APARATUL RESPIRATOR 1

Fig. 172. Peretele lateral al fosei nazale din

dreapta. Cornetele superior şi mijlociu sunt
rezecate.
ï. Sonda introdusă in sinusul frontal iese in
infun- dibuìul etnaoidal, - 2. Meatul superior in
care se deschid celule etmoidale posterioare. -
3. Sonda ìntrodusă in sinusul sfenoidal iese
prin recesul sfenoetmoidal. - #. Celule
etmoidale aaterioare deschise in meatul
mijlociu. - 5. Bula etmoidalä deschisă . - ă .
Hiatul semilunar cu deschiderea sinusulvi
maxilar (hiaiul maxllar). - 7. Cornetul inferior.
- 8. Limen nasi.

C o n c h a sau c o r n e t u 1 i n f e r i o r (Concha nivelul frontalului bolta are raporturi cu baza

nasalis inferior), este cel mai voluminos. Coada lui se siiiusului
termini lâ ngă orificiul faringian al tubei auditive.
Hipertrofia cozii obstruează acest orificiu împiedicând
aerarea cavită ții timpanice, ceea ce determină o
hipo- acuzie mai mult sau mai puțin accentuată.
Cornetul infe- rior delimitează împreună cu peretele
lateral şi împreunñ cu planşeul fosei nazale, m e a t u 1
i n fe r i o r eeriii nası inferior). La extremitatea
anterioară a acestui meat se gă seşte orificiul de
deschidere at ductului nazolacrimal (Apertum ductus
nasolacrimalis), prin care lacriniile se scurg in fosa
nazală.
Peretele inferior sau planşeul fosei liazale este
format de procesul palatin al maxilei şi de porțiunea
orizontalñ a osului palatin; are forma unui jgheab
lung de circa 6 cm, orientat antero-posterior.
D u c I u 1 i n c i s i v (Ductus incisivus) este un
fund de sac al mucoasei nazale invaginat in canalul
osos
v; este inconstant.
Peretele superior sau bolta fosei nazale are aspcctul
unui şanț îngust, orientat dinainte înapoi. Din cauza
îngus- timii lui este greu accesibil inspecției
(rinoscopiei). În constituția lui intră: nazalul, spina
nazală a frontalului, lama orizontală a etmoidului, fa¡a
anterioară a corpului sfenoidului şi mai posterior,
fața inferioarñ a corpului sfenoidului. Urmata“ dinainte
înapoi, bolta este neregulată; este ascendentă la nivelul
oaselor nazale, orizontală in porțiunea fronto-
etmoidalé şi descendentă în porțiunea sfenoidală.
Cea mai make înălțime a fosei nazale o întâl- nim in
consecință la nivelul porțiunii fronto-etmoidale. La
 2 SPLANHNOLOGIA
frontal. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului tunica
mucoasé a cavității nazale închide toate orificiile acestui
lame, perniițând însă trecerea filetelor nervoase şi a
oaselor. Lama ciuruită reprezintă o porțiune puțin rezis-
tentã, putând fi cointeresată relativ uşor in uncle fracturi
ale bazei craniului.
Spațiul cuprins între cozile cornetelor şi Ghoane, în
care se deschid meatele, se numeşte meatul nazofaringian
tMeatus nosopharingeus).
Fosele nazale sunt r uțin dezvoltate la copii, aerul respirator
circulând în spațiul îngust dintre fața convexă a cornetelor şi sept
și mai puțin prin meaturi.
Fosa nazalã propriu-zisă este căptuşită de tunica mu-
coasă (Tunica mucosa nasi) sau mucoasa pituitară. Ea
aderă intiin la periost şi la pericondru. Tunica mucoasñ din
regiunea inferioară a fosei nazale are o serie de parti-
cularități care o deosebesc de cea din regiunea
superioară. Lmia de separație dintre cełe două regiuni
trece prin mar- ginea inferioar”ä, liberă, a cornetului
superior. Astfel, re- giunea inferioară, numită r e g i u
n e r e s p i r a t o r i e (Re ğl 0 POS pÍ ratoria)
răspunde cornetului inferior, cometului mijlociu şi celor
trei mcaturi, in timp ce regiu- nea superioară, numită r e
g i u n e o 1 f a c t o r i e (Regio ołfactorla), ÎRãltă de
aproximativ 10 mm răspunde come- tului superior,
bolții fosei şi septului nazal de la acest nivel.
TuniGa mucoasă din regiunea respiratorie este formată
din corion şi epiteliu.
Corionul este de natură conjunetivă, bogat infiltrat
cu țesut linifoid.
Epiteliul este pseudostratificat şi alcătuit din
celule cilindrice ciliate.

Tunica mucoasă din regìunea respiratorie are un arterele nazală postero- laterală şi septală
rod deosebit in determinarea calită ții aerului inspirat; posterioară (provenite din artera sfeno- palatină ).
cură ță , uniectează şi stabilizează temperatura Vestibulul nazal este vasculafiZat de ramuri ale
acestuia. arterei faciale.
Tù nica mucoasă din regiunea olfactorie se intinde Între arterele foselor nazale se realizează
pe o suprafată relativ mică (circa 250 mm'); este o numeroase anastomoze. Astfel pe septul nazal la
mucoasă galbuie care conține celulele neuro-senzoriale Ï(rca l cm deasupra nării, se întâlneşte o zonà
specializate pentru recepția stimulilor olfactivi. Aceste bogată in vase (arteriole, dai mai ales vinişoare),
celule au.va1oa- rea unor neuroni senzitivi primari nuinită pata vasculară Kisselbach. Ea este sediul
(protoneuroni) bipolari. unor hemoragii nazale.
Venele. Din plexurile venoase ale pö rțiunii
Tunica mucoasă are grosiniea de circa 1,3 mm, care, aderând la
sGheletvl foselor nazale, ii unrează toate ridicăturile şi depresiunile,
superioare a foselor nazale sângele este drenat de
Ea conține numeroase glande (Glandu lae nasales). seroase, venele etmoidale (tributare venei oftalmice
mucoase, caliciforme şi nûxte. Glandele mucoasa ş1 caliciforme superioare şi sinusului caver- nos); din porțiunea
secretă mucusul nazal care lubrefiază epiteliul, iar impreunã cu posterioară sângele este drenat prin venele
glandele seroase şi mixte ele umectează aerul inspiral. Această sfenopalatine în plexul-venos pterigoidian, iar din
funcție este extrem de importantă, ftindcñ prin ea se realizează porțiunea anterioară este drenat in vena facială.
saturarea aerului inspiral cu o cantitate suficientă de vapori de apă. Ultimele două grupe de vene sunt tributare
Mucusul secretat se deplaseazã in mod obişnuit in direcția po9iunii
nazale a faringelui datoritñ curentului .de aer inspiral şi datorità
teritoriului extracranian at jugularei interne.
m)şcúri1or cllílor; în caz de rinite însă, producerea mucusului crește
și acesta se scurge şi la exterior. Cilii şi mucusul mai au şi rolul să
rețină impurîtățile din aerul respirat, care ajunge relatlv purificat in
căile respiratorii care urmează foselor nazale.
Tunica mucoasča din regiunea respiratorie, are in acelaşi timp
un deosebit rol in optimizarea teniperaturii aerului Inspiral, care
trcbuie să se menținã litre 32* şi 34°C. Acest rol este îndeplinit de
numeroasele case sanguine din tunica inucoasă, mai ales de către
plexurile venoase de pe fața convexă (medială) a cornetelor.
Plexurlle sent forrnate òin vene man care conțin in pereții for
numeroase celule musculare. În mod normaÏ venele sunt colabate,
dar in cazul unor stimulări nervoase ele se dilată şi devin
turgescente, aseinănător corpilor erectili (cavemoşi) a1 organelor
genitale exteme, de unde şi denuiuirea de plex cavemos (Plc:ais
cavcrnosi conchoruln) ce se dă acestui sisters venos Turgescența
îndelungată a plexmlui cavemos 'mgreuneazñ respirația. Prezența
plexului explioă (datoritča líiabilității
oaselor) hernoragiile nazale relativ frecvente.

VASE ŞI NERVI

Arterele foselor nazale vin din sistemul

carotidian intern şi extern. Porțiunea antero-superioară
a foselor este vascularizată de arterele etmoidală
anterioară şi etmoidală posterioară (provenite din artera
oftalmică ), iar pou,iunea postero-inferioară a foselor din
 APARATUL RESPIRATOR
Anastomozele între teritoriul venos intracranian (venele otal-
mice superioare şi sinusutile cavemoase) şi teritoriul Renos extra-
cranian (plexul venos pterigoidìan şi vena faoiølà) explică motivul
pentni care hemoragia nazală (epistaxis) poate fi uneori salutară
pentru bolnavii cu hipertensiune intracraniană şi cu tendință la
hemoragii ceiebrale In aceste cazuri sângele este drenat dna terito-
riul intracranian spre cel extracranian.
Limfaticele. Din porGunea anterioarñ a mucoasei fose-
lor nazale, limfa — împreună cu cea culeasă de la părțile
moi învecinate ale feței — este condusă la nodurile
limfatice submandibulare. Din porțiunea posterioară şi de la
sinusurile paranazale limfa este drenatã spre nodurile
retrofaringiene şi spre nodurile cervicale laterale profunde
superioare.
Nervii senzitivi şi vegetativi sunt numeroşi. Datorită
acestora, mucoasa nazală reprezintá o zonă reflexogenă
iinportantă.
Porțiunea postero-superioară primeşte nuineroase
ramuri senzitive: ramurile nazale postero-superioară me-
diate, ramurile nazale postero-superioare laterale (din ner-
vu1 maxilar). Ramurile nazale postero-superioare laterale
(Rr. nasałes posteriores superiores lciterales), in număr de
3-4, pătrund din fosa pterigopalatină in fosa nazală prin
partea anterioară a gãurii sfenopalatìne. Ele se dis- tribuie
la mucoasa cometelor mijlociu şi superior şi la celulele
etmoidale posterioare.
Ramurile nazale postero-superioare mediale (Rr. nasalc•s
posteriores superiores mediales), pătrund în fosa iiazală
străbătând .de asemenea gaura sfenopalatină; ajung la
mucoasa porłiunii postero-superioare a septului nazal pe
in nucleul lacrimomuconazal anexat nervului facial, iar
cele postganglionare in ganglionul pterigopalatin.
Fibrele nervoase vegetative ajung la mucoasa nazală,
însoțind arterełe.
Tunica mucoasă olfactorie conține filetele nervului
olfactiv
Tunica mucoasă este o zonă reflexogenă ce influen-
țează activitatea întregului organism.
SINUSURILE PARANAZALE
(Sinus paranasa/es}
Sinusul ilc paranazale sunt patru perechi de
comparti- mente pneumatice situate in jurul foselor
nazale, cu care comunicã prin orificii specîale. Aceste
cavități pline cu ver micşorează greutatea scheletului
capului, mărind in acelaşi timp rezistenta acestuia:
totodată au rol de izolatori termici şi de rezonatori ai
sunetelor.
La naştei‘e sinusurile sunt prezente, cu excepția celui frontal.
Dezvoltarea și creșterea sinusurilor se termină îinpreună cu cea a
scheletului capulul Sinusul maxilar se dezvoltà la maximum odatà
cu apariția dentiției permanente.
Sinusurile sunt că ptuşite de o mucoasă care se
prelun- geşte cu mucoasa din cavitățile nazale. Din
acest motiv sinusurile sunt cointeresate în procesele
3
care o inervează. Um dintre aceste ramuri, nervul nazo-
palatin sau nervul Scarpa, traverseazà in diagonala
septul nazal, ajunge in partea anterioară a acestuia,
străbate canalul incisiv şi se dlstribuie la bolta palatină.
Porțiunea postero-inferioară a foselor nazale primeşte
ramuri nazale postero-inferioare (din nervul palatin
mare, la rândul lui ramură din nervul maxilar)., Nervul
palatin mare (N. palatinus major) străbate canalul
omonim şi emite între altele ramurile nazale laterale
postero-inferioarc (Rr. H6l3GleS laterales posteriores
inferiores), care perforează lama perpendiculară a
palaiinului ş1 se distribuie la mucoasa cometului
infeTior.
Porțiunea antero-superioară a foselor nazale este iner-
vată de numeroasele ramuri nazale ale nervului
etmoidal anterior (din nervul oftalmic). Nervul
etmoidal anterior pătrunde îÛ fosa nazală prin gaura
etinoidalé şi se împaiJe in: ramuri interne (Rr. nasales
inter ni) care inerveazà mucoasa porțiunii anterioare şi
superioare a septului nazal şi în ramuri laterale (Rr.
nasales łaterales), care inervează mucoasa porțiunii
anterioare şi superioare a pereteluì lateral al fosei
nazale.
Inervatia vegetativă este asigurată de fibre simpatice
(vasoconstrlctoare şi frenosecretoare) şi parasimpatice
(vasodilatatoare şi secretoare). Fibrele siml9atice
pregan- glionare au originea in neuromerele Cg T din
măduva
spinării, iar cele postganglionare in ganglionul cervical
su- perlor. Fibrele parasiiupatice preganglionare an
originea
inílamatorii na- zale (sinuzitele). Tunica mucoasă a
sinusuriloi conține puține vase sangvine şi glande.
Ea are rolul unui periost care că ptuşcşte pereții
osoşi ai sinusurilor.
Sinu sul max iIar (Sl Łl He maxi llar is) sau
antrul Highmore, este ce1 mai voluminos. Are forma
unei pira- niide cu trei fețe, situat in corpul
maxilei; prezintă , ca şi acesta: o bază , un vâ rf şi
trei pereți.
 4 SPLANHNOLOGIA
denture este subțire, explicând propagarea infecțiilor denture
periapicale la mucoasa sinusului maxilar. De asemenea trebuie să se
țină seama că in timpul extracțiilor dentare laina despărțitoare sau
rădãcina dintelui pot fi rupte şi angajate in sinus, determlnând sinuzita
maxilară.
Sinusul frontal (Sl K He frontalis) . Este o cavitate
piramìdală , cu trei pereți, o bază şi un vâ rf. Este situat in
giosirnea solzului osului frontal, la nivelul glabelei şi 1atcral
de ea. Sinusurile frontale se formează prin îndepiuarea
laniei compacts anterioare de lama posterioară a solzultll.
Ce1e douñ sinusuri frontale sunt despă rțite printr-un s e p t
(Septum lntersinusale frontale) deviat din planul medio-
sagital; ca urmare, cele două sinusuri sunt inegale şi asi-
inetrice. Mă rimea sinusurilor frontale variază mult: unele
sunt cut un bob de mază re, altele in schimb se pot intinde
lateral pâ nă la procesul zigomatic al frontalului.
Sinusul frontal se deschide prin canalul nazofrontal
in infundibulul etmoidal (în aprox. 50% din cazuri) sau
direct in meatul mijlociu (in restul cazurilor).
B a z a priveşte in jos, in direcția orbito-nazalã; aici se găseştc un
oriflciu care se continuă cu canalul nazofrontal. Drenarea spontană a
secrețiilor din sinusul frontal este favorizaiă de direcția descendentă a
canalului nazolrontal, fotuși mucoasa inflamată poate crea uncori
obstacole ce împiedică evacuarea acestoi secreții. In aceste cazuri se
recurge la cataterismul canalului nazolrontal.
V a r I u I sinusului este îndreptat in sus şi este situat la lociil de
unire a celor două lame compacte (anterioară şi posterioai i) a1c
solzului frontalului
P e r e t e 1 c m e d i a 1 este reprezentat de septul osos și este
Cele mai importante raporturi ale sinusului sfenoidal sunt: in
sus cu glanda hipofiză, chiasma Optløă şi cu encefalul; lateral cu
sinusul cavernos (străbătut de artera carotidă intemà, nervul oculo-
motor, netml trohlear, nervul ofialmic, nervul abducens şi filete
simpatice); anterior cu celulelc etmoidale posterioare şi cu recesul
sfenoetmoidal a1 fosei nazale.
Sinusul sfenoidal se deschide in recesul sfenoetmoidal printr-
un orificiu (Apei lura siuus spllenoidalis). in ciuda raporturilor
de vecinãtate, complicațiile sinuzitelor sfenoidale, ca
meningoence- falita, nevrita optică, tromboza sinusului cavernos
etc., sunt rare, dată fiind terapeutica inodernă.
Anatomie aplicatã. Inflamația mucoasei nazale, rinita acută
este kecventà în cadrul unor boll infecțioase ca gripa, rujeola etc.
Rinita poate insă să se cronicizeze (rinita cronică hipertroficñ.
sau
rinita cronică atrofică). Rinitele cronice duc la tulburări prelungite
ale funcției respiratorii nazale, pot determina sinuzite, obstructia
tubei auditive (cu h1 Oãcuzie) etc.
Sintlzite le catarale şi purulente sunt complicați1 ale
proceselor inflamatorii endonazale. Ele se rezolvă fie pe sale
conservativà, fie pe cafe chlrurgicálă, Unele sinuzite maxìlare
pot avea origine dentară, dar tratamentul acestor forme de
sinuzită este mat dificil.
Obstrucția foselor nazale se produce şi in cazul pătrunderii in
ele a corpilor străini, accident mat frecvent la copii. Corpii
strălni
(nasiuri, monede, boabe vegetale etc,) se pot extrage din cavitatea
nazală, relativ uşor,
Îń cavitatea nazală se pot dezvolta tumo Fi. Cele mat frecvente
polipii niuco şi, 1e formarea cărora intâlnim un substrat ałei”gic. O
altă formñ de tumorča benignă este polipul sângerand
al septului nazal.
În cavitatea nazală se pot întâlni, dar inai rar şi tumon maligne.
Hemoragiile nazale istaxis), relativ frecvente, sunt deter-
comun celor două sinusuTi,
P e r e t e 1 e a ti t e r i o r, format de lama compact‹ antcrioara,
este mm gros ca ceÏ posterior, Aici se intervine chirurgical in cazul
in care cateterisinul canalului nazofrontal nu d‹a rezultate.
P e r e t e 1 e p o s t e r i o r (endocranian), format de lima
conipactă postcrioară, est.• subțire (de circa 1 mm).
Labirintul etmoidal este format, de fiecare parte,
din 6-10 cavități neregulate, numite celule (Cellular
ethmoi- dale ) sau sinusuri etmoidale (Since
ethmoidales). N.A. actuală reconiandă prioritar ultimul
termen = sinusuri etmoidale.
Labirintul etmoidal intră in raport: medial cu fosa nazală,
lateral cv orbita, în sus cu sinllsul frontal şi craniul neural, in Nos
cu sinusul maxilar, poster ior cu sinusul sfenoida1. O parte din
celulelc etmoidale sunt coinpletate.de oasele vecine; raporturile
labirintului explica multiplele posibilități dc propagare a sinuzitelor
etinoidale. Celulele etmoidale se impart in t r e i grupuri: a n I e r i
o a r e țsiniis (Ce llu lae) anteriores şi m i j 1 o c i i [Sinus n1edit
(Ce llulae mediae) , ambele se deschid in n eatul mijlociu, şi p o s
I e r i o a r e [Sinus (cellulae) jloste riores), care se deschid în
meatul superior
al tõsei nazale.
Clinicienii împart celulele etmoidale în două grupuri. 1) gnipul
posterior cuprinde celulele care se deschid in meatul superior şi
2) grupul anterior — cele care se deschid in meatul inijlociu.
Sinusul sfenoidal (Sinus sphenoidalis). Este o ca
itate neregulat cuboidală, situat în corpul osului
sfenoid. Este împărțit de un sept in douá jumătăți
asiinetrice (Septul intersinusałe sphenoidale) .
porțiunea nazală a faringelui (Tlnoscopia posterioară). Accesul
in cavitatea nazală se face deci pe căi naturals.
Explorarea sinusului maxilar se poate face şi prin piinctie.
În sinuzitele purulente sau polipoase se fac intervenții chirur-
gicale asupra sinusului maxilar, frontal şi asupra
labirintului etmoidal.
LARINGELE
Larynx}
Laringele este un organ tubular care face pale din
Dăile respiratorii. El este in acelaşi timp şi organul princi-
pal al fonației.
Situație. LaTingele este situat in regiunea antero-me-
diană a gâtulul. El răspunde ultimelor patru venebre
cervicale. Este situat sub osul hioid cu care e5te
solidar şi deasupra traheei cu care se continuă.
Laringele este aşezat inaintea porțiunii laringiene a
farin elui, in care proeminà, şi inapoia lobilor glandei
tiroide a muşchilor
subhioidieni, forrnațiuni care-l acoperă pai’ția1.
niinate lie de cauze locale, endonazale, fie de cauze generate
(hiper- tensiune arterială, tulburĞ1‘1 Îli coagularea sângelui etc.).
În aceste cazuri heinostaza se face cu diferite metode dintre care
arnintlin talrponainentul anterior (introducerea meşei heniostatice
prin nai’ă)
şi posterior (meşarea fosei nazale prin choană).
Explorare. Cäi de acces. Explorarea cavității nazale se face
cu speculul nazal introdus prin nară ia ante rioară sau
APARATUL RESPIRATOR 5
cu o oglindă specială introdusă prin cavitatea bucală pån‹a în
Situația laringelui variază cu vârsta; la nou-néscut este situal
la nivelul prnnelor patru vêrtebre cervicale, pentru ca la vârsta de 12-
14 ant să ocupe poziția lui dełinitlVĞ. Situația laringelui variază și
cu sexul, la femei fund rńai iidicat cu 0,5-1 C'tTl. Situația laringelui
inai variazča pennanent, în rağort cu: mișcărilc coloanei cervicale,
masticația, deglutiția, respirația, vorbirea, oântul. Cu flexiunea
coloanei cervioale laringele coboară, iar cu extenslunea acesteia se
ridioă; in timpul masticației execută de asemenea o serie de deplasări
se ridică la coborarea inandibulei şi coboarã atunci cand mandibula
urcñ, in tńnpul faringian a1 deglutiției laringele se ridică, ter
epiglota, împinsă de baza limbii, închide aditusul faringian,
împiedic?and pñtrunderea bolului alimentar in vestibulul laringelui,

‘ după trecerea bolului alimentar in esofag, laringele coboarñ. El

Fig. 173. Rinoscopia posterioară. Se executñ cu ajutorul unei
oglinzl speCiale. Prin aceastñ tehnic•a se ex loreazíì choanele,
porțiunea postei-ioal-ñ a foselor nazale rìnofaringele
(0l“ifiCİul farin gian al tubei auditive, tonsiln tubară ,
tonsils faringianñ şi bolts faringelui).
coboarč de asemenea în inspirație șí urcă în timpul expira¡iei;
coboară in emiterea sunetelor joase şi urcà la sunetele înalte
Mişcările verticale ale laringelui sunt însoțite şi de mişcări
antero- posterioare; laringele se deplasează înainte in timpul
mişcărilor de ridicare şi revine înapoi în timpul mişcãrilor de
coborâre.
In mişcările laringelui intervin muşchii subhioidieni, supra-
hioidieni, ridicătorii faringelui. Aceştia imprimă mişcări osului
hioid şi faringelui şi, prin intermediul for, acționeazá asupra
larin- gelui coboråndu-1, respectiv ridicându-1. O parte dintre
aceşti muşchi acționează direct asupra laringelui

Mijloace de fixare. Laringele este fixat prin

continui- tatea lui cu faringele şi traheea, respectiv
prîn imirea lui cu osul kioid, dar aşa cum s-a văzut,
aceste legături penrit laringelui míşcñ ri destul de
ample.
Dimensiuni. Dimensiunile sunt variabìle. La noul-
nă scut laringcle este mic; creşte în ritm rapid pá nă la
vã rsta de 3-4 ani, apoi lent pâ nă la pubertate şi din
nou in ritm rapid, pâ nă la vâ rsta de 20-25 de ani,
pentru ambele sexe. Este insă caracteristică creşterea
putemică a înălțimii şi a diametrului sagital at
laringelui la bă rbat; creşterea diametrù lui sagital
determină apariția proeminenței laringiene şi
alungirea antero-posterioară a glotei.
Dimenstunile laringelui sunt date in tabelul alăturat: tea laringelui. Aerul respirat trece prin acest orificiu.
in inspirațìe din faringe in laringë, iar in expirație
înñl{11TlOíì diametrul diametrul
invers, din laringe spre faringe. Aditusul laringelui
in cm sagital transversal
in cm in cm este un oval cu axul mare orientat antero-posterior,
care mă soară 3-o,5 cm.
nou-născut 0,5 1 0,6
femeia adultä 5 2-2,5 3-3,5
Aditusul este situat pe un plan oblic, dinainte
bărbatul adult 7. 3 4 înapoi şi de sus in jos. Delimitarea lui este realizată in
felul urmă tor’ A n t e r i o r de o bordură înaltă,
reprezentată de către epiglotă (Epi glottis). Aceasta
CONFORMAȚIA EXTERIOARĂ. RAPORTURI
este o lamă turtita“ transver- sal, limitată in sus printr-o
margine liberé rotunjită şi uşor scobită median. Fața sa
Laringele este rotunjit şi scurt la noul născut. La
anterioară sau bucală este aco- perité de mucoasa
adult ai’e forma de piramidă triunghìularñ trunchiată ,
bucală şi este legatã de ră dă cina limbii prim trei
cu baza mare orientată in sus, iar cu baza mică in
police: plica gloso — epiglotică mediană (Plica
jos.
glosso-epl glottica medians) şi doué plice gloso —
Laringelui i se descriu: baza mare, baza micñ sau
epiglo- tice laterale, dreaptă , respectiv stângă tPlica
vâ rful, două fețe laterale, o fațé posterioarE, o margine
glosso-epi- glottica lateralis dextra/sinistra). Cele trei
anterioară şi două margini posterioare.
plice delimi- tează între ele două fosete gloso-
Baza este orientatä in sus şi priveşte în endofaringe;
epiglotice sau valecule (Vallecuła epiglotHca), una
prezintă un orificiu mare, a d i t u s u 1 I a r i n g e 1 u i
(Aclitus laryngis) prin care faringele comunicñ cu cavita- dreaptă şi alta stíngä , Fața posterioară a epiglotei,
acoperită de mucoasa laringianñ , este convexă de sus in
6 SPLANHNOLOGIA
jos şì concavă in sens transversal. Ea constituie
peretele anterior a1 vestibulului laringian şi pre- zinta“ in
partea sa inferioară tuberculul epiglotic, tuberculul
lui Czermack a1 clinicienilor (Tuberculum epiglotticum) .
Marginea superioară , liberă , limitează înainte
adi- tusului faringian şi se continuă lateral cu plicele
ariteno- epiglotice.
P o s t e r i o r, aditusul laringelui este delimitat
de relieful celor două cartilaje aritenoide şi at celor
două cartilaje comiculate. Cauilajele comiculate
proemină la acest nivel, formâ nd tuberculul corniculat
(Tuberculum corniculatum). Între cele două cartilaje
aritenoide (dreptul şi stâ ngul) se remarcă scobitura sau
incizura interarite- H Oldl äHã (Incisu ra
lnterarytenoidea) care reprezintă punctul ce1 mai decliv
de pe conturul aditusului laringian. Incizura este
limitată in jos de o cută a mucoasei care leagă cele
două cartilaje aritenoide şi se numeşte plica
interaritenoidiană (Plica interarytenoidea).

Fig. 174. Laringele şi gl•inda tii'oid ñ. Vedei’e antei ioiir ã.

ï. Epiglota. - 2, Osu1 hioid. - J. Bursă muccasă subhioidianča, - #,
Liga- mentul tiroglos, rest at ductului omonim indicând traiectul de
descindere a glandei tiroide. - 5. Lobul piramidal (Lallouette) al
glandei tiroide. - 6. Lobul lateral a1 glandei. - 7. Istmul glandei. - 8.
Traheea,
- 9, L igamentul cricotiroidian median. - 10. M. cricotiroidian.
- II. Lama cartilajului tiroid. - 12. Ligamentul tirohioidian median.
- 13. Membrane tirohioidiană.

L a I e r a 1, de o pane şi de cealaltă , se gă sesc

plicele ariteno-epiglotice (Plica arytenoepl glottica)
care unesc aritenoizii cu epiglota. Ele sunt formate din
câ te o cută a tunicii mucoase. În grosimea plicelor
aritenoepiglotice se gă sesc trei fonnațiuni: cartilajul
cuneiform care proe- mină la acest nivel, alcă tuind
tuberculul cuneiform (Tu- berculum cuneiforme),
muşcliiul aritenoepiglotic şi liga- mentul
aritenoepiglotic.
Baza mică sau vâ i ful laringelui este formată de
marginea inferioară a cartilajului cricoid şi se continuă
cu traheea.
Fețele antero-laterale ale laringelui sunt
alcă tuite, de sus în jos, de: membrane tirohioidiană ,
lamele (dreaptă şi stâ ngă) ale cartilajului tiroid,
ligamentul cricotiroidian, arcul cartilajului cricoid şi
ligamentul cricotraheal.
Raporturile imediate ale fețelor antero-laterale
se realizează cu lobii glandei tiroide şi cu muşchii
 APARATUL RESPIRATOR 7
subhioidieni;

$._
 Fig. 175. Lnringele viìzut posteiaoi; dupe deschidei ea faringelui. procmìnență
ï. Limba. - 2. Peretele posterior a1 farts gelui secționat şi ră sfrâ nt
lat- eral. -3. Epiglota limitã nd anterior aditusul laringian. - #. Plica
farin- goep BlOłÌcă . -5. Cornul mare n1 osului hioiò . - 6. Ligamentul
tiro- hioidian. - 7. Cornul superior a1 cartilajului tiroid. - 8.
Marginea poste- rioară a cartilajului tiroid. -9. Recesul piriform øl
faringelui. - ï 0. Lama
cartilajului cricoid. - 77. Cornul inferior al cartilajului tiroid,
articulat cu cartilajul cricoid . - ï 2. Scobitura interatenoidianš cu
plica inter- aritenoidiană . - ï 3. Tuberculul corniculat. - ï 4.
Tuberculul cuneiform.
-15. Plica aritenoepiglotică . - 7 d. Plică a mucoasei faringiene deter-
minant. de N. laringeu superior.

spre suprafață se mai întû lnesc: fascia cervicală,

platisma şi pielea.
Fața posterioară a laringelui este rotunjită şi proemină
in porțiunea laringiană a faringelui. Între ea şi fețele
late- rale ale faringelui se delimitează , de fiecare parte,
câte un şanț vertical, şanțul laringo-faringian sau
recesul piri- form a1 faringelui (Recessus piriformis).
Fiecare reces este delimitat în sus prin plica faringo-
epiglotică, iar in jos se pierde pe esofag. Ìn porțiunea
ei superioară mucoasa recesului este ridicată de
nervul laringeu superior, care determinñ plica
laringeului (Plica norvi laryngei). Fața posterioară a
laringelui este acoperită de tunica mucoasă a faringelui şi
este formată de sus in jo5, din: cartilajele comiculate,
cartilajele aritenoide, lama înaltă şi bombată a
cartilajului cricoid (care determină de altfel proeminența
feței posterioare a laringelui) şi ligaiuentul cricotraheal.
Marginea anterioară a laringelui rezulta din unirea
celor două fețe antero-laterale. În constituția mä rginii intră
și unghiul ieşind a1 cartilajului tiroid care proemină sub
piele, mai ales la bă rbați („mă rul lui Adam”). Această
margine proeminentă poartă denumirea de proemi‘nenta
laringelui (Prominentia laryngea). Ea intră in raport cu
linia albñ cervicală şi cu pielea gâ tului. Între
 Fig. 176. Rapoi turtle antei’o-laterale ale laringelui.
J. Osul hioid. - Ș .’Inserția superioară a M. sternshioidian din stâ nga.
- 3. Inserția superioară a M. omohioidian din stâ nga. - #. Ligamentul
tirohioidian median - 5. M. tirohioidian. - 6. Cartilajul tiroid. - 7 Inserția
superioară a M. sternotiroidian. - 8. Inser ția M. constrictor inferior at
faringelui. -9. M. cricotiroi dian, - 10. Arcu l cartilajul ui cricoid.
- II Conturul glandei tiroide. - ï 2. Traheea. - 13. lnser)ia inferioară a
M.sternohloidian. - 7 #. Inserția inferioară a M. sternotiroi dian .
- J5. M. sternotiroidian din dreapta. - J 6. M. sternoliioidian din dreapta.
• 17. M. omohioihian din dreapta. - 18. V. jugulnrä internă dreaptă .
- 19. N. nag drept, - 20 A. carotidă comună dreaptă .

şi piele se află o bursă sinovială subcutanata“ ț&ursa sub-

cutanea prominentiae laryngealis) .
Marginile posterioare (dreaptă şi stângă) ale larin- gelui
sunt reprezentate de marginile posterioare ale celor două
larne şi de coaniele superioare şi inferioare ale
cartilajului tiroid. Această margine realizează raporturi cu
mănunchiul vasculo-nervos al gătului.

CONFORMAȚIA INTERIOARĂ

Cavitatea laringelui (Cavitas laryngis) nu seamănă cu

aspectul exterior (de piramidă triunghiulară trunchlată)
al organului. Cavitatea ai cărei pereți sunt căptuşiți de
tunica mucoasé poate ft comparată cu două pâlnii care se
privesc prin vârfurile for. Se formează astfel trei etațe.
Etajul vârfurilor este mai îngust datorită prezenței plicelor
vestibulare şi a plicelor vocale, care proemină in cavitatea
laringelui. Pâlniile se lărgesc in sus, spre aditusul laringelui
 Fig. 177. Secțiune frontalìi prin laringe. Partea anterioare
a preparatului vñ zută posterior:
J. Epiglota - 2. Osul hioid. - 3. Ligamentul tirohioidian. - #. M. ari-
cpiglotic. -J, Ligamentul vestibular. - 6. Secțiune prin cartilajul
tiroid.
, - Z. M. tiro-aritenoidian. - 8. M. vocal. - 9, Ligamentul cricotiroidian.
- 10. Secțiune prin cnrtilajul cricoid .. - II. Ligamentul cricotraheal.
- 12 Lobul lateral drept al glandei Tiroide. - 13. Traheea. - ? 4. Ca-
viłatea infraglbtică a laringelui. - 75. Plica vocală stâ ngă . - 16. Fanta
glotică . - I ?. Plica vestibulară stâ ngă . - 18. Ventriculul laringian
stâ ng.
- 19. Yestibulul laringelui.
şi in jos spre trahee. Etajul central, îngustat, limitat
în sus de plicele vestibulare şi in jos de plicele vocale,
este cavitatea intermediară a laringelui (Cavi tae
laryngis intermedia). Pâ lnia superioară , dintre aditusul
laringelui şi plicele vestibulare, este vestibulul laringelui
Weshó u- lum laryngis), iar pâ lnia inferioară , dintre plicele
vocale şi trahee, este cavitatea infragloticä (Cavitas
infraglottica). Cavitatea intermediară a laringelui
(Ccivttas laryngis intermedia) este limitatã între plicele
vestibulare, in sus, şi plicele vocale, in jos. Din cauza
raportului său cu glota, acest etas mai este numit şi
etajul glotic. Aici se află o serie de formațiuni anatomice
cu rod in respìrație și fouație. G 1 o t a (Glottis), este
partea laringelui la nívelul căreia se produce vocea;
este de asemeneà celmai impor- tant dispozitiv de
închidere a că ilor respiratorii inferioare. Este constituită
din cele două plice vocale, împreună cu structiirile
laringiene parietale la nivelul că rora aceste
pliGe se fixeazà .
P l i c e l e v o c a 1 e (Plica vocalis) sau coardele
vocale, una dreaptă şi alta stâ ngă , sunt cele mai
importante elemente ale cavìtă ții intermediare. Ele
sunt întinse antero-posterior, între unghiul intrâ nd a1
cartilajului tiroid (anterior) şi procesul vocal al
Galtilajului aritenoid (posterior). Coardele vocale
sunt constituite dintr-tin ligament vocal şi un muşchi
vocal, formațiuni învelite
de o tunică mucoasă mai albicioasă, contrastând astfel
Fig. 178. Secțiúne medio-sngitalh prin laringe.
J. Rädăcina limbii. - 2. Osul hioid (secționat). - 3. Masa ad1 Oßsă pre-
epigloticä. - #. Ligamentül tirohioidian median. - J.. Bursa seroasă
subhioidiană. - 6. M. tirohioidian. - Z. Lig amentul tiroepiglotic,
- 8. Cartilajul tiroid. -9. Membrana cricotiroidiană.- ï 0. Arcul
cartilajului cricoid. - ïJ. Traheea. -J2. Lama caitilajului cricoid: - ï3.
Cavitatea infraglotićă. - 14. Plica Yocalà stângš. - .î5. Ventrićulul stâng
at laringelui.
- 16. M. ariłenoidlafi tranşvers. - / 7. Pllca ventricular ă stångă.
- 78. Vestibulul laringelui. - 19. Cornul superior stâng at cartilajului tiroid.
- 2fi. Epiglota, - 27. Ligamentul hioepiglotic. - 22 Valeculă epiglotică.
Coardele vocale prezintã câte un verdant superior şi altul
inferior care converg spre o margine medială, rectilinie şi
netedă, care priveşte spre cavitatea laringelui. Datorită acestei
dispozițiuni, pe secțiune frontală coardele vocale au formă de
prismñ triunghiulară. Astfel fiecare coardã vocalã ptezintñ douã
fețe, o bază şi o margine, Fața superioară răspunde ventriculului
laringian, fața inferioară răspunde cavitäții ìnfraglotice, baza
aderå la conul elastic al laringelui, iar marginea, orientatã
medial, priveşte
marginea similară a ooardei vocale de cealaltà parte.
Cele două coarde vocale se continuă posterior cu
pro- cesulvocalal cartilajelor atitenofdc. Coardavocală
dreaptă şi procesul vocal din dreapta delimitează cu
formațiunile similare din stâ nga, un spațiu denurriit
fanta glotică .
F a n t a g 1 o t i c ă sau cră pñ tura glotică (Rima
glotndis) este spațiul cuprlns între cele douá coarde
vocale şi fața medială a celor două cartilaje
aritenoide. Fanta glotică poate fi divizaté ca urmare,
ìntr-o porțiune anterioară , i n t e r m e m b r a n o a s
ă (Pars intermembranacea), limitată de cele două plice
vocale, şi într-o porțiune posterioară , ț n t e r c a r t i
1 a g i n o a- s ä (Pars intercartilaginga), łimitată de
cele două cartilaje aritenoide. Am vă zut că între cele
două cartilaje, mucoasa formează plica
interaritenoidiană.
Notă importantă. În nomenclatura tradițională şi in
cea cu mucoasa de culoare roză din jur. clinică, prin g/offi se înțelegefnnfa gfołicö.
160 SPLANHNOLOGIA
I n t i m ¡a u 1 r e s p i r a ț i e i, Prin această metodă se
l°licele vocale sunt nmi lungi la bărbat decâÎ la femeie. Lungimea vizualizează aditusul laringian care apare fomiat din douã curburi
łăntei glotice vanază şi ea in rar ort cu vârsta şl sexul; la nou-născut
are. 6-7 mm, la femeie atinge lungimea maximă de 17 -20 mm,
încă
de la vârsia de 12-14 ani; la bărbat are in medie 18 mm la pubertate
şi 24-26 de mm la adult. În timpul respirației cele două plice vocale
se îndepărtează, iar in fonație se apropie, Ca urmare fanta glotică se
lărgeşte in timpul respirației şi se ingustează in timpul fonației.
Asupra acestui mecanism vom reveni ulterior.

P 1 i c e 1 e v e s t i b u 1 a r e (Płica vestibularis)
sunt două lame oñentate antero-posterior, întinse de la
unghiul intrând at cartilajului tiroid la fața antero-
lateralñ a carti- 1ajului aritenoid. Ele sunt paralele cu
plicele vocale, dar situate deasupra acestora din urmă.
În grosimea plicei vestibulare este situat l i g a m e
n- t u 1 v e s t i b u 1 a r (Li ğ.W0Stlbulare), acoperit de
tunica mucoasă a laringelui. Plicele vestibulare au câte
o margine laterală aderentă de plica ariteno-epigloticà
şì o margins medială, liberă în cavitatea laringelui.
Marginea medială a ce1or două plice vestibulare
deli- initeazà f a n t a v e s t i b u 1 a r ă (Rima
ve.siiòu/i
Pliccle vestibulare au douñ fețe: una supero-medială, orientatä
spre vestîbulul laringelui şi alta infero-laterală, orientată spre
venmculul laringelui. Fiind situate deasupra plicelor vocale,
plicele vestibulai‘e îinpiedicñ lovirea acestora de către aerul
inspiral, prin devierea coloanei de aer înspre cavitatea
infraglotic5 a laringelui şi s¡ re trahee.

V e n t r i c u 1 i i 1 a r i n g e 1 u i (Ventriculus
laryngis) sunt doi diverticuli (drept şi stâng) orientați
antero-pos- terior, limitați ín jos de plicele vocale şi
in sus de plicele vestibulare hoinolaterale. Ficcare
ventricul comunică cu cavitatea intermediară a laringelui
prin spațiul limitat de lrarginea medială a coardei vocale
şi de plica vestibulară , La partea anterioară fiecare
ventricul trimite o prelun- gire asceiidentă , s ă c u I e ț
u 1 1 a r i n g i a n (Sacculus laryngis sau Appc•ndi’x
ventr/en/i laryngis) care urcă pe fața medială a lameì
cartilajului tiroid. Uneori să culcțul poate ajunge pâ nä
sus, la nivelul ligamcntului tiroliioi- dian. El este plin
cu acr şi astfel interviiie în modelarea
timbrului sunetului faringian.
Prezenta ventriGulului faringian, plin cu aer şi situat
dcasupra plicei vocale, facilitează vibrațiile acesteia din
urmă in timpul fonației.
Vestibulul laringelui are un perete anterior, mai
înalt, format de epiglotñ ; doi pereți laterali formați de
plicele ariteno-epiglotice, url perete posterior, mai scund,
format de cartilajele aritenoide.
Cavitatea infragloticú are in parteá “superioară
forma unei pâ lnii uşor turtite transversal, care spre
trahee se lă rgeşte şi devine cilindrică . Este mă rginita”
înapoi şi pe pă rțile laterale de cricoid, înainte de
tiroid şi cricoid.
Aspectul cavității laringelui la omul viu •
La omul viu c avi tatea far ingelui se exaniineaz à prin
laringoscopie. Exanaenul laringoscopic se face cu instruniente
specgiale, atåt in respirație căt şi in fonație
 APARATUL RESPIRATOR 161

Fig. 179. Tehnica laringoscor iei indirecte cu ajuttii u1

oglinzii laringoscopice.

În curbura anterioară găsim epiglota, iar in curbura postero-

laterală plicele aritenoepiglotice, tuberculii cuneiformi şi
tuberculii comi- culați. În aria circumscrisá de aditusul faringian
vedem vestibulul faringian, iar mai jos formațiunile etajului
glotic:
Plicele vestibulare, roşiatice, delimitând între ele fanta vesti-
bularã. Ele acoperă cea mat mare parte a ventriculilor

Fig. 180. Ima ginea (laringoscopic.a) a cavit•ații laringclui.

A. Glota deschis•a. B. Glota închisã.
ï . Epigloła. - 2. Tuberculul epiglotic. - 3. Plica ventricul‹ii •a, - J. Fanta
glotică deschisă prim care se vede cavitatea inlragloticå şi traheea,
- 5. Fhlãłíl glotlCă avind aspecłul unei fisuri. - d. Plica vt›cíilă. - 7. Plica
ariteno-epiglotleã. - 8, ScObitui’a intei ai itenoidiană. - 9 ’tuberculul
cor- niculat, - 10. Tuberculul cuneifor m.
 Plicele vocale, mascate parțial de plicele vestibulare, apar ca
douã benzi albicioase. Plicele vocale determină între ele fanta
glotică, care apare ca un triunghi isoscel: plicele sunt apropiate prin
extremitățile for anterioare şi îndepãrtate prin cele posterioare,
inapoia epiglotei, in comisura anterioară a fantei glotice, se
observã o proeininență, tuberculul epiglotic.
1 n t i m p u I î n s p i r a ț i e i p r o f u n d e, plicele vocale
suntîn abducție maximã, ior fanta glotică este larg deschisă,
permițând observarea cavității infraglotice şi a primelor inele
traheale.
Î n I i m p u 1 f o n a ț i e i plicele vocale se ating prin
marginile lot mediate, fanta glotică devenind astfel o fisurä lineară,
orientatä dinainte inapoi. In timpul einiierii sunetelor inalte
niarginile mćdiale all plicelor vocale sunt foarte subțiate, chiar
ascuțite, în titrp ce la emiterea sunetelor grave plicele vocale se
îndepărteazã uşor, iar marginile lor mediale se rotunjesc.

STRUCTURA LARINGELUI tiroidian (Foramen thyroideum) care

În structure laringelui se întâ lnesc. scheletul cartila-

ginos; aparatul de unire a cartilajelor (articulațiile, apara-
tu1 ligamentar şi membrana fibroelastică ), muşchii;
tunica mucoasă şi submucoasă ; vasele şi nervii.
SCHELETUL CARTILAGINOS (Cartilagines laryn-
geaİes).
Este alcă tuit din unsprezece piese: trei sunt caoilaje
neperechi (tiroidul, cartilajul epiglotic şi cricoidul), iar
opt cartilaje sunt perechi (aritenoidele, corniculatele,
cu- neifornlele şi sesamoidele). Dintre acestea tiroidul,
cri- coidul şi cea mai mare parte a aritenoizilor sunt
cartilaje hialine care încep să se osifice in jurul
vâ rstei de 25 de ani. Comiculatele sunt cauilaje
fibroase şi nu se osifică deloc. Restul cartil ajelor
sunt formate din țesut cartilaginos elastic şi se
osifică tâ rziu şi incomplet, în jurul vâ rstei de 60-70
de ani.
Cartilajul tiroid (Cartilago thyroidea). Este fonnat
din două 1 a m e dreptunghiulare: una d r e a p t ă ,
alta s t â n g ă (Lamina dextra şi Lamina sinistra),
care se unesc anterior printr-o margine care formează
proemi- nența laringelui. Cele două lame ale
cartilajului tiroid descriu un unghi de 80-90° deschis
posterior şi seamă nă cu copertele deschise ale unei
că rți. În acest unghi se prind pețiolul cartilajului
epiglotic, ligamentele vocale, muşchii vocali şi
ligamentele vestibulare.
Cartilajul tiroid studiat in totalitate prezinta“ o fața“ ante-
rioară , o față posterioară , douä margini posterioare,
o margine superioară şi o margine inferioară .
F a t a a n t e r i o a r ă prezintă pe linia mediană
proeminența laringelui, iar mai lateral, de o parte şi
de alta a proeminenței, că te o linie oò lied (Linea ob
liqua) pe care se inseră o serie de muşchi extrinseci ai
laringelui: stemotiroidianul, tirohioidianul şi fasciculul
tiroidian a1 constrictorului inferior al faringelui. Linia
oblică se ter- inină in sus cu tuberculul superior
(Tuberculum thyroi- deum supc•rius}, iar în jos cu
tuberculul inferior (Tubercu - lum thyroideum iuferiusÿ.
Dedesubtul tuberculului supe- rior, dar in imediata lui
vecìnă tate, apare un orificiu in- constant, orificiul
 Fig. 181. Cíll4İlR) Ul ti1’Oid väzut anterioi:
I . Cornul superior. - 2. Scobitura tiroidiană . - 3. Tuberculul tiroidian
superior. - I, Fața antero-laterală a lamei cartilajului tiroid ’- J. Proemi-
nența laringelui. - 6. Tuberculul tiroidian inferior. - 7, Cornul infe- rior. -
8. Marginea inferioară cu scobitura tiroidiană inferioară .

Fig. 182. Cartilajul tiroid vñ zu t poster ior.

7 . Cornul superior. - 2. Marginea superioară. - à. ScobiÎura tiroidiană
superioară. - 4. Marginea poster ioară. - 5, Marginea inferioară.
- ă. Cornul inferior.

Fig. 183. Cartilajul tiroid vëzut lateral.

