9.

Sutura chirurgical

Plaga este rezultatul unei vtamri a unui esut, organ al corpului, cauzat n
general de un agent fizic, prin ntreruperea continuitii acestuia.
Sutura este o manoper chirurgical de apropiere i punere n contact a
marginilor unei plgi cu scopul de a reda continuitatea pierdut anterior. n final
rezultatul suturii e reprezentat de nchiderea plgii. Realizarea procedeului trebuie s se
realizeze cu un maxim de atenie i delicatee astfel ncat vascularizaia i sensibilitatea
zonei s nu fie pierdute ulterior.
Istoric primele manevre de suturare s-au realizat n timpul Egiptului antic, de-a
lungul timpului s-a ncercat folosirea a diferite materiale de sutur: oel, argint, aur,
cnep, in, pr de origine animal i uman, mucoase de origine animal. Progrese n
perfecionarea materialelor necesare suturilor se fac i n ziua de azi astfel c ele au
fost adaptate fiecrui tip de esut, organ, aparat n parte.
Cu toate acestea ns, de obicei fiecare chirurg are o metod preferat, o
tehnic pe care o aplic de fiecare dat, fiind considerat de ei ca fiind cea mai potrivit
n urma experienelor proprii. La realizarea unei suturi durabile i corecte concur o
serie de factori care in de calitatea materialelor, reactivitatea individual a bolnavului,
experiena celui care o realizeaz, curenia mediului n care se desfoar realizarea
ei.
Suturile dein mai multe criterii de clasificare:

n funcie de lungimea firului folosit :

- suturi continue
- suturi ntrerupte / discontinue

n funcie de natura firului de sutur :

- suturi resorbabile
- suturi neresorbabile

n funcie de numrul de fire necesare:

-

Suturi monoplan firele se gsesc ntr-un singur strat

Suturi n dou sau mai multe planuri

n funcie de adncimea plgii - numrul de straturi afectate : mono, bi, sau mai
multe.
nchiderea plagilor prin sutur poate avea loc n trei timpi, n funcie de

momentul realizrii procedurii:

1.

Primar - marginile plgii se gsesc n apropiere: de obicei acest tip

de nchidere se realizeaz imediat dup formarea

plgii
2.

Secundar iniial e lsat liber

i se cura zilnic ca dup ceva timp s fie nchis

3.

Teriar - dac plaga suturat

secundar supurez se scot firele i ulterior e curat

zilnic.
n suturarea unei plgi se va ine cont de o
serie de aspecte eseniale pentru reuita acesteia.
Iniial are loc o faz de pregtire a plagii i a personalului care o va realiza. Personalul
se va spla pe mini, i va pune o pereche de manui i vor ncepe curairea zonei.
Inaintea oricrui gest chirurgical, se va efectua anestezie locala (de ex. Xilina 1%). Se
ndeprteaz esutul afectat, fragmentat, mort; se va iriga plaga cu ap - nu se aplic
betadin sau apa oxigenat; se ndeprteaz de la nivelul plgii posibilele surse de
contaminare.
Asupra vaselor din vecintate se va efectua o hemostaz ct s permit
desfurarea manevrelor ntr-un mediu ct mai curat posibil. Odat cu inceperea
procedurilor specifice suturilor se va avea grij ca acul s nu fie introdus foarte aproape
de marginea rnii, nodurile suturii s se gaseasc n afara liniei de sutur.
Sutura nu trebuie s prezinte riduri sau spaii rmase deschise; marginile
nu au voie s fie suprapuse, trebuie urmarit o continuitate ntre acestea. Strngerea
firelor se realizeaz progresiv i pn la un anumit grad, o strngere exagerat a firelor
conduce la apariia zonelor de ischemie ruperea firelor de sutur i ruperea local a
esuturilor.
n cazul n care sutura se realizeaz n mai multe planuri, suturile
planurilor profunde reprezint prima operaiune realizat.

Experiena realizatorului constituie un element de o deosebit importan

n aspectul i vindecarea acestora.
Materiale necesare efecturii unei suturi:

Materiale pentru realizarea antisepsiei.

Instrumente de tiat.

Instrumente de prindere i prezentare a esuturilor.

Instrumente pentru realizarea hemostazei.

Instrumente pentru sutura propriu-zis.

