Chirurgie

Canaha u ^otna MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
E. GUDUMAC, T. BENEA, B. GOLOVIN, E. CREU
CHIRURGIE
Suport de curs pentru colegiile de medicin
Chiinu, 2009
Recomandat spre editare de ctre Cabinetul republican instructiv-metodic al Ministerului Sntii al Republicii Moldova.
Recenzeni: Stanislav Babuci, doctor habilitt n medicin, confereniar cercettor Vladimir Radilov, doctor n medicin, confereniar universitar Editor: Angela Levina, .I. CZU 617(075) C 45
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Gudumac E. Chirurgie : Suport de curs pentru colegiile de medicin / E. Gudumac, T. Benea, B. Golovin [et al.] ; Min. Sntii al Rep. Moldova. - Ch. : S. n., 2009 (.S. F. E.-P. Tipogr. Central"). - 472 p. Bibliogr.: p. 450-451. - 1000 ex. ISBN 978-9975-78-797-0. 617(075)
corn. 253 .S. Firma editorial-poligrafic Tipografia Central" MD-2068, Chiinu, str. Florilor, 1 Tel. 43-03-60, 49-31-46
ISBN 978-9975-78-797-0.
E. Gudumac, T. Benea, B. Golovin, E. Creu Editura Angela Levina, .I.
PREFA LA EDIIA NTI

i
Suportul de curs, elaborat pe baza programei analitice la Chirurgie pentru colegiile de medicin, este destinat att elevilor care studiaz medicina, ct i tuturor asistenilor medicali care activeaz n instituii cu profil chirurgical. Avnd n vedere c, actualmente, procesul de instruire i formare profesional este unul dinamic, sensibil la cerinele societii i la realizrile tiinei medicale, n expunerea materiei s-a inut cont de faptul c formarea competenelor practice ale asistentului medical snt obiective-cheie. In manual se pune accent pe antrenarea deprinderilor i dezvoltarea abilitilor practice ale asistentului medical, aceste categorii fiind orientate spre formarea specialitilor cu competene profesionale i sociale, capabili s se ncadreze n Sistemul Naional de Sntate. n unele cazuri, asistentul medical este primul care ia contact cu bolnavul, fapt ce l oblig s acumuleze cunotine temeinice pentru cazurile n care trebuie s se pronune prompt asupra diagnosticului medical prezum-tiv i s ntreprind paii algoritmici indicai n acordarea asistenei de urgen. n aceast ordine de idei, s-a inut cont de multitudinea surselor de informaie n domeniul chirurgiei, care impun probleme de selectare a cunotinelor strict necesare pentru a exercita obligaiile profesionale ale asistentului medical la cel mai nalt nivel, indiferent de locul unde activeaz: dispensar, camer de gard a unui spital, sal de triaj, secie de spitalizare sau de terapie intensiv, sector - centrul medicilor de familie (CMF) sau la locul accidentului. Pentru a facilita nsuirea materiei, s-a recurs la descrierea succint, algoritmic a temelor. Dup fiecare subiect, pentru verificarea cunotinelor, snt propuse ntrebri care i cer elevului recapitularea materiei, analiza ei i identificarea rspunsului, contribuind astfel la dezvoltarea gndirii clinice. Lucrarea este conceput ca un sistem nchegat de prelegeri. Este inedit materia privind coerena expunerii textului. n acest s.ens, s-ar putea meniona c manualul se impune prin multe elemente noi, nentlnite n manualele de chirurgie de pin acum. Planele color i bibliografia vor fi de real folos n instruirea asistentului medical. Suportul de curs la Chirurgie pentru colegiile de medicin include: Partea I. Chirurgie general, 23 de capitole. Partea a Il-a. Semiologie chirurgical, 14 capitole. Menionnd apariia unui asemenea manual, inedit ca structur i coninut, credem totui c mbuntirea lui la ediiile urmtoare, sub aspectul completrii cu un sistem de exerciii i teste, precum i cu numeroase exemple de situaii practice, ar spori cu mult valoarea lui. Ar fi de asemenea de un real folos, pe lng informaia expus la fiecare tem, trimiterea la literatura de specialitate, pentru ca elevul s-i poat aprofunda cunotinele. Fcnd abstracie de aceste completri de viitor i altele n funcie de noutatea tiinific n domeniu, manualul, far vreo rezerv, a fost recomandat pentru
instruirea elevilor colegiilor de medicin la disciplina "Chirurgie" de ctre Cabinetul republican instructiv-metodic al Ministerului Sntii al Republicii Moldova. Autorii
SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII CHIRURGIEI!
Dou cuvinte de provenien greac kir - min i ergon - munc, deci munca exercitat manual, se afl la baza termenului chirurgie. Evoluia societii a avut impact i n medicin, aciunile manuale din chirurgia empiric transformndu-se n aciuni manual-instrumentale pe toate esuturile i organele umane - de la suturarea unei plgi la transplant de organe. Termenul chirurgie indic un vast domeniu de activitate: chirurgie toracic, chirurgie abdominal, neurochirurgie, chirurgie urologic, chirurgie vascular, microchirurgie etc. De-a lungul timpului, n rile care au atins un nalt nivel de dezvoltare snt atestate centre de medicin performant cu realizri de excepie, ndeosebi n domeniul chirurgiei. n baza documentelor arheologice: papirusuri, desene, pietre funerare, oase ale scheletului uman etc., putem vorbi despre centrele de baz ale chirurgiei sub aspect cronologic: Egiptul Antic, Gfecia Antic, India Antic, Roma Antic, medicina Evului Mediu i cea contemporan.
Egiptul Antic
Cu circa 4000-3500 de ani .e.n., Egiptul atinge un nalt nivel de dezvoltare a culturii, dar i a asistenei medicale. Atest acest fapt cele mai vechi papirusuri de la Cahunse i din Luxor, dedicate n ntregime tratrii plgilor. Papirusul medical al lui Ebers este cel mai vechi document ce vorbete despre un nalt nivel de dezvoltare a chirurgiei. Un alt tratat interesant de chirurgie descrie amnunit tot felul de leziuni i rni ale diferitelor pri ale corpului omenesc: a craniului, nasului, brbiei, urechilor, buzelor, laringelui i a gtului, a claviculelor, umerilor, pieptului, cavitii toracice i a coloanei vertebrale. n papirusuri snt descrise i unele plante cu aciune anestezic: opiul, cnepa indian, tinctura de mandragor. Snt descrise operaii pe ochi, plombri dentare etc. Spturile arheologice au scos la iveal multe instrumente chirurgicale: lanete, foarfece, pense etc. mblsmrile unor persoane decedate contribuie la studierea i descrierea anatomiei creierului, ficatului, inimii i vaselor sangvine, fiind accentuate importana creierului i a mduvei spinrii n funcionarea ntregului organism. De prin anii 3000 .e.n., pe lng lcaele de cult din Memphis, Heliopones snt organizate centre de instruire a medicilor, dup care urmeaz un interval
de timp destul de lung care nu a lsat nici un document cu privire la dezvoltarea medicinei, inclusiv a chirurgiei. n perioada de nflorire a Egiptului Antic apar cri de medicin popular privind tratamentul bolilor de femei, bolilor de ochi i chirurgie. Este cunoscut faptul c
S c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
realizrile medicinei egiptene au stat la baza dezvoltrii medicinei din Grecia i Roma Antic.
Grecia Antic
n secolele VI-V .e.n. apar documente referitor la dezvoltarea chirurgiei, de data aceasta n Grecia - un nou centru de cultur i tiin. Homer, mare poet al acelor timpuri, scrie: Un medic iscusit face ct muli soldai viteji". Un nume de rezonan rmne acel al lui Asclepsis, al crui cult, ca printe lecuitor, s-a format n Elada veacului al VH-lea .e.n. Conform mitologiei, el este fiul lui Apollo (Zeul soarelui i al artelor, iar medicina era considerat cea mai nobil art), numit Lecuitorul lui Dumnezeu i Dumnezeul lecuitorilor". Arta lecuirii Asclepsis o nva de la neleptul Hiron. El fondeaz centrul tiinelor medicale pe insula Cos. Conform mitologiei, Asclepsis avea trei copii: Igiena - regina sntii, Mahaon - iscusit chirurg, Podaliri - lecuitor de boli interne. Un element indispensabil al artei medicale greceti este arpele - simbolul nelepciunii, al cunotinelor i al atotputerniciei naturii. Simbolul medicinei, actual i astzi - arpele i cupa - se refer, de fapt, la Asclepsis (arpele) i Igiena - o tnr frumoas care hrnete arpele din cup. Bazele tiinifice ale medicinei, inclusiv ale chirurgiei, snt puse de Hippokrates, nscut n anul 460 .e.n., unul dintre urmaii lui Asclepsis. El descrie metodele de hemostaz i tratare a plgilor supurative; introduce primele elemente de asepsie, impunnd o curenie perfect n timpul operaiilor i folosirea apei de ploaie n interveniile chirurgicale. Este pionierul imobilizrii i extensiei n fracturi, autorul tratatelor Despre fracturi, Despre plgile capului, Despre repoziiile Hippokrates luxaiilor etc.
India Antic
n a doua jumtate a sec. I .e.n., medicina cunoate o dezvoltare vertiginoas n India, numit i ara nelepilor. Aici snt scrise dou opere medicale de o mare valoare: Characa samhita - ghid privind folosirea a circa 600 de medicamente, i Suschruta - samhita, dedicat chirurgiei, cu descrierea a 300
Chirurgie general
de operaii i folosirea a circa 120 de instrumente chirurgicale. Autorul acestor lucrri - Suschruta - susine c chirurgia este prima i cea mai nsemnat tiin medical. Medicii indieni posedau o nalt tehnic chirurgical n nlturarea calculilor biliari i renali, amputaii, operaii plastice n regiunea feei (refacerea nasului, buzelor, urechilor). Dup aceast perioad de nflorire urmeaz o alt pagin alb n istoria medicinei i a chirurgiei.
Roma Antic
nvturile colii lui Hippokrates ajung n Roma, care n sec. al II-lea .e.n. cunoate o dezvoltare ascendent cultural-tiinific. n aceast perioad, Cel- sus, renumit medic roman, descrie poliomielita, elefantiazis i procesele inflamatorii. Semnele locale descrise de Celsus - dolor, calor, tumor, rubor, funcio lesae - snt folosite i n sec. al XXI-lea, far modificri. O alt somitate din domeniu este Galenius, care a mbinat n mod ingenios teoria i practica medical, lsnd numeroase scrieri n domeniul anatomiei, osteologiei, miologiei, angiologiei etc. A studiat anatomia topografic, facnd primii pai de la metoda de observare - comparare, folosit de Hippokrates, la cea de experimentare. Tot el descrie tumorile benigne i maligne. Hippokrates i Galenius rmn doi coloi ai medicinei antice, care ne-au transmis peste milenii bazele chirurgiei practice.
Evul Mediu
Dup o epoc ndelungat, care nu a lsat nici o urm sesizabil cu privire la dezvoltarea medicinei, n Evul Mediu - sec. VIII-XIV - apar date ce vorbesc despre cauzele stagnrii n dezvoltarea cultural-tiinific, deci i a medicinei. Cultele religioase ridicau obstacole aproape de nenvins n calea dezvoltrii chirurgiei. n aceast perioad este interzis efectuarea diseciei, fr de care nu poate fi studiat anatomia i anatomia topografic. Snt condamnate operaiile nsoite de sngerare, punnd sub semnul interzicerii orice intervenie chirurgical. Cei ce ndrzneau s neglijeze aceste interdicii erau declarai eretici i ari pe rug. Totui mintea iscoditoare a omului nu putea fi inut n fru. Cei dornici de cunoatere nu puteau fi oprii de Inchiziie. Concludente n acest sens snt destinele lui G. Bruno i G. Galilei, ale crui cuvinte Eppur muove" (i totui se mic") au rmas un simbol al libertii de gndire i nerenunare la tiin. Deci cu att mai nalt trebuie s fie aprecierea medicilor emineni din acea perioad.
Unul dintre acetia este Avicena (Abu Ali ibn-Sin) (980-1037 e.n.) din Buhara, care scrie mai mult de 100 de lucrri tiinifice n domeniul medicinei. Lucrarea sa capital Canon al artei medicale servete drept carte de cpti medicilor pn n sec. al XVIIS c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
lea. Compartimentul dedicat chirurgiei demonstreaz o bun cunoatere a domeniului. Avicena utilizeaz anestezia general folosind opiumul, mandragora; descrie metodele de tratament al tumorilor maligne; este primul medic care folosete un cateter elastic confecionat
. . . . Aii ibn-Sin ' Abu
chiar de el. Spre finele Evului Mediu influena religiei asupra contiinei umane scade. Acest fapt este urmat de un nou avnt n dezvoltarea cultural-tiinific. Un numr mare de savani ca: Ambroise Par, Lucca Mondevel, Lango Burgo au contribuit esenial la dezvoltarea chirurgiei, dar i a centrelor universitare din Padova i Salerno (Italia), Paris i Montpelier (Frana). Existau totui cauze obiective care stagnau progresul chirurgiei, cele mai importante fiind: - lipsa metodelor performante de prevenire a complicaiilor supurative postoperatorii i tratarea acestora; - necunoatere metodelor optime de suprimare a durerilor pentru o perioad de timp mai ndelungat; - necunoaterea metodelor eficiente de hemostaz provizorie i definitiv i de tratare a anemiilor acute; - lipsa metodelor de precizare a diagnosticului, investigaia avnd la baz interviul (anamneza), inspecia, palparea, percuia. Descoperirile n domeniul chimiei, fizicii, anatomiei, fiziologiei i farmacologiei au contribuit la rezolvarea acestor probleme.
Dezvoltarea asistenei medicale chirurgicale n Moldova

Avnd n vedere faptul c, de-a lungul secolelor, teritoriul actual al statului Republica Moldova a fost parte a rii romneti sau a fost alipit la imperiul rus, nu putem vorbi despre dezvoltarea medicinei, n special a chirurgiei, fr a face trimitere la dezvoltarea acestui domeniu n rile nominalizate. n Moldova, despre chirurgie, n nelesul modern al cuvntului, putem vorbi ncepnd cu sec. al XX-lea, perioad bogat n fapte i evenimente n domeniu. Avnd la baz experiena colii de chirurgie din fosta URSS, serviciul chirurgical din ara noastr, n scurt timp, obine rezultate impresionante.
Chirurgie general
Vom delimita conceptual dou etape: - perioada interbelic, puin semnificafiv i srac n evenimente; - perioad postbelic, care ncepe cu fondarea Institutului de Stat de Medicin din Chiinu (ISMC) i marcheaz un salt triumfal n ramur, legat de deschiderea i funcionarea clinicilor chirurgicale de pe lng aceast coal de nvmnt medical. n perioada interbelic, chirurgia este practicat, n special, n Chiinu, la Spitalul Municipal Central, Spitalul Evreiesc, Spitalul Cilor Ferate i Spitalul Militar. n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, spitalele din Basarabia, inclusiv din capital, nu i-au ntrerupt activitatea. O parte dintre chirurgii btinai emigreaz n Orient i Occident. i doar ncepnd cu anii '50, unii dintre cei plecai i deportai pn la rzboi au revenit la batin, precum Mihail Crasilicic, Boris Buciumenschi, Simion Halimskii, Simion Rehiles, Naftul Procupe, Lev Fridman. Seciile de chirurgie din Spitalul Central, Spitalul Evreiesc i Spitalul Cilor Ferate au rmas aa cum au fost organizate pn la rzboi. Dintre operaiile planificate necomplicate se efectuau: colecistectomia i gastroenteroanastomoza, uneori nereuite. La pacienii cu boala ulceroas i cancer gastric se aplica gastroenteroanastomoza. Mai rar, din cauza pronosticului nefavorabil, se efectuau rezecii gastrice. Printre figurile care s-au remarcat n aceast perioad snt chirurgii: I. Mureanu, care i-a desfurat activitatea n Spitalul Central, M. Crasilicic i S. Halimskii n Spitalul Evreiesc. La acelai nivel de dezvoltare este practic i chirurgia n spitalele judeene Bli, Soroca, Orhei, Tighina, Tiraspol, Cahul. n arhivele unor judee au fost nregistrate mai multe date referitoare la primii chirurgi. Meritele acestora n dezvoltarea serviciului chirurgical din Moldova, fr a minimaliza contribuia personalitilor din capital, rmn incontestabile. De exemplu, n judeul Bli, n perioada interbelic, o activitate cu importante realizri locale au desfaurat chirurgii V. Rbacov, R tefr, Paverman i Podgaeki. Ei efectuau operaii necomplicate, mai mult intervenii de urgen. Bazele unei prime organizri a serviciului chirurgical blean snt nregistrate doar n anul 1941, cnd, din iniiativa chirurgului Vasile Lopuanschii, este nfiinat prima secie de chirurgie n cadrul spitalului orenesc nr. 1. De la deschidere pn n anul 1945 n aceast secie activeaz i vestitul chirurg Ion Ceapa. Din anul 1945 activitatea chirurgical n centrul judeean Bli se intensific o dat cu ntoarcerea chirurgilor Volceac, Tai, Mihelman, imanovschi, Savasteeva . a., care erau mai experimentai n chirurgia de campanie.
10
n anul 1948, n Bli apar primii lstari ai chirurgiei specializate. Fondatorul chirurgiei abdominale din Bli este excelentul chirurg Ipatie Soroceau, ulterior primul rector al ISMC, care efectueaz primele rezecii gastrice i histerectomii n
jude, iar I. Astroj- nicov desemneaz prin interveniile sale chirurgicale nceputul chirurgiei toracice. n octombrie 1956, ef al seciei chirurgicale din Bli este numit I. Cotiher. Pregtirea deosebit a acestuia i spectrul larg de intervenii cu rezultate bune onoreaz chirurgia judeean i atrage atenia specialitilor din capital. El introduce vagotomia ca metod de tratament al ulcerului duodenal i devine pionierul laparoscopiei. Dup susinerea n 1970 a tezei de doctor n medicin cu tema Chirurgia cilor biliare extrahepatice", I. Cotiher este transferat la Chiinu n Spitalul Cilor Ferate, iar judeul pe parcurs a pregtit, instruind i schimbnd consecutiv, urmtorii chirurgi - efi de secie: I. Mocaniuc, F. Grumeza i A. Pnzescu. efi de secie ai Chirurgiei nr. 2 au fost: A. Kalihman, V. Feda, B. Blan, I. Danu. n anul 1968, Ministerul Sntii apreciaz abilitatea profesional a chirurgilor din Bli, oferindu-le funcia de acordare a asistenei chirurgicale consultative n cadrul Aviaiei sanitare n zona de nord a republicii. n baza documentelor de arhiv, avem o imagine a realitilor de organizare a serviciului chirurgical din Tighina. Dup eliberarea din 23 august 1944, ocrotirea sntii n or. Tighina se gsea ntr-o stare sanitaro-epidemic alarmant. n astfel de condiii i-au nceput activitatea puinii medici care au fost rechemai dup evacuare din regiunile de est ale URSS. ntr-un timp foarte restrns i n condiii extremale de activitate, colectivul de medici: Mandeli, Imas, Sirchis, Varavscaia, Cioclea, Vodopianova, raibman, Negodina, Bahare- va .a., din ndemnul medicului-ef N. Treigher, readuc activitatea sistemului de sntate la un ritm relativ normal pentru acea vreme. Printre acetia au fost chirurgul M. Bogdan, care n 1946 preia funcia de medic-ef al spitalului orenesc, chirurgul P. Borovschi, care devine primul ef al seciei de chirurgie cu capacitatea de 60 de paturi. Din 1948 se fac primii pai n asistena chirurgical specializat, inclusiv: traumatologic, oncologic, urologic. Astfel, numai n 1950, chirurgii spitalului orenesc efectueaz 1305 intervenii chirurgicale, nelund n considerare gradul eficienei, care ca la orice nceput se afl n zona dubiilor. Din 1949 pn n 1955 n fruntea seciei de chirurgie s-a aflat N. Colesnicen- co, alturi fiindu-i chirurgii M. Bogdan, E. Tulcinschii i iscusitul oncolog i
11
Chirurgie general
chirurg-pediatru I. Cervonoochii, care mai trziu este transferat n calitate de ef de secie chirurgie n noul spital al feroviarilor, activnd n aceast funcie pn n 2002. Din 1955 pn n 1961 ef al seciei este M. Puric. Colegi de breasl i-au fost chirurgii I. Beloscov i V. Ivanov. n anul 1961 n funcia de ef al seciei este numit D. Andreiciuc, discipolul profesorului I. Gladrevschii. mpreun cu I. Levit i Z. Cavina organizeaz secia de urologie cu 30 de paturi, iar C. Nepomneaceaia, E. Vatamaniuc i I. Cunir stau la baza seciei de traumatologie cu 60 de paturi. Din 1965 n aceast secie lucreaz i tnrul chirurg I. Tarutinov, care ulterior pleac la Kiev i face o carier de succes, actualmente ocupnd funcia de oncolog principal al MS din Ucraina. D. Andreiciuc a condus secia pn n 1981. Dintre chirurgii recunoscui n aceast perioad au mai fost Colesnicenco, Carpov, Ivanov, Andreev i medicul-ef al spitalului V. cerbacenco. Cu efortul acestor personaliti este mrit capacitatea seciei de chirurgie pn la 70 de paturi i este construit noul spital orenesc cu capacitatea de 600 de paturi. O dat cu deschiderea primului spital din Tiraspol, chirurgia (pn atunci mic i sporadic, realizat de medici acreditai n practica privat), trece pe un nou faga, cel al dezvoltrii tiinifice. Din 1921, secia chirurgical este condus de ctre Pavel Baraba. Acesta, fiind fondatorul i medicul-ef al spitalului, manifesta o grij deosebit pentru chirurgie. Astfel, serviciul chirurgical s-a dezvoltat datorit chirurgilor cu o pregtire special, care au pus n practic tot mai multe tehnici i procedee operatorii. Printre acetia a fost i medicul-chirurg Efrus Simon care, mpreun cu P. Baraba, se ocupa mai mult de chirurgia general, urologic necomplicat i urgent. Din 1939, timp de un an, noul medic-ef al spitalului Serghei Crivoeev, de specialitate chirurg, reformeaz serviciul de chirurgie, organiznd dou secii: chirurgie septic i chirurgie aseptic, lrgind totodat i spectrul interveniilor chirurgicale. Pe lng tradiionala chirurgie, s-au implementat i operaii mai complicate ca: rezecia gastric, extirpaia rectului i histe- rectomia. n 1940 chirurgii S. Crivoeev i Efrus Simon snt transferai la Chiinu, iar P. Baraba, din cauza vederii slabe, este numit n funcia de ef al cabinetului oncologic. n perioada postbelic, pn n 1952, n chirurgie activeaz Gr. Bataev i A. Anihovschii. Ultimul, un chirurg activ i multilateral dezvoltat, efectua rezecii gastrice, colecistectomii, intervenii chirurgicale urologice, oncologice i la cutia toracic, cum ar fi: rezecia pulmonar, suturarea plgilor pulmonare i a rnilor cordului. n anii 1969 - 1978, serviciul chirurgical din Tiraspol este condus de chirurgul Nicolai Soinov, doctor n medicin. Din 1979 activitatea chirurgical este dirijat de A. Botezatu - chirurg de categorie superioar, doctor n medicin, care a implementat vagotomia selectiv la pacienii cu ulcer duodenal, papilotomia transduodenal, papilosfincteroplastia, rezecia gastric proximal, chirurgia endoscopic. Secia chirurgie septic este condus de chirurgul I. Akperov. n octombrie 1945, la Chiinu este transferat Institutul de Medicin din Leningrad. Fondarea i constituirea Institutului de Stat de Medicin din Chiinu a reanimat dezvoltarea de mai departe a chirurgiei i a favorizat organizarea i dezvoltarea clinicilor chirurgicale pe baza colilor de chirurgie ruseti cu tradiii
12
bogate, nu numai n activitatea curativ, dar i n activitatea instructiv-didactic i tiinific. O dat cu deschiderea Institutului de Medicin ncepe o nou etap n istoria chirurgiei basarabene. Iniial, centre metodologice i de perfecionare a tehnicii
operatorii devin trei catedre de chirurgie clinic i o catedr de chirurgie operatorie, care i ncep activitatea chiar din primele zile de dup fondare. Cercetrile tiinifice n chirurgie erau condiionate, n general, de situaia postbelic i includeau studierea plgilor, infeciei anaerobe i chirurgicale, restabilirea aparatului locomotor, chirurgia toracic, chirurgia gastric .a. Astfel, abordnd aceast gam de probleme, i-au adus contribuia urmtoarele personaliti: S. Rubaov, F. Golub, A. Lvov, P. Rjov, N.Cuchin. Catedra Chirurgie de facultate este prima catedr de chirurgie n institut, organizat pe baza seciei de chirurgie a spitalului nr. 4. Catedra a fost fondat n 1945 i condus pn n 1950 de profesorul universitar Savelii Rubaov - Om emerit n tiin, reprezentantul mai multor coli chirurgicale. Profesorul S. Rubaov este remarcabil prin erudiia sa extraordinar, edi- tnd peste 200 de lucrri tiinifice, inclusiv 12 monografii i manuale de chirurgie. Printre discipolii lui S. Rubaov au fost: S. Goligorschi, Z. Sosonchin, N. Anestiadi, V. Fabricantov .a. n calitate de organizator al ocrotirii sntii, S. Rubaov se afirm ca fondator al Societii tiinifice a Chirurgilor din Moldova i ntemeietorul Dispensarului Oncologic Republican. n baza acestuia este fondat Institutul de Oncologie, iniial n frunte cu unul dintre ucenicii lui S. Rubaov - V. Lopuanschii. Concomitent, n acelai an 1945, n cadrul Catedrei Chirurgie de facultate (pe baza seciei de Chirurgie nr. 2 a Spitalului Clinic Republican;.din 1964 baza clinic a catedrei devine secia de Chirurgie a spitalului nr. 4), profesorul
13
Chirurgie general
S. Rubaov organizeaz a doua catedr de chirurgie - Chirurgia general (n prezent Chirurgie general-semiologie). Din 1947 pn n 1950 conducerea acestei catedre este preluat de unul dintre cei mai tineri profesori din institut - profesorul universitar Alexei Lvov, care avea doar 36 de ani - Om emerit n tiin, reprezentant al colii chirurgicale moscovite. Fiind elev al profesorului I. Rufanov, el devine unul dintre cei mai buni specialiti n chirurgia de campanie, promovnd ndeosebi chirurgia toracic i plastia esofagului. Sub conducerea lui s-au efectuat primele operaii la chistul hidatic pulmonar. Printre primii i foarte frecvent asistat de tnrul chirurg C. brn, A. Lvov a operat echinococoza pulmonar. Concomitent cu fondarea celor dou catedre, de Chirurgie general i Chirurgie de facultate, pe baza seciei de Chirurgie nr. 1 a Spitalului Clinic Republican, n 1945 este nfiinat a treia catedr de Chirurgie clinic. Fondator i primul ef al acesteia a fost profesorul universitar Faib Golub, Om emerit n tiin, reprezentant al colilor chirurgicale din Mensk, Vitebsk i Saransk, transferat n Chiinu mpreun cu institutul din Kislovodsk. Dup plecarea profesorului F. Golub, Catedra de chirurgie clinic, n perioada 1952-1964, este condus de profesorul universitar Pavel Rjov, Om emerit n tiin, discipolul profesorului I. Uspenschii. n fruntea catedrei Chirurgie de facultate, n anii 1951-1956, este profesorul universitar N. Cuchin, reprezentant al colii chirurgicale din Moscova, elev al academicianului A. Vinevskii. Tematica tiinific a catedrei, n aceast perioad, aborda problemele tratamentului endarteritei obliterante, afeciunilor glandei mamare, anesteziologiei i chirurgiei toracice. Discipoli ai profesorului N. Cuchin snt V. Lopuanschii, N. Anestiadi, C. brn, care, sub conducerea lui, au susinut tezele de doctor n medicin (V. Lopuanschi Profilaxia i tratamentul chirurgical al empiemului cronic i fistulelor bronice ca urmare a traumei prin arma de foc", 1952; N. Anestiadi Problema prolongrii aciunii anestezice a novocainei", 1953; C. brn Diagnosticul i tratamentul echinococozei pulmonare", 1954). Aceast pleiad de chirurgi este preocupat, n fond, de chirurgia general i pregtirea tinerilor specialiti n domeniu. Nicolae Anestiadi - absolvent al Institutului de Medicin din Alma-Ata, promoia anului 1943. Din 1953 este chirurg principal al MOS din Moldova. n 1957 i se confer titlul de Medic Emerit din RSSM. Este iniiatorul interveniilor chirurgicale la plmni i pe cord. Meritul lui N. Anestiadi n dezvoltarea colii chirurgicale basa-
Nicolae Anestiadi
14
rabene este anume aportul n dezvoltarea chirurgiei toracice, reuind s publice circa 60 de lucrri tiinifice n domeniu. Nicolae Testemianu - nscut la 01.08.1927 n comuna Ochiul Alb, judeul Bli, absolvent al Institutului de Medicin din Chiinu n 1951. Activeaz la catedra de
chirurgie general. n anii 1955-1959 este medic-ef al Spitalului Clinic Republican. ntre anii 1959 i 1963 este desemnat rector al Institutului de Medicin din Chiinu. Pledeaz pentru studii n limba matern, contribuind la traducerea manualelor de tiine medicale. Este numit ministru al ocrotirii sntii n Bj Sefit ^^ 1963 i n paralel ef al Catedrei de ortopedie i traumatologie. ^Bk t i Este autor a peste 120 de lucrri tiinifice n diverse domenii ale chirurgiei. n prezent, Universitatea de Medicin i Farmacie din Chiinu i poart numele.
Natalia Gheorghiu (1914-2001) - medic-chirurg elevat, savant, membru-corespondent al AM, un dascl de prim rang n vorbe i n fapte. Dup absolvirea Facultii de Medicin din Bucureti, n baz de concurs trece treptele ierarhiei medicale: medic chirurg secundar, medic primar, medic chirurg n spitalele militare n NicoIaeTestemitanu timpul rzboiului, mai trziu ncadrat ca medic chirurg n Clinica de chirurgie pentru aduli. n anul 1957 elaboreaz cursul de boli chirurgicale ale copilului, iar n anul 1960 fondeaz catedra de Chirurgie pediatric, fiind numit ef de catedr. S-a distins n domeniul chirurgiei nou-nscutului, sugarului i a copilului, ortopediei, traumatologiei, neurochirurgiei, oncologiei, combustiologiei, anesteziologiei i terapiei intensive (reanimatologiei). Academicianul N. Gheorghiu depune eforturi extraordinare pentru dezvoltarea chirurgiei pediatrice din Republica Moldova, una dintre iniiativele ei fiind Natalia Gheorghiu nfiinarea unui Centru naional tiinifico-practic de chirurgie pediatric, unic pentru toate afeciunile chirurgicale ale copilului, Centru care n prezent i poart numele. Vitalie Beior (1937-2005) - chirurg-ortoped, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, membru-corespondent al Academiei de tiine a Moldovei, specialist traumatolog-ortoped principal netitular al Ministerului
15
Chirurgie general
Sntii, ef Catedr traumatologie i ortopedie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie "N. Testemianu". Absolvent al Institutului de Stat de Medicin din Chiinu, promoia anului 1963, i ncepe activitatea profesional n spitalele pentru invalizi din Saharna i Leova. Dup studiile de doctorat (1.965-1968) n cadrul Institutului Central de Cercetri tiinifice n Domeniul Traumatologiei i Ortopediei din or. Moscova, activeaz ca medic la Spitalul Republican de Traumatologie i Ortopedie din Chiinu. Ulterior i leag ntreaga via i activitate de USMF "N. Testemianu", unde face o carier n ascensiune de la asistent pn la profesor universitar i ef de catedr. Este autor i coautor a circa 380 de lucrri tiinifico-didactice, 3 monografii, 2 com- pendii i 12 brevete de invenie n domeniul traumatologiei i ortopediei. Aduce o contribuie considerabil la elucidarea problemelor legate de traumatismele grave asociate craniocerebrale i ale aparatului locomotor, la tratamentul fracturilor multiple ale membrelor i la nlturarea consecinelor acestora etc. Avnd o temeinic pregtire profesional, a contribuit la formarea specialitilor de nalt calificare. Pentru merite deosebite este apreciat de stat cu distinciile: titlul onorific "Om emerit" n 1995, ordinul Gloria Muncii n 1997, Laureat al Premiului de Stat n domeniul tiinei i tehnicii n 1989. Actualmente, coala chirurgical din Republica Moldova este reprezentat de un numr mare de personaliti - chirurgi profesioniti care snt mndria rii noastre; specialiti competeni n materie, respectai i apreciai att de colegi, ct i de pacieni; onorai de conductorii trii i de popor: - Constantin brn, profesor universitar, doctor habilitat n medicin, laureat al Premiului de stat, Om emerit al RM, Membru de Onoare al AM. C. brn reuete s lrgeasc substanial cercetrile tinifice, abordnd problemele chirurgiei toracice i abdomenului (echinococoza, procesele pulmonare purulente, maladia ulceroas, hipertensiunea portal, boala litiazic biliar, Constantin brn
16
colecistita .a.). Rezultatele investigaiilor snt totalizate, n 1965, n teza de doctor habilitat "Profilaxia complicaiilor dup infeciile pulmonare la pacienii cu procese purulente". Din 1979 pn n 2002, Constantin brn este ef al Catedrei de chirurgie nr. 3 pentru subordinatori. Rezultatele cercetrilor tiinifice realizate sub
conducerea profesorului universitar C. brn snt sistematizate n 5 teze de doctor habilitat, 25 de teze de doctor n medicin, 15 monografii i mai mult de 500 de lucrri publicate n diferite reviste. Pe baza lor snt elaborate 9 invenii i 80 de propuneri de raionalizare. - Gheorghe Ghidirim, profesor universitar, membru-corespondent al AM, Om emerit al RM, ef de catedr Chirurgie nr. 1 "N. Anestiadi" a USMF. Colectivul catedrei, condus de domnia sa, i axeaz cercetrile tiinifice n domeniul patologiilor aparatului digestiv, metodelor de diagnostic, tratament i profilaxie ale maladiei ulceroase i pancreonecrozei. Din 1990 pn n 1994 academicianul Gh. Ghidirim este ministru al sntii. Printre multiplele realizri se cer menionate: introducerea rezideniatului n nvmntul medical (1991), fondarea seciei de tiine medicale n cadrul AM (1993), stabilirea contactelor n domeniul tiinei i practicii medicale. O alt realizare important este fondarea unei noi ramuri n chirurgie - chirurgia endoscopic. n Spitalul Clinic Municipal de Urgen, discipolul academicianului Gh. Ghidirim, Gheorghe Chidirim doctorul n medicin A. Ghereg, realizeaz prima colecistectomie laparoscopic. Sub conducerea academicianului Gh. Ghidirim snt pregtite i finalizate 7 teze de doctor habilitat n medicin i 15 teze de doctor n medicin. - Eva Gudumac, profesor universitar, membru-titular al AM, Om emerit al RM, ef catedr Chirurgie pediatric "N. Gheor- ghiu". Principalele direcii tiinifice abordate snt infecia chirurgical la copii, chirurgia reconstructiv n malformaiile congenitale chirurgicale la copii, problemele de acordare a asistenei chirurgicale n strile extremale, problemele legate de studiul particularitilor anatomofiziologice ale organismului n cretere i tratamentul complex al diferitelor afeciuni. Este un chirurg care ofer copiilor tot \ ^Bll ce are mai bun: puterea de munc, rvna; dorina de Eva Gudumac autodepire i talentul.
17
Chirurgie general
Sub ndrumarea Chirurgului Eva Gudumac se formeaz generaii de chirurgi pediatri valoroi, care conduc servicii chirurgicale cu activitate meritorie. - Cheorghe brn s-a nscut la 16 februarie 1944 n s. Sngerei, jud. Bli. Absolvent al Institutului de Medicin din Chiinu, n 1972 susine teza de doctor n medicin, n 1982 - de doctor habilitat n medicin. Este profesor universitar, membru-corespondent al AM, director adjunct n problemele tiinei la Institutul Oncologic din Republica Moldova, unde activeaz timp de peste 30 de ani. Este oncolog principal netitular al Ministerului Sntii, membru al Consiliului Naional pentru Acreditare i Atestare, membru al comitetului Ligii Medicilor din Republica Moldova, autor a peste 260 de publicaii, inclusiv 9 monografii, 7 recomandri metodice, 5 brevete de invenie. n anul 2003 public Ghidul clinic de oncologie, destinat unui auditoriu larg de medici, n primul rnd medicilor de familie, de care, n condiiile actuale, depinde diagnosticul precoce al cancerului. coala chirurgical din ara noastr a fost i este orientat spre specializarea chirurgiei, implementarea tehnologiilor moderne, minimalizarea traumatismelor interveniilor chirurgicale, respectnd n toate interesele bolnavului. Dei n materialul prezentat snt menionate meritele doar ale unor personaliti din domeniul chirurgiei, rmne de subliniat faptul c
Gheorghe brn
coala chirurgical din Republica Moldova se mndrete cu un numr mult mai mare de specialiti competeni n materie.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Numii centrele de dezvoltare a chirurgiei (a medicinei n antichitate). 2. Care este simbolul medicinei? 3. Ce v spune numele Hippokrates? 4. Care a fost prima surs de literatur de specialitate? 5. Abu Aii ibn-Sin - comentai. 6. Numii personaliti ale medicinei (chirurgiei) din Republica Moldova. 7. Numele cui l poart cu demnitate Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie din Chiinu? 8. Numii chirurgii ilutri din Republica Moldova la etapa actual i aportul lor n dezvoltarea chirurgiei autohtone.
18
19
H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg

2.1. ETAPELE ASISTENEI CHIRURGICALE
Specificul asistenei chirurgicale n Republica Moldova const n apropierea la maxim de populaie. Asistena chirurgical calificat se acord n cadrul centrelor medico-consultative, punctelor traumatologice, seciilor de internare (sala de triaj), seciilor cu profil chirurgical. Bolnavii ce necesit tratament chirurgical specializat snt spitalizai n seciile de chirurgie ori traumatologie i ortopedie ale instituiilor medico-sanitare publice de nivel raional ori republican. Un rol deosebit de important n sistemul serviciului chirurgical l au instituiile de cercetri tiinifice, centrele tiinifco-practice, catedrele de chirurgie din cadrul acestor instituii. Unitatea sanitar complex care asigur asistena medical de specialitate, preventiv, curativ i recuperatorie este spitalul. n structura spitalului sau independent de acesta funcioneaz Centrul me- dicoconsultativ. Centrele au n componena lor secie/cabinet de chirurgie care acord asisten medical de specialitate bolnavilor ambulatorii. Cabinetul de chirurgie din cadrul centrelor medico-consultative trebuie s cuprind urmtoarele ncperi: cabinetul medicului, sala de examinare a bolnavilor, sli de pansamente (aseptic i septic) i sala de operaii. n ultima se efectueaz manopere de mic chirurgie. n cabinetul de chirurgie se examineaz pacienii pentru stabilirea diagnosticului, se acord primul ajutor n urgenele chirurgicale, se face triajul bolnavilor ce urmeaz a fi internai n secia de chirurgie din spital, se practic intervenii de mic chirurgie, care nu necesit spitalizare, se efectueaz controlul, pansamentele, tratamentele i recuperarea bolnavilor externai. Punctul traumatologie trebue s dispun de urmtoarele ncperi: cabinetul medicului, sala de examinare a traumatizailor, dou sli de operaii (aseptic i septic) n care se efectueaz i pansamentele; cabinetul radiologie, sala de ghipsare, bloc sanitar i ncperi auxiliare. Aici se acord asistena de urgen traumatizailor (suturarea plgilor, reducerea luxaiilor, repoziia fracturilor), se efectueaz triajul traumatizailor ce urmeaz a fi spitalizai n secia de traumatologie i a celor ce nu necesit spitalizare. Secia de internare, unde se examineaz pacienii cu patologii chirurgicale, pentru stabilirea diagnosticului i deciderea n ce secie chirurgical vor fi spitalizai: chirurgie aseptic ori septic, urologie, reanimare i terapie intensiv, traumatologie i ortopedie. Secia de internare include: sal pentru examinarea primar a pacienilor, sal pentru mici intervenii chirurgicale, saloane separate pentru brbai i femei, salon pentru izolarea bolnavilor infecioi, bloc sanitar i ncperi auxiliare. n secia de internare bolnavul este examinat imediat i complet de ctre medicul chirurg de gard, la necesitate asigurndu- i-se primul ajutor sau rezolvarea chirurgical a cazului (suturi ale plgilor, incizii ale unor procese supurative acute etc.) Secia de chirurgie funcioneaz n cadrul unui spital orenesc, municipal sau raional, avnd ntre 30 i 70 de paturi, asigur asisten chirurgical de urgen sau acord asisten bolnavilor programai din teritoriu, n funcie de competenele pe 20 care le are. n clinicile universitare snt secii de chirurgie general i secii de diverse
specialiti chirurgicale - abdominal, toracic, ORL, oftalmologie, urologie etc. Secia de chirurgie trebuie organizat astfel nct s fie asigurat bolnavului, pe lng o asisten medical de nalt nivel profesional, o ngrijire deosebit pe timpul spitalizrii, pentru ca ruptura acestuia cu mediul din care provine s fie ct mai puin
O r g a n iz a r e a s e r v ic iu lu i c h ir u r g ic a l
simit. Secia de chirurgie are: spaii funcionale i spaii hoteliere. Spaiile funcionale nglobeaz: bloc operator, sli de pansament (aseptic i septic), salon de terapie intensiv (dac nu exist o secie unic de terapie intensiv n spital), 1-2 saloane pentru trezirea postoperatorie, sal de tratamente, sli necesare activitii personalului medical. Spaiile hoteliere includ: saloane pentru bolnavi, oficiu pentru alimente i sal de mese pentru bolnavi, sal de primire a vizitatorilor, magazie pentru materiale, grup sanitar, anexe. Saloanele pentru bolnavi trebuie s aib un numr redus de paturi (4-6), s fie bine iluminate, s permit o aerisire bun i s asigure o temperatur constant n jur de 20C. Culoarea pereilor trebuie s fie odihnitoare - culorile albastru deschis i verde pal snt cele mai recomandabile. Pardoseala va fi realizat din materiale care permit efectuarea cu uurin a cureniei i o bun dezinfecie. Cele mai indicate materiale pentru pardoseal snt mozaicul, gresia i linoleumul. Pentru fiecare pat se va asigura o suprafa cuprins ntre 6 i 10 m2. Paturile vor fi aezate n aa mod nct s permit abordul bolnavului pe trei laturi. Fiecare pat va fi asigurat cu sistem de oxigen centralizat, sistem de aspiraie, lamp de noapte i sistem de semnalizare, pentru a chema asistentul de gard. Fiecare salon are un grup sanitar propriu cu du. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment aseptic i unul septic, pentru a preveni declanarea unor infecii nosocomiale. Sala de pansamente. Fiecare secie chirurgical trebuie s dispun de o sal de pansamente aseptice i de o sal de pansamente septice. Este o msur ele-mentar i obligatorie pentru asigurarea msurilor de asepsie. Sala de pansamente trebuie s fie dotat cu mas de pansamente acoperit cu o saltea care se poate dezinfecta, canapea de consultaii, dulap pentru instrumente i materiale sterile, mas cu instrumente i materiale sterile, mas de lucru steril pentru pansarea bolnavilor, mas de scris, chiuvet, spun lichid cu dozator, sistem de uscare a minilor. n sal trebuie s mai existe un reflector pe picior pentru iluminare, o lamp de ultraviolete, sistem de oxigen centralizat i sistem pentru aspiraie, containere pentru materialele utilizate. n sala de pansamente se panseaz bolnavii operai, se efectueaz diverse explorri (tueu rectal, vaginal etc.). Secia de reanimare i terapie intensiv (are saloane pentru 1-2 paturi, dotate cu tot utilajul necesar: monitoare, aparate pentru respiraie dirijat, ECG, sistem centralizat de oxigen, sistem de aspiraie i obiecte de ngrijire a bolnavilor). Blocul operator reprezint o component esenial a serviciului de chirurgie. Pentru o izolare ct mai bun, blocul operator va fi amplasat la un etaj separat (n spitalele mari) ori ntr-o arip a cldirii ct mai departe de intrarea n spital i coridoarele generale. Aceste msuri exclud circulaia persoanelor strine i a personalului din alte secii din vecintatea blocului operator. Blocul operator 21 cuprinde: camera de filtru; sala de pregtire a personalului pentru operaii; sala pentru
Chirurgie general
preanestezie (de inducie); sala de operaii; salon postoperator pentru urmrirea temporar a pacienilor pn la normalizarea parametrilor funciilor vitale i trezirea bolnavului dup anestezie; ncperi auxiliare pentru: prelucrarea instrumentelor i sterilizarea lor; confecionarea materialelor din tifon folosite la operaii; mpachetarea halatelor chirurgicale i a lenjeriei; aranjarea n casolete .a.; camera de depozit; grupuri sanitare. Camera de filtru este prima ncpere a blocului operator, unde personalul blocului i chirurgii se dezbrac de inuta de spital i mbrac costum chirurgical sterilizat, bonet i masc (de preferat de unic folosin) i nclminte din materiale care se pot dezinfecta. La ieire din blocul operator chirurgii se vor dezbrca i i vor relua inuta cu care au venit la filtru.
22
Chirurgie general
Camera de pregtire a personalului medical pentru operaie este dotat cu un lavoar special cu 3-5 posturi, alimentat cu ap steril (prin autoclavare sau filtrare) i rezervoare cu detergeni speciali pentru antiseptizarea chirurgical a minilor (SCRUB AL, Hospisept, clorhexidin, alcool etilic etc.). Dup splarea minilor, chirurgul intr n sala de operaie, unde, ajutat de o asistent, mbrac halatul i mnuile sterile. Blocul operator conine sli de operaii aseptice i septice, care snt complet separate. Sala de operaii este complet izolat de mediul exterior, fiind dotat cu climatizoare speciale care folosesc filtre ce asigur asepsia i microclimatul corespunztor. n sala de operaii temperatura trebuie s fie constant de 20- 22C. Pentru a uura curenia i dezinfecia, pereii snt acoperii cu faian, tavanele acoperite cu materiale speciale, fr poroziti (sau vopsite cu ulei), iar pardoseala este din mozaic. Sala de operaii este dotat cu: - mas de operaii cu multe articulaii, care permit ridicarea, coborrea, nclinarea sau rotaia ei pe un picior telescopic; masa de operaie este acoperit cu o saltea special, care se poate dezinfeca, este prevzut cu diverse suluri i pernue mobile, folosite la poziionarea bolnavului; - aparat de anestezie cu monitor; - defibrilator; - sistem de aspiraie; - termocoagulator; - mas steril de baz, pe care snt amplasate toate materialele necesare pentru interveniile chirurgicale programate i de urgen; - masa de lucru steril pentru asistentul de operaii, pe care snt amplasate materialele necesare pentru operaia curent; - mas metalic pentru casolete; - mas pentru soluiile antiseptice; - portlighene cu lighene emailate; - suport pentru transfuzii i perfuzii; - lamp scialitic de operaii (ataat de tavan) ale crei raze pot fi direcionate; - lmpi de ultraviolete pentru sterilizarea aerului; - containere pentru deeuri.
/Not:
Mobilierul i utilajul din sala de operaii snt reduse la strictul necesar i trebuie s ^ fie confecionate din inox, material plastic i sticl, pentru a putea fi uor splate i "" dezinfectate.
2.2. OBLIGAIILE ASISTENTULUI MEDICAL LA DIFERITE ETAPE DE TRATAMENT

Pentru a nu repeta obligaiile cadrului medical cu studii medii la fiecare subiect i la diferite etape de tratament al patologiilor chirurgicale, precum i tehnicile de ngrijiri generale, le vom expune succint n acest modul. I. Etapa prespitaliceasc ine, aproape integral, de responsabilitatea cadrelor medicale cu studii medii de specialitate i presupune: 1. Evaluarea parametrilor fiziologici vitali: respiraia; Ps, TA; t corpului; diureza. 2. Examinarea rapid, dar nu pripit a bolnavului. 3. Cunoaterea urgenelor medico-chirurgicale, pentru a aciona prompt i adecvat n cazuri concrete, n vederea prevenirii bolii sau a salvrii vieii bolnavului.
23
4. Cunoaterea i evaluarea semnelor strii terminale. 5. Cunoaterea i aplicarea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie i cerebral. 6. Deciderea volumului optim de medicaie. 7. Transportarea bolnavului la o instituie medico-sanitar public cu profil chirurgical (cu ambulana sau echipa de reanimare i terapie intensiv, transport de ocazie). II. Etapa spitaliceasc Secia de internare 1. Evaluarea rapid a strii bolnavului/traumatizatului, pentru a decide dac este posibil o documentare mai minuioas sau trebuie transportat de urgen n secia de reanimare i terapie intensiv. 2. Dac starea bolnavului nu prezint pericol vital, asistentul medical (a.m.): - va efectua controlul de depistare a pediculozei i scabiei, cu dezinfectarea ori izolarea n cazuri urgente sau amnarea spitalizrii, n vederea tratamentului ambulator al pediculozei pentru bolnavii programai, respectnd deontologia medical; - va informa Centrul de Medicin Preventiv despre cazurile de pediculoz i scabie; - va completa fia de observaie medical de staionar a bolnavului, indicnd datele complete din buletinul de identitate; - va nota pe fi dac bolnavul a suferit de hepatit viral; - va preciza i va nota anamneza alergologic; - va efectua msurile de igien indicate; - va solicita de urgen laborantul pentru recoltarea probelor de snge i urin de la bolnav i va completa bonul de trimitere la laborator pentru investigaie; - va nsoi bolnavul la examenul imagistic. j___________________________________________________________________________
24
Chirurgie general
n urgene chirurgicale, a.m. va nota n mod obligatoriu: - data i ora mbolnvirii;

O r g a n iz a r e a s e r v ic iu lu i c h ir u r g ic a l
- data i ora solicitrii asistenei medicale; - data i ora adresrii la instituia medico-sanitar; - ora spitalizrii. n cazul pacienilor-copii, a.m. va preciza i va nota: a) toate bolile infecioase suportate; b) vaccinurile n baza fiei medicale (calendarul vaccinrilor); c) n cazul interveniilor chirurgicale programate, certificatul de la medicul de familie precum c n ultimele 21 de zile copilul nu a fost n contact cu bolnavi infecioi; d) va lua i va nota Ps, TA, numrul de respiraii/minut, temperatura corpului. A.m. va cere n mod obligatoriu, sub semntur, acordul prinilor n cazul interveniei chirurgicale. Pentru copiii orfani i cei rmai fr tutel se va organiza un consiliu medical care va lua decizia.
j Atenie!
JJ n cazul n care medicul decide tratamentul bolnavului n regim de ambulator, a.m. se va conforma indicaiilor acestuia, pregtind materialele necesare.
Toate etapele primirii - nregistrarea, examinarea medical, acordarea primului ajutor, mbierea, dezinfecia la necesitate i transportul n salon trebuie efectuate cu maxim pruden, pentru a evita traumele psihice la contactul cu acest mediu nou, cu totul diferit de cel familial. Asistentul medical este cadrul care se afl n permanen lng bolnav, este legtura direct i cea mai calificat dintre medic i persoana suferind. Din acest motiv, cadrul mediu trebuie s dea dovad de contiinciozitate profesional, s fie apropiat, comunicativ, prietenos cu bolnavii, s inspire ncredere bolnavilor, care s vad n el, de la nceput, o persoan care se intereseaz de suferina lor i care va face tot ceea ce se poate pentru a-i nsntoi. n acelai timp, cadrul mediu trebuie s aib cunotine temeinice de specialitate, pe care s le perfecioneze n permanen.
Cum se organizeaz asistena chirurgical ambulatorie n Republica Moldova? 2. Ce spaii funcionale cuprinde: a) secia de chirurgie; b) blocul operator? 3. Care este regimul antiepidemic n blocul operator? 4. Numii obligaiile cadrului medical mediu la etapa de prespital. 5. Caracterizai obligaiile a.m. la etapa spitaliceasc.
1.
25
26
3. INFECIA NOSOCOMIAL. ASIGURAREA REGIMULUI SANITAROANTIEPIDEMIC

3.1. INFECIA NOSOCOMIAL Generaliti
Definiie: Orice madadie infecioas achiziionat de pacient n , - " instituia medico-sanitar (IMS), precum i de lucrtorii medicali n timpul ndeplinirii obligaiilor funcionale, potrivit datelor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), este numit infecie nosocomial (IN).
/Not:
Excepie fac cazurile de spitalizare a bolnavului n faza de incubaie, n faza prodromal ori cu semne clinice evidente ale unei maladii infecioase.
Infeciile nosocomiale prezint o problem major de sntate a pacienilor spitalizai din cauza incidenei nalte i consecinelor grave pe care le genereaz, precum: - mrirea duratei tratamentului; - ridicarea costului tratamentului; - provocarea pagubelor economice, morale i sociale. Incidena IN variaz ntre 8,0 i 21,0% din numrul bolnavilor internai. Potrivit studiilor efectuate de OMS n 14 ri, IN constituie 75% din totalul deceselor n staionarele chirurgicale. Cauzele incidenei sporite a IN, potrivit studiului efectuat pe parcursul anului 2008, snt: - neglijarea evalurii obiective a situaiilor epidemiologice cu privire la IN; - neglijarea igienei personale a cadrelor medicale; - dezinfecia inadecvat; - lipsa evidenei leziunilor cutanate i a msurilor de profilaxie; - neglijarea gestionrii deeurilor. Factorii care determin incidena nalt a IN snt: - rspndirea larg a agenilor septico-puruleni rezisteni la dezinfectani i antibiotice; - nenregistrarea sau ascunderea unor IN n IMS, care creeaz o situaie epidemic cu consecine imprevizibile; - rspndirea larg a infeciilor clasice. n conformitate cu statistica oficial, n Republica Moldova, n anul 2006, morbiditatea prin infecii nosocomiale la bolnavii postchirurgicali a constituit 1,8 la 1000 de operaii. Cele mai grave IN snt hepatitele virale B i C, infecia HIV/SIDA, tuberculoza, gripa, difteria . a. A doua porblem de mare gravitate i complexitate snt infeciile septicopurulente (ISP), inclusiv sepsisul, peritonitele i alte infecii postoperatorii. Complicaiile postoperatorii septico-purulente conduc la prelungirea considerabil a duratei de spitalizare a bolnavilor de la 5,6 la 35,4 zile i, bineneles, la pagube economice enorme. 27
Chirurgie general
S-a constatat c, doar n municipiul Chiinu, paguba economic produs de IN constituie circa 16-23 mii. lei anual. Trebuie reinut c, la ora actual, snt cunoscute circa 140-150 de manifestri clinice ale infeciilor septico-purulente, provocate de o gam foarte vast de microorganisme. Potrivit datelor oferite de cercettorii V. Prisacari i V. Sava, pe parcursul unui an (1999), ntr-un singur spital, ISP au fost provocate de 27 de specii de microorganisme. Studiul efectuat n Laboratorul infecii intraspitaliceti al Catedrei de epidemiologie a USMF Nicolae Testemianu" arat c 57% dintre tulpinile microbiene intraspitaliceti posed rezisten la antibiotice: 70,8% - la penicilin, 58,7% - la tetraciclin, 66,8% - la macrolide i 41,4% - la cefalosporine etc. Cauzele acestor rezistene nalte snt: - utilizarea iraional a antibioticelor; - folosirea iraional a dezinfectanilor. n Republica Moldova doar 33,2% dintre pacienii cu ISP snt investigai bacteriologic, cu determinarea antibiogramei (n IMS raionale numai 5-15%), n acelai timp 80% snt tratai cu antibiotice, iar la dezinfectani rezistena microorganismelor nu se determin n general. Cercetrile efectuate n instituiile curativ-profilactice (ICP) din mun. Chiinu, pe parcursul anului 2002, arat c, n medie, 6,8% din probele efectuate au indicat lipsa sterilitii. O problem aparte o constituie lipsa unui studiu al IN n rndul lucrtorilor medicali, ei fiind considerai numai ca o surs posibil de infecie, neglijndu- se securitatea lor profesional. n scopul prevenirii IN n rndul lucrtorilor medicali, OMS a lansat n anul 2005 o iniiativ global cu genericul: Un tratament igienic este un tratament mai sigur". Republica Moldova a semnat la 30.06.2006 adresarea de susinere a activitilor OMS cu privire la combaterea IN, implementnd principiile de igien a minilor, de prevenire a infeciilor sangvin-transmisibile (HIV/SIDA i hepatitele virale), de inofensivitate a practicilor medicale, de gestionare corect a deeurilor rezultate din activitile medicale (DAM). Deeurile medicale snt clasificate n trei categorii: periculoase, tietoareineptoare i inofensive. Pentru deeurile periculoase i taietoare-neptoare se folosete pictograma Pericol biologic, iar pentru deeurile chimice i farmaceutice se folosesc pictogramele adecvate pericolului: Inflamabil, Coroziv, Toxic etc. n scopul reducerii incidenei IN, prin Ordinul nr. 140 din 30.04.98, Ministerul Sntii oblig IMS s prevad n state un epidemiolog, ale crui obligaii profesionale ar include: - supravegherea epidemiologic n instituia respectiv; - identificarea i studierea cazurilor de IN; - controlul operativ i eficient n cadrul instituiilor medicale cu inciden sporit a IN. n organizarea acestor msuri se va ine cont de faptul c transmiterea IN poate fi de la pacient la personalul medical; de la pacient la pacient i de la personalul medical la pacient. Principiile de prevenire a IN snt: - respectarea igienei de ctre personalul medical; - identificarea manoperelor cu risc sporit; - instruirea angajailor cu privire la respectarea precauiilor standard-uni- versale;
28
consilierea i testarea cazurilor concrete; vaccinarea persoanelor cu risc sporit; direcionarea msurilor de prevenire n funcie de specificul infeciei; asigurarea securitii transfuziilor de componente i derivate sangvine;
I n fec ia n o s o c o m ia l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
- asigurarea dezinfectrii i sterilizrii instrumentarului medical; - utilizarea dispozitivelor medicale inofensive i a celor de unic folosin; - gestionarea corect i neutralizarea deeurilor medicale.
Strategia nosocomiale
de
organizare
controlului
infeciilor
n institutiile medicale
Morbiditatea n cretere prin infecii nosocomiale la finele secolului al XX-lea a impus elaborarea unui Program internaional i naional de lupt cu acest flagel. n Republica Moldova, prin Ordinul Ministerului Sntii nr. 242 din 08.02.98 Privitor la evidena i nregistrarea infeciilor intraspitaliceti a fost impus nregistrarea i raportarea cazurilor de IN att la pacieni, ct i la personalul medical, n cazul achiziionrii acesteia n timpul activitii profesionale. Pe parcursul ultimilor ani, n Republica Moldova au fost elaborate i implementate un ir de acte normative prin care snt reglementate msurile de prevenire a IN, cum ar fi: - Hotrrea Colegiului MS din 24.06.2000 Cu privire la organizarea msurilor de supraveghere a infeciilor nosocomiale; - Hotrrea Colegiului MS din 26.06.2001 Privind organizarea gestionrii deeurilor medicale n instituiile medico-sanitare; - Conceptul Cu privire la supravegherea i controlul IN n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova, aprobat de Consiliul MS la 29.06.2007, ce prevede planul de activitate pentru perioada 2007-2009; - Ghidul de supraveghere i control n infeciile nosocomiale, aprobat de ctre Consiliul de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, proces- verbal nr. 5 din 28 noembrie 2008 (coordonator tiinific: V. Prisacari, specialist principal n epidemiologie al MS al RM, profesor universitar, dr. habilitat n medicin, Om emerit, ef catedr Epidemiologie a USMF Nicolae Teste- mianu"); - Ordinul MS al RM nr. 51 din 16.02.2009 Cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale.
Infecia chirurgical
Infecia chirurgical n literatura de specialitate poate fi ntlnit sub diferii termeni: infecie postchirurgical, infecie chirurgical de plag, infecie septicopurulent, infecie supurativ. n Occident, pentru desemnarea infeciei chirurgicale, mai frecvent se utilizeaz termenul infecie n regiunea interveniei chirurgicale. Infecia chirurgical este una dintre cele mai frecvente patologii nosocomiale. n pofida succeselor obinute n domeniul asistenei medicale, infeciile legate de interveniile chirurgicale, n ultimul timp, continu a fi o problem stringent pentru sntatea public. Studiul efectuat pe modelul municipiului Chiinu, n perioada 1996-2002, indic asupra faptului c, din cele 1301 cazuri de infecii septico-purulent nosocomiale
29
Chirurgie general
(ISPN) nregistrate oficial, 66,3% revin staionarelor cu profil chirurgical. Incidena infeciilor chirurgicale nosocomiale depinde de caracterul patologiei, tipul interveniei chirurgicale, numrul microorganismelor inoculate, virulena lor i starea sistemului imunobiologic al pacientului. S-a constatat c n seciile de chirurgie abdominal incidena prin infeciile septico-purulente postchirurgicale constituie 83,16 la 1000 de operaii, n seciile de traumatologie acest indice constituie, respectiv, 74,2 la 1000 de operaii, iar n serviciul neurochirurgical incidena lor, n funcie de tipul operaiei, variaz de la 1,8% la 22,2%. Infeciile septico-purulente snt cauza principal a prelungirii duratei de spitalizare a pacienilor i a mortalitii spitaliceti. Ca urmare a unui studiu efectuat pe modelul municipiului Chiinu, s-a constatat c, n cazul infeciei chirurgicale, durata aflrii pacienilor n spital se prelungete cu 11-14 zile. Un rol primordial n rezolvarea acestei probleme l are identificarea precoce a cazurilor de infecie chirurgical. Prin identificarea infeciei chirurgicale nelegem interpretarea clinic, epidemiologic i de laborator a proceselor supurative aprute la pacieni n perioada postoperatorie. Sistemul naional de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale din SUA a elaborat criterii standard de determinare a infeciei chirurgicale. Conform acestor standarde, infeciile chirurgicale se mpart n 2 grupe: infecia de plag - n procesul inflamator se implic doar nveliul cutanat i subcutanat i se numete infecie de suprafa, iar n cazul n care snt implicate esuturile mai profunde se numesc infecii profunde; infecia organelor/cavitilor implic oricare parte anatomic, organ sau cavitate, cu exepia inveliurilor sau pereilor organismului n regiunea inciziei, care au fost deschise sau au fost supuse manipulaiei n procesul de operaie. Ambele tipuri de infecie se dezvolt nu mai trziu de 30 de zile dup operaie.
infecia K
sul supurativ al nveliului cutanat i al esuturilor profunde, precum i ^ chirurgical a organului/cavitii vor fi considerate infecii profunde.
Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic n institutiile medico-sanitare i

O mare importan n profilaxia IN o au dezinfecia i sterilizarea. Dezinfecia este procesul de nlturare, inactivare ori distrugere a formelor vegetative ale germenilor patogeni, cu excepia sporilor bacterieni. Dezinfecia poate fi efectuat prin mijloace fizice, chimice sau prin metoda mecanic. > Dezinfecia prin mijloace fizice Aceast metod prevede folosirea cldurii umede n procesul de splare la t 6095 cu un detergent; fierberea la t 100C ori la 110C n soluie de 1-2% de carbonat de sodiu timp de 10-20 minute (la splarea i dezinfecia lenjeriei); folosirea razelor ultaviolete pentru dezinfecia suprafeelor netede i a aerului din slile de operaii, slile de pansamente i cele de tratamente etc. > Dezinfecia prin mijloace chimice
30
n IMS, ndeosebi n cele cu profil chirurgical, dezinfecia se realizeaz cu preparate dezinfectante etichetate, potrivit prospectului de ntrebuinare, care snt nregistrate i renregistrate n Republica Moldova. Lista substanelor dezinfectante este aprobat prin Hotrrea medicului-ef
sanitar din RM nr. 20 din 20.10.2006, completat ulterior n 2007, 2008 i n 2009. Se vor respecta strict instruciunile productorului cu privire la modul de stocare, pstrare, utilizare i protecie a personalului. n funcie de tipul de ageni patogeni i timpul de contact necesar cu dezinfectantul pentru a distruge microorganismele, dezinfecia se efectueaz n trei nivele: Dezinfecia de nivel nalt Rezultatul scontat este distrugerea tuturor microorganismelor (cu excepia sporilor). Substanele chimice care se utilizeaz pentru dezinfecie snt: - glutaldehida (2%); - peroxidul de hidrogen stabilizat (6%); - acidul peracetic (n diverse concentraii); - hipocloridul de sodiu (5,25%). Durata contactului minim este de 20 min. Dezinfecia de nivel mediu Substanele distrug micobacteriile tuberculozei, formele vegetative ale bacteriilor, virusurilor i fungilor, ns nu distrug sporii. Substanele chimice utilizate snt: - fenolii; - iodoforii; - alcoolii; - compuii pe baz de clor. Durata de contact este de 10 min. Dezinfecia de nivel sczut poate distruge formele vegetative ale celor mai multe bacterii, virusuri i fungi, dar nu distruge bacilul tuberculozei i sporii. Dezinfectanii de acest nivel snt: - cu coninut de fenol; - soluiile iodofore; - compuii cuaternari de amoniu; - agenii de spumare;
31
Chirurgie general
- alcoolul de 70% i 96; hipocloritul de sodiu. Durata de contact este de 10 min.

Not:
1. La toate cele trei nivele de dezinfecie pot fi utilizate i alte substane chimice etichetate de productor i autorizate de Ministerul Sntii. Att clasele chimice de preparate antiseptice i dezinfectante, ct i modul de utilizare snt descrise n Anexa 1. Substane chimice antiseptice. 2.n orice activitate de dezinfecie trebuie aplicate msurile de protecie a muncii, pentru a preveni accidentele i intoxicaiile.
> Dezinfecia mecanic are drept scop decontaminarea i ndeprtarea de pe suprafee, obiecte ori tegumente a microorganismelor. Aplicarea corect a metodelor de dezinfecie mecanic poate conduce la decontaminare de 95- 98%, foarte apropiat de cea obinut prin dezinfecie chimic. Mai frecvent snt utilizate splarea i tergerea. - Splarea se va efectua cu ap cald (35-45C) i substane tensioactive, care contribue la ndeprtarea, mpreun cu pulberile, a microorganismelor. Pentru a spori eficacitatea splrii se adaug l%-2% carbonat de sodiu, spun lichid, detergeni anionici sau produse etichetate i avizate/autorizate de Ministerul Sntii. Dup splare se recomand cltirea abundent. Splarea poate fi asociat cu dezinfecia chimic (blocul operator, sala de pansamente etc.). - tergerea se practic pentru nlturarea microorganismelor n intervalul dintre splri, utiliznd lavete umezite cu dezinfectant.
De reinut!
1. Dezinfecia nu substitue splarea i cu att mai mult, sterilizarea. 2.Periodic, dezinfectanii se vor nlocui n scopul prevenirii dezvoltrii ncrengturilor microbiene rezistente. 3.Se vor folosi dezinfectani cu o nalt aciune bactericid. 4.Se vor respecta strict instruciunile productorului, ndeosebi regulile de protecie.
Sterilizarea reunete toate metodele fizico-chimice care realizeaz ndeprtarea sau distrugerea complet a tuturor agenilor patogeni, indiferent de faza lor de dezvoltare. Regimul de sterilizare constitue msurile antimicrobiene strict reglementate i obligatorii pentru instituiile medico-sanitare. Sterilizarea se efectueaz prin metode fizice i chimice.
32
> Metodele fizice includ: sterilizarea cu aburi circulani ori sub presiune autoclavare, prin clire cu aer uscat la temperaturi nalte (n Poupinel), cu radiaii ionizante, prin iradiere cu raze ultraviolete, prin ultrasunete.
Sterilizarea cu vapori de ap sub presiune - autoclavarea - este indicat pentru cmpuri, materiale de pansament, halate chirurgicale reutilizabile, obiecte din cauciuc. Sterilizarea prin cldur uscat (prin clire) n Poupinel este indicat pentru instrumente chirurgicale, obiecte din sticl, obiecte din cauciuc. Instrumentarul sterilizat poate fi pstrat n cutiile nedeschise timp de 24 de ore. Sterilizarea cu radiaii ionizante se realizeaz cu radiaii gama, care au o mare capacitate de penetrare i permit sterilizarea materialelor ntr-un strat gros i preambalate. Este folosit ca metod industrial de sterilizare a materialelor sanitare: echipament chirurgical i cmpuri de unic folosin, truse pentru transfuzii i perfuzii, seringi, instrumentar de plastic, obiecte din cauciuc. Sterilizarea prin radiaii ultraviolete se bazeaz pe efectele bacteriostati- ce i bactericide ale razelor ultraviolete. Acestea au o capacitate foarte mic de penetrare, motiv pentru care necesit splarea prealabil a suprafeelor de sterilizat, pentru a ndeprta pulberii i peliculele lichidiene. n practica curent este indicat sterilizarea aerului din slile de operaie, slile de pansamente i sterilizarea diverselor suprafee de lucru. Deoarece radiaiile ultraviolete snt nocive pentru organism, se impune protecia tegumentului i a ochilor. Sterilizarea prin ultrasunete se bazeaz pe fenomenul de cavitaie n mediul lichid la trecerea ultrasunetelor de frecven foarte mare. Acest fenomen genereaz ruperea membranei celulare, distrugnd n aa mod microorganismele. Este utilizat mai frecvent pentru splarea i sterilizarea instrumentarului stomatologic. mpachetarea materialelor pentru sterilizare: - n cutii metalice perforate cu centur mobil (casolete), pentru autoclavare; - n pungi speciale, pentru sterilizarea prin autoclavare; - n hrtie special pentru textile ori instrumente, pentru autoclavare;, - n cutii metalice, pentru sterilizarea n Poupinel; - n pungi speciale, pentru sterilizarea cu aer cald. Conform standardelor europene, pungile trebue sudate (cu un aparat special) cu trei rnduri de benzi a cte 10 mm. Pachetele i pungile nu se reutilizeaz. >Metoda chimic de sterilizare. Deoarece o serie de instrumente, aparate cu lentile optice i obiecte din cauciuc se degradeaz sub aciunea cldurii, s-a impus utilizarea sterilizrii la rece, care se bazeaz pe folosirea unor substane chimice
33
Chirurgie general
cu aciune puternic antiseptic. Este recomandat pentru instrumentele ascuite, articolele din materiale polimerice, din sticl, din cauciuc, din metale coroziv- rezistente, respectndu-se strict concentraia preparatului i durata imersiei. Sterilizarea cu vapori de formol este folosit sporadic pentru instrumentarul ce se degradeaz la cald - tuburi de cauciuc i instrumente de plastic. Se utilizeaz tablete de formalin sau trioximetilen. Durata procesului de sterilizare este de 24 de ore la temperatura camerei. nainte de utilizare, materialele sterilizate trebuie splate cu ap steril, pentru a ndeprta formolul. Procedeul este relativ simplu, dar formolul fiind toxic, actualmente, este nlocuit cu alte metode. Sterilizarea cu oxid de etilen este o metod modern, care se bazeaz pe efectul bactericid al oxidului de etilen asupra tuturor microorganismelor n forme vegetative sau sporulate. Este folosit la sterilizarea materialelor care snt degradate prin autoclavare: instrumentar chirurgical ascuit de mare finee, instrumentar anestezic, aparatur optic, instrumente de plastic i obiecte din cauciuc etc. Sterilizarea se realizeaz n etuve speciale, controlate, timpul de expunere al instrumentelor fiind ntre 1 i 5 ore. Materialele pot fi utilizate numai dup o aerisire ndelungat n camere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor toxici pentru organism. Camerele care adpostesc etuvele cu oxid de etilen trebuie s fie bine ventilate.
3.2. ANTISEPSIA
Definiie: Antisepsia este un complex de metode profilactic-curative, care au scopul de a distruge sau de a micora numrul microbilor din plag sau de pe tegumente, pentru a preveni complicaiile supurative ale plgilor operatorii i celor accidentale, precum i tratarea focarelor purulente. Se disting patru metode ale antisepsiei: a) Metoda chimic este cea mai frecvent utilizat i const n folosirea substanelor chimice antiseptice pentru: dezinfectarea marginilor plgii, lavajul plgilor, decontaminarea cmpului operator, decontaminarea (dezinfecia) chirurgical a minilor etc. (vezi Anexa 1. Substanele chimice antiseptice). Mecanismele de aciune ale acestor substane snt: - denaturarea proteinelor celulare (acizi, baze, alcool, compuii pe baz de cloroform); - blocarea enzimelor celulare (aldehide, substane oxidante, halogeni, sruri ale metalelor grele, colorani, substane reductoare); - aciune tensioactiv (fenol, detergeni).
34
b) Metoda mecanic const n incizia i excizia esuturilor devitalizate de pe marginile, pereii i baza plgii, cu alte cuvinte este toaleta primar chirurgical a
plgii (TPChP). Scopul TPChP este de a transforma o plag anfractuoas (septic) ntr-o plag aseptic i de a face posibil aplicarea suturilor pentru nlesnirea cicatrizrii ei. c) Metoda fizic include crearea condiiilor favorabile de curare a plgii prin intermediul drenurilor i utilizarea procedeelor fizioterapeutice, precum: iradiere cu raze ultraviolete (RUV-terapia), raze ultrascurte (RUS-terapia), ultrasunetul, laseroterapia, magnitoterapia etc. n scop de drenare se utilizeaz mee (drenuri) plate din tifon, lame din cauciuc sau drenuri tubulare, pentru a facilita eliminarea continu a coninutului din plag. Meele din tifon se umezesc cu soluie hipertonic de NaCl de 10% care, avnd o presiune osmotic de circa 11 ori mai mare dect a lichidului tisular, contribuie la absorbia activ a secreiilor purulente i evacuarea lor din plag, n acelai scop se utilizeaz unguentele hidrofile Levomecoli, Levosin. d) Metoda biologic include folosirea antibioticelor, sulfanilamidelor, prilor componente ale sngelui, serurilor i vaccinurilor, fermenilor proteolitici, bacteriofagilor. Utilizarea frecvent a antibioticelor n chirurgie impune cunoaterea urmtoarelor inconveniente: 1. Dezvoltarea unor ncrengturi noi ale agenilor patogeni insensibile sau puin sensibile la antibioticul respectiv, ca o consecin a administrrii ndelungate sau repetate a acestuia. 2. Afectarea florei normale a cavitii bucale cu dezvoltarea candidomicozei. 3. Afectarea florei intestinale urmat de disbacterioz. 4. Aciunea ototoxic a unor antibiotice (Gentamicina, Streptomicina). 5. Dezvoltarea insuficienei hepatice la administrarea Gentamicinei, Nitrofuranului i a sulfanilamidelor. 6. Apariia dermatitelor alergice la administrarea Penicilinei, Tetraciclinei, Gentamicinei, Nitrofuranului. 7. Hipersensibilizarea organismului cu pericolul dezvoltrii ocului anafilactic. Principiile antibioterapiei n debutul tratamentului cu antibiotice, trebuie efectuate urmtoarele evaluri: - recoltarea de probe biologice (snge, urin, lavaj bronic i alte produse patologice) nainte de iniierea antibioterapiei; - diagnosticul etiologic al infeciei, ce const n identificarea germenilor patogeni; - alegerea antibioticului n funcie de antibiogram; - terapia se va ncepe nainte de a avea rezultatul de laborator, printr-o acoperire larg de antibiotice cu spectru larg i foarte active, cu influen maxim asupra creterii endotoxinelor i citokinelor; - dozarea exact a antibioticului, prin determinarea concentraiei serice; - asocierea corect a antibioticelor; 35
Chirurgie general
- se va urmri rspunsul clinic la tratament i sensibilitatea germenilor, prin teste; - administrarea antimicoticelor (Flucoral, Fluconazol, Ketostin, Myco- sist etc.). - durata tratamentului se va evalua dup evoluia clinic i rezultatele de laborator. Asocierea antibioticelor poate avea drept consecin: - aciuni paralele asupra agentului patogen - fiecare antibiotic acioneaz n mod propriu; - aciuni cumulative - o mbinare foarte eficace; - aciuni sinergice - un antibiotic sporete aciunea celuilalt; - aciuni antagoniste - antibioticele se inactiveaz reciproc. Este necesar de reinut cteva propuneri cu valoare practic: - att n cazul infeciilor severe (sepsis grav, oc septic .a.), ct i la bolnavii politraumatizai sau la cei agresai prin factori termici, tratamentul cu antibiotice devine foarte important; - n cazul infeciilor moderate, tratamentul cu antibiotice nu este de mare importan; - antibioticele vor fi selectate nu numai din punctul de vedere al acoperirii unui spectru ct mai larg al agenilor potenial patogeni, ele trebuie s aib i o aciune bactericid mare, determinnd o eliminare minim de endotoxine i citokine, precum i a altor mediatori la originea crora se afl endotoxina.
/ Atenie!
M Antibioticele se vor substitui ori combina n funcie de antibiogram. n procesul de tratament al focarelor purulente, dup lavajul lor cu soluii antiseptice, se pot folosi antibiotice cu aciune local.
36
Chirurgie general
Eventualele complicaii ale antibioterapiei

Cele mai frecvent intilnite sint reaciile alergice de diverse grade de severitate, edemul Quincke, ocul anafilactic. Reaciile alergice. La administrarea unui antigen - substan nonself - se declaneaz o reacie imun, de aprare, care neutralizeaz sau elimin substanaagresor. n caz de perturbare a reaciei imune, rspunsul organismului va fi alterat, ducnd la hipersensibilizarea lui. Reacia iniial este identic, pn la o anumit etap, cu reacia imun normal (secreia IgG). Disfunciile imunologice provoac deplasarea secreiei spre IgE n defavoarea IgG i IgM. Imunoglobulinele E (IgE) se fixeaz pe mastocite i bazofile tisulare sau circulante, avnd ns o predilecie deosebit pentru esutul conjunctiv al aparatului respirator, al tractului digestiv i al nveliului cutanat. La administrarea repetat a antigenului (substanei nonself), el se va fixa de anticorpii IgE, declannd reacia de degranulare a celulelor bazofile i mastocite, cu eliberarea de mediatori. Cel mai activ mediator este histamina, care provoac bronhospasmul i vasodilataia. Rspunsul organismului sensibilizat se numete reacie alergic medicamentoas, care poate fi: minor, medie i sever, edemul Quincke, ocul anafilactic. Reaciile alergice pot fi: imediate (n prima or), precoce (1-72 de ore) i tardive (dup 72 de ore). Simptomatologia poate fi foarte variat i depinde de gravitatea reaciei: - reacii alergice minore: pacientul prezint prurit, senzaie de ru, temperatura corpului crete cu 1C; - reacii de gravitate medie: pacientul acuz cefalee, prurit, apare urticria, dispneea, temperatura corpului crete cu 1-1,5C; - reacii alergice severe: bolnavul acuz cefalee intens, apare urticria, vom repetat, frison, temperatura corpului atinge 40,5-41C, pulsul devine accelerat, TA n prbuire. Iniial, apar reacii la nivelul dermului: prurit i eritem palmar, plantar i n zona capului. Aceste semne pot progresa n urticrie i angioedeme ale feei i periorbitale. Agresarea aparatului respirator se prezint prin respiraie dificil, uiertoare n bronhospasm sau zgomotoas n edemul laringelui. n ambele cazuri se dezvolt insuficiena respiratorie acut pn la asfixie. Sistemul cardiovascular agresat se manifest prin paloare difuz pronunat a tegumentelor, Ps accelerat, slab pn la filiform, TA n prbuire. Tubul digestiv agresat se manifest prin crampe abdominale, grea, vom, diaree, incontinen de materii fecale. Modificrile funcionale ale SNC pot fi: obnubilarea sau pierderea contiinei, convulsii. Edemul Quincke. Aciunea histaminei se manifest prin vasodilataie, urmat de creterea permeabilitii vasculare, cu ieirea difuz a lichidului din patul vascular n spaiul intercelular. Se dezvolt edemul localizat n straturile profunde ale dermului i esutul subcutanat, iar urticria - n straturile superficiale ale acestuia. Iniial, apare o tumefacie moale, elastic la palpare, nedureroas, localizat la nivelul feei, buzei superioare, limbii, esutului periorbital. Implicarea n proces a vlului palatin, a laringelui i glotei agraveaz mult starea bolnavului prin alterarea
37
respiraiei. Patologia poate evolua de sine stttor, nsoit de urticrie, sau pe fundalul unei anafilaxii, punnd n pericol viaa pacientului. Msurile de maxim urgen ntreprinse trebuie s rezolve urmtoarele probleme: - s asigure permeabilitatea continu a cilor respiratorii; - s asigure aportul de oxigen prin sonda nazal;
Chirurgie general
- s asigure o desensibilizare activ i optim, administrnd remedii antihistaminice; - s menin valorile TA n limitele normale, administrnd sol. Adrenalin, sol. Noradrenalin sau sol. Mezaton, corticosteroizi la necesitate. ocul anafilactic. Reacia hiperalergic a organismului sensibilizat la administrarea unui remediu medicamentos-agresor, cu rsunet asupra funciei organelor i sistemelor de importan vital, se numete oc anafilactic. n 1902, Pertier i Richet propun pentru prima dat noiunea de oc". Semnele ocului anafilactic pot aprea n primele 30 de minute dup administrarea medicamentului-agresor. n ocul anafilactic are loc o exudare major de lichide n spaiile interstiiale, care, pe lng vasodilataie, determin prbuirea tensiunii arteriale, ce poate fi responsabil de decesul pacientului. Factorii etiologici: remedii medicamentoase - antibiotice, anestezice, seruri, vaccinuri, preparate ce conin iod (substane de contrast), acidul acetilsalicilic, vitaminele grupei B; mucturi de erpi veninoi, scorpioni; nepturi de insecte; unele produse alimentare. Manifestrile clinice: - debut brusc; - stare de ru general; - semne cutanate: edeme difuze ale feei, pleoapelor; eriteme difuze cu/ far prurit, urticrie; - manifestri respiratorii: edem laringean, crize de dispnee cu respiraie uiertoare, provocate de bronhospasm; sindrom de insuficien respiratorie acut; - dereglri cardiovasculare: puls tahicardic, cianoz, tuse, hipotensiune arterial; - manifestri digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree; - dereglri neurologice: vertij, anxietate, stare de com, uneori convulsii. Asistena de urgen n pai algoritmici, far agitaie, rapid: se aplic garoul (dac e posibil) ori punga cu ghea local. Garoul trebuie s fie strns, pentru a bloca ntoarcerea venoas, iar la fiecare 10-15 min. va fi slbit pentru 2-3 min., pentru evitarea efectelor nedorite ale stazei venoase. se aaz pacientul n poziie de securitate - membrele inferioare se ridic pn la vertical, pentru a preveni ischemia i leziunile cerebrale ireversibile. se administreaz: - sol. Adrenalin 0,1% - 0,5 ml cu 3-4 ml sol. NaCl 0,9% sau sol. Noradrenalin 0,2% - 0,5 ml cu 3-4 ml sol. NaCl 0,9 % i/v; - sol. Suprastin 1% - 1-2 ml cu 5ml sol. Glucoz 5% sau sol. Pipolphen 2,5% 1 ml cu sol. Glucoz 5% sau sol. Taveghil 2 ml i/m.; 38 - Cordiamin 2 ml s/c.;
- sol. Strophantin 0,05% - 0,5 ml sau sol. Corglicon 0,06% - 0,5 ml cu 3-5 ml sol. NaCl 0,9% i/v; - sol. Glucoz 40% - 20 ml i sol. Acid ascorbic 5% - 5 ml i/v; - Hidrocortizon 125 mg i/v;
- sol. Calciu chlorid 10% - 10 ml i/v, lent; - sol. bicarbonat de Natriu 4% - 10-20 ml i/v. n caz de asfixie se efectueaz, la necesitate, traheotomia sau intubaia orotraheal i trecerea pacientului la respiraie dirijat.
J Atenie!
M 1. Cadrul medical mediu este obligat s informeze imediat medicul despre apariia semnelor de oc anafilactic. 2. Nu pierdei timp pentru a efectua blocajul local cu sol. Andrenalin - gheaa are acelai efect! 3. Administrai remediile medicamentoase intravenos! 4. Se va asigura o linie venoas sigur. 5. Bolnavul deocat va rmne, obligatoriu, sub supraveghere clinic timp de 24 de ore, dat fiind c starea de oc poate recidiva.
Msurile de prevenire a complicaiilor alergice

Pentru a depista prezena anticorpilor IgE sau a limfocitelor T specifice la nivelul pielii, se efectueaz testele cutanate: prin scarificare, prin neptur (testul Pick) sau intradermic. Occidentul a exclus scarifcarea ca fiind neconcludent, recurgd la neptur sau la administrare intradermic. n ambele cazuri se depisteaz reacia imediat - prezena anticorpilor de tip IgE pe mastocitele i bazofilele pielii. Testul Pick a fost propus n 1924 de Lewis i Grant i este utilizat pn n prezent. Tehnica: se aplic o pictur de antigen (n cazul penicilinei 1 ml de soluie trebuie s conin 1000 UA) i, cu un ac pentru injecii i/d, se efectueaz o neptur a pielii, prin pictur, sub un unghi de 60-70 (nu trebuie s apar snge). Pentru control, la distana de 2 cm, se aplic o pictur de dizolvant i se face o neptur identic. Evaluarea probei se efectueaz peste 20 de minute. Dac lipsesc modificrile locale, proba este negativ - se poate administra antibioticul respectiv. Dac local se atest hiperemie i edem, proba este pozitiv - administrarea antibioticului este contraindicat. Proba intradermic (i/d). Se administreaz 0,1 ml sol. Penicilin (din a doua dizolvare) intradermal, pe partea palmar a antebraului, n 1/3 medie - se formeaz o papul cu aspect de coaj de lmie. Evaluarea probei - vezi Testul Pick.
3.3. ASEPSIA
Definiie: Asepsia reprezint un complex de msuri organizatorice, metode fizice i chimice al cror scop este de a mpiedica ptrunderea infeciei n plaga operatorie. Legea de aur privind asepsia este: tot ce vine n contact cu plaga trebuie s fie steril! Pentru a respecta acest principiu fundamental, se cere s cunoatem cile posibile i msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii. Infectarea plgii operatorii poate avea loc pe 2 ci: 39
exogen - aer, picturi, contact, continuitate, implantare, endogen - hematogen i limfogen.
Chirurgie general
40
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin aer

Pentru a preveni infectarea plgilor operatorii prin aer, se iau o serie de msuri organizatorice i sanitaro-igienice - metode chimice i fizice. a) Msuri organizatorice:
Chirurgie general
blocul operator este amenajat la un etaj superior, cu ci de acces limitat sau cit mai departe de intrarea central; sala de operaii este complet izolat de mediul exterior, dotat cu climatizoare speciale care folosesc filtre ce asigur asepsia i microclimatul corespunztor; pereii snt acoperii cu faian, tavanele - cu materiale speciale, far poroziti sau acoperite cu vopsea pe baz de ulei; acces limitat al personalului n sala de operaii - numai echipa operatorie, personalul slii (a.m. i infirmiera), echipa anestezist; folosirea mbrcmintei i a nclmintei de schimb; mbrcarea ciorapilor de stamb sterili n sala preoperatorie; geamurile n timpul lucrului nu se vor deschide chiar dac nu este climatizor; curenia umed obligatorie. b) Metode fizice: sterilizarea aerului prin iradierea cu lampa de cuar (timp minim - 6 ore). c) Metode chimice: folosirea substanelor chimice antiseptice la efectuarea cureniei n blocul operator. Tipurile de curenie n blocul operator: - Dezinfecia preventiv: dimineaa, nainte de nceperea operaiilor, toate suprafeele exterioare ale aparatelor i suprafeele orizontale se terg cu o lavet bine umezit cu una dintre soluiile: H202 6%; Profic 0,5 %; HMI UNI S 0,5% etc.; - Curenia curent (continu): pe tot parcursul interveniei chirurgicale orice obiect murdrit cu snge i czut pe podea va fi imediat ridicat, locul respectiv fiind dezinfectat cu soluie de Peroxid de hidrogen de 6%; - Curenia de ncheiere: la sfritul zilei de lucru toate materialele i instrumentele folosite i nefolosite se vor transfera n slile auxiliare respective. Pereii vor fi umezii abundent, pn la nlimea de 1,5 m, cu sol. H 202 6% + 0,5% detergent. Dup 60 min. se vor spla de 2 ori cu ap distilat i se vor usca cu cmpuri sterile. Mobilierul i utilajele ce nu se scot se vor deplasa la mijlocul slii i se vor dezinfecta. La sfrit se va conecta lampa de cuar (timp minim - 2 ore);
/ Atenie!
Sfl Durata iradierii depinde de volumul ncperii i de puterea de iradiere a lmpii.

- Curenia general se efectueaz o dat pe sptmn, n ziua n care nu se opereaz n sala respectiv: se umezesc tavanul, ferestrele, suprafeele utilajului, pereii i pardoseala cu soluie H2 O, - 6% + 0,5% detergent i se las o or, dup care: - se spal de 2 ori cu ap distilat; - se usuc cu prosoape sau scutece sterile; - se conecteaz lampa de cuar.
41
Chirurgie general
/* Not:
Pentru efectuarea cureniei generale pot fi folosite, n aceeai consecutivitate, i alte soluii antiseptice (Profic, Uni S,Tabidez etc.). Concentraia i timpul de contact s n t indicate n prospectul preparatului dezinfectant.
Controlul aeromicroflorei se face programat (o dat la 7-10 zile) i neprogramat, n cazul n care complicaiile purulente (IN) postoperatorii se repet. De dou ori pe an controlul este efectuat de serviciul epidemiologie. Se utilizeaz dou metode - relativ i absolut. Metoda relativ: din laboratorul bacteriologic se aduc 5 cutii Petri cu mediu nutritiv steril, care se distribuie n felul urmtor: cte una - la un metru de la fiecare col al slii i una - n mijlocul slii de operaie, toate la nlimea unei mese (60 cm de la podea). Cutiile se deschid pentru 15 min., se nchid i se trimit la laboratorul bacteriologic. Probele se plaseaz n termostat la t de 37C pentru 24 de ore. Rezultatul se consider negativ dac nu s-a dezvoltat nici o colonie de stafilococi. Metoda absolut: 1 m3 de aer se trece prin aparatul Krotov i filtrul introdus n mediul nutritiv steril se trimite la laboratorul bacteriologic. Potrivit actului normativ, Ghid de supraveghere i control n infeciile nosocomiale, limitele maxime admise pentru numrul total de germeni saprofii - NTG/m 3 snt: pn la 300 de colonii - la 10-15 min. dup efectuarea cureniei i pn la 600 - n timpul lucrului.
J Atenie!
M Dac se dezvolt cel puin o singur colonie de stafilococi, operaiile vor fi amnate, iar curenia general i controlul se repet.
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin picturi

Infectarea plgii operatorii prin picturi poate fi prevenit, respectnd cteva cerine: - examenul medical profilactic sistematic obligatoriu al cadrelor sanitare, cu analiza bacteriologic (frotiu) din nazofaringe; - neadmiterea persoanelor cu afeciuni ale cilor respiratorii n blocul operator; - n sala de operaii se intr n mod obligatoriu cu masc (de preferat de unic folosin), ce trebuie s acopere gura i nasul; - n sal nu se vorbete dect strictul necesar, legat de intervenia chirurgical.
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin contact

Infectarea plgii operatorii poate avea loc prin contact cu: minile echipei de operaie, mnui, materiale de pansament, lenjeria de operaie i instrumente chirurgicale. Igiena minilor Problema transmiterii IN prin intermediul minilor, studiat la 1847 de ctre Ignaz Semmelweis, rmne actual i n prezent. S-a constatat c, n 80% de cazuri, IN este
42
transmis de ctre personalul medical prin intermediul minilor, fapt ce impune o decontaminare foarte riguroas n trei nivele: 1. Splarea pe mini; 2. Dezinfectarea igienic;
3. Dezinfectarea (decontaminarea) chirurgical. La igienizarea minilor se vor respecta urmtoarele principii: - se vor scoate toate bijuteriile i ceasul; - unghiile vor fi tiate scurt; - lipsa ojei pe unghii (ori nlturarea ei). 1. Splarea simpl pe mini Pentru splarea minilor se recomand jet de ap cald i spun lichid (de preferat spun antiseptic). Minile umezite i spunite abundent se fricioneaz minuios una de alta pe toate suprafeele: palmele, prile posterioare ale minilor, spaiile interdigitale i loggia unghiilor nu mai puin de 1 minut (ordinea de igienizare a minilor este reprezentat n des. 1). O singur spunire micoreaz nivelul de contaminare cu 40%, pe cnd spunirea de dou ori atinge nivelul de decontaminare de 60-70%. Minile se vor clti minuios i se vor usca cu un
43
Chirurgie general
Fricionarea cu partea posterioar a degetelor ndoite pe palma altei mini
a e De fricionat Succesiv prin micri palm de palm circulare de fricionat degetele mari ale ambelor mini
Des. 1. Dezinfectarea igienic a minilor.
b f CuSuccesiv, prin micri palma stng pecirculare i n diverse partea posterioar a fricionat direcii, de minii vrfurilei cu drepte degetelor invers palmele ambelor mini. c se folosesc dozatoare de multipl folosin Palmele cu degetele perete, care se spal, se dezinfecteaz i ncruciate i nainte de ncrcarea repetat. desfcute timp de 1 minut
prosop steril de unic folosin. Pentru spun lichid fixate pe se usuc

/* Not:
Dac decontaminarea prin splare este imposibil, mnile vor fi dezinfectate cu un i antiseptic.
2. Dezinfectarea igienic a minilor. Se efectueaz dup splarea prealabil i asigur un nivel mult mai nalt de decontaminare. n acest scop se folosesc spunul lichid antiseptic, soluiile apoase sau soluiile spirtoase antiseptice, n procesul de dezinfectare se va respecta strict concentraia preparatului, cantitatea folosit i timpul de prelucrare a minilor, stipulate n instruciunile metodice de utilizare a antisepticului. Snt preferabile antisepticele pe baz de alcool.
/Not:
Minile contaminate cu snge ori cu alte fluide biologice vor fi dezinfectate cu o compres de unic folosin, umezit cu antiseptic, i apoi se vor spla.
44
3. Dezinfectarea (decontaminarea) chirurgical a minilor La aceast etap, pe lng palme, partea posterioar a minilor, a spaiilor interdigitale i loggia unghiilor, se prelucreaz i pielea antebraelor. n acest scop snt
utilizate numai soluii spirtoase de antiseptic. Dup splare, minile se usuc cu prosopul steril: se apuc prosopul cu mna dreapt i se aterne pe palma minii stingi; se usuc mna dreapt prin mbibare, ncepnd de la degete pn la cot, cu un capt al prosopului; n acelai mod se usuc mna sting cu captul cellalt al prosopului. Minile se dezinfecteaz dublu, succesiv, folosind 5-10 ml de antiseptic, cu care se fricioneaz pn la uscarea deplin timp de 2 minute. Soluia dezinfectant se consum fr a contacta cu minile flaconul, folosind dispensare dirijabile cu cotul sau piciorul. Dup dezinfectarea chirurgical a minilor se vor mbrca halatul i mnuile sterile. mbrcarea mnuilor chirurgicale sterile se efectueaz pe minile uscate. Substanele active recomandate pentru prelucrri antiseptice a minilor i a pielii: - alcoolul etilic; - iodul i preparatele ce conin iod; - fenolul; - clorhexidina; - triclozanul; - clorxilenul .a. n practica curent se utilizeaz i alte metode de dezinfectare chirurgical a minilor, precum: Cu sol. Alcool etilic de 80%. Tehnica: - minile se spal clasic cu ap i spun steril (de preferat antiseptic) cu trei lufe/perii sterile timp de 15 minute n trei nivele: 1) se spal minile i antebraele pn la cot timp de 5 min., apoi se limpezesc cu ap astfel nct scurgerea apei s se fac de la degete spre cot; 2) se spal minile i antebraele pn la jumtate cu a doua perie; 3) se spal minile pn n treimea inferioar a antebraelor cu a treia perie; - minile se usuc cu prosopul steril (vezi Igiena minilor)-, - minile se prelucreaz de 3 ori cu trei comprese consecutiv a cte 3 min. Cu soluie alcoolic de Clorhexidin de 0,5%. Se spal minile cu spun lichid sau cu buci de spun de unic folosin sub jet de ap cald, se usuc prin tamponare cu un cmp steril - se fricioneaz energic de 2 ori consecutiv cu 2 comprese sterile, peste care se toarn cte 5-7 ml soluie de clorhexidin pn la uscare timp de 1-2 min.
45
Infecia nosocomial. Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic
Cu acid preformic, denumit i preparatul C-4. Tehnica: minile se spal cu spun sub jet de ap cald; se usuc cu prosop steril; se spal ntr-un lighean cu soluie C-4 timp de 1-2 min. Cu HMISCRUB Al: minile se spal sub jet de ap cald i spun, se usuc cu un cmp steril i se dezinfecteaz prin impregnare de la degete spre cot, cu dou comprese sterile cu 2 ml soluie timp de 2 min. pn la uscare. Cu Hostisept nediluat (idem soluiei de Clorhexidin, ns durata este de 2-5 min.). Recomandri privind splarea, dezinfectarea minilor i utilizarea mnuilor la efectuarea unor manopere medicale (Extras din Ghid de supraveghere i control n infeciile nosocomiale, ediia I, Chiinu, 2008) Tabelul 1
Denumirea manoperelor medicale Splarea minilor pn la dup decontaminarea Dezinfectarea igienic pn la dup Dezinfectarea Folosirea chirurgical mnuilor nesterile
-
Examinarea, palparea, auscultarea pacientului Injecii intramusculare Injecii intravenoase Pansamentul plgilor postoperatorii aseptice Pansamentul plgilor secundar infectate septice Lucrul n cabinetele chirurgicale i stomatologice Curarea i dezinfectarea instrumentarului medical reutilizabil, pregtirea lui pentru sterilizare
+ +
+
+
-
splarea
+* +*
+
+
+ +
-
+
+
+
-
+ + +
+*
+
+
.
+
+
-
46
sterile
-
+ + +
-
Mnuile se dezinfecteaz prin una dintre urmtoarele metode: 1) se scufund ntr-o sol. H202 - 6% + 0,5% detergent pentru 60 min.; 2) se scufund n sol. Profic 0,25% pentru 60 min. (0,5% - 30 min.); 3) se scufund n sol. Glutaldehid 2% pentru 30 min.; 4) se fierb n sol. bicarbonat de Na 2% timp de 15 min. Sterilizarea mnuilor se efectueaz prin: 1) autoclavare la temperatura de 120C - 30 min.; 2) fierbere n sol. bicarbonat de Na 2% - 30 min.; 3) metoda chimic: - se scufund n sol. Profic 0,5% pentru 60 min.; - se scufund n sol. Glutaldehid 2% pentru 3-10 ore.
Atenie!
Dup folosirea metodelor chimice de sterilizare, mnuile trebuie limpezite (cltite) minuios cu ap distilat steril, respectnd toate regulile de asepsie. Se usuc n scutec steril i se pstreaz n casolete sau cutii sterile.
s/
> Materialul de pansament, cmpurile i lenjeria folosite la operaii pot fi o alt surs de infectare a plgii operatorii. Materialele de pansament compresele, tampoanele, meele (des. 2) se confecioneaz din tifon higroscopic, care permite absorbia secreiilor din plag. Cearafurile, scutecele i halatele chirurgicale se confecioneaz din pnz de bumbac. Tehnica confecionrii Des. 2. Tipuri de materiale de pansament. materialelor de pansament i pregtirea lor pentru sterilizare, precum i pregtirea i mpachetarea cearafurilor/ scutecelor i a halatelor chirurgicale reutilizabile pentru sterilizare (vezi Standarde Des. 3. Casolete. protocoale ale deprinderilor practice). Materialul de pansament i lenjeria de operaie se aaz n mod ordonat n casolete (des. 3). Metodele de aranjare a materialelor n casolet: Metoda universal - se aaz n straturi orizontale, iar n fiecare strat, pe sectoare, n ordinea invers etapelor de utilizare, toate materialele necesare pentru operaie. Aceast metod se practic, de regul, n slile de pansamente i n slile de operaii mici (n condiii de ambulator).
47
Chirurgie general
Metoda separat (pe tipuri de materiale). n casolet se aaz un singur tip de materiale (halate, cmpuri, cearafuri, materiale de pansament etc.). Metoda specific - n 1-2 casolete mari se aranjeaz toate materialele necesare pentru o anumit operaie (apendicectomie, rezecie gastric etc.) Aranjarea materialelor n casolet necesit respectarea urmtorilor pai algoritmici: - se examineaz casoleta: funcionarea centurii metalice i nchiztorilor de la capac; - partea interioar a casoletei se dezinfecteaz cu comprese umezite n sol. H^O, 6% de la baz spre perei i capac n direcia acelor de ceasornic; - se aterne un scutec n aa fel nct colurile s fie n afar; - se aaz materialele i se acoper cu 3 coluri n form de plic; - se aaz halatul; - se aaz 4 comprese din tifon pentru dezinfectarea minilor; - se aaz prosopul/un scutec pentru uscarea minilor; - se acoper cu al 4-lea col al scutecului; - se pune testul de control n trei locuri (la baza casoletei, la mijloc i deasupra materialelor) cu o substan chimic cu un anumit punct de topire, precum: acidul benzoic - 120-122C; glucoza - 123-124C; ureia - 132- 134C; tuburile Brown, al cror coninut i schimb culoarea (tip I la t 126C se nnegrete; tip II la 126C se coloreaz n galben); testul termocolor - benzi de hrtie cu o dung verzuie, care la t de 120C se nnegrete; - se deschid orificiile casoletei, micnd centura metalic; - se fixeaz de mner un bilet de trimitere din muama pe care se noteaz: secia chirurgical, sala de operaii sau sala de pansamente, tipul materialului, data i numele responsabilului de pregtirea casoletei. Sterilizarea se realizeaz prin vapori de ap sub presiune (cldur umed) ntr-un autoclav tip Chamberland: Parametrii de sterilizare prin autoclavare snt: 1. La presiunea de 1,1 atm., temperatura vaporilor va fi de 120C, iar durata autoclavrii - de 60 de min.; 2. La presiunea de 1,5 atm., temperatura vaporilor va fi de 127C, iar durata autoclavrii - de 45 de min.; 3. La presiunea de 2,0 atm., temperatura vaporilor va fi de 134C, iar durata autoclavrii - de 30 de min.
/Not:
n literatura din Occident este dat i regimul 4 la presiunea vaporilor de 2,5 atm., temperatura de 140C i durata autoclavrii de 30 de min.
48
Chirurgie general
J Atenie!
M La extragerea casoletelor, imediat se vor acoperi orificiile, micnd centura metalic Pe bilet se noteaz data i ora sterilizrii, semntura responsabilului de sterilizare. Casoleta nedeschis este valabil 3 zile, iar cea deschis - 24 de ore.
> Instrumentele chirurgicale pot servi ca surs de transmitere a infeciilo sangvin transmisibile (hepatitele virale B i C, HIV/SIDA .a.). Aceste pericole impun procesarea corect a instrumentarului i echipa mentelor medicale nainte i dup utilizare, ce are o deosebit importan i prevenirea infeciilor nosocomiale. Din raiuni practice, instrumentele chirur gicale, n funcie de riscul de transmitere a infeciilor nosocomiale, se clasifici n 3 categorii (dup Spaulding): 1) instrumente critice, care vin n contact cu esuturile necontaminate sistemul vascular ca: bisturiurile, acele, cateterele vasculare, implanturile; 2) instrumente semicritice - care vin n contact cu mucoasele (endoscoap< flexibile, laringoscoape, tuburi endotraheale, echipament de anestezie respiraie dirijat). Aceste instrumente necesit dezinfecie de nivel nalt or sterilizare ntre utilizri; 3) instrumentele noncritice - cele ce vin n contact doar cu tegumentele intacte, cum ar fi: stetoscoapele, suprafeele meselor etc. Acestea necesii! dezinfecie de nivel intermediar pn la sczut ntre utilizri. Decontaminarea de nivel nalt a instrumentelor chirurgicale impune dou faze: decontaminarea presterilizatorie i sterilizarea. Decontaminarea presterilizatorie include urmtoarele etape: curarea mecanic (splarea) - instrumentele se spal sub jet de ap cu peria ori ntr-un container (recipient) cu mult ap, n care instrumentele pot fi colectate. La ora actual n IMS apa utilizat se colecteaz i se dezinfecteaz centralizat; dezinfectarea instrumentelor se realizeaz prin: - fierbere n una dintre soluii: 985 ml H20 i 15 g de detergent, 980 ml HzO i 20 g bicarbonat de natriu timp de 15 min. (pentru nmuiere 970 ml LfO i 30 g bicarbonat de natriu); - imersie (expoziie) n una dintre urmtoarele soluii: - Peroxid de hidrogen 6% - 30-60 min; - Profic 0,25% - 1 or; 0,5% - 30 min.; 1% - 15 min.; - Lizoformin 3000, 2% - 30-60 min.; - Glutaldehid 2% - 30-60 min.
49
/' Not:
Instrumentele reutilizabile din oel inoxidabil, care pot fi supuse coroziunii, se vor j, cura n: " - ap distilat (995 ml) i 5 g acid acetic; - 58,4 ml esen de oet 80%, 10 g sare de buctrie i ap distilat pn la 1 I la temperatura de 20C timp de 2-3 min. pentru bisturiuri; 3-4 min. pentru instruChirurgie general
mente reutilizabile; 6-8 min. n caz de afectare coroziv a instrumentelor.
Dup dezinfectare, instrumentele chirurgicale: - se cltesc minuios sub jet de ap; - se cltesc consecutiv n dou vase cu ap distilat steril; - se usuc n Poupinel la temperatura de 80C sau ntr-un cearaf steril. Controlul calitii decontaminrii presterilizatorii a instrumentelor chirurgicale se efectueaz cu ajutorul probelor cu azopiram, amidopirin ori benzidin, pentru a depista urmele de snge, i proba cu fenolftalein, pentru a depista urmele de detergent.
Atenie!
Se evalueaz 10% din numrul total de instrumente: - dac soluia de azopiram se coloreaz n violet (amidopirina n albastru, benzidin n verzui), proba este pozitiv - pe instrumente au rmas urme de snge i ele se supun prelucrrii repetate, ncepnd cu prima etap; - dac soluia de fenolftalein se coloreaz n roz/oranj, proba este pozitiv - pe instrumente au rmas urme de detergent care pot provoca reacii alergice. n acest caz instrumentele se cltesc minuios din nou.
/' Not:
Mai frecvent se utilizeaz proba cu azopiram care, dup sensibilitate, nu cedeaz celei cu benzidin i este de 10 ori mai activ dect cea cu amidopirin.
Sterilizarea instrumentelor chirurgicale se efectueaz prin cldur uscat (n Poupinel) la t 180 timp de 60 min. Instrumentarul sterilizat poate fi pstrat n cutiile nedeschise timp de 24 de ore. Recomandri: - aranjarea instrumentelor trebuie s asigure circulaia liber a aerului; - nclzirea se ncepe cu ua deschis, pentru a elimina umiditatea; - nu se va depi temperatura de 180C; - nu se va deschide aparatul cnd t este 180C; - ua se va deschide cnd t va scdea pn la 50C. Instrumentarul chirurgical ascuit, instrumentarul anestezic, aparatura optic, instrumentele de plastic i obiectele din cauciuc etc. se sterilizeaz cu oxid de etilen n etuve speciale, controlate, timpul de expunere a instrumentelor fiind
50
ntre 1 i 5 ore. Materialele pot fi utilizate numai dup o aerisire ndelungat n camere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor toxici pentru organism. Echipamentul chirurgical i cmpurile de unic folosin, trusele pentru transfuzii
i perfuzii, seringile, sondele de diverse tipuri se sterilizeaz prin radiaii ionizante cu razele gama, care au o mare capacitate de penetrare i asigur un nivel nalt de sterilizare. Materialele se mpacheteaz ermetic cte unul.
Msurile de prevenire a infectrii plgii prin continuitate

Msurile de prevenire a infectrii plgii prin continuitate la nivelul nveliului cutanat impun dezinfectarea minuioas a pielii i delimitarea cmpului operator cu cmpuri sterile (vezi capitolul Perioada interveniei chirurgicale). Decontaminarea pielii se aplic: - nainte de intervenii chirurgicale - pe zona corpului care urmeaz a fi incizat, meninndu-se umiditatea acesteia nu mai puin de 10 min; - nainte de intervenii chirurgicale minore i puncii pleurale, abdominale, articulare, rahidiene (timpul minim de aciune - 1 minut); - nainte de efectuarea injeciilor i a punciilor venoase (timpul de aciune - 15 sec.).
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin implantare

