Curs9

Sindromul de strivire
Traumele mecanice în caz de cutremur de pământ, explozii, accidente, alunecări de teren,
etc., pot avea urmări specifice, când o parte de sinistraţi pot să rămână striviţi (parţial) de diferite
obiecte grele (lemn, beton, pământ) pentru diferite durate de timp, până la sosirea salvatorilor şi a
tehnicii necesare. În toate aceste cazuri, eliberarea nechibzuită a sinistratului de sub strivire,
poate duce la înrăutăţirea bruscă a stării sinistratului (scăderea bruscă a tensiunii arteriale, posibil
hemoragie, pierderea cunoştinţei, urinare involuntară) şi la agravarea pronosticului general.
Aceasta stare a primit denumirea de „sindrom de strivire îndelungată” sau „kras-sindrom”. Starea
se explică prin eliberarea vaselor sangvine în timpul eliberării membrului strivit şi pătrunderea în
sânge a unei doze mari de toxine din ţesuturile membrului strivit, ceea ce provoacă un şoc toxic
pronunţat şi insuficienţa renală. Pacienţii pot deceda în primele 7-10 zile după strivire. Pentru a
evita acest şoc, trebuie de acordat corect ajutorul medical, care depinde totalmente de starea
sinistratului şi a membrului strivit. Ordinea procedurilor va fi următoarea: Înainte de eliberarea
membrului strivit, se vor administra analgetice. Se va aplica garoul pe membrul strivit înainte
de eliberarea lui. Dacă este cunoscut cu precizie timpul strivirii, acest fapt este decisiv în
selectarea tacticii. Pentru un timp de strivire mai mic decât timpul permis pentru aplicarea
garoului – garoul se va lăsa aplicat doar în caz de hemoragie, în alte cazuri – se scoate imediat.
Pentru o durata a strivirii până la 6-8 ore – membrul strivit mai poate fi salvat. Pentru o durată
mai mare – membrul probabil va fi amputat. Membrul nu poate fi salvat în cazul strivirii totale a
oaselor (din cauza greutăţii mari a obiectului /beton, metal). În cazurile când membrul va fi
salvat, după eliberare se face un pansament ă elastic şi garoul se scoate. La necesitate se aplică
pansament steril pe răni şi membrul se imobilizează pentru transportare. În cazurile, când
membrul nu poate fi salvat, garoul aplicat nu se scoate până la spital, dar imobilizarea de
transport se va face în orice caz. Pentru a clarifica pronosticul membrului strivit (salvare sau
amputare) – ne vom orienta şi după gradul de ischemie (distrugere, necroza) a ţesuturilor strivite.
Exista 4 grade de ischemie. Ischemie compensată – sinistratul poate mişca degetele (cel
puţin unul), simte durerea şi atingerea. Tegumentele sunt palide sau cianotice, la temperatura
corpului. În acest caz garoul se va scoate după bandajarea elastică. Ischemie decompensată –
durerea şi atingerea nu se simt, mişcări active nu sunt, dar salvatorul poate îndoi şi dezdoi
degetele sinistratului, mâna sau piciorul. Tegumentele sunt cianotice. Garoul la fel se va scoate
după bandajare. Ischemie ireversibilă – tegumentele surii / pământii, lipsa totală a durerii şi
sensibilităţii, lipsa mişcărilor, temperatura rece, înţepenirea muşchilor membrului strivit. Starea
generală a pacientului este gravă. Garoul nu se va scoate. Nu este obligatoriu pansamentul steril,
dar este obligatorie imobilizarea de transport. Necroza membrului – tegumentele de culoare
întunecată, reci. Înţepenire, strivire sau distrugere totală a membrului. Starea generala a
pacientului foarte gravă. E posibilă oprirea respiraţiei şi a inimii. Garoul nu se va scoate. După
acordare ajutorului primar – este necesară aplicarea pungii cu gheaţă pe membrul strivit şi
totodată încălzirea corpului sinistratului (şi a membrelor sănătoase). Se va da de băut lichid cald
(nealcoolic) în cantităţi mari. Transportarea se va face în poziţie decubit. Pentru salvatorii ce nu
pot stabili gradul de ischemie şi pronosticul membrului – tactica depinde de durata de timp
necesară pentru transportare. Dacă pacientul va fi adus la spital în câteva minute – garoul se
aplica şi nu se scoate până la spital. Dacă transportarea va dura mai mult de 10-15 minute – se
recomandă un pansament elastic strâns şi scoaterea garoului.
