Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dei Chirurgia Plastic a fost relativ recent definit ca specialitate de sine stttoare, nceputurile ei sunt mult mai vechi, confundndu-se cu nceputurile medicinei i chirurgiei. Chirurgia Plastic a aprut i s-a dezvoltat din necesitatea de a corecta deficienele morfologice aparente, ulterior fiind posibil i corectarea deficitelor funcionale asociate acestora, putnd fi considerat unul dintre cele mai vechi idealuri ale artei vindecrii. Mult mai aproape de zilele noastre a aparut i necesitatea de a mbunti imaginea corpului raportat la formele i standardele ideale.
Primul obiectiv n analizarea unei probleme reconstructive este un diagnostic corect. n vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate extinderea leziunii, tipurile de esuturi afectate i defictele funcionale.
Chiar i n cazul n care anestezistul se ocup de anestezia pacientului, chirurgul mparte ntr-o bun msur responsabilitatea intraoperatorie cu acesta, dar n ceea ce privete ngrijirea i evaluarea pre i postoperatorie chirurgului i rmne o responsabilitate semnificativ.
excizie eliptic, evitarea urechilor de cine, tehnica exciziilor multiple, excizia marginilor plgii, excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.
Liniile Langer
Plasarea inciziei de elecie i respectiv a cicatricii postoperatorii trebuie realizat ntotdeuna n aceeai direcie cu liniile Langer, cu liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (inclusiv ridurile i liniiile de expresie de la nivelul feei). Aceste linii sunt n mod normal perpendiculare pe axele lungi ale musculaturii subiacente. Chiar dac liniile de expresie i anurile de flexie coincid n general cu liniile de minim tensiune, exist totui i excepii. De exemplu cutele aprute la hiperextensia policelui i la flexia articulaiei metacarpofalangiene a indexului nu reprezint linii de minim tensiune. Un alt exemplu este anul submentonier.
Liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (RSTLs relaxed skin-tension lines sunt in schimb vizibile cand facem un pliu cutanat apar mici cute . Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus. Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe RSTLs.
Liniile Langer
Liniile Langer
Cicatrizarea
Dintre factorii pe care un chirurg nu i poate controla n procesul de reconstrucie i de cicatrizare amintim:
vrsta pacientului, zona anatomic (exist anumite teritorii cutanate n care plasarea inciziilor conduce la rezultate nefavorabile, aa zisele zone blestemate: presternal i deltoidian), tipul de piele (de exemplu cea gras, care conine glande sebacee hipertrofiate i hiperactive predispune la formarea de cicatrici nesatisfctoare), bolile de piele, infeciile, deficitele mecanismelor de cicatrizare, etc
Hemostaza
Un principiu de baz al Chirurgiei Plastice este acela al unei atente i minuioase hemostaze. Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o reprezint apariia hematoamelor postoperatorii. Hemostaza la hematie prin electrocoagulare mono sau bipolar precis i ligatura ngrijit a vaselor importante se nscrie n ABC-ul oricrui rezident n Chirurgia Plastic.
Drenajul aspirativ
Incidena hematoamelor, a seroamelor i a infeciilor postoperatorii este redus semnificativ prin plasarea sub tegumentele decolate sau ntre spaiile tisulare profunde a unor tuburi perforate de dren conectate la dispozitive de aspiraie. n acest fel cavitile ce apar inevitabil n anumite tipuri de intervenii sunt transformate n spaii virtuale, cu limitarea sever a complicaiilor enumerate i asigurarea unei vindecri de calitate.
Pansamentele compresive
Pansamentele compresive reduc spaiile moarte, previn apariia hematoamelor i imobilizeaz grefele de piele, mai ales n zonele concave. Utilizarea lor se face n funcie de tipul operaiei i de zona n care se aplic. n zonele n care pansamentul compresiv este dificil de aplicat, se aplic tuburi de drenaj aspirativ. Dei pare un gest simplu, executarea unui pansament compresiv este un gest responsabil care reclam competen i experien.
Sutura tegumentar
Primele tehnici de sutur au fost introduse de Ambroise Pare n 1575. Liniile de sutur trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de minim tensiune. Liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau W pentru a redistribui forele de tensiune pe direcii optime. Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea cicatricilor liniare contractile. Dac suturile liniare sunt plasate n zone favorabile (de-a lungul liniilor de minim tensiune) i marginile lor sunt aproximate cu acuratee, calitatea cicatrizrii este optim. Tensiunea la locul suturii trebuie evitat cu orice mijloc, fie prin decolarea marginilor plgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a lambourilor cutanate. O cicatrizare de bun calitate se obine printr-o bun aproximare i prin lipsa tensiunii la marginile plgilor.
