materiale de sutur, cicatrizarea, ngrijirea; Cicatricea normal i patologic - tratament
Plaga: definiie, clasificare Vindecarea unei plgi presupune mecanisme complexe, iar cercetrile n acest sens sunt la faza de pionierat. De peste 3500 ani medicii au studiat i au scris despre plgi, dar progresul a fost lent. Cercetrile recente ale biologiei moleculare i imunohistochimiei aduc nouti i sunt gata s ne ajute s nelegem cascada metabolic, endocrinologic i celular care promulg vindecarea plgii i repararea tisular. Spre deosebire de multe forme de via primare, doar cteva mamifere i primate sunt n msur s-i regenereze esutul traumatizat. n scopul supravieuirii n medii ostile, procesul de reparare a rnilor este utilizat mult mai frecvent. n timp ce termenii de regenerare i reparare sunt utilizate adesea n vocabularul medical, sensul lor specific este adesea interpretat diferit de ctre diveri medici. Plaga se definete ca o ntrerupere a unei structuri i funcii normale. Plgile sunt frecvent clasificate n plgi acute i plgi cronice. Dect s defineasc aceti doi termeni printr-o separare temporal arbitrar i uneori neadecvat, Lazarus i colegii au extins conceptul de timp i au introdus ideea de normalitate. O plag acut poate fi definit ca oricare plag care evolueaz printr-un proces reparator normal i la timp, care rezult ntr-o restaurare nsoit de integritate anatomic i funcional. Plgile cronice sunt acele plgi care nu evolueaz printr-un proces reparator normal i la timp, sau evolueaz printr-un proces de reparare fr obinerea unui rezultat anatomic i funcional. Pentru a diferenia complet plgile acute i cronice, trebuie s ne lum n considerare att normalitatea ct i exactitatea. Normalitatea se refer la o secven de evenimente biologice, care include: controlul infeciilor, amploarea inflamaiei, angiogenez, restaurarea matriei funcionale de esuturi conjunctive, contracie, revenire, difereniere i remodelare. Exactitatea rmne relativ, fiind determinat de natura i gradul de proces patologic care a cauzat plaga i de starea medical a pacientului (inclusiv istoricul de medicamente prescrise, precum i ali factori de mediu relevani, de exemplu, necesitatea i accesul la sprijinul comunitii i statutul socio-economic). Toi factorii de mai sus trebuie s fie luai n considerare cnd msurm timpul de vindecare al unei plgi. Pe scurt, plgile acute sunt acelea care se vindec ntr-un mod regulat i ntr-un timp normal. Aa cum definiia unei plgi acoper n mod necesar un spectru larg de situaii, la fel se ntmpl i cu definiia unei plgi vindecate. Vindecarea este un proces complex, care rezult n restaurarea continuitii anatomice i a funciei ntr-un mod exact i ordonat. Acest proces poate duce la mai multe rezultate: 1. O plag vindecat n mod ideal - acea plag care s-a ntors la structura anatomic, funcia i aspectul normal, fr s existe nicio dovad de esut de cicatrizare. Restaurarea esutului parenchimatos al ficatului este un exemplu de vindecare ideal; 2. O plag vindecat n mod acceptabil 2
- acolo unde cicatricea este prezent, dar se realizeaz o continuitate anatomic i o funcie stabil; 3. O plag vindecat minimal - se caracterizeaz prin restaurarea continuitii anatomice, dar fr un rezultat funcional stabil. Astfel de plgi recidiveaz frecvent. Accidente repetate de plgi de arsur acoperite cu cheratinocite cultivate ar fi un exemplu de plag vindecat minimal. Pe msur ce percepia noastr cu privire la procesul de vindecare a plgilor evolueaz, aa ar trebui s fie folosii i termenii pentru definirea procesului. Definiiile de mai sus trebuie luate n considerare ca reguli de nomenclatur care se vor folosi n mod necesar n cercetare n domeniul vindecrii plgilor.
