Hemoragiile si hemostaza

Ghiderman V.
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
• (1) Clasificarea anatomică a hemoragiilor. În funcţie de tipul vasului afectat
• hemoragiile sunt divizate în:
• - Hemoragie arterială;
• - Hemoragie venoasă;
• - Hemoragie capilară (parenchimatoasă).
• (2) Clasificarea în funcţie de mecanismul de producere:
• - Hemoragia per rhexin (Latin) – în caz de leziune mecanică a vasului;
• - Hemoragia per diabrosinp (Latin) – ca urmare a distrugerii treptate (erodării) a peretelui vascular de către un proces patologic;
• - Hemoragia per diapedesin (Latin) – consecutivă creşterii permeabilităţii peretelui vascular.
• (3) Clasificarea în funcţie de mediul de revărsare a sângelui:
• - Hemoragie externă.
• - Hemoragie internă:
• a) intracavitare (prezenţa sângelui în cavitatea peritoneală este definită ca hemoperitoneum, în cavitatea pleurală – hemotorax, în cavitatea
pericardului – hemopericard, în cavitatea articulaţiei – hemartroză);
• b) intraluminale (tractul gastrointestinal, începând cu esofagul şi până la nivelul rectului, căile respiratorii, sistemul uroexcretor, căile biliare,
căile nazale şi auditive, cavitatea uterină şi vagin);
• c) intratisulare (peteşie, purpură, echimoză, hematom).
• (4) Clasificarea în funcţie de timpul apariţiei:
• - Hemoragie primară;
• - Hemoragie secundară:
• a) Hemoragie secundară precoce,
• b) Hemoragie secundară tardivă.
• (5) Clasificarea în funcţie de evoluţie (intensitate):
• - Hemoragie acută;
• - Hemoragie cronică.
• (6) Clasificarea în funcţie de severitate:
• - Gradul I (uşoară) – pierderi sangvine pînă la 750 ml, sau pînă la 15% din VSC;
• - Gradul II (de gravitate medie) – pierderea sangvină variază între 750-1500 ml, ce constituie 15-30% din VSC;
• - Gradul III (gravă) – pierdere sangvină de la 1500 ml pînă la 2000 ml, sau 30-40% din VSC;
• - Gradul IV (extrem de gravă) – este stabilită atunci când pierderea sângeluiconstituie mai mult de 2000 ml, ce depăşeşte 40% din VSC.
 Manifestări clinice
• Astenie şi fatigabilitate instalate relativ brusc, cu caracter progresiv;
• Sete;
• Vomă;
• Modificări ale senzaţiilor vizuale şi auditive;
• Greaţă;
• Agitaţie (hipoxie cerebrală)
Semne obiective
• Paloarea tegumentelor şi mucoaselor;
• Hipotermie;
• Hipotensiune;
• Tahicardie;
• Tahipnee;
• Scăderea reflectivităţii;
• Oligurie
Garoul Esmarh
 Reguli de aplicare a garoului
• Aplicarea garoului hemostatic – metodă de hemostază temporară în cazurile de hemoragii de la
nivelul vaselor extremităţilor prin comprimarea circulară şi compresiunea ţesuturilor în comun cu
vasele magistrale.
• Pentru aplicarea corectă a garoului este necesară respectarea câtorva principii simple:
• Garoul hemostatic se va aplica doar în cazurile de hemoragie arterială semnificativă, atunci când
simplul pansament compresiv nu este eficient;
• Garoul hemostatic se va plasa mai sus (proximal) de plaga hemoragică, dar cât mai aproape de
aceasta. De regulă, garoul se aplică la nivelul coapsei sau a braţului;
• Pentru prevenirea leziunii tegumentare sub garoul hemostatic se va aplica o căptuşeală moale, spre
exemplu un cearşaf, o parte din haină, câteva straturi de tifon;
• În cazurile aplicării corecte a garoului hemostatic va dispărea pulsul pe arterele periferice,
extremitatea mai distal de garoul hemostatic va deveni mai palidă, iar hemoragia se opreşte;
• Garoul hemostatic poate fi aplicat pe extremitate pentru cel mult 1,5 ore pentru a preveni
dezvoltarea modificărilor necrotice a ţesuturilor;
• Din aceste considerente este necesară indicarea pe o etichetă specială fixată de garou sau în cadrul
unei anexe a timpului exact de aplicare a acestuia;
• Persoana vătămată la care s-a aplicat garoul hemostatic trebuie direcţionată cât mai rapid spre un
staţionar chirurgical pentru realizarea hemostazei definitive
Aplicarea garoului improvizat
 Flexia maximă a membrului în articulație
Flexiunea maximă a extremităţilor în articulaţii este eficientă în caz de hemoragii de la
nivelul vaselor coapsei (flexia maximală în articulaţia coxofemurală), gambei şi plantei
(flexia maximală în articulaţia genunchiului), mânii şi antebraţului (flexia maximală în
articulaţia cotului).
Flexia maximă a membrului în articulație
