Sunteți pe pagina 1din 128

ELEMENTE DE CHIRURGIA MÂINII

Dr. Tache Mihai


Medic Primar Chirurgie Plastică
CUPRINS
Căile de abord ale mâinii................................................................................................................. 7
Principiile care ghidează traseele de incizie ................................................................................ 7
Căile de abord mai frecvent utilizate ............................................................................................ 8
Plăgile mâinii................................................................................................................................. 14
Generalităţi ................................................................................................................................ 14
Evoluţia plăgilor ......................................................................................................................... 14
Principii generale de tratament .................................................................................................. 14
Tehnica operatorie - generalităţi ................................................................................................ 16
Plăgile cu leziuni cutanate complexe ......................................................................................... 17
Plăgile cu leziuni asociate ......................................................................................................... 19
Aprecierea obiectivă pentru salvarea digitală ................................................................................ 21
Consideraţii generale................................................................................................................. 21
Funcţia digitală după replantare ................................................................................................ 21
Replantarea / salvarea policelui ................................................................................................. 22
Traumatisme digitale multiple .................................................................................................... 22
Sistemul de notare al leziunilor .................................................................................................. 22
Replantarea unui singur deget................................................................................................... 22
Consideraţii privind pacientul ..................................................................................................... 23
Plăgile mutilante ale mâinii ............................................................................................................ 24
Plăgile mutilante ale degetelor 2-5............................................................................................. 24
Reconstrucţiile policelui ............................................................................................................ 27
Amputaţiile policelui şi celorlalte degete .................................................................................... 31
Falangizările .............................................................................................................................. 31
Mutilările bilaterale ale mâinii..................................................................................................... 33
Protezarea mâinilor mutilate ...................................................................................................... 34
Leziunile osteoarticulare ale mâinii ............................................................................................... 35
Leziunile carpului....................................................................................................................... 35
Fracturile oaselor carpului ......................................................................................................... 36
Fracturile şi luxaţiile primei raze ................................................................................................ 38
Fracturile ................................................................................................................................... 40
Metacarpienelor 2-5 .................................................................................................................. 40
Tenorafia ...................................................................................................................................... 43
Vascularizaţia tendoanelor ........................................................................................................ 43
Cicatrizarea tendoanelor ........................................................................................................... 46
Plăgile tendoanelor.................................................................................................................... 47
Tehnică operatorie .................................................................................................................... 47
Leziunile tendoanelor extensoare .............................................................................................. 50
Leziunile tendoanelor flexoare ................................................................................................... 56
Leziunile TFLP .......................................................................................................................... 58
Tehnici particulare de tenorafie ................................................................................................. 58
Tenorafia secundară după tehnica Holevici ............................................................................... 60
Redorile degetelor........................................................................................................................ 61
Articulaţiile ................................................................................................................................. 61
Ţesuturile periarticulare ............................................................................................................. 62
Etiologia .................................................................................................................................... 63
Clinica ....................................................................................................................................... 63
Prevenirea ................................................................................................................................. 63
Posibilităţi chirurgicale ............................................................................................................... 64
Sindromul Volkmann ..................................................................................................................... 70
Etiologie .................................................................................................................................... 70
Elemente anatomo-clinice şi terapeutice ................................................................................... 70
Mâna spastică ............................................................................................................................... 75
Chirurgie Plastică Cuprins

Etiologia .................................................................................................................................... 75
Bilanţul ...................................................................................................................................... 76
Clasificarea Zancoli a mâinii spastice ........................................................................................ 77
Tratamentul chirurgical .............................................................................................................. 77
Leziunile traumatice ale nervilor periferici ..................................................................................... 79
Structura nervului periferic ......................................................................................................... 79
Degenerescenţa walleriană ...................................................................................................... 79
Clasificarea leziunilor de nerv .................................................................................................... 80
Alegerea momentului operator .................................................................................................. 82
Factorii care influenţează calitatea reparării nervilor periferici.................................................... 83
Consecinţele leziunilor nervoase ............................................................................................... 84
Metode de diagnostic ................................................................................................................ 85
Tehnicile de sutură ale nervilor .................................................................................................. 86
Leziuni netraumatice ale nevilor periferici ..................................................................................... 89
Nervul Median ........................................................................................................................... 89
Nervul ulnar ............................................................................................................................... 94
Tenosinovita de Quervain ............................................................................................................. 97
Operaţiile paleative în paraliziile mâinii ......................................................................................... 98
Aspecte generale ...................................................................................................................... 98
Alegerea momentului operator .................................................................................................. 98
Condiţii generale ....................................................................................................................... 99
Paraliziile muşchilor extrinseci ................................................................................................. 102
Simpatectomia arterială segmentară la nivelul degetelor ............................................................ 105
Rapel anatomic ....................................................................................................................... 105
Bilanţ preoperator .................................................................................................................... 105
Studiu clinic ............................................................................................................................. 106
Tratament ................................................................................................................................ 106
Rezultate ................................................................................................................................. 107
Concluzii.................................................................................................................................. 107
Sutura vasculară microchirurgicală ............................................................................................. 108
Sutura arterială termino-terminală ........................................................................................... 108
Sutura arterială termino-laterală .............................................................................................. 109
Sutura venoasă ....................................................................................................................... 109
Probleme ridicate de diferenţa de calibru................................................................................. 109
Pontajul venos ......................................................................................................................... 110
Anastomoza limfatico-venoasă ................................................................................................ 110
Complicaţiile intraoperatorii ..................................................................................................... 110
Tratamentul „conservator” în tromboza anastomozei ............................................................... 112
Complicaţii postoperatorii ........................................................................................................ 112
Urmărirea segmentului revascularizat ..................................................................................... 112
Cauzele obstrucţiei anastomozei vasculare ............................................................................. 113
Edemele în chirurgia mâinii ......................................................................................................... 114
Fiziopatologie .......................................................................................................................... 114
Diagnostic ............................................................................................................................... 115
Forme clinice ........................................................................................................................... 115
Diagnostic diferenţial ............................................................................................................... 116
Măsuri preventive .................................................................................................................... 116
Replantările................................................................................................................................. 118
Indicaţii .................................................................................................................................... 118
Măsuri de prim ajutor ............................................................................................................... 118
Timpii replantării ...................................................................................................................... 119
Tratament postoperator ........................................................................................................... 119
Complicaţii............................................................................................................................... 119

4
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Cuprins

Replantările digitale ................................................................................................................. 119


Revascularizările ..................................................................................................................... 119
Maladia Dupuytren ...................................................................................................................... 120
Deburul bolii ............................................................................................................................ 120
Anatomopatologie ................................................................................................................... 120
Clasificări................................................................................................................................. 121
Momentul intervenţiei operatorii ............................................................................................... 121
Tehnica operatorie .................................................................................................................. 122
Îngrijiri postoperatorii ............................................................................................................... 126
Complicaţii............................................................................................................................... 127

5
Dr. Tache Mihai
CĂILE DE ABORD ALE MÂINII
Timpii cutanaţi au o importanţă deosebită în chirurgia mâinii, inciziile cutanate şi cicatrizarea
fiind esenţiale pentru păstrarea funcţiei şi esteticii mâinii. Incizia trebuie să asigure un abord larg
către elementele mâinii, elemente care sunt în număr foarte mare într-un spaţiu extrem de mic.
Cicatrizarea trebuie să fie optimă, permiţând mobilitate şi supleţe. Foarte multe din rezultatele
nesatisfăcătoare ţin de necunoaşterea regulilor chirurgiei tegumentelor mâinii.
Inciziile trebuiesc:
• să ofere o vedere largă pentru o bună disecţie şi reparare a ţesuturilor
• să permită o cicatrizare rapidă care să nu antreneze retracţii
• să conserve sensibilitatea mâinii.
Inciziile necorespunzătoare pot determina necroze, retracţii, zone anestezice, cicatrici
dureroase, fiecare dintre acestea putând deranja, uneori, mai mult decât afecţiunea iniţială.
PRINCIPIILE CARE GHIDEAZĂ TRASEELE DE INCIZIE
Inciziile trebuiesc trasate cu o deosebită atenţie, în special pe faţa volară a mâinii.
Se va ţine cont de următoarele:
Structura şi mobilitatea tegumentelor traversate
Raporturile cu elementele subjacente
Vascularizaţia teritoriului respectiv de piele
Poziţia ramurilor şi teritoriilor senzitive
Existenţa de plăgi şi cicatrici
Posibilitatea de a închide direct sau printr-un procedeu de chirurgie plastică
Rezultatul estetic pe care-l aşteaptă pacientul
Pentru a evita formarea de cicatrici hipertrofice sau retractile inciziile sunt plasate în zone cu
minimă mobilitate cum ar fi: pliurile de flexie, feţele laterale ale degetelor, pe diagonala ce
traversează faţa unei falange, între două pliuri de flexie. Inciziile împrumută, pe cât posibil, traseul
liniilor ce delimitează diferite unităţi funcţionale ale mâinii sau subdiviziunile lor.
Inciziile nu vor intercepta niciodată perpendicular pliurile de flexie, acesta fiind unul din
principiile de bază ale chirurgiei mâinii. Ori de câte ori o incizie trebuie să traverseze un pliu de
flexie ea va trebui să descrie un traseu în zig-zag ce permite reducerea tensiunilor pe viitoarea
cicatrice. Necunoaşterea acestui principiu poate fi dezastruoasă pentru un organ esenţialmente
mobil cum este mâna.
Aceiaşi precauţie va fi luată şi la nivelul comisurilor; o incizie paralelă cu comisura va antrena
o cicatrice retractilă ce va împiedica îndepărtarea degetelor.
Se caută ca inciziile să corespundă pliurilor transversale, dar şi de această dată ne lovim de
un inconvenient, respectiv o întârziere în cicatrizare sau o desunire în cazul în care nu se
imobilizează mâna pe parcursul cicatrizării.
Se vor evita inciziile pe axul unui tendon pentru a nu crea aderenţe; în aceste cazuri se vor
desena lambouri care să acopere tendonul cu ţesuturi necicatriceale.
Vascularizaţia tegumentelor degetelor este bine reprezentată dar dependentă de colaterale
palmare foarte vulnerabile.
Vascularizaţia palmei este dispusă pe patru zone distincte. Trei din aceste zone sunt foarte
bine hrănite: zona tenară, hipotenară şi porţiunea plasată distal de pliul de flexie palmar distal.
Zona triunghiulară plasată în centrul palmei este extrem de slab vascularizată.
Se vor evita decolările largi în zona centrală a palmei ca şi practicarea de lambouri pentru
rezolvarea unor defecte restante în cazul operaţiei pentru maladia Dupuytren.
Pielea dorsală a mâinii este subţire, mobilă dar este mediocru vascularizată. Pentru acest
motiv se vor evita decolările întinse şi lambourile mari cu unghiuri ascuţite.
A nu se uita că principala cale de drenaj venos a mâinii este reprezentată de faţa să dorsală
şi pentru acest motiv se va evita secţionarea vaselor.
Este esenţial de a respecta sensibilitatea tegumentelor mâinii şi vom evita plasarea inciziilor
în zone pe care se fac frecvent prizele. Căile de abord incorecte sunt vinovate de tulburări
anestezice nescuzabile şi de nevroame dureroase foarte dificil de tratat. La nivelul palmei, nervii
Chirurgie Plastică Căile de abord ale mâinii

sunt profunzi şi protejaţi de aponevroză. Nu aceeaşi este situaţia la pumn, dosul mâinii şi degete
unde o incizie puţin profundă îi poate secţiona.
Ramurile senzitive ale radialului sunt în mod deosebit expuse pe partea dorsală a pumnului.
În mod asemănător este expusă ramura palmară a medianului pe faţa volară a pumnului. Dacă
ramurile nervoase sunt superficiale ele pot adera la cicatrice, pot fi înglobate în ea, fiind cauza
frecventă a sechelelor algice.
Când există o plagă sau o cicatrice pe traiectoria unei incizii, traseul inciziei se va modifica
selectiv în funcţie de ele. În cazul existenţei plăgilor se pune frecvent problema de a le lungi pentru
a permite o mai bună explorare. O plagă deja existentă nu se măreşte decât prin incizii plasate la
extremităţile ei. Această alungire va respecta în continuare principiile menţionate anterior
referitoare la alegerea traseului.
În prezenţa unei cicatrici recente aceasta va fi fie excizată, fie ocolită la distanţă. Cicatricile
recente au o vascularizaţie precară care nu permite decolarea sau mobilizarea tegumentelor.
Traseul de incizie devine şi mai laborios dacă se prevede o transpoziţie tegumentară pentru
protejarea elementelor subjacente sau pentru a lupta contra unei retracţii. În aceste situaţii desenul
inciziilor trebuie să confere un câmp operator larg dar să şi permită închiderea printr-o tehnică
convenabilă.

Figura - 1 Figura - 2 Figura - 3

CĂILE DE ABORD MAI FRECVENT UTILIZATE


Traseele de incizie diferă de la o operaţie la alta. Ele trebuiesc să poată fi alungite după
necesitate. Se vor evita inciziile lungi care urmează traiectul vaselor, tendoanelor şi nervilor pe o
mare parte din lungimea lor.

LA NIVELUL DEGETELOR
Porţiunea palmară este abordată prin incizii anterioare lateralizate sau laterale. Scurtele
incizii transversale nu oferă un câmp satisfăcător..
O lungă incizie mediană anterioară nu va fi permisă deoarece va antrena formarea unei bride
retractile. Dacă suntem totuşi nevoiţi să o folosim, în prezenţa unei cicatrici deja existente, atunci o
vom întrerupe cu mici plastii în “Z”. Dacă incizia mediană este mică, netraversând pliurile de flexie,
poate fi utilă, de exemplu, pentru evacuarea unui flegmon al pulpei.
Se pot utiliza incizii laterale situate la câţiva milimetrii înapoia limitei dintre tegumentele
volare şi dorsale (se va urmări linia ce uneşte extremităţile pliurilor de flexie). Autorii englezi
recomandă ca la F1 incizia să cadă puţin înaintea acestei linii (ferind ligamentul Cleland şi ramurile
dorsale vasculo-nervoase) spre deosebire de F3 unde ea va cădea puţin posterior acestui reper.
La falange pot fi utilizate incizii în zig-zag (Bruner 1967) sau în “W” (Littler). La flexia
degetelor tegumentele falangiene vin în contact, pe faţa volară, pe un perimetru de formă rombică
care are două vârfuri şi diagonala mică pe pliul de flexie. Mergând cu incizia pe marginea acestor
8
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Căile de abord ale mâinii

romburi, dar numai de o parte a degetului, se pot desena lambouri mai mici dar care nu sunt
supuse tracţiunilor, deci cu şanse minime de a dezvolta cicatrici retractile. La F3 incizia nu va
depăşi linia mediană a degetului; incizia la acest nivel permite un bun abord al inserţiei TFP.
Pediculii vasculo-nervoşi sunt superficiali la nivelul IFP şi IFD; pentru acest motiv inciziile în
“W” se vor desena puţin înaintea acestora. Aceste incizii, pe lângă un abord bun şi o cicatrizare de
calitate, pot permite să se corecteze mici retracţii cutanate. Din vârful pliului de flexie se continuă
cu o mică incizie transversală către dorsal după care lamboul volar va fi avansat până la
extremitatea dorsală a acestei incizii (transformarea unui “Y” în “V”).
Pe faţa dorsală a IFD se pot practica mai multe tipuri de incizii. Se poate practica o incizie
transversală ale cărei extremităţi se pot prelungi distal şi proximal, realizând un “H” orizontal. De
asemeni se poate desena un “V” inversat care să aibe vârful la baza unghiei (până la matricea
unghială).
Mai dificil este când dorim să abordăm simultan ambele feţe ale degetului. Se poate practica
o incizie volară în “W” combinată cu o mică incizie mediană dorsală. Tot pentru această situaţie se
poate practica o incizie longitudinală laterală pe F2 care se poate prelungi la extremităţi cu incizii
volare după traseul celor în “W” sau oblice către faţa dorsală.
În orice situaţie inciziile circulare sunt de neconceput.

Figura - 4 Unităţile funcţionale şi Figura - 5 Vascularizaţia pielii Figura - 6 Zonele de priză sau
subdiviziunile lor palmare sprijin în care vor evita incizii

DEGETELE ŞI PALMA
Când se abordează degetele şi palma simultan se caută să se racordeze inciziile de aşa
manieră ca să se evite baza degetului. Când este vorba de index se pleacă din extremitatea
internă a pliului de flexie MF, trecând peste capul M2, oblic către pisiform. La locul unde acest
traseu întâlneşte pliul de opoziţie al policelui îi va împrumuta traseul orientându-se către pumn. Pe
deget, incizia poate fi în “W” sau poate merge oblic către extremitatea opusă a pliului de flexie al
AIFP.
Inciziile digitopalmare în zig-zag permit o expunere continuă a elementelor ce se abordează
şi pot fi adaptate la toate cazurile. Cicatrizarea care rezultă este de calitate, plăgile nefiind, în
general, supuse decât la tracţiuni de mică amploare.
Se pot practica simultan şi două incizii digitopalmare pe două raze dar cu condiţia ca aceste
raze să nu fie vecine şi extremităţile palmare ale inciziei să se întâlnească sub un unghi de minim
120°.

LA POLICE
La nivelul feţei palmare a policelui incizia este, de preferinţă, plasată pe faţa externă şi foarte
rar pe faţa internă, faţă care este utilă pentru prize. Incizia urmează bordul radial al degetului şi
eminenţei tenare. Se poate desena un zig-zag pe jumătatea externă a feţei anterioare a policelui,
permiţând un abord mai facil al TFLP şi nervilor colaterali de pe ambele feţe. Dacă se doreşte
9
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Căile de abord ale mâinii

prelungirea inciziei tenariene la pumn, se va evita să se secţioneze ramura cutanată tenariană a


radialului şi ramura superficială a arterei radiale, amândouă fiind destinate tegumentelor tenariene.
Dacă se doreşte abordul AMF a policelui pe ambele feţe, atunci incizia debutează
longitudinal pe faţa posterioară a M1 pentru a trece oblic-transversal peste articulaţie, pe faţa
internă sau externă, şi se continuă longitudinal pe bordul lateral corespunzător al F1.

Figura - 7 Căile de abord la


degete: A=axul de flexie IF; Figura - 9 “Vârfuri” ale romburilor
Figura - 8 Lărgirea unei plăgi la
B=incizie corespunzând ce se formează la flectarea
mână
ligamentului Cleland; C=incizii degetelor
în diagonală

PRIMA COMISURĂ
La prima comisură este de dorit a se
conserva extensibilitatea tegumentelor, în special
a celor dorsale. O incizie defectuos plasată poate
compromite libertatea M1. Incizia nu trebuie să
traverseze niciodată perpendicular creasta ce
desparte versanţii comisurii sau să meargă paralel
cu ea.
Când se doreşte un abord larg al primei
comisuri sau este necesară corecţia retracţiei
acesteia, se va practica o plastie în “Z” care are
ramura principală pe creastă; extremitatea dinspre
police a inciziei poate fi prelungită către baza M1
într-un unghi de 60° cu creasta. Încrucişând cele
două triunghiuri formate (60°/90°) se obţine o Figura - 10 Incizii pe faţa dorsală a degetelor şi
alungire a crestei comisurale. Când figurile mâinii
desenate nu asigură o alungire suficientă se poate apela la o grefă de piele.

PUMNUL ŞI PORŢIUNEA PROXIMALĂ A PALMEI


Inciziile pe faţa anterioară a pumnului şi în porţiunea proximală a palmei trebuiesc să
respecte anumite considerente:
- primul considerent este de ordin topografic. Faţa anterioară poate fi împărţită în două de
tendonul palmarului; incizia practicată în porţiunea externă permite abordul pachetului radial,
10
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Căile de abord ale mâinii

tendoanele policelui şi scafoidul; incizia practicată în porţiunea internă permite abordul pachetului
ulnar, TF ale degetelor 2-5 precum şi nervul median
- al doilea considerent este de ordin cutanat. Pliurile de flexie ale pumnului sunt toate
transversale, deci o incizie la acest nivel trebuie fie să le intercepteze, fie să le evite
- al treilea considerent este dependent de traiectul ramurilor cutanate senzitive ce provin din
radial, median şi ulnar care nu trebuiesc interceptate pentru a nu crea nevroame dureroase ce pot
compromite rezultatele operatorii. Traiectoriile acestor mici ramuri nervoase cutanate sunt
nesatisfăcător prezentate în atlasele de anatomie.
REPERELE CUTANATE ALE PUMNULUI
SUNT:
• locul unde se percepe pulsul la radială şi
cubitală
• traiectul TFRC şi TFUC
• pliurile cutanate din care pliul distal
corespunde extremităţii proximale a
retinaculului flexorilor Figura - 11 Incizie permiţând abordul dorsal şi
RAMURILE SENZITIVE: volar al unui deget
Cel mai important este nervul palmar
cutanat median; diametrul său este de 0,8 mm.
Are originea în partea antero-externă a nervului
median, la aproximativ 5 cm deasupra pliului
transversal distal al pumnului. El merge alipit
medianului pe circa 1-2 cm şi apoi se orientează
către TFRC, pentru ca în momentul în care acest
tendon penetrează în canalul fibros al carpului,
nervul, situat extern, să alunece în propriul său
tunel format prin dedublarea aponevrozei
antebrahiale anterioare. Nervul traversează foiţa Figura - 12 Inciziile în diagonală ce urmează
superficială a aponevrozei printr-un orificiu situat marginile romburilor desenate prin flectarea
la locul de “înflorire” al palmarului. Aici trimite o falangelor vezi şi Fig. 9
scurtă ramură către police şi după un parcurs de încă 5-10 mm să se dividă în trei ramuri care se
orientează către profunzimea palmei. Ramura externă este paralelă cu M1, ramura mijlocie, cea
mai constantă, merge pe lângă pliul de opoziţie şi ramura internă urmează pliul longitudinal
Nervul palmar cutanat radial se formează din nervul colateral postero-extern al policelui
situat pe traiectul TLAP; el se anastomozează sau suplează ramura externă a nervului palmar
cutanat al medianului. Se poate uneori anastomoza cu o ramură terminală a nervului
musculocutanat. Se distribuie părţii proximale externe a eminenţei tenare.
Pentru evitarea nervului palmar cutanat median, care este sursa cea mai frecventă a
nevroamelor palmare, inciziile antebrahiale trebuie să rămână medial de tendonul palmarului.
Angularea inciziei la pliul transvers distal al pumnului trebuie să fie către intern şi nu către extern.
Când o incizie trebuie continuată la palmă ea nu va urma pliul de opoziţie al policelui ci va fi situată
înăuntrul ei către a treia comisură.
Ramurile palmare cutanate ale ulnarului inervează pielea eminenţei hipotenare, rămânând
de obicei înăuntrul unei linii longitudinale corespunzând axului degetului 5.
Pentru a se evita nevroamele este indicat să se disece cu grijă porţiunea proximală a palmei,
evitând secţionarea ramurilor cutanate menţionate.
Incizia pentru abordul TFLP, arterei radiale şi scafoidului trebuie plasată în lungul bordului
extern al TFRC şi totdeauna înăuntrul TLAP, fără a se încurba în afară. Este bine a se repera
planul cutanat palmar al radialului înainte de a se îndepărta planurile pentru abordul TLAP sau
pentru a diseca un chist sinovial situat extern.
Incizia de la pumn se poate prelungi la antebraţ descriind sinuozităţi de necesitate ce permit
abordul întregii loji a flexorilor precum şi nervii median şi ulnar. După caz incizia poate fi prelungită
la palmă şi la degete, dispunând astfel de o cale de abord continuă antebrahio-digitală.
11
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Căile de abord ale mâinii

Pe dosul mâinii şi pumnului se va ţine cont de dispoziţia superficială a nervilor şi de


vascularizaţia mediocră a tegumentelor. Este important de reamintit dispoziţia subcutană a
nervului radial.

Figura - 13 Diferite incizii digitale


şi palmare: Figura - 14 Incizie digito-
- la index incizie în diagonală, tip antebrahială cu punct de plecare Figura - 15 Incizii digito-palmare
Brunae, prelungită la palmă; pe index (la palmă între capul M1 sinuoase
- incizii în W la police şi medius; şi pisiform)
- incizie laterală la inelar.
Ramura anterioară senzitivă a nervului radial trece pe sub tendonul aplatizat al supinatorului
şi perforează aponevroza antebrahială pentru a deveni subcutanat la circa 4 cm deasupra
interliniei articulare radiocarpiene. Ramura încrucişează superficial şi din afară înăuntru TLAP şi
TSEP. Ea se împarte într-o ramură externă, nervul colateral dorsal extern al policelui şi o ramură
internă pentru index şi celelalte degete. Nervul colateral dorsal intern al policelui are originea în
ramul intern (60%) sau ramul extern (40%). Punctul de emergenţă şi traiectul subcutanat al ramurii
anterioare a nervului radial se situează pe o linie ce merge de la bordul infero-extern al radiusului,
perceptibil sub piele, la unghiul format de M1 cu M2. Ramul său intern urmează această linie şi se
împarte în ramuri terminale distal de unghiul dintre M1 şi M2. Nervul colateral dorsal al policelui
urmăreşte bordul extern al TSEP. Este important a se cunoaşte aceste distribuţii când se
abordează scafoidul, trapezul, M1 sau TSEP şi TLEP, ultimele două pentru tratamentul
tenosinovitei de Quervain. De remarcat că variaţiile de traiect sunt frecvente şi numai disecţia
atentă poate evita secţionarea acestor ramuri.

Figura - 16 Incizie anterioară a pumnului


prelungită pe antebraţ şi braţ

Inciziile transversale trebuie să evite a leza voluminoasele vene dorsale longitudinale; se


vor ligatura numai anastomozele. Inciziile transversale sunt utilizate pentru abordul articulaţiilor MF
ale indexului şi auricularului. La acest nivel elementele vasculare şi nervoase sunt concentrate în
depresiunile intermetacarpiene şi pot fi facil respectate. Inciziile trebuie să fie mai mult proximale
decât distale în raport cu capetele metacarpienelor, descriind largi sinuozităţi în jurul articulaţiilor.
Incizile longitudinale sinuoase sunt utile pentru a diseca tendoanele.
Două incizii longitudinale, una situată între capetele M2-M3 şi cealaltă între capetele M4-M5,
permit abordul articulaţiilor MF2-5.

12
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Căile de abord ale mâinii

La nivelul feţei dorsale a pumnului, pielea, la foarte mulţi subiecţi, este subţire şi fragilă, în
special la cei cu poliartrită reumatoidă; aici nu este cazul a se descrie nici o sinuozitate. Se vor
practica incizii rectilinii, oblice sau transversale.
Pentru abordul feţei posterioare a pumnului se recomandă o incizie care începe la 4-5 cm
deasupra epifizei distale a cubitusului şi se îndreaptă oblic către M2; se evită în afară ramurile
dorsale senzitive ale nervului radial, când împărţirea e mai proximală, decât ale nervului ulnar.
Ramura cutanată dorsală a nervului ulnar înconjoară distal capul ulnei înainte de a se diviza. Toate
aceste ramuri vor fi sistematic reperate şi protejate.

Figura - 18 Căi de abord pe bordul radial al mâinii; a)


Figura - 17 Nervii subcutanaţi de pe faţa
incizie în zig-zag pe index ce poate fi racordată la o plastie
dorsală a mâinii
în Z a primei comisuri; b) incizie pe police

13
Dr. Tache Mihai
PLĂGILE MÂINII
GENERALITĂŢI
Plăgile mâinii cuprind o gamă extrem de variată de leziuni ce pot interesa tegumentele,
muşchii şi tendoanele, vasele şi nervii, oasele şi articulaţiile.
Este important ca plăgile mâinii să fie examinate meticulos deoarece frecvent pot ascunde
leziuni importante care trec neobservate la prima vedere.
Interogatoriul este o etapă care nu trebuie neglijată deoarece ne poate oferi date importante
legate direct de modalitatea de tratament pe care o vom adopta. De exemplu, dacă traumatismul a
fost produs de o presă, leziunile cutanate pot să nu fie importante dar cele profunde să fie majore.
În plăgile tăiate nu este acelaşi lucru dacă secţiunea s-a produs cu o bucată de sticlă sau cu un
cuţit de bucătărie (cu care eventual s-a tranşat carne). De asemeni ne poate oferi şi informaţii cu
privire la posibilitatea de a există corpi străini restanţi.
Este important de a preciza şi poziţia mâinii şi segmentelor sale în timpul accidentului, poziţie
în funcţie de care vom putea întrevedea nivelul la care s-a produs, de exemplu, secţiunea unui
tendon.
Examenul clinic al mâinii trebuie să consemneze totalitatea leziunilor, leziuni ce se vor nota
cu conştiinciozitate în foaia de observaţie, fiind de importanţă medico-legală şi cu semnificaţie în
alegerea conduitei operatorii, a eventualelor operaţii seriate de reparare.
Deoarece bilanţul preoperator al leziunilor este uneori dificil de efectuat, datorită durerii şi
altor situaţii, el va fi completat cu constatările intraoperatorii.

CLASIFICAREA PLĂGILOR
- tăiate (cu trecut regretabil)
Etiologică
- contuze (cu viitor redutabil)
- recente
După vechime
- vechi
- curate
După gradul de poluare
- poluate
- simple
După complexitate
- asociate cu leziuni ale altor structuri nobile
Traumatismul complex este definit de următoarele aspecte:
1) factori etiologici: striviri, smulgeri, torsionări
2) obligativitatea existenţei unor leziuni vasculare şi tegumentare
3) ruperea conexiunilor vasculare pe distanţe mai mari decât lungimea plăgii
4) existenţa unui defect tegumentar actual sau viitor, consecutiv ruperii conexiunilor vasculare
5) existenţa unui factor evolutiv negativ determinat fie de o nerecunoaştere sau lipsă de
sancţiune la timp a unor leziuni existente sau cu potenţial de dezvoltare.
EVOLUŢIA PLĂGILOR
Vindecarea primară: constituie evoluţia ideală a unei plăgi după efectuarea toaletei şi suturii
primare şi având consecinţe cicatriceale minime. O situaţie particulară o reprezintă aplicarea unei
grefe pe o plagă fără ca aceasta să fi avut timp să dezvolte plagă granulară.
Vindecarea secundară: este o vindecare care trece prin fază granulară, ceea ce implică
obligator un anumit grad de infecţie. Rezultatele care se obţin sunt dependente de perioada
granulativă. Persistenţa în timp a perioadei granulative determină dezvoltarea unei cicatrici
scleroase care afectează în grad variabil structurile vecine.
Vindecarea terţiară: este obţinută prin sutura secundară a plăgii.
Vindecarea cuaternară: este obţinută în urma grefării pe un pat granular.
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Există o codificare precisă a priorităţilor privind atitudinile adoptate în leziunile mâinii:
Chirurgie plastică Plăgile măinii

1) lupta contra tulburărilor vasculare


2) lupta contra infecţiei
3) stabilizarea scheletului
4) asigurarea acoperirii cutanate
5) prevenirea redorilor şi atitudinilor vicioase
6) repararea tendoanelor şi nervilor.

LUPTA CONTRA TULBURĂRILOR VASCULARE


Tulburările vasculare necesită a fi rezolvate de urgenţă.
Hemoragia trebuie să fie controlată cât mai rapid posibil. Un garou poate rezolva problema
imediat după accident; el nu trebuie să menţinut mai mult de 30 minute. Un pansament compresiv
este cel mai adesea suficient pentru a controla sângerarea pe perioada transportului.
Ischemia este consecinţa secţiunilor sau compresiunilor vasculare. Secţiunea simultană a
arterei radiale şi ulnare riscă, în unele cazuri, să determine pierderea segmentului distal. Este
necesar, ca în funcţie de caz, să fie refăcută funcţionalitatea segmentului arterial şi venos.
Frecvent permeabilitatea unei suturi vasculare nu este de durată dar dă timpul necesar dezvoltării
unei circulaţii colaterale. În alte cazuri este necesară axarea scheletului sau secţionarea fasciilor
pentru îndepărtarea ischemiei.

LUPTA CONTRA INFECŢIEI


La nivelul mâinii prezenţa infecţiei are drept consecinţă pierderea, într-un grad mai mare sau
mai mic, a mobilităţii acestui segment.
Orice plagă a mâinii se toaletează primar, în cel mai scurt timp de la producerea leziunii.
La sala de operaţie (sub anestezie adecvată) se practică o primă toaletă pentru obţinerea
câmpului operator şi după o inventariere a leziunilor se practică o toaletare riguroasă a
tegumentelor din jur şi a interiorului plăgii. În cazul existenţei unor striviri întinse, cu decolări largi,
anfractuozităţi, poluare intensă, poate fi necesar a repeta toaleta pe măsură ce inventariem în
amănunt leziunile.
Închiderea unei plăgi se face numai în condiţia în care avem certitudinea că plaga este
curată. În caz contrar este mai bine să se urmărească circa 24-48 ore evoluţia. Închiderea în
urgenţă amânată permite a completa exciziile unor ţesuturi care între timp au devenit neviabile.
Prevenirea infecţiei trebuie să cuprindă efectuarea tratamentului antitetanic. Administrarea
de antibiotice ajută la o bună evoluţie a plăgii dar nu suplineşte neglijenţele privind toaleta.
Imobilizarea segmentului respectiv este de asemeni o modalitate prin care ajutăm la
limitarea infecţiei.

STABILIZAREA SCHELETULUI
Persistenţa instabilităţii scheletale, determinată de fracturi sau luxaţii, agravează leziunile
coexistente sau compromite reparările deja efectuate. De asemeni se măreşte riscul infecţiei şi
antrenează atitudini vicioase. În situaţia unei leziuni grave, întinse, stabilizarea scheletului trebuie
efectuată corect dar cu minimum de manopere şi un minim de material străin.

ACOPERIREA CUTANATĂ
Numai existenţa unei bune acoperiri cutanate permite repararea planurilor profunde. Ideal ar
fi ca leziunea să se poată închide prin sutura marginilor plăgii, imediat sau în urgenţă amânată.
Trebuiesc evitate suturile în tensiune care pot determina necrozarea marginilor plăgii sau pot
dezvolta sindroame de lojă. Pentru rezolvarea situaţiilor în care o sutură directă este riscantă se
poate apela uneori la plastii locale sau cel mai adesea este indicat a se aplica o grefă de piele.
Existenţa tegumentelor avulsionate pe arii întinse şi cu viabilitate incertă solicită excizia şi
pregătirea lor ca grefă toată grosimea, cu reaplicare în zilele imediat următoare.

15
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile măinii

REPARAREA TENDOANELOR ŞI NERVILOR


Repararea de la început a tuturor leziunilor este de dorit în toate situaţiile, dar trebuiesc
întrunite mai multe condiţii pentru a putea fi efectuată; absenţa contuziilor importante, certitudinea
unei evoluţii aseptice, condiţii chirurgicale adecvate dificultăţii cazului, timp suficient, anestezie
adecvată, stare generală corespunzătoare pentru o intervenţie de lungă durată.
În situaţia în care nu sunt întrunite condiţiile amintite este indicat ca leziunile nervilor şi
tendoanelor să fie bine identificate şi elementele secţionate să fie ancorate, urmând ca repararea
lor să se efectueze într-un moment convenabil, după vindecarea plăgii.

EVITAREA ATITUDINILOR VICIOASE ŞI REDORILOR


Imobilizarea trebuie efectuată într-o poziţie funcţională chiar în absenţa unor leziuni
osteoarticulare sau tendinoase. Mobilizarea articulară se începe precoce, blând, în funcţie de
leziuni.
Redorile pot fi prevenite prin:
• închiderea cât mai precoce a plăgilor
• poziţie elevată a segmentului
• limitarea imobilizării la segmentele la care este absolut necesară
• mobilizarea precoce, în toată amplitudinea articulaţiilor libere.
TEHNICA OPERATORIE - GENERALITĂŢI
În toate intervenţiile de acest tip există doi timpi principali:
• curăţirea şi explorarea plăgii
• repararea.
Operaţia poate fi uneori completă şi definitivă.
Dacă ţesuturile sunt contuzionate şi leziunile complexe, reparările nu pot fi efectuate toate
imediat fără a implica un mare pericol. Este de dorit ca de la început să se efectueze maximul de
reparaţii dar va trebui frecvent să ne limităm de la aceste ambiţii.
Prima operaţie va fi gândită din perspectiva unor eventuale operaţii ulterioare, respectiv se
vor conserva cele mai bune ţesuturi pentru reparaţii secundare şi are priorităţi bine codificate, de
care am amintit anterior.

EXPLORAREA ŞI CURĂŢIREA PLĂGILOR


Acest timp reprezintă în toate situaţiile un moment indispensabil. Este necesară o anestezie
bună, adecvată, locală, regională sau generală, după cum o cere fiecare situaţie.
După efectuarea unei hemostaze provizorii cu o bandă Esmarch sau cu o manşetă
pneumatică, se trece la intervenţia propriu-zisă.
Se practică o toaletă de bună calitate şi se excizează riguros dar economic marginile
zdrenţuite ale plăgilor.
Plaga se va explora în toate direcţiile; se explorează toate recesurile, se îndepărtează corpii
străini, după care se repetă o toaletă cu ser fiziologic.
Uneori suntem puşi în situaţia de a lărgi plaga pentru a putea explora; explorarea se face
sistematic, anatomic.

DEBRIDAREA
Ori de câte ori este necesară ea va trebui să respecte anumite reguli:
1 - plaga nu va fi tăiată pe mijloc ci se vor prelungi marginile ei
2 - lărgirea trebuie să fie axială, răspunzând dispoziţiei anatomice; nu se va inciza perpendicular pe
pliurile de flexie
3 - incizia nu trebuie să creeze unghiuri ascuţite la tegumente iar lambourile create trebuie să beneficieze
de o bună vascularizaţie
4 - la deget o plagă oblică se măreşte în Z iar o plagă transversală în baionetă
5 - la palmă dar şi la antebraţ este bine de a secţiona şi aponevroza sau fascia, elemente care pot
ascunde leziuni importante sau care determină sindroame compresive
16
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile măinii

6 - este necesar de a nu produce prejudicii suplimentare şi deci se va evita lezarea vaselor mici, în
special venele dorsale cu important rol în drenaj. Nu se vor secţiona ramuri nervoase senzitive pentru a
nu crea zone anestezice în teritorii de priză sau pentru a evita dezvoltarea unor nevroame dureroase

REPARAREA
Reparaţiile complete nu trebuiesc efectuate cu riscuri excesive.
Principiile urgenţei amânate (dezvoltate de M.Iselin - 1956) trebuie să le avem permanent în
vedere, ţinând cont că o închidere imediată trebuie să întrunească condiţii anatomice,
bacteriologice şi chirurgicale favorabile.
Factorul timp domină conduita operatorie. Închiderea primară se autorizează numai până la
6-8 ore de la accident, fără ajutorul antibioticelor. Ea poate fi efectuată şi peste acest interval cu
condiţia să fi fost acordate îngrijiri iniţiale scrupuloase. Trebuie ţinut cont de caracterul net sau
contuz al leziunilor şi tipul de agent vulnerant.
Experienţa chirurgului este esenţială privind atitudinea corectă faţă de diferite plăgi. Când nu
există o experienţă suficientă sau nu sunt întrunite condiţiile optime, este mai bine a se face apel la
pricipiul urgenţei amânate.
PLĂGILE CU LEZIUNI CUTANATE COMPLEXE
Reprezintă acele plăgi cu pierderi de substanţă cutanate imediate sau potenţiale. În ultima
categorie se includ plăgile contuze, zdrobite şi avulsiile cutanate.

PLĂGILE CONTUZE ŞI ZDROBITE


Plăgile contuze se însoţesc de zdrenţuiri ale marginilor cutanate, de zdrobirea tegumentelor
şi ţesuturilor subiacente ca şi de decolări mai mult sau mai puţin întinse. Evoluţia lor este grevată
de riscul mare de necroză. Toate aceste elemente nefavorabile fac periculoasă repararea primitivă
a ţesuturilor profunde.
Tratamentul iniţial are ca scop esenţial eliminarea ţesuturilor devitalizate şi transformarea
leziunii într-o plagă netă.
Pielea devitalizată şi ţesuturile subiacente zdrobite sunt excizate, lăsând în urmă numai
ţesuturi bine vascularizate. Scheletul este imobilizat într-o poziţie favorabilă. Hemostaza trebuie să
fie riguroasă. Plasarea unui drenaj aspirativ poate fi utilă.
Acoperirea cutanată nu este indicată a se face din primul moment. Economicitatea cu care
trebuie să excizăm atât pielea cât şi ţesuturile nobile subiacente poate să ofere surpriza unor
devitalizări ulterioare. Sub acoperire de antibiotice, leziunea este revăzută a doua zi şi excizate
ţesuturile care au avut o evoluţie defavorabilă. În momentul în care avem garanţia unor ţesuturi
vitale se va trece la acoperirea leziunilor, moment care oricum trebuie să survină cât mai curând.
Formele clinice ale acestor leziuni sunt extrem de complexe, de la contuzii simple la marile
zdrobiri determinate de traumatisme grave.
Când ţesuturile sunt în ansamblu zdrobite, zdrenţuite, explodate, bilanţul leziunilor este
extrem de dificil. Prognosticul este legat de leziunile osoase şi tendinoase asociate dar în principal
de reversibilitatea tulburărilor vasculare.
Este obligatorie ameliorarea insuficienţei vasculare, lupta contra edemelor prin practicarea
de incizii de decompresiune, stabilizarea scheletului, prevenirea infecţiei, aducerea unui acoperiş
de protecţie la nivelul zonelor esenţiale şi renunţarea la reparaţii rapide.
În zilele sau săptămânile următoare se vor completa plastiile cutanate şi mult mai târziu se
vor asigura reparările nervoase, tendinoase şi osoase.
Leziunile cu contuzii dermice reprezintă o problemă sensibilă deoarece nu se poate realiza
închiderea imediată directă şi nici nu se pot utiliza tehnici de plastie locală.
Zdrobirile degetelor merită o menţiune specială. Tegumentele sunt foarte strict distribuite,
neputând suferi nici un fel de distensie; în cazul zdrobirilor se produce, de obicei, o explozie
tegumentară pe faţa volară. Tendoanele flexoare sunt frecvent denudate, pediculii vasculari sunt
compromişi prin comprimare. În aceste situaţii se va practica o incizie de decompresiune-degajare

17
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile măinii

posterioară care va permite suturarea tegumentelor volare şi protejarea tendoanelor flexoare.


O grefă cutanată este imediat aplicată între marginile îndepărtate ale plăgii dorsale.
O menţiune specială merită arsurile cu zdrobiri ale mâinii şi care pun probleme particulare de
tratament. În urgenţă se practică o debridare largă, cu excizia ţesuturilor devitalizate. Acoperirea
se face la 24-48 ore cu o grefă de piele. După vindecare, dacă se doresc reparări în profunzime,
va fi necesar ca timp intermediar aplicarea de lambouri pe aceste zone (singurele care permit
efectuarea de reparări în profunzime).

PLĂGILE CU AVULSII CUTANATE


Plăgile cu avulsii cutanate întinse, scalpurile mâinii, pun probleme dificile care se pretează
încă la multe discuţii.
În ce măsură putem utiliza tegumentele decolate ? Uneori aspectul lamboului, sângerarea
din marginea să distală, lărgimea, forma şi orientarea pediculului, ne furnizează o prezumţie de
viabilitate. Frecvent însă aceste aprecieri sunt dificile şi zone de necroză pot apărea atât prin
insuficienţă arterială cât şi prin angorjare venoasă.
Necrozele tegumentare imediate pun la expunere structurile profunde care trebuiesc
neapărat reparate; necrozele secundare pun probleme privind acoperirea, şi aceasta datorită
riscului mare de infecţie. Pe aceste ultime zone nu au şansă de priză decât grefele subţiri.
În cazul plăgilor contuze este important a se obţine plăgi nete, cu evoluţie aseptică.
Atitudinea care recomandă ca lambourile decolate, cu aspect incert să fie aşteptate a delimita
singure zonele devitalizate nu este cea mai indicată, ea permiţând acestora să se retracte şi să se
îngroaşe iar în final să devină oricum insuficiente acoperirii.
S-au preconizat mai multe soluţii active. Cele cu aspect conservator rezecă numai
tegumentele ameninţate de necroză şi reconstituie acoperirea cutanată cu grefe de piele, lambouri
sau prin utilizarea de "buzunare". Autorii mai "agresivi" recomandă de la început amputarea
porţiunilor denudate, de mai mică funcţionalitate, şi utilizarea tegumentelor devenite astfel
disponibile la acoperirea acestor zone.
Corect este să ne adaptăm de la caz la caz.
Este de dorit ca acoperirea să se efectueze utilizând tegumentele aceleiaşi regiuni şi pentru
acest scop au fost imaginate mai multe proceduri:
1. degresajul mai mult sau mai puţin complet cu păstrarea pediculului şi reaplicarea imediată
(Farmer)
2. rezecţia lamboului cu prelucrarea să ca grefă toată grosimea, conservare pentru 24 ore şi
reaplicare.
Mulţi autori acordă o încredere mai mare grefelor dermo-epidermice recoltate din alte regiuni
care sunt aplicate imediat sau secundar.
În cazul în care structurile profunde sunt importante se poate utiliza o combinaţie, utilizând
parţial lamboul precum şi grefe sau lambou de la distanţă.
Avulsiile de tip "deget de mănuşă" pun probleme particulare. Leziunile sunt frecvent cauzate
de agăţarea inelului purtat pe deget. Consecinţa este o smulgere a tuturor ţesuturilor moi (piele,
tendoane, vase, nervi) lăsând scheletul nud. Cu excepţia policelui, amputaţia pare soluţia de ales
faţă de alte tehnici de acoperire (grefe, lambou) care lasă în urmă un deget inestetic şi
nefuncţional. Dacă totuşi se decide conservarea atunci se indică acoperirea imediată cu un lambou
sau prin introducerea degetului într-un buzunar tegumentar. Rezultă o acoperire groasă, care va
necesita mai multe operaţii de degresare. Lamboul grefă Colson rezolvă poate cel mai bine
această ultimă problemă. În cazul avulsiilor de acest tip ale policelui sau indexului, este indicată
practicarea unui lambou cutanat cu sensibilitate.
Pentru situaţia în care mai multe degete sunt descoperite, Holevici - 1965, recomandă
acoperirea numai cu conservarea a o parte din F2. De asemeni recomandă amputaţia degetelor
cubitale, concentrând efortul de reparare pentru degetele radiale. Pentru aceste situaţii se
recomandă acoperirea simultană a degetelor într-un buzunar tegumentar abdominal (Negri).

18
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile măinii

PLĂGILE CU LEZIUNI ASOCIATE


Plăgile cutanate se pot însoţi de leziuni ale nervilor, vaselor, tendoanelor şi scheletului. Nu
vom prezenta aici tehnicile de reparare ale fiecărui element în parte, fiind descrise la alte capitole.
Vom aminti numai conduita generală care se indică a fi adoptată în prezenţa mai multor leziuni pe
structuri diferite.

LEZIUNILE SCHELETULUI
Plăgile mâinii care interesează M sau F prin fracturare răspund principiilor generale de
tratament al fracturilor deschise.
Fragmentele osoase trebuiesc toaletate evitând eschilectomiile excesive; după aliniere,
fragmentele se vor acoperi cu ţesuturi sănătoase, pentru ca în final să se imobilizeze. Contenţia, în
formele instabile, este uşurată prin utilizarea broşelor. Reducerea trebuie să fie exactă, verificată
de controale radiologice repetate. Toate defectele de reducere, toate desaxările, antrenează o
perturbare a jocului multiplelor articulaţii şi a tendoanelor, pe lângă un prejudiciu estetic evident.

LEZIUNILE NERVILOR
Este indicat a repara nervii imediat ? Un răspuns mai detaliat vom da în capitolul privind
tratamentul leziunilor de nerv. Amintim doar că nervii digitali pot fi suturaţi imediat iar pentru ceilalţi
nervi mai importanţi este necesar a aplica, în mod obligatoriu, fire de ancorare evitând torsionarea
şi retracţia bonturilor. Numai în condiţii de securitate maximă se poate aviza sutura imediată a
nervilor importanţi.

LEZIUNILE TENDINOASE
Conduita faţă de tendoane depinde de condiţiile locale, de sediul leziunilor şi de experienţa
chirurgului. Sutura primitivă este teoretic de preferat deoarece se evită retracţia şi atrofia
musculară excesivă. Detalii asupra momentului suturii unui tendon sunt amintite la capitolul
respectiv. Atunci când condiţiile anatomice, bacteriologice şi chirurgicale sunt îndeplinite vom
adopta, în general, următoarea atitudine:
• sutură imediată la nivelul extensorilor
• sutură imediată pentru flexori dacă plaga este situată la nivelul pumnului sau în porţiunea
superioară a palmei.

LEZIUNI MULTIPLE ASOCIATE


Înainte de toate, leziunile grave antrenează multiple atingeri şi este esenţial de a stabili un
plan terapeutic, decizând ce trebuie conservat şi ce trebuie sacrificat pentru a avea o cicatrizare
rapidă, un debut rapid al mobilizării şi reluării funcţiilor.
Trebuie să fim conservatori la nivelul mâinii dar fără a exagera, ţinând cont de întinderea,
localizarea leziunilor şi de succesul estetic. Edemul şi redorile pe care le antrenează anumite
leziuni asociate riscă de a lăsa sechele mai grave ca întindere decât o exereză parcelară.
Amputaţia precoce a unui deget care nu putea fi conservat sau ar fi devenit imobil sau
insensibil poate reprezenta un câştig preţios pentru un lucrător manual. Această apreciere este
delicată. Asocierea unei plăgi a tendoanelor şi a nervilor la baza unui deget, plus a unei fracturi,
justifică amputaţia în cea mai mare parte a cazurilor şi în special când este atins un singur deget.
Totdeauna când sunt lezate mai multe degete vom fi mai conservatori iar pentru police în
mod deosebit. Dacă plăgile se întind la segmentul metacarpian al mâinii, atitudinea iniţială va
trebui să întrevadă timpii de reconstrucţie ulteriori; va trebui, în mod particular, să conservăm
lambourile cutanate digitale ce vor putea fi utilizate pentru acoperiri.
Tratamentul plăgilor multiple asociate necesită mai mulţi timpi operatori: cutanaţi, osoşi,
nervoşi, tendinoşi. Aceşti timpi operatori nu pot fi prevăzuţi decât în funcţie de starea fiecărui
element în parte. Pe primul loc stau reparările cutanate şi osoase. Grefele şi transferul de
tendoane nu pot da rezultate bune decât dacă scheletul este bine aliniat, articulaţiile suple,
tegumentele sănătoase şi troficitatea mâinii convenabilă.

19
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile măinii

Când este un singur deget lezat putem fi foarte exigenţi în rezolvarea cazului dar când este
vorba de leziuni complexe va trebui frecvent să ne mulţumim cu condiţii mai puţin bune şi să nu
contăm decât pe un rezultat imperfect, dar care poate aduce ameliorări ale prehensiunii. În suitele
operatorii putem adesea comasa mai mulţi timpi dar asocierea lor trebuie să respecte următoarea
regulă: "în acelaşi timp, pe o aceeaşi rază, nu se va practica o intervenţie solicitând o imobilizare
de genul unei osteosinteze sau a unei suturi de nerv şi o operaţie de mobilizare pe o articulaţie sau
pe un tendon. Fiecare operaţie este pecedată şi urmată de o reeducare prelungită".

