Curs 1

1 Osul maxilar: date asupra anatomiei

Osul maxilar este un os pereche al viscerocraniului format din corp şi procese. Corpul maxilarului
prezintă feţele:

- anterioară;
- posterioară;
- superioară (orbitală);
- medială (nazală).

În corpul maxilarului se găseşte o cavitate pneumatică paranazală numită sinus maxilar (antrul lui
Highmore) care drenează secreţia sinusală în fosa nazală.

Complexitatea anatomiei sinusurilor paranazale ca dealtfel şi numeroasele lor funcţii fac din
acestea un obiect de studiu interesant. Există patru perechi de sinusuri. Acestea sunt sinusurile
frontal, etmoidale, maxilar şi sfenoidal. Aceste sinusuri sunt în esenţă spaţii pline cu aer, tapetate de
mucoasă, în interiorul scheletului feţei şi a craniului.

Sinusurile aeriene paranazale sunt:

- sinusurile frontale: pereche, despărţite prin sept intersinusal, în scuama frontalului;

- sinusurile sfenoidale: pereche, despărţie prin sept intersinusal, în corpul osului sfenoid;
- sinusurile maxilare: în oasele maxilare;
- sinusurile (celulele) etmoidale, anterioare şi posterioare: în labirintele etmoidale interpuse
între orbite şi fosele nazale.

2 Dezvoltarea sinusului maxilar

Sinusul maxilar îşi începe primul
morfogeneza la om, la 10 săptămâni postconcepţie,
dezvoltându-se precum o evaginare a meatului nazal
mijlociu, prin pneumatizare primară în cartilajul
capsulei nazale. Pneumatizarea secundară în
maxilarul în curs de osificare începe în luna a cincea,
facând ca acest sinus să fie decelabil la naştere şi de aceea important din punct de vedere clinic.

Rata de lărgire a sinusului maxilar este mai mare decât creşterea maxilară, prin mecanism de
resorbţie osoasă maxilară internă (cu excepţia peretelui medial).

1
 Expansiunea sinusală provoacă resorbţia osoasă maxilară cu excepţia peretelui medial, unde
resorbţia osoasă internă este oprită prin resorbţia suprafeţei opuse, nazale, care conduce la lărgirea
fosei nazale.

La naştere, sinusurile maxilare au o lungime în medie de 7 mm şi o înălţime şi lăţime de 4

mm, extinzându-se cu aproximativ 2 mm vertical şi 3 mm antero-posterior în fiecare an. Aceste
sinusuri cresc încet până la pubertate şi nu sunt complet dezvoltate până nu erup toţi dinţii
permanenţi.

Creşterea rapidă şi continuă în jos a sinusului maxilar după naştere aduce pereţii în relaţie
directă cu rădăcinile dinţilor maxilari laterali, iar planşeul sinusal coboară sub deschiderea ostiului
sinusal. Pe măsură ce fiecare dinte erupe, osul eliberat se pneumatizează prin expansiunea sinusului
maxilar, al cărui planşeu coboară de la nivelul prenatal (superior în raport cu planşeul foselor nazale)
la nivelul adult (inferior faţă de planşeul foselor nazale).

În concluzie:

- debutul pneumatizării sinusale: 10 săptămâni postconcepţie;

- mecanism: evaginarea meatului nazal mijlociu şi pneumatizare:

o pneumatizare primară în cartilajul capsulei nazale

o pneumatizare secundară în osul maxilar care se osifică

- sinusul maxilar creşte mai rapid decât osul maxilar deci cavitatea sinusală elimină os
prin resorbţie maxilară internă
- resorbţia maxilară internă are loc la nivelul pereţilor sinusali CU EXCEPŢIA peretelui
medial/nazal
- la nivelul peretelui medial are loc resorbţie maxilară externă determinată de lărgirea
fosei nazale
- dezvoltarea sinusală este finalizată când au erupt toţi dinţii permanenţi; erupţia
dentară lasă os disponibil pentru pneumatizare, deci planşeul sinusal coboară în
procesul alveolar;
- planşeul sinusal:

2
 o prenatal – este superior de planşeul nazal;
o adult – este inferior de planşeul nazal.

