SEMIOLOGIA I PATOLOGIA CHIRURGICAL A MINII

EF LUCRRI DR. LAZR GABRIEL

Mna, cel mai mic segment al corpului, cu o greutate de sub 1kg, reprezint principala
unealt a creierului omenesc. Mna este cea care, prin dexteritatea i precizia ei, determin
valoarea unui violonist sau chirurg, ea este cea care vorbete la surzi i cea care citete la orbi,
ea este cea care a marcat fiecare moment al istoriei noastre.
Afeciunile minii reprezint una dintre principalele cauze de adresabilitate, att n
serviciul de urgen, ct i la medicul de medicin general. Capitolul va trata afeciunile cu
importan chirurgical att pentru studeni, ct i pentru medicul generalist (infecii,
traumatisme, amputaii).

1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE A MINII

Mna posed un aparat osteo-muscular complex n raport cu micrile fine pe care le
realizeaz. Este format din 27 de oase grupate n: oasele carpului, metacarpului i oasele
degetelor. Carpul este format din 8 oase dispuse pe dou rnduri: rndul proximal este format
din patru oase care sunt n sens medio-lateral scafoidul, semilunarul, piramidalul i
pisiformul< la nivelul rndului distal se gsesc n aceai ordine trapezul, trapezoidul, capitatul
i osul cu crlig. Musculatura este dispus doar pe faa palmar i n spaiile interosoase, faa
dorsal coninnd doar tendoanele muchilor posteriori ai antebraului. Cei 19 muchi ai
palmei sunt grupai n trei regiuni: regiunea lateral eminena tenar, regiunea medial
eminena hipotenar i regiunea mijlocie muchii interosoi i lombricali. La nivelul feei
palmare, oasele carpului mpreun cu elementele fibroase de la acest nivel (retinaculul
extensorilor, fasciile minii) formeaz un an median, numit canalul carpian (osteofibros) prin
care trec tendoanele muchilor flexori, superficial i profund, ai degetelor. La acest nivel
tendoanele flexorului superficial sunt anterioare celor ale flexorului profund. La nivelul
falangei proximale fiecare dintre tendoanele flexorului superficial se divid n 2 ramuri care se
reunesc mai jos formnd astfel un orificiu prin care trec tendoanele flexorului profund i care
se inser la baza falangelor distale. Bandeletele terminale ale tendonului flexorului superficial

se inser pe partea mijlocie a falangelor medii. Pe marginile canalului carpian se inser o

panglic fibroas numit retinaculul flexorilor. De la nivelul ei pleac o lam despritoare
care se inser pe oasele carpiene i care formeaz astfel dou culise osteofibroase: lateral,
prin care trece muchiul flexor radial al carpului< medial, prin care trec tendoanele flexorilor
i nervul median. Pe faa dorsal, la nivelul articulaiei radiocarpiene se descrie retinaculul
extensorilor pe sub care trec tendoanele muchilor extensori.
Mna prezint o vascularizaie optim pentru activitile variate pe care le realizeaz
cu numeroase vase i anastomoze. Vascularizaia feei dorsale a minii este asigurat de dou
planuri vasculare: unul superficial situat pe retinaculul extensorilor i unul profund situat sub
tendoanele extensorilor. Planul profund este cel mai important fiind format din cele 2 ramuri
dorsale ale carpului, ramuri ale arterei ulnare i radiale.
Ramurile terminale ale acestui plan vascular sunt cele 3 artere metacarpiene dorsale
(interosoase dorsale II, III, IV) care la nivelul spaiilor interdigitale se ramific n arterele
digitale dorsale ce irig prima falang a degetelor. La nivelul feei palmare se descriu dou
arcade vasculare. Arcada superficial rezult din anastomoza ramurilor superficiale ale arterei
ulnare i radiale. Ramura ulnar este mai important, uneori formnd singur arcada. Din
convexitatea acestei arcade pleac patru ramuri vasculare numerotate n sens medio-lateral.
Prima ramur formeaz artera digital palmar a degetului mic.
Restul de trei digitale palmare comune se bifurc la nivelul articulaiei metacarpofalangiene
dnd natere la cte dou artere digitale proprii care irig falangele medii i distale pe ambele
fee (dorsal i palmar) i falanga proximal, pe faa palmar. Arcada profund se formeaz
din anastomoza ramurilor profunde ale arterei ulnare i radiale. La acest nivel ramura mai
voluminoas este cea radial. Arcada emite patru ramuri metacarpiene palmare care la
extremitatea distal se anastomozeaz cu arterele digitale palmare comune din planul
superficial. Dintre aceste ramuri, artera metacarpian I este cea mai voluminoas i reprezint
principala surs de vascularizaie a degetului mare.

2.

NOTIUNI GENERALE DE ABORDARE A PATOLOGIEI MAINII

Evaluarea pacientului ncepe cu precizarea vrstei, minii dominante, intervalului de

timp scurs de la producerea traumatismului, localizrii i condiiilor de producere,
mecanismului traumatismului (chimic, termic, mecanic) i eventualelor tratamente anterioare.
Rnile deschise ale minii se clasific n rni curate i mai puin curate (infestate).
Rnile curate sunt reprezentate de plgile care nu conin obiecte strine, cu leziuni minime
(de obicei, produse prin tiere) ale esuturilor, care n general, prezint contaminare bacterian
minim, iar vindecarea se realizeaz per primam. Plgile mai puin curate sunt produse prin
avulsie sau strivire cu lezarea extins a esuturilor, cu prezena de corpi strini, i care necesit
un interval de vindecare mai lung. Este important precizarea ocupaiei pacientului n vederea
deciziei terapeutice ulterioare, astfel nct actul chirurgical s redea funcionalitatea minii
adecvat pentru ocupaia pacientului (alta va fi decizia n cazul unui pianist fa de cea a unui
tmplar). Sunt, de asemenea, importante antecedentele patologice pe care pacientul le-a avut,
att care privesc patologia minii, ct i cele generale.
In cazul unei patologii netraumatice, este necesar determinarea prezenei durerii, a
modificrilor senzoriale, prezenei de tumefieri sau tumori la nivelul minii, constatarea
modificrilor de mobilitate, stabilirea ocupaiei i micrilor de rutin i existena unei
patologii simultane sau n antecedente la nivelul altor organe.