7. ScobitUfã tlfoİdiană superioară . - 2. Marginea superioară , - 3, Cornul
superior. - #, Tuberculul tiroidian superior. - 5. Fața antero-laterală .
- 6, Linia ô blieă . - 7. Tuberculul tiroidian inferior. - 8. Cornul infe-
- rior. 9. Scobitiira tiroidiană inferioar ă de pe marginea inferioară .
- 10, Proeminența laringelui.
162 SPLANHNOLOGIA

serveşte pentru trecerea unor ramuri intralaringiene

ate auerei tiroidiene superioare; ramura arterialá este
însoțita” de un afluent al venei tiroidiene superioare.
F a ț a p o s t e r i o a r ă (endolaringiană)
delimiteazä cavitatea laringelui; este netedã şi
căptuşită de membrana patrunghiulară şi de tunica
mucoasă.
M a r g i n i l e p o s t e r i o a r e, rotunjite, se
confundă cu marginile posterioare ale laringelui. Ele
prezinta“ două coarne superioare (Cornu superius) şi
două coarne inferioară (Cornu inferius).
M a r g i n e a s u p e r i o a r ă este sinuoasă. Pe
ea se prinde membrana tirohioidiană; preziută pe lirńa
mediană scob itu ra Fig. tiroidiană supe
184. Cartilajul rioarä
ci-icoid (Incisura
şi cartilnjele aritenoide văzute antei5oi:
thyroidea superior). 73 .Procesul
Fața anlero-laterală a cartîlajului aritenoid. - 2. Cartilajul oorniculat.
muscular şi #. Procesul vocal ale cartilajului aritenoid.
M a r g i n e a i n5.fLama e r i cartilajului
o a r ă, cricoid.
uşor neregulata“,
- 6. Marginea superioară a cartilajului crìcoid - 7. Arcul cartilajului cricoid. - 8. Fața articulară pentr
formează o largă scobiturd tiroidiană inferioară (Incisura
thyroidea in err or). Pe acestă margine se prinde
ligamentul cricotiroidian.
Cartilajul cricoid (Carti fago cricoidea). Este piesa
cartilagmoasă inferioară . Sub el începe traheea. Deasupra
lui se gă sesc aritenoizii. El are forma unui inel că ruia
i se dlstinge arcul (Arcus cartilaginis cricoideae) in
partea anterioară , şi toarta sau I a m a (Lamina
cartilaginis cricoideae) in porțiunea posterioară . Lama
cricoidului imprimñ , datorită volumului ei mai mare,
proeminența feței posterioare a laringelui, care
bombează in porțiunea laringiană a faringelui.
Cartilajul cricoid prezintă de studiat: suprafața inte-
rioarä, suprafața exterioară , marginea superioară şi
mar- ginea inferioară .
S u p r a f a ț a i n t e r i o a Fig.r ă 185.
participă
Cai4ilajul lacricoid
formareaşi cnrtiliijele aritenoide vhzutc posterior:
cavită ții infraglotice a laringelui. 1. C ărtilajill corniculat sit łat pe v à rful cartila)ului aritenoid. - 2 Fața posterioară a cartilajului arî tenoid, - 3, Art
S u p r a f a ț a e x t e r i o a-r4.ăProcesul
prezintă muscular
urmăaItoarele
cartilajuluî aritenoid, - 5. Fa)a posterioară a lamei cartilajului cricoid. - 6. Fața articularä
¢artilajului tiroid.
detalii:
- posterior, două câ mpuri pentru inserția muşchilor
ericoaritenoidieni posteriori;
- lateral, două fețe artieulare (Facies articularis
thy- roidea) pentru coamele inferioare ale
cartilajului tiroid;
- anterior dă inserție muşchiului cricotiroidian şi
fibre- for musculare ale constrictorului inferior at
faringelui.
M a r g i n e a s u p e r i o a r ă prezintă in partea ei
posterioară două fețe articulare (Facies articularis ary-
tenoidga) destinate celor două cartilaje aritenoide.
Ante- rior se inseră , de o parte şì de alta, muşchiul
cricoari- tenoidian lateral şi ligamentul
cricotiroidian.
M a r g i n e a i n fe r i o a r ă dă inserție
Fig. 186. coid şi cartilajul aritenoid din stiìnga, vă zute lateral.
ligamentului cricotraheal.
Cartilajul epiglotic (Cartilago gpiglotnca) formează
? . Procesul vocal a1 cartilajului aritenoid. - 2. Fața antero-laterală a
scheletulcartilajului
epiglotei. Acestaenare3.forma
aritenoid Foseta unei frunže.4.Prezinta”
triunghiularl, Creasta arcuatl şi
o bază ovalară , uşor scobită, şi un vâ rf alungit,
5. Foseta emisferică. - 6, Cartilajul corniculat. numit
- ?. Procesul muscular al cartilajului Aritenoid. - 8. Lã£tla Gártİl8jUluİ cfleOİd. - 9. Fața articulată pentru com
pețiol (Petiolus epi glotticlis) care se prinde cu
ajutorul ligamentului tiro-epiglotic, în unghiul intrând
al cartila- jului tiroid. Fața posterioară prezinta” in parte£f el
inferioară o proeminență uşoară , rotunjită , denumită
tuberculul epiglotic (Tuhercufum epiglotticum). Aceasta
determină
 APARATUL RESPIRATOR 163
formarea unei proeminențe cu acelaşi nume, situate pe fa¡a Cartilajele cor nicu’1ate (Cartilago corniculata) ale
posterioară a epiglotei şi pe care am deserts-o odată cu ea lui Santorini. Sunt dõi noduli conici, situați pe vãrful
carti- (la pag. 157), Fa¡a posterioară a cartilajuluì epiglotic este lajelor aritenoide; determină — cum s-a amintit -
proemi- ciuruită de o serie de fosete, care adăpostesc glaridele larin- nen¡a aditusului faringian, nurnită tuberculul
corniculat. giene. Mai adăugãm faptul că mucoasa înveleşte cartilajul Cartilajele cuneiforme (Cartilago
cuneiformis) ale epiglotic şi se continuă cu mucoasa bazei limbii şi sea a lui Wrisberg. Sunț doi mici noduli situați
in grosimea
. aditusului laringian, aha cum am arătatla epiglota“ (pag. 157). plicei aritenoepiglotice; determină - cum s-a mențìonat
Cartilajelë äríteñóide (Cartilago arytenoidea). În - aćëa proeńiinèńță a aditusului faringian numită tuber-
număr de două, acestea sunt situate pe marginea supe- culul cuneiform.
rioară a lamei cartilajülui cricoid, delimitând posterior Cartilajele sesamoide (Cartilago sesatnoidea). Sunt
aditusul laringian. douä formațiuni nodulare mici şi inconstantè, situate in
Cartilajele aritenoide au forma unor piramide triun- plicele vocale, înaintea cartilajelor aritenoide.
ghiulare, cu axul vertical. Ele prezintă următoarele detalii.
B a z a (Basis cartilaginis .arytenoideae), care se ARTICULAȚIILE ŞI SCHELETUL
sprijină pe lama cartilajului cricoid. De la nivelul bazei FIBROELASTIC AL LARINGELUI
se desprind două procese: p r o c e s u 1 v o c a l
Cartilajele laringelui sunt unite prin trei categorii de
(Procesul vocalis), orientat anterior, care dñ inserție
formațiuni. Este vorba de două articulatii perech(, de
ligamentului vocal, şi p r o c e s u I m u s ¢ u 1 a r
apa- ratul ligamentar şi de membrana fibroelastică.
(Processes muscularis) orientat lateral, care dà inierție
Articulațiile cartilajelor laringelui (Articulahones
muşchilor crico-aritenoi- dian lateral şi crico-
laryngeales) sunt articulații sinoviale: aoiculațiile
aritenoidian posterior. Pe bază se găseşte o fețişoară
care serveşte la articularea cartilajului aritenoid cu ci’ico- tiroidiene şi articulațiile cricoaritenoidiene.
marginea superioară a cartilajului cricoid (Facies Articulațiile crico-tiroidiene (Articulatio crico-
articułaris). th:y- roidea) Sunt alcătuite din fețele articulare situate
pe por- țiunile laterale ale cricoidului şî din cele două
V ârfu l ex cartilaginis arytenoideae) este orientat
coame infe- rioare ale tiroidului, care prezintă şi ele
in sus; este acoperit de cartilajul corniculat;
câte o fețişoară articularä. Cele două articulații
F a ț a m e d i a 1 ă (Facies medialis) delimitează cu
(dreapta“ şi stängă) au căte o capsulă mică sula
cea a cartilajului aritenoidian opus, porțiunea
articularis crico-thyroidea), căptuşită de stratul
posterioară, intercartilaginoasă, a fantei glotice;
sinovial la interior şi întărită la exterior de ligamentul
F a ț a a n t e r o 1 a t e r a 1 ă (Facies
ceratocricoidian (Lig. ceratocricoicleum); acesta
anterolateralis) prezintă două fosete: sus, f o s e t a t r i
limitează mişcärile de alunecare înainte a tiroidului.
u n g h i u 1 a r ă (Fovea triangularis) şi jos f o s e t a e
iB i s f e i i c ă (Fovea oblonga) separate între ele prin
c r e a s t a a r - c u a t ă (Crista arcuata). Foseta
triunghiulară este mai adâncă; in ea se prinde
ligamentul vestibular şi plica aritenoepiglotică. Foseta
emisferică este mai plană şi dă inserție muşchiului
vocal. Creasta arcuatã se termină in sus cu o mică
proeminență, numită colicul (Colliculus);
F a ț a p o s t e r i o a r ă (Facies posterior) dă
inserție muşchilor aritenoidieni.
Cartilajele aritenoide piezintă t r e i m a r g i- n i:
anterioară, posterioară şi laterală. Margineci laterală
are forma unui S italic şi se termină in jos cu procesul
muscular. Marginea anterloarä, mli dreaptä, se termini
în jos pe procesul vocal, Marginea posterioară este
puțin pronuøțată.

ț2

Fig. 188. Cai tilajele şi‘ligamente(e Äringelui viísute anterior:

1. Epiglota. - 2. Cornul mare al osului hioid. - 3, Cornul mic al osului hioid
-4. Membrana tirohioiòiacă. - 5. Lig. tirohioidian median. - 6. Cornul
Fig. 187. Cnrtilajul epiglotic superior al caríilajului tiroid. - 7. Ligamentul cricotiroidian. - 8. Cornul
v"azut posterior. inferior al cartilajului tiroid - 9, Articulația cricotiroidiană. - ï0, Arcul
J. Tuberculul epiglotic cartilajului cricoid, - ïJ . Ligamentul‘cricotraheal. - ïJ. Traheea.
- 2. Pețiolul cartilajului epiglotic.
 Marginea superioară a arcului cricoidian este legată bursa ìnfrahioidiană (Bursa infrahyoidea) se află între
de marginea inferioară a tiroidului prin li gamentul extremitatea superioară a muşchiului stemohioidian şi
cricotiroidian median (Lig. cricothyroideum medianum). membrană,
Acesta e format dintr-o lamä rezistentá de țesut fibros; L i g a m e n t u 1 t i r o - e p i g 1 o t i c (Ltg thyro-
face parte din conul elastic. epiglotticum) fixează pețiolul epiglotic in unghiul intrând
În articulațiile cricotiroìdìene m i ş c ă r i 1 e se fac în a1 cauilajului tiroid.
jurul unui ax transversal: sunt mişcări de basculă prin L i g a m e n t u l h i o - e p i g I o I i c (Lig. hyo-
care cartilajul tiroid se apleacă înainte sau înapoi. epiglotticum) leagă fața anteriõară a cartilajului
epiglotic Articulațiile crico-aritenoidiene (Articulatio crico- la marginea superioară a osului hioid.
arytaenoidea).Se realizează între fețele articulate (Facies Dedesubtul ligamentului hioepiglotic se găseşte o
articularis arytaenoidea) de pe marginea superioară a masă adipoasă de rezervă, corpul grăsos at laringelui.
lamei cricoidului şi între fețele articulare (Facies articu- L i g a m e n I u 1 c r i c o f a r i n g i a n (Lig.
laris) de pe baza celor două cartilaje aritenoide şi de pe cri copharingeum) este un mic mănunchi de fibre
procesele musculare ale acestora. Articulațiile crico-arite- conjunctive care pomeşte de pe cauilajul corniculat; de
noidiene posedă câte o capsulă (Capsula articularis crico- aici coboară şi se fixează pe lama cartilajului cricoid şi
ary!aenoidea) cãptuşită de stratul sinovial şi întărita“ la ex- pe mucoasa faringiană care acoperă lama acestui
cartilaj. terior de ligamentul cricoarifenoidian posterior (Lig. L i g a m e nt e1 e v e s I i b u1 a r e
(Lig. vestibulare) cricoarytaenDideum). Acest ligament se intinde de pe fa¡a intră — cum s-a menționat — în
constituțìa plicelor posterioară a cartilajului cricoid labaza cartilajului aritenoid. vestibulare; se inseră in unghiul
cauilajului tiroid şi pe
İn articulațiile cricoaritenoidiene se produc două fața antero-laterală a cartilațelor aritenoide.
categorii de mişcări. Prima categorie se realizează in jurul L i g a m e o t e 1 e v o c a I e (Lig. vocale) conțin
unui ax vertical (în realitate este orba de un ax cu triplă numeroase fibre elastice. Ele intră in constituția plicelor
oblicitate, orientat de sus in jos, dinainte-înapoi şi medio- vocale. Se inseră in unghiul cartilajului tiroid şi pe
lateral); consecìnța direcției acestui ax este rotația bazei procesul vocal a1 cartílajelor aritenoide
aritenoizilor cu deplasarea simultană în afară sau
înãuntru a procesului lor vocal; aceste deplasări
determină lărgirea sau îngustarea fantei glotice. A doua
categorie de mişcări constă din alunecarea in afară,
înainte și in jos a aritenoi- zìlof, mişcare prin care
aceştia se îndepărtează între ei, iar fanta glotică
intercartilaginoasă se lărgeşte; după revenirea
aritenoizilor (prin alunecarea lor înăuntru, îna- poi şi in
sus), fanta glotică intercauilaginoasñ se îngus- tează.
Cele două categorii de naişcări sunt asociate: depla-
sarea laterală a proceselor vocale este însoțită
întotdeauiia de alunecarea in afară, înainte şi in jos; iar
deplasarca medială a proceselor vocale este însoțită de
alunecarea înăuntru şi in sus a aritenoizìlor.
Aparatul ligamentar al laringelui
L i g a m e n t u l c r i c o t r a h e a 1 (Lig. crico-
tracheale) . Este un ligament inelar; uneşte marginea
inferioară a cricoidului cu primul ìne1 traheal.
M e m b r a n a t i r o h i o i d i a n ä embrana
thyrohyoidea). Uneşte cartilajul tiroid cu osul hioid.
Por- țiunea mediană a membranei numită ligament
tirohioidian median (Lt g. thyrohyoideum medianum) se
prinde pe marginea superioară a tiroidului şi pe osul
hioid. Cele două porțiuni laterale ale membranei,
numite ligamente
tirohioidiene laterale (Lt g. thyrohyoideum late rale), Fig. 189. Cartilajele şi lignmentele lai ingelui v.azute posterior:
unesc coarnele superioare all tiroidului cu coarnele mari 7 , Cartilajul epiglotic, - 2. Col‘pul mare al osului hioid, - 3 Cornul mic
ale osului hioid; îø marginea lor posterioară se găseşte al osultil hioid. - #. Tuberculul epiglotic. - 5. Membrane tirohioidiană .
un nodul cartilaginos (Cartilago triticea) de mărimea - 6. Cornul superior al cartilajului tiroid. - 7. Pețiolul cartilajului epiglotic,
unui bob de grâu, - 8. Ligamentul tiroepiglotic - 9. Lama dreaptă a cartilajului tiroid.
- 10. Marginea posterioară a cartllajului tiroid. - 11. Lama
În vecinătatea membranei se află douñ cartilajului cricoid. - 12. Traheea. - 13. Articulația cricotiroidianã
burse sinoviale, Bursa retrohioidiană (Bursa retrohyoidea) din stâ nga.
- I4. Articula{ia crico-aritenoidiană din stâ nga. - 75. Cartilajul aritenoid.
este situată între corpul osului hioid şi membrană, tar - ÎJ. Cartilajul corniculat.
elasticus sauMembrana cricovocalis). Acesta începe cu ligamentul
cricotraheal şi se continuă in sus cu ligamentul cricotiroidian
median Fețele laterale ale conului elastic sunt acopente de larriele
cartilajului tiroid. Ele alunecä deci de-a lungul feței endolaringiene
a cartilajului tiroid şi urcã pânl la nivelul ligamentelor vocale, cu
cáre se termini şi care formează in acest fel vârful conului elastic,
Când fanta glotică este înohisă (ca in fonape), atunci acest segment
are într-adevăr o formà de con, iar cänd fanta este łarg deschisã (Gã
ÎR inspirația forțată) acest segmerit a1 membranei fibro-elastice
devine aproape cilindfic. Rezultă din cele expuse că acest con
elastic își modified calibrul şi forma in raport cu fonația şi
respiräția.
S e g m e n t u 1 s u p e r i o r al membranes fibro-elastice
răspunde vestibulului laringian şi este format de douã membrane
palrunghiulare embrana quadrangularis), una. dreaptă şi alta
stângă Membranele patrunghiulare pomesc din grosimea plicelor
aritenoepiglotice, ou care se confundä, se apropie in jos şi dau
vestibulului laringian forma lui de con trunchiat cu baza
orientatã in sus. Membranele patrunghiulare au patru margini:
superioară, situată in plica aritenoepiglotică, infenoarã, ce se
termină prin ligamentul vestibular, cu care fuzioneazä;
anterioară ce se prinde pe marginea cartilajului epiglotic;
posterioară, ce se prinde pe fa¡a antero-lateralã a cartilajului
aritenoid. Membranele patrunghiulare mai au câte o față laterală, in
taport cu lama cartilajului tiroid şi alta
medială (endolaringianã), căptuşită de tunica mpcoasă a laringelui,

Corpul grăsos al laringelui

(Corpus adiposum pre-epiglottic)
Este o masă de grăsime situată sub ligamentul
hio- epiglotic, înaintea epiglotei şi inapoia 1i8t
Fig. 190. Aparatul ligamentar al lal ingelui vñ zut din partea mentului t1£O- hioidian median şi a membranei
tirohioidiene. Corpul adi- pos este bine delimitat in
partea superioară de ligamentul
hio-epiglotic, dar in jos se continuă cu submucoasa larin-
stá ngã . Lama stă nga a «ai tilajulù i tii oid a fost rezecată şi s-" gelui. El poate ft sediul unor edeme, flegrnoane sau abcese
deschis ventriculul laringian. Toți muşchii au fost îndepà rtați i
* preepiglotice.
membrane tirohioidi.inà a fost rezecatií parținl.
ï . Corpul osului hioid. - ż. Cornul mare of osului hioid. - 3 Epiglota, orientate prin vârfurile lor spre etajul glotic; prin
- 4. Cornul superior at cartilajului tiroid. - 5. Plicele ariteno-
epiglotice.
aceasta, in timpul fonației coloana de aer expirata”
- 6. Membrana patrunghiulară . - 7. Recesul piriform. - 8. Cartilajul este concentrata“ pe coardele vocale.
aritenoid stâ ng -9. Laringofaringele deschis. - 10. Cornul inferior
S e g m e n t u 1 i n f e r i o r al membranei fibro-elastice
a1 cartilajului tiroid. - NJ. Artięula}ia cficotiroidiană . - ? 2. Cartilajul
¡. răspunde cavitäții infraglotice şi se numeşte com/ eJosfic (Conus
cricoid. - 13 Esofagul deschis (secționat). - 14. Cartilajul traheal.
- 15. Conul elhStİc. - 16, Larñ a stâ rlgă a cartilajului tiroid ,. ’
(secționată ).
- 17. Plica vocalä dreaptä . - 18. Plica vestibularä dreaptä (ultimele
două forniațíuni se vä d prin fereasti a fà cută in membrane fibroelashcã
stângă). - 19. Säcule|ul laringelui. - 2ß. Corpul gräsos al laringelui.
- 21. Membrana patrunghiulară stângă secționată.

Membrana fibro-elastică a laringelui

Majoi‘itatea formațiunilor ligamentare menționate mai
sus contribuie la formarea membranei fibro-elastice a
laringelui (Membrana fibro-elastica laryngis). Ea
este situată între scheletul cartilaginos de la suprafața
organului şi tunica mucoasă cue căptuşeşte acest
ansamblu fibro- elastic. Această membrană conferă
laringClui proprieta”ți rezonatorii deosebite, datorita“
stnicturii sale fibro-elastice şi datorită formei ei: are, ca
şi cavitatea laringelui, fonBa celor douä pàlnii
 MUȘCHII LARINGELUI (Musculi laryngis)
Laringele are muşchi striați. Aceştia se impart într-un
grup extrinsec şi altul intrinsec.
Muşchii extrinseci. Se inserá cu un capă t pe
laringe, iar cu celă lalt capåt pe organe învecinate, Accşti
muşchi sunt: constrictoru| inferior a1 faringelui, care
leagă carti- lajele tiroid şi cricoid cu faringele;
longitudinal superior at limbii, care porneşte de pe
cartilajul epiglotic şi pă trunde in limbă ;
palatofaringianul, care are un fascicul ce coboarã de la
vä lul palatin şì se inserä pe margínea posterioară a
cartilajului tiroid; stilofaringianul, care are inserții
’
inferioare şi pe cartilajele epiglotic, tiroid şi cri- coid,
tirohioidianul şi stemotiroidianul, doi muşchi sub-
hioidieni. Cum s-a mai menționat, aceşti muşchi pot
ím- prima laringelui diferite mişcã ri. Ei an fost
descrişi la organele că rora le apartin.
Muşchii intrinseci au ambele capete inserate pe carti-
lajele laringelui.
Muşchii intrinseci formeä ză trei grupe functionale.
- constrictori at fantei glotice sau adductori at
pli- celor vocale,’
dilatatori ai fantei glotice sau abductori ai plicelor
vocalé;
- tensori at plicelor vocale.

intâmpinarea celei opuse (addućție). Se realizează

astfel constricția porțiunii
intermembranoase a fantei glotice.
2i M u ş c h i u 1 a r i t e n o i d i a n t r a n s v e r s
(lvI. arytaenoideus transversus). Este singurul muşchi
Fig. 191. Muşchii laringelui
(vñ zuți postei'ior, dupã ridicørea mucoasei faringelui).
I . Aditusul laringelui, delimitat de: a. epiglotă , ó . plica nriteno-
epiglotică,
c. tuberculul cuneiform, d. tuberculul corniculat, e. cartilajul
aritenoid și f. scobitura lnteraritenoidianä . - 2. M. ariteno-epiglołic, -
3. M. ariteno- idian oblic, - #. M, aritenoidian Íransvers. - 5, M.
cricoaritenoidian postefior. - 6. Traheea. - 7. Lama cartílajului
cricoid - 8. Cornul infe- rior al cartilajului tiroid. - 9. Marginea
posterioară a cartilajului ti:‘oid.
- 10. Cornul superior al cartilajului tiroid. - Jï . Ligamentul
tirohioidian.
- 12. Cornul mare at osului hioid.

Subliniem faptul că muşchii constrîctori at fantei glo-

tice acționează simultan ctl tensorìi plicelor vocale în
tim- pul fonației, in timp ce dilatatorii fantei glotice
acționează în timpul respirației concomitent cu relaxarea
muşchilor constrictori ai fantei glotice şi tensori ai
coardelor vocale.
A. Constrictorii fantei glotice sau adductorii plicelor
vocale.
1. M u ş c h i u I c r i c o - a r i t e n o i d i a n 1 a t e r a 1
. crico-arytaenoideus Jateralis). Este denumit in clinică
„Lateralis ”. Este situat profund, sub lama cartilajului
tiroid, culcat pe latura conului elastic a1 laringelui. Are
originea pe marginea superioară a lamei cricoidului, se
îndreaptă in sus şi înapoi şi se inseră pe procesul muscular
al aritenoidului. Muşchiul crico-aritenoidian lateral se
poate uni in sus cu muşchiul tiro-aritenoidian; in mod
obişnuit însä, cei doi muşchi sunt separați printr-un
interstițiu îngust. Muşchiul duce procesul musGular înainte.
În acest caz, baza aritenoidului se rotează medial in
articulația crico- aritenoidiană , iar procesul vocal se
deplasează medial, ducâ nd plića vocală în
nepereche. Este situat in porțiunea posterioară a
aditusului laringian. El este format din fibre paralele
între ele, cü direcție transversală, care se întind de pe
fața posterioară a unui aritenoid, pe fața posterioară a
aritenoidului de partea opusñ. Muşchiul acoperă in felul
acesta cei doi aritenoizi şi este acoperit de mucoasa
faringiană.
Prin contracția lui, muşchiul apropie cci doi aritenoizi
(Gare alunecà in ’artículațíile cricoaritenoidiene); este deci
un constrictor at porțiunii intercartilaginoase a fantei glotice.
3. M u ş c h i u 1 a r i t e n o i d i a n o b 1 i c (M.
arytagnoideus obli guns) . Este format din două fascicule
oblice, situate pe fața posterioară a muşchiului
aritenoidian transvers. Fiecare fascicul se inseră pe
procesul muscular a1 unui cartilaj aritenoidian; de aici se
îndreaptă in sus şi in partea opusă, prinzându-se pe fața
posterioară a cartilajului aritenoidian opus, imediat
dedesubtul vârfului acestuía. Cele douñ fascicule se
încrucişează, formând un X culcat.
Muşchiul are acțiune identică cu cca a aritenoidianului
transvers.
4. M u ş c h i u l t i r o - a r i t e n o i d i a n . thyro-
arytaenoideus). Este situat lateral sub lama cartilajului

Fig. 192. Muşchii laringelui vñ zuți lateral (din stanga). Lama stä ngă
a cartilajului tii-oid este secționată şi rñ sfrä ntíì in jos.
1. Epiglota. - 2, Cornul superior drept a1 cartilajului tiroiò - 3 M.
ariteno- epiglotic. - 4. M. aritenoidian oblic, situatîn continuareaM. ariteno-
epiglotic,
- 5. M. aritenoidian transvers. - 6. M. cricoaritenoidian posterior. - 7.
Łania cartilajului cricoid. - 8. Lama stâ ngfi a cartilajului tiroid
ră sfréntiì in jos.
- 9. Ligamentul cricotircidian. - 10. M. cricoaritenoidian lateral.
- 11. M. tiroaritenoidian. - 12. Un fascicul suplimentar, inconstant, at
M. tiroaritenoidian, -î3. M. tiroepiglotic. - J#. Membrana tirohioidiană .
- l5. Corpul osului hioid. - 7 6. Mucoasa laringelui.
 167

Fig. 193. Acțiunea mușchiului cricoaritenoidian

posterior(repi eEentatfi dc dii‘ecțin săgeților).
J. Plica vocală. 2. Procesul vocal a1 cartilajului aritenoid. - 3. Procesul
muscular a1 cartilajului aritenoid.

Fig. 194. Acțiunea mușchiului aritenoidi•in transvcrs și a

mușchilor aritenoizi oblici (i-eprezentata de dii’ecția să gcților).
/ . Plica vocală. - 2 Pi‘ocesul vocal - S. Procesul muscular ‹1 URl'tilaju1ui
aritenoid.

lor face imposibilă abducția coardelor vocale și

dilaiarea fantei glotice, fenomen însoțit de dispnee sau
chiar asfixie.
Langă mușchiul crico-aritenoidian posterlor se mai poate
întâlni un mușchl mic și inconstant, m u ș c h i u 1 c e r a t o c r
i - c o i d i a n (M. ceratocricoideus). E1 este situat dedesubtul
cricoaritenoidlanului posterior. Se inseră pe cornul inferior al
cartilajului tiroid, se indteaptă în jos și medial și se termină pe
marginea inferioară a cricoidului. Acțiunea lui nu este elucidată

C. Tensorii plicelor vocale.

1, M u ș c h i u 1 v o c a 1 WOGalis), Este situat în
plica vocală, lateral de ligamentul vocal. Are orientare
anter O-posterioar ă, inserându-se înainte în unghiul
cartilajului tiroid, iar înapoi pe procesui vocal și în
foseia emisferlcă a cartilajulul aritellOld.
Mușchiul vocal este tensonil activ a1 plicei vocale.
E1 pune sub tensiune ligamentul vocal, plica devenind
astfel o coardă intinsă și elastică, ce vibrează în timpul
expirației, emițând sunetele laringiene. Pentru realizarea
vibrației este însa necesară acțiunea coordonată a
constrictorilor fantei glotice, care adduc plicele vocale
(puse în tensiune de către
168 SPLANHNOLOGIA
muşchiul vocal) expunându-le coloanei de aer expirat. Paralizia for uni- sau (mai rar) bilaterală împiedică
dila- Are contracție izometrică . tarea completă a fantei glotice. Clinic, se observă
dispnee
2. M u ş c h i u 1 c r i c o - I i r o i d i a n . crico- şi coma) respirator, din cauză că aerul, trecâ nd cu greutate,
thyroideus). Este situat pe fața antero-laterală a laringelui, faGe să vibreze plicele vocale.
unde acoperă în formă de evantai ligamentul Tensiunea plicelor vocale. Este realizată de
muşchii cricotiroidian. Vâ rful muşchiului îşi are originea pe arcul vocali şi crico-tiroidieni, .Paralizia acestor
muşchi este cricoidului; de aici se îndreaptă oblic, in sus şi lateral şi însotitä de disfonie.
se prinde cu baza pe marginea inferioară a tiroidului. Este Actiunea sfincterianči, Este încadratñ in reflexele de
divizat adeseori în două fascicule: Pars recta, care ajunge apă rare, deoarece determină micşorarea aditusului larin-
până la tuberculul infei’ior a1 tiroídului, şi Pars obliqua, gian. în cazul in care aerul arnbiant este poluat. Această
cai‘e se indreaptă mai lateral şi poate ajunge pâ nă la comul acțiune se realizează de că tre muşGhii aritenoidieni oblici,
inferior a1 cartilajului tiroid. situați în partea posterioară a aditusului, de aritenoepi-
Câ nd iapuncuil fix pe cricoid, muşchiul crico-tiroidian glotici situați pe laturile aditusului și tiro-epiglotici situați
determină bascularea înainte a tiroidului Mişcarea se în partea antero-laterală a aditusului laringian.
realizează in jurul axului transversal care trece prin articu-
lațiile crico-tiroidiene. Ca urmare, se produce întinderea (reprezentatã de direcția să geților).
pasivă a plicelor vocale. Când punctul fix a1 , Plica vocală. - 2. Procesul vocal. - 3. Procesul muscular at
cartilajului aritenoid.
muşchiului este pe tiroid, el determină bascularea
lamei cricoidului in jos şi înapoi (mişcarea executându-
se tot in jurul axului transversal din artìculațiile
cricotiroidiene). În acest al doilea caz cricoidul se
deplasează înapoi împreună cu aritenoizii, realizându-se
puternica întindere a plicelor vocale in timpul
cântatului; de aici şi denumirea de
„muşchi at cãntñreților” ce se dă crico-tiroidianului.
İn artrita articulațiilor crico-tiroidiene, întinderea
plicelor vocale este mult îngreunată.
Analìzând acțiunea de ansamblu a muş chilor
laringieni, se pot remarca mai multe categorii de
mişcări: Miscările de adductie a plicelor vocale. Ele
detei•mină conseculiv închiderea fantei glotice. Această
mişcare este produsa de urniătorii muşchi: crico-
aritenoidienii laterali, aritenoidian transvers,
aritenoidienii oblici, tiro-ariteno- idieniì şi
alitenocpigloticii. Când o pane din aceşti mușchi sunt
paralizați, fanta glotică se închide doar parțial.
Respirația se poate efectua, dar bolnavul are tulburñrì
de
fonație (disfonie).
Mişcčirile ale abductie a plicelor vocale. Ele
determină consecutiv şi dilalarea fantei glotice. În
această mişcare intervin muşchii crico-aritenoidieni
posteriori sau „Posticus”.

Ffg. 195. Acțiunea muşchilor cricoai’itenoidieni 1atei'ali

 TUNICA MUCOASĂ ȘI SUBMUCOASÀ
Laringele este căptuşit de o tunică mucoasă Tunica
mucosa) care se continuă în țos cu mucoasa traheei, iar ìn
sus trece prin aditusul laringelui spre a se continua cu
mucoasa faringelui şi a limbii. La locul unde se continuă
cu mucoasa faringelui și a limbii, ea determină plicele
gloso-epiglotice descrise anterior.
Tunica mucoasă este de culoare roză, insă poate lua în
uncle locuri o nuanță gălbuie sau chiar albicioasă, aşa cum
se întămplă pe marginea medială a plicelor vocale. Tunica
mucoasă este formată din corion şi epiteliu.
Corionul, alòătuit din țesnt conjunctiv, este bogat in fibre
elastice. Epiteİiul este cilindric ciİiat stratiflGãt, iil cea
mai mare parte.
Tunica mucoasă conține numeroase glande (Gl, laryn-
geciles) care secretă mucusul necesar lubrifierii endolarin-
geluí. Glandele sunt izolate, dar se descriu trei zone unde
ele se grupează şi sunt mai abundente: pe fața posterioară a
epiglotei, in plicele aritenoepiglotice şi in plicele vocale. În
corion există un bogat țesut limfoid ce formează foliculii
lim]atici (FoJliculi lymphaiici laryngis). Y oliGulii sunt
aglomerați mai ales la nivelul epiglotei şi a ventri-
culiloi‘ laringieni.
Submucoasa nu este demarcată de tunica mucoasă;
conține țesut con)unctiv tax puțin abundant, cu excepția
feței laterale a plicelor aritenoepiglotice şi a vestibulului
faringian. Aici se poate produce în anumite cazuri iilflltra-
ția seroasă a submucoasei, ducãnd la edemul glotìc, cu
fenomene de dispnee sau chiar asfixie.
Din cele expuse rezultă că laringele are o constituție anatomică
complexă, dat‘ foarte bine adaptată celor doua funcții ale fur!
respirația și fonația.
Scheletul cartilaginos şi cel fibro-elastic formëază două stratum
concentrice.
Scheletul exterior nrprimă forma de piramidă triunghiularfi
irunchiată a. laringelui. El este alcătuit din cai‘tilaj e, unite prin
articulații şi dintr-un aparat ligamentar. Pe ambele suprafețe alc acestui
strat sunt aplicați muşchii care pun in mişcare cartilajele in timpul
respirațiel ş1 fonației.
Stratul interior este fibro-elastic şi este format de către mem- brana
fibro-elasticá a laringelui. conul elastic și cele doua membrane
‘. patrunghiulare. Membrane fibro-elasticä dă forma cnvității pereților laterali, cele două teritorii sunt separate, linia
,laringelui (două conuri trunohiate sau doi cilindri) şi in acelaşi de demarcație fiind data“ de plicei VOGală, care şi este lipsită
timp adaptează organul pentru funcția de resonator in timpuÎ de vase limfatice. Cele două teritorii sunt anastomozntn
emiterii sunetelor laringiene.
la nivelul peretelui posterior. Vasele limfatice din
Tiinica mucoasă, care căptușeşte stratul fibro-elastic asigurä
tsrítoriul superior străbat membrana tiro-hioidiană şi
protecția formațiunilor constitutive ale laringelui, puiificfi şi
ume- zeşte aerul respirator. însoğsc pcdi- culul vascular laringeu superior, pentru a
Elementele constitutive ale laringelui asigurã ìn acelaşi timp se termina in nodurile cervicale anterioare profunde
sunetelor laringiene, o serie de calități' (infrAioidieni, pa- räláiìń giëñ í). VSsele liiü fatice a’le
- intgnsifafga sunete/tit, oare depinde de forța (presiunea) téritoriului ihferiot Utt. unele între cartilajul cricoid şi
coloanei de aer expirată; primul inel traheal pentni a merge direct la nodurile
- i“nălțimea sunetului (înalt sau gravj care depinde de limfatice cervicale inferioare profunde, altele între
ten- siunea şi de gradul de ndducție a plicelor vocale. În cricoid şi tiroid pentru a ajunge la nodurile pretraheale
produ- cerea sunetelor înalte (ascuțite) plicele vocale
şi prelaringiene, care in final trimit limfa tot nodurilOr
sunt apro- piate, atingându-se prin marginìle for mediate,
cervicale anterioare profunde.
in timp ce in producerea sunetelor joase (gfave) plicele
vocale sunt mai depărtate; Nervii laringelui. Inervația laringelui este somato-
- timbrul sunetului, care depinde de rezonatorii laringelui. motoare, somatosenzitivä şi vegetativä .
scheletul fibro-elastic, aerul din ventriculi şi aerul din săcu- Nervul laringeu superior este un nerv mixt.
leții laringelui. Timbrul sunetelor va ft inodelat desigur Originea fibrelor sale senzitivi este în ganglionul infßfl0f
şi la nivelul cavității bucale, foselor nazale, a å1,vagll- lui. Ncrvul laringeu superior coboară pânà la
sinusurilor nazale etc.,
nivelul osu- lui hioid, unde se termini, bifurcàndu-se: a)
- durata iaøefiifui, care depinde de timpul de vibrație a
plicelor vocale, raæøra inïer- nä perforează inembrana tirohioidiană şi
In laringe se produc sunete nearticulate. Aceste sunete se se distfİÛ lllC Î8 epiglotă , la vestibulul laringian şi la
plica vestibulară , asigurând inervația senzitivi a
acestor fonnațiuni; din
modificñ in cavitatea nazalã, in cavitățile paranazale, in faringe
in cavitatea buoalÒ, GORStituind vocea articulatä. ” această ramură se desprinde o ramură comunicantă pentni
Producerea sunetului nu apar ține exclusiv laringelui. În nervul laringeu inferior; b) ramura exfernd coboara
producereä literei H, curentul de aer expirat atinge numai plicele pe fața antero-laterală a laringelui, ti‘imite fibre
vocale. În şoaptă se foloseşte numai porțiunea efectoare muşchiului cricotiroidian, apoi perforează
inteycartilaginoasă a fantei glotice, După laringectomia totală ligamentul
bolnavii pot ft educați cricotiroidian şi inervCä ZĞ SßRZltlY VßlltflGtl uÍ, ĘÎlflå
, in emiterea unor sunete cu ajutorul traheei, faringelui şi a cavitãții vocală şi cavitatea infragloticä .
bucale, înlocuind parțial laringele extirpat. Nervul laringeu in/erior este tot un nerr mixt. El
conține multe fibre soinatoinotoare, inervånó toți
VASELE ŞI NERVII LARINGELUI muşchii laringelui cu excepția cricotiroidianului (inervat
ò e larin- geul superior) . El continuă nervul laringêu
Arterele laringelui. Provin din două surse: artera recurent. După ce ajunge la laringe dă ramuri
tiroidiané superioară (din Garotida extemă ) şi artera tiroi- musculare şi o ramură co- niunicantä cu laringeul
dianà inferioară (din subclaviculară ). Din artera tiroidiană superior, fonnând impreună ansa Galen. Aceasta din
superioară se desprinde de fiecare parte câ te o arteră urmă conține fibre senzitivi destinate laringelui şi
larin- giané superioară care perforează membrana tiro- porțiunii laringiene a faringelui.
hioidiană şi pă trunde in interioivl laringelui; Întålnim apoi numeroşi proprtoceptori (corpusculi Vater —
vascularizează vestibu- lullaringian, plicele vestibulare şi Pacini, Ruffini) care preiau stlmlllii mecanici de la nivelul
articulațiilor laringelui. Ei inter vin probabil in coordonarea
ventriculii laringelui. O ramură a arterei tiroidiene
activității muşchilor laringelui in timpul respirației şi fonației,
superioare poate pătrunde şi prin orificiul tiroidian at De asemenea, 2ața anterioară (línguală) a epiglotei conține
cartilajului tiroid. 0 altă ra- mură , cea crico-tiroidiană , n umeroşi corpusculi gustativt de la care stimulii sunt preluați
coboară pe fațn antero-laterală a laringelui și de nervul vag.
vascularizează muşchiul críco-tiroidian,
perforează ligamentul crico-tiroidian şi se distribuie plicei Fibrele vegetative vasomotorii, numite
ramuri tart- vocale şi cavității infraglotice a laringelui. gOfaringiene, sunt postganglionare (din
ganglioniisiæpa- Din artera tiroidiană inferioară se desprinde de fiecare t İGi Cervicali superior şi inferior).
Fibrelevegetativesecre- parte câte o arteră laringiană inferioară. Ea se distribuie t Or ii, destinate
glandelor laringelui, sunt paraiiopaiice. muşchilor laringelui şi se anastomozează cu artera lario-
Ele vln prill nervii laringeu superior şi laringeu inferior.
giană superioară. De altfel, între arterele laringelui se din regiunea
realizează numeroase anastomoze verticale şi transversale. cartilajului cricoid şi se varsă in plexul tiroidian
Venele laringelui. Vena laringiană superioară dre- impar. Limfaticele laringelui. Vasele limfatice ale
neazñ sângele din Not laringele şi se varsă in vena laringelui formează două gnipuri, unul superior,
jugulară intemă. Câteva ramuri mici drenează sàngele altulinferior. La nivelul
 Anatomie aÿlicată. Laringele poate suferi numeroase trau-
matisme (contuzli, fracture) şi arsuri. La nivelul lui se pot opri
corpi străini. De asemenea, procesele inflamatorii acute şi cronice
sunt frecvente in diversele boli infecțioase í8npă, tubeicuİozà,
crup difteric etc).
Edemüł glotic, menționat mai sus, poate fi complicația severă in
procesele infecțioase şi alergice. Tot aşa şi spasmele laringiene, la
producerea acestora contribuind şi emoțiile putemice,
170 SPLANHNOLOGIA
Tumorile benigne (papilomatoza laringianä la copii, polipii și Ti aiect. La origins, traheea este relativ superficială,
nodulii vocali la adulți) şi tumorile maligne, sunt relativ frecvente fiind situată la aproximativ 15-20 de mm de suprafața
(cele maligne mai ales la bă rbațt).
tegumentului. Direcția este insă oblică , de sus in jos
În afecțiunile laringelui apare ca un semn caracteristic
răguşeala (disfonia), sau chiai afonia, tar in uncle cazuri, mai
şi dinainte înapoi, aşa înGâ t distanța care o separă
grave, apare dispneea sau chiar asłixia de su- prafață creşte in acelaşi sens: la nivelul orificiului
Explorare. Căi de acces, Proeminența larlngelui, situat"a pe superior at toracelui distanța creşte la 45 mm, iar la
linia mediană anterioară a gätului, se observa uşor la bărbãțl terminația traheei ajunge la aproximativ 75 mm.
(„ničarul lui Adam”) şi mai greu la femei şi copii, La palpare, Forma. Traheea ate forma unui tub cilindric cu
ptoeminen@ se delimiteazñ cu uşurință Deasupra laringelui se
pe- retele posterior turtit. Ea prezintä de asemenea
sinit corpul şi coarnele mari ale osului hioid, iar dedesubtul lui,
pi‘imele inele traheale.
două impre,siuni determiønte de organe înveclnate: l .
Explorarea laringelui se poate face şi prin laringoscopie, impre- siunea tiroídiană , situată pe panea stâ ngă , între
men- ționatã anterior. Ea se execută cu oglinzi cu mâner, care au a1 doilea şi at şaselea cartilaj traheal: este dată de
un unghi de înclinație de circa 450 3aringoscopia indirectă) şi cu lobul stâ ng al glandei tiroide; 2. impresiunca aortică,
farm- goscopul, un aparat tubular, introdus prin cavitatea bucală situată chìar la terminația organului, tot pe latura ei
şi prin faringe pănă in laringe (laringoscopia directé).
stâ ngă ; este detemi- nată de arcul aortic care se
Explorarea laringelui est.e posibilă şi radioscopic, prin con-
trastul realizat de aerul conținut in organ. Radioscopia şi
sprijină pe trahee.
radiograłla permit examinarea cartilage elor şi a gradului lor de Dimensiuni. Dimensiunile medii ale traheei sunt date
calcifiere, Se pot observa de asemenea tuniorile şi edemele in tabelul unuă tor:
laringelui. Corpii sträini intralaringieni se pot vizualiza uşor cu
metoda radiologicča la nou-născut la un an la pubertate la adolescență la adult
şi ultrasonografică.
òiametrul 5 6-8 12 13-15 16-18
Asupra laringelui se poate interveni pe căi naturale (prin
in mm
cavi-
tatea bucală şi faringe), in vederea extragerii unor corpi strčaini
pului, înaintea esofagului.
sau pentru executarea unor intervenții chirurgicale (extirparea
poli- pilor etc.). Tot pe cñi naturale se face şi intiibatfCł loringİană.
Ea constă in introducerea unui tub din material plastic cu scor= l
de a
asigura pătrunderea aorului în caz de obstrucție laringiană (în
crupul diłieric, in unele cdeme glotice).
Asupra laringelui se poate intervcni şi chirurgical, deschizăndu-1
(laringotom re), În cazuri de urgență (de ex. in edem a1 glotei) se
poate asigura trecerea aerului prin secționarea ligamentului crico-
tiroidian median (şi a planurilor supraiacente) — intervenția se
numeşte coniotom ie. De asemenea, laringele poate 2i extirpat in
parte sau in totalitate in caz de cancer al organului (laririgeclonl ia
partială sœi !otală).

TRAHEEA
(Trachea)

Traheea este un organ tubular, care face parte din

căile
respiratorii.
Limite. Se intinde de la a şasea vertebra cervicală,
unde continuă laringele, şi până la vertebra a patra
toracică, unde se divide în cele douñ bronhii principale.
La nou-năseut limitele sunt modificate: marginea
inferioară a vertebrei ccrvicale a patra şi vertebrele
toi’acice trei şi patru.
Limitele traheei sunt relative, deoarece ea se bucură
de o mare elasticitate conferită de structura sa: se
alun- gește atunci când laringele se ridică şì se
scuuează în cazul in care laringele coboară.
Situație. Limitele menționate arată că traheea
aparține atãt gătului (por tiunea ce rvi cală) cât şi
toracelui (fiO Fíİ HK Cä tOrGCl Gõ). Ea patrunde în
mediastin prin orificiul superior al toracelui.
Traheea este situată in planul medio-sagital al cor-
 APARATUL RESPIRATOR 171
lungimea 30-40 70 100 I 00-120 100-120
in mm

Dianietrul traheei are o deosebită ímportanță pentni

traheotomie şi traheostomie, deoarece calibrul canulei
cu care se face intubatiatrebuie adaptat la acest diametru.

RAPORTU.RI

Porțiunea cervicalà (Päl-S C0rvicalis are următoarele

raporiuri:
A n I e r i o r. Cu istmul glandei tiroide (şi vasele care
il însoțesc), situat la nivelul cartilajelor traheale doi şi
trei, iar mai jos cu plexul venos iiupar care drenează sân-
gele de la glanda tiroidã și laringe; peste aceste
fomiațiuni se suprapun: laina pretralieală, muşchii
subhioidieni, lama superficială a fasciei ccrvicale,
extremltațile superioare ale timusului (la copil) şi pielea.
Raporturile anterioare ale traheei cervicale sunt deosebit
de iinportante deoarece traheotomia se execută pe această
cale.
P o s t e r i o r. Cu porțiunea cervicală a esofagulul
(care o depãşêşte puțin la stânga).
L a I e r a l. Cu lobii glandei tiroide (hipertrofia
glandei poate compriina traheea, dând fenomene de
dispnee), cu lnănuncliiul vasculo-nervos al gátului, cu
nodurile limfatice cervicale laterale profunde, cu artera
tiroidiană inferioară şi cu artera vertebrală, cu nervul
larìngeu recurent stãng (care trece in unghiul diedru
dintre trahee și esofag) şi cu nervul laringeu recurent
drept (situat mai la distanță, de-a lungul marginii drepte a
esofagului).
Porțiunea toracică (Pars thoracica). Este situată in
mediastin, motiv pentru care mai poartă denumirea şi!de
porțiune mediastinală. Traheea îşi menține traiectul
median şi la acest nivel. Planul frontal, ce trece înaintea
traheei şi a bronhiilor principale, desparte mediastinul
mijlociu de cel posterior.
 fld

Fig. 196. Laringele, traheea și bronhiile. Vedere anterioară.

7 . Cartilajul tiroid. - 2, Ligamentul cricotiroidian, - 3. Arcul cartilajulul cricoid, - #. Ligamentul criootraheal. - 5, Cartilajele traheale. - ă. Lî d-
iiaentele inelare ale traheci, - 7 Bronhia stângă. - 8. Bronhia lobară sup¢rlOară stângă cu. a, bronhia segmentară apico-posterioară; 6 bronhia
segmentară antei ioară; c. bronhia segmentară lingular ă superioafă; d. bronhia segmentară lingulară inferioară. - 9 Bronhia lobarl lnferioară
stângă cu: a. Bronhia segmentară superioară și hazală medială (inconstantă); 6. bronhia segmentară bazală anterioară, r, bronhia segmentară
bazală laterală; d. bronhia segmentară bazală posterioară. - 70. Bronhia principală dreaptă. - JJ. Bronhia lobară inferioară dreaptă cu: a.
bronhia segmentară superioară; #. bronhia seginentară bazall medială; c. bronhia segmentară băzală posterioară; d. bronhia segmentară bazală
laterală;
e. bronhia segmentară bazală anterioară -7 2. Bronhia lobară mijlocie cu: c. bronhia segmentară medială; k bronhia segmentară laterală.
- J 3. Bronhia lobar ă superioară dreaptă cu: n. bronhia segmentară anterioară, b. bronhia segmentar ă posterioară; c. btonhla segrnentaf ă apiGală.
 12c Ud

Fig. 197. Lariiigele, ti’aheeo çi bronhiile. Vedere posterioarñ

J. Cartilajul tiroid. - 2. Cartilajul corniculat, - 3, Cartilajul aritenoid, - 4 Lama cartilajului cricoid. - 5. Peretele niembranos al traheei cu
glandele traheale. - 6. Tunica muscularä trahealä. - Z. Cartilaje traheale. - 8. Ligamente lnelare ale traheei. - 9. Bronhia dreaptà. - 10. Bronhia
lobarä superioarä dreaptä cu ri: bronhia segmentarä apicale; ô. bronhia segmentarà posterioarä; c. bronhia segmentarä anterioarä. - 11 Bronhia
lobarä irijlocie dreaptä cu: ri, bronhia segirentarà laterall; ö. bronhia segmentarä medialii. - J2. Bronhia lobarä inferioarä dreapta cu. a. bronhia
segmentarä bazald anterioare; b. bronhia segmentarà bazall lateralä; c. bronhla segmentaff bazalâ posterioarà; d bronhia segmentarä bazalä
medialñ; c. bronhia segmentarà superioar a. -13. Bronhia stângl. - J 4. Bronhia lobarà inferioare stângi cu: o. bronhia segmentnrä bazala
posterioara; b. bronhia segmen- tarä bazalà latefalà; c, bronhia segmentarä bazalä anterioarä; d, bronhia segmentarä superioarä, - ï5. Bronhia
lobarl superioarä stangä cu:
o. bronhia lingularä inferioarà; b. bronhia lingularä superioare, c bronhia segmentarä anterioare; d. bronhia segmentara apico-posterioar5.
 173

Fig. 198. Raporturile traheei şi ale bronhiiloi:
Vedere anterioară .
I. Traheea. - *. Esofagul. - J, A. carotidă comunã stă ngă , - # N. vag
stâng. - 5, A. șubclaviculară stå ngă . - 6, V brahiocefalieă stâ ngă . - 7.
Arcul aortei. - 8. N. laringeu recurent stä tig ce se desprinde din N.
vag,
- 9. Bronhia stâ ngă en cele douii bronhii lobare. - 7 0. Aorta
torncică .
- II. Aorta ascendentă , - J 2, V. azigos, - 13, Bronhii dreaptă cu cele
tfGi bronhii lobare, - ï# Arcul V. azigos. - J5, V. cavă superioară .
- 16. V. brahiocefalică dreaptă . - ï 7. Trunchiul brahiocetalic. - 18. A.
subclavicularã dreaptă . - 19. A. carotidă comună dreaptă .
Fig. 199. Raporturile traheei șì aìe bronhiilor,
Vedere poster-ioarñ.
J. Esofagul, - 2. Trunchiul brahiocefalic - 3. A. carotidă comună
dreaptă. - 4. A. subclaviculară dreaptă. - 5. V cavă superioară. - ă.
Glande traheale. - 7. IneÎ cartilaginos traheal, - 8. Tunica fibroasă a
traheei.
- 9. Arcul V. azigos vărsàndu-se in V. cavă superioară. - 10, V. azigos.
- 11, Bronhia dreaptă. - J2. Bronhii stângã. - 13, Aorta toracică,
- 14. Arcul aortei. - ïJ. N. larțngeu recurent stâng. - 16. A. subclavi-
culară stûngă. - 17. V. brahioceìźlică stângă. - 18, N. vag stâng. - 19. A.
carotidă comună stangă.

