peret~l~esup~.ri.?~.trebuie. sa const~t~.ie un reper. chirurgical de m.
are at~ntie,
CHIRURGIA SINUZITEI MAXILARE
Curcuadicala a sinusului maxilar este interventia chirurqicala care are
.•.prept scoPJl!.departar~a lezi.unilor eatologi.cEi,.de la nivelul cavitatii .sinu.zale
7~i deschiderea acestela la nlveiui peretelul extern al foselor nazale,
comunicare larga intersinuso-nazala care sa asigure pe de 0 parte drenaju
cavitatii, iar pe de alta parteEi~i.
DA TE ANA TOMICE
Sinusul maxilar este 0 cavitate aeriana, anexa a foselor nazale,
situata in masivul osului maxilar, sub cavitate a orbitara, avand forma unei
piramide triunghiulare cu baza orientata spre peretele intern (intersinuso-
nazal) ~i varful spre concavitatea realizata de apofiza rnalara a maxilarului.
Cei trei pereti ai sinusului maxilar sunt: anterior (juqal sau chirurgical),
posterior (pterigomaxilar) §i superior (orbitar).
Dimensiunile cavitatii Sinusuiui maxilar variaza intre 5 cmc (sinusuri
mici) si 20 cmc (sinusuri mari).
Peretele anterior (chirurgical) are forma patrulatera §i se proiecteaza
la nivelul fosei canine, fiind user excavat. EI prezinta doua importante
repere chirurgicale:
• Iosa canina] regiunea cea mai escavata, situata in dreptul primilor
doi premolari, unde se practica §i trepanarea chirurqicala a
sinusului;
• regiunea suborbitaral situata la 5-10 rnrn, sub rebordul orbitar
inferior, pe verticala care trece prin incizura suborbitara, prin care
iese g.,achetul,..vasculQ..-nervos suborbitar (vasele fiind situate
intern, iar nervul extern); " post~rioara mai subtire. In regiunea postero-superioara, peretele intern
Peretele antwior este acoperit d.l Qlanul muscular al muschilor /rnare
§i mic zigomatic~1 muschiul canin §i7mu~ch,ul ndlcator comun al aripei
n~ sului si al buzei superioare.
Tot prin aceasta regiune, in planul partilor moi, trec artera faciala,
~, vasele limfatice, precum si ramurile motorii ale nervului facial
pentru rnuschii pielosi al fetel ~i ramurile senzitive ale nervului suborbitar.
Peretele superior c;nstituie in cea mai mare parte planseul ort)itei.
EI are 0 forma triunghiulara, cu varful posterior care corespunde vartului
orbitei si, din punct de vedere anatomic, apofizei orbitare C! osului palatin.
Este subtire, fragil ~i uneori strabatut de canalul, uneori santul, pachetului
vasculo-nervos suborbitar. Cateodata canalul realizeaza un relief pe
peretele orbitar prin dedublarea acestui perete osos. Pentru chirurg
30
datonta fraqilitatii sale ~I posibilitatl! de a realiza 0 penetrare In cavitatea
orbitara, precum si datorita dehiscentelor frecvente ale canalului suborbitar
ta acest nivel. De aceea decolarea mucoasei patologice de pe peretele
superior trebui~ ~fectuata sub veder~ .di:ecta ~i .cu bla~de,e pentru
protec,ia torrnatiunilor ~natomice ale orbitei ~I~~~nalul~1 sub~rbltar .
Peretele posterior raspunde tuberozitatii osului rnaxilar care separa
-0
cavitatea sinuzala de fosa pterigopalatina, intern, ~i infratemporala, extern.
convex in toate sensurile in cele doua treimi interne, peretele posterior
devine user concav in treimea sa externa.
In asamblul sau, peretele posterior este orientat postero-extern. EI
este strabatut de canalele nervilor dentar posterior (extern) si palatin
anterior, posterior ~i mijlociu (intern). Are raporturi cu toate forrnatiuniie
musculare si vasculo-nervoase ale celor doua fose, pterigopalatina si
infratemporala: mU$chii pterigoidieni, artera maxilara, interna cu rarnificatiiie
ei, nervul maxilar ~i tsrmlnatiile sale nervoase, ganglionul sfenopalatin,
plexul venos pterigoidian, s.a.
