7.

Metode de explorare ale nasului și sinusurilor paranazale

Manual European – pag 177

Rinologie Sarafoleanu – pg 76, 83

Examinare ORL Ataman – pag 104

Manual de patologie ORL Zainea+Calarasu – pag 165

Lucrari practice Sarafoleanu – pag 8

Contents
1. Examenul clinic.........................................................................................................................2
1.1 Anamneza...........................................................................................................................2
1.2 Inspecția..............................................................................................................................3
1.3 Palparea..............................................................................................................................3
1.4 Narinoscopia......................................................................................................................3
1.5 Rinoscopia anterioară......................................................................................................3
1.6 Rinosocopia posterioară.................................................................................................4
2. Examenul endoscopic al nasului și sinusurilor paranazale...........................................4
3. Examenul endoscopic al rinofaringelui...............................................................................8
4. Puncția sinusului maxilar.......................................................................................................8
5. Examenul funcțional al nasului.............................................................................................9
5.1 Explorarea permeabilității nazale și rezistenței nazale............................................9
5.2 Explorarea olfacției.........................................................................................................11
5.2.1 Olfactometria............................................................................................................12
5.2.2 Potențiale evocate olfactive.................................................................................14
5.3 Explorarea funcției mucociliare...................................................................................14
6. Explorare bacteriologică și citologică...............................................................................15
7. Explorarea histologică și imunohistochimică.................................................................16
8. Explorarea imagistică nazo-sinusală.................................................................................16
8.1 Examenul radiologic standard.....................................................................................16
8.2 Examenul computer-tomografic (CT).........................................................................16
8.3 Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) – RMN.................................................17
8.4 Examenul angiografic....................................................................................................18
9. Alte metode de explorare folosite în patologia rinosinusală.......................................19
9.1 Testări alergologice........................................................................................................19

1
 9.2 Ultrasonografia................................................................................................................19
9.3 Arteriografia carotidiană...............................................................................................19
9.4 Scintigrafia.......................................................................................................................19
9.5 Teste sanguine................................................................................................................20

1. Examenul clinic

1.1 Anamneza

- Semne și simptome
- Modul și timpul scurs de la debutul afecțiunii
- Semne de însoțire
- Evoluția bolii în timp
- Tratamente aplicate

Principalele acuze pe care un pacient cu patologie rino-sinusală le prezintă, sunt:

a. Durerea
- Tipul și caracterul durerii (continuă/în pusee, profundă/superficială,
localizată/difuză, cu caracter nevralgic)
- Factorii ce declanșează, întrețin sau ameliorează/accentuează durerea
- Zonele de iradiere
- Simptomatologia de acompaniere
b. Obstrucția nazală
- Debutul (viroză, traumastism, tumoră, alergen)
- Caracterul (uni-/bilateral, permanent/tranzitor)
- Respirație de tip bucal sau oral
- Factori agravanți sau amelioranți
c. Secreții nazale
- Tipul (seroasă, mucoasă, purulentă, sangvinolentă, fetiditate, consistență)
- Uni- sau bilateralitate, permanentă sau tranzitorie
- Debut (infecție, traumă, contact cu un alergen, tuoră, boli endocrine)
d. Tulburări de olfacție
- Tipul (anosmie, hiposmie, parosmie, cacosmie)
- Uni- sau bilateralitate
- Circumstanțe de debut

2
 1.2 Inspecția

- Se realizează odată cu inspecția masivului facial

- Urmărește integritatea piramidei nazale, eventuale leziuni tegumentare,
deformații ale piramidei nazale sau orificiilor narinare, tipul respirației (nazală
sau orală)
- La copii: se observa tipul respiratiei (facies adenoidian, allergic)

1.3 Palparea

- Se face bimanual
- Importantă în decelarea semnelor clinice ale fracturii → crepitații osoase sau
aerice, mobilitate anormală a fragmentelor osoase, durere la palpare
- Palparea sistemică urmărește sensibilitatea punctelor sinusale și trigeminale,
prezența și caracterul adenopatiilor
- În cazul traumatismelor deschise și a traiectelor fistuloase, palparea uni- și
bimanuală trebuie completată de cea instrumentală (stilet butonat)

1.4 Narinoscopia

- Urmărește mobilitatea, starea vestibulului nazal, aspectul tegumentelor

narinare, eventuale asimetrii narinare, luxații de subcloison
- Se efectuează mobilizând cu policele lobulul nazal și inspectând orificiile
narinare și vestibulul nazal

