Sunteți pe pagina 1din 12

1

Plaga: definiie, clasificare, tratament (sutura, grefa, lambou),


materiale de sutur, cicatrizarea, ngrijirea;
Cicatricea normal i patologic - tratament

Plaga: definiie, clasificare
Vindecarea unei plgi presupune mecanisme complexe, iar cercetrile n acest
sens sunt la faza de pionierat. De peste 3500 ani medicii au studiat i au scris despre
plgi, dar progresul a fost lent. Cercetrile recente ale biologiei moleculare i
imunohistochimiei aduc nouti i sunt gata s ne ajute s nelegem cascada metabolic,
endocrinologic i celular care promulg vindecarea plgii i repararea tisular.
Spre deosebire de multe forme de via primare, doar cteva mamifere i
primate sunt n msur s-i regenereze esutul traumatizat. n scopul supravieuirii n
medii ostile, procesul de reparare a rnilor este utilizat mult mai frecvent. n timp ce
termenii de regenerare i reparare sunt utilizate adesea n vocabularul medical, sensul
lor specific este adesea interpretat diferit de ctre diveri medici.
Plaga se definete ca o ntrerupere a unei structuri i funcii normale.
Plgile sunt frecvent clasificate n plgi acute i plgi cronice. Dect s
defineasc aceti doi termeni printr-o separare temporal arbitrar i uneori neadecvat,
Lazarus i colegii au extins conceptul de timp i au introdus ideea de normalitate. O
plag acut poate fi definit ca oricare plag care evolueaz printr-un proces reparator
normal i la timp, care rezult ntr-o restaurare nsoit de integritate anatomic i
funcional. Plgile cronice sunt acele plgi care nu evolueaz printr-un proces
reparator normal i la timp, sau evolueaz printr-un proces de reparare fr obinerea
unui rezultat anatomic i funcional. Pentru a diferenia complet plgile acute i cronice,
trebuie s ne lum n considerare att normalitatea ct i exactitatea. Normalitatea se
refer la o secven de evenimente biologice, care include: controlul infeciilor,
amploarea inflamaiei, angiogenez, restaurarea matriei funcionale de esuturi
conjunctive, contracie, revenire, difereniere i remodelare. Exactitatea rmne relativ,
fiind determinat de natura i gradul de proces patologic care a cauzat plaga i de starea
medical a pacientului (inclusiv istoricul de medicamente prescrise, precum i ali
factori de mediu relevani, de exemplu, necesitatea i accesul la sprijinul comunitii i
statutul socio-economic). Toi factorii de mai sus trebuie s fie luai n considerare cnd
msurm timpul de vindecare al unei plgi. Pe scurt, plgile acute sunt acelea care se
vindec ntr-un mod regulat i ntr-un timp normal.
Aa cum definiia unei plgi acoper n mod necesar un spectru larg de situaii,
la fel se ntmpl i cu definiia unei plgi vindecate. Vindecarea este un proces
complex, care rezult n restaurarea continuitii anatomice i a funciei ntr-un mod
exact i ordonat. Acest proces poate duce la mai multe rezultate: 1. O plag vindecat n
mod ideal - acea plag care s-a ntors la structura anatomic, funcia i aspectul normal,
fr s existe nicio dovad de esut de cicatrizare. Restaurarea esutului parenchimatos
al ficatului este un exemplu de vindecare ideal; 2. O plag vindecat n mod acceptabil
2

- acolo unde cicatricea este prezent, dar se realizeaz o continuitate anatomic i o
funcie stabil; 3. O plag vindecat minimal - se caracterizeaz prin restaurarea
continuitii anatomice, dar fr un rezultat funcional stabil. Astfel de plgi recidiveaz
frecvent. Accidente repetate de plgi de arsur acoperite cu cheratinocite cultivate ar fi
un exemplu de plag vindecat minimal.
Pe msur ce percepia noastr cu privire la procesul de vindecare a plgilor
evolueaz, aa ar trebui s fie folosii i termenii pentru definirea procesului. Definiiile
de mai sus trebuie luate n considerare ca reguli de nomenclatur care se vor folosi n
mod necesar n cercetare n domeniul vindecrii plgilor.

