PRINCIPII I TEHNICI N EXPANDAREA TISULAR

Metoda ideal de acoperire a unui defect este cea care reface ct mai exact
conturul anatomic al regiunii, cu tegument de aceeai calitate funcional i estetic
cu tegumentele din jur (culoare, textur, sensibilitate, anexe ale pielii).
Pielea poate fi considerat cel mai voluminos organ; nvelete corpul,
separnd mediul intern al acestuia de contactul, uneori agresiv, cu exteriorul.
Defectul tegumentar este o soluie de continuitate la nivelul pielii, cu diverse
localizri, dimensiuni i etiologii, de vechime diferit, care poate expune esuturi
nobile subiacente (os, muchi, tendon).
Acoperirea acestor defecte este obligatorie n vederea obinerii unei vindecri
de calitate, prevenind contaminarea mediului intern al organismului.
Metoda ideal de acoperire a unui defect este cea care reface ct mai exact
conturul anatomic al regiunii, cu tegument de aceeai calitate funcional i estetic
cu tegumentele din jur (culoare, textur, sensibilitate, anexe ale pielii).
Avantajele expandrii tisulare:
- aduce tegument de culoare i textur foarte asemntoare defectului de acoperit,
cu morbiditate i cicatrice minim a zonei donatoare.
- poate fi folosit n diferite regiuni ale corpului, pentru a aduce esuturi cu
funcie senzorial sau cu anexe caracteristice (de exemplu, sensibilitatea superioar
a lambourilor tegumentare n reconstrucia de sn sau lambourile de pr folosite n
tratamentul chirurgical al calviiei);
- lambourile expandate sunt mai rezistente la invazia bacterian, fa de
lambourile cu circulaie ntmpltoare.
Dezavantajele expandrii tisulare:
- deformarea temporar din timpul procesului de expandare;
- durata relativ lung a procedeului;
- preul ridicat al expandorului, necesitatea unor proceduri chirurgicale
multiple;
- complicaiile legate de introducerea subtegumentar a unui implant.
FIZIOLOGIE

Expandarea tisular produce modificri n vascularizaia i activitatea celular a

tegumentelor interesate.
Creterea microcirculaiei produce lambouri mai rezistente la nivelul
tegumentelor expansionate, comparativ cu cele neexpansionate.
Capsula periproteic particip activ la aceast hipervascularizaie.
Modificrile tisulare depind de rata, volumul i durata expandrii.
Modificri histologice ale tegumentului supraiacent unui expandor:
- iniial, epidermul se ngroa uor, cu hiperplazie celular, ocazional hiperkeratoz
i parakeratoz;
- dermul se subiaz n timpul primelor trei sptmni, colagenul apare mai
compact, iar fibrele elastice sunt fragmentate;
- muchiul scheletic se atrofiaz sub aciunea expandrii, dar i conserv funcia;
- esutul adipos tolereaz greu expandarea, suferind o atrofie permanent, de 3050%, cu distrugerea adipocitelor;
- anexele tegumentare (terminaiile nervoase, glandele sebacee i sudoripare,
foliculii piloi) nu prezint modificri morfologice semnificative.
EXPANDOAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)
Implanturile cele mai moderne sunt fcute dintr-un nveli siliconat texturat, umplut
prin injectare periodic la nivelul valvei cu ser fiziologic.
Siliconul este remarcabil prin ineria sa chimic, fizic, electric i biologic.
El trebuie s ndeplineasc urmtoarele cerine:
s fie indegradabil,
non-toxic,
non-alergic,
non-carcinogenic,
neiritant.
Un alt dispozitiv care poate fi folosit este expandorul osmotic autogonflabil cu
hidrogel. O dat implantat, absoarbe lichid din organism, pe baza gradientului
osmotic relativ ntre implant i esuturile din jur.

Actualmente, exist i dispozitive care realizeaz expandarea esuturilor i

care joac, n acelai timp, rolul de protez definitiv (de exemplu, implantele
Becker).

TEHNICA EXPANDRII
Alegerea locului amplasrii expandorului depinde de natura lamboului dorit. n
general, se prefer amplasarea expandorului pe un plan dur, dei exist i excepii
de la regul (de exemplu regiunea cervical, regiunea abdominal etc.).
Pe marginea defectului de acoperit trebuie s existe suficient esut sntos.
Regiunile anatomice difer n ceea ce privete tolerana la expandare,
aceasta scznd n ordinea: scalp, sn, trunchi, fa, gt, bra, coaps, antebra i
gamb.
Alegerea formei i a volumului expandorului influeneaz suprafaa i direcia de
mobilizare a lamboului obinut. Folosirea simultan a mai multor expandoare n jurul
zonei receptoare faciliteaz viteza i sigurana procedurii.
Suprafaa real a excesului tisular obinut este doar o fraciune (aproximativ
35%) din cea calculat teoretic. Expandorul se plaseaz sub esutul sntos din
vecintatea defectului. n general, diametrul bazei expandorului trebuie s fie egal
cu cel al defectului, n timp ce buzunarul disecat trebuie s fie ceva mai mare.
REGIMURI DE EXPANDARE
n funcie de intervalul dintre dou edine de umplere, expandarea tegumentar
poate fi:
- expandare clasic progresiv umflare la 4-10 zile, n funcie de regiunea n care
este plasat expandorul;
- expandare rapid dup scheme accelerate;
- expandare continu - deocamdat aflat n stadiu experimental;
- expandare imediat intraoperatorie, folosit pentru defecte de pn la 4 cm.
Poate fi utilizat i n completarea expandrii clasice progressive
n funcie de intervalul dintre dou edine de umplere, expandarea tegumentar
poate fi:
- expandare clasic progresiv umflare la 4-10 zile, n funcie de regiunea n care
este plasat expandorul;
- expandare rapid dup scheme accelerate;

