RINOLOGIE

Fosele nazale sunt alcatuite din vestibulul nazal şi fosa nazală propriu-zisa şi
în mod ideal sunt două cavităţi simetrice.
Vestibulul nazal se întinde de la pragul narinar până la nivelul unei plici
mucoase denumită limen nazi. Este tapetat de tegument care conţine numeroşi foliculi
piloşi şi fire groase de păr- vibrize, care asigură macrofiltrarea aerului inspirat. Limen
nazi are rol în dirijarea curentului de aer inspirat spre etajul superior al foselor nazale.
Fosa nazală propriu zisă se intinde de la limen nazi la orificiul coanal
omolateral. Vom descrie pereţii osoşi ai foselor nazale.
Peretele inferior al fosei nazale este format de la anterior la posterior, din
urmatoarele oase: spina nazală a osului maxilar, procesul palatin al osului maxilar şi
lama orizontală a osului palatin. Separă cavitatea nazală de cavitatea bucală.
Peretele superior sau tavanul fosei nazale este constituit din urmatoarele
repere: spina nazală a osului frontal, lama ciuruită a etmoidului şi feţele anterioară şi
inferioară ale corpului osului sfenoid.
Peretele medial sau septul nazal este o structură osteocartilaginoasă ce separă
cele două fose nazale. Partea cartilaginoasă situată anterior este formată din cartilajul
patrulater (septal). Partea osoasa, care ocupă treimea posterioară este formată din lama
perpendiculară a etmoidului şi osul vomer. Devierea de la traiectul rectiliniu antero-
posterior al septului nazal apare datorită ritmului diferit de creştere al cartilajului
respectiv a structurilor osoase ce marginesc cartilajul patrulater sau posttraumatic.
Aceste deviaţii de sept pot produce tulburări funcţionale importante cu consecinţe
nefaste asupra întregului arbore respirator. Tratamentul lor este chirurgical.

Fig .2- Pereţii fosei nazale (după Netter)

 Peretele lateral al fosei nazale reprezintă zona de maxim interes atât la examinare
cât şi ca implicaţii patologice. Anatomic, acesta este constituit din urmatoarele repere
osoase: osul propriu nazal, apofiza frontala a osului maxilar, osul lacrimal, cornetul nazal
inferior (os de sine stătător), cornetele nazale mijlociu şi superior care aparţin etmoidului,
lama perpendiculară a osului palatin şi lama medială a apofizei pterigoide.
Aspectul endonazal al peretelui lateral înfaţişează cele trei cornete nazale- inferior,
mijlociu şi superior, oblice inferior şi lateral , descriind o curbă cu concavitatea externă şi
neocupând toată întinderea peretelui lateral. Cornetelor nazale li se descriu un cap, un
corp şi o coadă. Între cornetele nazale se delimitează meaturile nazale , de asemenea în
număr de trei. Trebuie menţionat că lucrările de anatomie menţionează inconstant
prezenţa celui de-al patrulea cornet, numit suprem (Zuckerkandl).
Meatul nazal inferior se delimitează între podeaua fosei nazale şi cornetul nazal
inferior. La 2-3 cm posterior de capul cornetului, în meat se gaseşte ostiumul canalului
lacrimo-nazal.
Meatul nazal mijlociu, delimitat între cornetele inferior şi mijlociu, reprezintă
cheia de boltă a întregii patologii rino-sinusale. Dacă am secţiona cornetul mijlociu la
nivelul meatului, am putea observa o formaţiune osoasă verticală denumită apofiza
unciformă. Posterior şi medial de aceasta se găseşte o proeminenţă osoasă rotunda
denumită bula etmoidală şi determinată de cea mai mare celulă a etmoidului anterior.
Între procesul uncinat şi bula etmoidală se delimitează un spaţiu ce poartă numele de
hiatus semilunar (şanţ uncibular). În această zonă se găsesc ostiumurile naturale de drenaj
ale sinusurilor anterioare ale feţei – maxilar, etmoidal anterior şi frontal.

Meatul nazal superior este delimitat între cornetele nazale mijlociu şi superior. În
acest meat se deschid sinusurile posterioare ale feţei – etmoidul posterior şi sinusul
sfenoidal. Acestea se pot deschide prin ostiumuri separate sau prin recesul sfetno-
etmoidal.

Fig. 3-Peretele lateral al fosei nazale ( după Netter)

Coanele formează deschiderea posterioară a foselor nazale. Au aspect patrulater.

Peretele superior al coanei este format din corpul sfenoidului şi o parte din vomer.
Peretele inferior este format din lama orizontală a osului palatin. Peretele lateral este
alcatuit din lama medială a pterigoidei. Peretele medial este constituit din marginea
posterioară a vomerului.

Vascularizaţia foselor nazale este asigurată de ambele sisteme carotidiene.

Din sistemul arterei carotide externe provin urmatoarele surse vasculare arteriale:
- Artera maxilară Artera sfenopalatină Ramura internă ( Aa. septului nazal)

 Ramura externă ( Aa. Cornetelor inferior

şi mijlociu)

- Artera facială Artera labială superioară Ramura subcloisonului (subseptală)

- Artera palatină mare Ram anterior
Din sistemul carotidei interne se desprind arterele etmoidale anterioară şi posterioară care
dau mai multe ramuri nazale .
In treimea anteroinferioară a septului nazal există o zonă de anastomoză a unor
ramuri terminale din arterele ce vascularizează fosa nazală. Această zonă anastomotică se
numeşte pata vasculară Kisselbach şi este sediul cel mai frecvent al epistaxisului anterior.
Ramurile arteriale ce se anastomozează aici sunt urmatoarele: artera septului nazal,
arteriola subcloisonului, ramul anterior din artera palatină mare şi ramul septal din artera
etmoidală anterioară. Se poate lesne observa ca este vorba de o zonă anastomotică între
cele doua sisteme carotidiene.
Drenajul venos se face prin trei grupuri de vene: anterior, posterior şi superior.
Primul drenează în vena facială, cel de-al doilea în vena maxilară iar ultimul în venele
etmoidale.
Inervaţia foselor nazale este triplă, a sensibilitatii generale, vegetativă şi
senzorială. Inervaţia sensibilitatii generale se realizează prin ramuri apartinând
trigemenului. Inervaţia vegetativă simpatică provine din coarnele medulare C6-T2, iar cea
parasimpatică este transportată pe calea facialului, a nervului vidian la ganglionul
sfenopalatin. Inervaţia senzorială este asigurată de nervul olfactiv, prima pereche de nervi
cranieni.

Noţiuni de fiziologie nazală

Funcţiile nasului sunt urmatoarele:
- funcţia respiratorie
- funcţia olfactivă
- funcţia de apărare
- funcţia fonatorie
- funcţia estetică
Funcţia respiratorie
Realizează încalzirea, umidifierea şi purificarea aerului inspirat. Purificarea se
realizează cu ajutorul vibrizelor şi a covorului rulant muciciliar.
Fosele nazale, la nivelul cornetelor şi meaturilor, prezintă zona cea mai importantă
pentru respiraţia nazală. Coloana de aer este formată dintr-un curent laminar şi unul
turbionar, proporţia dintre ele influenţând aspectul mocoasei nazale. Obstrucţia mecanică
endonazală (deviaţia de sept, stenoze cicatriceale), cu respiraţie orală consecutivă, induce
o serie de afecţiuni ale mucoasei rino-sinusale.
Permeabilitatea nazală este influenţată de numeroşi factori: temperatura şi
umiditatea mediului, activitatea fizică, tarele organice (pulmonare, cardiace, endocrine).
Încălzirea şi umidifierea aerului inspirat se face la nivelul zonelor de contact cu mucoasa
nazală, mai ales în zona cornetului inferior, a carui structură de tip lacuri sanguine
favorizează eliberarea de caldură.

