Reluarea tratamentului endodontic

Premize:
-

Incidenta situatiilor ce impugn tratamentul endodontic

Complexitatea cazurilor probleme de diagnostic
Arsenalul terapeutic actual
Aprecierea prognosticului
Aprecierea rezultatelor obtinute

INCIDENTE SI ACCIDENTE
Elemente favorizante:
-

pozitia dintelui pe arcada vizibil, acces

morfologia corono-radiculara
gradul de distructie coronara
restaurari coronare sau corono-radiculare preexistente
imagine radiologica absenta, inadecvata sau incorrect interpretata
complexitatea sistemului endodontic

Elemete determinante:
- erori de diagnostic si/sau prognostic
- tehnica si instrumentar inadecvate situatiei clinice
- abdicarea de la principiile acceptate ale terapiei endodontice in oricare
dintre etapele acesteia
- neglijarea restaurarii corono-radiculare adaptate la necesitatile unui dinte
devital
Nu erorile de tehnica reprezinta cauza directa a esecurilor terapeutice
prezenta factorilor patogeni la nivelul canalelor radiculare netratate sau tratate
incomplete, constituie elemental etiologic principal a patologiei periradiculare.
INCIDENTE:
1. Anestezie insuficienta sau care determina complicatii locale, locoregionale sau generale
- frecvent intalnita in situatia unei pulpit acute, in special la MI
- explicatii: anestezicele uzuale nu au effect asupra fibrelor pulpare C, care
nu sunt activate si participa la transmiterea durerii in cazul inflamatei
acute

- solutii:
eugenolul aplicat 1-2 minute pe suprafata dentinara la nivelul
peretelui pulpar.parapulpar, permite deschiderea camerei pulpare,
apoi se injecteaza anestezic intrapulpar.
anestezie intraligamentara, intraosoasa sau intrapulpara
- recomandari:
evaluarea anesteziei pulpare prin testare electrica sau termica
inainte de a se icerca deschiderea camerei pulpare
pacientul cu antecedente ale unor anestezii nereusite/ au sanse mai
mari de a se repeat asemenea situatii
o injectare lenta (60 sec) creste rata de success a anesteziei in raport
cu una rapida (15 sec), in special in situatia anesteziei tronculare
periferice
realizarea unei infiltratii pentru nervul bucal creste semnificatic
sansele de success ale unei anestezii la nervul alveolar inferior
anestezia intraosoasa realizata ulterior celei tronculare periferice
(success in 90%cazuri)
durata de instilare : partile moi 5-9 min, pulpa dentara 15-16min; la
19-27% cazuri peste 15 min, iar la 80% cazuri peste 30min.
- alternative la tronculara periferica:
a.intraosoasa 86-91% rata de success
a.intraligamentara 75-95% rata de success
a.intrapulpara 100%
- A.intraosoasa :
X-Tip, Intraflow, Stabident (Solutia anestezica este injectata direct
in tesutul osos spongios adiacent dintelui ce urmeaza a fi
anesteziat)
- A.intraligamentara Paraject (seringa armata), Sistemul computerizat
Wand
2. Abordarea eronata a altui dinte
- Cauze:
Anamneza absenta sau incorrect interpretata
Examen clinic superficial
Absenta examenelor paraclinice
Absenta corelarii datelor clinice cu cele paraclinice
- Ingle sugereaza ca abordare de rutina coroborarea ex.clinic cu cel Rx +
testarea vitalitatii pulpare.
3. Cavitate de acces incorecta dpdv al localizarii sau dimensiunilor,
impiedicand abordarea sistemului endodontic

