In funcţie de starea tegumentului traumatismele pot fi închise – contuzii – sau deschise – plăgi.

A. Contuziile
Sunt traumatisme ce rezulta din acţiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni
tisulare, păstrând însa integritatea tegumentelor. În fuctie de forţă de acţiune al agentului
vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte.
1. Echimoza → forma cea mai simplă de contuzie, ce apare datorită ruperii vaselor sangvine
din ţesutul subcutanat (apare ca o zonă roşie albăstruie, care în câteva zile îşi modifica
culoarea, devenind vânata, apoi galben-verzuie). Echimoza poate fi un semn al unei
fracturi, în special în cazul unei tumefieri semnificative. Prin urmare, în plaga închisă
afectarea ţesuturilor moi apare sub tegument, dar suprafaţa acestuia est închisă.
2. Hematomul → o tumefiere dureroasă, de volum variabil, ce apare din cauza acumulării
între ţesuturi sau organe, a unei cantităţi variabile de sânge, prin ruperea accidentală a
unor vase sangvine mai mari.

B. Plăgile
Plăgile sunt leziuni produse de agenţi mecanici, fizici, chimici, produse prin contact fizic, ducând
în final la lezarea tegumentului. În cazul plăgilor, o mare importanţă prezintă intervalul dintre
producerea lor şi momentul aplicării primului tratament. Astfel, se considera o plagă recenta
aceea căreia i se aplică tratament într-un interval de 6-8 ore de la producere (plagă neinfectată),
peste acest interval majoritatea plăgilor fiind infectate.
Subiectiv, plăgile sunt marcate prin durere, obiectiv remarcam alături de prezenţa plăgii şi
hemoragie de intensitate variabilă, care o însoţeşte.

Definitie. Clasificare
Plaga este leziunea traumatica caracterizata prin întreruperea continuitatii tegumentului (solutie
de continuitate cutanata).
În functie de mecanismul de producere plagile pot fi ți După agentul agresor:
1. plăgi contuze (contuzii, vânătăi) → cauzate de cădere sau de lovitura cu un obiect
contondent, fără sfâşierea tegumentului;
2. plăgi zdrobite;
 3. plăgi tăiate;
4. plăgi sfâşiate (laceraţii) → plaga cu marginile anfractuoase (adânc şi cu neregularităţi),
rezultată prin lezarea violenta a tegumentelor şi a ţesutului celular subcutanat subiacent.
5. plăgi înţepate → sunt produse de un obiect ascuţit ce penetrează tegumentul. Aceste plăgi
pot provoca leziuni importante în profunzime, care nu sunt recunoscute imediat. Plăgile
înţepate nu sângerează liber. Dacă obiectul ce a produs plaga intepataramâne pe loc, el se
numeşte corp străin.
6. plăgi muscate;
7. plagi prin agresiune termica (arsuri, degeraturi)
8. plagi prin agresiune chimica (arsuri chimice)
9. plagi prin electrocutare.
10. plăgi împuşcate → un tip special de plaga înţepată. Gravitatea leziunilor produse prin
împuşcare depind de tipul de armă şi de distanţa dintre armă şi victimă. Plagă împuşcată
poate prezenta un orificiu mic de intrare dar să producă leziuni masive ale organelor
interne. Plăgile împuşcate prezintă un orificiu de intrare şi un orificiu de ieşire. Orificiu
de intrare este, de obicei, mai mic decât cel de ieşire.
– oarbe (unipolare, o singură rana la intrare);
– bipolare (două orificii: intrare şi ieşire, cel din urmă fiind mai mare) .

După profunzime :
 escoriaţii (julituri) → straturile superficiale ale pielii;
 plăgi superficiale → tegumentul în întregime şi ţesutul subcutanat;
 plăgi profunde → sunt afectaţi muşchii, vasele, nervii, oase, organe.
După modalitatea de producere:
 penetrante → când se pătrunde într-o cavitate a corpului;
 perforante → când străpung un organ cavitar (inima, stomac, intestin);
 transfixiante → străbat întreg diametrul cu două orificii: intrare – ieşire.
 avulsia (plagă delabranta) este o smulgere de ţesuturi. Partea avulsionata poate fi complet
separată de corp sau poate rămâne ataşată de corp printr-un lambou tegumentar.
Separarea completă a unui segment sau a unei extremităţi întregi se numeşte amputaţie
traumatică. Orice porţiune amputată trebuie găsită, plasată într-o pungă de plastic curată,
 păstrată la gheaţă, şi transportată cu pacientul la spital pentru o posibilă reimplantare.
Dacă nu aveţi o pungă de plastic curată, folosiţi o mănuşă chirurgicală întoarsă. Apă cu
gheaţă poate fi folosită pentru a păstra partea amputată la rece.
Majoritatea plagilor sunt accidentale. Unele plagi sunt intentionale (consecutiv unor agresiuni
sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plagi intentionale sunt si plagile chirurgicale.
În functie de intervalul de timp scurs de la producerea plagii si momentul examinarii de catre
medic plagile se clasifica în plagi recente (pâna la 6 ore) si plagi vechi (peste 6 ore). Aceasta
clasificare are importanta atunci când - prin mecanismul de producere – plaga este aseptica la
momentul accidentului; plaga poate fi considerata aseptica cca 6 ore de la momentul producerii,
dupa care este considerata contaminata.
Pentru plagile care afecteaza cavitatile naturale ale corpului (abdomen, torace, cutia craniana) se
foloseste o clasificare care are ca si criteriu definitor afectarea seroasei endocavitare (peritoneul,
pleura, pericardul, dura mater). Astfel plagile în care seroasa este deschisa se numesc plagi
penetrante, iar plagile în care seroasa nu este afectata se numesc plagi nepenetrante. Evident
plagile penetrante au o gravitate mai mare, întrucât pot fi însotite de lezarea unor viscere
intracavitare.

Diagnosticul plagilor
Diagnosticul pozitiv al unei plagi este usor de stabilit si se bazeaza pe anamneza, examen
obiectiv si explorarea chirurgicala.

