CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

TRAUMATOLOGIE SISTEMICA
Problematica traumatologica este abordata si din perspectiva sistemica: diferitele
sisteme (cardiovascular, nervos, muscular, osteo-articular etc) sint analizate prin prisma
diferitilor agenti traumatici, a mecanismelor traumatice si a diferitelor leziuni produse.

A) LEZIUNI TRAUMATICE OSOASE

Expertizele medico-legale traumatologice in care trebuie evaluata gravitatea
leziunilor osteoarticulare, reprezinta, atit datorita incidentei mari cit si datorita complexitatii
si implicatiilor juridice, una din cele mai delicate categorii de expertize in medicina legala.
Pentru ca evaluarea medico-legala sa fie cit mai precisa expertul trebuie sa parcurga
urmatoarele etape:
1. Verificarea existentei fracturii si a corectitudinii diagnosticului
-trebuie verificata existenta leziunii pe radiografie/tomografie
-trebuie verificata exactitatea diagnosticului tipului de leziune
-trebuie verificat daca radiografia examinata apartine victimei
2. Determinarea mecanismului de producere dupa tipul fracturii si eventual
leziunile traumatice externe
Foarte important, atit pentru medicul ortoped, in scopul ghidarii atitudinii terapeutice, cit
mai ales pentru medicul legist, care trebuie sa faca aprecieri argumentate stiintific asupra
modului de producere al fracturii, utile
in justitie, este stabilirea mecanismului
de producere al fracturii. Exista doua
mari mecanisme de producere a
fracturilor: direct si indirect, in functie
de modul de actiune al fortei cinetice.
Prin mecanismul direct, fractura
se produce la nivelul unde actioneaza
forta cinetica. Exista trei tipuri de
fracturi directe: prin lovire directa, prin
zdrobire si prin penetrare.
Fracturile prin lovire apar la
aplicarea fortei pe o suprafata redusa.
Au
drept
caracteristica
traiectul
aproximativ transversal al liniei de
fractura. Acest mecanism se intilneste
mai frecvent la oasele gambei sau
antebratului, situatie in care este
afectat doar un singur os (ulna sau
tibia). Fractura se produce printr-o
lovitura puternica (hiperflexie) cu un
corp contondent la nivelul gambei sau
antebratului (fractura de aparare a
ulnei). Leziunile tesuturilor moi si ale
pielii sint minime, deoarece intreaga
energie este absorbita de os.
Fracturile prin zdrobire sint fracturi cominutive cu leziuni intinse ale partilor moi. Ambele
oase ale gambei sau ale antebratului sint fracturate la acelasi nivel.
Fracturile produse prin penetrare (sau prin arme de foc) sint determinate de actiunea
proiectilelor, care prin viteza de propagare determina leziuni cu morfologii diferite. Proiectilele
cu viteza mica determina leziuni mai mici ale tesuturilor moi, cele cu viteza mare produc leziuni
intinse si la distanta prin "proiectile" secundare. Intotdeauna sint fracturi cominutive.
Mecanismul indirect de producere al fracturilor are ca rezultat aparitia acestora la
distanta de locul de actiune al fortei; de asemenea exista mai multe categorii: fracturi produse
prin tractiune, prin flexie, prin torsiune, prin compresiune si prin mecanisme asociate.
76

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Fracturile prin tractiune sau tensiune apar in urmatoarele conditii:

