Maggie Charpentier, RPh, PharmD

Clinical Associate Professor

June 2011

FARMACOLOGIE ŞI
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
 Responsabilităţile farmacistului – Declaraţia ASHP
privind Ingrijiri Paliative

• Providing efficient  Furnizarea de

mechanisms for
extemporaneous
compounding of non
standard dosage forms
• Addressing financial
concerns – specifically with
regard to medications
mecanisme eficiente
pentru prepararea de
forme farmaceutice
improvizate non-
standard
 Abordarea aspectelor
financiare - în special cu
privire la medicamente
 Responsabilităţile farmacistului
Declaraţia ASHP privind Ingrijirile Paliative

• Ensuring safe and legal  Asigurarea unei indepartari

disposal of medications – a medicamentelor în
particularly following condiţii de siguranţă şi de
death legalitate – mai ales în
• Establishing and urma decesului
maintaining effective  Stabilirea şi menţinerea
communication with unei comunicări eficiente
regulatory and licensing cu agenţiile de
agencies reglementare şi de
acordare a licenţelor pt
medicamente
 Responsabilităţile farmacistului
Declaraţia ASHP privind Ingrijirile Paliative
• Assessing appropriateness of  Evaluarea oportunitatii de
medication orders and comanda a medicamentelor
ensuring timely provision of şi de aprovizionare, in timp
effective medications for util, cu medicatia necesara
symptom control pt controlul simptomelor
• Counseling and educating  Consilierea si educarea
other health care altor profesionişti medicali
professionals regarding in relatie cu medicaţia
medication therapy  Asigurarea ca pacienţii şi
• Ensuring patients and îngrijitorii înţeleg şi
caregivers comprehend and urmeaza instrucţiunile
follow directions provided legate de medicamente
with medications
Outline for this Lecture
Schiţă pentru acest curs
 Nausea and vomiting  Greaţă şi vărsături
 Constipation  Constipaţie
 Diarrhea  Diaree
 Dyspnea  Dispnee
 Fatigue  Oboseală
 Depression  Depresiune
 Anxiety  Anxietate
 Hiccups  Sughiţ
 Secretions  Secretii
Pathophysiology of nausea and vomiting
Fiziopatologie: greaţă şi vărsături
 The vomiting center is located in
the medulla oblongata
 Believed to coordinate various
systems involved such as
respiratory, gastrointestinal, and
muscles of the abdomen
 May also be activated by cerebral
cortex (fear), sensory organs
(shocking sights, extreme pain,
noxious odors)
 Indirect stimulation may occur
through the chemotherapy
trigger zone
 Vestibular apparatus also
involved
 Centrul nervos al senzatiei de
greata este situat în trunchiul
cerebral
 Se crede că coordoneaza diferite
sisteme implicate, cum ar fi cel
respirator, gastrointestinal şi
muşchii abdomenului
 Poate fi, de asemenea, activat de
cortexul cerebral (frica), organele
senzoriale (vederea unor lucruri
socante, dureri extreme, mirosuri
nocive)
 Stimularea indirecta poate
apărea prin zoma trigger
chemoreceptoare
 Aparatul vestibular, de
asemenea, implicat
Vomiting
Vărsături
 Stomach is “passive”  Stomacul este "pasiv",
with main propulsion cu propulsie principala
from the abdominal asigurata de muşchii
muscles and abdominali şi diafragm
diaphragm  Respiraţiile sunt
 Respirations are inhibate în timpul
inhibited during varsaturii –se previne
vomiting-which astfel aspiraţia
thereby prevents
aspiration
 Mecanisme pentru greata

Higher CNS centers

Centri superiori SNC
Chemoreceptor trigger zone
Zona chemoreceptoare trigger
Centrul vomei
Vomiting center
Medulla
oblongata Increased afferent input to the Aferente catre zona
chemoreceptor trigger zone and chemoreceptoare trigger si
vomiting center centrul vomei

