Capitolul 3 Evaluarea radiografica in endodontie

Examenul radiologic are un rol important n diagnosticul, n tratamentul i n evaluarea tratamentului endodontic Cu toate acestea diagnosticul nu se poate baza exclusiv pe radiografie, de exemplu, vitalitatea pulpar nu poate fi determinat radiografic. Examenul radiologic red dou dimensiuni ale unui obiect tridimensional ceea ce constituie o surs de eroare. Riscul de eroare poate fi redus prin: plasarea corect a filmului radiologic, o te nic bun de iluminare la citire !negatoscop", folosirea unui sistem de mrire !lup", i, nu n ultimul r#nd, realizarea de radiografii multiple din ung iuri diferite.

$deal este ca orice dinte supus terapiei endodontice sa beneficieze de cel putin % clisee !o radiografie realizata in incidenta ortoradiala, dintelui, unul sau mai multe clisee realizate in incidente excentrice", iar examinarea sa se realizeze cu a&utorul unui dispozitiv de magnificatie. '(, ), (*+ ,aca o radacina contine numai un singur canal, acesta va fi amplasat in apropierea centrului radacinii. -n ceea ce privete limitele examenului radiografic trebuie avut n vedere caracterul subiectiv al interpretarii radiografiei, a acelorasi radiografii de catre mai multi practicieni sau de catre aceeasi persoana, in momente diferite. .tilitatea radiografiei pentru diagnosticul patologiei pulpare si periapicale a fost exagerata, omitandu-se adesea limitele ei, legate in primul rand de caracterul bidimensional , omitand importanta celei de a treia dimensiuni. Radiografiile sunt folositoare dar au limite. Exista o tendinta de a se baza excesiv pe radiografii, adesea cu consecinte nedorite. Tipuri de radiografii utile in endodontie Radiografia periapicala ! ortoradiala ) este cea mai frecvent utilizata in tratamentul endodontic. ,intele trebuie amplasat central pe filmul periapical, cu minimum % mm tesut periapical vizibil in &urul apexului. .n film de buna calitate va oferi informatii legate de: intinderea proceselor carioase si obturatiilor in relatie cu pulpa dimensiunea camerei pulpare formarea de dentina secundara si tertiara (

calcificari sau denticuli in spatiul pulpar lungimea aproximativa a dintelui anatomia radacinii si a canalelor radiculare curburi ale radacinii leziuni periapicale resorbtii radiculare starea parodontiului perforatii fracturi corono-radiculare leziuni osoase.

Radiografia periapicala retroalveolara este utilizata de rutina pentru diagnostic, tratament si monitorizare a procesului de vindecare a leziunilor periapicale. ,atele radiologice sunt utile pentru determinarea anatomiei dintelui inaintea realizarii accesului endodontic, pentru stabilirea lungimii de lucru, a confirmarii amplasarii conului master si pentru evaluarea tratamentului. .neori este necesar o radiografie suplimentara bite-wing pentru a detecta cariile recidivante, gradul de calcifiere al camerei pulpare, camera pulpara mascata de obturatie voluminoasa de amalgam etc. Filmul bite-wing ofera informatii legate de coroana dintilor si de portiunea superficiala a radacinii. /cesta ofera o imagine bidimensionala a extinderii restauratiilor, prezenta cariilor recidivante, cantitatea dentinei de iritatie, dimensiunea camerei pulpare si evidentierea resorbtiei interne. ' Radiografiile excentrice , mezio si distoexcentrica, sunt indicate ca alternativa ! se pot folosi si radiografiile digitale ". $n ma&oritatea situatiilor, o radiografie periapicala furnizeaza date suficiente, alteori este nevoie de radiografii din incidente diferite !mezioexcentrica sau distoexcentrica" precizand numarul, i traseul canalului radicular. $ncidenta excentrica meziala este indicata pentru premolarii maxilari si mandibulari si pentru caninul mandibular si molarii maxilari. $ncidenta excentrica distala este folosita pentru incisivii mandibulari si molarii mandibulari. Tehnica radiologica digitala capata tot mai multi adepti. /vanta&ele acesteia se rezuma la o expunere redusa, cu pana la !0*-1*2", renuntarea la substante c imice cat si posibilitatea ar ivarii electronice. 3oua te nologie radiologica permite detectarea timpurie a modificarilor osoase, permitand noi abordari in ceea ce priveste diagnosticul diferential. %

