Leziunile traumatice ale părţilor moi oro-faciale

Consideraţii generale:
Traumatismele faciale produc o varietate largă de leziuni. Dintre toate traumatismele
nici unul nu îngrijorează bolavul mai mult decît cele faciale. De aceea trebuiesc depuse toate
eforturile pentru refacerea anatomică a părţilor traumatizate sau cît mai aproape de normal.

Etiologie: plăgile care interesează părţile moi faciale sunt extrem de des întîlnite. În 40-50%
din cazuri ele interesează părţile moi faciale; mai frecvent ele interesează în acelaşi timp şi
părţile dure, oasele exocraniului şi dinţii şi numai puţine interesează în exclusivitate părţile moi
ale cavităţii bucale. Acest tip de traumatisme apar de obicei la adulţi tineri între 2-40 ani şi în
80% din cazuri la bărbaţi.
1) Cauze favorizante:
a) Starea generală fizică a pacientului
b) Starea psihică
c) Alcoolismul acut
2) Cauze determinante:
a) Accidente de circulaţie
b) Accidente de muncă
c) Agresiuni prin lovituri de pumn, arme albe, corpuri contondente
d) Arme de foc, schije,
e) Căderi accidentale
f) Accidente sportive
g) Muşcături (animale, umane)

Răspunsul ţesuturilor la traumatisme

Ca răspuns la aplicarea unui agent traumatic de orice fel, inclusiv a traumatismului
chirurgical, se declanşează mecanismele naturale de apărare ale organismului pentru a restaura
integritatea ţesuturilor lezate. Această activitate celulară poate fi diferenţiată în mai multe faze:
Faza I: - inflamatoare:
Faza II: - proliferativă
Faza III: -de maturare:.

Clasificare plăgilor:
La nivelul feţei se întîlnesc un număr variat de tipuri de leziuni ale părţilo moi şi este indicată
clasificarea acestora datorită problemelor terapeutice diferite asociate diferitelor plăgi. În
general regiunile cel mai des afectate de traumatisme sunt obrajii, buzele, limba, planşeul bucal.
a) Contuzia: se produce ca urmare a unui impact cu un obiect bont care nu produce
întreruperea continuităţii pielii. Interesează pielea şi ţesutul subcutan producînd de obicei o
hemoragie subcutană care se autolimitează de obicei (echimoze). Echimozele devin
aparente clinic după cca. 48 ore.
b) Abraziunea: (escoriaţia superficială) se produce prin zgîrierea sau abrazarea tegumentelor.
Rezultă în urma fricţiunii cu un corp rugos, este superficială şi produce o suprafaţă rugoasă,
sîngerîndă. Se observă mai ales pe suprafeţele proeminente ale feţei (bărbie, nas, obraji,
frunte, regiunile malare), este dureroasă pentru că îndepărtarea epiteliului lasă descoperite
terminaţiile nervoase din ţesutul subcutan. Hemoragia
nu este o problemă in aceste cazuri deoarece sunt
implicate numai vase capilare care se retractă şi sunt
obliterate de trombi.
c) Plaga contuză: este o leziune care întrerupe
continuitatea tegumentului şi reprezintă tipul cel mai
frecvent de plagă. Pot fi produse de impactul cu obiecte
contondente, ascuţite, de metal sau sticlă. Pot fi
Abraziuni, escoriaţii şi plăgi tăiate
zigomatice 1
 superficiale sau profunde şi pot interesa elementele anatomice subiacente (vase, nervi).
Atunci cînd sunt produse de obiecte ascuţite care lasă o plagă cu margini nete, acest tip de
plagă se numeşte plagă tăiată.
d) Plaga penetrantă: este de regulă o plagă punctiformă produsă de un obiect ascuţit cum ar fi
un cuţit, glonţ. Este o plagă profundă şi interesează mai multe structuri. Clinic se observă un
orificiu mic la nivelul tegumentului, cu margini bine delimitate şi uşoară hemoragie (dacă
nu este afectat un vas mai mare)..
Plăgile penetrante pot avea un singur orificiu (orificiu de intrare) sau două unul de
intrare şi altul de ieşire.
e) Plaga zdrobită: se produce prin zdrobirea părţilor moi între agentul traumatic şi părţile
dure, dinţi, oase. Se întîlneşte mai ales la nivelul buzelor, bărbiei, arcadei
supra/subsprîncenoase
f) Plaga muşcată: este produsă de muşcături ale animalelor, are aspect neregulat, sfîşiat şi
este extrem de contaminată de germeni patogeni
g) Arsurile: interesează frecvent părţile moi faciale.
Sunt cauzate de flacără, lichide fierbinţi, alimente
fierbinţi, aburi, acizi, raze röentgen, electricitate,
raze solare, gaze iritante. Arsurile sunt clasificate
astfel:
- gradul 1
- gradul 2:
- gradul 3
- gradul 4

Tratament Plagă scalpată şi plăgi muşcate faciale prin

musşcătură de cîine
De obicei leziunile traumatice ale părţilor moi
faciale sunt tratate de personalul din serviciile de urgenţă ale spitalelor. Chirurgul maxilo-facial,
este totuşi cel mai îndreptăţit să trateze acest tip de leziuni.

Tratamentul plăgilor părţilor moi

- Tratamentul contuziilor: de obicei se rezumă la observarea acestora şi numai rareori
necesită măsur terapeutice. Datorită faptului că există hemoragie în ţesuturile
profunde zona va avea iniţial o coloraţie albăstruie care apoi va vira în galben
Tratamentul escoriaţilor, abraziunilor: pentru că sunt produse prin fricţiune sunt superficiale.
Sunt plăgi infectate dar pentru că sunt aşa de superficiale terapia locală este suficientă pentru
controlul ei.
Este recomandat un tratament minim: plaga trebuie spălată cu grijă şi curăţată mecanic folosind
un săpun-detergent chirurgical (sau chiar cu ser fiziologic) după care se aplică o soluţie
antiseptică. De obicei nu este indicată aplicarea unui pansament. Epitelizarea se produce rapid
şi de obicei plaga se vindecă fără formarea unei cicatrici.
Tratamentul plăgilor contuze:
1) Sutura primară precoce: ori de cîte ori este posibil aceste plăgi trebuiesc tratate în primele
ore de la producere. Deşi aceste plăgi sunt în general contaminate microbian se preferă
sutura primară în primele 24 de ore exciziei radicale a ţesuturilor cu vitalitate îndoielnică şi
tratamentul ulterior al plăgii rezultate, aşa cum este recomandat în alte zone ale corpului.
2) Sutura primară amînată: atunci cînd din diferite motive nu pot fi suturate toate plăgile în
perioada iniţială de siguranţă, cînd plăgile devin edematoase, indurate, infectate, atunci nu
trebuie practicată sutura primară. În aceste situaţii după examenul clinic trebuie:
- debridate toate ţesuturile evident devitale şi infectate
- se imobilizează toate fracturile oaselor faciale concomitente
- se drenează eficient
- se instituie o antibioterapie efectivă şi specifică
- pansamente umede
2
Tratamentul plăgilor împuşcate, produse de schije sau a celor de război: în nici un alt tip de
plăgi nu trebuie scăpate din vedere procedeele de urgenţă pentru salvarea vieţii bolnavului.
Examinatorul trebuie în primul rînd să observe starea generală a bolnavului şi să ia toate
măsurile ca să existe o respiraţie normală, eficientă, să oprească sîngerarea şi să prevină sau/şi
combată apariţia şocului. Ca o regulă generală se va trece la tratamentul părţilor moi după ce
semnele vitale s-au stabilizat.

