Cap.

6
SUTURA CHIRURGICALĂ
1. Definiţie

Sutura chirurgicală este reprezentată de totalitatea manevrelor de refacere anatomică a continuităţii

planurilor unei plăgişi de menţinerea lor în contact, în scopul unei cicatrizări rapideşi cît mai funcţionale
aţesuturilor. Formaţiunile sau straturile anatomice respective au fost secţionate anterior de către un agent,
fie accidental, fie in cursul unui act operator.

Sutura chirurgicală este una dintre cele mai utilizate manopere în chirurgie. Ea s-a perfecţionat
mult în ultimii ani, atât în ceea ce priveşte tehnica chirurgicală, darşi in ceea ce priveşte materialele
folosite, ceea ce explică succesele obţinute în chirurgia de transplant, vasculară, digestivă, etc. Practic, ea
se adresează tuturorţesuturilorşi organelor corpului uman.

2. Clasificarea suturilor
Suturile chirurgicale se clasifică după mai mulţi parametri, astfel
2.1 După momentul efectuării ei, în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii
vom avea:

- suturaprimară sauprimitivă se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism sau secţiunea
operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primară să fie
executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte, ceea ce asigură „vindecarea per
primam intentionem”. În cazul unor plăgi cu marginile zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate
este dubioasă, se practică mai întâi excizia teritoriilor compromise, până înţesut sănătos. Vom căuta să
obţinem prin aceastaşi o regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară după
excizie.

- sutura primară(primitivă) întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ. Plaga se lasă

deschisă ş i se supraveghează câteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutură nu vor fi strânse decât după
trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic ca o plagă supurată. Dacă
supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui drenaj cu tub subţire.

- suturasecundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o sutură primară ş i
care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prin pansamente zilnice, până când
dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă se formează ţ esut de granulaţie. Primul timp
al suturii secundare presupune avivareaţesuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmează
sutura propriu-zisă, ce trebuie să respecte pe cât posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la
obţinerea unor cicatrici supleşi funcţionale. Sutura secundară se poate efectua având un dren subţire de
protecţie. Dacă plaga suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor,
pansamente zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc.

2.2 După lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc:

- suturi discontinue, făcute cu puncte separate; firul de cusătură se înnoadă ş i se
secţionează după fiecare trecere prinţesuturi; se poate faceşi cu ajutorul agrafelor.
- suturi continue, făcute pe toată lungimea plăgii, cu un singur fir lung, fără a fi
secţionat decât la terminarea suturii; poară numele de „surjet”şi se utilizează de obicei la
ţesuturile profunde.
2.3 După numărul straturilor pe care le suturează la acelaşiţesut, suturile se împart
în:
- suturi într-un singur plan (monoplan), la care marginileţesutului se unesc printr-un
 singur strat de fire;
- suturi în mai multe planuri (de obicei duble), la careţesuturile se refac prin două
sau mai multe straturi de fire suprapuse.
2.4 După natura materialului folosit suturile pot fi:
-resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite deţesuturi in câteva săptămâni sau luni
-neresorbabile, cu materiale care rămân ca atareşi care produc o uşoară reacţie din
partea organismului
3.
Principiile unei suturi
Pentru caţesuturile secţionate să formeze o cicatrice solidă ş i funcţională, la sutura lor
se impune respectarea următoarelor principii:
- asepsieşi antisepsie perfectă, atât a pielii, câtşi a instrumentelorşi a materialelor
de sutură;
- hemostază riguroasă, prin ligatura fiecărui vas în parte, care să nu permită
formarea de colecţii sanguine sau seroase;

- marginile plăgii să fie regulateşi bine vascularizate; în cazul plăgilor contuze se va realiza mai întâi
regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigateşi anfractuoase;

- respectarea vascularizaţiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu atât mai
important cu cât sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariţia de
necrozeşi dezuniri;

- reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafaţă, suturând împreună

ţesuturi cu structurăasemănătoare; numai astfel se poate obţine o cicatrice suplă şi
de calitate;
- în situaţii în care rezistenţaţesuturilor este diminuată sau sutura este supusă unor
tracţiuni sau tensiuni, se recomandă ca ea să fie realizată în două planuri;
- sutura trebuie să asigure o etanşeitate perfectă printr-o afrontare corespunzătoare;

