LP NR.

1
EXAMEN CLINIC O.R.L.

Examenul fizic al nasului

·   Inspecția feței și a piramidei nazale: -se notează prezența
-tumori, cicatrici
-plăgi la nivelul piramidei nazale, deformări ale acesteia
-prezența paraliziei faciale
·   Palparea -piramidei nazale decelează prezența:
-unei mobilități anormale la nivelul scheletului osos al nasului
-frecături sau crepitații osoase cu deplasare de pe linia mediană
ale piramidei sunt semne clasice de fractură a oaselor proprii
nazale.
- punctelor dureroase: -supraorbitar
-suborbitar
-sinusale
 Narinoscopia permite examenul vestibulului nazal.
Tehnică: Aplicarea policelui medicului pe vârful nasului și ridicarea ușoară a acestuia expunând narinele și
vestibulele nazale, folosindu-se lumina proiectată de oglinda frontală sau lampa Clar, iar restul degetelor
examinatorului se sprijină pe fruntea bolnavului.

Tehnica narinoscopiei
Se inspectează: -tegumentul
-densitatea pilozității
-simetria vestibulului nazal

Patologic: -leziuni malformative ( stenoză, atrezie);

-leziuni inflamatorii (foliculite, abcese locale);
-traumatisme (plăgi);
-cruste;
-secreții;
-formațiuni tumorale;
-dismorfii.
 Rinoscopia anterioară - sau inspecția foselor nazale
Tehnică: Se folosește un specul nazal tip Hartmann sau Killian, examinatorul ține speculul în podul palmei,
policele mâinii fiind sprijinit pe articulația speculului. Speculul este introdus cu blândețe, bolnavul stând cu capul
strict vertical, după care speculul se deschide progresiv și lumina se proiectează între valvele sale. Cealaltă mâna a
examinatorului fixată pe capul bolnavului, imprimă acestuia diverse poziții.

1
 Specule nazale KILLIAN
Poate fi : -rinoscopie anterioară orizontală
                  -rinoscopie anterioară oblică
1. Rinoscopia anterioară orizontală: capul bolnavului este strict vertical.
Se inspectează : -zona anterioară a planșeului fosei nazale
                               -capul cornetului inferior
                               -intrarea în meatul inferior
                               -porțiunea anterioară și inferioară a septului nazal
2. Rinoscopia anterioară oblică: capul bolnavului este în extensie.
Se inspectează:  -capul cornetului mijlociu
-intrarea în meatul mijlociu
                               -lumenul fosei nazale
                              -porțiunea superioară a septului nazal până la fanta olfactivă(rima-nasii)

Fig a.Rinoscopie anterioară orizontală Fig b.Rinoscopia anterioară oblică

Fig c. 1-Regiunea olfactivă; 2-Cornetul nazal mediu; 3-Cornetul nazal inferior.

2
 Rinoscopie anterioară oblică

Rinoscopia anterioară orizontală Rinoscopia anterioară oblică

Patologic:  -obstrucția fosei nazale -deviație de sept

-rinită hipertrofică
-polipi
                 -corpi străini
                    -sinechii septo-turbinale
                    -tumori (maligne, benigne)
                    -secreții: -apoase
                                    -mucoase
                                    -muco-purulente
                                    -sanguinolente
                                    -crustoase

3
 Efectul corticosteroizilor in tratamentul polipozei nazale din meatul nazal mediu
a.Inainte b.După
 Rinoscopia posterioară -permite examinarea deschiderii posterioare a foselor nazale, respectiv a coanelor și
conținutului acestora cât și a rinofaringelui (epifaringe, faringe superior sau cavum).
Tehnică: Se efectuează cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici (aproximativ 1 cm) montată pe o tijă și
introdusă într-un mâner universal. Oglinda se încălzește pe fața cu sticlă pentru a nu se condensa vaporii din aerul
respirat pe suprafața ei. Înainte de a se introduce în orofaringe se încearcă partea metalică pe tegumentele de pe
partea dorsală a mâinii stângi. Cu un apăsător de limbă ținut în mâna stângă apăsăm primele două treimi anterioare
ale limbii iar oglinda de rinoscopie încălzită este ținută în mâna dreaptă și introdusă cu multă finețe înapoia vălului
palatin. Este orientată cu fața în sus dându-i diferite înclinări laterale și antero-posterioare pentru a vedea
fața posterioară a foselor nazale și pereții cavumului. Când rinoscopia posterioară nu se poate efectua, se
îndepărtează vălul palatin anterior cu ajutorul ridicătorului de văl sau sondei Nelaton subțiri.

Instrumente pentru rinoscopia posterioară cu ridicare de văl palatin

1.Lampă cu spirt 2.Specul nazal Killian 3.Apăsător de limbă 4.Sondă silicon 5.Pensă Pean 6.Oglindă de rinoscopie

1.Coana nazală; 2.Marginea posterioară a septului nazal; 3.Cornetul nazal inferior; 4.Cornetul nazal mijlociu;
5.Cornetul nazal superior; 6.Vegetații adenoide; 7.Uvula; 8.Mucoasa septului nazal; 9.Ostium tubar.
Se inspectează:
               -septul nazal posterior;
               -orificiile posterioare ale foselor nazale (coane);
4
               -cozile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior;
               -pe peretele lateral: orificiul faringian al trompei lui Eustachio;
               -amigdala lui Luschka (vegetații adenoidiene) la copii;
-înapoia și posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui posterior cu cel lateral al cavumului: 
foseta Rosenmuller -o aglomerare de țesut limfoid, care poate fi sediul unui proces tumoral malign;
               -alteori cavumul este ocupat în întregime de o formațiune tumorală voluminoasă, cu suprafața netedă, cu
mucoasa prezentând un desen vascular abundant, tumora fiind dură, ușor sângerândă : elemente
definitorii pentru fibromul nazofaringian.

Patologic: -tumori
          -escoriații
            -dismorfism
 

Efectuarea rinoscopiei posterioare

Examenul clinic al laringelui 
Inspecția laringelui :
   -inspecția regiunii cervicale la nivelul căreia i se proiectează;
   -bolnavul este de obicei în poziție șezândă pe scaun cu capul în poziție dreaptă cu ușoară extensie;
   -se desface cămașa sau bluza, punându-se în evidență inferior sternul, superior osul hioid, lateral marginea
anterioară a celor doi mușchi sternocleidomastoidieni;
    -regiunea de proiecție a laringelui poate fi modificată prin deplasarea laterală a acestuia de către o tumoră (tumori
chistice tiroidiene, colecții);
   -alteori pot apare tumefieri care fac să dispară reperele normale (neoplasme laringiene exteriorizate);
   -plăgi tegumentare superficiale sau profunde.

Inspecția ariilor ganglionare : -jugulo-carotidian;

                              -spinal;
                                 -cervical profund (transvers sau retroclavicular).
Palparea laringelui: Se face palpând pe linia mediană elementele constitutive de sus în jos:
-corpul osului hioid;
-membrana tirohioidiană;
-incizura tiroidiană la nivelul mărului lui Adam;
-membrana tirocricoidiană.
Palparea laterală pune în evidență:
-coarnele mari ale osului hioid;
-lamele laterale ale cartilajului tiroid;
-cei doi lobi laterali ai glandei tiroide.

5
 Palparea laringelui
 Laringoscopia: metoda de examinare prin inspecție vizuală a interiorului laringelui (endolaringe).
1.Laringoscopie indirectă

Tehnică: Bolnavul în poziție șezândă pe scaunul de examinare O.R.L. iar medicul stă pe un taburet în
fața bolnavului cu fața protejată de o mască și ochelari de protecție.
Se cere bolnavului să deschidă gura și să proiecteze limba în afară,respirând liniștit. Medicul prinde cu mâna stângă
între medius și police prin intermediul unei comprese limba bolnavului, tracționând-o cu blândețe în afară. Cu mâna
dreaptă ține oglinda cu mâner încălzită în prealabil la flacără pe fața cu oglindă ( cât suportă tegumentele în zona
tabacherii anatomice a mâinii stângi a medicului). Se fixează pe luetă, pe ea proiectandu-se lumina de la oglinda
frontală sau lampa Clar.

Efectuarea laringoscopiei indirecte

Instrumente pentru laringoscopia indirectă

1.Lampă cu spirt 2.Compresă pentru limbă 3. Oglindă pentru laringoscopie, mâner pentru oglinda de laringoscopie

6
 Tehnica efectuarii laringoscopiei indirecte
 Se inspectează : -sinusurile piriforme
                -epiglota
                -vestibulul laringian
                -repliurile ari-epiglotice
                -aritenoizii
          -benzile ventriculare
                -corzile vocale
                 -spațiul glotic
                -inelele traheale
Examenul clinic al faringelui
Folosește ca metode inspecția și palparea, atât externă la nivel cervical, cât și internă endobucal și endofaringian.
o Examenul exterior:
                   -inspecția buzelor:  formă, volum, culoare.
                   -palparea buzelor și obrajilor decelează mărimea și consistența eventualelor tumefacții, prezența
fluctuenței  (semn de colecție), prezența adenopatiilor satelite (submentale, submandibulare,
și jugulocarotidiene).
o Examinarea endofaringelui:  se poate face direct, prin observarea de către examinator a detaliilor anatomice
ale acestuia, cu iluminare naturală sau o sursă de lumină (lanternă, lampă Clar, oglindă frontală).

I.Rinofaringe; II.Orofaringe; III.Hipofaringe

Instrumentarul necesar iluminării faringelui include pe lângă sursa de lumină, un apăsător de limbă
(spatulă) drept sau curbat.
7
 Apăsătoare de limbă

Examenul interior al faringelui începe cu examenul cavitații bucale. Se face inspecția și palparea vestibului
bucal.  Se examinează versantul exterior reprezentat de fața internă a buzelor și obrajilor, folosind spatula  linguală și
sursa de lumină.  Se continuă cu inspecția versantului intern reprezentat de dinți și arcade dentare.
Palparea vestibului bucal pune în evidență sensibilitatea și consistența unor formațiuni de la nivelul acestuia,
mobilitatea excesivă a unor dinți, mai ales a celor cu reacții gingivale marcate. Alteori palparea pune în evidență
prezența unor colecții la nivelul mandibulei și maxilarului, precum și a unor formațiuni tumorale.

Examenul cavității bucale propriu-zise:  aceasta este delimitată între arcadele dentare și istmul buco-faringian.
Se începe cu inspecția boltei palatine (palatul dur).

Examenul planșeului bucal  -ridicarea limbii în sus spre bolta palatină, manevră efectuată de către bolnav la
solicitarea examinatorului sau de către examinator cu ajutorul spatulei linguale, care permite observarea frenului
lingual, cu cele două caruncule ale canalului Wharton la inserția acestuia pe planșeul inferior,la nivelul incisivilor.

