CHIRURGIA MINII

Spitalul Clinic De Urgenta

Bucuresti

Elemente de
traumatologie a mainii

Mana
reprezinta o unitate functionala
organ de expresie si de recunoastere stereognozica
a obiectelor
-asigura interactiunea cu mediul inconjurator
actiune de comunicare
O multitudine de concepte ale actiunilor sint constuite in
creier prin senzatiile si uzul miinii ,acestea reprezinta

plasticitatea cerebrala

proprietate a creierului de a-si modifica structura si

functia ca raspuns la intensitatea si tipul informatiilor
primite.

Traumatismele mainii afecteaza:

-abilitatea pacientului de a inteactiona cu mediul
-capacitatea de comunicare

Rareori sunt Life-saving ,frecvent life style saving

Scopul principal al chirurgiei mainii consta in
restaurarea structurilor afectate astfel incit sa se
apropie de fiziologic, cu obtinerea unei reinsertii
socio-profesionale adecvate
In chirurgia mainii ,rezultatele depind de :

varsta pacientului
mecanismul de producere a traumaumatismului
statutul social
gradul de cooperare si motivatia

Examenul clinic al mainii

Inspectia

se face concomitent cu palparea:

- anterior,posterior,
- borduri (radial,ulnar)
-se urmareste
- atitudinea,posturi vicioase,
- malrotatii (degetele converg in cascada spre tuberculul
scafoidului,policele aflindu-se in adductie si in flexie 30*
in articulatia interfalangiana),malpozitii,
- modificari de relief (tumefactii ,colectii ,atrofii
musculare )
- pielea-culoare, temperatura, suplete, cicatrici,
aderente, modificari trofice - plagi localizare,
profunzime, structuri interesate, contaminare, singerare,
defecte tegumentare
- amputatie nivel, tip (oblic, transversal )
- starea unghiei si patului unghial,
- tumori, ulceratii

Examenul clinic al miinii

-vascularizatia
deget alb si rece leziune arteriala
- deget albastru si plin staza venoasa
- puls la a. ulnara si radiala.
- testul Allen
- testul de reumplere capilara

Obiectivarea starii de circulatie se face prin arteriografie,examen dopler

- starea scheletului
- devieri in plan sagital sau transversal
- malrotatii, malpozitii

Motilitate pasiva

-ARC
- flexie 70-90 *
- extensie 60-80*
-ATM
- abductie 50-70*
- adductie 70*
- antepulsie 40-70*
- retropulsie 10*
-AMF
- flexie 90-100*(110 pt dg V)
- extensie 10-20*
- lateralitate
- AIFP
- flexie 120*
- extensie 10*
-AIFD
- flexie 60-80*
- extensie 5-20*

Motilitatea activa

-pune in evidenta prezenta miscarii, amplitudinea, forta.

Efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din
partea examinatorului se poate cuantifica pe o scala

0- fara miscare

1- muschiul se contracta dar nu apare miscare

2- este prezenta miscarea in sensul gravitatiei

3 este prezenta miscarea contra fortei de gravitatie

4 miscarea este posibila contra rezistentei dar fara

forta

5- miscare posibila cu forta normala

Testarea muschilor mainii

Testarea muschilor extrinseci

- muschii extensori comuni degete II-IV -prin extensia
AMF
- muschiul extensor propriu dgII, respectiv extensor propriu
dg.V permit extensia dg II si V cind celelalte degete sint
flectate
Testarea muschilor intrinseci
- Muschii interososi si lumbricali
- permit flexia AMF si extensia AIF
- abductia (interososi dorsali) si adductia degetelor
(interososi volari)

Testele Verdan

pentru testarea tendoanelor

flexoare profunde si superficiale
flexorii superficiali dg. 2-5 sint
examinati blocind celelalte degete
pe masa de examinat ,se solicita
pacientului sa efectueze flexia AIFP
la dg. examinat
- flexorii profunzi dg.2-5 se
examineaza blocind toate dg. la
nivelul AIFP si se solicita pacientului
sa efectueze flexia din AIFD
-pentru police
flexorul lung de police asigura
flexia falangei distale cind articulatia
MF este fixa in abd si extensie
-extensorul lung permite
retropulsia si extensia falangei
distale de police
- tendonul. lung abd. si scurt
extensor fac abd. si extensia
falangei proximale a policelui

Testarea policelui

-flexorul lung de police asigura

flexia FD
-lungul extensor permite
retropulsia si extensia FD
-lungul abductor si scurt extensor
fac abductia si extensia FP
muschii hipotenari participa la
abductia si adductia degetului 5

muschii tenarieni
participa la efectuarea pense
pulpo pulpare si unghiale

Testarea sensibilitatii

-pierdera sensibilitatii duce la excluderea

functionala a segmentului.
Pentru testarea corecta a sensibilitatii se exclude
controlul vizual. se evita mobilizarea degetelor
care ar duce la reperare pe cai proprioceptive si
se fac testari succesive.
Tipuri de sensibilitate tactila fina se testeaza
cu un tampon de vata

Testarea sensibilitatii

- Testul Weber se testeaza

distanta la care cele doua virfuri
ale compasului se percep
separat.
(2-4 mm la pulpa dg., 6-8 mm
palma, 8-10 fata dorsala mina
cind distanta este de 12-15 mm
atunci lipseste sensibilitatea
discriminativa)
- Testul Seddon stereognozia
(identificarea cu ochii inchisi a
unor obiecte in raport cu forma
lor.)