/naliza radiometrica digitala si tomografia computerizata pot face distinctie intre granulomul si c istul radicular. Radioviziografia si rezonanta magnetica nucleara releva leziuni resorbtive in timp. /ceste te nologii sunt perfectibile, costul investigarii cu aceste te nici nu poate fi suportat pe scara larga si nu ofera adesea beneficiu diagnostic semnificativ, in ceea ce priveste aplicabilitatea clinica de rutina. /ceste sisteme prezinta un interes ma&or, oferind avanta&ul unei radiatii reduse, viteza marita in obtinerea imaginii, abilitatea de a fi transmisa si depozitata in computer cat si renuntarea la camera obscura. 4rin faptul ca costurile scad si te nologia se imbunatateste este de dorit ca aceste ec ipamente sa fie cat mai la indemana practicienilor, combinand radiografia digitala cu fotografia intraorala '%(+. 5e considera ca imagistica tomografiei computerizate ofera informatii importante in cazul reluarii tratamentului molarilor cu leziuni periapicale. .na dintre cele mai importante avanta&e ale radiografiei digitale este accesul facil la procesare a imaginii. ,e procesare a imaginii poate reduce reia cauzate de erori de procesare sau de expunere, deoarece contrastul si densitatea imaginilor digitale pot fi manipulate de procesare a imaginii. ( ,atorit acestor avanta&e, radiografie digital a nlocuit radiografie film de la cabinet stomatologic. 6a&oritatea studiilor efectuate p#n n prezent s-au axat pe efectul de mbunt ire a imaginii de radiografii periapicale cu o sarcin de diagnostic singur cariilor principal proximale sau leziuni periapicale. 7 , 8 , 0 , 9 , : , 1 , ) Cu toate acestea, sarcina de diagnosticare o radiografie periapical poate afecta rezultatele unui studiu; 4rin urmare, studiul ar trebui realizat cu o clasificare de radiografii periapicale conform scopului de diagnosticare. 5copul acestui studiu a fost de a confirma rezultate diferite ale elaborarea de imagini de radiografii periapicale, conform scopului de diagnostic i pentru a identifica o imagine te nica accesoriu potrivit pentru fiecare sarcin de diagnosticare. ! $maging 5ci ,ent. %*(8 6ar;88!(":7(-0. doi: (*.09%8<isd.%*(8.88.(.7(. Epub %*(8 6ar (). Image enhancement of digital periapical radiographs according to diagnostic tasks.Choi JW, Han WJ, Kim EK.

!.". Importanta radiografiei periapicale in endodontie 7

$. =ilmul initial este utilizat pentru a identifica patologia si de a furniza informatii generale, legate de anatomia pulpara si radiculara cat si de a aprecia prognosticul prezumptiv. ,eterminand anatomia, aceasta nu include doar identificarea canalelor si radacinilor, ci si incurbarile, relatia intre canale si localizarea lor. $$. ,eterminarea lungimii de lucru ,istanta de la punctul de referinta la apexul radiologic este determinata precis. 4entru determinarea lungimii de lucru este necesara doar o singura expunere: daca o radacina contine doua canale suprapuse, este absolut necesara o incidenta meziala sau distala. /stfel sunt necesare filme aditionale, in incidenta excentrica, pentru determinarea lungimii de lucru la canalele suplimentare. ,atorita faptului ca, de cele mai multe ori, constrictia apicala nu poate fi stabilita direct pe radiografie, lungimea dintelui este determinata prin distanta dintre punctul de referinta coronar si apexul radiologic. Radiografia de verificare a lungimii de lucru, cu un ac de otel numarul (0 inserat in canal, ofera informatii referitoare la anatomia canalului , numarul canalelor si directia incurbarilor. 5tabilirea unui punct fix de referinta reproductibil, este esential pentru determinarea lungimii de lucru. $maginea canalelor multiple poate fi suprapusa pe radiografie, astfel, un ac >eadstrom este plasat pe unul din canale si un ac ?err in celalalt. $n plus un alt film poate fi efectuat excentric , mezial sau distal. @ungimea canalului poate fi oarecum modificata in timpul instrumentarii prin reducerea incurabarii canalului, asa incat o noua radiografie pentru determinarea lungimii de lucru reale, poate fi necesara. ,evierile in lungime, mai mari de % mm, trebuie clarificate si corectate cu a&urorul unei radiografii aditionale. '%, ((+ $$$. 4ozitionarea conului master, in conditiile efectuarii obturatiei de canal prin te nica condensarii laterale. $A.Evaluarea obturatiei se face in functie de lungime, densitate, configuratie si calitatea globala a obturatiei, pentru fiecare canal. 5uccesul tratamentului endodontic este evaluat la intervale specifice: luni, ani dupa tratament. ,eoarece esecul adesea apare fara semne sau simptome, radiografia este esentiala in evaluarea statusului periapical. @eziunile preexistente tratamentului trebuie sa se vindece in urma unui tratament de succes, iar rezolutia formatiunii periapicale trebuie pusa in evidenta pe radiografia ulterioara de control. '()+