- contractii musculare violente care duc la smulgerea fragmentelor osoase ce constituie zone de
insertie osoasa pentru muschiul respectiv
- tractiune ligamentara care duce la fractura parcelara epifizara (e.g.: maleola interna este
smulsa de ligamentul deltoidian in miscarea fortata de eversiune si rotatie externa a gleznei)
- flexia fortata a genunchiului sau cotului cind muschii extensori sint contractati
Toate aceste fracturi au traiect de fractura transversal.
Fracturile prin flexie se produc atunci cind forta se exercita asupra unei extremitati
osoase, cealalta fiid fixata. Se produce o tendinta de exagerare sau redresare a unei curburi
osoasa, care, depasind elasticitatea normala, rupe osul in punctul cu maximum de curbura.
Traiectul de fractura este transversal, dar pe curbura supusa flexiei, poate apare un focar de
fractura perpendicular pe cel principal, ducind la desprinderea unui fragment triunghiular de
marime variabila.
Fracturile prin torsiune (rotatie) se produc prin rasucire circumferentiala in lungul axului
osului. Rezulta fracturi spiroide, insotite eventual de mici fragmente satelite. Se intilnesc
frecvent la humerus si tibie.
Fracturile prin compresiune se produc frecvent prin cadere de la inaltime. Traiectul de
fractura este:
- in "T" sau in "Y", pentru extremitatea distala a humerusului si femurului
- longitudinal, fara deplasare (foarte rar) , la nivelul tibiei
- oblic + transversal, in treimea proximala a tibiei
Fracturile indirecte se produc si prin mecanisme complexe, ca de exemplu prin incarcare
axiala asociata cu angulatie sau prin flexie asociata cu torsiune si incarcare axiala.
3. Estimarea posibilitatii aparitiei unor complicatii
Exista cazuri cind complicatiile sint foarte probabile, altele in care sint posibile dar
putin probabile, precum si cazuri cind aparitia complicatiilor este practic exclusa ca de
exemplu atunci cind legistul examineaza victima dupa consolidarea fracturii. Complicatiile
posibile in evolutia unei fracturi pot fi:
3.1. soc din punct de vedere al mecanismului determinant fiziopatologic poate fi:
traumatic pur
traumatic si hemoragic
tromboza venoasa, eventual cu trombembolie pulmonara ulterioara
embolie grasa
infectii
sindrom de strivire: strivirea conduce la necroza traumatica sau
necroza ischemica; dupa decomprimarea membrului apar fenomene
generale determinate de trecerea in circulatie a mioglobinei din
muschii lezati (determina necroza tubulara acuta) si a eliberarii
potasiului din fibrele musculare distruse (poate determina fibrilatie
ventriculara)
3.2. complicatii neuro-vasculare - cauzate de lezarea nervilor sau vaselor de catre
fragmentele osoase sau de catre calus: lezarea n. radial in fracturile de diafiza
humerala, elongatia n. sciatic in
luxatia
posterioara a femurului,
lezarea n. median
si/sau
arterei
radiale in fractura
supracondilara a
humerusului.

3.3. sindroame de compartiment - sint produse de acumularea singelui si/sau a

lichidului de edem la nivelul lojelor fibroase, inextensibile ale membrelor
(compartiment
=
incinta
fibro-osoasa
continind
muschi
si
formatiuni
neurovasculare) cel mai frecvent intilnindu-se la gamba, antebrat, mina, picior.
77

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Atunci cind presiunea din compartiment creste peste presiunea intraarteriala, se

