UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CLINICA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

ETAPELE TERAPEUTICE N
FRACTURILE DESCHISE DE GAMB
Autor: Drd. Bogdan Obad

ndrumtor: Prof. dr. V. Lupescu

Constana 2004
DEFINIIE
Fractura deschis se definete prin comunicarea focarului fracturar
cu exteriorul.

SCOPUL TRATAMENTULUI unei fracturi deschise este dublu:

a) consolidarea osoas
b) cicatrizarea leziunilor esuturilor moi

PRINCIPII DE ABORDARE a unei fracturi deschise (AO-ASIF):

trateaz orice fractur deschis ca pe o urgen;
f o evaluare iniial complex pentru a diagnostica i alte leziuni ce
pot pune viaa n pericol;
ncepe terapia antibiotic la camera de gard sau la sala de operaie
i continu nc 2-3 zile;
f imediat o debridare a plgii folosind i o irigare copioas, iar
pentru tipurile II i III repet debridarea la 24-72 ore;
stabilizeaz fractura;
las plaga deschis pentru 5-7 zile;
f grefajul spongios precoce;
recupereaz extremitatea lezat.
 TRATAMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUI
Ce este permis?
1. Bolnav aezat n decubit dorsal.
2. Axare manual blnd.
3. ndeprtarea blnd a corpilor strini vizibili i superficiali.
4. Splarea plgii cu soluie antiseptic.
5. Oprirea hemoragiei.
6. Pansament steril
7. Imobilizarea membrului fracturat pe o atel sau la membrul
sntos contralateral.
8. Perfuzarea unei soluii macromoleculare, administrarea unui
antalgic.
Ce este contraindicat?

1. Manevra de reducere.
2. Explorarea chirurgical a plgii.
3. Mobilizarea bolnavului.
 TRATAMENTUL LA CAMERA DE RESUSCITARE

1. Anamneza pacientului, anturajului sau/i a medicului de pe ambulan

2. Examen clinic genral
3. Examenul local al extremitilor - vascular, neurologic, leziuni
tegumentare asociate
4. Evaluarea plgii
5. Examinare radiologic
6. Gesturi terapeutice:
a. prevenirea i tratarea ocului elementul de baz este calmarea
durerii, reechilibare
b. prevenirea infeciei
- serovaccinarea antitetanic
- seroterapie antiagangrenoas
- antibioterapie intravenoas cu spectru larg (Gram +, -, anaerobi)
continuat pn la 120 ore de la debridarea iniial pt. fr. tip III
 CLASIFICAREA FRACTURII DESCHISE

Gustilo i Anderson (1976)

- mrimea deschiderii cutanate,

- gradul de lezare sau de contaminare a
esuturilor moi,
- tipul de fractur,
- extinderea decolrii periostale
- necesitatea interveniilor de reconstrucie
vascular.

Tip I
- fr. deschis cu plag cutanat curat, sub 1
cm lungime,
- produs de un traumatism cu energie mic,
- frecvent prin nepare din afar nuntru,
- focarul de fractur este simplu sau cu minim
cominuie. Fr. diaf. tibie 1/3med.
transversal fr deplasare
(fr. prin energie joas) 42-A21
Tip II
- plag > 1 cm, cu contuzia prilor moi, dar fr leziuni extinse ale prilor
moi subiacente cu poluare medie;
- produs de un traumatism cu energie medie,
- cominuia este mic sau medie.

Tip III
- fr. deschise cu dilacerri, leziuni sau pierderi extinse ale prilor moi,
focar de fractur cominutiv, poluare intens a plgii.
- leziuni de energie mare
IIIA - acoperire periostal satisfctoare a focarului, n ciuda leziunilor
extinse ale prilor moi
III B - pierderi extinse de esuturi moi, cu decolare periostal, ducnd la
expunerea osului subiacent
III C - leziuni ale axului vascular principal (necesitnd reconstrucie
vascular),

Clasificarea grupului AO (1990), care include un sistem separat de

apreciere a leziunilor cutanate, a celor musculo-tendinoase, a celor
neurovasculare i osoase. Permite un diagnostic precis al leziunilor i este
o metod uoar de stocare a datelor n calculator.
 Fr. diaf. 1/3med. dublu
eatajat tibie, fr. comuntiv Fr. diaf. 1/3dist. cominutiv (fr. prin
peroneu (fr. prin energie energie nalt) 42-C3.3
nalt) 42-C21
ETAPELE TERAPEUTICE

1. Rezolvarea leziunilor prilor moi

2. Rezolvarea leziunilor osoase
3. Recuperarea funcional

Nu se va neglija corectarea dezechilibrelor biologice.