3 Pereţii sinusului maxilar

Sinusul maxilar are forma unei piramide cu un volum de aproximativ 15 ml. (34x33x23 mm.).

Pereţii sinusului maxilar sunt: peretele anterior/antero-lateral (corespunde feţei anterioare

a corpului maxilarului), peretele posterior/postero-lateral (delimitează fosele infratemporală şi
pterigopalatină), peretele medial (corespunde peretelui lateral al fosei nazale), peretele superior
(orbital, la nivelul planşeului orbitei) şi peretele inferior (planşeul sinusal, perete inferior care
corespunde (şi poate coborî în) procesului alveolar al maxilarului).

Pereţii sinusali sunt tapetaţi de membrana Schneider(iană) compusă din mucoasa sinusală de tip
respirator şi din periost. Membrana Schneideriană conţine celule stem/progenitoare capabile să
susţină osteogeneza şi osteointegrarea implanturilor la nivelul planşeului sinusal.

3.1 Peretele anterior al sinusului maxilar

Sau peretele jugal, este considerat perete sinusal chirurgical, însă abordurile chirurgicale pot
utiliza şi alţi pereţi sinusali (medial, inferior, posterior). Abordul chirurgical anterior se poate face prin
trepanaţia Caldwell-Luc a fosei canine, via vestibulul bucal. Acest abord este însă utilizat din ce în ce
mai rar deoarece în chirurgia modernă se preferă abordul endoscopic pe cale nazală. Decizia de
abord este a chirurgului.

3.1.1 Relieful extern al peretelui sinusal anterior:

- gaura infraorbitală:

o orificiu de regulă unic, poate fi multiplă;

o pe verticala printre premolarii superiori (poziţia standard);
o la 5-8 mm inferior de marginea infraorbitală;
o deschiderea canalului infraorbital prin care ies în regiunea infraorbitală a
feţei:

3
 ▪ n.infraorbital;
▪ a.infraorbitală.

o axul canalului IO:

▪ antero-infero-medial SAU
▪ antero-medial SAU
▪ antero-inferior.

- fosa canină:

o deasupra premolarilor;
o perete osos subţire;
o dă origine m.ridicător al unghiului gurii;
o serveşte antrotomiei Caldwell-Luc.

3.1.2 Canale intraosoase ale peretelui sinusal anterior

3.1.2.1 Canalul antral lateral

Fig. 1 – Arcadele anastomotice arteriale la nivelul maxilarului.

4
 1. Înapoia tuberozităţii maxilarului artera maxilară trimite 2 ramuri anterioare:

a. a.alveolară postero-superioară (AAPS) care vascularizează lateralii superiori;

b. a.infraorbitală (AIO).

2. AIO trece în şanţul/canalul/gaura infraorbitală. Înainte de a părăsi osul maxilar trimite

a.alveolară antero-superioară (AAAS) care vascularizează frontalii superiori.
3. AAPS şi AAAS se anatomozează prin arcade:

a. arcada extraosoasă (poate lipsi);

b. arcadă intraosoasă – arcada antrală laterală prezentă în 100% din cazuri, localizată în
peretele sinusal într-un canal numit canal antral lateral:

i. arcada antrală laterală poate fi lezată în decursul antrotomiei chirurgicale;

ii. !! sunt cazuri în care arcada antrală laterală este plasată între peretele osos şi
membrana Schneider (localizare infraosoasă).

3.1.2.2 Canalul sinuos Wood Jones

Canalul (canaliculul) sinuos este o structură anatomică normală, a că rei descriere iniţială îi
aparţine (1939) lui Wood Jones. Cu toate acestea, canalul sinuos apare limitat în descrieri, fiind
destul de puţin cunoscut. Se consideră că acest canal conţine artera şi nervul alveolar superior
anterior (NASA).