-Testul picking up cronometrizat

se apreciaza in ce interval de
timp poate aduna pacientul o
serie de mici obiecte asezate pe
masa

Testarea sensibilitatii

Testul de sensibilitate termica -se apreciaza cu doua eprubete cu apa

calda/rece
Testul de sensibilitate vibratila se foloseste un diapazon
la 30 hz corpusculul Meissner( este primul reinnervat)
la 256 hz corpusculul Pacini (este ultimul innervat)
Testerea sensibilitatii dureroase se evalueaza prin intepaturi cu
acul.Pacientul trebuie se evalueze diferenta senzatiei de intepatura fata de
atingere
Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin
- semnul Tinel - se percuta traiectul nervului si apar senzatii de
fulguratii in distal.Testul se pozitiveaza la 3 spt de la repararea
nervoasa si ramine astfel 2,5 luni. Percutia dinspre distal spre proximal
indica nivelul leziunii,percutia dinspre proximal spre distal indica nivelul
progresiei reinnervarii
- electromiograma recuperarea electromiografica precede semnele
clinice de reinnervare

Performanta motorie globala

- Prehensiunea
1 pensele de precizie pulpo-laterala (sa prinda foaia de hirtie ,sa
introduca o cheie in broasca)
sint raspunzatori primul interosos dorsal si add. de police
- pulpo-pulpare bi si tripulpara police cu dg. 2-3
- pense unghiale police cu dg. 2-3
2 - pense de forta sferica permite prinderea unei sfere de 7-10 cm.
- cilindrica prinderea unui miner cilindric
- in cirlig ridicarea unei greutati de 5 kg
- in caus

-Sprijinul
- reflex(in cadere) sau invatat
- se face pe toata palma,police si virful degetelor sau pe degetul V(la scris)

- Miscari libere

- Autoapararea

- Comunicarea si expresia gesturi constiente sau inconstiente de inlocuire a

limbajului

- Organ senzorial

Principiile tratamentului
chirurgical

Principii generale

- toaleta chirurgicala primara (toaleta chimica si

chirurgicala)
- debridare-excizia tesuturilor
compromise,deschiderea fasciei
- conservarea innervatiei si a venelor dorsale ale
mainii
- plagile simple se pot sutura direct in primele 6 ore
- plagile contuze se debrideaza apoi se sutureaza la
24-48 ore
- plagi complexe hemostaza, osteosinteza,
reparare tendoane si nervi, reparare vase, acoperire
cutanata in urgenta sau urgenta aminata.
- profilaxia tetonosului

Anestezia in chirurgia mainii

depide de sediul traumatismului ,durata operatiei,starea

generala ,gradul de cooperare
Tipuri de anestezie
- anestezie locala,
- regionala de preferat (creste gradul de siguranta si
prezinta aplicabilitate crescuta la nivelul membrulu
superior)
- blocuri nervoase - interscalenic, axilar, medio humeral
- anestezie regionala intravenoasa sub banda Esmarch
prin injectarea a 30-40 ml xilina 0,5%-pentru operatii de
max 40 min
Interventiile chirurgicale la nivelul mainii se fac in cimp
exanghin prin folosirea garoului (turniquet)

Pansamentele in chirurgia mainii

- sa fie absorbante, antiseptice, sa asigure un mediu de
vindecare apropiat de cel fiziologic
- sa se efectueze cu compresie medie,sa fie comfortabile,
- sa permita monitorizarea extremitatii operate
- sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea
dinamica

Elevatia mainii

- scade edemul

- scade hemoragia postoperatorie

- favorizeaza drenajul venos

Evaluarea capacitatii de munca in

functie de traumatismele mainii

Evaluarea capacitatea de munca depinde de varsta

pacientului, profesie, status psihic, loc de munca, leziunea
initiala
- pierderea mainii dominante-dreapta -65%,-stanga
52%
- paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -65%
- pierderea a policelui-50%
- pierderea a patru degete 50%
- sectiunea tendoanelor flexoare police 8%,index3%
- sectiunea tendoanelor extensoare-police 6%,index 2%

Recuperarea mainii

-in orice trauma de mana este important timpul scurs de la accident

pana la instaurarea tratamentului
Recuperarea functiilor mainii implica recuperarea prehensiunii,
sensibilitatii, gnozia, functia sociala
Prehensiunea de finete,de precizie si de forta impune integritate
motorie, senzoriala, supletea si mobilitatea elementelor de suport si a
celor de acoperire
Pentru obtinerea prehensiunii sint necesare:
- cel putin doua elemente oponente functionale
- cel putin unul din ele sa fie mobil
- sa existe sensibilitate
Prevenirea sechelelor
- tratament corect, prompt, in urgenta
- intretinerea mobilitatii si supletii articulare
- evitarea complicatiilor tegumentare

Tratamentul chirurgical de
refacere a prehensiunii
pune o serie de probleme terapeutice legate de
- tratamentul leziunilor cutanate
- tratamentul leziunilor osoase
- tratamentul leziunilor tendinoase
- tratamentul leziunilor nervoase
- tratamentul leziunilor articulare
- tratamentul leziunilor multiple

Valoarea tegumentelor la mana

-mana nu are tesuturi de umplutura

-mana nu prezinta exces tegumentar
-pe fata volara lipsesc glandele pilosebacee,pielea este
aderenta la structurile profunde si prezinta un grad de
fixitate
-pe fata dorsala a mainii exista aparenta mobilitate
tegumentara
-mana prezinta toate tipurile cunoscute de sensibilitate
Acoperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile
-daca este posibil-sutura directa
-grefe de piele
-lambouri de vecinatate (cross finger)
-lambouri regionale (lambou radial)
-lambouri transferate liber
In cazul plagilor intens contaminate se va acoperi defectul
tegumentar urmind ca repararea elementelor profunde sa se
faca secundar

