TRAUMATISMELE TORACELUI

Relativ rare altădată, traumatismele grave ale toracelui sunt din ce în ce mai frecvente
azi. Peste 40% din traumatismele toracelui se produc prin accidente de circulație, circa 20%
sunt determinate de accidente prin căderi de la înălțime, 205 se datorează accidentelor de
muncă, iar restul, unor lovituri 9acte de agresiune), alunecări pe stradă mai ales, în timpul
iernii, sau în casă.
În marea majoritate a cazurilor, traumatismele toracelui, chiar cu fracturi de coaste, nu
pun probleme vitale, ele rezolvându-se printr-o terapeutică relativ simplă. Adeseori, însă,
traumatizații toracici pot avea o insuficiență respiratorie acută, o insuficiență circulatorie
acută, sau pe amândouă. În aceste din urmă eventualități, este necesar să se aplice un
tratament specializat precoce, și intensiv, fără de care viața accidentatului poate fi într-un real
pericol.

Traumatismele toracice fără insuficiență respiratorie acută și fără

insuficiență circulatorie acută

Contuzia toracelui

Este vorba de traumatisme ale toracelui care nu au produs leziuni importante. Astfel de
contuzii sunt foarte bine suportate de tineri, datorită elasticității grilajului lor costal, și greu
suportate de vârstnici, care acuză dureri așa de puternice și de lungă durată încât fac să se
bănuiască chiar prezența unor fracturi de coaste. Pe suprafața pielii pot apărea echimoze.
Tratamentul. Durerea se calmează numai la antialgice (Mydocalm, Algocalmin,
Fasconal, Piafen, Baralgin, Fortral) sau după infiltrații cu Novocaină ori Xilină și de obicei
pentru scurtă durată. Durerea dispare complet abia după 2-4 săptămâni. Se recomandă
asocierea anestezicului cu o fiolă de Hidrocortizon acetat.

Hematomul subcutanat

Este o colecție serosanguinolentă, care se produce la locul traumatismului precum și în

alte părți ale corpului, atunci când corpul cade sau alunecă (se freacă) tangențial, zvârlit dintr-
un vehicul, pe o suprafață dură. Decolarea pielii poate să apară și în cazul în care un obiect
tare, contondent, în mișcare a lovit direct sau tangențial – prin alunecare – corpul celui
accidentat. În aceste două eventualități, stratul profund al pielii – aderent la fascii și la mușchi
– se rupe, pielea se desface de fascii, vasele limfatice și sanguine dintre cele două straturi se
rup și se creează sub piele o colecție de sânge și limfă. În unele cazuri această colecție poate
atinge un volum foarte mare (1 -2 litri). Colecția se evidențiază prin bombarea pielii. Este de
la sine înțeles că această hemoragie și limforagie acută internă, dacă este foarte voluminoasă,
poate pune în pericol viața accidentatului prin cantitatea de masă sanguinolimfatică scoasă din
circulație. Hematomul poate apărea și prin hemoragie ce pleacă de la coastele sau vasele
intercostale rupte.
Tratamentul. Colecția se poate infecta sau poate produce tulburări prin resorbția de la
acest nivel a substanțelor de degradare. De aceea, colecțiile subcutanate trebuie evacuate, prin
incizie. Intervenția se termină cu un pansament compresiv (fașă circulară), care se execută
pentru a se evita refacerea colecției.
De cele mai multe ori, pe suprafața pielii sub care există o asemenea colecție se văd
plăgi superficiale sau simple escoriații. Ele trebuie să fie tratate cu atenție, mai ales că, de la
nivelul lor pot pleca în profunzime germeni patogeni, care se găsesc în colecția limfo-
hematică subiacentă un bun mediu de cultură. Drept urmare, colecția incipient sterilă, se
transformă într-o colecție purulentă. De multe ori pielea cu vasele rupte nu mai are vitalitate și
se necrozează. Ea trebuie, în acest caz, excizată, iar defectul rezultat trebuie acoperit prin
grefe de piele liberă despicată, Adesea, sub pielea decolorată și neviabilă sunt multe leziuni ce
trebuie tratate concomitent.

Rupturile musculare

O lovitură puternică aplicată direct poate să producă și o ruptură musculară, de obicei

numai pe mușchii mari: mușchii pectorali și marele dorsal. Imediat după accident,
diagnosticul de ruptură musculară este ușor de pus, fiindcă la locul rupturii se observă o
adâncitură determinată de absența mușchiului în spațiul respectiv (capetele rupte au lăsat un
gol). Ceva mai târziu, acest gol este ocupat de un hematom (sângerare din capetele
mușchiului) și diagnosticul este mai greu de stabilit. Totuși, impotența funcțională și durerea
extrem de vie de la acest nivel pot conduce spre un diagnostic corect.
Tratamentul constă în sutura mușchiului, operație care se poate executa numai într-o
secție chirurgicală. După intervenția chirurgicală, se face imobilizarea regiunii acționate de
mușchiul respectiv, timp de două săptămâni. Se aplică pentru aceasta, de regulă, bandaj cu
fașă simplă sau gipsată.