Examenul limbii: inspecția acesteia permite constatarea aspectului normal, roz, cu prezența papilelor gustative de
aspect normal.

Examenul orofaringelui (bucofaringelui) urmează examenului gurii. Se începe cu inspecția luetei, care în mod
normal măsoară 1-1,5 cm lungime, de culoare roz, netedă,  inserată pe linia mediană la nivelul marginii libere a
vălului moale.
Vălul palatin este în mod normal roz și mobil. Mobilitatea acestuia se verifică cerând bolnavului să emită vocală "a"
cu limba în gură și gura deschisă , apăsătorul de limbă ținut în mână de către examinator deprimând cele 2/3
anterioare ale limbii.

Examenul lojelor amigdaliene și amigdalelor palatine -

amigdalele sunt localizate în mod normal între stâlpii anterior și
posterior și baza limbii, așa zisul vestibul amigdalian sau loja
amigdaliana.
Pot fi : -mici, ascunse spre polul superior al lojei (intravelice);
             -pediculate (copii);
             -bombate spre linia mediană: hipertrofii amigdaliene.

1.Palatul dur; 2.Glande palatine; 3.Artere palatine si nervi;

4.Mușchii vălului palatin; 5.M.Palatoglos
6.Ramurile m. palatoglos; 7. Amigdală palatină; 8.Uvula; 9.Limba;
10.Gingia.

Examenul auricular
Inspecția pavilionului auricular și a șanțului retroauricular notând
culoare, formă, relief. 

8
Palparea pavilionului: modificări de sensibilitate, în special dureri la tracțiune de pavilion, în caz de otită externă,
precum și palparea regiunii mastoidiene, cu cercetarea punctelor dureroase:
-punctul vârfului (policele medicului urmărind marginea anterioară a sternocleidomastoidianului, ajunge la
inserția pe mastoidă);
 -punctul antral, situat înapoia unghiului postero-superior al conductului auditiv extern;
-punctul marginii posterioare a mastoidei, care ne orientează asupra participării mastoidei la procesul
inflamator otic.
Palparea articulației temporo-mandibulară și grupurile ganglionare periauriculare (preauricular, parotidieni,
retroauriculari mastoidieni)

Palparea pavilionului auricular 1, 2, 3. Specule auriculare 4.Specul auricular cu lupă

 Otoscopie -se efectuează cu speculul auricular ținut între police și indexul mâinii examinatorului, omolog
urechii de examinat (mâna stângă pentru urechea stângă).
Speculul se introduce prin mișcări blânde de rotație, sub controlul vederii și al luminii proiectate din oglinda
frontală sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea curburilor conductului auditiv extern, prin tracțiunea
pavilionului cu mâna cealaltă a  examinatorului, exercitată în sus și în afară.

Reperele conductului auditiv extern :   -inspecția tegumentului

 -inserția pilozităților
 -aspectul secrețiilor ceruminoase
 -aspectul epiteliului de tranziție
 -angulațiile

Membrana timpanică: - formă conică,  escavată în treimea superioară și bombată în rest spre interior;
                                         -are partea centrală deprimată - Umbo;
                                        -la periferie prezintă o îngroșare a fibrelor circulare -ligamentul fibros Gerlach;
                                        -segmental superior- pars flaccida (membrana Shrapnell);
                                         -segmental inferior- pars tensa;
                                         -culoare gri deschisă, semitransparentă, prezintă la nivelul polului superior un mic relief: 
apofiza scurtă a ciocanului. De la aceasta spre inelul timpanal ligamentele timpano-
maleare. De la nivelul scurtei apofize coboară spre centrul timpanului o bandă alb gălbuie:
mânerul ciocanului.
                                         -lumina proiectată la otoscopie se reflectă sub forma unui triunghi luminos (Politzer) cu
vârful în Umbo și baza orientată antero-inferior.

9
Efectuarea otoscopiei Efectuarea otomicroscopiei

LP NR. 2
RECOLTAREA FROTIULUI LINGUAL

Definiție:  este tehnica prin care se prelevează secreția albicioasă cu aspect cremos situată dorsolingual, în vederea
determinării spectrului micologic.
Scop: diagnosticul tipului de micelii implicat în evoluția unei stomatite.

Pregătirea:  -materiale   - de protecție: mască, mănuși, halat, câmpuri

                        - de recoltare -sterile: lamele de sticlă, comprese
                                                 -nesterile: lampă de spirt

Instrumente pentru recoltarea frotiului lingual

1.Lampă cu spirt 2.Mască 3.Mănuși sterile 4.Lame de recoltare 5.Comprese 6.Brichetă 7.Taviță renală

 -pacient        - psihică: se anunță și se explică tehnica

                        - fizică: - pacientul nu mănâncă și nu bea apă
                                      - nu-și efectuează toaleta cavității bucale
                                     - se așază pe scaunul de consultație
Execuție:
-se recomandă înainte de administrarea oricărui tip de tratament local;
-asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează cu alcool, apoi își pune masca de protecție și invită pacientul să
deschidă gura și să exteriorizeze limba cu putere;
-lamelele de sticlă se flambează;
-o lamelă de sticlă se ține în mâna stângă și alta în mâna dreaptă;

10
-cu lamela din mâna dreaptă se efectuează o razuire a dosului limbii dinspre posterior până la vârful limbii printr-o
mișcare continuă și cu o presiune suficient de mare pentru a recolta secreția aflată la suprafața limbii. Apoi cu
aceeași lamelă se întinde secreția recoltată pe lamela de sticlă ținută în mâna stângă;
-procedura se poate repeta;
-cele două lamele se așază față în față și se înfășoară în compresa sterilă;
-se scrie biletul de trimitere la laborator pe care se menționează: numele și prenumele pacientului, vârsta, sexul, tipul
de probă recoltată, cine a recoltat proba, data și ora recoltării.
 Recoltarea  frotiului lingual nu se efectuează cu anestezie, așa că pacientul poate mânca și bea după terminarea
procedurii.
Contraindicații: nu există. Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot temporiza procedura.

Incidente și accidente: rare, sângerări ale mucoasei linguale

RECOLTAREA EXSUDATULUI FARINGIAN

Definiție: exsudatul faringian este un lichid rezultat în urma unui proces inflamator faringian
Scop: explorator -diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul faringelui
                              -diagnosticarea persoanelor sănătoase purtătoare de germeni

Pregătirea: Materiale -de protecție: mască

                                        -sterile: -spatulă
                                       -eprubetă cu tampon faringian
                                       -ser fiziologic sau glicerină 15%
                                   -nesterile: -tăviță renală
                                                         -stativ pentru eprubete
                                                         -lampă de spirt
                                                         -chibrituri

Instrumente pentru recoltarea exsudatului faringian

1.Mască facială 2.Mănuși sterile 3.Ser fiziologic 4.Lampă cu spirt 5.Apăsător de limbă 6. Eprubetă cu tampon
7.Taviță renală

Pacient -pregătire psihică: se anunță și se explică tehnica

                          -pregătire fizică:  -se anunță să nu mănânce și să nu bea apă
                                       -fără soluții dezinfectante în nas;  să nu facă gargară
                                      -se așază pacientul pe scaun

Execuție: -se recomandă înainte de administrarea antibioticelor;

                  -asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează cu alcool;
                  -își pune masca de protecție;
                  -invită pacientul să deschidă gura;
                  -deschide eprubeta;
                  -apasă limba cu spatula linguală;
                  -cu tamponul faringian șterge depozitul de pe faringe și amigdale sau când este cazul dezlipește o

11
 porțiune din falsele membrane;
                  -introduce tamponul în eprubetă.

Pregătirea produsului:  -se etichetează cu data și numele bolnavului;

-se notează dacă s-au făcut sau nu însămânțări.
 Timpul scurs de la recoltare la însămânțare să nu depășească 5-6 ore.
 Înainte de recoltare se inspectează regiunile de unde urmează să se recolteze.
 Recoltarea se face nu numai în angine, cât și în alte boli care pot fi declanșate de o infecție
faringiană (nefrite,R.A.A.)
De evitat: -atingerea dinților;
                    -îmbibarea tamponului cu salivă.
 
LP NR. 3
PUNCȚIA, INCIZIA ȘI DRENAJUL FLEGMONULUI PERIAMIGDALIAN

  Flegmonul periamigdalian este o complicație a unei angine care de regulă este o reîncălzire a unui proces
inflamator cronic amigdalian.
o Cea mai frecventă formă de flegmon periamigdalian este cel cu localizare antero-superioară.
o O cauză a producerii flegmoanelor antero-superioare este dispoziția anatomică a lojei amigdaliene, care se poate
prelungi adesea în vălul palatin,dând recesul palatin, în care se pot dezvolta supurații, atunci când orificiul de
comunicare cu faringele se închide prin aderențele patologice și transformă acest reces într-o cavitate închisă.
Definiție:  - tehnica de mică chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar atașat la o seringă, se puncționează colecția
periamigdaliană cu scopul de a identifica localizarea acesteia,  se numește puncția flegmonului periamigdalian.
Rezultatul puncției poate fi pozitiv ( în seringă se aspiră puroi) sau negativ  (în seringă nu se aspiră nici un fel de
secreție sau se aspiră sânge).
 Dacă puncția este pozitivă,  ea este urmată obligatoriu de incizia și drenajul colecției purulente.