Inciziile la nivelul mainii trebuie sa respecte

anumite reguli
- sa respecte liniile Langer
- sa nu compromita returul venos
- sa nu creeze lambouri avasculare sau insensibile
- nu se fac incizii perpendicular pe pliul de flexie

Leziunile ostearticulare

Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza semnelor

de probabilitate echimoza,
- deformarea regiunii,
- durere vie in punct fix
- functio lesa (impotenta functionala)
-de siguranta (cautate fara a agrava leziunea)
mobilitate anormala in focarul de fractura, crepitatii
osoase, intreruperea continuitatii osoase,
netransmiterea miscarii.
- de certitudine radiografia mainii in trei incidente
fata/profil/oblic

Fractura metacarpianului I

- fractura bazei fractura

intraarticulara
fractura in Y
( Rolando)

fractura luxatie
(Benett )

Diagnostic
- edem, durere, limitarea
opozitiei policelui

Fractura metacarpianului I

Tratament
ortopedic sau
chirurgical
pentru a nu
afecta functiile
policelui.
- trebuie
refacut unghiul
de deschidere
intre m1 si m2

Fracturile metacarpienelor si
falangelor

- frecvent prin traumatisme directe si indirecte si insotite de

distrugeri de tesuturimoi
Diagnostic.
Clinic semne de probabilitate si de certitudine
Radiologic - in cel putin 2 incidente

Fracturile metacarpienelor si
falangelor

Tratamentul nechirurgical pentru

- fracturi fara deplasare ale metacarpiene sau falange
- multe din fracturile bazei metacarpiene chiar cu o
anumita deplasare
- anumite fracturi extraarticulare ale mc1 sau falangelor
policelui (din cauza independentei lui ca raza digitala
este acceptabil o anumita deformare ce nu cauzeaza
diformitati )
- fracturi ale gitului metacarpienelor cu deplasare
palmara minima .

reducere inchisa si imobilizare aparat gipsat 3-6

saptamini

Fracturile metacarpienelor si
falangelor

Tratamentul chirurgical
reducere inchisa si fixare cu brose Kirschner ( mai putin
folosita ) se adreseaza
fracturi intraarticulare ale bazei policelui
- fracturi transverse sau oblice ce pot fi reduse inchis
- fracturi ale gitului sau corpului mc sau falange cu un
anumit grad de angulare
- reducere deschisa si fixare interna
fracturi ireductibile ortopedic sau instabile
- fracturi spirale sau oblice insotite de malrotatii
- fracturi intraarticulare
- fracturi deschise cu sau fara pierderi de substanta osoasa

Fracturile de cap MC

cominutive intraarticulare
tratament chirurgical - tractiune continua
transosoasa
- artrodeza (desfiintarea articulatiei
si fixarea oaselor intr-o pozitie de functie
- artroplastie (nu in tratament in
urgenta)
necominutive fixare osoasa cu suruburi
,placute in T ,Y ,suruburi , brose K sau
cerclej
- fracturi git MC fractura boxerului
specifica mc 4-5 a caror articulatie CMC are 2030* mobilitate tratament ortopedic reducere
si imobilizare

- chirurgical fixare cu brose K,

cerclaj, suruburi, placute cu suruburi

Fracturi corp si baza metacarpiene

transversale, oblice, cominutive

tratament ortopedic reducere
inchisa si imobilizare
- chirurgical reducere
inchisa si fixare
- reducere deschisa si
fixare brose K , brose K si cerclaj
,fixare intramedulara ,surub de
compresie intramedulara ,placa si
suruburi,cerclaj la 90*
- fractura cominutiva sau
cu pierderi de substanta osoasa fixator
extern
- distantier urmat de grefon de os
( iliac ) in timpul operator urmator.
- fractura de baza MC mai rare
pt. metacarpienele 2-3 ,datorita
mobilitatii scazute, fracturi mc 4,5
fracturi luxatie - tratamentul ortopedic
cel mai frecvent
-chirurgical fracturi deschise cu sau
fara deplasare

Fracturile falangelor

Mecanismul de producere cel mai frecvent cel direct

Fracturi cominutive sau
intraarticulare

Fracturile falangelor

falanga distala frecvent prin zdrobire - fracturi

cominutive cu devitalizarea tesuturilor moi
Tratament chirurgical
eschilectomie ,excizie si inchidere cu refacere de matrice
unghiala. Fragmentele mari se fixeaza sau se trateaza
ortopedic in cazul fracturilor inchise

falangele 1,2 trasee de

fractura transversale, oblice,
cominutive

Tratament

reducere inchisa si
imobilizare
- reducere deschisa si
fixare cu brose K
,surub ,fixare
intramedulara ( brosele
pot strabate aif dar nu amf
)

tractiune continua
transosoasa sau fixator extern
pentru fracturi cominutive sau
intraarticulare

Imobilizarea mainii

atelele gipsate sau din plastic au un rol

important tratamentul fracturilor in cazul in
care este folosita pentru mentinere unei reduceri
atela trebuie sa depaseasca o articulatie proximal
si una distal de focarul de fractura
- in cazul folosirii broselor Kirschner este
necesara si imobilizarea externa
- atela trebuie sa depaseasca ARC pentru a bloca
forta flexorilor ce pot duce la deformari
- imobilizarea se face in pozitie de repaus (in care
se minimalizeaza contractura articulatiilor)
flexie AMF 70-90*, extensie AIF 0-10*, abd.
palmara a policelui

Complicatiile fracturilor

- maluniune cu angulare , scurtare,

malrotatie
maluniune intraarticulara, pseudartroze
adeziunea tendoanelor la calus , disfunctie
m. interososi
infectia
aparitia hematomului postfractura poate
duce la aparitia compresiei in lojile
muschilor interososi ce duce la ischemie si
retractia musculara

Fracturile mainii la copii

- in general sint
tratate dupa aceleasi
principii generale ca la
adulti
-0
particularitate o
reprezinta fracturile
placii epifizare zona
de crestere a osului
in general tratamentul
este conservatorreducere inchisa si
imobilizare.

