Probleme de situaţie

La ANATOMIE TOPOGRAFICĂ
Anatomia clinică a umărului.
1. A fost operat un bolnav cu un flegmon subdeltoidian. În timpul deschiderii
flegmonului, efectuării contrainciziei pe marginea posterioară a m. deltoidian
a fost lezat un nerv care a adus la dereglări motorii. Care nerv a fost lezat şi
care dereglări motorii au survenit?

Nervul axillar
A survenit paralizia muschiului deltoid simuschiului rotund mic, si capul lung al tricepsului
2. A fost spitalizat un bolnav cu luxaţia umărului cu dureri puternice. La
examinare s-a constatat deplasarea capului humerusului în direcţie
anteroinferioară. Care nerv a fost compresat?
Nervul axillar (circumflex)
Paralizia deltoidului se numeste umar in epolet
3. Pe parcursul reviziei şi toaletei unei plăgi profunde în regiunea axilară s-a
constatat o ruptură a arterei axilare mai distal de ramura ei subscapulară.
Care va fi circuitul colateral la ligaturarea arterei axilare la acest nivel?
Rețeaua arterial scapulară – este o rețea care se formează în jurul scapulei și în jurul articulației
umărului. Ramuri din această rețea anastomotică se distribuie scapulei,articulației umărului și
mușschilor din jur.
La formarea rețelei anastomotice arteriale scapulare participă:
• a. transversă a gâtului( ramură a arterei subclavii)
• a, suprascapulară ( ram. a arterei subclavie)
• a. toracoacromială ( ram. a a. axilare)
• a. subscapulară, care dă ramură anastomotică a. circuflexă a scapulei
Toate aceste vase anastomoticeconectează prima parte a a. subclavii cu a treia parte a a. axilare,
asigurând o circulație colaterală care permite ca sângele să continue să circule dacă a. subclavie este
obstrucționată
Segmentul optim pentru ligaturarea arterei axilare:
*în segmentul dintre artera subscapulară și trunchiul tireocervical
*în segmentul cuprins între artera subscapulară și artera toracică supreme
Segmentul critic în ligaturarea arterei axilare:
*în segmentul dintre artera subscapulară și artera profundă a brațului
4. La un bolnav cu fractura osului humeral la nivelul colului chirurgical a fost
diagnosticată o hematomă masivă în spaţiul subdeltoidian. Lezarea căror vase
a cauzat formarea hematomului? Anatomia topografică a regiunilor brahială,
cubitală şi a antebraţului.
Artera circumflexa humerala anterioara si posterioara care anastomozeaza
Venele omonime
5. Unul dintre simptomele principale e „mîina balanţă” ca urmare a paraliziei
extensorilor carpiradial, carpiulnar, digitali. Care nerv a fost lezat?

- Mîna balanta- paralizia nervului radial sau mîna laba de gasca

- Mîna in ghiara- leziunea nervului ulnar
-Mîna semiana- leziunea nervului median
6. S-a stabilit diagnosticul: flegmon profund în treimea medie-distală a antebraţului. Indicaţi şi
argumentaţi calea de răspândire a puroiului din acest spaţiu?

Spațiul din treimea distală a antebrațului situat sub tendoanele flexorilor lungi ai
degetelor mâinii și deasupra mușchiului pronator rotund se numește spațiul
Pirogov. Aici se poate localiza un flegmon profund pentru că aici se termină
fundurile de sac a tecilor sinoviale ulnară și radială ale mâinilor.
Pentru deschiderea spaţiului Pirogov, se folosesc două incizii - pe marginea radială
şi cea ulnară a antebraţului.
Accesul radial. Pe marginea radială a antebraţului, mai extern de artera radială, cu
2 cm mai sus de apofiza stiloidă a osului radial, se efectuează o incizie
longitudinală de 7-8 cm. După secţionarea pielii şi a ţesutului celuloadipos
subcutanat, rana se desface, descoperind oasele antebraţului acoperite de fascie,
tendonul m. brachioradiaiis şi artera radială de pe suprafaţa lui. Fascia antebraţului
se deschide longitudinal pe marginea internă a tendonului menţionat, mai lateral de
arteră. Artera radială se retrage intern, tendonul m. brachio radiatis se înlătură în
extern cu depărtătorul. Apoi, orientînd degetul pe marginea externă a osului radial,
se pătrunde pe suprafaţa lui în spaţiul Pirogov. Se înlătură puroiul.
Accesul ulnar începe cu 2 cm proximal de apofiza stiloidă a ulnei, apoi se
prelungeşte în sus cu 8-10 cm pe marginea anterioară a osului. După secţionarea
pielii, stratului celuloadipos subcutanat, fasciei se descoperă marginea muşchiului
flexor ulnar al carpului ridicîndu-1 şi abducîndu-1 extern. Apoi, cu ajutorul pensei,
se pătrunde în spaţiul Pirogov
 7. E indicată ligaturarea arterei brahiale pe traiect în treimea medie a braţului. Enumeraţi
straturile care trebuie incizate şi determinaţi sintopia vaselor brahiale şi nervului median la
nivelul indicat.

Pe straturi: pilea, str. celular subcutanat,

fascia superficială, teaca m. Biceps prin care putem vizualiza n. median situat
pe artera brahială.

Incizia: pe proiecția ventelului m. Biceps brachii

la 1 cm lateral de linia proiecției( proiecția a brahiale: Coincide cu sulcus
bicipitalis medialis).

-Pachetul vasculo-nervos: artera brahială și cele 2 vene omonime și nervul

median care încruțișează anterior artera brahială ( 1/3 medie). Din această treime
de la artera brahială pleacă a. colaterală ulnară superioară.

8. E stabilit diagnosticul: adenoflegmon cubital superficial. Indicaţi localizarea exactă a

ganglionilor limfatici cubitali superficiali.

La 2-3 cm deasupra epicondilului medial al humerusului, lângă vena bazilică,

acolo se găsesc 1-2 ganglioni limfatici supraepitrohleeni.

9. În care spaţiu adipos al antebraţului poate pătrunde infecţia în caz de tendovaginită purulentă
a tecilor sinoviale-radială sau ulnară?