Raporturile acestei porțiuni sunt urmă toarele: fa¡a anterioară a traheei, trece pe flancul ei stâng), care deter-
Ant e r i o r. Este încrucişată cliiar deasupra bifurcä ției, inină de altfel impresiunea aortică, cu carotida comună
stângă.
de arcul aortei; din acesta se desprinde trunchiul L a t e r a I d r e a p t a. Cu pleura mediastinală ,
vena branhiocefalic (trece ulterior în dreapta traheei) şi carotida cavă supei’ioară, nervul frenic drept, arcul
venei azigos. comună stâ ngă (trece mai sus, in stâ nga traheei); mai Bifurcația traheei
(Bifurcatio lracheae). Realizează superficial, traheea intră in raport cu vena branhiocefalică raporturi cu
numeroase noduri limfatice traheobronhice stâ ngă şi cu plexul tiroidian impar, cu timusul; cu muşchiul
inferioare; mai are raporturi: anterior, cu aorta ascendentă ;
transvers a1 toracelui, cu stcrnul şì cu pielea. posterior, cu esofagul toracic şi cu fibrele nervoase ale
În aceastá porțiune raporturile anterioare ale traheei sunt plexului pulmonar; în jos, cu pericardul, inima şi cu bifur-
complexe, deoarece formațiunile amintite se găsesc la diferite ația trunchiului pulmonar.
nivele. Astfel, in partea inferioară traheea este acoperită de Traheea mediastinală este însoțită de numeroase
muşchiul transvers al toracelui şi de arcul aortei, iar in partea noduri limfatice traheale.
superioară ea este acoperitfi in prim plan de vena brahiocefalicã
stûngă, plexul venos tiroidian impar şi pe un al doilea p.lan, de
trunchiul brahiocefalic şi de carotida comună stángă. STRUCTURA
P o s t e r i o r. Cu porțiunea toracică a esofagului. Ld Traheea este formată dintr-un schelet fibro-cartilagi-
acest nivel traheea depáşeşte esofagul spre dreapta. nos, îovelit de adventitie şi căptuşit de mucoasä.
174 SPLANHNOLOGIA
L a t e r a 1 s t â n g a. Cu pleura médiastinală, nervul Scheletul fibro-cartilaginos sau tunica fibro-cartila-
laringeu recurent stáng, arcul aortic (după ce acesta părăseştC ginoasă. Este alcătuítă din 15-20 de arcuri
cartilaginoase
elastice, in fonră de potcoavă , incomplete in partea cilindric ciliat pseudostratificat. Mişcă rile Gililor
lor posterioară (Cartilagines tracheales) . Cartilajele contribuie la eli- minarea secrețìilor spre laringe şi
sunt orizontale. Ele sunt înalte de -4 mm şi groase faringe. Tunica mucoasă este bogată in infiltrate
de cii’ca un mm. Ultimul cartilaj are forma de V şi linJocitare şi glande (Gl. tra- cheales): mucoase,
proemină in interiorul traheei, la locul de bìfurcație a seroase şi sero-mucoase. Toate aceste structuri sunt
acesteia in cele două bronhii principale. Proeminența interesate in procesele inflamatorii (bron- șite,
poartă denumìrea de p i n t e n e 1 e t r a h e a 1 traheo-bronşite etc).
(Carina trucheae) ş1 este un punct de reper in
bronhoscopie.
Cartilajele sunt unite prin inele fibroelastice, numite
I i g a m e n t e i n e la r e (Ligg. anularia sau
trach0ä(lä . Acestea se dedublează la nivelul
cartilajelor, invelindu- le pe aiubele fețe şi formcndu-le
astfel că te un pericondru intern şi altul extern. Primul
ligament inelar estc de fapt ligamentul cricotraheal şi
uneşte larìngele cu traheea. Ultimul ligament inelar
uneşte ultimul cartilage traheal cu primele cauilaje ale
bronhiilor principale.
Cartilajele hind incomplete în porțiunea lor
poste- rioară , scheletul traheal este format la acest
nivel numai de un p e r e t e m e m b r a n o s (Paries
nlembranaceus). S-a menționat că acest perete al
traheei este turtit; fomia turtită şi constitutia lui
inembranoasé (membrane confine fibre colagene şi fibre
elastice) sunt adaptă ri la raportul posterior at traheei
cu esofagul: permite trecerea bolului alimentar prin
esofag.
Din cele expuse rezultă că scheletul traheei este
alcăt- uit dintr-un tub membranos. Acesta formează
ligamentelc inelare din spatiile dintre cartilage, iar la
nivelul arcuriloi cartilaginoase se dedublează ,
formându-le acestoi‘a câte un inveliş pericondral.
Cartilajele traheale sunt incluse in felul acesta in
dedublá rile ligamentelor inelare. İn par- tea
posterioară a traheei, acolo unde cartilajele lipscsc,
meinbrana nu se mai dedubleazä şi formează singură
pere- tele niembranos al organului.
Peretele menibranos (postei‘ior) a1 traheei este
acoperit pe fața lui interioară de celule musculare
netede, care alcă tuiesc m u ş c h i u 1 t r a h e a 1
tTachealis). Acesta conține fibre orizontale
(transversale), care unesc cele două extremități ale
arcurilor cartilaginoase incom- plete. În reflexele de
apă rare muşchiul traheal apropie extremità țile
cartilajelor, reducand lumenul traheal.
Adventiția. Este situată superficial. Acoperă
scheletul fibro-cartilaginos. Este‘ forniată din țesut
conjunGtivo- adipos ce conține nervi, vase, formațiuni
liinfoide şi fibre netede ale muşchiului traheo-esofagian.
Muşchiul tralieo- esofagian uneşte peretele membranos
at traheei cu fata anterioară a esofagului.
Tunica mucoasă Tunica mucosa). Că ptuşeşte cavita-
tea traheei. Este subțire şì aderentă . Este formată
din epiteliu şi corion. Epiteliul este predominant
 175
Vase şi nervi
A rterele sunt reprezentate de ramuri traheale din artera
tiroidiană inferioară, pentru porțiunea cervicală şi de arterele
bronhice pentru porțiunea toracică.
Venele. În poyiunea cervicală venele se varsă in plexul tiroidian
inipar şi de aici in venele brahiocefalice, În porțiunea toracicñ ele se
varsă in venele intercostale, iar de aici in sistemul venelor azigos
Limfaticele. Pentru porțiunea cervicală limfa merge la nodurile
cervicale laterale profunde, pentru porțiunea toracică limfa merge la
nodurile pte- şi paratraheale, traheobronhice superioare şi inlè-
r1oare.şi la cele niedîastinale posterioare
Nervii sunt: a) parasiinpatici musculari şi sectetort, cu origine in
nervul laringeu recurent (din vag) şi b) SirRğ8t1C;1 VäSQlTlOtOF1, cu
origine în ganglionii (simpatici) cervicali şi toracici.
Anatomie aplìcatïì. Ti aheilele (acute sau cronice reprezintă
ùfilamația formațiunilor din pereții traheei, Ele sunt de obicei asociate
cu inflamațií ale laringelúi şi bronhiilor (laringo-traheo-bronşite).
Corpii stràini se pot angaja in trahee şi se extThg cu a)utorul
bronhoscopului.
Traheea poate ft comprimată de o guşă, de timusul màrit sau
chiar de arcul aortic, duc°and In lënomene de dispnee.
Explorare. Căi de acces. Ti-aheoscoyia se executča cu laringo-
scopul pentru porțiunea sup cu bronhoscopul pentru por-
țiunea inl’erioară a traheei. Traheoscopia permite exaruinarea direc- ts a
supTafeței intenoare a organului.
Exam enu1 i adiologic pemiite la rândul lui obținerea unei trna-
gini satisUacătOal e datOrltă aerului conțlnut in trahee şi prin contrastul
realizat in acest fel cu organele dln vecinătate.
Prin traheotomie se pătrunde pe cale chiruigicală in porțiunea
cervicală a traheei, Se preferă traheotomia superioar‹a sau niijlocie
(prin secționai ea istmului glandei tiroidiene), deöarece în port,iunea
inferioară ä 8 ÔtUl\ì1, traheea este mat r*•funóă și are raporturi
vasculare prea numeroase. Aceste intervenlii restabilesc respirația
în cazul obstruarii laringelui (crup difteric, cancer lariliQian etc.) şi
permit introducerea bronhoscopului la copii (pentru extragerea
corpilor străini etc.)
Auscultația din regiunea sternalñ, scapulară şi interscaprlover-
tebrală permite perceperëa suflului tubar, sunet caracteristic, produs
pain treeerea aerulU1 iRSğirat la nivelul fantei glotice; acest sunet se
pi’opagă de-a lungul traheei şi bronhiilor principale.
Ecografia este foarte eficientă.

BRONHIILE PRINCIPALE
{Bronchus principalis (dexter/sinister)j

Bronhiile principale, dreaptă şi stângă, rezultă din bi-

furcarea traheci la nívelul celei de a patra vertebre toracice.
De la origine, bronhiile se îndreaptă lateral şi in jos
formànd între ele un unghi de 75-85°. Dupñ ce ajung la
hilul plămânilor, bronhiile principale se ramifică intra-
pulnionar, formând o aiborizație bogată (Arbor bron-
chialis). Rezulta“ că atât cele două bronlúi principále situate
extrapulmonar cât şi arborizațiile lor intrapulnionare, fac
parte din căile respiratorii. Ele asigurñ ventilația pulmo-
nară. Aici vom studia numai bronhiile principcile (exlra-’
pulmonare), urmând Gä aTborizațiile bronhice intrapul-
monare să 5e studieze o dată cu plămánii, din a căror
structură fac parte.
 175
APARATUL RESPIRATOR
regiunea interscapulovertebrală, la locul de proiecție a bronhiilor.
Forma exterioară a bronhiilor principale este aselrŠ- Sul1u1 se aude mai pronunțat la dreapta decât in stânga, liindcă
nătoare cu cea a traheei; broiAiile sunt insă mai scurte bronhia dreaptă are un calibre mat mare şi este mai apropiatä de
şi main subțiri. peretele posterior al toracelui decåt bronhia stângă.
Intre cele două bronhii principale există deosebiri
privind traiectul şi calibrul for,
Bronhia dreapta“ merge puțìn înapoi, iar cea
stángăînainte. Bronhia dreaptă se apropie mai mult de
verticală, iar cea stàngă se apropie mai mult de
orizontală. Între cele două bronhii principals se
fonnează in acest fel un unghi dledru cu deschiderea in
jos; deoarece bronhia dreaptă este mai veuicală, corpii
străini pătrund mai uşor in
aceasta şi mai rar in cea stângă.
Bronhia dreaptă este mai scurtă (25-o0 mm) decât
cea stângă (40-50 mm)
Bronhia dreaptă este mai voluminoasä (cu
diametrul dc circa l5 non), decât cea stângă (cu
dianietrul de circa 10 mm)
Rapoi tui ile bronhii)or principale
Bronhia principală alcătuieşte împreună cu: artera
pul- rnonară, cele două vene pulmonare, arterele
bronliice, venele bronhice, limfaticele, fibrele plexului
(nervos) pul- monar şi cu elenientele de țesùt
conjunctiv, rădăcina plă- niâ nului sau pediculului
pulmonar,
Bronhiile principale realizează în consecință raporturi
cu toate ćlementele pediculului pulinonar, numite rapor-
turi íntrapediculare. Toate aceste raporturi sunt detaliate
la studiul pediculului pulrnonar.
Sti uctui a bronhiilor prìncipale este aceeaşi cu cea
a traheei. Numarul cartilajelor diferă : bronhia stâ ngă
conține 9-12 cartilaje, iar cea dreaptă numai 6-7. De
asemenea, inelole canilaginoase sunt mai subtiri decâ t
cele ale traheei.
Mucoasa conține celule endocrine diserninate ‹aparținànd
s istemului APUD sau grupate siib forma unor corpusculi
reurocpitellali.
Vase şi nervi, Vascularizaț ia artei ială a bronhiilor este
íÏsigurată de ramurl bronhice din aorta toracică,
Sângele venos este drenat de doua vene bronhice, tributare
la dreapta venei azigos, iar la stânga venei hemiazigos
accesorii.
este condus ă de vas ele şi nodurile limfati ce
broiAopulmonare şi ajunge la nodurile traheobronhice.
Nervii bronhiilor principale provin din plexul nervos
pulmonar, care confine ramuri vegetative.
Anatomie aplicatä. Ini1ama¡ia acută şi cronică a bronhiilor‘
este relativ frecventă (bronşite, traheobronşite)
Bronhiile pot ft comprimate prin tavori, anevnsme,
adenopatíi Ele pot ft obstruate prln corpi strãìni (inai ales
bronhia dreaptă)
Explorare. Explorarea / all/o/ogiefi este cea mat accesibilă,
dar d‹a de obicei puține detalii privind brorihiíle principale.
Explorarea dlrectă cu bi onhos copill este necesară pentru
extragerea corpilor străini din brorAia principală, din bronhiile
lobare şi din cele segmentare; pentru executarea unor biopsii şi
pentru aspirarea colecțiilor lichide acumulate la acest nivel.
Cum s-a menționat la trahee, suflul tubar bronhlal se aude în
 176 SPLANHNOLOGIA
La adulți culoarea plă mânilor devine cenuşic şi pre-
Caile de acces operatoríi se creează pe peretele posterior
zilta“ depozite ñ egricioase, deoarece in mediile vciate cu par-
al toracelui, după rezecția unora dintre coaste şi dezlipirea
ticule de că rbune, siliciu, her etc., țesutul
pleurei parietale costale şi mediastinale.
reticuloendotelial

PLAMANII
(Pulmo dexter,’ Pulmo sinister)

Plă mâ nii sunt organele principals ale Tespirației.

Sunt in numà r de doi: unul drept, altul stang. La
nivelul plă- mâ nilor are loc schimbul alveolar de
gaze.
Plămå nii sunt conținuțì in cele două seroase
pleurale, Gomplet separate între ele. Seroasele pleurale
şi plămâ nii, separați prin mediastin, sunt situați la
râ ndul for, in cavitatea toracică .
Între plă mă ni, pleurele pulmonare ş1 pereții cavită tii
toracelui se stabilesc re1a,tii reciproce, prin care se
asigurá mecanica respiratorie.
Dimensiunile şi greutà tea plă mâ nilor variază cu
vă rsta, sexul, individul, in expirație sau in inspirație.
La copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar
diainetrul transversal este ce1 mai mare, spre
deosebire de adult la care diametrul venical este
predominant.
La un adult normal, in starea intermediară dintre
expi- rație şi insplrație, lă manii au in medie
ui’mă toarele di- mensiuni: diametrul vertical de 25
cm; diameti’ul sagital la nivelul bazei de 15 cm;
diairetrul transversal la nivelul bazei de 10 cm.
Aceste dimensiuni depind nu atâ t de dimensiunile
cor- pului, câ t de forma şi diinensiunile toracelui.
Greutatea medìe a plă mà nìlor la copilul care nu a
res- pirat este de 50 g şi de circa 90 g pentru
copilul cai‘c a respirat. La adult, cei doi plă iuå ni
cåntă resc aproximativ 1 200 g; ce1 drept este ceva
inai greu decât eel stâ ng, De asemenea, la barbat
plà mà nii sunt ceva mai voltiimnoşi şi niai grei decâ t
la femeie.
Capacitatea totală , adică cantitatea maximă de
aer pe care o conțin cei doi plămâ ni, este în medie
de 4 500- 5 000 cmc.
Capacitatea vitală reprezintă volumele de aer care
pot ft utilizate in procesul de ventilație pulmonară şi
exprimă valoarea funcției respiratorii. Ea repi’ezintă ,
in condițìi obişnuite 3 500-4 000 cmc.
Consistența şi culoai ea. Consistența plă niânilor
este moale, spongioasă şi foarte elastică . La naştere
plă iuâ nii au culoare roşie, iar după primele respirații
foză. La nou- născutul care nu a respirat, plă mãnii
sunt gri-albicioşi și puşi intr-un vas cu apă cad la
fund, spre deosebire de plă mânii care au respirat şi
care plutesc la suprafața apei. Aces.t fapt are o
deosebită valoare medico-legală, pentru a pune
diagnosticul dacă copilul s-a nă scut mort, sau a
murit după ce a respirat (docimazia liidrostatică ).
 Fig. 200. Organele toracice ale unui copil de 12 ani viízute anterior Sternul şi coastele au fost tndephi tate;
s-au preparat şi unele organe de la baza gètului.
J. Lobul piramidal, 2o. lobul stăng şi 2ò. lobul drept ai glandei tiroide. - 3. V. ju8ularä intemã stângä. - 4. N. vag stăng. - 5. A. catotidã comunt
stângš. - 6. Cupola pleurci. - 7. Coasta I-a. - 8.A. subclaviculară stàngl. - 9. A. axilarl. - J#. Vaxilarä. - ł7. Lobul superior cu ł2. Lingula
plãmãnului stâng. - 13. Lobul inferior al plkmănului stăng. - ï4. Perìcardul. -l5 a. şi 15 b. Linia dc rcflexie a pleurei mcdiastinale in
pleurñ costalã.
- 16. Diafragma. - ï?. Pleura. - 18. Lobul pulmonar inferior dtept. - 19. Lobul pulmonar mijlociu drept. - 20. Lobul pulmonar superior drept.
- 21. Pleura mediastinalã din dreapta. - 22. Clavicula. - 23. Timusul. - 7#. Plexul brahial. - 25. N. frenic.

al plámânilor se încarcã cu aceste particule, dând in unele margini (inferioară şi anterioară). Aceste elemente
rea- cazuri pneumoconioze: antracoza, silicoza, sideroza. lizează iapotturi de vecìnătate prin intermediul
pleurelor. Depozitul de particule de pulbere este varìabil după ßaza plãmânului (Basis pulmonis) este
partea in- diferitele porțiuní ale plämânilor: este mai abundent la ferioară, mai largã a lui. Îi vom descrie o
fa¡a” diafrag- vàrf şi in porțiunea vertebrală, acolo unde excursiunile maticñ şi o margine inferioară.
respiratorii sunt mai reduse. Fața diafragmatică (Facies diaphragmatica) repau-
zează pe diafragmă, motiv pentru care poartă această
CONFORMAȚIE EXTERIOARĂ ŞI RAPORTURI denumire. Ea este putemic exca atä (concavă)
deoarece se mulează pe fața superioară, boltită a
Cei doi plämâni, suspendați prìn pediculii lor, pot diafragmei. Concavitatea feței este înclinatã:
fi priveşte nu numai in
compara{i cu două jumăta”ți ale unui con taiat de la várf jos, dar in.ace1aşi timp anterior şi medial.
spre bază, Fiecare plämân va prezenta”: o bazá, un vârf, Diafragma este mai rídicatã in dreapta din cauza
trei fețe (diafragmatică, costalä şi mediastinală) şi două ftcatului. Ca urmare, fața diafragmatică a plămânului
 7

›,

f#

Fig. 201. Plămanul drept văzut medial.

J . Vcrful plămânului. - 2. Lobul superior. - 3. Fîsura fiblică. - 4. Impresiunea arcului V. azigos. - 5. Impresiunea V. azigos - 6, Porțiunea
pulmonară a feței medială , - 7, Lobul inferior. - 8. Linia de inserție a ligamentului pulmonar. - 9. BaZa plă mâ nului. - 10. Lob
d reaptă
- ll. Impresiunea cardiacă. - 72. Fisura orizontală. - 13. V. pulmonaiă dreaptă inferioară. - 14. A, pulmonară dreaptă. - 7 J. V. pulmonară
superioară. - J ă, Bronhia dreaptă. - J 7 Marginea anterioară a plămânului. - 18. Impresiunea V. cave superioare.

drept este situată pe un plan mai înalt decât cea a

plă mâ- Notă de nomenclatură În te rminologia tradJ{1Of1hÎ a ȚOJ ”

nului stâ ng. evacueze într-o bronhie.

Prin intenuediul diafragmei, fața diafragmatică a
plă- iuânului stâng are raporturi cu splina, fundul
stomacului și par¡ia1 și cu lobul stâ ng al ficatului. Fața
diafrgamatică a plă mâ nului drept răspunde, tot prin
intermediul diafrag- mei, recesurilor subfrenice și feței
diafragmatice a ficatului. Așa se explică posibilitatea ca
un abces subfrenic să perforeze diafragma și să se
nească baza plămânului era sinonimă cu fața di atragțj2htleĂ.
De altfel, mulți anatomiști folosesc §i aZi h e i d j t ermgni în
acest fel.
Marginea inferioar ă argo inferior) circuiuscrie
baza plămânului. Este subțire și tăiO£tSÂ. Separă baza
dc cele două fețc: costală și medială. Baza plămânului
fiind înclinata”, marginea urmează acelaşi plan, riind
mai cobo-
rătă în porțiunea ei posterioară.
 Fig. 202. Pliimănul stfing viizut medial.
î. Vâ rful plă mă nului. - 2. Impresiunea A. subclavîculare stâ ngi. - 3. Lobul superlor. - 4. Marginea anterioară . - 5. Hilul pulmonar. - d. Scobitura
cardiacă . - 7. Fisura oblică . - 8. Lingula. - 9. Baza plămâ nuluî. - 7 0. Marginea inferioară . - /7, Impresiunea esofagiană . - 7 2. Ligainentul
pulmonar secționat. - 13, Impresiunea aortei descendenÎe. - 7 #. Lobul inferior. - 75 V, pulmonarfi inferioară stâ ngă . - 16. Bronhia stâ ngă ,
- J 7. V. pulmonară superioară stă ngă . - 18. h. pulmonară sta’ngiL - 19. Noduri limfatice bronhopulmona7e. - 20. Porțiunea vertebrală a feței
mediale. - 27. Impresiunea afcului aortîc.

Marginea inferioară pătrunde în recesul costodiafrag- Vârful este acoperit dc cupola pleurală și
răspunde matic a1 pleurei parietale. prin intermediul acesteia primei coaste, arterei
subcla- Vârful (Apex pulmonis). Vârful părăseşte cavitatea viculare, care lasă o impresiune la acest nivel,
ganglio- toracică, depășind orificiul superior al acesteia cu 2- nului stelnt, nervului vag, plexului
brahial și mușchilor 3 cm; răspunde fosei supraclaviculare mari de la baza scaleni. Uneori se mai găseşte
pe vârful plămânului drept
gâtului. un șanț determinat de vena cavă superioară.
APARATUL RESPIRATOR 179
prelungire medială, numită l i n g u 1 a (Lingula
Fața costală (Facies costalis). Este convexă,
pulmonis sinister).
rotunjită; priveşte înainte, lateral şi înapoi, unnărind
curba descrisă de coaste. Răspunde coastelor şi
spațiilor intercostale. De altfel, coastele imprimă pe
această fată câteva şanțuri transversale.
Partea ei posterioară, rotunjită, numită p o r ț i u n e
a v e r t e b r a l ă (Part vertebralis) pătrunde în şanțul
pulrnonär a1 toraceluî osos. Raporturile acestei porțiuni
se realizează cu: fețele laterale ale corpurilor
veuebrelor toracice, extreiuitatea p.osterioară a
coastelor, spațiile intercostale, lanțul simpatic toracal,
nervii intercostali şi vasele intercostale.
Fața mediastinală (Percies mgdiastinalis) este uşor
concavă şi stabileşte raporturi cu organele din
mediastin. Pe fața mediastinală este situat b. i 1 u 1 p 1
ă m ă n u 1 u i (Hilum pulmonis). Acesta reprezintă
locul pe unde tree elementele pediculului pulinonar.
Hi1u1 este uşor excavat și este situat in treimea
s‘uperioară a feței mediastinale. La nivelul hilului
pulmOnar forinațiunile pediculului realizează raporturi
complexe între ele. Astfel, la nivelul hilului drept.
bronhia este situată postero-superior, artera înaintea ei,
iar venele pulmonare inferior față de ariere, La
nivelul hilului stâng elemental superior este anera,
sub ea hind situată bronhia; dintre venele pulmonare,
una cste situate înaintea bronhiei, iar cealaltă
dedesubtul ei. Hilul împarte fața mediastinală într-o zonà
prehilară, situată înaintea hilului, şi alta retrohilară,
situată inapoia lui.
Fata mediastinală a plămânilor realizează — cum s-a
mai afirniat — raporturi cu organele mediastinale.
Unele din aceste organe iinprimă fonna lor pe plămâni.
La plă- manuł drept se întălnesc’ impresiunea
reirohilară a venei azigos; arcul acesteia este situat
deasupra hilului; prehilar apare impresiunea venei
cave superioare, situată in porțiunea superioară a feței;
dedesubt apare impresiunea, putin accentuată, a inimii.
La plămănul stång se întâlnesc: impresiunea arcului
aortic, situată deasupra, şi imprcsiu- ma aortei
descendente, situată inapoia hilului. Dedesubtul hilului
fața prezlntă putemica i m p r e s i u n e c a r d í - a c
ă (Impressio cardiaca) determinată de inimă ş1 pericard.
Pe lângă formațiunile mentionate, fața mediastinală
realizează (prin intermediul pleurei) raporturi cu:
esofagul, traheea, nervii vagi, nervii frenici şi timusul
(sau cu țesutul timic).
Fețele plămânilor prezintă arii poligonale, delimitate
de linii pigmentate. cc5te arii sunt mai evidente pe
fața costală, Ele reprezintă conturul lobulilor
superficiali ai plămânilor.
Marginea anterioar ã (Margo anterior) separé fața
costală de cea medială. Ea este ascuțită; la dreapta este
uşor convexă, in timp ce la stûnga prezintă o scobitură
situată sub nivelul coastei a patTa, s c o b i t u r a c a r -
d i a c ă (Incisura cardiaca pulmonis sinister),
determinată de prezența inimii şi a pericardului. Sub
scobitura car- diacă, marginea anterioară trimite o
 180 SPLANHNOLOGIA
Ră dăcina plãluånuluì sau pediculul pulmonar este
Marginea anterioară răspunde înainte sternului şi
formată din totalitatea elementelor anatomice care
înapoi pericardului, pe care repauzează. vin
Pe fețele plămănilor se întâlne5c fisuri sau scizuri
adânci. care divid organul în lobi. sau pleacă de la pul- monar şi nodurile
La plămânul stâng se întâlneşte o scizură sau f i S U- plă mâ n. Aceste limfatice
r ă o b 1 i c ă (Fissura obliqua). Ea porneşte de pe elemente trec prin bronhopulmonare se
.fața medială a plămânului, imediat deasupra hilului; hilul plă mâ nului, unde dispun unele înaintea,
SO îndrëaptă îń sus şi îiïapoi şi trece pe fața costală, la realizează raporturi altele inapoia bronhiei
circa 6 cm sub vârf; străbate fața costală, mergând in anumite menționate la şi a vaselor sanguine.
jos şi înainte şi intersectează marginea inferioară și descrierea hilului Aceste raporturi diferă
baza plămanului; ajunge din nou pe fața medială, pe plămâ nilor. la dreapta şi la stánga;
care urcă până atinge limita inferioară a hilului. Fisura Există doí pediculi raportul intrapedicular
oblİeă porneşte in consecință de la nivelul hilului şi se pulmonari: unul drept dintre elementele
termini tot la ni •e1u1 acestuia. şi altul stâ ng. Pediculii constitutive se modifică
Fisura oblică divide plăinânul stâng in d o i 1 0 b i: pulmonari sunt de asemenea in
superior şi infei ior (Lobus superior şi LObtlS lH/8UOP . alcă tuiți din bronhia diversele porțiuni ale
Lobul superior are formă coBică, El Guprinde varful, prin- cipalá , artera pediculului; din
marginea anterioară, cea mai mare parte a fetei Gosta1e şi pulmonară , două vene această cauză
pulmonare, arterele raporturile enunțate
medlale şi puțin din baza plăinânului. Lobul inferior
bronhice, venele sunt numai orientative.
este cubic şi formează cea mai make pane a plămânului
stáng. La plămânul drept fisura oblică are un traiect bionhice, limfaticc,
asemănător cu fisura oblică a plămânului stâng. Aici apare fibrele plexului
insă şi f i s u r a o r i z o n t a 1 ă (Fissura (nervos) pulmonar şi
horizontalis) de țesut conjunctiv
Ea porneşte de pe fața costală a plämânului drèpt, dcS- mediastinal. De aceea
bronhiile principale
prinzandu-se din porțiunea mijlocie a fisurii oblice; Se
realizează .raponurì
îndreaptã medial, străbate marginea anterioară a
cu toate elementele
plăma- nului, ajunge pe fața modla1ă a aGestuia şi se
ternună la nivelul hilului. pediculului
Fisurile pláinânului drept separă t r e i l o b i: pulmonar, numite
superior; mi jlociu şi inferior (I obus superior, Lobus raporturi
ìntrapediculare.
medium, />!!!! infeoor) . Cei trei lobi ai plămanului
drept sunt inegali. Cel mai voluminos este lobul inferior, Totalitatea
iar cel mai lTtlG lobul mijlociu. Lobul superior are elementelor
formă conică, iai lobul inferior formă cubică, la fe1 cu pediculului pulmoar
realízează in acelaşi
lobii corespunzăto ri de la
timp raporturi de
plământil stâng. Lobul irijloCill at plămânului di’ept are
ansamblu cu
fomia unei piramide cu baza orientatá lateral.
organele din
Fisurile plämanilor sunt adănci şi ajung de la
suprafata plñmânilor pãnã in vecinătatea hilului. La vecinñ tate, numite
raporturi
nivelul fisurilor, lobii pulmonari au şi càte o f a ț ă i n t
extrapediculare.
e r to b a r ă Fall « interlobaris), acoperită de
foițaviscerală a pleurei, pătrunsã la acest nivel. Fețele Raporturi1ei
interlobare nu sunt dreptC §1 RUi HU sunt situate într- ntrapedicu1ar
e sunt uncă toarelc: pe
un singur plan: sunt fețe sinuoase cu ridicături şi
planul Gel mai anterior
depresiuni, iar planul for se îndepãriează de ce1
este situată artera
orizontal. Din această cauză, la examenul l’adiologlG
pulmonary; inapoia
planul fețelor interlobare (numit şi plan fisural) apare GR
ei se întâ lnesc cele
0 intersecție de linii opace şi ocupă o zonă cu o înălțiire
două vene pul-
de càțiva centimetri. İn cazul scizuritelor (procese
monare (superioară şi
inflamatorii care interesează pleurele fețelor inferioară ); mai înapoi
interlobare), imagiRe ã radiologică a planului fisural este este situată bronhia;
bine evidențiabilă. pe planul ce1 mai
posterior se gă sesc
RĂDĂCINA PLĂMÂNULUI arterele bronhice şi
(Radix pulrnonis sau Pediculus pulmonis) venele bronhice;
fibrele plexului nervos
 APARATUL RESPIRATOR 181
Raporturi1e superioară . Aoua
e xt r ap e d i c u 1 a ascendentă urcñ
r e se realizează in inaintea traheei şi a
felul urmă tor: pediGulului stâng; se
Pleurele se Teflecta” continuă cu arcul
la nivelul ambilor aortei care înca- lecă
pediculi pe care-i pediculul şi apoi cu
invelesc, dar Numai pe aoua descendentă, care
porțiunea lor laterală, coboară inapoia
apropie(ă de hilul pediculului; astfel
plă mânilor; porțiunea cele trei porțiuni ale
medială a pediculilor aortei: ascendentă ,
este lipsită de arcul şi cea
învelişul pleural. descendentă , ocolesc
Nervii vagi descind dinainte inapoi
prin me- diastin, pediculul pulmonar
trecâ nd inapoia stà ng. Pediculul
pediculilor pulmohari şi pulmonar drept este
a bronhii- lor ocolit de un arc veno5
principale. Nervii (vena azigos, arcul
frenici trec înaintea venei azigos şi vena
pediculilor pul- cavă superioară.
monari. Vena cavă Bronhìa şi pediculul
superioară coboară pulrnonar stang mai au
înaintea pedicu- lului raponuri: in sus cu Fig. 203. Arbor ele bronhic.
7. Traheea. - 2. Bronhia stångă - 3 Bronhia lobarã superioară stânga
pulmonar drept; nervul laringeu - ă. Bronhia lobară mijloci u dreaptă, - ?. Bronhia lobarã superioară
inapoia pediculului recurent (care
urcă vena azigos, iar înconjoară arculaonei)
STRUCTURA
arcul acesteia şi cu ligamentul auerial P
PLĂMÂNILOR l
depă şeşte in sus (care leagă artera
ã
pediculul, se pulmonará stâ ngă cu Plămânii sunt m
îndreaptă înainte, arcul aortei); inapoi cu constituiți în felul à
bronhi
încalecă pediculul şi esofagul, deplasat unnător: .i n
se varsă in vena cavă puțin IN Stâ nga. - Componenta segme u
ntarã l
bronhială, care
se arborizează d
in ra- mificații r
din ce in ce mai e
mici şi are ro1
in condu- t

l
o
b
u
l

s
u
p
e
r
i
o
r

segmental
bronhopul
monar
cerea aerului pâ nă la nivelul -
parenchimului pul-
monar. Componenta
 182 SPLANHNOLOGIA
pargnchima/oasfi, reprezentatà de 1 . apical (S I) n r r
f i
3 anterioara (B III) 2. posterior (S
e o
totalitatea acinilor, cu ro1 in II)
lor celelalte birnhia segment‹ii-a
realizarea schimburilor 3 anterior (S bronhopulmonar
componente ale
respiratorii pulmonare. El)
ß superioară (B VI)
plă mãnului:
Stroma, care delimitează şi
uneşte celelalte compo- lobul mijlociu parenchimul, stroma, 7. bazală medială (cardiacă) (B VII)
segmentariì (B IV) vasele şi nervii, 7. bazal medial (cardiac) (S VII)
nente ale plămãnilor. segmentul
+ea1izâ nd împreună 8. bazală anterioară (B VIII)
bronhopulińo antefior (S VIII)
nai cu acestea t e r i t o r
4. 4 ii1ebronhopu1 9. bazală laterală (B IX)
Vasele şi nervii lateral (S IX)
plămćinilor. latera m o n a r e.
,
lă (B 10. bazală posterioară (B X)
Componenta Bronhiile
IV) bazal posterior (S X)
bronhială formează intrapulmonare mat
3.
ramificații intra- medí
l voluminoase au în La nivelul p I ă m ò
pulmonare bogate, ala a țurul for teritorii n u 1 u i s t â n g se
provenite din (B bronhopulmonare întâlnesc de obicCl Opt
V) t
mari, dar pe măsurñ ce bronhii segmentare,
rainificarea bronhiilor e care deservesc prin
principale. Bronhiile bron- liiile se impart ramurile lor un nuniăr
r in ramuri din ce in ce
intrapulmonare egal de s e g m e n t e b r o n h o
grupează in jurul a mai niici, in jurul for p u 1 ir o n a r e:
l se organizează şi
teritorii P
bronliopulmonare cu l
( extindcre mai redusă . ă
Urmărind m
S
ă
ramificațiile
n
intrapulmonare ale u
I bronhiilor, se observă l
V că b r o n h i a p r i n
) cipa1ă dreaptñ s
dă trei bronhii lobare t
(Bronchus lobaris).’ ä
3 superioară, erioarä n
g
, (Bronchus lobaris

superior dexter
m Bronchus lobaris
e medius dexler,Broncl
d us lobaris inferior
i dealer), in timp ce b r
onhia principa
a
1ă stângă
l dă două bronhii lob
are.’ s upe ri oarà şi
infe ri oar‹l
( íBronchus lobari s superior sini ste r, Bronchus lobaris
S
segnientul bi'onhopulmon•ir
infer ior sinister). Numărul bronhiilor lobare corespunde
V 2. apicoposterioară (B I + B 11)
) astfel număivlui de lobi ai fiecărni plăinân, bronhia lobară

l 3. anterior (S Iß)
o
scrvind la aerația continuare in b r o
h nhii
u parenchimului lobar
l corespunzător.
Bronhiile lobare se
i diVld in
 APARATUL RESPIRATOR 183
4. lingulară superioară (B IV)
4. lingular superior (S łV)
s e g m e n t a r e (Bronchus segmentalis). Bronhiile
lingulară inferioară (B V)

segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite

seginente bronhopulmonare.
Segmentcle bronhopulmonarg (Segmenta bronchöpul_

rionn/iaJ se caracterizează prin: aerație proprie, dată de

bronhia segmentară; pedicul arterlal proprie; stromă

intersegmentară care 8. bazală anterioară (B VIII)

le delimitează de 8. bazal anterior (S VIII)
segmentele vecine; 9. bazală laterală (B M)
particularități 9 bazal lateral (S IX)
radiologice şi clinice
10. bazală posterioară (B X)
proprii. 10. bazal posterior (S X)
Aceste
caracteristici conferă * Inconstante. Cárd acest
segment există, este greu
fiecărui segment separabil de
broriho- pulmonar o segmentul bazal anterior.
individualitate (de Segmentele apicoposterior şi
ventilație, arterială, anterior ale lobului superior
forniêază
topo- grafică,
culmenul p1ămàhului stăng (Culnien
radiologică şi clinică), pm/storms sinister).
În acest fe1 sunt
posibilă intervenții Componenta
parenchimatoasă.
chirurgicale Ramurile bronhiilor
conservatoare, segmentare continuă
liinitate numai la sà se dividă succesiv
porțiunile afectate ale in ramuri bronhiale
plămănului. (Rami bronchiałes
Cunoaşterea somato- segmento żu m) iar
topiei segmentelor acestea
bronhopulmonare are
o deosebitá va- loare
aplicativă inedico-
chirurgicală.
La nivelul p I ă m
ã n u 1 u i d r e p t se
întâlnesc zece bronhii
segmentare, care
deservesc prin
ramurile for ace- laşi
nuinăr de s e g m e n t
e p u 1 m o n a r e.

’
 Fig. 204. Schema lobulului pulmonar:
ø, Etajul apical al lobulului, corespunzând trunchiului bronhiolei lobulare (1). - b, Etajul bazal (periferic), cores- punzând arborizației terminate a bro
In stfinga sus: J. B ronhiola lobulară. - 2. Bronhiolă respiratorie. - 3. Duct alveolar, - #. Säculeț alveolar.
- 5. Alveolã pulmonară.

în b r o n h i o l e I o b u 1 a r e sau t e r m i n a 1 e Calibrul òronhJi/or descreşte pe măsura ramificării

(Bronchioli terminales). Bronhiolele lobulare deservesc lor. Astfel, bronhiola lobulară are numai 1-0,4 mm, iar
teritorii care reprezintă unitätile morJologice ale plămâ- ramificațiile ei intralobulare sunt şi mai subțiri,
niloi, adicá 1 o b u l i i p u lm o n a r i (Lobulus pulmonis). Structura bronhiilor se modified de asemenea.
Bron- Bronhiolele lobulare se ramifică apoi in b r o n h i o 1 e hiile lobare mai au, ca şi bronhiíle
principale, arcuri carti-
r e s p i r a t o r i i (Bronchioli respiratorii). Acestea laginoase, dar pe măsură ramìficärii şi descreşterii cali-
continuă să se ramifice in d u c t e a 1 v e o 1 a r e (Ductuli brului bronhiilör, cartilajele se fragmenteazã şi se
rñresc; ałveolares), terminate prin dilatații, numite s ă c u 1 e ț i la nivelul bronhiolelor lobulare,
care au de acum diame- a I v e ö 1 a r i (Sacculi nfvgoleres . Săculeții se comparti- trul sub 1 mm, nu
se inai întâlnesc structuri cartilaginoase mentează in mai multe formațiuni veziculare, numite
Putem constata ct bronhiile (lobare şi segmentare) an
alveole pulmonare (Alveoli pulmonis). încă pereți cartilaginoşi, in schimb bronhiolele
(lobulare Bronhiola respiratorie şi ramificațiile ei (ductele şi respiratorii), formaliuni cu calibru mai inic de l
mm,
alveolare, săculetii alveolari, alvcolele pulmonare) for- nu mai au cărtilaje in pereții lor.
mează a c i n u I p u 1 m o n a r (Acinus pulmonarıs). Pe mäsură ce structurile cartilaginoase se răresc,
dispar Totalitatea acinilor pulnionari aleătuiesc parenchimul pul- treptat şi glandele mucoase.‘
monar la nivelul căruia au loc schimburi de gaze. Ac/nu/ Bronhiolele lobulare și respiratorii au pereți fibro-
reprezintă i“n consecintâ, unitatea inorfo-functională ø elastici, peste care se dispun celule musculare netede.
ylămânului. Elementcle musculare devin abundente, formänd la
nive- Rezultă din cele expuse că arborizației bronhiale lul bronhiolelor lobulare o tunică musculară continuă,
intrapulmonare îi corespund it‘r¡nätoarele subdiviziuni dar care nu este compactă. Tunica musculară (Tunica
mus- pulmonare: cularis), sau muşchiul sflncterian a1 lui Reisseisen, se
prezintă ca o rețea cu ochiuri. Se pare cä spasmul acestui
arborizația bronhială teritoriul pu1m‹inar musculaturi produce crizele astmatice. La nivelul bron-
intra¡iulmonarã corespunzător hiolelor respiratorii elementele musculare să se
bronhic lobar3 lob pulmonar rfirească din nou, iar la nivelul ductelor alveolare
bronhie segmentară segment bronhopulmonar dispar cu totul. În pereții ductelor alveolare întâlnim
bronhiolä lobulară lobul pulmonar numai membrana fibroelastică căptuşită cu epiteliu
bronhiolă respiratorie acin pulmonar Bronhiola respiratorie face treceiea de la segmentul
împreunã en ductele alveolare, de conducere la cel respirator, deoarece in peretele ei
süculeții aleveolari şi apar pentru prima dată alveolele pulmonare.
aìveolele pulmonare AlWOOlCle pulmonare au perețìi alcătuiți din epiteliul
alveolar dispus pe o membranăbaza1ă.A1veolele suntincluse
Bronhiile intrapulmonare şi alveolele pulmonare zinta“ unele particularități:
pre-
in substanța fundamentală reticulino-elastică şi colagenă a plămänului, care formează septele interalveolare. În aceste
septe este cuprinsă şi rețeaua de capilare VASELE ŞI NERVII PLAMÂNILOR
perialveolare. Trebuie subliniat faptul că septele
interalveolare — ca de altfel şi stroma plàmânilor — VascularlZatia plămânilor este dublă: f u n c ț i o n a 1
conțin o mare abundență de fibre elastice care permit ă
retractarea alveolelor pulmonare in timpul expirației. şi n u t r i t i v ă.
Se remarcă de asemenea bogäția fibi‘e1or
reticulinice, ele având rolul de a proteja alveolele
împotriva supraextensiei respiratorii.
Formațiunile anatomice enumerate — pereții alveolelor
pulmonare, septele interalveolare, rețeaua de capilare
— rcalizează un complex structural cu semnificația
unei bariere hemato-aeriene, numită complexul
alveolo- capilar. Grosimea lui nu depăşeşte 1
micrometru
Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin,
acest complex este fonuat din următoarele structuri: l)
epiteliul alveolar, 2) membrana bazalñ a epiteliului, )
substanța fundamentală dintre cele două membrane
bazale, alveo- lară şi capilară, 4) membrana bazală a
capilarului, 5) en- doteliul capilarului pei’ialveo1ar.
Importanța funcțională a acestui complex structural este
ilustrată de unele cifre. La om există în jur de 75
milioane de alxeole cu suprafața totală de 80-120 mp,
iar rețeaua de capilare acoperă 73- 90% din suprafața
alveolară, aducând la acest nivel sângele venos din
ventriculul drept a1 inimii.
Stroma plămânilor. Țesutul conjunctivo-elastic al
stromei forrnează la suprafața plămánilor o lamă
continuă, me nibraHä Subplcurală , acoperită de pleura
viscerală. La nivelul hilului pulmonar acest țesut
conjunctivo-elastic stromal pătrunde in plãinàn împ
reună cu țesutul conjunctiv mediastinal, însoțind
arborizațiile bronhice şi pe cele ale arterelor pulmonare.
Țesutul conjunctivo- elastic însoțeşte ramificațiile
bronhopulmonarein interio- ru1 lobilor şi al
segmentelor. El nu însoțeşte bronhiolele lobulare:
pătrunde totuşi in lobulul pulmonar însoțind ramura
ancrlRlà pulmonarñ intralobularà. Prin faptul că se
opreşte la nivelul bronhiilor segmentare, țesutul
conjunctivo-elastic nu i’ealizează legături cu septele inter-
alveolare. După ce a pătruns prln hilul pulmonar, cea
inai mare pane a țesutului conjunctivo-elastic nu
urmează traiectul intrasegmentar a1 bronhii1or şi
arterelor, El se organizează intersegmentar şi
delimitează in acest fel segmentele pulmonare vecine.
Stroma intersegmentară se continuă cu stroma
perilobulară slab reprezentată.
Din cele expuse rezultă următoarele: 1. legătura
strânsă dintre țesutul conjunctiv extrapulmonar
(membrana sub- pleurală şi țesutul conjunctiv
mediastinal) şi stroma intra- pulmonarà, legătură ce se
realizează prin continuitatea acestor structuri la nivelul
hilului pulmonar; 2. gruparea stromei intrapulmonare
într-o componentă ìntersegmen- tară şi perilobulară şi
o alta“ componentă, mai puțìn dez- voltată,
intrasegmentară şi intralobulară.
 Vascularizația funcțională este asigurată de chiår dacă
trunchiul pulrnonar cu cele două ramuri ale lui:
artera pulmonară dreapta“ şi artera pulmonară
stângă şi cele patru vene pulmonare’. două drepte
şi două stângi.
T r u n c h i u 1 p u 1 m o n a r porneşte din
ventriculul drept al inimii şi duce la plămàni
sânge sărac in oxigen, iar venele pulmonare aduc
sângele bogat in oxigcn de la plămâni la atriul stâng
at inimií. Trunchiul pulmonar
şi venele pulmonare alcatuiesc vasele circulației mici, "
care se asigură schimbul permanent de gaze: ceda-
rea bioxidului de carbon din sânge in aerul alveolar
şi trecerea oxigenului din aerul alveolar în sângele
capila- relor perialveolare.
A r t e r a p u I m o n a r ă d r e a p t ă situată înaintea, apoi
dedesubtul şi in cele din urmã postero-lateral față de bronhia principală,
dividc chiar înainte de pătrunderea ei in hi1, in paint ramuri
Eanlura superioară (a lobului superior) dă cinci diviziunt
segmentare, apicală, pentru segnientul apioal; antenoară
ascendentă şi anterioară descendentă, pentru segmental anterior;
posterioară ascendentă şi posterioară descendentă, pentru
segmentul posterior Ramui a niijlocie (destinatča lobului
mijlociu) dă douñ. diviziuni segmentare: laterală şi medială
pentru segmentul lateral, respectiv
medial.
Lobul inferior priireşte două ramuri.
fatter ra supe rioară, indepcndentă, destinată
segmentului superior.
£ainura inferioară, puternică, numită Pars basalts, care
se distribuie celorlalte segments ale lobului infenor, dând
următoarele ramificații. bazală medială, bazală anterioară,
bazală laterală, bazală posterioară.
A r t e r a p u 1 m o n a r ă s t â n g ă este situată anterior,
deasupra, apoi postero-lateral față de bronhia prlncipală. În hil
se divide in trei ramuri pentru cei doi lobi at plămanului stâng
Ramu ra superioară (pentru lobul superior) cu cinci
diviziuni segmentare: apicală şi posterioară, pentru segmentul
apico- posterior, anterioară ascendentă ș1 anterioară
descendentă, pentru segmentul anterior, lingulară, pentru cele
două segmente lingulare. superior şi inferior.
Lobul inferior are o dispoziție merială identică cu cea din
dreapta. Ralnurci superioarã, independentă pentni segmentul
superior. Ranlura in/erf arô, putemică, numită ca şi la plãmânul
drept, Pars basalts, este destinată celorlalte segmente ale
lobului inferior. bazală anterioară, bazalñ lateralä, bazală
posterioară; mat este prezentă şi ramura bazală medială, chiar
in lipsa segmentului
brònhopulmonar corespunzător.

