Sunteți pe pagina 1din 20

Acoperirea defectelor ntinse de pari moi ale

antebraului i minii
PROF.Dr. IP FLORESCU; Dr. S. MARINESCU

Introducere

Defectele tisulare de la nivelul minii i antebraului pot fi acoperite folosind o multitudine


de tehnici chirurgicale.
n cazul defectelor tisulare dup traumatisme de mai mic amploare, grefa de piele poate fi o
soluie chirurgical suficient i de bun calitate.
n cazurile n care sunt expuse elemente anatomice profunde: tendoane, nervi, vase de snge,
articulaii i oase sau cnd vascularizaia patului receptor este precar, grefa de piele nu mai poate fi
folosit. Soluia n aceste cazuri este folosirea unor lambouri.
Lambourile utilizate pot fi cutaneo-grsoase, fascio-cutanate, fasciale, musculo-cutanate,
musculare(5). Pot fi lambouri loco- regionale sau de la distan ( pediculate sau liber transferate ).
Avantajul folosirii lambourilor, n afara unei acoperiri chirurgicale de mai bun calitate n
raport cu grefa de piele, este i faptul c permite intervenii chirurgicale ulterioare pentru refacerea
structurilor profunde.
n cazul amputaiilor la nivelul degetelor, minii i antebraului, modalitatea de acoperire n
urgen este reprezentat de replantarea segmentului amputat.
Dezvoltarea n ultimii ani a tehnicilor microchirurgicale, permite realizarea replantrilor la
diverse nivele cu rezultate bune, att imediate, ct i pe termen lung.

Grefa de piele

Pielea este cel mai mare organ al corpului i are o importan vital, ndeplinind multiple
funcii : reglarea temperaturii corpului, meninerea homeostaziei interne, membran semipermeabil
ce creeaz o barier mpotriva substanelor strine, organ senzitiv, rol endocrin.
La nivelul minii funcia esenial a pielii este sensibilitatea. Pielea este format din epiderm
i derm. Epidermul reprezint doar 5% din grosimea pielii, iar grosimea lui variaz n funcie de
regiunea anatomic. Practic epidermul reprezint bariera de protecie a organismului iar dermul este
partea funcional a pielii. Pentru ca mna s aib o funcie normal pielea de la acest nivel trebuie
s fie elastic, neaderent, suficient de ntins pentru a permite micrile degetelor i minii.
Pielea de la nivelul palmei trebuie s fie sufficient de groas nct s reziste la presiune i frecare.
Trebuie subliniate caracteristicile diferite ale tegumentelor dorsale i volare, importante
atunci cnd se ia decizia utilizrii unei grefe de piele la acest nivel.
Pielea de pe faa dorsal a minii trebuie s fie elastic , suficient de lax nct s permit
flexia complet a degetelor.
Pielea volar trebuie s fie groas, suficient de elastic nct s permit micrile, ns
importan deosebit are prezena unei bune sensibiliti la acest nivel. Grefele de piele sunt
utilizate frecvent pentru defectele tegumentare dorsale, dar n cazul defectelor volare sunt preferate
lambourile . Dup recoltarea unei grefe de piele liber despicat, vindecarea zonei donatoare se
realizeaz prin epitelizarea din rezervele epiteliale dermice (glande sebacee i sudoripare, foliculi
piloi ). Cu ct grefa recoltat este mai groas, cu att calitatea acesteia crete, dar vindecarea zonei
donatoare este mai dificil.
De asemenea, n cazul grefelor groase crete posibilitatea reinervrii corpusculilor Merkel i
refacerea sensibilitii acesteia.

1
Grefele la nivelul feei volare a minii sunt utilizate n mod excepional, de obicei doar
pentru relaxarea contracturilor n flexie n zonele unde nu necesit o sensibilitate deosebit.
La nivelul antebraului grefele de piele pot fi utilizate cu condiia s nu fie expuse elemente
anatomice profunde ( tendoane, vase, nervi ).

Momentul grefrii :

Momentul optim al grefrii este atunci cnd plaga este curat, fr fenomene inflamatorii
perilezionale, cu exudat minim i cu formarea unei reele fine de vase de snge la suprafaa plgii.
n acest moment contaminarea plgii este redus la minim i se evit formarea unui mare
numr de fibroblati. Grefarea imediat dup debridarea chirurgical este posibil n multe cazuri
sau se va face la 1-2-3 zile de la debridare. In prezent, principiul obinerii unui pat bun pentru
grefare prin granulare a fost nlocuit cu principiul exciziei grefare precoce.
n cazurile n care grefarea va fi temporizat 24-48 ore n raport cu momentul exciziei, n
cursul interveniei chirurgicale de debridare se poate practica i recoltarea grefei de piele, evitndu-
se astfel o nou anestezie general. In acest caz pielea va trebui s fie stocat cteva zile.
Stocarea se poate face prin:
1. reaplicarea grefei la nivelul zonei donatoare, n acest mod grefa fiind bine hrnit i
rmnnd viabil.
2. nfurarea ntr-o compres cu ser fiziologic i pstrare la frigider la 4-8 C, prin aceast
metod grefa de piele se poate stoca cteva zile. Pentru a prelungi stocarea grefei pn la 30
de zile se utilizeaz medii nutritive speciale.

Tipuri de grefe :
Exist 2 mari tipuri de grefe de piele:
grefe de piele liber despicat ( fig. 1, 2 )
grefe de piele liber toat grosimea

Fig. 1, 2 Grefa de piele libera despicat asociat cu un lambou interosos posterior pentru
acoperirea unui defect la nivelul policelui (aspect postoperator imediat si la 3 luni).

Avantajele grefelor de piele liber toat grosimea ar fi : ofer o mai bun protecie, ofer o
mai bun sensibilitate n timp, contracia grefei este mai mic, conine mai multe reserve epiteliale
(glande, foliculi piloi).
Dezavantajele utilizrii grefelor de piele liber toat grosimea sunt:
necesit un pat receptor de foarte bun calitate
vascularizaia acestor grefe se face mai greu i riscul de infecie este mai mare
disponibilitatea zonelor donatoare de PLTG este limlitat

2
n general grefele de PLTG se utilizeaz numai n situaii n care este nevoie de un nveli
tegumentar de foarte bun calitate. Aceste condiii trebuie ndeplinite n cazul defectelor de pe faa
volar a minii. Plgile dorsale se acoper n general cu PLD intermediar.