Funcţia olfactivă se realizează prin intermediul mucoasei olfactive şi are rol în

alimentaţie şi sexualitate.
Funcţia de protecţie se realizează mecanic, bacteriologic şi imunologic.
Apărarea mecanică se realizează prin reflexul de strănut, ce vizează expulzarea
unui eventual corp străin din fosele nazale. Protecţia bacteriologică şi imunologică este
realizată în primul rând prin aparatul muco-ciliar - “covorul rulant”, care realizează un
proces de autocurăţire dependent de pH, temperatură, conformaţia foselor nazale. Factorii
de apărare sunt nespecifici, conţinuţi în secreţii (lizozim, interferon, inhibitori ai
proteazelor, complement) şi specifici (IgA, IgM, IgG). Materialul depozitat la nivelul
nasului este transportat prin mişcările cililor spre porţiunea posterioară a gâtului, în 10-15
minute. Se presupune că virusurile sunt transportate spre porţiunea posterioară a
rinofaringelui, unde sunt depozitate la nivelul amigdalei faringiene Luscka.
Funcţia fonatorie
Cavitaţile nazale şi sinusurile paranazale fac parte din rezonatorii supralaringieni care
conferă sunetului (tonului) fundamental emis de laringe caracteristici de timbru.
Tulburările de permeabilitate nazală pot influenţa timbrul vocii şi vorbim de rinolalie
închisă în cazurile de adenoidite cronice hipertrofice, polipoze nazale sau hipertrofii
masive ale cozilor de cornete sau de rinolalie deschisă în cazuri de rinite atrofice s.a.
Funcţia estetică are un rol foarte important în definirea personalitaţii individului şi
mai ales în evoluţia psihologică şi în capacitatea de integrare socială.

Metode de examinare a nasului

Narinoscopia se efectueaza mobilizând cu policele lobulul nazal şi inspectând

orificiile narinare şi vestibulul nazal. Urmareste descoperirea eventualelor asimetrii
narinare, patologia tegumentelor vestibulare sau luxatiile de subcloison.
Rinoscopia anterioară se efectuează cu speculul nazal tip Hartmann, care se ţine
intre police şi index fiind manipulat cu celelalte degete. Se introduce în fosele nazale
închis şi se deschide pentru a putea examina detaliile anatomice.Sunt descrise două poziţii
de examinare:
 Poziţia orizontală, cu capul pacientului situat în prelungirea
trunchiului, în care se pot observa următorele elemente: septul nazal în
porţiunea anterioară, capul cornetului nazal inferior şi intrarea în
meatul nazal inferior
 Pozitia oblică (la 30º) care completează examenul fosei nazale şi
permite observarea corpului cornetului inferior, a septului nazal în cea
mai mare parte, a capului cornetului mijlociu şi a intrării în meatul
mijlociu, totul pana la nivelul fantei olfactive( care este spaţiul situat
între corpul cornetului mijlociu şi septul nazal).
 Examenul rinoscopic urmăreste descoperirea tuturor modificărilor anatomice ale
elementelor descrise, decelarea unor formaţiuni polipoase sau tumorale sau prezenţa
secreţiilor patologice în fosele nazale.

.
Fig.7- Aspectul nasului la rinoscopia anterioară (dupa Netter)

Examenul funcţional al nasului urmăreşte determinarea permeabilităţii nazale şi a

acuităţii olfactive. Examenul permeabilitaţii nazale se face solicitand pacientului să expire
la nivelul unei suprafeţe reci, lucioase şi netede .Se compară apoi petele de condens şi se
poate aprecia grosier permeabilitatea nazala şi eventualele asimetrii ale foselor nazale.
Examenul acuităţii olfactive se face folosind substanţe odorante din trusa lui
Azemar, pe care i le dăm pacientului să le miroasă alternativ cu cele două narine. Se poate
aprecia astfel grosier acuitatea olfactivă a pacientului pentru substanţe odorante cunoscute
lui.Se pot aprecia tulburările de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie.
Sigur că examenul care pune diagnosticul cert al unei tulburări olfactive este
olfactometria calitativă computerizată sau determinarea potenţialelor evocate olfactive.

Anatomia clinică a sinusurilor paranazale

Sinusurile paranazale sunt cavităţi pneumatice săpate in oasele faciale.

Sunt tapetate de mucoasa de tip respirator – epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat.
Din punct de vedere anatomic şi topografic sunt împărţite în sinusuri
anterioare ale feţei-sinusul maxilar, frontal si etmoidal anterior, şi sinusuri posterioare –
etmoidul posterior şi sinusul sfenoidal. Sinusurile anterioare ale feţei drenează la nivelul
meatului mijlociu în timp ce sinusurile posterioare drenează in meatul nazal posterior.

Sinusul maxilar

 este cel mai mare sinus, avand o capacitate de circa 15 ml

 de obicei este constituit dintr-o singură cavitate, dar poate fi şi
septat
 poate avea recesuri (prelungiri), cele mai frecvent întalnite fiind
recesurile alveolar, malar si palatin.
 ostiumul sinusului maxilar se găseşte la nivelul meatului nazal
mijlociu, acesta fiind singurul sinus care drenează procliv
(antigravitaţional)
 Sinusul maxilar are urmatoarele raporturi:

 superior - planşeul orbitar, care conţine nervul infraorbitar

 medial – peretele intersinusonazal, care conţine ostiumul
 anterior – peretele de abord chirurgical, adică fosa canină, care
conţine gaura infraorbitară
 posterior – separă sinusul maxilar de fosa pterigopalatină, care
conţine artera maxilară, ramura maxilară a nervului trigemen,
ganglionul sferopalatin şi plexul venos pterigoridian
 inferior – sinusul maxilar vine în raport cu rădăcinile dentare, în
special ale PM2 şi M1

Sinusul frontal

 este sinusul cu cele mai mari variaţii de formă şi de volum

 drenează prin canalul frontonazal la nivelul meatului nazal
mijlociu
 anterior vine în raport cu tegumentele frontale
 posterior are raport cu polul anterior al emisferelor
cerebrale(fosa cerebrală anterioară)
 inferior are raport cu o parte din tavanul orbitei
 lateral se întinde în grosimea osului frontal

Sinusul etmoidal

 este constituit din6-10 celule etmoidale aerate

 este singurul sinus prezent la naştere
 topografic şi clinic este împărţit in etmoid anterior ce drenează
în meatul mijlociu şi etmoid posterior ce drenează în meatul
superior
 superior prin lama ciuruită are raport cu baza craniului
(rinobaza)
 inferior cu meaturile şi cornetele nazale mijlociu şi superior
 posterior cu sinusul sfenoidal şi nervul optic, direct sau prin
intermediul celulelor Onodi
 lateral prin lamina papiracee cu orbita

Sinusul sfenoidal

 Situat la baza craniului şi săpat în corpul osului sfenoid

 Ostiumul sfenoidal se deschide în meatul nazal superior direct sau prin recesul
sfenoetmoidal
  Dezvoltarea sa începe după luna a 6-a
 Superior are raport cu şaua turcească unde se găseşte glanda hipofiză anterior
de care se află chiasma optică
 Pereţii anterior şi inferior participă la formarea tavanului fosei nazale
 Posterior are raport cu fosa cerebrală posterioară
 Lateral are raport cu sinusul cavernos şi Artera Carotidă Internă; iar la distanţă
raport cu nervii cranieni III, IV, VI şi ramura oftalmică a nervului V.