1.5 Rinoscopia anterioară

- Se efectuează cu ajutorul unui specul nazal (Hartmann, Kilian etc), care se

ține între police și index, fiind manipulat de celelalte degete + sursa de lumina
- Examinatorul sta in fata pacientului asezat pe scaun, cu una din maini tinand
capul pacientului si cu cealalta speculul nazal
- La copii mici se poate folosi otoscopul
- Se introduce închis în fosele nazale, apoi se deschide pentru a examina
detaliile anatomice
- Sunt descrise 3 poziții de examinare
 Anterioară joasă: planșeul foselor, capul CNI, meatul inferior, septul
nazal
 Anterioară oblică, cu capul în extensie la 30°: septul nazal în
totalitate, CNM, CNS, meatul mediu

3
  Anterioară înaltă, cu capul în extensie la 60 °: fanta olfactivă,
meatul superior, plafonul foselor nazale
- Trebuie analizate:
 Simetria foselor nazale
 Poziția septului nazal
 Prezența, aspectul și consistența secrețiilor nazale
 Culoarea, aspectul, troficitatea pituitarei
 Congestia sau nu a cornetelor nazale și permeabilitatea meatelor
 Prezența, tipul și extensia formațiunilor tumorale
 Existența perforațiilor, ulcerațiilor septale
- În cazul hipetrofiei mucoasei, sau când există secreții abundente, examinarea
trebuie precedată de dezobstrucția foselor și anemizarea mucoasei (sprayuri
cu vasoconstrictoare sau anestezice locale cu epinefrina
- )

1.6 Rinosocopia posterioară

- Oferă informații despre:

 Forma și lărgimea orificiilor choanale
 Aspectul marginii posterioare a septului nazal
 Marimea si forma cozilor CNI. CNM
 Secretii nazale: tip, cantitate, consistenta
 Starea mucoasei
 Aspectul orificiului faringian al trompei auditive
 Prezența și localizarea vegetațiilor adenoide, formațiuni tumorale
- Se efectuează cu oglinda de rinoscopie posterioară, specul Yankauer,
depărtător Hollander, apasator de limba, sursa de lumina
- Se poate practica ancorajul vălului palatin pentru o mai bună vizualizare
- Examinarea trebuie continuată cu palparea cavumului (tuseu digital)
- Se apasa limba cu abezlangul, se introduce oglinda, incalzita in prealabil,
inapoia luetei si se cere pacientului sa respire profund pe nas

2. Examenul endoscopic al nasului și sinusurilor paranazale

- A devenit GOLD STANDARD în examinarea nazo-sinusală

- Optici rigide
 0°, 30°, 70°
 Adulți: tija de 25 cm lungime și diam de 4 mm

4
  Copii: tije mai mici, de 2,7 mm diametru
- Optica flexibilă (fibroscop): fibre optice flexibile, de la 2,2 la 4 mm diametru,
vârful se poate îndoi 130-180° în sus, 80-100° în jos
- Laringo-faringo endoscoape: 90 grade
- Sinuscopia sinusului maxilar

Indicațiile endoscopiei nazale:

- Sinuzitele cronice recidivante
- Cefaleea de origine nazală și facială
- Epistaxisul recidivant de cauză locală
- Epifora
- Faringo-laringitele cronice
- Epifaringitele
- Otita medie cronică
- Hiposmia/anosmia
- Rinolicvoree (topodiagnostic)
- Tumori nazo-sinusale

Examenul endoscopic trebuie realizat sistematic → pentru a obține o explorare

completă a anatomiei complexe a foselor nazale.

Tehnica endoscopiei nazale

- Se realizează fără o premedicație prealabilă

- Pacientul este poziționat în decubit dorsal sau așezat pe un scaun
- Inițial se aplică un spray nazal vasoconstrictor (3-5 minute anterior examinării)
- Sau: aplicare de meșe cu efedrină 2% sau amestec de xilină 4% adrenalină
sau efedrină 1% sau 2%
- Endoscopul se ține cu o mână, iar cu cealaltă mână se ține capul pacientului
- Se introduce vârful endoscopului în soluție anti-aburire
- Se introduce în fosa nazală
I. Primul pas
o Trecerea endoscopului (de 30 °) până la orificiul coanal
o Calea cea mai accesibilă: de-a lungul podelei fosei nazale, medial de
CNI
o Se examinează ostiumul trompei lui Eustachio, recesul Rosenmuller,
alte structuri relevante
o În meatul inferior, sinusul maxilar poate fi explorat doar dacă există
ferestre de meatotomie inferioară practicate anterior
II. Al doilea pas
o Se trece endoscopul de-a lungul marginii inferioare a CNM spre
recesul sfeno-etmoidal
o Se explorează: CNS, cornetul nazal superm (dacă există), meatul
superior

5
 III. Al treilea pas
o Se conduce telescopul în meatul mijlociu
o Uneori este necesară împingerea atentă a CNM spre median, fără a-l
fractura
o În funcție de situația anatomică și de afecțiunile nazo-sinusale, se pot
vizualiza: pricesul uncinat, bula etmoidală, hiatusul semilunar și
șanțurile pre- și retrobulare, linia maxilara, etc

