SUBIECTE PRACTIC ORL

1.NARINOSCOPIA
-permite explorarea vestibulului nazal
Instrumentar: sursa de lumina
Tehnica: -ridicarea lobului nasului cu ajutorul policelui si focalizarea luminii la nivelul
vestibulului
Se pot observa: -procese patologice ale pielii- VESTIBULITE, fisuri, eczeme, foliculite, lupus.
-deformari si luxatii ale subcloazonului
2.RINOSCOPIA ANTERIOARA
-permite examinarea foselor nazale propriu-zise
Instrumentar: -sursă de lumină și speculum nazal (adecvat mărimii vestibulului nazal)/ speculum
auricular (la copiii mici), oglinda frontala

Tehnica:
-Schimbarea mâinilor în funcție de fosa nazală examinată (mâna dreaptă pentru fosa nazală
stânga și invers)
-Proiectarea fasciculului luminos in orificiul narinar
-Se introduce speculum închis in vestibulul nazal, se deschide incet, vertical,cu grija pentru a nu
leza mucoasa (pata vasculara a lui Kisselbach de pe sept) si a nu provoca durere si hemoragie
-Sprijinirea celeilalte mâini pe fruntea pacientului

1.Rinoscopia anterioară joasă

- Capul –așezat normal pe verticala corpului
-Se vizualizează partea anterioară a foselor nazale cu:
-planșeul foselor nazale
-baza de implantare a septului nazal
-capul cornetului inferior
-meatul inferior
•Uneori –peretele posterior al rinofaringelui, partea posterioară a cornetului mijlociu și coada
cornetului inferior

2.Rinoscopia anterioară oblică

-Capul se înclină înapoi cu 30 °
-Se vizualizează: -septul nazal în totalitate
-cornetul inferior
- meatul mijlociu
- cornetul mijlociu

1
-fanta olfactivă –puțin vizibilă (deasupra cornetului mijlociu)
•Meatul mijlociu –oglinda sinusurilor maxilare, etmoidale anterioare și frontale

3.Rinoscopia anterioară înaltă

-Capul se înclină înapoi cu 60°
-Se vizualizează: -extremitatea anterioară a cornetului mijlociu
- plafonul fosei nazale

Rinoscopia anterioară – se face înainte și după aplicarea de vasoconstrictor

•Aspirarea secrețiilor
•Palparea cu stiletul butonat

3.RINOSCOPIA POSTERIOARA
-examinarea choanelor
Instrumentar: sursă de lumină, oglinda de rinoscopie posterioară (6-8 mm), mâner, spatulă
linguală, lampă de spirt/ sursă de căldură
-necesită cooperare din partea pacientului
-Vârsta minimă –5 ani

Tehnica:
-cerem pacientului sa respire pe nas,usor si profund ca si când ar mirosi o floare
-se comprima cu spatula 2/3 anterioare ale limbii
-focalizam lumina la nivelul luetei
-încălzim suprafata de sticlă a oglinzii la flacara lampii cu spirt si apoi o introducem oblic
dinspre comisura labială stanga a bolnavului spre lina mediană până în spațiul dintre vălul palatin
și peretele posterior al faringelui
-suprafața reflectantă a oglinzii este îndreptată în sus și anterior

*se evită atingerea mucoasei orofaringiene cu oglinda pentru a nu declanșa voma

Dificultăți:
-Reflexe exagerate –se va face anestezia mucoasei orofaringiene
-Conformație anatomică particulară (văl palatin și limba voluminoase) –se face tracțiunea
vălului palatin în sus și anterior cu ridicător de văl sau cu sondă Nelaton

Se vor vizualiza:
-Marginea posterioară a septului nazal
-Plafonul rinofaringelui (cu vegetatii adenoide la copil)
-Pereții laterali ai cavumului cu orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio si torusul tubar;
înapoia orificiilor tubare se găsește foseta lui Rosenmuller
-La nivelul peretelui anterior –cele două orificii coanale iar inferior, fața superioară a vălului
palatin
-Cozile celor trei cornete nazale: superior, mijlociu și inferior

2
Palparea rinofaringelui
-palpare manuală la copiii mici
-la adult –consistența, mobilitatea, dimensiunile, locul de implantare al unor formațiuni
4.PUNCTIA-LAVAJ A SINUSULUI MAXILAR
Scop diagnostic: -se aspiră secrețiile și se spală sinusul
-lichid hemoragic- TM rinosinusală
-secreții purulente galben-verzui, în flocoane- sinuzita acută
-secreții grunjoase dispersate, cu miros fetid- sinuzita cronică
Scop terapeutic: -drenajul secrețiilor
-se introduc medicamente în sinus
2 METODE:
1) Puncția prin meatul inferior:
-capul menținut orizontal
-Anestezia locală a meatului inferior cu o meșă cu xilina
-în meatul mijlociu- meșă cu substanță vasoconstrictoare pentru decongestionarea mucoasei
ostiumului
-Acul de puncție –introdus la 1,5 –2 cm posterior de capul cornetului inferior cu direcție oblică
in sus și in afară , spre unghiul extern al ochiului
-Se trece acul prin grosimea osului –sinus
-aspirare secreții cu seringa, lavaj cu ser fiziologic, introducere substanțe în sinus
-secrețiile purulente ies prin ostiumul sinusal odată cu lichidul de spălătură

*se repetă puncția la 1-2 zile până nu se mai exteriorizează secreții purulente. Dacă secretia
persista dupa 12-14 punctii, se intervine chirurgical