2.1. CIRCULAIA
Devascularizaia minii i/sau a degetelor reprezint singura urgen imediat a minii.
O prim informaie despre circulaia vascular de la nivelul minii este temperatura ei. De le
nceput trebuie precizat prezena sau absena edemului, a cianozei i a palorii. In general,
vascularizaia minii poate fi evaluat prin verificarea coloraiei roz a patului subunghial. Este
necesar testarea reumplerii vasculare, care, dup comprimarea unghiei trebuie s fie de 2-3
secunde. Fluxul arterial la nivelul minii este evaluat prin testul Allen: se comprim artera
radial i ulnar la nivelul ncheieturii pentru blocarea fluxului arterial n timp ce pacientul
flecteaz i deflecteaz degetele pentru

o exsanguinare parial a minii; n timp ce

comprimarea ulnarei se menine, se elibereaz artera radial i se urmrete reperfuzia

degetelor; aceast manevr se repet cu comprimarea radialei i decomprimarea ulnarei; se

noteaz timpul de reperfuzie innd cont c artera ulnar este dominant n perfuzia minii.
Pentru o evaluare mai exact se folosesc msurtori Doppler pe diferite vase ale minii.

2.2. ANESTEZIA
Anestezia minii se poate realiza prin 3 metode: infiltraie local, anestezie regional la
baza degetelor i anestezia regional la nivelul ncheieturii pe nervul median, radial i/sau
ulnar. Anestezicul cel mai folosit este xilina (DCI: lidocaina) datorit vitezei rapide de
inducere a anesteziei. De menionat c epinefrin nu trebuie folosit la anestezia extremitilor
distale datorit ischemiei care o produce i care poate determina pierderea de esuturi.
Anestezia local se realizeaz prin injectarea de anestezic n buzele plgii n cazul leziunilor
situate la nivelul feei palmare sau dorsale ale minii. n cazul leziunilor degetelor este
preferabil o anestezie regional la baza degetului. Aceasta se realizeaz prin infiltrarea
anestezicului n spaiul conjunctiv interdigital de ambele pri ale degetului interesat. Pentru
anestezia marginii laterale a indexului i a marginii mediale a degetului mic, nervul propriu a
acestor degete poate fi uor reperat n grsimea subtegumentar, anterior de capul
metacarpului corespunztor. Pentru anestezia nervului median se infiltreaz 3ml de anestezic
1%, lateral sau medial de tendonul muchiului palmar lung la nivelul plicii de flexiune a
ncheieturii cu o nclinaie de 200 fa de planul antebraului. Anestezia nervului ulnar se
realizeaz prin infiltraia anstezicului lateral de tendonul muchiului flexor ulnar lung al
carpului, tot la nivelul plicii de flexiune a ncheieturii. Acul este introdus 1cm dup care se
aspir pentru a ne asigura c nu s-a ptruns n artera ulnar. Nervul radial se anesteziaz la
trei laturi de deget proximal de stiloida radial pe o linie ce unete procesul stiloidian al
radiusului de epicondilul lateral. n cazul anesteziei nervilor ulnar i radial trebuie s se in
cont c sunt nsoii de artere, iar anestezicul poate determina un vasospasm intens. Dac
pacientul acuz parestezie imediat dup introducerea acului, acesta trebuie retras imediat fiind
probabil introdus n nerv. Alegerea anesteziei se face n funcie de gravitatea i extinderea
leziunii, astfel nct s

asigure chirurgului comfortul

intraoperator. In cazurile n care

pacientul necesit o mobilizare rapid a minii sau a degetelor este indicat o anestezie local,
sau regional la baza degetului, deoarece o anestezia regional la ncheietur paralizeaz i
muchii intrinseci ai minii.

2.3. GAROUL
Folosirea garoului pentru a preveni pierderea de snge este foarte important n
chirurgia minii n vederea rezolvrii traumatismelor grave i a reconstruciei. Ca principiu
general, garoul trebuie aplicat proximal fa de leziune pentru hemoragie arterial i respectiv
distal de leziune pentru hemoragia venoas. Garoul nu trebuie s fie nfurat de mai multe ori
(spre deosebire de aplicarea garoului la membrul inferior), i nu

ar trebui s formeze

ncreituri ale pieli - garoul cel mai indicat este cel gonflabil. nainte de aplicarea garoului,
membrul trebuie exsanguinat - cu ct este mai bine exsanguinat cu att garoul va fi mai bine
tolerat. Pentru un discomfort minim al garoului timp de 1 - 1 1/2h este indicat anestezia
axilar. Anestezia regional distal determin o toleran a ischemiei de circa 20 de minute.
Este contraindicat aplicarea unui garou de cauciuc la baza degetelor datorit ischemiei care o
provoac. n cazul unei hemoragii arteriale, hemostaza cu pens nu se face dect la vedere
deoarece exist riscul lezrii nervului care nsoete artera.

2.4. INCIZIA
Inciziile minii necesit o anumit poziionare i orientare astfel nct vindecarea
plgilor s se realizeze cu minimum de efecte secundare (cicatrici retractile care s limiteze
activitatea articular, lezarea nervilor, etc.). La fel ca n orice alt localizare, incizia minii
trebuie s ndeplineasc principiile chirurgicale de baz: incizia s asigure un acces optim, cu
vizibilitate maxim< incizia s permit prelungirea ei distal sau proximal n funcie de
necesitile intraoperatorii.
Inciziile de la nivelul palmei se realizeaz, n general, paralel cu liniile de flexie ale
pielii sau oblic pe acestea. Pentru un acces optim la structurile profunde, incizia se poate
realiza pe o linie ce pleac din canalul carpian spre spaiile interdigitale care se suprapune
peste canalele lombricalilor (cu structurile neurovasculare corespunztoare), sau spre baza
degetelor care urmresc tendoanele flexorilor.
Inciziile de pe marginile laterale ale degetelor trebuie s se realizeze pe linia
medioaxial i nu pe cea mediolateral - este preferabil ca incizia lateral s fie mai aproape
de partea dorsal a degetelor dect de cea palmar, deoarece cicatricea poate s migreze spre
partea palmar (mai ales la copii n cretere) i s determine limitarea flexiei sau extensiei
falangelor.

La nivelul feei palmare a degetelor incizia este oblic astfel nct captul proximal s
ajung la marginea liniei de flexie a falangei, evitnd astfel formarea de cicatrici care modific
mobilitatea degetelor. Pe faa dorsal a minii, incizia tegumentului se realizeaz transversal
sau oblic peste crestele pielii. In cazul afeciunilor reumatoide incizia se realizeaz
longitudinal sau cu o curbur minim.