Endoscopia sinusală

- Cel mai frecvent: endoscopia sinusului maxilar

- Trebuie să facă inventarul complet al leziunilor, pornind de la:
 Peretele orbitar
 Plafonul sinusului cu relieful nervului suborbitar
 Prelungirea zigomatică
 Planșeul sinusului cu rădăcinile dentare
 Foseta Vilar-Fiol mărginită de o cornișă în fundul căreia se deschide
ostiumul sinusal
- Pereții sinusului pot fi studiați cu optica de 30, 70 și 45 grade
- Sinusoscopia pe calea fosei canine oferă o vederă completă și directă a
sinusul maxilar

Indicații

- Evaluarea endosinusală pentru un diagnostic și stadializare corectă

- Evaluarea ostiumul natural (transsinusal) atunci când afectarea complexului
ostiomeatal este discutabilă
- Biopsia sau excizia chistelor sau polipilor sau chiar a unor tumori benigne
atunci când COM este liber pe examenul CT
- În combinație cu antrostomia pentru rezecția completă a zonelor afectate

Contraindicații relative

- Sinus maxilar hipoplazic

- Sinus maxilar îngustat inferior
- La copii (excepția o fac polipii sinuso-coanali), nu se efectuează pe calea
fosei canine până la vârsta de 9-10 ani, spre a evita lezarea germenilor
dentari

6
Instrumentar:

- Trocar (diametru extern de 5 mm, intern de 4 mm) + ac

- Cateter de polietilen pentru punctionarea și aspirarea conținutului chistic
- Sonde de aspirație drepte
- Seringă
- Pense de biopsie
- Endoscoape de 4 mm diam : 0°, 30°, 70°

Tehnica sinusoscopiei

1. Calea fosei canine

- Sub anestezie locală
- Pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu capul rotat la 45° spre stânga
pentru sinusul drept, și invers
- Fosa canină: superior și lateral de caninul omolateral
- Mucoasa regiunii este anesteziată prin infiltații cu xilină 1% și adrenaliă
1:100.000
- Tehnica de ținere a trocarului: baza lui se ține pe eminența tenară a mâinii
drepte, indexul drept se spijnă de-a lungul trocarului
- Trocarul este introdus prin zona cu mucoasa cea mai subțire
- Este direcționat la 45° în sus
- Odată ajuns la os, orientarea sa se schimbă pentru a pătrunde perpendicular
pe peretele maxilar anterior
- Indexul stâng rămâne în zona găurii infraorbitare iar policele stând se spijină
pe peretele anterior al maxilarului – se protejează astfel pachetul
vasculonervos infraorbitar
- Trocarul progresează în sinus printr-o mișcare de rotație
- Odată pătruns în sinus, canula trocarului este împinsă mai mult în interior și
apoi trocarul este retras
- Canula rămasă în sinus trebuie ținută de un ajutor sau de mâna stânga a
chirurgului
- Se introduc endoscoapele pentru examenul endosinusal, se aspiră conținutul
sinusal
- Endoscopul de 70°: important pt vizualizarea tavanului și podelei ostiumului
- Pentru evaluarea fluxului mucociliar și a drenajului sinusal se poate introduce
albstru de metilen in sinus și apoi se observă fluxul de mucus colorat

Accidente și incidente intraoperatorii/postoperatorii

- Sincopa

7
- Imposibilitatea pătrunderii în sinus (tehnică inadecvată, perete osos de
grosime mare)
- Lezarea pachetului vasculonervos infraorbitar
- Lezarea mucoasei – sângerare
- Disestezia sau iritația nervului infraorbitar (temporar)
- Hipoestezia buzei superioare (dispare în câteva zile)
- Emfizemul țesuturilor moi – mai ales dacă pacienții au suflat nasul în primele
ore de la manevră (se resoarbe în câteva zile, co condiția de a nu sufla nasul)
- Infecția țesuturilor moi
- Abcesul sublabial
- Lezarea rădăcinilor dentare
- Lezarea peretelui posterior sinusal

2. Calea diameatică
- Este mai puțin folosită, deoarece nu oferă posibilități de explorare completă a
sinusului

3. Examenul endoscopic al rinofaringelui

- Pentru tehnica de examinare transorală:

o endoscoape angulate (30°, 70°, 120°)
o se introduc în cavitatea bucală ușor lateral stânga față de linia
mediană, limba se tracționează cu o compresă
o endoscopul depășește uvula și se apropie cât mai mult de peretele
posterior faringian
- pentru tehnica de examinare transnazală: endoscoape de 0°, 30°
- ajută la diagnosticarea precoce a formațiunilor tumorale