În spațiul Pirogov. Pentru deschiderea spaţiului Pirogov- fisura fascială profundă a

antebrațului, situate sub tendoanele flexorilor lungi ai degetelor mâinii și deasupra
m. pronator pătrat, în care poate pătrunde puroi în cazul breșei fundurilor de sac a
burselor sinoviale inflamate, se folosesc două incizii - pe marginea radială şi cea
ulnară a antebraţului.
Accesul radial. Pe marginea radială a antebraţului, mai extern de artera radială, cu
2 cm mai sus de apofiza stiloidă a osului radial, se efectuează o incizie
longitudinală de 7-8 cm. După secţionarea pielii şi a ţesutului celuloadipos
subcutanat, rana se desface, descoperind oasele antebraţului acoperite de fascie,
tendonul m. brachioradiaiis şi artera radială de pe suprafaţa lui. Fascia antebraţului
se deschide longitudinal pe marginea internă a tendonului menţionat, mai lateral de
arteră. Artera radială se retrage intern, tendonul m. brachio radiatis se înlătură în
extern cu depărtătorul. Apoi, orientînd degetul pe marginea externă a osului radial,
se pătrunde pe suprafaţa lui în spaţiul Pirogov. Se înlătură puroiul.
Accesul ulnar începe cu 2 cm proximal de apofiza stiloidă a ulnei, apoi se
prelungeşte în sus cu 8-10 cm pe marginea anterioară a osului. După secţionarea
pielii, stratului celuloadipos subcutanat, fasciei se descoperă marginea muşchiului
flexor ulnar al carpului ridicîndu-1 şi abducîndu-1 extern. Apoi, cu ajutorul pensei,
se pătrunde în spaţiul Pirogov

Anatomia topografică a mîinii şi intervenţii operatorii practicate pe această

regiune.
10. Bolnavului ce suferă de tendovaginită a degetului doi a mîinii i-a fost prescris un tratament
conservativ, dar fără efect - a doua zi starea bolnavului s-a agravat. Apoi bolnavul a fost supus
unei intervenţii chirurgicale. La locul afectat, afară de puroi, s-a constatat şi necroza
tendonului respectiv. Care particularităţi structurale ale degetului au condiţionat această
complicaţie?

Exsudatul acumulat în teaca sinovială compresează vasele care vin spre tendon
prin mezotendon, respectiv vasele se trombează și duce la necroza tendonului. În
astfel de situație este necesar de a se deschide teaca cât mai repede și de a se
elibera tendonul de compresie.

11. În regiunea proximală a eminenţei tenare la un copil a fost stabilită o plagă

secţionată de dimensiuni 0,8x1,6cm. La examinarea bolnavului ş-a constatat o
dereglare esenţială a funcţiei de opunere a policelui. Care formaţiuni anatomice
au fost lezate?
Plaga a ajuns in portiunea proximala a mînii deoarece aici se afla o ramura ce
pleaca de la nervul median spre muschii tenari, aceasta poate fi lezata cu
dereglarea functiei muschiului opozant al policelui.
12. Bolnavului ce suferă de tendobursită a degetului mic (inflamaţia tecii sinoviale
ulnare) i s-a efectuat o incizie longitudinală prin mijlocul eminenţei hipotenare. La
deschiderea lojei mediale tendonul flexorilor şi puroi nu s-a depistat, starea
bolnavului s-a agravat. În care lojă a palmei sunt dispuse tendonul flexorilor
degetului mic şi bursa sinovială ulnară?
 Tendonul flexorilor este dispus in loja hipotenară.
 Bursa sinovială ulnară este dispusă in loja hipotenară.

13. La policlinică s-a adresat un bolnav cu dureri pulsătoare în falanga distală a

policelui, temperatură ridicată, dureri şi noapte nedormită. Apreciaţi diagnosticul şi
determinaţi tratamentul chirurgical.
Diagnostic: panaritiu
După localizare
• - distale
• - mijlocii
• - proximale
• - faţă palmară sau dorsală
După profunzime
• Superficiale – interesează epidermul şi dermul : eritematos, flictenular, antracoid.
• periunghiale (paronichia – lateral, eponichia – bazal, subonichia – subunghial).
• Subcutanate - afectează ţesutul celular subcutanat :Sunt afectate pulpa degetelor
şi lojele falangiene proximale şi mijlocii.
• Profunde – tenosinovita, osteita, artrita.De obicei, sunt complicaţii ale celor
superficiale.
Tratamentul chirurgical Indicat în caz de supuraţii profunde, extensive,fistulizate,
trenante,constă în practicare de incizii în punctul de maximă fluctuenţă – (linia
Marc Iselin - la jumătatea feţei laterale) cu respectare a structurilor tendino-
vasculo-nervoase şi menajarea pliurilor
Principii de interventie pe mâna în patologia chirurgicala
 Se preferă inciziile scurte (1-2 cm) multiple (incizia lunga unica este interzisa);
 Se impune menajarea zonelor de flexie → practicare de taieturi în forma de romb ("diamond
rings"): nu se fac incizii perpendiculare pe plicile de flexie cu interesarea acestora (daca este
nevoie → incizie transversala);
 Eventuala pierdere de substanta trebuie înglobata într-o incizie longitudinala (exceptie
situatiile cu localizare în zona plicilor → incizie transversala);
 Deoarece vascularizatia tegumentara este perpendiculara pe palma, lambourile (decolarile) nu
trebuie sa fie foarte întinse pentru a evita necroza acestora; trebuie retinut faptul ca vasele
digitale proprii sunt situate pe partile laterale ale degetelor, perpendicular pe palma, si
formeaza plexuri subcutanate;
 Confort optim al pacientului si chirurgului
 Anestezie pentru combaterea durerii

14. La efectuarea herniotomiei femurale s-a produs o hemoragie profuză din

marginea medială a inelului femural intern. Ce vas a fost lezat?

Artera si vena femurala au fost lezate in cazul herniotomiei gemurale.

Spre deosebire de herniile inghinale, care sunt mai frecvente la barbati, herniile femurale apar
mult mai des la femei, in special la femeile in varsta. Acest lucru se datoreaza formei largi a
bazinului femeilor. Herniile femurale sunt rare la copii.
Herniile femurale apar uneori ca o umflatura dureroasa, localizata in partea superioara a coapsei
sau abdomenului. Umflatura poate fi adesea impinsa inapoi sau poate sa dispara complet atunci
cand stai intinsa

Herniile femurale pot fi reparate printr-o interventie chirurgicala prin care se impinge
proeminenta inapoi in abdomen si se intareste peretele abdominal.