Small intestine
Cell damage
intestinul subtire
Leziuni la nivelul
celulelor

Activarea nervului Activation of vagus Release agents

of neuroactive
vag si a nervilor and splanchnic nerves Eliberarea de agenţi
splanhnici neuroactivi
Grunberg SM et al N Engl J Med 1993;329:1790–1796.
Causes of Nausea and vomiting
Cauze de greaţă şi vărsături
 Constipation  Constipaţie
 Bowel obstruction  Obstrucţie intestinală
 Brain metastases  Metastaze cerebrale
 Electrolyte imbalances  Dezechilibre
 Uremia electrolitice
 Drug therapy (especially  Uremie
opioids)  Medicamente (în special
 Anxiety opioide)
 Other causes…  Anxietate
 Alte cauze ...
Assessment and approach
Evaluare şi abordare
 Tools exist but keep it  Instrumente exista, dar
simple..visual analogue păstraţi-le simple ..
or numeric or even Scala vizuală analoga
Yes/No sau scala numerică sau
 Have them describe chiar Da / Nu
associated symptoms,  Cereţi-le să descrie
triggers, duration and simptomele asociate,
severity declanşarea, durata şi
 Assess vomiting severitatea
separately  Evaluati vărsăturile
separat
 Evaluare şi abordare
 Monitor food intake and  Monitorizati ingestia de
hydration status alimente şi starea de
hidratare
 Document symptoms and  Documentati simptomele si
relief with medications to ameliorarea cu medicatie
assess for utility of current pentru a evalua eficienta
regimului medicamentos in
regimen curs
 Information can assist with  Informaţiile legate de ritmul
timing of dosing, changing de administrare, trecerea la
administrarea regulata (vs
to standing orders (from as administrare la nevoie) şi
needed), and information informaţii legate de efectele
about adverse effects from adverse pot asigura un
antiemetics can assure tratament optim
optimal treatment
Optimal Treatment
Tratament optim

 Identify cause and  Identificati cauza şi

eliminate if possible eliminati-o, dacă este
 Dietary changes and posibil
Lifestyle modifications  Schimbari de dieta si
 Prevention is modificarea stilului de
paramount viaţă
 Prevenirea este
primordială
Optimal treatment
Tratament optim
 Oral and intravenous drugs
work equally well
 Use lowest effective dose
 Patients and families
should be educated to
recognize and avoid
triggers (foods, smells,
timing of medications)
 Medicamentele
administrate pe cale orala
sau intravenoasa
actioneaza la fel de eficient
 Utilizaţi cea mai mică
doză eficienta
 Pacienţii şi familiile ar
trebui să fie educaţi să
recunoască şi să evite
elementele declansatoare
(alimente, mirosuri,
administrarea
medicamentelor)
 Main classes of anti-emetic drugs
Principalele clase de medicamente
antiemetice
CLASA MEDICAMENT
Dopamine antagonists Proclorperazină,
Antagonişti dopaminergici Promethazine,
Metoclopramid, Haloperidol,
Olanzapina
Corticosteroizi Dexametazonă

Benzodiazepine Lorazepam, Alprazolam

Cannabinoizi Dronabinol, Nabilone

Antagonişti ai serotoninei Ondansetron, dolasetronului,

palonasetron
 Where do the antiemetics work?
Unde actioneaza antiemeticele?
Zona
chemoreceptoare Chemoreceptor
trigger (CTZ) Trigger Zone
(CTZ)

GastroIntestinal Cortical
NK1 DA

5HT3 Emetic Center

Centrul vomei
Nausea / Vomiting
Greaţă / vărsături
Dopamine-Receptor Antagonists
Antagonisti dopaminergici
 Mechanism of Action
 blocks dopamine receptor
(D2) in Chemotherapy Trigger
Zone
 First line agents in
palliative care
 Particularly useful for drug
induced cases
 Benzamide:
Metoclopramide
 Mecanism de acţiune
 Blocheaza receptorii
dopaminergici (D2) la
nivelul CTZ
 Agenti de prima linie in
Ingrijiri paliative
 Deosebit de utili pentru
greata indusa de
medicamente
 Benzamide:
Metoclopramid
Antagonisti dopaminergici

 Phenothiazines:  Fenotiazine:
Prochlorperazine, Proclorperazină,
Promethazine Promethazine
 Butyrophenones:  Butirofenone:
Haloperidol Haloperidol
 Side effects: Sedation,  Efecte secundare:
hypotension, sedare, hipotensiune
extrapyramidal arterială, simptome
symptoms, Decreasing extrapiramidale,
secretions- which can Reducerea secreţiilor-
be beneficial poate fi benefică
 Corticosteroids
Corticosteroizi
 Mechanism of action:
unknown
 Dexamethasone: 8-12mg
PO/IV daily
 Use dexamethasone because
of decreased mineralcorticoid
effects (less fluid retention,
and
 Side effects: Gatrointestinal
upset, insomnia, increased
appetite, hyperglycemia, fluid
retention
 Mecanism de acţiune:
necunoscut
 Dexametazonă: 8-12mg PO
/ IV zilnic
 Utilizati dexametazonă
datorita efectelor
mineralocorticoide scazute
(mai puţina retenţie de
lichide)
 Efecte secundare: afectare
gastrointestinala, insomnie,
cresterea apetitului crescut,
hiperglicemie, retenţie de
lichide
Corticosteroids
Corticosteroizi
 Often used in  Adesea utilizata în
combination with combinaţie cu alţi
other agents from agenţi din alte clase
other classes  Utilizate în special în
 Particularly used in obstrucţie intestinală
bowel obstruction and şi în creşterea
in raised intracranial presiunii
pressure intracraniene
Antihistaminic-anticholinergic
Antihistaminice - anticolinergice
 Meclizine, promethazine,
hydroxyzine, scopolomine
and diphenydramine
 Limited usefulness as
monotherapy for nausea and
vomiting
 Useful for motion sickness,
inner ear disturbances,
maybe for uremia
 Well tolerated
 Side effects: most commonly
drowsiness
 Meclizina, prometazina,
hidroxizină, scopolomine şi
diphenydramine
 Utilitate limitată in
monoterapie pentru
controlul greaţă şi vărsături
 Utile pentru rău de mişcare,
tulburări ale urechii interne,
poate pentru uremie
 Bine tolerate
 Efecte secundare: cel mai
frecvent somnolenţă
 Benzodiazepine