4. Puncția sinusului maxilar

- Se face în scop diagnostic sau terapeutic

- În sinuzitele cronice sau subacute
- Sinusul maxilar se puncționează prin meatul nazal inferior, la circa 2 cm în
spatele capului CNI
- Anestezia se plasează pe un stilet portvată în meatul nazal inferior, iar o
meșă cu vasoconstrictor se pune în meatul nazal mijlociu
- Orientarea acului: de jos în sus, din înainte înapoi spre unghiul extern al
orbitei
- După ce s-a pătruns cu acul în sinus, la acesta se atașează un furtun și o
seringă Guyon și se începe lavajul cavității

8
 - Pacientul apleacă capul deasupra unei tăvițe renale și suflă ușor nasul spre a
elimina lichidul
- În funcție de aspectul lichidului → puncție negativă sau pozitivă
- Lichidul extras este examinat macroscopic, dar se pot face și culturi, ex
bacteriologic și imunologic
- La sfârșitul puncției se introduce în sinus un cocktail antibiotic/antiinflamtor

Accidente și incidente la puncția sinusală

- Lipotimia
- Epistaxisul
- Puncția albă (os prea gros, înfundarea bizoului cu eschilă osoasă)
- Dacă puncționăm prea anterior: acul derapează la nivelul fosei canne și poate
înțepa părțile moi ale obrazului
- Dacă puncționăm prea brutal superior: poate străpunge podeaua orbitei și
există riscul lezării conținutului orbitar
- Dacă pătrundem prea posterior: putem leza elementele fosei pterigopalatine

5. Examenul funcțional al nasului

5.1 Explorarea permeabilității nazale și rezistenței nazale

Definiție = termenul de permeabilitate nazală reprezintă o măsura a gradului de

deschidere nazală și nu este echivalent cu fluxul de aer transnazal sau cu rezistența
la flux

Folosirea corectă a termenului cuprinde suprafețele de secțiune transversală ale

cavității nazale sau volumele de aer dintr-o regiune sau din întreaga fosă nazală.

Valva nazală

Lateral: limen nassi – relief mobil format de marginea inferioară a cartilajului

triunghiular (plica vestibulului) și țesuturile moi din zona orificiului piriform

Inferior: marginea inferioară a orificiului piriform

Antero-medial: septul nazal

Unghiul sau superior: contituit între plica vestibulului și septul nazal, este de 10°-15°

Metode de măsurare a permeabilității nazale și a fluxului/rezistența la flux

transnazal

A. Permeabilitatea nazală
- Tomografia computerizată

9
 - RMN; atât CT-ul cât și RMN-ul pot evalua foarte corect și detaliat gradul de
ocupare a foselor nazale, modificările lor de calibru, dec permabilitatea nazală
- Volumetria
- Cavități închise
- Balonașe intranazale
- Rinostereometria: măsoară modificările de grosime ale mucoasei nazale
o Cu ajutorul unui microscop chirurgical plasat pe o masă micrometrică
- Rinometria acustică
o Test static
o Dacă aria pe secțiune a FN este mai mică de 0,05 cm2 → NU se poate
efectua rinometria acustică
o Pentru a se putea efectua → aria pe secțiune mai mare de 0,15 cm2
o Pe o arie cuprinsă între 0,05 – 1,15 cm2 se pot efectua ambele metode
(rinomanometria și rinometria acustică)
o Se bazează pe analiza unei unde sonore reflectate pe pereții cavității
nazale în vederea stabilirii lumenului FN îngustate
o Indicații: efectuarea înregistrărilor de presiune dinamică, a
consecințelor aerodinamice ale formațiunilor tumorale, a investigațiilor
pre și post operator, evaluarea directă a funcției respiratorii înainte și
după decongestie, pentru a selecta pacienții satisfăcuți de rezultatele
intervenției chirurgicale în cazul DSN
o Unii autori:,metodă de elecție în studiul polipozei nazale și mai ales a
rezultatelor terapeutice
o Simplă, rapidă și neinvazivă
o Se poate efectua și la copii
o 3 măsurători consecutive la fiecare nară (1 – corespunde varfului
sondei, la 0,5 cm de orificiul narinar; 2 – valva nazala; 3 – coada CNI)

B. Fluxul nazal sau rezistența la flux

- Rinomanometria
- Rinomanometrie anterioară activă (cavități separate)
- Rinomanometrie pasivă anterioară
- Nasal peak flow
- Expirator
- Inspirator
- Alte metode

Rinomanometria

- Permite măsurarea simultană a variațiilor de debit și de presiune la care un

curent de aer este supus pe măsură ce trece prin cavitățile nazale
- Cu aceste date se calculează rezistența nazală
- Există 2 metode de rinomanometrie:

10
  Rinomanometria activă anterioară
 Cea mai folosită
 Presiunea de la nivelul choanei se măsoară rin FN
contralaterală
 Datorită obstrucției uneia dintre nări, nu poate fi utiizată pentru a
studia simultan ambele fose nazale
 Este simplă și rapid de efectuat, reproductibilă, fezabilă la toți
pacienții, inclusiv la copii