intrerupe atit circulatia arteriala cit si cea venoasa determinind leziuni ischemice
acute. Acestea pot evolua fie catre necroza si suprainfectie (ceea ce impune amputatii
de urgenta) fie putind determina contractura ischemica permanenta => pierdere
permanenta partiala/totala a functiei muschilor afectati. Diagnosticul de sindrom de
compartiment este o urgenta chirurgicala impunind masuri de decompresiune
fasciotomie.
Cea mai frecvent acircumstanta in care apare sindromul de compartiment sint
fracturile, (atit in fracturile inchise cit si in cele deschise). Sint adesea provocate sau
agravate de aplicarea unui aparat gipsat prea strins. Poate avea si alte cauze:
strivire/comprimare si mai ales in mommentul cind se produce
reperfuzia segmentului dupa ischemie prelungita;;
muscaturi de serpi;
singerare locala (la hemofilici);
punctie arteriala (cel mai frecvent la nivelul arterei humerale);
arsuri circumferentiale la nivelul unui membru/segment de membru;
plagi impuscate/intepate;
tratament cu anticoagulante;
suprasolicitarea atletilor.
3.3. embolia grasa - determina sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului;
acesta apare cel mai frecvent in primele 72 ore dupa o fractura os lung, manifestinduse clinic prin: febra, tahicardie, tahipnee, rash petesial (mai ales in axile), confuzie
mentala, hipoxie arteriala extrema (pentru a preveni aceasta complicatie se efectueaza
fixarea rapida a fracturilor mai ales la pacienti cu fracturi multiple, urmata de
mobilizare rapida a pacientului.
3.4. infectii - apar frecvent in fracturi deschise si atunci cind se practica reducerea
singerinde ale fracturilor. Gustilo si Anderson clasifica fracturile deschise in functie de
potentialul lor de a se suprainfecta :
Tip I plaga < 1cm fara semne de contaminare
Tip II plaga > 1cm fara lipsa de tesut moale
Tip III A plaga mare cu prezenta adecvata de tesut moale deasupra osului
Tip III B plaga mare cu avulsie periostala
Tip III C plaga mare cu leziune arteriala semnificativa
Tratamentul consta in debridarea plagii in maximum 6-8 ore de la producere si
ATPA. Plaga se lasa deschisa daca ramine curata se poate sutura dupa 3-5 zile.
Obligatoriu se preleveaza o proba bacteriologica din plaga, apoi pe baza antibiogramei,
se efectueaza antibioterapie cu spectru larg I.V. cel putin 48 ore.
Gangrena gazoasa este determinata de infectarea cu Clostridium Perfringens
(germen ubicuitar). Infectia produce
celulita si mionecroza rapid progresiva.
Debuteaza in primele 72 ore cu dureri, edem, flictene, piele de aspect bronzat,
crepitatii la palparea regiunii, febra, tahicardie, letargie. Din zona afectata se scurge
o secretie maronie, apoasa, urit mirositoare. Evolutia este galopanta spre soc septic
si coma. Tratamentul consta in debridare larga (plaga se lasa deschisa 3-5 zile),
Penicilina in doze masive I.V., oxigenoterapie hiperbara.
3.5. consolidare cu malpozitie a fragmentelor osoase putind
apare
angulari, rotatii sau scurtari ale segmentului osos.
3.6. lipsa de consolidare (pseudoartroza)
3.7. perturbarea cresterii in lungime a osului este o complicatie care poate
apare la copii, in caz de lezare a cartilajului metafizar (la copii, chiar daca fractura
se consolideaza normal, este necesara reexaminarea la 6 si 9 luni care sa ateste ca
cresterea longitudinala se continua); daca numai o portiune a cartilajului metafizar
este afectata se produce o angulare.
3.8. artrita posttraumatica - poate fi cauzata de:
- fracturi intraarticulare
- consolidare cu angulare (mai ales la membrele inferioare) care produce o
modificare a dinamicii in articulatiile adiacente
- poate apare in primele luni dupa o fractura sau mult mai tirziu (15-20 ani)
78

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

punind probleme deosebite de evaluare a legaturii cauzale.

3.9. osteonecroza aseptica se produce atunci cind fractura lezeaza vase care
asigura irigarea cu singe a unui segment osos (fractura col femural poate determina
necroza capului femural, fractura colului talusului determina necroza talusulului,
fractura scafoidului determina necroza 1/2 proximale a scafoidului)

3.10. redoare articulare orice imobilizare a unei articulatii timp de citeva

saptamini determina adeziuni intre suprafetele articiculare si atrofie musculara (ex:
fractura Coles a extremitatii distale a radiusului se vindeca in 8-10 sapt. dar ramine
cu redoare a articulatiei cotului si pumnului)
3.11. distrofie simpatica reflexa - apare in 2-3% din cazurile de fracturi ale
membrelor, manifestindu-se printr-un sindrom dureros persistent, cu durere
disproportionata fata de severitatea leziunilor initiale, eventual asociat cu modificari
ale temperaturii cutanate locale si parestezii; membrul afectat este rosu, edematiat
(termografia arata scaderea temperaturii cutanate), cu impotenta functionala
relativa; imobilizarea prelungita a membrului respectiv (din cauza durerii)
determina osteoporoza
4. Estimarea vechimii fracturii
a. Stadiul inflamator - dureaza citeva zile, perioada in care se formeaza un
hematom intre capetele osului fracturat, provenit din vasele periostale si
intramedulare; in primele zile dupa fractura in hematom se infiltreaza leucocite,
macrofage, mastocite, se formeaza o retea de fibrina in masa hematomului si
prolifereaza osteoblaste din periost si endost
b. Stadiul calusului moale - dureaza aprox 2 saptamini, in care se produc fibre de
colagen in masa hematomului si apar capilare de neoformatie care invadeaza
hematomul; osteoblastele formeaza o matrice fibrocartilaginoasa (osteoid) intre
suprafetele osoase pe care incepe sa se depuna saruri minerale (calusul apare
vizibil pe radiografie la 2-3 saptamini dupa fractura)
c. Stadiul calusului osos (1-3 luni, cu mari variati legate de virsta, localizare etc)
d. Stadiul de remodelare dureaza 12-18 luni in medie, in acest interval se
produce remodelarea osului nou format prin actiunea osteoclastelor (care elimina
tesutul osos imatur) si a osteoblastelor (care genereaza lamele osoase in sisteme
Haversiene)
5. Evaluarea fondului patologic care sa explice o consolidare intirziata sau
defectuoasa
Dintre multiplele cauze patologice care pot influenta evolutia fracturilor trebuiesc
mentionate:
Osteoporoza postmenopauza si legata de virsta a treia
Osteoporoza congenitala
osteogenesis imperfecta (fracturi multiple mai ales la scheletul membrelor, osteoporoza
generalizata, scolioza, dentinogeneza imperfecta, sclerotica albastra, surditate)