Leziunile musculotendinoase

Tratamentul leziunilor tendoanelor ,in special al

tendoanelor flexoare trebuie facuta numai de
catre un chirurg cu experienta in chirurgia miiniide obicei un chirurg de chirurgie plastica pentru
a obtine un rezultat cit mai bun.
Daca nu exista un astfel de chirurg plaga va fi
toaletata sau chiar inchisa si pacientul este trimis
la un centru specializat.

Leziunile musculotendinoase

Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau avulsii

ale tesuturilor ce le acopera sau intens contaminate nu se
repara primar, pentru acestea prioritatea este debridarea si
acoperirea plagii urmind ca repararea tendoanelor sa se
faca secundar.
Nu toate leziunile necesita tratament chirurgical

rupturile ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare la

nivelul falangei medii sau distale pot fi reparate prin
imobilizare.
Aceasta se poate face datorita excursiei scurte a aparatului
extensor.De asemenea la pacientii in varsta sau cu probleme
mintale unde repararea creste riscul de a compromite functiile
ramase ale miinii.

FSD
FPD
FLP
Lumbricals
origine pe
bordul radial
al FPD

CHIASMA CAMPER

FSD se divide si trece in jurul tendonului FPD,

cele doua portiuni ale FSD se reunesc la nivelul
Chiasmei Camper

TECILE TENDOANELOR

SCRIPETI

Trebuie conservati scripetii A2 si A4 pentru a

preveni efectul de coarda.

CURSA TENDONULUI

- 9 cm cursa tendonului cu ARC si

degetele in flexie
- numai 2.5 cm din cursa tendonului este
necesara pentru flexia digitala cu ARC

VASCULARIZATIE

Ramuri ale arterelor digitale

segmentare intra in tendon tendon
prin:
vincula
Insertiile osoase

Difuzia lichidului sinovial

VINCULAE

Examen Clinic FSD:

EFECTUL DE TENODEZA

Extensia pasiva la nivel ARC nu produce

flexia prin tenodeza a degetelor daca
flexoarele sunt lezate

Examen Clinic FSD

Examenul Clinic FPD:

RUPTURA FPD

Nu exista miscari active la nivelul AIP

(miscari passive prezente la nivelul AIP)

Repararea tendoanelor

Ideal ar fi repararea primara in primele 24 ore dela

accident.Daca aceasta nu poate fi facuta datorita tipului
leziunii sau din alte motive ,repararea se poate face in

urgenta aminata in primele 72 ore ,

urgenta primara intirziata de la 72 ore la 10-14 zile,
secundara precoce 10-14 zile ,
secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.

De mare importanta este contaminarea bacteriana a

plagii, ranile muscate sint cunoscute pentru ca dezvolta
infectii. In acest caz tendoanele se repara secundar.
Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot cauza ischemii
ce scad mecanismele de aparare si in acest caz tendoanele
nu se repara primar.

INCIZIILE BRUNNER

Repararea tendoanelor

Ideal ar fi repararea primara in primele 24 ore dela

accident.Daca aceasta nu poate fi facuta datorita tipului
leziunii sau din alte motive ,repararea se poate face in

urgenta aminata in primele 72 ore ,

urgenta primara intirziata de la 72 ore la 10-14 zile,
secundara precoce 10-14 zile ,
secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.

De mare importanta este contaminarea bacteriana a

plagii, ranile muscate sint cunoscute pentru ca dezvolta
infectii. In acest caz tendoanele se repara secundar.
Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot cauza ischemii
ce scad mecanismele de aparare si in acest caz tendoanele
nu se repara primar.

Tehnica repararii tendoanelor

Repararea tendoanelor se face

numai in sala de operatie, folosind
instrumentar adecvat, lupe
maritoare, anestezie adecvata.
Tehnica repararii tendoanelor
Principii
alinierea precisa a capetelor
tendoanelor
- tehnica de reparare trebuie sa
fie suficient de puternica sa
reziste la tensiuni locale.
- plasarea suturii in asa fel incit
sa produca o minima trauma
tendonului si tesuturilor din jur.
- cea mai folosita este tehnica
Kessler modificata foloseste
distributia tensiunii longitudinale
in forte de compresie
transversale.Nodul este plasat
intre capetele tendonului astfel
incit este eliminata posibilitatea
de a impiedica mecanic glisarea
tendonului

ZONE

Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

Exista 5 zone ale tendoanelor flexoare ,iar

repararea lor se face diferentiat in functie
de sediul leziunii
zona 1 distal de insertia tfs.In aceasta
zona exista numai tfp.
sectiunea tfp duce la imposibilitataea
flectarii falangei distale
tratamentul este chirurgical- tenorafie
directa
- daca bontul distal este prea scurt (mai
mic de 1-1,5 cm) sau nu exista se
practica reinsertia transosoasa a tfp

Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

zona 2 de la zona 1 la pliul palmar distal

sectiunea tf duce la imposibilitatae de
flectare a falangei distale si medii in cazul
sectionarii ambelor tendoane.
- no man s land datorita dificultatii de
restabilire a functiilor in cazul lezarii tfp si
tfs.
- scopul repararii este de restabilire a
balantei flexorilor si functiei de flexie a
degetelor.
- se prelungeste incizia pentru a avea o
expunere satisfacatoare de obicei
leziunile au loc cu degetul in flexie de aceea
zona de sectiune a tendonului este distal de
plaga. Daca este necesar se deschid si
scripetii ( circulari nu anulari). Se repara
daca este posibil ambele tendoane.Daca nu
se repara doar tendonul flexor profund.
- repararea se face prin tenorafie directa
( primara ,aminata sau secundara ), se
repara si scripetii

Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

zona 3 de la pliul palmar distal la

canalul carpian- pot fi lezate tfs tfp sau
ambele.
- imposibilitatea flexiei falangei medii
sau distale (flexia falangei proximle
se face si prin tendoanele m.
interososi dorsali)
- in aceasta zona se repara ambele
tendoane

Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

zona 4 in canalul carpian- se aseamana

cu zona 2
- tendoanele sunt compactate intr-un
canal fibros inextensibil ( canalul
carpian ) impreuna cu nervul
median..Leziunile tendoanelor la acest
nivel se pot asocia cu leziuni ale n.
median.Lezarea tf la acest nivel sint
mai rare datorita protectiei oferite de
ligamentul carpal transvers.
- de cele mai multe ori repararea
tuturor celer 9 tendoane in canalul
carpian nu este posibila ( datorita
formatiunii voluminoase ce se poate
forma in canalul carpian )
- se repara numai tfp ale dg. 2-5 si tflp

Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

zona 5 la nivelul antebratului.La acest

nivel sint prezente si tendoanele flexoare
ale arc. Acestea trebuie reparate
intotdeauna pentru a mentine flexia
adecvata a arc

De obicei in aceasta zona se

insotesc de leziuni ale n. median/
ulnar cit si deleziuni vasculare .
- prioritate are repararea tf police ,
tfp dg. si tendoanele flexoare de
carp.
- In cazul in care nu se poate efectua
repararea primare se repara secundar
repararea poate necesita grefe de
tendon datorita sectionarii capetelor
sectionate.

Policele are 5
zone
- zona1-insertia
tflp,
- zona2 pina la pliul
de flexie amf, zona
3 in eminenta
tenara,
- zonele 4,5
aceleasi ca la
degete

Repararea tendoanelor

Managementul
postoperator

dupa repararea tendoanelor

mina este imobilizata in atela
gipsata timp de 3 spt.
imobilizarea degetelor si arc
se face in asa mod incit sa
scada tensiunea in tendoanele
reparate si sa minimalizeze
riscul de rupere.
- arc in flexie la 30 *
(relaxeaza muscii
antebratului
- amf in flexie la 60* ,
-aif in rectitudine sau
relativa extensie

Mobilizare pasiva

- de asemenea in cadrul
programului de recuperare
este importanta mobilizarea
precoce asistata pe montaj
Kleinert ( fir de nylon trecut
transunghial si fixat la arc
prin banda elastica ,permitind
extensie activa si flexie
pasiva, miscarile vor incepe la
72 ore post operator

Reabilitare: mobilizare pasiva

Leziunile tendoanelor extensoare

apar mai frecvent datorita expunerii mai

superficiale pe fata dorsala a miinii.
- sunt structuri mai subtiri ca tendoanele
flexoare, de aceea mai susceptibile la rupturi sau
avulsii chiar la forte mai mici.
- lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor
flexoare prin aceea ca nu se insotesc de retractia
imediata proximala,de aceea unele se pot trata
prin imobilizare.
- exista o balanta delicata intre tendoanele
flexoare si extensoare de aceea repararea te nu
trebuie aminata.

Leziunile tendoanelor extensoare

Exista 9 zone ale tendoanelor

extensoare in raport cu repararea
lor.

zona1 pina la aifd + zona 2 la

nivelul falangei medii
- sectiunea sau avulsia te in
apropierea insertiei distale duce
la deformarea in ciocan a
dg. ( flexia aifd si hiperextensie
aifp )
- nu se poate extinde activ f3
- se poate trata conservator
imobilizare 6 spt in f3 hiper
extensie sau operator.

Leziunile tendoanelor extensoare

zona 3 la nivel aifp + zona 4 la

nivelul falangei proximale
- leziunea la acest nivel duce la
deformarea in butoniera a
dg. ( flexie aifp si hiperextensie
aifd.) prin lezarea bandeletei
centrale.
- tratamentul operator tenorafie
si refacerea bandeletei centrale.
zona 5 la nivelul amf nu se
poate extinde amf
-tratament operator tenorafie
tf
.

Leziunile tendoanelor extensoare

zona 6 la nivel metacarpian +

zona 7 la nivelul retinaculului
extensorilor + zona 8 la nivelul
antebrat proximal + zona 9 la
nivel antebrat distal- reparare prin tenorafie directa
dupa aceleasi principii generale
ca la tendoanele flexoare.

Leziunile tendoanelor extensoare

Leziunile tendoanelor extensoare

Reabilitare: mobilizare pasiva

Managementul postoperator

- imobilizare in aparat gipsat timp de

3 spt ,cu arc in extensie 40-45* si aif
in usoara flexie pentru a preveni
redori articulare.
-si in cazul tendoanelor extensoare
este valabil principiul mobilizarii
precoce asistate dupa 72 ore.

Complicatii ale repararii

tendoanelor

- infectia
- ruptura tendoanelor mai ales in
primele zile sau la 6-8 spt de la
reparare cind incepe activitatea
normala
- formarea aderentelor gimnastica
medicala si tenoliza la 6-9 luni
- rigiditatea articulatiilor- recuperare
medicala si artroliza.