Ramescența unei artere pulmonare este unnătoarea:

Raniura segmentară însoțeşte bronhia segnientarñ şi
ii’igă un segment.
O arteră micõ însoțeşte o bronhiolă terminală şi
iriga un lobul.
O arteriolâ însoțeşte o bronhiolă respiratorie care irigă
un acin pulmonar
O arteriolä precapilarâ însoțește ductul alveolar.
Alveolele sunt inconjurate de retełe capilare. 0
parte din aceste capilare stabilesc legături cu capilarele
auerelor bronhice din jurul bronhiolelor respiratorii.
Între ramuriłe segmentare şi subsegmentare ale
arte- relor pulmonare nu se găsesc anastomoze sau,
 APARATUL RESPIRATOR 187
există, ele sunt precare. Din acest punct de vedere, arterele Limfaticele plămânilor. Se grupează subpleural şi
pulmonare sunt de tip terminal. Anastomozele cu ramurile intrapulmonar. Cele superficiale, subpleurale,
merg in arterelor bronhice pot asigura refacerea circulației in profunzime şi confluează cu limfaticele
intrapulmonare, anumite situații şi numai pentru ramuiile mici.situate perilobular (in lobuli nu există vase
limfatice),
V e n e l e p u 1 m o n a r e se formează din rețeaua de intersegmentar şi peribronliovascular.
capilare perialveolare, de unde transportă sângele bogat Vasele limfatice trec prin nodurile limfatice
pulmo- in oxigen. Aceste vene realizează legături cu rețeaua ca- Rare, bronhopulmonare, traheobronhice,
mediastinale pilară bronhicñ, apoi formează vene perilobùlare, intra- anterioare şi mediastinale pośterioare. De
aceea carcino- segmentare şi intersegmentare (se remarcă calibrul mare Jul pulmonar primar, metastazat de-a
lungul acestor al venelor intersegmentare care străbat țesutul conjuiicti noduri, poate da pareza (paralizia)
nervului frenic şi a din jurul segmentelor). nervului laringeu recurent.
Din unireatuturor acestor afluenți se formează câte douä Nervii plămânilor. Fibrele nervoase care deservesc
vene pulmonare, la dreapta şi 1st Stân8° ll na superioară › plämânii formează la nivelul pediculului pulmonar un
alta inferioară, care fac parte din pediculii pulmonari. plex anterior şi altul posterior, Fibrele sunt
parasimpatice
(din nervul vag) şi simpatice (din ganglionii simpatici
Mena ptslmonară dreaptă stipgrioară adunã sângele segmen-
toracali doi şi până la ganglionii simpatici toracali cinci).
telor lobului superior printr-un trunchi scurt care se forniează prin
unirea ramurilor apicală, anterioară şi posterioară, precum şi de la Ele însoțesc bronhiile intrapulmonare şi arterele.
iobul mijlociu prin ramura acestui lob. Vena merge anterior și infe- Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe
rior față de artera pulmonară dreaptă şi inapoia venei cave supe- traseul lor microganglioni intrapulmonari, la nivelul
rioare şi se deschide in atriul stång. cñrora se realizează numeroase sinapse. Ele sunt
Vena pulmonară dreaptã inferioară culege sânge din lobul destinate: a) mus- culaturii bronhiale, dând
inferior drept prin ramura superioară din segmentul superior şi bronhoconstricția şi b) glandelor din mucoasa
prin venele bazale superioară şi inferioară.
bronhică, determinând secreția acestora.
Yèna pulmonară stângă superloarå conduce sãngele din lobul
supei‘ior sta“ng. Ea se formează prin unirea ramurilor apicoposte-
Fibrele simpatice sunt vasomotoare: reglează calibrul
rioară, anterioară şi lingularä. va- selor şi implicit, debitul sangvin pulmonar. Ele au in
Y"ena pulnionară stćlngă inferioarã se formeazã in acelaşi mod același timp acțiune relaxanta” äsupta musculaturii
bronhice.
Există fibre äferente (víscerosenzitive) care conduc
ca şi vena pulmonară dfeaptă inferioară. stimulii porniți de la nivelul alveolelor pulmonare, de la
Între ramificațiile periferice ale arterelor pulmonare şi cele mucoasa bronhiilör şi de la nivelul afluenților venoşi.
ale venelor pulmonare existã onnsfomoze arterio venoase pi’evă- V e n e 1 e b r o n h i c e v. òronrhiø/eiJ se
zute cu dispozitive sfincteriene, care — dupã nevoi — pot fi inchise formează din rețeaua subpleurală, din stroma
sau deschise.
pulmonară şi din re- țeaua capilară din jurul
Vascularizația nutritivă este asigurată de cñtre arte- bronhiolelor ìntralobulare.
rele bronhice (din aortatoraciGă Şi anera toracică
intemä), respectiv de către venele bronhice (tributare
venelor brahiocefalice la stânga şi venei azigos la
dreapta).
A r t e r e I e b r o n h i c e (Rami bronchiales)
însoțesc brolihiìle şi se distribuie pereților acestora,
pereților va- selor pulmonare şi stromei pulmonare.
Arterele bronhice ajung numai până la nivelul
bronhiolelor respiratorii; aici se termină in rețeaua
capilară .din care pornesc venele bronhice. Arterele
bronhice nu asigurñ nutriția parenchi- mului pulmonar,
a acinilor pulmonari; nutriția parenchi- inului este
asigurata" de către vasele circulației funcționale, adică de
ramurile pulmonarei.
Prin vasele bronhice trece circa 1% din cantitatea de sânge
destinat plămànilor. În anumite condiții (de ex.: insuficiență
cardiacă) aceste vase pot drena până la 80% din totalul sângelui
pulmonar Derivarea sângelui se datoreşte în aceste cazuri
anastomozelor dintre rețelele vaselor bronhice ş1 cełe ale vaselor
pulmonare. Anastomozele sunt foarte numeroase la fat şi la nou-
niiscut, dar se reduc cu vfirsta şi aici trecerea sângelui este
reglată prin dispozitive slincteriene,
 184 SPLANHNOLOGIA
Din cele expuse rezultă că plämànii sunt forma¡i dintr-o bogată
arborizare bronhială şi bronhiolară, in jurul căreia se grupează
elementele parenchimului, ale stromei, vasele şi nervii. Se
formează in acest fel teritoriile btonhopulmonare relativ bine
delirnitate: lobulii pulmonari, segmentele bronhopulmonare şi lobii
pulmonari.
Lobulii pulmonari, Reprezintă unitáțile mor ologice ale plă-
mûnilor. Lobulii de la suprafațn plămânilor sunt mai evidenți din
cauza desenului poliedric putemic impregnat eu pulbere, din țesu-
tu1 perilobular. Lobulii situați in profunzime au forme variate,
dato- rită compresiunii reciproce. Volumul lobulilor de la suprafațä
este in medie de 1 cmc, cei profunzi sunt mai mici. Lohulîi sunt
orien- tați in aşa fel ca „pediculii” lor să privească spre hilul
plămanului. Axul lobulului este strãbătut de bronhiola lobulară,
care se ramifică in 50-80 de bronhiole respiratorii, iar acestea se
ramifică
la rândul lor în càte 2-10 ducte alveolare.
Ductele alveolare se termini prin săculeții alveolari, care se
compartimentează in alveolele pulmonare. Totalitatea
säculeților alveolari şi a alveolelor alcătüiesc parenchimul
respirator, acinii pulmonari. Acinii reprezintă unitatea morfo-
funcțlonală a plămâ- nului, deoarece la acest nivel se grupeazà
elementele morfologice care asigurä schimburile de gaze de la
nivelul plãmânilor
Bronhiola lobularã este însoțitä de o ramură intralobulară a
arterei pulmonare. Ea se ramilică impreună cu bronhiola şi se
rezolvă prin rețeaua de capilare perialveolare, alcătuind împreuná
cu alveolele, complexul alveolo-capilar. Acesta ocupă un loc
aparte in structura plămânilor, la nivelul lui realizûndu-se
schimburile respiratorii de gaze.
Segmentele bronhopulmonare sunt unități mai mari. Cure
s-a menționat, segmentele bronhopulmonare au ventilație
proprie datä de bronhia segmentară, au pedicul arterial propriu
şi pot prezenta particularități radiologice şi clinice
individualizate,

Fig. 2(15.A. Segmentele bronhopulmoriai-e ale pliimănului drept.
a. Lobul superior: 7 . Segmentul apical, - ?. Segmentul posterioi.
3, Segnientul antetior. b. Lobul mijlociu: #. Segmeniul medial,
J. Segmentul lateral. - c, Lobul infetior: - 6. Segmentul superior.
7. Segmentul bazal medial (cardiac). - 8. Segmentul bazal anterior.
9. Segmentul bazal lateral. - 10. Segmentul bazal posterior.
Segmentele bronhopulmonare sunt delimitate și despărțite de pulmonari. Stroina se orgauizează intersegmentar și perilobular. cele
din vecinătate prin septe stromale intersegmentare. Aceste
septe conțin venele pulmonare intersegmentare, câteva artere și bine reprezentate.
vene bronhice și vase limfatice. În timp ce ramurile arterelor
pul- monare pătrund în axul segmentelor bronhopulinonare,
majoritatea atluenților venelor pulmonare se dispun
intersegmentar, contri- buind în acest fel, împreună cu stroma,
la delitnitarea segmentelor bronhopulmonare. Această
distribuție venoasă are o deosebită im- portanță pentru
delimitarea chirurgicală a segmentelor bronhopul- monare (în
vederea segmentectomiilor).
Lobii pulmonari sunt cele mai mari unități morfologice ale
plămănilor; sunt în număr de trei la plămănul drept și de doi la
plămănul stâng. Lobii pulmonari reprezintă totalitatea parenchi-
mului și stromei care se organizează în jurul unei bronhii lobare și
a rainurilor ei. Un lob pulmonar este deservit de artere și vene
proprii numai lui.
Uneon (în 0,5-1% din cazuri), plămănul drept poate avea un
lah accesor. Acesta apare datorită traiectului aberant al venei
azigos, care pătrunde în lobul superior al plămâoului drept, îl
str ăbate și apoi se varsi în vena cavă superioară. Vena azigos
antrenează cu ea o porțiiine din foița parietală a pleurei, care îi
formează astfel un mezou. Vena azigos și cu mezoul ei creează
o lîsură suplimentară și delimitează cel de-al patrulea lob al
plămânului drept, lobul accesor sau lobul venii asigos.
Rezultă că plămânii sunt organizați sistematic. lobuli, seg-
mente și lobi pulmonari. Cu toate acestea, reprezentarea
sisteina- tică este numai par¡ia1 valabilă, deoarece formațiunile
constitutive nu sunt uniform repartizate în plămâni. În plămâni
se înta‘lnesc două zone distincte:
1, L a n i v e 1 u 1 h i l u l u i, se concentrează bronhiile lobare,
marile vase pline cu sânge, numeroase noduri limfatice și o stromă
conjunctivo-elastică foarte abundentă. De aceea la acest nivel este
zona hilard, unde parenchîmul pulmonar este mai puțin dezvoltat
2. Î n j u r u l h i l u l u i, bronhiile și vasele se ramifică, se
di spersează, în segrnentele bronhopulmonare și în lobulii
*
8 i
/i . 205.B. Segmentele bronhopulmonare ale plhm nulUl St9llg' '
o. Lobul superior: J-2. Segmentul apico-posterior. - 4. Segmentul
anterior. -#. Segmentul Singular superior. - 5. Segmentul Singular
in- ferior. b. Lobul inferior: - 6, Segmentul superior. - 7. Segmentul
bazal medial (cardiac, inconstant). - 8. Segmentul bazal anterior.
9. Segmentul bazal lateral. - 70. Segmentul bazal posterior.
Este zona perihf larâ, în care structurile parenchimatoase sunt mai
Anatomie aplicată. Datorită, in primul rând, poluării mediului
înconjurător, au crescut cazurile de cnrcfnome primare ale plărnâ-
nilor, metnstazele pulmonare, pneumoconiozele (silicoza, sideroza
etc.) și cazurile de abcese pulmonare. A crescut de asemenea
frecven9 leziunilor trauniatice ale plămânilor, care pot fi uneon
fatale.
Emholia pulmonară poate să detennine moartea subită în carl
blocării mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, sau să duc5 la
mfarctul pulmonar în cazul blocăni unui teritoriu arterial mai
liinitat
Tuberculoza pulnionară poate imbrăca diferite forme
evolutive. Afecțiunile pulmonare nienționate pot fi tratate Unele
din eli .
carcinoinul primar, abcesul pulmonar, embolia pulmonară, tuber-
culoza cavitară, se pot bucura și de tratament chirurgical (pneumo-
nectomia, lobectomia, segmentectomia, rezecția subsegmentara)
Plămânii pot prezenta o serie de procese mflamatorii acute.
prteumonie pneumococică, pneumonie virotică, bronhopneum
o- nia, bronșiolita capilară. Unele afetțiuni pulmonare au
evoluție
cronlcă: pneumoconioza, tuberculoza, bronșiectazia (dilatațld
arborelui bronhic), emfizemul pulmonar (dilatația acinilor pulmO-
narl), aitmul bronhic (contracția spasticfi a sfmcterului Reisseisen).
În afecțiunile pulmonare, Îie acute, fie cronice, se întâlnes c 0
serie de simptome care atrag atenția asupra suferinței plămanil or:
durerea, dispneea (respirație dificilă), tusea și expectorația. În
unele
din aceste afecțiuni sunt interesate și pleurele.
O serie de afecțiuni cronice (pneumoconioza, bronșiectaz ia,
astmul bronhic), îngreunează clrculația sangvină în t * hi li l
pulmonar și în arterele pulmonare. Aceste afecțiuni produc î ll
consecințfi dilatarea ventriculului și apoi a atriuliii drept,
cointere- sand astfel și inima. Pe de altă parte, insuficiența
cardiacă are
repercusiuni asupra funcției plămânilor.
 Explornre. Căi de acces. Metodele de explorare ale plămănilo t
sunt foarte numeroase Se foloseşte inspectia, măsurătoarea perim tfi
I86 SPLANHNOLOGIA
şi palparea pereților toracelui; percuția care dă.o sonoritate Foița viscerală este fixată la suprafața plă mâ nului
specială (sonoritatea este abolitã şi înlocuitã de matitate in prin lntermediul stromei subpleurale. Foița parietală
pneuinonii, tumori etc.: pe de altă parte hipersonoritatea sau că ptuşeşte peretii toracelui, la care este fixată prin
timpanismul apare in emfizemul pulmonar, etc.); auscultația
prin care se percepe murmurul veziculaf, un zgomot dulce,
intermediul unei pă turi de țesut conjunctiv, numită
moale şi continuu, produs de pătrunderea aerului in bronhiole, fascia endotoracică.
deci in lobulul pulmonar (murmurul vehicular este dirninuat in Cele douä forte (visceralä şi parietală) sunt i"n
carcinomul pulmonar, in emfizemul pulmonar etc.; el este abolit conti- nuitate între etc la nivelul xnei linii de refiexie.
in pneumonia masivã, in tumorile pulmonare masive, el este Cele două foițe nu aderă morfologic una de cealaltă.
înăsprit in bronşiolita capilarä etc.). Bronhoscopia este metoda Totuşi intTe ele se realizează o aderență datorită
prin care bronhoscopul este introdus pãnă la nivelul bronhiilor
presiunii negative şi unei pelicule de lichid cu o
segmentare, permițând vizuali- zarea directă a tumorilor,
extragerea corpilor străinî, executarea grosime de 0,02 mm, asemă - nă tor lichidului
interstițial.
Ț inâ nd seama pe de o parte că foita viscerală a pleurei
unor biopsii şi
introducerea unor 1 este iar
medicarnente. aderentă cea
Bronhografia se la
execută prin
introducerea unei suprafața
substanțe de contrast in
arborele
bronhic şi executarea magnetică nucleară,
radiografiilor, punându-se
în evidență eventualele
tumori etc. Explorarea PLEURELE
radiologicã
(radioscopia, (Pleura)
radiografia) este cea mai
utilizată. Ea pune in
evidență, in cazul Pleurele sunt
plämânilor normali, două membrane
opacifierea hilară, datñ de seroase Gare
bronhil, lilarile vase învelesG plă- mânii.
sanguine şi de nodurile Cele două pleure,
limfatice din zona hilară a
dreaptă şi stângă,
plámânilor. În jurul zonei
hilare se constată nu coniuniëă între
dimpotrivă, transparența ele, fiind separate
mai accentuatã şi un prin mediastin,
desen pulmonar radiar, Fiecare pleură este
date de zona perihilară in
care structurile
formată la rândul ei
parenchimatoase sunt mai din doućì lame sau
bine reprezentate. În foițe:/oia viicero/a
cazuri patologice apar şi/oifn panetafõ.
opacifieri (in adenopatii Aceste două foițe
şi calciFierea nodurilor delimitează între
limfatice, in pneumonie ele, de fiecare
etc.), sau din contră,
parte, câte o
clarifieri (în emfizemul
pulmonar).
cavitate, numită
Angiografia se cavitate pleurală.
execută prin
introducerea unei
substanțe de contrast fie
in vena cavă superioară,
fie in trunchiul pulmonar.
Ea poate pune in
evidență eventuali
emboli pulmonari etc.
Menționàm şi
ecografia, Irietodă de
explorare inofensivă şi
foarte ełicientà; apoi
tomografìq simplå,
totnografia comyiiteri-
zală, rezonanta
suprafața interioară a între cele două foițe
toracelui, iar pe de apar aderențe
alta“ parte, că între patologice.
cele douä foițe FOlța viscerală
pleurale există o acoperă toate fețele,
adeziune capilarã , marginile şi vâ rful
plá mânii urmează cu plă mânului, cu excepția
fidelitate modifică rile unei mici porțiuni de la
toracelui în timpul nivelul hilu- lui unde 5e
excursiilor formează linia de
réspiratorii. reflexie spre foița
Pelicula de lichid parietală.
asigură, pe lângã Foița parietală sau
adeziunea capilarã a pleura parietală
celor două foițe, şi (Pleura parie- talis).
mobilitatea Este o foiță unică .
plă mânîlor, foița Pentru necesitătile
visce- rală alunecâ nd didactice şi
uşor față de foița
parietală.
Spațiul dintre cele
două foițe pleurale se
numeşte cavi- tatea
pleurală (Cavitas
pleuralis). Aceasta este
o cavitate virtuală,
care devine realà
Fig. 206. Raportul pleurolor cu
numai atunci când in plñmanii (schematic).
ea apare aerul sau A. Secțiune frontală trecând înaintea hilului
unele revérsate pulmonar.
patologice (lichid ? Pleura parietală costală. - 2. Pleura
parietalíí mediastinală. - 3. Pleura
seros, sange, puroi). parietală diaftagmaticä. - 4, Pleura
Datorita“ insă puterii viscetală. - 5, C avitatea pleurală.
mari de resorbție a B. Secțiune frontald ce trece la
pleurelor pentru gaze nivelul hilului pulmonar și al
ligamentului pulmonar.
şi lichide, conținutul C.D.E. fret secțiuni orizontale,
cavită ții pleurale se trecând: prima deasupra hilului, a
resoarbe relativ ăoua la nivelul hilului, a‘treia
repede. dedesubtul hilului (prin cc, &f şI ee
din fig. B).
Foița viscerală a
7 . Pleura parietale. - J. Cavitatea
pleurei sau pleura pleurală. - 3. Pleura vìscerală. - 4.
viscerală (Pleura Răd‹acina plñmànului. - 5.
visceralis) . Este Ligamentul pulmonar.
lucioasà şi
transparentă . Prin ea
se vede conturul
poliedric a1 lobulilor
superficiali. La nivelul
fisu- rilor, foița
visceralä pă trunde şi
tapetează fețele
interlo- bare ale
plä mânilor. De aceea,
la acest nivel se
întâlnesc două foițe
pleurale, câte una
pentru fiecare față
interlo- bară . În
inflamația pleurelor la
acest nivel (scizurite),
APARATUL RESPIRATOR 187
clinice insă, ea a fost divizatã in raport cu pereții cavității P o r ț i u n e a c o st a1 ă (Pars costalis). Ea se
intinde toracice pe care ii căptuşeşte in: portiunea mediastinală, de la stern (anterior), la corpurile vertebrelor
toracice porțiunea costală, porțiunea diafragmatică şi cupola (posterior). Căptuşește fața posterioară a sternului,
pleurală. Trecând de pe un perete altoracelui pe altul, pleura muşchiul transvers a1 toracelui, fețele interne ale
coastelor parietală realizează unele depresiuni numite r e c e s u r i şi ale muşchilor intercostali. Adei ă, daT destul
de slab, la ple u rat e (Recesses pleurales) sau funduri de sac pleurale. aceste formațiuni cu ajutotul unui țesut
conjunctiv bine
P o r ț i un e a m e d i a s t i na 1 ă (Pars ntedias£ina/is . indlvidualizat.
Formează limita laterale a mediasünului, pe care îl separă Anterior şi posteriòr, pleura costală se continuă cu
de cavitățile pleurale şi de plămàn. Cele două pleurc la nive1ul·ligamen- tului pulmonar.
mediastinală dreaptă şi stangă, sunt situate in plan Raporturile pleurelor mediastinale sunt identice cu
sagital şi aderă la țesutul conjunctiv al mediastinului. cele ale fețelor mediate ale celor doi plămâni.
Prezența pediculului pulmonar pe fața medială a
plă- niãnilor, determină dispoziția deosebită a pleurei
media- stìnale deasupra, la nivelul şi dedesubtul
pediculului,
- Deasupra pediculului, pleura mediastinală este
neintreruptă şi se continuă cu pleura costală.
- La nivelul pediculului, pleura mediastinală se re-
flectă lateral şi se comportă ca un manşon care
inveleşte rădăcina plămânului; după ce înveleşte
pediculul, ajunge la fata medială a plăinânului şi
se continuá cu foița viscerală de pe această față.
Dedesubtul ft ecăi tit pedicul pulmonar, pleura
mediastinalá se continuă cu pleura viscerală, ca
şi la nivelul pediculului, dar într-un mod apare.
Ea se prelungeşte în jos, continuînd nianşonul de la
nivelul pediculului şi foncează ligaincntul
pulmonar.
Reflexia de la nivelul pediculului şi a ligamentului pul-
monar are pe secțiune sagitală forma unei machete.
Ova1u1 rachetei este manşonul pleurei care înveleşte
pediculul, iar niânerul rachetei este reprezentat de
ligamentul pulmonar’, Ligamentul pulmonar (Lt g.
pulmonale) are forină triunghiulară, fiind format din
două foițe: una anterioară, alta posterioară. Urmărind
foil anterioară se observă cunt porțiunea mediastinală
(seroasă parietală) se îndreaptă dinaintc înapoi, trece
paste esofag, coteşte lateral, intră in constituția
ligamentului pulmonar şi se continuă cu foița viscerală
a plămânului. Urmărind apoi foița poste- rioară,
porțiunea mediastinală merge dinapoi înainte, se
reflectã lateral, formeazà foița posterioară a
ligamentului pulmonar şi se continuă pe fața medială a
plñmãnului cu
foita viscerală a acestuia,
Amintim faptul că in porțiunea subbronhică pleura
formează cele două recesuri inter-aortico-esofagian şi
inter-azigo-esofagian.
ł.igamentul pulmonar este fixat în sus, prin vàrf, la pediculul
pulmonar; marginea lui medială aji:nge la esofag; marginea fur
laterală se reflectă pe fațß lTledială a plăniânului; in jos se termini
printr-o bază falciformă, care poate fi liberă, sau parțial fixată pe
diafragmă.
Linlìle de reflexie ale foiței parietale pe cea
viscerală se realizează numai la nivelul celor două
porțiuni mențio- nate: la nivelul pediculului pulmonar şi
pleura mediastinală, realizâiid cu aceasta din urmă douõ
recesuri costomgdiastinale. În jos, pleura costală fonrează
cu cea diafragmatică un reces costodiafraglnatic.
Deasupra vârfului plămânilor pleura costală se con-
tinuă cu pleura mediastinală, realizând la acest nivel
cupola pleurală.
Raporturile pleurelor costale sunt aceleaşi cu cele ale
fețelor costale ale plămânilor.
P o r ț i u n e a d i a f r a g m a t i c ă (Pars
diapllragmatica). Acoperă fața superioară a diafragmei,
de care este fixată prin intermediul unui țesut conjunctiv
bine reprezentat. Pleura diafragmatică se Gontinuă Gu
pleura costală şi cu pleura mediastinală.
Raporturile pleurelor diafragmatice sunt
cele ale fețelor diafragmatice ale plămânilor.
C u p o I a pleurală (Cupula pleurae) sau domul
yleural. Este de fapt un reces costomediastinal superior.
El acoperă vârful plămâiiului şi ajunge la baza gătului,
in fosa supracla •icu1ară, la 2- cm deasuprà claviculei şi
la -4 cm deasupra primei coaste.
Cupola pleurală este fixatá la oasele din vccinatate
prin formațiuni a căror individualitate este insă variabilă.
Ele formează un aparat suspcnSoT Al cupolei.‘ ligamentul
costopleural, ce pleacă de pe colul primei coaste; ligamen-
tul vertebropleural, care pleacă de pe corpul vertebrei
cervicale a şaptea, toracice intåia şi a doua; muşchiul
scalen minim, un fascicul at muşchiului scalen mijlociu.
Raporturile cupolei pleurale se realizează in primul rând
cu cei trei mușchi scaleni: anterior, mijlociu şi posterior.
Ei acoperă cupola pleurală ca url cort. Cupola pleurală
mai realizează raporturl, dintre care unele sunt identice
cu cele ale vârfului plămânului: înainte cu auera toracică
interne, care coboară, şi cu artera verteb7ală care urcă;
îna O1 GU ganglionul stelat, situat in mica fosetă supra-
retro-pleurală; medial cu nervul frenic, cu nervulvag şi cu
auera subclavie. S p a ț i u 1 c o m p 1 e m e n t a r.
Face parte din cavitatea pleurală. Prin spațiul
complementar se ințelege acea porțiune a recesurilor in
care două porțiuni ale pleurei parietale se aplică una pe
cealaltă. Cel mai make spatiu complementar este situat la
nivelul recesului costo- diafragmatic. Aici pleura costală
se aplică pe o dlstanță variabilă pe pleura diafragmatică.
În inspirație, plămánul pătrunde in recesul
costodiafragmatic, bară insă să-1 ocupe cu totul: porțiunea
neocupată de plămâni reprezintă spa-
țiul complementar.
Spațiul complementar este virtual, devenind real, ca
şi in restul cavitățll pleurale, numai in cazul acumulăríi
unor lichide patologice.
Jgg SPLANHNOLOGIA
Există un spațiu coinplementar și lit nlvelul recesului Tot oColomia propriu-zisă (se executã intre altele in enipiemul
costomediastlnal anterior, dar mai redus ca ce1 pleural masív) este deschiderea cavității pleurale, cu ajutorul uriei
costo- diafragmatic. incizii íàcute într-un spațiu intercostal,
Toracectoinia constă din rezecția unor coaste după
Structura delimitarea unui lambou musculocutanat.
Pleuroscopia permite explorarea vizualã directă a cavitățil
Pleurele sunt membrane seroase formate dintr-un pleurale cu ajutorul pleuroscopului; se execută după o prealabilă
strat
reticulino-elastic, acoperit de o pătură de celule mezotelial@. toracotomie cu instituirea unui pneumotoraGe,
Vase şi nervi
Arterole foiței parietale provin din artérele intercostale,
tora- cica intemà şi frenică superioară. Arteiele foiței viscerale CAVITATEATORACICA
vin din arterele bronhice. {Cauitas thoracis {thoracïca/ÿ
Sàngele venos al celor două foițe pleurale se varsă in venele
omonime care însoțesc arterele. Toracele este format din pereți care inchid in interiorul
Limfaticele foiței viscerale merg spre nodurile pulmonare. lor 0 cavitate, cavitatea toracică.
Cele ale foiței parietale sunt drenate in felul următor: de la pleura C ä v i t a t e a t o r a c i c ă cuprinde trei regiuni
mediastinală de către nodurile ¡rediastiiiale posterioare, de la topografice distincte: două regiuni laterale, regiunile
pleura costală prin nodurile intercostale şi stemale, de la pleui‘ã pleuTopulmonare, care conțiB cei doi plămâni inveliți
diafragmatică de către nodurile frenice. fiecare in pleura corespunzătoare şi o regiune
Prin formațiunile limfoide pe care le conțili, pleurele au
posibllitàți de apărare in cazul unor infecții.
mediană, situată între primele două, numită
niediastin
Nêrvii foiței parietale vin din nervul fremc şi din nervii
inter- costală, iar ai foiței viscerale sunt ramuri vagale şi Regiuniİe pleuropulmonare
simpatice care deservesc concomitent şi plămânii N‹irvii sunt (Regiones pleuropulmonales)
senzitivi. De altfel foița parietală a pleurelot constituie o
importantă zonă rcflexogenă.
Sunt limitate de pleurele parietale. Acestea sunt legate
de pcreții caxitétii toracice prin intermediul unei lame
Anatomie aplicatä, Inflamațiile pleurelor, numite pleurite, conjunctive, denumite f a s c i a e n d o I o r a c i c ă
sunt relativ frecvente. Majoritatea sunt de natură tuberculoas‹a.
(Fascia endothoracica). Fascia endotoracìcă este
Ele pot fi seci, cu depozite fibrinoase între cele două foițe
pleurale, sau lichidiene, cu exudat serofîbrinos. Lichidul identică cu stratul subseros a1 peritonćului. Ea
conținut in eavitatea pleuralá poate fi seros. În acest caz vorbim formează o pă tură aproape uniform de groasă între
de hidrotorace. Hidrotoracele poate fi un exsudat de natură foita parietală a pleurei şi peretele toracelui.
inflamatorie sau să fie dat de cauze mecanice, ca in unele staze Fascia endotoracică are diferite porțiuni, in raport cu
clroulatorii, când lichidul seros este un transudat. Dacă lichidul pereții toracelui:
este hemoragic, ca in traumatisme pleuropulmonare, vorbim de
Membrana suprapłeiiraíă (Membrana StlpFOßl0HraÌİ8
hemotorace. Când liohidul este purulent, ca in cazul unor
complicații ale tuberculozei, vorblm de eaiyic•m. sau membrana Sibson fixeazà cupola pleurală la for-
Pneuniot.oracele este prezența aerului în cavitatea pleurale. mațiunile dc la baza gâtului. Pe iiiembrana
Pneumotoracele poate fi spontan, dat9nta comunicării suprapleurală se prinde și aparatul suspensor al
traumatice a cavității pleurale en exteriorul sau cu o bronhic cupolei pleurale.
deschisă. Pneumotoraoele terapeutic constă în introducerea Fascia frenicopleuralä (Fascia phreuicoy leuralis)
aerului sub presiune, între cele două foițe pleurale, obținandu-se fixează pleura diafragmatică la diafragmă .
astfel colabarea unui plămân (ca în cazul cavernelor
tuberculoase).
În afara fasciei endotoracice, că ptuşind fața profundă
a pereților toracelui, se aßă fasciatoracică (Fascia
Explorare. Căi de acces. Explorarea clinică se face ca ş1 lã thoracica). Aceasta este o lamă conjunctivă subțire,
plăinûn. Se înțelege că in caz de pleurite apar: durerea (mai ales
care rezultă din fuziunea epimisiumului de pe fețele
in pleutita sGacă) însoțită de dispnee, La percu/ic se obține
matltatea dată de lichidele colectate in cavitatea pleurală profunde ale muşchilor proprii ai toracelui (intercostali,
(pleurita exudativá), La auscultație se aud frecăturile pleurale transvers at toracelui).
(pleurita seacă); Sezi turiie nu se produc in cazuri onuale, Ț esutul conjunctiv mediastinal fixează pleura
deoarece suprafața pleurelor este iietedă şi uiTŁezită de pelicula media- stinală la organele mediastinului şi in special la
de liclfid din cavitatea pleurală. pericard. Pleurele şi plă mânii realizează raporturi cu
Explorarea i-od/o/ogicô poate confirma existența unor proccse
pereții cavită ții toracice. Proiecțiile lor pe peretele
patologice la nivelul pleurelor. În aceste cazuri apar diferite
cavită ții tora-
zone de opacifiere
Pentru stabilirea naturii lichidulul din cavitatea pleurală, se cice constituie topografia toraco-pleuro-pulmonară .
Proiecția recesurilor pleurale
execută punctii (toracocenteze) exploratorii sau evacuatoare. S-a menționat că diferìtele porțiuni ale foiței parietale
Puncția toracică se face cu seringa prevăzută cu un ac lung (de a pleurelor se continuă între ele, formand r e c e s u r i 1 e
circa 10 cm), introdus printr-un spațiu intercostal. Se patrunde marginii superioare a coastei (pentru evítatea lezării
tot mănunchiului vasculonervos intercostal, situat de-a
prin acest spațiu şi in cazul executarii pneumotoracelul lungul marginii inferioare a coastelor). Prin toracocentezà
terapeutic; in acest caz se introduce un trocar de-a lungul se realizează de fapt o toracotomie închisñ.
p 1 e u r a 1 e. Aceste recesuri se proiectează pe peretii
toracelui, realizâ nd topografia toraco-pleurală .
Recesul costomediastinal anterior din dreapta (Re-
cessus costomediastinalts). Pleacă de la articulația stemo-
claviculară dreaptă , descinde oblic spre stânga, traverseazá
APARATUL RESPIRATOR 189

Fig. 207. Proiccția iæcesuriloi pleurale şi e mRrginilor Recesurile costomediastinale anterioare delimitează
plámã nilor pe peretele anterior al toracelui.
in acest fe1 un
A-A. Linia medioclavicu1ai'.i.
î . Triunghiul interpleural superior (timic). - 2. Recesul
costomediasti- nal anterior stang. - 3. Triunghiul interpleural
inferior (pericardic).
- 4. Marginea anteríoară a plä inâ nului stâ ng cu scobitur* cardiacă .
- 5. Fisura obllcă a plă niå nului stâ • 8 - 6. Recesul costodiafragmatic
st‹ang. - 7. Recesul costodiafragmatic drept. - 8. Marglnea lnferioară
a plă mâ nului drept. - 9. Fisura oblică n plămă nului drept. - 10.
Marginea anterioară a plã mâ nului drept. - J J. Fisura orizonlală a
plàmâ nului drept. - 12. Recesul costomediaostinal anterior drept.

linia mediostemalñ şi ajunge la nivelul celei de a

doua articulaGi stemocostale stângi; descínde apoi vertical,
paralel cu marginea stâ ngă a sternului, pâ nă la nivelul
celei de a patra articulații steniocostale stângi. De aici se
încurbează lateral (spre dreapta) şi ajunge pâ nă la
nivelul celei de a şaptea articulații stemocostale drepte,
de unde se continuă , bară o limită netă , cu recesul
costodiafragmatic drept.
Recesu1 costomediastina1 anterior din stânga.
Porneşte de la articulația sternoclaviculară stâ ngă ,
descinde aproape venical şi ajunge la nivelul
articulațieì sternocostale a doua din stâ nga; de aìci
îşi continuă traiectul descendent şi vertical de-a lungul
inarginii stâ ngi a sternului, pâ nă la articulația
stemocostală a patra din stâ nga; se îndreaptă lateral
şi in jos, descrie o curbă , şi atinge a1 şaptelea cartilaj
costal stâ ng la 3 cm de marginea stângă a sternului; se
continuă de la acest nivel cu recesul
costodiafragmatic stâ ng.
Pomind de la articulațiile stemoclaviculare, cele
două recesuti costomediastinale anterioare coboară şi
converg lâ ngá a doua articulație stemocostalã stâ ngă .
 Fig. 208. Proiecția pleui-ei şi a plămfinului d1'e r e per etele
lateral al toracelui. A• A. Linia axilariì mijlocie.
/, Donaul pleural. - 2. Vãrful plfimânului. - 3. Recesul costornediastinal
anterior. - 4. Marginea anterioară a plămânului. - 5. Fisura
orizonłală,
- ă, Fisura oblicà. - 7, Marginea inferioară a plămânului. - 8. Recesul
cogtodiafragmatic. - 9. Recesul costomediastinal posterior.

spațiu triunghiular, numit triunghi interpleural superior

sau timic. Dedesubtul celei de a patra articulaü i stemocos-
tale, cele două recesuri costomediastinale anterioare
diverg şi delimiteazá un alt spațiu triunghiular, triunghiul
interpleural inferior sau pericardíc. Prin intermediul
acestui spațiu, pericardul şi inima realizează raporturi ne-
mijlocite cu peretele anterior al toracelui; este zona
mati- tă ții absolute a inimii.
figrgsurile costodiafragmatice (Recesses costodia-
phragrnaticus) au o linie de proiecție aproape identică
în dreapta şi in stâ nga. Ele continuă recesurile
costomediasti- nale Anterioare şi se îndi’eaptă în țos, in
afară şi înapoi. Ca să le înțelegem dispoziția, să nu
uitä m că oblicitatea coastelor este inversă , dinapoi
înainte şi de sus in jos, aha că direcția recesurilor
costodiafragmatice încrucişează coasta a opta pe 1iiua
medioclaviculară şi coasta a zecea pe linia axilară
mijlocie. De aici linia de proiecție devine orizontală ,
încrucişează coasta a unsprezecea pe linia scapulară
şi atinge coasta a două sprezecea pe linia
paravertebrală ; de aici se continuă cu linia de proiecție a
recesuriłor costomediastinale posterioare.
190 diastinal postcr›or din stênga. - JE. fiisura ohïic4 a plàmânului st8ng.
- I2. Vârful pl6mânului stân$,.
Are o deosebità importan{ä raportul recesurilor
costo- diafragmatice cu coasta ä douä sprezecea: in
interven{iile chirurgicale pe rinichi, incizia prea lungä
poate provoca deschiderea acestor recesuri.
Recesurile costoinediastinale posterioare (drept çi
stâng), nu sunt omologate de N.A.; sunt depresiuni
pu{in adâ nci. Ele se proiecteazä paravertebral çi urcä
vertical, pâ nà la adoua, atreiavertebrà toracicà , de unde
se continué prin cupola pleuralä . Eleurmeazà în partea
dreapta‘ traiectul venei azigos, iar in stâ nga traiectul
aortei toracice.
Cupola pleuralä. Se proiecteazà in continuatea tece-
sului costomediastinal posterior, de la cea de a doua
sau a treiavertebrä toracicä . De aici se îndreapta” in sus çi
înainte, descrie o convexitate superioarñ situatä in fosa
supracla- vicularà mare çi se terminé la nivelul articulatiei
stemocla- viculare. De aici începe recesul
costomediastinal anterior. Recesul
frenicomediastinal(Recessus phrenicomedia- stinalis)
este un fund de sac putin adâ nc, orientat sagital, format
între portiunea mediastinalà çi cea diafragmaticä
ale pleurei parietale.
Proiectia plà mâ nilor
Di erä de cea a recesurilor pleurale. Plàmânii
ocupñ recesurile numai în timpul inspirației, dar
recesurile costodiafragmatice și cele
costomediastinale anterioare ră mâ n libere chiar și în
inspirația forțată , aici existâ nd câ te un spațiu
complementar. Rezultă că liniile de protectie ale
plămânilor sunt variabile, în raport cu mo- mentele
respirației.

Fig. 209. Proiec{ia pleurelör çi a plñmänilor pe peietele poste-

rior al toracelui. AA. Line scapular6.
ï. Recesul costomediastinal posterior din dreapta. - J. Portiunca
vertcbralâ a plfimànului drept. - 3. Fisura oblic4. ämanului drept.
- 4. Fisura orizontalà. - S. Marginea inferioarä a•plämânu1ui drept.
- 6. Recesul costodiafragmatic din dreapta. - 7. Recesul
costodiafrag- matic din stănga. - 8. Marginea inferioară a
plămănului stăng.
- 9. Por)iuiiea vertebrall a stâng. - /0. Recesul costomc-
 SPLANHNOLOGIA
Marginea anterioarä a plä mâ nilor are o linie de
proiec)ie paralelä cu cea a recesului costomediastin‘al
anterior; in expira{ie este situatä la o distan¡a‘ de 10-20
mm de proiec¡ia recesului, iar in inspira{ie la circa 5
mm. Marginea anterioarà a plä mâ nului stâng se
proiecteazà diferit fa{à de plämânul drept; de la a patra
articu1a¡ie sternocostalñ stângä se indreaptà orizontal
in afarà , apoi in jos, pânà la al çaselea caiiilaj costà l pe
care î1 atinge la cm de linia medianä . In acest mod
formeazñ scobitura cardiacä care se îndepñ rteazñ
mult de recesul costo-
mediastinal stâ ng.
Marginea inferioarä a celor doi plà mâ ni se
proiecteazà in continuarea marginilor anterioare, dar se
situeazä cu 30-90 de mm deasupra recesului
costodiafragmatic al pleurei. Aceastñ distan)ä se
mà reçte in expira¡ie çi se micçoreazà in inspiraue.
Marginea inferioarä încruciçeazä coasta a çasea pe linia
medioclavicularà , coasta a opta pe linia axilarà mi¡locie
çi coasta a zecea pe linia scapularä; de aici se continué
orizontal çi atinge linia para-vertebralà la nivelul celei
de a unsprezecea vertebre toracice.
Vâ rful plämänului are aceeaçi proiectie ca çi cupola
pleuralä .
Fisura oblicä a celor doi plàmâ ni începe posterior,
lângà coloana vertebralà, la nivelul coastei a treia sau a
patra; ndreapta“ oblic in jos çi înainte,
pâ nà lâ ngä a çasea articulä {ie condrocostalà .
Fisura orizontalä (prezentñ nqmai la plâ mânul
drept) porneçte din fisiira oblica, la nivelul liniei
scapulare (loc ce corespunde celei de a patra coaste
din dreapta); de aici se îndreapta” anterior,
terininându-se la nivelul celei de a treia articulatii
stemocostale din dreapta.
Anatomie aplicată. În clinică este important sd se știe
proiecția fiecărui lob pulmonar pe peretele toracelui.
Spina scapulei este uri reper orientativ pentru delimitarea
lobilor p’e peretele posterior al toracelui deasupra spinei se
găseşte lobul superior, iar dedesubtul ei, lobul inferior
Coasta a patra este uri alt reper important pentru delimitarea
lobilor în raport cu fața anterioară și laterală a toracelui.
Pe fața anterioară a toracelui, la dreapta, deasupra coastei
a patra este sttuat lobul superior, iar sub coasta a patra este
sitiiat lobul inferior; la stânga intâlnim numai lobul superior.
Pe fața laterală a toracelui, în stânga, deasupra coastei a
patra, este lobul superior, iar sub coasta a patra este lobul
interior; la dreapta, deasupra este lobul superior, iar dedesubt
lobul mijlociu și cel inferior.

MEDIASTINUL
(Mediastinum)

Mediastinul este regiunea medianá(unor deplasata” spre

stinga), interpulmonaráa cavítíisitoracice. El con{ineoigane
care i conferñ un deosebit interes medical.
Organele mediastinale sunt inconjurate intra atmosferá
conjunctivo-

Mediastinul este limitat de şase pereti: l a t e r a 1,

de cele două pleure mediastinale (care îl separă de
regiunile
 APARATUL RESPIRATOR
pleuropulmonare); a n t e r i o r de fața posterioară
a sternului; p o s t e r i o r, de corpurile vertebrelor
toracice, această fața“ a mediastinului fiind cea mai
lungă; sus, de planul oblic ce corespunde orificiului
superior al toracelui; jos, de fața superioară (oblică de sus
mjos şi dinainte înapoi) a diafragmei; această oblicitate
diafragmatică este ată t de accentuată încâ t posterior,
între ea şi coloana vertebralà se formează o putemică
adà ricitură a mediastinului.
Pe secțiune transversală mediastinul are o formă
ovoidală , cu diametrul mare antero-posterior.
Mediastinul comunică in sus cu gâ tul, prin
orificiul superior at toracelui şi in jos, cu cavitatea
abdominală , prin mai multe orificii situate in
diafragmé (vezi vol. I). Aceste orificii dau trecere:
aortei, esofagului, nervilor splanhnici, venelor lombare
ascendente, precum şi altor formațiuni, La nivelul
ră dă cinilor plă mâ nilor, țesutul conjunctiv mediastinal
se continuă cu stroma plă mâ nilor Considerente
topografice şi chirurgicale determină divizarea
mediastinului in mediastinul superior și
mediastinul in error.
Planul care separă mediastinul superior de cel
inferior uneşte unghiul sternal (Louis) cu marginea
inferioară a celei de a patra vertebre toracice.
Fig. 210. Secțiune medio-segitaliì prin mediastin.
*z. Planul orIflciului superior al cutiei toracice care trece prin
marginea superioară a manubriului sternului şi märginea superioară
‘ a corpului vertebrei toracice I.
yy. Planul care separă mediastinul superior de eel inferior; planul trece
prin unghiul eternal şi marginea inferioară a corpului vertebrei
toracice a IV-a.
S. Medias*nul superior. - A. Mediastinul anterior. - M. Mediastinul
mijlociu şi P. Mediastinul posterior.
M e d i a s t i n u 1 s u p e r i o r (Mediastinum
superius). Răspunde anterior manubriului stemal, iar
posterior primelor patru vertebre toracice Conține
următoarele for- mațiuni dispuse pe patru planuri.
În primm plan se întâlnesc inserțiile inferioare ate
muşchilor sternohioidian şi sternotiroidian; timusul
ła copil, înlocuit la adult cu rámäşițe de țesut timic.
In plànul al doilea‘se gàsesc: venele brahiocefalice
însotite de noduri limfatice; porțiunea superioară a
venei cave superioare; vena intercostală superioară
stângă, afluent a1 venei brahiocefallGe de aceeaşi parte;
nervii ftenici, care coboară de la gât Ș1 5trăbat
mediastinul superior şi inferior.
În planul al treilea se gă sesc: arcul aouei
împreună cu nervul vag şi cu laringeul recurent
stâ ng, ultimul oG0- find arcul aortei; nervii cardiaci,
care coboară spre baza inimii unde se termină în
plexul cardiac.
Îii planul al pati-ulea sc întâ lnesc: traheea, însoțită de
noduri limfatice; esofagul; ductul toracic; vena
intercos- tală superioară dreaptä , care descinde
pentru a se vñ rsa în vena azigos.
M e d i a s t i n u 1 i n fe r i o r gdias//num in
erius este subdivizat in trei compartimente: anterior,
mijlociu şi posterior.
M e d i a s t i n u 1 a nt e r i o r (Mediastinum
anterius) Este un compartiment îngust, turtit antero-
posterior, interpus între fața posterioară a sternului și
fața anterioară a pericardului. Contine: muşchiul transvers
a1 toracelui; inserțiile porțiunilor costală şi stemalñ ale
diafragmei, extremitatea inferioară a timusului (la copil);
ligamentele stemopericardice; ramuri din anera toracică
intemă ; țesut conjunctiv fax şi adipos.
M e d i a s t i n u l m 1 j 1 o c i u (lvlediastinum
mediti m). Este compartimentul ce1 mai mare a1
mediastinului inferior. El se intinde între planul
prepericardic şi ce1 pretralieal. Confine.’ pericardul cu
inima; porțiunea infe- rioară a venei cave superioare şi
vena azigos care se varsă in ea; aorta ascendentă ;
trunchiul pulmonar¢i; nervii frenici; fibre nervoase
ale plexului cardiac.
M e d i a s t i n u 1 p o s t e r i o r (Mediastinul
posterius) , Se intinde in profunzime pâ nă la coloana
vertebrală toracică şi lombară (de la a cincea vertebră
toracică , pá nă la a doua vertebrà lonibară ).
Formațiunile continute in mediastinul posterior se
dispun pe patru planuri.
inprimul plan întâ lnim elementele care formeazã
pedi- culii pulinonari (bronhiile principale, arterele
pulmonare, venele pulmonare, vasele bronhice,
nodurile limfatice bronhopulmonare, Fibrele plexului
nervos pulmonar); lígameotul pulmonar.
În at doilea plan află m: esofagul şi cei doi nervi
vagi, care î1 însoțesc.
În al treilea plan se gă sesc: aorta descendentă
situată înaintea coloanei vertebrale, a venei hemazigos şi
a venei hemiazigos accesorii; vena azigos situată de
asemenea înainteä coloanei vertebrale, dar la
dreapta; inaintea coloanei vertebrale, între aorta
descehdentă (la stíínga) şi vena azigos (la dreapta)
urcă ductul toracic.
192 SPLANHNOLOGIA

Fig. 211. Seețiune trnnsversalti prin mediastinul superior (lv nivelul corpului vei-tebrei toracice IV).
J. CoÎoana vertebrată. - 2. Tesutul conjunctiv mcdiastittal. - 3. Esofagul. - 4. Bifurcația traheei. - J. Arcul aottei. - 6. W. cavă superioară.
-?. Sternul. - 8. Coastele și muşchii intcrcostali. - 9. Fascia cndotoraeică. - 10. Pleura mediastinall. - 7J. Pleura costală.

Fig. 212. Secțiune transversală prin mediastinul irtferior (la nivelul corpului vei tebrti toracale Vl).
J. Coloana vertebratfi. - 2. Fascia endotoracică. - 3. Pleura mediastinalii. - #. Coastele și Mm. intercostali. - 5. Pleura costală. - 6. N. frcnic stâng.
• 7. Inima cu peticardul. - 8..Recesurile pleurale costomcdiastinale anterioare - 9 Stemul. - i0. Țesutul conjunctiv midiastinal. - fJ. Esofagul
- J2. V azigos. - 13. Aorla. - J#. V hemiazigos.

:-
În al patrulea plan se găsesc: vena hemiazigos și Organele din mediastinul inferior au în junil lor nume- ...
hemiazigos accesorie, situate inapoia aortei descendente; roase oodun limfatice. 'Ă
arterele și venele intercostale posterioare; 1ân¡u1 Anatomie aplicată. Comunicarea mediastinului cu iegiunile „
simpatic cervicale (prin orificiul superior al toracelui) și cu abdomenul (prin ,
toracal; nervii splanhnici.
’
APARATUL RESPIRATOR
onficiile de la nivelul òiafragmei), raporturile fur cu regiunile
pleuro- pulmonare, prezența țesutului conjunctiv mediastinal şi
existența unui mare număr de noduri limfatice, sunt factori care
favorizează extinderea unor procese patologice in mediastin. De
asemenea organele con¡inute Ÿ mediastin pot sufen diferite
afecțiuni.
Mediastinita este inflamația țesutului conjunctiv mediastinal,
en cointeresarea mai mult sau mai puțin accentuată a
formațiunilor din mediastin (limfadenita mediastinală de
exemplu, poate dctcrmina comprimarea unor organë).
Explorare. Căi de acces. Explorarea mediastinului este variată
şi vizează diferlte organe, motiv pelitru care studiul acestor metode
de explorare şi a căilor de acces se studiază împreunä en acele
organe. Intervențiile chirurgicale executate in vederea abordării
unor organe mediastinală (timus, pericard, inimă, vase maii, esofag
etc.), sunt din ce in ce maì ràspândite; se execută pe cale stemalã,
costală
sau stemocostală.
Xlediastinoscopia se execută prin introdus.•rea pe cale chirut-
gicală, sub anestezie generală, la nivelul fosei)ugulate, a
mediastino- seopului. Această metodă penrite explorarea directă a
mediastinului:
193
a pediculului şi hilului pulmonar, a nodurilor limfatice şi
vinializarea unor eventuale tumori Sub controlul
mediastinosoopului se pot facc
şi biopsii din nodurile limfatice mediastinale
Not"a. O altă împărțire a mediastinului, freovent utilizată este
următoarea:
Un plan Òontal care trece prat bifurcația traheei împarte media-
stinul într-o parte anterioară.şi alta posterioară.
1. M e d i a s t i n u 1 a n t e r i o r este subîmpărțit la rândul său
prìntr-un plan orizontaİ care trcce prin arficulațiile stemocostale
3, in douá etaje: .a) etajul in/erf r cuprinde inima şi pericardul;
error cuprinde inai multe organe care se succed de la
b)
suprafață în profunzime‘ timusul sau resturile sale, ïasele man
(vena cavă süperioară cu venele brahiocefalice; aorta cu celè
trei mari ramuri ale arcului său; trunchiul pulmonar ; nervii
łrenici).
2 M e d i a s t i n u I p o s t e r i o r conține o serie de organe
cu direcție longitudinală, care îl strãbat in întregime. Ele sunt
dispuse in trei planner: a) traheea şi cele două bronhii
principale;
b) esofagul; c) aorta descendent'a, ductul toraclc, vena azigos cu
af1uen¡ii ei, lanțurile simpatice toracice.
'
*. :.

