Tratamentul chirurgical al lezz.

periapicale
Obiectivul = conservarea d. (indepartarea tt. pat. apicale si periapicale prim metode chirurgicale);
Tipuri:
osteotomia transmaxilara DEPASITA;
trat. perforatiilor lat.;
chiuretaj periapical DEPASITA;
amputatia rad. (unei rad. la plurirad.);
replantarea terapeutica;
rezectie apicala;
Indicatii:
gangrena pulpara cu parodontita periapicala;
lezz. traumatice ale dd.;
iatrogenii;

Rezectia apicala cea mai frecvent folosita in chirurgia lezz. periapicale:

= sectionarea chirurgicala si indepartarea segm. apical al rad. unui d, impreuna cu tt. pat. periapicale,
urmate de sigilara sp. endodontic;
obiective:
-indeprtarea apexului i a esuturilor patologice periapicale.
-stoparea difuzrii ag. microbieni din sp. endo. prin obturaia corect de canal;
-controlul asupra etaneizrii obturaiei de canal;
-conservarea dinilor pe arcad dup eecul unui tratament endodontic.
-vindecarea i reabilitarea osoas in zona de reacie periapical.
-diagnosticarea unor lezz. apicale (de alt natur), prin examen histopatologic.

obiectivele stabilite de Societatea European de Endodontie:

indeprtarea acelei por. apicale a rd. dent. care nu a putut fi dezinf. i/sau obturat tridim. cu un
mat. de obturaie de canal i care a det. sau intreinut o inflam.;
facilitarea accesului in vederea realizrii unei prep. la niv. apical care s permit obturaia
retrograd la acest niv.; in fc. de situaia clinic, sigilarea apical dup rezecia apical poate fi realizat:
-preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult 24h inainte;
-intraoperator, prin secionarea i indeprtarea apexului, la un d. pe care a fost efectuat un
trat. endo. corect;
-intraoperator, la un d. la care trat. endo. nu a fost efectuat in prealabil (de evitat);

 indicatii = totalitatea factorilor care nu permit o etaneizare corect, tridim. a CR prin trat. endo.
(aceste eecuri pot fi cauzate de an. anatomice ale CR sau pot fi iatrogene) si in lezz. traumatice rad., in
lezz. periapicale, care nu pot fi rezolvate prin trat. endo. => situaiile in care rezultatele trat. endo.
ortograd sunt nesatisfctoare i de cazurile in care afectarea parodoniului apical nu permite o alt
abordare dect cea chirurgical;
! cauza cea mai frecvent este incompleta instr. i sigilare tridim. a sist. endo. (definit ca
totalitatea sp. care gzduiesc pulpa dentar: CP, CR principale i lat. sau accesorii);
anomalii anatomice:
1. calcificri ale canalului cu reacie periapical.
2. canale cu curburi accentuate.
3. denticuli intracanaliculari.
4. resorbii radiculare externe sau interne.
5. perforaii apicale.
6. dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz.

factori iatrogeni:
1. prezenta unui pivot pe un canal cu reacie apicala si indeprtarea pivotului i repetarea
trat. endo. pune in pericol rezistena rd., cu pierderea d.;
2. dezobturarea CR este imposibil din cauza unui instr. fracturat (de obicei ac de canal),
mai ales in 1/3 apical, in ciuda utilizrii mij. specifice unor asemenea situaii (truse speciale de tip
Ruddle, Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier, aplicarea ultrasunetelor etc.);
3.dezobturarea CR este imposibil datorit imposibilitii indeprtrii mat. de obturaie de
canal (duritate extrem a acestuia cu risc de cale fals i/sau perforaie rad. in situaia utilizrii instr.
rotativ pt. dezobturare si mat. insolubil in solvenii utilizai in acest scop);
4. ci false, perforaii ale podelei camerei pulpare;
5. obturaii de canal in exces, care nu mai pot fi indepartate
6. formarea de praguri rad. care nu permit tratamentul endodontic corect i care nu mai pot
fi depite prin reluarea tratamentului endodontic
7. obturaia incomplet a canalelor laterale
8. orice caz de eec al trat. endo. standard sau al unei rezecii apicale => reintervenia poate
fi o soluie terapeutic.
9. sigilarea apexian incomplet a unui canal permeabil obs. la ex. rx. de control => se
indica sigilarea apexian prin rezecie apical cu obturaie retrograd.

 lezz. traumatice rad. - fractura radicular a 1/3 apicale

lezz. periapicale:
1. PAC care nu evol. favorabil in ciuda tratamentului endodontic corect
2. chisturi rad. la care se poate conserva, dup rezecia apical cu chistectomie,
implantarea d.;
3. osteita periapical cronic.
! in oricare dintre situaiile menionate, rezecia apical are indicaie doar daca dupa indepartarea
apexului mai rmn 2/3 din L rd. implantate in os sntos (dup indeprtarea complet a t. pat.) =>
excepie de la aceast regul fac doar dd. care sunt/urmeaz a fi dd. stlpi ai unei lucrri protetice fixe;

contraindicaii:
-CI absolute:
dd. fr valoare protetic
situaiile in care leziunile periapicale depesc treimea apical a dintelui, fapt pentru care
dup rezecia apical rmn mai puin de 2/3 din lungimea rdcinii implantat in os sntos;
RR cu o absen marcat de t. dure dent. care nu permit posibiliti de RCR ulterioara;
fractura rad. vertical
PMC (dini cu implantare compromis)
pac. cu teren nefav. la care orice intervenie de chirurgie dent.-alv. este contraindicat;
pacieni cu imunosupresie

-CI relative:
vecintatea unor formaiuni anatomice importante (rezecia apical poate fi efectuat
teoretic la toate gr. de dd., fiind ins discutabil in ce msur poz. unui dinte pe arcad este un elem. de CI)
=> lezz. apicale aflate in proximitatea unor entiti anatomice cum sunt nv. alv. inf., nv. mentonier, vasele
palatine, nv. palatin, sinusul mx., FN repr. CI pt. efectuarea interveniei chirurgicale in condiii obinuite.
corticala vestibular groas (se intmpl de multe ori in cazul Minf.) => abordul i
sigilarea apexian sunt dificile.
imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie),
mai ales in cazul efecturii interveniei la dinii laterali.
raportul nefav. coroan-rdcin care trebuie foarte bine evaluat preoperator.