20
Dr. Tache Mihai
APRECIEREA OBIECTIVĂ PENTRU SALVAREA DIGITALĂ
Acest capitol, deşi se referă la replantările digitale, poate fi în cea mai mare parte aplicat la
majoritatea categoriilor de traumatisme digitale.
Prin cele care vor fi expuse se caută a se diminua "entuziasmul" de a salva degetele
traumatizate, intenţii care au devenit "periculoase" în special după apariţia tehnicilor
microchirurgicale.
Chirurgul trebuie să aibe permanent în faţă performanţa potenţială a mâinii după o astfel de
reparaţie şi nu performanţa chirurgicală de a salva un deget, care cel mai adesea va rămâne inutil.
Howard spunea că "un bont bun este o plăcere". Aprecierea generală este actualmente că
eforturile de conservare sunt utile atunci când există leziuni digitale multiple sau există o amputaţie
de police.
CONSIDERAŢII GENERALE
În faţa unor traumatisme tisulare multiple, severe, cu devascularizări şi amputaţii, chirurgul
plastician trebuie să cântărească realist potenţialul existent pentru recuperarea funcţională, înainte
de a începe eforturile de păstrare a degetelor.
Indicaţia absolută pentru amputaţia primară este dată de pierderea vascularizaţiei degetului
dar mai există şi alte considerente importante: natura traumatismului, ţesuturile afectate şi
gravitatea injuriei, degetul interesat, prognosticul funcţional, afectarea altor degete, precum şi
factori specifici pacientului (vârsta, ocupaţia, sexul).O analiză socială a cazului poate fi de asemeni
utilă: traumatismele digitale singulare sau multiple pot surveni la persoane cu ocupaţie şi resurse
financiare diferite, pentru care salvarea unui deget sau a mai multe nu are aceeaşi semnificaţie.
Efortul de salvare va fi diferenţiat funcţie de ocupaţia pacientului - deget estetic sau deget util.
Resursele financiare nu pot permite oricui să aibe o perioadă lungă de inactivitate pentru a salva
un deget, a cărui funcţionalitate este incertă.
Pentru ca un deget să poată avea o funcţie minimală sunt necesare:
• lungime suficientă pentru a putea participa la pensă sau apucare
• păstrarea sensibilităţii în special pe marginea radială a degetului
• o mobilitate satisfăcătoare în AMF şi AIFP
• să nu fie dureros.
Sunt unanim recunoscute dificultăţile în recuperarea satisfăcătoare a funcţiei digitale după
fracturi severe ale falangelor, secţionarea tendoanelor flexoare, afectarea substanţială a aparatului
extensor, leziunea unuia sau a ambilor nervi digitali sau avulsia severă a pielii. Când aceste leziuni
sunt combinate, rezultatele funcţionale finale sunt descurajante; uneori un deget care a fost
conservat, dar este nefuncţional, devine un deget incomod şi care va trebui ulterior amputat la
cerere.
Bunnell - dacă prea multe ţesuturi ar trebui afectate pentru a face o reconstrucţie sau ar fi
necesare cheltuieli de timp imense, amputaţia este soluţia rapidă. Aceasta este de
preferat unui tratament îndelungat şi care are ca final un deget rigid.
Rank & Wakefield - chirurgia reparatorie este inutilă şi este un tratament prost fără perspectiva rezonabilă
a unui rezultat meritoriu
Howard - trebuie luată în consideraţie amputaţia ori de câte ori următoarele elemente
importante sunt prea afectate: cantitatea de os şi ţesut moale pierdut; gradul de
afectare al circulaţiei; distrugerea tendoanelor flexoare şi extensoare la acelaşi nivel;
distrugeri ireparabile de nervi; distrugerea exagerată a celorlalte ţesuturi
Milford - când trei sau mai multe din cele cinci ţesuturi (piele, tendon, nerv, os, articulaţie)
necesită operaţii speciale, amputaţia trebuie avută în vedere
Flatt - trebuie să fie clar că acela care decide să păstreze un deget cu leziuni multiple va
păstra un deget rigid şi nefolositor ce ar putea fi o piedică în munca pacientului
**** - decât un deget dureros (incomod, inutil) mai bine un bont sănătos.
Problema revascularizării este totuşi problema cheie; când revascularizarea este facilă şi
rezultatele vor fi net superioare.
FUNCŢIA DIGITALĂ DUPĂ REPLANTARE
Din diverse rapoarte despre replantarea digitală se pot trage următoarele concluzii:
Chirurgie plastică Aprecierea obiectivă pentru salvarea digitală

• discriminarea a două puncte este net inferioară după o replantare comparativ cu situaţia
întâlnită după o injurie izolată a nervului
• recuperarea pensei, apucării şi sensibilităţii, nu depăşeşte 60%, în cele mai fericite cazuri,
şi aceasta după perioade lungi de recuperare
• în amputaţiile de police, circa 2/3 din pacienţi şi-au reluat lucrul (apreciere făcută la 3 ani
de la accident)
• autorii chinezi Ch'En, Yun'Quing şi Zhong Jia, evaluând rezultatele în funcţie de
posibilitatea de a lucra, de gradul de mobilitate, sensibilitate şi putere musculară, le-au găsit
descurajante.
REPLANTAREA / SALVAREA POLICELUI
Bunnell a stabilit că indiferent de natura traumatismului trebuiesc făcute toate eforturile
pentru a salva policele, total sau cât mai mult din el. Cu cât lungimea de police salvată este mai
mare cu atât funcţia să restantă va fi mai satisfăcătoare.
Condiţiile minime pentru funcţia policelui cuprind:
• lungime suficientă pentru a putea face opoziţie celorlalte degete
• corectă poziţionare în mişcare, cel puţin a bazei sale
• sensibilitate corespunzătoare
• durere minimă.
TRAUMATISME DIGITALE MULTIPLE
Traumatismul digital multiplu, cu pierdere funcţională importantă, nu reprezintă o condiţie
obligatorie de replantare sau conservare pentru degetele al căror traumatism este atât de mare
încât ele ar rămâne dureroase, insensibile sau fără valoare funcţională. Se poate indica o salvare
temporară când părţi ale unui deget pot servi la reconstrucţia altor degete.
SISTEMUL DE NOTARE AL LEZIUNILOR
Exemplu de notare a unui deget traumatizat Experienţa clinică arată că un
deget cu un scor mai mare
Piele Os Articulaţie Tendon Vase Nervi Total sau egal cu 10 puncte are
1 3 3 0 1 2 10 indicaţie de amputare.
Fiecare deget are şase ţesuturi prin intermediul cărora îşi efectuează funcţiile. Gradul de
distrugere a fiecărui din aceste ţesuturi poate fi apreciat printr-o valoare numerică, pentru ca în
final, prin sumarea acestor cifre, să obţinem un indicator al gradului de distrugere digitală şi o
eventuală apreciere a potenţialului funcţional postlezional.
REPLANTAREA UNUI SINGUR DEGET
Replantarea unui singur deget rămâne în accepţiunea unanimă un gest gratuit cu excepţia
când aceasta se execută la copil, la care rezultatele reparării nervoase şi tendinoase sunt net
superioare.
Înainte de a tenta o replantare digitală va trebui să apreciem capacitatea funcţională sperată
a se recupera la acel deget; în funcţie de aceasta şi rolul pe care îl are fiecare deget în funcţia
complexă a mâinii vom decide dacă gestul nostru este justificat sau nu.
Marginile radiale ale indexului şi mediusului sunt necesare manoperelor de precizie,
păstrarea sensibilităţii acestora fiind de importanţă crucială. Se cunoaşte deja că afectarea nervului
digital de pe bordul radial al indexului poate determina neutilizarea permanentă a acestui deget
chiar în condiţia că leziunea a fost singulară.
Degetele ulnare, inelarul şi auricularul, constituie unitatea de bază a apucării în forţă,
necesităţile senzitive ale acestora fiind mai mici. Pentru aceste degete este necesară păstrarea
unei flexii bune a AMF, chiar dacă AIFP şi AIFD sunt nefuncţionale dar corect poziţionate.

22
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Aprecierea obiectivă pentru salvarea digitală

Structura Grad de afectare Punctaj


Pielea + ţesut celular subcutan neafectate 0
plăgi simple 1
plăgi multiple sau strivire 2
afectarea excesivă necesitând grefă sau lambou 3
Osul (stabilitatea) neafectat 0
fractură simplă fără deplasare 1
fractură deplasată fără cominuţie 2
fractură deplasată cu cominuţie 3
Articulaţia neafectată 0
traumatism uşor sau fractură de vecinătate 1
nedeplasată
traumatism mediu cu fractură vecină, deplasată 2
traumatism sever sau fractură intraarticulară 3
Tendonul neafectat 0
afectat un tendon; reparabil 1
afectate două tendoane; unul sau amândouă reparabile 2
două tendoane afectate şi nereparabile 3
Vase (circulaţia) neafectată 0
o arteră afectată 1
ambele artere afectate; una sau ambele reparabile 2
amândouă arterele afectate şi nereparabile 3
Nervi neafectaţi 0
un nerv afectat; reparabil 1
ambii nervi afectaţi; reparabili 2
ambii nervi afectaţi; nereparabili 3

CONSIDERAŢII PRIVIND PACIENTUL


Înainte de a tenta să salveze un deget chirurgul va trebui să avertizeze pacientul că:
• intervenţia chirurgicală iniţială poate dura mult, cu eventuale implicaţii
• intervenţii ulterioare ar putea fi necesare în perioada imediat următoare, respectiv
reexplorări, debridări adiţionale, grefe de piele
• medicaţia administrată pe perioada spitalizării este costisitoare
• spitalizarea poate fi de lungă durată
• există o anumită perioadă obligatorie de tratament
• operaţii reconstructive ulterioare mai pot fi necesare (grefe de tendon, nerv sau os,
tenoliză)
• perioada incapacităţii de muncă poate fi foarte lungă.
Costul total al unui pacient, atât în privinţa cheltuielilor medicale cât şi a pierderilor prin
imposibilitatea muncii, poate fi de speriat în comparaţie cu costul pentru o amputaţie primară. Va
trebui luat în consideraţie impactul economic asupra vieţii pacientului înainte de a propune o astfel
de operaţie, cu atât mai mult cu cât resursele financiare ale acestuia sunt limitate.
Trebuie cunoscut că "dorinţele pacientului depind de sfatul chirurgului" şi aceasta deoarece
oricât de amănunţit i s-ar explica unui pacient suita intervenţiilor şi calitatea rezultatelor el nu poate
înţelege la adevărata valoare implicaţiile. Dacă pacienţii sunt corect şi amănunţit informaţi, puţini
vor fi totuşi aceia care să insiste să păstreze un deget rigid, insensibil, dureros şi inestetic.

23
Dr. Tache Mihai
PLĂGILE MUTILANTE ALE MÂINII
Prehensiunea este un mecanism complex punând în joc circuite reflexe şi acte conştiente.
Ea nu este un act pur motor. Sunt deosebit de importante mesajele sensibilităţii cutanate şi
musculare. Degetele care au pierdut sensibilitatea, chiar nedureroase fiind, sunt cel mai adesea
neutilizate de pacient. Pentru acest motiv este necesar ca zonele de prehensiune să dispună de
un înveliş tegumentar sensibil.
Pentru ca o pensă reconstruită să fie şi utilă bolnavului trebuie ca el să ştie cum să o
folosească. Problemele de adaptare a mâinii cu diferite grade de mutilare la noile modele de
prehensiune sunt esenţiale şi ţin de mai mulţi factori: vârsta pacientului, nivelul intelectual, calitatea
reconstrucţiei, absenţa durerilor, meseria bolnavului, obligativitatea de a utiliza mâna mutilată
(mutilările bilaterale se adaptează relativ mai bine decât cele unilaterale).
PLĂGILE MUTILANTE ALE DEGETELOR 2-5
În acest capitol se va avea în vedere numai tratamentul iniţial al acestor leziuni.
Mutilările digitale pot fi de o mare varietate, putând interesa unul sau mai multe degete,
sediul leziunilor fiind mai sus sau mai jos. Dacă leziunile sunt mai întinse scopul este de a salva
sau a restabili funcţiile esenţiale ale mâinii: tactul şi prehensiunea.
Bonturile la degete trebuiesc să aibă un înveliş de bună calitate, să fie nedureroase şi
sensibile.
Practicarea unei scurtări a scheletului pentru obţinerea unui bont de calitate este o soluţie
facilă, rapidă, simplă şi economică. Păstrarea în totalitate a scheletului restant pune frecvent
probleme de plastie cutanată de acoperire. Alegerea între cele două variante prezentate este
dictată de:
• nivelul amputaţiei
• valoarea degetului lezat
• considerente de vârstă, profesie, condiţie socială.
În faţa unei plăgi mutilante a unui deget suntem frecvent nevoiţi să practicăm o amputaţie
atipică.

PLĂGILE MUTILANTE ALE ULTIMEI FALANGE


Acest gen de leziuni sunt extrem de frecvente. Importanţa mare a tegumentelor pulpare ne
determină să adoptăm o atitudine conservatoare. Programul reparator trebuie să ţină cont de
modalitatea de prehensiune cea mai frecvent utilizată.
Secţiunile se pot împărţi astfel:
• transversale
• oblice dorsale sau volare

AMPUTAŢIILE TRANSVERSALE
Pot fi de mai multe tipuri:
• secţiune distală interesând numai părţile moi
• secţiune interesând osul dar conservând o parte din unghie
• secţiune la baza unghiei (matricea trebuie rezecată)
• secţiune la baza ultimei falange.
 Secţiunea distală care interesează numai părţile moi.
În această situaţie este indicat a se utiliza o grefă de piele. Este adevărat că această grefă
are o sensibilitate mediocră dar în urma retractării grefei rezultă în final o suprafaţă minimă care
are o sensibilitate slabă. Ulterior procesului vindecării, dacă suprafaţa restantă este mică, probabil
se va putea practica o excizie cu sutură directă sau prin utilizarea unui procedeu de avansare
tegumentară.
Când defectul este mic se poate lăsa la cicatrizare spontană; cicatricea va fi ulterior excizată
dacă deranjează, practicându-se sutura directă sau plastie cu avansare tegumentară.
 Secţiunea interesând osul şi conservând baza unghiei..
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

Pentru ca restul de unghie să poată fi util este nevoie ca porţiunea vizibilă a unghiei să fie
susţinută de un plan dur pe minim 5 mm, în caz contrar se produce o recurbare inestetică şi
jenantă.
Când osul este desgolit, priza unei grefe este riscantă şi în plus ar determina o zonă
dureroasă şi aderentă care se ulcerează uşor la traumatisme minime. Din aceste motive este
indicat a se face apel la un lambou homodigital (cel mai bun) sau heterodigital.
1. Procedeul Erler realizează
un lambou triunghiular volar cu
baza plasată distal, la
marginea plăgii. Lamboul este
avansat şi suturat. Rezultă o
cicatrice pe linia mediană a
pulpei, cicatrice care ar putea fi
incomodă.
2. Procedeul Kutler constă în
realizarea a două lambouri
triunghiulare homodigitale de
fiecare parte a falangei, cu
baza plasată distal, lambouri
care vor fi avansate şi suturate.
3. Secţiunea ce trece la baza
unghiei.
Pentru acoperirea defectului se
poate utiliza tehnica Kutler sau se
poate practica un lambou în drapel
(Vilain), desenat pe faţa dorsală.
Figura - 19 Amputaţiile transversale ale ultimei falange
Decolarea sub lambou şi mânerul I = secţiune distală interesând ţesuturile moi; II - secţiune
său trebuie să fie suficientă pentru a interesând osul şi conservând parţial unghia; III - secţiune la
permite o acoperire fără tracţiuni. baza unghiei; IV - secţiune cu interesarea matricii A) Acoperirea
Regiunea donatoare se acoperă cu o cu grefă B) Procedeul Erler C) Procedeu Vilain D) Procedeu
grefă. Kutler
Când tegumentele aceluiaşi
deget sunt suficiente sau neutilizabile se va face apel la un lambou heterodigital.
Dacă mutilările falangei distale interesează mai multe degete se poate face apel la lambouri
heterodigitale prelevate de pe mai multe degete.

AMPUTAŢIILE OBLICE VOLARE


Sunt amputaţii ce deposedează degetul de tegumentele sensibile pulpare.
Este necesar ca pulpa policelui şi hemifaţa externă a indexului să-şi regăsească
sensibilitatea atunci când sunt afectate. Uneori poate fi necesară refacerea sensibilităţii hemifeţei
interne a degetelor 4 şi 5. Lambourile cutanate cu pedicul temporar pot asigura o percepţie
oarecare dar niciodată de o calitate suficientă. Rezolvarea constă în acoperirea cu lambouri
homodigitale sensibile, cu pedicul permanent sau realizarea unor transplante cutanate sensibile
heterodigitale cu pedicul vasculo-nervos.
Dacă pierderea de substanţă este distală se va putea practica o avansare a părţilor moi ce
vor fi eliberate cu ajutorul a două incizii laterale retrovasculare. În acest fel se poate obţine o
avansare de circa 0,5 cm. În momentul avansării lamboului se vor conserva, pe cât posibil,
ramurile din arterele digitale ce vor fi aduse pe linia mediană.
Când defectele sunt importante se va apela la grefe şi lambouri. Când pierderile sunt laterale
pe degetele radiale, este necesar a asigura acestor degete sensibilitatea; când este posibil,
tegumentele restante vor fi deplasate pe aceste zone iar zonele donatoare vor fi acoperite cu
grefe.

25
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

Grefele se vor recolta, de preferinţă, de la nivelul membrului superior; sunt grefe de piele
liberă toată grosimea. Utilizarea de grefe groase (matlasate) pentru ameliorarea conturului pulpar,
grefe recoltate de pe lobulul urechii sau pulpele degetelor picioarelor nu reprezintă o variantă
fericită.
Printre lambourile heterodigitale, cele mai utile par a fi cele dorsolaterale longitudinale şi nu
cele transversale.
Când mai multe extremităţi digitale sunt afectate se poate realiza o combinaţie a tuturor
acestor tehnici amintite în funcţie de defectul creat la nivelul fiecărui deget.
Pentru acoperirea unor asemenea defecte apărute la police se poate utiliza fie un lambou
homodigital de pe bordul radial al policelui, fie un lambou heterodigital dorsolateral, prelevat de pe
faţa dorsală a F2 a degetului 3.
Distrugerile întregii pulpe trebuiesc acoperite cu tegumente sensibile. Reconstruirea unei
pulpe insensibile nu este justificată decât din punct de vedere estetic. Acoperirea întregii pulpe
poate fi posibilă cu ajutorul unui lung lambou homodigital oblic , dorsolateral, descris
Flint & Harison. Acest lambou este vascularizat şi inervat prin ramurile dorsale ale nervului şi
arterei colaterale. Porţiunea cea mai distală a lamboului, prelevat de pe faţa dorsală, de partea
cealaltă a liniei mediane, riscă totuşi să prezinte o sensibilitate mediocră, deci va fi destinat
eventual pentru acoperirea acelei părţi a pulpei care nu este frecvent utilizată în timpul prizelor.
Astfel, pentru index şi medius, lamboul are pedicul la baza feţei interne a degetului şi va
acoperi porţiunea internă a pulpei; pentru degetul 5, pediculul va fi la baza feţei externe a
degetului.
Numai pentru police se va avea în vedere transplantul cutanat sensibil heterodigital însoţit de
pediculul vasculo-nervos.

PLĂGILE MUTILANTE OBLICE DORSALE


Aceste plăgi vor leza unghia. Când este distrusă în totalitate ne aflăm în faţa unei probleme
simple, de acoperire, rezolvabilă cu un lambou sau o grefă, în funcţie de starea subsolului. Când
folosim un lambou, din raţiuni estetice, el trebuie să fie cât mai plat posibil. Dacă unghia este
numai parţial lezată se vor face toate eforturile pentru conservarea ei.
Rolul unghiei este de a asigura pulpei o contrarezistenţă în timpul prehensiunilor.
Conservarea unghială este posibilă dacă sunt îndeplinite simultan trei condiţii:
• conservarea matricii
• conservarea unui pat unghial regulat
• conservarea unei lungimi suficiente a ultimei falange, în aşa fel ca unghia să poată avea un
suport pe minimum 0,5 cm.
Simpla secţiune a unghiei dar cu păstrarea aderenţei la pat, indică, ca după o riguroasă
desinfecţie, să se practice o sutură a celor două părţi.
Când unghia este parţial decolată se indică a se exciza porţiunea respectivă; plaga
respectivă va fi pansată cu unguente cu antibiotic (intermitent şi cu hidrocortizon), dirijând în acest
mod procesul granulativ şi de epitelizare până la completa creştere a unghiei.
Avulsia completă a unghiei (matricea nefiind afectată) cu repunerea ei pe loc după prealabilă
toaletare, în speranţa unei prize şi dirijări a creşterii noii unghii, poate fi foarte rar urmată de succes
dar, cel mai adesea, poate fi cauza unei infecţii locale care să compromită şi calitatea noii unghii.
Recomandăm, ca în cazul avulsiei unghiale, să se practice excizia fundurilor de sac tegumentare
care acoperă baza unghiei, pansarea zonei (2-3 zile) cu soluţii dezinfectante (până avem
convingerea că nu se dezvoltă o infecţie locală şi procesul granulativ debutează) şi în final cu un
unguent cu antibiotic ce poate conţine şi puţin hidrocortizon, hidrocortizon care limitează
dezvoltarea unor granulaţii exuberante. În acest fel se poate obţine o epitelizare controlată a
papului unghial, fără existenţa unor "denivelări" care ar putea cauza un aspect inestetic al noii
unghii.
Dacă se constată leziuni matriceale ireparabile se indică excizia ei; în acest fel se evită
creşterea de resturi unghiale care pe lângă un aspect inestetic sunt şi foarte incomode.

26
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

AMPUTAŢIILE PRIN STRIVIREA ULTIMEI FALANGE


Conservarea ultimei falange va fi tentată ori de câte ori este posibil, cu atât mai mult când
este vorba de falanga distală a indexului sau policelui.
Frecventele eşecuri, soldate cu sechestrarea eschilelor, sunt datorate toaletei chimice şi
mecanice efectuate în grabă. Plaga trebuie spălată repetat pe parcursul timpului de explorare şi
excizie. Fragmentele de ţesuturi moi devitalizate vor fi atent excizate (cu mare economicitate);
eschilele libere vor fi înlăturate. Dacă tegumentul prezintă contuzii importante şi sunt prezente
eschile distale ataşate acestor tegumente, ele vor fi îndepărtate chiar cu riscul ca falanga să-şi
diminue puţin din lungime şi volum.
Suturile ce se vor efectua se vor realiza cu ace atraumatice şi fire subţiri; manipularea
acestor tegumente deja contuzionate se va face cu o pensă fină sau direct cu mâna liberă.
Ligaturile vor fi blânde, neischemiante. Practic firul de sutură poate fi trecut dermo-epidermic de
ambele părţi ale plăgii. Dacă se vor plasa fire care vor trece prin patul unghial denudat, atunci se
va avea grijă ca ele să fie suprimate la 2-3 zile (în caz contrar pot favoriza o infecţie sau
deformează patul unghial, determinând creşterea unei unghii inestetice). Totul se pansează
alcoolizat şi se plasează pe o mică atelă.
Dacă distrugerea falangei distale este importantă, însoţită de o bogată poluare, cu fracturi
cominutive ce interesează şi baza falangei, deci inserţia tendinoasă, este indicat a se practica o
amputaţie la nivelul interliniei articulare; capul falangei proximale va fi modelat şi decorticat de
cartilajul articular. De asemeni se vor exciza toate elementele conjunctive de vecinătate (capsulă
articulară, placă volară, tendon), acestea fiind cel mai adesea motivul dezvoltării infecţiei pe bont.
Discuţii privind criteriile după care se orientează oportunitatea unei amputaţii sunt discutate
în capitolul "Apecierea obiectivă pentru salvarea digitală". Păstrarea fiecărui centimetru de lungime
la nivelul degetelor devine cu atât mai importantă cu cât numărul de degete lezate creşte.
RECONSTRUCŢIILE POLICELUI
Dispariţia traumatică a policelui privează mâna de circa 40% din capacitatea să funcţională.
Modalităţile de rezolvare a diverselor amputaţii ale falangei distale a policelui sunt
asemănătoare cu cele ale celorlalte degete, cu specificaţiile deja menţionate.
• reconstrucţii osteoplastice (alungire a scheletului restant şi acoperire cu lambou cutanat)
• policizarea prin utilizarea altui deget de la mână
• transplantarea unui deget de la picior (excepţional).
Un neopolice nu necesită neapărat trei articulaţii şi nici lungimea iniţială, dar totdeauna
trebuie să fie stabil, nedureros, sensibil pe zona de priză şi opozabil.

RECONSTRUCŢIA OSTEOPLASTICĂ
În funcţie de lungimea restului de police şi starea cicatricilor se poate face apel la două tipuri
de procedee: unele utilizează tegumentele de vecinătate iar altele lambourile la distanţă.
RECONSTRUCŢIA OSTEOPLASTICĂ UTILIZÂND TEGUMENTE DE VECINĂTATE
Adesea această operaţie poate fi rezolvată într-un singur timp operator, dar totdeauna
alungirea scheletului va rămâne limitată la circa 1,5 cm, indiferent de tehnică.
 Alungirea scheletului se face cu ajutorul unei grefe osoase prelevată de la nivelul creştei
iliace sau dintr-un metacarpian al unui deget vecin, deja mutilat (de preferinţă M2 sau M4).
Alungirea se poate obţine printr-o osteotomie oblică sau transversală a M1, urmată de
interpoziţia unui grefon osos (Buck-Gramko) sau de tracţiune continuă (distracţie - I Matev a
obţinut alungiri chiar de câţiva cm, la copil).
 Acoperirea cutanată este rezolvată prin prelevări de vecinătate:
• fie din tegumentele porţiunii externe a bazei policelui care sunt mult avansate printr-o
incizie transversală semicirculară în porţiunea externă a eminenţei tenare (procedeul
"cocked hat" - Gillies)
• fie tegumentele comisurii policelui sunt incizate transversal, ceea ce permite ca în
acelaşi timp să adâncim şi comisura (procedeul "reversed cocked hat" - J. Baron)

27
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

Falangizarea M1 realizează o alungire relativă a policelui prin adâncirea comisurii, permiţând


prinderea unor obiecte mai voluminoase.
RECONSTRUCŢIILE OSTEOPLASTICE FOLOSIND UN LAMBOU CUTANAT
PRELEVAT DE LA DISTANŢĂ
FOLOSIREA UNUI LAMBOU TUBULAR
Un asemenea procedeu solicită mai mulţi timpi operatori:
• construcţia tubului Filatov clasic sau un tub Filatov acut
• separarea tubului de origine
• plasarea grefei de os
• plasarea un lambou heterodigital cu pedicul vasculo-nervos permanent care aduce
neopolicelui sensibilitate şi o mai bună troficitate
Tubul cutanat se prelevează dintr-o regiune unde tegumentele sunt suple şi prezenţa
ţesutului celulo-grăsos subcutan este mai redusă, evitându-se alunecarea tegumentelor pe planul
osos şi respectiv instabilitatea prizei.
Regiunile de prelevare ale tubului sunt, la bărbat, zona subclaviculară contralaterală şi, la
femeie, şanţul submamar contralateral sau faţa internă a braţului contralateral.. La nevoie
prelevarea se face de pe abdomen (lamboul va avea mult ţesut grăsos).
Dimensiunile lamboului trebuie să îndeplinească în acelaşi timp două condiţii: să respecte
regulile de construcţie a lambourilor tip Filatov şi în acelaşi timp să poată îmbrăca policele de jur
împrejur având şi o lungime suficientă. În general, lărgimea lamboului nu va depăşi 8-9 cm
suficient pentru a crea circumferinţa policelui (lărgimea aceasta ţine cont şi de transformările pe
care le suferă acest tip de lambouri pe parcursul transferului).
Linia de sutură a lamboului la eminenţa tenară nu va fi circulară; ea va descrie un traiect
ovalar sau în zig-zag pentru a asigura o mai mare suprafaţă de joncţiune şi a evita cicatricile
circulare retractile. Închiderea longitudinală a lamboului va fi plasată volar.
Plasarea grefonului osos se face într-un timp următor odată cu transferul cutanat sensibil,
plusul de tegument adus de acest transfer putând fi util în acest moment.
Grefonul osos poate fi prelevat din creasta iliacă, va avea forma unei palete şi va fi începuit
în canalul medular al M1 (se poate folosi şi o broşă pentru o mai bună fixare). Planul profund al
lamboului va fi fixat la periostul grefonului ce va favoriza formarea unor aderenţe care să ajute la
evitarea alunecării lamboului pe grefon în timpul prizelor.
FOLOSIREA LAMBOULUI RADIAL CHINEZ
Utilizarea acestui tip de lambou creează o serie de facilităţi, respectiv rezolvarea în doi timpi
a reconstrucţiei şi evită o serie de inconveniente prin faptul că prezintă o vascularizaţie bine
definită.
Paleta cutanată pe care o ridică un lambou de acest tip este suficient de mare pentru a
realiza învelişul cutanat solicitat. Ca şi grefon osos am folosit un fragment de coastă care a fost de
asemeni începuită în capul M1 şi solidarizată cu o broşă.
Ca şi caz particular am folosit un asemenea lambou într-un defect al bazei şi diafizei F1
împreună cu tegumentele corespunzătoare dorsale. Grefonul osos s-a începuit între M1 şi capul
F1. La recoltarea lamboului chinez s-a prelevat, ataşat de el, şi tendonul palmarului care s-a
intercalat între capetele TLEP.
TRANSPLANTUL CUTANAT SENSIBIL LA DISTANŢĂ
Acest transplant este de dorit a fi cât mai larg pentru a restaura cât mai mult din suprafaţa
sensibilă a neopolicelui. Se poate preleva jumătatea ulnar a feţei volare a ultimelor trei degete dar
se preferă prelevarea de pe degetul 3. J Hueston prelevează şi teritorii cutanate inervate din
ramurile dorsale ale nervului colateral, obţinând astfel transplante de 6 cm lungime şi 2 cm lărgime.
Zona de prelevare trebuie aleasă în aşa fel ca să antreneze un minimum de tulburări.
Utilizarea porţiunii antero-interne a mediusului are câteva raţiuni: oferă un lambou mai voluminos,
zona respectivă nu este utilă în timpul prizelor şi în principal este inervată de median, la fel ca şi
policele, înlesnind procesul de integrare. Nu se va utiliza faţa antero-externă a indexului.

28
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

Lamboul sensibil este transferat către police fie la vedere (incizie arcuată între baza
degetului donator şi police), fie printr-un tunel ce trece pe sub tegumentele palmei. Acest lambou
cutanat sensibil se va plasa pe spaţiul creat prin deschiderea cicatricii volare, de joncţiune, a
marginilor lamboului ce acoperă neopolicele.
Holevich şi Iselin preferă utilizarea unui lambou cutanat prelevat de pe faţa dorsală a
indexului, inervat de radial. Dacă se foloseşte această tehnică, în preoperator se va investiga
originea reală a sensibilităţii acestei zone, care în anumite cazuri poate proveni din median, ceea
ce nu permite realizarea lamboului sensibil şi conservarea în acelaşi timp a sensibilităţii fetei
externe a indexului.
REZULTATE
Policele reconstruit după aceste tehnici nu prezintă articulaţii şi de asemeni trebuie să fie mai
scurt decât policele original; se va ţine cont şi de posibila conservare a opoziţiei. Din raţiuni
estetice neopolicele nu trebuie să fie prea gros.
Sensibilitatea în zona transplantului cutanat este puţin mai scăzută decât normalul (testul
Weber). Iniţial pacientul va face confuzii senzoriale între neopolice şi zona donatoare, pentru ca
ulterior să se instaleze un fenomen de dublă sensibilitate. Integrarea completă survine cu atât mai
repede cu cât pacientul este mai tânăr şi foloseşte cât mai mult neopolicele.
Prezenţa durerilor şi a instabilităţii pot reduce utilizarea reconstrucţiei. De asemeni aspectul
estetic, nu totdeauna cel mai bun, poate fi un motiv al nefolosirii şi neacceptării neopolicelui.
Pentru acest ultim motiv este necesar ca pacientul să fie prevenit din preoperator de aspectul
estetic al reconstrucţiei.

POLICIZĂRILE
Policizarea constă într-o operaţie de transplantare pe locul policelui a unuia din degetele
mâinii. Prima policizare aparţine lui Guermonprez de Lille, în 1887.
PRINCIPIILE POLICIZĂRILOR
1) Traseul inciziei va trebui să menajeze sau să respecte comisura policelui. Transferul de
deget "în insulă", însoţit de pediculul său vasculo-nervos, fără punte cutanată, a simplificat
problemele de acoperire. Realizarea acestui deziderat este dificilă atunci când există cicatrici
palmare sau comisurale. În aceste situaţii se poate realiza un aport cutanat înaintea sau în timpul
policizării.
2) Degetul policizat trebuie să posede vascularizaţie, lungime şi mobilitate satisfăcătoare.
• Este de dorit situaţia în care degetul de policizat are pediculii integrii. Se pot de asemeni
policiza cu succes degetele care au un singur pedicul. În cazul unui deget care se
doreşte transferat şi care prezintă cicatrici este de dorit să se efectueze investigaţii care
să confirme că cel puţin unul din pediculi este valabil. Returul venos este asigurat de
mici vene volare profunde iar în cazul policizării indexului se pot conserva în mare parte
şi venele dorsale.
• Degetul de policizat trebuie să fie sensibil şi nedureros. Dacă avem de a face cu un
deget care anterior a mai suferit traumatisme va trebui să tratăm, înainte de a începe
transferul, orice nevroame dureroase existente. De menţionat că niciodată pacientul nu
va renunţa complet la schema cerebrală care-i spune că acel deget nu este de fapt
police. La integrarea mai bună a neopolicelui concură şi ataşarea TFLP la tendonul
flexor profund al degetului de transferat.
• Odată transferul realizat el nu trebuie să depăşească în lungime policele original; de
asemeni el nu trebuie să posede falange în plus. Lungimea transferului va depinde de
nivelul mutilării.
• Dacă degetul de transferat este integru atunci F1 va servi de metacarpian. Existenţa F3
(care prezintă unghie şi inserţia TFP) ameliorează rezultatele estetic şi funcţional.
• Degetul de transferat trebuie să prezinte articulaţii mobile şi stabile. Mobilitatea articulaţi-
ilor distale trebuie să fie cu atât mai bună cu cât mobilitatea ATM este mai alterată. Se
vor reface inserţiile muşchilor stabilizatori, respectiv inserţia TLAP pentru ATM şi a
muşchilor intrinseci ai policelui pentru AMF.
29
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

3) Neopolicele se va plasa corect, respectiv cu pulpa falangei distale rotată circa 120°, astfel
ca la momentul opoziţiei ea să privească către înapoi.
4) Trebuiesc restaurate cât mai bine stabilitatea şi mobilităţile articulare:
• extensia - extensorii policelui pe extensorii transferului dar şi adductorul pe interososul
palmar şi scurtul abductor pe interososul dorsal. În cazul în care musculatura tenariană
este distrusă, ATM se va fixa iar lungul extensor sau lungul abductor vor prelua
extensia.
• flexia - TFLP se va fixa pe TFP, tenorafia efectuându-se la nivelul joncţiunii
musculo-tendinoase, cu ajustarea lungimii. În prealabil TFP va ocupa poziţia TFLP în
canalul carpian. TFS poate fi de asemeni scurtat la antebraţ.
• abducţia şi opoziţia trebuiesc restabilite dacă muşchii tenarieni au fost distruşi - TFS va fi
secţionat la antebraţ, reflectat pe după un scripete care să asigure abducţia şi opoziţia şi
reataşat la un muşchi motor. Se poate utiliza scurtul abductor al degetului 5.
• adducţia - trebuie neapărat refăcută, ea echilibrând abducţia.
Schemele de reanimare a neopolicelui se vor adapta de la caz la caz.
ALEGEREA DEGETULUI DE TRANSFERAT
Utilizarea unuia din degete pentru reconstrucţia policelui nu trebuie să creeze un deficit
important sau să determine tulburări de statică a mâinii.
Indexul permite conservarea venelor dorsale iar pediculii vasculo-nervoşi sunt transferaţi fără
a suferi anulaţii sau încrucişări. Arhitectura mâinii este perturbată minimal prin transferarea acestui
deget. Comisura se va restabili cu ajutorul unui lambou dorsal şi nu va fi la fel de profundă ca cea
originală, limitând astfel instabilitatea degetului.
Mediusul este preferat de Hilgenfeldt deoarece este mai gros şi mai puţin important ca
funcţie decât indexul. Utilizarea acestui deget central poate avea unele repercursiuni asupra forţei
şi staticii mâinii. Păstrarea capului M3 determină formarea unei "comisuri" inestetice iar rezecţia
acesteia poate determina încălecarea degetelor vecine şi rotarea lor. Un transfer ulterior al razei 2
pe capul M3 poate fi indicat.
Inelarul este indicat de către Le Tac şi utilizat cu preferinţă de Gosset deoarece este relativ
mai puţin important ca funcţie şi suficient de lung. Stabilitatea mâinii este mai puţin afectată iar
arhitectura articulaţiilor 4 şi 5 permit degetului 5 o mai bună apropiere de cele restante.
Auricularul poate fi transferat dar este firav şi are şi un rol semnificativ în realizarea prizelor.
Utilizarea unui deget deja mutilat nu dă aceleaşi rezultate ca un deget sănătos. Dacă
îndeplineşte condiţiile de vascularizaţie şi de mobilitate articulară reprezintă uneori o soluţie.
Absenţa falangei distale la degetul de transferat dă un aspect ce poate lăsa de dorit dar, pe de altă
parte, prin utilizarea şi a metacarpianului se poate obţine un neopolice cu funcţie satisfăcătoare.
INDICAŢII OPERATORII
În faţa unei mutilări mai vechi a policelui decizia asupra uneia sau alteia din tehnicile de
reconstrucţie este capitală.
Un rănit cu amputaţie parţială poate fi adaptat perfect muncii pe care o are de efectuat, cu
atât mai mult cu cât nu avem de a face cu mâna dominantă.
Persistenţa numai a unei porţiuni din F1 ne permite două variante de ales:
• policizarea
• reconstrucţia osteoplastică.
Fiecare restaurare de police pune probleme particulare, intervenind numeroşi factori ca:
• nivelul amputaţiei şi valoarea funcţională a bontului
• starea degetelor restante, a ansamblului mâinii şi a celeilalte mâini
• vârsta rănitului, ocupaţia, psihicul.
Indicaţiile operatorii trebuie să ţină cont de avantajele şi inconvenientele create de diferitele
procedee de care dispunem şi care pot fi schematic următoarele:
1) Persistenţa unui fragment suficient din F1 face inutil orice procedeu major. Este suficientă
falangizarea M1 sau dacă tegumentele sunt suficiente şi de bună calitate se poate practica o

30
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

scurtă osteoplastie ce va fi acoperită cu tegumente de vecinătate. Aceste două procedee pot


fi frecvent asociate.
2) Când amputaţia are sediul în vecinătatea AMF iar articulaţia TM este mobilă se va utiliza, de
preferinţă, un tub armat şi sensibilizat
3) Policizarea este indicată atunci când:
• se poate utiliza un deget mutilat
• există raţiuni profesionale, în meserii de precizie
• există o motivaţie estetică, în special la femei
• ATM este blocată şi musculatura tenariană distrusă.
AMPUTAŢIILE POLICELUI ŞI CELORLALTE DEGETE
În faţa mutilărilor care afectează policele şi celelalte degete va trebui ca de la început să
apreciem posibilităţile de reconstrucţie a unei pense folosind elementele restante, respectiv:
• persistă sau nu bonturi mobile, susceptibile de a se îndepărta şi a veni în contact, paralele
unele faţă de altele şi care să se poată plasa în opoziţie faţă de M1
• există posibilitatea de a acoperi zonele de prehensiune cu tegumente de calitate şi
sensibile.
În funcţie de nivelul amputaţiei se disting mai multe situaţii:
• cazuri în care persistă falange
• cazuri în care persistă metacarpiene mobile ce pot fi utilizate
• cazuri de amputaţii transmetacarpiene
• cazuri de amputaţii transcarpiene ce conservă mobilitatea pumnului

POLICE AMPUTAT CU FALANGE MOBILE LA ALTE DEGETE


De obicei o priză grosieră rămâne totdeauna posibilă. Ea poate fi ameliorată astfel:
• opunând elementele restante cu ajutorul transpoziţiilor sau policizărilor, mai mult sau mai
puţin atipice, dacă starea degetului de transferat permite. Cel puţin un pedicul
vasculo-nervos va trebui să fie intact (verificare arteriografică dacă este cazul). La nevoie se
practică angulaţii diafizare sau osteotomii de rotaţie la baza M1
• practicând alungiri ale unui segment. M1 poate fi alungit prin utilizarea M2 (dacă indexul
este amputat) ceea ce ar permite şi adâncirea primei comisuri; alungirea se poate face şi cu
un grefon osos. De asemeni M5 poate fi alungit dar fără a exagera, deoarece la un segment
imobil nu avem nici un interes de a fi mai lung decât segmentul mobil opozabil.
Toate operaţiile de alungire găsesc indicate numai când troficitatea tegumentelor este
suficientă şi sensibilitatea conservată sau să poată fi restabilită pe suprafeţele de prehensiune; în
caz contrar este mai indicat a se plasa o proteză.

POLICE ŞI DEGETE AMPUTATE DAR PERSISTĂ METACARPIENE MOBILE


Clasificarea mâinilor metacarpiene
Hemiamputaţie Permite construirea, utilizând o grefă osoasă, a unei raze cubitale contra căreia să i se
cubitală poată opune M1 care este mobil
Hemiamputaţie Pentru a valorifica mobilitatea restantă a M5 este necesar ca şi M1, de asemeni mobil, să
radială prezinte o lungime suficientă. Ameliorarea pensei restante poate fi făcută prin rezecţia
metacarpienelor intermediare.
Când M1 este inutilizabil se va recurge la o proteză.
Hemiamputaţie Este cazul persistenţei tuturor M dar cu dispariţia comisurilor. Se va practica o falangizare
distală a M1 şi M5, care au o oarecare mobilitate, ceea ce creşte autonomia mâinii.

FALANGIZĂRILE
M2 şi M3 sunt fixe şi fixate la rândul al doilea de carpiene prin articulaţii fără nici un grad de
libertate.; în acest fel se constituie elementul stabil al arcului metacarpian.
M periferice prezintă o mobilitate variabilă, mobilitate care în cazul M1 permite opoziţia şi
flexia (20-30°) în faţa celorlalte M.
31
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

FALANGIZĂRILE PRIMULUI METACARPIAN


Acest gen de intervenţie a fost practicată pentru prima dată de către Huguier în 1873.
Se începe prin desenarea unui "Z" călare pe comisură: ramura anterioară urmăreşte pliul de
opoziţie, ramura posterioară trebuie să poată fi prelungită până la nivelul articulaţiei TM, sau mai
mult, permiţând eliberarea tendoanelor extrinseci posterioare ale policelui din tunelurile radiale. Se
vor îndepărta planurile fasciale dorsale şi volare care acoperă musculatura tenariană şi faţa
dorsală a primului interosos; scopul este de a îndepărta un ţesut fibros cu mare capacitate
cicatriceală, ce poate compromite rezultatul intervenţiei determinând imobilitate.
Pentru a realiza o comisură adâncă se va desinsera tendonul sesamoidian al adductorului,
tendon care va fi reimplantat în porţiunea mijlocie a diafizei M1. Când muşchiul este în mare parte
sclerozat, este preferabil, după desinserţie, de a i se întări acţiunea cu un transfer tendinos
puternic. Pentru aceasta se pot utiliza TFLP sau un alt flexor al unui deget amputat. Tendonul
transferat este implantat în M1 traversând un mic tunel transosos. Dacă muşchiul este în totalitate
sclerozat el va fi excizat înainte de practica transferul tendinos.
Va trebui să ne asigurăm că ATM păstrează un joc suficient şi dacă după capsulectomia
posterioară mişcările rămân limitate se va avea în vedere o artroplastie. Înainte se practica
trapezectomia dar la această oră se preferă un implant articular.
Acoperirea cutanată va ţine cont de starea subsolului şi a tegumentelor de vecinătate.
Plastia în "Z" este frecvent completată cu grefe dermoepidermice dar numai atunci când subsolul
are o calitate satisfăcătoare. În caz contrar se face apel la un lambou. Lamboul poate fi prelevat
din vecinătate (faţa dorsală a mâinii dacă tegumentele sunt sănătoase) sau, de preferinţă, de pe
membrul opus, atunci când defectul este mai mare. Lambourile trebuiesc să fie subţiri, degresate,
încât să nu diminue comisura abia creată. Zonele de priză vor avea, pe cât posibil tegumente
sensibile.

FALANGIZĂRILE ULTIMULUI METACARPIAN


Incizia se practică fie pe faţa dorsală fie pe cea volară a mâinii, în aşa fel ca să conserve
tegumente sensibile care să înconjoare faţa externă a M5 sau, cel puţin, extremitatea bontului.
Această incizie va fi sinuoasă sau angulată pentru a preveni retracţiile.
Venele dorsale longitudinale sunt, pe cât posibil, conservate. Înainte, artera digitală şi nervul
spaţiului IV sunt descoperite până la locul de divizare. Artera colaterală internă a inelarului este
legată şi secţionată. Nervul este divizat până în porţiunea proximală a palmei. Ligamentul
intermetacarpian se secţionează. Toţi muşchii hipotenarieni, de provenienţă carpiană, vor fi
conservaţi. Divizarea spaţiului se întinde până la arcada palamară profundă şi ramura profundă a
nervului ulnar, care vor fi cu grijă protejate.
O osteotomie a bazei M5 este practicată utilizând incizia dorsală. Osul este secţionat cu
fierăstrăul oscilant, la circa 1,5 cm de articulaţia carpo-metacarpiană.
Porţiunea distală a M5 este angulată înainte şi în afară. Focarul de osteotomie este fixat prin
două broşe Kirschner care nu trebuiesc să jeneze articulaţiile vecine. O grefă dermo-epidermică se
va aplica pe comisură.

FALANGIZĂRILE ASOCIATE M1 ŞI M5
Ele sunt indicate atunci când toate degetele şi policele sunt amputate şi permit restabilirea
unei prehensiuni foarte utile.
Elementul esenţial al pensei este constituit în principal de M1 care este mobil. Când acesta
este absent sau puţin mobil, falangizarea izolată a M5 rămâne ineficientă. În aceste cazuri de
hemiamputaţie distală, rezecţiile M2 şi M4 permit adâncirea comisurilor. M3 este conservat pentru
a putea păstra inseţiile adductorului policelui; prezenţa acestui al treilea punct de apucare permite
ameliorarea preciziei pensei pentru obiecte mai voluminoase. Obiectele de mici dimensiuni vor
putea fi apucate între M1 şi M5 care au fost în prealabil falangizate.

32
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

AMPUTAŢIILE TRANSMETACARPIENE ŞI TRANSCARPIENE


Dacă toate operaţiile mobilizatoare la nivelul metacarpienelor par inutile sau imposibile,
utilizarea mişcărilor pumnului poate aduce servicii apreciabile. Flexia pumnului creează un cârlig
natural cu o forţă apreciabilă. Mişcările de flexie şi extensie ale pumnului pot fi de asemeni utilizate
pentru restabilirea unei prehensiuni sensibile contra unei orteze. Dezarticulările
trans-carpo-metacarpiene pot fi prevăzute cu aparate dar numai atunci când persistă mişcări active
ale ARC; tendoanele extensoare şi flexoare ale pumnului trebuiesc fixate mai distal (Swanson).
MUTILĂRILE BILATERALE ALE MÂINII
Mutilarea bilaterală a ambelor mâini realizează o infirmitate majoră. Eroarea constă în a
considera că atingerea simultană a celor două mâini reprezintă doar o dublă leziune unilaterală.
La prima vedere problemele care se pun par a fi aceleaşi dar în realitate sunt cu mult mai
complexe, mai variate şi total noi.
În cazul leziunii unilaterale chirurgia caută să redea bolnavului un segment util dar destinat a
seconda un membru indemn; în leziunile bilaterale grave avem obligaţia de a reda pacientului o
oarecare autonomie. În rezolvarea cazului respectiv trebuiesc utilizate atât tehnicile chirurgicale cât
şi cele de protezare.
Rezolvarea terapeutică a mutilărilor grave bilaterale va ţine cont de vârsta, psihicul, meseria
şi gradul de afectare.
În funcţie de gradul de afectare se disting trei categorii:
1. leziuni care lasă să se întrevadă restabilirea unei prehensiuni de bună calitate a celor
două mâini
2. leziuni importante de o parte şi limitate de partea opusă, cu speranţa restabilirii unei
bune prehensiuni unilaterale
3. mutilări grave bilaterale.

MUTILĂRI BILATERALE LIMITATE CU POSIBILITĂŢI DE RESTABILIRE A UNEI


PREHENSIUNI UTILE
Se va utiliza pentru fiecare mână unul din procedeele obişnuite în tratamentul mutilărilor
unilaterale.
Se va evita pe cât posibil imobilizarea simultană a celor două membre.
Indicaţiile operatorii vor fi puse în aşa fel ca să se poată obţine rezultate maximale la fiecare
din mâini. Astfel, falangizarea M5, care în leziunile unilaterale este practicată numai când sunt
amputate ultimele 4 degete şi cu o conservare bună a funcţiei policelui, găseşte în cazurile
leziunilor bilaterale o indicate deosebită.
Şedinţele operatorii trebuiesc limitate prin combinarea procedeelor. De exemplu se practică
o intervenţie la o mână şi simultan se pregăteşte un lambou pentru mâna cealaltă. Pentru aceasta
trebuie să întrevedem un plan terapeutic minuţios.

MUTILĂRI GRAVE LA O MÂNĂ CU LEZIUNI LIMITATE DE CEALALTĂ PARTE


În această situaţie se caută rezolvarea cât mai rapidă şi eficientă a leziunilor de mai mică
importanţă, redând bolnavului autonomia. Imediat după aceasta se trece la rezolvarea leziunilor de
amploare mai mare.

LEZIUNI GRAVE BILATERALE


Efortul va fi direcţionat în utilizarea oricărui rest care ne poate ajuta la restabilirea unei
prehensiuni de fiecare parte. Pare indicat a rezolva mâna cu leziuni mai mici şi a se vedea
rezultatele obţinute. Dacă s-a obţinut o pensă utilă de o parte, iar de partea cealaltă nici o operaţie
mobilizatoare nu pare a fi realizabilă, ne vom mulţumi a utiliza mişcările de forţă ale pumnului, în
condiţiile unor tegumente sensibile la care se adaugă un aparataj protetic.
Când la prima mână nu s-a putut realiza o pensă cât de cât bună, cu o deschidere
mulţumitoare, de partea opusă vom căuta să urcăm leziunile mai sus de pumn, practicând operaţia
Krukenberg. Această operaţie are calitatea realizării unei pense de forţă şi sensibilă. Ea poate fi
33
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Plăgile mutilante ale mâinii

practicată şi de ambele părţi în prezenţa amputaţiilor bilaterale ale mâinii, dar de obicei este
indicată numai de o parte (aceasta cu scopul de a conserva un segment lung care să poată atinge
lombele, regiunile scapulare, etc).
Operaţia Krukenberg poate fi practicată şi în amputaţiile porţiunii mijlocii a antebraţului,
deoarece cei trei muşchi necesari a acţiona asupra pensei sunt situaţi sus: bicepsul, supinatorul,
rotundul pronator. Aspectul monstruos, după operaţia Krukenberg, poate fi mascat de o proteză ce
va fi activată de ramurile pensei.
PROTEZAREA MÂINILOR MUTILATE
 Când mutilarea este unilaterală, rănitul se va servi de preferinţă numai de mâna
sănătoasă în timpul lucrului. Excepţie fac protezările pentru leziuni parţiale, special adaptate, care
lasă expuse zone de prehensiune sensibile, cu utilitate specifică.
În afara muncii, rănitul va dori purtarea unei proteze estetice sub forma unei mănuşi suple,
din material plastic, care să imite convenabil o mână normală.
 În prezenţa unei mutilări grave bilaterale posibilitatea utilizării unei proteze va trebui
gândită foarte bine.
Protezele totale ale mâinii vor putea, teoretic, să evite un lung ciclu de operaţii, dar aceste
proteze vor rămâne permanent lipsite de sensibilitate. Rezultă că protezarea nu trebuie să
înlocuiască tentativele chirurgicale reparatorii ori de câte ori există speranţa realizării unei pense
sensibile.
Corect este să se recurgă la toate metodele chirurgicale ce pot restabili o parte din funcţii şi
ulterior să se utilizeze, când este cazul, proteze parţiale care dau pe lângă un bun rezultat estetic
şi un bun rezultat funcţional.
 Protezarea nu va trebui să preceadă procedeele chirurgicale ci doar trebuie să
completeze şi să amelioreze rezultatele. Protezarea va fi recomandată numai de chirurg, la
momentul oportun, decizia fiind luată în prezenţa protezistului şi a bolnavului.

34
Dr. Tache Mihai
LEZIUNILE OSTEOARTICULARE ALE MÂINII
LEZIUNILE CARPULUI
LUXAŢIILE CARPULUI
Se pot constata următoarele tipuri de luxaţii:
radio-carpiene
carpo-metacarpiene
intermetacarpiene
izolate ale unui singur os.
Primele două tipuri de luxaţii sunt întâlnite relativ rar datorită solidităţii ligamentelor.
Luxaţia semilunarului este cea mai frecventă luxaţie izolată a oaselor carpului. Uneori luxaţia
semilunarului poate antrena şi piramidalul sau osul capitat.
Majoritatea luxaţiilor carpiene se însoţesc de fracturi ale oaselor carpului (scafoid), radiusului
(stiloida), cubitusului (epifiza, stiloida) sau bazei metacarpienelor.