Incidente, accidente
•Lipotimie
•Ac neverificat, nepermeabil
•Ac infundat –os
•Ostium sinusal blocat (dop de mucus/edem)
•Pătrunderea cu acul sub tegumentul regiunii
•Pătrunderea și alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al fosei nazale
•Pătrunderea cu acul în orbită
•Pătrunderea cu acul în fosa zigomatică (nv. Maxilar superior, a. + v. Maxilară internă)
•Embolie gazoasă
•Manifestări septice

3
 2) Puncția prin meatul mijlociu
-se abordează ostiumul sinusului maxilar cu o canulă curbă
-se aspira secretiile, se spala sinusul si se introduc medicamente prin canulă

5.PUNCȚIA-LAVAJ A SINUSULUI FRONTAL (puncția Beck)

-se realizează pe cale externă –prin peretele anterior al sinusului frontal

-la nivelul regiunii supraorbitare, sub anestezie locală

Tehnica
-se perforează peretele sinusal la nivelul rădăcinii sprâncenei cu ajutorul unei freze
-se fixează o canulă –ac de trepanopuncție Beck pentru:
•aspirarea secrețiilor
•irigarea sinusului
•administrarea locală de substanțe medicamentoase

Recomandări:
-canula nu se menține mai mult de 14 zile (reacție de corp străin)
!!! Puncția este precedată de o radiografie față + profil a sinusurilor frontale

Incidente, accidente
-penetrare în endocraniu –sinusul frontal nu este dezvoltat sau este foarte mic cu apariția de
complicații severe: meningită, abces cerebral, empiem subdural

6.EXTRACȚIA CORPILOR STRĂINI NAZALI

Natura: -Exogeni/ Endogeni (calculi nazali)
-Anorganici/ Organici
Calea de pătrundere: -Anterioară –narine
-Posterioară –coane (tuse, vomă)

Simptomatologie: -obstrucție nazală unilaterală

-hiposmie,cacosmie, cefalee

Rinoscopia anterioară și endoscopia:

-Inflamația mucoasei nazale, supurativă uneori
-Ulcerație, granulații
-După anemizare cu vasoconstrictoare –se vizualizează CORPUL STRĂIN

Tratament:- Extracția corpului străin:

-Anestezie de contact –Xilină 1%
-Anestezie generală

4
Tehnica:- sonda Itard
-croșet/chiuretă
-extractor cu balonaș
-pensa baionetă/pensa de corp străin

!!! Manevra de extracție nu trebuie să lezeze mucoasa nazală

Se va avea grijă să nu se împingă corpul străin în rinofaringe și de aici în căile respiratorii
inferioare

7.BUCOFARINGOSCOPIA
Instrumentar: sursă de lumină, spatulă linguală metalică/ de lemn
-uneori se folosesc două spatule linguale, stilet

Se vor vizualiza:
1. Cavitatea bucală –planșeul bucal, mucoasa jugală și gingivală, spatiul retromolar, bolta
palatină, mobilitatea vălului palatin, reflexele velo-palatine
2.Lojele amigdaliene, cu pilierii amigdalieni și amigdalele palatine –comprimare între două
spatule
3.Peretele posterior al orofaringelui
4.Amigdala linguală

8.LARINGOSCOPIA INDIRECTĂ
-pentru examinarea hipofaringelui

Instrumentar: sursă de lumină, oglinda de laringoscopie indirectă (2,5 –3,3 cm), mâner, lampă de
spirt/ sursă de căldură, comprese (pentru tracțiunea anterioară a limbii)
-Cooperare din partea pacientului
-Copii peste 5 ani

Tehnica:
-rugăm pacientul să scoată limba pe care o înfășurăm într-o compresă pentru a avea o priză bună
și pentru a nu o leza pe incisivii inferiori
-focalizăm lumina la nivelul luetei
-se prinde limba între police și mediusul mâinii stângi, indexul ridică buza superioară
-se încălzește suprafața de sticlă a oglinzii și se verifică temperatura pe dosul mâinii stângo pt a
nu provoca arsuri, apoi oglinda e introdusă oblic dinspre comisura bucală stângă spre linia
mediană, cu suprafața reflectantă în jos
LARINGE: rugăm pacientul să respire liniștit și să emită sunetul “I” –vălul palatin și lueta se
ridică permițând vizualizarea endolaringelui
-ridicăm lueta cu dosul oglinzii,înspre în sus și îndărăt

!!! Se evită atingerea bazei limbii și a peretelui posterior al faringelui- zone reflectogene ce
provoacă voma

5
Dificultăți:
-Reflexe exagerate –se face anestezia mucoasei orofaringiene
-Particularități anatomice –limba groasă, fren lingual scurt, luetă alungită, gât scurt
-Procese patologice: trismus, fractură de mandibulă, anchiloza TM, anomalii de epiglotă

Se vor vizualiza:
1. Baza limbii, cu amigdala linguală, delimitată posterior de epiglotă de care este legată prin 3
repliuri glosoepiglotice: unul median și două laterale care delimitează valeculele linguale
2.Șanțul gloso-epiglotic cu pliul gloso-epiglotic și valeculele
3.Pliurile faringo-epiglotice
4.Sinusurile piriforme
5.Pereții laterali și posteriori ai hipofaringelui
6.Zona retrocricoidiană

9.EXUDATUL FARINGIAN
-Examen care identifică prezența unei infecții bacteriene, fungice sau virale la nivelul regiunii
faringiene
Prelevare– mostră de secreții de la nivelul cavității faringiene și plasată in recipient care
stimulează creșterea microorganismului care a determinat boala