Infectarea plgii operatorii prin implantare poate surveni att prin intermediul firelor de sutur, ct i prin unele drenuri continue. > Pentru suturare se folosesc: - fire rezorbabile: de catgut simplu sau cromat (tratat cu o soluie salin de crom); - fire nerezorbabile: de mtase, in, nylon, poliester (Terylene), oel inoxidabil (Flexon) etc. De pregtirea firelor de mtase, bumbac, in i de catgut simplu este responsabil asistentul de operaii, dup o perfecionare profesional special. Firele de sutur se pstreaz n borcane de culoare nchis, n soluii antiseptice: mtasea n sol. Alcool etilic 70, iar catgutul n sol. Lugol (alcoolic). Soluia antiseptic se schimb o dat la 7 zile. Controlul sterilitii se efectueaz o dat la 7-10 zile, iar rezultatul se noteaz ntrun registru special. Firele sintetice de nylon pot fi sterilizate prin autoclavare la temperatura de 134C. Catgutul cromat este ambalat n condiii sterile n fiole/pachete speciale. n punctele traumatologice i cabinetele de chirurgie din centrele de sntate/policlinici se folosete material de sutur steril din fiole sau din pachete speciale.
J Not:
/t n practica curent se utilizeaz fire de sutur rezorbabile sintetice Vycril" Dexon ll", Dexorit"etc., foarte bine tolerate de esuturi.
51
1. Dai definiia de infecie nosocomial. 2. Numii cauzele i factorii ce determin incidena nalt a infeciei nosocomiale.
Chirurgie general
3. Care snt cele mai grave i cele mai frecvent ntlnite IN? 4. Enumerai principiile de prevenire a infeciei nosocomiale. 5. Numii actele normative ce reglementeaz msurile de prevenire i control n IN. 6. Care este deosebirea dintre dizinfecie i sterilizare? 7. Descriei cele trei nivele de dezinfecie. 8. Explicai metodele fizice de sterilizare. 9. n ce caz este indicat sterilizarea la rece? Argumentai. 10.Prin ce se deosebete antisepsia de asepsie. 11.Toaleta primar chirurgical a plgii este o metod a antisepsiei? Argumentai. 12.Care substan chimic antiseptic este cea mai indicat n cazul plgilor infectate cu sol? 13.Studiind substanele chimice antiseptice, ai nsuit c unele dintre ele se folosesc pentru dezinfecie, altele pentru sterilizare. De ce? 14.Explicai metoda fizic a antisepsiei. 15.La ce metod a antisepsiei se refer antibioterapia? 16.Care snt principiile de baz ale antibioterapiei? Argumentai. 17.Care snt complicaiile cele mai frecvent ntlnite ale antibioterapiei? 18.n ce cazuri se poate declana ocul anafilactic? 19.Care snt manifestrile clinice i ce msuri de urgen vei ntreprinde n oc anafilactic? 20.Care snt metodele de prevenire a infectrii plgii operatorii prin aer? 21.Argumentai cerinele obligatorii fa de personalul medical din blocul operator. 22.Caracterizai metodele de dezinfectare chirurgical a minilor. 23.Explicai etapele de decontaminare presterilizatorie a instrumentelor chirurgicale. 24.Care snt etapele de pregtire a cmpului operator? 25.Ce tipuri de materiale de sutur cunoatei?
52
53
4. DESMURGIA
Definiie: Desmurgia este un compartiment al chirurgiei care se ocup de studiul tehnicilor de aplicare a bandajelor i pansamentelor. Pansamentul este materialul steril aplicat pe plag. Pansarea este schimbarea unui pansament aplicat deja. Bandajul este materialul care susine pansamentul. Bandajarea sau nfarea ca prim ajutor se efectueaz, de regul, pe suprafee vaste.
Scopul aplicrii bandajelor: de protecie - excluderea contactului cu mediul nconjurtor; curativ - fixarea unor remedii medicamentoase; de imobilizare - limitarea micrilor ntr-o articulaie; n scop de hemostaz (bandaj compresiv); - de ermetizare (ocluziv) - n caz de plgi toracice penetrante; - n scop de corecie (de redresare). De regul, se utilizeaz feile de tifon, dar pot fi folosite i fii de stamb sau pansament triunghiular (basma). h La aplicarea bandajelor se va ine cont de urmtoarele recomandri: - poziie comod a bolnavului; - acces liber la partea afectat; - supravegherea permanent a bolnavului; - captul liber al feii l vom fixa, de regul, cu mna sting; - ruloul l vom ine n mna dreapt, n aa fel nct policele s ajute la desfurarea lui; - bandajul se aplic de la periferie spre centru; - primul tur de fa se face circular, la 10-15 cm distan de plag; - captul liber al feii se aaz oblic i va fi acoperit de turele urmtoare sau se va rsfrnge peste prima tur, suprapunndu-se unul peste altul circular, n acest fel asigurnd fixitatea bandajului; - fiecare tur l va acoperi pe cel precedent cu 1/2 sau 2/3; - se va avea grij ca pansamentul s nu fie aplicat prea strns, pentru a nu deregla circulaia sangvin, dar nici s nu alunece; - fixarea (legarea) nu trebuie s coincid cu proiecia plgii.
54
Bandaje pe membre i articulaii

Dintre bandajele ce pot fi aplicate pe membre i articulaii le vom studia pe urmtoarele: - sub form de spic (pe police, articulaia umrului i n regiunea inghinal); - circular i sub form de spiral (pe antebra, bra, gamb i femur);
D e s m u r g ia
- mnu fr degete; sub form de evantai convergent sau divergent (pe articulaia cotului i a genunchiului); - sub form de 8 (pe articulaia talocrural, n scop de imobilizare); - pansamentul Dessault (pe articulaia umrului, n scop de imobilizare). Tehnici de aplicare a bandajelor pe membre Bandaj sub form de spic pe police (des. 4): turul de fixare se aplic la nivelul articulaiei radiocarpiene, de la nivelul falangei V spre I, pe partea palmar; la a treia rotaie deplasm oblic faa spre partea medial a unghiei policelui; trecem pe partea palmar spre cea dorsal, formnd prima ncruciare sub unghi ascuit la nivelul unghiei; trecem faa oblic spre partea dorsal n jurul articulaiei; repetm nfarea policelui, de fiecare dat acoperind 2/3 din turul precedent; finalizm printr-o rotaie circular n articulaiei. Bandaj sub form de spiral pe index (des. 5): fixarea feii se va efectua la nivelul articulaiei radiocarpiene, pe partea palmar, de la degetul V spre I; a treia rotaie de la baza policelui (partea dorsal) va fi deplasat spre partea opus a indexului, la nivelul unghiei; - se aplic prima rotaie n jurul unghiei; fiecare rotaie urmtoare o va acoperi pe Des. 4. Bandaj sub form precedenta cu 2/3; despic pe police. de la ultima rotaie, faa va fi deplasat n jurul jurul articulaiei radiocarpiene.
Des. 5. Bandaj pe degetul arttor.
55
D e s m u r g ia
56
Chirurgie general
Bandaj mnu fr degete" (des. 6 a, b): - suprafaa afectat se acoper cu o compres steril (dac este posibil); - se aplic rotaii circulare de fixare n treimea inferioar a antebraului, pornind de la nivelul proieciei degetului V spre proiecia policelui pe partea palmar; - a treia rotaie de la nivelul policelui, partea dorsal, se deplaseaz oblic spre partea lateral a minii, acoperind falangele V-III; - se trece faa pe partea palmar perpendicular pe rotaiile de fixare; - la nivelul acestora se fixeaz cu policele minii stingi; - degetele II-III fixeaz faa pe partea dorsal la acelai nivel; - faa se ntoarce spre degetele III-II, peste falange, acoperind 2/3 din turul precedent i se deplaseaz pn la police; - policele elibereaz turul precedent, fixndu-1 pe al doilea; - se repet ultimele trei micri, pn se acoper toat mna (far police); - la ultima micare faa va fi deplasat din nou oblic spre falanga V; - de la acest nivel se va aplica bandaj sub form de spiral de la periferie spre centru; - fixarea se va face la nivelul rotaiilor de fixare.
Des. 6. Bandajul mnua fr degete.
Not:
Mnua cu degete (cavalereasc) este incomod; cere mult timp i provoac mult durere la nlturare. Din aceast cauz nu se aplic.
Bandajul recurent se aplic pe bont (des. 7). Tehnica este identic cu cea a mnuii fr degete". Bandajul minii n arsuri ale falangelor: - n spaiile interdigitale se vor aplica comprese mbibate cu remediul indicat de medic (n urgene cu soluie de Furacilin);
Des. 7. Bandaj recurent pe bont.
57
- toat suprafaa afectat se va acoperi cu un cmp steril mbibat cu aceeai soluie; - se aplic al doilea cmp steril; - se fixeaz n palm un tampon mare din vat i tifon, pentru a da degetelor o poziie fiziologic; - se aplic pansamentul recurent (des. 7). rotaiile de fixare se fiecare rotaie sau % din precedenta; circulare i legtur afectat.
Not:
Bandajul sub form de spiral (des. 8) se aplic pe membre, cnd trebuie acoperit o suprafa
Des. 8. Bandajul sub form de spiral.
vast:
Des. 9. Bandajul spiral cu rsfrngeri.
aplic la periferie; urmtoare va acoperi Vi se finalizeaz prin rotaii mai sus de nivelul
Se ntmpl ca, la un moment dat, marginea inferioar a feii s devin foarte larg fa de cea superioar. n acest caz, printr-o micare lejer, se va schimba locul marginilor, formnd un unghi - bandaj spiral cu rsfrngeri (des. 9). Scopul acestor micri nu este unul estetic, ci unul practic.
Bandajul evantai. Se cunosc 2 tipuri de bandaje: convergent i divergent. Se aplic pe articulaia cotului sau a genunchiului. Bandajul convergent (des. 10) se aplic n cazul n care pansamentul de pe antebra sau gamb trebuie s depeasc articulaia cotului sau a genunchiului: - bandajul sub form de spiral ajuns la marginea superioar a treimii medii a antebraului/gambei va fi deplasat oblic peste fosa cubital/poplitee, pn la limita superioar a treimii inferioare a braului/femurului; - faa va fi condus pe partea dorsal a braului/femurului; - de la partea extern a acestora deplasarea va fi oblic spre fosa cubital/poplitee;
Des. io. Bandajul evantai convergent.
- se va trece pe antebra sau gamb, acoperind 2/3 din rotaia precedent; - repetnd aceste micri, se va acoperi complet articulaia cubital ori a genunchiului; - fixarea nu trebuie s corespund suprafaei afectate. Bandajul evantai divergent (des. 11): se aplic dou rotaii de fixare pe centrul articulaiei cubitale (ori a genunchiului); cu a treia rotaie, de la nivelul fosei cubitale/poplitee faa este condus oblic n jos, se trece n jurul antebraului/ gambei, acoperind 1/3 din rotaiile de fixare; de la nivelul suprafeei latero-mediale, faa este deplasat oblic prin fosa cubital/poplitee, trece n jurul braului/femurului, acoperind 1/3 din rotaia de fixare; se repet aceste dou micri pn se acoper toat suprafaa afectat.
Not:
Des. 17. Bandajul evantai divergent.
Dac trebuie nfat braul sau femurul, se va recurge la bandajul spiral.
Bandajul sub form de spic (des. 12) se aplic pe articulaia umrului sau coxofemural: se efectueaz dou rotaii de fixare, astfel nct marginea de sus a feii s corespund cu nivelul fosei axilare; nfaarea va ncepe neaprat de pe partea dorsal a braului, deplasnd faa spre partea latero- medial; dup cele dou rotaii de fixare, faa va fi condus Des. 12. Bandajul sub prin spate, fosa axilar opus i suprafaa anterioar a form de spic la umr. toracelui, oblic pe umrul afectat; de la nivelul regiunii antero-superioare a umrului, faa va fi deplasat oblic n jos; - trecnd peste rotaiile de fixare i n jurul braului, efectum prima ncruciare sub unghi ascuit; - deplasm faa pe suprafaa posterioar a toracelui i repetm micrile pn acoperim toat suprafaa afectat.
Not:
La aplicarea bandajului pe fosa inghinal, rotaiile de fixare se vor aplica n jurul treimii inferioare a abdomenului de la partea lateral (a suprafeei afectate) spre abdomen, n jurul acestuia. Dup dou rotaii de la nivelul lateral, se va trece oblic peste fosa inghinal, n jurul femurului oblic spre abdomen. Rotaiile se repet.
Bandajul Dessault (des. 13; pl. color 1) este un bandaj de imobilizare, pentru a crea o stare de repaus n articulaia umrului, cotului sau n fracturile subperiostale ale claviculei, precum i dup reducerea subluxaiei osului radial la copii (pn la 3 ani) sau a luxaiei umrului la aduli.
Des. 13. Bandajul Dessault.
Tehnica: - n fosa axilar din partea afectat se va aplica o pernu din vat i tifon, pudrat cu talc; - humerusul este lipit de torace; - antebraul este fixat sub un unghi de 90, cu palma spre torace; - captul liber al feii este fixat cu mna identic celei traumatizate; - ruloul (valul) de fa se ine n mna opus; - se va desfura tifonul astfel nct captul liber s ajung la nivelul coloanei vertebrale, pe sub braul sntos; - pe sub braul sntos trecem faa peste torace, ca s fie perpendicular pe treimea medie a braului afectat; - conducem ruloul spre spate, pn la nivelul coloanei vertebrale; - schimbm n mini capetele feii, fixnd bine pe cel liber sub faa din rulou; - de la nivelul coloanei vertebrale deplasm ruloul spre fosa axilar opus; - din aceast poziie deplasm faa peste treimea exterioar a claviculei din partea afectat; - trecem faa pe partea dorsal a braului, paralel cu acesta, perpendicular pe treimea superioar a antebraului; - trecem faa oblic pe antebra, fixndu-1 pe torace, spre fosa axilar opus;
Chirurgie general
- deplasm faa pe spate spre umrul afectat; coborm faa prin fa perpendicular pe treimea superioar a antebraului i o conducem spre spate; - repetm cele patru rotaii de 2-3 ori; - se fixeaz cu o rotaie circular n jurul trunchiului. Bandajul sub form de 8" (des. 14) se aplic pe articulaia talocrural, pentru imobilizare. Tehnica: - se fac dou rotaii de fixare la nivelul maleolelor; ncepem de la maleola lateral spre cea medial, trecnd faa pe partea anterioar a gambei; a treia rotaie de la nivelul maleolei o deplasm oblic Des. 14. Bandajul sub form de8". spre arcul labei piciorului; trecnd pe sub partea plantar spre marginea lateral, fixm sub un unghi de 90 laba piciorului; - facem dou rotaii de fixare n jurul labei piciorului; dup a doua rotaie, de la marginea lateral a labei piciorului, conducem faa oblic peste partea anterioar a articulaiei; - repetm micrile (de ncruciare) de 3-4 ori; - se fixeaz cu o rotaie circular la nivelul maleolelor.
Bandaje pe fa i pe cap
Bandajele pe ochi (des. 15) se aplic cnd este necesar o perioad mai ndelungat de excludere a contactului cu lumina sau de tratamente cu remedii ce nu permit alte metode de fixare. Bandajul pe un singur ochi: captul liber al feii l fixm cu mna opus ochiului bandajat; ruloul de tifon este n mna identic ochiului pe care se aplic bandajul; rotaiile de fixare le efectum n jurul capului, ncepnd de la ceafa; dup a doua rotaie de fixare, faa de Des./5. Bandajele pe ochi: la nivelul occipitului o deplasm oblic spre a) la un ochi; b) la ambii ochi. unghiul mandibulei; - de la acest nivel faa o deplasm oblic n sus peste ochiul afectat; de la nivelul frontal trecem n jurul capului i repetm de 3-4 ori micrile descrise.
62
D e s m u r g ia
Not:
n cazul bandajrii ambilor ochi, ncepem cum am descris mai sus, dar de fiecare dat faa va fi deplasat de sus n jos pe al doilea ochi.
Bandajul cpstru" (des. 16) se aplic n traumatismele mandibulei, n scopul imobilizrii. Tehnica: - se fac dou rotaii de fixare n jurul capului; - dup a doua rotaie, de la ceafa faa o trecem oblic spre partea opus a feei, astfel nct s fixm brbia; - deplasm faa n sus prin faa pavilionului urechii, peste cretet, spre partea opus; deplasnd faa din cretet prin faa pavilionului urechii opuse de la nivelul brbiei n jurul gtului; - repetm micrile de 2-3 ori; - fixm bandajul cu o rotaie circular n jurul capului.
s/
Atenie!
Dac acest bandaj este aplicat pentru mai mult timp, pacientul va fi alimentat prin sond, fiind necesar ngrijirea minuioas a cavitii bucale.
Bandaj ncruciat la ceaf (des. 17): - se fac dou rotaii de sprijin n jurul capului; - dup a doua rotaie, de la nivelul Des. 17. Bandaj occipitului faa se aplic oblic peste ncruciat la ceaf. ceaf i se trece lejer n jurul gtului, ncrucindu-se n regiunea cefei; - se repet de 3-4 ori rotaiile de sprijin cu cele ncruciate; - se fixeaz n jurul capului. Bandajul pratie" Des. 18. Bandajul pratie". (des. 18) se aplic pe
63
Chirurgie general
brbie sau pe nas (din cauza eliminrilor pansamentele adezive se dezlipesc repede): - se taie lm dintr-o fa lat; - se ndoaie n jumtate; - se msoar cu ndoitura de la mijlocul brbiei 3-4 cm i se marcheaz; - faa se ndoaie n lungime; - se despic n dou pn la marcaj;
Des. 16. Bandajul cpstru".
64
- se ndoaie ngrijit toate marginile cu 2 cm; - se aplic pansament aseptic pe brbie; - se aplic mijlocul feii pe mijlocul brbiei; capetele jumtii inferioare se ridic peste cele superioare paralel cu pavilioanele urechilor i se leag n cretet; - capetele superioare se trec pe la ceafa, unde se ncrucieaz; - se fixeaz n regiunea frontal. Bandajul scufie" (des. 19): se ia o benti cu limea de 3-4 cm i lungimea de 40-50 cm; - faa pentru bandaj trebuie s fie de lime medie; - centrul bentiei se potrivete pe cretet; capetele se las n jos anterior de pavilioanele urechilor i snt fixate pe torace de pacient ori de o alt persoan, dac bolnavul este incontient; captul liber al feii este n mna sting, iar ruloul n dreapta; ncepnd de la occipit, efectum dou rotaii n jurul capului, peste regiunea frontal; la a treia rotaie faa este trecut peste benti, ntoars pe sub aceasta i deplasat peste regiunea frontal, spre partea opus; la nivelul bentiei o nconjurm i deplasm faa spre ceafa, de fiecare dat acoperind 2/3 sau 1/2 din rotaia precedent; - se repet ultimele dou micri pn acoperim capul complet; captul feii de la nivelul cretetului este deplasat paralel cu unul dintre capetele bentiei i se leag sub brbie.
J Atenie!
M 1. Nu acoperii pavilioanele urechilor. 2. Nu formai la nivelul ncrucirilor noduri tari care pot provoca incomoditi pacientului.
Bandajele adezive, bandajele cu plase elastice i bandajele triunghiulare Bandajele adezive snt fixate cu leucoplast sau cleol. Avantaje: pot fi aplicate pe orice regiune; se face economie de material; se face economie de timp.
Dezavantaje: se dezlipesc repede n caz de eliminri din plag; nu putem fixa pansamentele umede; pot provoca alergii locale.
Des. 19. Bandajul scufie".
Tehnica aplicrii bandajelor adezive Bandaje cu cleol (des. 20 a): - se badijoneaz i se aplic material steril pe
D e s m u r g ia
plag; - la distana de 1,5-2 cm de la marginea pansamentului se prelucreaz tegumentele cu cleol; - se taie o bucat de tifon cu 10 cm mai mare dect suprafaa pansat; - se ntinde i se apas bine pe suprafaa lubrifiat cu cleol; - marginile se rotunjesc foarte ngrijit. Bandaje fixate cu leucoplast (des. 20 b): - se aplic pansament aseptic pe plag; - se fixeaz cu fii nguste de leucoplast; - fixarea se face paralel, ncruciat sau combinat.
Atenie!
1. La nlturarea pansamentelor fixate cu cleol tegumentele trebuie curate cu eter ori benzin. 2. La nlturarea pansamentelor fixate cu leucoplast esuturile vor fi fixate cu degetele minii stngi, iar cu dreapta va fi nlturat blnd leucoplastul.
Pansamente fixate cu plase elastice Pansamentele autoadezive care se fixeaz cu plase elastice de contenie se aplic foarte uor, rapid, se pot ndeprta apoi mai simplu, motiv pentru care snt ntrebuinate tot mai larg (des. 21; pl. color 1). Avantaje: pot fi aplicate pe regiuni unde alte tipuri de bandaje snt foarte dificil de aplicat; se pot confeciona: scufii, maieuri, pantaloni etc. Bandajele triunghiulare (des. 22) snt utilizate n etapa prespitaliceasc, ca msur de prim ajutor. Se aplic cu un scutec ndoit sub form de triunghi
Des. 20. Bandaje adezive: a) cu cleol; b) cu leucoplast.
Des. 21. Pansamente fixate cu plase elastice.
67
Chirurgie general
(sau cu o basma). Pot f improvizate bandaje cu diferite localizri i n calitate de bandaje curative, de susinere a membrelor superioare n diverse tipuri de traumatisme.
Bandaje (aparate) ghipsate

Pentru imobilizarea curativ se utilizeaz faa ghipsat, fabricat sau confecionat ex tempore din fei de tifon i pulbere de ghips (sulfat de calciu ars la t 140). n prealabil se va controla calitatea ghipsului prin urmtoarele dou probe: 1. Pulberea de ghips se strnge n pumn, dup care mna se desface. Dac ghipsul este calitativ, pulberea se risipete; dac formeaz cocoloi - ghipsul este umed i trebuie uscat prin clire la t 140, dup care cernut. 2. Se amestec pri egale de ghips i ap cald. Din pasta obinut se rotunjete o bil, care se las pentru 15 min. ca s se ntreasc. Lsat n cdere liber de la nlimea de 1 metru, se poate desface n dou jumti (frmiarea indic umiditatea mrit a pulberii de ghips). Pentru confecionarea feii ghipsate, pe masa de ghipsare, faa de tifon se desface pe o lungime de 80cm - lm. Pe captul liber al feii, pulberea de ghips se presar i se ntinde uniform, impregnd-o n tifon. Captul liber se ruleaz lejer; desfcnd consecutiv noi segmente se va pregti toat faa. Pentru confecionarea atelei ghipsate, se va msura lungimea necesar; se va presra pulberea, suprapunnd tifonul strat cu strat. Pentru membrele superioare se vor impregna cu ghips 8-10 straturi, iar pentru membrele inferioare - 12-14. Atela se va mpacheta din ambele capete spre centru, pn se obine un pachet ghipsat. Acesta se scufund n ap cald, unde se las pn nceteaz eli-
\ \ . \ \ ".A...L \V 1 i *i " I II I I V r
I I ! minarea bulelor de gaze. Se scoate i, fixndu-1 de ambele capete, se stoarce uor. Pachetul se desface pe masa de ghipsare i se netezete minuios pe ambele pri. Membrului se creeaz poziie fiziologic. Se aplic pe segmentul traumatizat care, n pealabil, a fost nfat n spiral cu fa de tifon. Bandajele ghipsate pot fi sub form de atel, care trebuie s ocupe 2/3 din perimetrul membrului toracic sau pelvin (des. 23 a); ciuboic (des. 23 b), tu68
D e s m u r g ia
1. Ce nseamn bandaj de imobilizare? 2. De ce, vorbind despre fixarea feii n mini, se spune de regul"? 3. Cum trebuie aplicat un bandaj n scop hemostatic? 4. De ce degetele, n arsuri, trebuie separate? 5. De ce la bandajarea minii n arsuri se creeaz o poziie semiflexat a falangelor? 6. Care este poziia corect a membrului superior/inferior n cazul aplicrii bandajelor pe articulaia cotului/genunchiului? 7. Cum verificai calitatea ghipsului? 8. Care snt regulile de aplicare a bandajelor ghipsate?
69
5. METODE DE SUPRIMARE A DURERILOR

Generaliti
Problema suprimrii durerilor este cunoscut din antichitate (Egipt, Roma). Putem urmri descrierea unor ncercri empirice de anestezie prin folosirea: - emisiilor de snge; - suprarcirii regiunii supuse unor aciuni manuale; - infuziilor de rdcini de mandragora; - infuziilor de cnep indian; - extractului de beladon i opiu. Ultimele trei feluri de infuzii erau administrate pe cale enteral. Progresul chirurgiei era frnat, n mare parte, de absena unor substane i metode adecvate de suprimare a durerilor. Reducerea duratei operaiei printr-o nalt tehnic operatorie nu putea exclude agravarea strii pacientului i decesul acestuia din cauza durerilor violente att n timpul, ct i dup operaie. Studiile riguroase de laborator au pus bazele tiinifice ale anesteziei. Aa, n 1844 Wels utilizez protoxidul de azot, care nu i-a pierdut valoarea nici astzi. n Marea Britanie, Morton folosete eterul n timpul unei extracii dentare. n 1847 N.I. Pirogov recurge, pentru prima oar n Rusia, la anestezierea cu eter la o extirpare a glandei mamare afectate de cancer. Mai trziu, el descrie amnunit cele 4 stadii de anesteziere cu eter. Guedel descrie 4 niveluri ale stadiului III (chirurgical), accentund pericolul i semnele supradozrii. El inventeaz i propune pipa orofaringian i sonda de intubaie. Pentru a prelungi durata interveniilor chirurgicale, excluznd totodat pericolul supradozrii anestezicului, n 1942 Griffit propune folosirea preparatelor curare", pentru a atinge un nalt nivel de miorelaxare. n prezent, anestezierea cu eter ine de domeniul istoriei, datorit descoperirii altor preparate anestezice mai eficiente i mai inofensive. Actualmente, dup modul i potenialul de aciune a substanelor pentru suprimarea durerilor, se disting: - antialgice nenarcotice i narcotice (stupefiante); - anestezice cu aciune local i loco-regional; - anestezice cu aciune general. Antialgicele nenarcotice snt remedii care se folosesc, de regul, n caz de urgen n perioada prespitaliceasc i n perioada postoperatorie:
70
Metode de suprimare a durerilor
sol. Analgin 50% - 2 ml i/m sau i/v - 25% (pentru copii); - sol. Tramadol 300 mg/lml, la indicaia medicului; - Mialgina 100 mg n fiole se administreaz 0,5 - 1 mg/kilocorp. Durata de aciune este de 2-4 ore; - Ketamina n flacoane se administreaz 1,25-1,5 mg/kilocorp i/m sau i/v n strile de urgen prespitaliceasc. > Antialgice narcotice: - sol. Promedol 1-2% - lml i/m sau i/v, la indicaiile medicului, precum i n calitate de component al premedicaiei; - sol. Omnopon 1-2%. Se administreaz subcutanat (s/c). Preparatul este contraindicat n: traumatisme craniocerebrale; afeciuni ale cilor respiratorii; aritmii; alcoolism; insuficien hepatic i renal.
-
/ Atenie!
Antagonistul Omnoponului, n caz de supradozare, este Naloxonul, care se administreaz i/v 0,4-2 mg, o singur repriz. Sol. Morfin 1% - 1 ml s/c. Are aciune antialgic foarte pronunat, dar inhib centrul de respiraie. Sol. Fentanil 0,1 mg/2 ml. Se administreaz 0,05-0,1 mg/kilocorp n perioada postoperatorie, ca adjuvant n anestezia general i ca parte component n neuroleptanalgezie.
Substanele anestezice necesare i modul de ntrebuinare depind de nivelul interveniei, de complexitatea ei i de durata prognozat. Conform practicii, exist operaii de scurt durat, superficiale, care se pot efectua cu ajutorul anesteziei locale, dar i o alt grup de intervenii chirurgicale care pot fi realizate prin anestezie regional.
5.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL

Definiie: Suprimarea durerilor la nivelul interveniei chirurgicale sau pe o suprafa mai vast, periferic de trunchiul nervos, fr inhibiia SNC, o numim anestezie loco-regional. Substanele utilizate snt: - sol. Novocain 0,25-0,5% pentru anestezie plan cu plan prin infiltraie; 1-2% pentru anestezie tronculal, 5% pentru anestezie rahidian descris de ctre Aindroph;
71
72
Chirurgie general
sol. Lidocain 0,25-0,5% sau 1-2%, avnd aceleai indicaii ca i sol. Novocain. Anestezia plan cu plan^prin infiltraie): se marcheaz linia inciziei planificate cu verde de briliant; se badijoneaz i se delimiteaz cmpul operator (des. 24). Din 2-3 puncte, schimbnd profunzimea i direcia acului, infiltrm bine nveliul cutanat i celulo-adipos; dup cteva minute se realizeaz incizia, hemostaza i se infiltreaz urmtorul plan. Cantitatea Des. 24. Anestezia plan cu plan. necesar de soluie anestezic poate fi de la 15-20 ml pn la 400-600 ml. Anestezia dup Oberst-Lucaevici (perinevral) se efectueaz pe falange, folosind sol. Novocain sau sol. Lidocain 1-2% 5-10 ml. Trebuie badijonat toat mna cu sol. Iodonat de 1%, apoi cu sol. Alcool etilic 70%; se delimiteaz falanga afectat cu un cmp steril; se aplic la baza falangei un garou improvizat dintr-o compres ste-ril; se badijoneaz falanga cu Alcool 96% i din dou puncte (partea lateral i Des. 25. Anestezia dup median) se infil-treaz anestezicul pn la os. Oberst-Lucaevici. Anestezia survine dup 3-4 min. i dureaz 30-40 min. > ngrijiri dup anestezia loco-regional: Dup anestezia plan cu plan i cea perinevral se recomand regim activ ct mai precoce. Se vor monitoriza: - funcia sistemului cardiovascular (Ps, TA); - sistemul respirator; - SNC; - sistemul excretor (diureza). Complicaii: Supradozarea sau sensibilizarea organismului bolnavului cu soluie anestezic: - reacii alergice minore: vertij, grea, tahicardie, transpiraii abundente, lipotimie; - reacii alergice de gravitate medie: irascibilitate sporit, vom, TA sczut, colaps, pierderea cunotinei, convulsii, apnee, tahicardie; - reacie alergic sever cu pericol iminent pentru viaa pacientului - ocul anafilactic.
-
73
Profilaxia ocului anafilactic este obligatorie i const n determinarea sensibilitii organismului bolnavului la Novocain. Tehnica: idem probei la penicilin, folosindu-se sol. Novocain 0,25%. > Asistena imediat n reacii alergice: - inspiraie cu Amilnitrit (3-5 picturi pe vat); - Cofein sau Efedrin injectabile; - sol. Dimedrol i/v; - sol. Glucoz 5% cu sol. Vit. C 5ml i/v; - vitaminele grupei B; - sol. clorur de Ca 10%, strict i/v, lent; - Hidrocortizon 50-80 mg; - respiraie dirijat cu 02 umezit. Anestezia rahidian (des. 26) Sol. Lidocain 2%, sol. Marcain, sol. Novocain 5% ori Sovcain 1% 1-2 ml se introduc n canalul rahidian, spaiile intervertebrale L,-L3 sau L -L,. Metoda este indicat cnd trebuie evitate 34 cile respiratorii i inhibiia SNC. > Tehnica anesteziei rahidiene: - bolnavul este culcat n decubit lateral pe stnga; - genunchii snt flectai i trai spre abdomen, brbia - n piept; - un asistent st de partea opus a mesei, cu faa spre pacient, ajutndu-1 s menin poziia Des. 26. Poziia bolnavului pentru optim; anestezie rahidian. - al doilea asistent servete medicul n timpul anesteziei; - cmpul operator este badijonat de 3 ori consecutiv cu sol. Alcool etilic 70% i s/ delimitat cu cmpuri sterile; - se puncioneaz canalul rahidian, folosind un ac cu bizou; - dup nlturarea bizoului se ateapt pn nceteaz picurarea lichidului cefalo-rahidian, care se colecteaz n 2 eprubete.
Atenie!
nainte de a-i administra soluia de Novocain, bolnavului i se va da o poziie decliv la 15 grade cu bazinul mai jos dect extremitatea cefalic i, invers, cu partea cefalic mai jos dac se administreaz Sovcain. Cu ajutorul seringii se administreaz 1 -2 ml de anestezic, foarte lent. Efectul se manifest dup 10-15 min. i dureaz o or n cazul Novocainei i 2-3 ore pentru Sovcain. Poziionarea greit a pacientului poate avea consecine tragice. Dup anestezie, pacientul trebuie s respecte un regim strict de pat, n decubit dorsal orizontal 2 zile.
74
Chirurgie general
Atenie!
M e t o d e d e s u p r im a r e a d u r e r ilo r
Este categoric contraindicat badijonarea cmpului operator cu soluii care conin Iod. Cea mai mic cantitate a acestora, ptruns n canalul rahidian, declaneaz arahnoidita. n complicaii cardiorespiratorii se va efectua: - respiraiegur la gur"pn la intubarea bolnavului; - respiraie dirijat cu oxigen; - se vor administra sol. Lobelin sau sol. Cititon i/v.
Not:
Dac proba la Novocain este pozitiv, poate fi folosit sol. Lidocain 2% (sol. Lidocain 10% se va dizolva n ser fiziologic pn la obinerea concentraiei necesare). Lidocaina are aciune anestezic mai pronunat, ns este mai toxic, dar nu provoac reacii alergice. Novocaina poate fi nlocuit cu sol. Trimecain 1 - 2%. Preparatul are o aciune anestezic de trei ori mai puternic dect Novocaina, dar este de 1,5 ori mai toxic. Sol. Dicain se utilizeaz n oftalmologie, ORL i pentru nlesnirea unor investigaii endoscopice (badijonare).
5.2. ANESTEZIA GENERAL

Definiie: Suprimarea general a senzaiilor de durere, nsoit de inhibiia funciei SNC, manifestat prin pierderea reversibil a cunotinei ca urmare a administrrii substanelor anestezice se numete anestezie general. n funcie de cile de administrare a anestezicului, distingem: a) anestezie general neinhalatoare, cnd administrarea evit cile respiratorii (intravenoas, intrarectal); b) anestezie general inhalatoare, care poate fi realizat pe masc sau prin intubaie orotraheal. n funcie de substanele administrate, deosebim: - monoanestezie - folosirea unei singure substane; - anestezie asociat - folosirea a dou substane administrate pe aceeai cale; - anestezie combinat - administrarea a 2-3 preparate pe ci diferite.
Anestezia neinhalatoare
Somnul narcotic i anestezia pot fi atinse prin administrarea Hexenalului sau Tiopentalului de natriu. Barbituricele se livreaz sub form de pulbere a cte 1 g n flacoane. Pentru folosire se dizolv extempore, cu ser fiziologic, n concentraie de 1-2%. Se administreaz i/v lent, pn la instalarea stadiului chirurgical. Anestezia survine la 10-15 sec. de la debutul administrrii i evolueaz n 4 stadii:
75
stadiul I: somnul superficial. Pacientul este linitit i are o stare de somnolen puternic, se trezete la ordin i rspunde la ntrebri cu ntrziere. Pupilele snt n norm, reacia la lumin - prezent, tonusul muscular este nemodificat, reflexele snt pstrate, pulsul i TA - nealterate, respiraia - profund; stadiul al II-lea: survine somnul profund: pupilele se dilat, dar reacia la lumin rmne vie. Apar micri haotice ale globilor oculari, reflexul cornean este pstrat, tonusul muscular - uor sporit, sensibilitatea dureroas este pstrat. n acest stadiu bolnavul necesit o supraveghere atent, fiindc pot aprea dereglri circulatorii i respiratorii, care trebuie monitorizate i stopate.
J Atenie!
Sfl Dac apar complicaii, se aplic urgent msurile de resuscitare. Durata stadiului al ll-lea este de 1-2 min. O dat cu creterea concentraiei anestezicului se instaleaz stadiul al lll-lea;
stadiul al III-lea sau stadiul chirurgical: pupilele se ngusteaz, reacia lor la lumin este pstrat. Globii oculari se fixeaz. Tonusul muchilor scheletului este pstrat, dar se relaxeaz muchii masticatori i ai faringelui. Ca efect poate surveni blocarea cilor respiratorii prin relaxarea rdcinii limbii. Apare tahicardia, valorile TA scad puin, respiraia este puin accelerat. La administrarea a 600-1000 mg, aciunea anestezic dureaz 10-30 min.; stadiul al IV-lea: trezirea lent i calm, urmat de somnul secundar de 3040 min. Pentru a preveni blocarea cilor respiratorii n perioada postoperatorie, bolnavului i se va da o poziie optim. Barbituricele snt indicate: - n monoanestezie de scurt durat; - pentru inducie n anestezie combinat. Contraindicaii: - afeciuni ale cilor respiratorii; - insuficien cardiorespiratorie; - oc hipovolemic; - hipertensiune arterial; - afeciuni grave ale ficatului. Anestezia cu Ketamin (sinonime: Kalipsol, Ketalar, Ketanest). Se livreaz n soluie 5% n flacoane a cte 10 ml (50 mg) sau soluie 1% 20 ml (10 mg/ml). Pentru a preveni aciunea preparatului asupra SNC, urmat de reacie vegetativ, n componena premedicaiei se va include, n mod obligatoriu, Se- duxen sau Relanium 5-10 mg i/v, imediat nainte de anestezie.
J Atenie!
M Ketamina provoac creterea tensiunii intraoculare, motiv pentru care includerea Atro- pinei n premedicaie este contraindicat, ea fiind substituit cu Metacin. Nu se vor administra analgezicele din grupa opioid (Morfin, Promedol, Fentanil). Un interes aparte l prezint administrarea Clofelinei, care intensific aciunea anestezicului cu Ketamin, deoarece prima i aa posed o aciune analgezic i somnifer. Ketamina se administreaz i/v cte 2,5 mg/kilocorp. La primele semne de restabilire a cunotinei se va administra 5-10 mg de Seduxen, pentru a preveni reaciile halucinogene.
Chirurgie general
76
Efectul anesteziei survine peste 20-25 sec., o dat cu pierderea cunotinei se instaleaz o analgezie profund, ce face posibil demararea interveniei chiM e t o d e d e s u p r im a r e a d u r e r ilo r
rurgicale. Globii oculari fac micri pendulatorii, pupilele snt mrite, cu pstrarea reaciei la lumin, reflexul cornean este pstrat. Pacientul rmne cu ochii deschii. Tonusul muscular este crescut, pot fi prezente micri involuntare ale membrelor. Tegumentele de coloraie normal, uscate, calde; respiraia este calm, profund; pulsul accelerat, TA mrit. Durata anesteziei este de 10-15 min. (uneori 20-30 min.). Trezirea, dac a fost neglijat administrarea de Seduxen, este nsoit de excitaie motorie i halucinaii, ce dispar dup 40-60 min. de la terminarea efectului anesteziei. Stoparea rapid a halucinaiilor se va efectua prin administrarea Seduxenului. Indicaii:
)
Ketamina este folosit pe larg n monoanestezie, anestezie de inducie i anestezie de baz. Preparatul sporete: - activitatea cordului (mrete volumul de snge propulsat); - concentraia de cateholamine endogene; - aciunea corticosteroizilor; - volumul de snge circulant, ceea ce face acest preparat selectiv n oc hipovolemic sau oc hemoragie. Contraindicaii:
>
persoanele cu sensibilitate sporit fa de acest preparat; - bolile psihice, inclusiv epilepsia; - traumatisme craniocerebrale (crete presiunea intracranian i intraocular); - glaucomul; - afeciuni ORL i stomatologice (mrete salivaia i reflexul vomitiv). Anestezierea cu Ketamin administrat i/m este preferat la copii i pacienii agitai. Dup premedicaie, n salon se administreaz Ketamin 5-10 mg/kilocorp. Pacientul este transportat n sala de operaii, excluzndu-se factorul psihologic negativ - stadiul chirurgical survine dup 2-4 min. i dureaz 15-20 min. Anestezia cu Oxiburat de natriu Forma farmaceutic: pulbere a cte 1 g i o fiol cu 10 ml de dizolvant. Administrarea este lent i necesit instalarea sistemului de perfuzie i/v, care permite dozarea Oxiburatului de sodiu 10% cte 1-2 ml pe minut (20- 40 mg/min.). Doza de administrare este de 70-150 mg/kilocorp. La administrarea prin perfuzii i/v soluia de 10% se dizolv iniial n 200-250 ml de Glucoz de 10-20% i se adaug doza calculat de insulin. Se administreaz foarte lent (0,2-0,4 mg/min.). Stadiul optim de anesteziere survine dup 30-40 min. de la debutul acesteia. Tehnica administrrii: se administreaz rapid 35-40 mg/kilocorp n amestec cu 100-200 mg Tiopental de natriu sau 250-300 mg Sombrevin n timp de 1-2 min. Efectul apare dup 4-6 min., far faza de excitare. Pe acest fundal se poate efectua intubarea. Stadiile anesteziei. M. I. Kuzin i V. I. Sacikov disting 5 stadii: - stadiul I: somnul superficial. Bolnavul se trezete uor, la comand, rspunde cu ntrziere la ntrebri; valorile TA scad cu 10-20 mm col. de mercur; pulsul devine mai rar; respiraia este far modificri; reflexul cornean i reacia pupilelor la lumin snt pstrate;
-
77
stadiul al II-lea: de excitare motorie i verbal. Sporete salivaia; apare reflexul de vom; pulsul - nemodificat; TA - n uoar ascensiune; respiraia este profund, aritmic; semnele oculare snt stabile; - stadiul al III-lea: de instalare a somnului profund. Bolnavul doarme linitit; pupilele se micoreaz, globii oculari snt fici; reflexul ocular i reacia la lumin snt pstrate; este pstrat reacia la stimuli dureroi; valorile TA i ale pulsului snt similare stadiului al II-lea; - stadiul al IV-lea: de analgezie. Pulsul, TA, semnele oculare snt nemodificate; dispare sensibilitatea dureroas superficial; se relaxeaz muchii masticatori i ai membrelor. n acest stadiu se pot efectua operaii de scurt durat sau manopere dureroase. Respiraia este autonom; - stadiul al V-lea: chirurgical. Intensificarea efectului anesteziei este nsoit de: suprimarea total a sensibilitii dureroase; scderea evident a tonusului muchilor masticatori, ai membrelor i celor abdominali; la acest nivel poate fi efectuat intubarea traheii, far folosirea miorelaxantelor; pulsul, TA, semnele oculare - ca i la stadiul al IV-lea; respiraia este puin dereglat, dar nu prezint pericol vital;
-
78
Chirurgie general
n stadiul al V-lea se pot efectua operaii cavitare, fr folosirea miorelaxantelor. La administrarea anestezicului ntr-o singur repriz, bolnavul se trezete dup lor i 30 min. - 1 or i 40 min. Din acest moment poate fi reluat contactul verbal cu pacientul. Complicaiile posibile snt needificatoare, fiind consecine ale nerespectrii regulilor de anesteziere: la administrarea foarte rapid survin hipertonusul muscular i convulsii, care pot fi suprimate rapid prin administrarea i/v a Sedu- xenului, doze mici de Hexenal. Dereglrile respiratorii snt tranzitorii i foarte rar necesit respiraie dirijat. Nefiind toxic i posednd o aciune hipnotic i anestezic bun, fiind un poteniator bun n anestezia neinhalatoare i inhalatoare, avnd o aciune antihipnotic, Oxiburatul de natriu este larg folosit n chirurgia pediatric, deoarece: - are o aciune de aprare contra radiaiilor. Este anestezicul de elecie n investigaiile radiologice; - poate fi folosit n traumatisme craniocerebrale i operaii neurochirurgicale; - este preparatul de elecie n chirurgia pediatric; - se folosete pe larg n reanimatologie n strile terminale, datorit faptului c sporete rezistena SNC i a cordului la hipoxie; - n psihiatrie, n caz de supraexcitri motorii sau insomnii. Fr contraindicaii.
Neuroleptanestezia - NLA
Definiie: Administrarea unui analgezic puternic mpreun cu un preparat neuroleptic pe fundalul respiraiei cu Protoxid de azot (70%) i oxigen (30%) se numete neuroleptanestezie. Tehnica aplicrii NLA: premedicaia se efectueaz cu Talamonal (Fentanil i Droperidol) 1:50 n aceeai sering administrnd 1 ml/20 kilocorp; pentru a provoca somnul narcotic, se inhaleaz Protoxid de azot pe masc; pentru inducie se administreaz Droperidol 0,25 mg/kilocorp i Fentanil 0,005 mg/kg (sau 1 ml de amestec la 10 kilocorp), soluia se dizolv de 2-3 ori i se administreaz foarte lent. Doza de susinere 1-2 ml i/v la fiecare 10-15 minute.
-
79
/" Not:
nainte de a administra Fentanil pentru inducie, se administreaz 5 mg deTubo- curarin (o doz test) ori 1 mg de Arduan, care previn rigiditatea produs de Fentanil; - inducia se efectueaz pe fundalul respiraiei cu Protoxid de azot i oxigen (70% i 30% 02); - intubarea urmeaz dup instalarea miorelaxrii totale; - doza de susinere 1-2 ml Fentanil i Droperidrol la fiecare 10-15 min.; - bolnavul se trezete dup 10-15 min. de la ncetarea administrrii Protoxidului de azot. Complicaii: - n perioada imediat postoperatorie poate aprea paliditatea cu marmorarea tegumentelor, urmat de cianoz; - excitaie motorie; - senzaii de nelinite; - disconfort psihic. Toate pot fi contracarate prin administrarea soluiei de Aminazin, a Pipolfenului i aCloruriidecalciu.
Anestezia prin inhalare

Definiie: Administrarea substanei anestezice prin cile respiratorii se numete anestezie inhalatoare. Preparatele anestezice pot fi administrate: pe masca Esmarch; prin intubaie orotraheal. Substanele utilizate pot fi: - gazoase (Protoxidul de azot, Ciclopropanul); - lichide volatile: Eterul - substan deja depit; Fluorotanul (Galoton, Fluiton) - este de 50 de ori mai puternic dect Protoxidul de azot: somnul narcotic se instaleaz repede, calm, far senzaii neplcute. Preparatul nu irit mucoasa cilor respiratorii, micoreaz secreia i reflexele glotei, are aciune de bronhodilataie. Tehnica anesteziei cu Fluorotan: lichidul se toarn n camera de evaporare a aparatului de narcoz. Dup cteva minute de respiraie prin masc a oxigenului se conecteaz anestezicul, mrind treptat concentraia lui n raport cu oxigenul pn la 2-3% din volum. Anestezia se instaleaz dup 5-7 min. n stadiul chirurgical concentraia se menine la 1-1,5%. Anestezierea evolueaz n 3 stadii: - stadiul I: de debut, se caracterizeaz prin pierderea treptat a cunotinei, dispnee uoar; TA scade puin; pulsul se accelereaz nesem-
80
/1
Chirurgie general
nificativ; pupilele se dilat, reacia fotomotorie este prezent; se menine reacia la stimuli dureroi; - stadiul al II-lea: perioada de trecere, care nu este bine delimitat. Se caracterizeaz printr-o uoar excitaie motorie, respiraie profund, uneori aritmic; TA scade; pulsul devine uor bradicardic; pupilele se ngusteaz cu pstrarea reaciei la lumin. Durata acestui stadiu nu depete 60 sec.; - stadiul al III-lea: stadiul chirurgical: somnul devine profund; survine relaxarea musculaturii; TA - la nivelul stadiului al II-lea; pulsul - bradicardic. Stadiul chirurgical se instaleaz la 3-5 min. de la nceputul anestezierii. n funcie de profunzimea anesteziei, A. Z. Manevici descrie trei niveluri: - 1111 anestezie superficial. nceteaz micrile globilor oculari, pupilele se ngusteaz, reacia la lumin se pstreaz, reflexul cornean slbete; TA scade; pulsul este bradicardic; apare relaxarea muchilor, cu excepia celor abdominali; - III, - pupilele nguste, dispare reacia la lumin; reflexul cornean lipsete; TA sczut, puls ncetinit; respiraia este frecvent, superficial. Se instaleaz relaxarea total a musculaturii; - III3 - nivel de supradozare. ATENIE! pupilele snt dilatate fr reacie la lumin, corneea - uscat, TA n prbuire; bradicardie pronunat; respiraia frecvent superficial. Pericolul const n alterri ireversibile ale respiraiei i ale funciei sisitemului cardiovascular.
>
Urgent! 1) se ntrerupe administrarea anestezicului; 2) se administreaz oxigen; 3) se efectueaz toate msurile de resuscitare. n mod normal, trezirea survine peste 5-7 minute dup ncetarea administrrii anestezicului fr sechele. Pregtirea bolnavului pentru anestezie prin inhalare 1. Bolnavul trebuie pregtit psihoemoional pentru ceea ce va urma, explicndu-i-se necesitatea manipulaiilor. 2. Bolnavul nu se va alimenta dup ora 18.00 n ajunul operaiei. 3. Seara i se va aplica clisma evacuatoare i ngrijirea sanitar (baie sau du). 4. Se va efectua premedicaia seral. 5. Dimineaa nu se va alimenta i nu va bea lichide. 6. Dimineaa clisma evacuatoare se repet. 7. Se va pregti cmpul operator. 8. Se va efectua premedicaia de la ora 7.00.
9. Se va rade (la necesitate) cmpul operator pe uscat. 10. Se va badijona cu sol. Alcool etilic i se va acoperi cu cmp steril. 11. Se va efectua premedicaia, la indicaia medicului anesteziolog, cu 30-40 minute nainte de operaie. 12. Bolnavul va fi transportat n decubit dorsal pe brancard, dezbrcat, dar protejat tehnic (bine nvelit). Principalele pri funcionale ale unui aparat de anestezie Orice aparat de narcoz are ca baz 4 blocuri principale (moduli): - vaporizator - o camer ermetic de unde vaporii anestezicului se ndreapt spre dozator sau butelia de oel cu substana anestezic gazoas, prevzut cu manometru; - dozimetru - cu ajutorul lui se poate regla proporia dintre anestezic i aer ori oxigen; - sistem respirator - alctuit din tuburi gofrate (de inspitaie i expiraie) cu adaptor, care poate fi unit cu masca pentru anestezie sau canula orotraheal; - camer de reabsorbie - unde amestecul expirat este purificat de bioxid de carbon, iar anestezicul este ntors n circuit.
Anestezia orotraheal
^^^^ traheal. Definiie: Administrarea bine dozat i monitorizat a substanei anestezice prin sonda orotraheal se numete anestezie oro-
Avantaje: 1) condiii optime pentru respiraia dirijat; 2) dozarea optim a anestezicului; 3) excluderea eliminrii anestezicului n mediul exterior; 4) evitarea apropierii de faza supradozrii, datorit folosirii miorelaxantelor, propuse de Grifit n 1942; 5) asigurarea continu a permeabilitii cilor respiratorii; 6) excluderea posibilitii blocrii cilor respiratorii cu mase vomitive sau deplasarea limbii; 7) posibilitatea administrrii amestecului sub presiune, pentru a asigura oxigenarea optim a esuturilor; 8) asigurarea unei activiti optime a plmnilor. Dezavantaje - complexitatea intubrii presupune o nalt calificare a medicului anesteziolog. Indicaii:
>
orice intervenie chirurgical de lung durat; - pericolul blocrii cilor respiratorii; - risc operator nalt, care necesit respiraie dirijat; - afeciuni ale ficatului, rinichilor i metabolice, care necesit o concentraie moderat a anestezicului; - poziia pe masa de operaie, care face imposibil folosirea mtii. Contraindicaii: Cele absolute nu snt descrise. Cele relative ar fi afeciuni 75 ale cilor respiratorii, glotei, laringelui i bronhiilor.
-
> Materialele necesare pentru intubaie: - deprttor pentru dini i pens pentru fixarea limbii;
Chirurgie general
pip de aer Guedel; mti de mrimea necesar; - lam pentru intubaie; - sonde orotraheale; - set de tuburi pentru adaptare; - cornang; - aspirator electric; - fa steril; - leucoplast; - seringi monouzuale cu capacitatea de 1, 5,10, 20 ml; - spray pentru anestezia terminal; - substane anestezice; - miorelaxante; - remedii pentru medicaia de urgen n caz de complicaii: sol. Promedol, Atropin, Clorur de Calciu, Mezaton, Corglucon, Glucoz 10-40%, soluie fiziologic, Strofantin, Lobelin, Cititon, Prednizolon, bicarbonat de Na 4% etc.
-
Etapele anesteziei prin intubaie orotraheal 1. Premedicaia seral. 2. Premedicaia matinal (dubl). 3. Anestezia i/v sau i/m de debut. 4. Administrarea oxigenului. 5. Miorelaxante cu aciune de scurt durat (Listenon, Miorelaxin - durata aciunii - 5-7 min.). 6. Intubarea traheii (sub controlul laringoscopului).
7. Conectarea la aparatul de narcoz. 8. Administarea anestezicului prin sonda orotraheal. 9. Miorelaxante cu aciune de lung durat (Tubarin, Pavulon, Arduan - durata aciunii 40 min.).
/ Atenie!
Pavulonul (Pancuronium) acioneaz foarte bine n caz de tetanos, ns pe fundalul respiraiei dirijate.
5.3. EVENTUALELE COMPLICAII N ANESTEZIA GENERAL l MSURILE DE PRIM AJUTOR

1. ocul psihic se ntlnete foarte rar, fiind rezultatul unei premedicaii i anestezii incorecte. 2. Deplasarea retrograd a limbii cu dereglri ale respiraiei pn la asfixie, n scop profilactic se va fixa corect mandibula, pentru a deschide cile respiratorii sau se va folosi pipa Guedel. 3. Laringospasmul (bronhospasmul) nsoit de respiraie defectuoas, uiertoare. Se va stopa introducerea anestezicului, administrnd oxigen pur i sol. Atropin 0,196-0,5 ml. 4. Asfixia mecanic. Blocarea cilor respiratorii cu mase vomitive. Respiraia devine dificil, zgomotoas, cianoz progresiv. Urgent! Se vor debloca cile respiratorii cu aspiratorul electric, se va administra oxigen. 76 5. Asfixie de provenien central - rezultat al paraliziei centrului respirator prin supradozarea anestezicului. Semne caracteristice: apnee, cianoz progresiv, pupile dilatate fr reacie la lumin, snge de culoare nchis. Imediat se va stopa
administrarea anestezicului, se va trece la respiraie dirijat cu oxigen, se va administra i/v sol. Eufilin 2,4% 10 ml, sol. Cordiamin 2 ml, sol. Strofantin 0,05% 0,5 ml cu sol. Glucoz 40% 20 ml. 6. Stopul cardiac - lipsa contraciilor cardiace. Se va ntrerupe administrarea anestezicului, trecnd la respiraie dirijat cu oxigen. Se va administra i/v sol. Adrenalin, sol. Strofantin sau sol. Corglicon cu soluie de Glucoz 40%, Efedrin; sol. de Adrenalin 0,5 ml intracardiac, urmat de masajul indirect al cordului; sol. Clorur de calciu 10% 10 ml i/v; sol. bicarbonat de Natriu i/v. Eventualele complicaii n timpul intubrii: - traumatisme dentare sau ale mucoasei cavitii bucale; - formarea de hematom al limbii, palatinului moale, coardelor vocale; - ptrunderea sondei n esofag; - dezvoltarea unei hipoxii grave pe fundal de apnee, dac intubarea nu a reuit n primele 40 sec. n acest caz se va recurge la respiraia dirijat cu oxigen i intubarea se va repeta; - regurgitarea - revrsarea pasiv a coninutului gastric iniial n cavitatea bucal i apoi n cile respiratorii. Profilaxia acestei complicaii const n pregtirea preoperatorie corect, determinat de starea bolnavului: splturi gastrice, sonda gastric continu, poziia ridicat a capului i a prii superioare toracice n timpul intubaiei. Asistenta imediat: - aspirarea coninutului din cavitatea bucal i din trahee; - n unele cazuri, pentru deblocarea bronhiilor se va recurge la bronhoscopie; - irigarea bronhiilor i a traheii cu soluie de Bicarbonat de natriu; - endotraheal se va administra 50-100 mg de Hidrocortizon sau Cortizon.
J Atenie!
M - dezintubarea se va efectua cnd pacientul va fi n contien, va fi prezent reflexul de tuse i respiraie spontan; - dezintubarea anticipat poate provoca insuficien respiratorie; - dezintubarea ntrziat poate provoca laringospasm, bronhospasm, apnee, aritmii; - n unele patologii poate fi intubat numai o singur bronhie.
Eventualele complicaii n anestezia orotraheal: - dereglri de ventilaie pulmonar provocat de ndoirea tuburilor gofrate, dislocarea sau deermetizarea lor ori de intubarea defectuoas. Semnele dereglrii ventilaiei pulmonare: - cianoz evolutiv; - asimetria toracelui n timpul respiraiei; - lipsa micrilor de respiraie; - lipsa murmurului vezicular la auscultaie. Msuri de maxim urgen: - corectarea poziiei tuburilor gofrate; - controlul ermeticitii; - extragerea sondei orotraheale cu 5-8 cm; - deblocarea canulei orotraheale de eventuale impuriti. Premedicaia (preanestezia) are un rol important ca etap a oricrui tip de anestezie.
J Atenie!
ST Asistentul medical va ine cont c nu exist anestezie fr premedicaie. 77 n componena premedicaiei intr, de regul, Promedol, Dimedrol i Atropin (regula c nu exist premedicaie fr Atropin este depit).
Chirurgie general
Preparatele pentru premedicaie vor fi administrate strict n ordinea prescris de medicul anesteziolog.
/Not:
Sondele orotraheale din plastic, mtile pentru anestezie, pipele de aer se scufund f n H202 3% pentru 60 min.; Formalin 3% - 30 min. ori sol. Cloramin B 1 % 30 min. " ^ Dup dezinfectare: - se spal bine, de dou ori, cu ap distilat steril; - se usuc cu prosop (cmp steril); - se pstreaz n cutii sterile.
Anestezie polivalent echilibrat

Studiul ndelungat privind dezvoltarea clinic a diferitelor metode de anestezie i consecinele lor asupra organismului demonstreaz c blocarea durerilor cu doze maxime de anestezic nu protejeaz complet organismul de agresiunea operatorie. Problema poate fi rezolvat folosind anestezia multicomponent echilibrat pas cu pas. Premedicaia trebuie s fie adecvat strii bolnavului i tipului de operaie, n operaii programate cu 5-7 zile nainte de intervenia chirurgical, se va exclude administrarea Amiltriptilinei i a Azofenului. Hipotensivele, de exemplu Raunatinul i Rezerpinul, se vor nlocui cu Clofelina, care se asociaz bine cu anestezicele generale. n schema premedicaiei i anesteziei se vor include Anaprilinul, Obzi- danul, Sustacul i Nitrosorbitul. n ajunul operaiei, seara, se vor administra barbiturice sau sol. Sombrevin. Tranchilizante i antihistaminice (Pipolfen, Taveghil, Suprastin sau Dime- drol) se administreaz seara. La ora 7 n ziua operaiei i cu 40 de minute nainte de nceputul anestezierii se administreaz una dintre remediile medicamentoase: soluiile Diazepam, Seduxen, Relanium, antihistaminice i neuroleptice sau adrenalitice i/m. Preparatele folosite n anestezia polivalent echilibrat trebuie s asigure: pierderea cunotinei; un nalt nivel de analgezie; miorelaxare la necesitate. a) excluderea strii de contient se va asigura administrnd: derivai ai acidului barbituric - Hexenal, Tiopental de natriu; Oxiburat de natriu; Sombrevin; Viadril; benzodiazepine - Diazepam, Seduxen, Relanium - cu aciune de sedare prelun-git dup anestezie; b) nivelul optim de analgezie poate fi indus cu ajutorul opiaceelor: Morfin, Promedol, Fentanil, Tramadol. Tramadolul i Tramalul snt opioide sintetice, dar nu snt narcotice. c) stabilizarea neurovegetativ va fi asigurat administrnd: Droperidol, care posed i nsuiri antioc, antivomitiv i antiaritmic; Clofelin, care are aciune antidolor, sporete activitatea Ketaminei, are aciune dubl: sedativ i somnifer.
J Atenie!
M I.Tramalul nu este narcotic. 2. Naloxonul suprim repede efectul negativ al opiaceelor. 3. Fentanilul este un analgezic puternic, dar cu o durat de aciune redus la 15-30 min.
78 Contraindicaii: operaii obstetricale; hipertonie; inhibiia centrului respirator; astmul bronic.
Complicaiile anesteziei polivalente: inhibiii respiratorii n caz de administrare rapid; excitare respiratorie; spasm i rigiditate ale muchilor toracelui (atenie la respiraie!) i ale membrelor; hipotonie; bradicardie.
1. Care este deosebirea dintre anestezia local, cea regional i cea general? 2. Ce tehnici de anestezie loco-regional cunoatei? 3. Ce anestezice locale cunoatei? 4. Cum pregtii pentru anestezie local bolnavul care necesit operaie de urgen? 5. Care snt eventualele complicaii ale anesteziei locale? 6. Cum ngrijii un bolnav dup anestezie loco-regional? 7. Cum poate fi aplicat o anestezie general? Argumentai. 8. Dai exemple de anestezice inhalatorii i anestezice intravenoase (de inducie). 9. Ce miorelaxante cunoatei i n ce caz se utilizeaz acestea? 10. Enumerai componentele de baz ale unui aparat de anestezie. 11. Cum pregtii bolnavul pentru anestezia general? 12. Care este scopul medicaiei preanestezice? 13. Ce remedii medicamentoase se administreaz pentru premedicaie? 14. Care snt etapele anesteziei prin intubaie orotraheal? Argumentai. 15. Cum nelegei noiunea de neuroleptanalgezie? 16. Ce complicaii pot surveni n anestezia general i ce masuri de urgen vei ntreprinde n situaii concrete? 17. Cum ngrijii un bolnav dup anestezie general?
79
Chirurgie general
80
6. METODE DE EXPLORARE N CHIRURGIE

Volumul de investigaii clinice i paraclinice este determinat de gravitatea bolii i de starea pacientului. Dat fiind c n marea majoritate a afeciunilor chirurgicale bolnavul acuz dureri, de la acest simptom se va desfura investigaia descris schematic n tabelele ce urmeaz.
Sindromul dureros
Sub rebordul costal pe dreapta Localizate Regiunea epigastric Regiunea iliac pe dreapta s.a. Mna i omoplatul drept Localizarea , Cu iradiere Cile urinare externe Sub form de centur n etajul superior al abdomenului Difuze n etajul inferior al abdomenului n tot abdomenul
y
Peiinaiienle DURERI Caracterul
Stabile ca intensitate n diminuare
N Evolutive ca intensitate n lovitur de pumnal Iradiere n umr i omoplatul drept Sub form de acces Difuze n abdomen Cile urinare inferioare
Solitar sau repetat Grea i vom Ca zaul de cafea Cu produse folosite n urm cu 1-2 zile Normal Temperatur
nsoite de .
Subfebril
81
Septic Ca melena Scaun ^ Lipsete N Striuri sau picturi de singe
Anamneza bolii
Anamneza vieii
Inspecia pe sisteme de organe

Sistemul nervos central (SNC)
Sistemul respirator
/ AFrecvena Ritmic Ritmicitatea Normal (Cheyne-stokes) C-S (Kssmaul) K-M Normal Tahipnee Bradipnee Apnee
Amplituda Respiraia
Superficial Profund Aripile nazale Solicitarea musculaturii auxiliare Musculatura intercostal Diafragmul
Sonoritate normal Peicuia Sunet timpanic Sunet mat
\/
Ausculajia ^^
Murmur vezicular Raluri umede ori uscate Frotaie pleural Respiraie atenuat sau lipsete
Cutia toracic
Torace
Forma Simetricitatea
Sistemul cardiovascular (SCV)
Participarea la actul de respiraie
Urticrii Edeme Normal Paliditate Tegumentele Pulsul Cianoz Frecvena Normal Slab Filiform Ritmic Aritmie SCV TA Amplituda Normal Sonoritatea Ritmicitatea Zgomotele cardiace Atenuate Surde Ritmicitatea Normal Hipotonie Hipertonie Accelerat Bradicard
_ ___ _
Ritmice Aritmice
Lipsesc Sufluri Exist
Sistemul digestiv
Obinuit Umiditatea Uscat Cu aspect de perie
Lipsesc Depuneri albe Cu tent galben
M e t o d e d e e x p lo r a r e n c h ir u r g ie
Metode paraciinice de explorare

Numrul de eritrocite Hemoglobina Analiza general a sngelui Indicele de culoare Hematocritul Leucocitele Trombocitele VSH DATE DE LABORATOR Analiza biochimic a sngelui Bilirubina Azotemia Glucoza
88
Culoare i transparen Leucocite i eritrocite Analiza general a urinei Pigmeni biliari Glucoza Corpi cetonici Sruri Bacterii
Explorri imagistice
Radiografia de ansamblu Radiografia cu substan de contrast Radiografia i tomografia Radiografia cu aer Tomografia computerizat Fibrogastroscopie - FGS i
Bronhoscopia
Cerebral
Fibrogastroduodenoscopie - FGDS Examenul endoscopic
A tiroidei ECO-grafia (ultrasonografia) A organelor cavitii abdominale
A organelor sistemului uroexcretor A organelor reproductive
89
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
1. Cunoscnd anatomia i BAM, imaginai-v i argumentai localizarea durerilor referitoare la afectarea: - stomacului; - apendicelui vermicular; - ficatului i vezicii biliare; - rinichilor; - pancreasului; - plmnilor (pleurei). 2. ncercai s descriei status localis" n: - hemoragia arterial; - hemoragia venoas; - hemoragii interne. 3. Ce metode suplimentare de investigaie se fac n caz de afeciuni ale: - vezicii urinare; - plmnilor; - rinichilor; - stomacului. - sistemului osos;
7. DRENAREA ORGANELOR CAVITARE PE CALE FIZIOLOGIC

Generaliti
JL
Definiie: Formarea unei comunicri artificiale ntre un organ cavitar, o cavitate a organismului ori a unor esututi profunde i mediul extern se numete drenare.
Folosirea drenurilor se cunoate de pe vremea lui Hippokrates. Drenul tubular de cauciuc a fost propus n 1850 de Chassaignac. Drenurile pot fi diverse att dup form, ct i dup materialul din care snt confecionate: metal, cauciuc - plate sau tubulare, tifon sau combinate (sub form de igar). Ele se sterilizeaz prin autoclavare la 1,5 atm. - 30 de minute sau prin fierbere n ap distilat - 60 de minute. Pentru drenarea organelor cavitare pe cale fiziologic se utilizeaz drenurile tubulare din metal sau cauciuc ca: sonda gastric, duodenal, cateter vezical. Toate drenurile snt numerotate dup diametru. Uneori trebuie s le pregtim singuri (de exemplu, pentru clisma sifon .a.). Lungimea, forma, diametrul vor fi determinate pentru fiecare caz aparte, n funcie de vrst i de indicaii. Scopurile drenrilor snt diverse: de evacuare a coninutului, de asanare a cavitii (curative), de diagnostic introducerea substanelor de contrast, ca manevr de urgen n retenia acut a urinei etc.
Drenarea stomacului
Drenrile gastrice la bolnavii chirurgicali snt efectuate In scopul: - prevenirii complicaiilor cicatriciale n operaii la esofag (n atrezia esofagului, arsuri ale acestuia), precum i n alimentarea acestor bolnavi. Se va avea grij ca sonda s corespund ct mai bine diametrului esofagului, pentru a nu permite ptrunderea coninutului gastric, ceea ce ar putea contribui la dezvoltarea infeciilor postoperatorii, precum i pentru prevenirea dereglrii circulaiei sangvine a mucoasei esofagiene cu consecine nedorite; - acordrii asistenei de urgen. n caz de arsuri chimice se va alege o sond elastic fin, care va putea fi introdus foarte blnd prin meatul nazal, deoarece din cauza durerilor violente snt imposibile micrile active de deglutiie. Se va efectua spltura gastric cu antidot sau cu mult ap; - pregtirii preoperatorii: a) pentru evacuarea coninutului gastric, cnd intervenia chirurgical de urgen trebuie efectuat la scurt timp dup alimentarea bolnavului; b) n perioada de pregtire preoperatorie a bolnavilor cu stenoz piloroduodenal, drept complicaie a bolii ulceroase, pentru excluderea procesului de putrefacie a resturilor alimentare i, ca scop final, profilaxia complicaiilor postoperatorii; - decompresiei. Bolnavilor foarte gravi, la care persist semnele ocluziei dinamice nsoite de vom chinuitoare, avnd coninut intestinal, se va introduce o sond continu n stomac pentru evacuare, prevenind astfel ptrunderea maselor vomitive n cile respiratorii, dezvoltarea pneumoniilor sau chiar a asfixiei; - alimentrii: a) a prematurilor la care lipsete reflexul actului de deglutiie i alimentaia fiziologic este imposibil; b) n caz de traum bilateral a mandibulei urmat de imobilizarea acesteia, ceea ce face imposibil alimentaia obinuit; c) bolnavilor care snt far cunotin timp ndelungat.
Lungimea, diametrul i calea de introducere a drenului se va alege n fiecare caz n parte, n funcie de necesiti.
/Not:
Drenarea stomacului n scop de diagnostic este tot mai frecvent nlocuit cu FGS ori FGDS.
Drenarea vezicii urinare

J Atenie! IV Asistentul medical va efectua drenarea vezicii urinare doar cu sonda elastic.
Este interzis cateterizarea n caz de traum a uretrei!
Nu uitai!
Drenarea vezicii urinare se face n scopul: Evacurii urinei: a) retenii acute, determinate de obturaie cu calculi; b) retenii reflectorii postoperatorii, cnd urinarea nu poate fi provocat prin invocarea reflexelor; c) dereglarea miciunii n adenomul de prostat. > De diagnostic: a) colectarea urinei n condiii aseptice pentru examenul bacteriologic, nsmnare i antibiogram; b) efectuarea cistografiei - introducerea substanei de contrast n vezica urinar;
Drenarea organelor cavitare pe cale fiziologic
c) pielografia retrograd - cistografa i drenarea ureterelor, urmat de introducerea substanei de contrast. Profilactic: a) n traume i intervenii chirurgicale la vezica urinar, drenarea continu se va face pentru prevenirea infectrii i dehiscenei marginilor plgii; b) n traume i intervenii chirurgicale la uretr, att pentru a preveni infectarea plgii, ct i ca profilaxie a stricturii cicatriceale postoperatorii; c) pentru prevenirea infeciei retrograde a cilor urinare, n incontinen de urin la bolnavii spinali (se va efectua toaleta cu soluie de Furacilin). > De tratament - introducerea remediilor curative prin cateter n vezica urinar n caz de diverse patologii (instilaii).
Drenarea colonului
Pentru a evacua coninutul intestinului gros se efectueaz clisme: simpl, hipertonic, uleioas, sifon: - clisma simpl evacuatoare se aplic bolnavilor chirurgicali n scopul pregtirii pentru operaii programate: la gravide nainte de natere; nainte de tueul rectal, nainte de investigaiile de diagnostic ale intestinului etc.; - clisma hipertonic cu sol. NaCl 5% se face n scop de evacuare a coninutului intestinal n urgene chirurgicale. Materiale necesare: par (balon) de cauciuc, canul steril, vaselin pentru lubrifiere, soluie hipertonic de NaCl, muama, scutec, comprese sterile, mnui, bazinet; - clisma uleioas - se practic n caz de constipaii, megacolon ori boala Hurschsprung, pentru a nlesni alunecarea fecaloamelor. Materiale necesare: vaselin sau ulei vegetal, par de cauciuc sau tub de cauciuc, canul steril sau seringa Janet, muama, scutec, comprese sterile, mnui; - clisma sifon - se efectueaz n chirurgia pediatric bolnavilor care sufer de boala Hurschsprung, pentru a spla fecaloamele acumulate timp ndelungat n intestinul gros. Materiale necesare: o plnie strvezie cu capacitatea de 1-1,5 1; un tub de cauciuc cu diametrul optim pentru vrsta respectiv, cu lungimea de 1,3-1,5 m, cu o extremitate care va fi introdus n rect, avnd cteva orificii laterale pe o lungime de 15-20 cm, muama, un or de muama pentru medic, un vas pentru a colecta apa murdar, o can cu capacitatea de 0,5-1 1 i 10 1 de sol. NaCl 1%, vaselin pentru lubrifiere.
Not:
Clisma sifon se face cu sol. NaCl 1%.
Materialele necesare sint pregtite de a.m., clisma sifon o efectueaz medicul. n scop diagnostic: - anestezia intrarectal se efectueaz pentru a provoca somnul indus, care nlesnete examinarea copiilor mici cu dureri n abdomen. Se utilizeaz Cloralhidratul i Avertina. Dup clisma evacuatoare se introduce cu para de cauciuc soluie Cloralhidrat 2,0 + 25 ml Amidon + 45 ml H20. Peste 25-30 min. survine somnul narcotic, nlesnind palparea abdomenului; - irigografia - introducerea substanei de contrast dup clisma evacuatoare, efectuarea controlului radiologie ori pneumoirigografiei - introducerea aerului n loc de substana de contrast. n scop curativ: - microclisme cu infuzie de mueel, ulei de ctin alb, ulei de mce - pentru tratarea fisurilor mucoasei rectului sau a proceselor inflamatorii. n scop profilactic: - microclisme cu antibiotice 5-7 zile nainte de intervenia chirurgical la intestinul gros i rect, pentru a preveni complicaiile postoperatorii; - la bolnavii spinali - pentru prevenirea intoxicaiilor se efectueaz clisme nalte.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Descriei tehnica unei clisme obinuite de evacuare. De ce la copii se recurge la clisma hipertonic? Ce substan de contrast se folosete pentru irigografie? Care este mecanismul clismei obinuite? Cum mai putem numi clisma cu Cloralhidrat? Care este mecanismul unei clisme hipertonice? De ce la suspectarea traumei uretrei este categoric contraindicat sondajul vezical? Ce substane pot fi folosite la tratarea afeciunilor vezicii urinare? Cum vei proceda n cazul n care sondajul vezical este contraindicat, iar vezica urinar este suprasolicitat? 10. Numii materialele necesare pentru sondajul vezical. 11. Ce reguli trebuie respectate la alimentarea bolnavilor prin sond?
8. HEMORAGIA l HEMOSTAZA
Generaliti
Definiie: Revrsarea sngelui din patul vascular se numete hemoragie. Factorii etiologici care pot provoca o hemoragie snt: a) ntreruperea continuitii vaselor sangvine (hemoragii traumatice); b) scderea coagulabilitii sngelui n diferitele afeciuni congenitale (hemofilia) sau dobndite (intoxicaii); c) creterea excesiv a permeabilitii vaselor sangvine. Obiectivul de studiu: hemoragiile traumatice, ale cror caracter i consecine depind de vasul lezat i durata sngerrii. Orice hemoragie abundent are drept consecin micorarea volumului de snge circulant, prbuirea TA, accelerarea pulsului i creterea frecvenei respiratorii cu hipoxii tisulare, dereglri de metabolism, acidoz metabolic i consecinele ei. Hemoragiile necesit intervenii de urgen n scop de hemostaz (stoparea hemoragiei) provizorie. Pe parcursul tratamentului se va efectua obligatoriu hemostaza definitiv.
/ Atenie!
M O hemoragie traumatic cere o evaluare urgent, prevederea consecinelor i aciuni prompte de hemostaz provizorie, refacerea volumului circulant i administrarea oxigenului umezit chiar la locul accidentului.
Clasificarea hemoragiilor
> n funcie de timpul apariiei, deosebim hemoragii: - primare, ce apar o dat cu lezarea vasului; secundare, drept consecin a erodrii vasului sangvin n cazul proceselor supurative. > n funcie de locul revrsrii sngelui, se disting: hemoragii externe i hemoragii interne - sngele se acumuleaz ntr-o cavitate fiziologic a organismului; hemoragii exteriorizate sngele se acumuleaz ntr-un organ cavitar, dar se face depistabil prin Des. 27. Tipuri de hemoragii: a) capilar; b) venoas; c) arterial. caracterul maselor vomi
tive, al scaunului i al urinei; i hemoragii oculte - se depisteaz prin metode speciale de laborator. > n funcie de vasul lezat (clasificarea anatomic), deosebim hemoragii: capilare; venoase; arteriale; parenchimatoase (des. 27 a, b, c). Hemoragiile capilare snt caracteristice plgilor prin scalpare la nivel epi- dermal, cnd toat suprafaa lezat se acoper cu picturi mici de snge ca roua". Msurile de.hemostaz provizorie provoac, n majoritatea cazurilor, i hemostaza definitiv. n funcie de circumstane, aceste msuri pot fi: - ridicarea poziiei regiunii lezate; - jet de ap rece sau comprese reci care, prin spasmarea capilarelor, micoreaz sngerarea i stimuleaz formarea de trombi; - pansament compresiv care, acionnd mecanic, micoreaz lumenul vascular i stimuleaz formarea de trombi; - aplicarea pungii cu ghea, dac pansamentul compresiv nu este suficient; -toaleta plgii cu sol. Peroxid de hidrogen 3% (H202 sau KMn04 0,5-1%), care, n contact cu proteinele, degaj oxigen atomar, provocnd coagularea proteinelor i formarea de trombi, fiind i o metod eficace de nlturare a corpilor strini i de prevenire a complicaiilor purulente; - spongia hemostatic (tifonul hemostatic) este necesar n hemoragiile capilare persistente. Aceste remedii conin preparate biologice care stimuleaz formarea de trombi. Hemoragiile venoase se caracterizeaz prin jet lent, uniform de snge de culoare roie-nchis. Sngereaz segmentul periferic al vasului lezat. Metoda optim de hemostaz provizorie poate fi: - flexia maxim a falangelor sau a membrelor, dac hemoragia este situat distal sau n apropierea foselor articulare (des. 28 a, b); - pansament compresiv; tamponarea compresiv a plgii, dac aceasta nu este proiectat pe o cavitate fiziologic a organismului (abdomen, torace); comprimarea digital pe traiect sau n plag la traumarea unui vas magistral, urmat de aplicarea garoului Esmarch; aplicarea garoului prin rsucire (turnichet).
Chirurgie general
96
Des. 28. Flexia maxim a membrelor n articulaii.
Hemoragiile arteriale: sngele se revars n jet pulsatil (n havuz"), este de culoare roie-aprins, sngereaz segmentul central. Manevre imediate: - comprimarea digital a arterei sngernde pe traiect (la distan).
H e m o r a g ia i h e m o s t a z a
> Principalele puncte de comprimare a arterelor snt (des. 29): 1) a. temporal - se comprim pe osul temporal anterior de tragus; 2) a. mandibular - pe marginea inferioar a mandibulei, la nivelul dintre treimea medie i posterioar; 3) a. carotid comun - pe marginea intern a muchiului sternocleidomastoidean, pe apofza transversal a vertebrei C6; 4) a. subclavicular - pe tuberozitatea primei coaste, la mijlocul claviculei, spaiul subclavicular; 5) a. axilar - pe capul osului brahial; 6) a. humeral, se comprim pe marginea intern a bicepsului, pe planul osos al humerusului; 7) a. radial - pe osul radial, la nivelul lurii pulsului; 8) a. ulnar - pe osul ulnar; 9) a. femural - mai jos de ligamentul Pou- part, pe ramura orizontal a osului pubian; 10) a. femural - pe partea medial a coapsei n treimea medie pe planul osos al femurului; 11) a. tibial posterioar - posterior de maleola medial; 12) a. dorsal a piciorului - pe partea dorsal a plantei, ntre oasele metatarsiene I i II; 13) a. aorta abdominal - la stnga de la ombilic, spre coloana vertebral, cu pumnul. n hemoragiile externe, dup Des. 29. Punctele de comprimare comprimarea digital va urma: a arterelor. aplicarea unei comprese dintr-un rulou de tifon pe segmentul central, fixndu-1 cu degetul; - aplicarea garoului Esmarch sau a garoului improvizat. > Garoul Esmarch se aplic dup urmtoarele reguli: proximal de plag (deoarece hemoragiile snt mixte, chiar dac domin cea venoas); - la nivelul unui singur os (bra, femur);
97
nu se aplic pe tegumentele goale; captul cu butoniere se fixeaz cu mna sting, cu partea plat orientat spre tegumente; cu mna dreapt se va fixa garoul, la o distan mai mic dect perimetrul regiunii pe care se va aplica; se ntinde n mini i se aplic primul tur circular, care trebuie s opreasc hemoragia; - al doilea tur se aplic mai sus de primul, acoperind marginea primului tur; al treilea tur se aplic mai sus de al doilea, n aa
Chirurgie general
/
Atenie!
fel nct s putem deplasa uor

Des. 30. Aplicarea garoului Esmarch.
degetul mic sub el; - restul garoului se va aplica peste aceste trei tururi i se va fixa; imediat dup fixare, pe un bilet, se va nota data, ora, minutele i semntura celui care a aplicat garoul.
Durata meninerii garoului nu va depi 60 de minute vara i 30 de minute iarna. La copii timpul se scurteaz cu 1/2.
Not:
Dac, n timpul limit, pacientul nu a putut fi transportat ntr-o instituie spitaliceasc, garoul se va scoate, vasele mari comprimndu-se digital pentru 10-15 min., timp n care se va restabili circulaia prin vasele colaterale, ameliornd metabolismul, mai ales la nivelul la care a fost aplicat garoul. Aplicarea repetat a garoului se va face mai sus de locul aplicrii i durata se va reduce la jumtate.
98
Hemoragiileparenchimatoase survin ca urmare a lezrii organelor parenchimatoase (ficat, splin). Aceste hemoragii pot fi suspectate dup urmtoarele simptome: accidentatul acuz slbiciuni, vertij i fotopsie. La inspecie, vom constata urmtoarele semne: paliditate difuz a tegumentelor, transpiraii reci, lipicioase, puls accelerat, slab pn la filiform, TA n prbuire, respiraie frecvent, superficial, apariia cianozei tegumentelor. Manevre de urgen n etapa prespitaliceasc: - poziionarea strict orizontal n decubit dorsal a bolnavului; extremitatea cefalic trebuie s fie mai jos dect trunchiul, iar membrele inferioare ridicate la vertical (potiia Trendelenburg);
- aplicarea pansamentului compresiv (pantalon antioc); - comprese reci sau punga cu ghea la nivelul traumei; - administrarea: sol. Etamsilat 12,5% 2 ml i/v cu soluie fiziologic, sol. Calciu clorid 10% 10 ml i/v, sol. Vikasol 1% 2 ml i/m;
- administrarea oxigenului umezit prin sonda nazal, a lichidelor pe cale bucal, refacerea volumului de snge circulant prin infuzii de ser fiziologic i sol. Glucoz 5%, spitalizarea de urgen. Manevre la diferite etape de spitalizare: - la punctul traumatologie - evaluarea strii generale, verificarea orei aplicrii garoului, iar n hemoragii interne - verificarea aspectului tegumentelor, pulsului, TA, temperaturii, strii de contien. Va fi solicitat laborantul pentru stabilirea numrului de eritrocite (E), hemoglobinei (Hb) i hematocritului (Ht). Asistentul medical controleaz de pediculoz, scabie i efectueaz dezinfecia sanitar parial.
/Not:
Pacientul cu semne de anemie acut sau oc hemoragie va fi transportat de urgen n secia de reanimare i terapie intensiv.
Obligaiile a.m. n etapa spitaliceasc: - poziioneaz corect bolnavul pe un pat funcional; - aplic punga cu ghea local; - administreaz oxigen prin sonda nazal; - reface volumul de snge circulant (ser fiziologic i Glucoz 5%); - administreaz hemostatice, dac nu au fost administrate n perioada prespitaliceasc; - administreaz acid aminocapronic 5% 100 ml perfuzie; - va solicita laborantul pentru a stabili numrul de E, Hb, Ht; - va determina grupa de snge; - va colecta snge din ven i va completa bonul de trimitere la laborator, pentru determinarea Rh-factorului. La indicaiile medicului, va efectua: - transfuzia de plasm sangvin; - transfuzia de mas eritrocitar cu respectarea strict a regulilor de transfuzie. Va administra hemostatice: - sol. Etamsilat 12,5% 2 ml i/v; - sol. Vikasol 1% 1 ml i/m (2-3 ml); - sol. Calciu clorid 10% 10 ml i/v lent.
99
Chirurgie general
Bolnavul va fi pregtit pentru intervenie chirurgical de maxim urgen. Asistentul medical va efectua: - toaleta sanitar parial; - clisma evacuatoare la indicaiile medicului; - cateterizarea continu a vezicii urinare; - toaleta cimpului operator; raderea cmpului operator, la necesitate, dezinfectarea cu sol. Alcool etilic i acoperirea cu scutec steril; - premedicaia la indicaiile medicului anesteziolog; - transportarea bolnavului n sala de operaii pe brancard, dezbrcat, dar bine nvelit.
ocul posthemoragic
ocul posthemoragic se instaleaz ca urmare a pierderilor considerabile de snge, urmat de insuficien cardiovascular acut, cu scderea perfuziei organelor de importan vital. Caracterul dereglrilor hemodinamice i biochimice depinde de volumul sngelui pierdut, de viteza i durata hemoragiei. Astfel, pierderea a 50% din volumul sngelui este urmat de insuficien circulatorie acut, adic se instaleaz ocul, care poate duce la deces. Sistemul nervos vegetal rspunde la hemoragia acut prin spasmul arteriolelor i stimularea glandelor suprarenale n eliminarea cateholaminelor, micornd volumul vascular periferic i meninnd circulaia central a sngelui. Dac hemoragia continu, se epuizeaz factorii compensatorii, se reduce volumul de snge propulsat de cord n patul vascular pn la nivelul critic i scade tensiunea arterial. Perfuzia organelor de importan vital devine insuficient pentru meninerea funciei lor, iar mai trziu, chiar pentru nsi viaa lor. Spasmul reflector al vaselor sangvine, ca reacie de aprare a organismului, meninnd tensiunea arterial, induce denaturarea indicelui de apreciere a gravitii dereglrii circulatorii generale i regionale. Hemoglobina i hematocritul snt, de asemenea, neconcludente, deoarece plasma sangvin i eritrocitele se pierd n paralel i schimbarea lor se va vedea doar atunci cnd lichidul intercelular i proteinele de rezerv vor fi mobilizate n patul vascular, substituind plasma pierdut i influennd astfel hemoglobina i hematocritul, micorndu-le. La evaluarea pierderii de snge putem folosi urmtoarele criterii: a) testul de flexie a capului tilt - test" detecteaz starea de hipovolemie compensat, respectiv starea de oc potenial. Bolnavul va fi poziionat n decubit dorsal, i se va lua pulsul. Flexm activ capul la 30 de grade (brbia e lsat n jos). Lum imediat pulsul - mrirea frecvenei indic o hipovolemie acoperit numai limitat i hemoragicul se afl n stare de oc potenial; b) testul L" - accidentatul va fi culcat n decubit dorsal strict orizontal. Lum tensiunea arterial. Ridicm pasiv ambele membre inferioare pe vertical. Dac, n nu mai puin de 30 sec. de la executarea manevrei, TA crete cu cel puin 10 mm ai col. Hg, accidentatul este n stare de oc potenial; c) indicele de oc Algover - rezultatul obinut de la mprirea frecvenei pulsului la valoarea TA sistolice. Determinarea se face n dinamic, pentru a monitoriza evoluia. n raport cu valoarea indicelui de oc, putem stabli cu aproximaie volumul de snge pierdut:
100
1) Dac pulsul este 70 b/min., iar TA - 140 mm, indicele de oc 0,5 indic starea de normovolemie. 2) Dac pulsul se accelereaz pn la 100 b/min iar TA scade pn la 100, indicele de oc este egal cu 1, deficitul sangvin va fi de 20-30%, fapt ce indic un oc compensat (potenial).
3) Dac pulsul se accelereaz pn la 120 b/min., iar TA scade la 80 mm ai col. Hg, indicele de oc este egal cu 1,5, indicnd un deficit de snge de 30-50%, caracteristic pentru ocul manifestat. 4) Cnd frecvena pulsului ajunge la 140 b/min., iar TA este de 70 mm ai col. Hg, indicele de oc este 2 i deficitul sangvin peste 50% - oc agravat. 5) Dac frecvena pulsului atinge cifra de 160 b/min., iar TA scade la 60 mm ai col. Hg, indicele de oc va fi egal cu 2,5, indicnd o pierdere de snge de peste 60%, fapt ce vorbete despre un oc terminal. La locul accidentului se va efectua urgent: - hemostaza provizorie eficient; - poziie strict orizontal; - extremitatea cefalic mai jos dect trunchiul, iar membrele ridicate; - oxigenarea optim conform condiiilor date; - se solicit de urgen ambulana. n ambulan se vor efectua perfuzii cu: - Reopoliglucin - pentru mbuntirea microcirculaiei, micorarea viscozitii sangvine prin hemodiluie; - soluii cristaloide - soluia fiziologic, soluia Ringher-Lokk; - sol. Glucoz 5-10%. n staionar: n hemoragii abundente, metoda optim va fi transfuzia de snge, cantitatea cruia depinde de volumul de snge pierdut. Se va face transfuzie de snge izogrup i acelai Rh-factor, de dorit de la ct mai puini donatori. Volumul de snge transfuzat depinde de pierderea de snge: - la 1 litru de snge pierdut se administreaz 30% de snge; - la 1,5 litri se transfuzeaz 50% de snge; - la mai mult de 1,5 litri se introduc 80-90% de snge prin transfuzii. n hemoragii abundente, la fiecare 500 ml de snge se vor aduga 20 ml de soluie de bicarbonat de Natriu 4,5%, precum i 10 ml de Calciu clorid de 10%, pentru a micora aciunea cardiodepresant a Kaliului. Transfuziile de concentrat eritrocitar trebuie alternate cu infuzii de soluii coloidale i cristaloide, care trebuie s constituie aproximativ 50%. Dac concentratul eritrocitar este remediul preferat, Albumina de 5% poate deveni remediul salvator. Pentru profilaxia tromboemboliilor, la fiecare 1000 ml de concentrat eritrocitar se va administra 500 UA de Heparin. n etapa spitaliceasc se realizeaz obligatoriu hemostaza definitiv.
Metodele de hemostaz definitiv

Metodele de hemostaz definitiv pot fi: - Mecanice: ligarea vasului sngernd (n plag sau la distan); aplicarea suturilor vasculare; aplicarea clamelor de argint sau a agrafelor de tantal; pro- tezarea vasului; - Fizice: electrocoagularea vasului; utilizarea cmpurilor umezite cu ser fiziologic fierbinte; crioterapia; bisturiul electric, lazeroterapia; - Chimice: sol. Etamzilat 12,5% - 2 ml (i/v sau i/m); sol. de Calciu clorid 10% 510 ml (strict i/v, lent); sol. Vikasol 1% 1 ml (i/m); Acidul aminocapronic 5% 100 ml (n perfuzii i/v);
101
- Biologice: transfuzii ale derivatelor de snge - concentrat eritrocitar, concentrat de plachete (trombocite), fibrinogenul, spongia hemostatic, pelicula izogen de fibrin, membrana TachoComb sau TachoXil. Dup hemostaza definitiv se vor administra: Ganglioblocatori - sol. Novocain 0,25% sau sol. Pentamin. Bicarbonat de natriu 4,2%-8,4% i/v sau TRISol. Sol. Glucoz 10-20% + sol. Insulin + sol. clorur de Kaliu 0,7%. Cocarboxilaz. Sol. Acid ascorbic. n hipoxii pronunate se va recurge la respiraie dirijat, n scopul prevenirii insuficienei suprarenale - Prednizolon ori Hidrocor- tizon. Pentru stimularea forei de contracie a miocardului - glucozizi cardiaci.
Chirurgie general
AUTOEVALUARE
H
1. 2. 3. 4. 5.
NTREBRI DE
De ce sngele venos este de culoare roie-nchis? Cum explicai culoarea de roie-aprins a sngelui arterial? n ce caz sngereaz segmentul proximal al vasului i n ce caz cel distal? De ce refacerea volumului de snge circulant ncepe cu ser fiziologic i glucozat? Care este poziia optim n anemiile acute: decubit dorsal cu extremitatea cefalic ridicat ori decubit dorsal cu capul mai jos dect trunchiul i membrele inferioare ridicate la vertical? Argumentai rspunsul. 6. Numii substanele cu aciune hemostatic local. 7. Cum vei proceda n cazul n care transportarea bolnavului ntrzie, dar semnele de anemie progreseaz?
102
9. INFUZIILE l TRANSFUZIILE
Definiie: Refacerea volumului de snge circulant cu substituenii acestuia se numete infuzie, iar substituirea cu componente sau cu derivate de
Istoricul transfuziei de snge

Ideea folosirii sngelui ca remediu curativ apare n scrierile filozofilor antici precum Homer, Ovidiu .a., ns date concrete scrise apar doar n sec. al XVII-lea. Prima transfuzie de la om la om (n scop de ntinerire) a fost efectuat n Roma, lui Papa Pius al Vl-lea fiindu-i transfuzat snge de la doi tineri. Consecinele au fost nefaste, toi trei au decedat. Baza tiinific n transfuzie a fost pus n anul 1628, cnd Harvei descoper i descrie legea circulaiei sangvine n organismul uman. Acest fapt a declanat un nou val de experiene n domeniu. Luer public n Anglia rezultatele cercetrilor sale experimente pe animale, iar n Italia acelai lucru este fcut de Maniani. n Frana, Denis i Emereitz realizeaz n 1667 o transfuzie de 50 ml de snge de la un miel sntos unui copil grav bolnav. Copilul s-a nsntoit. Descrierea acestei transfuzii cu rezultat pozitiv d un nou impuls n folosirea ei. Urmeaz un ir de transfuzii, dar toate au avut consecine letale. Parlamentul Franei se vede obligat s emit la 10.01.1668 un ordin prin care fiecare transfuzie de snge s fie discutat, argumentat i hotrt la cel mai nalt nivel tiinific. Acest act a moderat deciziile nejustificate de transfuzie. n sec. al XlX-lea, englezul /. B. Blandell (1818) a fcut cu succes o transfuzie de la om la om, propunnd n acest scop i cteva aparate destul de avansate pentru acea perioad. Urmeaz o serie de transfuzii efectuate n diferite ri, soldate, n majoritatea cazurilor, cu rezultate letale. Al doilea motiv tiinific care a stimulat transfuziile de snge, reducnd mult consecinele letale, a fost descoperirea de ctre Landteiner, n 1900, a primelor trei grupe de snge. n 1907, Ianski descrie grupa a IV-a i n 1921 propune titratul de natriu ca stabilizator al sngelui. Elanski propune serurile-test pentru determinarea grupelor sangvine, iar n 1940 Wiener i Landteiner descriu sistemul Rh. Primul Institut tiinific de transfuzie a sngelui a fost fondat la Moscova n 1926. n septembrie 1935, la Roma, este convocat Primul congres n problema transfuziei de snge, la care au participat reprezentani din 19 ri. Astfel, transfuzia de singe ca remediu curativ far pericol pentru viaa bolnavilor a devenit posibil datorit descoperirii legii circulaiei sangvine, a grupelor sangvine i a tehnicii de determinare a acestora.
103
9.1. GRUPELE SANGVINE l FACTORUL RHESUS Grupele sangvine A fost stabilit, n condiii de laborator, c grupele sangvine se deosebesc ntre ele prin mbinarea de aglutinogene A i B, care se gsesc n eritrocite i au rol de antigeni, i aglutininele a i ce se afl n ser i au rol de anticorpi. Dac aglutinogenul A vine n contact cu aglutinina a sau aglutinogenul B cu aglutinina (}, se va produce aglutinarea. > Sngele ale crui eritrocite nu conin aglutinogene, dar serul conine ambele aglutinine a i /? a fost notat 0 (I). > Dac eritrocitele conin aglutinogenul A, iar serul - aglutinina grupa a fost notat A (II).
> Dac eritrocitele conin aglutinogenul B i serul aglutinina a, Grupa a fost notat B (III). > Iar dac eritrocitele conin ambele aglutinogene A i B, ns serul nu conine aglutinine, grupa a fost notat AB (IV). Prezentm mai jos schema sistemului OAB. Tabelul 2 Formula complet a grupelor sangvine Grupa Rh Aglutinogen Aglutinina Frecvena 0(1) A(II) B(III) AB(IV)
+/+/+/+/-
0(zero) A (Al, A2) B A i B
alfa ( a ) , beta (fi) beta (fi) alfa ( a ) 0(zero)
36% 40% 17% 7%
Chirurgie general
Pentru stabilirea grupei sangvine snt folosite serurile etalonate, eritrocitele etalonate i serul monoclonal anti-A i anti-B. Dat fiind c sngele este un organ lichid cu multiple semne caracteristice deosebite de la om la om, o transfuzie de snge poate fi considerat ca fiind un transplant de organ, care impune cerine foarte severe i bine argumentate, precum i cunoaterea tehnicii de ndeplinire.
/ Atenie!
ST nainte de orice transfuzie de snge este absolut necesar s cunoatem grupa sangvin i factorul Rhesus att ale bolnavului, ct i ale donatorului.
Determinarea grupelor sangvine
Au fost separate serurile sangvine care conin: gr. I - aglutininele a i (i; gr. II aglutinina /?; gr. III - aglutinina a; gr. IV - nu conine aglutinine (zero). Pentru a stabili grupa de snge a pacientului, pot fi folosite serurile sangvine izohemaglutinante etalonate din sistemul OAB i serul monoclonal (oliclon). Pe fiecare flacon cu ser izohemoglutinant este notat grupa, data i locul preparrii, durata valabilitii, titrul de anticorpi i numrul de serie. Practica a demonstrat c, pentru a evita o eventual greeal, se cer a fi folosite seruri-hemotest de grupele I, II, III, dou serii i un flacon cu ser de grupa a IV-a pentru control. Metoda a fost propus n 1921 de Elanski. Materialele necesare pentru stabilirea grupei de snge snt: - seruri-hemotest etalonate (dou serii de ser de grupele 0(1)/?, A(II)/?, B(III) i ser de gr. AB(IV)0 - de control); - plac emailat standard; - 7 pipete; - 7 baghete de sticl; - vat; - alcool 70%; - sering monouzual, garou, pern-suport pentru cot; - mnui. Tehnica determinrii grupelor sangvine cu seruri-hemotest etalonate Se va lucra ntr-o ncpere cu temperatura optim de 18-20C. Recoltarea sngelui pentru determinarea grupelor sangvine se face fie prin puncie venoas, fie prin nepare cu laneta steril din deget. 1. Se colecteaz snge din vena cubital (5-7 ml). 2. Pe placa emailat se depun cte 1-2 picturi de ser-izohemaglutinant eta- lonat n godeuri, conform inscripiei grupelor i seriei, schimbnd de fiecare dat pipeta. 3. Se depune o pictur de snge pe placa emailat n godeul ce corespunde gr. AB(IV) (restul sngelui se distribue n 2 eprubete).
104
4. De fiecare dat, schimbnd bagheta, o nmuiem n pictura de snge i omogenizm bine cu serurile-hemotest {raportul snge-ser este de 1:10). 5. Evalum, rezultatele peste 5 minute. Tabelul 3 Determinarea grupelor sangvine cu seruri izohemaglutinante
Aglutinarear a n s fu z iile cu serul I n fu z iile i t sngelui standard 0(1) A(ll) B(lll) Grupa sangvinS
$ @
0(1)
@
# n
A(ll)
B(lll)
m
Control cu ser hemotest de gr. AB0(IV)
AB(IV)
Concluzie (vezi tabelul 3 i plana color, p. 2): a) dac aglutinarea nu are loc cu nici unul dintre serurile-test, sngele cercetat este de grupa I i se noteaz 0(1); b) dac aglutinarea are loc cu serurile de gr. I i III, dar n serul de gr. II lipsete, este grupa a Il-a - A(II); c) dac aglutinarea are loc cu serurile de gr. I i II, dar n serul de gr. III lipsete, este grupa a IlI-a - B(III); d) dac aglutinarea are loc cu toate cele trei seruri, sngele este de grupa a IV-a AB(IV). n acest caz, alturi de pictura de snge se picur serul grupei IV i se omogenizeaz cu o pictur mic de snge, aglutinarea nu va avea loc.
M Grupa sangvin este confirmat n mod obligatoriu de ctre medic.
/ Atenie!
Determinarea grupelor sangvine cu ser monoclonal (oliclon) O alt metod de stabilire a grupei sangvine este cea cu ser monoclonal (oliclon), anti-A de culoare roie i anti-B de culoare albastr. Acestea snt obinute din lichidul ascitic al oarecilor albi imunizai, care conin anticorpi specifici. Asistentul medical pregtete: serul monoclonal anti-A i anti-B; placa emailat;
105
2 pipete; 2 baghete; vat, alcool etilic 70%; sering monouzual, garou, pern - suport pentru cot. > Tehnica determinrii: 1. Se depun dou picturi de ser monoclonal anti-A n godeul unde este notat A(II) (3; 2. Anti-B se picur n godeul unde este notat B(III)a; 3. Pictura de snge se va depune n godeul unde este notat AB(IV); 4. Cu baghete diferite se ia snge i se omogenizeaz picturile (raportul 1:10); 5. Evaluarea dup 3 minute. Tabelul 4 Determinarea grupelor sangvine cu ser monoclonal (oliclon)
Chirurgie general
Anti-A Grupa 0(1) Grupa A(II) Grupa B(III) Grupa AB (IV)

*y*
Anti-B
A
t>
106
Concluzie (vezi tabelul 4 i plana color, p. 2): a) aglutinarea lipsete n ambele picturi, sngele cercetat este de gr. 0(1); b) aglutinarea cu anti-A - gr. A(II); c) aglutinarea cu anti-B - gr. B(III); d) aglutinarea n ambele - gr. AB(IV).
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
Factorul Rhesus i rolul lui n transfuzii

Dup descoperirea grupelor de snge, mai rar, dar n transfuzii apreau totui complicaii grave, uneori letale, determinate de sensibilitatea organismului la factorul Rh (antigen descoperit pe suprafaa eritrocitelor). Au fost identificai trei antigeni: Rh (D); Rh prim (C); Rh secund (E). Antigenul Rh (D) se ntlnete la 86% din populaie; Rh prim (C) la 70% i Rh secund (E) la 30%. Cea mai mare activitate o posed Rh (D), de aceea, cnd vorbim de factor Rhesus, avem n vedere Rh(D), iar sngele acestor persoane l numim Rh pozitiv. Dac n eritrocite acest antigen lipsete persoanele au sngele Rh negativ.
Not:
Dac bolnavului cu snge Rh negativ i se va transfuza snge Rh pozitiv, n organismul lui se formeaz Rh-anticorpi i la a doua transfuzie de snge Rh pozitiv se va dezvolta Rhesus-conflictul (aglutinarea). O nsemntate deosebit o are sngele Rh negativ la femeile gravide, dac soul are snge Rh pozitiv. Ftul poate prelua Rh pozitiv i atunci, n organismul gravidei, se formeaz Rh-anticorpi (des. 31 i plana color p. 2), manifestate prin icterul hemolitic al nou-nscutului sau eritroblastoz. Dac situaia se va repeta i la a 2-a sau a 3-a sarcin, creterea considerabil a titrului Rh-anticorpilor poate provoca naterea prematur (ft neviabil sau mort), moarte intrauterin a ftului sau Rhconflict sever al nou-nscutului (poate fi salvat printr-o exsangvinotransfuzie i nlocuirea echivalent a masei sangvine cu Anticor snge izogrup). pi
Dac grupa de snge este determinat de asistentul medical sub controlul medicului, factorul-Rh va fi stabilit n laboratorul clinic. n laborator se va efectua i controlul grupei sangvine, folosind eritrocitele-hemotest. Concluzie: transfuzia sngelui integral, a componentelor i derivatelor de snge va fi valabil numai n cazul respectrii coincidenei grupei sangvine i a factorului Rh ale donatorului cu cele ale bolnavului.
Des. 31. Rh-conflict (mam-ft).
107
9.2. SNGELE l PRODUSELE SANGVINE Generaliti
Chirurgie general
108
Sngele integral este sngele colectat de la donator ntr-un recipient steril i apirogen, conine anticoagulant i este prelucrat pentru transfuzie sau pentru producerea preparatelor biomedicale sangvine. Sursa de snge o constituie donatorii benevoli care trec un control medical minuios nainte de fiecare donare. Donator poate fi orice persoan sntoas ntre 18 i 60 de ani, cu greutatea corpului de peste 50 kg. Componentele sangvine colectate n recipiente (pungi) de plastic se pstreaz, de regul, la centrele de transfuzie a sngelui, n camere frigorifice cu temperatura de +4-6C. n spitalele cu multe secii chirurgicale, ndeosebi cu secii de traumatologie, snt organizate, n componena serviciului de reanimare i terapie intensiv, cabinete unde, n frigidere, se pstreaz componentele sangvine pentru cazuri de extrem urgen. Sngele donat, fiind conservat, n timpul depozitrii i modific proprietile, valoarea biologic devenind mai mic. Sngele integral are indicaii din ce n ce mai restrnse din punctul de vedere al complicaiilor pe care le genereaz (sensibilizarea organismului recipientului cu antigenele ce se conin n plasm). Avnd n vedere aceste aspecte, actualmente, n practica chirurgical, pentru transfuzie snt utilizate componentele sau derivatele obinute din snge integral. Component sangvin - component al sngelui de origine uman (eritrocite, leucocite, trombocite i plasm), care poate fi obinut prin diferite metode din sngele donat. Derivat sangvin - produs terapeutic obinut prin prepararea componentului sangvin (concentrat eritrocitar deleucocitat, deplasmatizat, concentrat de plachete deleucocitat, plasm decrioprecipitat etc.). Preparat biomedical sangvin - produs terapeutic obinut din snge sau plasm uman prin prelucrare industrial-farmaceutic (sol. Albumin, imonoglobulin uman, trombin etc.). Preparat diagnostic sangvin - produs diagnostic obinut prin prepararea sngelui sau a componentului sangvin (ser standard izohemaglutinant anti- OAB, ser standard anti-Rh, eritrocite standarde etc.). Aplicarea remediilor de transfuzie - a componentelor sangvine, a derivatelor sangvine (sau a substituenilor sangvini) - se efectueaz n funcie de urgenele medico-chirurgicale. Transfuzia componentelor sau a derivatelor sangvine este indicat n cazurile: 1) refacerii volumului sangvin circulant n hemoragii masive, care depesc 20% din volumul circulant - oc hemoragie, oc traumatic; 2) ameliorrii capacitii de transport al oxigenului n anemii severe cu fenomene hipoxice - este indicat concentratul eritrocitar; 3) corectrii deficienelor n sistemul de coagulare - n hemafilie, trombocitopenii, micorarea concentraiei de fibrinogen - snt indicate derivatele de snge concentratul trombocitar, fibrinogenul etc. Fiecare dintre produsele sangvine utilizate are un aspect curativ bine determinat. Alegerea preparatului optim, n cazul concret, depinde de cunotinele profesionale i de condiiile imediate.
Clasificarea produselor sangvine

n funcie de aciunea produselor sangvine asupra organismului, se disting: Componente sangvine 1. Concentrat eritrocitar;
2. Concentrat de granulocite (leucocite); 3. Concentrat de plachete (trombocite); 4. Plasm proaspt congelat. Derivate sangvine
1. Concentrat eritrocitar deleucocitat; 2. Concentrat eritrocitar deplasmatizat; 3. Concentrat eritrocitar resuspendat SAG-M; 4. Concentrat eritrocitar iradiat; 5. Concentrat eritrocitar fenotipat; 6. Concentrat de plachete iradiat; 7. Concentrat de plachete deleucocitat; 8. Plasm decrioprecipitat congelat; 9. Crioprecipitat congelat. Preparate sangvine diagnostice 1. Ser standard izohemaglutinant anti-OAB; 2. Ser standard anti-Rhesus; 3. Ser universal; 4. Eritrocite standarde. Preparate biomedicale din snge 1. Soluie de Albumin 5%, 10%, 20%; 2. Polibiolin; 3. Trombin; 4. Soluie Glunat; 5. Imunoglobulin uman normal; 6. Imunoglobulin uman antistafilococic; 7. Imunoglobulin uman anti-Rhezus; 8. Pelicul izogen de fibrin; 9. Membran TachoComb, TachoXil.
Componente i derivate sangvine