Anamneza stabileste
circumstantele si mecanismul de producere al plagii
Este important - de exemplu - în cazul unei plagi prin taiere gradul de contaminare
microbiana al agentului agresor (prin taierea cu o lama de cutit rezulta o plaga practic
aseptica, pe când în cazul taierii cu un corp ascutit murdar cu pamânt sau rugina plaga
este contaminata)
simptomele relatate de pacient
Durerea este simptomul care apare constant în cazul producerii unei plagi. Dispare la un
interval variabil de timp (fie spontan, fie în urma administrarii medicatiei antialgice).
Reaparitia durerii în evolutia unei plagi atrage atentia asupra unei complicatii (infectie,
 hematom etc.).
Hemoragia poate fi constatata de examinator (semn clinic) sau poate fi relatata de pacient
(daca este oprita la momentul prezentarii).
Impotenta functionala a segmentului anatomic afectat atrage atentia asupra unor posibile
leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.
Examenul obiectiv al pacientului evidentiaza semne generale si semne locale:
semnele generale: agitatia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra
Agitatia si anxietatea sunt manifestari comportamentale aparute în contextul starii psihice
particulare postraumatice.
Paloarea traduce – atunci când apare – anemia secundara consecutiva unei hemoragii
importante.
Hipotensiunea si tahicardia sunt semne ale hipovolemiei si apar daca hemoragia care
însoteste plaga este importanta.
Febra apare în evolutia unei plagi daca plaga este infectata; în acest caz vor trebui cautate
si semnele locale ale infectiei.
semnele locale
Existenta solutiei de continuitate se constata prin inspectie. Inspectia plagii evidentiaza si
tesuturile profunde (muschi sau tendoane, viscere, elemente vasculo-nervoase), care pot
coafectate. Însa simpla inspectie poate sa nu fie satisfacatoare pentru aprecierea tuturor
leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase sectionate se retracta dincolo de
marginile plagii si nu pot fi vazute; cheagurile de sânge pot de asemenea sa mascheze
leziunile situate în profunzime. De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (“ bilantul
lezional ”) poate fi necesara explorarea chirurgicala a plagii (mentinerea departata a
marginilor plagii, îndepartarea chiagurilor sau a corpilor straini, lavajul plagii, si
cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesita o
anestezie locala si completeaza inspectia plagii.
Hemoragia poate fi oprita la momentul examinarii sau poate fi activa. Gravitatea
hemoragiei depinde de marimea vaselor sanguine lezate si de terenul biologic al victimei;
tulburarile de coagulare preexistente – de ex. hemofilia – sau induse medicamentos – de
ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilatie atriala – pot conduce la
hemoragii grave chiar în contextul clinic al unui traumatism minor.
 Scurgerile lichidiene sau aeriene apar în plagile penetrante si ne atrag atentia asupra
coafectarii organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plaga
craniana arata penetrarea durei mater. Intrarea si iesirea aerului printr-o plaga toracica
(plaga suflanta) arata penetrarea pleurei parietale ± penetrarea plamânului. Exteriorizarea
printr-o plaga abdominala a bilei, urinei, materiilor fecale sau a continutului gastric sau
intestinal certifica coafectarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subtire sau
stomacului.
Impotenta functionala a unui segment anatomic este uneori relatata de pacient, dar
functia segmentului afectat trebuie întotdeauna cercetata întrucât pierderea unei functii
motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizata de victima pâna la momentul
examinarii. Cele mai frecvente limitari functionale sunt imposibilitatea unor miscari
(flexie sau extensie, abductie sau adductie) – determinate fie de sectionarea unor
tendoane sau muschi, fie de o leziune osteo-articulara asociata - sau pierderea
sensibilitatii cutanate în teritoriul unui nerv senzitiv afectat.
Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, caldura locala) pot fi constatate la
examenul local al unei plagi si atrag atentia asupra inflamatiei (presupurative sau
supurative) survenite în evolutia plagii.

Vindecarea plagilor
Vindecarea unei plagi se face prin cicatrizare . Cicatrizatrea este procesul biologic prin care între
marginile plagii se formeaza o “plomba” de tesut conjunctiv care uneste (solidarizeaza)
marginile plagii.
Imediat dupa agresiune (producerea plagii) se produce o hemoragie din vasele dermice lezate,
care face ca elementele figurate sanguine sa se acumuleze în plaga si ulterior sa fie înglobate în
coagulul format în cursul hemostazei, eliberând amine vasoactive. Vasoaminele determina o
vasodilatatie locala temporara, care permite trecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN),
plachetelor sanguine si proteinelor plasmatice sa infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberati de
aceste celule opresc vasodilatatia si determina o faza de vasoconstrictie. Agregarea plachetara
initiaza coagularea care (alaturi de vasoconstrictie) duce la oprirea hemoragiei si la depozitarea
de fibrina între marginile plagii. Din trombocitele lizate se elibereaza câteva substante
chemotactice (cum sunt factorul de crestere plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) –
si factorul ß de crestere –transformare - transforming growth factor ß (TGF- ß )) care atrag
celulele polimorfonucleare la nivelul plagii si initiaza inflamatia. Dupa cca 48 de ore
macrofagele înclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de celule
inflamatorii (PMN si macrofagele) produc debridarea plagii (eliminarea detritusurilor celulare si
tisulare), elibereaza factori de crestere si initiaza reorganizarea matricii extracelulare. Faza
urmatoare (proliferativa) începe la cca 72 de ore de la agresiune. Factorii chemotactici eliberati
de celulele inflamatorii determina popularea plagii cu fibroblasti care încep sinteza de colagen.
Fibrele de colagen umplu spatiul plagii si solidarizeaza marginile acesteia. Treptat sinteza de
colagen scade, dar reorganizarea (rearanjarea fibrelor de colagen pe directia liniilor de forta care
actioneaza asupra regiunii anatomice lezate) continua saptamâni sau chiar luni dupa vindecarea
aparenta.

Procesul descris mai sus este sistematizat în trei faze :

 faza inflamatorie si hemostatica
o inflamatia imediata(2-5 zile)
o hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)
o inflamatia tardiva (fagocitoza, debridarea)
faza proliferativa (2 zile – 3 saptamâni)
o granularea (fibroblastii umplu defectul cu fibre de colagen; se formeaza noi vase
sanguine). Prin granulare se formeaza un tesut rosu, ferm, care nu sângereaza la
desprinderea pansamentului. Granularea patologica (care se produce în conditii de
hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui tesut de granulatie (denumit tesut
de granulatie aton) care este albicios sau închis la uloare, moale, edematos, friabil
si usor hemoragic; acest tesut împiedica epitelizarea si plaga nu are tendinta spre
vindecare.
o contractia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plagii se apropie una
de alta, reducând marimea defectului)
o epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaza acoperind defectul cu un strat
epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plagii (în plagile profunde) si din
profunzime în plagile superficiale (în care exista resure epiteliale la nivelul
fundului plagii)
faza de remodelare (restructurare functionala) (3 saptamâni – 2 ani)
o producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase
o fibrele de colagen se orienteaza pe directia liniilor de forta
o cu toate acestea tesutul cicatriceal este întotdeauna mai putin rezistent decât
tesutul “original” care a fost lezat. În plus interpozitia acestui tesut conjunctiv
cicatriceal între capetele sectionate ale unui nerv sau tendon compromite
functionarea acestuia (motiv pentru care se încearca dirijarea procesului de
cicatrizare prin sutura tendinoasa sau nervoasa)

Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plagi poate fi întârziat de diferiti factori. Acestia pot fi
retinuti utilizând formula mnemotehnica DIDN'T HEAL. Mai jos sunt discutati pe scurt acesti
factori nu în ordinea importantei, ci în ordinea din aceasta formula:
D = Diabetes : diabetul zaharat interfereaza cu cicatrizarea prin scaderea perfuziei periferice,
prin scaderea fazei inflamatorii si a procesului de fagocitoza. Frecvent plagile pacientilor
diabetici se infecteaza sau au o evolutie trenenta cu vindecare foarte lenta.
I = Infection : infectia locala produce liza colagenului si ca urmare cicatrizarea este lenta, iar
cicatricea slaba, nerezistenta. Contaminarea bacteriana a unei plagi nu este însa sinonima cu
infectia. Aparitia infectiei e determinata fie de o contaminare microbiana masiva, fie de conditii
locale care favorizeaza dezvoltarea bacteriilor (tesuturile devitalizate si secretiile care devin
“mediu de cultura”, corpii straini – inclusiv materialele de sutura, diabetul, terenul
imunodeprimat).
D = Drugs : steroizii si anabolizantele împiedica faza inflamatorie, proliferarea fibroblastilor si
sinteza colagenului.
N = Nutritional problems : malnutritia proteincalorica, hipovitaminozele (A, C) si deficitul unor
oligoelemente (de exemplu zincul)
T = Tissue necrosis : necroza tisulara întâzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei
inflamatorii (de debridare); în plus tesuturile necrotice favorizeaza aparitia infectiei. Necroza
apare cu predilectie în ariile tisulare cu perfuzie sanguina redusa; o plaga minora a piciorului sau
gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotica, diabetica etc.) sau tulburari de întoarcere
venoasa (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu evolutie trenanta; necroza care
se constituie la nivelul ulceratiei întârzie si mai mult cicatrizarea.
H = Hypoxia : oxigenarea inadecvata a tesuturilor poate sa apara prin vasoconstrictia datorata
hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorata hemoragiei, hipotermiei sau unor tulburari
circulatorii.
E = Excessive tension on wound edges : tensiunea excesiva a suturii chirurgicale este un defect
de tehnica care determina ischemie locala si necroza, care la rândul lor intârzie cicatrizarea.
A = Another wound : la pacientii cu mai multe plagi procesul de cicatrizare se desfasoara mai
lent pentru toate plagile.
L = Low temperature : temperatura mai scazuta a extremitatilor (cu 1-2ºC) fata de temperatura
centrala explica cicatrizarea mai lenta a plagilor la aceste localizari.
Alti factori care întârzie cicatrizarea unei plagi sunt:
aparitia unor complicatii evolutive (hematom, serom)
abundenta paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imuna foarte scazuta si
predispune la infectie)
 iradierea tesuturilor (aspect particular important la pacientii neoplazici radiotratati înainte
de interventia chirurgicala)
afectiuni specifice: insuficienta arteriala, insuficienta venoasa, limfedemul, neuropatiile,
presiunea locala (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate

Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plagi poate fi primara, secundara sau tertiara.
Vindecarea primara (per primam sau per primam intentionem): caracterizeaza plagile
superficiale si plagile suturate. Vindecarea se face fara complicatii, iar cicatricea este subtire,
supla, rezistenta si estetica.

Vindecarea secundara (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul de vindecare al
plagilor supurate sau cu devitalizari tisulare importante (la care sutura chirurgicala nu se poate
face). La acestea fazele de debridare, granulare si contractie a plagii sunt prelungite, iar
cicatricea rezultata este inestetica si groasa, dar cu rezistenta slaba.

Vindecarea tertiara (per tertio intentionem) este vindecarea care survine la plagile infectate, la
care (prin tratament local antiseptic si tratament general) se obtine aseptizarea si se practica (intr-
un al doilea timp terapeutic) sutura plagii.

Complicatiile plagilor. Cicatrizarea patologica

Complicatiile care pot surveni în cursul cicatrizarii plagilor sunt:
infectia plagii . Inflamatia consecutiva infectiei parcurge o faza presupurativa si o faza
supurativa. Infectia este favorizata de prezenta corpilor straini. Exista si infectii
particulare ale plagilor. Astfel plagile prin muscatura de animal pot fi contaminate cu
virusul rabic (daca animalul agresor sufera de turbare). Plagile profunde creaza conditii
de dezvoltare locala a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genul
Clostridium poate duce la gangrena gazoasa, care ameninta chiar viata pacientului.
Dezvoltarea în profunzimea plagii a bacilului tetanic determina difuziunea sistemica a
toxinei tetanice si aparitia tetanosului.
hematomul sau seromul plagii se formeaza prin acumularea sanguina sau sero-limfatica.
Aparitia acestora predispune la infectie si întârzie vindecarea.
dehiscenta (dezunirea marginilor) unei plagi suturate se produce în urma infectiei sau
datorita starii biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). În cazul dehiscentei
totale a unei plagi operatorii abdominale se produce evisceratia (iesirea viscerelor
abdominale din cavitatea peritoneala).

Interventia unor factori care perturba procesul de cicatrizare poate duce la formarea unor cicatrici
patologice (care sunt de fapt complicatii tardive ale plagilor):
cicatricea hipertrofica – este voluminoasa, dura, rosie, uneori pruriginoasa
cicatricea cheloida – este voluminoasa , mai elevata (“în relief”) fata de tegumentul
adiacent, cu suprafata neregulata, rosie; “plomba” conjuctiva se infiltreaza adânc în
hipoderm si în tegumentul sanatos învecinat; uneori este dureroasa

cicatricea retractila – se formeaza la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzi
fibroase care împiedica extensia si retracta în flexie articulatia subiacenta
Tratamentul plagilor – notiuni generale
Tratamentul plagilor cuprinde masuri generale de tratament si masuri locale.
Tratamentul general cuprinde:
antibioticoterapia – atunci când este necesar (infectie sau risc de infectie a plagii)
corectarea hipovolemiei si anemiei (în cazul plagilor cu hemoragie importanta) – implica
tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)
masuri de resuscitare si de sustinere a functiilor vitale - în cazul plagilor grave
profilaxia antitetanica
În general în România pacientii au beneficiat de vaccinarea antitetanica (cu anatoxina
tetanica) în copilarie. Totusi în cazul concret al unui pacient cu o plaga este imposibil de
determinat în timp util titrul de anticorpi neutralizanti al pacientului respectiv. De aceea
în cazul cazul unui pacient cu o plaga profunda, cu distrugeri tisulare importante sau
contaminata cu pamânt, gunoi, rugina etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic
(subcutanat sau intramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologica (rapel).
În cazul producerii tetanosului tratamentul general implica administrarea serului
antitetanic; acesta contine imunoglobuline antitoxina tetanica (cu efect inactivator) si este
obtinut prin imunizarea animalelor – de obicei cai – si recoltarea de ser de la acestia; însa
tratamentul cu ser allogen are reactii adverse importante datorate antigenelor continute în
serul animal.
profilaxia antirabica – poate fi necesara în cazul plagilor prin muscaturi de animale. Se
face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) în administrare subcutanata.
Virusul turbarii – odata inoculat prin muscatura unui animal bolnav – se propaga lent de-
a lungul filetelor nervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioada de
incubatie între 10 si 360 de zile, cu o medie de 120 de zile; în cazul muscaturilor în partea
superioara a corpului (cap, gât, membre superioare) incubatia dureaza în medie 30 de
zile. Întrucât rabia este mortala, la cea mai mica suspiciune de contaminare se va decide
profilaxia antirabica, iar aceasta perioada de incubatie este perioada terapeutica utila în
care trebuie facuta vaccinarea.
Ne putem afla în una din urmatoarele situatii:
1.victima a fost muscata de un animal caruia i s-a facut anterior vaccinarea
antirabica
 2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut si poate fi supravegheat
3. animal necunoscut sau salbatic
În cazul în care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxia antirabica a victimei
nu este necesara. În cea de-a doua situatie animalul se supravegheaza 2 saptamâni; daca
în aceasta perioada apare rabia la animalul respectiv, atunci se va începe vacccinarea
antirabica a victimei. Daca animalul nu a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau
plaga a fost facuta de muscatura unui animal salbatic, atunci este obligatorie vaccinarea
antirabica a victimei.
îngrijiri specifice – în functie de tipul plagii

Tratamentul local al plagii cuprinde toaleta plagii, hemostaza, debridarea, sutura, drenajul si
pansamentul. Pentru a se putea face aceste masuri terapeutice este necesara adesea anestezia
locala.
Prin toaleta plagii se întelege ansamblul de masuri care vizeaza aseptizarea plagii. Se face cu
solutii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plagii se folosesc alcoolul,
tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plagii propriu-zise se folosesc apa oxigenata,
betadina, solutia de cloramina, rivanol, acid boric; de asemenea se pot folosi antiseptice sub
forma solida (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul.
Hemostaza cuprinde ansamblul de masuri care vizeaza oprirea hemoragiei. Cele mai importante
metode de hemostaza folosite în cursul tratamentului plagilor sunt ligatura vasculara,
compresiunea mecanica si electrocoagularea.
Debridarea plagii consta în excizia tesuturilor devitalizate; aceasta trebuie facuta “cu economie”,
fara a se extirpa tesuturile vitale.
Sutura se practica pentru a grabi vindecarea plagii (vindecare primara). Manevra este indicata
însa numai în cazul plagilor necontaminate sau cu contaminare redusa. Sutura plagilor
contaminate ar crea conditii de dezvoltare a bacteriilor si ar conduce la aparitia unui abces;
acesta ar determina dehiscenta plagii sau desfacerea terapeutica a suturii pentru evacuarea
puroiului.
Drenajul consta în plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei mese sub sutura pentru a
permite evacuarea lichidelor. Este indicat în cazul plagilor cu contaminare redusa la care s-a
facut totusi sutura sau când persista riscul unei hemoragii sau limforagii dupa efectuarea suturii.
Volumul si aspectul drenajului constituie ulterior un indicator important al evolutiei plagii.
Aceste manevre terapeutice necesita deseori efectuarea anesteziei locale. De obicei se foloseste
anestezia prin infiltratie (infiltrarea cu un anestezic local – lidocaina, bupivacaina etc. – a buzelor
plagii), dar se poate folosi si anestezia tronculara (de exemplu anestezia prin infiltrarea nervilor
colaterali ai unui deget). Anestezia locala se face dupa aseptizarea tegumentului din jurul plagii.
Pansamentul consta în izolarea plagii cu materiale sterile (de obicei fasa de tifon) pentru a
reduce contaminarea exogena cu germeni microbieni.