Metode de explorare ale sinusurilor paranazale

Palparea punctelor sinusale are semnificaţie în sinuzitele acute sau cronice

acutizate. Se palpează alternativ cele două părţi pentru a putea decela sediul durerii.
Punctele sinusale sunt caracteristice, pentru maxilar fosa canină, pentru etmoid unghiul
intern al orbitei, iar pentru sinusul frontal sub arcada sprâncenoasă.
Explorarea radiologică şi imagistică a fost amintită anterior, dar trebuie subliniată
importanţa examenului combinat CT şi endoscopic nazo-sinusal.
Examenul endoscopic al foselor nazale oferă informaţii despre drenajul sinusal şi
despre starea meaturilor nazale. Pentru a avea o imagine completă referitoare la aspectul
endocavitar sunt necesare examinările prin sinusoscopie.

Puncţia sinusului maxilar

 Se face în scop diagnostic sau terapeutic.
 Se efectuează în sinuzitele cronice sau subacute şi este proscrisă în cele acute
datorită riscului de diseminare.
 Sinusul maxilar se puncţionează prin meatul nazal inferior la circa 2 cm în
spatele capului cornetului nazal inferior. Dacă puncţionăm mai posterior există
riscul de a leza ostiumul lacrimo-nazal.
 Anestezia se plasează pe un stilet portvată în meatul nazal inferior, iar o meşă
cu vasoconstrictor se pune în meatul nazal mijlociu.
 Orientarea acului de puncţie este urmatoarea: de jos în sus, din înainte înapoi
spre unghiul extern al orbitei.
 După ce s-a pătruns cu acul în sinus, la acesta se ataşează un furtun şi o
seringă Guyon şi se începe lavajul cavităţii.
 Pacientul apleacă capul deasupra unei tăviţe renale şi suflă uşor nasul spre a
elimina lichidul.
 În funcţie de aspectul lichidului vorbim de puncţie negativă sau pozitivă.
Lichidul extras este examinat macroscopic, dar se pot face culturi, examene
bacteriologice şi imunologice din el.
 La sfârşitul puncţiei se introduce în sinus un cocktail antibiotic/antiinflamator.

Accidente şi incidente la puncţia sinusală

 Lipotimia
 Epistaxisul
 Puncţia albă (os prea gros, înfundarea bizoului cu o eschilă osoasă)
  Dacă puncţionam prea anterior acul derapează la nivelul fosei canine şi poate
înţepa părţile moi ale obrazului
 Dacă puncţionăm prea brutal superior putem străpunge podeaua orbitei şi
există riscul lezării conţinutului orbitar
 Dacă pătrundem prea posterior putem leza elementele fosei pterigopalatine

Sinusoscopia

 Reprezintă o puncţie sinusală lărgită care are drept scop explorarea

endocavitară a sinusului maxilar.
 Se efectuează după aceeaşi tehnică cu un trocar gros care permite prin tutorele
ce rămâne în sinus, introducerea de optici măritoare pentru examenul
endoscopic.
 Folosind optici cu diverse angulaţii putem efectua un examen sinusal complet.
 Se pot efectua şi mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaţia unui chist,
extragerea unui corp străin sau a materialelor dentare din sinus.
 Se pot efectua spălături sau tratamente endosinusale pe acest trocar.
 Sinusoscopia se poate efectua şi pe calea fosei canine sau în acelaşi timp pe
ambele căi când sunt necesare manevre mai laborioase.

Fig. 13 – Sinusoscopia diameatică

Elemente de patlogie nazo-sinusală

Epistaxisul

Epistaxisul sau scurgerea sangelui din nas este o afectiune frecventa şi cu cauze
multiple. Desi cu o evolutie în general benigna, controlabila, epistaxisul poate avea o
evouţie foarte dificilă, producând moartea. Datorită acestui fapt, diagnosticul şi
tratamentul epistaxisului trebuie bine cunoscute de orice practician.

Etiologie

Se disting doua categorii de epistaxis în funcţie de cauză:

 a. epistaxisul de cauză locala-intranazală
b. epistaxisul de cauza generala sau epistaxisul simptomatic.

a. Epistaxisul de cauza locala:

 Epistaxisul idiopatic – putin abundent, recidivant al copilului şi

adolescentului;
 Epistaxisul traumatic:
- microtraumatism vascular al zonei
Kisselbach;
- abundenţa redusă, recidivant, benign.
 Epistaxisul rinitelor anterioare crustoase –hipo- şi atrofice:
- produse sub influenţa unor substanţe
chimice;
- sub influenţa unor factori termici;
- senzaţia de uscăciune a nasului.
 Epistaxisul prin acţiunea factorilor de mediu:
- altitudinea;
- aerul uscat din spaţiile închise (aerul
condiţionat);
- spargerea unui anevrism.
 Epistaxisul prin corpi străini:
- corpi atrăini diferiţi – neglijaţi;
- rinolit.

b. Epistaxisul de cauză generală:

 HTA – cauza cea mai frecventa

 Coagulopatii:
- scorbutul;
- boala lui Muller-Barlow (copii);
- purpura Henoch-Schöenlein;
- purpura reumatoidă.
 Epistaxisul din uremie şi din insuficienţă hepatică.
 Epistaxisul de cauză endocrină:
- în perioada de menstruaţie;
- în timpul sarcinii;
- în feocromocitom.
 Epistaxisul din boala Ösler-Rendu:
- telangiectazia hemoragică ereditară;
- în porţiunea anterioară şi mijlocie a septului;
- hemoragia este tenace recidivantă.

Diagnosticul epistaxisului
1. Anamneza
2. Localizarea epistaxisului şi determinarea cauzei
3. Controlul tensiunii arteriale
4. Teste biochimice sanguine şi teste de coagulare
 5. Imagistica nazo-sinusala
6. Consult interdisciplinar pentru determinare cauzelor
generale

Tratamentul epistaxisului

Abordarea pacientului cu epistaxis

Prezentarea pacientului la Camera de Gardă, în urgenţă, impune o anamneză rapidă şi

clară , gesturi terapeutice locale şi măsuri generale.

Măsurile generale
 Calmarea pacientului (şi aparţinătorilor), aşezarea acestuia în poziţie
semişezândă şi suflarea nasului pentru eliminarea eventualelor cheaguri
 Aprecierea gravităţii pierderii de sânge prin semne generale ca: paloarea,
transpiraţia, tahicardia, polipneea sau hipotensiunea. Abordul unei linii
venoase pentru tratamentele parenterale şi/sau corijarea hipovolemiei
 Cercetarea unei insuficienţe respiratorii secundare aspirării de sânge în căile
aeriene inferioare
 Oprirea sau înlocuirea anticoagulantelor
 Bilanţul sanguin (hemogramă, hematocrit, coagulogramă, probe hepatice, grup
sanguin, Rh, în vederea unui diagnostic etiologic şi a evaluării necsităţii
tratamentului de substituţie cu sânge izogrup, izoRh, plasmă, masă eritrocitară.
În funcţie de localizare, de gravitate, de starea generală a bolnavului şi de
nivelul dotării serviciului la care acesta se adresează autorii moderni
recomandă eşalonarea manevrelor terapeutice în trei trepte.