Componente sangvine Concentratul eritrocitar, mpreun cu stratul su leuco-plachetar, este un sediment eritrocitar de origine uman, de culoare roie-nchis, obinut n mod aseptic prin decantarea supernatantului plasmatic, obinut prin centrifugarea unei uniti de snge total provenit de la un donator. Volumul unui concentrat eritrocitar unitateadult este de la 150 ml pn la 363 ml, inclusiv cantitatea rezidual de soluie anticoagulant i de conservare. Coninutul minim de hemoglobin n concentratul eritrocitar unitate-adult este de 45 g/unitate, iar hematocritul este cuprins ntre 60 i 80%. Condiii i durat de pstrare: concentratul eritrocitar se pstreaz n spaii frigorifice, la o temperatur cuprins ntre +2 C i +8 C. n caz de transportare, n interiorul containerului temperatura este de +10 C, iar durata transportrii nu va depi 24 de ore. Durata de conservare depinde de tipul soluiei anticoagulant i a celei de conservare utilizate n punga de prelevare. Pentru soluiile ACD i CPD, durata de pstrare este de maximum 21 de zile. Pentru soluiile CPD-Adenin, durata de conservare este de maximum 35 de zile. Indicaii: pierderi masive de snge, anemie. Concentratul de granulocite. Concentratul granulocitar reprezint o suspensie celular ntr-un lichid de culoare alb-glbuie, fr semne vizibile de hemoliz. Volumul concentratului granulocitar este cuprins ntre 200 i 500 ml, innd cont de volumul soluiei anticoagulante i conservante i de eventualul agent de sedimentare introdus n sistem. Volumul fiecrei uniti este nregistrat pe etichet.
109
Chirurgie general
Condiii i durat de pstrare: concentratul granulocitar se pstreaz la o temperatur cuprins ntre +20 C i +24 C, maximum 12 ore. n caz de transportare, temperatura n interiorul containerului trebuie meninut ct mai aproape de cea de pstrare. Indicaii: granulocitopenie (200-500 mm3), dac o antibioterapie adecvat aplicat mai multe zile nu are nici un efect. Concentratul de plachete (trombocite). Concentratul trombocitar standard este o suspensie de trombocite n plasm, obinut n mod aseptic prin centrifugare, dintr-o singur unitate de snge total conservat la temperatura de 18-24 C, apirogen. Produsul este de o culoare glbuie. Centrifugarea se repet de cteva ori, cu o perioad ulterioar de repaos de cel puin o or. Cantitatea medie de trombocite este de 0,5xl0"/unitate. Pentru o conservare mai mult de 24 de ore se va resuspenda ntrun volum de plasm anticoagulant de 40 ml - 60 ml. n timpul transportrii se va respecta t de 18-24 C. Durata pstrrii preparatului este de maximum 5 zile. Indicaii: trombocitopenie sub 20000 trombocite/mm3 prin deficit de producere (insuficien medular, terapie cu citostatice) sau distrucie accelerat. Plasma proaspt congelat. Plasma se obine aseptic din snge total, dup separarea elementelor celulare. Congelarea se va efectua n primele 6 ore la o temperatur mai joas de -30 C. n plasma congelat se pstreaz concentraia normal a factorilor coagulrii, albuminele, imunoglobulinele i minimum 70% din concentraia iniial a Factorului VIII. Volumul plasmei congelate este de cel puin 150 ml i maximum de 350 ml. Plasma proaspt congelat, conservat la o temperatur mai mic de -25C, are o durat maxim de pstrare de 12 luni, ncepnd cu ziua recoltrii. Decongelarea plasmei n vederea utilizrii terapeutice se va efectua la temperatura de +37C, n circa 30 de minute. Dup decongelare se verific aspectul macroscopic al plasmei (floculare, alterri de culoare). Dup decongelare, produsul se utilizeaz de preferin imediat sau dup un interval de maximum 6 ore, cu pstrare la temperatura de +4C. n caz de transportare a plasmei congelate, n interiorul containerului de transportare este meninut o temperatur ct mai apropiat de cea a conservrii. n caz de transportare a plasmei decongelate pentru scopuri terapeutice, n intervalul de 6 ore, n interiorul containerului este meninut o temperatur de +4C. Indicaii: tulburri de coagulare cu afectare complex a sistemului coagulrii.
Not:
1. Pe tot parcursul procesului de prelevare a sngelui, separare a componentelor sangvine, ambalare, pstrare, transportare i utilizare se vor respecta strict regu= Iile de asepsie. 2. Componentele sangvine snt distribuite n recipiente apirogene, care nu se reutilizeaz.
110
Derivate sangvine Produsul sangvin labil (PSL) eritrocitar sau trombocitar este considerat deleucocitat dac majoritatea coninutului su de leucocite a fost sustras n timpul recoltrii, preparrii sau conservrii. Acest calificativ se aplic urmtoarelor PSL celulare: - concentrat eritrocitar deleucocitat: volum minimal de 125 ml; coninut maximum de leucocite < 5-IO6 unitate, la 24 ore de la deleucocitare; - concentrat eritrocitar resuspendat n SAG-M deleucocitat, unitate-adult, cu urmtoarele caracteristici particulare: hemoglobina minimum 40 grame/ unitate; hematocrit cuprins ntre 50 i 70 %; volum minimal de 125 ml. Durata de conservare a produsului deleucocitat pn la utilizare nu poate depi 612 ore pentru produsele conservate la +4 C i 6 ore pentru produsele conservate la o temperatur mai nalt.
Concentratul eritrocitar deplasmatizat. Este un concentrat eritrocitar obinut din snge total prin centrifugare, eliminnd plasma. Globulele roii snt ulterior splate ntr-o soluie izotonic. Acest derivat este o suspensie de globule roii, din care a fost extras cea mai mare parte din plasm, leucocite i trombocite. Cantitatea de plasm rezidual depinde de metoda de splare. He- matocritul poate fi modificat n funcie
de necesitile clinice. Fiecare unitate trebuie s conin un minimum de 40g de hemoglobin la sfritul procedurii de preparare. Produsul trebuie s fie conservat la o temperatur ntre +2C i +6C. Durat de pstrare: 24 de ore, dac s-a efectuat prepararea la temperaturi joase; sau 6 ore, dac prepararea a fost egectuat la temperatura ambiant. Concentratul eritrocitar resuspendat SAG-M. Este un concentrat eritrocitar la care se adug o soluie suplimentar de conservare, ntr-un sistem de pungi. Punga primar, de recoltare, conine un volum corespunztor de soluie anticoagulant (SAG) i de conservare, steril i apirogen. ntr-o pung satelit va fi un volum adecvat (de 80 ml) de soluie conservant SAG-Manitol. Adugarea soluiei suplimentare de SAG-M se face dup cel mult trei zile de la data prelevrii i imediat dup decantarea supernatantului plasmatic. Volumul minimal al unui concentrat eritrocitar unitate-adult, ce va fi resuspendat n SAG-M, este de la 200 ml pn la 450 ml, inclusiv cantitatea rezidual de soluie anticoagulant i de conservare, nainte de resuspendare cu soluie suplimentar. Condiiile de conservare, precum i controlul fizic la distribuie snt identice cu cele ale concentratului eritrocitar unitate-adult. Durata de conservare, prin suplimentarea cu soluia SAG-M, este de 42 de zile de la data prelevrii sngelui de la donator. Produsele sangvine radiate (concentrat eritrocitar i concentrat de trombocite radiat). Iradierea unui produs terapeutic sangvin este expunerea la anumite doze de radiaii ionizante gama, fie electromagnetice (raze X), fie corpu- sculare (emise de Cobalt sau Cesium), ntr-un cmp cu distribuie omogen a unei energii iradiante de 25 - 45 Grays (2500 - 4500 rads), n scopul inactivrii celulelor imuno-competente coninute n produs, care pot induce o reacie nociv asupra recipientului. Acest procedeu se poate aplica tuturor PSL n uniti care dispun de condiii adecvate de iradiere. Produsul sangvin fenotipat (concentrat eritrocitar, concentrat de plachete fenotipat). Calificativul de fenotipat" este dat n cazul determinrii antige- nelor eritrocitare, n afara sistemului OAB i a fenotipului Rhesus-standard (D), cu reactivi specifici pentru sistemele de grup sangvin Rhesus (C, c, Cw, E, e), Kell, precum i pentru determinarea unor sisteme cum ar fi Duffy, Kidd, MNss, Lewis sau altele, far restricie. Determinarea acestor fenotipuri poate fi realizat numai cu reactivi controlai i autorizai din punctul de vedere al calitii imunologice. n funcie de extinderea fenotiprii, calificarea fenotipat" este de trei tipuri: - Tip 1 - patru antigene eritrocitare, cu sistemul Rhesus complet; - Tip 2 - cinci antigene eritrocitare, cu sistemul Rhesus complet i Kell; - Tip 3 - extins la peste 5 antigene, cu sistemul Rhesus complet. Plasma decrioprecipitat congelat este plasma provenit de la un singur donator, dup separarea crioprecipitatului din plasma proaspt congelat, ce a fost decongelat n condiii de temperatur controlat. Plasma decrioprecipitat congelat conine cantiti de albumin, imunoglobuline i factori stabili ai coagulrii, analoge celor coninute n plasma proaspt congelat, cu excepia factorilor labili ai coagulrii i a unei pri importante de fibrinogen, din fraciunea crioglobulinic a plasmei (Factor VIII). Volumul de condiionare al unitii de plasm decrioprecipitat congelat este de cel puin 150 ml de plasm, (se ine cont de volumul soluiei anticoagulante i soluiei de conservare). Condiii i durat de pstrare, decongelare: plasma decrioprecipitat congelat, conservat la o temperatur mai joas de -30C, are o durat maxim de pstrare de 12 luni, ncepnd cu ziua recoltrii. Decongelarea plasmei n vederea utilizrii
111
Chirurgie general
terapeutice se face la temperatura de +37C, n circa 30 de minute pentru un volum de pn la 400 ml i 40 de minute pentru un volum ntre 400 i 600 ml, folosind o metod care s asigure o temperatur constant pe toat durata decongelrii. Dup decongelare se verific aspectul macroscopic al fiecrei uniti, pentru eliminarea celor care ar prezenta defecte ale etaneitii coninutului (scurgeri) sau modificri ale aspectului normal al plasmei (floculare, alterri de culoare). Produsul se utilizeaz de preferin imediat sau dup un interval de maximum 6 ore, cu meninere la temperatura de +4C. n caz de deschidere intenionat a pungii n decursul transformrii sau condiionrii, plasma decrioprecipitat congelat poate fi pstrat maxim 6 ore. n caz de transportare a plasmei decrioprecipitate congelate, n interiorul containerului este meninut o temperatur ct mai apropiat de cea de conservare. n caz de transportare a plasmei decrioprecipitate, decongelat pentru scopuri terapeutice, n intervalul de 6 ore, n interiorul containerului este meninut o temperatura de +4C. Crioprecipitat congelat de Factor VIII homolog, provenit din snge total, este fraciunea de proteine plasmatice care rmne insolubil dup decongelare n condiii de temperatur controlat a unei uniti de plasm proaspt congelat, obinut dintr-o unitate de snge total. Condiiile i durata de conservare, decongelare i transport snt aceleai cu ale plasmei proaspt congelate.
9.3. TEHNICA TRANSFUZIEI

n preziua transfuziei se determin grupa i factorul Rhesus ale bolnavului i se efectueaz examenul clinic al sngelui i urinei. nainte de a efectua o transfuzie, asistentul medical insist ca bolnavul s urineze, ia pulsul, TA i verific: - temperatura de pstrare (n camera frigorific +4-6C); - grupa i factorul Rh ale componentului sangvin (trebuie s corespund cu grupa sangvin i factorul Rh ale bolnavului); - integritatea i ermeticitatea recipientului; - controlul organoleptic al componentului sangvin (culoarea, transparena); - eticheta: data conservrii, durata valabilitii, numele i prenumele donatorului (codul). Pregtirea recipientului pentru transfuzie: - coninutul va fi amestecat, fr a-1 agita (concentratul eritrocitar cu ser fiziologic); - se va nclzi prin expunere la temperatura camerei, timp de 30-60 de minute. n cazul existenei echipamentului special conceput pentru nclzirea concentratului eritrocitar, acesta se va utiliza conform cerinelor. Dat fiind c o transfuzie de snge este, practic, un transplant de organ", se vor lua toate msurile de prevenire a complicaiilor posibile. n acest scop, transfuzia de componente sangvine trebuie, n mod obligatoriu, s fie precedat de trei probe de compatibilitate serologic dintre sngele donatorului i cel al pacientului: - proba compatibilitii individuale (de grup); - proba Rh-compatibilitii; - proba biologic.
112
113
I. Proba compatibilitii individuale se face in vitro i pune n eviden rezultatul aciunii serului sangvin al bolnavului asupra eritrocitelor donatorului. II. Proba Rh-compatibilitii cu utilizarea sol. Gelatin 10%. III. Proba biologic, propus de Buialski i efectuat in vivo, este chemat s
pun n eviden reacia organismului pacientului la componenii sngelui transfuzat n condiii specifice la momentul dat. n timpul probei biologice pot fi depistate i greelile comise anterior.
Not:
n unele surse de specialitate proba biologic este descris ca fiind propus de Jeanbrian. s
I. Proba compatibilitii individuale (OAB). n unul dintre godeuri se picur dou picturi de ser al pacientului i se omogenizeaz cu o pictur mic de concentrat eritrocitar (1/10) al donatorului. Rezultatul se evalueaz dup 5 minute. Dac survine aglutinarea (des. 32 a), concentratul eritrocitar este incompatibil cu sngele pacientului. Lipsa aglutinrii (des. 32 b) este dovada compatibilitii concentratului eritrocitar cu sngele bolnavului, n acest caz se poate trece la proba a doua. II. Proba compatibilitii dup siste( mul Rh. Se efectueaz cu ajutorul soluiei V de Gelatin de 10%. n eprubet se intro- j
CHIRURGIE.................................................................................3
PREFA LA EDIIA NTI.............5 SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII CHIRURGIEI!................................6 Egiptul Antic............................6 Grecia Antic......................................................................7 India Antic........................................................................7 Roma Antic.......................................................................8 Evul Mediu.........................................................................8 Dezvoltarea asistenei medicale chirurgicale n Moldova....9 H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg.......................20 2.1. ETAPELE ASISTENEI CHIRURGICALE.........................20 2.2. OBLIGAIILE ASISTENTULUI MEDICAL LA DIFERITE ETAPE DE TRATAMENT.....................................................23 3. INFECIA NOSOCOMIAL. ASIGURAREA REGIMULUI SANITAROANTIEPIDEMIC......................................................27 3.1. INFECIA NOSOCOMIAL...........................................27 Generaliti......................................................................27 Strategia de organizare a controlului infeciilor nosocomiale ........................................................................................29 n institutiile medicale......................................................29 Infecia chirurgical..........................................................29 Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic.....................30 n institutiile medico-sanitare...........................................30 114 3.2. ANTISEPSIA................................................................34
Principiile antibioterapiei..................................................35 Eventualele complicaii ale antibioterapiei.......................37 Msurile de prevenire a complicaiilor alergice.................39 3.3. ASEPSIA.....................................................................39 Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin aer
........................................................................................41 Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin picturi.............................................................................42 Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin contact.............................................................................42 Msurile de prevenire a infectrii plgii prin continuitate. 51 Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin implantare........................................................................51 4. DESMURGIA.....................................................................54 Bandaje pe membre i articulaii......................................55 Bandaje pe fa i pe cap.................................................62 Atenie!............................................................................67 Bandaje (aparate) ghipsate..................................................68
5. METODE DE SUPRIMARE A DURERILOR........................................................................................................70
Generaliti..........................................................................70 / Atenie!..........................................................................71 5.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL.......................................71 Complicaii:......................................................................73 Atenie!............................................................................74 Atenie!............................................................................75 Not:................................................................................75 5.2. ANESTEZIA GENERAL..................................................75 Anestezia neinhalatoare.......................................................75 J Atenie!..........................................................................76 J Atenie!..........................................................................76 Indicaii:...........................................................................77 Contraindicaii:.................................................................77 Neuroleptanestezia - NLA.....................................................79 /" Not:.............................................................................80 Anestezia prin inhalare........................................................80 Anestezia orotraheal..........................................................75 / Atenie!..........................................................................76 5.3. EVENTUALELE COMPLICAII N ANESTEZIA GENERAL l MSURILE DE PRIM AJUTOR..................................................76 J Atenie!..........................................................................77 J Atenie!..........................................................................77 /Not:...............................................................................78 Anestezie polivalent echilibrat..........................................78 J Atenie!..........................................................................78
6. METODE DE EXPLORARE N CHIRURGIE.......................................................................................................81
Sindromul dureros................................................................81 Inspecia pe sisteme de organe...........................................84 Metode paraciinice de explorare..........................................88

7. DRENAREA ORGANELOR CAVITARE PE CALE FIZIOLOGIC.....................................................................91
Generaliti..........................................................................91 Drenarea stomacului............................................................91 /Not:...............................................................................92 Drenarea vezicii urinare.......................................................92

115
J Atenie!..........................................................................92 Drenarea colonului...............................................................93 Not:................................................................................93

8. HEMORAGIA l HEMOSTAZA...........................................................................................................................95
Generaliti..........................................................................95 / Atenie!..........................................................................95 Clasificarea hemoragiilor......................................................95 Atenie!............................................................................98 Not:................................................................................98 ocul posthemoragic..........................................................100 Metodele de hemostaz definitiv......................................101
9. INFUZIILE l TRANSFUZIILE..........................................................................................................................103
Chirurgie general
116
Istoricul transfuziei de snge...............................................103 9.1. GRUPELE SANGVINE l FACTORUL RHESUS Grupele sangvine ..........................................................................................103 / Atenie!........................................................................104 Determinarea grupelor sangvine........................................104 Factorul Rhesus i rolul lui n transfuzii..............................107 Not:..............................................................................107 9.2. SNGELE l PRODUSELE SANGVINE.............................108 Generaliti........................................................................108 Clasificarea produselor sangvine........................................108 Componente i derivate sangvine......................................109 Not:..............................................................................110 Derivate sangvine..........................................................110 9.3. TEHNICA TRANSFUZIEI................................................112 /Not:.............................................................................114 J Atenie!........................................................................122 9.4. EVENTUALELE ACCIDENTE l COMPLICAII N TRANSFUZIE.......................................................................122 ocul transfuzional.............................................................122 / Atenie!........................................................................123 9.5. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TRANSFUZIEI SANGVINE ..........................................................................................124 Tratamentul ocului transfuzional......................................124 /* Not:...........................................................................125 Tratamentul insuficientei renale acute...............................125 Complicaiile determinate de ali factori............................125 9.6. REACIILE POSTTRANSFUZIONALE..............................126 9.7. SUBSTITUENTII SANGVINI............................................127 11. PERIOADA INTERVENIEI CHIRURGICALE..................129 12. PERIOADA POSTOPERATORIE....................................140 ,ui~ wsmttmmk mm / m t..................................................149
iJimiiiiiiiij 11111111111111111^11111^..................................................................................................................170
14. ARSURILE.................................................................178 j Atenie!........................................................................188

15. DEGERATURILE.............................................................................................................................................190
Clasificarea i caracteristica degerturilor.........................190 Tratamentul degerturilor..................................................192 Reinei!.........................................................................194 nghearea generalizat (hipotermi).................................194 J Reinei!.......................................................................195
16. INFECII CHIRURGICALE..............................................................................................................................196
Etiopatogenia infeciilor.....................................................196 Clasificarea infeciilor chirurgicale.....................................197 Semnele clinice ale infeciilor chirurgicale..........................197 Semnele locale...............................................................197
Semne generale.............................................................198 Principiile de tratament al infeciilor chirurgicale...............199 Tratamentul general.......................................................200 Infecii chirurgicale aerobe acute localizate.......................200 Atenie!..........................................................................201 J Not:............................................................................205 Obiective de urmat.........................................................207 Tratamentul general.......................................................208 Osteomielita hematogen acut (OHA)..............................208 / Atenie!........................................................................209 Eventualele complicaii ale osteomielitei hematogene acute:.............................................................................211
gl INFECIILE ACUTE ALE DEGETELOR l MINII...........................................................................................212
Generaliti........................................................................212 Panariii superficiale...........................................................215 Panariii subcutanate.........................................................215 Panariiile profunde............................................................216 17.2. TENOSINOVITA..........................................................218 17.3. FLEGMOANELE MINII.................................................219 Flegmoanele superficiale...................................................219 Flegmoanele profunde.......................................................220 Not:..............................................................................221
18. INFECIA CHIRURGICAL GENERALIZAT..............................................................................................223
Sepsisul.............................................................................223 Septicopiemia....................................................................224 ocul septic........................................................................224 Tratamentul...................................................................225

19. INFECIA CHIRURGICAL ANAEROB......................................................................................................226
19.1.TETANOSUL................................................................226 Simptomatologie............................................................228 Atenie!..........................................................................228 J Atenie!........................................................................229 Tratamentul tetanosului.................................................229 Profilaxia tetanosului / Atenie!......................................229 J Atenie!........................................................................230 i Not.............................................................................230 19.2. GANGRENA GAZOAS...............................................232 Simptomatologie............................................................232 J Atenie!........................................................................233 Tratamentul gangrenei gazoase este local i general:....233
20. INFECIA CHIRURGICAL SPECIFIC........................................................................................................234
20.1. TUBERCULOZA CHIRURGICALA..................................234 Tuberculoza pulmonar......................................................234 Tuberculoza pleurei............................................................236 Tuberculoza ganglionilor limfatici (adenopatia tuberculoas) ..........................................................................................237 Tuberculoza osteoarticular...............................................237 117
Spondilita tuberculoas (morbul Pott)................................239 Coxita tuberculoas...........................................................240 Gonit tuberculoas...........................................................241 Profilaxia tuberculozei........................................................242 20.2. ANTRAXUL (CRBUNELE - PUSTULA MALIGN)..........243 Simptomatologie............................................................244 20.3. ACTINOMICOZA.........................................................244 Simptomatologie............................................................245 20.4. SIFILISUL...................................................................245 20.5. CHISTUL HIDATIC (ECHINOCOCOZA).........................248 Chistul hidatic hepatic........................................................248 Chistul hidatic pulmonar....................................................249
21. PATOLOGIILE VASCULARE PERIFERICE....................................................................................................245
21.1. AFECIUNILE ARTERIALE...........................................245

Chirurgie general
Ateroscleroza.....................................................................246 Endoarterita obliterant.....................................................247 21.2. DILATAREA VARICOAS A VENELOR (BOALA VARICOAS).......................................................................250 Varicele superficial.............................................................251 Dilatarea varicoas a venelor profunde (varice profund)....254 Tromboflebita venelor profunde.........................................254 21.3. MORTIFICRILE (NECROZELE)...................................258
22. TUMORILE.......................................................................................................................................................262
Criteriile de difereniere a tumorilor...................................262 Clasificarea histologic a tumorilor....................................263 Tumorile benigne...............................................................263 Tumorile maligne...............................................................264 Stadiile evolutive ale tumorilor maligne.............................264 Sistemul de clasificare TNM...............................................264 Simptomatologia tumorilor maligne...................................265 Diagnosticul tumorilor........................................................265 ngrijirea bolnavilor neoplazici............................................267 Profilaxia cancerului...........................................................267
23. MALFORMAIILE CHIRURGICALE CONGENITALE...................................................................................269
118
23.1. CLASIFICAREA MALFORMAIILOR CONGENITALE.......269 (vezi Anexa 2)....................................................................269 23.2. MALFORMAIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL........272 Spina Bifida........................................................................272 23.3. MALFORMAIILE PERETELUI ABDOMINAL...................274 23.4. MALFORMAIILE TRACTULUI DIGESTIV......................277 Atrezia esofagului..............................................................277 Stenoza congenital a esofagului.......................................278 Stenoza hipertrofic a pilorusului sugarului........................278 Boala Hyrschsprung...........................................................279 Atrezia anusului i a rectului..............................................281 Fistulele rectale.................................................................281 Malformaiile congenitale ale aparatului locomotor............282 23.5. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI UROGENITAL......................................................................284 23.6. TUMORI CONGENITALE..............................................286
1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE.......................................................................................................290
Traumatismele esuturilor moi ale capului.........................291 Traumatismele craniocerebrale nchise..............................292 Fracturile oaselor craniului.................................................293 Scala Glascow n com cerebral.......................................294
2. TRAUMATISMELE l AFECIUNILE REGIUNII MAXILOFACIALE.............................................................296
Generaliti........................................................................296 2.1. TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI ALE FETEI...........297 2.2. TRAUMATISMELE OASELOR FETEI................................298 Fracturile oaselor nazale....................................................299 Traumatismele mandibulei.................................................299 Fracturile maxilei...............................................................303 2.3. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE FETEI...........................305 Furunculul i furunculul antracoid (carbunculul).................305 2.4. TUMORILE REGIUNII MAXILOFACIALE...........................305 Tumorile benigne...............................................................305 Tumorile vasculare.............................................................306 Tumorile odontogene.........................................................306 Tumorile maligne ale feei.................................................307 2.5. PARTICULARITILE DE NGRIJIRE A ACCIDENTAILOR CU TMF....................................................................................307
3. TRAUMATISMELE l PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE.......................................................................310
3.1. TRAUMATISMELE REGIUNII CERVICALE........................310 Plgile regiunii cervicale....................................................310 Corpi strini n cile respiratorii......................................312 Corpi strini n esofag.....................................................315 Arsurile cilor respiratorii...............................................315 Arsurile chimice ale esofagului.......................................316 3.2. PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE............................61 Chistul liniei mediane cervicale........................................61 Cancerul esofagului..........................................................61 Cancerul laringelui...........................................................59 3.3. PATOLOGIILE GLANDEI TIROIDE.................................61 Generaliti......................................................................61 Gua.................................................................................61 Boala Basedow-Graves.....................................................64 Tiroidita............................................................................66 ;4. TRAUMATISMELE l AFECIUNILE TORACELUI.................67 4.1. TRAUMATISMELE TORACELUI.....................................67 Fracturile claviculei..........................................................67
t,..............................................................................................................................................................................67
Fracturile costale..............................................................69 Pneumotoraxul.................................................................71 4.2. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE PLEUREI....................75 Pleureziile.........................................................................75 5. PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDEI MAMARE.............80 5.1. MASTOPATIA l MASTITA NOU-NSCUTULUI..............80 Mastopatia nou-nscutului...............................................80 Mastita nou-nscutului.....................................................80 5.2. MASTITA LA ADULI...................................................80 5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE....................................83 Tumorile benigne.............................................................83 Tumorile maligne.............................................................83 Clasificarea dup sistemul TNM........................................84
119
Simptomatologie..............................................................84 Diagnosticul cancerului mamar........................................85 Tratamentul cancerului mamar........................................88 Carcinomul Paget.............................................................88 Educaia pentru sntate n cancerul mamar...................89 6. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI...................92 6.1. ABDOMENUL ACUT....................................................92 6.2. TRAUMATISMELE ABDOMINALE..................................93 Traumatismele abdominale deschise (plgile)..................94 6.3. PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Herniile.............97 Hernii externe..................................................................97 Herniile interne................................................................99 Eventratiile.....................................................................101 Evisceratiile....................................................................102 6.4. COMPLICAIILE MALADIEI ULCEROASE Generaliti. 103
Chirurgie general
120
Hemoragia gastric........................................................103 Ulcer perforat.................................................................105 Ulcer penetrat................................................................108 Ulcer stenozant (stenoza piloric)..................................108 Malignizarea ulcerului....................................................109 Cancerul gastric.............................................................110 6.5. OCLUZIILE INTESTINALE..........................................112 Obligaiile asistentului medical n confirmarea diagnosticului.................................................................115 6.6. COLECISTITA...........................................................119 Generaliti....................................................................119 Colecistita acut.............................................................119 Colica biliar..................................................................120 6.7. PANCREATITA ACUT...............................................121 6.8. APENDICITA ACUTA.................................................125 Formele clinice ale apendicitei.......................................127 Complicaiile apendicitei................................................127 6.9. TROMBOZA MEZENTERIAL.....................................131 6.10. PERITONITA. OCUL BACTERIAN............................132 7. AFECIUNILE RECTULUI..................................................135 7.1. PROLAPSUL ANORECTAL..........................................135 7.2. HEMOROIZII.............................................................136 7.3. PERIRECTITA............................................................139 Perirectita acut.............................................................139 Perirectita cronic..........................................................141 7.4. TUMORILE RECTULUI...............................................142 Polipii rectali...................................................................142 Cancerul rectal...............................................................142 8. PATOLOGIILE l TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL......................................................................149 8.1. PATOLOGIILE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL ......................................................................................149 Colica renal..................................................................150 Balanopostita.................................................................152 Adenomul de prostat....................................................152
aplic pansament steril sub form de pantalonai, fixat cu leucoplast. Asistentul.........................................................153
8.2. TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI UROEXCRETOR...............................................................153 Traumatismele renale....................................................153 Traumatismele vezicii urinare........................................156
Traumatismele uretrei....................................................158 9. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE.........................160 9.1. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE NCHISE.....160 Contuziile esuturilor moi i entorsele ligamentare.........161 Subluxaia vertebrei a ll-a cervicale (C2)........................161 Traumatismele coloanei vertebrale fr lezarea mduvei spinrii...........................................................................162 Traumatismele coloanei vertebrale cu lezarea mduvei spinrii...........................................................................165 10. TRAUMATISMELE OASELOR BAZINULUI.........................168 Tratamentul...................................................................170 11. TRAUMATISMELE MEMBRELOR.....................................172 11.1. LUXATIILE MEMBRELOR.........................................172 Luxaiile membrelor superioare......................................172 Luxaiile membrelor inferioare.......................................174 11.2. FRACTURILE MEMBRELOR......................................175 Fracturile membrelor superioare....................................175 Fracturile membrelor inferioare......................................177 12. ORTOPEDIA..................................................................158 12.1. DIFORMITILE CUTIEI TORACICE..........................158 12.2. DIFORMITILE APARATULUI LOCOMOTOR............160 13. POLITRAUMATISMELE...................................................170 Evaluarea primar i triajul politraumatizailor...............170 Msuri de urgen la locul accidentului..........................171 Transportarea politraumatizailor...................................171 |. STAREA TERMINAL. METODE DE REANIMARp PROTOCOLUL ABC....................................................................................173 14.1. STAREA TERMINAL...............................................173 14.2. METODE DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (REANIMARE)..................................................................175 Suportul vital cardiovascular avansat (SVA) include:......181 ANEXE............................................................................182 SUBSTANTE CHIMICE ANTISEPTICE.................................182 Preparate dezinfectante utilizate mai frecvent n practica chirurgical....................................................................185 BIBLIOGRAFIE.....................................................................191 CUPRINS.............................................................................193
Eprubet se plaseaz n baia de ap Des. 32. Proba compatibilitii individuale.
nclzit la 46-48C (sau n termostat), pentru 10 min. Se adaug 5-8 ml de ser fiziologic (sol. NaCl 0,9%) i se omogenizeaz din nou coninutul eprubetei. Rezultatul se evalueaz la o surs puternic de lumin. Dac coninutul eprubetei este colorat uniform - concentratul eritrocitar este Rh-compatibil, iar dac n coninut se atest aglutinare (puncte roii suspendate) - proba este Rh-pozitiv i concentratul eritrocitar al donatorului este incompatibil cu sngele pacientului.
121
III. Proba biologic. Se monteaz trusa pentru transfuzie, se umple tubul cu ser fiziologic, se schimb dispozitivul de transfuzie la recipientul cu concentrat eritrocitar, se puncioneaz vena i se adapteaz dispozitivul de transfuzie la ac. Se administreaz n jet de 10-15 ml de snge n 3 reprize, cu intervalul de timp de 3 minute ntre ele, reducndu-se viteza la 8-10 picturi pe minut. n intervalul dintre administrri se monitorizeaz starea general a pacientului. Evaluarea probei biologice: - dac starea general a pacientului nu este dereglat, se administreaz ntreaga doz indicat de medic; - dac pacientul devine agitat, acuz cefalee, constricii retrosternale i dureri lombare, transfuzia va fi imediat ntrerupt, ns neprsind vena, dispozitivul de transfuzie se va conecta urgent la flaconul cu Reopoliglucin i se va anuna medicul.
J Atenie!
M - a.m. monitorizeaz starea pacientului pe toat durata transfuziei;
Chirurgie general
dac doza pentru transfuzie este mare i se schimb donatorul, probele se vor repeta n mod obligatoriu; - la fiecrei 00 ml de snge se va administra 10 ml soluie de Calciu clorid.
Se recomand s se lase 10-15 ml de snge/component sangvin n recipient (se pstreaz n camera frigorific), pentru verificare n caz de accidente. Se completeaz talonul de nsoire a recipientului dup transfuzie. A doua zi dup transfuzie se repet examenul clinic al sngelui i urinei.
9.4. EVENTUALELE ACCIDENTE l COMPLICAII N TRANSFUZIE

Accidentele intratransfuzionale i posttransfuzionale se caracterizeaz prin dereglri severe ale funciilor organelor i sistemelor de importan vital i prezint un pericol evident pentru viaa bolnavului. Cauzele pot fi: 1. Incompatibilitatea sngelui recipientului cu cel al donatorului n cadrul sistemului sangvin 0AB sau sistem Rh. 2. Transfuzia componentelor sangvine cu termen expirat, nclcarea regimului temperaturii de pstrare, denaturarea proteinelor n cazul pstrrii ndelungate, hemoliza, supranclzirea, infectarea. 3. Greeli tehnice: embolia gazoas, trombembolia, dilatarea acut a cordului. 4. Inocularea agenilor patogeni de boli infecioase prin transfuzie - hepatita viral, SIDA, virusul citomegalic (herpetic), paludism (malarie). 5. Neglijarea strii generale a bolnavului (a contraindicaiilor). ocul transfuzional
122
ocul transfuzional este cel mai grav accident generat de incompatibilitatea individual OAB sau Rh-incompatibilitate. n acest caz are loc hemoliza intravascular a eritrocitelor donatorului de ctre aglutininele primitorului. Incompatibilitatea n sistemul OAB i Rh este o greeal profesional - iatrogenie, cauzat de: - determinarea sau documentarea incorect a grupei sangvine; - greeli n alegerea recipientului cu concentrat eritrocitar (comise de a.m.); - neglijarea efecturii probelor de compatibilitate nainte de transfuzie; - neglijarea probei biologice. Primele semne clinice ale ocului apar n timpul transfuziei ori la scurt timp dup (1-30 min.); se manifest prin senzaii subiective - stare de nelinite, senzaii de sufocare, cefalee, frison, constricii retrosternale, dureri n abdomen, n special n regiunea lombar (specifice acestor cazuri). Reaciile care se declaneaz mai trziu de 30 min. se consider alergice.
Din datele obiective cele mai importante snt prbuirea TA, hiperemia feei, care trece repede n paliditate, urticria, starea de agitaie a bolnavului, iar n cazuri mai grave - miciunea sau defecaia involuntar. n majoritatea cazurilor, la 1-2 ore dup transfuzie, semnele enumerate se diminueaz lent n intensitate, crete TA, durerile dispar sau devin mai atenuate,
starea bolnavului se amelioreaz. Dar aceast ameliorare este neltoare i de scurt durat, dup care starea bolnavului se agraveaz brusc: crete temperatura corpului, apare icterul progresiv al sclerelor i tegumentelor, se intensific durerile de cap. Apoi apar semnele insuficienei renale: proteinuria i hemoglobinuria, cantitatea urinei eliminate scade pn la anurie. Bolnavii decedeaz de uremie. Rezultatele vor fi benefice n cazul msurilor terapeutice imediate. n declanarea ocului transfuzional se disting trei perioade: Prima perioad: stare de nelinite, constricie retrosternal, frison puternic, dureri intense n regiunea lombar, paliditatea tegumentelor, hipotensiune, puls tahicardic, slab. Dac msurile terapeutice snt efectuate prompt i n volum deplin, starea pacientului se amelioreaz. ns aceast ameliorare ne poate induce n eroare. A doua perioad: ncepe cu a treia zi i dureaz 15-18 zile. Se produce hemoliza intravascular a eritrocitelor donatorului, se dezvolt oliguria, apare icterul, diureza este n continu scdere, n snge crete cantitatea de bilirubin i uree. n ultim instan apare hemoglobinuria, nefroza, anuria, care pot avea consecine nefaste. A treia perioad: dureaz 2-3 sptmni i se caracterizeaz prin restabilirea lent a diurezei, diminuarea pn la dispariie a semnelor perioadei a doua. n funcie de valorile TA, se disting 3 grade de oc: - gradul I - TA - 90 mm ai coloanei Hg; - gradul al II-lea - TA - 70 mm ai coloanei Hg; - gradul al III-lea - TA - mai mic de 70 mm ai coloanei Hg. Asistena de urgen: n perioada I-a a ocului, asistentul medical: - ntrerupe transfuzia de snge i racordeaz dispozitivul la flaconul cu o soluie cristaloid; - cheam de urgen medicul; - administreaz spasmolitice i cardiotonice. n acest caz snt indicate exsangvinotransfuzia i transfuzia de concentrat eritrocitar, epurarea extravascular a sngelui - hemodializa, plasmafereza i diatermia renal. n perioada a Il-a se efectueaz: - dializa peritoneal; - exsangvinotransfuzia i transfuzia de concentrat eritrocitar pentru restabilirea masei sangvine; - hemodializa. n perioada a IlI-a, la msurile realizate n perioada a Il-a se adaug remediile medicamentoase care stimuleaz forele imunobiologice i terapia de dezintoxicare.
/ Atenie!
IV Modificrile n starea general a bolnavului aprute la 12-24 de ore de la transfuzie se vor trata la fel ca i complicaiile alergice.
ocul transfuzional poate surveni i n caz de Rhesus-incompatibilitate. Aceste complicaii survin la persoanele sensibile fa de factorul Rhesus n urma transfuziilor repetate de componente sangvine Rh-pozitiv persoanelor cu Rh-negativ sau la gravide (la a doua graviditate, n cazul n care sngele gravidei este Rh-negativ, iar ftul conceput este Rh-pozitiv). n acest caz, drept rspuns la antigenul dat, organismul bolnavului/gravidei produce Rh-anticorpi (des. 31; plana color 2), survine reacia de aglutinare antigen-anticorp, ce declaneaz ocul posttransfuzional.
123
Reacia se dezvolt mai trziu dect n incompatibilitatea n cadrul sistemului OAB. Pacientul acuz cefalee, dureri n tot corpul, vertij. Tegumentele, la nceput palide, devin cianotice, pulsul - accelerat, slab, valorile TA n prbuire. Apar dureri n regiunea lombar, frison, vom, temperatura corpului creste, respiraia devine frecvent, superficial, poate surveni obnubilarea cunotinei. Dup starea acut, se stabilete o perioad de ameliorare, urmat de dereglri funcionale ale rinichilor i ficatului. Consecinele depind de msurile curative aplicate. Complicaiile posttransfuzionale pot aprea i din cauza altor factori-antigeni ca: Kell, Dyffy, Kidd, Lewis, Lutheran, M, H etc. Ele se ntilnesc mai rar i pot aprea att la persoanele Rh-pozitive, ct i la cele Rh-negative imunizate prin transfuzie de snge sau ca rezultat al graviditii. Manifestrile clinice snt similare celor descrise mai sus.
9.5. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TRANSFUZIEI SANGVINE
Chirurgie general
Cele mai severe complicaii snt: ocul transfuzional i insuficiena renal acut. Simptomele ocului, descrise mai sus, pot dura de la cteva minute pn la cteva ore, fiind abia pronunate sau foarte grave, urmate de deces.
Tratamentul ocului transfuzional

Tratamentul ocului transfuzional necesit msuri de urgen, menite s scoat bolnavul din starea de oc, s menin funcia organelor i sistemelor de importan vital i s previn insuficiena renal acut. Importana primordial i revine factorului de timp. Ajutorul imediat urmrete restabilirea volumului circulant, mbuntirea funciei reologice, a sngelui, deci a microcirculaiei, dezagregarea eritrocitelor, eliminarea toxinelor din organism, meninerea diurezei, prevenirea coagulrii sngelui n patul vascular, neutralizarea fermenilor proteolitici i a substanelor vasoactive. Este de preferat s se administreze soluii de: Reopoliglucin, Hemodez, Albumin de 10-20%, plasm proastt congelat sau uscat, soluie Ringher- Lokk sau ser fiziologic. Infuzia acestor soluii n patul vascular va spori volumul sngelui circulant, va micora coagulabilitatea sngelui, va stimula dezagregarea eritrocitelor i eliminarea toxinelor. La indicaia medicului, a.m. administreaz: - cardiotonice: sol. Cordiamin 2 ml, sol. Corglicon 0,06% 1 ml+20 ml Glucoz 40% i/v; - antihistaminice: sol. Suprastin 2% 2ml, sol. Dimedrol 1% 2ml; - corticosteroizi: Prednisolon 50-150 mg, Hydrocortison 250 mg; - substitueni sangvini: Reopoliglucin 400-800 ml, Hemodez 400 ml, sol. Albumin 10% 200 ml, sol. Natriu bicarbonat 4% - 250 ml, sol. NaCl 0,9% sau Ringher-Lokk 1000 ml, prin perfuzie; - diuretice osmotice: Lazix i/v 80-100 mg, apoi i/m la fiecare 2-4 ore cte 40 mg de combinat cu administrarea sol. de Eufilin 2,4% cte 10 ml i/v, de dou ori ntr-o or, apoi cte 5 ml de dou ori la fiecare dou ore; Manitol 15% - 200 ml i/v, peste 2 ore nc 200 ml. Dac efectul terapeutic lipsete, administrarea de mai departe este periculoas prin riscul instalrii hiperperfuziei spaiului intercelular, cu edem pulmonar i deshidratarea paralel a esuturilor. Dac se restabilete diureza, atunci pe o perioad de circa 72 de ore se administreaz i/m cte 40 ml sol. Lazix la fiecare 6-8 ore, micornd doza conform diurezei (3-3,5 1 n 24 de ore). Dezvoltarea sindromului hemoragie necesit aciuni terapeutice de urgen, pentru a neutraliza fermenii proteolitici. Se va administra i/v 20000- 25000 UA de Conrtical sau Trasilol, plasm antihemofilic, plasm proastt congelat, transfuzie de concentrat eritrocitar. n caz de fibrinoliz pronunat, se va administra cu precauie sol. Acid aminocapronic 5% 100-200 ml.
124
/* Not:
O terapie intensiv eficace n primele 6 ore nu numai c scoate bolnavul din starea de oc, eliminnd complicaiile, dar i previne, de asemenea, dereglri funcionale - s e v e r e ale rinichilor (blocajul renal).
Tratamentul insuficientei renale acute
Insuficiena renal acut are o semiologie extrem de pronunat, caracteri- znduse prin dereglarea funciei hepatice i renale, a metabolismului, a funciei tractului digestiv, SNC i cardiovascular, respirator i hematopoetic. Perioada de oligurie se caracterizeaz prin scderea diurezei pn la anurie, creterea azotemiei, dereglarea metabolismului hidroelectrolitic i instalarea simptomelor de intoxicaie ureic: adinamie, somnolen, obnubilarea cunotinei, cefalee, grea, vom, dispnee, voce rguit, creterea valorilor TA etc. Simptomele intoxicaiei ureice n insuficiena renal acut se datoreaz nu numai reinerii n organism a reziduurilor de azot, dar i dereglrilor metabolismului hidrosalin i echilibrului acido-bazic. Perioada de oligurie se caracterizeaz prin creterea concentraiei de fosfai n snge, micorarea concentraiei ionilor de Na+, Ca++, CI", scderea rezervei alcaline. Dereglarea funciei excretoare a rinichilor i a metabolismului duc la dezvoltarea edemelor: de la pastozitate puin pronunat la edeme masive. La unii bolnavi se pot urmri simptome de deshidratare: tegumente uscate, limba i mucoasa cavitii bucale uscate, fapt explicat prin pierderea lichidului i a srurilor, ca urmare a vomei repetate i a diareii. Dereglarea procesului de hidratare a organismului agraveaz starea bolnavului, nlesnind dezvoltarea complicaiilor, adesea letale. Perioada de restabilire a diurezei, n cazuri favorabile, ncepe la a 9-a - 25-a zi i dureaz 10-16 zile. Diureza crete pn la poliurie, dup care se normalizeaz. Perioada de nsntoire ncepe n termene diferite, determinate de gravitatea insuficienei renale acute i dureaz 3-6 luni. Tratamentul insuficienei renale acute trebuie realizat n secii specializate de hemodializ. Experiena a demonstrat c bolnavii pot fi transportai dup 2-3 zile de la declanarea complicaiei. Tratamentul va urmri micorarea metabolismului proteic, ndeprtarea produselor de dezintegrare a proteinelor, normalizarea echilibrului hidrosalin i acidobazic, msuri de dezintoxicare ureic prin: infuzarea dozat de lichide, administrarea soluiei hipertonice de Glucoz, a hormonilor anabolici; diet raional. Se va acorda o atenie sporit metodelor extrarenale de epurare a sngelui ca hemodializa, plasmafereza, dializa peritoneal, transfuzii de concentrat eritrocitar. Pentru a micora metabolismul proteic, bolnavilor li se va prescrie alimentaie raional fr sare, cu limitarea proteinelor la 20-30 g, lipide 20-25 g, glucide 250300 g, n total 1200-1500 kcal. n caz de vom repetat se recomand administrarea sol. de Glucoz 10-20-40% circa 400-600 ml i/v, iar pentru prevenirea hiperglicemiei se va administra 20-25 uniti de Insulin la lOOg Glucoz. Mare importan are vitaminoterapia: acidul ascorbic 0,3 g, vit. P-0,06 g, vitaminele din grupa B.
Complicaiile determinate de ali factori

Sindromul transfuziei masive de snge. Se dezvolt la administrarea unui volum de snge conservat egal cu 1/2 din masa sangvin a primitorului n mai puin de 12 ore, ce conine cantiti excesive de citrat, de produse metabolice i de dezintegrare (kaliu, amoniac), contribuind la dereglarea metabolismului n miocard, precum i a conductibilitii acestuia. Dilatarea acut a cordului. Se dezvolt la administrarea rapid n jet sau sub presiune a unui volum excesiv de snge conservat. Simptome: dispnee, cianoz, dureri
125
n regiunea ficatului, puls slab, accelerat, aritmie, valorile TA scad, presiunea venoas crete. Reacia hipotermic apare la administrarea rapid a sngelui, nenclzit, ce duce la inhibiia termoreglrii; se instaleaz o vasoconstricie generalizat cu deficit de irigare a esuturilor i dereglri metabolice. Astfel de consecine pot fi evitate, nclzind n prealabil sngele ce urmeaz a fi transfuzat. Intoxicaia cu citrat. Se dezvolt n cazul transfuziilor rapide (circa 500 ml n 10-15 min.), provocnd hipocalcemie. Simptome - tremur, crize de tetanie (convulsii), hipotonie, dilatarea pupilelor, aritmie, edem pulmonar i cerebral. Dac concentraia citratului n snge ajunge la 50%, survine stopul cardiac. Profilaxia const n administrarea sol. de Calciu clorid 10% 10 ml i/v la fiecare 100 ml de snge transfuzat. Se va urmri constant traseele ECG. Intoxicaia cu Kaliu survine la administrarea sngelui pstrat mai mult de 10 zile. Simptome: fbrilaia ventriculelor i asistolia. Profilaxia - administrarea componenilor sangvini ce au fost pstrai nu mai mult de 3 zile.
Chirurgie general
126
Microtrombozele. Se produc atunci cnd ptrund mici cheaguri din recipientul cu snge sau prin mobilizarea de cheaguri dintr-o ven trombozat. Cheagurile mici obtureaz arterele pulmonare mici, provocnd infarctul pulmonar. Simptome: durere toracic marcat, tuse iniial uscat urmat de hemoptizie, creterea temperaturii corpului. n acest caz se ntrerupe imediat transfuzia i se solicit de urgen medicul. Se administreaz intravenos cardiotonice, Fibrinolizin, Heparin, inhalaii cu oxigen umezit. Profilaxia const n utilizarea dispozitivelor de transfuzie monouzuale cu microfiltre din tricotaj sintetic. Hepatita viral. Este cea mai frecvent complicaie posttransfuzional, sub form de hepatit B. Infectarea primitorului are loc n cazul examinrii insuficiente a donatorilor. n ultimii 10-15 ani a sczut considerabil, prin profilaxie cu imunoglobuline anti-HBSO sau nonA-nonB (hepatita C, E). Sindromul sngelui hemolizat se dezvolt dup transfuzii masive de snge izogrup conservat, colectat de la mai muli donatori. Se instaleaz incompatibilitatea imunologic dintre sngele primitorului i cel al donatorului, urmat de agregarea eritrocitelor. Hemoliza, de regul, nu are loc. Se mrete viscozitatea sngelui, scade viteza circulaiei sangvine, ce duce la dereglarea microcirculaiei (formarea de microcheaguri), o parte a sngelui se sechestreaz, instalndu-se hipovolemia, scade TA i survine insuficiena cardiac. Mai trziu apar impregnri hemoragice punctiforme precapilare, focare mici de necroz care pot provoca decesul. O parte din organe snt anemizate, altele snt suprasolicitate cu snge. Simptome: dispnee, cianoz; se constat paliditatea pronunat a tegumentelor sau ocul rou", capilarele superficiale fiind suprancrcate cu eritrocite; scade hemoglobina, trombocitele, fibrinogenul; funcia rinichilor se diminueaz, dar insuficiena renal nu se instaleaz. n acest caz se ntrerupe imediat transfuzia i se solicit de urgen medicul. Se administreaz intravenos glicozide cardiace (Strofantic, Corglicon), vasoconstrictoare (Adrenalin, Noradrenalin sau Mezaton), sol. Calciu clorid 10% - 10 ml.
Infuziile i transfuziile
Profilaxia: const n respectarea volumului de snge transfuzat strict conform indicaiilor, fr a depi 2-2,5 litri sau transfuzie de eritrocite splate care nu provoac acest sindrom. Concluzie: complicaiile posttransfuzionale pot fi excluse dac este respectat cu strictee algoritmul transfuziei (vezi Tehnica transfuziei).
9.6. REACIILE POSTTRANSFUZIONALE
Reaciile posttransfuzionale au diverse cauze i pot fi clasificate n: febrile (pirogenetice), hemolitice i anafilactice. Reaciile febrile constitue cel mai frecvent tip de reacii (1-3% din totalitatea transfuziilor) i snt provocate de allo-anticorpi antileucocitari i, mai rar, de anticorpii anti-HLA (Human-Leucocyte-Antigen).
Reaciile febrile se clasific n: uoare, medii i grave. Reaciile febrile uoare se dezvolt, de regul, n primele 24 de ore i se manifest prin frisoane, cefalee, crampe musculare n membre, creterea temperaturii cu 1C; Reaciile febrile de gravitate medie se caracterizeaz prin frisoane foarte pronunate, tahicardie i tahipnee, poate aprea urticria, temperatura crete cu 1,52C; Reaciile febrile grave se caracterizeaz prin frisoane chinuitoare, cefalee marcat, vom, urticrie, puls accelerat, respiraie frecvent superficial, cianoza buzelor, temperatura crete pn la 40-41C. Asistena de urgen: Pacienii cu reacii posttransfuzionale medii i grave: - vor fi poziionai n faa unui ventilator; - se va aplica punga cu ghea n regiunea cerebral i pe traiectul vaselor sangvine magistrale; - se vor friciona membrele cu acid acetic diluat; - se vor administra lichide reci; - se pot efectua clisme cu ap rece; - se va administra sol. Analgin de 50% cu sol. Novocain de 0,25% i/v; - se vor perfuza substitueni sangvini i se vor administra diuretice, pentru a fora diureza; - se vor administra: cardiotonice; antihistaminice; 02 umezit prin sonda nazal; supozitoare antipiretrice. O dat cu implementarea dispozitivelor de transfuzie monouzuale cu filtru, reaciile febrile (pirogenetice) provocate de ptrunderea endoxinelor n circuitul vascular, de componenii conservanilor sngelui infectat n timpul recoltrii, conservrii ori pstrrii snt foarte rar ntlnite. Incidente hemolitice acute. Apar din cauza anticorpilor (aglutininelor) antieritrocitari. Letalitatea este ntre 6 i 20%. Simptome: senzaie de arsur de-a lungul venei folosite, stare de nelinite, acces de eritem facial (flush), grea, dureri toracice retrosternale, dispnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune i oc, hematurie, oligurie sau anurie. Asistena de urgen: - se ntrerupe imediat transfuzia i se cheam de urgen medicul. Tratamentul tulburrilor de coagulare, a ocului i a insuficienei renale. Snt necesare exsangvinotransfuzia i nlocuirea echivalent a masei sangvine, hemodializa, intubarea bolnavului i trecerea la respiraie dirijat. Reacii anafilactice. Snt determinate de existenta unei imunizri fat de
>
i>
proteinele plasmatice, produs ca urmare a unor transfuzii anterioare. Simptome: stare de nelinite, prurit, urticrie, flush, turburri respiratorii astmatiforme, tahicardie, hipotensiune, eventual oc. Asistena de urgen: - a.m. ntrerupe imediat transfuzia, menine linia venoas permeabil prin perfuzarea de Reopoliglucin (ser fiziologic) i avizarea imediat a medicului. Tratamentul: se administreaz corticosteroizi, cardiotonice, antihistaminice i/v, inhalaii cu O, umezit. Este indicat dializa, uneori exsangvinotransfuzia.
9.7. SUBSTITUENTII SANGVINI
Se caracterizeaz prin: - greutate molecular suficient pentru a exercita un efect coloidoosmotic normal;
127
Chirurgie general
128
- posibilitatea eliminrii n ntregime din organism; - presiunea coloidoosmotic i viscozitatea asemntoare cu ale plasmei; - persistena n circulaia sangvin un timp ndelungat; - lipsa toxicitii. La substituenii sangvini se refer: soluiile coloidale, soluiile cristaloide i polimerii sintetici. Soluiile coloidale sintetice Reprezint compui macro- i micromoleculari sintetici ai Dextranului. Compuii macromoleculari snt efectivi n caz de hemoragii i n stri de oc (se numesc soluii de deocare). Se administreaz intravenos pn la 1,5-2 1. Soluiile macromoleculare coloidale au nsuirea de a mri volumul plasmei circulante, a presiunii osmoticocoloidale, amelioreaz hemodinamica. Soluiile micromoleculare amelioreaz microcirculaia, posed aciune de dezintoxicare, restabilesc echilibrul hidrosalin etc. La soluiile coloidale se refer: Poliglucina, Reopoliglucina, Macrodexul, Dextranul, Intradexul, Plasmodexul i Hemodexul. Poliglucina - polimer al glucozei. Soluie de 6% macromolecular complex, obinut din dextranul nativ. Poliglucina este o soluie transparent incolor sau de culoare galben-pal, inodor, apirogen, nu este toxic. Ea nu ptrunde prin membranele vasculare, rmnnd n circulaia sangvin cteva zile. Aciunea ei este determinat de fraciunea micromolecular: 1 g de Poliglucin leag 20-25 ml de lichid interstiial, sporind TA i presiunea venoas central (PVC). Datorit viscozitii mici, dilueaz sngele, restabilete microcirculaia, ameliornd perfuzia n organe. Poliglucina sporete diureza, accelereaz eliminarea reziduurilor i a toxinelor. De regul, nu provoac reacii adverse. La administrarea rapid a unor cantiti mari de soluie poate surveni deshidratarea celular. Indicaii: stri de oc traumatic, termic, operator, hemoragii acute. n ocul traumatic i termic, Poliglucina se administreaz n jet n doze de la 500 pn la 2000 ml. Reopoliglucina - preparat micromolecular al dextranului. Fiind administrat intravenos, soluia de Reopoliglucin sporete semnificativ VSC. Indicaii: oc traumatic i oc termic, prevenirea trombozelor i a emboliilor, intervenii pe cord i rinichi, intoxicaii, complicaii posttransfuzionale. Gelatinolul - soluie coloidal de 8% de gelatin alimentar. Gelatinolul sporete PVC doar pentru o perioad scurt de timp, deoarece peste 2 ore dup perfuzie rmne doar 20%, iar peste 24 de ore este eliminat complet din organism. Dilueaz sngele vscos, sporete microcirculaia la nivel capilar, are aciune diuretic pronunat. Se utilizeaz n calitate de substituent al plasmei. Indicaii: stri de oc hemoragie, traumatic i operator. Se administreaz i/v n volum de pn la 2000 ml. Este contraindicat n caz de glomerulonefrit acut i cronic. Soluiile cristaloide Soluiile cristaloide permit compensarea imediat a pierderilor de lichid interstiial, corectarea presiunii osmotice a plasmei, normalizarea echilibrului hidrosalin, sporirea volumului sngelui circulant (VSC). n practica medical se utilizeaz mai frecvent urmtoarele soluii: - clorur de natriu (soluie fiziologic) de 0,85%; - Ringher (clorur de natriu - 8 g, clorur de calciu - 0,75 g, hidrocarbonat de natriu 0,1 g, ap distilat pn la 1000 ml); - Ringher-Lokk (clorur de natriu - 9 g, clorur de kaliu 0,25 g, glucoz - 1 g, ap distilat pn la 1000 ml). Soluia de clorur de natriu (soluia fiziologic) de 0,85% este puin eficient pentru restabilirea VSC, deoarece se elimin rapid din organism. n infuzii masive se poate dezvolta hiperhidratarea. Soluiile compuse i echilibrate, precum sol. Ringher, sol. Ringher-Lokk, normalizeaz echilibrul hidrosalin. Polimerii sintetici
Hemodezul - soluie micromolecular de policlorvinilpirolidon de 6%. nsuirea lui specific este legarea, inactivarea i eliminarea toxinelor din organism. Compuii formai n decurs de 4-8 ore snt eliminai din organism prin urin. Dilueaz sngele, accelernd circulaia sangvin n rinichi; influeneaz lichidul din patul vascular, micornd concentraia toxinelor. Infuzia se efectueaz rapid - mai mult de 40
picturi/minut. La administrarea n cantiti mari (400 ml la aduli sau 15 ml/kilocorp la copii) pot aprea: dispneea, hiperemia tegumentelor, scderea valorilor TA. Asistena de urgen: se ntrerupe imediat perfuzia i se administreaz i/v sol. clorur de Kaliu, vasopresoare (Efedrin, Mezaton, Noradrenalin). Dac TA devine critic, se administreaz soluii coloidale i/v i substitueni ai sngelui. Snt indicate exsangvinotransfuzia, plasmafereza i hemodializa.
a NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Explicai determinarea grupelor sangvine cu ajutorul serurilor hemotest. 2. De ce grupa 0(1) nu produce aglutinare cu serurile hemotest i cu serul monoclonal? 3. De ce pentru stabilirea grupei sangvine cu ser monoclonal (oliclon) grupa A(II) va face aglutinare cu anti-A, iar grupa B(III) - cu anti-B? 4. n ce caz n snge se pot forma Rhesus anticorpi? 5. Enumerai eventualele greeli organizatorice ce pot fi comise la determinarea grupelor sangvine. 6. Numii componentele i derivatele sangvine. 7. Care snt indicaiile transfuziei de componente sangvine? 8. Expunei algoritmul unei transfuzii. 9. Relatai i argumentai proba compatibilitii individuale i proba Rhesuscompatibilitii. 10. Descriei i argumentai tehnica efecturii probei biologice. 11. Ce complicaii pot surveni n cazul nerespectrii algoritmului de transfuzie? 12. Care snt semnele precoce ale ocului transfuzional? 13. Cum distingei semnele ocului transfuzional la bolnavii incontieni i la cei ce snt n anestezie general? 14. Cum procedai n cazul apariiei primelor semne ale ocului transfuzional? 15. n ce scop se administreaz substituenii sangvini?
129
Definiie: Intervalul de timp de la spitalizarea bolnavului n secia de chirurgie i

pn la efectuarea interveniei chirurgicale se numete perioad preoperatorie. Succesul unei intervenii chirurgicale, precum i perioada postoperatorie depind, n mare msur, de pregtirea corect a bolnavului pentru operaie. Scopul pregtirii preoperatorii a bolnavului este de a reduce la minimum riscul operator i eventualele complicaii postoperatorii. Problemele ce necesit rezolvare n aceast perioad snt: - Precizarea diagnosticului. - Evaluarea strii generale a bolnavului. - Medicaia de urgen prescris de medic. - Monitorizarea funciilor organelor i ale sistemelor de importan vital. - Pregtirea organelor/sistemelor organismului pentru operaie. - Planificarea volumului optim al interveniei chirurgicale. - Deciderea de ctre anesteziolog a metodei optime de anestezie. - Pregtirea psihoemoional a pacientului. - Prevederea eventualelor complicaii i profilaxia lor. - Medicaia preoperatorie adecvat. Timpul necesar pentru rezolvarea acestor probleme depinde de caracterul patologiei chirurgicale i poare fi de: - 15-20 minute n operaiile de maxim urgen ce pun n pericol iminent viaa bolnavului (hemoragie intern masiv); - maximum pn la 3 ore n operaiile de urgen; - 6-12 ore n operaiile de urgen amnat; - 12-18 ore n operaiile programate; - 5-7 pn la 30 de zile de pregtire special ori medicaie preoperatorie prelungit (stenoz piloric, cancer).
Pregtirea preoperatorie a bolnavului

Pentru a nu repeta de fiecare dat obligaiile a.m. n pregtirea preoperatorie a bolnavului, le vom enumera pe cele generale, cele specifice urmnd s fie menionate n cadrul subiectelor respective.
130
131
Pregtirea bolnavului pentru intervenii chirurgicale programate Pacientul se va prezenta la secia de internare, avnd rezultatele explorrilor necesare, realizate n centrul medico-consultativ: - biletul de trimitere pentru spitalizare, cu precizarea diagnosticului, avizat de medicul chirurg de la centrul medico-consultativ; - examenul clinic desfurat al sngelui; - examenul clinic al urinei, examenul materiilor fecale pentru depistarea helminilor; - MRS;
Chirurgie general
examenul sngelui pentru SIDA i reacia Vasserman (RV); grupa de snge i Rh-factorul; MFG sau examenul radiologie, la necesitate; consultaia ginecologului pentru femei; consultaia medicului stomatolog i ORL; dup 40 de ani - consultaia oftalmologului.
Asistentul medical n secia de internare/punctul traumatologie: - completeaz foaia de observaie (datele din buletinul de identitate, domiciliul etc.); - examineaz bolnavul, pentru a depista pediculoza i scabia; - precizeaz anamneza alergologic; - precizeaz dac bolnavul nu a suferit de hepatit viral; - ia bolnavului pulsul, TA i temperatura.
/ Atenie!
M 1. Pentru copii se va prezenta certificatul de la medicul de familie (MF) precum c ei nu au fost n contact cu bolnavi infecioi n ultimele 21 de zile. 2. Este necesar fia de la MF: calendarul vaccinurilor efectuate i bolilor infecioase suportate. 3. Bolnavii cu pediculoza sau scabie vor fi izolai pentru tratament. 4. Despre cazurile de scabie i pediculoz, a.m. va informa serviciul epidemiologie.
Asistentul medical n secia cu paturi: - examineaz bolnavul privind pediculoza i scabia; - nregistreaz bolnavul n registrul din secie; - l familiarizeaz pe bolnav cu regimul din secie; - conduce bolnavul n salon, fcndu-i cunotin cu ceilali bolnavi; - efectueaz probele la Penicilin i Novocain; - seara, n ajunul operaiei, previne bolnavul s nu mnnce i s nu foloseasc multe lichide dup ora 18.00;
Perioada preoperatorie
- efectueaz clisma evacuatoare, conform indicaiei medicului; - efectueaz premedicaia seral prescris de medicul anesteziolog; - dimineaa, nainte de intervenia chirurgical, efectueaz clisma evacuatoare; - efectueaz toaleta cmpului operator; rade pe uscat cmpul operator (n caz de necesitate); badijoneaz suprafaa ras cu sol. Alcool 70% i o acoper cu cmp steril; - insist ca bolnavul s urineze; - efectueaz premedicaia matinal prescris de medicul anesteziolog cu 30-40 de minute nainte de intervenia chirurgical; - urmrete ca bolnavul s fie transportat pe brancard, dezbrcat, ns bine nvelit, cu capul nainte; - a.m. va sta n dreapta bolnavului, alturi sau lng picioare, suprave- ghindu-1. 132 mpreun cu bolnavul se transmit: - foaia de observaie; - clieele radiologice (dac exist); - eprubeta cu snge (pentru efectuarea probelor serologice de compatibilitate).
Pregtirea bolnavului pentru intervenii chirurgicale urgente n secia de internare/punctul traumatologie este necesar evaluarea strii generale a bolnavului de pe brancard, pentru a decide urmtorii pai algoritmici: - Starea de contien. - Dac este aplicat garoul - constatarea rezervei de timp pentru activitate. - Luarea pulsului, TA, respiraiei, temperaturii corpului. - Transferul corect de pe brancard pe canapea. - Poziionarea corect a bolnavului pe canapea. - Inhalarea 02 umezit (la necesitate). - Aplicarea pungii cu ghea (la necesitate). - Solicitarea laborantului pentru efectuarea analizelor necesare (de snge). - Efectuarea examenului imagistic (radiologie) sau ultrasonor. - Colectarea i trimiterea urinei la laborator pentru analiz. - Examinarea bolnavului privind pediculoza, scabia i dezinfecia, la necesitate, precum i prevenirea a.m. din secia cu paturi pentru pregtirea izolatorului. - Precizarea diagnosticului alergologic i notarea n fia de observaie. - Constatarea, din anamnez, a bolilor infecioase suportate (hepatita, malaria). - Prelucrarea sanitar parial. Completnd fia de observaie clinic, se vor nota: datele buletinului de identitate; data i ora mbolnvirii; data i ora adresrii la medic; data i ora transportrii n secia de triaj; data i ora transportrii n secia cu paturi. n secia cu paturi: - se va pregti un pat funcional cu lenjerie curat i nclzit cu termofoare; - la transferul bolnavului de pe brancard (de ctre 3 persoane) pe pat, se va regla nlimea patului n aa mod nct s fie mai joas dect cea a brancardei cu 8-10 cm; - se va poziiona corect bolnavul n pat, n funcie de patologie; - se va conecta bolnavul la o sond nazal cu O, umezit (la necesitate); - se va efectua proba la Penicilin i Novocain. La necesitate: - se va reface volumul de snge circulant; - se va introduce sonda gastric continu prin meatul nazal sau se va efectua spltura gastric; - se va introduce cateterul vezical continuu (la necesitate); - se va aplica punga cu ghea; - se va solicita laboratorantul; - se va determina grupa sangvin i se va trimite la laborator 5 ml de snge colectat din ven pentru stabilirea factorului Rh; - clisterul evacuator se va efectua numai la indicaia medicului; - se va pregti cmpul operator (vezi pregtirea pentru operaie programat); - medicaia preoperatorie se va efectua numai la prescripia medicului; - transportarea n sala de operaii - la fel ca i n cazul operaiilor programate. n cazul n care: - bolnavul este incontient sau are contiena obnubilat; - indicele de oc Algover (puls: TA) este mai mare de 1,5-2; - respiraia este paradoxal sau este defectuoas cu cianoz progresiv; - termenul aplicrii garoului expir (vezi metodele de hemostaz) - bolnavul va fi transportat imediat n secia de reanimare i terapie intensiv! Pronosticul vital, durata tratamentului i tarele tardive depind att de nivelul de pregtire profesional i organizatoric a echipei (anesteziolog-reaniPerioada preoperatorie
matolog, asistent anestezist, chirurg, asistent al chirurgului, asistent de operaie, laborant), cit i de pregtirea eficient a bolnavului pentru operaie. Particularitile de pregtire preoperatorie a copiilor
133
Pentru operaii programate, copilul va fi internat dac prezint toate explorrile, trimiterea n care se indic vaccinurile efectuate i certificatul ce confirm lipsa contactului cu boli infecioase n ultimele 21 de zile. La completarea fiei medicale de staionar este obligatoriu consimmntul prinilor, confirmat prin semnturi.
Chirurgie general
/Not:
n operaii de urgen, dac prinii lipsesc, hotrrea poate fi luat de ctre un con- f siliu din 2-3 medici, dac patologia prezint risc vital.
Ultima alimentaie la sugari va fi cu 4-5 ore nainte de operaie. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor n etate Aceti bolnavi reprezint "contingentul de risc", deoarece patologia chirurgical este frecvent asociat cu alte afeciuni: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, boala ischemic a cordului. Afeciunile asociate necesit tratament
134
Perioada preoperatorie
matolog, asistent anestezist, chirurg, asistent al chirurgului, asistent de operaie, laborant), ct i de pregtirea eficient a bolnavului pentru operaie. Particularitile de pregtire preoperatorie a copiilor Pentru operaii programate, copilul va fi internat dac prezint toate explorrile, trimiterea n care se indic vaccinurile efectuate i certificatul ce confirm lipsa contactului cu boli infecioase n ultimele 21 de zile. La completarea fiei medicale de staionar este obligatoriu consimmntul prinilor, confirmat prin semnturi. /Not:
n operaii de urgen, dac prinii lipsesc, hotrrea poate fi luat de ctre un con- f siliu din 2-3 medici, dac patologia prezint risc vital.
Ultima alimentaie la sugari va fi cu 4-5 ore nainte de operaie. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor n etate Aceti bolnavi reprezint "contingentul de risc", deoarece patologia chirurgical este frecvent asociat cu alte afeciuni: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, boala ischemic a cordului. Afeciunile asociate necesit tratament de corecie. Pentru intervenii programate, tratamentul intensiv se va efectua sub supravegherea medicului de familie n condiii de ambulator i se va prelungi n perioada preoperatorie. Pentru intervenii chirurgicale de urgen, tratamentul intensiv de corecie va avea drept scop excluderea pericolului vital.
P- "' NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Argumentai aciunile autonome ale a.m. n pregtirea bolnavului pentru operaii programate. 2. Enumerai i argumentai obligaiile a.m. n pregtirea pentru operaii de urgen. 3. n ce caz vei efectua o spltur gastric nainte de operaie? 4. Numii i argumentai etapele de pregtire a cmpului operator. 5. Ce tipuri de premedicaie cunoatei i ce scop urmrete efectuarea acestora? 6. Care snt regulile de transportare a bolnavului n sala de operaie?
11. PERIOADA INTERVENIEI CHIRURGICALE
Definiie: Intervalul de timp de la transportarea bolnavului n sala de operaii i pn la transferarea n salonul postoperator se numete perioad de intervenie chirurgical.
Noiune de intervenie chirurgical, tipurile interveniilor chirurgicale

Intervenia chirurgical este aciunea mecanic exercitat asupra esuturilor i organelor bolnavului, n scop de aplicare a tratamentului sau n scop de diagnostic. Interveniile chirurgicale se mpart n: - Sngernde - cu nclcarea integritii pielii i a mucoaselor, hemostaza i aplicarea suturilor (colecistectomia, apendicectomia). - Nesngernde - nu este ntrerupt continuitatea tegumentelor (reducerea luxaiilor, repunerea manual a fragmentelor osoase). > n funcie de scopul efecturii, se disting intervenii chirurgicale: - Curative - snt cele mai frecvente (rezecia gastric, apendicectomia etc.), cnd diagnosticul este stabilit i se conteaz pe nsntoire. - De diagnostic - biopsia, laparoscopia, puncia pleural, abdominal, articular 129 etc. n unele cazuri, intervenia de diagnostic va continua n intervenie curativ.
> Dup tipul interveniei: - Radicale - au scopul de a vindeca prin nlturarea focarului ori a organului lezat (apendicectomia, colecistectomia). - Paliative - se alin suferinele, cnd nu este posibil vindecarea (ex. n cancer avansat al esofagului - gastrostomia, al rectului - colostomia etc.). y Dup gradul de urgen, interveniile chirurgicale se clasific n: - Programate - care pot fi amnate i executate n orice timp, fr a duna sntii bolnavului (herniotomia, operaii plastice etc.). - Urgente - care nu pot fi amnate pe timp ndelungat din cauza evoluiei accelerate a bolii. - Extrem de urgente (imediate) - care trebuie efectuate fr nici o ntrziere, amnarea lor cu cteva ore sau cu cteva minute punnd n pericol viaa bolnavului operaii n hemoragii, asfixie, perforri ale organelor interne.
Perioada interveniei chirurgicale
Principalele poziii ale bolnavului pe masa de operaie

Adus n sala de operaii, bolnavul este transferat de pe brancard pe masa de operaie de ctre 3 persoane. nlimea mesei de operaie se va regla astfel nct s fie mai joas cu civa centimetri sau la acelai nivel cu brancarda. n timpul manevrei, o persoan susine cu o mn capul i regiunea cervical, iar cu cealalt - toracele; a doua persoan susine bazinul i membrele inferioare (aceste persoane vor fixa brancarda de masa de operaie); a treia persoan st de partea opus a mesei de operaie, susinnd bolnavul. Poziionarea bolnavului pe masa de operaie va depinde de nivelul i de localizarea cmpului operator i poate fi: a) n decubit dorsal, poziie strict orizontal (des. 33 a). Este folosit cel mai frecvent n operaiile la cavitatea abdominal, cutia toracic, fa, gt i membre. Deasupra capului se fixeaz un arc metalic acoperit cu un cearaf steril, pentru a delimita cmpul operator de cile respiratorii; b) n decubit ventral (pe abdomen), aplicndu-i un sul la nivelul claviculelor (des. 33 b). Se practic n operaii la cutia cranian posterioar, coloana vertebral, fese; c) n decubit lateral pe stnga sau dreapta (des. 33 c). Pentru a menine asemenea poziie, piciorul dedesubt va rmne drept, iar cel de deasupra va fi flexat n articulaia coxofemural i a genunchiului (gamba unghi de 90), astfel
130
P e r io a d a in t e r v e n ie i c h ir u r g ic a le
Des. 33. Poziionarea bolnavului pe masa de operaie: a) decubit dorsal; b) decubit ventral; c) decubit lateral; d) poziia Trendelenburg.
nct s se sprijine de mas. Se utilizeaz, de obicei, pentru operaii pe torace, rinichi, splin, coloana vertebral, membre; d) n poziia Trendelenburg - bolnavul este culcat n decubit dorsal cu extremitatea cefalic mai jos dect membrele inferioare (des. 33 d). Este poziia utilizat, de obicei, n operaiile pe colonul sigmoid, rect i vezica urinar. n momentul n care aaz bolnavul n aceast poziie, a.m. nu trebuie s uite s ataeze la capul mesei de operaii suportul pentru sprijinirea umerilor (pentru c, altfel, bolnavul alunec n jos). Bolnavul este fixat pe masa de operaie cu centuri speciale. Pregtirea echipei de operaie n acest timp, echipa de operaie mbrac bahilii, masca, i spal minile n sala preoperatorie, i dezinfecteaz minile conform uneia dintre metode (vezi subiectul Asepsia), mbrac halatul i mnuile sterile n sala de operaii (des. 34 a, b, c, d). Dup fixarea bolnavului, anesteziologul ncepe anestezierea, potrivit metodei optime. Chirurgii i dezinfecteaz mnuile de dou ori cu comprese sterile nmuiate n Alcool 70%, dup care i ocup locurile de activitate. A.m. de operaie, avnd deja masa steril pregtit, servete manoperele chirurgului.
131
Chirurgie general
Pregtirea cmpului operator

n preziua operaiei, bolnavul va face baie general sau du, dup care va schimba lenjeria de corp i de pat. n ziua operaiei, regiunea viitoarei incizii se rade, se dezinfecteaz cu Betadin i se panseaz steril. Bolnavul este transportat n sala de operaie n halat steril, preferabil de unic folosin. Pe masa de operaie, pentru o orientare mai bun, linia viitoarei incizii este marcat cu sol. Iodonat 1%, dezinfectarea urmnd cu aceeai soluie de la linie spre periferie, uniform, pe o suprafa vast. A doua oar, de la linia de marcaj spre periferie, aseptizarea se face cu sol. Alcool etilic 70% pe o suprafa mai mic (des. 35 a, b).
a Des. 35. Pregtirea cmpului operator.
132
Delimitarea cmpului operator de esuturile adiacente se face n mod clasic: - cu primul cearaf ndoit pe lime se acoper de la punctul inferior al liniei de marcaj, acoperind bine picioarele; - al doilea cearaf (cu fereastr) se ajusteaz astfel nct linia tieturii s coincid cu linia marcat; partea de sus se va trece peste bara de delimitare a regiunii cervicale i a capului. Cu partea inferioar se acoper membrele inferioare. Se dezinfecteaz cmpul operator cu Alcool 96%; - urmtoarea etap de delimitare se face cu dou scutece, ndoite pe 1/3, marginile orientate spre tegumente, aeznd scutecele paralel cu linia de incizie astfel nct unul s fie ieit puin n afara tieturii cearafului dintr-o parte, iar cellalt invers. ndoind prile opuse (mai mari) sub un unghi de 90 la nivelul punctelor
terminale ale liniei de marcaj, formm un dreptunghi cu lungimea marcajului i limea de 5-7 cm. Colurile dreptunghiului se fixeaz cu pense de cmp, care se mascheaz sub marginile scutecelor; - ultima delimitare se face cu dou cmpuri sterile, aezate margine la margine pe centru i fixate cu pense Kocher la ambele capete.
133
Dac medicul anesteziolog aprob debutul operaiei, cmpul operator se va dezinfecta din nou cu Alcool 96% i intervenia chirurgical poate ncepe.
Atentie!
Dac incizia nu poate fi realizat din cauza anesteziei superficiale, tegumentele se vor acoperi cu un cmp steril. - Medicii n ateptare vor ine minile unite, la nivelul toracelui, acoperite cu cmp steril.
Chirurgie general
nceputul operaiei l decide medicul anesteziolog, cnd este convins de profunzimea optim a anesteziei, iar funciile organelor i sistemelor de importan vital nu snt periclitate.
s/
A.m. de operaie va transmite chirurgului bisturiul cu tiul orientat n sus, ns/ velit ntr-o compres steril i cu minerul nainte. Pensele hemostatice Kocher, Bilirot ori tip moskito, foarfecele, deprttoarele de plag Farabeuf .a. vor fi servite la solicitarea chirurgului. A.m. este obligat s nsueasc bine etapele operaiei, pentru a pregti din timp mateDes. 36. Servirea instrumentelor rialele necesare. n portac trebuie chirurgicale. s fie fixat acul, conform necesitii (neptor sau tietor), cu firul de sutur, n funcie de solicitarea chirurgului (des. 36 a, b, c, d). A.m. va duce evidena strict a materialului (com- ! prese, cmpuri etc.) servit i primit napoi dup utilizare, pentru a nu uita vreunul n plag. A.m. va colecta ntr-un vas esuturile sau organele extirpate n procesul operaiei, pentru analiz histologic ulterioar. La sfritul interveniei chirurgicale, suturile Des. 37. a) aplicarea suturilor; aplicate se dezinfecteaz cu sol. Iodonat 1% i se aplic b) aplicarea pansamentului steril. un pansament aseptic, fixat de al doilea a.m. (des. 37).
Atenie!
Dac n timpul interveniei chirurgicale este nevoie de aspiratorul electric, tubul steril folosit va fi nfurat cu cearaf sau cu scutece i fixat de ele cu pensa Kocher, iar segmentul inferior se va conecta la aspirator. Tubul folosit pentru aspirare va fi periodic splat cu sol. Furacilin steril prin aspiraie. A.m. de operaie trebuie s cunoasc cazurile n care poate fi nevoie de ser fiziologic sau de sol. Furacilin, pregtindu-le din timp. Dac unui membru al echipei i se rupe mnua, ea va fi nlocuit imediat.
134
Dac urmeaz o alt operaie, a.m. va servi echipei alte mnui monouzuale, care vor fi dezinfectate cu alcool i acoperite cu un cmp steril, pn la nceperea urmtoarei intervenii chirurgicale. Bolnavul va fi transportat n salonul postoperator dup ce se trezete, rspunde adecvat la ntrebri, iar respiraia i indicii hemodinamici snt stabili. Dac bolnavul a P e r io a d a in t e r v e n ie i c h ir u r g ic a le fost intubat sub aciunea miorelaxantelor, dezintubarea va avea loc dup restabilirea respiraiei spontane i a cunotinei. Bolnavul este transferat de pe masa de operaie pe brancard de ctre trei persoane, este bine nvelit, capul fiindu-i ntors ntr-o parte. n salon, patul funcional va fi ridicat la nivelul brancardei i tot trei persoane l vor transfera pe bolnav de pe brancard pe pat.
Instrumentarul chirurgical
Intervenia chirurgical este imposibil fr numeroasele instrumente folosite n diferite etape ale operaiei. Instrumentele snt acoperite cu un strat inoxidabil, pentru a preveni deteriorarea lor rapid (coroziune).
Des. 38. Instrumente chirurgicale.
Instrumentarul chirurgical poate fi mprit convenional n dou grupe: instrumente chirurgicale generale i instrumente chirurgicale speciale. Instrumentele chirurgicale generale, ntr-o combinaie sau alta, mai multe sau mai puine, snt necesare n orice intervenie chirurgical. Acestea, n funcie de modul de utilizare, se mpart n 4 subgrupe: Instrumente tietoare (pentru incizie excizie): bisturiu ascuit, curb i cu lam decupabil, foarfece ascuit i bont, care pot avea form dreapt sau curb, de diferite dimensiuni. Des. 39. Instrumente tietoare.
135
Instrumente pentru hemostaza provizorie. Pensele hemostatice - cu ajutorul crora se realizeaz hemostaza provizorie n timpul interveniei chirurgicale. Deosebim pense hemostatice de tip: moskito - avnd vrful foarte fin, permit fixarea vasului sangvin fr esuturi adiacente; Kocher - nzestrate cu trei dini pe partea intern a vrfului, ce permit o fixare foarte bun, dar perforeaz esuturile adiacente. Se aplic pe esuturile care urmeaz a fi nlturate i snt cu succes utilizate ca instrumente auxiliare; BilIroth - ca mrime i form snt identice cu precedentele, dar pe suprafeele interne au
Chirurgie general
scarificaii fine, fiind astfel mai puin traumatizante. Acul Dean - pentru mna sting i cea dreapt, se utilizeaz n scopul trecerii firelor de sutur pe sub vasele sangvine profunde, unde accesul manual este limitat. Instrumente auxiliare (cea mai ir Des. 40. Instrumente numeroas grup): - pense anatomice pentru hemostaz. pentru fixarea esuturilor fine (intestin, peritoneu etc.); pense chirurgicale - au partea intern zimat, asemntoare cu a pensei hemostatice Kocher i snt folosite pentru fixarea esuturilor moi, rezistente (nveliul cutanat, stratul celulo-adipos); deprttoare de plag tip Farabeuf plate cu capete de diferite lungimi; - deprttoare de plag cu dini (2-34), care pot fi boni sau ascuii; Des. 41. Instrumente auxiliare. sond butonat, cu ajutorul creia se poate msura profunzimea plgii, se folosete la introducerea drenurilor n plgi profunde; sond canelat se folosete pentru protejarea esuturilor profunde, a vaselor sangvine i a nervilor pe parcursul operaiilor; - cornang sau porttampon - a doua denumire indicnd, n principiu, funcia acestuia; pense de cmp (racii), care servesc pentru fixarea cmpurilor sterile. Instrumente pentru suturarea n etan a esuturilor Des. 42. Instrumente (restabilirea integritii esuturilor): pentru suturare. - portac (Hegar, Matie etc.); ace chirurgicale, care pot fi ascuite (cu secia transversal rotund), folosite pe esuturile fine, i
136
137
Perioada interveniei chirurgicale

Chirurgie general
tietoare (secia transversal este triunghiular, cu marginile ascuite), care strpung mai uor esuturile, ns le traumatizeaz. Acele snt de diferite dimensiuni i au form de semicerc. Not:
n microchirurgie, chirurgia plastic, vascular .a. se utilizeaz ace atraumatice. Ele snt foarte fine i au firul de sutur sudat de el, prezentnd o continuare a grosimii '' acului. Modul de pregtire presterilizatorie, de sterilizare i controlul calitii sterilizrii instrumentelor chirurgicale au fost expuse n cadrul temei Asepsia.
Instrumentele chirurgicale speciale snt numeroase, n funcie de organele sau esuturile operate (stomac, rinichi, oase etc., vezi des. 38). Asistentul medical pentru operaii le studiaz n cadrul unei specializri. n continuare vom enumera doar cteva truse de instrumente utilizate n chirurgia mic, pe care este obligat s le cunoasc orice cadru medical cu studii medii.
Trusele de instrumente din mica chirurgie

Trus pentru prelucrarea primar chirurgical a plgii (des. 43): - cornang; - bisturiu; - foarfece; - pense hemostatice tip Kocher, Billroth, moskito; - pense chirurgicale; deprttoare de plag Farabeuf ori cu dini; portac, ac, material de sutur. Trus traheostomie (des. 44): cu un singur dinte, pentru fixarea inelului
Des. 43. Trusa prelucrarea chirurgical a plgii. pentru primar
pentru crlig traheal;
dilatator de trahee Trusso; canul traheostomic din metal sau mas plastic de diferite dimensiuni. Trus pentru extensia continu transosoas (des. 45): atel Bohler; osteoperforator electric; bro metalic steril; scoab; Des.
45. Trusa pentru extensia continu transosoas.
( r\
Cu
Des. 44. Trusa pentru traheostomie.
138
- piuli (cheia pentru ntins broa); - nur; - greuti. Trus pentru puncia venei sub claviculare (dup Sedenger): - cornang; - pens chirurgical; - material de pansament steril; - sol. Iodonat 1%; - sol. Alcool etilic 70; - cmpuri sterile; - sering cu capacitatea de 5-10 ml; - sol. Novocain 0,5%/sol. Lidocain 1%; - ac pentru puncie; - set monouzual pentru cateterizare; - leucoplast.
1. Vorbind despre perioada interveniei chirurgicale, avem n vedere aducerea bolnavului n sala de operaie sau momentul debutului interveniei? Argumentai. 2. De ce poziia mesei de operaie fa de brancard trebuie s fie diferit? 3. Care este poziia bolnavului pe masa de operaie pentru laparotomie? 4. Argumentai necesitatea ecranului de separare a anesteziologului de restul echipei de operaie? 5. Cu ce se efectueaz ultimele dou dezinfectri ale cmpului operator? Argumentai. 6. Ce instrumente se folosesc pentru dezinfectarea i delimitarea cmpului operator? 7. Ce importan are acoperirea tiului bisturiului cu compres steril? 8. De ce a.m. este obligat s duc evidena cmpurilor folosite? 9. Ce materiale snt necesare pentru puncia venei subclaviculare? 10. Care snt instrumentele necesare pentru traheostomie? 11.Cum procedai cu instrumentele utilizate n timpul operaiei? 12. Care snt etapele decontaminrii presterilizatorii ale instrumentelor chirurgicale i cum verificai calitatea ei?
139
12. PERIOADA POSTOPERATORIE

Chirurgie general
Definiie: Intervalul de timp de la sfritul interveniei chirurgicale i pn la externarea bolnavului din secia de chirurgie se numete perioad postoperatorie. Obiectivele perioadei postoperatorii snt: - monitorizarea funciilor organelor i sistemelor de importan vital: respiraia, starea de contien, pulsul, TA, temperatura, eliminrile fiziologice .a; - profilaxia complicaiilor, precum i depistarea precoce a manifestrilor clinice n cazul n care acestea survin; - stimularea funciilor imunofiziologice, pentru a accelera procesul de vindecare; - prevenirea asocierii infeciei secundare ori acutizarea celor cronice; - prevenirea sechelelor tardive; - suportul psihoemoional al bolnavului cu genericul totul este posibil" i vindecarea este n minile bolnavului". Perioada postoperatorie o putem diviza n dou etape: a) perioada precoce - primele 3-4 zile; b) perioada postoperatorie tardiv - ncepnd cu ziua a 4-a sau a 5-a dup intervenia chirurgical pn la externare. Pregtirea salonului i a patului bolnavului: - Temperatura optim n salon 22-25C. - Instalaie de oxigen centralizat. - n fiecare diminea se face curenie umed (suprafeele se dezinfecteaz cu sol. Peroxid de hidrogen 6%, Profic 0,5%, sol. Septabic de 0,3%, sol. Cloramin 3%). - Se conecteaz lampa de cuar pentru 30 min. Patul bolnavului trebuie s fie funcional: - acoperit cu muama i cearaf curat; - aternutul nclzit cu termofoare. n funcie de termenul apariiei complicaiilor postoperatorii, acestea se mpart n precoce i tardive.
140
141
12.1. COMPLICAIILE POSTOPERATORII PRECOCE
Edemul laringelui este, de regul, consecina utilizrii unei sonde orotraheale cu diametrul mai mare dect traheea bolnavului. Ca urmare, pe tot parcursul intubrii mucoasa i capilarele sangvine snt comprimate. Dup de- zintubare, capilarele se dilat brusc, suprancrcndu-se cu snge, permeabilitatea lor crete i lichidul, prin diapedez, invadeaz traheea.
Chirurgie general
Semne caracteristice: respiraie alterat, zgomotoas, frecvent; cianoza, care progreseaz. Msuri de urgen: - deblocarea cilor respiratorii prin aspiraii frecvente; - oxigen umezit prin sond nazal; - sol. Eufilin 2,4% 10 ml i/v. Recurarizarea. Se manifest prin lipsa micrilor respiratorii, din cauza relaxrii musculaturii, ce survine n perioada de trezire dup anestezie. Cauza: anestezia general prin intubaie, cu utilizarea miorelaxantelor Tubocurarina i, respectiv, Fentanylul, fr administrarea suficient de antidot. Asistena de urgen: - resuscitarea respiratorie a bolnavului gura la gur"; - solicit medicul anesteziolog, pertru reintubarea bolnavului i trecerea la respiraia dirijat, pn la restabilirea respiraiei autonome adecvate; - administrarea de antidot - Neostigmina sau Miostinul. Asfixia mecanic - poate surveni din cauza aspiraiei maselor vomitive sau cderii limbii ndrt". Voma poate s apar ca o consecin a pregtirii incorecte a pacientului pentru operaie ori la efectuarea precoce a premedicaiei. Semne clinice caracteristice. n caz de aspiraie a maselor vomitive, accese de tuse convulsiv, lcrimare, tegumentele feei congestionate, vasele cervicale turgescente. Msuri de urgen: - capul bolnavului ntors ntr-o parte, dezobstrucia cilor respiratorii; - cu indexul minii drepte, nfurat cu o compres din tifon, se va cura cavitatea bucal; - aspirarea din cile respiratorii inferioare; - administrarea O, umezit prin sond nazal. Msuri preventive: Pregtirea corect a bolnavului pentru operaie: - excluderea meselor dup ora 18.00 n ajunul i n dimineaa zilei de 140
Chirurgie general
Perioada postoperatorie
operaie n cazul operaiilor programate i spltura gastric n cazul operaiilor de urgen; - efectuarea la timp i corect a premedicaiei, care include i un preparat ce micoreaz secreia (sulfatul de Atropin). Retenia acut de urin este un proces reflector de aprare mpotriva acutizrii durerilor la contractarea muchilor abdominali care iau parte la miciune i lipsa deprinderii de a urina n poziie orizontal. Semne caracteristice: la 8-19 ore dup operaie, bolnavul acuz dureri n plaga postoperatorie (cu caracter de distensie) i disconfort n partea inferioar a abdomenului. Bolnavul ne comunic c nu a urinat dup operaie. La palpare blnd se atest glob vezical, n special la persoanele crora li s-au perfuzat lichide n cantiti mari. A.m. ntreprinde msuri reflectorii ce pot stimula relaxarea sfincterelor: - deschiderea robinetului pentru a fi auzit jetul de ap; - toaleta organelor genitale cu sol. Furacilin cald (aciune a doi factori). Dac astfel miciunea nu a fost provocat, se va recurge la sondaj vezical cu un cateter de cauciuc, respectnd cu strictee regulile asepsiei. Meteorismul este rezultatul diminurii severe a peristaltismului intestinal. Acumulndu-se n intestine, gazele mresc presiunea intraabdominal i, prin distensie, are loc accentuarea durerilor n plag. Bolnavul ne comunic lipsa tranzitului intestinal. Abdomenul este uniform balonat, particip slab la actul de respiraie, este moale, elastic i puin dureros, n afara zonei de intervenie chirurgical, unde durerile devin acute i se constat ncordarea musculaturii. Msuri de urmat: masarea abdomenului n direcia acelor de ceasornic; efectuarea unui clister cu soluie hipertonic (NaCl 5%); introducerea tubului de evacuare a gazelor.
Not:
La indicaia medicului, peristaltismul poate fi stimulat prin administrarea soluiei NaCl 10% i/v i sol. Prozerin, conform unei scheme bine determinate.
Hemoragiile pot fi att externe, ct i interne. Profilaxia hemoragiilor externe (n plag) const n hemostaza definitiv minuioas n timpul interveniei, dar i n aplicarea pungii cu ghea pe plaga postoperatorie, imediat dup intervenia chirurgical. Instalarea unei hemoragii n plag poate fi depistat uor, dac a.m., aplicnd sau nlturnd punga cu ghea, examineaz atent aspectul pansamentului. Dac pansamentul este mbibat cu snge, a.m. va anuna imediat medicul.
141
Hemoragiile interne postoperatorii pot fi suspectate n baza unor semne clinice

Chirurgie general
caracteristice: - bolnavul acuz senzaie de ru i fotopsie sau nrutirea vederii; - tegumentele palide, cianotice n dinamic; - respiraia frecvent superficial; - pulsul accelerat, slab pn la filiform; - TA n scdere continu. Msuri imediate: - solicitarea chirurgului pentru examinarea bolnavului; - nlturarea pernei; - ridicarea membrelor inferioare la vertical; - administrarea oxigenului umezit prin sond nazal; - administrarea i/v a substituenilor sangvini; - solicitarea de urgen a laborantului, pentru a stabili numrul de eritrocite, hemoglobin i hematocritul care se repet n dinamic; - i/v se administreaz sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml n perfuzie; - sol. Glucoz 40% 20 ml cu sol. Acid ascorbic 5% 5 ml. Pentru precizarea diagnosticului, poate fi utilizat ecografia abdominal, puncia abdominal cu sond migratoare sau prin laparoscopie. Prezena sngelui n cavitatea peritoneal indic necesitatea relaparatomiei, examinarea minuioas, pentru a depista vasul/vasele sngernd/e, urmat de o hemostaz definitiv adecvat. Trombemboliile. Dac coagulabilitatea sngelui este mare, iar pentru redresarea situaiei nu este timp, dup operaie se pot forma trombi la nivelul membrelor inferioare. Dislocarea acestora poate duce la trombembolii la nivelul arterelor pulmonare, nsoite de insuficien respiratorie foarte sever. Msuri preventive: - stabilirea obligatorie a coagulabilitii sngelui n perioada preoperatorie; - administrarea anticoagulantelor, la indicaia medicului; - nainte de operaie bolnavilor cu varice li se nfoar membrele inferioare cu fei elastice. Sindromul de paloare cu hipertermie. Apariia paliditii tegumentelor, nsoit de creterea vertiginoas a temperaturii corporale, se ntlnete frecvent la copii n perioada imediat postoperatorie. Este obligatorie cunoaterea acestui sindrom, pentru a aplica msurile de maxim urgen, deoarece temperatura de 40-41C este nsoit de convulsii care, nefiind remediate, pot provoca decesul.
Obiectivul ce se impune de urmat este scderea temperaturii n limitele valorii de 37,5C. n acest caz: se va aplica punga cu ghea sau comprese reci n regiunea cerebral, comprese reci pe traiectul vaselor sangvine magistrale; se va include ventilatorul; se vor efectua clistere reci; se va folosi cortul cu oxigen rcit. Dac metodele utilizate snt ineficace, se va administra Largactil lmg/ kilocorp pe zi n perfuzii lente (preparatul are o aciune hipotermic excelent) ori sol. Analgin 50% 2 ml i sol. Dimedrol 1% 2 ml. Deoarece hipertermia agresiv este un prevestitor al ocului secundar (postoperator), se vor aplica toate msurile antioc: refacerea volumului de snge circulant prin infuzii, administrarea oxigenului sub presiune (cortul cu oxigen), remedii cardiotonice, vitaminoterapia, preparate hormonale. Se va monitoriza obligatoriu diureza.
142
12.2. COMPLICAIILE POSTOPERATORII TARDIVE
Supurarea plgii operatorii prin: - infectarea plgii n timpul operaiei sau al pansrii; - prezena mediului optim de dezvoltare i nmulire a agenilor patogeni; - forele imunofiziologice surmenate. Cile posibile de infectare extern a plgilor operatorii i msurile de profilaxie le gsim descrise la subiectul Asepsia. Infectarea poate avea loc i pe cale hematogen, limfogen ori prin continuitate (n peritonite). Semne caracteristice: creterea temperaturii corporale n a 4-a - a 5-a zi dup operaie, apariia i intensificarea n dinamic a durerilor cu caracter pulsatil n plag. La nlturarea pansamentului se poate vizualiza: edemul, hiperemia, eliminri supurative ntre suturi. n acest caz, se vor scoate 1-2 suturi, plaga se va lrgi i se va spla bine cu Peroxid de hidrogen 3%, apoi cu Furacilin. Se va aplica un dren plat, umezit cu soluie hipertonic de NaCl. Dehiscena marginilor plgii este o complicaie ce indic capacitatea de regenerare sczut a organismului. Marginile plgii snt acoperite cu o membran fbrinopurulent, firele de sutur atrn n una din margini. Ultimele vor fi nlturate, iar plaga va fi tratat ca orice focar supurativ. Cicatrizarea va fi secundar. Dac, dup sanarea plgii, marginile ei se vor rennoi, aplicarea suturilor secundare va contribui la cicatrizarea primar. Tratamentul va include n mod obligatoriu antibiotice, vitaminele grupei B, acidul ascorbic, transfuzii de palsm i mas eritrocitar, albumin, desensibilizante etc. Evisceraia. Desfacerea tuturor planurilor plgii operatorii cu prolabari organelor interne este caracteristic strilor de septicemie i septicopiemie pacienii cu subnutriie, cu posibiliti minore de regenerare. n aceste cazuri, organele vor fi acoperite cu un cmp steril, umezit c soluie de Furacilin sau ser fiziologic cldue. Este exclus orice tentativ de readuce organele n cavitatea abdominal. Se va introduce sonda gastric con tinu. Bolnavul va fi supus interveniei chirurgicale de urgen sub medicai intensiv. I se va efectua toaleta cavitii abdominale, rennoirea marginilo plgii i suturarea n etan. Se vor aplica suturi de decompresie. n timpu operaiei se poate efectua intubarea intestinului subire. Tratamentul postoperatoriu: terapia intensiv. Edemul pulmonar se dezvolt ca rezultat al: - creterii tensiunii hidrostatice n capilare; - scderii presiunii coloidoosmotice; - creterii permeabilitii capilare; - creterii permeabilitii membranelor alveolaro-capilare, care faciliteaz trecerea lichidului din capilare n esutul interstiial. n faza iniial, lichidul se acumuleaz n spaiul pericapilar, de unde transfuzeaz n alveole, formnd edemul alveolar. Se dezvolt obstrucia cilor respiratorii cu spum". (Din 200-300 ml de lichid se formeaz 2-3 litri de spum). Consecina este atelectazia alveolar nsoit de dereglarea difuziei de gaze. Se dezvolt hipoxia, urmat de acidoz metabolic i gazoas. Starea bolnavului se nrutete brusc, este nelinitit, cu irascibilitate sporit, dup care poate surveni coma. Msuri imediate: - se cheam medicul; - se asigur permeabilitatea cilor respiratorii; - se combate hipoxia; - se stimuleaz contraciile ventriculului stng; - pacientului se creeaz o poziie eznd cu membrele inferioare lsate n jos;
143
- se aplic turnichete pe membrele inferioare (permit deponarea pn la 1- 1,5 litri de snge, micornd ntoarcerea venoas spre cord i circuitul mic, diminund edemul.
Chirurgie general
Turnichetele nu trebuie s comprime arterele. Se vor aplica maximum pentru 1 or);
- se aspir spuma; - se aplic masca cu 02 200% ce trece prin stingtor de spum" (sol. Alcool etilic), 8-12 1/min. prin aparatul Bobrov; - n absena efectului se face intubarea i trecerea la respiraie dirijat; - se aplic o linie venoas sigur; - se monitorizeaz TA, Ps, frecvena respiraiei, starea de contien a pacientului. Medicaie: - Furosemid 40-120 mg i/v sau Ureghit 25-75 mg; - Eufilin 2,4% 10-20 ml; - Novurit 0,5-1,0; n cazuri grave: - Manit, Sorbit; - antihistaminice: Taveghil, Suprastin etc.; - corticosteroizi: Dexametazon sau Prednizolon; - Calciu gluconat sau clorid; - Trisamin 3,66% 200-300 ml; - Arfonad 250 mg (250 - 5%;); - Pentamin 5 mg n 250 ml ser fiziologic; - stare de repaos total.
/ Atenie! Contraindicat! 50 - administrarea analgezicelor;
- administrarea preparatelor neuroleptice.
Pneumonia de staz apare mai frecvent dup toracotomii, laparotomii. Dac nu exist contraindicaii, la prescripia medicului, a.m.: - schimb poziia pacientului n pat la fiecare 2 ore; - ridic extremitatea cefalic a patului; - dirijeaz exerciiile de gimnastic respiratorie: inspiraii i expiraii profunde, bolnavul umfl baloane, jucrii gonflabile (la copii); - administreaz analgezice, spasmolitice; - efectueaz friciuni toracice cu alcool camforat; - aplic sinapisme; - administreaz oxigen umezit; - efectueaz inhalaii cu ierburi expectorante; - administreaz bronholitice i mucolitice.
144
145
Escarele (decubitusurile) reprezint mortificarea pielii drept consecin a ischemiei severe a esuturilor (des. 46; pl. color 11). Principalele zone de risc, msurile de prevenire i tehnicile de ngrijire a bolnavilor au fost studiate n cadrul disciplinei Bazele asistenei medicale. Colapsul ostostatic este o insuficien vascular acut determinat de redistribuirea sngelui n patul vascular prin depozitare n organele abdominale. Poate fi provocat de ridicarea brusc a pacientului n poziie ortostatic.
Chirurgie general
Msuri de prevenire: ridicarea pacientului din pat pe etape (vezi Bazele asistenei medicale).
1. Cum pregtii salonul postoperator? 2. Ce determin complicaiile postoperatorii precoce? 3. De ce pe plaga postoperatorie se aplic punga cu ghea? 4. Cnd apare pericolul de retenie acut de urin i cum procedai n acest caz? 5. Care pot fi cauzele pneumoniei de aspiraie? Des. 46. Escare de gradul l-IV. 6. Ce complicaie sever poate aprea la nivel pulmonar? 7. Cum prevenii pneumonia de staz? 8. Ce msuri vei ntreprinde pentru a preveni apariia escarelor de decubitus? 9. Care snt cauzele supurrii plgii postoperatorii? 10. Ce msuri de profilaxie trebuie ntreprinse pentru a preveni supurarea plgii operatorii? 11. n caz de supurare a plgii, dehiscena marginilor ei este obligatorie?
146
x.i.'teiif.v ..m v t in ut ia
,ui~ wsmttmmkmm / m t
a) traumatisele nchise ale esuturilor moi;

Chirurgie general
b) plgile - traumatisme deschise ale esuturilor moi; c) fracturile (nchise i deschise); d) complicaiile acestora (ocul traumatic).
13.1. TRAUMATISMELE NCHISE ALE TESUTURILOR MOI
Contuzia esuturilor moi este o consecin a aciunii unei fore mecanice provocate de un obiect bont (cu suprafaa neted). Rezultatul este distrugerea la nivel celular a esuturilor i vaselor sangvine, far a ntrerupe ns continuitatea nveliului cutanat. esuturile snt impregnate cu sngele revrsat din vasele traumatizate. Simptomatologie. Accidentatul acuz dureri permanente, involutive ca intensitate, limitarea micrilor, dac zona implic o articulaie. Modificri locale: tumefiere, echimoze. Asistena de urgen - aplicarea pansamentului compresiv, pungii cu ghea sau compresei reci i spitalizarea accidentatului. La punctul traumatologie se va exclude prezena unei luxaii sau fracturi (radiografia). Tratamentul este conservator: comprese reci pentru 24 de ore i fizioterapeutice n urmtoarele zile. Hematomul (des. 47; pl. color 4) este o colecie de snge n esuturile moi, rezultat din ruperea unui vas mare sau rupere muscular. Durerile snt permanente, involutive ca intensitate. Local poate fi palpat o tumefacie moale, elastic, nedureroas. Local se va aplica pansament compresiv i punga cu ghea. Tratamentul presupune puncii repetate sau poate fi chirurgical de urgen, dac este suspectat o rupere muscular. Entorsele se produc la micarea forat ce depete posibilitile fiziologice ale articulaiei. ------------------------------------------------------------------------------------Entorsele se produc cel mai frecvent n Des. 47. Ruperea muchiului . . . . , , . , . . v abdominal (hematom). articulaiile talocrurala i radiocarpiana. Simptomatologie. Accidentatul acuz dureri n articulaia lezat, impoten funcional, acutizarea durerilor la efort fizic. Modificrile locale atest mrirea n volum a articulaiei respective, tumefiere, echimoze i poziie antalgic a segmentului periferic.
150
La inspecie: micrile active snt limitate, cele pasive - foarte dureroase. Asistena de urgen: crearea strii de repaus fizic n articulaia respectiv, aplicarea bandajului n 8". Local se va aplica punga cu ghea. Analgezicele se vor
T r a u m a t is m e
administra la necesitate. Accidentatul va fi transportat la punctul traumatologie, pentru a exclude prezena fracturii, ruperii pariale sau totale a aparatului ligamentar: - un edem aseptic i echimoze foarte pronunate vor indica ruperea parial a ligamentelor. Pentru a crea o stare de repaos, se va aplica atela ghipsat pentru 7-10 zile. Se recomand supravegherea n dinamic de ctre medicul traumatolog; - aceleai simptome nsoite de posibilitatea unor micri ce depesc volumul fiziologic al articulaiei i durerile violente denot o rupere total a ligamentelor. Dup excluderea radiologic a fracturii, bolnavul va fi spitalizat i operat de urgen, pentru a-i restabili integritatea ligamentelor. Atela ghipsat se va aplica pentru 10-14 zile. Ulterior se vor recomanda edine fizioterapeutice i exerciii de recuperare a funciei articulare.
13.2. LUXAIILE l SUBLUXAIILE

Definiie: Dislocarea patologic a suprafeelor articulare prin smulgere sau cdere se numete luxaie. Se ntlnesc mai frecvent n articulaiile degetelor, cubital (des. 48), scapulohumeral (des. 49), a policelui i mai rar n articulaiile talocrural, a genunchiului sau coxofemural. Simptomatologie. Accidentatul acuz dureri permanente n articulaia afectat, dureri care se intensific la ncercri de micare, impoten funcional, poziie antalgic a segmentului periferic. a b Des. 48. Luxaii n articulaia La inspecie: relieful articulaiei este deformat. cubital: a) posterioar; b) Se poate stabili vizual alungirea sau scurtarea anterioar. relativ a segmentului luxat n comparaie cu membrul inferior/superior sntos. Se va observa poziia antalgic a prii afectate: - pentru membrele superioare este caracteristic flexia antebraului sub unghi de 90 i susinerea acestuia cu mna sntoas; - membrul inferior va fi uor flexat n articulaia coxofemural i a genunchiului i meninut n poziie de abducie sau adducie.
151
Chirurgie general
152
/
Chirurgie general
Des. 49. Luxaia
de urgen: - administrarea analgezicelor; - imobilizarea de transport: pentru membrele superioare - bandaj triunghiular de suspendare, iar membrului inferior - prin aplicarea suportului improvizat i se va menine poziia patologic prezent; - transportarea de urgen la punctul traumatologie; - precizarea diagnosticului se va face radiologie n dou planuri. Tratamentul const n reducerea luxaiei printr-o singur manevr, de regul far anestezie. Reducerea luxaiei humerusului se poate face dup metoda Ganelidze: - accidentatul va fi culcat pe canapea, n decubit lateral pe partea afectat; - captul canapelei trebuie s fie n fosa axilar; - capul - pe un suport improvizat; - mna va atrna spre podea; - dup 25-30 de min. muchii se relaxeaz i medicul traumatolog poate efectua reducerea; - verificarea radiologic de control este obligatorie; - se va recomanda repaos fizic pentru 3-5 zile, imobilizarea cu bandajul Dessault (la copii) sau n aparat ghipsat pentru 2 sptmni.
Atenie!
Dac luxaia ntr-o articulaie se repet de mai multe ori, poate fi vorba de o alungire patologic a capsulei articulare, care va fi rezolvat prin intervenie chirurgical programat.
scapulohumeral: a) pn la reducere; b) dup reducere. Asistena
Hemartroza este acumularea sngelui n capsula articular. Cea mai frecvent localizare are loc n articulaia genunchiului ca rezultat al traumatismului nchis.
153
Manifestri clinice: dureri permanente n ascensiune, limitarea micrilor urmat de impoten funcional. Articulaia este mrit n volum cu o configuraie modificat. La palpare poate fi descoperit semnul balotrii. Asistena de urgen: - aplicarea unui pansament compresiv; - punga cu ghea local; - suprimarea durerilor; - imobilizarea de transport cu atela Kramer;
Chirurgie general
transportarea de urgen la punctul traumatologie, unde articulaia va fi supus unui examen imagistic n dou planuri. Tratamentul: - puncia articulaiei sub anestezie local, cu evacuarea sngelui; aplicarea unui colac confecionat din vat i tifon, fixat cu un pansament compresiv; - imobilizarea cu atela ghipsat (5-7 zile); - punga cu ghea local; repetarea punciei (la necesitate) se face peste 24 de ore i poate fi nsoit de administrarea antibioticelor; - monitorizarea traumatizatului de ctre medicul traumatolog; - la a 4-a, a 5-a zi snt indicate edine fizioterapeutice; - exerciii de recuperare a micrilor n articulaie.
-
Not:
A.m. va pregti materialele necesare ca pentru orice puncie i un colac de vat i tifon de aa mrime nct n centrul lui s poat fi localizat patela nconjurat de inel.
s/
Subluxaia este caracteristic copiilor mici (pn la 3 ani), cnd un adult ncearc s previn o cdere a copilului printr-o smuncire de mnu. Simptomele: copilul devine nelinitit, plnge, refuz s flexeze antebraul n articulaia cubital, mna atrn neputincioas (des. 50). __ ^ ^
Atenie!
Nu se va ncerca o flexiune forat! Des. 50. Mecanismul de producere a subluxaiei capului osului radial la copiii pn la 3-4 ani.
Mna va fi fixat de corp cu un pansament triunghiular sau cu o hain a copilului care nu se mbrac pe mna traumatizat, ci se ncheie peste ea. Copilul va fi transportat de urgen la punctul traumatologie. Cnd anamneza nu este concludent, se va efectua controlul imagistic, pentru a exclude prezena fracturii. Reducerea o efectueaz, de regul, medicul traumatolog-
154
pediatru far anestezie. Peste 1 -2 minute de la reducere copilul va putea efectua micrile de flexie n articulaia respectiv. n cazuri repetate se va aplica pansamentul Dessault pentru 3-5 zile.
13.3. SINDROMUL DE COMPRESIUNE NDELUNGAT (DE STRIVIRE)