Concepte anatomice de baz O analiz detaliat a caracteristicilor anatomice aferente diferitelor esuturi depete scopul acestui curs, dar nelegerea noiunilor referitoare la plag impune actualizarea unor informaii de baz. PIELEA Pielea are dou straturi care constituie baza sa anatomic, fiecare jucnd un rol semnificativ n controlul evoluiei plgii. Epidermul Ca i strat exterior al pielii, epidermul este stratul nostru protector i impermeabil i partea din noi pe care o vede lumea. Culoarea, textura sa i n special orice diformitate sau cicatrice se manifest aici. Stratul germinal sau bazal se umple n mod constant, mpingnd celulele moarte sau cheratina la suprafa. Orice ran superficial, cum ar fi zgrietura sau arsura, poate distruge acest strat impermeabil exterior i s permit att prelingerea fluidelor esutului din interior ct i absorpia medicamentelor sau invazia bacteriilor din afar. Datorit faptului c stratul germinal este intact la plgile superficiale, cum ar fi zgrieturi i arsuri superficiale, vindecarea se petrece de obicei fr urme de cicatrice. Pot apare modificri de culoare (mai deschis dup unele arsuri superficiale, mai nchis dect bronzul dup arsura de la soare) pentru c melanocitele exist de asemenea n stratul germinal. Pentru c fibrele nervoase amielinice se termin n stratul germinal, rnile superficiale irit numeroase terminaii nervoase i sunt mai dureroase. Epidermul nu are fibre de colagen i deci are o rezisten sczut la rupere. Cnd o plag se afronteaz cu atenie, celulele epiteliale migreaz repede i adesea o sigileaz n cteva ore (i astfel o face impermeabil). Dermul Colagenul din derm este o protein fibroas depozitat de celule numite fibroblaste, avnd rezisten crescut i reticularitate complex. Epidermul se aplic pe colagenul din derm pe o interfa cu suprafa neregulat (dermul papilar), care face cele dou straturi dificil de separat. La o plag coaptat epidermul sigileaz rapid rana, ns colagenul trebuie s se depun n derm de-a lungul plgii pentru a-l ntri. Dermul conine anexe care includ glande ecrine sau sudoripare i glande sebacee, foliculi piloi i o reea vascular proprie.
3
Tratament
Prima faz de vindecare este definit ca nchiderea chirurgical a unei plgi n unul sau mai multe straturi, n decurs de cteva ore de la apariia acesteia. n aceast etap se nchid, n principal, majoritatea inciziilor chirurgicale i a plgilor. Prima faz de vindecare ntrziat reprezint nchiderea chirurgical a unei plgi n decurs de cteva zile pn maxim o sptmn de la apariie. esutul de granulaie este ndeprtat, se excizeaz marginile plgii i plaga se nchide. Un exemplu n acest sens este reprezentat de nchiderea inciziei de fasciotomie. Grefa de piele se recomand n momentul n care o plag are suprafaa prea mare pentru a se nchide direct n prima faz de vindecare i nu este de dorit s se formeze lambouri. Grefa poate fi efectuat imediat dup apariia plgii, sau la o perioad de timp mai lung de la apariia acesteia. Lambourile chirurgicale permit folosirea esutului local sau din alt parte a corpului pentru acoperirea plgii. Vindecarea secundar este opiunea care rmne dac plaga nu poate fi reparat chirurgical. Acest lucru nu nseamn c chirurgul poate lsa plaga s se vindece de la sine; este nevoie de ngrijire zilnic. Att pacientul ct i cei care l ngrijesc trebuie s-i ia un angajament pe termen lung n acest sens. Plaga trebuie s fie curat i bacteriile reduse la minim prin toaleta zilnic, debridarea esutului necrotic i folosirea antibioticelor acolo unde este cazul. Vindecarea secundar implic nchiderea plgii prin formarea esutului de granulaie, contracie i epitelizare.
Tehnici de sutur i materiale de sutur Cele mai folosite tehnici de sutur sunt prezentate n Figura 1 i sunt descrise mai jos. Anumite reguli importante se aplic tuturor tehnicilor. esutul trebuie ptruns cu acul ct mai aproape de 90. Traiectoria acului trebuie s-i urmeze curbura. Sutura trebuie s fie scoas prin esut ntr-un mod ct se poate de delicat. Aceti pai ajut la minimizarea impactului asupra esuturilor.