evaluarea cazului:
-diag. trebuie s stabileasc cu precizie etiologia pat. periapicale prezente, inclusiv cauzele de
eec ale unui trat. endo. prealabil => abordarea chirurgical nu repr. un substitut al unui trat. endo. greit

conceput i/sau aplicat si vindecarea nu poate surveni dect in situaia indeprtrii complete a tuturor
factorilor care au determinat patologia prezent (microbieni, iatrogeni, etc).
-criteriile de succes in trat. endo. (conform ESE) la min. 1 an de la finalizarea trat. endo. sunt
intrunite urmtoarele elemente:
absena total a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistul)
dintele este funcional
imagine radiologic lipsit de orice elemente patologice

-criteriile de eec in trat. endo (conform ESE):

apare o leziune periapical;
se mrete lez. periapicala preexistent
in decurs de 4 ani lez. periapical preexistent a rmas identic sau i-a micorat
dimensiunea, fr a dispare complet;
apar semne radiologice de rezorbie radicular sau hipercementoz
exist o contradicie intre simptomatologia clinic i imaginea radiologic
-dup stabilirea I interveniei de chirurgie endodontic i indeplinirea tuturor condiiilor de teren
patologic general si local, medicul trebuie s planifice i s practice intervenia chirurgical in cele mai
bune condiii, asigurnd o evol. postoperatorie fav., cu limitarea la max. a riscului complicaiilor =>
necesara evaluarea preoperator a urm. aspecte:
1. numrul de dini ce vor fi abordai prin respectiva intervenie chirurgical
2. lungimea i forma rdcinilor interesate
3. prezena sau absena proceselor patologice
4. amploarea proceselor patologice
5. cantitatea de gingivomucoas fix
6. existena i profunzimea pungilor parodontale
7. inseriile musculare i ale frenurilor
8. adncimea fundului de sac vestibular
9. poziia elementelor anatomice invecinate (pva.nv. alv. inf., sinus maxilar)
10. grosimea corticalei osoase
11. tipul de acces chirurgical necesar
12. prezena de coroane turnate, pe dinii interesai sau cei vecini

-ex. rx. = rx. retroalv. (pt. a vizualiza clar lez.) i OPG (pt. a putea stabili contextul mai larg al lez.
i raporturile anatomice de vecintate canalul mand., gaura mentonier, podeaua FN sau sinusul mx.)
completeaza examinarea clinic prin furnizarea info. cu privire la:
t. perirad. (in primul rnd localiz., dim. i rapoartele oricrei lezz. periapicale cu dd.
vecini i formaiunile anatomice invecinate);

 nr., L, dispoziia, forma rd. i nr. de CR ale acestora;

calitatea interfeei cu substratul dentar a restaurrilor prezente la nivel corono-rad. (orice
posibil infiltraie sau microinfiltraie ulterioar putnd compromite rezultatul actului operator);
in situaia prezenei unei fistule, traiectul acesteia se evideniaz prin realizarea unei rx.
cu un con de gutaperc introdus prin aceasta;
in prezena unei lez. periapicale, existena unei serii de rx. ale situaiei clinice respective
realizate in antecedente poate prezenta eventuala evol. dim. i mai ales topografic a lez., furniznd astfel
elemente orientative in plus pt. stabilirea concret a detaliilor interveniei chirurgicale;

instrumentarul necesar pentru rezecia apical:

trusa de consultaie;
bisturiu;
decolator;
pens anatomic i chirurgical;
deprttoare (de obicei deprttor cu fereastr Mitteldorf i deprtor Langenbeck);
chiurete de diferite dimensiuni;
excavatoare;
freze de os;
freze de turbina
ace pentru trat. de canal;
fuloare;
spatul dentar;
materiale de obturaie;
forfecu;
port-ac;
fire de sutur;
comprese;
aspiratorului chirurgical, dotat cu o canul de dim. mici, care s poat fi folosit pt. a aspira in
spaiul restrns al unei cavitile osoase periapicale;

incizia = pt. crearea accesului, este necesar incizia prilor moi, realizat cu aj. unui bisturiu (se
prefer lama nr. 15, lama nr. 11 este mai puin preferat, deoarece are vf. ascuit, punctiform, existnd
deci un risc crescut de derapare a instrumentului); tipuri de lambouri pentru rezecia apical:
lamboul semilunar = o incizie curb, care incepe la limita intre muc. fix i cea mobil i
urmeaz un traseu semilunar, convexitate a maxim fiind spre marg. gingiv. liber, iar extremitile
inciziei trebuie s fie situate la dist. de cel puin un d. de locul de abord chirurgical si convexitatea max.
trebuie s se situeze la 5-10 mm dist. (deasupra sau dedesubt) de capetele inciziei;
! se recom. ca cea mai mare parte a inciziei s fie situat in gingivomuc. fix, la cel puin 3
mm de anul gingival;

-avantaje:
1. incizie i decolare facile
2. dup decolare i reclinarea lamboului, se expune zona apexului dentar
3. nu necesit o anestezie local extins
4. nu se intervine asupra marginii gingivale libere
5. se evit dehiscenele non-pat. (inseria gingival marg. nu este modif.)
6. pac. poate menine o bun igien oral
-dezavantaje:
1. dim. limitate ale lamboului ofer un acces minim, ceea ce constituie un
inconvenient daca apexul sau leziunea periapical sunt dificil de localizat;
2. evaluarea eronat a dim. lezz. periapicale are ca rezultat extinderea inciziei
pentru crearea unui acces suplimentar;
3. ca pt. maj. inciziilor muc. alveolare, pot aprea hemoragii intraoperatorii;
4. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint obstacole anatomice care implic
modificarea traseului inciziei;
5. decolarea se realizeaz folosind uneori fore excesive, ceea ce duce la delabrarea
lamboului la capete;
6. se poate produce un defect gingival ("fisur") dac incizia este realizat prea
aproape de marginea gingival liber
7. incizia intersecteaz eminenele radiculare, unde esuturile sunt cele mai
destinse, ceea ce poate duce la formarea unor cicatrici patologice
8. nu exist un punct de referin pentru repoziionarea lamboului, putndu-se
forma un pliu de mucoas la un pol al plgii
9. dac incizia i sutura intereseaz i muc. mobila pot aprea dureri postoperatorii
(datorit traciunilor asupra plgii prin musc. perioral) i chiar o vindecare intrziat, cu formarea de
cicatrici pat.;

lamboul Ochsenbein-Luebke = lambou trapezoidal, la care incizia orizontal se practic la dist.