2.5. PANSAMENTUL i IMOBILIZAREA

Pansamentul i imobilizarea reprezint partea final a oricrei proceduri chirurcicale
fiind la fel de important ca i actul chirurgical, de acestea depinznd succesul tratamentului.
Substanele care se aplic pe mn trebuie s fie moi, s prezinte o bun putere absorbant i
s asigure un confort al plgii sub fa sau plasture. Este foarte important ca pansamentul s
nu fie compresiv mai ales la nivelul articulaiei radiocarpiene cnd, prin scderea ntoarcerii
venoase, se favorizeaz producerea edemelor. Poziia de siguran (de repaus) n care se
imobilizeaz mna este:

extensia articulaiei radiocarpiene la 20 - 300

flexia articulaiei metacarpofalangiene la 60 - 900

articulaiile interfalangiene n extensie

degetul mare ieit n afar fa de Mn i cu corpul metacarpului n afar fa de

articulaia radio-carpian

Segmentele minii care nu au fost lezate (sau operate) nu trebuie imobilizate. Dup
operaie sau traumatism, este indicat ca pacientul s in mna ridicat (braul orizontal,
antebraul flectat pe bra la 900 n poziie vertical).

3. INFECIILE MINII

Infeciile minii sunt cauzate de o mare varietate de ageni etiologici i pot determina
sechele importante. Pentru tratamentul acestor afeciuni este necesar o anamnez i un
diagnostic etiologic corespunztor. Cei mai frecveni ageni etiologici sunt stafilococii

rspunztori de peste 80% din infeciile minii, dintre care peste jumtate sunt productori de
penicilinaze. Alte microorganisme implicate n infeciile minii sunt streptococul betahemolitic, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas i Eikenella corrodens frecvent ntlnit n
plgile produse prin muctur de om. Peste o treime din patologia infecioas a minii este
determinat de o flor bacterian mixt. Acest capitol este prezentat pe larg n volumul I al
Semiologiei i Patologiei Chirurgicale, de aceea n lucrarea de fa vom prezenta sumar cele
mai frcvente afeciuni infecioase ale degetelor i minii.

3.1. PARONICHIA
Este cea mai comun dintre infeciile degetelor fiind localizat de-a lungul marginii
unghiei. Majoritatea acestor infecii sunt cauzate de stafilococ i au ca factor determinant
unghia ncarnat, traumatismele provocate prin manichiur, corpi strini. Dac pacientul
prezint doar o simpl celulit este suficient aplicaia local cu antibiotic i un pansament
umed (cu rivanol). n caz de abces este necesar drenajul chirurgical. Dup instalarea
anesteziei, se face o incizie la colul proximal al unghiei, i care la necesitate poate fi
prelungit de-a lungul marginii laterale a unghiei. Dac abcesul se extinde n jurul patului
unghial sau pe marginile laterale este necesar excizia eponychiumului pentru obinerea unui
drenaj adecvat. Baza unghiei poate fi apoi excizat lsnd intact unghia restant.

3.2. PANARIIU
Este o infecie a pulpei degetului ce apare pe faa lateral sau palmar a acestuia. La
nivelul pulpei degetului, septurile fibrose plecate din tegument determin compartimentarea
acesteia, astfel nct infecia evolueaz ntr-un spaiu limitat cu creterea presiunii din pulpa
degetului. Dac nu este tratat poate s apar necroz ischemic profund sau, prin progresia
infeciei, osteomielit, tenosinovit. Acest proces apare nainte de drenajul spontan al
abcesului. Clinic, panariiu prezint durere pulsatil mai mare fa de tumefierea existent
i, n general, celelalte semne celsiene. Tratamentul este chirurgical i const n drenaj printr-o
incizie medioaxial care poate s fie branat distal la baza unghiei. Incizia se pote realiza i
median pe faa palmar a degetului permind un drenaj bun dar va rmne o cicatrice ntr-o

zon sensibil. Tratamentul chirurgical trebuie realizat nainte de-a se produce necroza
esuturilor.

3.3. TENOSINOVITELE BACTERIENE

Tecile sinoviale sunt caracterizate printr-o rezisten sczut la infecii, fiind
deasemenea n vecintate tendonului, care la rndul su, este o structur avascular. n figur
este reprezentat structura anatomic cea mai frecvent ntlnit a tecilor sinoviale. Infecia a
tecii tendonului flexor are o morbiditate crescut dac nu e tratat corespunztor. Semnele
diagnostice ale tenosinovitei sunt: tumefacia degetului, sensibilitate la palpare de-a lungul
tecii tendonului flexor i durerea n Mn la extensia pasiv a degetului. Odat diagnosticat se
impune drenajul chirurgical, deoarece, din momentul constituiri unui abces pierderea
tendonului poate surveni oricnd. Se efectueaz o mic incizie transversal la marginea distal
a palmei i se deschide teaca tendonului flexor. Se face o incizie secundar medioaxial distal
i se introduce un cateter n teaca tendonului prin care se vor efectua irigaii cu antibiotice
timp de 48h dup care cateterul este ndeprtat. Msurile terapeutice aditive includ
imobilizarea i elevarea minii. Infeciile tecilor sinoviale a tendonului muchiului flexor lung al
policelui i cea comun a muchilur flexori se pot deschide n spaiul tenar, i respectiv,
hipotenar. Aceste infecii trebuie tratate agresiv cu antibiotice , imobilizate i elevate.
4. TRAUMATISMELE MINII

4.1. FRACTURI
Tratamentul fracturilor minii variaz n funcie de localizarea acesteia, de gradul de
deplasare, rotaie, angulaie i scurtare. Fracturile falangei distale beneficiaz de reducere
nchis i imobilizare timp de 3 sptMni. Fracturile articulaiei interfalangiene distale pot
interesa i tendoanele extensoare i flexoare cu avulsia acestora. Aceste fracturi trebuie tratate
prin reducere pe cale chirurgical i refacerea tendonului. Reducerea deschis a fracturilor
articulare permite refacerea anatomic a articulaiei prin fixare fie cu fire Kirschner, fie prin
tehnica firelor circumfereniale. Dac fractura intraarticular cuprinde mai mult de 25% din
suprafaa articular i dac aceasta nu este redus anatomic pot survenii anchiloza i/sau
osteoartrita. Fracturile falangei medii sau proximale ce nu cuprind suprafee articulare pot fi

tratate prin reducere nchis i fixare cu fire percutane Kirschner ncruciate pentru a preveni
rotaia.
4.1.1.

