Subiecte semiologie chirurgicala ANUL III M.G.

C Anul universitar 2011/2012 - Semestrul I

1. Traumatismele .Contuziile.Clasificare 1 in raport cu adancimea leziunilor-superficiale (supraaponevrotice) -profunde(subaponevrotice) 2 dupa graviditate-usoare -moderate -grave 3 dupa regiunea anatomo-topografica cranio-cerebrale -vertebro-medulare -toracice -abdominale -ale membrelor 4 dupa tipuri de tesuturi contuzii ale partilor moi -contuzii ale scheletului (fracturi) 5 dupa starea tegumentelor simple -cu abraziuni -cu penetratii de corpi straini -cu perforatii punctiforme 2. Traumatismele .Pl gile defini ie  PLAGA = o intrerupere a continuitatii tesuturilor, aparuta in urma unor leziuni traumatice, produsa de agenti mecanici, termici sau chimici Plagile intepate -> Apar in urma actiunii prin apasare a unor obiecte solide cu varful ascutit Plagile contuze-> Sunt definite ca solutii de continuitate produse prin zdrobirea, plesnirea sau smulgerea tegumentelor Plagile taiate-> Sunt urmare a actiunii unor corpuri taioase 3. Traumatismele. Pl gile. Infec ia pl gilor.Clasificare.  Sunt acele plagi in care, odata cu leziunea mecanica, au fost introduse in organism substante chimice organice sau anorganice, toxine vegetale sau animale, cu actiune vatamatoare locala sau generala, interesand intregul organism (animale bolnave de rabie, serpi veninosi, insecte)  !!! Chiar si vaccinate, 10% din animale pot transmite turbarea  Se accepta larg 2 categorii de plagi infectate cu virusul turbarii:  Severe plagi punctiforme multiple si adanci sau orice muscatura la cap, fata, maini, degete  Usoare zgarieturi sau simple muscaturi in alte parti decat cele amintite, plagi deschise preexistente dar contaminate cu saliva  Tratamentul plagii infectate cu virusul turbarii:  Spalare abundenta cu cantitati mari de SF si solutii antiseptice  Debridare  Antibioterapie  Profilaxie antitetanica

 

Sutura imediata nu este recomandata (dezvolta potentialul rabic al plagii) Terapia specifica antirabica

4. Traumatismele. Contuziile. Etiologie Caracteristicile lezionale si graviditatea contuziilor sunt legate de: 1 caracterul fizic al agentului vulnerant (solid, lichid, gazos) 2 suprafata de actiune 3 durata de actiune 4 directia de actiune (perpendicular, tangential, cu sau fara contrasprijin) 5 mecanismul de actiune (actiune directa-activ, proiectie-pasiv) 6 forta agentului vulnerant 7 specificul anatomo functional al regiunii contuzionate 5. Traumatismele. Contuziile. Atitudinea medicului de medicin general n contuzii 6. Traumatisme. Pl gi n epate. Apar in urma actiunii prin apasare a unor obiecte solide cu varful ascutit Survin cu predilectie la nivelul degetelor si mainii !!! Sunt destul de frecvente la personalul medico-sanitar Predispun la infectii in sensul panaritiilor, abceselor si flegmoanelor mainii Sunt grave cand se introduc toxine puternice (venin de sarpe sau insecte, creion chimic)  Pot fi penetrante si perforante ale unor organe interne 7. Traumatisme. Pl gile contuze. Pl gi prin accidente de circula ie. Plagile contuse: Sunt definite ca solutii de continuitate produse prin zdrobirea, plesnirea sau smulgerea tegumentelor. Sunt cauzate de agenti vulneranti externi sau interni (fragmenti ososi). Plagile prin accidente de circulatie: Afecteaza in special extremitatea cefalica si toracele. De obicei sunt politraumatisme. Cauza principal este deceleratia. Datorita ei se produce proiectarea inainte, laterala si inapoi si de asemenea ejectarea in afara autovehiculului. Leziunile se datoresc densitatii diferite a tesuturilor organelor, care sunt supuse procesului de decelerare. Mai pot fi produse plagi contuse si prin penetratie actiunea directa a agentulu vulnerant care penetreaza in autovehicul. 8. Traumatismele. Clasificarea general a pl gilor i contuziilor. 9. Traumatisme. Pl gi contuze. Pl gi prin arme de foc.  Sunt de o gravitate deosebita  Leziunile produse de proiectilele armelor de foc depind de forma si marimea proiectilului, dar mai ales de viteza cu care el actioneaza  Clasificare:  Tangentiale  Nepenetrante  Penetrante:  Oarbe  Bipolare (transfixiante)  Exista 3 zone lezionale distincte:  Canalul propriu-zis al proiectilului     

 Zona necrozei traumatice  Zona comotiei moleculare  Toate plagile bipolare prezinta pe o suprafata variabila edem inflamator  Vindecarea plagilor impuscate:  Stadiul dezordinii traumatice immediate  Stadiul curatirii spontane a plagii prin proteoliza  Stadiul umplerii si inchiderii plagii  Stadiul cicatrizarii si epitelizarii plagii  Tratamentul chirurgical al plagilor de razboi:  Excizia chirurgicala a plagii cu indepartarea tuturor impuritatilor  Excizia chirurgicala primara precoce (inainte de 24 de ore)  Excizia chirurgicala primara amanata (intre 24 si 48 h)  Excizia primara intarziata (intre 48 si 72h)  Excizia chirurgicala secundara sub protectia antibioticelor, de obicei cu scop de revizie (pana la 1 saptamana)  Sutura plagii  Sutura primara (s-a dovedit periculoasa la 1/3 din cazuri)  Sutura primara intarziata (la 3-4 zile) recomandata  Sutura secundara (la 2-4 saptamani) 10. Traumatisme. Pl gile.Tratamentul chirurgical al pl gilor recente. 1 curatirea regiunii. Se spala cu apa si sapun tegumentele sau cu alt detergent si se rade pe o suprafata de 5-10 cm de la marginea plagii. 2 spalarea plagii. Se face cu ser fiziologic, cloramina 2-3%, rivanol 1% care se toarna de la 20-30 cm inaltime si in cantitate mare. 3 explorarea plagii. Se incepe cu pregatirea campului operator care consta in badijonarea tegumentelor cu tincture iodata si izolarea cu material steril. Anestezia este de obicei locala cu novocaina si xilina 1% locoregionala sau generala. Explorarea se face de obicei prin marirea inciziei tegumentare, departarea cu departatoare Farabeuf si hemostaza cu identificarea leziunilor profunde. Este posibil sa se aplice un garou proximal de plaga daca aceasta este la extremitate, pentru a nu avea hemoragie in timpul explorarii. 4 excizia primara consta in excizia tesuturilor devitalizate sau contaminate si efectuarea hemostazei. Excizia trebuie sa fie suficienta, dar economica: pentru tegumente 3 mm, pt tesutul cellular subcutanat 1-3 cm, pt fascie 1-2 mm, pt muschi pana se observa semnele de viabilitate (contracture, coloratie normala). Hematoamele se evacueaza iar daca sunt hematoame disecante, se excizeaza tesuturile acetate. Se controleaza inca odata hemostaza. 5 sutura primara. Se face daca nu este tensiune la apropierea tesuturilor. In acest caz de obicei se face partial. Se sutureaza in straturi anatomice pt a nu avea spatii moarte dar in acelasi timp evitand a utilize mult material de sutura. Daca plagile sunt contuze si cu lambouri se practica sutura primara si drenaj. Drenajul trebuie controlat: se examineaza permeabilitatea cu solutie de antibiotic sau antiseptic. Atentie: orice plaga tratata chirurgical trebuie controlata minim 24 de ore, pt a evita o eventuala complicatie infectia plagilor. 11. Traumatismele. Contuzia prin suflu. Explozia care se petrece in aer sau in apa produce unda de soc care cauzeaza contuzia (pulmonara in aer, abdominal si parenchimatoasa in apa) Clinic se descriu 3 forme:

-leziunile pulmonare constau in hemoragie alveolara, rupture bronhoalveolare, inhibitie brusca neurovegetativa, insuficienta respiratory acuta - leziunile abdominal constau in sindromul de hemoragie interna si sindromul de iritatie peritoneala -leziunie nervoase si osteo-articulare constau in leziuni cerebro-spinale, contuzii si dislocari Tratamentul pt leziunile pulmonare consta in asigurarea ventilatiei si tratament antiinfectios cu scop profilactic. Pt leziunile organelor parenchimatoase se face tratamentul chirurgical al hemoragiei interne si al rupturii de viscera. 12. Traumatisme. Pl gile. Competen a medicului de medicin general Pt medical de medicina generala exista 3 eventualitati: -cazuri cu risc vital imediat care au si plagi concomitente -cazuri fara risc vital, dar cu plagi care depasesc competent plagi superficial intinse cu pierdere de tesuturi, -plagi penetrante, -plagi perforante, -plagi complexe, -plagi cu fracturi sau leziuni sinoviale articulare posibile, -plagi la care nu se poate aprecia daca au unul din aceste caractere -cazuri fara risc vital cu plagi superficiale care pot sa fie tratate si dispensarizate pana la vindecare Conduita este urmatoarea: Pt primele 2 situatii se acorda prim ajutor, se organizeaza transportul; in prima situatie cu insotitor calificat. Pt a 3-a situatie se face profilaxia tetanosului, se previne contaminarea plagii si se asigura hemostaza. In continuare se va face tratamentul plagii.. 13. Traumatisme. Pl gile t iate.  Sunt urmare a actiunii unor corpuri taioase  Marginile sunt drepte, netede si regulate  Pot fi:  Plagi taiate propriu-zise plaga se produce mai mult prin apasare  Plagi sectionate prin alunecarea obiectului taios pe suprafata pielii  Cu cat obiectul este mai taios, cu atat plaga sangereaza mai puternic  Obiectul taietor poate actiona si tangential pe suprafata pielii, detasand lambouri de piele (scalpuri) 14. Traumatisme. Pl gile contuze. Defini ie. Clasificare. Modific ri morfopatologice i biologice.  Se produc prin actiuni mecanice combinate: lovire, tractiune, torsiune, etc.  Lipsa de continuitate se produce prin prinderea tesuturilor intre 2 forte: una activa (corpul vulnerant) si alta pasiva (o zona rezistenta a organismului)  Marginile plagii sunt neregulate, uneori zdrentuie, intreaga arie interesanta aparand infiltrata, edematiata  Caracteristic apar zone de necroza ulterioara ce motiveaza excizia corecta a marginilor plagii cu ocazia tratamentului primar  Sunt mai dureroase dar mai putin hemoragice

15. Traumatisme. Contuzia prin strivire Este definite ca o contuzie periferica rezultata prin compresiunea prelungita a masei musculare ale extremitatilor. Are 3 stadii clinice: -perioada de strivire: in medie 10 ore cu striviri de mase musculare mari, muschii au culoarea carnei de peste alba rosietica. -perioada de edem si soc. Incepe la cateva ore de la degajarea din locul de strivire. Extremitatea se umfla prin edem deoarece irigatia este pastrata. Se produce soc hipovolemic prin sechestrarea lichidului in edem, hiponatremie, hipopotasemie. -perioada anurica. Urina este in cantitate mica, rosie deoarece contine miohemoglobina. Cauza anuriei e mixta: colaps vascular si deposit de mioglobina in tubii renali favorizat de acidoza. Tratamentul leziunilor locale consta in incizii cutanate largi, aponevrotomia si excizia tesuturilor devitalizate. Amputatia a fost abandonata. Tratamentul starii de soc hipovolemic se face fara transfuzii de sange, iar tratamentul insuficientei renale prin dializa renala precoce. 16. Traumatisme. Pl gi contuze. Pl gi prin mu c tur de animal.     Sunt plagi rezultate in urma actiunii dintilor animalelor sau chiar a oamenilor Trebuiesc considerate in toate cazurile plagi infectate Se praduc prin actiune combinata: intepare, zdrobire, taiere si tractiune Toti bolnavii cu plagi muscate de animale trebuie indrumati dupa tratamentul local catre centrele antirabice