Leziuni nervoase

Leziuni ale nervilor la nivelul mainii

- leziuni ale n median/ulnar la nivelul canalului
carpian
- leziuni ale nervilor digitali comuni sau proprii,
ram motor n. median la nivelul miinii sau degetelor.

Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul miinii

leziunile n. median inalte sau joase,
leziunile n. ulnar inalte sau joase,
leziunile n. radial

Leziunea n. median

inalte sau joase, proximal

sau distal de originea nervului
interosos anterior la nivelul
proximal al antebratului.
- paralizia joasa
sint paralizati muschii
innervati de n. median
- musculatura tenara
add. police / oponent / cap
superficial flexor lung
police
- aspectul miinii mina
simiana cu policele in
acelas plan cu degetele ,
-aplatizarea eminentei
tenare ,
Aceasta conduce la :
-anestezie in teritoriul
periferic al n. median
- imposibilitatea efectuarii
opozitiei policelui

Leziunea n. median

In paralizia inalta se adauga

paralizia m. rotund si patrat pronator , m. flexor radial de
carp ,m. flexor dg. 2-3 ,si flexor lung police
-piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.
- mina are acelas aspect clinic la care se adauga imposibilitatea
flexiei dg. 2-3 si police.

Diagnosticul diferential

se face cu

sindroame de compresie a n. median

compresie la cot ( sdr. de rotund pronator ) , compresie
la arcada flexorilor,
sdr. de canal carpian

Tratamentul

neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv )

- operatii paleative pentru restabilirea opozitiei policelui , flexie
police , restabilire sensibilitatii police

Leziunea n. median

Leziunea n. ulnar

leziunea josa de n. ulnar

- mina are aspectul
caracteristic de grifa ulnara
,datorita paraliziei m.
interososi ,paraliziei m.
eminentei hipotenare , paraliziei
m. add. police
- la inspectia mainii
lipsa prizei laterale dg. 45 , absenta abd. add
degetelor. , hiperextensie
amf. dg 4-5
- Atrofia spatiilor interosoase
si eminentei hipotenare ,
-deficit senzorial interitoriul
periferic al n. ulnar -piele
lucioasa si uscata , unghii
friabile , stergere reliefuri
dermice .

Leziunea n. ulnar

Grifa combinata median si ulnar

Leziunea n. radial

Clinic aspectul de mina in git de lebada

- imposibilitatea extensiei dg. si police
- imposibilitatea extensiei ARC
- anestezie fata dorsala mina si antebrat.
Diagnosticul diferential se face cu
sdr. de compresie
sdr. de canal radial (sdr. de nerv interosos
posterior)
- sdr. de compresie la arcada Frohse
Tratamentul
neurorafie ( directa sau cu gerfa )
- operatii paleative de reconstructie a extensiei ARC si
degete.

Leziunea n. radial

Ingrijiri postoperatorii

dupa interventii in chirurgia miinii

-Imobilizare pe atela pentru 21 zilecu

-ARC in flexie de 20-30*

-flexie AMF 40-60*
- relativa extensie a articulatiilor interfalangiene

- elevatia miinii-scade edemul , scade hemoragia postoperatorie ,

favorizeaza drenajul venos

- pansament local zilnic sau la interval de citeva zile

- pansament steril pe linia de sutura

- suprimarea la 12 zile a firelor si imobilizarii ( infuntie de situatii

particulare)

Maladia Dupuytren

este o afectiune cu etiologie incerta, care afecteaza

tesutul conjunctiv al fetei palmare a miinii si dg.
Determina retractia progresiva in flexie a dg.
De regula afecteaza barbati cu virste cuprinse intre 40-60
ani,
Afectiunea se localizeaza mai ales la dg. 4-5, iar in 40%
cazuri este bilaterala .
Se poate asocia cu antecedente heredo-colaterale de MD
sau alte afectiuni ( hepatice ,etilism cronic ) .
De asemenea ,in etiopatogenia sa mai sint implicati factori
infectiosi ( bacterieni , virali ), boli de colagen,
microtraumatisme repetate.
Exista situatii cind Maladia Dupuytren se asociaza cu
manifestari plantare ( Lederhose ), sau induratia corpilor
cavernosi penieni ( Peyronnie )

Maladia Dupuytren

Clasic deformatia apare in urma unei retractii a aponevrozei

palmare si expansiunilor sale, ce constitue corzi retractile si
noduli.
Bridele si nodulii se localizeaza pe bandeletele pretendinoase si
prelungirile lor ducind la puternice aderente la fata profunda a
pieli palmare.
Stadializare clasificarea Isselin gr.0
nodul pe bandeleta pretendinoasa
gr. 1
unitate nodul coarda ,cu/ fara afectare amf
gr.2
amf flectata
gr 3
amf si aifp flectata
gr.4
amf si aifp flectate ,aifd flectata sau in hiperextensie

Maladia Dupuytren

Maladia Dupuytren

Tablou clinic
-MD este o leziune degenerativa conjunctiva care
afecteaza aponevroza palmara prin aparitia de tesut
fibroblastic de scleroza nodulara sau difuza.
-debutul este insidios,marcat de discrete senzatii de
furnicaturi la nivelul palmei
-mai intii palpabil apoi evident apar nodulii cutanati ,cel
mai frecvent in dreptul AMFdg IV siV
-poate afecta si alte degete dg III si police ,cel mai rar

Tratamentul chirurgical

nu se opereaza pacienti in stadiu evolutiv si in

std 0-1
contraindicatii relative tulburari vasculare ,
trofice , vasomotorii ,virste avansate ,alcoolism
Tratamentul chirurgical consta aponevrectomia
larga sau totala indepartarea fasciei
palmare la nivelul palmei si degetelor
Post operator mina este imobilizata pe atela
3 spt. cu mobilizare activa precoce.