LUXAŢIA SEMILUNARULUI
Luxaţia posterioară este rară şi realizează un aspect de "dos de furculiţă" - a nu se confunda
clinic cu fractura radiusului.
Luxaţia anterioară este cea mai frecventă. Se produce prin cădere cu mâna în hiperextensie,
cedând ligamentele posterioare (radio-lunar şi scafo-lunar), ligamentul radio-lunar anterior
rămânând întreg dar riscând să agraveze dislocarea. Poziţia pe care o ia semilunarul în canalul
carpian produce fenomene compresive ale nevului median, fenomene ce se accentuează la
tentativa de extensie a pumnului.
Diagnosticul se confirmă numai prin radiografie.
Tratamentul ortopedic constă din manevre oarbe, necesitând extensie în ax, cu tracţiune pe
degete şi cot şi împingerea dinspre anterior a osului la locul său (manevra este periculoasă,
riscând să contuzioneze grav nervul median).
Tratamentul chirurgical este totdeauna indicat. Atunci când se constată intraoperator că
ambele ligamente dorsale sunt rupte, osul se va extirpa şi ulterior se va înlocui cu o proteză
siliconată.
Calea de abord operator este volară, longitudinală, sub pliul de flexie inferior al pumnului şi
pe o lungime de 8-10 cm, în lungul bordului intern al FRC. Se deschide incomplet retinaculul
flexorilor, se izolează şi protejează către intern tendoanele flexoare şi nervul median, ajungându-se
astfel pe jgheabul carpian. Dacă totuşi se decide repoziţionarea osului, atunci este necesară şi o
incizie dorsală, radial faţă de tendoanele extensoare ale indexului, cale pe care se efectuează
sutura ligamentelor dorsale rupte. Repoziţionarea, în cazurile vechi, poate solicita o tracţiune cu
broşe transmetacarpiană şi transolecraniană. Se suturează pielea, dar fără a sutura breşa creată
în retinaculul flexorilor.
Postoperator se imobilizează pe atelă gipsată timp de 2 săptămâni: o săptămână atelă
brahio-palmară şi ulterior atelă antebrahio-palmară.

LUXAŢIA IZOLATĂ A SCAFOIDULUI


Este o luxaţie excepţională care se însoţeşte de importante leziuni ale retinaculului. S-au
comunicat cazuri în care reducerea ortopedică a dat bune rezultate.

LUXAŢIILE COLECTIVE ALE RÂNDURILOR CARPIENE


Dacă nu se interpun diferite elemente, luxaţia poate beneficia de tratament ortopedic:
tracţiune în ax şi imobilizare pe atelă pentru 5 săptămâni. În caz contrar se intervine sângerând, se
îndepărtează materialul interpus, se corectează luxaţia şi se suturează ligamentele.

LUXAŢIILE CARPO-METACARPIENE
Pot fi întâlnite relativ frecvent. Se însoţesc adesea de leziuni ale părţilor moi şi fracturi ale
bazelor metacarpienelor. Sunt instabile la reducerea ortopedică, necesitând intervenţie
sângerândă.
Chirurgie plastică Leziunile osteoarticulare ale mâinii

FRACTURILE OASELOR CARPULUI


FRACTURILE SCAFOIDULUI
Statistic reprezintă circa 50% din fracturile gâtului mâinii şi 80% din fracturile oaselor
carpiene. Pun probleme dificile de diagnostic şi tratament.
Anatomie patologică
Vascularizaţia este asigurată de un trunchi dorsal ce abordează osul distal. Pot fi prezente şi
două trunchiuri accesorii, lateral şi distal, ce irigă în principal porţiunea distală şi tuberculul
scafoidului; astfel se explică tendinţa mare la necroză a fragmentelor de fractură situate aproape
de polul proximal al osului şi abandonarea tehnicilor chirurgicale de abord posterior.
Traiectul fracturii:
• fracturile perpendiculare pe axul mâinii se impactează bine prin acţiunea musculaturii
mâinii;
• fracturile oblice faţă de axul mâinii şi perpendiculare pe axul osului au tendinţa la forfecare,
cu distanţarea fragmentelor;
• cu cât fractura este mai proximală creşte şi riscul de necroză; 70% sunt situate la nivelul
istmului, 20% sunt proximale, având tendinţa la necroză şi pseudartroză, 10% sunt în zona
tuberculului, beneficiind de o consolidare bună;
• adesea există o continuare a traiectului fracturar în articulaţia radio-carpiană, ceea ce
implică posibilitatea dezvoltării unor artroze;
• frecvent se poate asocia o luxaţie a semilunarului ce poate antrena şi unul din fragmentele
scafoidului fracturat (rezolvare chirurgicală).
Diagnostic
Clinic se constată durere la presiune pe tabachera anatomică şi la tracţiunea sau împingerea
în ax a policelui.
Diagnosticul radiologic este dificil, necesitând mai multe incidenţe:
• faţă şi profil;
• cu mâna în poziţie de scris, cu supinaţie şi respectiv pronaţie de 15-20° (poziţia clasică);
• faţă şi profil cu înclinaţie cubitală maximă, care poate accentua îndepărtarea fragmentelor;.
Nu totdeauna fractura este vizibilă după accident, obligând ca în prezenţa semnelor clinice
să se practice o corectă imobilizare cu repetarea radiografiei după 7-10 zile, timp în care linia de
fractură devine evidentă, consecutiv osteoporozei de vecinătate.
Diagnostic diferenţial
• osteomul osteoid;
• osteoliza posttraumatică;
• scafoidul bipartid (cu sau fără fractură asociată);
• osteomalacia scafoidului (sindromul Köhler-Mouchet) cu aspect de osteoporoză chistică.
Tratamentul ortopedic
Este indicat în toate cazurile în care nu există deplasarea fragmentelor. Când există o
fractură luxaţie numai a scafoidului se va tenta iniţial o reducere ortopedică.
Imobilizarea corectă este cea brahio-palmară, cu cotul în flexie moderată, mâna în axul
antebraţului (fără înclinare), policele în abducţie şi opoziţie. Gipsul va îmbrăca braţul până în 1/3
medie, policele până pe F1, palma până la nivelul articulaţiilor MF. Rezultatele sunt bune în peste
80% din cazuri.
Tratamentul sângerând
Indicaţii:
• fractura scafoidului cu luxaţie a semilunarului, ce antrenează unul din fragmente;
• fractura polului proximal;
• expirarea timpului de consolidare, evitând apariţia osteoporozei şi atrozei.
Căi de abord:
• nu se mai utilizează calea dorsală;

36
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile osteoarticulare ale mâinii

• calea externă radială: se practică o incizie distală începând de la stiloida radială. Se


izolează şi îndepărtează către lateral nervul radial, TLAP şi TSEP, artera radială. Ligamentul
colateral radial se incizează longitudinal. Se rezecă stiloida radială la circa 1 cm de vârful ei,
pe o linie oblică către articulaţie, utilizând un fierăstrău cu vibrator sau Gigli. Scafoidul poate
fi astfel abordat. După aplicarea uneia din tehnicile care se vor enumera, ligamentul colateral
se suturează. Închiderea plăgii, imobilizare.
Metode chirurgicale:
• folosirea de şuruburi tip spongie de 18-20 mm, cu filetul numai la capăt şi cu vârf bont, care
se introduc astfel: din distal spre proximal, dinapoi-înainte şi la un unghi de 45° faţă de axul
mâinii. Nu se va depăşi proximal corticala fragmentului, pentru a nu pătrunde în articulaţie.
• utilizarea unui grefon osos cortical1 de circa 18-20 mm, cu diametrul de 3-4 mm, care se
introduce într-un canal forat pe o direcţie asemănătoare celei precedente. Grefonul se poate
recolta din corticala metafizară a radiusului. Această compactare nu va fi utilizată în leziunile
vechi, în care vascularizaţia fragmentului proximal este precară;
• introducerea a două broşe percutan, sub ecran radiologic; rezultatele nu sunt din cele mai
bune deoarece nu se obţine o compactarea suficientă;
• extirparea fragmentului proximal atunci când este prea mic şi nu permite osteosinteza.

Tratamentul fracturilor vechi şi complicate ale scafoidului


Nu se va eticheta ca pseudartroză o fractură veche de 2-3 luni la care nu avem încă garanţia
unui tratament ortopedic eficient. Este dificil de afirmat că pseudartroza este complicată cu o
necroză a fragmentului proximal şi cu un grad de artroză limitată stilo-scafoidiană sau difuză
scafo-radială.
Tratamentul este la fel de dificil ca şi în fracturile recente iar cooperarea bolnavului este
absolut necesară, cu atât mai mult cu cât tratamentul este de durată şi eventual cu consecinţe
funcţionale ce nu pot fi neglijate. Dacă subiectul nu este cooperant, tratamentul chirurgical este
contraindicat.
Tratamentul pseudartrozelor necomplicate:
• dacă pseudartroza este bine tolerată funcţional, este mai bine să ne abţinem. Chiar în
prezenţa unei minime necroze şi a unei artroze limitate dar bine tolerate este mai bine să nu
operăm;
• foraj Beck şi imobilizare;
• extirparea fragmentului proximal trebuie evitată deoarece postoperator apare pseudartroza
cu tulburări funcţionale;
• stiloidectomia radială nu dă rezultate din cele mai bune;
• grefon osos spongios încastrat sau grefon din ulnă începuit.
Grefonul spongios are un aport biologic mai bun. Poate fi utilizat în focar închis sau deschis,
cu sau fără şurub.
Calea de acces anterioară este cea mai indicată în cazul grefoanelor încastrate ca şi în cele
începuite.
Calea de acces externă permite un diagnostic corect al pseudartrozei şi oferă o mai bună
vizibilitate în plagă, evitând leziunile suplimentare.
Imobilizarea ulterioară este de 2-4 luni.
Tratamentul pseudartrozelor complicate:
• în necroza fragmentului proximal se poate folosi un grefon (când fragmentul este suficient
de mare) sau se practică extirpare cu plasarea unei proteze siliconate;
• în artroza limitată se practică stiloidectomie;
• în artrozele întinse se practică artrodeza radio-carpiană.

Şurubul sau grefonul se introduc dinspre distal spre proximal !


1

37
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile osteoarticulare ale mâinii

FRACTURILE SEMILUNARULUI
Aceste fracturi se întâlnesc rar. În fracturile cornului posterior poate apărea necroza (necroza
Kiemböeck).

FRACTURILE PISIFORMULUI
Sunt de asemeni fracturi foarte rare. Singura problemă pe care o pun o reprezintă posibila
compresiune a nervului ulnar în canalul Guyon.

Fracturile altor oase ale carpului se produc de obicei prin mecanism direct şi sunt frecvent
deschise. Se va practica o reducere cât mai anatomică şi se va imobiliza pentru 3 săptămâni.
FRACTURILE ŞI LUXAŢIILE PRIMEI RAZE
TRAPEZUL
În general se constată numai fracturi deschise.
Tratamentul este chirurgical; abordul este dorsal, practicându-se broşare cu broşe mici,
filetate, căutându-se a se obţine o reducere anatomică.
Incizia trece prin mijlocul părţii distale a tabacherei anatomice, fiind paralelă cu TSEP2.

METACARPUL I
Leziunile articulare TM combinate cu diferite variante de fracturi ale bazei M1, constituie
leziunile ce pun cele mai mari dificultăţi pentru funcţia policelui şi obţinerea de bune rezultate.
Fracturile intraarticulare:
Fractura în Y,
Rolando
Fractura în T
Fracturile-luxaţii - tip -I - orice tip de fractură a bazei M cu subluxarea M1, cu sau fără alte fracturi
Benett bazale;
(clasificare Gedda) - tip -II - fisurile sau fracturile intraarticulare impactate, ale porţiunii anterioare ale bazei
M, dar fără subluxaţie;
- tip - III - fractura intraarticulară a porţiunii anterioare a bazei M, cu subluxare mare.
După Iselin, ceea ce este tipic în fracturile primului M, este caracterul lor de a închide
unghiul dintre M1 şi M2.
Aspecte anatomice ale articulaţiei TM:
Porţiunea anterioară a bazei M1 prezintă o conformaţie aparte, de tipul unui cârlig care
împiedică în mod normal luxarea posterioară a M; acest cârlig se rupe în fracturile Benett.
Ligamentul volar al ATM se rupe odată cu fragmentul osos anterior, ceea ce favorizează
luxarea posterioară a M.
Capsula ATM este laxă.
Diagnosticul fracturilor-luxaţie Benett:
Clinic:
• edem mare;
• deformarea regiunii de către trapez care încalecă peste M1;
• închiderea unghiului dintre M1-M2;
• durere la palparea bazei M1;
• tracţiunea pe police face să dispară deformarea regiunii, deformare care reapare imediat
ce încetează tracţiunea (dg. diferenţial cu luxaţia TM)
Radiografia precizează sediul leziunii.

Atenţie! A nu se leza ramurile arterei radiale şi nervul radial.


2

38
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile osteoarticulare ale mâinii

Figura - 20 Tehnica Figura - 22 Tehnica Figura - 23 Broşarea


Figura - 21 Tehnica Iselin
Thoren Wagner fracturii Rolando
Tratamentul
Când este vorba de o fractură intraarticulară este necesară o bună reducere pentru a nu
afecta funcţiile policelui. Asocierea unei luxaţii impune şi refacerea corectă a unghiului de
deschidere dintre M1-M2.
Tratament ortopedic
Böhler recomandă tracţiune pe policele pus în abducţie, asociată cu presiune pe relieful osos
al primului M, apoi imobilizare pe o atelă gipsată fără căptuşeală, atelă care să prindă carpul şi
antebraţul, policele fiind în abducţie şi extensie. Tracţiunea se face cu un fir trecut prin pulpa
policelui.
Se poate de asemeni imobiliza cu o faşă interpusă între police şi index.
Imobilizare pentru 4-6 săptămâni.
Nici o metodă ortopedică propusă nu reuşeşte să rezolve refacerea unghiului dintre M1-M2.
Stabilitatea articulară este frecvent afectată şi deseori se constată artroze posttraumatice.
Tratamentul chirurgical
Wagner - sub ecran radiologic, după ce se pune policele în abducţie maximă şi extensie, se
introduce o broşă dorsală prin diafiza M1, din distal către baza M1, traversând articulaţia şi
ajungând în trapez.
Dacă la control fragmentul nu este suficient imobilizat, se va practica o fixare a lui la vedere,
cu o a doua broşă, dintr-o poziţie adecvată. Prima broşă nu traversează fragmentul ci doar fixează
M1 la trapez într-o poziţie optimă compactării fragmentelor. Imobilizare gipsată pentru patru
săptămâni.
Iselin - în timpul I se practică o reducere ortopedică cu ajutorul unui cilindru ce se aplică în
spaţiul I, punând policele în abducţie şi extensie.
În timpul II se introduce o broşă care traversează din afară-înăuntru şi uşor oblic din distal
spre proximal baza M1, trecând pe cât posibil şi prin fragmentul osos şi fixându-se la baza M2.
Punctul de intrare al broşei este situat în afara TLAP şi TSEP şi înapoia musculaturii tenariene. O
a doua broşă se introduce dinspre metafiza distală a M2, către metafiza distală a M1.
Broşele utilizate au o grosime de 1,8 mm; ele se vor tăia sub piele.
Imobilizare gipsată în poziţie de abducţie-antepulsie.
Control radiologic începând din săptămâna a III-a. Imobilizarea se menţine încă o săptămână
de la momentul constatării consolidării, dar nedepăşind 6 săptămâni.
Moberg - se practică o incizie oblică, la baza regiunii tenariene, incizie ce se axează pe tra-
iectul articulaţiei TM, unind extremitatea radială a pliului de flexie a pumnului cu un punct situat la
circa 3 cm pe pliul de flexie al policelui, distal de pumn3. Prin această incizie se abordează focarul
de fractură şi se trece o broşă prin fragment, către baza M1, fiind atenţi la o bună reducere.
Imobilizare gipsată.

Atenţie, să nu se lezeze ramul cutanat palmar al nervului median care trece prin acest loc, deasupra tecii TFRC.
3

39
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile osteoarticulare ale mâinii

Thoren - Incizie la baza M1, lateral de TLAP.


Se trece oblic o broşă prin diafiza M1, care-l
traversează către distal pe o direcţie paralelă cu M2
(M1 este menţinut în abducţie şi extensie). Capătul
proximal al broşei se îndoaie sub piele. De capătul
distal, care iese la piele în spaţiul I interdigital, se
ancorează o tracţiune elastică ce trage paralel cu M2
(vectorul median al forţelor) şi se fixează pe o atelă
(atela gipsată se pune pe antebraţ şi are o prelungire
pe bordul ulnar cu o porţiune încurbată care vine Figura - 24
distal de vârful degetelor). Degetele 2-5 sunt lăsate
libere. Imobilizare de 4-5 săptămâni.
În fractura Rolando se practică o dublă
broşare: prima broşă trece prin ambele fragmente, Figura - 25 Fixare cu broşă axială
paralel cu linia articulară TM; a doua trece numai
prin fragmentul extern după care se îndreaptă distal
şi medial prin diafiza M1.
În fracturile cominutive se aplică o atelă
gipsată care se reduce după 15 zile, pemiţând
mobilizarea razei I din articulaţia scafo-trapeziană, Figura - 26 Broşare oblică
articulaţia TM fiind fixată cu o broşă axială ce se va
extrage după 30-40 de zile.
FRACTURILE
METACARPIENELOR 2-5 Figura - 27 Fixare cu şurub
Aceste fracturi sunt frecvent consecinţa
traumatismelor directe, ceea ce explică leziunile
ţesuturilor moi din vecinătate.
Mai frecvent interesat este M5.
Figura - 28 Fixare cu broşă în X
Fracturile pot fi închise sau deschise, cu
traiecte unice sau multiple.
Apariţia hematomului fracturar poate determina
compresiune în lojile muşchilor interosoşi, ischemia
şi retracţia scleroasă secundară a acestora (poziţie
de plus intrinsec). Pentru a evita aceste eventualităţi
se indică fasciotomia dorsală a acestor loji.

FRACTURILE DIAFIZARE
Tratament ortopedic
Acest tratament vine oarecum în contradicţie
cu afirmaţia anterioară. este recomandat numai în
fracturile fără deplasare sau în fracturile care după Figura - 29
reducere ortopedică rămân stabile, fără hematom
important.
Pentru reducerea ortopedică a fracturii se practică Poziţia de imobilizare
tracţiune în ax, cu uşoară flexie din articulaţia radio-carpiană, Böhler Capron
flexie din AIF şi hiperextensie din AMF. AMF 30-45° flexie 60° flexie
Böhler aplică o atelă metalică antebrahio-digitală care AIFP 90° flexie extensie
se fixează pe deget cu benzi adezive, iar la nivelul AIFD 30-45° flexie extensie
antebraţului se încorporează într-o atelă gipsată. ARC 30° extensie 30-45° extensie
Tratamentul chirurgical

40
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile osteoarticulare ale mâinii

Cale de abord dorsală, axată pe metacarpianul lezat, dar paratendinos. Când sunt interesate
două metacarpiene vecine incizia este în “S”, plasată pe spaţiul intermetacarpian.
Intraoperator se caută a nu se leza tendoanele extensoare şi nici elementele vasculo-
nervoase.
Pentru fracturile oblice scurte şi transversale diafizare se propun următoarele:
• osteosinteză cu broşă axială prin capul M. Broşa se va retrage complet din AMF, dar se va
lăsa sub piele la nivelul bazei M. Rezultatele sunt mediocre, broşa nepermiţând rotaţia în ax;
• osteosinteza cu două broşe în X. Permite o bună imobilizare a focarului dar coaptarea
fragmentelor poate fi deficitară;
• osteosinteza cu o singură broşă dispusă oblic între capul şi baza M (rezultate bune);
Evrard & Nekerman începuiesc cele două fragmente cu un cui centromedular, după
prealabila alezare a canalului. Permite o mobilizare precoce cu recuperare rapidă.
Cerclajul nu se recomandă, nepermiţând controlul vizual suficient la trecerea firului de
sârmă, riscând să prindă şi elementele vasculo-nervoase.
Plăcile cu şurub nu sunt indicate deoarece neexistând suficiente ţesuturi moi de acoperire se
poate produce escarificarea tegumentară.
Pentru fractura oblică a bazei metacarpienelor se recomandă fixarea cu un şurub fin.
Fracturile subcapitale ale metacarpienelor
Anatomopatologie:
• capetele M sunt asimetrice iar ligamentele laterale au o lungime inegală, ceea ce
determină în mod fiziologic, o rotaţie în ax a degetului în flexie, cu orientarea unghiei către
scafoid;
• ligamentele laterale sunt întinse în flexie şi relaxate în extensie;
• frecvent se constată lezarea elementelor capsulare, ligamentare şi tendinoase, ceea ce
impune reinserţia lor;
• deplasarea fragmentului distal se face în flexie palmară cu grad variabil de rotaţie şi
înclinare radială.
Tratament ortopedic:
După reducerea fracturii se aplică o atelă antebrahio-digitală cu AMF în flexie de 80°, AIF în
extensie; se solidarizează degetul la un deget vecin sănătos cu ajutorul benzilor adezive,
împiedicând rotaţia şi înclinarea laterală.
Tratamentul sângerând:
Se practică o broşare transversală ce trece prin M, respectiv şi cel vecin, solidarizându-le
între ele. Se poate aplica şi o a doua broşă cu dispoziţie similară, dar care solidarizează M la nivel
diafizar.
În fractura axială a capului M se poate face o imobilizare a fragmentelor cu un şurub fin,
plasat transversal.

FRACTURILE FALANGELOR
Mecanismul cel mai frecvent de producere este cel direct, de unde şi multitudinea de fracturi
deschise.
Contactul intim dintre ţesuturile moi şi os face ca acestea din urmă să fie mai totdeauna
afectate de traumatism, dar să fie şi interesate în procesele cicatriceale.
FRACTURILE FALANGELOR DISTALE
Fiind frecvent vorba de traumatisme prin zdrobire, vom constata existenţa a mai multor
fragmente; de asemeni ţesuturile moi sunt devitalizate. În consecinţă, cea mai bună atitudine este
eschilectomia, excizia ţesuturilor devitalizate şi închiderea, după caz, prin efectuarea unor plastii
locale.
Dacă tegumentele sunt de bună calitate iar fragmentul osos este unic şi cu posibilităţi trofice,
se face broşare axială.

41
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile osteoarticulare ale mâinii

O atenţie deosebită trebuie arătată unghiei şi


repliurilor cutanate ale sale; de aici pot pleca infecţii
locale care să compromită intervenţia noastră; de aceia
este indicat să se practice ablaţia ungheală (care de
cele mai multe ori este deja decolată) şi rezecţia
repliurilor tegumentare.
Se pot întâlni frecvent fracturi prin smulgere la
nivelul inserţiei tendonului extensor sau flexor, care
interesează marginea anterioară şi respectiv
posterioară a bazei falangei distale.
Smulgerea marginii posterioare a bazei F3 poate
beneficia de tratament ortopedic: flexia degetului din
AIFP cu hiperextensie din AIFD cu fixare pe atelă
pentru 3-4 săptămâni. În cazul în care metoda eşuează Figura - 30 Fracturi marginale posterioare şi
nu rămâne decât a interveni operator. Pe o cale de anterioare a bazei F3. Fixarea fragmentelor
abord posterioară se ajunge la fragmentul osos; prin el cu fir, respectiv şurub.
trece un fir în U (monofil) care va traversa falanga
distală către vârful degetului, unde se va înnoda la piele, peste o mică compresă de tifon.
Smulgerea marginii anterioare împreună cu placa volară a AIFD beneficiază numai de
tratament operator după o tehnică asemănătoare celei descrise anterior, cu deosebirea că firul
traversează falanga dinainte-înapoi şi imediat deasupra unghiei.
În ambele situaţii mecanica articulară are de suferit, constatându-se frecvente limitări ale
extensiei şi/sau flexiei AIFD.
FRACTURILE FALANGELOR I ŞI II
Traiectul de fractură este transversal sau oblic iar angularea se produce în funcţie de nivelul
fracturii. La F1 angularea este concavă posterior datorită acţiunii muşchilor intrinseci. F2 se
angulează în funcţie de inserţia flexorului superficial faţă de traiectul de fractură: dacă fractura este
plasată distal de inserţie, angularea este cu concavitatea posterioară.
În fracturile închise, stabile, imobilizarea se face pe un rulou palmar (un rulou de faşă) sau
pe atelă (mai dificil). La imobilizare trebuie să fim atenţi ca degetul să nu fie rotat în ax; pentru o
poziţie corectă vom verifica ca unghia să fie orientată către scafoid. De obicei se imobilizează şi
degetele vecine. De asemeni se va imobiliza şi pumnul. Timpul de consolidare este de circa 4
săptămâni, uneori mai lung pentru F2.
Pentru fracturile instabile, cu mai multe fragmente sau deschise, se va interveni chirurgical.
Rezolvarea cea mai indicată a focarului de fractură este prin broşare cu broşă unică
centromedulară, plasată oblic. Nu este indicat cerclajul deoarece poate împiedica culisarea
tendoanelor.
Se va arăta o atenţie deosebită acoperirii cutanate, în special în fracturile deschise cu plăgi
contuze.
Alte leziuni ale ţesuturilor moi (nervi, tendoane) se vor rezolva ulterior vindecării osoase şi se
va putea face în măsura existenţei unei bune acoperiri cutanate.
Când este necesar, broşele pot străbate articulaţiile AIFD şi AIFP, dar niciodată AMF.
Broşele se menţin 3 săptămâni; atela gipsată 5 săptămâni.
Fracturile intraarticulare ale F1 şi F2 lasă frecvente redori.
Fracturile uni sau bicondiliene necesită de obicei broşare.
Fracturile marginale anterioare se rezolvă prin osteosinteză pe broşă sau şurub, funcţie de
dimensiunea fragmentului.

42
Dr. Tache Mihai
TENORAFIA
VASCULARIZAŢIA TENDOANELOR
Mult timp ţesuturile tendinoase au fost considerate ca avasculare; studiile microscopice au
schimbat însă vechea concepţie:
Koliker - 1850 - studiază tendoanele şi le consideră avasculare;
Mayer -1916 - descrie pentru prima dată vascularizaţia tendoanelor. El descrie mezotenonul,
epitenonul şi endotenonul, arătând importanţa fiecăruia în vascularizaţia funcţională şi arată că
mezotenonul transportă vasele către tendon; în epitenon vasele dau mici ramuri şi pătrund în
ţesutul tendinos propriu-zis. În anumite porţiuni tendinoase vasele sunt diferenţiate, prezentând un
aranjament vascular diferit, formând vincule. Mayer descrie de asemeni o reţea vasculară
intratendinoasă.
Dispoziţia vasculară intrafasciculară a fost prezentată de Edwards în 1946, arătând că există
totuşi o vascularizaţie bogată. El descrie:
• reţele vasculare longitudinale care conţin o arteră şi două vene care acompaniază fiecare
fascicul;
• conexiuni cu altă reţea vasculară de talie similară. Concluzia să este însă eronată, consi-
derând ca tendonul are o structură statică, fără funcţii metabolice şi care nu necesită
neapărat vascularizaţie.
Brokis - 1953 - descrie vascularizaţia specifică tendoanelor, insistă asupra mezotenonului
arătând diferenţa între porţiunile intrasinoviale şi cele extrasinoviale, între flexorul profund şi cel
superficial, între porţiunile corespunzând articulaţiilor IFP şi IFD şi pune în evidenţă contribuţia
vinculei şi capsulei articulare la vascularizaţia tendoanelor.
În 1957 Peacock, utilizând o cameră Warburg, arată ca tendonul posedă activitate meta-
bolică măsurabilă; o unitate vie, funcţională, rapidă, implică existenţa unei vascularizaţii.
În 1964 White utilizează sânge marcat radioactiv arătând ca tendonul are un flux sanguin de
0,1cg/min.
În 1965 Smith face tendonului o descriere corectă, folosind ca metodă de studiu injectarea
de guma de silicon şi disecţiile sub microscop.
În 1968 Bergljung studiază tendoanele prin metoda stereo-micro-radiografică şi descrie rolul
activ al vascularizaţiei în procesul de cicatrizare, după sutura unor grefe tendinoase. Numeroase
studii fiziologice au demonstrat prezenţa unei vascularizaţii tendinoase şi importanţa integrităţii ei.
În 1968 Nisbit descrie paratenonul ca pe un tunel de alunecare, vascularizaţia trecând însă
predominent prin mezotenon. El este primul care arată că nu există comunicări directe între tendon
şi paratenon, contrar studiilor de până atunci.
Cicatrizarea este un proces activ şi dinamic; Grillo arată că celulele responsabile de sinteza
de colagen sunt de origine locală; Peacock arată (1954) că fibroblaştii necesari reparaţiei tendi-
noase vin din paratenon şi din alte structuri, condiţia esenţială pentru reparaţie fiind aportul de
fibroblaşti în zona lezată. Dacă în general tendonul se poate hrăni şi prin imbibiţie, totuşi cicatriza-
rea cu colagenizare şi fibroză necesită un aport sanguin.

ANATOMIE
Tendonul este format din benzi de colagen dispuse
lungitudinal, care prin grupare formează un ansamblu.
Tendonul, pentru a putea glisa, este învelit într-o foiţă
dedublată care delimitează un spaţiu virtual, ocupat de o
lamă fină de lichid care facilitează alunecarea. Dispoziţia
acestei foiţe este asemănătoare peritoneului care înve-
leşte intestinul, existând o foiţă aderentă la tendon, peri-
tenonul, un mezou, mezotenonul şi o foiţă exterioară
numită paratenon. La nivelul mezotenonului se insinuează Figura - 31 Învelişurile tendonului.
unele din structurile specifice pentru vascularizaţie.
La tendoanele flexoare se descrie o vascularizaţie pentru fiecare din următoarele porţiuni:
• musculo-tendinoasă;
Chirurgie plastică Tenorafia

• tendinoasă extrasinovială;
• tendinoasă intrasinovială;
• tendino-osoasă.

PORŢIUNEA MUSCULO-TENDINOASĂ
Vasele provin din muşchi, trecând direct la tendon. Partea proximală a tendonului prezintă şi
zone vasculare formate dintr-o arteră şi două vene care pătrund în patul tendinos, traversând
mezotenonul şi apoi divizându-se în “T” prin două ramuri, distală şi proximală.

PORŢIUNEA TENDINOASĂ EXTRASINOVIALĂ


S-a arătat ca vasele sanguine provin din paratenon. Studiile lui Tubiana au arătat ca aportul
sanguin se face prin mezotenon, pe la nivelul vinculei.
În paratenon vasele sunt orientate transversal, fără nici o comunicare directă între ele şi
vasele tendonului. Aceste vase ajunse în mezotenon urmează, după un scurt traiect, a se diviza în
“T”.
Vascularizaţia tendinoasă este orientată longitudinal, plasată în două pachete principale în
TFP şi trei pachete în TFS. Vasele tendoanelor traversează mezotenonul printr-o serie de arcade
proprii fiecărui segment tendinos.
La originea lombricalilor, pe TFP, există iniţial un mezou comun care se divizează într-un
prim mezou care transportă vasele destinate muşchiului şi un al doilea care se orientează către
tendon, pe faţa să profundă, unde urmează a se diviza.
Vasele sunt grupate în pachete, formate dintr-o arteră şi două vene, ambele având un dia-
metru relativ constant.

PORŢIUNEA TENDINOSĂ EXTRASINOVIALĂ


Când TFP şi TFS intră în teaca sinovială, o expansiune a mezotenonului le separă,
nepermiţând nici o comunicare cu teaca. De asemeni tendoanele dispun de o suprafaţă de
alunecare între faţa internă a tecii şi patul tendonului. Mezoul situat între cele două tendoane se
plisează şi se redresează permiţând fiecăruia dintre tendoane mişcări independente ce sunt
suportate şi de arcadele vasculare comunicante cu pachetele vasculare longitudinale ale ten-
donului. Acest sistem îmbunătăţeşte aportul sanguin către tendon.
Vincula, condensare a mezotenonului, poate fi considerată ca o bandeletă mezenterică. Prin
ea se face pasajul unei importante reţele vasculare destinată celor două tendoane. Aceste vase
comunică cu vasele longitudinale situate la mijlocul tendonului.
Pot există vincule scurte în apropierea inserţiilor pe os şi vincule lungi în locul unde tendonul
trece peste capsule articulare.
TFS posedă o vinculă importantă imediat ce trece de AIFP, vasele provenind din arterele
digitale; ele se orientează iniţial către inserţia tendonului pentru ca apoi să se dirijeze proximal, în
lungul bandeletelor de divizare. Această vinculă are o dispoziţie particulară, în “H”,
corespunzătoare chiasmei realizate de flexorul superficial.
TFP prezintă şi el o vinculă în apropierea inserţiei pe falanga unghială; vasele provin tot din
arterele digitale, au iniţial un traiect cu direcţie distală pentru a se încurba proximal formând astfel
vincula. Altă vinculă, de data aceasta lungă, este prezentă în porţiunea tendinoasă ce trece peste
capsula AMF, arteriolele având aici provenienţă din reţeaua periarticulară.
Suprafaţa tendonului nu are vase; ea este avasculară, devenind sângerândă numai dacă
este sgâriată sau puncţionată.
Tendoanele sunt vascularizate uniform pe toată lungimea lor, dar modalitatea este diferită de
la o zonă la alta. Aportul sanguin este constant, de la joncţiunea musculo-tendinoasă şi până la
inserţia osoasă.
Peacock - 1959 - a sugerat trei surse distincte de aport vascular:
• sursa musculo-tendinoasă ce hrăneşte treimea proximală;
• surse tendinoase care hrănesc cele două treimi, medie şi distală, a tendonului.

44
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

În 1970, Young arată ca fluxul sanguin în porţiunea mijlocie a tendonului este aservit unei
vascularizaţii segmentare, ce înconjură tendonul pe toată lungimea sa, asigurând un aport nutritiv
uniform.
La nivelul AMF şi AIF există o îmbunătăţire a vascularizaţiei, provenind din arterele digitale.
Ele vascularizează capsulele articulare, placa volară şi scripeţii. Comunicarea cu reţeaua vascu-
lară tendinoasă se face pe la nivelul vinculelor.

PORŢIUNEA TENDINO-OSOASĂ
TFP primeşte aport sanguin din reţeaua periostică; la inserţia sa vasele dispunându-se la fel
ca în celelalte zone ale tendonului.
Configuraţia vasculară distală are şi unele aspecte particulare; vasele prezintă numeroase
“bride” capilare, turnante, întoarse în unghi drept, a căror semnificaţie nu este cunoscută.

VASCULARIZAŢIA INTRAFASCICULARĂ A TENDOANELOR FLEXOARE


Este reprezentată de o reţea care comunică cu sistemul segmentar de pe faţa profundă a
tendonului. Dispoziţia este uniformă pe toată lungimea tendonului.
Vasele externe formează, printr-o serie de arcade situate în mezotenon, numeroase pachete
oblice şi transversale alcătuite dintr-o arteră şi două vene, pătrunzând în tendon printr-o adâncitură
în formă de hil, situată pe faţa să profundă. Ele îşi continuă drumul, traversând septurile de ţesut
conjunctiv, ca apoi să se anastomozeze cu vasele longitudinale, paralele cu fasciculele tendi-
noase.
Tendonul primeşte aport vascular şi prin conexiunile specifice cu vascularizaţia regională.
Porţiunile vascularizate din surse ce provin din os seu din muşchi sunt minime, sursa principală
rămânând în esenţă mezotenonul şi vinculele. Vascularizaţia este segmentară, uniform dispusă în
arcade ce asigura o anumită porţiune de tendon.
O reţea reprezentată de vasele ce pătrund în tendon asigură vascularizaţia unui segment de
circa 2 cm distal şi proximal faţă de punctul de pătrundere în tendon. Pentru grefele libere de
tendon, vasele din patul tendonului reprezintă sursa vascularizării.

VASCULARIZAŢIA TENDOANELOR EXTENSOARE


Circulaţia intrinsecă a tendoanelor flexoare şi extensoare este asemănătoare. Diferenţe apar
datorită faptului ca tendoanele extensoare nu au teci la nivelul degetelor.
Porţiunea extensorilor situată la antebraţ şi pe dosul mâinii este asemănătoare cu cea a
flexorilor; fiecare tendon extensor este acoperit de un film semitransparent ce reprezintă para-
tenonul. Studiile prin injectare au arătat ca paratenonul este format dintr-un număr mare de
fascicule de ţesut conjunctiv extrem de fine, legate unele de altele şi dispuse sub forma unor
lamele parţial suprapuse. Vasele care traversează paratenonul au direcţie predominent
transversală, existând şi mici vase longitudinale care servesc la interconectarea celor transversale.
În timpul mişcării lamelele paratenonului avansează şi se retrag telescopând pe tendon;
funcţia esenţială este de a permite fiecărui tendon a se mişca independent faţă de tendonul
adiacent şi structurile vecine. Lamelele din paratenon, cele mai apropiate tendonului, se mişcă
odată cu tendonul; cu cât se distanţează de tendon mişcarea lor este mai puţin amplă, cele de la
exterior deplasându-se insensibil. Acest sistem lamelar, cu rol de anvelopă, acoperă mezotenonul,
mezotenon ce rămâne subjacent şi poate fi vizualizat numai după secţionarea tuturor lamelelor
paratenonului.
Circulaţia în tendonul extensor este segmentară, dispusă în arcade drepte, identic porţiunii
extrasinoviale a flexorilor.
La nivelul AMF tendoanele extensoare se aplatizează şi se integrează în aparatul extensor al
degetelor. Aici paratenonul înconjură tendonul şi permite o foarte mică mişcare independentă a
straturilor tendinoase situate dedesubt. Această particularitate se întâlneşte şi la nivelul
articulaţiilor digitale. Mezotenonul repauzează dedesubtul aparatului extensor, vasele având traiect
pe marginile acestui aparat. Ele dau un număr foarte mare de ramuri care sunt din ce în ce mai

45
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

mici pe măsură ce se apropie de marginea aparatului extensor. Ramurile trec transversal spre
structura tendinoasă, pătrunzând în unghi drept şi ajungând la fasciculele tendinoase.
Aceste vase verticale se îndreaptă spre sistemul longitudinal al vaselor paralele cu axul
fascicular; la punctele de origine şi terminare ale tendoanelor, vascularizaţia este puţin diferită de
cea descrisă pe tot parcursul tendonului.

VASCULARIZAŢIA LIMFATICĂ A TENDOANELOR


Reţeaua limfatică este impresionantă atât la flexori cât şi la extensori. Această reţea comu-
nică cu spaţiile intercelulare unde există câte un tub colector. Există câte două tuburi colectoare ce
însoţesc fiecare venulă, la fel cum există câte două venule pentru fiecare arteriolă.
Bogăţia limfaticelor indică o spălare abundentă a tenocitelor, celule cu un metabolism lent.
Sinoviala, prin foiţele sale viscerală şi parietală, asigură o secreţie constantă de lichid, similar
celui interstiţial, necesar lubrefierii în timpul alunecării tendonului. Refacerea acestui lichid se face
rapid. În perioada procesului inflamator lichidul sinovial creşte cantitativ foarte rapid şi tot atât de
rapid se resoarbe; totul se face pe seama circulaţiei limfatice şi foarte puţin pe seama circulaţiei
sanguine. Modificările morfologice ale fundurilor de sac limfatice precum şi alterarea tuburilor lim-
fatice pot explica modificările morfologice întâlnite în tendinoze, degetul în resort, PCE, reumatism.
CICATRIZAREA TENDOANELOR
Cicatrizarea tendonului este condiţionată în principal de aducerea în contact şi menţinerea
imobilizată a celor două capete secţionate; cicatrizarea se poate produce fără interpunerea de
material de sutură dacă sunt îndeplinite, pentru suficient timp, condiţiile anterioare.
Cicatrizarea tendonului este similară refacerii continuităţii structurilor de colagen, elementele
fundamentale ale structurii sale (circa 30%). Fibra de colagen a tendonului este extrem de lungă,
luând naştere la nivelul masei musculare (perimisium), continuând pe toată lungimea tendonului şi
terminându-se în structurile osoase. Pe toată lungimea tendonului fibrele de colagen se împletesc,
ceea ce le conferă o rezistenţă mărită.
Fibrele de colagen se dispun în benzi care nu sunt irigate în interior; întreţinerea acestor
benzi se face prin “spălare” în lichidul substanţei fundamentale. Independenţa vasculară a benzii
de colagen explică rezistenţa la uzură, în timpul solicitărilor mecanice îndelungate, când tendonul
este ischemic, precum şi supravieţuirea grefei de tendon. Grefa de tendon supravieţuieşte numai
ca structură colagenică, restul elementelor, celule, vase, murind şi fiind înlocuite cu noi structuri
asemănătoare care vor popula structura colagenică persistentă.
Vindecarea tendoanelor cunoaşte două modalităţi extreme, dependente de calibrul
tendonului şi respectiv de bogăţia vascularizaţiei. Tendoanele subţiri au predominent o vindecare
prin invadare din conjunctivul învecinat; tendoanele groase, tendonul lui Achile, care posedă multă
masă tendinoasă bogat vascularizată pot înmuguri, “regenerând” şi refăcându-şi continuitatea
chiar în lipsa suturii sau grefei tendinoase. Înmugurirea tendoanelor subţiri este posibilă (durează
timp îndelungat) şi verificată prin suturile protejate în manşoane de silastic care nu permit invazia
de vecinătate.
Cicatrizarea survine în trei etape:
Etapa hiperemică invadarea vasculară a capetelor
Etapa celulară invazia cu fibroblaşti nespecifici care se vor transforma în tenocite
Etapa remanierii cicatricii orientarea elementelor fibrilare în funcţie de necesităţile funcţionale
Refacerea continuităţii fibrilare cu redarea rezistenţei iniţiale este dependentă de grosimea
tendonului, de cantitatea de fibre care necesită a fi refăcute. Dacă pentru un tendon de la mână se
poate reduce imobilizarea în a patra săptămâna cu reluarea progresivă a mişcărilor, pentru
tendonul lui Achile perioada de imobilizare se lungeşte la circa 2 luni.
Pe parcursul imobilizării între tendon şi ţesuturile vecine se stabilesc aderenţe care vor
împiedica mobilizarea ulterioară a tendonului. Recuperarea funcţională are ca scop tocmai
modelarea fibrelor aderenţiale în fibre spiralate care să permită mobilizarea.
Păstrarea integrităţii tecilor tendinoase diminuă numărul aderenţelor cicatriceale, permiţând
o recuperare mai bună.
46
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

Operaţia se va desfăşura cât mai puţin traumatic şi cât mai precoce după accident, evitând
retractarea capetelor tendinoase cu distrugerea structurilor vasculare şi degenerarea tecilor.
S-au încercat diferite tehnici de sutură care să limiteze cicatricea şi aderenţele tendonului.
Nici una din tehnici nu a dat rezultate satisfăcătoare, aplicabile în toate cazurile.
Au rămas valabile indicaţiile:
1 Necesitatea contenţionării capetelor dar în nici un caz prin suturi în tensiune;
2 Necesitatea imobilizării (sau mobilizării controlate) evitând astfel apariţia de diastaze între capete, sau
degenerarea exagerată din perioada de previndecare;
3 Repararea cât mai precoce a tendonului secţionat

Recoltarea grefei de tendon şi plasarea în noul loc trebuie să respecte următoarele reguli:
1 Recoltarea se va face păstrând intactă întreaga structură a tecilor tendinoase (recoltare cu paratenon)
2 Recoltarea se face cât mai atraumatic
3 Este de dorit să nu se aplice grefe în punte care, la fiecare nivel de sutură, vor dezvolta ţesut
cicatriceal. Grefa va fi suficient de lungă pentru ca un capăt al său să poată fi protejat de ţesut
muscular (pentru TFP, la mână, sutura va fi la nivelul lombricalului) iar celălalt va fi inserat direct pe
os
4 Manipularea grefei se face atraumatic, păstrând permanent umedă suprafaţa ei;
5 Tendonul de recoltat trebuie să fie neafectat de procese degenerative;
6 Grefa va fi suficient de subţire pentru a fi uşor penetrabilă vascular şi pentru a se evita
autoischemierea prin edem, la locul unde ea traversează scripeţii.
Tenoliza, recomandată de Bunnell în 1926, constă în eliminarea oricăror aderenţe contactate
de tendon, inclusiv a vascularizaţiei care se stabileşte la acest nivel.
Practicarea tenolizei este condiţionata de existenţa:
1 Unor ţesuturi trofice
2 Unor segmente mobile, fără redori articulare
3 Trecerea a minimum trei luni de la tenorafie sau şase luni de la grefare.

PLĂGILE TENDOANELOR
CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGICĂ
Rupturile pot surveni în urma unui efort (spontane) sau pot fi consecinţa unui teren patologic:
reumatism, gută, PCE, degenerescenţe senile.
Plăgile tendinoase pot surveni prin:
- tăiere: fiind simple sau asociate altor leziuni;
- contuzie, cu dilacerarea ţesuturilor din jur şi a capetelor tendinoase (efiloşare).
În funcţie de timpul scurs de la accident şi mecanismul de producere pot fi plăgi recente +
tăiate, care se consideră curate de cele mai multe ori, şi plăgi vechi + tăiate, care se consideră
colmatate.
TEHNICĂ OPERATORIE
GENERALITĂŢI
Plăgile tendoanelor vor fi înainte de toate tratate ca oricare alte plăgi, respectiv respectând
toate normele de prelucrare, chimică şi mecanică. Pentru o mai bună evaluare a leziunilor, dar şi
pentru oferirea unui confort operator sporit, este indicaţia utilizarea benzii hemostatice, cel puţin pe
perioada disecţiei, izolării elementelor şi efectuării hemostazei; dacă se foloseşte anestezia
intraosoasă utilitatea benzii poate fi de mai lungă durată.
Indiferent de momentul rezolvării plăgii tendinoase sunt necesare o serie de condiţii minimale
pentru ca sutura să poată fi efectuată optim: instrumentar corespunzător, un ajutor exersat, fire de
sutură adecvate tipului de tendon, etc, etc...
TENORAFIA PRIMARĂ CONTRA TENORAFIEI SECUNDARE
Disputa în jurul acestei teme durează de foarte mult timp şi probabil că nu are şanse rapide
de finalizare.

47
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

Tenorafia primară Tenorafia secundară


Contraindicaţii (R = relative) (A = absolute)
- plăgi contuze, anfractuoase (A) - plaga incomplet cicatrizată (A)
- plăgi colmatate, vechi (A) - tulburări trofice vasculare (A)
- tendoane efiloşate (A) - leziuni nervoase irecuperabile (A)
- sutura unui singur flexor superficial ® - redori articulare ®
- sutura TFP şi TFS ® - distrucţia muşchilor motori (A)
- sutura în scripeţi (grefă în timpul II sau metoda
Kleinert) ®
- în inelul carpian (se repară TFP şi în special
TFLP) ®
Indicaţii şi avantaje
- numai în contextul unei plăgi curate şi recente - evită riscul de infecţie
- tratamentul este mai uşor - indicată ori de câte ori se pune problema utilizării
grefei de tendon: sutura în scripeţi
- se împiedică retracţia şi atrofia muşchiului - tendoane efiloşate

Alegerea uneia sau alteia din variante va depinde de următoarele criterii:


Anatomice În general repararea secundară a tendoanelor intrasinoviale este aleatorie ţinând cont
de vascularizaţia şi importanţa retracţiilor. La nivelul scripeţilor spaţiul îngust existent
face dificilă sutura iar speranţa de mobilitate ulterioară este mică; aici se recomandă
grefa de tendon în timpul al doilea. Orice leziuni grave, cu strivirea ţesuturilor vecine fac
ca repararea tendonului să fie grevată de cicatrici ample care vor îngloba şi tendonul
suturat iar ca risc imediat infecţia.
Bacteriologice Se va ţine cont de anfractuozitatea ţesuturilor, vechimea leziunii (nu se face tenorafie
primara când plaga are peste 12 ore), şi virulenţa anumitor inoculări (secţiunile produse
de cuţite cu care s-a tranşat carne, etc).
Chirurgicale Depind de existenţa unui material de sutură adecvat, condiţii de confort operator, timp
pentru efectuarea în urgenţă a unei asemenea suturi, experienţă, etc.
Exceptând contraindicaţiile absolute, sutura în urgenţă a găsit o soluţie de compromis prin
varianta de “urgenţă amânată”; sutura se poate efectua la 24-48 ore de la accident, după o
riguroasă toaletare a plăgii şi urmărirea septicităţii ei.

METODE DE SUTURĂ TENDINOASĂ


CLASIFICARE
• suturi speciale.
• suturi simple;
• suturi blocate;
SUTURILE SPECIALE
Tehnica Kleinert = cu ajutorul unei suturi tip Boom aduc în contact capetele tendinoase;
urmează o sutură în surjet a paratenonului, efectuată la microscop, cu fir neresorbabil. Vârful
degetului este străbătut transunghial de un fir care va menţine degetul în flexie. Mobilizarea se
începe precoce, cu flexie pasivă şi extensie activă; reduce imobilizarea la 2 săptămâni.

48
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

SUTURILE BLOCATE
Se referă la blocarea capătului proxi-
mal, nepermiţând muşchiului să tracţioneze
pe zona de sutură. Dacă blocarea se face de
asemenea manieră încât cursa maxima a ten-
donului, cu muşchiul relaxat, să nu tensioneze
sutura, atunci se va putea efectua mobilizarea
precoce pasivă fără riscul de a tracţiona pe
sutură.
Tehnica Montagni = realizează o
blocare transversală cu ajutorul unui ac de
siguranţă care traversează pielea şi tendonul.
Tehnica Bunnell = este de fapt tehnica Figura - 32 Suturi blocate: A-Montagni; B-Bunnell;
cu “fir amovibil”, nodul plasându-se de aşa C-Verdan; Suturi speciale: D-Kleinert
manieră ca să realizeze şi blocarea.
Tehnica Verdan = blochează
capătul proximal cu ajutorul unui fir
trecut în X şi scos la piele; firul se
scoate la 3 săptămâni.
SUTURILE SIMPLE
Tehnica Tillo = un fir, un nod;
poate fi utilă pentru sutura
tendoanelor extensoare; afrontarea
este obligatorie.
Tehnica Lange = pare cea mai
eficientă şi cea mai utilă pentru
sutura tendoanelor extensoare; firul
se plasează la circa 1 cm de
capetele tendinoase.
Tehnica Boom = utilizează
două fire separate înnodate pe
exteriorul tendonului; dacă există o
oarecare tensiune în tendon atunci
capetele se vor efiloşa; poate fi utilă
la sutura extensorilor.
Tehnica Nicoladoni = este
echivalenta metodei Lange dar cu
firul înnodat la piele; de asemeni se
plasează o ansă care să permită
extragerea firului după secţionarea
nodului.
Tehnica Cuneo (sutura în “X”)
= firul se introduce la 1 cm de
capetele tendonului; nodul va fi între
capetele tendonului. Figura - 33 Suturi tendinoase simple.
Tehnica clinicii = este metoda
Cuneo dar cu nodurile plasate în afara capetelor tendonului; dă bune rezultate pentru tendoanele
flexoare, permiţând o bună afrontare.
Tehnica Bunnell (fir amovibil) = în fiecare capăt tendinos se desenează un “dublu X”; se
foloseşte un singur fir continuu care la nivelul buclei prezintă o ansă extractoare; nodul se face la
tegument. Firul trebuie strâns pe măsură ce se trece prin tendon, strângerea la final fiind altfel
îngreunată.

49
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

Tehnica Lexer = nu este recomandată fiind o tehnică care ischemiază porţiunea de tendon
pe care este aplicată.

MATERIALUL DE SUTURĂ
Totdeauna se caută un material cât mai puţin iritant: 1) fir monofilament de dacron, nylon; 2)
mătase; 3) catgutul armat.
Utilizarea unui ac atraumatic este optimă.
În general imobilizarea se poate reduce la 3 săptămâni de la sutură (pentru tendoanele
mâinii) după care se începe kinetoterapie blânda, fără a încărca tendonul la efort. După trecerea a
4 săptămâni de la tenorafie mobilizarea se va face în contrarezistenţă progresivă.
LEZIUNILE TENDOANELOR EXTENSOARE
DEGETUL ÎN CIOCAN
Leziunea este determinată de secţiunea sau ruptura tendonului terminal, inserat pe baza F3;
consecutiv leziunii, F3 se pune în flexie permanentă, datorită acţiunii TFP.
Acest tip de leziune poate oferi dificultăţi în obţinerea de bune rezultate. În condiţia că
leziunea a fost surprinsă după accident, timp care nu a permis tendonului să se retracte şi să
formeze un calus între capete, se poate tenta unul din procedeele de mai jos.
Procedeul clasic: se refera la acele cazuri în
care tendonul este rupt la o oarecare distanţă de
inserţia osoasă, fără leziune cutanată; se va prac-
tica o osteosinteză pe broşă a AIFD cu tendonul
relaxat; AIFP se va imobiliza în poziţie de flexie de
circa 20°; tot montajul se va fixa pe atelă gipsată
pentru 20 zile.
Reinserţia capătului proximal al tendonului
poate fi necesară atunci când se constată o
smulgere sau secţiune la inserţia osoasă; abordul
articular se face printr-o incizie transversală, călare
pe articulaţie, care va fi prelungită distal şi proximal
prin două ramuri aflate la extremităţile primei incizii.
AIFD se va broşa obligatoriu. Imobilizare ca mai
Figura - 34 Leziunile complexului extensor
sus, pentru trei săptămâni.
Sutura cutaneotendinoasă. Dacă există o secţiune transversală a extensorului terminal la
câţiva milimetrii de inserţie, atunci, după prelucrarea plăgii, se va putea efectua o sutură
transcutaneotendinoasă; imobilizarea AIFD pe broşă, în extensie, şi a AIFP în flexie, totul pe atelă
gipsată.
Dacă nu sunt condiţii
pentru efectuarea unei suturi
primitive (o plagă contuză)
atunci se va prefera
imobilizarea pe atelă, cu
AIFD în extensie şi AIFP în
flexie, pentru cinci săptămâni;
o intervenţie secundară de
reparare tendinoasă sau o
artrodeză, poate fi uneori
necesară.
Reparările secundare
rămân aleatorii şi sunt de Figura - 35 1-Extensor comun 2-Extensor lateral 3-Ligament
practicat numai când există o triunghiular 4-Extensor median 5-Lamina triunghiulară 6-Ligament
jenă la acest nivel iar retinacular 7-Ligament intermetacarpian

50
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

articulaţia nu prezintă redori.