- Modificarile morfologiei interne a camerei pulpare duce la impiedicarea

accesului direct la nivelul canalului radicular
- Neindepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare conditie de
instalare a discromiei a unui dinte devital
4. Perforatii:
- La nivel parodontal marginal (daca dintele e angulat spre mezial, iar freza
se introduce perpendicular pe planul de ocluzie)
- Perforarea podeleli camerei pulpare la nivelul furcatiei
- Pericolul perforatiei la nivel radicular lateral stripping=fenestratie
- Perforatie radiculara in 1/3 apicala
- Transportarea apexului prin utilizarea unor ace de calibru mai mare in
raport cu cele indicate
5. Praguri
- Cauze:
Cavitate de acces neadecvata
Instrrumentar endodontic de calibru prea mare
Instrumentar rigid, lipsit de flexibilitate
Absenta precurbarii
- Rezolvarea pragului prin precurbarea accentuate a unui ac Kerr de calibru
mic (Bender) miscarea de rotatie pentru ca varful aculuiu sa treaca de
nivelul pragului
6. Fractura instrumentarului in spatial endodontic:
- Ac fracturat in 1/3 coronara, 1/3 medie, 1/3 apicala sau in 1/3 apicala cu
depasirea foramenului apical
- Pivot fracturat
- Freza fracturata indepartare cu ac Haedstrom prin miscare de raclare
- Con de argint = neted si lucios; crearea unui spatiu pe laga el, indepartarea
cu un ac Haedstrom sau cu instrument Caufield(incizura este ingajata in
instrumental fracturat, se sprijina pe peretele opus)
Rezolvare:
- pensa Stieglitz
- Peet, Hartman Mosquito
- freze Rotapro-netaietoare care actioneaza cu miscare circumferentiala in
jurul stiftului
- Dispozitiv Gonon(truse pentru indepartarea pivotului fracturat)
- Trusa Masserman Mini Endo
- Sistemul Meitrac

- Kitul Ruddle(Sybrin Endo)(Post Removal System), freza trepan adduce

pivotal la diametrul tubului
- iRS (instrument removal system) tubul prezinta o fereastra laterala; se
largeste canalul radicular pentru accesul tubului; de-a lungul tubului se
introduce pistonul asemanator cu un ac, iar cand ajunge cap in cap cu
fragmentul fracturat, acesta cedeaza,patrunde prin fereastra si se
evacueaza din canal.
- Extractorul Cancellier
- Endo Rescue kit
- Trusa prof.Machtau
- Eggler post remover
- Dispozitivul Ivory
- Dispositive ultrasonice:
Dislocare ultrasonica directa
Aparate ultrasonice (Satelec, SybronEndo)
Dispositive ultrasonice la care se ataseaza ace manual
Anse pentru aparate ultrasonice
Anse ultrasonice adaptate dislocarii fragmentului
- Freze : Glidden Gates modificate sau obisnuite si freze trepan
- Tratamenul endodontic pe langa obstacol
7.
a.
b.
c.

Fractura verticala
Corono-radiculara (aspect radiar sau tagential)
Radiculara (datorita trat.endo gresit)
Radiculara consecutive obturatiei de canal prin condensare lateral; forma
patognomonica a radiotransparentei periradiculare este de litera J
d. Radiculara consecutive utilizarii unui stift autoinfiletabil la nivelul
canalului radicular palatinal
8. Trepanarea apexului cu traumatizarea tesuturilor periapicale in
cursul instrumentarii canalului radicular
9. Lezarea mecanica directa a parodontiului apical prin introducerea dincolo
de apex a conurilor de hartie
10.Iritarea tisulara locala periapicala su substante medicamentoase incorrect
selecate sau cu concentratie crescuta
11.Emfizem tisular prin proiectarea solutiilor pentru irigatii indodontice sau a
jetului de aer in spatiul periapical
12.Iritarea mecanica si chimica determinate de obturatia de canal in exces
13.Efractia sinusului maxilar prin instrumentarea in exces a canalului
radicular sau prin obturatia de canal cu depasire; conuri de gutaperca
proiectate in sinusul maxilar

14.Fracture/perforatii provocate de pivoturi endodontice incorrect utilizate

15.Ingestia/aspirarea instrumentarului endodontic
16.Reactii alergice la anumite substante chimice
17.Reactii neurotoxice parestezii sau chiar anestezie permanenta a nervului
alveolar inferior
-

ACCIDENTE:
Canale radiculare netratate
Obturatie de canal incorecta : incomplete, neomogena sau su depasire
Absenta vindecarii leziunii preexistente
Evolutia unei leziuni preexistente
Aparitia unei leziuni preexistete consecutive tratamentului endodontic
Mentinerea sau reaparitia unei simptomatologii clinice
Lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul RX.