Instrumente necesare: -nesterile -tăviță renală ;

-oglindă frontală.
                                       -sterile -mască de protecție, mănuși, seringă, trocar lung de 10-15 cm, comprese sterile,
anestezice locale.
Pregătirea pacientului: -psihică : pacientul este informat despre necesitatea intervenției, în ce constă aceasta,
incidente și accidente
-fizică : -igiena cavității bucale
               -antibioterapie
Execuție:
 Pacientul se află în poziție șezândă pe scaunul de consultații. În dreapta acestuia se află un ajutor care înmânează
instrumentele chirurgului și menține fixă extremitatea cefalică a pacientului, iar în fața pacientului se află medicul
care execută tehnica.
 Pacientul ține pe brațe tăvița renală, apoi este invitat să deschidă larg cavitatea bucală (de cele mai multe ori acest
lucru este dificil deoarece există un trismus antalgic).
 Se efectuează anestezie locală de contact prin pulverizație cu lidocaină 10% și se așteaptă 5-10 minute pentru a
se instala anestezia.
 După instalarea anesteziei, pacientul deschide din nou cavitatea bucală, chirurgul proiectează lumina în orofaringe
și ține apăsat dorsul limbii cu un apăsător, ajutându-se de mâna stângă. Cu mâna dreaptă ia seringa cu acul de
puncție și introduce acul de puncție perpendicular pe suprafața colecției în locul în care bombează la maximum
(maximă fluctuență). În profunzime acul de puncție este introdus aproximativ  1-1,5 cm și pătrunderea în colecția
purulentă este marcată de senzația de cădere în gol.
 Când în seringă se aspiră puroi se notează puncția că fiind pozitivă.  După o puncție pozitivă, obligatoriu se
efectuează incizia și drenajul colecției periamigdaliene.
 Incizia se efectuează fie cu bisturiul, fie mai sigur, cu o pensă Pean.
 Pensa Pean se introduce închisă prin locul unde s-a efectuat puncția.  După introducerea pensei în colecție se
deschid brațele acesteia realizându-se astfel o incizie orizontală, paralelă cu marginea inferioară a vălului palatin.
În momentul imediat următor inciziei se exteriorizează o cantitate apreciabilă de puroi galben-cremos, cu miros
sui generis pe care pacientul îl scuipă în tăvița renală. Pacientul continuă să execute sucțiuni voluntare pentru a
facilita drenajul puroiului, apoi efectuează gargarisme cu apă oxigenata în diluție.
12
 Drenajul se repetă zilnic până la vindecare completă.
 Când puncția flegmonului periamigdalian este negativă, fie colecția nu este încă constituită (amigdalită acută
flegmonoasă),  fie este eroare de tehnică.
 În cazul în care este vorba de tehnică defectuoasă, fie se mai introduce trocarul câțiva milimetri, fie se mai retrage
câțiva milimetri, aspirând continuu până când în seringă se aspiră puroi.
 Puroiul recoltat se trimite pentru însămânțare (se efectuează culturi) în vederea administrării unei antibioterapii
țintite, în funcție de antibiogramă.

Instrumente necesare pentru efectuarea puncției, inciziei si drenajului flegmonului periamigdalian

1.Lidocaină 10% spray 2.Apăsător de limbă 3.Seringă si trocar atașat 4.Pensă Pean

Tehnica puncției flegmonului periamigdalian

Incidente și accidente :  
                        
                        
                        
                        
                        
                        
-lipotimii;
-agitație psiho-motorie (când nu a existat o bună pregătire psihică a pacientului);
-aritmii cardiace;
-ascensiuni ale tensiunii arteriale;
-tehnică defectuoasă;
-hemoragii (când se puncționează vase sanguine voluminoase);
-bronhopneumonii de aspirație.
LP NR. 4
BIOPSIA FARINGIANĂ

Definiție - este procedeul chirurgical prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situat la nivelul
mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringiana, susceptibilă de procese patologice.
Scopul - determinarea structurii histo-patologice la nivelul procesului patologic evidențiat (tumoră, mucoasă
inflamată).

13
 Examenul de biopsie este foarte utilizat în O.R.L.. Procedeele tehnice înaintate de investigație a multiplelor
cavități anatomice aflate în sfera O.R.L. ne dau posibilitatea prelevării fragmentelor de țesut în stadii incipiente
ale bolii, ceea ce permite inițierea unui tratament timpuriu.
 Recoltarea biopsiei este obligatorie în toate cazurile în care leziunile prezintă cea mai mică suspiciune de proces
tumoral.
Pregătirea : -materiale de protecție: mască, șorț, mănuși;
                      -sterile: -apăsător de limbă;
                                       -pense de recoltare (Chatellier laringiene);
                                      -oglinzi laringiene și de rinofaringe;
                                        -comprese;
                                       -specul nazal;
                                       -sondă Nelaton;
                                       -pense Pean;
                                       -recipient de recoltare.
                          -nesterile: -tăviță renală
                                          -lampă de spirt
                                         -brichetă
  -pacient:  -psihică: se anunță și se explică tehnica (importanță,beneficii, accidente și incidente).
  -fizică : -se anunță să nu mănânce și să nu bea apă;
               -se efectuează toaleta cavității bucale;
              -se așază pacientul pe scaun.

Instrumente necesare pentru biopsia faringiană

1.Lidocaină 10% spray 2.Taviță renală 3.Mască 4.Mănuși 5.Comprese 6.Recipient cu formol 7.Lampă cu spirt
8.Specul Killian 9.Sondă silicon 10.Apăsător de limbă 11.Oglinzi faringiene, laringiene 12.Pensă Pean 13, 14.Pense
laringiene 15.Pensă Chatellier
Execuția : Biopsia din -rinofaringe
                                       -orofaringe
                                       -hipofaringe
Biopsia din rinofaringe
-pacient în poziție șezândă pe scaunul de consultație ;
-un ajutor în dreapta pacientului menține capul pacientului în poziție verticală;
-un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele;
-medicul în fața pacientului prelevează biopsia;
-se efectuează anestezia locală prin pulverizatie cu lidocaină 10% nazal, apoi și în cavitatea bucală începând de la
arcada dentară până la orofaringe și insistând retrovelar;
-cu ajutorul speculului nazal se introduce o sondă Nelaton pe fosa nazală dreaptă extrăgându-se capătul distal prin
orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi capătul distal se prinde de cel proximal;
-se procedează identic controlateral;
-ajutorul din dreapta menține în tensiune sondele Nelaton cu mâna stângă, iar cu cea dreaptă
introduce apăsătorul de limbă dorsolingual și menține cavitatea bucală deschisă;
14
-medicul se ajută de oglinda de rinofaringe (în prealabil încălzită) pentru vizualizarea zonei de biopsiat, prin
introducerea acesteia retrovelar și după localizarea leziunii, cu mâna dreaptă se introduce pensa Chatellier în cavum
și se prelevează un fragment de țesut;
-prelevarea se efectuează din margine pentru a evita zonele de necroză care de regulă sunt în centrul leziunii și pot da
rezultate histopatologice eronate;
-fragmentul recoltat se introduce în recipientul de recoltare în care există formol sau alcool de 90 de grade;
-se etichetează recipientul și se completează un bilet de trimitere cuprinzând: numele și prenumele pacientului,
vârsta, sexul, clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui care a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul
de investigație cerut, data și ora recoltării;
-pacientul nu mănâncă și nu bea 1-2 ore după procedură.

Instrumente pentru efectuarea rinoscopiei posterioare

1. Lampă cu spirt 2.Specul Killian 3. Apăsător de limbă 4 Pensă Pean 5.Sondă silicon 6.Pensă Chatellier 7.Oglindă
de rinofaringe
Biopsia din orofaringe
-pacient în poziție șezândă pe scaunul de consultație;
-un ajutor în dreapta pacientului menține capul pacientului în poziție verticală;
-un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele;
-medicul în fața pacientului prelevează biopsia;
-se efectuează anestezia locală prin pulverizatie cu lidocaină 10% în cavitatea bucală, de la arcada dentară și până la
istmul orofaringian;
-medicul în fața pacientului cu mâna stângă ține apăsătorul de limbă dorsolingual exprimând regiunea orofaringiana,
iar cu mâna dreaptă, cu ajutorul unei pense în cupă, se prelevează un fragment de țesut din regiunea suspectă de
transformare tumorală (regiunea suspectă poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amigdalian, pilierii
amigdalieni, vălul palatin, lueta, mucoasa peretelui posterior al faringelui);
-țesutul recoltat se introduce în recipientul cu conservant;
-se efectuează etichetarea produsului: numele și prenumele pacientului, vârsta, sexul, data biopsiei, ora biopsiei,
numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea
investigației cerute;
-pacientul nu manâncă și nu bea 1-2 ore după procedură;
-pacientul poate efectua gargară cu apă oxigenată în diluție pentru controlul hemostazei.

15
 Bucofaringoscopie- formațiune tumorală velară, supraamigdaliană stangă

Biopsia din hipofaringe

 -pacient în poziție șezândă pe scaunul de consultație;
-un ajutor în dreapta pacientului menține capul pacientului în poziție verticală;
-un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele;
-medicul în fața pacientului prelevează biopsia;
-se efectuează anestezia locală prin pulverizație cu lidocaină 10% în cavitatea bucală, de la arcada dentară și până la
istmul orofaringian, apoi se pulverizează în jos spre baza limbii și vestibulul laringian;
-ajutorul din dreapta pacientului menține exteriorizată cu o compresă limba pacientului care stă cu cavitatea bucală
larg deschisă;
-medicul ține în mâna stângă oglinda laringiană în prealabil încălzită (pentru a nu se aburi) și cu fața oglindată în jos,
vizualizează hipofaringele cu leziunea de explorat, iar cu mâna stângă (în care ține pensa laringiană) prelevează un
fragment de țesut tumoral;
-fragmentul recoltat se introduce în recipientul cu conservant;
-se etichetează piesa recoltată: numele și prenumele pacientului, vârsta, sexul, data biopsiei, ora biopsiei, numele
medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigației
cerute ;
-pacientul nu manâncă și nu bea 1-2 ore după procedură;
-pacientul poate efectua gargară cu apă oxigenată în diluție pentru controlul hemostazei;
-de regulă hemostaza este spontană și sângerarea este minimă.

Incidente și accidente în timpul efectuării biopsiei faringiene:

-anestezie insuficientă;
-pacient necooperant;
-aritmii, lipotimii, ascensiuni ale tensiunii arteriale;
-hemoragii;
-aspirarea de corpi străini (fragmente rupte din pensa, etc.).
 

LP NR. 5
BIOPSIA LARINGIANĂ
16
 
Definiție: este procedura prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situat la nivelul mucoasei
laringiene sau chiar din mucoasa laringiană suspectă de transformare patologică.
Scopul- determinarea tipului histopatologic la nivelul procesului patologic evidențiat.
Indicații- procese patologice tumorale.

Pregătirea pacientului  -psihică: i se explică în ce constă manevra la care urmează să fie supus, care sunt beneficiile
acesteia dar și incidentele ce pot să apară
                                        -fizică -pacientul nu consumă alimente (solide sau lichide)
                                                     -i se efectuează o toaletă minuțioasă a cavității bucale
                                                     -i se îndepărtează protezele dentare mobile

Materiale necesare : -trusa de laringoscopie indirectă

-trusa de laringoscopie directă
-aparat de anestezie
-aparat de reanimare
-trusa de traheotomie

Anestezia  - locală: prin pulverizație cu lidocaină 10% sau prin instilarea anestezicului pe suprafața corzilor vocale
cu ajutorul  seringii laringiene;
                   -generală: prin intubație orotraheală.
 