 Mechanism of action:  Mecanismul de

amnestic, anxiolytic and acţiune: anxiolitice
sedative
amnezice şi sedative
 Lorazepam, Alprazolam,
 Lorazepam,
 Side effects: drowsiness,
amnesia alprazolam
 Use as an adjunct to other  Efecte secundare:
agents somnolenţă, amnezie
 Utilizarea ca adjuvant
la alţi agenţi
 Serotonin antagonists
Antagonişti ai serotoninei
 Mechanism of action:
 block 5HT3 receptor,
preventing binding of
serotonin to 5-HT3 receptors
 Dolasetron (Anzemet®):
100mg PO
 Ondansetron (Zofran®): 8-
24mg PO or 8-32mg IV
 Mecanism de acţiune:
 blocarea receptorilor
5HT3, prevenind legarea
serotoninei la receptorii
5-HT3
 Dolasetron 100 mg PO
 Ondansetron : PO 8-
24mg sau IV 8-32mg
 Serotonin antagonists (cont.)
Antagonişti ai serotoninei
 Side effects: headache,  Efecte adverse:
constipation, ECG cefalee, constipaţie,
changes (QTc modificări EKG
prolongation) (prelungirea
 Not much data to intervalului QT)
support use in  Nu exista prea multe
palliative care date care sa sustina
utilizarea în Ingrijiri
paliative
 Targeting Therapy for Nausea and
Vomiting
Terapie centrata pe cauza - greaţă şi
vărsături
Suspected cause Drug class
Cauza suspectata Clasa de medicamente
Gastric stasis metoclopramid
Stază gastrica
Drug induced Neuroleptic agents (haloperidol)
Induse de medicamente Agenţi neuroleptic i
Motion sickness Antihistamine-anticholinergic agents
Rău de mişcare (meclizine, scopolomine)
Anxiety related/anticipatory Benzodiazepine (lorazepam)
Anxietate / greata anticipatorie
Tips for treatment
Sfaturi pentru tratament
 Select an agent from  Selectaţi un agent din
previous chart if schema de tratament
correlates with anterioara, dacă se
symptoms corelează cu
 If no relief, discontinue simptomele
and try a different class  Dacă nu apare
 If some relief, add on ameliorare , întrerupeti
from a different class şi încercaţi o clasă
diferită
 Dacă exista oarecare
ameliorare , adaugati un
agent dintr-o clasă
diferită
Tips for treatment
Sfaturi pentru tratament
 Often, multiple targets  Adesea, se folosesc mai
should be used to multe metode pt a
alleviate nausea atenua greaţa
 Remember the non-  Amintiţi-vă de metodele
pharmacologic choices non-farmacologice;
too as these can really acestea pot îmbunătăţi
improve symptoms într-adevăr simptomele
 If patient suddenly  Dacă pacientul se
worsens, rule out other agraveaza brusc,
causes excludeti alte cauze
 Non Pharmacological Approaches
Abordări non-farmacologice
 Dietary modifications
 Small meals, avoid high fat
meals, spicy or greasy foods.
Eat bland foods and not hot or
cold foods while nauseated.
 Avoidance of emetogenic
sights, sounds, smells
 Relaxation or hypnosis
 Acupuncture
 Acupressure
 Music therapy
 Modificări ale dietei
 mese mici, evita mesele
bogate în grăsimi, alimentele
picante sau grase. Mancati
alimente caldute nu fierbinti
sau reci
 Evitarea de stimuli
emetogeni: vizuali, auditivi,
olfactivi
 Relaxare sau hipnoza
 Acupunctura
 Presopunctura
 Terapie prin muzica
Constipation
Constipaţia
 Reported by up to 50% of
all patients admitted to
specialized palliative care
units
 Can lead to serious life-
threatening
complications
 One of most distressing
symptoms by patient
report
 Raportate la până la
50% din toţi pacienţii
internati în unităţi
specializate de îngrijiri
paliative
 Poate duce la
complicatii grave ce
pun viaţa în pericol
 Unul dintre cele mai
supărătoare simptome
raportate de catre
pacient
Causes
Cauze
 Underlying diseases
 Medications
 Anticholinergic agents,
opioids, antidepressants,
anticonvulsants, antacids,
antihypertensive agents,
nonsteroidal
antiinflammatory agents,
diuretics, antiparkinson
agents, cholestyramine,
octreotide
 Lifestyle changes
 Bed ridden, food and fluid
intake changes, less active
 Surgery
 Legate de boala de baza
 Medicamente
 Anticolinergicele, opioide,
antidepresive,
anticonvulsivante,
antiacide, medicamente
antihipertensive,
antiinflamatoare
nesteroidiene, diuretice,
agenţi antiparkinsonieni,
colestiramină, octreotid
 Modificarea stilului de
viata
 Imobilizare la pat, modificari
ale aportului de fluide si
alimente, scaderea activitatii
 Chirurgie
Pathophysiology
Fiziopatologia
 Primary  Primar
 Inadequate fiber intake,  Aport inadecvat de
dehydration, fibre, deshidratare,
withholding bowel evacuare inadecvata a
evacuation, reduced intestinului, mobilitate
mobility redusă
 Secondary  Secundar
 Due to disease or drug  Datorită bolii sau
therapy tratamentului
Treatment of constipation
Tratamentul constipaţiei
 Start by reviewing  Începeţi prin revizuirea
medications patient is medicamentelor
receiving pacientului
 Simple lifestyle  Modificări simple ale
alterations if possible stilului de viaţă, dacă
 Dietary modification este posibil
 Often not adequate at  Modificarea dietei
this stage  De multe ori nu este
 Laxatives! adecvat în acest stadiu
 Laxative!
Laxative