I. Manevre terapeutice minore

 Cauterizarea chimică cu nitrat de argint, care trebuie evitată la pacientii
hipertensivi şi care nu se practică bilateral în aceeaşi şedinţă
 Cauterizarea electrică – se face sub control endoscopic cu cauter monopolar
sau bipolar. Eficacitatea metodei în literatură este prezentată la 60-80% din
cazuri (Jankowski). Sunt descrise şi efecte adverse secundare difuziunii
termice şi anume: parestezii velare , obstrucţii lacrimo-nazale, leziuni ale
nervului optic.
 Tamponamentul nazal anterior este binecunoscut fiind practic principalul
mijloc terapeutic întâlnit în practica de zi cu zi în ţara noastră. Modern însă,
trebuie sa ţinem cont de tipul materialului cu care tamponăm. Acesta trebuie să
nu fie toxic, alergic sau iritant, eventual hemostatic şi adaptabil anatomiei
nazale. În plus, ar fi ideal să nu favorizeze infecţiile locale şi să fie uşor de
introdus în fosa nazală. Sunt numeroase tipuri de materiale disponibile, fiecare
cu avantajele şi dezavantajele sale. Produsele neresorbabile sunt reprezentate
de meşele îmbibate cu substanţe grăsoase şi de tampoanele nazale
expandabile. Acestea din urmă dacă posedă şi proprietatea de a rămâne umede,
se pot extrage fără riscuri. Produsele resorbabile (surgicel) posedă avantajul că
pot fi lăsate pe loc şi ajută la hemostază.
  Irigaţiile nazale cu apă caldă – tehnica descrisă de Guice şi Fayette în 1879, a
fost preluată şi modificată de autorii moderni (Tran Ba Huy) care propun
etanşeizarea cavumului cu un balonet spre a evita aspiraţia pulmonară a
lichidului. Dispozitivul constă într-un cateter cu dublu canal care se plasează
similar cu sonda de tamponament posterior. După umflarea balonaşului se
practică irigarea fosei nazale cu 500 ml de apă caldă (51º). Experimental
Stangemp şi Thomsen au evidenţiat că efectul hemostatic apare datorită
edemului de mucoasă care reduce calibrul fosei şi comprimă vasele sanguine,
vasodilataţiei vaselor sanguine din mucoasă care induc scăderea fluxului şi
presiunii sanguine şi curăţării fosei de cheaguri care întreţin hemoragia. Sunt
autori care susţin că irigaţiile cu apă caldă accelerează cascada hemostatică.

II. Manevre de intervenţie secundară

 Tamponamentul posterior – este indicat atunci când localizarea sângerării şi
eşecul tamponamentului anterior impun etanşeizarea posterioară a fosei
nazale. Se efectuează cu sonde cu balonaş, este traumatizant şi trebuie
menţinut 48-72 de ore. Ideal ar fi ca bolnavul să fie premedicat pentru a
micşora percepţia durerii. În unele servicii încă se mai practică tamponamentul
posterior cu tampon de tifon(compresă). Tehnica este clasică şi este descrisă în
diverse alte monografii. Complicaţiile acestei manevre traumatizante sunt:
sincope hipovolemice, reflex nazo-vagal cu bradicardie, hipotensiune şi apnee
sau complicaţii infecţioase precum sinuzite acute, bacteriemie, şoc septic,
necroze.

III. Mijloace terapeutice deosebite (de intenţie finală)

Aceste mijloace sunt: chirurgia de hemostază şi embolizarea. Ele sunt indicate în
următoarele circumstanţe:
 Epistaxis posterior ce nu a putut fi controlat corect prin alte metode şi datează
de 72 de ore.
 Epistaxis mai mare de 1,5 l.
 Epistaxis cu o valoare a hemoglobinei mai mică de 8g/l.
 Complicaţii sau contraindicaţii ale metodelor precedente

1. Chirurgia de hemostază
Ligatura arterei carotide externe
Ligatura transmaxilară a arterei maxilare interne se face în fosa pterigopalatină cu
atenţie spre a repera ramificaţiile arterei (aceasta se ligaturează înainte de
ramificaţii)
Ligatura endoscopică a arterei sfenopalatine se face în zona cozii cornetului
nazal mijlociu după anemizarea corespunzătoare a fosei.
Ligatura arterelor etmoidale este mai dificilă şi necesită abord extern.
2. Embolizarea
 Se practică sub anestezie locală sau sub neuroleptanalgezie. Calea femurală
este cea mai folosită. Un microcateter este plasat în arterele facială şi maxilară
fără a urmări extravazarea produsului de contrast sau depistarea breşei
vasculare. Arterele sunt embolizate cu microparticule între 300-500μ pentru
 artera facială. Embolizarea propriu-zisă este precedată de o arteriografie care
va oferi detalii suplimentare referitoare la anomaliile vasculare.
 Embolizarea permite obliterarea patului vascular distal, care evită
revascularizaţia prin anastomoze.
FARINGOLOGIE

2.1 ELEMENTE DE ANATOMIE CLINICA

Faringele este un tub musculo-fibros, lung de 12-14 cm, care se intinde de la baza
craniului pana la orificiul superior al esofagului, cu care se continua. Este situat in fata
coloanei vertebrale cervicale iar anterior comunica cu cavitatea nazala, cavitatea bucala si
laringele.
Topografic, faringelui i se descriu 3 etaje:

Rinofaringele (nazofaringe, epifaringe, cavum) – reprezinta etajul superior al

faringelui.
 Comunica anterior cu fosele nazale prin orificiile choanale
 Posterior corespunde partii bazilare a occipitalului si lig. Atlanto-occipital
anterior.
 Inferior se intinde pana la nivelul valului palatin, limita evidenta in timpul
deglutitiei, cand valul palatin se orizontalizeaza.
 Peretele lateral prezinta orificiul faringian al trompei lui Eustachio situat la 10-
12 mm in spatele cozii cornetului inferior; prin trompa lui Eustachio casa
timpanului comunica cu faringele. De la orificiul faringian al tubei pornesc
doua plici: plica salpingo-palatina, anterioara, si plica salpingo-faringiana,
posterioara. Intre plica salpingo-faringiana si peretele posterior al faringelui se
afla o depresiune, foseta lui Rosenmuller sau recesul faringian. Mucoasa din
jurul ostiumului tubar prezinta multipli noduli limfoizi care formeaza amigdala
tubara descrisa de Gerlach.
 Pe bolta faringelui proemina tesutul limfoid care formeaza amigdala faringiana
descrisa de Luschka.

Tesutul limfoid al rinofaringelui apartine inelului limfatic al lui Waldayer; la copil,

se poate hipertrofia, constituind vegetatiile adenoide, care duc la sindromul obstructiv
nazal, consecutiv obstructiei coanelor. Netratate, vegetatiile adenoide pot determina in
timp modificari datorate hipoxiei si reunite sub numele de sindrom adenoidian (facies
adenoidian, hipoplazia maxilarului, bolta ogivala, vicii de implantare ale dintilor,
tulburari de vorbire de tip rinolalie inchisa, tulburari de crestere si dezvoltare,
incapacitate psihointelectuala).
Dezvoltarea postnatala a tesutului limfoid al cavumului este rapida in primii ani de
viata, atingandu-se un maxim in jurul varstei de 5 ani, fapt ce pledeaza pentru
frecventa mare a sindromului obstructiv nazal la copiii prescolari si incidenta crescuta
a adenoidectomiei la aceasta grupa de varsta.
 Deschiderea tubei in faringe explica complicarea faringitelor acute cu otite medii,
in special in primii ani de viata, cand rinofaringele este mai ingust, trompa lui
Eustachio mai scurta, mai larga si mai orizontalizata decat la adult, realizandu-se o
comunicare mai larga cu urechea medie. De asemenea, raportul tubei cu cornetul
inferior explica existenta patologiei otice asociata rinitelor cronice hipertrofice,
rinosinuzitelor, tumorilor de fosa nazala, etc.

Orofaringele (bucofaringe sau mezofaringe) este etajul mijlociu al faringelui.

 se intinde de la valul palatin la aditusul laringian
 comunica anterior cu cavitatea bucala prin istmul orofaringian delimitat
de:

 Superior de marginea libera a valului palatin si lueta;

 Inferior de portiunea posterioara a corpului limbii;
 Lateral de arcul palato- glos (stalp amigdalian anterior, pilier
anterior) de fiecare parte.
 corespunde posterior primelor trei vertebre cervicale
 corespunde inferior planului ce trece prin partea inferioara a osului hioid.
 In timpul deglutitiei valul palatin se orizontalizeaza separand orofaringele
de rinofaringe.
In portiunea sa mediana valul palatin prezinta o proeminenta, uvula (lueta). De
la baza uvulei pornesc arcul palatoglos, anterior, ridicat de m.omonim si arcul palato-
faringian, posterior, care ajunge la peretele lateral al faringelui.
De fiecare parte a orofaringelui, intre cele doua arcuri se delimiteaza loja
amigdaliana sau fosa tonsilara ce contine tonsila (amigdala) palatina.