- în cazul suturării unor organe cavitare cusătura trebuie sa asigure păstrarea unui lumen nemodificat sau cu
diminuări minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnică
specifice fiecărui organ;

- strângerea firelor trebuie făcută progresiv, pentru a nu se rupeşi nu prea tare,

pentru a menţine vascularizaţiaţesuturilor prin care treceşi a nu le tăia;
- între mişcările operatoruluişi ale ajutorului trebuie să fie o coordonare desăvârşită
pentru a realiza o sutura elegantă ş i solidă.
4. Instrumentarşi materiale de sutură
4.1. Instrumentarul este format din ace, portaceşi pense.
4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipulşi de întrebuinţarea lor. Ele se
împart în ace simple sau ace de mână ş i ace mecanice cu miner sau cu pedală.
a. Acele simple pot fi : - ace drepte de cusătoreasă, cu urechile despicate, care se

apăsare perpendiculară;
- ace semicurbe;
- ace curbe, de tip Hagedorn.
 Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde, triunghiulare sau
prismatice. Cele prismatice permit o mai uşoară străpungere aţesuturilor cu rezistenţă mai crescută:
muşchi, aponevroză, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei în chirurgia tubului digestivşi în chirurgia
vasculară. Acele drepte se mai utilizează încă de către unii chirurgişi se manevrează cu mâna. Acele
atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi şi mărimi, la care firul este montat în
continuarea acului, în aşa fel încât nu lasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul anatomic
respectiv. În funcţie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai
subţiri). Ele se utilizează din ce în ce mai mult în chirurgia digestivă. In chirurgia vasculară ş i la sutura
bronşiilor au indicaţie majoră de utilizare.

Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentând două
arcuri laterale între care se găseşte o despicătură îngustă. Firul nu se introduce ca la acele obişnuite, ci se
pune în tensiuneşi se împinge printre cele două arcuri laterale, pe care le depăşeşteşi pătrunde în
despicătură.

Alegerea acului curb se face în funcţie de profunzimea stratului deţesuturi ce urmează

a fi suturate.
b. Acele mecanice sunt utilizate astăzi din ce în ce mai rar.

Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mâner cere se continuă cu un ac
lung drept sau curb. La 1 cm de vârf, de obicei în stânga, prezintă o mică incizură ce poate fi închisă sau
deschisă de către o lamă de oţel manevrabilă prin intermediul unei pedale. Este un ac uşor de manevrat,
dar este traumatizant pentruţesuturi, se defectează uşorşi este destul de scump.

4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mâner

prevăzut cu cremalieră ce permite fixarea în poziţia dorită. Acul se prinde la vârful portacului,
la unirea treimii mijlocii cu cea posterioară, pentru a avea suficientă priză în timpul traversării
ţesuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, însăastăzi se utilizeazămai
frecvent portacul Hegar. În lipsa unui portac se poate folosi o pensă Pean, cu al cărei vârf se
poate prinde acul, după aceeaşi tehnică.

4.1.4. Pensele chirurgicale fac parteşi ele din instrumentarul necesar unei suturi
pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plăgiişi se
susţinţesuturile în timpul traversării lor cu acul.
4.2. Materialele de sutură sunt reprezentate de firele de sutură care se împart în fire
resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile.
4.2.1. Firele resorbabile sunt indicate in :
- suturi profunde
- suturi ale mucoaselor, muşchilor, grăsimiişi parenchimelor ce nu sunt supuse
unor tracţiuni deosebite;
- suturi în zone cu potenţial infecţios, deoarece firele neresorbabile întreţin
infecţia.