4
Figura 1
Sutura simpl ntrerupt (A) este folosit pentru a alinia marginile plgii. Aceast tehnic este rapid i uor de controlat. Este ideal pentru majoritatea rnilor anfractuoase. Nodurile nu trebuie s fie prea strnse, deoarece esutul se poate edemaia i necroza sub presiunea exercitat de sutur. Sutura cu fir continuu (n surjet) (B) este cea mai rapid tehnic de sutur; totusi, alinierea marginilor plgii este dificil dac exist tensiune. n zonele fr tensiune aceasta poate fi folosit i are un rezultat cosmetic bun. Este folosit pentru hemostaz (de exemplu, n cazul laceraiilor la cap). n cazul n care este nevoie de o hemostaz suplimentar, firul poate fi blocat. 5
Sutura n saltea (Mattress), vertical sau orizontal (C, D) realizeaz o bun eversie a marginilor plgii. Este o alegere excelent pentru membre, precum i n zonele unde pielea este foarte tensionat. Sutura n saltea (Mattress) semi-ascuns este folosit n special pentru nchiderea plgilor n V. Partea ascuns trece orizontal prin dermul vrfului V, pentru a preveni necrozarea acestuia. Sutura subcutanat (E) este cu fir nentrerupt, intradermic, cu un rezultat cosmetic excelent prin eliminarea oricror suturi de suprafa, care pot duce la urme permanente. PDS, Polidox, Monolac sau alte suturi resorbabile cu reactivitate sczut pot fi folosite n cazul n care scoaterea firelor reprezint o problem, n general n cazul copiilor. n cazul n care se opteaz pentru scoaterea firelor, polipropilena reprezint o alegere bun ntruct are un impact minim asupra esutului i firul poate fi pstrat 2-4 sptmni. Sutura ascuns, dermic (F) este folosit pentru a reduce presiunea la marginile plgii i pentru a permite nchiderii superficiale s fie fcut ct mai uor cu putin, fr tensiune. n general pentru a nchide dermul se folosesc suturile absorbabile cu fir ntrerupt de tip PGA, Vicryl, Chirlac. Capsele folosesc la nchiderea plgilor n diferite situaii, cum ar fi laceraii sau incizii la cap. Principalele avantaje ale capselor sunt c ofer cea mai rapid metod de nchidere a plgii i au un impact minim asupra esuturilor n cazul n care sunt scoase n decurs de 1 sptmn de la introducere. Totui, n cazul n care rmn introduse prea mult timp, acestea vor face ca plaga s aib aspectul unei ine de cale ferat din cauza celulelor epiteliale care migreaz n josul tractului creat de capse. n plus, este mai dificil s se alinieze marginile plgii n momentul n care se folosesc capsele. nc un amnunt, capsele nu trebuie s fie folosite n zonele vizibile sum ar fi faa sau gtul. Pot fi folosite cu succes n cazuri reconstructive sau la fixarea grefelor extinse. Acestea pot fi scoase n decurs de 7 zile de la introducere, n cazul nchiderilor fr tensiune, sau pot fi lsate mai multe sptmni n locul n care au fost introduse n cazul n care se preconizeaz o cicatrizare sub-optimal.
Alegerea materialelor de sutur Materialele de sutur influeneaz major evoluia unei plgi. Nu exist un material ideal bun n toate cazurile ci materialul potrivit la fiecare caz. n momentul alegerii materialelor de sutur trebuie s se in cont de mai muli factori: Resorbabile sau neresorbabile. Caracteristica esenial a firelor resorbabile care determin alegerea acestora este scderea la jumtate a puterii tensile, adic a rezistenei la traciune. Firul de sutur resorbabil clasic PGA (Vicryl, Chirlac) i va pierde cel puin jumtate din rezistena la traciune n 45 de zile. Acest ciclu de via dureaz ntre 7 zile n cazul firului de catgut (nu se mai folosete pentru uz uman) i 10 sptmni pentru polimerul poliesterului poli-p-dioxan (PDS, Polydox). Cu cteva excepii, firele nu trebuie s rmn permanent n piele dect n cazul n care 6
sunt resorbabile. Tabelul 1 prezint pe scurt unele dintre firele cele mai des folosite i caracteristicile acestora.