- expandare continu - deocamdat aflat n stadiu experimental;

- expandare imediat intraoperatorie, folosit pentru defecte de pn la 4 cm.
Poate fi utilizat i n completarea expandrii clasice progresive.
INDICAII CLINICE
Alegerea judicioas a pacienilor permite obinerea celor mai bune rezultate.
Indicaiile sunt reprezentate de:
- defect tegumentar important;
- necesitatea acoperirii cu tegument cu aceleai caracterisitci (textur, culoare,
foliculi piloi);
- minimizarea sechelelor zonei donatoare prin sutur direct.
a) Scalp
Metoda are indicaii n tratarea defectelor mari ale scalpului, a alopeciei de diferite
etiologii, a calviiei masculine.
b) Fa
Indicaiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de la nivelul sprncenelor,
regiunilor palpebrale inferioare, peribucale i perinazale; malformaiile congenitale
(microtie, despicturile feei i ale buzei superioare); cicatrici posttrumatice i
postcombustionale; recosntrucia frunii, nasului i urechii.
c) Gt
Cicatricile retractile de la acest nivel sau reconstrucia etajului facial inferior
beneficiaz de lambouri dezvoltate prin introducerea expandorului deasupra
muchiului platisma, pentru a evita lezarea ramurilor facialului.
d) Trunchi
Defectele de acoperit sunt adesea ntinse ca dimensiuni. Se poate practica nu doar
expandarea tegumentar, ci i a lambourilor musculocutanate sau fasciocutanate,
care vor fi apoi rotate sau transferate liber (de exemplu, lambou inghinal, scapular,
dorsal mare etc.).
Expandarea tisular este cea mai folosit tehnic n reconstrucia de sn. Procedura
poate fi efectuat fie imediat, fie tardiv (la sptmni sau ani de la procedura
primar). Expandarea se practic dup aceeai procedur, esutul creat n exces
folosindu-se pentru acoperirea unei proteze definitive. Expandorul se plaseaz ntrun buzunar submuscular, sub pectoralul mare i dinatul anterior, care-l acoper
total sau aproape total.

e) Membre
Expandarea se foloste n tratamentul defectelor postexcizionale (tumori benigne,
cicatrici cheloide, retractile sau dehiscente, tatuaje), n cura malformaiilor
congenitale sau a sechelelor posttraumatice ale minii, pentru a permite nchiderea
direct a zonei donatoare, n cazul transferurilor libere, pentru acoperirea escarelor
de decubit sau a defectelor membrelor inferioare.
f) Gref liber totat grosimea dermului
Expandarea zonei donatoare naintea recoltrii grefelor de piele toat grosimea
dermului va crete impresionant dimensiunile esuturilor disponibile. Rata de
supravieuire a grefei expandate este egal cu cea a grefei neexpandate.
COMPLICAIILE EXPANDRII TISULARE
Acestea pot aprea din cauza plgii, protezei, procesului de expandare sau calitii
esuturilor.
Complicaiile minore nu mpiedic procesul de expandare.
Durerea difer de la un pacient la altul, n funcie de sensibilitatea
individual.
Seromul i hematomul apar rareori dac hemostaza este efectuat riguros iar
drenajul este eficient.
Dog ear sunt nite protuberane la nivelul marginilor plgii, din cauza
alinierii imperfecte a tranelor de seciune i a diferenelor de lungime ale acestora.
Lirea cicatricei este mai frecvent dup o expandare tisular insuficient.
Trebuie evitate suturile n tensiune.
n ceea ce privete modificrile culorii pielii expandate, aceasta poate deveni
roiatic datorit dilataiei venoase.
Complicaiile psihice: pe durata procedurii unii pacieni nu pot suporta desfigurarea
temporar; din aceast cauz, n tot acest timp, nu i mai prsesc domiciliul.

Complicaiile majore perturb desfurarea procesului de expandare, impunnd

uneori ntreuperea acestuia.
Dezumflarea brusc sau progresiv a expandorului apare din cauza unor
defecte de fabricaie.
Infecia apare rareori. n ciuda capacitii crescute a lambourilor expandate
de a rezista la infecie, comparativ cu alte lambouri, prezena corpului strin poate

favoriza apariia acestei complicaii. Agenii etiologici implicai frecvent sunt

Stafilococul auriu, Pseudomonas, Escherichia coli.
CONTRAINDICAIILE EXPANDRII
Metoda nu poate fi aplicat n anumite circumstane, care ar putea-o face
ineficient sau chiar periculoas:
tumor malign neexcizat radical;
infecie de vecintate;
esut iradiat;
esuturi slab vascularizate;
tratament chimioterapic;
labilitate psihic.