Agents commonly used Examples

Agenţi frecvent utilizatei Exemple
Bulk forming Psyllium, methylcellulose,
Laxative de volum polycarbophyl
Emollient Docusate, glycerine
Emoliente
Lubricant Mineral oil, petroleum jelly,
lubrifiant e liquid paraffin
Osmotice lactuloza, sorbitol,
magnesium salts
Prokinetice Senna, bisacodilum, castor oil,
Prokinetic / stimulent
Saline laxative Sodium phosphate
Laxative saline fosfat de sodiu
Opioid antagonist Methylnaltrexone (Relistor)
Antagoniste opioide
Drug selection
Alegerea medicamentelor
 Avoid bulk forming for
most patients
 Causes bloating, requires
adequate fluid intake, dry
hard stools often result,
which is difficult to pass
(particularly patients
receiving opioids)
 Mineral oil and liquid
paraffin: avoid in
bedridden patient due to
risk of aspiration into lungs
 Evitaţi laxativele de volum
la majoritatea pacienţilor
 Determina balonare,
necesită aport adecvat de
lichide, rezulta scaune
uscate si tari de multe ori,
dificil de evacuat (in special
la pacienţii care primesc
opioide)
 Uleiul mineral şi lichidul
de parafină: se evita la
pacientii imobilizati la pat
din cauza riscului de
aspiratie în plămâni
Drug Selection
Alegerea medicamentelor
 Avoid magnesium salts,  Evitaţi sărurile de
phosphates in patients magneziu, fosfaţii la
with kidney pacienţii cu disfuncţie
dysfunction/elderly due renală / vârstnici
to electrolyte shifts datorita schimburilor
 Consider using agents electrolitice
from different classes to  Luaţi în considerare
assist patient utilizarea agenţilor din
 Be sure to use clase diferite
prophylaxis in everyone  Asiguraţi-vă că dati
receiving opioids laxativ profilactic tuturor
pacientilor ce au
tratament opioid
Drug selection
Alegerea medicamentelor
 Senna and docusate
especially for prevention
of opiate induced
 Add lactulose if needed
 Consider enemas,
stimulants
 If opiate induced-Relistor
(expensive)
 Senna şi Docusate mai
ales pentru profilaxia
constipatiei la pacientii
cu trat opioid
 Adauga lactuloza, dacă
este necesar
 Luaţi în considerare
clisme evacuatorii
 In caz de constipatie
opioid indusa -
RELISTOR (scump)
Diarrhea
Diaree
 Often due to aggressive
treatment of constipation
 Other causes:
 Partial bowel obstruction
 Fecal impaction
 Pancreatic insufficiency
 Clostridium Difficile infection
 Drug therapies
(chemotherapy, radiation)
 Adesea, din cauza
tratamentului agresiv al
constipaţie
 Alte cauze:
 Obstrucţie intestinală parţială
 Fecaloame
 Insuficienţă pancreatică
 Infecţie cu Clostridium
difficile
 Terapiile medicamentoase
(chimioterapie, radioterapie)
 Management of Diarrhea
Managementul diareei
 Stop all lactose-containing
products
 Fluids - 8-10 large glasses of
clear liquids/day (e.g..
Gatorade or broth)
 “BRAT” Diet
 Bananas-helps replace
potassium
 Rice – easily digested and
binding because it is a starch
 Applesauce – contains pectin
and provides sugars for
energy
 Toast – easy to tolerate and a
starch that can cause binding
 Opriti toate produsele care conţin
lactoză
 Fluide - 8-10 pahare mari de lichide/
zi (de exemplu, Gatorade sau bulion)
 Dieta "BRAT"
 Bananele -ajută suplimentarea
potasiului
 Orez - usor de digerat şi cu caracter
constipant, deoarece este un amidon
 Sos de mere - contine pectina şi
furnizeaza zaharuri pentru energie
 Paine prajita - uşor de tolerat şi,
continand amidon are efect constipant
Benson AB , et al. J Clin Oncol. 2004;22:2918-2926.
 Management of diarrhea
Managementul diareei
 Uncomplicated:
 Necomplicata:
 Treat with loperamide 2 mg  Tratati cu loperamidă 2 mg
q4h q4h
 Persistent diarrhea:  Diaree persistenta :
 Increase dose of loperamide  Creşteti doza de loperamida la
to 2 mg q2h 2 mg q2h
 Incepeti antibiotic pe cale orală
 Start oral antibiotics
 Diaree severă:
 Severe diarrhea:
 Internre in spital
 Hospital admission
 Octreotid 100 - 150 g SC TID
 Octreotide 100 g to 150 g
 Fluide IV
SC TID
 Analize scaun workup, HLG,
 IV fluids
verifica posibilitatea infecţiei
 Stool workup, CBC, look for cu C diff
C diff infection
 Dyspnea
Dispnee
 Symptom associated with
significant distress to patient
 American Thoracic Society
defines as “a subjective
experience of breathing
discomfort that consists of
qualitatively distinct sensations
that vary in intensity. The
experience derives from
interactions among multiple
physiologic, psychosocial, social
and environmental factors, and
may induce secondary
physiologic and behavioral
responses.
 Simptom asociat cu
suferinţă semnificativa
pentru pacient
 Societatea Americana
Toracica defineste dispneea
ca "o experienţă subiectivă
de disconfort in respiraţie
care constă din senzaţii
calitativ distincte ce variază
în intensitate. Experienţa
derivă din interacţiunile
dintre factori fiziologici,
psihosociali, sociali şi de
mediu multipli, şi poate
induce răspunsuri
fiziologice şi
comportamentale
secundare
Causes
Cauze
 Underlying heart  Boli cardiace