Suturile directe mai pot fi posibile dacă leziunea nu depăşeşte câteva săptămâni.
Dacă leziunea este veche, se constată existenţa unui calus care se întinde între bonturile
tendinoase pe o lungime apreciabilă. Se poate folosi un grefon în “V” cu vârful la baza F3 şi
extremităţile suturate la tendoanele laterale; imobilizarea pe broşă a AIFD şi atelă gipsată cu AIFP
în flexie.
Fowler propune corectarea deformaţiilor vechi prin secţionarea tendonului extensor mijlociu
la baza F2, permiţând retracţia proximală a bandeletelor terminale. O atelă imobilizează AIFP în
lejeră flexie şi AIFD în extensie, pentru 3 săptămâni; ulterior AIFP şi AIFD sunt menţinute în
extensie pentru încă 3 săptămâni.
La începutul intervenţiei se va obţine, printr-o alunecare globală din distal în proximal a
aponevrozei extensoare digitale, reechilibrarea forţelor de tracţiune pe AIFP şi AIFD, forţe care
sunt dezechilibrate prin ruptura distală a tendonului extensor sau secundar prin cicatrizarea prea
amplă a tendonului rupt. Tehnica constă într-o scurtă incizie arciformă dorsală, disecţia şi apoi
secţionarea totală, dinainte înapoi a bandeletei mediane, imediat mai sus de AIFP, respectând
ligamentul triunghiular al cărui rol este esenţial în prevenirea deformării în butonieră. Un
pansament moale este lăsat pe loc pentru 24-48 ore după care se începe reeducarea prin mişcări
succesive de flexie-extensie din cele două articulaţii interfalangiene.
Limite în practicarea acestei tehnici sunt:
• flexia AIFD să fie moderată, de 50° maximum, reductibilă pasiv şi de asemeni corectibilă
parţial prin punerea în flexie pasivă a AIFP (efect de tenodeză);
• prezenţa unui fragment osos distal ce implică riscul unei acroşări tendinoase;
• recurbarea AIFP să nu depăşească 10-15° şi să fie totdeauna secundară modificărilor
distale; recurbarea primitivă a AIFP indică alte tehnici stabilizatoare, ca aceea descrisă de
Littler sau altele echivalente.
• nu trebuie să existe aderenţe tendinoase distale care ar putea fi un obstacol în alunecarea
tendinoasă.


Figura - 36 Leziunea “în butonieră” - utilizarea de grefe -
Tehnica Nichols

51
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

DEFORMAREA „ÎN
BUTONIERĂ”
Secţiunea, ruptura sau
distrugerea progresivă a tendonului
extensor median, inserat pe baza F2,
este însoţită de o deplasare volară a
tendoanelor laterale, care vor forma
“o butonieră”; F2 se va plasa în flexie
şi F3 în extensie.
Pentru înţelegerea
mecanismelor acestei deformaţii şi
pentru a putea urma un tratament
logic este necesară reamintirea
anatomiei şi fiziologiei aparatului
extensor la nivelul AIFP. Aparatul
extensor prezintă la acest nivel un
tendon median şi două tendoane
laterale. Bandeleta mijlocie este
formată din fibre proprii acestuia şi
fibre dispuse în spirală (“spiralele
interosoşilor”); ea încrucişează faţa
dorsală a AIFP şi aderă strâns pe
capsula articulară, inserându-se apoi
pe F2. Figura - 37 Leziunea “în butonieră” - utilizarea extensorului
Amplitudinea mişcării la acest lateral
nivel (Stack) este în jur de 8 mm.
Tendonul median acţionează direct asupra F2 pe care o pune în extensie; acţionează indirect
asupra F1, prin faptul că o străbate, ajutând la punerea ei în extensie; acţionează indirect asupra
F3 datorită acţiunii pasive coordonatoare a ligamentului retinacular.
Cele două bandelete laterale ale interosoşilor cuprind şi fibre ale extensorului comun, pentru
a forma tendoanele laterale. Fiecare din aceste bandelete alunecă către volar, pe faţa laterală a
AIFP, atunci când se produce mişcarea de flexie. Deplasările laterale sunt strict controlate de două
formaţiuni fibroase: lama triunghiulară şi ligamentul retinacular.
Fibrele transversale ale ligamentului retinacular împiedică deplasarea către linia mediană
dorsală a tendoanelor laterale atunci când AIFP se pune în extensie. În timpul flexiei, ligamentul
retinacular trage de tendoanele laterale, luxându-le către volar până la limita permisă de lama
triunghiulară (care uneşte dorsal aceste bandelete).
Considerând degetul ca pe o înlănţuire de trei segmente, rezultă că pentru ca acestea să
poată fi ţinute în echilibru, asupra lor trebuie să acţioneze minimum trei muşchi.
În cazul distrugerii extensorului median, ci inserţie pe baza F2, tendoanele laterale se vor
luxa către anterior iar degetul va fi pus în flexie din AIFP; secundar F3 se plasează în
hiperextensie prin tracţiunea tendonului terminal, aici fiind aplicat în totalitate surplusul forţei de
extensie rezultată prin ruptura tendonului median.
Ligamentul retinacular intervine în două moduri în fixarea acestor deformări:
• fibrele sale transversale menţin luxaţia ventrală a bandeletelor laterale; de unde
necesitatea de a elibera aceste bandelete pentru a reduce luxaţia;
• retracţia fibrelor oblice fixate pe F2, aflată în flexie, şi pe F3, aflată în extensie; aceste fibre
se retractă progresiv şi în cazurile vechi va fi necesar a le secţiona pentru a corija
deformarea, permiţând flexia F3.

52
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

REPARAREA LEZIUNILOR ÎN BUTONIERĂ


REPARĂRILE PRIMITIVE
Tendonul median este suturat sau reimplantat la baza F2. Tendoanele laterale vor fi şi ele
reparate dacă sunt lezate şi vor fi repuse în poziţie. Imobilizarea se va face cu AMF în flexie lejeră,
AIFP în extensie şi AIFD în flexie, timp de 3 săptămâni; ulterior se începe recuperarea dar
menţinând atela între şedinţele de kinetoterapie, timp de încă 2 săptămâni.
REPARĂRILE SECUNDARE
Sunt destinate acelor cazuri care antrenează o jena funcţională. Anterior operaţiei se va
practica o mobilizare activă a AIFD, permiţând tragerea înainte a aparatului extensor.
Calea de abord este curbilinie, menajând un lambou cutanat corespunzător AIFP. În primul
timp se face eliberarea tendoanelor laterale, luxate înainte, reducând astfel deformaţia în
butonieră.
Au fost imaginate numeroase tehnici, fiecare din ele oferind avantaje şi dezavantaje, soluţii
pentru leziunile noi sau vechi, în care retracţia este evidentă. Multitudinea de tehnici existente este
rezultatul unei realităţi: încă nu s-a găsit soluţia optimă.
REINSERŢIA TENDONULUI MEDIAN
Reinserţia este posibilă în condiţiile în care bontul proximal nu este degenerat, reinserţia
făcându-se direct pe os. În porţiunea distală, bandeletele laterale vor fi apropiate de aşa manieră
ca să reconstituie ligamentul triunghiular distrus. Deschiderea intraoperatorie a AIFP va fi evitată.
Rezultatele operaţiei nu au fost niciodată perfecte.
UTILIZAREA TENDOANELOR LATERALE
Sutura suprapusă a tendoanelor laterale; după secţionarea ligamentului retinacular, cele
două tendoane laterale, în porţiunea corespunzătoare a F2, sunt aduse unul peste altul sau unul
lângă altul şi suturate; tehnica nu mai este acceptată; această sutură jenând flexia.
Tehnica Flatt; tendoanele laterale sunt secţionate la nivelul inserţiei distale, apoi încrucişate
şi reinserate.
Tehnica Planas; unul din tendoanele laterale este secţionat proximal şi suturat la bontul
proximal al tendonului median.
Tehnica I. Matev ; tendoanele laterale sunt secţionate la nivele diferite, în dreptul F2.
Bandeleta mai lungă este suturată la extremitatea distală opusă, ceea ce permite corectarea re-
tracţiei; cealaltă este trecută şi fixată la tendonul median, după care se va reinsera pe baza F2.
Tehnica Littler secţionează distal unul din tendoanele laterale, îl trece printr-un tunel forat în
baza F2 şi îl reinseră pe tendonul median.
Procedeele care sacrifică unul din tendoanele laterale par a da rezultate inferioare celor care
utilizează grefa.
PROCEDEE CARE UTILIZEAZĂ GREFA
TEHNICA NICHOLS CUNOAŞTE TREI VARIANTE:
• plasarea unui grefon între bonturile tendonului median;
• plasarea unui grefon tendinos încrucişat între bontul proximal al tendonului median şi un
canal forat prin baza F2;
• plasarea unui grefon tendinos între bontul proximal al tendonului median şi inserţia distală
a tendoanelor laterale.
TEHNICA FOWLER ARE DOUĂ VARIANTE:
• utilizarea unui grefon care este fixat la baza F2. Cele două bandelete ale grefonului se
încrucişează pe linia mediană, deasupra capului F1 şi se fixează pe tendoanele interosoşilor
undeva către baza F1;
• utilizarea un grefon în “Y”, cu baza fixată pe bontul proximal al tendonului median şi
ramurile pe bandeletele terminale, undeva la mijlocul F2; nu se face ancorare a tendonului
median pe baza F2.
TEHNICA TUBIANA-VALENTIN
Foloseşte un grefon în “Y” cu dispoziţie similară variantei b) a tehnicii Fowler; diferenţele
constau în faptul că inserţia pe tendonul median începe mult mai proximal, undeva la inserţia

53
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

extensorului comun pe F1; grefa este suturată peste extensorul median, apoi pe baza F2 (direct pe
os sau prin intermediul bontului distal al extensorului median).
TENOTOMIILE
Secţiunea tendonului extensor terminal a fost propusă de Fowler în leziunile accentuate,
vechi, ireversibile. Secţionând inserţia distală pe F3 se suprima hiperextensia F3 şi se diminuă
flexia AIFP; deformarea în butonieră este transformată într-o deformare în ciocan, care este
funcţional mai puţin jenantă. O secţiune mai proximală, respectând inserţiile distale ale
ligamentelor oblice retinaculare, permite conservarea parţială a extensiei F3 (Dolphin); retracţia
acestor fibre necesită uneori secţionarea lor în totalitate pentru a lupta contra hiperextensiei F3.
TENOTOMIILE ASOCIATE UNEI PLASTII DE
TENDOANE LATERALE
Tehnica Littler are următorul principiu:
redistribuie forţele aparatului extensor realizând
un dublu aparat extensor sinergic unul altuia.
Tendonul median este înlocuit de către
expansiunile oblice laterale ale interosoşilor care
sunt plicaturate pe faţa dorsală a F2, extensia F3
fiind transmisă prin tendonul lombricalului şi
fibrele oblice către ligamentul retinacular de
partea radială a degetului iar de partea cubitală
numai fibrelor oblice; se obţine astfel o tenodeză
activă prin ligamentele retinaculare şi o extensie
activă prin lombricali.
Incizia este longitudinal oblică sau arcuată
Figura - 38 Leziunea “în butonieră” - utilizarea
dorsal, permiţând expunerea întregului aparat grefelor A -Tehnica Fowler, B - Grefon “în Y”
extensor; pielea se decolează la rasul aparatului (Fowler) C -Tehnica Tubiana & Valentin
extensor, având grijă ca lateral să nu se taie
fibrele oblice ale ligamentului retinacular.
Separarea în două părţi a aparatului extensor:
• de partea radială se reperează tendonul terminal al lombricalului; el este separat de fibrele
oblice ale interososului corespunzător până la partea mijlocie a F2, având grijă ca să nu se
secţioneze lateral inserţiile fibrelor longitudinale care se prind pe tendonul lombricalului;
• de partea cubitală numai fibrele oblice ale ligamentului retinacular sunt separate de
tendonul interososului.
Se obţin astfel două sisteme extensoare: unul central cuprinzând terminarea extensorului
comun cu tendoanele interosoşilor, celalalt lateral cuprinzând, de partea radială, tendonul
lombricalului şi filetele oblice ale ligamentului retinacular iar de partea cubitală numai ligamentul
retinacular.
Plicaturarea tendoanelor interosoşilor. Pentru a împiedica deplasarea palmară a bandeletelor
laterale, care readuc boala, ele vor fi repliate pe ele însele, aducându-le marginea palmară pe linia
mediană şi suturându-le una la alta, timp în care se menţine AIFP în extensie maximală; ele se pot
de asemeni ataşa la baza F2 prin puncte transosoase. AIFP va fi menţinută în extensie cu o broşă
fină, trecută oblic şi lăsată pe loc 2 săptămâni.
Degetul este imobilizat pe o atelă palmară; reeducarea se începe la 3 săptămâni.
Tehnica se adresează leziunilor vechi şi nu rupturilor şi secţiunilor recente. Înainte de
intervenţie trebuie să se obţină o extensie normală a AIFP, înlăturând complet redorile.
ARTRODEZA AIFP
Se utilizează atunci când există leziuni asociate, cu modificări articulare, sau pentru a
corecta leziunile fixate în flexie excesivă. Indicaţia acestei intervenţii trebuie să fie foarte bine
aleasă deoarece fixarea interfalangiană proximală poate fi funcţional jenantă, mai jenantă decât o
leziune în butonieră cu deformare limitată.

54
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

DEFORMAŢIILE ÎN BUTONIERĂ DIN POLIARTRITA REUMATOIDĂ ŞI


TRAUMATISMELE MÂINII
Ele trebuiesc recunoscute separat deoarece este foarte important de ştiut dacă leziunile sunt
articulare sau cutanate sau există şi leziuni asociate. Deformările în butonieră apar frecvent în
poliartrita reumatoidă putând fi prezente numai la un deget, la degetul vecin găsind o deformare “in
gât de lebădă”; dezechilibrul muscular poate antrena diferite anomalii în acţiunea forţelor extrinseci
predominente. Astfel, dacă leziunile determină o deformare în butonieră la AIFP, la nivelul AIFD şi
AMF determină cel mai adesea deformarea în “gât de lebădă”.
Deformările în butonieră se întâlnesc mai frecvent la degetele radiale, presiunea pulpară a
policelui părând a avea un rol determinant. Pe plan terapeutic vom deosebi:
- butoniere cu deformări puţin accentuate şi reductibile: simplă distensie a aparatului
extensor, cu puţine modificări osteocartilaginoase. Tenorafiile pot corecta adesea aceste
deformări, fiind adesea asociate cu sinoviectomii;
- butoniere cu deformări importante, ireductibile, dar fără mari distrugeri articulare;
corectarea prin plastia tendoanelor laterale nu este posibilă decât dacă aparatul extensor este încă
utilizabil. Grefele nu sunt recomandate;
- când alterările articulare sunt foarte accentuate, intervenţia chirurgicală conservatorie nu
are justificare; artrodeza AIFP rămâne recomandarea obişnuită. Actualmente intră în discuţie
protezările articulare.

LEZIUNILE TENDINOASE LA NIVELUL AMF


Leziunile tendinoase la acest nivel se asociază cu deschiderea capsulei articulare, deşirarea
bandeletelor sagitale şi a dosierei interosoşilor, respectiv acele benzi care menţin tendonul în axul
dorsal.
Repararea primară a acestor leziuni impune sutură cu fire fine a celor trei elemente descrise
anterior ca putând fi lezate. Imobilizarea este de 3 săptămâni, pe o atela gipsată, cu pumnul, AIFP
şi AIFD în extensie, iar AMF în flexie de circa 5°, pentru a se evita redorile în această ultimă arti-
culaţie.
În reparările secundare poate fi nevoie de a utiliza un transplant de la degetele vecine (dintre
extensorii proprii ai degetelor 2 sau 5). Dacă se constată numai o leziune o dosierei, cu luxarea
tendonului, se va practica repararea dosierei utilizând, la nevoie un tendon vecin.

LEZIUNILE EXTENSORILOR LA NIVELUL DOSULUI MÂINII


Reparările primitive au cea mai bună recomandare; dacă bonturile tendinoase nu sunt de
cea mai bună calitate se va utiliza un transplant din tendoanele extensoare proprii ale degetelor 2
sau 5.

LEZIUNILE TENDOANELOR EXTENSOARE LA NIVELUL PUMNULUI


Reparările sunt mai dificile datorită retracţiei capătului proximal către antebraţ; rezecarea
canalelor fibroase prin care culisează tendoanele este necesară. Pumnul va fi menţinut în extensie
pentru 4 săptămâni.

LEZIUNILE TLEP
Reparările primare sunt de asemeni indicate. Dacă leziunea este în poziţie distală faţă de
AMF tenorafia este facilă; secţiunile situate proximal de AMF permit retractarea tendonului către
antebraţ, necesitând a se practica o incizie în treimea să distală pentru a putea găsi capătul
respectiv. Secţionarea tecii tendinoase este frecvent necesară şi în mod deosebit atunci când este
necesară o corecţie a bonturilor tendinoase efiloşate.
Atât în reparările primare cât şi în cele secundare se poate utiliza tendonul extensor propriu
al indexului, rezecat din vecinătatea AMF şi care poate înlocui TLEP până la nivelul F2.

LEZIUNILE TSEP
Acţiunea TSEP este numai parţial supleată de TLEP. Repararea acestui tendon se impune,
fie primar fie secundar.
55
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

LEZIUNILE TLAP
Repararea acestui tendon puternic este imperioasă deoarece
pe lângă abducţia M1 realizează şi stabilizarea articulaţiei trapezo-
metacarpiene.
Reparările primare au de asemeni indicaţie. Dacă tendonul
este inutilizabil se poate efectua o transplantare utilizând tendonul
palmarului lung.
LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE
PLĂGILE
Tendoanele flexoare sunt intrasinoviale pe majoritatea
parcursului lor, ceea ce conferă o oarecare dificultate suturii.
Topografic tendoanele traversează cinci zone, indicaţiile de reparare
Figura - 39 Zonele
fiind particulare fiecărei regiuni în parte.
topografice ale leziunilor
tendoanelor flexoare
ZONE TOPOGRAFICE ÎN LEZIUNILE TENDOANELOR
FLEXOARE
Reparările primare se pot efectua prin:
Se întinde de la nivelul inserţiei distale a TFP (sau - reinserţie dacă secţiunea este
Zona I TFLP) până la inserţiile TFS, respectiv ieşirea din până la 1 cm de inserţia distală TFP;
scripeţii digitali - sutură dacă secţiunea este până
la bifurcarea TFS;
Nu se recomandă suturile în această zonă,
Zona II
De la inserţia distală a TFS până la linia Kanavel indiferent că este vorba de suturi primare
(pentru police de la defileul intersesamoidian sau secundare. Pentru această zonă se
NO MAN`S
până la ieşirea din scripete) recomandă grefa de tendon plasată între
LAND
zona mediopalmară (nivel lombricali) şi F3;
Corespunde spaţiului cuprins între ieşirea din
canalul carpian şi intrarea în scripeţii digitali sau Se recomandă, în special, reparările
Zona III pentru police reprezentând intervalul cuprins între primare; şi reparările secundare dau
punctul de reflectare a TFLP pe după tuberculul rezultate bune;
trapezului până la canalul intersesamoidian
Se recomandă numai repararea primara a
Zona IV Corespunde canalului carpian TFP; în caz contrar se ajunge la grefa în
punte cu rezultate decepţionante;
Zona V Zona proximală de canalul carpian; Suturile în această zonă nu pun probleme.

REPARĂRILE DIN ZONA I


În această zonă este secţionat numai TFP care devine subcutanat după ce trece prin
chiasma TFS.
REPARĂRILE PRIMITIVE
Ori de câte ori este posibil se vor practica reparări primare.
Dacă capătul distal al TFP este scurt, la circa 1 cm de inserţia distală, se practică avansare-
reimplantare, identic procedeelor de fixare a unei grefe.
Wagner utilizează sutura capătului proximal într-o dedublare frontală a extremităţii distale, în
aşa fel ca să păstreze suprafaţa de alunecare faţă de AIFD.
Dacă secţiunea se produce la distanţă mai mare de inserţia distală, se va practica o tenorafie
îngrijită iar scripetele va fi rezecat pe o distanţă apreciabilă, pentru a nu favoriza blocarea
tendonului în timpul cursei sale. Se recomandă o sutură blocată cu două broşe: prima broşă va
transfixia proximal tendonul, cea de a două va fixa AIFD în flexie.
Când bandeletele de inserţie ale TFS sunt secţionate, ele vor fi reparate având grijă ca
suturile să fie decalate faţă de cele ale TFP.

56
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

Când leziunea este cauzată de strivire se indică a se renunţa la tenorafia FP şi se va


practica de la început o tenodeză a AIFD.
REPARĂRILE SECUNDARE
Atunci când nu există jenă este de dorit a nu se practica nici o operaţie. Dacă se constată
jenă avem de ales între sutura secundară, grefă şi tenodeză.
Sutura secundară poate fi efectuată până la circa 1 lună de la accident.
Reimplantarea poate fi posibilă numai dacă TFP nu a contractat aderenţe. În caz că există
aderenţe se va renunţa. În orice situaţie, dacă TFS este intact, nu va fi niciodată sacrificat pentru a
repara un flexor profund.
Pentru un lucrător de precizie poate fi practicată o grefă subţire ce va trece printre capetele
TFS pentru a se insera pe F3; acest procedeu se va utiliza numai pentru index.
Artrodeza AIFD în uşoară flexie dă de cele mai multe ori rezultate satisfăcătoare; ea necesită
avivarea suprafeţelor articulare şi fixarea cu broşă pentru 7 săptămâni.
Tenodeza este posibilă numai dacă extremitatea distală a TFP este suficient de lungă pentru
a fi fixată la F2, fie prin sutură la teaca fibroasă, fie prin trecerea printr-un canal transfalangian şi
fixarea pe faţa dorsală a F2. În ambele cazuri o broşă va fixa AIFD pentru 4 săptămâni. Unghiul de
fixare este de 15°.

REPARĂRILE DIN „NO MAN’S LAND” – ZONA II


Porţiunea inferioară a palmei face parte din “NO MAN`S LAND”, respectiv porţiunea distală
de linia Kanavel ce corespunde intrării în scripeţi.
În această zonă strâmtă, cel mai adesea sunt lezate ambele tendoane; pentru a se evita
aderenţele, numai unul din tendoane trebuie reparat.
REPARARILE PRIMITIVE
Când întâmplător este secţionat numai TFP se poate practica fie o tenodeză a AIFD fie o
grefă subţire a TFP; nu este permisă compromiterea unui TFS intact.
În leziunea izolată a TFS, acesta va fi rezecat la distanţă, mai sus de partea superioară a
palmei; în jos se va rezeca cu grijă inserţia bifidă având grijă de a nu leza mezoul tendonului
profund.
REPARĂRILE SECUNDARE
Sunt dificile. Se vor practica numai grefele de tendon. Artrodeza
AIFD sau amputaţia F3 rămân rezervate numai cazurilor în care orice
reparare rămâne impracticabilă.

REPARĂRILE LA NIVEL MEDIOPALMAR – ZONA III


Regiunea mijlocie a palmei corespunde inserţiei lombricalilor pe
TFP şi în acest loc nu există spaţii fibroase strâmte.
REPARĂRILE PRIMITIVE
Reprezintă soluţia cea mai bună. Ambele tendoane pot fi reparate
dar se va avea grijă ca între ele să fie interpus lombricalul. Dacă
condiţiile nu sunt favorabile se va repara numai TFP.
Dacă repararea primară nu a fost posibilă, repararea secundară
poate necesita, cel mai adesea, utilizarea unei grefe în punte. Figura - 40 Tenodeza
transosoasă şi prin fixare
REPARĂRILE LA NIVELUL CANALULUI CARPIAN – ZONA IV la scripete
Leziunile la acest nivel interesează frecvent mai multe tendoane şi adesea nevul median.
Se doreşte practicarea unei tenorafii primitive dar numai a TFP; TFS vor fi rezecate pe o
distanţă cât mai mare.

REPARĂRILE DEASUPRA CANALULUI CARPIAN – ZONA V


Leziunile din această zonă pot prezenta o serie de dificultăţi:
• existenţa de leziuni tendinoase multiple;

57
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

• secţiunea în vecinătatea intrării în canalul carpian;


• leziuni asociate ale nervilor median, ulnar şi vaselor sanguine;
• repararea tendoanelor este totdeauna dificilă.
• Planurile tendinoase în această zone sunt:
• planul superficial: FRC, FUC, palmarul lung;
• planul mijlociu: FS ai degetelor 3 şi 4 deasupra, mascând FS ai degetelor 2 şi 5;
• planul profund: FLP şi FP ai degetelor 2-5.
Se doreşte numai repararea TFP ale degetelor 2-5 şi TFLP. Numai în cazuri izolate, la tineri,
se poate practica şi repararea TFS ale degetelor 2-3. Sutura vasculară este indispensabilă dacă
sunt secţionare ambele artere, radiala şi cubitala. Nervii pot fi suturaţi primar numai dacă se
dispune de microscop; sutura secundară este de dorit (totdeauna se va face ancorarea bonturilor
de nerv).
Reparările secundare nu sunt dorite deoarece apariţia de aderenţe determină rezultate
nemulţumitoare. Se vor repara numai tendoanele profunde. Este necesar a rezeca cât mai departe
TFS şi se va deschide canalul carpian.
LEZIUNILE TFLP
Leziunile din porţiunea distală pot beneficia cel mai bine de reinserţie, cu condiţia ca
secţiunea să se fi produs până la 2 cm de inserţia distală. Operaţia poate fi practicată primitiv sau
secundar, cu condiţia să nu se fi instalat aderenţe semnificative.
Când leziunile sunt în zona II se indică rezecţia limitată a capetelor tendinoase şi sutra de
aşa manieră ca să existe un decalaj faţă de defileul intersesamoidian (AMF şi AIF în uşoară flexie).
Reparările secundare se indică a se practica utilizând grefa de tendon.
Leziunile din zona III beneficiază de sutură primară; căutarea capetelor tendonului, retractat,
nu trebuie să provoace o leziune a ramurii tenariene a medianului, când aceasta este integră.
Pentru rezolvările secundare se indică o grefă care porneşte de deasupra canalului carpian şi se
inseră distal pe F2; grefa poate proveni din palmarul lung.
Reparările în canalul carpian au fost deja discutate. În cazul unor reparări secundare, când
corpul muscular al FLP nu este utilizabil, se poate folosi unul din flexorii superficiali ai degetelor 3
sau 4.
TEHNICI PARTICULARE DE TENORAFIE
REPARAREA PRIMITIVĂ A TENDOANELOR FLEXOARE LA NIVELUL TUNELULUI
OSTEOFIBROS DIGITOPALMAR
Calea de abord trebuie să fie mică, limitată, utilizând pe cât posibil plaga iniţială ce va fi
lărgită convenabil.
Dacă plaga este digitală, ablaţia bandeletelor terminale ale TFS se va face în dreptul AIFP;
extirparea bontului tendinos proximal va fi ajutată de o contraincizie palmară.
Dacă plaga este palmară, pentru a putea extirpa bontul proximal, vom tracţiona de acesta în
timp ce pumnul este pus în flexie maximă; când exteriorizarea este maximă se va secţiona
tendonul. Pentru extirparea bandeletelor terminale ne vom servi de o contraincizie digitală.
Extirparea TFS se va face totdeauna pe la nivelul plăgii, evitând orice propagare a unei
infecţii. Bonturile distal şi proximal al TFS trebuiesc extirpate pentru a se evita blocajele tendinoase
în scripeţii digitali sau la nivelul tunelului carpian.
Sutura flexorului profund propusă de Verdan realizează ceva similar neurorafiei, respectiv se
plasează câteva fire izolate, fine, pe peritenon; montajul este blocat prin două broşe trecute
proximal şi distal de tenorafie, transcutaneotendinos.
Scripetele digital va fi rezecat larg, de o parte şi de alta a suturii (2,5-3 cm), permiţând o
bună culisare.
Mâna şi degetul vor fi imobilizate pe atelă gipsată timp de 3 săptămâni. Este utilă şi tehnica
Kleinert

58
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

GREFA TENDOANELOR FLEXOARE


Calea de abord poate fi reprezentată de mici incizii palmare şi digitale etajate dar care pun
dificultăţi mari manevrelor de tunelizare. Sunt de preferat inciziile digitopalmare, uşor sinuoase,
creând lambouri largi. Fiecare din aceste incizii este proprie fiecărui deget dar trebuie adaptată şi
funcţie de localizarea plăgii.
Se preferă, la nivelul degetelor, de a trece incizia înaintea sau înapoia pediculului
vasculo-nervos, fiind importantă prezervarea cât mai bună a sensibilităţii şi vascularizaţiei. În
porţiunea proximală a degetului ne plasăm înaintea pediculului iar în porţiunea distală înapoia sa.
Aponevroza palmară şi septurile sagitale din vecinătatea tendonului vor fi rezecate.
Scripetele digital trebuie de asemeni preparat, lăsând pe cât posibil trei inele, câte unul în dreptul
diafizelor M, F1, F2; inelul de la F2 este cel mai util.
În cazul că scripetele este irecuperabil
se va rezeca în totalitate şi se poate tenta o
reconstrucţie a unui inel, în dreptul F2,
utilizând una din bandeletele terminale ale
TFS, care va fi suturata “în eşarfă” la
originea bandeletei contralaterale.
Rezecţia TFS devine relativ facilă
după prepararea scripetelui; rămân însă o
serie de probleme de rezolvat înainte de a
decide rezecţia lor.
Dacă AIFD prezintă redori strânse,
poate fi util de a lasă aderenţele de la acest Figura - 41 Tehnica Pulvertaft cu modificarea Brand.
nivel (ca o tenodeză) şi a plasa o grefă de tendon care să acţioneze ca flexor superficial.
Rezecţia bandeletelor terminale ale TFS se va face numai după controlul laxităţii articulaţiei
AIFP; dacă această articulaţie este laxă, permiţând o hiperextensie, una din bandelete va fi
utilizată pentru limitarea extensiei.
Alegerea muşchiului care va fi utilizat poate întâmpina unele probleme. Bontul proximal al
TFP este relativ facil de identificat la palmă datorită prezenţei lombricalului; utilizarea acestui
tendon este cea mai recomandată. Când TFP este inutilizabil se poate folosi şi bontul proximal al
TFS, menţionând că forţa acestuia este mai mică iar în leziunile vechi muşchiul care îl animă poate
fi foarte atrofiat.
Grefa de tendon trebuie să corespundă următoarelor condiţii:
• tendon lung, subţire, rezistent;
• grefa să nu fie traumatizată;
• manipularea se face utilizând fire de tracţiune;
• umidifiere permanentă;
• timpul scurs între momentul recoltării şi plasarea în noul loc să fie cât mai scurt.
Dacă este nevoie de un singur tendon se preferă plantarul subţire care îndeplineşte cu suc-
ces condiţiile enumerate. Când avem nevoie de mai multe tendoane simultan se va apela la
extensorii lungi ai degetelor piciorului.
Fixarea grefei la noul său loc se începe prin inserţia ei solidă pe os, după prealabilă avivare
a locului respectiv. Reglarea lungimii tendonului se va putea realiza în acest fel mai facil.
Locul proximal, unde grefa se fixează cel mai bine, corespunde punctului de inserţie
anatomică a tendonului.
Reglarea tensiunii se face punând în tensiune maximă muşchiul motor, menţinând pumnul în
rectitudine, degetele în flexie de circa 15° (sau în poziţie funcţională); totdeauna degetele cubitale
vor fi ceva mai mult flectate decât cele radiale.
Fixarea extremităţii proximale se va face la distanţă de formaţiuni fibroase, ţinând cont că, în
timpul cursei, tendonul avansează cu 1,5-2 cm.
Numeroase tipuri de sutură pot da rezultate bune cu condiţia ca afrontarea să fie îngrijită.
Pentru TFP se recomandă ca sutura să fie plasată mediopalmar şi acoperită de lombrical.

59
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Tenorafia

Pentru suturile neprotejate de lombrical poate fi foarte utilă metoda Pulvertaft, care
solidarizează bine sutura şi o calibrează.
TENORAFIA SECUNDARĂ DUPĂ TEHNICA HOLEVICI
Când sunt secţionate ambele tendoane, se practică în urgenţă o tenorafie termino-terminală
a bonturilor proximale. La circa 2 săptămâni după acest gest, TFS se secţionează proximal de
sutura anterioară şi poate fi utilizat precum o grefă pentru a fi inserat pe os.

CRITERII DE APRECIERE A REZULTATELOR TENORAFIEI


Rezultate foarte bune Restitutio ad integrum
Rezultate bune Deficit de extensie de maximum 45° în toate articulaţiile.
Testul White sub 2 cm ( în flexia degetului distanţa dintre pulpa F3 şi tegumentul
din vecinătatea liniei Kanavel să nu depăşească 2 cm).
Rezultate Deficitul de extensie este între 45-90° în toate articulaţiile;
satisfăcătoare Degetul îşi îndeplineşte funcţia dar infirmitatea nu este mascată
Rezultate Deficit de extensie între 90-135°;
nesatisfăcătoare: Deget rigid, cianotic;
Deget nefuncţional prin nerealizarea prizei pulpo-pulpare.

COMENTARII DESPRE SUTURA TENDOANELOR


Pulvertaft Michon
- Repararea primară dă rezultate net superioare - Reparările primare se vor efectua numai dacă există
reparării secundare. condiţii locale bune.
- Reparările secundare, după o perioadă de 5-6 - Eşecul unei tenorafii primare reprezintă un dezastru
săptămâni, dau rezultate slabe. pentru mână:
- Grefele în punte sau dedublările cu răsturnare - eşecurile pot fi datorate:
dau cele mai slabe rezultate. - infecţiilor;
- La nivelul articulaţiei radiocarpiene suturile - tehnicii greşite;
primare sunt cele mai indicate - tacticii greşite.

60
Dr. Tache Mihai
REDORILE DEGETELOR
Pentru rezolvarea redorilor digitale se vor aplica principiile arhitecturale fundamentale ale
articulaţiilor digitale.
Articulaţiile degetelor funcţionează în flexie faţă de police şi de palmă pentru a permite
prizele. Mişcarea de flexie-extensie se face într-o unitate funcţională a celor trei articulaţii ale
degetelor.
Hiperextensia articulară nu reprezintă ceva funcţional, toate elementele articulare
opunându-se acestei stări, care totuşi poate exista în mod normal.
Fiecare deget şi fiecare articulaţie prezintă elemente particulare, exceptând flexia-extensia
care reprezintă elementul comun.
Din punct de vedere anatomic, fiziologic şi patologic există o mare unitate la nivelul
degetelor.
ARTICULAŢIILE
Suprafeţele articulare sunt diferite:
• condilo-trochleene la AIF, unde şi mişcările de flexie-extensie sunt practic pure;
• condiliene la AMF, unde este permisă flexia-extensia, înclinarea laterală şi rotaţia.
Asimetria capului M atât în sens transversal cât şi în sens antero-posterior, face ca axul de
flexie-extensie să nu fie pur transversal ca la AIF.
Din partea părţilor moi există o oarecare asemănare la nivelul celor trei articulaţii ale
degetelor, deoarece ele sunt construite după aceleaşi principii. O diferenţă este importantă: AIFP
este o articulaţie foarte strânsă, pe când AMF este laxă, permiţând mişcări accesorii.

PARTEA PALMARĂ A ARTICULAŢIILOR


Fibrocartilajul glenoidian (placa volară) există la toate nivelele. Este o formaţiune groasă,
concavă, întinsă în faţa capului M sau F, ancorată solid la marginea anterioară a bazei falangei
următoare, mărind cavitatea glenoidă.
Proximal se continuă cu o subţire membrană suplă care se poate replia pe ea însăşi, care se
insinuează între fibrocartilaj şi capul M sau F în mişcările de flexie-extensie. Ea formează un
veritabil fund de sac capsulo-sinovial care are o dimensiune proporţională cu amplitudinea mişcării.
Acest sac poate să se retracte, să se sclerozeze, împiedicând excursia fibrocartilajului, în extensie
de exemplu. Aderenţele dezvoltate aici trebuiesc eliberate, în caz contrar se obţine cel mult o
balansare articulară şi nu o rulare.
Ligamentele colaterale articulare au o porţiune care se inseră pe placa volară (ligament
accesor), de ambele margini, externă şi internă. Rolul acestui ligament lateral accesor este de a
realiza o suspendare a plăcii volare în raport cu scripeţii tendinoşi şi capul M sau F. Împreună cu
placa volară formează capului M un adevărat leagăn.
Tecile flexorilor (scripeţii) sunt foarte solid ancoraţi la plăcile volare. Deoarece scripetele este
inserat de o parte şi de alta a feţei falangiene, prin retractare poate determina tracţionarea plăcii
volare în flexie; acest mecanism nu este valabil la MF unde scripetele nu este aderent la
metacarpian.
La AMF placa volară este solidarizată prin ligamentele intermetacarpiene, ceea ce contribuie
la întărirea arcului transvers metacarpian al mâinii.
Starea funcţională a diferitelor grupe musculare condiţionează în mare parte rezultatele unei
intervenţii mobilizatoare. Trebuiesc respectate toate elementele active şi pasive ale articulaţiilor,
evitând cele două extreme: redorile sau laxitatea articulară.
Trebuie, indiferent de situaţie, să nu acceptăm hiperextensia care perturbă echilibrul dintre
cele trei grupe musculare. Putem accepta o lejeră poziţie de flexie care este compatibilă cu o
funcţie bună.
Elementele cutanate participă semnificativ la redorile în flexie sau extensie, cu atât mai mult
când acestea se instalează secundar unui traumatism, unei pierderi de substanţă sau unei cicatrici
mai mult sau mai puţin retractile. Ele necesită a fi reparate prin lambouri sau grefe care pot reda
tegumente suple şi mobilitate articulară.
Chirurgie plastică Redorile degetelor

La nivelul AIFP, TFS este în contact cu placa volară, în porţiunea ei distală, de care şi aderă.
Acelaşi lucru este valabil pentru TFP la nivelul AIFD.

PARTEA DORSALĂ A ARTICULAŢIILOR


Articulaţia este mult mai laxă şi mai superficială. Capsula este subţire şi suplă şi formează un
important fund de sac sinovial proximal sub aparatul extensor (căruia îi favorizează alunecarea
faţă de capul articular). Simfizarea acestui fund de sac cu aparatul extensor reprezintă unul din
factorii importanţi ai redorilor în extensie. Necesită o eliberare îngrijită lucru care este facil pe
calea de abord posterioară.

PĂRŢILE LATERALE ALE ARTICULAŢIILOR


Se cunoaşte de mai mult timp importanţa ligamentelor laterale în apariţia redorilor articulare
digitale. Ligamentele laterale principale sunt formaţiuni fibroase, triunghiulare, care asigură
stabilitatea laterală a acestor articulaţii. Aceste ligamente au o direcţie oblică, în jos şi înainte.
La nivelul AIF, deoarece axul de rotaţie este unic, tensiunea ligamentelor laterale este
identică pe toată întinderea mişcării. Totuşi aceste ligamente sunt destinse în extensia completă şi
în flexia peste 90°.
La nivelul AMF aceste ligamente sunt întinse în flexie şi destinse în extensie. AMF în
extensie permite mişcări ample ale degetului, stabilitatea articulară fiind asigurată numai de
interosoşi. Importanţa acestor ligamente în geneza redorilor este primordială. Dacă AMF sunt
imobilizate în extensie, ligamentele laterale se vor retracta şi vor limita mobilitatea. La nivel AIFP,
retracţia apare numai dacă imobilizarea este făcută în extensie completă sau în flexie forţată.
La AMF flexia poate fi limitată de:
1 Retracţia pielii dorsale (arsuri, etc);
2 Aderenţele extensorilor la dosul mâinii, pumnului sau al dosierei la articulaţie;
3 Îngroşarea şi retracţia capsulei dorsale ce-şi pierde supleţea;
4 Retracţia ligamentelor laterale;
5 Leziuni osoase şi articulare;
La AIFP redorile în extensie pot fi determinate de:
1 Retracţia cicatriceală a pielii dorsale a degetelor;
2 Retracţia sau aderenţele aparatului extensor;
3 Retracţia sau aderenţele bandeletelor laterale şi interosoşilor pe dosul articulaţiei;
4 Retracţiile sau aderenţele ligamentelor laterale la capul F1;
5 Aderenţa ligamentului retinacular la capsula articulară;
6 Leziuni osteoarticulare cu modificarea suprafeţelor articulare;
La AIFP redorile în flexie pot fi determinate de:
1 Retracţii sau cicatrici retractile cutanate palmare;
Retracţie palmară sau aderenţă a tendoanelor flexoare şi a elementelor care le înconjoară, în special
2
fascia superficială şi tecile fibroase;
3 Retracţia şi simfizarea plăcii volare şi a capsulei din vecinătate la faţa volară a F1;
4 Retracţia şi aderenţa ligamentului retinacular;
5 Retracţia şi aderenţa ligamentelor laterale la feţele laterale ale articulaţiilor;
6 Leziunile osteoarticulare.

ŢESUTURILE PERIARTICULARE
Echilibrul dinamic al degetelor este asigurat şi coordonat de trei grupe musculare:
Înainte: Muşchii flexori lungi au un rol mic în flexia AMF dar un rol esenţial în flexia AIF
Înapoi: Extensorii au un rol fundamental în extensie cu condiţia ca să rămână bine axaţi înapoia AMF.
Dacă ei alunecă lateral au tendinţa de a devia degetele în acea direcţie, cu atât mai mult când
coexistă şi o leziune a ligamentelor laterale; de asemeni, funcţia lor extensoare este perturbată.
Aceste tendoane sunt menţinute pe loc de către bandeletele sagitale aflate de o parte şi de alta
a lor şi care le solidarizează la ligamentul intermetacarpian (ligamentul transvers
intermetacarpian). Este important de a conserva bandeletele sagitale, lezarea lor determinând
luxarea laterală a tendoanelor extensoare în timpul flexiei.
62
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Redorile degetelor

Lateral: Muşchii intrinseci, în special interosoşii, au acţiune motrică şi stabilizatoare.


La AMF rolul lor este primordial: expansiunea lor dorsală formează dosiera interosoşilor care
are rol deosebit în flexia F1. Pe de altă parte, ei se inseră şi pe tuberculul lateral al bazei F1,
determinând mişcările de lateralitate activă.
Rolul intrinsecilor în extensia ultimelor două falange este esenţial. O leziune a interosoşilor
complică considerabil posibilităţile de tratament ale redorilor articulare.
O altă formaţiune laterală a AIFP este ligamentul retinacular oblic, care, dacă este retractat,
poate contribui la apariţia redorilor degetelor.

ETIOLOGIA
CAUZELE REDORILOR FĂRĂ ATINGERE DIRECTĂ A ARTICULAŢIILOR
Imobilizarea prelungită, frecvent abuzivă, în poziţie defectuoasă a unei mâini fiziologic active
(fracturi mai mult sau mai puţin îndepărtate la umăr, cot, pumn, metacarpian).
Atelele sau pansamentele neadecvate împiedică mobilizarea degetelor. Edemul care apare
favorizează diminuarea mişcărilor, retracţia şi apoi scleroza, determinând un cerc vicios, cu
simfizarea suprafeţelor de alunecare. Capsula şi ligamentele se retractă, articulaţia se blochează,
deşi suprafeţele articulare sunt intacte.
Mecanismul biologic al retracţiilor părţilor moi este în mare parte asimilabil proceselor de
cicatrizare tisulară, unde rolul colagenului este determinant. Peacock a arătat că redoarea este
cauzată de fixarea ligamentelor la os şi scurtarea lor; colagenul cicatriceal, neoformat, nu are
aceleaşi proprietăţi mecanice cu ale ligamentului primitiv.
Paraliziile (traumatice sau nu) nesupravegheate sau în absenţa unei imobilizări, determină
acelaşi cerc vicios ca în exemplul precedent.

CAUZELE REDORILOR PRIN LEZAREA PRIMITIVĂ A ARTICULAŢIILOR


Acestea se referă la lezarea osului, capsulei sau ligamentelor (fracturi articulare, smulgeri,
striviri, luxaţii cu deşirarea capsulei şi ligamentelor, plăgi articulare, arsuri, etc). Cel mai adesea
leziunile articulare şi periarticulare sunt intricate, determinând o diminuare a şanselor de
recuperare.
Totuşi, în practică, statistic, s-a demonstrat că majoritatea redorilor aparţin primei grupe,
respectiv unei imobilizări abuzive şi/sau într-o poziţie inadecvată.
CLINICA
Redorile în extensie ale AMF nu sunt funcţionale prin definiţie. Redorile în flexie ale AMF, în
anumite limite şi care nu sunt dureroase, nu beneficiază de tratament chirurgical.
La AMF mobilitatea normală merge de la 15-20° în hiperextensie, până la 90° în flexie.
Pentru priza digito-palmară, amplitudinea utilă a flexiei AMF, pe o mână normală, este de 75-85°.
Cu 50° flexie, într-un sector util, mâna este deja funcţională. Pentru acest motiv, majoritatea
redorilor AMF care beneficiază de tratament chirurgical sunt cele în extensie sau hiperflexie.
La AIFP mobilitatea normală este între 0-120°. Redorile în extensie sunt jenante, mai mult ca
cele în flexie, cu excepţia celor în flexie excesivă. Dacă redorile sunt situate într-un sector
intermediar, în jur a 40°, decizia chirurgicală este foarte dificilă.
În funcţie de etiologie, scopul principal terapeutic va viza restabilirea arhitecturii funcţionale a
mâinii.
Fizioterapia şi reeducarea constituie primul şi uneori singurul tratament.
PREVENIREA
Unul din aspectele cele mai importante este acela de a preveni edemul ce apare imediat
după traumatism. Edemul este factor de extravazare şi limitare a jocului articular. Destinderea
ţesuturilor tumefiate de edem riscă să sfârşească cu scleroză şi redori. Trebuie să se insiste pe
menţinerea unei poziţii elevate şi fixarea în poziţie funcţională: lejeră flexie dorsală a pumnului,
flexie marcată a AMF şi lejeră flexie a AIF.

63
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Redorile degetelor

Mobilizarea precoce activă a fracturilor articulare, când sunt rezolvate prin osteosinteză,
reprezintă un alt mijloc preventiv.
Mobilizarea activă şi pasivă precoce a segmentelor mâinii strivite ce nu sunt însoţite de
fracturi.
Pentru cazurile prezentate tardiv, înainte de a face apel la chirurgie se va apela la atele de
postură (Wynn Parry), dar aceasta numai în funcţie de etiologie şi nivelul leziunii (articulare sau
periarticulare). Se va putea astfel ca într-un număr impresionant de cazuri să se poată recupera o
bună parte a mişcărilor. În orice caz, acest tratament trebuie urmat pentru o perioadă suficient de
lungă de timp.

PUNCTE DE VEDERE TEHNICE


După caz, în prevenirea şi combaterea redorilor articulare (Wynn Parry) se poate recurge la:
- masajul cu ulei, efectuat longitudinal sau transversal, al planurilor superficiale şi profunde,
eliberându-le unele de altele, favorizând alunecarea lor;
- elongaţiile pasive, blânde şi apoi mai în forţă ale articulaţiilor interesate, cu fixarea celorlalte
articulaţii care ar putea prelua o parte a mişcării;
- utilizarea de atele de flexie-extensie progresivă. Pentru a ne putea asigura de mobilizarea
articulaţiilor sunt utile atelele elastice care aduc degetele în poziţia dorită şi favorizează acţiunea
muşchilor antagonişti;
- căldura locală poate avea un afect favorabil iar băile cu apă călduţă vor putea ajuta la
diminuarea anumitor tulburări simpatice. În timpul manipulărilor şi mobilizărilor, manoperele trebuie
să nu fie brutale pentru a nu leza cartilajele articulare;
- posturile pot fi menţinute prin mici aparate simple sau atele gipsate. Poziţia va fi schimbată
cât mai frecvent pe parcursul zilei şi, alternativ, în cursul nopţilor, va trebui menţinută pe rând câte
una din poziţii;
Reeducarea şi ergoterapia vor reprezenta totdeauna primul stadiu în recuperarea redorilor
digitale. Un număr mare de succese se pot obţine utilizând aceste metode. De exemplu,
recuperând pentru AMF 50-60° de flexie indicaţia operatorie dispare.
POSIBILITĂŢI CHIRURGICALE
Condiţii:
O bună acoperire cutanată care, atunci când nu există, necesită practicarea de intervenţii
plastice, lambouri (după excizia largă a ţesuturilor fibroase, cicatriceale;
Muşchi motori activi şi echilibraţi, fără de care mobilitatea pasivă recuperată riscă să ducă la
recidive. Pot fi necesare intervenţii preliminare de eliberare a muşchilor motori, a tendoanelor,
utilizând grefe, alungiri, transfer...
Existenţa unei sensibilităţi corecte cutanate a degetului în cauză fără de care el nu este
utilizabil postoperator.