Tratamentul plagilor recente necontaminate

Se considera plaga recenta o plaga de la a carei producere au trecut mai putin de 6 ore. În acest
interval de timp plaga poate fi considerata aseptica daca prin mecanismul de producere nu a
survenit contaminarea microbiana (de exemplu o plaga prin taiere cu un cutit). În general aceste
plagi au indicatie de sutura primara.
Gesturile terapeutice care trebuie efectuate în cazul unei astfel de plagi sunt:
badijonarea tegmentului adiacent plagii cu betadina, alcool sau tinctura de iod; daca
regiunea anatomica lezata are pilozitate este necesara raderea parului. Badijonarea se face
dinspre marginea plagii spre exterior (lateral); în acest fel germenii microbieni sunt
îndepartati mecanic dinspre marginea plagii

anestezia locala prin infiltratia buzelor plagii cu xilina 0,5-1% sau alt anestezic local
explorarea plagii: se vor cauta leziunile organelor subiacente; în urma bilantului lezional
se va aprecia daca plaga poate fi tratata prin sutura, daca necesita alte tratamente (de
exemplu o sutura musculara) înainte de sutura cutanata sau daca e indicat sa îndrumam
pacientul la un serviciu specializat cu sau fara sutura cutanata de acoperire (de exemplu
în cazul unei plagi cu sectiunea unui nerv).
hemostaza
lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind solutii antiseptice (apa oxigenata,
cloramina, acid boric, rivanol etc.)
excizia tesuturilor devitalizate; îndepartarea eventualilor corpi straini; regularizarea
marginilor plagii
sutura cutanata

Uneori sutura se face doar pentru a preveni infectia (sutura de acoperire) pe

 timpul transportului la un serviciu specializat. Sutura de acoperire se va practica
în
o plagi craniocerebrale (pentru a preveni infectia învelisului meningeal)
o plagi penetrante adbominale
o plagi penetrante toracice (mai ales în cazul traumatopneei)
o plagi cu leziuni nervoase sau tendinoase.
În toate aceste cazuri pacietul va fi transferat catre un serviciu chirurgical
specializat.
aplicarea unui pansament uscat simplu

Se vor avea avea în vedere si masurile generale de tratament:

profilaxia antitetanica
antibioticoprofilaxia

Tratamentul plagilor suturate

În cazul plagilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam.
În cazul unei evolutii simple, necomplicate tratamentul consta doar în badijonarea cu antiseptice
(alcool, betadina, tinctura de iod) si pansamentul plagii zilnic sau la 2-3 zile. Dupa câteva zile
plaga suturata poate fi lasata si nepansata (vindecare deschisa).
Scoaterea firelor de sutura se face în functie de vascularizatia regiunii anatomice în care se afla
plaga (o vascularizatie bogata determina o vindecare mai rapida) si de starea biologica a
pacientului (care poate întârzia vindecarea). În general firele se scot dupa cum urmeaza:
-dupa 5 zile în cazul plagilor gâtului, fetei si craniului
-dupa 7-8 zile în cazul plaglor abdominale si ale membrelor
-dupa 8-10 zile în cazul plagilor de pe fata posterioara a toracelui
În cazul pacientilor tarati (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil sa se aiba în vedere intervale
cu 1-2 zile mai lungi decât cele mentionate mai sus.
În cazul în care în evolutia unei plagi suturate survine inflamatia, aceasta poate evolua în doua
faze: faza congestiva (presupurativa) si faza supurativa.
În faza congestiva plaga este eritematoasa, dureroasa (spontan, la miscari si la palpare),
tumefiata, cu tegumentul adiacent indurat. Pot aparea si semne generale precum febra si
frisoanele. Tratamentul cuprinde masuri generale (antibioticoterapie, tratament antiinflamator) si
masuri locale (aplicatii locale cu alcool, rivanol sau unguente antiinflamatorii – de ex. unguent
bismutat).
Faza supurativa se caracterizeaza din punct de vedere morfopatologic prin aparitia puroiului.
Clinic se manifesta prin dureri intense la nivelul plagii, accentuate la palpare, tumefierea
(bombarea) plagii, eritem, febra si frisoane; la palpare se evidentiaza fluctuenta (semn
caracteristic al colectiei lichidiene), induratia si edemul tegumentului adiacent. În cazul
fistulizarii se constata eliminarea puroiului prin unul sau mai multe orificii fistuloase.
Tratamentul în aceasta situatie consta în deschiderea larga a plagii si evacuarea puroiului; în
zilele urmatoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori pe zi, urmând ca plaga sa se
vindece per secundam; la acestea se asociaza tratamentul; general antibiotic.
Evolutia unei plagi suturate poate fi complicata si de formarea unui serom (colectie sero-
limfatica) sau a unui hematom (colectie sanguina). În primul caz se evidentiaza tumefierea si
induratia plagii; în al doilea caz la acestea se adauga si coloratia violacee. Tratamentul consta în
deschiderea plagii pe o portiune a ei (prin scoaterea câtorva fire de sutura) si evacuarea colectiei
lichidiene; antibioticoprofilaxia este o masura generala utila în acest caz.

Tratamentul plagilor infectate

Plagile pot fi contaminate microbian prin mecanismul de producere (plagi murdarite cu pamânt,
cu retentie de corpi straini, prin muscatura de animal) sau pot fi contaminate ulterior producerii
lor (o plaga mai veche de 6 ore este considerata în principiu contaminata). De fapt orice plaga
este contaminata. Dezvoltarea infectiei depinde însa de gradul contaminarii, virulenta germenilor
si de vascularizatia regiunii traumatizate. În aceste cazuri tratamentul vizeaza vindecarea
secundara (plaga nesuturata) sau vindecarea secundara.
Tratamentul general va fi antibiotic.
Tratamentul local va consta în:
toaleta mecanica si chimica (de 1-2 ori pe zi) prin spalarea cu solutii antiseptice; se
îndeparteaza puroiul, detritusurile tisulare si secretia plagii
pansament uscat, absorbant
În cazul în care dupa 2-3 zile nu apar semne clinice de infectie a plagii se practica sutura
(eventual cu un drenaj) – care se numeste în acest caz sutura primara întârziata.
În cazul plagilor infectate în care infectia este controlata prin tratamentul general si local (plaga
este curata – cu secretie minima, fara puroi, cu tesut de granulatie sanatos, iar examenul
bacteriologic al secretiei plagii arata doar germeni comensali) se poate face sutura plagii
(protejata cu un drenaj) pentru a-i grabi vindecarea; sutura se numeste în acest caz sutura
secundara, iar vindecarea plagii se numeste vindecare tertiara.

