lOMoARcPSD|5894272

41. FRACTURA DESCHISĂ – FIZIOPATOLOGIE, CLASIFICARE, PRINCIPII

TERAPEUTICE ACTUALE
- fractura deschisă reprezintă o soluție de continuitate la nivelul osului, însoțită de o
distrucție în diferite grade a părților moi adiacente, ceea ce face posibilă comunicarea
directă a osului (fracturii) sau hematomului fracturar cu exteriorul

Fiziopatologie
- apariția fracturii inițiază o cascadă de procese inflamatorii, reparatorii și de remodelare
pentru vindecarea osului
- în cazul unei fracturi deschise acest proces e influențat negativ de o serie de factori :
o majoritatea fracturilor deschise sunt rezultatul unui traumatism de energie mare
care duce la distrugeri importante de părți moi; efectul principal e contaminarea
masivă a țesuturilor cu bacterii din exterior (majoritatea infecțiilor în fracturile
deschise sunt produse de germeni intraspitalicești); la aceasta se adaugă și șocul,
ceea ce duce la reducerea aportului sanguin la nivelul mușchilor și osului pentru
o anumită perioadă de timp = lipsă de oxigenare locală = devitalizarea părților
moi adiacente = mediu foarte bun de cultură pentru germenii care au
contaminat părțile moi = risc crescut de infecție și influențarea negativă a
consolidării
o factori care influențează negativ consolidarea : pierderea hematomului fracturar,
infecția (lichefiază calusul fibrinoproteic), leziunile vasculare determină ischemie,
leziuni nervoase reduc troficitatea, pH-ul se modifică, imposibilitatea stabilizării
corecte (stabilizarea corectă crește nr de germeni necesari transformării unei
contaminări în infecție)
- etiologie : majoritatea fracturilor deschise sunt consecința unor traumatisme de energie
înaltă; cantitatea de energie eliberată e responsabilă de tipul focarului de fractură,
gradul cominuției, precum și de întinderea leziunilor de părți moi; cele mai frecvente –
cele de tibie; accidente rutiere / casnice / precipitări / accidente sportive etc

CLASIFICARE
Cauchoix-Duparc – clasică
- tip I : leziune tegumentară punctiformă
- tip II : plagă mai mică / mare puternic contaminată sau cu țesuturi devitalizate
- tip III : plagă mare, osu nu e acoperit, intens contaminată

Clasificarea Gustillo-Anderson
- ia în considerare 2 criterii : severitatea leziunilor de părți moi și gradul de contaminare;
mărimea plăgii inclusă în clasificare nu e un criteriu bun pentru prognostic – ex. o strivire
majoră care necesită amputația poate fi asociată cu o plagă de dimensiuni reduse; o
plagă foarte mare cauzată de un obiect ascuțit (cuțit) poate fi asociată cu leziuni minime
de strivire și poate avea un prognostic bun

1
 lOMoARcPSD|5894272

- tip I : leziune cutanată sub 1cm cauzată de obicei de un traumatism de energie mică; e
determinată de obicei prin penetrarea pielii dinăuntru – în afară; de obicei
contaminarea e minimă; leziuni musculare absente sau minime; totuși o leziune tip I nu
trebuie judecată doar prin prisma leziunii mici cutanate; există posibilitatea ca leziunea
să survină în medii intens contaminate bacterian (ex fermă) = contaminare mare a plăgii
sau strivire cu leziune mică; toți factorii trebuie luați în considerație.
- tip II : leziune cutanată > 1 cm cu leziuni moderate de părți moi; de obicei penetrarea se
face din exterior spre interior; fără distrucții întinse de părți moi, decolări sau avulsii;
poate fi prezentă necroza musculară dar aceasta necesită o debridare minimă /
moderată, de obicei la nivelul unui sigur compartiment
- tip III : fracturi cu leziuni extinse de părți moi; cauzate de traumatisme de energie înaltă;
frecvent leziunea cutanată depășește 10cm; contaminare mare
o tip IIIA – leziuni extinse de părți moi, dar acoperirea osului musculară / părți moi
e păstrată (stripping periostal minim); sunt incluse și traumatismele de energie
înaltă, indiferent de mărimea plăgii (fracturi prin armă de foc, fracturi
segmentare, fracturi intens cominutive, striviri importante)
o tip IIIB – există stripping periostal și de părți moi, osul e expus; defectul necesită
frecvent un lambou pentru acoperire
o tip IIIC – leziune asociată de ax vascular principal (arteră) care necesită reparare
- factorii care modifică clasificarea indiferent de mărimea leziunii cutanate :
o contaminare : expunere la pământ, apă (baltă, piscină), fecale (grajd), mușcături
(floră orală), contaminare masivă la examinare, întârzierea tratamentului > 12h
o semne de traumatism de energie înaltă : fracturi segmentare, pierderi osoase,
sdr de compartiment, strivire, orice defect care necesită lambou pentru
acoperire

