Grefele cutanate autologe – autogrefele

Tipuri de autogrefe

Grosimea tesutului cutanat variaza in functie de varsta si regiunea corpului. In prima decada
a vietii acesta este subtire, dupa care se ingroasa si ramane relativ groasa pana la a patra decada.
Odata cu trecerea timpului dermul se subtiaza progresiv cu micsorarea continutului glandei
sebacee si pierderea elasticitatii, un proces care continua pana la deces. Tesutul cutanat al
pleoapelor, a regiunii postauriculare, a regiunii supraclaviculare, al aspectului medial al coapsei
si extremitatilor superioare este destul de subtire. Pe de alta parte, tesutul cutanat al spatelui si
feselor alta parte, tesutul cutanat al spatelui si feselor este destul de groasa. este destul de groasa.
S-a constatat ca dermul si componentii acestuia constituie 95%, iar epidermul 5% din grosimea
tesutului cutanat. Tesutul subcutanat subjacent dermului contine glande sudoripale si foliculi de
par. De fapt, glandele sebacee se gasesc in derm. Vasele sangvine care aprovizioneaza tesutul
cutanat sunt situate superficial fasciei si sunt paralele cu suprafata tesutului cutanat, apoi se
ramifica in unghiuri drepte, patrunzand tesutul subcutanat. Acestea continua sa se arborizeze in
derm, unde smocul capilar final se termina intre papilele dermice. De aceea, cu cat se recolteaza
mai superficial grefa de piele, cu atat este mai mare numarul vaselor sanguine sectionate.

Grefa de piele libera despicata

Este prelevata cu dermatomul manual sau cu electrodermatomul, cu sau fara aspiratie, si include
in lamboul recoltat epidermul si o grosime variabila din derm. In functie de grosimea dermului
inclus in lambou grefele despicate pot fi subtiri, intermediare sau groase.

Grefa cutanata in toata grosimea

Include epidermul si dermul in totalitate, aducand in lambou intreaga cantitata de tesut elastic,
elemente celulare si structura vasculo-conjunctiva a pielii din zona donatoare.

Desi grefele de piele despicata subtiri «prind» chiar si in conditii mai putin favorabile
(contaminare bacteriana, vascularizatie precara) decat cele necesare grefelor in toata grosimea
sau grefelor de piele despicata groase, ele au o contractie considerabila, se pigmenteaza anormal,
si sunt foarte sensibile la traumatisme. Spre deosebire de grefa de piele despicata, cele in toata
grosimea nu se contracteaza mult dupa grefare si rezista mai bine la trauma. Totusi, datorita
faptului ca grefele de piele in toata grosimea sunt mai groase decat grefele de piele despicata,
supravietuirea lor timpurie este nesigura, pana cand se stabileste noul sistem de perfuzie, asa
incat ele necesita un pat recipient bine vascularizat.

Grefele epidermice - Epidermul protejeaza corpul de mediul sau inconjurator si este prima si
cea mai importanta sursa de contact cu lumea exterioara. Totusi, epidermul in sine nu este un
invelis atisfacator pentru acoperirea unor leziuni cu defect cutanat deoarece:

- nu inhiba eficient proliferatia tesutului granulat subjacent;

 - poate produce cicatrice hipertrofica;
- in absenta dermului nu este posibila vindecarea rapida a grefei, si
- epidermul care se diferentiaza pe tesutul cicatrizat este de calitate slaba. Ca structura si
potential biologic grefele epidermice pot fi asimilate culturii de keratocite.

Grefele dermice

Timp de mai multi ani problema principala legata de grefele dermice a fost posibilitatea formarii
chisturilor din elementele epiteliale supravietuitoare, cum ar fi, de exemplu foliculii de par,
glandele sudoripale si glandele sebacee. Degenerarea epiteliala si formarea chisturilor poate fi
evitata prin distrugerea elementelor epiteliale prior transferului. De asemenea s-a propus
inversarea grefei dermice in scopul aplicarii unei suprafete mai vascularizate la patul recipient si
pentru a imbunatati sansele de supravietuire ale grefei.

Grefele dermice sunt ori transplantate, ori implantate. In cazul aplicarii intraperitoneale, grefele
dermice formeaza chisturi epiteliale mici care se degenereaza cu timpul, iar implantate
intratoracic, acestea isi pierd toate elementele epiteliale si nu se formeaza nici un chist. Fibrele
de colagen, elastina si cele reticulare din grefele dermice, supravietuiesc fara modificari
histologice, constituind o structura puternica si durabila.

Grefele dermice pot fi folosite pentru intarirea structurilor vitale sau pentru umplerea spatiilor
nedorite cu o anumita cantitate de tesut autogen. Acestea se preiau foarte bine chiar si de
leziunile cu viabilitate la limita.