Spre deosebire de alte tipuri de hernie, tratamentul herniilor femurale este aproape intotdeauna
recomandat imediat, deoarece exista un risc mai mare de complicatii, precum incarcerarea si
strangularea intestinului.

Herniile femurale pot fi reparate chirurgical in 2 moduri:

•    Chirurgie deschisa – se realizeaza o taietura mare in partea inferioara a abdomenului, pentru
a permite chirurgulului sa impinga nodulul inapoi in abdomen
•    Chirurgie laparoscopica – se face prin abord minimal-invaziv si consta in realizarea mai
multor incizii mici, de doar 0,5-1 cm, permitand chirurgului sa utilizeze diferite instrumente
speciale pentru a repara hernia

15. Chirurgul a ligaturat artera femurală mai proximal de originea arterei profunde
a coapsei. Argumentaţi căile colaterale de vascularizare a membrului inferior în
acest caz.
În normă ligaturarea arterei femurale trebuie efectuată mai jos de originea arterei
femurale profunde (a. profunda femoris), aplicarea ligaturii mai proximal de
această arteră frecvent provoacă gangrena membrului. Circulaţia colaterală se
restabileşte prin anastomozele dintre artera fesieră inferioară şi artera circumflexă
femurală laterală, de asemenea, prin anastomozele dintre artera obturatorie şi artera
circumflexă femurală medială.
16) Bolnavul s-a adresat cu dureri acute in regiunea fesiera. S-a constatat
flegmon sub muschiul gluteu mare. Indicati caile posibile de difuzare a
puroiului
-prin orficiul infrapiriform cu bazinl (spaţiul lateral de ţesut celular adipos)
-prin orificiul isciatic mic cu fosa ischiorectală,
-pe traiectul n.isciatic cu regiunea posterioară a coapsei,
-pe traiectul ramurii posterioare a a.obturatorii ce anastamozează cu a.glutea
-inferior comunică cu loja mm.adductori.

17) Bolnavul sufera de afecțiune purulentă în articulația coxofemurală. Indicati

caile posibile de migrare a puroiului prin locurile slabe ale capsulei articulare
Un loc slab se află anterior, între ligamentele pubofemural și iliofemural.
Rupînd această porțiune a capsulei,colecția purulentă se răspîndește în teaca
fascială a muschiului iliopsoas, în bursa iliopectinee,unde lingă trohanterul mic
al femurului se formează purulență difuzată.
Al doilea loc slab este situat în regiunea posteroinferioară a colului femural,sub
marginea inferioară a ligamentului ischiofemural.Trecînd prin acest loc
slab,colecția purulentă din cavitatea articulară se extinde pe parcursul tecii
obturatorului extern spre fața medială a coapsei.De aici,prin canalul
obturator,puroiul poate difuza în cavitatea bazinului mic,iar pe parcursul
obturatorului extern și al vaselor circumflexe femurale mediale-în regiunea
fesieră.

18) Accidentatul s-a adresat medicului cu o rană contuză adincă în regiunea

fosei poplitee. La examinarea plăgii s-a constatat lezarea arterei poplitee, care a
fost ligaturată de chirurg, utilizînd în acest scop calea de acces prin fosa Jobert.
Numiți straturile,limitele fosei și argumentați căile colaterale,de circulație
sanguină din punct de vedere anatomic și funcțional
Straturi:
pielea
țesutul subcutanat în care se întilneste anastomoza dintre vena safena magna și
vena safena parva
fascia proprie- reprezintă o prelungire a fasciei late a coapsei și prezintă o foiță
aponevrotică densă
țesutul celuloadipos
Limitele
inferior- de condilul medial al femurului și de capul medial al
gastrocnemianului
superior- de mușchiul croitor
anterior- de tendonul aductului mare
posterior- de tendoanele mușchilor semimebranos,semitendinos și grațios

Artera poplitee- dă ramuri către m grațios,croitor,semimebranos

Arterele superioare ale genunchiului dă ramura medială și laterală
Arterele inferioare ale genunchiului dă ramura medială și laterală

19) În timpul examenului clinic la un bolnav, cu o plagă contuză a gambei la

nivelul capului fibulei, e depistată pozitia piciorului propriu zis, aflindu-se în
flexie maximă și supinație.Ce nerv este lezat?
Nervul peronier comun ( neuropatia de nerv peronier comun)

20)La un bolnav cu flegmon în fosa poplitee s-a depistat puroi în loja

osteofibroasă anterioară a gambei.Argumentați calea de răspîndire a puroiului
în acest spațiu fasciocelular
Pe parcursul vaselor femurale,fosa poplitee comunică cu canalul aductorilor și
triunghiul femural, iar pe parcursul vaselor poplitee și n tibial- cu regiunea
posterioară a gambei.
21. La secţia de traumatologie a fost spitalizat un bolnav cu fractură închisă a
ambelor oase ale gambei în treimea medie cu deplasarea fragmentelor.
Argumentaţi deplasarea fragmentelor, luînd în consideraţie acţiunea grupelor
de muşchi.
Muschii posteriori ai gambei:
Sunt asezati in doua planuri:
- planul superficial (muschiul triceps sural si plantar)
- planul profund (muschiul flexor lung al degetelor, tibial posterior, flexor lung al halucelui si
popliteu)
a) Muschiul Triceps sural
Muschiul Gastrocnemian ;
Muschiul Solear 
Actiunea muschiului triceps sural : flexia planatara a piciorului, limitarea miscarii de flexie a
articulatiei talo-crurale, impiedicand astfel caderea inainte in statiunea bipeda, adductia
piciorului, rotatia mediala a piciorului si flexia gambei pe coapsa.
Inervatia muschiului triceps sural este realizata de nervul tibial.
b) Muschiul plantar
- actiunea: tensor al articulatiei genunchiului, sinergist al muschiului gastrocnemian

c) Muschiul flexor lung al degetelor

- actiunea: flexia degetelor, flexia plantara a piciorului, adductia piciorului si inversiunea
piciorului
d) Muschiul flexor lung al halucelui
- actiunea este de flexie a halucelui, de flexie plantara a piciorului, adductie a piciorului si
rotatie mediala a piciorului.