Rezistena la traciune. Rezistena firului de sutur este determinat att de materialul din care este acesta fcut ct i de diametrul acestuia. Din categoria firelor neresorbabile, firele din poliester sunt cele mai rezistente, urmate fiind de cele din poliamid (nylon), polipropilen i mtase. Din categoria firelor resorbabile, ordinea este acid poliglicolic, polimerul poliesterului poli-p-dioxan. Diametrul firului de sutur este indicat de scara USP care prezint un numr urmat de cifra zero; cu ct numrul este mai mare, firul este mai subire. Cu toate c un fir cu un diametru mai mare este mai rezistent, acesta va avea i un impact mai mare 7
asupra esuturilor i va lsa o cicatrice mult mai vizibil. Prin urmare, trebuie s se foloseasc firul cel mai subire care are rezistena adecvat. Mono i multifilament. Firele de sutur monofilament, precum polipropilena (Prolene, Chiralene), sunt netede i trec mai uor prin esut. Acestea au un impact mult mai mic asupra esutului i nu sunt foarte expuse la contaminare bacterian. Dezavantajul este c sunt mai greu de manevrat dect firele de sutur multifilament cum sunt cele din mtase sau poliester. n plus, sigurana nodului, care este proporional cu coeficientul de frecare, este mai mare n cazul firelor multifilament, mai ales n cazul celor care sunt mpletite. Cu ct este mai sczut sigurana nodului, cu att este nevoie de mai multe bucle (nnodri) pentru a nu se desface. Tipurile de ace. Nu exist o nomenclatur uniform care s descrie caracteristicile acelor. O abordare simplificat este clasificarea n ace cu corp neted (conic sau cilindric = ace rotunde) sau cu corp cu muchii tioase (de obicei triunghiulare pe seciune = ace triunghiulare). Acele cu vrf conic rotund reduc la minim impactul asupra esutului. Sunt folosite pentru sutura esuturilor fragile, uor de rupt. Exemple n acest sens includ cartilajul, vasele sanguine i peretele intestinal. Acele cu vrf ascuit triunghiular i corp triunghiular continuu sunt folosite, n general, pentru nchiderea tegumentului. Cel mai folosit pentru sutura tegumentului este acul cu curbura 3/8 din conturul unui cerc. Scoaterea firelor. Perioada optim de scoatere a firelor variaz mult de la un chirug la altul. Firele lsate prea mult duc la cicatrici vizibile pe piele la nivelul suturii. n cazul n care se preconizeaz o cicatrizare imperfect i aspectul cosmetic are o importan secundar, firele nu trebuie s fie scoase i pot rmne cteva sptmni, chiar i cteva luni. Un ghid orientativ asupra perioadelor n care ar trebui s fie scoase firele este urmtorul:
Pleoape 3-5 zile Fa 5-7 zile Trunchi 7-10 zile Membre 10-14 zile
Cicatrizarea
Aspecte de luat n calcul la cicatrizare i formarea cicatricilor
Factori importani care contribuie la cicatrici inestetice sunt: tensiunea n sutur infeciile epitelizarea ntrziat alinierea inegal a marginilor plgii insuficiena fluxului sanguin la cicatricea pe cale de vindecare 8
factori genetici, care nu pot fi controlai
Prin reducerea acestor factori, o plag se poate vindeca mult mai repede i cicatricea rmas va avea un aspect mult mai acceptabil din punct de vedere cosmetic. Tensiunea n sutur trebuie s fie ntotdeauna redus la minim. Apropierea dermului profund cu fire resorbabile ajut la reducerea tensiunii. Ori de cte ori este posibil, inciziile trebuie s fie fcute respectnd liniile de tensiune. Pe fa acestea sunt de obicei perpendiculare pe direcia de aciune a muchilor faciali. n cazul n care marginile plgii nu pot fi unite fr tensiune, este nevoie s se creeze lambouri. ncercarea de aliniere a marginilor plgii trebuie s se se fac cu mare atenie pentru a evita compromiterea vascularizaiei (ischemia). Infeciile reprezint o problem n zonele cu vascularizare sczut, cum ar fi extremitile. Faa i scalpul se infecteaz rar datorit faptului c sunt permanent alimentate cu snge. n general plgile vechi nu trebuie nchise. Aceast regul poate totui s fie nclcat n cazul n care avem de-a face cu laceraii faciale neinfectate. De asemenea, dac prin excizie chirurgical plaga se transform n plag recent, atunci se poate sutura. Plgile foarte contaminate, precum mucturile de om sau animale, sunt cele mai expuse riscului de dezvoltare a infeciilor i, n general, nu se nchid n prima faz de vindecare. esutul devitalizat trebuie