Grefele de piele despicata pot fi aplicate ca atare, in fasii (lambouri), sau expandate prin
mesare. Grefele in lambouri dau un aspect estetic mai bun decat grefele mesate si sunt utile in
acoperirea regiunilor expuse ca si mainile si fata.

Grefele mesate pot acoperi regiuni mai mari, se pliaza mai bine pe suprafetele accidentate si
permit drenarea sangelui si a exudatului. Grefele mesate de 1:1,5 pot da un aspect estetic mai bun
si sunt utile in urma exciziei tangentiale ale arsurilor maini.

Mesarea implica sectionarea intercalata a lamboului cutanat recoltat si intinderea acestuia pentru
a creste suprafata de acoperire a lamboului. Cand grefa mesata se onduleaza, in fata sa dermala,
urmandu-si tendinta naturala datorata elasticitatii tesutului, densitatea vaselor sanguine sectionate
de pe suprafata grefei creste si posibilitatea ca vasele din patul leziunii sa se intalneasca cu vasele
din grefa este foarte mare.

Avantajele grefelor mesate fata de lambourile cutanate sunt:

- grefele mesate vor acoperi o regiune mai mare cu o morbiditate mai mica la pacient

- grefa mesata isi poate adapta conturul la un pat recipient neregulat

- sangele si exudatul poate drena liber prin orificiile mesei cutanate

- numai o regiune mica a grefei va fi distrusa in cazul contaminarii bacteriene localizate

- o grefa mesata asigura o posibila reepitelizare spontana.

Dezavantajele unei grefe mesate constau in faptul ca o suprafata semnificativa a leziunii este
lasata neacoperita si trebuie sa se vindece prin epitelizare marginala iar rezultatul cosmetic nu
este ideal. Pentru a acoperi suprafetele mari excizate se practica expandarea pielii recoltate,
printr-un raport 1:3-1:4 cel mai frecvent, dar poate fi utilizat si raportul 1:9 existand tehnici
pentru o expansiune si mai mare

Autogrefa mesata de 1:6 sau mai mare poate fi utilizata in acoperirea regiunilor de dimensiuni
mari, chiar si a celor contaminate. In cazul pacientilor cu arsuri mari, la care se practica excizia
precoce, trebuie folosite metode alternative de acoperire a leziunii, deoarece regiunile donatoare
sunt limitate. Alogrefa sau pansamentele sintetice pot fi folosite la acoperirea autogrefei
expandate, pentru diminuarea evaporarii apei si pierderilor calorice si pentru reducerea
contaminarii bacteriene. In mod similar, alogrefa poate fi combinata cu autogrefa, «ca un
sandvis», urmand ca treptat sa se realizeze substituirea alogrefei cu epiteliul autolog.

Pansamentul regiunii donatoare

Leziunile acoperite cu un strat de tifon imbibat in vaselina s-au vindecat cel mai repede,
perioada de vindecare cea mai lunga inregistrandu-se in cazul tehnicii deschise, fara pansament.
Reteaua de tifon actioneaza ca elemente directoare in migratia keratocitelor, crescand astfel
vitaza de reepitelizare a zonei donatoare.

Tegadermul (o folie semipermeabila, autoadeziva, din poliuretan) ajuta la vindecarea rapida

(medie de 6,8 zile) lipsita de durere, limiteaza infectia si deshidratarea plagii si amelioreaza
calitatea vindecarii, in timp ce leziunile acoperite cu tifon simplu s-au vindecat in medie la 10
zile si erau de trei ori mai dureroase.