Tratamentul plagilor atone

Plagile atone sunt acele plagi care evolueaza o perioada îndelungata fara tendinta spre vindecare;
sunt acoperite de obicei de un tesut de granulatie patologic (exuberant, friabil, sângerând la
atingere), iar la marginile plagii se constituie o “bordura” scleroasa care împiedica epitelizarea
dinspre marginile plagii (de exemplu ulcerul cronic al gambei care apare în cadrul bolii varicoase
a membrelor inferioare).
În cazul unei astfel de plagi se poate face chiuretarea tesutului de granulatie în exces si extirparea
marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundara, dar aceasta este rareori posibila (marginile
plagii sunt retractate si ar rezulta o sutura în tensiune). Pentru epitelizarea unei astfel de plagi
este necesara plastia cu piele libera sau plastia cu lambouri cutanate.

Tratamentul plagilor cu sectiune tendinoasa sau nervoasa

În cursul unui traumatism se poate produce sectionarea sau ruperea unuia sau mai multor
tendoane. Ruptura tendinoasa poate fi partiala sau totala. În cazul rupturii partiale functia
tendonului nu este afectata, leziunea putând fi constatata doar la explorarea plagii. În cazul
rupturii (sectiunii) tendinoase totale se constata imposibilitatea executarii unor miscari si pozitia
anormala a membrului afectat.
Sectionarea sau ruperea unui nerv periferic în cadrul unui traumatism deschis se recunoaste prin
anestezia în teritoiul nervului respectiv sau tulburari motorii; confirmarea lezinii nervoase se face
în cursul explorarii plagii.
Tratamentul unor astfel de plagi implica tenorafia sau neurorafia. În conditii de urgenta se face
hemostaza si sutura cutanata de acoperire; ulterior pacientul se îndruma la un serviciu specializat.

Tratamentul plagilor prin întepare

În aceste plagi leziunea superficiala este mica; gravitatea lor depinde însa de leziunile produse în
profunzime. Aceste plagi au de asemenea riscul însamântarii cu germeni microbieni (inclusiv
germeni anerobi); de aceea profilaxia antitetanica si antibiotica sunt obligatorii.
Plagile prin întepare cu spini vegetali sau aschii de lemn se soldeaza adesea cu retentia de
corpi straini; întrucât acestia întretin infectia e necesara extragera lor; la nevoie se poate recurge
la o incizie (care largeste plaga) pentru a permite extragerea corpului strain.
Plagile prin întepaturi de insecte sunt punctiforme, dar sunt însotite de inocularea unor
substante cu efecte biologice. În cazul întepaturilor de tântari se produce o mica papula
eritematoasa pruriginoasa, care dispare în decurs de 20-30 de minute. În cazul întepaturilor
produse de albine sau viespi efectele biologice ale substantelor inoculate sunt mai importante. Se
produce tumefierea regiunii anatomice întepate; ca urmare e necesara scoaterea imediata a
obiectelor care ar putea produce compresiune (inele, verigheta, bratara); uneori chiar si acest gest
simplu devine complicat întrucât edemul distal poate împiedica scoaterea acestor obiecte. În
figura de mai jos se arata tehnica scoaterii unui inel de pe un deget edematiat. Pot sa apara si
efecte alergice a caror intensitate poate sa mearga pâna la socul anafilactic. Ca urmare alaturi de
tratamentul local (aplicatii locale antiinflamatorii) e necesar un tratament general: cortizon,
antihistaminice.

Tratamentul plagilor prin împuscare

Plagile prin împuscare se caracterizeaza printr-un orificiu de intrare si unul de iesire. Linia
imaginara care uneste cele doua orificii ne orienteaza asupra organelor afectate de proiectilul
care a trecut prin segmentul corporal respectiv (rationament anatomic).
Sunt plagi de o gravitate deosebita; gravitatea e data de hemoragie, de alterarea unor functii
vitale (respiratia, functia cardiocirculatorie, activitatea cerebrala) sau de amorsarea mecanismelor
patogenetice ale unor afectiuni “în timpul 2” (de exemplu peritonita). În afara de leziunile
produse de proiectilul propriu-zis apar si leziuni produse de “proiectilele secundare” (fragmente
tisulare desprinse de glont si proiectate spre peretii laterali ai traiectului glontului). În plus sunt
întotdeauna contaminate microbian (prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din
îmbracaminte sau tegument) – având inclusiv riscul dezvoltarii infectiilor cu anaerobi.
Tratamentul acestor plagi cuprinde:
tratamentul general de sustinere a functiilor vitale (tratament volemic, transfuzie
sanguina, oxigenoterapie sau asistarea ventilatiei, tratament cardiotonic);
antibioticoterapie
hemostaza chirurgicala
rezolvarea chirurgicala a leziunilor organice

Tratamentul plagilor prin muscatura de animal

Plagile prin muscatura sunt întotdeauna contaminate microbian si expuse riscului dezvoltarii
infectiei. De aceea aceste plagi nu se sutureaza si se trateaza conform ghidului de tratament a
plagilor septice prezentat mai sus.
În toate plagile prin muscatura trebuie avute în vedere profilaxia antitetanica si profilaxia
antirabica (vezi mai sus).
Cel mai frecvente plagi prin muscatura sunt cele prin muscatura de câine. Mai rar plagile prin
muscatura sunt produse de pisica, sobolan sau alte animale. Animalele salbatice evita în general
omul; atunci când au produs o plaga prin muscatura trebuie suspectate de turbare (rabie).
Având în vedere aceste principii tratamentul unei plagi prin muscatura cuprinde urmatoarele
secvente:
raderea parului (daca pielea regiunii muscate este acoperita de par)
degresarea tegumentului adiacent plagii cu benzina usoara sau spalarea cu apa si sapun
badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadina, tinctura de
iod)
anestezia locala prin infiltratie
 explorarea si debridarea plagii
lavajul abundent cu solutii antiseptice potrivite (apa oxigenata, cloramina, rivanol, acid
boric, betadina)
sutura primara este interzisa; poate fi eventual facuta (în functie de evolutia plagii) o
sutura secundara; pana la vindecarea secundara sau sutura secundara se va face
debridarea si toaleta antiseptica zilnica a plagii
tratamentul general: tratamentul antibiotic, profilaxia antitetanica, profilaxia antirabica

Plagile prin muscatura de sarpe

Plagile prin muscatura de sarpe se caracterizeaza prin inocularea în hipoderm a veninului, care
poate avea efect letal.
În România exista doua specii de serpi veninosi: vipera si vipera cu corn. Veninul acesor serpi
contine enzime cu efect hemolitic, proteolitic si neurotoxic.
Plaga prin muscatura de sarpe este localizata de obicei la nivelul gambei si are forma a doua
întepaturi alaturate, în jurul carora se formeaza în decurs de câteva minute o coroana de vezicule.
Manifestarile clinice ale inocularii veninului sunt locale si sistemice:
manifestarile locale: durere, eritem si edem
manifestarile generale (se instaleaza progresiv): greata si varsaturi, astenie, ameteala,
hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze si petesii generalizate, gingivoragii,
epistaxis, hematemeza), tulburari de ritm cardiac; în timp victima devine comatoasa si
poate evolua spre prabusire hemodinamica si deces.
Având în vedere gravitatea situatiei tratamentul trebuie sa fie instituit rapid dupa muscatura si sa
fie energic. Scopurile tratamentului sunt:
eliminarea veninului si/sau prevenirea difuzarii lui
inactivarea veninului
sustinerea functiilor vitale
Eliminarea veninului si prevenirea resorbtiei sale se poate face prin suctiune, prin incizie sau prin
excizie. Suctiunea orala se face cca 30 de minute, chiar la locul accidentului. Este însa extrem de
important ca salvatorul sa nu aiba leziuni ale mucoasei orale (veninul nu se absoarbe prin
mucoasa intacta); metoda are insa o eficienta foarte mica.
Incizia permite eliminarea partiala a veninului prin sângerarea pe care o produce. Incizia se face
în axul longitudinal al membrului afectat, între cele 2 puncte care reprezintamarca muscaturii.
Este esential ca incizia sa fie superficiala (tegumentul si hipodermul) - deasupra fasciei de
învelis. Pentru aceasta se va face un pliu cutanat, iar incizia se va plasa pe “creasta” acestui pliu
– vezi mai jos.