ntotdeauna debridat de pe toate plgile, ntruct devine un focar de infecie. Lavajul plgilor este, probabil, cea mai eficient metod de reducere a riscului de infecie. Pentru acest proces se poate folosi fie ser fiziologic, fie soluie de antibiotic. Antibioticele sistemice trebuie folosite cu mare atenie. Se indic, de obicei, o singur doz de antibiotice pre-operator. Pacientului care se prezint la urgene cu o plag care necesit intervenie chirurgical i se administreaz o doz de antibiotice intravenos i va fi evaluat riscul de tetanus. Epitelizarea ntrziat a fost identificat, n multe studii, ca una din cauzele ntrzierii cicatrizrii i a cicatricilor inestetice. Prezena unui corp strin interfereaz cu epitelizarea; prin urmare toate plgile trebuie explorate cu atenie nainte de a fi nchise. Infecia va ntrzia i migraia epitelial. Exist dovezi conform crora plgile in mediu umed epitelizeaz mai repede i se cicatrizeaz mai bine. Mediul de cicatrizare umed se obine prin nchiderea inciziei cu o membran semi-premeabil, ocluziv, precum Steri-strip
. Un astfel de pansament trebuie
folosit n prima sptmn dup operaie. n circumstane optime, o incizie se epitelizeaz n primele 24 de ore. Alinierea inegal a marginilor plgii apare n prima faz de vindecare. Acest lucru poate fi redus la minim asigurndu-ne c firul traverseaz dermul pe fiecare parte a inciziei la aceeai adncime. Odat plaga complet nchis, marginile ar trebui s fie alturate i uor eversate. n cazul plgilor neregulate, precum laceraiile n form de stea, trebuie mare atenie pentru unirea corect a marginilor. Insuficiena fluxului sanguin (ischemia) mpiedic plaga s primeasc suficient oxigen, nutrieni, factori de cretere i celule eseniale implicate n procesul de 9
vindecare i de cicatrizare. Nu se poate face mare lucru pentru mbuntirea fluxului sanguin n prima faz de vindecare; atenie, anumii factori pot chiar nruti fluxul. S-a dovedit c fumatul sporete ischemia, prin vasoconstricie. Trebuie evitat presiunea extern pe plag, aceasta nu trebuie s fie mai mare dect presiunea de perfuzie tisular. Trebuie mare atenie la folosirea bandajelor circulare i compresive. n plus, suturile prea apropiate unele de altele pot forma zone de ischemie.
Ali factori al cror efect asupra cicatricilor nu este foarte clar, dar care vor avea un impact negativ asupra cicatrizrii, cuprind nivelele ridicate ale glucozei din snge, starea nutriional slab, insuficiena venoas sau limfatic, utilizarea cronic de corticosteroizi, multe comorbiditi. Genetica joac un rol definitiv n procesul de vindecare, ntruct anumite grupuri etnice i familii au o predispoziie pentru cicatrici hipertrofice i formarea cheloidelor.
Formaiunile de genul Dog-Ear (urechi de cine) n anumite cazuri, alinierea incorect a marginilor plgii poate duce la formaiuni de genul urechi de cine (dog-ear Figura 2). Acestea apar n general la nchiderea plgilor ovale sau rotunde. Formaiunile pot fi excizate la baz; totui, acest proces duce la apariia unei cicatrici mai mari dect lungimea plgii originale. n anumite cazuri, aceste formaiuni dispar (trec) cu timpul sau pot fi tratate mai trziu, n cazul n care l deranjeaz pe pacient.
Figura 2 Plastia n Z Este o tehnic folosit pentru a mpiedica retracia cicatricilor, sau pentru tratarea cicatricilor contractile. n esen, sunt transpuse dou lambouri triunghiulare ncruciate, lucru care duce la: (1) schimbarea orientrii formei Z, i (2) alungirea i relaxarea cicatricii (Figura 3). Schimbarea orientrii poate fi folosit pentru managementul plgilor, n care nchiderea direct poate cauza tensiune i distorsionarea structurilor din apropiere, cum ar fi la fa. Ctigul n lungime poate fi folosit pentru tratarea cicatricilor retractile. 10
Figura 3
Att lungimea laturilor transversale ct i unghiul dintre ele sunt variabile. n primul rnd, cu ct unghiul este mai mare, cu att se va alungi mai mult structura. Un unghi de 45 va produce o alungire de pn la 50%, un unghi de 60 o alungire de pn la 75%. Unghiurile nu trebuie s depeasc 60, ntruct va aprea tensiune i scurtarea transversal va fi excesiv. n al doilea rnd, lungimea structurii este determinat de cantitatea de esut disponibil pe fiecare parte: cu ct este mai mare cantitatea de esut disponibil, cu att poate fi mai lung forma laturii comune.