Concepte anatomice de baz
O analiz detaliat a caracteristicilor anatomice aferente diferitelor esuturi
depete scopul acestui curs, dar nelegerea noiunilor referitoare la plag impune
actualizarea unor informaii de baz.
PIELEA
Pielea are dou straturi care constituie baza sa anatomic, fiecare jucnd un rol
semnificativ n controlul evoluiei plgii.
Epidermul
Ca i strat exterior al pielii, epidermul este stratul nostru protector i
impermeabil i partea din noi pe care o vede lumea. Culoarea, textura sa i n special
orice diformitate sau cicatrice se manifest aici. Stratul germinal sau bazal se umple n
mod constant, mpingnd celulele moarte sau cheratina la suprafa. Orice ran
superficial, cum ar fi zgrietura sau arsura, poate distruge acest strat impermeabil
exterior i s permit att prelingerea fluidelor esutului din interior ct i absorpia
medicamentelor sau invazia bacteriilor din afar. Datorit faptului c stratul germinal
este intact la plgile superficiale, cum ar fi zgrieturi i arsuri superficiale, vindecarea se
petrece de obicei fr urme de cicatrice. Pot apare modificri de culoare (mai deschis
dup unele arsuri superficiale, mai nchis dect bronzul dup arsura de la soare) pentru
c melanocitele exist de asemenea n stratul germinal. Pentru c fibrele nervoase
amielinice se termin n stratul germinal, rnile superficiale irit numeroase terminaii
nervoase i sunt mai dureroase. Epidermul nu are fibre de colagen i deci are o
rezisten sczut la rupere. Cnd o plag se afronteaz cu atenie, celulele epiteliale
migreaz repede i adesea o sigileaz n cteva ore (i astfel o face impermeabil).
Dermul
Colagenul din derm este o protein fibroas depozitat de celule numite
fibroblaste, avnd rezisten crescut i reticularitate complex. Epidermul se aplic pe
colagenul din derm pe o interfa cu suprafa neregulat (dermul papilar), care face
cele dou straturi dificil de separat. La o plag coaptat epidermul sigileaz rapid rana,
ns colagenul trebuie s se depun n derm de-a lungul plgii pentru a-l ntri. Dermul
conine anexe care includ glande ecrine sau sudoripare i glande sebacee, foliculi piloi
i o reea vascular proprie.

3

Tratament

Prima faz de vindecare este definit ca nchiderea chirurgical a unei plgi n
unul sau mai multe straturi, n decurs de cteva ore de la apariia acesteia. n
aceast etap se nchid, n principal, majoritatea inciziilor chirurgicale i a plgilor.
Prima faz de vindecare ntrziat reprezint nchiderea chirurgical a unei plgi
n decurs de cteva zile pn maxim o sptmn de la apariie. esutul de
granulaie este ndeprtat, se excizeaz marginile plgii i plaga se nchide. Un
exemplu n acest sens este reprezentat de nchiderea inciziei de fasciotomie.
Grefa de piele se recomand n momentul n care o plag are suprafaa prea mare
pentru a se nchide direct n prima faz de vindecare i nu este de dorit s se
formeze lambouri. Grefa poate fi efectuat imediat dup apariia plgii, sau la o
perioad de timp mai lung de la apariia acesteia.
Lambourile chirurgicale permit folosirea esutului local sau din alt parte a
corpului pentru acoperirea plgii.
Vindecarea secundar este opiunea care rmne dac plaga nu poate fi reparat
chirurgical. Acest lucru nu nseamn c chirurgul poate lsa plaga s se vindece de
la sine; este nevoie de ngrijire zilnic. Att pacientul ct i cei care l ngrijesc
trebuie s-i ia un angajament pe termen lung n acest sens. Plaga trebuie s fie
curat i bacteriile reduse la minim prin toaleta zilnic, debridarea esutului necrotic
i folosirea antibioticelor acolo unde este cazul. Vindecarea secundar implic
nchiderea plgii prin formarea esutului de granulaie, contracie i epitelizare.