79

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

homocistinurie (semnele clinice apar in copilarie: fragilitate scheletica, talie inalta,

cifoza/scolioza, genu valgum, arachnodactilie, subluxatie de cristalin, fragilitate
vasculara, retardatie mentala)
Osteoporoza de cauza endocrina
hipogonadism (de menopauza, dupa castrare, panhipopituitarism, sd. Klinefelter, sd.
Turner)
hipertiroidie
hiperparatiroidie (remodelare activa osoasa cu multiple plaje de resorbtie osoasa, dureri
osoase, pseudoguta, ulcer peptic, constipatie, nefrolitiaza, astenie, tulburari SNC)
hipercorticism (endogen sau exogen)
Osteoporoza prin deprivare alimentara (anorexia nervosa, alcoolism cronic)
Osteoporoza indusa de medicamente (tratament indelungat cu anticoagulante,
metotrexat, phenitoina, barbiturice, intoxicatii cronice cu metale grele)
Osteoporaza determinata de imobilizare prelungita
(30-40% din masa totala osoasa se pierde dupa 6 luni de imobilizare totala
Osteoporoza determinata de boli cronice
-tumori ale maduvei osoase (mielom multiplu, leucemii, limfoame)
Osteoporoza idiopatica
-forma juvenila (apare la sfirsitul copilariei si in adolescenta, demineralizarea
afecteaza in mod predominant scheletul axial)
-forma adultului (la persoane de virsta medie, insotita de hipercalciurie)
Semne radiologice sugestive pentru diagnosticarea unei fragilitati anormale a
scheletului sint reprezentate de: fracturi prin compresie centrale biconcave de corp
vertebral, fracturi de margine anterioara a corpului vertebral, fracturi simetrice transversale
ale corpului vertebral prezente la mai multe vertebre la rind. Diagnosticul de certitudine
este stabilit prin tomodenstometrie osoasa.
6. Aprecierea corectitudinii metodei terapeutice
Aprecierea corectitudini metodei terapeutice trebuie sa aiba la baza o definire
standardizata a tipului de fractura si indicatiei terapeutice optime.
Clasificarea AO a fracturilor oaselor lungi ale membrelor se doreste a fi o
sistematizare completa si complexa a leziunilor traumatice de la acest nivel, fiind poate cea
mai comprehensibila schematizare intreprinsa pina acum in ortopedie-traumatologie. In
practica ortopedica utilizarea ei cotidiana este limitata datorita complexitatii ei, ceea ce o
face uneori dificil de folosit. Pe de alta parte, ortopedia clasica opereaza cu o serie de
clasificari intrate in obisnuinta, specifice fiecarei clinici ortopedice.

B) LEZIUNI TRAUMATICE ARTICULARE

LUXATIILE = modificare a raporturilor anatomice normale ale oaselor unei articulaii. Exist
luxaii patologice pe fond morbid preexistent i luxaii recidivante (scapulohumeral).
Clasificare
complete, cnd capetele oaselor nu mai sunt n contact,
incomplete (subluxaii), cnd suprafeele articulare mai rmn parial n contact.
Anatomopatologic se caracterizeaza prin: distensie a capsulei, +/- rupere ligamentar,
deplasarea epifizei din poziia anatomic, lezarea sinovialei (duce la apariia hemartrozei
sau hidartrozei);
Clinic: local apare un hematom, edem, durere i impoten funcional, fenomenele fiind
mai accentuate cnd se asociaz cu fracturi intraarticulare sau smulgeri parcelare. Exist i
luxaii deschise, cnd captul osos dislocat strpunge prile moi.
Complicatii: compresiunea dat de hematom asupra unui trunchi venos sau arterial
accentueaz tulburrile circulatorii, determinnd edem, cianoz sau tulburri trofice, uneori
grave. Alteori compresiunea se exercit pe trunchiurile nervoase. Asocierea luxaiilor cu

