Diabetul gestaional

Dr.Mirela Culman
 Definiie

Intoleran la glucoz de orice grad, cu debut sau

prim recunoastere pe parcursul unei sarcini
indiferent de tratamentul aplicat, sau de persistena
postpartum
De obicei se remite spontan dup natere

Fr a face distincia dintre diabetul tip2 premergtor sacinii i

cel cu debut concomitent cu sarcina
Fiziopatologia DG
Tulburarea metabolismului glucidic matern

Cresterea rezistenei la insulin

(trimII) mediat de:
hormonii placentari (progesteron ,
estradiol,hormon lactogen placentar ,
prolactina), cortizol
depozitele de grsime realizate in timpul
sarcinii
Hiperinsulinism compensator (2,5-3 ori
mai mare)
Incapacitatea celulelor beta de a face
fa efortului secretor
Hiperglicemie
 Consecine asupra ftului

Diabetul gestaional apare dup ncheierea organogenezei

Hiperglicemie

Hiperinsulinism fetal

Risc de obezitate Macrosomie Detres respiratorie

n copilrie Hipoglicemie
Risc de diabet Distocie de umeri
n viata adult
Epidemia de obezitate i diabet n plin
desfurare nseamn:
mai mult diabet tip 2 la femeile de vrst
fertil
mai multe gravide cu diabet tip 2
ignorat
). Because of this, it is reasonable to screen
women with risk factors for type 2 diabetes
(Table 4) for diabetes at their initial prenatal
visit, using standard diagnostic criteria (Table
2).
Screeningul pentru depistarea
diabetului tip 2 se face
utiliznd criteriile standard de
diagnostic
 Diagnostic

Glicemie jeun >126mg/dl (7,00 mmol/L)

Glicemie ntmpltoare >200mg/dl

(11,1mmol/L)

Diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea

glicemiei din plasma venoas.
 Obezitate sever
Antecedente heredo-colaterale de diabet
Macrosomie fetal la o sarcin anterioar
Antecedente personale de DG
Glicozurie persistent
Sindromul ovarului polichistic
Apartenena la un grup etnic cu prevalen
crescut a diabetului
 jeun la 2h Diagnostic

<100 mg/dl <140 mg/dl Normal

IFG
100-125 mg/dl <140 mg/dl
(Impaired fasting glycemia)
IGT
<100 mg/dl 140-199 mg/dl
(Impaired glucose tolerance)

100-125 mg/dl 140-199 mg/dl IFG+IGT

>126 mg/dl >200 mg/dl Diabet zaharat

 Importana clinic a DG
O larg populaie de femei dezvolt diabet chiar dac nu
au factori de risc
DG poate complica sau compromite sarcina actual
The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study
(HAPO), 25 000 de gravide, riscul evenimentelor adverse
materne, fetale, i neonatale crete continuu n funcie de
glicemia matern la 2428 sptmni, chiar i n cadrul
intervalului de normalitate ; Pentru cele mai multe
complicaii nu s-a constatat un prag al riscului.
DG poate indica faptul c sarcinile urmtoare vor fi cu risc
DG poate fi un semnal c mama va dezvolta n viitor un
diabet patent
Recomandri IADPSG pentru
depistarea DG
(Pentru toate femeile fr diabet )
Screening ptr diabetul gestaional n spt 24-28
cu TTGO cu 75 g glucoz
,,One step strategy

n caz de suspiciune gravida trebuie testat mai devreme

 Screening for and diagnosis of GDM
One-step strategy

Perform a 75-g OGTT, with plasma glucose

measurement when patient is fasting and at 1 and
2 h, at 2428 weeks of gestation in women not
previously diagnosed with overt diabetes.
The OGTT should be performed in the morning after
an overnight fast of at least 8 h.
The diagnosis of GDM is made when any of the
following plasma glucose values are met or
exceeded:
c Fasting: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
c 1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
c 2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
 Two-step strategy

Step 1: Perform a 50-g GLT (nonfasting), with plasma glucose

measurement at 1 h, at 2428
weeks of gestation in women not previously diagnosed with
overt diabetes.
If the plasma glucose level measured 1 h after the load is $140
mg/dL* (7.8 mmol/L), proceed
to a 100-g OGTT.
Step 2: The 100-g OGTT should be performed when
the patient is fasting.
The diagnosis of GDM is made if at least two of the
following four plasma glucose levels
(measured fasting and 1 h, 2 h, 3 h after the OGTT) are
met or exceeded:
c Fasting 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 105 mg/dL (5.8
mmol/L)
c 1 h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 190 mg/dL (10.6
mmol/L)
c 2 h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L)
c 3 h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)
NDDG, National Diabetes Data Group.
*The ACOG recommends a lower
threshold of 135 mg/dL (7.5
mmol/L) in high-risk ethnic
populations with higher
prevalence of GDM; some experts
also recommend 130 mg/dL
(7.2 mmol/L).
DIABETUL GESTATIONAL
CRITERII DE DIAGNOSTIC
75 g glucoz oral
determinarea glicemiei din or n or