5
Canalul sinuos are 3 porţiuni şi deci două unghiuri (proximal şi distal):

- infraorbitală – extern de canalul infraorbital;

- facială transversă – prin peretele sinusal anterior, dinspre lateral spre medial, că tre
incizura nazală a maxilarului;
- circumnarinară – conturează la câ ţiva mm. incizura nazală şi se deschide în planşeul
nazal:

6
 o înapoia spinei nazale anterioare;
o prin foramen septale localizată înaintea orificiului canalului incisiv
(nasopalatin).

În canalul sinuos NASA dă ramuri:

- rr.dentare superioare la caninul şi incisivii superiori (± IC superior contralateral);

- rr.ascendente (din unghiul distal) la ductul lacrimonazal;
- r.nazală (din porţiunea circumnarinară ) la mucoasa nazală ;
- filete septale, la mucoasa septului nazal, distal de foramen septale.

Filete din NASA pot trece şi în mucoasa palatină, în teritoriul nn.palatini, prin canale
palatine accesorii localizate în dreptul unuia dintre dinţii frontali ai maxilarului.

7
3.2 Peretele posterior al sinusului maxilar
Peretele posterior sinusal desparte sinusul de regiunea infratemporală (fosele
infratemporală şi pterigopalatină). La nivelul feţei externe a acestui perete se află tuberozitatea
maxilarului, cu orificiile canaliculelor alveolare posterioare superioare. Pe acest perete coboară şi
trimit ramuri în canalicule nervii alveolari posteriori superiori (3-4 la număr), cu origine din nervul
maxilar (excepţie face un filet denumit de Rudinger nerv maxilar extern care trece la nivelul mucoasei
şanţului vestibular superior, în dreptul molarilor maxilari). Retrotuberozitar artera maxilară face în
61% din cazuri crosa anterioară (a lui Cruveilhier), îndreptându-se către fisura pterigomaxilară; din
crosa maxilarei iau naştere artera alveolară posterioară superioară (AAPS) şi artera infraorbitală.
AAPS are un segment extramural apoi devine intramurală pătrunzând printr-un orificiu alveolar de la
nivelul tuberozităţii maxilarului. Tot retrotuberozitar se află şi venule ale plexului pterigomaxilar.
Astfel, prin abord transsinusal transmaxilar se poate obţine accesul chirurgical asupra arterei
maxilare (procedeul Seiffert), ce poate fi ligaturată (de exemplu în epistaxisul rebel); se poate utiliza
şi abordul endoscopic transnazal al arterei sfenopalatine.

3.3 Peretele superior al sinusului maxilar

Peretele superior sinusal, subţire, aparţine planşeului orbital şi este traversat de şanţul şi
canalul infraorbital. Canalul poate fi dehiscent spre sinus în 14% din cazuri, expunând nervul
contactului cu membrana Schneider, fapt ce poate conduce la algii faciale în cursul sinuzitelor
maxilare sau poate expune nervul la leziuni în cursul procedurilor endoscopice. Canalul infraorbital se
înclină antero-infero-medial către orificiul infraorbital. Grosimea tavanului sinusal creşte spre
marginea infraorbitală. Nervul infraorbital trebuie ferit în antrostomiile Caldwell-Luc.

8
3.4 Peretele inferior al sinusului maxilar
Planşeul sinusal este un perete mai degrabă curb decât aplatizat şi corespunde proceselor
alveolar şi palatin ale maxilarului. Este de regulă cu 1.0 – 1.2 cm. mai coborât decât planşeul fosei
nazale.

De regulă sinusul maxilar este despărţit de dinţii sinusali printr-un perete osos compact.
Acesta poate fi, ocazional, foarte subţire sau dehiscent, oferind astfel o cale directă pentru
diseminarea infecţiilor odontogene la nivelul sinusului maxilar.

Planşeul sinusal are o grosime minimă la nivelul dinţilor sinusali:

✦ la 0.5 mm superior de primul premolar în 5% din cazuri

✦ superior de al doilea premolar în 20% din cazuri
✦ superior de primul molar în 27% din cazuri
✦ superior de al doilea molar în 30% din cazuri
✦ superior de al treilea molar în 30% din cazuri.