disease  Boli pulmonare
 Underlying lung
disease
Corresponding Symptoms
Simptome asociate
 Nearly all patients also  Aproape toţi pacienţii
report fatigue, pain raportează, de
and inability to asemenea oboseala,
concentrate durere şi
 Other symptoms incapacitatea de a se
include loss of concentra
appetite, sweating,  Alte simptome includ
insomnia, nausea and pierderea poftei de
constipation. mâncare, transpiraţii,
insomnie, greata si
constipatie.
Potential causes
Cauze potentiale
 Cancer related  Asociate cancerului
 Ascites  Ascită
 Cachexia  Caşexie
 Primary or secondary  Tumora primitiva sau
tumor metastatica
 Pleural effusion  Revărsat pleural
 Superior vena cava  Sindrom de vena cava
syndrome superioara
 Causes  Nelegate de cancer
Cauze  Infecţii acute
 Non cancer related  Anxietate
 Acute infection  Astm bronsic
 Anxiety  BPOC
 Asthma  Insuficienţa cardiacă
 Obstructive lung disease congestivă
 Congestive heart failure
 Emphysema
 Emfizem
 Muscle weakening/wasting  Slabire/ epuizare
 Obesity musculara
 Pain  Obezitatea
 Panic disorder  Durere
 Pneumothorax  Atacuri de panica
 Pulmonary embolism
 Pneumotorax
 Embolism pulmonar
Clinical approach
 In functie de pacient
Abordare clinica
 Patient dependent
 For example, a patient
who is days or weeks from
death, may not undergo a
workup since the
underlying cause may not
be treated
 Ambulatory patient may
undergo a workup if cause
can be treated (infection,
pulmonary embolism)
 Rely on self report for level
of distress: since objective
findings may not correlate
with severity
 De exemplu, pt un pacient
care are un prognostic de zile
sau saptamani, investigatiile
ar putea fi inutile avand in
vedere ca s-ar putea sa nu
poata fi tratata cauza,
 Pt pacientul in ambulator
investigatiile sunt indicate
cand cauza poate fi tratata
(infecţie, embolie
pulmonară)
 Bazati-va pe autoraportare
pentru nivelul de suferinţă:
deoarece constatările
obiective nu se coreleaza
intotdeauna cu severitatea
Descriptors used by patients
Termeni folositi de catre pacienti
 Short of breath  Lipsă de aer
 Suffocating  Sufocare
 Breathless  Nu este suficient aer
 Not getting enough air  Se simt ca si cum s-ar
 Feel like they are ineca
drowning  Sufocare
 Choking  Senzaţie de apăsare
 Chest tightness în piept
Correlation with disease
Corelaţie cu boala
 COPD:  BPOC:
 “heavy gasping, air  "Grele gasping, foame
hunger” de aer"
 Asthma  Astm
 “effort, tight, deep”  "Efort, strangere,
 Heart failure adânc"
 “suffocating”  Insuficienţă cardiacă
 “senzatie de sufocare “
Treatment
Tratament
 Aim at underlying cause
if possible
 Anemia, infection, pleural
effusion, pulmonary
embolism
 If malignancy-can shrink
the tumor with radiation
or chemotherapy
 If not possible to treat
cause, palliation
 Goal: decrease patient
discomfort
 Tratamentul bolii de
baza daca este posibil:
 Anemie, infecţii, efuziune
pleurală, embolie
pulmonară
 In caz de malignitate –
radioterapie sau
chimioterapie (scade
dimensiunile tumorii)
 Dacă nu este posibil
tratamentul cauzei - trat
paliativ
 Scop: scăderea
disconfortului
pacientului
 Non pharmacologic management
Management nonfarmacologic
 Re-position patient (avoid lying
flat)
 Improve air circulation
 Maintain cool, comfortable room
temperatures
 Suggest relaxation exercises
 Suggest breathing exercises
 Suggest distraction techniques
(touch therapy, music)
 Minimize patient exertion
 Acupuncture
 Repoziţionarea pacientului (se
evita pozitia culcat)
 Îmbunătăţirea circulaţiei
aerului
 Menţine temperatura rece,
confortabila in cameră
 Sugereaza exerciţii de relaxare
 Sugerează exerciţii de
respiraţie
 Sugereaza tehnici de distragere
a atenţiei (terapie prin
atingere, muzica)
 Minimizarea efortului
pacientului
 Acupunctura
Therapies
Terapii
 Oxygen ~ especially in patients with
obstructive lung disease (helps in patients
with oxygen saturation < 90%, in non-lung
disease)
 Oxigen - mai ales la pacienţii cu boli
pulmonare obstructive (ajută la pacienţii
cu saturaţia de oxigen <90%, în boli non-
pulmonare)
Tratament  Opioide. Cel mai adesea
morfină.
 Opiates. Most often  Dacă pacientul deja utilizeaza
morphine. morfină, administrati 30-50%
 If patient already receiving din doză stabilă pt a linisti
morphine use 30-50% of dispneea
stable dose for relief of  Calea de administrare nu
dyspnea. afecteaza eficacitatea (deşi
 Route of administration does există puţine date pentru a
not effect efficacy (though sprijini terapia prin nebulizare)
there is little data to support
nebulized therapy)  Terapia prin nebulizare-dovezi
 Nebulized therapy-anecdotal anecdotice . Mai puţin invaziva,
evidence. Less invasive, rapid debut rapid al acţiunii, potenţial
onset of action, potential for pentru mai putine efecte
fewer side effects (dose 10 – secundare (doza de 10-40 mg în
40 mg in 3 ml saline..start 3 ml soluţie salină .. începe cu
with 5 mg dose and titrate). doza de 5 mg şi titrează).