Pregătirea pacientului
-Explicarea procedurii medicale cu claritate
-Consimțirea din partea pacientului

Condiții
-Prelevare dimineața, înainte de a consuma alimente sau lichide
-Nu se efectuează igiena orala–pasta de dinți conține substanțe antibacteriene ce modifică flora
microbiană orală
-3-4 ore de la ultima masă sau de la ultimul periaj dentar
-Înaintea instituirii tratamentului antibiotic sau antimicotic

Tehnica
-Pacientul înclină capul pe spate și deschide gura cât de mult posibil
-Cu ajutorul unui tampon steril /portcoton se va preleva prin mișcări de rotire secreții de la
nivelul părții posterioare a faringelui, din jurul amigdalelor și de la nivelul oricărei zone
inflamate a cavității bucale
-Poate apărea senzație de vomă (prin atingerea peretelui posterior al faringelui) sau manevra
poate fi dureroasă (când faringele este inflamat)
-Produsul recoltat este însoțit de un buletin cu: Numele pacientului/ cod de identificare, data,
secția, tipul de produs biologic, tratamentul urmat, dacă se află sub antibioterapie, diagnosticul
clinic

6
Transportul probelor și însămânțarea
-Cel mult 2 ore dacă nu se utilizează medii de cultură și transport
-Maximum 24 ore dacă se utilizează medii de cultură și transport

Factori care pot afecta rezultatele culturii faringiene

-Tratament recent cu antibiotice–poate împiedica creșterea organismelor la nivelul culturii
-Contaminarea culturii bacteriene–cu alte tipuri de bacterii întâlnite la nivelul cavității bucale
-Folosirea de antiseptice orale

Culturafaringiană
-Normal –rezultat NEGATIV
-Anormal–rezultat POZITIV –există creștere la nivelul culturii: bacterii, fungi,virusuri

10.BIOPSIA FARINGIANĂ

Indicații
-Se prelevă ori de câte ori este necesară clarificarea histologică a unei formațiuni, atunci când
bănuim existența unui proces malign

Prelevare
-Sub control vizual, sub anestezie locală (de obicei)
-Fragmentul prelevat-între 5-10 mm de țesut
-Piesele se vor lăsa 24h în soluție de formol (10-15 ml + 100 ml SF)

Buletin de însoțire a piesei de biopsie

-Data recoltării
-Numele pacientului, Sexul, Vârsta
-Organul din care s-a făcut recoltarea
-Diagnosticul clinic

11. Modalități de rezolvare terapeutică a flegmoanelor periamigdaliene si retrofaringiene

Flegmon periamigdalian –este o URGENȚĂ, tratament de elecție chirurgical
-obligatoriu puncție-aspirație pentru confimarea conținutului purulent, cu examen bacteriologic
și antibiogramă
-incizia în zona de maximă fluctuență și drenajul flegmonului, pe cale intraorală, sub sedare si
anestezie locală
 Flegmon anterior-incizia se face cu pensa Lubet-Barbon, ce se introduce închisă în
spatele pilierului anterior, la polul superior al amigdalei, apoi se extrage deschiă, creând
astfel o cale largă de drenaj

7
  Flegmonul posterior- deschiderea cu bisturiul în axul lung al pilierului posterior (în
spate se află ACI)
*la copii se face sub AG
!!! Obligatoriu se asociază antibiotice (10 zile- conform antibiogramei sau cu spectru larg-
Augumentin, Cefalosporine) si antiseptice local; analgezice si antiporetice, hidratare
Amigdalectomie- la 2-3 săptămâni de la puseul acut

Flegmon retrofaringian
Tratament chirurgical- puncție si aspiratie pt confirmarea continutului purulent cu examen
bacteriologic si antibiograma
-incizia si drenajul cu bisturiul a colectiei, lavaj cu SF și antiseptice
-copilul este așezat în decubit dorsal, cu capul mult aplecat posterior pentru evitarea aspirației
traheale, se face AG
!!! Obligatoriu asociere de antibiotice, antiinflamatorii, corticoterapie si reechilibrare
hidroelectrolitica
*la o luna dupa puseul acut se recomanda adenoidectomia (deoarece este o complicatie a
adenoiditei acute)

12. Diagnosticul copiilor adenoidieni (adenoidita cronică hipertrofică)

Clinic:-sdr de obstructie nazala cu respiratie bucala, voce nazonata și sforăit (ronhopatie)
noaptea
-apar tulburari respiratorii mai ales nocturne ce pot da sdr de apnee in somn, hipoxie cu
dezvoltare staturo-ponderală deficitara, tulburari reflexe si enurezis
-rinoree mucofilanta/ purulenta
-disfunctie tubara cronica cu otite seroade repetate si hipoacuzie de transmisie
-adenopatii cervicale
-echivalente astmatice
-facies adenoidian- retroprognatism
-piramida nazala subtire,efilată
-bolta palatina ogivală
-dentiție vicios implantata

8
Diagnostic: - rinoscopie posterioară și tușeul cavumului –formațiuni tumorale moi, boselate ,
ce ocupă plafonul și obstruează in grade variate orificiile coanale
-fibroscopia –pt DD cu angiofibromul de rinofaringe/ tumora sangeranda a pubertății masculine
(nu se face tuseu)
±bucofaringoscopie- congestia permanenta a pilierilor ant si hipertofia amigdalei palatine
Tratament: -adenoidectomie –dupa varsta de 3 ani