AO/ ASIF (Müller)

- leziuni tegumentare :
o IO 1 – leziuni dinăuntru – în afară
o IO 2 – leziune ≤ 5cm, margini contuze
o IO 3 – leziune > 5cm, margini devitalizate
o IO 4 – contuzie tuturor starturilor, avulsii, pierderi de substanță, leziuni musculo-
tendinoase
- leziuni musculo-tendinoase :
o MT 1 – fără leziuni musculare
o MT 2 – leziune musculară circumscrisă, un singur compertiment afectat
o MT 3 – leziune importantă, 2 compartimente afectate
o MT 4 – defect muscular, dilacerări tendinoase, contuzie musculară extinsă
o MT 5 – sdr de compartiment, traumatism prin strivire
- leziuni neurovasculare :
o NV 1 – fără leziuni
o NV 2 – leziuni nervoase izolate
o NV 3 – leziuni vasculare izolate

2
 lOMoARcPSD|5894272

o NV 4 – leziune vasculară segmentară extensivă

o NV 5 – leziuni neurovasculare combinate, inclusiv amputații totale/subtotale

Tscherne
- grad I = leziune tegumentară dinăuntru – în afară; contuzie tegumentară absentă /
minimă
- grad II – leziune tegumentară importantă cu contuzie circumferențială a tegumentului /
părților moi; contaminare moderată
- grad III – leziuni extinse de părți moi + leziune vasculară asociată sau nu cu una nervoasă
- grad IV – amputație subtotală / totală

Scorul MESS (mangled extremity severity score) – foarte important pentru aprecierea
indicației de amputație în fracturile deschise :
- leziuni scheletice și de părți moi
o 1 pct = energie scăzută – plăgi înjunghiate, fracturi închise simple, plăgi
împușcate (arme cu calibru mic)
o 2 pct = energie medie – fracturi deschise, fracturi la niveluri multiple, strivire
moderată
o 3 pct = energie înaltă – plăgi împușcate de aproape sau prin arme militare (viteză
mare)
o 4 pct = energie foarte înaltă – accidente feroviare, forestiere
- ischemia membrului
o 0 pct = fără semne de ischemie
o 1 pct = puls diminuat fără semne de ischemie
o 2 pct = absența pulsului la ecoDoppler, parestezii, activitate motorie diminuată,
scăderea umplerii capilare
o 3 pct = fără puls, membru rece, amorțit, fără umplere capilară
- șocul
o 0 pct = fără semne de șoc; TA stabilă la locul accidentului / intraoperator
o 1 pct = hipotensiune la locul accidentului responsivă la fluide i.v.
o 2 pct = hipotensiune (≤90mmHg) la locul accidentului și responsivă la fluide i.v
doar în sala de operație
- vârsta :
o 0pct = < 30 ani
o 1pct = 30-50 ani
o 2pct = > 50 ani
- dacă totalul e ≥ 7 = indicația terapeutică e de amputație; dacă ischemia durează de
peste 6 ore se adaugă 2 pct

Diagnostic
- de multe ori ușor de stabilit prin coroborarea anamnezei, examenului obiectiv și a
investigațiilor paraclinice

3
 lOMoARcPSD|5894272

- anamneză : important e mecanismul de producere (energia traumei), locul de producere

(contaminare), timpul scurs de la traumatism (ideal de intervenit sub 6 ore); de multe
ori e în șoc / IOT – de la aparținători / personalul ambulanței, situația la locul
accidentului (șoc, hipotensiune etc); vârsta – osteoporoza = cominuție la traumatisme
mai reduse; afecțiunile asociate
- examenul obiectiv stabilește localizarea și caracteristicile plăgii : dimensiuni, grad de
contaminare, leziuni musculo-osteo-ligamentare asociate;
- foarte importantă e documentarea statusului vascular / neurologic (nu numai pentru
membru ci și pentru a evidenția leziuni intracraniene; deficit motor local = prognostic
funcțional rezervat ) comparativ cu controlateralul;
- orice escoriație profundă / orice plagă mică înțepată se consideră că comunică cu
fractura până la proba contrarie
- prezența crepitațiilor (emfizem subcutanat datorat sechestrării aerului sau gangrenei
gazoase), decolările întinse tegumentare = leziuni extensive de părți moi
- penetrarea intraarticulară : se injectează ser eventual cu albastru de metil = se
exteriorizează la suprafață
- examinare atentă a bolnavului pe toate părțile pentru a documenta toate leziunile
existente (rănile de pe spate / fese / posterior pot trece neobservate)
- pacienții cu traumatisme abdominale /pelvine = examinarea perineului; fractura pelvină
asociată cu escoriație vaginală = fractură deschisă = examen ginecologic
- semne de atingere vasculară – puls absent, hematom care crește, hemoragie activă; se
cercetează și imediat după reducerea fracturilor / luxațiilor