17. Traumatisme. Contuziile. Hematomul. Hematomul reprezinta acumularea sangelui in tesutul subcutanat. Hematomul poate fi: difuz, inchistat. Se mai descriu inca forme particulare: hematomul compresiv, hematomul pulsatil si hematomul subunghial. Hematomul inchistat consta intr-o tumefactie dureroasa, fluctuenta cu un inel mai rezistent la periferie. Daca este situat pe un plan profund dur se pot simtii crepitatii. Resorbtia sa este foarte inceata, iar pericolul este de infectie prin bateriemie. Tratamentul este urmatorul: imobilizarea in pozitie ridicata, bandajul compresiv si eventual punctia. Punctia este de obicei contraindicate mai ales initial; dupa lichefierea cheagului se poate incerca asociind-o cu bandajul compresiv la hematoame mici. Interventia consta in: incizie, evacuarea sangelui si cheagurilor, spalare cu apa oxigenata si hemostaza in focar. Atentie daca apar semne de compresiune venoasa sau arteriala, operatia devine urgenta deoarece timpul de ischemie pt nervi este de 4 ore, muschi 6 ore si piele 24 de ore. 18. Traumatisme. Defini ie. Traumatism. Agent vulnerant. Leziune traumatic . Prin traumatism se intelege ansamblul tulburarilor de ordin local si general care apar in urma actiunii unui agent vulnerant asupra organismului. Agentul vulnerant este orice cauza capabila sa produca leziunea traumatica. Leziunea traumatic este repr de totalitatea modificarilor patologice ale tesuturilor asupra carora a actionat un agent vulnerant. Leziunile traumatice sunt: -deschise sau plagi in care integritatea tegumentelor este pierduta -inchise sau contuzii in care integritatea tegumentelor este pastrata

19. Traumatisme. Pl gi contuze. Pl gi prin mu c tura de arpe. MUSCATURILE DE SARPE  Veninul are efecte neurotoxice, hemoragice, trombocitopenice, hemolitice, citotoxice, antifibrinoase si anticoagulante  Manifestari clinice  durerea este vie, chinuitoare (dg. diferential cu cea neveninoasa)  pe piele sunt prezente una sau doua urme de dinti (in cea neotravitoare apar randuri de intepaturi punctiforme)  tumefactia, sensibilitatea, durerea si echimoza apar in primele 30min. in caz de inoculare a veninului  apar vezicule hemoragice si petesii cu tromboze ale vaselor superficiale  Tratamentul local  garoul se va aplica mai degajat pentru a bloca numai curentul venos si limfatic  incizie (pana la 1cm si 0,5-1cm adancime) si aspiratie cat mai curand posibil (efectul aspirarii se reduce la jumatate dupa 15min. de la muscatura si complet dupa 30min.)  excizia intereseaza o arie larga (este preferabil de efectuat in prima ora)  crioterapie  tratamentul sistemic (este cel mai important). Indicatiile utilizarii antiveninului depinde de identificarea sarpelui veninos si gradul de inoculare.  Gradele de severitate ale inocularii cu venin:  Gradul 0 fara inoculare una sau mai multe urme de dinti, durere minima, edem inconjurator sub 3cm si eritem la 12h; fara semne sistemice  Gradul 1 inoculare minima urme de dinti, durere moderata pana la intensa, eritem si edem inconjurator intre 3 si 10cm in primele 12h; semne sistemice de obicei absente  Gradul 2 inoculare moderata urme de dinti, durere intensa, edem si eritem intre 15 si 30cm in primele 12h; semne sistemice posibile (greata, voma, soc, simptome neurotoxice)  Gradul 3 inoculare severa durere intensa, edem si eritem peste 30cm in primele 12h; semne sistemice (greata, voma, soc, simptome neurotoxice, petesii generalizate si echimoze)  Gradul 4 inoculare foarte severa la semnele sistemice descrise se mai adauga suferinte renale, sangerari din mucoase, coma si moarte; edemul local se extinde la toata extremitatea si pe aceeasi parte a trunchiului 20. Traumatismele. Pl gile. Defini ia pl gii. Deosebire fa de contuzie.

 PLAGA = o intrerupere a continuitatii tesuturilor, aparuta in urma unor leziuni traumatice, produsa de agenti mecanici, termici sau chimici Diferenta dintre plaga si contuzie consta in absenta sau prezenta solutiei de continuitate dintre mediul extracorporal care este contaminat de microbi si mediul intern (tesuturile care sunt amicrobiene).

21. Traumatismele. Contuziile. Echimoza Echimoza repr ruptura vaselor sangvine si limfatice din derm si hipoderm cu extravazarea sangelui si limfei si cu o ischemie relativa a zonelor tributare. Initial are o culoare bruna rosietica, care se schimba ulterior in albastra, galben verzuie, galbena. Procesul dureaza circa 25 de zile si are importanta medico-judiciara. Echimoza superficiala se caracterizeaza prin : aparitie precoce : la locul de impact Localizat Echimoza profunda e tardiva, la distanta si frecvent semnifica o fractura sau fisura osoasa (palpebrala pt fractura de baza de craniu sau decliv fata de locul unei fracturi). Tratamentul consta in aplicarea imediata a pungii cu gheata si ulterior cu hialuronidaza. 22. Traumatisme. Pl gile.Tratamentul pl gilor suppurate 1 curatirea regiunii. Se spala cu apa si sapun tegumentele sau cu alt detergent si se rade pe o suprafata de 5-10 cm de la marginea plagii. 2 spalarea plagii. Se face cu ser fiziologic, cloramina 2-3%, rivanol 1% care se toarna de la 20-30 cm inaltime si in cantitate mare. 3 explorarea plagii. Se incepe cu pregatirea campului operator care consta in badijonarea tegumentelor cu tincture iodata si izolarea cu material steril. Anestezia este de obicei locala cu novocaina si xilina 1% locoregionala sau generala. Explorarea se face de obicei prin marirea inciziei tegumentare, departarea cu departatoare Farabeuf si hemostaza cu identificarea leziunilor profunde. Este posibil sa se aplice un garou proximal de plaga daca aceasta este la extremitate, pentru a nu avea hemoragie in timpul explorarii. 4 toaleta plagii. Consta in spalarea plagii, excizia tesuturilor necrozate pe cale de detasare si evacuarea corpilor straini si a tesuturilor dj detasate. Atentie: nu se va exciza tesutul viabil pt a nu rupe bariera create de tesutul inflamator si de granulatie. 5 pansamente frecvente: spalarea cu solutii antiseptice si asigurarea drenajului cu tuburi, mese si chiar prin irigatii continue cu sol de antibiotic sau cloramina 1 % . Plaga suturata primar supurata va trebui deschisa, se va evacua puroiul si se va insamanta pt cultura si antibiograma. 23. Traumatismele. Contuziile. Seromul Seromul e consecinta ruperii vaselor limfatice in cazul unei leziuni tangentiale, de obicei in regiunea lombo-dorsala si fata externa a coapsei. Diagnosticul se face in prezenta unei colectii etalate cu lichid liber, mobil si fara tensiune. Tratamentul consta initial in punctie, evacuare si pansament compresiv; in caz de refacere incizie si drenaj. 24. Traumatismele. Contuziile.Tratamentul hematomului. Tratamentul este urmatorul: imobilizarea in pozitie ridicata, bandajul compresiv si eventual punctia. Punctia este de obicei contraindicate mai ales initial; dupa lichefierea cheagului se poate incerca asociind-o cu bandajul compresiv la hematoame mici. Interventia consta in: incizie, evacuarea sangelui si cheagurilor, spalare cu apa oxigenata si hemostaza in focar. Atentie daca apar semne de compresiune venoasa sau arteriala, operatia devina urgent deoarece timpul de ischemie pt nervi este de 4 ore, muschi 6 ore si piele 4 de ore.

25. Politraumatisme. Conduita n faza I-a a stabiliz rii. ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE  Aparatura minim necesara: - aspirator - EKS + defibrilator - trusa cu medicatie vasoactiva - trusa pentru IOT - trusa pentru cateterism venos - trusa pentru traheostomie - oxigen si balon - ventilator pentru respiratie asistata si controlata  Asigurarea respiratiei: - eliberarea cailor respiratorii superioare - intubatia oro-traheala (IOT) - respiratia asistata cu PEEP (positive end expiratory pressure)  Asigurarea circulatiei: - canularea a 2 vene periferice sau o vena periferica si un cateter central - oprirea hemoragiei externe prin pansamente compresive - masaj cardiac extern sub monitorizare EKG  Diureza: - cantitatea minima de urina este 30ml/h sau 4-6 pic/min 26. Politraumatisme. Defini ie. Conduita n camera de stabilizare.  Traumatism = ansamblul tulburarilor de ordin local sau general ce apar in urma actiunii unui agent vulnerant asupra organismului  Politraumatisme = leziunile asociate sau combinate care necesita o atitudine terapeutica de urgenta, atitudine fara de care fie viata pacientului, fie functia sau calitatea vietii este in pericol  Leziunile traumatice pot fi: - deschise (plagi) - inchise (contuzii)  Agentii vulneranti pot fi: - mecanici - termici - chimici - iradieri  Asistenta acordata in camera de stabilizare intra de obicei in ORA DE AUR: - asigurarea functiilor vitale - stabilizarea functiilor vitale si definitivarea diagnosticului, operatii de maxima urgenta - stabilirea prioritatilor chirurgicale si efectuarea operatiilor de urgenta  Leziunile chirurgicale se abordeaza succesiv conform prioritatilor: - leziuni ce afecteaza functiile vitale - leziuni ce nu constituie pericol vital imediat - leziuni oculte  Conceptul abordarii in echipa multidisciplinara constanta (conceptul Fluture) formata din: - chirurg de chirurgie generala

- chirurg de chirurgie vasculara periferica - chirurg toracic - neurochirurg - ortoped - urolog - chirurg plastician 27. Politraumastime. Conduita n faza II-a. Destabilizare definitiv .  STABILIZAREA FUNCTIILOR VITALE  Agravarea functiilor respiratorii se datoreaza: - pneumotorax cu supapa (Tratament - drenaj aspirativ) - volet costal (Tratament - IOT + respiratie asistata cu PEEP) - ruptura traheii si a bronhiilor mari (Tratament - toracotomie si sutura) - ruptura diafragmului (Tratament - toracotomie si sutura)  Agravarea instabilitatea circulatorie se datoreaza: - hemotorax (Tratament - drenaj aspirativ +/- toracotomie cu hemostaza - hemopericard (Tratament - toracotomie, pericardotomie, sutura cardiaca) - hemoperitoneu (Tratament - laparatomie, hemostaza, lavaj, drenaj) - hematom retroperitoneal (Tratament conservativ/laparatomie in rupturi de vase mari) - hematom in tesuturi contuze si focare de fractura (Tratament conservativ) - ruptura de aorta toracica (Tratament toracotomie + sutura aortei) - hematom intracranian rapid extensiv (Tratament evacuare) 28. Politraumatisme. Stabilirea priorit ilor chirurgicale dup stabilizare. STABILIREA PRIORITATII CHIRURGICALE  In continuarea se vor efectua operatiile - vasculare - abdominale - urologice - ortopedice -neurochirurgicale  Instabilitatea circulatorie poate determina amanarea lor cu 24-48h (exceptie fac operatiile abdominale si vasculare ce se impun in primele 6-10h) 29. Politraumatismele : m suri de resuscitare, principii de tratament 30. ocul traumatic  Reprezinta un soc hipovolemic dar la care pe langa hipovolemie se adauga si leziunile date de traume, durerea jucand un rol suplimentar in contextul fiziopatologic  Poate sa apara si in lipsa hemoragiei  Durerea inhiba centrii vasomotori, scade capacitanta vasculara si intoarcerea venoasa Tratament: - reanimare cardiovasculara si respiratorie - terapia complicatiilor (pulmonare, renale, digestive, acido-bazice, septice) - terapia durerii joaca un rol foarte important

31. Traumatismele mecanice nchise : como ia, contuzia, dilacera ia, compresiunea.  Reprezinta acele traumatisme in care integritatea tegumentelor este pastrata, efectul lezional producandu-se la diferite nivele de profunzime  Sunt constituite de: - comotie - contuzie - dilaceratie - compresiune COMOTIA  Este o tulburare functionala de scurta durata a unor organe survenita in urma unui traumatism  Se produce in general in legatura cu organele parenchimatoase ce se gasesc in cavitati imprejmuite de schelet osos (cutia craniana, cutia toracica, canal medular)  Comotia cerebrala - intalnita cel mai frecvent in practica - survine pierderea de cunostinta +/- amnezie retrograda, cefalee, tulburari psihomotorii  Comotia toracica - apar tulburari functionale de scurta durata ale organelor toracice - nu se deceleaza leziuni la nivelul peretelui sau cavitatii toracice  Comotia medulara - tulburari trecatoare de sensibilitate si motilitate - tulburari ale ROT CONTUZIA  Leziune traumatica inchisa aparuta in urma loviturilor si contraloviturilor, caderilor, proiectarilor, exploziilor  Pielea ramane intacta, leziunile aparand la diferite profunzimi