Tipuri de sutur
Cel mai frecvent tip de sutur folosit n Chirurgia Plastic este sutura eversat cu fire separate.
Acul trebuie s penetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar puin oblic pentru a include n sutur o poriune de derm sau de esut subcutanat mai mare dect cea din epiderm. n acest fel marginile plgii sunt eversate i aproximate eficient.
Un alt tip de sutur frecvent folosit este sutura de capitonaj n care nodul este plasat n profunzimea dermului.
Acest tip de sutur este folosit pentru descrcarea tensiunilor de la nivelul liniei de sutur.
Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau orizontale (folosite pentru eversarea marginilor plgilor), suturile continue cu blocare sau fr i sutura intradermic continu.
Tipuri de sutur
Tipuri de sutur
Tipuri de sutur
Firele de sutur
Firele de sutur performante reprezint i ele o condiie a calitii cicatrizrii. Oferta actual de materiale alternative, reprezentat de substane adezive resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportuniti pentru nchiderea plgilor tegumentare, permind obinerea unor cicatrici de foarte bun calitate.
Grefa de piele
Indienii foloseau nc de acum peste 2500 de ani grefe de piele liber ca metod alternativ de reconstrucie nazal i facial cu lambouri cutanate locale. n Europa, Fioravanti a descris pentru prima dat utilizarea unei grefe de piele ntr-o lucrare scris n 1570. Istoria modern a utilizrii grefelor de piele ncepe la sfritul secolului 18, cu celebrele experimente de grefare tegumentar la oi ale lui Barionio, incluse n cartea sa On Grafting in Animals. Prima grefare tegumentar cu succes la oameni a fost realizat de Astley Cooper n 1817, care a utilizat o gref de piele toat grosimea recoltat de la un police amputat pentru a acoperi bontul restant.
Grefa de piele
Abia nsa n 1869 Reverdin, ncurajat de mentorul su Guyon, a raportat folosirea grefelor de 2-3 mm epidermice pentru accelerarea vindecrii plgilor granulare. Aceast tehnic a fost perfecionat de Ollier, care a neles importana existenei componentelor dermale n interiorul acestor grefe i a schimbat denumirea lor n grefe de piele. n 1872 el a realizat prima grefare cu succes cu o gref toat grosimea pentru tratarea unui ectropion. Un progres substanial a fost obinut prin folosirea metodei de recoltare a grefei de piele despicat, inventat de Thiersch n 1886. Probabil unul dintre cele mai mari progrese n grefarea pielii l reprezint inventarea dermatomului de ctre Padgett i Hood (inginer mecanic) n 1939. Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis i uniform piele a fcut ca dermatomul s revoluioneze tratamentul plgilor deschise i al arsurilor, rmnnd unul dintre cele mai importante mijloace ale chirurgului plastic.
Grefa de piele
Grefele de piele au o component epidermic i una dermic (partial sau toat grosimea), ceea ce permite clasificarea lor n grefe de piele despicate sau toat grosimea. De o foarte mare importan este selectarea zonei donoare optime.
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Grefa de piele
Plastii n Z
Plastia n Z presupune transpoziia (ncruciarea) a dou lambouri triunghiulare i prin aplicarea ei se poate obine: o alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii locale, o nterupere i o redistribuire a unei cicatrici liniare, o repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu liniile de minim tensiune.
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Principii Plastia cu lambouri ncruciate multiple produce rezultate superioare unei singure plastii n Z de mari dimensiuni. Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi ncruciate. Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau inegale (asimetrice) n funcie de distribuia rezervelor tegumentare i a efectului vizat.
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Exist numeroase variaii folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale, a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse, plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri ncruciate, plastia n W, tehnica de avansare V-Y.
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastii n Z
Plastie n W
Lambouri tisulare
Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiesc n primele 24-48 de ore printr-un proces de imbibiie palsmatic inosculaie, Lambourile cutanate supravieuiesc datorit existenei unei vascularizaii aleatorii. Iniial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime lime, ce varia de la 5:1 pentru fa, pn la 1:1 la nivelul membrului inferior. Odat cu progresele nregistrate n cunoaterea vascularizaiei ariilor cutanate, au fost descrise lambouri care au depait limitrile impuse de circulaia ntmpltoare a primelor lambouri locale.