/precierea succesului sau a insuccesului doar pe criterii radiologice este neavizata, atat timp cat aspectele clinice nu sunt luate in considerare. ,e cele mai multe ori, radiografia permite informatii pertinente, necesare stabilirii diagnosticului endodontic de certitudine. Ceea ce nu trebuie insa pierdut din vedere, sunt limitele radiografiei, in special legate de faptul ca adesea se omite importanta celei de-a treia dimensiuni si ca nu face distinctie intre diferitele stadii de degenerare pulpara. !.#. Interpretarea radiografiei in endodontie

$nterpretarea radiografica se face de o maniera ordonata. 5e ncepe prin examinarea coroanei, urmat de examinarea radacinilor, canalelor si apoi se analizeaza lamina dura i ar itectura osoas. @a nivelul coroanei se vor aprecia cariile sau obturaBiile care se suprapun peste imaginea radiologic, acestea put#nd fi situate naintea sau napoia camerei pulpare fiind vorba despre carii<obturaBii vestibulare sau orale. -n astfel de situaBii se va corela cu examenul clinic. 6odificari ale conturului camerei pulpare constituie adesea o marturie a unei inflamatii pulpare in antecedent. Cariile, dentina secundara sub obturatie, camera pulpara foarte mare<ingusta, in comparatie cu cea a dintilor adiacenti, osteita condensanta, toate pot indica ca tesutul pulpar parcurge o inflamatie cronica. $n ceea ce priveste canalele radiculare se va aprecia: @ocaliCarea ,imensiunea 4rezenta bifurcatiilor Existenta unor canale suplimentare.

Regiunea apicala a radacinii va fi evaluata sub aspectul directiei si a gradului de curbura i a unor aspecte apicale: cai false, intreumentar rupt pe canal, deplasarea apexului. Examinarea regiunii preiapicale are o importanta deosebita. 5e vor aprecia urmatoarele aspecte: lamina dura este intacta sau intrerupta structura osoasa este in limite normale sau este demineralizata, sistemul endodontic este in limite normale sau prezinta calicificari resorbtia interna este un indicator pentru terapie endodontica imediata. cu unele exceptii, fracturile radiculare pot cauza degenerare pulpara. 3umai fracturile orizontale sunt identificabile in stadiul incipient. =racturile verticale si oblice determina demineralizari. 0

!.$. %iagnostic Leziuni pulpare Cateva entitati patologice specifice care vizeaza pulpita ireversibila sunt vizibile radiologic. D pulpa inflamata cu activitate dentinoclastica poate indica spatiul pulpar alterat, anormal largit si este patognomic pentru resorbtia interna !fig. 0" . Calcificari difuze in camera pulpara pot da indicii asupra iritatiilor de grad scazut, nu neaparat in pulpitele ireversibile, cu formarea de dentina, care radiologic oblitereaza canalul !de obice la pacienti cu traumatism in antecedent" . Leziuni periapicale 4e radiografie, parodontita apicala cronica apare ca o radiotransparenta rotunda sau ovala, care este de obicei net demarcata. .neori c isturile radiculare sunt greu diferentiabile de leziunile periapicale cronice. @eziunile in spongioasa ale mandibulei pot fi mascate de corticala osoasa !Eender ()1%". 3umai cu distructia zonei de tranzitie intre osul spongios si cortical, care nu arata demarcatie anatomoica clara, o modificare radiologica devine vizibila, datorita alterarilor in structura trabeculara osoasa !5 o a ():8, Aan der 5telt ()10". @eziunile in regiunea periapicala a mandibulei nu sunt identificabile pe film pana ce cca &umatate din grosimea corticalei vestibulare osoase nu a fost erodata.'%+ 4entru a fi diferentiate de patologia nonendodontica, leziunile radiotransparente apicale au caracteristici distincte: lamina dura apicala este absenta fiind resorbita. radiotransparenta insoteste apexul, indiferent de angulatia conului cauza mortificarii pulpare este de obicei dar nu intotdeauna evidenta