10

 De multe ori sunt implicate mecanisme indirecte  In cazul actiunilor directe ale corpului contondent, gravitatea leziunilor este cu atat mai mare cu cat:  Suprafata corpului este mai dura, mai neregulata  Viteza de lovire este mai mare  Actiunea de lovire este mai perpendiculara  Referitor la cavitatile pleurala si peritoneala:  Nu exista proportie intre gradul leziunilor parietale si gravitatea leziunilor interne  Nu exista proportie intre forta de actiune si rasunetul traumatic al organelor interne  Contuzia cerebrala hematoame, distructii de substanta nervoasa  Contuzii: Cerebrale Toracice Abdominale Leziuni asociate scheletale (membre, coloana vertebrala, centuri osoase)

DILACERATIA  Leziune traumatica mecanica inchisa ca urmare a unei forte de tractiune, tesuturile putandu-se intinde, rupe, dezinsera sau dezlipi de pe planurile subiacente  Pilelea, desi integra, se poate dezlipi de pe planul fascial (in special la nivelul toracelui si abdomenului) rezultand colectii serosangvinolente  Unele tesuturi elastice devin laxe  Capsula si ligamentele articulare sufera fenomenul distorsionarii, aparand fenomene de diferite grade  Se pot produce rupturi ale muschilor, tendoanelor, fasciilor, cu pastrarea integritatii cutanate

11

COMPRESIUNEA  Leziune traumatica inchisa ce apare atunci cand un segment al corpului este prins intre doua forte de actiune contrara ce se manifesta prin intermediul unor suprafete dure  Este mai evidenta la nivelul cavitatilor  In practica sunt mai frecvent intalnite:  Sindromul de compresiune cerebrala hipertensiune cerebrala manifestata prin pierderea cunostintei, varsaturi, bradicardie, staza papilara  Sindromul compresiei toracice Apare clasic la tineri (datorita elasticitatii peretelui toracic) Apar hemoragii si sufuziuni in sistemul cav superior (masca echimotica), alaturi de tulburari ventilatorii, dispnee, turgescenta jugularelor, edem in pelerina

 Sindromul de compresiune cardiaca  Sindromul de compresie medulara tulburari nervoase periferice de sensibilitate, motilitate si reflexivitate

32. Leziunile traumatice nchise ale pielii i esutului celular subcutanat  Sufuziunile si echimozele  Sufuziuni = infiltrarea sangelui extravazat din capilare printre tesuturi (pete albastrui-violacee cu margini sterse)  Echimoza = sunt asemanatoare  Sunt mai evidente in regiuni cu mult tesut celular lax sub o piele fina si continand multe vase mici (ex: scrot, pleoape, etc.)  Hematomul  Colectii sanguine localizate in diferite regiuni  Marimea sa este depinde de marimea vasului lezat si cantitatea de sange extravazat  Hematoamele mici se pot resorbi complet in 7-14 zile  Hematoamele mari se organizeaza fibros Hematoame subcutanate Hematoame formate in grosimea muschilor Hematoame formate in organele parenchimatoase

12

33. Traumatismele nchise ale mu chilor  Plagi musculare liniare  Pot fi paralele sau perpendiculare pe directia fibrelor  De cele mai multe ori tesutul fibros cicatricial pastreaza o buna functionalitate muschiului  Plagi musculare contuze  Sectiunea musculara si retractia fibrelor nu joaca un rol ata de important ca si zdrobirea muschiului, formarea hematomului  Distrugerile musculare se pot intinde departe de marginile plagii contuze  Tratament: Se excizeaza toate partile devitalizate Sutura primara, primara intarziata sau secundara, dupa caz In cazurile simple, repaus si pansament lejer In cazurile grave: imobilizare, evacuarea hematomului persistent sau suprainfectat, evitarea masajului  Compresii prelungite ale muschiului  Leziunile musculare sunt datorate mai mult leziunilor vasculare  Rupturi musculare  Pot fi totale, fasciculare sau fibrilare (pe muschi sanatos sau patologic)  Simptomatologie durere puternica, oprirea brusca a efortului, tumefactie si infiltratie hematica; corp muscular pastos si dureros la palpare  Tratament Imobilizare si pansamente lejere in rupturile partiale In rupturile totale este preferata interventia chirurgicala  Herniile musculare  Reprezinta angajarea unei parti din muschiul sanatos printr-o bresa accidentala a fasciei  Urmeaza unui traumatism sau apar dupa traumatismele mici si repetate (la sportivi)  Obiectiv se constata prezenta tumorii musculare  Tratament identificarea si suturarea bresei aponevrotice  Osteomul muscular circumscris  Reprezinta o miozita osifianta a muschiului  Tratament eliminarea si umplerea cavitatii cand osteomul e complet constituit 34. Leziuni traumatice ale tendoanelor  Plagile tendoanelor  Sunt mai frecvent intalnite in practica  Tendoamele sunt cu atat mai expuse cu cat sunt mai superficiale  Leziunile pot fi partiale sau complete  Pot fi directe sau dilacerante  Simptomatologia Este neta atunci cand tendonul este superficial, sub piele Se va cauta mobilitatea asigurata de tendonul respectiv si nu se va interpreta eronat actiunea muschilorvecini Sindromul de blocare tendinoasa apare numai in leziunile vechi Blocajul complet al tendonului e greu de diferentiat de un sindrom de intrerupere

13

 Tratament Sutura sau grefa, in urgenta sau secundara (in anestezie generala) Imobilizare 3-4 saptamani postoperator in pozitie de relaxare In caz de blocaj tendinos liza aderentelor la cel putin 3 luni de la sutura sau 6-7 luni dupa o grefa  Rupturile tendoanelor si tendinitele  Tendinita este forma de inceput a bolii degenerative a tendonului manifestata clinic prin durere spontana marita de efort  Ruptura poate surveni spontan sau dupa un traumatism si se manifesta clinic printr-o durere vie si brutala (uneori chiar si zgomot)  Cele mai frecvente rupturi de tendoane sunt Ruptura tendonului supraspinosului durere sub acromion si jena la abductie Ruptura tendonului lung al bicepsului Ruptura tendonului inferior al bicepsului Ruptura tendonului lung extensor al policelui Ruptura tendoanelor extensorii ale degetelor intotdeauna traumatica Ruptura tendonului rotulian este intotdeauna traumatica Ruptura tendonului lui Achile de obicei dupa leziuni degenerative ale tendonului 35. Leziuni traumatice ale vaselor sanguine  Mai importante sunt leziunile arterelor, unele de o gravitate deosebita  Leziunile arterelor pot fi totale sau incomplete (sangereaza mai puternic si sunt mai usor de suturat)  Uneori diagnosticul este dificil datorita sangerarii reduse si extensiei reduse a plagii  Tatament:  Orice plaga arteriala trebuie tratata  Hemostaza provizorie de urgentaprin comprimarea arterei deasupra leziunii  Tratamentul chirurgical definitiv Nu se mai apeleaza la ligatura clasica ci la restabilirea fluxului arterial prin sutura, grefa sau proteza Arterele gambei si antebratului se pot ligatura atunci cand doar una este lezata Abstinenta supravegheata in cazuri selectate Amputatii de necesitate  Indicatiile amputatiilor de la inceput: Stare de soc persistenta cu TA<60mmHg la bolnavii ce nu raspund la desocare sau recad in soc Garouri ramase mai mult de 3-4h Stare de ischemie acuta de mai mult de 24h Leziuni asociate grave ale scheletului, partilor moi cu infectii grave  Leziunile venelor  Sunt mai putin grave, trunchiurile mari venoase punand insa probleme  Tratamentul leziunilor venelor va tine seama de faptul ca ligatura venelor membrelor este aproape intotdeauna posibila

14

 La nivelul gatului, jugulara interna nu trebuie ligaturata de principiu 36. Traumatismele cranio-cerebrale  Reprezinta ansamblul modificarilor anatomo-clinice produse prin actiunea unui agent vulnerant, direct sau indirect, asupra craniului si continutului sau  Structurile anatomice ce prezinta interes neurochirurgical sunt reprezentate de:  Scalp  Oasele capului  Meningele cranian  Emisferele cerebrale  Efectele traumatice intracraniene sunt rezultatul unui mecanism complex in care sunt implicate 2 categorii de factori:  Factori fizici  Factori biologici  Exista 2 tipuri de mecanisme lezionale:  Directe (acceleratie, deceleratie, compresiune bilaterala)  Indirecte  Cu impact extracranian  In absenta oricarui impact (tip whiplash, soc electric sau termic, iradiere, suflu de explozie, bomba atomica, laser, contralovitura) FIZIOPATOLOGIE  Raspunsurile cerebrale sunt:  De ordin functional  Comotia cerebrala  De ordin lezional  Contuzia cerebrala  Dilacerarea cerebrala  Mixte  Edemul cerebral  Colapsul cerebro-ventricular  Raspunsurile vasculare  Vasodilatatia posttraumatica  Spasmul vascular posttraumatic LEZIUNILE SCALPULUI  Echimozele si escoriatiile  Plagile  Superficiale sau profunde  Taiate, contuze, intepate  Revarsatele sanguine hematomul epicranian LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLANULUI OSOS  Fracturile de calota (bolta) craniana  Liniare  Cominutive simple  Denivelate-intruzive  Extruzive  Orificiale  Fracturile de baza de craniu  Fracturile etajului anterior (echimoza periorbitara, rinoragie, rinolicvoree)  Fracturile etajului mijlociu (otoragie, otolicvoree)

15

 Fracturile etajului posterior (sunt rare si se insotesc de leziunea nervului IX, X, XI, XII)  Disjunctia cranio-faciala (intereseaza jonctiunea dintre neurocraniu si viscerocraniu) LEZIUNILE TRAUMATICE MENINGEALE  Leziunile durei de la nivelul boltei (calotei)  Leziunile durei de la nivelul endobazei  Leziunile sinusurilor durale LEZIUNILE TRAUMATICE CEREBRALE PRIMARE  Comotia cerebrala efect clinic posttraumatic specific, caracterizat printr-o abolire brusca a starii de constienta, de foarte scurta durata, insotita sau nu de modificari tranzitorii ale functiilor vegetative si total reversibila  Contuzia cerebrala reprezinta efectul traumatic lezional imediat, primar si specific, in care leziunile cerebrale au caracter evolutiv, progresiv sau regresiv  Contuzia cerebrala minora pierdere de cunostinta de cateva minute  Contuzia cerebrala medie pierdere de cunostinta de pana la 10-12h  Contuzia cerebrala grava coma gradul IV  Dilacerarea cerebrala leziune traumatica a parenchimului cerebral cu caracter distructiv, ce implica o lipsa de continuitate in parenchimul cerebral, inclusiv in cortex LEZIUNILE TRAUMATICE CEREBRALE SECUNDARE  Hematoamele intracraniene  Hematomul extradural de obicei sursa de sangerare este a. meningee mijlocie  Hematomul subdural sursa de sangerare este venoasa  Acut interval liber 1-12h  Subacut interval liber 2-14 zile  Cronic interval liber 14-90 zile  Hematomul intracerebral posttraumatic sursa de sangerare este venoasa, mai rar arteriala, din dilacerarea cerebrala  Acut interval liber 1-12h  Subacut interval liber 2-14 zile  Cronic interval liber 10-30zile  Meningita seroasa aseptica acumulare de LCR in spatiul subdural, mai frecvent cu localizare bilaterala RASPUNSURILE CEREBRALE MIXTE (SUBSECVENTE)  Edemul cerebral posttraumatic determina sindromul de hipertensiune intracraniana (HIC) caracterizat prin triada:  Cefalee  Varsaturi  Edem papilar  Colapsul cerebro-ventricular modificare anatomopatologica ce apare in sindromul de hipotensiune intracraniana 37. Traumatismele toracice paritale  Contuzia toracica simpla  Se pot produce prin mecanism direct, indirect sau prin strivire  Tabloul clinic  este dominat de durere, exacerbata de miscare, inspir profund sau presiune +/- tuse si expectoratie