Planşeul sinusal poate fi perforat de rădăcinile premolarului al doilea, primului (2.2%) şi celui de-al
doilea molar (2%). Premolarul al doilea şi molarul al treilea sunt mai rar sediul originii fistulelor
oroantrale, care apar de regulă atunci când planşeul sinusal este coborât.

3.5 Peretele medial al sinusului maxilar

Peretele medial sinusal prezintă sistemul de drenaj sinusal.

Ostiul natural al sinusului maxilar (ostiu sinusal principal) se află localizat în partea supero-
medială a peretelui medial sinusal.

Accesul din sinusul maxilar către ostiul sinusal principal este infundibuliform (infundibulul
maxilar).

Ostiile sinusale accesorii sunt necesare doar pentru a asigura un flux circular de drenaj prin
sistemul principal; ostiile accesorii nu drenează sinusul.

La nivelul peretelui medial al sinusului maxilar pot fi decelate proeminenţele

corespunzătoare meatului nazal inferior şi canalului lacrimonazal.

4 Sistemul de drenaj al sinusului maxilar

Sistemul de drenaj al sinusului maxilar include un complex principal şi sisteme accesorii.
Complexul principal este format din infundibulul maxilar, ostiumul sinusal principal, infundibulul
etmoidal şi hiatusul semilunar. Căile accesorii de drenaj sunt reprezentate de ostiumurile accesorii cu
deschidere fontanelară nazală.

Ostiumul maxilar natural este localizat la extremitatea superioară a peretelui medial al

sinusului. Dimensiunea ostiumului este în medie de 2,4 mm. dar poate varia. Ostiumul accesor se
găseşte de obicei în fontanela anterioară.

9
 În peretele lateral al meatului mijlociu se găseşte fontanela nazală. Aceasta este un spaţiu
membranos (prin lipsa planului osos mucoasa nazală se suprapune peste membrana Schneider = epiteliu
sinusal + ţesut conjunctiv + periost) ce separă fosa nazală de sinusul maxilar.

1.fontanela este delimitată între: osul lacrimal, lama perpendiculară a osului palatin, cornetul inferior şi
bula etmoidală.
2.în majoritatea cazurilor procesul uncinat al etmoidului încrucişează porţiunea anterioară a fontanelei
pentru a se ataşa la procesul etmoidal al cornetului inferior; astfel, fontanela este împărţită de
procesul uncinat într-o porţiune anterioară sau inferioară şi una posterioară sau superioară. Se mai
utilizează termenii de fontanele anterioară şi posterioară pentru cele două porţiuni separate prin
procesul uncinat. Variaţia morfologică a procesului uncinat determină variabilitatea celor două
porţiuni ale fontanelei nazale.
3.în situaţiile în care mucoasa nazală se continuă cu mucoasa sinusală, sinusul maxilar drenează în
meatul mijlociu pe calea ostiumurilor accesorii astfel formate. La extremitatea anterioară a
fontanelei posterioare se află ostiul sinusului maxilar. Ostiumul accesor se găseşte de obicei în
fontanela anterioară.

10
Schema sistemului de drenaj al sinusului maxilar, secţiune frontală/coronală prin sinusul maxilar şi
fosa nazală (dreapta). 1.infundibulul maxilar; 2.ostiul sinusal principal; 3.procesul uncinat al
etmoidului; 4.infundibulul etmoidal; 5.hiatusul semilunar.

Vedere posterioară a unei secţiuni

coronale/frontale prin oasele maxilare, la
nivelul M2 superior. 1.apexul orbitei; 2.aripa
mare a sfenoidului; 3.osul zigomatic;
4.m.temporal; 5.procesul zigomatic al osului
maxilar; 6.palatul dur; 7.septul nazal;
8.cornetul nazal superior; 9.cornetul nazal
mijlociu; 10.cornetul nazal inferior; 11.celulă
etmoidală posterioară; 12.vasele şi nervul
palatin mare.