Tehnici de sutur i materiale de sutur
Cele mai folosite tehnici de sutur sunt prezentate n Figura 1 i sunt descrise
mai jos. Anumite reguli importante se aplic tuturor tehnicilor. esutul trebuie ptruns
cu acul ct mai aproape de 90. Traiectoria acului trebuie s-i urmeze curbura. Sutura
trebuie s fie scoas prin esut ntr-un mod ct se poate de delicat. Aceti pai ajut la
minimizarea impactului asupra esuturilor.

4


Figura 1

Sutura simpl ntrerupt (A) este folosit pentru a alinia marginile plgii. Aceast
tehnic este rapid i uor de controlat. Este ideal pentru majoritatea rnilor
anfractuoase. Nodurile nu trebuie s fie prea strnse, deoarece esutul se poate
edemaia i necroza sub presiunea exercitat de sutur.
Sutura cu fir continuu (n surjet) (B) este cea mai rapid tehnic de sutur; totusi,
alinierea marginilor plgii este dificil dac exist tensiune. n zonele fr tensiune
aceasta poate fi folosit i are un rezultat cosmetic bun. Este folosit pentru
hemostaz (de exemplu, n cazul laceraiilor la cap). n cazul n care este nevoie de o
hemostaz suplimentar, firul poate fi blocat.
5

Sutura n saltea (Mattress), vertical sau orizontal (C, D) realizeaz o bun
eversie a marginilor plgii. Este o alegere excelent pentru membre, precum i n
zonele unde pielea este foarte tensionat.
Sutura n saltea (Mattress) semi-ascuns este folosit n special pentru
nchiderea plgilor n V. Partea ascuns trece orizontal prin dermul vrfului V,
pentru a preveni necrozarea acestuia.
Sutura subcutanat (E) este cu fir nentrerupt, intradermic, cu un rezultat
cosmetic excelent prin eliminarea oricror suturi de suprafa, care pot duce la urme
permanente. PDS, Polidox, Monolac sau alte suturi resorbabile cu reactivitate
sczut pot fi folosite n cazul n care scoaterea firelor reprezint o problem, n
general n cazul copiilor. n cazul n care se opteaz pentru scoaterea firelor,
polipropilena reprezint o alegere bun ntruct are un impact minim asupra
esutului i firul poate fi pstrat 2-4 sptmni.
Sutura ascuns, dermic (F) este folosit pentru a reduce presiunea la marginile
plgii i pentru a permite nchiderii superficiale s fie fcut ct mai uor cu putin,
fr tensiune. n general pentru a nchide dermul se folosesc suturile absorbabile cu
fir ntrerupt de tip PGA, Vicryl, Chirlac.
Capsele folosesc la nchiderea plgilor n diferite situaii, cum ar fi laceraii sau
incizii la cap. Principalele avantaje ale capselor sunt c ofer cea mai rapid metod
de nchidere a plgii i au un impact minim asupra esuturilor n cazul n care sunt
scoase n decurs de 1 sptmn de la introducere. Totui, n cazul n care rmn
introduse prea mult timp, acestea vor face ca plaga s aib aspectul unei ine de
cale ferat din cauza celulelor epiteliale care migreaz n josul tractului creat de
capse. n plus, este mai dificil s se alinieze marginile plgii n momentul n care se
folosesc capsele. nc un amnunt, capsele nu trebuie s fie folosite n zonele
vizibile sum ar fi faa sau gtul. Pot fi folosite cu succes n cazuri reconstructive sau
la fixarea grefelor extinse. Acestea pot fi scoase n decurs de 7 zile de la introducere,
n cazul nchiderilor fr tensiune, sau pot fi lsate mai multe sptmni n locul n
care au fost introduse n cazul n care se preconizeaz o cicatrizare sub-optimal.