80

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

fracturi reprezint complicaii ce fac reducerea dificil sau chiar imposibil cnd se interpune
un fragment osos.
Mecanismul de producere
aciune lateral asupra epifizei unui os,
prin traciune sau
torsiune.
Diagnosticul obiectiv = clinic i radiologic
Este necesar precizarea fondului patologic preexistent
Tratament
Durata ngrijirilor medicale este n funcie de localizare i de prezena unor
complicaii. O luxaie simpl, corect redus, nu depete 25-30 de zile de ngrijiri medicale,
imobilizarea fiind urmat de fizioterapie. Sunt contraindicate imobilizrile prelungite, care
pot duce la anchiloze sau atrofii. Cnd o luxaie nu este corect i la timp redus, pot rezulta
stri sechelare cu anchiloze prin proliferare conjunctiv. Anchiloza poate fi urmat de atrofii
musculare i osoase prin inactivitate. O luxaie chiar corect redus poate recidiva datorit
unei refaceri anatomice incomplete cu laxitate ligamentar.
Redorile i anchilozele trebuie corect evaluate ca stri sechelare n cadrul expertizei
medico-legale.
Luxaiile vechi sunt considerate cele la care s-a format un esut fibros, fcnd adesea
imposibil reducerea ortopedic, procesul de organizare impunnd tratament chirurgical. Se
pot forma osteoame, atrofii, determinnd grave tulburri funcionale.
Luxaiile recidivate se pot produce dup o prim luxaie, ele aprnd la traumatisme
minore. Simptomatologia este mai redus, uneori cel n cauz nva singur metoda de
reducere. Unele luxaii imediat reductibile (scapulo-humeral, temporo-mandibular) nu
necesit ngrijiri medicale.

ENTORSELE = sunt distensii capsuloligamentare sau doar iritaii traumatice ale nervilor
senzitivi ai unei articulaii urmate sau nu de tulburri vasomotorii.
Clinic: durere i impoten funcional, adeseori nsoite de tumefacie edematoas i
echimozare.
Controlul radiologic nu este concludent.
Anatomopatologic: mici rupturi vasculare, reacie inflamatorie cu exsudat serofibrinos i
polinucleare. n primele sptmni, sinoviala este sediul unor intense proliferri
fibroblastice, leucocitele i fibrina ncepnd s scad dup 2-3 sptmni. Dup 4 sptmni
scade edemul i proliferarea fibroblastic este nlocuit cu nmulirea fibrelor de colagen,
constituindu-se un esut conjunctiv cu vase de neoformaie. Proliferarea conjunctiv poate
nlocui celulele degenerate din sinovial, procesul de fibroz stnd la baza unor sechele
funcionale ntlnite n entorsele grave.
Entorsele grave sunt deci leziuni traumatice nsoite de reacii inflamatorii i tulburri
funcionale mai mult sau mai puin importante, diagnosticul bazndu-se mai ales pe
examenul clinic care relev edemul, cianoza i echimozarea regiunii articulare,
durerea fiind intens la micrile active sau pasive, precum i la palpare.
Tratamentul const n imobilizarea n fa elastic, n cazurile mai grave fiind indicat
fizioterapia. Mobilizarea precoce este recomandabil numai n cazurile fr rupturi
ligamentare sau smulgeri parcelare osoase.