In segmentul sau supera-intern, peretele posterior are 0 inclinatie
oblica, orientata din afara tnauntru ~i oe sus in jos, la limita de intalnire cu
\ peretele intern al cavitatii sinuzale. Prin acest segment, de forma
ttriunghiulara, cu baza posterioara, cavitate a sinusului este in raport cu
celulele etmoidale posterioare si indirect, prin acestea, cu sinusul sfenoidai.
Latura suparo-externa a triunghiului este in raport cu orbita, iar latura
lntero-interna raspunde peretelui intern, intersinuso-nazal.
Cunoasterea acestor repere anatomice sunt importante pentru ca prin
acest triunghi, zona de contact rnaxilo-etmoidala, se face abordarea
etmoidului si sfenoidului pe cale transrnaxilara.
Peretele intern, intersinuso-nazal, constituie jumatatea inferioara a
peretelui extern al fosei nazale. EI are 0 forma patrulatera §i 0 grosime
variabila. In partea anterioara peretele este mai gras, iar in partea
preztnta Qstiumul sinusului maxilar, sub forma unei fante de 5-6 rnrn, prin
care cavitatea sinuzala cornunica direct cu extremitatea lnferioara a
~an'ului uncibular din meatul mijlociu.
Planseul sinusului maxilar are forma unui jgheab ingust, care
prezinta raporturi directe cu arcada dentara superioara, la nivelul primului si
celui de-al doilea premolar. In sinusurile mari, bine pneumatizate, radacinile
acestor dinti pot proemina la nivelul planseului sinuzal.
. Procesele septice apicale dentare ale premolarilor deterrnina apari,ia
slnuzitelor maxilare odontopatice.
31
 In sinusurile mari, bine pneumatizate, se formeaza 0 serie de • rinosinuzita rnaxilara eronica hiperplazica cu algii cranio-taciale
recesuri, prelungiri, care in timpul curei radicale a sinusului rnaxilar trebuie si obstructie nazala, rebela la tratament;
explorate pentru indepartarea cornpleta a leziunilor patologice: • rinosinuzita maxilara cronica cu corp strain intrasinuzal;
L.. prelungirea rnalara (zlqomatica), in grosimea osului malar; • rinosinuzita rnaxilara cronica cu aspergilius;
2., • prelungirea orbitara (orbito-etmoidala], sub apofiza frontala • rinosinuzita rnaxilara odontopatica cu sau tara fistula buco-
(ascendenta) a osului maxilar;
• prelungirea palatina inferioara, in grosimea boltii palatine; sinuzala; ~ .\u.~' lkll
• mucocelul maxilar sau maxilo-etmoidal. ~ ().}J.. 1\.0 fYI
• prelungirea palatina superioara, in apofiza orbitara a osului Chirurgia sinusului rnaxilar este indicata §i in:
palatin;
• abordarea transrnaxilara a etmoidului;
,?>.
, prelungirea alveolara, la nivelul arcadei dentare, facand ca
• abordarea transrnaxilara a orbitei;
premolarii sa se reliefeze la nivelul planseului sinuzal.
• abordarea transrnaxilara a fosei pterigopalatine sau infrazigo-
La nivelul cavitatii sinuzale apar uneori diferite septuri osoase,
matice;
cateodata incomplete, i~talnite de obicei la nivelul planseului si unghiurilor
• realizarea tehnicii operatorii Lautenschlager pentru ozena;
antero-superior §i postero-superior; ele formeaza unele funduri de sac din
• repozitionarea unor fracturi cu deplasare ale osului maxilar.
care mucoasa patoloqica este mai dificil de indepartat.
Rareori, cand exista septari complete, cavitatea sinuzala poate sa fie
irnpartita In doua compartimente comrlet separate. Cunoasterea acestei CONTRAINDICATII
particularitati anatomice trebuie cunoscuta preoperator, prin investiqatiile Tratamentul chirurgical al sinuzitei maxilare are 0 serie contratndlcatii;
radiologice sau imagistice, pentru ca interventia chirurqicala sa abordeze Contraindicatii generale:
ambele compartimente ale cavitatii sinuzale.
Vascularizatia sinusului maxilar este realizata de ramuri arteria Ie • varsta sub 14 ani;
care sosesc din artera sfenopalatina, din artera faciala si din arterele • afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice, renale, decompensate
etmoidale anterioara §i posterioara. sau cu risc de agravare a bolii;
lnervatia regiunii sinusului rnaxilar este tributara nervilor etmoidal • afectiuni hematologice, SIDA, netratate;
anterior, sfenopalatin, infraorbitar §i dentari posteriori. Contraindicatii t~mporare: ?/ re,~ i()~\'2-- .