Alegerea materialelor de sutur
Materialele de sutur influeneaz major evoluia unei plgi. Nu exist un
material ideal bun n toate cazurile ci materialul potrivit la fiecare caz.
n momentul alegerii materialelor de sutur trebuie s se in cont de mai muli
factori:
Resorbabile sau neresorbabile. Caracteristica esenial a firelor resorbabile care
determin alegerea acestora este scderea la jumtate a puterii tensile, adic a
rezistenei la traciune. Firul de sutur resorbabil clasic PGA (Vicryl, Chirlac) i va
pierde cel puin jumtate din rezistena la traciune n 45 de zile. Acest ciclu de via
dureaz ntre 7 zile n cazul firului de catgut (nu se mai folosete pentru uz uman) i
10 sptmni pentru polimerul poliesterului poli-p-dioxan (PDS, Polydox). Cu
cteva excepii, firele nu trebuie s rmn permanent n piele dect n cazul n care
6

sunt resorbabile. Tabelul 1 prezint pe scurt unele dintre firele cele mai des folosite
i caracteristicile acestora.

Material Culoare
Ethicon -
Johnson
Chirmax B-Braun
Covidien -
Syneture
Resorbabile
Polimerul acidului
glicolic i -
caprolacton
violet,
incolor
Monocril Monolac Monosyn Polysorb
Polimerul acidului
glicolic, nvelit
violet,
incolor
Vicryl Chirlac braided Safil
Polimerul acidului
glicolic, nvelit
violet,
incolor
Vicryl rapid
Chirlac rapid
braided
Safil Quick Dexon
Polimerul
poliesterului poli- p-
dioxan
violet PDS II Polydox Monoplus Maxon
Neresorbabile
Polivinildendifluorid
PVDF/ similar
Teflon
albastru Pronova Chiraflon --- ---
Polipropilen
albastru,
negru
Prolene Chiralen Premilene Surgipro
Poliamid-6 (Nylon)
albastru,
negru
Ethilon Silon monofil Dafilon
Monosof
Dermalon
Poliester verde
Ethibond
Tervalon
Dagrofil
TICron
Mersilene Synthofil
Poliester nvelit verde, alb Ethibond Excel Tervalon Plus Premicron ---
Poliamid-6 alb Nurolon Silon braided --- Surgilon
Mtase natural
mpletit
negru
Perma-hand-
seide
Silk braided
Silkam
Sofsilk
Mtase natural
rsucit
albastru,
negru, alb
Silk twisted
Tabelul 1

Rezistena la traciune. Rezistena firului de sutur este determinat att de
materialul din care este acesta fcut ct i de diametrul acestuia. Din categoria
firelor neresorbabile, firele din poliester sunt cele mai rezistente, urmate fiind de
cele din poliamid (nylon), polipropilen i mtase. Din categoria firelor
resorbabile, ordinea este acid poliglicolic, polimerul poliesterului poli-p-dioxan.
Diametrul firului de sutur este indicat de scara USP care prezint un numr urmat
de cifra zero; cu ct numrul este mai mare, firul este mai subire. Cu toate c un
fir cu un diametru mai mare este mai rezistent, acesta va avea i un impact mai mare
7