INTERVENŢII MOBILIZATOARE
CAPSULECTOMIILE
LA NIVELUL ARTICULAŢIILOR MF
Calea de abord dorsală este cea mai utilizată.
Incizia cutanată este transversală dacă se abordează mai multe articulaţii MF sau
longitudinală, sinuoasă descriind un mic lambou pe faţa posterioară a articulaţiei, dacă se
abordează un singur deget. Această incizie poate fi prelungită printr-o curbă sinuoasă dorsală
atunci când dorim să intervenim la AIFP în acelaşi timp operator.
Abordul articulaţiei va respecta aparatul extensor şi interosoşii. În particular, tendoanele
muşchilor interosoşi constituie, împreună cu ligamentele laterale, susţinătorii laterali ai AMF. Dacă
aceste două elemente sunt secţionate sau dacă se practică capsulectomie după o paralizie de
interosoşi, falangele nu mai au stabilitatea laterală şi tind să capete o înclinare cubitală.
Pe de altă parte, dacă se secţionează bandeletele sagitale care menţin tendonul extensor
înapoia articulaţiei, extensorul comun se luxează între capetele M şi pierde funcţia sa.
64
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Redorile degetelor

Atunci când tendonul nu este nici retractat şi nici aderent se adoptă calea de abord
median-longitudinală (L.D.Howard), cu traversarea tendonului extensor, care, menajând toate
elementele, permite a ajunge direct pe un bun plan operator.
De notat că nu trebuie prelungită foarte mult incizia dorsală pentru a nu intercepta fibrele
transversale ale dosierei.
Excizia ligamentelor laterale. După eliberarea feţei laterale a articulaţiei, trecând pe faţa
profundă a aparatului extensor, se practică o excizie în elipsă a ligamentelor laterale. De dorit ca la
index şi auricular să nu excizeze ci numai să se incizeze ligamentele laterale externe pentru a nu
diminua stabilitatea acestor degete şi a nu risca o înclinare cubitală. Se ajunge, în cazurile bune, la
posibilitatea de a flecta F1 între 70-90°.
Atunci când flexia obţinută este insuficientă:
- trebuie eliberat fundul de sac sinovial reflectat sub tendonul extensor, sediul a frecvente
aderenţe. Se va practica tenoliza sau alungirea extensorului care, dacă nu este suficient de lung,
se poate luxa lateral cu compromiterea rezultatului;
- se va practica totdeauna o adevărată tenoliză anterioară, eliberând aderenţele ce pot există
între condil şi placa volară, aderenţe care dacă nu sunt rezolvate riscă să nu permită decât o
balansare articulară posterioară şi nu o rulare articulară eficientă. În cazul redorilor vechi, dacă
fundul de sac anterior este ca şi dispărut, nu vom spera la un rezultat satisfăcător.
După sutura îngrijită a tendonului extensor cu fire neresorbabile, articulaţia fiind în extensie,
se imobilizează în această poziţie.
Cu o atelă gipsată se va menţine gradul de flexie obţinut. Acelaşi grad de flexie poate fi
menţinut mai eficient cu o broşă trecută transarticular, ce se va menţine timp de o săptămână. Se
pot plasa de la început atele elastice amovibile.
Reeducarea activă se începe devreme.
Se poate utiliza şi calea de abord palmară descrisă de Jean Gosset.
După o incizie transversală în pliul de flexie palmar distal, se secţionează scripetele flexorilor
şi se rabatează pentru a permite ajungerea la capsula articulară. Se rezecă ligamentele laterale.
După o tehnică asemănătoare celei descrise se pot elibera fundurile de sac anterior şi
posterior, fără a atinge aparatul extensor, ceea ce constituie un avantaj al acestei metode
comparativ cu altele.
Uneori poate fi necesară o dublă cale de abord.
LA NIVELUL ARTICULAŢIILOR IFP
Tehnica este asemănătoare, dar mai delicată deoarece articulaţia este mai strânsă şi este
esenţial de a i se conserva stabilitatea laterală, necesară pentru a rezista la presiunea exercitată
de police în prizele police-degete.
Incizia cutanată desenează un lambou dorso-lateral şi permite abordul articulaţiei pe toate
feţele sale. Trebuie de asemeni eliberat planul anterior şi posterior al articulaţiei, extinzând disecţia
înainte şi înapoi, după cum redoarea este în extensie sau în flexie. Se începe cu eliberarea
fundului de sac dorsal de sub aparatul extensor şi apoi, înainte, fundul de sac de sub placa volară.
Poate fi de ajutor o răzuşă curbă de tip Curtis. Lateral se trece înaintea ligamentului oblic
retinacular care nu va fi lezat.
Se descoperă planul ligamentelor laterale. Atitudinea este nuanţată. Unii nu ezită a exciza,
ca la AMF, totalitatea fasciculului principal. Este mai prudent a practica o excizie progresivă.
Pentru Peacock, ligamentele laterale aderă pe feţele laterale ale F1, lucru dovedit prin apariţia de
colagen de sinteză în vecinătatea inserţiei proximale a ligamentului. Mişcările tangenţiale ale
ligamentelor laterale faţă de epifiză sunt împiedicate de aceste aderenţe; este suficient a le rabata
lateral pentru a exciza partea inferioară a ligamentelor laterale. Curtis, pentru a evita o rezecţie
prea largă începe prin a secţiona cele două extremităţi proximale şi distale ale ligamentelor
laterale, lăsându-le ataşate la ligamentul lateral accesor prin marginea inferioară.
Când aceste excizii nu sunt suficiente se procedează la o exereză mai mult sau mai puţin
completă a ligamentului, dar este esenţial a conserva ligamentele retinaculare pentru a asigura
stabilitatea laterală. În cazurile în care ligamentul lateral retinacular este retractat şi formează o

65
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Redorile degetelor

coardă care împiedică extensia articulaţiei, este necesar să-l secţionăm, dar fără a exciza
ligamentul lateral corespunzător.
În redorile în extensie este esenţial a elibera aparatul extensor, uneori de pe dosul falangei
sau chiar de pe AMF. De asemeni se va verifica la pumn şi la antebraţ dacă extensorul alunecă în
timpul flexiei.
În anumite redori în flexie trebuie deschisă teaca flexorilor pentru efectuarea unei tenolize şi
secţionarea TFS.
Alteori trebuie acţionat asupra plăcii volare care se va secţiona proximal, după ce s-a
deschis în prealabil teaca flexorilor.
Imobilizarea postoperatorie este de 5-6 zile şi se efectuează cu o broşă fină, oblică,
transarticulară.
Reeducarea şi îngrijirile postoperatorii se supun aceloraşi reguli ca pentru AMF; ne vom
ajuta de mijloace elastice.
LA NIVELUL ARTICULAŢIILOR IFD
Intervenţiile nu sunt la fel de utile ca la AMF şi AIFP. Pot fi însă justificate de redori
dureroase sau de o poziţie incomodă. În aceste situaţii este mai util de a efectua artrodeze într-o
poziţie bună.
ARTROPLASTIILE
Se practică două tipuri de artroplastii:
• cu implant;
• fără implant (clasic).
Tehnica clasică pentru AMF (Vaino)
Incizia este la fel ca pentru artrolizele longitudinale, mai mult sau mai puţin sinuoasă dacă se
adresează unui singur deget, sau transversală dacă se intervine la mai multe degete.
Dosiera se incizează pe lateral, îndepărtând tendonul extensor. Se disecă capsula,
deschizând articulaţia. Se rezecă din capul M atât cât este necesar dar fără a leza elementele
stabilizatoare. Sinoviectomie cât mai largă.
Tendonul extensor se secţionează transversal în aşa fel ca porţiunea sa distală să poată fi
suturată la placa volară şi deci interpusă între capul M şi F1, cu degetul flectat la maxim. Când
este posibil vom consolida stabilitatea transversală, conservând la maxim ligamentele laterale,
care se vor fixa prin puncte transosoase pe extremitatea rezecată a capului M. Se izolează
extremitatea proximală a extensorului şi expansiunile fibroase ale dosierei, suturându-se deasupra
restului capului M.
La index putem beneficia de fixarea extensorului propriu la primul interosos dorsal, luptând
astfel contra deviaţiei cubitale.
În urma acestei operaţii există o tendinţă de luxare anterioară a F1.
Pentru AIF, tehnicile clasice de artroplastie sunt în realitate artrolize mai mult sau mai puţin
întinse, cu modelarea extremităţii articulare.
Această tehnică este de fapt o artroplastie care obţine cel mai frecvent o mobilitate invers
proporţională cu stabilitatea.
UTILIZAREA IMPLANTELOR TOTALE
Aduce pe lângă mobilitate şi o relativă stabilitate. Primele care au fost utilizate erau metalice
(Branon, Flatt) dar marea lor rigiditate este foarte diferită de a ţesutului osos vecin, antrenând
frecvent resorbţii osoase, fracturi ale implantelor, depozite şi debridări metalice prin uzură, precum
şi infecţie. Toate acestea implicau retragerea implantelor şi efectuarea unei artroplastii instabile
sau a unei atrodeze.
Tendinţa este de a înlocui aceste implante metalice cu implante din silicon, implante care au
fost puse la punct de către Swanson şi care constituie un real progres în special în tratamentul
mâinii reumatoide.
Implantul din silicon este format dintr-o singură piesă, un elastomer turnat, cu rezistenţă
mare la tracţiune şi flexie (asigură circa 100.000.000 de mişcări), dar care se “deşiră” foarte uşor
dacă este sgâriate. Pentru acest motiv va fi manipulat cu mănuşi care să nu prezinte urme de talc

66
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Redorile degetelor

şi utilizând instrumente moi. Poate determina numai o reacţie tisulară minimă fiind perfect tolerat.
Menţine extremităţile osoase la distanţă suficientă pentru ca în jurul să se poată forma o
neocapsulă fibroasă, favorabilă stabilizării.
Înaintea sterilizării implantul se va spăla cu săpun neutru şi va fi abundent clătit cu apă
distilată sterilă, evitând impurităţile care sunt un factor de reacţie fibroasă. Sterilizare 30 min la
250°F şi presiune normală sau 10 min la 270°F. Nu se indică sterilizările repetate care pot afecta
structura produsului.
Abordul articulaţiei sau articulaţiilor este cel prezentat la artroplastia fără implant. Autorii
francezi preferă a aborda articulaţia din afara sau dinăuntrul tendonului extensor, prin secţionarea
părţii proximale a dosierei interosoşilor şi a lamelor sale sagitale (abord dinspre partea în care
există deviere, secţionând elementele retractate). Se vor prezeva cu grijă elementele
capsulo-ligamentare..
Capul M este disecat subperiostal şi secţionat cu fierăstrăul oscilant sau cu un cleşte Liston
foarte bun. Bontul rămas este răzuit şi “lustruit”.
De partea bazei F1 intervenţia este mai dificilă. Ligamentele laterale şi placa volară vor fi
prezervate cu grijă şi împărţite egal de o parte şi de alta.
În cazul degetului V se vor secţiona tendoanele adductorului şi flexorului scurt (uneori pot fi
reimplantate) dar cu foarte mare grijă pentru a nu distruge ramul digital al nervului ulnar.
Baza F1 este de asemeni secţionată, cu excepţia cazurilor în care se constată mari
deformări care necesită o modelare specială (poliartrită, osteoporoză avansată).
Ambele canale medulare, ale M şi F1, vor fi chiuretate şi apoi modelate (alezate) cu o piesă
specială (dorn pătrat) care imită forma implantului. În cazul degetului V canalul medular este
subţire sau absent, ceea ce necesită o preparare specială.
Inserţia implantului se face după o prealabilă spălare a canalelor alezate cu soluţie salină
sterilă pentru a îndepărta orice resturi. Manipularea se face cu scule boante care să nu poată
sgâria piesa. Se introduce unul din capetele piesei (tija proximală) în canalul medular metacarpian,
ajutaţi fiind de tracţiunea exercitată asupra F1 pentru a lărgii spaţiul existent. Prin flectarea celuilalt
capăt al piesei (tija distală) se poate realiza şi introducerea să uşoară în canalul falangian. Prin
punerea în rectitudine a articulaţiei va trebui, dacă rezecţiile s-au făcut corect, să se obţină o bună
acoperire cu ţesuturile moi prezervate.
Se practică sutura pe linia mediană a extensorului comun cu fire 4/0. Dacă indexul a
prezentat o deviere radială poate fi necesar a reinsera ligamentul colateral ulnar pentru a evita
alunecarea laterală a pensei.
Sutura tegumentară se face fir 5/0 şi se poate plasa un dren foarte fin.
Postoperator mâna se ţine în poziţie elevată. După 3-4 zile se poate începe reeducarea,
solicitând pacientului să mişte în limita durerii şi oboselii. Mişcările pot fi asistate şi pasiv. Mişcarea
poate fi efectuată în limite cuprinse între 0-70°.
Proteza de silicon este o structură ce va fi plasată in canalul diafizar, formată dintr-o singură
piesă şi destinată a restabili funcţia mâinilor atinse de artrite reumatoide, degenerative sau
traumatice.
Aceste proteze sunt produse pentru AMF şi AIFP şi realizate dintr-un elastomer care imită o
articulaţie normală atât ca volum cât şi ca relaţie cu ţesuturile din jur. Datorită flexibilităţii se asigură
o aliniere articulară convenabilă cu restricţii minime ale extensiei şi flexiei dar cu o bună stabilitate
laterală.
Se produc 11 dimensiuni de proteze, dimensiunea optimă urmând a fi stabilită de chirurg.
Dimensiunile cele mai frecvent utilizate sunt cuprinse între numerele 4 şi 9.

67
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Redorile degetelor

Indicaţii Contraindicaţii
Indicaţii generale Indicaţii pentru AMF Indicaţii pentru AIFP
Pacient cooperant cu o AMF blocate. Distrugeri sau sub- Pacienţi cu probleme
bună condiţie generală. Evidenţierea la raze X a luxări. fizice sau psihice
Acoperământ tegumentar distrucţiilor sau subluxaţiilor Blocare cauzată de Acoperire tegumentară
adecvat. Deviere ulnară necorectibilă ţesuturile moi. sau stare
O stare bună a statusului chirurgical. neuro-vasculară
neuro-vascular. Retracţia sistemului intrinsec, neadecvate.
Un schelet de calitate extrinsec sau ligamentar. Leziuni tendinoase
care să poată primi im- Prezenţa de blocaje ale ireparabile
plantul. articulaţiilor IF.
Posibilitatea de a crea un Notă
sistem funcţional muculo- Existenţa unei sinovite a
tendinos. tendoanelor flexoare se
Condiţii de terapie pre şi preferă a fi tratată înaintea
postoperatorie. realizării implantului
ARTROPLASTIA CU IMPLANT LA IFP
Tehnica chirurgicală este asemănătoare dar trebuiesc luate totuşi o serie de măsuri:
- respectarea la maximum a reţelei venoase dorsale;
- conservarea inserţiei aparatului extensor pe baza F2, elementul principal al extensiei;
- rezecţia capsulei, ligamentelor laterale; secţionarea plăcii volare şi rezecţia capului F1;
- se respectă la maxim suprafaţa articulară distală (nu se rezecă baza F2);
- se alezează cu mare atenţie canalele medulare, care aici sunt foarte strâmte.
Punctul capital al artroplastiilor constă în respectarea integrităţii şi/sau repararea cât mai
completă a aparatului extensor. Dacă inserţia pe baza F2 este distrusă ea va trebui restabilită,
ceea ce va impune mobilizarea abia după 15 zile. Când inserţia este intactă mişcările active se
încep după 48 ore. Reeducarea pe atele este de 3 luni.
Implantele siliconate au fost utilizate pentru distrucţiile din poliartrita reumatoidă. Pot fi utile şi
posttraumatic dar condiţionat de un aparat extensor intrinsec nu prea alterat sau reparabil.
Indicaţiile se pun cu discernământ, aceste intervenţii având rezultate net favorabile numai în
mâna reumatoidă.

INTERVENŢII DE FIXARE FUNCŢIONALĂ - ARTRODEZELE


Într-un număr de distrucţii articulare dureroase, redori în poziţie rea sau înconjurate de
musculatură ireparabilă, ne rezumăm la efectuarea de artrodeze. Aceste intervenţii fac ca să se
piardă mobilitatea dar aduc stabilitate articulară, ce poate fi un beneficiu funcţional important, în
particular crescând forţa mâinii. Sunt utile şi în caz de eşec al intervenţiilor chirurgicale
mobilizatoare prezentate anterior.
Indicaţiile pentru artrodeză sunt frecvente la IFD, dar relativ rare la AMF. Înainte de a
practica o artrodeză a AMF trebuie să ne asigurăm că există o bună mobilitate a IFP şi respectiv
invers, când practicăm artrodeza AIFP, articulaţia AMF trebuie să fie mobilă.
TEHNICA
Abordul articulaţiilor nu este diferit de cel prezentat anterior. După rezecţia capsulei articulare
şi a ligamentelor laterale se obţine o bună vizualizare a extremităţilor osoase. Trebuie să fim foarte
minuţioşi în avivarea acestor mici extremităţi osoase, neconsolidările fiind mai frecvente decât se
poate crede.
Este dificil de a se crea două suprafeţe plane pentru a permite un contact optim pentru
fuzionare. Este mai indicat de a modela baza unei F de forma unei cupe şi capul celeilalte ca o
hemisferă. Acest mod de modelare permite ca cele două oase să fie puse în contact după orice
unghi dorit şi în orice ax, contactul fiind de bună calitate.
Fixarea se face prin broşe metalice Kirschner. Prima, provizorie, se pune longitudinal pentru
a realiza o bună axare şi o bună angulare, fără înclinare cubitală sau radială.

68
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Redorile degetelor

A două broşă se plasează oblic, după reglarea poziţiei optime de rotaţie a artrodezei în
funcţie de articulaţiile sub şi suprajacente, în practică, de aşa manieră ca pulpa degetului să se
poată opune pulpei policelui.
A treia broşă se pune oblic încrucişat cu a doua. Atenţie! - la introducerea celor două broşe
oblice este posibil a se crea un spaţiu între capetele osoase.
Broşele se taie suficient de scurt, permiţând a fi ascunse subcutan. Broşa longitudinală se
suprimă.
De obicei se pune AMF în unghi de 25° la nivelul indexului şi se creşte cu câte 5° pentru
fiecare articulaţie, pe măsură ce ne apropiem de AMF a degetului 5.
Pentru AIFP unghiul este de 45°, cu descreştere către degetele ulnare.
Pentru AIFD unghiul este de 15-20° flexie.
Nu trebuie să existe înclinare cubitală, radială sau rotaţie pentru niciuna din articulaţii - sunt
disgraţioase şi nefuncţionale. Totuşi, pentru index şi medius poate fi preferabil un grad de rotaţie
către police, de circa 15-20°.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Artrodeza se protejează cu o mică atelă modelabilă, fixată pe o atelă de gips antebrahială.
Trebuie menţinută imobilitatea articulaţiilor care se învecinează cu artrodeza. Consolidarea este de
circa 3 luni dar broşele nu se vor reduce înainte de a avea proba radiologică a consolidării.

69
Dr. Tache Mihai
SINDROMUL VOLKMANN
Acest sindrom a fost descris în 1881 ca fiind o asociere a unei retracţii a muşchilor lojei
anterioare a antebraţului, însoţită de o pareză, cu intensitate variabilă, a muşchilor intrinseci şi
extrinseci ai mâinii. Modificările erau considerate secundare unei ischemii ce putea interesa diferite
ţesuturi şi în mod deosebit masele musculare antebrahiale.
Sindromul a fost descris mai frecvent la copii de 3-13 ani şi în special la băieţi. Absenţa unor
progrese terapeutice evidente grevează şi actualmente această boală de apariţia unor grave
infirmităţi.
În afara cauzelor determinante, care vor fi enumerate, boala poate fi favorizată de gesturi şi
manevre terapeutice intempestive.
ETIOLOGIE
În majoritatea cazurilor acest sindrom este cauzat de un traumatism care interesează
antebraţul şi numai excepţional apare în absenţa unui traumatism concret.
Etiologia traumatică
Leziuni osoase Fractura supracondiliană humerală (90%)
Fracturi polifragmentare ale cotului
Luxaţii ale cotului
Fracturile oaselor antebraţului
Plăgi interesând vasele humerale
Contuzii ale cotului şi humerusului, cu striviri musculare şi hematoame antebrahiale
După intervenţii chirurgicale pe părţile moi sau scheletul antebraţului (sinostoza radiocubitală, refacerea
fasciei antebrahiale)
Manevre intempestive de reduce oarbă a leziunilor osoase.
Etiologia netraumatică
Leziuni vasculare diverse Tromboze idiopatice
Rupturi de anevrisme
Hemofilia
Compresiuni diverse
Injecţii i.v. la cot.
Alături de suferinţa maselor musculare poate fi amintită şi suferinţa nervului median, mai
frecvent în 1/3 superioară a antebraţului, acolo unde el trece prin tunelul rotundului pronator şi pe
sub arcada formată de inserţiile proximale ale flexorilor superficiali, elemente care secundar
ischemiei vor comprima nervul.
ELEMENTE ANATOMO-CLINICE ŞI TERAPEUTICE
Cunoaşterea fiziopatologiei fenomenelor ischemice ale maselor musculare şi ale nervilor
este de un real folos în înţelegerea fenomenelor evolutive ale bolii şi a necesităţii terapeutice
fiecărei etape în parte.

STADIUL DE DEBUT
Frecvent este vorba de un copil care a suferit o leziune osoasă în vecinătatea cotului, leziune
care a fost imobilizată. Brusc pot apare trei simptome:
• durere vie cu sediul la cot şi antebraţ: iradiază distal şi proximal şi se exacerbează la
extensia pasivă a degetelor;
• edem important, distal de sediul leziunii;
• cianoza distală.
Mâna se prezintă rece, tumefiată. Bolnavul are parestezii şi nu mai poate executa mişcări ale
degetelor. Se poate constata un anumit grad de anestezie. Pulsul la radială poate fi dificil de
perceput sau absent.
Unele leziuni pot fi încă reversibile pe parcursul acestei perioade cu durată de circa 24-48 de
ore.
În alte cazuri, cu evoluţie mai puţin brutală, bolnavul este descoperit în stadiul evolutiv al
bolii.
Chirurgie plastică Sindromul Volkmann

Fiziopatologic, indiferent de cauza determinantă, se consideră ca esenţială instalarea unei


ischemii musculare şi/sau nervoase prin deficit de aport sanguin arterial sau prin jenarea circulaţiei
de retur.
Este esenţial de notat că niciodată nu se constată semne avansate de ischemie la nivelul
tegumentelor, cu producerea de necroze. Pentru acest motiv a fost frecvent invocată o leziune
izolată a arterei interosoase.
Tratamentul
Este imperios necesar a se interveni cât mai curând, căutând a elimina orice compresiune
externă sau orice spasm arterial.
Se va suprima imobilizarea incomodă şi segmentul se va sprijini pe o atelă lejeră.
Se va administra medicaţie antispastică:
• pe cale generală: parasimpaticomimetice (papaverina);
• intraarterial şi periarterial, la humerală, se va injecta novocaină.
Tratament anticoagulant cu heparina, dipiridamol, dextran.
Dacă după aceste măsuri semnele periferice persistă, se apreciază că boala are tendinţă de
agravare şi necesită intervenţie operatorie.
Semnele de persistenţă sunt: puls distal diminuat, puls capilar încetinit, răceala extremităţii,
parestezii persistente.
Intervenţia operatorie
Calea de abord trebuie să fie largă. Incizia se începe pe faţa internă a braţului, se
recurbează orizontal la plica cotului şi se continuă pe faţa anterioară a antebraţului sub forma unei
linii sinuoase.
Se practică obligatoriu aponevrectomie antebrahială largă care are ca scop înlăturarea
compresiunilor exercitate de un eventual hematom perifracturar sau prin edemul maselor
musculare.
Explorarea magistralelor vasculare şi nervoase reprezintă următorul timp operator. În
prezenţa unui spasm arterial se va injecta novocaina intra şi periarterial. Când sunt prezente
fenomene de tromboză se pot tenta fibrinoliticele, trombectomia sau arteriectomia cu pontaj venos.
În ceea ce priveşte nervii: medianul va fi eliberat din tunelul prin care trece în 1/3 superioară
a antebraţului, iar unii autori recomandă chiar plasarea lui pe un traiect subcutan.
Masele musculare prezintă fenomene de necroză cu întindere variabilă. Totdeauna este
dificil de apreciat de unde până unde se întinde necroza. Necrectomia maselor musculare devine
necesară pentru a preveni suprainfectarea şi/sau instalarea retracţiilor.
Focarul de fractură necesită a fi stabilizat. O osteosinteză minimă, cu broşă, este în general
suficientă pentru a obţine o bună contenţie a fragmentelor.
Se indică ca plaga să nu fie suturată decât la câteva zile, după ce edemul a cedat. O grefă
liberă poate fi aplicată imediat sau ulterior. Osteosinteza focarului de fractură înlătură necesitatea
unei imobilizări ferme într-un aparat gipsat; se va aplica totuşi o atelă gipsată. În zilele următoare
este imperios necesar a preveni retracţiile musculare prin manipulări şi aparatură ortopedică.

PERIOADA DE STARE
Se poate instala rapid sau într-un timp mai lung. Frecvent apare în ciuda tratamentului
instituit.
Fenomenele vasculare persistă şi se pot accentua; la fel şi edemul. Pot apărea flictene mari
cutanate ce pot evolua către escarificări şi ulcerări. Pulsul arterial poate rămâne absent.
Aspectul general al mânii nu este totdeauna în concordanţă cu starea circulaţiei
arterio-venoase.
Elementele care caracterizează etapa sunt:
• retracţiile musculare;
• paraliziile.
Manevra patognomonică pentru diagnostic este “manevra retracţiei ischemice” ce constă în
extensia pasivă a pumnului care va antrena flexia degetelor. Extensia activă a degetelor poate fi

71
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Sindromul Volkmann

uneori posibilă, dar numai din AMF; flexia activă a degetelor este dependentă de gradul de
paralizie.
Studiul paraliziilor se efectuează cu mare dificultate datorită fenomenelor algice. Este
necesar a realiza acest studiu pentru fiecare muşchi în parte, atât la antebraţ cât şi la mână.
Existenţa unei cauze nervoase a paraliziei (mai frecvent este lezat medianul) se poate pune în
evidenţă prin paralizia opoziţiei. Se poate instala de la început o paralizie median-ulnar. Radialul
este excepţional de rar interesat.
Tulburările senzoriale sunt prezente în teritoriile medianului şi ulnarului; se vor nota teritoriile
anestezice pentru a se putea urmări evoluţia cazului.
Electrodiagnosticul ajută la stabilirea întinderii denervărilor. Existenţa unor distrucţii
musculare întinse poate limita semnificaţia acestui examen. Reinervarea se apreciază şi prin
studiul sensibilităţii şi motricităţii câştigate.
FIZIOPATOLOGIE - ANATOMOPATOLOGIE
Necrozele musculare pot evolua către un ţesut scleros dezorganizat sau fibrele rămân de un
aspect aparent normal dar mărite de volum şi nefuncţionale (aspect îngheţat). Unele fibre
musculare se pot transforma în fibroblaste dar cu păstrarea unei aparente arhitecturi (alterare de
cauză nervoasă). Se constată că leziunile sunt mai evidente către profunzimea maselor
musculare, cu un maxim pe faţa volară a antebraţului, respectiv a membranei interosoase.
Seddon descrie trei mari grupe de leziuni pe baza cărora formulează şi prognosticul cazului:
Tipul I - ischemie difuză dar moderată cu recuperare musculară satisfăcătoare;
Tipul II - ischemie severă dar localizată cu pierderea funcţiei muşchilor interesaţi;
Tipul III - distrugeri întinse şi severe cu pierderi importante ale funcţiei mâinii.
Leziunile nervoase pot evolua în două stadii:
- fără soluţie de continuitate sau degenerescenţă axonală. Histologic apare o vacuolizare a
mielinei, edem şi infiltrare. Fibrele motricităţii şi cele ale sensibilităţii proprioceptive sunt cele mai
vulnerabile. Alterările sunt reversibile.
- prelungirea procesului patologic duce la apariţia degenerescenţei walleriene. Eliberarea
nervului pe cale chirurgicală, în acest stadiu, nu va mai putea determina decât o lentă şi
incompletă regenerare.
TRATAMENTUL
Obiectivele care decurg din studiul fiziopatologic sunt:
• tratamentul paraliziei;
• tratamentul necrozelor musculare.
Tratamentul leziunilor nervoase este chirurgical. Este important de a surprinde cât mai
devreme cazul şi de a-i stabili gravitatea reală.
Ţinând cont că leziunile nervoase pot regresa spontan, într-o oarecare măsură, pare logic a
aştepta, dar investigând cazul din punct de vedere clinic şi electric, pentru a surprinde evoluţia.
Dacă ameliorarea nu este semnificativă se impune intervenţia operatorie.
Dacă fenomenele compresive se instalează precoce şi sunt severe, cu ischemie evidentă, se
va interveni chirurgical imediat.
Nu este indicat ca în timpul operaţiei să se disece nervul încercând a înlătura o eventuală
compresiune internă - riscul de distrugere a neovascularizaţiei este mai mare decât un eventual
beneficiu.
Intervenţia operatorie trebuie efectuată în termen de până la două luni de la accident, cu
excepţia situaţiilor în care ameliorarea este evidentă şi spectaculară.
Calea de abord este cea menţionată anterior. Nervul va fi explorat pe toată lungimea lui iar
un studiu electric intraoperator poate fi util pentru a pune în evidenţă o întrerupere anatomică. Se
va practica o neuroliză atentă şi se vor îndepărta zonele de defileu în care nervul poate fi
compresat.
Seddon recomandă ca atunci când se constată o diminuare în diametru la mai puţin de 1/2,
să se practice imediat grefa de nerv. Când nu există o certitudine a gravităţii cazului ne vom
mărgini la neuroliză.

72
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Sindromul Volkmann

Reconstrucţia nervului după rezecţie este posibilă, numai în puţine cazuri, prin sutură directă.
Frecvent se apelează la grefe care pot proveni din brahial cutanat extern, safen intern, safen
extern, ramura anterioară a radialului. În cazul în care şi medianul şi ulnarul sunt lezaţi se poate
utiliza ultimul sub forma grefei pediculate descrisă de Stange, cu scopul de a restabili motricitatea
intrinsecă a policelui (opoziţia).
Din punctul de vedere al leziunilor musculare este necesar un tratament combinat,
chirurgical şi ortopedic.
Se vor exciza toate masele musculare necrotice; lăsarea lor pe loc reprezintă un factor de
agravare a fibrozei cu invadarea ţesuturilor indemne, agravând inclusiv compresiunea pe nervi.
Când este necesar se vor exciza masele musculare în totalitate, practicându-se ulterior
transplantări sau transpoziţii musculo-tendinoase. Când necrozele sunt discontinui se va căuta să
se păstreze o continuitate musculo-tendinoasă.
Tratamentul retracţiilor ischemice va depinde de stadiul evolutiv. Dezinserţia muşchilor
epitrochleeni, asociată neurolizei, creşte şansele de recuperare, precum şi eficacitatea aparatajului
ortopedic (Goldner aplică această tehnică încă din prima săptămână chiar şi atunci când necrozele
nu sunt foarte importante).
Se mai descrie şi desinserţia completă a muşchilor epitrochleeni (Page, completată de
Scaglietti) dar care necesită existenţa de necroze mult mai limitate şi o bună recuperare a funcţiei
musculare. Când există probleme neurologice şi nu cunoaştem cum va evolua recuperarea
bolnavului, este mai indicat să ne abţinem de la acest gen de intervenţie.
Tratamentul ortopedic constă în menţinerea pumnului în extensie iar AMF flectate. AIF vor fi
manipulate pentru a se evita retracţia în flexie. De asemeni se va evita poziţia de adducţie a
policelui.

SECHELELE
Prezentarea bolnavului la peste 3 luni de la accident permite numai efectuarea intervenţiilor
paleative.
Dacă flexorii prezintă un oarecare grad de activitate se va căuta să se amelioreze cursa lor.
Practicarea scurtărilor scheletale de la nivelul antebraţului sau pumnului par a fi nejustificate,
relaxând în aceeaşi măsură extensorii şi flexorii.
Marea desinserţie a musculaturii flexoare antebrahiale găseşte aici o bună indicate.
Musculatura se va desinsera de planul osos şi va fi lăsată liber să alunece, atât cât este necesar,
pentru a se obţine o bună extensie a degetelor. Când eliberarea grupului flexor se face împreună
cu epitrochleea, aceasta se va fixa undeva pe faţa internă a ulnei. Atenţie a nu se leza nervul ulnar
! Operaţia este contraindicată la hemofilici !
MAREA DESINSERŢIE - OPERAŢIA SCAGLIETTI-GOSSET
Incizia începe la circa 5 cm deasupra epitrochleei şi se continuă pe bordul intern al
antebraţului, până la pliul de flexie al pumnului. Se deschide tunelul epitrochleo-olecranian şi se
secţionează aponevroza antebrahială. Se secţionează expansiunea bicepsului, pătrunzându-se în
interstiţiul dintre muşchii epitrochleeni şi tendonul brahialului (reper important). Se izolează şi
desinseră masa epitrochleenilor, după care se izolează nervul median.
Se trece la desinserţia musculaturii de pe ulnă, membrana interosoasă şi radius, utilizând
răzuşa şi bisturiul. Artera interosoasă posterioară va fi secţionată între ligaturi. În acest mod masa
musculară poate fi coborâtă cu mai mulţi centimetri.
Gosset practică şi o incizie antebrahială externă ce permite secţionarea aponevrozei
antebrahiale la marginea externă a pronatorului şi izolarea supinatorului de flexori.
Închiderea se realizează cu plasarea unui dren aspirativ şi cu punerea unei atele care să
susţină pumnul.
ALUNGIRILE TENDINOASE - OPERAŢIA ROZOV-EPSTEIN
Aceste operaţii sunt de asemeni indicate cu condiţia ca suturile tendinoase să nu se plaseze
în canalul carpian. Operaţia constă în secţionarea tendoanelor flexoare profunde şi superficiale,
decalat ca înălţime, după care tendoanele profunzilor, secţionate proximal, se vor sutura la cele ale

73
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Sindromul Volkmann

superficialilor, secţionate distal, musculatura superficială fiind mai puţin afectată de ischemie şi
fibroză.
ARTRODEZA PUMNULUI
Această intervenţie poate avea indicate în situaţia în care se constată o forţă musculară
diminuată din partea extensorilor. Se practică, în general, rezecţia primului rând de carpiene.
Când se constată o paralizie de cauză nervoasă leziunile se vor rezolva conform
tratamentului mâinii paralitice. Înainte de toate este necesar să se refacă opoziţia policelui.
Grifa digitală, secundară retracţiilor ligamentare se poate rezolva prin capsulectomie, cu
condiţia existenţei unor interosoşi funcţionali.

74
Dr. Tache Mihai
MÂNA SPASTICĂ
Mâna spastică este o gravă infirmitate, pacientul fiind asimilat ca “handicapat” de etiologie
nervos centrală. Neuronul motor din coarnele anterioare este scăpat de sub controlul central,
generând o stimulare permanentă a musculaturii pe care o controlează.
ETIOLOGIA
CAUZE CEREBRO-VASCULARE:
• apar la vârste înaintate;
• sunt asociate unor afecţiuni vasculare şi/sau metabolice;
• debut progresiv, spasticitatea instalându-se consecutiv unei paralizii cu recuperare
deficitară.

CAUZE NEURONALE:
• cauze prenatale - tulburări metabolice cu influenţă pe centrii nervoşi;
• cauze perinatale - traumatisme obstetricale;
• cauze postnatale - traumatisme craniene, intoxicaţii, anoxii, sechele postmeningitice, post-
meningoencefalitice.
La adult se discută trei cauze: traumatică, tumorală, vascular-metabolică.
Cel mai adesea întâlnim un sindrom piramidal, caracterizat prin paralizii, tulburări de tonus
muscular şi modificarea reflexelor.
Paraliziile sau parezele se constată la examenul motilităţii voluntare şi interesează segmente
mari ale membrelor. Se pot prezenta sub formă de: hemiplegie, hemipareză, tetraplegie,
tetrapareză; în primul caz leziunea este situată unilateral, la nivelul encefalului, iar în al doilea caz,
predominent la nivelul măduvei spinării.
Paraliziile sunt mai exprimate ectromielic, sunt elective, interesând mai mult muşchii
extensori ai membrelor superioare şi flexorii membrelor inferioare.
Tonusul muscular poate fi modificat în sensul hipo sau hipertoniei (contractură musculară
piramidală). Dacă accidentul survine brusc, atunci se constată o perioadă de hipotonie elastică,
după care, în timp, se trece la starea hipertonică (elastică, ectromielică, electivă). Când leziunile se
instalează lent lipseşte faza flască, ajungându-se la paralizie hipertonă de la început. În perioada
hipertonică constatăm şi o exagerare a reflexelor; de asemeni sunt prezente şi reflexe piramidale
patologice (Babinski şi variantele) precum şi abolirea reflexelor cutanate.
Bolnavul va fi examinat în totalitate.
Dacă ne referim la membrul toracic vom constata:
• braţul este addus;
• cotul flectat;
• mâna în poziţie caracteristică: flexie din articulaţia radio-carpiană, cu sau fără înclinare
cubitală, policele addus şi flectat în diverse grade, degetele flectate din AMF, hiperextensie
din AIFP şi flexie din AIFD, de obicei reductibile în diferite grade.
De obicei predomină spasticitatea pe grupele flexoare, concomitent cu hipotonia sau
paralizia pe grupele extensoare (în cazuri mai rare se poate constata şi o situaţie inversă).
Dacă punem în discuţie patologia adultului constatăm că în perioada spastică mişcările de
fineţe sunt cele mai afectate. Există o predominenţă a activităţii necontrolate a grupelor flexoare;
recuperarea echilibrului între antagonişti este rar realizată.
Instituirea din perioada flască a unui tratament complex şi specializat este o condiţie fără de
care nu se poate aştepta o recuperare maximală.
În perioada flască poziţia adoptată se va corecta astfel: braţul în abducţie la 90° şi rotat
extern, cotul flectat la 90°, antebraţul în supinaţie parţială, mâna în poziţie elevată. Mobilizarea va fi
blândă şi în toată amplitudinea mişcărilor. Bolnavul va fi solicitat să-şi rezolve toate necesităţile cu
mâna sănătoasă. În final, chiar dacă recuperarea nu va interveni, totuşi se va obţine un membru
nedureros şi neîncordat.
Chirurgie plastică Mâna spastică

Primele mişcări ale membrului paralizat se pot, uneori, constata între zilele 6-30 de la
accident. Recuperarea începe din prima lună iar maximul este obţinut în primele 6 luni (mişcările
grosiere, forţa şi oboseala).
Kineziterapia se adresează în general muşchilor extensori care sunt slăbiţi şi trebuiesc
tonifiaţi. Se va efectua o mobilizare blândă, repetată, ce constă în mişcări pasive şi active, de
întindere a respectivelor grupe musculare. Supresia antagoniştilor permite ameliorarea funcţiei
agoniştilor.
Crioterapia poate reduce hipertonia. Ea facilitează tratamentul în perioada de relaxare şi în
cea hipertonică şi constă în imersia membrului în apă rece sau aplicarea de ghiaţă pe grupele
musculare hipertonice. Pielea se va răci la 20° înainte de a se constata o reducere a spasticităţii.
Crioterapia este contraindicată când există tulburări circulatorii ale segmentului respectiv.
Neuroliza chimică constă în injectarea unei substanţe de tipul fenolului, alcoolului sau xilinei
la nivelul plăcii motorii a muşchiului spastic. Xilina pare a fi mai selectivă, afectând în principal
fibrele gama ce controlează spasticitatea; în plus, utilizarea fenolului poate provoca fenomene
cauzalgice.
Bolnavul necesită şi o recuperare gnozică şi senzorială. Se vor asocia anxiolitice şi
miorelaxante, ca adjuvante ale tratamentului.
BILANŢUL
Indicaţiile chirurgicale sunt strâns legate de stabilirea unui bilanţ complex.
BILANŢUL PSIHIC
Este necesar deoarece infirmitatea nu este numai motorie. La peste 20% din cazuri lipseşte
orice posibilitate de colaborare cu bolnavul (capacitate psihică redusă). Se pot constata şi tulburări
neurologice şi psihice: tulburări de vorbire, văz, auz, comportament, deficit de concentrare,
instabilitate emoţională.
Pacientul trebuie să fie suficient de inteligent şi cooperant pentru a înţelege scopul operaţiei,
modalităţile de recuperare postoperatorie.
BILANŢUL MOTOR
Va trebui să obţinem răspunsuri la următoarele întrebări:
• care este caracterul spasticităţii;
• care este intensitatea ei;
• care este timpul de la instalare;
• cum poate fi controlată;
• care este situaţia retracţiilor musculare - există sau nu - sunt sau nu organice - de unde şi
necesitatea examinării sub anestezie generală a bolnavului;
• care este situaţia retracţiilor sindesmale şi capsulare;
• există atetoze - ele pot fi un factor defavorabil rezultatului operator, contraindicând
intervenţia.
În funcţie de topografia leziunilor vor beneficia de tratament chirurgical hemiplegiile spastice
de origine prenatală sau neonatală (boala Little) precum şi afecţiunile apărute la copii.
Nu beneficiază de tratament chirurgical: tetraplegiile spastice, hemiplegiile cu tulburări
mentale, hemiplegiile cu instabilitate emoţională sau lipsa cooperării şi concentrării atenţiei.
Copii se vor opera la vârsta de 5-6 ani, când SNC este maturat şi se poate conta pe
cooperarea individului.
Adultul cooperează insuficient, iar capacitatea de reeducare a diferitelor funcţii este deficitară
(schema mentală este definită şi deci greu de modificat).
BILANŢUL SENZITIV
Se va testa sensibilitatea termică, tactilă, dureroasă. De asemeni se testează simţul
stereognozic prin recunoaşterea unor obiecte care au fost în prealabil arătate bolnavului. Se va
efectua şi testul Moberg.

76
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Mâna spastică

CLASIFICAREA ZANCOLI A MÂINII SPASTICE


Bolnavul poate face extensie activă şi prezintă flexie spastică minimă. Spasticitatea
predomină pe grupul prono-flexor, dar este extrem de spastic FUC. Rezultă imposibilitatea
extensiei complete a pumnului având degetele în extensie, dar se poate realiza extensia pumnului
când degetele sunt flectate. Aceşti bolnavi beneficiază în măsura cea mai mare de intervenţia
operatorie.
Bolnavul poate extinde degetele dar numai cu pumnul în hiperflexie. Musculatura spastică
este reprezentată de muşchii flexori ai pumnului şi degetelor. În funcţie de starea extensorilor sunt
două situaţii:
bolnavul poate extinde pumnul doar cu degetele flectate (spasticitate la nivelul degetelor)
bolnavul nu poate executa extensia pumnului dar schiţează extensia degetelor. Datorită flexiei
maxime a pumnului tendoanele extensoare sunt întinse la maxim, în acest fel putând schiţa
extensia, deşi muşchii sunt flasci. Bolnavul beneficiază de intervenţie operatorie.
Bolnavul are spasticitate severă care afectează prono-supinatorii în timp ce extensorii sunt
paralizaţi. Flexia şi extensia nu se pot executa în mod activ. Beneficiul operator este minim.
Policele se găseşte în adducţie strânsă sau în adducţie-flexie (policele în palmă).
Spasticitatea întregii musculaturi tenariene nu beneficiază de tratament chirurgical.
Pronaţia antebraţului beneficiază cel mai mult de tratamentul chirurgical.
Spasticitatea (flexia) cotului este destul de mult dependentă de factorul emoţional. Când
există, ea se va rezolva prima, ameliorând spasticitatea pumnului.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical trebuie privit doar ca un adjuvant al tratamentului medicamentos şi
kinetoterapic; fără un rezultat al primelor două nu poate fi vorba de un tratament chirurgical.
Ţinând cont de indicaţiile terapeutice, se poate constata că numai un număr foarte mic din
bolnavii cu astfel de leziuni pot beneficia de un tratament chirurgical, deci principalul beneficiu al
acestor bolnavi trebuie de fapt aşteptat din partea tratamentului medicamentos şi kineziterapic.
Intervenţia operatorie va fi precedată de o perioadă lungă de recuperare nechirurgicală care
se adresează hipotoniei extensorilor şi hipertoniei flexorilor, la nivelul pumnului şi degetelor, având
ca scop:
• ameliorări globale ale funcţiei mâinii;
• ameliorarea aspectului estetic al mâinii;
• ameliorarea stării psihologice a pacientului şi anturajului.
Tratamentul chirurgical dacă nu duce la ameliorări va duce sigur la mari complicaţii.
Pentru articulaţia radio-carpiană se vor face eforturi pentru redresare şi stabilizare. Nu se
acţionează asupra altor elemente decât cele spastice pentru a obţine relaxarea:
- miotomia FUC este salutară. FUC se va ţine în rezervă pentru a putea fi montat pe TSERC
(acesta având o poziţia mult mai axială decât TLERC). Trecerea posterioară a TFUC se face fie pe
după marginea cubitală a pumnului, fie traversând membrana interosoasă la nivelul marginii
superioare a pătratului pronator. Montajul se face cu pumnul în poziţie “indiferentă”;
- metoda Green practică dezinserţia distală a TFRC şi TFUC, trecerea lor în posterior şi
fixarea pe TERC şi respectiv pe TEUC. TFUC se trece peste marginea cubitală a pumnului iar
TFRC traversează membrana interosoasă;
- pronaţia poate fi ameliorată practicând miotomia FUC şi desinserţia rotundului pronator de
pe inserţiile sale radiale, cu fixare pe LAP şi SEP. Se poate practica şi o trecere a TLEP prin culisa
LAP şi SEP, cu fixare pe bordul radial al policelui;
- artrodeza pumnului se poate practica atunci când elementele mai sus menţionate nu sunt
utilizabile;
- operaţiile mutilante, care se adresează scheletului (rezecţia primului rând de oase carpiene,
scurtarea oaselor antebraţului) au numai o importanţă istorică.

77
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Mâna spastică

Operaţii care vizează redresarea degetelor spastice şi flectate.


Intervenţii pe muşchi:
- înlăturarea fasciei şi septurilor prono-flexorilor ar ameliora situaţia;
- coborârea prono-flexorilor (Gosset-Scaglietti);
- alungirea flexorilor profunzi cu flexorii superficiali (Roznov-Epstein);
Ameliorarea deformării în “gât de lebădă”:
- tenodeza AIFP utilizând TFS care este inutil sau neutilizat în alt scop. Tendonul se secţio-
nează proximal de AIFP şi poate fi fixat la culisa tendinoasă sau trecut transosos prin F1.
Operaţiile care se adresează policelui sunt următoarele:
- prima metodă cuprinde o desinserţie a rotundului pronator cu reinserţie pe TLAP şi TSEP,
operaţie ce se va asocia cu desinserţia adductorului policelui de pe M3 sau de pe sesamoidul
policelui;
- a două metodă cuprinde tenodeza policelui utilizând TLAP şi TSEP, la care se asociază
desinserţia rotundului pronator şi reinserţia să pe TLEP, care la rândul lui va fi trecut prin culisa
celor două tendoane menţionate mai sus, ameliorând forţa.
În hemiplegii este afectat şi membrul pelvin. Corecţiile chirurgicale se adresează, în aceste
cazuri, şi respectivului segment:
- alungirea tendonului achilian în “Z”;
- artrodeze medio-tarsiene, astragalo-calcaneene, tibio-tarsiene.

78
Dr. Tache Mihai
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI
1852 - Waller descrie degenerarea bontului distal.
1870 - Se practică primele suturi ale nervilor - fără succes.
1917 - Haschimoto şi Langley susţin sutura fasciculară şi avantajele ei.
Philipeau şi Vulpian practică prima grefă de nerv.
1970 - Milessi pune bazele teoretice şi practice ale grefei de nerv de tip fascicular.
STRUCTURA NERVULUI PERIFERIC
Ramon Cajal, pionierul studiilor de degenerescenţă şi regenerare a sistemului nervos
periferic, stabileşte relaţiile dintre glie, mielină şi axon în condiţii normale, precum şi în diferite
etape ale degenerării.
Nervul periferic poate fi constituit din fibre mielinizate şi nemielinizate. În cazul fibrelor
mielinizate, fiecare fibră nervoasă este înconjurată de o celulă Schwann; fibrele “nemielinizate”
prezintă şi ele un manşon creat de o celulă Schwann, dar acest manşon deserveşte mai multe
fibre nervoase grupate la un loc.
Din loc în loc, mielina care înconjoară fibra nervoasă, prezintă strangulări; aici se găseşte
celula Schwann. Celula Schwann are un important rol nutritiv şi este extrem de sensibilă ha
ischemie.
Fibra nervoasă este constituită din axoplasmă, care la rândul ei conţine neurofilamente,
mitocondrii, reticul endoplasmatic.
Un strat minim de ţesut conjunctiv îmbracă celula Schwann, formând tubul neural
(endonervul), având un important rol în procesele de regenerare. Endonervul are vase proprii de
sânge cu dispoziţie longitudinală.
Mai multe grupuri de fibre, fiecare cu endonervul lor, sunt, la rândul lor, înconjurate de un
strat de ţesut de colagen ce formează perinervul; acesta delimitează aşa numitele grupe de
fascicule. Perinervul este multistratificat, cu rol trofic, de transport; are proprietăţi contractile şi
prezintă o reţea vasculară cu orientare longitudinală.
Un ansamblu de mai multe fascicule formează un trunchi nervos care este înconjurat tot de
colagen (epinervul); acesta prezintă densificări în benzi, care sunt suportul pentru vasele sanguine
ce pătrund prin mezonerv. Conţine de asemeni vase limfatice.
fibra nervoasă tub neural - endonerv
grupuri de fibre – fascicule perinerv
trunchi nervos epinerv
Vase de sânge cu traiect sinuos ajung la nerv pe calea mezonervului. Ulterior se constituie o
reţea longitudinală la nivelul epinervului, cu numeroase anastomoze între arteriole.
În perinerv există o altă reţea longitudinală care are originea în vasele de sânge
perpendiculare ce vin de la epinerv. Din reţeaua perineurală pleacă capilare ce se distribuie
endonervului.
Vasele mezonervului formează reţeaua vasculară extrinsecă.
Plexurile epinervului şi perinervului, precum şi capilarele endonervului, formează reţeaua
vasculară intrinsecă.
Torsionările afectează în principal reţeaua intrinsecă; secţiunile de nerv vor afecta în cea mai
mică măsură vascularizaţia nervului. În striviri vor fi lezate ambele reţele vasculare, fiind afectate
pe toată întinderea pe care a acţionat agentul vulnerant.
Elongaţiile reprezintă o situaţie particulară: dacă elongaţia este sub 15% şi reţeaua
extrinsecă rămâne intactă, nervul nu va fi afectat.
DEGENERESCENŢA WALLERIANĂ
Waller descoperă în 1850 că un axon secţionat degenerează în porţiunea să distală.
În SNC secţiunea unui axon nu mai determină regenerare. În SNP segmentul proximal
creşte şi poate recoloniza segmentul distal, restabilind în anumite limite morfologia şi funcţia.
După secţiunea unui nerv periferic se constată:
- retracţie şi torsiune a cilidraxului
- neurofilamentele şi mitocondriile cresc ca număr.
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

Fenomenele descrise durează până în ziua a 6-a, după care, în timp, va apărea o cavitate
goală, numită de Cajal “camera de digestie”.
Degenerarea mielinei debutează după dezintegrarea axonului, respectiv după ziua a 6-a.
Mielina se detaşează în fragmente mai mult sau mai puţin voluminoase, de forme sferice sau
ovoidale, care suferă apoi noi fragmentări în particule tot mai mici. Camera de digestie se va umple
cu această mielină degradată.
Toate procesele de dezintegrare se petrec în celula Schwann, histiocitele cu rol fagocitar
apărând mult mai târziu. Activitatea celulelor Schwann scade după 2-4 săptămâni; ele se dispun în
bandă, în jurul tubilor neurali. Existenţa unui tub neural integru sau nu va influenţa pozitiv sau
negativ procesul de regenerare.
În segmentul proximal, la câteva ore de la accident, timp în care se constată o degenerare,
apar procesele regenerative. Se constată “umflături globulare” ce se transformă în conuri de
creştere. Ele conţin mitocondrii, corpuri lamelare, corpi denşi, vezicule de talie variabilă.
Situaţia ideală este rar realizată în secţiunile traumatice; ea constă în burjonarea din
proximal a conurilor de creştere care vor coloniza tubii distali. Unirea fizică dintre cele două
segmente se realizează printr-o intensă activitate proliferativă a celulelor Schwann, care formează
o adevărată coloană între cele două bonturi, astfel favorizând intrarea în tubii distali a prelungirilor
axonale proximale.
Mielina capătă aspect normal abia după 15 zile de la debutul creşterii axonale.
În cele mai frecvente cazuri între bonturi se interpune un ţesut cicatriceal care împiedică
regenerarea. Creşterea rapidă a bontului proximal va evolua anarhic, formând o masă de volum
variabil (nevrom), masă cu aspect amorf, constituită din fibre nervoase regenerate, dispuse
dezordonat, între care se interpune un ţesut fibros cicatriceal. Cicatricea este rezultatul proliferării
celulelor Schwann şi a colagenului provenit de la endonerv şi perinerv şi este defavorabilă unei
regenerări anatomice şi funcţionale.
Timpul mediu pentru recolonizarea segmentului distal este variabil, depinzând de condiţiile
locale, natura şi nivelul leziunii, distanţa dintre bonturi, etc. În condiţii ideale se admite o
regenerare de circa 2-6 mm/zi.
Degenerescenţa axonilor nemielinici este mai puţin cunoscută; regenerarea lor pare a fi mai
rapidă şi influenţată de prezenţa fibrelor mielinice între cele nemielinice.
După traumatism nervul poate reacţiona în două modalităţi:
în traumatismele minore, care produc leziuni de tip I şi II (vezi clasificarea Seddon),
demielinizarea se produce prin acţiunea macrofagelor şi a celulelor Schwann. Ea începe din ziua a
3-a de la traumatism, încheindu-se în ziua a5-a, când axonul nu mai prezintă teacă la locul
agresiunii
în traumatismele majore, degenerarea se produce în segmentul distal şi constă în golirea
tubilor de substanţa nervoasă. Tecile celulelor Schwann se îngroaşă şi se orientează către defect,
formând canale ce aşteaptă mugurii de regenerare care apar în zilele 4-21, în funcţie de: natura
traumatismului, tipul nervului lezat, nivelul secţiunii, vârsta pacientului, etc.
Regenerarea este un proces activ care are loc nu numai la nivelul tubului proximal ci şi în cel
distal, având drept consecinţă şi formarea de nevroame.
Nevroamele pot fi:
- spirale - în leziunile în continuitate
- terminale - interesează toată grosimea nervului. Proximal se formează un nevrom iar distal
un gliom (schwanom)
- laterale - în leziunile parţiale.
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DE NERV
CLASIFICAREA SEDDON
I - NEUROPRAXIE
Întrerupere de tip funcţional, mai mult sau mai puţin prelungită în timp (ore - 1-2 luni). Se
caracterizează prin:
- absenţa degenerescenţei axonale
80
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

- recuperare rapidă.
II - AXONOTMESIS
Defineşte o întrerupere axonală şi a tecii Schwann. Antrenează sistematic o degenerare
axonală.
Recuperarea poate fi spontană şi de foarte bună calitate deoarece tubii endoneurali sunt
intacţi. Se întâlnesc frecvente cazuri în care se interpune ţesut conjunctiv, formând un nevrom.
Atigerea senzitivă şi motorie este în acelaşi grad, atrăgând o atrofie musculară progresivă.
Recuperarea poate fi posibilă.
III - NEUROTMESIS
Defineşte o soluţie de continuitate a axonilor şi a tecilor nervului.
Recuperarea nu este niciodată spontană, necesitând intervenţie chirurgicală.
Clinic trebuiesc foarte bine diferenţiate leziunile parţiale, cele temporare cu recuperare
spontană şi cele complete. Pentru a realiza în bune condiţii acest diagnostic sunt necesare:
- obişnuinţă şi experienţă
- electrodiagnostic complet
- factorul timp joacă un rol considerabil.
Deoarece în primele două categorii de leziuni apar şi recuperări spontane, este necesar ca
indicaţia operatorie să se pună după o perioadă de timp, variabilă de la caz la caz.