• afectiuni acute ale caller aenene supenoare:
INDICA TII I J e.. M.:e e ~1t • boli infecto-contagioase;
Exista indicatii operatorii de urgenta §i de oportunitatel • afectiuni acute dentare sau ale cavitatii bucale;
Indicatiile operatorii de urgenta sunt: • afectiuni dermatologice acute ale fetei;
• rinosinuzita rnaxilara acuta sau cronies acutizata, cornplicata cu • rinosinuzita rnaxilara cronica netratata;
deterrninari septice orbitare, meningeale, tromboflebitice sau • deviatia septului nazal;
exteriorizata In regiunea juqala; • afectiuni dentare netratate.
• sinuzita rnaxilara supurata posttraumatica prin infectarea Contraindicatii locale:
hematomului intrasinuzal;
• rinosinuzita maxi lara acuta §i subacuta.
• traumatismele sinusului maxilar cu hematom voluminos, disecant,
cu corpi straini sau plaga penetrants In cavitatea sinuzala.
PREGATIRE PREOPERA TORIE
Indicatiile operatorii de oportunitate sunt: In cadrul preqatirii preoperatorii se va urrnari:
• rinosinuzita rnaxilara supurata cronica rebela la tratament • bilantul corect al afectiunii, prin explorari radiologice §i imagistice
medicamentos, cu numeroase punctii maxilare In antecedente, (daca este cazul - tomografia cornputerizata in plan coronal
cu reacutizari frecvente in sezonul rece; direct);

32 33
 • examenul bacteriologic ~i antibiograma din secretla nazala ~i
farinqiana;
• testa rea constantelor biologice pulmonare, cardiace, hepatice,
renale si de coagulare, corectarea deficientelor aparute:
• testarea la anestezice si antibiotice;
• examen stomatologic pentru focare de infectia dentare;
• examen anestezilogic;
• acordul scris al bolnavului;
• preqatirea echipei operatorii, aparaturii ~i instrumentarului.
INTERVENTIA CHIRURGICALA
I
ANESTEZIA
Anestezia poate fi loco-reqionala, neuroleptanalgezie sau generala.
Tehnica de anestezie va fi aleasa prin consultul comun dintre operator,
anestezist ~i bolnav.
In cazul In care este aleasa tehnica de anestezie lcco-reqionala,
aceasta se compune din:
C9. anestezia mucoasei fosei nazale cu tampoane irnbibate cu xilina
1% sau 2%;
@. anestezia locala prin infiltrarea regiunii jugale cu xilina 1%
adrenalinata pentru terrninatiile nervului suborbitar;
@. anestezia tronculara a nervului maxilar superior in fosa pteri-
.9opalatina cu xilina 1% adrenafinata, anestezie care se poate
practica pe mai multe cai;
~ calea ziqornatica cu mai multe procedee:
procedeul Matas, In care acul trece printre arcada ziqomatica ~i
ramura ascendenta a mandibulei, spre tuberozitatea maxilarului;
procedeul Offerhaus ~i Payr utilizeaza calea suprazigomatica,
pe la mijlocul arcadei sau In unghiul pe care aceasta II face cu
osul malar;
procedeul Munc , toloseste calea subziqornatica, acul fiind
orientat perpendicular spre tuberozitatea maxilarului, pe 0 linie
verticala care prelunqeste marginea externa a orbitei; dupa ce
acul a atins tuberozitatea maxilarului, directia acestuia este
schimbata postero-superior pentru a patrunde In fosa
pteriqopalatina;
procedeul Arteni utilizeaza de asemenea calea subziqornatica,
patrunderea acului In fosa pteriqopalatina fiind usurata de
curbura la 110° a acului, curbura lrnprirnata la circa 25 mm la
varful acestuia;
34
y calea orbitara, preconizata de Payr, toloseste ca reper unghiul
infero-extern al orbitei, acul patrunzand pe planseul orbitei, in_
contact permanent cu osul; prin fanta steno-maxilara acul ajunge In
partea superioara a fosei pterigopalatine, in vecinatatea gaurii
rotunde,
~ calea bucala preconizata de Hoffer, toloseste canalul palatin
posterior, canal aflat la marginea p~sterio_ara a palatului du.r, intern
fata de ultimul molar superior, la 0 distanta de 10 mm. Acul introdus
In' profunzimea canalului poate infiltra regiunea fosei
pterigopalatine.