Sindromul de compresiune

Este caracteristic strivirii toracelui pe o durată mai lungă. El apare ca urmare a

prinderii toracelui între două tampoane sau între un vehicul și un zid, prinderea toracelui sub
un mal de pământ care s-a prăbușit etc. Datorită eforturilor de degajare pe care accidentatul le
face – cu glota închisă – se produce o creștere a presiunii intratoracice și deci o hiperpresiune
în sistemul cav superior. Aceasta determină o ruptură a capilarelor cutanate de la nivelul
capului și gâtului, și o revărsare punctiformă de sânge sub piele, care dă treimii superioare a
corpului un aspect marmorat, roșu-violaceu. Se creează o așa-numită „mască echimotică”. În
același timp se pot produce hemoragii conjunctivale și pe mucoasele vizibile sau invizibile de
pe teritoriile situate deasupra toracelui. Hemoragiile capilare care se produc la ochi explică
tulburările de vedere care apar după astfel de traumatisme.
Tratamentul constă în repaus la pat și repaus de vedere, în cazul în care s-au produs și
tulburări oculare, precum și tratamentul leziunilor coexistente.

Fractura unui număr redus de coaste

Atunci când sunt fracturate 1-3 coaste, și mai ales dacă nu s-a produs o deplasare a
acestora sau o rănire a pleurei, accidentul este suportat cu ușurință, mai ales de către tineri și
mai dificil de către vârstnici.
a) Simptomatologia. În caz de fractură costală, bolnavul acuză dureri care se
intensifică în timpul mișcărilor respiratorii sau ale brațelor. Dacă se apropie urechea de locul
unde se bănuie prezența fracturilor, se percepe un zgomot caracteristic, determinat de capetele
oaselor care se freacă între ele: crepitații osoase. Aceste crepitații se pot pune în evidență și
dacă se apasă cele două segmente osoase ale fracturii alternativ, cu degetele ambelor mâini,
ca pe clapele unui pian. Atragem atenția că manevra trebuie executată cu foarte multă
blândețe, deoarece provoacă dureri vii, precum și, uneori, ruptura pleurei subiacente. În
sfârșit, examenul radiografic decelează (adeseori cu oarecare dificultate) focarul sau focarele
de fractură.
 b) Tratamentul constă în repaus la pat, administrate de antialgice: Fasconal (tablete)
sau Piafen ori Algocalmin 9 pe cale injectabilă sau pe cale bucală) și infiltrații cu Procaină –
Xilină + hidrocortizon acetat, ale nervilor intercostali ai coastelor fracturate.

Traumatisme toracice urmate de insuficiență respiratorie acută și

insuficiență circulatorie acută

În cazul fracturii mai multor coaste (pluricostale), se pot deosebi două tablouri clinice
diferite (deci 2 tipuri de fracturi pluricostale):
-Fracturi pluricostale fără volet costal.
-Fracturi pluricostale cu volet costal.
În ambele tipuri apar insuficiențe respiratorii și circulatorii acute, care pot fi uneori
extrem de accentuate și se pot termina cu moartea accidentatului.

Fracturi pluricostale fără volet costal

Sunt traumatisme grave, întrucât din cauza durerii provocate de focarele de fractură, ca
și din cauza alterării integrității lor, coastele fac mișcări de amplitudine mult mai redusă față
de normal, ceea ce duce în scurtă vreme la tulburări de hematoză și, în consecință, la
insuficiență respiratorie acută.
 Tratamentul. Accidentatul trebuie scos repede din pericolul insuficienței
respiratorii acute. Pentru aceasta se vor administra calmante generale: Algocalmin, Fortral,
Piafen, Fasconal. Nu se vor administra Morfină, Mialgin sau preparate similare, deoarece
acestea deprimă centrul respirator. Imediat ce există posibilitatea, se face infiltrarea nervilor
intercostali cu Procaină sau Xilină și Hidrocortizon acetat, infiltrare care suprimă durerea și
permite bolnavului să respire normal, întrucât nu simte dureri la fiecare mișcare respiratorie.
In consecință, hematoza se ameliorează. Pentru îndepărtarea durerii nu recomandăm aplicarea
de bandaje toracice, deoarece acestea nu imobilizează fractura și nici nu diminuează durerea,
în schimb, bandajul toracic reduce capacitatea de expansiune și a hemitoracelui sănătos, fapt
ce favorizează instalarea insuficienței respiratorii acute, prin reducerea câmpului de hematoză.
La locul accidentului și în timpul transportului, ori de câte ori se poate, iar în spital
întotdeauna, se administrează bolnavului oxigen pe mască sau sondă nazală, cel puțin în
primele zile după traumatism. În cazul în care au fost rănite pleura și plămânul și au apărut
complicații de tip pneumotorax sau hemotorax, se va proceda așa cum se va arăta mai jos.