Tratamentul arsurilor: sunt probabil cele mai severe injurii la care este expus omul. Severitatea
arsurilor poate fi estimată după profunzimea şi suptafaţa interesată. Cu cît arsura este mai
profundă şi interesează o suprafaţă mai mare cu atît ea este mai severă.
Tratamentul unei arsuri cuprinde două categorii de măsuri:
1) De suport a stării generale
a) Prevenirea şi tratamentul şocului
b) Controlul infecţiei
2) Tratamentul local al plăgii: curăţarea atentă a plăgii arse este prima măsură în arsurile de
gradul 1 şi 2. Pentru arsurile minore, care pot include şi arsuri izolate ale feţei este necesară
de obicei toaleta locală a plăgii şi suprimarea durerii. Este esenţială observarea atentă a
bolnavului pentru a identifica orice semn de şoc sau alte reacţii sistemice. Bolnavii cu arsuri
severe trebuiesc spitalizaţi şi terapia de re-echilibrare trebuie începută imediat.

Leziunile traumatice ale dinţilor şi procesului alveolar

Traumatizatul maxilo-facial prezintă de obicei şi leziuni traumatice ale dinţilor şi

ţesutului parodontal de suport. Aceste leziuni pot apărea izolat aşa cum apar în căderile
accidentale ale copiilor, sau apar asociate cu alte traumatisme ca în accidentele de circulaţie.
În general traumatismele dento-alveolare apar după:
- căderi accidentale
- accidente de joacă
- agresiuni
- accidente de circulaţie
- accidente sportive
- accidente de muncă
Leziunile structurilor dento-alveolare apar fie ca rezultat direct al unui traumatism
exercitat asupra dinţilor, sau a unui traumatism indirect, de obicei ca urmare a închiderii forţate
a gurii cînd dinţii mandibulari sunt izbiţi de dinţii maxilari. Ele sunt frecvente atît în perioada
copilăriei şi adolescenţei cît şi la adulţi. Orice dinte traumatizat reprezintă un accident stresant
pentru pacient şi deseori aspectul restaurării dentare finale este sub aşteptările estetice şi
funcţionale ale acestuia.

Patogenie şi clasificare:

3
 Există mai multe clasificări, noi o utilizăm pe cea a şcoalii de stomatologie de la Bucureşti,
mai explicită clinic:
1) Traumatismele ţesuturilor dentare dure şi ale pulpei dentare:
a) Fracturi coronare:
b) Fracturi corono-radiculare:
c) Fracturi radiculare:

2) Traumatismele ţesuturilor parodontale:

a) Contuzia
b) Luxaţia parţială (subluxaţia)
c) Luxaţia completă (avulsia, exarticulaţia)

3) Traumatismele suportului osos:

a) Fractura pereţilor alveolari
b) Fractura cominutivă a alveolei dentare
c) Fractura procesului alveolar
d) Fractura de maxilar sau mandibulă

Traumatismele ţesuturilor dentare dure şi ale pulpei:

1) Fisurile smalţului sau ale smalţului şi dentinei reprezintă leziuni fără pierdere de substanţă
dentară;
2) Fractura coronară:
a) Simplă: atunci cînd o porţiune din coroană este fracturată însă camera pulpară nu este
interesată.
b) Complicată: linia de fractură interesează camera pulpară.
3) Fracura radiculară: în funcţie de nivelul la care se găseşte linia de fractură, acestea pot fi

1.1, 2.1 fractură coronară simplă 1.1 fractură coronară complicată

clasificate ca fracturi ale 1/3 cervicale, 1/3 mijlocii

sau 1/3 apicale.
4) Fractura corono-radiculară: poate avea un traiect
oblic sau vertical expunînd sau nu camera pulpară.

Traumatismele ţesutului parodontal:

1) Contuzia: este un traumatism al ţesutului de spuport
al dintelui însoţit de o mobilitate sau o poziţie
anormală a dintelui care este foarte sensibil la
percuţie. 2.1 fractură radiculară în 1/3 medie
2) Luxaţia parţială: ligamentul alveolo-dentar nu este
rupt în totalitate, dintele este deplasat în alveolă, cîteodată împreună cu unul din pereţii
alveolari, pachetul vasculo-nervos este rupt şi co-există plăgi gingivale..
3) Luxaţiile totale: ligamentul alveolo-dentar este rupt în totalitate, dintele fiind deplasat
complet înafara alveolei.

4
Examen clinic şi diagnostic:

Fractura osului alveolar:

I intruzie
II A, B, C fractura osului alveolar vestibular
III A, B, C fractura completă a osului alveolar

Traumatismele dinţilor şi ţesuturilor parodontale trebuiesc considerate urgenţe pentru că

un tratament corect şi încununat de succes necesită stabilirea diagnosticului şi aplicarea
tratamentului într-o perioadă limitată de timp. Pentru a păstra viabilitatea dintelui deplasat şi a
osului alveolar dintele luxat şi fractura alveolară trebuie reduse în poziţie corectă şi pacientului
trebuie să i se administreze analgetice pentru suprimarea durerii.

Examen radiografic: include radiografii ortoradiale ale dinţilor traumatizaţi sau

radiografii panoramice. Radiografiile dentare în incidenţe diferite sunt utile pentru a depista
fracturile radiculare cu deplasare minimă.

Tratament: In tratamentul leziunilor traumatice trebuie avuţi în vedere mai mulţi factori:
- vîrsta pacientului
- cooperarea pacientului
- dacă traumatismul interesează dentiţia primară sau cea permanentă
- localizarea şi întinderea leziunii traumatice
- suportul osos rezidual etc.
Lipsa de colaborare din partea pacientului, mai ales în cazul copilului mic sau al celui
cui retard mental impune folosirea anesteziei generale sau a sedării intravenoase.
1) Fisura smalţului
Tratament: nu este indicat de obicei nici un tratament în cazul fisurilor smalţului. Trebuie
controlată vitalitatea dintelui timp de 6-8 săptămîni în general fără altă intervenţie
2) Fracturile coronare:
a) Fracturile smalţului (fără interesarea dentinară): tratamentul se limitează la netezirea
marginilor ascuţite sau restaurarea defectului cu materiale compozite
- Fractura numai a smalţului şi a dentinei: atunci cînd o cantitate semnificativă de
dentină este descoperită trebuiesc luate măsuri terapeutice care să favorizeze
depunerea secundară de dentină prin activitate pulpară.
b) Expunerea pulpei dentare: în cazul expunerii pulpei dentare trebuie luate imediat măsuri de
păstrare a vitalităţii ţesutului neuro-vascular. Dacă dintele este relativ sănătos trebuie