Ë‘
APARATUL UROGENITAL
{Apparatus urogenitalis (Systema urogenitale)}

Studiul organelor urinare și genitale se face

împreună din două considerente: — dezvoltarea
filogenetică și onto- genetică are numeroase
interconexiuni în sfera celor două grupe de organe; —
organele urinare și organele genitale păstrează
numeroase legături anatomice, chiar și după naştere: la
bărbat uretra, iar la femeie vestibulul vaginului, sunt
comune celor două grupe de organe și servesc atât
funcțiile urinare, cât și pe cele genitale.
Organele urinare asigură formarea și eliminarea urinei,
adică participi la excreție.
Organele genitale produc celulele sexuale
(gameții) și hormonii sexuali. Celulele sexuale
(spermatozoidul și ovocitul) se unesc in căile genitale
ale femeii formănd zigotul din care se dezvoltă
embrionul și fătul.
Aparatul urogenital cuprinde: organele urinare, organ-
ele genitale masculine și organele genitale feminine.

ORGANELE URINARE
(Organa urinaria)

Organele urinare sau uropoietice sunt reprezentate de:

1. doi rinichi, organe care produc urina; 2. caliciile mici,
caliciile mari, pelvisul renal și două uretere, conducte
prin care urina este transportata“ de la rinichi la vezică j 3.
vezica urinară , un rezervor în care se depozitează în
mod tempo- rar urina; 4. uretra, uri conduct ce
pleacă de la vezică și prin care urina este eliminată Fig. 213. Schema aparatului ul ogenital la barbat.
la exterior.
/ Rinichiul - 2. Ureterul. - 3 Vezica urinară. - 4. Uretra. - 5. Corpul
cavernos al penisului. - 6. Corpul spongios a1 penisului. - Z.
Glandul penisului. - 8, Meatul urinar. - 9. Testiculul. - 10. Epididimul.
RINICHII - ll. .Ductul defcrenl. - 72. Bulbul penisului. - 7 3. Prostata. - #
Ductul ejaculator
(Ren, Nephros) - 15. Vezicula seminală.

Rinichii sunt organele care produc urma. Ei sunt indis- inferioara), dand rinlchiul in potcoava, fie prin ambele
pensabili vieții. extremități, dâ nd rinichiul inelar. Fuziunca se mai
poate Numă r. Rinichii sunt în numă r de doi. Uneori, unul realiza între extremitatea inferioară a unui rinichi cu
extre- din rinichi poate lipsi, fapt foarte impouant de cunoscut în mitatea superioară a celuilalt rinichi;
este rinichiul sigmoi- eventualitatea unei nefrectomii. Se înțelege că în acest caz diform. Rinichiul
concrescut rezultă din contopirea, într-o
rinichiul unic nu poate fi extirpat, chiar dacă e1 este bolnav. masă unică și mediană a celor dOi fÎIliGhi.
S-au descris, de asemenea, cazuri de rinichi supranumerari. Diniensiuni. Dimensiunile și greutatea variază după
 : Cei doi rinichi pot fi fuzionați. Fuziunea lor se face fie
vârstă și starea funcțională a rinichilor. Valorile sunt pre-
prin una dintre extremități (de obicei prin extremitatea zentate în tabelul alăturat:
 195

' Dimensiuni

lungime lãțime grosime

la nou-ná scut 4-5 cm 2-2,5 cm 2 cm
la 5 ani 6-7 cm 3-4 cm 1,5-2 cm’
la adult 10-12 cm 5-6 em 3 cm

Greutate

la non-născut 10-12 g
la 5 ani 35-40 g
la 15 ani 100-120 g
. la adult l 15-150 g

La bă trâni, rinichii suferà un proces de atrofie, fiind

mai mici. De asemenea la femei rinichii sunt ceva mai
, mici decãt la bérbați.
Culoarea rinichilor este roție-brună . Se modificä
in unele cazuri patologice.
Consistența este ferină , dovadă fiind impresiunile
lă sate pe heat, splină. Totuşi rinichiî se rup relativ uşor
in traumatisme, avâ nd un parenchim friabil. Cu toată
con- sistența fermă, unele organe din vecină tate
(ficatul la dreapta, splina la stânga) îşi imprimă , într-o
oarecare mă - sură , forma pe suprafața rinichilor.
Forma rinichilor este comparată cu cea a bobului de
fasole, dar ei înşişi pot servi ca termen de comparație
(reni- form). La non-nă scut insă , rinichii sunt rotunjiți,
ovoidali. Rinichii prezintă: — o față anterioară (Facies
ant0FlOT,), uşor convexé; o fațã posterioară (Facies
posterior), plană ; Fig. 214. Vedere de ansamblu a organelol’ urina’l ß la bãrb at
— o extremitate superioară (Extremitas superior), rotun- jità; — o , de I Diafragma. - 2, Vena cavă
extremitate
inferioară inferioară (secționată). - 3. Stâlpul
(Extremitas drept

asemenea rotunjita“; profunzim’earinichiu

— o margine laterală 1ui, numità s in u s r
(Margo late- ralis), e n a1. Acesta poate
convexă; — o fi examinat parțial
margine medială prin îndepărtarea
(Margo me‹łialis), celor două buze ale
concavă, pe care se hilului. Sìnusul va
găseşte hilul renal ft studiat la struc-
mourn renale). tura rinichilor.
H i 1 u I este o Suprafața
despicătură de pe rinichilor este de
marginea medială, obicei netedă. La
situată mai aproape nou- născut, la
de extremitaiea copilul mic (până la
superioară a rini- 3-4 ani) şí uneori
chiului. Hilul este chiar la adult,
mñrginit de două rinichii au suprafața
buze: una anterioară, neregulată,
mai núcă şi alta boselată. Proeini-
posterioară, inai nențele se numesc
mare. Hilul este coliculi sau
străbătut de boseluri. Ele sunt
elementele limitate de şan¡uri,
pediculului renal. dintre care unul,
Hi1u1 conduce într- şanțul longitudinal,
o excavație situata“ in räspunde marginii
laterale a rinichiului al diafragmei. - #. Esofagul.
- 5. Ligamentul arcuat
şi separä coliculii median. - 6. St5lpul stâng al
feței anterioare de diafragmei. - 7. Trunchiul
cei ai feței celiac. - 8. Arts •
mezenterică superioară - 9.
posterioare. Coliculii
Artera renală stângă. - 10.
răspund lobilor Rimchiul stång - //. Artera
renali, de aceea mezenterică inferioară. -
12. Aorta aböominalñ. -
numărul for
13. Ureteral stâng.
Gorespunde Gu - 14.Artera iliacã comunã stângă. - US,
aproxi- inație Ąfteïû Sãcfãtil mediană. - 76• RectUl
nuniărului de lobi (secționat). - 7. Excavația
rectovezicală cu peritoneul
(pàná la 14). care se reflectă de pe rect pe
vezíca urinară. - 18. Ductul
deferent stâng. - 19 Vezica
urinară evidențiată prin
’Această dimensiune secțiunea pubelui. - 20.
este mai micå decăt la Prostata. - 2ï. M "ï C hivl
ridicător anal. - 2J. Ductul
nou-néscut, deoarece deferent drept - 23. Vena.
finicliii se aplatizează la iliżcă externă dreaptă - 24, ,
adult, pierzându-şi forma ìliacă externă drcaptă. - 25.
inițială cilindroidă. Ureteruİ drept, - 26. M.
iliopsoas, - 27, M. pàtrat a1
lombelor. - 28, W. renală
st5ngã. - 29. V.
renală dreaptă .

Situație. Rinichii sunt

sìtuați retioperitoneal,
in pro-
funzimea abdomenului, in
fosa lombodiafr agmatică.
Fosa1ombo-
diafragmatică
are o portiune
lombară şi alta
diafragmatică.
Separarea celor două
por,tiuni este dată de
inserția lombarä a
dìafragmei.
Porțiunea lombară a
fosei este delimitată
in jos de creasta
iliacă, in sus de coasta
a 12-a, iar medial de
coloanaverte- brală.
Aria ei este förmată
de muşchii: transvers
at abdo- nienului,
pátratul lombelor şi
iÏiopsoas. Porțiunea
dia- fragmaticä
răspunde diafragmei.
Rinichiul ajunge in sus
până la orizontala ce trece
prin
corpul vertebrei toracice a
11-a, iar in jos pâ nă la
orizon-
tala ce traversează corpul
vertebrei lombare a 2-a
SSU ã
196 SPLANHNOLOGIA

Fig. 216. Rinicliiuț drupt. vlzut postei4oi:

J. Extremitatea sț¡perioătă. • 2,. Mărgitiea laterală. - 3. Extreinitatea infcrioatl. - 4. Utetciiil drept. - 5. Pelvisul rinal drept. - 6.
7. Extremitatea superioarti. - 2. Impresiunea hcpalicl. - 3. Marginea
medială. - 4. A. reoală dreaptă. - 5. V rcnalfi dreaptă. - 6. Urctetul
drept. - 7. Extremitatea inferioară. - 8. Marginea laterală. Intre pereții abdomenulu
mitează spațiul extraperit
3-a. Medial, rinichii ajung până la verticala cc trece
prin vârful proceselor transverse ale vertebrelor, iar
lateral, până la verticala care trece la două lățimi de
degete în afara mușchilor masei comune lombare.
Rinichiul drept este situat de obicei cu 1-2 cm mai
jos de cel stâng, din cauta ficatului, care, prin
volumul lui mare împiedică ascensiunea acestui
rinichi. Extremitatea inferioară a rinichilor este cu
1,5-4 cm deasupra crestei iliace, dar ea poate ajunge
la nivelul, sau chiar să se plaseze dedesubtul crestei
iliace.

moL pen nin juri tep n lore tealor

inferioară este dedesubtul crestei iliace; prin procesul
de
„ascensiune”, rinichii ocupă treptat pozitia lor definitivă.
Orientare. Axul mare (vertical) al rinichilor este oblic
îndreptat de sus în jos și dinăuntru in atară, motiv
pentru careextremită¡ile1or superioare sunt mai
apropiate(6-7 cm), iar cele inferioare sunt mai Fig. 217. Loja renalh stângă. Secțiune oriiontală viizută de sus.
îndepărtate (10-12 cm). De asemenea, rinichii mai Linia întreruptă represintil pei3toneul parietal posterioi:
prezintă și o oblicitate în plan frontal, oblicitate
7. M. transvers al abdomcnului. - 2. Fascia extnperitoneali. - 3. Colonul desccndent. - #. Lama prerenală. - 5. M. psoas. - 6. Fascia M. p
- 7. Masa comună a M. erector al coloanei vertcbrale. - 8. M. pătrat al lombe[or. - 9. Grlsimea pararenall (Gerota). - J0. Lama reÎroren
impJimată de orientarea'peretelui
posteiior al fosei lombodiafragmatice.
Loja renală. Rinicliii suht situați după cum s-a
afir- mat, în fosa lombo-diafragmatică a
abdomenului. Ei se găsesc aici, inconjurați într-o
atmosferă fibroadipoasă din spapul retroperitoneal.
 “ APAIC4TUL UROGENITAL organului (are 2- 4 mm), decât pe fața anterioară. Grăsimea
lipseşte la nou- născut şi incepe să se dezvolte de la
țesut conjunctiv tax — f a s c i a e xt r a p e r i t o n e
pubertate. Este grăsime de rezervă; in caz de slăbire
a1ă‘ (FaSciä extrapgritonealis). La nivelul pereților exagerata“ a individului, ea se consumă şi drept consecință
antero- laterali ai abdomenului, fascia extraperitoneală mobilitatea rinichiului creşte
este subțire. Ea devine deosebit de bogată la nivelul
peretelui posterior at abdomenului, unde se găseşte
spațiul retro- peritoneal. În £ŁCCst spațiu se găsesc rinichii
şi ureterele, glandele suprarenale, vasele matt (aortă, cavă
inferioară),
" trunchiurì nervõase.
În țurul rinichilor, țesiitul fibro-areolar al fasciei extra-
peritoneale se condensea ză, formându-le o învelitoare
numită f a s c i a r e n a 1 ă (Fascia renalis). Această
fascie, mai densă decâ t restul fasciei extraperitoneale,
fornieazä la marginea lateralñ a rinichiului două lame
care vor cuprinde între ele o lojá , 1 o j a r e n a I ă . În
această
, lojă rinichii sunt înveliți in c ap s u 1 a a d i p o a s ă .
Cele
două lame sunt: una anterioară sau prerenală şi alta
posterioară sau retrorenală .
Law anterioară, prerenală , subțire, delicată , trece
inaintea rinichiului şi a pediculului renal, peste vasele
ikari (aorta şi vena cavä inferioară ) şi se continuă cu
laina anterioară din partea opusă .
Mulți autori neagă existența ei ca formațiune indepen-
dentă .
Lama posterioară u fasciei renale — numită
fascia retrorenală Zuckerkandl — are un aspect sidefos,
tapetează muşchii pătiat allombelor şi iliopsoas şi se
prinde pe coloana lombară. Ea e nwi groasă, destul de
rezistentă ți in timpul operatilor nu poate fi dilacerată şi
trebuie tăiată cu bisturiul. À ceasta” fascia este legată prin
tracturi conjunctive cu capsula fibroasă , proprie, a
rinichiului. Cu cà t sunt mai solide aceste tractllM, cu atût
nnichiul este th bine fixat.
În sus, cele două lame depãşesc rinicliiul,
invelesc glanda suprarenală şi apoi se unesc,
inserându-se pe diafragmă, Între cele două lalne se
fonuează un sept reno- suprarenal, care separă rinicliiul
de glanda supraienală.
In jos, lamele nu mat fuzionează, ci se aplică una pe
cea- lalta“ şi se pierd in țesutul celular extraperitonealalfosei
iliace. Cele două loji comunică înainte pe linia
mediană şi sunt deschise in partea for inferioară, dc-
a lungul urete- relor Rinichiul devenit mobil are
astfel un fe1 de canal preexistent prìn care poate
descinde. El nu poate trece in partea opusă, deşi cele
două loji comunică, din cauza
obstacolului opus de coloana vertebrală şi vasele
mari.
Loja renala estc împărțită in două spații secundare printr-o serie
de tracturi conjunctive întinse de la marginea laterală d
rinichiului la fața profundă a fasciei renale. Aceasta explicä
existența a două
feluri de flegmoane perinefritice - anterioare şi posterioare.

C a p S U 1 a a d i p o a s ă (Capsula adiposa). Între

pereții lojii şi rinichi se găseşte o masă de grăsime, care
ii înveleşte: este capsula adipoasă sau grăsimea
perirenală, Ea e mai abundenta“ pe fața posterioară a
 197

Fig. 218. Loja renala drcaptiì. Secțiune ficntal‹a.

ï Diafragma. - 2 Fìcatul. - 3. Lama prerenală . - #. Fascia ó e
coales- cențã retrocolică Toldt. - 5. Colonul. - 6 Peritoneul
parietal, - 7, Ri- nichiul. - 8, Capsula fibroasă a rinichiului. -
9. Capsula adipoasă a rinichiului. - î0. Lama retró renală
(Zuckerkandl). - J/. Grasimea pata- renală (Gerota). - J2, Septul
renosuprarenal. - 13. Glanda suprarcnala.
- 14. Fascia glandei suprarenale.

1nfl‹aniația grăsimii perirenale constituíe perinefŁflã,

Cànd grăsimea este inlocuită prin țesut fibros avem
perinefnta scleroasă, ofind grăsimea supurează —
perinefrita supiirată — iau naştere ílegmoanele
perinefiîtice, Acestea pot difuza in jos până in fosa iliacă,
ele se pot desćhide in peritoneu (dau pentonite!) saw in
organele cavitare învecinate (colon, dùoden).
Ïntre fascia retrorenală şi muşchii pătrat a1 lombelor şi
psoas, se găseşte o altă masã adipoasă, numită grăsim ea
patarenală Gerola‘ (Corpus adiposum parargnale) cu
mare importanță in chirurgia rinichlului, Ea este mai densã,
lameloasă, pe cànd grăsimea perirenală e fluidă.
Grăsimea ararenalã este in cantitaÎe redusi la nou-născut,
dezvoltarea ei incepe după vărsta de 8 ani. Spațiul
pararenal in care se găseşte grãsimea pararenalã, se
intinde de la diafragmă şi până la pelvis, O inl e cție de
ver prin incizura ischiadicã difuzeazã in sus până la
diafragrnã. De aserrienea, o colecție de puroi
pararenal poate descinde in pelvis.

RAPORTURI

Cei doi rinichi sunt situați în firidele dispuse

pe parțile laterale ale coloanei vertebrate, numite
fosele lombo- diafragmatice.
Fața posterioară a celor doi rinichi are
aceleaşi ra- porturi, la dreapta și la stânga,
Aceste raporturi se maii- zează prin intermediul
capsulel adipoase, a lamei poste- rioare a fasciei
renale şi a grăsimii pararenale. Din datele
‘ Dimitrie Geroła (1867 — 1939) profesor la FaculHtea dc
Medicină din Bucureşli, a dfit o bună descriere a lojii
renale. A fost profcsorul de Anatomie al luî Constantin
Bríncuşi la Şcoala dc bc1e-arts,
198 SPLANHNOLOGIA

f$ l7
Fig. 219. Reporturile posteriöniæ nlc rinichilor. Conturul rinichiului stâng este reprctentat cu linii lntrerupte.
J. Stălpul drept al diafragmei. - 2. Esofagul. - 3. Liganientul arcuat median.- #. St$lpul stăng al diafragmei.- 5. Ligamentul arcuat mcdial.
- 6. Ligamentul arcuat lateral.- 7. Trigonul lombocostal în care apare recesul costodiafragmatic al pleurei. - 8. Porțiunea costall a diafragmei cu
inserția pe ultima coastă.- 9. Coasta a Xll-a. - 10. N. subcostal. - 11. M. transvcrs a( abdomenului.- f 2. N. iliohipogastric.- 13. N. ilioingliinal.
- 14. M. pătrat al lombelor. - 15. M. iliopsoas. - f6. N. 8enitofemu ral. - J 7. Aorta abdominală. - 18. A. iliacă comună dreaptă, -19. Lanțul
ganglionar simpatic din dreapta.

expuse la descrierea foselor lombo-diafragniatice, reiese \‹

cà fa{a posterioarñ a fiecärui rinichi vine in raport
cu coasta a 12-a çi cu ligamentul arcuat lateral,
acesta reprezentfind insertia inferioar5 a
diafragmei.
Fa¡a posterioarä a rinichilor are deci o por{iune
tora- cica çi o por{iune lombarä. În por¡iunea toracice
aceasta‘ fa¡ñ vine in raport cu diafragma - çi prin
intermediul ei cu recesurile costodiafragnuitice ale
pleurelor și cu plămânii. Între ligamentul arcuat lateral
çi por{iuùea costalä a diafragmei se formeazä un hiat
mare — hiatul lombocostal. Acesta este închis dinspre
torace de fascia frenicopleuralñ çi pleurä, iar dinspre
abdomen de cätre gräsimea paraienalà çi de lama
posterioarä a fasciei renale. Ada se explicä de ce o
tumorà renalä cu evolutie ascendentä, poate avea
simptomatologie toracicä; acelaçi raport cu pleura
face din por¡iunea superioarä a rinichiului seg-
mentul periculos pentm chirurg.
Dedesubtul coastei a 12-a Via ligamentului arcuat
lateral,
rinichii vin in raport cu planurile regiunii lombare. În
.. ..
gra simea pararenala se gasescurmatom
.
nerv i:subcostalul; iliohipogastricul çi iliomghinalul.
Prezenta acestor nervi explicñ iradierea durerilor
renale (colicä renalà, nefrite, tumori))n regiunea
inghinalû , genitalñ çi spre coapsà .
Prezintă inteles unele detalii anatomice:
£t) Raportul cu coasta a 12-a depinde de lti*8 e£f acesteia.
C3nd coasta e lungă, ea întretaie fața posterioară a nnichilor
și depfișește marginea lor laterală. Când coasta e scuttl,
ea’nu depășește această margine.
b) Raportul cu recesui costodiafragmatic a1 pleurei are o
deosebită importanță chirurgicală. Acest reces, pomindde pe
părțile laterale ale coloanei vertebrale, merge paralel cu coasta a
12-a pănă la aproximativ 9 cmde la linia proceselor spinoase,
apoi se îndreaptă ni sus și înainte. În acest fel porțiunea laternlă
a coastei nue acoperită dc recesul pleural ți poate fi rezecată
spre a avea uri acces mai larg asupra rinichiului. Aceasta e
dispoziția mai frecventă (75% din caiuri). Uneori coasta e
scurtă și e acoperită în întregime de reces. În acest caz
rezecând coasta se va deschide cavitatea pleurală.
Deasupra coastei, pnn hiatul iombocostal, o inflarrïi}ie iena15
se poate propaga la pleuré, sau o colec¡ie perinefriticä se poate
deschide in cavitatea pleurale.
 Fig. 220. Coastn a douiîsprezeceii și i-apoi turile postei ioare ale recesuloi plearal costodiafragmatic.
A. Coastii a douiisprezecea lungti. B. Coasta a douăsprezecen scurtii.
l.
7. . Marginea laterală a M. erector a1 coloanei vertebrale - 2. Marginea laterală a M. pătrat lombar. - 3. Mm. intertran sversar i lornbar
- 4, Ligamentul arcuat lateral.- 5. Linia de proiecție a recesului costodiafragniatic, Se observi că în cazul coastei scufte, recesul costodinfr#g '
poate fi deschis în intervențiilechirurgicale ce se execută asupra rinlchiului pe cale lombară.

Fig. 221. Raporturile enterioai-e ale rinichilor (schem5).

A. Rinichiul drept.
1. Glanda suprarenală dreaptă. - 2. Porțiunea descendentf a duodenului - 3, Flcxuta colică dreapta - 4. Fața viscerală a ficatulu i.
B. Rlnichiul stăng.
1. Glanda suprarenală stângă.- 2. Fața posterioară și curbura mare a stomacului. - 3, Fața renală a splinei - 4. Corpul pancreasul
- S. Colonul transvers și flexura colică stângă. - 6, Ansele jejunale

deli-
Dedesubtul coastei a 12-a, rinichii vin în raport cu planurile musculare. 1. Planul I: dorsalul mare și oblicul extem, îm i Pi
regiunii lombare, care de la suprafață spre profurcime sunt urmă- mitându-se trigonul lombar Petit, 2. Planul a1 II-lea: £fldSa e0I t '›
toarele. după piele și țesutul subcutanat, se succed patni planuri dințatul postero-inferior și oblicul intem; ei delÎ tÎtM tetragorlăl

t‘

lombar Gfynfelt; 3. P1anu1 al III-lea este dat de foița mijlocie a lombclor.

aponevrozei posterioare a transversului, întărită de ligamentul Ligamentul arcuat lateral are o mare importanțã chirurgicalä,
arcuat lateral al diafragmei, 4. Planul at IV-lea: pãtratul el servind ca reper pentru proiecția recesului pleural. Reamintim
că aoest ligament e situat in unghiul dintre coasta a 12-a şi
coloana vertebi‘alä (întins de la primele douä procese
costiforme lombare la coasta a 12-a) În lombotomii, ligamentul
se poate inciza partial; pnn secționarea luì totală se riscä
deschiderea pleurei.
La acest nivel peretele posterior prezintă un punct slab, din
cauza celor două spații Petit şi Grynfelt. Pe aici se produc
heniiile lombare şì bombeazñ colecțiile purulente perinefritice.
Tot pe această cale intervine chirurgul ca să ajungl la rînichi.
Fața anterioară a celor doi rinichi este încrucişată
de iuezocolonultransvers așa că rinichii sunt situați atât in
etajul superior, cât şi ìn cel inferior a1 abdomenului.
Raporturile feței anterioare sunt diferite la dreapta şi la
stânga.
R i n i c h i u 1 d r e p t are următoarele raporturi:
l. cu ßexura colică dreaptă(la nivelul extrenútății inferioare
a rinichlului); 2. deasupra flexurli, cu fața viscerală a lo-
bului drept a1 ficatului; 3. medial, cu porțiunea descen-
dentă a duodenului; 4. cea mai mare parte a feței ante-
rioare este acoperită de peritoneul parietal posterior și
răspunde etajului superior a1 abdomenului; partea infe-
rioară a acestei fețe este situată in etajul inferiof a1
abdomenului, realizând raporturi cu fascia de
coalescență retrocolică Toldt şi uneori cu ansele
intestinului subțire. R i n i c h i u 1 s t â n g are
următoarele raporturi: l. cu
flexura colică stângă; 2. cu fața renală a splinei; corpul
pancreasului; 4. fața posterioară a stomacului; 5. ansele
intestinului subțire.
Mežocolonul transvers trece mai aproape de extre-
mitatea superioară a rinichíului stâng, motiv pentru care
Fig. 222. Rnpoiturile anterioai’e ale rinichiloi:
J. Y. cavă inferioară. 2.-Aorta abdomìnală. - 3. Glanda suprarenalfi
stà ngă .
- 4. Splina. - 5. Pancreasul. - 6. Rinichiul stâ ng. - 7. Flexura colicä
stă ngl. 8,- Colonul descendent. - 9. Colonul transvers. - 10. Flexura
duodc- nojejunală - II . Vasele mezenterice superioare. - 12. Ureterul
drept.
cea mai mare parte a lui este situată in etajul inferior al
abdomenului.
Împărt,irea rinichiului într-o por¡iune supramezocolică
şi alta submezocolică este foarte importantă.
Porțiunea supramezocolică a rinichiului drept este
situată subhe- patic, adică in cavitatea peritonealñ
mare, in timp ce porțiunea respectivă a rinichiului
stâng răspunde bursei omentale (prin intermediul
peritoneului parietal poste- rior). Altul va fi accesul
chirurgical la dreapta, unde este suflciønt să tragem in
sus ficatul şi să dñm in jos colonul, şi altul in pauea
stàngă, unde se vä pătrunde mai întâi in bursa
omentală şi apoi se va găsí rinichiul.
Port,iunea submezocolică a celOr dot rinichi este situata“
în etajul inferior al abdomenului şi este uşor accesibilă.
Raporturile anterioare ale celor doi rinichi ezplică
deschiderea unui abces renal in duoden, colon sau stomac.
Raportul rinichiului sta“ng cu splina explică diticultatea
diagnostieului diferențial între o tumorä splenică şi una renall.
Marginea laterală are raporturi la dreapta cu fața
visceralñ a ficatului şi colonul ascendant, iar la
stánga cu fața renală a splinei şi colonul descendent.
Marginea medială sau hilară rä spunde
muşchiului psoas. La dreapta este acoperită de porțiunea
descendentă a duodenului şi vine in raport cu vena
cavă inferioară (raport ímportant in nefrectomie).
La rinichiul stâng, marginea medială are raporturi cu
flexura duodenojeju- nală ş1 cu aorta abdominală , de
care este despă rțită printr- un spațiu de 3 — 4 cm. Pe
porțiunea suprahilară a marginii
mediale a celor doi rinichi se găsesc glandele suprarenale
Extremitatea superioară, rotunjită şi mai groasă,
repauzează pe diafragmă. Ea vine in raport cu g1anda
suprarenală.
Extremitatea inferioară, mai ascuțită, repauzează pe
muşchiul pătrat a1 lombelor şi iliopsoas. Este distanțată
de creasta iliacă prin 2 - 3 cm in partea dreaptă şi prin 3
— 5 cm “in partea stângä.
Mijloacele de fix are. Rinichii sunt menținuți in
poziția for prin mai mulți factori. Un ro1 important
revine fasciei renale şi oaselor adipoase din jurul
rinichilor, precum şi presei abdominale. Mai contribuie
vasele pedi- culului renal, fascia retrocolică Toldt şi
peritoneul. Ri- nichii se bucură de o oarecare mobilitate
normală, legată de mişcările respiratorii: ei urcă in
expirație şi coboară in inspirație. Amplitudinea
deplasárii atinge 3-5 cm.
Rinichiul stâng este mai bine fixat decàt ce1 drept.
Cauzele anatomies ale acestei diferențe sunt următoarele:
1. Presiunea ficatului in dreapta, care apasă asupra rini-
chiului subiacent. 2. Prezența unei fascii retrocolice
mai
- 13. Flexura dreaptl a colonului. - 14. Porțiunea descendenti a
duodenu- lui. - JS. Rinichiul drept. - 16. C landa suprarenală dreaptă .
întinse in stânga. 3. Corpul pancreasului, situat pe fața vena renalé stângă, în timp ce vena omonimă din
anterioară a rinichiului stâng. 4. 0 dispoziție venoasă dreapta se varsă îo vena cavă inferioară. Ìn felul
dife- rită in stânga față de cea din dreapta. Vena acestavena centrală fixează
centralà a glandei suprarenale din stânga se varsă in
pediculul renal stâng la glanda suprarcnală care aderă
la rândul ei la diafragmă.
Datorită deosebirilor menționate, deplasările anormale
ale rinichiului drept sunt mai frecvente decât ale
rini- chiului stâng.
Ectopia rgftn/a. Rinichiul poate fi situat în mod congenital
la diferite distanțe de locul său normal. Această deplasare
poartă numele de ectopie renală Rinichiul ectopic se poate găsi
înaintea coloanei lombare, a sacrului, a orticulației sacro-iliace,
în pelvis. El se poate găsi dc aoeeași parte (ectopie directă) sau
să treaci în partea opusă (ectopie încrucișată)
Se numeşte rinichi flotant sau mobil uri rinichi deplasat în
mod patologic, nu congenital Cauzele deplasării riffichiului sunt
diferite. Cea mai importantă este scăderea presiunii abdominale
prin relaxarea musoulaturii peretelui antero-lateral. De aceea
rinichiul flotant e mat frecvent la femei }a care peretele este
relaxat din cauza sarcinilor multiple. O slăbire marcatd și rapidă
poate favoriza deplasarea rir chiului, prin consumarea grăsimii Fig. 223. Arhitecturs p:irenchimu1ui renal
din jurul
/ . Lob renal.- 2. Lobul renal. - J. C aliciu. - #. Pelvis renal, - J. Ureter.
- 6. Coloană renală Bertin 7.- Porțiunea convolută a corticalei. - 8. Por-
țiunea radiată și 9, Piramidă iertală Malpighi cu 10. Papila renale.
împins înapoi în loja sa și menținut aici printr-uri bandaj
abdominal. Când reducerea lui nu reușește, se recurge la
nefropexie, operație prin care capsula fibroasă este suturată la
peretele lombar sau la coasta a 12-a.
În stratul profund al capsulei se găsesc și celule
Se distinge ușor un rinichi mobil de unul ectopic. Rinichiul mus- culare netede, care, spre deosebire de restul
mobil, după cum arată și numele, se poate inișca; cel ectopic capsulei aderă la suprafata parenchimului.
este fix. Un rinichi m6bilare un pedicul alungit, insă artera își are SINUSUL RENAL (Sinus renalis) este o excavație
originea normală din aortl, iar vena se varsă de asemenea la situată în interiorul rinichiului. E1 conține multă
locul obişnuit în vena cavă. La rinichiul ectopie, artera ia grăsime, vase și nervi, precum și canalele excretoare ale
naştere anormal șt vena se varsă tot anormal, în vasele apropiate
rinichiului (caliciile și pelvisul renal). Ca să-i vedem
(partea inferioară a aortei și a cavei, vasele iliace etc.), De
asemenea, ureteral, in caz de
forma trebuie
deplasare dobândită, patologică, se încurbează, însă are lungimea să îndepărtăm toate organele pe care le conține. Grăsioea
normală, în timp ce ureterul la rinicliiul ectopic este mai scurt. din sinus se continuă cu capsula adipoasă.
Sinusul are formă paralelipipediGă și e turtit în SeliS
STRUCTURA RINICHIULUI aderențe foarte puternice, care împiedică
decapsularea. Capsula este fonnata“ din)esut fibro-
Studiul stnicturii rinichiului se face pe o secțiune conjunctiv, cu rare fibre elastice, ceea ce o face
fron- tală, condusă prin marginea lui laterală . Se inextensibilă . Din acest motiv, când parenchimul este
observă că rinichiul pOsedă la exterior o capsulăi sub tensiune, el hemiază printr-o incizie fă cută în
fibroasd, sub care se află parenchimul renal, fonnat la capsula fibroasă .
râ ndul lui dintr-o substanță periferică, numită
corticalâ și o substanță profundă , numită medulară,
Parenchimul delimitează o caritate, sinusul renal, care
ă0nține elementele pedi- culului renal,
CAPSULA FIBROASĂ (Capsula fibrosa) este numita”
și capsula renală sau capsula proprie; ea nu trebuie
con- fundată nici cu capsula adipoasă și nici cu fascia
renală . Capsula fibroasă este o membrană translucidă și
subțire,
cu o grosime de 0,2 mm. Laidvelul hilului,
capsulapă trunde în intcrionil Sinusului ș1 se continuă
cu tunica fibroasă a caliciilor. Capsula e adermtă printr-o
mulțime de tracturi conjunctive subțiri de parenchimul
renal. In mod normal, capsula se poate desprinde cu
ușurință (decapsularea rinichiului). În unele împrejurări
patologice, între parenchim și capsulă se stabilesc
anteroposterior. Pe o secțiune frontală a rinichiului, se
vede că pereții 5inusului sunt accidentați. Ei prezintă
două feluri de proeminerite: /. papilele renale, aparțin
medu- larei și pătrund în caliciile mici; ca să le vedem
trebuie să dezinserăm caliciile; 2. proeminențele i i«r•t
g, aparțin coloanelor renale ale corticalei.
PARENCHIMUL RENAL — la examenul macrosco-
pic, apare format din două substanțe: medulara și
coiti- cala, difeTite atât prin originea lor embriologică
cât și prin organizarea morfologică și funcțională.
Medulara rinichiului (Medulla renalis) este Situată
profund. Ea este discontinuă și este fonnată din mai
multe fragrnente, piramidele renale, înconjurate hin
toate părțilc de corticală.
P i r a m i d e 1 e r e n a 1 e M a 1 p i g h i tamides '
renales) sunt niște formațiuni tronconice sau
piramidele, cu o bază (Basis pyramidis) orientată spre
marginea laterală , convexă , a rinichiului și xu vfirJ
papila renDlâ (Papilla renalis) care proemină în sinusul
renal. Papila dă inserție unui caliciu mic și prezintă 10-
20 de onficiipapi- tare ( OrGlmina papillaria), porii
urinari sau papilari. Pe papila piră midelor compuse,
numă rul orifiGiilor se ridiGă la 30-80. Suprafața
intracalicială a papilei, perforata” he aceste orificii, ia
numele de arta ciuruită (Arma cribrosa),
sub formă de papilă in sinusul renal. Pe papile se
vă d orificiile papilare bonn lİłTlltäntă este formată
din restul piramidei; ea este striata“ Cu lupa se
disting două feluri de striațiuni: unele palide, sunt
formate de tubii colectori, altele rö şiatice formate
din vasele sangvine.
Corticala rinichiului (Cortex rename) are o
culoare bruná gălbuie sau cenuşie, cu un aspect
granulat deter- minat de prezența unor
corpusculi roșiatìci, gloniertilii

Fig. 224. Structui ø rinichiului

Rinichiul stâng a fost secționat oblic pentru a i se demonstra
structura r elvisul renal este piri-țial deschis.
Vedcre poster ioarna
J. Coloană renală. - 2. Vârful unei papile renale proeiaiinând într-un
caliciu rnic. - 3. A. renalä. - #. Pelvisul renal. - J. V renală. 6. -
Urelerul.
- 7. Piramidă renale. - 8. Aria øiuriiită a unei papile. - 9. Gr‹asiire din
sinusul renal. - 10, Caliciu renal mare. - îJ . Pelvis renal dcschis.
- / 2. Caliciu renal mic. - l3. Papilă renală. - 14. Corticala.

Pirainidele au o culoare roşie-brună şi consistență

relativ ferma, mai ridicată decat a corticalei. Ele sunt
în numar de 7-14, pentru fiecare riníchi, dintre care
aproxiiuativ jumă tate sunt situate înaintea planului
frontal ce trece prin marginea 1atei’ală a rinichíului, iar
cealaltă ¡uniatate inapoia acestui plan. Unelc piramide
sunt simple, altele compuse; cele compuse se unesc
prin vá rfurile for şi ră niân izolate prin baze.
Piramidele vecine sunt separate între ele prin porțiuni
de substantă corticală , numite coloane renale.
Pe secțiune frontală , piramidele apar sub fomiă
de cånipuri triunghìulare, cu striațiuni longitudinale,
date de vasele sangvine şi de tubii colectori care le
stră bat. Fíecare piramidă este împártită într-o zonă
papilară sau intemă şi o zonă limitanté sau externã .
Zona pcipilai•ă are o culoare gălbuie ş1 se proicctează
continuă, in care sunt incluse piramidele renale, pe care ea le
inveleşte din toate părțile ca o manta. Porțiunea ei principală
este situată la periferia organului, are o grosime de 5-7 min
şi se intinde sub forma uneì benzi parenchi- matoase
continui, de la baza piramìdelor renale pànă la capsulă. Dar
corticala se insinuează şi intre piramidă — pe care le
înconjoară — formând c o 1 o a n e 1 e r e n a 1 e B e r t i n
(Columnar renałes). Coloanele ajung până in sinus, unde
determiiiä proemlnențele interpapilare.
Substanța corticală perìferìcă examinată cu lupa pe
secțiunea frontală a rinichiului, apare fonrată din două părțl:
radiată şi convolută. Porti unea radlØtã (Part radiata) este
formată dln radiațiile medulare Ludwig (findii medullares)
sau piramidele Ferrein. Acestea se prezintă sub fonna unor
strii palide care se desprínd de pe baza piramidelor fellRle şi
se îndreaptă apoi subțiindu- se treptat, spre periferia
rinichiului — pe care insă iiu o ating. Piraiuidele Ferrsin sunt
vizibile cu ochiul líber şi dau corticaleì u,n aspect fin radiat.
Numărul radiațiílor niedulare este foarte mare: pentru fiecare
piramidă renală Malpighi revin 4t)0-500 radiații medulare,
iar fiecare radiațìe medulară cuprinde 50-100 tubi rcnali.
După cum vedein, nu numai corticala pătrunde printre
piramidele medulare sub forma coloanelor renale Bertin, ci şi
medu- lara pătrunde in couicală sub forma i’adiațiilor
medulare. În acest fe1 numai corticala superficială (Cortex
corlicis) are realmente o structură continuă.
Pot tiunea convolută (Pars convoluta) sau labirinlul i
ienali. Ea este mai friabilă deGât medulara şi are o con-
sistență rnai iedusă. Corticala constituie o substantŠ
enal, de culoare mai inchisă, este situată între piraini-
dele Ferrein. İn ea se găsesc corpusculii renalí, tubii
contorți ş1 vase sangvine. Corpusculii renali inconjoară
piramidele Ferrein.
Sistematizai ea rinichiului. Rinichii pot ft subdivizați
in lobí (Lobl reno/es3. Sunt animals la care rinichiul
este format dintr-un singur lob (cobai, şoarece, iepui’e),
adică e1e au o singură piramidă rcnală (riniclź simplu sau
unilobat). La cele mai multe insă, rinichii sunt
multilobari sau compuşi. La unele dintre ele, lobația
este vizibilé la exte- rior, macroscopic, rinichiul având
aspect de glandă aci- noasă in care fiecare lob este
separat de ceilalți prin inci- zuri adánci (fiecare lob
forinează o unitate independentă, rencul); la altele, deşi
lobii sunt fuzionați (porc, bou, focă) se vede urma unei
lobații la periferie, iar lobii sunt separați
la interior prin septe conjunctive.
La om existã o lobatie la făt; ea se atenuează şi
dispare apoi (in jur de 4 ani), astfel că organul se
prezintă neted şi unic. Fiecare lob este reprezentat
printr-o piramidă renală împreună cu toate piramidele
Ferrein dependents de ea şi prin toată corticala
adiacentă (atăt prin corticala propriu-zisă, cat şi prin
coloanele renale). Lobii la rândul lor sunt împărțiți îø
lobuli corticali (Lobuli corticales). Un lobul este
constituit dintr-o radiație niedulară şi din substanța
labirintică înconjurătoare. İn axul radiației se gă seşte
tin Gdlialicul colector, iar in labirint totalitatca
nefronilor tributari calialiculului respectiv. Lobulii sunt
separați prin auerele interlobulare.
 APARATUL UROGENITAL 203
6. Glomerulul vascular. 7.- Vol ul urinar at corpusculului renal.
Anichiul este un organ „ tubulo-vascular”. 8.- Colul tubular renal. - 9. Prima porțiune a tubului renal contort.
Parenchi- mul renal, care apare la exainenul cu ochiul - 10. Maculn densa.
liber ca o structură compacta” şi densă, este format in
realìtate dintr- un număr foarte mare de tubi renali,
prlntre care se g5sesc numeroase vase sangvine.
Țesutul conjunctiv interstițial este slab reprezentat; o
stromă eală se află numai in jurul ductelor papilare
Bellini şi al vaselor mari.
“ Slstemul dê tubi din rinichi este constituit din două
segmente, diferite ca origine ontogeneticñ, structură
mor- fologică şi semnificație funcțională. Cele două
segmente sunt nefronii şi tubii colectori, Nefronii sunt
aşezați in coriicală, provin dill țesutul metanefrogen
embrionar şi reprezintă porțiunea secretorie. Nefronii
se deschid într- un sistem de tubi colectori care
confluează, îşi măresc calibrul şi formează in final
tubii papilari Bellini, care se varsă in caliciile mici.
Tubii colectori sunt formați prin ramificarea
inuguruluí ureteral, un derivat at ductului mezonefric
Wolff. Deşi îmcep in corticală, ei sunt situați practic in
întregime in medulară şi au atribuțlile unor canale
excretoare.
Unitatea morfologicä şi functíonală a rínichiulul este
tubul renal (Tubulus renalls) sau nefronul. La adult, cei
doi rinichi conțin aproximatív 2,5 milioane de nefroni (cu
variațiì între 1,9 milioane şi 3,6 milioane). Nefronii nu sunt
uniti între ei, ci reprezintă unita“ți structurale independente.
Tubul renal sau nefronul este formațiunea
secretorie a riníchiului. Este un tub lung de 30-50 mm,
alcătuit din două porțíuni: corpusculul renal şi tubul
urinlfer.

Ô%

Fìg. 225. Corpusculul renal

J. Vasul afetent caTe pătrunde prin 2, polul vascular al
corpusculului renaí. - 3. Perinița polarå . - #. Vasul eferent. - 5.
Capsula glomerulului.
 204 SPLANHNOLOGIA
primare, foarte ansele capila- relor
C o r p u s c u 1 i i r e n a l i M a l p i g h i
diluate. Glo- merulul glomerulare; această
(C.orpusculum rankle) constituie segmentele inițiale este conținut într-o foiță împreuné cu
ale nefronilor. Ei sunt situați exclusiv in Gorticalñ, capsulă epitelială cu peretele capilarului
ÎRSÔ loGãlizarea for topografică este diferită. pereți dubli -în formează membrana
Majoritatea corpusculilor renali sunt situați în corticala continuare cu tubul filtrantă glonlerulară
suprapirainidală (propriu-zisă), deci sunt supraiacenți renal— capsula cu mare importanță
auerelor arcuate. Unii dintre acești corpusculi au o glomerulului (Capsula funcțională. Suprafata
siUație superficială, alții juxtamedulßTÛ. Există şi glomeruli) sau ei pentru cei doì
corpusculi renali aşezati în coloanele l’enale Bertin. capsula lui Bowman. rinichi este
Corpusculii sunt formațiuni sferoidale, cu un Aceasta se formeazñ in aproximativ de 1,2
diametru mediu de 200 micrometri (cu variații între ontogeneză prin m'; lungimea
150-250 micrometri, deci sunt vizibili cu ochiul liber). pä trunderea capilarelor mă soară
Sunt formați din glomeruli şi din capsulele glomerulilor. glomerulului capilar in 4-8 Km. Reducerea
Glomeruluł (Glomerulus corpusculi renalis) este un ghem extremitatea închisă suprafeței filtrante
in deget de mă nuşă a sau
Fig. 22ti. Structur'a nefronului (schemñ ).
A. Porțiunea convolut. şi B. Porțiunea i’adiată a corticalei
7. C orpusculii renali. - Segmentul proximal al tubuluí renal, format
din 2. Tubul renal contort proximal şi 3. Tubul drept proximal. -
Segmentul intermediar format din #. Porțiunea descendentă şí J.
Porțiunea ascendentă . - Segrnentul distal, format din 6. Tubul drept
distal
- 7, Tubul contort distal. - 7'. Macula densa. - 8. Tubul colectõ r drepł.
- 9. Ductul papilar Bellini. - 7 0. Orificiu papilai.

de anse capilare înainte de a

arteriale încolä cite, pă trunde in
interpuse între douà glomerul, prezintă
arteriole (formează o perinita polară. Aici
rețea admirabilă ). Prima celulele musculare
dintre ele, arteriola netede ale tunicii
glomerularä aferentă medii sunt înlocuite cu
(Arterio to celule epiteloide sau
glomerularis afferens) mioepiteloide care
sau vasul aferent (Vas formeazä un manşon
afferens) este o injurul arteriolei;
ramificație finală a rolul for este să
arterei renale. Aceasta, regleze fluxul sangvin
pétrunzâ nd îR prin glomerul. Arteuola
Gorpuscul, se divide eferentă este mai
in 3-6 ramuri, care la subțire deGâ t cea
râ ndul lor dau aferentă, deoarece
naştere unui nuiuă r de aproximativ 10% din
aproximativ 50 de volumul sartgvin
canale preferențiale este pierdut prin
separate printr-un țesut filtrarea glomerulară .
intercapilar, denumit Peretele arteriolei
mezangiul eferente este lipsit de
intraglomerular. Aceste fibre elastice, iar
canale urmează un Fibrele musculare
traiect sinuos şi apoi netede constituìe un
se varsă într-una din strat circular tribului urinifer. Se reducerea
ră dă cinile principale subendotelial care ar constitute astfel o permeabilită ții ei in
ale arteriolei acționa ca un sfincter, cavitate delimitată de unele afecțiuni
glomerulare eferente La nivelul douñ foițe. Foița renale (nefrite
(Arteriola glomerularis glomerulilor se intemă sau visceralá cronice, scleroze
effe rens) sau vasul produce ultrafiltrarea (Paries internus) este renale) are ca urmare
eferent (Vas efferens). plasmei sang One cu subțire, cu multe reducerea filtratului
Arteriola aferentă , formarea urinei interstiții şi îmbracă glomerular și a
APARATUL UROGENITAL
capacită ții de
traiect caractei’istic,
epurare. Foița
lung şi complicat; ei
extemä sau parietală
nu sunt ramificați.
(Paries ezfgrnxS) este
Tubul urinifer începe la
mai groasă şi se
nivelul unui corpuscul
continuă la polul
renal, deci in porțiunea
urinar cu tubul renal.
convoluta a corticalei,
Cele două foițe se
formează meandre şi
continuă una cu
pă trunde apoi in radiația
cealåltă la nivelul
medulară învecinată ;
unde vasul aferent şi
coboară apoi prin
cel eferent, foarte
piramida renală spre
apropiate unui de
papilă formând o buclñ
altul, se pun in
în formă de ac de pă r,
contact cu glomerulul
numită ansa lui Henle,
— este polul vascular
care are un braț
a1 corpuscu- lului
descendent, mai
renal, opus polului
subțire şi un braț
urinar. Între cele două
ascendent maí gros.
foițe se delimitează
un spațiu îngust — Tubul se reîntoar ce
spațiul Î i Bowman — spre corpusculul său
in care este primit, ca corespunză tor, in
vecină tatea că ruia
într-o cupă, filtratul
lomerular. Acest descrie din nou câ teva
spatiu se continuă la cotituri şi in fine se
nivelul polului urinar deschide într-un tub
sau tubular cu colector prin
lumenul tubului renal, intermediul unei
scurte porțiuni
Tubul urinifer intercalare (de
începe la polul urinar legă tură ). După cum
a1 corpusculului şi vedem, tubii uriniferi
are o valoare au un traiect
funcțională deosebit întortochiat.
de mare. La acest Porțiunile for situate
nivel se produce o in corticală sunt
prelucrare calitativă încolñ cite şi se numesc
şi cantitativă a urinei lò i renali contorti
primare elaborate la (Tubuli renales
nivelul glomerulilor. contorti), porțiunile
Tubii urinìferi au o situate in medulară şi
lungime între 30 şi 50 in radiațiile medulare
mm şi descriu un sunt dimpotrivă
rectilinii şi se
numesc /uò i renałi
drepti (Tubuli resales
recti) . Pe baza unor
deosebiri morfologice
şi funcționale, tubului
i se disting trei
porțiuni: segmentul
proximal, segmentul
intencediar şi
segmentul distal.
Segments 1 proximal
sau segmental principal -
este format din tubul contœt
205
proximal şi tubul drept corespunzător. Este o zonă
proximal, are aproximativ chemosenzitivă, care
15 mv lungime, deci inregistreazà concentrația
reprezintă aproape jurnătate ionilor de natriu din urina
din lungimea întregului tub tubulară şi determină
urinifer. Este relativ gros şi eliberarea, după necesitàți,
are un lumen larg. Din punct a reninei, o enzimă
de vedere structural, se proteoliticà, de cätre
caractcrizează prin prezența celulele periniței polare.
unui eplteliu cubic simplu Perìnita polată a fost
en marginea in perie şi en
deserisă antenor (pag.
limitele intercelulare abia 230). Pe lângă renină, ea
vizibile. Marginea in perie mai produce şi
constitute caracteristica angiotensinaza A. Renina
esențială a celulelor tubului
aoționează asupra
proximal și ea reprezintă sistemului
substrätul morfologic al unei
angiotensinogen-aldosteron
intense activități rezorõtive.
ş1 influențează astfel
La nivelul segmentului presiunea sângelui şi
proximal se deslàșoară cea concentrația natriului.
mai mare parte a resorbției
Celulele mezangiu lui
apei (80-85%) prezentü in
extfagfomen lar (celulele
urina
Goormaght) sunt dispuse
primară se mai rezoarbe glucoza Ş1 in unghiul dintre arteriola
natriul.
Segmentu1 trite rm
aferentă şi arteriola
eferentã ale glomerulului,
ediar sau segmental
sunt miocite netede
subțire cuprinde porțiunea modificate, liiziforme; se
sub¡ire cu un lumen de 15- pare că produc şi ele
20 inicrometri, in formča
reninã.
de trombon, a ansei lui
Flenle, El reprezintă o Tubii colectoi i nu
piesă de legătură între mai aparțin
seginentul proximal şi
nefronilor. Ei sunt
segmentul distal.
Funcțional, acest segrrient
situați în marea lor
participä la procesele de majoritate in
concentrație şi diluție a medulară şi provin,
urinei. cum
Sggnieiifiif distal ( tubul
drept distal) este format şi
el din douå porțiuui: partea
largă a ramuni ascendente a
ansei lui Henle, situată in
medulară şi din tubul
contort distal, situat în
corticală in imediata
apropiere a tubului contort
proximal.
Complexul
juxtagloinerular
(Complexes
juxlaglomerularis) este
situat la polul vascular al
corpusculului renal.
Serveşte la autoreglarea
activitäții rinichiului, dar
regleazñ şi unele procese
extrarenale. Are o bogatä
inervație.
Este constituit din:
Macula densa, o grupare de
celule epiteliale pnsmatice,
înalte, situate in peretele
tubului contort distal, la
locul de contact dìntre el şi
corpusculul sñu
 Fİg. 227. Segmentele rcnnle.
A. - viitute anterior
J. Segmental superior. - 2. Segmenful antero-superior. - 3,
Segrnentul antero-inferior. - #. Segmentul inferior.
B. - víìzute posterior
7. Segmcntul superior.- 2. Segmentul posterior. - 3. Segnaentul
inferior.

am arătaİ anterior, din ramifìcarea mugurelui ureteral;

func a
for prirtcipaíă este de colectare şi de excreție a
urinei.
In raport cu diametrul, structura citologică şi
aşezarea lor topografică, se disting trei categorii
principale de tubi colectori: l. P i e s e 1 e i n t e r c a 1
Fig. 228. Schema distribuției intraparenchimat0gSe
a artei ei l-enale
ï. Arteră interlobară . - 2. Arterà arcuată . - 3. Arterfi interl0b tll8*
- #. Glomerul vascular en 5. Arteriola aferentă şi 6. Arieriola etch*!* *
- 7. Rețea capilar ă. - 8. Ram capsular. - 9. Arteriö le drepte (a. adö *Gf> ì
b. falsă ). - TO. Piramidă renalča, - 7J . Rețea capilară .

a r e (sau de legătură) au l mm lungime şi 30

micrometri dianietru. Ei încep în corticală, unde pot
primi câțiva tubl distali, apoi trec in razele medulare. 2.
T u b i i c o 1 e c t o r i d r e p ț i (Tubuli colligenles
recti) formează cea mai more parte a medularei, Au
circa 10 mm lungime şi 60 micrometri grosime. 3. D u
c t e 1 e p a p i 1 a r e B e 11 i n i (Ductus papillargs)
sunt situate in porțiunea papilară, juxtasinu- sală, a
piramidelor renale Se deschid prin orificiile pa- pilare
ale ariei cribroase. Au circa 10-12 mm lungime şi
dar se întålnesc frecvent varlante ale ei. Aceste va
1^Rt ' privesc modul de ramificare a anerelor, locul in
care cln abordează rinichiul (arterele polare); in circa
30 o/‹ З GdZ U‘ ri1or se întálnesc artere renale
supranulnerare (dlll a0fİÁ)
Deoarece aorta abdoiuinalã este situată la stanga liniei mCd1ߣ1e
, artera renală dreaptă este mai lungă decât cea stângã, in k țe G
Al

80-100 micrometri diametru. În felul acesta din 4 0fi0-6
000 de canale colectoare de la baza unei piramide
Malpighi se formează la nivelul vâ rfului doar 15-20
de ducte papilare. Întreg sistemul tubilor colectori este
prevăzut cu un epiteliu simplu prismatic.
Din punct de vedere topografié, porțiuni
trece inapoia venei cave inferioare, a capului pancreasul°* ï °
porțiunii descendente a duodenului. Artera renală stangă n e*8C
inapoia corpului pancreasului. Ambele artere sunt sitm te de
obicei
inapoia venelor renale corespunzatoare lor. Chiar dacă raportul e S e
inversat, circulația nu este aşa cum s-a crezut de 1

ale nefronilor şi ale tubilor colectori sunt localizate Arterele (Arterlae renalcs). Rinichii primesc anerele
astfel: renale (A. rename), ramuri puternice ale aortei abdOllll-
În porțiunea convolută a corticalei: glomerulii, nale. Capsula adipoasă are o irigație separată de cea a
tubii rinichiului, motiv pentru care va fi tratată separat. Există
contorțì ai seginentelor proximal şi distal; de obiGei o singură arteră renală pentru fiecare rinichi,
În portiunea radiată a corticalei (radiațiile
medulare): piesele intencediare, porțíuni ale tubilor
drepți aparținând segmentelor proximal şi distal.
In medulară.’ tubii drepți ai segmentelor proximal
şi
distal, segmentele intermediare, tubii colectori drepți.
Întregul sistem tubular al rinichilor are o lungime
de
60-80 km şi o suprafațñ totală de 4-5 m°.