CLASIFICAREA SUNDERLAND (anatomică)


BLOCUL DE CONDUCERE TEMPORAR
Reprezintă de fapt neuropraxie, respectiv absenţa conducerii axonale de tip funcţional. Are o
durată limitată de timp, între o jumătate de oră şi 3 luni.
LEZIUNE AXONALĂ
Echivalentul axonotmesisului, respectiv distrugerea axonală cu endonerv intact.
Este caracterizată prin faptul că se păstrează pattern-ul inervaţiei originale. Regenerarea are
loc pe căile care au rămas conservate. Se constată totuşi degenerescenţă walerriană.
Situaţia descrisă se constată mai frecvent în cazul strivirilor, avulsiilor minore sau moderate.
Recuperarea se face aproape complet datorită conservării în mare parte a distribuţiei originale.
LEZIUNEA AFECTEAZĂ AXONUL ŞI ŢESUTUL ENDONEURONAL
Perinervul este intact. Endonervul prezintă discontinuităţi.
Regenerarea este posibilă pe un patern original dar, cel mai adesea, fibrele în curs de
regenerare scapă prin soluţiile de continuitate ale endonervului şi ajung distal în alte teci decât cele
originale. În cazul nervilor simplii, senzitivi sau motori, acest fapt este de mai mică importanţă. La
nervii mixti poate determina o recuperare de proastă calitate, necesitând repare microchirurgicală.
LEZIUNEA INTERESEAZĂ ŞI PERINERVUL
Aceste situaţii determină nevroame de continuitate. Leziunea apare mai frecvent în smulgeri
şi compresiuni.
Practic leziunea este echivalentă cu întreruperea întregului fascicul. Continuitatea trunchiului
nervos se realizează numai prin intermediul epinervului.
Recuperarea este posibilă numai în urma unei intervenţii chirurgicale.

CLASIFICAREA DUPĂ CAUZELE, TIPURILE ŞI MECANISMELE LEZIUNILOR


După întindere După structurile lezate Natura traumatismului (Seddon 1972)
- parţiale - leziuni izolate ale nervului - secţiune
- multiple, etajate - ale nervului şi formaţiunilor - contuzie
înconjurătoare - tracţiune, smulgere, torsiune
Traumatismul prin secţiune este leziunea chirurgicală cea mai simplă dar şi cea mai rar
întâlnită izolat; este de cele mai multe ori asociată cu alte tipuri lezionale (secţiune-contuzie).
Traumatismele prin contuzie reprezintă situaţia cea mai frecventă.
Mumenthaler evidenţiază următoarele: compresiunea nervoasă periferică este extrem de
variată în durată, intensitate şi asociere. Pentru el compresiunea nervului este subdivizată în 7
grupe de leziuni clinice distincte:
81
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

• contuzie de scurtă durată;


• contuzie de lungă durată antrenând obligatoriu ischemie;
• compresiuni recidivante/cronice, în relaţie cu activitatea motorie sau atitudinea
segmentului;
• tracţiuni;
• alterări provocate de elementele anatomice de vecinătate;
• compresiuni date de injectarea de medicamente;
• angioame perineurale (compresiune + ischemie).
Pentru Seddon, contuzia se găseşte asociată cel mai frecvent cu fracturi-luxaţii ale
membrelor şi cu intervenţiile chirurgicale. Simptomatologia variază în funcţie de anatomia nervului.
Dacă nervul este format din fascicule puţine şi groase, epinervul este mai puţin abundent iar
contuzia va antrena un efect maxim. Când fasciculele unui nerv sunt numeroase, epinervul este
mai abundent şi va proteja faţă de agresiune.
Majoritatea leziunilor nervoase prin tracţiune sunt asociate cu leziuni de vecinătate: fracturi,
luxaţii, torsiuni, etc. Caracteristica primordială a leziunilor prin tracţiune este distanţa pe care se
întinde leziunea, distanţă ce nu poate fi apreciată corect (imediat după leziune) nici măcar
microscopic.
Rolul cel mai important în rezistenţa la tracţiune este conferit de perinerv (Sunderland 1970)
iar în caz de contuzie de către epinerv.
Leziunile prin tracţiune dau atingeri ale vasa vasorum, antrenând în final leziuni ischemice la
nivelul fibrelor.
ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR
ÎN CONTUZII ŞI TRACŢIUNI
Timp de 3 luni de la accident (perioadă în care este posibilă sesizarea recuperării nervului)
se vor face investigaţii clinice şi electrodiagnostice regulate. Numai la finele acestor 3 luni se indică
intervenţia exploratorie şi reparatorie.
După 6 luni deteriorările musculare, consecutive atrofiei, iau amploare.
La 12 luni leziunile de nerv devin ireversibile (Sunderland).

ÎN SECŢIUNILE DE NERV
În perioada celui de al doilea război mondial, suturile care nu puteau fi efectuate foarte rapid
erau amânate pentru după 3 luni (sutura tardivă).
După război s-au practicat suturi precoce ale nervului, respectiv la circa 3-5 săptămâni de la
accident.
Wertheimer (1946) este cel care introduce sutura secundară precoce. Merle D’aubignet
(1946) realizează suturi secundare precoce la circa 15-25 de zile de la accident.
W.R.Louis (1949) contraindică sutura primară pentru următoarele motive:
• existenţa riscului de infecţie
• dificultatea în a evalua nivelul de rezecţie al bonturilor
• fragilitatea epinervului, reacţia fibroasă neavând timp să se manifeste
• probleme tehnice în legătură cu condiţiile operatorii şi de personal al sălii de operaţie.
• H.J.Seddon (1961) nu admite decât două situaţii de sutură primară:
• secţiune în urma unei intervenţii chirurgicale
• sutura nervilor digitali şi acesta când secţiunea a fost provocată de un obiect tăios.
Merle D’aubignet (1956) insistă asupra suturilor secundare precoce (20-30 zile), timp care
corespunde cu faza proliferativă a celulelor Schwann.
Sunderland (1962) arată că sutura primară, precoce sau tardivă, poate da rezultate
satisfăcătoare dar că sunt şi alţi factori, mai importanţi decât timpul, care influenţează calitatea
recuperării:
• existenţa leziunilor ţesuturilor vecine indică o sutură secundară precoce
• leziunile numai ale nervilor indică o rezolvare primară, cu rezultate net mai bune.
82
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

Millesi şi Seddon (1972) recomandă sutura secundară precoce.


La noi se consideră că:
• intervenţia operatorie pentru refacerea unui nerv, la copil, nu are o limită precisă în timp.
• la adult repararea după 6 luni poate da încă rezultate mulţumitoare; operaţia între 6-9 luni
de la accident determină o înjumătăţire a rezultatelor, pentru ca după 12 luni calitatea
rezultatelor să scadă sub 25%.
• la doi ani de la accident nu mai este cazul să se practice o reparare nervoasă,
recomandându-se numai operaţii paleative.
• pentru nervul radial se recomandă ca simultan cu neurorafia să fie practicată şi intervenţia
paleativă.
• pentru median şi ulnar operaţiile paleative se vor practica numai după expirarea termenului
pentru neurorafie.
FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ CALITATEA REPARĂRII NERVILOR
PERIFERICI
1. VÂRSTA PACIENTULUI
Nervul are totdeauna un anumit potenţial regenerativ, potenţial care este invers proporţional
cu vârsta. La copil, pe lângă marele potenţial regenerativ există şi o mare capacitate adaptativă
corticală la o nouă situaţie creată. Vârstnicul, pe lângă scăderea marcată a potenţialului
regenerativ, adaugă o creştere a riscului anestezic, ceea ce poate contraindica o eventuală
reparaţie microchirurgicală cu întindere mare în timp.

2. TIMPUL SCURS DE LA ACCIDENT


Tubii din bontul distal suferă un proces de îngustare iar în final se sclerozează şi obturează.
Placa motorie degenerează progresiv în lipsa semnalului nervos şi şansa ei de a fi repopulată cu
fibre diminuă semnificativ. Elementele miofibrilare se atrofiază şi sclerozează progresiv şi
ireversibil.
Rezultate bune şi foarte bune pot fi obţinute numai în reparările efectuate sub 6 luni de la
accident; la copil acest interval poate fi mai mare.
La 1-2 ani de la accident sutura unui nerv motor rămâne fără rezultat. Nervii senzitivi pot fi
suturaţi şi după 1 an dar cu rezultate mediocre.
Timpul ideal, de la accident până la momentul suturii, se pare că este circa 3 săptămâni.

3. NIVELUL SECŢIUNII
Cu cât nivelul secţiunii este mai înalt procesele degenerative distale sunt mai accentuate
scăzând şansa unei reinervări. În aceste cazuri timpul solicitat pentru repopularea bontului distal
pe toată lungimea să este mai mare decât perioada în care placa motorie şi miofibrilele rămân apte
funcţional.

4. ÎNTINDEREA LEZIUNII
Orice leziune care compromite nervul pe o lungime mai mare de 3 cm solicită utilizarea
grefei de nerv; această operaţie este singura care poate evita suturile în tensiune şi imobilizările
articulare de durată. Totdeauna rezultatele obţinute după o sutură de nerv sunt mai slabe
comparativ cu o sutură directă efectuată în condiţii similare.

5. TIPUL DE NERV TRAUMATIZAT


Repararea unui nerv pur motor sau pur senzitiv va da totdeauna rezultate net superioare
reparării unui nerv mixt. Cauza este determinată de faptul că o parte din fibrele plecate din
proximal vor ajunge în alţi tubi distali decât cei originali.
La nervii mixti recuperarea senzitivă este mai bună la ulnar şi cea motorie la radial.

83
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

6. NATURA TRAUMATISMULUI
După cum am amintit mai înainte, întinderea leziunii de nerv reprezintă un factor de
prognostic al reparării. Un rol important îl poate reprezenta deci natura traumatismului.
În cazul unor traumatisme grave se pot constata defecte de nerv de mari întinderi, contuzii
etajate şi elongări care vor diminua prognosticul vindecării prin formarea de nevroame largi. De
asemeni se întâlneşte şi o distrugere a reţelei vasculare pe o mare lungime crescând riscul
ischemic şi deci şansele recuperării.

7. EXISTENŢA ALTOR LEZIUNI ASOCIATE


Vecinătatea unor ţesuturi lezate, care la rândul lor vor dezvolta cicatrici, scade semnificativ
posibilităţile recuperării nervului. În asemenea situaţii se preferă, dacă situaţia o permite, o
reparare primară a tuturor leziunilor cu excepţia celei de nerv care va fi efectuată într-un timp
secundar; bonturile de nerv vor fi numai ancorate, evitând retracţia.

8. COOPERAREA ŞI NIVELUL INTELECTUAL AL BOLNAVULUI


Cooperarea şi gradul de inteligenţă al subiectului sunt elemente care influenţează
semnificativ perioada post-operatorie. Pacientul se angajează la un program kineto şi fizioterapic
de lungă durată şi care de multe ori este extrem de complex. De asemeni el trebuie să fie capabil
de a înţelege şi integra o eventuală modificare a schemei corporale.

9. TEHNICA OPERATORIE UTILIZATĂ


Indiferent de tehnica chirurgicală care poate sta la dispoziţie este esenţial ca manipularea
nervului să fie efectuată cât mai atraumatic iar materialul de sutură să fie adecvat.
Reparările microchirurgicale aduc cele mai bune rezultate, cu recuperări ale funcţiilor de
circa 80%. Tehnicile epiperineurale se pare că nu depăşesc o calitate a recuperării mai mare de
20%.
CONSECINŢELE LEZIUNILOR NERVOASE
Consecinţele leziunilor de nerv se înregistrează distal de leziuni şi pot fi de tip motor,
senzorial sau vegetativ.
Se constată modificări ale:
• tegumentelor
• posturii segmentului distal
• reliefurilor musculare
• articulaţiilor:
• directe - durerea articulară;
• indirecte - redorile consecutive nemobilizării articulare
Clinica leziunilor este specifică fiecărui tip de nerv.

LEZIUNEA DE NERV MEDIAN


Leziunea - dispariţia sensibilităţii porţiunii externe a palmei
joasă - paralizia muşchilor policelui: opozant, abductor şi parţial a scurtului flexor
- mâna capătă aspect particular: “mâna simiană”, respectiv cu policele în acelaşi plan cu
celelalte degete
Leziunea - leziunile descrise la leziunea joasă de median
înaltă - imposibilitatea flexiei degetelor 1-2-3 şi diminuarea forţei de flexie a degetelor 4-5
- paralizia pronaţiei antebraţului
- limitarea înclinării radiale a pumnului prin paralizia FRC

LEZIUNEA DE NERV ULNAR


Leziunea absenţa mişcărilor de abducţie-adducţie a degetelor
joasă atrofia cu retracţia muşchilor eminenţei hipotenare
aspect de “grifă cubitală”, respectiv degetele 4-5 cu hiperextensie din AMF şi flexie din AIFP şi
84
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

AIFD
anestezie în teritoriul intern al palmei
Leziunea tabloul leziunii joase
înaltă deficit de înclinare cubitală a pumnului prin paralizia FUC
diminuare a forţei de flexie a degetelor 4-5 prin paralizia flexorilor profunzi, paralizie care va
antrena lipsa flexiei F3 a acestor degete

LEZIUNEA DE NERV RADIAL


Leziunea Poate realiza trei aspecte:
joasă la lezarea trunchiului principal cu paralizia întregii musculaturi posterioare a antebraţului şi
nivelul cotului, anestezie a feţei posterioare a antebraţului şi mâinii (parţial)
cotului lezarea numai a ramurii posterioare, profunde, motorii, prin care se salvează brahioradialul şi
extensorii pumnului
leziunea sub 1/3 proximală a antebraţului antrenează numai deficit senzorial
Leziunea adaugă tabloului anterior şi paralizia tricepsului şi anestezia feţei posterioare a braţului
înaltă corespunde cel mai frecvent unei leziuni a nervului la nivelul şanţului de torsiune de pe
humerus
Leziunea motorie completă antrenează atitudinea de “mână în gât lebădă”, clasică unei
leziuni la nivelul şanţului de torsiune.
Paralizia numai a trunchiului posterior, motor, determină sindromul Frohse în care extensia
pumnului este păstrată dar este imposibilă extensia degetelor.
METODE DE DIAGNOSTIC
EXPLORAREA SENSIBILITĂŢII
Sensibilitatea tactilă se poate determina utilizând o bucată de bumbac cu care se ating pe
rând diferite regiuni ale mâinii şi cerând pacientului, care ţine ochii închişi, să identifice ariile
respective. Permite o apreciere calitativă grosieră şi nicidecum cantitativă.
Testul von Frey - se aplică o presiune punctiformă pe piele după care, pacientul deschizând
ochii, va trebui să indice cu precizie zona. Se utilizează un fir de păr de cal.
Testul Weber utilizează un compas gradat. Permite o apreciere a calităţii discriminării.
Punctele care le atinge compasul sunt plasate ambele în axul segmentului şi vor fi simultan
apăsate. Se efectuează trei teste succesive iar rezultatele se compară cu cele obţinute de partea
contralaterală indemnă.

INVESTIGAREA RECUPERĂRII INERVAŢIEI SIMPATICE


Testul la nynhidrină a fost descoperit de Oden şi von Hofsten dar a fost utilizat ca test clinic
de uz curent de către Moberg. Testul investighează activitatea sudorală în teritoriile denervate.
Investigaţia se face în dinamică, la anumite intervale. S-a constatat că între reinervarea vegetativă
şi recuperarea funcţiei senzoriale există un oarecare paralelism.
Examinarea controlului nervos vasomotor se face prin notarea modificărilor de culoare şi
temperatură cutanată. În perioada de după leziune pielea devine roşie, caldă, uscată. După 3-4
săptămâni tegumentele devin reci şi rămân aşa dacă nu survine reinervarea.

INVESTIGAŢII ELECTRODIAGNOSTICE - ELECTROMIOGRAMA


Studiul potenţialelor de acţiune după stimulare electrică şi calculul conducerii aduc informaţii
preţioase privind diagnosticul de leziune ca şi diagnosticul de recuperare. Investigaţia are calitatea
de a pune în evidenţă primele semne de reinervare a muşchiului într-o perioadă când încă testele
clinice sunt negative.
În sindromul Volkmann se poate delimita componenta ce ţine de contractura musculară faţă
de cea determinată de leziunea propriu-zisă a nervului.
Electromiograma are mare utilitate în studiul calităţii muşchilor ce pot fi utilizaţi pentru
transferare în operaţiile paleative.

85
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

Stimularea electrică a nervului permite măsurarea latenţei şi vitezei de conducere în nervii


motori şi conducerea în nervii senzitivi. În primele 3 săptămâni stimularea electrică poate da
rezultate “normale” (degenerare walleriană incompletă), spre deosebire de electromiogramă care
evidenţiază precoce leziunile. Excitabilitatea neuromusculară, respectiv cronaxia, curba intensitate-
durată, pragul galvanic, pot da informaţii utile.

EXPLORAREA MOTRICITĂŢII
Examenul va debuta prin palparea muşchilor şi mobilizare pasivă articulară pentru a decela
consistenţa maselor musculare (spasticitate, hipotonie, contracturi).
Evaluarea forţei musculare - Scala Highet cu 5 grade
0 paralizie totală
1 Contracţia muşchiului este vizibilă dar nu determină mişcare
2 mişcarea este posibilă dacă segmentul este plasat în aşa fel ca mişcarea să nu fie contra
gravitaţiei
3 Contracţia se opune gravitaţiei dar nu poate învinge o rezistenţă minimă aplicată de examinator
4 Contracţie posibilă în contrarezistenţă dar fără a dezvolta o tensiune normală
5 funcţie normală
Există şi scale de apreciere specifică a fiecărui nerv.
Forţa prehensiunii poate fi apreciată cu dinamometrul.
Sistem de apreciere al Consiliului de Cercetări Medicale din Marea Britanie
Recuperarea senzitivă Recuperarea motorie
S-0 absenţa sensibilităţii M-0 nici o contracţie
S-1 recuperarea sensibilităţii dureroase M-1 reapariţia unei contracţii perceptibile în
profunde muşchii proximali
S-2 reapariţia unui grad de sensibilitate M-2 apariţia unei contracţii perceptibile în muşchii
dureroasă superficială şi a sensibilităţii proximali şi distali
tactile
S-3 recuperarea sensibilităţii dureroase M-3 recuperare funcţională a muşchilor distali şi
superficiale şi a sensibilităţii tactile proximali capabilă de a învinge o rezistenţă
S-3+ se adaugă o anumită recuperare a M-4 toate mişcările sinergice sau cele singulare
discriminării tactile (test Weber) sunt posibile
S-4 recuperare completă M-5 recuperare completă

TEHNICILE DE SUTURĂ ALE NERVILOR


TEHNICI DE SUTURĂ
În funcţie de timpul scurs de la accident şi până la momentul intervenţiei se descriu suturi
primare şi secundare. După genul tehnicii utilizate se practică suturi clasice şi microchirurgicale.
Tehnicile:
- epineurală
- intraneurală (fir în “S”)
- sutura cu un singur fir (actuala ancorare)
- perineurală
- folosirea adezivilor
- folosirea de teci directoare biologice (muşchi, amnios, artere).
În sutura epineurală se practică o secţiune a capetelor bonturilor după care se aplică 4-6 fire
de sutură epineurală. Consecinţa este apariţia unei ştrangulări la locul suturii (deformare în
clepsidră), respectiv o cicatrice fibroasă constrictivă. Se constată reacţie conjunctivă a ţesutului
endoneural, respectiv o fibroză intensă.
Sutura cu fir intraneural: intrarea şi ieşirea firului se face la circa 1-1,5 cm de tranşa de
sutură, firul fiind trecut prin mijlocul trunchiului nervos.
Sutura cu un singur fir este actualmente utilizată numai ca tehnică de ancorare în vederea
evitării retracţiei până la intervenţia secundară.

86
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

Folosirea adezivilor pentru a se evita sutura şi utilizarea de teci directoare pentru fibrele
aflate în proces de regenerare nu au dat rezultatele aşteptate.
Sutura perineurală (fasciculară) se practică numai sub microscop. Bazele acestei tehnici au
fost puse de Bora şi Milessi care au demonstrat rolul nefast al ţesutului conjunctiv în procesele
reparatorii.
Sunt mai multe tehnici, în funcţie de situaţie, toate însă cu bune rezulte.
Suturi situate la limita dintre suturile epineurale şi cele perineurale:
• intrafasciculare - firul se introduce prin mijlocul fasciculului respectiv; pare a nu da rezultate
suficient de bune deoarece introduce material străin intrafascicular.
• interfasciculare - reprezintă o tehnică larg acceptată. Firul este plasat între fascicule. Se
poate obţine o aliniere perfectă dar iritarea ţesutului conjunctiv poate duce la apariţia de
micronevroame ce determină strangulări. Semnul Tinel evoluează bine iniţial după care se
constată o stagnare.
• epiperineurale - se poate utiliza la un pacient tarat, cu anumite contraindicaţii sau când ar fi
necesară o grefă de nerv de circa 3-3,5 cm. Se păstrează epinervul fie integral fie parţial.
Firul se trece atât prin epinerv cât şi prin perinerv, alinierea fasciculelor fiind perfectă. De fapt
este vorba de o aliniere a fasciculelor periferice ce poate reprezenta până la 12% din totalul
contingentului.
Suturi perineurale propriu-zise: sunt acele suturi realizate după rezecţia completă a
epinervului.
- fasciculară circumferenţială periferică - suturează numai perinervul
- fasciculară a tuturor fasciculelor - nu se mai utilizează deoarece necesită secţionarea unor
comunicante ce se găsesc între fascicule. De asemeni ar rezulta prea multe fascicule ce ar
necesita o cantitate mare de material străin pentru sutură.
- pe grupe fasciculare. Actualmente oferă cele mai bune rezultate. Fiecare trunchi nervos
conţine 2-5 grupe fasciculare, cu variaţii de la individ la individ. Tehnica reuşeşte să alinieze toate
fasciculele din grupele fasciculare, fiind relativ uşor de stabilit corespondenţa dintre cele distale şi
proximale. Este de mare actualitate suturarea arterei nervului (care are un calibru de 0,1-0,2 mm),
recuperarea fiind mai rapidă, mai bună, cu un test de discriminare net superior.
Se pot adopta următoarele reguli:
- când defectul de nerv este sub 2 cm se poate practica neurorafie directă cu tehnică
microchirurgicală, pe grupe fasciculare (circumferenţială) sau pe fascicule
- dacă defectul este mai mare de 2 cm se va utiliza o grefă de nerv interpusă între ţesuturi
nervoase sănătoase, fără tensiune
- pentru secţiunile parţiale (cu lupa şi îndepărtând epinervul) se va practica neurorafie
primară. Secţiunea trebuie să fie sub 1/2 din circumferinţă. Când porţiunea secţionată afectează
grupe musculare importante funcţional, se va practica sutura la microscop.
- pentru nervii mici, digitali, se practică neurorafie primară.
Toate tehnicile descrise antrenează, imediat sau tardiv, fenomene ischemice generatoare de
fibroză intraneurală.

COMPENSAREA DEFECTELOR DE NERV


Neurochirurgii admit o compensare de lungime, fără grefă de nerv, pentru defecte de până la
5 cm, pe când microchirurgii plasticieni admit aceasta numai pentru defecte de până la 2-3 cm.
Posibilităţile care stau la dispoziţie sunt:
- sutura nervului având articulaţia din vecinătate flectată. La deflectarea articulaţiei se va
produce un grad mai mare sau mai mic de ischemie prin elongarea nervului.
- mobilizarea nervului prin secţionarea mezourilor sale. Suturile rezultate vor fi totuşi în
tensiune ceea ce nu va permite decât o sutură epiperineurală (perinervul nu poate rezista singur
tensiunii create).
- transpoziţia nervului. Clasic se descrie transpoziţia nervului ulnar la cot, prin trecerea să din
loja posterioară în cea anterioară. Tehnica sacrifică ramurii motorii, ceea ce face ca să nu mai fie
admisă.
87
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile traumatice ale nervilor periferici

- osteotomia de scurtare. Este justificată numai în cazul replantărilor de membru sau al


fracturilor grave, deschise, ale ambelor oase ale antebraţului.
- sutura în doi timpi, “sutura bulbară”, nu mai este de actualitate.
Când există defecte de nerv peste limita de compensaţie singura soluţie este grefa de nerv.

GREFA DE NERV
Bazele teoretice şi practice ale grefei de nerv au fost elaborate de Milessi. Ca modalităţi de
realizare sunt enumerate următoarele:
- grefa tronculară liberă. Prezintă un mare risc de transformare fibroasă (hrănirea prin
imbibiţie este aleatorie în raport cu grosimea trunchiului grefei)
- grefa tronculară pediculată. Ca exemplu de utilizare este folosirea unui grefon din nervul
ulnar pentru restabilirea continuităţii medianului, în cazul unor defecte mari ale ambilor nervi
(tehnica Strange). Neajunsul acestui tip de grefă constă în faptul că grefonul de nerv ulnar trebuie
plasat răsturnat în raport cu sensul conducerii nervoase de la nivelul medianului (rotaţia nervului
poate determina torsionarea pediculului).
- grefa tronculară cu pedicul vascular este o grefă foarte bună dar prezintă mare incertitudine
privind vasele sale de sânge care au un calibru foarte mic.
Utilizarea nervilor cutanaţi ca grefon are ca principal inconvenient faptul că există o diferenţă
de structură. Cu cât defectul de nerv este mai mare cu atât rezultatele sunt mai slabe; totuşi, dacă
condiţiile locale şi tehnice sunt optime, rezultatele pot fi bune.
Nervii cutanaţi care pot fi utilizaţi ca grefă
Nervul sural - permite prelevarea a circa 25-35 cm
- poate fi recoltat de ambele părţi
- deficitul senzorial instalat este mic
- este subţire, permiţând o bună hrănire din patul primitor
Nervii intercostali
Nervul safen
Nervul cutanat antebrahial este scurt
Nervul cutanat brahial are mare variabilitate anatomică
Nervul femuro-cutanat este utilizat numai dacă este prezent în plagă

CÂND TREBUIE REPARAT UN NERV PERIFERIC


Repararea Avantaje dacă condiţiile locale permit operaţia, rezultatele sunt din cele mai bune
primară
Dezavantaje acceptă riscul unei infecţii care în cazul că apare determină o compromitere
importantă a oricăror tentative ulterioare de reparare;
nu permite o apreciere precisă a întinderii leziunii în cazul contuziilor sau
elongaţiilor de nerv. Consecutiv se dezvoltă nevroame ce compromit rezultatele
operaţiei.
Repararea Avantaje evită orice risc infecţios;
secundară permite o bună evaluare a întinderii leziunilor
Dezavantaje rezultatele sunt mai slabe decât la o sutură primară efectuată în condiţii optime
Repararea secundară se efectuează cel mai bine între 3 săptămâni şi 2 luni de la accident
sau la 2 luni de la lichidarea unei eventuale infecţii locale.
Îngrijiri postoperatorii:
- imobilizare de 3 săptămâni pe o atelă care trebuie să asigure un grad de relaxare a suturii
nervului
- după reducerea imobilizării se începe un susţinut program recuperator
- efectuarea de Diapulse încă din primele zile postoperator
Se constată că nervul median recuperează prima dată sensibilitatea şi ulterior motricitatea.
Pentru nervul ulnar situaţia este inversă.

88
Dr. Tache Mihai
LEZIUNI NETRAUMATICE ALE NEVILOR PERIFERICI
NERVUL MEDIAN
Elemente comune:
- compresiune nervoasă cu evoluţie lentă:
- tipul lezional: neuro sau axonotmesis;
- diminuarea calibrului nervului cu întreruperea fluxului axoplasmatic.

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN


CAUZE
Se realizează o compresiune repetată sau persistentă a nervului median în canalul carpian şi
care poate avea următoarele motive:
Reducerea - îngroşarea ligamentului inelar (PCE, mixedem)
diametrului - motive osteo-articulare:
canalului carpian - acromegalie
- fracturi reduse defectuos sau formarea calusului hipertrofic interesând scafoidul sau
epifiza distală a radiusului
- luxaţii carpo-metacarpiene ale razei I sau ale semilunarului
- artroze reumatice ale carpului (PCE, gută)
- hematom compresiv în canalul carpian
Creşterea - tumori
volumului - afecţiuni ale tendoanelor şi tecilor
elementelor - cicatrici hipertrofice ale tendoanelor flexoare
canalului carpian - tenosinovite tuberculoase
- tenosinovite supurate cu punct de plecare în plăgile mâinii
- chiste ale tecilor tendoanelor flexoare
- leziuni mixedematoase
- hipertrofia muşchilor flexori superficiali, atunci când aceştia ajung până în canalul
carpian
- tromboza persistentă a arterei nervului median
Idiopatice
Boli generale - obezitate
- melanom multiplu
- diabet zaharat
Factorul comun iniţial al tuturor cauzelor este ischemia prin compresiune asupra nervului
median. Mişcările repetate de flexie sau hiperextensie ale pumnului reprezintă factori agravanţi.
SIMPTOMATOLOGIE
Manifestările sunt frecvent bilaterale dar cu apariţie diferită în timp şi cu predominenţă la una
din mâini.
Secvenţa apariţiei simptomelor este patognomonică. Bolnavii descriu parestezii, amorţeli ale
întregii mâinii sau numai a unei părţi din ea. Fenomenele pot căpăta caracter dureros de
intensitate variabilă. La un interogatoriu mai amănunţit se va constata excluderea degetului cinci
din procesul algic. Iradierea durerii poate fi către vârful degetelor sau proximal către cot, braţ sau
umăr.
Paresteziile sau/şi durerea apar frecvent noaptea sau au recrudescenţă matinală netă.
Bolnavul se trezeşte din somn, îşi agită mâna şi îşi masează degetele.
Seddon consideră că boala afectează mai des sexul feminin (6/1) şi poate suferi agravări pe
perioada sarcinii şi premenstrual. În practică nu am constatat acest raport.
Semnele obiective apar mai târziu, respectiv o hipoestezie al cărei teritoriu este greu de
stabilit. Tulburările motorii sunt contemporane cu cele senzitive.
Dintre muşchii cel mai des afectaţi enumerăm:
- scurtul adductor al policelui - poate fi testat prin adducţia palmară în contrarezistenţă a poli-
celui, aplicarea forţei făcându-se pe AMF
- opozantul - testare cerând bolnavul să pună policele în contact cu pulpa degetului cinci.
Pareza opozantului şi hipoestezia degetelor 1 şi 2 determină tulburări în mişcările fine ale
policelui şi indexului.
Chirurgie plastică Leziunile netraumatice ale nervilor periferici

Presiunea exercitată direct pe canalul carpian declanşează sau accentuează durerea;


semnul Tinel este prezent.
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Frecvent diagnosticul poate comporta dificultăţi prin coexistenţa fenomenelor determinate de
o boală generală, de un traumatism al mâinii, de o infecţie a tecilor tendoanelor sau de tromboza
arterei nervului median.
Se vor elimina alte cauze de dureri iradiate: herniile de disc cervicale, siringomielia, sindrom
costo-clavicular.
Electrodiagnosticul poate fi extrem de util.
TRATAMENT ŞI REZULTATE
În decursul timpului s-au încercat mai multe metode, singure sau combinate: psihoterapie,
bandaje ortopedice, injecţii locale cu corticoizi, diuretice. Toate aceste metode aduc numai
ameliorări temporare. Până la această oră tratamentul chirurgical rămâne încă singurul eficace.
Operaţia se poate practica sub anestezie locală, generală, loco-regională, sub bandă
hemostatică.
Incizia va fi suficient de lungă pentru a permite o explorare pe 5-6 mm, de deasupra
ligamentului inelar şi până în regiunea mediopalmară.
Nervul median se va izola de elementele din jur. Ligamentul inelar se secţionează spre
inserţia cubitală, evitând secţionarea ramurii tenariene a medianului, şi se vor exciza din el circa 1-
2 mm.
După explorarea canalului şi îndepărtarea eventualelor cauze evidente, plaga se închide într-
un singur plan.
Post-operator se practică o imobilizare de 12 zile, în uşoară extensie din ARC şi cu membrul
în poziţie elevată. Degetele se vor imobiliza şi ele, dar numai pentru 48 de ore.
SECŢIUNEA CANALULUI CARPIAN
Neuroliza medianului prin simpla secţionare a RF, este una din intervenţiile uşoare practicate
în chirurgia mâinii. Secţiunea longitudinală a RF este în general satisfăcătoare, bolnavii operaţi
considerând gestul ca şi miraculos.
Cu toate acestea, operaţia este cam totdeauna urmată de o pierdere relativă a forţei
pumnului care regresează în general după un interval de la 4 la 6 luni. Unii bolnavii pot păstra o
oarecare slăbire definitivă a forţei pumnului dată de cicatrizarea în “poziţie destinsă” a retinaculului.
RF capătă o veritabilă “balonizare” sub acţiunea puternicelor TF care, atunci când se contractă, au
tendinţa de a se “decola” de pe fundul canalului carpian. Acest fapt dovedeşte că RF reprezintă
scripetele cel mai important şi puternic al TF.
Pentru acest motiv unii chirurgii imobilizează pe atelă gipsată pumnul, în lejeră extensie,
pentru o perioadă de 3 săptămâni post-operator. Este o atitudine prudentă, dar faţă de care se pot
ridica două obiecţii. Pe de o parte este puţin probabil ca un ligament atât de gros să se poată
cicatriza solid în acest interval minimal de timp şi, pe de altă parte, este păcat de a se pierde printr-
o imobilizare post-operatorie, cât de scurtă ar fi ea, beneficiul unei intervenţii simple şi care permite
reluarea rapidă a activităţii.
PLASTIA DE LĂRGIE - TEHNICA KAPANDJI
Scopul tehnicii Kapandji este de a permite creşterea calibrului canalului carpian şi eliberarea
nervului median fără a distruge principalul scripete de reflexie al TF, respectiv RF. În această
tehnică, ramura tenariană a medianului este mult mai mult expusă la o secţiune accidentală,
comparativ cu tehnica clasică, dar cu precauţii deosebite se poate evita acest accident.
Autorul recomandă un instrument, “Limba de pisică”, care uşurează secţiunea porţiunii
antebrahiale a retinaculului şi asigură o nouă calibrare optimă. Această tehnică, efectuată cu
acurateţe, nu determină nici un accident şi permite reluarea mult mai rapidă a activităţii, în raport
cu o imobilizare post-operatorie mult mai scurtă. Problemele cicatricii dureroase pot fi eliminate
printr-o tehnică minuţioasă.
Plastia se efectuează în trei timpi:
- secţionarea în zig-zag a RF;
90
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile netraumatice ale nervilor periferici

- mobilizarea lambourilor ligamentare destinate plastiei;


- sutura acestor lambouri pe un calibror.
INCIZIA CUTANATĂ
Pentru o mai mare securitate se poate prefera incizia
largă de acces la canalul carpian care, încrucişând prin de-
viere “în baionetă” pliul de flexie al pumnului, se întinde, mai
mult sau mai puţin în sus, pe faţa anterioară a antebraţului.
Avantajele acestei căi sunt că permit a recunoaşte anomaliile
(ex. muşchi supranumerari) şi de a repera ramurile nervoase
cutanate precum şi ramurile tenariene în sens proximo-distal:
inconvenientele sunt legate de întinderea precum şi de
încrucişarea pliului de flexie, chiar cu precauţia “baionetei”,
dând totdeauna probleme cicatriceale.
Pentru aceste inconveniente căile palmare pure,
rămânând sub pliului de flexie, sunt din ce în ce mai mult
utilizate, secţiunea porţiunii antebrahiale a RF efectuându-se
subcutanat.
Incizia în pliul de opoziţie al policelui - linia vieţii - dă
cele mai bune cicatrici, dar este periculoasă în raport cu
ramura cutanată palmară şi ramura tenariană. Figura - 42
ABORDUL APONEVROZEI PALMARE MIJLOCII
După disocierea ţesutului celulo-grăsos sub-cutanat cu
o foarfecă fină şi neascuţită se ajunge pe structurile fibroase
ale palmei: se recunoaşte fascia palmară mijlocie, cu fibrele
sale esenţialmente longitudinale în partea inferioară a inciziei.
Pielea este uşor decolată de la nivelul marginii externe
până aproape de pliul de opoziţie, unde găsim fibrele
transversale ale RF ce urcă până la faţa anterioară a pumnului
Se obţine o excelentă vizibilitate asupra părţii palmare a RF şi
asupra porţiunii superioare a fasciei palmare mijlocii.
Secţiunea acestei părţi a fasciei se face cât mai jos şi
mai în afară posibil, profitând de “fereastra” dintre fibrele
bandeletelor pretendinoase, şi dirijându-se către în sus şi uşor
în afară, către eminenţa tenară.
Pentru acest timp operator şi următorul, operatorul se
plasează la extremitatea mâinii ceea ce-i poate oferi maximul
de vizibilitate asupra canalului şi conţinutului său.
SECŢIONAREA PRECISĂ A RF ÎN PORŢIUNEA PALMARĂ. Figura - 43 Linia de incizie cutanată
şi lambourilor ligamentare
Secţiunea părţii palmare a RF se efectuează în 4
segmente dispuse în zig-zag.
Secţiunea primului segment (AB), oblic în sus şi înafară, este cea care cere cea mai mare
grijă în raport cu proximitatea ramurii tenariene şi pe care dacă nu o reperăm de la început este în
mare pericol de a fi secţionată. Pentru identificarea acestei ramuri există două mijloace: pe de o
parte ridicarea ligamentului pentru a vedea sub el înainte de a angaja foarfeca sau mergând cu
vârful bont al foarfecii, căutând medianul şi trăgând de el, ceea ce are ca efect întinderea ramurii
tenariene ce devine astfel perfect vizibilă. Niciodată nu se taie fără a fi indentificat perfect ceea ce
va fi de tăiat. Secţiunea acestui segment se opreşte pe fibrele musculare tenariene.
Al doilea segment (BC) formând un unghi drept sau uşor ascuţit cu precedentul, se îndreaptă
oblic în sus şi înăuntru către baza eminenţei hipotenare. Secţiunea ligamentului nu prezintă nici un
pericol, deoarece TF sunt perfect vizibile. Secţiunea se opreşte în dreptul septului de separare faţă
de canalul Guyon.

91
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile netraumatice ale nervilor periferici

Al treilea segment (CD) formează un unghi drept cu precedentul, este oblic în sus şi în afară,
ca şi primul, şi se termină la contactul cu fibrele musculare tenariene, în partea înaltă a inciziei
cutanate. Secţiunea ligamentului, foarte gros la acest nivel, nu comportă nici un risc.
În porţiunea antebrahială
Secţiunea celui de al patrulea segment (DF), care se
efectuează cu foarfeca în sub-cutanat, nu comportă nici un
risc cu condiţia unor anumite precauţii:
- ea trebuie efectuată de partea cubitală a pumnului;
- traiectul sub-cutanat a ramurii superficiale a foarfecii
trebuie pregătit prin decolare: foarfeca închisă este împinsă
către în sus între piele şi RF, rămânând în contact cu faţa
superficială a acestuia din urmă;
- clivajul între faţa profundă a ligamentului şi planul Figura - 44 Limba de pisică Calibrorul
tendinos trebuie de asemeni recunoscut şi pregătit prin “Limbă de pisică”, este realizat special
trecerea prealabilă a foarfecii închise; pentru acest scop: el prezintă (A:
- controlul vizual este posibil pe cel puţin 3-4 cm prin vedere laterală) o parte utilă (a), o
depărtarea planului superficial cu un depărtător; parte intermediară (b), uşor angulată
- foarfeca, odată angajată, jumătate deschisă, de o pe precedenta şi un “călcâi” care se
parte şi de alta a ligamentului, nu trebuie niciodată să fie plasează în podul palmei. Faţa să
închisă complet pentru a nu pierde tranşa de secţiune. superioară este convexă iar faţa
Ne putem ajuta de asemeni de calibror (“limba de inferioară plană (secţiunile C,D,E),
ceea ce-i permite de a se integra mai
pisică”) - care prezintă un şanţ pe faţa să superioară, con-
uşor între sutura plastiei şi tendoane,
vexă, şi protejează tendoanele şi nervul median plasat care sunt astfel protejate. Deoarece
dedesubt. lărgimea să se măreşte progresiv (B-
CONTROLUL CONŢINUTULUI CANALULUI CARPIAN vedere superioară), este posibil să-l
Secţionarea RF fiind terminată, este posibil de a împingem mai mult sau mai puţin,
reglând calibrul canalului (vezi repe-
controla conţinutul canalului carpian:
rele gravate pe faţa superioară).
- aprecierea stării nervului median; Şanţul (d) pe faţa să superioară
- recunoaşterea şi tratamentul unei sinovite; facilitează secţiunea porţiunii
- căutarea anomaliilor anatomice; antebrahiale a RF, permiţând
- verificarea integrităţii fundului canalului carpian. alunecarea ramurii inferioare a
Mobilizarea primului lambou. Lamboul creat prin secţi- foarfecii. Instrumentul nu este
onarea segmentelor (AB) şi (BC) posedă o balama internă indispensabil dar facilitează mult
(AC) reprezentată prin septul care-l separă de canalului manoperele.
Guyon. Două secţiuni permit de a-l mobiliza către în afară.
Se secţionează sistematic foiţa anterioară a canalului Guyon
®, după reperarea elementelor cubitale, în partea externă a
canalului, la nivelul joncţiunii sale cu baza lamboului de
mobilizat. Manevra îi conferă lamboului o oarecare libertate
către în sus şi în afară şi o suficientă alungire.
Mobilizarea celui de al doilea lambou, lambou creat
prin secţionarea segmentelor (BC) şi (CD) şi care implică o
bază externă (BD), la limita eminenţei tenare. Se va mobiliza
printr-o scurtă incizie (DE); putem leza câteva fibre
musculare tenariene dar fără consecinţe.
Sutura lambourilor ligamentare pe calibror
Rotând primul lambou către în sus şi cel de al doilea
către în jos, se produce alipirea lor prin segmentele (ab) şi
Figura - 45 Migrarea lambourilor
(cd).
ligamentare
Marginile (ab) şi (cd) se suturează prin 4-5 puncte
separate de fir monofil 15/100, deasupra unui calibror care va garanta creşterea calibrului canalului
carpian.

92
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile netraumatice ale nervilor periferici

CONTROLUL FINAL
Sutura plastiei terminată, ridicarea calibrorului permite de a ne asigura de lărgirea tunelului
carpian: RF nu este în contact cu tendoanele şi este uşor de o strecura şi a împinge, între ele,
vârful închis al unei foarfeci.
INCHIDEREA CUTANATĂ
Incizia cutanată este închisă, fără drenaj, prin puncte separate de fir monofil sau sutură
intradermică. Firele vor fi ridicate la un interval de 15-21 zile.
Nici o imobilizare nu este necesară, bolnavul începând a-şi utiliza mâna.
Se poate deci spune că această tehnică cere mai multă vigilenţă şi ceva mai mult timp, dar
practicată atent, ea nu dă mai multe complicaţii decât tehnica clasică, nereprezentând cu nimic o
creştere a riscurilor.
Suprafaţa de secţiune a calibrorului, conform gradaţiilor
Reper 0 ............24,907 mm 2
Reper 1 ............38,100 mm 2
Reper 2 ............50,849 mm 2
Reper 3 ............58,532 mm 2
Reper 4 ............63,588 mm 2

COMPRESIUNEA NERVULUI MEDIAN LA COT (UN PROCES SUPRATROCHLEEAN)


Fenomenul poate fi cauzat de exostoza situată la circa 5-6 mm deasupra epitrochleei, pe
faţa internă a humerusului. Tot aici se găseşte un ligament (ligamentul Struther) care poate fi
eventual calcificat şi care delimitează un tunel prin care trece nervul median şi uneori artera
humerală. Anomalia se constată adesea, bilateral, dar este frecvent asimptomatică.
Tulburările de care se plânge bolnavul sunt adesea de natură senzitivă (parestezii şi dureri în
teritoriul medianului), manifestându-se în flexie şi pronaţie a antebraţului. O radiografie poate
confirma diagnosticul.
Tratamentul constă în rezecţia exostozei sau ligamentului amintit.

SINDROMUL DE NERV INTEROSOS ANTERIOR


Nervul interosos anterior reprezintă colaterala cea mai importantă de bifurcaţie a nervului
median, detaşându-se de trunchiul principal sub plica cotului. Este esenţialmente motor. Inervează
muşchii FLP, FP ai degetelor 2-3, pătratul pronator.
CAUZELE COMPRESIUNII
- Originea capătului profund a rotundului pronator
- Originea flexorului superficial al degetului 3
- Tromboza unor colaterale ulnare care încrucişează nervul
- O origine accesorie a muşchiului FLP
- O arteră radială aberantă
- Originea aberantă a unei părţi a muşchiului palmar subţire
- O bursă bicipitală largă care-l încrucişează medial, în apropierea originii sale
- Posttraumatică (fracturi, puncţii arteriale)
SIMPTOMELE
Mai frecvent sindromul se poate declanşa acut sau subacut, secundar unei fracturi a
antebraţului, fracturi supracondiliene a humerusului la copil, secundar unei puncţii a arterei
humerale la nivelul cotului.
Se descriu:
- imposibilitatea flexiei policelui şi falangelor distale a degetelor 2 şi 3
- se testează opoziţia policelui faţă de index - se constată o participare a AMF a policelui,
AMF şi AIFP ale indexului şi o neparticipare a AIFD a indexului (paralizie a muşchiului FP al
indexului). Contactul dintre aceste degete se va realiza la baza F2 a policelui.

93
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile netraumatice ale nervilor periferici

- la solicitarea aducerii în contact a vârfurilor degetelor 1 şi 5 se va constata, de asemeni, că


F2 a policelui nu poate realiza flexia (paralizia muşchiului FLP), ceea ce va dermina un contact
pulpo-pulpar
- nu se constată tulburări senzoriale
- electromiografia poate pune diagnosticul.
Simptomatologia poate varia şi în funcţie de variantele anatomice ale inervării musculaturii
lojei anterioare a antebraţului.
TRATAMENTUL
Tratamentul rămâne controversat. Morton Spiner sugerează:
- pacienţii care prezintă o paralizie spontană a nervului interosos anterior vor fi trataţi
nechirurgical deoarece foarte mulţi prezintă o revenire satisfăcătoare a funcţiilor. Dacă după 6-8
săptămâni nu se constată o ameliorare se indică explorare chirurgicală după o prealabilă
examinare electromiografică.
- în cazul sindromului declanşat de leziuni penetrante este indicată intervenţia chirurgicală cu
repararea nervului
- pentru cazurile când nervul este ireparabil se vor executa operaţii paleative, respectiv
transferul TFS al degetului 4 sau brahioradialul pe TFLP. Pentru animarea TFP al indexului se
poate transfera o parte din TFP al degetului 3 sau 4. Se descrie şi transfer de extensor lung radial
al carpului pentru animarea TFP a indexului şi degetului 3.
Tratamentul rămâne controversat dar cele mai bune rezultate se obţin postoperator.
NERVUL ULNAR
SINDROMUL CANALULUI GUYON
CAUZA
Bolnavii cu acest tip de leziune se întâlnesc rar. Cauza este o compresiune a nervului ulnar
sau unei ramuri a lui printr-un chist parasinovial, secundar PCE, etc
Canalul Guyon se delimitează la extremitatea internă a ligamentului inelar al carpului. La
acest nivel, ligamentul suferă o dedublare şi interţesere înainte de a se insera pe pisiform.
Pereţii canalului sunt:
Înainte ligamentul inelar - dedublarea superficială
Înăuntru osul pisiform şi inserţia TFUC
Posterior ligamentul inelar - dedublarea profundă
Extern interţeserea fibrelor ligamentului inelar
La ieşirea din canalul Guyon nervul ulnar se divide în ramurile terminale:
- ramura superficială, senzitivă: trece pe sub aponevroză şi se distribuie degetului 5, părţii
interne a degetului 4, marginii ulnare a mâinii
- ramura profundă, motorie: pătrunde în masa musculaturii hipotenare, pe care o şi
inervează, trece între TF ale degetelor şi interosoşi, pe care de asemeni îi inervează, către
marginea radială a mâinii. Ramurile colaterale sunt destinate interosoşilor şi lombricalilor 3-4, iar
ramura terminală adductorului policelui şi fascicolului profund al scurtului flexor ai policelui.
În prezenţa bunei protecţii pe care nervul ulnar o are la nivelul palmei şi pumnului cauzele
care au fost incriminate în generarea acestui sindrom (compresiuni repetate sau intense la nivelul
porţiunii proximale a eminenţei hipotenare) nu pot fi considerate decât eventual cauze asociate şi
nu determinante.
Afecţiunea poate îmbrăca două forme:
- prinderea ramurii profunde determină paralizia interosoşilor, musculaturii hipotenare,
lombricalilor 4-5 şi adductorului policelui
- prinderea trunchiului comun al nervului determină predominent tulburări senzoriale care se
suprapun peste cele motorii.
TRATAMENTUL
În caz de paralizie completă se indică intervenţie exploratorie. Când există pareză se
recomandă repaus 2 luni iar în caz de eşec se intervine chirurgical.

94
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile netraumatice ale nervilor periferici

COMPRESIUNEA ULNARULUI LA COT


Acest tip de leziune pune două probleme:
- identificarea cauzelor
- indicaţia operatorie şi tehnica chirurgicală de utilizat.
Tunelul prin care trece nervul ulnar la cot este delimitat astfel:
- epitrochlee
- ligament colateral intern
- arcada aponevrotică ce uneşte epitrochleea cu olecranul, arcadă pe care inseră FUC.
Acest canal se îngustează în mod fiziologic în timpul flexiei. Diverse situaţii patologice pot
reduce diametrul său.
CAUZE
- deformarea cotului în cubitus valgus
- artroza cotului
- factori profesionali.
Mecanismul comun este probabil consecinţa traumelor repetate ale nervului realizate prin
frecare pe o suprafaţă epitrochleeană foarte proieminenţă în cubitus valgus sau neregulată în
artrozele posttraumatice. Fibroza interstiţială este consecutivă şi frecventă; factorii profesionali şi
traumatismele minime pe un nerv expus pot agrava fenomenele.
Fracturile vechi ale cotului:
- frecvent sunt fracturi vechi ale condilului, apărute în timpul copilăriei şi care trec neobser-
vate. Fragmentul detaşat nu se osifică sau se osifică defectuos, de cele mai multe ori nefiind vizibil
radiologic. Acest fragment antrenează o serie de complicaţii: pseudartroze sau necroze ale
fragmentului, cu sau fără pseudartroză, cu dispariţia cartilajului de conjugare. Consecutiv se
instalează o dezaxare a antebraţului în cubitus valgus.
- fracturile intercondiliene ale adultului tânăr determină rar paralizie de ulnar.
- fracturile supracondiliene sau ale condilului intern, la copil, pot determina două tipuri
lezionale:
- leziune acută a ulnarului prin compresiune sau elongare
- leziune tardivă, consecutivă compresiunii nervului printr-o consolidare osoasă în
poziţie vicioasă sau formare de calus hipertrofic.
Fracturile supracondiliene dau rar leziuni tardive. Fractura de condil intern este rară şi
incriminarea ei este excepţională.
Frecarea cronică a nervului pe un calus hipertrofic este responsabilă de fibroza rapidă a
nervului şi a ţesuturilor adiacente şi atingerea nervului apare imediat sau la câteva luni.
Artroza - este probabil cauza cea mai frecventă. Se întâlneşte sub două forme:
- atingerile postfracturare ale articulaţiei pot determina consecinţe neurologice în urma îngus-
tării şanţului epitrochleo-olecranian prin osteofite. Radiografia (faţă şi profil, în flexie pentru a se
expune defileul nervului) evidenţiază modificări articulare.
- sunt situaţii când radiografia este negativă iar simptomele se limitează numai la diminuarea
amplitudinii mişcărilor articulare şi dureri recidivante.
Mecanismul acestor modificări este o fibroză periarticulară cu prinderea nervului iar
histologic apare o evidentă fibroză a epi şi perinervului.
Chistele sinoviale ale articulaţiei cotului şi ganglionii paraarticulari pot determina
compresiunea nervului.
Luxaţia recidivantă a nervului ulnar defineşte o situaţie în care nervul părăseşte şanţul
retroepitrochleean şi se plasează înaintea crestei epitrochleei, cu ocazia flexiei antebraţului pe
braţ. Situaţia poate surveni spontan sau mai frecvent în urma unui şoc asupra cotului, a exerciţiilor
violente de flexie şi extensie, precum şi în urma plăgilor.
Aceste luxaţii au un debut brutal şi sunt extrem de dureroase; odată luxaţia apărută ea va
recidiva. Situaţia descrisă poate fi frecvent întâlnită bilateral.
Luxaţia este un factor suprapus situaţiei expuse pe care o are acest nerv la şocuri,
traumatisme şi compresiuni.