de marg. gingiv. liber, se realizeaz inti incizia orizontal, paralel cu conturul festonului gingiv. care
uneste dou incizii verticale/oblice de descrcare si dintre acestea se practic mai inti incizia/inciziile

verticale, plasate intre eminenele rad. ale dd. vecini lez. (converg spre festonul gingiv., ajungnd pn la
3-5 mm de marg. gingival liber si formeaz intotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontal, astfel c baza
lamboului este mai larg);
o variant a acestui lambou este cea cu practicarea unei sg.
incizii de descrcare, la extremitatea M a inciziei orizontale, rezultnd astfel un lambou "in L";

-avantaje:
1. lamboul este uor de realizat i de decolat
2. accesul este favorabil, dup decolarea lamboului
3. festonul gingival nu este interesat, ceea ce scade semnificativ riscul unei retracii
gingivale, ceea ce constituie i un avantaj in cazul in care pe dinii interesai sunt prezente coroane
4. se evit astfel dehiscenele non-patologice, dei totui acestea se pot produce
5. corticala osoas este bine evideniat
6. decolarea i reclinarea lamboului se realizeaz cu uurin
7. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin
8. pacientul poate menine o bun igien oral

-dezavantaje:
1. eval. eronat a dim. lez. poate avea ca rezultat intersectarea acesteia de ctre
inciziile verticale;
2. colurile lamboului se pot necroza
3. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint obstacole ce pot necesita
modificarea inciziei orizontale
4. dac incizia este realizat prea aproape de marginea gingival liber se poate
produce un defect gingival ("fisur")
5. irigaia lamboului poate fi deficitar, chiar dac inciziile verticale au fost
realizate corect
6. sutura este dificil deoarece lamboul de mucoas fix este subire

 lamboul intrasulcular triunghiular (sau "in L") = format dintr-o incizie orizontala practicata in
anul gingival (care intereseaz festonul gingival i papilele dent.) care se intinde pana la 2-3 dd. fata de
lez. si continuat cu o incizie vertical de descrcare care se practic in sp. dintre eminenele rad., lat. de
lez., la o dist. (M, mai rar D) de 1-2 dini de lez., ajungnd pn in unghiul DV al d. din dreptul careia este
=> baza lamboului este situat mai spre fundul de sac V i lat. de lez.;

-avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare
3. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal
4. este indicat pentru dinii cu rdcini scurte
5. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin;
reaplicarea incorect a lamboului este practic imposibil
6. irigaia lamboului este maxim
-dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil (la inceput tracionarea este dificil);
2. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale superficiale
poate duce la formarea unei pungi parodontale dac apare o dehiscen non-patologic
3. inciziile trebuie s fie prelungi in cazul dinilor cu rdcini lungi
4. forele de traciune in lambou sunt importante i se poate produce delabrarea
acestuia i de asemenea apare un disconfort muscular al ajutorului
5. dac incizia se extinde in muc. mobil pt. a fav. accesul, pot aprea dureri
postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musc. perioral) i chiar o vindecare intrziat, cu
formarea de cicatrici pat.;
6. interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic,
in special in dreptul coroanelor protetice
7. sutura interdentar este mai dificil
8. igiena oral este mai dificil de meninu lamboul intrasulcular trapezoidal

lamboul intrasulcular trapezoidal = constituit dintr-o incizie orizontal in anul gingival

(intereseaza festonul gingiv. si papilele interdent.) completat la cele 2 extremiti cu 2 incizii verticale de

descrcare in sp. dintre eminenele rad., la o dist. (M i D) de 1-2 dd. de lez. si converg spre festonul
gingival, ajungnd pn la unghiurile DV ale respectivilor dd. (baza lamboului trebuie sa fie mai larg
dect extremitatea sa liber);

-avantaje:
1. accesul chirurgical este foarte bun
2. tensiunea in lambou este minim
3. este indicat pentru abordul mai multor dini sau pentru leziuni importante
4. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin
5. rdcinile dentare sunt vizibile in totalitate
6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare
7. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal
8. este indicat att pentru pentru cele scurte rdcini lungi, ct i pentru cele scurte
-dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la inceput
2. vascularizaia lamboului este deficitar, existnd riscul de ischemie i necroz
3. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale poate duce la
formarea unei pungi parodontale dac apare o dehiscen non-patologic
4. interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic,
in special in dreptul coroanelor protetice
5. sutura interdentar este mai dificil
6. igiena oral este mai dificil de meninut

lamboul gingival in "plic" (se justifica doar pt. abordul P) = format dintr-o incizie orizontal de-a
lungul marg. libere gingiv. in anul gingival (interesnd festonul gingiv., fb. parodontale marg.
superficiale i papilele interdent.) si se extinde la niv. a 4-5 dd. din vecintatea proc. pat., iar pt. gr. dentar

lat., pt. o mai bun vizualizare, se poate practica o mic incizie de descrcare (0,5 cm), ant. de canalul
palatin mare sau/i post. de canalul nazo-palatin;

-avantaje:
1. concomitent se poate practica i gingivectomia
2. inseria gingival poate fi modificat dup necesiti
3. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin, fiind
practic imposibil deplasarea lateral a lamboului
-dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificil
2. tensiunea asupra lamboului este excesiv
3. abs. inciziilor de descrcare duce frecvent la delabrarea extremitilor inciziei
4. interesarea festonului gingival este complet
5. uneori pot aprea hemoragii
6. cu ct rdcina dintelui interesat este mai lung, cu att lamboul este mai extins,
ridicnd uneori probleme de anestezie loco-regional
7. lezarea vaselor palatine poate produce o hemoragie mai greu de controlat
8. accesul i vizibilitatea rdcinilor sunt minime
9. igiena oral este mai dificil de meninut

principii gen. privind incizia si crearea lambourilor in rezectia apical:

1. incizia se va realiza printr-o mic. ferm i continu, cu lama in permanent contact cu
osul => lama va urma relieful osos, evitnd astfel inciziile incomplete in grosimea lamboului, la niv.
foselor interrad.;
2. incizia nu trebuie s intersecteze o cav. osoas deja existent sau care urmeaz a fi creat
intraoperator (rx. indic doar dim. demin. corticalei i ale medularei afectate, iar intinderea real a lez. nu
poate fi de fapt evaluat rx. => de multe ori, corticala superficial restant este suficient de radioopac
inct s "mascheze" extinderea M i D a lezz.) => in planificarea interveniei se va avea in vedere un

defect osos mai mare dect zona de demin. vizibil rx., iar lamboul creat va respecta acest lucru, att in
pl. vertical, ct i orizontal;
! dac incizia intersecteaz o astfel de cav., se produce o comunicare direct intre
CB i lez., ceea ce fav. invazia B, cu apariia inf., a durerii postoperatorii i a vindecrii deficitare;
! este cunoscut faptul c vindecarea se face transversal fa de linia de incizie,
astfel c extinderea lamboului nu infl. vindecarea chirurgical => inciziile verticale se vor plasa la 1-2-3
dd. de dintele afectat.

3. inciziile verticale trebuie practicate in concavitile dintre eminenele rad. pt. ca

gingivomuc. de aici este f. subire, se sfacelizeaz i se necrozeaz uor, iar sutura este dificil =>
dificultile apar atunci cnd inciziile verticale traverseaz oblic mai multe astfel de eminene rad. => pt.
rezultate optime, aceste incizii verticale trebuie plasate in concavitile osoase, cu muc. acoperitoare mai
groas i cu vascularizaie mai bogat;
4. captul cervical al inciziei de descrcare se va plasa in dreptul unghiului diedru dintre
supraf. dent. (M/D i V) in cazul lamboului intrasulcular triunghiular i al celui trapezoidal, incizia
orizontal se unete cu cea vertical la niv. marg. gingivale libere => jonc. liniilor de incizie trebuie s fie
plasat la niv. unghiului diedru dintre supraf. dentare i nu interdentar sau la convexitatea max. (pt. a
preveni sacrificarea papilei interdentare sau apariia unui defect fisural in urma suturii);

5. incizia vertical nu se va extinde in muc. mobil pt. ca:

-marg. plgii vor fi tracionate odat cu mic. musc. periorale (mai ales ale buzelor)
-avnd in vedere vascularizaia bogat de la acest niv., sngerarea poate fi
semnificativ;
-meninerea igienei in aceast zon este dificil, in special datorit faptului c firele
de sutura sunt infundate in partile moi, datorit edemului;
-pac. percepe durere i disconfort la fiec. mic. normal a buzelor;
=> pt. a evita trecerea in muc. mobil, linia de incizie vertical trebuie s
formeze un unghi uor obtuz cu cea orizontal => accesul chirurgical este mai larg si incizia vertical va
fi mai lung, fr s depeasc muc. fix;

6. baza lamboului trebuie s fie mai larga dect marginea sa liber => inciziile de
descrcare vor fi divergente fata de incizia orizontal a.i. s nu se compromit irigaia lamboului,
cunoscut fiind faptul c vasele capilare care irig gingivomuc. au traiect vertical, paralel cu axul dd. =>
pt. o irigaie corespunztoare a lamboului, baza acestuia trebuie s fie aproape de 2 ori mai larg, prin
accentuarea oblicitii inciziilor verticale;

7. lamboul va fi astfel creat inct s protejeze struct. anatomice de vecintate

=> cea mai frecvent situaie este aceea in care este necesar menajarea nv.
mentonier in rezeciile apicale la Pminf. => se recom. o incizie intrasulcular (i nu una tip OchsenbeinLuebke) i realizarea inciziei de descrcare mai ant., la niv. C;
=> pt. facilitarea suturii, se recom. ca inciziile s nu intersecteze frenurile labiale
=> incizia vertical se poate limita la niv. hemiarcadei pe care se opereaz si dac extinderea lez.
periapicale nu permite acest lucru, se poate extinde incizia orizontal spre hemiarcada opus, continund
cu inciziile de descrcare la nivelul dinilor de la acest nivel;

8. lamboul va fi adaptat la situaia clinic dat de edentaiile protezate conjunct => pt. a
evita dificultile de decolare i sutura, se vor evita inciziile la limita dintre muc. i un corp de punte =>
lamboul va fi limitat pn la dd. stlpi ai punii SAU se va recurge la crearea unui lambou de tip
Ochsenbein-Luebke SAU se poate realiza o incizie orizontal intrasulcular, care la niv. corpului de punte
i modific traseul i continu la distan de corpul de punte;

 decolarea:
instrumentar decolator ascutit, pt. a nu produce delabrri ale lamboului => delabrrile marg.
lamboului sau perforaiile acestuia compromit irigaia, ducnd la apariia complicaiilor, printre care cele
mai importante sunt durerea, inf. i vindecarea deficitar.;
se ncepe decolarea cu elevatorul la colurile lamboului (intersecia dintre incizia orizontal i
cea/cele de descrcare) elevatorul va fi orientat cu faa concav spre os, n strict contact cu acesta, iar
decolarea se face spre apical (muc. i periostul trebuie decolate mpreun, ca parte integrant a lamboului)
si pe msur ce se realizeaz decolarea, se continu de-a lungul inciziei orizontale, apoi se completeaz
decolarea la nivelul inciziilor verticale;
! adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului,
fiind necesar schimbarea orientrii decolatorului n funcie de relieful osos => decolarea este dificil mai
ales atunci cnd corticala osoas este neregulat marg., mpiedicnd glisarea elevatorului ntre perios i os
=> se va folosi captul ascuit al decolatorului sau o chiuret mic, schimbnd unghiul "de atac" SAU se
poate ncepe decolarea dinspre lateral, la niv. inciziei verticale si dup formarea unui plan de c1ivaj ntre
mucoperiost i os, se reia decolarea cu direcie spre apical (la acest nivel mucoperiostul este cel mai
subire i mai susceptibil delabrrii => decolarea lat. se va face cu cea mai mare pruden);
! in cazul prezenei unei fistule V, se va realiza o disecie ascuit (cu bisturiul) a traiectului
fistulos, secionnd tangent (razant) la supraf. muc., fr a o perfora practic se va decola muc. de
periostul subiacent si dup secionarea traiectului fistulos, se continu decolarea lamboului aa cum a fost
descris mai sus => ulterior, lez. se va ndeprta mpreun cu periostul modif., lsnd pe loc doar muc. la
acel niv.;
expunerea n totalitate a lez. este obiectivul cel mai important al decolrii lamboului => dac
abordul se dovedete insuficient, este necesar extinderea inciziilor i o decolare suplimentar (eval.
tuturor acestor posibile probl. naintea realizrii inciziilor permite o desfurare fr incidente a
interveniei);