13. Indicațiile și contraindicațiile adenoidectomiei si amigdalectomiei

ADENOIDECTOMIA
Indicații:
1. Sdr obstructiv nazal cronic/ respiratie orala
2. Tulburari respiratorii obstructive in somn
3. Otite medii persistente/ recurente; otita medie cronică seromucoasă
4. Sinuzite persistente/ recurente
5. Rinoree cronică posterioară
Contraindicații:
1. Tulburări de coagulare
2. Infecții acute de TRS
3. Despicătura palatină submucoasă
AMIGDALECTOMIA
Indicații principale:
1. Infecții amigdaliene recurente (angine recidivante)
2. Complicaţiile supurative sau nesupurative ale anginelor acute
3. Hipertrofia amigdaliană cu - tulburări respiratorii obstructive în somn(sleep apnea)
-disfagie severă
4. Hipertofia amigdaliană tumorală (scop biopsic)
Indicații relative:
1. amigdalita cronică cu halitoză, tonsiloliţi şi adenopatii laterocervicale
2. amigdalita cronică sau recidivantă la purtătorul cronic de streptococ beta-hemolitic care
nu răspunde la tratament cu antibiotice active pe germeni secretori de beta-lactamaze

Contraindicații:
1. absolute:- coagulopatii (hemofilie, etc.)
- insuficienţa cardiacă decompensată

9
 - insuficienţa hepatică sau renală
- neoplasm cu altă localizare

2. relative: - anginele acute

- bolile infecto-contagioase, tbc, sifilis florid
- statusul menstrual, sarcina (trimestrul I si III)
- faringe larg
- insuficienţa velopalatină
- 30 zile de la diverse vaccinări (în special antipolio, BCG)
- diabet, HTA
- tratamentul cu anticoagulante sau antiagregante plachetare.

Infecțiile amigdaliene recurente:

>7 episoade/ ultimul an
>5 episoade/an, ultimii 2 ani
>3 episoade/an, ultimii 3 ani
Episod infecțios acut

•Febra> 38,3 C

•Adenopatie cervicală

•Exsudat amigdalian/ Test pozitiv pentru Streptococ grup A

Factori favorizanți indicației de amigdalectomie:

-Alergii/ intoleranțe antibiotice multiple
-Sindromul PFAPA
-> 1 abces periamigdalian în antecedente

Afecțiuni comorbide care se pot ameliora după amigdalectomie:

-Retard staturo-ponderal
-Scăderea performanțelor școlare
-Enurezis
-Astm bronșic
-Tulburări de comportament

10
14. Examinarea grupelor ganglionare bazicraniene și cervicale

Limfaticele capului = inelul lui Cuneo (ggl bazicranieni)

SUPERFICIAL -ggl submentonieri
-ggl occipitali PROFUND
-ggl retroauriculari (mastoidieni) -ggl sublinguali
-ggl preauriculari (parotidieni) -ggl retrofaringieni
-ggl submandibulari -ggl faciali + cerc limfatic Waldayer
Limfaticele gâtului= ggl cervicali
-la dreapta și la stânga sunt formate din câte 3 lanțuri ce formează 2 trunghiuri(dr și stg)=
TRIUNGHIUL LUI ROUVIERE: ( nivele ggl II, III,IV,V)
-lanț ggl jugulocarotidian
-lanț ggl spinal
-lanț ggl cervical transvers
Ant-ggl cervicali anteriori

11
Clasificarea grupelor ggl pe niveluri: 6 niveluri ± nivel 7 (grup ggl mediastinal
sup)
Nivelul I- IA –grupul submentonier
IB –grupul submandibular

Nivelul II- IIA –grupul jugulocarotidian superior

IIB –grupul retrospinal
Nivelul III –grupul jugular mijlociu
Nivelul IV –grupul jugular inferior
Nivelul V –accesor inferior, cervical transvers
-VA
-VB
Nivelul VI –pretraheal, paratraheal
Nivelul VII –mediastinal superior

Nivelul IA –grupul submentonier- într-un triunghi delimitat de:

- Simfiza mandibulei
- Pântecele anterioare ale m. digastrici
- Corpul osului hioid- marg inferioară
•Situați pe m. milohioidian

Nivelul IB –grupul submandibular

- Corpul mandibulei (ramura orizontală)
- Cele două pântece ale m. digastric : anterior și postrior
•Situați pe m. Stilohioid

Nivelul II- în jurul porțiunii sup a VJI și a nv spinal accesoriu,de la baza craniului
la osul hioid; împărțit de nv spinal accesoriu

IIA –grupul jugulocarotidian superior

-În fața nervului spinal accesoriu (XI) (vertical)
- Baza de craniu
- Plan orizontal prin marginea inferioară a corpului osului hioid
-Situați pe m. stilohioid

IIB –grupul retrospinal

-în spatele nervului spinal accesoriu (XI) (vertical)
”reces muscular”
- Baza de craniu
- m. SCM
- M. ridicător al scapulei

Nivelul III –grup jugular mijlociu

- Dispus în jurul 1/3 medii a VJI
- Plan orizontal prin marginea inferioară a corpului osului hioid
- Marginea inferioară a cartilajului cricoid
- M. Omohioidian
- Marginile m. SCM

Nivelul IV –grup jugular inferior

- Marginea inferioară a cartilajului cricoid
- Claviculă
- Marginile m. SCM

12
Nivelul V –triunghiul posterior
- Marginea anterioară a m. Trapez
- Marginea posterioară a m. SCM
- Marginea superioară a claviculei