Biopsia laringiană prin laringoscopie indirectă:
-se folosesc pense laringiene mușcătoare, care au cupele cu deschidere verticală sau orizontală la dreapta sau la
stânga
-dacă există o ulcerație, este bine ca excizia să se facă pătrunzând în profunzime, astfel că fragmentul extras să
cuprindă toate straturile
-prelevările se fac mai greu atunci când există o formațiune circumscrisă neulcerată
cu baza largă de implantare și când instrumentele alunecă pe suprafața tumorii
-formațiunile pediculate trebuie extirpate în întregime
-dacă porțiunea excizată nu este suficient de mare, atunci rezultatele examenului microscopic pot fi îndoielnice și
biopsia trebuie repetată, mai ales când se bănuiește o tumoră malignă
-nu trebuie să se uite că la adult, sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se ascunde adesea o tumoră malignă
 Experiența a arătat că în materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare diagnostică, în timp
ce rezultatul negativ nu poate exclude cu siguranță o tumoră malignă
Tehnica:
-pacientul este în șezut în scaunul de consultații
-un ajutor ține cu o compresă limba pacientului care este mult exteriorizată, iar cavitatea bucală este larg deschisă
-operatorul ține în mâna stângă oglinda laringiană în care vizualizează laringele cu zona din care urmează să ia
biopsie iar cu mâna dreaptă ține pensa laringiană pe care o introduce sub controlul vederii până în zona laringiană de
unde prinde în cupe un fragment de țesut patologic
-dacă nu se extrag fragmente suficient de mari pe această cale, manevra se repetă sau se va preleva biopsia folosind
laringoscopia directă și pense mușcătoare puternice ce pot pătrunde în țesuturile dure
-fragmentele recoltate se introduc într-un recipient în formol, se etichetează și se trimit în serviciul de anatomie
patologică

17
 Instrumente pentru biopsia laringiană
1.Mănuși 2.Lidocaină spray 10% 3.Mască de protecție 4.Lampă cu spirt 5.Comprese 6.Oglindă de laringoscopie
7.Pense de biopsie laringiană 8.Recipient cu formol

Biopsia laringiană prin laringoscopie directă:

-de regulă se folosește anestezia generală
-se poate folosi și laringoscopia directă în suspensie
-în acest mod se pot exciza fragmente și din sinusul Morgagni sau spațiul subglotic, mai puțin accesibile în
laringoscopia indirectă
 Există situații în care deoarece tumora este voluminoasă și determină insuficiență respiratorie, este necesară
efectuarea în prealabil a traheotomiei și abia după aceea să se preleveze biopsie.
Incidente, accidente:
-aritmii cardiace
-lipotimii
-ascensiuni tensionale
-anestezie locală cu instalare tardivă
-anxietate
-asfixie: prin decompensare în cazul tumorilor laringiene voluminoase
-hemoragii locale (de obicei rare)
 

LP NR. 6
LARINGOSCOPIA DIRECTĂ ȘI INDIRECTĂ

Definiție - laringoscopia directă este metoda cu ajutorul căreia putem observa direct aspectele cavității laringiene.
18
  Tehnica laringoscopiei directe a fost imaginată de Kirstein în 1895, care a numit-o autoscopie (deoarece se vede
însăși cavitatea laringelui).
 Laringoscopia directă a mai fost denumită și ortolaringoscopie, deoarece arată laringele în poziție normală și nu
prin imagini reflectate;
 Laringologi care au adus îmbunătățiri tehnicii au fost: Killian, Bruning, Jackson, Hansslinger;
 Axul cavității bucale formează un unghi cu cel al conductului laringotraheal; pentru a realiza o continuitate
liniară, trebuie comprimată puternic baza limbii, astfel că cele două cavități să fie dispuse în același ax, în timp
ce se imprimă capului o poziție de hiperextensie forțată;
 Pentru laringoscopia directă se folosește laringoscopul care este un tub - spatulă care are un mâner și un sistem
de iluminare proximală,cu fibră optică sau lumină rece;
 Laringoscoapele cu lumină distală au dezavantajul că se acoperă de secreții și de aceea au ieșit din uz.
Indicații: -extracția de corpi străini;
-prelevarea de fragmente de țesut pentru biopsie;
-extirparea tumorilor;
-mici intervenții chirurgicale;
-în urgență pentru înlăturarea asfixierii (stenoze laringiene);
-scop explorator (acolo unde laringoscopia indirectă nu permite o bună vizualizare);
-copii la care nu se poate efecta laringoscopia indirectă.
Contraindicații: -stenoze accentuate ale laringelui;
-insuficiențe cardiace decompensate;
-hipertensiunea arterială malignă;
-anevrisme ale aortei.
Materiale necesare: -câmpuri sterile, tăviță renală, comprese;
-laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme și mărime (în funcție de indicația
laringoscopiei), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de microchirurgie laringiană, spatulă.
Pregătirea pacientului :  -psihică: se anunță și se explică tehnica (importanță,beneficii, accidente și incidente)
                                            -fizică: pacientul să nu fi consumat alimente (solide sau lichide) cu igienă riguroasă a
cavității bucale, iar dacă este purtător de proteză dentară, aceasta se scoate înainte
de executarea tehnicii.
Anestezia -fie anestezie locală prin pulverizație cu lidocaină 10% potențată de preanestezie cu luminal sau
fenobarbital;
                    -fie anestezie generală cu intubație orotraheală.
Tehnica laringoscopiei directe:
-poziția bolnavului este culcat, în decubit dorsal, ajungând cu mijlocul omoplaților la marginea mesei;
-un ajutor menține capul bolnavului cu mâna sa dreaptă trecută pe sub gâtul lui, iar cu mâna stângă menține
extremitatea cefalică. Cu această mână imprimă capului mișcări de ridicare, de deflectare sau de lateralitate după
cum îi sunt cerute de către examinator;
-un alt ajutor apasă omoplații;
-un al treilea ajutor fixează mâinile și genunchii bolnavului;
-dacă bolnavul poartă o proteză dentară mobilă, aceasta se va scoate în prelabil;
-pacientul deschide larg gura, iar medicul îndepărtează în sus cu indexul mâinii stângi buzele și incisivii superiori;
-introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediană sau pe partea laterală a limbii;
-când se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei.  Epiglota este încălecată cu vârful tubului care este împins
prin alunecare 1-1,5 cm pe suprafața ei posterioară.
În acest moment, apăsând puternic asupra epiglotei și împingând baza limbii înainte, se observă proeminențele
simetrice ale aritenoizilor și mișcările lor de apropiere și îndepărtare în timpul respirației. Accentuând presiunea pe
epiglotă, apare imaginea laringelui în întregime.
-pentru a se examina mai atent unul din pereții laterali sau ventriculul Morgagni, se introduce tubul în direcție oblică
sprijinindu-l în comisura bucală a părții opuse celei pe care dorim s-o examinăm;
-pentru controlul spațiului subglotic se introduce vârful tubului între corzile vocale și se apasă pe coarda vocală
opusă leziunii subglotice pe care dorim să o examinăm;
-la pacienții cu gâtul scurt și musculatura puternică, inspectarea comisurii anterioare este foarte dificilă;
-la copiii mici, examenul este îngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de contracțiile spasmodice ale
musculaturii faringolaringiene, de secrețiile abundente și de faptul că vârful laringoscopului poate aluneca cu
ușurință în hipofaringe;
-pentru a efectua un examen corect, trebuie să existe o echipă ajutătoare bine instruită, un instrumentar bun și
aspirație continuă;
19
-pentru eventualele incidente ce pot apărea în timpul examenului este necesar de a avea la îndemână oxigen și un
aparat de reanimare precum și instrumentar de traheotomie dinainte pregătit;
-pentru a putea executa intervenții endolaringiene care necesită un timp mai îndelungat , s-a imaginat laringoscopia
suspendată. După introducerea laringoscopului, acesta se fixează prin contrapresiune pe torace.
Acest lucru permite ca medicul să aibă ambele mâini libere pentru manevrele necesare.

Manevre in laringoscopia directă

Aspecte din sala de operații-laringoscopie directă suspendată (Colecția Clinicii ORL Galati)

Laringoscopia directă suspendată

20
 Aspecte din sala de operații- laringoscopia directă suspendată

Laringoscopie directă-glota in respirație Laringoscopie directă- glota in fonație

Directoscopie- tumoră malignă cordo-comisurală stg. Polip de coardă vocală dr.

21
 Papilom hiperkeratozic c.v. dr. Laringită cronică pahidermie albă

Noduli vocali Laringită cronică hipertrofică roșie

Incidente, accidente : -avulsia sau ruperea incisivilor;

-lezarea buzei superioare;
-lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei și hipofaringelui;
-tulburări asfixice;
-sincope respiratorii sau cardiace.
 
 
 

LP NR. 7
EXAMENUL FUNCȚIONAL AL AUZULUI

22
Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore în excitație nervoasă care, la nivelul scoarței cerebrale,
realizează senzația sonoră.
Hipoacuzia de transmisie (sau de conducere):            
-apare atunci când sunt afectate primele două segmente ale analizatorului auditiv: urechea externă și urechea medie;
-acest tip de hipoacuzie interesează zona frecvențelor joase (grave).
Hipoacuzia de percepție:
-apare atunci când este afectată urechea internă sau structurile nervoase ale analizatorului auditiv;
-acest tip de hipoacuzie interesează zona frecvențelor acute (înalte).
Hipoacuzia mixtă:
-când sunt afectate porțiuni atât ale aparatului de transmisie cât și ale celui de percepție;
-sunt interesate atât frecvențele grave cât și cele acute.
 Căile de conducere ale sunetului sunt : aeriană (CA) și osoasă (CO)
Examenul funcției auditive se efectuează prin trei proceduri: -acumetria fonică;
-acumetria instrumentală;
-acumetria radioelectrică.
Acumetria fonică:
-constă în examinarea funcției auditive cu vocea vorbită;
-vocea utilizată este: șoptită, de conversație și strigată;
-de regulă se folosește doar vocea șoptită, celelalte fiind necesare dacă hipoacuzia este profundă.
Se pronunță -cifre cu tonalitate -gravă 1 (unu), 9 (nouă)
                                                   -acută 3 (trei), 6 (șase), 7 (șapte)
                                                   -mixtă 8 (opt), 5 (cinci), 10 (zece)  
-cuvinte cu tonalitate -gravă: măr, rău, rouă
                                                           -acută: titi, bibi, gigi
                                                            -mixtă: muc, mac, ban, bar
Tehnica:- distanța dintre examinator și examinat = minimum 6 m;
-cameră spațioasă și liniștită;
-examinatul:  -în poziție șezândă cu urechea de explorat spre examinator, ochii închiși și excluderea
celeilalte urechi (prin apăsarea tragusului imprimându-se mișcări).
-examinatorul:-pronunță întâi cifre apoi cuvinte;
                         -dacă examinatul nu aude examinatorul, acesta se apropie treptat până când examinatul
aude.
Notarea se face : US=6m, US=3m, US=2m etc.
Acumetria instrumentală :
-se efectuează cu ajutorul diapazoanelor;
-cu ajutorul diapazoanelor se efectuează o examinare cantitativă care se referă numai la durata de percepere și nu la
distanța la care acestea pot fi auzite.