VASCULARIZAȚIA ŞI INERVAȚIA RINICHILOR

autori. Înainte de a pătrunde in hil, arterele renale trimit
colatCf dlfl la glanda suprarenală (artera suprarenală
inferioară) , la üfiQS<la adipoasă şi la porțiunea incipientă a
ureterului (ramuri ureterir e)
În vecinătatea hi1u1ui,m artera se îniparte in mod
0b1Ş ‘ nuit în cinci ramuri terminale: patru ramuri sunt
aȘßZßt0 prepielic (adică înaintea pelvisului renal) şi
mä *S retropielică (ea trebuie evitată in pielotomia
poStc£l0ä ïÓ ) Toate aceste artere sunt, din punct de
vedere anat0^*l G. artere tenninale. Ele sunt auere
segmentare, destinfit0 t1R0r
teritorii de formă piramidală ale parenchimul ui renal -
segmentele renale. Arterele prepielice irigă porțiunea ›*°
mare, anterioară (prepielică ) a rinichiului; arlefã‘ fë r <
pielică vascularizează o porțiung ma1 redusă, posterioară
(retropielică) a lui: Se formează astfel cinci s g« !* !*^*!*
(Segments renalia), irigate de cinci artere segment are
S e g m e n t u 1 s u p e r i o r (Segmentum vp«!"^!
formează extreniitatea superioară a rinichiului; prime
§tC auera omonimă (A. segmenti superioare).
206 arteriolele drepte (At teriolae rectae). Vechii histologi le
numeati arteriole drepte false (spurìae). Medulara mai dispune
S e g m e n t u 1 i n f e r i o r (Segmentum inferius) şi de vase proprii, cu rol mai redus ín vascularizația sa. Acestea
formează extremitatea inferioară a rinichiului, este sunt tot ar¡'eriofg drepie
vascu- larizat de artera corespunzătoare (A. segmenti
inferioris). S e g m e n t u l a n t e r o - s ü p e r i o r
(Segmentum anterius superius) şi s e g m e n t u I a n t
e r o - i n f e - r i o r (Segmentus anterius inferlus)
ocupă fiecare o parte a p ar enchimului
prepielic şi primes c artera
corespunzătoare (A. segmenti anterioris superioris şi A.
segmenti anterioris inferioris).
S e g m e nt u 1 p o s t e r i o r (Segmentum pos
fgriusJ este situat retropielic; el priiueşte artera sa
proprie (A. segment posterioris).
Între teritoriularterelor segmentare anterioare și a1
arterei segmentare posterioare, parenchimul este mai
slab vascularizat. Se formeazé astfel un plan frontal,
nuhńt de Hyrtl avascular, in realitate paucivascular. Acest
plan trece prin hil şi printr-un şanț longitudinal situat la
0,5-1 cmînapoia marginii laterale a rinichiului, pe fața lui
posterioară. lncizia rinichiului (nefrotomia) pentru
extragerea calculilor renali, se face de-a lungul acestei
linii.
Ajunse in sinusul renal, a r t e r e 1 e s e g m e n t
a r e dau naştere arterelor interlobare (Aa. interlobares
rents) sau periplramidale. Acestea sunt in număr de
circa 100 într-un rinichi, pătrund in coloanele renale
(câte 4-5-6 in jurul fiecărei piramide) şi înamteazä pe
fețele piramidelor, mergànd de la bona papilară spre
baza lor. Ajunse la baza piramidelor, arterele
interlobare se irrflectează în unghi drept, formând
arterele arcuate (Aa. arcuatae),’ acestea nu se
anastomozează între ele. Arterele arcuate se ramifică şi
dau arterele interlobulare (Aa. interlobułares). Trecerea
de la arterele arcuate la cele interlobulare se face
prmtr- o iamificație bruscă şi foarte bogată. Nici
arterele inter- lobulare nu se anastoinozează între ele,
cu tot numérul lor foarte mare (zeci de mii). Ele sunt
dispuse radiar, stră-’ bat corticala printre striile
medulare şi ajung la capsula fibroasă a rinichiului, iar
unele chiar perforează capsula (Rami capsulares)
anastomozându-se cu arterele peri- renale din capsula
adipoasă.
Din arterele interlobulare se desprind arteriolele
glo- me rufarg a erente care pătrund prin polul
vascular al corpusculului renal şi se capilarizează pentru
a forma g/o- merulul renal. Glomernlul renal se
continuă cu arteriola glomerulară eferentã, care
pñrăseşte eorpusculul la nivelul polului vascular şi la
oarecare distanță se rezolvă intr-un plex capilar bogat,
in jurul tubilor renali. Rezulta” că in esență întreaga
rețea capilară peritubulară provine din vasele
eferente.
Astfel, arteriolele eferente ale glomerulilor superficiali
asigură irigația tubilor din corticalä, in timp ce vasele eferente
ale glomerulilor profunzi, juxtamedulari, participã la
vascularizația corticalei, dar ei vaSGillar izează şi medulara
subiacentă lor. Arteriorele eferente ale glomerulilor juxtatnedulari
destinate medularei, coboară rectiliniu „in ploaie” formånd
 SPLANHNOLOGIA
(Ar łeriolne reciae), pe care vechii histologi le numeau adevărate
(verae) . Acestea provin din artera arcuată, uneori din artera
interlobularã (artera lui Ludwig) sau din vasele eferente sau
eferente, Cu alte cuvinte, putem spune cl medulara este irigatã de
arteriolele drepte. Dtntre acestea cele mai multe (cele false)
provin din vasele eferente ale glomerurilor juxtamedulari şi
numai o micã parte (cele adevărate) nasc dirt artera arcuntã.

Din modul de distribuire a arterelor rinichiului se desprind

câ teva fapte esențiale:
impă rțirea parenchimului renal in douã mari teritOFli
arteriale — unui anterior şi altul posterior.
La râ ndul lor, acesfe teritorii se divid i“n segmente
renale; aceasta permite efectuarea nefrectomiilor parțiale.
Circulana arterială a rinichiului este terininală. Nu
exista“ anastomoze nici între arteriolele interlobare, nici între
cele arcuate sau interlobulare. Obliterareauneiadintre aceste
artere det de
a paren en nt
necrozata“ va fi cu ata“t inai întinsă cu câ t vasul obliterat
este mai mare. Vascularizatia arterială demonstreazà
astfel reałitatea împä rțirii rinichiului in lobi şi lobuli.
A r t e r e l e c a p s ü 1 e i a d i p o a s e. In capsula
adipoasă a rinichiului se gă sèşte o arcadñ arterială şi
una venoasă , care provin din anastomozarea unor
numeroase vase sangvine. Artefa renałă trimite ramurile
principale, care ajung la capsula adipoasă, trecând pe
fața anterioară şi pe cea posterioaTă o rinic Se adaugé
ramurile arterelor interlo e, care aşa cum am
ară tat, strébat capsula fibroasă şi stabilesc legñ turi cu
arcada perirenală. Aceste ramuri se anastomozează în
capsula adipoasă cu colateralele accesorii, subțiri, ale
arterelor frenlce infe- rioare, testiculare sau ovariene,
mezenterice superioare, lonibare şi suprarenale. Aceste
anastomoze au importanțé in stabilirea unei circulații
colaterale, complementare cazul unui obstacol pe artera
renală .
Venele rinichiului (Venag renales) au o dispoziție
asemă nă toare cu cea a arterelor; totuşi ele prezintă şi
unele diferente care trebuie semnalate.
Ca şi in cazul arterelor, se descriu vene ale paren-
chimului și vene ale capsulei adipoase.
L a n i v e lu l p a r e n c h i m u lu i venele
fonnează un arc venos 5uprapiramidal cORtlntiu,
constituit din venele arcuate (Venae arcuatae) legate
între ele prin anastomoze. La această arcadă
suprapiramidală se adună sângele din rinichi prin vene
descendente şi ascendente. Reiese din cele expuse, că
circulația venonă a rinichiului nu este terniinalñ , aşa
cum este cea arterială , şi că între diferitele teritorii
venoase renale există comunică ri.
Venele descendente sunt venele intgrJobofare (Venae
interlobulares). Ele pleacă de la suprafața rinichiului şi
de la capsula fibroasă , de la punctul de unire al unor
buchete vasculare numite venu le ste late {Menu far
stellalae) s“au stelele lui Verliayen. De aici coboară vertical
prin corticalã , alaturi de arterele interlobulare, adună
să ngele de la plexul capilar peritubular şi, ajunse in
 .APARATUL 207
UROGENITAL

. . , .. ,. . !
Fig. 229. Schema dispoziției intr ar • i’enchimatoase Rinichii pot prezenta — ca şi in cazul arterelor —
a venelor rinichiului
nume-
ï , Venule stelate (stelele lui Verhayen). - 2. Vene interlobulare ,'’ roase variante ale venelor.
(hescendente). - 3. Venele drepte (ascendente). - 4. Venă arcuată.
- 5. Venà interlobai ă. - õ Piramidă renah. - 7, Rețele Papilare.

veclnătatea bazei piramidelor, se recurbează trecánd în

venele arcuate (Venae arcuatae) . Venele ascendente işi
au originea în capilarele din jurul tubilor renali. Ele
poartă denumirea de venule drepte (Venulae rectae) şi se
găsesc in piramidele renale alături de arterìolele
omonimc, îm- preună cu care formează striile colorate
(întunecate) ale piramidelor. Arcada venoasă
suprapiramidală este situată la nivelul joncțiunii
corticomedulare. Venele arcuate înso- țesc arterele
omonime. Ajunse in dreptul coloanelor re- nale, se
încurbează din nou şi coboară prin aceste coloane sub
nuniele de vene interlobare (Venae interlobares) .
Acestea din urmà sunt voluminoase, culeg in
drumul·lor afluenți din coloanele Bertin şi ajung în
sinus, unde se uncsc la nivelul caliciilor mici forniând
ramurile venoase ale sinusului. Acestea au un traiect
foarte variat, unele fiind situate înaintea, altele inapoia
ramurilor arteriale. Ramurile sinusului se unesc şi
formează vena renală.
V e n e l e r e n a 1 e (V. renalis) ies prin hil şi se
varsă in vena cavă inferioară. Vena renală dreaptă este
mai scurtă decât cea stângă (invers ca la arterele
omonime), deoarece vena cavă este situată in dreapta
planului
- mediosagital. Vena renală stângă prîmeşte in traiectul ei:
vena testiculară (sau ovariană) stàngă, vena
suprarenală stângă şi uneori vena frenică inferioaTă
stângă; trece apoi înaintea aortei şi inapoia arterei
mezenterice superioare, ajungând in fine la cava
inferioară,
 208 SPLANHNOLOGIA
Fig. 230, Venele ciipsulei adipoase a i-inichiului stang.
/. V cav3 inferioară - 2. V. hemlaZígos, care continuă 3. Vena lombarà
ascendentă stângă șl are o puternică #. anastomoză cu Vena renal"a stângă,
- 5, V rGnală stàngă. - 6 V. supi‘arenală stângă. - 7. Arcul venos exoi‘ena1. !
- 8. Vv, ureterului. - 9. V. genitalà (testiculară sau ovarlană),

După cum se vede, rinichiul are o vasciilarizație deosebit

de bogată şi intensă Prin rinichi trec aproximativ 1200-1300 ml
de sânge pe mlnut, adică 1600-1800 1 in 24 de ore. Prin
multiplelc for relații en organele circulației, rinichii sunt organe
esențiale ale
complexului cardio-vasculo-renal

V e n e I e c a p s u I e i a d i p o a s e (1?ałTll
capsulares) În capsula adipoasă se gă seşte o rețea
venoasă foaue bogatà , care se conccntrează într-o
arcadé venoasă exorenală dispusă paralel cu lnarginea
laterală a rinichiului. Importanța acestei rețele consta“ in
faptul că ea comunică cu teritoriile venoase învecinate şi
constitule — după nevoile circulației venoase — o zonă
de derivație a sâ ngelui.
Rețeaua venoasă a capsules adipoase stabileşte multiple
conexiuni — pe de o parte cu venele rinichiului, pe de altă parte cu
venele unor organe din jur. Conexiunile cu venele rinichiului se
fac cu: 1. trunchiul venel renale, 2. rețeaua venoasă intrarenală,
priR vene care străbat capsula fibroasă. Unele dintre aceste vene
conduc sàngele d(n rețcaua perirenală la venele stelate (sunt
contestate de unii autori); altele îl conduc dln veliulele corticale la
rețea ua perirenală. Concxiunìle venelor capsules adipoase cu
venele organelor din jur sunt numeroase. 1. pe fața anterioară a
rinicliiuluí, comunică cu venele colonului; 2. pe fa¡a posterioară a
rinichiului comunică cu venele peretelui abdominal posterior şi ale
nervilor subcostal, ilihipogaStriC şi iliomghinal; 3. arcada
exorenală comunică în süs cu venele suprarenale, iar in jos cu
venele ureterale şi testi- culare (respectiv ovariene). Importanța
practică a acestor conexiuni venoase constă in faptul că in cazul
unui obstacol pe vena renalã, rețelele se dilată în mod apreciabil
şi constltuie o importantă cale de derivație a sângelui renal spre
zonele arfitate. Comunicărilé de la
nivelul colonului realizeazã o anastomoză porto-cavă.
 În rinichi s-au descris numeroase anastomoze arterio- fi palpat. Devine palpabil un .rinichi patologic, rnărit (cancer,
venoase. Se află între arterele şi venele interlobare şi inter- tuberculoză ş.a.), cât şi un rinichi mobil. Palparea se face cu o
lobulare, precum şi între arteriola aderentă şi cea Explorarea rinichiului se face clinic şi chirurgical.
eferentă am glomerulului. Aceste dispozitive reglează Explorarea clinicá. Dată fiind situația sa profundã, rinichiul
nonnal nu poate
fluxul sang- vin in diferitele teritorii ale rinichiului,
in raport cu soli- citñrile funcționale.
Limfaticele. Datele asupra limfaticelor rinichlor sunt
contradictorii. Glomerulti nu au vase limfatice. Prezeoța
în parenchim a unor vase limfatice cu perete propriu
este foarte îndoielnică. Singurele capilare limfatice
adevărate se găsesc perivascular (ïn jurul arterelor şi
venelor). Se descriu trei curente: 1. Limfaticele
profunde ar apărea sub forma unor colectoare in
sinusul renal; ele însoțesc vasele sangvine şi au pe
traiectul for noduri intercalare mici şi puține. 2. Sub
capsula fibroasă se găseşte un plex limfatic superficial
care comunică cu limfaticele corticale.
3. În capsula adipoasă se aflñ at treilea plex limfatic,
anas- tomozat çu precedentul. În final, limfaticele
rinichilor ajung la nodurile lombare aouice — pentru
rinichiul stâng
— şi la nodurile lombaie cave — pentni rinichiul drept.
Nervii rinichiului sunt de natură vegetativă. Ei
provin din: ganglionii celiac, mezenteric superior şi
aorticorenal; din splanhnicul mic (fibre directe) şì mare;
din lanțul sinl- patic. Se gäsesc şi fibre vagale. Cea
mai mare parte a fibrelor abordează rinichiul împreunä
cu artera renală, sub forma plexului renal (Plexus
renalis); acesta conține mici ganglioni (Ganglia
renalia). Fibrele nervoase ajung până la nivelul
glomerurilor şi a aparatului juxtaglome- rular (bogat
inervat), a tubilor renali şi a capsulei fibroase. hervii au
o acțiune vasomotorie reglând debitul sangvin
intrarenal; întrebarea dacă au şi o acțiune directă
secre- torie rămâne încă deschisă.
Pediculul renal este format din suprapunerea venei
renale (plan anterior), a auerei renale (plan mijlociu)
şi ą pelvisului renal (plan posterior). Acestora li se mai
adaugă vase limfatice şi plexul nervos renal. Dintre
cele trei elemente principale, pelvisul renal are o
situație constantă, fiind aşezat inapoia vaselor. Cât
despre raporturile dintre arteră şi venă, ele sunt
variabile; in majoritatea cazurilor vsna se află într-un
plan anterior.
Pentru chirurg e important să ştie cã pediculul poate avea
lungime diferite. În cazul unui pedicul scurt, nefrectomia — adică
extirparea rinichiului—va ft mai dificilă decåt in cazul unui pedicul
lung. Trebuie să reținern şi variația foarte mare in dispoziția
ramunlor arterei renale. Am amintit ramura retropielic5, de care
chirurgul trebuie sã țină totdeauna seama înainte de a interveni pe
pelvisul renal (in pielotomie
= deschiderea pelvisului). Uneori existã o arteră supranumerară
(artera polarà inferioară extrahilarã), care plecând din aortă, ajunge
la rinichi încrucişănd ureterul. Ea ar putea produce uneori cuduri
(cotiri) ale ureterului care să ducă la instalarea unei hidronefroze.
De asemenea, pot exista şi artere polare superioare extrahilare, care
nasc din artera renalà. Chirurgul trebuie sl țină seama de toate
aceste dis zițiuni in eliberarea rinichiului din loja sa. Pediculul renal
cu vasele pe,care le cuprinde a dobândit in ultima vreme o mare
valoare apllcativä, chirurgicală, in legătură cu transplantul de
rinichi. "
singurä mânã sau cu amăndouă. Explorarea clinicä se face IC81 ales
prin explorarea funcțiel globule a rinichiului (examenul tizic şi
chímic al urinei şi al sângelui),
Radiografia ne poate arăta prezența calculilor. Scintigrafia
relevà starea parenchimului renal. Prin puncție biopsicã trauscu-
tanatä se recolteażă țesut renal de la omul. viu in vederea efec-
tuàrii examenului histopatologic. Mch lonam şì ecografia.
Explo rare a chirurgicalã constã İn examenul direct al
rinichiului, care a fost evidențiat prin lombotomie şi apoi mobilizat
din loja renalã. Se palpeazã consistența, se apreciazã dimensiunile
şi eventualele modificări morfologice şi se pătrunde cv degetul in
hil spre a se explora şi sinusul renal. Uneori, chirurgul este obligat
să despice rinichiul de-a lungul zonei paucìvasculare (nofrotom ie)
pentru a avea acces mai larg asupra sinusului şi a pelvisului renal.
C“u‘t de acces. Calea de acces obişnuitä asupra rinichiului este
cea lombară. lncizia merge de-a lungul masel comune sacro-
spinale, apoi se încúrbeazà mainte, paralel cu creasta ìliacă.. Se
secționează planurile succesive până la loja renalã Penttu a avea
un acces mai larg asupra rinichiului, se poate secționo ligamentul
arcuat lateral, având insă mare grijã pentru a nu d0schide recesul
pleural costodiafragmatic
Calea de acces abdominalà permite abordarea rinichiului prin
laparotomie.
Calea extraperítonealći duce la nniohi prin spațiul extraperi-
toneal. Se incizeazã pânã la peritoneu peretele abdominal antero-
lateral, lateral de muşchiul drept abdominal. S.e decoleazà apoi
peritoneul pànă la rinichl.
Aúatomie aplieată. Rinichiul are o patologie extrem de bo-
gatä; unele din afecțiïinile fur sunt deosebit de grave şi pot pune in
periool chiar viața bolnavului. Înainte de a arăta Gâteva dintre
bolile rinichilor, diam explicația unor termeni folosiți curent in
patologia renală. /-fgmaÏtiria este eliminarea de sûnge prin urină
(poate ft de origine renală, ureteriGä, vezicalã şi uretralã). Poliuria
constă in producerea unei cantități sporite de urinà. Invers,
încetarea completà a forinàrii urinei se numeşte anu rie.
Cofica rgisa/ò constă într-o dureTR lOIIlbară paroxisticñ, de o
intensitate foarte mare, care iradiazà in scrot la bărbat, in labiile
mari la femeie
G/omerufonefrita este intîamdția glomerulilor renali, produsã
cel mai adesea de o infecție streptococicã. Ea este precedatã de
boli infecțioase (tonsilite, scarlatină). Nefroza constă in modificări
degenerative ale epiteliului tubilor renali.
Łitiaza sau cafeloza renală constă in prezența calculilor renali in
cãile excretoare ale urinei (calicii, pelvis renal), rezultați din
precipitarea unor sãruri care in mod normal sunt dizolvate îrı urină.
La nivelul rinichilor se poate localiza tuberculoza sau se pot dezvolta
tumori (cancer).
Am văzut strånsa relație funcțională dintre rinichi şi aparatul
cardio-vascular. In hipertens iunea arteria lú se produce o sclerozã
a vaselor renale mici, a arteriolelor, care se repercutñ şi asupra
inimii.
Rmichiul poate fi cuprins de supurații mai mult sau mai puțin
întinse — abcesełe renale. În capsula adipoasă se pot dezvolta abcese
şt flegmoane pgringfrg tice.
Hidi-one froza constă in acumularea de urinã íiseptică in
calicii şi pelvisul renal, datorită unui obstacol care împiedicG
evacuarea. Dacá urina. se infecteazä, vorbîrn de prone frozà.
Datorită com- presiunii asupra parenchimului renal, acesta se
atrofiază şi este împins spre periferia organului.
APARATUL UROGENITAL 209

CĂ ILE EXGRETOARE ALE URINEI Fiecare caliciu mic prezintă: o terioará,

supkrafață
U c
r i
i i
n l
a e

e m
l i
i c
m i
i ,
n c
a a
t l
á i
c
p i
r i
i l
n e

o m
r a
i r
f i
i ,
c p
i e
i l
l v
e i
s
p u
a l
p r
i e
l n
a a
r l
e ş
, i
d
t e
r
e a
c i
e c
i
i i
n n

c u
a r
l e
i t
- e
210 SPLANHNOLOGIA
r; acesta o conduce la ve2ica urinaré. netédă, in contact cu urina; o suprafața" ( )
Vom prezenta mai întâ i caliciile renale exterioară în raÿofî cu grăsimea şi vasele h
i P
(Calicos realms). din sinusul renal; o extremitat0 laterală d u
care se inserã pe papila renală, care r n
g
CALICIILE MICI pröemină in caliciul mic ca oulîn paharul o
a
de ou; o extremitatc medială, care pauicipă n
la formarea caliciilor mari. e
(Calices resales minores) f h
Între suprafața interioară a caliciului şi papila r
i
>** d
Caliciile mici sunt tuburi musculo- o r
membranoase situate in sinusul renal, care z o
nuniit fornixuł całiciului. ã n
se inseră cu una dintre extre- mități pe
e
papilele renale, iar cu ceãlaltă extremitate se — f
unesc cu alte calicii mici şi formează r
CAŁICIILE MARI o
caliciile mari. Nu- mă rul caliciilor mici este in c t
general egal cu ce1 al papilelor renale (6-12), (Malices renales majores) å i
dar este mai mic deGâ t cel at piramidelor n c
Sunt două sau trei pâlnii musculo- d ă
renale (7-14) deoarece pot exista piramide
compuse, care se termină printr-o papilă membrano aSß situate în sinusul renal, c p
comună . Caliciile mici au lungimea de 10 care rezultă din unirea celor 6-12 calicii o o
mm şi dlametrul de 6-8 mm. mici. Ele se unesc la rândul for şi formeazä l a
t
pelvisul renal. Există de obicei, un caliciu e
e
superior, unul c
ț
şi altul inferior. Raporturile lor sunt ł
i
aceleaşi ca Ș1 ãİC caliciilor mici. a i

e f
PELVISUL RENAL o
r
(Pelvis renalis, Pyelos) a
m
s
a
e
t
Pelvisul renal sau bazinetul este o formațiune p ă
musGtllo- membranoasă dilataté, in formă de t
pâ lnie turtită dinainte înapoi. Prin bază, pâ lnia l n
c u
primeşte caliciile mari, iar pN vâ rf se continuă
ă m
cu ureterul. În afară de bază şi vâ rf İ SC , a
descriu pelvisului renal şi o fațä anterioară şi i
Fig. 231. Pelvis i'amificat. alta poste- rioară ; o margine superioară , oblică p
J. C aliCii mici. - 2. CaÎiciu mate. - 3, Pelvis, - 4. şi alta infefİOßfl, aproape orizontală . i d
Ureter o i
Pelvisul renal, in rhedie are dìanietrul
n n
longltudinal dß e
2-3 cm şi cel transversal de 1-2 cm, f c
capacitatea e de 5-7 nil. Variants. Pelvisul r a
o l
prezintă numeroase variantc (iiTr- portante z
de cunoscut pentru specialist) care depind i
ă
c
dG i
felul de unire al caliciilor. Câ nd caliciile sunt — i
scurte îi 3* se unesc între ele, pelvisul e
c
larg, voluminos, cu o Cap0- citate de â
ş
aproximativ 10 nil (pelvis ampular). C ánd i
n
Gali- ciile sunt fungi, atuncí bazinetul e mic, d
p
pare ramiflG£tt ŞÍ are o capaćitate de -4 ml e
e
(pelvis ramificat sau dendritlG). Aceasta l
este forma mai frecventă. Uneori, la unirea v
i
i
cali- n
f s
ciilor se formează dilată ri, adevă rate pelvisuri e u
Fig, 232. Pelvis ømpular. l
secundare. c
I. Calİeiİ frlİci. - 2. Calicii mari. - 3. Pet vís renal. - t
4. Ureter. Când curgerea normalã a urinei este împiedicatä a r
(de eX. Ulì obstacol pe ureteT), 8lvisul renal se t e
destinde mult, formànd o pungã plină cu lichid ă n
 APARATUL UROGENITAL 211
al, sau să înglobeze şi ureterul (uretero- continuă ìn rood direct pelviSUl renal, ci se l
hidronefroză). Ititlamația pelvisului se num î*
e e găseşte pe part0a lui medială, fapt care facg mñl i
difioilă scurgefea urinei. Ïn acelaşi timp se tormez l
pielită (de la pyclos).
Ìn hidronefroză raporturile dintre pelvisul za o Vals care micşõrează ofificiul ureterului, e

renal şi ureter sunt modificate. Ureterul nu mai ceea ce face şİ mat grea
evacuarea urinei, u
r
Raporturi. Pelvisul renal are o porțiune După regiunile pe care le străbate, e
mai mică situata“ in sinusul renal (porțiunea ureterului i se descriu d o u ă p o r ț i u n i: t
e
intrarenală) şi o porțiune war mare in afara portl unea abdonlinală (Pars
r
acestuia (porțiunea extrarenală). Uneori e
pelvisul este integral ascuns in interiorul l
sinusului. Raporturile celor două porțiuni o
r
sunt urmă toarelc: c
İ n p o r ț i u n e a i n I r a r e n a 1 ă, u
pelvisul ocupă planul ultim al pedicululul
renal. Înaintea lui se află fRlRificațiile a
arteriale, şi mai anterior ramificațiile venoase. r
t
Se admìte in general că marginea e
inferioară şi fața posterioară ale pelvisului r
renal nu vin in raport cu nici un vas (afaré e
de cazul câ nd există auera retropielică !) l
c
De aceea, calea de acces obişnuitã este cea i
posterioară (in pielotoinie). l
PorIiuneaexIrarena1ă a i
pelvisului renal vine îø raport: înapoi cu a
c
muşchiul iliopsoas şi cu capsula adipoasă a e
rinichiului; înainte raporturile sunt. diferite — Fig. 233. .
la dreapta cu porțiunea descendentă a S 7.
duodenului şi cu vena cavă ; la stâ nga cu c .
corpul pancreasului. Se proiec- tează la h
e
nivelul procesului costiform al vertebrei 1 -a m
C
sau a 2-a lombarc. a
ã
l
i
i
n
c
URETERUL d
i
i
i
(Ureter) c
l
ã
e
n
Ureteral este un conduct urinar lung, d
întins de la pcl- visul renal pànă la vezica m
urinară. El străbate cavitatea abdominală ïi t a
r
cea pelviană,. fiind situat extraperitoneal. r
' i
Dimensiuní. Lungiinea ureterului este de ,
a
25-30 cm la adult şi de 5-7 cm la nou-născut. c
Diametrul exterior at lui este de 5-10 mm. c -
Când e go1, ureterul e tunit dinainte t
înapoi şi aproape uniform calibrat. El u -
l, *
seamănă cu o venă goală, de aici pericolul f .
pentru chirurgi de a-1 confunda cu venele o
care se găsesc in vecinătatea lui. r
P
Traiectul ureterului nu este rectiliniu. În m
e
a
general el l
ş
coboară oblic în jos şi mcdìal. i v
Distanța care separă extremitătile r i
s
superioare all urete- relor este de 8-10 cm. :
u
i
Ea se reduce la 5-7 cm la nivelul flexurii l
p
marginale, creşte din nou la 9-10 cn in o
porțiunea pelviană parietală şi scade apoi la r r
2-3 cm la pătrunderea ureterelor în vezica t e
urinară. u n
 212 SPLANHNOLOGIA
al. - J. Infundibulul uretcral. - 4. Colul ureterului. - 5, finch o ingustare la nivelul orificiului d n
Fusul lombo-iliac. - 6. Curbura niarginală cu strâm-
vezical. e ä
toarea marginalé. - 7. Fusul pelvian. - 8. A. iliacă interne.
La nivelul strâmtărilor, calibrul ureterului ,
- 9. A. iliacă extcrnă. - 10. A. iliacfi comună. - 11. Aorta
abdominalà. e mai redus (2-3 no); la nivelul dilatãrilor c
a d
ajunge la 3-5 mm, şi chiar la 10 nun. De â
v
ureterului. Succede o dilatare care ocupă aceea, dilata“rile au forma unor fusuri, ascu- ă n
țite la nive1u1strâmta“ri1or şi mai largì in d
regiunea loni- barà şi fosa iliacă, Just/ Ion bo- ;
iliac. La nivelul liniei terminate se află a doua partea for rrujlocie. o
d
îngustare, strâmtoarea marginalo. După
e f
aceasta umiează o dilatare, fusn/ pelvian și in RAPORTURILE URETERULUI l
abdominalis) coboară aproape vertical până in dreptul P 0 I țiunea ab dominală (Pars a e
abdominalis) are liniei terminate a pelvisului osos; aici formează un unghi ° rmătoarele i b
raporturi esențiale: înapoi, peretele posterior proeminent şi coboară in pelvis, unde descrie o c i
curbă cu ß abdomenului, înainte peritoneul parietal posterior şi concavitatea medială. până la i t
ă
vezică — este pol tiunea visGerele intraperitoneale. p
pelviană (Par.s pg/vica). Accastă porțiune este divizată o a
in două segmente de Ureterul face asțfel t r e i c u r b u r i: una la nivelul la pelvisul renal s
la
până aripioara sacrului aveni segmental rinichiului Jezu/-a renală), u doua la nivelul liniei i a
b c
terminals lombar,’ de la aripioara sacrului e
până la linia temunală, i
l s
(flexura margnală) şi a treia in pelvis (curbura pelvianä). segmentul iliac. í t
Forma, În traiectul său, ureteral are o serie de dilatări Segmentu1 1ombar t e
a i
măsoarã 9-11 cm. Înainte şi îngustărì. Imediat, după pelvisul renal găsìn o dilatare, ureteral a
este acoperit de peritoneul parietal posterior, de numită Jnfundibul, urmeazñ apoi prima t .
e
strâmtare, colul care aderă prin tracturi fibroase (amănunt important a C
pentru chirurg). İntre peritoneu şi ureter se Medial, ureterele vin in raport cu vasele
p
e
interpun o serie de organe. În partea mari: aorta la stû ng 3 cava la dreapta, l
r e
supeńoară— ła dreapta port,iunea Ureterul drept e mai apropiat o
descendentă a duodenului, iar la stânga, p d
uneori, porțìunea ascendentă a duodenului. a o
g u
Mai jos este încrucişat, de am- bele părți, ă ă
de vasele testiculare la bărbat (de cele r
ovariene la femeie) şi de vasele colice. i u
i r
Cele douñ artere testiculare (sau cele ovariene)
e
încrucişează uretêrul chiar la nivelul origine for u t
(aceasta corespunde vertebrei lombare a 3-a) pe cånd n e
venele îl încrucişeazü în mod diferit. La dreapta, vena e r
testiculară (sau cea ovariană) vărsàndu-se in vena cavă i
e
inferioară, are acelaşi traiect cu artera, la stânga vena
testicularã (respectiv ovariană) se desparte de artera i
n m
omonimă, merge de-a lungul ureterului până aproape
a
de pelvisul renal şi se varsă in vena renală, Este f
i
necesar să fee cunoscutä această l
dispoziție, pentru a nu confundp ureterul cu vena a
s
goaİñ! m
u
Vasele colice încrucişeazã ureteral aproximativ la a n
mijlocul segmentului lombar. f t
i
Înapol ureterul repauzează pe inuşchiul
i i
psoas şi prin intermediul fasciei acestuia n
este in raport cu nervul genitofemural a
(explicñ iradierea durerilor din colica r
renală la coapsă şi la testicule, sau la l a
u p
labiile mari). Prin intermediul psoasului o
vine in raport cu procesele costi- forme ale i
r
vertebrelor lombaie. t
l
Deoarece ureterul repauzeazã înapoi a
numai pe muşchi, fă ră întrepunere de vase, m
e
chiğ íur ii preferà să-l abordeze pe această v
e d
cale. i
 APARATUL UROGENITAL
al şi cu segmentul loinbaf al trunGhiului
simpaiic şi cu nodurile limfatice lombare
(lomboaoflice).
Lateral, ureterele realizeazá rap0nuri cu:
extremitatea inferioară a rinichilor şi cu
colonul ascendent, la dreapta; cu cel
descendent, 1ã Sign.
(mci corect sacro-iłizc) este
scurt; măsoaré abia 3-4 man. Are
unnătoarele raporturi esențiale: coboaré
înaintea vaselor ilìace fotmând aici flexura
marginală şi este vizibil prin transparența
perito- neului. Prin intermediul vaselor
iliace, ureterul repau- zează pe muşchiul
213
L a b ă r b a t. Seg nen ul pärietal
coboară aproape vertical pe peretele
lateral at pelvisului mic; este acoperit
de peritoneul parietal şi este apÍiGat pe vasele iliace
interne
La acest nivel, peretele osos źtl pelvisului este
tapetat de muşchii obturator intern și ridiGător anal
acoperiți de fascia pelviană piì rie tală. Între fascie
şi ureter se aflã câteva ramuri ale arterei
iliace interne (ombİlicala, obturatoarea, vezicala inferioară,
artera
ductului deferent), venele corespunză toare,
nervul obturator şi noduri limfatice Notăm apoi cà
la dreapta ureteral merge de obicei pe fața

psoas. Înainte ureterul drept este încni- anterioară a arterei iliace interne; la sta“ngape fața
ei medială
cişat de rădăcina mezenter ului, de ileonul
terminal, de vasele ileocolice şi de
''
apendice (cânó acesta este descen- dent).
Ureterul sténg este incrucişat de
mezocolonul sigmoidian care conțifiC
ViìSele sigm0idime; mezoc9lonul formează
la acest nivel recesul int8fSigmoidian.
Lateral, ureterul vine in rapoo cu vasele
testiculäre la
bárbat, cu cele ovariene li femeie; medial cu
prouiontoriul.
Locul unde ureteral încrucișeazã vasele ìliace
sc situează aproximativ la bifurcația dJİJ ÍÌi ••
mune. La dreapta ar încrucişa artera iliacă
extemă la 15 mm sub bifurcație, iar la stânga
iliaca comună la 15 rpm înainte de bifúrcüțİn, În
realitate acest raport este extrem de variabil. De
aceea, este maì convenabil sa reținëm că
ureterele se găsesc, atôt for kept càt şi eel
stáng, la 2,5. mm lateral de promontoriu (det fill
important jęntrn ligatura arteielor iliace).
Proiecția ureterului pe peretele abdominal
anterior este reprezentată de o linie aproape
verticalã, definită prin două puncte. Punctul
superior este situat pe orizontala care uneşte
extremitațile anterioare ale coastelor XII, lg 4,5
Gz laterill de linia mediană. Al doilea punct se
afİă la uni ea treimii iiiediale cu cele două treimi
laterale ale ligamentului inghin! I
Proiecția pe schelet u ureterului abdominaİ.
Ureterul încruci- şează procesele costiforme ale
vertebrelor 3, 4, 5 lombare (la I cm medial de
vûrful lor) Se proiectează apoi pe aripioara
sacrului,

arcuată intrând in bazin.

Porțiunea pelviană eats 9*J '**›

descrie o curbă cu concavitatea orientată
redial §ì QlitlR ÎßäÎRİfl. Este situată in cea
mai mare pale in țesutul conjunctiv
pelvisub- peritoneal. Măsoarä lȘ-14 cm şi
are doué segmente: unul parietal, care este
fix, Și Unl il visceral, dcplasabil după
starea de replețiune a organelor
invecinate.
Raporturile ureterului pelvian vor fi diferite
la bă rbat
fa¡a” de femeie.
’turile ui-eterului cu at tera uterinl.
2. A. iliacă internä. - 3 A, obturatoare. - 4. A. uterinà. 5, Ureterul. - 6. A. vaginalä . - 7. Vezica urinară, - 8. Vağ ina.
rn al uretrei. Vena
- 10. Orificiul ureteral,se găseşte de anibele parti inapoia ariei ei și
iliaca internă Tunica adventiție (Tuni ca adven ti tia) situată la
cum este mai voluininoasă decât aceasta şi o depăşeşte, ureterul
exterior, este formatá din țesut conjunctiv elastic, care
mine in contact en vena; fapt de care operatorul trebuie să țină
se continuă in sus, la nivelul caliciilor, cu capsula
seaină cånd izolează ureterul sau vasele iliace
fibroasă a rinichiului, iar in Nos se pierde in peretele
vezicii urinare.
Segmental visceral — transversal — este situat in țesutul Tunica musculară íTunica musculari‘s) este formată
din conjunctiv pelvisubperitoneal şi trece între vezica urinară fibre musculare netede. La nivelul caliciilor şi a
pelvisului şi rect. İn drumul. să u, ureterul incrucişează ductul rellal, acestea sunt dispuse într-un singur strat
Gircular.
deferent (acesta trece înaintea lui), coboară înaintea baZC’ Aceste íibre ar forma structuri sfincteriforme la nivelul
cali- veziculei seminale şi apoi pătrunde în vezică. Este sitliåt ciilor (Spliincier cn/f6i) șì la joncțiunea piclo-uretcrică
(Sphincter la 8 cm deasupra anusului şi poate fi explorat prìn tuşeu pgfp]3
rectal, la 2- cm lateral şi deasupra comuluî pro5tatei. Diferltele segmente ale acestor conducte, de la calicii
L a fe m e i e. Segmental parietal a1 ureterului până la vezìcă, sunt constituite din trei tunici‘ advCKílllH,
pelvian are o dispoziție generală asemănătoare ca la /7fî/scu/nra şi mt‹coasa.
bérbat.
Între ureter şi peretele pelvian se interpun aceleaşi
eferente vasculo-nervoase pe care le-am văzut la
bărbat. Deosebirea esențialñ este dată de faptuł că în
locul arterei ductului Referent, fața laterală a ureterului
va fi încrucişată de o ramurá deosebit de impouantă a
arterei iliace interne
— artera uterină.
Fața medială a segmentului parietal este acoperită
de peritoneu şi contribuie la delimitarea fosei
ovariene, contractând deci raporturi cu ovarul.
Rectul destins poate intra in raport şi e1 cu ureterul.
SegnicHfol transversal uI ureterului pelvian are o
primà parte situată in baza ligamentului larg at uterului
(in parametru) fiind aderentă la lama lui posterioară,
Aici are un raport extrem de inipouant cu artera uterinñ,
care î1 încrucişează trecånd inaintea lui.
Încrucișarea se face la 15 new in afară de fundul de sac
lateral al vaginului. Us calcul ureteral inclavat la acest nivel
poate 1 palpat prin tuşeu vaginl. Alături de artera uterină se
gasesc venele uterine, groase, voluminoase, legate prin
anastomoze plexiforme.

Din baza li alnentului larg, ureterul continuă

traiectul să u descendent, trece iinediat înaintea peretelui
anterior a1 vaginului şi se deschide in vezică.
P o r ț i u n e a i n t r a v e z i c a 1 à sau i n t r a
m u - r a 1 ă a ureterului are o lungime de 15 min. Ea
strãbate oblictuiiica musculară avczicii, apoi merge între
inusculară şi mucoasă pentru a se deschide printr-un
orificiu tăiat in aceasta ca o fisură. Orificiul este
acoperit pe panea lui superioară de o plică a mucoasei,
care permite scurgerea urinei in vezică, dar îrripiedică
întoarcerea ei în ureter Refluxul urinei în ureter este
împiedicat prin comprimarea plicei inucoase de către
conținutul vezicii. Orificiile ureterale marchează
unghiurile posterioare ale trigonului vezical Lieutaud şi
se găsesc la distanță de aproxiinativ cm unul de altul (la
bărbat sunt mai apropiate).

STRUCTURA CĂILOR EXCRETOARE

ALE URINEI
 La nivelul ureterului, tunica este mult mai bine re-
prezentată. În primele două treimi distingem douà
straturi musculare: unul superficial, mai subțire, format
din fas- cicule circulare, altul profund, mai gros, format
din flbre longitudinale. În treimea inferioară a ureterului
se adaugă un at treilea strat muscular extern, cu fibrele
orientate longitudinal.
Stratul longitudinal extern se ràspăndeşte in evantai
printre Fibrele musculare ale vezicii. Fibrele laterale ale
acestui strat se grupează într-un inănunchi ce merge spre
orificiul uretral. Cele mediate se indreaptă transversal, se
amestecă cu cele sińiilare venite din partea opusă şi
formează un cordon muscular întins între cele două
orificii ureterele (muşchiul interureteric). În acest mod se
deliiuitează, trigonul vezical.
Ìn realitate musculatura netedă a ureterului nu for-
meazá straturi separate (aşa cunt apar pe sectiuni histo-
logice transversale izolate). Musculatura se îmbină într-o
rețea coniplexă, în care Fibrele longitudinale se continuă
cu cele circulare, dând naştere moor sisteine spiraliforine
(helicoidalc).

Fig. 235. Ureter- dublu (bilatei'a1).