e) Muschiul tibial posterior

- actiunea este de flexie plantara a piciorului, rotatie mediala a piciorului, adductie a
piciorului si participa de asemenea si la mentinerea boltei plantare.
f) Muschiul popliteu

22. La un bolnav cu artrită purulentă în articulaţia genunchiului afecţiunea s-

a complicat cu un flegmon în regiunea profundă a gambei. Numiţi căile
posibile de difuzare a puroiului.
Raspandirea Puroiului în regiunea gambei
1-In fosa poplitee-prin spațiul celular a canalului cruropopliteu (orificiul superior)continuând pe
coapsa si regiunea fesiera
2-In loja musculara anterioara-pe parcursul a.tibiale anterioare
3-In tesutul subcutanat= pe traiectul a.tibiale posterioare si a.fibulare
4-In spațiul celular mijlociu al plantei-prin canalul maleolar medial
23. Unui bolnav cu insuficienţă coronariană i-a fost propusă operaţia şuntarea
aortocoronariană. Care vene de la gambă se pot folosi în acest scop în calitate
de grefe?
Venele subcutane - v. safena magna (medial),v. safena parva lateral.
Venele supeficiale ale membrului inferior care sunt denumite si epifasciale formeaza retele care
nu insotesc arterele si care dreneaza sangele venos spre cele doua colectoare venoase superficiale
principale: vena safena mare (interna) si vena safena mica (externa).Cele doua vene safene isi au
originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului in care se varsa venele digitale ale
piciorului.

24. Medicul a decis ca în infuzie intravenoasă să utilizeze un vas din regiunea

articulaţiei talocrurale. Numiţi vasul mai potrivit şi topografia lui.
Regiunea anterioară (regio articulationis talocruralis anterior). Straturile. Pielea
este subţire, mobilă. Ţesutul subcutanat slab dezvoltat, din care cauză uşor pot li
exam inate vasele dispuse aici. Pe suprafaţa anterioară a maleolei mediale trec v.
saphena magna.
Vena safenă mare își are originea la locul de unire al venei dorsale a degetului mare (hallux) cu
arcul venos dorsal al piciorului. După ce a trecut prin fața malleolului medial (unde poate fi vizualizat
și palpat adesea), acesta parcurge partea medială a piciorului.
La genunchi, trece peste epicondilul median al osului femural. În porțiunea anterioară proximală a
coapsei, la 3-4 cm inferolateral de tuberculul pubian, marea venă safenă se afundă adânc prin fascia
cribriformă a deschiderii safene pentru a se alătura venei femurale.
Formează un arc, arcul safen, pentru a se alătura venei femurale comune în regiunea triunghiului
femural la nivelul coapsei.

25. Pe suprafaţa plantară în porţiunea ei laterală e localizată o plagă

profundă a ţesuturilor moi. În scop de hemostază a fost ligaturată a.plantară
laterală, însă hemostaza n-a fost completă. Numiţi alte artere din care e
posibilă hemoragia în cazul dat sau anastomoze.
Pachetul vasculonervos plantar este o prelungire a arterei tibiale posterioare şi
nervului tibial posterior. Artera tibială posterioară la ieşirea ei din canalul maleolar
medial se divide în arterele plantare medială şi laterală. Analogic arterei bifurcă şi
nervul tibial posterior în ramurile sale terminale (n. plantaris lateralis et n. plantaris
medialis).
A.plantară laterală mai voluminoasă la baza oaselor metatarsului formeaza arcada
plantară (I-spaţiu interdigital anastomozeaza cu r.plantară profundă a a.dorsale a
piciorului.

26. E indicată dezarticulaţia în articulaţia Chopart. Numiţi „cheia

articulaţiei” în cauză şi părţile ei structurale.
articulaţia lui Chopart , este formată din articulaţia talonaviculară şi articulaţia
calcaneocuboidiană. Pentru această articulaţie este specific prezenţa unui
ligament comun pentru ambele articulaţii, numit bifurcat, lig.bifurcatum, denumit
“cheia articulaţiei. Pentru dezarticulare este absolut necesară secţionarea sa.
Posterior se inseră pe marginea superioară a calcaneului şi se împarte în două
fascicule: unul medial, ligamentul calcaneonavicular, lig. calcaneonaviculare, care
este mai gros şi se inseră pe toată lungimea marginii posterolaterale a
navicularului; celălalt fascicul, lateral, ligamentul calcaneocuboidian, lig.
calcaneocuboideum, se inseră pe faţa dorsală a osului cuboid.

27. A fost stabilit diagnosticul flegmon al lojei plantare medii. Indicaţi căile
potenţiale de răspîndire a puroiului.
Flegmonul lojei plantare reprezintă un proces purulent și cel mai frecvent este
localizat în loja fascială medie. Din această lojă, prin canalul calcaneu, puroiul
poate difuza sub fascia profundă a gambei, iar pe traiectul tendonului m. flexor
lung al halucelui-în regiunea posterioară a articulației tibiotarsiene.
Deschiderea flegmonului se recomandă a fi efectuată printr-o incizie latarală,
corespunzător liniilor de proiecție a septurilor fasciale.

28. Unui bolnav cu o plagă contuză în regiunea axilară şi hemoragie profuză i

s-a aplicat o ligatură pe artera respectivă mai distal de artera subscapulară.
Ce complicaţii pot să apară în legătură cu oprirea fluxului arterial şi care este
cauza lor determinantă?
În cazul ligaturării a. axilare mai jos de a.subscapulară are loc stoparea circulației
pe restul brațului și astfel țesuturile nu sunt vascularizate, fapt care duce la moarte
acestora. După efectuarea acestei anastomose, rămâne numai a.circumflexă
humerală, care vascularizează doar capul humerusului, ceea ce nu este suficient.