Sindromul de compresiune ndelungat a fost descris de Bywaters la rniii din bombardamentele oraului Londra n timpul celui de-al doilea rzboi mondial. Sindromul de compresiune ndelungat apare mai frecvent n caz de calamiti, seism, alunecri de teren, la tietorii de pduri, mineri etc. Simptomatologie: se manifest dup eliberarea membrului/membrelor accidentatului de sub compresiune (de sub nisip, pmnt etc.). n dezvoltarea sindromului de strivire au importan urmtorii factori: - durerea; toxemia traumatic (intoxicaia), ca rezultat al absorbiei produselor de dezintegrare a esuturilor; i - perderea de snge i plasm. n evoluia clinic a sindromului de strivire deosebim 3 perioade: 1. De dezvoltare a edemului i a ischemiei vasculare (durata 1-3 zile); 2. De insuficien renal acut (de la 3 zile la 9-12 zile); 3. De nsntoire. > n prima perioad, dup eliberarea membrelor de sub compresiune, bolnavii acuz: - durere n regiunea membrului/membrelor; - imposibilitatea micrilor, slbiciune, grea. Starea general - la nceput poate fi satisfctoare: TA n limitele normei, tahicardie uoar, tegumentele palide. Apoi brusc, peste cteva ore, progreseaz edemul membrului, Ps devine tahicardic; - TA scade, se ridic temperatura corpului La inspecia membrului respectiv se atest: edem ce progreseaz rapid, de culoare roie-violacee, apar flictene cu exudat serosangvinolent. La palpare: esuturile snt dure (lemnoase) - cnd apsm cu degetul nu rmne gropi, micrile snt imposibile. Pulsul pe arterele periferice nu se apreciaz. Se micoreaz cantitatea de urin eliminat (oligurie) - 50-70 ml n 24 de ore, urina de culoare roie ca lacul", sporete viscozitatea sngelui. > Perioada a doua - de insuficien renal acut, se caracterizeaz prin restabilirea circulaiei sangvine i progresarea insuficienei renale. Se micoreaz durerile, TA se normalizeaz, Ps tahicardic, oligurie pn la anurie, ureia eliminat n snge se mrete. n caz de traumatizare vast a esuturilor i pe fundalul unui tratament neefectiv - n a 5-a, a 7-a zi se dezvolt uremia ce duce la deces. n cazul unui tratament eficient, pronosticul este favorabil. > Perioada a treia - de nsntoire. Se mbuntete starea general a bolnavului, se micoreaz edemul membrului/membrelor, se restabilete sensibilitatea. La examinarea membrului lezat se atest: - necroz vast a esuturilor; - din plag proemineaz muchii necrozai cu aspect sur-mat care se pot desprinde. Asistena de urgen: - Se aplic garoul/garouri Esmarch pe membru/membre. - Degajarea victimei de sub compresiune, avnd grij de securitatea proprie.
155
Suprimarea durerii - administrarea analgezicelor, stupefiantelor (Pro- medol, Omnopon), la indicaiile medicului blocajul paranefral cu sol. Novocain (efectuat de medic). - Pansament cu fa elastic pe membre. - Pungi cu ghea local. - Imobilizarea de transport a segmentelor lezate cu aele gonflabile (sau Kramer). - Punctarea unei vene periferice i instalarea perfuziei cu sol. Poliglucin,
Chirurgie general
plasm, albumin, bicarbonat de Na (acidoz). - Transportarea victimei ntr-o unitate medico-sanitar specializat. Tratamentul: este indicat terapia antioc i de dezintoxicare. Se administreaz: - i/v prin perfuzie sol. Poliglucin, Albumin, plasm, bicarbonat de Na (acidoz); - terapia de dezintoxicare: sol. Hemodez, hemodializ (rinichi artificial); - antibiotice cu spectru larg de aciune. Se aplic pungi cu ghea pe membru/membre (cu ntrerupere de 1,5-2 ore). Se monitorizeaz respiraia, Ps, TA, diureza. n cazuri grave se recurge la amputarea membrului.
156
> Perioada a doua - de insuficien renal acut, se caracterizeaz prin restabilirea circulaiei sangvine i progresarea insuficienei renale. Se micoreaz durerile, TA se normalizeaz, Ps tahicardic, oligurie pn la anurie,
ureia eliminat n snge se mrete. n caz de traumatizare vast a esuturilor i pe fundalul unui tratament neefectiv - n a 5-a, a 7-a zi se dezvolt uremia ce duce la deces. n cazul unui tratament eficient, pronosticul este favorabil. > Perioada a treia - de nsntoire. Se mbuntete starea general a bolnavului, se micoreaz edemul membrului/membrelor, se restabilete sensibilitatea. La examinarea membrului lezat se atest: - necroz vast a esuturilor; - din plag proemineaz muchii necrozai cu aspect sur-mat care se pot desprinde. Asistena de urgen: - Se aplic garoul/garouri Esmarch pe membru/membre. - Degajarea victimei de sub compresiune, avnd grij de securitatea proprie. - Suprimarea durerii - administrarea analgezicelor, stupefiantelor (Pro- medol, Omnopon), la indicaiile medicului blocajul paranefral cu sol. Novocain (efectuat de medic). - Pansament cu fa elastic pe membre. - Pungi cu ghea local. - Imobilizarea de transport a segmentelor lezate cu aele gonflabile (sau Kramer). - Punctarea unei vene periferice i instalarea perfuziei cu sol. Poliglucin, plasm, albumin, bicarbonat de Na (acidoz). - Transportarea victimei ntr-o unitate medico-sanitar specializat. Tratamentul: este indicat terapia antioc i de dezintoxicare. Se administreaz: - i/v prin perfuzie sol. Poliglucin, Albumin, plasm, bicarbonat de Na (acidoz); - terapia de dezintoxicare: sol. Hemodez, hemodializ (rinichi artificial); - antibiotice cu spectru larg de aciune. Se aplic pungi cu ghea pe membru/membre (cu ntrerupere de 1,5-2 ore). Se monitorizeaz respiraia, Ps, TA, diureza. n cazuri grave se recurge la amputarea membrului.
153
13.4. PLGILE
Chirurgie general
Definiie: Distrugerile anatomice ale esuturilor moi, nsoite de ntreruperea integritii nveliului cutanat sau a mucoasei, le numim plag. Clasificarea plgilor: > Din punctul de vedere al circumstanelor de producere, le putem diviza n: - plgi accidentale; - plgi intenionate (agresiune sau suicid); - plgi iatrogene (intervenii chirurgicale, manopere endosopice, puncii, injecii). Plgile intenionate i cele accidentale snt ntotdeauna, mai mult sau mai puin, infectate. > Dup numr, deosebim plgi unice i multiple. > Dup profunzime: superficiale i profunde. > Dup timpul scurs de la producere: - plgi recente (clasic sub 6 ore); - plgi vechi (care depsesc 6 ore). Plgile la nivelul cavitilor corpului uman (abdomen, torace etc.) pot fi: a) nepenetrante (pl. color 4) - snt lezate toate planurile anatomice, ns membrana seroas a cavitaii respective (pleura parietal, peritoneul parietal) rmne intact; b) penetrante (pl. color 4) - ntreruperea integritii tuturor planurilor anatomice, inclusiv a celui seros la nivelul respectiv. Cele penetrante pot fi i perforante - nsoite de lezarea organelor cavitii respective, punnd n pericol viaa accidentatului. n funcie de tipul de aciune a agentului vulnerant (traumatizant) se disting: plgi prin tiere, plgi contuze, plgi lacerate, plgi prin nepare, plgi prin mucare i plgi prin arme de foc. Elementele componente ale unei plgi snt: - marginile - care pot fi rectilinii, anfractuoase (lacerate) sau contuze; - pereii plgii - drepi sau anfractuoi; - fundul plgii - pereii drepi formeaz un unghi ascuit, iar cei anfractuoi, n prezena unor esuturi devitalizate formeaz un an. Plgile prin tiere (des. 51) snt produse de obiecte ascuite, uoare (cuit, lam, bisturiu, fragmente de sticl etc.). Marginile i pereii snt Des. 51. Plag prin tiere.
154
rectilinii, marginile dehiscente i sngereaz din abunden. n cazul plgilor profunde crete riscul de lezare a unor structuri anatomice importante (vase, nervi, muchi, tendoane, organe etc. Asistena de urgen: hemostaz provizorie optim, administrarea de analT r a u m a t is m e
gezice, toaleta primar a plgii, aplicarea pansamentului aseptic, imobilizarea de transport (la necesitate) i transportarea de urgen la punctul traumatologie. Tratamentul include: - toaleta plgii cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, apoi cu sol. Furacilin 1:5000; - aplicarea penselor hemostatice pe vasele sngernde; - uscarea plgii i badijonarea marginilor i esuturilor din jurul plgii cu sol. Alcool 70%; - anestezia infiltrativ; - hemostaza definitiv; - aplicarea suturilor n etan; - aplicarea pansamentului aseptic pe plag.
Atenie!
Dac toaleta chirurgical se face n primele 6 ore de la producere, suturile se vor lega
- suturi primare discontinue.
Dac adresarea la medic i tratamentul ncepe mai trziu de timpul limit, se vor efectua toate manevrele, ns firele de sutur nu se vor lega. Dup 2-3 zile, timp n care plaga va fi drenat i, dac nu apar semne de inflamaie, firele de sutur se vor lega - suturi primare intrziate. Imediat cum apar semne de supurare, tratamentul va fi identic tratrii focarelor purulente. Dup sanarea plgii, marginile vor fi rennoite i se vor aplica suturi secundare.
Plgile contuze snt produse de obiecte boante grele sau prin lovituri de margini dure. Snt cele mai frecvente plgi. Se caracterizeaz prin margini neregulate, zdrenuite, anfractuoase, esuturi subiacente strivite, devitalizate, care contribuie la trombarea considerabil a vaselor sangvine mici, determinnd o hemoragie mai puin pronunat i oferind condiii prielnice de dezvoltare a germenilor microbieni, mai ales a celor anaerobi. Plgile lacerate (des. 52 a, b; pl. color 4) snt provocate de obiecte ascuite cu planurile n zigzag (ferestru, cutie de conserve deschis etc.). Plaga sngereaz mai puin i are esuturi devitalizate. Asistena de urgena este identic celorlalte cazuri. Tratamentul const n prelucrarea primar chirurgical a plgii (TPChP) (des. 53). Marginile snt excizate i nlturate, deci plaga anfractuoas se
Des. 52 (a, b). Plgi lacerate.
Des. 53. Prelucrarea primar
transform n plag prin tiere. n rest, tratamentul chirurgical a plgii, local este identic plgilor prin tiere. Tratamentul general depinde de gravitatea plgii i de eventualele complicaii. Se vor administra antibiotice, desensibilizante, vitamine etc.
155
Plgile prin nepare snt produse de obiecte ascuite cu diametrul mic: ac, cuie, srm, achie etc. Se caracterizeaz printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar
Chirurgie general
punctiform. Canalul plgii fiind foarte ngust, edemul esuturilor face imposibil eliminarea revrsatelor acumulate n exterior. Dac plaga se afl pe traiectul vaselor sangvine mari, organelor interne, ea poate deveni periculoas pentru accidentat. Asistena de urgen: marginile plgii se vor badijona cu sol. Alcool 70% sau sol. Iodonat 1% i se va aplica pansament aseptic. Accidentatul va fi transportat de urgen la punctul traumatologie, unde va fi supus unui control imagistic, pentru a exclude prezena corpilor strini n plag. Tratamentul este chirurgical de urgen. Sub anestezie local infiltrativ, canalul plgii va fi lrgit de la periferie spre orificiu, plan cu plan, pn la fundul plgii. Dup toaleta cu soluii antiseptice i hemostaza definitiv, plaga va fi drenat i pansat.
Not:
Dac plaga este penetrant, se va trece la anestezie general, cu deschiderea larg a cavitii respective i examinarea minuioas a organelor interne. Tactica va fi decis de chirurg n funcie de caracteristicile plgii.
Plgile prin mucare pot fi produse de animale, om, erpi. Muctura de animale (pi. color 4). Plgile au aspectul caracteristic de urm de dini pe tegumente, esuturi strivite n centrul plgii, edem, echimoze. Mai rar exist cazuri cnd esuturile
156
snt sfiate, lsnd un defect mai mult sau mai puin ntins cu margini anfractuoase. Exist pericolul infectrii cu viruii rabiei.
/ Atenie!
T r a u m a t is m e M Orice plag prin mucare va fi, n primul rnd, splat de dou ori cu spun lichid i mult ap cald, uscat i badijonat cu antiseptice (sol. alcoolic de Iod 5%). - Se va face hemostaza definitiv n cazul plgii profunde. - Plaga nu se sutureaz, ci se dreneaz. - Este necesar consultaia medicului rabiolog, pentru a decide necesitatea vaccinrilor profilactice.
Muctura de arpe se caracterizeaz prin senzaie de arsur dureroas venit de la dou plgi punctiforme.
/ Atenie!
M - nu se va aplica garoul; - nu se va efectua arderea esuturilor; - nu se vor efectua blocaje; - nu se va administra alcool.
> Msuri de maxim urgen: 1. Stoarcerea din plag a ct mai mult snge (se poate aplica o ventuz). 2. Lrgirea plgii de la periferie spre centrul mucturii. 3. n cazuri extreme, poate fi efectuat suciunea (absorbia bucal, dac mucoasa cavitii bucale este integr), tiind c veninul nu se absoarbe din tractul digestiv. 4. Transportarea de urgen la punctul traumatologie. 5. Administrarea vaccinului Antiviper", produs de Institutul Louis Pa- steur", Paris.
Not pentru a exciza esuturile afectate. :n regiunile unde se ntlnesc erpi veninoi, fiecare persoan, de regul, poart
K
permanent un cuit foarte ascuit,
Plgile prin arm de foc pot fi produse prin schije, proiectile, torpile, gloane, alice
etc. Dup caracterul modificrilor locale, deosebim: a) plgi tangeniale, ntotdeauna anfractuoase, deci i tratamentul va fi identic acestor plgi; b) plgi oarbe (unipolare): proiectilul ptruns rmne retenionat n esuturile moi sau n cavitate, lsnd un orificiu sub form de plnie la nivelul contactului; c) plgi perforate (bipolare) - factorii agresori trec prin esuturi i caviti, ieind prin partea opus. Orificiul de intrare are form de plnie, orificiul de ieire are marginile anfractuoase, ieite n afar, fiind de 5-6 ori mai mare dect cel de intrare.
157
n plgile prin arm de foc distingem trei zone de distrucie:

Chirurgie general
- zona de distrucie maxim corespunde canalului primitiv al plgii, rmas dup strpungerea esuturilor de proiectil i dup factorul exploziv, unde exist snge, resturi tisulare, corpi strini; - zona de contuzie vizeaz imediata vecintate a canalului primitiv. esuturile vor fi supuse necrozei secundare ca urmare a traumatismului sau infeciei. Limita necrozei tisulare nu poate fi stabilit imediat. Astfel se constituie un canal secundar mult mai larg dect cel primar; - zona de comoie molecular, unde predomin tulburri vasculare (hiperemie, sufuziuni sangvine, edem), determinate de undele de oc laterale. Asistena de urgen: Plgile oarbe i perforante vor fi examinate rapid, dar minuios, pentru a pune n eviden leziunile organelor interne: - accidentatului i se va administra un analgezic; - pe plag se va aplica un pansament aseptic; - se vor monitoriza respiraia, pulsul, TA i regiunea lezat; - volumul de medicaie va depinde de simptomatologie, care poate indica un pneumotorax, hemoperitoneu, peritonit; - se va recurge la administrarea substituenilor sangvini; - oxigenoterapia va fi binevenit n toate cazurile; - accidentatul va fi transportat n poziie semieznd n plgi la nivelul toracelui i n poziie orizontal cnd este interesat abdomenul; - spitalizarea este de maxim urgen; - la punctul traumatologie sau n secia de reanimare i terapie intensiv, n mod obligatoriu, se va face controlul imagistic. Tratamentul este chirurgical, imediat dup deocarea accidentatului. Deschiderea se va efectua de la periferie spre orificiu, strat cu strat, pn la fundul glgii. n cazul plgilor penetrante, deschiderea lor larg este obligatorie i va fi urmat de examinarea organelor interne. Volumul va fi decis vd i fac". Cavitile vor fi drenate.
/ Atenie!
ST 1. Orice canal al plgii prin arm de foc are trei zone: a) canalul propriu-zis, unde esuturile snt complet distruse; b) zona esuturilor necrozate (cauzate de temperatura nalt la trecerea agentului vulnerant prin esuturi); c) zona esuturilor contuzionate de agentul vulnerant prin comprimare brutal. 2. Plgile premeditate snt produse ntotdeauna cu obiecte ascuite i intereseaz organe sau sisteme de importan vital.
158
Semiologia plgilor
n afara caracteristicilor descrise pn acum, plgile prezint i alte aspecte de diagnostic. Durerea este constant, variabil ca intensitate i este provocat de lezarea terminaiilor nervoase senzitive, apare imediat i cedeaz dup mai multe ore i, mai
ales, dup sutur. Reapariia durerii, cu caracter pulsatil, este un semn de infecie. Impotena funcional poate fi parial sau total i se datoreaz leziunilor muchilor, tendoanelor i articulaiilor. Hemoragia este cauzat de lezarea venelor i arterelor i se poate manifesta prin hemoragie extern sau hemoragii interne. n plgile grave sau asociate altor leziuni se poate contura ocul traumatic i ocul hemoragie. Febra apare i poate avea semnificaia unei plgi supurate. Vindecarea i cicatrizarea plgilor Vindecarea i calitatea cicatrizrii plgilor snt influenate de gradul de contaminare microbian i de amploarea distrugerilor tisulare. Spre exemplu, o plag chirurgical sau o plaga accidental cu marginile regulate, cu o contaminare minim, suturat primar, se cicatrizeaz rapid, formnd o cicatrice subire, fin, estetic. i invers, o plag contuz, contaminat septic va avea nevoie de o perioad ndelungat de vindecare, iar unirea planurilor anatomice se va face printr-o plomb" de esut conjuctiv de granulaie. Cicatrizarea plgii poate fi influenat de o serie de factori biologici interni sau de mediul extern. La vrstnici, procesele reparatorii snt mult mai diminuate, acumularea de fibroblati este minim, angiogeneza i sinteza colagenului snt, de asemenea, reduse. Dereglrile metabolice: aportul alimentar deficitar, caexia, diabetul zaharat, avitaminozele, anemia, toate acestea contribuie, prin reducerea numrului de fibroblati, la diminuarea colagenului i inhibiia fazei de proliferare i ntrzie cicatrizarea. Antibioticele n doze mari, corticosteroizii, iradiaiile, anticoagulantele, infecia inhib formarea colagenului i ntrzie cicatrizarea. Procesele patologice: cancerul, tuberculoza etc. ntrzie cicatrizarea plgilor. Se disting trei tipuri de vindecare a plgii: I. Vindecarea primar se produce fr complicaii, prin restabilirea continuitii planurilor anatomice. Vindecarea primar este caracteristic pentru plgile prin tiere i este o vindecare ideal pentru orice plag operatorie. Condiiile necesare pentru o astfel de vindecare snt: reducerea la minimum a spaiului dintre buzele plgii, devitalizarea minim a esuturilor i evitarea infeciei. Reepitelizarea este rapid, iar cicatricea format este fin. II. Vindecarea secundar este mai de durat, intlnit la plgile contaminate microbian, plgile contuze cu esuturi devitalizate sau plgile nsoite de defecte tisulare. Procesul de granulare avanseaz progresiv din profunzimea plgii, dac marginile ei snt apropiate, reepitelizarea se produce mai rapid, n cazul n care distana dintre marginile plgii este mare, procesul de vindecare este mai complex i decurge n mai multe faze. 1. Faza de inflamaie ncepe imediat dup aciunea agentului vulnerant. Modificrile biologice snt de tip inflamator acut, aseptic, cu producerea hipe- remiei i exsudatului perilezional. Edemul posttraumatic are un efect favorabil, el diminueaz cavitatea produs de traumatism i contribuie la aportul celular. La nivelul leziunii se elibereaz o mare cantitate de peptide i enzime, ce contribuie la formarea cheagului stabil. Reeaua de fibrin constituie traseul ce va fi urmat de celulele atrase n focarul lezional de factori enzimatici sau proteici. Primele care sosesc n focar snt neutrofilele cu rol de a ndeprta prin fagocitoz resturile celulare, particulele strine, bacteriile. Ele predomin n primele 24- 48 ore. n a treia zi apar monocitele care se transform, n marea lor majoritate, n macrofage. Att neutrofilele, ct i macrofagele continu procesul de curare a plgii de resturi
159
tisulare i germeni, secretnd, n acelai timp, peptide specifice cu rol n activarea fibroblatilor, a celulelor endoteliale i epiteliale. Limfo- citele intervin tardiv n
Chirurgie general
procesul de remodelare a structurilor de colagen. 2. Faza de proliferare (de granulaie). Fibroblatii sintezeaz colagen, care d rezisten esutului de neoformaie. Cel de-al doilea element important al acestei faze este dezvoltarea unei reele capilare de neoformaie la nivelul leziunii. Mugurii capilarelor sangvine se dezvolt rapid, pentru a asigura cu substane nutritive i oxigen elementele celulare implicate n regenerare, n special fibroblatii. Faza de proliferare ncepe aproximativ din ziua a doua de la producerea plgii, atingnd un maxim n ziua a 14-a, dup care scade lent ctre ziua a 21-a, cnd ncepe s se refac rezistena mecanic a esutului neoformat. 3. Faza de organizare a cicatricei. Acest proces se produce lent i poate s dureze sptmni sau luni. Se caracterizeaz prin remodelarea structurilor fibrilare. esuturile continu s-i rectige rezistena mecanic prin contracie a fibrelor de colagen. Dup ase luni, cicatricea i capt rezistena sa final. Procesul contractil nceput anterior poate continua i dup terminarea cicatrizrii, prin persistena miofibroblatilor n focar. Cele trei faze ale cicatrizrii nu se succed exact, uneori se suprapun. 4. Reepitelizarea reprezint ultima faz a cicatrizrii. Ea ncepe n timpul fazei de granulaie a plgii i continu pn la acoperirea complet a defectului tegumentar. n plgile n care este pstrat integritatea stratului bazal, celulele epiteliale formate migreaz ctre marginile plgii. n momentul n care o celul epitelial ntlnete alt celul, i schimb direcia i nceteaz migrarea, cnd este nconjurat de alte celule epiteliale. n plgile cu defecte tegumentare mari, procesul de epitelizare ncepe numai dup apariia esutului de granulaie, pe care l acoper. III. Vindecarea teriar reprezint vindecarea unei plgi cu evoluie secundar care a fost ulterior suturat. n acest caz, sutura are drept scop scurtarea timpului de vindecare.
Principii de tratament al plgilor

Plgile necesit tratament local i tratament general. Tratamentul local include prelucrarea primar chirurgical a plgii (pl. color 4), ce const n ndeprtarea esuturilor devitalizate, a eventualilor corpi strini, hemostaza chirurgical i aplicarea suturilor primare (n plgile recente, pn la 6 ore de la accident). Este obligatorie urmrirea atent a evoluiei vindecrii plgii suturate cel puin 3 zile, pentru a stabili un tratament corect i a depista apariia eventualelor complicaii septice. n plgi aseptice (operatorii) i n cele accidentale recente, schimbarea pansamentului se va face o dat la 2 zile. Suturile se vor nltura n ziua a 5-a - a 7-a sau a 10-ea n plgile mari. n caz de complicaie septic, se impune drenarea plgii dup o prelucrare mecanic i aseptizarea chimic minuioas a acesteia. Aceste plgi vor fi urmrite i pansate zilnic n faza de inflamaie i o dat la 2-3 zile n faza de proliferare i regenerare a esuturilor. Cicatrizarea se realizeaz secundar cu formarea esutului conjunctiv, care umple defectul tisular de la baza plgii spre periferie. Tratamentul general al plgilor include administrarea: - antibioticelor cu spectru larg de aciune (Cefazolina, Cefotaxim, For- tum etc.); n plgi purulente, innd cont de controlul bacteriologic i antibiogram; - antibioticelor antimicotice (Flucoral, Fluconazol, Ketokonazol, Myco- sist etc.); - antihistaminicelor (Taveghil, Suprastin etc.); - vitaminelor C, A, grupei B.
160
n plgile purulente, la necesitate, se administreaz antiparazitare (Me- trogil, Metronidazol), imunoglubulin antistafilococic, plasm antistafilococic etc. Se indic procedee fizioterapeutice - ultrasunetul, magnitoterapia, razele Laser etc.
161
Chirurgie general
162
Obligaiile a.m. n sala de pansamente: 1. Pregtete materialele i instrumentele pentru pansare. 2. Asist medicul la pansarea nemijlocit a bolnavilor. 3. Efectueaz controlul riguros al regimului sanitaro-antiepidemic n sala de pansamente. 4. Respect i monitorizeaz cu strictee regulile asepsiei i antisepsiei. 5. Completeaz baza material a slii de pansamente (antiseptice, dezinfectnd, medicamente, material de pansament etc.).
Chirurgie general
13.5. FRACTURILE
Definiie: ntreruperea continuitii esutului osos sub aciunea unei fore mecanice ce depete rezistena fiziologic a acestuia se numete fractur.
Clasificarea fracturilor
Din punct de vedere etiologic exist fracturi congenitale i dobndite. Cele dobndite pot fi: ale osului sntos i ale osului bolnav (patologice). Fracturile congenitale snt determinate de fragilitatea sporit a oaselor generat de osteogeneza imperfect a ftului. Ele pot surveni intrauterin, n timpul naterii sau pe parcursul anilor. Afecteaz mai frecvent membrele inferioare. Se caracterizeaz prin prezena la sugari a ctorva fracturi cu localizri diverse i n diferite etape de consolidare. Fracturile repetate duc la deformiti grave, ce fac imposibil deplasarea. Operaiile de corecie se programeaz, cnd procesul patologic (osteogeneza imperfect) se amelioreaz; Fracturile dobndite apar n procesul vieii. Fracturile patologice survin ca o consecin a aciunii unei fore mecanice minore, cnd rezistena osului este diminuat de un proces patologic: osteomielit hematogen acut (OHA), tuberculoz osteoarticular, tumoare chi- stic, osteopoz etc. > n funcie de caracterul fracturii, pot fi: - fracturi complete; - fracturi incomplete (fisurile, fractura n lemn verde" - la copii). Cele complete pot fi: cu dislocare i fr dislocare a fragmentelor osoase. > Dup aspectul traiectului liniei de fractur, cele complete pot fi: - simple - transversale, longitudinale, oblice, spiroide; - cominutive - cu multe eschile (fragmente de os).
163
> Dup localizare, fracturile pot fi:

Chirurgie general
- epifizare; - metafzare; - diafzare. > n funcie de starea tegumentului/mucoasei la nivelul fracturii, se disting: - fracturi nchise; - fracturi deschise.
Semiologia fracturilor
Fracturile nchise. Snt nsoite de ntreruperea continuitii osului i de o posibil traumatizare a esuturilor moi, ns fr lezarea nveliului cutanat la nivelul respectiv. n fracturi nchise exist dou grupe de semne locale: de probabilitate (relative) i certitudine (absolute). 1) semne de probabilitate: durerea local este vie, spontan, se accentueaz la tentative de micri sau la palpare pe proiecia fracturii; - limitarea sau imposibilitatea functi. ' Des. 54. Fractura nchisa.
onala; - poziie forat (antalgic); - echimoza este determinat de lezarea vaselor mici superficiale; - tumefiere. 2)semne de certitudine (caracteristice numai pentru fracturi nchise): crepitaia osoas caracteristic fracturilor subperiostale sau transversale, far devierea fragmentelor osoase ce se constat la palpare blnd pe proiecia fracturii, O dat CU cutarea Des. 55. a Deplasarea lateral mobilitii anormale;
fragmentelor osoase (radiogram).
- deformaia axului osului fracturat caracteristic pentru deplasri laterale ale fragmentelor osoase (des. 55); - scurtarea absolut a segmentului fracturat n deplasri pe traiect a fragmentelor osoase; - mobilitatea anormal (patologic), i anume prezena unei micri neobinuite ntr-un segment anatomic osos, unde nu exist n mod normal. Este caracteristic n fracturile complete prin zdrobirea osului.
164
Fracturile deschise. Snt nsoite de ntreruperea continuitii osului i a nveliului cutanat/mucoaselor la nivelul respectiv (des. 56 a, b).
Pericolele vitale pentru accidentat snt: a) ocul traumatic, din cauza suprasolicitrii SNC; b) hemoragia, care agraveaz starea de oc; c) infectarea esuturilor moi i a osului, cu o posibil dezvoltare a complicaiilor purulente. Semnele generale snt determinate de leziunile asociate din cadrul traumatismului, n forme uoare se manifest prin agitaie, vertij, stare de lipotimie, transpiraii, tahicardie, tahipnee. n fracturi severe (multiple, asociate) se pot complica cu oc traumatic.
ocul traumatic
Definiie: ocul traumatic este o stare critic a organismului uman ca rezultat al aciunii unui agent vulnerant de o intensitate Des. 56. Fractur deschis. enorm (sau de lung durat), ce depete posibilitile de adaptare a organismului agresat. Termenul a fost folosit pentru prima dat n Evul Mediu n Flamanda i Anglia. n literatura medical este descris de ctre James Lotta (1835) i Travers (1825). n 1962, Deloyers scria: ocul este mai uor de recunoscut dect de descris i este mai uor de descris dect de definit". Semiologia ocului este descris n anul 1847 de celebrul chirurg rus N. I. Pirogov: Cu mna sau cu piciorul smuls (traumat), n poziie orizontal st amoritul la punctul de pansare; el nu ofteaz, nu se viet, nu ia parte la nimic i nu cere nimic; corpul lui este rece, faa palid ca de cadavru; privirea neclintit, aintit n deprtare; pulsul ca firul ce abia poate fi perceput, este accelerat cu ntreruperi. La ntrebri amoritul sau nu rspunde, sau rspunde n oapt, cu ntrziere; respiraia de abia se percepe. El nu-i simte pielea, nici plaga, numai dac un nerv traumatizat se afl la suprafa i este iritat cu ceva, bolnavul demonstreaz sensibilitatea cu o mic ncreire a muchilor feei.
165
Uneori, aceast stare trece dup citeva ore, prin administrarea de analgezice, alteori
Chirurgie general
ea continu fr schimbri pn la moarte." Patogenia ocului. La impulsurile dureroase, organismul rspunde prin creterea activitii funcionale a glandelor cu secreie intern, mai ales a hipo- fizei i suprarenalelor; crete concentraia de vasopresoare n patul vascular (noradrenalina, adrenalina); are loc centralizarea sngelui, asigurnd irigarea organelor de maxim importan vital: SNC i cordul. O consecin negativ a invadrii patului vascular cu vasopresoare este irigarea insuficient a muchilor i a nveliului cutanat. Hipoxia acestor esuturi declaneaz metabolismul patologic, care provoac vasodilataia, suprancrcarea sistemului capilar cu depozitarea unei cantiti mari de snge n ele, ducnd la prbuirea TA. Se diminueaz circulaia sangvin n ficat, rinichi i intestine. Ultima are importan, deoarece reduce fora barierei de protecie, facilitnd invadarea patului vascular cu toxine. Hipoxia vascular duce, n ultim instan, la isufi- cien hepatic i renal acut, la dezechilibru electrolitic, la acidoz grav i insuficien cardiac. Cu alte cuvinte, survin modificri ireversibile. ocul traumatic deruleaz n dou faze: 1. Faza erectil: se datoreaz agresiunii SNC exercitate de impulsurile dureroase ce survin din focarul de fractur. Se caracterizeaz prin stare de agitaie verbal i motorie de scurt durat a traumatizatului. Cu ct faza erectil este mai lung, cu att pronosticul vital este mai grav. 2. Faza torpid. Rezultatul aciunii impulsurilor dureroase, de la nivelul fracturii, suprasolicitnd SNC, atinge punctul de decompensare. Survine inhibiia SNC, creterea frecvenei respiraiei, accelerarea pulsului, scderea TA, afectarea metabolismului celular (n primul rnd la nivelul SNC). Consecina" este accelerarea respiraiei, care devine superficial. Pulsul devine frecvent, slab pn la filiform. TA scade. Se aprofundeaz dereglrile metabolice la nivel celular, n primul rnd ale SNC. Se formeaz, prin urmare, un cerc vicios care, dac nu se va interveni prompt i adecvat, poate duce la deces. Distingem 4 grade ale ocului traumatic, care se evalueaz dup indicele de oc Algover (raportul dintre puls i TA sistolic): I. oc compensat. Ps - 100 b/min., TA - 100 mm col. Hg. Indice de oc 1: starea accidentatului este satisfctoare, temperatura corpului n limite normale, pronosticul bun. II. oc evident. Ps - 120 b/min., TA - 80 mm col. Hg. Indice de oc 1,5: starea accidentatului este de gravitate medie: cunotina pstrat, prezint indiferen fa de mediul nconjurtor, periodic devine agitat, tegumentele palide, tempe
166
ratura corpului n limitele normale, pupilele obinuite, cu pstrarea reaciei la lumin, rspunde la ntrebri. III. oc grav: Ps - 140 b/min., TA - 70 mm col. Hg. Indice de oc 2: cunotina
pstrat, indiferen absolut, periodic stare de somnolen, apatie; faa este ca o masc cu trsturi ascuite, cu cearcne n jurul ochilor; tegumentele palide sau cu nuan pmntie, reci; temperatura corpului mai mic de 36C, cantitatea de urin este de 30 ml/or. n absena medicaiei adecvate se dezvolt modificri ireversibile incompatibile cu viaa. IV. oc cataclismic (terminal). Ps - mai frecvent de 140 b/min., uneori imposibil de numrat, TA - 60 sau mai mic. Indice de oc mai mare de 2, starea este extrem de grav: tegumentele palide, pmntii, acrocianoz, temperatura corpului de 32-34C, pupilele puin dilatate. Dac nu intervine de maxim urgen echipa de reanimare i terapie intensiv, care va efectua transfuzii intraarterial, intubarea pacientului, acesta va deceda.
Atenie!
Pentru a putea evalua starea de contien, nu se vor administra sedative.
Asistena de urgen n fracturi

Asistena de ungen n fracturi depinde de caracterul acesteia. Se ncepe la locul accidentului i se desfoar dup urmtoarea schem: 1. Degajarea traumatizatului din focarul de producere a fracturii (innd cont de securitatea proprie). 2. Calmarea traumatizatului. 3. Aezarea traumatizatului n poziie de securitate i interzicerea oricrui tip de micri. 4. Hemostaza provizorie (n cazul fracturilor deschise) se efectuiaz prin compresiunea circular cu garoul Esmark sau cel improvizat. 5. Suprimarea durerii: - se administreaz analgezice opioide (Promedol, Omnopon), la indicaia medicului sau - infiltrarea focarului de fractur cu sol. Novocain sau Lidocain, realizat de medic. n lipsa medicului, a.m. administreaz: - Sol. Analgin 50% - 2 ml i - Sol. Dimedrol 1% - 1 ml, i/m. 6. Toaleta primar a plgii cu soluii antiseptice (Peroxid de hidrogen 3%
167
Chirurgie general
168
n amenstec cu sol. Furacilin 1:5000, 1:1) i aplicarea pansamentului aseptic pe plag. 7. Imobilizarea provizorie (de transport) a fracturii (des. 57, 58). 8. Transportarea de urgen a traumatizatului ntr-o unitate medico-sanitar
specializat (se face de preferin cu mijloace specializate). Imobilizarea de transport Scopul imobilizrii este de a preveni: - traumatizarea suplimentar a esuturilor (fractura nchis se poate transforma n deschis);
169
gnn
iiiij
iJimiiii
11111111111111111^11111^
Des. 57. Imobilizarea de transport a membrului Des. 58. Imobilizarea de transport a femurului superior cu atela Kramer. cu atela Kramer.
dezvoltarea ocului traumatic.
Imobilizarea se realizeaz: cu aele standard: Kramer, Diterix, atelele pneumatice (des. 59), din mas plastic (polivic) care la t 60-70C se pot modela uor; brancard de imobilizare special rigid sau pneumatic etc.; - cu mijloace improvizate: scnduri, placaj, carton etc.; prin imobilizarea primitiv - se folosesc prile sntoase ale corpului (membrul superior se fixeaz de torace, membrul inferior lezat de cel sntos). Regulile de aplicare a atelei Kramer - Imobilizarea de transport se efectueaz la locul unde s-a produs accidentul (se interzice categoric transportarea bolnavului far imobilizare). - n caz de hemoragie, se aplic garoul Esmark sau garoul improvizat. - nainte de imobilizare, se suprim sindromul algic. - Se dezinfecteaz preventiv marginile plgii cu un antiseptic, iar pe plag se aplic pansament aseptic. - nainte de imobilizare, atela se acoper cu cptueal din vat i tifon, apoi cu muama.
Des. 59. Aele pneumatice.
- Atela se msoar i se modeleaz pe membrul toracic/pelvin sntos. - Se imobilizeaz dou sau trei articulaii vecine sntoase. - Se aplic direct pe mbrcminte ori nclminte. - Membrului toracic/pelvin traumatizat i se creeaz o poziie fiziologic. - Se evit micrile brute, grosolane ce provoac dureri. - Atela se fixeaz circular cu fa de tifon. - Spitalizarea de urgen a traumatizatului. Diagnosticul pozitiv al fracturilor se bazeaz pe: datele obinute de la traumatizat sau asisten referitoare la circumstanele de producere a accidentului; examenul radiologie, efectuat n dou planuri - n fa i profil, n baza cruia se precizeaz diagnosticul, nivelul traiectului de fractur, numrul i deplasarea fragmentelor osoase.
Principiile de tratament al fracturilor

Indiferent de tipul fracturii, msurile terapeutice urmresc anumite obiective: 1. Reducerea fracturii (n fracturi nsoite de dislocri) i axarea segmentelor osoase traumatizate. 2. Imobilizarea curativ a fracturii (meninerea segmentelor osoase n poziie normal pe timpul necesar formrii cluului osos). 3. Accelerarea proceselor de consolidare a fracturii i restabilirea parametrilor funcionali ai regiunii traumatizate. Tratamentul depinde de caracterul i localizarea fracturii. n fracturile subperiostale, fracturile cu un unghi mic de dislocare i n fracturile cu dislocare lateral minor se recurge la tratament conservator - se va aplica atela ghipsat. n fracturi cu dislocare nensemnat a segmentelor osoase se realizeaz repoziia ntr-un singur timp (moment) (des. 60). Repoziia ntr-un singur timp se efectueaz sub anestezie local de ctre medicul traumatolog i doi asisteni. Cu ct mai efectiv se va realiza repoziia, cu att mai favorabile vor fi condiiile de consolidare a fracturii. Dup repoziie se va aplica atela ghipsat. Realinierea fragmentelor osoase se poate efectua treptat cu aparate speciaDes 6Q Repoziia le sau prin extensie continu.
ntr-un singur timp.
n fracturi de humerus, gamb, femur cu dislocare longitudinal se va aplica extensia continu cu broa transosoas (des. 61 a); la copiii cu vrsta de pn la 3 ani se aplic extensia cutanat cu benzi adezive (des. 61 b).
a b Des. 61. Tipuri de extensie continu: a) cu bro transosoas; b) cu benzi adezive la copii.
n fracturi transepicondilare (des. 62 a, b) se va efectua repoziia nchis cu anestezie general i se va fixa segmentul distal cu dou-trei broe metalice (des. 63) ncruciate, transepidermal, i se va aplica atela ghipsat.
a b Des. 62. Fracturi transepicondilare.
^ Des. 63. Fixarea fragmentelor cu broe metalice.
n fracturi complicate, n scop de reducere i imobilizare continu a fragmentelor, se poate aplica aparatul Ilizarov (des. 64) sau se va interveni chirurgical.
Des. 64. Aparatul Ilizarov. Des. 65. Metaloosteosintez.
n fracturi cu dislocare lateral total se va efectua repoziia deschis - intervenie chirurgical de urgen amnat, dac nu prezint pericol vital. Tratamentul chirurgical const n realinierea segmentelor osoase i fixarea lor cu broe, cuie, tije, plci metalice - metaloosteosintez (des. 65). Pe parcursul tratamentului se vor efectua radiografii de control, pentru a monitoriza procesul de formare a calosului osos primar (sau pentru a depista deplasrile secundare posibile ale fragmentelor osoase).
Evoluia fracturilor
*
Evoluia unei fracturi necomplicate se realizeaz prin formarea unui esut de reparaie de tip osos, care se numete calus i care genereaz sudarea fragmentelor osoase, refacnd continuitatea osului, adic are loc vindecarea biologic i funcional. Vindecarea trece prin 2 faze: - faza de calus conjunctiv, numit i calus fibros sau calus moale; - faza de calus osos. Constituirea cluului osos i consolidarea definitiv se produc ntre 30 i 90 de zile. Cluul osos se modeleaz cu timpul i ia n final aproape aspectul osului normal. Constituirea cluului osos i variaiile de timp pn la consolidarea definitiv depind de: - vrsta bolnavului - la tineri procesul de vindecare este mai rapid; - dimensiunile osului - durata de consolidare a oaselor subiri este mai scurt dect cea a oaselor groase; - modul de axare (realiniere) a fragmentelor osoase - fragmentele osoase care se gsesc n contact intim formeaz cluul osos mult mai repede dect cele care snt distanate; - numrul total al fracturilor concomitente - accidentaii cu mai multe fracturi concomitente se vindec mai lent dect cei cu o singur fractur; - starea biologic general - accidentaii cu stare general bun, n perfecte condiii biologice, se vindec mai uor dect cei cu boli cronice n convalescen, de exemplu diabeticii, cei cu tulburri hormonale etc.; - calitatea tratamentului care se aplic. Semnele vindecrii fracturii snt: - dispariia durerii n focarul de fractur (spontan, la palpare i la efort); - dispariia mobilitii anormale (patologice); - reluarea micrilor.
Chirurgie general
n perioada de vindecare a fracturilor are o importan major examenul radiografie, care ofer informaii asupra modului de constituire a cluului i a calitii acestuia. Dac nu s-a fcut n prealabil un examen radiografie, nu trebuie afirmat c o fractur este pe cale de consolidare sau s-a consolidat. Este bine de reinut c refacerea integral a capacitii funcionale are loc ntr- o perioad ce poate s se prelungeasc de la 3 pn la 18 luni i are, practic, ntotdeauna nevoie de msuri suplimentare de recuperare - balneoterapie, fizioterapie, masaj, kinetoterapie de reabilitare etc.
Complicaiile fracturilor
Complicaiile n fracturi pot fi imediate i tardive. Complicaiile imediate: - ocul traumatic (a fost descris anterior). - ocul hemoragie (hipovolemic). - Embolia grsoas - din fragmentele osoase nimeresc grsimi cu torentul sangvin, grsimi ce snt transportate n organele vitale (plmni), determinnd embolia pulmonar - exprimat prin junghi toracic, cianoz, dispnee etc. Em- bolul grsos poate obtura un vas sangvin masiv, dup care survine moartea subit. Aceast complicaie apare, de regul, n fracturile diafizare ale femurului sau ale colului femural. Complicaiile tardive: - Complicaii favorizate de imobilizarea ndelungat la pat snt: a) pneumonia/bronhopneumonia hipostatic; b) escarele de decubit. - Supurarea plgii este ntlnit rar i prezint o consecin a fracturilor deschise sau o urmare a supuraiei hematomului interfragmentar. Clinic snt prezente semnele de inflamaie i de supuraie. - Osteomielita posttraumatic - apare dup 3-4 sptmni, mai ales n fracturi deschise. - Cluul vicios este rezultatul consolidrii incorecte a fracturii. Se datoreaz reducerii sau imobilizrii incorecte, sau deplasrii fragmentelor osoase sub aparatul ghipsat. Cluul vicios duce la dereglarea funciei articulaiei din vecintate i apariia artrozei. Corectarea se realizeaz pe cale chirurgical i const n osteoclazie, osteotomie, axare corect a fragmentelor osoase i imobilizare. - Pseudoartroza este lipsa consolidrii osoase, cu formarea unui esut fibros ntre fragmentele osoase i formarea unei false articulaii. Se datoreaz pierderilor de substan osoas, reducerii incorecte a fragmentelor care rmn la distan (fr contact) ntre ele, interpoziiei de pri moi etc. Pseudoartroza necesit rezolvare pe cale chirurgical. - Osteoporoza posttraumatic - demineralizarea intens i decalcificarea osului, cauzat de factori vasculari sau endocrini. Se caracterizeaz prin dureri, tulburri vasomotorii i edem dur, situat pe faa normal a minii sau piciorului. Suplimentar se indic srurile de Ca, vitamina D,.
174
ngrijirea bolnavilor cu fracturi

ngrijirea bolnavilor cu fracturi impune crearea unui confort fizic adaptat la natura traumatismului i a unui climat psihoemoional pozitiv, ceea ce i va ajuta bolnavului s se obinuiasc mai repede cu starea n care se afl i s se adapteze la condiiile de spital. Asistentul medical: - pregtete patul bolnavului, care trebuie s fie adaptat la natura i gravitatea fracturii. Pentru traumatizatul tratat prin extensie continu pregtete pat rigid cu saltea antidecubit, dispozitive i materiale necesare pentru extensie (vezi tema Instrumentarul chirurgical, cap. Perioada interveniei chirurgicale)-, - monitorizeaz i nregistreaz parametrii funcionali vitali (respiraia, pulsul, TA, temperatura corpului, diureza); - urmrete regimul alimentar al bolnavilor i asigur alimentaia pasiv a celor ce nu se pot alimenta de sine stttor; - ajut bolnavii imobilizai la pat s efectueze msurile de igien zilnic; - servete urinarul/plosca n pat i realizeaz tualeta intim a bolnavilor; - efectueaz msuri de prevenire a eventualelor complicaii ce pot aprea la bolnavii imobilizai la pat pe o perioad indelungat: pneumonia hipostatic, escarele de decubit etc. (vezi cap. Perioada postoperatorie); - insist ca bolnavul s efectueze micri active n articulaiile libere, chiar din primele zile dup traum. Micrile active amelioreaz circulaia sangvin n membrul fracturat, accelereaz procesul de consolidare a fracturii i previn atrofia muscular, osteoporoza etc.; - supravegheaz starea membrului toracic/pelvin imobilizat n aparat ghipsat. Bolnavii pot prezenta dureri determinate de reducerea incorect a fracturii sau de aparatul ghipsat aplicat incorect. Se va atrage atenie la culoarea i temperatura falangelor, lipsa/prezena edemului, a pulsului periferic, precum i a micrii falangelor.; - supravegheaz i panseaz bolnavii tratai prin extensie continu cu bro transosoas i cei cu aparat Ilizarov, asigurnd cu strictee asepsia. Examineaz atent locurile de contact al broei/broelor cu tegumentul i le dezinfecteaz cu sol. Iodonat 1%, sol. Alcool etilic 70%, aplic pansamente n form de pantalonai, umezite cu sol. Alcool i le fixeaz cu fixatoare din plut (dopuri din cauciuc). Pentru a preveni traumatismul habitual, rutier, al pietonilor etc., se face educaie pentru sntate n sectorul primar de ctre asistentul medical n echip cu medicul de familie, i anume: discuii, lecii i exemple de cazuri clinice. tfih t
f NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Ce tipuri de traumatisme cunoatei? 2. Cum difereniai un traumatism deschis de unul nchis? 3. Prin ce se manifest contuzia esuturilor moi?
175
Chirurgie general
4. Ce msuri vei ntreprinde n cazul n care suspectai o entors? 5. Prin ce se deosebete luxaia de subluxaie? 6. Ce tipuri de luxaii cunoatei? 7. Care snt semnele clinice ale luxaiei? 8. Ce pericol prezint sindromul de compresiune ndelungat pentru viaa accidentatului? 9. Care este algoritmul asistenei de urgen n sindromul de compresiune ndelungat? 10. Cum nelegei noiunile de plag: nepenetrant, penetrant i perforant? 11. Care snt semnele clinice caracteristice ale plgilor? 12. Cum acordai asistena de urgen n plgi? 13. Ce pericol prezint i ce msuri vei ntreprinde n cazul plgilor prin mucare? 14. Cu ce scop se efectueaz toaleta primar chirurgical a plgii? 15. n ce const tratamentul local al plgilor septice? 16. Ce tipuri de vindecare a plgilor cunoatei? 17. Pentru care tipuri de plgi este caracteristic vindecarea secundar? 17. Din ce cauz apar fracturile congenitale? 18. Explicai noiunile de fractur patologic", fractur n lemn verde". 19. Cum deosebii o fractur deschis de una nchis? 20.Ce date v poate oferi inspecia n cazul n care suspectai o fractur? 21.Apreciai starea accidentatului cu fractur deschis a femurului la care Ps - 120 b/min, TA - 80 mm Hg. 22.Ce msuri de urgen vei ntreprinde n cazul unei fracturi deschise a oaselor gambei? 23.Improvizai o imobilizare n fractura membrului toracic/pelvin, n cazul n care nu dispunei de aele standarde i nu avei nici un material rigid la ndemn. 24. Ce metode de tratament al fracturilor cunoatei? Argumentai. 25.Profilaxia cror complicaii trebuie riguros ndeplinit la bolnavii cu bro continu transosoas?
176
177
14. ARSURILE
Definiie: Arsurile snt o categorie specific de traumatisme cauzate de aciunea unor ageni termici, chimici i ionizani care, pe lng dereglrile locale tisulare, produc i dereglri generale.
14.1. ARSURILE TERMICE

n funcie de temperatura i durata aciunii agentului agresor, precum i de profunzimea leziunii, manifestrile clinice locale snt de patru grade: Gradul I - este afectat stratul cornos al pielii. Are loc dilatarea capilarelor, creterea permeabilitii lor cu diapedeza de lichid n spaiul interstiial. Pacientul are senzaia de usturime, durere, prurit. Local se atest edem i hiperemia nveliului cutanat (des. 66 a; pl. color 5). Aceste modificri dispar pe parcursul a 24-48 de ore. Uneori rmne o pigmentaie mai mult sau mai puin pronunat. Gradul II - este afectat stratul epidermic. Patologia este determinat de aciunea agresiv asupra planului capilar subdermal, cu extravazarea paroxistic. Lichidul acumulat detaeaz straturile distruse de cele subiacente intacte. Durerile snt mai pronunate. Pe suprafaa afectat se formeaz flictene cu coninut glbui - plasm sangvin (des. 66 a, b; pl. color 5). Dac tratamentul este activ i adecvat, vindecarea decurge fr sechele. Gradul III (des. 66 b; pl. color 5). n funcie de profunzimea mortificrii stratului dermal, distingem gradul III A i III B. n combustii de gradul III A rmne intact stratul germinativ i, la o tratare adecvat, are loc epitelizarea total a suprafeei agresate. n combustie de gradul III B are loc necroza dermului, inclusiv a stratului germinativ. Dac epitelizarea marginal nu reuete s acopere toat suprafaa, n centru se vor forma granulaii care necesit plastie cutanat. Dac nu se intervine chirurgical la timp, se dezvolt esut conjunctiv, cu formarea ulterioar a cicatricelor vicioase inestetice. Arsurile de gradul IV se caracterizeaz prin mortificarea dermului i a esuturilor subiacente, inclusiv carbonizarea oaselor (des. 67; pl. color 5). Aceste combustii, n procesul de
tratament, necesita excizie primara precoce sau a) de g r a d u | b )
Des. 66. Arsuri termice:

de gradu|
178
A r s u r ile
amputare cu plastie cutanat ulterioar i autogrefe sau alogrefe (operaii reconstructive). Starea general i evoluia clinic depind nu numai de profunzimea combustiei, dar i de suprafaa acesteia, care poate fi determinat prin urmtoarele metode: a) dup regula palmei. S-a constatat c palma unei persoane adulte este egal aproximativ cu 1,2% din suprafaa total a corpului (des. 68 a); Des. 67. Combustie de gr. IV. b) dup regula cifrelor 9" (metoda Wallace) (des. 68 b). S-a constatat c, din suprafaa total a corpului: capul i gtul constituie 9%; membrele superioare constituie 2 x 9%; partea anterioar a trunchiului constituie 2 x 9%; partea posterioar a trunchiului constituie 2 x 9%; membrele inferioare constituie 2 x 9 % fiecare; zona perineal constituie 1% ; c) Regula Postnikov: o pelicul aseptic transparent se aplic pe suprafaa combustiei i se deseneaz conturul. Suprapunnd desenul pe hrtie milimetric, putem determina suprafaa afectat (suprafaa arsurii n % este egal cu raportul dintre suprafaa total a corpului n cm2 i suprafaa Des. 68. Determinarea suprafeei combustiei n cm2). combustiei: a) regula palmei; b)
regula cifrelor9".
/Not:
Suprafaa total a corpului este egal cu aproximativ 16000-18000 cm2.
d) Metoda Dolinin de apreciere a suprafeei i gradului combustiei (des. 69). Este cea mai practic metod utilizat n prezent n combustiologie. Conform semnelor convenionale din legend, pe planele standard se indic (haureaz) gradul i suprafaa arsurii. Cunoaterea aproximativ a suprafeei este obligatorie, deoarece din practic s-a stabilit c arsurile de gra-
1 II
IHA IIIB-IV Des. 69.
Metoda Dolinin.
179
dul IITII-IV, care depesc 6% la copii i 10% la aduli, snt nsoite de oc prin combustie. n aceste cazuri nu mai vorbim de arsuri, ci de boala arilor.
14.2. BOALA ARILOR

Manifestrile sistemice ce se produc n organismul arilor poart denumirea de boala arilor" (boal combustional"). Boala arilor evolueaz n 4 perioade: de oc, de toxemie, de septicotoxemie, de reconvalescen.
Perioada de oc
Gravitatea i evoluia clinic a ocului snt determinate de urmtorii factori: a) numrul enorm de impulsuri dureroase, ale cror consecine este inhibiia profund a SNC; b) pierderea rapid a unei cantiti mari de plasm sangvin. Astfel volumul de snge circulant se micoreaz, iar viscozitatea lui crete. Ca rezultat este dereglat circulaia sngelui la nivel capilar, urmat de oligurie pn la anurie; c) al treilea factor este autointoxicarea. Indiferent de starea pacientului, metabolismul are loc. Deci, dac se instaleaz oliguria i, cu att mai mult, anuria, deeurile metabolice nu vor putea fi evacuate. A doua surs de intoxicare snt esuturile n descompunere de la nivelul agresat. ocul termic se declaneaz n dou faze. Cu ct faza erectil este mai pronunat i mai de durat, cu att mai grav este pronosticul. Durata ocului este de 2-72 de ore. Starea pacientului este grav sau foarte grav. Tegumentele snt palide, mai trziu devin cianotice; pulsul accelerat, slab pn la filiform; valorile TA n prbuire rapid; respiraia este superficial, frecvent; oligurie pn la anurie. Asistena de urgen: - ntreruperea aciunii agentului vulnerant; - n cazul n care hainele snt cuprinse de flcri - focul se stinge cu o plapum, pnz de cort, prelat etc.; - degajarea victimei din focar, innd cont de securitatea personal; - calmarea pacientului; - suprimarea durerilor prin administrarea analgezicelor i/v; - scoaterea hainelor prin desfacere cu foarfecele pe custuri; - evaluarea profunzimii i suprafeei afectate; - aplicarea unui pansament aseptic. Este indicat pansamentul umezit cu sol. Furacilin; - imobilizarea de transport (dac snt interesate membrele); - prevenirea suprarcirii accidentatului, dar i supranclzirea n anotimpul cald; - se administreaz pe cale enteral lichide n cantiti mari. n ocul de gradele II-IV se administreaz urgent i/v susbstitueni ai sngelui. La necesitate se poate administra, pe cale enteral, un amestec de glucoz, soluie fiziologic i bicarbonat de Na n proporii egale. La prima posibilitate oxigenoterapie, ser fiziologic glucozat. Spitalizarea de urgen n secia de reanimare i terapie intensiv. Obiective de urmat: Bolnavul va fi culcat pe pat funcional astfel nct suprafaa afectat s nu fie comprimat. Se va conecta imediat O, umezit prin sonda nazal. I/v se va administra sol. Poliglucin sau Albumin 5-10%, sol. fiziologic, sol. Glucoz 510%, bicarbonat de Na 4%. Se va determina grupa de snge, pentru a putea trece la transfuzii de plasm proaspt conservat. Se va efectua n mod obligatoriu sondajul vezical, cu aplicarea unei sonde continue, pentru a monitoriza diureza. Se vor administra antibiotice cu spectru larg de aciune, desensibilizante, glucozide cardiace, vitaminele gr. B i C. n cazuri foarte grave se vor administra preparate hormonale. Se consider c bolnavul este deocat cnd: TA sistolic - 100 mm col. Hg, pulsul - 100 b/min., urina eliminat atinge nivelul de 1 ml/kilocorp pe minut, n starea de oc snt contraindicate orice manevre chirurgicale.
Perioada de toxemie
n intervalul de timp cnd accidentatul a fost n stare de oc, n patul vascular sau acumulat reziduuri metabolice. O dat cu mbuntirea circulaiei sangvine are loc invadarea patului vascular cu toxine de la nivelul plgii, provenite din esuturile dezintegrate. Starea pacientului este grav sau foarte grav: temperatura septic, frisoane, tahicardie, tahipnee, puls accelerat, TA la limita fiziologic inferioar. Tratamentul va fi identic perioadei de oc, adugind preparate dezintoxicante: Hemodez, Neocompensan, Reopoliglucin i se va stimula diureza.
Perioada de septicotoxemie
Toate combustiile de gradul II-IV snt infectate. Microbii saprofii, care vegeteaz permanent pe nveliul cutanat, gsesc un mediu de nutriie favorabil i capt nsuiri patogene. Paralel, se asociaz infecia cu stafilococi aurii i micelii. Rezultatul acestei infecii mixte este distrugerea septic a epiteliului n dezvoltare, necroza esutului de granulaie afectnd procesul de vindecare. Dezvoltarea infeciei este nsoit de febr tardiv, hiperleucocitoz i VSH accelerat. Se pot dezvolta focare purulente secundare. Pacientul este palid ori cianotic, n agitaie hipoxic. Frisoanele, contraciile musculare, tahicardia i tahipneea, afectarea funciei renale indic declanarea ocului septic. Obiective de urmat: - administrarea antiboticelor n funcie de antibiogram (de regul 2 pe ci diferite); - terapie intens de dezintoxicare, cu stimularea diurezei; - vitaminele B i C; - desenzibilizante; - transfuzii repetate de snge proaspt conservat; - plasm sangvin sau substitueni ai acesteia (Gelofuzin, Refortan); - glucocizi cardiaci; - clorur de Ca; - sol. bicarbonat de Na; - sol. Glucoz 10%; - soluie izotonic; - imunoglobulin antistafilococic.
Perioada de convalescent
t
n aceast faz (de nsntoire) se amelioreaz treptat funcia organelor de importan vital. Pacientul va avea un regim activ. Se va acorda o atenie deosebit alimentaiei. Se va continua vitaminoterapia, terapia de desensibilizare i de stimulare a forelor imunologice. Pe tot parcursul tratamentului bolii combustionale se vor monitoriza funciile organelor de importan vital i se va efectua corecia lor. Tratamentul local depinde de gradul combustiei. Poate fi efectuat prin metoda nchis - pansamente cu antiseptice: - n combustii de gr. I este suficient badijonarea cu soluie de Betadin; - n combustii de gr. II - dup badijonarea cu alcool 70% ori sol. Betadin a esuturilor n jurul combustiei, se va efectua deschiderea flictenelor, se va aplica pansament aseptic umezit cu Furacilin sau Betadin; - n combustii de gr. III - badijonarea cu alcool, nlturarea esuturilor devitalizate i aplicarea pansamentului aseptic umezit cu Furacilin sau Betadin. Dup 6-8 zile se vor nltura crustele (necrectomia). n aceast perioad, dac plaga termic este curat, snt recomandabile operaiile reconstructive (plastia cutanat). Combustiile se pot trata i prin metoda deschis - sub carcas, unde se menine t de 37C. Suprafaa combustiei se pulverizeaz cu Pantenol (spray), n procesul de tratament prin aceast metod, suprafaa combustiei se acoper cu o crust; - n combustii de gr. IV, dup apariia granulaiilor i excluderea eliminrilor supurative, se vor face plastii. Tehnica operatorie depinde de suprafaa afectat i de localizarea ei. Poate fi efectuat n timbre potale", cu fii perforate, fii ntregi etc. De regul, se folosesc autogrefe, care se preleveaz cu dermatomul de pe prile sntoase ale bolnavului. De la alte persoane se va lua transplant
(alogrefe) doar pentru pacienii cu o suprafa afectat vast. Peste 6-8 luni, cnd formarea cicatricelor s-a stabilit, snt recomandabile operaiile reconstructive.
14.3. ARSURILE CHIMICE

Arsurile chimice (pl. color 5) snt mai rar ntlnite dect cele termice, dar snt periculoase prin aciunea de deshidratare celular i procesele fizico-chimice care altereaz sistemele enzimatice. Aspectul anatomoclinic i gravitatea leziunilor snt n funcie de proprietile substanei, de cantitatea, de concentraia i durata ei de aciune, precum i de permeabilitatea ei n esuturi. Arsurile chimice pot fi produse de acizi, de baze concentrate, fosfor etc. Arsurile cu acizi se caracterizeaz prin deshidratarea esuturilor i coagularea proteinelor. Se produce o escar galben-brun, mai mult sau mai puin dureroas, i eden. Bazele concentrate (hidroxidul de sodiu, de potasiu, oxidul de calciu) produc saponificarea grsimilor. Suprafaa afectat are aspect de ulceraie umed- murdar. Substanele alcaline au o mare putere de difuziune, care acioneaz n profunzime, dac substana nu a fost nlturat. Oxidul de Ca (varul nestins) are i aciune termic la contact cu apa. Arsurile provocate de arme chimce se caracterizeaz prin apariia flictenelor n arsuri de gr. II-III. Absorbia substanelor chimice n patul vascular provoac leziuni ale sistemului nervos, ale cilor limfatice i ale tubului digestiv. n toate cazurile de arsuri chimice, cicatrizarea se produce lent, formndu-se cicatrice vicioase, inestetice, care duc la tulburri funcionale ale regiunii interesate. Asistena de urgen const n ndeprtarea i neutralizarea substanei chimice. Ea include: - splarea din abunden cu ap sau cu ser fiziologic;
- neutralizarea acizilor cu soluii alcaline diluate de bicarbonat de Sodiu 2% sau de Amoniac 1%, iar a bazelor cu soluii acide slabe (acid acetic sau citric); - nlturarea particulelor de fosfor cu pensa sau cu ap, aplicarea pansamentului cu soluie de sulfat de Cupru sau presrarea regiunii afectate cu talc steril.
J Atenie!
M Arsurile produse de acidul sulfuric i oxidul de Ca (varul nestins) nu se spal cu ap (la combinarea lor cu apa se elimin cldur i se produce suplimentar o arsur termic);
- suprimarea durerilor; - pansament aseptic pe suprafaa lezat; - spitalizarea de urgen a pacientului ntr-o unitate spitaliceasc specializat. Tratamentul arsurilor chimice este local i general, asemntor celui descris la arsurile termice.
14.4. ARSURILE ACTINICE (PRIN IRADIERE) Arsurile prin iradiere pot surveni ca urmare a tratamentului ndelungat i repetat al radioterapiei sau a aciunii altor factori ionizani. Dup gravitate, deosebim arsuri de gr. I (forma eritematoas), gr. II (forma buloas) i gr. III (forma ulceroas). Exploziile atomice snt nsoite de o emanaie de lumin cu o intensitate de 2000 de ori mai mare dect cea solar. Arsurile survin la 900 m de epicentrul exploziei i snt agravate de iradiaiile a, fi i cu neutroni. Se disting urmtoarele stadii evolutive ale acestor arsuri: I. Eritem (des. 70 a) nsoit de edem, prurit i dureri care dureaz 2-3 zile. II. Perioada latent care dureaz 3-7 zile. III. Pe suprafaa afectat apar flictenele (des. 70 b, c). IV. La aproximativ o lun dup iradiere, durerile se intensific, apar ulceraiile i necrozele (des. 70 d).
Des
-
70
Arsuri actinice (prin
iradiere).
V. Apar leziuni cutanate cronice, ulceraii, atrofii, scderea imunitii. Uneori, tarele tardive snt afeciuni maligne. Tratamentul este identic cu cel al arsurilor termice, ns este obligatorie decontaminarea.
14.5. ARSURILE ELECTRICE. ELECTROCUTAREA

Definiie: Modificrile locale i cele sistemice (reversibile sau ireversibile) din esuturi produse sub aciunea curentului electric, le numim traumatisme provocate prin electrocutare. Sursele de curent electric pot fi: - naturale: fulgerul sau unele animale marine; - artificiale: contactul cu un conductor de electricitate neizolat sau nerespectarea regulilor de securitate. Prin corpul uman curentul electric parcurge calea cea mai scurt spre alt conductor sau sol. Traiectul parcurs de el se numete lan de curent" i poate avea diferite configuraii: - lanul" superior - de la o mn la alta - este cel mai puin periculos; - lanul" inferior - de la un picior la altul; - lanul" complet - curentul trece nu doar prin toate membrele, ci i prin cord, fiind adesea letal. Deplasarea curentului se face de-a lungul vaselor sangvine, dat fiind faptul c Fe++ din eritrocite le confer nsuirea de cel mai bun conductor din organismul uman. Condiiile electrocutrii: - atingerea unui conductor neizolat cu o parte a corpului sau cu o hain ud; - folosirea instrumentelor speciale, dar neizolate; - apropierea de un fir de nalt tensiune rupt, czut la pmnt; - folosirea obiectelor electrice casnice defectate; - fulgerul - unul dintre cele mai grave accidente. Gravitatea agresiunii depinde de intensitatea curentului (amperii omoar), de tensiunea lui (volii ucid), diferena de potenial a energiei electrice dintre dou puncte ale unui conductor, durata aciunii, caracterul mediului nconjurtor (umiditatea) i starea biologic a organismului (subnutriie, stres etc.). Tensiunea va fi cu att mai mare, cu ct mai mare este rezistena esuturilor (os, strat celuloadipos, tendoane, muchi, nervi, vase sangvine). Energia electric se transform n energie termic, dac vine n contact cu tegumentele
- efectul Joule. Temperatura nalt provoac coagularea esuturilor, punnd n eviden marca" conductorului. Curentul alternativ este mai periculos dect cel continuu. Contactul accidentatului cu sursa de curent poate fi: - direct unipolar - victima se afl ntre doi conductori sau ntre conductor i pmnt; - direct bipolar - accidentatul rmne interpus ntre dou puncte ale aceluiai conductor sau n contact cu dou surse diferite de electricitate; - contact indirect unipolar - prin intermediul arcului voltaic produs de o scnteie electric.
J Atenie!
ST Modificrile produse de arcul voltaic sau o rezisten incandescent (reou) nu snt traume electrice, ci combustii, i vor fi tratate ca atare. Prin urmare, leziunile provocate de curentul electric pot fi rezultatul supranclzirii esuturilor la trecerea curentului electric i a energiei termice degajate de arcul voltaic.
n caz de electrocutare se produc: - leziuni termice (arsuri); - leziuni chimice - electroliza lichidelor - bune conductoare de electricitate; - leziuni mecanice: fracturi, ruperea ligamentelor etc. Manifestrile clinice locale Efectul Joule - reprezint coagularea esuturilor la o temperatur foarte nalt, acestea captnd o nuan albicioas, retractate puin, cu suprafaa de la punctiform la carbonizarea unor segmente. Uneori tegumentele din jur snt impregnate cu particule de metal al conductorului. Trecerea curentului prin vasele sangvine are drept consecin coagularea proteinelor i formarea de trombi, urmate de ischemie i foarte rapid de necroze. Leziunile tisulare n combustiile electrice snt ntotdeauna mai vaste dect cele vizualizate la locul de contact (marca curentului") i ieire - ceea ce nu trebuie neglijat n cursul tratamentului. Manifestrile clinice generale depind de intensitatea, tensiunea i tipul curentului electric. Totui, importana cea mai mare o are caracterul lanului electric" i durata aciunii.
Des. 71. Modificri locale n electrotraum.
Modificrile sistemice pot fi: - tulburri de ritm cardiac (curentul de tensiune joas produce fibrilaii, iar cel de tensiune nalt - stop cardiac); - tulburri respiratorii - apnee, care este consecina afectrii centrului respirator sau a contraciilor tetanoforme ale musculaturii toracelui i ale diafragmului; - tulburri de contiin, pot fi consecina aciunii directe a curentului electric asupra structurilor cerebrale sau a hipoxiei profunde i prelungite n timp. Electrocutarea poate duce la sechele tardive foarte grave: cecitate, afazie i hemiplegii.
ocul electric
Debutul este considerat momentul contactului cu sursa electric, din cauza spasmului muscular violent. La scurt timp apar contraciile musculare tonicoclonice generalizate. Contracia musculaturii netede (vasculare) are drept consecin creterea TA i a tensiunii intracraniene. Mioglobina din esuturile necrozate i muchii ischemici induc rinichiul de oc. Pe acest fundal se poate dezvolta pancreatita necrotic, perforaii gastrice i intestinale. Msuri de maxim urgen: 1) sigurana salvatorului; 2) ntreruperea curentului electric de la panoul de distribuie (metoda optim); 3) tierea firului electric cu un instrument electroprotejat (izolat); 4) ndeprtarea firului cu un lemn uscat sau cu un obiect de cauciuc; 5) ndeprtarea accidentatului de la fir, Des. 72. ndeprtarea accidentatului de la fir. trgndu-1 de hainele uscate (des. 72)
s/
Atenie!
Se cere mult precauie n condiiile umede. n aceste cazuri se poate improviza un la fcut din centur, earfe etc. care s fie foarte atent mbrcat pe picioarele accidentatului, trgndu-l astfel departe de conductor. Din cmpul electric creat de un capt de fir de nalt tensiune, indiferent de metoda folosit, se va ine cont c:
nu se mic din acel loc, pind ndrt (riscul de a se include n acest cmp); ndeprtarea se va face fr a ridica picioarele de la pmnt (se va mica talpa piciorului pe suprafaa solului n aa fel nct vrful unui picior s ating clciul celuilalt). Micrile se vor repeta pn la ieirea din zona de pericol. Nici un accidentat electric nu se va ngropa n sol (metoda popular). Evaluarea strii generale a accidentatului se va face rapid, blnd, complet, ncepnd cu parametrii vitali: - sistemul respirator: prezena sau absena micrilor de respiraie,
Chirurgie general
permeabilitatea cilor respiratorii (eventuala deblocare); - sistemul cardiovascular: prezena sau absena btilor cardiace; - starea de contiin: normal, obnubilat sau absent.
Este solicitat ambulana (echipa de reanimare). Asistena de urgen: 1. n caz de apnee, dar cu prezena btilor cardiace, se recurge la resuscitare respiratorie gur la gur" (vezi capitolul Starea terminal). 2. La prima ocazie se administreaz sol. Lobelin sau Ciciton. 3. Dac este necesar, se recurge la respiraie dirijat. 4. Dac respiraia este prezent, dar se constat stopul cardiac, se face masajul indirect al cordului. 5. La sosirea ambulanei sau n prima instituie medical se va administra 0,5 ml sol. Atropin 0,1%, apoi 1 ml Adrenalin n bolus (intracardiac). Prezena semnelor morii clince impune resuscitarea cardiorespiratorie imediat.
j Atenie!
|Y Indiferent ct de satisfctoare ar fi starea electrocutatului n momentul examinrii, el va fi, n mod obligatoriu, spitalizat, tiind c mai trziu pot surveni modificri foarte severe.
n toate cazurile nu vor fi neglijate modificrile locale, iar tactica imediat este identic celei din cazul combustiilor. n spital se va efectua: - Monitorizarea funciilor organelor de importan vital. - n caz de necesitate, se va face intubarea cu trecere la respiraie dirijat. - Administrarea soluiilor pentru deocare cu stimularea diurezei. - Adrenalin intracardiac la indicaie. - Defibrilarea dup indicaia ECG. - Sond continu n vezica urinar. - Se impune alimentarea parenteral. - Antibiotice cu spectru larg de aciune. - Vitaminoterapie: C i grupul B. Tratamentul local: - se va evalua bilanul leziunilor asociate pentru tratamentul adecvat; - se vor efectua incizii i excizii precoce pentru decompresie i micorarea ischemiei; - n cazul extremitilor devitalizate sau carbonizate se va efectua ampu- taia precoce. La ngrijire se va ine cont de starea general a pacientului i de complicaiile care ar putea s apar, pentru a planifica msurile de profilaxie (escare, pneumonia de staz, trombembolia).
188
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Argumentai cuvintele din definiie modificrile fiziologico-funcionale". Cum vei diferenia arsura de gradul II de cea de gradul III? Ce metode de determinare a suprafeei arse cunoatei? Argumentai. Care este algoritmul asistenei de urgen n arsurile termice? Ce n-ai accepta la stingerea hainelor arznde? Argumentai. Care snt perioadele bolii arilor? n faza ocului termic poate fi administrat i/v concentratul eritrocitar? Argumentai rspunsul. 8. Explicai de ce a doua perioad a bolii arilor se numete de toxemie"? 9. Care factori favorizeaz declanarea perioadei de septicotoxemie i dac este ea obligatorie?
10. Ce tipuri de tratament local al arsurilor cunoatei? Argumentai. 11. De ce arsurile din zona feei se trateaz prin metoda deschis? 12. Profilaxia crei infecii este obligatorie n arsuri termice? 13. Modificrile locale la aciunea acizilor i a bazelor concentrate asupra esuturilor snt identice? Argumentai. 14. n care arsuri chimice n-ai accepta splarea suprafeei lezate cu ap? Argumentai. 15. Care snt particularitile A r s u r ile arsurilor actinice? 16. Argumentai rolul cadrului medical mediu n promovarea educaiei pentru sntate n comunitate viznd arsurile. 17. Prin ce semne clinice se manifest agresiunea electric? 18. Cum putei proteja copiii de agresiunea electric n condiii casnice? 19. n baza cror semne vei constata moartea clinic? 20. Cum vei resuscita un electrocutat n moarte clinic?
189
15. DEGERATURILE
Definiie: Degerturile snt leziuni cauzate de aciunea direct a _ frigului asupra corpului uman, n cursul unei expuneri, pe o perioad mai mult sau mai puin ndelungat, la o temperatur, de regul, sub 0 C, ce genereaz inhibiia centrelor de termoreglare. Umiditatea reprezint principalul factor n apariia degerturilor. Un rol favorizant l au i mijloacele de protecie necorespunztoare mpotriva frigului. Astfel, mbrcmintea i mnuile prea strimte care stnjenesc circulaia sangvin de ntoarcere venoas, precum i lipsa stratului de aer izo- lant dintre tegumente i haine contribuie la producerea degerturilor. Snt lezate, mai frecvent, extremitile corpului: degetele minilor i picioarelor, nasul, urechile i brbia (zone mai slab vascularizate i mai puin protejate). Fenomenele foarte grave de hipotermie cu risc vital sporit survin la persoanele n stare de ebrietate. Degerturile se instaleaz mai frecvent la persoanele fr contiin (com, intoxicaii acute cu alcool). Frigul are asupra esuturilor o aciune att direct, ct i indirect. Aciunea indirect se manifest prin iritarea terminaiilor nervoase tegumentare, care provoac spasme vasculare, reducerea fluxului sangvin periferic i apariia consecutiv a trombozelor vasculare n regiunile expuse la frig. Ulterior, se produce atonia i creterea permeabilitii capilare, care conduce la staza venoas n sectorul vascular periferic i apariia unui edem important. Aciunea direct const n formarea cristalelor din apa interstiial, ducnd la alterarea proteinelor: cristalele formate lezeaz membranele i organitele celulare.
Clasificarea i caracteristica degerturilor

n funcie de intensitatea frigului, durata de expunere, asocierea factorilor favorizani, precum i de reactivitatea organismului, leziunile locale, deosebim 4 grade de degerturi: Degertura de gradul I este numit i dermatit eritematoas". n formele cele mai uoare, aceasta se manifest subiectiv prin senzaie de nepturi i furnicturi n regiunile expuse aciunii frigului. n formele mai avansate apar dureri violente, nsoite de senzaie de usturime i chiar tulburri de sensibilitate: furnicturi, amoreal, senzaie de cald sau de rece. Examenul obiectiv. La cteva ore dup ncetarea aciunii frigului, la nivelul zonei respective se formeaz un edem voluminos, care poate persista cteva
190
sptmni. Tegumentele au un aspect violaceu, iar dup 7-10 zile ncep s se descuameze. Degerturile de gradul II (des. 73 a; pl. color 5) se caracterizeaz prin lezarea stratului superficial al pielii (pn la zona de cretere) i formarea flictenelor umplute cu lichid transparent. De obicei, flictenele se formeaz n primele 24 de ore i, mai rar, n a 2-a, a 3-a zi. Dup deschiderea lor, rmne o suprafa roieD e g e r a t u r ile
violacee, uneori acoperit cu fibrin, sensibilitatea tactil i dureroas la atingere este pstrat. Subiectiv, leziunile de gr. II se manifest prin dureri i senzaii parestezice. Degerturile de gr. II se vindec fr sechele, ntr-o perioad de cteva sptmni. Degerturile de gradul III (des. 73 b; pl. color 5) intereseaz toat grosimea dermului i poate cuprinde i hipodermul. Subiectiv, se caracterizeaz prin tulburri de sensibilitate. Leziunile necrotice se caracterizeaz prin apariia unui aspect plumburiu al pielii, la nivelul creia apar vezicule albstrui. Peste 710 zile se dezvolt necroza uscat sau umed i se formeaz linia de demarcare. Peste cteva sptmni acest placard negru se detaeaz, lsnd pe acel loc o ulceraie aton. Vindecarea degerturilor de gr. III se face cu sechele, ntr-o perioad de 2-3 luni. n degerturile de gradul IV (des. 73 c; pl. color 5), leziunea care are aspectul de cangren uscat cuprinde toate straturile pielii, esutul celular subcutanat, tendoane, Des. 73. Degeraturi: a) gr. II; b) gr. III; muchi, iar uneori i osul subiacent. n faza c) gr. IV. acut, accidentatul este, de obicei, n stare de oc, somnolent, apatic sau, dimpotriv, agitat, n delir. Edemul esuturilor ocup o suprafa mai mare dect zona de necroz - dac snt lezate falangele, acesta se rspndete pe toat mna/laba piciorului, iar dac snt lezate acestea din urm - edemul se rspndete pe toat gamba/antebra. n primele zile nu putem, practic, deosebi degerturile de gr. III i cele de gr. IV. Peste o sptmn, edemul se micoreaz i, spre sfritul sptmnii a doua, apare linia de demarcare ce separ esuturile necrozate de cele viabile.
191
Asistena de urgen: Autoajutorul reprezint o modalitate important de prevenire a degeraturilor. Astfel, obrajii, urechile pot fi nclzite cu palmele, minile pot fi nclzite n axile. Msura de maxim urgen este degajarea accidentatului de sub aciunea frigului i transferarea acestuia ntr-o ncpere moderat nclzit. Accidentatul n stare de veghe va fi hidratat continuu cu ceaiuri i cafea calde. Se interzice administrarea buturilor alcoolice - acestea favoriznd pierderea de cldur. Regiunea degerat nu se maseaz, nu se fricioneaz cu zpad i nu se unge cu
Chirurgie general
unguente. n cazul degerturilor superficiale este indicat renclzirea rapid a regiunii degerate, n degerturi profunde este necesar spitalizarea ct mai rapid a accidentatului. Renclzirea se face prin scufundarea extremitii afectate n ap cu temperatura de 18-20C, care, n decurs de 20-30 min., se nclzete treptat pn la 36-38C i, totodat, se maseaz membrul afectat de la periferie spre centru cu mna sau cu un burete bine spunit. Peste 30-40 min., tegumentele capt o culoare roie intens i devin calde la palpare. Extremitatea se scoate din baie, se usuc, se badijoneaz cu alcool de 70% i pe tegumentele afectate se aplic pansament aseptic. Renclzirea se face cu un strat gros de vat, care se fixeaz cu tifon. Extremitatea afectat se imobilizeaz, i se creeaz poziie ridicat i accidentatul se nvelete n pturi, hidratndu-se continuu cu ceaiuri fierbini. Msurile terapeutice n degerturi snt orientate spre combaterea durerilor prin administrarea stupefiantelor (sol. Promedol 1-2% 1-2 ml) sau analgezice (soluie Analgin 25% sau 50% cu spasmolitice - sol. Papaverin 2% 2 ml, No- spa 2 ml sau Baralgin).
Tratamentul degerturilor
Tratamentul degerturilor poate fi nfptuit prin 2 metode: a) conservator i b) chirurgical. Msurile terapeutice la etapa spitaliceasc vizeaz: leziunile locale, starea general a accidentatului i prevenirea infeciei. Rolul principal n tratamentul conservator l ocup terapia de meninere a echilibrului hidroelectrolitic, de realimentare i deocare n cazuri grave. n perioada reactiv, cnd au loc spasme vasculare, reducerea fluxului sangvin periferic i apariia consecutiv a trombozelor intraarteriale i intravenoase, se administreaz i/v: - preparate ce normalizeaz procesele metabolice - Reopoliglucin, Reogluman; - spasmolitice - sol. Papaverin 2% 2 ml, acid nicotinic 1% 2 ml cu 10 ml de sol. Novocain de 0,25% i/arterial;
192
- pentru profilaxia trombozelor vasculare se administreaz antiagregante Heparin n doz de 20 000-30 000 UA, Fragmin sau Fraxiparin. Aceast terapie este indicat i n perioada precoce - primele 12 ore dup renclzirea extremitilor. Este indicat terapia de dezintoxicare, Hemodez, Neocompensan, soluii
D e g e r a t u r ile
cristaloide - DISol, TRISol etc. - la fiecare 6 ore se administreaz subdermal 5000 UA de Heparin; - terapia de stimulare a forelor imunobiologice - transfuzii de snge, plasm; - alimentarea parenteral - Albumin, Gelatinol, Gelofuzin, Refortan; - antibioticoterapia; - vitaminoterapia; - terapia simptomatic (cardiotonice, diuretice); - terapia specific - imunoglobulin, plasm antistafilococic, bacteriofagi; - profilaxia antitetanic se va efectua n degerturi de gradele II, III i IV. Accidentailor care nu au confirmarea documentar despre vaccinare, li se administreaz 1 ml Anatoxin tetanic i 3000 UI Ser antitetanic (dup metoda Bezredco). Accidentailor care au confirmare documentar despre imunizarea activ antitetanic n ultimii 2-5 ani li se administreaz 0,5 ml la copii i 1 ml la aduli de Anatoxin tetanic. Tratamentul chirurgical n degerturi const n: - necrectomie - ndeprtarea esuturilor necrotice n termen de pn la 3 zile; - necrectomie precoce (n primele 24 de ore) n cangren i pericolul septicemiei i ntrziat (peste 30 de zile de la momentul producerii traumei); - amputarea extremitii afectate - proximal de limita de demarcare; - operaii reconstructive, mbuntirea funciei bontului, reconstituirea defectelor cosmetice; - suprafaa afectat va fi protejat de asocierea infeciei secundare; - imobilizarea membrelor, la necesitate; - problema amputrii va fi rezolvat cnd va aprea linia de demarcare; - plastiile dermului, de tendoane i muchi au scopul de a preveni cicatricele vicioase. Tratamentul general al degerturilor include: 1) vasodilatatoare - n degerturi de gr. I-II; 2) Dexametazon ori Cortizon; 3) Novocain; 4) oxigenoterapia i oxigenarea hiperbar ce micoreaz de cteva ori riscul infeciilor anaerobe; 5) profilaxia tetanosului;
193
Picioarele de imersie snt rezultatul aciunii temperaturii de 1-4 grade n condiii umede. nveliul cutanat are o culoare brun-cianotic i este edemaiat. Pacientul acuz senzaie de prurit intens, care sporete la nclzire. Se trateaz n timp de 2-3 sptmni. Deseori, n aceast zon rmne o sensibilitate sporit la frig.
Reinei!
Snt interzise friciunile cu zpad, cu minile uscate sau unse cu unguent.
Chirurgie general
nghearea generalizat (hipotermi)
Procesul de termoreglare a organismului este determinat de dou compartimente: - compartimentul central, care include organele intratoracice, intraabdominale, regiunea cervical i cerebral; - compartimentul periferic, constituit din nveliul cutanat, sistemul vascular periferic i esutul muscular. Temperatura compartimentului central este de 37C. Dac temperatura msurat intrarectal scade la 35C, se declaneaz mecanismele compensatorii: creterea producerii de cldur, reducerea pierderii de cldur prin vasoconstricie. Sistemul de termoreglare intr n funcie n cazul n care t corpului scade pn la 35-28C, fiind sensibilizat de termoreceptorii cutanai i rcirea sngelui. n momentul n care temperatura scade sub 28 C, procesele biologice se blocheaz i organismul moare. Modificrile biologice n hipotermi se dezvolt n trei faze fiziopatologice i clinice: 1. Faza reactiv sau de excitaie hipotermic se caracterizeaz prin tahicardie, tahipnee, tremurturi i TA sczut. Accidentatul este excitat. Tegumentele snt hiperemiate, din cauza diminurii procesului de disociere a oxihemo- globulinei la nivel tisular. Temperatura compartimentului periferic poate fi cu 10C mai joas dect cea a compartimentului central. 2. Faza de hipotermie paralitic se caracterizeaz prin bradicardie, bradipnee, astenie muscular, somnolen accentuat. Diferena de 10C dintre temperatura extern i cea intern poate provoca decesul, dac se efectueaz manevre ce au ca urmare amestecarea rapid a sngelui periferic cu cel central. 3. Faza terminal sau coma hipotermic - se dezvolt cnd temperatura rectal coboar pn la 30-28C. Apare fibrilaia ventricular, urmat de stop cardiac, care poart denumirea de moarte alb. nghearea are loc cnd temperatura este sub 35C, iar masa esuturilor ngheate este mai mare de 25%.
194
J Reinei!
M Nu se face nici o manoper care s amestece rapid sngele periferic cu cel central! Asistena de urgen: 1) resuscitarea cardiopulmonar; 2) defibrilarea cardiac;
D e g e r a t u r ile
3) nclzirea pacientului n cad cu ap adus treptat pn la 40-45C (extremitile nu se cufund n ap); 4) se dau buturi fierbini; 5) sol. Glucoz cald i/v; 6) preparate hormonale; 7) vasodilatatoare; 8) antiagregante, pentru a preveni tromboza (Heparin, Fragmin, Fraxiparin). La tratament se va ine cont de posibilitatea dezvoltrii complicaiilor precoce, precum: pneumonii, sinuzite, otite etc. n perioada tardiv, accidentaii din aceast categorie pot suferi de arteriopatii obliterante, miocardiopatii, insuficiene coronariene etc.
13
1.Care snt factorii favorizani ai degerturilor? 2.Care pri ale corpului snt expuse cel mai frecvent degerturilor i cum procedai n acest caz? 3.Cum vei diferenia degertura de gradul II de cea de gradul III? 4.n ce caz poate surveni nghearea generalizat? 5.Ce modificri biologice se produc n hipotermie? 6.Depistnd un degerat n zpad, cum vei proceda? 7.Cum poate fi renclzit un degerat? 8.Ce manevre snt contraindicate pentru degerai? 9.De ce masarea membrelor introduse n baia cu ap se face de la periferie spre centru? 10. De ce, pentru a renclzi un degerat, se prefer pturile calde n locul termofoa- relor? 11. n ce const profilaxia degerturilor?
195
16. INFECII CHIRURGICALE
Definiie: Modificrile locale produse n esuturi la nivelul JL-^ porii" de inoculare a agenilor patogeni i tulburrile generale (sistemice) ale organismului provocate de reacia organismului la ptrunderea de ageni patogeni i toxinele acestora se numesc infecii chirurgicale care, de regul, necesit tratament chirurgical.
Etiopatogenia infeciilor
Cauza infeciilor chirurgicale o constituie varietatea mare de germeni patogeni provenii din mediul extern sau germeni saprofii aflai pe tegumente i mucoase sau n cavitile naturale (nazal, bucal), ci respiratorii, ci urinare i intestine. Unii microbi saprofii pot deveni, n anumite condiii, patogeni. Microbii patogeni ptrund n esuturile organismului-gazd, se nmulesc i genereaz tulburri funcionale i/sau morfologice. Ei au condiii de via aerobe sau anaerobe, pot rmne cantonai la nivelul porii de inoculare (furuncul, abces), se pot extinde (flegmon) sau difuza pe cale limfatic (limfangit) i sangvin (septicemie). Microbii anaerobi snt deosebit de viruleni, au aciune necrozant asupra esuturilor i la distan, prin toxinele ce le elimin, provocnd stri toxicoseptice de mare gravitate. Toxinele snt de dou tipuri: exotoxine, care difuzeaz n afara germenilor (toxina bacilului tetanic), i endotoxine, eliberate numai n momentul distrugerii microbilor (bacii dizenterie, tific, paratific). Caracterul i gravitatea unei infecii snt determinate de civa factori: - virulena microbian; - asocierea microbian (sinergism microbian); - cantitarea de ageni patogeni inoculai; - starea circulaiei sangvine la nivelul porii de inoculare; - prezena esuturilor devitalizate la nivelul acesteia; - starea imunologic a organismului-gazd. n declanarea infeciei au importan i o serie de factori, cum ar fi: vrsta, stri de denutriie, anemia, dereglri metabolice (diabetul zaharat, obezitatea), terapia ndelungat cu corticosteroizi, iradierea etc. Toi aceti factori duc la insuficiena diferitor mecanisme de aprare antimicrobian cu caracter local i general. Rspunsul local la agresiunea microbian const n modificri vasomotorii (vasoconstricie i vasodilataie), manifestate prin semnele locale descrise de Celsus (dolor, rubor, calor, tumor). Ganglionii limfatici regionali, datorit coninutului de macrofage i neutrofile polinucleare, vor aciona ca filtru microbian, ce poate asigura reinerea sau chiar distrugerea agentului microbian. Rspunsul sistemic la agresiunea microbian este manifestat prin aciunea mecanismelor de aprare de tip antigen-anticorp i const ntr-o cretere de imunoglobuline ca rspuns la prezena antigenilor din focarul inflamator (sau postvaccinal). n caz de teren biologic deficitar n imunoglobuline, procesul infecios poate avea o evoluie destul de sever. Imunoglobulinele G, M, A (imunitatea umoral) snt anticorpi specifici fa de diferii antigeni cu care organismul intr n contact. Imunoglobulinele snt produse de plasmocite derivate din celulele limfocitare de tip B. Imunitatea celular i are suportul n anumite limfocite de tip T i K. Dup modul cum se obine imunitatea specific antimicrobian, se disting mai multe tipuri: Imunitatea natural, condiionat genetic, rezistena nnscut. Imunitatea ctigat n mod activ sau pasiv: - Imunitatea activ apare dup contactul organismului cu germenii patogeni, n mod natural sau artificial (n caz de vaccinare). 196 - Imunitatea pasiv se realizeaz prin transferul de anticorpi produi de alt organism. - Imunitatea transplacentar i/sau prin lapte matern este prezent la sugari n primele luni. - Imunitatea pasiv obinut prin administrarea unor seruri imune (seroprofilaxie) cu caracter temporar.
Etape n evoluia clinic a infeciei. Din momentul contaminrii la nivelul porii de inoculare pn la constituirea i declararea ei, evoluia clinic a infeciei are mai multe etape. Contaminarea. Se poate produce pe multiple ci. Traumatismul tegumentelor i al mucoaselor este cel mai frecvent ntlnit. Pot fi contaminri pe cale exogen sau din cauza microbismului endogen. Incubaia. Contaminarea nu este ntotdeauna In fec ii c h ir u r g ic a le egal cu infecia. Din momentul contaminrii va trebui s treac un interval de timp, n funcie de specia, virulena i numrul germenilor patogeni, precum i de capacitatea de aprare a organismului. Faza bacteriologic. Semnele clinice lipsesc, ns snt prezente elementele bacteriene, evideniate prin prezena endotoxinei circulante. Faza de debut (prodromal). Semnele clinice locale i generale snt prezente ntr-un anumit mod, ns far un tablou clasic evident al infeciei. Faza de infecie declarat (constituit). Semnele clinice locale i generale snt evidente. Procesul inflamator evolueaz spre o colecie (supuraie) purulent, cu extindere regional i adenopatie satelit.
Clasificarea infeciilor chirurgicale

> n funcie de condiiile de multiplicare a agenilor patogeni, se disting: a) germeni aerobi, care se dezvolt n prezena 02 i produc, de regul, colecii de puroi, se numesc piogeni, iar infecia poart denumirea de aerob; b) germeni anaerobi, care se dezvolt numai n lipsa 02, snt de o toxicitate foarte nalt - infecia se numete anaerob. > n funcie de agenii patogeni, deosebim infecii: nespecifice, provocate de stafilococi, streptococi, bacilul Koli, bacilul piocianic etc.; - specifice, provocate de bacilul Koch, clostridia tetanic etc. > n funcie de debut, infecia poate fi acut sau cronic. >n funcie de profunzimea leziunilor, se disting infecii superficiale i profunde. > Sub aspectul clinic al infeciei, deosebim infecii localizate i generalizate.
Semnele clinice ale infeciilor chirurgicale

Ptrunderea i multiplicarea agenilor patogeni n organism se manifest printro serie de reacii locale (inflamaia) i generale. Inflamaia reprezint reacia local a organismului la procesul infecios. Reaciile generale se traduc prin septicemie. Rspunsul regional produce limfangit i adenit. Procesul inflamator este determinat de: - agresinele i toxinele microbiene eliberate n focar; toxinele microbiene i germenii care reuesc s ptrund n circulaia sangvin i limfatic; substanele biologice active aprute n urma distrugerilor celulare prin aciunea toxinelor microbiene. Semnele locale Au fost descrise de Celsus, la care Galen adaug elementul dinamic reprezentat de funciolaesa. Durerea (Dolor) este cauzat de excitaia receptorilor nervoi din zona inflamat, din cauza creterii presiunii i modificrilor biochimice tisulare. Durerea este cu att mai puternic, cu ct zona respectiv este mai bogat inervat i cu ct distensia esuturilor i edemul este mai mare. Caracterul ei este descris de pacient n mod diferit: senzaie de arsur, usturime sau pulsatil. Durerea se poate 197 intensifica paralel cu stadiul de dezvoltare al infeciei. O dat cu formarea coleciei purulente sau cu eventuala evacuare a exudatului, durerea cedeaz n intensitate. Hiperemia (Rubor) este consecina unor reacii vasomotorii la nivelul capilarelor, determinat de ncetinirea circulaiei, staza capilar i creterea cantitii de snge la nivelul microcirculaiei. Semnele de hiperemie apar o dat cu durerea, constituind un semn local de debut. Roeaa poate fi localizat, uneori se extinde pe traseele limfoganglionare la distan, manifestndu-se prin limfangit i limfadenit.
Hipertermia (Calor) este caracteristic unei bune reactiviti a organismului, determinat de o activare metabolic i circulatorie. Nu este decelat n localizrile profunde. Tumefacia (Tumor) apare i se dezvolt paralel cu infecia i este generat de creterea permeabilitii capilare i alterarea structurii peretelui capilar. Invazia microbian i reacia antiinflamatorie a organismului duc la acumularea local de lichid, care se manifest prin edem, vizualizat la inspecie i palpare. Impotena funcional (funciolaesa) se caracterizeaz prin reducerea capacitii funcionale a segmentului lezat.
Chirurgie general
Fluctuena este o senzaie special dat de coninutul lichid al unei infecii colectate i abcedate, evident la palpare bidigital. Depistarea acestui semn relev stadiul de abcedare al infeciei chirurgicale, ce impune evacuarea puroiului prin incizie i drenaj. Semne generale n infeciile chirurgicale, manifestrile clinice generale (sistemice) snt variate, n funcie de agresivitatea microbian i reacia de aprare a organismului. Semnele generale ale infeciei se manifest prin: - febr, este un simptom caracteristic obligatoriu, ce se datoreaz excitrii centrului termic i variaz n funcie de tipul infeciei, agentul patogen i reactivitatea organismului; - frisonul caracterizeaz formele grave ale infeciilor (septicemie) sau se manifest ca prim semn nsoind febra i prezint o reacie neuro-endocrinovegetativ, determinat de excitantul microbian sau pirogenul endogen, revrsai brusc n curentul circulator; - pulsul n infeciile uoare este normal, tahicardia este caracteristic n funcie de gravitatea acestora.
198
n strile de oc septic se ntlnesc modificri majore ale pulsului i tensiunii arteriale, prin mecanism hipovolemic. n infeciile grave pot aprea: astenia, cefaleea, tulburri dispeptice, vrsturi etc. n septicemii se poate ntlni o intensificare a semnelor generale, ce pot provoca tulburri de cunotin, com. Explorrile de laborator pun n eviden leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stnga, cu neutrofilie, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este sporit, exprimnd o bun reactivitate a organismului.
Chirurgie general
Examenul bacteriologic al culturilor microbiene i al frotiului direct pune n eviden germenii patogeni, ofer date preioase despre proprietile lor tinctoriale (grampozitiv sau negativ) i permit efectuarea antibiogramei, n baza creia se face tratamentul antibacterian. Culturile microbiene se vor face din probe recoltate din puroi, snge (hemocultur), urin (urocultur), exudat pleural, lichid cefalorahidian (LCR) etc.
Principiile de tratament al infeciilor chirurgicale

Tratamentul se realizeaz pe 2 direcii: local i general. Tratamentul local depinde de faza procesului. n faza de celulit (de hidratare) se vor aplica proceduri fizioterapeutice; RUV sau RUS terapia, ultrasunetul, lazeroterapia; prnie calde uscate, fain de porumb (ori sare nfierbntat), nvelit ntr-un prosop. Procedurile stimuleaz fagocitoza in focar. Dac forele imunobiologice ale organismului-gazd snt suficient de active, semnele locale vor involua, durerea se va diminua, edemul se va micora, hipertermia local va disprea. n caz contrar, procesul va progresa i se va produce supuraia (abcedarea): starea pacientului se agraveaz, se intensific durerile locale, crete temperatura corpului, apare fluctuena. n faza de colecie (de abcedare), tratamentul obligatoriu este cel chirurgical i include: - deschiderea focarului purulent (incizii liniare, n form de cruce, n unele cazuri largi pn la os etc.) sub anestezie local sau general; - toaleta riguroas a plgii cu soluie de Peroxid de hidrogen de 3%, apoi cu soluie de Furacilin 1:5000; - drenarea plgii cu lame de cauciuc sau mee de tifon, umezite cu soluie hipertonic de clorur de Na 10% ori cu soluie Dakin; - pansamentele vor f schimbate zilnic, pn la dispariia eliminrilor din plag. n faza de reparaie i regenerare se aplic pansamente cu unguente ce protejeaz esutul de granulaii: unguent de Furacilin, Betadin, Metiltiouro- cil etc. n faza de vindecare i epitelizare se va trece la pansamente cu unguente ce stimuleaz regenerarea: Solcoseril, Actoveghil, ulei de ctin alb, ulei de
199
mce etc. n ultemele dou faze, pansamentul va fi schimbat o dat la 2-3 zile, pentru a proteja de distrugere esuturile noi, n dezvoltare. Tratamentul general Volumul i intensitatea medicaiei optime va depinde de caracterul infeciei, de localizarea ei i de starea general a pacientului. Se vor administra: 1. Antibiotice pe cale enteral sau parenteral, n funcie de antibiogram, respectndu-se principiile de administrare (vezi tema Antisepsia). 2. Desensibilizante. 3. Vitaminele C, A i grupul B.
Chirurgie general
4. Terapia de dezintoxicare - lichide de but din abunden, perfuzii i/v; diureza forat, uneori metode de epurare extracorporal. 5. Terapia antiparazitar: Metrogil, Metronidazol i/v. 6. Cardiotonice. 7. Sol. Glucoz 40% i/v cu insulin. 8. Sol. CaCl210% 5-10 ml i/v. 9. Sol. Bicarbonat de Na n perfuzie. 10. Transfuzii repetate de concentrat eritrocitar. 11. Imunoglobulin i plasm antistafilococic.
Infecii chirurgicale aerobe acute localizate

Furunculul (des. 74; pl. color 6) este un proces acut supurativ al foliculului pielos i al glandei sebacee adiacente, provocat de stafilococ. Afeciunea debuteaz cu senzaie de prurit, care trece n durere permanent, evolutiv. Local apare un infiltrat cuneiform, violaceu, dureros. n 2-3 zile, n centru, se formeaz un dop necrotic (burbion). Deschiderea i drenarea la timp a furunculului face ca vindecarea s survin n 3-5 zile.
Des. 74. Furuncul.
Furunculul antracoid (carbunculul) (des. 75; pl. color 6). Este un proces supurativ-necrotic al ctorva foliculi pieloi i al glandelor sebacee adiacente, cu implicarea n proces a hipodermului. Se manifest printr-o tumefiere violacee-negricioas, care cuprinde o suprafa mai vast, cu mai multe rdcini necrotice n dezvoltare. n faze avansate tromboza vascular are drept consecin mortificarea esuturilor din zona central. Durerile snt acute, evolutive. Se ntlnete mai frecvent la brbai, locali- zndu-se pe fa, n regiunea cervicaldorsal, mai rar n alte regiuni.
Des. 75. Carbuncul.
200
t/
Spitalizarea este obligatorie. Specificul tratamentului local const n incizie sub form de cruce ori excizie n bloc a esuturilor necrozate, sub anestezie general. Un pericol aparte l prezint furunculul i furunculul antracoid localizat n regiunea feei. Foarte periculoas este localizarea acestora n regiunea triunghiului In fec ii c h ir u r gnasolabial (numit i triunghiul morii). Vasele ic a le sangvine din aceast zon comunic cu vasele intracraniene, ceea ce poate provoca declanarea meningitei. Tabloul clinic este mai agresiv: edeme pronunate ale buzelor, pleoapelor, feei, febr pn la 39-40C, frison, sete, tahicardie, tahipnee, vom. Aceast categorie de bolnavi trebuie spitalizat n mod obligatoriu.
Atenie!
Nici un proces inflamator la nivelul feei nu va fi strivit (stors). n caz de localizare a furunculului sau a furunculului antracoid la nivelul feei, nu se va efectua anestezia local. Dopurile necrotice vor fi nlturate blnd cu o pens hemostatic tip moskito, n locul lor lsnd orificii ce se vor drena cu lame fine de cauciuc, umezite cu soluie hipertonic de NaCI 10%.
Hidrosadenita (des. 76; pl. color 6) (hidros - ap, aden - gland) este un proces inflamator acut al glandelor sudoripa- re, produs de staflococi, localizat cu preponderen n fosa axilar ori n regiunea perianal. Se ntlnete mai frec-vent la femei. Debuteaz cu o senzaie pe prurit, dureri minime, dar evolutive, limitarea micrilor n articulaia vecin. Local se palpeaz o tumefiere nodular, dur, dureroas. n fazele avansate se implic n proces esuturile adiacente i nodulii limfatici axilari. Apar toate semnele caracteristice focarului purulent, cu posibilitatea fistulizrii spontane i eliminrii Des. 76. unui exudat cremos. Uneori, afeciunea poate retroceda Hidrosadenita, spontan, nainte de a se ajunge la faza de colecie purulent. Hidrosadenita are o evoluie lent, trenant, uneori cu caracter recidivant. Tratamentul const n repausul regiunii afectate, evitarea iritaiei produse de mbrcminte i transpiraie. Local, esuturile se badijoneaz cu sol. Alcool 70%, pansamente umede cu antiseptice (sol. Dimexid i sol. Furacilin n raport 1:3 etc.). Tratamentul general include: antibioterapia, vaccinoterapia, vitaminoterapia. Tratamentul chirurgical este indicat n faza de colecie i const n incizie, lavajul plgii cu antiseptice i drenaj. Snt indicate procedurile fizioterapeutice: RUV-terapia, RUS-terapia, laseroterapia, iar n caz de recidive - radioterapia.
201
Chirurgie general
202
Abcesul (des. 77) reprezint o colecie purulent acut localizat la nivelul esutului celular lax (mai frecvent), delimitat de o membran piogen (capsul) de esuturile adiacente. Capsula este constituit din: a) membrana piogen; b) esut conjunctiv; c) esut conjunctiv sclerozat. Etiologia. Inocularea agenilor patogeni, stafilococul alb sau auriu i
Des. 77. Abces. Etapele tratamentului local.
streptococul, se poate produce n cazul plgilor prin nepare ori din cauza nerespectrii regulilor de asepsie la administrarea injeciilor intramusculare (abcese iatrogene). Abcesul poate fi i o complicaie a furunculului, adenitei etc. cu toate modificrile locale descrise anterior. n funcie de localizare, pot fi abcese superficiale i abcese profunde. Simptomele clinice ale abcesului snt locale i generale. Simptomele locale snt semnele clasice celsiene: calor, rubor, tumor, dolor. Durerea are caracter continuu, progresiv i pulsatil. Semnele locale se pot asocia cu impoten funcional i adenopatie regional. Fluctuena apare dup 3-4 zile de evoluie, semn ce indic formarea coleciei purulente. Semnele generale se caracterizeaz prin febr (38-39,5C), cefalee, frison, stare general alterat. Examenul de laborator prezint leucocitoz sporit i VSH-ul accelerat. n locolizri profunde i semne locale minime, pentru confirmarea diagnosticului, este indicat puncia urmat obligatoriu de antibiogram. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tumori cu caracter inflamator, cu abcesul rece tuberculos, la care semnele celsiene lipsesc. Tratamentul: vezi Principiile de tratament al infeciilor chirurgicale. Limfangita este un proces inflamator acut al vaselor i trunchiurilor limfatice, provocat de streptococi (afinitatea streptococic pentru vasele limfatice este cunoscut). Limfangita poate fi primar, n cazul n care 203 streptococii dintr-o plag ori bttur (clavus) infectat ptrund direct n vasele limfatice. De regul, o asemenea limfangit este troncular. Limfangita secundar
este cea mai frecvent i se dezvolt n jurul unui focar purulent primar (abces, flegmon etc.) i, de regul, este reticular (vezi pl. color 6). Clinic, limfangita se manifest printr-un cordon sensibil dureros - n forma troncular ori printr-o reea de culoare roie aprins n jurul focarului inflamator - n forma reticular.
Chirurgie general
204
La palpare, vasul este turgescent i dureros. Limfangita nu abcedeaz. Tratamentul local este conservator. Adenita este un proces inflamator secundar al ganglionilor limfatici. Ganglionii limfatici snt mrii n volum, apar dureri permanente progresive, la palpare snt ncordai i dureroi. Adenoflegmonul apare n caz de imunodeficien a organismului, iar numrul de ageni patogeni inoculai i virulena acestora este mare. Se caracterizeaz prin liza purulent a capsulei ganglionului limfatic, cu implicarea n proces a esuturilor
In fec ciih ir u r g ic a le
adiacente. Adenoflegmonul, clinic, se manifest prin dureri violente, apar semnele locale clasice celsiene (hiperemie, hipertermie, edem), se deregleaz funcia zonei afectate. Semnele generale snt reprezentate de febr pn la 39-40 C, frisoane, cefalee. Bolnavul necesit spitalizare, incizii multiple, drenaj i o antibioterapie adecvat.
J Not:
/J n cazul n care semnele locale n adenopatii nu snt concludente, se va recurge la f puncia de diagnostic a ganglionului limfatic.
Flegmonul este o inflamaie acut, difuz a esutului celular cu tendine expansive i necroza esuturilor interesate. Flegmonul este provocat, de regul, de streptococul aerob beta-hemolitic, mai rar de stafilococul auriu. Se pot ntlni uneori asocieri microbiene cu germeni anaerobi (n flegmoanele perirectale sau periuretrale). Poate fi localizat n esutul celular lax din orice zon a organismului: subdermal, intermuscular, retroperitoneal, submandibular, retromamar, regiunea fesier etc. Mai frecvent se dezvolt la nivelul feei, regiunii cervicale i a membrelor. Se ntlnesc i flegmoane odontogene, cauza fiind dinii cariai, periodontitele etc. Din punct de vedere macroscopic, flegmonul evolueaz n 4 faze: Faza de invazie (faza de celulit), n primele 1-2 zile, cnd predomin fenomenele generale, toxice. Fenomenele locale snt manifestate prin edem i esuturi de culoare roie-violacee, uneori cu aspect slninos. Faza de necroz (dup 2-4 zile), manifestat prin apariia unor zone de necroz, uneori flictene, crepitaii. Puroiul este n cantitate mic, din plag se elimin o serozitate murdar. Faza de supuraie (dup 5-6 zile) se instaleaz cu extindere difuz prin spaiile celulare, disecnd muchii i aponevrozele n lungul vaselor ce pot fi interesate de procesul supurativ, pot aprea complicaii de tipul: hemoragii secundare grave, tromboflebite, septicemii.
205
' . - t - b - - h ~ f * * l - -HW I r i "1---I \ i- V
Faza de reparaie se caracterizeaz prin procese de eliminare a sfacelurilor, cu supuraie masiv i puroi verzui fetid. Vindecarea este foarte lent, cu
Chirurgie general
cicatrice vicioase, cheloide, impoten funcional (funcio laesa) de sptmni sau luni. Simptomatologie. Aspectul clinic al flegmonului este mult mai sever dect al abcesului. Perioada de debut este dominat de semnele generale ale unei stri toxicoseptice: febr 39-40C, cu oscilaii mari seara fa de diminea, frison, alterarea strii generale, insomnie, vrsturi. Examenul local prezint o tumefacie (edem) difuz i dureroas, la nceput n jurul porii de inoculare a germenilor. La palpare, iniial, se atest o mpstare difuz, tensionat, cu numeroase pla- carde livide verzui. Din ziua a 5-a - a 6-a, fenomenele locale scad n intensitate, palparea punnd n eviden o zon de fluctuen. Snt prezente limfangita i adenopatia satelit. Uneori, epidermul este decolat de o secreie serosangvinolent. n cazurile netratate se produce fistulizarea, cu necroz tegumentar i evacuarea unui puroi gros, cremos, amestecat cu esuturi necrozate, rmnnd mari defecte cutanate. Tratamentul flegmonului este local i general. Tratamentul local este chirurgical, obligatoriu dac s-a instalat supuraia. Se practic incizii largi, uneori multiple, urmate de irigaii cu soluii antiseptice sau antibiotice i drenajul tuturor spaiilor invadate cu lame/tuburi de cauciuc i mee. Tratamentul general. Indiferent de stadiul evolutiv al flegmonului, se administreaz antibiotice intite de la prima adresare a bolnavului. n strile de oc toxico-infecios se aplic un tratament complex, asociindu-se chiar corticoterapia. Erizipelul. Este o boal infecioas a tegumentelor, produs de streptococul beta-hemolitic, caracterizat printr-un proces inflamator acut al nveliului cutanat, cu tendin de expansiune i nsoit de fenomene generale de tip septic. Denumirea provine de la eritros - rou i pelle - piele (des. 78; pi. color 6). Inocularea agentului patogen are loc prin plgi superficiale, microbii invadnd vasele limfatice reticulare. Perioada de incubaie dureaz de la 24 de ore pn la 3-5 zile. Manifestrile clinice. Erizipelul evolueaz n trei faze (perioade): I. Faza prodromal se caracterizeaz prin frisoane, t 40-41 C, cefalee marcat, grea, vom, local prurit. Semnele dureaz 1-3 zile.
206
II. Faza semnelor clinice (perioada de stare). La nivelul porii" de inoculare apare edemul cutanat, hiperemie foarte pronunat, cu marginile bine conturate (placard de dermit). Marginile se extind zi cu zi, pstrndu-i culoarea, pe cnd centrul devine palid. Starea general a pacientului este grav, febra i frisonul se menin. Pot aprea tulburri digestive i oliguria. Perioada de stare dureaz 4-6 zile. III. Faza (perioada) de remisie - starea general se amelioreaz progresiv, semnele locale i generale involueaz. Dup vindecare poate rmne, pentru o anumit perioad, pigmentaia accentuat.
In fec ciih ir u r g ic a le
> n evoluia clinic a erizipelului se disting urmtoarele forme: 1. Eritematoas - descris mai sus (faza semnelor clinice). 2. Buloas - pe suprafaa afectat apar flictene cu un coninut glbui, clar. 3. Flegmonoas - flictenele snt umplute cu exsudat purulent. 4. Gangrenoas (necrotic) - pe suprafaa afectat apar sectoare de necroz care se infecteaz. Dup vindecare rmn cicatrice inestetice. n funcie de topografie, cel mai frecvent, erizipelul se localizeaz pe fa, membre, ns poate afecta i oricare alt zon (trunchi, abdomen). Exist cazuri de erizipel al mucoaselor - nazale, vulvei etc. Uneori decurge recidivant i migrator. Obiective de urmat > La etapa prespitaliceasc, n perioada de incubaie i faza prodromal, se recomand: - antipiretice; - punga cu ghea n regiunea cerebral; - profilaxia aspiraiei maselor vomitive; - hidratarea pacientului pe cale enteral; - cardiotonice; - spitalizarea de urgen (n spitalul de boli infecioase, ns, de regul, snt spitalizai n secia de chirurgie). > n staionar: - Bolnavul, fiind internat n secia de chirurgie, este izolat n mod obligatoriu, deoarece infecia este extrem de contagioas. - Se va asigura utilaj i obiecte de ngrijire individual. - Suprafaa afectat nu se va spla, ci se va tampona blnd cu alcool 70% ori sol. Betadin, tegumentele adiacente se vor dezinfecta cu alcool 70%. - Suprafaa afectat se va iradia cu lampa de cuar. - Se vor aplica pansamente cu sol. Betadin. La deschiderea flictenelor sau n caz de necroctomie se vor pregti dou vase cu sol. Peroxid de hidroxen 6%: unul pentru materialele folosite i al doilea pentru instrumente.
207
Tratamentul general Dintre antibiotice este preferabil Penicilina G. n cazul n care proba la antibiotic va fi pozitiv, se vor administra cefalosporine sau Eritromicin i antibiotice antimicotice. Se va efectua terapia de dezintoxicare susinut; diureza forat; se vor administra cardiotonice; desensibilizante. In fec ii c h ir u r g ic a le Complicaiile erizipelului: elefantiazis - staza limfatic n membrele inferioare.
Osteomielita hematogen acut (OHA)