VA –triunghiul postero-superior
–grupul accesor inferior
Ggl. situați superior planului descris de marginea inferioară a cartilajului cricoid

VB –triunghiul postero-inferior
–grupul cervical transvers și supraclavicular
Ggl. situați sub planul care trece la nivelul marginii inferioară a cartilajului
cricoid

Nivelul VI –grupul pretraheal și paratraheal

Ggl. din spațiul prelaringian, pretraheal, laringeal inferior și șanțul traheo-
esofagian

- De la osul hioid până la incizura suprasternală

- Lateral –a. Carotide comune

15. Măsuri terapeutice în corpii străini faringo-esofagieni

ingestie:
•involuntară (copii, bătrâni cu reflexe diminuate, edentaţi, bolnavi psihic)
•voluntară (în tentative de sinucidere, deţinuţi)

Oprirea unui corp străin la nivelul faringelui/ esofagului

-particule organice–cel mai adesea alimente
-anorganice–monede, proteze, ace, lame, etc.

Etiopatogenie:
-sunt înghiţiţi brusc, în mod reflex, în timpul râsului, sughiţului, strănutului
-obiceiuri profesionale greşite, în narcoză, tulburări neurologice, încursul
tratamentelor şi intervenţiilor stomatologice,din sferaORL

Factorii favorizanţi:
- tahifagie,aerofagie,tulburări de sensibilitate
(ebrietate,sedare,bolineurologice), afecţiuni psihice, prezenţa protezelor
dentare

13
CORPII STRĂINI OROFARINGIENI
- frecvent la nivelul:
•amigdalelor
•pilierilor amigdalieni
•bazei limbii
•peretelui posterior al faringelui
•după fixare-mici hemoragii +edem moderat al mucoasei care îngreunează
vizibilitatea- examinarea va fi foarte atentă, repetată uneori a doua zi post ingestie

Simptomatologie:
•odinofagie
•disfagie
•regurgitaţii
•sialoree
•refuzul alimentaţiei-copii

Tratament:
-Prin orofaringoscopie se depistează corpul străin care se extrage cu pensa Luc
sau Brunnings.

•Dilaceraţiile şi leziunile punctiforme ale limbii produse prin obiecte tăietoare

sunt frecvent minore şi necesită o debridare limitată şi o spălare cu ser fiziologic.

•De obicei leziunile cu dimensiuni de peste 2 cm, cu marginile franjurate se

debridează şi trebuiesc saturate –manevra se poate realiza cu anestezie locală sau
sub anestezie generală.

•Este necesară o igienă bună orală pentru facilitarea vindecării.

•Se vor administra antibiotice de fiecare dată când apar injurii ale mucoasei.

CORPII STRĂINI HIPOFARINGIENI

Sunt mai dificil de vizualizat, fiind fixaţi la nivelul

•valeculelor
•repliurilor aritenoepiglotice
•sinusurilor piriforme
•corp istrăini de dimensiuni mari care nu pot trecela nivelul esofagului ramânând
la nivelul hipofaringelui
Simptomatologie:
•semnul dominant este în majoritatea cazurilor senzaţia de corp străin

•dureri importante locale și uneori datorită edemului poate avea disfagie

•corpi străini de mari dimensiuni inclavaţi în zona esofagului proximal- aceştia

pot provoca stridor şi semne de obstrucţie respiratorie severă

Diagnostic:
•laringoscopie indirectă sau laringoscopie directă, sub anestezie generală

•Endoscopie laringiană/ videofibroscopie rinolaringiană

14
Tratament:
•Extracţia corpilor străini hipofaringieni-cu pensa de corpi străini

•În cazul lezării pereţilor faringelui se vor administra doze importante de

antibiotic şi ser antigangrenos în cazul apariţiei crepitaţiilor subcutanate precum
şi incizie-drenaj larg (faringotomie posterioară sau cervicotomie externă).

CORPII STRĂINI FARINGO-ESOFAGIENI

-se blochează în gura esofagului
Leziuni determinate
•Leziuni ale mucoasei–ulcerații și infecții locale
•Perforarea peretelui
•Complicații septice (supurații cervicale și mediastinale, pleurezii, fistule)
•Perforații vasculare

Simptomatologie:
•Disfagia mecanică și dureroasă –semnul cardinal
•Corp străin voluminos –crize de sufocare sau sincopă reflexă
-corpul situat în spatele cricoidului- determină compresiune cu dispnee
În evoluție –alterarea stării generale
•accentuarea disfagiei
•sialoree
•halenă fetidă
Complicații:
-perforația esofagului anterior (fistulă esotraheală) sau posterior (leziuni
inflamatorii la nivel cervical, toracic sau mediastinal)
Explorări paraclinice:
•Examenul radiologic simplu
•Examenul radiologic cu substanță de contrast- niciodată cu bariu, doar substante
hidrosolubile (lipiodol) sau CT
•Esofagoscopia
Examen ORL- laringoscopie
-fibroscopie

Tratamentul în ambulator:
•Calmarea pacientului cu Fenobarbital

•SE INTERZICE: ingestia de pâine, alimente, vată în scopul împingerii spre

stomac

•Se pot administra antispastice (atropină)

•Se începe terapia cu antiinflamatorii și antibiotice

Tratamentul în spital:
•Extracția corpului străin pe cale naturală prin esofagoscopie cu tub rigid sub
anestezie sau prin sonda Dormia
•! Manevre oarbe
•Extracția chirurgicală pe cale
-Cervicală
-Toracică
-Abdominală

15
corpul străin anclavat,cu pericol de rupere- extras chirurgical cu incizie pe
partea stângă
•Drenaj și antibioterapie –evitarea complicațiilor septice

16. Terapia în urgență în esofagita postcaustică

- Combaterea şocului se face prin.