5
 încercată aplicarea unui coafaj direct şi restaurarea coronară cu material compozit. Aceste
măsuri terapeutice trebuiesc efectuate în primele 24 de ore după traumatism şi sunt limitate
numai la expunerile mici, punctiforme de cameră pulpară, la un pacient tînăr.
Dacă dinţii sunt maturi, cu rădăcina complet formată şi cu o deschiderea
semnificativă a camerei pulpare este indicată pulpectomia, tratamentul şi obturaţia de
canal pentru a evita apariţia complicaţiilor asociate cu necroza pulpară.
3) Fracturile corono-radiculare:
a) Dentiţia primară: orice dinte de lapte cu fractură corono-radiculară se va extrage.
Extracţia este de obicei tratamentul de urgenţă de elecţie. Vor fi necesare apoi
menţinătoarele de spaţiu pentru controlul erupţiei dentitiei permanente. Pulpotomia
cervicală este o alternativă terapeutică puţin folosită.
b) Dentiţia definitivă:
i) Restaurarea protetică.
ii) Extracţia dintelui
iii) Descoperirea chirurgicală a liniei de fractură: dacă fragmentul coronar fracturat
compromite mai puţin de 1/3 din rădăcina clinică este indicată descoperirea
chirurgicală a suprafeţei fracturate pentru a putea realiza o reconstituire protetică. .
iv) Extruzie chirurgicală sau ortodontică: este indicată atunci cînd este compromisă mai
puţin de 1/3 din lungimea rădăcinii. Se aplică un dispozitiv de ancorare de rădăcină,
după care se va tracţiona ortodontic pînă ce marginea fracturată va atinge 1mm
deasupra nivelului gingiei.
4) Fracturile radiculare:
Fracturile radiculare izolate
Tratament:
a) Se poate încerca extruzarea rădăcinii dacă este foarte aproape de maginea cervicală
b) Repoziţionare chirurgicală
c) Imobilizarea fragmentului coroanar cu o şină acrilică pentru 2-3 luni
d) Dispensarizare 1 an
e) Extracţie

Traumatismele ţesuturilor parodontale:

1) Contuzia: nu este indicat nici un tratament; este nevoie numai de urmărirea în timp a
vitalităţii pulpare.
2) Subluxaţia: un dinte subluxat este sensibil la percuţie şi este mobil. Simptomatic
tratamentul urmăreşte adiministrarea unei diete moi, şlefuiri ocluzale (scoaterea din ocluzie)
pentru e evita efectul traumatic al ocluziei şi imobilizare.
Tratament:
- scoaterea dintelui din ocluzie
- eventuală imobilizare
- dietă moale 14 zile
3) Luxaţia dentară:
a) Intruzia: poate merge de la o impactare minimă pînă la completa dispariţie a dintelui din
alveolă. Recomandarea terapeutică include:
i) Se lasă dintele să re-erupă dacă acesta este imatur
ii) Repoziţionare manuală sau chirurgicală imediată în cazul dinţilor complet formaţi şi
imobiliazrea lor în poziţie corecta pe arcada
iii) Repoziţionare ortodontică folosind forţe slabe atît pentru dinţi maturi sau imaturi
dacă aceasta se practică la 2-3 săptămîni după traumatism
iv) Imobilizarea dintelui pentru 3-4 săptămîni cu tratament endodontic executat în
primele 2 săptămîni

6
 v) Pentru dentiţia primară incisivul definitiv se dezvoltă palatinal (lingual) de cel
primar. Dacă dintele de lapte este intrudat şi lezează mugurele dintelui permanent el
trebuie extras imediat cît mai atraumatic posibil. Dacă dintele permanent nu este
lezat el va erupe spontan.

5.2, 5.1, 6.1 intruzii, 6.2 avulsie Re-erupţie spontană şi repoziţionare

după 18 luni

Intruzia dentară a incisivului drept superior – aspect clinic şi radiologic

Perioada mini de urmărire : 5 ani (pericol de complicaţii tardive)
b) Extruzia: dintele aflat parţial înafara alveolei trebuie repus manual imediat în alveolă. El
va fi imobilizat prin ligaturi dentare care să permită o oarecare mişcare fiziologică a lui,
pentru a preveni instalarea anchilozei.
c) Luxaţia laterală:. De obicei dintele şi alveola fracturată pot fi reduse manual în poziţie
corectă sub anestezie loco-regională şi imobilizat. Plăgile mucozale se suturează.
Dintele este imobilizat pentru 6-8 săptămîni în funcţie de gradul de luxaţie.
Tratament pentru luxaţia laterală şi extruzie:
- Anestezie locală
- Repoziţionare imediată; dacă se întîrzie repoziţionarea se va extrage dintele
- Imobilizare cu şină acrilică 3 săptămîni
- Imobilizare 6-8 săptămîni dacă co-există şi o fractură a osului adiacent
d) Avulsia (exarticularea, luxaţia totală): avulsia completă a dintelui din alveolă reprezintă
o adevărată urgenţă stomatologică. Prognosticul ei este legat direct de stabilirea unui
diagnostic corect şi de măsurile luate la locul accidentului (de obicei persoane
nefamiliarizate cu tehnicile stomatologice). Dinţii interesaţi cel mai des sunt incisivii
centrali superiori şi se produc între 7-10 ani, în perioada de erupţie şi maturare a
acestora.

Aspect clinic după reducerea fracturii de creastă alveolară, repoziţionarea

7
incisivilor deplasaţi şi sutura părţilor moi
 Prognostic: rata de supravieţuire a uni dinte reimplantat este de 51-89%. Prognosticul
depinde de perioada de timp pe care dintele o petrece în afara alveolei şi de modalitatea în
care el este păstrat pînă la implantare. Trebuie avută în vedere reimplantarea imediată. Nu
se reimplantează dinţii de lapte.

Traumatismele suportului osos:

1) Fractura peretelui alveolar: se asociază de obicei cu luxaţiile dentare. Clinic se constată o
mobilitate a corticalei osoase vestibulare împreună cu dintele respectiv şi plăgi contuze ale
mucoasei gingivale.
2) Fractura cominutivă a osului alveolar: se asociază cu luxaţiile laterale sau intruziile
dentare.
3) Fractura procesului alveolar: se întîlneşte mai ales la dinţii frontali şi premolari la copiii
de vîrste mai mari. Bolnavul reclamă de obicei că i s-a schimbat ocluzia după traumatism şi
că un segment de arcadă s-a deplasat din poziţia iniţială.

Fracturile de mandibulă

Fracturile de mandibulă reprezintă 3% din totalul fracturilor scheletului şi 7-80% din

fracturile oaselor faciale (Curioni 1973, Rowe 1968). Cele mai frecvente fracturi de mandibulă
se întîlnesc la bărbaţi cu o medie de 3:1 însă cu un maxim de 9:1 şi un minim de 2:1, probabil
legat de numărul mai mare de bărbaţi şoferi de vehicole şi a numărului mai mare de agresiuni
interesînd bărbaţii şi băieţii.

Etiologie:
1) În ciuda extrem de multor factori etiologici potenţiali nu este nici un dubiu că cele mai
frecvente cauze de producere pe plan mondial a fracturilor de mandibulă sunt accidentele
rutiere şi agresiunile. În literatură 43% din fracturi au fost provocate de accidentele de
trafic, 34% de agresiuni, 7% de accidente de muncă, 7% căderi accidentale şi 4% accidente
sportive..