Formele i dimensiunile acestor instrumente sunt adaptate locului unde e

localizat plaga i unde urmeaz s se realizeze sutura.
Materialele pentru realizarea antisepsiei sunt reprezentate de substanele
antiseptice obinuite: alcool, tinctur de iod, betadin. Antisepsia se realizeaz la nivelul
tegumentului adiacent marginilor plgii n mod circular plecnd de la marginile plgii
spre periferie.
Instrumente de tiat. Instrumentele cuprinse n aceast categorie i folosite n
pregtirea traumatismelor pentru sutur: bisturiul i foarfecele. Cu ajutorul lor are loc o
netezire a marginilor plgii, fiind ndepratate fragmentele de esut afectate.
Instrumente de prindere i prezentare a esuturilor. Aceste instrumente sunt
alese n funcie de rezistena aratat de esutul mplicat; astfel pentru cele mai fragile
dintre ele sunt folosite pensele anatomice (seroase, vase), pentru esuturile cu
rezistena ridicat sunt indicate pensele chirurgicale care ofer o prindere sigur a
esuturilor (tegument, aponevroze, fascii). Dac sutura se realizeaz n interiorul unei
caviti retracia organelor nvecinate se realizeaz cu ajutorul penselor. Totodat
pentru suturile n profunzime se pot folosi deprttoare pentru ndeprtarea structurilor
superficiale.
Instrumentele pentru realizarea hemostazei. Se folosesc pensele Pean i
Mosquito.
Intrumentele pentru sutura propriu-zis:

Ace

Portace

Materiale de sutur- firele de sutur.

Acele de sutur : Rolul acestor dispozitive medicale metalice este acela de a

conduce materialul de sutur prin marginile plgii cu o traumatizare minim a acestora.
Un ac chirurgical trebuie s ndeplineasc o serie de proprieti pentru a-i realiza
scopul i anume: rezistena la secreiile corpului uman, s fie suficient de ascuite ct s
poat strpunge esuturile cu o rezisten minim. Un ac chirurgical trebuie s fie dur;
s nu se ndoaie sub presiune. Acele folosite sunt obligatoriu sterile. Buna realizare a
suturii e dependent i de stabilitatea acului n portac.
Acul chirurgical are 3 componente i
anume :
Urechiuele acului
Corpul acului.
Vrful acului.
1.

Urechiuele acului -

locul de jonciune a acului cu

materialul de sutur. Jonciunea
se

realizeaz

trei

moduri

posibile: Prezena propriu-zis a urechiuei (a).

Urechiu de tip francez (b).
Acul se gsete n continuarea firului (c).
(a)

i (b) repezint exemple de fire traumatice tipul (c)

este exemplul acului atraumatic.

2.

Corpul acului : Poriunea acului ce se gsete ntre

urechiu i vrf, reprezint locul care se prinde n portac. Diametru

corpului trebuie s corespund diametrului firului de sutur pentru a
nu se traumatiza esutul. Forma corpului poate fi fie rotund, fie

tringhiular, fie prismatic.

3.

Vrful acului: elementul acului care strpunge esutul.

Acele au aspecte i mrimi diferite - fiecare dintre acestea cu proprietile

specifice.
a)

Acul drept: folosit pentru sutura esuturilor uor accesibile unde

manevrarea lor cu mna liber e posibil: Piele, muchi, tendoane, microchirurgie,

intervenii la nivelul tubului digestiv
b)

Ace semicurbe - tip ski mai ales pentru piele ns nu au o folosire foarte

frecvent deoarece partea dreapt a acului se manevreaz greoi traumatiznd

esuturile destul de serios
c)

Ace curbe la ambele capete- tip canoe

d)

Acele curbe - sunt acele cu cea mai mare

frecven de folosire, gradul de ncurbare a acestora e

variabil, mare avantaj al acestora fiind reprezentat de
faptul c nu au nevoie de un spaiu ntins pentru
manipulare n portac i uurina trecerii prin esuturi.
Curbura acestora poate reprezenta fie 1/4, fie 3/8,
fie 1/2, fie 5/8 dintr-un cerc.
Portacele: sunt instrumente chirurgicale folosite
pentru prinderea i conducerea acelor n cadrul unei
suturi. Utilizarea unui ac ncurbat mpune folosirea unui
astfel de instrument. Modul de prindere a acului i
stabilitatea acestuia n portac reprezint printre cele mai
importante aspecte pentru reuita unei suturi. n portac
acul e prins de partea corpului la nivelul 1/3 pn la 1/2 de
la locul jonciunii firului cu acul. Prinderea n extremitatea
posterioar nu e recomandat deoarece controlul asupra
acului se pierde i totodat datorit presiunii exercitate
aici exist posibilitatea deformrii acestuia. Acul va fi
prins cu vrful portacului.