Esecul grefelor

Cauza cea mai frecventa a esuarii grefelor este formarea hematomului. Cheagul izoleaza grefa
de celulele endoteliale ale patului receptor astfel incat revascularizatia nu mai are loc. Masurile
preventive includ hemostaza atenta a patului receptor, indepartarea sangelui acumulat sub grefa
inainte de pansarea leziunii, practicarea unor incizii in lamboul cutanat grefat (daca nu sunt
contraindicatii de ordin cosmetic) si evitarea bandajelor largi, mobile. Pacientul grefat la un
membru pelvin trebuie sa ramana la pat in primele 5 zile de la grefare, si nu are voie sa tina nici
macar piciorul atarnat la marginea patului deoarece in acest caz creste presiunea in sistemul
venos si se poate produse o sangerare in zona grefata. A doua cauza a pierderii grefei este
infectia, care poate fi prevenita prin prepararea grijulie a patului leziunii, si practicarea de incizii
pe suprafata grefei pentru a permite drenajul liber al exudatului lezional.
Seroamele poate cauza necrozarea grefei. Regiunile bogate in limfa, cum ar fi regiunea
supraclaviculara, inghinala si axilara au o inclinatie speciala spre producerea seroamelor.
Manipularea atraumatica a tesutului, cauterizarea vaselor limfatice, utilizarea limitata a
electrocauterizarii in patul grefei si presiunea slaba a bandajelor scad riscul acumularii lichidului
sub grefele cutanate. De asemenea, presiunea excesiva presiun excesiva exercitata asupra unei
grefe proaspete poate cauza pierderea acesteia. Presiunea aplicata nu ar trebui sa depaseasca 30
mm de Hg. Alte cauze ale esuarii grefei sunt dependenta gravitationala, cu cresterea sa
concomitenta in presiunea venoasa (ridicarea extremitatilor timp de 10 zile poate salva grefa) si
miscarea regiunii, care poate muta grefa din patul sau prin generarea unei forte de forfecare. De
aceea, este necesara imobilizarea corespunzatoare a regiunii grefate. Patul grefei ar trebui sa fie
cat se poate de curat si sa aiba un substrat corespunzator (de exemplu, osul ar trebui sa aiba
periost, iar tendonul peritenon). Leziunile murdare au prezentat un numar mare de bacterii si
nivele crescute de enzime proteolitice, in special daca au fost contaminate cu Streptococ beta-
hemolitic si specii variate de Pseudomonas.

Existenta fibrinei sub grefa are un rol central in supravietuirea ei si este prezenta in special daca
autogrefa este aplicata imediat dupa ce a fost recoltata, fara nici o alta prelucrare mecanica sau
chimica (spalare su solutii care contin antibiotice). Hill face un numar de recomandari pentru a
creste rata supravituirii grefelor in toata grosimea. Deoarece streptococii produc streptokinaza si
alte enzime proteolitice care distrug cheagul de fibrina si scad aderenta grefei la patul acesteia, el
propune administrarea unei doze mici de eritromicina in primele 5 zile dupa grefare pentru
combaterea colonizarii potentiale ale streptococilor si stafilococilor. In scopul promovarii
vindecarii, Hill propune administrarea vitaminei C si a zincului timp de 10 zile si sfatuieste
pacientul sa se abtina de la consumul de alcool cu cel putin 2 zile inainte si 5 zile dupa operatie.

Substituienti ai tesutului cutanat

Materialele folosite ca substituenti ai tesutului cutanat pot fi biologice sau sintetice.

Pansamentele sintetice si biologice se considera a fi mai eficiente decat cele conventionale,
deoarece asigura un microclimat mai corespunzator pentru vindecarea umeda a leziunii.

Caracteristicile acestor pansamente cuprind protectia pentru contaminare, flexibilitate mare,

transmisia vaporilor de apa, preturi mici si usurinta aplicarii. Unele dintre ele pot fi utilizate in
urma exicizarii arsurii, pentru inchiderea temporara a leziunii, pana in momentul disponibilitatii
unei cantitati suficiente de autogrefa.

Pansamentele sintetice sunt materiale fabricate de om, relativ putin costisitoare, eficiente si usor
de depozitat. Exista un numar mare de asemenea pansamente. Acestea pot fi clasificate in filme,
spume, compozitii, sprayuri si geluri. O parte a acestora sunt utilizate ca pansamente in arsuri dar
si ca substituenti ai tesutului cutanat.

Pansamentele biologice sunt tesuturi naturale, continand de obicei cu straturi de colagen,

elastina si lipide. Acestea pot fi divizate in homogrefe (umane) si xenogrefe (animale). Probabil
ca dupa autogrefa, evaporare, pierderea calorica si deshidratarea unei acestea sunt cele mai bune
pansamente, deoarece pos leziuni deschise, previn colonizarea, reduc numaru eda urmatoarele
caracteristici: reduc pierderea ape l bacteriilor i prin de pe suprafata leziunii si previn leziunea
fizica a tesutului granular subjacent.

A -Pansamentele biologice

Homogrefa, heterogrefa si membrana amniotica au fost printre primii inlocuitori cutanati folositi
temporar in terapia arsilor, aceste materiale oferind unele functii benefice: plaga arsa devine mai
putin dureroasa, diminueaza pierderile lichidiene si proteice, zonele donatoare au timp sa se
reepitelizeze, se reduce contaminarea externa si scade concentratia germenilor in plaga.