Succesul initial al terapiei endodontice poate fi compromise de o restaurare

coronara sau corono-radiculara incorecta: ca moment al executiei, in conceptie,
dpdv al materialului utilizat si prin nerespectarea tehnicii specifice/
Apar astfel:
-infiltratii marginale de-a lungul obturatiei de canal prin fractura, absenta
adaptarii marginale a restaurarii coronare si recidiva de caries au carie secundara
-fractura radiculara
-disfunctii ocluzale

Criteriile ESE Societatea Europeana de Endodontie

La minim un an de la finalizarea tratamentului endodontic
Succes:
-absenta totala a simptomatologiei clinice specific (durere, edem,fistula)
-dintele este functional
-imaginea radiologica lipsita de orice elemente patologice
Esec:

-apare o leziune periapicala sau se mareste cea preexistenta

-in decurs de 4 ani, leziunea periapicala preexistenta a ramas identical sau si-a
micsorat dimensiunea, fara a disparea complet
-apar semen radiologice de rezorbtie radiculara/hipercementoza
-exista o contradictie intre simpromatologia clinica si imaginea radiologica
1. Canale radiculare neidentificate:
Solutii:
- Cavitate de acces corecta
- Pastrarea morfologiei interne a canalului radicular prin utilizarea de freze
adecvate sau a echipamentului ultrasonic dedicate
- Coloranti tisulari
- Examinarea podelei camerei pulpare cu sonde endodontice
- Examinarea santului care uneste orificiul canalului radicular su ace Kerr 8
si 10
- Imagine marita cu iluminare perfecta si lupe, microscop
- Radiografie in incidenta excentrica
- Cunoasterea variabilitatii anatomice endodontice
Clasificarea sistemului endodontic (Weine):
Tip I un orifice/un canal/un foramen apical
Tip II 2 orificii/ 2 canale/ un foramen apical

Tip III 2 orificii/ 2 canale/ 2 foramene apicale

Tip IV 1 orificiu/ 2 canale/ 2 foramene apicale
Indicatori substante intens colorate care marcheaza pozitia orificiilor
canalelor radiculare la nivelul podelei camerei pulpare
Utilizarea microscopului operator permite identificarea cu pana la 18.6 %
mai multe canale radiculare la nivelul MI
Intre 5 si 31% dintre MI au 2 canale distal
Alte studii descriu situatii cu 3 canale meziale
Situatii de MI avand canale in forma literei C.

 M1S prezinta in proportie de 77-85% al doilea canal la nivelul radacinii

MV= numit MB2
24% din cazuri PM1I cu 2 canale
PM1S 2 CR fuzionate intr-unul singur, 2 CR separate, fuzionate intrunul singur sau 2 CR cu 2 R
M2S cu un singur canal central
2. Erori in odontometrie:
- nerecunoasterea lungimii medii radiculare
-absenta imaginii radiologice sau lipsa de calitate a acesteia
-neutilizarea unor mijloace electronice de determinare
-nerespectarea timpilor operatori si a instrumentarului endodontic adecvat
-erori in tratamentul biomecanic de canal care modifica lungimea canalului
radicular
-solutii: apex locator in prezent generatia 6
3.Erori in obturare
a. Obturatie de canal incompleta:
-erori in odontometrie
-scurtarea lungimii de lucru
-istrumentarea insuficienta a canalului radicular
-crearea de praguri, cai false si perforatii
-con master calibru mare
-instrumentar obturare prea mare: pluggere, spreadere, lentullo
-consistenta prea mare a gutapercii
b.Obturatie cu depasire:
- consistenta crescuta a cimentului de sigilare peste constrictia apicala
-gutaperca fluidificata in exces in situatia obturatiei prin tehnicile ce utilizeaza
incalzirea acesteia

-con master calibru mic

-perforatie apicala directa
-erori odontometrie
c.Obturatie neomogena:
-numar de conuri accesorii prea mic/condensare insuficienta a acestora in
tehnica de condensare lateral la rece
-injectare deficitara a gutapercii
-includerea de bule de aer in tehnica pasta si con
-retragerea prea rapida a acului Lentullo in cazul aceleiasi tehnici
Concluzii:
-

Sistemul endodontic foarte complex

Nu exista material de tratament infailibile
Exista un numar crescut de incidente si accidete
Reactivarea individuala