Exist numeroase tipuri de portace de diferite mrimi. n alegerea unui portac

potrivit interveniei trebuie s se in cont de dou aspecte: mrimea acului folosit i
profunzimea la care se desfoar intervenia.
Odat cu aezarea acului n portac, acesta se va inchide i vor fi pasate
personalului care sutureaz; se ncepe procedura. Acul va nepa esutul intr-un unghi
de 90 .
Tipuri de portace utilizate n sala de operaii: Hegar, Mathieu, Castroviejo.
Materialele de sutur- firele de sutur: acestea se clasific n funcie de
proprietatea de resorbabilitate, proveniena, compoziia acestora n :

Fire resobabile - sunt fire care sub aciunea enzimatic a unor ageni ai

organismului sunt resorbite. Acest proprietate a firelor este cuantificat prin intermediul
timpului de njumtire - timpul necesar suturii ca rezistena sa s scad la jumatate.
Utilizarea lor e indicat n suturi profunde, suturi ale mucoaselor, muchilor, grsimii i
parenchimelor ce nu sunt supuse unor traciuni deosebite, suturi n zone cu potenial
infecios deoarece firele neresorbabile ntrein infecia. Cel mai utilizat material
resorbabil este Catgut-ul. Este preparat din submucoasa intestinal ovin, cu timp de
resorbie de 2 sptmni. Pentru a mrii rezistena catgut-ului i pentru a prelungi
timpul de resorbie s-a preparat catgut-ul cromat. Dezavantajele utilizrii catgut-ului sunt
reactivitatea tisular sever, risc infecios, reacii alergice, de aceea aria de folosire a
acestora se restrnge treptat. Exist fire resorbabile de natur sintetic ce nltur
parial aceste dezavantaje (Vicryl, Dexon, Maxon).

Fire neresorbabile sunt fire confecionate fie din material biologic

(bumbac, in, mtase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene), fie din
metale (oel, bronz, argint). Firele neresorbabile sunt indicate n suturi ale esuturilor
supuse unor traciuni puternice ( aponevroze, tendoane, oase),sau cu capacitate mic
de resorbie, n chirurgia vascular. Sunt contraindicate n plgile supurate sau cu
potenial infecios deoarece ntrein infecia. Posibilele granuloame de fir nu se vindec
dect prin scoaterea firului .

Fire naturale

Fire artificiale

Fire monofilament - acest tip

de fire nu prezint capilaritate, trec extrem

de uor prin esuturi i realizeaz suturi
subiri i fine.

Fire multifilament - fir de

sutur alctuit la rndul su din mai multe

fire de dimensiuni reduse. Acestea sunt
rsucite sau mpletite mpreun. Prezint
fenomen de capilaritate.

Simboluri:

Fir resorbabil, multifilament, mpletit, colorat.

Fir neresorbabil, multifilament, mpletit, colorat.

Tehnica de realizare a unei suturi:

Primul pas n realizarea unei suturi este reprezentat de alegerea materialelor
necesare potrivite tipului plgii: dimensiunea acului, tipul de fir de sutur. Se execut
antisepsia tegumentului nconjurtor.
Pentru nceput se ncerc o aliniere a marginilor ct mai perfect astfel nct
dup vindecare s existe continuitatea esutului; trebuie evitat procesul de eversiune /
inversiune. O manevr ce conduce la eversarea marginilor e reprezentat de
strpungerea esuturilor mult prea distal fa de margine. Marginile sunt inute n poziii
de cu ajutorul penselor.
Portacul cu acul fixat va nepa marginea plgii ntr-un unghi de 90. Acul va
traversa epidermul, ajunge n subcutis dup care va pentrea n subcutisul celeilalte