16

 asfixia traumatica se datoreaza unei compresiuni puternice a toracelui intre 2 forte  Tratament  Antalgice + infiltratii locale cu Xilina 1%  Tratament simptomatic si oxigenoterapie intermitenta la nevoie  In asfixia traumatica repaus la pat in pozitie semisezanda,oxigen, diuretice, antibiotice, kinetoterapie  Fracturile costale  Apar mai frecvent la adulti si varstnici si mai rar la copii si tineri  Pot fi unice sau multiple si se pot produce la nivelul oricarui arc costal  Clinic durere in punct fix intensificata de miscarile respiratorii, crepitatii osoase si miscari anormale in focarul de fractura, limitarea excursiilor respiratorii cu hipoventilatie  Tratament  Suprimarea durerii (antalgice + infiltratii locale cu Xilina 1%)  Evacuarea secretiilor bronsice  Osteosinteza in fracturile cu deplasare mare sau cele care produc leziuni subiacente  Fracturile sternului  Sunt relativ rare dar pot fi grave datorita leziunilor asociate ale inimii si vaselor  Este de obicei liniara si intereseaza portiunea mijlocie a corpului sternal  Clinic durere in punct fix, uneori echimoza si deformarea regiunii  Tratament combaterea durerii si repaus la pat, reducerea fracturii si osteosinteza  Voletul costal  Reprezinta zona peretelui toracic complet desolidarizata de acesta prin fracturi costale multiple suprapuse in cel putin 2 puncte de pe traiectul lor si care are miscari autonome in dinamica respiratorie  Clasic se descriu 3 tipuri de volete costale:  Volete posterioare grad de mobilitate scazut  Volete laterale cele mai frecvente  Volete anterioare prin coafectarea sternului  Clinic  Bolnavul este socat, anxios, cu tegumente si mucoase palide, cianotice, transpiratii reci, tahipneic, tahicardic  Miscari paradoxale ale voletului, crepitatii osoase si miscari anormale la nivelul focarelor de fractura, uneori emfizem subcutanat  Tratament  Combaterea socului si eliberarea CRS  Echilibrare cardio-circulatorie si corectarea dezechilibrelor A-B  Combaterea durerii  Tratamentul leziunilor asociate  Fixarea voletului 38. Traumatismele pleuro-pulmonare  Pneumotoraxul  Acumularea de aer in cavitatea pleurala

17

 Se descriu 3 tipuri de pneumotorax:  Pneumotoraxul inchis patrunderea si acumularea de aer in cavitatea pleurala printr-o plaga parietala sau bronho-pulmonara care s-a inchis spontan  Pneumotoraxul deschis urmare a unei plagi toracice penetrante care creaza o comunicare intre cavitatea pleurala si aerul atmosferic  Pneumotoraxul compresiv (sufocant) apare printr-un mecanism de supapa, aerul patrunzand in cavitatea pleurala in timpul inspirului si nu mai poate iesi  Tratament  Pleurotomie in spatiul 4 sau 5 i.c pe LAM  In pneumotoraxul deschis acoperirea defectului parietal pe 2/3 din suprafata sau acoperire totala + pleurotomie  In pneumotoraxul compresiv introducerea de urgenta a unui trocar in spatiul 2 i.c pe LMC sau pleurotomie cu drenaj sub apa Beclere  Hemotoraxul  Acumularea de sange in cavitatea pleurala  Se asociaza frecvent cu pneumotoraxul rezultand hemopneumotorax  Sursa de sangerare poate fi parietala, pulmonara, mediastinala sau abdominala (daca se asociaza cu ruptura diafragmului  Poate fi clasificat in:  Mic - <350ml sange  Mediu 350-1500ml sange  Masiv - >1500ml sange  In hemotoraxul masiv starea generala este alterata, bolnavul este palid, cianotic, dispneic, anxios, cu transpiratii reci, tahicardic, cu hTA, abolirea MV, matitatea hemitoracelui afectat  Tratament  In hemotoraxul mic punctii evacuatorii repetate  In hemotoraxul mediu toracostomia este suficienta daca se opreste hemoragia  In hemotoraxul masiv sau in cel mediu in care nu se opreste hemoragia - toracotomie  Indicatiile toracotomiei de urgenta  Hemotorax masiv (peste 1000-1500ml sange)  Continuarea hemoragiei pe tubul de toracostomie cu debit>200ml/h  Hemoragie cu sange proaspat si aerat, asociat cu hemoptizie  Contuzia pulmonara  Se caracterizeaza prin ruperea unor vase pulmonare sau bronsice care provoaca o sufuziune hemoragica in teritoriul parenchimului pulmonar  Clinic dispnee, cianoza, tuse cu hemoptizie, tahicardie, fracturi costale, dureri toracice, diminuarea MV  Tratament oxigenoterapie sau chiar ventilatie mecanica cu PEEP in caz de insuficienta respiratorie, antalgice, repaus la pat, antibioterapie  Ruptura pulmonara

18

 Apare dupa traumatismele toracice puternice, cand aerul continut in plamani este retinut de glota inchisa in timpul impactului  In rupturile periferice de parenchim hemopneumotorax  Clinic durere, dispnee, cianoza, hemoptizie (semn major in ruptura pulmonara)  Tratament cele superficiale nu necesita tratament, drenajul pleural rezolvand leziunile asociate toracotomie in caz de pierderi mari de aer sau hemoragii masive pneumorafie, uneori chiar rezectii pulmonare  Hematomul pulmonar  Acumularea de sange intr-o efractie parenchimatoasa pulmonara, lob sau intregul plaman indusa de traumatism  Frecvent este asimptomatic, uneori putandu-se manifesta prin durere, dispnee, hemoptizie  Cele mai multe se resorb spontan, rar este necesar tratament chirurgical  Ocazional se pot suprainfecta

39. Traumatismele vaselor mari i cordului TRAUMATISMELE CARDIACE  Se impart in 2 categorii:  Traumatisme cardiace nepenetrante  Leziuni pericardice (hemopericard, ruptura sau laceratia, pericardita constrictiva sau serofibrinoasa, hernia cardiaca)  Leziuni miocardice (contuzia, ruptura precoce sau tardiva, ruptura septului, hemopericard, tamponada, formarea de anevrism, tromboza, embolism sistemic)  Leziuni ale endocardului (ruptura muschilor papilari, ale cordajelor tendinoase sau a valvelor atrio-ventriculare)  Leziuni a arterelor coronare (tromboza +/- IM, contuzie coronariana, fistula a-v)  Tulburari de ritm si de conducere  Moarte subita posttraumatica, fara leziuni histologice cardiace  Traumatisme cardiace penetrante TRAUMATISMELE CARDIACE NONPENETRANTE  Leziunile traumatice ale pericardului  Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, ex clinic obiectiv (frecatura pericardica), EKG (modificari ale segmentului ST si undei T), radiologic si ecocardiografic  Tratament  In pericarditele simple antiinflamatoare, antalgice, urmarire clinica  In rare cazuri interventii chirurgicale de decorticare pericardica  Leziunile miocardice  Poate lua diferite forme, de la simple contuzii, pana la ruptura cardiaca fatala

19

 Se poate manifesta sub forma de hemoragie subepicardica sau subendocardica, lacerare pastrata a endocardului, hemoragie intramiocardica, leziuni ale coronarelor, ruptura transmurala (adesea fatala)  Diagnostic anamnestic, radiologic, EKG si ecocardiografic, eco Doppler pulsatil, CT si RMN, coronarografie si cateterism cardiac, biochimic  Forme clinice  Contuzia miocardica cu tulburari de conducere si aritmii  Contuzia miocardica cu IM  Contuzia miocardica cu anevrism ventricular  Contuzia miocardica cu ruptura a structurilor cardiace  Tratament  In contuziile simple repaus la pat, antalgice, AINS  In prezenta IM aceleasi masuri ca in orice alta etiologie  In ruptura cardiaca adeseori fatala, rar se ajunge la sutura chirurgicala  In celelalte leziuni (coronariene, valvulare, anevrisme) tehnici specifice de chirurgie cardiaca TRAUMATISMELE CARDIACE PENETRANTE  Majoritatea rezulta din agresiuni fizice  Un capitol nou il constituie plagile cardiace iatrogene  Semne clinice  Cianoza extremitatii cefalice  Dilatarea venelor jugulare accentuate in inspir  Hipotensiune, tahicardie  Puls paradoxal  Asurzirea zgomotelor cardiace  Paraclinic  Examinarea radiologica  Ecocardiografia, ecocardiografia Doppler si ecocardiografia transesofagiana  EKG  Cateterism cardiac  Managementul plagilor cardiace penetrante  Reprezinta o urgenta maxima, vitala, chiar la locul de producere a accidentului  Plasarea liniilor de acces venos periferic pentru mentinerea Tad in jur de 90mmHg  Pericardocenteza decompresiva, chiar si la locul accidentului  Orice obiect ascutit ramas in torace nu se va mobiliza pana in sala de operatii  Mentinerea permeabilitatii CRS  Tratamentul chirurgical  Decomprimarea cordului  Sutura miocardului in caz de lacerari mici  Patch venos sau by-pass aorto-coronarian in caz de leziune coronariana  Reparatie directa cu/fara patch sub CEC in caz de plaga miocardica mare

20

40. Hipotermia  Este cea mai severa forma de agresiune prin frig  Modificari fiziopatologice caracteristice:  Concentrarea fluidelor intravasculare prin pierderi de apa  Sludge  Cresterea vascozitatii sangelui  Modificari severe ale functiei adrenocorticale si pituitare  Modificari ale SNC  Fazele hipotermiei:  Pana la temperatura rectala de 32 grd.C cresterea metabolismului energetic, a ratei pulsului si a presiunii sanguine, cu aparitia frisonului si a constrictiei capilare  Intre 32 si 24 grd.C metabolismul este amplu scazut iar pulsulm, TA si alura respiratorie scad paralel cu temperatura  Sub 24 grd.C functia de termoreglare inceteaza complet iar caldura corpului se pierde ca dintr-un obiect fara viata  Masuri de prevenire a hipotermiei:  Mantinerea caldurii corpului  Mentinerea uscata a hainelor si corpului  Mentinerea si intretinerea miscarii TRATAMENT  Bolnavul va fi dezbracat rapid si invelit in materiale calduroase  Sunt contraindicate masajul si frectia pe zonele inghetate  Primul ajutor consta in asigurarea respiratiei si acoperirea corespunzatoare  Imersie in apa calda la 40-42 grd.C  Imunizare antitetanica  Miscarile extremitatilor se incep cat mai repede posibil  Agenti antisludge (Dextran cu molecula mica)  Tesuturile necrotice superficiale se indeparteaza cu precautie in conditii de asepsie  Plagile de suprafata mare se acopera cu homogrefe  Necrectomiea si/sau amputatia se practica numai cand demarcatia este definitiva (dupa 2-3 luni)  Sechelele tardive ca hiperhidroza, extremitati reci, zone cu paralizie, cianoza, edem, ulcere cronice, durere, pot fi ameliorate prin tratamente vasodilatatoare  Sechelele datorita necrozelor tegumentare, retractia muschilor, bonturile vicioase recuperare chirurgicala 41. R spunsul organismului la agresiune: defini ie i fazele reac iei la agresiune Evolutia in timp a bolnavului operat se petrece in 4 perioade: 1 prima perioada faza adrenergic-corticoida corespunde perioadei catabolice si retentiei de apa si dureaza in afara aparitiei complicatior 3 pana la 6 zile. 2 faza a II-a de retragere corticoida dureaza 1-2 zile si este caracterizata prin reducerea eliminarii de azot si cresterea diurezei. 3 faza a III-a de anabolism precoce consta in balanta pozitiva de azot si crestere in greutate prin refacerea masei proteice, 4 faza a IV-a de anabolism tardiv consta in echilibrul azotului dar cu balanta pozitiva de glucoza si continuarea lenta a cresterii in greutate prin depunere de grasime.