Entitatile radiotransparente si radioopace !ambele structuri normale cat si patologia nonendodontica" pot fi confundate cu imbolnavirile spatiului endodontic. /ceste confuzii pot conduce la un diagnostic eronat si in consecinta la un tratament incorect. 4racticianul trebuie sa aiba in vedere faptul ca o leziune periapicala radiotransparenta, bine constituita este invariabil asociata cu si rezulta dintr-o necroza pulpara. 4rocesul inflamator periapical determina modificari in osul periapical in principal prin pierdere osoasa care apare ca o radiotransparenta periapicala. Dricum radiotransparenta nu este patognomonica 9

pentru parodontita apicala. 6anifestari in textura osului sunt semnele precoce radiologice ale parodontitei apicale. /ceste modificari sunt dificil de evaluat si o largire a spatiului periodontal in regiunea periapicala este considerata ca semnul initial cel mai important. .neori parodontita apicala asimptomatica cu formarea de abces poate cauza demineralizare rapida. Ddata ce faza acuta a remis, o larga portiune a osului poate sa revina la raditotransparenta normala.'%+ @eziunile radioopace sunt cunoscute ca osteite condensante. 6odificarile radioopace cum ar fi osteita condensanta, care este o reactie la inflamatia pulpara sau periradiculara , are aspect difuz cirumferential cu margini nedelimitate !=ig 8 Dsteita condensanta". Franulomul si c istul periapical .neori c isturile se pot diferentia mai greu din punct de vedere radiologic de granuloame. Cercetari recente au aratat ca aceste leziuni periapicale nu se pot alatura uneia din cele doua forme clinice cum s-a crezut odinioara, in realitate c isturile radiculare ar reprezenta doar circa (02 din totalitatea modificarilor periapicale inflamatorii. ,intre acestea, numai c isturile adevarate, cele a caror incidenta in grupa c isturilor radiculare este de sub (*2, nu pot sa se vindece prin tratament endodontic conventional; de obicei insa, in cazul in care se indeparteaza factorul cauzal, prin tratament endodontic se poate lua in calcul vindecarea. '%%+ Radiografic acestea se observa ca o radiotransparenta rotunda sau ovala, care se extinde in afara portiunii apicale a radacinii dintelui. Aariatii in ceea ce priveste pozitia radiotranparentei indica prezenta unui canal lateral. @a modul traditional s-a crezut ca imaginea radiologica a regiunii periapicale este sugestiva, in sensul ca diagnosticul intre granulom si c ist este evident, c istul fiind mai bine delimitat si cu o portiune centrala mai radiotransparenta decat granulomul. /sta este considerata o conceptie eronata. 4e imaginea CG, densitatea continutului cavitatii c istice poate fi deosebita de cea a unui tesut de granulatie si tesut fibros. /ltminteri un diagnostic precis de granulom periapical sau c ist poate fi pus doar pe seama examenului microscopic al materialului biopsic. Clinic incapacitatea de a diferentia radiologic granulomul de c ist este de-o importanta minora, deoarece tratamentul este acelasi, in ambele instante. @ipsa de raspuns la tratament poate sugera mai mult faptul ca acesta este infectat, decat natura leziunii insasi. '(, %+ Patologie nonendodontica 6ulte din aceste formatiuni sunt pozitionate la nivelul sau aproape de apexuri si mimeaza radiologic patologia endodontica. /stfel, structuri anatomice normale pot mima radiotransparente, cum ar fi: sinusul maxilar, gaura nazopalatina si gaura mentionera. $n aceste situatii dintele asociat va :