TRATAMENTUL LEZIUNILOR PRILOR MOI

toaleta mecanic i chimic riguroas

izolare strict
excizia corect a pielii, esutului subcutanat, a franjurilor
aponevrotice i musculare
hemostaz
 Tratament operator iniial (urgena imediat)

1. Toaleta mecanic - cu pens, cu tampon montat pe o pens;

2. Toaleta chimic - splarea plgii cu soluii antiseptice.
3. Toaleta chirurgical
a) excizia tuturor esuturilor moi contuzionate, zdrenuite i devitalizate;
b) debridarea larg a tegumentelor i aponevrozelor.
-maximum de economie n excizia pielii i osului i mai puin economie
muscular i aponevrotic. (Trueta)
- esuturile distruse i devitalizate trebuie excizate dup principii
oncologice (pn n esut aparent sntos);
- fasciotomia complet profilactic cu rol decompresiv n cazul fracturilor
cu risc presional

La sfritul debridrii, este recomandat lavajul continuu al plgii cu

soluii izotone combinate cu antibiotice. Studii recente au demonstrat c
folosirea soluiilor antiseptice de tipul hidroxigen-peroxid sau Betadine
(povidone-iodine) au efect toxic asupra osteoblastelor .
 Fr. deschis tip II cu necroze
secundare

Fr. deschis tip II. Fasciotomie

profilactic decompresiv.
Explorare chirurgical i
debridare minim
Fr. deschis tip IIIA suturat
n urgen, necroze extinse
ale prilor moi

Fr. deschis tip IIIA

(explorare i debridare
extins)
 Fr. deschis tip IIIA cu risc
de S.C. Fasciotomie
complet. Debridare extins

Fr. deschis tip IIIB.

Faciotomie profilactic
complet. Explorare
chirurgical. Debridare extins
Conceptul modern de rezolvare a problemelor de acoperire n
fracturile deschise insist asupra necesitii nchiderii ct mai rapide a
plgii pentru a evita uscarea (desicarea) esuturilor i suprainfecia cu
flor nosocomial.
- acoperire temporar pansamente, piele artificial
- sutur cutanat primar condiii:
tratament ct mai precoce
toaleta riguroas a plgii
hemostaz perfect
sutur fr tensiune
- acoperire secundar sutur, plastie
n deschideri tip I
- mecanism indirect sau prin contuzie simpl direct - nchiderea primar.
- deschideri tip I prin plgi escoriate profund, produse prin mecanisme
complexe (contuzie tangenial, frecare-strivire), dup 5-7 zile se poate
produce deschiderea secundar prin necrozare ntins tegumentar i
vom constata c suntem n faa unei deschideri de tipul II i nu tipul I,
greeala de atitudine provenind dintr-o greeal de diagnostic a tipului de
deschidere.

n deschideri tip II
- mecanism indirect pot fi suturate primar,
- mecanism direct vor fi suturate secundar,
-mecanisme combinate - vor fi acoperite prin procedee secundare.

n deschiderile tip III - indicaia de elecia este nchiderea etapizat.

 Reluarea toaletei complexe (urgena amnat)

Reluarea precoce a debridrii, n urmtoarele 24-48 ore, este principiul

fundamental de tratament al leziunilor severe de pri moi.
Scopul relurii debridrii este de a ndeprta tot esutul necrotic din plag
pentru a elimina substratul infeciei i pentru a-l atinge se reia debridarea
la fiecare 24-48 ore.
Cnd esutul moale este stabil i nu mai exist esut necrotic evident,
nchiderea sau acoperirea pot avea loc.
nchiderea primar ntrziat a plgii la 5-7 zile dup debridarea iniial,
prin procedee plastice (Gustilo i Anderson).
 STABILIZAREA OSOAS