Dar, plaga trebuie initial debridata, deoarece umezeala si mediul cald al escarei sunt favorabile
dezvoltarii bacteriilor si conduc la infectia plagii si pierderea completa de piele in ciuda
pansamentului biologic. Daca plaga a fost debridata si rezulta un tesut granular curat cu o
concentratie a germenilor sub 10 la 5 /gram tesut, pansamentul biologic poate ajuta pregatirea
patului pentru autogrefa. Similar, arsurile cu pierdere incompleta de piele pot fi tratate cu
pansament biologic pentru asistarea vindecarii. Daca concentratia microbiana este mai mare de
10 la 5 /gram tesut, pansamentul va fi schimbat la cel mult 8 ore. (Unii folosesc agenti topici
antibacterieni cu pansamente clasice frecvente pana la obtinerea unei concentratii a germenilor
satisfacatoae. Daca concentratia este de 10 la 5 /gram tesut pansamentul va fi schimbat zilnic, iar
daca aceasta este sub 10 la 5/ gram tesut pansamentul poate fi schimbat si la 2-3 zile, daca nu
exista alta, motive de a amana autogrefarea.

Deoarece primul tel in terapia plagii arse este transformarea unei plagi deschise intr-una inchisa,
intre criteriile alegerii pansamentului biologic mentionam: aderenta la plaga, prevenirea
pierderilor de lichide si caldura, protectia mecanica, evitarea infectiilor bacteriene secundare, sa
fie netoxic, neantigenic si stabil in contact cu plaga.

Homogrefa

Homogrefa sau alogrefa poate fi obtinuta de la voluntari vii sau cadavre. Aceasta poate fi folosita
proaspata sau consrvata in forma congelata in azot lichid sau glicerol concentrat sau poate fi
uscat prin inghetare (liofilizat). Utilizarea alogrefei este limitata de prezenta surselor
necorespunzatoare, costul si dificultatea colectarii si prepararii. Utilizarea ei este in continuare
limitata de necesitatea monitorizarii pentru boli transmisibile.

Contraindicatiile absolute ale recoltarii cutanate pentru conservare sunt:

- tumori maligne

- dovezi serologice de HIV, Hepatita virala, Citomegalovirus, Sifilis

- sepsis - timp postmortem mai mare de 12 ore la temperatura normala

 - varsta sub 18 ani

- Inecati

- TBC

- «slow viral disease»

• Contraindicatiile relative:

- abuz de alcool
- tratament IV indelungat

- membru al unui grup cu risc crescut

- tratament cronic cu corticoizi

- autointoxicatie

- cauza decesului necunoscuta

• Contraindicatii specifice absolute:

- dermatoze autoimune

- leziuni cutanate generalizate

- colagenoza sistemica

Homogrefele s-au folosit timp de mai multe decenii pentru acoperirea leziunilor granulate si
contaminate. Acestea sunt eficiente in reducerea durerii si febrei, restaurarea functiei, cresterea
apetitului si controlarea pierderilor lichidiene si hipercatabolismului, prin stimularea granulatiei
si promovarea vindecarii leziunii. Ca inlocuitor cutanat temporar poate fi folosita in arsurile cu
suprafete mari si daca fenomenul de reject al gazdei poate fi suprimat, ea poate avea avantajele
autogrefei. In ciuda timpului relativ lung de supravietuire a allogrefei (pana la 3 luni in cazul
unor testari corecte ABO si HHA), folosirea imunosupresiei la pacienti cu arsuri 70-80% cu
pierdere completa de piele, tratati cu globuline , 1974). antilimfocitare (ALG) au dat o
supravietuire de 50%;

Din punct de vedere clinic homogrefele continua sa aiba un rol important in tratarea pierderii
extensive de tesut cutanat, constituind de fapt proteza de organ tegument, indispensabila in
tratamentul Sindromului de Insuficienta Acuta Tegumentara. Tesutul cutanat cadaveric este un
bun substituent cu exceptia antigenicitatii sale, a disponibilitatii limitate si susceptibilitatii la
infectie. Se pare ca alogrefa ramane viabila mai mult timp deoarece gazda, aflata in starea de
recuperare dupa un traumatism complex soldat si cu scaderea capacitatii de reactie imunitara, nu
recunoaste tesutul alogrefat si ca rezultat al faptului ca alo-anticorpul circulant modifica alogrefa.
Datorita efectelor din grefa in sine, reactia imunitara a gazdei este intarziata si diminuata,
permitand alogrefei sa ramana viabila pe o perioada mai lunga de timp.