Patogenie:

2) Noţiuni de anatomie: Mandibula este un os în formă de potcoavă a viscero-craniului care

ocupă o poziţie foarte proeminentă şi vulnerabilă. Bărbia este cel mai adesea ţinta
agresiunilor fiind de aceea singurul os facial fracturat în cca. 70% din cazuri. Mandibula
este un os unic median şi simetric care formează etajul inferior al feţei. Este singura
structură mobilă şi se articulează cu craniul prin articulaţia temporo-mandibulară şi cu
maxilarul superior prin intermediul articulaţiei dentare.
3) Arhitectura mandibulei: este adaptată funcţiei sale avînd trei curburi:
a) O curbură în formă de “V” la nivelul porţiunii bazilare a corpului mandibular
b) O curbură în formă de “U” la nivelul crestei alveolare
c) O curbură în “L” la nivelul unghiului mandibular.
Această formă a mandibulei influenţează modul de acţiune al forţelor şi locul de apariţie al
fracturilor. La nivelul mandibulei există zone de rezistenţă crescută şi zone de rezistenţă
minimă:
1) Zone de rezistenţă crescută: la nivelul simfizei mentoniere şi la marginea bazilară
2) Zone de rezistenţă scăzută:
i) Regiunea subcondiliană
ii) Unghiul mandibulei
iii) Regiunea găurii mentoniere dacă este în continuarea unui dinte lung, masiv
(premolar)
iv) Regiunea alveolelor dentare

8
 v) La edentatul total: înălţimea corpului mandibular scade prin rezorbţia crestei
alveolare
vi) La copil: fragilitate indusă de prezenţa mugurilor dinţilor permanenţi

3) Mecanism de producere a fracturilor: Zona mandibulei care se fracturează sub impactul

forţelor traumatice depinde atît de natura forţei aplicate (factor dinamic) cît şi de
predispoziţia anatomică la fracturi (factor static).
În general se consideră că există 4 mecanisme de producere a fracturilor:
1. Flexia: agentul traumatic produce o închidere sau o deschidere exagerată a arcului
mandibular şi fractura se produce la locul de aplicare al acestuia
2. Presiunea: sub acţiunea presiunii se produce o fractură la nivelul locului de contact.
Un agent traumatic cu o viteză mare va produce o fractură cominutivă la locul de
contact.
3. Tracţiunea: este un mecanism comun oaselor lungi ale scheletului însă este greu de
crezut că poate exista o contracţie musculară atît de mare încît să producă o fractură
a mandibulei.
4. Torsiunea: este un mecanism rar în fracturile de mandibulă
4) Deplasarea fragmentelor osoase fracturate poate fi:
a) Deplasarea primară sub acţiune agentului traumatic
b) Deplasare secundară sub acţiunea tracţiunii musculare a muşchilor anteriori

Semne clinice comune ale fracturilor de mandibulă: toate fracturile de mandibulă au unele
semne clinice comune şi unele specifice pentru fiecare formă anatomică şi clinică:
1) Durerea: ori de cîte ori apare durere la mişcarea mandibulei, fie la locul de impact cu
agentul traumatic, sau pleacă din acel punct, trebuie suspicionată o fractură.
2) Tulburări funcţionale: în majoritatea cazurilor sunt evidente în timpul mişcărilor de
masticaţie, deglutiţie sau fonaţie.
3) Mobilitate anormală: poate fi detectată manual în cursul manevrelor de palpare sau în
timpul mişcărilor mandibulei.
4) Tulburări de ocluzie: în majoritatea cazurilor există tulburări ale rapoartelor dentare
normale de ocluzie sau acelora a lucrărilor protetice. Reprezintă unul dintre cele mai
importante semne
5) Deformarea: gradul de deformare este influenţat de direcţia liniei de fractură şi de
contracţia cu caracter protector a muşchilor inseraţi pe fragmentele fracturate la care se mai
adaugă şi gravitatea.
6) Tumefacţia şi echimozele: în majoritatea cazurilor de fractură de corp mandibular, edemul
este evident însă echimozele nu apar decît după 24 de ore.
7) Crepitaţia: Crepitaţia este un zgomot aspru şi nu trebuie confundat cu cracmentele întîlnite
în tulburările ATM.
8) Absenţa transmiterii mişcării: amplitudinea normală a mişcării condilului este modificată
sau absentă în cazul fracturilor condiliene
9) Tulburări de sensibilitate: pot fi întîlnite anestezii sau parestezii, disestezii ale hemibuzei
inferioare, în teritoriul nervului alveolar inferior cînd acesta este elongat, comprimat sau
rupt de agentul traumatic.

Clasificarea fracturilor de mandibulă

Forme anatomice şi clinice: fracturile de mandibulă au fost clasificate în mai multe moduri,
cea mai uzuală fiind,
În funcţie de regiunea anatomică:
i) Fracturi mediene (medio-simfizare)
ii) Fracturi paramediene (parasimfizare)
iii) Fracturi ale corpului mandibular
iv) Fracturi ale unghiului mandibular
9
 v) Fracturi ale ramului ascendent
vi) Fracturi ale condilului
vii) Fracturi ale apofizei coronoide

Forme anatomoclinice şi simptomatologie clinică

Fractura mediană: linia de fractură trece între cei doi incisivi centrali inferiori.

Fractura paramediană: linia de fractură trece între

incisivul lateral şi canin şi are o frecvenţă de cca. 15%
din totalul fracturilor de mandibulă.

Fractura corpului mandibular (fractura de ram

orizontal): linia de fractură este localizată între canin
şi molarul de minte inferior şi reprezintă între 19%
(Rowe) şi 31% (Val. Popescu) din fracturile de
mandibulă.. Fractură paramediană dreaptă

Fractură mediană de mandibulă – radiografie cu film “muşcat”

Fractura unghiului mandibular:

Traiectul liniei de fractură poate trece înaintea inserţiei muşchilor maseter şi
pterigoidian intern sau în plină masă musculară.

Fractura ramului ascendent: sunt mai rare, pot fi verticale, orizontale sau oblice:

Fractura apofizei condiliene: se produc de obicei prin mecanisme indirecte şi au o frecvenţă

cuprinsă între 4,1% (Val. Popescu) şi 31% (Curioni). În funcţie de nivelul liniei de fractură se
disting 3 forme clinice:
1) Fractura subcondiliană joasă:
2) Fractura subcondiliană înaltă:.
3) Fractura condiliană propriu-zisă:

Fractura procesului (apofizei) coronoid: sunt rare; linia de fractură trece oblic anterior de la
incizura sigmoidă spre marginea anterioară a ramului ascendent la baza coronoidei.

Fracturile multiple: apar atunci cînd se aplică forţe puternice rezultînd combinaţii extrem de
variate de fracturi osul cedînd atît la locul de aplicare al forţei cît şi la distanţă. Sunt fracturi

10
atipice fragmentele osoase suferind deplasări mari atît primar sub acţiunea agentului traumatic
cît şi secundar prin acţiunea musculaturii.
Fracturile cominutive: se produc în urma traumatismelor violente: accidente de circulaţie,
plăgi împuşcate, explozii, lovituri de copită de cal, etc.

Fracturile mandibulei edentate: odată cu vîrsta şi

pierderea dinţilor apare rezorbţia osoasă care în afara
unei fragilităţi crescute comune tuturor oaselor
produce şi rezorbţia osului alveolar cu diminuarea la
jumătate a înălţimii mandibulei..

Fractura mandibulei la copii:

Fracturile la copii sunt mai rare decît la adulţi. Fractură dublă de mandibluă corp
drept şi stîng la o bolnavă de 73 ani
Deşi căderile accidentale sunt frecvente aunci cînd
edentată total
copilul învaţă să meargă, faptul că masa copilului şi
înălţimea de la care cade este mică, fiind insuficientă pentru a fractura mandibula mult mai
elastică de cît la adult.

Examen radiografic:
Pentru inventarierea leziunilor mandibulei cea mai bună este ortopantomografia sau
radiografia panoramică de mandibulă .