Excizia consta în “decuparea” unei rondele de tegument si hipoderm în jurul muscaturii; excizia
ridica tesutul pâna la fascia de învelis.
Scaderea resorbtiei veninului se face prin refrigerare locala (aplicarea locala aunei pungi cu
ghiata); eficienta metodei este însa redusa.
Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta este recoltat de la cai
imunizati si contine imunoglobuline care inactiveaza agentii biochimici din venin. Serul are însa
efect antigenic (continând o gama larga de proteine straine) si poate avea efecte secundare; este
necesara monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiratiei si traseului electrocardiografic, iar
mijloacele de tratament a unor eventuale manifestari alergice (adrenalina, cortizon,
antihistaminice) trebuie sa fie pregatite.
În paralel cu aceste masuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizare si sustinere a functiilor
vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic si vasoactiv etc.).

Hemoragii
Hemoragia reprezinta scurgerea sângelui în afara sistemului vascular printr-una sau mai multe
soluţii de continuitate, ca urmare a ruperii, tăierii, înţepării sau zdrobirii vaselor sanguine.
Cantitatea de sânge circulant din organism reprezintă aproximativ 1/13 din greutatea corpului
(între 5- 8 L).
Organismul reacţionează la hemoragie prin vasoconstricţie → se realizează o distribuţie
preferenţială a sângelui în anumite zone şi organe, în scopul protejării unor organe vitale.
Reducerea brutală a volumului de sânge circulant poate duce la moarte rapidă prin prăbuşirea
circulaţiei sau colaps. Stagnarea circulaţiei sângelui spre inima provoacă stop cadiac.
După tipul vasului lezat poate fi:
 arterială: în care sângele este de culoare roşu deschis, bine oxigenat şi ţâşneşte ritmic,
sincron cu bătăile inimii;
 venoasa: sângele de culoare roşu închis (mai puţin oxigen, mai mult CO2), se
exteriorizează cu presiune constantă, relativ modestă;
 capilara: este o hemoragie difuză, fără a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa
principală a hemoragiei;

În funcţie de sediul sângerării:

– externă: sângele se scurge în afară, printr-o soluţie de continuitate tegumentară (plaga);
– internă: sângele se acumulează într-una din cavităţile normale ale organismului:
 hemotorax → în cavitatea toracică;
 hemopericard → sacul pericardic (care înveleşte inima);
 hemoperitoneu → cavitatea abdominală;
 hemartroza → în interiorul articulaţiilor;
 hematom → sângele se scurg în ţesuturi, ieşind cu presiune din vasele de sânge şi
formându-se o cavitate anormală prin strivirea sau împingerea ţesuturilor din jur, iar când
sângele difuzează în straturile pielii se produce echimoza.
– exteriorizata → caracterizată prin hemoragie internă într-un organ cavitar, urmată de
eliminarea sângelui la exterior pe cai naturale:
 epistaxis → hemoragia mucoasei nazale;
 hematemeza: eliminarea pe gură, prin vărsătura, de sânge amestecat cu cheaguri şi
eventual resturi alimentare. În hemoragii puternice poate fi sânge roşu, proaspăt,
nealterat, sau în sângerări reduse poate fi vărsătura cu aspect de zat de cafea (când sângele
stagnează în stomac).
 melena → exteriorizarea sângelui acumulat în tubul digestiv, prin defecaţie. Scaunul este
lucios, negru, moale, de aspectul şi culoarea pacurei;
 hematuria → reprezintă hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin micţiune;
 otoragia → din ureche;
  rectoragia → din rect, acesta fiind afectat;
 hemoptizia → din plămâni; sânge roşu viu, cu bule de aer, prin tuse.

După cantitatea de sânge pierdut, hemoragia poate fi:

 mică: se pierde o cantitate de sânge până la 500 ml;
 medie: se pierde 500 – 1000 ml de sânge şi apar următoarele semne: agitaţie, ameţeli în
ortostatism;
 mare: cantitea de sânge pierdută 1000 – 1500 ml iar semnele clinice sunt următoarele:
paloare, tahicardie, transpiraţii reci, hipotensiune arterială, tahipnee;
 cataclismica: pierderi de sânge de peste 1500 – 2000 ml, TA nemăsurabila, pacient
inconştient.

Tratamentul plăgilor şi hemoragiilor

Anterior aplicării pansamentelor se efectuează toaletarea plăgilor:
– curăţarea zonei cu o compresă pornind de la marginile plăgii spre exterior;
– se dezinfectează pielea din jurul plăgii cu substanţe antiseptice: rivanol, tinctura de iod, alcool;
– îndepărtarea corpilor străini din plagă prin turnarea de apă oxigenată (perogen) sau cu o
pensetă, dar nu ce este înfipt în rană (se lasa acolo);
– dezinfectarea rănii (rivanol, apă oxigenată).
Tratamentul plăgilor urmăreşte prevenirea complicaţiilor şi obţinerea unei vindecări cât mai
rapide şi de bună calitate. Consta din toaletă locală a plăgii şi pansarea lor.
Principiile de tratament ale plăgilor deschise:
 controlul hemoragiei;
 prevenirea suprainfecţiei plăgii;
 stabilizarea părţii lezate;
 stabilizarea oricărui corp penetrant.
Hemostaza
Oprirea sângerării poartă denumirea de hemostază. Ea poate fi spontană în cazul unor hemoragii
mici, prin intervenţia mijloacelor proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesară
intervenţia altor persoane, care să realizeze hemostază.
Hemostaza este procesul biologic de protecţie a organismului împotriva hemoragiei şi a
trombozei. Ea presupune un ansamblu complex de procese la care participa într-o ordine
cronologică bine definită, factori ce ţin de vase, ţesuturi, celule, precum şi factori umorali sub
acţiunea unor fine mecanisme de reglare şi control, al căror scop este în condiţii normale
echilibrul hemostatic. Sunt două faze ale hemostazei:
Hemostaza primară → răspunsul imediat la leziunea vasculară este vasoconstricţia reflexă şi
formarea cheagului trombocitar instabil. Prin vasoconstricţia locală se limitează fluxul sanguin
către aria lezată.
Dopul plachetar este insuficient pentru a conferi un control pe termen lung asupra sângerării,
necesitând stabilizarea în cursul hemostazei secundare.
Hemostaza secundară → în paralel cu formarea dopului plachetar, leziunea vasculară
declanşează începutul unei cascade secvenţiale care prin amplificare va conduce la formarea unui
dop stabil de fibrina, care obstruează vasul lezat şi determină hemostază.
Hemostaza poate fi provizorie sau definitivă.
Controlul hemoragiei externe
Sunt trei tipuri de hemoragie externă: capilara, venoasa, arterială.
Cel mai des tip de hemoragie externă întâlnit este hemoragia capilară. În acest tip de hemoragie,
sângele “bălteşte” (tăietura la nivelul unui deget). Hemostaza se realizează prin presiune directă
la nivelul plăgii.
În cazul hemoragiei venoase, sângele se exteriorizează în flux continuu. Sângerarea dintr-o vena
de calibru mare poate fi extrem de periculoasă, ducând la exagvinare şi deces. Hemostaza se
realizează prin presiune directă asupra plăgii.
Cea mai periculoasă hemoragie este hemoragia arterială. Sângerarea arterială este pulsatila,
ţâşnind din plaga la fiecare contracţie a inimii.
Presiunea în artere este mult mai mare ca în vene sau capilare, de aceea o sângerare arterială
necontrolată duce la deces în scurt timp. Hemostaza se realizează prin presiune directă, sau prin
presiune pe punctele de presiune (compresia directă a unei artere pe un plan osos).
Deoarece mulţi pacienţi mor din cauza exangvinarii rapide, este esenţial să ştiţI um se
controlează o hemoragie externă.