asupra esuturilor i va lsa o cicatrice mult mai vizibil. Prin urmare, trebuie s se
foloseasc firul cel mai subire care are rezistena adecvat.
Mono i multifilament. Firele de sutur monofilament, precum polipropilena
(Prolene, Chiralene), sunt netede i trec mai uor prin esut. Acestea au un impact
mult mai mic asupra esutului i nu sunt foarte expuse la contaminare bacterian.
Dezavantajul este c sunt mai greu de manevrat dect firele de sutur multifilament
cum sunt cele din mtase sau poliester. n plus, sigurana nodului, care este
proporional cu coeficientul de frecare, este mai mare n cazul firelor multifilament,
mai ales n cazul celor care sunt mpletite. Cu ct este mai sczut sigurana nodului,
cu att este nevoie de mai multe bucle (nnodri) pentru a nu se desface.
Tipurile de ace. Nu exist o nomenclatur uniform care s descrie caracteristicile
acelor. O abordare simplificat este clasificarea n ace cu corp neted (conic sau
cilindric = ace rotunde) sau cu corp cu muchii tioase (de obicei triunghiulare pe
seciune = ace triunghiulare). Acele cu vrf conic rotund reduc la minim impactul
asupra esutului. Sunt folosite pentru sutura esuturilor fragile, uor de rupt. Exemple
n acest sens includ cartilajul, vasele sanguine i peretele intestinal. Acele cu vrf
ascuit triunghiular i corp triunghiular continuu sunt folosite, n general, pentru
nchiderea tegumentului. Cel mai folosit pentru sutura tegumentului este acul cu
curbura 3/8 din conturul unui cerc.
Scoaterea firelor. Perioada optim de scoatere a firelor variaz mult de la un chirug
la altul. Firele lsate prea mult duc la cicatrici vizibile pe piele la nivelul suturii. n
cazul n care se preconizeaz o cicatrizare imperfect i aspectul cosmetic are o
importan secundar, firele nu trebuie s fie scoase i pot rmne cteva sptmni,
chiar i cteva luni. Un ghid orientativ asupra perioadelor n care ar trebui s fie
scoase firele este urmtorul:

Pleoape 3-5 zile
Fa 5-7 zile
Trunchi 7-10 zile
Membre 10-14 zile


Cicatrizarea

Aspecte de luat n calcul la cicatrizare i formarea cicatricilor

Factori importani care contribuie la cicatrici inestetice sunt:
tensiunea n sutur
infeciile
epitelizarea ntrziat
alinierea inegal a marginilor plgii
insuficiena fluxului sanguin la cicatricea pe cale de vindecare
8

factori genetici, care nu pot fi controlai

Prin reducerea acestor factori, o plag se poate vindeca mult mai repede i
cicatricea rmas va avea un aspect mult mai acceptabil din punct de vedere cosmetic.
Tensiunea n sutur trebuie s fie ntotdeauna redus la minim. Apropierea
dermului profund cu fire resorbabile ajut la reducerea tensiunii. Ori de cte ori este
posibil, inciziile trebuie s fie fcute respectnd liniile de tensiune. Pe fa acestea
sunt de obicei perpendiculare pe direcia de aciune a muchilor faciali. n cazul n
care marginile plgii nu pot fi unite fr tensiune, este nevoie s se creeze lambouri.
ncercarea de aliniere a marginilor plgii trebuie s se se fac cu mare atenie pentru
a evita compromiterea vascularizaiei (ischemia).
Infeciile reprezint o problem n zonele cu vascularizare sczut, cum ar fi
extremitile. Faa i scalpul se infecteaz rar datorit faptului c sunt permanent
alimentate cu snge. n general plgile vechi nu trebuie nchise. Aceast regul
poate totui s fie nclcat n cazul n care avem de-a face cu laceraii faciale
neinfectate. De asemenea, dac prin excizie chirurgical plaga se transform n
plag recent, atunci se poate sutura. Plgile foarte contaminate, precum
mucturile de om sau animale, sunt cele mai expuse riscului de dezvoltare a
infeciilor i, n general, nu se nchid n prima faz de vindecare. esutul devitalizat
trebuie ntotdeauna debridat de pe toate plgile, ntruct devine un focar de infecie.
Lavajul plgilor este, probabil, cea mai eficient metod de reducere a riscului de
infecie. Pentru acest proces se poate folosi fie ser fiziologic, fie soluie de
antibiotic. Antibioticele sistemice trebuie folosite cu mare atenie. Se indic, de
obicei, o singur doz de antibiotice pre-operator. Pacientului care se prezint la
urgene cu o plag care necesit intervenie chirurgical i se administreaz o doz de
antibiotice intravenos i va fi evaluat riscul de tetanus.
Epitelizarea ntrziat a fost identificat, n multe studii, ca una din cauzele
ntrzierii cicatrizrii i a cicatricilor inestetice. Prezena unui corp strin
interfereaz cu epitelizarea; prin urmare toate plgile trebuie explorate cu atenie
nainte de a fi nchise. Infecia va ntrzia i migraia epitelial. Exist dovezi
conform crora plgile in mediu umed epitelizeaz mai repede i se cicatrizeaz mai
bine. Mediul de cicatrizare umed se obine prin nchiderea inciziei cu o membran
semi-premeabil, ocluziv, precum Steri-strip