Amigdala palatina
 Este un organ limfoid pereche;
 Apartine inelului limfatic al lui Waldayer;
 Are o forma ovoidala si marime variabila in functie de varsta, tipul
constitutional, diferite modificari patologice ce duc la hipertrofie si/
sau inflamatie.
 Dezvoltare postnatala: cresc in volum in primii 5-6 ani de viata,
atingand maximul in jurul pubertatii. Dupa pubertate incepe involutia
tesutului limfoid amigdalian, astfel incat la batranete raman doar niste
mici arii de tesut limfoid.
 Fata mediala, libera, a amigdalelor palatine prezinta 10-15 cripte,
invaginatii ale mucoasei, locul unde antigenele ajung in contact cu
prima linie de aparare a organismului.
 Fata laterala, profunda, a amigdalei este acoperita de un strat de tesut
fibros care formeaza capsula tonsilara, fapt ce explica posibilitatea
decolarii amigdalei de musculatura subiacenta in timpul
amigdalectomiei.
 In portiunea antero-inferioara se afla hilul vascular al amigdalei,
reprezentat de a. si vv. tonsilare.
 (dupa Gray’s Anatomy 1998)
Hipofaringele (laringo-faringe) este etajul inferior al faringelui.
 Se intinde de la aditusul laringian pana la orificiul superior al esofagului, cu
care se continua.
 Anterior se deschide in laringe prin aditusul laringian
 De fiecare parte se afla sinusurile (recesurile) piriforme delimitate medial de
plicile ari-epiglotice si lateral de cartilajul tiroid si de membrana tiro-
hioidiana. Ramura interna a nervului laringeu superior ridica o plica de
mucoasa la acest nivel, astfel incat corpii straini localizati la nivelul recesului
piriform pot determina dupa manevre brutale de extragere anestezie in
teritoriul nervului laringeu superior.
 Posterior, hipofaringele corespunde corpurilor vertebrale C3- C6.

Inelul limfatic al lui Waldayer

Formatiune Localizare Aferente Eferente Regiune drenata

Amigdala Perete Limfaticele Ggl profunzi „supravegheaza”
faringiana superior si peretilor cervicali intrarea in
posterior al rinofaringelui superiori rinofaringe
cavumului
Amigdala In jurul Limfaticele Ggl profunzi „supravegheaza”
tubara orificiului trompei lui cervicali intrarea in
faringian al Eustachio superiori rinofaringe
tubei auditive
(perete lateral
al cavumului)
Amigdala Perele lateral Limfaticele Ggl profunzi „supravegheaza”
palatina al portiunii cervicali intrarea in
orofaringelui posterioare a superiori, mai orofaringe
 (loja limbii si ales ggl
tonsilara) arcurilor jugulodigastric
palatoglos,
palatofaringian
Amigdala La radacina Limfaticele Ggl profunzi „supravegheaza”
linguala limbii limbii cervicali intrarea in
superiori orofaringe

2.2 Elemente de fiziologie a faringelui

Faringele participa la realizarea urmatoarelor functii:

 Respiratie
 Masticatie (digestie pregastrica)
 Deglutitie
 Fonatie
 Aparare imunologica
 Gustul

Masticatia
 Pregateste alimentele pentru deglutitie
 In cursul masticatiei incepe digestia pregastrica prin actiunea
amilazei salivare
 Masticatia presupune integritatea nn. V, VII, IX, X, XI

Datorita localizarii sale la raspantia dintre calea digestiva si calea aeriana, faringele
realizeaza:
Functia respiratorie: facand legatura dintre fosele nazale si laringe (aceasta functie
este perturbata in cazul ocuparii rinofaringelui de diferite formatiuni inflamatorii sau
tumorale, determinand insuficienta respiratorie)
Deglutitia – facand legatura intre cavitatea bucala si esofag.
Timpii deglutitiei:
1. propulsia spre inapoi a bolului alimentar prin aplicarea limbii pe
bolta palatina;
2. reflexul de deglutitie declansat de contactul bolului alimentar cu
baza limbii;
3. inchiderea rinofaringelui prin orizontalizarea valului palatin si
contractia m. Constrictor superior;
4. proiectarea laringelui in sus si inainte si aplicarea epiglotei peste
coroana laringiana;
5. inchiderea reflexa a glotei
6. deschiderea gurii esofagului;
7. patrunderea bolului in esofag.

Rolul in fonatie:
 Etajele faringelui detin rolul de cavitati de rezonanta, la nivelul carora sunetul
laringian primar, produs de pasajul coloanei de aer printre corzile vocale, sufera un
proces de modulare a intensitatii si timbrului vocal. Modificarile patologice de la
nivelul faringelui pot afecta calitatea vocii (ex.: rinolalia inchisa in cazul vegetatiilor
adenoide; vocea amigdaliana din hipertrofiile amigdalelor palatine sau din flegmonul
periamigdalian, etc.)

Functia de aparare imunologica

 este specifica inelului limfatic al lui Waldayer, a carui situare ii confera rolul
de „santinela” la poarta de intrare faringiana;
 prin contactul cu agentii patogeni din mediul extern se realizeaza informarea
imunologica;
 Aceasta este formata de producerea de limfocite tip B si T (helper cu
memorie) la nivelul organelor limfoide
 Proliferarea limfocitelor B si productia de plasmocite vor determina sinteza de
Ig, in special de tipul Ig A secretor.
 Prin productia si eliberarea in circulatie a factorilor imunologici umorali si
celulari, organele limfoide participa la dezvoltarea imunitatii organismului.

Gustul
Cele 4 senzatii gustative primare sunt distribuite pe suprafata limbii dupa cum
urmeaza:
 Dulce – la varful limbii
 Sarat – pe marginile limbii
 Acru- pe fata anterioara a limbii
 Amar - la baza limbii
Senzatiile gustative sunt preluate de fibre nervoase ale nn. VII (pentru 2/3 anterioare
ale limbii) si IX (pentru 1/3 posterioara)

2.3 EXAMENUL CLINIC AL FARINGELUI

Rinoscopia posterioara – este manevra prin care se realizeaza

inspectia rinofaringelui, examinandu-se : tavanul cavumului cu
amigdala faringiana (mai evidenta la copii), orificiile coanale
separate de portiunea posterioara a septului nazal, si cozile
cornetelor nazale mijlociu si inferior), peretele lateral al cavumului
cu orificiile faringiene ale tubei auditive, foseta lui Rosenmuller si
amigdalele tubare.
Materiale necesare:
  Oglinda frontala
 Sursa de lumina
 Spirtiera
 Apasator de limba
 Oglinda cu diametrul de 1-1,5cm.
Tehnica:
 Se incalzeste oglinda de rinoscopie;
 cu ajutorul apasatorului de limba se deprima 2/3 anterioare ale acesteia,
 se instruieste bolnavul sa respire pe nas „ca si cum ar mirosi o floare”;
 se introduce oglinda orientata in sus dincolo de valul palatin, examinandu-
se peretii cavumului.