deprtarea lamboului:
dup decolarea i reclinarea lamboului, acesta trebuie meninut deprtat prin ptrunderea cu un
deprttor (Langenbeck) intre lambou i os;

 principii generale
1. deprttorul se va spriiini pe os si niciodat pe lambou.
2. deprttorul nu va fi niciodat plasat pe struct. anatomice adiacente ce pot fi lezate (ex.
nv. mentonier)
3. lamboul nu va fi deprtat niciodat in tensiune (dac accesul nu este suficient, se va
prelungi incizia);
4. sac este necesar, se vor deprta i buzele sau muc. jugal cu un alt instr., pt. a nu se
produce lez. ale acestora in timpul manevrelor cu instrumentar rotativ.

osteotomia = et. de inlturare a unei cant. osoase suficiente pt. accesul chirurgical, cu expunerea
apexului i a lez. periapicale, care va permite inlturarea ulterioar a acestora;
se va realiza cu instr. rotativ (freze sferice de os), sub rcire abundent (pt. a evita osteonecroza,
nu se va folosi niciodat instr. rotativ fr rcire) => se accepta folosirea cu precauie a frezelor i pieselor
de turbin cu rcire, pentru osteotomiile in zona lateral, unde osul este dens i gros;
exist 2 situaii clinice distincte care infl. modul de realizare a osteotomiei:
-cortical osoas erodat de proc. pat. - consta in lrgirea ferestrei osoase, pt. un acces
suficient la lez. periapical.;
-cortical osoas intact:
*mai inti trebuie localizat. apexul i a lez. periapicala care se face pe baza unuia
sau mai multora dintre urm. elem.:
se urmrete relieful corticalei V (eminenele rad.), care indic exact
zona apexului dent. (met. este aplicabil mai ales la dd. superiori i la grupul frontal inf.);
daca corticala osoas este f. subire, se poate explora poz. apexului prin
perforarea corticalei cu o sond sau excavatorul;
atunci cnd relieful corticalei nu evideniaz zona periapical, se poate
aproxima L rd. pe baza RIO sau msurnd L acului folosit pt. trat. mecanic de canal (dac acesta a fost
efectuat preoperator);

 la nevoie se poate practica un mic orif. in cortical, in care se aplic un

mat. radioopac (ex. material de obturaie de canal radioopac); apoi se face o rx. de control, care va
evidenia raportul dintre respectivul reper i apexul dentar;
*pct. iniial de osteotomie se va practica la 2-3 mm mai spre cervical dect L
estimat a rd.;
*freza va fi inut perpendicular pe axul d. i se va perfora corticala pn se ajunge
la interfaa cu rd., iar apoi se lrgete progresiv fereastra osoas de acces, pn aceasta are o dim.
suficient pentru un bun abord al leziunii periapicale;

chiuretajul periapical = indepartarea n totalitate a . pat. periapical;

se folosesc chiurete de dim. adaptate lez. periapicale;
se ncepe chiuretajul cu chiureta orientat cu concavitatea spre os, ptrunznd ntre lez. (. de
granulaie sau p. chistic) i geoda osoas;
se detaeaz lez. progresiv, dup care aceasta este ndeprtat n ntregime;

 se recom. trimiterea lez. periapicale pentru ex. histopatologic => pt. a permite un diag. histopat.
corect, piesa operatorie trebuie s fie ct mai puin fragmentat i se va evita dilacerarea acesteia;
dificulti operatorii:
1. aderena . pat. periapical la pl. osos sau apexul dentar:
-f. important s se secioneze prin chiuretaj aderenele la toi p. geodei osoase =>
uneori este necesar n acest scop lrgirea ferestrei osoase de acces;
-se folosesc chiurete i linguri parodontale de dif. dim. i angulaii;
-aderenele de apexul dentar se desfiineaz prin chiuretaj periapical i se includ n
piesa pentru biopsie;
-frecvent, . pat. periapical este aderent de p. post. al apexului, n unghiul diedru
format dintre faa post. a apexului i fundul geodei osoase (sp. retroapexian) => se poate folosi o chiuret
parodontal si dac . pat. este f. aderent de apexul d., se poate practica (nainte de chiuretajul complet)
rezecia apical a unei por. de aprox. 2 mm i ndeprtarea lez. mpreun cu fragm. de apex;

2. aderena . pat. periapical de fibromuc. palatin sau perforarea fibromuc. palatine:

-apare mai ales in cazul in care s-au produs in antecedente abcese periapicale
recidivante si apare cel mai frecvent in cazul ILsup. sau a rd. P ale Pmsup.;
-se vor chiureta complet aderenele de la acest niv., pt. a limita la max. riscul de
recidiv;
-dac este posibil, se va practica i disecia ascuit cu vf. bisturiului;
-pt. a evita perforarea fibromuc., operatorul va aplica indexul minii stg. la nivelul
palatului, in zona respectiv;
-dac in urma chiuretajului se produce perforarea fibromuc. P, va fi suturat.

3. apariia unei comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale

-dup chiuretajul complet al unei lez. chistice periapicale de dim. mari, la dd. sup.,
este posibil apariia unei comunicri oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale);
-se va conserva muc. sinuzal (sau nazal), nu se va incerca explorarea
suplimentar a comunicrii sau manevra Valsalva si se continu intervenia, urmnd ca sutura corect a
lamboului s constituie o met. eficient de inchidere a comunicrii.

secionarea i ndeprtarea apexului (rezecia apical propriu-zis) = are ca obiectiv eradicarea proc.
pat. apical i periapical i expunerea canalului/canalelor pt. realizarea obturaiei directe sau prep. unei cav.
pt. obturaia retrograd + permite indeprtarea complet a . pat. retroapical;
se recom. secionarea apexului cu o frez cilindric de
turbin, bizotat (pn la 45);
din motive de vizibilitate, cu ct d. este mai post., cu att
bizotarea va fi orientat mai spre M;
trebuie avut in vedere c bizotarea accentuat produce o
seciune a d. de form oval si cu ct unghiul este mai accentuat, cu
att cav. pt. obturaia retrograd trebuie s fie mai adnc pt. a se
produce o sigilare eficient;
controlul supraf. de seciune se face prin vizualizare direct
(sau cu oglinda dent. miniaturizat) sau cu lupe/microscop.

principii generale
1. se va rezeca un segm. apical de 1-3 mm - rareori mai mult, doar dac chistul rad.
cuprinde o poriune mai mare din rdcin.
2. nu este neaprat necesar rezecia apexului pn la limita geodei osoase rezultate dup
chiuretajul esutului patologic.