raspunde normal la testele de vitalitate pulpara si radiografia din incidente diferite va evidentia ca leziunea nu este atat de apropiata in relatie cu dintele /numite structuri anatomice se suprapun sau creaza confuzie cu patologia endodontica . 4racticianul trebuie sa observe atent lamina dura apicala. @a mandibula, exemplul clasic este foramenul mentonier iar la maxilar, sinusul maxilar, canalul incisiv, fosa nazala, procesul zigomatic, spina nazala anterioara. 5tructurile anatomice radioopace adesea se pot suprapune peste radacini si apexuri. /ceste structuri radioopace pot fi deplasate pentru a crea sau a reda o imagine clara a apexului, utilizand angulatii speciale ale conului. /specte radiologice ale unor formatiuni anatomice normale care pot simula procese patologice, in cazul in care se suspicioneaza aceasta, precizarea diagnosticului se face prin repetarea examenului radiologic in incidenta usor modificata , examinarea cu lupa a laminei dura la apex, si coroborarea examenului radiologic cu aspectul clinic. Boli parodontale. $mbolnavirile parodontale au manifestari radiologice frecvente, care pot fi confundate cu parodontitele apicale. .n raspuns pozitiv la testele de vitalitate va a&uta la diagnosticul diferential. $n boala parodontala, distructia osoasa este verticala de-a lungul radacinii si in cazuri avansate distructia osoasa poate progresa mai departe de apex .D consecinta a bolii prodontale este mobilitatea crescuta a dintelui. Fractura verticala a dintelui poate determina o comunicare intre santul gingival si parodontiul apical. @ina de fractura va reprezenta o poarta de intrare pentru bacterii, determinand inflamatie si distructie osoasa. @eziunea se poate surprinde mai greu in stadiul initial pe imaginea radiologica. /tunci cand leziunea este constituita si are o anumita vec ime se identifica pe filmul radiologic, o radiotransparenta amplasata pe versantul lateral al radacinii ce progreseaza apical si in zona furcatiei. !fig. 9" /tata vreme cat fractura apicala este incompleta, diagnosticul este extrem de dificil. .neori este recunoscut clinic deoarece o punga parodontala se formeaza de-a lungul liniei de fractura si in alte impre&urari o procedura c irurgicala exploratorie poate stabili dignosticul corect. ,iagnosticul diferential se face si cu leziunile benigne sau maligne; leziuni beningne care pot mima patologie endodontica includ: cementom, displazie fibroasa, emangiom, ameloblastom, de obicei, in aceste situatii lamina dura va fi intacta in &urul dintelui si diagnosticul final se bazeaza pe 1

biopsie; leziuni maligne ce includ: carcinomul cu celule scoamoase, osteosarcom, condrosarcom, mielom multiplu. /ceste leziuni sunt de obicei asociate cu o rapida distructie a tesutului dur. Radiografia poate fi primul indicator al prezentei patologiei. '9+ /numite modificari patologice in pulpa nu sunt vizibile si anume, stadiile precoce ale pulpitei nu sunt evidentiabile in mod normal pe filmul radiologic, iar leziunile periapicale in stadiu incipient nu determina modificari radiologice. 4e radiografie, modificarile patologice vor aparea ca radiotransparente, in cazul distructiei tesutului dur si radioopacitatii in cazul acumularii de tesut dur. '0+ $n parodontita apicala acuta imaginea radiologica este mai putin semnificativa si se poate traduce uneori printr-o largire a spatiului periodontal. $n parodontitele apicale cronice, pe langa largirea spatiului periodontal apare o leziune osteitica, de dimensiuni variabile. '%%+ !.!. Criterii radiologice de evaluare a statusului post&tratament endodontic al dintelui 5-a incercat gruparea unei serii de criterii radiologice !Futmann" vizand statusul postoperator al dintelui ce vin in spri&inul clarificarii procesului de evaluare-interpretare in trei categorii: criterii acceptabile, discutabile si inacceptabile, din punct de vedere radiologic. '(*, (1+ Criteriile acceptabile, din punct de vedere radiologic se refera la: spatiul periodontal usor largit !mai mic (mm". disparitia radiotransparentei periapicale anterioare lipsa resorbtiei radiculare obturatie densa, tridimensionala a spatiului canalar, ce se intinde pana la &onctiunea cemento-dentinara !aprox ( mm de apexul anatomic" Criteriile discutabile, din punct de vedere radiologic includ: spatiul periodontal largit !mai mic de %mm " persistenta radiotrannsparentei periapicale !dimensiune similara sau cu tendinta de regresie minima" evidentierea resorbtiei radiculare defecte, goluri in densitatea obturatiei de canal depasirea materialului de obturatie, dincolo de reperul apical

Critreriile radiologice inacceptabile cuprind: largirea spatiului periodontal, mai mult de %mm lipsa reparatiei osoase sau cresterea dimensiunii radiotransparentei sau prezenta radiotransparentei periapicale, in zone in care acestea nu au existat anterior evidentierea resorbitiei periradiculare progresive spatiul canalar vizibil, accesibil, neobturat sau cu defecte, goluri semnificative in densitatea obturatiei de canal obturatie de canal in exces, cu defecte evidente in densitatea acesteia localizate in treimea apicala a canalului cu usor exces ,aca exista un singur canal in radacina respectiv, acesta va aparea intotdeauna in centrul radacinii indiferent de angulatiile radiografice !fig. ((.", daca canalul este asimetric, localizat in radacina spre spatiul periodontal mezial sau distal, exista o mare probabilitate a unui canal aditional. '0, (*+ @a dintii cu o singura radacina, o modificare rapida in ceea ce priveste densitatea imaginii canalului radicular de obicei indica una din urmatoarele situatii: camera pulpara larga, care s-a bifurcat in doua canale, un canal larg, care se divide in doua canale sau doua canale care au fost suprapuse si care sunt divergente; adesea vizibile pe radiografiile premolarilor si incisivilor mandibulari.