•administrarea de oxigen
•calmarea durerii
•administrarea de tonicardiace şi analeptice cardiovasculare
•reechilibrare hidroelectrolitică
•corectarea perturbărilor echilibrului acido-bazic
- Neutralizarea causticului-în funcţie de natura şi concentraţia substanţei
ingerate, se practică doar în primele 2-4 ore, spălăturile fiind
contraindicate;
•pentru acizi se administrează soluţii alcaline (lapte, apă albuminoasă, antiacide)
•pentru baze –soluţii acide (oţet, zeamă de lămâie, acid acetic 2/1000).
- Tratamentul antibiotic

17.Laringoscopia directă și indirectă

LARINGOSCOPIA INDIRECTĂ
Instrumentar:
-sursă de lumină, oglinda de laringoscopie indirectă (2,5 –3,3 cm), mâner, lampă
de spirt/ sursă de căldură, comprese
-Cooperare din partea pacientului
-Copii peste 5 ani
Dificultăți:
-Reflexe exagerate –anestezia mucoasei orofaringiene
-Particularități anatomice –limba groasă, fren lingual scurt, luetă alungită, gât
scurt
-Procese patologice: trismus, fractură de mandibulă, anchiloza TM, anomalii de
epiglotă
Tehnica:
-bolnavul deschide gura la maximum și își proiectează limba afară
-Medicul prin de limba cu ajutorul unei bucăți de tifon între policele mâinii stângi
(pe fața dorsală a limbii) și index sau medius (pe fața ventrală) și o tracționează
ușor înafară
-în mâna dreaptă ține oglinda del aringoscopie pe care o introduce în cavitatea
bucală-în acest moment solicită bolnavului să pronunțe lung vocala „E” și aplică
oglinda la baza luetei cu suprafața reflectantă în jos
-După terminarea aerului expirator bolnavul trebuie să inspire adânc; ceea ce se
vede in partea superioară a oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede în partea
inferioară este posterior
Se vor vizualiza:

•în partea anterioară -baza limbii / amigdala linguală

•mai posterior –epiglotade forma literei „Ω”

16
•întreepiglotăsibazalimbii-fosetelegloso-epigloticesauvaleculele
•în partea posterioară a imaginii -cartilajele aritenoide și plicile ariteno-
epiglotice
•între cei doi aritenoizi se întinde plica interaritenoidă
•de pe pereții laringelui până la marginea epiglotei -plicile faringo-epiglotice
•în interiorul coroanei laringiene -corzile vocale
•deasupra corzilor vocale –benzile ventriculare
•între corzi și benzile ventriculare -ventriculul lui Morgagni
•peretele faringelui cu cel al laringelui -sinusuri piriforme sau șanțuri faringo-
laringiene

-în fonație -corzile vocale apropiate, în adducție, spațiul glotic cuprins între
corzile vocale va avea forma unei fante -glota fonatorie
-în inspir forțat corzile vocale -glota în abducție, respiratorie, de forma unui
triunghi echilateral
-în respirația obișnuită, triunghiul glotic -isoscel iar corzile sunt în poziție
intermediară
LARINGOSCOPIA DIRECTĂ
Instrumentar:
-spatule sau tuburi scurte fixate pe un mâner îndoit în unghi drept
Indicații:
-Cazuri la care nu se poate efectua laringoscopia indirectă
-Explorarea unor regiuni explorate superficial prin laringoscopie indirectă
Condiții:
-Este necesar să se aducă în același ax cavitatea bucală și cea laringiană
-Se imprimă capului o poziție de hiperextensie forțată și se comprimă puternic
baza limbii
Tehnica:
-tubul spatulei se sprijină pe incisivii superiori
-la ridicarea mânerului –vârful spatulei deprimă și împinge înainte baza limbii
împreună cu epiglota –vizualizarea vestibulului laringian
-lumina –proximal (mânerul aparatului) sau distal
-se pot palpa aritenoizii cu un stilet–anchiloză cricoaritenoidiană
-intubarea bolnavilor
-prelevarea biopsiei
-imagini fotografice ale laringelui
!!!CI: Stenoze accentuate ale laringelui, cardiacii decompensați,anevrism de aortă
18. CORPII STRĂINI LARINGO-TRAHEO-BRONȘICI- mod de
rezolvare
•copilul mic 1-5 ani
•rar la adult
-Aspirarea accidentală în căile aero-digestive superioare
•Aspirație bruscă –quintă de tuse sau râs brusc
Tipuri de corpi străini:

17
-organici–boabe de fasole, sămânță de floarea soarelui sau de bostan, porumb
-anorganici–obiecte mici, fragmente de jucării
-animați –inspir, vomă (aspirație de ascarizi)

Simptomatologie –sindromul de penetrație

Acces violent de sufocare urmat de :
-quinte de tuse
-facies congestiv
-respirație dificilă -asfixie
-2 reflexe de apărare– tuse+spasm
-cornaj și tiraj suprasternal,cap deflectat
-treptat–diminuarea fenomenelor datorită acomodării mucoasei la corpul străin

1.Corpii străini endolaringieni

•Crize subintrante de dispnee cu cornaj și tiraj continuu
•Tuse chintoasă
•Asfixie
•Sdr. cronic
Diagnostic –laringoscopie indirectă/ directă