Opioids for palliation of breathlessness in terminal Illness. Cochrane Data Base Review 2001
Therapies
Tratament
 Benzodiazepines  Benzodiazepine
 Bronchodilators-lung  Bronhodilatatoare-
disease, tumor or boli pulmonare, tumori
asthma sau astm bronşic
 Corticosteroids-  Corticosteroizi, la
patients with lung pacienţii cu boli
disease, superior vena pulmonare, sindrom
cava syndrome de vena cava
superioara
Depression
Depresie
 Untreated depression is
associated with difficult to
manage physical
symptoms
 Impairs patient’s ability to
interact with family
 Loss of sense of peace,
hope and meaning in the
remaining days
 Up to 75% of patients with
advanced disease or life
threatening disease
experience depression
 Depresia netratată este
asociată cu dificultatea de
a gestiona simptomele
fizice
 Afectează capacitatea
pacientului de a
interacţiona cu familia
 Pierderea sentimentului
de pace, speranţă şi sens
pentru restul zilelor
 Până la 75% din pacienţii
cu boală avansată sau
boli amenintatoare de
viaţa experimenteaza
depresia
Treatment options
Opţiuni de tratament
 Psihostimulante
 Psychostimulants
 Consider in patients with <
2 month life expectancy or
in patients who need
immediate relief from
depression/fatigue
 Initiate antidepressant
concurrently in patients
with > 2 months life
expectancy
 Dosing: 5 mg
methylphenidate in the
morning and at lunch.
Titrate to dose of 60 mg
daily
 Luaţi-le în considerare la
pacienţii cu speranţa de
viaţă <2 luni sau la
pacienţii care au nevoie de
ajutor imediat pt depresie
/ oboseală
 Iniţiati si antidepresiv la
pacienţi cu> 2 luni
speranţa de viaţă
 Doza: 5 mg metilfenidat
dimineaţa şi seara. Se
titrează până la doza de
60 mg pe zi
Antidepressants
Antidepresivele
 Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors
 First line therapy
 Improved side effect profile-
less memory impairment,
sedation, hypotension, urinary
retention, and constipation
 Side effects of concern:
increased intestinal motility
resulting in vomiting, diarrhea,
loose stools, nausea, insomnia
and headaches
 Administer earlier in the day
 Take on a full stomach
 Inhibitori selectivi ai
recaptării serotoninei
 Prima linie de tratament
 Efecte secundare mai putine:
tulburări de memorie mai
puţine, sedare,
hipotensiune arterială,
retenţie urinară si
constipaţie
 Efecte secundare
ingrijoratoare: creşterea
motilităţii intestinale avand
ca rezultat vărsături,
diaree, scaune moi, greaţă,
insomnie şi dureri de cap
 Administraţi mai devreme
în zi
 Să iau pe stomacul plin
Which serotonin reuptake inhibitor?
Care inhibitor al recaptarii serotoninei?