Fractura Colles: este fractura distal de radius cu angularea dorsal, asociat

de obicei cu fractura procesului stiloidian ulnar. Survine mai ales la femei peste 50 de ani i
are ca mecanism de producere mai frecvent cderea pe mn (membrul superior este ntins,
iar Mna este n extensie). Pacientul prezint sensibilitate i tumefiere n regiune articulaiei
radiocarpiene. La palparea, cnd se produce i fractura procesului stiloidian ulnar, se poate
evidenia fragmentul deplasat dorsal ntr-o poziie proximal comparativ cu stiloidul ulnar
al braului opus. Este important manevrelor necesare pentru determinarea existenei unei
eventuale leziuni al nervului median.

Radiografia trebuie s surprind articulaia

radiocarpian lateral i antero-posterior. Tratamentul const n reducerea nchis a fracturii

urmat de imobilizare. Dup efectuarea ansteziei locale sau generale, ajutorul menine
membrul superior fixat (imobilizarea umrului i a antebraului cu cotul flectat), iar
operatorul prinde cu o Mn antebraul iar cu Mna libera prinde ntre police i index
fragmentul radial distal pe care l reduce anterior, aliniindu-l cu radiusul. Reducerea se
menine, fixnd ncheietura minii n deviaie ulnar maxim, i uoar flexie. O reducere
corect se verific prin aprecierea poziiei vrfului stiluidului radial la 1cm distal de stiloidul
ulnar, fr o deformare evident. Pentru o reducere optim este necesar, pe lng traciune,
o relaxare muscular adecvat. Imobilizarea se realizeaz cu atele dorso-radiale i anteroulnare care fixeaz ncheietura minii n deviaie ulnar maxim i flexie palmar la 25 0. Unii
chirurgi prefer prelungirea imobilizrii deasupra cotului, astfel nct s asigure pronaia
minii la 450. Dup imobilizare se verific reducerea imediat prin radiografie, care se repet
la 7 i respectiv 10 zile. Mna se va ine ridicat timp de 1-2 sptMni pn la retragerea
edemului.
4.1.2.

Fractura Smith: se produce prin cderea pe faa dorsal a ncheieturii minii

(fractura Colles inversat). Reducerea se realizeaz n mod similar cu cea din fractura
Colles, dar imobilizarea se face n extensie. n fracturile cominutive fixarea fragmentelor se
face cu ace percutan, sau plac cu urub.
4.1.3.

Leziunile ligamentare ale ncheieturii minii: cuprind leziunile ligamentelor

interosoase ale carpului. Cea mai comun leziune implic ligamentele dintre radius, scafoid
i semilunar, rezultnd disociaia scafo-semilunar cu instabilitatea rotatorie a scafoidului.
Diagnosticul este dificil i necesit multiple radiografii sub diferite unghiuri. Pe radiografia

antero-posterioar se constat creterea distanei dintre scafoid i semilunar (semnul TerryThomas), i scderea nlimii scafoidului.
4.1.4.

Fracturile scafoidului: se produc prin cdere pe Mna ntins. Obiectiv se

constat sensibilitate la nivelul tabacherei anatomice. Pe lng radiografia standard anteroposterioar, lateral i oblic, este necesar o radiografie special angulat la 17 0. Dac
radiografia este negativ, dar anamnestic se deceleaz o traum recent a minii, iar
obiectiv se constat sensibilitatea scafoidului, se presupune c pacientul are o fractur a
scafoidului i se imobilizeaz ca atare. Radiografia se repet peste trei sptMni. Dac i
n acest caz radiografia este nagativ, dar sensibilitatea persist se mai prelungete
imobilizarea nc trei sptMni. Dup aceste 6 sptMni dac radiografia rMne tot
negativ cu prezena sensibilitii, aceast din urm trebuie reconsiderat. Tratamentul
fracturilor fr deplasare const n imobilizarea n ghips de la vrful policelui pn la cot
inclusiv, pentru controlul micrilor de pronaie i supinaie. Vindecarea survine de obicei
n 4-6 luni, timp n care se practic control radiografic lunar. Dac nu se realizeaz
refacerea osului este necesar grefa osoas. Fracturile cu deplasare care nu pot fi reduse
manual necesit intervenia chirurgical.
4.1.5.

Fracturile metacarpului: apar n cazul traumatismelor minii cnd aceasta

este surprins cu pumnul nchis (fractura boxerului). Sunt mai frecvente la nivelul inelarului
i degetului mic. Diagnosticul este suspectat atunci cnd se constat tumefiere local,
sensibilitate la nivelul metacarpianului distal i stergerea proieminenei dat de articulaia
metacarpofalangian. Gradul de angulaie poate fi mascat de tumefiere i se determin prin
radiografie lateral. Tratamentul fracturilor gtului metacarpianului const n reducerea
angulaiei i eventualei rotaii. Se accept o angulare de 35 0-400 a gtului metacarpianului
inelarului i degetului mic dac nu exist rotaie, i numai de 10 0-150 pentru index i
medius. Pentru a verifica eventualele rotaii nepermise fiecare deget se flecteaz individual
n palm i, n mod normal, trebuie s puncteze scafoidul. Degetul este imobilizat cu
articulaia metacarpofalangian flectat la 600-700 i articulaia interfalangian n extensie
maxim. Degetul adiacent se include n imobilizare pentru a controla rotaia. Fracturile
instabile sau cominutive necesit fixare intermedular cu fire Kirschner percutane i se
combin cu imobilizarea n aparat ghipsat.
4.1.6.

Fractura Bennett: este o fractur intraarticular la baza metacarpianului

policelui. Se produce prin avulsie, ligamentele rMnnd ataate fragmentului osos mic,

abductorul lung al policelui subluxnd lateral corpul metacarpianului. Rezult astfel o

fractur instabil cu incongruena articular. Tratamentul const n reducere nchis. Se
aplic o traciune n axul metacarpianului, care este apoi adus n abducie, n timp ce se
aplic o presiune de adducie la baza metacarpianului. Fracturile instabile necesit fixarea
prin fire percutane a metacarpianului la trapez i carpul adiacent. Se restabilete astfel
conturul articular.

4.2. LEZIUNEA TENDOANELOR

Tendoanele sunt structuri cu activitate metabolic redus a cror vindecare se
realizeaz lent, cu predispoziie la cicatrici ntinse i aderene la structurile nvecinate.
Refacerea tendoanelor traumatizate este, din punct de vedere tehnic, dificil i impune o
pregtire special pentru a realiza o coaptare a capetelor tendonului precis fr s interfereze
cu elementele fiziologice importante pentru vindecare, i pentru minimalizarea cicatricilor.