Alegerea zonelor donatoare :

Trebuie precizat c recoltarea unei grefe genereaz ntotdeauna o morbiditate a zonei


donatoare ; chiar dac epidermul se reface, pierderea dermului este ireversibil. Cu ct grefa
recoltat este mai groas, cu att morbiditatea zonei donatoare este mai mare. Trebuie evitate ca i
zone donatoare regiunile cu mare valoare funcional i estetic.
n general se utilizeaz grefe cu grosimi cuprinse ntre 0,010 inch
(grefe subiri) i 0,020 inch (grefe intermediare). Zonele cele mai utilizate pentru recoltarea de grefe
de PLD sunt faa anterioar a coapselor, abdomenul inferior i fese. Zonele donatoare de PLTG
sunt: pliul de flexie de la nivelul articulatiei pumnului, plica cotului, eminena hipotenar, etc.
Defectul creat dup recoltarea acestor grefe se nchide prin sutur primar.

Lambourile

Principii ale chirurgiei lambourilor :

Lambourile, spre deosebire de grefa de piele care se hrnete prin imbibiie la nivelul patului
receptor, au vascularizaie proprie.
Lambourile pot fi croite pe circulaie ntmpltoare sau pot conine un ax vascular
important. n acest ultim caz lambourile se numesc axiale i pot fi recoltate foarte lungi n functie de
lungimea axului vascular pe care l conin. Cu mai multe decenii n urm lambourile erau croite
practic numai pe circulaie ntmpltoare iar caracterul lor cel mai important era reprezentat de
raportul dintre lungime i lime. Acest raport varia ntre
4-4,5/1 la nivelul feei pn la 1/1 la nivelul membrelor inferioare.
Lambourile au fost clasificate n lambouri locale i lambouri de la distan (directe sau
tubulare).
n anul 1965 Bakamjian a publicat o metod de reconstrucie faringian utiliznd un lambou
de dimensiuni foarte mari fr a necesita procedee de antrenare. Introducerea lamboului
deltopectoral a revoluionat chirurgia capului i a gtului i a introdus conceptul de lambouri
arteriale sau axiale. n 1972 Mc Gregor(24) a descris lamboul inghinal pe artera circumflex iliac
superficial i a clasificat lambourile n lambouri pe circulaie ntmpltoare i lambouri axiale.
Daniel i Williams au descris vascularizaia tegumentului ca fiind asigurat de dou tipuri de
artere: direct cutanate i musculo-cutanate.
Aprofundarea cunotinelor despre vascularizaia tegumentului au permis imaginarea unei
mari varieti de lambouri. Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale a permis de asemenea
descoperirea i utilizarea unor lambouri compozite musculo-cutanate, osteo-musculo-cutanate,
lambouri ce includ tendoane, articulaii, pediculate sau liber transferate.
Un rol important n dezvoltarea lambourilor musculare i musculo-cutanate au avut Mathes
i Nahai (1979, 1982)(25).
n prezent n chirurgia plastic i reconstructiv tendina este de a utiliza lambouri
compozite complexe pediculate sau liber transferate, prin care s se realizeze reconstrucii de bun
calitate n ct mai puine etape chirurgicale (de preferat ntr-o singur etap ).

3
Clasificarea lambourilor :

Lambourile sunt fragmente tisulare simple ( cutaneo-grsoase ) sau compuse coninnd i


alte elemente anatomice: muchi, os, tendoane utilizate pentru acoperirea unor defecte loco-
regionale sau de la distan i care au ca element caracteristic un pedicul nutritiv. Pediculul nutritiv
este sursa vascular ce-i asigur supravieuirea i poate fi temporar sau definitiv.
Clasificarea n funcie de poziia lamboului fa de defect:
- lambouri de vecintate (fig. 3)
- lambouri de la distan (fig. 4)

Fig. 3, 4 Lambou local pe circulatie ntamplatoare i lambou de la distan, pediculat,


inghinal.

Din punct de vedere al sursei vasculare:


1. lambouri pe circulaie ntmpltoare
2. lambouri axiale, lambouri cu un ax arterial cunoscut
Din punct de vedere al structurii :
1. lambouri cutaneo- grsoase
2. lambouri fascio-cutanate
3. lambouri fasciale
4. lambouri musculo-cutanate
5. lambouri musculare
6. lambouri osteo- musculo- cutanate
Din punct de vedere al formei:
1. lambouri peninsulare
2. lambouri insulare
3. lambouri cilindrice
Din punct de vedere al pediculului nutritiv:
1. lambouri cu pedicul temporar ( cross- finger )
2. lambouri cu pedicul nutritive permanent

Din punct de vedere al direciei de circulaie a sngelui:


1. lambouri pe circulaie direct
2. lambouri pe circulaie revers
Dup modalitatea de deplasare:
1. lambouri transpoziionate : - de avansare,
- de rotaie,
- de interpolare.
2. lambouri liber transferate.

4
Vascularizaia lambourilor:

Vascularizaia lambourilor este asigurat de trei tipuri de artere: artere cutanate directe,
artere musculocutanate, artere septofasciocutanate(5).
Arterele musculocutanate sunt ramuri ale unor vase mari care asigur nutriia maselor
musculare i care perforeaz fascia muscular, terminndu-se la nivelul plexurilor dermice.
Arterele septofasciocutanate au fost asimilate iniial arterelor direct cutanate. Au originea la
nivelul arterelor segmentare sau musculare, ptrund prin septurile intermusculare i se distribuie la
nivelul fasciei i tegumentului, asigurnd nutriia acestora.
Arterele direct cutanate sunt de fapt artere septofasciocutanate care dup un scurt traiect
septal au un traiect suprafascial, paralel cu tegumentul. Lambourile care au ca pedicul nutritiv
aceste vase se numesc lambouri axiale. Lungimea acestor lambouri este egal cu lungimea axului
vascular.
Arterele musculocutanate pot asigura nutriia att a lambourilor musculocutanate ct i a
lambourilor cutanate pe circulaie ntmpltoare. Un lambou cutanat pe circulaie ntmpltoare este
format din tegument i esut adipos subcutanat i conine numeroase artere musculocutanate n baza
lor.
Arterele septofasciocutanate permit croirea unor lambouri arteriale sau axiale de mari
dimensiuni. Dup un traiect septal mai lung sau mai scurt se distribuie la nivelul fasciei, paralel cu
suprafaa, formeaz plexuri arteriale la acest nivel i dau ramuri perforante pentru tegument.