Diapazonul- instrument de oțel în formă de U, prevăzut cu un mâner. Prin lovire acesta produce sunetul pentru care a
fost construit. În practică sunt întrebuințate trei diapazoane de tonalități diferite care sunt cuprinse în zona de
conversație a vocii omenești.
 Diapazoanele cele mai frecvent folosite sunt: -diapazon grav (128 dv)Hz
-diapazon mediu (512 dv)Hz
-diapazon acut (2048 dv) Hz
 Probele cu diapazoanele sunt : -proba Weber
-proba Schwabach
-proba Rinee (Bonnier, Gelle)
Proba Weber - se folosește diapazonul 128 sau 512 Hz
-diapazonul în vibrație se așază pe vertexul persoanei de examinat

Rezultate -sunetul rămâne localizat în vertex și se notează Weber: egal, difuz, indiferent;        
Acest lucru se întâmplă în: -integritatea funcțională bilateral;
 -afectarea bilaterală de același grad;
-sunetul se lateralizează la urechea bolnavă în surditate de transmisie;
-sunetul se lateralizează la cea mai bolnavă dintre urechi, când ambele urechi

23
 medii sau externe sunt afectate;
-sunetul se lateralizează la urechea sănătoasă sau mai puțin bolnavă -surditate
de percepție.

Explicația - prin teoria "scurgerii sunetelor":

Sunetul transmis la urechea internă pe cale osoasă continuă să se exteriorizeze pe calea urechii medii și a conductului
auditiv extern. În cazul în care sunetul întâlnește în cale un obstacol (cerumen, inflamație, distrucția osișoarelor) el
nu se mai poate exterioriza și se întoarce spre cohlee întărind audiția.

Proba Rinne- este raportul între durata audiției pe cale aeriană și pe cale osoasă.

Tehnica - diapazonul de 128 dv în vibrație se așază pe punctul antral mastoidian și se înregistrează momentul când
nu mai este auzit;
-apoi diapazonul este trecut cu brațele în jos în fața conductului auditiv extern la 1 cm distanță și se notează cât mai
este auzit;
-durata în secunde pe cale aeriană se împarte la durata în secunde pe cale osoasă.
(ÎN MOD NORMAL CA ESTE DUBLĂ FAȚĂ DE CO)

CA
Raportul este =40 } over {20 =2 = RINNE POZITIV (NORMAL)
CO

În surditatea    -de transmisie - Rinne este negativă ( CA este scăzută și CO este crescută)
CA 1
                                                            
CO
= 20 } over {40 =
2
                        -de percepție -Rinne este tot pozitivă dar prescurtat
CA
                                               CO =10 } over {10 =1
 

a.Auz simetric in ambele urechi; b.Hipoacuzie de Diapazoane

conducere; c.Hipoacuzie neurosenzorială;
d.Poziționarea corectă a diapazonului.

Acumetria radioelectrică
Audiometria electrică este un procedeu perfecționat de investigare a funcției auditive, stabilind pierderile auditive în
raport cu vibrațiile acustice.
Tipurile de audiometrie:
1.Audiometrie tonală - se înregistrează limitele câmpului auditiv pentru sunetele pure pe un grafic.
2.Audiometria tonală liminară -cercetează pragul minim al audiției sunetelor pure.
3.Audiometria supraliminară-cercetează distorsiunile senzațiilor auditive.
4.Audiometria vocală - înregistrează gradul de inteligibilitate a limbajului.

24
Aceste metode sunt subiective -se bazează pe răspunsurile pacientului!
 
Audiometria tonală - constă în metoda de înregistrare grafică a auzului sub forma audiogramei (sunt reprezentate
tonurile cu intensitățile percepute).
-tonurile- reprezentate grafic prin frecvențe
-intensitatea - măsurată în decibeli (dB- a zecea parte din Bell)

Audiograma - graficul are -intensitatea (dB) pe ordonată

                         -tonalitatea (Hz) pe abscisă
-este formată din două curbe -CA curba aeriană (se notează cu X)
                                                     -CO curba osoasă (se notează cu [ sau ] )

Hipoacuzie mixtă bilaterală Hipoacuzie mixtă bilaterală

Hipoacuzie de percepție dreaptă Hipoacuzie de transmisie stangă

25
 
  Presbiacuzie bilaterală Presbiacuzie bilaterală

LP NR. 8
SPĂLĂTURA AURICULARĂ

Definiție- spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui curent de lichid.
Scop - terapeutic - prin îndepărtarea secrețiilor (puroi,cerumen)
          -îndepărtarea corpilor străini ajunși în urechea externă accidental sau voluntar
          -tratamentul otitelor cronice
Pregătiri:
-materiale -de protecție- șorțuri de cauciuc
                    -mușama, prosop, aleză
          -sterile -seringă Guyon, vată
                     -lichid de spălătură la 37 de grade
                     -soluție medicamentoasă precisă
                     -soluție de bicarbonat de sodiu 1%;
            -nesterile -masă de tratament
                      -tăviță renală
                      -scaun;
-pacient -psihic -se anunță pacientul
                  -i se anunță scopul tehnicii
              -fizic -pentru spălătura depozitelor de cerumen cu 24 h înainte se instilează în conductul auditiv extern de
trei ori pe zi soluție de bicarbonat de sodiu în glicerină 1/20
                -pentru dop epidermic -se instilează soluție de acid salicilic 1% în ulei de vaselină;
                -pentru corpi străini hidrofili (boabe de legume, cereale, se instilează alcool);
                -pentru insecte vii se instilează ulei de vaselină sau tampon cu alcool.

26
 Instrumente necesare efectuării lavajului auricular
1.Câmp steril 2. Mănuși 3. Mască 4.Tăviță renală 5.Seringă Guyon; 6.Specule auriculare
7.Pensă in baionetă
Tehnica:
-pacientul se așază pe scaun
-asistenta se spală pe mâini și îmbracă șorțul de cauciuc
-se verifică temperatura lichidului și se încearcă seringa Guyon
-pacientul deschide gura (conductul se lărgește)
-trage pavilionul urechii în sus și înapoi cu stânga, iar cu mâna dreaptă se injectează lichid de spălătură spre
peretele postero-superior
-operația se repetă până când evacuarea conductului auditiv extern este completă
-se usucă conductul auditiv extern prin tamponare
-medicul controlează rezultatul spălăturii prin otoscopie
-se introduce un tampon de vată în conductul auditiv extern
-se așază pacientul în decubit dorsal 1/2 - 1 ora
-se examinează lichidul de spălătură.

Tehnica lavajului auricular

Notarea în foaia de observație- se notează tehnica și rezultatul spălăturii (corp străin extras).

Accidente: vărsături, vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului (presiune de instilare prea mare sau
temperatura mare sau mică) 

LP NR. 9

27
 EXTRACȚIA CORPILOR STRĂINI AURICULARI

C.S. auriculari pot fi de origine endogenă sau exogenă, cei din urmă fiind introduși voluntar sau accidental. Se mai
pot clasifica în c.s. vii (animați) și c.s. inerți. 
C.s. neanimați mai frecvent întâlniți sunt de origine vegetală:
-semințe (boabe de porumb, mazăre, fasole);
-pietricele;
-bucăți de stofă;
-perle;
-butoni;
-fragmente de hârtie;
-meșe;
-tampoane de vată;
C.s. animați pot fi:
-musculițe;
-larve;
-urechelnițe;
-uneori ascariți (pătrund prin trompă).
C.s endogeni -dopuri de cerumen;
                       -dopuri epidermice.
Tratamentul (extracția), diferă după natura corpului străin. În prealabil se efectuează otoscopia pentru a preciza
natura corpului străin, consistența și sediul în conduct.
 În tratamentul c.s. vii este necesar în primul rând uciderea lor și apoi extracția. Se recomandă inițial instilații
cu ulei sau anestezierea cu un tampon de cloroform aplicat în conduct. Apoi se efectuează spălătura
auriculară.
 În tratamentul c.s. inerți se încearcă inițial extracția lor pe cale naturală prin :
1.lavaj auricular: dacă este c.s. vegetal se instilează inițial alcool absolut deoarece acești  c.s. sunt
higroscopici și dacă se umflă se pot extrage cu greutate;
2.dacă lavajul auricular nu dă rezultate - se folosesc instrumente speciale: pense, stilete, croșete.  Aceste
instrumente se folosesc sub controlul vederii de către specialist, pentru a nu inclava corpul străin;
3. când există un corp străin inclavat: se efectuează extracția pe cale retroauriculară. Se efectuează
anestezie și apoi incizie retroauriculară cu deschiderea conductului până la identificarea c.s. .

Instrumente pentru extracția c.s. auriculari

1.Oglindă frontală; 2.Mască de protecție; 3.Manuși sterile; 4.Specule auriculare; 5.Pense Rossen
Incidente și accidente:
-tentative incorecte de extragere ce pot duce la : -lezarea timpanului
                                                   -inclavarea c.s.
                                                   -paralizii faciale
                                                   -labirintite
LP NR. 10
PUNCȚIA SINUSULUI MAXILAR

28
 Definiție: Metoda terapeutică chirurgicală ce constă în introducerea unui trocar în sinusul maxilar (S.M.), pe cale
nazală, în vederea efectuării lavajului acestuia.

Scopul -terapeutic: pentru evacuarea secrețiilor patologice care se pot acumula în S.M. ;
             -diagnostic: pentru a preciza diagnosticul de sinuzită maxilară purulentă dar și pentru diferențierea
acestuia de alte afecțiuni ale S.M.
Indicații:
-S.M. supurată acută în faza de declin a simptomelor
-S.M. supurată cronică
-F.T. suprainfectate cu sediul în S.M.sau parasinusal
-Hemosinusul maxilar care nu se rezoarbe prin alte metode terapeutice
-Verificarea stabilității vindecării unei S.M. și diferențierea de alte sinuzite (etmoidală, frontală, sfenoidală)
-Sinuzite închistate, blocate
 
Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringă de 20 ml, seringă Guyon, soluții dezinfectante, ser
fiziologic călduț pentru lavaj, antibiotice de instilat în sinus, anestezice (spray cu lidocaină 10% sau xilină 1% pentru
infiltrat), adrenalină, comprese sterile, vată sterilă, tăviță renală, oglindă frontală.

Instrumente pentru PSM:

1.Lidocaină 10%; 2.Antibiotic pentru instilații SM; 3.Ser fiziologic; 4.Specul nazal; 5.Trocar; 6.Comprese vată
7.Comprese tifon; 8. Taviță renală.
 