Există trei metode prin care se poate realiza hemostaza:

a). Aplicarea presiunii directe pe plaga
Majoritatea hemoragiilor externe pot fi controlate aplicând presiune directă pe plaga. Aplicaţi un
pansament uscat steril, direct pe plaga şi apăsaţi cu mâna (cu mănuşa chirurgicală).
Pansamentul compresiv → una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o
hemostaza provizorie.
Plasaţi compresă pe plaga, dar fără a atinge suprafaţa acesteia care va veni în contact direct cu
plaga. Dacă sângerarea continua, amplasaţi o a doua compresa peste prima. Nu îndepărtaţi
niciodată prima compresa deoarece formarea de cheaguri de sânge a început şi nu trebuie
întreruptă. Dacă sunteţi mulţumiţi de pansament, începeţi să efectuaţi pansamentul compresiv.
În lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o batistă, o cârpa curată,
peste care se strânge pansamentul circular ( faşă ). După ce aţi terminat de bandajat, asiguraţi-vă
că acesta nu aluneca. Lipiţi sau legaţi capătul liber al pansamentului. Exersaţi aceste tehnici
pentru diferite părţi ale corpului. Deşi, în general, pansamentul este uşor de aplicat, exista şi părţi
ale corpului unde acest lucru poate fi mai dificil.
b). Ridicarea membrului
Dacă presiunea directă nu opreşte hemoragia de la nivelul unei extremităţi, ridicaţi membrul
traumatizat, menţinând presiunea directă. Ridicarea membrului, împreună cu presiunea directă,
vor opri în mod normal o hemoragie severă.
c). Aplicarea presiunii în punctul de presiune
Dacă combinaţia de presiune directă şi ridicarea membrului afectat nu opreşte sângerarea, va
trebui să controlaţi indirect sângerarea: comprimarea unei artere mari pe un plan osos.
Comprimând o arteră pe un plan osos veţi obţine acelaşi efect ca atunci când călcaţi un furtun de
apă. Deşi sunt mai multe puncte de presiune, punctul de presiune al arterei brahiale şi punctul de
presiune al arterei femurale sunt cele mai importante.
Compresiunea corect executată pe vasul rănit trebuie să se aplice deasupra rănii în cazul unei
hemoragii arteriale şi sub plaga în cazul unei hemoragii venoase, ţinând cont de sensul
circulaţiei.
Ex: la carotida, se ţine sub rana fiindcă sângele urca, la femur (arterială) deasupra rănii, căci
sângele coboară în membru.

Dacă este efectuată corect, această tehnică (în combinaţie cu presiunea directă şi ridicarea
membrului) va opri imediat orice hemoragie distal de punctul de aplicare.

!! Garoul → nu se reomanda aplicarea lui.

Aplicat incorect, el poate determina creşterea hemoragiei. Garoul nu este aproape niciodată
necesar pentru controlul unei hemoragii. Trebuie să vă concentraţi asupra combinaţiei dintre
presiunea directă, ridicarea membrului şi punctele de presiune pentru hemostază. El este o bandă
elastică sau un tub, de obicei din cauciuc, care serveşte la întreruperea temporară a circulaţiei
sângelui într-o regiune a corpului, pentru oprirea unei hemoragii, prin comprimarea arterei
principale a unui membru.
Însă dacă este imperios a se aplica garoul (amputarea unui membru) trebuie să cunoaştem
anumite reguli importante în aplicarea acestuia.
Aplicarea garoului → ultima variantă la care apelăm. Garoul poate fi improvizat folosind curea,
cravata, fular, sfoară, etc. Se foloseşte doar în cazuri extreme şi în situaţia în care hemoragia nu
se putea controla prin alte metode (amputaţie de membru). Important este oprirea hemoragiei
fără a comprima excesiv ţesuturile. Garoul, odată cu oprirea sângerării, produce oprirea
circulaţiei sângelui în porţiunea de membru situată dedesubtul lui. Din această cauză menţinerea
sa mai mult de 2 ore poate duce la complicaţii deosebit de grave.
Totdeauna la montarea unui garou trebuie ataşat un bilet, care însoţeşte bolnavul, şi pe care se
notează obligatoriu următoarele date: nume, prenume, ora exactă a aplicării garoului. Din 15-15
minute se slăbeşte puţin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru subiacent.
Locul aplicării garoului diferă după tipul hemoragiei: venoasa, sângele curgând de la periferie
spre inima, acesta se plasează distal, sub nivelul plăgii (dacă sângerarea continua, înseamnă că
a fost afectată o arteră); arterială, garoul se plasează proximal (deasupra plăgii), sângele
curgând de la inima spre periferie.
Garoul se aplică acolo unde vasul este mai la suprafaţă şi trece peste un plan osos:
 la rădăcina braţelor (patru degete sub subţioara – axila);
 la rădăcina coapsei (la nivelul stinghiei, pe interior, în dreptul testiculelor).
În aceste două locuri sângerarea se opreşte, indiferent la ce nivel al membrului e plagă şi
indiferent de tipul hemoragiei (arterială sau venoasa).
! Nu se aplică garou la antebraţ sau gamba !
Aplicarea corectă a garoului duce la oprirea imdediata a sângerării dacă este afectată o arteră sau
după 2-3 minute dacă este afectată o venă.
Ridicarea garoului se face doar în condiţii de spital şi de personal competent.