21

Evolutia bolnavului traumatizat se caracterizeaza prin 2 faze: 1 faza initiala ebb sau soc cu durata scurta de 12-24 de ore consta in scaderea TA, DC, a temperaturii corpului si a consumului de O2, deseori associate cu hemoragie, hipoperfuzie tisulara si acidoza lactica. Prin mecanismele compensatorii ale homeostaziei se produce echilibrarea si trecerea in faza a IIa 2 faza a IIa faza de flow corespunde cu cele 4 stadii prezente in operatiile elective dar cu raspuns mai intens si mai lung. Depasirea posibilitatilor mecanismului compensator precum si initierea unor procese care accentueaza sau produc decompensarea duce la instalarea starii de soc sau sindromului disfunctiei organice multiple. Infectia este un factor agravant accentuand si accelerant decompensarea. 42. Biologia vindec rii pl gilor. Sutura primar , sutura primar ntrziat i sutura secundar a pl gilor. Sutura primara consta in apropierea marginilor plagii, fara a lasa spatii in care sa se acumuleze cheaguri sau plasma. Deoarece vindecarea este conditionata de eliminarea cheagului a diverselor lichide si tesuturi necrozate, cu cat aceastea sunt in cantitate mai redusa, vindecarea va fi mai rapida. Daca exista contaminare importanta cu pericol de infectie sau sunt multe tesuturi necrozate plaga se lasa deschisa si prin pansamente efectuate la 1-2 zile si spalare cu ser fiziologic, se accelereaza eliminarea tesuturilor necrozate si a corpilor straini si se scade densitatea microbiana pe gram de tesut. Contribuim prin aceasta la accelerarea primei faze. Deoarece in acest timp celelalte organism din tesuturi se dezvolta normal cand se sutureaza plaga dupa 2-3 zile vindecarea ei nu va fi intarziata. Este in cazul suturii primar intarziate. Aparitia infectiei contraindica sutura primar-intarziata. Sutura secundara se face pt o plaga deschisa dup ace infectia a fost rezolvata. Se citeste plaga si se constaqta absenta tesuturilor necrozate, a puroiului si a falselor membrane. Predominenta tesutului de granulatie a secretiei seroase, absenta edemului si a congestiei inflamatorii din tesuturile din margine, repr indicatia de sutura secundara. Se iriga plaga, se indeparteaza prin excizie si curatare mecanica orice tesut necrozat si false membrane, se aviveaza tesutul de granulatie se spala cu apa oxigenata, se mobilizeaza lambourile subcutanate daca este necesar, se dreneaza spatiile create si se sutureaza. Uneori se plombeaza cu antibiotic. In felul acesta se apropie tegumentele si se reduce timpul de vindecare. Daca nu se face sutura secundara vindecarea plagilor se face prin contractie si epitelizare sau uneori prin grefare de piele libera despicata. 43. Biologia vindec rii pl gilor. Faza I-a de reac ie inflamatoare aseptic i de ndep rtare a esuturilor modificate Oricat de apropiate sunt marginile defectului tisular in spatial creat se acumuleaza sange si plasma care coaguleaza datorita tromboplastinei tisulare si plachetare; fibrinogenul este transformat in fibrina. Prin formarea trombului se realizeaza hemostaza. Agregarea si degranularea trombocitelor activeaza si sistemul complement si sistemul kininelor. In acest spatiu si in tesuturile imediat invecinate vor fi cellule lezate si moarte care vor constitui tesuturile necrotice si rezultanta lor citoliza. Exista deci numeroase substante: enzyme, aminoacizi si polypeptide, albumina, mucopolizaharide, imunoglobuline, glucoza, electroliti provenite deci fie prin citoliza fie in circulatia sangvina adiacenta. pHul mediului local este initial acid 6,30-6,50 devenind apoi neutru. In tesuturile viabile din imediata vecinatate a defectului tisular descries anterior, vasele se contracta si sunt astupate de trombi. Urmeaza repede vasodilatatia arteriolara si venulara, cresterea permeabilitatii capilare, edemul si infiltrarea celulara initial cu

22

neutrofile si apoi cu monocite. Neutrofilele vor indeparta debriurile celulare, materialul strain si eventual bacteriile. Acest proces se datoreaza si este favorizat de complement, kinine, prostaglandine, trombocite. Monocitele se diferentiaza in macrophage cu rol de indepartare a debriurilor celulare. Trombocitele si mai ales macrofagele secreta numerosi factori de crestere: PDGF, TGF beta, EGF, KGF, IGF si multi altii. Aceste peptide atrag local si activeaza fibroblastii, pt a produce substanta fundamental si collagen, activeaza celulele epiteliale pt a active angiogeneza si celulele endoteliale pt reparatia epidermului. Absenta monocitelor are effect foarte defavorabil incetinind indepartarea materialelor necrotice cat si evolutia normal a fazei a II-a a activarii fibroblastice si endoteliale. In conditii normale acest process al fazei I si chiar II este incetinit de marimea cheagului, de cantitatea de tesuturi necrotice ce trebuie indepartate de prezenta bacteriilor si al infectiei. 44. Biologia vindec rii pl gilor. Factori care influen eaz negativ vindecarea pl gilor. Factori locali: 1 vascularizatia, perfuzia tisulara scazuta 2 infectia 3 corpii straini 4 edemul marcat 5 iradierea 6 o alta leziune succesiva Factori generali: 1 varsta avansata 2 nutritia (hipoproteinemia, hipovitaminoza C, scaderea greutatii cu 25%) 3 hormoni (cortizon, hipotiroidie) 4 oxigenarea scazuta, anemie 5 chimioterapie 6 diabetul si obezitatea 45. Biologia vindec rii pl gilor. Faza a-III-a. Faza de matura ie. Treptat tesutul de neoformatie se transforma in tesut conjuctiv fibros. Progresiv celulele si capilarele sunt inlocuite cu fibre colagene; plachete de fibre colagene dense umplu locul plagii. Prin orientarea paralela cu liniile de tensiune si prin balanta corespunzatoare intre sinteze si degradarea colagenului, cicatricea devine tot mai rezistenta. Rezistenta creste rapid intre prima saptamana pana la 6 saptamani dar continuand pana la 1 an. De subliniat faptul ca aceasta retea colagenica este intr-o remaniere permanenta. Reducerea sintezei poate det redeschiderea plagilor prin scaderea rezistentei mecanice. 46. Sindromul de disfunc ie organic multipl , clinica, patogenie 47. Biologia vindec rii pl gilor. Faza a-II-a. Faza de granula ie. In aceasta faza cheagul si debriurile necrotice sunt inlocuite cu tesut de granulatie. Stimulate de factorii de crestere trombocitari si macrofagic in plaga incep sa migreze si sa prolifereze fibrocitii si celulele endoteliale din capilarele invecinate initial trombozate. Fibroblastii micreaza utilizand reteaua de fibrin; deplasarea acestor cellule se face numai in prezenta unei structure rezistente de care se fixeaza prelungirile pseudopodice. Migrarea celulelor endoteliale in plaga incepe cu inmugurirea capilara care initial formeaza prelungiri pline si ulterior tubular constituind o noua retea capilara; la fel si pt vasele limfatice.

23

Acum plaga va fi formata de numeroase cellule cu functii macrofagice: fibroblasti, histiociti, cellule adipoase transformate, capilare de neoformatie, la care se adauga lichid acidofil abundant. Deplasarea si orientarea molecular si celulara se face catre central plagii det de forte centripete care orienteaza structura fibrilara utilizata pt migrare. Matricea initiala a plagilor este provizorie, fiind formata din fibrina acid hialuronic care au mare cantitate de apa care favorizeaza deplasarea celulara. In timp, fibroblastii digera aceasta matrice provizorie si vor produce o substanta matriceala apropiata de cea normala a tesutului conjunctiv cu elemente sulfatate. Astfel se produce matricea fundamentala. Aceasta este o matrice nefibrilara formata din mucopolizaharide nesulfatate si sulfatate sub forma de gel care include in structura si in spatiile lacunare apa si electroliti prin care pot difuza conform gradientului de concentrare metabolite intre vase si cellule si influenteaza in mare masura ceea ce este cunoscut sub numele de permeabilitate capilara. Aceasta subst fundamental are importanta deosebita repr mediul biochimic in care va fi polimerizata fibra de collagen. 48. Infec iile chirurgicale. Furunculul fe ei. Forma anatomo-clinica individuala prin caracterul malign de tromboflebite supurate intracraniene. Invazia se face prin vena oftalmica vena unghiulara la sinusul cavernos sau vena facial plex pterigoidian vena meningee mijlocie. Semnele de extensie constau in durere al presiune pe vena unghiulara si edem catre unghiul intern al ochiului. Semnele avansate sunt reprezentate de paralizii ocular si redoarea cefei. Tratamentul este in primul rand conservator cu oxaciclina, meticilina sau eritromicina la care se adauga un antibiotic cu spectru larg si apoi extragerea burbilonului. In nas si in conductul auditiv extern se pun tampoane cu alcool 40 mentinute 1-2 ore 3-4 ori/zi. 49. Infec iile acute generalizate. Septicemia. Diagnostic.  Septicemia este o boala infectioasa aciclica, nespecifica si grava, generalizata pe cale sanguina, cu o mare diversitate etiologica, in a carei patogenie se includ:  Poarta de intrare (de obicei lipsa de substanta cutanata sau mucoasa)  Un focar infectios (unde germenii se multiplica si de unde sunt revarsati continuu sau intermitent in sange; poate fi lopcalizat la poarta de intrare sau la distanta de aceasta)  Prezenta, persistenta si multiplicarea in sange (prezenta germenilor in sange poate fi continua sau intermitenta, dovedita prin hemoculturi pozitive)  Constituirea de metastaze septice (apar prin embolii microbiene in diverse organe, afectandu-le functia)  Prezenta simptomelor generale severe  Evolutie grava cu mortalitate mare (septicemiile grave apar cand agentul patogen este foarte virulent sau rezistenta organismului este scazuta)  Diagnostic:  Diagnosticul pozitiv pe date anamnestice, epidemiologice si clinice  Confirmarea etiologiei prin izolarea agentului microbian din sange  Hemocultura metoda curenta de izolare a agentului patogen; se executa inainte de administrarea antibioticelor in plin frison si ascensiune termica maxima  Diagnostic diferential doar in perioada de debut cu diferite stari febrile din: infectii localizate, supuratie profunda, febra tifoida si paratifoida, tuberculoza, boli sistemice

24

50. Infec iile chirurgicale. Abcesul postinjec ional. Consta in dezvoltarea unei colectii purulente in regiunea in care s-a injectat un medicament. Se datoreste -contaminarii massive -administrare subcutanata in loc de intramusculara -rezistenta scazuta la contaminare obisnuita Tratamentul chirurgical se face la aparitia fluctuentei sau in caz de punctie diagnostic pozitiva. 51. Infec iile chirurgicale. Furunculoza. Este definite ca aparitia si dezvoltarea succesiva a numeroaselor furuncule. Cercetarea terenului e obligatorie. Tratamentul general e important: antibioterapie specifica, vaccinoterapie, autohemoterapie, ultraviolet etc. 52. Infec iile chirurgicale. Erizipelul. Defini ie. Etiologie. Aspect anatomo-clinic. Erizipelul este o inflamatie acuta a dermului produsa prin infectarea cu streptococ a limfaticilor din grosimea pielii. Inocularea septica poate sa fie inaparenta sau ca o complicatie a unei plagi. Et.: streptococul Fehleissen, mai rar stafilococ Formele clinice sunt in functie de: -localizare: erizipelul fetei, scrotului, erizipelul regiunii ombilicale la nou nascut -manifestare anatomo-clinica: forma eritematoasa, forma buloasa, forma gangrenoasa -caracterul recidivant: erizipelul sezonier, erizipelul catamenial, erizipelul din limfadem si sindrom posttrombic. Sub aspect anatomo-clinic debuteaza brusc cu febra mare, frison, cefalee, insomnie sau somnolenta, delir. Local apare o pata rosie cu margini policiclice placardul eritematos care are marginile denivelate bureletul marginal. Placardul eritematos se mareste prin extinderea pragului marginal semnul maximului centrifug, iar central paleste. Dupa 5-6 zile apare pata pigmentara bruna in centru si epidermal se descuameaza furfuraceu. 53. Infec iile acute generalizate. Bacteriemie. Septicemie. Septicopiemie.  Septicemia este o boala infectioasa aciclica, nespecifica si grava, generalizata pe cale sanguina, cu o mare diversitate etiologica, in a carei patogenie se includ:  Poarta de intrare (de obicei lipsa de substanta cutanata sau mucoasa)  Un focar infectios (unde germenii se multiplica si de unde sunt revarsati continuu sau intermitent in sange; poate fi lopcalizat la poarta de intrare sau la distanta de aceasta)  Prezenta, persistenta si multiplicarea in sange (prezenta germenilor in sange poate fi continua sau intermitenta, dovedita prin hemoculturi pozitive)  Constituirea de metastaze septice (apar prin embolii microbiene in diverse organe, afectandu-le functia)  Prezenta simptomelor generale severe  Evolutie grava cu mortalitate mare (septicemiile grave apar cand agentul patogen este foarte virulent sau rezistenta organismului este scazuta) Bacteriemia

25

 Este definita ca prezenta de scurta durata, tranzitorie, a unor bacterii in torentul sanguin, insotita sau nu de semne clinice  Preceda septicemia, dar nu fiecare bacteriemie trece in septicemie  In unele cazuri evolueaza asimptomatic  Cand apar manifestari clinice, febra este simptomul cel mai frecvent, insotita de obicei de frison  In bacteriemiile cu germeni gram pozitivi, exotoxinele induc hipotensiune  In bacteriemiile cu germeni gram negativi, endotoxinele produc: inflamatie, fibrinoliza, alterarea mecanismului de coagulare, hipotensiune Septicopioemia  Este o forma de infectie acuta in care generalizarea se manifesta pe de o parte prin fenomene de toxiinfectie mai mult sau mai putin pronuntata, iar pe de alta parte prin abcese metastatice la distanta de focarul initial  La fel ca si bateriemia, este o forma evolutiva a septicemiei 54. Infec iile chirurgicale. Clasificare. Defini ie. Etiologie. Infectia este rezultatul intrarii, multiplicarii si actiunii metabolice a microorganismelor in tesuturi. Organismul uman poseda o multitudine de mecanisme locale si generala specifice si nespecifice care ii confera rezistenta la infectie. Infectiile chirurgicale sunt infectiile care beneficiaza de tratament chirurgical sau sunt legate de actul operator..Ele se deosebesc de infectiile medicale si bolile infectioase prin 2 particularitati: Zona infectata nu se rezolva de obicei decat prin incizie si excizie Sunt in marea majoritate polimicrobiene.