4.1. LEZIUNEA TENDOANELOR FLEXORILOR

Diagnosticul leziunilor tendoanelor flexorilor se face prin examinarea atent a minii
att n repaus ct i prin micri active. n mod normal, n repaus degetele sunt uor curbate
spre faa palmar. Dup secionarea tendonului flexorului, degetul n repaus se ndreapt. n
continuare trebuie testat, pentru fiecare deget, aciunea tendoanelor muchilor flexori
superficial i profund. Tendoanele flexorului profund se testeaz prin imobilizarea primelor
dou falange, iar la solicitarea pacientului de a flecta degetele se produce flexia falangei
distale. Flexorul superficial se testeaz prin flexia celei de-a doua falange cnd prima falang
este blocat de Mna medicului (dac nu se blocheaz prima falang se poate obine o flexie
din articulaia metacarpofalangean determinat de muchii intrinseci ai minii, i care s
mimeze aciunea flexorilor).
n tratementul leziunilor tendoanelor flexorilor trebuie s se in cont de:

orice leziune care intereseaz tendoane, nervi, vase, fascii, articulaii i esut
subcutanat se va vindeca ca o singur ran<

n procesul de vindecare al tendoanelor, acestea tind s adere de structurile nvecinate

(alte tendoane, sau structuri fixe ca fascii, retinaculul flexorilor, etc.).
n funcie de poziia relativ a degetelor n momentul producerii traumatismului,

bontul distal i proximal al tendonului se pot retracta astfel nct n momentul examinrii
acestea s se gseasc la distan de plag. Frecvent captul proximal se retrage n palm sau
la nivelul ncheieturii minii. Pentru a reduce aceast retracie, Mna trebuie imobilizat n
flexie maxim a articulaiei radiocarpiene, pn cnd se reface continuitatea tendonului. n
cazul plgilor curate se poate realiza tenorafia n prim timp. Pentru plgile contaminate sau
cnd nu exist condiii, refacerea tendonului se ntrzie ( peste 14 zile). Dup acest interval
datorit scurtrii muchiului este indicat grefa de tendon pentru refacerea continuitii i
reluarea funciei tendonului. Modul de refacere a tendonului i prognosticul este clasificat, n
funcie de locul unde s-a produs leziunea, n 6 zone descrise de Verdan. Este de notat c
aceste zone reprezint nivelul de leziune a tendoanelor i nu a tegumentului (dac
traumatismul s-a produs cu degetele n flexie, atunci cnd acestea sunt aduse n extensie zona
de leziune tegumentar difer cu civa centimetri de cea a leziunii tendonului). Leziunile la
nivelul zonei 1 au un prognostic bun i, n general refacerea tendonului flexorului profund se
poate realiza n prim timp. La nivelul zonei 6 (regiunea ncheieturii) se refac de obicei doar
tendoanele profunde iar la nivelul zonei 5, palma, se refac ambele planuri tendinoase, profund
i superficial. Pentru leziunea tendoanelor n zona 2, care corespunde tunelurilor fibroseroase
digitale, tratamentul este controversat. n cazul copiilor se consider c n prim timp este
optim refacerea tendonului profund al flexorului lung al policelui. Se pot reface n prim timp
i flexorii superficiali ai degetelor. La adult se prefer refacerea tendoanelor flexorului
profund, dac plaga este curat. Tratamentul n prim timp se refer la primele 4-6h de la
traumatism. Cei mai muli chirurgi prefer urmtorul algoritm n tratamentul leziunilor de
tendoane:

dup traumatism plaga este bine curat i irigat dup care se sutureaz tegumentul i se
panseaz. Mna este imobilizat i se menine ridicat. Se administreaz antibiotice cu
spectru larg.

dup dou zile plaga se deschide, iar dac nu sunt semne de infecie, se refac tendoanele
flexorilor.

dac tratamentul chirurgical se aMn, n tot acest interval degetele trebuie micate pasiv.
n cazul n care distana dintre capetele de seciune ale tendonului este mare i pentru a
evita punerea n tensiune a acestuia, refacerea tendonului se va realiza prin gref.
Este important ca intraoperator s nu se lezeze tecile fibroase ale flexorilor care s

determine arcuirea tendoanelor. Dup refacerea tendoanelor Mna este imobilizat 3

sptMni pentru micrile active de flexie. n acest interval este important s se realizeze
micri pasive de flexie i active de extensie pentru a mpiedica formarea aderenelor ntre
tendon i structurile nvecinate.

4.2. LEZIUNEA TENDOANELOR EXTENSORILOR

Leziunile tendoanelor extensorilor la nivelul antebraului sau a minii au un prognostic
bun deoarece, datorit anatomiei acestei regiuni, rareori pot aprea limitri funcionale ale
tendoanelor. Excepie pot s fac leziunile de la nivelul retinaculului extensorilor. La acest
nivel refacerea tendonului se poate face prin mutarea lui n regiunea subcutanat. Excursia
tendoanelor extensoare n micare este mic de aceea capetele de seciune ale tendonului pot
fi uor gsite sub buzele plgii i pot fi suturate. n cazul n care leziunile tendoanelor
extensorilor rMn netratate pot s apar deformri caracteristice n funcie de nivelul la care
s-a produs seciunea.
4.2.1. DEGETUL n BUTONIER
Apare datorit secionrii sau ruperii tendonului extensor nainte de inseria la baza
falangei medii. n acest caz, degetul va fi flectat, iar bandeletele laterale vor aluneca spre faa
palmar a degetelor. Astfel tendonul i pierde funcia extensorie a articulaiei interfalangiene
proximale i aceasta se va transmite prin intermediul bandeletelor laterale articulaiei
interfalangiene distale. Dup leziune, pacientul i poate menine degetul n extensie dar nu
mai poate trece activ din flexie n extensie. Tratamentul const n imobilizarea articulaiei
interfalangiene proximale n extensie de 00, timp de 6-8 sptMni. Unii chirurgi prefer
refacerea tendonului pe cale chirurgical, urmat de imobilizare.
4.2.2. DEGETUL n CIOCAN
Aceast afeciune este determinat de lezarea tendonului extensor nainte de inseria
pe faa dorsal a falangei distale. n urma seciunii, apare flexia falangei distale. Tratamentul

const n imobilizarea timp de 8 sptMni a articulaiei interfalangiene distale n extensie de

00. Dac leziunea este larg i se presupune o cointeresare a articulaiei i/sau a osului este
indicat tratamentul chirurgical.
Lezarea tendonului extensor nainte de articulaia interfalangian proximal permite
extensia parial a degetului care se realizeaz pe seama bandeletelor intertendinoase de la
degetele adiacente. Tratamentul const n refacerea chirurgical a tendonului, urmat de
imobilizarea articulaiei timp de 4-6 sptMni.

