TRATAMENTUL LOCAL AL ARSURILOR

Arsura este un traumatism prin transfer energetic patologic (termic, electric,

chimic) la nivelul părților moi, care generează:
1. LEZIUNI LOCALE
2. ALTERAREA IMPORTANTĂ A STĂRII GENERALE a
organismului
S-a constatat că arsura, cu cât este mai profundă și mai extinsă în suprafață,
cu atât răsunetul general este mai serios.

TRATAMENTUL LOCAL AL ARSURILOR

Strategia de tratament are două variante, care pot fi adoptate în funcție de

criteriul potențialului de vindecare spontană al leziunii de arsură.
Astfel, dacă leziunile:
a) au potențial de vindecare spontană (naturală) prin existența de
rezerve epiteliale importante (arsuri superficiale și intermediare
ca profunzime) tratamentul local poate fi:
- DESCHIS (prin EXPUNERE): leziunea tratată este
neacoperită de pansament (arsura nu e pansată)
- ÎNCHIS: leziunea tratată este acoperită de pansament (arsura
e pansată)
VINDECAREA ESTE SPONTANĂ!
b) nu au potențial de vindecare spontană (naturală) datorită lipsei
de rezerve epiteliale sau existenței de rezerve epiteliale
insuficiente (arsuri profunde) tratamentul local poate fi:
- DESCHIS
- ÎNCHIS
VINDECAREA ESTE ASISTATĂ!

I. ARSURI CU VINDECARE SPONTANĂ

1) ARSURA de GRADUL I

a) Tratament deschis, prin expunere - cel mai frecvent!

Se utilizează medicație locală – antiinflamatoare și antibiotic (ex: Oxicort,
Bioxiteracor) – contin cortizon + oxitetraciclină.
Efectul principal urmărit și obținut este cel antalgic!
b) Tratament închis
Se poate utiliza tratamentul leziunilor eritematoase prin folosirea unor
comprese de tifon în două straturi (primul alcoolizat, al doilea, extern, uscat)
fixate cu bandaj sau benzi adezive.
Efectul principal urmărit și obținut este efectul antiflogistic, prin contribuția
alcoolului la extragerea osmotică a lichidului interstițial generat de
inflamație în țesuturile afectate de arsură. Se produce o scădere a presiunii
intratisulare, cu efect secundar de decomprimare a terminațiilor nervoase
senzitive, cu reducerea durerii.
Pansamentul se schimbă ori de câte ori este nevoie, respectiv ori de câte ori
nu este uscat, ci umezit de exudatul eliberat la nivelul leziunii locale de
arsură.

2) ARSURA DE GRADUL II

În tratamentul chirurgical al leziunilor de arsură de gradul II există două

abordări posibile:

I. Îndepărtarea chirurgicală a flictenei/flictenelor și, implicit a lichidului

flictenular, cu apariția unei/unor plăgi de arsură, care sunt supuse
ulterior riscului de a se infecta.

În cadrul acestei proceduri, se poate continua cu:

a) Tratament deschis, prin expunere

Acest tratament este realizat prin nitratare, respectiv prin
punerea în contact a plăgii de arsură imediat ce este prelucrată
mecanic cu o soluție de nitrat de argint 5%, care, printr-o reacție
biochimică formează o peliculă de proteinat de argint (crustă de
culoare negru închis lucios) și care la 2-3 zile de la formare devine
inertă. AgNO3 intră în reacție doar cu proteinele denaturate de
agentul termic din țesuturile afectate, nitratarea fiind o reactie
autolimitată doar la zonele cu astfel de țesuturi !
Crusta sigilează structurile normale restante care nu au epiteliu
(dermul restant), realizând:
- sigilarea microbiană față de microorganismele din mediul
extern, la care se asociază și faptul că acestea nu mai au
substrat de hrănire (transformarea țesutului necrotic în
substrat inert biologic)
 - favorizarea procesului de epitelizare sub crustă, care, atunci
când se va finaliza, va împinge crusta la fel ca un pui coaja
de ou la eclozare.
Zona nitratată se lasă în contact cu aerul liber sau sub un cort
pentru arsuri.
Nitratarea are ca avantaje:
1. limitarea până la anulare a infecției plăgii de arsură
2. limitarea până la anulare a durerii de la nivelul plăgii
3. crearea de condiții individuale maximale de epitelizare
spontană
4. eficiență economică, prin lipsa necesității pansamentelor
(consum nul de materiale și de resurse umane)
5. marea specificitate privind identificarea doar a proteinelor
denaturate
Odată formată, pelicula de nitrat rămâne stabilă, până la îndepărtarea
prin exfoliere de către epiteliul nou-format, în circa 2-3 săptămâni.

b) Tratament închis
Acest tratament se realizează prin aplicarea pe zona leziunii de arsură
prelucrate mecanic (debridare) a unui material monostrat impregnat
într-o substanță uleioasă (ulei de parafină, ulei de cedru, balsam de
Peru, etc) care va rămâne cât mai mult timp posibil pe leziune (dacă se
poate, chiar până la epitelizare). Acest material se protejează cu un
strat mai gros de tifon, care se fixează cu bandaj sau benzi adezive.
Pansamentul se schimbă ori de câte ori este nevoie, respectiv ori de
câte ori nu este uscat, ci umezit de exudatul eliberat la nivelul leziunii
locale de arsură.
Materialul monostrat are ca scop protejarea noilor straturi de epiteliu
și va rămâne pe loc, chiar dacă celelalte straturi se vor schimba
periodic.