Elevarea extremităţii – ca metodă de hemostază provizorie, este mai eficientă în
caz de hemoragii venoase şi capilare
 Aplicarea pansamentului compresiv și
tamponada plăgii
• Această metodă de hemostază se poate asocia cu stoparea
definitivă a hemoragiei în caz de leziuni ale arterelor, venelor
sau capilarelor de diametru mic.
• Pansamentul compresiv este cel mai simplu mod de a realiza
hemostaza; se acopera rana cu mai multe comprese sterile
sau in lipsa lor cu bucati de panza curata (batiste, haine etc.)
care se comprima cu podul palmei sau cu fasa.
 Compresia digitală a vasului pe traiect și în
plagă
Compresiunea pe traiect se realizează în locurile unde
vasele sunt localizate în apropierea suportului osos.
Compresiunea digitală care se aplică:
– deasupra leziunii, în caz de hemoragie arterială şi
– la nivelul leziunii, în caz de hemoragie venoasă
 Compresia digitală a vasului pe traiect și în
plagă
• plagi ale arterelor antebratului: compresia se aplica la nivelul bratului (artera brahiala)
• plagi ale bratului: compresia in fosa axilara (artera axilara)
• plagi ale umarului: se comprima cu degetele in fosa supraclaviculara, in spatele
claviculei (artera subclavie)
• plagi ale gambei si piciorului: compresie in fosa poplitee (in spatele genunchiului)
• plagi ale coapsei: compresia intr-o zona numita triunghiul lui Scarp, apasand cu
degetele mari de la maini suprapuse in timp ce cu palmele se inconjoara coapsa
• plagi ale aortei si arterelor iliace: compresia peretelui abdominal cu pumnul, pana la
coloana (mai dificil de realizat)
• plagi superficiale ale fetei: compresia in fata urechii (artera temporala superficiala)
• plagi faciale: compresia la nivelul mandibulei in cazul leziunii in teritoriul arterei
faciale, sau compresie pe carotida comuna Primul ajutor
• in cazul epistaxisului consta: in adoptarea unei pozitii cu capul usor aplecat in fata si
aplicarea unei compresii digitale pe aripa nazala de unde este hemoragia.
 Hemostază definitivă
• Metodele de hemostază definitivă sunt divizate, în funcţie de natura acestora, în mecanice, fizice, chimice şi biologice.
• Metode mecanice:
• - Ligaturarea vasului în plagă;
• - Suturarea (sau ligaturarea) vasului pe traiect;
• - Repararea defectului parietal prin aplicarea suturii vasculare;
• - Substituirea segmentului lezat al vasului (protezare);
• - Tamponada îndelungată a plăgilor (timp de câteva zile);
• - Comprimarea vasului cu clipse speciale din titan (în intervenţiile laparoscopice);
• - Clamparea sau ligaturarea varicelor esofagiene hemoragice (în hemostaza endoscopică);
• - Embolizarea sau stentarea vasului (în timpul operaţiilor endovasculare).
• Metode fizice:
• - Temperaturile înalte (electrocoagularea monopolară sau bipolară, fotocoagularea cu laser, coagularea cu argon-plasmă şi radiofrecvenţă);
• - Temperaturile joase (azotul lichid şi bioxidul de carbon);
• - Ultrasunetul (Harmonic scalpel).
• Metode chimice:
• - Adrenalina;
• - Etanolul şi polidocanolul;
• - Cianoacrilatul.
• Metode biologice.
• Sunt bazate pe utilizarea preparatelor (derivatelor) sângelui stimulează trombogeneza locală. Sunt utilizate sub formă de bureţi hemostatici
(Tachocomb), sau sub formă de soluţii (adezivul fibrinic, Tissucol). Există şi bureţi hemostatici pe bază de colagen bovin (Helistat, Surgispon),
sau celuloză (Surgicel).
 Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea
lumenului vascular, ligaturarea vasului sau sutura plagii
vasculare si se poate realiza prin:

- electrocauterizare, o metoda larg utilizata;

- forcipresura (strivirea), se realizeaza cu pensa. Este o metoda des folosita la
hemostaza parietala;
- tamponare, aplicata pentru plagi sau cavitati mai mici in care se introduc mese
sterile imbibate cu apa oxigenata, care se indeparteaza dupa 24 ore;
- ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient si mai sigur de hemostaza;
- sutura vasculara, indicata pentru vasele de calibru mediu si mare. Se realizeaza
prin coaserea orificiului produs in vas;
- capitonajul, metoda consta in apropierea stransa a buzelor plagii prin cateva fire
de catgut;
- embolizarea selectiva a vasului lezat. Este o tehnica laborioasa, ce presupune
cateterism arterial.