4.3. LEZIUNILE NERVILOR

Leziunile nervilor determin pierderea motilitii i a sensibilitii periferice. Refacerea
oricrei leziuni depinde n final de tratamentul corect a traumatismului nervilor. Leziunile
nervilor minii i a degetelor pot fi clasificate n general n trei categorii:

neuropraxis - ncetarea temporar a funciei de conducere a nervului care este

cauzat n general de o contuzie a nervului. Axonul este intact, iar pierderea
sensibiliti i paralizia motorie este temporar i dureaz n general cteva
sptMni. Recuperare este, de obicei, complet.

axonotmesis - fibrele axonice sunt ntrerupte rezultnd pierderea complet a funciei

senzitive i motorii. n aceast leziune apare degenerarea wallerian distal.
Deoarece structurile tubulare (teaca lui Schwann) care nconjoar axonul nu sunt
ntrerupte, pe seama acestora se va realiza regenerarea fibrelor axonice cu
restabilirea complet.

neurotmesis - ntreruperea total a nervului prin secionare sau prin zdrobire cu

paralizia complet senzitiv i motorie. Nervul nu se regenereaz spontan ci doar
prin tratament chirurgical.

n momentul examinrii clinice, medicul poate determina doar pierderea funciilor nervului
lezat, datele suplimentare privind severitatea leziunii se vor obine n sala de operaie. Pentru
un diagnostic corect a leziunilor specifice ale nervului este necesar o examinare atent, n
funcie de distribuia senzitiv i motorie a fiecrui nerv. Inervaia motorie a minii este
asigurat de nervii ulnar i median, nervul radial fiind doar senzitiv n regiunea minii.
Evaluarea sensibilitii se poate realiza prin stimularea fin cu ajutorul unui smoc de bumbac

sau prin nepare n zona de inervaie a nervului cercetat. Exist zone predilecte de examinare:
pentru nervul median la nivelul suprafeei flexoare al segmentului terminal al indexului<
nervul ulnar se examineaz pe faa palmar a degetului mic< nervul radial la nivelul feei
dorsale a spaiului interdigital al degetului mare. n afeciunile netraumatice se realizeaz testul
de sensibilitate pentru dou puncte separate msurndu-se distana minim la care se percepe
separat senzaia.
Funcia motorie a nervului median se evalueaz cu Mna ntins pe mas, cu faa
palmar n sus i solicitarea pacientului de a ridica degetul mare deasupra planului minii
(abducia i rotaia intern a policelui). Paralizia de lung durat a nervului median produce
netezirea eminenei tenare i contractura n adducie a policelui deoarece aciunea muchilor
adductori ai policelui inervai de ulnar nu mai este contracarat (Mna simian).
Ramurile motorii a nervului ulnar inerveaz muchii eminenei hipotenare, interosoi,
lombricali ulnari i muchii adductori ai policelui. Funcia motorie a nervului ulnar se
evalueaz cu faa palmar orientat spre planul mesei i solicitarea pacientului s realizeze
abducia i adducia degetelor. Prin palparea concomitent a eminenei hipotenare se
evideniaz lipsa activitii musculaturii eminenei, n caz de paralizie a nervului. Paralizia de
lung durat se nsoete de deformarea minii n ghear cu hiperextensia articulaiilor
metacarpofalangiene IV i V i contractura n flexie a articulaiei interfalangiene proximale.
Indexul i fibrele lungi nu particip la formarea mini n ghear deoarece muchi lombricali
radiali sunt inervai de nervul median (mna de violonist).
Refacerea nervului se realizeaz cu ajutorul microscopului operator i necesit
realinierea precis a fascicolelor nervoase (se realizeaz pe seama vasa nervorum de pe
suprafaa nervului). In cazul plgilor curate determinate de tieri cu cuit sau sticl
debridarea , dac e necesar, e minim i refacerea nervului se poate realiza imediat dup
producerea traumatismului sau la cteva zile. n cazul plgilor produse prin zdrobire
debridarea se va executa chirurgical pn n esut nervos sntos, iar refacerea nevului este
amnat sau se va realiza prin gref.Este important ca dup refacerea nervului acesta s nu fie
sub tensiune iar vascularizaia lui s nu fie compromis. Refacerea nervului dup sutur se
realizeaz progresiv cu aproximativ 1mm pe zi, mai rapid la copii i tineri. Sensibilitatea
revine la nceput proximal i nainteaz progresiv odat cu refacerea nervului. Evidenierea
clinic a procesului de refacere a nervului se realizeaz prin teste specifice de sensibilitate i

motilitate, electromiografie, teste de conducere nervoas, semnul Tinel pozitiv (la percuia
traiectului de regenerare a nervului apare senzaia de curentare).

4.3.1. SINDROAME DE COMPRESIUNE A NERVULUI

Sindromul reunete semne i simptome specifice cauzate de compresiunea unui nerv
specific la un anumit nivel. Deficitele senzitive i motorii sunt previzibile, bazate pe punctul de
compresie i sunt sugestive pentru localizarea leziunii nervoase.
4.3.1.1. Sindromul de tunel carpian
Apare prin compresiunea nervului median la nivelul canalului carpian. Este mai
frecvent la femei dect la brbai, i, de cele mai multe ori, este idiopatic. Acest sindrom poate
surveni ntr-o serie de afeciuni ca: sinovit reumatoid, traumatisme (fractura distal de
radius, dislocaia de semilunar, etc.), tulburri metabolice (din mixedem, sarcin, guta,diabet,
etc.). Pacientul prezint dureri i amoreli pe ramurile de distribuie ale nervului, mai ales
noaptea, parestezii ale regiunii palmare a policelui, indexului, mediusului i jumtii radiale a
inelarului, atrofia eminenei tenare, semnul Tinel pozitiv. Simptomatologia este amplificat
prin forarea flexiei articulaiei radiocarpiene. Tratamentul n stadiile iniiale const n
administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. Lipsa de rspuns la tratament sau atrofia
eminenei tenare constituie indicaie de tratament chirurgical care const n decomprimarea
nervului.
4.3.1.2. SINDROMUL DE TUNEL ULNAR
Reprezint compresiunea nervului ulnar la gtul minii, datorit unor anomalii ca
duplicarea muchilor hipotenari sau un muchi palmar lung accesor. Cea mai frecvent cauz
este ns o formaiune tumoral posttraumatic. De cele mai multe ori este implicat doar