3. in cazul unei obturaii de canal vechi i incomplete/resorbite, nu este necesar rezecia

apical pn la niv. acesteia (obturaia retrograd fi suficient pentru sterilizarea segm. rmas neobturat.);
4. nu se va rezeca niciodat > 1/3 din L rd., deoarece se compromite implantarea d.!
5. pl. de seciune va fi bizotat spre V (45), permind astfel examinarea facil a suprafeei
de seciune i accesul pentru o eventual obturaie retrograd.
6. in cazul unui chist extins la mai muli dd., se va practica rezecia apical i sigilarea
apexian la toi dd. la care apexurile sunt cuprinse in lez. chistic (nu numai la d. cauzal);

discuii privind niv. la care se face secionarea apexului:

-unii autori americani recom. indeprtarea unei por. mai importante din apex, care s
permit vizualizarea FA, istmului intercanalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc.;
! dac pe supraf. de seciune se identific mai multe emergene ale CR, acestea vor fi obturate separat;
-ali autori sugereaz faptul c rezecia unui segm. important din apexul dentar nu aduce
nici un beneficiu si arat c, in cele mai multe situaii, canalele secundare reintr in cel principal la
aproximativ 3 mm de apex => o rezecie limitat evit deschiderea canalelor sec. in planul de sectiune;
-considerm ideal secionarea apexului in fc. de extinderea lez. periapicale i nu in raport
cu posibila existen a canalelor aberante => in cazul in care seciunea deschide mai multe CR, unite sau
nu printr-un istm, pt. o sigilare optim se recom. asocierea obturaiei directe a acestor CR cu efectuarea
unei obturaii retrograde;
a secionarea unui segm. apical limitat nu ar deschide canalele
aberante, dar poate fi insuf. pt. indeprtarea complet a proc. periapical;

b secionarea intermediar ar deschide un istm interrad. - aceast

situaie se poate rezolva facil prin asocierea obturaiei directe
cuobturaia retrograd;

c secionarea unui segm. apical important ar separa canalele

aberante, dar constituie un sacrificiu inutil de substan dentar.

 sigilarea apexian pt. etaneizarea f. bn. CR fa de sp. periapical, pt. a evita recidivele, ceea ce se
realizeaz prin obturaia direct sau/i obturaia retrograd, in fc. de situaia clinic.
situaii clinice:
-d. obturat pe canal prin trat. endo. preoperator dac este posibil, se recom. realizarea
trat. mecanic de CR i obturaia acestuia prin met. convenionale endo., cu 24h inainte de intervenia de
rezecie apical:
*dac rezecia apical indeparteaza o por. mic din apex (1-2 mm) i se
evideniaz pe sec. mat. de obturaie de canal, fr a exista canale secundare sau aberante, nu este
necesar o sigilare suplimentara;
*dac rezecia apical indeprteaz mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se
evideniaz pe seciune dou sau mai multe CR, dintre care doar unul este obturat, se va completa
sigilarea cu o obturaie retrograd;

-d. care nu a putut fi obturat endo. preoperator, dar poate fi obturat intraoperator pe cale
direct:
*situaiile in care trat. endo. preoperator nu este posibil/eueaz, dar este posibil
realizarea obturaiei de canal dup indeprtarea apexului/proc. periapical i sub control vizual direct:
CR cu secreie persistent, care nu permit efectuarea obturaiei de canal;
formarea de praguri in timpul trat. endo., care nu permit obturaia
corect;
rd. cu canale/apexuri curbe, care nu permit obturaia corect;
rd. cu an. ale canalelor care le fac impermeabile in 1/3 apical;
rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte pe canal etc.) - dac
acesta poate fi evideniat i indeprtat dup rezecia apexului;
=> dup rezecia apical, scurtarea canalului i vizualizarea apical
permit o obturaie direct de canal;
*daca rezecia apical intereaza doar 1-2 mm din apex, iar orif. CR este unic, se va
realiza o obturaie intraoperatorie de canal prin met. direct;
*daca rezecia apical intereaza > 2- 3 mm din apex sau/i sunt prezente canale
aberante pe seciunea apexului, se recom. asocierea obturaiei directe cu obturatia retrograda;

-d. cu obstacol pe canal, care nu permite obturaia direct:

*situaiile sunt frecvente si constituie indicaii ale rezeciei apicale:
obturaie veche i incomplet/resorbit, care nu poate fi indeprtat in
intregime;
corp strin pe canal;
prezena unei RCR etc.

*se va recurge intraoperator la obturaia retrograd.

met. de sigilare apexian intraoperatorie:

*obturaia de canal prin met. direct:
-chiar dac este realizat intraoperator, este in mare msur similar cu obturaia de
canal prin met. endodontic "tradiional";
-se vor respecta et. obinuite ale trat. endodontic: crearea accesului la pct. de elecie
i deschiderea CP (dac nu exist deja un proc. carios), trat. mecanic de canal, dezinf. i splarea
canalului, uscarea, degresarea;
-este necesar meninerea unei bune hemostaze la niv. geodei osoase periapicale;
-obturaia de canal propriu-zis se realizeaz cu mat. de obturaie uzuale,
radioopace, care permit controlul imagistic si se recom. condensarea lat. sau vertical, obiectivul principal
fiind sigilarea lat. a canalului;
-conul/conurile de gutaperc vor emerge prin sec. apexului in spaiul periapical,
putnd fi vizualizate direct si excesul de gutaperc se secioneaz cu un instr. inclzit;
-se verific prin vizualizare direct supraf. de seciune a obturaiei de canal
rezultate in special adaptarea marg. a acesteia;