Ortopantomografie

Cele mai des folosite explorări radiologice în fracturile de mandibulă sunt:

a) Radiografii plane:
i) Rg. în incidenţă mandibulă defilată
ii) Rg. de ansamblu a mandibulei
iii) Ortopantomografia
b) Incidenţe adiţionale:
i) Rg. axială de mandibulă (cu film muşcat)
ii) Radiografii dentare retro-alveolare:
Radiografie defilată de corp mandibular stîng şi
drept

iii) Rg. ale ATM în incidenţe standard sau

tomografii

11
 iv) Tomografii computerizate (CT-sacn): permit şi depistarea altor fracturi ale
viscerocraniului incluzînd osul frontal, complexul nazo-etmoido-orbital, maxilarul
superior.
Evoluţie, vindecarea (consolidarea) osoasă
Fracturile mandibulare corect reduse şi imobilizate se vindecă în mod obişnuit în 4-6
săptămîni. Această perioadă de vindecare este mai scurtă la copii (3-4 săptămîni) şi mai lungă la
vîrstnici (6-8 săptămîni). S-a observat că fracturile imobilizate imediat după producerea
fracturii s-au vindecat cu 8-10 zile mai repede. Kelsch şi Kiener susţin că formarea calusului se
produce în 4 etape:
1) Formarea calusului fibrino-proteic .
2) Formarea calusului fibros sau condroid.
3) Formarea calusului osos primar:.
4) Formarea calusului secundar
Ultimul stadiu este cel de remodelare funcţională a osului fracturat care durează mai multe luni
sau ani pînă ce localizarea fostului traiect de fractură nu mai poate fi detectat histologic şi anatomic.

Radiografie de mandibulă de ansamblu (stînga) şi mandibulă de profil (dreapta)

Formarea calusului poate fi influenţată de mai mulţi factori:

- Vîrsta pacientului: formarea calusului este mai lungă la bolnavii în vîrstă
- Starea fiziologică: procesul este mai lung la femeile însărcinate
- Alimentaţia: lipsa unei alimentaţii bogate în proteine (în condiţii de război, recluziune,
lagăre) duce la prelungirea acestui proces
- Factori mecanici: imobilizarea tardivă şi/sau incorectă, sau menţinerea prea îndelungată
a imobilizării poate întîrzia consolidarea osoasă.

Complicaţiile fracturilor de mandibulă

Din punct de vedere a perioadei de timp cînd se produc, complicaţiile fracturilor de
mandibulă pot fi:

1) Complicaţii immediate:
a) Şocul: care se întîlneşte mai ales la politraumatizaţi
b) Asfixia: atunci cînd corpi străini sau secreţii sunt inhalate şi diminuă permeabilitatea
căilor aeriene superioare, sau în fracturile duble de arc anterior cînd arcul mentonier este
prăbuşit posterior şi inferior pe peretele faringian posterior
c) Comoţia cerebrală
d) Hemoragia în focarul de fractură
e) Leziuni nervoase: elongaţia, compresia, tăiera nervului alveolar inferior duce la apariţia
hipoesteziei sau anesteziei în teritoriul de inervaţie al acestuia

2) Complicaţii secundare:
a) Infecţia: sunt cele mai frecvente complicaţii.
b) Nevralgia sau anestezia dureroasă labio-mentonieră

3) Complicaţii întîrziate:
a) Consolidarea întîrziată (lipsa consolidării)
b) Pseudartroza
c) Consolidarea vicioasă
d) Constricţia de mandibulă
e) Anchiloza temporo-mandibulară

Complicaţiile tardive:

12
 a) Întîrzierea în consolidare: se poate vorbi de o întîrziere în consolidare dacă la 8-10
săptămîni după reducere şi imobilizare persistă mobilitatea anormală în focar.
b) Pseudartroza: dacă o întîrziere în consolidare depăşeşte 6 luni se poate vorbi de o
pseudartroză.:
c) Consolidarea vicioasă: de cele mai multe ori consolidarea vicioasă a unei fracturi se
produce prin combinarea a trei cauze: reducere incorectă şi/sau imobilizarea
segmentelor în focar în această poziţie, imobilizare inadecvată a maxilarului fracturat..
d) Constricţia de mandibulă: presupune o limitare a deschiderii gurii, apare după fracturi
de ram ascendent, apofiză condiliană sau apofiză coronoidă şi se datorează cicatricilor
fibroase din masa muşchilor ridicători sau a cicatricilor retractile mucoase sau cutanate.
e) Anchiloza temporo-mandibulară: reprezintă imposibilitatea deschiderii gurii, apare
după fracturile intra-capsulare a procesului condilian cînd se formează un calus între
cavitatea glenoidă şi condil.

Tratament:
Principiile de tratament sunt cele fundamentale aplicate în tratamentul oricărei fracturi şi
anume:
1) Reducerea anatomică a fracturii
2) Menţinerea fragmentelor reduse în poziţie corectă pînă la vindecarea osoasă clinică
(imobilizarea)
3) Prevenirea infecţiei
4) Reabilitare funcţională gradată pentru a ne asigura că nu se produce o deplasare a
fragmentelor în focar. De obicei nu se produce atrofierea muşchilor masticatori în perioada
de imobilizare deşi un anumit grad de contractură musculară apare în deglutiţie şi fonaţie.

Tratamentul de urgenţă: tratamentul de urgenţă al fracturilor de mandibulă poate varia extrem

de mult, de la un caz de fractură prin înpuşcare cînd se asociază leziuni de părţi moi cu lipsă de
substanţă şi cominuţii osoase, pînă la fractri simple, fără deplasare, întîlnite în căderile
accidentale sau agresiuni. Tratamentul preliminar începe cu evaluarea stării generale a
traumatizatului. În cazul în care starea generală este alterată şi riscul vital este crescut trebuiesc
instituite metodele de prim-ajutor (resuscitare) pînă la dispariţia efectelor immediate ale
traumatismului şi dacă există condiţii pentru aplicarea metodelor de tratament definitiv.
1) Starea generală:
a) Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene
b) Oprirea sîngerării (hemoragiei)
c) Resuscitare
d) Prevenirea infecţiei
e) Controlul durerii
f) Transportul pînă la unitatea spitalicească

2) Local:
a) Îndepărtarea primară a corpilor străini
b) Toaleta plăgilor
c) Examenul plăgilor
d) Imobilizarea de urgenţă a fracturilor