29. La un bolnav cu fractura osului humeral la nivelul colului chirurgical

lipseşte abducţia braţului. Care e cauza?
Cauza impotenței funcționale în fractura osului humeral la nivelul colului
chirurgical este lezarea, paralizia nervului axilar.
De asemenea, fracturile colului chirurgical al humerusului si luxatiile scapulo-
humerale duc la deformari ale regiunii deltoidiene cu aparitia umarului “in
epolet” .
30. A fost spitalizat un copil cu fractura osului humeral în treimea medie. La
examinarea bolnavului s-a constatat o paralizie a grupurilor de muşchi
posteriori şi laterali ai braţului şi antebraţului. Care nerv a fost lezat?
A fost lezat nervul radial, deoarece în treimea medie, nervul trece pe suprafața
osului, fapt ce îl face mai vulnerabil în cazul fracturilor humerusului.
31. La bolnav după amputarea antebraţului în treimea inferioară a apărut
durere fantomă în regiunea policelui. Argumentaţi cauzele apariţiei acestor
dureri. Tactica chirurgului.
Durerea fantomă apare cu atât mai frecvent, cu cât pacientul avea dureri un timp
mai îndelungat imediat în perioada premergătoare intervenției chirurgicale. Din
acest motiv durerea fantomă mai poate fi exprimată și prin termenul memoria
durerii.
Tratamentul terapeutic al durerii fantome folosește metode, cum ar fi
medicamentația, neuroterapia, fizico-terapia sau, folosind dispozitive medicale de
umbrire. Pentru evitarea durerilor fantome, este extrem de important tratarea
durerilor care au existat înainte de amputare. După operație, metodele de stimulare
electrică aplicate pe suprafața bontului amputat oferă rezultate bune pentru
împiedicarea durerilor fantome. Nu în ultimul rând, trebuie acordată mare atenție
așezării și poziționării adecvate a protezei.
32. După trepanarea apofizei masteidione, la bolnav a apărut pareza
musculaturii mimice a feţei în partea corespunzătoare. Cauza apariţiei acestei
complicaţii, greşala chirurgului?
lezarea nervului facial din cauza ca chirurgul a inclinat dalta spre anterior si a atins
nervul facial care trece prin canalul facial si anume portiinea lui inferioara
corespunde limitei anterioare a triunghiuluo chipoult
33. La bolnav, după o traumă închisă în regiunea temporală, s-a diagnosticat
hematon intracranial epidural. Radiologic s-a constatat că osul e intact.
Sursele hematomului? Mecanismul dezvoltării acestei complicaţii?
Hematomul epidural cranian rezulta de obicei din contactul puternic linear cu o
forta in calvarie care determina separarea durei periostiale de os si intreruperea
vaselor interpuse datorita stresului mechanic. Hemoragiile apar prin trauma de
accelerare-decelerare si fortele transverse. 10% dintre hemoragii pot fi venoase
datorate fortelor rotationale sau lineare cauzate cind tesuturile sau diferite densitati
aluneca una pe cealalta. Hematomul epidural rezulta printr-o lovitura pe o parte a
capuui. Regiunea pterion care acopera artera meningee mijlocie este relativ slaba si
predispusa la leziuni. De aceea doar 20-30% dintre hematoamele epidurale apare in
afara osului temporal. Creierul poate fi lezat prin proeminentele din interiorul
craniului.
34. În timpul efectuării trepanării apofizei mastoidiene în caz de mastoidă
purulentă, chirurgul a depăşit limitele triunghiului de trepanaţie. S-a produs
o hemoragie puternică, determinaţi cauza hemoragiei.
Chirugul a depasit limitele tringhiului chipault indreptind dalta spre posterior a
nimerit in sinusul sigmoid si anume la locul de trecere a sinusului transversal in
sinusul sigmoid.
35. La medic s-a adresat un pacient cu tumeficaţie a mucoasei planşeului
bucal. La examinarea bolnavului s-a constatat o purulenţă în această regiune.
Căile posibile de răspîndire a infecţiei purulente?
in portiunea profunda a fetei in regiunea interpterigoidiana dea lungul nervului
lingual, in spatiul parafaringian pe parcursul nervului glosofaringian si a
muschiului stiloglos, in regiunea suprahioidiana pe parcursul muschiul hipoglos si
a vaselor linguale
36. La un pacient cu furuncul al buzei superioare s-a dezvoltat tromboza
sinusului cavernos. Indicaţi căile de răspîndire a infecţiei. In caz de procese
purulente in regiunea feţei, poate apărea tromboza venei faciale de unde infecţia pe
cale retrogradă, din vena facială prin vena oftalmică superioară, ajunge pană la
baza craniului- in sinusul cavernos, cu apariţia ulterior a sinusitei sau a
sinustrombozei Vena facială poate fi implicata in procese inflamatorii, in procese
localizate pe buza superioara, aripile si fata externa a nasului. In starile fiziologice
sangele venos de pe fata se dreneaza In vena jugulara interna. In cazuri patologice,
atunci cand vena facial si afluentele ei pot fi trombate sau comprimate de exudat,
sangele poate avea directie retrogradă in superior si atunci embolurile septice pot
nimeri in sinusul cavernos, ceea ce duce la aparitia flebitei acestuia, sinus-
trombozelor, meningitelor sau piemielitelor.

37. La un pacient cu parotită acută a fost constatată asimetria gurii şi atenuarea plicii
nasolabiale. Care este cauza asimetriei? Afectat este nervul facial – el trimite ramuri musculare
catre m.depresor si suspensor al unghiului gurii ,plica nazolabiala
38. După operaţie traheotomie inferioară la bolnav s-a dezvoltat flegmon în mediastinul
anterior. Prin care spaţiu de ţesut celuloadipos putea pătrunde infecţia purulentă în cavitatea
toracică?
prin spatial previsceral, in cazul dat spatial pretraheal
Intre foita parietala si viscerala a fasciei endocervicale