81

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

C) TRAUMATISMELE MUCHILOR, TENDOANELOR I APONEVROZELOR

Leziunile nchise
- traume contuzive => infiltrat sanguin ce disec fibrele i fasciculele musculare. Sngele se
poate acumula formnd lacuri subaponevrotice sau interfasciculare, difuznd uneori de-a
lungul fasciilor i tecilor tendinoase la distan de locul de impact. Se pot complica cu
inflamaii - miozite.
- rupturile musculare sau ale tendoanelor pot aprea i ca urmare a unor contracii violente
(sport), impunnd tratament chirurgical.
Dup perioada acut urmeaz fenomenele reparatorii, caracterizate prin proliferri
fibroconjunctive i constituirea unor zone cicatriceale uneori cu tulburri funcionale.
Leziunile deschise (plgile musculare) pot fi superficiale sau profunde, adesea cu
sngerri importante, n funcie de calibrul vaselor afectate. Secionrile de tendoane au
drept urmare impotena funcional a segmentului respectiv, corespunztor funciei
muchiului respectiv. Tratamentul este chirurgical (tenorafie) i imobilizare pe timp variabil.
Sindromul de zdrobire (crush syndrome), consecutiv unor traumatisme contuzive grave
cu distrugere important a unor zone ntinse de pri moi (piele, esut celular subcutan,
mase musculare), caracterizat printr-o ntrerupere brusc a circulaiei arteriale, urmat
compensator de hiperemie reactiv, cu pierderi de lichide intravasculare n esuturile
zdrobite i apariia unor fenomene de necrobioz ce intereseaz att musculatura, ct i
esutul adipos (citosteatonecroz posttraumatic). Local apar tromboze. Restabilirea
circulatiei determina patrunderea in circulatia generala a unor produi de degradare proteic
de la nivelul focarului de necrobioz, care poate genera starea de oc traumatic.

D) LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR

Traumatismele mecanice ale nervilor sunt
directe (seciune, ruptur, compresiune-strivire) i
indirecte (traciune, prin ischemie vascular).
Clasificarea clinic (n funcie de momentul apariiei tabloului neurologic fa de producerea
traumatismului):
paralizii posttraumatice imediate:
paralizii posttraumatice n doi timpi, care apar dup ore sau zile de la
traumatism explorrile arat uneori un chist intraneural, o zon tumefiat la locul
sau superior traumatismului (pseudonevrom);
paralizii posttraumatice tardive; deficitul neurologic aparut la distan (luni, ani)
de la un traumatism, determinat de compresiunea pe nervul periferic respectiv dat
de modificrile locale posttraumatice (calus, hematom organizat, fibroz).
o Exemple:
paraliza de nerv cubital dup traumatism de cot,
paralizia de median n fractur Colles
paralizia de sciatic n fractura de acetabul.
Clasificarea etiologic n funcie de felul traumatismului
Traumatism deschis direct - leziunea nervului se produce direct, odat cu dilacerarea
esuturilor moi. O varietate lezionala o reprezinta leziunile indirecte produse de unda de soc
asociata cu deplasarea proiectilelor prin tesuturile biologice; leziunile se pot produce la
distan de orificiul de intrare al proiectilului. Se produc rupturi i degenerescene axonale,
cu pstrarea intact a tecilor, ceea ce asigur o regenerare ulterioar, fr fibroz
intraneural.

82

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Traumatisme nchise cu compresie acut (compresiune-strivire). Traumatismele prin

presiune determin frecvent leziuni nervoase indiferent de modalitatea exact de aciune a
presiunii (strivire, compresiune prelungit). Efectul asupra nervului se datoreaza
compresiunii asupra vaselor care asigura irigatia acestuia. Daca presiunea exercitata este
suficienta pentru a determina o ischemie locala, conducerea nervoas n nerv se ntrerupe
n 45 minute de la instalarea ischemiei, modificarile devenind ireversibile devenind
ireversibile n 2-3 ore. Degenerarea n leziunile ischemice este mai mic, iar regenerarea
mai rapid.
Exemple:
paralizia de n. radial i plex brahial n cderea unei greuti pe umr,
paralizia de plex lombosacrat n naterile dificile.
paraliziile prin garou afecteaz de obicei trunchiul nervului radial,
paraliziile din sindromul Wolkman, nervii medial i cubital.
Leziuni secundare fracturilor - nervul este lezat direct de un fragment osos din focarul
de fractur
Exemple:
leziunea de nerv radial n fractura de humerus,
leziunea de nerv median n luxaia anterioar de semilunar (cdere pe mna ntins),
leziunea de nerv circumflex n luxaia subcoracoidan a capului humeral,
leziunea de plex brahial n fractura de clavicul,
leziunea de nervi interosoi n fractura de antebra.
Traumatisme prin traciune. Sint produse de elongari care determina rupturi axonale si
ale, tecilor i vaselor neurale urmate de retracia ulterioar a fibrei/fibrelor rupte in
interiorul unui cordon nervos. Hematomul intraneural accentueaz suferina fibrelor
nervoase respective. Leziunea determina o degenerare retrograd extensiv. n cazul
ntinderilor moderate, dar repetate (vicii de static articular) se va produce un nevrom
fuziform prin ngroarea tecilor i axonilor i transformarea lor gelatinoas, ajungndu-se
chiar la degenerare neurofibrilar complet.
Exemple:
elongaii de plex brahial,
elongaii de plex lombo-sacrat.
Microtraumatisme traumatisme mici si repetate (vibratii puternice)
Traumatisme introgene.
traciunea exagerat a nervilor n timpul reducerii sngernde a fracturilor de
humerus, de femur, sau n ablaia de coast cervical;
puncionarea direct a nervului;
poziie vicioas - elongarea n poziii greite pe masa de operaie;
leziuni ischemice prin aplicarea prelungit i inadecvat a garoului;
leziunea direct n cursul interveniei chirurgicale (n. radial n fractura de humerus;
plex brahial n operaia Halsted; n. crural n hernia inghinal);
aplicarea greit de aparate ghipsate.
Manifestri clinice
Simptomatologia clinic a leziunilor nervilor depinde de localizarea si gravitatea
leziunii i de felul nervului (senzitiv, motor), manifestarile patologice putnd fi temporare
sau definitive.
Ca manifestri clinice posttraumatice distingem
sindrom de ntrerupere (neurotmezis) dup secionri complete,
sindrom de compresiune, determinnd adesea leziuni de fibr nervoas
(axonotmezis),
sindrom de iritaie (neuropraxia) cu tulburri funcionale senzitivomotorii tranzitorii