 Traumatismele vaselor şi hemostaza
Hemoragia se definește ca pierdere de sânge în afara sistemului vascular. Hemostaza
este o metodă terapeutică de oprire a unei hemoragii. Cauzele hemoragiilor: traumatisme,
intervenţii chirurgicale, diferite boli – ulcer duodenal, cancer gastric, tuberculoză pulmonară etc.
Clasificarea hemoragiilor. În funcţie de vasul lezat - hemoragii arteriale – sângele
ţâşneşte în jet sincron cu pulsaţiile cardiace, este roşu aprins, hemoragii venoase – sângele curge
continuu, în valuri, este roşu închis, hemoragii capilare – sângele musteşte, hemoragii mixte –
arterio-veno-capilare. În funcţie de locul de ieşire a sângelui - hemoragii externe, hemoragii
interne – hemoperitoneu, hemopericard, hemotorax, hematom, hemartroză etc., hemoragii
exteriorizate – hematemeză, melenă, epistaxis, otoragie, hemoptizie, hematurie, metroragie,
menoragie etc. În funcţie de circumstanţele de apariţie - hemoragii generale – purpură, scorbut,
hemofilie, hemoragii locale: spontane – primitive, provocate – secundare. În funcţie de
cantitatea de sânge pierdut - hemoragii mici – până în 500 ml, hemoragii mijlocii sub 20%. –
între 500 şi 1500 ml, hemoragii mari între 20-50% - peste 1500 ml, Hemoragii grave (masivă)
peste 50% - hemoragii cataclismice sau fulgerătoare.
Manifestări imediate în hemoragie: sângerare locală, şoc hemoragic – paloare, piele
albă, umedă, tensiune rapid scăzută spre zero, puls tahicardic slab bătut, ameţeală, leşin, vertij,
vomă, greaţă, transpiraţii, sete intensă, gură uscată. Semnele de laborator indică anemie,
scăderea volumului plasmatic, scăderea hematocritului. Hemoragia mică → starea generală
este bună, tensiunea arterială (TA) normală, frecvenţa cardiacă normală. Hemoragia medie →
senzaţie de slăbiciune, ameţeli la ridicarea în ortostatism, paloare tegumentara, extremităţi reci,
TA sistolică se menţine încă peste 100 mmHg, frecvenţa cardiacă sub 100 bătăi/minut.
Hemoragia mare → agitaţie, transpiraţii reci, paloare tegumentară, hipotensiune (TA sistolica
scade sub 100 mmHg), tahicardie (peste 100 bătăi/minut). Hemoragia masivă → confuzie sau
chiar pierderea conştienţei, hipotensiune (TA sub 70 mmHg), puls slab, greu perceptibil. În
hemoragiile cronice, care se produc treptat, în decurs de zile - săptămâni, simptomatologia poate
fi absentă mult timp. În hemoragiile acute, când se pierde o cantitate mare de sânge în timp
scurt, starea de sănătate se alterează rapid, putându-se ajunge în scurt timp la şoc hemoragic.
Tipuri de hemostază.
Hemostază spontană se bazează pe formarea cheagului plachetar urmat de constituirea
cheagului roşu, formarea trombusului şi reluarea fluxului sanguin. Se realizează prin
compresiunea vaselor de sânge – arterelor. Se consideră executată corect când dispare pulsul
arterial de pe artera comprimată.
Hemostaza medicamentoasă se realizează cu medicaţie hemostatică: preparate de calciu
i.v. sau i.m., Vitamina K, Vitamina C, Venostat, Dicynone, Adrenostazin, Adrenalină 1‰
local, Norartrinal în hemoragii digestive. Vasoconstrictoare. Substanţe chimice cu acţiune
locală: apă oxigenată, antipirină 10%, adrenalină 1‰, Gelaspon, bureţi de fibrină, pulbere de
fibrină aplicată pe zona hemoragică timp de 3-4 zile, Peliculă de fibrină, trombină pulbere
uscată etc.