Tipuri de lambouri:

1) Lambouri cutaneogrsoase:
Pot fi lambouri pe circulaie ntmpltoare sau lambouri axiale. Lambourile pe circulaie
ntmpltoare sunt cunoscute de mult timp.
Sunt: - lambouri locale de avansare, rotare, de translare, lambouri triunghiulare
ncruciate. Acestea din urm, n afara posibilitii de acoperire a defectului determin i alungirea
bridelor, schimb de esuturi i obinerea de conuri.
- lambouri de la distan lambouri pediculate abdominale, toracice, cross-finger,
cross-arm.

Aceste lambouri trebuie s respecte o serie de condiii(16, 17):


- s aib forma defectului pe care l vor acoperi,
- baza lamboului trebuie s fie ntotdeauna mai larg dect vrful,
- se vor croi pe direcia vaselor. Pot fi lambouri pe circulaie proximal sau pe circulaie
revers, distal.
- lamboul cutaneogrsos trebuie s fie cu aproximativ 10% mai mare dect defectul de
acoperit,
- raportul ntre lungime i lime trebuie s fie de maximum 1,5-2 : 1.
Lambourile cutaneogrsoase axiale se bazeaz pe arterele cutanate directe. Ax vascular
prezint i lambourile septofasciocutanate precum i o serie de lambouri musculocutanate. Aceste
lambouri pot fi croite avnd o lungimea egal cu lungimea arterei nutritive. Pot fi recoltate insular
sau pot fi transferate liber.

2)Lambourile fasciocutanate:
Lambouri fasciocutanate au ca surs nutritiv arterele septofasciocutanate, artere ce au
originea la nivelul septurilor intermusculare, apoi se distribuie la nivelul fasciei, formnd plexuri
arteriale perifasciale i dau ramuri perforante nutritive pentru tegument.

5
Pot fi lambouri axiale peninsulare sau insulare i se pot utiliza pentru acoperirea unor
defecte loco-regionale sau se pot transfera liber.
Aceste lambouri conin obligatoriu piele, esut adipos subcutanat i fascie, dar se pot recolta
i ca lambouri compozite, n acest caz avnd n structura lor i alte elemente anatomice: os, tendon,
cartilaj etc.
n funcie de tipul de vascularizaie, Cormack i Lamberty(5) au clasificat lambourile
fasciocutanate n cinci tipuri:
- Tip A vascularizaia este asigurat de numeroase artere septofasciocutanate.
- Tip B1 vascularizaia este dat de o singur arter septocutanat.
- Tip B2 artera nutritiv este ramura vertical a T-ului unei artere segmentare, ceea ce
permite ca prin secionarea unui bra al T-ului s creasc lungimea pediculului.
- Tip C vascularizaia este asigurat de mai multe artere segmentare ce i au originea, n
scar, dintr-o arter segmentar.
- Tip D este un lambou de tip C compozit, avnd n componena sa un fragment osos,
cartilaginos, tendinos etc.

3) Lambourile fasciale:
Sunt similare lambourilor fasciocutanate, dar acestea nu mai conin tegument i esut adipos
subcutanat. Singura component a lamboului este fascia. Avantajele acestor lambouri sunt:
morbiditate minim a zonei donatoare; sunt subiri, putnd fi utilizate n zone care nu tolereaz
lambouri groase (faa dorsal a minii). Lambourile vor fi acoperite cu grefe de piele liber
despicat. Ca i lambourile fasciocutanate, pot fi recoltate insular sau pot fi transferate liber.

4) Lambourile musculocutanate:
Sunt lambouri n care muchiul, fascia, esutul adipos subcutanat i tegumentul, au o
vascularizaie unitar, realizat de arterele musculare, care dup ce au irigat muchiul, perforeaz
fascia i se distribuie la nivelul tegumentului ce acoper muchiul respectiv.
Mathes i Nahai(26) au elaborat clasificarea muchilor din punct de vedere al anatomiei
vasculare:
- Tip I cu un singur pedicul vascular care penetreaz muchiul n vecintatea originii lui.
Pot avea i surse vasculare de mic importan, la nivelul inseriilor tendinoase. Ex.:
mm. gastrocnemieni, tensorul fasciei lata, dreptul femural etc. O caracteristic a acestor
lambouri este c ntreg tegumentul suprajacent este irigat de vase perforante
musculocutanate.
- Tip II cu un pedicul dominant i mai muli pediculi nutritivi accesori. Pediculul
dominant abordeaz muchiul la nivelul poriunii mijlocii a acestuia i de aici d ramuri
nutritive ctre cele dou extremiti. Insula tegumentar care se poate recolta mpreun
cu muchiul corespunde teritoriului muscular irigat de artera dominant. Pediculii
accesori se distribuie numai muchiului nu i tegumentului. Ex.: m. gracilis, m. biceps
femural, abductorul degetului V, m. semitendinos etc.
- Tip III au doi pediculi dominani, provenii din artere diferite. Tegumentul care se
poate recolta mpreun cu muchiul corespunde teritoriului muscular al fiecrui pedicul,
dar sunt i excepii (m. drept abdominal datorit anastomozelor dintre arterele
epigastrice superioar i inferioar, insula tegumentar poate depi teritoriul vascular ).
Muchi de tip III sunt: m.drept abdominal, m. gluteus maximus etc.
- Tip IV cu mai muli pediculi de importan egal, care se anastomozeaz ntre ei. Un
singur pedicul nu poate asigura nutriia ntregului muchi. Pentru utilizarea cu succes a
lamboului este necesar prezervarea a ct mai muli pediculi. Tegumentul suprajacent
este irigat de regul de vase septofasciocutanate. Ex.: m. tibial anterior, m. croitor etc.

6
- Tip V au un pedicul dominant la nivelul originii i mai muli pediculi accesori
segmentari. Att pediculul dominant, ct i cei accesori pot asigura nutriia ntregului
muchi. Ex.: m. dorsal mare, m. mare pectoral etc.
Arcul de rotaie al lamboului depinde de numrul de pediculi vasculari i de poziia lor n
raport cu corpul muscular. Arc de rotaie mic au muchii cu circulaie segmentar (tibial anterior,
croitor). Muchii cu pedicul dominant localizat la una din extremiti au arc de rotaie mare ( m.
dorsal mare, m. gluteus maximus ).
Lambourile musculocutanate pot fi utilizate pentru acoperirea unor defecte loco-regionale
sau pot fi transferate liber.
Avantajele folosirii lambourilor musculocutanate(27):
- Sunt foarte bine vascularizate, fiind un material de acoperire de foarte bun calitate. Sunt
utilizate pentru asanarea unor focare septice i ajut la o consolidare mai rapid a
fracturilor.
- Sunt sensibile i previn instalarea tulburrilor trofice. Asigur o vindecare de calitate i
durabil a suprafeelor de sprijin.
- Croirea i transpoziia lamboului musculocutanat se face ntr-o singur etap
chirurgical, iar durata interveniei chirurgicale este redus.
- n cele mai multe cazuri, vasele nutritive sunt la distan mare de zona ce urmeaz a fi
acoperit, nefiind afectate de traumatism.
Dezavantajele lambourilor musculocutanate sunt:
- deficit estatic la nivelul zonei donatoare, mai rar apare un deficit funcional,
- au un volum mare, ceea ce poate crea neajunsuri de ordin funcional sau estetic la nivelul
zonei receptoare.