(dupa Gray’s Anatomy 1988)

Bucofaringoscopia- poate evidentia:

 modificari de culoare, de mobilitate, ulceratii, fisuri, ragade, induratii ale
buzelor,
 aspectul arcadelor dentare;
 aspectul vestibulului bucal, si al orificiului de drenaj al ductului parotidian
situat in dreptul molarului II superior;
 aspectul, mobilitatea, eventualele asimetrii ale limbii;
 planseul bucal, frenul lingual, orificiile de drenaj ale glandelor
submandibulare;
 istmul orofaringian, eventual devierea luetei in paraliziile unilaterale;
 lojile amigdaliene si amigdalele palatine, santul amigdalo-glos, la nivelul
carora se pot observa hiperplazii, ulceratii, tumori, etc.
 aspectul peretelui posterior al faringelui.

Materiale necesare:
 oglinda frontala
 sursa de lumina
  apasator de limba

Tehnica examinarii: pentru inspectia orofaringelui se deprima cu ajutorul apasatorului

de limba 2/3 anterioare ale acesteia, instruind bolnavul sa spuna vocala „a”, pentru
evidentierea mobilitatii valului palatin.

Endoscopia flexibila sau rigida pot completa inspectia faringelui in cazul in care
exista dificultati de explorare prin examenul clinic clasic.
Endoscopia de contact- datorita utilizarii unei optici maritoare, dupa colorarea
prealabila a tesutului examinat cu albastru de metilen, se poate efectua studiul
histopatologic „ in vivo” al diferitelor leziuni de mucoasa(benigne, maligne, displazii,
etc.). Este o metoda de explorare ce poate orienta diagnosticul de certitudine al unei
leziuni si prelevarea biopsiei din zonele suspecte.

Palparea faringelui:
 tuseul de cavum – este o manevra utilizata in special la copii, la care inspectia
rinofaringelui este dificila sau neconcludenta. Poate orienta diagnosticul in
patologia tumorala benigna (consistenta moale, vermiforma, a vegetatiilor
adenoide vs. Consistenta dura, sangerarea la atingere a fibromului
nazofaringian).
 palparea cavitatii bucale, a lojelor amigdaliene, poate da, de asemenea detalii
asupra anumitor tipuri de leziuni (consistenta amigdalei palatine, mobilitatea
amigdalei in loja, palparea santului amigdalo-glos, etc)
 LARINGOLOGIE

ANATOMIE

Scheletul laringelui este constituit din cartilajele tiroid, cricoid şi aritenoid (cartilaje
hialine), epiglotă (cartilaj elastic) şi cartilajele accesorii ale lui Santorini şi Wrisberg
(cartilaje fibro-elastice).Tiroidul este o lamă plicaturată în unghi diedru deschis posterior
care dă inserţie corzilor vocale şi epiglotei şi care protejază endolaringele. Cricoidul este
un inel cu pecetea situată posterior şi care susţine întregul organ iar epiglota reprezintă o
lamă oblică postero-inferioară ce protejază intrarea în cavitatea laringiană pe care de altfel
nu o acoperă decât parţial. Două piese mobile, aritenoizii, completează scheletul
cartilaginos, pe care se inseră capătul posterior al corzilor vocale.

Musculatura laringelui

Se împarte în:- muşchii extrinseci ai laringelui care leagă laringele de organele

învecinate asigurând astfel mobilitatea acestuia în plan vertical şi
- muşchii intrinseci ai laringelui care au atât originea cât şi inserţia
la nivelul cartilajelor laringelui şi din al căror joc rezultă funcţiile proprii ale acestui organ.
Aceşti muşchi sunt:
 Abductori:
 Cricoaritenoidian posterior(m.posticus).
Deschide orificiul glotic.
 Adductori(închid orificiul glotic):
 Cricoaritenoidian lateral(m.lateralis).
 Interaritenoidian(m.transversus).
 Tiroaritenoidian(fascicul extern).
 Tensori ai corzii vocale:
 Cricotiroidian(m.anticus).
 Tiroaritenoidian, fascicul intern(m.vocalis)
sau m.internus.

Endolaringele
Cavitatea endolaringelui (cavum laryngis) nu seamănă cu aspectul exterior al
organului. Ea este acoperită de tunica mucoasă şi poate fi comparată cu două
pâlnii unite la vârfuri sau cu o clepsidră.
Zona vârfurilor este mai îngustă datorită prezenţei corzilor vocale şi a benzilor
ventriculare (falsele corzi vocale) care proemină în cavitatea laringelui. Pâlniile se lărgesc
în sus spre aditusul laringian şi în jos spre trahee.
Benzile ventriculare şi corzile vocale impart canalul laringian în trei etaje:
Superior – etajul supraglotic
 Mijlociu – etajul glotic
Inferior – etajul subglotic

Terminologia şi clasificarea etajelor laringelui.

Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe şi vestibulul laringian care
împreună formează aditusul laringelui. Epilaringele este alcătuit din faţa laringiană a
epiglotei, repliul ariepiglotic şi aritenoizi. Vestibulul se compune din piciorul epiglotei,
benzile ventriculare şi ventriculii lui Morgagni, până la marginea superioară a corzilor
vocale.
Etajul glotic este reprezentat de corzile vocale şi un centimetru sub ele.
Etajul subglotic ţine de la terminarea etajului glotic până la marginea
inferioară a cartilajului cricoid. Se mai întâlneşte şi termenul de spaţiu transglotic ce
corespunde glotei, benzilor ventricilare şi ventriculilor lui Morgagni.

Ventriculii lui Morgagni sunt două prelungiri diverticulare sub benzile

ventriculare, al căror vârf face parte din etajul supraglotic, iar baza se află
la frontiera dintre acesta şi etajul glotic.

Vestibulul laringian
Este o cavitate ovalară, care se întinde de la orificiul superior al laringelui
(aditusul laringian) până la nivelul corzilor vocale şi cuprinde aditusul, benzile
ventriculare şi ventriculii Morgagni.
Aditusul reprezintă orificiul larg de comunicare faringo-laringiană prin care trece
aerul în respiraţie. Are o formă ovalară cu axul mare antero-posterior şi oblic de sus în
jos, fiind delimitat astfel:
 Anterior: marginea superioară a epiglotei. Între aceasta(situată
posterior) şi baza limbii(situată anterior) se găseşte o fantă transversală
cu trei plici sagitale ale mucoasei(plicile gloso-epiglotice) ce leagă faţa
anterioară a epiglotei de baza limbii, una mediană şi două laterale, între
ele delimitându-se fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. De la
epiglotă pleacă spre peretele lateral al faringelui plicile faringo-
epiglotice.
 Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide şi
corniculate.Între ariteniozi delimitându-se incizura interaritenoidiană.
 Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, două plici
mucoase ce unesc aritenoizii cu epiglota.
Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt două benzi cu
direcţie antero-posterioară, situate deasupra corzilor vocale, intinse intre unghiul
cartilajului tiroid şi faţa antero-laterală a cartilajelor aritenoide. Prezintă o margine
laterală aderentă de plica ariepiglotică cu care se continuă şi o margine medială liberă spre
cavitatea laringelui ce delimitează cu cea de partea opusă un spaţiu triunghiular cu baza
posterior denumit fantă vestibulară.
Între plicile vestibulare (superior) şi corzile vocale (inferior) se delimitează
ventriculul laringian Morgagni, spaţiu îngust cu direcţie antero-posterioară ce comunică
cu glota prin spaţiul delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu
aer intervine în modelarea timbrului vocal.
 Glota este o fantă mediană antero-posterioară care face să comunice porţiunea
glotică cu cea subglotică. Este limitată lateral şi anterior de marginile libere ale corzilor
vocale determinând glota propriu-zisă, glota interligamentară sau glota fonatorie, iar
posterior de feţele mediale ale aritenoizilor constituind glota cartilaginoasă sau glota
respiratorie. Corzile vocale sunt repliuri musculo-ligamentare cu directie anero-
posterioară ce conţin ligamentul tiroaritenoidian inferior şi fasciculul intern al muşchiului
tiroaritenoidian.