Daca se administreaza Ciclosporina A la grefare, aceasta va creste rata viabilitatii grefei prin
actiunea sa imunosupresiva asupra limfocitelor supresoare T. Respingerea first-set este prevenita,
probabil prin supresia celulelor T specifice donatorilor, dar respingerea second-set continua in
mod normal si grefele ulterior aplicate care provin de la un alt donator vor fi si ele respinse. In
cazul in care sunt pastrate la 4°C, homogrefele supravietuiesc numai timp de doua saptamani, si
deoarece perioada de disponibilitate a alogrefei si necesitatea folosirii ei in clinica nu coincid
intotdeauna, este nevoie de o metoda eficienta de conservare. In mod traditional alogrefa a fost
folosita ca si pansament biologic, pentru inchiderea temporara a leziunii, fiind insa respinsa peste
cca. 2 saptamani. Pretratarea alogrefei cu steroizi si lumina ultravioleta B, poate prelungi
supravietuirea acesteia la cca. 6 saptamani, iar imunopresia pacientului cu Ciclosporina A poate
prelungi semnificativ supravieturiea alogrefei. In general, alogrefa utilizata ca pansament este
schimbata frecvent, ea pregatind patul leziunii pentru autogrefare.

Bancile de tesut cutanat difera in modalitatile de operare si technicile aplicate pentru pastrarea si
depozitarea tesutului cutanat uman. Tehnica de pastrare initiala, utilizata a fost crioconservarea.
Drept consecinta a rezultatelor dezamagitoare obtinute cu tesutul cutanat congelat, in 1982 s-a
dezvoltat tehnologia glicerinizarii tesutului cutanat de srcine cadaverica umana. Din punctul de
vedere al structurii, cu ajutorul tesutului cutanat donator pastrat in glicerol s-au obtinut rezultate
clinice mai bune decat cu tesutul congelat. Bazat pe principiul conservarii pieii in glicerol, sub
coordonarea lui T. Mugea, la Cluj-Napoca a luat fiinta Banca Romana de Tesut Cutanat, in 1996.

Membrana amniotica

Membranele amniotice au fost utilizate cu succes ca pansamente, dar sunt tolerate slab de catre
pacienti si nu sunt bune in prevenirea pierderii apei prin evaporare. Davis a utilizat membrana
amniotica pentru prima data in scopul pregatirii paturilor recipiente pentru grefarea pielii.
Membranele extraembrionice fetale sunt compuse dintr-o membrana amniotica interna si o
membrana externa, numita corion. Dupa separarea componentelor membranelor se observa o
suprafata mezenchimala a membranei amniotice si a corionului, care constituie suprafata cu
ajutorul careia membrana poate fi aplicata.

Membrana amniotica este usor disponibila si relativ ieftina, oferind pe langa stimularea unei
rapide reepitelizari in arsurile superficiale si promovarea epitelizarii in a arsurile cu pierdere
completa de piele. Membrana este spalata cu hipoclorit de sodiu 0,25%, penicilina 200.000
unitati si stocata la 4°C pana la 9 luni, permitand accesul la o cantitate dorita la orice moment.
Membranele amniotice scad durerea, pierderea lichidiana si de proteine, si protejeaza suprafetele
nevindecate pana la aplicarea unui invelis permanent.

Timpul de vindecare este semnificativ redus, morbiditatea scazuta iar pacientul se simte mai
confortabil. Folosirea membranei amniotice direct pe plaga arsa este indicata deci numai in
arsurile superficiale si cu pierdere incompleta de piele sau pentru protejarea epiteliului de
regenerare in arsurile profunde.

Membrana amniotica este considerata superioara tesutului cutanat porcin, ca pansament biologic
si este mai putin costisitoare. Ea poate fi sterilizata, uscata si depozitata la temperatura camerei
in scopul utilizarii sale in viitor, pana la 9 luni dupa prelucrare. Pentru a preveni contaminarea sa,
la trecerea prin defileul genital, mambrana amniotica se recomanda a fi folosita numai in cazurile
in care nasterea se face prin operatie cazariana. Odata cu cresterea costului serviciilor medicale,
acest pansament biologic ieftin, disponibil si eficient este risipit.

Xenogrefele

Xenogrefele sunt acele grefe obtinute din surse animale. Folosite intr-o perioada pe scara larga,
ele pot fi considerate ca fiind proteze cutanate alcatuite dintr-o combinatie de elastina si colagen.
Asemeni homogrefelor, xenogrefele adera la patul leziunii prin legarea fibrinei, care este de fapt
o functie a continutului de colagen al dermului si nu are nici o legatura cu viabilitatea. Spre
deosebire de alogrefe, xenogrefele sunt deja disponibile, usor depozitabile, necostisitoare si pot fi
sterilizate. Tesutul cutanat de srcine porcina este singura xenogrefa utilizata in prezent, de obicei
ca pansament biologic pentru regiunile donatoare in arsurile de dimensiuni mari. Tesutul cutanat
porcin este periodic inlocuit si nu este de asteptat sa se vascularizeze, desi unii autori sustin ideea
ca aproximativ 30% din xenogrefe vor fi preluate. Dezavantajele asociate lor ar fi proprietatile
mecanice slabe si suprainfectia bacteriana a patului granular.