5) Lambourile musculocutanate:
Au caracteristici similare lambourilor musculocutanate. Spre deosebire de acestea, lipsesc
tegumentul i esutul adipos subcutanat, astfel scznd volumul lamboului. Avnd volum redus, se
pot utiliza n zone care nu tolereaz lambouri de mari dimensiuni. Lamboul muscular va fi acoperit
cu grefe de piele liber despicat.

6) Lambouri particulare:
n aceast categorie sunt lambourile venoase ( lamboul safen, lamboul cefalic ) i lambourile
neurocutanate.
n cazul lambourilor venoase elementul nutritiv este reprezentat de ven. Se pare c se
instaleaz un flux sangvin retrograd, valvele venoase devenind incompetente. Sunt lambouri de mici
dimensiuni croite strict perivenos.
Lambourile neurocutanate au ca ax central un nerv i o ven. Se presupune c fluxul arterial
necesar este asigurat de plexurile arteriale perinervoase i perivenoase.

Replantarea

Replantarea este una din metodele de acoperire a defectelor tisulare ntinse de la nivelul
minii i antebraului, n urgen.
Replantarea este definit ca reataarea unui segment al corpului complet amputat, fr nici o
conexiune ntre structurile acestuia i restul corpului. Dezvoltarea n timp a microscopului operator
i a materialelor de sutur ultratrafine i non-reactive precum i a instrumentarului microchirurgical
specific, a fcut posibil realizarea cu succes i pe scar larg a replantrilor i revascularizrilor la
diferite nivele.

7
Decizia de a replanta un segment amputat nu este ntotdeauna uoar. n afara rezultatului
imediat apreciat prin viabilitatea segmentului replantat, trebuie s se in cont i de rezultatul
funcional al unei eventuale replantri. Factorii care influeneaz decizia replantrii sunt:
- nivelul anatomic al amputaiei,
- prezena unor leziuni asociate,
- mecanismul de producere,
- vrsta,
- profesia pacientului,
- motivaia,
- timpul de ischemie.
Fig. 5, 6 Replantare falang distal police.

Fig. 7, 8 Replantare nivel AMF police.

Indicaiile absolute de replantare sunt:


- amputaia policelui(6), ( fig. 5, 6, 7, 8 ),
- amputaii digitale multiple,

8
- amputaii digitale multiple
- amputaia minii la nivelul palmei sau articulaiei pumnului,
- amputaii n 1/3 inferioar a antebraului,
- amputaia unui singur deget distal de inseria tendonului flexor superficial,
- amputaii la orice nivel la copii.
Contraindicaiile replantrii sunt:
- amputaii proximal de 1/3 medie a antebraului cu timp de ischemie cald de peste 6 ore
( fig. 9 ),
- prezena unor leziuni asociate ce pun viaa n pericol,
- amputaii etajate,
- zdrobiri sau avulsii severe,
- bolnavi psihici,
- prezena unor tare organice importante,
- contaminri bacteriene masive.

Fig.9 amputatie 1/3 superioara brat.

Rezultatul imediat al unei replantri este dat de calitatea anastomozelor microvasculare i de


ngrijirea postoperatorie imediat, dar rezultatul pe termen lung din punct de vedere al recuperrii
funcionale i acceptabilitii depinde de recuperarea tendoanelor, nervilor, oaselor i articulaiilor.
De aceea, chirurgul care se ocup de replantri trebuie s fie n primul rnd bine antrenat n
chirurgia minii, n al doilea rnd un competent microchirurg, iar n al treilea rnd s aib
cunotinele necesare pentru o selecie riguroas a cazurilor, putnd anticipa evoluia ulterioar a
segmentului replantat.

Lambouri folosite pentru acoperirea defectelor tisulare de la nivelul degetelor(15, 20)

- Lb. Kleinert-Atasoy lambou triunghiular volar avansat V-Y. Este utilizat n amputaiile
transversale sau oblic-dorsale din 1/3 distal a falangei 3.
- Lambouri triunghiulare laterale avansate V-Y ( Kutler ) utilizate n amputaii apicale ale
degetelor. Sunt lambouri sensibile. Shepard a mbuntit metoda, practicnd disecia pediculilor
vasculo-nervoi i prelungind inciziile proximal de articulaia interfalangian distal.

9
- Lambouri rectangulare locale volare, dorsale sau laterale, avansate, translate sau rotate. Aceste
lambouri se croiesc n continuitatea defectului.
- Lambou de avansare volar ( Moberg ) - fig.10. Iniial, acest lambou a fost utilizat numai la
nivelul policelui(4), dar n prezent se utilizeaz i pentru reconstrucia altor degete la copii sau a
indexului la aduli ( Snow).

Fig. 10 Lambou de avansare volar (Moberg).

- Lamboul n steag. Este un lambou rectangular croit pe faa dorsal a degetului i poate fi utilizat
pentru acoperirea unor defecte dorsale sau proximale ale altor degete sau ale aceluiai deget. Este
un lambou axial. Prin includerea unui ram nervos dorsal se poate sensibiliza.

- Lamboul tenarian. Este utilizat pentru reconstrucii n amputaii la nivelul falangei medii sau
distale ale degetelor. Aduce esuturi de bun calitate, este important pentru reconstrucia pulpar. O
mbuntire a metodei este lamboul tenarian n H .
- Lambourile cross-finger volare sau dorsale. Exist unele lambouri cross-finger particulare:
- lambou cross-finger sensibilizat(3), n care se practic sutura
ramului dorsal al nervului colateral digital.
- lambou cross-finger dezepidermizat i rsturnat.
- lambou cross-finger latero-digital pentru police.
- Lambou digital insular pe pedicul neurovascular (Littler)(19). Acest lambou asigur o
reconstrucie eficient, de foarte bun calitate, fiind utilizat n amputaiile distale predominant
volare ale policelui i indexului. Prin reconstrucia unei pulpe digitale sensibile, lamboul are o mare
valoare funcional.
- Lambou arterializat laterodigital pentru acoperirea articulaiei interfalangiene proximale.
- Lambou cutaneo-tendinos dorsal folosit pentru recuperarea extensiei active la nivelul articulaiei
interfalangiene proximale.
- Lambou insular pe pedicul neurovascular(19), (fig. 11) de pe faa dorsal a falangei 1
index, utilizat pentru acoperirea defectelor tisulare de la nivelul policelui (Adamson, Gaul,
Foucher). Este un lambou versatil, care poate aduce tegument bine vascularizat i sensibil util n
reconstrucia pulpei policelui.