39. Efectuînd traheotomia inferioară, în timpul disocierii ţesuturilor moi, chirurgul a lezat un
vas sangvin situat în spaţiul pretraheal, care a provocat o hemoragie arterială profuză. Care
vas a fost lezat? aa. tiroidiene inferioare (ram mediala a trunchiului tiro-cervical) Conţine: ganglioni
limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar, polul superior al timusului, aa. tiroidiene
inferioare,........(in caz ca intreaba ce mai este in acest spatiu) a. tiroida ima (în 12% cazuri), trunchiul
arterial brahiocefalic (variantă rară), vena brahiocefalică stângă (condiţionat), nn. laringieni recurenţi
(condiţionat). E amplasat intre foitele fasciei endocervicale, de la hyoid pina la manubriului sternal
40. Pe parcursul operaţiei tiroidectomiei chirurgul, separînd lobul stîng al glandei tiroide de
trahee şi oprind hemoragia, a lezat un nerv. Ca consecinţă la bolnav a apărut disfonie. Care
nerv a fort lezat şi unde este plasat? (ram.n.laringeu recurent – n.laringeu inferior) In cazul
rezectiei glandei tiroide (tiroidectomie) pot aparea cateva complicatii interoperatorii ca de exemplu:
leziunea nervului laringeu recurrent ce va cauza raguseala, dereglari respiratorii, precum si leziunea
propriu zisa a laringelui si traheei (acest lucru se poate realiza in timpul mobilizarii gusei care
comprima organele Lezarea ramurii externe a nervului laringeu superior e urmată de răguşeală,
scăderea amplitudinii vocii şi a gamei de frecvenţe; în majoritatea cazurilor deficitul nu este
semnificativ, dar în cazul persoanelor care folosesc mult vocea deficitul poate fi grav. Lezarea de
aceeaşi parte a nervului recurent şi a nervului laringeu superior extern duce la fixarea corzii vocale în
poziţie paramediană; vocea este răguşită. Lezarea bilaterală a nervilor laringei (superior extern şi
inferior) duce la imobilizarea corzilor vocale în poziţie paramediană; respiraţia este adecvată, dar
fonaţia este compromisă

41. În timpul operaţiei în caz de cancer al limbei la bolnav a apărut o

hemoragie abundentă pe care au hotărît să o oprească prin ligaturarea arterei
linguale pe traiect. Indicaţi în care triunghi se poate de denudat şi care sînt
straturile la abordarea ei?
Artera linguală se poate de denudat în limitele triunghiului Pirogov(lingval),
delimitat: superior – n. hipoglos; inferior – tendonul intermediar al m. digastric;
anterior – marginea liberă a m. milohioid, iar m. hioglos constituie planșeul acestui
triunghi.
Incizia începe la nivelul unghiului mandibulei pe o lungime de 5-6 cm, cealată
incizie se aplică paralel marginii mandibulei și cornului mare a hioidului.
Stratigrafic se disecă fascia colli superficialis cu m. platism. Pe traiectul sondei
canelate se deschide teaca glandei submandibulare; (această manevră cere
prudență, la acest nivel poate fi lezată v. facială). După luxarea superior și intern a
glandei submandibulare în plagă, pentru a excludee traumatismul ductului, se
mobilizează triunghiul lingual. În limitele triunghiului în maneră bontă se disecă
m. hioglos. Imediat sub mușchi se va determina a. linguală care se ligaturează.
42. Bolnavului ce suferea de sughiţ incoercibil i s-a efectuat blocajul nervului
frenic pe gît. Apreciaţi proiecţia nervului frenic şi punctele posibile de
introducere a acului pentru blocaj.
Nervul frenic (C3-C4, uneori C5, de la plexul cervical) coboară pe fața
anterioară a m. scalen anterior, trece între a. și v. subclaviculară și prin apertura
superioară a toracelui pătrunde în cavitatea toracică.
Chirurgul va poziționa degetul indicator pe locul de intersecție a v. jugulare
externe cu m. sternocleidomastoidian. Se va apăsa lent în profunzime, până când
clar nu se va percepe suprafața anterioară a segmentului cervical al
coloanei.Chirurgul injectează intradermal anestezic, după care lent deplasează acul
în direcția suprafeței anterioare a coloanei, injectând concomitent soluție de
novocaină 0.25% în volum de 40-50 ml. Când acul se oprește în coloana cervicală,
compresiunea digitală va înceta. Propagarea soluției anestezice pe traiectul fasciei
prevertebrale duce la anestezierea n. frenic.
43. Bolnavului cu intoxicaţie acută s-a hotărît de a-i efectua drenarea
canalului limfatic toracic. Indicaţi punctele de reper accesul operator şi
straturile pe care le veţi secţiona pentru denudarea ductului.
Cel mai frecvent, pentru a accesa segmentul cervical al ductului toracic, se
utilizează incizie orizontală în regiunea supraclaviculară stângă, iar pentru
apropierea de angulus venosus se transecă m. sternocleidomastoidian. Așadar, căile
de acces pe ductul toracic pot fi: oblice, orizontale,verticale sau unghiulare.
Accesul oblic se va efectua pe marginea medială sau laterală a m.
sternocliedomastoidian sau după Tsang. Începutul inciziei corespunde cu locul
intersecției v. jugulare externe cu m. strenocleidomastoidian.
Incizia se face cu 1-2 cm superior și paralel claviculei. În spațiul antescalen se
depistează locul de confluere a v. jugulare interne cu v. subclaviculară – unghiul
venos jugular inferior. Anume la acest nivel, cu un traiect din posterior în anterior
se varsă ductul limfatic toracic. Sub acest duct se trece o ligatură care ușor se
tensionează și se mobilizează. Apoi se realizează evidențierea segmentului de duct
pe un segment de 1-1.5 cm. Această manevră va permite manipularea pe duct
pentru a instala tubul de dren în lumen, iar segmentul distal se va conecta la
limfocolector.
44. Bolnavului traumatizat grav cu hemoragie profuză în scopul de i-a salva
viaţa s-a decis să i se ligatureze artera carotidă comună dreaptă. Indicaţi
colateralele, care pot asigura vascularizarea regiunii cu irigaţie întreruptă.
Principalele anastomoze extracraniene sunt cele dintre aa. tiroidiene superioare și
cele inferioare. Sunt și anastomoze intr- și extracraniene între r. orbitară a a.
maxilare și a. oftalmică, precum și anastomoze între aa. cervicale profunde și a.
occipitală
45. În timpul efectuării esofagotomiei din cauza unui corp străin la bolnav s-a
schimbat timbrul vocii, devenind răguşit, a apărut disfonia. Care-i cauza
acestui fenomen, în ce constă greşeala chirurgului?
Disfonia a apărut, deoarece în timpul efectuării esofagotomiei, chirurgul a afectat
corzile vocale.
46. A fost stabilit diagnosticul: pneumotorax extern deschis. Enumeraţi straturile
peretelui toracic, care au fost lezate.
1. pielea
2.tesutul subcutanat
3.fascia superficiala
5.fascia proprie
6.m. pectoral mare si dintat anterior
7.fascia clavipectorala
8.m.intercostali externi si interni
9. Fascia endotoracica
10. Tesut celular parapleural

47. În tumoare malignă a glandei mamare din stînga s-a stabilit prezenţa
metastazelor glandulare din partea opusă. Explicaţi căile de răspîndire ale
metastazelor de la o glandă la alta.
 Pe calea v. limfatice si ganglionii limfatici parasternali are loc comunicarea
vaselor limfatice ale ambelor glande.