Fixarea primar, efectuat imediat dup debridare - pe lng stabilizarea

propriu-zis a focarului de fractur, determin i o stabilizare biologic a
esuturilor din vecintatea focarului => efecte benefice multiple:
se previne lezarea n continuare a prilor moi i a axelor neuro-
vasculare datorate micrilor;
se mbuntete vascularizaia loco-regional;
se restabilesc poziiile anatomice osoase, musculare i neuro-vasculare;
determin scderea stimulilor inflamatori;
scad spaiile moarte;
scad durerile, edemele i contracturile;
se permite un acces mai uor pentru ngrijirea plgilor;
se permite mobilizarea precoce;
ngrijirea general a pacientului este mai uoar;
scade riscul complicaiilor pulmonare;
crete confortul pacienilor.
Metode folosite de-a lungul timpului:

- imobilizarea n gips
- fixarea cu broe n X metoda Rdulescu sau paralele
- fixare cu uruburi n fracturi oblice lungi sau spiroide
- osteosinteza cu plac nurubat
- osteosinteza centromedular cu tije Ender
- osteosinteza centromedular cu tij Kntscher cu / fr alezaj
- osteosinteza centromedular cu tij blocat Grosse-Kempf, Russell
Taylor, tija AO
- fixatorul extern folosit singur sau secvenial cu tij
Concepia modern: osteosinteza centromedular, ori de cte ori este
posibil
Fr. tip I tratament similar fr. nchise imoblizare gipsat / osteosinteza
cu tij blocat fr alezaj, tij Ender sau Kntscher
Fr. tip II osteosinteza cu tij blocat fr alezaj, tij Ender sau Kntscher
Fr. tip III fixator extern netransfixiant / asociere secvenial fixator extern
urmat la 21 zile de osteosinteza cu tij blocat fr alezaj (o eventual
osteit a fielor fixatorului contraindic metoda)
- tij centromedular
Avantajele fixatorului extern:
extern
acces uor la prile moi traumatizate
realizeaz o fixare rigid cu un abord chirurgical minim i fr lezarea
suplimentar a prilor moi
realizeaz compresie sau neutralizarea fracturii
permite imobilizarea imediat a genunchiului i gleznei
este adaptabil la orice tip de fractur
permite mobilizarea precoce a pacientului
n fracturile metafizo-articulare tibiale se prefer fixatorul extern.
Osteosintez intern cu Osteosintez intern Osteosintez intern
tije elastice cu tij blocat cu tij Kntscher
Osteosintez cu fixator Osteosintez cu fixator extern
extern Ilizarov Hoffmann
 Fr. deschis tip IIIB.
Stabilizare prin fixator extern

Fr. deschis tip IIIA.

Fasciotomie complet.
Debridare extins.
Stabilizare cu fixator
extern.
 Fr. deschis tip IIIA
gamb dreapt. Fr.
deschis tip IIIC gamb
stng, amputaie de
necesitate

Osteita fielor de
fixator
 PRINCIPII I POSIBILITI PRIVIND NCHIDEREA FOCARULUI DE
FRACTUR

Planificarea nchiderii prilor moi

I.) Factori generali:

- context politraumatic
- afeciuni coexistente
- vrsta naintat

II.) Factori locali:

- starea tegumentelor
- starea musculaturii
- starea elementelor vasculo-nervoase
- n cazul efecturii unei fasciotomii, eviterea lezrii celor dou perforante
septocutane distale ce pot constitui pediculi vasculari pentru un lambou
fasciocutan
- preferabil folosirea unui fixator unilateral introdus pe faa antero-intern
a tibiei, n orice alt poziie mpiedicnd interveniile ulterioare de refacere
a prilor moi.
Metode de nchidere a focarului de fractur
A. nchiderea primar
Sutura primar a plgii unei fracturi deschise este periculoas i trebuie
evitat. Chiar i n fracturile tip I este bine s efectum o incizie
suplimentar n esuturile sntoase, necontaminate, plaga fracturar va
fi excizat i lsat deschis.

Fr. deschis tip I sutur n urgen

B. nchiderea primar ntrziat
Fracturile de gradul II necesit o debridare efectuat dup principii
oncologice, n urma creia rezult o plag care teoretic, poate fi suturat
primar. Acest lucru trebuie evitat, datorit riscurilor enorme de apariie a
necrozei secundare i a infeciei. Este mult mai bine ca plaga s fie
lsat complet deschis i suturat secundar, dup cteva zile, atunci
cnd starea local permite.