Se clasifica in: infectii locale, generale si specifice. Infectiile legate de actul chirurgical include infectiile plagilor si complicatiile postoperatorii infectioase locale sau generale precum si infectiile dobandite in spital prin cateterizari si tratament imunosupresiv. Infectiile pulmonare, urinare pot fi considerate nechirugicale la bolnavi chirurgicali. Evaluarea atitudinii chirurgicale, a procedeelor de diagnostic si a metodelor de tratament a facut necesara stabilirea unor criterii de referinte privind definirea starii de infectie locala si generala.Plagile au fost clasificate privitor la numarul de bacteria contaminate in curate, -putin contaminate, -contaminate si murdare(infectate). Pacientii cu stare septica sunt apreciati prin atribuirea unui punctaj.Mai multe sisteme de punctaj au fost propuse: SSS (septic seveity score), scorul septic ELEBUTE-STONER-APACHE (acute physiology and cronic health evaluation), APS (acute physiological assessment ), CH (cronic health), APACHE II, MPS (Manhein peritonitis score), PIA (peritonitis index Altona).Toate masoara gradul de alterare a homeostaziei de catre procesul infectios. Ele prevad mai ales sansa de deces decat sansa de vindecare si se refera la populatii de bolnavi si nu la bolnavi individuali. Cu toate acestea orice evaluare stiintifica a unui rezultat obtinut in rezolvarea unei infectii trebuie sa inceapa cu aceste evaluari pentru a permite compararea de loturi de bolnavi. 55. Infec iile acute generalizate. Patogenie.

26

Infectia obisnuita ca virulent care apare la un organism cu capacitate imunologica standard duce de obicei la localizare. Frisonul, febra, tahicardia si chiar hipotensiunea sunt expresia la prezenta in sange a macromoleculelor de protein degradate ce provin din focarul inflamator. Daca virulenta este crescuta si rezistnta imunologica scazuta apare tendinta la difuziune (generalizarea infectiei); vor patrunde in sange pe langa protein degradate microbii si toxinele lor. Patrunderea in sange se face pe 2 cai direct, calea sangvina -indirect prin limfa, vase limfatice si ganglioni. Pe calea sanguine difuzarea se produce prin vene.Mecanismul consta din descarcar, din tromboflebita din zona focarului septic.Inflamatia acuta provoaca staza in microcirculatie si leziuni ale endoteliului vascular. Apare tromoflebita venelor mici, colonizarea cheagurilor cu germeni, ramolirea acestor microcheaguri, datorata enzimelor microbiene si enzimelor din cellule distruse si producerea microembolilor septici care sunt antenati in circulatie si eventual se fixeaza la distanta in tesuturi producand metastaze septice.

Pe cale limfatica mecanismul consta din ineficienta organic sau functionala a barierei ganglionilor limfatici. Microbii care sunt antrenati de fluxul limfatica ajung in sinusurile ganglionare , unde exista o suprafata mare de expunere la macrofage polinucleare.Retinerea microbilor Clearanceul poate fi deposit de numarul mare de microbe, debitul mare al fluxului sau virulenta crescuta a microbior care produc leziunea inflamatorie a ganglionilor 56. Infec iile chirurgicale. Abcesul. Def.: Colec ie purulent acut localizat n diverse esuturi sau spa ii anatomice, bine delimitat , caracterizat prin existen a unei membrane piogene i a con inutului purulent. Etio.: Stafilococ 80%, streptococ, E. Colli, Pneumococ, anaerobi. Anat. Pat.: peretele abcesului (membrana piogen ) - Stratul intern: re ea de fibrin , leucocite, microbi. - Stratul mijlociu: esut conjunctiv - Stratul extern: esut scleros-barier . Clinic: Durere semne celsiene i generale Tumefac ie-ramolire central (3-4 zile) cu fluctuen Fistulizare spontan -la tegumente sau ntr-un organ Dg.: clinic i punc ie (puroi). Dg. Dif.: tumori maligne acute (mastita carcinomatoas ) tumori benigne infectate abcesul rece infectat anevrisme superficiale 57. Infec iile chirurgicale. Furunculul. Defini ie: localizarea procesului infec ios n foliculul pilos i glanda sebacee adiacent Etiologie: stafilococie cutanat , virulen crescut , persoane tarate (diabet) Anat-Pat: ini ial hiperemie local la 2-3 zile-tumefac ie cu miez necrotic flicten alb-g lbuie centrat de un fir de p r (burbion)

27

eliminare prin fistulizare n 5-6 zile. Simptomatologie: local-durere intens general-febr , frison, cefalee, anorexie Dg. Dif: ancrul sifilitic, pustula malign . Complica ii: limfangita, adenoflegmonul, erizipelul, osteomielita, abcese la distan , recidiva, septicemia. Tratament: incizie, evacuarea con inutului, f r drenaj antibiotice, imunoterapie, vaccin, corticoterapie 58. Infec iile chirurgicale. Abcesul glandei Bartolin. Microbii piococi au ca poarta de intrare orificiul glandei. Tumefactia si roseate se gaseste la partea posterioara a uneia din labiile mari si se insoteste de adenopatie inghinala. Fistulizarea spontana este urmata de bartolinita care consta in prezenta a unei formatiuni mici si dure intre perioade de acutizare si evacuari purulente incomplete. Prin incizie veritcala in pozitie ginecologica se exciseaza glanda impreuna cu cavitatea abcesului si traiectul fistulos, deoarece simpla incizie este de obicei urmata de cronicizare.

59. Infec iile chirurgicale. Flegmonul. Flegmonul - este o inflama ie acut i difuz a esutului conjunctiv, caracterizat prin propagare, necroza esutului afectat, f r tendin la limitare Etiol: streptococ, stafilococ, asocieri microbiene. Anat. Pat.: - Perioada de invazie (2 zile)- esut superficial infiltrat, edem, limfangit , adenopatie. - Perioada de inflama ie ac. (z:2-4)-distruc ie cel prin necroza i formarea puroiului necolectat. - Perioada de necroz (z:5-6)-supura ie masiv difuz - Perioada de repara ie-dup eliminarea esuturilor necrozate, prin formarea de cicatrici vicioase. Clinic: local: - edem dureros, ro a a teg., decolare sero-hematic tegumentar , apoi fluctuen - stare septic + oc toxico-septic. Clasificare: superficial subcutanat subaponevrotic muscular profund Forme particulare: - Flegmonul lemnos al gtului (Reclus): febr , durere+, dispnee, disfagie, congestia fe ei. - Flegmonul cervico-toracic: mediastinite, pleurezii, endocardite, flebite, artrite. Dg.: clinic + punc ie Dg. Dif: erizipelul flegmonos, gangrena gazoas , osteomielita, schirusul, sarcoamele. Tratamentul: - Incizii largi, multiple - Irigarea cu sol antiseptice - ATB

28

60. Infec iile chirurgicale. Erizipelul. Diagnostic diferen ial. Forme clinice. Simptomatologie. Tratament. Def.: este o dermit inflamatorie sub forma unui placard erizipelatos cu periferia mai ridicat sub forma unui burelet. Clinic:- incuba ia:ore-5 zile - debutul: frison, febr , tahicardie, oligurie - stare z:5-6 - declin- din ziua 6-8 Complica ii: edemul cronic al teg.+ tulbur ri vasomotorii Forme Clinice: - Erizipelul bulos sau flictenular-fa i gambe - Erizipelul serpinginos-placarde la distan - Erizipelul hemoragic-extravaz ri sanguine - Erizipelul flegmonos-evol. spre supura ie - Erizipelul gangrenos-scrot, vulv , pleoape, ev. Grav - Erizipelul recidivant - Erizipelul mucoaselor-vezicule faringo-amigdaliene - Erizipelul nou-n scutului-periombilical - Erizipelul puerperal-zona genital , cu edem masiv. Dg.: clinic-placardul Erizipelatos L, VSH-crescute Dg,Dif.: dermatite eczematiforme, alergii, eritem, herpesul, angina din scarlatin sau herpetic . Complica ii:-locale: abcesul, adenoflegmoane, flebita, -generale: endocardita, nefrita, artrita, reumatismul, septicemia. Tratamentul: - profilactic-trat. corect al leziunilor teg. - repaus, revulsive, UV - ATB - Incizie+drenaj: flegmonizare. 61. Infectiile chirurgicale. Limfangita acuta. Definitie. Cauze. Aspect anatomo-clinic. Tratament Def.: reprezint inflama ia venelor limfatice ca urmare a p trunderii germenilor la acest nivel. Et.: stafilococul i streptococul mai rar E. Colli, etc. Clasificare: Limfangita reticular -capilarele limfatice (linii fine ro ii, hiperemie, edem discret) Limfangita troncular -vasele limfatice mari-linii ro ii (plesnitura de bici), cordoane dure-sensibile. Clinic: febr 39-40grC stare toxic Evol: resorb ie-abcedare-gangren Dg.dif.: erizipelul i tromboflebita superficial Trat.: pl gilor i escoria iilor, ATB, revulsiv local 62. Infec iile chirurgicale. Abcesul glandei mamare. Mastita postpartum.

29

Abcesul mamar. Se descriu urmatoarele 3 forme: -abcesul subcutanar produs printr-o poarta de intrare in regiunea mamara -chist sau abces al glandei Montgomery -abcesul glandei mamare, urmare a mastitei acute prin infectia acinilor glandei mamare Aceasta se petrece de obicei in timpul lehuziei prin contaminare si obstruare a canalelor galactofore. Se constata ingreunarea sanului care devine voluminous si dureros. Atat timp cat abcesul si inflamatia sunt intraglandulare, tegumentul este normal. La propagarea in spatiul preglandular, tegumentul devine rosu-intens si apare fluctuenta. Prin exprimarea mamelonului se produce lapte si puroi sub forma unei pete galbene pe compresa. Extinderea in spatiul retromamar duce la o proeminenta globuloasa a sanului. Diagnosticul diferential al mastitei acute trebuie facut cu mastita carcinomatoasa si cu abcesul cronic al sanului precum si celelalte forme de abcese mamare mentionate anterior. Tratamentul initial este conservator: -suspensia sanului -golirea de lapte prin mulgere si pompa -aplicare de punga cu gheata -pansamente umede ( ceai de musetel, acid boric 40% ) aplicate pe tegumente protejate cu jecolan si antibioterapie La aparitia fluctuentei si constituire neta a abcesului se face incizie radiara, drenaj si ablactare. Pt abcesele profunde incizia si drenajul se face in santul submamar. 63. Infec iile chirurgicale. Hidrosadenita. Defini ie. Etiologie. Faze clinice. Tratament. Defini ie: reprezint localizarea furunculului la nivelul glandelor sudoripare ale axilei, reg. perianale, sau areolei mamare. Etiologie: stafilococul auriu Anat.-Pat.- tendin la confluen , cu abcedarea sau flegmonizarea axilei, stadii evolutive diferite. Simptomatologie: - durere, impoten func ional - tumorete de culoare ro ie, ferme-confluentefistulizate, limfangit . Tratament: repausul regiunii, pansamente revulsive incizie linear , eliptic , excizie, tualet , me aj 64. Infec iile chirurgicale. Sinusul pilonidal. Sinusul pilonidal este o cavitate umpluta cu par dezvoltata in hipodermul regiunii coccigiene care comunica la piele prin una sau mai multe fistule. Atunci cand aceste fistule se astupa apare un abces foarte dureros. Leziune similara se mai intalneste la mana de frizeri care sunt obligati sa manuiasca frecvent foarfeca. Tratamentul definitive consta in incizie cu excizie , hemostaza si drenaj. 65. Infec iile chirurgicale. Abcesul. Definitie. Etiologie. Faze clinice evolutive. Def.: Colec ie purulent acut localizat n diverse esuturi sau spa ii anatomice, bine delimitat , caracterizat prin existen a unei membrane piogene i a con inutului purulent. Etio.: Stafilococ 80%, streptococ, E. Colli, Pneumococ, anaerobi. Anat. Pat.: peretele abcesului (membrana piogen ) - Stratul intern: re ea de fibrin , leucocite, microbi.