Pregătirea pacientului: -psihică: se explică importanța intervenției și scopul acesteia, arătând incidentele și

accidentele tehnicii
-fizică -testări la anestezice și antibiotice
            -teste biologice și în special teste de coagulare și sângerare
            -toaleta foselor nazale
Tehnica:
-Anestezia obișnuită locală, poate fi efectuată prin instilații, aplicând o meșă de vată sau de tifon, ori o tijă portvată
îmbibată cu xilină 2% în meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul cornetului inferior. Mai simplu se
poate pulveriza lidocaină 10% în meatul inferior și meatul mediu?
-Se mai poate folosi și anestezia locală prin infiltrație cu xilină  0,75% adrenalinată, injectată lent
sub mucoasa meatului inferior
-Poziția bolnavului este cea așezată pe scaun, capul fiind sprijinit de mâinile unui ajutor
-Puncția sinusului maxilar se execută în trei timpi, care se succed cu rapiditate:

1. În primul timp: întotdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal ținut în mâna stângă), se introduce
trocarul în meatul inferior, cât mai aproape de inserția cornetului, la o distanță de 2-2,5 cm de la capul cornetului
29
inferior, în imediata proximitate a apofizei, situată în unghiul format de punctul în care direcția antero-externă a
inserției cornetului devine postero-internă.  În felul acesta se evită rezistența opusă de ramura osoasă ascendentă a
maxilarului, lezarea canalului lacrimo-nazal sau pătrunderea trocarului în țesuturile moi ale obrazului. Respectând
aceste indicații, puncția va fi întotdeauna ușor de executat, deoarece peretele intersinusonazal este de cele mai multe
ori foarte subțire la acest nivel.

2. Al doilea timp: transfixia sau perforarea - nu trebuie efectuată printr-o mișcare de propulsie a trocarului tangent
la peretele nazosinusal
-trocarul ia punct de sprijin la nivelul subclazonului pe care-l deplasează lateral;  vârful trocarului luând o direcție
oblică în sus și în afară către unghiul extern al orbitei, astfel că perforarea se realizează în plan aproape
perpendicular.  Un mic cracment marchează senzația de pătrundere în cavitate. Această manevră poate fi executată și
prin loviri ușoare, date de mânerul trocarului,cu ajutorul unui mic ciocan.

3. Al treilea timp: se adaptează seringa la trocar și se execută o spălătură evacuatoare cu 100-200 ml de ser
fiziologic călduț (pacientul obstruează fosa nazală opusă și suflă nasul cu putere în timp ce se introduce serul
fiziologic în sinus). Lichidul de spălătură se recoltează  în tăvița renală unde poate fi analizat. Analiza este
macroscopică (serocitrin, clar, sanguinolent, purulent) sau/și  microscopică (cultură și/sau antibiogramă). După
efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm3 aer pentru golirea sinusului,  apoi se instilează antibiotic (metronidazol sau
gentamicină) sau antibioticul la care germenii au fost recunoscuți sensibili.
 
Incidente, accidente, complicații:

1. Puncția albă- poate fi din cauza:

-unui perete intersinuso-nazal gros, imposibil de străpuns cu trocarul;
-alunecarea și fixarea vârfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal (nerespectarea tehnicii);
-dop muco-purulent gros, care obstruează ostiumul (presiuni sacadate și repetate ale lichidului ușurează eliminarea
lui);
-trocar blocat de o mucoasă hiperplazică;
-trocar fixat în peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);
-ostium obstruat printr-o reacție inflamatorie puternică (de aceea se efectuează aplicații vasoconstrictoare la nivelul
șanțului unciform înainte de efectuarea puncției);

2.Hemoragia : este excepțională și necesită suspendarea manevrei și tamponamentul fosei nazale.

3.Durere bruscă și vie: aproape întotdeauna este vorba de o cale falsă.

4.Perforarea peretelui superior al sinusului și pătrunderea aerului sau a lichidului în orbită (emfizem, edem,
exoftalmie, celulită orbitară, flegmon).

5.Pătrunderea trocarului în țesuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon).

6.Perforarea peretelui posterior și pătrunderea în fosa pterigo-maxilară  (hemoragie prin înțeparea arterei maxilare
interne, nevralgie persistentă, flegmon).

7.Embolie aeriană: rar observată și favorizată de pătrunderea trocarului într-o venă.

8.Manifestări septico-pioemice prin tromboza septică venoasă.

9.Lipotimie: din cauza intoleranței la anestezic sau emotivității pacientului . Excepțional sincopă.

LP NR. 11
INSUFLAȚIA TUBARĂ CU SONDA ITARD (CATETERISMUL TROMPEI EUSTACHIO)

Definiție: Tehnica prin care se efectuează cateterismul trompei Eustachio pe cale nazală.
Itard construiește sondele ce-i poartă numele, la început cu scopul de a introduce lichide de spălătură sau pentru
dilatarea trompelor prin bujiraj. Deleau este cel care a introdus în practică procedeul de insuflare a aerului în
casa timpanului  în scop terapeutic.
30
Materiale necesare: -sondă Itard de diferite mărimi
-pară de cauciuc
-otoscop
-anestezice (lidocaină 10%)
-specul nazal Killian
 
Pregătirea bolnavului: Psihică -se liniștește bolnavul
              -i se explică importanța tehnicii
             -este avertizat de incidente și accidente
Fizică: -se eliberează fosele nazale de eventuale secreții, prin suflarea nasului
Tehnica:

-anestezia: locală prin pulverizație cu lidocaină 10%

-operatorul se așază în fața bolnavului
-sonda Itard este ținută în mâna dreaptă și se introduce pe planșeul fosei nazale din anterior spre posterior menținând
contactul strâns cu septul nazal (de aceea s-a mai numit și procedeul septului), când se împinge spre posterior cu
vârful în jos până ajunge în contact cu peretele posterior al nazofaringelui.  Apoi este rotată 90 de grade spre urechea
opusă și trasă înainte până ia contact cu cloazonul septal. După această manevră, sonda este rotată cu 180 de grade
spre urechea de tratat prin partea superioară a cavumului. Prin această ultimă manevră sonda pătrunde aproape
singură în orificiul faringian al trompei
-Apoi prin sonde Itard se introduce aer cu ajutorul perei Politzer.
 Procedeul fosetei Rossenmuller: sonda ajunsă în contact cu peretele posterior faringian, i se da o rotație de
270 de grade spre urechea de tratat, ocolind pe sus.
-Prin această manevră, sonda este adusă cu extremitatea sa distală în foseta Rossenmuller, după care
deplasând-o blând spre operator, la un moment dat, sonda sare un prag, care nu este decât buza
posterioară a orificiului trompei, după care aceasta alunecă de la sine în trompă.
-Acest procedeu este cel mai preferat de către specialiștii cu rutină în practica insuflațiilor.
 
Incidente, accidente:
-teama pacientului de a se supune tratamentului
-obstacole nazale (deviații de sept, creste)
-retracții cicatriciale peritubare sau velo-palato-faringiene
-reacții reflexe: tuse, strănut, lăcrimare, greață, vărsături, lipotimii
-sângerări
-vertij
-convulsii
-rupturi de timpan
-emfizem subcutanat și faringian
-infecții secundare ale urechii

LP NR. 12
TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR ȘI POSTERIOR
 

Definiție: tehnica complexă de hemostază în epistaxis constând în introducerea de material textil (meșe de tifon) în
fosele nazale (anterior sau posterior), comprimate  atât de mult încât să se efectueze hemostaza stabilă.

Indicații: -epistaxis anterior și/sau posterior;

-postoperator, după intervenții rinosinusale sângerânde;
-traumatisme -unde se efectuează cu dublu rol: hemostază și contenție.

31
Materiale necesare:
-mănuși, oglindă frontală, halat și șorț de protecție,meșe nazale de tifon, specul nazal, pensă în baionetă, apăsător de
limbă, pense Pean, sondă Nelaton, soluții anestezice, substanțe vasoconstrictoare (efedrină, nafazolină), substanțe
anestezice (lidocaină 10%).
Pregătirea bolnavului: -Psihică: -se liniștește bolnavul și anturajul ferindu-l de surse de căldură;
-Fizică:  -se scot hainele care pot executa constricție (gulerul cămășii, cureaua)
și se așază pacientul fie în șezut, fie culcat pe partea care sângerează

Tamponamentul nazal anterior:

-se pregătește o meșă lată de 1-2 cm și lungă de aproximativ  1m. Meșa se îmbibă în ulei de vaselină simplă sau
gomenolată , ușurând astfel  introducerea ei cât și scoaterea
-pacientul suflă nasul pe fosa nazală cu epistaxis eliminându-se eventualele cheaguri din fosa nazală
 -apoi se aplică 1-2 pufuri de spray cu lidocaină 10%
- se tamponează întreaga fosă, începând de sus în jos și dinapoi -înainte. Tamponamentul trebuie să înceapă cât mai
posterior posibil, pentru că tocmai la acest nivel pot exista sângerări rebele. Introducem meșa începând de la circa 15
cm de capătul ei care rămâne în afara fosei nazale, spre a evita căderea acestuia în cavum, lucru care ar produce
bolnavului senzații foarte neplăcute. Este preferabil ca bolnavul tamponat să fie reținut la spital. El va fi supus unui
tratament cu antibiotice, antalgice și hemostatice
-detamponarea se efectuează după 1-2 zile și poate fi parțială dacă în timpul detamponării sângerarea are tendința
 să revină. Meșa restantă se extrage în zilele următoare
-tamponamentul poate fi prelungit sau eventual refăcut la nevoie, sub protecția antibioticelor
 Când sunt lezate vase mari, situate spre partea posterioară a foselor nazale sau când există
deviații ale septului nazal care împiedică executarea corectă a tamponamentului anterior,
sângerarea continuă.  În aceste cazuri este necesar să efectuăm tamponament nazal posterior.

Instrumente necesare pentru efectuarea t.n.a. :

1.Oglindă frontală; 2.Lidocaină 10%; 3.D.n.f.; 4.Foarfecă; 5 Meșă nazală; 6.Tampon căpăstru;
7.Mască de protecție; 8.Mănuși; 9.Specul Killian; 10.Apăsător de limbă; 11.Pensă in baionetă.
                                    