Maformatii congenitale ale

membrului superior

Clasificarea malformatiilor congenitale ale membrului superior

1.Deficiente in formarea unor segmente
-transversale(amelia,adactilia,afalangia)
-longitudinale(focomelia)
2.Tulburari de diferentiere(separare) a segmentelor
-sinostoze
-luxatie congenitala a capului radial
-sinafalangism
-sindactilia
-contracturi
3.Duplicatii
-polidactilia policelui
-trifalangism
-polidactilia
4.Hipertrofii-macrodactilia
5.Hipotrofii
6.Sindromul benzilor constructive congenitale
7.Anomalii scheletice generalizate boala Madelung

Focomelia(deficit longitudinal
intersegmentar)

Malformatie congenitala majora a membrului

superior cu implantarea mainii direct in
trunchi ,brat sau antebrat
Tratamentul
este chirurgical-alungire osoasa, refacere
spatii comisurale, transferuri tendinoase,
protezare.

Mana stramba radiala

-clinic antebrat mai scurt si deviat radial,cu

epifiza distala ulnara proeminenta.
Cind policele este prezent are deficiente
Tratamentul
- conservator in forme usoare,nu se
trateaza adiltii care si-au acceptat
defectul
-chirurgical-dupa virsta de 6 lunicentralizarea mainii pe ulna,radializarea
mainii

Mana cleste
Despicatura centrala ce imparte mana in doua (despicatura imparte
cele doua metacarpiene centrale ,lipsind una sau mai multe raze,iar
degetele pot fi unite sau libere ,sau lipsesc razele centrale si mana
prezinta un deget radial si unul ulnar
Tratament-chirurgical-osteotomie de rotatie pentru a realiza o opozitie
intre pulpele celor doua degete

Sinostoza
fuziunea a doua epifize sau segmente osoase care nu sint unite in mod
normal.
Congenitala-intre doua oase vecine malformate sudate intr-un bloc
comun cu agenezia articulatiei
Tratamentul chirugical-extirparea blocului intre oase

Sinfalgism
Lipsa de dezvoltare a articulatiei interfalangiene
Clinic-lipsa de mobilitate interfalangiana ,prehensiunea relizindu-se
prin hiperflexie metacarpo-falangiana
Tratament-chirugical-repozitionare in flexie si artrodeza,artroplastie

Sindactilia
Alipirea partiala sau completa mai
mult sau mai putin strinsac a 2 sau
mai multor degete
Sindactiliile embrionare se impart in:
-Sindactilii membranoase largiindividualizarea degetelor nu mai
ajunge la sfirsitul evolutiei
embrionare ,de regulea
intereseaza degetele de
mijloc,ultimele ce se separa
embrionar
-Sindactilii strinse-mai
frecvente,cu alipirea completa a
partilor moi,unghiile si falangele
pot fi unite
Tratamentul
-chirurgical-dupa 6 luni
Nu se opereaza 2 comisuri ale
aceluias deget in acelas timp

Campodactilia
Devierea in plan sagital a degetului,prima falanga in flexie dorsala iar a
doua in flexie palmara ireductibila ,frecvent la degetele II si V

Tratamentul
-chirurgical
-relaxare tendoane extensoare,transfer tendinos,plastii in Z

Clinodactilia
Inclinarea laterala a unuia sau mai multor degete ,aparuta in urma
deformarii condilului,falangei sau malformatiei bazei falangei cu un mic
os supranumerar,situatb intr-o parte a spatiului articularsi o brida
fibroasa de partea concavitatii
Tratamentul
-conservator pina la 6 ani
-chirurgical-osteotomie laterala cu scurtarea falangei

Polidactilia policelui

Exces numeric ,prezenta unuia sau

mai multor degete supranumerare
,complete sau incomplete
Tratamentul-chirurgical-restabilirea
pozitiei policelui,controlul
stabilitatii,lungimii,mobilitatii si a unui
spatiu comisural

Hiperfalangismul

Prezenta unor falange

supranumerare la nivelul degetelor
,cu exceptia policelui
Degetul este deviat ulnar,frecvent
la dg II siIII
Tratament-chirurgical-rezolvarea
deviatiei ulnare,indepartarea falangei
supranumerare

Polidactilia centrala

Include polidactilia dg II,III si IV

Tratamentul-chirurgical-in cazul in care degetele duplicate
au articulatii comune

Boala Madelung(radius cvcurvus)

In urma unei anomalii de crestere cu discondroplazie a

extremitatii inferioare a radiusului,ce produce o deformare
a pumnuluisi o luxatie a ulnei
Tratament-in forme usoare purtarea unui aparat protetic
pina la sfirsitul cresterii
-chirurgical-osteotomie de radius,

Macrodactilia(megadactilia)
Dezvoltarea disproportionata a unui deget in raport
cu celelalte.in macrodactilia adevarata toate
structurile degetului afectat sint marite
Se descriu doua forme-o forma statica-deget mare
prezent la nastere care creste proportional cu
celelalte degete
- forma progresiva la nastere
este normal dar creste mai mult decit celelalte
degete
Tratament chirurgical-reductia degetului pina la
amputarea degetului