Osteomielita este un proces supurativ acut, provocat n marea majoritate a cazurilor de stafilococul auriu, cu debut n mduva osoas, dar care, n dinamic, implic toate esuturile din zona respectiv (osul, periostul, esuturile moi). Afecteaz, de regul, oasele tubulare (femurul i tibia 70%) la copii i adolesceni. Incidena maxim a bolii este ntre 5 i 18 ani i se ntlnete mult mai rar dup vrsta de 20 de ani. Infecia, din focare primare cronice/acute, se difuzeaz n mduva osoas pe cale hematogen. Factorii care pot declana boala snt: suprarcirea, traumatismul nchis al membrelor. Afeciunea este secundar n viroze, amigdalite etc. Simptomatologie. n evoluia clinic a OHA (des. 79) se pot distinge trei faze: Faza I - agenii patogeni agreseaz mduva osoas. Debutul este lent, evolutiv. Apar dureri n os, bine localizate, care se exacerbeaz la efort fizic. Durerile se intensific ndeosebi noaptea (strigtul nocturn al copilului). Temperatura corpului este subfebril. Vizual i la palpare nu se evideniaz modificri, iar la percuie, pe traiectul osului, vom depista focarul, la nivelul cruia durerile devin mai violente.
a b c d e Des. 79. Fazele de evoluie a osteomielitei hematogene acute: a) abses/flegmon al mduvei osoase; b) flegmon subperiostal; c) flegmon al esutului muscular; d) flegmon subcutanat; e) formarea fistulei purulente.
Chirurgie general
Faza a Il-a - progresarea procesului patologic n mduva osoas este nsoit de creterea presiunii n canalul osos, proces care favorizeaz deplasarea exudatului purulent i a agenilor patogeni prin canalele Havers sub periost, detandu-1 de la os i formndflegmonul subperiostal. Durerile snt acute, micrile limitate, febr 38-39C, cefalee marcat, insomnie, frisoane. Local, la nivelul focarului patologic, membrul este mrit n volum. La palpare durerea se acutizeaz. Faza a IlI-a - periostul este lezat i snt agresate toate esuturile moi la nivelul focarului patologic. Starea pacientului este foarte grav. Durerile snt violente. Febra oscileaz ntre 39 i 42C. Apar frisoane chinuitoare, tahicardia, tahipneea, oliguria. Bolnavul este foarte agitat sau apatic. Local se atest: edem, hiperemie, hipertermie local, acutizarea durerilor la palpare, membrul se prezint n 208 semiflexie, culcat pe faa exterioar (poziie antalgic). Se instaleaz impotena funcional total. Obiective de urmat La etapa prespitaliceasc se administreaz: - sol. Analgin 50% i sol. Dimedrol 1% - ca antipiretic i analgezic; - sol. Cordiamin; - se aplic punga cu ghea n regiunea cerebral; - se realizeaz imobilizarea de transport a membrului afectat cu atela Kramer. La secia de internare se va efectua examenul roentgenologic, cunoscnd faptul c modificrile n os pot aprea n ziua a 12-a - a 14-a de la debutul bolii. n staionar:
indiferent de modificrile locale, se va efectua, n mod obligatoriu, perforarea osului, proximal i distal de focarul patologic, cu introducerea acelor intraosoase n scop de decompresie. Prin acele intraosoase se efectueaz lavajul focarului cu sol. Peroxid de hidrogen de 3% diluat cu sol. Furacilin 1:5000 (n raport de 1:1), urmat de administrarea intraosoas a antibioticelor (Lincomicina); - n faza a Il-a i a IlI-a se vor deschide i coleciile de puroi, desfacnd esuturile pn la os; - plaga se va spla cu sol. Peroxid de hidrogen i sol. Furacilin; - se va efectua drenarea cu fii late de cauciuc, umezite cu sol. NaCl 10%; - se va aplica pansament aseptic; - se va aplica n mod obligatoriu atela ghipsat, pentru a preveni fractura patologic. Tratamentul general va cuprinde ntreg arsenalul indicat anterior (vezi Tratamentul general al infeciei chirurgicale).
IVI - osteoperforarea se va efectua sub anestezie general;
/ Atenie!
209
210
- se va preleva material pentru examenul bacteriologic; - se va administra imunoglobulina sau plasma antistafilococic; - se va administra 2-3 antibiotice, se va ine cont de compatibilitatea acestora.
Eventualele complicaii ale osteomielitei hematogene acute: 1. Este bine cunoscut faptul c aceast afeciune este nsoit de ptrunderea germenilor patogeni n torentul sangvin, cu dezvoltarea septicemiei. Procesul este In fec ii c h ir u r gfoarte agresiv, afectnd organe i sisteme de ic a le importan vital. De aici rezult necesitatea monitorizrii stricte a funciilor acestora, aplicarea msurilor de profilaxie a complicaiilor posibile, precum i a medicaiei adecvate. 2. Osteomielita acut se poate complica nu doar cu septicemie, ci i cu septicopiemii - apariia focarelor purulente secundare. Semnele clinice snt: agravarea brusc a strii generale a bolnavului i meninerea temperaturii la valori nalte. O inspecie riguroas, uneori efectuat de cteva persoane, poate pune n eviden un nou focar patologic, care va fi deschis i tratat. 3. n cazul adresrii ntrziate la medic sau al osteoperforrii tardive de decompresie, canalele Havers rmn timp ndelungat blocate, genernd necroza- rea unui segment de os - formarea sechestrului. n acest caz, procesul va decurge cronic, cu remisii i acutizri, cu fistulizare periodic. Tratamentul radical poate fi efectuat atunci cnd cutia" sechestrului este bine format, iar procesul inflamator lipsete. Sechestrectomia, n unele cazuri, poate necesita chirurgie plastic reparatorie cu transplant de os conservat.
1. Descriei mecanismul de dezvoltare a semnelor clinice locale ale unui proces inflamator acut. 2. Care snt semnele generale ale unui proces inflamator acut? 3. Caracterizai semnele de difereniere dintre: furuncul i furuncul antracoid; abces i flegmon. 4. Argumentai noiunile de limfangit, limfadenit i adenoflegmon. 5. Cum nelegei termenul de hidrosadenit? 6. Care snt formele de evoluie clinic ale erizipelului? 7. n ce const tratamentul local al erizipelului? 8. De ce la tratamentul local al formei buloase ori necrotice de erizipel snt necesare dou vase cu soluie dezinfectant? Ce soluii vei pregti? 9. Descriei fazele evolutive ale osteomielitei hematogene acute (OHA). 10.Numii principiile de tratament local al OHA n funcie de faza procesului i argumentai. 11.Ce materiale vei pregti n sala de pansamente pentru tratamentul local al OHA?
211
gl INFECIILE ACUTE ALE DEGETELOR l MINII

Generaliti
>
Infeciile acute ale degetelor i minii snt de o deosebit importan, din cauza consecinelor grave pe care, uneori, le genereaz. Relativ frecvente n practica chirurgical, aceste infecii trebuie bine cunoscute de cadrele medicale medii, pentru a ndruma la timp bolnavii n servicii corespunztoare, n scopul prevenirii complicaiilor i sechelelor, care pot compromite funcia minii. Clasificare. n raport cu topografia, infeciile acute ale minii se mpart n panariii, care afecteaz degetele, i flegmoane, localizate la nivelul unei loje palmare sau difuze. Etiopatogenie. Infeciile acute ale degetelor i minii snt de cele mai multe ori consecine ale traumatismelor: plgi minore, nepturi, leziuni periunghiale fcute prin manichiur etc., care, la prima vedere, nu par deloc periculoase, nct snt neglijate de cei ce s-au accidentat. Printre agenii microbieni care produc infecia snt att stafilococul (cel mai frecvent), streptococul, bacilul Koli, Proteus, Pioceanic, ct i germenii anaerobi (bacteroides, streptococi anaerobi). Cauzele favorizante ale infeciilor acute ale minii privesc unele aspecte anatomice ale degetelor i minii: circulaia mai srac sau de tip terminal; tarele organice asociate (diabet, cancer); anumite tratamente (corticoterapia, terapia imunosupresoare), precum i starea igienic precar a tegumentelor. Fazele evolutive ale infeciilor minii snt aceleai ca i la orice infecie acut (vezi capitolul Infecia chirurgical acut). Simptomatologie. Debutul se instaleaz la aproximativ 24-48 de ore de la traumatizare, prin apariia semnelor locale de inflamaie: eritem, tumefacie, hipertermie local, durere spontan, inclusiv la atingere, care se intensific n timpul nopii i n poziie decliv a minii, devenind pulsatil n faza de abcedare. In perioada de stare, semnele clinice generale snt caracterizate de: - febr 39-40 C, care scade o dat cu fistulizarea sau incizia coleciei; - frisoane; - alterarea strii generale (mai pronunat n flegmoanele minii i n infeciile cu anaerobi). Semnele locale vor fi descrise n raport cu localizarea. Complicaiile snt reprezentate de:
212
- propagarea infeciei la structurile profunde (tendon, sinovial, falanga osoas), cu distrugerea acestora; - difuziunea infeciei pe traiectul spaiilor celulare la antebra sau prin spaiile comisurale, infeciile superficiale se propag de la degete la min; - retracii aponevrotice sau tendinoase; - anchiloze ale articulaiilor degetelor i miinii; - septicemii i septicopiemii. Diagnosticul pozitiv se face pe baza:
In fec i ile a c u t e a le d e g e t e lo r i m iin ii
- anamnezei, care stabilete legtura dintre infecie, traumatism i evoluia ulterioar; - examenului clinic; - examenelor paraclinice. Examenele paraclinice trebuie s cuprind: 1) examen bacteriologic - frotiu i cultur pentru evidenierea agentului patogen i a sensibilitii la antibiotice; 2) radiografii repetate la 8-10 zile, pentru depistarea afectrilor osoase; 3) examen histopatologic n cazul n care procesul supurativ nu rspunde la tratament. Tratamentul infeciilor acute ale degetelor i minii este local i general. Tratamentul local const n intervenie chirurgical realizat sub anestezie locoregional sau general. Incizia se face n zona de maxim fluctuen, urmat de debridarea digital i/sau instrumental a cavitii, efectuare de contraincizii la nivelul expansiunilor ce comunic cu cavitatea principal, lavaj cu soluii antiseptice, drenaj i imobilizarea minii pe atel ghipsat. Plaga trebuie urmrit la intervale scurte, pentru a surprinde apariia eventualelor complicaii. Tratamentul chirurgical trebuie asociat cu antibioticoterapie, iniial se administreaz antibiotice cu spectru larg de aciune, pn la cunoaterea sensibilitii, apoi pe baza antibiogramei, inclusiv antimicotice, antialgice, desensibilizante, vitaminoterapie.
17.1. PANARITIILE
*
Definiie: Infeciile acute ale degetelor se numesc panariii. n funcie de localizare, snt cunoscute mai multe tipuri de panariii: - superficiale: cutanat, periunghial (paronichia) i subunghial (bazale); - subcutanate: pulpar i al lojelor falangelor mijlocii i proximale; - profunde: osos, articular i tenosinovial.
213
214
Panariii superficiale
Panariiul cutanat (des. 80 a) se manifest prin durere insuportabil pulsatil, hiperemie pe faa dorsal, care lipsete pe faa palmar a degetului, edem. Degetul este semiflectat, ncercarea de-al ndrepta provoac durere marcat. Panariiul periunghial - paronichia (des. 80 b; pl. color 7) se dezvolt ca urmare a nerespectrii regulilor de asepsie n procesul manichiurii. Repliul periunghial este edemaiat, hiperemiat i dureros. n stadii avansate la comprimarea
Chirurgie general
valului periunghial de sub el se elimin exsudat purulent. Tratamentul se face sub anestezie loco- regional prin decolarea tegumentului de pe unghie i excizia bazei unghiei, urmat de pansamente umede cu soluii antiseptice. Panariiul subunghial (des. 80 c) apare n urma unei nepturi sub unghie sau prin fuzarea unui panariiu periunghial. Se caracterizeaz prin durere marcat n regiunea falangei unghiale, care se accentueaz la cald i la comprimarea unghiei. Sub unghie se strvede colecia purulent. Netratat la timp, poate evolua n profunzime, afectnd falanga osoas. Se trateaz prin extirparea unghiei sub anestezie locoregional dup OberstLucaevici. La baza degetului se aplic un a b c garou impovizat din tifon, iar sol. Des. 80. Panariii superficiale: a) cutanat; b) periunghial; c) subunghial. Novocain/Lidocain se inoculeaz bilateral, mai sus de garou. Pe plag se aplic pansamente umede cu soluii antiseptice, unguente hidrofile (Levosin, Levomecoli).
Panariii subcutanate
Se poate dezvolta la nivelul falangei distale (pulpa degetului), la nivelul falangei medii i al falangei proximale (falanga bazal). Panariiul pulpar (des. 8 1 a ) este cel mai frecvent. Loja fibroadipoas pulpar este puin exstensibil, iar trabeculele conjunctive de la tegumente trec pe periostul falangei. Aceast dispoziie anatomic explic difuziunea rapid a infeciei spre os. Pulpa degetului ia aspectul unui cap de b de tob", este mrit n volum din cauza edemului, iar micrile degetului snt limitate.
Des. 81. Panariii subcutanate: a) pulpar; b)n buton de cma".
a D n
215
Bolnavul acuz dureri pulsatile atroce, care se intensific i n poziie decliv noaptea, din care cauz bolnavul nu doarme. Snt prezente semne de intoxicaie general: febr pn la 38-39 C, sete pronunat, leucocitoz, VSH-ul sporit. Infecia se poate propaga fie spre suprafa - panariiu n form de buton de cma" (des. 81 b), fie spre profunzime, transformndu-se ntr-un panariiu osos sau osteoarticular (des. 82). Tratamentul este chirurgical i const n incizie uni- sau bilateral sub anestezie troncular, lavaj cu soluii antiseptice i drenaj transfixiant cu lam de cauciuc,
Chirurgie general
urmat de imobilizarea degetului pe atel ghipsat. Panariiul falangei medii este o colecie de puroi bine delimitat, pielea, mai ales pe faa palmar, este hiperemiat, tumefiat, lucioas, degetul este uor flectat, durerea este marcat. Tratamentul este chirurgical i const n incizii laterale paralele cu marginile falangei i drenaj transfixiant cu lam de cauciuc. Panariiul falangei proximale (bazale) - procesul supurativ este localizat la rdcina degetului cu tendin de difuziune n spaiul comisural (falanga I comunic prin baza sa cu spaiul comisural). Netratat, se poate complica cu flegmon palmar. Tratamentul const n incizii laterale prelungite n comisurile palmar i dorsal.
Panariiile profunde
Localizarea infeciei se face la nivelul osului, articulaiei sau la nivelul tecilor sinoviale. De regul, infeciile snt secundare, produse prin propagare de la un panariiu subcutanat, tratat incorect. Foarte rar pot fi produse prin inoculare direct a germenilor patogeni, doar n cazul unor plgi prin strivire a falangei unghiale sau printr-un focar de fractur (panariiu primar). Panariiul osos (des. 82 a; pl. color 7) este secundar difuziunii unei infecii de vecintate. Clinic se manifest ca o fistul, urmare a unui panariiu subcutanat. Falanga distal capt forma unei retorte". Radiografia, fcut dup 8-10 zile de evoluie a procesului, evideniaz decalcifiere, iar mai trziu prezena sechestrului osos. Tratamentul local este chirurgical i const n incizii, lavaj cu soluii antiseptice,
a b c Des. 82. Panariii profunde: a) osos; b) articular; c) tenosinovial.
216
drenajul prilor moi i imobilizarea degetului pe atel ghipsat pentru 2-3 sptmni. Prezena sechestrului osos impune extirparea acestuia (sechestrectomia). Tratamentul local se asociaz cu tratamentul general. Panariiul articular (des. 82 b) este, cel mai frecvent, secundar propagrii infeciei de la un panariiu primar la nivelul articulaiei nvecinate. Clinic se manifest prin semnele locale ale inflamaiei evidente (mai ales pe
I n fec iile a c u t e a le d e g e t e lo r i m iin ii
partea dorsal), dureri la mobilizarea articulaiei i dereglarea funciei degetului afectat. Diagnosticul se confirm radiologie. Radiografia denot semnele osteoartritei - tergerea imaginii osoase i modificarea spaiului articular. Tratamentul const n artrotomie (deschiderea coleciei articulare), sub anestezie general, urmat de imobilizarea degetului pe atela ghipsat timp de 2-3 sptmni. Este indicat tratament general similar pentru toate formele. Panariiul tenosinovial (des. 82 c; pl. color 7) este secundar i se dezvolt din difuziunea infeciei de vecintate; mai rar prin inoculare direct la nivelul tecilor sinoviale 2, 3 i 4, a cror sinovial se ntinde ntre baza falangei distale i baza articulaiei metacarpofalangiene. Clinic se manifest prin durere spontan marcat cu caracter pulsatil, exacerbat de extensia degetului. Pacientul prezint febr, frisoane, insomnie i dureri pe traiectul tecii sinoviale. Degetul afectat este tumefiat, flectat - poziie de crlig". Tratamentul trebuie nceput ct mai precoce, pentru a preveni necroza tendonului i instalarea impotenei funcionale. Snt indicate inciziile laterale pe feele falangelor, inciziile palmare cu contraincizii dorsale, i deschiderea fundului de sac sinovial. Intervenia chirurgical se realizeaz sub anestezie general. Lavajul sinovialei cu soluii antiseptice i antibiotice. Drenajul se face cu lame de cauciuc. Imobilizarea degetului i antibioticoterapia cu spectru larg de aciune. Panariiul tecii digitocarpiene radiale se manifest prin dureri pulsatile la nivelul policelui, exacerbate de micrile acestuia i iradiate spre antebra. Policele este flectat n poziie antalgic. Evolueaz, fr tratament, spre flegmon al antebraului. Tratamentul este chirurgical, efectuat sub anestezie general, i const din incizii tenariene i incizii n poriunea inferioar a antebraului, deasupra apo- fzei stiloide. Panariiul tecii digitocarpiene cubitale produce dureri la nivelul degetului V, exacerbate de micrile acestuia. Degetul V se gsete n flexie. Se trateaz chirurgical prin incizii hipotenariene la nivelul antebraului.
217
Pandactilita (des. 83; pl. color 7) reprezint inflamaia purulent a tuturor esuturilor degetului n ntregime. Este cea mai grav form dintre panariii, avnd n vedere sechelele - necroza tendonului i impotena funcional. Degetul este mrit n volum, deformat, apar fistule purulente, pielea se ngroa i se indureaz. Micrile degetului lipsesc. Tratamentul este chirurgical i const n incizii, lavaj cu soluii antiseptice, drenaj i imobilizarea degetului pe atela ghipsat. n cazul n care pandactilita nu se supune tratamentului, se recurge la amputarea
Chirurgie general
degetului. Panariiul erizipeloid Erizipeloidul (rujetul porcului) este provocat de bacilul rujetul porcului. Se ntlnete, mai frecvent, la mcelari, medici Des. 83. Pandactilit. veterinari, gospodine. Este numit i erizipeloid, boala Baker-Rozenbach, erizipel zootehnic, pseudoerizipel. Se localizeaz pe falange i mn. Inocularea are loc prin infectarea tegumentelor n timpul tierii i prelucrrii crnii de porc, pasre, iepure sau pete. Perioada de incubaie este de 2-6 zile, dup care degetul se edemaiaz, devine rou-violaceu, dureros. Tratamentul este identic cu cel al erizipelului. Cnd procesul localizat pe falang ncepe a supura, el se va trata ca panariiile.
17.2. TENOSINOVITA
Tenosinovitele se mpart n crepitante i stenozante. La baza afeciunii, de multe ori, se afl traumatismul cronic, produs prin micri repetate. Se ntlnesc mai frecvent la pianiti, vioriti, dactilografi, zugravi etc. n tenosinovita crepitant se constat mbibarea seroas a esutului celular paravaginal al tendoanelor i a esutului celular interfascial i intermuscular. n tenosinovita stenozant se produce inflamaia sclerozant, cu excrescena esutului conjunctiv; se formeaz un inel fibros, prin care, cu greu, trece tendonul. Localizarea cea mai frecvent constituie tecile tendinoase ale degetului I al minii, la marginea apofizei stiloide a osului radial, mai rar teaca tendinoas n regiunea poriunii lungi a muchiului bicepsbrahial. Manifestrile clinice. n tenosinovita crepitant, bolnavul acuz dureri acute n timpul micrilor, uneori dureri pulsatile nocturne. Pe traiectul tecilor tendinoase lezate apar tumefacie, hiperemie moderat, hipertermie local. La palpare, n timpul micrilor, se atest o crepitaie fin. n tenosi-
218
novita stenozant durerile au caracter continuu cu iradieri, nsoite de pierderea capacitii de munc. La palpare se atest o induraie i dureri n regiunea tecii tendinoase. La micri apare o senzaie de obstacol, care se nvinge printr-o mic smucitur. Tratamentul include regim de repaus, edine fizioterapeutice (electro- forez cu sol. Kaliu iodid, magnitoterapie etc.) aplicaii cu parafin, ozocherit, aplicarea
pansamentelor cu sol. Dimexid, sol. NaCl 10% (1:3), pansamente cu unguente antiinflamatoare (Troxevazin, Lioton-gel etc.), imobilizare pe atel ghipsat. n tenosinovita crepitant, tratamentul conservator d rezultate bune. Tratamentul chirurgical este indicat n tenosinovita stenozant ce nu rspunde la tratament conservator. Operaia const n excizia poriunii ngroate a tecii tendinoase.
17.3. FLEGMOANELE MINII

Infeciile acute ale minii se mpart n infecii superficiale, sau supraaponevrotice, i infecii profunde, sau subaponevrotice. Tendina lor evolutiv le d aspectul de flegmon.
Flegmoanele superficiale
Flegmoanele superficiale snt de trei forme: 1. Forma eritematoas reprezint o limfangit eritematoas sau reticular. Semnele snt tipice pentru infecia acut: rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa (degetele n flexie antalgic). Se recomand comprese umede cu alcool, sol. Rivanol i antibiotice, fizioterapie. 2. Flegmonulpalmar superficial apare, de obicei, la baza unui deget, pe locul unei btturi (clavus) (pl. color 7), printr-o flicten seroas sau serohemoragic care devine purulent, nsoit de edem i dureri intense ce tind s se extind n pliurile interdigitale i spre faa minii. Infecia evolueaz spre interior, tegumentul palmar fiind foarte rezistent. Din cauza comunicrii esutului conjunctiv palmar cu cel dorsal, edemul impresionant apare pe faa dorsal a minii. Incizia se realizeaz n zona de fluctuen maxim (sau de maxim tensiune), evacuarea coleciei i excizia tegumentului de la nivelul flictenei se face sub aneste Des. 84. Flegmonul
minii.
219
zie troncular sau general. Se asociaz antibiotice cu spectru larg de aciune antistafilococic i, apoi, pe baza antibiogramei. 3. Flegmonul dorsal superficial (pl. color 7) se ntlnete mai rar i are drept cauz microtraumatismele prin care a ptruns, de obicei, streptococul. Se manifest prin edem, hiperemie, hipertermie local i dureri care mpiedic flexia degetelor. Tensiunea poate determina ulceraii i necroze tegumentare. Tratamentul const n incizie efectuat n zona de tensiune maxim, se face longitudinal i paralel cu tendoanele, urmat de lavaje i comprese umede cu soluii antiseptice. Febra i frisoanele impun tratament cu antibiotice.
Chirurgie general
Flegmoanele profunde
Flegmoanele profunde snt subaponevrotice i se mpart n flegmoane ale lojilor conjunctive i flegmoane ale tecilor sinoviale. 1. Flegmoanele lojilor conjunctive, dup localizarea topografic, se mpart n: - flegmoane ale lojii tenare (Dolbeau); - flegmoane mediopalmare; - flegmoane ale lojii hipotenare; - flegmoane comisurale (interdigitale); - flegmoane dorsale. Flegmoanele lojii tenare (Dolbeau) se dezvolt n loja tenar. Bolnavul acuz dureri spontane i la micarea policelui. Policele este n abducie. Hiperemia, edemul i hipertermia local se opresc la nivelul plicei palmare de opoziie a policelui. Incizia se face sub anestezie general, n zona de tensiune maxim, menajnd pliul de opoziie a policelui, lateral de acesta, pentru a evita cicatricea retractil. Drenajul se face transfixiant prin contraincizie dorsal i se imobilizeaz mna n atel ghipsat; antibioticoterapie pe baza antibiogramei. Flegmoanele lojii hipotenare se dezvolt n loja respectiv i se prezint ca o inflamaie acut pe marginea cubital a minii. Inciziile se realizeaz paralel cu pliul de flexie palmar, snt administrate antibiotice i se imobilizeaz. Flegmoanele mediopalmare snt grave, pentru c ele comprim vasele i nervii, pielea fiind inextensibil. Durerile snt exacerbate de extensia degetelor. O dat cu dezvoltarea edemului dorsal, degetele rmn n flexie antalgic. Spaiile comisurale nu particip la edem. Poate evolua anterior, producnd un abces palmar n buton de cma", spre lojile tenare sau hipotenare sau spre antebra, prin canalul carpian. Incizia se face sub anestezie general i se completeaz cu o contraincizie dorsal n spaiul II intermetacarpian i drenaj tranisfixianit. Tratamentul general const n antibioticoterapie, antialgice, antipiretice, vitamine i este similar localizrilor palmare.
220
Flegmoanele comisurale (interdigitale) (pl. color 7) apar n cele trei spaii conjunctive interdigitale, cu dureri, tumefacie i ndeprtarea degetelor. Tratamentul const n incizii n Y, lavaje cu antiseptice, antialgice, imobilizare i antibioticoterapie. Flegmoanele dorsale snt foarte rare i rezult din cele palmare, unde trebuie
cutat procesul inflamator iniial. Clinic evolueaz cu semne de inflamaie pe faa dorsal a minii i dureri la flexia degetelor. Tratamentul este chirurgical. 2. Flegmoanele tecilor sinoviale (tecilor carpiene) snt, de fapt, tenosinovitele acute ale degetelor 1 i V, situate radial i cubital. Intereseaz tecile tendoanelor flexorilor la nivelul pumnului i n 1/3 inferioar a antebraului. Tenosi- novita simpl se prezint cu dureri de-a lungul tecii i cu degetele n flexie (n crlig"). Tenosinovita difuz se produce prin ramolirea tecii sinoviale i ieirea exsudatului purulent. Dac i flexia dispare, starea general se agraveaz. Tratamentul local const n incizii multiple, drenaj transfixiant, pansamente umede cu antiseptice, imobilizare n atel ghipsat. Tratamentul general este similar infeciei acute.
/
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Not:
ntruct sechelele care pot urma unor astfel de supuraii snt invalidante pentru funcia minii, cadrul medical cu studii medii nu are menirea de a le trata fr avizul medicului. Partea de nursing revine cadrului mediu, care efectueaz toate procedurile, numai la indicaia medicului.
Cum se clasific panariiile n funcie de localizare? Care panariiu este mai frecvent? Cum difereniai panariiile superficiale de cele profunde? n baza cror simptome ale panariiului este indicat incizia? Cum poate fi prevenit erizipeloidul? La cine se ntlnete mai frecvent i n ce const tratamentul tenosinovitelor? Ce tipuri de flegmoane ale minii se disting? Care snt semnele clinice caracteristice ale flegmoanelor minii? Ce complicaii pot genera infeciile acute ale degetelor i minii i cum pot fi prevenite acestea?
221
Chirurgie general
222
18. INFECIA CHIRURGICAL GENERALIZAT

Infecia chirurgical generalizat este determinat de ptrunderea n cantitate masiv i repetat a agenilor patogeni i a toxinelor acestora n circuitul vascular. Dac se vor administra i/v 250 000 de ageni patogeni, care fac un circuit nchis n 23 de secunde, peste 2-6 ore ei dispar. Agenii patogeni snt nglobai i digerai de ctre anticorpi, leucocite, sistemul reticuloendotelial etc. Sursa primar de infecie poate fi o plag accidental sau chirurgical, combustiile, degerturile, orice focar purulent primar etc. Circuitul vascular este invadat, cel mai frecvent, de stafilococi, streptococi hemolitici, kolibacili. Invadarea patului vascular poate surveni pe cale hematogen (direct) sau pe cale limfogen (indirect). Dac se vor introduce subcutanat 250 000 de germeni patogeni la nivelul membrului pelvin, iar limfa recoltat din duetul toracic este steril, nseamn c nodulii limfatici periferici formeaz un baraj serios n calea infeciei. Cnd acest baraj este afectat i starea imunologic a organismului este precar, agenii patogeni invadeaz circuitul vascular. Se declaneaz septicemia sau, potrivit deciziei Conferinei de consens" din 1992, sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS). n acest document snt expuse urmtoarele definiii: Infecia - rspuns inflamator determinat de prezena microorganismelor n esuturi care n mod normal snt sterile. Bacterimie - prezena bacteriilor viabile n snge. Sindromul de rspuns inflamator sistemic (Systemic Inflammatory Re- sponse Syndrome) care trebuie s ntruneasc, cel puin, dou din urmtoarele condiii: temperatura peste 38; tahicardie peste 90 b/min.; tahipnee peste 20 respiraii/min., leucocitele peste 12000 ori sub 4000. Sepsis - modificrile descrise la SIRS, asociate cu disfuncii viscerale, hipoperfuzie (cu acumulare de acid lactic), hipovolemie, oligurie i, uneori, alterri de stri mentale. oc septic - hipotensiune indus de sepsis, n pofida msurilor de reechilibrare volemic, cu acidoz lactic, oligurie i alterri acute ale strii mentale. Sindrom de disfuncie visceral - alterarea sever a funciilor viscerale, care necesit intervenii terapeutice majore (intensive). Sepsisul Invadarea patului vascular cu ageni patogeni se numete septicemie. Procesul de invadare a patului vascular cu toxine microbiene se numete toxemie. n majoritatea cazurilor, invadarea este mixt i se numete toxicosepticemie. ntruct prezena agenilor patogeni n patul vascular este trectoare, manifestrile snt: febr pasager i frisoane de scurt durat. Prezena persistent a microbilor n circuitul vascular, nsoit de manifestrile generale grave, snt caracteristice septicemiei. n aceste cazuri bolnavul acuz senzaie de frig, tegumentele capt aspectul pielii de gin", nsoit de clnnitul dinilor i frison. Frisoanele snt foarte pronunate i de durat, consumnd o mare cantitate de energie i oxigen. n dinamic, vasoconstricia proprie frisoanelor este nlocuit cu vasodilataia. Febra este n ascensiune la 40-41C i accelereaz procesele metabolice cu circa 50%. Pacientul transpir abundent. Faa este tras, tegumentele snt palid-cenuii. Bolnavul devine agitat sau adinamic (pn la stare de com). n unele cazuri, la bolnav se poate instala starea de delir. Pulsul este accelerat, slab pn la fliform. TA scade, se dezvolt ocluzia intestinal dinamic, oliguria i dereglrile neuropsihice. Snt caracteristice anorexia i vomele. Ficatul i splina snt mrite i dureroase la palpare. Apariia icterului i a oliguriei indic declanarea insuficienei hepatice i renale acute, n acest caz, pronosticul este incert. Analizele sngelui denot o leucocitoz malign (20-30-IO9), cu deviere spre stnga. Leucopenia indic o gravitate mrit i un pronostic negativ. VSH-ul sporit, probele hepatice snt alterate. Sporirea cantitii de bilirubin n snge indic insuficien hepatic, iar prezena ei n urin - insuficien renal. Apar semnele anemiei hemolitice, care agraveaz funcia renal pn la blocaj total. Controlul sngelui la sterilitate trebuie efectuat n momentul de vrf al frisonului. Se recomand nsmnarea din plag, a urinei i a secreiei bronice. 223 Clasificarea Sepsisul poate fi primar (foarte rar) sau secundar.
Dup localizarea focarului primar, sepsisul poate fi: de plag; postoperator; n rezultatul unui focar purulent. n funcie de sistemul primar afectat, deosebim sepsis: abdominal; toracic; urologic; ginecologic; stomatologic .a. Dup forma clinic: fulgertor (pn la cteva ore); acut; subacut; recidivant; cronic (pn la civa ani). Dup timpul apariiei: precoce (10-14 zile de la nceputul bolii); tardiv (dup 14 zile). n funcie de caracterul reaciei organismului: form hiperergic; form
Chirurgie general
normoergic; form hipoergic. Gravitatea strilor septice depinde de numrul agenilor patogeni care invadeaz patul vascular, de virulena acestora i de starea imunobiologic a macroorganismului.
Septicopiemia
Septicopiemia este o complicaie a septicemiei i se caracterizeaz prin apariia focarelor purulente metastatice. Localizrile focarelor secundare pot fi foarte diverse: abcese, tromboflebite, peritonite, pleurezii etc. Starea pacientului este extrem de grav. Temperatura oscileaz ntre 37C dimineaa i 41C seara (febr hectic). n aceste cazuri se impune examinarea minuioas a bolnavului, pentru a depista focarul metastatic i a-1 asana. Dac sanarea ntrzie, putem pierde pacientul n 7-10 zile.
ocul septic
Inhibiia sistemului imun i tisular, nsoit de insuficiena circulatorie provocat de germenii patogeni i toxinele lor, determin dezvoltarea ocului infecios. n unele surse bibliografice de specialitate, acesta poate figura ca oc septic, septicotoxic, bacterian, endotoxic etc. ocul septic influeneaz negativ funciile organelor i sistemelor de importan vital: a) Manifestri cardiovasculare care pot avea dou aspecte: - cu sindrom hiperkinetic - tahicardie, puls amplu, extremiti calde (pronostic favorabil); - cu sindrom hipokinetic - puls slab, extremiti palide, reci (semne caracteristice pentru faza terminal a strilor septice severe). b) Insuficiena renal - consecina insuficienei perfuziei tisulare, cu instalarea oliguriei, creterea ureei sangvine, a creatininei. Debitul urinar este redus, cu urin concentrat. Suspectarea necrozei tubulare impune o epurare extrarenal a sngelui (hemodializa). c) Afectarea pulmonar. Leziunile la acest nivel constau n alterri ale pneumocitelor, cu declanarea sindromului de insuficien respiratorie acut, edem pulmonar lezional. Semnele caracteristice snt: accelerarea frecvenei respiratorii, care necesit o oxigenoterapie intensiv.
224
d)Lezarea sistemului reticuloendotelial are drept consecin alterarea funciilor hepatice, care se manifest prin creterea transaminazelor i/sau a fosfatazelor alcaline, creterea bilirubinei, apariia icterului i a hepato- i splenomegaliei. e) Afectarea neuropsihic se manifest prin confuzie, agitaie, delir, somnolen, com. i) Afectarea sistemului digestiv se manifest prin hemoragie digestiv superioar (leziuni de stres"). g)Afectarea metabolic se exprim prin hiperglicemie insulinorezistent, n lipsa unui diabet. h)Afectarea cutanat se manifest prin erupii polimorfe, produse prin lezarea endoteliului vascular i hipoxie periferic.
Chirurgie general
O dat cu descoperirea antibioticelor, rezultatul tratamentului este favorabil, ns folosirea incorect a acestora are drept consecine adaptarea microbilor i dezvoltarea unor tulpini foarte rezistente. Din aceast cauz se impune un tratament optim, adecvat patologiei, pentru a preveni ocul septic. Tratamentul 1. Bolnavii cu sepsis sau cu oc septic vor fi spitalizai n secii de reanimare i terapie intensiv. 2. Se va efectua de urgen identificarea germenilor patogeni, care au generat starea septic. 3. Se va determina imediat sensibilitatea microbilor identificai la antibiotice (antibiograma). 4. Tratamentul trebuie efectuat pe dou direcii: 1) tratamentul local, cu sanarea focarului primar i a focarelor metastatice; 2) tratamentul general, care va include: - administrarea a dou antibiotice, cele mai indicate n cazul concret (potrivit antibiogramei). De preferat cefalosporinele de generaia 3-4 i aminoglicozidele polisintetice; - dup obinerea rezultatului bacteriologic i a antibiogramei se vor selecta antibiotice cu aciune optim; - se administreaz doze maxime; - durata terapiei antimicrobiene va fi decis n fiecare caz separat, n funcie de forma clinic a bolii i rspunsul clinic la tratament; - administrarea antibioticelor se va prelungi nc dou sptmni dup nsntoirea clinic i dou rezultate negative n hemocultur; - se va efectua reechilibrarea hidrosalin i terapia de dezintoxicare cu sol. de Glucoz 5%, ser. fiziooologic (sol. NaCl 0,9%), Dextran, Hemodez, Re- fortan; - se va administra un diuretic; - prednisolonul n prima zi 500-800 mg, apoi 150 mg/zi; - se va stimula rezistena nespecific a organismului prin transfuzii de concentrat eritrocitar; - tratamentul specific va include administrarea plasmei antistafilococice ori antibacilar 4-6 ml/kilocorp - o repriz; globulina antistafilococic cte 3-6 ml trei reprize (o data la 7 zile), anatoxina stafilococic s/c 0,1 ml la fiecare 2-3 zile, mrind doza cte 0,1 la fiecare repriz pn la 1 ml.
1. Numii i descriei noiunile propuse la Conferina de consens".

2252. Caracterizai semnele clinice n stri septice.
3. 4. 5. 6. 7.
Sepsisul este o afeciune primar? Argumentai. Cum se clasific sepsisul n funcie de sistemul afectat? Care este deosebirea dintre septicemie i septicopiemie? Care este metoda decisiv n stabilirea diagnosticului de sepsis? Care snt condiiile pe care trebuie s le respecte cadrul medical pentru a colecta snge de la bolnavul cu sepsis la hemocultur? 8. Prin ce se deosebete tratamentul septicemiei de cel al septicopiemiei?
9. Care snt obligaiile asistentului medical n depistarea la timp a semnelor de septicemie i septicopiemie? 10.Desenai curba de temperatur a corpului n septicemie i septicopiemie.
19. INFECIA CHIRURGICAL ANAEROB

19.1.TETANOSUL
Definiie: Tetanosul este o boal infecioas acut, provocat de JL^ un bacii anaerob sporulat - Clostridium tetani, foarte rspndit n ^s^^ natur i mediul nconjurtor. Agentul patogen este un saprofit obinuit al intestinului la vaci, cai etc., de unde i vine prezena lor masiv n vecintatea fermelor de vite, n solul grdinilor de zarzavaturi etc. Bacilul tetanic ptrunde n organism prin ntreruperea continuitii nveliului cutanat i a esuturilor moi, fixndu-se i rmnnd la acel nivel. Ajungnd n esuturile neviabile cu lips de oxigen, trece din forma sporulat n cea vegetativ. n procesul de dezvoltare i multiplicare, bacilul tetanic elimin dou exotoxine: a) tetanospasmina care, fiind o neurotoxin, blocheaz sinapsele dintre interneuronii cii inhibitorii i motoneuronii a, provocnd contractura muscular; b) tetanohemolizina care provoac hemoliza minor a eritrocitelor i are un rol secundar n dezvoltarea bolii. Tetanosul poate aprea, ndeosebi, n cazul plgilor anfractuoase la nivelul membrelor. Morbiditatea crete brusc n timp de rzboi. n condiii obinuite mai frecvent se mbolnvesc copiii de pn la 14 ani, drept consecin a microtraumatismelor habituale neglijate, pe fundalul unei imunizri defectuoase. Perioada de incubaie depinde de: - numrul agenilor patogeni ce au ptruns n plag; - modificrile locale n esuturile devitalizate; - starea imunologic a accidentatului. Perioada de incubaie este n medie de 4-14 zile, ns poate dura i pn la 4-5 luni (cazuri descrise n literatura de specialitate). n forme foarte agresive aceasta poate dura doar 24 de ore (forma fulgertoare), iar n cele latente - pn la 60 de zile. Cu ct mai scurt este perioada de incubaie, cu atit mai grav decurge boala, iar pronosticul devine incert.
226
I n fec ia c h ir u r g ic a l g e n e r a liz at
227
Simptomatologie Perioada prodromal dureaz 12-24 de ore, cu urmtoarele semne caracteristice: - la nivelul plgii: senzaie de arsur dureroas, plaga este aton i fr eliminri, dureri n plag, contracii musculare n jurul plgii; generale: cefalee, oboseal, I n fec ia c h ir u r g ic a l a-n a e rsemne ob excitaie, slbiciuni, transpiraii abundente. Perioada de stare (semnele clinice). Apar contracii tonicoclonice ale musculaturii striate, cu perioade de relaxare, n dinamic devin ns permanente. Se asociaz contraciile tonice foarte puternice. Accesele de contracii tonicoclonice snt declanate de excitani externi ca: sursa de lumin puternic, zgomote de deschidere-nchidere a uilor, manevre de investigaie. Semnele clinice precoce snt: senzaii dureroase n timpul alimentrii, ce indic agresarea muchilor masticatori - se dezvolt trismul; urmtorii muchi agresai snt cei mimici, care i confer feei un aspect de rs sardonic" (des. 85; pl. color 8); - agresarea muchilor paravertebrali i ai membrelor confer corpului o poziie contorDes. 85. Rs sardonic. sionat denumit opistotonus" (des. 86; pl. color 8), bolnavul sprijinindu-se pe suprafaa patului numai cu ceafa i clciele. Implicarea n procesul patologic a muchilor laringelui, intercostali i ai diafragmului are ca urmare instalarea insuficienei respiratorii acute. Accesele de convulsii se succed repede, fiind nsoite de dureri atroce n musculatura spasmat. n intervalul dintre accese, musculatura rmne ncordat. Contiena bolnavului este intact. Temperatura corpului crete paralel cu frecvena convulsiilor i poate atinge 42-43C. Pulsul este tahicardic (120 b/min.), slab. Des. 86. Poziia forat a membrelor denumit
opistotonus".
Atenie!
neurotoxinele fixate pe plachete nu pot fi detaate i neutralizate; formele fulgertoare dureaz 24-48 de ore i, n absena unui tratament adecvat, au final letal; formele locale au simptomele i caracteristicile la nivelul plgii; pronosticul este favorabil.
228
Complicaiile eventuale - Pneumonia cauzat de ventilarea pulmonar precar, aspiraia sputei, expectoraii dificile - toate cauzate de convulsiile muchilor respiratori. - Fractura oaselor, ruperea muchilor i aparatelor ligamentare au loc n timpul convulsiilor violente neasistate. - Asfixia poate fi provocat de afectarea coardelor vocale i a muchilor
In fec ia c h ir u r g ic a l a n a e r o b
laringelui.
M Asfixia poate cauza decesul.
J Atenie!
Tratamentul tetanosului Depistarea precoce a semnelor clinice, urmat de o medicaie i tactic coerent i prompt, poate spori nivelul speranei de reuit. n etapa prespitaliceasc: - se creeaz un climat de repaus fizic i psihic absolut; - se atenueaz intensitatea luminii n ncpere; - se discut n oapt; - bolnavului i se explic necesitatea manoperelor ce urmeaz a fi efectuate; - se solicit urgent echipa de reanimare i terapie intensiv. Asistentul medical va administra de urgen, la indicaiile medicului: - Pavulon (Pancuranium) 10 mg/5ml cte 0,04-0,1 mg/kilocorp i/v. Durata aciunii 60 min.; - imediat dup administrare, bolnavul se intubeaz (realizat de medic) i se trece la respiraie dirijat; - spitalizarea se face de urgen n serviciile de boli infecioase. n etapa spitaliceasc: - bolnavul va fi izolat ntr-un salon ntunecat; - se creeaz i se respect cu strictee msurile de maxim protecie fizic i psihic; - medicaia se efectueaz sub anestezie general mbinat cu administrarea miorelaxantelor indicate de medic; - se cateterizeaz vezica urinar (cateter continuu). Se administreaz: - ser antitetanic dup Bezredco pn la 20 000 U.A.I., sub supravegherea medicului anesteziolog; - antihistaminice cu aciune optim; - ser glucozat pn la 3-4 litri/24 de ore cu stimularea diurezei; - sol. Aminazin n conformitate cu indicaiile medicului; - antibiotice cu spectru larg de aciune n doze mari; acid ascorbic 5% i vitaminele grupului B. Alimentarea: - se realizeaz, de regul, prin sond gastric continu, introdus prin meatul nazal, respectnd regulile de rigoare; - alimentele vor fi semilichide i vor conine toate ingredientele n doze sporite, innd cont de consumul enorm de energie n timpul convulsiilor; - bolnavul se va alimenta frecvent (6-8 ori n 24 de ore) n doze mici. Profilaxia tetanosului /
Atenie!
M Profilaxia este mult mai simpl i mai puin costisitoare dect tratamentul, fr s pun n pericol viaa pacientului.
229
n profilaxia tetanosului se vor respecta dou principii: a) profilaxia nespecific, care const n TPCh precoce i minuioas a plgii; b) profilaxia specific const n: > profilaxia programat - administrarea anatoxinei antitetanice, care declaneaz producerea de antitoxine n organism. Deosebim profilaxia programat cu trivaccinul DI-TE-PER antidifteric + antitetanic + antipertusis. Efectuat corect, aceast vaccinare, precum i revaccinrile programate, asigur o imunitate stabil a
organismului pentru o durat de 10-12 ani (modalitatea de vaccinare se studiaz n cadrul cursului de Pediatrie). > profilaxia neprogramat (de urgen) a tetanosului este obligatorie pentru persoanele ce nu posed confirmarea medical despre vaccinrile conform vrstei sau intervalul de revaccinare este depit. Aceasta se va efectua urmtoarelor grupe de risc: - la orice plag accidental; - n combustii de gradul II-IV; - n degerturi de gradul II-IV;
Chirurgie general
- n procese supurative ale dermului; - la operaiile pe intestinul gros i rect; - n caz de nateri la domiciliu; - n caz de avorturi extraspitaliceti (empirice). Acestor categorii li se va administra anatoxin tetanic purificat i adsorbit (A.T.P.A.) i ser antitetanic. Anatoxina se administreaz 0,5 ml la copii i 1 ml la aduli (imunizarea activ). Profilaxia specific pasiv const n administrarea serului antitetanic dup metoda Bezredco. Se livreaz ser antitetanic diluat i concentrat. Se administreaz 0,1 ml de ser diluat i/d, dac modificrile locale lipsesc peste 30 de minute, se administreaz 0,1 ml ser concentrat s/d. Dac pe parcursul a 60 de minute nu apar semne alergice, se administreaz toat doza i/m. Preparatul este o antitoxin care, administrat n doz de 1500 U.A.I. i/m, asigur neutralizarea toxinelor tetanice pe parcursul a 10-15 zile, termen suficient pentru intrarea n aciune a imunizrii active.
J Atenie!
Copiilor nevaccinai li se vor administra trei injecii: 1.Imediat dup traum - A.T.P.A. - 0,5 ml i 1500 U.A.I. ser antitetanic. 2. Al doilea vaccin - 0,5 ml A.T.P.A. la 7 zile dup primul. 3. Al treilea vaccin - 0,5 ml A.T.P.A. la 7 zile dup al doilea.
i Not
Serul antitetanic poate fi nlocuit cu imunoglobulina uman antitetanic n doz de h 250-400 U.A.I. Imunoglobulina are un avantaj: ea nu declaneaz reacii alergice. Dezavantajul este preul costisitor.
Adulilor nevaccinai li se va administra anatoxin tetanic purificat i adsorbit 0,5 ml - 3 inoculri cu interval de 4 sptmni, prima repriz fiind combinat cu ser antitetanic. Prima revaccinare se face la 1 an, iar a doua - la 5-6 ani. Imunitatea se consider activ 10-12 ani, dar este indicat totui ca revaccinrile s se fac o dat la 5 ani. Complexul de msuri const n imunizarea activ-pasiv i toaleta primar chirurgical precoce i complet a plgilor, care mpiedic aproape cu totul declanarea tetanosului. Tratament specific n cazul tetanosului nu exist. Dei a fost obinut toxina n stare pur i s-a elaborat antitoxina efectiv, care in vitro neutralizeaz toxina; tetanospasmina legat deja de esutul nervos i care a provocat maladia nu se neutralizeaz. Din acest motiv, tratamentul este simptomatic. S-au propus un ir de metode de tratament complex al tetanosului, care fac posibil scderea letalitii. Obiectivele de baz snt: 1. Diminuarea ptrunderii n snge i neutralizarea toxinei tetanice, care continu s ptrund n organism din plag, administrnd 30 000 U.A.I. 2. Diminuarea i suspendarea convulsiilor tonice i clonice. 3. Ameliorarea strii generale a organismului, normalizarea activitii cardiace i a funciei pulmonare. 4. Profilaxia i combaterea complicaiilor secundare (pneumonie, septicemie). Explorarea i tratamentul plgilor, n special al celor oarbe, n care se afl,
230
deseori, corpi strini infectai, presupune deschiderea larg i toaleta lor, nlturarea corpilor strini, crearea condiiilor optime pentru eliminarea coninutului plgii, aplicarea pansamentului cu soluie hipertonic de NaCl de 10%. Operaia se face sub anestezie general. Se administreaz ser antitetanic, pentru neutralizarea toxinelor nelegate de esutul nervos.
In fec ia c h ir u r g ic a l s p e c ific
Se administreaz serul antitetanic, conform metodei Bezredco (vezi p. 223) imediat dup stabilirea diagnosticului. Doza pentru aduli este de 100 000- 150 000 U.A.I., pentru nou-nscui este de 10 000-20 000 U.A.I., iar pentru copiii mai mari 20 000-80 000 U.A.I. de ser antitetanic; nainte de a fi introdus, serul se nclzete la 36-37C, se injecteaz zilnic timp de 2-3 zile, micorndu- se de fiecare dat doza cu 50 000 U.A.I. Se administreaz la fel i imunoglobulina antitetanic. Doza necesar pentru ntregul curs de tratament este de 200 000-330 000 U.A.I. Aceast doz este suficient pentru saturarea organismului cu anatoxin pe tot parcursul bolii. Mai trziu, serul nu se va mai administra. n cazuri foarte grave, o dat cu injectarea i/m, se prescriu injecii i/v de ser antitetanic diluat n 5 volume de soluie izotonic de clorur de sodiu. Nu se administreaz serul antitetanic pe alte ci! Combaterea convulsiilor se face cu ajutorul stupefiantelor, substanelor neuroleptice i curarizante care relaxeaz muchii ncordai, reduc convulsiile i, uneori, le suspend. Se folosesc Hexenalul, Cloralhidratul, Avertina i alte remedii medicamentoase. Administrarea sistematic i n doze mari a acestora poate induce toxicoza, tulburrile de respiraie etc. Din gama substanelor neuroleptice se prefer Aminazina, care are aciune sedativ fr s contribuie la pierderea complet a cunotinei, micoreaz sensibilitatea dureroas, are efect anticonvulsiv, antihistaminic i ganglioplegic. Aminazina se administreaz i/m de 4-5 ori pe zi cte 4 ml n soluie de 2,5%. Durata aciunii este de 3 ore. Se mai folosete un amestec de substane neuroleptice: sol. Aminazin 2,5% 2 ml, sol. Dimedrol 1% 3 ml de 5 ori pe zi. Dimedrolul poate fi nlocuit cu sol. Promedol 1% 2 ml. n cazurile foarte grave de tetanos, care prezint pericol de asfixie, se recurge la traheostomie i apoi la introducerea tubului prevzut cu obturator de cauciuc ce se poate umfla. Miorelaxantele se administreaz pe cale enteral, deoarece se absorb ncet i au aciune ndelungat (3-3,5 ore). Adulilor li se prescrie Condelfin 0,1 g de 8 ori/24 ore. Pentru stimularea activitii cardiace, se administreaz Sulfocamfocain, Cordiamin, Corglicon, Cititon, precum i oxigenoterapia, pentru ameliorarea respiraiei.
Chirurgie general
n scop profilactic, pentru a preveni infectarea plgilor, pneumoniile, se administreaz antibiotice cu spectru larg de aciune. Bolnavul trebuie izolat ntr-un salon ntunecos i ferit de zgomote. Pentru supravegherea lui este nevoie de un post individual. Este obligatorie supravegherea permanent de ctre medic, mai ales n ceea ce privete administrarea remediilor curarizante. O importan deosebit o are alimentarea bolnavului, care este dificil n timpul convulsiilor. Consumul energetic mare duce la epuizarea rapid a forelor, fiind necesare doze mari de proteine. Bolnavul trebuie asigurat cu alimentaie caloric. Se administreaz lichide, vitamine n cantiti mari, lipide, hidrai de Calciu. n caz de trism bolnavul se alimenteaz cu ajutorul unui dispozitiv special cu 231 burlui la care este adaptat un tub de cauciuc, cu paiul sau cu o sond subire de cauciuc nazogastric. n caz de constipaii se apeleaz la clistere, iar n caz de retenie de urin - la cateterizare. Conform studiilor actuale, tetanosul nu las imunitate. Letalitatea rmne i n prezent la un nivel nalt i atinge 40-50%, cauzele principale ale decesului fiind asfixia, pneumonia i septicemia.
19.2. GANGRENA GAZOAS

Gangrena gazoas este o infecie specific, provocat de ageni patogeni anaerobi (termenul provine de la grecescul gangrein ori latinescul gangraena putrezire). Etiologie Din multitudinea de ageni anaerobi, de cele mai dese ori gangrena gazoas este rezultatul inoculrii n esuturile neviabile (plgi prin strivire, plgi anfractuoase etc.) a patru grupe de ageni patogeni din grupa clostridiozelor: 1. Bacilul perfringens, care n procesul de nmulire i dezvoltare produce gaze. Acestea, deplasndu-se n ambele direcii, faciliteaz extinderea edemului i a suprafeei afectate. 2. Bacilul oedematiens - toxinele lui provoac un edem malign. Edemul asociat la formarea de gaze au drept consecin compresiunea vaselor sangvine i agravarea strii de hipoxie a esuturilor. 3. Vibrionul septic elimin o toxin de o agresivitate enorm, provocnd dereglri toxice ale organelor i sistemelor de importan vital (cardiovascular, ficat, rinichi). 4. Bacilul hystoliticus provoac liza esuturilor i intoxicarea masiv a organismului. Una dintre cele mai grave consecine ale acestor toxine este necroza i hemoliza. n funcie de coraportul acestor ageni, va predomina simptomatologia local. Cea mai puternic endotoxin a anaerobilor este lecitinaza (alfatoxina) care distruge membranele celulare, provocnd chiar decesul bolnavului. Condiiile de dezvoltare a patologiei snt: - prezena esuturilor neviabile; - ptrunderea solului n plag; - ntreruperea circulaiei sangvine la acest nivel; - imposibilitatea contactului esuturilor profunde cu mediul extern (aerul); - prezena altor afeciuni asociate, precum diabetul zaharat, uremia, SIDA. Simptomatologie Perioada de incubaie este de 1-2 zile. Debutul bolii este acut. Bolnavul acuz senzaie de compresie a pansamentului i distensie n esuturi. La palpare blnd, proximal de pansament, se va depista crepitaia. Poate fi folosit o metod simpl de evaluare a rspndirii edemului: mai sus de pansament se va aplica o ligatur circular (cu a) urmnd perimetrul membrului afectat. Se va urmri timp de 20-30 min. Progresarea rapid a edemului duce la afundarea ligaturii n esuturi - simptomul ligaturii. nlturnd pansamentul, vom observa aspectul de marmur al membrului (pl. color 8), plaga va avea un aspect de carne fiart cu eliminri scunde, brune. Dac se va turna n plag soluie de Furacilin, la apsarea marginilor plgii vom observa eliminarea bulelor de gaze. Edemul, trombozele i TA sczut snt urmate de rcirea esuturilor, pulsul poate fi depistat pe artera periferic, iar la palpare se atest simptomul crepitaiei. n faze avansate, pe suprafaa afectat apar pete brunevineii cu aspect de hart (des. 87; pl. color 8). Toxinele, invadnd patul vascular i limfatic, declaneaz septicotoxemia, nsoit de hipovolemie, anemie hemolitic, acidoz, insuficien hepatorenal, colaps.
232
Des. 87. Gangrena gazoas.
Faa pacientului capt trsturi ascuite, ochii snt nfundai n orbite. Pulsul
Chirurgie general
este accelerat (pn la 120-130 b/min.), slab pn la fliform. Temperatura 37-38C, cunotina este obnubilat. Oliguria accentuat pn la anurie mrturisete afectarea rinichilor. Apariia icterului indic insuficiena hepatic. Aciunea toxinelor asupra SNC se manifest prin obnubilarea cunotinei, urmat de com. Creterea bilirubinei, a transaminazelor n snge, asocierea albuminuriei, hematuriei vorbesc despre starea grav de toxicosepticemie. Examenul bacteriologic va fi complex: frotiu din focar, hemocultur i urocultur, antibiograma este obligatorie. Evoluia accelerat a bolii impune msuri curative rapide i n volum optim. Profilaxia gangrenei gazoase const n: - toaleta foarte minuioas a plgilor strivite i anfractuoase cu sol. Peroxid de hidrogen de 3%; - toaleta primar chirurgical a acestor plgi n termen optim (primele 3-6 ore); - drenarea plgilor dac TPCh este ntrziat; - monitorizarea continu a bolnavului.
J Atenie! VI Profilaxia este mai simpl dect tratamentul!

Tratamentul gangrenei gazoase este local i general: Tratamentul local const n: - deschiderea larg a plgii i necrectomia precoce; - toaleta cu sol. H20, de 3% sau meninerea deschis a plgii; - drenarea lejer cu cmpuri sterile umezite cu sol. H202 de 3%. Tratamentul general include: - antibiotice - penicilina G, cefalosporine, eritromicin, care se nlocuiesc pe parcursul tratamentului n funcie de rezultatele antibiogramei. Metro- nidazolul are o aciune sporit asupra anaerobilor, se absoarbe foarte bine n tractul digestiv i poteneaz aciunea antibioticelor; - echilibrarea hidroelectrolitic; - terapia de dezintoxicare; - terapia specific const n imunizarea pasiv cu ser antigangrenos (neutralizeaz toxinele din circuitul sangvin). Se administreaz 50 000-200 000 UI (100 ml ser + 400 ml sol. NaCl 0,9%, nclzit la t 37C :1 ml n primele 5 min., apoi 1 ml/min.);
Infecia chirurgical anaerob
- oxigenoterapia prin sond endonazal sau, la necesitate, respiraie dirijat; 233 - oxigenoterapia hiperbar se va efectua la presiunea de 3 atm. n cort de oxigen Draeger (aciune bacteriostatic i de blocare a efectului citotoxic); - n cazuri foarte grave, cnd edemele (necrozele) progreseaz foarte repede, se recurge la amputarea membrului, lsnd bontul deschis, sau la exarticu- lare, pentru a salva viaa bolnavului.
ntrebri de autoevaluare
1. Orice ntrerupere a continuitii nveliului cutanat poate fi urmat de dezvoltarea tetanosului? Argumentai. 2. Care snt factorii decisivi n dezvoltarea tetanosului? 3. Care snt semnele clinice precoce i volumul asistenei de urgen n caz de tetanos? 4. De ce, n faza avansat, pacientul poate fi transportat numai de o ambulan dotat cu echipament special? 5. Argumentai fraza: Mai uor este a preveni, dect a trata". 6. Numii grupele de risc n care profilaxia tetonosului este obligatorie. 7. n ce const deosebirea dintre profilaxia nespecific i cea specific? 8. Care este diferena dintre imunizarea activ i cea pasiv? 9. Ce tip de infecie este gangrena gazoas? Argumentai. 10.n ce condiii se dezvolt gangrena gazoas? 11.Care snt semnele precoce ale gangrenei gazoase ce pot fi uor depistate de ctre un cadru medical? 12.n ce const tratamentul specific al gangrenei gazoase? 13.De ce se recurge la aeraia hiperbar cu 02 i se dreneaz plaga cu cmpuri sterile de tifon mbibate cu soluie de Peroxid de hidrogen 3%?
20. INFECIA CHIRURGICAL SPECIFIC

20.1. TUBERCULOZA CHIRURGICALA
Definiie: Tuberculoza este un proces inflamator specific cronic, provocat de bacilul Koch (BK).
Bacilul Koch este rezistent la substanele chimice i temperaturi nalte, dar vulnerabil la aciunea razelor ultraviolete. Sursa de infecie este bolnavul n faza activ ce elimin cu sputa micobacteriile tuberculozei. Cile de transmitere: aerogen (n timpul vorbirii, tusei, strnutului), prin intermediul obiectelor folosite n comun cu bolnavul, i enteral (alimente infectate cu BK). Organismul uman este receptiv la infecia tuberculoas, ns nu ntotdeauna survine mbolnvirea. Pentru declanarea procesului tuberculos snt necesari anumii factori favorizani, precum: - imunitatea sczut; - condiiile nefavorabile de trai: ncperi mici ntunecoase, umede, supraaglomerate cu locatari; - virulena nalt a microbacteriilor; - starea precar a pacientului: subnutriia, avitaminoza, surmenajul fizic i psihic; - deprinderile nocive: fumatul, abuzul de alcool i de droguri. n funcie de prezena sau absena bacilului Koch n sput, deosebim: - forma deschis - bolnavul elimin n mediul nconjurtor microbacterii (BK+); - forma nchis - snt prezente toate simptomele i semnele tuberculozei, dar microbacteriile lipsesc (BK-); - forma mixt (BK) - bolnavul elimin periodic microbacterii. Snt afectai mai frecvent plmnii, mai rar - nodulii limfatici, membranele seroase, oasele, articulaiile, organele interne i pielea. Termenul de tuberculoz chirurgical include formele de tuberculoz al cror tratament se rezolv preponderent pe cale chirurgical. La ele se refer tuberculoza pulmonar, a pleurei, a ganglionilor limfatici i cea osteoarticular.
Infecia chirurgical specific
Tuberculoza pulmonar
Simptomele i semnele depind de numrul microbacteriilor, de virulena lor i de starea imunologic a organismului. 234 Bolnavul acuz inapeten, transpiraii nocturne abundente, tuse uscat sau cu eliminri scunde, uneori cu striuri de snge, dispnee, scdere ponderal,
temperatur persistent subfebril, hemoragii pulmonare, pierderea capacitii de munc. Semnele obiective lipsesc sau snt neconcludente. Apare roeaa nesntoas n obraji. Ochii devin lucitori, tegumentele snt umede. Datele de laborator pun n eviden VSH-ul sporit, leucocitoz i neutrofilie. Diagnosticul se precizeaz n baza reaciei Mantu, microradiografiei (MRG), examenului radiologie panoramic, tomografiei computerizate (ultima fiind cea mai informativ). Tratamentul specific conservator se efectueaz pe parcursul a 6-12 luni cu: 1) terapie antibacterian specific: Rifampicin, Cicloserin, Canamicin, Tubocin, Streptomicin; 2) tuberculostatice: Izoniazid, Tubozid, Ftivazid, APAS. Tratamentul chirurgical se impune: 1) n cazurile n care tratamentul conservator timp de 6 luni nu indic nici un semn de ameliorare a strii bolnavului; 2) dac n plmni se formeaz caverna. Primele intervenii chirurgicale n tuberculoza pulmonar au fost efectuate n sec. al XVIII-lea, avnd la baz principiul lui Hippokrates: deschiderea i golirea focarelor. Rezeciile pulmonare ncep n 1946, dup descoperirea i implementarea n tratamentul medicamentos al TBC a streptomicinei. Contraindicaii pentru intervenia chirurgical snt: procesul tuberculos care agreseaz o suprafa vast; afectarea grav a funciilor respiratorii, cardiovasculare, ale ficatului i rinichilor. O dat cu perfecionarea tehnicii operatorii, snt administrate pe larg preparate chimioterapeutice specifice n combinaie cu antibioticoterapia. Volumul operaiei este determinat individual: - rezecia econom prevede nlturarea esutului pulmonar n limite mai mici de un lob; - rezecia limitat const n nlturarea conglomeratului de noduli ai tuberculomului sau a cavernei cu un strat minim de esut pulmonar intact, urmat de o sutur liniar; - lobectomia sau excizia a 1-2 lobi, cnd procesul este vast.
235
n ultimul caz, dac partea rmas a plmnului nu umple cavitatea pleural respectiv, se recurge la aplicarea unui pneumoperitoneu capabil s ridice diafragmul. Dup cicatrizare, se recurge la rezecia a 3-4 coaste, pentru a micora volumul hemitoracelui; - pulmonectomia (rezecia plmnului) este o operaie de excepie dictat de: procesul policavitar, caverna gigant, caverna fibrinoas, prezena empiemului pleural. Rezeciile econome au un pronostic favorabil n 90-95% din cazuri. Capacitatea de munc se restabilete dup 2-3 luni.
Chirurgie general
Drenajul cavernei. Printr-o perforaie toracic, n cavern se introduce un tub de drenaj de policlorvinil, prin care se face aspirarea continu a eliminrilor i administrarea periodic a preparatelor chimioterapeutice specifice. Asanarea este destul de rapid, ns aceast cavern nu se cicatrizeaz, deci este o pregtire preliminar pentru rezecie pulmonar sau toracoplastie.
Tuberculoza pleurei
Definiie: Tuberculoza pleurei este o form a tuberculozei, caracterizat prin proces inflamator tuberculos al foielor pleurale cu acumulare de exsudat. Infectarea se produce pe cale limfogen sau hematogen. Localizarea coleciei de exsudat poate fi: costal; interlobular; paramediastinal. Acumularea de lichid este determinat de permeabilitatea sporit a capilarelor pleurei viscerale. Puncia pleural, care urmeaz a fi realizat conform localizrii radiologice a coleciei de lichid, poate pune n eviden caracterul acestuia. Aspectul exsudatului poate fi: fibrinos; serofibrinos; seros; serohemoragic; hemoragie; seropurulent; purulent. Analiza bacteriologic a exudatului indic, de regul, un rezultat negativ (absena microbacteriilor). Tratamentul specific dureaz 4-6 luni i este nsoit de puncii pleurale repetate (la necesitate). Pleurectomia este indicat n caz de empiem pleural cronic, ce nu rspunde la tratament conservator. Intervenia chirurgical - toracotomia, const n extirparea pungii cu puroi sau cu mas fibrinoas. Aceast pung cu grosimea de 2-3 cm este format din pleura parietal i depozite fibrinoase de pe pleura visceral. Intervenia este urmat n mod obligatoriu de reexpansarea plmnului, care ocup hemitoracele respectiv.
236
Tuberculoza ganglionilor limfatici (adenopatia tuberculoas)

Maladia afecteaz copiii de vrst fraged. Att n perioada infltrativ, ct i n cea de descompunere cazeoas, starea general a copilului se agraveaz. Simptomele snt caracteristice: nodulii limfatici, mai frecvent cei subman- dibulari i cei cervicali, snt mrii n volum (pot forma pachete), snt mobili, iniial duri, nedureroi i moi n faza de descompunere cazeoas. Diagnosticul se confirm n baza punciei ganglionilor limfatici cu examen bacteriologic obligatoriu (BK+ sau BK~). La deschiderea acestor noduli limfatici (din erori de diagnostic) se elimin coninut cazeos. Poate surveni i deschiderea lor spontan. Dac nu se recurge la tratament adecvat, se pot forma fistule cronice. Numai extirparea nodulilor afectai cu tot cu capsule i cu pereii fistulei, pe fundalul unei terapii specifice intensive, duce la vindecarea complet. Pot fi afectai i nodulii limfatici mezenteriali. Procesul este nsoit de dureri paraombilicale periodice i independente de alimentaie. Apare constipaia (mai rar diaree), uneori grea i vom. La palparea profund a abdomenului se pot determina diferite zone dureroase. Numai n faza avansat, cnd se formeaz pachetul mezenterial", se poate palpa o tumoare. Diagnosticul se stabilete, de regul, intraoperator ori laparoscopic, urmat, n mod obligatoriu, de tratamentul specific.
Tuberculoza osteoarticular
Afeciunea este secundar: microbacteriile din focarul primar (plmni) ajung pe cale hematogen sau limfogen n mduva osoas. Procesul inflamator tuberculos se dezvolt n zona epifizar sau metaepifizar, unde circulaia sangvin la copii este ncetinit. Se mbolnvesc, de regul, copiii de vrst precolar sau colar. Morbiditatea este de 10%, plasndu-se astfel pe locul patru ntre toate formele de tuberculoz. La nivelul epifizei (sau metaepifizei), invadate de bacilul Koch, se dezvolt ostita primar sau osteomielita tuberculoas. Expansiunea procesului inflamator, prin formarea focarelor noi, implic n proces capsula articular. Urmeaz descompunerea cazeoas cu distrugerea cartilajului articular i a esutului osos adiacent. Se formeaz un sechestru tuberculos. n dezvoltarea tuberculozei osteoarticulare se disting trei faze:
237
238
- Faza I - preartritic (prearticular), caracterizat prin formarea focarului destructiv la nivelul epifizar; - Faza a Il-a - artritic (articular), const n expansiunea procesului din os asupra esuturilor adiacente cu dezvoltarea artritei secundare; - Faza a IlI-a - postartritic (postarticular), se caracterizeaz prin lipsa sau prezena sechelelor.
Simptomatologie. Bolnavii acuz oboseal rapid, inapeten, transpiraii abundente, pierderea ponderal; temperatur subfebril. Afectarea membrelor este nsoit de alterarea funcional, dureri la efort fizic, poziie forat a membrului afectat, bolnavul se deplaseaz nclinat anterior spre partea afectat; se observ atrofia muscular a membrului afectat, proba Mantu este pozitiv. Examenul radiologie pune n eviden modificri metaepifizare, osteoporoza, goluri n structura osului, prezena sechestrelor osoase. Zona afectat are aspectul unei buci de zahr n dizolvare", cavitatea sechelar, nefiind bine delimitat, are perei neregulai. La implicarea n proces a articulaiei, spaiul articular larg n dinamic se ngusteaz. Suprafaa cartilajului articular este zimat". Analiza sngelui indic VSH-ul sporit, leucocitoz, limfocitoz. La analiza bacteriorogic a punctatului din focar se depisteaz bacilul Koch. Cele mai frecvente forme ale tuberculozei osteoarticulare snt: - spondilita - afectarea coloanei vertebrale (40%); - coxita - tuberculoza articulaiilor coxofemurale (20%); - gonit - focar tuberculos localizat n articulaia genunchiului (15-20%). Alte localizri se ntlnesc mai rar.
Spondilita tuberculoas (morbul Pott)

De regul, snt afectate 3-4 vertebre toracice sau lombare la copiii din grupul de vrst 12-15 ani. La palpare se constat deformarea coloanei vertebrale, orientat dorsal - cocoa, gheb (des. 88). Poate fi observat semnul hurilor" - ncordarea bilateral a muchilor paravertebrali la nivelul afectat. Copilul cu spondilit tuberculoas, n segmentul toraco-lombar, ridicnd obiectele de jos, nu poate ncovoia spatele, dar se aaz, flectnd membrele inferioare n articulaiile genunchiului (des. 89). Palparea apofizelor spinale ale vertebrelor afectate este dureroas. Apar abcese reci (des. 90) i fistule. Deplasarea corpurilor vertebrale provoac comprimarea rdcinilor nervoase, cu afectarea funciilor membrelor inferioare i ale organelor bazinului.
_,.
Radiologie se constata:
,.
Des. 88. Gheb n spondilita tuberculoas.
239
n faza prespondilitic - osteoporoz i distrucii ale corpurilor vertebrale; n faza spondilitic - distrugerea corpurilor vertebrale este nsoit de afectarea discurilor intervertebrale; faza postspondilitic se caracterizeaz prin regresia procesului inflamator, ns abcesele reci", fistulele i dereglrile de inervaie persist. Tratamentul general include: medicaia specific, ndelungat i persistent:
Chirurgie general
tuberculostatice i antibiocoterapia; tratamentul sanatorial include regim strict, alimentaie raional, aerohelioterapie. Tratamentul chirurgical Des. 89. Semne caracteristice n spondilit. este indicat n: focare specifice cu complicaii: abcese, fistule, dereglri de inervaie; distrugeri anatomice avnd consecine negative asupra aparatului locomotor i deformarea progresiv a coloanei vertebrale. Volumul interveniei chirurgicale este determinat strict individual i Des. 90. Abcese depinde de mai muli factori. Se reci osifluide. poate rezolva prin: abcesectomie, rezecia corpului vertebral, operaii de reconstrucie (ostoplastie), de Des. 91. Coxita tuberculoas. corecie .a.
Coxita tuberculoas
Senzaia de disconfort n articulaie se constat la debutul bolii i este urmat de dureri periodice, ns evolutive ca frecven i intensitate. Durerile pot iradia n femur i articulaia genunchiului. Se pot observa dereglri de inut la deplasare (des. 91). Apare limitarea unor micri n articulaie. Radiologie, n zona metaepifizar se depisteaz focare de decalcificare a substanei spongioase cu forme rotunde sau ovale, delimitate de esuturile adiacente printr-o capsul sclerotic fin, n care se pot afla sechestre, pre
240
cum i mase cazeoase dense. n faza urmtoare, toate simptomele i semnele se intensific. Durerile devin violente la efort fizic. Apar semne de intoxicaie general, precum i semne de inflamaie la nivelul articulaiei: hipertermie local, infiltrarea esuturilor moi, limitarea sau impotena funcional activ, poziia forat a membrului, contracturi, abcese reci osifluide, fistule. Snt frecvente hipotonia i hipotrofia muscular. Radiografia indic ngustarea, apoi dispariia fisurii articulare,
osteoporoza, distrucia suprafeelor articulare. n faza de regresie a procesului, durerile, precum i semnele locale de inflamaie dispar lent, dar persist insuficiena anatomo-funcional a articulaiei.
Gonit tuberculoas
Focarul este localizat n epifiza distal a femurului. n faza I, pe fundalul intoxicaiei generale apare chioptarea (bolnavul trage piciorul), dar durerile lipsesc. n faza a Il-a apar dureri n articulaia genunchiului - este mrit n volum, relieful articulaiei este ters tegumentele snt lucioase, articulaia capt un aspect fusiform, membrul are o poziie forat (des. 92). La palpare se constat semnul de balotare a rotulei. Radiologie se constat osteoporoza epifizei femurale i a tibiei sau distrugerea lor total. Fisura articular este ngust. Principiile de tratament n coxita i gonit tuberculoas: terapia antibacterian specific: Rifampicin, Ciclo- serin, Canamicin, Tubocin, Streptomicin; - tuberculostatice: Izoniazid, Tubozid, Ftivazid, APAS; zona afectat necesit repaus absolut cu aparate ghipsate: corset ghipsat, paturi ghipsate (n spondilita tuberculoas), coxit" (n coxita tuberculoas), tutor" (n gonit tuberculoas). Tratamentul chirurgical depinde de civa factori: sta- Des. 92. Gonit diul de avansare a procesului, localizarea lui, gradul de tuberculoas, modificri patologice, starea imunologic a bolnavului. Chirurgical se intervine dup lichidarea semnelor de inflamaie. Se propun: - operaie radical: necrectomia - extirparea focarului din epifiza osului; - rezecia osoas - extirparea zonei metaepifizare; - operaii curative - adjuvante: artrodeza, excluderea micrilor n articulaia afectat; - operaii de corecie i reconstrucie, avnd drept scop restabilirea funciei membrului, articulaiei i a coloanei vertebrale.
241
Profilaxia tuberculozei
Profilaxia tuberculozei include aciuni orientate spre promovarea modului sntos de via. Profilaxia modern este sanitar, specific i chimioprofilaxia. Profilaxia sanitar este orientat spre prevenirea contaminrii cu tuberculoz a persoanelor sntoase i organizarea aciunilor antituberculoase. Bolnavului i membrilor familiei li se explic regulile de igien personal i se promoveaz un mod sntos de via n comunitate. Bolnavul trebuie s foloseasc scuiptoare i vesel
Chirurgie general
individual (pe care o spal i o pstreaz aparte), prosop individual. Lenjeria de corp i de pat o va pstra separat i o va pune la splat dup o dezinfectare preliminar. Bolnavul dispune de dou scuiptoare: una pentru uz curent, iar a doua pentru dezinfectarea sputei eliminate cu sol. de Cloramin 5%. Vesela utilizat trebuie fiart n ap sau n sol. bicarbonat de Na 2% timp de 20 min. sau se expune 4 ore n sol. Cloramin 2%. Lenjeria se nmoaie n detergent i se fierbe 20 min.; dac fierberea este imposibil, se dezinfecteaz n sol. Cloramin 5% timp de 4 ore. Dac bolnavul este la tratament n staionar sau n caz de deces, n locuina acestuia se face o dezinfecie radical, urmat de lucrri de reparaie, care vor include vopsirea i vruirea apartamentului. Profilaxia specific se face cu ajutorul vaccinului BCG. Vaccinul BCG reprezint o suspensie de microbacterii tuberculoase (vii) cu viabilitatea atenuat, nepatogene, imunogene, liofilizate n sol. Glutamat de sodiu 1,5%. Vaccinul BCG se inoculeaz pe suprafaa extern la limita dintre treimea superioar i medie a braului stng dup o dezinfectare cu sol. Alcool etilic 70, strict intradermic se inoculeaz 0,1 ml de sol. vaccin BCG. Dac tehnica a fost respectat, la nivelul inoculrii vaccinului se formeaz o papul de culoare albicioas. Vaccinarea nou-nscuilor se face n zilele 4-7-10 dup natere, fr montarea reaciei tuberculinice. Pe locul inoculrii vaccinului BCG, peste 4-6 luni se dezvolt o reacie specific i rmne o cicatrice cu diametrul 2-10 mm. Revaccinarea: I - peste 7 ani; II - peste 11-12 ani. Revaccinrile ulterioare se fac la intervale de 5-7 ani pn la vrsta de 30 de ani. Chimioprofilaxia include administrarea preparatelor antituberculoase, n scopul prevenirii tuberculozei la persoanele expuse celui mai mare risc de infectare i mbolnvire. Se face cu un singur preparat - Ftivazid, timp de 3 luni; n caz de persisten a pericolului epidemiologie, ea se va repeta de 2 ori pe an. Dispensarul antituberculos este un centru medical specializat, care se ocup de organizarea metodologic a aciunilor de profilaxie, depistare, tratament i dispensarizare a bolnavilor pe teritoriul circumscripiei respective. Deosebim trei forme principale de depistare precoce a tuberculozei n rn- durile populaiei: 1. Examinrile imagistice profilactice (MFG) obligatorii, ce revin pe seama asistentului medical n echip cu medicul de familie. 2. Adresrile bolnavilor la instituiile medico-sanitare generale i specializate. 3. Examinrile persoanelor sntoase aflate sub supravegherea dispensarului antituberculos. Explorrile imagistice profilactice (MFG) se fac anual de la vrsta de 18 ani i pn la adnci btrnee. Prin focar de TBC nelegem un grup de persoane aflat n pericol de infectare i mbolnvire, ncepnd cu bolnavul eliminator de MBT mpreun cu membrii de familie, inclusiv colegii de serviciu. Toate aceste persoane se numesc contacti.
Planul de asanare a focarului prevede urmtoarele aciuni: - izolarea bolnavului bacilifer (internarea n spital); 242 - investigarea contacilor (examinarea clinic, testarea tuberculinic, controlul radiologie, bacteriologic); - vaccinarea sau revaccinarea cu BCG a contacilor cu testul tuberculinic negativ; - aplicarea chimioprofilaxiei la contaci; - dezinfecia focarului.
Vindecarea se produce peste 2-3 ani, la copii - peste 1 an.
20.2. ANTRAXUL (CRBUNELE - PUSTULA MALIGN)

Antraxul este o boal infecioas frecvent ntlnit la om i animale, produs de bacilul crbunos (Bacilus antracis), sporulat, rezistent la temperaturi de pn la 120C.
Sursele de infectare snt cadavrele animalelor moarte de antrax, dar poate aprea i ca o mbolnvire profesional (la tbcari, ciobani, mcelari). Cile de infectare: - tegumentar - crbunele cutanat sau pustula malign - reprezint aproximativ 98% din mbolnviri; - digestiv - crbunele intestinal; - respiratorie - mbolnviri cu aspect de pneumonie.
243
Indiferent de calea de infectare, antraxul d complicaii, cum ar fi: septicemia crbunoas i meningoencefalita purulent i hemoragic. Simptomatologie Boala prezint fenomene locale i generale. Local apare pustula malign n locul de inoculare, mai frecvent pe mini, antebra, fa, gt etc. Peste 1-2 zile apare o pat roie - pruriginoas, care n 24-48 de ore se transform ntr-o vezicul cu lichid serosangvinolent sau purulent. Vezicula se sparge, apoi apare o eroziune de culoare glbuie sau roietic, care repede se nnegrete (de unde i denumirea popular de
Chirurgie general
"bub-neagr"), nconjurat de un inel de vezicule i un edem considerabil nedureros (des. 93; pl. color 8). Fenomenele generale, iniial minore, se agraveaz pe parcurs. Bolnavul prezint: frisoane; cefalee marcat; dureri n membre; slbiciune; febr n ascensiune pn la 40-41C; puls rapid; scderea tensiunii arteriale; limb sabural; vome; diaree; oligurie. Bolnavul netratat intr n faza de septicemie, colaps, com i deces. Profilaxia const n: - vaccinarea preventiv a animalelor; - luarea msurilor de protecie a muncii n industria crnii, de prelucrare a blnurilor, tutunului etc. Tratamentul este local i general. - Local - se vor aplica pansamente sterile cu soluii antiseptice, ser anti- crbunos 60100 ml/24 ore n pustula malign i 100-200 ml n celelalte forme. - General - antibioterapia cu Penicilina G (este tratamentul de elecie). n funcie de gravitate, se va administra: Penicilin G n doze de la 2 000 000 U.A. la 20 000 000 U.A. pe zi intramuscular i intravenos.
20.3. ACTINOMICOZA
Este o afeciune specific cronic, provocat de actinomicete - ciuperci aurii, foarte rspndite n natur (se dezvolt mai ales pe cereale). Foarte frecvent ciupercile aurii se gsesc n flora microbian a cavitii bucale (la pacienii cu dini cariai, tartru dentar, paradontite). Exist 2 tipuri de actinomicete - aerob i anaerob. Inocularea actinomicetelor n organism se produce pe cale aerogen, hematogen, limfogen i prin contact, ns acestea pot ptrunde i prin plgi minore ale pielii sau mucoaselor. Localizarea cea mai frecvent (50% din
244
cazuri) este faa i gitul, ns se pot localiza i n intestin (15-20%) i plmni (1015%), mai rar n alte regiuni ale corpului. Simptomatologie Actinomicoza se caracterizeaz prin apariia unor granuloame specifice, n centrul crora, n jurul druzelor (ciupercilor aurii), se observ supurarea, la periferie fiind nconjurate de esut conjunctiv.
Actinomicoza localizat pe fa i gt se caracterizeaz prin apariia unor infiltrate de consisten dur, nemobile, care se nmoaie treptat, formnd fistule. Din ele se elimin un exudat purulent vscos scund, ce conine granule de culoare galbencenuie, de mrimea unui grunte de psat i mai mici, care nu snt altceva dect druze. Pielea n regiunea infiltratului este de culoare roie- ntunecat sau roieviolacee cu nuan violet. Din cauza subierii i distrugerii pielii se formeaz ulcere, din care se elimin druze. Actinomicoza pulmonar, clinic, evolueaz n form de abces acut sau cronic. Afeciunea decurge cronic, mai rar acut, fiind nsoit de febr (38-39C). Actinomicoza localizat primar n cavitatea bucal, esofag, intestin se rspndete secundar n plmni i mediastin. Diagnosticul prezint dificulti, din cauza manifestrilor clinice asemntoare cu cele ale tuberculozei sau ale tumorilor. n confirmarea diagnosticului se utilizeaz reacia serologic de fixare a complementului i reacia cu actinolizat. Examenul microscopic al frotiului pune n eviden prezena druzelor, ce confirm diagnosticul. Tratamentul actinomicozei este combinat i include imunoterapia, antibioterapia i administrarea actinolizatului. Actinolizatul se administreaz intramuscular cte 2-3 ml de 2 ori pe sapt- mn. La un curs de tratament se efectueaz 20-25 de injecii. Tratamentul se ncepe cu administrarea a 0,5 g de actinolizat, mrind treptat doza zilnic cte 0,1 g, pn se ajunge la doza unic menionat mai sus. Tratamentul actinomi- cozelor este de lung durat, cu actinolizat n asociere cu antibioterapia, care se repet peste 2-3 luni. Chirurgical se intervine rar, doar n cazul abceselor, pleu- reziilor incapsulate etc.
20.4. SIFILISUL
Definiie: Sifilisul este o patologie infecioas, cu transmitere sexual, mai rar ereditar (sifilis congenital) i extrem de rar prin transfuzie de snge sau contaminare direct a unei plgi.
245
Chirurgie general
246
Agentul patogen este reprezentat de Treponema palidum. Infecia sifilitic afecteaz mai frecvent sistemul osteoarticular, organele interne etc. n prezent cazurile de leziune sifilitic a oaselor se ntlnesc foarte rar. n chirurgie, sifilisul pune problema de diagnostic n faza a IlI-a, prin aspectul tumoral al gomei. Cnd gomele nu snt ulcerate, se pot confunda cu alte infecii cronice sau cu o tumoare malign sau benign. Simptomatologie. Odat ptruns n organism, agentul patogen determin mbolnvirea, infecia sifilitic caracterizndu-se prin perioade de nflorire i de laten, evolund n trei faze: - faza primar, la trei sptmni de la inoculare la poarta de intrare se produce ancrul, nsoit de adenopatie satelit, care se cicatrizeaz spontan n zece zile; - faza secundar se instaleaz la 6-8 sptmni dup ancru, ea fiind expresia luetic (sifilitic), i se caracterizeaz prin rozed, adenopatie, spleno- megalie i, uneori, icter; - faza teriar apare mult mai trziu, la muli ani dup infecie i se manifest prin leziuni variate, al cror element anatomopatologic caracteristic este goma, care se poate localiza n orice organ intern sau n oase, localizri prin care sifilisul poate avea contingene cu chirurgia. Localizarea mai frecvent a gomelor este sternul, coastele, diafizele oaselor tubulare lungi. Procesul patologic ncepe cu formarea gomei subperiostale - tumefiere consistent, puin dureroas, care se reabsoarbe, lsnd o adncitur pe os, nconjurat de un burelete osos, sau pot distruge osul, implicnd n proces i mduva osoas. n cazul n care bolnavii nu primesc tratament specific, procesul patologic implic i dermul, ducnd la formarea ulcerului sifilitic (cu margini dure, spate" i baza cenuie-murdar. Sifilisul congenital la copii se manifest prin osteo- genez intens, urmat de ngroarea periostului i deformarea osului afectat. Dac n proces snt interesate oasele tibiale (des. 94), suprafaa anterioar a acestora se ngroa, conferindu-le aspect de sabie" (tibii n sabie) Diagnosticul este confirmat de reacia serologic de fixare a complementului (Bordet-Wassermann). Aceast reacie devine pozitiv n cteva zile de la apariia an- crului, rmnnd astfel toat perioada secundar i este inconstant n perioada teriar. Tratamentul const n antibioterapie masiv sau tratament combinat - medicamentos i chirurgical.
Des. 94. Sifilis osos.
247
20.5. CHISTUL HIDATIC (ECHINOCOCOZA)

Chistul hidatic este o afeciune parazitar, provocat de larva taenia echinococus. Aceast afeciune este cunoscut din antichitate. Localizrile larvelor pot fi extrem de diverse: ficat, plmni, rinichi, oase, creier etc. Frecvena localizrii este de 70-80% ficat, 10-20% - plmni, n rest fiind apariii exclusive. Patologia se ntlnete mai frecvent n rile n care creterea animalelor (oieritul) constituie o ramur important a economiei. Printre acestea putem enumera: Australia, Argentina, Grecia etc. n Republica Moldova aceast afeciune se ntlnete mai frecvent n raioanele de sud.
Chirurgie general
Etiopatogenia. Taenia echinococus are un ciclu dublu de dezvoltare: larva i tenia (adultul). Tenia are o lungime de 3-9 mm i este format din cap (scolex), gt i trei inele. Capul are circa 30 de crlige i 4 ventuze, ele fiind i organul de fixare. Ultimul inel e i uterul plin cu ou. Oul, ajuns n sol (cu excrementele animalelor), infecteaz iarba i apa, prin intermediul crora ajunge din nou n organismul animalelor erbivore. Prin produsele animaliere infectate nimeresc n organismul omului. n intestin oule snt parial digerate, elibernd embrionul. Acesta, fiind foarte mic (25 de microni), poate trece prin peretele intestinal, ajunge n sistemul venei port, fixnduse pe ficat. Dac trece de acest filtru, ajunge n plmni. La nivelul fixrii se formeaz larva, care se dezvolt sub form de chist hidatic. Coninutul chistului este ca apa (lichid clar) i are dou nveliuri:
Des. 95. Echinococul ficatului (ecografie).
- membrana germinativ, care d natere la vezicule proligere (germinative) i scoleci; - membrana extern (cuticula) - o membran albicioas format din lamele concentrice, permeabil pentru cristaloide i coloide, dar impenetrabil pentru proteine i microbi. Prin membran se pot difuza toxinele germenilor parazitari. Interiorul chistului conine vezicule provenite din nmugurirea membranei germinative, vezicule fiice (care plutesc n lichid) i scoleci (1 cm3 de lichid conine pn la 400 000). Fiecare scolex este un potenial chist hidatic. Afar de calea clasic - prin intermediul animalelor (descris mai sus) infectarea se poate produce i pe cale limfatic sau aerogen. Durata vieii adultului este de la 6 luni la 2 ani. Din cauza simptomatologiei atenuate i nespecifice, diagnosticul se stabilete (de cele mai multe ori) ntmpltor, n baza unui examen medical (radiografia, ecografia), cnd chistul este deja foarte mare ori supureaz. n funcie de localizarea chistului, distingem: chist hidatic hepatic i chist hidatic pulmonar.
Chistul hidatic hepatic

248
Pentru chistul hepatic snt caracteristice dou faze evolutive: a) faza iniial, cnd apar simptomele alergice i dischineziile biliare; b) faza tumoral, ale crei semne se dezvolt progresiv pe parcursul ctorva ani. n funcie de localizare, cel mai frecvent ntlnim chistul cu evoluie ventral. n aceste cazuri, bolnavul acuz senzaii de disconfort n hipocondrul drept, uneori dureri atenuate cu iradieri n omoplatul i umrul drept. La investigaie putem depista
o bombare n regiunea epigastric sau n hipocondrul drept. La palpare depistm o tumoare neted, elastic i nedureroas.
Chistul hidatic pulmonar

n cazul n care scolexul a depit bariera hepatic, chistul se localizeaz, de
regul, la periferia plmnilor. Semnele caracteristice snt: urticrie, prurit nocturn, astenie, scdere ponderal. Dac chistul periferic are o suprafa mare de contact cu pleura, apar dureri strict localizate, tuse uscat, chinuitoare, hemoptizii minore i repetate, care nu afecteaz starea general a pacientului (spre deosebire de TBC pulmonar).
249
Precizarea diagnosticului (n orice localizare a chistului) se face n baza examenului radiologie. Astfel, se va depista o tumoare de form rotund, cu un
Chirurgie general
contur bine determinat. Tomografia computerizat se va efectua n scopul de a determina profunzimea la care este situat chistul, pentru o planificare corect a cii de acces operator. n acelai scop poate fi folosit i examenul ultrasonor. n completarea diagnosticului, explorrile paraclinice ne furnizeaz date semnificative: leucocitoz i eozinofilie; VSH-ul mrit; reacia Cassoni pozitiv (pentru aceasta se administreaz intradermic 0,1-0,2 antigen hidatic, dac peste 30 min. apare un eritem, atunci reacia este pozitiv); imunoelectroforeza, fiind o metod absolut specific, identific fraciunile antigenice din precipitatul serului studiat; imunofluorescena este pozitiv n 90% din cazuri.
Chirurgie general
Tratamentul const n intervenie chirurgical programat, lundu-se msuri foarte stricte de prevenire a diseminrii.
1. Ce agent patogen provoac tuberculoza osteoarticular? 2. Care snt condiiile lui de dezvoltare? 3. Care snt cile de rspndire a tuberculozei (TBC)? 4. Tuberculoza osteoarticular este o infecie primar sau secundar? Argumentai. 5. Ce forme de TBC osteoarticular cunoatei? 6. Expunei semnele clinice locale ale: spondilitei, coxitei i gonitei tuberculoase? 7. Ce metode de profilaxie a tuberculozei cunoatei? 8. Ce test poate indica intoxicaia cu microbacteriile tuberculozei (MBT)? 9. Care snt principiile de tratament al TBC osteoarticulare? 10. Argumentai rolul cadrelor medicale n educaia pentru sntate n tuberculoz. 11. Care este agentul patogen i cile de rspndire a antraxului? 12. De ce antraxul se mai numete pustula neagr? 13. Prin ce semne clinice locale este reprezentat antraxul? 14. Ce metode de tratament snt indicate n antrax? Argumentai. 15. Descriei simptomele clinice locale n caz de actinomicoz. 16. n ce const tratamentul actinomicozei? 17. Care snt cile de transmitere i ce forme de sifilis cunoatei? 18. Care este elementul caracteristic pentru faza teriar a sifilisului? 19. Pentru care form a sifilisului snt caracteristice "tibiile n sabie"? 20.Cum vei organiza msurile de prevenire a echinococozei ntr-o zon de risc? 21.n ce condiii se poate dezvolta chistul hidatic al tractului digestiv? 244 22. Care grup de risc poate face un chist hidatic pulmonar? | | | | | | | L I l i I l l . l t I I i 23. Enumerai metodele de diagnostic al chistului hidatic.
Chirurgie general
21. PATOLOGIILE VASCULARE PERIFERICE

Dereglrile circulaiei periferice pot fi la nivel arterial sau venos. n funcie de mecanismul dezvoltrii, aceste patologii pot fi acute sau cronice, toate ns au n consecin ischemia periferic. Afeciunile arteriale mai frecvent ntlnite snt: - arteriopatiile obliterante; - ischemia acut; - ateroscleroza; - endoarterita obliterant.
21.1. AFECIUNILE ARTERIALE
Denumirea de arterit nu ntotdeauna este ndreptit, dat fiind c afeciunea poate evolua fr semne de inflamaie. Mai adecvat ar fi denumirea de arteriopatii. Arteriopatiile obliterante se caracterizeaz prin ngustarea lumenului vascular pn la obliterarea total, fiind descrise nc de Tucidide n Atena n secolul al V-lea .e.n. n 1858, Charcot descrie claudicaia intermitent, iar n 1908 Leo Buerger descrie detaliat manifestrile clinice ale arteritei obliterante. Dinamica evoluiei semnelor clinice n ischemia periferic depinde de vasul afectat, de nivelul afectrii i de caracterul afectrii (acut sau cronic). Ischemia acut este consecina diminurii pronunate ori a ntreruperii circulaiei sangvine arteriale. Cauzele pot fi: - embolii gazoase n timpul injeciilor i/v; - traumatismul arterelor; - lezarea endoteliului vascular la administrarea unor remedii medicamentoase iritante sau la cateterizri grosolane; - lezarea endoteliului n unele boli infecioase. Pot fi afectate vasele periferice (mai frecvent ale membrelor) sau cele viscerale. Embolia gazoas este un obstacol survenit pe un vas sntos. Trombembolia apare pe fundalul unui vas afectat. Ischemia acut este o afeciune grav, care evolueaz n trei faze: 1.Faza iniial dureaz cteva ore (pn la modificrile ireversibile) i poate fi rezolvat prin intervenie chirurgical de urgen. 2. Faza n care se pot stabiliza leziunile avansate. 3. Faza modificrilor ireversibile, care pun n pericol viaa bolnavului. Ischemia este nsoit de scderea presiunii oxigenului n lichidul intercelular. n lips de oxigen, metabolismul se modific, n condiii anaerobe metabolismul este nsoit de acumularea acidului lactic i piruvic care determin acidoza. Hiperacidoza intensific procesul de hiperhidratare celular, agregare i coagulare intravascular. Edemul muscular st la baza miopatiei ischemice, urmat de mioglobinemie i mioglobinurie. Ultima este urmat de insuficien renal acut. Simptomatologie. Afeciunea evolueaz n trei faze: iniial, de agravare i ireversibil. Manifestrile clinice locale n faza iniial a bolii: - Durerea violent, evolutiv este caracteristic tuturor ischemiilor acute, indiferent de cauz. Durerile se intensific la palparea zonei respective i nu se amelioreaz la administrarea analgezicelor. - Apare impotena funcional progresiv. - Paliditatea pronunat este caracteristic primelor 2-3 ore. - Cianoza nlocuiete paliditatea. - Rcirea segmentului distal de obturare. - Desenul pronunat al sistemului venos gol. - Lipsa pulsului periferic, distal de nivelul afectat. - Amorire i furnicturi. - Diminuarea pn la dispariie a sensibilitii superficiale. - Abolirea micrilor voluntare. Manifestrile clinice generale: starea bolnavului este extrem de grav i este determinat de importana arterei agresate; poate surveni ocul.
245
n faza de agravare apar tromboze secundare, din cauza stazei. Tegumentele au aspect de marmor, urmat de cianoz progresiv pn la cianoz total. Se dezvolt edemul care capt o evoluie agresiv. n faza final starea bolnavului este n agravare continu. Edemul este extrem de pronunat; tegumentele capt o coloraie brun spre negru (semn de necroz); se dezvolt cangrena umed; apar flictene cutanate i crepitaia. Unica metod indicat pentru salvarea vieii pacientului este amputarea membrului afectat. Bolnavul va fi spitalizat de urgen n secia de chirurgie vascular sau secia de Chirurgie general chirurgie. Tratamentul const n: - Suprimarea durerilor cu analgezice majore. - Obinerea dilataiei colateralelor, prin administrarea i/v a Papaverinei i a sol. Complamin. - Infiltraii locale cu sol. Xilin 0,5%. - Administrarea n perfuzii a sol. Xilin i sol. Procain 0,5-1%. - Administrarea i/v a sol. Heparin (sub controlul coagulogramei). - Sol. Reopoliglucin. - Corticosteroizi. - Sol. fiziologic. - Sol. Glucoz 5%. - Sol. bicarbonat de Na. - Glucozide cardiace. Tratamentul chirurgical - embolectomia, arterectomia urmat de transplant, protez sau pontaj arterial (unirea segmentului proximal cu cel distal). Amputarea este gestul chirurgical extrem pentru salvarea vieii pacientului.
Ateroscleroza
Ateroscleroza reprezint cauza cea mai frecvent a sindromului de ischemie periferic cronic. Arteriopatia aterosclerotic este specific vrstei naintate i se refer la categoria bolilor degenerative. Afeciunea are un caracter segmentar i constituie circa 90% din incidenele vasculare. Plcile de aterom (aterosclerotice) se depun, de regul, la nivelul bifurcaiilor vasculare, unde crete viteza de circulaie cu un caracter turbulent. Plcile aterosclerotice pot fi netede sau cu ulceraii i depuneri de calciu. Factorii favorizani snt: fumatul, obezitatea, lucrul sedentar, cardiopatiile coronariene. Clasificarea (propus de medicii rui) se bazeaz pe manifestrile clinice ale bolii, fiind recunoscute 4 grade evolutive: Gradul I - este asimptomatic, impune evaluarea factorilor de risc dup 40 de ani. Este strict necesar monitorizarea Ps, TA, colesterolului, hemocon- centraiei. Gradul al II-lea - apar semnele tranzitorii de ischemie. n cele cerebrale apar pierderi ale memoriei pentru 1-3 min., tulburri de orientare. Cnd snt afectate membrele inferioare, semnul caracteristic va fi claudicaia intermitent. Afectarea vaselor abdominale este nsoit de dureri persistente. Gradul al III-lea - pentru ischemia cerebral snt caracteristice semnele de encefalopatie pronunat. n afectarea vaselor abdominale dereglarea digestiei este urmat de scdere ponderal. Afectarea vaselor membrelor inferioare este nsoit de dureri atroce. n acest caz, bolnavul doarme cu piciorul lsat spre podea.
246
Gradul al IV-lea - pentru evoluia bolii snt caracteristice consecinele cu sechele grave: - ictusul cerebral, n care 50% din cazuri au urmri letale, n 14% din cazuri vindecarea este far sechele, iar n 36% - cu sechele severe; - afectarea vaselor abdominale este urmat de necroze intestinale cu semne de
P a t o lo g ii v a s c u la r er i fe r ic e le pe
abdomen acut; - afectarea vaselor membrelor inferioare se complic cu ischemie total i necroze. Ateroscleroza este o afeciune progresiv far posibilitate de tratament radical. Obiectivul tratamentului este profilaxia progresrii procesului prin: - excluderea factorilor de risc; - administrarea de Aspenter 75 mg/24 ore; - i/v se va administra ser fiziologic, sol. Acid nicotinic .a. Diagnosticul. Duplexul vascular precoce ajut la deciderea metodei de tratament: operabil sau inoperabil. Tratamentul chirurgical const n formarea de vase colaterale sau bay-passe.
Endoarterita obliterant
Definiie: Afeciunea sistemic a arterelor determinat de ngus^^^ tarea evolutiv a lumenului lor se numete endoarterit obliterant. Consecinele ngustrii lumenului este ischemia progresiv a esuturilor (asigurarea limitat cu oxigen). Boala afecteaz, preponderent, brbaii din grupa de vrst ntre 25 i 40 de ani. Localizarea patologiei are loc n membrele inferioare. De regul, modificrile patologice progreseaz mai repede pe unul dintre membre. Etiopatogenia este polivalent i neelucidat n ntregime. Factorii predispozani snt: - suprarcirile cronice ale membrelor inferioare; - intoxicaia nicotinic (consumul a 2-3 pachete de igri pe zi); - abuzul de alcool. n evoluia bolii se pot distinge trei faze: Faza de debut (spastic), care se caracterizeaz prin spasmul arterial, de unde apar: - senzaia persistent de picioare reci; - oboseal i furnicturi n membre la efort fizic prelungit; - membre palide; - tegumente reci la palpare.
247
Semnele minore i lipsa suferinelor evidente l fac pe bolnav s nu se adreseze la medic. Faza a doua este determinat de ngustarea lumenului arterial cu o ischemie evolutiv ce determin accentuarea suferinelor: la efort fizic prelungit, n ortostatism muchii gambei consum o cantitate mare de oxigen, care nu poate fi asigurat de arterele nguste. n consecin se produce metabolismul fr oxigen, cu acumularea de acid lactic i piruvic n muchi (se dezvolt acidoza). La o anumit concentraie a acestor produse, ischemia prelungit provoac o durere atroce n Chirurgie general muchii gambei. Durerea l oblig pe bolnav s se opreasc, pentru a crea stare de repaus membrului afectat (se aaz sau ridic membrul) pentru 10- 15 min. Restabilirea oxigenrii diminuiaz durerile, ns ele reapar dup parcurgerea unei distane anumite (la debut - 2 km, n dinamic 100-200 m). Simptomul a fost descris de Charcot n 1858 i a fost numit claudicaie intermitent. La inspecie se vor constata: membre palide, reci la palpare; piele uscat, atrofiat; pulsul pe artera pedis dorsalis este diminuat sau nu se palpeaz; esuturile membrului afectat snt atrofiate (pl. color 9). n faza terminal, starea pacientului se agraveaz: - durerile n zona obliterant snt persistente i evolutive ca intensitate, ele se menin i n stare se repaos; - bolnavul ocup o poziie forat - culcat pe marginea patului, cu membrul afectat atrnnd spre podea; - apare o zon afectat de cangren uscat (pl. color 9), suprafaa fiind determinat de nivelul obliterrii; - este caracteristic delimitarea net a cangrenei de esuturile viabile. Pentru a preciza diagnosticul i a interveni cu un tratament intensiv pn la apariia cangrenei, pot fi folosite urmtoarele manevre: Proba lui Moskovici: - bolnavul n decubit dorsal ridic membrul afectat n poziie vertical; - se aplic garoul Esmarch mai sus de genunchi; - dup 5 minute bolnavul este ridicat n poziie ortostatic; - se nltur garoul. Rezultatul: recolorarea tegumentelor are loc de la centru pn la nivelul obliterrii. Proba lui I. Jianu: - membrul afectat este badijonat cu tinctur de Iod; - se verific dup 24 de ore. Rezultatul: a) n zona obliterat tegumentele rmn colorate; b) proximal de nivelul obliterat, Iodul se reabsoarbe i tegumentele capt coloraia anterioar. Cea mai concludent metod de diagnostic rmne totui a fi arteriografia, metod cercetat, descris i propus de ctre E. Moniz i R. des Santos n a doua jumtate a sec. al XlX-lea. Avantajele acestei metode snt: - documentarea radiografic a nivelului obliterrii; - punerea n eviden a caracterului ngustrii arterelor; - se poate evalua starea vaselor adiacente nivelului obliterrii. Numai evalund tot ansamblul de modificri, se poate alege o tactic chirurgical optim. Tratamentul, n funcie de faza n care se adreseaz bolnavul, poate fi: profilactic i curativ. Tratamentul profilactic pentru a stopa avansarea procesului: - excluderea intoxicaiei nicotinice; - protejarea membrelor de suprarcire sistematic; - tratarea diabetului zaharat; 248 - respectarea de ctre bolnav a modului sntos de via; - repaus fizic; - exerciii fizice de stimulare a circulaiei colaterale; - protejarea membrelor att de suprarcire, ct i de supranclzire (peste 25C); - plimbri (de scurt durat) bine dozate; - nclminte lejer, comod, cu talp ortopedic;
- n alimentaie se va ine cont de bolile ce pot nsoi afeciunea, alimente bogate n vit. C, Bfi, Bl2, A, E.
Atenie!
Este contraindicat nclzirea membrelor cu termofoare sau alte surse de cldur.
Tratamentul curativ include:

- sol. Papaverin 2% 2 ml cu ser fiziologic, 1-2 injecii zilnic, 2 sptmni; - Talazolinul per os, i/m sau i/v, are aciune simpatolitic direct asupra vaselor periferice. Se administreaz pe cale enteral sau parenteral - i/m sau i/v; - Prodictin 250 mg pastile, o pastil n trei reprize pe zi, cteva luni; - sol. Acid nicotinic (PP) 1% 1 ml i sol. Complamin, n faza iniial (spastic); - Trental 400 mg, cte o comprimat de trei ori pe zi n timpul mesei, n faza claudicaiei intermitente;
249
- Sermion 5-10 mg, pastile, cte una de trei ori pe zi, sau injecii a cte 4 mg dizolvate n ser fiziologic, administrate i/m sau i/v; - Padutin sau Kalicrein (aciune vasodilatatoare prelungit); - Guanitadin (aciune asupra simpaticului vascular, provocnd o dilatare prelungit); - antitrombotice - Heparin 5- 10 000 UA i/v de 3-4 ori pe zi (Fraxiparin sau Fragmin); - infiltraii repetate n teritoriu cu snge arterial; Chirurgie general oxigenoterapie hiperbar sau prin sond nazal; - tratament fizioterapeutic: diatermia, unde ultrascurte, curent de frecven joas .a.; - tratament balnear - bi carbogazoase. Tratamentul chirurgical. n funcie de faza bolii i de modificrile din teritoriu, se va recurge la: a) refacerea traiectului arterial; b) simpatectomie care, nlturnd spasmul arterelor, produce dilatarea acestora; c) amputare indicat n cangrena uscat, cnd se contureaz clar linia de demarcaie. Rezecia trebuie s fie econom i s asigure, totodat, cicatrizarea plgii postoperatorii.
Atenie!
O atenie deosebit se va acorda msurilor de profilaxie a trecerii cangrenei uscate n cangren umed (vezi Mortificrile (Necrozele)). S nu uitm c orice traum a esuturilor mortificate este o poart de ptrundere a agenilor patogeni, care gsesc un mediu favorabil de nutriie.
21.2. DILATAREA VARICOAS)
VARICOAS
VENELOR
(BOALA
Definiie: Afeciunea sistemic a venelor membrelor inferioare (foarte rar ale celor superioare) determinat de insuficiena func ional a valvulelor, caracterizat prin dilatarea evolutiv a venelor, se numete dilatare varicoas a venelor (varice). Aceast boal afecteaz, n special, femeile. Factorii predispozani ce declaneaz boala snt: - obezitatea; - constipaiile cronice; - sarcina; - ortostatismul;
250
- efortul fizic determinat de ridicarea sistematic a greutilor n condiii de temperatur i umiditate nalte (buctrii, spltorii etc.). Deosebim varice superficial i profund.
Varicele superficial
Venele superficiale asigur o ntoarcere venoas de 20%. Procesul afecteaz vena safen intern (magna), care asigur circulaia venoas pe partea late- rointern a gambei i a coapsei, revrsndu-se n vena femural. Vena safen extern (minor) este rectilinie, localizat pe partea dorsal a gambei, cu revrsare n vena poplitee. Insuficiena valvulelor venelor superficiale este decisiv n dezvoltarea varicelui. Lipsa valvulelor venelor comunicante profunde nlesnete revrsarea unei cantiti de snge din venele profunde n cele superficiale. Ca urmare, presiunea n ultimele crete, provocnd dilatarea lor. Dilatarea varicoas este o afeciune cronic evolutiv, inducnd insuficiena venoas. Invadarea venelor superficiale cu snge din cele profunde creeaz un contracircuit. Staza care apare duce la dilatarea venelor superficiale, agravnd insuficiena valvulelor. Tensiunea intravenoas crete n ortostatism i la efort fizic, de aceea i primele semne ale bolii apar n aceleai condiii. n evoluia varicelui distingem patru faze: Prima faz - bolnavul acuz senzaie de greutate i tensiune n gambe dup efort fizic sau n condiii nocive. Dilatarea venei este uniform cu pereii rigizi. Faza a doua - senzaie de durere dup efort fizic, prurit al tegumentelor din zona afectat, senzaie de greutate n membrul inferior afectat. Faza a treia - la semnele descrise mai sus se adaug edemul, determinat de insuficiena venoas, modificri ale dermului. Venele au aspect neregulat (pi. color 9), se formeaz pachete; pereii vaselor snt atrofiai, tegumentele - subiri. Ultimii doi factori fac ca venele s fie bine vizualizate, avnd o nuan cianotic. Faza a patra - faza complicaiilor (tromboflebita superficial i ulceraiile trofice (pl. color 9), hemoragiile din varice). Complicaiile eventuale. Tromboflebita superficial: bolnavul acuz dureri localizate, evolutive. Local apare edemul i hiperemia. La o palpare blnd poate fi depistat trombul. Tratamentul: repaus fizic; local se aplic pansamente cu unguent de Troxevazin sau Heparin; antipiretice; analgezice. Se va evalua n mod obligatoriu coagulabilitatea sngelui, administrndu-se medicaia adecvat. Ulceraiile trofice (pl. color 9, 10). Orice ntrerupere de continuitate a tegumentelor la nivelul pachetelor venoase nu se epitelizeaz, ci se mrete n suprafa. Plgile atone snt greu de tratat. Respectarea regulilor de asepsie pe durata tratamentului este obligatorie, pentru a preveni supurarea. Tratamentul general are ca scop stimularea forelor imunologice. Local se aplic pansamente cu unguente ce stimuleaz regenerarea: Acto- veghil 5%, Solcoseril, unguent sau gel Kuriozin, Metiluracil. Pansamentul se va schimba la 2-3 zile. Ulcerele trofice vaste necesit plastie cutanat (pl. color 10).
251 // Dac ulceraia este uscat (nu are eliminri supurative), se recomand ca primul strat aplicat pe plag s nu fie nlturat, ci doar bine mbibat cu unguent. n felul " acesta nu seva traumatiza epitelizarea marginal. Acest strat seva tia ngrijit n jur, pe msura epitelizrii tegumentelor i dezlipirii tifonului.
Not:
Hemoragii din varice: tegumentele i pereii venei fiind foarte subiri, pot fi traumatizai foarte uor. Hemoragia este abundent din cauza stazei sangvine n vasele dilatate. Ca prim ajutor se va aplica un pansament compresiv. Dac acesta nu provoac formarea trombului, vasul va fi ligaturat n condiii de spital. Metoda optim de tratament n dilatarea varicoas a venelor depinde de stadiul bolii. n faza iniial se recomand bandajarea zilnic cu fa elastic. Regulile de aplicare a bandajului elastic: - dimineaa, n pat, bolnavul ridic membrul afectat;
- n poziie eznd, ncepe bandajarea de la nivelul labei piciorului; - bandajul se aplic n form de spiral, cu presiune constant, pn ajunge proximal de nivelul afectat; - faa se va scoate seara n pat.
Atenie!
Dac faa este aplicat prea strns, dup un scurt timp bolnavul va simi furnicturi n degete i senzaie de amorire; degetele vor deveni palide i reci. n acest caz, bolnavul trebuie s scoat faa, innd membrul n poziie orizontal. Peste 15-20 min. faa se aplic din nou. Chirurgie general Dac bandajarea este foarte lejer, dup cteva ore senzaia de greutate n membrul inferior va reveni. Degetele devin brune, edemaiate: faa trebuie scoas, ns aplicarea ei se va face a doua zi dimineaa.
252
253
Dilatarea varicoas a venelor profunde (varice profund)

Varicele profund se manifest prin semne clinice pronunate. La sfritul zilei de lucru, bolnavul acuz senzaie de greutate marcat n picior (picior de lemn) i apariia edemelor care dispar spre diminea. Pentru a stabili gradul de afectare a venelor profunde, au fost propuse mai multe manevre, dintre care: 1. Manevra Brodie-Trendelenburg: - bolnavul ocup o poziie orizontal n decubit dorsal; - membrul afectat se va ridica pe vertical, pentru a fi golit de Chirurgie general snge; - proximal de nivelul afectat se aplic garoul; - bolnavul este ridicat n picioare; - i se va nltura garoul. Rezultatul: vena se umple de la centru spre periferie (invers procesului fiziologic), ceea ce include insuficiena valvulelor cu reflux din vena femural. 2. Manevra lui Perthes: - pe membrul bolnav se aplic o fa elastic de jos n sus; - faa trebuie s comprime doar venele superficiale; - se propune bolnavului s mearg. Concluzii: dac bolnavul se simte bine, nu are senzaii neplcute, nseamn c bandajul nlesnete circulaia de ntoarcere. Proba este decisiv pentru tratamentul chirurgical. 3. Flebografia, o alt metod de maxim nsemntate pentru diagnosticare, a fost propus de Sigard i Forestier n 1922. Metoda const n puncionarea venei la nivelul maleolei, pentru a pune n eviden venele superficiale. Pentru a pune n eviden venele profunde, se puncioneaz vena safen extern. n ambele cazuri se introduce substana de contrast i se efectueaz radiografiile. Pe clieu se va vizualiza refluxul venos i localizarea comunicantelor. Este cea mai obiectiv metod de precizare a diagnosticului, fiind important pentru deciderea metodelor ulterioare de tratament.
Tromboflebita venelor profunde

Definiie: Inflamarea intimei venoase cu formarea ulterioar a trombului se numete tromboflebit. Denumirea bolii a fost dat de Cruveilher i confirmat ulterior prin depistarea agenilor patogeni la nivelul leziunii de Widal i
Vaques n 1981.
254
n aceast patologie, pe endovena inflamat se creeaz condiii pentru dezvoltarea trombului fixat de peretele vasului. Tromboflebitele snt consecina a trei factori: - procesul inflamator al endovenei; - staza venoas n venele dilatate;
- coagulabilitatea sporit a sngelui. Procesul inflamator este determinat de prezena agenior patogeni n patul vascular. Hipoxia, ca efect al stazei, provoac liza endovenei, crend un teren favorabil. Mrirea coagulabilitii sngelui favorizeaz formarea trombului cu tendine extensive. Tromboflebita se poate dezvolta la pacienii cu: varice; imobilizare de lung durat; operaii traumatizante pe bazin i oase; afeciuni ale sistemului cardiovascular; obezitate. n evoluia clinic a bolii deosebim trei perioade: de debut, de stare i de complicaii. Perioada de debut. Bolnavul devine nelinitit, crete temperatura corpului pn la 37-37,5C, pulsul accelerat i nu corespunde creterii temperaturii. Durerile, care iniial au caracter spastic, devin permanente, evolutive, apare edemul care progreseaz lent i afecteaz venele profunde cu sediul n gambe. Localizarea este determinat de anatomia regiunii respective, care nlesnete compresiunea extern, staza i hipoxia la bolnavii imobilizai la pat, pe masa de operaie i la cei cu varice. Perioada de stare. Durerile devin violente, accentuate la flexia piciorului pe gamb (semnul lui Homans); are loc accentuarea durerilor la comprimarea gambei cu maneta tensiometrului la o presiune de 18 mm (semnul lui Lowen- berg); edemul devine mai pronunat, evoluia lui fiind determinat de blocarea ntoarcerii venoase; zona edemaiat are un aspect cianotic; este prezent hipertermia local; apare impotena funcional. Complicaiile apar ca urmare a manoperelor grosolane i medicaiei inadecvate. Cele mai frecvente snt: trombembolia pulmonar, gangrena, sindromul posttrombotic. Trombembolia pulmonar are loc la dislocarea trombului sau a unui fragment al acestuia, care, cu jetul de snge, ajunge n artera pulmonar sau ntr-o ramur a ei. Starea bolnavului se agraveaz brusc. Apar: dureri violente n torace, polipnee, cianoz progresiv, turgescena venei jugulare pe partea afectat, hemoptizii, puls galopant, frica de moarte. Gangrena esuturilor moi distale este determinat de staza pronunat i spasmul arterial. Procesul poate fi limitat la nivelul degetelor sau poate cpta un aspect de escar care se extinde repede (spre gamb). Exist ntotdeauna pericolul infectrii cu germeni anaerobi, ceea ce impune adesea amputaii precoce. Sindromul posttrombotic este o sechel tardiv cu semne de insuficien circulatorie. Semnele clinice caracteristice snt: - fleboedemele - apar dup ortostatismul ndelungat i dispar dup repausul la pat; - pigmentaia excesiv a tegumentelor; - ulceraiile atone. Tratamentul. Pericolul trombemboliei pulmonare, precum i al sindromului posttrombotic reclam o intervenie de urgen. Msurile de profilaxie a trombemboliei snt: combaterea stazei venoase: exerciii 255 de stimulare a circulaiei sangvine, mobilizarea ct mai rapid a pacientului, purtarea feii elastice, gimnastica respiratorie, oxigenoterapia. Tratamentul preventiv const n administrarea la timp i corect a anticoagulantelor: Heparin 15-20 000 UA i/v (Fragmin sau Fraxiparin); Sincu- mar cte 2-6 mg n trei reprize, 2-3 zile, apoi doza se reduce; Dextran; Aspenter 75 mg, Aspirin. Tratamentul chirurgical poate fi preventiv sau curativ. - Preventiv, la bolnavii cu varice sau trombembolii n anamnez. - Curativ, cu urmtoarele obiective: tratamentul afeciunilor cronice favorizante; stoparea extinderii trombului; stimularea lizei trombului; combaterea stazei i stimularea circulaiei de ntoarcere venoas; tratamentul local; profilaxia sindromului posttrombotic.
Se vor administra anticoagulante: - tratamentul ncepe cu Heparin i va continua cu Dicumarin i Antivi- tamina K; - Trombolizina n perfuzii pentru liza trombului i nlturarea obstacolului venos; - Papaverina i/m sau i/v, suprim spasmul mai ales cnd snt implicate i arterele; - se va efectua blocajul lombar cu sol. Novocain sau Xilin, pentru a combate
Chirurgie general
spasmul venos i arterial, ameliornd durerile i ischemia periferic. Tratamentul local este necesar cnd durerile i semnele imflamatorii snt foarte pronunate. Se va administra: - Indometacin n supozitorii (atenie la boala ulceroas); - Prednison i Prednisolon; - comprese cu soluii antiseptice;
256
257
- Venen (unguent sau gel); Heparoid Leciva (HL) - unguent (masare uoar); - Lioton - gel (idem HL); - Venon 2% - unguent (idem HL); - Troxevazin - unguent (idem HL); - Doxivenil - unguent (idem HL). Profilaxia sindromului posttrombotic: ciorapul sau faa elastic; evitarea ortostatismului ndelungat; repaus fizic periodic, cu ridicarea membrului; toni- fierea vaselor sangvine: Lioton 1000 gel, Vasocaston, Venoruton; remedii fle- botrofice vit. C, vit. P, .a.; bi carbogazoase sau iodate (n ultimul caz se va controla funcia
P a t o lo g iile v a s cpuelairfe r ic e r e
tiroidei). Tratamentul chirurgical const n trombectomie venoas precoce; embo- lectomie; legarea venei proximal de obstacol.
21.3. MORTIFICRILE (NECROZELE)

Definiie: Moartea unor celule, a unei pri a organului sau a unui organ ntreg n organismul viu se numete necroz (mortificare). Cauza necrozelor este hipoxia tisular. n funcie de cauza i dinamica dezvoltrii, deosebim necroze umede i uscate (gangrena umed i gangrena uscat). Gangrena uscat (des. 96 a; pl. color 9) intervine n dereglrile circulatorii cronice, nsoite de deshidratarea esuturilor, hipotrofie i hipoxie evolutiv pn la ntreruperea circulaiei arteriale (endarterita obliterant). Gangrena uscat se dezvolt distal de nivelul obliterrii arteriale. esuturile capt un aspect de mumificare de culoare neagr. n dinamic se formeaz o linie clar de demarcaie ntre esuturile neviabile i cele viabile. Starea general sufer mai puin n gangrena uscat dect n cea umed. Tratamentul general va urmri scopul de a consolida forele imunobiologice ale organismului. Cel local va avea scopul de a preveni trecerea gangrenei uscate n gangren umed. Amputarea se face n limita esuturilor viabile, dup formarea liniei de demarcaie. n gangrena uscat, amputarea este indicat Des. 96. Tipuri de gangren: n cazul n care se determin clar linia de
a) uscat; b) umed,
demarcaie. Rezecia trebuie s fie econom i, totodat, s asigure cicatrizarea plgii postoperatorii.
258
/ Reinei!
|f O atenie deosebit se va acorda msurilor de profilaxie a trecerii gangrenei uscate n gangren umed. Se va ine cont de faptul c orice traum a esuturilor mortificate este o poart de infecie pentru agenii patogeni, care gsesc un mediu favorabil de nutriie.
Gancrena umed (des. 96 b; pl. color 9)

Cauza este ntreruperea acut i prelungit a circulaiei sangvine la nivelul respectiv sau aciunea unor factori externi a cror agresivitate depete rezistena esuturilor respective. Factori etiologici: ntreruperea continuitii unui vas sangvin de importan vital pentru zona respectiv; spasm vascular de lung durat; tromboze i trombembolii; embolii gazoase i grsoase; meninerea peste limita admis a garoului; incorectitudinea aplicrii aparatului ghipsat; aciunea acizilor sau bazelor concentrate; aciunea temperaturilor nalte sau joase. Formele mai uoare de necroze snt escarele i ulceraiile trofice, dar i acestea pot decurge agresiv la pacienii spinali sau la cei ce sufer de diabet zaharat. Trombozele pot provoca infarctul miocardic, infarctul pulmonar, infarctul mezenterial, apendicita gangrenoas etc. Semnele clinice generale n aceste patologii snt: debut acut, starea bolnavului n agravare continu, dureri atroce n zona afectat, creterea rapid a temperaturii generale, afectarea funciilor organelor i sistemelor de importan vital i instalarea strii de oc. Obiective de urmat: spitalizarea de urgen i tratarea bolnavului n secii specializate, innd cont de etiologia bolii; monitorizarea funciei sistemului respirator, cardiovascular i a SNC. Caracterul tratamentului se decide n fiecare caz aparte. Aa, n caz de infarct miocardic sau pulmonar, tratamentul va fi conservator, dar n caz de apendicit gangrenoas, tromboz mezenterial tratamentul va fi chirurgical de urgen. n ambele cazuri tratamentul va fi nsoit de monitorizarea coagulabilitii sngelui. Dac se ntrerupe continuitatea unei artere magistrale, prevenirea mortificrii esuturilor neirigate const n restabilirea, n termene optime, a integritii vasului lezat; dac la esuturile din zona afectat se asociaz infecia piogen, apare un pericol vital iminent. Tratamentul general va include n mod obligatoriu terapia antioc, anticoagulante, analgezice, stupefiante, vitaminoterapia, terapia de dezintoxicare i desensibilizare, corticosteroizi, antibioticoterapia. n caz de pericol vital iminent se recurge la amputare. Msuri de profilaxie n cazul trecerii gangrenei uscate n umed: - suprafaa cangrenei i tegumentele proximale se badijoneaz, n fiecare zi, cu alcool prin micri foarte blnde; - se aplic un pansament aseptic uscat; - se aplic o atel ghipsat sau atela Krmer modelat specific.
Atenie !
Dac apar semnele gangrenei umede: edem progresiv, hiperemie proximal, temperatur general evolutiv i semne de intoxicaie general, care nu cedeaz terapiei intensive, se impune amputarea de urgen. Dac dup operaie procesul nu va fi 259 stopat, amputarea se va repeta.
1. 2. 3. 4.
Care este deosebirea dintre ischemia acut i cea cronic? Modul sntos de via este un factor profilactic al cui? Argumentai. Care este rolul a.m. n profilaxia dereglrilor circulatorii acute? Cum vei planifica educaia pentru sntate n vederea profilaxiei arteriopatiilor obliterante? 5. Explicai noiunea claudicaie intermitent".
6. n ce mod ngrijirea local minuioas, n gangrena uscat, poate preveni declanarea gangrenei umede? 7. n care cazuri n gangrena umed, pe fondul endarteritei obliterante, se vor aplica amputaii repetate pentru salvarea pacientului? 8. Care este deosebirea dintre cauzele i factorii favorizani n dezvoltarea varicelui? 9. De ce n dilatarea varicoas a venelor superficiale se formeaz conglomerate? 10. Care este cauza hemoragiilor n varice? 11. De ce anume la nivelul conglomeratelor venoase se dezvolt ulceraii trofice? 12. Argumentai termenul ulceraie trofic". 13. Prin ce se deosebete tratamentul local al tromboflebitelor Chirurgie general superficiale de cel al tromboflebitelor profunde?
260
261
22. TUMORILE
Definiie: Formaiunea patologic ce se caracterizeaz prin nmulirea excesiv a celulelor unor organe sau esuturi fr cauze evidente se numete tumoare. Maladiile oncologice snt cunoscute nc din antichitate. Primele surse ce descriu unele semne ale cancerului snt amintite n papirusurile egiptene. Unele cancere (mamar, colorectal i altele) au fost descrise de ctre printele medicinei Hippokrates, cruia i aparin i termenii de carcinom i sarcom. Prima clasificare a tumorilor a fost prezentat la nceputul sec. al II-lea e.n. de ctre Galenus. Pe parcursul secolelor apreau diferite concepii referitoare la etiopatogenia cancerului, care se dezvoltau paralel cu evoluia tiinific n biologie i medicin. Saltul cel mai important n mecanismul apariiei unei tumori a fost fcut n a doua jumtate a sec. al XlX-lea, cnd Rudolf Wirchow a naintat ipoteza apariiei i dezvoltrii cancerului ncepnd de la o singur celul canceroas. Tot el a demonstrat c aparatul limfatic este prima barier n calea celulelor canceroase i a motivat necesitatea nlturrii organelor n bloc", cerin ce rmne actual i astzi. n ultimele decenii au fost elaborate concepii noi n cancerogenez, s-a apreciat rolul factorilor cancerigeni: fizici, chimici, biologici, genetici, imunologici. Pentru majoritatea localizrilor s-a concretizat caracterul strilor precanceroase i rolul lor n apariia cancerului. Paralel au fost elaborate i metode de profilaxie n raport cu localizarea organic a procesului, precum i a virusurilor sau factorilor asemntori cu ei, drept cauz a apariiei unor forme de tumori (adenovirusul, virusul Herpes - tip A, B i C etc.). Clasificare Dup criteriul biologic (al evolutivitii), se disting tumori benigne i maligne.
Criteriile de difereniere a tumorilor

Nr. Manifestrile 1. Creterea 2. Capsula Benigne Lent, moderat, neinfiltrativ Aproape ntotdeauna Maligne Rapid, infiltrativ Nu formeaz
262
3. Metastaze 4. Recidive 5. Starea general organismului
Nu dau Lipsesc aDe regul nu sufer
Prezente ntotdeauna Aproape ntotdeauna Este dereglat ponderea corporal pn la caexie (n stadii avansate) Celule atipice
6. Examenul citologicCeluleT mature u m o r ile (histologic) 7. Tratamentul Intervenie chirurgicalCombinat - n funcie de radical stadiul tumorii
Clasificarea histologic a tumorilor Nr. esutul de origine Tumori benigne Tumori maligne 1. esut epitelial Adenom Adenocarcinom Carcinom Polip Papilom 2. esut conjunctiv Fibrom Lipom CondromFibrosarcom Liposarcom Osteom Condrosarcom Osteosarcom Osteoblastom benign Osteoblastom malign
3. esut muscular neted 4. esut muscular 5. esut vascular
6. esut nervos
7. esut mezotelial 8. esut limfoid 9. esut pigmentar 10. esut embrionar
Leiomiom Rabdomiom Angiom Hemangiom Limfangiom Gliom Meningiom Neurofibrom Ependimom Simpatom Mezoteliom benign Limfom Nev pigmentar Hamartom Teratom matur Tumorile benigne
Leiomiosarcom Rabdomiosarcom Angiosarcom Hemangioendoteliom Limfangioendoteliom Clioblastom Meningioblastom Neuroblastom Ependimoblastom Simpatoblastom Mezoteliosarcom Limfosarcom Reticulosarcom Melanom malign (melanosarcom) Teratoblastom (teratom imatur sau malign)
Cresc lent, dup tratament, de regul, nu recidiveaz i nu afecteaz starea general a bolnavului. Examenul histologic va depista celule mature ale organului sau esutului respectiv. Tumorile benigne se pot dezvolta n orice esut. Vom caracteriza cteva tipuri de tumori care se ntlnesc mai frecvent. Lipomul este o tumoare a esutului celuloadipos de o consisten moale, nedureroas, mobil i nu are capsul. Dup intervenia chirurgical poate da recidive. Angiomul, limfagiomul i nevusul (vezi subiectul Malformaiile congenitale). Ateromul este o tumoare a glandelor sebacee, localizat, de regul, n regiunea frontal i cerebral, are form rotund bine determinat, moale, elastic la palpare, nedureroas, mobil. Tratamentul este chirurgical, n 263 condiii de ambulator. Pentru practica clinic o importan mai mare prezint tumorile maligne, considerate ca cea mai periculoas form de patologie. Celula canceroas provine dintr-o celul normal care i-a pierdut capacitatea de control al proliferrii. Ele prolifereaz excesiv i anormal, scpate de sub influena factorilor care controleaz diviziunea i multiplicarea normal. Din acest punct de vedere, tumoarea se comport ca un esut autonom fa de organismul-gazd. Sistemul imunitar elimin i distruge astfel de celule, recunoscute ca strine, n anumite condiii, celulele degenerate nu pot fi ns eliminate, dnd natere unei tumori maligne.
Tumorile maligne
Cresc repede, invadeaz esuturile vecine, influeneaz starea general a organismului (pn la caexie), dau metastaze i recidiveaz. n ultimul stadiu se mortific din centru i snt nsoite de dureri atroce. Etiologia fiind polimorfa, n fiecare caz aparte se va stabili metoda de tratament preoperatoriu.
Stadiile evolutive ale tumorilor maligne

Chirurgie general
n dezvoltarea tumorilor maligne deosebim 4 stadii clinice: Stadiul I - tumoare cu dimensiunea de pn la 2 cm, consistent, nedureroas, puin mobil. Stadiul II - tumoare cu dimensiunea de 2-5 cm, consistent, nedureroas, puin mobil, uneori se observ retracia tegumentelor superficiale. Apar metastaze unice n ganglionii limfatici regionali. Stadiul III - tumoare cu dimensiunea mai mare de 5 cm, dur, nedureroas, fr granie bine limitate ce infiltreaz esuturile adiacente, imobil. Ganglionii limfatici periferici i regionali snt mrii n volum, formeaz pachete, snt nedureroi, imobili i duri. Stadiul IV - tumoare cu dimensiuni diverse, n centru e ramolit, foarte dureroas. Nodulii limfatici periferici i regionali formeaz pachete dure i imobile. Se dezvolt metastaze multiple n organele vecine i n cele ndeprtate, nsoite de caexia canceroas a bolnavului.
Sistemul de clasificare TNM

Sistemul de clasificare TNM se bazeaz pe principiul stadializrii plus estimarea obiectiv a gradului de invazie anatomic a procesului tumoral n diverse localizri, indiferent de tratamentul aplicat. Diagnosticul poate fi completat dup intervenie chirurgical sau dup probe histologice. Sistemul TNM pentru descrierea extinderii procesului tumoral se bazeaz pe evaluarea a 3 elemente: - T: tumoare primar; - N: absena sau prezena i importana metastazelor ganglionare regionale; - M: absena sau prezena metastazelor la distan. Aceste 3 elemente completate cu o cifr indic extinderea cancerului: -T0, -NO, -Mx, Tis, N1, MO, TI, N2, Ml T2, N3 T3, T4
Astfel, sistemul respectiv constituie o analiz stenografic a extinderii unei tumori maligne. n cele mai multe cazuri, evoluia neoplasmului rmne asimptomatic o bun perioad de timp. Uneori singura manifestare clinic const n prezena formaiunii tumorale, accesibil palprii, alteori simptomele de debut snt produse de dezvoltarea metastazelor, neoplasmul primar rmnnd n continuare mut". n general, atunci cnd o tumoare malign se exprim printr-o simptomatologie clinic evident, procesul neoplazic se afl, de cele mai multe ori, ntr-un stadiu evolutiv avansat. Tratamentul aplicat n aceast faz are o eficien redus, iar procentul de supravieuire pe termen mai lung este modest. Din aceste motive este deosebit de important depistarea precoce, atunci cnd un tratament corect poate da reale anse de vindecare.
264
Depistarea precoce prin metode de screening" se aplic n prezent pentru variate localizri ale procesului malign: cancerul bronhopulmonar - microradiografia, cancerul la sn - autoexaminarea sinilor i examenul obligatoriu al sinilor de ctre medicul de familie sau medicul ginecolog etc.
Simptomatologia tumorilor maligne

Simptomele generale snt nespecifice, nu atrag atenia n mod deosebit, iar
Chirurgie general
pacientul nu le consider a fi semnificative: - astenia fizic i psihic; - anorexia, uneori selectiv pentru carne; - paloarea tegumentelor i mucoaselor; - anemie; - scdere ponderal important. Semnele locale produse de tumorile maligne snt variate i, uneori, orienteaz diagnosticul topografic al leziunii. Din pcate, n marea majoritate a cazurilor, ele snt tardive. Multe tipuri de neoplasme, prin localizarea lor, uor accesibil inspeciei i palprii, permit un diagnostic relativ precoce (cancerul tegumentar, tiroidian, mamar, genital, de prostat etc.). Unul dintre semnele creterii infiltrative este apariia de dureri, parestezii, pareze sau paralizii. Frecvent, aceste semne constituie indici majori de incurabilitate a cancerului. Alte semne produse prin evoluia local snt sngerarea i infectarea leziunii maligne. Alteori, simptomatologia clinic este dominat de prezena metastazelor i consecinele acestora. Metastazele ganglionare trebuie cercetate sistematic, n special la nivelul grupelor laterocervicale, supra- i subclaviculare, axilare i inghinale.
Diagnosticul tumorilor
n stabilirea diagnosticului o importan major au explorrile paraclinice: analizele de laborator, examenul imagistic, endoscopic i histologic. n diagnosticul imagistic snt utilizate urmtoarele metode: - rezonana magnetic nuclear; - tomografia computerizat; - radiografia; - angiografia; - scintigrafia. Diagnosticul ultrasonor - ecografia. Explorrile endoscopice includ: laringoscopia, bronhoscopia, esofagosco- pia, gastroscopia, cistoscopia, colonoscopia, rectoscopia etc. Examenul endoscopic permite prelevarea de esut pentru biopsie. Examenul histologic constituie singura modalitate de confirmare cu certitudine a diagnozei. Confirmarea histologic a diagnosticului este obligatorie nainte de nceperea oricrei terapii antineoplazice, fiindc de aceasta depinde alegerea protocolului terapeutic. Recoltarea biomaterialului pentru examenul histologic se realizeaz prin: Puncie - cu un ac lung se aspir un mic fragment; Biopsie incizional - se preleveaz un fragment mai mare de esut ori organ; Biopsie chirurgical extemporanee ce presupune extirparea total a masei 265 tumorale, urmat imediat de examinarea histologic. Examenul de laborator: afar de analiza general a sngelui i urinei se fac probe funcionale ale organelor de importan vital. Tratamentul tumorilor depinde de caracterul benign sau malign al acesteia.
Tipul de tratament Local
Tipuri i metode de tratament al tumorilor Metodele de tratament Caracterul tumorii Benign 1. Excizia tumorii 2. Radioterapia a) extern b) intracavitar 3. Chimioterapia 1. Chimioterapia 2. Hormonoterapia 3. Imunoterapia 4. Terapia simptomatic
+ ++ +++
Malign
Chirurgie general
General
+ + + +
+
-
Tratamentul maladiei neoplazice este complex i individualizat n funcie de: localizare, gradul de extensie (locoregional sau la distan), tipul histologic, stadiul evolutiv al tumorii i starea general a bolnavului. Se utilizeaz o gam larg de metode de tratament: chirurgical, actinic, citostatic, hormonoterapia i imunoterapia. Cea mai nalt intenie de radicalitate oncologic o au tratamentul chirurgical i actinic. Tratamentul chirurgical. n chirurgie se va respecta principiul de radicalitate oncologic, adic se va nltura n totalitate tumoarea primar cu extensiunile ei, mpreun cu ariile ganglionare locoregionale. n fazele avansate, intervenia chirurgical se va realiza n scop paliativ. Tratamentul actinic (radioterapia) are ca obiectiv blocarea creterii oncologice a tumorii primare i a extinderii ei regionale. Deosebim dou modaliti: iradierea extern transcutanat i iradierea intracavitar. Radioterapia este folosit deseori n asociere cu tratamentul chirurgical, avnd o rat sporit de vindecare a neoplasmelor localizate. Tratamentul citostatic (chimioterapia) se folosete tot mai larg n oncologie. Se utilizeaz 4 grupe principale de remedii citostatice: I. Alchilani: Ciclofosfamida, THIO-TEPA, Clorambucil; II. Antimetabolii: Metothrexat, 5-Fluorouracil, Citozin etc.; III. Produi naturali vegetali: Vincristin, Vinblastin, Rubomicin .a. IV. Antibiotice antitumorale: Bleomicina, Adreamicina, Actinomicina D, Olivomicina .a. Tratamentul citostatic este adjuvant, fiind asociat cu tratamentul chirurgical i cel actinic. Se efectueaz n cure intermitente, sub un examen obligatoriu chimic i de laborator. Tratamentul hormonal: completeaz metodele combinate de tratament: chirurgical, actinic, citostatic. Hormonii androgeni (masculini) - testosteron, metiltestosteron snt indicai n cancer mamar, iar cei feminini - sinestrol - n cancerul prostatei. Tratamentul imunoterapeutic - n stadiile de perfecionare. Este indicat n: - metastaze cutanate de melanom; - cancer al vezicii urinare (se injecteaz intratumoral BCG). Terapia simptomatic urmrete nlturarea semnelor care produc disconfort bolnavului i deregleaz funciile lui vitale. Metode chirurgicale speciale: 1. Electrochirurgia (bisturiu electric) - se aplic curent electric de frecven nalt, care produce efect termic; 2. Criochirurgia (utilizarea azotului lichid) - se aplic mai mult n tratamentul formelor vizualizate de cancer, n special n cazul cancerului cutanat; 266 3. Laserochirurgia (utilizarea razelor Laser) - n special pentru tratamentul melanoamelor, mai puin pentru tratamentul cancerului pielii. La noi n ar este adoptat un program de profilaxie i combatere a cancerului, care se realizez cu participarea organelor de stat, tuturor instituiilor medicosanitare, unitilor economice, ecologice, instituiilor de nvmnt i a celor de informare n mas, a ntregii societi.
Dar cea mai mare i important munc o efectueaz instituiile medico- sanitare, CMF, cabinetele oncologice i Institutul de cercetri tiinifice n domeniul oncologiei din Republica Moldova. Depistarea i dispensarizarea bolnavilor oncologici o nfptuiesc medicii de familie mpreun cu asistenii medicali.
T u m o r ile
Bolnavii oncologici i bolnavii cu stri precanceroase snt luai n eviden, fiind supui sistematic unui examen minuios, pentru a evalua strea sntii lor. Pentru evidena ct mai complet i supravegherea bolnavilor neoplazici, au fost introduse urmtoarele grupe clinice: grupa Ia - bolnavii cu afeciuni suspecte la tumori maligne; grupa Ib - bolnavii cu afeciuni pretumorale; grupa II - bolnavii cu tumori maligne ce necesit un tratament special; grupa Ha - bolnavii cu tumori maligne ce necesit tratament radical; grupa III practic sntoi (vindecai de cancer); grupa IV - bolnavii incurabili.
ngrijirea bolnavilor neoplazici

Cea mai important particularitate n ngrijirea bolnavilor oncologici const n respectarea principiilor eticii i deontologiei medicale. Bolnavii cu afeciuni neoplazice au un psihic foarte labil. De aceea, a.m. trebuie s fie receptiv, blnd i rbdtor. Bolnavii cu stadiu incipient al bolii trebuie plasai n saloane cu convalescenii, i nu cu bolnavii incurabili. Fiele de observaie i alte documente medicale se pstreaz ntr-un loc inaccesibil pentru bolnavi. Explicaiile date bolnavului de a.m. trebuie coordonate cu cele ale medicului. Majoritatea pacienilor doresc s-i cunoasc diagnosticul i pronosticul. Se consider corect a comunica bolnavului adevrul, deoarece netiina se rsfrnge negativ asupra bolnavului i a membrilor familiei acestuia. Cu att mai important este de a comunica adevrul n cazul n care bolnavul refuz spitalizarea i tratamentul. Bolnavii incurabili se afl la domiciliu, iar ngrijirea lor este efectuat de asistentul medical i medicul de familie, cu implicarea membrilor familiei. Cele mai importante obligaii viznd ngrijirea bolnavilor la domiciliu snt urmtoarele: - crearea condiiilor igienice corespunztoare; - asigurarea bazei materiale n vederea ngrijirii bolnavului; - meninerea igienei personale i deservirea bolnavului la pat; - ngrijirea funciilor normale i modificate patologic ale organismului; - aplicarea corect a medicaiei prescrise de medic. Asistentul medical trebuie s aib un comportament demn la domiciliul bolnavului. El trebuie s ctige ncrederea familiei, iar acest lucru nu este uor n condiiile de activitate. Asistentul nu trebuie s creeze impresia c este pripit. Ajungnd la domiciliul bolnavului, el trebuie s mbrace halatul i mnuile i s vin imediat n ajutorul bolnavului. Activitatea asistentului este multilateral att n funcie de starea bolnavului, ct i de condiiile n care acesta se afl. Munca asistentului este mai uoar dac se implic membrii familiei i mult mai grea n cazul n care gsete bolnavul singur.
267
Profilaxia cancerului
Combaterea cancerului este actualmente pentru Republica Moldova o important problem medical i social, deoarece incidena morbiditii prin cancer se mrete. Mortalitatea prin cancer este n cretere, fiind cauzat de diagnosticul tardiv al tumorilor n stadii avansate. Programul de profilaxie i combatere a cancerului include dou strategii: 1. Profilaxia primar a cancerului, orientat spre protejarea populaiei la nivel de stat:
>Msuri de diminuare a aciunii nefaste a factorilor de risc exogeni (aerul i mbuntirea calitii lui, nverzirea plaiului, reducerea gazelor de eapament, neutralizarea deeurilor reziduale i menajere etc.): - Protecia polurii apei potabile cu nitrai, nitrii, ali ageni chimici; - Protejarea solului prin ndeplinirea cerinelor chimiei agricole; - Protejarea de factorii nocivi la locurile de munc. >Msuri de propagare sanitaro-igienice prin intermediul radioului i televiziunii naionale, prin convorbiri individuale i n grup, diferite conferine. > Educaia sanitar: Chirurgie general - a copiilor i tineretului n coli, licee, instituii medii de specialitate i instituii de nvmnt superior;
.
. . . .
- a populaiei la locul de munc; - a bolnavilor i familiilor acestora. 2. Profilaxia secundar a cancerului include: - Diagnosticul activ i pasiv al strilor precanceroase i tratamentul lor; - Tratamentul adecvat al tumorilor maligne (chirurgical, radiologie i chimioterapeutic, combinat i complex); - Reabilitarea medico-social a bolnavilor oncologici n policlinicile specializate, staionare, la domiciliu, sanatorii; - Expertiza vitalitii; - Crearea infrastructurii medico-sociale de susinere a bolnavilor oncologici, fondarea n Republica Moldova a seciei de terapie paliativ (simptomatic) pe lng Institutul Oncologic i a patru hospisuri.
1. Cum nelegei cuvntul expansiv? 2. Care snt criteriile de difereniere a tumorilor benigne de cele maligne? 3. De ce, vorbind de tumorile benigne, spunem de regul" nu formeaz capsul, nu recideveaz? 4. De ce n tumorile maligne se dezvolt metastaze? 5. Care snt stadiile evolutive ale tumorilor maligne? Argumentai. 6. Explicai sistemul de clasificare TNM. 7. De ce depinde tratamentul tumorilor? 8. Cum nelegei noiunea de operaie paliativ? 9. Care snt obligaiile a.m. de familie viznd ngrijirile bolnavilor neoplazici la domiciliu? 10. Care snt principalele strategii ale Programului naional de profilaxie i combatere a cancerului n Republica Moldova?
268
23. MALFORMAIILE CHIRURGICALE CONGENITALE

n dezvoltarea fiecrui individ uman, n marea majoritate a cazurilor, se repet cu regularitate i stabilitate perfect aceleai procese de construcie" a unui organism de o complexitate enorm din aceeai celul relativ simpl". Dezvoltarea individual, adic ontogeneza, are aceleai componente: nmulirea celulelor, creterea lor, permutrile reciproce i complexe, diferenierea (specializarea) celulelor i moartea lor. La baza tuturor acestor procese st metabolismul. Fiecare celul aparte reprezint o fabric n miniatur, la suprafaa creia au loc, strict reglementate n timp i spaiu, zeci de mii de reacii chimice. Comparnd numrul enorm de reacii biochimice care au loc n fiecare celul cu numrul nu mai mic de interaciuni mecanice, funcionale etc. dintre milioanele de celule, mai curnd ar trebui s ne uimeasc nu apariia unor dereglri, ci perfeciunea genetic. ns nu trebuie s uitm c pentru succesiunea tipic a proceselor individuale de dezvoltare este necesar concursul anumitor mprejurri interne i externe. Fiecare etap urmtoare a ontogenezei reiese din precedenta. Dac unul dintre factorii importani ai dezvoltrii lipsete la momentul oportun ori se adaug un factor suplimentar, apar devieri de la norm. Dereglarea aprut la o anumit etap a dezvoltrii determin lanul de dereglri n urmtoarele etape. Dac aceste dereglri snt compatibile cu viaa, copiii se nasc cu diverse vicii (afeciuni). Diversitatea acestor malformaii este enorm, fapt ce face imposibil o clasificare optim, dat fiind c anomaliile provenite de la unul i acelai factor, dar care a intervenit la diferite etape de dezvoltare, snt foarte diverse. n acelai timp, diversele cauze care survin n una i aceeai etap provoac anomalii identice. Factorii ce pot determina apariia malformaiilor: 1. Mecanici: comprimare, contuzie, traum mecanic; 2. Fizici: iradiere, hipo- i hipertermie; 3. Chimici: buturi alcoolice, droguri, intoxicaii exogene, intoxicaii medicamentoase; 4. Biologici: toxine bacteriene, invazii parazitare, viroze, factorii incompatibilitii imunologice. Perioadele critice de aciune a factorilor enumerai snt: sfritul primei i nceputul celei de a doua sptmni; celei de a treia i celei de a asea sptmni de gestaie. 23.1. CLASIFICAREA MALFORMAIILOR CONGENITALE
t
(vezi Anexa 2)
I. Anomaliile gemenilor Frecvent, gemenii au anomalii identice. Cnd nu are loc separarea celor dou celule primare, gemenii se nasc concrescui (siamezi). Aceast patologie poate fi de diferite grade, de la concreterea a doi fei cu dou organisme complet dezvoltate pn la formarea rudimentar-parazitar a unuia dintre fei. II. Anomaliile pronunate ale sistemului nervos central a) anencefalia - oasele bolii craniene lipsesc, creierul este rudimentar; b) hidrocefalia este rezultatul diminurii sau al ncetrii circulaiei lichidului cefalorahidian. Dimensiunile capului snt normale, dar emisferele lipsesc; creierul mijlociu este rudimentar, iar bulbul rahidian - normal. Copiii cu astfel de anomalii triesc cteva zile absolut imobili i insensibili (este descris un caz de supravieuire pn la vrsta de un an); c) herniile cerebrale reprezint tumefieri de diferite mrimi i localizri, moi, elastice la palpare, nedureroase, ce necesit consultaia medicului neurochirurg. Semnele clinice depind de coninutul sacului hernial. Deplasarea meningelor pia mater, arahnoidei i a creierului prin defecte congenitale ale oaselor craniului. Etiopatogenia este studiat insuficient. Dup localizare deosebim: a) hernii anterioare; b) hernii posterioare. 269 Dup coninutul sacului hernial distingem:
- meningocele - sacul hernial format din nveliul cutanat conine pia mater, arahnoida i lichid cefalorahidian; - encefalocele - n sacul hernial se afl elementele numite anterior, dar i esutul creierului. n hernii nu prea mari, far semne neurologice, tratamentul chirurgical se face la vrsta de 2-3 ani, iar n hernii mari afeciunea este incurabil. Asistentul medical de M a lfo r m a iile c h ir u r g ic a le cfamilie ava trebui s explice mamei aspectele o n g e n it le specifice de ngrijire, la baza crora st protejarea esuturilor la nivelul herniei de traumatisme, urmate de licvoree mortal. III. Anomaliile majore ale extremitii cefalice a) ciclopia - prezena unui singur ochi; b) sincopia - ambii ochi snt ntr-o singur orbit; c) micrognatus - mandibula subdezvoltat;
270
M a lfo r m a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le
271
d) agnatus - lipsa mandibulei; e) aprozorus - lipsa feei. IV. Anomaliile extremitii dorsale a trunchiului a) lipsa unuia sau a ambelor membre superioare; b) lipsa osului sacral ori a vertebrelor lombare i sacrale. V.Anomaliile peretelui ventral al trunchiului a) fisuri sternale cu ectopia cordului;
Chirurgie general
b) hernii embrionale. VI. Anomaliile dezvoltrii diferitelor organe a) aplazia - lipsa unei pri a unui organ (de ex., aplazia pulmonar); b) hipoplazia - dezvoltarea insuficient a unui organ; c) hiperplazia - dezvoltarea excesiv a unui organ; d) ectopia - localizarea anormal a organului. VII. Teratoamele Formaiuni tumorale, care conin un amestec de esuturi locale i strine zonei respective. Pentru a facilita nsuirea de ctre studeni a viciilor i malformaiilor chirurgicale, le vom descrie pe sisteme. Accentul se va pune pe patologiile ce pot solicita cunotinele i interveniile cadrelor medicale cu studii medii.
23.2. MALFORMAIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Spina Bifida

Definiie: Afeciunea congenital a canalului osteomedular cauzat de dehiscena celor dou segmente ale arcului vertebral, a cror consolidare are loc, de regul, spre sfritul primei luni de gestaie, se numete Spina Bifida. Dehiscena poate fi de diferite grade, n funcie de care deosebim dou forme: a) ocult - cu o inciden de 4% dintre toi nounscuii; b) manifestat - care, la rndul su, are form de meningocele (circa 4%) i mielomeningocele (circa 96% din cazuri). Referitor la etiologie, predomin dou concepii: Q^ ^ $ . Bfd
272
- consecin genetic; - far consecin genetic, deoarece n 90-95% din cazuri ea nu poate fi depistat. Semnele clinice, evoluia bolii i pronosticul depind de forma Spinei Bifida. 1. Informa ocult dehiscena este minor i afecteaz 1-3 vertebre. Mduva M a lfo r m a iile c h ir u r g ic a le cspinriiarmne intact. Persoanele respective se o n g e n it le dezvolt normal. Se poate observa o pigmentaie puin pronunat sau nveliul pielos mai puin pronunat. Afeciunea este depistat din ntmplare prin investigaii radiologice. 2. n caz de meningocele, dehiscena fiind mai mare, are loc prolabarea meningelui. La nivelul afectat depistm tumefacie moale, elastic i nedureroas la palpare. Tegumentele snt intacte. Patologia este nsoit de semne neurologice: tonus muscular diminuat, atrofie muscular slab pronunat, dereglri uoare ale funciei vezicii urinare i intestinului rect. 3. Mielomeningocele. n funcie de gradul de afectare a mduvei spinrii, aceti copii sufer de paraparez sau paralizii nsoite de incontinen de urin i materii fecale, hipermobilitate i deficit de atenie. n mielomeningocele poate surveni ntreruperea integritii sacului hernial, nsoit de licvoree i infectare. Pronosticul este grav. n caz de hidrocefalie, dac nu se efectueaz la timp decompresia cerebral, poate avea loc implantarea bulbului rahidian n canalul vertebromedular i decesul sau dezvoltarea cecitii. Principii de tratament: 1. n forma ocult tratamentul nu este necesar. 2. n meningocele intervenia chirurgical este metoda de preferin, care trebuie efectuat n primele 24-48 de ore de la natere. Rezultatul poate fi nsntoirea complet sau cu mici sechele. 3. n mielomeningocele pronosticul este nefavorabil. Copilul decedeaz n primele luni de la natere. n SUA este descris un caz de supravieuire pn la vrsta de 1 an. Particularitile de ngrijire a copiilor cu Spina Bifida Copiii care au defecte de atenie sufer de motilitate. Ei au nevoie de o ngrijire deosebit, exerciii de pronunie i de nelegere a cuvintelor i a frazelor simple etc. Copiii vor fi antrenai n exerciii de reglare a actului de miciune i defecaie. Cei care au nevoie de cateterizri repetate pot fi nvai s-i cateteri- zeze vezica urinar singuri, respectnd ct mai strict regulile de asepsie i antisepsie.
273
Aceste pregtiri trebuie ncepute ct mai devreme, avnd un rol hotrtor pentru integrarea lor n instituiile de nvmnt special. Acestea din urm trebuie s fie dotate cu programe de nvare adaptate la posibilitile individuale ale copiilor. Clasele vor fi la parter, utilate cu aparate de ridicare a copiilor. Mobilierul va fi adaptat fiecrei categorii de vrst. Socializarea acestor copii depinde de colaborarea permanent dintre cadrele medicale, pedagogi, asisteni sociali i prini. Scopul este de a-1 face pe copil s depeasc handicapul de inferioritate, s se adapteze n colectiv i n Chirurgie general societate. Pentru aceasta este nevoie de ncurajare i susinere permanent.
23.3. MALFORMAIILE PERETELUI ABDOMINAL
Hernia embrionat a cordonului ombilical este o patologie ce se caracterizeaz prin lipsa peretelui abdominal n jurul ombilicului cu un diametru de la 2-3 cm la 1520 cm. Suprafaa respectiv este acoperit cu o membran amniotic transparent, prin care se vd organele interne. Imediat dup badijonarea cordonului ombilical se aplic un pansament umezit cu sol. Furacilin, nou-nscutul fiind transferat n secia de chirurgie a nou-nscuilor. Urmeaz tratamentul chirurgical de urgen. Se efectueaz plastia peretelui abdominal. Dac diametrul herniei este de 15-20 cm, pronosticul este nefavorabil. Hernia ombilical este provocat de lipsa obliterrii inelului ombilical. ^ffife^^fPlE Poate avea de la 1-2 cm la 3-4 cm n diametru. Este prezent o tumefierie moale, elastic la palpare, Des. 98. Hernia cordonului nedureroas i care, la comprimare uoar,ombilical. dispare. Imediat ce dispare comprimarea, tumefierea revine la loc. Se poate mri n volum n cazul n care nou-nscutul este nelinitit sau are crampe intestinale. Tratamentul este chirurgical programat. Herniile inghinale i inghinoscrotale snt consecine ale lrgirii patologice a canalului inghinal. Dimensiunile herniilor depind de dimensiunile inelului extern i pot fi enorme, cnd n sacul hernial se deplaseaz toate ansele intestinale. Tumefaciile snt moi, elastice la palpare, nedureroase, iar la o comprimare uoar dinspre fundul sacului spre orificiu dispar sau se micoreaz evident. Tratamentul este chirurgical programat. Hernia liniei albe abdominale apare, de regul, pe distana dintre ombilic i epigastru. Cauza este dehiscena aponeurozei abdominale pe o lungime de
274
275
Malformaiile chirurgicale congenitale
1-3 cm. La ncordarea muchilor abdominali apare o tumefiere oval, moale, elastic la palpare, nedureroas, care dispare la comprimare digital. Tratamentul este chirurgical programat. Herniile interne. Dup localizare, cel mai frecvent se manifest herniile diafragmului i ale orificiului hiatal. Prin orificiul esofagian, patologic dilatat, n torace se deplaseaz segmentul cardiac al stomacului. Semnele snt precoce i persistente: eructaii care trec n vom. Copiii sufer frecvent de pneumonii prin aspiraie, adaug puin n greutate, snt deshidratai, anemizai. Diagnosticul se Des. 99. Tipuri de hernii ale diafragmului. precizeaz roentgenologic, n poziia Trendelenburg. Tratamentul este chirugical. Hernia diafragmului. Primele semne apar imediat dup natere. Se dezvolt semnele insuficienei respiratorii i cardiovasculare foarte agresive. Copilul este adinamic, plnsul ncet, periodic apare voma, cianoza progreseaz. Copilul refuz alptarea, respiraia este frecvent, superficial - 20-30 pe min. n actul de respiraie se implic musculatura auxiliar. C. Doleski numete aceast stare asfixie prin strangulare". La auscultaie respiraia este diminuat sau nu se aude, ori se aud garguimen- tele intestinale. Diagnosticul se precizeaz radiologie, contrastat cu Iodolipol, cnd clieul este neconcludent. Tratamentul este chirurgical de urgen. Pn la intervenia chirurgicul: - Copilul este plasat ntr-un cort de oxigen. - Se aplic sonda gastric continu. - Se administreaz antibiotice cu spectru larg de aciune. - Vitaminele gr. B i Acidul ascorbic. - Alimentarea parenteral. - Clisma hipertonic. - Se aplic tubul pentru evacuarea gazelor. Dup operaie: - Copilul este culcat n decubit lateral, cu partea cefalic ridicat. - Se aspir sistematic mucozitile din cile respiratorii. - Se administreaz oxigen umezit prin sonda nazal i cardiotonice la necesitate. - Se introduce un cateter continuu n vezica urinar.
276
23.4. MALFORMAIILE TRACTULUI DIGESTIV
Atrezia esofagului
Atrezia esofagului se caracterizeaz prin lipsa lumenului esofagului pe o lungime de 0,5-2 cm. Simptomele apar de la prima M a lfo r m a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le alptare. Dup cteva nghiituri, copilul eructeaz laptele nemodificat. Diagnosticul preventiv poate fi stabilit n baza simptomului Elefant - prin meatul nazal se introduce blnd pn la refuz o sond foarte fin; prin sond se introduce cu seringa o cantitate de aer, care iese cu zgomot prin cavitatea bucal. Precizarea diagnosticului se face roentgenologic, folosindu-se substan de contrast (Lipiodol). n sonda nazal se introduc civa mililitri de Lipiodol, apoi sonda se penseaz. Astfel, pe clieu se atest fundul de sac" al esofagului la care ajunge sonda (des. 100 a, b). Dac n timpul alptrii la copil apar accese de tuse i cianoz care progreseaz, vom suspecta o dubl patologie: atrezia esofagului i fistula esofagotraheal (des. 101). n acest caz, pe clieu vom descoperi i aer n stomac. Nou-nscuii snt transferai n seciile de chirurgie pentru operaie de urgen. n caz de fistul esofagotraheal se vor lua toate msurile de profilaxie a pneumoniei de aspiraie. Obiective imediate: - Aspiraia continu din cile respiratorii. - Administrarea oxigenului prin sonda nazal. - Poziie decliv cu partea cefalic ridicat. - Administrarea antibioticelor din primele ore. - Efectuarea masajului fin al toracelui. Plastia se efectueaz prin sonda gastric continu, introdus pentru 710 zile, care va servi la alimentare, profilaxia infectrii plgii operatorii i profilaxia stricturii cicatriceale. Se va acorda o atenie deosebit ngrijirii cavitii bucale i a cavitii nazale.
Des. 100. a) atrezia esofagului; b) introducerea sondei nazale n esofag.
Des. 101. Fistula esofagotraheal.
277
Stenoza congenital a esofagului

Din cursul de anatomie cunoatem c extremitatea superioar a esofagului corespunde nivelului C4-C5, iar cea inferioar - T9. Stenoza congenital se localizeaz la limita treimii medii i celei inferioare i se caracterizeaz prin formarea unui inel fibrins ori cartilaginos, precum i prin hipertrofia muscular. Semne clinice caracteristice: dereglri de deglutiie, ale cror caracter i dinamic depind de gradul ngustrii lumenului esofagului. Eructaia este un simptom precoce i persistent; coninutul acesteia este laptele Chirurgie general nemodificat, fr miros acid; conine mult saliv i mucoziti. Diagnosticul poate fi suspectat i precizat n primele 7-10 zile dup natere. n alte cazuri, o dat cu introducerea suplimentului: - apar obturaii; copilul nu poate nghii nici lichide. Starea se amelioreaz dup vom. Copiii adaug puin n greutate, au retard fizic; - n faze avansate esofagul suprancrcat comprim traheea; - apare cianoza, dispneea. Precizarea diagnosticului: radiografia contrastant ori FGDS.
Stenoza hipertrofic a pilorusului sugarului

Stenoza hipertrofic a pilorusului sugarului este o patologie determinat de dezvoltarea excesiv a peretelui duodenal, cu ngustarea lumenului acestuia. Semnele clinice apar spre ziua a 21-24 dup natere. Acestea snt: - voma ca havuzul"; - volumul maselor vomitive este mai mare dect laptele ingurgitat la ultima alptare i nu conine bil. Frecvena vomei este la nceput de 1-2 ori n 24 de ore cu dinamic progresiv (pn la 4-5 ori n 24 de ore); - copilul nu mai adaug n greutate, iar dac semnele snt neglijate un timp mai ndelungat poate pierde din greutatea iniial. n aceste cazuri, la vrsta de 1,5-2 luni copilul cntrete tot att sau chiar mai puin dect la natere, artnd ca un btrnel nfat"; stratul celuloadipos lipsete, tegumentele formeaz riduri i snt de culoare bolnvicioas; - regiunea epigastric este balonat, peristaltismul gastric sporit, se atest simptomul clepsidrei" (des. 102); . stenoza piloric. Des. - analiza sngelui va indica o anemie alimentar.
702
278
Precizarea diagnosticului se face n baza FGDS. Tratamentul: intervenie chirurgical de urgen amnat. Perioada preoperatorie poate fi de 5-10 zile. Obiective imediate: - alimentarea parenteral; M a lfo r m a iile c h ir u r g ic a le c o n g - n it a le vitaminoterapia; e transfuzii repetate de snge. Intervenia chirurgical se va efectua cnd copilul va ncepe s adauge n greutate, ceea ce indic restabilirea proceselor metabolice. Dup pilorotomie, alimentarea se va efectua conform indicaiilor chirurgului-pediatru. Dac simptomele clinice snt atenuate, stenoza piloric poate fi confundat cu pilorospasmul. Pentru pilorospasm este caracteristic prezena vomei din primele zile, dar, care snt mai rare, cu perioade de acalmie. Copilul adaug n greutate neuniform. Pentru diferenierea celor dou afeciuni se folosete atro- pinizarea paralel cu medicaia. Copilului i se va administra, pe cale enteral, nainte i dup alptare, cte o pictur de atropin.
Atenie!
Se vor administra nu mai mult de 12 picturi n 24 de ore. Dac voma dispare i copilul adaug n greutate, se va consulta medicul neurolog, pentru stabilirea cauzei pilo- rospasmului i a metodei de tratament. Dac voma persist, tratamentul va fi chirurgical.
Boala Hyrschsprung
Boala Hyrschsprung, descris n 1946 de Wilson Hyrschsprung, se caracterizeaz prin lipsa inervaiei (aganglioza) rectului pe o poriune mai mic sau mai mare (prin urmare, lipsete i peristaltismul la acest nivel). Cu ct lungimea segmentului aganglionar este mai mare, cu att mai repede apar semnele caracteristice. n faza iniial, segmentul proxim celui afectat i mrete fora peristalticii, pentru a propulsa coninutul intestinului spre ieire. Are loc hipertrofia peretelui intestinului gros. n continuare se produce decompensarea. Scaunul devine scund, o dat la 2 zile n dinamic regresiv (se ajunge la un scaun o dat la 6-7 zile). Materiile fecale devin foarte consistente - fecaloame. Copilul are retard fizic, este slab, tegumentele au o culoare bolnvicioas (palide cu tente pmntii); inapeten; limba sabural (ncrcat), umed; apare voma; abdomenul este mrit n volum i, n poziie vertical a pacientului, atrn (abdomen de broscu), la palparea profund se constat o formaiune consistent, mobil. Poate f uor determinat simptomul compresiunii digitale: se
279
apas insistent pe suprafaa formaiunii cu unul sau cu dou degete, dup care, la palpare cu toat palma, se va simi gropia" lsat de degete. Diagnosticul se precizeaz prin irigografie (des. 103). Tratamentul este chirurgical. Perioada preoperatorie poate dura 3-6 sptmni, timp n care se va aciona pe dou direcii: pregtirea general i special. a) Pregtirea general include: - alimentarea parenteral; - vitaminoterapia; - terapia de dezintoxicare; Chirurgie general reechilibrarea hidroelectrolitic; - transfuzii repetate de snge; - antihistaminice. b) Pregtirea special const n: - alimentare frecvent (n porii mici, hran semilichid, cu puin celuloz, uor asimilabil); Des 103 lr ' ' ^9rafia- seara trziu, copilului i se va administra o lingur de desert sau de mas de ulei vegetal i se va efectua un clister uleios; - dimineaa - un clister cu soluie hipertonic de NaCl 5%; - o dat, cel mult de dou ori pe sptmn, bolnavului i se va efectua clisma sifon"; - ultimele 4-5 zile nainte de intervenia chirurgical, seara, i se va efectua clister cu antibiotice; - se va administra anatoxina tetanic (profilaxia tetanosului). Intervenia chirurgical se va realiza n 2-3 etape, cu aplicarea colostomei (anusului contra naturii). Dup operaie se vor lua toate msurile de prevenire a maceraiei i a infectrii tegumentelor din jurul stomei. ngrijirea colostomei. Asistentul medical efectueaz: - toaleta blnd a tegumentelor adiacente cu comprese umezite cu sol. Furacilin; - uscarea tegumentelor cu comprese sterile prin tamponare; - acoperirea tegumentelor din jurul colostomei cu unguent de Zinc sau pasta Lasar; - fixarea rezervorului stercoral pentru colectarea materiilor fecale ori acoperirea stomei cu o compres de tifon hidroscopic (16 straturi). Rezervorul stercoral va fi periodic golit, splat, dezinfectat i fiert nainte de refolosire.
Not: n prezent se utilizeaz rezervoare stercorale monouzuale.
280
Atrezia anusului i a rectului

Atrezia anusului sau lipsa orificiului anal (des. 104 a). Pentru a avea certitudinea acestui diagnostic, se va apsa deasupra simfizei cu cantul minii, astfel presiunea se va transmite rectului, iar coninutul va apsa pe nveliul cutanat. La nivelul proieciei orificiului anal se va forma o proeminent oval. , ,,
rectului.
r M a lfo r m a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le a) atrezia anusului; b) atrezia anusului i
Tratamentul const in intervenie chirurgical de urgen i ngrijirea minuioas postoperatorie. Atrezia anusului i a rectului (des. 104 b) se constat atunci cnd, la comprimarea suprapubian nu apar modificri la nivelul proieciei orificiului anal. n acest caz, precizarea diagnosticului se face dup metoda Vanghelchtein (des. 105): la nivelul proieciei anusului se fixeaz o moned; radiografia se va efectua n poziie vertical inversat a copilului (ntors cu capul n jos). Distana dintre gazele fundului de sac" al rectului i moned indic lungimea atreziei. Acest factor are o importan decisiv n alegerea tehnicii operatorii, care poate fi realizat ntr-o singur etap (pro- ctoplastia) sau n trei etape: 1) aplicarea colostomei; 2) refacerea rectului i a orificiului anal; Des. 105. Precizarea 3) nchiderea colostomei.
diagnosticului n atrezia
anusului i a rectului.
Fistulele rectale
Fistula este un canal cptuit cu epiteliu care unete dou organe cavitare ntre ele, un organ cavitar cu mediul extern sau esuturile profunde cu mediul extrem. n funcie de etiologie, deosebim: a) fistule congenitale; b) fistule chirurgicale; c) fistule patologice. Subiectul de fa abordeaz problema unor fistule congenitale care ncep n peretele intestinului gros i pot fi rectoperineale complete sau incomplete, rectovestibulare i rectovaginale.
281
Fistulele rectoperineale complete: canalele au nceputul n peretele intestinului gros i deschiderea n apropierea orificiului anal. Diametrul orifciului poate fi de la punctiform pn la 1-2 cm n diametru. Dac orificiul este destul de larg, prin el se vor elimina permanent materii fecale i gaze. Tratamentul const n intervenie chirurgical programat. Fistulele rectoperineale incomplete, spre deosebire de cele complete, se termin cu un fund de sac" n esuturile moi, orificiul extern lipseete. Traumatismele esuturilor moi n urma cderilor pe fese faciliteaz ptrunderea bacilului Koli i declanarea Chirurgie generalprocesului supurativ (perirectita). Dac procesul supurativ se repet n unul i acelai loc, trebuie s gsim rspunsul la ntrebarea cum ptrunde infecia". n aceste situaii se recomand o clism evacuatoare, urmat de o clism cu mas bariat, dup care copilul este rugat s se scream. Substana de contrast nimerete n fistul i se va vizualiza la examenul Des. 106. Fistule rectale: a) complete; b) incomplete. radiologie. Dac nu se reuete acest procedeu, se va efectua controlul vizual cu valvele rectale (rectoscopia) i, la depistarea orificiului intern al fistulei, se va introduce un cateter pentru con- trastarea ulterioar. Tratamentul const n intervenie chirurgical programat, dar realizat ntr-un timp scurt. Fistulele rectovestibulare i rectovaginale. Acestea se caracterizeaz prin situarea orificiului extern n vestibulul vaginului sau n vagin. Urmele persistente de materii fecale pe lenjeria intim snt caracteristici eseniale ale patologiei. Este obligatorie consultaia medicului ginecolog-pediatru. Pentru precizarea diagnosticului la examenul radiologie se va introduce o sond fin pentru fistulografie prin orificiul depistat. inndu-se cont de localizarea fistulei (organele genitale), se recomand ca intervenia chirurgical s se efectueze dup vrsta de 4 ani, cu asistarea medicului ginecolog-pediatru. Diferenierea bun a esuturilor va spori ansa unei operaii fr sechele.
Malformaiile congenitale ale aparatului locomotor

Vezi capitolul Ortopedia.
282
283
23.5. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI UROGENITAL

Mai frecvent, afeciunile congenitale snt depistate n urma examinrii copilului ce prezint simptome minore: senzaie de disconfort n regiunea lombar, temperatur general subfebril persistent, urin tulbure, leucociturie persistent. S enumerm cteva dintre aceste patologii: aplazia, polichistoza, hidronefroza, dublarea uni- sau bilateral a rinichilor (des. 107) i ureterelor, rinichi sub form de potcoav,
Chirurgie general
megauretere .a. La depistarea patologiilor se va proceda n funcie de aceasta. Consultaia MF i apoi a medicului urolog-pediatru. Patologiile care pot fi (i trebuie) depistate de asistentul medical snt: Criptorhidia - retenia uni- sau bilateral a testiculului n abdomen sau canalul inghinal. Atrage atenia faptul c o parte (sau ambele pri) a scrotului este goal. Testiculul poate fi depistat la o palpare blnd, cnd acesta este la nivelul canalului inghinal. n aceste situaii este obligatorie consultarea medicului urolog-pediatru. Tratamentul este chirurgical i ct mai urgent. Hidrocelele: cavitate cptuit cu epiteliu productor de lichid. Localizarea poate fi: Des. 107. Dublarea - la nivelul extern al canalului inghinal. n acest caz se rinichilor. prezint o tumefiere rotund sau oval, moale, elastic la palpare, nedureroas, care la o comprimare blnd nu se micoreaz n volum i, cu att mai mult, nu dispare; - hidrocele testicular - se caracterizeaz prin acumulare de lichid ntre tunicile testiculare. Poate fi uni- sau bilateral. Tumefacia rotund sau oval se mrete lent n volum, este elastic i neted la palpare, nedureroas, testiculul se palpeaz cu greu sau nu poate fi palpat, pielea scrotului este intact i neted (dispar cutele obinuite). Tratamentul const n intervenie chirurgical programat. Dac hidro- celul devine foarte ncordat i poate provoca dereglri circulatorii prin compresiune, tratamentul nu se va tergiversa, existnd pericolul atrofierii testiculului. Fimoza - ngustarea inelului extern prepuial, care poate fi de la abia sesizat pn la foarte pronunat (des. 108). n fimoza pronunat este Des. 708. Fimoza.
284
imposibil denudarea capului penisului, procesul de urinare este prelungit, jetul de urin este sub presiune, copilul depune efort la urinare (ncordarea muchilor abdominali) Asistenta medical de familie trebuie s informeze mama cu privire la complicaiile posibile - parafimoza (des. 109 a). Tratamentul parafimozei poate fi conservator (des. 109 b) sau chirurgical. Tratamentul chirurgical al fimozei i parafimozei const n circumcizie (des. 109 c). M a lfo r m a iile c h ir u r g ic a le c o n g Hipospadia - deschiderea orificiului extern e n it a le
Des. 109. Parafimoza.
al uretrei ntr-un loc neobinuit (pe partea dorsal, uneori chiar la baza penisului) nsoit de deformarea acestuia. Snt prezente dereglri de miciune. Este necesar consultarea medicului urolog-pediatru. Tratamentul este chirurgical (cu plastia uretrei) i poate fi efectuat n mai multe etape. Extrofa vezicii urinare - lipsa complet a peretelui anterior cu vizualizarea liber a peretelui interior i a deschiderilor (orificiilor) ureterelor. n aceste cazuri reconstrucia vezicii urinare este foarte dificil, facndu-se ncercri de a transplanta ureterele n intestinul rect. Varicocelul este dilatarea varicoas a venelor cordonului spermatic ori a venelor testiculului. n caz de apariie a unor senzaii de disconfort dup efort fizic sau ortostatism prelungit putem suspecta varicocelul. Cnd patologia cuprinde funiculul spermatic, pe traiectul acestuia se depisteaz o formaiune nodular, moale, elastic la palpare, nedureroas, ireductibil. Dac procesul implic testiculul, acesta este mrit n volum, nodular (aspectul strugurelui"), moale, elastic, nedureros. Tratamentul va fi decis de medicul urolog-pediatru, fiind, de regul, chirurgical programat. Dup operaia pe scrot, se va aplica n mod obligatoriu suspensor - un pansament ce menine poziia ridicat a scrotului. Tehnica: la nivelul inferior al abdomenului se leag un cordon de tifon, iar o alt fa de tifon, cu lungimea dubl plus 10 cm, de la mijlocul prii dorsale se aplic scrotului. ncepnd de la distana de 10-15 cm de la ndoituri, ambele straturi se vor despica n dou pn la capt. Tegumentele, la baza scrotului, se lubrifiaz cu cleol. O margine a feii se lipete bine de tegumente. Desfacnd a doua margine, se formeaz un hamac pentru scrot. Capetele ambelor pri se fixeaz de cordon astfel nct scrotul s fie suspendat.
285
23.6. TUMORI CONGENITALE

La tumorile congenitale se refer: teratomul, hemangiomul, limfangiomul, nevusul. Teratomul (des. 110) - tumoare din esuturi diverse sau elemente corporale (oase, dini, pr etc.) localizat, de regul, n regiunea coxosacral. Mrimea difer de la caz la caz, ns se ntlnesc i tumori gigante (uneori mai mari dect capul copilului). La palpare snt de consisten variat. Tegumentele au un desen venos pronunat sau un
Chirurgie general
nveli pielos supradezvoltat. Tumorile snt predispuse la malignizare.
Des. 110. Teratomul.
Tratamentul este chirurgical i imediat. ngrijiri postoperatorii: - Copilul va fi culcat n decubit ventral cu un val la nivelul claviculelor i capul ntors ntr-o parte, sprijinit pe un suport improvizat. - Primele 24 de ore se va alimenta parenteral. - Pansamentul umezit va fi imediat nlocuit, respectndu-se regulile de asepsie. - Prima alimentare se va realiza la 8-10 ore de la operaie i va conine 10 ml de lapte stors. - Cantitatea de lapte va fi mrit de la o alimentare la alta astfel nct spre sfritul a 24 de ore s primeasc cantitatea necesar. - Se vor administra antibiotice cu spectru larg de aciune. - Se vor efectua transfuzii repetate de concentrat eritrocitar i plasm. - Suturile se nltur n dou reprize - n a 9-a i a 11-a zi. - Dup externare, copilul va fi n mod obligatoriu dispensarizat, cu consultarea periodic a medicului chirurg-pediatru. Hemangiomul este o tumoare a vaselor sangvine superficiale. n funcie de profunzimea afectrii, deosebim: - Hemangiomul capilar (des. 111 a) - localizat mai frecvent la nivelul feei. Are aspectul unei suprafee (de la punc-tiform pn la 2,5-3 cm n diametru)
286
de un rou aprins care nu proemineaz i au un contur bine delimitat. La comprimarea digital, capilarele se golesc de snge, suprafaa devine palid. La nlturarea degetelor recolorarea este imediat. n dinamic i mresc suprafaa. Tratamentul este conservator. Se introduce cu seringa pentru administrare i/d, strict n marginea hemangiomului, din 1-2-3 puncte, sol. Alcool etilic 70%. La introducerea lent a alcoolului se vede rspndirea acestuia prin capilare, golindu-le de snge. Dup administrare, hemangiomul se recoloreaz. Iritarea intimei capilarelor declaneaz procesul de obliterare a vaselor. Uneori snt necesare administrri repetate. Locul M a lfo r m a iile c h ir u r g ic a le cadministrrii alcoolului se badijoneaz cu verde o n g e n it a le de briliant. Dup tratament rmne o suprafa decolorat de mrimea fostului hemangiom. Hemangiomul cavernos (des. 111 b) - n procesul patologic se constat i o multitudine de Des. 111. Hemangiom: a) capilar; b) caviti cavernos. comunicante, care afecteaz i esuturile profunde. Acesta crete tridimensional, are aspect de tumoare brun-cianotic la culoare, moale la palpare, ns nu-i mai pierde coloritul la comprimare. innd cont de creterea lor rapid, tratamentul chirurgical va fi ct mai urgent. Ca msur de pregtire preoperatorie poate fi radioterapia. Limfangiomul - tumoare-chist, uneori multicameral, al vaselor limfatice subcutanate. Procesul poate fi localizat la orice nivel al corpului i totui locurile prefereniale snt: axila, regiunea cervical (des. 112), buzele, limba etc. Limfangioamele vaselor limfatice mari (cervicale, axilare) pot atinge mrimi enorme. Snt moi, elastice la palpare, nedureroase. Tegumentele snt intacte. Tratamentul este chirurgical programat. Dac intervenia chirurgical este contraindicat, se recurge la tratamentul conservator. Prin puncie se extrage lichidul i se introduc 1-2 ml soluie de chininureton. Procesul inflamator aseptic este urmat de cicatrizare. ntr-un limfangiom multicameral se vor efectua puncii din 4-6 puncte, introducnd cte 0,2-0,3 ml soluie de chinin-ureton. La necesitate, se pot repeta punciile, dac au disprut semnele de inflamatie.
Des. 112. Limfangiom.
287
Nevusul (des. 113 a, b) este o formaiune din celule care conin un surplus de melanin. Localizrile mai frecvente snt faa i gtul. Culoarea acestuia este de la uor pigmentat (glbuie) pn la neagr aspid. Proemineaz puin deasupra nivelului pielii i snt acoperite cu nveli pielos pronunat. Cresc n volum o dat cu creterea corpului. Snt predispuse la malignizare. Tratamentul este chirurgical programat, ns, de dorit, ct mai urgent. n
Chirurgie general
afeciuni foarte vaste extirparea se va efectua n etape, acoperind defectul cu Des. 113. Nevus: a) pe umr; b) pe gamb. autotransplant.
1. Care snt factorii de risc i n ce perioad a gestaiei pot aprea dereglri de ontogenez? 2. Care pot fi consecinele acestor dereglri? 3. Numii malformaiile congenitale incompatibile cu viaa. 4. De ce herniile cerebrale pot fi nsoite de parapareze ori paraparalizii? 5. Numii malformaiile congenitale ale tractului digestiv. 6. Care este diferena dintre atrezia esofagului i stenoza esofagului? Argumentai. 7. Care este etiologia stenozei pilorice hipertrofice la sugar? 8. Cum trebuie efectuate clismele n boala Hyrschsprung pentru a obine un efect maxim? 9. Cum putei deosebi atrezia anusului de cea a rectului? 10. De ce radiografia panoramic n atrezia anusului i rectului (ani et recti) se efectueaz n poziie inversat? 11. Definii noiunea de fistul. 12. La ce metode de precizare a diagnosticului se poate apela n cazul fistulelor? 13. Cum pot fi suspectate fistulele rectoperineale incomplete? 14. n baza cror semne se poate suspecta fimoza? 15. Care este pericolul tratrii tardive a criptorhidiei?
288
1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
Definiie: Modificrile funcionale i/sau distrugerile anatomice ce apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra craniului i a creierului se numete traumatism craniocerebral (TCC). TCC se caracterizeaz printr-o inciden sporit, gravitate i letalitate nalt, urmat frecvent de sechele severe. Traumatismul craniocerebral poate fi: nchis sau deschis. Capul este alctuit din dou segmente: craniul cerebral i craniul facial. Craniul reprezint o cutie osoas ce conine segmentul superior al sistemului nervos - encefalul. Din exterior, craniul este nvelit de esuturi moi, foarte bine vascularizate, ceea ce asigur o bun evoluie a proceselor patologice, fie c snt de natur traumatic sau inflamatorie. nveliurile moi snt formate din pielea capului cu pr, esutul celular subcutanat, aponevroza epicranian, unite solidar ntr-un singur strat, i muchii epicranieni. esutul subcutanat este rezistent, inextensibil, prezint multe septuri fibroase care reduc rspndirea proceselor supurative. Muchii epicranieni reprezint: - occipitofrontalul - un muchi lat, bine dezvoltat la nivelul inseriei cu dermul pe linia occipital, frontal i a arcadelor sprncenelor; - galica aponeurotic care formeaz suportul vascular al scalpului i este o piedic n rspndirea proceselor supurative i, dup trepanaii, previne formarea herniilor cerebrale; esutul conjunctiv subaponeurotic include: - venele emisare care, de la acest nivel, unesc venele superficiale ale scalpului cu sinusurile intracraniene; - dac procesul supurativ depete galica aponeurotic, devine foarte periculos prin posibilitatea de a invada sinusurile Levi. Oasele craniului snt formate din dou tblii (intern i extern). Relieful endocranian este compartimentat de structuri fibroase. Meningele cptuesc relieful endocranian, avnd o aderen ridicat la nivelul bazei craniului. n cazul traumatismelor oaselor bazei craniului cu ntreruperea integritii lor apare rino- i/sau otolicvoreea (scurgerea de lichid cefalo
290
rahidian (LCR), amestecat cu snge sau substan cerebral, prin cavitatea nazal
T r a u m a t is m e le c r a n io c e r e b r a le
i canalul auditiv extern). Spaiul subarahnoidean este umplut cu lichid cefalorahidian (LCR), asigurnd creierului protecie mecanic, fiind n acelai timp zon-tampon metabolic". Encefalul ocup cavitatea endocranian, este nvelit n meningele dur (pahimeningele) i meningele moale (leptomeningele), fiind protejat de LCR. n traumatismele craniocerebrale (TCC) se va ine cont de urmtorii factori: - modificrile structurale la nivelul aciunii agresorului mecanic: alteraiile scalpului (plgi, hematoame), ale oaselor craniului (fracturi), ale encefalului (contuzii, hematoame); - n momentul aciunii agentului traumatic se formeaz o und de oc, cu creterea brusc a presiunii intracraniene, nsoit de pierderea de scurt durat a contienei, o cretere uoar a tensiunii arteriale, apnee. n cazuri grave, dac respiraia nu este asistat, survine decesul. Volumul componentelor intracraniene (substana cerebral, LCR, sngele) este relativ constant, meninnd presiunea intracranian normal (5-15 mm col. Hg). Procesele expansive intracraniene provoac creterea rapid a TIC, reducnd fluxul sangvin, urmat de ischemie cerebral.
Traumatismele esuturilor moi ale capului

Deosebim urmtoarele tipuri de leziuni ale esuturilor moi: nchise (contuzie, hematoame epicraniene); deschise (plgi). Plgile craniocerebrale pot fi: - nepenetrante, care s-au oprit la dura mater; - penetrante, cele care au depit dura mater, interesnd i creierul. n toate cazurile se va efectua o palpare blnd, n vederea depistrii fracturilor compresive (afundate). Asistena de urgen: - n toate tipurile de TCC se va aplica punga cu ghea/comprese reci n regiunea cefalic; - n contuzii este indicat tratament conservator; - n hematoame, la spital se va efectua puncia cu explorarea maxim a sngelui, dup care se va aplica pansament compresiv; - n caz de plgi craniocerebrale, la locul accidentului se va efectua hemostaza provizorie, se va tia prul din jurul plgii i se va aplica un pansament de protecie, dar nu compresiv.
291
j Atenie!
[[ Este interzis: - ndeprtarea eschilelor osoase din plag; - tamponarea plgii din cauza unui eventual pericol de compresiune; - toaleta plgii cu antiseptice (se efectueaz cu ser fiziologic);
Chirurgie special
- aplicarea antibioticelor n plag. Tratamentul plgilor craniocerebrale este realizat de medicul neurochirurg i const n toaleta primar chirurgical a glgii i suturarea n primele 6 ore sau drenarea n faze mai avansate.
Traumatismele craniocerebrale nchise

Comoia cerebral apare ca rezultat al aciunii agentului traumatic asupra regiunii craniocerebrale. Are loc o depolarizare neuronal, stabil, tranzitorie a sistemului reticular al trunchiului cerebral, cu ntreruperea aferenelor corti- cale care menin contiena. Simptomatologie: se caracterizeaz prin pierderea brusc de scurt durat (mai puin de 10 min.) a cunotinei. Pacientul este adinamic, acuz cefalee, grea, vom, la ntrebri rspunde adecvat, pupilele snt puin dilatate, reacioneaz viu la lumin. Tegumentele snt palide, pulsul i TA snt fr modificri eseniale. Fenomenele descrise snt total reversibile. Asistena de urgen: - degajarea accidentatului din focar; - sigurana accidentatului i a salvatorului; - repaus fizic i psihic; - poziie orizontal, decubit dorsal; - capul ntors ntr-o parte, fixat; - pung cu ghea/comprese reci n regiunea frontal; - sol. Sulfat de Magneziu 25% 5 ml i/v; - sol. Acid ascorbic 5% 5 ml i/v; - sol. Eufilin 2,4% 10 ml i/v; - spitalizare de urgen. La punctul traumatologie se va efectua examenul radiologie n dou planuri, pentru a exclude eventualele fracturi. Tratamentul se va face n condiii de spital. Se va respecta timp de 14 zile un regim strict la pat. La medicaia de prim ajutor se vor administra, suplimentar, sedative - Diazepam, Luminai i diuretice: Lazix (Furosemid), Diacarb, Veropiron.
Sf n cazuri grave se administreaz diuretice osmotice: Manit, Manitol .a.
/ Atenie!
Contuzia cerebral este un traumatism mai grav, nsoit de distrugeri anatomice cerebrale, vasculare cu infiltraii hemoragice perivasculare. esutul cerebral este afectat de energia cinetic. Se dezvolt edemul cerebral cu creterea TIC. n funcie de gradul leziunii, contuzia cerebral poate fi: minor, de gravitate medie i sever. Se poate dezvolta coma de durat moderat i de intensitate variat. Simptomatologie: contuzia cerebral se caracterizeaz prin pierderea cunotinei, ce poate dura de la cteva minute la cteva ore (contuzie minor), pn la 24 ore (contuzie moderat) sau zile (contuzie sever). Este caracteristic amnezia anterograd i retrograd. Accidentatul acuz cefalee accentuat. Voma este repetat. Semnele neurologice de focar ce pot fi uor depistate snt: anizocoria (pupila din partea opus traumei este mai dilatat i reacia fotomotorie este diminuat); se atenueaz sau dispar ridurile frontale i ale plicei na- zolabiale din partea opus emisferei traumatizate; are loc devierea limbii de la linia medie spre
292
partea traumatizat. Predomin perturbrile respiratorii - dispnee tip CheyneStoches, Kussmaul; hipertermie; deglutiie dificil. Asistena de urgen este identic celei n comoie cerebral i administrarea hemostaticelor. Spitalizarea de urgen. Examenul imagistic pune n eviden TIC ridicat. Tratamentul este conservator n secia de neurochirurgie:
1. Regim strict la pat timp de 21 de zile. 2. Asigurarea unei ventilaii optime (aspiraie, intubaie orotraheal). 3. Medicaia este identic celei administrate n comoia cerebral. 4. n mod obligatoriu se vor administra i antibiotice. Compresia cerebral este determinat de formarea hematomului intracranian (HIC), consecutiv unui traumatism craniocerebral. Este caracteristic intervalul lucid (luminos), dup care starea traumatizatului se agraveaz continuu i foarte rapid. Apare cefalee evolutiv, vom repetat, contiena bolnavului devine obnubilat. Accidentatul este agitat. Pulsul devine bradicardic, respiraia neregulat. Pot aprea convulsii, urmate de deces.
j Atenie!
Jij Agravarea strii accidentatului dup intervalul luminos i bradicardie snt semne de alarm major. Numai intervenia neurochirurgical de urgen poate salva bolnavul.
Fracturile oaselor craniului

Dup localizare i caracter deosebim: a) fracturi ale oaselor bolii craniului - liniare, compresive fr sau cu eschile, sub form de stea. Fracturile compresive i cu eschile pot afecta creierul (des. 114);
293
b) fracturile oaselor bazei craniului snt nsoite de hemoragii nazale i din canalul auditiv extern (rino-otoree), de echimoze ca ochelarii de soare". Asistena de urgen: - poziie strict orizontal, decubit dorsal; imobilizarea capului cu dou suluri de haine, sculee cu nisip ori formnd o Chirurgie special afundtur n pern; - pansament aseptic superficial; - spitalizarea de urgen obligatorie; precizarea diagnosticului, craniografia n dou planuri.
s/
Atentie!
Nu se va efectua tamponarea cavitii nazale i a canalului auditiv extern. Se va avea grij, n caz de rinoragie sau rinoree, s nu aib loc aspiraia n cile respiratorii, urmat de asfixie.
Des. 114. Fracturi ale oaselor

craniuluL Tratamentul: - chirurgical, n caz de fracturi cu eschile i nfundare, nsoite de afectarea creierului (semne de focar); - medicamentos: antibioticoterapia, transfuzii repetate de plasm sangvin n caz de licvoree, vitaminoterapia, desensibilizante, sedative.
1. Pentru a putea evalua corect starea de contien la etapa prespitaliceasc,

este strict contraindicat administrarea sedativelor.
Reinei!
2. Orice accidentat cu traumatism craniocerebral va fi n mod obligatoriu spitalizat,

indiferent de starea acestuia. Gravitatea strii pacientului cu TCC poate fi determinat dup Scala Glascow.
Scala Glascow n com cerebral

La evaluarea strii accidentailor cu TCC, n mod obligatoriu, se va ine cont de: Examenul neurologic: - starea de contien; - reaciile la excitani dureroi; - reflexele pupilare. Starea de contien: - rspunde la ordin - 6 pct.;
294
- rspunde adecvat la ntrebri simple - 5 pct.; - reacioneaz la stimul dureros - 4 pct.; - ndeprteaz mna consultantului - 3 pct.; - orice reacie lipsete - 2 pct. Deschiderea ochilor:
- spontan - 4 pct.; - la ordin - 3 pct.; - la stimul dureros - 2 pct.; - lipsete - 1 pct. Rspunsul verbal: - vorbire coerent - 6 pct.; - vorbire confuz - 5 pct.; - rspunde neadecvat - 4 pct.; - vorbire neinteligibil - 3 pct.; - reacia verbal lipsete - 2 pct. Rspunsul motor: - la ordin - 4 pct.; - localizeaz zona - 3 pct.; - flexie - 2 pct. Cu ct mai mic este scorul Glascow, cu att prognosticul este mai grav. Dereglrile de respiraie pot fi de gravitate variabil: polipnee, dispnee etc. Tulburrile cardiovasculare: pulsul accelerat, tahicardie, scderea valorilor TA indic un politraumatism care necesit tratament intensiv. Se va ine cont c bradicardia este caracteristic pentru hematomul intracranian (HIC). Vo- mele apar din cauza creterii TIC. > Diagnosticul const din: - Examenul radiologie, obligatoriu n traumatismul craniocerebral. - Electroencefalografia (EEG), care este o metod rapid i simpl de localizare a hematoamelor. - Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear (RMN) snt cele mai eficace metode de diagnostic, cu ajutorul crora putem constata att prezena, profunzimea i localizarea HIC, ct i gradul leziunilor cerebrale. Se va examina n mod obligatoriu fundul ochiului. n caz de necesitate se va face puncia rahidian n scop de diagnostic - prezena sngelui n LCR denot HIC.
yf Atenie!
M 1. HIC pronunat, asociat cu TCC profund, prezint pericol vital iminent. 2. Dezvoltarea HIC tardiv, compresia trunchiului cerebral i asocierea meningoencefalitei prezint pericol vital secundar.
295
3. Consecinele funcionale snt determinate de caracterul traumei; plag, contuzie cerebral, hematom intracranian.
> ngrijirea bolnavilor cu traumatism craniocerebral - monitorizarea funciilor organelor de importan vital: starea de contien, respiraia, pulsul, tensiunea arterial, temperatura, diureza; respectarea minuioas a medicaiei prescrise; Chirurgie special profilaxia aspiraiei maselor vomitive din cile respiratorii; - profilaxia escarelor; - profilaxia pneumoniei de staz; - profilaxia trombemboliilor; - traumatizaii fr cunotin vor fi alimentai prin sond nazogastric; - se va ngriji minuios cavitatea bucal.
1. De ce procesele supurative localizate la nivelul scalpului nu se extind i se vindec mai repede? 2. De ce n fracturile cu eschile ale oaselor craniului este necesar intervenia neurochirurgical? 3. De ce n fracturile oaselor bazei craniului diagnosticul nu se precizeaz radiologie? 4. Care este cauza vomei n traumatismul craniocerebral? 5. Argumentai apariia semnelor de focar n contuzia cerebral. 6. Cum explicai prezena intervalului luminos (far simptome) caracteristic n cazul hematomului intracranian? 7. De ce snt contraindicate tamponrile canalelor auditive externe i a meaturilor nazale n fracturile oaselor bazei craniului? 8. Cum convingei o persoan cu traumatism craniocerebral far simptome clinice c este necesar spitalizarea?
2. TRAUMATISMELE l AFECIUNILE REGIUNII MAXILOFACIALE

Generaliti Traumatismele maxilofaciale (TMF) prezint caracteristici care le fac s se deosebeasc, n bun msur, de alte regiuni n ceea ce privete simptomele i atitudinea terapeutic. Aceste caracteristici se datoreaz, n primul rnd, rolului important pe care l are faa n caracterizarea personalitii umane, dar i particularitile anatomofiziologice, specifice pentru aceast regiune: vascularizarea i inervaia bogat, prezena cavitii bucale i a sistemului dentar etc. Pe lng tulburrile funcionale obinuite, distrugerea reliefurilor i contururilor feei duce uneori la desfigurri foarte grave, ce se rsfrng n mod cu totul deosebit asupra psihicului traumatizatului, agravnd mult pronosticul. O dovad elocvent n acest caz poate fi filmul Omul care rde". Prin urmare, innd cont de acest fapt, manevrele chirurgicale realizate la nivelul regiunii maxilofaciale trebuie s fie foarte blnde, urgente i econome. De asemenea, TMF se pot asocia cu leziunile craniocerebrale, condiionnd ntotdeauna prioritate n ce privete asistena de urgen i ngrijirea accidentailor.
296
TMF pun n pericol viaa bolnavului prin: - obstrucia cilor respiratorii cu corpi strini (cderea limbii, cheaguri de snge, dislocri de dini, proteze dentare etc.); - hemoragii masive; - ocul traumatic; - rspndirea infeciei, proces supurativ localizat pe fa, cu dezvoltarea ulterioar a meningitei purulente, abcesului cerebral, septicemiei. TMF snt de dou tipuri: izolate (plgi sau fracturi) i asociate (plgi cu fracturi ale oaselor feei).
2.1. TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI ALE FETEI

>
Contuzia esuturilor moi apare ca urmare a aciunii directe a agentului vulnerant. Simptomatologia se caracterizeaz prin dureri locale, tumefiere (edem aseptic) ce progreseaz rapid, echimoze, ultimele ocupnd o poriune mai vast. Tratamentul (vezi capitolul Traumatisme).
297
Plgile esuturilor moi ale feei, de regul, sngereaz abundent. Caracterul plgii depinde de mecanismul traumei (vezi subiectul Plgile). La prima examinare a traumatizatului se va evalua: starea de contien, permeabilitatea cilor respiratorii i caracterul plgii, care poate fi nepenetrant ori penetrant. Chirurgie special Plgile esuturilor moi ale feei (mai frecvent cele penetrante) snt nsoite de lezarea vaselor sangvine magistrale, a nervilor, a glandelor salivare i a ducturilor acestora. Asistena de urgen: accidentatului i se creeaz stare de repaus fizic i psihic absolut i poziie de securitate - poziie semieznd, dac acesta este contient, cu gura deschis i brbia tras spre piept, astfel sngele sau soluia antiseptic cu care se prelucreaz plaga se va elimina ori plaga se va usca permanent cu comprese (pentru a evita aspiraia acestora n cile respiratorii). Hemostaza provizorie se va realiza prin mijloacele studiate i va depinde de localizarea plgii i caracterul vasului lezat (vezi capitolul Hemoragia i hemostaza).
Atenie!
Nu se admite tamponarea plgilor penetrante.
n controlul i asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare se va proceda astfel: - cu indexul (degetul arttor) nfurat cu o compres sau cu un tampon fixat pe o pens porttampon se nltur cheagurile de snge i corpii strini (dac acetia exist); - n asfixie prin cderea limbii, aceasta se prinde cu o pens sau cu degetele, folosind o compres de tifon, i se trage n afar, meninnd-o cu o pip de aer Gueddel, sau se fixeaz cu un fir de sutur la hain, la pansament etc.; - n asfixie prin edem sau hematom al bazei limbii se va recurge la microtraheostomie - puncia traheii, traheostomie sau intubaie orotraheal. Toaleta primar a plgii Plaga se spal cu ser fiziologic i se dezinfecteaz cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, se usuc cu comprese sterile i pe plag se aplic pansament aseptic.
/ Reinei!
|Y Plaga nu se va prelucra cu ap oxigenat cnd traumatizatul este n stare de incontien (pericolul aspiraiei).
Accidentatul se transport la serviciile de specialitate n poziie eznd sau poziie ventral, cu capul ntors ntr-o parte. Aici accidentatul va fi supus unui examen radiologie, pentru a exclude fracturile i dislocrile de dini. Este obligatorie seroprofilaxia antitetanic n toate tipurile de plgi i seroprofilaxia antirabic n plgile mucate de animale. Tratamentul: Plaga se sutureaz pe straturi, respectind toate structurile i direciile esuturilor traumatizate, sub anestezie general. Suturile primare se aplic n cazul plgilor recente (sub 6 ore), iar n cazul cnd la nivelul plgii au aprut semne de inflamaie - edem, hiperemie - plaga este septic i se trateaz ca atare. Plgile feei cu defecte ale esuturilor necesit tratament de corectare reconstituirea prilor moi, care va oferi un aspect estetic. Se va realiza plastia cutanat prin intermediul lambourilor create din esuturile vecine. Tratamentul chirurgical al plgilor feei se asociaz cu tratamentul medicamentos: analgezice, hemostatice, antibiotice, antimicotice, desensibilizante etc., precum i cu edine de fizioterapie, gimnastic curativ i de recuperare.
2.2. TRAUMATISMELE OASELOR FETEI

298
9
Se ntlnesc fracturi ale oaselor nazale, ale mandibulei, ale maxilei, care pot fi izolate sau asociate cu leziuni ale esuturilor moi ale feei.
Fracturile oaselor nazale Survin ca urmare a aciunii directe a agentului vulnerant. Se clasific n: - nchise i deschise; - cu/far deplasarea fragmentelor osoase.
T r a u m a t is m e le i a fe c iu n ile r e g iu n ii m a x ilo fa c i a le
Simptomatologia se manifest prin dureri locale marcate, hemoragii nazale (epistaxis). Local se atest edem, echimoze, deformaia nasului ce deregleaz respiraia nazal - accidentatul respir cu gura deschis. La palpare atent i blnd se poate determina crepitaia osoas. Asistena de urgen: - AM sau persoana ce acord ajutor calmeaz accidentatul i i creeaz poziie de securitate - eznd pe scaun, cu capul nclinat nainte, brbia adus spre piept; - realizeaz hemostaza provizorie - penseaz cu degetele aripile nasului; - face tamponamentul nazal anterior: n meaturile nazale introduce mee de tifon umezite cu sol. Peroxid de hidrogen 3% i aplic bandajul pratie; - aplic local prnie reci sau punga cu ghea; - accidentatul va fi transportat de urgen, n poziie semieznd, la o instituie medico-sanitar de specialitate (ORL). Diagnosticul se precizeaz radiologie n dou planuri. Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical, realizat de medicul specialist otorinolaringolog. Traumatismele mandibulei Se disting luxaii i fracturi. Luxaiile mandibulei pot fi: - bilaterale sau unilaterale; - anterioare sau posterioare. Mai frecvent se atest luxaiile anterioare bilaterale, mai rar unilaterale. Etiologia: luxaia se produce n cazul deschiderii excesive a gurii, cscatului, rsului, loviturilor directe etc. n acest caz, capul articular al mandibulei alunec peste tuberculul articular, fixndu-se anterior de el. Capsula articular de regul nu se lezeaz. Simptomatologie: - gura bolnavului este larg deschis; - brbia deplasat anterior (n cazul luxaiei anterioare bilaterale); - micrile mandibulei snt imposibile; - deglutiia dificil; - salivaie abundent (sialoreea). La examenul obiectiv n regiunea arcului zigomatic se observ proeminene capetele articulare ale mandibulei. Reducerea luxaiei este realizat de medic sub anestezie local cu sol. Novocain sau Lidocain 1-2%. Se introduc 2-3 ml de soluie sub arcul zigomatic perpendicular pe os, acul se introduce 2-2,5 cm. Ca rezultat se produce relaxarea musculaturii i reducerea se poate produce spontan sau este realizat de ctre medic. Tehnica reducerii luxaiei. Bolnavul este aezat pe scaun astfel nct capul s i se plaseze la nivelul abdomenului celui ce efectueaz manevra. AM fixeaz capul bolnavului de la spate cu ambele mini. Medicul nfoar ambele police cu tifon sau 299 fii de stamb i le aplic pe suprafeele masticatorii ale dinilor molari inferiori, iar
cu celelalte degete fixeaz brbia. Efectueaz tracia mandibulei n jos, ridicnd puin brbia i mpingnd mandibula napoi. Dac reducerea s-a efectuat corect, se produce ocluzia dentar. Dup reducerea luxaiei, pe 7-10 zile se aplic bandajul n form de pratie sau cpstru. n acest rstimp, bolnavul se alimenteaz cu hran semilichid, cu paiul sau cu ajutorul unui dispozitiv special - cu burlui. Fracturile mandibulei
Chirurgie special
Etiologia: agresiuni, accidente de circulaie, de munc, sportive, cderi, procese patologice cu sediul n osul mandibulei (osteomielit odontogen, tumoare), extracii dentare traumatizante.
300
Clasificare. Exist 2 tipuri de fracturi: - nchise - far lezarea tegumentului sau mucoasei cavitii bucale; - deschise - cu lezarea acestora. n funcie de localizarea liniei de fractur, aceasta poate fi: median - linia de fractur trece ntre dinii incisivi centrali;
paramedian - ntre incisivii laterali i canini; lateral - ntre canini i molari; la nivelul ramurilor mandibulei; la nivelul apofizelor. Fracturile mandibulei, n funcie de numrul acestora, pot fi: unice i multiple, uni- sau bilaterale, cu/far deplasarea fragmentelor osoase. Simptomatologie. Fracturile nchise ale mandibulei snt reprezentate de 2 grupe de semne clinice. 1. Semne de probabilitate (relative): durere local, dereglri de masticaie, de deglutiie, tumefacie, echimoze, tulburri senzitive. 2. Semne de certitudine (absolute): crepitaie osoas, mobilitate patologic, deformarea mandibulei, tulburri de ocluzie dentar - n cazul fracturilor nsoite de deplasarea segmentelor osoase. Fracturile deschise se caracterizeaz prin prezena plgii i hemoragiei externe ori n cavitatea bucal. Asistena de urgen. Msurile de urgen ntreprinse depind de caracterul fracturii i riscul vital pe care l prezint. Evaluarea primar a traumatizatului urmrete: 1) aprecierea gradului de contien; 2) asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare, n caz de necesitate dezobstrucia acestora; 3) hemostaza provizorie realizat prin metode cunoscute (vezi capitolul Hemoragia i hemostaza); 4) profilaxia ocului traumatic - administrarea analgezicelor; 5) toaleta primar a plgii i a cavitii bucale; 6) pansament aseptic pe plag; 7) imobilizarea de transport a mandibulei cu bandajul pratie" ori cpstru" (vezi capitolul Desmurgia) sau cu ajutorul dispozitivelor speciale de imobilizare atela Entin, fixat de cciuli (des. 115); 8) transportarea traumatizatului n serviciul de specialitate (secia de chirurgie maxilofacial).
Des. 115. Imobilizarea cu atela Entin.
)o~Q o( O CD I'O J <3> -
301
Chirurgie special
302
Tratamentul aplicat depinde de caracterul fracturii: n cazul prezenei unor plgi mici, mai nti se aplic suturi, n plgi mai mari suturile realmndu-se dup moHWv.at ea. seg mentelor osoase, cu imobilizarea ulterioar a acestora, se realizeaz sub anestezie troncular cu sol. Novocain/ Lidocain 1-2% (dinii dislocai din linia de fractur preventiv se nltur). Pe arcadele dentare ale maxilelor se aplic aele de fixare din
Chirurgie special
srm de aluminiu, prevzute cu crlige de extensie. Apoi se fixeaz fiecare dinte de aele cu srm din bronzaluminiu. Pe crligele atelei mandibulare se aplic inele de cauciuc, fixate de crligele atelei maxilare, a b realiznd tracia intermaxilar (des. 116 Des. 116. Metode de tratament al fracturilor maxilelor. a). Imobilizarea se aplic pentru 3-5 sptmni. n fracturi complicate se recurge la tratament chirurgical - realinierea deschis a segmentelor osoase i realizarea metaloosteosintezei - fixarea acestora cu plac metalic i uruburi (des. 116 b).
Fracturile maxilei
Etiologia - vezi Fracturile mandibulei. Clasificare. Dup Le Fort, se disting 3 tipuri de fracturi: a) Le Fort I - linia de fractur trece orizontal ntre apofiza alveolar i corpul maxilei (des. 117 a); b) Le Fort II - linia de fractur trece transversal la nivelul rdcinii nasului, prin peretele intern al orbitei, parial pe fundul acesteia, cobornd n jos pe marginea suborbital aproape vertical prin sutura zigomatico-maxilar, posterior pn la osul sfenoidal (des. 117 b); c) Le Fort III - linia de fractur ncepe de la rdcina nasului, trece prin peretele intern al orbitei, fundul orbitei, pn la fisura intraorbital, trece prin
Des. 117. Clasificarea fracturilor maxilei dup Le Fort.
303
fisura frontozigomatic, arcul zigomatic, tuberozitatea maxilar i apofizele pterigoide ale osului sfenoidal. n acest caz are loc desprinderea craniului facial de cel cerebral (des. 117 c). Deosebim fracturi nchise i deschise ale maxilei. Fracturile maxilei pot fi asociate cu fracturi ale oaselor nazale i ale Chirurgie special oaselor zigomatice. Simptomatologie. Pentru fracturile nchise ale maxilei snt caracteristice 2 grupe de semne clinice de probabilitate i de certitudine (vezi Fracturile mandibulei). Se constat dereglri ale ocluziei dentare, se asociaz tulburri de sensibilitate parestezii, anestezii, nevralgii i tulburri oculare - midriaz, diplopie. Fracturile deschise se caracterizeaz prin prezena plgii i hemoragiei externe sau sngele se revars n cavitatea bucal. Asistena de urgen. Se ntreprind aceleai msuri de urgen ca i n cazul fracturilor mandibulei. Imobilizarea maxilei se realizeaz cu: bandajul cpstru sau zbal, pentru a menine gura deschis (des. 118). n acest scop se utilizeaz o bar de lemn, o bucat de scndur sau placaj, o rigl de lemn de 20-25 cm lungime, care se introduce n cavitatea bucal, capetele acesteia ieind n afar n dreptul comisurii bucale. Bara se fixeaz cu o fa despicat la capete, care se leag la ceaf i peste cretetul capului sau se fixeaz de o fa circular n jurul capului. Imobilizarea maxilarului superior mai poate fi realizat cu dispozitive speciale de imobilizare Des. 118. atela Limberg - lingura maxilar cu crlige extrabucale (des. Imobilizare 119) sau atela Entin fixat de cciulia aplicat pe bolta improvizat (cu zbal) a maxilei. craniului (vezi des. 115). Accidentatul se transport n decubit ventral (cu faa n jos) sau decubit lateral, pentru a exclude aspirarea sngelui n cile respiratorii, fiind monitorizat pe toat perioada transportrii la o instituie de specialitate.
Not! Des. 119. Atela Limberg Accidentatul cu traumatism ce nu prezint pericol vital poate fi transportat i n poziie semieznd.
Diagnosticul se precizeaz radiologie n mai multe planuri. Tratamentul: poate fi conservator - tracia bilateral sau chirurgical (n funcie de caracterul fracturii). Tratamentul se realizeaz ntr-o instituie medico-sanitar de specialitate, n secia de chirurgie maxilofacial.
304
2.3. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE FETEI
Deosebim urmtoarele afeciuni supurative ale feei -.furunculul ifurunculul antracoid (carbunculul). Procesele supurative localizate pe fa se caracterizeaz printr-o evoluie mult mai grav dect n alte regiuni ale corpului uman, din cauza complicaiilor eventuale
ce pot surveni: flebite, tromboflebite ale venelor feei, diseminarea procesului pe sinusurile cavernoase cerebrale i meninge, septicemie. Aceste complicaii se datoreaz particularitilor anatomofiziologice ale feei: vascularizarea bogat, mobilitatea musculaturii mimice, precum i atingeri frecvente (uneori involuntare) de suprafaa afectat. Infecia ptrunde mai frecvent prin glandele sebacee n foliculii pieloi, ca urmare a microleziunilor sau stoarcerii acneelor.
j Atenie!
gj Se interzice categoric stoarcerea (strivirea) oricrui proces supurativ cu sediul pe fa, inclusiv a acneelor.
Furunculul i furunculul antracoid (carbunculul)

Furunculul i furunculul antracoid (carbunculul) (pl. color 6) se localizeaz mai frecvent pe buza superioar, vrful nasului, mai rar pe buza inferioar, obraji, brbie. O evoluie mai grav o au cei localizai n regiunea triunghiului nazolabial. Simptomatologia (vezi capitolul Infecia chirurgical aerob localizat). Bolnavii cu procese supurative localizate pe fa snt spitalizai n mod obligatoriu. Tratamentul se aplic n funcie de faza procesului supurativ i poate fi conservator sau chirurgical (vezi capitolul Infecia chirurgical aerob localizat).
/ Atenie!
|f Este interzis anestezia local, din cauza diseminrii procesului supurativ i apariiei complicaiilor enumerate mai sus.
Tratamentul local const n deschiderea coleciei purulente sub anestezie general (sau premedicaie n caz de furuncul). Inciziile se realizeaz blnd, econom, estetic, innd cont de relieful i conturul feei, i se dreneaz cu lame fine de cauciuc. Tratamentul local, indiferent de faza procesului supurativ, se asociaz concomitent cu tratamentul general: antibiotice, antimicotice, terapie de dezintoxicare, desensibilizante, vitaminoterapie, uneori terapie specific imunoglobulin/plasm antistafilococic). 2.4. TUMORILE REGIUNII MAXILOFACIALE Se ntlnesc aproape toate tipurile de tumori benigne i maligne. ns exist tumori specifice acestei regiuni, i anume tumorile odontogene, ce au o corelaie etiologic cu sistemul dentar.
Tumorile benigne
Ateroamele, papiloamele, fibroamele, lipoamele snt tumori care prezint doar incomoditi cosmetice bolnavului. n ceea ce privete evoluia clinic i atitudinea terapeutic, vezi capitolul Tumorile. Tratamentul se realizeaz n instituia sanitar de specialitate i este chirurgical - intervenia chirurgical econom, cu aplicarea suturilor cosmetice.
305
Tumorile vasculare
Dintre acestea fac parte hemangiomul i limfangiomul cu sediul pe fa. Aceast localizare este mult mai frecvent dect pe alte regiuni ale corpului. Mai frecvent se ntlnesc hemangioamele. Hemangioamele au form rotund sau ovoidal de diferite Chirurgie special dimensiuni, consisten moale, i schimb forma la apsare. Se disting 3 forme de heman- gioame: capilare; cavernoase; mixte. Se ntlnesc la copii i persoane tinere. Diagnosticul nu prezint dificulti, se stabilete vizual sau prin puncie. Limfangioamele apar din vasele limfatice din cauza anomaliilor de dezvoltare a sistemului limfatic. Snt constituite din formaiuni chistice moi, mai mult sau mai puin uniforme, umplute cu lichid transparent. Tratamentul tumorilor vasculare depinde de dimensiunile i localizarea tumorii i se realizeaz ntr-o instituie medico-sanitar specializat (clinica oncologic) criodistrucie cu azot lichid, radioterapie ori tratament chirurgical.
Tumorile odontogene
Tumorile odontogene snt tumori ale maxilarelor i se ntlnesc destul de frecvent. La ele se refer: chisturile (radiculare i foliculare), adamantinoamele, odontoamele i epulidele. Mai frecvent se ntlnesc chisturile odontogene. Ele au cretere lent, nu provoac senzaii dureroase, snt nconjurate de o capsul fin umplut cu lichid transparent de culoare deschis sau brun-cenuie, cu granule de colesterol. Dac ating dimensiuni mari, duc la deformarea poriunii respective a mandibulei. Diagnosticul se stabilete radiologie. Tratamentul - chirurgical, ntr-o instituie medico-sanitar de specialitate.
306
Tumorile maligne ale feei