Tamponamentul nazal posterior:

-se execută mai dificil, este greu suportat de către bolnav, și determină mai frecvent complicații septale rino-sinusale
și auriculare. Se pulverizează lidocaină 10% în fosele nazale și orofaringe
-confecționăm din comprese un tampon a cărui mărime este în raport cu mărimea cavumului. Se înnoadă puternic o
meșă de tifon la mijlocul tamponului. Introducem prin fosa nazală mai largă sonda Nelaton îmbibată în ulei de
vaselină și scoatem capătul sondei prin cavitatea bucală, cu ajutorul unei pense, imediat ce apare în faringe. Înnodăm
capătul meșelor cu care s-a legat tamponul, la capătul bucal al sondei pe care apoi o retragem până când meșele ies
prin orificiul narinar
-cu mâna dreaptă se trage de meșe și cu degetele de la mâna stângă se prinde tamponul și se împinge retrovelar în
cavum, presându-l în coane în timp ce meșele sunt trase puternic prin orificiile narinare
-se efectuează apoi și tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale meșelor le înnodăm în jurul
unui tampon fixat la orificiul narinar

32
-detamponarea se efectuează la 48-72 h
-pentru detamponare, după îndepărtarea tamponamentului anterior, scoatem tamponul posterior tractionând de
tamponul posterior cu o pensă curbă

1.Lidocaină 10% spray 2.Sondă silicon 3,4. Specule Killian 5. Apăsător de limbă 6. Pensă Pean 7.Tampon de
rinofaringe 8. Taviță renală 9.Meșă textilă 10. Pensă in baionetă 11.Tampon tip căpăstru

LP NR. 13
REDRESAREA DE PIRAMIDĂ NAZALĂ

Definiție: intervenția chirurgicală prin care se stabilește poziția anatomică normală a scheletului osteo-cartilaginos
nazal la exterior, iar la interior recalibrarea foselor nazale.
Indicații: -traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare
-fracturi nazale cominutive cu înfundare
Materiale necesare:
-câmpuri sterile, lampa Clar, dezinfectante, seringă
-soluții anestezice, mănuși sterile, specule nazale, pense în baionetă, pense Pean, pensă în "cioc de rață", foarfece,
portac, ață, ace de sutură, meșe pentru tamponament nazal, atele externe, comprese, fașă de tifon

33
 Instrumente pentru efectuarea redresării piramidei nazale:
1.Specul Killian lung; 2.Foarfecă; 3.Pensă curbă; 4.Compresă sterilă; 5.Atelă nazală; 6.Leucoplast.

Pregătirea pacientului: Psihică: -i se explică necesitatea intervenției

              -se ia acordul scris al pacientului
Fizică:  -preanestezie
             -pacientul nu consumă alimente cu 6-8 ore înaintea intervenției
             -testări (anestezice, antibiotice)
             -teste de coagulare
Tehnica:
-reducerea se execută prin manevre concomitente extranazale și endonazale
-anestezia este prin injectare paralateronazală bilaterală și dorsonazală cu xilină 0,75% adrenalinată

Manevrele extranazale -se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digitală, încercând să repunem în
poziție normală fragmentele deplasate, ceea ce se obține cu ușurință în fracturile de dată recentă. După 7-8 zile de la
producerea fracturii, calusul începe să se organizeze și este necesar să se refractureze prin lovituri delicate aplicate la
exterior cu diverse instrumente având grijă să se protejeze tegumentele prin aplicarea în prealabil a unei foi de
cauciuc consistent.

Manevrele endonazale -se vor executa cu diverse instrumente speciale, de tipul penselor în "cioc de rață" (Joseph,
Martin). În lipsa acestora se întrebuințează speculele Killian lungi cu ramurile îmbrăcate în tuburi  de cauciuc elastic
și subțire pentru a feri mucoasa nazală de zdrobire. Pensele se introduc fie cu ambele ramuri simultan într-o singură
fosă, fie cu o ramură în fosă și una la exterior, aplicată la nivelul osului propriu de aceeași parte.
Se recalibrează fosa nazală și se redresează piramida, deplasând înainte și lateral fragmentele fracturate și deplasate,
pentru a le repune în poziție normală.
Cu degetele de la mâna opusă se execută o contrapresiune pe fața externă a piramidei nazale.

Tehnica redresării piramidei nazale

Imobilizarea -este indispensabilă pentru obținerea unui rezultat satisfăcător.

34
Se va asigura o presiune concomitentă  și antagonistă endonazală și extranazală. Se face un
tamponament strâns al foselor nazale cu meșe uleioase și iodoformate astfel încât se realizează o
hipercorecție prin împingerea  spre exterior a fragmentelor osoase fracturate. 
Totodată se efectuează și hemostază și se previne formarea hematoamelor.
Contrapresiunea externă  -se asigură cu ajutorul unei atele metalice sub formă de jgheab care încalecă și îmbracă
spinarea nasului și care se fixează cu benzi de leucoplast pe pielea obrajilor și a frunții.
Atela se confecționează din tablă de aluminiu sau alamă groasă de 1mm. Forma și dimensiunea atelei se pot desena
după un tipar prealabil din hârtie sau carton.
După confecționare, atela se îndoaie de-a lungul diametrului longitudinal până când un jgheab se mulează pe forma
și grosimea piramidei nazale.
Între atelă și tegumentele nazale se așază 4-6 straturi de tifon cu aceeași formă că și atela.
Fixarea cu benzi de leucoplast:
-un ajutor ține atela, operatorul așază transversal pe spinarea atelei benzile de leucoplast lungi de 25-30 cm, ale căror
extremități se fixează pe pielea obrajilor până sub nivelul lobului auricular: se așază astfel 2-3 benzi, apoi se
efectuează și fixarea în sens vertical a atelei cu o bandă verticală de la regiunea medio-frontală, apoi trece dorsonazal
până la extremitatea inferioară.
-la final, benzi scurte și înguste sunt trecute circular începând de sus de la glabelă, coborând lateronazal înconjurând
baza piramidei nazale, urcând lateronazal pe partea opusă, până la capătul de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi
de leucoplast.

Contenție nazală externă cu atelă dupa redresarea piramidei nazale Tehnica redresării piramidei nazale
(colecția Clinicii O.R.L. Galați)

Evoluție postoperatorie: -în primele 2-3 zile se observă edemațierea obrajilor și echimoze

periorbitare. Resorbția lor se face treptat în 6-8 zile;
-atela externă se suprimă la 5-6 zile;
-tamponamentul nazal se suprimă la 24-48 h.
Îngrijiri postoperatorii:
1. Generale: 2. Locale
-antibioterapie; -comprese reci pe zonele edemațiate
-antalgice; -detamponare nazală la 24-48h
-vitaminoterapie; -atela externă se scoate la 5-6 zile.
-antitetanic (după caz).
LP NR. 14
TRAHEOBRONHOSCOPIA
 
Definiție: Traheobronhoscopia este examenul direct al traheei și al bronhiilor cu ajutorul unui tub rectiliniu
introdus pe căile naturale sau excepțional prin orificiul de traheotomie.

Indicații: -inspecția directă a modificărilor patologice în vivo la nivelul bronhiilor și traheei;

                 -recoltarea de mostre de țesut neoplazic și alte țesuturi morbide;
                 -recoltarea de secreții pentru examen de laborator;
                 -îmbunătățirea drenajului prin: dilatația stricturilor, îndepărtarea țesuturilor obstructive cum ar fi
granulațiile și tumorile benigne;
                 -localizarea cu precizie a unor afecțiuni prin examinare seriată;
                 -determinarea precisă a capacității funcționale în cadrul unor afecțiuni pulmonare existente;
                 -tratamentul prin aplicarea directă a unui agent terapeutic;
                 -ajutor oferit chirurgiei toracice;
35
                 -reducerea incidenței complicațiilor pulmonare postoperatorii prin aspirații laringoscopice;
                 -cercetarea de noi probleme de anatomie, fiziologie și patologie bronhopulmonară ;
                 -extracția de corpi străini.

Contraindicații de ordin general: -insuficiență cardiacă decompensată;

-ateroscleroză avansată;
-hipertensiune arterială visceralizată;
-hematemeză și hemoptizii recente;
-diabet zaharat decompensat;
-bolnavi casectici, deshidratați;

Contraindicații de ordin regional: -leziuni inflamatorii acute sau cronice faringiene;

-tumori faringiene;
-traumatisme ale mucoasei faringiene;
-deformația pronunțată a coloanei vertebrale;
-gât scurt;
-anchiloza temporo-mandibulară;
-trismus;
-incisivi superiori prea lungi.
 
Contraindicații de ordin local: -leziuni inflamatorii acute sau cronice specifice laringiene;
-tumori laringiene;
-traumatisme ale mucoasei laringiene;
-paralizii recurențiale bilaterale;
-afecțiuni ale traheei;
-afecțiuni pulmonare (astm bronșic, hemoragii recente, emfizem pulmonar).
 
Instrumentar:
Bronhoscopul -cu lumină distală;
-are avantajul că oferă iluminare oblică a suprafeței de examinat;
-poate fi trecut direct în arborele traheobronșic, fără ajutorul laringoscopului.

Laringoscopul
-adjuvant ca timp premergător de examinare;
Transformator de curent electric
Aspiratoare
Porttamponare și tamponare (bureți)
Pense pentru corpi străini și biopsie
Pulverizator endobronșic
 
Pregătirea bolnavului: -Psihică
-Fizică: -să nu consume alimente cu 8-12 h anterior manevrei;
        -igienă bucală și dentară riguroasă;
        -preanestezie: mialgin și atropină injectabil.

Anestezia locală cuprinde : -anestezia orofaringiană;

-anestezia coroanei laringiene;
-anestezia endolaringiană;
-anestezia traheală și bronșică;
-se efectuează fie prin pulverizare cu lidocaină, fie prin instilare cu seringa laringiană.
Anestezia generală : -se utilizează rar;
-suportă toate riscurile unei anestezii generale;
-se utilizează la adulții care nu cooperează și la copiii greu de stăpânit.
 
Poziția bolnavului: -pacientul se culcă în decubit dorsal
-umerii lipiți de masă
-capul în flexie dorsală
36
 -gura larg deschisă cu limba exteriorizată.
 
Tehnica:
-este precedată de examinarea indirectă a laringelui;
-se protejează dinții superiori cu ajutorul unei comprese;
-bronhoscopul este ținut în mâna dreaptă iar cu mâna stângă se ține arcada dentară superioară cu ajutorul compresei
care protejează dinții superiori și buza superioară;
-bronhoscopul este introdus pe linia mediană către baza limbii, până când apare marginea superioară a epiglotei.  Se
încarcă epiglota pe vârful bronhoscopului.  Astfel se vizualizează aritenoizii;
-bronhoscopul coboară în continuare în laringe lăsând aritenoizii posterior, apoi vârful se insinuează printre corzile
vocale printr-o mișcare de rotație ;
-depășirea corzilor vocale corespunde introducerii bronhoscopului în regiunea subglotică și apoi în trahee, și este
marcată de apariția unui "sunet de tub";
-se parcurge traheea pulverizând lidocaină și aspirând;
-odată ajuns în trahee, bronhoscopul va fi ținut cu mâna stângă ca un tac de biliard, mâna dreaptă rămâne liberă
pentru manipularea altor instrumente;
-se identifică pintenele traheal (carena);
-de o parte și de alta a carenei se identifică orificiile celor două bronhii principale, dreaptă și stângă;
-la intrarea în bronhia principală (dreaptă sau stângă) axul bronhoscopului trebuie îndreptat în axul bronhiei. Pentru
bronhia dreaptă, axul bronhoscopului se îndreaptă spre dreapta iar capul bolnavului spre stânga,apoi
se vizualizează orificiile bronhiilor lobare, superioară, mijlocie și inferioară, și la
fiecare din acestea se identifică orificiile bronhiilor segmentare. După  aceeași tehnică se procedează și pentru
arborele bronșic stâng. 