Dintre toate procedeele, in practica cel mai frecvent se foloseste
calea subzigomatica a lui Arteni.
POZITIA BOLNAVULUI
Pozitia bolnavului este In decubit dorsal cu capul user flectat ~i lntors
spre operator.
TEHNICA OPERATORIE
Chirurgia sinuzitei maxilare a evoluat de la tehnicile operatorii clasice
la tehnicile moderne, prin aparitia chirurgiei endoscopice functionale
rinosinuzale.
Clasificarea tehnicilor operatorii
• Procedeul Caldwell-Luc abordeaza sinusul maxilar la nivelul
fosei canine, asiqurand drenajul in meatul inferior.
• Procedeul osteoplastic Abello, varianta a procedeului Caldwell-
Luc abordeaza sinusul maxilar la nivelul fosei canine,
practicandu-se la nivelul peretelui anterior sinuzal un volet osos,
care se repune in pozitie anatomica la sfarsitul interventiei
chirurgicale.
• Procedeul Denker abordeaza sinusul maxilar prin unghiul sau
antero-infero-intern ~i dreneaza avit t a sinuzala, )In partea
anterioara a meatului inferior. =( Q'ell... ~I.u \0..
• 0 variants a procedeului Denker este procedeul Sturman ~c:r~
realizeaza deschiderea unghiului antero-infero-intern a cavitatu
sinuzale pe calea vestibulului nazal.
• Procedeul Claoue (meatotomia inferioara) abordeaza sinusul
maxilar transnazal efectuand 0 fereastra in peretele intersinuso-
nazal la nivelul meatului inferior, cu sau fara rezectia capului
cornetului inferior.
Primele doua tehnici operatorii sunt folosite de otorinolaringologi In
tratamentul chirurgical al sinuzitei maxilare.
35
 In ultimii ani aparitia chirurgiei endoscopice functionale rinosinuzale a
impus 0 tehnica operatorie - meatotomia miilocie - pentru restabulrea
drenajului mucociliar ~i asigurarea schimburilor ventilatorii rinosinuzale. In
centrele care efectueaza aceasta tehnica, procedeul Caldwell-Luc sau
Abello este rezervat numai sinuzitelor odontopatice sau complicate.
PROCEDEUL CALDWELL-LUC
Instrumentar
Instrumentarul difera in functie de tehnica operatorie. In tehnica
Caldwell-Luc este necesar urmator~1 instrumentar: departatoare Farabeuf
sau departator autostatic sinuzal, bisturiu, razusa, dalti de diferite rnarirni,
ciocan de chirurgie osoasa, pensa os model Citelli, chiurete Volkmann de
diferite rnarirni, pensa Luc, pense Kocher, pense Pean, pensa Olivercrona
cudata, foarfeca dreapta cu ambele varfuri ascutite, specul nazal Killian,
pense in baioneta Lucae, canule de aspiratie §i aspirator chirurgical,
apasator lirnba, port-ae, ace si materiale de sutura.
In cadrul aparaturii si instrumentarului facultativ este de rnetionat
aparatul si pensa (rnaner §i electrod) de coagulare bipolara (rnonopolara) §i
freza disc-diarnantata.
Timpii operatori:
• incizia orizontala a mucoperiostului in dreptul fosei caniQ.,e, la
circa 10 mm distanta de frenul median si 8-10 mm deasupra
rebordului alveolo-dentar;
• hemostaza prin liga ura, cu sau fara cauterizare mono- sau
bipolara a vaselor de la nivelul liniei de incizie;
• aplicarea departatoarelor Farabeuf (autostatic), cu tractiune
progresiva pe partile moi, in functie de avansarea decolarii;
• trepanarea peretelui anterior al sinusului maxilar cu dalta si
ciocanul (in tehnica Caldwell-Luc) sau crearea voletului osos, cu
freza-disc diarnantata (In tehnica Abello). Bresa osoasa la
nivelul peretelui anterior a sinusului maxilar se poate rnari cu
pensa Citelli, astfel ca in final sa realizeze forma unei rachete de
tenis, cu rnanerul orientat supero-intern, la nivelul apofizei
frontale (ascendente) a osului maxilar. Bresa osoasa trebuie sa
fie cat mai aproape de peretele intern si de planseul sinusului
maxilar. Superior, coada "rachetei de tenis" trebuie sa ocoleasca
orificiul suborbitar cu pachetul sau vasculo-nervos. Rezectia
peretelui anterior trebuie sa fie adaptata la dimensiunile
sinusului maxilar, astfel ca bresa osoasa sa permita explorarea
36
directa vizuala ~i instrumentala a tuturor peretilor ~i prelungirilor
cavitatii sinuzale;
• decol~rea ,i lndepartarea mucoasei patologic~ _s~ ~ace cu
decolatorul, cautand ~i urmarind planul osos al cavitatii sinuzale.