Cultura de keratocite

In cazul distrugerii unor regiuni mari de tesut cutanat, cum ar fi arsurile de dimensiuni mari,
regiunile donatoare disponibile pentru autogrefe sunt limitate. Una dintre cele mai bune
modalitati de a gasi surse noi de tesut cutanat pentru inlocuirea epiteliului absent este cultura in
vitro a celulelor epidermice umane (keratocite). Pentru prima data cultura de keratocite a fost
aplicata clinic de 0’Connor si Mullikin (1981) la doi pacienti carora li s-a recoltat la internare
doua fragmente de 2 cm2 de tegument, care a fost folosit pentru dezvoltarea de culturi de
keratocite. Culturile obtinute au devenit confluente si la 2-3 saptamani au fost aplicate pe pat
granular rezultat prin folosirea de allogrefe, obtinandu-se vindecarea unor arsuri in suprafata de
70 si 80%.

Keratinocitele cultivate au fost folosite in mai multe combinatii sau variante pentru acoperirea
arsurii, cu rezultate diferite. Lambourile de keratinocite folosite izolat au o aderenta slaba si
prezinta probleme legate de fragilitatea crescuta si contractura in urma vindecarii (Herzog, 1988;
Woodley, 1988). Un alt dezavantaj major este intervalul de 3 saptamani, intre recoltarea mostrei
de tesut cutanat donator si cultivarea unei cantitati destule de keratinocite pentru producerea
lambourilor utile clinic. Desi keratinocitele alogene cultivate au antigenicitate redusa (Morhenn,
1982), ele nu supravietuiesc in urma grefarii (Brain, 1989; Burt, 1989). Aceasta deoarece
keratinocitele cultivate necesita un anume component dermic pentru ameliorarea prizei grefei si
depasiriea fragilitatii si contracturii ulterioare. Conform celor sus-mentionate, Burke (1981) a
realizat un derm artificial care, aplicat pe leziunea proaspat excizata, va accepta grefele cu
keratinocite. Bell (1981) a descris echivalentul dermic, care este de fapt o matrice de colagen
remodelat produs de fibroblasti. Keratinocitele pot fi cultivate pe acest echivalent dermic in
scopul producerii unei grefe compozite de tesut cutanat in vitro, care sa poate fi apoi folosita la
inchiderea leziunii. In cazul utilizarii celulelor autologe aceasta tehnica sufera o amanare
temporara a aplicarii grefei. Prima cultura de keratocite cu aplicare clinica din Romania, a fost
efectuata la Clinica Chirurgie I din Cluj-Napoca, de catre Toma T. Mugea in 1993, in colaborare
cu Delia Sovrea, sefa laboratorului de culturi tisulare de la Institutul de Igiena si Sanatate Publica
«Iuliu Moldovan» . Din pacate aceste culturi nu au devenit o rutina, datorita preturilor
prohibitive pe care le implica realizarea lor.

Cultura de keratocite «in situ»

Tehnicile derivate includ utilizarea unor benzi alternante de autogrefa si alogrefa (Jackson, 1954)
si metoda “chineza” – alogrefa insamantata sau implantata cu bucati mici de autogrefa (Yang,
1982 si Zhang., 1986). La noi in tara, in Clinica Chirurgie I din Cluj-Napoca, Toma T. Mugea a
folosit in 1994 cultura de keratocite «in situ», derivat din metoda «chineza», reusind salvarea
unui pacient cu arsura in suprafata de 85%, gradul II si III. Dintr-un fragment cutanat de 2x3cm2
se obtin, prin sectionare cu un foarfec foarte fin, multiple fregmente dermoepidermice care sunt
tinute in solutie de tripsina 0,25% pentru izolarea keratocitelor de membrana bazala. Dupa
neutralizarea tripsinei si centrifugare se obtine un concentrat de keratocite, cate esteimprastiat pe
suprafata plagii (aproximativ 1% suprafata corporala) si apoi acoperit cu homogrefe ca
pansament biologic.

Tehnicile derivate includ utilizarea unor benzi alternante de autogrefa si alogrefa (Jackson, 1954)
si metoda “chineza” – alogrefa insamantata sau implantata cu bucati mici de autogrefa (Yang,
1982 si Zhang., 1986). La noi in tara, in Clinica Chirurgie I din Cluj-Napoca, Toma T. Mugea a
folosit in 1994 cultura de keratocite «in situ», derivat din metoda «chineza», reusind salvarea
unui pacient cu arsura in suprafata de 85%, gradul II si III. Dintr-un fragment cutanat de 2x3cm2
se obtin, prin sectionare cu un foarfec foarte fin, multiple fregmente dermoepidermice care sunt
tinute in solutie de tripsina 0,25% pentru izolarea keratocitelor de membrana bazala. Dupa
neutralizarea tripsinei si centrifugare se obtine un concentrat de keratocite, cate esteimprastiat pe
suprafata plagii (aproximativ 1% suprafata corporala) si apoi acoperit cu homogrefe ca
pansament biologic.