 Rinomanometria activă posterioară

 Presiunea de la nivelul choanei se măsoară prin cavitatea
bucală
 Măsoară rezistența generală și oferă o imagine mai buna asupra
valvei nazale
 Este dificil de realizat la unii dintre pacienți din cauza sondei
bucale
- Ambele metode se bazează pe același principiu: fluxul de aer și presiunea
nării sunt măsurate în interiorul unei măști care acoperă nasul și gura
- Rezistența nazală totală este în mod normal sub 0,3 Pascal/ml/sec, iar
rezistența unilaterală sub 0,6 Pa/ml/sec
- Mai mult de 80% din rezistența căii aeriene nazale este produsă în regiunea
valvei nazale și a capului CNI – este zona cea mai îngustă a FN sănătoase →
regiunea valvei nazale este cea mai importantă și cea mai corect examinată
prin rinomanometria anterioară activă

Tehnica rinomanometriei

- Pacientul isi sufla nasul

- Se efctueaza intr-o incapere linistita, aerisita, ferita de soare
- Examinarea se termina atunci cand reusim sa obtinem rezultate normale
- In caz de obstructive nazala in decubit, se efectueaza o a doua masurare
dupa ce pacientul a stat 30 de minute in decubit dorsal
- Cand rezistenta nazala este foarte mare, se practica diferite manevre pentru a
putea stabili ce structure anatomice sunt implicate:
o Testul COTTLE (deschiderea pliului nazo-genian pentru a creste
unghiul valvei nazale)
o Testul BACHMANN (intorducerea unui tampon/stilet in zona superioara
a valvei nazale)
 Testele sunt considerate positive daca valorile rezistentei nazale
sunt normale dupa efectuarea lor
o Test cu vasoconstrictor aplicat local -> daca rezistenta nazala revine la
normal dupa efectuarea lui, ne indica ca obstructia nazala este datorata
hipertrofiei cornetelor nazale.

11
 5.2 Explorarea olfacției

- Funcționarea normală a analizatorului olfactiv și gustativ este importantă în

nutriție și selecția alimentelor – importantă pentru menținerea unei bune
calități ale vieții
- Tulburările olfactive sunt mai frecvente decât cele gustative (particularități
anatomice + vulnerabilități morfologice ale sistemului olfactiv)
- O scădere a activității olfactive face parte din rocesul fiziologic de îmbătrânire
- Olfacția are rol în alimentație și sexualitate
- Evaluarea unui pacient cu o suferință olfactivă trebuie să cuprindă:
 Teste olfactive standardizate (ex: UPSIT – University of Pensylvania
Smell Identification Test)
 Examen clinic (anamneză, examen medical clinic complet)
 Teste hematologice (hematocrit, hemogramă, uree, creatinină,
glicemie, VSH, eozinofilie sanguină, nivel IgE)
 Examen clinic ORL
 Examen neurologic, psihiatric
 Biopsie din mucoasa olfactivă
 Endoscopie nazală
 Investigarea funcției tiroidiene
 Imagistică cranio-facială
 EEG
 Determinarea tipului unor substanțe chimice, droguri sau medicamente
în sânge
 Rinomanometria
 Potențiale evocate olfactive
 Olfactometria

Cauzele cele mai frecvente ale tulburările olfactive:

- Infecțiile tractului respirator superior

- Administrarea unor medicamente toxice pentru mucoasa olfactivă:
antidepresive, anticonvulsivante, antipsihotice, antihipertensive, antilipidice,
antiparkinsoniene
- Afecțiuni acute sau cronice rinosinusale
- Depresii
- Hipotiroidism
- Afectarea inflamatorie, tumorală sau traumatică a nervilor periferici ai olfacției
- Deficiență de oligoelemente (Zn)

12
 5.2.1 Olfactometria

- Scop: de a caracteriza olfacția individului în condițiile metodelor clinice

- 2 parametri: pragul olfactiv și discriminarea olfactivă

Pragul olfactiv = corespunde celei mai mici cantități de substanță odorantă

percepută

- Este greu de stabilit ( depinde de mulți factori – de atenție, de obișnuință, de

saturația substanței odorante, de temperatura și umiditatea încăperii, etc)

Discriminarea olfactivă = este în legătură cu parametrul timp și este necesară o

anumită cantitate de substanță odorivectoree pentru atingerea pragului de
discriminare (aici intervine și memoria olfactivă, care poate fi educată – bucătari,
degustători, parfumeuri,etc)

Dacă olfactometria obiectivă nu a intrat în practica medicală curentă, cea

subiectivă poate fi considerată ca o metodă clinică.