Dificultăți de introducere a bronhoscopului:

-introducerea tubului în esofag în loc de trahee. În acest caz se agravează dispneea prin compresiunea traheei;
-dificultăți de vizualizare a laringelui care este într-o poziție anterioară ;
-bronhoscopul nu se introduce forțat, ci se insinuează.
 
Îngrijiri postoperatorii:-repaos la pat;
-două ore nu mănâncă (din cauza anesteziei hipofaringiene);
-supravegherea tensiunii arteriale, alurii ventriculare, stării de conștiență.

Bronhoscopia inferioară:
-este tehnica de introducere a bronhoscopului prin orificiul de traheostomie ;
-bronhoscopul este introdus de la început în trahee, de unde alunecă direct în bronhii;
-presupune existența unei traheotomii prealabile efectuată în scop bronhoscopic sau pentru alte intervenții
chirurgicale ca timp premergător laringectomiei, stenoza laringiană
Indicații:
-traheobronșita (postgripală, după corpi străini vegetali), necesită aspirația secrețiilor de mai multe ori pe zi și mai
multe zile;
-la sugarii care necesită bronhoscopii repetate;
-papilomatoza traheobronșică recidivantă - care necesită ablații numeroase pe o perioadă lungă de timp;
-corpi străini foarte voluminoși și foarte dificil de extras pe cale superioară.
 
Incidente și accidente:
-care țin de operator: -tehnică deficitară
                                   -leziuni mucoase ale spațiilor parcurse prin manevre brutale.
-care țin de anestezie: -palpitații
                        -anxietate
                        -paloare
                        -transpirații
                        -întârzieri în instalarea anesteziei (etilicii, cei cu hipersalivație, anxioșii, fumătorii,  cei cu
reflexe exagerate).
-care țin de instrumentar: -circuitele electrice să fie bine instalate
                           -instrumentele să nu aibă formă nocivă
                           -materialul instrumentelor să nu fie toxic
37
                            -pensele să fie eficace
-care țin de pacient: -riscul în funcție de
                                            -vârstă
                                            -stare psihică
                                            -stare fizică
                      -caractere anatomice -gura îngustă
                                           -arcada dentară superioară proeminentă
                                           -hipertrofia limbii
                                           -gât scurt
                      -antecedente patologice -morb Pott
                                             -TBC, lues laringian
                                             -insuficiență cardiacă
                                             -cașectici intoxicați
                                             -comițialitate
                                             -anevrism aortic
                     -afecțiuni bronhopulmonare - supurații bronhopulmonare
                                               -tumori bronșice
                                               -TBC traheobronșic
                                               -astm bronșic
                                               -tumori mediastinale 
Accidente: -sincopă cardiacă;
-sincope respiratorii;
-crize epileptiforme;
-moarte subită.
 

a.Bronhoscop; b.Pensă lungă traheo-

laringiană.
 
 
 
 
 
 
 
 
ESOFAGOSCOPIA

 
Definiție: este metoda principală de explorare directă, vizuală a esofagului prin intermediul unui tub prevăzut cu o
iluminare specială.
Ea are ca scop stabilirea unui diagnostic, dar în același timp permite efectuarea unor manevre endoscopice ca:
extragerea de corpi străini, dilatația stenozelor, recoltarea de țesut pentru examen histopatologic, etc.
 Endoscopia trebuie considerată o manevră chirurgicală cu destule riscuri. Terracol spunea că "esofagoscopia
reprezintă manevrarea unui tub rigid într-o zonă cu reflexivitate mare, într-un organ fragil,  septic și intolerant,
situat în plin mediastin."
Indicații -în scop diagnostic pentru confirmarea unei suferințe disfagice neelucidate radiologic
-precizarea naturii unor elemente radiologice suspecte: tumori benigne sau maligne cu semne radiologice indirecte
-confirmarea unor semne radiologice precise: tumori, stenoze
-biopsie
-scop terapeutic
 
Contraindicații: In cazul în care afecțiunea nu reprezintă o urgență maximă, se recomandă o examinare prealabilă
și amânarea intervenției în următoarele situații:
                                      -afecțiuni febrile intercurente;
                                      -hipertensivi, cardiaci până la echilibrare;

38
                                      -hipoproteinemii și deshidratare până la stabilirea echilibrului hidroelectrolitic prin
perfuzie sau gastrostomă;
                                      -esofagite caustice recente până la amendarea edemului faringian și eliminarea escarelor;
                                      -TBC pulmonar evolutiv.
 
Contraindicație formală:  -cardiaci grav decompensați, anevrism mare de crosă aortică, varice esofagiene,
suspiciune de perforație  esofagiană, tumori bucofaringiene sângerânde.
 
Dificultăți de realizare a esofagoscopiei:
-rigiditatea sau deformări pronunțate ale coloanei vertebrale cervicale și dorsale
-gât scurt, gros
-anchiloza temporo-mandibulară sau trismus
-hipertrofie linguală
-cicatrici sau stenoze hipofaringiene
-incisivi superiori prea lungi
 
1.Pregătirea preoperatorie

-fiind similară cu o intervenție chirurgicală, se recomandă spitalizarea cu 24 h înaintea intervenției

-se recomandă examen medical general: testarea constantelor cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de coagulare
(atenție la anevrism), investigarea hepatitelor ce ar putea fi însoțite de varice esofagiene
-susținerea stării generale cu echilibrare electrolitică și proteică
-tratamentul afecțiunilor generale
-termometrizarea
 
2.Examenul O.R.L.

-bucal cu căutarea sinechiilor, arsurilor recente, artrite temporomandibulare

-identificarea și tratarea afecțiunilor acute faringo-laringiene
-paralizia recurențială poate fi semn de neoplasm și implică o grijă deosebită
-se va reține: stază în sinusul piriform, halenă fetidă, regurgitațiile acide
 
 
3.Examenul radiologic

-esofagian baritat ce poate evidenția ca semne prezumtive: spasmul la gura esofagului, modificări de poziție, semnele
unei leziuni ce trebuie explorată esofagoscopic
-examenul mediastinului și plămânului pentru a pune în evidență elementele inflamatorii sau tumorale
periesofagiene, fistule, forma și poziția aortei
-poziția și mobilitatea coloanei vertebrale
 
4.Testarea toleranței la substanțe anestezice
Anestezia
-anestezia locală : cea mai frecvent utilizată. Satisfăcătoare pentru un examen bun dacă este asociată cu o
preanestezie. Se efectuează pulverizatii cu lidocaină 10% și se completează în timpul intervenției
-anestezia generală: suprimă efectele dureroase, de vomă, eliminând fenomenele și manifestările de frică.
 
Instrumentar :
-se vor folosi tuburi de esofagoscopie care trebuie să prezinte o extremitate netedă, fără asperități,cu o bună
vizibilitate și cu un calibru adecvat dimensiunilor de vârstă ale esofagului. Interiorul tubului trebuie să fie fără
reflexe, negru, brumat;
-tuburile Hasslinger sau Brunnings -cu sursă de lumină proximală sunt preferate;
-tuburile Chevalier-Jackson cu iluminare distală se pot murdari frecvent de secreții.
 
Alte instrumente necesare: -sursă de lumină
-fibră optică
-pense de diferite forme (pentru corpi străini sau pentru biopsie)
39
 -tuburi de aspirat
-port-tampoane
-aspirator
-comprese
 Poziția bolnavului:
-decubit dorsal cu umerii la marginea mesei
-un ajutor susține capul astfel încât acesta să fie în hiperextensie pe articulația atlanto-occipitală
 
Tehnica propriu-zisă:
-protecția cu o compresă a arcadei dentare superioare
-se introduce tubul vertical strict pe linia mediană și sub controlul vederii se împinge ușor înainte deprimand baza
limbii
-când în lumenul tubului apare epiglota, aceasta se încarcă pe tub (tubul trece sub epiglotă);
-coborând în lumen apare peretele posterior al hipofaringelui, iar anterior comisura posterioară a corzilor vocale cu
cei doi aritenoizi
-extremitatea tubului progresează sub aritenoizi, pe care îi împinge ușor anterior
-cu cât progresează, tubul întâlnește o rezistență mai mare, creată anterior de cricoid și posterior de coloana
cervicală, iar lateral de musculatura cricofaringiană
-rezistența gurii de esofag se învinge printr-o presiune continuă și blândă până când aceasta cedează
-după depășirea gurii esofagului, progresarea tubului se face cu ușurință într-o cavitate reală, menținând tubul în ax
-în extremitatea superioară a toracelui capul pacientului se ridică ușor pentru că esofagul are direcție antero-
posterioară până la strâmtoarea bronho-aortică
-ulterior capul coboară pentru că esofagul are tendința de a migra anterior și spre stânga
 Pe toată lungimea esofagului tubul progresează imprimând mișcări de du-te - vino și mișcând capul bolnavului în
dreapta și în stânga pentru a descoperi detalii în pereții esofagului
 Examenul se completează cu aspirații de secreții
 Mucoasa trebuie să fe netedă, umedă, colorată roz, cu pliuri longitudinale
 Extragerea tubului se face cu grijă, sub controlul vederii, imprimând manevre inverse față de cele de la introducere
și examinând în continuare pereții esofagului

Incidente, accidente:

-anestezice: -sedare incompletă

             -incompatibilități la substanțele anestezice
             -supradozaj de substanțe injectate intravenos
-accidente de poziție -imobilizarea insuficientă a copiilor
                      -deflectarea incompletă a capului tubului în peretele posterior al esofagului
                      -deflectarea prea accentuată a capului tubului în peretele anterior al esofagului
                      -neridicarea suficientă a gâtului
                      -coborârea insuficientă a toracelui și capului în examinarea 1/3 inferioară
-manevre vicioase ale tubului -lezarea peretelui posterior a oro și hipofaringelui
                              -migrarea laterală a tubului spre sinusurile piriforme care pot fi lezate
                              -ridicarea prea precoce și forțată a tubului cu luxarea aritenoidului
                              -progresarea forțată a tubului în afara lumenului, putând duce la o perforație
-complicații tardive: -periesofagite
                      -celulite cervicale
                      -perforații hipofaringiene
                      -mediastinite
                      -abcese pleurale și pulmonare
                      -traumatismul mucoasei cu spasm secundar
                      -paralizie recurențială 
 
Îngrijire postoperatorie -repaos la pat
-alimentație hidrică 12-24 h
-spitalizare 24 h
-tratament antispastic general

40
 -dezinfecție bucală
-sedative
 
 

41