a) Îndepărtarea primară a corpilor străini: dinţii cu mobilitate mare care ar putea fi aspiraţi
trebuiesc îndepărtaţi din cavitatea bucală. Fragmentele fracturate de dinţi, coroane, punţi
dentare, proteze, trebuiesc îndepărtate şi trimise împreună cu pacientul, nefiind exclusă
posibilitatea inhalării sau înghiţirii acestora. Se vor îndepărta corpii străini şi cheagurile
de sînge ca şi fragmentele osoase mobile, complet detaşate de periost.
b) Toaleta plăgii: atunci cînd este posibil transportul bolnavului într-o unitate specializată
în primele 24 de ore, poate fi amînată sutura plăgilor mici. Dacă starea generală a
13
 pacientului împiedică transportul acestuia, atunci trebuie efectuată sutura plăgilor. Dacă
fractura se asociază cu plăgi mici ale limbii, buzelor, obrajilor, atunci plăgile se vor
sutura înaintea imobilizării fracturii numai dacă nu există tensiune pe firele de sutură.
Dacă co-există plăgi mari care deschid cavitatea bucală, se va face întîi imobilizarea
fracturii şi apoi sutura plăgilor.
c) Ca măsură de prevenire a infecţiei tetanice se va face profilaxia activă şi pasivă
administrîndu-se ser antitetanic în toate situaţiile în care există riscul contaminării
plăgilor cu pămînt, praf, sau cînd fractura este deschisă în cavitatea bucală. Se vor
administra de obicei 1500 de unităţi internaţionale de ser antitetanic. Pentru a
minimaliza riscul dezvoltării unei suprainfecţii în plăgile contaminate se administrează
şi antibiotice cu spectru larg. Majoritatea micro-organismelor prezente în cavitatea
bucală sunt sensibile la penicilină.
d) Imobilizarea de urgenţă a fracturilor: presupune reducere şi imobilizare.
i) Reducerea fracturii se poate face prin:
(1) Reducere în focar închis:
(a) Reducere manuală: se face de obicei sub anestezie loco-regională, nu
prezintă dificultăţi
(b) Reducere ortopedică prin tracţiune progresivă (elastică) atunci cînd
operatorul doreşte o reducere progresivă, graduală a fragmentelor fracturate
(2) Reducere chirurgicală (deschisă):
2) Imobilizarea de urgenţă: se poate executa la locul accidentului sau în orice cabinet
stomatologic. Nu este nevoie de instrumente speciale şi imobilizarea precoce va reduce
durerea, hemoragia şi riscul asfixic. Se poate realiza prin:
a) Imobilizare mandibulo-craniană: urmăreşte imobilizarea mandibulei pe maxilar (os fix)
care acţionează ca o atelă. Se foloseşte numai la bolnavi dentaţi, politraumatizaţi, cînd
nu dispunem de materiale specifice şi timp necesar pentru alte tehnici. Ca metode se
poate aplica bandajul mento-cefalic sau fronda mentonieră.
b) Imobilizarea monomaxilară: indicată la bolnavii care au suficienţi dinţi bine implantaţi
de o parte şi alta a liniei de fractură pentru a putea fi folosţi ca puncte de sprijin. Se
poate realiza prin:
i) Ligaturi simple interdentare mandibulare :
ii) Atele monomaxilare: se confecţionează din sîrmă rotundă sau semi-rotundă cu
diametrul de 1-1,2 mm care se modelează pe faţa vestibulară a dinţilor în condiţiile
în care ajutorul menţine fragmentele fracturate în poziţie corectă. Atelele sunt
trecutte în punte peste focar şi se fixează prin ligaturi circumdentare izolate.
Principala indicaţie este reprezentată de situaţiile în care numărul, forma şi
distribuţia dinţilor restanţi pe arcadă împiedică utilizarea ligaturilor.
(1) Atela metalică vestibulară simplă
(2) Atela metalică turnată (nu se prea foloseşte în urgenţă)
(3) Arcul Pont: se cimentează pe molari nişte inele ortodontice care au tuburi fixate
pe faţa vestibulară şi în care culisează un arc metalic. După reducerea manuală a
fracturii se adaptează arcul vestibular şi se trec ligaturi circumdentare pe un
număr cît mai mare de dinţi fixîndu-i la arc.
(4) Arcurile Bracket:
c) Imobilizarea intermaxilară: indicată la bolnavi dentaţi, conştienţi, fără risc de comă,
vărsături şi fără tulburări repiratorii grave. Sistemul foloseşte arcada superioară ca punct
fix şi rapoartele ocluzale ca repre pentru aprecierea corectitudinii reducerii. Se poate
realiza o imobilizare rigidă sau una elastică:
i) Blocajul rigid: se realizează prin ligaturi interdentare maxilo-mandibulare. Cele mai
folosite tehnici sunt:
(1) Ligatura Leblanc: leagă împreună o pereche de dinţi antagonişti. Se foloseşte
sîrmă plastică de oţel inoxidabil de 0,4 mm care este trecută la nivelul coletului
fiecărui dinte în parte capetele fiind răsucite în acelaşi sens şi la maxilar şi la
14
 mandibulă. După închiderea gurii se vor răsuci împreună sîrmele de pe dinţii
antagonişti menţinînd arcadele dentare în ocluzie.
(2) Ligatura Ivy: este o ligatură care cuprinde doi dinţi vecini unind grupe de dinţi
inferiori cu antagoniştii lor superiori.
(3) Ligatura continuă: după realizarea reducerii ortopedice prin tracţiune elastică pe
atele vestibulare menţinute prin ligaturi dentare izolate, se trece în zig-zag peste
cîrligele atelelor un fir continuu de sîrmă de o parte şi alta a liniei de fractură
fixînd mandibula la maxilar.
ii) Imobilizarea elastică intermaxilară:

Imobilizarea definitivă: trebuie să asigure o imobilizare corectă a fracturii, să permită

menţinerea unei bune sănătăţi a parodonţiului, o bună igienă bucală şi o alimentaţie
corespunzătoare. Poate fi realizată prin metode ortopedice sau chirurgicale în focar închis sau în
focar deschis.
1) Imobilizarea fracturilor de mandibulă prin metode ortopedice se bazează pe principiul
că atunci cînd dinţii de pe o mandibulă fracturată sunt în rapoarte oculuzale corecte,
fragmentele se află într-o poziţie corectă.

Tehnici pentru reducere şi imobilizare ortopedică:

1) Dispozitive monomaxilare:
a) Atele sau bare metalice vestibulare
b) Atele cu inele sau coronare cimentate pe dinţi
c) Gutiere sau şine acrilice sau metalice
d) Osteosinteză parafocală

Imobilizare elastică intermaxilară pe atele Imobilizare rigidă intermaxilară pe

metalice cu butoni atele metalice cu butoni
Imobilizarea monomaxilară cu atele sau bare metalice: Sunt folosite ca mijloace de
imobilizare de urgenţă însă pot rămîne pentru tratament definitiv dacă realizează o contenţie
bună în condiţii de ocluzie corectă.

Şine linguale acrilice: sunt realizate în laborator după amprentare bimaxilară. Se realizează un
model care se secţionează pe traiectul liniei de fractură şi se solidarizează în rapoarte ocluzale
corecte, formînd aşa numitul “model redus”. Se construieşte pe modelul redus o şină linguală
acrilică ce încorporează toţi dinţii şi care se aplică după reducerea manuală a fracturii sub
anestezie. La bolnavii edentaţi total protezaţi pot fi folosite protezele drept conformator,
asociind şi o tracţiune externă cranio-mandibulară.

Atele bimaxilare: indicate în prezenţa unui număr suficient de dinţi de o parte şi alta a
focarului de fractură bine implantaţi pentru a putea fi aplicate atelele. După aplicarea atelelor se
aplică tracţiune elastică între butonii atelelor aducînd fragmentele fracturate în rapoarte ocluzale
corecte.

15
Ostesinteză cu fixatori externi: este o metodă ce foloseşte broşe metalice care se introduc cel
puţin cîte două pe cale cutanată perpendicular pe fiecare fragment şi după reducerea manuală a
fracturii se solidarizează între ele cu un sistem de tije, şuruburi şi piuliţe. Cel mai ades se
foloseşte un sistem bifazic cînd după aplicarea fixatorului extern mobil (care permite
deplasarea fragmentelor) şi obţinerea unei reduceri corecte se solidarizează broşele cu acrilat
autopolimerizabil şi se îndepărtează montajul metalic.

Imobilizare cranio-maxilară (fixarea scheletală, suspendarea internă): metode care fixează

mandibula la maxilar prin intermediul unui fir de sîrmă de oţel de 0.4mm care este trecut pe sub
atela mandibulară şi fixat de un orificiu creat chirurgical la marginea fosei piriforme, marginii
infraorbitare,etc.

Metode chirurgicale de imobilizare a mandibulei:

A. Imobilizarea cu fixare indirectă (parafocală):
Osteosinteza circum-mandibulară: se aplică de obicei la mandibula edentată cînd se aplică
proteza pacientului sau o şină linguală cu val de ocluzie care va fi menţinută de fire de sîrmă de
0,3 mm trecute peste proteză şi pe sub marginea bazilară fiind înnodate în gură şi imobilizînd
astfel mandibula. Dacă proteza s-a fracturat în timpul traumatismului ea va fireparată pe model
redus.