. Un astfel de pansament trebuie


folosit n prima sptmn dup operaie. n circumstane optime, o incizie se
epitelizeaz n primele 24 de ore.
Alinierea inegal a marginilor plgii apare n prima faz de vindecare. Acest lucru
poate fi redus la minim asigurndu-ne c firul traverseaz dermul pe fiecare parte a
inciziei la aceeai adncime. Odat plaga complet nchis, marginile ar trebui s fie
alturate i uor eversate. n cazul plgilor neregulate, precum laceraiile n form de
stea, trebuie mare atenie pentru unirea corect a marginilor.
Insuficiena fluxului sanguin (ischemia) mpiedic plaga s primeasc suficient
oxigen, nutrieni, factori de cretere i celule eseniale implicate n procesul de
9

vindecare i de cicatrizare. Nu se poate face mare lucru pentru mbuntirea
fluxului sanguin n prima faz de vindecare; atenie, anumii factori pot chiar
nruti fluxul. S-a dovedit c fumatul sporete ischemia, prin vasoconstricie.
Trebuie evitat presiunea extern pe plag, aceasta nu trebuie s fie mai mare dect
presiunea de perfuzie tisular. Trebuie mare atenie la folosirea bandajelor circulare
i compresive. n plus, suturile prea apropiate unele de altele pot forma zone de
ischemie.

Ali factori al cror efect asupra cicatricilor nu este foarte clar, dar care vor
avea un impact negativ asupra cicatrizrii, cuprind nivelele ridicate ale glucozei din
snge, starea nutriional slab, insuficiena venoas sau limfatic, utilizarea cronic de
corticosteroizi, multe comorbiditi. Genetica joac un rol definitiv n procesul de
vindecare, ntruct anumite grupuri etnice i familii au o predispoziie pentru cicatrici
hipertrofice i formarea cheloidelor.

Formaiunile de genul Dog-Ear (urechi de cine)
n anumite cazuri, alinierea incorect a marginilor plgii poate duce la
formaiuni de genul urechi de cine (dog-ear Figura 2). Acestea apar n general la
nchiderea plgilor ovale sau rotunde. Formaiunile pot fi excizate la baz; totui, acest
proces duce la apariia unei cicatrici mai mari dect lungimea plgii originale. n
anumite cazuri, aceste formaiuni dispar (trec) cu timpul sau pot fi tratate mai trziu, n
cazul n care l deranjeaz pe pacient.

Figura 2
Plastia n Z
Este o tehnic folosit pentru a mpiedica retracia cicatricilor, sau pentru
tratarea cicatricilor contractile. n esen, sunt transpuse dou lambouri triunghiulare
ncruciate, lucru care duce la: (1) schimbarea orientrii formei Z, i (2) alungirea i
relaxarea cicatricii (Figura 3). Schimbarea orientrii poate fi folosit pentru
managementul plgilor, n care nchiderea direct poate cauza tensiune i distorsionarea
structurilor din apropiere, cum ar fi la fa. Ctigul n lungime poate fi folosit pentru
tratarea cicatricilor retractile.
10


Figura 3

Att lungimea laturilor transversale ct i unghiul dintre ele sunt variabile. n
primul rnd, cu ct unghiul este mai mare, cu att se va alungi mai mult structura. Un
unghi de 45 va produce o alungire de pn la 50%, un unghi de 60 o alungire de pn
la 75%. Unghiurile nu trebuie s depeasc 60, ntruct va aprea tensiune i scurtarea
transversal va fi excesiv. n al doilea rnd, lungimea structurii este determinat de
cantitatea de esut disponibil pe fiecare parte: cu ct este mai mare cantitatea de esut
disponibil, cu att poate fi mai lung forma laturii comune.