APARATUL UROGENITAL 213

Musculatura netedă din peretii căilor excretoare ale superioară. Se înțelege de aici că scurgerea urinei va fi foarte
urinei are un ro1 ho“tarâtor in transportul acesteia. dificilă, de unde posibilitatea unei hidroneìroze. Retenția urinei
este intermitentă; dacă nnichiul se ridică, uretenil îşi récapătă
Muscu- latura caliciilor suge urina din papilele renale
direcția normală, cursul urinei se restablleşte şi hidronefroza
(din tubii colectori), realizând un fel de „mulgere” a dispare.
acestora. În ureter, urina este propulsată grație Turnorile uterine sau ovariene dezvoltate in baza ligamentului
contracției peristaltice a peretelui său, şi este introdusé larg determină adesea modificări ale traiectului ureterului.
sub formă de jeturi succesive, ritmice, in vezică.
Anatomie ap1ic•itñ , Calculii renã li ajunşi in ureter pot produce
Jeturile au frecvența de l -4 pe iuinut. Contractiile s9»ie rnusculate ìnsoțité. de duicn paroxistice (coltcà).
persista“ și după denudareaureterului. Durerile cu caracter spasmodic pomesc din rêgiunea lombară şi
Tunica m uco as ă (TH l İca mucosa) este cenujie, ifadini flare organele genitale exteme şi fața medială a coapsel pe
traiectul norvilor genitofemural şi cutanat femural lateral. Calctllii
netedă, lucioasă şi prezintă o serie de plice
pOt fi îinpinşi prin contracții perîstaltice in vezica urinară. Alteort
longitudinale caracteristice, care pe secțìune transversalä pot să se inclaveze şi să împiedice trecerea urinei, producând
dau lumenului ureterului un aspect de stea. Aceste plice hidronefroza,
se găsesc numai cand inusculatura este contractată, pe
Exploraro. În clinică, palparea porțiunü abdominale a ureteru-
ureterul destins ele se şterg. În sus, mucoasa se reflectñ lui nonral aduce foarte puține informații. Numai in cazuri de lnfla-
pe papila renală, in Nos se continuă cu mucoasa mații sunt perceptibile două puncte dureroase la presiune. Punctul
veziGRlă. ureteral superior Bazy, este situat in locul unde orizontala ce trece
Nlucoasa este constituită dintr-un epiteliu stratificat de prin ombilic intâlneşte marginea lateralé a muşchiului drept al
tip special, uroteliu sau epiteliu de tranziție, şi dintr-un abdomenului (corespunde oncțiunii pieloureterale) Punctul
ureteral inferior flallé este situat lv intersecția orizontalei ce
corion.
trece prin spinele iliace anterosuperioare, cu verticaİa
Vase şi nervi ridicată din
tuberculul pubiari (cörespunde porțiunii íliace).
Arterele provin din surse multiple, avånd in
vedere
descopera lungimea acestoT condu cte. Artcrele
ca1ic(i1or şi ale pe ca1e lombaiă, la fe1 cu rinichiul
In reper indispensabil este bazinetului vin din artera
renală. Arterele ureterului sunt extremitatea
interioară a rinichiului. În mod excepțional se pot
numeroase, el fiind aboi da şi pe cafe onterloară,
transperitoneală. Ureterul iliac şi eel
bine irigat. Urmărite pelvian sunt cvidențiate
de sus in jos, arterele in mod obişnult pe cale
işi an originea în: transpeiitonBala
renală, lombare (laparotomie); pot fi
abordate şi
(pentru treiniea extraperitoneal, prin
superioară); tcsticulara clecolarea peritoneului
(ovai‘iană) şi iliaca parietal. Un rcper
comună (pcntru important íl constituie
ti‘eimea mijlociu); din vaselc iliace
iliaca internă, vezicala
inferioai‘ă, uterină,
artera ductului deferent
(pentru treimea
inferioară).
Arterele se anastomozează între ele fomiâ nd in adventiție

o rețoa cu ochiuri denudarea

largi. Din aceasta conductului — este
pomesc numeroase indispensabilă
ramuscule care dau pentru menținerea
naştere unui plex troficității lui.
perimuscular foarte
Venele au un
bogat, în contact
traiect aseniă nător
strâns cu tunica cu al arterelor pe
musculară a care le însoțesc.
ureterului. Păstrarea Limfaticele
acestui plex — in superioare (de la
 214 SPLANHNOLOGIA
ureterul StlbțiaZŠ
Vesica urinaria)
abdominal) merg la
nodurile lombare; cesta este, vôr uJ
cele inferioare (de Vezica urinară este
anatomic. t á fpl clinic este
un rezervor mu5culo-
la ureterul pelvian) dat de punctu1 cel mai înalt
meinbranos in care
se varsă in urina — secretatà in at vezicii pline.
nodurile iliace mod contÍnuu de
interne. rinichi și adusa prin
Nervii provin din uretere — se
plexurile învecinate acurnulează in
(renal, aortic, intewalul dintre
hipogastric superior micțiuni. Din vezică ,
şi hipogastric urina este expulzată la
inferior) şi urmează exterior prin uretrá .
traiectul auerelor. Ei Vezica este un
fonnează in tunica organ foarte
musculară , plexul lmportant pentru
ureteral, care economia
conține şi celule organismului uman,
ganglionare, mai totuşì ea poate fi
Nume- roase in extirpată part,iał
porțiunea inferioară . sau chiar în totalitate (in
Plexul conține fibre caz de cancer). Patologia
sini- patice şi ei este
parasimpatice. bogată şi prezintă un
Fibrele senzitive sunt deosebit interes.
numeroase, Info amația vezicii urinare
conferind o mare este lõarte .frecventă; ea se
sensibilitate numeştc
ureterului. cistită. Vezica poate ft
afectat5 de tuberculoză, la
Anomalii. Cea inai nivelul ei se pot
importantă anomalie
dezvolta tumori. In vezică se
este bifiditatea urete- găsesc deseori calGuli.
rului, care poate ft
unilaterală sau Vezica adultului
bilateralá, Uneon este un organ
bifiditatea ureterulul pelvian. Este situată
este incompletă, adică
până la un punct situat
extraperitoneal,
mai sus de vezică, inapoia oaselor
alteori ea este completă, pubiene și deasupra
pånă la nivelul vezicii, diafragmei
care are două orificii pelviene.
pentru fiecare ramură a
ureterului bifid. For ma,
Bifiditatea ureterului
dimensiunile, cap acit
poate fi evìdențiatá prin atea vezi cii sunt
radiografte şi are o rare extrem devariabile de
impor- la un ú divid la altul.
. tanță în cateterismul Cu toate acesxa, se
ureterului. consideră că vezica
’“ Ureterul cotit i“n are o formă
mod patologic. Un rinichi aproximativ piranii-
mobil poate trage dalà. I se descriu
.‘ dupã el bazinetul şi porțiunea unnătoarele
inițială a ureterului. Cum porțiuni: vârful, fun
restul ureterului rãmfine dll l îi corpul.
fixat, se produce o
Limitele dintre ele nu
cotire a sa in
porțiunea
sunt nete. V a £ f II 1
(Ap6N vesicne este
orientat in sus şi
înainte Șl SO
 Fig. 236. Pelvisul la barbat. Secțiune mediosn gitalã .
î . Mezenterul fixat pe ansele intestinului subțire (secționate). - 2. Plica transversală a rectului (Kohlrau sch). - 3.Ampula rectală. - 4. Ligamentul
anococcigian. - 5. M. sfincter intern al anusului. - 6. M. sfincter extern al anusului. - 7. Anusul. - 8. M. bulbocavernos. - 9. Bulbul penisului.
- 10. Glanda bulbouretrală fCowper). - 7ï . Diafragma urogenitală. - 7ź, Corpul spongios conținând porțiunea spongioasă a uretrei. - 13. Testiculul.
- 14 Orificiul extern aI uretrei. - J5. Prepuțiul penisului. - 16. Fosa navicu1ar‹a. - 7 7. Cilandul penisului. - 18. Corpul cavernos al penisului.
- 79. Capul epididimului. -20. Prostata. - 21. Ductul ejaculator. - 22. Porțiunea prostatică a uretrei. - 23. Simfiza pubianå. - 24. Ampula ductului
Referent. - 25. Vezica urinară. -26. M. drept abdominal. - U7. Peritoneul parictal. - 28. Omentul mare.

progresiv. El se contlnuă cu ligamentul oinbilical

median (Li gamentum umb ilicale medianum), un rest
a1 canalului alantoidldll Obliterat — uracul. F u n d u l
(Fundus vesicae), porțiunea opusă vărfului, e5te lărgită
şi priveşte in ¡os şí înapoi. Partea cea mai declivă, uşor
conică, a fundului se numeşte c o l u 1 v e z i c i i
(Cewix vesicae),‘ de la acest nivel porneşte uretra.
Segmentul intermediar, cuprins între vârf şi fund, se Fig. 237. Scheinñ indicànd foina vezicii urinai-e goale -
nunieşte c o r p u 1 v e z i c i i (Corpus vesicae) şi secțiune mediosagitalü.
formează cea mai mare parte a ei. De pe marginile
laterale ale corpului se înalță două ligamente ombilicale V e z i c a g o a 1 ă este turtitñ, ascunsă inapoia
mediale, drept, respectiv stâng (Ligamentum u oaselor pubiene şi adeseori destul de greu de deinonstrat
mbilicale mediate), care provin din obliterarea arterelor pe cadavru. Prezintă: o față anterioard, o fată
ombilicale. Împreună cu ligamentul median, ele nierg posterioară, separate prin margnile laterale, Ş1 0 fãtă
până la cicatricea ombilicală. inferioară sau fundul. La unirea fețet anterioare cu
fundul se află colul vezicii.
Descrierea veziciï diferă dupñ cum o examinăm
goalE sau plină. Pe o secțiune mediosagitală, vezica apare turtită de
sus in jos şi dinapoi înainte. Ade5eori are forma unei
 Fig. 238. Spațiul prevezical vãzut anterior; preparat prin incizìa peretelui abdominal pe linia medium
şi rezec ția porțiunii superioare a oaselor pubiene.
î. Plica ornbilicalñ mediană deterrninată prin ridicarea petitoneului de către urac. - 2. Plica ombilicalä medială, determinată prin ndicarea
petitoneului de cordonul fibrozat at arterei ombilicale, - 3. Plica ombilicală lăterală determinate pi in ridicarea peritoneului de catre vnsele
epigastrice inlźrioare.
- 4. Fascia ombilîco-prevezicală. - 5, Vezica urinară, - 6. Vase ale plexului venos vezical. - ?. Simfiza pubiană. - 8, A. dorsală a penisului. - 9
FunİCRl\11 spenratic cu plexul pampiniform. - /fi. A. eptgastricä inferioară. - 11. Peritoneul parietal care căptuşeşte 12. Peretele abdominal anterior.

farfurii adâ nci, iar împreună cu uretra desemnează rectală. Vezica normală poate suferi moditicări ale formei
o figură cu aspectul literei Y. Axul să u mare e datorttã unor contracțil parțiale ale musculaturii, utile de
orientat in cunoscut pentru
a nu ft confundate la cistoscopie cu aspecte patologice.
jos şi Vezica poate prezenta proemineiițe şi depresiuni, datorite
înapoi.
Aceasta e forma obişnuită a vezicii goale, necon- former vgzicii sum numeroase. Vezica plină
tractate. Cu mult mai rar, aproape excepțional, ea poate ft nu numai ovoidală, ci şi sfericã sau piriforinfi. Ea
prezintă, aproape in mod obişnuit, douã depresiuni, — una
poate lua un aspect sferoidal, globular.
pubiană, cealaltä
V e z i c a p l i n ă îmbracă forma unui ovoid Gu
baza in jos şi înapoi, cu vâ rful in sus şi înainte. Pe
mă surä in se umple, axul să u tinde sà se apropie de
venlcalitate.
Vezica plinä are aceleaşi porțiuni ca şi cea goală :
vâ rful, corpul și fundul. Ca elemente descriptive prezintă :
[ata anterioară, fata posterioarči, fata inferioară sau
fìindul; acestora li se adaugé două fate laterale
provenite din destinderea marginilor respective de la
vezica goală . La umplerea vezicii se destinde mai întâ i
peretele pos- terior care se înalța“ ca un dom; apoi
marginile laterale care devin fețe; abia la urină se
destinde peretele anterior. Fundul ră mà ne fix, in schimb
vâ rful împreunä cu uracul se ridică progresiv. Vezica
depă şeşte astfel strâ mtoarea
5uperioară a pelvisului osos şi intră in abdomen.
compresiunii organelor invecinate. Uneori vezica este deviată, sau dianictml transversal = 8-9 sm; diametrul antero-
are o anumitá porțiune mat dezvoltată: este vezica asimetrică (poate posterior
fi congenitùlã sau patologică). — 6-7 cm. Rezultă că diametrul vertical este cel mai
Vezicanou-näscutuluiare un aspect fuziform. Chiar cûnd este goală, mare
ea este situată aproape in întregime intraabdominal, inapoia peretelui
anterior al acestei cavități. Orificiiil intern al uretrei se află la nivelul — vezica îmbracă astfel, tipul longitudinal, ce1
simfizei pubiene, iar vàrful vezicii se găseşte inapoia ombilicului. Pe mai frecvent. Uneori, mai cu seam3 la femei,
mäsură ce copilul creşte, bazinul se dezvoltå şi vezics „descinde”, diametrul transversal este cel mai mare, iar vezica
ocupându-şi locul in pelvis in decursul celui de-al treilea an. este de tip transversal.
Dimensiuni. În stare de distensie medie, vezica are Capacitatea vezicală prezintă numeroase variații
urmă toarele dimensiuni: diametrul vertical — 11-12 cm; individuale, Ïn funcție de vă rstă, sex, obişnuinta”, stñ ri
patologice.
Cantitatea de urină conținută de vezica omului viu Rezultă din acestea, că la femeie loja vezicală este
depinde nu numai de dimensiunile ei (capacitatea anato- larg deschisă in jos, unde comunică cu lojavaginlă, De
mică), ci şi de sensibilitatea mucoasei care indică asemenea, peretele inferior at lojii fiind mai s1ab,rŸa
necesi- tatea de a urina (capacitatea fiziologică). Se putea îngădui vezicii, in anumite împrejurări, să prol
spune pe drept cuvânt, că vezlca nu are o capacitate vagin.
anatomică, ci una fiziologică. În mod obişnuit, această Intre vezică şi pereții lojii se găseşte uń abundent
capacitate e de 200-250 cmc‘ (la femei cu ceva mat țesut celular tax — dependință a țesutului conjunctiv
mult!) şi poartă nu- inele de capacitate medie, Dar pelvisubpe- ritoneal — care formeazñ țesutul celular
omul poate rezìsta nevoii de iricțiune, până când perivezical. Inflamația lui constituie pericistita.
vezica lui se umple ću o cantìtate de aproximativ 700
cmc urină“ ’. Peste această cantitate sfincternl (sti’iat)
uretrei, care opreşte eliminarea urinei, nu mai poate
rezista şi apare senzația imperioasă de mic- tiune
însoțită de durere.
Pentru medic sunt mai importante variațiile patolOglce ale
capacltății vezicale. În cistită capacitatea este foarte redusă, încàt
br lnavul tre’buie să urineze foarte des, ajungànd uneori la o
adevărată incontinență. Dimpotrivă, in cazuri de adenom de
prostată sau stricturi uretrale — care împiedică elimlnarea urinèi
— vezica se destinde foarte mult și poate conține mai mulți
litri de urină (uneori 10-20 litri!) siniulând astfel o tumoră De
aici obligațiá pentru medic să sondeze vezica înainte de a stabili
un diagnostic de tumoră abdominală subombilicală,
Ruptura vezicii se obține pe cadavru prin injectarca prin uretră
a unei cantitĞțl de 1000-1200-1500 cmm de lichid. La omul viu
ruptunle spontane ale vezicii nu se produc datorită cantității mari
de urină pe care o conține, ci printr-un act reflex violent, Galid ea se
contractă brrisc asupra con¡inutului situ, care de cele mai multc on
este împiedicat să fie expulzat. De aici expresia. „vezica se mpe, ea
nu este ruptă” Aşa se explică de ce o vezică se poate rupe chiar cu
iui conținut mic, de exemplu, 200 cmc

Loja vezicală. S-a menționat anterior că vezica

adultului se găseşte in bazin, conținută în loja vezicală.
Această lojă este formată in felul următor:
L a b ñ r b at. înainte: oasele pubiene unite prin
simfiza pubiană, mai sus, peretele abdominal anterior;
înapoi: septul recto-vezico-prostatic (în terminologia
roniâneasćă tradițională fascia prostato-peritoneală);
latei’a1: muşchii obturatori intemi şi ridicătorii anali; in
jos: prostata; in sus: peritoneul.
L a fe m e i e, Înainte, lateral şi în sus, loja arê
aceleaşi delimitări; inapoi: în locul septului recto-
vezico-prostatic se găseşte lama vezicovaginlă, mult
mai delicată decat acesta, (de fapt o lamă subțire de
țesut conjunctiv); in )os deoarece lipseşte prostata,
vezica vine in contact cu vaginul şi cu diafragma
urogenițală; de aceea vezica este situată mai adânc in
pelvis decal la bărbat.
 Descrierea spațiului pelvisubperitoneal se va face la
perineu. Acum ne vom mărgini să dăm câteva date in
strânsă legătură cu vezica. Acest țesut se condensează pe
traiectul unor vase, formând nişte lame fibro- asculare:
inaintea vezicii, fäscia ombilioco-prevezicală; inapoia ei,
septul recto-vezico-prostatic la bărbat, septul recto-vaginl
la femeie. Fascia oinbilico-prevezicală are o formă triun-
ghiulară, cu vâiful la onibilic, baza la nivelul planşeului
pelvian şi marginìle laterale la ligamentele ombilicale
medi‹ale. Această fascie formează peretele posterior al
spațiului retropubian sau prevezical, cavnmul Retzius
(Spatium retropubicum, Spatium praevesicale, Covum
Retzii). Peretele anterior a1 spațiului e fonnat: in pauea
superioară de fascia transversalis, care căptuşeşte fața
profundă a peretelui abdominal anterior; in jos, adică in
bazin, de oasele pubiene, sinifiza pubiană şi planşeul
pelvian. Țesutul lamelos sau celulo-grăsos din acest spatiu
uşurează mişcările de expansiune ale vezicii.
Spațiul prevezical este slab închis in părțile laterale,
corespunde unei piesiuni intravezicale de I 8-20 cm apă.
” corespunde unei presiuni intravezicale de pe,stę 100 cm apă.
Mijloacele de fixare sunt multiple. Cel mai
important mijloc de fixare pentru toate organele
pelviene, deci şi pentru vezică, este perineul. La bărbat,
fundul vezicii aderă intim de prostata“ şi prin
intermediul ei șe sprijină solid pe diafragma pelviană.
La femeie, fundul vezicii vine in contact direct cu
difragma urogenitalä. Când aceasta devine insuficientă,
fapt care poate surveni in urina unor naşteri repetate sau
complicate cu nipturi de perineu, vezica este lipsită de
sprijin şi prolabează in vagin (cistocelul vaginal). În
acest caz, tratamentul rațional constă din iefacerea şi
consolidarea perineului — perineorafia.
În sus, vezica este suspendată prin cele trei
ligamente ombilicale.
Anterior, puternice formațiuni conjunctivç solidari-
zează fundul vezicii de oàsele pubiene şi de sìmfiza
pubiană. Acestea se fixează la nivelul colului vezical la
femeie — ligamentele pubovezicale (Li gamentu m
pubovesicale),’ la nivelul fețelor anterioară şi infero-
late- rate ale prostatei la bărbat — ligamentele
puboprostatice (Ligamentum puboprostancum). În
structura ligamentelor pubovezicale intră numeroase
fascicule de flbre mus- culare netede, este muşchiul
pubovezical (M. pubo- vesicalis). Sunt şi fibre
musculare întinse spre rect: muşchíul rectovezical .
rectovesicalis) sau spre uter — muşchiul vezico-uterin.
Toate aceste formațiuni sunt pereche — in dreapta,
respectiv in stânga.
In fine menționñm între mijloacele de fixare ale
vezicii şi peritoneul, care trece peste vezică şi o leagé
cu organele invecinate.
deoarece fascia ombilico-prevezicalã aderă lax
laperetele abdominal. Pe aíci, o pericistită sau un
flegmon prevezical pot difuza in țesutul
extraperìtoneal.
Spațiul retrovezical este mult mai slab dezvoltat.
Este ocupat de o lamă subțire de țesut conjunctiv şi se
intinde in sus până la peritoneu, in jos până la
diafragma urogenitală.
Fig. 239. Loja vezicii urinai e şi spațiile perivezicale.
I. . Linia întreru ptă reprezintă peritoneul pelvian care acoperă fața
poste- rioară şi vârful vezicii urinare. El se reflectă anterior pe
peretele abdominal anterlor, formând aici recesul prevezlcal
( ezicoabdominal), iar posterior pe rect, formând recesul rectovezical
(Douglas). - 2. Fascia ombilicoprevezicală. - J. M. drept abdominal.
- #. Simfiza pu biană.
- 5. Spa)iul prevezical. -6. Ligamentul puboprO5tãtic sau pubovezical.
- 7. Ligamentul suspensor al penisului. - 8. Penisul. - 9. Uretra spongiossă.
- 70. Bulbul penisului. - J7 Glanda bulbourelrală Cowper. - 7 2. M.
sfincter extern al anusulilİ. - 13. Canalul anal. - 7 #. Diafragma
urogenitală. - 75. Plexul venos prostatic. - ï 6. Prostata, - 17. Septul
rectovezical. - 18. Vezicula seminală. - 19 Vezica urinară.
Dintre diferiteİe pärți ale vezicii, vårful şi fața posterioară au
o oarecare mobilitate. De aceea, vârful se poate angaja îritr-un
tralect hemiar (cistocel inghinal, cistocel femural). Aceastä depla-
sare este favorizatà de continuitatea țesutului celulo-grasos al
spațîului prevezical cu țesutul similar din regiunea iiighmală şi
femuralã. Fundul cste relativ fix. Totuşi, vezica poate ft ridicatà
in totalìtate de către rectul destins, dilatat. Chirurgii valorifică acest
raport, introducãnd in rect un balon de cauciuc, go1 (balonul lui
Petersen); pe care îl umplu apoi cu o eantitate oarecare de lichtd.
În felul acesta, vezica şi prostata sunt ridicate progresiv şi se obține
un acces mai uşor asupra for. Astfel, colul vezical, situat in
condițiile obişnuite la 6,5 cm dedesubtul marginii superioare a
simfizeì pubiene, ajunge la numai 4 cm de aceasta cand balonul e
destine printr-o cantitate de 300 cmc de lichid.
RAPORTURILE VEZICII URINARE
În ce priveşte raporturile, va trebui să le
coiisideräiu întài la vezica goalä, apoi la vezica plină.
 Reamintim că vezica goală prezintă: o față
anterioară, o fața” posterioară şi o fațñ inferioară;
apoi două margini laterale şi un vârf.
F a ț a p o s t e r i o a r ă (mai corect postero-
superioară) este acoperită de peritoneu. Intim
aderentă la peretele vezical in partea superioară,
seroasa devine tot mai laxă spre bază şi formează
adeseori mici plice transversale care se şterg când
vezica se destinde. Una dintre ele este mai
importantă şi se numeşte plica vezicală transversalé
(Plica vesicalis transversa). De pe vezică, peritoneul se
refleGtă pe rect — la bărbat, pe uter — la femeie.
Vezica vine deci in raport cu aceste organe. Colonul
sigmoidian

Fig. 240. Raporturile vezicii urinai e cu oasele pubiene şi cu peretele abdominal antei‘ion
A. Vezica goalíì. - B. Vezica plinñ.
aa. Orizontala ce trece prin marginea inferioară a simfizei pubiene, bb. Planul strâmtorii superioare a bazinului.
/ . Peretele anterior aI abdomenului, - 2. Fascia ombilicoprevezicală şi uracul. - 3. Recesul vezicoabdominal. - #. Vezica urinară. - 5. Ampula
duotului deferent. - 6 Prostata. - 7. Plexul venos prostatic. - 8. Liganicntul pubovezical.
218 SPLANHNOLOGIA
şi ansele intestinului subțire coboară in mod obişnuit
până la aceasta” față; deseori găsim şi apendicele
vermiform (de aici aderențele in cazuri de apendicită),
F a ț a a n t e r i o a r ă se ascunde inapoia
peretelui anterior a1 pelvisului, care o protejează
împotriva trauma- tismelor. În anumite împrejurări —
de exemplu in fracturi de bazin — se pot produce
lezíuni vezicale extraperitoneale prin fragmentele
osoase.
Fața anterioară răspunde spațiului prevezical, care
conține — cum am văzut — țesut celular lax, in care
se găsesc bogate plexuri venoase, mănunchiul
vasculo- nervos obturator, noduri limfatice.
F u n d u 1 v e z ì c i i, fața inferioară sau baza —
se intinde de la colul vezlcii până la fundul de sac Fig. 241. Vezica urinară la bñ rb»t in store de viiciiitate (linie
continuă ) şi în difei-ite stadii de umplei-e (liniile intrerupte). Se
peritoneal vezicorectal— la bărbat, vezicouterin — la
femeie. Este in
întregime extraperitoneal. Raporturile sunt diferite la cele observă cñ in stare de vacuitate, vezica ul-inøi este un organ
doué sexe. intrøpelvian, in timp ce łn stare de uøiplere uriă in abdomen.
La bărbat, fundul vezicii are douä segmente: un ï. Vezica urinară. - 2. Vezicula seminaln. - 3. Rectul, - 4 ProstaÎa,
segment prostatic şi unul veziculo-deferențial. rămâne fix. Ea depăşeşte strâmtoarea superioară a
Segmentul prostatic — este anterior şi inferior — şi pelvisului, impinge in sus peritoneul şi sc pune in
vine in raport cu baza prostatei de care aderă strâns prin contact cu peretele
tracturi conjunctive. Punctul ce1 mai decliv este marcat
la exterior de colul vezicii.
Segmentul veziculo-deferențial priveşte înapoi; el
răs- punde veziculelor seminale şi ampulelor ductelor
defe- rente (între acestea se delimitează triunghiul
interdeferen- țìal). Prin intermediul acestor organe,
vezica vine in raport cu ampula rectalä. Aceasta explică
de ce explorarea (palparea) şi uneori accesul
chirurgìcal asupra fundului vezicii, asupra
veziculelor seminale şi a ampulelor deferențiale se
face prin rect.
La femeie, fundul vezicii are de asemenea două seg-
iente. Treimea superioară vine in raport cu colul
uterin. Cele două organe sunt separate de un țesut
celular destul de lax, care permite cu uşurință separarea
lor.
Ïn tot restul său — cele două treimi inferioare —
fundul vezicii se sprijină pe peretele anterior a1 vaginului
(triunghiul vaginal). Coocluzia practicã: vezica se poate
explore şi deschìde pe cale vaginală (talia vaginală).
Între cele două organe se află septul vezicovaginal,
format dintr-o lamă de țesut conjulictiv, care îngăduie
chirurgului săle separe. Separarea este foarte uşoară in
artea superioară; este ceva mai dificilă, insă posibilă,
in partea inferioară.
Punctul ce1 mai decliv, colul vezicii, se sprijină pe
diafragma uro-genitală.
M a r g i n i l e l a t e r a l e ale vezicii sunt marcate
de cordoanele fibroase rezultate din obstruarea arterelor
onibilicale. La acest nivel, peritoneul de pe fața
posterioară a veziGii trece pe perețiî laterali ai bazinului.
V â r fu 1 se ascunde inapoia simfizei pubiene -
puțin dedesubtul marginii ei superioare.
Vezica plină, Când vezica se umple, am văzut cñ
toți pereții săi se destind — cu excepția fundului, care
 5. C analul anal. - 6. Diafragma urogenitałã. - Z. Uretra. - 8. Simfiza
pubiană. - 9. Peretele anterior al abdomenului.

abdominal anterior; acesta prezintă în partea inferioară

fosele inghinale prin care vezica poate hernia. Intre
vezică şi peretele abdominal se găseşte fascia
ombilico- prevezicală şi port,iunea superioară a spațiului
prevezical. Când vezica urìnară este goalã, peritoneul
trece de pe peretele abdominal anterior peste fața ei
posterioară şi peste m ale, pentru a se reflecta
apoi pe i’ect la bărbat, pe uter la femeie. Vezica este în
acest caz
extraperitoneală.
Situația se schimbă lavezica plină. Vârful ei se
depla- sează in sus și inapoia peretelui abdominal şi
trage după sine uracul care formează o curbă deschisă in
sus. Perito- neul aderent la urac şí la vârful vezicli este
antrenat de acestea când ele se deplasează şi formează o
depreslune cuprinsă între peretele anterior abdominal şi
domul vezicii
— este rids/ de 3ac prevezical al peritoneului (fircgssus
vesico -abdominalis). Acesta nu trebuie confundat cu
spațiul prevezical!.
Acest detaliu anatomic ate o reală iniportanță medico-
chmrgicală. Formarea acestui fund de sac expune chirurgiilui fața
anterioară a vezicii, liberä de peritoneu. El va putea deschide vezica
şi va putea aboida prostate transvezical bară sã deschidă peritoneul
(sectlo ćflta), In cazuri de retenție de urină, medicul va putea
execute puncția suprasiinfizarã transcutanatà pentru evacuarea
vezicii. Profunzimea acestui fund de sac variază in raport cu
cantitatea de lichid conținută sau introdusă in vezică. La o cantitate
de 300 cmc, fundul de sac se află de o distanță de 1-2 cm deasupra
simfizei, la cantitatea de 600 cmc, urcă la 4 cm. De o icei ins
procedează mai simplu: dupá incizia peretelui abdominal, se
introduce degetul in plagã imediat deasupra simłÚei pubiene, sc
reperează ui‘acul, apoi se decolează în sus şi înapoi țesutul celulai‘
prevezical impreunä cu vezica, expunánd fața anterioară a ei.

F e ț e4 e lat e r a 1 e vin in raport cu inuşchii

ridicătoi’i anali şi obturatori interni. Ele sunt acoperite in
parte de peritoneu, care — aproximativ la jumătatea
înălțlmii lor —
 APARATUL UROGENITAL 219
se reflectă pe pereții laterali ei excavațieî pelviene. terale. Plica este mai pronunțată la bärbat decât la
femeie, Deasupra reflexiunii peritoneului se formează două şì mai înaltă la bărbatul in vârstă decăt la ce1
tânăr. recesuri laterove zicale, in care descind anse ale Fosa retroureterică este o depresiune
transversală, intestinului subțire. Dedesubtul reflexìunii peritoneului, situată inapoia plicei interureterice. Şi
fosa este mai vezica vine in raport cu țesutul conjunctiv a1 spațiului adâncă la bărbat decât la femeie; de
asemenea este mai pelvisubperitoneal in care se găseşte cordonul fibrös profună la bărbații in vârsta decât
la cei tineri, din cauza rezultat din obliterarea arterei ombilicale. La bărbat, dezvoltării prostatei.
ductul defer fly së încrucişeazà čù ureterul in partea Fosa retrouretericã este numită impropriu de către clinicieni
superioară a acestei porțiuni. fundul vezicii sau basfond
Aceastã fosă se poate adănci şi mai mult la bătràni (datorită
CONFORMAȚIA INTERIOARĂ hipertrofiei prostatei) constituind un rezervor pentru reziduul
vezical şi pentru calculi.
Suprafața interioară a vezicii prezintă aceeaşi confor- Ori ficlul intgim al uretrei (Ostium urethrae internum)
mație generală şi aceleaşi segmente topografice ca supra- este rotund la copil şi la femeie; la bărbatul adult şi la
fața sa exterioară. bãtrân din cauza dezvoltării progresive a prostatei, ia
3
Vârful vezicii — prezintă o depresiune, rest a1 canalului aspectul unei despicături transversale — sau chiar
de se- ir ti2 1 11 milună — cu o buză anterioară şi una posterioară.
Orificiul Funòul este segmentul ce1 mai important. El cuprinde intern al uretrei constituie în mod normal
la indivizii în
două porțiuni cu mare însemnătate clinică: trigonul pozitie verticală purictul cel mai decliv at
vezicii. vezical şì fosa retroureterică.
T r i g o n u l v e z i c a 1 L i e u t a u d (Trigonum Notñ. În terminologia clinicã s-a înoetățenit termenul de col
al vezicii, prin care cci mai mulți înțeleg orificîul ıntern al
vesicae) este o regiune netedă, planñ, lipsită de plice; uretrei, Am văzut, insă, că N.A. denumeşte prin col a1 vezicii
are baza posterioară marcată de cele două orificii ¢Cewix vesicag) o porțiune conică proeminentă la exterior a
ureterele şi vârful anterior e dat de orificiul intern al fundului vezicii, de pe care pleaeă uretra.
uretrei.
Trigonul are laturile aproape egale (25 mm la În jurul orificiului se găseşte un uşor cadru circular,
vezica goală, 45 mm la vezica plină). determinat de prezenta sub mucoasă a unui plex venos,
Ori ficiile urefera/e (Ostium ureteris) se prezintă ca care joacă rolul unei perinițe compresibile in
două despicături ce se prelungesc pe peretele vezicii mecanismul de închidere a orificiului intern al uretrei.
Deseori, datorită hipertrofiei bobului mijlociu at pros-
prin câte un şanț puțin adânc. Fiecare orificiu este
mărginit
lateral de o plicé mucoasă, falciformă lica ureterică)
tatei, buza posterioară ia proporții apreciabile,
care la vezica plină este apăsată de in felul
devenind uvula sau lueta vezicală (Uvula vesicae);
urină 1MìP'1Cd1că întoarcerea ei in acesta
când este foarte dezvoltată, ea constituie un real
uretere. obstacol pentru evacuarea
Plica interureterică (Plica interureterica) este.o ï . Fosa retrouretericã. - 2. Ureterul. - J. Tunica mueculară. - 4. Tunica
proe-
mucoasă cu numeroase plice. - 5. Plica interureterică - 6. Orificiul
minen¡a“ transversală, întinsă între cele două orifiGii ure-
ureterului, - 7. Trigonul vezioal. - 8. Orificiul intern a4 uretrei.

'

J Fig. 242. Conforms țiR interioară a vezicii urinai'e.

urinei şi efectuarea cateterismului vezicii.
Corpul. La fat şi la copil fețele vezicii sunt netede.
Cu timpul însă, ele iau un aspect neregulat, areolar,
datorită dezvoltării neuniforme a straturilor
musculare.
Odată cu înaintarea în vârstă, aspectul reticular,
areolar, se accentuează tot mai mult. La bătrânì
întâlnim vezici cu coloane, vezici cu celule (recesuri)
după cum suprafața interioară a organului prezintă
plice simple — coloane — sau plice anastomozate,
dând aspectul unor celule. Uneori aceste depresiuni
pot avea adáncimi apreciabile devenind adevărate
diverticule, in care este reținută urina (sau chiar
+
-
calculi).
STRUCTURA VEZICII
Peretele vezicii urinare este constituit dintrei straturi
funcționale principale: stratul extern fibroseros, stratul
Wİ]'fOGİH ,łilHSCular și strain1 lntern mucos. Grosimea
pereților formați din ansamblul acestor trei straturi
atinge aproximativ 4-5-7 mm la vezica goală şi abia
1,5-2
la vezíca pliń á .
Stratul extern este constituit din tuníca seroasă şi o
tunică fibroasă .
220 artificiu de

Fig. 243. Tunica muscutørG » vezicii urinare vãzuth lateral.

ï. Uracul. 2. Fibre musculare supcrficiale longitudinale. - 3. Fibre

musculare superficiale oblice laterale. - #. Fibre ale stratului mijlociu vãzute

prin fereastra creatß in stratul superficial. - 5. Ureterul. - 6. Prostata. • 7.
Ductul deferent.
• 8. Vpzicula seminalä .

Tunica seroasã (Tunica sero3a) - este formata‘

de peritoneu, care înveleşte inegal vezica. Am vãzut
care este comportamentul peritoneului la bärbat şi la
fenieìe. Seroasa acoperă numai fața posteńoară şi o
parte a fețelor laterale ale vezicii şi apoi se reflectă
pe rect sau pe uter. Peritoneul este foarte aderent la
stratul muscular, ale cänii mìşcări in umplerea sau
golirea vezicii le urmează.
Deaici decurge o conoluzie practice: o leziune a feței
anterioare a vezicii va interesa porțiunea ei extraperitoneală;
urina va curge in spațiul prevezical. O leziune a feței
posterioare este intrapeń- tonealä, deci urina va curge in
cavitatea peritoneală (complicație gravä, mai ales când urina
este infectatä).
Tunica fibroasã este formată din țesut conjunctiv
lamelos şi este aplicată pe toata” suprafața exterioară a
tunicii musculare. Ea înveleşte deci in întregime
vezica şi este o porțiune a fasciei pelviene viscerale
(aceasta, la rândul ei, componentă a
conjunctivului pelvian).
Unii autori o numesc fascia vezicalä (Fascia vesicalis),
alții adventğiș gal9i teaca alantoidianfi Delbet etc.
Pe porțiunea acoperită de peritoneu, stratul fibros
este mai subțire şi uneşte strâns seroasa cu pătura
musculară; constituie s t r a t u 1s u b z e r o s (Tela
subserosa).
Tunica musculară țTunica muscularis) este consti-
tuită din mänunchiuri de flbre musculare netede care
se împletesc între ele într-o țesătură complexă.
Acesteia i se adaugă o rețea bogatä de fibre elastice,
care au un rol important in distensia pereților
vezicali.
Se descriu in general treì straturi musculare: extern
cu fibre longitudinale, mijlociu cu flbre circulare şi
intern, plexiform. În realitate, separarea lor este un
 SPLANHNOLOGIA

Fig. 244. Modul de teiminare a fibrelor musciilare ureterele la

nivelul trigonului vezicaL
J. Mucoasa desprinsã şi ridicatã de pe tńgonul vezical. - 2. Sondã
introdusã in fosa relroutetericä - J. Plica intcniretericã. - # Orificiul
ureteral stãng. - 5. Musculatura trigonului vezical. - 6. Orińciul inttm
al uretrci. - 7. Fibrele musculare circulars ale ureterului. - 8. Fibrele
musculare longitudinale provenite din uteter; celc mediale alcãtuiesc
mu3chiul interuteteric carc determinl formaiea plicei intetuteteiice,
iat cele laterale se indreaptä sprc orificiul intern al uretrei.

preparare anatoinică. Cele trei straturi se continuă unul

cu altul, foniüind o unitate arhitectonică şi funcțională,
numit‘a Musculus detrusor vesicae„ Detrusor urinae
(detnisor -- evacuator) sau muşchiul vezical.
Contracția acestui muşchi, cât şi acțiunea presei
abdominale, au ca rezultat evacuarea completă a
conținutului vezical. Rämânerea unei cantita”ți de urină
in vezicá după sParşitul micțiunii este patologică şi
survine in cazul unor obstacole pe uretră(ex,: adenom de
prostata”, calculi etc.); constituie reziduul vezical.
Tunica musculară a vezicii se continuă pe porțiunea
iniüalñ a uretrei, pecare o înveleşte circular formând muş-
chiul sfincter al vezicii sphincter vesicae). Nomen-
clatura tradițională română şi franceză îl numeşte
sfinc- terul intern (neted) al uretrei.
S t r a t u 1 e x t e r n sau superficial em arãtat cä are
ńbrele orientate longitudinal. Manunchiurile sale de fibre vin de
pe uiac şi se grupează in mai multe fascicule. Unele dintre
acestea pfitrund în profunztme şi se continuă cu stratul
mijlociu, circular. Cele mai multe coboarã pe fețele vezicii -
fascicule anterioare, posterioare, laterale - şi se indreaptă spre
fundul ei.
Din fasciculele anterioare se desprind de fiecare parte o
serie de flbre musculare, care se îndreaptã spre partea
inferioară a simfizei pubiene formănd muşchiul pubovezicał .
pubovesicałis). Din fasciculele posterioare proÜne
bilateral,.muşchiuł rectavezicał tñf. rectovesicałis). Tot din aceste
fascicule posterioare provin o serie de fibre care intrfi in
componența sfinoterului vezicii. Aceste fibte coboarä pe ftțele
laterale ale uretrei proximale şi se unesc înaintea ei şi a
colului vezicii formâud o buclã deschtsă inapoi.
S t r a t u 1 m i j1 o c i u este format din fibre circulate;
acestea se continuă pe uretra proximalã, intrând şi ele in
componența
 APARATUL UROGENITAL 221
"

Fig. 245. Sfincterele vezico-uretrale. Ti'aiectul ui etrei este

indicat cu linii intrerupte.
I Vezica urinar ă. - 2. M. sfincter (neted) al vezicii care încon oară
porțiunea incipientă a uretrei. - 3. Prostate. - ś. M. sfincter (striat) al
uretrei. - 5. Bulbul penisului, - ă, Corpul spongios (secționat).

sfincterului vezicii. O parte din Fibrele acestui strat pătrund în

profunzime și sè continuă cu stratul următor, cel plexiform
S t r a t u I i n t e r n sau profund este format din fascicule
încrucişate, anastoinozate între ele, motiv pentru care se
numeşte și stratul plexiform. Accst strat ste pu¡in dezvoltat la it
şi la copil. Cu varsta, fasctculele lui se dezvoltñ progresiv, insă
creşterea for este inegală, Se produc astfel acele proeminențe
numite coloane și fascicule anastomozate, care dau naştere
celulelor atat de caracteristice vezicii bătrûnilor. Unii autori
consideră că stratul intern este format din fibre longitudinale.
Musculatura trigonului provine din stratul muscular extern al
ureterului, care în peretele vezicii se r‹aspândeşte ca un evantal,
Am văzut că fasciculele mediale Îõrmează — cu cele din partea
opusă — muşchiul interureteric, iar cele laterale coboarã spre
orificiul intern al uretrei. Ele înconjoarñ pe dinainte acest
orificiu descriind o buclă in jurul porțiuni1 initiate a uretrei şi
participa în acest fe1 la formarea sfincteiului vezical.
Peretele vezicii are punctul său cel mai slab la unirea
peretelui posterior cu fundul. Aici se produc rupturile indirecte
ale organului; etc sunt intraperitoneale şi permit urinei să se
verse in cavitatea peritoneală.

Tunica mucoasă (Tunica mucosa) că ptuşeşte întreaga

suprafațñ interioară a vezicii. Ea se continuă cu
mucoasa urcterelor și a uretrei. Are culoare
albicioasă la copil, gă lbuie la adult, roşiatică la
bă trâ ni.
Suprafața sa exterioară se mulează pe tunica
muscu- lară , urmărindu-i toate neregularitățile. Când
vezica este goală , mucoasa prezintă numeroase plice;
face excepție regiunea trigonului care este netedă.
Pllcele se şterg pe ină sură ce organul se umple.
Mucoasa este formată din epiteliu şi lamina proprie
(corion). Epiteliul este stratificat, de tip special —
uroteliu sau epiteliu de tranziție. Celulele stratului
superficial nu
; permit absorbția urinei şi protejează mucoasa de
acțiunea
) iritantă a ei.

Submucoasa gem submucosa) este o pătură de
țesut conjunctiv lipsita“ de structuralizare evidentá.
Lipseşte la nivelul trigonului.
Vezica este lipsită de glande. Doar în vecìnătatea
orifi- ciului uretrei se găsesc rare glande mucoase de
dimensiuni reduse, care pot fi considerate ca glande
uretrale aberante.
(distensie, spasm, diferite boli ale vezicii),
altele senzația de distensie conştientă, de umplere a vezicii
Fibrele motorii (eferente) simpatice iși an originea in
ultimele
două segmente medulare toracice şi primele două lombare.
Acest centru medular are acțiune inhibîtoare asupra
detrusorului, dãr Î1 menține tonusul, şi excitomotorii asupra
sfincterului vezicii. Fibrele motorii parasimpatice au originea in
segmentele medulare

VASE ŞI NERVI

Auerele vezicii provin din vasele învecinate; cele

mai importante sunt auera vezicală superioară din a“nera
ombi- licală şi auera vezicală inferioară din auera iliacă
intemă.
Se descriu patru pediculi arteriali: superior — din artera
ombilicală; inferior — din artera iliacă intemă; anterior — din
arterele ruşinoasă intemă şi epìgastrică inferioară, posterior — din
artera rectalñ rnijlocie la bărbat, din arterele uterină şi vaginală la
femeie.

Arterele formează, prin anastomozarea lor un

plex perivezical, din care pătrund ramuscule in
toate tunicile organului. Găsim şi un plex
submucos, din care pornesc capilare în mucoasă.
Venele se varsă in plexul vezical, care are
comunică ri largi cu plexurile venoase all organelor
învecinate (prostate”, vagínă, rect), Sàngele este dus
apoi la vena iliacă intemà .
Venele vezicii iau naştere din trei rețele: prima
este situată în mucoasă , a doua in musculară şi a treia
in țesutul conjunctiv perivezical Se fonnează astfel
nişte trunchiuri venoase care se varsă in voluminosul
plex vezical, situat in jurul fundului vezicii. Acesta
comunică in jos cu plexul prostatic (la bă rbat), cu
plexurile uterine şi vaginle (la femeie); iar înapoi
cu plexul rectal. Din plexul venos vezical iau
naştere câ teva trunchiuri mai mari, care se varsă în
vena iliacă intemă .
L imfaticele pleacñ in special din submucoasă şi
din musculară , trec apoi prin nodurile perivezicale și
ajung la urmă în nodurile iliace (externe, interne şi
comune).
Nervii vezìcii sunt de natură organo-vegetativà
şi provin din plexul vezical. Acesta primeşte fibrele
sale din două surse: 1. din plexul aortic, prin plexurìle
hipogas- trice superior şi inferior (simpaticul toraco-
abdominal),
2. din nervii splanhnici pelvieni sau nervii erectori
(para- simpaticul sacrat). Ambele coniponente contin
atàt fibre motoare (eferente), câ t şi fibre senzitive
(aferente).
Excitabilitatea mucoasei la diferiți agenți este încã
nelămurită. Scnzația, nevoia de micțiune e dată de distensia
peretelui vezical. Impulsurile pomite de la mucoasă şi de la
detrusor ajung la centrii medulari prin lntermediul plexurilor
hipogastrice (de la porțiunea superioară a corpulul) şi prin
splanhnicii pelvieni (de la cea mat mare parte a corpului şi de
la fundul vezicii), Se admite că dintre Fibrele aferente — atât
simpatice, cat şi parasimpaticc — unele transmit durerea
222 SPLANHNOLOGIA
sacrate 2-3-4. Ele sunt excitomötorii pentru detrusDr şi inhlbi- pe ea se desenează o rețea de vase fine. Se pot examina toate regiunile
toare pentru sfincterul vezicii (distrugerea lor face imposibilä vezicii. Pentru orientare servesc orificiile ureterale şi cel uretral. Cu
micțiunea normală). ajutorul cistoscopului se poate face şi cateterismul ureterelòr.
Sfmcterul uretrei (striat) este inervat de nervul ruşinos (52-4) Cñile de acces. Chirurgul poate aborda vezica prin rect la
bărbat, Centrii encefalici, din diencefàl şi sooarța cerebrală (probabil sau prin vagină la femeie. Aceste cái sunt astäzi aproape
abandonate,
lobulul paracentral) controlează activitatea vezicii Calea perineală, altädată foarte mult folosită pentni extragerea
Vezica urinară este un organ cavitar, muscular, care are un calculilor (talia periileală) are astázi doar indicații excepționale.
dublu rol: 1 este un rezervor in care se acumuleazã urina şi 2. este Calea de acces curentă este cea abdominal ă. Prin
laparotoniie un organ de expulzare intermitantă a acesteia (micțiunea). Golirea mediană subonibilicalã se ajurige la porțiunea
nêãcoperită de peri- vezicii se produce printr-un mecanism neuro-muscular; la omul toneu Prin calea suprapubiană sau hipogastrică
(talia liipogastrică sănñtos, ea poate ft declanşatà sau întreruptă in mod voluùtar. folosită încá de vechii litotomişti din Evul mediu)
se pătrunde in
Vezica se umple treptat, detrusorul se va 1ãsa destine progresiv, ° 8{iulietropubian, evitánd deschiderea peritoneului şi
se lent, astfel că peretele este mereu in contact cu conținutul şi împiedică peretele anterior alvezicii. Cistotoniia este
deschiderea ch
umplerea sa excesivă. Este o acțiune „peristolicä” la fel cu a a vezicii urmată de închiderea imediată, cistostomia e
deschiderea stomacului. Muşchiul vezical are proprietatea de a-şi adapta mereu şi fixarea operatorie a vezicii la piele.
tonusul şi capacitatea la volumul lichidului conținut, astfel încât
creşterea acestuia sà nu modifice prea mult presiunea interioară.
Adaptarea detrusorului la conținutul său se realizează TRA
automat şi inconştient. Receptoriî din peretele vezicii, stimulați
de creşterea presiunii intravezicale, declanşeazä un reflex, care
duoe la scădeiea tonusului muşchiului vezical. lri acelaşi timp
continența vezicii este asigurată printr-o creştere paralelä a
tonusului sfincterului vezicii; între detrusor şi sfincter există un et st na e te
sinergism in menținerea tonusului, en importanță esențială în Xt St ed se
contenția vezicii.
Când cantitatea de urină atinge capacitatea fiziologicã a femeie, ea serveşte numai pent ec
vezicii, apar çontracții ritmice ale detrusorului, care duc la insă, in porțiunea situată sub deschiderea ductelor
Greşterea pre- siunii intravezicale. Pfin aceasta se excitã
ejaculatoare, ea slujeşte şi pentru expulzarea spermei
receptorii din peretele vezicii şi astfel se produce senzația
oonştientii a nevoii de a urina Necesitatea micțiunii poate łî
în timpul ejaculării,
amànată voluntar prin inhibiția contrac¡iilor detrusorului și prin Uretra se studiază separat la bàrbat şi la femeie.
cöntracția sfincterului uretrei şi a inușchiilor perineului (striați).
Miciiunea se produce datorită contracției detrusorului, care
impinge urina in ureträ, şi relaxării sfincterelor vezical şi uretral, URETRA MASCULINA
care deschid orificiul uretral şi uretra proxìmală. Se stabileşte
deci un antagonism dinamic înke detrusor, care se contractă şi
(Urethra masculina)
sfinctere, care se relaxează.
În rnicțiune intervine şi presa abdominalã. Rolul ei, se admite Uretra masculină are o dispoziție şi un traiect foarte
azi, este mai important decât a1 detrusorului. complicate, care vor putea fi bine înțelese doar după
Câ nd musculatura vezicii este paralizată , organul sè VlZuală prim cistoscopie. Cistoscopul este un aparat înzestrat
destinde mult (poate conține 10-15-20 litri de cu un dispozitiv optic care se introduce prin uretrã in vezică,
Mucoasa vezicalä väzută prin cistoseop, este gălbuie, netedã şi
urină ).
strălucitoare;
In decursul umplerii vezicii, urina nu se poate
întoarce in uretere datorita“ faptului că acestea stră bat
oblic peretele vezicii. Orificiile ureterale stau închíse, fiind
corriprimate din afară prin tonusul peretelui vezical, iar
dină untru prin presiunea urinei. Câ nd muşchiul vezical
este paralizat, ureterele nu mai sunt închise şi urina
se întoarce in ele (refluxul vezico-ureteral).
Vezica poate prezenta unele anomalii congenitale:
persistența canalului uracului, chiste ale uracului,
extrofia vezicală. Aceasta din urmă constă într-o
despicétură profundă care interesează peretele
anterior a1 abdome- nului, oasele pubiene şi peretele
anterior al vezicii.
Explorarea vezicii se face prin inspecția şi palparea regiunii
hipogastrice, care nu evikënțiază o vezică normală (nurriai una
relativ mult destinsă). Prin tåctul rectal sau vaginl se poate
explora fundul vezicii.
clinİcã, la omul viu, se face in mod curent explorarea directã,
studiul penisului şi a1 perineului. Ea începe la
orificiul uretral al vezicii (Ostium urethrne internum) şi
se termină prin orificiul extern sau meatul urinar
¢osfium urethrae exiernum), situat in extremitatea
liberă a penisului. In porțiunea ei inițială este situată
in partea inferioară a bazinului, in inteTiorul
prostatei; stră bate apoi planurile perineului ş1 merge
in fine de-a lungul penisului. Ea descrie deci un traiect
de forma unui S italic.
Ca să înțelegem traiectul uretrel, o vom examina pe
0 secțiune medio-sagitală prin bazin. Penisul este in
repaus (nu este in erecție) şi porțiunea liberă atâ mă
împreună cu partea uretrei pe care o conține,
înaintea scrotului.
Uretra pleacă din vezică, se îndreaptă in jos şi
înainte, trece pe sub simfiza pubiană şi urcă uşor
impreună cu corpul spongios al penisului. Inaintea
simfizei se în- curbeazé din nou in jos şi împreună cu
corpul spongios, descinde vertical până la orificiul
extern. In felul acesta uretra descrie două curburi.
Curbura posterioară este rela- tiv fixă şi are concavitatea
orientatá in sus şi înainte. Creş- tetul ei constituie
unghiul subpubian. Curbura anterioară e5te pasageră , ea
dispare la penisul in erecție sau atunci câ nd medicul îl
ridică înaintea peretelui abdominal pentru
 APARATUL UROGENITAL
ca să efectueze cateterismul uretrei. Creștetul acestei
curburi se numeşte unghiul prepubian.
Diviziune. Din punct de vedere anatomic uretra este
impărțităk trei portiuni, după organele pe care lç străbate.
Vom avea: porțiunea prostaticã, porțiunea membranoasä
sau cliafragmaticÕ (5trăbate diafragma urogenitală) şi
portiunea spOngi oasă. Unii autori descriu şi o portiune
intramurală sau iïitraîûźícalã, care străbate peretele vezical.
După c r i t e r i u I m o b i l i t ă t i i, se atribuie
uretrei o ortiune fixâ, care sc găseşte in prosiată şi in
perineu, şi o portiune mobiłă cuprinsă in partea liberă a
penisului. C 1 i n i c i e n i i descriu uretrei o portiune
anterioară sau penianã (corespunde portiunii
spongioase) şi o yortiune posterioarä sau pelvianà
(cuprinde porțiunile prostatică şi membranoasă).
Separația între ele este dată
de rnuşchìul sflncter (extern, striat) a1 uretrei.
Lungimea uretrei la adult este in medie de 16 cm.
Accastă cifrá poate să varieze după lungimea
penisului, după cum penisul este in erecție sau flasc.
Repartiția pe segmente a lungimii ar fi următoarea. 3 cm
pentru porțiunea prostatică, 1 cm pentru porțiunea membranoasă
şi 12 cm pentru porțiunea spongioasă.
La nou-născut uretra are o lungime de 5-6 cm; la pubertate
crește împreună cu organele genitale, Șl aJungè repede panñ la 12-
14 cm. La bătrâni intervine o alungire cu 2-3 cm, datorită
alungirii penisului şi relaxării țesuturllOt.
Raporturile uretrei se descriu după segmentele sale
anatomies.
P o r ț i u n e a p r o s t a t .i c ă (Pars prostatica)
străbate această glandñ de la bază spre vârf. Direcția ei
este aproape verticală, cu o foarte uşoară concavitate
anterioară. De obicei canalul este mult mai apropiat de
fata anterioara decât de cea posterioară a prostatei.
Uneori uretra nu este acoperitñ anterior de țesut
glandular aşa că în aceste cazuri repauzează într-un
jgheab săpat pe fața antei’ioară a prostatei.
Fig. 246. Traiectul ui ctrci fixe la băi bat.
Secțiune mcdiosagitalã.
aa. Axul str úmtorii superioare a bazinului.
- òó Axul simfizei pubiene. - cc, Orizontala
ce trece prin colul vezicii urinare. - ed. Orizon-
tala ce trece prin marginea inferioară a simfi- . . _ . _,. . ''
zei. - / Ofizontala ce trece prin unghiul pre-
p pubian. - g. Punctul decltv ad uretrei sau
unghiul subpubìan.
1. Vezica urinară. - 2. Ampula ductului defer-
\.. ent. - 3. Ductul ejaculator străbătând prostata.
- 4. Coliculul seminal. - 5. Bulbul penisului.
JJ
“
223
P o rt iune a m emb r ano as ă(Pars membranacea)
începe la vârful prostatei, străbate diafragma urogenitală,
de care aderă, şi pătrunde apoi in corpul spongios at
penisului.
Deoarece in această por¡iune uretra este redusă numai la
tunicile ei constitutive — spre deosebire de porțiunea prostatică
înconjurata de glanda respectivă şi de yoqiunea sponğioasă
învelitä in țesutvl erectil al corpului spongios -°esÍ‹i nun tă
membranoasù. I se mat spune şi diaÒagmatică, pentru că
sti‘ăbate diafragma urogenitală.
In această porțiune uretra e înconjurată de
sfinctei’ul sàu (extern, striat) şi de ce1c două foițe ale
fasciei peri- neale mijlocii. Toate aceste elemente
anatomice aderă strâ ns de ea. Prin aceasta, porțiunea
membranoasă e foarte bine fixată şi constituie zona
cea mai puțin mobilă a întregii uretre.
İnainte vine in raport cu ligamentul transfers a1
perineului, pe care poate Ft zdrobită in traumatisme.
Tot aici se gă sesc plexurile venoase vezicoprostatice.
Poste- rior sunt situate glandelc bulbo-uretrale, apoi
central mus- culo-tendinos al perineului.
P o r ț i u n e a s p o n g i o a s é (Pars spongiosa)
este continutá in corpul spongios at penisului Uretra
nu pă - trunde in corpul spongios prin extremltatea lui
poste- rioară , ci ceva mai anterior, pe fața sa
superioară .
Rezultă că aici uretra nu va ft acoperită pe fața ei anterioară
de țesut erectil; acesta este punciul ce1 inai slab al întiegului
canal (se pot produce perforații spontane).
Relațiile topografice ale uretrei fixe au o mare ini-
portanță chirurgicală . Dăm cà teva dintre ele.
Orificiul intern al uretrei se gă seşte situat în mod
constant inapoia şi deasupra marginii inferioare a
simfizei pubiene. Acest orificiu este situat la o distanță
de aproximativ 25-30 mm inapoia simfizei, pe
orizontala ce trece prin mijlocul ct. Distanța dintre
orificiu şi marginea inferioară a simfizei este in medie
de 25 mm.
:’
Íÿ
224
SPLANHNOLOGIA

Fig. 247. Forma şi calibrul uretrei masculine.