In mod traditional alogrefa a fost folosita ca si pansament biologic, pentru inchiderea temporara
a leziunii, fiind insa respinsa peste cca. 2 saptamani. Pretratarea alogrefei cu steroizi si lumina
ultravioleta B, poate prelungi supravietuirea acesteia la cca. 6 saptamani, iar imunopresia
pacientului cu Ciclosporina A poate prelungi semnificativ supravieturiea alogrefei. In general,
alogrefa utilizata ca pansament este schimbata frecvent, ea pregatind patul leziunii pentru
autogrefare.
B - Inlocuitori cutanati sintetici

In studii recente s-au elaborat numeroase tipuri de inlocuitori cutanati pentru pansamentul
temporar. Astfel, un tip este format dintr-o membrana interna de polimetan laminar acoperit de
un strat extern de polipropilena microporoasa.

Al doilea tip, este compus dintr-o membrana de silicon polimerizat iar al treilea tip este format
dintr-o membrana siliconata cuplata cu peptide de colagen dermal, Biobrane. Acestea sunt insa
indicate doar pentru suprafete mici, in arsuri cu pierdere incompleta de piele, la 3-5 zile de la
arsura atunci cand plaga este relativ uscata, limitand sever aria de aplicabilitate. O parte a
acestora sunt utilizate ca pansamente in arsuri dar si ca substituenti ai tesutului cutanat.
Substituentii sintetici ai tesutului cutanat includ membranele unilaminate si bilaminate. Un tip de
substituent unilaminat al tesutului cutanat este agarul copolimerizat cu acrilamid. Materialul este
chimic inert, nonalergic si transparent. Infectia subjacenta a leziunii poate fi usor identificata, se
reduce senzatia de discomfort a leziunii, si schimbarea bandajelor nu este dureroasa. Pe de alta
parte, are forta tensionala slaba si adera slab la patul recipient, fiind astfel mai folositor ca bandaj
sintetic decat substituent al tesutului cutanat.

Substituentii tesutului cutanat din doua straturi, bilaminare, pot fi compuse din material biologic
si sintetic sau numai sintetic. Un asemenea substituent biosintetic compus a fost dezvoltat de
Burke in 1981. Acesta consta in «epiderm» elastomeric de silicon si «derm» fibrilar poros cu
colagen-condroitin 6-sulfat. Materialul nu este nici inflamator si nici imunogen, se
biodegradeaza la o rata controlata. El are pori si o structura care permite migratia celulara in
interiorul sau, si ulterior orientatia colageului. Dermul se vascularizeaza in trei pana la cinci zile
pentru a forma neodermul, iar portiunea epidermica de silicon poate fi inlocuita cu autogrefe sau
keratinocite cultivate. In studiile clinice, rezultatele obtinute in urma utilizarii substituentilor de
tesut cutanat au fost incurajatoare.

Biobranul este compus dintr-o membrana de silicon legata de un colagen dermic. A fost folosit
clinic pentru reconstituirea suprafetei regiunilor donatoare de piele despicata si alte leziuni
deschise, datorita faptului ca reduce pierderea prin evaporare a apei si senzatia de discomfort al
pacientului. Datorita constructiei sale semipermeabile, Biobranul poate fi combinat cu agentii
antimicrobieni topici cum ar fi Silvadene in tratarea arsurilor de grosime medie.

Buretele de colagen – Pancol -este un produs romanesc, elaborat sub conducerea lui Agrippa
Ionescu si N. Chiotan, pentru care s-a primit Medalia de Aur a Salonul International de Inventii,
Geneva, 1973. Pancol-ul este provenit din colagenul dermului animal, expandat, liofilizat si se
prezinta sub forma unei folii-burete cu dimensiunile 300x240x4-8mm.

Buretele de colagen ofera o adevarata “membrana bazala artificiala”. Epieliul fiind singurul
producator de colagenaza din organism, pentru ca multiplicarea epiteliala de acoperire sa se
declanseze si sa se intretina este necesar contactul cu suportul conjunctiv dermal. Blocul de
colagen format din intrepatrunderea dintre autocolagenul plagii si heterocolagenul foliei ofera
"penei" epiteliale de avansare o atmosfera colagenica optima, in care acesta isi sculpteaza calea
prin actiunea colagenazei.