*obturaia retrograd
prep. cav. retrograde:
-obiectiv = realizarea unei cav. de cls. I bn. definite la niv. rd. restante dup
rezecia apical;
-caracteristicile cav. - paralel cu axul d.;
in aul lung al rad.;
centrat;
s aib p. suficient de groi (min. 2 mm);
s fie suficient de profund pentru a reteniona mat.
de obturaie;
sa incorporeze intregul contur al circumferintei CR
(conturul si diam. in fct. de conturul sect. apicale);
-prep. cav. retrograde se poate face cu piesa de turbin miniaturizat,
folosind o frez con-invers, iar o alternativ modern i considerat astzi ca fiind preferabil este prep.
cav. cu US => indif. de met. trebuie asigurat rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic si la final

trebuie indeprtrii detritusul dentinar (in special in situaia utilizrii frezajului) prin utilizarea sol. de
EDTA sau ac. citric (ansele US faciliteaz accesul la niv. apexului rad., permind ob. facil i rapid a
unei forme ideale a cav. retrograde, cu condiia aplicrii lor prin atingeri uoare, la un niv. inf. al vibraie
US, pt. a reduce riscul de apariie a fisurilor rad. => red. nr. de tubuli dentinari expui i implicit det.
diminuarea posibilitii de microinfiltraii apicale);

-cav. nu trebuie sa conin nici un fel de detritusuri, inclusiv gutaperc:

*orice urme de gutaperc se indeprteaz de la niv. p. lat. i orice
surplus se condenseaz vertical spre int. CR cu aj. unui plugger de mici dim.;
*nu este admis nici un exces de mat. de obturaie la niv. supraf.
bontului rad. secionat;
-adncimea cav. va fi adaptat la grd. de bizotare a sec.:
*pt. o rd. nebizotat, se consider c o profunzime de 1 mm a cav.
este suficient;
*pt. o bizotare de 30, profunzimea optim este de 2,1 mm;
*pt. o bizotare de 45 de 2,5-3 mm (cel mai recomandabil);
mat. de obturaie retrograd:
-mat. ideal ar trebui s indeplineasc simultan urm. deziderate:
s realizeze sigilarea tridimensional a canalului radicular
s fie biocompatibil i deci s nu determine o reacie inflamatorie
s inhibe creterea microbian
s stimuleze regenerarea tisular periradicular
s fie insolubil i stabil volumetric
s permit priza i adeziunea la substratul radicular in mediu umed
s prezinte radioopacitate
-cele mai folosite sunt glasionomerele i MTA (Mineral Trioxid Aggregate);

-ambele clase de mat. sunt teoretic hidrofile, dar se recom. hemostaza i

uscarea cav. inainte de obturaie;
! au mai fost folosite, dar sunt mult mai putin utilizate in prezent i alte mat. de obturaie retrograd, cum
ar fi: amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate Restorative Material) sau Super
EBA (ethoxy-benzoic acid), gutaperca, PCZ, rinile compozite etc.

realizarea obturaiei retrograde:

-se fuleaz mat. in cav. folosind un fuloar sau un plugger;
-excesul de mat., care se poate afla pe supraf. D de seciune sau in geoda
osoas, se indeprteaz prin chiuretaj;

toaleta geodei osoase:

se vor chiureta cu grij i indeprta resturile de os, d. sau mat. de obturaie rmase in plag;
se iriga plaga cu ser fiziologic.

reacolarea lamboului i sutura:

-pt. a facilita sutura, uneori marginile plgii aderente de os trebuie decolate minim;
-sutura se face de regul cu fire separate, neresorbabile, 3-0 sau 4-0 a.i. s se ob. reacolarea fr
tensiune a mucoperiostului;
-se recom. mai inti repoz. i sutura pct. "cheie": colurile lamboului, inseriile frenurilor sau
bridelor.
s se ptrund mai inti cu acul prin marg. neataat a plgii (lambou) i apoi prin
marg. ataat a plgii;
-in cazul lambourilor rezultate dup incizii intrasulculare, sutura se va face cu fire "in U" care vor
ptrunde interdentar, la niv. papilelor, V i O;

abordul rd. palatinale adaptrile de tehnic:

se practic anestezia pt. vestibul i palat i infiltraii locale imprejurul zonei interveniei cu cant.
mici de anestezic, deoarece o cant. mai mare, in special dac conine vasoconstrictor, poate duce la
ischemie i necroz.

 se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare in
zonele in care vasele sunt de calibru mai mic => este de evitat extinderea lamboului prea ant. sau prea
post., cu riscul lezrii p. vascnv. nazo-palatin sau palatin mare => inciziile de descrcare nu vor depi
spre ant. unghiul D-L al C i nici spre post. unghiul ML al M2;
decolarea fibromuc. P este mai dificil dect a celei V => exist riscul de derapare, cu delabrri
sau perforri ale lamboului si este adeseori necesar disecia ascuit a fibromuc., ceea ce de asemenea
duce la perforarea lamboului, cu apariia unor dificulti importante in mom. suturii, dar din fericire,
vascularizaia foarte bogat a lamboului fav. vindecarea, a.i. complicaiile sunt rare;
meninerea deprtat a acestui lambou este f. dificil, neexistnd practic nici un instr. adaptat
acestei manevre => o sol. ar fi trecerea unor fire prin lambou, "in hamac", la dist., cu fixare pe dd. de
partea opus;

abordul rd. se va incepe deasupra apexului pct. de elecie pt. osteotomie poate fi estimat pe
baza L rd. P evaluat rx. si dup identificarea apexului, acesta se izoleaz treptat din osul inconjurtor,
dup care se practic rezecia apical i obturaia de canal, pe baza acelorai principii descrise pentru
abordul vestibular.;
sutura se va realiza cu fire trecute interdent., "in U" sau tot in hamac si pt. limitarea sp. mort
(cu acumularea de snge intre os i fibromuc.) se va aplica o presiune digital ct. timp de 5 min si, in plus,
se poate aplica o plac palatinal de protecie, confecionat preoperator.