Fracturi pluricostale cu volet costal

Prin volet costal se înțelege fracturarea mai multor coaste deodată, coastele fiind
fracturate în câte două sau mai multe puncte distanțate între ele (fracturi bi- sau multi –
focare). Se creează în felul acesta o suprafață - un fel de platou (volet) care, nu mai este intim
legat de restul grilajului costal, și, deci, nu mai execută în timpul inspirației mișcări de
extensie obișnuite; mai mult chiar, sub presiunea aerului atmosferic voletul se adâncește în
torace și compresează organele de aici, diminuând mult capacitatea de oxigenare a sângelui
(hipoxie).
Consecințele acestei situații patologice traumatice, producerea insuficienței
respiratorii acute, sunt cianoza accentuată și tahipneea – peste 20-25 de respirații pe minut –
simptome care sunt cu atât mai accentuate cu cât voletul costal are o întindere mai mare și
apasă pe o suprafață mai largă de plămân, pe care o scoate din funcțiune.
La această insuficiență respiratorie acută (I.R.A.) se adaugă și o insuficiență
circulatorie acută (I.C.A.) determinată de mai mulți factori: unii mecanici și alții volemici
(scăderea volumului sanguin circulator). Factorii mecanici sunt: dezechilibrele de presiune
intrapleurală între hemitoracele sănătos și cel lezat, respectiv balansul mediastinal secundar;
compresiune directă a inimii și a vaselor mari de către coastele fracturate care constituie
voletul; sângele revărsat în cavitatea pleurală (hemotorax), în pericard (hemopericard) ori în
mediastin. Factorii volemici sunt determinați de ieșirea din circulație a unei mari cantități de
sânge: hemoragii în pleură, pericard și mediastin sau fuga apei din circulație în țesuturi,
agravată și de rămânerea unei mari cantități de sânge în vasele periferice, ca efect al
puternicului șoc traumatic ce a avut loc.
a) Semnele clinice sunt cele ale unui șoc grav decompensat: tensiunea arterială scăzută,
puls rapid și depresibil, transpirații reci, adinamie, stare precomatoasă sau comatoasă,
întregite și de fenomenele specifice insuficienței respiratorii acute: cianoza și tahipneea.
b) Tratamentul voletului costal este adeseori greu de executat. S-au imaginat numeroase
tehnici și aparate, care caută să anuleze mișcările paradoxale ale voletului costal. Anihilarea
mișcărilor paradoxale ale voletului se poate face pe două căi:
- Se fixează voletul cu un pansament relativ compresiv, împiedicându-se astfel mișcările
voletului în ritmul mișcărilor respiratorii – manevră provizorie care permite transportul la
spital; manevra se poate efectua la locul accidentului cu un tampon făcut dintr-o cămașă,
aplicat pe volet și fixat în jurul toracelui cu o basma, curea etc.
- Se reduc fracturile costale care au determinat voletul, fie prin intervenție chirurgicală
și osteosinteză, fie prin tracțiunea voletului spre poziția normală a coastelor, cu ajutorul
diverselor aparate create în acest scop. Sunt indicate de asemenea infiltrațiile nervilor
intercostali ce inervează zonele cu fracturi așa cum am arătat mai sus.
În caz că voletul este foarte întins și s-au produs I.R.A. și I.C.A. tratamentul trebuie să
fie foarte intens și să se adreseze acestor grave situații patologice. Este necesară o
supraveghere permanentă a acestor bolnavi care pot face oricând complicații ireversibile
urmate de moarte. Oxigenoterapia, administrarea de soluții electrolitice, de sânge și
antibiotice, vitaminoterapia și calmantele, completează terapeutica. Adeseori sunt necesare
intervenții chirurgicale pentru hemostază, suturarea rupturilor pulmonare, decomprimarea
cordului și a vaselor mari.

Bibliografie:

1. Dașchievici Silvian, Mihăilescu Mihai, „Chirurgie. Specialități chirurgicale”, Editura

Medicală, București, 1999, pp. 749-753.