Imobilizare circum-mandibulară cu fire de

sîrmă trecute peste proteza mandibulară şi
înnodate în cavitatea bucală, la o pacientă cu o
atrofie mandibulară severă

Ostesinteză cu fixatori externi: este o metodă ce foloseşte broşe metalice care se introduc cel
Tehnica executării ligaturilor circum-mandibulare
puţin cîte două pe cale cutanată perpendicular pe fiecare fragment şi după reducerea manuală a
fracturii se solidarizează între ele cu un sistem de tije, şuruburi şi piuliţe. Cel mai ades se
foloseşte un sistem bifazic cînd după aplicarea fixatorului extern mobil (care permite
deplasarea fragmentelor) şi obţinerea unei reduceri corecte se solidarizează broşele cu acrilat
autopolimerizabil şi se îndepărtează montajul metalic.

Imobilizare cranio-maxilară (fixarea scheletală, suspendarea internă): metode care fixează

mandibula la maxilar prin intermediul unui fir de sîrmă de oţel de 0.4mm care este trecut pe sub
atela mandibulară şi fixat de un orificiu creat chirurgical la marginea fosei piriforme, marginii
infraorbitare, etc.

16

Fractură de mandibulă imobilizată cu fixatori externi la o bolnavă cu o atrofie mandibulară

accentuată
B. Imobilizarea prin fixare directă intrafocală:
- Fracturi de apofiză condiliană asociate cu alte linii de fractură la nivelul mandibulei
- Fracturi ale etajului mijlociu al feţei asociate cu fracturi condiliene bilaterale
- Bolnavi cu stări generale alterate:

Osteosinteza cu fir metalic: este o metodă de imobilizare semi-rigidă care foloseşte un fir de
sîrmă de 0,3-0,4 mm pentru solidarizarea fragmentelor fracturate. .

Diferite tipuri de osteosinteză cu fir metalic folosite în tratamentul fracturilor de mandibulă

Osteositeza cu plăci metalice:

a) Plăci de compactare dinamică: se bazează pe conceptul de compactare în focarul de
fractură prevenind depărtarea fragmentelor osoase atît timp cît compresiunea statică este
mai mare decît tensiunea dinamică provocată de muschii masticatori.
b) Miniplăcile monocorticale:. Avantajul plăcuţelor miniaturizate monocorticale este că pot fi
aplicate aproape oriunde pe mandibulă printr-un abord endobucal.
c) Tehnica “lag-screw”: după reducerea fracturii se foreză un tunel perpendicular pe linia de
fractură şi care interesează ambele segmente osoase. În segmentul superior diametrul
tunelului este mai mare decît păsul şurubului iar în cel inferior este cît acesta permiţind ca la
înşurubare să fie retenţionată numai porţiunea inferioară care este imobilizată de cea
superioară.

17
 Fractură de unghi mandibular drept şi paramediană stgă imobilizată prin osteosinteză cu
miniplăci neutrale şi şuruburi

d) Plăcile de reconstrucţie: reprezintă adevărate conformatoare interne servind de sprijin

pentru absorbirea forţelor funcţionale şi prevendind deplasarea secundară.

Îngrijiri post-operatorii:
Majoritatea fracturilor se vindecă după 4-6 săptămîni de imobilizare iar la copii 3-4
săptămîni.
Dieta este moale, semi-solidă şi progresează de la o dietă lichidă în primele 1-2 zile. Ea
trebuie să fie hiperproteică, hipercalorică şi hipervitaminizată în formă lichidă sau semilichidă.
În perioada de imobilizare intermaxilară bolnavii slăbesc în medie între 7-10 kg.
Igiena orală este mai greu de menţinut însă este obligatorie.

Fracturile etajului mijlociu al feţei

Oasele care compun etajul mijlociu al feţei şi care se pot

fractura în traumatismele acestei regiuni sunt: osul maxilar,
oasele palatine, oasele zigomatice, osul nazal, vomerul şi osul
etmoid.
Arhitectura etajului mijlociu al feţei: oasele care compun etajul
mijlociu al feţei formează o serie de cavităţi: cavitatea orbitară,
fosele nazale, cavităţile sinuzale maxilare şi sinusul etmoid,
cavitatea bucală. La joncţiunea dintre ele, aceste oase sunt
ranforsate de un os mai compact pe unele feţe determinînd zone
de rezistenţă crescută, numite şi pilierii etajului mijlociu. Se
descriu 3 pilieri verticali şi anume:
- Pilierul anterior (pilerul canin sau fronto-nazal): porneşte
de la nivelul caninului şi incisivilor superiori, ocoleşte
apertura piriformă, se continuă cu procesul frontal al maxilarului şi se răsfrînge pe
marginea supraorbitară a frontalului.
- Pilierul extern sau maxilo-malar: pleacă de la nivelul primilor doi molari superiori,
formează creasta zigomato-alveolară, osul zigomatic, de unde se bifurcă: o parte merge pe
peretele extern al orbitei şi ajunge pe marginea supraorbitară a frontalului unindu-se cu
stîlpul frontal şi altă parte care se continuă cu arcada temporo-zigomatică şi cu liniile
temporale de pe calvaria.
- Pilerul posterior sau pterigoidian porneşte de la nivelul ultimilor molari superiori, urcă de-
a lungul tuberozităţii maxilarului, a apofizei pterigoide şi ajunge la corpul osului sfenoid.
Zonele de minimă rezistenţă ale craniului sunt:

18
- Pentru etajul anterior: regiunea fronto-etmoidală, lama ciuruită a etmoidului şi porţiunea
orbitară a frontalului.
- Pentru etajul mijlociu: fosa sfenoidală
- Pentru etajul posterior: fosele cerebeloase ale occipitalului.

Etiologie: factorii etiologici sunt aceiaşi cu cei întîlniţi şi la toate celelalte traumatisme ale
viscerocraniului. Sunt produse mai mult de accidente de circulaţie sau muncă, agresiuni umane,
animale (lovitură de copită de cal), accidente sportive. Cel mai adesea sunt afectaţi bărbaţii
(80%) şi rata fracturi de mandibulă/ fracturi de maxilar este de 3:1.

Clasificare: În prezent pe plan mondial există mai multe clasificări, vă prezentăm în

continuare o clasificare mai veche a şcolii de la Bucureşti care are avantajul a fi foarte simplă:
1) Fracturi parţiale:
a) Fractura procesului alveolar
b) Fractura tuberozităţii
c) Fractura bolţii palatine
d) Fractura apofizei ascendente a maxilarului
e) Fractura peretelui anterior al sinusului
2) Fracturi totale:
a) Fracturi orizontale
i) Fractura orizontală joasă (Guèrin sau Le Fort I)
ii) Fractura orizontală mijlocie ( Le Fort II)
iii) Fractura orizontală înaltă (Le Fort III)
b) Fracturi verticale şi oblice:
i) Fractura medio-sagitală
ii) Fracturi laterale
c) Fracturi combinate
d) Fracturi multiple şi cominutive

Forme anatomo-clinice:
1) Fracturi parţiale:
a) Fractura procesului alveolar: a fost descrisă anterior.
b) Fractura tuberozităţii: întîlnită ca accident în timpul extracţiei.
c) Fractura bolţii palatine: se produce mai ales la copii care cad ţinînd diverse obiecte
ascuţite în gură rezulţind perforaţii punctiforme, ovalare, care comunică cu fosa nazală.
d) Fractura apofizei ascendente a maxilarului: este provocată de acţiunea unui agent
traumatic cu suprafaţă mică.
e) Fractura peretelui anterior al sinusului maxilar: de obicei coexistă cu fracturile
complexului zigomatic. Fractura izolată este produsă prin lovirea cu un obiect cu
dimensiuni mici a peretelui anterior al sinusului, producînd o înfundare limitată, greu
percepută datorită edemului.
2) Fracturi totale: linia de fractură interesează întreg etajul mijlociu al feţei transversal,
vertical, sau oblic, urmărind zonele de minimă rezistenţă.
a) Fracturile orizontale de maxilar (tip Le Fort):
i) Fractura orizontală joasă (Guerin sau Le Fort I):.