95
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Leziunile netraumatice ale nervilor periferici

Simptomele sunt mai discrete în atingeri posttraumatice şi descrise ca “stângăcii” în


activitate, dar însoţite de tumefierea regiunii.
SIMPTOME ŞI DIAGNOSTIC
Paralizia ulnară posttraumatică se instalează tardiv; frecvent sunt întâlnite traumatisme
minime şi/sau repetate în zilele sau săptămânile care preced consultul. Pacientul prezintă un
polimorfism simptomatologic şi motor. Semnele subiective senzitive pot preceda cu luni sau ani
simptomele obiective; mai rar simptomele obiective motorii pot apărea precoce. Senzaţia de
amorţeală care apare în teritoriul ulnarului poate îmbrăca aspectul, aparent bizar, de bilateralitate.
Hipoestezia sau hiperestezia obiectivate se pot întâlni în puţine cazuri.
Durerile sunt excepţionale şi adesea localizate la cot. Cotul se prezintă tumefiat şi dureros la
mobilizare. Nervul este mărit de volum şi dureros la palpare.
Polimorfismul simptomatologic motor constă în:
• amiotrofia cu pareza primului interosos dorsal şi adductorului policelui - pot fi semne
precoce
• amiotrofia regiunii hipotenare cu dispariţia reliefului, comparativ cu mâna contralaterală
• adâncirea spaţiilor intermetacarpiene prin amiotrofia interosoşilor
• aplatizarea eminenţei tenare în porţiunea să internă.
TRATAMENT
Unii autori recomandă, ca în cazurile cu tulburări strict senzoriale, să se adopte o atitudine
de urmărire clinică şi electrodiagnostică. Alţi autori recomandă o intervenţie precoce la toţi bolnavii
(Seddon). Eisen şi Danon recomandă ca intervenţia să fie practicată numai în cazurile majore.
Moternan indică următoarele atitudini:
- la pacienţii cu semne clinice şi electrodiagnostice se va practica transpoziţie
- la pacienţii fără simptome motorii şi la care se decelează o cauză artrozică sau traumatică
se indică un repaus de 3 luni cu urmărire clinică şi electrodiagnostică.
Transpoziţia superficială a nervului ulnar se face prin plasarea sa în ţesutul celular
subcutanat al feţei antero-interne a antebraţului.
Se practică o incizie în “S” alungit, începând la 10 cm deasupra epiterochleei, ce trece la 2-3
cm înaintea sa şi se termină pe antebraţ.
Izolarea nervului se face dinspre bordul cubital, pe cel radial dând ramurii musculare; uneori
poate fi necesară sacrificarea câtorva ramuri senzitive destinate articulaţiei cotului. Nervul este
transpus înaintea epitrochleei, fără tensiune, şi menţinut aici prin unul sau două franjuri de ţesut
grăsos.
Intervenţia determină o ameliorare importantă dar fără restituţio ad integrum. Paresteziile
dispar în general; tulburările senzoriale se ameliorează în mare măsură dar cele motorii par a fi
mult mai rebele. În anumite cazuri se poate constata o agravare postoperatorie determinată
probabil de o reacţie de fibroză în jurul nervului.
Eroarea operatorie ce poate fi determinată de cudarea nervului la cele două extremităţi ale
plăgii operatorii poate fi eliminată prin rezecarea, proximal, a septului intermuscular, iar distal, prin
verificarea reintrării nervului pe traiectul anatomic.
Transpoziţia profundă a nervului ulnar (condilectomia - Seddon) a fost propusă ca variantă în
speranţa unor rezultate mai bune.
Ambele tehnici necesită imobilizare postoperatorie de 3 săptămâni cu cotul în pronaţie şi
flexie la 90°.
Se mai recomandă chiar simpla decompresiune prin secţionarea arcadei de inserţie a FUC,
rezultatele fiind uneori excelente.

96
Dr. Tache Mihai
TENOSINOVITA DE QUERVAIN
PLASTIA DE LĂRGIRE A CULISEI RADIO-STILOIDIENE

Tenosinovita TLAP şi TSEP ale policelui a


fost descrisă de către de Quervain în 1895 sub
numele de tenosinovită cronică stenozantă; ea se
vindecă de cele mai multe ori prin tratament
medical asociat unei imobilizări provizorii.
Vindecările sunt însă temporare. La reluarea
activităţii în regim de efort fenomenele algice revin
cu aceeaşi intensitate. Pentru a evita recidivele şi
a nu pierde inutil timpul se indică tratamentul
chirurgical.
Bolnavul acuză durere în zona stiloidei
radiale ori de câte ori efectuează mişcări ale
policelui şi de asemeni constată tumefierea zonei
şi eritem. Fenomenele cedează, mai mult sau mai
puţin la repaus.
Tratamentul clasic constă în rezecţia, mai Figura - 46 Localizarea bolii de Quervain.
mult sau mai puţin întinsă, a culisei radio- B - Secţiunea simplă a culisei. C - tehnica G.
stiloidiene sau simpla sa secţiune. În această Odega
ultimă situaţie tendoanele, aflate într-un echilibru
precar pe partea convexă a apofizei stiloide, vor
determina un fenomen de “resort” perceput
dezagreabil de către bolnav.
G. Odega a propus reconstrucţia tecii
utilizând două bandelete tăiate din teacă (parţial
rezecată) şi care vor fi trecute transversal peste
cele două tendoane.
Kapandji (1990) propune realizarea unei
plastii de lărgire a acestei culise, cu rezultate net
superioare tehnicii clasice dar şi tehnicii Odega.
Se practică o incizie pe bordul extern al
pumnului, cu direcţie transversală, puţin deasupra Figura - 47
stiloidei radiale, respectând ramurile cutanate A - Timpul I = incizia tegumentelor
B - Timpul II = incizia în diagonală
dorsale ale nervului radial, frecvent deja divizat,
C - Timpul III = pregătirea triunghiurilor (sept
permiţând să se ajungă la culisa tendoanelor; rezecat)
vena radială, superficială, va fi de asemeni D - Timpul IV = alunecarea şi sutura triunghiurilor
protejată.
După reperarea culisei se identifică cele două orificii, de intrare şi de ieşire, care vor fi
eliberate cu ajutorul unei foarfeci fine. Peretele dorsal al culisei se incizează în diagonală (incizia
se va începe din centrul tecii, evitând lezarea tendoanelor, după care va fi lărgită distal şi proximal
cu foarfeca). Frecvent teaca este septată; în această situaţie septul se va rezeca.
Prin deschiderea în diagonală a tecii se formează două triunghiuri drepte a căror ipotenuză
este reprezentată de incizia în diagonală. Pentru ca cele două triunghiuri să poată aluneca unul pe
altul, la nivelul ipotenuzei, este necesar ca pe latura mai mare, care mărgineşte unghiul drept, în
vecinătatea lui, să se practice o secţiune de circa 2-3 mm.
Alunecând cele două triunghiuri unul faţă de celălalt se produce o lărgire a culisei;
triunghiurile vor fi suturate unul la altul în noua lor poziţie, utilizând fir monofil neresorbabil 4-0.
Imobilizare postoperatorie în lejeră extensie, cu policele în abducţie, pentru circa o
săptămână, în cazurile în care preoperator au existat fenomene algice şi inflamatorii importante.
Recuperarea se face progresiv, bolnavul putând relua activitatea după circa 2-4 săptămâni.
OPERAŢIILE PALEATIVE ÎN PARALIZIILE MÂINII
Existenţa unui număr mare de muşchi care deservesc mâna şi degetele precum şi tripla
inervaţie, permit ca anumite paralizii să poată fi ameliorate prin transplantări musculo-tendinoase.
Scopul operaţiilor este de a restabili funcţia apelând la o nouă repartiţie a grupelor musculare
rămase funcţionale.
ASPECTE GENERALE
Indicaţiile generale - un traumatism cu leziune nervoasă sau musculo-tendinoasă
ale acestor operaţii - boli de tipul poliomielitei, polinevritelor, leprei, etc
sunt - malformaţii congenitale.
Tulburările ce pot fi - caracterele morfofuncţionale şi particularităţile de ordin anatomic ale nervului lezat
constatate în urma (senzitiv, motor, mixt)
leziunilor de nerv - sediul leziunii (joasă, înaltă)
depind de: - asocierea altor leziuni (vasculare, musculo-tendinoase, capsulo-ligamentare, osoase)
- integritatea şi calitatea învelişului tegumentar
- vechimea leziunilor ce poate determina: atrofii musculare cu fibroză, retracţii capsulo--
- ligamentare, redori articulare, anchiloze, osteoporoză.
Aspectul general al - existenţa tulburărilor de sensibilitate
mâinii este dominat - tulburarea echilibrului dintre muşchii intrinseci şi extrinseci
de: - scăderea forţei de prehensiune şi imposibilitatea efectuării unor pense
- pierderea stabilităţii unor articulaţii
- modificări de ordin trofic
Condiţii generale de - tegumente de bună calitate
tratament chirurgical - elemente motorii disponibile de a fi transplantate
- absenţa unor modificări trofice şi nervoase severe de tip cauzalgic
- integritatea psihică a individului şi acordul său deliberat
Contraindicaţii - existenţa de leziuni grave asociate
generale: - diformităţi foarte vechi, cu fibroză atrofică a intrinsecilor, cu anchiloze strânse, etc
- tulburări trofice mascate
- existenţa unui sindrom cauzalgic

ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR


ÎN RAPORT CU LEZIUNEA NERVOASĂ INIŢIALĂ
Transplantările tendinoase sunt numai operaţii ameliorative şi nu vor fi întreprinse decât
numai în situaţia în care recuperarea nervoasă este considerată imposibilă sau aleatorie. Ca
exemplu pot fi date leziunile traumatice ale nervilor la care după 1 an nu s-a realizat nici o
ameliorare sau leziunile de poliomielită ce depăşesc 2 ani fără a se constata existenţa unor semne
de recuperare spontană.
Operaţia poate avea indicate de la început numai în situaţiile în care distrucţia nervului se
apreciază a nu avea nici o rezolvare chirurgicală (leziuni foarte întinse) indiferent de tehnica de
utilizat.
Cele mai frecvente situaţii sunt reprezentate după eşecurile unor tentative de reparare a
nervului, prin sutură sau grefă.

ÎN RAPORT CU ALTE REPARĂRI


Reparările unui segment de membru pot necesita mai multe intervenţii chirurgicale seriate
dar totdeauna operaţia paleativă va fi ultima în cadrul acestor suite.
Înainte a tenta o operaţie paleativă trebuie să avem:
- acoperire tegumentară de bună calitate a zonei şi lichidarea oricăror bride retractile;
- schelet osos stabil (terminarea consolidărilor scheletale necesitând imobilizare);
- articulaţii mobile (recuperarea unei mobilităţii articulare maximal posibilă prin tehnici
chirurgicale şi/sau kinetoterapice)
În toată perioada de până la intervenţia chirurgicală se va lupta contra retracţiilor şi atrofiilor
musculare precum şi a pierderii de mobilitate articulară solicitând pacientului un susţinut program
fizio şi kinetoterapic.
Chirurgie plastică Operaţiile paleative în paraliziile mâinii

CONDIŢII GENERALE
UTILIZAREA UNUI MUŞCHI TROFIC
Orice transplantare a unui muşchi face să se piardă din forţa să iar un muşchi deja afectat
poate deveni complet ineficient.
Conform cotării forţei musculare (scala Highet cu 5 grade) se consideră că prin transplantare
se pierde circa 1 grad; deci trebuiesc utilizaţi numai muşchi prezentând gradul 5 forţă şi numai în
cazuri de mare necesitate se acceptă un muşchi de gradul 4 forţă dar, cu condiţia, ca muşchii
antagonişti să prezinte şi ei un grad de atingere.
Electromiograma este de un real folos în stabilirea acestor parametrii.

FORŢA COMPARATIVĂ A MUŞCHIULUI DE TRANSPLANTAT


Există două mari grupe de muşchi motori ai degetelor:
- extrinsecii sunt responsabili de forţă
- intrinsecii sunt responsabili de sincronismul şi fineţea mişcărilor.
De asemeni se poate face o distincţie între muşchii policelui şi cei ai celorlalte degete.
Forţa muşchilor - Lantz & Wachsmuth
Segmentul Muşchiul Kg / m
Muşchii antebraţului lung supinator 1,9
rotund pronator 1,2
radialul II 1,1
radialul I 0,9
extensor ulnar al carpului 1,1
flexor radial al carpului 0,8
palmar lung 0,1
flexor ulnar al carpului 2,0
Muşchii policelui flexor lung police 1,2
extensor lung police 0,1
lung abductor police 0,1
scurt extensor police 0,1
Muşchii degetelor flexori superficiali 4,8
flexori profunzi 4,5
extensori comuni 1,7
extensor propriu index 0,5

MUŞCHIUL DE TRANSPLANTAT SĂ FIE SINERGIC


Schema muşchilor sinergici se concretizează prin Muşchii consideraţi sinergici sunt:
poziţia de echilibru a mâinii normale în repaus. Când de o parte: - extensorii degetelor
pumnul este flectat degetele se întind şi se - flexorii pumnului
îndepărtează; când pumnul este în extensie degetele se - abductorii degetelor
flectează şi se apropie. de cealaltă parte: - extensorii pumnului
- flexorii degetelor
- adductorii degetelor

AMPLITUDINEA MIŞCĂRII MUŞCHIULUI DE TRANSPLANTAT


Amplitudinea mişcării muşchiului de transplantat (Bunnell)
Segmentul Muşchiul cm.
Muşchi motori ai pumnului radialul I 3,7
radialul II 3,7
flexor radial al carpului 4
flexor ulnar al carpului 3,3
Muşchii policelui flexor lung police 5,0
extensor lung police 5,8

99
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Operaţiile paleative în paraliziile mâinii

Amplitudinea mişcării scurt extensor police 2,8


brahioradialului poate fi mărită prin lung abductor police 2,8
eliberare de pe antebraţ. Muşchii degetelor flexor comun superficial 6,4
Forţa şi amplitudinea sunt flexor comun profund 7,0
elementele definitorii în alegerea extensor comun 4,0
muşchiului pentru înlocuire. Antebraţ brahio-radial 1,5

STABILIZAREA ARTICULAŢIILOR PROXIMALE


Stabilitatea articulaţiilor proximale ale unui membru sunt garanţia unor mişcări sigure în
articulaţiile distale. Pentru ca mâna să fie maxim funcţională, în condiţii normale, articulaţiile
proximale sunt perfect stabilizate dinamic prin acţiunea muşchilor.
Dacă un muşchi puternic este paralizat, cu pierderea acţiunii proprii, apare un dezechilibru;
stabilitatea articulară este compromisă şi coordonarea mişcărilor se realizează dificil.
În cazul mâinii propriu-zise pentru ca degetele să poată acţiona este necesar ca să fie
stabilizată articulaţia radiocarpiană (presupunem că articulaţia cotului este stabilă) cel puţin cu un
extensor şi un flexor. Pentru police este necesar a stabiliza articulaţia trapezo-metacarpiană (în
mod fiziologic asupra să acţionează lungul abductor care o stabilizează în extensie şi adductorul
care o stabilizează în flexie). Abductorul şi adductorul policelui formează un "arc" care permite FLP
şi extensorului lung să-şi realizeze acţiunea. Instabilitatea articulaţiei TM diminuă considerabil forţa
de prehensiune a policelui şi stabilitatea prizelor.
Dacă articulaţiile proximale nu pot fi stabilizate prin transplantări tendinoase atunci se va
apela la artrodeze.

ALEGEREA NEOTRAIECTULUI TENDONULUI


Neotraiectul trebuie să fie cât mai direct. Când suntem obligaţi să creiem un scripete de
flexie, muşchiul ales pentru transplantare va fi suficient de puternic pentru a compensa frecările ce
apar la acest nivel.

MUŞCHIUL DE TRANSPLANTAT POATE DESERVI MAI MULTE TENDOANE


Un muşchi transferat poate deservi mai multe tendoane (când este suficient de puternic) dar
trebuie să nu facem ca acel muşchi să deservească acţiuni contrare. Simplitatea transferurilor este
o garanţie a succesului.

PATUL TENDONULUI
Patul tendonului trebuie să permită o alunecare facilă pentru a se evita aderenţele secundare
intervenţiei. Tendonul transferat va fi trecut prin ţesuturi sănătoase, la distanţă de cicatrici, şi va fi
mobilizat precoce.

A NU SE GENERA ALTE IMPOTENŢE FUNCŢIONALE


Desigur că este necesar a planifica corect intervenţia. Se cunoaşte că orice intervenţie
paleativă are un anumit grad de insucces în compensarea unei funcţii, iar factorii care pot genera
eşec nu sunt totdeauna dependenţi de calitatea intervenţiei ci şi de îngrijirile postoperatorii şi
colaborarea pacientului.
Pentru aceste motive este absolut necesar să nu sacrificăm o anumită funcţie, care îl ajută
pe bolnav să se autoservească, în speranţa compensării altei funcţii potenţial mai utile.
Operaţiile paleative trebuie să conserve toate funcţiile principale ale mâinii şi numai
dacă rămân muşchi accesori aceştia vor fi utilizaţi pentru transfer.

REZOVAREA PROBLEMEI SENZITIVE


Refacerea unei pense este condiţionată direct de existenţa unor teritorii sensibile pentru
prehensiune. Un segment mobil şi animat dar insensibil este de fapt un segment foarte puţin sau

100
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Operaţiile paleative în paraliziile mâinii

de loc utilizat de pacient. Bolnavul nu se poate deservi de acest segment deoarece la nivelul
creierului nu ajung nici un fel de semnale în urma cărora să se poată realiza un control al periferiei.
Pentru acest motiv nu trebuiesc făcute operaţii mobilizatoare dacă segmentul căruia i se
adresează nu este sensibil. Operaţia este în acest caz efectuată fără nici o justificare.
Dacă luăm ca exemplu paralizia de median şi ulnar poate fi de dorit o pensă între police şi
faţa dorso-laterală a indexului (inervat de radial) decât să realizăm o pensă terminală pulpară
insensibilă.
În alte situaţii este posibil a efectua intervenţii de resensibilizare a teritoriilor de pensă după
care este justificată o operaţie paleativă.
Paralizia senzitivă izolată antrenează o impotenţă funcţională comparabilă unei paralizii
motrice. Lipsa de sensibilitate a câteva degete poate antrena o excludere a întregii mâini.
Paradoxal o mână complet insensibilă poate fi mai utilă decât una parţial sensibilă. Pacientul fiind
conştient de lipsa completă a sensibilităţii compensează acesta prin simţul văzului, lucru care nu
se constată în cazul anesteziei parţiale.

PRINCIPII TEHNICE DE BAZĂ


Inciziile vor fi decalate în raport cu traiectul neotendonului.
Tendoanele vor fi manipulate delicat cu ajutorul firelor de tracţiune.
Tendonul motor este de obicei suturat prin transfixie în tendonul muşchiului paralizat. Un
număr de fire în "U" completează soliditatea monturii. Suturile directe, terminale, sunt mai rar
utilizate.
Adesea este necesar a secţiona muşchiul paralizat deasupra anastomozei, evitând retracţia
sa. În acest fel se obţine un nou ax de tracţiune care este optim muşchiului animator.
Tensiunea ce se dă muşchiului transplantat reprezintă un moment important al intervenţiei;
ea trebuie să fie suficientă. Dacă un tendon traversează mai multe articulaţii el va trebui plasat la
maximumul cursei sale în raport cu amplitudinea mişcărilor articulare.
Imobilizarea postoperatorie este de circa 3-4 săptămâni.
Reeducarea pacientului privind noua schemă motorie este de cele mai multe ori dificilă dar
esenţială pentru succesul intervenţiei. În prima etapă pacientul trebuie învăţat ce mişcări are de
făcut pentru a realiza un anumit gest. Fiecare mişcare trebuie perfect conştientizată şi numai prin
repetare poate ajunge la formarea unei noi scheme corticale prin care mişcarea să poată fi
efectuată "automat".
Integrarea este dependentă de bolnav, de nivelul său intelectual. Pentru ca pacientul să-şi
poată "lucra" mâna, acesta trebuie să nu prezinte dureri, să fie sensibilă.

101
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Operaţiile paleative în paraliziile mâinii

MÂNA PARALITICĂ
LEZIUNI
FUNCŢIILE MÂINII MEDIAN ULNAR RADIAL
Înaltă Joasă Înaltă Joasă
PRONAŢIA rotund pronator $
pătrat pronator $
Supinaţia scurt supinator $
Biceps $
Înclinare radială radial I $
radial II $
ÎNCLINARE ULNARĂ FUC $
EUC $
EXTENSIE PUMN radial I 1# $
radial II # $
extensori # $
degete
EUC # $
FLEXIE PUMN FRC $
palmar lung $
FUC $
flexori degete $ $
EXTENSIE DEGETE Intrinseci B#$ #$
Extrinseci 2#$
FLEXIE DEGETE Flexori #$ #$
ABDUCŢIE ADDUCŢIE Intrinseci D#$ #$A
DEGETE
ABDUCŢIE POLICE scurt abductor $ $
lung abductor 3#$
ADDUCŢIE POLICE Adductor $ $
FLP $
LEP $
OPOZIŢIE POLICE scurt abductor #$¤ #$¤
Opozant #$¤ #$¤
scurt flexor #$¤ #$¤

Legenda schemei “Mâna paralitică”


¤ - restabilirea opoziţiei cu flexor superficial al degetului 4
(variante: muşchi motor, scripete de reflexie, inserţie distală)
A - reanimare intrinseci 1.- rotund pronator pe extensorii radiali
B - capsulorafie MF 2.- FUC pe extensorii degetelor
C - reanimare adductor 3.- palmar lung pe abductor lung police
D - extensor propriu index pe primul $ - relaţia dintre sediul leziunii şi muşchiul paralizat
interosos dorsal # - indică ce este recomandat a restabili

PARALIZIILE MUŞCHILOR EXTRINSECI


PARALIZIILE EXTENSORILOR
Toţi aceşti muşchi sunt inervaţi din nervul radial.
Dacă leziunea radialului este înaltă se pierd următoarele funcţii:
extensia cotului extensia pumnului extensia articulaţiilor MF
abducţia policelui supinaţia mâinii

102
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Operaţiile paleative în paraliziile mâinii

Paralizia tricepsului nu determină decât tulburări mici, gravitaţia suplinind parţial deficitul de
extensie al cotului, exceptând poziţia cu braţul ridicat.
În leziunea de radial se indică a se repara:
• extensia pumnului
• extensia degetelor
• extensia policelui
• abducţia policelui (LAP stabilizează articulaţia TM)
Muşchi utilizabili în cazul paraliziei izolate de radial:
1. flexorii pumnului: FUC, FRC, palmar lung
2. flexorii degetelor
3. rotundul pronator
TEHNICA SERVICIULUI MERLE D’AUBIGNET
Se folosesc următoarele transferuri:
- Rotundului pronator → extensorii radiali ai carpului.
- FUC → extensori comuni degete 2-5 şi TLEP.
- Palmarului lung → TSEP şi TLAP.
Prima incizie este longitudinală, de circa 7 cm, situată pe faţa anterioară a pumnului, imediat
în afara TFUC, şi care se întinde până la pliul de flexie al pumnului, dar fără a-l depăşi. Se
secţionează TFUC cât mai jos posibil, cu desinserţie de pe pisiform. Se eliberează corpul său
muscular pe circa 10 cm către proximal. Pielea se decolează larg înapoia ulnei.
A două incizie, transversală, în pliul de flexie al pumnului, merge de la palmarul lung până la
stiloida radială. Se izolează şi desinseră palmarul lung, care este apoi plasat transfixiant prin TLAP
şi TSEP, policele fiind pus în abducţie şi extensie completă. Fixarea tendonului palmarului la TLAP
şi TSEP se face proximal de retinaculul extensorilor.
A treia incizie, oblică, de circa 5 cm, merge de la marginea posterioară a stiloidei radiale la
marginea internă a ulnei, la 4 laturi de deget deasupra pumnului, dar oprindu-se la circa 2 cm de
aceste două repere. Se descoperă tendoanele extensoare ale degetelor şi TLEP. TFUC, deja
secţionat, este adus pe sub piele, în jurul ulnei; direcţia acestuia trebuie să fie cât mai directă,
liniară.
Policele fiind în extensie maximă şi adducţie, pumnul şi primele falange ale degetelor 2-5 în
extensie completă, se trece la perforarea tendoanelor extensoare 2-5 (inclusiv extensorii proprii ai
degetelor 2 şi 5), TLEP, după o linie oblică în jos şi în afară. Cu un fir tractor se trece TFUC prin
orificiile create în tendoane după care se va fixa cu fir neresorbabil la fiecare din ele. Se obţine o
tensiune crescândă începând cu degetul 5 către degetul 2, restabilind atitudinea fiziologică a
degetelor. Unii autori preferă secţionarea tendoanelor muşchilor paralizaţi imediat deasupra
anastomozei create.
A patra incizie, de circa 6 cm, se practică în 1/3 mijlocie a antebraţului, între brahioradial şi
primul radial. Se descoperă tendonul rotundului pronator ce se desinseră de pe radius (împreună
cu puţin periost pentru a se putea obţine astfel o lungime maximă). Se separă în totalitate rotundul
pronator de pe radius pentru a nu se împiedica cursa muşchiului. Tendonul se introduce oblic,
printr-o fantă practicată în fiecare din tendoanele extensoare radiale şi se suturează. Sutura se
face cu pumnul în extensie la circa 30°.
Imobilizare de 3 săptămâni după care se începe reeducarea activă.
VARIANTĂ ÎN FUNCŢIE DE MUŞCHIUL TRANSPLANTAT
Teoretic stau la dispoziţie trei muşchi flexori ai pumnului dar este necesar a păstra unul
pentru stabilizarea ARC.
Bunnell estimează că palmarul lung ar putea fi suficient pentru stabilizarea ARC dar adesea
el este prea subţire sau în 25% din cazuri lipseşte.
Alţi autori preferă transferul TFRC şi conservarea FUC care asigură o înclinare cubitală a
pumnului, utilă în majoritatea acţiunilor.

103
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Operaţiile paleative în paraliziile mâinii

Prin absenţa palmarului lung nu rămâne la dispoziţie a utiliza decât unul din flexorii pumnului,
respectiv se va apela la un flexor superficial, de obicei al degetului 4, pentru a fi transferat pe
TLAP.
Boyes utilizează flexorul superficial al mediusului trecut prin membrana interosoasă pentru a
reanima tendoanele extensoare ale degetelor 2-5.
VARIANTĂ ÎN FUNCŢIE DE GRADUL PARALIZIEI
Dacă este lezată numai ramura posterioară a radialului, deci unul din cei doi radiali este
intact, atunci el poate fi folosit pentru a reanima extensorii degetelor.
VARIANTĂ
Tenodeza ARC utilizând radialul II sau practicarea artrodezei de pumn.
FUC dedublat şi aplicat pe extensorii 2-5 şi respectiv pe TLEP,
Palmarul pe TLAP

PARALIZIILE FLEXORILOR PUMNULUI ŞI DEGETELOR


PARALIZIA IZOLATĂ DE MEDIAN
În urma paraliziei medianului sunt afectaţi:
- flexorul comun superficial al degetelor
- flexorul lung al policelui
- flexorul profund al indexului şi mediusului
- rotundul şi pătratul pronator
- FRC şi palmarul lung .
Este important de a restabilii flexia degetelor.
Printr-o incizie longitudinală sinuoasă se desinseră brahioradialul de pe stiloidă şi, după ce
se eliberează larg, se solidarizează la TFLP. Se poate de asemeni utiliza şi primul radial.
Urmează solidarizarea tendoanelor flexorilor profunzi ale degetelor 2-5 la cele ale degetelor
4-5, care rămân active, muşchii lor având inervaţie din ulnar.
PARALIZIA IZOLATĂ DE ULNAR
În urma paraliziei ulnarului sunt afectaţi:
- FUC
- flexorii profunzi ai degetelor 4-5
- muşchii lojei hipotenare, interosoşii şi lombricalii 3-4 (vezi paralizia intrinsecilor)
Deficitul este puţin important deoarece este conservat flexorul superficial. La nevoie se poate
practica solidarizarea flexorilor profunzi ai degetelor 4-5 la cei ai degetelor 2-3.
COMPLETARE:
- operaţia Zancolli pentru AMF 4-5 (reducerea grifei – extensie-subluxaţie din AMF)
- stabilizare deget 2 cu transferul extensorului propriu pe inserţia primului interosos (evită
devierea cubitală)
- stabilizare deget 5 prin transferul extensorului propriu pe inserţia abductorului degetului 5
(evită devierea radială)
Operaţia Zancolli constă într-o incizie transversală în pliul de flexie palmar distal, în dreptul
AMF a degetelor 4-5, excizia scripetelui de flexie al tendoanelor flexoare, din proximal spre distal,
până deasupra AMF şi practicarea unei plastii a feţei anterioare a capsulei articulare.
Pe faţa anterioară a capsulei AMF se practică o incizie de forma literei “H” având braţele
laterale la limita dintre faţa anterioară şi feţele laterale ale capetelor articulare. Cele două lambouri
capsulare se avansează unul pe sub celălalt şi se suturează într-o poziţie convenabilă pentru a
reduce poziţia vicioasă a AMF.

104
Dr. Tache Mihai
SIMPATECTOMIA ARTERIALĂ SEGMENTARĂ LA NIVELUL
DEGETELOR4
Rezolvarea bolnavilor cu ischemie cronică digitală rămâne încă o problemă. Indiferent de
etiologie, aceştia prezintă dureri, intoleranţă la frig care se asociază cu ulceraţii distale şi tulburări
trofice.
Simpatectomiile efectuate la diferite nivele (cervical, toracic, rădăcina membrului) au rămas
fără rezultate. Unii autori au încercat şi simpatectomiile la nivel digital dar gestul a rămas cunoscut
mai mult pe plan anatomic.
Flatt (1980 - 9 cazuri), Egolff (1983 - 13 cazuri), Wilgis (1985 - 10 cazuri), Merle (1986 - 16
cazuri) - publică lucrări în care se întâlnesc bolnavi prezentând un sindrom Raynaud sau
simptomatologie asemănătoare cauzată de un traumatism, boală Buerger, colagenoze.
RAPEL ANATOMIC
Tehnicile de simpatectomie distală la nivelul degetelor au putut fi prevăzute în măsura în
care anatomia fibrelor simpatice a fost mai bine cunoscută.
Pick a arătat, 1980, că fibrele simpatice nu vin simplu din trunchiul cervico-toracic: unele fibre
provin din nervul sinu-vertebral, din plexul carotidian, din nervul Kuntz. Aceste fibre fac releu în
ganglionul simpatic intermediar care este plasat la nivelul rădăcinilor rahidiene. Trunchiul simpatic
cervico-toracic este astfel scurt-circuitat de fibre provenind din aceste diferite ramuri. Aceasta
explică eşecurile frecvente ale simpatectomiei înalte realizată numai într-un singur loc. Fibrele
simpatice ieşite din ganglionul principal şi din ganglionii intermediari ajung la mână urmând plexul
brahial. La nivelul trunchiurilor groase fibrele simpatice sunt dispersate. În 1933 Woolard deja
prevăzuse traiectul fibrelor simpatice la nivelul membrului superior dar nu făcuse o sistematizare
precisă. Morgan a încercat, mai nou, să definească traiectul fibrelor utilizând histofluoresceină pe
catecolamine.
Toate studiile arată că inervaţia simpatică se face de o manieră segmentară şi etajată:
- artera radială, în partea să distală, este inervată printr-o ramură plecată din ramura
senzitivă a nervului radial şi prin 8 ramuri plecate din nervul musculo-cutanat, din porţiunea să
distală;
- artera ulnară primeşte trei ramuri directe din nervul cubital şi o ramură provenind din
brahialul cutanat intern, prin ramul accesoriu;
- la nivel mâinii arcada palmară superficială primeşte o duzină de ramuri care provin din
nervii interdigitali (n. median + cubital);
- la nivelul degetelor arterele colaterale primesc fiecare câte 3-12 ramuri etajate până la
bifurcaţia arterială. La nivelul arterei fibrele se distribuie circumferenţial pe adventiţie.
Există mai multe fibre în teritoriul nervului median decât în teritoriul nervului ulnar. Fibrele
simpatice distale sunt de tip C şi măsoară aproximativ 1 m.
BILANŢ PREOPERATOR
La toţi bolnavii se efectuează preoperator testul Allen la nivelul pumnului şi degetelor. De
asemeni a fost efectuată examinarea Doppler pentru a cuantifica debitul arterelor pumnului,
arterelor digitale şi al colateralelor. S-a realizat şi câte o arteriografie care a permis să se facă
câteva remarci:
- în formele post-traumatice, prin strivire, leziunile arteriale sunt limitate. Trombozele sunt
localizate la degete. Leziunile sunt de obicei unice pe traiectul arterei digitale şi situate mai des la
nivelul IFP sau în porţiunea mijlocie a F2:
- în bolile de colagen, Raynaud, Buerger, s-au găsit leziuni mai întinse pe traiectul arterial în
palmă dar şi în lungul arterelor colaterale. Există frecvent leziuni dublu etajate pe aceeaşi arteră.
Aceste leziuni sunt totdeauna asimetrice pe colateralele aceluiaşi deget: de asemeni ele sunt mult

după R., RAKOTOMAVO J. Ann Chir Main, 1991,n° 1, 30-35


4
Chirurgie plastică Simpatectomia arterială segmentară la nivelul degetelor
mai întinse decât se prevăd la examenul clinic: din totalul etiologiilor în 65% din cazuri sediul
leziunilor este la IFP sau în partea mijlocie a F2.
Din constatările operatorii şi în urma unui studiu anatomic a rezultat că la nivelul IFP artera
colaterală este încrucişată înapoi de un filet nervos; este vorba de ramura senzitivă dorsală a celei
de a două falange. Această ramură, plecată din nervul colateral, încrucişează artera colaterală prin
dorsal şi extern în raport cu axul degetului. Aceasta înseamnă că la nivelul degetului artera poate fi
comprimată şi astfel să prezinte o diminuare de flux. Pentru acest motiv zona este mai
trombogenică decât restul axului digital. Această constatare anatomică poate explica de ce în cele
mai multe cazuri de ischemie cu deget alb nu sunt interesate decât ultimele două falange.
În cadrul unui bilanţ pre-operator mai precis, Wilgs a propus în 1985 un test cu injectare de
substanţă izotopică, testul fiind în dinamică, urmărindu-se un blocaj simpatic distal. Koman, în
1984, propune un test la frig bazat pe pletismografie. În funcţie de rezultatele testelor propuse
autorii dădeau indicaţia operatorie.
Indicaţia se poate face şi în funcţie de bilanţul clinic şi de investigaţia arteriografică.
STUDIU CLINIC
Studiul s-a efectuat pe 12 bolnavi la care s-au practicat 30 simpatectomii la 24 de degete.
Aceşti 12 bolnavi au fost reţinuţi din 129 cazuri de ischemie digitală. S-au eliminat cazurile de
ischemie datorată trombozelor proximale sau în urma unor tromboze ale arterelor pumnului
precum şi leziunile arteriale traumatice ale degetelor. Au fost de asemeni eliminate 11 cazuri de
sindrom Raynaud funcţionale tratate medicamentos şi stabilizate în câteva luni.
Aceste 12 cazuri erau ischemii cronice ce evoluau de peste 1 an, cu un bilanţ arteriografic de
tromboză arterială digitală întinsă. Practic au fost 6 cazuri de strivire a degetelor dar fără plăgi, 2
cazuri de boală Buerger, 3 cazuri de boală Raynaud cronică şi un caz de colagenoză. Toţi erau
fumători de peste 1 pachet de ţigări pe zi. Vârsta medie a fost de 46 de ani (36-55)ani, 10 bărbaţi
şi 2 femei.
Preoperator aceşti bolnavi prezentau fenomene algice pe 2-3 raze, intoleranţă la frig,
tulburări trofice pe una sau două raze. Fenomenele observate au fost mai frecvente pe razele 2-3
ceea ce concordă cu inervaţia simpatică predominenţă în teritoriul medianului. Practic: dureri
prezentau toţi bolnavii, tulburări trofice ungheale au prezentat 11 cazuri, ulceraţii 6 cazuri (Buerger,
Raynaud, sclerodermie).
TRATAMENT
Abordul pentru simpatectomie se realizează pe toată zona trombozată recunoscută
arteriografic. S-au abordat strict numai colateralele digitale care indicau suferinţă pe imaginea
arteriografică (9 cazuri). Pentru un singur ax a fost necesară disecţia pe tot axul, de la bifurcarea
arterei digitale şi până la IFD.
În toate cazurile tratamentul medical bazat pe vasodilatatoare a fost tentat chiar şi atunci
când bolnavul a fost consultat în urgenţă pentru agravarea simptomelor. O intervenţie nu a fost
prevăzută decât după persistenţa tulburărilor agravate sub tratament de urgenţă.
În două din cazuri simpatectomia cervico-toracică fusese efectuată (boală Buerger) dar se
produsese o recidivă după 6 luni. Iniţial, la vederea leziunilor întinse pe arteriografie, în primele 2
cazuri, s-a tentat o rezecţie şi pontaj începând de la IFP. La nici unul din aceste două cazuri
pontajul nu a putut fi realizat. Primele disecţii au realizat o eliberare arterială şi nervoasă pe mare
întindere şi o adventicectomie, urmărirea clinică indicând buna evoluţie.
Flatt (1980) şi Wilgis (1983) au raportat o tehnică operatorie de simpatectomie arterială
digitală, dar disecţia lor se oprea la 1/3 mijlocie a F1. În 1983, Elgoff aduce 13 cazuri de
simpatectomie mai întinsă şi la cerere.
Se operează sub garou pneumatic şi cu anestezie plexală sau generală. Abordul se face
după Bruner, la nivelul bazei degetelor, ceea ce permite abordarea mai multor axe digitale.
Disecţia şi eliberarea dintre nerv şi arteră sunt corespunzătoare imaginilor de tromboză vizibile pe
arteriografie. Este frecvent necesar de a realiza în proximal o adventicectomie care urcă adesea la
1 cm în amonte de bifurcarea arterei digitale. Disecând artera de nerv, pe toată lungimea, se
realizează simpatectomia, care prin adventicectomie este completată.
106
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Simpatectomia arterială segmentară la nivelul degetelor

REZULTATE
Perioada maximă de timp la care au fost revăzuţi bolnavii atinge 4 ani.
Clinic :
- în toate din cele 12 cazuri, durerile au regresat imediat după operaţie;
- toţi bolnavii au avut impresia unei încălziri a degetului; rezultatele s-au menţinut în toate
cazurile, pe termen lung;
- intoleranţa la frig a scăzut, dar într-o proporţie mai mică decât diminuarea durerilor;
- ulceraţiile, indiferent de etiologie, s-au vindecat în circa 15 zile de la operaţie;
- tulburările ungheale s-au ameliorat progresiv.
Rezultatele trebuiesc modulate după etiologie. Durerile regresează cel mai mult în cazul
sindromului Raynaud şi în boala Buerger. În formele traumatice, durerile nu dispar complet, dar
rezultatul global a fost apreciat.
Toţi bolnavii au fost controlaţi post-operator cu testul Allen şi Doppler. Testul s-a ameliorat în
două cazuri; într-un caz post-traumatic testul s-a agravat. Doppler a arătat 3 cazuri bine
ameliorate, 6 cazuri neschimbate şi două agravate ( un caz post-traumatic şi un caz Buerger). Dar
aceste două ultime cazuri au avut totuşi o excelentă evoluţie pe termen lung în ceea ce priveşte
durerea. Global, în privinţa debitelor, simpatectomia nu pare să aducă ameliorări. Acest fapt pare
logic atât timp cât nu s-au operat decât arterele trombozate. O simpatectomie nu poate crea o
repermeabilizare adevărată. Ameliorarea clinică deci nu este dată de creşterea debitului ci numai
de deconectarea simpaticului, acţionând asupra tulburărilor trofice şi durerii. Cu toate că nu s-a
realizat o repermeabilizare, bolnavii au avut senzaţia încălzirii degetelor; deci cu toate că
hemodinamic rezultatele sunt slabe, subiectiv rezultatele sunt bune. 10 din cei 12 bolnavi şi-au
reluat activitatea prestată anterior. Doi au fost clasaţi, o boală Buerger şi o sclerodermie.
CONCLUZII
Simpatectomia arterială întinsă poate fi întreprinsă în sindromul Raynaud vechi şi boala
Buerger precum şi în unele cazuri de leziuni traumatice şi colagenoze. Toate cazurile au beneficiat
de ameliorare. Nici un caz nu s-a agravat.
Aceste tratamente, extinse pe cazuri mai puţin severe, pot da speranţa şi la o acţiune asupra
debitului şi deci un rezultat clinic mai bun.

107
Dr. Tache Mihai
SUTURA VASCULARĂ MICROCHIRURGICALĂ
Principii pentru obţinerea unei anastomoze permeabile:
- un vas normal se suturează la un vas normal;
- se evită tensiunile excesive;
- talia celor două capete trebuie să fie aproximativ egală.
Nu este permisă sutura vaselor cu pereţi friabili; de asemeni se interzice orice prolabare de
adventiţie sau medie în interiorul vasului. Dacă nu se îndeplinesc condiţiile de mai înainte se
recomandă rezecţia până în planuri sănătoase, chiar dacă acest gest va determina practicarea
unei grefe vasculare.
La sutura vaselor mici este necesară o mărire a câmpului operator de circa 6-10x, iar pentru
excizia adventiţiei o mărire de 10-16x.
SUTURA ARTERIALĂ TERMINO-TERMINALĂ
Pentru uşurinţa lucrului sunt necesare pense-
clampe duble, autostatice; distanţa dintre pense se
reglează prin culisarea penselor pe bagheta metalică
iar tensiunea de strângere se reglează din şuruburi.
Primul gest este de a plasa clampele de aşa
manieră ca să nu strivească vasul; practic ele se vor
"îngropa" în peretele vasului dar fără a-l strivi.
Se secţionează transversal capetele vasculare, Figura - 48 Pense clampe cu şurub
eliminând orice zonă traumatizată.
Se decolează adventiţia pe circa 0,5 cm; unii
autori practică adventiţiectomie.
Atunci când capetele vasculare prezintă un grad
de spasm, el poate fi diminuat prin dilatarea blândă cu Figura - 49 Dilatarea vasului cu pensa.
o pensă care se introduce în lumenul vasului; dilatarea
cu blândeţe este necesară pentru a nu determina rupturi importante ale intimei şi deci posibilitatea
ca ea să prolabeze în lumen.
Se pregăteşte o soluţie de ser heparinat 1/1000 cu care se va practica un lavaj al capetelor
vasculare dintre clampe. Pentru lavaj se foloseşte un mic cateter de polietilen ce se va introduce
strict numai la gura vasului, evitând astfel lezarea intimei. Lavajul se practică intermitent pe tot
parcursul intervenţiei.
După această toaletare a câmpului operator şi a vasului se va introduce între vas şi ţesuturi
o folie fină de celofan, de preferat de culoare galbenă (lăţimea este în funcţie de distanţa dintre
clampe, lungimea fiind aproximativă; circa 5 mm lăţime cu 1,5-2 cm lungime), care va facilita
vizibilitatea şi sutura, iar în final va fi utilă, după ridicarea clampelor, la diminuarea tensiunilor.
Sutura se face cu fire adaptate calibrului vaselor; la vasele digitale se vor utiliza fire
atraumatice 9/0, 10/0. Firele vor încărca numai musculara, fără a intra în lumenul vasului, ceea ce
ar favoriza fenomenele de tromboză. Pereţii vasculari vor fi încărcaţi rând pe rând pe ac, nefiind
permisă trecerea acului deodată prin ambii pereţi (nu se poate aprecia perfect congruenţa).
Firele de orientare. Pentru o bună orientare a vasului se recomandă plasarea primelor fire ca
fire de reper; în funcţie de autor se recomandă plasarea a două fire sau a trei fire.
Aceste fire au trei roluri: poziţionează capetele vasculare unul faţă de celălalt, suportă
majoritatea tesiunilor, permit manipularea vasului. Când vasele se pun cap la cap se va avea grijă
ca ele să nu fie rotate în ax.
Firele de reper se vor plasa la distanţă mai mare de marginile bonturilor, în acest fel preluând
majoritatea tensiunilor. Pentru o bună apreciere a tensiunilor permise în planul de sutură se poate
face o probă: dacă după plasarea şi strângerea primului fir de reper pereţii vasului cedează, atunci
este necesară plasarea unui grefon.
Dacă se preferă varianta cu două fire de reper, acestea se vor pune la 180° unul faţă de
celălalt; primul se pune cel de partea opusă operatorului; în momentul când se pune al doilea fir se
va avea grijă ca bonturile vasculare să fie exact aduse cap la cap, semicircumferinţele superioară
şi inferioară dintre fire fiind egale (congruenţa capetelor).
Chirurgie plastică Sutura vasculară microchirurgicală

Dacă varianta cu trei fire pare mai seducătoare, firele de reper se vor plasa la un interval de
120° între ele (la orele 2, 6, 10).
1. Închiderea pereţilor. Se va realiza prima dată închiderea peretelui anterior. Pentru a realiza o
congruenţă cât mai bună între margini, următoarele fire se vor pune tot la jumatatea distanţei
între firele deja existente.
Închiderea peretelui posterior se face după rabatarea vasului; operatorul va trece firul
dinspre el pe sub vas iar ajutorul îl va prelua cu altă pensă; firul de partea opusă operatorului va fi
adus, pe deasupra, către operator.
Odată situaţi pe faţa posterioară a vasului se poate face şi un
control al calităţii suturii peretelui anterior, verificând încă o dată
dacă nu s-a trecut cu firul de sutură prin lumen. Se închide şi faţa
posterioară.
Dacă se consideră grosimea peretelui vascular egală cu X,
atunci acul va "muşca" la distanţă de 2X faţă de margine; distanţa
între fire este de asemeni de 2X.
2. La vasele cu un calibru mai mare de 1,5 cm se poate face o
rabatare la loc a adventiţiei decolate, după care aceasta
poate fi suturată cu ea însăşi, asigurând astfel o mai mare Figura - 50 Trecerea
soliditate montajului. firului de sutură prin
3. La terminarea suturilor, banda de celofan se va rula peste peretele vasului
vas, strângând moderat; ea va prelua dilatarea şi tensiunile
excesive ce se pot crea la ridicarea clampelor.
4. Ridicarea clampelor se începe cu cea situată distal.
Testul de permeabilitate: distal de sutură se aplică blând o clampă; imediat după prima
clampă se aplică o a doua, dar după ce am avut grijă să golim conţinutul acestei porţiuni de vas.
Ridicând prima clampă trebuie să se producă umplerea vasului.
Testul de permeabilitate se face atât imediat după terminarea suturii dar şi la interval de circa
20-25 de minute faţă de acest moment; este necesar acest interval pentru a da timp ca eventualele
fenomene trombotice să se declanşeze. Deci, după terminarea suturii vasculare nu se trece
imediat la sutura planurilor de deasupra.
SUTURA ARTERIALĂ TERMINO-LATERALĂ
Este mult mai rar utilizată şi numai atunci când există o singură arteră care vascularizează
un anumit segment.
Ordinea operaţiunilor:
1) se pune o clampă dublă pe artera primitoare;
2) la locul unde se va practica anastomoza se înlătură adventiţia;
3) între clampe se face o breşă prin excizie (nu prin incizie), breşă care să fie cu puţin mai mare
decât calibrul vasului de anastomozat. Breşa se face cu ajutorul unei foarfeci fine, curbe;
4) se spală segmentul dintre clampe cu ser heparinat;
5) bontul vasului de anastomozat va fi deja pregătit;
6) sutura urmează aceiaşi timpi ca la sutura termino-terminală, atât ca va fi mult mai laborioasă
datorită dificultăţilor de rabatare a vaselor.
SUTURA VENOASĂ
Se realizează cu aceiaşi timpi ca şi sutura arterială.
PROBLEME RIDICATE DE DIFERENŢA DE CALIBRU
Diferenţele de calibru pot apărea fie când vasul a necesitat a fi rezecat pe lungime
semnificativă (dar poate fi suturat fără tensiuni) fie când vasele ce se anastomozează provin din
locuri diferite (ex. anastomoza vasculară a unui lambou).
Rezolvarea acestor situaţii se poate face în mai multe moduri:

109
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Sutura vasculară microchirurgicală

1) Plasarea între bonturi a unui grefon vascular în "Y" (arterial sau venos) care va avea una din
ramuri ligaturată. Procedeul este dificil şi creşte riscurile anastomozei.
2) Tăierea oblică a capătului mai mic. Acest procedeu va crea o cudură la nivelul suturii. Este
de utilizat când incongruenţele sunt mici.
3) Plasarea vasului mai mic pe vasul mai mare, ca într-o sutură termino-laterală, cu ligaturarea
bontului mai mare.
4) Dilatarea instrumentală a vasului mai mic. Manopera dă rezultate dacă diferenţa de calibru
este sub 1/3 din circumferinţa vasului mai mic. Poate fi ajutată printr-o secţionare oblică a
vasului mai mic.
PONTAJUL VENOS
Vene preferate pentru prelevare:
- venele antebrahiale anterioare;
- venele dosului piciorului;
- vena safenă externă.
Prelevarea se va efectua sub garou pneumatic. După identificarea fiecărei colaterale se
practică ligatura acestora sau uneori coagularea bipolară (calibru mic).
După recoltare, grefonul venos este spălat cu ser fiziologic heparinat. Punerea în poziţie a
grefonului venos trebuie să respecte sensul de curgere al sângelui, unele din vene fiind prevăzute
cu valve.
Aprecierea lungimi grefonului este relativ dificilă; după plasarea unui grefon de lungime egală
cu defectul vom constata, la umplerea cu sânge, că este de fapt prea lung, generând cuduri şi
sinuozităţi. Corect este să plasăm un grefon cu lungime uşor mai mică decât defectul, în aşa fel ca
sutura să se realizeze în tensiune minimă.
În timpul suturii se vor utiliza două perechi de clampe duble; relaxarea lor, la finele operaţiei,
se face simultan.
ANASTOMOZA LIMFATICO-VENOASĂ
Acest gen de anastomoză găseşte utilitate în tratamentul limfedemului membrului superior.
Vasul limfatic se identifică pe un traiect mai lung dar, spre deosebire de vasele de sânge, nu
va fi complet izolat de ţesuturile vecine. Vasele limfatice sunt extrem de fragile; ele nu trebuiesc
pensate, spălarea făcându-se minimal.
Sutura vasului limfatic la o venă este dificil de realizat; necesită de obicei 4-8 fire de mărime
11/0 sau 12/0, tensiunea hidrostatică fiind mică. Firul este trecut dinspre venă spre vasul limfatic,
evitând astfel utilizarea pensei. Dacă este nevoie de răsturnarea vasului limfatic pentru realizarea
suturii, manopera se va face tracţionând nu de firele de sutură ci de ţesuturile din jur, de care vasul
nu a fost complet eliberat.
La ridicarea clampelor de pe venă vom constata un reflux sanguin în vasul limfatic, reflux
care cedează după masajul blând al maselor musculare.
COMPLICAŢIILE INTRAOPERATORII
ANASTOMOZĂ PERMEABILĂ CU REVASCULARIZAŢIE NULĂ
După ridicarea clampelor, reluarea circulaţiei în segmentul distal se face în câteva minute;
pentru deget se constată o circulaţie capilară netă iar în cazul unui lambou vom constata o uşoară
sângerare din margini.
Absenţa recolorării presupune următoarele:
• când este vorba de un deget, atunci el a fost prea intens refrigerat, ducând la distrugerea
circulaţiei capilare;
• când avem de a face cu un lambou înseamnă că a intervenit o eroare tehnică, respectiv nu
s-a realizat anastomoza cu vasul principal al lamboului, respectiv vasul izolat ca principal nu
este în realitate vasul axial al lamboului.