 Fluoxetine: long half life  Fluoxetina: timp de

 Sertraline and paroxetine:
shorter half life, withdrawal
symptoms if abruptly stop
 Sertraline-easier to dose,
fewer anticholinergic side
effects than paroxetine
 Citalopram and escitalopram-
fewer drug interactions
înjumătăţire lung
 Sertralină şi paroxetina:
T1/2 mai scurt, apar
simptome de abstinenţă în
cazul în care se opresc
brusc
 Sertralina-mai uşor de
dozat, mai puţine efecte
secundare anticolinergice
decât paroxetina
 Citalopram şi escitalopram-
mai puţine interactiuni
medicamentoase
Tricyclic Antidepressants
Antidepresive triciclice
 Block the reuptake of
norepinephrine and serotonin
 Useful in patients who need
sedation
 Useful for neuropathic pain
 More cardiovascular effects –
tachycardia and more
anticholinergic effects
 Other side effects: dizziness,
postural hypotension,
sedation, drowsiness
 Blocheaza recaptarea
noradrenalinei şi
serotoninei
 Utile la pacienţii care au
nevoie de sedare
 Utile pentru durere
neuropata
 Mai multe efecte
cardiovasculare - tahicardie
şi mai multe efecte
anticolinergice
 Alte reacţii adverse: ameţeli,
hipotensiune arterială
ortostatică, sedare,
somnolenţă
 Other agents
Alţi agenţi
 Bupropion: blocks
dopamine and
Norepinephrine receptors
to block reuptake of
dopamine and
norepinephrine. Does not
affect serotonin
 Activating effects
(insomnia) – careful with
seizures
 Patients with psychomotor
retardation may benefit
from bupropion
 Bupropion: blocheaza
receptorii dopaminei si
noradrenalinei pentru a
bloca recaptarea de
dopamina si norepinefrina.
Nu afectează serotonina
 Efect activator (insomnie)
– atentie la pacientii cu
convulsii
 Pacienţii cu retard
psihomotor pot beneficia de
bupropionum
Trazodone
 Blocks postsynaptic serotonin receptor, 5-HT 2A and 5-HT
2C, weakly inhibits presynaptic 5-HT transporters
 Used for sedating properties
 Used in combination with other agents low dose (not with
paroxetine or fluoxetine)

 Blocheaza receptorii serotoninici postsinaptici, 5-HT 2A si

5-HT 2C, inhiba slab transportorii presinaptici ai 5-HT
 Folosita pt proprietatile sedative
 Folosita in combinatie cu alti agenti in doza mica (nu cu
paroxetin sau fluoxetin)
Venlafaxine

 Potent inhibitor of norepinephrine reuptake

and weak inhibitor of serotonin reuptake
 Useful for neuropathic pain
 Efficacy for hot flashes

 Inhibitor potent al recaptarii noradrenalinei si

slab inhibitor al recaptarii serotoninei
 Folositor pt durerea neuropata
 Eficient pt bufeuri
Duloxetinum