83

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

n general tulburrile clinice pot fi: de sensibilitate, motorii i vegetative.

-Tulburrile de sensibilitate
constau n anestezii, parestezii, false percepii, cauzalgii;
-Tulburrile motorii
-constau n pareze, paralizii, atrofii musculare (este complet n 5-6 luni de la traumatism;
muchiul afectat se fibrozeaz cu retracie tendinoas, se alungete), contracturi, modificri
ale reaciei electrice (excitabilitate galvanic, inexcitabilitate faradic), i ale reflexelor.
diagnosticul lezional se bazeaza pe:
cercetarea mobilitii (examen obiectiv),
cercetarea sensibilitii (mai subiectiv)
prezenta tulburrilor trofice musculare,
electromiografie
-Tulburrile trofice i vegetative se manifesta sub forma tulburrilor vasomotorii
(anhidroz - constant i hipotermie) urmate apoi de edem, cianoz, ulceraii i atrofii,
cuprinznd toate structurile aparatului locomotor corespunztor nervului lezat inclusiv
modificri trofice ale pielii i fanerelor n zona afectat. In unele cazuri aceste modificri pot
depasiteritoriul nervului afectat.

E) LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR SANGUINE

LEZIUNILE ARTERELOR.
Traumatismele contuzive pot determina: zdrobiri, ruperi totale de perei i leziuni ale
intimei urmate de tromboz. n fracturi sau luxaii pot fi interesate trunchiuri arteriale
importante:
artera axilar n fracturi sau luxaii de humerus,
artera poplitee n leziunile genunchiului,
artera subclavicular n fracturile de clavicul,
artera radial n dislocrile radioulnare,
artera iliac n fracturile pelviene,
artera tibial posterioar n fracturile de tibie i peroneu.
Rupturile arteriale fr soluie de continuitate a tegumentelor
hematom, care poate evolua spre:
resorbtie,
nchistare;
infectare,
prin endotelizare duc la apariia unor anevrisme
compresiuni pe vase,
amplificarea ischemiei in teritoriul distal.
Contuzii arteriale cu lezarea intimei
anevrisme disecante
trombozarea vasului (mai ales pe fond patologic preexistent ateroscleroza)
Leziunile deschise, totale sau pariale => hemoragie extern/interne (hemotorax,
hemiperitoneu). Secionrea arterelor de calibru mic poate determina spasm vascular cu
retracia capetelor si oprirea spontana a hemoragiei.
Leziuni de cauz iatrogen sunt semnalate n literatur; astfel se cunosc leziuni ale
arterei brahiale n cazul injectrii inadecvate a unor droguri, putnd determina tromboze,
edem i chiar gangren pe teritoriul respectiv. Accidente sunt semnalate i n arteriografii
(carotidian).

LEZIUNILE VENELOR
Sunt mai ales deschise i provoac hemoragii mari cu snge nchis, putnd fi
mortale. Embolia gazoas este o complicaie posibil n cazul lezrii venelor jugulare; n alte
cazuri, complicaiile pot fi septice (tromboflebite).
84