30

- Stratul mijlociu: esut conjunctiv - Stratul extern: esut scleros-barier . Clinic: Durere semne celsiene i generale Tumefac ie-ramolire central (3-4 zile) cu fluctuen Fistulizare spontan -la tegumente sau ntr-un organ Dg.: clinic i punc ie (puroi). Dg. Dif.: tumori maligne acute (mastita carcinomatoas ) tumori benigne infectate abcesul rece infectat anevrisme superficiale 66. Infectiile chirurgicale. Celulita localizat 67. Infec iile chirurgicale. Abcesul perianal. Fistulele perianale. Abcesul perianal reprezinta colectie de puroi dezvoltata in regiunea perianala, produsa prin infectarea glandelor anale. Sunt descries 5 dispozitii anatomice: -submucos -subcutanat -intermuscular -ischiorectal -pelvi-rectal Se manifesta ca o tensiune dureroasa in regiunea anala intensificata de defecatie, iar la examinare care trebuie efectuata cu blandete in pozitiile genupectorala si insotita si de tuseu rectal se va constata infiltratie inflamatorie sau fluctuenta. Evolutia naturala se face spre aparitia unei fistule perianale cornice. Tratamentul in faza acuta consta in incizie si drenaj cu mese. Fistule perianale sunt de patru tipuri: intersfincteriana, transfincteriana, suprasfincteriana si extrasfincteriana. Fistulele cele mai frecvente sunt intersfincteriana si transfincteriana. Fistula extrasfincteriana este mai putin frecventa si intalnita numai la pacientii care au avut mai multe operatii. O fistula superficiala este o fistula care nu are nici o legatura cu sfincterul sau glandele perianale si nu face parte din clasificarea Parks. Fistulele sunt mai dese din cauza bolii Crohn sau operatiilor anorectale. Tratamentul este concentrat pe eliminarea cailor primare si secundare, pentru prevenirea recurentei si pentru pastrarea continentei. Tratamentul administrat depinde de anatomia fistulei, in cazul in care este vorba de o fistula simpla cu un defect al mucoaselor scazut poate fi cercetat pentru a identifica defectul mucoasei la linia dintata, apoi tractul poate fi deschis. Acest lucru este posibil numai in cazul in care sfincterul extern nu este implicat. Daca exista o fistula extrasfinteriana, partea de jos este deschisa, defectul mucoasei, care se pozitioneaza in rect, este inchis chirurgical. 68. Infec iile chirurgicale. Carbunculul Defini ie: este o aglomerare de furunculi cu aspect de fagure i flegmonizarea esuturilor subiacente Localizare: Spate, ceaf , zone bogate n foliculi pilo i (diabetici) Simptomatologie: - ini ial-tumor ro ie violacee dur i dureroas - dup 3-4 zile-fistule din care se elimin dopuri necrotice

31

- durere, febr , frison, anorexie Tratament: - incizie (linear , scar , cruce) - excizie - me aj - antibiotice 69. Gangrena progresiv i circumscris 70. Infec iile stafilococice i clostridiale. Infectiile stafilococice Stafilococii formeaza o parte din flora permanenta a pielii si nazofaringelui Pot produce o mare varietate de infectii Mai frecvent apar - STAPHYLOCOCCUS AUREUS - STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIS (stafilococul alb) Bolile cronice (DZ, malnutritiile, stari alergice sau toxice) potenteaza efectul infectant al stafilococilor Pielea este locul cel mai obisnuit al infectiilor stafilococice (infectii cutanate, furuncul, carbuncul) Infectiile stafilococice intraspitalicesti (germeni cu rezistenta selectionata) sunt dificil de combatut Infectiile clostridiale Infectii ale tubului digestiv - se gaseste in flora mixta a tubului digestiv - participa activ in fiziopatologia unor infectii grave precum: apendicite necrotice, peritonite, ocluzii prin strangulatie, infarcte intestinale, colecistite gangrenoase - alaturi de gangrena tisulara apar manifestari generale (stari toxice, soc, insuficiente de organ) - infectiile gangrenoase ale plagilor sunt datorate in special Clostridiei perfringens (! Dg. diferential cu gangrena streptococica in care nu apar manifestari generale) Infectii urogenitale - pot apare dupa operatii ca: nefrectomie, prostatectomie, avorturi sau acte obstetricale - gangrena gazoasa uterina: - extrem de grava, cu manifestari toxice generale timpurii (hipotensiune, icter, tahicardie, soc, dureri pelvine, scurgeri vaginale fetide, oligoanurie) - tratament: masuri antisoc, antibioterapie masiva (Penicilina de prima intentie), oxigenare hiperbara, histerectomie, tratamentul insuficientei renale. 71. Prevenirea infec iilor n activitatea chirurgical 1.Conditii de pastrare impuse in sala de operatie(reducerea numarului de persoane, a miscarii si a vorbitului) si sistemele de filtrare a aerului si curentii laminari cu presiune pozitiva fata de fata de coridoare 2.Spalarea mainilor cu perie timp de 5 min este suficienta pentru inlaturarea murdariei si epidermului descuamat cu conditia sa folosim apoi hexaclorofen, povidon-iodine, clorhexidine, mai ales daca se face zilnic si se respecta regula de a proteja mainile de plagile foarte contaminate in activitatea de salon

32

3. Manusile de cauciuc correct imbricate protejeaza atat pacientul cat si chirurgul. In operatii lungi 30% din manusi au orificii. Manusile trebuie schimbate dupa timpii foarte septic. 4. Izolarile si campurile sa fie din tesatura deasa si sa nu fie umede caci favorizeaza infectia prin capilaritate.Cele adezive din plastic se folosesc numai pentru a izola fistule, ACN sau plagi infectate, altfel poate sa creasca chiar numarul de supuratii prin intretinerea microbilor si umezelii intre ele 5. Dusul preoperator cu antiseptic (clorhexidina) a bolnavului, indepartarea parului prin radere chiar inainte de operatie pregatirea pielii prin spalare cu spalare cu sapun cu actiune germicida 510 si aplicarea alcoolului iodat sau clorhexidinei ca si utilizarea halatului, mastii si bonetei de catre chirurg sunt considerate masuri foarte importante. 6. Trebuie scurtat timpul de spitalizare preoperator care creste contaminarea cu flora microbiana virulent proprie spitalului, de asemenea trebuie indepartate infectiile tegumentelor sau alte infectii de la distant, trebuie oprit fumatul si trebuie corectate actiunile ce se insotesc de imunodepresie, obezitate si denutritie 7. Reducerea microbilor din colon prin neomicina plus eritromicina oral si spalarea colonului de materiile fecale prin clisma sau purgative trebuie sa preceada operatiile elective. 8. Antibiotice profilactice se administreaza intravenos cu indicatii bine definite cu o ora inainte de operatie, repetate daca operatia dureaza mai mult de 4 ore sau daca pierderea de sange este importanta si se continua in maximum 24 de ore postoperator.Cele mai utilizate sunt cefalosporinele. 9. Tehnica chirurgicala. Trebuie evitate in mod deosebit distrugerea tisulara prin manevre brutale si inutile, lasarea sangelui sau cheagurilor in campul operator sau plaga dupa terminarea operatiei. De asemenea se evita uscarea tesuturilor. Se utilizeaza drenaje inchise aspirative si se face irigatie cu ser fiziologic. Pt reducerea densitatii microbiene si a particulelor necrotice. 72. Panari iile: defini ie, etiologie, clasificare Clasificare  Panaritiile fetei palmare a degetelor 1. Panaritii superficiale - panaritiul eritematos - panaritiul cutanat (subepidermic, flictenular) 2. Panaritii profunde - panaritiul subcutanat - panaritiul in buton de camasa - panaritiul tendineal - panaritiul osos - panaritiul articular  Panaritiile fetei dorsale a degetelor 1. Panaritiile regiunii unghiale - panaritiul periunghial (eponichia) - panaritiul subunghial (eponichia cu abces subunghial) 2. Panaritiile antracoide 73. Panari iile superficiale

33

 Panaritiul eritematos - localizat de obicei la nivelul plicilor de flexiune ale degetelor - poarta de intrare = o microleziune la acest nivel - simptomatologia variaza de la durere discreta (usturime si tensiune), pana la frison, febra si alterarea starii generale in formele mai rebele Tratament: - impachetari umede, calde - in limfangitele alarmante se asociaza antibiotice  Panaritiul cutanat (subepidermic, flictenular) - din panaritiile superficiale - debut cu senzatia de arsura vie la nivelul degetului, uneori insotita de pulsatii - manifestarile dureroase diminua in 1-2 zile cand apare flictena - ! diagnostic diferential cu panaritiul in buton de camasa - poate apare si limfangita cu mers ascendent, insotita de frison si febra Tratament: - in formele de inceput pansamente umede, calde - la aparitia flictenei se excizeaza epidermul cu inspectia atenta a dermului denudat pentru a observa un eventual orificiu de fistula ce poate conduce spre un panaritiu subcutanat (care se va trata separat, dupa principiile de tratament ale panaritiului profund) - antibioterapie daca exista limfangita 74. Bursita subacut (higroma): simptomatologie i tratament Bursita subacuta este o tumefactie fluctuenta si nedureroasa la nivelul unei regiuni unde exista in mod natural sau poate fi dedusa posibilitatea formarii unei burse. In cavitatea bursei se gaseste un lichid sero-citrin. Cauza este reprezentata de o solicitate intense. Localizarea frecventa este prerotuliana, infrarotuliana, olecraniana, a tuberozitatii anterioare a tibiei, acromiala, ischiatica, achiliana, din halucele valg si deget in ciocan. Tratamentul consta in eliminarea cauzei, evacuarea prin punctie a tesutului seros, bandaj compresiv si imobilizare timp de 7 zile in pozitie functional. In caz de recidiva se face extirparea burse sau protejarea regiunii cu inele in scopul de a suprima compresiunea locala. 75. Bacteriemia  Este definita ca prezenta de scurta durata, tranzitorie, a unor bacterii in torentul sanguin, insotita sau nu de semne clinice  Preceda septicemia, dar nu fiecare bacteriemie trece in septicemie  In unele cazuri evolueaza asimptomatic  Cand apar manifestari clinice, febra este simptomul cel mai frecvent, insotita de obicei de frison  In bacteriemiile cu germeni gram pozitivi, exotoxinele induc hipotensiune  In bacteriemiile cu germeni gram negativi, endotoxinele produc: inflamatie, fibrinoliza, alterarea mecanismului de coagulare, hipotensiune  Tratament:  Cand apar manifestari clinice antibioterapie, corectata in functie de hemocultura, 5 zile, cu posibilitatea de prelungire 76. Tetanosul

34

 Este o toxiinfectie acuta data de bacilul tetanic (Clostridium Tetani)  Conditii favorizante in producerea tetanosului:  Plagi prin intepaturi, plagi contuze, cu devitalizari mari tisulare si retentie de corpi straini, murdarite cu pamant  Asocierea cu alti microbi aerobi sau anaerobi  Crearea conditiilor anaerobe  Contaminarea suprafetei de incizie a ombilicului la nou nascuti  Simptomatologie:  Perioada de incubatie variaza dupa diferiti autori intre 2 si 54 zile  Perioada de debut: cefalee, durere locala, oboseala, insomnie, intarzierea procesului de vindecare  Stadiul de boala manifesta: Contracturi tonice dureroase la nivelul musculaturii striate si clonice paroxistice Trismusul cel mai banal si precoce semn Facies caracteristic ras sardonic Opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus sau ortotonus Temperatura normala sau usor crescuta (T peste 40 grade prognostic grav) Tulburari respiratorii (fenomene asfixice grave, pneumonie de aspiratie)  Diagnostic diferential:  Trismusul din alte afectiuni (artrita temporomandibulara, afectiuni alveolodentare acute, parotidite, flegmoane cervicale, etc)  Contracturile din hipocalcemii sau intoxicatii cu stricnina  Redoarea de ceafa va fi diferentiata de: torticolis, meningite, morb Pott  Tratament:  Profilactic: Se face in primul rand prin imunizare activa cu anatoxina tetanica Imunizare pasiva cu ser antitetanic sau Ig antitetanice umede  Curativ: Masuri de protectie nespecifice  Curatirea chirurgicala a plagilor  Aseptizarea plagii  Administrare de antibiotice Masuri de protectie specifica:  Administrare de ATPA (0,5ml i.m.)  Complicatii: Stop respirator sau asfixie Bronhopneumonie Fracturi vertebrale prin tasare Anemie Epuizare  Prognostic boala grava adesea cu sfarsit letal (mortalitate 30-60%) 77. Infec iile stafilococice. Gangrena strepotococic hemolitic . Fasceita necrozant . Gangrena cutanat Meleney fasceita necrozanta

35

este o infectie grava, cu risc mortal manifestarea caracteristica = necroza extensiva a fasciei superficiale ce se extinde si la tesuturile vecine, dand fenomene toxice generale in 90% din cazuri sunt implicati streptococii beta-hemolitici sau stafilococii producatori de coagulaze elementele principale de diagnostic sunt: necroza extensiva a fasciei superficiale, celulita si edemul pielea supraiacenta este hiperemica, cu flictene sau bule

Tratament: - incizii multiple liniare ale ariei afectate - antibioterapie sistemica pre- si postoperator - debridari repetate daca febra se mentine - sutura secundara la 5-10zile Ulcerul Meleney - ramane ca un focar activ de streptococi - poate complica orice plaga sau act chirurgical - poate cauza in anumite conditii pneumonii, pelviperitonite, septicemii Tratament: - incizie-excizie larga - antibioterapie locala si sistemica cu penicilina

78. Miozita streptococic . Celulita crepitant clostridial . Gangrena gazoas Clostridial Gangrena gazoasa. Este un flegmon negrozant al tesutului muscular produs de specii de clostridia in asociere cu germeni aerobi piogeni. Toxina contine lecitinaze care distrug membrane celulara. Sursele de infectie sunt repr de plagile traumatice si de plagile operatorii, colice, urinare, ginecologice. Factorii favorizanti sunt plagile neregulate, anfractuase, cu atritii muscular si corpi straini; mai ales daca se adauga ischemie arteriala, frigul, oboseala, subnutritia.