 Pe traseul v.limfatice pe dintele 3 al m. dintat anterior deseori se afla un

ganglion limfatic-ganglionul Zorghius-este cel mai des atacat de metastaze.

48. Puncţia pleurală efectuată pe linia medioaxilară în spaţiul intercostal VII a fost
urmată de dureri acute şi hemoragie mai abundenta ca de obicei. Care poate fi
cauza acestor simptome?
 Cauza pozibila este ca nu s-a introdus acul pe marginea superioara coastei si
astfel a fost lezate vasele si nervii intercostali.

49. În bronhia dreaptă s-a stabilit prezenţa unui corp eterogen. Argumentaţi din
punct de vedere structural de ce corpurile eterogene pătrund mai frecvent în
bronhia dreaptă?
 Fiindca bronhia dreapta este mai scurta, mai larga si are o orientare mai
verticala.

50. Pacientului i-a fost provocată o plagă penetrantă în spaţiul intercostal IV între
liniile sternală şi parasernală din stîngă. Care cameră cardiacă a putut fi lezată?
 Ventriculul stang
51. S-a stabilit o amplitudă redusă a diafragmului în actul respirator. Lezarea
căror nervi poate provoca asemenea simptom?

 Diafragmul este inervat de NN.phrenici, de ram nn.vagi și nn. Simpatici, iar plămânii de lanțul
simpatic și nn.vagi. Rezulta ca lezarea nervilor simpatici și a nervilor vagi duc la asemenea
simptom.


52. La medic s-a adresat un bolnav cu plîngeri la schimbarea timbrului vocii.

Radiologic a fost depistat anevrism aortic. Indicaţi, ce formaţiuni anatomice au
fost comprimate de către anevrism şi care au provocat disfonia?
 A fost comprimat ramura nervului vag stâng care intersectează arcul aortei in partea anterioară-
nervul laringeu recurent care îl ocolește inferior și posterior


53. Numiţi factorii anatomici ce predispun la apariţia herniilor inghinale

(oblice, directe şi congenitale).
 Oblica-presiune intraabdominală mărita și destinderea țesuturilor care constituie inelul inghinal
profund
 Congenitală-obliterarea fundului de sac peritoneovaginal
 Directa-deformarea peretelui posterior al canalului inghinal, se formează in spații inghinale
înalte


54. Operînd un bolnav de hernie inghinală învechită, chirurgul a constatat că

sacul hernial se află în aceiaşi tunică comună împreună cu cordonul spermatic,
iar colul sacului în raport cu artera epigastrică inferioară fiind dispus lateral. De
ce tip de hernie (directă sau oblică) suferă bolnavul?

 Oblică, deoarece sacul hernial a prolabat peritoneul parietal, se află sub fascia spermatică
internă. Cea directă se formează inafara cordonului spermatic, sub fascia transversală și sacul
hernial e lipsit de Col.


55. În timpul colecistectomiei a apărut necesitatea examinării pancreasului. Prin

ce formaţiuni anatomice se poate de efectuat şi apreciate limitele acestui organ?

 După laparotomia mediană, se practică căile de acces chirurgicale prin bursa omentală (pe
peretele pos terior e situat pancreasul). Ele sînt următoarele:
 Abordarea pancreasului prin omentul mic (se incizează ligamentul hepatogastric) ce permite a
decola limitat numai capul pancreasului. Se practică rar.
 Decolarea pancreasului prin ligamentul gastrocolic e cea mai comodă cale, permite a descoperi
practic toată glanda. Se realizează cel mai frecvent. La incizia ligamentului în unghiul drept al ei e
posibilă lezarea arterei colice medii (a. colica media) şi acest moment condiţionează necesitatea
de a determina sediul arterei pînă la efectuarea inciziei.
 Calea de acces operatorie prin mezocolonul transvers. Incizia se efectuează Ia rădăcina lui, sub
arcada arterială Riolani, după ridicarea în sus a colonului transvers. Această cale este incomodă
 şi prezintă pericol de infectare a etajului inferior al cavităţii abdominale în caz de suturare a
exsudatului în bursa omentală.
 Calea de acces operatorie lombară extraperitoneală. Se practică la microabcesele fuzate în
ţesutul celular retropancreatic.
 Abordarea pancreasului după separarea epiploonului de colonul transvers.
 56. Unui bolnav cu cancer stomacal inoperabil pentru efectuarea gastroenteroanastomozei este
necesar de mobilizat porţiunea proximală a jejunului. După ce procedeu şi în ce mod găsim
curbura duodenojejunală (ligamentul Treitz)?
 Raspuns: Pentru aceasta se practică metoda A. P. Gubarev: marele epiploon cu colonul
transvers se deplasează In sus, sub rădăcina mezoului abordăm coloana vertebrală şi
alunecind cu degetul arătător în stînga ei, se determină porţiunea iniţială a jejunului. Ea e
precizată prin fixarea intimă de coloana vertebrală. Acest loc corespunde corpului vertebrei
L2.

57. La un bolnav cu ocluzie intestinală acută, după laparatomie, a fost depistată
tromboza arterei mezenteriale superioare (care şi a fost cauza ocluziei
intestinale). Enumăraţi segmentele intestinului care se pot necrotiza în urma
trombozei.
 RASPUNS: se pot necroza: jejunul,ilionul,cecul cu apendicele vermiform,colonel ascendet, si
colonel trasversal.

58. Cum poate nimeri sângele sau conținutul stomacului după perforație
ulceroasă din bursa omentală sau etajul supramezocolic în etajul
inframezocolic?
 Raspuns: Probabil prin perforatia mezocolonului intestinului trasvers
 Nu am gasit altceva!!!

