Clasificare în funcție de grosime

Grefa de piele despicată este alcatuită din epiderm și o porțiune din derm (Figura 24-7).
Grefa include un număr variabil de anexe, în funție de grosimea dermului recoltat o dată
cu aceasta. Succesul grefei de piele crește cu cât grefa este mai subțire, întrucât este
nevoie de mai puțină neoformare vasculară pentru a-i menține viabilitatea. Grefele mai
subțiri pot fi, de asemenea, expandate mai mult față de cele mai groase. Acestea sunt
folosite în zone cu pierdere tegumentară mare (Figura 24-8), pe zone de granulație și în
zone de vascularizare marginală sau potențială contaminare. Aceste grefe sunt recoltate
cu un dermatom electric sau manual. Zona donoare, care reprezintă o pierdere parțială de
grosime a pielii, se va vindeca prin reepitelizare secundară din marginile plăgii și din
anexele reziduale in dermul profund de la baza plăgii. Zona donoare necesită îngrijire
continuă pentru a preveni infecțiile secundare, care pot determina pierdere totală a
grosimii pielii. Această ingrijire constă în menținerea hidratată a zonei donoare, în același
timp cu minimizarea contaminării și a presiunii. Grefele de piele despicată sunt, de
obicei, recoltate de la nivelul feselor sau a porțiunilor superioare ale coapselor datorită
suprafeței mare de țesut disponibil și a localizării relativ ascunse a zonei donoare. Grefele
de piele despicată au, în plus, beneficiul de a putea fi expandate ("meshed"; mesh = plasă
cu ochiuri) cu un anumit dispozitiv, în diferite rapoarte (ex.: 2:1, 3:1, 4:1). Acest lucru
faciliteaza manipularea grefei expandate pentru a putea acoperi o suprafața cât mai
întinsă.

Grefa de piele toată grosimea este formată din epiderm și toata grosimea dermului.
(Figura 24-7). Spre deosebire de o grefă de piele despicată, aceasta asigură o acoperire
mai stabilă, aspectul sau este mai natural și conține un număr crescut de anexe din derm.
Totuși, datorită grosimii crescute și a ritmului mai lent de vascularizare, există riscul mai
mare de a nu se integra, decât o grefă de piele despicată. Grosimea grefei variază în
funcție de grosimea dermului din zona donoare aleasă. O grefă de piele toată grosimea
subțire poate fi recoltată de la nivelul pleoapelor sau din zona retroauriculară. Grefele mai
groase pot fi recoltate din zona cervicală sau inghinală. Grefele de piele toată grosimea
sunt folosite, de obicei, la nivelul feței, datorită potrivirii mai bune a culorii, la nivelul
degetelor, pentru a evita contractura articulară, sau în orice altă regiune unde se dorește
folosirea unei grefe mai groase de piele sau mai puțină contractură secundară. Deoarece
zona donoare va prezenta un defect toată grosimea, acesta fie se va sutura primar, fie se
va aplica o grefă de piele despicată. Acest factor limitează dimensiunea unei grefe de
piele toata grosimea. Aceste grefe se recoltează, de obicei, de la nivel inghinal,
retroauricular, pleoapa superioară, zona supraclaviculară sau scalp. Ultimele patru zone
donoare sunt utilizate în reconstrucțiile de la nivelul capului și gâtului, datorită potrivirii
de culoare, însă poate fi recoltată doar o cantitate limitată de piele (Figura 24-9).

În momentul recoltării unei grefe, aceasta se contractă imediat după ce este eliberată de
țesuturile adiacente. Această contractură primară a grefei de piele este asociată cu
numarul fibrelor de elastină din grefă. Așadar, cu cât este mai groasă grefa (datorită
numarului mare de fibre de elastină conținute), cu atât mai mult se va contracta inițial.
Contractura secundară are loc în timpul fazei de vindecare (Figura 24-9). Pe masură ce
apare vindecarea, grefa se contractă pentru a lăsa o suprafața mai mica. Cu cat este mai
groasă grefa, cu atât mai puțină contractură secundară va apărea. Acest fenomen este
asociat mai mult cu procentul din derm conținut în grefă, decât cu grosimea în sine. În
consecință, o grefă de piele care conține 50% din derm este mai puțin predispusă la a se
contracta, decât o grefă care conține 30% din derm. Contractura secundară este mediată
de către miofibroblaste (fibroblaste specializate care conțin elemente contractile din
mușchiul neted) de la nivelul plăgii. Dermul inhibă populația de miofibroblaste și, cu cât
este mai gros dermul de la nivelul grefei, cu atât mai mult va fi inhibată activitatea
miofibroblastelor.

Contractura trebuie luată în considerare în momentul planificării grefării. Astfel,

acoperirea defectelor tegumentare sau revizia contracturilor cicatriciale ar putea necesita
folosirea unei grefe mai mari în suprafață decât prevăzuta inițial. Pe de alta parte,
contractura secundară poate fi folosită drept un avantaj. Un defect tegumentar mare poate
fi acoperit cu o grefă de piele despicată cu speranța că suprafața totală a acestuia se va
restrange o dată cu această contractură a grefei. Apoi, se poate interveni chirurgical într-
un timp secundar pentru a exciza o porțiune din defect, rămânând, astfel, un defect
tegumentar mult mai mic.

Figura 24-7. Diferitele niveluri de grosime ale grefelor de piele. (Din Lawrence PF.
Essentials of Surgical Specialties. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.)

Figura 24-8. Plagă deschisă a antebrațului. A, Înainte de grefare cu grefă de piele

despicată. B, Dupa vindecarea cu succes a grefei de piele expandate. (Din Lawrence PF.
Essentials of Surgical Specialties. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.)