Timpul decolarii trebuie facut cu manevre blande. ~e~tru a@)
leza corticala osoasa. Folosirea unei comprese rruci, Introdusa
tntre mucoasa §i peretele osos, permit~ 0 decolare mult mai
usoara §i pastrarea planului de cliva]. Indepart~rea mucoase!
sinuzale in totalitate coincide cu 0 mea com leta a hemora lei
in cavitatea sinuzala..;.
• spalarea cavitatll sinuzale §i controlul tutu!or reces.ur~lor pentru
indepartarea unui eventual rest de mucoasa patoloqica;
• comunicarea tnterslnuso-nazala la nivelul meatului inferior se
efectueaza cu 0 dalta fina aplicata perpendicular pe peretele
intern sinuzal, cu lovituri dozate ale ciocanului, pentru a crea
fisuri lamelei osoase sub forma unui patrulater cu laturile de 20 x
10 mm cat mai aproape de unghiul antero-infero-intern al
cavitatii'sinuzale. Indepartarea lamelel osoase pune in eviden~a
rnucoasa meatului inferior care se sectioneaza §i se
tndeparteaza, de-a lungul ferestrei_ osoas: cr~ate, c~ un ~ist~riu
cu lama lnqusta sau cu 0 foarfeca cu varfun ascutite. Larqirea
orificiului de drenaj @ trebuie sa se f~ca prea mult in partea
anterioara, pentru a nu leza canalul lacnmo-nazal; .
• drenarea cavitatii prin introducerea unui tub de dren sau a. unet
rnese de tifon irnbibata cu antibiotic, care se scoate la nivelul
meatului inferior prin orificiul intersinuso-nazal, are scop d~
drenaj hemostatic si de calibrare la acest nivel.. Unii auto~
folosesc tubul de dren aplicat in comunicarea mtersmuso-nazala
si, la nevoie, tamponamentul cavitatii cu mesa exterioriz~ta la
nivelul inciziei jugale. Alti autori aplica un tamponament sl.nu~~1
cu 0 mesa qrasa, lmbibata in ungvent antiseptic §i cu CO~ICOIZI,
pe care 0 scot lntre doua si sapte zile, urrnand ca ci~a~n~a.rea
cornunicarii intersinuso-nazale sa fie controlata cu optic: riqide.
Tamponamentul cavitatii sinuzale este rnentinut de obicei 24-48
de ore; .
• sutura liniei de incizie se face cu fire separate, cu material
resorbabil sau ata chirurqicala.
Sinuzita odontopatica' cu fistula buco-sinuzala prezinta cateva particu-
laritati, fata de cura chirurqicala a sinuzitei maxilare rinopatice. ._
In planseul cavitatii sinuzale se va identifica fistula cu. zona d~ ~St~lt~
adiacenta. Tratamentul fistulei presupune chiuretarea zone: de osteita pana
in Zona de os sanatos, aplicarea unui burete de fibrina (gelaspon, gelfoam),
37
imbibat cu solutie antibiotica Daca este posibibil, se aplica un fragm~nt d~
osteovit modelat sub forma unui dop etans care va obtura traiectul ~Istulel.
Osteovitul este 0 matrice de colagen ?ovln absorbabil, care in scurt tirnp se
integreaza in osul spongios. al arcad.el denta:e. . ~.
La nivelul vestibulului bucal §I arcadei dentare, fistula se va I~chl~e
cu un lambou de rnucoasa §i periost din regiunea lnvecinata fistulei. pnn
fire separate de ata chirurgical~ qroasa (pentru a nu t~i~ lamboul). _ . ~ practicat sutura cu ata chirurqicala;
Cavitatea sinuzala va f tamponata cu mesa iodotorrnata, iar In
tratamentul postoperator se va administra in completare §i perfuzii cu
metronidazol.