Combinatii de inlocuitori tegumentari biologici si sintetici

Progresele din tehnologia cultivarii tisulare au condus la dezvoltarea tehnicilor de cultivare

a keratinocitelor (Rheinwald si Green, 1975) si dezvoltarea grefelor compozite cultivate de tesut
cutanat compus din keratinocite cultivate pe un echivalent dermic de colagen-fibroblast (Bell et
al., 1981).

O combinatie intre aceste metode apartine lui Galico (1984) care preleveaza prin biopsie
cutanata de la doi pacienti cu arsuri extinse, material pentru culturi autologe de keratocite, dar in
acelasi timp pe plagi aplica homogrefe cutanate si piele arificiala colagen-silastic. Astfel atunci
cand in laborator se obtin suprafete epiteliale bune de grefat, materialul strain aplicat pe plaga
este indepartat si pe noul derm creat se aplica epiderma autogena cu succes deplin. Prototipul
pentru acest concept a fost ”living skin equivalent”-ul lui Bell, care este o compozitie intre o
retea de colagen fibrilar insamantat prin fibroblasti, pe care prolifereaza celulele epidermice
diferite. Prin utilizarea aceastei tehnici, epidermul autolog cultivat poate fi obtinut in cantitati
suficente pentru a fi folosit ca material de grefare in acoperirea leziunilor de dimensiuni mari.
Impactul potential al grefelor de tesut cultivat asupra terapiei arsurii este foarte mare. Problema
fragilitatii, costului si a imunogenicitatii se va rezolva odata cu imbunatatirea continua a
tehnicilor de cultivare, depozitare si transport.

Biobranul este compus dintr-o membrana de silicon legata de un colagen dermic. A fost folosit
clinic pentru reconstituirea suprafetei regiunilor donatoare de piele despicata si alte leziuni
deschise, datorita faptului ca reduce pierderea prin evaporare a apei si senzatia de discomfort al
pacientului. Datorita constructiei sale semipermeabile, Biobranul poate fi combinat cu agentii
antimicrobieni topici cum ar fi Silvadene in tratarea arsurilor de grosime medie.

Buretele de colagen – Pancol -este un produs romanesc, elaborat sub conducerea lui Agrippa
Ionescu si N. Chiotan, pentru care s-a primit Medalia de Aur a Salonul International de Inventii,
Geneva, 1973. Pancol-ul este provenit din colagenul dermului animal, expandat, liofilizat si se
prezinta sub forma unei folii-burete cu dimensiunile 300x240x4-8mm.

Buretele de colagen ofera o adevarata “membrana bazala artificiala”. Epieliul fiind singurul
producator de colagenaza din organism, pentru ca multiplicarea epiteliala de acoperire sa se
declanseze si sa se intretina este necesar contactul cu suportul conjunctiv dermal. Blocul de
colagen format din intrepatrunderea dintre autocolagenul plagii si heterocolagenul foliei ofera
"penei" epiteliale de avansare o atmosfera colagenica optima, in care acesta isi sculpteaza calea
prin actiunea colagenazei.

Combinatii de inlocuitori tegumentari biologici si sintetici

 Progresele din tehnologia cultivarii tisulare au condus la dezvoltarea tehnicilor de cultivare
a keratinocitelor (Rheinwald si Green, 1975) si dezvoltarea grefelor compozite cultivate de tesut
cutanat compus din keratinocite cultivate pe un echivalent dermic de colagen-fibroblast (Bell et
al., 1981).

O combinatie intre aceste metode apartine lui Galico (1984) care preleveaza prin biopsie
cutanata de la doi pacienti cu arsuri extinse, material pentru culturi autologe de keratocite, dar in
acelasi timp pe plagi aplica homogrefe cutanate si piele arificiala colagen-silastic. Astfel atunci
cand in laborator se obtin suprafete epiteliale bune de grefat, materialul strain aplicat pe plaga
este indepartat si pe noul derm creat se aplica epiderma autogena cu succes deplin. Prototipul
pentru acest concept a fost ”living skin equivalent”-ul lui Bell, care este o compozitie intre o
retea de colagen fibrilar insamantat prin fibroblasti, pe care prolifereaza celulele epidermice
diferite. Prin utilizarea aceastei tehnici, epidermul autolog cultivat poate fi obtinut in cantitati
suficente pentru a fi folosit ca material de grefare in acoperirea leziunilor de dimensiuni mari.
Impactul potential al grefelor de tesut cultivat asupra terapiei arsurii este foarte mare. Problema
fragilitatii, costului si a imunogenicitatii se va rezolva odata cu imbunatatirea continua a
tehnicilor de cultivare, depozitare si transport.