5 Recesurile sinusului maxilar (clasificare)

Expansiunile pneumatice ale sinusului maxilar sunt:

● recesul infraorbital – medial de canalul infraorbital;

● reces lacrimal (pre-lacrimal) – anterior de canalul lacrimonazal;
● recesul palatin – în palatul osos;
● recesul alveolar – în procesul alveolar, prezintă un număr variabil de bazine Underwood;
● recesul conchal – în rădăcina cornetului nazal inferior;
● recesul zigomatic – în procesul zigomatic;
● recesul sfenoidal – postero-superior, către sinusul sfenoidal.

11
6 Bazinele Underwood
După Underwood (1910), planşeul sinusului maxilar este împărţit frecvent în trei bazine
(recesuri inferioare ale sinusului maxilar):

1. unul anterior, mic, deasupra regiunii premolarilor superiori,

2. unul larg, mijlociu, ce coboară între rădăcinile molarilor superiori, prim şi secund,
3. unul mic posterior ce corespunde regiunii molarului al treilea maxilar.

Planşeul sinusal poate însă prezenta un număr variabil de bazine (0-5 bazine).

7 Septurile planşeului sinusal

Un studiu CBCT realizat pe 224 sinusuri maxilare a pus în evidenţă o prevalenţă de 38,3% a
septurilor la nivelul planşeului sinusal. Septurile au fost localizate cel mai frecvent în regiunea
anterioară a planşeului sinusal (la nivelul premolarilor 1 şi 2), urmând ca frecvenţă localizarea de la
nivelul regiunii posterioare a planşeului sinusal (molar 3) şi regiunea mijlocie (molarii 1 şi 2). 93% din
septuri au avut o orientare vestibulo-orală. 61,6% din septuri au fost septuri primare, localizate
deasupra apexurilor dentare (septuri primare = la dentat). 38,4% din septuri au fost septuri
secundare, localizate deasupra unui segment de creastă edentată (septuri secundare = la edentat).
Înălţimea medie a septurilor a fost de 5.95 mm.

8 Modele anatomice ale raporturilor dentosinusale

Topografia peretelui inferior cu apexurile rădăcinilor dentare maxilare variază în funcţie de
vârsta individului, mărimea şi gradul de pneumatizare sinusală maxilară, precum şi cu gradul de
retenţie dentară.

Planşeul sinusal maxilar reprezintă o zonă de risc în implantologia orală.

Freisfeld et al. (1993) au sugerat trei tipuri de relaţii dentosinusale verticale

✦ clasa 0: rădăcinile dentare nu sunt în contact cu planşeul sinusal;

✦ clasa I: rădăcinile dentare sunt în contact cu planşeul sinusal, dar nu proiectează în cavitatea
sinusală;
✦ clasa II: rădăcinile dentare proiectează în cavitatea sinusală.

Raporturile verticale dintre planşeul antral şi rădăcinile molarilor maxilari au fost clasificate de
alţi autori în cinci categorii:

● tipul I – planşeul antral situat deasupra liniei ce uneşte apexurile rădăcinilor vestibulară şi
palatinală;
● tipul II – planşeul sinusal localizat sub linia ce uneşte apexurile rădăcinilor vestibulară şi
palatinală;
● tipul III – la nivelul planşeului sinusal se află protruzia apicală a apexului rădăcinii vestibulare;
● tipul IV – la nivelul planşeului sinusal se află protruzia apicală a apexului rădăcinii palatinale;
● tipul V – apexurile rădăcinilor vestibulară şi palatinală proemină deasupra planşeului sinusal.

12
 Relaţiile orizontale dintre peretele inferior al sinusului maxilar şi rădăcinile molarilor maxilari
au fost de asemenea clasificate, în trei tipuri:

● tipul 1: recesul alveolar plasat bucal;

● tipul 2: recesul alveolar între rădăcinile bucală şi palatinală;
● tipul 3: recesul alveolar plasat palatinal.