C. nchiderea prin procedee plastice

n unele fracturi de gradul II i n toate fracturile de gradul III nchiderea nu

este posibil dect prin utilizarea unor procedee de chirurgie plastic.
1. Plastie de piele liber despicat (PPLD).
2. Lambourile locale
3. Lambourile la distan
 Fr. deschis tip IIIA.
Sutur tegumentar
etapizat, dup 7 zile de la
accident

Plastie de piele liber despicat (PPLD)

- const n detaarea unei poriuni de piele dintr-o zon donatoare i
transferarea ei pe un pat receptor apt s-i asigure integritatea i nutriia
n 2-3 zile.
Prepararea patului receptor are o mare importan n grefare:
esuturile cu o slab vascularizaie (osul, tendoane), nu accept grefele,
fiind preferate lambourile.
esutul de granulaie al patului receptor trebuie s aib un aspect
sntos, roiatic, neacoperit de secreii purulente.
hemostaza este esenial; hematomul acioneaz ca o barier ntre
gref i patul receptor, mpiedicnd revascularizarea grefei.
contactul strns ntre gref i patul receptor.
 Rezolvarea
defectului
tegumentar prin
PPLD

Lambourile - consideraii generale

- ideal, trebuie aplicat n primele 7 zile de la traumatism. ntrzierea

crete rata infeciei.
- poate fi muscular local, la distan sau local fasciocutan. Lambourile
musculare asigur o mai bun vascularizaie nutritiv osului dect cele
fasciocutane.
 Rezolvare defect tegumentar
prin procedeu mixt : PPLD i
lambou pediculat fasciocutan

Procedeu de nchidere
a defectului de pri
moi prin cross-leg
asociat cu PPLD
 Utilizarea grefei osoase n pierderile de substan osoas
Pierderea de substan osoas
- cu ocazia traumatismului iniial sau
- datorit debridrii repetate a esuturilor devitalizate i a osului infectat.
Metodele de reconstrucie sunt urmtoarele:
1. grefe spongioase
2. grefe vascularizate
3. transportul osos
Condiia esenial pentru ncorporarea grefei osoase o reprezint
acoperirea adecvat cu pri moi i o bun revascularizare.

1. Grefele spongioase - n defecte osoase mici (sub 6 cm).

2. Grefe vascularizate - n defecte osoase peste 6 cm.

3. Transportul osos - Se poate face n orice situaie dar indicaia de elecie

sunt situaiile n care condiiile locale nu permit grefa spongioas sau
pediculat.
 LIMITELE TERAPEUTICE N FRACTURILE DESCHISE CU
LEZIUNI GRAVE VASCULO-NERVOASE

Practic, fracturile deschise sunt de dou tipuri:

tipuri

Fracturi deschise simple: tip I, tip II i tip IIIA

Fracturi deschise severe: tip IIIB i tip IIIC

n fracturile de gamb larg deschise (severe) exist trei posibiliti

terapeutice i evolutive:
evolutive

tentativ reuit de salvare cu rezultat funcional final mulumitor sau

nemulumitor. Pentru rezultatul funcional nemulumitor, anumii bolnavi
solicit amputarea secundar tardiv.
tentativ nereuit de salvare cu evoluie septic ce va impune o
amputare secundar precoce.
amputarea primar
Criteriile Lange de stabilire a indicaiei de salvare sau amputare a
fracturilor de tibie tip III C:

Indicaii de amputare primar

A) Absolute

- ruptura nervului tibial posterior

- striviri cu ischemie de peste 6 ore

B) Relative

- asocieri lezionale grave (politraumatisme)

- leziuni grave ale piciorului de aceeai parte
- anticiparea unei reconstrucii laborioase (mai mult de 2 ani)
n anul 1990, Helfet i colaboratorii au elaborat o scal relativ simpl
(M.E.S.S. - The Mangled Extremity Severity Score) care permite orientarea
chirurgului n adoptarea unei decizii (amputaie versus reconstrucie):