10
Fig. 11 Lambou insular pe pedicul neurovascular.

- Lambouri cross-forearm lambouri pe circulaie ntmpltoare care pot acoperi defecte


importante la nivelul mai multor degete. Exist variante n care aceste lambouri pot fi sensibilizate.
- Lambou cross-hand hipotenarian utilizat pentru acoperirea defectelor pulpare digitale la mna
controlateral.
- Lambouri cross-arm sunt lambouri pe circulaie ntmpltoare croite la nivelul braului
contralateral.
- Lamboul dermo-epidermic Colson, numit i lambou-gref. Poate fi uni- sau bipediculat, n
varianta bipediculat putnd ajunge la 15-18 cm. Datorit grosimii sale reduse, este util n special n
acoperirea defectelor tisulare de pe faa dorsal a degetelor i minii.
- Lambouri pediculate toraco-abdominale:
- lambouri infraclaviculare,
- lambouri supraclaviculare,
- lambouri inghinale ( McGregor ).
Lambourile enumerate au dezavantajul n raport cu lambourile abdominale clasice c sunt subiri i
pot include un ram nervos fiind folosite ca lambouri sensibile. Lamboul inghinal McGregor este un
lambou axial, putnd fi recoltat cu o lungime considerabil ( fig. 12 ).

Fig. 12 Lambou inghinal pediculat ( McGregor ).

- Transferul liber digital:


- transferul liber de haluce(21, 22)
- transferul liber de deget II de la picior
- transferul liber de lambou wrap-around (9,10,26), (presupune transferul a din
prile moi de la nivelul halucelui, mpreun cu 1/3 distal a falangei ce va susine
matricea unghial. Se folosete i un grefon osos din creasta iliac.)
- transferul liber n bloc al degetelor II i III de la picior (2)
- (fig. 13,14)

Fig. 13, 14 Transfer liber n bloc al degetelor II, III de la picior (aspect preoperator si la
9 luni postoperator ).

11
- transferul liber a cte unui deget II de la fiecare picior
- transferul liber digital parial (pulp digital, pulp digital i unghie, articulaie etc).
- transferul liber n bloc al degetelor II i III de la picior, combinat cu transferul liber de
haluce sau deget II de la cellalt picior n amputaiile tuturor celor 5 degete.

Lambouri utilizate pentru reconstrucia policelui


Datorit importanei deosebite a policelui, prezentm separat modalitile de reconstrucie
ale acestuia.
Valoarea funcional deosebit a policelui i-a determinat pe specialitii n chirurgia minii
s imagineze numeroase procedee reconstructive pentru refacerea acestui important segment al
minii. Dezvoltarea microchirurgiei a permis n multe cazuri realizarea cu succces a unor replantri
segmentare sau totale ale policelui. Trebuie precizat c indiferent de nivelul amputaiei, policele are
ntotdeauna indicaie de replantare(6).
De asemenea cnd replantarea nu s-a putut realiza, transferul liber digital de haluce sau de
deget II de la picior, lambourile wrap around (26) precum i alte procedee microchirurgicale
i-au dovedit valoarea nlocuind unele metode tradiionale de reconstrucie a policelui. Consultul
corect efectuat (n care specialistul va ine cont inclusiv de dorina pacientului, fr ca aceasta s
aib ns valoare prioritar) are o importan deosebit n vederea alegerii tehnicii reconstructive.
Anumii pacieni pot s-i accepte cu uurin defectul funcional i s refuze intervenia
chirurgical. Alii nu accept sacrificarea unui deget de la picior sau a unui alt deget de la mn i n
aceste cazuri trebuie imaginate alte tehnici reconstructive. Reconstrucia funcional a policelui (1)
presupune obinerea unui police sensibil, nedureros, cu suficient lungime i mobilitate, astfel nct
s permit opoziia acestuia .
Exist puncte de vedere diverse n ceea ce privete nivelul de amputaie de la care apare o
tulburare semnificativ a funcionalitii minii. Majoritatea autorilor consider c pierderea doar a
falangei distale nu necesit procedee reconstructive de cretere a lungimii policelui sau adncirea
spaiului I comisural.
Obinerea unui police sensibil necesit utilizarea unor metode ce presupun aducerea unor
segmente nervoase ce se vor sutura la nervii colaterali digitali din bontul de amputaie: transfer liber
digital cu sutura pediculilor nervoi; lambouri insulare Littler(19) sau Foucher(9,10) ; lambouri tip
cross-finger inervate ; lambouri insulare radiale inervate(11). Fr sensibilitate, valoarea funcional
a policelui reconstruit ar fi extrem de redus. Poziionarea neopolicelui este de asemenea foarte
important. Mobilitatea articulaiilor metacarpofalangian i interfalangian nu este absolut
necesar rmnnd micrile de rotaie permise de articulaia trapezometacarpian. Dac nici aceste
micri nu se pot obine, neopolicele trebuie fixat n abducie i opoziie, pensele digitale obinndu-
se prin mobilizarea celorlalte degete ctre policele fix (7, 8).
Factorii care trebuie luai n considerare (13, 18) atunci cnd se alege procedeul
reconstructiv sunt : nivelul amputaiei, vrsta, sexul, locul de munc, mna dominant i dorina
pacientului.
Cel mai important factor care influeneaz alegerea metodei reconstructive este nivelul de
amputaie :
I. n cazul amputaiilor falangei distale se pot utiliza urmtoarele procedee reconstructive:
- lambouri volare de avansare V- Y
- lambou de avansare Moberg sau Moberg modificat (cu incizie de relaxare proximal i
avansare pe pediculii vasculo-nervoi )
- lambou cross- finger(3)
- lambou insular pe pedicul neurovascular Littler(19), ( fig. 15 )

12
Fig. 15 Lambou insular Littler ( aspect preoperator si la 5 luni postoperator ).

- lambou insular sau peninsular pe pedicul neurovascular la nivelul bordului radial F1-
index (Holevich, Foucher, Adamson, Horner, Gaul ) ( fig. 16 )(1,11).
Fig. 16 lambou peninsular Holevich.