Printre ele se atest cancerul buzei inferioare, cu o inciden mai frecvent, cancerul pielii feei, melanomul, sarcomul, melanosarcomul etc., care se ntlnesc mai rar. Cancerul buzei inferioareAncidena - 5-5,5% din localizrile pe cap i gt. n Republica Moldova se nregistreaz anual 180 de bolnavi primari. Chirurgie special Vrsta vulnerabil - 50-70 de ani. Preferine de sex masculin, preponderent din localitile rurale. Cancerul buzei inferioare este precedat ntotdeauna de stri precanceroase diskeratoz localizat, tumori benigne (papiloane, fisuri cronice etc.). Factorii predispozani: - Etiologici: fizici - razele solare (ultraviolete); chimici - fumatul, alcoolul, produsele de prelucrare petrolier, chimicalele din agricultur, microtraumatismele. - Biologici - virusuri oncogene, virusul Herpes Zoster. Simptomatologie: se disting urmtoarele forme: - papilar (papilomul); - ulceroas; - ulceroas infiltrativ (destructiv-proliferativ). Localizarea: prile laterale ale buzei inferioare. Papilomul (simplu sau cornificat) este o formaiune clar delimitat, care ncepe n adncul buzei, la suprafa fiind aspr sau cornificat. Este un proces proliferativ cu tendin spre malignizare. Ulcerul canceros se prezint prin defecte (eroziuni, ulceraii, fisuri ale epiteliului buzei inferioare), delimitat de un chenar albicios de hiperkeratoz, cu baz dur i marginile ntoarse, ce se extinde pe esuturile adiacente i trece pe mandibul. Ulcerele au o persisten de lung durat, fr tendin de vindecare. Este dificil de apreciat malignizarea unui astfel de proces dup semnele clinice. Cancerul buzei inferioare are aceeai evoluie clinic stadial (vezi capitolul Tumorile, subiectul Tumorile maligne). Diagnosticul decisiv este stabilit dup examenul histologic. Tratamentul aplicat depinde de stadiul tumorii i poate fi conservator - radioterapie, chimioterapie sau chirurgical - rezecia cuneiform a segmentului afectat al buzei, urmat de plastie sau radioterapie, electroexcizie, criodestrucie. Educaia pentru sntate a populaiei n comunitate: - asanarea cavitii bucale; - abandonarea fumatului i a consumului de alcool; - excluderea factorului nociv (insolaie, vnt); - schimbarea locului de munc; - aplicarea unguentelor local sau a untului nesrat n calitate de unguent; - alimentaia corect, bogat n vitamine; - tratamentul precoce al strilor precanceroase.
2.5. PARTICULARITILE DE NGRIJIRE A ACCIDENTAILOR CU TMF

9
Plgile prilor moi ale feei, deseori, snt nsoite de defecte cosmetice (desfigurri), ce acioneaz negativ asupra psihicului bolnavului - i ascunde faa, refuz s se ntlneasc cu rudele apropiate i prietenii. De aceea, n ngrijirile acestei categorii de traumatizai, asistentul medical trebuie s manifeste o atitudine grijulie, mult tact i rbdare. Un rol deosebit de important i revine consilierii; se
307
creeaz confort fizic i psihic, bolnavul se calmeaz, se aduc exemple de vindecare a bolnavilor cu traumatisme similare, explicndu-i-se c operaiile plastice de refacere se realizeaz n mai multe etape, iar succesul tratamentului, n mare msur, depinde de rbdarea sa. n legtur cu faptul c la bolnavii cu TMF se deregleaz actul de Chirurgie special masticaie i de deglutiie, se complic autoasanarea cavitii bucale i alimentarea, ngrijirea acestora prezint unele particulariti. n primele zile dup traum bolnavii gravi se alimenteaz prin sonda nazogastric cu alimente trecute prin sit (lichide, semilichide dizolvate cu bulion, lapte sau ap fiart). Bolnavii la care nu este dereglat actul de deglutiie se pot alimenta cu ajutorul unor dispozitive speciale cu burlui sau din pahar cu paiul. Dac starea bolnavului se amelioreaz, el se alimenteaz de sine stttor. Alimentaia trebuie s fie hipercaloric, bogat n vitamine. Dup fiecare alimentaie, dimineaa i seara nainte de culcare, a.m. igienizeaz cavitatea bucal a bolnavului cu soluii antiseptice - Furacilin, Permanganat de Kaliu - cu seringa Janet, para de cauciuc sau irigatorul Esmark, la captul cruia se conecteaz canula steril, individual pentru fiecare bolnav. Bolnavului i se aplic un or de muama (babeic), iar sub brbie o cuv, colul gurii se trage cu o spatul (sau oglinda stomatologic) i se igienizeaz cavitatea bucal cu un jet de lichid sub presiune moderat, la nceput vestibulul gurii, apoi cavitatea bucal propriu-zis. Suplimentar, mucoasa cavitii bucale, spaiile interdentare i dinii se badijoneaz cu o compres din tifon (fixat n porttampon) umezit cu soluie de Peroxid de hidrogen 3%. O atenie deosebit se acord bolnavilor crora li s-au aplicat aele dentare. Concomitent cu asanarea cavitii bucale, a.m. trebuie s vegheze i starea dinilor. Dup igienizarea cavitii bucale cu soluie antiseptic, se ndeprteaz grijuliu resturile alimentare reinute ntre spaiile interdentare, atel i ligaturi cu ajutorul unor scobitori sau sonda dentar. Apoi, cavitatea bucal se badijoneaz cu compres de tifon umezit cu sol. H.,0^ 3%. Bolnavii cu regim activ la pat (sau dac starea se amelioreaz) i autoasaneaz cavitatea bucal - fac gargare cu soluii antiseptice sau ap fiart, la care se adaug extract de ment (2-5 picturi la 1 litru de ap), infuzie de mueel etc. Asanrile frecvente ale cavitii bucale favorizeaz dispariia mirosului neplcut din cavitatea bucal i regenerarea esuturilor. n caz de hi- persalivaie se aplic bolnavului un or de muama (babeic), se administreaz soluie de Atropin, extract de Beladon, pastile Aeron - pentru a micora sialoreea (hipersalivaia).
1. Ce complicaii pot surveni ntr-un traumatism facial grav? 2. Care snt paii algoritmici realizai n acordarea asistenei de urgen n cazul unui traumatism maxilofacial? 3. Care este primul obiectiv de urgen ce se urmrete n fracturile oaselor nazale? 4. Ce metode de imobilizare se pot utiliza i cum se transport accidentatul cu TMF? 5. Ce obiective de baz se urmresc n realizarea tehnicilor de ngrijire acordate accidentailor cu TMF? 6. Enumerai materialele necesare utilizate pentru asanarea cavitii bucale a bolnavului cu TMF. 7. Ce complicaii pot surveni n cazul unui proces supurativ (furuncul, carbuncul) pe fa i cum procedai n acest caz? 308 8. Ce tumori benigne i maligne ale feei se ntlnesc mai frecvent?
9. De ce depinde i n ce const tratamentul tumorilor maligne ale regiunii maxilofaciale?
309
3. TRAUMATISMELE l PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE

3.1. TRAUMATISMELE REGIUNII CERVICALE
n regiunea cervical sint localizate structuri anatomice de importan vital, a cror traumatizare prezint un pericol vital iminent pentru accidentat.
Plgile regiunii cervicale

De regul, sint o urmare a ncercrilor de suicid sau a agresiunilor i implic vasele magistrale i organele de importan vital. Plaga localizat pe partea anterolateral poate interesa vasele magistrale: artera carotid comun i vena jugular. n traumatismul arterei carotide comune hemoragia se manifest sub form de jet pulsatil, sngele este de culoare roie-aprins, sngereaz segmentul central. Hemoragia masiv genereaz dezvoltarea rapid a ocului hemoragie. Asistena medical de maxim urgen poate salva viaa accidentatului. Se va efectua: - comprimarea digital a segmentului sngernd (central de plag) (vezi capitolul Hemoragia i hemostaza); - se va confeciona o compres voluminoas i compact (un val de tifon); - compresa se fixeaz sub deget n aa mod ca s opreasc sngerarea; - fixarea compresei se face cu un garou, cordon, centur, basma rsucit etc., care se leag n fosa axilar opus, peste o compres lejer de protejare; - se administreaz antialgice; - se aplic un pansament aseptic; - se spitalizeaz de urgen n secie specializat (chirurgia vascular). Bolnavul este transportat n poziie strict orizontal; - se monitorizeaz respiraia, pulsul, TA; - la necesitate i se vor ridica membrele inferioare pe vertical; - tratamentul chirurgical de urgen cu refacerea volumului sngelui circulant (VSC). Traumatismul venei jugulare Traumatizarea venei jugulare poate provoca foarte rapid decesul accidentatului, din cauza blocrii cordului cu aer, hemoragiei masive care declaneaz ocul hemoragie. Asistena de urgen: - comprimarea segmentului central, pentru a stopa ptrunderea aerului; - concomitent, cu indexul aceleiai mini, se va comprima segmentul periferic; - plaga se va tampona cu compres steril; - bolnavul va fi rugat s fixeze tamponul cu mina respectiv; - pe segmentul periferic se va fixa o compres compact i voluminoas; - se va ridica mina opus a bolnavului, flexat n articulaia cubital n unghi de 90, antebraul se va plasa pe cretetul capului; - cu un garou se va fixa compresa, trecnd peste ea, peste regiunea frontal, peste bra; - al doilea capt va fi dus n ntmpinare prin zona occipital i se vor fixa; - cu al doilea garou se va fixa compresa din plag n fosa axilar opus; - bolnavul va fi spitalizat de urgen n secie specializat. Tratamentul chirurgical de urgen, cu restabilirea continuitii vasului
310
lezat.
y Atenie!
|Y n caz de prbuire a TA la 80 mm ai col. Hg i mai jos, se va ncepe urgent refacerea volumului de snge. La prima posibilitate se va administra oxigen umezit. T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
Traumatismul esofagului Are loc atunci cnd plaga este localizat pe partea anterioar cervical. Bolnavul acuz dureri, efectueaz continuu micri de deglutiie, are salivaie abundent. Dac bolnavului i se va propune s fac 2-3 nghiituri cu sol. KMn04 1%, compresa aplicat pe plag se va colora cu permanganat de Kaliu. Asistena de urgen: pansament aseptic pe plag, antialgice i sedative, spitalizare de urgen. Transportarea se face n poziie semieznd. Diagnosticul se precizeaz cu ajutorul esofagoscopiei. Tratamentul - chirurgical de urgen, cu restabilirea continuitii esofagului. Suturarea se va efectua pe sonda gastric, introdus n stomac n scop de: alimentare; prevenirea infectrii plgii operatorii, a stricturii cicatriciale a esofagului.
/ Atenie! ST Dup fiecare alimentare, prin sond se va introduce infuzie de mueel sau ap
fiart. Se va efectua minuios igiena cavitii bucale.
Traumatismul traheii Semne clinice caracteristice: - tuse spasmotic; - dispnee; - circulaie parial a aerului prin plag; - respiraie zgomotoas; - cianoz evolutiv a tegumentelor. Asistena de urgen: - dezobstrucia cailor respiratorii de corpi strini i cheaguri de snge; - aspirarea din trahee cu ajutorul unui tub de policlorvinil, ajustat la o sering. n cazuri limit, plaga se acoper cu stamb, comprimarea cu degetele I i al II-lea ale minii stingi din ambele pri ale traheii i aspiraia cu gura; - pentru a menine permeabilitatea cilor respiratorii, se va improviza o canul traheostomic dintr-un tub de cauciuc; - bolnavului i se creeaz poziie de securitate - semieznd; - se administreaz antialgice i sedative; - pe plag se aplic pansament aseptic; - spitalizare de urgen. Tratamentul este chirurgical de urgen: - toaleta plgii; - hemostaza definitiv; - aplicarea canulei traheostomice (vezi capitolul Perioada interveniei chirurgicale). > ngrijirea bolnavilor cu traheostom: - bolnavul va fi instruit s fac periodic cteva ncercri de tuse prin canul pentru a debloca cile respiratorii inferioare; - pansamentul sub form de pantalonai din jurul stomei va fi schimbat zilnic; - va fi respectat strict medicaia; 311 - periodic, a.m. va aspira mucozitile din cile respiratorii, folosind aspiratorul electric sau tubul de cauciuc, ajustat la o sering cu capacitatea de 10-20 ml;
- partea intern mobil a canulei va fi scoas, curat, dezinfectat i introdus la loc; - pentru prevenirea iritaiei i uscrii mucoasei se vor picura n canul cte 2-3 picturi de ulei de msline de 3 ori/zi; - canula se nltur dup depirea pericolului vital; - cicatrizarea plgii este secundar.
Corpi strini n cile respiratorii

Chirurgie special
Mai frecvent se ntlnesc la copii. Semnele caracteristice snt: tuse spasmotic, tegumentele feei - hiperemiate, lcrimare, vasele cervicale - turgescente, cianoz evolutiv.
312
T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
313
Asistena de urgen: dezobstrucia cilor respiratorii se va ncepe cu examinarea cavitii bucale, n caz de depistare vizual a unui corp strin se va face tot posibilul ca s fie nlturat manual; dac nici un corp strin nu se vizualizeaz, bolnavul va fi aplecat sub un unghi de 45, lovind ritmic de 3-4 ori la nivelul spaiului dintre omoplai (vertebra a 7-a cervical (C7), I-II toracal (T, 2));
Chirurgie special
t/
ori pacientul va fi aezat cu partea anterioar a toracelui peste femurul salvatorului i i se vor efectua 34 comprimri ritmice ale toracelui; - bolnavul poate fi mbriat din spate n aa mod nct minile s se uneasc n lact la nivelul treimii medii a sternului (manevra Heimlich, des. 120). Pacientul se apleac nainte i i se mai efectueaz cteva comprimri ritmice.
-
Atenie!
Copiii nou-nscui se vor poziiona pe antebraul stng cu faa n palm. Poziia minii este decliv. Cu degetele minii drepte plasate la nivelul omoplailor i se vor face comprimri ritmice blnde. Des. 120. Manevra
Heimlich.
Copiii mai pot fi ntori cu capul n jos, fixndu-i la nivelul bazinului, i "scuturai" blnd.
Reinei!
Dac nici una dintre manevrele folosite nu au provocat expulzarea corpului strin, iar semnele insuficienei respiratorii progreseaz, se va recurge la resuscitarea
respiratorie.
Fcndu-i bolnavului 2-3 inspiraii, corpul strin va fi forat s se deplaseze n bronhia dreapt, deblocnd-o pe cea sting. Ultima va compensa temporar hipoxia. Accidentatul va fi transportat n poziie eznd sub supravegherea cadrului medical. Spitalizarea se va face n secia ORL sau chirurgie toracic. Precizarea diagnosticului urmat de nlturarea corpului strin se efectueaz prin laringoscopie direct. Dup extragerea corpului strin se vor lua toate msurile de prevenire a pneumoniei: poziie semieznd; administrarea de oxigen umezit prin sonda nazal; administrarea antibioticelor; masarea toracelui i exerciii de respiraie.
314
'
I II I f I ! I
Corpi strini n esofag

Se ntlnesc mai frecvent la copii. Elasticitatea esofagului face ca, n majoritatea cazurilor, corpii strini s-1 depeasc, ajungnd n stomac. Obiectele ascuite traumatizeaz mucoasa, lsnd o senzaie de durere permanent. Apar micri repetate de deglutiie i salivaie abundent. Mai rar, corpul strin rmne implantat n mucoasa esofagului. Administrarea spasmoliticelor i a analgezicelor pot contribui la deplasarea lui. Transportat la o instituie medical, bolnavului i se va face radiografia panoramic a tractului digestiv superior. Dac senzaiile de durere acut persist, se recurge la esofagoscopie, cu nlturarea corpului strin. Dup nlturare, 1-2 zile alimentarea va fi parenteral. Pe cale bucal se vor administra numai ceaiuri antiseptice fr zahr. Va urma alimentarea cu lichide, semilichide, apoi cea obinuit vrstei. Dac radiologie se constat c un corp strin a depit esofagul, se vor recomanda alimente consistente. Peste 24 de ore se repet radiografia tractului digestiv. Dac acel corp strin migreaz prin intestine, controlul se repet la fiecare 24 de ore, pn la eliminare.
J Atenie!
M n cazul n care corpul strin se reine la un anumit nivel mai mult de 24 de ore, se va recurge la intervenie chirurgical, pentru a preveni perforarea intestinului i dezvoltarea peritonitei fecaloide.
Arsurile cilor respiratorii

Apar n cazul inspirrii aerului "ncins" (incendiu) sau a aburilor sub presiune. Se dezvolt foarte repede edemul laringelui cu semne de dispnee evolutiv. Respiraia devine dificil, zgomotoas. Cianoza tegumentelor progreseaz. n actul de respiraie se include musculatura auxiliar. Asistena de urgen: 1) ntreruperea aciunii agentului vulnerant; 2) administrarea antialgicelor i sedativelor; 3) administrarea sol. Eufilin 2,4% 10 ml i/v; 4) administrarea de oxigen umezit prin sond nazal; 5) aspirarea foarte blnd din cile respiratorii a mucozitilor; 6) la necesitate se efectueaz traheostomia de urgen; 7) administrarea antibioticelor cu spectru larg de aciune; 8) administrarea sol. Acid ascorbic 5% 3-5 ml i/v; 9) administrarea vitaminelor grupei B; 10) administrarea remediilor hormonale. Tratamentul este conservator.
315
Arsurile chimice ale esofagului

Combustiile esofagului se produc prin ingestia accidental sau voluntar de substane caustice concentrate: acizi (sulfuric, azotic, clorhidric, acetic etc.), baze (sod caustic) sau unele sruri (nitrat de argint, clorur de zinc). Aceste substane au o aciune corosiv asupra peretelui esofagian. Acizii lezeaz mai puin mucoasa esofagian i mai intens pe cea gastric. Bazele snt neutralizate parial de aciditatea stomacului i produc leziuni mai grave pe mucoasa esofagian. Gradul leziunii
Chirurgie special
depinde de: natura substanei, concentraia ei, cantitatea i rapiditatea tranzitului acesteia (des. 121; pl. color 5). Combustiile esofagului pot fi: - uoare (de suprafa), caracterizate prin hiperemie, edem, ulceraii superficiale limitate de mucoas, cu posibiliti de cicatrizare far stenoz; - medii - intereseaz mucoasa i submucoasa esofagului, cu formare de cicatrice i stricturi prin membrane valvulare; - grave, care intereseaz i stratul muscular al esofagului, fiind urmate de scleroz deformant; - foarte grave - necroza depete peretele esofagului, intereseaz i organele vecine, urmate de pe- riesofagite, mediastinit, pleurezii . a. Cele mai intense leziuni se produc la nivelul 0. ;2. Combustie chimic. ngustrilor anatomice, unde stagneaz substana caustic. Simptomatologie. n evoluia clinic a combustiilor esofagului se disting patru faze: 1. Faza acut, care apare imediat dup ingestia causticului, se manifest prin disfagie acut i total, dureri esofagiene, retrosternale, bucale i faringiene, vrsturi cu saliv i cu snge, stare de oc. 2. Faza de ameliorare apare la bolnavii care au depit starea de oc i fenomenele acute. Durerile se reduc n intensitate i disfagia se diminueaz. n aceast faz pot aprea complicaii dup eliminarea escarelor, cu formarea de fistule, prin care se infecteaz mediastinul, pleura sau esutul lax periesofagian. 3. Faza de regresiune - leziunile permit reluarea alimentaiei, dar cicatricele evolueaz spre stenoz, care se instaleaz lent, n sptmni sau luni de zile. 4. Faza de stenoz manifest - se constat stenoz esofagian, care se agraveaz progresiv. Durerea retrosternal i disfagia iniial, nsoite de starea de oc din faza iniial, se amelioreaz, instalndu-se o perioad de acalmie, care poate s
316
dureze sptmni. O dat cu reapariia durerilor i disfagiei ncepe faza de cicatrizare, care poate fi vicioas. Pe lng stenoza esofagian se produc leziuni gastrice i stenoza piloric. Msuri de urgen:
Inducerea vomei (dac intoxicaia a avut loc recent). Dac din momentul ingestiei au trecut mai mult de 1-1,5 ore, atunci voma nu se provoac. Voma nu poate fi indus dac pacientul este incontient sau dac contiena este alterat. Pentru inducerea vomei se vor pregti ap i soluii emetice. Efect emetic bun o are soluia salin - n 200 ml ap cldu se dizolv 1 lingur mare de sare. - Lavajul gastric. Se vor pregti sonda nasogastral pentru lavaj, al crei capt distal se lubrifiaz cu ulei de vaselin, i apa pentru lavaj (de temperatura 25-30 C). Sonda orogastral va fi aplicat cu atenie (risc mare de perforaie a esofagului). Lavajul se face pn la apele de lavaj curate i fr miros caracteristic. De regul, pentru lavaj se consum 10-12 litri de ap. - Dup lavaj se vor administra per os sorbeni i suspensie de crbune activ n raport de 12 g/kilocorp. Solventul va fi n cantitate mic. - Se vor administra mucilagii (albu de ou, fiertur dens de orez) sau Almagel A (are i efect anestezic prin coninutul de anestezin). n clinic, de regul, se indic Almagel sau Maalox (ca antacide). - Se va aplica punga cu ghea pe regiunea epigastral i pe sternul pacientului. - Se vor aplica 2 linii venoase periferice sigure, cateter urinar i sonda nazogastric (SNG). - Se vor conecta perfuzii cu soluii cristaloide n cantiti sporite n asociere cu diuretice (diureza forat), n scop de diluie a toxicului, fixare i evacuare ct mai rapid din organism. Doza de diuretic o va stabili medicul. - Analgezia adecvat pacientului. Analgezicele opioide se administreaz doar la indicaia n forma scris a medicului. Ulterior opioidul va fi decontat, iar fiolele prezentate la asistenta de post. - Sedarea pacientului sub supraveghere i la indicaia medicului. - Monitorizarea continu a Ps, TA, FR, diurezei, contienei. - Dac pacientul este incontient i are dereglri de respiraie se va face intubaia orotraheal (IOT). - Se respect strict indicaiile medicului.
-
317
Chirurgie special
318
Chirurgie special
3.2. PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE Chistul liniei mediane cervicale
Este o tumoare benign de form rotund cu diametrul de 2-3 cm, situat pe linia cervical medie (des. 122 a, b). Este moale, elastic i nedureroas la palpare. Tegumentele snt intacte. Formaiunea crete lent.
a b c Des. 122. Chist i fistul ale liniei medii cervicale.
Tratamentul este chirurgical programat.
5/
Complicaii: chistul poate supura cu dezvoltarea tuturor simptomelor unui focar
purulent. Tratamentul este similar cu cel al unui focar purulent. Dup tratament poate s rmn o fistul cu eliminri periodice de seromucoziti (des. 122 c). Tratamentul fistulei este chirurgical radical -fistuloectomia.
Cancerul esofagului
Creterea invaziv a tumorii conduce la limitarea elasticitii esofagului care progreseaz n dinamic. Aceast limitare a posibilitii de dilatare impune iniial o masticaie ndelungat a bolului alimentar. n dinamic, deglutiia este dificl i nsoit de o gur de lichid. Cu timpul devine dificil chiar i deglutiia alimentelor lichide. Un factor favorizant este diagnosticul precoce (de la primele semne), cnd intervenia chirurgical poate da rezultate bune. Uneori bolnavii se adreseaz foarte trziu, cnd tratamentul chirurgical este far efect, n aceste cazuri tratamentul este simptomatic. Se administreaz stupefiante, vitamine, se recurge la intervenie chirurgical paliativ, aplicarea gastrostomiei care va permite alimentarea bolnavului. ngrijirea bolnavului cu cancer al esofagului la domiciliu innd cont c aceti bolnavi se afl la domiciliu, rolul cadrului medical cu studii medii n ngrijirea bolnavului este enorm.
314
. . .
:\
; ;: / /
. . .
:\
; ;: / /
Asistentul medical contribuie la: - crearea n familie a unui climat psihologic care s influeneze pozitiv asupra bolnavul; - respectarea eticii i deontologiei medicale; - efectuarea la timp a pansamentelor i medicaiei indicate; - administrarea corect a stupefiantelor;
instruirea membrilor familiei n vederea preparrii alimentelor, administrarea lor prin sond i ngrijirea stomei.
-
/Not:
Dup alimentarea bolnavului, prin stom, se introduce obligatoriu infuzie de f \____mueel sau ap fiart, dup care sonda se leag i se schimb pansamentul n jurul stomei.
Pansarea bolnavului cu gastrostom: - Se nltur pansamentul. - Se vizualizeaz i se evalueaz starea tegumentelor din jurul stomei. - n lipsa modificrilor, tegumentele se badijoneaz cu sol. Alcool etilic 70%. - Dupa evaporarea alcoolului, se aplic un strat subire de unguent de zinc sau past Lasar. - Se aplic pansamentul aseptic n form de pantalonai n jurul stomei, care se fixeaz cu leucoplast.
Cancerul laringelui
Patologia implic n proces coardele vocale. Pentru faza iniial este specific vocea rguit. Limitarea elasticitii coardelor vocale provoac bolnavului senzaie de corpi strini. Acesta se vede nevoit s fac 2-3 micri de tuse, pentru a-i cura vocea. n dinamic apar semne de dispnee, care progreseaz rapid. Bolnavul obosete la efort fizic minim. Respiraia este frecvent, superficial, este prezent cianoza cutanat evolutiv. Diagnosticul se precizeaz prin examen histologic ca urmare a laringoscopiei directe, cu prelevarea obligatorie a esutului pentru examenul histologic. Tratamentul combinat este indicat n stadiul I i al II-lea. n stadiul al IlI-lea i al IV-lea se efectueaz medicaia prescris de medicul oncolog i se aplic traheostomia. ngrijirea traheostomei (vezi tema Traumatismul traheii).
59
60
3.3. PATOLOGIILE GLANDEI TIROIDE Generaliti

i
Tiroida este o gland endocrin de importan vital pentru organismul uman. Are greutatea de 25-35 g, form de "H" i este constituit din 2 lobi i istm. Ultimul este situat la nivelul inelelor traheale al III-lea i al IV-lea. Fiind fixat prin fascii de trahee, tiroida urmeaz micrile acesteia n actul de deglutiie. Pe partea posterioar
Chirurgie special
a tiroidei snt situate glandele paratiroide. Tiroida absoarbe iodul neorganic din plasma sangvin i, ca urmare a unor modificri strict reglementate, produce hormonii finali: tetratironina i tiroxina. Hormonii, dup necesitate, snt eliberai n circuitul sangvin sau snt stocai n gland sub form de tirioglobulin. Pentru prima dat tiroxina a fost obinut din glanda tiroid de Kendall n 1915, iar pe cale sintetic a fost produs de Harington i Beerger n 1927. Ajuni n sngele circulant, hormonii tiroidei catalizeaz enzimele ce dirijeaz procesele de oxidare, acionnd astfel asupra metabolismului tisular. Ei mresc absorbia glucozei n intestine, regleaz distribuirea apei n cele 3 planuri anatomice, sporesc diureza, accelereaz ritmul cardiac etc. Funcia tiroidei este reglat de tiriostimulina produs de hipofiz sub influena hipotalamusului i a concentraiei de tiroxin n snge. Din aria vast de aciune a hormonilor tiroidei decurg manifestrile patologice multiple n caz de dereglri funcionale ale acesteia.
Gua
Hipofuncia tiroidei (des. 123) are ca urmare hipertrofia ei (gua), care tinde s compenseze meninerea concentraiei normale de hormoni. Hormonii tiroidei snt sintetizai din iod anorganic i tirozin. Iodul este asimilat din apa potabil, alimente i aer. Necesitatea minim a unui adult este de 80 de micrograme, iar cea optim de 200 micrograme/24 ore. Iodemia normal de 8-13 gamma% este asigurat de aportul zilnic de 100-200 de micrograme. Cauza hipertrofiei tiroidei este imposibilitatea acesteia de a obine iodul necesar din mediul extern. Aceast hipertrofie compensatorie se dezvolt atunci cnd aportul de iod scade sub 50%. Factorii care favorizeaz dezvoltarea guii: a) factori hidrotelurici - isuficiena de iod n ap i sol; b) factori socioeconomici - subnutriia i igiena precar; Q^ ^
61
c) consumul excesiv de iod n efort fizic, psihic, surmenaj i emoii; d) factori endocrini - modificarea interaciunii normale dintre tiroid i alte glande endocrine (hipofiza, suprarenalele); e) inhibiia absorbiei intestinale a iodului de ctre flora intestinal, surplusul de Ca i Mg; f) tiriotoxina care blocheaz funcia tiroidei; k) tiouracilul, radanaii i percloraii sau aminele sulfurate. Toi aceti factori, n consecin, micoreaz concentraia hormonilor tiroidei n snge, provocnd o
Chirurgie special
"foame" periferic de tiroxin. Rezultatul este sporirea eliminrii tiriostimulinei de hipofiz cu hipertrofia tiroidei. n prezent este rspndit gua endemic, determinat de mbinarea mai multor factori enumerai anterior. Din acest punct de vedere, Republica Moldova face parte din zonele de risc (endemic). Clasificare Dup Taylor, evoluia guei decurge n 5 stadii: I - mrirea difuz prin hiperplazie compensatorie; II - apariia unor zone active i inactive; III - formarea de noduli vizibili; IV - nodulii devin chistici, plini cu coloid; V - gua constituit, nodular, cu zone de necroze, hemoragii, fibroze, calcificri. n funcie de volum, gua poate fi de 4 grade: gr. I - poate fi palpat numai n deglutiie; gr. II - este perceput vizual ca o formaiune tumoral; gr. III - se manifest sub aspectul de "gt gros"; gr. IV - gua gigantic. Incidena: gua se ntlnete de 8 ori mai frecvent la femei dect la brbai, n fazele iniiale, gua este depistat de ctre bolnavul care observ ngroarea gtului sau disconfortul provocat de gulerul hainei, n dinamic apare formaiunea tumoral, care poate fi: a) neted, elastic i nedureroas la palpare - gua parechimatoas; b) moale, pulsatil, cu freamt la auscultaie - gua vascular; c) mare, lobular, neregular - gua coloidal; d) dur, neregulat, nodular - gua nodular; e) voluminoas, atrn - gua gigantic. Simptomatologie i manifestri clinice: - senzaia de durere i distensie apare n hemoragia intrachistic; - tulburri respiratorii: dispnee, tuse iritativ, stridor - apar cnd gua este voluminoas i comprim esuturile adiacente; - tulburri nervoase - modificarea vocii apare cnd este comprimat nervul recurent; - tulburri cardiovasculare: tahicardie, palpitaii apar prin compresia nervului simpatic sau parasimpatic; - compresie pe vasele cervicale: cefalee, cianoza feei; - tulburri de deglutiie apar prin compresia pe esofag. Evoluia bolii este cronic i depinde de starea fiziologic, de alimentaie i de tratament. n funcie de starea bolnavului i de stadiul patologiei, tratamentul poate fi divizat n: profilactic: - ameliorarea condiiilor de trai, alimentaie i ap potabil calitativ; 62
folosirea srii iodate, care n 10 g conine 100 gamma de Iod; administrarea iodurii de calciu n pastile a cte 1 mg, o doz pe sptmn (gravidelor n 2 reprize pe sptmn); curativ const n administrarea:
sol. de KJ cte 10 picturi pe zi sau n pastile 1 mg ntr-o repriz timp de 7 zile, cu pauz de 7 zile; - Tiroxinei 0,125 mg 1 pastil cu 30 min. nainte de mas; - Tiriocombului nr. 3; Tiriodinei n comprimate a cte 100 mg; chirurgical n caz de: - gu voluminoas; - gu cu manifestri de compresie; - cnd tratamentul curativ timp de 6 luni este ineficient; - gu nodular; - gu dureroas din cauza hemoragilor intracapsulare. Intervenia chirurgical poate fi efectuat prin: - rezecie subtotal; - extirparea unui lob; - enuclearea nodulilor. n timpul interveniei chirurgicale snt posibile dou tipuri de accidente: imediate i secundare: imediate: hemoragii abundente; traumatizarea nervului recurent, cu afazie; embolii gazoase. secundare: traumatizarea hematomului; supurarea plgii; afectarea glandelor paratiroide urmat de tetanie. Tratamentul postoperator va include antibiotice, vitamine, glucoz, oxigenoterapie. n caz de tetanie se va administra n mod obligatoriu vit. D.
-
63
Boala Basedow-Graves
Primele descrieri ale hiperfunciei glandei tiroide au fost efectuate de Flajani n 1802 i de Parry n 1840. Cauzele ce pot declana dezvoltarea bolii snt: - trauma psihic (depistat n 80-90% din cazuri); - dezechilibrul hormonal: pubertate, sarcin, menopauz; - unele infecii precum: gripa, reumatismul, sifilisul;
Chirurgie special
Des. 124. Boala

BasedowGraves.
- stresul sau Des. 124. Boala
emoiile.
Manifestrile clinice snt generate de hiperfuncia glan- Basedow-Graves, dei tiroide, ce se caracterizeaz prin: a) gu, care poate fi palpat, moale, elastic, de consisten uniform, difuz; snt prezente tulburri nervoase i psihice, precum: labilitate, emotivitate, insomnii, obsesii; b) tremur al: falangelor 8-10/sec.; capului (semnul Msset); pleoapelor (semnul Rozenbah); c) reacii vegetative - tahicardii, palpitaii, aritmii, transpiraii exagerate, palme permanent umede; d) exoftalmia: - privire fix cu luciu frapant; - semnul Graefe - la lsarea privirii n jos pleoapele superioare ramn n urma micrii globilor oculari; - defectul de convergen a globilor oculari - simptomul Mebius; - clipitul rar; - semnul Graff - somnul cu ochii semideschii. Precizarea diagnosticului se efectueaz n baza ecografiei, prin scanare cu iod radioactiv sau prin puncia glandei tiroide. La analiza histologic se constat hiperplazia epiteliului folicular cu celule voluminoase i nuclee mari, ce denot hiperfuncia glandei tiroide. Tratamentul este combinat i include: 1) tratamentul igienico-dietetic: proteine, glucide, lipide, vit. A, B, C, vit. A fiind antagonista hormonilor tiroidei; 2) tratamentul medical cu: Tiouracil, Metiltiouracil, sol. Lugol cte 3 pic. n 3 reprize pn la 30 de pic.; 3) n insomnii: Fenobarbital, Seduxen, Diazepam, Xanax .a.;
64
65
4) tratamentul chirurgical: n perioada preoperatorie se va administra timp de 714 zile sol. Lugol, pn ce frecvena pulsului va fi de 80 de b/min. Se efectueaz intervenia chirurgical - tireoidectomia subtotal, cnd tratamentul medicamentos nu d rezultat i gua are peste 50 g.
Tiroidita
Este un proces inflamator al glandei tiroide. Dac acesta se dezvolt pe fundalul
Chirurgie special
guei, se numete strumit. Se ntlnete mai frecvent la femei cu vrsta cuprins ntre 20 i 40 de ani. Infectarea poate surveni: - pe cale hematogen n stri de septicemie; - prin continuitate n caz de adenoflegmon; - prin plgi cervicale; - prin traheostomii infectate; - prin continuitate din cile respiratorii. Clinic boala se manifest prin debut acut cu febr, frisoane, senzaie de tensiune n tiroid, disconfort n timpul actului de deglutiie, al vorbirii i respiraiei. Local: se manifest prin simptomele proceselor inflamatorii acute. Tratamentul - identic oricrui focar purulent (vezi capitolul Infecia chirurgical, subiectul Infecia aerob).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Localizarea cror plgi cervicale intereseaz vasele sangvine? Ce vase sangvine magistrale pot fi lezate n cazul plgilor cervicale? n care cazuri poate fi traumatizat laringele ori esofagul? n baza materiei studiate, imaginai-v i argumentai traumatismul dublu: esofag- trahee. Care este deosebirea dintre semnele clinice la ptrunderea corpilor strini n laringe i esofag? n ce caz se va impune aplicarea unei traheostomii i n ce caz a unei gastrostomii? Cum vei ngriji un bolnav cu cancer al esofagului la domiciliu? Care este deosebirea net dintre gu i boala Basedow? Ce msuri de prevenire a guei endemice vei ntreprinde? Argumentai.
66
;4. TRAUMATISMELE l AFECIUNILE TORACELUI

4.1. TRAUMATISMELE TORACELUI
Traumatismele toracelui snt tot mai frecvente n cadrul urgenelor chirurgicale. Principalele circumstane de producere snt accidentele de circulaie, accidentele de munc, cele sportive, cderile de la nlime (precipitaii) i agresiunile. Traumatismele toracelui pot fi att autonome, ct i asociate cu alte leziuni n cadrul politraumatismelor.
Fracturile claviculei
Fractura claviculei poate surveni ca urmare a aciunii directe a unui factor mecanic sau n cderi pe partea lateral a umrului. Pot fi deschise i nchise, cu sau fr devierea segmentelor osoase (des. 125). Fracturile nchise, fr devierea segmentelor osoase, se caracterizeaz prin dureri la nivelul fracturii, limitarea micrilor braului respectiv mai sus de orizontal. La examinare poate fi depistat o deformaie nu prea pronunat sau doar acutizarea durerilor la palpare.
t ,
Des. 125. Fracturi nchise ale claviculei.
Ca o prim urgen se va aplica un bandaj triunghiular (cu basma) pentru suspendarea antebraului. n fracturi cu unghiul ndreptat dorsal, achiate sau cu deviere pe traiect exist pericolul traumatizrii vaselor subclaviculare sau chiar a pulmonului. Durerile vor fi violente, nsoite de impoten funcional a braului. Membrul din partea lezat va fi flexat sub un unghi de 90 n articulaia cotului i susinut cu mna sntoas. Asistena de urgen va include administrarea analgezicelor i imobilizarea de transport. Imobilizarea trebuie efectuat cu ajutorul inelelor Delbie sau cu mijloace improvizate - cu un garou, centur, cordon etc. care se va aplica n form de "8" ncruciat la spate sau cu un baston (des. 126). n toate cazurile, obiectivul principal este abducia maxim a articulaiilor scapulo-humerale,
67
68
Des. 126. Imobilizarea n fractura claviculei.
procedeu ce contribuie la o imobilizare eficace a fracturii i constituie o metod de

Chirurgie special
hemostaz provizorie n caz de traumatism al vaselor subclaviculare. n fracturile deschise se impune i un pansament aseptic pe plag. Traumatizatul va fi transportat ntr-o instituie medical specializat. Diagnosticul se precizeaz radiografie. Tratamentul. Metoda de tratament va fi dictat de caracterul fracturii i de existena pericolului unor eventuale complicaii: - n fracturi subperiostale, la copii se aplic bandajul Dessault, iar la aduli se aplic atela ghipsat. Acestea vor imobiliza 3 articulaii: scapulo-humeral, a cotului i radiocarpian; - n fracturi nchise cu devieri pronunate, dar care nu prezint pericol iminent, tratamentul este chirurgical de urgen amnat; - n fracturi deschise tratamentul este chirurgical de prim urgen i va consta n fixarea segmentelor osoase cu bro metalic Kirschner pn la consolidare (metaloosteosintez).
Fracturile costale
Cel mai frecvent se fractureaz coastele mijlocii. Fracturile pot fi: nchise i deschise; uni- sau pluricostale. Simptomatologie. Traumatizatul acuz dureri n punct fix care se acutizeaz la inspir-expir, vorbire, tuse. Respiraia poate deveni frecvent, superficial. La inspecie se poate pune n eviden la nivelul impactului o tumefiere a esuturilor moi i echimoze. Hemitoracele lezat contribuie, limitat, la respiraie. La palpare pe traiectul arcului costal fracturat depistm durere vie n punctul fix corespunztor focarului de fractur, crepitaii osoase. Dac snt fracturate 3-4 coaste, la palpare se atest semnul treptelor. Ca urmare a contractrii musculaturii intercostale, capetele segmentelor osoase se deplaseaz pe vertical. La o palpare blnd, pe marginea superioar a unei coaste, la un moment dat, nu mai gsim continuitatea ei i atunci facem o micare mai sus sau mai jos pentru a gsi segmentul deplasat. Repetnd procedeul pe fiecare coast fractu
69
rat, se creeaz impresia de urcare sau coborre pe trepte (simptomul treptelor). Percuia i auscultaia toracelui pun n eviden prezena sau absena revrsatului sangvin (hemotorax) sau aerian (pneumotorax) ca o consecin a unor leziuni parietale sau a viscerelor endotoracice. Asistena de urgen: - calmarea pacientului; - poziie de securitate semieznd; suprimarea durerii prin administrarea sol. de Anal- gin 50% i sol. de Dimedrol 1% sau anestezia intercostal cu sol. Novocain 1% (des. 127), realizat
Chirurgie special
de medic; - administrarea sedativelor; - imobilizarea de transport i spitalizarea traumaDes. 127. tizatului Anestezia intercostal. Este de preferat ca imobilizarea de transport s se efectueze cu benzi late de leucoplast, aplicate sub form de igl n timpul expiraiei, paralel cu coastele, i care trebuie s depeasc cu cte 10 cm linia de fractur n ambele direcii. n cazul comprimrii antero-dorsale a toracelui, fractura coastelor va fi bilateral. Starea accidentatului este grav i se impun msuri de maxim urgen. Traumatizatului i se va asigura o poziie de securitate semieznd, i se va administra analgezice i sedative, i se va aplica un bandaj circular compresiv (de scurt durat), care, la prima ocazie, va fi nlocuit prin imobilizare cu leucoplast. Acesta exclude micrile la nivelul fracturii, dar totodat nu afecteaz funcia diafragmului i a segmentelor netraumatizate ale toracelui. Ct mai urgent se va administra oxigen umezit prin sonda nazal. Spitalizarea este de urgen. Diagnosticul se precizeaz n baza examenului radiologie efectuat n dou planuri (fa i profil), tratamentul fiind conservator. Fracturi pluricostale cu volet costal" Dac prin comprimarea anterodorsal este agresat un hemitorace, se va produce o fractur dubl a mai multor coaste succesive - volet costal (un segment detaat de restul arcului costal ce produce micri asincrone respiraiei). Caracteristic pentru voletul costal este respiraia paradoxal: n inspir segmentul coastelor fracturate este atras n interior, colabnd plmnul, iar la expir el se menine la acelai nivel (proemineaz). Starea accidentatului devine foarte grav. Se instaleaz repede insuficiena cardiorespiratorie acut. Respiraia este frecvent, paroxistic, superficial, cianoza progreseaz, pulsul este accelerat, slab, TA n prbuire. Asistena de urgen: - calmarea traumatizatului; - poziie semieznd; - suprimarea durerii;
70
administrarea sedativelor; - aplicarea unui bandaj circular compresiv; - administrarea de oxigen umezit. La prima posibilitate, bandajul circular va fi nlocuit cu o imobilizare local cu leucoplast:
T r a u m a t is m e le i a fe c iu n ile t o r a c ic e
se pregtesc benzi de leucoplast late, ce depesc planul fracturat cu cte 20 cm n ambele direcii; - leucoplastul va fi aplicat fie cu fie sub form de igl de la coloana vertebral spre linia dorsal a fracturii; - cu ajutorul unui asistent, benzile de leucoplast se vor trage, foarte blnd i rapid, peste linia anterioar a fracturii, spre stern; momentul fixrii trebuie s coincid n mod obligatoriu cu momentul n care planul fracturat este la acelai nivel cu segmentele fixe. Spitalizarea este de maxim urgen. Diagnosticul se precizeaz radiologie. Metoda de tratament ine de domeniul chirurgiei toracice - intervenie chirurgical i osteosintez sau traciunea voletului spre poziia normal a coastelor cu benzi de leucoplast, sau fixarea voletului costal cu dispozitive speciale (des. 128).
-
Pneumotoraxul
Definiie. Ptrunderea aerului n cavitatea pleural este numit pneumotorax. Consecinele depind de calea de ptrundere, de promptitudinea i complexitatea asistenei acordate. Distingem pneumotorax: sufocant (cu Des. 128. Fixarea voletului costal cu atela Silin. supap"), deschis i nchis. Pneumotoraxul sufocant (cu supap") (des. 129) este cea mai grav form de pneumotorax, prezentnd pericol vital iminent. La comprimarea toracelui n inspir crete brusc presiunea n plmni, care provoac ruperea acestuia la periferie. n consecin, prin acest defect de continuitate, o cantitate de aer (mai mic sau mai mare) n inspir ajunge n cavitatea pleural. n expir Des n9 Pneumotorax micorarea plmnului n volum nu faciliteaz sufocant (cu supap). eliminarea aerului. Cu fiecare inspiraie cantitatea de aer n cavitatea pleural sporete, mrind presiunea. Plmnul este comprimat spre rdcin, dezvoltn-
71
du-se insuficiena respiratorie. Aceeai presiune mrit deplaseaz cordul i vasele mari sangvine spre partea opus. Se dezvolt insuficiena cardiovascular acut. Starea accidentatului se agraveaz foarte rapid. El ocup o poziie eznd, este anxios, acuz "sete de aer", privirea speriat, tegumentele n cianoz evolutiv. Hemitoracele lezat este mrit n volum, spaiile intercostale lrgite. Hemitoracele particip puin ori nu particip deloc la actul de respiraie. La percuie sunetul este timpanic. La auscultaie respiraia este foarte atenuat ori lipsete. Asistena de maxim urgen impune transformarea pneumotoraxului cu
Chirurgie special
supap" ntr-un pneumotorax deschis. Optim ar fi s folosim 2-3 ace de la sistemul pentru perfuzii, introducndu-le n spaiul intercostal 2 pe linia me- dioclavicular sau n spaiile intercostale 4-5, pe linia axilar posterioar. Se vor administra analgezice i sedative, la prima posibilitate - oxigen umezit prin sonda nazal; poziie semieznd; spitalizarea de maxim urgen. Radiologie se va constata ori se va exclude fractura coastelor. Cavitatea pleural se va drena (vezi tema Pleureziile), direcionnd drenul spre vrful plmnului pentru evacuarea aerului din cavitatea pleural i extinderea pulmonului. Tratamentul general va include: - hemostatice; - 1-2 antibiotice cu spectru larg de aciune; - desensibilizante; - vitaminele C, B; - oxigen umezit, periodic; - msuri de prevenire a pneumoniei. Pneumotoraxul deschis este caracteristic n plgi penetrante prin tiere a toracelui. Contractarea musculaturii are drept consecin formarea unui orificiu larg deschis, prin care cavitatea pleural comunic permanent cu exteriorul. Aerul iese i intr la fiecare micare respiratorie cu un uerat caracteristic. Sngele de la nivelul plgii toracice este aerat i spumos. Colabarea parial pulmonar, excitarea provocat de aerul rece duc la instalarea insuficienei respiratorii i cardiovasculare acute, n acelai timp avnd loc infectarea masiv a cavitii pleurale. Asistena de urgen impune transformarea pneumotoraxului deschis n pneumotorax nchis. Ermetizarea plgii se face prin aplicarea unui pansament ocluziv, utiliznd: > pachetul individual de pansament (des. 130);
f
> benzi
, Des. 130. Aplicarea
late
de
leucoplast:
pansamentului ocluziv.
72
73
Chirurgie special
tegumentele din jurul plgii se vor umezi fin; accidentatul va fi rugat s inspire ct mai profund; - n apogeul inspiraiei, marginile plgii vor fi fixate mpreun cu ajutorul degetelor minii stingi; cu mna dreapt se vor aplica benzile de leucoplast, perpendicular pe coaste, sub form de igle, pn va fi ermetizat toat plaga (n lipsa leucoplastului, plaga va fi acoperit cu o foaie de polietilen, care va fi fixat cu o basma); - se vor administra analgezice, sedative; - la prima ocazie se va administra oxigen umezit; - accidentatul va fi transportat de urgen la punctul traumatologie. Diagnosticul se confirm radiologie. Tratamentul este chirurgical, de urgen. n cazul n care plmnul nu este lezat, plaga se sutureaz plan cu plan, iar cavitatea pleural se dreneaz. Pneumotoraxul nchis este consecina unei plgi anfractuoase ori contuze, cnd n momentul perforrii pleurei parietale n cavitatea pleural ptrunde o cantitate mic de aer. Ulterior, lambourile plgii, edemul traumatic al esuturilor moi mpiedic ptrunderea aerului. Asistena de urgen: - poziie semieznd; - aplicarea unui pansament aseptic pe plag; - administrarea analgezicelor; - administrarea oxigenului umezit. Spitalizarea de urgen. Diagnosticul se precizeaz n baza examenului radiologie. Tratamentul l constituie intervenia chirurgical de urgen. Hemotoraxul (des. 131; pl. color 3). n fractura coastelor cu deplasare intern, ca rezultat al traumatismului vaselor sangvine ale pleurei parietale i al pulmonului, n cavitatea pleural se acumuleaz snge i se dezvolt hemotoraxul. Starea accidentatului depinde de numrul coastelor fracturate i de volumul de snge pierdut. Simptome caracteristice: dureri la nivelul fracturii, care se acutizeaz la actul de respiraie, senzaie de slbiciune, fotopsie, vertij.
-
Des. 131. Hemotorax.
74
La inspecie se relev: paliditate difuz a tegumentelor, respiraie dificil, hemitoracele lezat nu particip la respiraie, la percuie se sesizeaz o matitate accentuat; la auscultaie - respiraia se aude foarte slab sau lipsete. Asistena de urgen: - poziie semieznd;
punga cu ghea local; - administrarea de analgezice i hemostatice; - imobilizarea optim la necesitate; - oxigenoterapie; - spitalizare de urgen. Diagnosticul se confirm radiologie. Tratamentul: puncie pleural cu evacuarea singelui acumulat care, n condiii de asepsie maxim, poate fi reinfuzat. Tratamentul este stabilit de medicul specialist i depinde de viteza de acumulare a sngelui. n condiii spitaliceti se reface volumul de snge circulant, se administreaz obligatoriu: antibiotice, hemostatice, vit. C, desensibilizante.
-
4.2. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE PLEUREI
Pleureziile
/ff Definiie. Inflamaia foielor pleurale cu revrsare de lichid ntre ele se numete pleurezie exudativa (des. 132). Afectarea pleurei poate avea loc prin continuitate n pneumonii sau septicemii. Simptome clinice. Starea bolnavului se agraveaz, dar totodat senzaia de durere n actul de respiraie se amelioreaz sau dispare. Temperatura corpului 39-40C. Respiraia frecvent i dispneea pronunat. La actul de rM respiraie particip i musculatura auxiliar: Des. 132. Pleurezie. aripile nasului, muchii intercostali i diafragmul. Cianoza progreseaz. Tegumentele pmntii, trsturile feei ascuite. Toracele are forma obinuit, simetric sau partea afectat mrit n volum, cu spaiile intercostale dilatate. Hemitoracele afectat particip puin sau nu particip deloc la actul de respiraie. La percuie se constat matitate. Uneori matitatea cordului este deplasat spre partea opus. La auscultaie ralurile se sesizeaz foarte slab, nu se aud deloc sau se constat zgomote cardiace deplasate.
75
Chirurgie special
n perioada prespitaliceasc: - bolnavului i se creeaz poziie semieznd; - se administreaz antipiretice; - se aplic punga cu ghea n regiunea cerebral; - se administreaz cardiace; - oxigen umezit prin sonda nazal; - bolnavul este spitalizat de urgen. n secia de triaj i se va face radiografia toracelui n ortostatism, pentru a stabili prezena exsudatului n cavitatea pleural (des. 132) i nivelul acestuia. Se vor respecta toate procedurile de internare a bolnavilor de urgen; se vor pregti n sala de pansamente materialele necesare pentru puncia pleural sau microtoracotomie, n caz de necesitate. Pentru puncia pleural se pregtesc: - soluii antiseptice i material steril de pansament pentru dezinfectarea cmpului operator; - cornang sau o pens chirurgical pentru a fixa materialul de pansament; - soluie de Novocain/Lidocain 0,5% pentru anestezie; - seringi cu capacitatea de 5-20 ml; - dou eprubete; - vas pentru a colecta exsudatul; - leucoplast. Tehnica efecturii punciei: 1) se vor administra analgezice i sedative; 2) se va explica bolnavului necesitatea punciei; 3) n sala de pansamente temperatura recomandat este de 22-24C; 4) toracele se dezgolete; 5) bolnavul va fi aezat pe masa de operaie cu partea afectat spre chirurg; 6) asistentul va ridica mna bolnavului din partea afectat, sitund-o pe cap i fixnd-o astfel nct l va flexa spre sine pe bolnav; 7) n aceast poziie spaiile intercostale se lrgesc, nlesnind manevrele chirurgului. La puncia pleural se va observa aspectul lichidului extras i cantitatea acestuia, se va colecta o parte de exudat n eprubete pentru nsmnare i antibiogram. De rezultatul punciei depinde tactica curativ: - dac lichidul este seros sau purulent, dar n cantitate mic (10-20 ml), tratamentul se efectueaz prin puncii repetate la 1-2 zile; - dac lichidul purulent este n cantitate mare, se face o microtoracotomie, urmat de drenarea pasiv a cavitii pleurale dup Builau".
76
Materiale necesare pentru microtoracotomie: - cmpuri sterile; - bisturiu; - pens hemostatic curb tip Kocher, pentru a fixa drenul; - un dren tubular de polietilen cu lungimea de 60-80 cm, la un capt al cruia
se vor efectua 2-3 orificii laterale n form de ah; la al doilea capt al drenului se va fixa un deget de la mnua chirurgical, Des. 133. Drenul Builau. despicat pe centru de la vrf pn la jumtate (des. 133); - un flacon cu sol. Furacilin, n care se va cufunda captul extern al drenului; - portac, ace chirurgicale, fire de mtase.
/ Atenie!
Pentru a nu grei lungimea segmentului introdus n cavitatea pleural i a fixa mai bine drenul de torace, se va tia un inel de circa 0,5 cm lime din dren care va fi mbrcat pe acesta i deplasat dorsal de orificiile laterale.
Tehnica efecturii microtoracotomiei: 1) cmpul operator se dezinfecteaz de 2 ori cu sol. Alcool 70%; 2) se delimiteaz cu cmpuri sterile; 3) se face o incizie a dermului i a stratului celuloadipos cu lungimea de 1,5-2 cm; 4) cu pensa Kocher curb care fixeaz drenul se strpunge musculatura intercostal i pleura cu micri de sfredelire pn la prbuirea n gol; 5) pensa se deschide i drenul este direcionat spre sinus pn la nivelul inelului de marcaj; 6) pensa trebuie scoas foarte atent; 7) se aplic suturi din ambele pri ale drenului care, dup legare, se trec pe dup inel i se mai leag o dat; 8) captul cu degetul de mnu se cufund n flaconul cu sol. Furacilin care trebuie fixat mai jos de nivelul toracotomiei. > Principiul de funcionare a drenului: - la inspiraie plmnul n expansiune mpinge exsudatul purulent prin dren n flaconul cu Furacilin; - la expiraie micorarea n volum a plmnului este nsoit de instalarea presiunii negative; - aceast presiune negativ transmis prin dren provoac lipirea foielor degetului de mnu, cu alte cuvinte, se instaleaz efectul supapei.
77
78
Drenul se nltur cnd eliminrile nceteaz, iar radiologie se constat revenirea plmnului la forma iniial (reexpansiunea). Tratamentul general este cel specific strilor de septicemie. Specifice vor fi antitusivele, mucoliticele i expectorantele, exerciiile de respiraie, sinapismele i masajul toracelui.
1. Numii tipurile de traumatisme toracice. 2. Constatnd la un copil de 3 ani o fractur subperiostal a claviculei, medicul v solicit s aplicai o imobilizare pentru 5 zile. Cum procedai? 3. Care snt semnele clinice caracteristice i cum acordai asistena de urgen n fracturi costale? 4. n cazul fracturilor pluricostale (2-3 coaste) imobilizarea se va realiza n inspir sau n expir? Argumentai. 5. Explicai noiunea de volet costal". 6. Ce tipuri de pneumotorax cunoatei? 7. Cum procedai n caz de pneumotorax deschis? 8. Enumerai metodele de ermetizare n cazul plgilor toracice penetrante. 9. Explicai mecanismul dezvoltrii pneumotoraxului sufocant (cu supap") i argumentai msurile de prim ajutor. 10.Ce este hemotoraxul i ce msuri de urgen vei ntreprinde n acest caz? 11.Care snt semnele clinice ale pleureziei exudative? 12.Ce metode de diagnostic ale pleureziei exudative cunoatei? 13.Enumerai materialele necesare pentru toracotomie n scop de aspiraie activ sau pasiv. 14.Care snt particularitile de ngrijire a bolnavilor cu traumatisme i afeciuni toracice?
79
5. PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDEI MAMARE

5.1. MASTOPATIA l MASTITA NOU-NSCUTULUI Mastopatia nou-nscutului
Afeciunea este specific atit pentru fetie, cit i pentru bieei (des. 134). De
Chirurgie special
regul, este bilateral i se caracterizeaz prin: - mrirea n volum (tumefierea) a glandelor mamare; - tegumentele snt intacte; - la palpare, tumefierea are un caracter nodular; - atingerea i palparea snt nsoite de apariia durerii. Se apeleaz la consultaia chirurgului-pediatru. Tratamentul este conservator i include: aplicarea pansamentelor cu unguent Vinevski, sol. Dimexid i sol. Furacilin (1:4). Se administreaz analgezice i desensibilizante. Procesul regreseaz timp de 2-4 sptmni.
Des. 134. Mastopatie.
Mastita nou-nscutului
Mastita nou-nscutului este un proces supurativ acut al glandelor mamare ce afecteaz ambele sexe. n zona areolei apare un infiltrat consistent, dureros care, n dinamic, se mrete n volum. Apare edemul, hiperemia, hipertermia local i febra. Copilul devine agitat, refuz alptarea. Este indicat consultaia chirurgului-pediatru. Tratamentul este chirurgical de urgen. Principiile de tratament local i general vezi capitolul Infecia chirurgical.
5.2. MASTITA LA ADULI
Definiie: Mastita este un proces inflamator acut al glandei mamare provocat de inocularea agenilor patogeni pe cale retrograd sau hematogen (des. 135). Glanda mamar este alctuit din 12-14 lobi, fiecare avnd canalul galactofor propriu deschis n mamelon. Infecia ce ptrunde pe cale retrograd prin fisuri ale mamelonului sau hematogen afecteaz, de regul, un lob.
80
n evoluia clinic a mastitei se disting cteva faze: a) faza edemului seros (de debut) n care glanda mamar este mrit n volum, ncordat, puin dureroas la palpare i foarte dureroas la ncercarea de a fi stoars; temperatura corpului este subfebril; bolnava are senzaia de greutate n glanda mamar. n aceast faz tratamentul este conservator i include: - stoarcerea snului pn la "ultima pictur" de lapte; - fixarea glandei mamare n poziie ridicat; - limitarea cantitii de lichide folosite; - stoarcerea obligatorie a snului dup fiecare alptare. Dac msurile enumerate nu se efectueaz riguros, se dezvolt faza a doua. b) faza infiltrativ intereseaz un singur lob, mai frecvent cadranul superior extern, infiltratul fiind fusiform cu unul din vrfuri ndreptat spre mamelon, este consistent i foarte dureros la palpare. Bolnava are dureri permanente evolutive, starea general se agraveaz n dinamic. Apare frisonul, temperatura corpului atinge 38-39C, cefalee, insomnie. Des. 135. Localizarea focarelor purulente n Msurile recomandate n aceast faz snt: glanda mamar. - stoarcerea snului cu ncepere de la mamelon spre infiltrat, pentru a debloca cile galactofore; - aplicarea compreselor cu unguent Vinevski, sol. Dimexid dizolvat cu sol. Furacilin 1:4 pe suprafaa infiltratului; - fixarea snului n poziie ridicat. Local snt indicate edine fizioterapeutice: RUS-terapia, ultrasunetul, laseroterapia; n caz de necesitate, vor fi administrate, cu mare precauie, antibioticele care nu se acumuleaz n lapte. Se va administra n mod obligatoriu remedii antimicotice (Flucoral, Fluconazol etc.), vit. C, vit. grupei B, dezintoxicante pe cale enteral. Neglijarea prescripiilor medicale, precum i adresrile ntrziate au drept consecin progresarea procesului inflamator i dezvoltarea urmtoarei faze. c) faza de abcedare. Starea bolnavei este foarte grav. Durerile devin violente, febr 39-41C. Bolnava acuz senzaie permanent de sete, frison, cefalee marcat i insomnie. Local se atest edem, hiperemie i hipertermie. Puncia de diagnostic va pune n eviden prezena exsudatului purulent. Focarul purulent poate fi localizat (des. 135): superficial - premamar (1), profund - intramamar (2) i retromamar (3). Tratamentul mastitei n faza de abcedare se realizeaz n dou direcii: local i general.
81
Patologia chirurgical a glandei mama re
Tratamentul local este chirurgical i const n deschiderea coleciei purulente sub anestezie general. Se vor efectua incizii radiale ce nu vor depi cadrul areolei (des. 136). Medicul va transforma, cu degetul, toata zona afectat ntr-o cavitate. Se va face lavajul plgii cu sol. Pero- xid de hidrogen 3%, apoi cu sol. Furacilin. Drena- rea se va realiza cu mee de tifon umezite cu sol. NaCl 10% sau lame de cauciuc i se va aplica pansament aseptic. Este indicat poziia ridicat a sinului.
Chirurgie special
Tratamentul general include: Administrarea de antibiotice care nu ajung n , . 136. Incizii n mastit: laptele matern. - radiale; 3 - n - Administrarea remediilor antimicotice.
semilun".
Des.
i i 2
- Terapia de dezintoxicare cu stimularea diurezei. \ - Desensibilizante. - Administrarea acidului ascorbic i a vit. grupei B. - Administrarea remediilor cardiotonice. - Plasm/imunoglobulin antistafilococic dup nsmnare.
Atenie!
La administrarea antibioticelor cu un spectru larg de aciune, copilul nu va fi alptat. Mama, ca s nu nceteze procesul de lactaie, i va stoarce minuios snii.
Mastita retromamar. n acest caz, focarul este localizat foarte profund i semnele clinice locale snt atipice. Glanda mamar devine proeminent, este obinuit i nedureroas la palpare. Apar dureri violente la ncercarea de a apsa glanda mamar pe torace. Dac procesul supurativ lezeaz septurile in- terlobare, procesul se extinde formnd flegmonul mamar. Mastita retromamar prezint pericolul de trombare a vaselor sangvine ale sinului i de dislocare a acestuia de la muchiul pectoral cu necroz n consecin. La suspectarea mastitei retromamare se va efectua puncia de diagnostic prin plic submamar, deplasnd acul n sus i un pic spre torace. Tratamentul local const n incizie sub form de "semilun" pe plic (des. 136). Cu pensa Bilroth curb se va detaa blnd glanda mamar de la torace pn la colecia de puroi. Focarul va fi bine splat cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, apoi cu sol. Furacilin, folosind un cateter de polietilen ajustat la sering. Drenarea va fi lejer. Snul nu va fi ridicat.
Not:
n mastitele retromamare, ca i n flegmoanele care prezint pericol vital, se recurge - la mastectomie.
Tratamentul general este identic celui din faza de abcedare.
82
5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE

Tumorile glandei mamare se intilnesc relativ frecvent. Se disting tumori benigne i maligne.
Tumorile benigne
Tumorile benigne provin din celule mature, se dezvolt lent, nu formeaz capsul, nu invadeaz structurile adiacente i nu influeneaz starea general a organismului. n funcie de esutul din care se dezvolt, se disting: a) lipomuri ifibroame din esut conjunctiv; b) papiloame ifibroame din esut epitelial i esut conjunctiv; c) adenofibroame - tumori mixte, epitelioconjunctive; d) angioame, endotelioame din esut vascular. Mai frecvent se ntilnesc adenofibroamele - circa 20% din toate tumorile glandei mamare. Afecteaz vrsta de 18-30 de ani. Aceste tumori pot avea o evoluie fluctuant - cu mriri i micorri n volum, n funcie de ciclul menstrual sau de sarcin. Tratamentul este chirurgical, cu confirmare citologic/histologic obligatorie.
Tumorile maligne
Tumorile maligne cresc rapid, invadnd structurile adiacente, nu formeaz capsul, dau metastaze, recidive, afecteaz starea general a organismului. n funcie de esutul din care se dezvolt, tumorile glandei mamare snt de dou tipuri: a) cancer (carcinom) - din esut epitelial; b) sarcom - din esut conjunctiv. Mai frecvent se ntlnete cancerul care poate aprea ca urmare a maligni- zrii unei tumori benigne sau primitive. Cancerul mamar este o tumoare hormonodependent. Acest lucru este confirmat de anamnez, n care persist dereglrile endocrine: menarha precoce (pn la 12 ani); dismenoreea; hipomenoreea/hipermenoreea; menopauza precoce (pn la 50 de ani); avorturi repetate; prima sarcin tardiv (dup 40 de ani); lipsa graviditii, precum i factorii genetici i factorul familial. Cancerul de sn constituie forma cea mai frecvent, se dezvolt mai des la femei ntre 40 i 60 de ani, dar se poate ntlni i la tinere de 30 de ani (sau chiar sub 30 de ani, precum i la brbai (= 1% din cazuri).
83
Clasificarea dup sistemul TNM

Fiecare stadiu al cancerului, dup sistemul TNM, se noteaz cu anumite simboluri: T - tumoare primar: TO - tumoarea primar nu este decelabil; Tis - tumoare intraepitelial neinvaziv (carcinom in situ); TI - diametrul pn la 2 cm;
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a g la n d e i m a m a r e
T2 - diametrul ntre 2 i 5 cm; T3 - diametrul peste 5 cm; T4 - tumoare de orice dimensiuni cu extindere pe torace. N - prezena metastazelor n ganglionii limfatici regionali: N0 - fr metastaze regionale; N1 - adenopatie axilar, mobil; N2 - ganglionii limfatici axilari formeaz conglomerat fix; N3 - metastaze regionale n ganglionii limfatici axilari supra- i subclaviculari. M - metastaze n organele ndeprtate MO - fr metastaze; Ml - cu metastaze ndeprtate.
Simptomatologie
Cancerul mamar n stadiile iniiale are o simptomatic srac. n peste 80% din cazuri, unicul semn este prezena unui nodul indolor pe care l descoper, adeseori, nsi pacienta, tumoarea fiind deja ntr-un stadiu avansat. Durerea nu poate servi drept simptom precoce, deoarece se instaleaz mai trziu (dar nu este exclus). Examinarea pacientei va cuprinde obligatoriu antecedentele personale i examenul clinic. Antecedente personale: numrul de nateri, durata alptrii, accidentele acute n timpul alptrii, numrul de avorturi, activitatea genital sau menopauza. Examenul clinic include inspecia i palparea sinilor, precum i a ariilor ganglionare. Examenul clinic se efectueaz n poziie eznd, decubit dorsal, n ortostatism, cu trunchiul aplecat nainte (pentru a detaa snii de peretele toracic). Concomitent se examineaz snii i ariile ganglionare. Inspecia sinilor poate evidenia: asimetria sinilor, modificrile de form, poziie, desenul vascular accentuat, prezena simptomelor cutanate precum: Simptomul ridurilor - la strngerea uoar a pielii de deasupra tumorii
84
cu policele i degetul arttor se formeaz linii mrunte i fine paralele cu linia de strngere. esuturile sntoase formeaz la strngere doar o singur plic. Simptomul umbilicrii - apare n cazul n care tumoarea ader intim la pielea de deaspura ei, pielea fiind tras n interior sub form de plnie (des. 137)
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a g m a r ee i m a la n d
Coaja de portocal - la instalarea limfo- stazei porii se dilat, devin bine vizibili, dnd pielii aspectul specific de coaj de portocal (pl. color 12). La inspecie se insist asupra: modificrilor de contur ale mamelonului, retracia mamelonar (pl. color 12), prezena crustelor/ulceraiilor, secreiilor din mamelon seroase sau sangvinolente (pl. color 12). Palparea se realizeaz n decubit dorsal i n poziie vertical a pacientei. Se palpeaz mai nti glanda mamar sntoas care d o anumit senzaie de consisten, densitate. Palparea se efectueaz cu toat palma i degetele extinse, comprimnd blnd glanda pe peretele toracic. Se palpeaz: glanda mamar, prelungirea axilar a glandei, areola cu spaiul retromamelonar i regiunile de metastazare regional (axilare, supraclaviculare). La palpare, pentru cancerul mamar este caracteristic prezena tumorii de consisten dur cu conturul neregular, cu suprafaa tuberoas, fixat (n stadii avansate). Des. 137. Cancer mamar. Palparea este un procedeu important n Simptomul umbilicrii". diagnosticul precoce al cancerului mamar. Se recomand ca orice femeie, ncepnd cu vrsta de 17-18 ani n fiecare lun, n a 7-10 zi dup fluxul menstrual, s-i examineze snii n faa oglinzii, n caz de sarcin sau menopauz, se alege o zi la ntmplare, de exemplu prima zi din lun, n care se va face examinarea. Vizual se vor depista cele mai mici schimbri n aspectul exterior al sinilor, iar palpator se vor depista nodulii tu- morali (benigni sau maligni).
Diagnosticul cancerului mamar

Diagnosticul se stabilete n baza examenului clinic i a metodelor speciale de diagnostic. Examenul clinic - inspecia i palparea sinului au fost descrise anterior.
85
Metode speciale de diagnostic: Mamografia (precedat de examenul obiectiv) se folosete pe larg n cadrul metodei de screening - programului la persoanele cu antecedente familiale de cancer mamar sau n obinerea unor precizri n cazurile suspecte, precum i n aprecierea stadiului clinic. Imaginea radiologic obinut la mamografie (numit i sindrom radiologie malign) este reprezentat de: opacitate de form neregulat cu aspect dinat, dantelat, stelat (des. 138) cu prelungiri spi- culiforme paralele cu cile
Chirurgie special
galactofore, limfatice i orientate ctre mamelon; microcalcifieri fine, dezordonate din tumor cu aspect de "praf de sare" i "fire de nisip" orientate ctre mamelon sau n direcia vaselor limfatice axilare, ce prezint o real valoare de pronostic. Ecografia mamar se bazeaz pe absorbia difereniat a undelor ultrasonore i permite diferenierea unei formaiuni chistice de un nodul solid (des. 139). Este utilizat ca metod de screening, ea fiind complementar mamografiei n evaluarea sinilor cu aspect dens pe mamografie Des. 738. Mamografie. Imagine i n evaluarea sinilor cu implanturi de silicon. stelat. Ecografia este valoroas n ghidarea acului pentru realizarea biopsiilor. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear permit realizarea unei investigaii generale a pacientei, fiind deosebit de valoroase pentru depistarea metastazelor incipiente n plmni, oase, creier .a. Scintigrafia (osoas, hepatic, cerebral) pune n eviden prezena/lipsa metastazelor sistemice. Termomamografia se bazeaz pe diferena de temperaturi la suprafaa pielii de deasupra tumorii i din zonele sntoase. Este util n diagnosticul Des. 139. Ecografie mamar. tumorilor n stadiile T2, T3, T4 i doar n asociaie cu alte metode (clinic, mamografie). Radiografia toracic este obligatorie i se aplic n scop de depistare a metastazelor pulmonare i ca metod de explorare postoperatorie. Biopsia cu examenul citologic/histopatologic obligatoriu este o metod decisiv de diagnostic al cancerului mamar de care depinde atitudinea terapeutic.
86
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a g m a r ee i m a la n d
87
Tratamentul cancerului mamar

Tratamentul cancerului mamar este combinat i depinde de stadiul tumorii, tipul histologic al tumorii, vrsta pacientei i ali factori. Tratamentul chirurgical. n stadiile iniiale TO, Tis, Tl se efectueaz operaii organomenajate - extirparea tumorii cu pstrarea sinului. n stadiile T2 i T3 se aplic mastectomia - extirparea glandei mamare n bloc cu muchii pectorali mare i mic, ganglionii limfatici regionali supra- i subclaviculari, axilari mpreun cu esutul celuloadipos din aceste zone-satelit.
Chirurgie special
Radioterapia (terapia actinic) se aplic n combinaie cu tratamentul chirurgical (pre- i postoperator), hormonoterapia sau ca metod de sine stttoare n cancer de sn n stadii avansate neoperabil. Chimioterapia (terapia cu citostatice) se efectuiaz n tratamentul combinat al cancerului mamar n scopul prevenirii recidivelor i a metastazelor. Are efecte paliative i nu se aplic ca metod de sine stttoare de tratament. Cele mai frecvente protocoale de chimioterapie recomandate snt: - Ciclofosfamid, Doxorubimicin, 5-Ftoruracil; - Doxorubimicin, Ciclofosfamid; - 5-Ftoruracil, Erubimicin, Ciclofosfamid. Hormonoterapia se aplic n tratamentul complex, n combinaie cu tratamentul chirurgical, radioterapia i chimioterapia. nainte de a ncepe hormonoterapia trebuie identificai receptorii hormonali: RE- receptori de estrogeni i RPg - receptori de progesteroni. Imunoterapia anticanceroas se afl n stadiul experimentrilor. Se folosesc produse biologice ca vaccinul BCG sau vaccinul din corynebacterium parvum.
Carcinomul Paget
Este o tumoare epitelial localizat n regiunea mamelonului (pl. color 12). Se ntlnete n 1-4% cazuri din toate tumorile. Afecteaz vrsta de 40-60 de ani. Debuteaz cu prurit sau senzaie de arsur, eliminri seroase sau sangvinolente din mamelon; se formeaz ulceraii acoperite periodic de cruste, care se mresc n suprafa ca pata de ulei". Apare retracia mamelonului. Evoluia este cronic, progresiv. Precizarea diagnosticului se face prin examen histologic. Se formeaz metastaze n oase, plmni, ficat i creier. Tratamentul este timpuriu, combinat. ngrijirile postoperatorii includ profilaxia eventualelor complicaii, evidenierea i tratarea lor la timp.
88
Educaia pentru sntate n cancerul mamar

Pentru a se asigura succesul n tratament, este necesar depistarea timpurie. Majoritatea ghidurilor internaionale de prevenire a cancerului mamar precizeaz urmtoarele condiii: 1. Femeile ncepnd cu vrsta de 17-20 de ani trebuie s-i autoexamineze snii lunar.
2. Femeile ntre 20 i 39 de ani trebuie s se prezinte la medic pentru examenul clinic al sinilor la fiecare 3 ani. 3. Femeile de peste 40 de ani trebuie s se prezinte anual la examenul clinic, iar la orice suspiciune i, innd seama de indicaia medicului, s fac mamografia. 4. Femeile de peste 50 de ani, n afara examenului clinic medical anual al sinului, trebuie s fac anual o mamografie. n complex, aceste metode ofer ansa unui diagnostic timpuriu i a vindecrii. Autoexaminarea sinilor Principalele procedee de autoexaminare a sinilor snt: Pasul 1. Snii se examineaz atent n faa unei oglinzi mari, n poziie ortostatic, cu braele de-a lungul corpului (des. 140 a). Se insist asupra modificrilor vizibile n formaia pielii, coaja de portocal, modificri n poziia i aspectul mamelonului (prezena Des. 140. Examinarea sinilor n poziie ortostatic: crustelor, prezena secreiilor a) cu braele de-a lungul corpului, b) cu mnile ridicate. din mamelon, retracia mamelonului). Pasul 2. Cu mnile ridicate deasupra capului (des. 140 b) se examineaz snii n oglind, urmrindu-se aceleai obiective ca la pasul 1. Pasul 3. Palparea sinilor n poziie ortostatic. Cu braul stng ridicat i mna sting pe ceaf, cu mna dreapt se palpeaz snul stng. Cu toat suprafaa palmei i degetele extinse se
Des. 141. Palparea snilor n poziie ortostatic.
89
preseaz ferm snul (des. 141 a), cu micri mici circulare, ncepnd de la cadranul extern al sinului (des. 141 b) pn la mamelon. Se acord atenie zonei dintre sin i axil, precum i a zonei axilare. Se repet procedeul pentru snul drept. Pasul 4. Se verific prezena secreiilor n ambele mameloane, comprimndu-le, consecutiv, cu policele i degetul arttor (des. 142).
Chirurgie special
Pasul 5 (des. 143). n poziie culcat n decubit dorsal, cu braul stng sub cap, cu o pern sau un prosop sub omoplai se palpeaz snul stng cu mna dreapt, folosindu-se aceleai micri circulare i n aceeai ordine descris la pasul 3. Se palpeaz i ganglionii limfatici din zona axilar. Se inverseaz procedeul i n aceeai ordine se examineaz snul drept cu mna sting.
Des. 143. Palparea snilor n

decubit dorsal.
Des. 142. Verificarea eliminrilor din mamelon.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Explicai etiopatogenia mastopatiei i a mastitei nou-nscutului. Caracterizai semnele clinice n funcie de fazele de evoluie a mastitei. Argumentai principiile de tratament al mastitei. Cum pot fi prevenite eventualele complicaii n mastite? Ce tipuri de tumori ale glandei mamare cunoatei? Expunei stadiile cancerului mamar dup sistemul TNM. Care este rolul asistentului medical n educaia pentru sntate n vederea diagnosticului precoce a cancerului de sn? 8. Descriei manevrele de autoexaminare a glandelor mamare. 9. Argumentai principiile de tratament al cancerului mamar.
90
91
6. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI

6.1. ABDOMENUL ACUT
Sindromul de abdomen acut (A/A) este unul dintre cele mai importante i grave sindroame patologice. Bolile care afecteaz abdomenul snt att de numeroase i variate, nct adeseori stabilirea cauzei care provoac abdomenul acut este foarte dificil. Problematica abdomenului acut este extrem de vast, de aceea vom expune numai particularitile absolut necesare a.m., indiferent de locul unde activeaz acesta: ntr-un dispensar, la camera de gard a unui spital, ntr-o secie de spitalizare sau de terapie intensiv. n majoritatea cazurilor, a.m. este primul care ia contact cu bolnavul, fapt care l oblig s cunoasc temeinic acest sindrom complex, pentru a se antrena ct mai exact n diagnosticare i a lua cea mai corect decizie. De felul cum acioneaz a.m., depinde adesea viaa bolnavului. Prin termenul de abdomen acut se nelege sindromul patologic abdominal care, prin simptomatologia pe care o declaneaz - durere, defans muscular (abdomen "de lemn"), lipsa tranzitului intestinal, stare general alterat, puls rapid, tensiunea arterial sczut .a. - necesit asisten medical imediat, o monitorizare permanent, un tratament adecvat i intervenie chirurgical de urgen. Fiind tratate incorect i cu ntrziere, afeciunile care determin sindromul de abdomen acut evolueaz nefavorabil, punnd n pericol viaa bolnavului. n funcie de criteriile etiologice i terapeutice, exist 3 categorii de abdomen acut: Abdomenul acut chirurgical cuprinde sindroamele acute abdominale, ce necesit un tratament chirurgical de ugen n caz de: peritonit (ulcer perforat, apendicit acut, colecistit acut etc.); ocluzie intestinal mecanic; hemoragii interne; torsiuni de organe. Abdomenul acut medical cuprinde sindroamele abdominale ce necesit tratament medical conservator, la fel ca i crizele dureroase din: ulcer gastric sau duodenal; colicistopatii; colite etc. Abdomenul acut medical este un potenial abdomen acut chirurgical. Falsul abdomen acut: suferin abdominal aparent, cauzat de afeciuni ale organelor ce nu au sediul n abdomen, precum: infarctul miocardic; embolia pulmonar; pleureziile; pneumotoraxul; nevralgiile intercostale; boli cerebrale etc.
92
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
ABDOMINALE
6.2. TRAUMATISMELE
Traumatismele abdominale pot fi de dou tipuri: nchise i deschise (plgi). Traumatismul abdominal nchis cu lezarea organelor parenchimatoase (ficat, splin) este nsoit de dezvoltarea semnelor hemoragiei interne - hemoperitoneu (des. 144 a, b; pl. color 3). Simptomele principale snt fotopsia, vertijul, strile de lipotimie i pierderea capacitii de munc. Tegumentele snt palide, alteori acoperite cu transpiraii reci. Pulsul este accelerat, slab pn la filiform. Tensiunea arterial n permanent scdere. n analiza sngelui numrul de eritrocite e micorat, hemoglobina i hematocritul sczute. Asistena de urgen: Bolnavul va fi culcat n poziie "de securitate", decubit dorsal, fr pern. Capul poate fi situat pe un suport improvizat, mai jos de nivelul trunchiului, membrele inferioare vor fi ridicate (des. 145). Pe abdomen, la nivelul regiunii traumatizate, se aplic punga cu ghea ori comprese reci. Se administreaz sol. Etamzilat 12,5% 2 ml, sol. Clorur de calciu 10% 10 ml strict i/v sau Vika- sol 1% 1-2 ml i/m. Cnd TA tinde spre 80 mm ai col. Hg, se vor administra substituenii sngelui: ser fiziologic i sol. Glucoz de 5%, pentru a reface volumul sngelui circulant. La prima posibilitate se va administra oxigen umezit prin sonda nazal. , )!'/ v - ) Spitalizare de urgen. a b Tratament chirurgical de urgen. Des. 744.
.
Atenie!
a) leziunea ficatului; b) leziunea splinei.
1. Pentru a stabili diagnosticul timpuriu, se poate efectua puncia cavitii abdominale cu sonda migratoare, laparascopia. 2. Ficatul traumatizat va fi suturat cu catgut cromat. 3. Splina traumatizat se nltur dac este neviabil, n traumatisme liniare se sutureaz. 4. n perioada preoperatorie, intraoperatorie i postoperatorie se fac transfuzii de concentrat eritrocitar.
Des. 745. Poziia de securitate a bolnavului n oc hemoragie.
st
93
Traumatismul abdominal nchis cu lezarea organelor cavitare (stomac, intestin) este urmat de dezvoltarea peritonitei. Starea bolnavului se agraveaz foarte repede. Snt caracteristice durerile difuze, evolutive ca intensitate. Apar greurile i voma repetat. Crete temperatura corpului. Tegumentele gri- pmntii, trsturile feei ascuite, cearcne n jurul ochilor (faa lui Hippokra- tes), limba sabural, uscat. La palpare se sesizeaz ncordarea pronunat a muchilor abdominali (defans muscular), acutizarea durerilor. Simptomul ciotchin-Blumberg foarte pronunat. Tactica asistentului medical n perioada prespitaliceasc - vezi Abdomenul acut.
Chirurgie special
n spital, la indicaiile medicului, a.m. va administra cardiotonice i antipiretice, la necesitate - infuzie de ser fiziologic i sol. Glucoz de 5% i/v, Reopoliglucin, Hemodez i oxigen umezit prin sonda nazal - la prima posibilitate. Se va introduce sonda gastric continu. Tratamentul - chirurgical de urgen cu o laparatomie larg pentru nlesnirea controlului vizual al tuturor organelor interne. Decizia aplicrii tehnicii operatorii rmne la discreia medicului chirurg, potrivit necesitilor. n timpul operaiei se aplic lavajul peritoneal. Prin dou microincizii sub rebordurile costale se introduc adnc n abdomen (ndeosebi la nivelul perforaiei) tuburi fine de polietilen. n zonele inghinale se fac contraaperturi prin care de asemenea se introduc tuburi de polietilen direcionate n sus.
/ Reinei!
M Pe fiecare dintre segmentele drenurilor introduse n abdomen se fac cte 2-4 orificii, n form de ah. Se face lavajul continuu al cavitii abdominale.
Traumatismele abdominale deschise (plgile) Din categoria traumatismelor deschise fac parte plgile abdominale nepenetrante i penetrante. Plgile nepenetrante (des. 146 a; pl. color 4) intereseaz esuturile moi ale peretelui abdominal fr a ntrerupe integritatea peritoneului parietal. Se aplic pansamentul aseptic compresiv, urmat de spitalizare urgent.
a plag penetrant.
Des. 146. Plgi abdominale: a) plag nepenetrant; b)
94
95
Chirurgie special
Tratamentul - chirurgical de urgen. Se va lrgi plaga pentru a vizualiza bine peritoneul parietal, dup care se aplic suturi, strat cu strat. n plgile penetrante (des. 146 b; pl. color 4)) diagnosticul poate fi stabilit n cazul evisceraiei epiploonului sau a ansei intestinale n timpul controlului vizual. Asistena de urgen: - Segmentul eviscerat nu se va reduce. - Se aplic o compres steril umezit cu sol. Furacilin ori ser fiziologic cald i se fixeaz cu un bandaj lejer. - Se va examina cu atenie abdomenul pentru a descoperi ct mai repede semnele de traumatizare a organelor interne parenchimatoase ori cavitare. Medicaia prespitaliceasc va depinde de complicaiile posibile: hemoragie sau peritonit. Traumatizatul necesit spitalizare de urgen. Tratamentul - chirurgical de urgen. n perioada postoperatorie a.m. monitorizeaz funcia organelor de importan vital (respiraia, Ps, TA, t corpului, diureza); supravegheaz aspectul pansamentului i funcionarea tuburilor de drenaj. Despre medicaia n peritonite vezi capitolul respectiv.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Abdomenul acut este o boal ori un sindrom? Argumentai. Ce patologii pot declana un abdomen acut? n care traumatisme abdominale se va declana peritonit? Cum vei proceda n cazul unei plgi abdominale cu evisceraia intestinului? Care localizri ale plgilor abdominale pot fi nsoite de traumatizarea organelor parenchimatoase? Ce tip de hemoragie se va declana n traumatismele organelor parenchimatoase? Ce msuri vei ntreprinde n cazul n care suspectai un abdomen acut? Ce complicaii se pot dezvolta n perioada postoperatorie i cum pot fi prevenite? Cum ngrijii bolnavul dup laparatomie?
96
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o 6.3.luPATOLOGIA m enu i
PERETELUI
ABDOMINAL Herniile Definiie: Deplasarea organelor abdominale, acoperite de peritoneul parietal, prin una din zonele slabe ale acestuia (canalul inghinal, canalul femural, inelul ombilical, perforaiile liniei albe mai sus de ombilic etc.) o numim hernie. Din punct de vedere etiologic, herniile pot fi congenitale i dobndite. n funcie de localizare, deosebim: a) hernii externe - inghinale ombilicale, ale liniei albe abdominale, femurale; b) hernii interne (ale orificiului esofagian (hiatale) i ale diafragmului). Elementele unei hernii snt: traiectul parietal sau poarta herniar (nivelul strbaterii peretelui abdominal), sacul herniar, format din peritoneul parietal i coninutul sacului herniar, care poate fi epiploonul, ansele intestinale, inclusiv ovarele. Sacul herniar este alctuit din col, corp i fund. Factorii ce favorizeaz apariia herniilor i creterea lor n volum snt: subnutriia care face i mai vulnerabile locurile slabe ale peretelui abdominal; tuea persistent; constipaiile cronice; diareile netratate; adenomul de prostat; ridicarea permanent de greuti etc. Aadar, herniile snt provocate de procesele ce mresc presiunea intraabdominal. Hernii externe
Hernia inghinal i inghinaloscrotal reprezint o tumoare n form de par", localizat la nivelul orificiului inghinal extern, dar care poate avea mrimi enorme, coborndu-se n scrot. Este moale, elastic la palpare i nedureroas. Cnd pacientul este n decubit dorsal, strict orizontal, hernia se micoreaz n volum sau dispare complet. Acelai efect va avea i comprimarea blnd de la fundul sacului spre poarta herniar. n acest caz hernia este reductibil. Tratamentul este chirurgical programat. Hernia ombilical (des. 147; pl. color 13) este consecina neobliterrii inelului ombilical, precum i mrirea lui patologic. n zona ombilicului se observ o tumoare de form emi- sferic de la 1-2 pn la 7-10 cm. Coninutul sacului este, de regul, epiploonul, iar n herniiDes. 147. Hernie ombilical.
97
le mari - ansele intestinale. Formaiunea este moale, elastic, nedureroas, se micoreaz ori dispare n decubit dorsal al bolnavului. Hernia liniei albe abdominale. Se va ine cont de faptul c linia alb abdominal n partea superioar prezint multe defecte de continuitate. La creterea sistematic a presiunii intraabdominale, prin unul din defecte poate fi mpins" peritoneul parietal i epiploonul. Formaiunea tumoral este mic - 1-3 cm n diametru, moale, elastic, nedureroas i uor reductibil. Hernia femural ocup locul trei ca frecven dup cele inghinale i ombilicale.
Chirurgie special
Sacul herniar i coninutul lui se deplaseaz prin inelul femural localizat mai sus de linia lui Malgaine, care unete spina iliac anterioar superioar cu centrul spinei pubiene externe, formnd o arcad pe piele. Se ntlnesc mai frecvent la femei. Aceste hernii snt mai mici dect cele inghinale i au un pe- dicul bine conturat. Sacul herniar este alctuit din peritoneul parietal, esutul adipos subpe- ritoneal i fascia transversal. Coninutul poate fi: ansa intestinului subire, epiploonul, apendicele i anexele uterine. Tratamentul chirurgical programat. Herniile congenitale trebuie operate pn la vrsta colar. Cele dobndite - pe msura depistrii lor. Hernia strangulat este o complicaie determinat de contractarea patologic a elementelor ce formeaz poarta herniar, provocnd strangularea herniei la nivelul colului sacului herniar cu dereglri accentuate de circulaie. Mai frecvent snt strangulate herniile inghinale, ombilicale i femurale. Consecinele strangulrii snt staza sangvin, creterea permeabilitii vaselor sangvine, ieirea lichidului din patul vascular n spaiul intercelular i n sacul herniar. n faze avansate permeabilitatea crescut a ansei intestinale permite deplasarea microbilor din intestin n lichidul sacului herniar, fapt ce declaneaz procesul inflamator. Din momentul strangulrii starea bolnavului se agraveaz. Apar dureri permanente, evolutive n zona herniei, grea, vom repetat, la debut coninutul este gastric, iar n faze avansate cu un coninut intestinal. Temperatura corpului este n cretere. Tegumentele au o nuan pmntie, ochii afundai n orbite cu cearcne. Limba este sabural, iniial umed, n dinamic devine uscat cu aspect de perie". Local: se atest o tumefiere ncordat, foarte dureroas la palpare. La tentativa de comprimare blnd n zona fundului nu se micoreaz n volum. Dac vizual se observ semne de edem (des. 148; pl. color 13) i se determin hiperemie local, orice tentativ de reducere este strict contraindicat,
98
pentru a preveni ruperea intestinului i declanarea peritonitei fecaloide. Bolnavul
va fi spitalizat de urgen. In perioada prespitaliceasc vor fi contraindicate: 1) analgezicele; 2) spasmoliticele; 3) splturile gastrice;
_,
Des. 148. Hernie strangulat.
4) clisma evacuatoare; 5) alimentarea bolnavului. n cazuri avansate se vor administra cardiotonice, infuzii i/v de ser fiziologic i sol. Glucoz de 5%, oxigenoterapia, se va introduce sonda nazogastric continu pentru a-1 scuti pe pacient de spasmele vomitive i a preveni aspiraia acestora n cile respiratorii. Tratamentul - chirurgical de urgen. Pregtirea preoperatorie este de maximum 3 ore, innd cont de obligaiile profesionale autonome i delegate (vezi subiectul Perioada preoperatorie).
Herniile interne
Herniile interne snt de origine congenital. Dup localizare deosebim hernii ale diafragmului i ale orificiului esofagian. Herniile diafragmului pot fi veritabile - determinate de un defect (fisur) al diafragmului. n aa caz, la creterea presiunii intraabdominale, intestinul subire se deplaseaz prin aceast fisur n cavitatea pleural respectiv. Are loc comprimarea plmnului cu dezvoltarea sindromului de asfixie acut. Respiraia superficial frecvent. Se includ n actul de respiraie aripile nazale i muchii intercostali. n cazuri grave se implic diafragmul din partea opus. Apare cianoza evolutiv. La auscultaie se distinge uor garguimentul intestinal care nu depinde de actul de inspir-expir. Asistena de urgen: 1. Copilului i se creeaz poziie decliv pe partea afectat, cu extremitatea cefalic mai jos. Aceasta contribuie la revenirea anselor intestinale (pline cu gaze) n cavitatea abdominal i faciliteaz procesul de respiraie a prii opuse. 2. Sonda nazogastric continu se introduce pentru decompresie. 3. Oxigenoterapia la prima posibilitate. 4. Respiraia dirijat (la prima posibilitate) aplicat de echipa de reanimare. 5. Spitalizare de urgen.
99
Chirurgie special
100
Chirurgie special
6. Precizarea diagnosticului radiologie: se pot distinge ansele intestinale, localizate n hemitorace. 7. n unele cazuri precizarea diagnosticului se face n baza radiografiei cu mas baritat. n sindromul acut de asfixie tratamentul este chirurgical de urgen ntrziat (perioada preoperatorie mai mult de 3 ore); pacientului i se va introduce o sond nazogastric continu de decompresie. n timpul operaiei se va efectua drenarea de decompresie a intestinului subire (sub control vizual i manual). Decompresia va nlesni procesul de suturare a diafragmului, precum i a peretelui abdominal. n hernii ale orificiului esofagian (se numesc hernii hiatale), semnele depind de diametrul acestuia. n cazuri pronunate, partea cardiac a stomacului poate fi deplasat mai sus de orificiu (retrosternal). Consecine: eructaii i vome frecvente fr amestec de bil. Copiii adaug puin n greutate. Precizarea diagnosticului se va efectua prin radiografie cu substan de contrast n poziie Trendelenburg. Tratamentul chirurgical va fi decis n fiecare caz concret. Deplasarea anselor intestinale n presiuni intraabdominale crescute poate avea loc i la nivelul relaxrii tonusului diafragmului. Precizarea diagnosticului se poate efectua prin pneumoperitoneu cu radiografie n poziia ortostatic. Deplasndu-se deasupra intestinelor, aerul va contura bine zona relaxat a diafragmului. Tratamentul chirurgical poate fi de urgen ntrziat ori programat, care va depinde de caracterul dereglrii funciilor organelor de importan vital (cord, plmni).
Eventratiile
Definiie: Se numete eventraie desfacerea postoperatorie sau posttraumatic a aponevrozelor i a muchilor peretelui abdominal i ieirea sub piele a unor organe ale cavitii abdominale. Este caracteristic bolnavilor slbii, care au suportat operaii complicate. La aceti bolnavi nu are loc sudarea strat cu strat a esuturilor, formndu-se astfel un defect de continuitate a peretelui abdominal, prin care organele interne se deplaseaz liber sub piele, formnd hernia ventral (postoperatorie). Hernia coincide cu cicatricea postoperatorie. Este o tumoare masiv, moale, elastic, la palpare nedureroas, uor reductibil la comprimare ori n decubit dorsal. Tratamentul chirurgical programat are ca scop reconstituirea plan cu plan a peretului abdominal.
101
______________________
Evisceratiile
i
Definiie: Ieirea unor viscere din cavitatea abdominal, prin defecte

Chirurgie special
de continuitate a peretelui abdominal, de obicei ansele inte- ^ stinale i marele epiploon, care nu snt acoperite nici mcar de piele, se numete evisceraie. Evisceraiile se produc n caz de: - plgi penetrante ale peretelui abdominal; - dehiscena marginilor plgii postoperatorii la pacienii foarte gravi (septicemie, peritonite, subnutriie, diabet zaharat etc.). Evisceraiile ce survin n primele 2-3 zile dup operaie se numesc precoce. De regul, n ambele cazuri snt determinate de un efort al peretelui abdominal. Astfel, evisceraia se produce brusc i este nsoit de dureri i vom. ntre marginile plgii apar organele interne. Se dezvolt progresiv insuficiena respiratorie i circulatorie, nsoite de pierderea de lichid; traciile mezoului i starea psihoemoional a bolnavului duc la declanarea ocului peritoneal. Msuri de maxim urgen: Organele eviscerate nu vor fi readuse n abdomen, ci vor fi acoperite ct mai repede cu un cmp steril umezit cu soluie de Furacilin ori ser fiziologic calde i bolnavul trebuie spitalizat de urgen. Tratamentul - chirurgical de urgen cu rennoirea marginilor plgii, suturarea pe straturi cu aplicarea obligatorie a suturilor de decompresie. Cavitatea abdominal va fi drenat bilateral. Alimentarea parenteral i medicaia - conform indicaiilor medicului. Obiectivul msurilor postoperatorii - crearea condiiilor optime de cicatrizare a plgii.
1. Numii herniile congenitale care necesit tratament de urgen maxim ori amnat. 2. Care hernii pot fi strangulate? 3. De ce nu se va fora reducerea coninutului sacului herniar n strangulare? 4. n funcie de caz, care va fi volumul de ngrijiri preoperatorii? 5. Numii investigaiile necesare pentru o operaie programat.
102
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b 6.4.n COMPLICAIILE d o m e u lu i
MALADIEI
ULCEROASE Generaliti
9
Maladia ulceroas este o afeciune neuroumoral care afecteaz n faza iniial mucoasa stomacului, cu implicarea n proces a esuturilor profunde. Este o afeciune cronic, pe fundalul hipersecreiei i hiperaciditii, cu acutizri sezoniere i perioade de remisie. Se trateaz conservator. De domeniul chirurgiei in urmtoarele complicaii ale ulcerului gastric i duodenal: - hemoragia gastric; - ulcerul perforat; - ulcerul penetrat; - ulcerul stenozant (stenoza piloric); - malignizarea ulcerului.
Hemoragia gastric
Este determinat de eroziunea vaselor sangvine n zona ulcerului. Dinamica dezvoltrii semnelor clinice depinde de calibrul vasului sngernd: a) dac vasul sangvin erodat este de diametru mic, sngerarea este lent. Sngele se amestec cu bolul alimentar. Semnele clinice evolueaz lent: apar senzaii de ru, slbiciuni, fotopsie, pot fi i stri de lipotimie. Din anamnez se va constata c aceast stare dureaz de 2-3 zile. Bolnavul a observat c n ultimele zile scaunul a devenit ca pcura" (melena); b) un vas mare erodat sngereaz din abunden, provocnd iritarea mucoasei stomacului, urmat de grea i vom. Masele vomitive au aspectul zaului de cafea. Semnele clinice indicate n primul caz se vor dezvolta pe parcursul ctorva ore. n ambele cazuri pacientul va fi palid, uneori acoperit cu transpiraie rece i lipicioas. Pulsul va fi accelerat, slab pn la filiform, TA sczut. Respiraia este frecvent i superficial. Asistena de urgen: 1. Bolnavului i se creeaz poziie de securitate" - n decubit dorsal cu capul mai jos de nivelul trunchiului i cu membrele inferioare ridicate. 2. Se aplic punga cu ghea sau comprese reci n regiunea epigastric. 3. 2-3 pahare cu lichid rece dup care se recomand nghiirea bucelelor de ghea. 4. La prima ocazie se vor administra remedii cu aciune hemostatic: - sol. Etamzilat 12,5% 2 ml cu 5 ml ser fiziologic i/v;
103
- sol. clorur de Ca 10% 10 ml i/v lent; sol. Vikasol 1% 2 ml i/m; sol. acid Aminocapronic 5% 5 ml pe cale bucal, dup administrarea a 2-3 g bicarbonat de Na, pentru a neutraliza aciditatea. 5. n cazul apariiei semnelor ocului hemoragie, la prima posibilitate se va reface volumul sngelui circulant prin perfuzii cu ser fiziologic i Glucoz 5%. 6. Spitalizare de urgen n secia de reanimare i terapie intensiv. n secia de triaj: - luarea Ps, TA i a temperaturii corpului; - solicitarea de urgen a laborantului pentru a determina numrul de eritrocite, hemoglobina i hematocritul; - examenul la pediculoz i scabie; - toaleta sanitar parial; - completarea fiei de supraveghere a bolnavului (vezi secia de triere); - spitalizare n secia de reanimare i terapie intensiv. Precizarea diagnosticului se face n baza FGDS. n secia de reanimare i terapie intensiv: - bolnavul va fi plasat pe un pat funcional, n decubit dorsal fr pern; - membrele inferioare vor fi ridicate; - conectarea oxigenului umezit la sonda nazal; - punga cu ghea n regiunea epigastric; - sonda nazogastric continu; - lavaj cu sol. bicarbonat de Na; - perfuzii i/v cu sol. Reopoliglucin, Albumin 10-20%, dac au fost administrate NaCl 0,9% i Glucoz 5%; - cateter continuu n vezica urinar; - determinarea de urgen a grupei sangvine; - colectarea sngelui din ven, pentru determinarea Rh-factorului i efectuarea probelor de compatibilitate; - pregtirea necesarului pentru puncia venei subclaviculare; - prob la penicilin i novocain; - toaleta cmpului operator; - raderea cmpului operator; - premedicaia. n funcie de caracterul hemoragiei i experiena chirurgului, va fi aleas metoda optim de tratament. Aceasta poate fi: - electrocoagularea vaselor mici n timpul edinei FGDS; - acoperirea ulcerului sngernd cu embol biologic;
104
- intervenia chirurgical cu suturarea ulcerului sngernd; - rezecia gastric - ca operaie radical se va efectua persoanelor tinere i de vrst medie. n perioada postoperatorie: - Alimentarea parenteral - la indicaiile medicului.
- Sond gastric continu, pentru decompresie, prevenirea vomei i aspi- rrii maselor vomitive n cile respiratorii. - Oxigen umezit prin sonda nazal. - Vitaminele grupei B i acid ascorbic. - Cardiotonice. - Desensibilizante. - Transfuzii repetate de mas eritrocitar. - Antibiotice cu spectru larg de aciune. - Profdaxia pneumoniei de staz.
Ulcer perforat
ntreruperea continuitii pereilor stomacului la nivelul ulcerului formeaz ulcerul perforat (des. 149; pl. color 13). Perforaia poate surveni n timpul unui efort fizic cu solicitarea muchilor abdominali, cnd stomacul este plin sau ca urmare a unui abuz alimentar. Momentul perforaiei este nsoit de o durere violent, pe care bolnavul o asociaz cu o lovitur de pumnal. Aceast durere atroce poate provoca starea de oc. Revrsarea coninutului gastric n cavitatea abdominal prezint o stare de iritare chimic (acidul Des. 149. Ulcer gastric clorhidric) cu dezvoltarea semnelor de peritonit la niveperforat. Iul superior al abdomenului. Dup circa 5-6 ore se asociaz semnele peritonitei bacteriene cu rspndirea rapid n tot abdomenul. Bolnavii acuz dureri difuze, evolutive n abdomen. Este prezent senzaia de grea permanent cu vom scund. Temperatura corpului este n cretere. Tegumentele au o nuan pmntie, trsturile feei snt ascuite, cearcne violacee n jurul ochilor - faa lui Hippokrates. Limba este sabural, uscat, uneori cu aspect de perie". Pulsul este accelerat, slab, TA micorat. Abdomenul retractat de lemn", nu particip la respiraie. La palpare: musculatura abdominal este ncordat, acutizarea durerilor la palpare profund, simptomul ciotkin-Blumberg foarte pronunat. Aciunile a.m. n perioada prespitaliceasc: - nu se vor administra analgezice, stupefiante i spasmolitice;
105
- nu se va aplica termoforul; - nu se vor administra lichide pe cale enteral; - nu se vor efectua splturi gastrice; - nu se vor efectua clisme evacuatoare. Se vor administra: - cardiotonice n funcie de necesitate; - ser fiziologic i sol. Glucoz 5% i/v la prima ocazie; - oxigen umezit prin sonda nazal;
Chirurgie special
- se va aplica punga cu ghea pe abdomen. Bolnavul va fi spitalizat de urgen. n secia de internare metoda suplimentar de precizare a diagnosticului este radiografia panoramic a organelor cavitii abdominale n ortostatism. Dac n cavitatea abdominal au ptruns gaze prin perforaie, se va depista aer ntre partea superioar a lobului drept al ficatului i diafragm, aer care ia form de semilun (simptomul secer). Tratamentul chirurgical este de urgen. Volumul interveniei chirurgicale depinde de vrsta i starea general a bolnavului i poate fi rezolvat prin suturarea perforaiei sau rezecie gastric (Bilroth-I sau Bilroth-II). Se va efectua toaleta minuioas a cavitii abdominale. a) Vor fi introduse tuburi de polietilen n loja perforaiei i sub rebordul costal pe dreapta i alte dou prin contraincizii n zonele inghinale pe dreapta i stnga pentru lavaj peritoneal. b) n stomac se va introduce n timpul interveniei chirurgicale o sond nazogastric continu. c) Plaga operatorie se va sutura strat cu strat. Tratamentul postoperatoriu include: - reechilibrarea hidroelectrolitic; - alimentarea parenteral; - antibiotice cu spectru larg de aciune 1 sau 2 administrate i/v i i/m; - vitaminele grupei B i acid ascorbic; - transfuzii repetate de mas eritrocitar, plasm; - desensibilizante; - cardiace; - diuretice la necesitate; - dezintoxicante; - monitorizarea funciilor organelor de importan vital; - asigurarea funciei tuburilor de lavaj; - profilaxia pneumoniei de staz; - profilaxia escarelor.
106
107
Ulcer penetrat
Penetraia ulceroas (des. 150; pl. color 13) este o perforaie oarb sau blocat ntrun organ vecin. Baza ulcerului este reprezentat de alt organ (mai frecvent de pancreas), ultimul este implicat ntr-un proces inflamator nainte de leziunea seroasei. n acest caz, organul respectiv devine baza ulcerului. Simptomatologia este mixt: semnele clinice caracteristice ulcerului se combin cu semnele Des. 750. ulcer gastric penetrat, organului afectat. n ulcerul penetrat durerea are o extindere mai vast i o iradiere specific. Dac ulcerul penetreaz
Chirurgie special
spre pancreas, durerile vor fi n semicentur spre stnga. n caz de penetrare spre pediculul hepatic, durerea iradiaz spre dreapta. Dac este agresat mezocolonul, durerile iradiaz n jos. Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul FGDS. Tratamentul va fi decis n fiecare caz aparte.
Ulcer stenozant (stenoza piloric)

Definiie: ngustarea n dinamic a lumenului duodenal, defer minat de cicatrizrile repetate ale ulcerului cu dereglarea proc cesului de evacuare a bolului alimentar din stomac spre intestine se numete stenoz piloric. n dezvoltarea semnelor clinice deosebim dou faze: 1. Stenoza compensat: prin creterea funciei motorii gastrice, muchii stomacului se hipertrofiaz, stomacul se mrete n volum. Persist senzaia de disconfort gastric, dar starea general a bolnavului nu este alterat. 2.Stenoza decompensat. Ca rezultat al ngustrii maxime a lumenului pilorusului, stomacul pierde capacitatea de a propulsa bolul alimentar, devine aton, se mrete n volum. Staza produselor alimentare este nsoit de procesul de putrefacie. Apar eructaiile cu miros fetid. Vomele frecvente, ce conin resturi de alimente consumate cu 2-3 zile n urm, snt mari ca volum. Dereglarea procesului de nutriie determin scderea ponderal, pierderea capacitii de munc. Prin vomele abundente se pierd ionii Cl+, H+, K+, Na+ i apa. Se dezvolt o deshidratare progresiv a organismului, se deregleaz echilibrul acidobazic i metabolismul. Deshidratarea, iniial extracelular, devine n timp general, iar n consecin se dezvolt hipovolemia i hemoconcentraia. Pierderea de clor prin vome provoac creterea de bicarbonai n plasm, urmat de alcaloz metabolic. Aceasta stimuleaz ieirea K din celule. n , ii
108
acelai timp, pierderea K+ prin vome i urin agraveaz alcaloza, se dezvolt cercul vicios al lui Moore. P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i Hipoproteinemia este determinat de vomele frecvente, de aportul proteic alimentar diminuat. Ca urmare, organismul utilizeaz proteinele proprii pn la caexie. Precizarea diagnosticului se face pe baza FGDS, radiografiei cu mas baritat. Tratamentul stenozei pilorice este chirurgical. Operaia trebuie efectuat pn la agravarea strii pacientului. Perioada preoperatorie const din: > Pregtirea special a stomacului, care ncepe cu 5-7 zile nainte de intervenia chirurgical i include: - mese frecvente, semilichide, uor asimilabile, n porii mici; - splturi gastrice seara trziu timp de 5-7 zile, pentru a preveni procesul de putrefacie; - cu 5-7 zile nainte de operaie se vor administra antibiotice pe cale bucal n scop de a preveni complicaiile supurative postoperatorii. > Pegtirea general a organismului este orientat spre stimularea forelor imunobiologice i proceselor de regenerare i include: - refacerea echilibrului hidroelectrolitic; - alimentarea parenteral; - transfuzii repetate de mas eritrocit i plasm; - vitaminoterapie; - desensibilizante; - tratamentul bolilor depistate la investigaie. ngrijirile postoperatorii - vezi subiectul Perioada postoperatorie.
Malignizarea ulcerului
Aceast complicaie este mai rar ntlnit. Trebuie menionai ns factorii de risc care pot provoca malignizarea: - niele cu diametrul mai mare de 3 cm localizate pe marea curbur recalcitrant la tratamentul medicamentos; - dezvoltarea hipo- sau anaciditii sucului gastric; - gastritele cronice, atrofice; - refluxul biliar persistent; - abuzul de alcool i de conservani alimentari. De aceti factori vor ine cont a.m. de familie n echip cu medicul de familie pentru a-1 convinge pe pacient de necesitatea FGDS cu biopsii repetate.
109
Cancerul gastric
Este o tumoare malign (des. 151; pl. color 13), care se afl pe locul III n structura morbiditii prin cancer n Republica Moldova (dup cancerul de sn i cancerul de piele). Se ntlnete mai frecvent la persoanele din grupa de vrst de 50-70 de ani. Etiopatogenia, ca n majoritatea tumorilor maligne, nu este clar. Prin urmare, pentru depistarea tumorii n fazele precoce, favorabile tratamentului, bolnavii trebuie convini c la fiecare 6-12 luni urmeaz s fac un control FGDS (cu
Chirurgie special
biopsie obligatorie). Factorii de risc ai cancerului gastric snt: 1. Factorul genetic - s-a confirmat statistic c persoanele cu gr. de snge A(II) snt mai frecvent afectate de cancer. La ei lipsete antigenul A din saliv i secreiile gastrice. 2. Factorii telurici - fierul, zincul, nichelul favorizeaz dezvoltarea cancerului gastric, n timp ce magneziul inhib acest proces. Des. 151. Cancer
gastric.
3. Stri precanceroase - gastrita cronic atrofic, maladia ulceroas cronic, polipii i polipoza gastric etc. 4. Factori sociali - starea socioeconomic precar. 5. Factorul psihic - stresurile permanente. S-a constatat c: a) folosirea permanent a petelui afumat, a orezului i a conservelor sporesc incidena cancerului gastric n Japonia; b) produsele afumate conin substane cancerigene; c) nitriii, mai ales din produsele conservate i din apa potabil, combinn- du-se cu aminele alimentare, formeaz nitrozamine cu un potenial cancerigen sporit.
/ Atenie!
M Snt preferate produsele conservate prin congelare, deoarece temperatura joas inhib trecerea nitriilorn nitrai.
Se recomand: - respectarea regimului alimentar; - asanarea focarelor cronice de infecie; - excluderea buturilor alcoolice tari consumate pe nemncate; - limitarea medicamentelor cancerigene: zaharina, amidopirina, fenobar- bitalul etc. Nu exist o clasificare unic a cancerului gastric. n acest caz ne vom conduce de cele trei faze de dezvoltare: faza I - de debut, faza a Il-a - tumoarea care se palpeaz, faza a IlI-a - caexia canceroas.
110
Debutul se caracterizeaz prin dereglri dispeptice: inapeten evolutiv, senzaia de saturaie dup un consum mic de alimente; repulsie pentru produsele din carne, grea, eructaii. Aceste simptome minore" au o importan decisiv n diagnosticul precoce, ele fiind persistente i evolutive. Senzaia de disconfort i greutate n regiunea epigastric nu se diminueaz i nu dispare dup vome provocate sau tratament antiacid. Vomele apar trziu sub form de ap de carne". Hemoragiile au aspect de striuri n vom sau de peltea de zmeur. Frecvena lor mare duce la anemii. Starea general a bolnavului se agraveaz. Tegumentele devin gri-pmntii, iar pierderea ponderal duce la caexie. Tumoarea se palpeaz tardiv, pe fundalul caexiei, este de form neregulat, dur la palpare, imobil i dureroas. Nodulii limfatici axilari, inghinali i, cel mai frecvent, cei subclaviculari snt mrii n volum. n toate cazurile suspectate este indicat FGDS cu biopsie, n timpul creia vor fi vizualizate modificrile locale. n mod obligatoriu se va efectua analiza histologic. Tratamentul. n stadiile I i II este combinat. n perioada preoperatorie snt indicate: reechilibrarea hidroelectrolitic, alimentaia parenteral optim a bolnavului, vitaminoterapia, radioterapia, care, n 50% din cazuri, reduce mrimea tumorii i influeneaz metastazele; preparate citostatice, cel mai frecvent utilizat fiind 5-Ftoruracil (perfuzie i/v peste o zi, sumar 5 zile, repetate la 3-4 sptmni). Urmeaz intervenia chirurgical, volumul creia este decis, de cele mai dese ori, intraoperator. n stadiile III i IV interveniile chirurgicale snt paleative. Se recurge frecvent la by-pass intestinal (gastroenteroanastamoz), cnd cancerul este localizat n zona antral, pentru a evita stenoza. Gastrostomia pentru alimentare se aplic n cancere esofagocardiale. Perioada postoperatorie are ca scop profilaxia eventualelor complicaii, de aceea este i necesar ndeplinirea algoritmic a medicaiei chirurgului.
tf^ ntrebri de autoevaluare
1. 2. 3. 4. 5. 6.
n ce cazuri pot surveni hemoragiile gastrice? Din ce cauz dinamica dezvoltrii semnelor de anemie este diferit n timp? Cnd poate surveni o perforaie a ulcerului gastric? Localizarea cror ulcere se complic cu stenoz? Argumentai. De ce bolnavii cu ulcer gastroduodenal snt n mod obligatoriu dispensarizai? Ce complicaii postoperatorii pot surveni i n ce const profilaxia acestora?
111
6.5. OCLUZIILE INTESTINALE