ramura motorie a nervului cnd apar tulburri de motilitate (slbiciune). Cnd este implicat i
ramura senzitiv apar parestezii ale degetului IV i V. Dac simptomatologia persist se indic
secionarea (complet sau incomplet) chirurgical a ligamentului carpian palmar.
4.3.1.3. SINDROMUL DE TUNEL RADIAL
Apare prin comprimarea nervului de extremitatea fibroas a muchiului supinator, de
vasele radiale recurente sau de fibre din muchiul flexor superficial al degetelor. Principalul
simptom este durerea cu iradiere n cot.

5. LEZIUNILE VRFULUI DEGETELOR

Leziunile de la nivelul primei falange reprezint una dintre cele mai frecvente
probleme pentru care pacientul se prezint la serviciul de urgen. Obiectivele tratamentului i
modalitatea de rezolvare trebuie s in cont c aceast zon reprezint un teritoriu senzitiv
important i cu o capacitatea de executare a activitilor motorii fine. Evaluarea leziunilor de
la acest nivel se realizeaz n funcie de cantitatea de esut moale absent i de relaia dintre
cantitatea de esut de pe faa palmar i lungimea degetului (figura 9). Pierderea pulpei
degetului poate s fie transversal sau oblic cu defect palmar sau dorsal. n cazurile n care
leziunea determin pierderea de esut moale pe o suprafa mai mic de 1cm 2 majoritatea
rnilor se nchid i se vindec per secundam intentionem cu rezultate funcionale i estetice
bune. n cazul leziunilor care intereseaz i falanga distal, osul expus va fi debridat pstrnduse din lungimea lui ct mai mult posibil. Leziunile mari beneficiaz de plastia cu piele liber
despicat sau lambou cutanat pediculat. Leziunile izolate ale patului unghial se trateaz prin
ndeprtarea unghiei i refacerea patului cu catgut (fire resorbabile). n cazul oricrui
hematom subunghial ce depete 30% din suprafaa patului subunghial, unghia trebuie
ndeprtat.

6. TRATAMENTUL AMPUTAILOR DEGETELOR I MINII

Tratamentul definitiv n cazul degetelor amputate, ce mai pot fi reimplantate trebuie s

fie efectuat astfel nct s permit o funcie rezidual maxim. Se va tenta prezervarea lungimii
degetului de cte ori este posibil, dar aceasta numai dac esuturile moi disponibile au
sensibilitatea pstrat.
Policele este cel mai important deget care datorit propriettii de opoziie cu fiecare
deget i faptului c asigur cea mai mare parte din fora pensei digitale. De aceea, salvarea
unei lungimi ct mai mari din deget este important. Dac apare o pierdere de esut cu
evidenierea osului n plag, este preferabil realizarea plastiei cu lambou pediculat. De obicei
n prim timp defectul este acoperit cu gref de piele pentru a preveni apariia infeciei i n al
doilea timp se pot efectua tehnici mai complexe. Amputarea degetului mare proximal de
mijlocul falangei proximale determin un police prea scurt pentru a mai fi funcional ceea ce
necesit, mai trziu, reconstrucia definitiv.
Indexul este, deasemenea, important pentru funcionalitatea minii, n special, pentru
realizarea micrilor fine (pensa digital). Amputaiile de index distal de mijlocul falangei
medii se trateaz prin prezervarea lungimii respective i acoperirea bontului osos cu esuturi
moi. In cazul unei scurtri mai mari a indexului cel mai bun tratament const amputaia
degetului la nivelul articulaiei metacarpofalangiene (indexul amputat sub nivelul articulaiei
interfalangiene proximale i pierde funcia de pens, dar o pstreaz pe cea de apucare).
Pentru restul degetelor prezervarea lungimii nu este att de important, deoarece
aceste degete sunt implicate mai mult n apucare.
Plgile produse prin amputaie se nchid prin avansarea esuturilor moi de pe faa
palmar spre cea dorsal dup prealabila scurtare a osului. Tendoanele vor fi secionate i
lsate s se retracte. Toi pecienii care au suferit amputaii de degete trebuie s fie examinai
de un chirurg specialist n chirurgia minii pentru evaluarea posibilitilor individuale de
reimplantare. Indicaiile pentru reimplantare includ: vrsta sub 55 de ani, amputaia policelui,
amputaia antebraului, amputaii digitale multiple, amputaia mini, sau orice amputaie la un
copil. Contraindicaile absolute pentru reimplantare sunt: leziuni severe provocate prin
zdrobire sau avulsie, amputaii segmentare, leziuni semnificative anterioare ale aceleai
extremiti, contaminarea masiv a esuturilor, boli sistemice debilitante. Contraindicaiile
relative sunt: amputarea unui singur deget cu un interval ischemic de peste 12h, boli
psihiatrice care mpiedic cooperarea cu pacientul.

Reuita reimplantrii degetelor este determinat i de pregtirea i transportul

segmentului amputat. n primul rnd, degetul amputat trebuie curat de toate corpurile strine
evidente dup care se spal abundent cu soluie salin i se nvelete ntr-o compres steril
nmuiat n ser fiziologic, apoi se aeaz ntr-o pung de plastic. Punga se va aeza pe ghea,
astfel nct s previn contactul direct dintre ghea i esut. Pentru evaluarea leziunilor se vor
efectua radiografii, att ale segmentului amputat, ct i a bontului restant. Dei, n general,
reimplantarea are succes n peste 75% din cazuri, la unii pacieni poate s apar postoperator
anchiloza articular, aderene tendinoase, intoleran la frig i alterarea sensibilitii.