2.Corpii străini traheali

•Mobili, flotanți sau ficși
•Sindrom de penetrație
•+ Crize paroxistice nocturne –spasme laringiene
Ascultație –zgomot de drapel (decubit ventral)

3.Corpii străini bronșici

•Mobili (tuse) sau ficși
•Simptomatologie –sdr. de penetrație
•Asimptomatici –corpi anclavați →pneumopatii
•Stenoze inflamatorii, cicatriciale →atelectazii, bronșită cu sleroză peribronșică

Complicații
- atelectazie, supurații bronho-pulmonare, pneumotorax sau
pneumomediastin
Explorări imagistice
-Examen radiologic
-Laringoscopia indirectă/ directă
-Bronhoscopia
Extragerea corpului străin –serviciu specializat
→Endoscopie directă
→Traheostomie inițială + extragere prin stomă –corpi străini mari- preferabil sub
anestezie generală
→Manevra Heimlich –corp străin anclavat endolaringian
! Tratament antiinflamator și antibiotic de protecție

19.Traheotomia: indicații, tehnică, îngrijirea purtătorului de traheostomă

Traheotomia- intervenția chirurgicală de scurt-circuitare a căii aeriene sub

nivelul obstacolului faringian sau laringianprin care traheea este pusă în
comunicare directcu mediul extern
Indicații
→By-pass pentru căile respiratorii superioare obstruate
a. Tumori ce obstruează faringele, laringele și traheea superioară
b. Malformații congenitale obstructive
c. Leziuni cu/ fără fracturi ale laringelui și traheei
d. Paralizia cordală bilaterală
18
e. Leziuni posttraumatice maxilo-faciale cu tumefacția obstructivă a țesuturilor
moi
f. Obstrucția prin corp străin a CRS
g. Leziuni inflamatorii ale limbii, faringelui, laringelui și ale traheei
h. Arsuri ale CRS

→Necesitateade aspirare a secrețiilor din tractul respirator inferior

a. Tuse ineficientă după intervențiile toraco-abdominale
b. Bronho-pneumonie
c. Vărsături și aspirație de conținut gastric

→Necesar de oxigen în căile respiratorii inferioare

a. Boli pulmonare cronice obstructive și hipoventilație alveolară (astm,
bronșiectazii, sclero-emfizem)
b. Depresie respiratorie (intoxicașii cu droguri, medicamente, boli neurologice,
traumatisme craniene)
c. Insuficiență toracică, fracturi costale
d. Paralizia peretelui toracic

TRAHEOTOMIA ÎNALTĂ- SUPRAISTMICĂ

•Primele 2 inele traheale
TRAHEOTOMIA MIJLOCIE- TRANSISTMICĂ
•Al 3-lea –al 4-lea inel traheal
TRAHEOTOMIA JOASĂ- SUBISTMICĂ
•Al 4-lea –al 6-lea inel traheal

Îngrijirea purtătorului de traheosomă

-postoperator,bolnavul trebuie aspirat periodic, să I se administreze fluidifiante
ale secreției și să stea într-o atmosferă umedă

20. Otoscopia
Instrumentar:
-sursă de lumină, speculi auriculari
-otoscop, microscop
-permite examinarea conductului auditiv extern, a membranei timpanice și a
căsuței timpanice (când membrana timpanică este perforată)

Dificultăți de vizualizare a membranei timpanice:

-Proeminența peretelui anterior al CAE
-Stenozarea CAE după intervenții chirurgicale, după otita medie cronică, după
afecțiuni inflamatorii ale CAE
-Osteoame de conduct

Tehnica
-Porțiunea cartilaginoasă a conductului auditiv extern este adusă în același ax cu
porțiunea sa osoasă tracționînd pavilionul în sus și posterior la adult și în jos și
posterior la copil capul copilului va fi fixat de către un asistent pentru a preveni
mișcările acetuia

-Introducerea speculului ales în funcție de dimensiunea conductului se va face cu

grijă pentru a nu leza tegumentele din conduct) se va evita pătrunderea în
porțiunea osoasă a conductului sensibil și ușor de lezat la acest nivel

-Speculul va fi ținut în mâna stângă mâna dreaptă rămâne liberă pentru a putea
utiliza instrumente cârlig pentru extragerea corpilor străini aspiratorul
timpanotomul

19
21.Spălătura auriculară: indicații, contraindicați, tehnică

Tehnica: Spălătura auriculară se face cu apă la temperatura corpului, cu ajutorul

unei seringi Guyon și direcționarea jetului înspre peretele posterior
al conductului
Materiale necesare:
-tăviță renală
-seringa Guyon
-apa 37 grade
-prosop
Indicații:
-dopul de cerumen (înmuiere prealabilă cu apă oxigenată 3
-corpii străini auriculari
-exsudatul
Contraindicații absolute:
-perforație timpanică în antecedente
-fractura de bază de craniu cu cointeresarea CAE sau urechii medii
-traumatisme directe recente ale CAE sau ale membranei timpanice
!Spălătura auriculară modifică caracteristicile membranei timpanice

22. Proba Weber

-compară conducerea osoasă a celor 2 urechi
Diapazonul se pune în vibrație prin lovirea de genunchi sau prin ciupire; se țne de
mâner fără sa îi atingem brațele
Tehnica:- piciorul diapazonului se așează pe linia mediană a craniului ( vertex,
glabelă, menton)
-pacientul va preciza urechea în care aude sunetul
-sunet perceput pe linia mediană- Weber indiferent- auz normal sau egal afectat
-sunet perceput în una dintre urechi-Weber lateralizat
1. hipoacuziile de transmisie sunetul este auzit în urechea afectată
2. hipoacuziile neurosenzoriale este auzit în urechea cea mai bună