Subglota este formată dintr-o membrană fibro-elastică ce uneşte marginea

superioară a cricoidului de marginea inferioară a tiroidului, mai bine individualizată
anterior şi care formează conul elastic.

Cavitatea laringiană este căptuşită de o mucoasă ce este formată din epiteliu şi

corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe marginea
liberă a benzilor ventriculare, în spaţiul interaritenoidian, pe partea superioară a feţei
laringiene a epiglotei şi cilindric ciliat în rest.Trecerea între cele două forme de epiteliu se
face treptat, la nivelul zonelor de tranziţie unde celula pavimentoasă devine cilindrică
apoi cilindric-ciliată. Iritaţia mecanică sau inflamatorie a mucoasei laringiene favorizează
metaplazia epiteliului cilindric ciliat în epiteliu pavimentos.
Pe toată întinderea ligamentului vocal există un spaţiu virtual între ligament şi
mucoasă – spaţiul decolabil al lui Reinke – ceea ce explică predominanţa edemului glotic
la acest nivel şi decolarea cu uşurinţă a mucoasei edemaţiate în laringita
pseudomixomatoasă.

Inervaţia laringelui

Inervaţia laringelui este asigurată de ramurile perechii a zecea de nervi cranieni şi

anume nervul laringeu superior şi nervul recurent.
Nervul laringeu superior se divide intr-o ramură internă senzitivă, care inervează
endolaringele supraglotic şi o ramură externă motorie ce inervează muşchiul
cricotiroidian.
Nervul recurent asigură inervaţia motorie a tuturor celorlalţi muşchi intrinseci şi
inervaţia senzitivă a mucoasei subglotice.
FIZIOLOGIA LARINGELUI

I. Funcţia respiratorie. Are loc prin îndepărtarea corzilor vocale

(abducţie). Închiderea şi deschiderea glotei este un act reflex dependent
de schimbul gazos şi de echilibrul acido-bazic.
II. Funcţia fonatorie. Sunetul de bază produs de laringe în timpul fonaţiei
poartă numele de tonalitate. Tonul produs de laringe este modificat de
traversarea faringelui, cavităţii bucale, foselor nazale şi a buzelor dând
astfel naştere timbrului şi rezonanţei vocii.
III. Funcţia de protecţie (apărare) a căilor aeriene inferioare. Se
produce prin ridicarea şi ‚ascunderea’ laringelui sub baza limbii în
timpul deglutiţiei; oprirea reflexă a respiraţiei; contractarea repliurilor
ariepiglotice, a benzilor ventriculare şi a corzilor vocale(rol
sfincterian); acoperirea parţială a vestibulului laringian de către
epiglotă. Se adaugă ca mecanism de protecţie suplimentar reflexul de
tuse.
IV. Funcţia de fixare a toracelui. Are loc prin închiderea glotei, blocarea
reflexă a sistemului respirator, rigidizarea cutiei toracice, coborârea
diafragmului, ceea ce face posibilă desfăşurarea actului de defecaţie, de
micţiune, expulzia fătului în timpul naşterii şi desfăşurarea unor
activităţi fizice intense ca săpatul sau ridicarea de greutăţi.
V. Funcţia reflexă. Datorită bogatei sale inervaţii, laringele este sediul
unor reflexe vago-vagale. Iriaţia mecanică sau chimică a endolaringelui
poate declanşa aritmie, bradicardie, stop cardiac. Reflexul vagal este
foarte puternic la fumători şi poate fi blocat cu atropină.

EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC AL LARINGELUI

I. Inspecţia şi palparea. Aduc informaţii despre mobilitatea
scheletului laringian, aspectul glandei tiroide, prezenţa
limfonodulilor regionali. Astfel se poate observa mişcarea
laringelui în deglutiţie, prezenţa unui eventual tiraj suprasternal,
prezenţa sau absenţa cracmentului laringian.
II. Laringoscopia indirectă. Este metoda clasică de vizualizare a
hipofaringelui şi laringelui. Sunt necesare:
 O sursă de lumină situată în spatele pacientului;
 O oglindă frontală pentru examinator;
 Oglinzi laringiene cu diametrul cuprins între unu şi trei
centimetri ce se fixează intr-un mâner.
Examinarea se face cu pacientul aşezat cu spatele drept în faţa
examinatorului. Oglinda laringiană se încălzeşte şi se testează pe mâna
examinatorului.
Pacientul cu gâtul intr-o usoară extensie deschide bine gura şi
proiectează limba în afară. Limba este prinsă cu o compresă de către
examinator între police şi medius iar indexul se sprijină de arcada
dentară superioară.
 Se introduce oginda cu faţa în jos paralel cu limba, se împinge uşor
lueta superior fără a atinge peretele posterior al oro-faringelui şi a
declanşa reflexul de vomă, vizualizâdu-se baza limbii, valeculele şi
epiglota. I se solicită apoi pacientului să foneze un „e” prelung şi
eventual şi un „i” care va tracţiona suficient epiglota pentru vizualizarea
endolaringelui.
Se va inspecta corect faţa laringiană a epiglotei, plicile ariepiglotice,
aritenoizii, benzile ventriculare şi corzile vocale atât în inspir cât şi în
fonaţie pentru a vedea mişcările aritenoizilor şi vibraţiile corzilor vocale.
De asemenea in cursul acestei manevre se vor inspecta şi sinusurile
piriforme.

III. Laringoscopia directă. Permite vizualizarea directă a laringelui,

fie prin intermediul endoscoapelor rigide cu unghi de vizualizare la
70 sau 90 de grade, fie cu ajutorul fibroscopului flexibil. Acestea
sunt conectate la o sursă de lumină şi permit şi obţinerea de
documente imagistice.
IV. Microlaringoscopia cu tub rigid suspendat şi anestezie generală
reprezintă metoda uzuală de explorare a hipofaringelui,
endolaringelui şi porţiunii superioare a traheei, permiţând şi
practicarea microchirurgiei laringiene.

V. Videostroboscopia. Se foloseşte în special în afecţiunile

foniatrice. Permite studiul vibraţiilor corzilor vocale in lumină
stroboscopică.

VI. Radiologia şi metode imagistice. Dintre metodele de

investigaţie imagistice cele mai utile date pentru diagnostic sunt
furnizate de tomografiile laringiene clasice; tomografiile axiale
computerizate ce permit un studiu mai precis al extensiei
tumorale la nivelul organului şi în vecinătate; iar mai nou
rezonanţa magnetică nucleară

ASPECTE DE PATOLOGIE LARINGIANĂ

Insuficienţa respiratorie acută obstructivă de cauză laringiană.

Obstrucţia căilor respiratorii superioare provoacă o serie de modificări fiziopatologice de

compensare care se traduc clinic prin instalarea unui sindrom de insuficienţă respiratorie acută.
Putând prilejui moartea bolnavului, insuficienţa respiratorie acută constituie atât urgenţă de
diagnostic, cât şi de tratament.
Semnele clinice ale insuficienţei respiratorii acute laringiene.
I. Semne majore:
 Dispnee inspiratorie cu bradipnee.
 Coborârea laringelui în inspir.
  Tiraj intercostal şi supraclavicular.