Olfactometria subiectivă cantitativă – are ca scop determinarea pragului olfactiv

Olfactometria subiectivă calitativă – are ca scop stabilirea discriminării olfactive (și se

bazează pe memoria olfactivă)

Olfactometria clinică evidențiază în rinologie deficite olfactive cantitative – anosmii și

hiposmii

În neurologie se evidențiază deficite cantitative în: meningioamele olfactive,

glioamele olfactive, în tumorile liniei mediane, cordoame și tumorile mari hipofizare.

Deficite calitative – în epiepsia temporală, halucinații olfactive

Anumite haucinații olfactive sunt simptomatice pentru tumori cerebrale (mai ales
temporale), boli nervoase (epilepsie), psihice (psihoza halucinatorie, schizofrenie).

În endocrinologie, întâlnim tulburări calitative în hipogonadismul masculin și

feminin (amenoree primitivă, sdr. Klinefelter, etc)

Olfactometria calitativă

13
 - Esențială în determinarea discriinării și memoriei olfactive
- Substanțele odorante trebuie să prezintă următoarele calități: să fie stabile,
bine definite, neabsorbabile, comercializabile, ușor de găsit, cunoscute, ușor
de recunoscut, agreabile
- Substanțele pot fi de 4 feluri: plăcute, puternice, neplăcute, grețoase

În practica medicală curentă:

- Se dă bolnavului să miroasă și să recunoască diferitele substanțe separat cu

fiecare narină, prin comprimarea celeilalte cu degetul, și cu ochii închiși
- Ulei de eucalip, de lavandă, de vanilie, esență de migdale
- În lipsa acestora: tub cu pastă de dinți, pachet de țigări, coajă de lămâie, de
portocală, etc
- De evitat substanțele care excită trigemenul (mentol, camfor, acid acetic,
amoniac) și cele care stimulează glosofaringianul, dând senzații gustative
(cloroformul, piridina)

Olfactometria obiectivă

- Teste de sinceritate clasice, măsurarea reacțiilor electrodermice (reflexele

psihogalvanice și psihovoltaice), electroencefalografia olfactivă, înregistrarea
concomitentă a RPG și EEG
- Scop: de a ne informa asupra funcției olfactive a individului, fără să fie
necesară cooperarea sa
- Ebcefalografia olfactivă ne arată modificările activității alectrice cerebrale la
stimuli olfactivi

Teste obiective

- Testul UPSIT: constă în completarea unui chestionar tip multiple choice cu 4

variante de răspuns de către pacientul căruia i se dau să miroasă 40 de
substanțe odorante pe rând → acesta trebuie să identifice un număr minim
stabilit de substanțe din cele 40
- Alte teste: testul pragului lfactometric Toyoda și Takagi, testul de identificare a
mirosurilor al lui Cain, sniffing sticks

Bărbați Femei
Normal 34-40 35-40
Hiposmie 20-33 20-34
Anosmie 6-19 6-19
Scorurile de diagnostic ale UPSIT

5.2.2 Potențiale evocate olfactive

14
 - Olfactometrie electrofiziologică
- Stimularea electrică pulsatilă la nivelul mucoasei olfactive și înregistrarea
potențialelor evocate la nivelul scalpului
- Aplicarea substanțelor odorante se face sub forma de aerosoli, iar PE se
culeg după legea mediilor
- Electrodul se plasează în șanțul (fanta) olfactiv

5.3 Explorarea funcției mucociliare

Clearence-ul nazal mucociliar

- Se plasează o tabletă de 0,5 mm de zaharină la 1 cm de capul CNI și se

măsoară timpul scurs până când pacientul percepe gustul dulce
- În mod normal = 30 minute
- Dacă > 60 minute: se repetă testarea sau se pune dg de disfuncționalitate a
covorului rulant mucociliar

Frecvența mișcărilor cililor

- Se prelevează cu ajutorul unei perii de citologie bronhoscopică un eșantion

din mucoasa nazală – se examinează la microscop cu contrast de fază cu
celule fotometrice
- Frecvența mișcărilor ciliare se măsoară în Hz
- Normal, la nivelul CNI = 12-15 Hz

Microscopia electronică

- Pentru a putea detecta anomalii precum diskinezia ciliară primară

6. Explorare bacteriologică și citologică

Secreția nazală se recoltează diferit în funcție de locul leziunii și de scopul urmărit.