$n cele mai multe cazuri natura respecta simetria, daca canalul nu este amplasat central se suspicioneaza /desea gaura mandibulara este interpretata drept leziune periapicala, la premolarii inferiori. $ncidenta mezioexcentrica elucideaza cazul, excluzand patologia periapicala. !fig. (7."

(7. a.

(7.b.

(*

=ig. (7. a. dintele 70 - aspect de radiotransparenta periapicala, infirmata de radiografia excentrica meziala !(7. b." unde se confirma prezenta foramenului mentonier. 5uprapunerea radacinilor este preintampinata prin miscarea conului numai cu %*-7* de grade fata de perpendiculara. /cest lucru este valabil, in mod particular pentru radacina meziovestibulara a primului molar maxilar. ,aca angulatia orizontala este miscata usor %*-7* de grade, separatia dorita va fi surprinsa fara distorsiune sau suprapunere. ,aca fistula este prezenta, un con de gutaperca subtire, aproximativ numarul 8* trebuie introdus cu miscare usoara de rotatie, intre police si index pana cand varful conului intampina rezistenta, si se efectueaza radiografii care ofera detalii privitoare la dintele cauzal. '9+ .neori radiografia periapicala nu este suficienta pentru precizarea diagnosticului, dintele cauzal nefiind identificat, se indica o radiografie aditionala bite-Hing, ce ofera informatii nedecelabile pe filmul periapical.

!.'.

(atologia endodontica & puterea de redare pe filmul radiologic

Clinicianul nu trebuie niciodata sa piarda din vedere faptul ca patologia periradiculara sau distructia osoasa poate fi prezenta dar neaparenta radiologic. 4ierderea de substanta osoasa pe radiografie nu este evidenta atata timp cat nu exista eroziune semnificativa a corticalei. '(, %*+ $n plus, radacinile situate aproape de corticala sau acolo unde corticala este subtire, pot sa fie mai usor detectabile pe filmele radiologice decat cele mai departate de corticala, sau in cazul cand exista o corticala osoasa groasa . ,e exemplu, primul molar mandibular prezinta zone de rarefactie mai frecvent in &urul radacinii meziale, in contrast cu cea distala, datorita pozitiei mai apropiate de corticala vestibulara. ,intii maxilari anteriori si radacinile vestibulare ale molarilor maxilari sunt mai aproape de corticala osoasa vestibulara si de aceea radiotransparentele sunt mai frecvent vizibile in &urul acestor radacini. $n cazul canalelor calcificate, daca o freza este amplasata in cavitatea de acces, un film angulat va reda daca instrumentul penetreaza in directie vestibulara sau linguala. Dricum, aceasta descrie numai relatia vestibulara sau linguala a canalului fata de instrument si nu ofera nici o informatie referitoare la pozitionarea meziodistala a acesteia in radacina. 4entru completare, o radiografie bite-Hing, pentru a aduce detalii vis a vis de pozitia meziodistala, poate fi utila. /ceste doua filme vor

((

oferi toate informatiile necesare pentru a evidentia localizarea instrumentului fata de centrul radacinii si vor permite variante de corectare a orientarii acestora, in limitele respectivului canal. Este acceptat ca absenta unei radiotransparente nu garanteaza absenta unei leziuni osoase . Exista limite ale te nicilor radiologice conventionale in a diagnostica parodontita apicala cronica post tratament endodontic. 4arodontita apicala cu osteita poate sa nu fie reflectata intr-o radiotransparenta apicala, depinzand de densitatea si grosimea osului cortical supraiacent si de distanta dintre leziune si osul cortical. ,e aceea, parodontitele apicale post tratament pot fi radiologic detectabile sau nedectabile. Clinic, s-a raportat ca o leziune mare, de mai mult de 1 mm in diametru poate sa fie prezenta ca atare fara sa fie obiectivata printr-o radiotransparenta. '(1, %0+ Grebuie concluzionat ca te nicilor radiologice conventionale le lipseste suficienta sensibilitate in redare, pentru a servi drept instrument sigur pentru diagnosticul parodontitei apicale post tratament endodontic. $n consecinta, absenta unei radiotransparente nu dovedeste ca bacteriile restante au fost ani ilate in sistemul endodontic prin obturarea canalului . ,atorita aberatiilor anatomice care pot fi interpretate eronat, o atitudine prudenta o reprezinta expunerea controlaterala a aceluiasi tip de radiografie. D radiotransparenta nu apare pana ce demineralizarea existenta se va extinde la nivelul corticalei osoase. D expunere controlaterla va elucida aceasta problema. 5unt necesare radiografii aditionale, astfel incat clinicianul sa-si poata contrui un model mental tridimensional .':, (9+ !.)*. +adiografia cu su,stanta de contrast in endodontie