Plastia n Z se formeaz astfel:
1. Latura comun a formei n Z este tras de-a lungul cicatricii. Laturile paralele,
transversale sunt trase la 60 de latura comun;
2. Pielea este incizat de-a lungul formei n Z; se excizeaz cicatricea retractil
dac e cazul;
3. Vascularizaia trebuie pstrat la vrfurile triunghiurilor, nctruct acestea sunt
cele mai expuse la riscul de necroz. Acest lucru se face croind o baz larg la
triunghiuri i lambouri ct se poate de groase, evitndu-se tensiunea tranversal
i manevrnd esutul cu mare atenie;
4. Triunghiurile sunt transpuse, ceea ce duce la o reorientare a laturilor transversale
i la o alungire a laturii comune.

n momentul reorientrii direciei cicatricii faciale, plastia n Z se formeaz
dup cum urmeaz:
1. Latura comun a formei n Z este trasat de-a lungul cicatricii. Noua direcie a
laturii comune este planificat astfel nct s fie pe un pliu natural al pielii, cum
ar fi pliul (anul) nazo-labial;
2. Laturile paralele, transversale ar trebui s se ntind de la capetele laturii comune
pn la pliul pielii n care se va gsi noua latur;
3. Pielea este incizat de-a lungul formei n Z i triunghiurile sunt transpuse. n
cazul n care alimentarea cu snge a vrfurilor lambourilor nu este ntrerupt, aa
11

cum se ntmpl n cazul feei, vrful nu se va necroza i pot fi folosite unghiuri
mai mari de 60.
Procedura este indicat la pacienii cu riduri faciale pronunate, fiind
contraindicat la copii (acetia nu prezint riduri).

Plastii multiple n Z
O singur plastie n Z este limitat de scurtarea tranversal care rezult din
reorientarea laturilor. Acest fapt creeaz tensiune lateral, concentrat mai ales la
vrfurile fiecrui unghi. Folosirea mai multor plastii n Z poate oferi acelai grad de
relaxare cicatricilor, limitnd ns semnificativ scurtarea transversal. n plus, n
momentul n care o cicatrice este foarte lung i necesit margini transversale enorme,
este indicat s se foloseasc plastiile n Z cu margini mai scurte. n practic, plastiile n
Z cu margini obinuite sunt efectuate ca o unitate nentrerupt.







De inut minte

Alegerea tehnicii de reparare a plgii i a materialelor de sutur variaz foarte
mult, ns scopul este acelai: o nchidere fr tensiune, cu margini curate i bine
definite, foarte bine aproximate. Ar trebui s luai n considerare urmtoarele ntrebri
nainte de a ncerca s reparai orice fel de laceraii, n deosebi n cazul ngrijirilor de
scurt durat:

1. Exist alte leziuni poteniale care pun viaa n pericol i care trebuie tratate
nainte?
2. Cnd a aprut plaga i care a fost mecanismul? Exist o infecie serioas, sau
riscul de infecie este prea mare pentru a permite prima faz de vindecare?
3. I s-au administrat pacientului antiobiotice profilactice i vaccinul anti-tetanus
(dac este cazul?)
4. Tot esutul devitalizat a fost excizat i toate corpurile strine au fost scoase?
5. Poate s fie plaga nchis fr tensiune n exces? Exist motiv s se formeze
lambouri?
6. Ce material de sutur trebuie folosit i care tehnic de sutur trebuie aleas?
7. Care puncte se potrivesc pentru refacerea anatomiei dinainte de leziune?
8. Marginile plgii au fost aliniate n mod adecvat?
9. Sutura va asigura nchiderea adecvat a plgii? Este aceasta prea strns sau va
fi prea strns n cazul n care apare edemul post-operator?
12

10. A fost pacientul bine informat i sftuit nainte de operaie (cum s-i curee
plaga, cnd s o umezeasc, ce activiti s evite, cnd s se prezinte la
urmtorul consult, i care sunt semnele infeciei plgii?)
11. Cnd trebuie scoase firele?
12. Pe termen lung: Este acceptabil rezultatul final? Este nevoie ca cicatricea s fie
refcut pentru a arta mai bine?