Se folosește tamponul lung ușor încurbat

Interpretarea rezultatului examenului secreției nazale:

- În mod normal întalnim Stafilococi albi (ocazional și aurii), difteromorfi,

- Mai rar, în mod normal, Streptococi hemolitici, Enterococi, Moraxela,
Branhamela, Acinetobacter

15
 - Patologic:
 Stafilococi coagulazo +, Streptococi betahemolitici – în furunculoze,
foliculite
 Stafilococi coagulazo+, pneumococi, Haemophilus, Neisseria
Meningitidis – rinite virale suprainfectate
 Grupul Klebsiella, Enterobacter: boli cronice
 Enterococi, Pseudomonas, Acinetobacter la copii și la nou-născuți ca o
localizare a unei boli generale
- Trebuie insistat asupra recoltării secrețiilor patologice în cazul rinosinuzitelor,
direct din meatul mijlociu

Examenul citologic nazal

- Implică luarea unui frotiu sau a unui periaj nazal

- Frotiul nazal se obține sub control vizual, cu ajutorul unui băț Dacron, introdus
pănă la nivelul CNM → se șterge cu el suprafața externă a CNM → se fixează
frotiul
- Diferitele celule epiteliale și procentele din fiecare tip de leucocit sunt
măsurate semicantitativ prin colorația May-Grumwald-Giemsa
- Frotiul se reazlizează în absența unei suprainfecții și după 15-21 zile de la o
orice corticoterapie
- În rinitele alergice apar eozinofile în proporții variate, precum și granulații
eozinofile pe celulele epiteliale, în funcție de intensitatea răspunsului
organismului la alergeni
- Pentru diagnosticul de gripă: incluziuni roșii amorfe în citoplasma celulellor
epiteliale și în leucocite

7. Explorarea histologică și imunohistochimică

8. Explorarea imagistică nazo-sinusală

8.1 Examenul radiologic standard

 Incidența de față (Blondeau)

- Oferă o imagine a craniului de față cu proiectarea stâncilor sub planșeul
sinusului maxilar
- Permite studiul sinusurilor maxilare, a foselor nazale, sinusurilor frontale (apar
deformate)
 Incidența față înaltă (Caldwell)
- Incidență de față care obține proiecția stâncilor în porțiunea inferioară a orbitei

16
- Permite studiul sinusurilor frontale, a regiunii sfeno-etmoidale și în mod
secundar a FN și a cornetelor nazale
 Incidența vertico-submentală (Hirtz)
- Permite analiza celulelor etmoidale și a sinusurilor sfenoidale și maxilare +
pereții orbitei
 Incidența supraoccipito-alveolară (Tchebull)
- Sinusurile maxilare și frontale, fosele nazale
- Pacientul are gura larg deschisă
- Sinusurile apar proiectate între arcadele dentare
 Craniu de profil
- Utilă în traumatologie
- Centrând la nivelul nasionului se obține o incidență de profil a structurilor
nazale
 Incidența față dreaptă (Waters)
- E o variantă a incidenței Blondeau, utilă în traumatologia facială
- Permite o analiză comparativă a diferitelor zone posibil afectate într-un
traumatism: regiunile orbitare superioare, orbitare inferioare, nazale, dentare,
mandibulare inferioare

8.2 Examenul computer-tomografic (CT)

- Computer tomografia studiază atenuarea unui fascicul de raze X care

traversează o regiune a corpului
- Oferă o rezoluție spațială excelentă, precum și posibilitatea obținerii de
reconstrucții în toate planurile
- Examenul de elecție cel puțin în explorarea patologiei rino-sinusale
- Este un examen complementar indispensabil endoscopiei
- Permite vizualizarea structurilor osoase, o analiză anatomică amănunțită
- Depistează masele patologice, permite un bilanț de extensie de calitate
- Permite în plus depistarea calcificărilor intralezionale – utile uneori în dg
diferențial

- Sunt propuse mai multe tehnici de investigare: în plan axial majoritatea

autorilor recomandă însă efectuarea de secțiuni paralele cu planul orbito-
meatal sau supraorbito-submeatal
- Standard : se fac secțiuni de 5mm
- Studiul masivului etmoidal și a complexului osteo-meatal: secțiuni de 2,5-3
mm
- Incidențele coronare sunt mai greu de obținut, necesită poziționarea
pacientului în hiperextensie și angulare suplimentare a aparatului

17
- Examinarea se face în 2 ferestre: osoasă (1200-2000 UH unități Hounsfield)
și de părți moi (300-400 UH)
- Țesuturile se caracterizează densiometric prin:
 Densități negative macate: aerice (-1000 UH)
 Densități negative apropiate de 0 UH: grăsoase (-10, -100 UH)
 Lichidele au densitate în jur de 0-10 UH
 Densitățile mucoide 10-20 UH
 Țesuturile au densități de 30-50 UH
 Conținutul sanguin recent 50-60 UH
 Structurile fibrotice și osoase 200-1000 UH (osul spongios 120-140
UH, osul compact peste 250 UH)
- Administrarea de substanță de contrast este utlă în caracterizarea tisulară
precum și stabilirea extensiei tumorale