SUTURI RESORBABILE

Nume Denumire Reactivitate Securitatea Manevrabilitate

comecială tisulară nodului

Catgut simplu --- severa slabă Satisfăcătoare

Catgut cromat --- Moderată Bună Bună

Poliglecaprone 25 Monocryl Minimă bună bună

Polyglactin 910 Vicryl minimă satisfăcătoare bună

Acid Polyglycolic Dexon minimă satisfăcătoare bună

Polydioxanone PDS II minimă bună bună

-Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat încă la noi înţară pentru ligaturi sau suturi
chirurgicale. Se prepară din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte bogat înţesut conjunctiv, ca atare
foarte rezistent),şi în mai mică măsură din a celui de porc. În pregătirea acestuia se acordă o grijă
deosebită sterilizării, mai ales pentru bacteriile sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului
prin catgut. Fiind o proteină animală, catgutul este „topit” de cătreţesuturi într-un timp ce variază după
grosimea luişi după modul de tratare. Este fabricat în diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezintă firul
cel mai gros, până la 5-0, ce reprezintă firul cel mai subţire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul
are un timp de resorbţie optim, in medie 2 săptămâni, oferind posibilitatea ca procesul de cicatrizare să
aibă loc în condiţii perfecte. Pentru a mări rezistenţa catgutuluişi pentru a prelungi timpul de resorbţie s-a
preparat catgutul cromat, care este mai puţin suplu, devenind sârmos, mai greu de innodatşi traumatizant
pentruţesuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni.

Dezavantajele folosirii catgutului se referă la: imbibiţia catgutului cu lichide, produce umflarea lui, ceea
ce duce la slăbirea nodurilorşi a suturilor, împiedicând sau prelungind cicatrizarea; sterilizarea lui implică
multiple operaţiuni, iar uneori poate fi imperfectă, generând infecţii cu germeni anaerobi; ca orice
proteină străină are efecte alergizante de diferite grade, mergând de la edemul plăgii sau mici seroame,
până la reacţii cutanate ca urmare a sensibilizării organismului.

Datorită calităţilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetaleşi a celor sintetice, aria
de utilizare a catgutului se restrânge treptat. Se foloseşte în realizarea hemostazei subcutanate
şi submucoase, sutura muşchilor şi a ţesutului subcutanat, în chirurgia plastică, oftalmologică
şi urologică, în plăgile supurate şi mai rar în chirurgia digestivă şi generală.

- Alte materiale resorbabile biologice sunt fâşiile de piele, de aponevroză sau tendoanele, ce se
recoltează de obicei de la acelaşi bolnav. Fâşiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub forma unuişiret în
cura operatorie a eventraţiilor.

- Firele resorbabile denatură sintetică sunt de folosinţă mai recentă, au la bază acidul poliglicolic, având
denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine, maleabile, în mediu umed se
umflă ş i au o rezistenţă de 1,5-2 ori mai mare decât a catgutului cromat de acelaşi calibru. Resorbţia lor
este regulată ş i se face total într-un interval de timp de 40-50 de zile fără a produce inflamaţie sau
granulom de corp străin, ceea ce le conferă calităţi pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru
sutură.

4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rândul lor, confecţionate fie din material biologic
(in, bumbac, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din
metale.
Indicaţiile folosirii firelor neresorbabile sunt următoarele:
- suturi aleţesuturilor care sunt supuse unor tracţiuni puternice (aponevroze,

tendoane, oase, piele);

- sutura sero-musculo-seroasă a unor organe cavitare precumşi pentru sutura totală;
- în chirurgia vasculară (cele monofil);
- suturaţesuturilor cu capacitate mică de resorbţie.
Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt:

- nu se folosesc în plăgi supurate sau cu potenţial infecţios deoarece întreţin

supuraţia;
- în urma reacţieiţesuturilor faţă de corpul străin pot apărea granuloame de firce nu
se vindecă decât prin scoaterea acestora.
Aţa chirurgicală este confecţionată din relon. Se prezintă sub forma unui fir tricotat tubular,

de grosimi diferite. Se numerotează de la 5, care este cel mai gros până la 10, se sterilizează prin fierbere
sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rău tolerată în plăgile infectate unde întreţine procesul
supurativ.
Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutură, pentru că este foarte rezistent,

este bine tolerat deţesuturişi se sterilizează uşor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim rigiditatea,
nesiguranţa nodurilorşi posibilitatea de secţionare aţesuturilor. Poate da fenomene de intoleranţă ce
necesită scoaterea nodului.

Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezintă siguranţă. Este însă greu tolerat de
organism uneori.
Firul de mătase este de asemenea foarte rezistentşi poate fi tras în fire foarte subţiri. Are o
foarte bună toleranţă tisulară.
Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapează.
Dacronul este un fir sintetic, poliester asemănător cu nylonul, dar ceva mai rezistentşi ine

tolerat. Împreună cu derivaţii de polipropilen se pot prepara sub formă de monofilamentşi calibra până la
grosimi foarte mici (6-0). Se întrebuinţează pentru suturi foarte fine de vase , nervi, etc.