59. În urma rezecţiei stomacale, în perioada postoperatorie, s-a produs necroza

porţiunii transversale a intestinului gros, ca urmare a neatenţiei chirurgului, la
incizia lig. gastrocolic în scop de mobilizare a porţiunii pilorice a stomacului.
Ce vaz a fost lezat?
 Raspuns: arterele gastroepiploice stîngă şi dreaptă

60. După splenectomie şi ligaturarea consecutivă a tuturor vaselor hilului lienal

în perioada postoperatorie a fost depistată o hemoragie în regiunea lojei splinei
extirpate. Numiţi sursa eventuală a hemoragiei.
 Raspuns: Hemoragie poate proven din vasele gastrice scurte (conponenta a lig.gastrosplenic)
 Sau /si vasele gastroepiploice stingi.
61. Dupa splenectomie, în perioada postoperatorie la bolnav s-a dezvoltat
pancreatită acută. Care este pricina acestei complicații?

Pancreatita acuta poate survine dupa splenectomie si poate avea cauze

diverse: traumatismul direct al cozii pancreasului (in timpul mobilizarii
splinei si/sau ligaturii vaselor splenice), ischemie glandulara prin
interceptarea arterei pancreatice caudale sau a arterei recurente a cozii
pancreatice (ramuri ale arterei splenice), intreruperea tranzitorie a fluxului
sanguin pancreatic in cursul procedeelor chirurgicale de conservare a splinei.

62. În timpul abordării chirurgicale a rinichiului după procedeul Fiodorov la

bolnav au apărut semnele pneumotoraxului. Care-i baza anatomotopografică
a complicaţiei indicate?

Aceasta complicatie apare pentru ca este posibil de a atinge sinusul costodiafragmatic. Si inca
proiectia pleurei langa linia vertebrala corespunde coastei XII.,, respectiv se poate leza.

63. În secţia de urologie a fost internat un bolnav cu colică renală. Bolnavul se

plînge de dureri în regiunea lombară cu iradiere în partea inferioară a
abdomenului, regiunea inghinală, în organele genitale externe şi partea
medială a coapsei. Ce corelaţii anatomotopografice lămuresc această iradiere?

Colica renală reprezintă o durere lombo-abdominală produsă de iritaţia renală

sau uretrală (din cauza inflamaţiei, infecţiei sau calculilor) sub forma unei
senzaţii dureroase puternice, care apare brusc în regiunea lombară, în zona
rinichiului, sub ultima coastă. Durerea resimţită iradiază spre abdomen, spre
membrul inferior corespondent şi spre organele genitale externe.
De aceea, Colica renală reprezintă una dintre cele mai importante urgenţe din
medicina internă, din cauza apariţiei unui obstacol în calea evacuării secreţiei
urinare.

64. A fost spitalizat un bolnav cu o formă gravă de colită ulceroasă însoţită de

febră şi frison. La examinarea bolnavului diagnosticul a fost confirmat şi
depistat un flegmon în spaţiul retroperitoneal. Da-ţi argumentarea
anatomotopografică căilor de fuzare a puroiului.

Caile de difuzare a infectiilor purulente:

1.inferior:spatiile adipoase parietale ale bazinului;
2.superior:spatiul subdiafragmatic;
3.anterio-lateral:spatiu preperitoneal;
4.medial:spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;
5.anterior:paracolonul,paranefronul,parauteronul.
Sunt posibile trei căi de răspândire a procesului purulent în țesutul din spațiul
retroperitoneal in caz de apendicită: per continuitatem, prin vasele limfatice și prin
vene.

Căi posibile de propagare a puroiului din spațiul celular retroperitoneal:

1)  prin triunghiul lui Bochdalek în spațiul celular scuamos al cavității toracice;

2)  în spațiul celular pre-abdominale;
 3)  în spațiul celular drept;
4)  în cursul aortei abdominale și a vaselor iliace comune în spațiul celular
lateral
al pelvisului;
5)  în fibrele intermusculare ale regiunii lombare prin triunghiul Petit și rombul

Lesgafta-Grünfeld.

65. Procesul inflamator în anexele uterine s-au complicat cu un flegmon al

spaţiului celular parietal al bazinului. A fost efectuată drenarea lui prin fosa
ischiorectală, însă pe parcurs a apărut o hemoragie abundentă. Care vase au
fost lezate?

Prin fosa ischiorectală din posterior în anterior trec artera ruşinoasă internă şi
nervul ruşinos. Aici artera emite artere rectale inferioare, însoţite de venele
omonime. La marginea posterioară a diafragmului urogenital de la artera ruşinoasă
internă porneşte artera perineală,iar trunchiul principal pleacă sub diafragmul
urogenital.

A fost lezata artera rusinoasa interna pana a emite ramurile sale, de aceea a fost o
hemoragie abundenta.

66. În secţia de primire a fost internată o bolnavă cu diagnosticul prealabil

„sarcina extrauterină cu ruperea trompei uterine”. Pentru precizarea
diagnosticului a fost hotărît de efectuat puncţia fornixului vaginului. Indicaţi,
unde de obicei se acumulează sîngele la ruperea trompelor uterine, prin ce
straturi trebuie de punctat la efectuarea puncţiei.
La ruperea tropelor uterine sangele se acumulează în spațiul Douglas.
Efectuarea punției trece prin următoarele straturi :Mucoasa , submucoasa, stratul
muscular , țesutul celulo adipos și peritoneul
67. În timpul naşterii s-a produs ruperea perineului. Ce nervi trebuie blocaţi
şi care a metoda adecvată de anestezie la suturarea perineului.
Este necesară blocarea ramurile nervului rușinos
Anestezia – Regională Epidurală, - pacientul este in poziție decubit lateral cu
culoana în flexie completă, se palpează reperele osoase , se folosește interspațiul
L2-L3 ȘI/SAU L3-L4.
68. În secţia chirurgicală a fost spitalizat un bolnav cu ruperea peretelui
anterior al vezicii urinare după un accident de circulaţie. Care sunt căile
posibile de răspândire a urinei în acest caz?
În peritoneu ( vezica cand este plină este acoperită anterior de peritoneu)
În spațiul celular previzical
Din vizică ( în caz de infecția urinei -retrograd prin ureter către rinichi ,
anteriograd prin uretră producînd inflamația uretrei.