Criterii de diagnostic:
Este suficient s fie atins una din cele 3 valori:
jeun 92
1h 180 mg/dl
2h 153
Caracteristici care imprim risc
sczut de GDM
Vrsta pn n 25 de ani
Normoponderalitate
Fr diabet n familie (rude gr I)
Fr antecedente de tulburri de glicoreglare
Fr antecedente obstetricale patologice
Nu aparin unui grup etnic cu prevalen crescut a
diabetului
Situaii clinice
Sarcin+ Diabet
Diabet gestaional

Diabet preexistent la femeia de vrst fertil

Diabet tip 2
Diabet tip 1
Alte forme de diabet
 Investigaii necesare pentru
monitorizarea fetal

Echografie abdominal
pentru aprecierea dezvoltrii
fetale si apariia macrozomiei
Testul de non-stress
monitor izarea
ritmului cardiac fetal n
timpul micrilor fetale
Msurarea intervalului scurs
ntre micrile fetale
 Sarcina nu modific principiile
de baz ale dietei n diabet

Ctigul optim n greutate

trimestrul I 0,9-1,8 kg

apoi o,23-0,46 kg /spt

total 10-13,7 kg

Legume i fructe proaspete La raia caloric medie a femeii

Fibre alimentare negravide se adaug un surplus de
300 de calorii cu individualizare
Fier, folat,calciu,vitamine
Gustare seara trziu pentru a
preveni cetoza matinal
Asistena medical a gravidei
diabetice
Sarcina nu modific principiile de baz ale dietei n diabet
La raia caloric medie a femeii negravide se adaug un surplus de 300 de calorii cu individualizare
Ctigul optim n greutate
trimestrul I 0,9-1,8 kg
apoi o,23-0,46 kg /spt
total 10-13,7 kg
Raia caloric
pt femeile cu G ntre 80-120% din G ideal 30-35cal/kgc trim I
38-40cal/kgc trim II i III
pt femeile cu G mai mare de 120% din Gideal 24cal/kgc

Media caloric zilnic 2300-2400 cal pt gravida adult normoponderal

2600-2800 cal pt adolescenta gravid
2400-2800 cal pt gravida obez
Raia glucidic nu va fi sczut sub 200g HC
proteic 1,5-2g/Kgcorp (2/3prot animale;1/3prot vegetale)
lipidic 50-60% lipide animale; 40-50% lipide vegetale

La gravidele supraponderale
programele de reducere a greutii sunt contraindicate
vor fi acoperite nevoile nutriionale pentru mam i ft
va fi evitat hiperglicemia
 Dieta n diabetul gestaional

Cele mai multe cazuri de diabet gestaional sunt

tratate doar cu terapie nutriional n timp ce altele
necesit insulin. n sarcin nutriia este
asemntoare cu cea pentru femeile adulte
sntoase cu cteva suplimentri:
Energie + 200 Kcal zi n trimestrul III
Acid folic + 400g n trimestrul I
+ 100 g n trimestrul II i III
Proteine + 6g
Vitamina C + 10 g n trimestrul III
Vitamina D + 10 g
Vitamina A + 100 g
 Activitate fizic

Cel puin 30 de minute /zi

Activitai aerobe care utilizeaz
grupele mari musculare
Mers pe jos,
not
Dans
etc
 Femeile care nu pot menine glicemiile jeun sub 105
mg /dl dup iniierea terapiei nutriionale sunt la risc de
complicaii fetale iniierea terapiei insulinice
Femeile cu control bun menin terapia nutriional pn
n sptmna 30 de gestaie
n sptmna 30 - monitorizarea dezvoltrii fetale-
Echografie fetal (msurarea circumferinei abdominale)
Circumferina abdominal < percentila 70 pentru vrsta
gestaional risc sczut de macrosomie
Circumferina abdominal >percentila 70 risc crescut-
intensificarea tratamentului- insulin + automonitorizare
 Recomandrile ADA ptr valorile int ale
glicemiei i HbA1c n DG antepartum

Preprandial 95mg/dl
Postprandial 1h 140mg/dl
2h 120 mg/dl
HbA1c 6%

La gravida cu risc de macrosomie

fetal (circumferina abd fetal)
jeun i preprandial 80
postprandial 110
Conduita post partum

Screening la 6 -12 saptmni postpartum pentru

persistena diabetului utiliznd TTGO i criteriile
standard de diagnostic
Femeile cu prediabet vor primi consiliere pentru
schimbarea stilului de via i metformin pentru
prevenirea diabetului
Screening la fiecare 3 ani pentru prediabet sau diabet pe
tot parcursul vieii
Insulinoterapia in DG

Insulina nu traverseaz bariera placentar

Necesarul de insulin
crete n timpul sarcinii, mai ales n a doua parte a
sarcinii sau ultimul trimestru
Se ajusteaz dozele pentru un bun control metab.
scade brusc post partum
 Obezitatea asociat cu sarcina