4rin introducerea unei substante de contrast, eventual corp radioopac, in spatiul endodontic sau de-a lungul traiectului unei fistule, se determina dintele cauzal sau radacina cauzala !fistula", lungimea de lucru, obstacole pe canal, cauza afectarii sinusale !periapicala sau parodontala". 4entru determinarea, se introduce usor un con de gutaperca !aprox 8*" pe traiectul fistulos, pana se percepe un stop ferm si se efectueaza radiografia dintelui cauzal in prezenta unei fistule. Grebuie efectuate radiografii suplimentare ori de cate ori se depisteaza o fistula. !.)). Importanta radiografiei in endodontie

/. Gro imea meziodi tala a spatiului pulpar canalar , radiografia evidentiaza detalii legate de grosimea spatiului canalar pulpar in termeni generali: are o grosime normala, sclerotica, prea larga sau (%

care indica resorbtii. Frosimea normala poate varia cu varsta pacientului dar este sugerata de o radiotransparenta delimitata in coroana spre zona apicala. ,efectele resorbtive sunt deasemenea decelabile pe radiografie si pot determina o alterare in forma canalului. Resorbtia interna altereaza forma canalului determinand o protuberanta radiotransparenta la un anumit segment, in portiunea coronara sau apicala a canalului. '%0+ E. Pozitia orificiului apical. Radiografia indica daca orificiul este in apropierea apexului radiografic , daca este situat pe suprafata meziala sau distala a radacinii. ,aca spatiul canalar se opreste abrupt la un nivel langa apex, acesta este de obicei un indicator al faptului ca canalul se exteriorizeaza imdeiat in apropierea apexului radiologic fie pe fata vestibulara sau linguala. '%0+; C. !xi tenta radiotran parentei apicale. ,iferenta intre spatiul periodontal normal si spatiul largit sau intre largirea spatiului si radiotransaprenta trebuie sa fie determinat. Cand se evalueaza radiotransparentele trebuie avut in vedere ca, in realitate, dimensiunea adevarata a leziunii periapicale este probabil mult mai mare decat imaginea indicata pe radiografie. ':, %0+ ,. !xi tenta radiotran parentei laterale vizand canalul lateral. 5uprafata laterala a radacinii trebuie examinata cu atentie. D radiotransparenta laterala definita indica prezenta unui canal lateral semnificativ, care contine material necrotic. /numiti specialisti sunt de parere ca expunerea frecventa a materialului de obturatie, demonstrand canalele laterale pe filmele postoperatorii, indica ca te nica de obturatie utilizata este superioara, Ieine, de exemplu, nu impartaseste aceasta parere, pretinzand ca conditia pulpei este un indicator mult mai bun pentru faptul ca canalele laterale pot fi demonstrate sau nu. ,intii cu pulpa necrozata au un procenta& mult mai mare ca sigilantul sa patrunda in aceste canale decat dintii cu pulpa vie. $ntr-un studiu efectuat la .niversitatea @oCola, Ieine '%0+ a demonstrat ca atunci cand pulpa a fost necrotica canalele laterale au fost demonstrate in 71 2 din cazuri, pe cata vreme la dintii vitali au fost demonstrate canale laterale in proportie de 7 2. @eziune periapicala si laterala , sigilantul depaseste limitele canalului, atat in sens lateral cat si apical ! (8. a.". 4e imaginea de verficare dupa cca % ani se observa rezolutia formatiunii laterale si apicale cu resorbtia aproape integrala a sigilantului !fig (8. b."

(7

Ge nicile radiografice pot genera uneori erori de interpretare, ce depind de : J timpul de expunere, J angulatia conului si a filmului, J calitatea filmului, etc.