Diagnostic radiologic
- F+P cu prinderea articulațiilor sub /supraiacente; se notează gradul cominuției,
deplasările;
- se poate depista prezența aerului / gazului în țesuturi (pătruns odată cu penetrarea și
încarcerat sau produs de C. perfringens / E.Coli); dacă avem = sigur fractură deschisă
dacă existau dubii; prezența corpilor străini
- CT se temporizează până după toaletarea plăgii dacă e pisibil, la fel angiografie etc

Complicații
- osteite postraumatice : osteita acută, osteita calusului, pseudartroza infectată; pot duce
la sepsis

TRATAMENT
- e complex; toate fracturile deschise se tratează ca urgență
- obiectivele tratamentului oricărui traumatism de energie înaltă sunt în ordine : salvarea
vieții pacientului, apoi salvarea membrului, și apoi salvarea funcției
- obiectivele tratamentului oricărei fracturi deschise : combaterea infecției, stabilizarea
fracturii și reconstrucția părților moi
- tratamentul începe la locul accidentului : plăgile se acoperă cu pansamente sterile /
hemostază prin compresiune / garou (se notează ora aplicării), imobilizarea temporară
- departamentul UPU :

4
 lOMoARcPSD|5894272

o resuscitarea / stabilizarea pacientului (ABC – vezi politraumatisme)

o evidențierea leziunilor amenințătoare de viață / de pierdere a membrului (status
neuro-vascular)
o se îndepărtează garoul; se examinează plaga (explorarea propriu-zisă se face în
sală) – orice corpi străini evidenți se înlătură; se spală plaga cu ser (nu clorhexin /
betadină – studiile au arătat că nu scad riscul de infecție + leziuni tisulare) și se
acoperă cu pansament steril
o orice deformare importantă determinată de fractură sau luxație – reducere
înainte de Rx
o cât mai repede profilaxie ATPA + antibiotic i.v.
 antibioterapia e considerată curativă nu profilactică în fracturile deschise;
în fracturile tip I / II se administrează cu antibiotic cu spectru larg pt Gram
- de obicei o cefalosporină de generația I (țări sărace = fluorochinolonă);
pentru tip III – se asociază un AB cu spectru G- = un aminoglicozid și
eventual un AB pentru anaerobi (metronidazol 500mg la 6h sau penicilină
2.000.000 U la 4 ore)
o Rx
- Debridarea :
o se face în sala de operație; e cel mai important pas al tratamentului fracturilor
deschise și cel care influențează major prognosticul; de preferat în primele 6 h
o de obicei plaga e mai importantă decât pare; de aceea clasificarea definitivă se
face în sală cu ocazia debridării
 chimică / mecanică / chirurgicală
 se efectuează prelevări pentru culturi aerobe / anaerobe (nu sunt foarte utile)
 se spală abundent (3-6-9-l) cu ser sub presiune (doar cu ser de preferat) cu
seringă / lavaj pulsatil; H2O2, clorhexin, betadină
 nu e bine să folosim bandă hemostatică (e bine să fie în caz de sângerare masivă)
 se înlătură corpii străini
 se excizează țesuturile devitalizate (tegument, eschile osoase, fascie, mușchi, mai
puțin tendoane); se excizează plăgile mici înțepate; fasciotomia copartimentului
interesat e necesară pentru inspectarea mușchilor / osului;
 pentru aprecierea viabilității musculare se folosește criteriul celor 4 C =
contractilitate (răspunde la cauter / ciupitură de pensă) + capacitate de
sângerare (atenție și arteriolele din mușchii necrozați sângerează) + consistență
(normal fermă; nu se rupe destramă ușor) + culoare (roșie ca mușchiul de vită;
foarte rar induce erori – intoxicație cu CO)
 tendoanele dacă sunt esențiale pentru funcție trebuie păstrate (oricum ele rar se
infectează)
 nu se aruncă fragmentele mari de os chiar dacă sunt devascularizate
 se inspectează extinderea plăgii; inclusiv plăgile care nu ar a avea legătură cu
fractura
 se mărește incizia dacă e nevoie longitudinal în axul membrului dacă e posibil;
există 4 posibilități în cazul unei plăgi oblice / transverse

5
 lOMoARcPSD|5894272

 dacă avem dubii în ce privește vitalitatea țesuturilor se face o nouă debridare la