Grup Tip Carac- Definirea leziunilor Punctaj

teristici
A. Injurii ale 1 Energie Plgi prin njunghiere, fracturi simple nchise, plgi 1
joas produse prin arme de foc de calibru mic.
scheletului i 2 Energie Fracturi deschise sau fracturi nchise multiple, luxaii, 2
medie leziuni prin strivire moderate ca i gravitate.
ale esuturilor 3 Energie Explozii n spaiu nchis. Plgi produse prin arme de 3
nalt foc cu energie cinetic mare.
moi 4 Striviri Accidente n mediu naval, accidente de tren sau din 4
masive industria petrolier.
B. Stare de 1 Normo- Tensiune arterial sistolic stabil n teren i n sala de 0
tensiv operaie i cu valoare >90mmHg.
oc 2 Hipo- T.A. stabil n teren, dar care rspunde la administrarea 1
tensiune intravenoas de fluide.
tranzitorie
3 Hipo- T.A. sistolic <90mmHg n teren, dar care rspunde la 2
tensiune administrarea intravenoas de fluide doar n sala de
prelungit operaie.
 C. Ischemia 1 Nu exist Membrul inferior cu puls, fr semne de ischemie 0*
periferic.
extremitilor 2 Uoar Puls diminuat fr semne de ischemie. 1*
3 Moderat Lipsa pulsului la ECHO - Doppler, umplere lent a 2*
patului capilar, parestezii, act. motorie diminuat.
4 Avansat Lipsa pulsului, extremitate rece, paralizat i amorit, 3*
fr umplerea patului capilar.
D. Vrsta 1 <30 ani 0

pacientului 2 30-50ani 1

3 >50 ani 2

*=scor dublu dac ischemia dureaz de peste 6 ore

Un scor MESS > 7 constituie un suport justificat pentru decizia de

amputaie.
 TRATAMENTUL RECUPERATOR

Programele de terapie fizic n vederea creterii gradului de micare

articular al genunchiului i gleznei sunt critice n primele sptmni de
la traumatism.

Pacientul trebuie ncurajat s-i menin un tonus muscular bun, chiar

dac nu este permis ncrcarea membrului.

- fractur stabil - ncrcarea membrului precoce,

- fractur instabil - ncrcare atunci cnd calusul primar apare.

- pierdere segmental de os - nu trebuie s ncarce membrul dect atunci

cnd sunt semne radiografice de ncorporare a grefei osoase (calus).

- tija blocat este de preferat ori de cte ori este posibil deoarece permite
mobilizarea i recuperarea precoce a articulaiilor
ASPECTE CLINICE
CAZ I

a) Fr. deschis tip IIIA cu risc

de S.C. Debridare,
fasciotomie, stabilizare fr.

b) Aspect dup 8 zile. nchidere

compartimental etapizat
c) Aspect dup 15 zile Evoluie
favorabil fr supuraie

d) Aspect dup 21
zile. Plaga fracturar
i compartimental n
evoluie spre
cicatrizare
 CAZ II

a) Fr. deschis tip IIIA

S.C. ant.ext., post.prof.
Fasciotomie-debridare extins
 b) nchidere
compartimental etapizat.
Evoluie favorabil fr
supuraie

c) Aspect dup 4 luni

Evoluie favorabil a
focarului fr.
 CAZ III

a) Fr. deschis tip IIIA cu

risc de S.C. Fasciotomie
ant.ext., debridare extins,
stabilizare fr.

b) Aspect dup 6 luni

Cicatrizare fr supuraie
dup gref PLD
 CAZ IV

a) Fractur deschis tip II 1/3 b) Imagine la 6 luni postoperator

inferioar gamb stng operat. cu formare de calus i
Osteosintez intern n focar nchis neuroalgodistrofie picior.
cu 2 tije Ender n arc secant.
 c) Imagine la 9 luni d) Imagine la 2 ani postop., dup extragerea
postop. Calus cu materialului de osteosintez. Fractur
remanierea oaselor consolidat. Remanierea calusului. Glezna
axat. Rezultat funcional bun.
 e) Imagini la 2 ani de la intervenia
chirurgical cu recuperarea funcional
complet i reluarea activitii.
 CAZ V

a) Fractur deschis tip II b) Imagine la 1 c) Imagine la 2

mutifragmentar 1/3 superioar gamb an, fractur ani, material de
dreapt. Osteosintez intern n focar consolidat osteosintez
nchis cu 2 tije elastice Ender. extras.
 d) Imagine la 2 ani,
fractur vindecat cu
recuperarea complet a
funciei.
CAZ VI

Fractur deschis de gamb tip IIIB consolidat. Imagine de

structur de osificare neregulat cu zone de condensare i
demineralizare.
 Fractur deschis de gamb tip IIIB
vindecat n urma interveniei
chirurgicale cu fixator extern i PPLD.
Cicatrice postoperatorie cu plastie
cutanat ntins aderent de faa
intern a tibiei; cicatrici la locul de
inserie a fielor; relief muscular
alterat cu scderea circumferinei
gambei. Osteit cronic postfractur
vindecat