19
 ii)
Fractură orizontală mijlocie de maxilar tip Le Fort II – traiectul liniei de fractură

Fractura orizontală mijlocie (piramidală, subzigomatică, disjuncţia cranio-facială

joasă, sau Le Fort II): interesează peretele lateral al fosei nazale între.

iii) Fractura orizontală înaltă

(disjunţia cranio facială
înaltă, supra zigomatică, tip
Le Fort III): produce
separarea viscero-craniului
de neurocraniu.

b) Fracturile verticale:
i) Fractura medio-sagitală
(disjuncţia intermaxilară,
separaţia mediană a
mxilarului). O linie naturală
de rezistenţă minimă este Fractura tip Le Fort III sau disjuncţia cranio-facială Inaltă
adiacentă suturii lamelor
palatine ale osului maxilar. Separarea mediană este rezultatul unui traumatism cu
acţiune de despicare ce acţionează în plan sagital de sus sau mai rar de jos..

Imagistică: evaluarea radiologică se face utilizînd 3-4 incidenţe de bază: incidenţa semiaxială
de masiv facial (Waters, Blondeau) care este o incidenţă antero-posterioară cu angulaţie
cefalică, incidenţa Caldwell (antero-posterioară de craniu), uneori craniu profil şi uneori axială
de bază de craniu
Dintre toate acestea incidenţa Waters este cea mai utilă.:

20
 - Se urmăresc liniile lui Dolan (3 linii care delimitează orbita). Lee Rogers consideră
că linia 2 şi 3 delimitează capul unui elefant.

Liniile lui Dolan şi elefantul lui Rogers

Explorări radiologice recomandate:

- Incidenţa semiaxială de masiv facial evaluează marginea infra-orbitară, osul zigomatic şi
sinusul maxilar
- Incidenţa Caldwell: evaluează apofiza frontală a osului zigomatic şi sutura fronto-malară
- Incidenţa axială de bază de craniu evaluează arcadele zigomatice
- Computer tomografia (CT-scan) evaluează mai bine aceste fracturi mai ales dacă se
foloseşte şi reconstrucţia tridimensională
Diagnostic: fracturile etajului mijlociu al feţei sunt uşor de diagnosticat datorită semnelor
clinice comune: deformaţie facială, deplasări osoase cu malocluzie, mobilitate anormală,
asociate altor semne particulare (epistaxis, leziuni oculare, emfizem subcutan, tulburări de
sensibilitate în teritoriul nervului infra-orbitar).

Evoluţie: în general fracturile etajului mijlociu au un potenţial de vindecare foarte bun, oasele
consolidîndu-se mai rapid decît la mandibulă datorită vascularizaţiei mai intense şi a structurii
spongioase a osului maxilar. Calusul fibros se produce în 8-10 zile şi după 4 săptămîni dispare
mobilitatea anormală. Consolidarea rapidă poate duce la apariţia de consolidări vicioase dacă se
întîrzie aplicarea tratamentului sau dacă reducerea şi imobilizarea fracturilor a fost incorectă.

Complicaţii:
1. Imediate: apar în primele ore după accident, sunt serioase şi pot pune în pericol viaţa
bolnavului. Ele pot fi: şocul traumatic, hemoragia, insuficienţa respiratorie şi comoţia
cerebrală.
2. Secundare: sunt reprezentate mai ales de infecţii favorizate de faptul că fracturile sunt
deschise în cavităţi septice (gură, nas, sinusuri) şi de prezenţa dinţilor sau corpilor străini în
focarul de fractură. Osteomielita este rară la maxilar şi are de obicei o evoluţie bună.
3. Tardive (sechele): sunt produse de consolidarea vicioasă a fracturilor. Se produc deformări
faciale de obicei turtiri ale reliefului facial cu ocluzii deschise frontale.

Tratament:
1) Tratamentul definitiv: urmăreşte restabilirea “statu quo ante” dinainte de producerea
traumatismului atît pe plan morfologic cît şi funcţional. Această reconstrucţie “ad integrum”
trebuie în mod ideal să fie rezultatul unui tratament unic, complet şi definitiv.

Tratamentul fracturilor orizontale tip Le Fort:

1) Tratament ortopedic:

21
 - Fractura simplă fără deplasare sau cu deplasare minimă
poate fi redusă manual şi imobilizată prin imobilizare
elastică cranio-mentonieră cu bărbiţă şi capelină nefiind
necesară imobilizarea intermaxilară.
2) Tratament chirurgical:
a) Se pot utiliza metode chirurgicale deschise ce presupun
reducerea fragmentelor fracturate în focar deschis şi
imobilizarea acestora prin diferite procedee. Se poate
practica imobilizarea prin osteosinteză cu fir metalic
urmată sau nu de imobilizare intermaxilară;.
b) Se poate folosi şi osteosinteză cu plăci neutrale, ceea ce
permite o reluare precoce a funcţionalităţii, însă în
aceste cazuri reducerea efectuată trebuie să fie perfectă Suspendare internă în
(anatomică). La aceste cazuri un element cheie îl fracturile tip Le Fort
reprezintă imobilizarea intermaxilară intra-operatorie, mandibula fiind fixată în mod
pasiv.
c) Fracturile cominutive care nu se pot reduce şi imobiliza prin osteosinteză cu fir sau cu
plăci se tratează prin imobilizare intermaxilară şi suspendări interne. La pacienţii cu
fracturi cominutive extinse, atela fixată la maxilarul superior va fi suspendată la apertura
piriformă, arcada zigomatică, marginea orbitară, sau la un dispozitiv extraoral, în halou
fixat de craniu.
d) Fracturile palatinale care însoţesc de obicei fracturile tip LeFort, vor fi tratate direct
(reducere şi imobilizare), prin osteosinteză cu fir sau plăcuţe, sau prin aplicarea unui
dispozitiv protetic (placă palatinală confecţionată pe model redus) fixat pe dinţii restanţi.
Pacienţii edentaţi vor fi trataţi în aceeaşi manieră ca şi cei dentaţi, însă în cazurile în
care imobilizarea prin osteosinteză nu este indicată sau nu este posibilă, se vor folosi
dispozitive protetice sau protezele acestora pentru a defini rapoartele ocluzale. La aceşti
bolnavi definirea ocluziei nu este totuşi atît de importantă ca la bolnavii dentaţi.

Fractură orizontală atipică de maxilar Le Fort III stîngă şi Le Fort II dreapta şi fractură paramediană dreaptă
de mandibulă. Control post-operator.

Tratamentul fracturilor verticale: se poate realiza cu plăci palatinale din acrilat care se
fixează de dinţi prin ligaturi circumdentare sau atele monomaxilare care trec în punte peste
focar.
Metodele chirurgicale presupun reducerea acestora în focar deschis şi imobilizarea
fragmentelor prin osteosinteză cu fir metalic, mini- sau micro-plăci şi şuruburi.
22