II. Utilizarea epiteliului flictenular devitalizat, prin spargerea

punctiformă a flictenelor (cu eliberarea lichidului flictenular) și
reaplicarea peretelui flictenular pe dermul vital rămas după
arsură. Această manoperă transformă epiteliul devitalizat în
PANSAMENT BIOLOGIC. Avantajul acestei metode este că durerea
dispare, iar vindecarea se produce în absența expunerii dermului din
zona de arsură la contactul cu agenți microbieni.
 Din acest moment, zona se poate trata:
a) deschis, prin expunere (dar fără nitratare !!)
b) închis, pansând zona.

II. ARSURI CU VINDECARE ASISTATĂ

În arsuri intermediare sau profunde, dermul este lezat la diverse niveluri.

Arsurile vor evolua fiind infectate.

1) ARSURA DE GRADUL III

Tratamentul chirurgical al leziunilor de arsură de gradul III constă în

îndepărtarea chirurgicală manuală/instrumentală sub anestezie, de preferat
generală, a escarei/escarelor de arsură, cu apariția unei/unor plăgi de
arsură, care sunt supuse ulterior riscului de a se infecta.

În cadrul acestei proceduri, se poate continua cu:

a) Tratament deschis, prin expunere

Acest tratament este realizat prin nitratare (vezi arsura de gradul II)

b) Tratament închis
Tratamentul impune aplicarea pe zonele debridate a unui unguent
conținând sulfadiazină argentică (DERMAZIN), care produce o
atmosferă limitantă pentru dezvoltarea agenților microbieni.
Unguentul se protejează prin acoperire cu pansament, care se
înlocuiește ori de câte ori se umezește (în prima săptămână zilnic,
apoi la 2-3 zile).
După aproximativ 21 de zile, leziunea locală:
- se poate epiteliza natural
- generează plagă granulară, dacă nu au existat suficiente resurse
pentru epitelizare sau resursele existente inițial au fost distruse
de infecția locală
Tratamentul plăgii granulare este chirurgical, sub anestezie generală și
constă în:
- pregătirea zonei receptoare prin degranulare instrumentală
(chiuretă, cuțit de excizie, bisturiu) și hemostază (realizată
de cele mai multe ori spontan!)
 - plastia cu piele liberă despicată (niciodata PLTG!)
Această abordare a tratamentului arsurii are ca și dezavantaje:
- consumul mare de materiale
- procedură dureroasă pentru pacient (la schimbarea
pansamentului)
- procedură consumptivă psihic pentru personalul medical
- persistența condițiilor de evoluție a infecțiilor în zonele de
arsură

2) ARSURA DE GRADUL IV

Prin definiție, arsurile profunde nu mai prezintă rezerve epiteliale

suficiente pentru epitelizare spontană.
Din acest motiv, tratamentul deschis, prin expunere, nu își găsește locul
în această situație.
Singurul tratament de luat în discuție este cel închis, în cadrul căruia
prioritatea este reprezentată de susținerea/favorizarea unei debridări
cât mai rapide a escarelor de arsură. Motivul acestei grabe este susținut
atât de necesitatea de a finaliza cât mai rapid organizarea zonei
receptoare, cât și de scurtarea perioadei de timp în care infecția
evoluează în zonă.
Debridarea trebuie precedată de toaleta chirurgicală a zonelor cu arsuri.
Poate fi de două tipuri:

- debridare naturală: susținută de aplicarea pe escară a unui unguent

cu acid salicilic 20%. Acidul salicilic pătrunde în substanța
devitalizată, generând o debridare chimică a structurilor necrozate,
prin apariția unui plan de clivaj între nivelul tisular vital și cel
devitalizat. La circa 3-4 săptămâni escara se desprinde și este
eliminată. Eliminarea spontană poate fi ajutată prin debridare
instrumentală (cu foarfeca.cu bisturiul, etc)
Abia ulterior se va forma/matura plaga granulară.
Acest tratament este îndelungat în timp, fiind lent și generând un
consum important de resurse biologice, mai ales energetice. Un alt
dezavantaj este evoluția concomitentă cu infecția.
În final se crează plaga granulară care va fi epitelizată prin plastie cu
PLD.
- debridare asistată activ (chirurgicală rapidă): se realizează prin
anularea debridării naturale utilizându-se procedura de excizie/grefare
precoce.
Atunci când considerăm că leziunea nu are nicio posibilitate de
epitelizare spontană (au fost distruse toate resursele de epitelizare),
nu se mai așteaptă 3-4 săptămâni, ci se realizează îndepărtarea
chirurgicală imediată a escarei, urmând să se execute plastia cu PLD
după 2-5 zile de la producerea arsurii.
O procedură adiacentă în cadrul tratamentului local al arsurilor de
gradul IV circulare de la nivelul membrelor, trunchiului, abdomenului,
gâtului este reprezentată de INCIZIA DE DECOMPRESIUNE,
efectuată în fiecare lojă a segmentului respectiv. Sinuoasă, se
limitează în profunzime, de regulă, la planul hipodermic, dar poate
fi nevoie uneori să se execute și fasciotomii.
Rolul ecestor incizii este acela de a restabili un flux sanguin corect, de
altfel mult micșorat în atare condiții. Inciziile de decompresiune se
pansează ca orice plagă, imediat după finalizarea realizării lor.