 Potent inhibitor of  inhibitor potent al

norepinephrine recaptării
reuptake and weak noradrenalinei şi slab
inhibitor of serotonin inhibitor al recaptării
reuptake serotoninei
 Useful for neuropathic  Utile pentru durere
pain neuropata
Mirtazepine
Mirtazapina
 Blocks presynaptic alpha-2
adrenergic inhibitory
receptors and post
synaptic serotonin 5 HT2, 5
HT 3 receptors
 Comparable to SSRI’s and
TCA’s as effectiveness for
depression
 Sedation
 Improves appetite, can
cause weight gain
 Blocheaza receptorii
adrenergici presinaptici
inhibitori alfa-2 si
receptorii postsinaptici
serotoninergici 5 HT2, 5-
HT 3
 Comparabila cu ISRS şi
TCA ca si eficacitate
pentru depresie
 Sedare
 Îmbunătăţeşte pofta de
mâncare, poate
determina creşteri în
greutate
Anxiety
Anxietate
 Supportive  Psihoterapie de
psychotherapy susţinere
 Cognitive behavioral  Tehnici cognitiv
techniques comportamentale
 Relaxation  Relaxare
 Guided imagery  Imaginatie ghidata
 Hypnosis  Hipnoză
Anxiety
Anxietate
 Drugs can be useful in
persistent anxiety
 If anxiety interferes with
patient’s physical or
psychosocial health
 Benzodiazepines first
line
 Antidepressants
 Buspirone
 Haloperidol or
chlorpromazine
 hydroxyzine
 Medicamente pot fi
utile în anxietate
persistentă
 În cazul în care
anxietate interferează
cu sănătatea
pacientului fizice sau
psihosociale
 Benzodiazepine prima
linie
 Antidepresivele
 Buspironă
 Haloperidol sau
clorpromazină
 hidroxizină
Benzodiazepines

 Choice depends on  Alegerea depinde

liver function, duration funcţiei hepatice,
of action and patient durata de acţiune şi
 Respiratory depression pacient
can be minimized by  Deprimare
using shorter acting respiratorie pot fi
agents minimizate prin
folosirea agenţilor
care acţionează mai
scurte
Antipsychotic agents
Antipsihotice agenţi
 Useful in patients who  Util la pacienţii care
do not respond to nu răspund la
benzodiazepines benzodiazepine
 Most useful in patients  Cea mai utilă la
with hallucinations or pacienţii cu
delusions halucinaţii sau iluzii
 Extrapyramidal side  Extrapiramidale
effects-more common efecte mai frecvente,
with long term use cu utilizarea pe
termen lung lateral
Secretions
Secretii
 Common at the end of Comune la sfârşitul
life. Troublesome to vieţii. Supărătoare pt
family and caregiver, familie si ingrijitori,
unclear if patient is neclar dacă pacientul
bothered by this este deranjat de
 Determine if “thick” acest lucru.
secretions or “thin”  Determina dacă sunt
secretions secretii "groase“
(vascoase) sau secretii
"subţiri"
Secretii
 Dacă secretiile sunt groase:
 If thick secretions: Optimizaţi hidratarea, se
pot administra solutii
 Optimize hydration, can saline prin nebulizare, şi
administer nebulized saline, folosi guiafenesin lichid
and use guiafenesin liquid 200 - 400 mg la fiecare 4
200 – 400 mg every 4 hours ore
 Pentru secretii apoase luati în
 For think secretions considerare aspirarea şi
consider suctioning and folosirea de anticolinergice
Scopolamina 0.2-4 mg sc
anticholinergics sau iv q4h după cum este
 Scopolamine 0.2- 4mg SC or necesar
Atropină picături pt ochi
IV q4h as needed administrate sublingual 1-
 Atropine eye drops 2 picături după cum este
administered sublingually 1-2 necesar
drops as needed
Hiccups
Sughiţ
 Causes:  Cauze:
 Gastric stasis or distention Stază gastrică sau
 Gastric reflux distensie
 Metabolic disturbances Reflux gastric
(hypercalcemia, uremia) Tulburări metabolice
 Infection (hipercalcemie,
 Irritation of the diaphragm uremie)
 Hepatic disease Infecţie
 Cerebral disturbances Iritarea diafragmului
(tumor) Boală hepatică
Tulburări cerebrale
(tumora)
Treatment
Tratament
 Often self limited, if
persistent  Adesea autolimitat, în
 Attempt repositioning cazul în care persista:
-Încercare de
 Prokinetic agents repoziţionare
(metoclopramide) -Agenţi prokinetici
 Treat reflux with PPI (metoclopramid)
-Trataţi refluxul cu IPP
therapy -Clorpromazină sau
 Chlorpromazine or haloperidol
haloperidol -baclofen
 baclofen