Hemostaza provizorie se realizează prin pansament compresiv, prin compresiune
manuală la distanţă pe peretele arterei lezate. Compresiunea locală – manuală sau digitală –
se poate face pe arterele principale – la nivelul plăgii – mai sus de plagă, pe punctul unde artera
este superficială şi în vecinătatea unui os. Se indică până la aplicarea garoului. Compresiunea la
distanţă – se execută manual, cu ligatură de garou, cu feşi, bandă Esmarch. În hemoragia
arterială compresiunea se face deasupra locului sângerării pentru a opri circulaţia sângelui de la
inimă. În hemoragia venoasă compresiunea se face dedesubtul plăgii oprind circulaţia sângelui
de întoarcere – către plagă. În hemoragia capilară hemostaza provizorie se face prin aplicare de
pansament compresiv, cu mai multe comprese şi un strat gros de vată.
Hemostază definitivă. Se efectuează în spital – în servicii chirurgicale. Se folosesc
următoarele metode: cauterizarea capetelor vaselor secţionate, tamponamentul plăgilor. Ligatură
vasculară –sutură chirurgicală a vasului lezat. Pansament compresiv pentru vasele mici.
Compresiune cu pensă hemostatică permanentă. Răsucirea vasului cu pensă hemostatică. Grefă
vasculară – venoasă sau arterială în leziuni mai mari de 2 cm.
Hemostază prin compresiune directă.
Compresiunea locală manuală sau digitală se recomandă în hemoragiile arteriale sau în
cazul hemoragiilor vaselor aflate sub aparat gipsat. Asigură întreruperea fluxul sanguin către
plagă. Nu poate fi menţinută mult timp. Se aplică o faşă compresivă la nivelul plăgii. Locul
compresiunii digitale în diferite cazuri:
Hemostaza la frunte → artera temporală superficială.
Hemostaza la creştetul capului → compresiune pe marginile laterale ale rănii.
Hemostaza regiunii temporale → deasupra şi retroauricular.
Hemostaza la obraz, buze, nas → compresiune pe artera facială (mijlocul mandibulei).
Hemostază la gât, faţă → compresiune pe carotidă – niciodată pe amândouă odată.
Hemostază la umăr, axilă → compresiune artera subclaviculară.
Hemostază la braţ, antebraţ → compresiune artera humerală.
Hemostază regiunea inghinală → pliu inghinal.
Hemostază la coapsă → compresiune artera humerală.
Hemostază abdominală → compresiune artera aortă abdominală (cu pumnul).
Hemostază regiunea poplitee → compresiune la nivelul regiunii cu sul şi flectarea
puternică a gambei pe coapsă.
Compresiunea la distanţă se face prin compresiune circulară – cu garou. Garoul (tub
din cauciuc)– se înfăşoară circular, de 2-3 ori în jurul membrului accidentat până la dispariţia
pulsului. În hemoragia arterială – garoul se aplică deasupra vasului lezat. În hemoragiile venoase
– garoul se aplică sub vasul lezat. Timp maxim de compresiune prin garou 2 ore! Se desface
garoul la fiecare 30 minute câte 3 minute – desfacere lentă – pentru irigarea ţesuturilor. Se aplică
bilet cu data şi ora aplicării – la vedere – pe haine! La îndepărtarea garoului se va avea în
vedere apariţia colapsului circulator care poate duce la moartea pacientului în 24 ore → re
recomandă îndepărtarea treptată, lentă.
Compresiune prin flexie forţată. Asigură oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea
pe care o exercită corpul dur interpus între segmentele de membru asupra vasului lezat.
Compresiunea circulară în flexie forţată se realizează cu banda Esmarch.
Compensarea hemoragiei se face concomitent sau imediat după hemostază. Are ca scop
reechilibrarea volemică, restabilirea funcţiei circulatorii, reechilibrarea hemodinamică,
restabilirea respiraţiei şi hrănirea ţesuturilor. În hemoragiile mari (când pacientul prezintă semne
de anemie acută) după efectuarea hemostazei se instituie transfuzia de sânge integral – proaspăt
sau conservat – sau transfuzii de plasmă. Hemoragiile mari se manifestă prin agitaţie, paliditate,
ameţeli, cefalee, extremităţi reci, transpiraţii reci, tensiune arterială prăbuşită, puls rapid,
respiraţie accelerată, dilatarea pupilelor, slăbirea sfincterelor, convulsii, lipotimie.