Sindromul de compartiment

Un grup de semne si simptome ca urmare a cresterii presiunii intr-un spatiu

inextensibil,cu compromiterea circulatiei si functionalitatii
Deoarece venele pot fi cu usurinta colabate presiunea venoasa nu poate
scadea sub valoarea presiunii tisulare.Cind presiunea tisulara creste creste
si presiunea venoasa,scade gradientul arteriovenos,astfel scade fluxul
sanguin pina la o valoare care nu mai asigura necesitatile metabolice ale
muschilor si nervilor.aceasta duce la ischemie si necroza musculara si
nervoasa consecutiva.
Cauzele sindromului de compartiment
-scadera volumului compartimentului(sutura fasciei,aplicarea de
tractiuni)
-cresterea continutului compartimentuluisingerari,traumatisme,arsuri,injectare,degeraturi,chirurgie
ortopedica,muscatura de sarpe,infectii,tumori,
-aplicarea de presiune externa-gips circular compresiv,bandaj compresiv

Sindromul de compartiment

Diagnosticul sindromului de compartiment

-durerea-primul simptom clinic
-persistenta,progresiva,nu cedeaza la imobilizare si se accentueaza la
mobilizare pasiva a musculaturii antebratului
-lipseste in stadii tardive cind exista ischemie nervoasa
-scaderea

sensibilitatii-ischemie nervoasa
-diminuarea fortei de contractie muscularaLa palpare se evidentiaza lojele antebratului in tensiune
Diagnosticul diferential-diferentierea intre sindromul de compartiment
,leziunea nervoasa si leziunea musculara deoarece coexista in mod
frecvent
-in obstructia arteriala pulsul este absent in timp se in sindromul de
compartiment acesta persista dar e slab
-testul de mobilizare musculara pasiva este negativ in leziuni nervoase

Sindromul de compartiment

Diagnosticul pozitiv

-masurarea presiunii
intracompartimentale,
arteriografie ,teste doppler
-este obligatorie
compararea membrului
afectat cu cel contralateral
-masurarea presiunii
intracompartimentale se
realizeaza prin:

-tehnica infuziei
(Whitesides)

- tehnica
cateterismului
(Mubarak)

Sindromul de compartiment

Tratamentul

decomprimarea de urgenta incizie longitudinala

sinuoasa sau in zig zag pe fata volara a antebratului
urmata de fasciotomie.
daca dupa fasciotomie se constata aspectul compromis
al maselor musculare-aspect de carne fiarta-trebuie
excizate
se deschid apoi compartimentele fetei dorsale a
antebratuluisi compartimentele mainiisi degetelor

Sindromul de compartiment reprezinta o entitate

clinica extrem de importanta care trebuie
recunoscuta de urgenta, numai masurile
terapeutice immediate putind salva segmentul
afectat

Sindromul Volkmann

Sindromul Volkmann

Este considerat un sindrom de

compartiment neglijat
Ca urmare a afectarii circulatorii severe se
produc degenerari musculare in treimea
medie a musculaturii antebratului.sint
afectate muschii flexori profunzi de dg IIv,tendonul flexor lung de police,m rotund
pronator
Contractura localizata-intereseaza partial
tendoanele flexoare profunde IIV.Contractura in flexie pe 2 sau mai multe
degete,fara tulburari senzitive.Muschii
intrinseci sint putin afectatii
Contractura moderata-intereseza tfp
degete II-V ,tendonul flexor lung de
police,flexoarele digitale superficiale si
tendoanele flexoare ale ARC. De asemenea
exista tulburari de sensibilitatein teritoriul
nervului median si ulnar
Contractura severa -include degenerarea
muschilor flexori cit si extensori.sint
afectate toate degetele.Tulburari de
sensibilitate in toateb teritoriile nervoase

Sindromul Volkmann

Sindromul Volkmann

Tratamentul
interventii paleative efectuate la cel mult 3-6 luni de la
instalarea sindromului
-rezectia partiala a oaselor carpuluisi artrodeza
- scurtare radius si ulna si sectionarea tentoanelor flexoare
- tenoplastii de alungire a tendoanelor
- transferuri tendinoase

Tratamentul complex si rezultatele nesatisfacatoare

duc la concluzia ca solutia ideala in cazul
sindromului Volkmann este preventia sa

INFECTIILE MAINII
Infectii acute - directe : microtraumatisme,traumatisme deschise
- indirecte : traumatisme inchise,insamantari hematogene
Infectii cronice - nespecifice
- specifice
Dupa localizarea distructiei tisulare
-localizare nediferentiata tisular : degete,palmar,comisural,dorsal,antebrahial
-locarizare diferentiata tisular : unghie,sinovialele tendoanelor muschilor
flexori,articulatii,os
Anatomo-patologic
-colectia:hematomul supurat
-dermita:erizipelul,erizipeloidul rosenbach,leziunea si extensia dermica a
celulitelor
-osteoartrita
-tenosinovita
-celulita extensiva acuta sau cronica
-gangrena
-granulomul

Panaritiile regiunii unghiale si

periunghiale
A. Panaritiile fetei dorsale a degetelor: - panaritiul
unghial
- panaritiul
antracoid
B. Panaritiile fetei palmare a degetelor:
1. superficiale: - eritematos
- flictenular
2. profunde: subcutanat,osos,articular,al
tecilor degetelor 2-5
3. panaritiul gangrenos
4. erizipeloidul degetelor

FLEGMOANELE MAINII
Flegmoanele mainii intereseaza fata palmara si fata dorsala a
mainii,descriindu-se sase spatii la nivelul celor 4 loji:
1. Loja palmara mediana: - spatiul palmar median superficial
pretendinos
- spatiul palmar profund retrotendinos
- spatiile comisurale
2. Loja tenariana spatiul tenarian
3. Loja hipotenariana spatiul hipotenarian
4. Loja dorsala spatiul dorsal