36

Semnele clinice locale constau din durerea precoce cauzata de distensia muschiului in teaca, edemul cu senzatia de pansament prea strans dar fara semne inflamatorii evidente. Tegumentele palide si reci iar la aparitia necrozei apar pete brun rosietice ce se extend centrifug. In plaga exudat cenusiu-fetid si bule de gaz. La palpare crepitatii. Se constata evolutie rapida catre radacina extremitatii, daca este cazul. Semnele generale constau in febra, tahicardie care nu corespunde febrei, hipotensiune, oligurie, subicter, agitatie, dezorientare. Profilaxia consta in tratamentul corect al plagilor contaminate sau infectate. Tratamentul curative cuprinde debridare larga si irigatii cu apa oxigenata, excizia tesutului muscular afectat sau amputatia. Antibioterapia si serul antigangrenos constituie tratamentul medical. A fost propusa oxigenoterapia hiperbara (3atm). 79. Complica iile postoperatorii. Anormalit i ale st rii mintale. -anxietate, agitatie ( se va exclude hypoxemia, hemoragia) -convulsii (epilepsie dar si delirium tremens si tulburari metabolice grave) -tremor -coma (AVC) -dezorientare, halucinatie In general disfunctiile mintale se datoreaza la 3 cauze: 1 medicamentoase (analgetice, anestezice) 2 leziuni specific (tumori cerebrale, abcese, tromboza, si hemoragie cerebrala) 3 tulburari fiziologice (modificari de electrolitemie, glicemie; uremie si hiperamoniemie) 80. Complica iile postoperatorii. Complica iile pl gilor. -hematom, serom -infectiile plagii -dehiscenta -evisceratia 81. Complica ii postoperatorii. Tromboza venoasa profund .

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA



3 factori sunt responsabili de aparitia trombozei venoase (triada Virchow):

Staza venoasa - cea mai importanta dar nu este suficienta Afectare endoteliala - discutabila Hipercoagulabilitate

Conditii asociate cu un risc crescut de tromboza venoasa:

Chir urgie (pr oc edee or topedic e, tor acic e, abdominale si genitourinar e) N eoplas me (pancr eas, plaman, ovar, testic ol, tr act urinar , s an, stomac) Traumatis me (fr actur i ale c oloanei ver tebr ale, pelvis, femur, leziuni medular e) Imobilizar ea (IMA, ICC, AVC , c onvalesc enta postoper ator ie) Sarcina, utilizar ea es tr ogenilor Star i de hiperc oagulabilitate ( antitr ombina III, pr oteina C , S, mielopr olifer ari, CID) Tromboze ven oas e pr of unde pr ec edente

Clinic


Dur er e

37

    

Edem Cr ester ea temper aturii cutanate Eritem unilater al al piciorului Uneori c ianoza (phlegmas ia c erulea dolens) s au paloar e tegumentar a (phlegmas ia alba dolens) Febr a pers istenta s au subf ebrilitati vesper ale Simptomatologia c linic a Semnul H omans pozitiv ( dur er e in gamba la dors oflexia piciorului) Ultr as onogr afia ven oas a bidimensionala Tehnici pletismogr af ic e ( mas oar a modific ar ir e c apacitantei venoas e in timpul manevr elor fiziologic e) RMN Venogr af ie Embolia pulmonar a Sindr omul de insuficienta venoas a cr onic a sindr omul pos ttr ombotic

Diagnostic
     

Complicatii
  

Tratament
  

Prof ilactic heparina microdozata nef ractionata, heparina in doze ajustate, HGMM Repaus la pat cu membrul inf erior in pozitie procliva, comprese rev ulsive locale Medicamentos:


Antic oagulante Minim 6 s aptamani in tr ombof lebita pr ofunda de gamba A la long in c az de r ecur enta si par aneoplazii Tromboliza Nu exista dovezi c a es te mai ef icienta dec at antic oagulantele pentru pr evenir ea emboliei Administr at pr ec oc e poate diminua pos ibilitatea dezvoltarii sindr omului postflebitic Trombec tomie chirurgic ala Intr eruper ea mec anic a s au c ompartimentar ea fluxului s anguin c atr e VCI

Chirurgical
 

82. Complica iile postoperatorii. Complica iile respiratorii. Insuficien a renal acut . Complica iile hepato-biliare. Complicatii respiratorii: -atelectazia -pneumonia -infectia respiratorie acuta -sindromul de disfunctie respiratory acuta Insuficienta renala acuta: Complicatiile hepato-biliare: Icterul postoperator: 83. Complica ii postoperatorii. Febra. Infec ia. Febra postoperator (peste 38C) infectiile plagii -infectii pulmonare -infectii urinare -infectiile cateterului Infectia: -abdominala: -abcesul intraabdominal

38

- peritonita -toracica- infectia intratoracica: pneumonii, TBC pulmonary, empiem pulmonar, mediastinite 84. Monitorizarea postoperatorie (stare general , local , regula celor patru orificii). Aprecierea starii generale: -febra -mobilizarea la pat -TA si puls -respiratie -comportament Aprecierea starii locale: -durere spontana si la mobilizare -aspectul plagii operatorii Regula celor 4 orificii: se vor cerceta toate datele subiective si obiective legate de functiile aparatelor terminate cu cele 4 orificii: gura, nas, anus, meat urinar 85. Complica ii postoperatorii: enumerare. pot fi clasificate: Dupa timp: imediate precoce tardive dupa interpretarea fiziopatologica: mecanice functionale septice dupa modul de manifestare: locale generale dupa gravitate: minore majore letale din punct de vedere etiopatogenic: complicatii ce tin de actul operator complicatii ce tin de actul anestezic complicatii ce tin de boala de baza complicatii ce tin de bolile coexistente complicatii ce tin de calitatea materialelor folosite complicatii ce tin de tratamentul si ingrijirea postoperatorie

39

86. Preg tirea preoperatorie. Riscul operator. Defini ie. Preg tirea general special (tegumente, colon, stomac).

Pregatirea psihica mentinerea moralului pacientului explicarea bolii si a interventiei ce urmeaza a fi efectuata, pe intelesul bolnavului explicarea modului cum va decurge operatia si alternativele acesteia administrarea de sedative si tranchilizante explicarea tipului anesteziei

Pregatirea biologica se face in functie de rezultatele clinice si paraclinice si de urgenta actului operator descoperirea factorilor de risc crescut (pulmonari, cardiaci, renali, diabetici, gravide) face utila obtinerea avizului de la specialistii in domeniu analize biochimice obligatorii: HLC, grup si Rh, electrolitii serici, uree, creatinina, glicemie, probele hepatice, sumar de urina, alaturi de Rx toracic si EKG. Acestea pot fi completate de alte investigatii specifice, in functie de complexitatea cazului. corectia tarelor biologice: anemie, coagulopatii, hipoproteinemie, dezechilibre hidroelectrolitice pacientii diabetici cu antidiabetice orale vor fi trecuti pe terapie cu insulina in preopereator

Pregatirea chirurgicala masuri de igiena uzuale: spalare generala, raderea larga a parului de pe zona ce urmeaza a fi operata, clisma preoperatorie sau administrarea de laxative pregatirea aparatului sau organului pe care se va face interventia: aspirarea secretiilor, intubatie selectiva pentru interventiile pe aparatul respirator

40

aspirarea continutului eso-gastric, pregatirea colonului si rectului pentru interventiile digestive toaleta vaginala, mesa vaginala cu betadina pentru interventiile in sfera genitala tratamente profilactice preoperatorii

pregatirea echipei operatorii si de anestezisti-reanimatori

In urgentele majore, intreaga pragatire preoperatorie se desfasoara in sala de operatii, fiind de tip terapie intensiva si urmareste asigurarea functiilor vitale ale pacientului.

87. Complica ii postoperatorii. Disfunc ia traiectului digestiv. Reprezinta un eveniment nedorit si negativ in evolutia bolnavului pot tine de actul operator propriu-zis, de actul anestezic, pot apare ca urmare a unor dezechilibre generale prilejuite de operatie sau anestezie sau sunt urmarea inlantuirii a numeroase leziuni si alterari functionale pot fi clasificate: Dupa timp: imediate precoce tardive dupa interpretarea fiziopatologica: mecanice functionale septice dupa modul de manifestare: locale generale dupa gravitate: minore majore letale din punct de vedere etiopatogenic: complicatii ce tin de actul operator complicatii ce tin de actul anestezic complicatii ce tin de boala de baza complicatii ce tin de bolile coexistente complicatii ce tin de calitatea materialelor folosite

41

complicatii ce tin de tratamentul si ingrijirea postoperatorie

88. Monitorizarea bolnavului chirurgical MONITORIZAREA HEMODINAMICA Se poate realiza prin metode neinvazive: masurarea TA, FC, EKG In conditiile in care acestea se dovedesc insuficiente, se pot utiliza metode invazive: Cateterismul arterial cu masurarea TA continue (in cazul pacientilor socati, cei cu risc crescut supusi la interventii mari, anestezii cu hipotensiune controlata, cei ce necesita recoltarea frecventa de sange arterial, pacienti cu hiperventilatie controlata) Cateterismul venos central cu masurarea PVC (determinarea statusului de hidratare, determinarea unei disfunctii a VD, tamponada cardiaca) Cateterismul artereri pulmonare cu masurarea presiunilor din circulatia pulmonara (in caz de soc, oligurie, la pacientii cu risc operator crescut, interventii pe cord sau vasele mari, politraumatisme, arsuri grave, complicatii c-v postoperatorii, ARDS, IM complicat cu edem pulmonar, HT pulmonara)

MONITORIZAREA RESPIRATORIE  Monitorizarea clinica evalueaza frecventa si amplitudinea respiratiilor, tipul de respiratie spontana  O deosebita importanta in aprecierea functiei respiratorii o are radiografia pulmonara  La pacientul cu insuficienta respiratorie, care respira spontan se va urmari si capacitatea vitala si gazele sanguine  La pacientul ventilat artificial se va urmari atat functia ventilatorului, cat si functia respiratorie a pacientului: Controlul aparatului Monitorizarea de baza a functiei respiratorii Gazele respiratorii Monitorizarea mecanicii pulmonare si a schimbului de gaze

 Monitorizarea respiratorie va urmari:

42

Masurarea volumelor si capacitatilor pulmonare Masurarea CO2 endexpirator Monitorizarea mecanicii pulmonare si a schimbului de gaze Monitorizarea gazelor sanguine Masurarea continutului de oxigen al sangelui pulsoximetria

MONITORIZAREA SNC consta in observarea: pierderilor neurologice focale evaluarea starii de constienta: pacient treaz pacient somnolent sopor comatos, cu aprecierea gradului comei pe baza scorului Glasgow (motricitate oculara, raspuns motor, raspuns verbal)

Pentru aprecierea statusului neurologic se poate recurge la: EEG CT cerebral Masurarea presiunii intracraniene Punctia lombara si examinarea LCR

MONITORIZAREA FUNCTIEI RENALE diureza testele functiei glomerulare (uree, creatinina, clearance creatinina) testele functiei tubulare (functia de excretie a Na, indexul de insuficienta renala)

MONITORIZAREA METABOLICA estimarea catabolismului evaluarea metabolismului bazal

43

monitorizarea temperaturii

MONITORIZAREA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT testul Quick timp tromboplastinic partial timp trombinic determoinarea fibrinogenului timp de sangerare

Pentru aprecierea statusului pacientului, sunt utilizate mai multe scoruri: TISS (therapeutic intervention scoring system) SAPS (simplified acute physiology score) APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) MOF (multiple organ failure) TS (trauma score)

Pe langa masurile specifice fiecarui sistem in parte, monitorizarea bolnavului chirurgical urmareste: combaterea durerii postoperatorii terapia sedativa combaterea varsaturilor si a parezei intestinale profilaxia bolii tromboembolice supravegherea functiilor vitale terapia antimicrobiana ingrijirea regiunii operate Ingrijiri specifice fiecarui tip de interventie chirurgicala

44