23.Proba Rinne
-compară conducerea aeriană (CA) cu cea osoasă (CO) de la aceeași ureche
CA-brațele diapazonului în plan frontal în dreptul CAE
CO-piciorul diapazonului pe mastoidă
Se face raportul –timpul CA/CO
Rinne +  auz normal/ hipoacuzie neurosenzoriala
Rinne - hipoacuzie de transmisie
Fals Rinne - Hipoacuzie neurosenzorială

24.Proba Schwabach
-Mai puțin utilizată în prezent
-Evaluează conducerea osoasă a sunetului

20
Tehnică
-Diapazonul pus în vibrație se plasează pe mastoidă și pacientul trebuie să
confirme dacă aude sunetul și momentul în care nu-l mai aude. Acest interval de
timp este cronometrat = 20 sec în mod normal.
Un interval de timp mai redus = surditate neuro-senzorială
Altă variantă: în momentul în care pacientul nu mai aude sunetul, mânerul
diapazonului este plasat pe mastoida examinatorului. Dacă acesta îl percepe
înseamnă că pacientul are o surditate neuro-senzorială (de percepție).

25.Audiometria tonală liminară

-Este o metodă subiectivă, dar cantitativă de evaluare a auzului; permite
depistarea tipului de hipoacuzie și evaluarea gradului de scădere a auzului
-Necesită audiometru, cameră de audiometrie izolată fonic, pacient cooperant
-Se realizează o audiogramă (manual sau automat de către softul aparatului) pe
care sunt reprezentate curbele audiometrice obținute prin testarea unui sunet tonal
de intensități progresive pe diverse frecvențe cuprinse în câmpul auditiv uman

Metodă de evaluare calitativă și cantitativă a auzului , a pragurilor auditive

-multipli factori de eroare
-cuantifică gradul de pierdere auditivă
-informaţii despre locul leziunii
-cauza hipoacuziei
-solicită doar detecţia sunetului , fără a implica procese cognitive complexe
•Manual -prezentarea tonurilor test de către evaluator
•Automat- exclude intervenţia subiectivă a evaluatorului

-Pragul auditiv cea mai mică intensitate la care subiectul poate identifica
prezenţa semnalului în 50% dintre prezentări
-conducere aeriană
-conducere osoasă

26.Impedancemetria- tipanometria, reflex stapedian

-testele care măsoară modificările de complianță ale urechii medii și cuprinde
timpanometria și testarea reflexului stapedian ipsilateral și contralateral

Timpanometria (timpanograma)
-verifică integritatea structurală și funcțională a sistemului de transmisie a UM
-informașii despre permeabilitatea trompei lui Eustachio
-presiunea din UM
Reflexul stapedian
-Testarea reflexului stapedian se face ipsilateral și contralateral
- permite studiul stării componentelor arcului reflex al auzului
Pragul reflexului stapedian- cea mai coborâtă intensitate sonoră capabilă sa-l
declanșeze- apare la o intensitate de 70 dB deasupra pragului auditiv
Stările patologice :
-leziuni ale lanțului osicular întreruperea lanțului osicular , fixarea lanțului
-afecțiuni ale cohleei , nervului auditiv , leziuni de trunchi cerebral,
-leziuni ale mușchiului stapedian
-afecțiuni ale nervului facial
Se utiliziază în – topodiagnosticul paraliziei de facial
-anchiloza stapedo-vestibulară- otospongioza- nu exista reflex
stapedian

27.Corpii străini auriculari- mod de rezolvare

-corpii exogeni- îndepărtare cu cârlig sau pensă sau prin aspirație, după prealabila
acțiune locală a alcoolului/ uleiului și anestezie locală
-corpii endogeni (dop de cerumen)- îndepărtare prin aspirație după înmuierea cu
apa oxigenată, uneori spălătura auriculară

21
28.Patologia traumatică auriculară- plăgi,othematom- mod de rezolvare
Plăgi-TCP, profilaxie antitetanică și antiinfecțioasă (ATB)
Othematom- puncție în punctul decliv al otg=hematomului cu scop diagnostic si
terapeutic
-incizie, drenaj și tratament compresiv, obligatoriu sub protecție Atb

29.Prelevarea secrețiilor patologice din CAE, paracenteza

Cultura din secreția otică este un test de laborator prin care se depisteaza
microorganismele
cauzatoare de infectii : bacterii sau fungi
-Mostra -produs patologic (fluid, puroi sau sânge) de la nivelul CAE
Materiale necesare
-tampon de exsudat cu mediu de transport
-specul cand recoltarea se efectueaz ă in cabinetul de specialitate
-tampoane sterile din tifon
-m ă nu ș i
-container pentru deșeuri medicale inscriptionat corespunzator
Tehnica:
-Pacientul este asezat pe scaun cu urechea indreptata spre sursa de lumina /
microscop
-Se introduce cu grija tamponul in conductul auditiv extern si se roteste .
-Daca secretia este foarte abundenta se recomanda stergerea secretiei scurse in
pavilion cu un
tampon steril si apoi recoltarea exsudatului
30. Furunculul CAE- mod de rezolvare

-dacă nu e colectat- gheață local , soluție antiseptică Rivanol sau Dexa pentru
scăderea edemului, toaletă locală cu Betadină, Oxacilină sau Atb cu spectru larg
-dacă e colectat-incizie, drenaj, Oxacilină

22
23
24
25
26
27