PRINCIPIILE ÎNGRIJIRII DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGII

După identificarea tipului de hemoragie → arterială, venoasă, capilară, se asigură o
poziţie care să mărească cantitatea de sânge, şi implicit de oxigen, către centri nervoşi, rinichi,
ficat. Pentru bolnavii conştienţi se indică poziţie decubit dorsal fără pernă cu membrele
inferioare ridicate la 30-400, cu capul sub nivelul corpului. Fac excepţie pacienţii cu traumatisme
cerebrale. Bolnavul inconştient este aşezat în decubit lateral cu membrele inferioare ridicate la
30-400 cu capul sub nivelul corpului. Aplicarea hemostazei provizorii → pansament
compresiv, compresiune la distanţă – în funcţie de mărimea hemoragiei şi localizarea ei.
Aplicarea garoului la nivelul membrelor, deasupra sau dedesubtul vasului lezat → notând pe
bilet data şi ora aplicării. Oprirea circulaţiei sanguine prin aplicarea garoului se face asigurând
păstrarea culorii normale a tegumentelor. Garoul se menţine maxim 2 ore → sau se slăbeşte
ligatura timp de 1-2 minute la interval de 15-20 minute (pentru a permite irigarea ţesuturilor).
Ridicarea garoului se face treptat pentru a nu se produce şoc prin degarotare. În paralel cu
efectuarea hemostazei, în cazurile în care hemoragia a depăşit 700-1000 l la o persoană adultă
sau cantităţi mult mai mici la adolescenţi şi copii se va reface masa circulantă. Transportul se
face cât mai rapid, respectând poziţia, supraveghind perfuzia şi starea generală a bolnavului
continuu. Se recomandă mobilizarea minimă şi evitarea hidratării orale pentru a nu declanşa
vărsături. Supravegherea clinică şi paraclinică are în vedere pulsul respiraţia, dacă se poate
măsura TA şi asta cu scopul de a interveni imediat în caz de stop cardiorespirator. Pentru
uşurarea respiraţiei se vor scoate sau slăbi părţile vestimentare care apasă respiraţiei se vor scoate
sau slăbi părţile vestimentare care apasă gâtul, toracele sau abdomenul. Se recoltează sânge
pentru determinarea grupului sanguin, hematocrit, hemoglobină, hemoleucogramă. Se încep
hidratarea pe cale intravenoasă încă de la locul accidentului. În funcţie de gravitatea hemoragiei
se va apela pentru compensarea hemoragiei la soluţii macromoleculare – Dextran 70
(Macrodex), Dextran 70 (Rheomacrodex), soluţii de aminoacizi – Aminofuzin pediatric,
Aminoplasmol Lx-10, Aminosteril KE800, Aminosteril L400. Se mai pot administra soluţii de
gelatină – Haemacel, Plasmogel, Marisang sau produse de tip Albumină umană. Atunci când nu
avem la dispoziţie imediat sânge sau lichidele de substituţie vom aşeza bolnavul în poziţie
declivă, cu extremitatea cefalică ai jos decât restul corpului (poziţia Trendelenburg). Membrele
inferioare se ridică mult mai sus şi se vor înfăşura cu benzi Esmarch sau feşi de tifon pentru a le
goli pe cât posibil de sânge. Dacă se impune transfuzie de urgenţă se poate administra sânge din
grupa 0I Rh negativ. Dacă îngrijirile medicale au fost aplicate la timp şi corect în momentul
ajungerii la spital starea generală a bolnavului este stabilizată şi se poate interveni pentru a face
hemostază definitivă.
Observaţii! Nu se alică garou fără rulou aşezat pe traiectul vasului! Nu se fixează garoul
cu nod! Nu se menţine garoul mai mult de 2 ore → pericol de gangrenă. Desfacerea garoului nu
se face brusc → pericol de şoc. Totdeauna unui bolnav care a suferit o hemoragie i se va
administra oxigen pe sondă nazală sau pe mască, pentru ca hematiile reduse ca număr şi care
circulă mai repede decât în mod obişnuit prin plămân să aibă la dispoziţie o cantitate mai mare
de oxigen. Îngrijirile medicale se aplică după instituirea hemostazei provizorii.