ï. Vezica, - 2. Orificiul intern al uretrei. - 3. Dilałarea prostatică,
- 4. Strămtarea porțiunii membranoase. - 5, fundul de sac at bulbului.
- 6. Strâmtarea spongioasã. - 7. Dilatarea fosei naviculare. - 8. Orificiul
extern (rneatul urinar).

Fig. 248. Secțiunc frontàlă prin vezica ui-inai-íi şi porțiunea

Unghiul subpubian se află la 13-20 mm sub simfiză. prostatică a ui eti-ei.
Unghiul prepubian se ally pe orizontala ce trece prin
ï , C avitatea vezicii uririare. - 2, Plica interuretericä. - 3. Orificiul
marginea inferioară a simfizei sau in apropierea acesteia.
uretral. -4 Trigonül vezical. - 5. Orificiul intern al uretrei. - 6.
Coarda arcului uretrei fixe — adicñ distanța de la orificiul
Creasta uretralã cu 7. Coliculul se Deschiderea utric i pros-
intern până la unghiul prepubian — este de 70 mm.
tatic. - 9. Sinusul prostatic. - / 0. Prostata.
Lungimea uretrei flxe e de 60-70 mm.
Curbura uretrei in jurul simfizei nu este regulată. Ea este for-
matã diń douã porțiuni rectilinii — una inițială, prostatică la bătrâni ia o formă semilunară prin faptul cà buza
(verticală); a doua spongioasă (orizontalé) — unite printr-o scurtă
posterioară se înalță datorită hipertrofiei prostatei.
porțiune intermediarä, curbă. Cele două porțiuni tecttlinii
fonueazä un unghi de aproxlmatiV 90°-95°. I n t i m p u 1 m i c ț i u n i i uretra prezintă patru
Cu toate curburile descrise, cateterismul uretrei se faceporțiuni strâmtate şi trei porțiuni dilatate, care
relativ uşor. Curbura anterioară dispare prin ridicarea penisului.
alternează unele cu altele.
Dispanția curburii posterioare (cea de 900) se face şi ea relativ
uşor după cum
De la exterior spre interior, in sensul in care le
intâl- neşte cateterul, els se succed in modul următor:
.o dovedeşte cateterisrnul uretrei. Printr-o tracțiune moderată in
1. 0 strâmtare eliptică la nivelul orificiului extern
jos a penisului, care nu provoacã suferințe, unghiul de mai sus
(Ostium urethrae externum) sau meatul urinar; 2. 0
se poate deschide pânã la 1350 Tracțiunea asupra penisului duce
uretra membranoasă înainte (cu circa 8 mm) §1 GO1u1 vezicii sau
dilatare ovoidală, lungă de 20-25 mm la nivelul
orificiul intern al uretrel înapoi (tot cu circa 8 mm). Sonda cea
glandului — fosa navicularä (Fossa navicularis
mai rigidă poate trece, deoarece oanalul a devenit aproape
urethrae); ?. 0 strâmtare lungă cilindrică, in corpul
rectiliniu.
spongios, care ajunge până la
Forma şi calibi ul canalului iferă după cum consi- unghiul prepubian; 4, Fundul de sac (recesul) al
bulbului derăm uretra goală sau in decursul micțiunii. este o dilatare accentuată care interesează mai ales pere-
La u r e t r a g o a 1 ă pereții vin in contact, lumenul tele inferior at canalului şi merge pànă sub diafragma uro-
prezentându-se sub forma unei dospicături cu forme genitală; 5. Strâmtarea cilindrică aport,iunii membranoase,
variabile, după diferitele regiuni ale canalului. datorită sfincterului striat; 6. Dilatarea (sinusul) prostatică;
La nivelul orificiului extern şi al fosei naviculare 7. Strâmtarea circulară de la nivelul orificiului
intern. despicătura este verticală; la baza glandului este ca un T După cum se vede, uretra nu are un
calibre uniform. inversat (1). În uretra spongioasă fisura este transversală, Porțiunile cele mai înguste au un
diametru de 8 mm, iar la nivelul bulbului penisului se aseámănă cu un ovoid porțiunea cea mai dilatata”
are aproximativ 12 nun, astfel turtit. În porțiunea membranoasă fisura este circulară, că un cateter Beniqué de 7-
8 mm poate străbate bară nici neregulată (stelatñ) din cauza cootracției sfincterului o dificultate uretra
normală, sănătoasä. In clinică se uretrei. În porțiunea prostatică ea devine semilunară cu obişnuie9e in mod
curent să se dilate uretra in scop concavitatea posterioară, iar deasupra coliculului seminal terapeutic.
Cateterul metalic nu trebuie să depăşească este din non transversală. Orificiul intern este circular; diametrul
de 10 mm.
 APARATUL UROGENITAL 225
Orificiul extern reprezintă uri punct puțin dilatabil, fiind
înconjurat de un mel fibros. Când se opune cateterismului se
poate lărgi printr-o mică incizie (debridare),
În urma unor traumatiyme (rupturi) sau inflamații (uretrite,
de obicei gonococice) se pot produce îngustări patologice —
stricturi uretrale

Conformația interioară diferă după segmentul studiat.

U r e t r a p r o s t a t i c ă prezinta“ următoarele
formațiuni importante:
Creasta urelrald (CplSta urethralis) este o plică verti-
cală lungă, situată pe peretele posterior, care se întinde de
la orificiul intem al ureeei până la porțiunea ei
membranoasă. Creasta uretrală este mai proeminentă
in porțiunea mijlocie formând colicul seminal sau
veru montanum (Colliculus seminalis). Acesta este o
ridicătură fiiziformă, care măsoară aproximativ 20 mm
lungime și 3-4 mm înăl- țiine și lățirne. Pe vârful
coliculului se găseşte o despică- tură mediană —
deschiderea utriculului prostatic — și două
orifieii laterale — ale ductelOr ejaculatoare.
Co1icu1u1 seminal divizează uretra prostatică în
două segmente. Segmentul supraiacent (porțiunea
intemă) ser- veşte exclusiv la expulzarea urinei.
Segmentul subiacent (porțiunea extemă) devine un
canal comun pentru expul- zarea urinei și a spermei.
De aici în jos uretra masculină este un conduct uro-
semina1.
Utriculul prostatic (Utriculus prostaticus) este un
canal închis în fund dc sac, care pătrunde în prostată.
Utriculul are o lungime de 10 mm și un diametru de 1-2
mm. Este un vestigiu embrionar al ductelor paramezonefTice
Muller.

Porțiunea crestei nretrale dc deasupra colicului se

ra- mifică în mai multe plice (frâ urile coliculului).
Porțiunea de dedesubtul coliculului se bifurcă și se
termină șter- gâ ndu-se în porțiunea membranoasă .
Coliculul seminal delimitează de fiecare parte a
sa, împreună cu pereții laterală ai uretrei, două
depresiuni verticale, numite sinusuri pt-ostatice (Sinus
prostaticus). Pe întreaga circumferință a acestei
porțiuni a uretrei,
se deschid glandele prostatice. În sinusurile prostatice se
gă sesc orificiile mai mari ale canalelor excretoare
principale, în restul circumferinței orificiile
punctiforhie ale celorlalte glande.
Fig. 249. Secțiune fi ontală prin vezicii Ul’ina3’ă și F’• iR
ui eti la băi bat. Pe p o r ț i u n e a m e in b r a n o a s ă se gă sesc o
J. Vârful vezicii urinare. - 2. Corpul vezicii urinare. - 3. Plicele tunicii serie de plice provenind din bifurcarea crestei
mucoase. - Â. Fosa retroureterică. - 5. Plica interureterică. - 6. Orificiul uretrale. Mai gă sim orificiile glandelor uretrale (mai
ureteral. - 7. - Tns o n ul vezical. - 8. Uvula vezicii unnare. - 9. Sinusul numeroase pe peretele anterior).
prostatic, - J0. Utriculul prostatic. - l1. Coliculul seminal. - 72. Creasta În u r e t r a s p o n g i o a s ă gă sim:
uretrală, - î3. Prostata cu porțiunea prostatică a uretrei. - î#. Glandul
penisului. - î5. Fosa naviculară. - 76. Coroana glanduÎui. - J 7. Corpul Orificiile glandelor bulbo-uretrale Cowper,’ acestea
cavetnos a1 penisului. - 18. Tunica albuginee a corpului cavernos. sunt în numă r dc două și sc deschid în fundul de sac
- - 19 Corpul spongios al penisului, - 20. Por¡iunea spongjoasă a uretrei. al bulbului.
- 21. Lacunc uretrale în care se deshid glande uretrale. - 22. - Rădăeina Lacung le uretrale Morgagni (L Cuna8 HTCthrales).
:/ corpului cavernos. - 23. Bulbul penisului. - 24. Porțiunea membrano să a
,' uretrei străbătând diafragma urogenitală.
Sunt simple depresiuni tubuÎare — cripte sau sinusuri —
ale mucOaSei, limitate de către o plică mucoasă . Nu
, tre- buie confundate cu glandele uretrale. Ele sunt
it '
să pate foarte oblic În peretele uretrei ți au fundul
îndreptat spre ră dă cina penisului iar deschiderea spre
meatul urinar (fapt
226 SPLANHNOLOGIA
important pentru cateterisnl). În fundul lor se pot deschìde consistență scăzutñ; se rupe uşor când a fost
perforată glandele uretrale. (fapt important in cateterism).
Orificiile lacunelor sunt vizibile eu ochiul liber. Se scliimb ô
disting lacunele mari aşezate pe linia mediană, pe
peretele dorsal (anterior) sunt in număr de 12-14, adûnci
de 8-10 mm; şi lacunele mici, niai numeroase, se
înşiruiesc de o parte şi de alta a celor mari, pe peretele
dorsal (anterior) şi pe ceì laterali.
Pe peretele dorsal (anterior), la 1-2 cm distanțà de
meat, se găseşte o plică transversală a mucoasei, numită
valvula fosei naviculare sau valvula 1u1 Guérin
(Volvula fossae navicularis). Plica are o margine
distală, liberă şi aderă in tot restul său de pereții uretrei.
Ìntre valvulă şi pcretele anterior at fosei naviculare se
delimitează o depresiune adancă de 7-8 nun,
asemănătoare unui cuib de porumbel, numită sinusul lui
Guérin. În acest sinus se poate angaja o sondă in timpul
cateterismului.
Cateterismul ureti ei este o manoperă destul de
uşoară, pe care fiecare medic trebuie să ştie sã o
execute. De cele mai multe ori, sonda nu întâlneşte
decát un singur obstacol, acela de la nivelul porțiunii
menibranoase, dato- rită contracției spastice a
sfincterului uretrei. Este sufi- cierit ca sonda să fie uşor
apăsată, pentru ca sfmcterul sa cedeze; numai in cazuri
excepționale este nevoie sa se recurgă la anestezlerea
loGală a mucoasei.
Sunt de reținut unele precauții.
Dacă nieatul este prea îngust, el trebuie lărgit (debridare).
Vàrful sondei se poate angajà in sinusul lvi Guérin. Cure
sinusul se găseşte pe peretele anterior, va trebui ca vârful sondei
să urmeze peretele posterior.
In porțiunea spongioasă sonda poate pătrunde într-o lacună
uretrală, de aceea ea trebuie să fie condusă pe peretele posterior.
Trecerea sondei prin fundul de sac bulbar este un timp delicat.
Spre a evita angajarea sondei in acest reces, vârful instrumentului,
care cåtva timp trebuie menținut pe peretele inferior, acum
trebuie trecut pe cel superior, ştiind că recesul se dezvolt‹a pe
peretele inferior al uretrei. Sonda poate pătrunde in acest perete
şi o apčasare intempestivă poate duce la ruperea uretrei şi
pñtrunderea în bulb (cafe falsñ — per łõrație, ruptuiă).
In uretra prostatică cateterul uonează peretele anterior, spre a
evita coliculul seminal.

STRUCTURA URETREI

Peretele uretrei este format dintr-o tunică mucoasă,

peste care se aplică strâns — de la orificiul intern până
la începutul porțiunii spongioase — o tunică nusculară,
Astfel constituit, peretele uietrei se uneşte intim in
porțiunea prostatică cm țesutul proprie al acestei glande,
iar in porțiunea spongioasă cu corpul spongio5 al
penisulul.

şi membranoasă şi roză in porțiunea spongioasa.

Fă ră să fie prea groasă (0,02-0,5 mm), mù coasa
este foarte elasticñ , aşa că poate fi destinsă cu uşurință
atâ t la trecerea urinei, câ t şi a unei sonde. Are in
 Suprafața mucoasei este ridicatá , in stare de vacuitate,
de o serie de plice longitudinale. Acestea dispar la dis-
tensie uretrei şi se refac îndată ce canalul revine în repaus.
Mucoasa prezintă orificiilc de desGhidere ale glandelor şi
lacunelor uretrale.
Mucoasa estć format“ dìntr-un epiteliu a că rui struc-
tură diferă de-a lungul uretrei, şi din lamina proprie
(corion) de natută fibro-elastică , bogat vascularizată, ce
conține un important plex venos.
Mucoasa prezintă numeroase glande uretrale Litlré
(Glandulae urethrales) cu foarte mare importanță clinică ,
deoarece ele constituie adă posturi rezistente pentru
microbi in Gazul infecțiilor uretrale Se disting glande:
intraepiteliale, intramucoase şi tubulo-acinoase Toate
aceste glande functionează încontinuu şi secretă un mucus
clar, transparent, care lubrifiază suprafața uretrei
facilitâ nd trecerea urinei. Mucusul protejează mucoasa
împoti iva acțiunii macerante a urinei.
Epile liul este de tip urinar, uroteliu, până la nivelul coliculului
seminal. De atci in Nos pană la fosa naviculară întâlnim un epiteliu
pavlmentos necheratinizat, care la nivelul meatului se continuă cu
epiteliul glandului.
Land rna pl•opri¢ (corionul) este tormatÉ din țesut conjunctiv lax, in
care este cuprinsă o mar’e bogație de ftbre elastice (este, se pare, cea mai
elastică dintre mucoase).
G/aude le intraepite liale sunt.unicelulare, mucipare.

Fig. 250. Schemïi indicand dispoziția tunicii muscu1ai’e n ui eti’ei.

Sec țiune medio-sagital°a.
7 . Stratul intern, 2. S tratul inijloclu şÌ 3. Stratul extern at tunici i
musculare a vezicii urinare. - 4. Vezicula seminală . 5. - S fincterul vezicii
urinare. - I UtfleU HH prostatic. - ?. Lobul mijlociu şi lobul posterior a1
prOStStei. - 8. Stratul longitudiląã l al tunicii musciilare a uretrel. - 9.
Sfincterul (striat) at uretrei. - 7 0. Diafragma ui ogernłalïi.
- ?J . Istmul prostatei, - 12. Uretra. - 73. Ord ficiul intern al uretrei,
APARATUL UROGENITAL 227
vezică. 0 deficiență
Glandele intramucoase sunt rñspândite netegulat la siipratața
uretrei, de la nivelul sfincterulul vezicii (neted) pană la fosa navi- , in îndeplinìrea acestei functiuni poate constitui o
culară. Se prezintă ca saci mici, al căror canal exoretor se deschide cauză a sterilită tii masculine.
fee la suprafap liberă a mucoasei, fie într-o lacună Uorgagni.
Glandele tubulo-acinoase ocupă toatà întinderea uretrei.
Sunt formats din mai multe funduri de sae glandulaie care îşi
trimit produsul de secreție într-un canal comun. Ele depăşesc
adesea mucoasa şi pătrund in pătui‘a muscular ă, iar in
porțiunea spongioasă panã la trabeculele corpului spongios.
Ductele sau canalele para-uretrale fDuctus (Canales) pnra-yre-
thrciles] sunt canale excretoare variabile, mconstante, ale unor
glande uretrale, care se deschid in vecinătatea orificiului extern a1
uretrei

În stratul perifei’ic at laminei propria, înconjurãnd

circular uretra, se găseşte un plex venos format din
lacuri sangvine (aceasta explică sângerările abundente
in rup- turile uretrei). P1exu1 contribuie la închiderea
lumenuluí uretrei in perioadele de repaus. La trecerea
urinei şi a spermei, plexul este golit şi prin aceasta
lumenul canalului se lărgeşte.
Formațiunile x•enoase, mai reduse in porțiunile
pros- tatică şi menibranoasă, iau o dezvoltare
considerabila în porțiunea peniană forrnând corpul
spongios a1 penisului. Acesta va fi studiat odată en
organele erectile, la penis.
T u n i c a m u s c u I a r ă conține două categorii de
fibre: netede şi striatc.
Fibrele netede sunt dispuse unele longitudinal,
altele circular, Flbrele longitudinale, protrude, se
continuă cu Fibrele stratului plexiform (intern) at
vezicii. Foarte bo- gate in porțiunea prostatică, ele se
reduc progresiv şi dis- par in porțíunea spongioasă.
Fibrele circulare, superficia1e. continuă — cum ant
văzut la descrierea vezicii — musculatura acesteia. Ele
formează in jurul porțiunii inițiale a uretrei sfincterul
vezicii.
Notã. Reanaintim ca nomenclatura franceză și cea
tradiționalñ roniânească numesc acest muşchi sfincterul neted at
uretrei, pe carc îl opun sflncterului striat.

S]ìncterul vezicil Sc găseşte in interiorul prostatei şi

inconjoară nenijlocit uretra (spre deosebire de
sfincterul uretrei, care se află in afara prostatei).
Colorația lui albicioasă şi consistența durà î1 fac greu
separabil de

În sus, sfincterul vezićii urck pànà la orificiul intern al uretrei,

unde se continuă cu muşchiul vezical, în jos, el se intinde pană la
nivelul utricululuì prostatic.
Sub colul vezical, el formează un inel couplet, gros de 5-10
turn; niai jos se prezintă ca o Jumatate de mel cu concavitatea
postei‘ioară łixată in prostată. In interiorul sfincterului neted se
g/asesc şi hbre longitudinale, care au rolul să țină sfincterul
deschis după ce tonicitatea lui a fost învinsă

Prin tonicitatea sa, sfincterul vezicii contribuie la

in- cliiderea orificiului intern aluretrei şi in felul acesta
urina se acumulează in vezică. El are şi no rol genital.
Întimpul ejaculării închide porțiunea intemà a uretrei
prostatice şi astfel împiedićă sperma sñ a¡ungă in
 F ibrele circulare, rare dedesubtul col ìcului seminal, se
ieconstituie la nivelul uretrei membranoase (sfincterul uretrei
melrbranoase), dar se reduc pe porțiunea bulbară şi dispar pe cea
spongioasă.

Din stratul muscular longitudinal at canalului anal, la

nivelul flexurii perineale, se desprinde un fascicul subțire de
fibre care merge pe fața superioară (pelviană ) a
muşchiului ridică tor anal şi se fixează apoi pe uretra
inembranoasă , El constituie mușchiul recto-uretral (M.
recto-urethralis).
Fibrele striate alcătuiesc sfincterul uretrei. Deoarece
acesta este situat in exteriorul prostatei se mai numeşte
sfincterul extern. El va ft studiat la perineu. Este inervat
de nervul ruşinos. Sfincterul extern strà nge uretra in
porțiunea ei membranoasă . El constitule uneori un
obstacol în cateterism Se opune propagă rii ascendente a
infecțiilor (uretrite gonococice).
Structura coliculului seminal -Acesta prezintă un schelet central
alcătuit dintr-o rețea de tlbre elastice, in care se găsesc şi fibre
musculare ce sunt în legătură cu musculatura trigonului vezical.
n Jurul scheletului elastic se dispune un țesut cavemos, cu
importan¡ă in timpul ejaculării. Turgescența acestui țesut in timpul
erecției aplică peretele posterior at uretrei pe peretele ei anterior,
contribuind la închiderea uretrei (impreună cu síiùcterul neted) și
impiedică ascensluRea lichidului s eirina1 spt’e vezic ă. De asemenea,
împiedică accesul urinei in ductele ejaculatoare.
Vase și neiwi
Artei etc provin din vasele inconțur‹atoaie: r•• ru uretra
prostatică din i‘ectala mijlocie şi vezicala inferioară; pentru uretra
meinbr anoas ă dln artera bulbului penisulul; pentru urctra
spongioasă din artera bulbului penisului, artera uretrală şi artei’a
dorsalá a penisului.
Venele formează thai intei plexul din jurul uretrei, deschis aite-
not. Din acesta, sângele e condus spre formațiunile venoase înveci-
rate. din porțiunea prostatică merge in plexul venos prostatic; din
porțiunea membranoasă in venele bulbului penisului și apoi in vena
nişinoasă intem‹a; din porțiunea spongioasa in vena dorsala prolundă a
penisului şi dat aceasta in plexul venos prostatic Colectorul final este
vena iliscă lntemă.
Limfaticele — merg la nodurile inghinale şi iliace externe, pentru
uretra spongioasă; la nodurile iliace externe şi hipogastrice, penlm
uretra meinbranoasă şi prostatică Rețeaua limfatică a uretrei comunică
cu cea a organelor vecine (vezićă, penis, prostatñ).
Nervii au două proveniențe. Uñii provin din nervii spinali, prin
nervul ruşinos care dă nervii perlneali şi nervul dorsal at penisului.
Aceste fibre sunt unele sensitive, altele motorii (pentru muşchiul
sfincter striat al uretrei). Alte fibre sunt de natură organo- vegetatrvă şi
provin din plexul hipogastric superior şi din parasiin- paticul sacrat;
trec apoi prim plexul prostatic şi se distribuie la
glande şi musculatura netedă
Anatomie aplicată. Rupttl rile uretrei se produc de obícei in
porțiunea perineală (căderea de-a călare pe un obiect dur). Ruptura
uretrei diafragmatiee nu se face prin strivirea ei pe ramura
ischiopubiană, ci pe marginea tăioasă a ligamentului transvers al
perineului. Uneori, prin fracture oaselor publene, diafragma
urogenitală poate ft smulsă. Uretra, care este foarte aderentă la
diafragmă, va ft ruptă prin tracțiunea violentă a acesteia,
Ureti itele sunt inflairații age mucoasei uretrale produse de
diferiți microbi, dintre cai’e ce1 mai frecvent este gonococul
228 SPLANHNOLOGIA
Infecțiile nu se localizeazä numai la mucoasäi adesea intr•8 Oireeție. Uretra este orientata‘ de sus in jos şi
dinapoi- aparatul glandular anex poate fi interesat (inclusiv prostata, glan- înainte, având aproximativ aceeaşi direcție cu
vaginul. d’ le bl l b‘ ^ e* e) Este rectilinie sau descrie o uşoară curbură cu concavi-
Explorarea şi cäi de acces. Explorarea sø face ptin palpäte. tatea anterioară.
În uretritele cronice se pot palpa la nivelul uretrei peniene, nodozi- Dimensiuni. Lungimea uretrei feminine este de
tãțile consecutive inßamației glandelor uretrale şi indurația cu numeroase plice ale mucoasei. - 15. Tunica muscularä formatä
produsä de sclerozaiea canalului. Uretra prostaticä şi cea din cele trei straturi.
membranoasà se exploreazä prin tactul rectal.
Uretra se exploreazä äecvent prin cateterism. Arsenalul urologic
cuprinde un nunãr de instrumente de cauciuc sau
meta1ice,.folosite in scop terapeutic sau explorator: sonde,
bujii, beniqué-uri, ş.a.
Uretra poate fi exploratä vizual, endoscopic, cü
uretroscopul.

URETRA FEMININĂ
(Urethra feminina)

Uretra femeii serveşte exclusiv, la eliminarea urinei.

Diferă de cea a bä rbatului prin dimensiuni şi raporturi.
Are valoarea uretrei posterioare masculine.
Patologia uretrei şi importanța ei in chirurgia
genito- urinară sunt mult inai să race decâ t la bă rbat.
Datorită faptului că uretra şi vaginul se deschidîn vulvă , o
inflamație se pò ate propaga cu uşurința‘ de la un
organ la altul.

Fig. 251. Vetica ui inarã, ui etrø şi vulva, scoase din bøzin.

S-a secționat peretele lor anterior şi organele au fost deschise.
I Orificiul intern al uretrei. - 2. Cieasta utettall. - 3. Orificiul
infciiö r al Vaginului. - #. Fosa vestibulului vaginului. -5. Labiile mici.
- 6. Labiile mari. - 7. Tuberculul uretrel al vaginului. -8. Uretra cu plice
longitudinale şi orificii glandulate - 9. Sfincterul (striat) al vezicii.
- 10. Sfincterul (n°t°d) al uretrei - ? ż. Trigonul vezical. - J2.
Orificiul uretral.
- 13. Plica inlerurctericã. -14. SuprafaJa interioară a vezicii prevãzull
aproximativ 4 cm (3-S cm), tar calibrul de 7-8 mm.
Cali- bnil nu este uniform. Mai ingustă la extremită ți,
ea este mai largă in tot restul íntìnfierii sale; are deci
un aspect fuziform. Spre vezică se deschide ca o
pâ lnie.
Uretra femeii zBtz foarte elasticä şi se poate dilata cu
mare uşurința‘ (pânñ la diametrul de 20-25 mm), ceea
ce permits introducerea’unor sonde sau a cistoscopului.
Seg- mentul eel mai puțin extensibìl este orificiú l extern,
care însà se poate lă igi foarte simplu (prin incizaie-
debridare).
Când uretra este goalã , peretele anterior este aplicat
pe ce1 posterior.
Diviziune şi raporturi. In traiectul să u, uretra
stră bate cavitatea pelviană şi perineul. Va avea d
pelvianä şi alta perineàlă, separate între ele prin dia-
fragma urogenitală .
Unii autori descriu: 1. o porțiune intramurală (Pars intrainu-
ralis) care străbate peretele vezical, şi 1. o porțìune venoasã
caver- noasã (Pars cavernosa) riumitã astfel dupä formațiunea
venoasã cavernoasfi care o înconjoarã şi care cuprinde restul
uretrei.
P o r ț i u n e a p e 1 v i a n ã este inai lungá decà t
cea perineală (mäsoară 2-3 cm} şi are raporturi
importante.
Pe toatñ ipținderea sa, porțiunea pelviană este
înconjuratä iniim de muşchiul sfincter {striat, extern) ar
uretrei, care se întinde de la colul vezicii pâ nă la
dia- fragma urogenitală. La nivelul bolului, sfincterul
înveleşte couplet uretra ca un manşon; mai jos, câ nd
uretra se alipeşte de vagin, sfincterul nu maì înconjoară
decât fața ei anterioară şi pă rt,ile laterale.
Porțiunea pelviană vine in taport: i“nainte - cu plexul
venos vezical care o separă de simfiza pubiană. Inapoi -
i:;v vaginul. In partea superioară, cele două organe aderã
slab, ceea ce permite chinirgului să lesepare cu uşurința‘.
Eipartea inferioară, ele aderă strâns, tar perețü lor fuzionap
in parte formează septul uretrovaginal. Pepdrh/e laterale -
räspunde muşchilor ridicători anali şi fasciei pelviene
parietale.
P o r ț i u n e a p e r i n e a 1 ă are abia 1 cm
lungime. Ea stră bate mai intâi diafragma urogenitală ,
aderà nd intiin la planurile constitutive ale acesteia.
Aderența la diafragmă îi oferă cel mai important
mijloc de fixare. înainte vine in raport cu ligamentul
transvers a1 perineului; pe pă rțile laterale cu
muşchiul transvers profund at perineului; înapoi cu
vaginul de care aderă intim (de aceea prolapsul
peretelui anterior al vaginului este însoțit de prolapsul
uretrei).
Dedesubtul diafragmei, räspunde extremităților ante-
rioare ale bulbilor vestibulului şi muşchilor bulbospongioşi.
0 r i f i c i u 1 i n t e r n (Osnum urethras internuæ)
sau colul-vezical al clinicienilor este situat mai jos ca la
bä rbat. Are o formă rotunjită şi se gă seşte la 2-3
cm
inapoia simfizei pubiene.
APARATUL UROGENITAL 229
voinței).
O r i f i c i u 1 e x t e r n (Ostium urethrae externum)
sau meatul ui’inar se află in vestibulul vaginului, la Arterele provin din vezicala inferioară şi din vaginală.
Venele se varsă in plexurile vezical şi vaginal.
aproximativ 2 cm inapoia clìtorisului. Are un diametru
de aproximativ o-4 mm şi o formă variabilă: circular,
stelat sau fantă longitudinală.
Conformația intei ioară ne arată prezența unor plice
longitudinale ale mucoasei, curre pe secțiune îì dau un
aspect stelat. Plicele së şterg la trecerea urinei sau in
cursul dilatării. De la nivelul orificiului intern al uretrei
coboară pe peretele ei posterior creasta uretrală (Crista
urethralis).
Şi uretra femeii prezintă lacune uretrale Morgagni
(Lacunac• urethrales) şi orificiile glandelor uretrale.
Structură, Peretele uretrei este format din două
tuniGi: mucoasă şi musculară.
T u n i c a m u c o a s ă (Tunica mucosa) are o
culoare cenuşie-roşiatică. Ea este subțire şi foarte
elastică. Pe fața sa exterioară. spre musculatură, este
dublată de țesut con- juncti›• tax, care permite cu
uşurință ştergerea sau refa- cerea plicelor mucoasei. İn
acest țesut conjunøtix‘ se găsesc abundente formațìuni
venoase cu aspect cavernos tTunica spongiosa
urethrae) care participă şi ele la înclii- derea lumenului
uretrei
Lamina proprie (corionul) mucoasei conține foarte
numeroase fibi‘e elastice Epiteliul este de trecere (uroteliu) in
partea
superioară; dévine cilindric stiatiÊlGat Îii partea iri erioarñ.

Ca o dependință a mucoasei trebuie descrise

g/andglg uretrale (Glandular urethrales). Aceste glande
sunt, unele intrarnucoasc, altele acinoase. Dintre cele
acinoase, unele au fost considerate omoloage ale
glandelor prostatice.
Ductele para uretrale Skene Dt‹c/us para-
urethrales) sunt două canale sinletrice, dispuse de
fiecare parte a ure- trei. An o lungime de 5- 0 mm şi un
diametru de 1 mm. Se deschid printr-un orificiu
punctiform, situat la câțiva miliinetri lateral de
semicircumferința posterioară a meatului. Ele sunt
cripte in care se deschid glandele uretrale zziflOase.
Sunt onioloage ale glandelor prostatice.
T u n i c a m u s G u l a r ă (Tunica muscularis) e
formată din fibre netede şi fibre striate.
Fibrele netede se continuă Pará o limită netă cu
țesutuł conjunctiv lax din profunzimea mucoasei. Sunt
dispuse în două straturi: unul intern, longitudinal, mai
subțire, in continual e cu Fibrele longitudinale ale
vezicii; altul, circular, mai gros, care continuă sfincterul
vezicii. Acesta formează un adevărat sfincter neted at
vezicii. Ambele straturi musculare se prelungesc in jos
până la meat. Între mănunchiurile de fibre netede se
găseşte tesut conjunctiv bogat in fibre elastice, în care
se află venule dispuse in plexuri, care fac pane din
țesutul cavemos a1 uretrei.
Fibrele striate înconjoară la exterior stratul de flbre
netede, bară a ft separate de acestea. Ele formează
sfinc- terul uretrei (extern, striat — sub controlul
 ing Ecografia este tot
hin mai larg utilizatã
ale astăzi, cu bune
rezultate.

Fig. 252, Imagines urogro fic•a a organeloi- uriniil e şi i’aportui ile

loi cu reperele osoase.
ï . Caliciile renale mici şi mall. - 2, Pelvisul renal. - 3. Joncțiunea
plelo-ureterală . - #, Segmentul lombar şi 5 Segmentul iliac at ure-
terului abdominal - 6. Ureterul pelvian. - 7. Vezica urinară . - 8.
Simfiza piibiană . - 9. Stramtoarea superioară a pelvisului (linla
terminal"a).
10. Articulația sacro-iliacă . - 7? . Proces costiform al vertebrei lombare.
- 12 Coasta a Xml-a şi i I Coasta a Xi-a

Nervii provin in parte din nervul ruşinos (care fumizează

llbrele sensitive şİ cele destinate sìinGterului striat al uretrei), in
parte din plexul hipogastric inferior (care inervează musculatura
netedă).
Anatomie aplicată. Mucoasa uretrală poate ft inłlamată
(uretritc) — cea mai frecventă este cea gonococică. Glandele,
lacunele şi ductele parauretrale, devin cuiburi redutabile pentru
aceşti microbe. Raporturile cu vaginul şi cu s iza pubiană
explică de ce -uneori — in timpul naşterii, uretra poaie ft
comprimată între capul Uatului şi peretele osos pelvian, avánd
drept urmare leziuni ale sfincterelor sale, striviri (urmate de
sfncelări), sau chiar rupturi ale canalului.
Exploatarea uretrei se face prin. inspecție — orificiul extern;
palpare — prin intermediul vaginului; catêterism; uretroscopie.
Explorarea radiologicä a aparatului ui-inar, este de o mare
valoare in clinlcă. Radiografia simplă, Üră mijloace de contrast,
poate evidenția rinichii; căile urinare nu se pot vizualiza decât
după opacifierea lor cu o substan¡ă radioopacă. Opacifierea sc
poate face de obicei prin urografia inti avenoasâ sau desc
endentâ şi constă in insă ectarea intravenoasñ a unei soluțiî
iodate, care se elimină selectiv prin urină,
Se vizualizează astfel arborele uretero-pielo-calicial, dar se
pot explore şi vezica şi uretra. Pielografia ascendentă (sau
urografia ascendentă) constă in injectarea printr-o sondă
ureterală in căile urinare superioare (arborele uretero-pielo-
calicial) a substanței radio-opace.
Explorareà radiologicà a vezicii urinare se face prin cistografie,
Limfaticele foarte bogate se îndreaptă spre nodurile
iliace
‘ interne şi
ORGANELE GENITALE MASCULINE
(Organa genitalia masculina)

Organele genitale masculine sunt reprezentate de cele ariusului. - I J. Anusul. -ï 6. Porțiunea membranoasà a uretrei.
- I?. Prostata. - 18. Veziculø seminalfi.
două glande genitale, testiculele, de conducte seminale,
de glande semiń ale, penis şi scrot.
T e s t i c u 1 e 1 e au ca rol producerea
spermatozoizilor
şi a hormonilor sexuali masculini.
Spennatozoizii conținuți in lichidul seminal sunt trans-
portați prin c o n d u c t e s e m i n a 1 e (conducte
spermatice), care au denumiri diferite, după segmentul
considerat: mòi seminiferi drepti, mtea testiculară,
ducte efc•rente, duct epididimar, duct deferent, duct
ejaculator. Ultiniul segment ductul ejaculator, se deschide
pe coliculul

Fig. 253. Organele genitale masculine. Prepøratul n fost

executat prin indepãrtai ea peretelui diept al pelviśului, uiuiatã
de disecția organelor pelviene.
/. Rectul. - 2. Colonul sigmoidian (secționat). - 3. Uretcrul drept.
- 4. Peritoneul. - 5. Vezica urinară destinsã (plinã). - 6. Ductul
deferent.
-7. Pubele. - 8. Penisul. - 9. Testiculul. - JR. Epididimul. - IN.
Rldàcina dreaptä a corpului cavetnos (secționatü). - 12. Bulbul
penisului.
- 13. Glanda bulbouretralà (Cowper). - 14. M. sfinctet extern al
seminal din uretra prostatică , astfel că începû nd de
la aceasta“ formațiune, uretra masculină devine un
conduct comun pentru eliminarea urinei şi a
spermei.
Testiculele sunt conținute într-un sae median,
fonøat din tunici concentrice, numit scrot, iar uretra
stră bate organul copulator masculin, penisul.
Organelor genitale le sunt anexate o serie de g 1 a n d e
(seminale), care îmbogäțesc prin produsul lor lichidul se-
minal. Aceste glande sunt: veziculele seminale, pros
glandele bulbo-uretrale.
În concluzie, organele genitale masculine sunt urmă -
toarele: testiculele cuprinse in scrot, epididimurile,
due- tele deferen télé ejä cuìatoare, cea maì make parte
a uretrei, penisul, veziculele seminale, prostata şi
glandele bulbo-uretrale., Tit de organele genitale este
legatá şi o importantñ regìuń e topografică, numită
perineu, care va ft studiata” într-un capitol aparte.
Dintre organele menționate, doar penisul şi scrotul
sunt organe genitale exteme (Organa genitalia
masculina externa), toate celelalte sunt organe
genitale interne (Organa genitalia masculina
interna).

TESTICULELE
(Testís = Orchis)

Testiculul este glanda genitalã masculină. El îndepli-

neşte urmă toarele funcții:
Spermatogeneza, adică formarea celulelor sexuale, a
spermatozoizilor (spermium, spermatozoon). Aceastá
funcție se desfă şoară la nivelul tubilor seminiferi
contord in perioada fetalá şi apoi (după o latența‘
îndelungată ) cu începere din pubertate, în tot restul
vieții.
Functia endocrind, prin hormonìì care imprimă
ca- racterele sexuale secundare masculine. Aceşti
hormoni sunt produşi de cã tre celulelë interstițiale ale
parenchi- mului testicular.
Datorită acestor caracteristici: producerea spermato-
zoizílor şi a hormonilor sexuali, testiculele imprimă carac-
terele sexuale masculine.
De fiecare testicul este anexat epididimul, care repre-
zintă primul segment extratesticular al conductelor
ORGANELE GENITALE MASCULINE 231
ï .
Vv.
testi
cul
are, ,
2.
Duct
ul
defei
‘enł.
- 3.
A.
testi
cular
ã. - 4
Funi
culul
sper
mati
c cu
invel
ișuril
e lui.
-5.
Tuni
ca
vagi
nală
B cu 5
a.
Fig. 254. Testiculul drept. Vñ zut later sl (A), şi medial (B).
Lam
a
visce
i‘a1'ã
, 5 ò.
Lam
b
parié
tală
şi 5
c.
Lima
ei de
refle
xie. -
6
Coad
a
epidi
dimu
lui -
7. C
oipul
epidi
dimu
lui. -
8.
Rece
sul
sube
pidld
imar.
- 9.
Apen
dicel
e
testi
culul
ui. -
7 fi.
Capu
l
epidi
dimului.

seminale. Cu toate că epididimul este parenchiinul testiculului apare de

un organ genital individualizat, totuşi culoare gălbuie-ro- şiatică. De
relațiile lui topografice cu testiculul altfel, la nou-nàscut, testiculul este
sunt foarte strânse, inotiv pentru care roşiatic şi la exterior, deoareGe
î1 studies împreună cu acesta. albugínea lui este subțire, iar prin
Număr. Testiculul este un organ transparența ei se vede culoarea
pereche (unul drept, altul stâng). parenchinlului.
Există cazuri când unul din testicule Consistența testiculelor este
poate lipsi sau când lipsesc ambii femlă şi elastică. Ea este dată de
testículi. albuginee. Parenchimul testicular
Sunt excepționale cazurile de este moale Dacă se secționeazñ
testicule supranumerare.
albuginea, parenchimul testi- cular
Dimensiuni şi greutate.
herniază imediat la exterior.
Dimensiunile testiculelor variază cu
Scăderea consistenței testiculelor la
vârsta. Creşterea for se accelerează
adult denotă tulburări în sfera
la pubertate, îm- preună cu a
genitală a acestuia.
celorlalte organe genitale. La bătrâni
Epididimul are o consistență mai
suferă o involuție par¡ială. În redusé.
general testiculul se micşorează Situație‹ Testiculul este situat în
odată cu diminuarea funcțiunilor scrot, la nivelul peri- neului anterior.
sexuale În scrot, testiculul este mobil şi
poate ft palpat cu uşurință.
Tabel
Mobilitatea lui diminuează în cazul
la non-născut la unor aderențe patologice. Alteori,
mobilitatea prea mare a testiculului
pubertate la adult greutate duce la torsionarea pediculului séu
0,2 g . 2
vasculo- nervos, fenomen gray care,
prin împiedicarea circulațlei, poate
g 20-30 g duce la necrozarea glandei.
lungime 10 mm 20 Testiculul stâng este situat de obicei
mm 40-50 mm mai jos (cu circa
lățime 5 mm 10
1 cm) decât cel drept.
mm 20-25 min
grosime 5 mm IN
CONFORMAȚIA EXTERIOARĂ ŞI
mm 30 mm RAPORTURI

Cifrele reprezintă dimensiunile testiculului şi ale Testiculul are

formă ovoidală. I se disting următoarele epididimului, considerate împreună.
elements
descriptive:
Culoarea testiculului şi a epididimului este albi- Fața1atera1a
(Fascies laterolis), convexă,
cioasă-albăstruie. Această culoare este datorită albugineei priveşte puțin
dorsal şi este acoperita” de tunica vaginală; lucioase, care îi înveleşte. Dacă
se face o secțiune, epididimul o
acoperă de asemenea, dar numai parțial.
232 SPLANHNOLOGIA
F a ț a m e d i a 1 ă (Fancies medialis) priveşte
la cea inferioară a testiculului. Această formațiune,
puțin ventral; este uneori convexä, alteori planä . Este
in formä de ic, se numeşte mediastinul testiculului
acoperitã de tunica vaginală.
țNíedia- Stinum testis), sau corpul Highmore.
E x t r e m i t a t e a s u p e r i o a r ă (Extremitas
Stroma conjunctivå este alcătuitã din septele testicv-
superior) este orientata” înainte şi lateral. Ea este
lułui (Septuła testis). Ele sunt dependințe ale albugineei
rotunjita” şi răspunde capului epididimului. Pe această
şi pornesc de la mediastinul testiculului. Septele pleacă
extremitate se fixează apendicełe testiculului, rest
radiar şi stră bat parenchimul, fä ră sá ajungă însä pâ nñ
embrionar a1 ductului paramezonefric (Mú ller).
la albuginee. Septele n felú l acesta lo testi-
E x t r e m i t a t e a i n f e r i o a r ă (Extremitas
culului, care conțin parenchimul glandei. Ïn grosimea sep-
infeior), este orientată in jos, înapoi şi înă untru. Este
telor merg vase sangvine destinate parenchimului.
o extremitate rotunjită care rä spunde cozii
Parenchimul testiculului (Parenchyma testis).
epididimului şi ligamentului scrotal.
Este format din 200-300 de lobuli conici sau
M a r g i n e a a n t e r i o a r à (Margo anterior)
piramidali, mai mari sau mai mici, al că ror vâ rf este
este orientată inainte şi in jos; este uşor convexä .
orientat spre media- stinul testiculului, in timp ce baza
M ar g ine a p o ste r i o a r ă nrgo posterior) este
pń veşte spre periferíe, in direcția albugineei.
orientatà înapoi şi in sus. Este rectilinie şi vine In
L o b u 1 i. i (Lob.uli testis) au consistența” moale.
raport cu epididimul, care ocupă partea laterală a acestei
Cu- loarea lor este galbenă -roşiatică. Lö buliì sunt
margini. Epididimul aderă la testicul doar prin cap şi
formați din canalícule in care se produc
prin coadă, in timp ce corpul luì se arcuieşte ca o bolta”
spermatozoizii. Aces poartă numele de tubi seminiferi
peste această margine. Marginea posterioară dă trecere
contorțì. In lobuli, între tubii seminiferi contorți se mai
numeroaselor vase şi nervi ai testiculului, de unde şi
gă seşte şi țesut conjunctiv interstitial cu ro1 in
denumirea de margine hilará ce i se dă.
secretia intemà a testiculului.
Epididimul (Epididymis). Este o formațiune alungită ,
T u b i i s em in i fe r i c o nt or ț i țTubuli
aşezatã pe marginea posterioară şi putin pe fața
seminiferi contorti). Sunt conducte sinuoase, încolá cite,
laterală a testiculului. El prezintă :
C a p u 1 (Caput epididymidis). Este porțiunea cea in care se desfăşoarã spermatogeneza. In fiecare lobul
mai voluminoasă şi rotunjită , care aderă la segäsesc 1-3 tubi seminiferi contorți,.adi‹iă 4ti0-800 într-un
extremitatea superioară a testiculului prin intermediul testicul. Lungimea unui tub este de 70-120 cm, iar
ligamentului epididimar su’perior (Lig. epididymidis diametrul de 150-300 micromet jungá nd la
superior). De capul epididimului este atașat apendicele vâ rfullobulului, tubii seminiferi contorți se
epididimului. anasiomozează întn eì, fonnû nd un singur t u b s e m i
C o r p u 1 (Corpus epididymidi3) este prismatic n i fe r d r e p t țTubuIi seminrferi recti). Lungimea
triunghiular; este arcuit peste marginea posterioară a tubilor seminiferi drepți este de 100-400 micrometri,
testiculului. Fața medială a corpului are raporturi cu iar
vasele testiculului.
C o ad a (Cauda epididymidis). Aderă la
extremitatea inferioară a testiculului prin intermediul
ligamentului eptdidimar inferior (Lig. epididymidts
inferior) și se continuă apoi, bară nici o limitä , cu
ductul deferent.
Tunica vaginală a scrotului, mai precis lama
viscerală a acestei tunici, acoperă testiculul şi
epididimul, cu ex- cepția extremita‘¡ll inferioare a
testiculului şi a cozii epidi- dimului, care rä mâ n
extravaginale. Marginea posterioară , acoperită de corpul
epididimului, este învelită doar partial de tunica vaginală,
care se insinueazä între cele douä for- mațiuni şi
alcă tuieşte sinusul epididimului.

STRUCTURA

Testiculul este alcătuit dintr-un înveliş, tunica albu-

ginee, din stroma conjunctivä qi din parenchim.
Tunica albuginee țTunica albuginea). Este un înveliş
fibros, rezistent, de culoate albicioasă-albă struie, care
se reflecta“ şi pe epididim. Are grosimea de 500 Fig. 255. Testiculul şi epididimul (secJioiiați).
mm. f. Ductul deferent. - 2. Epididimul. - 3. Mediastinul testiculului de la
La nivelul marginii posterloare a testiculului albuginee care pornesc 4. Septele ce delimileazã lobulii testiculului. - 5. Lobulii
prezintă o îngroşare întinsă de la extremitatea superioară testiculului.