Apexurile rădăcinilor dinţilor maxilari posteriori pot pătrunde în sinus şi în consecinţă grosimea
planşeului sinusal este redusă accentuat. După extracţie pot apare complicaţii cum ar fi fistulele
oroantrale, sau dislocarea rădăcinilor, în special la nivelul molarilor maxilari, primi şi secunzi. Dintre
aceştia primul molar, care este primul dintre dinţii permanenţi erupţi, dacă este extras prematur,
expune frecvent sinusul maxilar la riscul de comunicare oroantrală.

Rădăcinile molarului al doilea maxilar (mai ales rădăcina meziovestibulară), urmate de cele ale
molarilor primi (mai ales cele vestibulare), molarii 3, premolarii secunzi şi primii premolari au relaţia
cea mai apropiată cu planşeul sinusal maxilar.

Cunoaşterea raporturilor dintre apexurile dentare şi peretele inferior al sinusului maxilar este
crucială pentru diagnosticul şi tratamentul unei patologii sinusale, precum şi în cursul implantologiei
orale.

Identificarea proximităţii dintre apexul dentar şi peretele inferior sinusal şi clarificarea grosimii
corticalei peretelui sinusal inferior sunt esenţiale pentru determinarea topografiei diseminării unei
infecţii în sinusul maxilar.

De asemenea, cunoaşterea topografiei dentoantrale este importantă pentru diagnosticul şi

planificarea tratamentului în implantologia orală, endodonţie şi tratamentele ortodontice.

9 Anatomia canalului incisiv (nasopalatin)

Canalul nasopalatin a fost descris pentru prima dată de Stenson în 1683. Acest canal este
localizat la nivelul maxilarului anterior, pe linia mediană , posterior de dinţii centrali maxilari.
Deschiderea canalului incisiv în cavitatea orală se face profund de papila incisivă , prin gaura
incisivă. Canalul nasopalatin se bifurcă superior în două canalicule şi se deschide în cavitatea
nazală , de o parte şi alta a septului nazal prin două orificii numite foramina Stenson, deşi alţi
autori consideră că toate orificiile de deschidere ale canalului incisiv, atâ t cele nazale câ t şi cel
palatinal, poartă numele de gă uri incisive.

Conţinutul canalului nasopalatin este format din nervul nasopalatin Scarpa (pereche,
derivat din gg.pterigopalatin, transportă fibre senzitive ale nervului maxilar), ramura terminală
a arterei palatine mari care se anastomozează cu ramura septală posterioară a arterei
sfenopalatine, ţesut conjunctiv, ţesut adipos şi glande salivare mici.

Tentativa de anestezie a incisivilor centrali superiori prin blocul nervului alveolar antero-
superior poate eşua. Explicaţia constă în posibila inervaţie a acestor dinţi de ramuri din nervul
nazopalatin, precum şi situaţia nervilor alveolari antero-superiori care pot traversa linia
mediană şi inerva dinţii contralaterali, similar incisivilor mandibulari. Un studiu efectuat pe
adulţi tineri a demonstrat că , în cazul unui eşec al anesteziei incisivilor centrali, prin blocul
nervului alveolar antero-superior, anestezia nervului nazopalatin rezolvă această problemă .

13
Studiul a identificat un raport de 2:1 între inervaţia incisivilor centrali de că tre nervul alveolar
antero-superior, respectiv nervul nazopalatin.

Este necesară cunoaşterea şi evaluarea anatomiei şi variaţiilor canalului nazopalatin dacă

se are în vedere plasarea unui implant dentar în maxilarul anterior şi/sau o procedură de
anestezie locală la acest nivel. Complicaţiile implantului constau în disfuncţia senzorială şi eşecul
osteointegră rii implantului datorită contactului cu ţesutul nervos. Pentru a evita lezarea
elementelor vasculonervoase ale canalului nazopalatin şi complicaţii precum hemoragia şi
disfuncţia senzorială , implantul dentar trebuie plasat la o distanţă adecvată de canalul
nazopalatin. Studii recente demonstrează că implantul în canalul nazopalatin reprezintă o
soluţie viabilă pentru localizarea unui implant dentar în cazul unui maxilar cu atrofie severă . De
asemenea, procedura de augmentare în apropierea gă urii incisive a fost încununată de succes.

14