Eibliografie: (. Eeer R, Eaumann 3, ?ielbassa 4ocKet atlas of endodontics G ieme %**9, 79 %. Eeer R, Eaumann 6, ?im 5 L Color atlas of dental medicine endodontologC , G ieme %***, 7%,(*) 7. Eender $, =actors influenced t e radiografic appearance of bonC lesions. Mournal of Endodontics, ())0, %7-(8 8. Eender $E, =actors influencing radiograp ic appearance of bonC lesions , M Endod ()1%, 1 :(9( 0. Eender $E, 5eltzer 5: Roentgenograp ic and direct observation of experimental lesions in bone. $N$$ M /m ,ent /ssoc ()9(, 9%: (0%-(9*, :*1-:(9 9. Carrotte 4, ,iagnosis and treatment planning .Eritis ,ental Mournal, number 0, sept %**8, %77 :. Co en 5 , Eurns R, 4at HaCs of t e pulp , 6osbC , ())1, 9 1. Foaz EI, I ite 5C :Dral radiologC principles and interpretation 5t. @ouis, 6osbC, ())8 ). Futmann M@, @eonard ME: 4roblem solving in endodontic HorKing lengt determination, Comp Contin Educ ,ent , ())0, (9: %11-7*8 (*. Futmann M@, ,ums a GC, @ovda l 4E, >ovland EM - 4roblem solving in endodontics, identification and management, 6osbC ()):, %7-89 ((. >ellHig, ?limeK, /ttin L Einfu rung in die Oa ner altung, .rban N =isc er, %**7, %:0-%:: (%. >uumonen 5, CKvist C, Fronda ? 6olander / ,iagnostic value of computer tomograp C in retreatment of root in maxilar molars. $nt Endod M %**9, 7), 1%:-177 (7. >uumonen 5, DstravicK ,, Radiological aspects of apical periodontitis. Endodontic Gopics (, %**%, 7-%0. (8. @ee 5, 6esser > : Radiograp ic appearance of artificiallC prepared periapical lesions confined to cancellous bone, $nt Endod M ()19 (): 98

(8

(0. @umleC 4>, /dams 3, Gomson 4> . 4ractical clinical endodontics, C urc ill @ivingstone %**9, 1 (9. 6aixner ,, Freen G, Ialton R, @eider /: >istologic examination of condensing osteitis, M Endod ())% (1: ()9 (:. 6ocanu C, Aataman 6, Endodntie practica, Ed /polonia , $asi ())), 1) (1. 4itt =ord G, G e radiograp ic detection of periapical lesions in dogs, Dral 5urg Dral 6ed Dral pat ol, ()18, 0::99% (). Ricucci ,, Eergen oltz ,, Eacterial status in root-filled teet exposed to t e oral environment bC loss of restoration and fractures or caries-a $nternational Endodontic Mournal %**7, 79, :1:-1*%. %*. 5carfe I, Czernie&eHsc i I, =arman /: $n vitro accuracC and reliabilitC of color-code7, image en ancements for t e assessment of periradicular lesion dimensions, Dral 5urg Dral 6ed Dral 4at ol Dral Radiol Endod ())),11: 9*7. %(. 5c Harz 5, =oster M, Roentgenograp ic interpretation of experimentallC produced bone lesions. $. Dral 5urg Dral 6ed Dral 4at ol ():(, 7%: 9*9-9(%. %%. 5eltzer 5: EndodontologC: biologic considerations in endodontic procedures, ed. %, 4 iladelp ia, @ea N =ebiger, ()11, (00-(09 %7. 5loHeC R: Radiograp ic aids in detection of extra root canals, Dral 5urg Dral 6ed Dral 4at ol ():8, 7:::9%-::% %8. Ialton R Gorabine&ad 6 L 4riniples and practice of endodontics , 5aunders %**%, (7* %0. Ieine =.5, Endodontic t erapC =ift Edition, 6osbC ())9, pag 8% L 90 %9. Iu 6?, ,ummer 46, IesselniK 4R ConsePuences of strategies to deal Hit residual posttreatment root canal infection, $nternational Endodontic Mournal %**9, 7), 78:-781. Cone Eeam Computed Gomograp C in Endodontics- / revieH. 4atel 5, ,uracK C, /bella =, 5 emes >, Roig 6, @emberg ?. $nt Endod M. %*(8 =eb %*. doi: (*.((((<ie&.(%%:*. 'Epub a ead of print+ 46$,: %89):0(7 '4ub6ed - as supplied bC publis er+ (0 istobacterilogical studC of treated cases.

(9