II: Semne minore:

 Cornajul. Este zgomotul produs de trecerea aerului printr-un spaţiu
îngustat.
 Cianoza perioronazală şi a extremităţilor.
 Puls rapid, creşterea tensiunii arteriale.
 Bolnav anxios, cu senzaţie de moarte iminentă.
 Linişte auscultatorie în bazele pulmonare.
 Turgescenţa venelor jugulare.
 Poziţia specifică a bolnavului care stă sprijinit în mâini, de un scaun
sau la marginea ferestrei, cu capul în hiperextensie, cu bătăi ale
aripilor nasului şi cu gura deschisă.
Etiologie.
1. Corpii străini laringieni (uneori şi cei hipofaringieni).
2. Inflamaţiile si supuraţiile acute laringiene. Aici se încadrează laringitele acute
sufocante ale copilului (cele mai multe fiind de cauză virală, virusurile gripale
în special), crupul, abcesul lojii hio-tiro-epiglotice, abcesele endo- şi
perilaringiene, pericondrita laringiană acută difuză, etc.
3. Inflamaţiile cronice acutizate, dintre care amintim tuberculoza infiltrativă cu
sau fără extensie la pericondru, precum şi variate forme de sifilis(gomă, sifilom,
stenoze cicatriciale).
4. Traumatismele laringiene.
5. Paraliziile recurenţiale.
6. Edemele. În special cel de spaţiu Reinke. De multe ori sunt de origine alergică.
7. Tumorile benigne. Sunt relativ rare, iar dintre acestea putem aminti
papiloamele, polipii, adenoamele, fibroame, angiofibroame şi condroame.
8. Tumorile maligne. Se pot întâlni carcinoame, sarcoame, fibrosrcoame, care în
evoluţie pot obstrua filiera respiratorie.
Tratament.
Există două posibilităţi terapeutice de urgenţă:
1. Traheotomia „albă” ce constă în administrarea de hemisuccinat de
hidrocortizon intravenos sau de adrenalină, aceasta din urmă doar în prezenţa
trusei antişoc şi cu un personal bine antrenat.
2. Traheotomia propriu-zisă sau „roşie”, este manevra chirurgicală ce are drept
scop scurcircuitarea laringelui obstruat prin deschiderea traheei la piele. Cea
mai rapidă şi mai lesne de executat este conicotomia care nu este altceva decât
secţionarea membranei cricotiroidiene ce se găseşte imediat sub piele. În
funcţie de orificiul de deschidere al traheei în raport cu istmul glandei tiroide
traheotomia poate fi transistmică(cel mai frecvent), supraistmică şi subistmică.
În caz de extremă urgenţă traheotomia trebuie făcută cu ajutorul oricărui obiect
tăios aflat la îndemână(briceag, ciob de sticlă, lamă de bărbierit) După
realizarea operaţiei pe orificiul de traheotomie se introduce o canulă traheală.
 Ganglionii limfatici ai capului si gatului

Sistemul limfatic cervical face parte din sistemul reticuloendotelial sau

reticulohistiocitar. Rădăcinile acestui sistem se găsesc în formaţiunile limfoepiteliale ale
nazo şi orofaringelui. Omul are aproximativ două sute de ganglioni lmfatici cervicali.
Vasele limfatice sunt cele care fac legătura între teritoriile de drenaj şi ganglionii sau
grupele ganglionare regionale.
Ganglionii limfatici cervico-faciali se găsesc plasaţi intr-o reţea de capilare şi vase
limfatice care, în final, se vor vărsa la baza gâtului în două trunchiuri colectoare principale,
pentru ca în cele din urmă limfa să ajungă în sistemul venos.
La stânga se găseşte canalul toracic iar la dreapta marea venă limfatică, care se vor
vărsa la confluenţa dintre vena jugulară şi vena subclavie homolaterală.
Grupele ganglionare, cele mai importante din punct de vedere clinic, sunt situate între
aponevroza cervicală mijlocie şi cea profundă. Lanţurile ganglionare orizontale şi verticale
se anastomozează la nivelul trigonului carotic.
Schematic ariile ganglionare cervicale se pot împărţii în:
Cercul limfatic superior al gâtului care este situat la joncţiunea capului cu gâtul.
Este format, dinspre posterior către anterior, din ganglionii occipitali, mastoidieni,
subangulo-mandibulari, subdigastrici, mandibulari şi submentali. Dintre aceştia, grupul cel
mai important este cel subdigastric (ganglionul Küttner).
Lanţurile ganglionare verticale care pornesc din cercul limfatic superior sunt:
lanţul spinal (urmează traiectul nervului spinal), lanţul jugulocarotidian (porneşte de
la ganglionul Küttner), lanţul jugular anterior (accesoriu).
Cercul ganglionar inferior al gâtului este situat la joncţiunea cervico-toracică.
Ganglionii comunică cu lanţurile ganglionare verticale amintite, dar mai ales cu ganglionii
supraclaviculari. Ganglionii devin palpabili când ajung la dimensiunea de un centimetru.
Pentru palparea tuturor formaţiunilor ganglionare descrise se aplică următoarea
tehnică: medicul va sta în spatele bolnavului şi de regulă va practica palparea intr-o ordine
bine determinată. Se va începe cu grupa submentonieră, apoi submandibulară,
subangulomandibulară, se va trece la palparea lanţului jugulocarotidian, urmează fosa
supraclaviculară şi apoi lanţul spinal. Pentru a putea palpa lanţul jugulocarotidian este
necesară relaxarea muşchiului sternocleidomastoidian prin aplecarea capului şi rotirea lui
de partea opusă celei de analizat. Există şi tehnici de palpare a ganglionilor din faţa
bolnavului.

Există anumiţi ganglioni care, prin aportul de limfă din numeroase organe sunt mai
importanţi. Astfel avem:
 Ganglionii retrofaringieni ai lui Gillette. Rolul lor nu există practic decât
în copilărie, colectează limfa din mucoasa rinofaringelui şi din amigdala
faringiană.
  Ganglionul subangulomandibular. Mai poartă denumirea de ganglion
subdigastric, ganglionul Most, ganglionul Küttner sau ganglionul Cunéo.
Este situat sub tendonul muşchiului digastric la nivelul extremităţii
posterioare a osului hioid. Colectează limfa din amigdalele palatine, baza
lmbii, regiunea buco-gingivo-labială, de la nivelul vălului palatin şi din
hipofaringe.
 Ganglionul submandibular. Se află situat medial faţă de ramul orizotal al
mandibulei, la jumătatea ei şi vine în contact cu glanda submandibulară. La
nivelul său drenează limfa de la gingii, vârful limbii, buze, de la nivelul feţei
şi al foselor nazale.
 Ganglionul jugular mijlociu. Colectează limfa de la suprafaţa limbii şi din
hipofaringe.
 Ganglionul mijlociu al lanţului spinal. Adună curentul limfatic provenind
din baza limbii şi hipofaringe.
Aşezaţi pe două planuri distincte, superficial şi profund, ganglionii regiunii
cervico-faciale sunt sistematizaţi în şase lanţuri.
1. Lanţul jugulo-carotidian. Este compus din trei lanţuri paralele pre-,
retro- şi substernocleidomastoidian. Are cea mai mare lungime, de la
mastoidă la claviculă, sensul de circulaţie al curentului limfatic fiind
vertical de sus în jos.
2. Lanţul spinal. Este tot vertical fiind situat pe marginea anterioară a
trapezului. Curentul limfatic este tot vertical de sus în jos.
3. Lanţul cervical transvers. Este un lanţ orizontal, ce se găseşte
deasupra claviculei şi paralel cu ea. Se mai numeşte şi lanţ
supraclavicular. El uneşte cele două lanţuri anterioare, iar curentul
este dinspre posterior spre anterior. Cele trei lanţuri mai sus descrise
alcătuiesc un triunghi cu vârful în sus şi baza în jos ce poartă numele
de triunghiul lui Rouvière.
4. Lanţul submandibulomentonier. Se află situat sub mandibulă şi
paralel cu ea fiind un lanţ orizontal. Curentul limfatic are sens de
circulaţie antero-posterior.
5. Lanţul cefei sau occipital. Este un lanţ scurt vertical cu sens de
circulaţie a curentului limfatic de sus în jos.
6. Lanţul cervical anterior. Este mic, vertical, paramedian cu sens de
circulaţie de sus în jos.