7. MUCTURILE DE OM

Plgile produse prin muctur de om pot fi urmate de infeci ale mini cu risc crescut.
Aceste leziuni sunt, de obicei, urmarea unor agresiuni care nu sunt recunoscute de pacient n
timpul anamnezei, dar care trebuie suspectate de ctre medic. Sechelele trzii ale unei
asemenea leziuni nediagnosticate includ artrita septic i distrucia articular. Cei mai
frecveni germeni gsii n plgile produse prin muctur de om sunt stafilococul aureu,
streptococul i Eikenella corrodens un germen oral patogen. Mucturile de om recente ce se
prezint ca escoriaii fr penetrarea profund a esuturilor se pot trata cu antibiotice orale,
splturi calde i control periodic. Pacienii care la examinare prezinta celulit vor fi internai
urmnd a fi tratai cu antibiotice intravenos. Dac n 24h nu se amelioreaz starea plgii, se
impune debridarea chirurgical. Toate plgile infectate ale minii necesit imobilizare n poziie
de siguran i meninerea ei ridicat. Antibioticele administrate iniial vor avea un spectru
larg dup care se vor administra conform antibiogramei.

8.

PATOLOGIA CRONIC A MINII

8.1. Boala de quervain - sau tenosinovita stenozant a primului compartiment dorsal se

caracterizeaz prin durere la micarea policelui. Durerea poate s iradieze n antebra i se
pote nsoi de limitarea motiliti policelui i a ncheieturi. Durerea este determinat de
inflamaia sinovialei tendonului abductorului lung al policelui i respectiv a extensorului scurt

al policelui n dreptul procesului stiloid al radiusului. Testul Finkelstein este pozitiv dac la
aducerea de ctre pacient a policelui n palm urmat de devierea ulnar a ncheieturi apare
durerea n primul compartiment. Tratamentul const n injecii cu antiinflamatoare steroide i
imobilizarea. Uneori se impune eliberarea primului compartiment i sinoviectomia.
8.2. Degetul n trgaci: este o afeciune determinat de un nodul pe tendonul flexor, de
obicei cauzat de o tenosinovit. Nodulul mpiedic alunecarea tendonului n teaca sa la
nivelul articulaiei metacarpofalangiene. Simptomul obinuit const n blocarea degetului n
form flectat. De obicei, apare sensibilitate n zona tecii tendinoase i poate fi palpat un
nodul atunci cnd degetul este flectat.Afeciunea este ameliorat prin injecia cu steroizi.
Tratamentul chirurgical presupune incizia la nivelul tecii fibroase.
8.3. Boala Dupuytren - const ntr-o ngroare a fasciei palmare caracterizat prin prezena
de noduli i corzi de-a lungul fibrelor longitudinale. Adesea aceste leziuni se extind de-a
lungul articulaiei metacarpofalangiene i interfalangiene proximale determinnd contractura n
flexie a articulaiei. Tratamentul chirurgical este indicat numai atunci cnd nodulii devin
sensibili sau cnd apare contractura n flexie. Se poate face incizia benzilor longitudinale ale
fasciei (fasciotomia) sau excizia acesteia. Fasciectomia limitat cu excizia tegumentului
suprajacent este indicat n boala recurent.
8.4. Artrita reumatoid - este o boal a esutului sinovial care n faza proliferativ afecteaz
articulaile i tendoane. Sinoviala se inflameaz determinnd durere i sensibilitate articular.
Sunt implicate de obicei articulaile ncheieturii, metacarpofalangiene i interfalangiene
proximale. Progresia bolii duce la distrucii articulare , eroziuni osoase, rupturi tegumentare.
n toate fazele tardive ale bolii apare fibroza articular cu artroz i deformare. n stadile
incipiente ale bolii, tratamentul chirurgical presupune rezecia sinovialei articulare distruse i a
tendoanelor nvecinate. Corecia deviaiei ulnare a articulaiei metacarpofalangiene se face
prin eliberarea strnsorii determinat de capsula articular, centralizarea tendoanelor
extensoare i imobilizarea articulaiei. Deformrile n butonier i respectiv n gt de lebd ale
degetelor sunt corectate prin repoziionarea tendoanelor subluxate. n cazurile mai severe se
impune nlocuirea articulaiei pentru o mai bun funcionalitate a minii.
8.5. Psoriazisul - produce distrucii articulare severe. Se deosebete de artrita reumatoid
prin faptul c afecteaz articulaiile interfalangiene distale i prin leziunile specifice ale pielii i
unghilor.

8.6. Osteoartrita - afecteaz articulaile distale intefalangiene i prezint frecvent exostoza

sub forma nodulilor Heberden
Alte boli sistemice care au manifestri la nivelul minii sunt guta i sclerodermia.
Ambele boli au manifestri sistemice caracteristice i pot fi confirmate prin studii de laborator.
Unii pacieni pot prezenta deformri severe, iar tratamentul se va adresa celei mai debilitante
dintre aceste deformiti i, deasemenea, bolii sistemice.

9. TUMORI ALE MINII

Tumorile minii sunt frecvente dar de cele mai multe ori sunt benigne. Tumorile
maligne ale minii mai frecvente sunt melanomul, carcinomul cu celule scuamaoase i tumorile
dezvoltate din fascie sau oase. Dintre tumorile benigne frecvente la nivelul minii sunt
lipoamele (n regiunea tenar), chistele sebacee (n regiunea dorsal), tumori vasculare, etc.
Chistele sinoviale - cele mai frecvente tumori ale mini deriv din esutul sinovial i sunt
tumori benigne. Acestea iau natere din spaile sinoviale, teci tendinoase sau tendoane. Se
localizeaz mai frecvente pe faa dorsal a articulaiei interfalangiene distale (numit chistul
mucos), pe tendonul flexor al degetului la nivelul articulaiei metacarpofalangiene, i pe faa
dorsal sau palmar a articulaiei radiocarpiene. Excizia chirurgical a chistului sinovial se
impune numai cnd acesta devin simptomatic sau interfereaz cu funcia normal.
Bibliografie
1.

Burton R.I.: The Hand in Principles of Surgery 5th Edition, Edit by Schwarts, Shires,
Spancer, 1989, p. 2039-2079.

2.

Bentz M.L., Futrell J.W.: Basic Principles of Hand Surgery in Basic Surgery 4 th
Edition Edit by Polk H.C., Gardner B., Stone H.H., 1993, p. 830-844.

3.

Akelman E., Weise A.P.C.: The Hand and Wrist in Oxford Textbook of Surgery Edit
by Morris P.J., Malt R.A., 1994, vol 2, p. 2338-2348.

4.

Testut L., Jacob. O.: Trait DAnatomie Topographique avec applications medicochirurgicales, cinquieme edition, vol 2, p. 827-877.

5.

Albu I., Vaida A., Murean V., Andronescu N.: Anatomia omului: Angeologie. Nervi
spinali. Anatomie radiologic, Ed. II-a, 1984, p 124-127.