Materiale
a). Compresa → bucată de material care este aplicată direct pe plagă pentru a opri hemoragia şi a
împiedica comtaminarea ulterioară a plăgii. Odată plasat, se aplică asupra sa presiune directă
pentru a controla hemoragia
b). Pansamentul → folosit pentru a menţine pe loc compresa. În prespital sunt utilizate două
tipuri de pansament: rola şi pansamentul triunghiular. Rola este uşor de aplicat în jurul oricărei
părţi a corpului.
Pansamentul triunghiular are, de obicei latura de 40 cm. Poate fi folosit ca atare, sau poate fi
împăturat. Rola este mai uşor de fixat, dar pansamentul triunghiular este utilizat cazul plăgi
scalpului, toracelui, sau spatelui. Hemostaza definitiva se obţine prin obliterarea permanentă şi
definitivă a vasului care sângerează. Cel mai folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire.
Efectuarea pansamentelor
Se aplică diferenţiat după regiunea anatomică:
La cap, pansamentele se realizează cu ajutorul feselor, tipică pentru acest segment fiind capelina
care începe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprâncenelor, pavilioanelor urechii
după care se trece succesiv înainte şi înapoi (spre rădăcina nasului şi spre ceafa), de mai multe
ori, până când acoperă tot capul. Capetele feselor se fixează apoi cu câteva ture circulare.
Dacă pacientul are un traumatism la nivelul capului, coloana şi măduva spinării ar putea fi de
asemenea afectate. Mişcaţi capul cât mai puţin posibil şi stabilizaţi gâtul. În cazurile cu
traumatism cranian, evaluaţi întotdeauna starea de conştientă a pacientului.
Monitorizaţi cu atenţie căile aeriene şi respiraţia pacientului şi protejaţi coloana vertebrală.
Pentru nas, barbie, ochi şi urechi se realizează aşa numitul pansament în praştie, cu ajutorul
unei fâşii de tifon de 30-50 cm, despicata la capete, cu o parte centrală nedespicată, care se aplică
la nivelul plăgii, legând capetele tăiate încrucişate.
La nas hemoragia poarta numele de epistaxis pot aparea datorita unui traumatism sau a unei
tensiuni sangvine ridicate.
Când se suspecteaza o laceratie oculara, acoperiti intreg ochiul cu un tamponament compresiv
uscat. Pozitionati pacientul intins la orizontala si transportati-l la cea mai apropiata unitate
medicala.
Ocazional, poate exista si un obiect penetrant in ochi. Pozitionati imediat pacientul pe spate si
acoperiti ochiul traumatizat cu o compresa si un pahar de hârtie incât obiectul penetrant sa nu se
miste. Bandajati ambii ochi. Acest lucru este important, deoarece ochii se misca impreuna, si
daca pacientul incearca sa se uite la ceva cu ochiul sanatos, ochiul traumatizat se va misca si el
putând agrava leziunea. Transportati pacientul la spital.
La nivelul toracelui şi abdomenului se face în funcţie de tipul plăgii şi localizare. În cazul
plăgilor penetrante aflat la nivelul toracelui (pneumotorax) folosim comprese de dimensiuni
mai mari decât plaga şi-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa
liber, nefixata, permiţând pansamentului să funcţioneze ca o supapă. În timpul inspirului, când
toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermiţând intrarea aerului.
În timpul expirului, când toracele revine, pansamentul se depărtează de peretele toracelui,
permiţând ieşirea aerului şi la acest nivel. Se numeşte pansament ocluziv în trei laturi.
Dacă un plămân este perforat, aerul din el iese, iar plămânul se colabează (nu mai poate
funcţiona la capacitatea lui normală). Pacientul poate tuşi sânge roşu aprins.
Pentru a menţine presiunea aerului la nivelul plămânului, primul dumneavoastră gest este să
acoperiţi orice plaga deschisă a toracelui cu un material impermeabil pentru aer, închizând-o
ermetic. Folosiţi pentru această ambalaj plastic de la produsele medicale pe care le aveţi la
îndemână, folie de aluminiu, folie de plastic. Orice material ce va etanşeiza plaga este suficient şi
eficient.
Plămânii şi partea internă a cutiei toracice sunt căptuşite de un strat subţire, numit pleura, care
prezintă două părţi:
– pleura viscerală: un strat subţire de ţesut care acoperă suprafaţa ambilor plămâni;
– pleura parietală: un strat subţire de ţesut care căptuşeşte partea interioară a cutiei toracice,
partea superioară a diafragmei şi pericardul;
Pneumotoraxul (plămâni colabaţi) → rezultatul acumulării de aer în spaţiul dintre plămâni şi
peretele toracic, în aşa numitul spaţiu pleural. Aerul poate pătrunde în pleură fie plecând de la
bronhii, fie de la peretele toracic. Cu cât cantitatea de aer acumulată în cavitatea pleurală creşte,
cu atât creşte şi presiunea exercitată asupra plămânilor, determinând colapsul. Colapsul
împiedică plămânii să se destindă adecvat în momentul inspiraţiei, determinând scurtarea
respiraţiei şi junghi toracic. erul poate pătrunde în pleura fie plecând de la bronhii, fie de la
peretele toracic.
Formele de pneumotorax:
a). Spontan când apare fără a exista un traumatism toracic în antecedente:
 pneumotoraxul spontan primar (idiopatic) – apare brusc, în plină stare de sănătate, la un
pacient necunoscut ca fiind purtătorul unei afecţiuni pulmonare. de obicei produs prin
ruptura bulelor apicale subpleurale, chisturi mici, dispuse în sau imediat sub pleura
visceralã. Pneumotoraxul spontan primar apare aproape exclusiv la fumãtori, ceea ce
sugereazã cã existã într-adevãr o suferinþã pulmonarã subclinicã.
 pneumotoraxul spontan secundar – apare brusc la un pacient cu boala pulmonară
cunoscută (bronhopneumonie cronică obstructivă, infecţii, cancere).
b). Traumatic atunci când a avut loc un asemenea eveniment în trecut:
 pneumotoraxul deschis apare atunci când peretele toracic este traumatizat, astfel încât
există un orificiu intre exterior şi spaţiul pleural.
 pneumotoraxul închis apare atunci când aerul pătrunde din pulmonul rănit în spaţiul
pleural sau când se deschide temporar un orificu de legătură cu exteriorul.
Un astfel de orificiu temporar se poate realiza fie prin traumatisme cu ace, fie prin manevre
medicale (puncţie pleurală, instituirea unui cateter venos central, pneumotrorax iatrogen). De
asemenea, plămânii pot fi traumatizaţi printr-o coastă ruptă.
Pneumotoraxul în tensiune este o complicaţie gravă, care se poate dezvolta cu orice
pneumotorax. Dacă aerul nu poate ieşi şi continuă să se adune, presiunea crescută din cavitatea
pleurală poate împinge inima şi vasele sanguine într-o parte şi alta a pieptului. Atunci când
această schimbare are loc, sunt determinate scăderi semnificative ale tensiunii arteriale. Aceasta
este o cafectiune care pune viaţa în pericol şi necesită îngrijire medicală imediată.
Ventilaţia asistată, manevrele de resuscitare cardiopulmonara şi manevrele din timpul unei
anestezii pot provoca pneumotoraxul iatrogen prin supradistensia directă a alveolelor.
Dacă plămânii se dilata în mod normal, aceste foite parietale sunt lipite, unite de un film de
lichid cu rol de lubrifiere. Datorită acestui fapt, plămânii sunt foarte apropiaţi de peretele toracic,
dar cu toate acestea se mişca fără frecare în timpul mişcărilor respiratorii. Foitele parietale sunt
atât de subţiri, încât în mod normal nu sunt vizibile la radiografia toracică.

Pansament ocuziv în trei laturi pentru pneumotorax (stânga) şi pansament ocluziv în cazul
plamantului perforat (dreapta).
Pneumohemotorax → sânge şi aer. În caz de hemopneumotorax, se va monta un tub de dren în
partea superioară a hemitoracelui, pentru evacuarea aerului, iar celălalt în partea inferioară a
hemitoracelui respectiv, pentru drenarea sângelui.
Dacă avem o plagă abdominală vom folosi pansament pe care de această dată îl vom fixa pe
toate cele patru laturi. Dacă plaga este complicată cu evisceraţie (ieşirea organelor abdominale în
exterior) vom folosi un pansament umed, pentru a evita necrozarea intestinelor. Poziţionaţi
pacientul în decubit dorsal (culcat pe spate) cu genunchii îndoiţi, pentru a relaxa musculatura
abdominală.
La membre pansamentele se realizează cu ajutorul feselor circulare, în spirală. Se începe din
partea subţire spre cea groasă.
Dacă plaga este produsă de un corp contondent, care se afla încă în plaga, se lasa acolo, va fi
imobilizat în poziţia găsită şi se transporta de urgenţă la spital.
Dacă obiectul înfipt este mic şi nu iese mult din rana :
 se acoperă rana şi obiectul cu o compresă;
 se face un bandaj inelar ce înconjoară rana şi obiectul;
 se înfăşoară cu o fasă fără a presa.

În cazul unui segment amputat parţial :

– se menţine partea amputată parţial cât mai aproape de poziţia anatomică;
– se acoperă zona cu pansamente şi se sprijină segmentul.
Plăgile la organele genitale
Organele genitale au o vascularizaţie importantă, atât la sexul feminin cât şi lacel masculin.
Traumatismele genitale sunt frecvent asociate cu hemoragie severă. Aplicaţi presiune directă la
nivelul plăgii genitale, cu o compresă uscată, sterilă. Presiunea directă opreşte de obicei
hemoragia.
Plăgile extremităţilor
Pentru toate plăgile deschise ale extremităţilor, aplicaţi o compresă sterilă uscată pe leziune şi un
bandaj compresiv deasupra. Ridicarea membrului traumatizat determina scăderea hemoragiei şi a
tumefacţiei.