abordul transsinuzal
met. f. rar folosit, avnd in vedere dificultile de tehnic i riscurile semnificative ale
complicaiilor sinuzale.;
rd. V ale Msup. sunt abordate in mod obinuit: incizie, decolare, osteotomie, rezecie apical,
obturaie retrograd, iar pt. abordul rd. P, se lrgete progresiv osteotomia, sup. de rd. V, pn cnd se

evideniaz rd. P (sunt eseniale iluminarea eficient i instr. de magnificare (cel puin x8, eventual fb.
optic) si se evideniaz i izoleaz apexului din . osos inconjurtor => este posibil ca in aceast etap s
se deschid sau nu sinusul maxilar;
dac aceast deschidere se produce, nu constituie un factor de eec, dect dac in sinus ptrund
corpi strini ce nu sunt indeprtai => se prefer ca rezecia apical s se bazeze pe red. treptat a apexului
i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de impingere in sinus;
se va folosi o frez sferic la turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3 mm din apex;
uneori este necesar o extindere important a ferestrei osoase, pt. a se putea ptrunde cu piesa de
mn la acel nivel;
necesare o verificare i o toalet atenta a plgii i o rx. de control pentru a confirma absena
corpilor strini in plag sau sinus.

ingrijiri postoperatorii dupa rezecia apicala:

se recom. n primul rnd efectuarea unei rx. de control;
se comunic pac. verbal indicaiile valabile dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar si.
dac este posibil, i se va da pac. un pliant n care s se regseasc scrise aceste indicaii:
-dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la temperatura camerei;
-recomandat masticaia alimentelor pe partea opus, pentru a evita lezarea zonei operate;
-se va evita cltirea gurii i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
interventie;
-se recom. cltiri uoare cu sol. antiseptice pe baz de clorhexidin (preferabile sunt sprayurile bucale);
-splatul dd. este permis doar ncepnd cu dimineaa urm. dup ziua interveniei, fr a
leza zona operat;
pac. va fi avertizat i asupra fen. inerente reaciei inflam. postoperatorii:
-edemul postoperator poate dura 3-6 zile i poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei operate;
-durerea postoperatorie poate fi combtut cu antiinflam. i antialgice obinuite;
se recomand chemarea la control a pacientului a doua zi dup intervenie;
firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile postoperator.

accidente i complicaii
- accidente intraoperatorii:
leziuni nervoase.
lezz. ale apexurilor dd. vecini, prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces uor
sau prin folosirea abuziv a instr. rotativ;
secionarea incomplet a apexului, prin eval. greit a anatomiei rad.;

 ramanerea de mat. de obturaie n cmpul operator prin manipulare incorect sau

ndeprtarea deficitar a surplusului.
ptrunderea cu instr. rotativ n fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.

- complicaii postoperatorii imediate:

hemoragie postoperatorie;
edem;
hematom.
suprainfectare.
=> conduita in cazul apariiei acestor complicaii este similar cu cea adoptat dup
orice intervenie de chirurgie dento-alveolar (vezi "Extracia dentar").

- complicaii postoperatorii tardive:

mobilitate excesiv a d. din cauza compromiterii implantrii;
necroza osului prin frezaj intempestiv, fr rcire, cu dehiscena plgii i denudarea
osului;
colorarea esuturilor din cauza materialelor de obturaie retrograd.
tulb. de vindecare dac reacolarea i sutura se fac peste geoda osoas, avnd ca rezultat
infundarea lamboului i apariia dehiscenei.
mobilizarea obturaiei retrograde din cauza prep. unei cav. neretentive sau aplicrii
incorecte a materialului.
fractura rdcinii.
tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)

prognostic
regenerarea osoas are loc progresiv, intr-o per. de 3 - 12 luni;
pe supraf. rad. bizotat apare Cm de neoformaie, insoit de apariia lig. alveolo-dentare, cu fb.
dispuse intre Cm i . osos alv. nou format, DAR uneori are loc o reparaie constnd in principal din
apariia de . fibros i nu osos, in special in situaia in care proc. pat. periapical a evoluat cu distrucii ale
periostului V/O al proc. alv. si vindecarea fibroas este relativ frecvent la pac. vrstnici, fcnd dificil
evaluarea rx. a reparaiei periapicale.
! in cadrul studiului Toronto privind evol. pat. periapicale s-au evaluat rezultatele trat. chirurgical prin
rezecie apical realizat in cursul fazelor I i II ale acestui studiu, intr-un mediu clinic universitar, pe o
perioad cuprins intre 4 i 8 ani, pe un numr de 155 de dini la 138 de pacieni:
-la 98 de dini (63%) lez. apical a persistat in urma tratamentului endodontic iniial, iar la 57 de
dini (37%) a putut fi evideniat i consecutiv reinterveniei endodontice ortograde;

 la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar reluarea interveniei chirurgicale;

rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai mare in situaia leziunilor apicale avnd
dimensiuni de sub 5mm (p = 0_02)
calitatea obturaiei de canal a constituit un alt factor semnificativ de predicie a succesului:
prezena unor sp. neobturate permite o cantonare a procesului infecios la acest nivel (obturaie de canal
incomplet), pe cnd existena sau persistena unei leziuni periapicale in contextul unei obturaii de
canal corecte indic o extindere a procesului infecios in esuturile periapicale;

Chiuretajul periapical
= intervenie chirurgical asem. rezeciei apicale, care are ca scop simpla inlturare a mat. de obturaie in
exces;
indicatii = dd. cu obturaii rad. recente in exces, cu ptrunderea unei cant. semnificative de mat. de
obturaie in sp. periapical, provocnd durere, edem, parestezii.
! odat cu imbuntirea tehnicilor de obturaie de canal, aceast met. terapeutic incepe s capete un
caracter istoric;
CI obturaiile in exces vechi, deoarece proc. de osteoliz aprute impun pt. radicalitate rezectia
apicala;
urmrete aceleai et. iniiale ca i rezecia apical: incizia i decolarea (de obicei a unui lambou
semilunar), osteotomia, dup evidenierea apexului i a spaiului periapical se chiureteaz materialul de
obturaie in exces, dup care se face toaleta plgii i se sutureaz.

Amputaia radicular
= secionarea por. corono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu meninerea restului coroanei dentare
i a rd./rd.;
= pt. M mand., este cunoscut i sub numele de "premolarizare";
indicatii dd. plurirad. (Msup. sau inf.), la care proc. periapical intereseaz strict una dintre rd., iar la
cealalt rd./celelalte rd. fiind posibil trat. endodontic corect;