110
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Sutura vasculară microchirurgicală

De menţionat că fenomenele de tromboză în vasele unui segment amputat sau ale unui
lambou nu pot fi constatate dacă sistemul său vascular este integru.

ANASTOMOZĂ NEPERMEABILĂ
Trombozarea anastomozei are drept cauze erori tehnice:
• lăsarea pe loc a pereţilor traumatizaţi;
• prolabarea intimei sau adventiţiei în lumen;
• trecerea firelor de sutură prin lumenul vasului;
• strângerea prea tare a clampelor cu strivirea vasului;
• poziţionare greşită a capetelor vasculare cu torsiune în ax;
• diferenţe de calibru ale capetelor vasculare sau cudură la locul de sutură;
• durata mare a operaţiei.
Preventiv trebuie ca testul de permeabilitate să fie efectuat şi la circa 25 minute de la
terminarea anastomozei şi nu să facem constatarea după ce am închis complet plaga.
Tratamentul acestor neajunsuri constă numai în rezecţia anastomozei şi refacerea ei. După
rezecţia unei anstomoze, foarte rar cele două bonturi mai pot fi puse cap la cap fără a se constata
tensiuni sau diferenţe de calibru. În această situaţie va trebui să facem, fie o anastomoză termino-
laterală, fie să utilizăm un grefon vascular.
Pentru ca intervenţia operatorie să nu se prelungească peste nişte limite de timp rezonabile
presupune ca echipa operatorie care practică acest gen de interveţii, să posede un oarecare
antrenament.

ABSENŢA REVASCULARIZĂRII GENERATĂ DE SPASM


Vasele cu spasm se prezintă de calibru redus, cu pereţii îngroşaţi şi de consistenţă elastic-
fermă. Cauzele spasmului nu sunt totdeauna explicabile, dar se constată mai frecvent la membrele
inferioare.
Anularea spasmului se poate realiza astfel:
• utilizarea de antispastice locale (xilină, papaverină, etc) dar acţiunea lor nu a putut fi
dovedită clar în asemenea circumstanţe;
• plasarea temporară, în decliv, a segementului pentru a creşte presiunea în vase;
• trezirea temporară din anestezia generală pare a diminua spasmul.
În mod normal spasmul cedează spontan după o anumită perioadă (minute - ore) iar
circulaţia se reia cu condiţia ca în acest timp să nu se fi declanşat tromboza.

SÂNGERAREA ANASTOMOZEI
Dacă după ridicarea clampelor se constată sângerare minimală nu este necesar a aplica fire
suplimentare. Plasarea de fire după ridicarea clampelor se face relativ orb, crescând riscul de
tromboză; de aici rezultă că sutura trebuie efectuată de la început cât se poate de etanş.

COMPLICAŢII LEGATE DE ÎNCHIDEREA CUTANATĂ


În momentul când se abordează un vas pentru a fi anstomozat este indicat să nu se practice
o deschidere cutanată pe lungime mare deoarece după revascularizare se instalează relativ rapid
edemul, cu hernierea ţesuturilor.
Când din diverse motive închiderea cutanată directă nu se poate efectua în condiţii de
securitate, avem la dispoziţie două variante:
• utilizarea unei grefe PLD, dar care va avea şanse mici de priză în condiţiile unui bolnav
heparinizat;
• utilizarea unui lambou local (dificil de găsit) sau de la distanţă (dificil de realizat şi criticabil
ca şi defect secundar).
Indiferent de varianta pe care o alegem trebuie să fim convinşi că denudarea suturii duce cât
de repede la escarificare, infecţie şi desunire a capetelor vasculare.

111
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Sutura vasculară microchirurgicală

TRATAMENTUL „CONSERVATOR” ÎN TROMBOZA ANASTOMOZEI


Reintervenţia în cazul apariţiei unei tromboze este o manevră dificilă şi cu şanse mici de
rezolvare fericită. Tocmai pentru aceste motive s-a recurs la o serie de manevre, mai mult sau mai
puţin empirice, care în anumite situaţii au dat rezultate. Tratamentul conservator nu va fi prelungit
niciodată mai mult de 4 ore atunci când se dovedeşte ineficace; numai astfel nu se pierde definitiv
momentul operator.
• Postura segmentului. Când se bănuieşte un deficit venos, segmentul respectiv se va menţine
ridicat; în deficitul arterial, segmentul se pune uşor decliv.
• Perfuziile cu Dextran, heparină, etc...
• Utilizarea locală a streptokinazei - atenţie la riscuri;
• Incizii de evacuare a hematoamelor;
• Aplicarea de lipitori, distanţat, după care se practică înţepături cu acul pentru sângerare. În
paralel se injectează anticoagulante. Pare a fi tehnica care dă cele mai bune rezultate.
Dacă intraoperator, după controlul anastomozei, se constată că ea este permeabilă dar
periferia nu se colorează, bătălia este pierdută.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Determinate de atelectazie, tromboze Impune utilizarea în postoperator a kinetoterapiei respiratorii,
actul anestezic ale venelor profunde, aspirinei, persantinului... Se va evita trezirea agitată a bolnavului
etc şi utilizarea halotanului ca agent anestezic.
Determinate de Utilizarea heparinei pare indicată numai în replantările digitale.
utilizarea Experienţa arată că beneficiile date de utilizarea heparinei în
anticoagulantelor replantările membrelor şi tehnica lambourilor libere rămâne o
problemă discutabilă, aleatorie, deci utilizarea ei fiind un risc
asumat, nejustificat de datele de până acum.
Infecţia Se constată cel mai frecvent în cazul replantărilor digitale, motiv
pentru care un antibiotic va fi utilizat preventiv.

URMĂRIREA SEGMENTULUI REVASCULARIZAT


Urmărirea în postoperator se face pe o perioadă de timp îndelungat, ocluzia segmentului
revascularizat putând interveni după o lungă perioadă de la finele operaţiei.
Se consideră că lambourile libere trebuiesc urmărite circa 2-3 săptămâni, timp după care,
chiar dacă ar surveni trombozarea, există deja realizate conexiuni cu ţesuturile din jur.
Un deget replantat va fi urmărit 2 săptămâni. Pe toată această perioadă bolnavul va fi
spitalizat.
Criterii de Urmărire
Culoarea - degetul
- normal este roz;
- alb mozaica = probleme arteriale şi/sau venoase;
- în primele 24 ore este frecvent hiperemic.
- lambourile au culoare roză; lamboul inghinal poate fi în mod normal mai palid ca
celelalte.
Umplerea capilară - se face comparaţie cu un deget sănătos
după digitopresiune - dacă recolorarea este mult prea rapidă poate semnifica k tromboză venoasă în
debut.
Consistenţa - pulpa digitală trebuie să dea o senzaţie de plenitudine cu ceva mai marcată decât a
celorlalte degete;
- lambourile în mod normal se edemaţiază în postoperator. Când lamboul rămâne plat
şi palid sunt probleme vasculare importante.
Temperatura Poate fi luată în consideraţie numai la degete; în cazul lambourilor se poate constata
că pot fi calde, deşi nu au circulaţie, numai prin simplu fapt ca preiau căldura de la
ţesuturile pe care sunt aplicate.
Sângerarea Se poate practica, pentru verificarea vascularizaţiei, înţeparea cu un ac steril. Este
indicat să recurgem la acest gest numai în ultimă instanţă deoarece la locul înţepăturii
112
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Sutura vasculară microchirurgicală

se poate produce necroză şi infecţie, ţesuturile fiind deficitar vascularizate.


Pulsaţiile pot fi rar recepţionate

CAUZELE OBSTRUCŢIEI ANASTOMOZEI VASCULARE


Cauze pansamentul circular - se preferă lăsarea la expunere, eventual pe o atelă când este
extravasculare vorba de un membru;
hematoamele generate de o ligatură deficitară a vaselor de pe baza lamboului;
închiderea cutanată în tensiune.
Cauze tromboza.
intravasculare

113
Dr. Tache Mihai
EDEMELE ÎN CHIRURGIA MÂINII
Edemul se defineşte ca un infiltrat subcutan. Acest sindrom este frecvent în traumatologie,
dar apariţia lui în chirurgia mâinii poate reprezenta debutul dificultăţilor în programul de reeducare
sau poate fi punctul de plecare al algodistrofiei.
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIA SCHIMBURILOR PLASMATICE
Edemul caracterizează un dezechilibru la nivelul schimburilor plasmatice. Acestea se fac la
nivelul capilarelor, care au o reprezentare deosebită pe dosul mâinii.
Schimburile plasmatice se supun legii Starling, care arată că există un echilibru presional
între presiunea osmotică şi presiunea sanguină intracapilară.
Presiunea osmotică este presiunea care se exercită între două lichide de concentraţii diferite,
despărţite de o membrană semipermeabilă. Presiunea se exercită de la concentraţia mai mică
către concentraţia mai mare. La nivelul capilarelor membrana face oficiul de membrană
semipermeabilă, lăsând să treacă lichidele, nu şi moleculele mari care formează proteinele.
Presiunea oncotică este constantă, de ordinul a 25 mm Hg.
Presiunea sanguină intracapilară diminuă din segmentul arterial către segmentul venos. Ea
este de 32 mm Hg în segmentul arterial, ajungând la 12 mm Hg în segmentul venos.
Astfel, presiunea sanguină fiind superioară presiunii osmotice, lichidele ies din capilare către
sectorul extracapilar. Invers, dacă există o presiune sanguină inferioară presiunii oncotice, lichidele
intră în vase din sectorul extravascular. Este de notat că o parte din lichidele ieşite sunt recuperate
de sistemul limfatic.
Se pot distinge mai multe cauze schematice ale edemului:
• o creştere a presiunii arteriale cu ieşirea lichidelor din sectorul arterial;
• o creştere a presiunii venoase cu diminuarea intrărilor în sectorul venos-capilar;
• o diminuare a presiunii oncotice care se caracterizează printr-o creştere a ieşirilor;
• blocajul la nivelul sistemului limfatic cu imposibilitatea resorbţiei excesului de schimb.

REGULARIZAREA SCHIMBURILOR PLASMATICE


Presiunea arterială este supusă diferitelor sisteme regulatoare:
- presiunea parţială a oxigenului sanguin joacă un rol important. Există totdeauna o
hiperemie reacţională la anoxie şi aceasta va fi cu atât mai importantă cu cât anoxia este mai
prelungită;
- temperatura: frigul provoacă o vasoconstricţie la nivelul sfincterelor precapilare iar căldura
determină vasodilataţie;
- drogurile pot influenţa tonusul sfincterelor precapilare, în mod esenţial adrenalina şi
noradrenalina, care în mod normal sunt vasoconstrictoare la acest nivel.
Presiunea oncotică este direct dependentă de proteinemie, element esenţial în patologia
generală, dar cu semnificaţie mai modestă în patologia traumatologică.
Modificările de permeabilitate ale membranelor fac să varieze presiunea oncotică, creşterea
permeabilităţii antrenând o diminuare a presiunii oncotice.
Numeroase droguri pot fi la originea creşterii de permeabilitate: histamina, serotonina,
leucotaxina, prostaglandinele, etc.. Aceste substanţe sunt secretate în urma fenomenelor
mecanice, traumatice, inflamatorii şi alergice, explicând edemul posttraumatic imediat.
Presiunea venoasă este supusă regularizării de către pompa cardiacă, diminuarea returului
venos prin tulburări cardiace fiind la originea edemelor generalizate.
Pompa musculară contribuie la diminuarea presiunii venoase, exersarea muşchilor
membrelor favorizând drenajul venos.
Presiunea venoasă este influenţată gravitaţional. Atunci când membrul superior are o poziţie
elevată în raport cu inima şi presiunea venoasă din acest segment va diminua.
Apariţia unui edem poate fi la originea cercurilor vicioase şi deci va trebui întrerupt.
Edemul poate avea originea:
- pe versantul arterial - ca sursă de anoxie, deci de edem;
Chirurgie plastică Edemele în chirurgia mâinii

- pe versantul venos - prin creşterea presiunii venoase şi diminuarea reabsorbţiei la nivel


capilar.
Edemul este un exudat bogat în fibrină care va coagula şi în timp va evolua către fibrozare,
sursă a redorilor articulare.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este uşor în faţa unei creşteri de volum a mâinii. Edemul este mai frecvent
localizat pe dosul mâinii şi asociat cu dispariţia pliurilor de flexie.
În cazurile discrete, trebuie făcut un examen comparativ al mâinilor. Apariţia semnului
godeului este caracteristică.
Măsurarea dimensiunii edemului poate fi interesantă pentru aprecierea eficacităţii
tratamentului. Această măsurătoare, la nivelul degetelor, poate fi efectuată cu un simplu
centimetru. Volumul total al mâinii se apreciază prin cufundarea segmentului într-un vas gradat
care conţine apă, cu aprecierea în dinamică a cantităţii de lichid dislocată.
FORME CLINICE
DUPĂ TOPOGRAFIE
- edemul poate fi localizat la o articulaţie, mai ales la AIFP, consecinţă a unui traumatism
articular vechi;
- edemul dosului mâinii interesează toate degetele şi faţa dorsală a mâinii; este cel mai
frecvent întâlnit;
- edemul generalizat al membrului superior, cum ar fi “braţul gros după operaţia Halstedt”.

DUPĂ ETIOLOGIE
Edemele postraumatice:
- edemul cauzat de un traumatism recent: apariţie imediată şi evoluţie descrescătoare,
favorabilă;
- edemul boală, apărut secundar unui traumatism sau al unui gest chirurgical, persistent, a
cărui existenţă poate trece pe primul plan comparativ cu suferinţa traumatică;
- sindromul de lojă, în care edemul este doar un semn al suferinţei. Apare consecutiv unor
zdrobiri ale membrului superior sau mâinii, cu instalarea unui adevărat garou intern cu rol
ischemiant.
Clinic se constată dureri intense şi aspect sub tensiune a degetelor. Evoluţia acestui sindrom
este către necroză musculară şi retracţie ischemică.
La antebraţ aspectul clasic este sindromul Volkmann (mâna grifă).
La mână se descrie retracţia muşchilor intrinseci, cu aspect de “mână plus intrinsec”,
respectiv “mâna de mamoş” care asociază o flexie a AMF unei hiperextensii din articulaţiile IF.
Uneori poate fi întâlnită o oarecare flexie din IFD prin acţiunea flexorului profund. Extensia AMF şi
abducţia degetelor sunt imposibile. Obţinerea unei flexii din AIFP şi AIFD se poate numai după
prealabila accentuare a flexiei AMF, ceea ce relaxează intrinsecii retractaţi.
Algoneurodistrofia şi clasicul sindrom umăr-mână. Se caracterizează ca debut prin asocierea
la edem a durerilor persistente.
Evoluţia algodistrofiei are trei etape:
- hiperemie cianotică cu durere şi edem;
- algodistrofie rece cu reducerea edemului (fibrozare) şi apariţia semnelor radiologice
(demineralizări) şi redorilor;
- algodistrofia sechelară caracterizată prin dispariţia durerii, edemului şi constatarea de
redori articulare; membrul este atrofic.
Fiziopatologic algodistrofia se poate caracteriza printr-o persistenţă a reflexului simpatic în
prezenţa unui stimul nociceptiv mai mult sau mai puţin evident (imobilizare prea strânsă, broşă rău
plasată..). Această predispoziţie la persistenţa unui reflex simpatic poate defini aşa numitul teren
algodistrofic.

115
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Edemele în chirurgia mâinii

Sindromul Secretain a fost descris în 1901 ca un edem dorsal al mâinii survenit după un
traumatism minim sau repetat. Caracteristica să este agravarea la efort. Intenţia de al clasifica în
cadrul sinovitelor extensorilor nu pare corectă deoarece sinoviectomiile efectuate nu au dus la nici
un beneficiu, ci din contra la accentuarea edemului.
Edemele mecanice
Sunt edeme la care se poate constata un obstacol în întoarcerea venoasă, obstacol cauzat
de o bridă cicatriceală sau congenitală (bride amniotice).
Astfel de edeme se pot constata şi în tromboza venei humerale. Contextul este dat de o
compresiune asupra pediculului vascular în defileul cervico-toracic, edemul fiind generalizat la
membrul superior. Flebografia poate ajuta la punerea diagnosticului.
Braţul gros după operaţia Halstedt
Este determinat de mai multe mecanisme: întreruperea chirurgicală a drenajului limfatic la
care se adaugă un proces de fibroză după radioterapie. Edemul interesează tot membrul superior,
se instalează mai lent sau mai rapid şi este invalidant prin jena mecanică şi funcţională pe care o
antrenează.
Edemele toxico-alergice
Sunt constatate după înţepături de insecte sau injectarea subcutană de produse toxice.
Edemul este cauzat de creşterea permeabilităţii vasculare asociată eliberării de histamină.

DUPĂ EVOLUŢIE
Edemul posttraumatic sau postoperator este difuz şi cedează, de obicei, rapid după un
tratament simptomatic banal.
Edemul posttraumatic localizat este în special consecinţa unui traumatism articular şi
semnifică leziune capsulo-ligamentară. Rămâne localizat, dispărând într-un interval de circa 6-12
luni.
Edemul boală survine secundar unui traumatism, are un interval liber de instalare şi nu este
în raport strâns cu sediul traumatismului. Mai frecvent este localizat la dosul mâinii, este dureros şi
se accentuează la mişcări. Poate fi declanşat de kineziterapia prea intensivă. Complică etapele
operatorii prin jena funcţională pe care o antrenează şi redorile articulare secundare.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Megalodactiliile: diagnosticul este facil - creşterea de volum este asociată unei creşteri în
lungime iar caracterul congenital se identifică uşor la interogatoriu.
Tumorile de părţi moi: diagnosticul este uşor de dat, totuşi, o sinovită a extensorilor cu edem
al dosului mâinii poate fi mai greu diferenţiabilă de un edem secundar unui limfangiom chistic.
Infecţiile: edemul este primul semn al infecţiilor. Asocierea caracterului fluctuent, a
temperaturii locale şi a durerilor lancinante fac ca diagnosticul să fie facil.
MĂSURI PREVENTIVE
• utilizarea corectă a garoului în timpul operaţiei;
• respectarea reţelei de drenaj de pe dosul mâinii şi reconstrucţia ei când este distrusă;
• realizarea de osteosinteze stabile care să permită o mobilizare precoce;
• acoperirea cât mai rapidă a defectelor cutanate la nivelul mâinii;
• aponevrectomii largi cu deschiderea tuturor spaţiilor musculare;
• secţionarea retinaculului flexorilor;
• tegumentele nu se suturează postoperator în acele situaţii în care se poate dezvolta
imediat un edem. Închiderea se face într-un timp secundar fie prin sutură fie prin utilizarea de
grefe cutanate;
• în traumatismele mâinii poate fi frecvent necesară incizarea fasciei dorsale care acoperă
interosoşii;
• practicarea de incizii de decompresiune la nivelul degetelor, incizii care se fac axial pe faţa
posterioară a degetelor;

116
Dr. Tache Mihai
Chirurgie plastică Edemele în chirurgia mâinii

• tratamentul bridelor care frecvent au rol de garou prin utilizarea plastiilor în Z, excizia lor şi
grefarea defectelor cu PLD;
• elevarea membrului afectat;
• debut cât mai precoce posibil al mişcărilor active, chiar dacă sunt limitate la anumite
segmente;
• ghiaţa poate fi aplicată postoperator, vasoconstricţia pe care o provoacă putând preveni
instalarea edemului;
• pansamentele utilizate postoperator trebuie să comprime blând;
• sistemele de tipul mănuşii compresive sau presoterapia intermitente pot fi indicate în
edemele reziduale ale braţului gros şi în algodistrofie;
• mobilizarea activă precoce şi reeducarea trebuie să favorizeze munca cu membrele
ridicate.

117
Dr. Tache Mihai
REPLANTĂRILE
Malt (1962) este considerat părintele replantărilor.
Analiza zonelor de replantare ale membrului superior:
ZONA I - de la vârful degetului până la baza unghiei
- replantarea poate fi realizată fără suturi vasculare
- se va practica osteosinteza falangei şi sutura cutanată
ZONA II - de la baza unghiei până la IFD
ZONA III - de la IFD până la AMF
- replantările sunt dificile deoarece necesită refacerea a minimum o arteră şi două vene (în
special venele dorsale)
ZONA IV - de la AMF până la nivel mediometacarpian (mediopalmar)
-necesită îndeplinirea aceloraşi condiţii ca cele de mai înainte, cu diferenţa că vasele au un
calibru mai mare, şansele suturii crescând
ZONA V - de la nivel mediopalmar la articulaţia pumnului
- necesită sacrificarea unui rând de oase carpiene
ZONA VI -de la articulaţia pumnului până la unirea 1/3 inferioară a antebraţului cu 1/3 medie
-replantarea este mai facil de realizat; se poate practica o scurtare a scheletului pentru a putea
realiza suturi vasculare şi nervoase eficiente

INDICAŢII
Indicaţiile sunt condiţionate de anumiţi factori:
1. Factori generali
- terenul individului;
- vârsta reală şi vârsta biologică.
Cel mai indicat este a se tenta replantări până la vârsta de 40-50 de ani. După această
vârstă, datorită uzurii biologice şi reducerii capacităţii de reeducare, şansele de reuşită chirurgicală
sau ulterior funcţională sunt mici.
2. Etiologia
- cu indicaţie - amputaţiile nete în ghilotină;
- nu au indicaţie:
- amputaţiile prin strivire
- traumatismele cu avulsii (şanse limitate)
- traumatismele prin smulgere (şanse limitate)
3. Timpul trecut de la accident
Timpul optim se întinde pe o perioadă de 4 ore şi poate fi extins până la 6 ore. După această
perioadă, datorită instalării unor leziuni celulare ireversibile, şansele de reuşită scad foarte mult. În
mod obligatoriu, pe toată această perioadă până la operaţie, membrul trebuie să fie conservat
corect.
A M P U T A Ţ I A : este o soluţie de continuitate care interesează toate structurile segmentului,
putând lăsa eventual o bandă tegumentară de maximum 1/8 din circumferinţa segmentului (de
asemeni poată să rămână o “continuitate” prin câteva tendoane). Se pune problema existenţei
unor distrugeri complexe.
MĂSURI DE PRIM AJUTOR
În condiţiile respectării timpului optim pentru replantare, nu este necesar a se efectua toaleta
clasică a leziunilor (se pierde timp preţios şi din exces de zel se pot înlătura porţiuni importante
necesare reparării). Ne vom limita la o hemostază prin pansament compresiv şi poziţie elevată a
membrului sau dacă este necesar se practică ligaturi ale bonturilor vasculare, dar cu mare
economie.
Conservarea segmentului amputat este un factor foarte important, de care poate depinde
reuşita unei replantări.
Segmentul amputat nu va fi supus la nici o manevră de toaletare chimică sau chirurgicală!!!
segmentul se introduce într-o pungă din material plastic, închisă etanş, care la rândul ei se va
introduce într-o altă pungă ce conţine cuburi de ghiaţă.
Chirurgie plastică Replantările

TIMPII REPLANTĂRII
De la început se vor constitui două echipe chirurgicale:
- prima va pregăti bontul proximal;
- a doua va pregăti segmentul amputat.
Operaţia se face sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală şi sub perfuzie de sânge (şi
alte soluţii, după caz).
Timpii operatori sunt:
• Toaleta celor două bonturi;
• Inventarierea leziunilor;
• Regularizarea ţesuturilor moi şi capetelor osoase;
• Osteosinteza cu minimum de material străin, deci cu broşe sau cu tije şi nu prin plăci,
cerclaj, fire de nylon; fixatorul extern este o soluţie bună;
• Refacerea a cel puţin o arteră şi două vene importante mari. Dacă este posibil se vor
repara toate arterele. Prima dată se va repara artera şi ulterior venele;
• Repararea extensorilor şi apoi a venelor dorsale subcutane;
• Repararea principalilor flexori;
• Neurorafie.
Se vor închide cel puţin tegumentele volare. Tegumentele dorsale se vor închide numai în
condiţia refacerii a mai multor vene dorsale. Atunci când bolnavul este adus târziu, cu edeme,
tegumentele dorsale nu se vor închide şi eventual se vor practica chiar incizii de decompresiune
dorsale.
Ideală este repararea de la început a tuturor elementelor.
Dacă vasele reparate au un calibru mai mare de 2 mm atunci şansele de reuşită ating 80%.
TRATAMENT POSTOPERATOR
Antibiotice cu spectru larg şi în asociaţie.
Heparina (timpul de protrombină se va menţine mai mare de 60, verificarea efectuându-se
de 2-3 ori pe zi).
Dextran 40 pentru 3-6 zile.
Dipiridamol injectabil.
Simptomatice.
Segmentul va fi imobilizat pe atele care nu vor permite nici o mişcare; bolnavul se va
mobiliza. Segmentul va avea o poziţie uşor elevată.
COMPLICAŢII
Principala complicaţie este tromboza, la rândul ei generatoare de alte complicaţii.
Tromboza poate interveni intraoperator cea ce poate determina rezolvarea cu o grefă
vasculară.
REPLANTĂRILE DIGITALE
Au în general şanse mai mici de reuşită, chiar în centrele specializate (în general sub 60%
şanse şi numai în câteva centre cu rezultate generale de până la 90%).
Tamay recomandă perfuzarea segmentului distal cu heparina, preoperator dar nu şi
postoperator.
În general, rezultatele, cel puţin cele funcţionale, sunt de slabă calitate.
REVASCULARIZĂRILE
Sunt operaţii care se adresează distrugerilor de părţi moi şi care, în cazul în care nu s-ar
reface magistralele vasculare, ar determina necroza segmentului distal.

119
Dr. Tache Mihai
MALADIA DUPUYTREN
Maladia Dupuytren se încadrează în marea familie a bolilor de colagen. Deşi cunoscută şi
tratată de multă vreme, etiologia ei rămâne obscură. S-au constatat frecvente asocieri cu alte boli
de colagen, cu etilismul cronic, tuberculoza, ciroza hepatică...
Frecvent se constată asocierea
retracţiei aponevrozei plantare
(manifestare similară celei palmare)
şi, la un număr restrâns de cazuri, cu
induraţia corpilor cavernoşi, la bărbaţi
(boala Peyronie).
Manifestările palmare ale bolii
sunt consecutive retracţiei
aponevrozei palmare şi prelungirilor
acesteia, cu constituirea de corzi
retractile şi noduli. Bridele şi nodulii
se localizează pe bandeletele
pretendinoase şi prelungirile
acestora, toate realizând puternice
“aderenţe” la faţa profundă a pielii
palmare.
Figura - 51 Maladie Dupuytren – noduli, corzi
Sunt afectate ambele sexe dar
cu predominenţă sexul masculin.
DEBURUL BOLII
Debutul bolii este în jurul vârstei de 40 de ani, dar cel mai frecvent se constată la peste 50 de
ani. Cu cât boala debutează la vârste mai tinere, evoluţia este mai rapidă, manifestările mai
pronunţate şi recidivele după intervenţia chirurgicală mai frecvente. Debutul la tineri coincide cu o
prindere mai frecventă a primei raze digitale. Evoluţia bolii este ciclică, cu perioade de stagnare şi
evolutivitate (perioadele de evolutivitate coincid frecvent cu manifestări ale bolilor cu care maladia
Dupuytren se asociază).
În ordinea frecvenţei afectării sunt interesate următoarele raze digitale: IV, V, III, I, II. Când
manifestările afectează simultan două raze, asocierile mai frecvente sunt: IV + V, IV + III.
ANATOMOPATOLOGIE
Anatomopatologic nu există nici un criteriu care să
caracterizeze modificările de colagen care se constată.
Explorările paraclinice nu pot evidenţia un criteriu de evolutivitate.
Cu toate acestea este indicat ca tratamentul chirurgical să fie
evitat în perioadele în care se constată o evoluţie a manifestărilor
palmare sau sunt net manifeste simptomele altor boli cu care
maladia se însoţeşte frecvent.
Afectarea structurilor de colagen se limitează la aponevroza
palmară şi nu se extinde la scripeţii tendoanelor flexoare, ceea ce Figura - 52 Maladie Dupuytren –
contraindică abordarea lor în timpul operaţiei. Prelungirile retracţii digito-palmare moderate
aponevrozei palmare către fascia digitală dorsală şi respectiv
intrarea lor în structura complexului extensor poate crea o falsă impresie de afectare directă a
structurilor tendinoase ale musculaturii intrinseci palmare. Prin punerea în flexie ireductibilă a AMF
şi limitarea cursei structurilor intrinseci se produce o retracţie a acestora din urmă - mecanism
indirect.
În urma modificărilor care apar la nivelul aponevrozei, pielea palmară şi digitală poate suferi
plicaturări importante iar după unii autori suferă chiar o retracţie şi o redistribuire în suprafaţă.
Troficitatea tegumentelor este net înrăutăţită ceea ce favorizează apariţia de micoze în
pliurile cutanate şi uneori a ulceraţiilor. În aceste situaţii condiţiile operatorii nu sunt din cele mai
favorabile.
Chirurgie Plastică Maladia Dupuytren

Apariţia tulburărilor trofice şi de sensibilitate, în formele neglijate, sunt urmare a structurilor


conjunctive dezvoltate exuberant la nivelul septurilor palmare şi care ştrangulează pediculii
vasculo-nervoşi.
CLASIFICĂRI
Dupytren caracteriza boala care-i poartă numele prin următoarele trei elemente:
• retracţie aponevrotică a bandeletelor pretendinoase
• instalarea unei flexii progresive şi ireductibile a degetelor
• apariţia tulburărilor trofice şi de sensibilitate la nivelul degetelor în fazele avansate ale bolii

CLASIFICAREA TUBIANA ŞI MICHON


Este mai frecvent utilizată pentru caracterizarea deformărilor. Deficitul de extensie se
calculează prin însumarea deficitului fiecărei articulaţii participante: AMF + AIFP + AIFD.

Stadiul Nodul aponevrotic Grad retracţie (deficit extensie)


0,5 nodul aponevrotic prezent 0°
1 nodul aponevrotic prezent 0 - 45°
2 nodul aponevrotic prezent 45 - 90°
3 nodul aponevrotic prezent 90 - 135°
4 nodul aponevrotic prezent mai mult de 135°
Uneori AIFD poate fi sediul unei hiperextensii

CLASIFICAREA ISELIN (UTILIZATĂ MAI FRECVENT LA NOI ÎN ŢARĂ)


Gradul Caracteristici
0 apariţia nodulului pe o bandeletă pretendinoasă
I existenţa unităţii nodul-coardă cu sau fără afectarea AMF
II AMF evident flectată; fără afectare AIFP
III AMF şi AIFP flectate
IV AMF şi AIFP flectate; AIFD flectată sau în hiperextensie

Se va ţine cont de valoarea însumată a gradelor de flexie ale AMF, AIFP şi AIFD:
Gradul Valoare însumată în grade de flexie
I / II < 45°
II / III între 45 -90°
IV > 120°

MOMENTUL INTERVENŢIEI OPERATORII


1. Momentul intervenţiei chirurgicale este în principal dependent de momentul prezentării
bolnavului, respectiv de stadiul evolutiv în care boala este surprinsă.
2. Niciodată nu se va opera un pacient la care se constată semne de evolutivitate ale bolii
sau ale bolilor cu care aceasta se asociază. În acest sens vom interoga pacientul asupra
evolutivităţii manifestărilor palmare ale bolii din ultimele luni, asupra simptomatologiei bolilor
asociate şi vom cere efectuarea unor investigaţii paraclinice: microfotografie pulmonară, VSH,
factor reumatoid, transaminaze hepatice, probe disproteinemie, etc
3. Faţă de stadiile 0 şi I ale bolii se va avea o atitudine rezervată, ţinând cont că boala poate
avea perioade lungi de stagnare sau chiar se poate opri în evoluţie. Boala în stadiul II necesită
urmărire periodică.
Intervenţia operatorie se preferă a se efectua în stadiile II sau III fie prin temporizare voită, fie
datorită prezentării în acest stadiu.

121
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Maladia Dupuytren

TEHNICA OPERATORIE
OBIECTIVELE OPERAŢIEI
Obiectivele operaţiei constau în înlăturarea structurilor aponevrotice retractate iar pentru
stadiile mai avansate ale bolii şi eliberarea pediculilor vasculo-nervoşi din structurile conjunctive
ştrangulante.
Înaintea operaţiei va trebui să acordăm o mare importanţă aspectului tegumentelor. Este
indicat ca o perioadă bolnavul să nu mai presteze activităţi manuale, să evite orice tip de
traumatisme ale mâinii, să menţină o igienă riguroasă şi să i se trateze leziunile micotice palmare.
În acest fel, după câteva săptămâni, pielea palmară se debarasează de structurile cornoase în
exces iar troficitatea cutanată poate suferi o ameliorare netă.

INDICAŢIA OPERATORIE
În decursul timpului au fost descrise o multitudine de
tehnici şi variante operatorii, fiecare cu avantajele şi
dezavantajele sale, cu indicaţiile şi contraindicaţiile proprii.
Diversitatea acestor tehnici chirurgicale este consecinţa
următorilor factori:
• stadiului în care este surprinsă boala;
• stadiul degradărilor osteo-articulare şi
musculo-tendinoase, prin neglijarea bolii;
• vârsta şi tarele bolnavului;
• starea tegumentelor;
• condiţii de dotare ale serviciului în care se efectuează
intervenţia;
• experienţa chirurgului;
• posibilitatea practicării unei anestezii generale de mai
lungă durată.
Contraindicaţii - tulburări trofice şi vasomotorii
importante: mână rece, cianozată, edemaţiată, umedă. În
aceste situaţii se va tenta un tratament medicamentos care să Figura - 53 Asocierea de plastie
cu lambouri triunghiulare
amelioreze, pe cât posibil, troficitatea locală. Numai dacă
încrucişate pentru lichidarea bridei
leziunile sunt galopante, în ciuda tratamentului instituit, se va cutanate digitopalmare – în
accepta intervenţia dar cu rezerve asupra rezultatelor ce se vor profunzime s-a practicat
obţine şi a complicaţiilor locale posibile. fasciectomie
Contraindicaţii relative - vârsta avansată, epilepsia,
etilismul cronic, poliartrita, constituie factori defavorabili care ne pot decide către efectuarea unor
intervenţii limitate, care au numai scopul de a îmbunătăţii funcţia mâinii.
Este important de reamintit că tegumentele mediopalmare au, chiar la o persoană
sănătoasă, o vascularizaţie mediocră faţă de alte zone palmare.

TEHNICI OPERATORII
Intervenţiile chirurgicale pentru maladia Dupytren pot fi grupate în:
aponevrotomii
Aponevrectomii : Parţiale
Totale
APONEVROTOMIILE
Au drept scop secţionarea bridelor aponevrotice. Accesul la aceste bride se poate face prin
incizii mici, transversale sau longitudinale, în lungul bridelor.
Inconvenientele inciziilor transversale rezidă din faptul că oferă un câmp operator îngust şi
necesită decolări întinse, cu riscul necrozei tegumentare. Poziţia de extensie în care se
imobilizează postoperator mâna nu favorizează vindecarea plăgilor.
122
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Maladia Dupuytren

Inciziile longitudinale oferă un câmp operator mai bun.


Ambele tipuri de incizii, în special la degete, nu permit o bună vizualizare a pediculilor
vasculo-nervoşi, riscând să-i secţionăm.
Aponevrotomiile se justifică numai în situaţia în care starea generală a bolnavului nu permite
o intervenţie de mai lungă durată, sub anestezie generală.
Postoperator mâna şi degetele se plasează pe aparate de redresare elastice, amovibile.
APONEVRECTOMIILE
APONEVRECTOMIILE PARŢIALE
Includ atât “nodulectomia” cât şi aponevrectomiile limitate.
Susţinătorii acestor tehnici consideră că prin excizia nodulului şi a benzilor aponevrotice ce i
se asociază pot obţine corecţii satisfăcătoare ale retracţiilor, cu diminuarea semnificativă a
complicaţiilor. Operaţia se poate executa într-un timp scurt. Toate aceste avantaje sunt discutabile.
Operaţiile limitate sunt indicate când:
- bănuim posibilitatea unor complicaţii, în particular când tegumentele sunt de o calitate
dubioasă;
- condiţiile generale ale bolnavului nu permit o intervenţie de mai lungă durată.
Tratamentul va fi strict individualizat fiecărui caz.
APONEVRECTOMIILE TOTALE (LARGI)
Aceste intervenţii au ca scop, indiferent de calea de abord, extirparea în totalitate a
aponevrozei palmare şi prelungirilor ei digitale.
Iniţiatorii acestei tehnici au fost Mc Indoe & Beare; ei au preconizat o incizie palmară în pliul
de flexie distal, degetele fiind abordate prin incizii separate. Tehnica implică un grad mare de
decolare tegumentară cu risc de necroză secundară. Vizualizarea întregului câmp operator este
dificilă; cicatrizarea este grevată de complicaţii ischemice tegumentare.
În realitate, incizia aponevrozei palmare nu rezolvă totdeauna cazul; frecvent suntem puşi în
situaţia de a aborda şi deformările articulare.
Corectitudinea cu care efectuăm timpii operatori, hemostaza şi îngrijirile postoperatorii, sunt
esenţiale pentru reuşita intervenţiei.
Este de dorit ca să se poată practica aponevrectomia largă, rezolvând complet leziunile, cu
atât mai mult cu cât se ştie că o reintervenţie (chiar după mai mult timp) are şanse mult mai mici de
reuşită şi prezintă frecvent complicaţii.

CĂILE DE ABORD
Abordul leziunilor din maladia Dupuytren reprezintă şi la această oră o problemă discutabilă.
Toţi autorii sunt de acord cu următoarele:
Viitoarele cicatrici se vor plasa în zone cu minimă mobilitate, pentru a nu fi supuse la
tracţiuni ce ar dezvolta cicatrici retractile. Se evită plasarea unei incizii perpendicular pe un pliu de
flexie;
Abordarea zonei palmare mijlocii se efectuează cu mare responsabilitate. Zona are, în
condiţii normale, o vascularizaţie deficitară iar maladia Dupuytren nu face decât să o accentueze.
Pentru acest motiv inciziile, decolările şi figurile ce se vor practica vor trebui gândite cu
discernământ;
În formele avansate ale bolii avem neapărat nevoie de o vizibilitate foarte bună a câmpului
operator. Inciziile trebuiesc să permită o decolare suficient de largă şi în acelaşi timp să prevină
necroza tegumentară. În aceste cazuri retracţia aponevrozei antrenează distorsiuni anatomice, în
special la baza degetelor unde se constată o volarizare a pediculilor vasculo-nervoşi.
Schematic inciziile preconizate sunt următoarele:
- incizii longitudinale
- incizii transversale
- incizii multiple
- incizii care asociază figuri.

123
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Maladia Dupuytren

INCIZIA TRANSVERSALĂ
Incizia transversală, plasată în pliul de flexie distal al palmei, a fost preconizată de Gill şi
dezvoltată de Mac Indoe. Singurul ei mare avantaj este că nu produce niciodată cicatrici retractile.
Ca dezavantaje sunt citate suprimarea completă a aportului sanguin al tegumentelor distale ei şi
realizarea unei decolări considerabile, lăsând în final un adevărat tunel subcutanat. Câmpul
operator pe care-l oferă nu este din cel mai bun în ceea ce priveşte vizibilitatea şi accesibilitatea.
Necesitatea unei imobilizări postoperatorii în extensie nu favorizează cicatrizarea şi deci nu
poate fi vorba de o mobilizare precoce; implicaţiile sunt la nivelul articulaţiilor, care dezvoltă redori
şi la TF care contractează aderenţe.
INCIZIILE MULTIPLE
Inciziile multiple au fost preconizate de Moure & Desplas pentru obţinerea unei mai bune
vizibilităţi. Se practică două incizii longitudinale palmare, mai mult sau mai puţin lateralizate.
Davis & Gosset utilizează o incizie în pliul de flexie distal şi alta în pliul de opoziţie al
policelui.
De asemeni au fost preconizate incizii în pliul de flexie distal, prelungite cu o incizie
longitudinală cubitală sau în pliul de flexie al policelui.
Toate aceste incizii au un mare dezavantaj prin faptul că realizează lambouri mediopalmare
cu vascularizaţie precară şi nu permit suficientă vizibilitate pe câmpului operator.
INCIZIILE LA DEGETE
Inciziile laterale se practică la locul de tranziţie dintre pielea volară şi dorsală a degetelor şi
dau o bună vizibilitate până la F3. Cicatricea rezultată este de cea mai bună calitate. Incizia
unilaterală desigur că nu poate permite o bună vizibilitate de partea contralaterală iar practicarea
simultană de incizii pe ambele părţi ale degetului riscă să determine necroza tegumentelor volare.
Inciziile anterioare mediane deşi pot fi criticate din punctul de vedere al cicatrizării par însă a
fi cele mai utilizate şi au indicate deosebită în cazul bridelor retractile, putând fi completate cu
plastii în “Z”, singulare sau etajate, care pe lângă faptul că evită cicatrizarea vicioasă rezolvă şi
brida retractilă (Mac Indoe).
Inciziile anterioare oblice pleacă de la o extremitate a unui pliu de flexie digital mergând oblic
către următorul. Pot fi prelungite de la o falangă la alta.
INCIZIILE DIGITOPALMARE
Aceste incizii au apărut ca o necesitate. Practicarea de incizii separate la palmă şi degete
lasă la baza F1 o zonă dificil de abordat în timpul operaţiei şi care are o cicatrizare aparte.
Pentru rezolvarea problemei anterioare a fost preconizată o incizie sinuoasă digitopalmară
pe raza cu gradul cel mai mare de suferinţă. În acest mod se poate obţine o decolare palmară
satisfăcătoare din toate punctele de vedere. Pentru celelalte degete care prezintă leziuni se
practică, după caz, incizii digitale.
Pentru a evita cât mai mult cicatricile vicioase ce pot apare după acest tip de incizie s-a
preconizat completarea inciziei principale cu plastii în “Z”, atât la degete cât şi la palmă. Realizarea
acestor plastii trebuie aleasă cu mare discernământ deoarece triunghiurile create pot să rămână
avasculare, determinând necroze. Recomandarea este de a plasa plastia palmară numai în
porţiunea proximală a palmei (niciodată în porţiunea distală) iar valoarea unghiurilor să fie de 60°.
În situaţia în care există şi o lezare a razei I se va practica o altă incizie ce conturează prin
extern pliul de flexie al policelui şi care în apropierea comisurii se orientează către baza F1 pentru
a merge apoi distal pe latura ulnară a acestuia. În locul unde incizia se apropie de comisură ea se
poate prelungi cu o ramură către faţa antero-externă sau medială a policelui După caz, incizia
paralelă pliului de flexie al policelui poate fi completată cu o plastie de lărgire a primului spaţiu
comisural.

DETALII TEHNICE
Bisturiul utilizat va fi fin.
Inciziile vor fi perfect perpendiculare pe planul cutanat.
Manipularea tegumentelor se face cu pense fine şi fire de tracţiune.
Când este posibil se vor conserva arterele perforante.
124
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Maladia Dupuytren

Decolarea tegumentului va căuta să lase cât mai mult ţesut celular subcutanat ataşat pielii.
Lambourile triunghiulare vor avea unghiuri de 60°, iar vârfurile lambourilor se vor rotunji
pentru a se evita necrozarea lor.
EXEREZA APONEVROZEI PALMARE
Întinderea exerezei se caută a fi maximală dar este în realitate dictată de sediul şi întinderea
deformaţiilor, de riscul operator local şi general. Întinderea exerezei poate fi limitată intraoperator
de dificultatea cu care pot fi efectuate disecţiile şi riscul de necroză.
După practicarea disecţiei cutanate se secţionează vârful aponevrozei palmare de la nivelul
retinaculului flexorilor după o linie aflată în prelungirea marginii interne a policelui (policele fiind pus
în abducţie). Secţionarea se face sub control vizual, în apropiere fiind arcada vasculară
superficială.
Ridicând de vârful aponevrozei palmare se trece la disecţia ei către distal şi la secţionarea
tuturor expansiunilor sagitale (septurile). Disecţia şi excizia devine dificilă către distal, unde, de
obicei, leziunile sunt mai accentuate şi ramificaţiile vasculo-nervoase mai bogate. Septurile
trebuiesc bine izolate de părţile laterale ale tendoanelor flexoare şi vor fi secţionate la rasul
inserţiei lor pe aponevroza palmară profundă.
Pediculii vasculo-nervoşi vor fi cu grijă îndepărtaţi utilizând fire de tracţiune (dacă este posibil
din cauciuc).
Expansiunile digitale ale fasciei palmare trebuiesc secţionate de la inserţia lor de pe falange
pentru a putea asigura maximum de relaxare.
În cazurile avansate, suprimarea tuturor bridelor aponevrotice nu este suficientă pentru a
asigura corecţia deformaţiilor. Vechimea leziunilor determină retracţii fibroase ale altor elemente:
pielea, elementele capsulare articulare. Leziunile vechi, cu limitarea importantă a mobilităţii, permit
contractarea de aderenţe între tendoanele flexoare şi scripeţii digitali, ceea ce nu înseamnă că
boala afectează direct scripeţii.
CORECŢIA RETRACŢIILOR ARTICULARE
Menţinerea îndelungată în flexie a articulaţiilor digitale antrenează retracţii ligamentare şi
capsulare cu efect diferit la nivelul AMF şi AIF (vezi anatomia AMF şi AIF, ligamente, raza de
curbură).
Secţionarea bridelor determină frecvent o bună relaxare la nivelul AMF dar nu în aceeaşi
măsură la AIF.
Pentru deficitul de extensie al AIF se pot propune mai multe soluţii dar care nu pot fi
garantate, rezultatul lor fiind aleatoriu.
Când defectul de extensie cumulat al AIF este sub 90° este mai bine să nu insistăm.
Când bolnavul doreşte o recuperare cât mai completă a extensiei, se poate, în ciuda riscului
de redoare şi recidivă, să se practice rezecţii parcelare ale tecilor fibroase ale flexorilor, combinate
cu secţionarea porţiunii oblice a ligamentelor colaterale articulare. Ulterior, pentru mai multe luni,
bolnavul va utiliza un aparat de tracţiune amovibil.
Când leziunile sunt avansate, constatându-se importante afectări articulare şi retracţii
tegumentare, după relaxarea bridelor, singura soluţie poate fi efectuarea unor artrodeze în poziţii
convenabile sau chiar amputaţia unor segmente (aceste variante vor fi îndelung discutate cu
pacientul, accepţiunea sa fiind obligatorie). Este indicat ca artrodeza să fie efectuată în alt timp
operator.
CONTROLUL HEMOSTAZEI
Reprezintă o piatră de încercare pentru chirurg. Evitarea hematoamelor postoperatorii duce
la o cicatrizare rapidă şi de bună calitate şi diminuă considerabil riscul de necroză tegumentară.
Ligaturile se vor efectua conştiincios, utilizarea bisturiului electric fiind interzisă, cel puţin la
nivelul degetelor (risc de afectare a nervilor).
Pansamentul va fi compresiv şi va fi efectuat înainte de ridicarea garoului. Atunci când este
posibil bolnavul va fi menţinut şi postoperator în oarecare hipotensiune.
Se pot plasa şi drenuri fine, aspirative, plasate în porţiunea proximală a palmei, ce se vor
lăsa pe loc 1-2 zile.

125
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Maladia Dupuytren

SUTURA. CORECTAREA RETRACŢIILOR CUTANATE


Sutura inciziilor se face cu fire fine, neresorbabile, monofil, având grijă la corecta afrontare şi
la lichidarea oricăror tensiuni.
Problema importantă apare atunci când în urma relaxărilor se constată apariţia unui defect
cutanat sau când calitatea tegumentelor nu garantează supravieţuirea lor.
Pentru prima situaţie, în limite restrânse, pot fi utilizate figurile. De cele mai multe ori vom fi
însă puşi în situaţia de a utiliza grefa de piele despicată, varianta medie.
Pentru a doua situaţie problema este discutabilă. S-a constatat de numeroase ori că un
tegument care aparent nu părea viabil a supravieţuit. Pentru acest motiv atitudinea de exereză
necondiţionată a fost părăsită. Este mai indicat să se aprecieze (experienţa chirurgului contează
mult) la finele operaţiei şansele de viabilitate ale tegumentelor şi să nu se practice de la început
exereza pielii cu calităţi incerte.
Pentru defecte de întindere limitate, Mac Cash preconizează lăsarea la închidere spontană a
defectului, dar menţinând o atelă dorsală cu AMF în extensie. Rezultatele pe care le comunică par
satisfăcătoare.
Grefele nu au cele mai bune condiţii de priză la nivel palmar; condiţiile sunt mult mai bune la
degete.
Lambourile de vecinătate sunt de utilitate curentă. Pot fi utilizate plastiile în “Z” precum şi
lambourile de rotaţie la degete şi palmă.
La palmă utilizăm pielea de pe dosul şi bordul cubital al mâinii. Pediculul va fi cu baza
superioară sau inferioară. Defectul se acoperă cu PLD. Desenarea acestor lambouri se va face cu
cea mai mare prudenţă.
Posibilităţile de alungire cutanată sunt mai facile şi mai puţin periculoase la degete
comparativ cu palma. Tegumentele digitale sunt mai bine vascularizate permiţând, atunci când
există rezerve, practicarea plastiilor în “Z” singulare sau etajate, precum şi a lambourilor de rotaţie
din zona latero-dorsală.
Grefele cu care se acoperă defectele create pot fi recoltate de la nivelul antebraţului sau
braţului, fără a mai prepara alt câmp operator.
Pentru cazurile limită, în care degetul V este compromis datorită retracţiilor sau când defectul
cutanat palmar este întins, este indicat a utiliza tegumentele acestui deget care va fi sacrificat,
pentru a acoperi defectele cutanate restante. Practic se face un compromis între o mai bună
rezolvare a acoperirii şi un deficit estetic şi de forţă a mâinii (pacientul va fi informat de această
necesitate).
În cazul recidivelor se va practica dermaponevrectomia numai în situaţiile când se constată
că principala cauză a recidivei este pielea.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Îngrijirile postoperatorii sunt deosebit de importante pentru reuşita cazului. Pansamentul se
reface zilnic. AMF se pune în uşoară flexie, pentru a facilita cicatrizarea palmară, în timp ce AIF
pot fi lăsate libere (după câteva zile), pentru ca bolnavul să practice mişcări active.
Membrul toracic se menţine, pentru mai multe zile, într-o poziţie elevată. Drenajul aspirativ
se suprimă după 2-3 zile. Dacă totul evoluează convenabil bolnavul poate fi externat la 3-4 zile.
Hematoamele care pot apărea se vor evacua prompt şi se va plasa peste acel loc o
compresă care să poată lichida spaţiul creat.
Atela se poate suspenda după 10 zile iar firele se suprimă între 14-21 de zile de la
intervenţie.
Reeducarea activă se începe sub pansamente, crescând în amploare după reducerea
imobilizării.
Între şedinţele de reeducare se indică utilizarea unei atele de postură. Reluarea muncii, în
funcţie de natura ei, se indică a fi cât mai devreme, fiind considerată ca o metodă de recuperare.

126
Dr. Tache Mihai
Chirurgie Plastică Maladia Dupuytren

COMPLICAŢII
Complicaţiile locale compromit în mare măsură rezultatele operaţiei. Experienţa chirurgului şi
o atentă analiză a fiecărui caz permite a întrevedea aceste posibilităţi şi a adopta o conduită
corespunzătoare.
Lezarea pediculilor poate fi consecinţa alegerii unei căi de abord ce nu permite o bună
vizibilitate a leziunilor sau a complexităţii lor, în special la baza degetelor.
Hematoamele constituie complicaţia cea mai frecventă şi stau la baza altor serii de
complicaţii: infecţia, desunirea plăgii, necrozele cutanate, redorile. Se constată mai frecvent după
mari decolări subcutanate sau după rezecţii largi ale aponevrozei palmare. Pot fi prevenite prin
alegerea unei căi de abord convenabile, controlul hemostazei la finele operaţiei, menţinerea unei
hipotensiuni controlate, utilizarea drenajului aspirativ. La acele cazuri cu hematom palmar
persistent (în ciuda măsurilor de evacuare) se constată instalarea unei zone central-palmare mai
consistentă, care bombează uşor şi care determină limitarea mai mult sau mai puţin marcată a
recuperării cursei în AMF (ce rămâne cu un grad de flexie).
Desunirea şi necroza cutanată antrenează infecţie, edem, redori. Când necrozele sunt
digitale consecinţele sunt limitate la acel deget. În necrozele palmare consecinţele se repercută
asupra funcţiei întregii mâini.

127
Dr. Tache Mihai
Culegere de text şi tehnoredactare computerizată
Dr. Tache Mihai
1994-2001-2003