margini i n sfrit epidermul de parte opus. Locul de ieire a acului trebuie s se

gseasc la aceeai dinstan fa de linia de sutur ca i locul de intrare.
Dup realizarea primei treceri aciunea urmtoare depinde de tipul de sutur
pentru care se opteaz: fie sutur cu fir continuu fie sutur discontinu, intrerupt.
Sutura discontinu: acest tip de sutur e ales mai ales n momentul n care
plaga prezint un important risc supurativ astfel c la apariia acestuia infecia nu
difuzeaz de-a lungul firului, iar firele afectate pot fi nlocuite fr compromiterea ntregii
suturi. Un alt avantaj al acestei suturi e reprezentat de faptul ca la ruperea unui fir restul
suturii rmane n poziie.
n cazul acestui tip de sutur firul e tiat i nnodat dup fiecare trecere a acului
prin cele dou margini ale plagii.
Spre deosebire de sutura ntrerupt, sutura continu ultizeaz un singur fir de
sutur fiind nnodat la nceputul suturii, iar apoi e nnodat i la finalul acestei. NU se va
folosi pe plagile cu potenial supurativ - infecia va difuza pe lungimea firului, un alt
dezavantaj este acela ca la apariia unei rupturi ntreaga sutur e compromis. n cazul
acestei suturi o deosebit grij se va acorda gradului de tensionare a firului putnd
foarte uor aprea fenomene de strangulaie.
Realizarea nodurilor chirurgicale: nodul chirurgical reprezint manevra de
legare mpreun a 2 fire cu scopul de a se ine strns mpreun. Pn n prezent au fost
descrise peste 1000 de modaliti de realizare ns n clinic sunt folosite un numr
considerabil mai redus. Alegerea tipului de nod folosit se gsete la latitudinea celui
care execut procedura pe baza unor factori ce in de : forele de traciune la care va fi
supus sutura ulterior, ce tip de fir se dorete s fie folosit, profunzimea la care se
efectueaz sutura.
Se efectueaz minim dou noduri, cu sens opus, la fiecare nod se va schimba
sensul nnodrii. Dac se realizeaz mai multe noduri acest regul cu schimbarea
sensului dup fiecare nod se va respecta de fiecare dat.

Numrul de noduri se dorete s fie ct mai mic posibil, element deosebit de

important n cazul suturii resorbabile. Asupra nodurilor nu trebuie aplicat o tensiune
foarte mare, gradul tonsionrii acestora fiind controlate cu ajutorul degetelor. n final
poziia nodurilor la nivelul suturii va fi ct mai departe posibil de linia acestei.
Mai jos e prezentare a diferitelor noduri de sutur folosite n practic.

Pentru executarea suturilor la nivelul tegumentului, n funcie de particularitile

plgii s-au conceput de-a lungul timpului o serie de abordri a acestora prin diferite
moduri de efectuare a suturilor:
A.

Suturi discontinue

1.

Sutura

tip

Donati

se

realizeaz un U dublu, vertical

Cea

mai

frecvent

tehnic

utilizat pentru sutura tegumentului. Prima

trecere a acului de sutur se realizeaz la
o distan considerabil fa de margine,
acul e ntors i se realizeaz o nou
trecere dar uor mai superficial. n final se
realizeaz nodul.
2.

Sutura Allgower

Tip particular de sutura Donati n

care bucla de ntoarcere a acului nu se
realizeaz la supraa tegumentului ci la
nivelul subcutisului. n final se ralizeaz
nodul. Este un tip de sutur care are
avantajul unei traumatizri minime a
esutului

3.

Sutura n U orizontal -

Lexer
Ca i pricipiu de sutur este
acelai cu cel al suturii Donati doar c
neptura celei de a doua sutur se
efectueaz la 1-2 cum departare de prima
i nu deasupra ei.

4.

Sutura simpl

Se realizeaz o trecere simpl dup

care firul de sutur se nnoad.

B.

Suturi continue

1.

Surjet continuu, Albert - se realizeaz iniial un nod dup care se

realizeaz cu acelai fir multiple treceri ca o distan constant. n final se mai

efectuaz un nod.

2.

Sutura Reverdin- se respect acelai principiu ca i cel al suturii de tip

surjet ns la fiecare trecere acul va trece prin bucla suturii anterioare.

Sutura continu intradermic. Firul de sutur continuu strbate tegumentul

3.

la nivelul dermului

4. Sutur cu fir continu n U

5. Sutur cu fir continuu Blair acul trece prin bucl doar dup ntoarcerea
acestuia.

Complicaiile suturilor:

infecia plgii

intolerana materialului de sutur de ctre organism

necroza tisular.