II. Amputaiile a 2/3 distale ale razei I digitale:


- adncirea spaiului I comisural :
a) prin tehnici de plastie cu 2,4 sau 5 lambouri triunghiulare ncruciate ;
b) falangizarea metacarpianului I prin folosirea unui lambou metacarpian dorsal ;
c ) lambou cross-arm.
d) lambou insular radial revers inervat plus grefon osos sau lambou radial compozit ( fig.
17, 18 )

Fig. 17, 18 Lambou insular radial revers asociat cu grefon osos iliac n reconstrucia de 1/3
medie a razei I digitale ( aspect preoperator, intraoperator i la o sptmn postoperator ).

e) transfer liber digital ( haluce sau lambou wrap- around )


f) policizarea unui bont digital
g) utilizarea unui lambou inghinal ( Mc Gregor) plus grefon osos, urmat de folosirea unui
lambou tip Littler pentru sensibilizarea pulpei digitale.

III. Amputaie la nivelul 1/3 proximale a razei I digitale


h) policizarea unui bont digital
i) policizarea unui deget integru(23, 28)
j) transferul liber digital(31, 32)

13
Trebuie precizat de la bun nceput c policele are ntotdeauna indicaie de replantare pentru
a se asigura o buna funcionalitate a minii. Replantarea policelui trebuie tentat indiferent de
nivelul de amputaie i de mecanismul de producere. S-au realizat replantri cu succes ale policelui
n traumatisme prin strivire, smulgere sau torsiune.
Atunci cnd replantarea nu se poate realiza, trebuie practicat unul din procedeele
reconstructive amintite anterior. Pierderea doar a falangei distale este n multe cazuri bine tolerat
de pacient, care se acomodeaz cu aceast situaie i i folosete policele aproape normal. n toate
celelalte cazuri, reconstrucia policelui este obligatorie, altfel prehensiunea minii ar fi grav
afectat.
Dintre metodele de reconstrucie a policelui, considerm ca fiind cele mai importante:
- n reconstrucii distale utilizarea lambourilor insulare sensibile
- n amputaiile de 1/3 medie i proximal a razei I digitale policizarea unui deget traumatizat
sau integru sau transferul liber digital.
Lambourile insulare pe pedicul neurovascular (Littler, Foucher-Gaul-Adamson), realizeaz o
reconstrucie de calitate i ntr-o singur etap chirurgical, fiind extrem de utile n reconstruciile
distale ale policelui.
n cazul amputaiilor de 1/3 medie a razei I digitale, am utilizat ca metod reconstructiv n
special: transferul liber digital de haluce sau lambou wrap-around sau policizarea unui bont
digital. n amputaiile foarte proximale se pot utiliza i procedee de adncire a spaiului I comisural.
Transferul liber de haluce d rezultate estetice i funcionale mai bune dect transferul liber al
degetului (29, 30), ( fig. 19 ).

Fig. 19 Transfer liber de haluce utilizat pentru reconstructia policelui amputat la nivelul
AMF ( aspect postoperator imediat ).

14
Trebuie luat n considerare ntotdeauna cnd la nivelul policelui exist cel puin din
metacarpianul I integru. Cnd amputaiile sunt la nivelul bazei metacarpianului I transferul liber al
unui deget II de la picior, reprezint o soluie eficient. Trebuie precizat c dac mpreun cu
halucele se recolteaz i 1/3 distal a metatarsianului I i oasele sesamoide, vor aprea tulburri
funcionale la mers. Transferul liber de lambou wrap-around are indicaie n traumatismele
soldate cu dezmnuarea policelui sau amputaia policelui distal de articulaia metacarpofalangian.
Reprezint cel mai bun compromis ntre o bun funcionalitate, un bun rezultat estetic att la nivelul
minii ct i al piciorului i o morbiditate minim a zonei donatoare (fig. 20 si 21). Atunci cnd
exist un bont digital i cel puin dou degete integre, policizarea acestuia reprezint o soluie
chirurgical demn de luat n considerare.

Fig. 20, 21 - Transferul liber de lambou wrap-around folosit pentru refacerea policelui amputat la
nivelul bazei falangei proximale ( aspect preoperator si postoperator ).

Pentru amputaiile n 1/3 proximal a razei I digitale, am utilizat n special transferul liber de
deget 2 de la picior i policizarea altui deget. n amputaiile de la nivelul bazei matacarpianului I,
dac articulaia trapezo-metacarpian este integr, neopolicele va avea o mobilitate i implicit o
funcionalitate convenabil. n aceste cazuri se prefer transferul liber de deget II ( fig. 22, 23 ).

Fig. 22, 23 Transfer liber digital al degetului II de la picior (aspect preoperator i la 8 luni
postoperator ).

15
Dac articulaia trapezo-metacarpian este absent sau nefuncional, singura soluie
chirurgical util este policizarea unui alt deget (fig. 24). Policizarea este indicat i n absena
congenital a policelui, cnd lipsesc elementele neuromotorii care s susin un transfer liber
digital.

Fig. 24 Policizarea unui deget IV in amputatia policelui la nivelul metacarpianului I.

Lambouri utilizate pentru acoperirea defectelor tisulare de la nivelul minii

- Lambourile abdominale n oglind sau sandwich sunt dou lambouri abdominale pe circulaie
ntmpltoare, unul croit pe pedicul proximal, iar cellalt pe pedicul revers (la 180). Sunt utile
pentru acoperirea n acelai timp a defectelor volare i a celor dorsale ale minii.
- Lambourile pediculate toracice utilizate pentru acoperirea defectelor tisulare de la nivelul minii
i antebraului necesit secionarea pediculului lamboului la 16-21 zile.
- Lambourile duble ( n sandwich ) pot fi croite la nivel:
- laterotoracic i pe braul controlateral,
- un lambou n regiunea inghinal combinat cu un lambou insular de tensor al fasciei
lata.
- Lambou dermo-epidermic Colson.
- Lambou bipediculat abdominal utilizat pentru acoperirea defectelor de pe faa dorsal a minii.