Lambouri tisulare
Aportul sangvin al unui lambou este factorul principal in aigurarea viabilitatii acestuia: Au fost descrise lambouri vascularizate pe perforante musculocutanate cu distribuie cutanat ntmpltoare sau axializate, lambouri bazate pe vase septocutanate de tip fasciocutan.
La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer. Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate de AGF (factori de crestere angiogenetici) perioada de vindecare a ranilor.
Lambouri tisulare
n funcie de compoziie:
La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer. Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate de AGF (fact de crestere angiogenetici) perioada de vindecare a ranilor si la ovulatie.
Lambouri tisulare
n funcie de raportul dintre zona donoare i cea receptoare Lambouri locale de avansare, de rotaie, sau de interpolare i
Lambouri de avansare
Lambouri de avansare
Lambourile de rotatie
Lambouri de rotatie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lamboul rombic
Lambourile de transpozitie
Lambou bilobat
Lambouri interpolate
Lambouri abdominale
Lamboul TRAM transferat liber se bazeaz pe artera i vena epigastrice inferioare profunde.
Anastomoza dintre artera i vena mamare interne cu artera i vena epigastrice inferioare.
lamboul transferat liber microchirurgical bazat pe perforantele arterei epigastrice inferioare profunde.
lamboul transferat liber microchirurgical bazat pe perforantele arterei epigastrice inferioare superficiale.
Expandarea tisular
Principiul expandrii tisulare presupune mrirea suprafeei unei zone tegumentare adiacente ariei ce trebuie reconstruite prin introducerea unui implant siliconic ce se augmeteaz volumetric progresiv. Expandarea cutanat i tisular are avantajul furnizrii unui exces local de esut de culoare i textur asemntoare cu zona receptoare i reduce parial sau complet necesarul de esuturi din zone donoare aflate la distan.
Expandarea tisular
Indicaiile expandrii tisulare sunt reconstrucii postcombustionale, reconstrucii postmastectomie, tratamentul alopeciilor, reconstrucia extremitilor, a capului i gtului, expandarea pediculilor vasculari sau nervoi, etc.
Peelingul chimic
Dermabraziunea
Dermabraziunea presupune o ndeprtare mecanic a straturilor superficiale ale pielii. Avantajul acestei tehnici este acela c permite un control direct atunci cnd se lucreaz la nivelul straturilor profunde. Dermabraziunea uoar poate ndeprta majoritatea problemelor superficiale. Acionarea n planurile mai profunde ale dermului papilar sau reticular, poate mbunti calitatea cicatricilor profunde. Arta dermabraziunii const n a ti ct de profund trebuie s acionezi.
Dermabraziunea
Filler-e
Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea esuturilor moi este un procedeu adjuvant n ncercarea de estompare a proceselor de mbtrnire la nivelul feei. Dup renunarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte substane ca de exemplu colagenul, acidul hialuronic, gelul de poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.
Lifting endoscopic
Concluzii
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a putut defini identitatea actual, obiectivul ei principal a rmas acelai, anume refacerea formei i funciei normale a corpului omenesc. n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare preocupare pentru obinerea unor rezultate funcionale ct mai bune. Actualmente, standardele de evaluare a succesului n Chirurgia Plastic trebuie neaprat s includ satisfacia psihic i coeficientul de reintegrare socio-profesional a persoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenii.
Concluzii
Principiile i tehnicile reprezint numitorul comun al ntregii sfere de preocupari a chirurgiei plastice i patologia actual rezultat. Fr ndoial anumite procedee i-au demostrat eficiena i n alte domenii ale chirurgiei. n special tehnicile microchirurgicale se bucur de interesul celorlalte specialiti chirurgicale, dei managerul ideal al acestora rmne chirurgul plastician. Tehnica atraumatic, inciziile de elecie, cmpul optic mrit, manipularea gentil a esuturilor, respectul pentru vascularizaia structurilor anatomice, hemostaza perfect, nchiderea fr tensiune, pansamentul adecvat, poziionarea corect i urmrirea atent postoperatorie sunt cteva din regulile de aur care contribuie substanial la obinerea unui rezultat postoperator predictibil foarte bun n Chirurgia Plastic, conditionnd mbuntirea calitii vieii.