Risc nutriional crescut - gravida obez are rezerve

adipoase dar este o disnutrit.
Risc obstetrical mare
asociere de HTA
preeclampsie
distocie
Nevoile calorice ale gravidei obeze depesc pe cele ale
femeii normale
n caz c dieta nu furnizeaz caloriile necesare,proteinele
din diet sunt folosite n scopuri energetice i nu mai sunt
disponibile pt nevoile anabolice ale ftului i mamei.
Obezitatea i sarcina( continuare )

La gravidele obeze

Restricia caloric este contraindicat la femeia gravid

Dieta va permite ctigul ponderal din timpul sarcinii
normale
Combaterea ferm a surplusului ponderal (mai mult de
2,5kg/lun)
Naterea

Dup sptmna 36
Natere natural- de preferat
(cel mai mic risc pt mam i ft)
Cezarian cnd exist indicaii obstetricale
Anestezie epidural sau rahidian
Antibioterapie profilactic
Conduita post partum

Dup natere, nevoia de insulin scade brusc

Dac glicemia se normalizeaz, se poate renuna la
insulin
Se menine dieta
Dup ablactaie , la obeze, se poate institui regim
hipocaloric
n caz de DZG femeile vor fi investigate la 6-12 spt
postpartum
Evaluarea i asistena gravidei
diabetice

Optimizarea controlului metabolic prin automonitorizare, ajustare

de doze, diet, HbA1c<6,5%, empowerment
Evaluarea complicaiilor diabetului
Retinopatie,nefropatie,boal vascular,neuropatie vegetativ
ntreruperea fumatului i consumului de alcool
Medicamentele utilizate pot fi contraindicate n sarcin (terapiile
noninsulinice, statinele, inhibitorii ECA, BRA
Evaluarea complicaiilor obstetricale
Preeclampsie
Hidramnios
Infecii de tract urinar
Evaluarea dezvoltrii fetale prin ECHO
Malformaii ,cord fetal,diametrul biparietal i circumferina abdominal pt
determinarea macrosomiei
Probleme speciale la gravida diabetic

Moniliaza vaginal corelat cu hiperglicemia

Infeciile urinare
Bacteriurie asimptomatic, cistita,pielonefrita acut
Uroculturi!!
Cetacidoza diabetic - pericol de moarte a ftului n uter.
Orice com cetoacidozic se trateaz ca la femeia negravid
urmnd ca apoi s se evalueze starea ftului.
Moartea intrauterin a ftului poate surveni la nceputul
trimestrului III dar mai ales dup spt 36.
!!Scderea necesarului de insulin n ultimele sptmni de
sarcin ridic suspiciunea de moarte intrauterin a ftului!!
Complicaii perinatale la nou
nscutul din mam diabetic
Hipersomatismul fetal
Malformaii congenitale (cardiace majore,deformaii
musculoscheletice,SNC-anencefalie ,spina
bifida,hidrocefalie)
Boala membranelor hialine
Hiperinsulinemie fetal
Hipoglicemia neonatal (hiperinsulinismul continu i
dup natere
Policitemia datorit hipoxiei fetale
Hipocalcemia (hiposecreie de hormon paratiroidian)
 Fiziopatologia DG
Consecine asupra ftului
Diabetul afecteaz mama ? dup ncheierea organogenezei
Traversarea placentei de ctre glucoz prin difuziune facilitat
de transportorii GLUT 3
Hiperglicemie fetal
Hiperinsulinism fetal
Stimularea creterii de ctre insulin
Surplusul de energie neutilizt ptr crtere i dezvoltare se
stocheaz sub form de grsimi
Macrozomie fetala
Distocie de umeri i alte traumatime obstetricale
Detres respiratorie
Hiperinsulinismul fetal dup natere determin hipoglicemii , risc de
obezitate n copilrie i risc de diabet n viata adult
Influena sarcinii asupra
diabetului
Creterea rezistenei la insulin
Efortul secretor al celulelor se amplific
Diabetul latent devine manifest n timpul sarcinii - efect
diabetogen
Frecvena diabetului crete cu paritatea
(50% din mamele cu 10 copii sunt diabetice; din 2
gemene homozigote cea care nate mai devreme sau
mai muli copii va face diabet)
Infecia urinar este frecvent i asimptomatic-uroculturi
repetate
Agravarea retinopatiei proliferative
Agravarea nefropatiei ( poate apare sindrom nefrotic)
Mortalitatea mamei diabetice este mai mare dect n
populaia general
 De retinut

Datorita alterarii turnoverului hematiilor

care scade nivelul HbA1c in sarcina, tinta Hb
A1c este de 6% daca aceasta poate fi atinsa
fara hipoglicemii semnificative. B
 If your ketone levels are
high, your doctor may
suggest that you change
the type or amount of food
you eat. Or you may need
to change your meal or
snack times.
Recommendations
c Medications widely used in pregnancy
include insulin, metformin, and glyburide;
most oral agents cross the placenta or lack
long-term safety data. B