16
- Lambou cross-forearm. Acesta poate fi sensibilizat, incluznd i ramul senzitiv al nervului
radial.
- Lambou inghinal McGregor. Este un lambou axial care poate fi folosit ca lambou pediculat sau
liber transferat. Poate fi i sensibilizat prin sutura ramului cutanat lateral al nervului subcostal (al
12-lea nerv toracic).
- Lamboul hipogastric (Shaw) este o alternativ pentru lamboul inghinal. Este un lambou axial ce
se bazeaz pe artera epigastric superficial inferioar.
- Lamboul pedios liber transferat este un lambou subire, foarte util pentru acoperirea defectelor
de pri moi de pe faa dorsal a minii. Poate fi folosit ca lambou sensibil, incluznd n lambou
nervul peronier superficial.
- Lambou pedios compozit liber transferat (conine i tendoane extensoare). Este utilizat
pentru acoperirea defectelor tisulare de pe faa dorsal a minii i reconstrucia tendoanelor
extensoare.
- Lambou safen liber transferat pe pedicul vascular sau neurovascular.
- Lambou cubital revers descris de Love n 1984, este un lambou de tip C sau D, putnd cuprinde i
fragment osos. Este bazat pe artera ulnar iar arcul de rotaie permite acoperirea defectelor tisulare
att volare ct i dorsale la nivelul minii.
- Lamboul cubital inferior descris de Gilbert(12) n 1981, este axat pe ramul dorsal al arterei
cubitale. Este un lambou peninsular de tip C sau D, cu care se pot acoperi defecte la nivelul
articulaiei radiocarpiene, feei dorsale a minii i eminenei tenare.
- Lamboul interosos posterior descris de Zancolli i Pentado (fig. 25) este un lambou insular revers
axat pe artera interosoas posterioar i permite acoperirea unor defecte de la nivelul feei dorsale a
minii, policelui i eminenei tenariene.
Fig. 25 Lambou interosos posterior.

- Lamboul radial revers fasciocutanat sau osteofasciocutanat poate fi utilizat ca lambou


fasciocutanat insular revers (fig. 26, 27) sau transferat liber. Poate include i un nerv cutanat
antebrahial, devenind lambou sensibil. Dac include i os radial vascularizat se poate folosi pentru
corectarea unor defecte osoase la nivel metacarpian. Axul su vascular este reprezentat de artera

radial i ramurile ei septocutane. Poate conine aproximativ 2/3 din tegmentele antebraului
ncepnd de la plica cotului pn la articulaia radiocarpian.

17
Fig. 26, 27 Lambou radial insular revers utilizat pentru acoperirea unui defect de prti moi pe faa
dorsal a minii i degetului II.

- Lamboul fascial parietotemporal transferat liber este un lambou foarte subire, de mari
dimensiuni, care poate acoperi defecte ntinse de pri moi la nivelul minii, n special n zone care
nu tolereaz lambouri voluminoase (faa dorsal a minii). Lamboul ca fi acoperit cu grefe de piele
liber despicat, varianta groas.
- Lamboul fasciocutanat brahial lateral transferat liber este un lambou ce aduce tegument de bun
calitate, cu o morbiditate minim a zonei donatoare. Se poate diviza transversal fiind utilizat pentru
acoperirea att a unui defect volar, ct i dorsal al minii. Incizia transversal se va efectua pn la
nivelul septului intermuscular care trebuie prezervat.

Lambouri utilizate pentru acoperirea defectelor tisulare de la nivelul antebraului

- Lamboul fasciocutanat recurent brahial extern descris de Maruyama, este un lambou revers bazat
pe artera recurent radial. Poate acoperi defecte la nivelul cotului i n 1/3 supero-extern a
antebraului.
- Lamboul recurent cubital descris tot de Maruyama n 1987 are ca ax vascular ramul posterior al
arterei recurente ulnare i acoper defecte tisulare la nivelul cotului.
- Lamboul venos cefalic este un lambou fasciocutanat croit n 1/2 superioar radial a antebraului,
este bazat pe vena cefalic ca singur surs vascular i va fi utilizat pentru acoperirea defectelor de
la nivelul cotului i din 1/3 superioar a antebraului.
- Lambourile fasciocutanate antebrahiale pe circulaie proximal servesc la acoperirea defectelor de
la nivelul cotului i din 1/3 superioar a antebraului. Sunt lambouri pe circulaie ntmpltoare.
- Lamboul toraco-epigastric pe circulaie ntmpltoare de mari dimensiuni este utilizat pentru
acoperirea defectelor ntinse la nivelul antebraului, cotului i minii.
- Lamboul laterotoracic este un lambou cutaneogrsos de mari dimensiuni, relativ subire.
- Lamboul abdomino-hipogastric este un lambou axial care se bazeaz pe dou axe vasculare (artera
epigastric superficial inferioar i perforatoarea anterioar a arterei epigastrice inferioar
profunde). Poate acoperi defecte de mari dimensiuni att la nivelul antebraului ct i al minii.
- Lamboul muscular sau musculocutanat al muchiului brahioradial este utilizat pentru acoperirea
defectelor tisulare profunde de la nivelul feei anterioare sau posterioare a cotului i pentru
tratamentul contracturilor n flexie postcombustionale ale cotului.
- Lamboul fasciocutanat deltoidian transferat liber prezint o serie de avantaje: aduce tegument de
calitate i are posibilitatea de a fi reinervat.
- Lambourile scapulare(14) i parascapulare liber transferate se bazeaz pe ramurile orizontal,
respectiv vertical ale arterei circumflexe scapulare. Au avantajul morbiditii reduse la nivelul zonei
donatoare i posibilitate de acoperire a unor defecte de dimensiuni variabile (fig. 28, 29).

18
Fig. 28, 29 Lambou parascapular transferat liber la nivelul antebraului

- Transferul liber funcional de lambou musculocutanat de gracilis. Transferul liber funcional