8.3 Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) – RMN

- O modalitate de investigare modernă, neinvazivă, neiradiantă

- Permite obținerea de imagini multiplanare
- De elecție în studiul spațiilor profunde ale feței, în studiul unor afecțiuni
concomitente sau, mai ales, în cazul extensiilor patologice tumorale orbitare și
endocraniene
- Examenul de elecție în afecțiunile oncologice: diagnostic pozitiv, diagnostic de
extensie și supraveghere post-terapeutică
- Examenul IRM se bazează pe proprietatea protonilor H+ plasați într-un câmp
magnetic puternic (0,2-1,5T) și excitați printr-o undă de radiofrecvență de a
emite un semnal, care este ulterior tratat informatic și convertit în imagine
- Timp de relaxare longitudinală (T1) și transversală (T2)
 Iichidele apar cu semnal hiperintens (alb) în secvenșele ponderate T2;
în funcție de conținutul proteic al colecției, semnalul se modifică
devenind mai intens în T1
 Grăsimea apare cu semnal hiperintens în secvențele T1
 Calcificările și stucturile osoase compate apar în hiposemnal (negru) în
T1, T2
 Structurile musculare apar cu semnal intermediar
 Corticalele osoase și aerul din cavitățile sinusale apar hipointense
marcat T1, T2
 Glandele salivare au un semnal mai intens, în special parotida
 Mucoasa cavităților sinusale apare sub forma unui fin lizereu în
secvențele T1

18
  Mucoasa nazală, intens vascularizată, apare în izosemnal în T1 și
hipersemnal în T2
 Structurile fibroase apar în hiposemnal în T1, T2
 Țesuturile tumorale au un semnal diferit, în general izo- sau hiperintens
T2; în plus, structura tumorală poate fi caracterizată prin prezența de
zone de necroză intratumorală, chiste, etc
 Hemoragiile au semnal diferit în funcție de vechimea lor
(methemoglobina apare cu semnal hiperintens T1, hemosiderina apare
cu semnal hipointens în T2)
 Structurile vasculare cu flux sanguin rapid apar ca flow void, fără
semnal, marcat hipointense T1, T2
 Injectarea iv de contrast paramagnetic (gadolinium) este urmată de
schimbarea semnalului structurilor vascularizate în secvențele
ponderate T1
- Angiografia IRM permite vizualizarea traiectelor vasculare normale sau
patologice, fără administrarea de contrast

8.4 Examenul angiografic

- Permite analiza vascularizației normale și patologice nazo-sinusale prin

cateterizare selectivă și injectarea intravasculară directă de SC
- Teritoriul carotidian intern asigură vascularizația nazală prin aa. Etmoidale
anterioare și posterioare
- Restul vascularizației provine din ACE, prin aa faciale și maxilare
- Angiografia este indicată în studiul vascularizației angiofibromului, urmată de
o embolizare pre-operatorie
- Embolizarea ramurilor din sistemul ACE (a sfenopalatină, a facială) poate fi
utilă în cazul unui epistaxis rebel la tratament

9. Alte metode de explorare folosite în patologia rinosinusală

9.1 Testări alergologice

 Pe pacient:
- Teste de provocare: prin instilație oculară sau nazală
- Teste cutanate: prick/scratch/patch
 De laborator:
- Dozări ale eozinofilelor (sânge, secreție nazală, mucoasă, polip)

19
- IgE specifice (RAST) și totale (RIST): din ser și secreție nazală, prim
imunoelectroforeză pe clase și subclase de imunoglobuline, prin dozarea
fracțiunii c3 a complementului

9.2 Ultrasonografia
- Metodă de rutină în gama investigațiilor paraclinice ale afecțiunilor sinusale
- Metodă neinvazivă, nu produce iradierea pacienților, rapidă, cost minim, în
special pt gravide și copii
- Principiu: reflexia fasciculelor de unde ultrasonice de pe un organ țintă și
analiza fasciculelor reflectate
- În cazul sinusurilor, diagnosticul se bazează pe diferența de reflexie între
țesutul moale și conținutul aeric din sinus

9.3 Arteriografia carotidiană

- Ultraselectivă (maxilară, carotidiană internă, facială) urmată de embolizare va
fi practicată pentru evidențierea vascularizației și uneori ca tratament curativ
sau paliativ în tumorile hipervascularizate sau când există o malformație
vasculară

9.4 Scintigrafia
- În cazul unei rinoree de etiologie traumatică, se va studia cu ajutorul
scintigrafiei tranzitul izotopic de molecule marcate injectate în lichidul
cefalorahidian
- Trecerea lor în FN semnalează o breșă a durei mater frceventă la nivelul
etajului anterior al bazei de craniu (etmoid)

9.5 Teste sanguine

- VDRL: în suspiciune de sifilis
- C-ANCA: un test pentru granulomatoza Wegener
- ECA (enzima de conversie a angiotensinei): nivel crescut la pacienții cu
sarcoidoză
- VSH, FR (factor reumatoid) sau anticorpii antinucleari (ANA): relevante pentru
o afecțiune reumatologică cu determinări nazale

20