INCIDENTE, ACCIDENTE INTRA OPERA TORII
In timpul interventiei chirurgicale poate aparea 0 serie de incidente si
~ ..
accidente:
incornpatibilitati la anestezice; .
2. .• lezarea pachetului vasculo-nervos suborbitar pnn neldentiticarea
. ..
§i protejarea acestuia din timpul decolani partilor moi;
hemoragie prin arteriole intraosoase, in special cane bre§ele
osoase care trebuie create sunt facute in pereti gro§i, cu prezenta
spongioasei intre cele doua corticale; hernoraqia se. stapaneste
~ .. prin osteotripsie, coagulare bipolara sau cu ceara stenia;
lezarea peretelui inferior al orbitei sau pachetului vasculo-n~rvos
suborbitar, daca acesta este exteriorizat tntr-un jgheab la nivelul
cavitatii sinuzale;
lezarea peretelui posterior sinuzal, cu posibilitati de propagare a
mediului septic in fosa pterigopalatina sau mtraternporala;
<;. • lezarea arterei sfenopalatine prin trepanarea apofizei orbitare a
osului palatin;
+.• lezarea cornetului inferior in timpul efectuarii orificiului de
comunicare intersinuso-nazal;
&.• lezarea canalului lacrimo-nazal printr-o trepanare avansata mult
anterior in realizarea orificiului de drenaj;
inde,partarea incompleta a .muc~asei ~~tolo?~~e;. ..
incizie gingivo-jugala prea loasa, cu dlflcultatl In reallzarea suturll~
iNGRIJIRI POSTOPERA TORII
Ingrijirile postoperatorii trebuie sa cuprinda:
• administrarea de hemostatice (primele doua zile) , antialgice la
nevoie, antibiotice dupa antibioqrarna. timp de 8-10 zil9i '
• punqa cu gheata, peste un pansament compresivt in regiunea
jugala (pentru primele 8-10 ore);
38
• indepartarea me§ei intrasinuzale dupa 24-48 de ore;
• aspiratia secretiilor din tubul de drenaj ~i din fosele nazale;
• administrarea endonazala de vasoconstrictoare ~i solutll
dezinfectante;
aiimentatie lichida in primele 24 de ore, la temperatura camerei;
•
• indepartarea firelor de sutura in a cincea sau a sasea zi, daca s-a
•
-
indepartarea tubului de dren la 8-10 zile.
COMPLICATII POSTOPERA TORII
In evolutia postoperatorie poate aparea 0 serie de complicatii:
• edem postanestezic, postoperator al regiunii jugale;
• recidiva sinuzitei prin Indepartarea incornpleta a leziunilor sau
datorita nechiuretarii etmoidului, daca a existat 0 etrnoidita
asociata, nedecelata preoperator;
• nevralgii in teritoriul nervului suborbitar prin elonqatia acestuia in
timpul interventiei sau cuprinderea ramurilor sale nervoase in
cicatricea postoperatorie;
• anestezia regiunii jugale §i a dintilor de pe hemiarcada superioara
din cauza sectionarii nervi lor dentari prin incizia §i trepanarea
efectuata;
• lezarea canalului lacrirno-nazal cu epifora secundara:
• complicatii septice ale fosei infratemporale prin leziuni ale
peretelui posterior sinuzal cu solutii de continuitate;
• inch ide rea orificiului de drenaj intersinuso-nazal prin granulom
inflamator local;
• deschiderea fistulei buco-sinuzale, in cazul sinuzitelor odontopa-
tice, prin cedarea firului de sutur~, prin nechiureterea corecta a
zonei de osteita perialveolara.
EVOLUTIE,
, PROGNOSTIC
Intr-o evolutie norrnala prognosticul este favorabil, vindecarea clinica
putand fi consolidata cu un tratament balnear in statiunile cu profil pentru
caile respiratorii superioare - Govora, Slanic Moldova, Amara.
Daca exista un focar inflamtor cronic etmoidal, vindecarea definitiva
depinde de eradicarea acestuia.
~utia poate fi §i nefavorabila la bolnavii cu disfunctii metaboli~,
!arati sau cu Imunodeflcienta.
39