24-48h
 odată cu debridarea se repară și leziunile vasculare; de obicei după reparare
distal de ruptură apare edem – de obicei e necesară fasciotomia profilactică
- stabilizarea fracturii e următorul pas după debridare
o scopuri : refacerea lungimii și alinierii oaselor lungi, refacerea suprafețelor
articulare, permiterea accesului la plaga traumatică, facilitarea viitoarelor
procedee de reconstrucție, să permită folosirea precoce a membrului, să
faciliteze consolidarea și reintegrarea rapidă
o avantaje : previne extinderea leziunilor, scade inflamația, scade răspândirea
bacteriilor, crește perfuzia sanguină
o metode :
- atele gipsate sau circular despicat – tip I și unele tip II stabile sau cu minimă deplasare și
care nu necesită vizualizarea plăgii frecvent
- extensie continuă – unele fracturi de femur / tibie
- FE :
 Avantaje : se aplică rapid și ușor; se poate obține stabilitate bună și o reducere
rezonabilă a fragmentelor mari; lezare suplimentară minimă de părți moi; poate
permite deplasarea pacientului; asigură posibilitatea redeplasării ușoare a fracturii
dacă sunt necesare debridări succesive
 Dezavantaje – în fracturi complexe cu plăgi mari sunt greu de pus și durează mult;
fișele pot străbate mușchii cu limitarea mobilității; plasamentul poate interfera cu
procedee de chirurgie plastică; tehnică incorectă – necroză osoasă sau slăbirea
timpurie a fișelor; folosirea îndelungată a FE fără sprijin – crește riscul de pseudartroză
/ întârziere în consolidare
 Indicații relative :
 Orice localizare în caz de contaminare severă
 Fracturi periarticulare : definitiv – EDR, luxație de cot; temporar – genunchi /
gleznă / cot / pumn / bazin
 Osteogeneză prin distracție (Ilizarov)
 În combinație cu fixare internă cu șuruburi în leziuni severe de părți moi
 Mai frecvent folosit în fracturile membrului inferior (se asociază mai des cu leziuni
importante de părți moi
 Humerus : monoplan cu fișe parțiale în fracturile tip IIIB / IIIC
 Cot : fracturi sideswipe tip III : fixator articulat

6
 lOMoARcPSD|5894272

 Antebraț – doar pentru fracturi deschise articulare cominutive de EDR

 Bazin : frecvent
 Femur : diafiză – rar și doar temporar; supracondiliene deschise sau IIIA – fixare
articulară + fixator bridge
 Tibie : platou / pilon / diafiză
- Fixarea internă în fracturile deschise:
o Indicații relative :
 fracturi periarticulare – pilon/platou tibial; femur și humerus proximal /
distal; ulnă / radius proximal; cazuri selecționate EDR / ulnă distală;
acetabul / pelvis
 fracturi diafizare – femur, tibie, humerus, radius, ulnă
o ORIF cu placă, OS cu tijă (femur, tibie, nu IIIB / IIIC)
- Antibioterapia postoperatorie : se consideră că nu e necesar să prelevăm culturi în
momentul debridării; se administrează 2 zile după fiecare debridare până la sigilarea
plăgii; pentru plagă se pot folosi și meșe îmbibate cu AB, vacuum – presiune negativă,
- Închiderea plăgii / acoperirea focarului de fractură :
o închiderea per primam se poate face dacă :
 plaga inițială e relativ curată și nu s-a produs într-un mediu intens
contaminat
 resturile necrotice și corpii străini au fost înlăturate în totalitate
 status neuro-vascular normal
 starea generală a pacientului e satisfăcătoare și permite evaluarea atentă
postoperatorie
 plaga poate fi închisă fără tensiune
 închiderea nu creează un spațiu mort
 pacientul nu are leziuni sistemice
o nu există nici o indicație absolută în prezent pentru închiderea per primam a
plăgii într-o fractură deschisă; tip III – niciodată per primam; nici o plagă peste 8-
12h; tip I – merge per primam, dar sunt de dimensiuni reduse a.î. închiderea
secundară e satisfăcătoare; tip II – trebuie judecat atent, mai bine nu per
primam; între timp vacuum de preferat
o închiderea secundară – se face undeva în primele 5 zile (de obicei la 36-48h după
examinarea atentă a plăgii; există 4 posibilități de acoperire a plăgii :
 sutura directă
 PPLD
 lambouri locale (tegumentare, fasciocutanate cu baza proximală / distală,
musculare – gastrocnemian, musculo-cutanate, osteo-cutanate)
 lambouri libere (latissimus dorsi, drept abdominal, antebrahial radial)
- gangrenă gazoasă suspicionată / diagnosticată : 20/30 milioane U penicilină / zi sau
metronidazol 2-4g/zi / clindamicină 1,2-2,4g/zi la alergici, debridări repetate, oxigen
hiperbar