Plastia n Z se formeaz astfel: 1. Latura comun a formei n Z este tras de-a lungul cicatricii. Laturile paralele, transversale sunt trase la 60 de latura comun; 2. Pielea este incizat de-a lungul formei n Z; se excizeaz cicatricea retractil dac e cazul; 3. Vascularizaia trebuie pstrat la vrfurile triunghiurilor, nctruct acestea sunt cele mai expuse la riscul de necroz. Acest lucru se face croind o baz larg la triunghiuri i lambouri ct se poate de groase, evitndu-se tensiunea tranversal i manevrnd esutul cu mare atenie; 4. Triunghiurile sunt transpuse, ceea ce duce la o reorientare a laturilor transversale i la o alungire a laturii comune.
n momentul reorientrii direciei cicatricii faciale, plastia n Z se formeaz dup cum urmeaz: 1. Latura comun a formei n Z este trasat de-a lungul cicatricii. Noua direcie a laturii comune este planificat astfel nct s fie pe un pliu natural al pielii, cum ar fi pliul (anul) nazo-labial; 2. Laturile paralele, transversale ar trebui s se ntind de la capetele laturii comune pn la pliul pielii n care se va gsi noua latur; 3. Pielea este incizat de-a lungul formei n Z i triunghiurile sunt transpuse. n cazul n care alimentarea cu snge a vrfurilor lambourilor nu este ntrerupt, aa 11
cum se ntmpl n cazul feei, vrful nu se va necroza i pot fi folosite unghiuri mai mari de 60. Procedura este indicat la pacienii cu riduri faciale pronunate, fiind contraindicat la copii (acetia nu prezint riduri).
Plastii multiple n Z O singur plastie n Z este limitat de scurtarea tranversal care rezult din reorientarea laturilor. Acest fapt creeaz tensiune lateral, concentrat mai ales la vrfurile fiecrui unghi. Folosirea mai multor plastii n Z poate oferi acelai grad de relaxare cicatricilor, limitnd ns semnificativ scurtarea transversal. n plus, n momentul n care o cicatrice este foarte lung i necesit margini transversale enorme, este indicat s se foloseasc plastiile n Z cu margini mai scurte. n practic, plastiile n Z cu margini obinuite sunt efectuate ca o unitate nentrerupt.
De inut minte
Alegerea tehnicii de reparare a plgii i a materialelor de sutur variaz foarte mult, ns scopul este acelai: o nchidere fr tensiune, cu margini curate i bine definite, foarte bine aproximate. Ar trebui s luai n considerare urmtoarele ntrebri nainte de a ncerca s reparai orice fel de laceraii, n deosebi n cazul ngrijirilor de scurt durat:
1. Exist alte leziuni poteniale care pun viaa n pericol i care trebuie tratate nainte? 2. Cnd a aprut plaga i care a fost mecanismul? Exist o infecie serioas, sau riscul de infecie este prea mare pentru a permite prima faz de vindecare? 3. I s-au administrat pacientului antiobiotice profilactice i vaccinul anti-tetanus (dac este cazul?) 4. Tot esutul devitalizat a fost excizat i toate corpurile strine au fost scoase? 5. Poate s fie plaga nchis fr tensiune n exces? Exist motiv s se formeze lambouri? 6. Ce material de sutur trebuie folosit i care tehnic de sutur trebuie aleas? 7. Care puncte se potrivesc pentru refacerea anatomiei dinainte de leziune? 8. Marginile plgii au fost aliniate n mod adecvat? 9. Sutura va asigura nchiderea adecvat a plgii? Este aceasta prea strns sau va fi prea strns n cazul n care apare edemul post-operator? 12
10. A fost pacientul bine informat i sftuit nainte de operaie (cum s-i curee plaga, cnd s o umezeasc, ce activiti s evite, cnd s se prezinte la urmtorul consult, i care sunt semnele infeciei plgii?) 11. Cnd trebuie scoase firele? 12. Pe termen lung: Este acceptabil rezultatul final? Este nevoie ca cicatricea s fie refcut pentru a arta mai bine?