muscular reprezint singura metod eficient prin care se poate restabili motilitatea activ a
degetelor i minii n cazul distruciilor totale ale musculaturii volare sau dorsale a antebraului. n
afara suturilor vasculare este necesar sutura nervului motor al muchiului la un ram nervos motor
al zonei receptoare (de obicei se utilizeaz nervul interosos anterior). Muchiul gracilis este cel mai
frecvent folosit n astfel de cazuri. Avantajele utilizrii sale sunt: este uor de recoltat; deficitul
estetic i funcional la nivelul zonei donatoare este minim iar rezultatele funcionale obinute sunt de
bun calitate.
- Transferul liber fucional de lambou musculocutanat de drept femural are urmtoarele avantaje:
- un singur pedicul vascular de calibru mare,
- nervul motor are o lungime adecvat pentru sutur,
- are o mrime suficient pentru a realiza o bun flexie a degetelor chiar n condiiile
pierderii de pn la 50% din contingent,
- insula tegumentar care poate fi recoltat este suficient de mare,
- pierderea funcional la nivelul quadricepsului este compensabil.
- Transferul liber funcional de lambou musculocutanat de latissimus dorsi este folosit atunci cnd
este necesar i insul tegumentar larg pentru acoperirea unor defecte ntinse de pri moi.
- Transferul liber funcional al marelui pectoral.
- Transferul liber de lambou compozit inghinal. Includerea n lambou a unui fragment osos din
creasta iliac, permite i compensarea unor defecte osoase la nivelul oaselor antebraului sau minii.
- Transferul liber de lambou osos fibular(12) sau lambou compozit osteomusculocutanat de fibul
i muchi solear pentru reconstrucia funcional a minii i antebraului (fig. 30, 31, 32). n acest
caz este ideal folosirea unei metode chirurgicale care s poata realiza reconstrucia simultan a
tuturor elementelor anatomice distruse de traumatism. Aceasta se poate realiza doar prin transferul
liber microchirurgical al unor lambouri compozite, care s includ os, muchi i tegument.
Acest lambou reprezint o soluie demn de luat n considerare, asigurnd o reconstrucie complex
i de calitate a multiplelor elemente anatomice iar zona donatoare are o morbiditate minim.

Fig. 30, 31, 32 Transfer liber funcional de lambou osteomiocutan de peroneu i muchi solear
(aspecte preoperator, intraoperator i la 9 luni postoperator ).

19
Bibliografie :

1.Adamson J. E., Horton C. E., Crawford H. H. : Sensory reabilitation of the injured thumb. Plast. Reconstr. Surg. 40:53, 1967.
2.Biemer E. : Microvascular transplantation en bloc of the second and third toe, in : Encyclopedia of flaps, L. B. et co. , 1990.
3.Brailler F., Horner R. H. : Sensory cross-finger pedicle graft. J. Bone Joint Surg. 51(A): 1264, 1969.
4.Brunelli G.A. , Brunelli G. R. Thumb reconstruction, in : Bulletin Hospital for Joint Deseases, 1996, 54(4): 245 8.
5.Cormark G. C. , Lamberty B. G. H. : The arterial anatomy of skin flaps, C. L. , 1986.
6.Doi K. : Replantation of an avused thumb, with application of a neurovascular pedicle. Hand 8: 258, 1976.
7.Dragomir C : Chirurgie plastica si reparatorie, ed. Junimea, Iasi, 1980.
8.Flynns : Hand Surgery, Fourth Edition, Edited by JB Jupiter, Departament of Orthopaedic Surgery, Massachusetts, General Hospital, Boston, 1998.
9.Foucher G. : Reconstruction surgery after traumatic amputation of the thumb, Ann. Chir. Pl. Esthet. , 1996, 41(2) : 197 207.
10.Foucher G. , Van Genecheten F. : Microneurovascular partial toe transfer, in : Encyclopedia of flaps, L. B. et co. , 1990.
11.Gaul J. S. : Radial innervated cross-finger flap from index to provide sensory pulp to injured thumb. J. Bone Joint Surg. 51(A): 1257, 1969.
12.Gilbert A. : Free transfer of the fibular shaft, Int. J. Microsurg., 1:100, 1979.
13.Green D. P., Hatchkiss R., Pederson W. C.: Greens operative hand surgery, vol. 2, Churchill Livingstone, London, 1998.
14.Hamilton S. G., Morrison W.: The scapular free flap, Br. J. Plast. Surg. 35:2, 1982.
15.Harii K., Ohmori K., Sekiguchi J. : The free musculocutaneous flap, Plast. Reconstr. Surg., 57: 294, 1976.
16.Isac Fl. si colab.: Patologia chirurgicala a mainii, in Tratat de patologie chirurgicala, sub red. N. Angelescu, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001.
17.Isac Fl., Isac A., Bratu T. : Lambourile pediculate, Caiet de chirurgie plastica vol. 2, Ed. Mirton, Timisoara.
18.Iselin M. : Chirurgie de la Main, Ed. Masson, Paris, 1955.
19.Littler J. W. : Neurovascular island transfer in reconstructive hand surgery. In Transactions of the Second Congress of the International Society
of Plastic Surgeons. London: Livingstone, 1960. Pp. 175-178.
20.Littler J. W. : Principles of Reconstructive Surgery of the Hand. In J. M. Converse ( Ed. ), Reconstructive Plastic Surgery, Philadelphia: Saunders,
1964. Pp. 1612-1673.
21.May J. W. Jr. , Rohrich R. J. : Microneurovascular great toe to hand transfer thumb reconstruction, in : Green D. P. Operative hand surgery, C.
L. , 1993.
22.May J. W. Jr. , Savage R. C. : Microneurovascular free transfer of the great toe, in : Encyclopedia of flaps, L. B. et co. , 1990.
23.Manske P. R., McCaroll H. R. Jr. : Index finger pollicization for a congenitally absent or nonfunctioning thumb. J. Hand Surg. 10A: 606-613, 1985.
24.MacGregor I. A., Morgan G. : Axial and random pattern flaps, Br. J. Plast. Surg., 26, 202-213, 1973.
25.Mathes S. J., Nahai F. : Clinical atlas of muscle and musculo-cutaneous flaps, St. Louis C. V. Mosby Co., 1978.
26.Morrison W. A. Wrap- Around toe flap in : Encyclopedia of flaps, L. B. et co. , 1990.
27.Mc Carthy JG, vol. 7,8 Ed. Plastic Surgery, Philadelphia, Saunders, 1989.
28.Stern PJ, Lister GD: Pollicization after traqumatic amputation of the thumb. Clin Orthop 155: 85-94, 1981.
29.Sastre N. , Caravantes M. I. , Mayoral Garcia C. : Two stage toe to thumb reconstruction in pollicised second metacarpal and useless fingers; J.
Rec. Surg. 1996, 12 ( 7) ; 431- 7.
30.Strauch B. , Hall Findlay E. J. : Microneurovascular free transfer of the second toe in ; Encyclopedia of flaps, et co., 1990.
31.Taylor G., Miller G., Ham F. : The free vascularised bone graft: A clinical extension of microvascular techniques, Plast. Reconstr. Surg., 55:533,
1975.
32.Urbaniak J. R. : Other microvascular reconstruction of the thumb in Green D. P. Operative hand surgery, C. L. 1993.

20