Definiie: ntreruperea tranzitului intestinal se numete ocluzie. / n funcie de etiologie deosebim: a) ocluzii mecanice; b) ocluzii dinamice: spastice i paralitice. Ocluziile mecanice, de a cror studiere se ocup chirurgia, pot fi provocate de obturarea lumenului intestinal cu o tumor, cu un conglomerat de ascarizi, prin torsiunea unei anse intestinale, prin formare de nod, prin invaginaie i prin
Chirurgie special
formarea de bride (aderene). Afeciunea face parte din categoria patologilor ce necesit intervenie chirurgical de urgen. Indiferent de cauza ocluziei, putem distinge 3 simptome dominante: 1. Dureri n abdomen cu caracter colicativ, difuze, sub form de acces, a cror frecven este n cretere. 2. Vrsturi, la debut cu un coninut gastric, mai trziu avnd un coninut intestinal, cu miros neplcut. 3. Lipsa tranzitului intestinal, dup 1-2 scaune scunde. Obturarea lumenului intestinal cu ngrmdiri de ascarizi este caracteristic vrstei fragede a copiilor. Nefiind afectat circulaia sangvin la nivelul dat, durerile colicative snt de intensitate medie, n timpul crora copilul devine nelinitit, plnge, se ine de burtic. Vom repetat, ns rar cu un coninut intestinal. Aceti copii sufer, de regul, de malnutriie, snt palizi, cu o nuan nesntoas a tegumentelor, stratul celuloadipos este slab dezvoltat ori lipsete, limba sabural, umed, abdomenul asimetric. Se pot observa ondulaii intestinale n permanent schimbare a localizrii. La palpare blnd abdomenul este moale, putem uor sesiza o formaiune tubular, neregulat, nedureroas i care sub mna chirurgului i schimb localizarea. Deoarece n cazurile grave ocluzia persist, iar degajarea conglomeratului de viermi parazii pe cale conservatoare este imposibil, se recurge la intervenie chirurgical.
Caz clinic La spitalul raional Gl a fost adus un copil de 1,8 ani cu semne tipice de ocluzie mecanic. La palparea abdomenului se depista o formaiune tubular de circa 10-12 cm, nedureroas i care i schimba mereu localizarea. Cu diagnosticul de ocluzie intestinal a fost transportat de urgen la spitalul orenesc Bl. n timpul interveniei chirurgicale s-a depistat o ngrmdire de parazii viermiculari n permanent micare. Fr a deschide lumenul intestinal, acetia, foarte atent, au fost deplasai spre rect. Au fost eliminai circa 25-27 de ascarizi.
112
_____________________________________________________
Patologia chirurgical a abdomenului
Dup operaie copilului i s-a aplicat un curs intensiv de alimentare parenteral cu transfuzii repetate de snge i plasm sangvin, vitaminele gr. B, acid ascorbic, desensibilizante i tratament de dehelmintizare. Copilul a nceput s adauge bine n greutate, a aprut pofta de mncare. A fost externat practic sntos, cu recomandarea de a repeta tratamentul specific.
Ocluziile prin invaginaie (des. 152) este o patologie a copiilor mici, modificrile fiind mult mai semnificative, iar starea general - afectat mult mai grav. Invaginaia reprezint deplasarea (teleportarea) segmentului ileocecal al intestinului subire n colonul ascendent. n faze avansate invaginatul se deplaseaz n intestinul gros ascendent, trgnd dup sine segmentul orb cu apendicele viermicular. n aceste cazuri irigaia sanguin este profund afectat n tubul intermediar i cel intern (prin comprimare). Hipoxia Des. 152. Ocluzie prin invaginaie: a) invaginarea; b) dezinvaginarea. tisular poate avea drept consecin modificri ireversibile la nivel celular. Boala debuteaz acut i se caracterizeaz prin stare de agitaie periodic a copilului. Acesta plnge, refuz alimentarea, apare voma cu un coninut gastric, apoi intestinal. La nceput copilul poate avea 1-2 scaune scunde, dup care nu mai are scaun i nu se elimin gazele. Tegumentele devin pmntii, ochii nfundai n orbite, cu cearcne. Limba sabural uscat cu aspect de perie". Dac durerile cedeaz ca intensitate, dar devin permanente, indic o durat a bolii de 24-48 de ore. Semnele de intoxicaie devin foarte pronunate: pulsul tahicardic, slab, respiraia frecvent, superficial. Abdomenul este asimetric. Partea inferioar pe stnga tras, partea dreapt superioar balonat. Se pot observa (uneori) undele peristaltice n segmentul proximal. Palparea abdomenului este imposibil, deoarece fiecare atingere provoac un nou acces de durere.
Atenie! Contraindicat:
- administrarea de analgezice i spasmolitice; - aplicarea termoforului; - efectuarea de splturi gastrice; -clisme

evacuatoare; - aplicarea tubului pentru evacuarea gazelor.
113
114
Chirurgie special
Se poate administra sol. Cordiamin i introduce o sond gastric continu pentru decompresie. Copilul va fi spitalizat de urgen. Asistentul medical din seciea de triaj, n baza diagnosticului prezumtiv, va anuna imediat medicul.
Obligaiile asistentului diagnosticului
medical
confirmarea
A.m. la indicaia medicului: 1) completeaz fia medical de staionar, bonul de trimitere i nsoete bolnavul n cabinetul radiologie pentru efectuarea radiografiei panoramice a abdomenului n poziie ortostatic. Medicul poate depista pe radiogram niveluri hidroaerice (cupele Kloiber) (des. 153); 2) pregtete materialele necesare Des 153 Niveluri hidroaerice. pentru tueul rectal: muama, scutec, vazelin, mnui. Dac la tueu medicul constat c rectul este gol, iar pe mnu snt mucoziti i strituri de snge de culoare nchis, diagnosticul nu mai poate fi pus la ndoial. 3) pregtete materialele necesare pentru clisma narcotic (soluie Cloralhidrat 1% sau Avertin): muama, scutec, balonul de cauciuc i vaselin. A.m. va efectua clisma la indicaia medicului. Peste circa 20-25 de min. copilul adoarme i medicul poate efectua palparea abdomenului. Acesta este moale, iar n profunzime se depisteaz o formaiune cilindric de lungimi diferite (5- 15 cm), ncordat i dureroas. Durerile provoac tragerea instinctiv a piciorului spre abdomen ori respingerea de ctre copil a minii chirurgului. Tactica chirurgului depinde, n primul rnd, de durata bolii i, nu n ultimul rnd, de miestria sa. Dac durata bolii nu depete 3-4 ore i starea copilului este afectat puin, medicul va ncerca o dezinvaginare conservatoare printr-o manevr ce trebuie s-o posede la perfecie. Printr-un tub unit cu un manometru va introduce aer n intestin, mna sting innd-o pe invaginat. Nivelurile hidroaerice dispar. Procedura trebuie ndeplinit sub control radiologie. Spitalizarea este obligatorie, fiind necesar o supraveghere de 2-3 zile. Dac durata bolii depete 4-6 ore, copilul este deshidratat, cu semne pronunate de intoxicaie general, tratamentul va fi chirurgical de urgen.
115
Perioada preoperatorie va ncepe cu reechilibrarea hidroelectrolitic, se vor administra vitamine, desensibilizante, dezintoxicante i antibiotice cu spectru larg de aciune. Iniial pentru decompresie se va introduce n mod obligatoriu sonda nazogastric continu. Se opereaz sub anestezie general prin intubare orotraheal, volumul interveniei chirurgicale fiind determinat dup laparatomie i examinarea minuioas a invaginatului. Intestinul afectat va fi nclzit cu comprese calde umezite n ser fiziologic. Dac semnele de necroz lipsesc, se aplic tactica dezinvaginrii
Chirurgie special
manuale, mpingnd capul invaghinatului pn la dezinvaginare total. Dac pulsaia vaselor mezenterice apare, iar peristaltismul se observ pe tot segmentul dezinvaginat, abdomenul va fi nchis n etan. Dac snt semne de necroz ori pulsaia vaselor mezenterice i peristaltica nu se restabilesc, se va recurge la rezecie intestinal. n ocluzie prin torsiune (des. 154; pl. color 13), ori formare de nod, irigaia sangvin n ansa afectat este diminuat chiar de la nceput, avansnd pn la ntreruperea total a circulaiei. Durerile devin atroce, colicative, nsoite de tenesme. Vrsturile frecvente provoac o deshidratare rapid. Semnele de intoxicaie snt foarte pronunate. Trsturile feei ascuite, ochii afundai, cearcne cenuii, limb sabural ca peria". Abdomenul este balonat, nu particip la respiraie. La o palpare profund i blnd poate fi depistat o tumoare ncordat, elastic i foarte dureroas. La examenul radiologie se atest niveluri hidroerice (cupele Kloiber). Tratamentul este chirurgical de urgen. Perioada preoperatorie va fi redus la maximum cu o medicaie susinut. Volumul interveniei chirurgicale este stabilit dup principiul vzut - fcut". Dup laparatomie se va detorsiona ansa intestinal ori se va desface nodul i intestinul se va nclzi. Restabilirea irigaiei sangvine i a peristalticii pe ansa afectat snt n favoarea unei vindecri fr sechele. n caz contrar este indicat rezecia Des. 154. Ocluzie prin torsiune. intestinal.
116
Cauza ocluziei prin bride adereniale este formarea unor aderene (bride, fibre fibrinoase), ca urmare a unor peritonite care unesc dou anse intestinale (des 155; pl. color 13). Dac ansa se deplaseaz sub aderene, este strangulat i duce la ntreruperea tranzitului intestinal cu toate consecinele descrise. Tratamentul ocluziilor prin bride adereniale iniial este conservator. Se introduce o sond duodenal pentru aspirare, se administreaz spasmolitice, se efectueaz anesteziere peridural, terapia de dezintoxicare. Numai dac tratamentul conservator rmne far efect, se intervine chirurgical. Tratamentul postoperatoriu, indiferent de tipul ocluziei mecanice, va include: - Sonda gastroduodenal pentru aspirarea continu n scop de decompresie intestinal, care provoac dureri n plag prin mrirea presiunii intraabdominale. - Sonda va fi nlturat numai dup restabilirea tranzitului intestinal. Pentru a confirma acest fapt, se obtureaz sonda i i se d bolnavului s bea lichid. Dup 2 ore se aspir. Dac nu se elimin nimic, nseamn c sonda poate fi nlturat. - Administrarea prin perfuzii a lichidelor pentru a menine echilibrul hidrosalin. Des. 755. Ocluzie prin bride - Alimentarea parenteral a bolnavului prin adereniale. transfuzii de mas eritrocita- r, plasm, albumin 10-20%, sol. Glucoz 10% cu Insulin, la necesitate. - Se vor administra vitaminele gr. B i acidul ascorbic. - Se va urmri diureza, care trebuie ntreinut n limite fiziologice. - Dup trezirea bolnavului, i se vor administra lichide pe cale enteral n cantiti mici. - Din primele ore dup operaie i se vor administra antibiotice cu spectru larg de aciune pentru a preveni complicaiile supurative. - Profilaxia complicaiilor pulmonare: aspiraii ale secreiei bronice, administrarea oxigenului umezit prin sonda nazal, administrarea de expectorante, de mucolitice i exerciii de respiraie. - Analgezice. Ocluzia dinamic (paralitic) se dezvolt frecvent la bolnavii chirurgicali septici. Cauza este intoxicaia acut care are drept consecin diminuarea sau
117
ncetarea peristaltismului intestinal. Ansele intestinale snt suprancrcate cu gaze i materii fecale lichide, cu miros fetid i eliminri scunde. Abdomenul este uniform balonat, nu particip la respiraie i este moale la palpare. Tratamentul se realizeaz n 2 direcii: 1. Tratamentul focarului purulent primar, de regul peritonitele totale, OHA, pleureziile purulente. 2. Stimularea peristaltismului intestinal prin: - Masarea blnd a abdomenului n direcia micrii acelor ceasornicului. - Administrarea de NaCl 10% i/v.
Chirurgie special
- Prozerina dup schema indicat de medic. - Espumizan n capsule. - Clisme hipertonice. - Aplicarea tubului pentru evacuarea gazelor. n toate cazurile: Asistentul medical ndeplinete pas cu pas toate indicaiile medicului: - ia msuri de profilaxie a aspiraiilor, a escarelor, a pneumoniilor de staz; - are grij de igiena personal a bolnavului; - urmrete respectarea regimului alimentar.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Care este deosebirea dintre ocluzia dinamic i cea mecanic? Cum poate fi recunoscut o ocluzie mecanic? Care este semnul de difereniere ntre coprostaz i invaginaie la copii? Cum poate fi precizat diagnosticul n ocluzie mecanic? Care snt obiectivele de baz n ocluzii? n ce const ngrijirea postopertorie a bolnavului cu ocluzie intestinal?
118
6.6.
COLECISTITA Generaliti
Vezica biliar este localizat pe partea dorsal inferioar a lobului drept al ficatului. Are form de par cu lungimea de 6-10 cm i limea 3-3,5 cm. Funcia colecistului - depozitarea i concentrarea bilei secretate continuu care se revars prin coledoc n duoden la digestie. Staza biliar contribuie la mrirea n volum a colecistului, dereglnd funcia de expulzare a bilei n coledoc i duoden. Definiie: Inflamaia veziculei biliare se numete colicistit. n funcie de debut, colecistita poate fi acut sau cronic, acalculoas sau calculoas. Infectarea bilei poate avea loc pe cale retrograd ori hematogen. Prezena unui proces cronic fr simptome caracteristice poate servi ca substrat pentru formarea de calculi biliari. Dac infecia ajuns n colecist, pe cale hematogen ori retrograd, este masiv, cu o virulen sporit, iar forele de rezisten ale organismului snt reduse, se declaneaz un proces inflamator acut.
Colecistita acut
n colecistita acut sindromul de durere este cauzat de creterea presiunii n colecist i cile biliare principale, nsoite de contracia musculaturii netede. Debutul este brusc, crizele dureroase apar, de regul, noaptea, la 3-4 ore dup o mas abundent n grsimi. Durerile snt violente, evolutive, localizate n hipocondrul drept (punctul de intersecie dintre marginea lateral a muchiului abdominal drept cu rebordul costal). Durerile iradiaz n umrul i omoplatul drept i nu reacioneaz la analgezice i antispastice. Acutizarea durerilor poate fi provocat de micare, palpare, zguduire, fapt ce i impune bolnavului o poziie antalgic - decubit lateral pe dreapta, cu picioarele trase spre abdomen. Apar eructaiile chinuitoare, vom cu un coninut gastric, apoi biliar. Limba este sabural, galben. Temperatura corpului este n ascensiune. Abdomenul este balonat, nu particip la respiraie. Palparea este dureroas, mai pronunat sub rebordul drept, rigiditatea muscular se manifest la acelai nivel. Dac volumul vezicii biliare (semnul Murphy) este mrit esenial, ea poate fi palpat (fundul) ca un punct foarte dureros. Este pozitiv simptomul Ortner: dac l rugm pe bolnav s umfle abdomenul i cu rebordul (cantul) minii drepte percutm la nivelul proieciei vezicii biliare, durerile se accentueaz. Poate fi descoperit simptomul Laffont (frenicus simptom): la comprimarea digital dea-
119
_____________________________________________
supra claviculei ntre punctele de inserie a muchiului sternocleidomastoidian, durerile din zona vezicii biliare se acutizeaz. Datele de laborator indic leucocitoz i VSH-ul n cretere, bilirubinemia i
Chirurgie special
creterea amilazei. Diagnosticul se precizeaz n baza examenului USG. Examenul radiologie cu substan de contrast (colecistografia) poate fi efectuat dup diminuarea semnelor de inflamaie. Imagistica va pune n eviden colecistul mrit n volum, uneori deformat, cu pereii ngroai, precum i prezena sau absena calculilor. Metoda optim de precizare a diagnosticului rmne ecografia, care poate fi efectuat de urgen (spre deosebire de colecistografie). Astfel, pot fi depistai calculii biliari, se pune n eviden topografia colecistului i a coledocului, poate indica implicarea n procesul inflamator a ficatului i a pancreasului. Semnele de agravare a colecistitei snt: - creterea continu a intensitii durerilor; - febra ascendent; - discordana dintre accelerarea pulsului i creterea temperaturii corpului (pulsul este accelerat i aritmie); - frisoane; - apariia icterului. Tratamentul colecistitei acute (necalculoase sau calculoase) se face n dou etape: 1) Pregtirea preoperatorie se realizeaz printr-o terapie intensiv n circa 5-10 zile i include: excluderea alimentaiei fiziologice; regim strict la pat; sonda gastric continu pentru decompresie; alimentare parenteral; reechilibrarea hidroelectrolitic; terapia de dezintoxicare; administrarea desensibilizante- lor; administrarea antihistaminicelor; vitaminoterapie; suprimarea sistematic a durerilor; administrarea antispasticelor - sol. Baralgin, Spazmalgon, No- Spa, Papaverin etc.).
/ Reinei!
|Y Nu se vor administra mialgin, morfin - preparate ce provoac spasmul sfincterului Oddi.
2) Tratamentul chirurgical se efectueaz dup dispariia semnelor de inflamaie i const n colecistectomie tradiional sau endoscopic. Dac pe fundalul unei terapii intensive starea bolnavului nu se amelioreaz sau se agraveaz, se va interveni chirurgical pentru a preveni eventuala perforare a colecistului i dezvoltarea peritonitei biliare - una dintre cele mai agresive forme de peritonit. n ultimul caz, intraoperator se va efectua o drenare larg a zonei subhepatice i a fundului de sac Douglas. Dup intervenia chirurgical, pentru a schimba antibioticele, se va ine cont de antibiogram i se va continua terapia intensiv.
Colica biliar
120
Prezena calculilor n vezica biliar (colilitiaz) poate decurge asimptomatic sau cu semne minore de colecistit o perioad ndelungat. Dac unul dintre calculi se
deplaseaz n canalul cistic ori biliar comun, excitarea provoac contracia musculaturii acestora, declannd accesul de P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i colic biliar. Cauzele principale care determin colica biliar snt: litiaza biliar, dischineziile i inflamaiile veziculei biliare. Sindromul de colic biliar survine, de regul, noaptea, la 3-5 ore dup mese bogate n grsimi, alcool i buturi reci. Debutul este acut, cu dureri violente, colicative, localizate n hipocondrul drept, cu iradiere n umr i omoplatul drept. Apare voma repetat cu gust amar. Bolnavul este agitat, nu-i poate gsi o poziie antalgic. Dac un calcul obtureaz canalul biliar comun, apare icterul mecanic. n perioada prespitaliceasc se vor administra i/v antispastice: sol. Baral- gin, sol. Spasmalgon, sol. No-Spa. Dac bolnavul tie c are calculi biliari, iar semnele de inflamaie lipsesc (nu are febr), se poate aplica termoforul la nivelul proieciei veziculei biliare. Bolnavul va fi spitalizat de urgen. Precizarea diagnosticului se face pe baza ecografiei sau a tomografiei computerizate. a) Tratamentul medicamentos pentru 3-4 zile va include: spasmolitice; repaus absolut; anestezice; terapie de dezintoxicare; antibiotice cu scop profilactic; vitaminoterapie, alimentare parenteral; sonda gastric continu. b) Tratamentul chirurgical const n colecistectomie.
Atenie!
Dac accesele colicative persist pe fundalul unei medicaii intensive sau apare icterul, intervenia chirurgcal este de urgen amnat.
1. Care este semnul de difereniere dintre colecistit necalculoas i cea calculoas? 2. Care este tactica curativ n cele dou tipuri de colecistit? 3. Expunei mecanismul colicii biliare. 4. n ce const asistena de urgen n colica biliar? 5. Ce metode de precizare a diagnosticului pot fi folosite n afeciunile veziculei biliare? 6.7. PANCREATITA ACUT
x Definiie: Pancreatita acut este un sindrom de autodigestie glandular a pancreasului de etiologii diferite. . n unele surse de literatur medical noiunea de pancreatit acut" este combtut, fiind considerat neadecvat pentru procesul de autodigestie care se declaneaz. Totui, aceasta rmne a fi denumirea patologiei pancreasului. Pancreasul produce enzime capabile s digere orice structur tisular. Aceste enzime snt meninute n stare inactiv de ctre inhibitorii existeni la acest nivel, fiind activate n duoden. Enzimele particip activ la procesul digestiei intestinale. n caz de activare a enzimelor n duetul pancreatic, se declanaz procesul de autodigestie glandular, cnd cei trei factori de protecie sufer leziuni. Factorii fiziologici de protecie snt: - secretarea enzimelor pancreatice sub form de proenzime inactive care snt inofensive; - prezena de inhibitori ai proteazei; - izolarea enzimelor digestive de121 spaiul citoplasmatic.
Proenzimele pancreatice (tripsinogenul .a.) snt activate n duoden unde, sub aciunea enterochinazei, trec n tripsin care, la rndul ei, activeaz alte proenzime. Refluxul din duoden n duetul pancreatic poate induce activarea proen- zimelor n enzime intraductale cu alterarea peretelui acestuia i declanarea autodigestiei. Autodigestia se caracterizeaz prin trei categorii de efecte: 1. Leziuni celulare: inflamaie, edem, necroze, abcese i mai trziu pseudochisturi; 2. Efecte regionale: revrsri peritoneale, pleurale, pericardice; 3. Efecte sistemice: hipovolemie, hipotensiune, insuficien respiratorie acut,
Chirurgie special
insuficien renal acut. Toi bolnavii cu dureri n regiunea epigastric, precedat de abuz de alcool, mese copioase, vor fi considerai ca suferinzi de pancreatit acut. n aceeai categorie snt ncadrai i bolnavii suferinzi de litiaz biliar. Toi vor fi spitalizai de urgen la apariia primelor simptome de boal. Statistica arat c n 80% din cazuri bolnavii au abuzat de alcool n imediata apropiere a debutului bolii sau sufer de litiaz biliar vezicular, coledocian sau forme mixte. n 20% din cazuri la baz st o polietiologie vast: tumori la nivelul papilei Water, duodenale sau pancreatice, infecii bacteriene i virale; ascaridoze, hiperparatiroidism; hiperlipemie postoperatorie sau posttraumatic. Clasificarea pancreatitei acute este foarte diferit. Prioritate practic o prezint clasificarea din Atlanta, Georgia (1992) i a lui V. Filin care descriu: - pancreatita edematoas; - pancreatita acut necrotic neinfecioas i infecioas; - complicaii ale pancreatitei acute: abcesul, peritonita, flegmonul retroperitoneal, chisturi .a. Debutul este acut cu dureri atroce n regiunea epigastric, cu iradieri spre stnga ctre coloana vertebral, numite dureri n semicentur". Voma este epuizant, cu un coninut gastric, biliar sau mucoziti, fiind un factor agravant al strii de hipovolemie provocat de revrsri n diferite spaii. Apar semne de intoxicaie general progresiv: trsturile feei devin ascuite, ochii ncercnai, buzele i limba - uscate, tegumentele snt reci, transpirate, tahicardie pn la 120 de bti pe minut, puls mic, hipotensiune arterial, icter, tulburri psihice - bolnavul este agitat, poate aprea delirul i confuziile mintale. Abdomenul este balonat din cauza parezei intestinale - semn caracteristic din primele ore ale debutului bolii. La palpare, abdomenul este dureros, mai pronunat n epigastru i sub rebordul costal stng. Dac pancreatita acut se dezvolt pe fundalul litiazei biliare, durerile se extind spre dreapta (n centur"). ocul n pancreatita acut n funcie de etapa de dezvoltare, deosebim: a) ocul perioadei iniiale (primele 5-7 zile) determinat de dureri atroce, ileusul paralitic, sechestrarea a circa 30% din lichide, staza duodenal; hemoragii digestive, deprimarea funciei cardiace; b) ocul tardiv se dezvolt la 7-21 de zile de la debut i este determinat de complicaiile infecioase i toxemia extrem. n aceast faz are loc reducerea drastic a microcirculaiei intestinale cu alterarea ulterioar a peretelui intestinal, care cedeaz funcia de barier i propulsare a coninutului. Translocaia microbian intestinal provoac infectarea revrsrilor. Microorganismele enterice ajung pe cale limfatic n pancreas, declannd necroza pancreasului i, ca urmare, septicemia pancreatic. Se dezvolt insuficiena cardiac, respiratorie i renal acut. 122 Diagnosticul se stabilete n baza probelor de laborator i explorrilor imagistice.
Probele de laborator:
leucocitoza sever (15-20-IO9); hematocritul este sporit din cauza hemo-
concentraiei pronunate; - amilazemie (amilaza n snge atinge cifre maxime de 3-6 ori mai mari dect indicii normali (8-32 uniti dup Wohlgemuth sau 16-150 uniti dup Somorgyi)) n primele 6-12 ore, apoi scade; - amilazuria apare mai trziu dect amilazemia, dar este mai persistent; - lipaza crete pronunat, indicii de 1 -4 uniti considerndu-se valoare de diagnostic. Potrivit studiilor de ultim or, creterea amilazei i a lipazei nu este concludent pentru evaluarea gravitii pancreatitei acute. Explorrile imagistice 1. Radiografia panoramic a abdomenului are o valoare nensemnat din cauza acumulrii de gaze n intestine (meteorism). 2. Ultrasonografia este, din aceeai cauz, neconcludent. 3. Tomografia computerizat este metoda optim de precizare a diagnosticului, oferind o informaie complet cu privire la dimensiunile pancreasului, prezena zonelor de necroz, abcese, chisturi i a coleciilor pancreatice. Indicaii pentru tomografia computerizat: - verificarea formei clinice a pancreatitei acute; - evaluarea caracterului i rspndirii zonei afectate; - agravarea strii bolnavului cu semne de complicaii; - depistarea la palpare a unor formaiuni cu semne de procese inflamatorii; - n caz de planificare a punciilor de diagnostic sau curative; - pentru planificarea volumului interveniei chirurgicale. 4. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPGRE) este cea mai valoroas metod de diagnosticare, nefiind indicat n formele uoare sau cnd lipsesc semnele biliare. Asistena de urgen: n etapa prespitaliceasc bolnavului i se vor administra: - analgezice, evitnd morfina i sedativele centrale care produc spasmul sfincterului Oddi, agravnd astfel evoluia bolii; - la prima posibilitate se vor face perfuzii intravenoase pentru a reface volumul de snge circulant; - se va administra sol. Papaverin pentru relaxarea sfincterului Oddi; - se va aplica sonda gastric continu pentru decompresie. Bolnavul va fi spitalizat de urgen n secia de reanimare i terapie intensiv. Etapa spitaliceasc include msurile de deocare: - anestezia peridural; - perfuzii de rehidratare i refacere a echilibrului acido-bazic; - oxigenoterapia prin sonda nazal; - spasmolitice cu aciune asupra sfincterului Oddi; - se va administra Octreotid cte 100 mg la fiecare 8 ore timp de 5-7 zile, pentru blocarea funciei pancreasului, sau 5-Ftoruracil 5-10 mg/kg corp ntr-o singur repriz. n cazuri rare administrarea ultimului preparat se va repeta;
123
- terapia de dezintoxicare susinut; - tratamentul antibacterial.

Chirurgie special
Folosirea antibioticelor n scop profilatic este ndreptit de faptul c circa 3040% din bolnavi snt infectai, statistica demonstrnd c 80% din decese survin ca rezultat al complicaiilor infecioase.
/ Atenie!
M Dat fiind c inhibitorii proteazei nu aduc ameliorri n starea bolnavului i nu reduc gravitatea afeciunii, acetia nu se vor administra. O problem aparte o ridic alimentarea. Dac n unele surse se recomand dieta - foame, studiile de ultim or au artat c aceasta nu aduce ameliorare. Alimentarea enteral, prin sond gastric, s-a dovedit benefic pentru bolnavii cu pancreatit sever. tiind c n majoritatea cazurilor infecia pancreatic este provocat de agenii gramnegativi, se poate deduce c acetia au fost translocai din intestine. Alimentarea enteral, stimulnd peristaltismul, provoac o decontaminare continu a tractului digestiv.
n ceea ce privete tratamentul chirurgical intervenia chirurgical n pancreatita acut se mai discut. n acest sens exist dou tendine: 1. Intervenia chirurgical realizat n ziua 8-10 de la debutul bolii, dar a fost demonstrat c n foarte multe cazuri este imposibil stabilirea hotarului esuturilor neviabile. 2.n favoarea interveniei chirurgicale amnate (dup 3-4 sptmni) este faptul dezvoltrii unei demarcaii mai bune. Bolnavii cu pancreatit acut pe fundalul litiazei biliare snt supui interveniei chirurgicale. Momentul optim este dictat de caracterul patologiei, n formele uoare operaiile vor fi precoce, n cele acute - amnate.
1. 2. 3. 4. 5.
Cum trebuie neles termenul de pancreatit? Prin ce se deosebete tactica curativ contemporan n caz de pancreatit? Care este pericolul n pancreatita acut? Care snt cauzele ocului pancreatic? n ce const medicaia n vederea deocrii?
124
6.8. APENDICITA ACUTA

Definiie: Procesul inflamator al apendicelui vermicular se numete apendicit. Infectarea poate avea la baz: - creterea patologic a permeabilitii mucoasei apendicelui cu invadarea lui microbian din cec; - spasmul prelungit sau tromboza unui vas sangvin apendicular cu ntreruperea
circulaiei sangvine la un anumit nivel are ca urmare cangrena zonei respective; dac are loc tromboza mezenterial a apendicelui, survine cangrena total a acestuia cu amputarea spontan; infecia poate ptrunde n apendice i pe cale hematogen ori limfatic n stri de septicemie. Poziia apendicelui fa de cec poate fi divers (des. 156): - anteromedian; - retrocecal; - liber spre bazinul mic etc. n majoritatea cazurilor el poate fi determinat n punctul Mak-Burney (des. 157; pl. color 14). n acest scop, crista iliac superioar se unete printr-o linie dreapt cu ombilicul i se mparte n trei segmente: punctul de intersecie a segmentului mediu i lateral coincide cu poziia anatomic a apendicelui. Simptomatologia. Boala debuteaz cu dureri n epigastru ori n regiunea ombilical, care n dinamic se localizeaz n regiunea iliac pe dreapta. Durerile snt permanente, evolutive. Poate s apar voma de 1-2 ori. Temperatura crete la 37,6-38C. Pulsul este accelerat pn la 120 de bti pe minut. Se pune \ u Des. 156. n eviden discordana dintre creterea temperaturii i Poziiile apendicelui accelerarea pulsului - semnul foarfecelui. fa de cec. n stadiile precoce, starea bolnavului este uor alterat: tegumentele de culoare obinuit, limba umed, sabural, abdomen de form obinuit, particip activ la respiraie.
Des. 157. Punctul Mak-Burney.
125
Lapalpare - partea sting i epigastrul sint moi, nedureroase; n partea dreapt se

Chirurgie special
constat rigiditate sau ncordare a musculaturii, n zona iliac acutizarea evident a durerilor la palpare profund (des. 158; pl. color 14). Din multitudinea de semne locale descrise n sursele bibliografice de specialitate le vom meniona pe cele ce se ntlnesc mai frecvent: 1. ncordarea musculaturii (defans muscular) n regiunea iliac pe dreapt. 2. Simptomul Sciotkin-Blumberg, printr-o manevr blnd efectum palparea ct mai profund, la nivelul cel mai dureros. La retragerea brusc a minii are loc o cretere violent a durerii (pacientul salt dup mn) (des. 159; pl. color 14). 3. Semnul lui Mendel (al clopoelului") - durerile se accentueaz la percutarea peretelui abdominal pe proiecia dureroas (des. 160; pl. color 14). 4. Simptomul lui Iaworski, n unele surse Voznesenski, palpnd profund, foarte blnd, locul dureros, l rugm pe bolnav s ridice piciorul drept de la pat - durerile se acutizeaz (des. 161; pl. color 14). 5. Simptomul Sitrovski - n decubit lateral pe stnga, durerile se acutizeaz n regiunea iliac pe dreapta. Contractarea musculaturii membrului i comprimarea digital la palpare provoac acutizarea durerilor. Toate simptomele descrise indic iritarea peritoneului parietal inflamat. Datele de laborator vor depista leucocitoz i VSH-ul accelerat.
Des. 158. Palparea corect a abdomenului.
Des. 159. Simptomul Sciotkin-Blumberg.
Des. 160. Semnul lui Mendel.
Des. 161. Semnul lui Iaworski.
126
Formele clinice ale apendicitei

Apendicita acut cataral (congestia apendicular). Apendicele mrit uniform n volum, turgescent, vasele sangvine congestionate, uneori de culoare roie-violacee (des. 162 a; pl. color 14). Este forma cea mai uoar (manifestrile clinice snt descrise mai sus).
a) cataral
b) flegmonoas Des.
162. Formele apendicitei.
c) gangrenoas
Apendicita flegmonoas (des. 162 b; pl. color 14) este o form mai grav, pentru care este caracteristic formarea unei colecii purulente, pe mijloc ori la vrful apendicelui, care este rigid i acoperit cu un nveli fibrino-purulent. n procesul inflamator este implicat peritoneul parietal (prin continuitate) cu dereglarea procesului de exsudare i reabsorbie a lichidului. Ultimul se acumuleaz n loja apendicular (peritonita local). Starea bolnavului este mai grav: tegumentele snt gri-pmntii, vom repetat, limba sabural, uscat, temperatura corpului n cretere. Abdomenul are forma obinuit sau balonat (din cauza parezei intestinale), nu particip la actul de respiraie. Simptomele descrise snt mult mai pronunate. Apendicita acut gangrenoas (des. 162 c; pl. color 14): apendicele este de culoare nchis, moale, atrn ca o frunz moart". Semnele clinice se dezvolt mai accelerat din cauza perforaiei precoce cu dezvoltarea peritonitei fecaloide. Starea pacientului se agraveaz brusc. Trsturile feei ascuite, ochii nfundai n orbite, tegumentele pmntii, limba uscat cu aspect de perie", vom repetat, febr 39-40C, semnele descrise mai sus foarte pronunate. Plastronul apendicular. Ca urmare a reaciei de aprare a organismului are loc mobilizarea anselor intestinale i a epiploonului mare cu delimitarea focarului primar peritonita n focar" (apendicita flegmonoas). Procesele se dezvolt lent, pe parcursul a 2-3 zile, temperatura i semnele de intoxicaie general impun consultaia medicului chirurg. La investigaie, n partea iliac, pe dreapta, se palpeaz o tumor cu granie nedelimitate, imobil i consistent, dureroas la palpare. Un tratament antibacterian i de susinere a forelor imunobiologice a organismului poate duce la involuia i reabsorbia inflamaiei (placardului). n acest caz, apendicele va fi nlturat peste 5-6 luni. Dac tratamentul medicamentos nu are efect, survine abcedarea flegmonului. La palparea plastronului centrul devine moale. n aa caz focarul purulent se va deschide i se va trata, apendicele rmnnd pe loc.
Complicaiile apendicitei
Perforarea apendicelui are loc n apendicita flegmonoas i gangrenoas. Forma flegmonoas la perforare declaneaz peritonita purulent i cea gangrenoas peritonita fecaloid. Procesul inflamator al peritoneului parietal se rspndete spre suprafa, trecnd 127 din peritonit localizat n difuz i din difuz n generalizat (vezi subiectul Peritonitele).
Chirurgie special
Starea bolnavului devine extrem de grav: tegumentele pmntii, ochii afundai n orbite, cearcne violacee, limba sabural (neagr), uscat ca peria", vom repetat, masele vomitive cu un coninut intestinal (fecaloid). Apare diareea cu miros fetid, temperatura 39-40C. Abdomenul este retractat, dac procesul a survenit acut, i balonat - dac procesul a evoluat mai multe zile (pareza intestinal), simptomele snt caracteristice iritrii peritoneului, foarte pronunate. Tratamentul. Apendicita acut se trateaz chirurgical de urgen. Perioada preoperatorie este de maximum 3 ore. Dac este prezent clinica peritonitei difuze ori generalizate, se impune o medicaie intensiv timp de 3 ore cu: - terapie susinut de dezintoxicare; - terapie antibacterian - 2 antibiotice cu spectru larg de aciune; - vitaminoterapia: C, B, B6, B12; - desensibilizante; - cardiotonice; - oxigen umezit prin sonda nazal; - sonda gastric continu; - examenul clinic al sngelui i urinei; - monitorizarea funciei organelor i sistemelor de importan vital; - cateter continuu n vezica urinar. Diagnosticul de difereniere. n situaiile neclare este important s se stabileasc diagnosticul de abdomen acut chirurgical. Dintre numeroasele afeciuni abdominale i extraabdominale ce pot declana un abdomen acut chirurgical, reinem: pancreatita acut, apendicita acut perforat, n special la persoane n etate, ulcerul perforat, colecistita acut, cu sau far perforaie. Colecistita acut - cnd apendicita este retrograd i localizat foarte sus. Se va lua n consideraie vrsta, tiind c apendicita i afecteaz pe tineri (10-40 de ani), iar colecistita - pe cei trecui de 40 de ani. Din anamnez pot fi evideniate accese de colecistit. n colecistit limba este sabural, galben. Este pozitiv simptomul Ortner. Pelvioperitonita - un proces inflamator ascendent la aduli. Dac durerile prevaleaz pe dreapta ori adresarea este ntrziat, cu semne de peritonit difuz, ea poate fi confundat cu apendicita acut localizat foarte jos. n aceste cazuri diagnosticul adesea este stabilit intraoperator. Apoplexia ovarian pe dreapta se atest la fetie n faza pubertar. Are loc ruperea esutului nsoit de dureri acute i semne de hemoragie n dinamic. Diagnosticul are la baz datele de anamnez: - Debut acut cu durere violent. - Slbiciuni, vertij. - Paliditatea tegumentelor. - Puls accelerat. - Temperatura corpului n limitele normei. Tratamentul chirurgical de urgen cu asistena medicului ginecolog. Se nltur, de regul, numai esuturile neviabile ori se sutureaz.
128
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Care este localizarea durerilor cauzate de apendicita acut? De ce semnul Mendel se numete i semnul clopoelului"? Prin ce explicai simptomul Sciotkin-Blumberg? De ce nu se pot efectua splturi gastrice? Dar clistere de evacuare? Cum se numete peritonit n focar" ca o complicaie a apendicitei acute?
129
Chirurgie special
130
6.9. TROMBOZA MEZENTERIAL

Definiie: Formarea de trombi n lumenul unui vas mezenterial, care nceteaz aportul de snge pe un segment intestinal (subire sau gros) cu mortificarea ulterioar a acestuia, se numete tromboz. Afecteaz persoanele cu coagulabilitatea sngelui sporit pe fundalul placardelor aterosclerotice. Semnele clinice
Chirurgie special
Debutul bolii este acut, cu dureri violente n abdomen, greu de localizat. n dinamic apare voma cu un coninut gastric, apoi intestinal (antiperistaltica) cu miros fetid. Dup unul-dou scaune scunde continu tenesmele. Gazele nu se elimin, scaunul lipsete. Apar i evolueaz repede semnele unei intoxicaii grave pe fundalul deshidratrii. La inspecie tegumentele au o nuan gri- pmntie cu turgorul sczut. Limba este sabural (neagr), uscat ca peria". Abdomenul poate avea form obinuit sau poate fi asimetric, dac segmentul neirigat este mare i n el se acumuleaz gaze. Abdomenul nu particip la respiraie. Palparea abdomenului trebuie fcut foarte blnd, tiind c micrile mai brute pot provoca dureri violente. Se reuete palparea segmentului afectat al intestinului gros. Diagnosticul. Radiografia panoramic n poziie ortostatic pune n eviden niveluri hidroaerice. Pregtirea preoperatire este de scurt durat i depinde de starea general a
pacientului pn la mbolnvire. Se administreaz oxigen umezit i i/v - substitueni ai sngelui. Se introduce sonda gastric continu pentru decompresie. Se administreaz anticoagulante, dezintoxicante, vitamine, antibiotice, desensibilizante.
1. 2. 3. 4.
Ce manifestri clinice se dezvolt n tromboza mezenterial? De ce la aceti bolnavi se dezvolt tenesmele? Ce se ntmpl cu segmentul intestinal alimentat de vasul trombat? n ce const tratamentul trombozei mezenteriale?
131
6.10. PERITONITA. OCUL BACTERIAN

Peritoneul este membrana (cptueala) seroas a cavitii abdominale cu trecere pe viscere. Deosebim peritoneu visceral i peritoneu parietal, care are o suprafa de circa 2
Chirurgie special
m2 i o inervaie bogat - zon reflexogen. Avnd n vedere c peritoneul are o vascularizare bogat, procesul de excreie i reabsorbie este foarte intens - n 24 de ore poate absorbi o cantitate de lichid egal cu greutatea pacientului. n mod fiziologic spaiul Douglas conine circa 20 cm3 de lichid peritoneal. Tulburrile vasomotorii, cu creterea permeabilitii capilare, sporesc mult aceast cantitate. Transsudatul are o aciune bactericid pronunat din cauza leucocitelor i anticorpilor pe care i conine. Definiie: Procesul acut inflamator al foielor peritoniale cu de- - \ reglarea procesului de absorbie se numete peritonit. Consecina inflamaiei peritoneului, dup Stokes, este paralizia musculaturii nsoit de ocluzie dinamic. n dezvoltarea peritonitei putem urmri cteva stadii: I. Iritarea peritoneal (stadiul de peritonit chimic) - nveliul seros este congestionat, infiltrat i devine opac. Ansele intestinale, lrgite n volum, conin multe gaze, peristaltismul este foarte lent ori lipsete. Edemul epiploonului indic" localizarea focarului. Revrsatul din cavitate poate conine bil, urin etc. II. Peritonit purulent este consecina unui proces inflamator n abdomen i prezenei agenilor patogeni n revrsat. III. Peritonit generalizat poate fi urmat de un oc peritoneal. Cauzele peritonitelor pot fi: plgile perforante ale peretelui abdominal; perforaia organelor cavitare; deschiderea unui focar purulent primar (abces, empiem colecistic etc.); prin continuitate - de la focarul primar: apendicit, colecistit, pancreatit etc.; infectare pe cale hematogen pe fundalul strii septice. Clasificarea peritonitelor (vezi Anexa 2). n funcie de zonele de rspndire a procesului, distingem: peritonit localizat procesul se limiteaz la nivelul focarului primar; peritonit difuz - cnd procesul inflamator ocup lA ori Vi din cavitatea abdominal; peritonit generalizat (total), procesul inflamator cuprinde toat cavitatea abdominal. n funcie de caracterul exsudatului, deosebim peritonit seroas,purulent, fecaloid, biliar, uroperitonit i peritonit hemoragic.
132
Manifestrile clinice Simptomele de baz snt durerile difuze, localizate n abdomen, aprute brusc ori evolund n dinamic, nsoite de grea, vom, iniial cu un coninut gastric, apoi intestinal, febr 39-40C, puls accelerat 100-120 b/min., valorile TA n limitele normei ori n scdere.
Tegumentele gri-pmntii, cearcne n jurul ochilor, limba sabural, uscat (debutul, localizarea, iradierea snt descrise la patologiile ce pot genera peritonita). Local se atest abdomen retractat ori balonat care nu particip la actul de respiraie. La palpare se constat o ncordare brusc a muchilor, acutizarea durerilor. Simptomul Sciotkin-Blumberg este foarte pronunat. Pot aprea icterul i oligoanuria. Examenele de laborator indic leucocitoz i VSH sporit. Tratamentul peritonitelor este local i general. Tratamentul local const n tratarea (lichidarea) focarului primar - intervenie chirurgical de urgen cu extirparea sau suturarea organului afectat. Toalet minuioas i drenarea cavitii peritoneale (ultima depinde de rspndirea procesului).
J Atenie!
M Se va recolta n mod obligatoriu coninutul pentru examenul bacteriologic (nsmnarei antibiogram). Tratamentul
general include: antibiotice cu spectru larg de aciune n faza iniial; nlocuirea antibioticului se va face n funcie de rezultatul antibiogramei; se prefer administrarea a dou antibiotice i/m i i/v; antimicotice; antiparazitare: Metrogil, Metronidazol i/v prin perfuzie; lavaj peritoneal, cu sol. NaCl 0,9% 500 ml ori sol. Furacilin cu antibiotice timp de 24 de ore; terapia de dezintoxicare; diuretice; vitaminoterapie; desensibilizante. Alimentarea este parenteral. Remediile pentru fortificarea forelor imunobiologice ale organismului snt transfuziile de mas eritrocitar, leucocitar i plasm; imunoglobulin ori plasm antistafilococic. ocul septic vezi Infecia chirurgical generalizat.
1. 2. 3. 4. 5.
Argumentai etiopatogenia peritonitei? n care afeciuni peritonita generalizat se dezvolt mai rapid? n care afeciuni procesul se dezvolt evolutiv? Argumentai termenul oc bacterian". Cum ai mai putea numi acest oc?
133
Chirurgie special
134
7. AFECIUNILE RECTULUI
Afeciunile congenitale mai frecvent ntlnite au fost descrise (parial) la capitolul respectiv (vezi capitolul Viciile i malformaiile chirurgicale congenitale). Dintre afeciunile dobndite vor fi expuse cele care necesit intervenii de urgen sau pot cauza complicaii grave.
7.1. PROLAPSUL ANORECTAL

Prolapsul mucoasei rectale se caracterizeaz prin dislocarea acesteia i alunecarea n exterior din orificiul anal. Contractarea musculaturii sfincterului provoac strangularea ei cu dereglri circulatorii (des. 163; pl. color 15). Factorii ce favorizeaz aceast patologie snt: subnutriia, diareile netratate, constipaiile cronice, tuea persistent etc. - factori ce mresc sistematic presiunea intraabdominal cu diminuarea funciei sfincterului anal. Boala afecteaz mai frecvent copiii pn la 3-4 ani. Mai rar se ntlnete la persoanele n etate pe fundalul distrofiei musculare. Faza iniial, proprie unui tratament precoce, este Des. 163. Prolaps anorectal. omis din cauza neadresrii la medic. Adresarea se face cnd segmentul prolabat este masiv i nsoit de strangulare. Are loc dereglarea circulaiei sangvine i excitarea terminaiilor nervoase. Bolnavul are dureri permanente, evolutive, prezint dificulti de deplasare i nu se poate aeza. La investigaie vom observa o tumoare cilindric acoperit de o mucoas edemaiat, sngernd, ieit din anus cu un orificiu n centru. Asistena de urgen const n reducerea imediat a segmentului prolabat. Dac avem posibilitate, efectum premedicaia. Pregtim o basma, ndoind dou coluri opuse pentru a face un bandaj lat. Copilul este culcat n decubit dorsal. Sub bazin se va pune o pern tare. A.m. va sta n stnga copilului, pentru a-1 imobiliza, fixnd cu ambele mini nivelul inferior al coapselor, flexate n abducie spre abdomen. Medicul i va lubrifia mnuile i segmentul prolabat cu vaselin (emulsie de Sintomicin). Degetele le plaseaz pe perimetrul formaiunii i, cu micri blnde, de la perimetru spre orificiu, va reduce treptat mucoasa. n acelai timp a.m. va micora treptat abducia i flexia membrelor.
135
n momentul reducerii mucoasei, a.m. va uni strns fesele, pe care le va fixa cu basmaua pregtit, de la abdomen spre fese, unde capetele se vor intersecta i fixa pe partea anterioar a bazinului. Va fi solicitat n mod obligatoriu consultaia medicului chirurg-pediatru care decide principiul de tratament. Copilul va fi n evidena MF i AMF pentru dispensarizare. Tratamentul poate fi:
Chirurgie special
- Conservator: excluderea aezrii copilului pe oli, fiind antrenat s aib scaunul n decubit dorsal: i se vor face sistematic bi calde cu masarea muchilor sfincterului; se vor lichida n mod obligatoriu cauzele. - Chirurgical: n faze avansate, cnd prolabarea este masiv (10-12 cm) se propune ngustarea orificiului anal (des. 164): 1. Acul Reverden cu un fir nerezorbabil este introdus la nivelul orei 3 la grania trecerii nveliului cutanat n mucoas; 2. Acul va fi deplasat cu mult atenie spre nivelul orei 9, semicercul superior; 3. Se repet aciunea n direcia opus, acul introducndu-se i ieind prin aceleai orificii; 4. Asistentul introduce un deget (n mnu i lubrifiat cu vaselin) n anus; 5. Medicul leag capetele firelor far a strnge degetul; 6. Firele se taie i nodurile se introduc n orificii; Des. 164. ngustarea 7. Dac orificiile vor fi largi, se va aplica cte o orificiului anal. sutur. n ambele cazuri se va acorda o atenie sporit regimului igienic. Se va insista ca scaunul s aib loc la anumite ore.
7.2. HEMOROIZII
Dac traducem exact din limba greac, acest cuvnt nseamn sngerare". Hippokrates a atribuit acestei noiuni ideea de sngerare din venele hemoroidale. Definiie: Hemoroizii (des. 165) reprezint patologia ce se carac- / terizeaz prin dilatarea varicoas a plexurilor venoase anorectale. Dup localizare deosebim trei tipuri de hemoroizi: - hemoroizii interni - dilatarea vaselor plexului venos sub- mucos, care nu posed valvule;
136
- hemoroizii externi - dilatarea varicoas a venelor hemoroidale subcutanate, care se unesc cu cele interne prin anastomoze bine dezvoltate; - hemoroizii micti - afecteaz plexul anorectal n ntregime. Dezvoltarea hemoroizilor are la baz dou elemente: 1. Alterarea peretelui venos determinat, n mod special, de obezitate pe fundalul
A f e c iu n ile r e c t u lu i
lucrului sedentar, constipaii, diaree, consumarea excesiv a buturilor alcoolice, a condimentelor, a cafelei, tuea cronic etc. Statistica pune n eviden i factorul ereditar. 2. Hipertensiunea venoas pelvian care provoac hipertensiunea retrograd cu staz foarte pronunat n venele avalvulare. Cauzele hipertensiunii venoase pot fi: hipertensiunea portal n ciroza hepatic sau comprimarea de o tumoare pancreatic; tumorile genitale, ale prostatei i rectului; sarcina nsoit de comprimarea venelor, dar i de modificri endocrine care diminueaz tonusul muscular al venelor. Hemoroizii interni formeaz o tumoare submucoas, nodular, circular, moale, elastic, care provoac o senzaie Des. 165. Hemoroizi. de disconfort, uneori dureri la actul de defecaie. Pe materiile fecale se pot observa striuri de snge. Se depisteaz prin tueul rectal, dup o pregtire prealabil. Se recomand cteva zile folosirea alimentelor ce conin puin celuloz (fibre) cu administrarea de Crbune activat, Festal. Seara, n ajunul investigaiei, se face un clister de evacuare. Dimineaa clisterul se repet imediat nainte de tueul rectal. Tratamentul este chirurgical programat, constnd n extirparea venelor hemoroidale dilatate (hemoroidectomia). Hemoroizii interni pot prolaba la sfritul actului de defecaie extern de orificiul anal. Musculatura inelar a sfincterului se contract, provocnd strangularea hemoroizilor. Se instaleaz dereglarea circulaiei sangvine urmat de hipoxie tisular. Debutul este brutal, cu dureri permanente evolutive n intensitate. Bolnavul are dificulti la deplasare i la edere. De regul, ocup o poziie antalgic n decubit dorsal, cu membrele inferioare flexate n articulaiile genunchilor i coxofemurale, deprtate. La investigaie observm o tumoare de form nodular pe perimetrul orificiului anal. Tumoarea este acoperit cu mucoas brun-cianotic sngernd. Asistena de urgen: - nu se va efectua tentativa de reducere; - se vor administra analgezice; - suprafaa prolabat se va acoperi cu o compres umezit cu sol. Fura- cilin sau emulsie de Sintomicin; - se va aplica un sul sub genunchi pentru a menine poziia de broasc" pe timpul transportrii la spital.
137
Tratamentul este chirurgical de urgen. n perioada postoperatorie 2-3 zile alimentarea este parenteral, din ziua a treia se va asocia i alimentarea fiziologic cu produse semilichide excluzind balonantele, condimentele i alcoolul. Local se va face o toalet blnd cu sol. Furacilin, dup care n rect se va introduce un tampon mbibat cu soluii i unguente ce stimuleaz regenerarea. O importan deosebit i se va acorda igienei locale. Bolnavilor li se administreaz antibiotice n scop profilactic, vitaminoterapia i desensibilizante. Se
Chirurgie special
va face n mod obligatoriu profilaxia tetanosului n volum optim.

/ Atenie!
IH Staza venoas este urmat de formarea de trombi care, dislocndu-se, ajung n vena cav. Trombemboliile se pot dezvolta mai ales n ficat (prin vena port), n arterele pulmonare, urmate de necroze.
Hemoroizii externi Dilatarea venelor hemoroidale subcutanate formeaz hemoroizii externi. Bolnavul acuz senzaie de disconfort n zona anal, care se intensific la deplasare i edere. Local: n jurul orificiului anal se depisteaz o formaiune nodular, de culoare cianotic, moale i elastic la palpare, nedureroas; tegumentele snt intacte. Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator (n faza timpurie i n scopul prevenirii progresrii procesului) va include n mod obligatoriu urmtoarele cerine: - combaterea sedentarismului; - combaterea obezitii; - reglarea scaunului n constipaii; - consultarea unui specialist pentru tratarea i profilaxia diareii; - excluderea din alimentaie a produselor picante i a alcoolului; - raia alimentar va include miere, fructe, legume, prune i produse din acestea, pine integral; - a-1 orienta pe bolnav ca scaunul s fie zilnic i la aceleai ore; - se pot administra laxative uleioase (ulei de msline, ulei vegetal); - igiena local va exclude folosirea hrtiei igienice, fiind nlocuit cu splarea cu ap cald i spun; - se va recomanda antrenarea sfincterului anal prin ncordarea i relaxarea volitiv a muchilor (cte 10 min., de 3-4 ori pe zi); - se vor face bi de ezut cu infuzie de mueel; - se vor administra supozitoare cu aciune antiinflamatoare i analgezic: Anestezin, extract de Beladon, Anuzol, Relif etc.
138
n tromboze hemoroidale, n condiii spitaliceti, tratamentul conservator va include: antispastice, analgezice, anticoagulante locale, antiinflamatoare. Tratamentul este chirurgical programat - hemoroidectomia. n cazul hemoroizilor micti tratamentul radical const n extirparea lor la ambele niveluri. Intervenia chirurgical se va face cu anesteziere rahidian (peridural).
7.3. PERIRECTITA
Definiie: Procesul supurativ acut al esutului celuloadipos perirectal se numete perirectit. Infectarea poate fi ascendent n excoriaiile tegumentelor, n fisurile anale n cazul nerespectrii igienei intime, sau descendent - prin fistule rectoperineale incomplete. n funcie de debut, perirectita poate fi clasificat n acut i cronic. 1. Perirectita acut: - n funcie de etiologie poate fi: banal, anaerob, specific, traumatic. - n funcie de localizare: submucoas, subdermal, ischiorectal, pelviorectal, rectorectal. 2. Peritonita cronic (fistule rectale). Fistulele pot fi: complete sau incomplete; externe sau interne; simple sau compuse.
Perirectita acut
Clinic, se manifest prin dureri evolutive n regiunea anal sau perineal, care se acutizeaz n timpul defecaiei. Crete temperatura corpului; apar dificulti de edere i deplasare; uneori apar constipaii, tenesme; pierderea capacitii de munc. De regul, din motive de jen, bolnavii se adreseaz la medic n faza de abcedare. n acest caz durerile se intensific, devin pulsatile. Manifestrile clinice depind totui de forma perirectitei. Forma subdermal se manifest local prin semnele unui proces supurativ: dureri, edem, hiperemie, hipertermie local, fluctuen, lezarea funciei. Forma submucoas se caracterizeaz prin dureri n timpul defecaiei; la tueul rectal se atest un infiltrat dur i dureros.
139
Chirurgie special
Forma ischiorectal se manifest prin implicarea esutului celular pelvian din jurul rectului n procesul inflamator. Apar dureri cu caracter pulsa
140
til, febr n ascensiune, frison. Tueul rectal pune n eviden prezena unu infiltrat perirectal. Forma pelviorectal - procesul inflamator se rspndete mai sus de peri neu. Starea pacientului este grav (septic), ns semnele locale externe alt inflamaiei lipsesc. Forma rectorectal - evolueaz iniial printr-o limfadenit localizat posterior de rect, ulterior se asociaz dezintegrarea purulent a esuturilor nconjurtoare. Se caracterizeaz prin dureri marcate n regiunea perineal, febr 39-40C, frison,
A fe c iu n ile r e c t u lu i
leucocitoz. Tratamentul este chirurgical de urgen. Incizia se efectueaz n form de semilun, pentru a nu leza sfincterul anal. Puroiul are miros fetid foarte pronunat din cauza prezenei bacilului Koli. Local se trateaz ca o plag purulent.
Perirectita cronic
Perirectita cronic (fistule rectale) este o urmare a perirectitei acute suportate. Cauzele snt: adresarea ntrziat la medic sau tactica chirurgical incorect. Durerile apar numai la acutizarea procesului. Tratamentul este chirurgical. Fisura anal este o ulceraie triunghiular sau oval localizat n 90% din cazuri n comisura posterioar, mai rar n comisura anterioar. Snt afectate mai frecvent femeile din grupa de vrst de 30-50 de ani. Factorul principal patogenetic l prezint staza venoas local. Traumatismele snt incriminate la bolnavii suferinzi de constipaii, n efectuarea clistere- lor cu canula nelubrifiat, n dilataii brutale prin anuscopie i la bolnavii ho- mosesuali. Prezena hemoroidului santinel" lng fisur atest etiologia hemoroidal. Simptomatologia este dominat de durere i spasm sfincterian. Durerea se declaneaz la scaun i este brutal, sfiietoare, cu caracter de arsur". Cnd persist i ntre scaune se numete stare de ru fisurar" care duce la irascitabi- litate, insomnie, agitaie psihomotorie i nevroz. De teama declanrii durerii, bolnavul devine abstinent alimentar, pierde n greutate i devine astenic. Hemoragia este nensemnat. Sngele nu este amestecat n materiile fecale, dar se afl deasupra n form de fii. Uneori pot fi cteva picturi la sfritul defecaiei. Tratamentul la debutul bolii este conservator: preparate laxative, analgezice, supozitorii rectale, bi pe ezute cu infuzie de mueel, permanganat de Kaliu, microclisme cu ulei de ctin .a. Dup un tratament conservator neefectiv se recurge la tratamentul chirurgical.
141
7.4. TUMORILE RECTULUI

Se disting tumori benigne i maligne.
Polipii rectali
Polipii rectali snt tumori benigne acoperite cu mucoas. Pot fi de mrimi diverse: 0,5-2,5 cm n diametru; pe peduncul ngust i lung sau pe peduncul lat i scurt (des. 166; pl. color 15). Apar mai frecvent la copii de diferite vrste, mai ales la cei care
sufer de constipaii. La sfritul actului de defecaie apare hemoragia, care poate fi de la cteva picturi de snge pn la civa mililitri. Dac patologia nu este depistat la timp, se dezvolt anemia cu toate semnele caracteristice. Profesionalismul a. m atenia sporit pentru particularitile de dezvoltare a copilului pot favoriza depistarea precoce a polipilor rectali. Diagnosticul se precizeaz n baza tueului rectal, rectoscopiei i rectoromanascopiei. Tueul rectal se efectueaz de ctre medicul chirurg-pediatru. Pentru consultaie, pacientul va fi pregtit la fel ca i n cazul hemoroizilor interni. Medicul mbrac mnua, lubrifiaz bine cu vaselin indexul minii drepte. Picioarele pacientului, flexate i desfcute, vor fi meninute n poziia optim de ctre a.m. Deprtnd fesele cu mna sting, medicul va introduce foarte blnd degetul n rect, examinndu-1 circular, centimetru cu centimetru, pn depisteaz tumoarea. Descriind cele constatate, medicul localizeaz formai-unea dup cadranul deplasrii acelor ceasornicului. n majoritatea cazurilor polipii se localizeaz pe peretele dorsal corespunztor orei 6. Tratamentul chirurgical poate fi programat sau de urgen amnat n caz de hemoragii pronunate. ngrijirile specifice postoperatorii snt identice celor din hemoroidectomie.
Cancerul rectal
Tumoare malign care se ntlnete mai frecvent la vrsta de 40-60 de ani (vrsta cea mai vulnerabil), dar se Des. 166. Polip pe peduncul. poate ntlni i la tineri de 20-25 de ani. Dup inciden cancerul rectal ocup locul al doilea printre tumorile tractului digestiv
142
143
dup cancerul gastric. Cancerul rectal (des. 167) se poate dezvolta ca tumoare primar sau prin malignizarea altor stri precanceroase precum hemoroizii, perirectita, polipii rectali, polipoza, fisurile cronice ale mucoasei rectului etc. Ca factori predispozani menionm: consumul excesiv de produse conservate, constipaiile care provoac iritarea excesiv i stresul. n funcie de localizarea tumorii, deosebim: - cancer ampular jos, supraanal sau rectro- uretro-prostatic; - cancer ampular nalt recto-vezico-prostatic sau retrovaginal.
Chirurgie special
Cancerul ampular este situat la 10-12 cm de la orificiul anal.

J Atenie!
5? Cu ct mai sus este localizat cancerul, cu att pronosticul este mai favorabil n cazul diagnosticrii precoce.
Formele macroscopice pot fi: cancere vegetante (cu Des. 167. Cancer rectal. aspect de conopid); cancere ulcerante (cratiforme); cancere stenozante. Dup caracterul creterii se deosebesc forme: exofite - reprezint un nodul adenomatos n interiorul lumenului intestinal. Mai muli noduli dau aspect de conopid; endofite - se manifest prin ulceraii de diferit profunzime ce au uneori marginile ngroate, n form de burete; infiltrativ-difuze - se rspndete intramural, peretele intestinal se ngroa i capt o consisten cartilaginoas. Rectul infiltrat devine rigid. De obicei, astfel se manifest adenocarcinoamele, care reprezint circa 3/4 din toate tumorile rectului. Clasificarea TNM T - tumoare primar Tj - ocup 2/3 sau mai puin din perimetrul rectului, far invadarea stratului muscular; T2 - tumoare rspndit pe mai mult de 1/3 de rect sau cu infiltrarea esutului muscular, far limitarea mobilitii intestinului; T3 - tumoare rspndit pe mai mult de 1/2 de intestin (longitudinal sau transversal), far rspndire n structurile adiacente;
144
T4 - tumoare mare, semne evidente ale ocluziei intestinale, rspndit n structurile adiacente. N - ganglioni limfatici regionali. Deoarece starea ganglionilor limfatici intraabdominali nu poate fi evaluat, se va nota prin:
N sau N
X
x+
M - metastaze la distan; M() - far semne de metastazare; M( - cu metastaze la distan. Manifestri clinice. Simptomele precoce snt nesemnificative i terse. Bolnavul acuz tulburri de defecaie - senzaiile de eliberare incomplet a intestinului dup defecare, meteorism, eliminri patologice din rect. Mai trziu fecalele se elimin sub form de panglici, apar senzaii false de defecaie, dureri n intestin cu tenesme, caracteristice pentru circa 90% din bolnavi, hemoragie i pioree rectal. Hemoragiile, n cancer rectal, preced scaunul, spre deosebire de cele provocate de polipii rectali sau hemoroizii interni. Hemoragiile persistente snt un factor evident n dezvoltarea anemiei. Disfuncia intestinal se caracterizeaz prin constipaii intermitente cu diaree, senzaia de umplere permanent a ampulei care persist i dup defecaie. Simptome generale: anxietate, anemie, scdere ponderal. Stadiile de evoluie ale cancerului rectal n funcie de gradul de invadare a esuturilor, se disting patru stadii evolutive: Stadiul I - o tumoare de dimensiuni mici, clar delimitat, mobil sau ulceroas, localizat pe mucoasa i submucoasa intestinului, metastaze regionale nu se depisteaz. Stadiul II - tumoare sau ulceraie, rspndit pe 1/2 din circumferina intestinului, far a depi limitele lui, cu metastaze solitare mobile. Stadiul III - tumoare rspndit pe mai mult de 1/2 din circumferina intestinului, infiltreaz toate esuturile peretelui intestinal sau adereaz la esuturile i organele adiacente, cu metastaze multiple regionale. Stadiul IV - tumoare extins, fixat, cu necroz, invadeaz organele adiacente cu metastaze regionale fixate sau metastaze hematogene. Metastazare: - Pe cale limfatic - de-a lungul arterei rectale (cancer rectosigmoidal, ampular superior) i n esutul celuloadipos pelvin. - Local cancerul se rspndete la distana de 4-5 cm, foarte rar 6-7 cm. - Pe cale hematogen - n ficat, plmni, pancreas, glandele suprarenale, oase etc. Diagnosticul este stabilit la brbai n baza tueului rectal, iar la femei i n baza examenului vaginal. O informaie mai vast, cu posibilitatea prelevrii biopsiei i analizei histologice ulterioare, o ofer rectoromanoscopia - vizibilitate la 25-30 cm de la orificiul anal. Se vor efectua n mod obligatoriu irigoscopia i irigografia cu dublu contrast pentru a constata dimensiunile tumorii i starea intestinului proxim. Metodele optime de precizare a diagnosticului snt tomografia computerizat i rezonana 145 magnetic nuclear, care pun n eviden nivelul invaziei tumorale i metastazele posibile.
Tratamentul cancerului rectal este combinat. Metoda de baz este cea chirurgical. Tipul interveniei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii, forma, tipul histologic, stadiul tumoral, vrsta i starea general a pacientului. n stadiile I i II - intervenie chirurgical radical i radioterapie postoperatorie; n stadiile III i IV tratamentul este simptomatic - radioterapie, citostatice i intervenie chirurgical paliativ cu aplicarea colostomei (anus contra naturii).
Chirurgie special
Pregtirea bolnavului pentru operaie la intestinul gros include: - administrarea a 30-50 ml ulei de ricin per os"; - efectuarea a 3-4 clistere evacuatoare cu intervale de o or; - efectuarea clisterului de evacuare dimineaa; toalet igienic foarte minuioas. ngrijirea colostomei Colostoma (fistula fecal) se aplic pe segmentul sigmoidal. ngrijirea colostomei trebuie s fie foarte minuioas cu respectarea asepsiei i antisepsiei. Pansamentul va fi schimbat pe msura umezirii. Dup 2-3 zile medicul, prin tueul stomei, controleaz permeabilitatea acesteia, din care se elimin un scaun cu miros fetid. Se face toaleta tegumentelor din jurul stomei cu soluie de Furacilin, se usuc cu comprese sterile prin comprimare blnd, se badijoneaz tegumentele cu sol. Alcool 70%, se aplic un strat subire de unguent de zinc sau past Lasar n jurul stomei, dup care se fixeaz rezervorul stercoral. Clisterul prin stom se efectueaz n ziua a 8-10 dup operaie. n prealabil, cu sonda de cauciuc, se controleaz permeabilitatea intestinului gros (prin micri de rotaie blnde). Clisterul se va face la fiecare 2-3 zile, la una i aceeai or, dup mas, cnd peristaltismul se intensific. Tehnica efecturii: - irigatorul Esmarch cu ap cald n volum de 1-1,5 1 se fixeaz pe suport; - bolnavul este n picioare sau aezat pe scaun lng scaunul closetului; - asistentul medical fixeaz sacul de eliminare a apelor murdare n jurul stomei; - captul distal este plasat n interiorul scaunului closetului; - sonda pentru irigare se introduce n intestin prin partea superioar a sacului i se unete cu irigatorul Esmarch, care trebuie s fie la nivelul capului bolnavului; - se introduc 500 ml, apoi, foarte lent, pn la 1 litru de ap; - se ateapt 10-15 min. pn se elimin apa; - tegumentele din jurul stomei se cur cu comprese umezite n sol. Fura- cilin cu mcri foarte blnde, apoi se usuc; - se badijoneaz cu sol. Alcool 70%, se acoper cu un strat subire de unguent de zinc (indicat anterior); - se fixeaz rezervorul stercoral.
/ Reinei!
M Bolnavul va fi nvat s fac aceast procedur singur pentru a o putea repeta la domiciliu. Se acord o atenie deosebit pregtirii psihoemoionale att a bolnavului, ct i a familiei acestuia.
146
1. Care poate fi etiologia prolapsului mucoasei rectale?
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Cum procedai n caz de prolaps rectal? Cum pregtii un bolnav pentru tueul rectal? Ce complicaii pot aprea n caz de hemoroizi? Ce vei pregti pentru deschiderea unei perirectite? Care snt semnele clinice caracteristice ale cancerului rectal? Pe baza cror date se stabilete diagnosticul de cancer rectal? Cum ngrijii un bolnav cu colostom?
147
Chirurgie special
148
8. PATOLOGIILE l TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL

8.1. PATOLOGIILE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL
Aparatul urinar este compus din rinichi i uretere, poziionate de o parte i de alta a coloanei vertebrale, vezica urinar i uretr. Rinichii snt dou organe poziionate la nivelul ultimelor dou vertebre toracice i a primelor trei vertebre lombare, n cte o loj denumit loja renal. Rinichiul drept este situat ceva mai jos n raport cu cel stng i are o tendin mai mare de a ptoza. Rinichii snt organe abdominale situate retroperitoneal - n afara cavitii peritoneale - fapt important din punct de vedere patologic i chirurgical. Printre afeciunile dobndite ce necesit asistent
>
chirurgical programat sau de urgen este nefrolitiaza (des. 168; pl. color 15) care se poate complica cu colic renal. Calculii renali se formeaz ca rezultat al dereglrii metabolismului hidrosalin pe fundalul unor procese inflamatorii sau traumatisme minore renale. Srurile se depun pe peretele lezat al calicelor sau bazinetului. n funcie de localizare, pot avea suprafa neted sau prezint formaiuni sub form de coral. De regul, afeciunea este unilateral. Dup componen calculii pot fi constituii din urai, oxalai, azotai, fosfat de calciu sau pot fi micti. Formarea calculilor poate decurge timp ndelungat far prezena semnelor caracteristice, fiind depistai ocazional la investigaie ultrasonor sau radiologic. Tratamentul este chirurgical programat sau se recurge la litotripie (farmiai) cu ajutorul razelor laser (des. 169; pl. color 15). n ultimul caz, nisipul format Des. 169. Litotripia. se elimin cu jetul de urin, Des. 168. Nefrolitiaza renal pe provocnd senzaii de sting. usturime i durere pe traiectul cilor urinare: uretere, vezica urinar, uretr.
149
P a t o lo g iilet r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l i
Colica renal
Dac sub aciunea unor factori (srituri, cltorii pe drumuri denivelate, folosirea excesiv de lichide) un calcul este dislocat din loja sa, deplasndu-se cu jetul de urin, excitnd receptorii ureterului i provocnd spasmul acestora, se dezvolt clinica colicii renale. Bolnavul acuz dureri violente n zona lombar cu iradiere n cile urinare inferioare, organele genitale externe i partea medial a coapsei. Durerile au un caracter colicativ, bolnavul devine foarte agitat, negsindu-i o poziie antalgic. Poate aprea macrohematuria, uneori voma. Faa pacientului este suferind, cu cearcne violacee ale pleoapelor. Limba este sabural, umed. Abdomenul de form obinuit particip la respiraie. Tentativa de palpare profund poate declana un nou acces de durere. Caracteristic este semnul Giordano (simptomul Pasternaki), foarte pronunat n partea afectat. Asistena de urgen va include: - calmarea bolnavului (prin explicaii adecvate); - repaus fizic; - administrarea i/v a analgezicelor i spasmoliticelor: sol. Baralgin 5 ml sau sol. Spasmalgon, sol. No-Spa, sol. Atropin 0,1% 1 ml i sol. Analgin 50% 2 ml. Cnd calculul nu este prea mare i are suprafa neted, el se poate deplasa n vezica urinar. Dac ns calculii snt coraliformi, accesele vor slbi n intensitate, dar nu vor disprea. Pacientul va fi spitalizat de urgen. n secia de triaj bolnavului i se va face radiografia panoramic sau examenul ultrasonor. Tratamentul este chirurgical de urgen amnat dac accesele nu se diminueaz sau apar semne ale blocajului ureterului, urmat de dezvoltarea hidro- nefrozei (pl. color 15). n cazul n care bolnavul are febr, leucocitoz i VSH-ul accelerat, se vor administra antibiotice cu spectru larg de aciune.
Not:
Aplicarea termoforului, precum i bile calde snt binevenite dac lipsete hematuria i febra.
150
151
Balanopostita
Definiie: Procesul supurativ acut localizat n anul foielor prepuiale ale penisului se numete balanopostita. Semne clinice caracteristice: dureri permanente, evolutive ca intensitate, care se acutizeaz n timpul miciei. n faze avansate apare retenia acut de urin. La investigaie: glandul penisului este mrit n volum, foarte dureros la palpare, poate fi prezent hiperemia, edemul i hipertermia local. Bolnavul va fi dirijat de urgen la un cabinet urologic sau la o secie de triere, unde, dup premedicaie, se va
Chirurgie special
recurge la tratament conservator: - toalet intim cu sol. Furacilin cald - dup premedicaie; - uscarea tegumentelor; - cu ajutorul unei pense hemostatice tip moskit" curb, medicul urolog va desface foarte blnd foiele prepuiale pn la fundul anului pe tot perimetrul; - se denudeaz glandul penisului; - se face o toalet minuioas cu sol. Furacilin pentru a nltura colecia de puroi; - se usuc prin tamponri blnde; - se badijoneaz cu emulsie de Sintomicin 5%; - se trag tegumentele spre exterior acoperind glandul penisului. La domiciliu, se recomand 3-4 bi cu infuzie de mueel, urmate de denudarea glandului penisului, splarea cu sol. Furacilin, badijonarea cu emulsie de Sintomicin i acoperirea glandului penisului prin deplasarea tegumentelor spre periferie.
Adenomul de prostat
Definiie: Tumoarea benign ce are la baz dezvoltarea excesiv a esutului conjunctiv ori glandular, limitat de capsula prostatei, ^^^^^ se nume?te adenom de prostat. Comprimarea uretrei de adenomul n dezvoltare este nsoit de dereglri de micie, staz de urin, infectare, dilatri de uretere i bazinet cu afectarea funciei renale. Periodic are loc eliminarea unei cantiti mari de urin cu densitate relativ sczut. Crete cantitatea de uree n snge. Bolnavul acuz slbiciuni, senzaie de uscciune n gur, sete pronunat, grea, vom. n vezic se acumuleaz pn la 1 litru de urin. Boala este caracteristic pentru vrsta naintat i poate provoca dezvoltarea cistitei i a pielonefritei.
152
n faza iniial miciunile snt frecvente, cu golirea complet a vezicii urinare n 23 reprize. Snt caracteristice tenesmele nocturne i reteniile de urin. n dinamic, dei se mrete cantitatea de urin rezidual, aceasta se elimin n picturi. Diagnosticul se stabilete n baza depistrii prin cateterizare a unei cantiti mari de urin, prin tueu rectal i prin ultrasonografie intrarectal. Avnd n vedere c
adenomul de prostat este o stare precanceroas, este obligatorie puncia cu biopsie. Asistena de urgen n retenia acut de urin: - se va efectua sondajul vezical cu un cateter elastic care se las n vezica urinar (cateterul metalic poate fi folosit doar de medic); - dac nu se reuete cateterizarea, este indicat puncia suprapubian a vezicii urinare (des. 171; pl. color 15); - se vor pregti materialele necesare pentru dezinfectarea nivelului abordat i pentru anesteziere prin infiltraie; - acul pentru puncie trebuie s fie de diametru mare i o sond fin ce poate fi introdus prin ac; - se efectueaz puncia suprapubian, la apariia urinei acul este blocat cu policele minii stingi, fixndu-1 ntre degetele arttor i mediu; - se introduce prin ac sonda pregtit (15-20 cm) n funcie de constituia bolnavului; - acul se nltur fixnd sonda; - la baza sondei, dup dezinfectarea tegumentelor, se aplic un pansament aseptic sub form de pantalonai, fixat cu leucoplast; - tubul va fi fixat de tegumente cu leucoplast; - captul extern al tubului, dup eliminarea urinei, se va lega cu fir de mtase; - bolnavul va fi spitalizat de urgen. Tratamentul este chirurgical n 1-2 etape.
/ Reinei!
n faze nonoperatorii, se va interveni chirurgical paliativ, aplicnd drenarea continu superpubian (epicistostomia).
ngrijiri postoperatorii: golirea periodic a colectorului de urin, dezinfectarea i fixarea lui. Se apreciaz cantitatea urinei i caracterul ei. Tegumentele se dezinfecteaz cu sol. Furacilin, se badijoneaz cu sol. Alcool 70% i se medical ia t corpului, Ps, TA, respiraia, efectueaz msurile de prevenire a pneumoniei de staz i a escarelor. 8.2. TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI UROEXCRETOR
a p lic p a n s a m e n t s te ril s u b fo rm d e p a n ta lo n a i, fix a t c u le u c o p la s t. A s is te n tu l
Traumatismele renale
Ca orice traumatisme, cele renale se mpart n dou categorii: traumatisme nchise i traumatisme deschise. Traumatismele renale nchise snt consecina unor lovituri directe, cderi pe spate, accidente etc. n funcie de gravitatea traumei, deosebim: a) Contuzii renale: accidentatul acuz dureri moderate, involutive la nivelul Lj-L,, care pot fi nsoite de macrohematurie. Semnul Giordano (Pasternaki) este pozitiv. 153
Chirurgie special
b) Hematom subcapsular: se dezvolt ca urmare a lezrii subcapsulare a parenchimului renal. Hematomul n cretere este nsoit de dureri permanente evolutive. Pot aprea grea, vom, temperatura corpului mrit. Simptomul Giordano (Pasternaki) - pronunat. La persoanele suple poate fi palpat rinichiul mrit n volum, dureros. c) Traumatismul parenchimului renal cu lezarea integritii capsulei. Sngele i urina se revars i infiltreaz esuturile perinefrale. Durerile snt permanente, evolutive n intensitate, nsoite de creterea temperaturii corpului, grea i vom repetat. Simptomul Giordano (Pasternaki) - foarte pronunat. Asistena de urgen: - punga cu ghea sau comprese reci local; - sol. Etamsilat 12,5% 2 ml cu 10 ml ser fiziologic i/v; - accidentatul va fi transportat pe brancard rigid (dur) sau scut, n decubit dorsal; - n lipsa scutului, bolnavul va fi ntors de 2-3 persoane n decubit ventral: sub nivelul claviculelor se va pune un sul; fruntea va fi susinut de un suport improvizat. Precizarea diagnosticului. Cea mai concludent metod este urografia excretoare. n primul rnd, se va face proba la substana de contrast folosit (urografin, urotrast .a.), administrnd 1 ml soluie de contrast cu ser fiziologic i/v. Bolnavul este supravegheat 30 min. n absena semnelor de reacie alergic, se introduce doza indicat de medic. Cteva radiografii fcute n serie la 10 - 20 - 30 min. vor evidenia caracterul traumei. Concluzii: a) conturul bine determinat al rinichiului afectat, mrit n volum, indic o contuzie renal. Tratamentul va fi conservator: hemostatice, antibiotice cu spectru larg de aciune i caracter urotopic, desensibilizante, vitamine etc.;
154
155
b) dac se depisteaz o colecie de substan de contrast subcapsular sau aceasta

infiltreaz esuturile perinefrale formnd un depozit suplimentar, care indic hematom subcapsular sau ruperea capsulei, tratamentul va fi chirurgical de urgen. Volumul interveniei chirurgicale se decide n timpul acesteia. Se nltur, de regul, doar esuturile devitalizate i numai n cazuri extreme de zdrobire total, avnd certitudinea c rinichiul nu va mai funciona, se efectueaz nefrectomia. Tratamentul medical include: - dou antibiotice cu spectru larg de aciune; - chimioterapice specifice: Palin, Nevigraman, 5-NOK, Urotractin; - acid ascorbic i vitaminele grupei B; - sol. Etamzilat 12,5% 1-2 ml cu ser fiziologic 10 ml i/v; - sol. clorur de Calciu i/v; - sol. Vikasol la necesitate, dar nu mai mult de 3 zile cu un examen de control obligatoriu al coagulabilitii sngelui; - desensibilizante; - cardiotonice (la necesitate); - terapia de dezintoxicare (la necesitate); - transfuzii de mas eritrocitar, plasm, albumin, conform indicaiilor bine argumentate; - cateter continuu n vezica urinar; - monitorizarea funciilor SNC, cardiovascular, respirator, excretor, pentru a depista la timp eventualele complicaii i a interveni n vederea combaterii lor. Traumatismele deschise ale rinichilor se manifest prin prezena plgii n regiunea lombar cu miros de urin, care apare foarte repede dup traumatizare i denot o traum renal deschis. La msurile de urgen descrise anterior se vor aduga aplicarea unui pansament aseptic i administrarea remediilor hemostatice. n cazul apariiei semnelor de oc, ct mai urgent se vor lua msuri antioc. Tratamentul i ngrijirile snt identice celor descrise mai sus.
\
\ \
\
Traumatismele vezicii urinare n funcie de nivelul ntreruperii integritii vezicii urinare, deosebim: a) traumatismul intraperitoneal: urina se revars n cavitatea abdominal provocnd dezvoltarea peritonitei urinare difuze. Starea pacientului se agraveaz continuu. Semnele clinice caracteristice: dureri permanente, evolutive n partea inferioar a abdomenului, grea, vom, temperatura corpului n cretere. Te
156
gumentele capt o nuan pmntie, ochii afundai n orbite cu cearcne, limba este sabural, uscat, pulsul accelerat, valorile TA stabile. Abdomenul retractat, nu particip la actul de respiraie. La palpare muchii abdominali snt ncordai, durerile se acutizeaz, este prezent simptomul ciotkinBlumberg. Tactica a.m. n perioada prespitaliceasc - vezi tema Abdomenul acut. Se pot
administra cardiotonice, oxigen umezit prin sonda nazal, infuzii i/v cu substitueni ai sngelui i dezintoxicante. Se recomand introducerea sondei gastrice continue, precum i a cateterului continuu n vezica urinar. Din cateter se va elimina puin urin cu caracter hemoragie. Bolnavul, n poziie semieznd, va fi transportat de urgen la punctul traumatologie. Analiza sngelui va indica leucocitoz i VSH-ul mrit. Tratamentul - chirurgical de urgen n baza semnelor de abdomen acut. b) Traumatismul extraperitoneal al vezicii urinare este urmat de infiltrarea esuturilor laxe ale bazinului mic i dezvoltarea flegmonului urinar. Semne clinice caracteristice: dureri permanente, evolutive n profunzimea bazinului mic, temperatura corpului n cretere, apare greaa i voma. Tegumentele devin pmntii, limba sabural, uscat, pulsul accelerat mic, valorile TA n limitele normei, respiraia frecvent, urin puin, sangvinolent. Abdomenul este intact. Asistena de urgen: - se introduce un cateter continuu n vezica urinar pentru evacuarea urinei; - se aplic local punga cu ghea; - se solicit ambulana; - se administreaz oxigen umezit prin sonda nazal; - i/v - substitueni ai sngelui; - transportarea se face de urgen, asigurnd poziia antalgic ocupat de accidentat, dat fiind c nu putem exclude fractura oaselor bazinului. La punctul traumatologie se va efectua examenul radiologie. n secia cu paturi se face cistografia (des. 170) pentru a putea decide accesul chirurgical optim. Tratamentul este chirurgical de urgen. Loja flegmonului urinar, dup o toalet minuioas, se va drena. Medicaia postoperatorie este identic cu cea n traumatismele intraperitoneale.
Des. 170. Cistografie.
157
Chirurgie special
KM
Traumatismele uretrei
Pot surveni n cazul loviturilor directe i snt caracteristice pentru copiii mici. Accidentatul acuz dureri n timpul miciei sau (cel mai frecvent) imposibilitatea de a urina. Durerile n regiunea uretrei snt permanente, evolutive. Local: tumefiere, echimoze, iar n uretr poate fi observat un cheag mic de snge, vezica urinar poate fi palpat mai sus de simfiz. Asistena de urgen: 1. Este absolut contraindicat tentativa de cateterizare a vezicii urinare. 2. Dac vezica urinar este suprasolicitat, iar spitalizarea de urgen a bolnavului este imposibil, se va recurge la puncia suprapubian (des. 171; pl. color 15) (vezi asistena de urgen n Adenomul de prostat). 3. Transportarea de urgen a accidentatului ntr-o instituie medico-sanitar specializat. 4. La punctul traumatologie se va face n mod obligatoriu radiografia oaselor bazinului. 5. Prin drenul lsat n puncie se va introduce soluie de Sergozin, pacientul, fiind n poziie ortostatic, va ncerca s urineze. Se va repeta radiografia, de data aceasta pentru a depista nivelul ntreruperii continuitii uretrei. Des. 171. Puncia vezicii urinare. Tratamentul este chirurgical de urgen cu restabilirea integritii uretrei pe un cateter introdus sub control vizual. Medicatia va fi identic celei din traumatismul vezicii urinare: > - Se va urmri cantitatea i caracterul eliminrilor. - Periodic se va efectua lavajul vezicii urinare cu soluie de Furacilin steril. - Se va efectua sistematic toaleta intim.
/ Reinei!
M Pentru a nu diminua funcia musculaturii vezicii urinare, cateterul se va pensa periodic.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Care este diferena dintre nefrolitiaz i colica renal? De ce n colica renal poate aprea macrohematuria? Care este deosebirea dintre contuzia renal i ruperea parenchimului renal? Care pot fi consecinele la traumatizarea vezicii urinare? De ce n traumatismele uretrei este absolut contraindicat cateterizarea? n ce caz este indicat puncia suprapubian a vezicii urinare? Numii cauzele reteniei acute de urin i tactica a.m. Argumentai.
158
159
9. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE
Traumatismele vertebromedulare se refer la cele mai grave tipuri de leziuni ale aparatului locomotor i reprezint circa 1% din totalul traumatismelor. Coloana vertebral este situat pe linia median a prii posterioare a trunchiului i reprezint elementul central al staticii corpului. Ea este constituit dintr-un complex osteomuscular i ligamentar ce cuprinde 34 de vertebre: 7 - cervicale, 12 - toracale, 5 lombare, 5 - sacrale (unite ntr-un singur os), 4 sau 5 - coccigiene (rudimentare) i 24 de discuri intervertebrale. Dei vertebrele fiecrei regiuni au o serie de particulariti prin care se difereniaz, fiecare vertebr este alctuit din dou componente: corpul vertebral i arcul vertebral, ce delimiteaz orificiul vertebral. Aceste dou componente prin suprapunere cu cele adiacente formeaz canalul rahidian (vertebral) ce conine i protejaz mduva spinrii i rdcinile nervilor spinali. Mduva spinrii se prezint sub forma unui cilindru de substan nervoas, turtit antero-posterior cu o lungime de 42-45 cm i care se termin la nivelul discului intervertebral L;-L2. Etiologia. Principalele cauze ale traumatismelor vertebromedulare snt: - accidentele de trafic; - cderile de la nlime (precipitaii) cu impact n vertex - plonjonul n ap, n bazine superficiale; precipitaii cu impact pe fese sau n picioare; - agresiunile; - accidentele de munc; - accidentele de sport. Clasificarea. n funcie de modul de aciune a forei mecanice traumatismele vertebromedulare pot fi: directe sau indirecte. n funcie de starea tegumentului la nivelul leziunii, traumatismele pot fi nchise (cele mai frecvente) i deschise (ca urmare a traumatismelor prin arm de foc sau arme albe). Traumatismele vertebromedulare pot fi: - fr lezarea mduvei spinrii; - cu lezarea mduvei spinrii. n funcie de localizare, se disting traumatisme ale coloanei: cervicale, toracale, lombare, ale osului sacru i osului coccis. 9.1. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE NCHISE Snt reprezentate de: - contuzia coloanei vertebrale; - entorse; - subluxaii i luxaii - fracturi. Se ntlnesc i diferite combinaii de leziuni: fracturi-luxaii, fracturi ale corpului vertebrei, ale arcului sau ale apofizelor vertebrale.
160
Contuziile esuturilor moi i entorsele ligamentare

Semnele clinice caracteristice snt: dureri locale care se acutizeaz la micri de flexie, extensie i rotaie. Local se pot depista tumefiere i echimoze dureroase la palpare. Diagnosticul se stabilete n baza examenului imagistic. Se recomand: punga cu ghea/comprese reci n primele 24 de ore, dup care prinie calde i edine fizioterapeutice.
Subluxaia vertebrei a ll-a cervicale (C2)

T r a u m a t is m e le v e r t e b r o m e d u la r e
Traumatismul poate surveni ca rezultat al ridicrii copilului de cap, la acrobai, srituri n ap de la nlime, ntoarcerea brusc a capului sau n timpul dormitului pe o pern nalt. Principala cauz este dezvoltarea insuficient a apofizei odontoide a vertebrei C2. Bolnavul prezint o poziie forat a capului care este aplecat spre umr, faa este ntoars n partea opus i brbia este puin ridicat. Nu poate efectua micri active giratorii (de rotaie) ori flexie - distensie.
t Atenie!
Este categoric interzis orice tentativ de corecie manual a poziiei capului, deoarece exist pericolul luxaiei urmate de compresiune medular i decesul bolnavului.
Asistena de urgen. Se va improviza un guler nalt i voluminos dintr-un prosop flauat, o earf mare sau din vat - tifon (des. 172 a) ori se va utiliza un guler standard de imobilizare - orteza cervical (des. 172 b). Bolnavul va fi transportat de urgen la punctul traumatologie. Transportarea se va efectua n decubit dorsal pe scut, utiliznd un suport improvizat care sprijin capul sau capul va fi situat n afundtura unei perne cu modelare pentru gt i cap. Diagnosticul se confirm radiologie n 2 planuri.
161
Chirurgie special
Des. 172. Imobilizarea regiunii cervicale: a) guler din vat i tifon; b) gulerul Schanz; c) guler standard.
Tratamentul va fi conservator (ortopedic) n condiii spitaliceti. Patului i se va da o poziie decliv cu extremitatea cefalic mai ridicat. Sub saltea se va pune un scut. Bolnavului i se va aplica ansa Glison, care se fixeaz de ramele Braun cu scripete i greuti. Nu se folosete perna. Se consider c n timpul somnului are loc relaxarea musculaturii. Bolnavul, sub aciunea greutii corpului, va aluneca, contribuind la reducerea luxaiei. Dup reducere, se aplic gulerul Schanz pentru 4-5 zile sau gulerul ghipsat. Snt recomandate exerciii de ntrire a musculaturii cervicale i somnul far pern.
Traumatismele coloanei vertebrale fr lezarea mduvei spinrii

Snt localizate, de regul, n segmentele cervical i lombar (cele mai mobile). Simptomatologia depinde de localizarea i de caracterul fracturii. Se disting fracturi ale: corpului vertebral, arcului vertebral sau apofizei vertebrale. Manifestrile clinice snt reprezentate de dureri la nivelul coloanei vertebrale interesate. Micrile de flexie, extensie i rotaie snt imposibile. n unele cazuri traumatizaii se menin cu greu n poziie vertical i nu se pot deplasa de sine stttor. Modificrile locale depind de caracterul traumatismului i numrul de vertebre lezate. n cazul traumatismului indirect cu comprimarea (tasarea) corpului unei vertebre, vizual nu se depisteaz modificri, doar la palpare i percuie durerile se acutizeaz brusc. Dac snt comprimate 2-3 corpuri vertebrale, apare o ghibozitate dureroas la palpare. n cazul n care aciunea forei mecanice este direct, sufer arcul vertebral i apofizele. Local se atest tumefiere i echimoze. Fracturile vertebrelor pot fi nsoite i de subluxaii sau luxaii.
162
163
Dac este interesat coloana cervical, se instaleaz o poziie caracteristic - are loc nclinarea capului i rotirea lui, ncordarea muscular care determin limitarea mobilitii. Asistena de urgen Exist pericolul ca prin manevrele de prim ajutor sau n timpul transportrii traumatismul coloanei vertebrale far lezarea mduvei spinrii s se transforme ntrun traumatism cu lezarea mduvei spinrii. Din acest motiv, la locul accidentului se vor respecta urmtorii pai algoritmici:
- Se va evita orice tentativ de a ridica accidentatul i micrile pasive n regiunea cervical. - Examinarea accidentatului se va face n poziia n care a fost gsit. - Se va asigura permeabilitatea cilor aeriene, funcia respiratorie, circulatorie. - Se va aprecia gradul de afectare neurologic i se va realiza imobilizarea coloanei vertebrale n funcie de segmentul vertebral interesat. - Regiunea cervical se va imobiliza obligatoriu cu gulerul standard (orteza cervical), gulerul Schanz, guler improvizat (des. 172 a, b, c) ori sculee cu nisip. - Se va suprima sindromul algic prin administrarea sol. Analgin 50% - 2 ml i sol. Dimedrol 1% - 1 ml sau sol. Ketanov, Togesic. La indicaia medicului se va administra: Tramadol, Promedol. - Ridicarea de la sol se va face sincron de 3-4 persoane, iar o alt persoan va mpinge targa rigid sub accidentat. - Se va fixa accidentatul de targ cu 3-4 benzi circulare (des. 173) i se va transporta de urgen la punctul traumatologie. Diagnosticul se va stabili n baza explorrii radiologice n 2-3 planuri. Se va solicita consultaia neurochirurgului. Tratamentul depinde de caDes./73. Imobilizarea de transport. racterul i nivelul fracturii i poate fi conservator sau chirurgical. Fracturile coloanei vertebrale se trateaz conservator prin repoziia treptat a fracturii. n fracturi ale coloanei cervicale i ale vertebrelor toracale superioare se aplic extensia n ansa Glisson timp de 2-3 sptmni, ridicnd partea cefalic a patului cu 40-50 cm. Dup extensie se aplic gulerul ghipsat (sau corsetul ghipsat toracocervical (des 175 a) timp de 1,5-2 luni. n fracturi localizate la nivelul vertebrelor inferioare toracale T / 2 i vertebrelor lombare bolnavul va fi poziionat pe pat cu scut, iar la nivelul regiunii lezate (toracal/lombar) se vor aplica vltucuri sau sculee cu ni
164
sip, pentru a da coloanei o poziie reclinabil, favorabil procesului de vindecare. Reclinarea poate fi efectuat i cu ajutorul reclinatoarelor speciale (des. 174) amplasate la nivelul deformaiei, a cror nlime se mrete treptat, o dat la 2-3 zile, pn se ajunge la nlimea optim.Dup 5-6 sptmni bolnavului i se va permite s fac unele micri, strict dozate, sub supravegherea medicului, inndu-se cont c vindecarea este de durat. Dup 2-3 luni i se aplic un corset ghipsat (des. 175 b, c). Pentru a preveni consecinele tardive (rigiditatea muscular, atrofierea muscular etc.), se recomand efectuarea exerciiilor curative pentru membre ncepnd cu a 3-a sptmn, n urmtoarele sptmni se trece la micri ale trunchiului, intensificndu-le treptat n volum i efort. Tratamentul chirurgical este determinat strict individual i const, de regul, n fixarea segmentelor fracturate cu plci metalice inoxidabile (metaloosteosintez). Avantajul este c pacientul se poate mica dup 3-4 sptmni fr imobilizare extern. n cazul compresiunii mduvei spinrii de ctre fragmentele osoase, se efectueaz laminectomia de Des. 174. Reclinarea coloanei vertebrale. decompresie.
Traumatismele coloanei vertebrale cu lezarea mduvei spinrii

Traumatismele coloanei vertebrale cu lezarea mduvei spinrii snt dintre cele mai grave leziuni i necesit un tratament intensiv. Lezarea mduvei spinrii are loc n fracturi, luxaii, implicnd n proces meningele i rdcinile nervoase. Simptomele neurologice depind de nivelul i caracterul traumatismului vertebromedular care poate fi nsoit de: comprimarea mduvei spinrii, ntreruperea parial sau total a continuitii ei, cu pareze sau paralizii, dereglarea funciilor organelor bazinului mic, infectarea retrograd a cilor urinare, dezvoltarea escarelor de decubit, edeme ale membrelor i atrofii musculare. Lezarea mduvei spinrii n regiunea cervical superioar este urmat de: - pareze sau paralizii ale membrelor superioare i inferioare; - lipsa sensibilitii, cu excepia feei.
b ghipsate.
Des. 175. Tipuri de corsete
165
Traumatismele vertebromedulare
Traumatizarea la nivelul cervical inferior i toracal superior se caracterizeaz prin: - pareze sau paralizii ale membrelor superioare i inferioare; - afectarea de acelai ordin a musculaturii trunchiului i a membrelor inferioare; - complicaii pulmonare (bronhopneumonii); - dereglarea funciilor organelor bazinului mic: tulburri sfinctiriene, urmate de
Chirurgie special
retenie acut de urin (glob vezical) i tulburri de trazit intestinal (ocluzie intestinal dinamic); - tulburri trofice (escare pe zonele de decubit). Tratamentul urmrete prevenirea traumatismelor suplimentare ale m- duvei spinrii prin eschile osoase. De aici rezult i necesitatea unei imobilizri perfecte a coloanei vertebrale. Se indic terapia de deshidratare, sol. Prozerin n injecii, sol. Dibazol, vitaminele: C, Bj, B6, B12, proceduri fizioterapeutice precum electroforeza cu soluie de Kaliu, ce contribuie la accelerarea procesului de revitalizare a mduvei spinrii, acupunctura, electrostimularea. ngrijirea bolnavilor cu traumatism vertebromedular. Pentru prevenirea stazei bronhopulmonare, i n consecin a pneumoniei, se vor efectua exerciii de gimnastic respiratorie, inhalaii cu oxigen umezit i antibiotice. n ocluzii dinamice se vor efectua clisme hipertonice, masajul abdominal, se va aplica tubul pentru evacuarea gazelor. Pentru a preveni infectarea retrograd (ascendent) a cilor urinare, n vezica urinar se va introduce o sond de tip Foley pentru evacuarea continu a urinei i lavajul vezicii urinare cu soluie steril de Furacilin 1:5000 de dou ori n 24 de ore sau se va efectua puncia superpubian a vezicii urinare (des. 171) cu introducerea unui cateter de elastic. Este obligatorie evacuarea coninutului intestinal o dat la 24 de ore prin clistere nalte. Se va efectua profilaxia escarelor. n incontinen de urin se va antrena musculatura perineal, ntrerupnd jetul de urin de 5-6 ori pentru 4-6 secunde.
1.
Descriei trauma vertebromedular.
2. 3. 4. 5.
Care snt semnele de difereniere ntre traumatismele vertebrelor i traumatismele vertebromedulare? Profilaxia cror complicaii se impune n leziunile mduvei spinrii? Cum pregtii un pat pentru subluxaia vertebrei C2?
Cum ngrijii un bolnav cu traumatism vertebromedular?
166
167
10. TRAUMATISMELE OASELOR BAZINULUI
Centura pelvian care formeaz bazinul este alctuit din osul iliac, osul ischiatic, osul pubis, osul sacru i coccis. Aceste oase, ncheiate ntre ele foarte intim, adpostesc organe importante: vezica urinar, uretra, intestinul gros, uterul, ovarele etc. De regul, bazinul este foarte rezistent la traumatisme. Cu toate acestea ele alctuiesc 5-15% din numrul total de traumatisme i se refer la traumatismele extrem de grave ale aparatului locomotor. Snt intlnite mai frecvent la brbai ntre 25 i 50 de ani. Traumatismele oaselor bazinului apar, cel mai frecvent, ca urmare a compresiunii bazinului n direcia anterioposterioar sau oblic n caz de: accidente de circulaie; precipitaii (cderi de la nlime); prbuiri miniere; fracturi prin arm de foc; cderi pe trohanter. n cazul fracturilor izolate, fiecare al treilea traumatizat este n stare de oc, iar cei cu fracturi multiple snt n stare de oc din cauza zonelor neurogene interesate i hemoragiilor masive intratisulare sau externe. Traumatismele deschise, ndeosebi cele prin arm de foc, din cauza stratului masiv de muchi i a esutului celuloadipos favorizeaz dezvoltarea infeciei, inclusiv a celei anaerobe. Fracturile oaselor bazinului (des. 176) pot fi: fr ntreruperea integritii inelului pelvin (1-8); cu ntreruperea integritii inelului pelvin (9, 10). n funcie de localizare se disting: fracturi ale cristei i aripei osului iliac, ischionului, sacrului, coccisului; fracturi la nivelul inelului pelvian cu sau far deformarea acestuia; fractura dubl cu traiect vertical - Mal- gaigne; fractura cotiloidului, nsoit de luxaia central a femurului. 404
V' v
U -4. i . j . .i t .i j .I !
Des. 176. Fracturile oaselor

bazinului: fr ntreruperea integritii inelului pelvin (1-8) i cu ntreruperea integritii acestuia (9,10).
Fracturile complexe (cu traumatizarea organelor pelviene, hemoragii masive) snt nsoite de oc traumatic - un pericol iminent pentru viaa accidentatului. Examinarea se va efectua rapid, blnd, ndeosebi parametrii funcionali ai organelor i sistemelor de importan vital: starea de contien, respiraia, pulsul, TA, aspectul pupilelor, tegumentele, micrile i sensibilitatea.
Simptomatologia
T r a u m a t is m e le o a s e lo r b a z in u lu i
Traumatizatul, de regul, se afl n decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate n articulaiile genunchilor i coxofemurale, cu o mic rotaie extern - poziia broatei (des. 177). Trauma simfizei este nsoit de diastaz. n fracturile oaselor bazinului (n funcie de localizare i caracter) traumatizatul nu poate ridica membrul pelvin pe partea lezat - semnul clciului lipit, nu se poate aeza, mica. Traumatizatul acuz dureri marcate, ce pot genera ocul traumatic. La o palpare blnd se va determina locul acutizrii durerilor. n caz de hemoragii retroperitoneale se dezvolt pareza intestinal, cu dureri la palpare, fapt ce ne poate duce la gndul unui abdomen acut". Pulsul este accelerat, slab, valorile TA n prbuire, numrul eritrocitelor i VSH-ul sczut. Asistena medical prespitaliceasc va include: - suprimarea durerilor i asigurarea unei linii venoase sigure cu sol. Poliglu- cin sau sol. NaCl Des. 177. Poziia broatei" n 0,85%; fractura oaselor bazinului. cateterizarea vezicii urinare/puncia suprapubian (n trauma uretrei), n cazul n care vezica urinar este suprasolicitat; - transportarea traumatizatului se va efectua pe o targ rigid (ori pe o foaie neted de u) ntr-o instituie medico-sanitar specializat, respectnd poziia antalgic, cu un vltuc sub genunchi (des. 178). Diagnosticul. Se va evalua n mod obligatoriu starea spaiului Douglas, prin tueu rectal, care poate indica o hemoragie intraabdominal, impunnd
Des. 178. Transportarea traumatizatului cu fractur a

oaselor bazinului.
169
Chirurgie special
puncia. Se va efectua examenul imagistic n dou-trei planuri, n baza cruia se va stabili caracterul i localizarea fracturii. La necesitate se va efectua cistografia (des. 179), pentru a exclude trauma vezicii urinare.
Tratamentul
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator va include n mod obligatoriu: - transferarea accidentatului pe un pat funcional respectnd poziia antalgic; - deocarea accidentatului va ine de indicaiile medicului, la necesitate se va administra 02 umezit i i/v substitueni ai sngelui (vezi subiectul Infuzii i transfuzii); - ndeplinirea minuioas a indicaiilor medicului traumatolog; profilaxia complicaiilor posibile (vezi ngrijirea bolnavilor n capitolul Traumatismele vertebromedulare). n diastaza oaselor simfizei, bazinul accidentatului va fi suspendat ntr-un hamac (des. 180). Cazurile ce nu pot fi tratate conservator i cele nsoite de hemoragii i leziuni ale organelor pelviene se vor rezolva doar pe cale chirurgical. . Imobilizarea 0es.
780
Des. 179. Cistografie.
bazinului n hamac.
1. 2. 3. 2. 3.
Ce tipuri de traumatisme ale bazinului cunoatei? Care organe pot fi lezate n caz de fracturi ale oaselor bazinului? Argumentai deosebirea dintre noiunile anurie i retenie acut de urin? De ce avei nevoie pentru puncia suprapubian a vezicii urinare? Dac fractura dubl este bilateral, ce poziie trebuie creat bolnavului?
170
T r a u m a t is m e le o a s e lo r b a z in u lu i
171
11. TRAUMATISMELE MEMBRELOR

n capitolul de fa vom prezenta principalele tipuri de luxaii i fracturi ale membrelor.
11.1. LUXATIILE MEMBRELOR
Luxaiile membrelor superioare

Cele mai frecvente tipuri de luxaii snt: luxaia scapulohumeral (a umrului); luxaia cotului i luxaia policelui. Luxaia scapulohumeral (des. 181).H Particularitile anatomice ale articulaiei i marea ei mobilitate fac ca luxaia scapulohumeral s fie cea mai frecvent. Be obicei, capul osului humeral se deplaseaz naintea cavitii glenoide, producnduse luxaia anterioar a umrului (90% din cazuri) i mult mai rar deplasarea se poate face n sus - luxaie superioar, n jos - luxaie inferioar i napoi - luxaie posterioar. Manifestrile clinice Traumatizatul acuz dureri n articulaia umrului, micrile active n articulaie lipsesc, iar cele pasive snt limitate. La inspecie se observ modificarea reliefului umrului (deformare n epolet"), membrul se prezint mai scurt sau mai lung dect cellalt. La palpare putem identifica capul humerusului n locuri necaracteristice. Luxaia umrului poate da complicaii imediate: smulgerea marii tube- roziti, fractura colului anatomic sau chirurgical al humerusului, compresiuni vasculare i nervoase sau complicaii tardive: osteoame periarticulare (din cauza reducerii brutale) i recidive. Asistena de urgen const n suprimarea sindromului algic, imobilizarea membrului superior cu o basma, earfa sau pansament Des. 181. Luxaia subclavicular tip Dessault i transportarea accidentatului la o instituie sanitar scapulohumeral. specializat. Examenul imagistic este obligatoriu, pentru a preciza situaia capului humeral, varietatea de luxaie i existena eventual a unor complicaii. Tratamentul const n reducerea ct mai precoce a luxaiei, sub anestezie locoregional sau general, prin unul din procedee: Kocher, Gjanelidze etc.
172
Procedeul Kocher se realizeaz n 4 timpi. Se aplic de ctre dou persoane, dintre care reductorul este medicul. Este indicat la persoanele robuste, cu luxaii anterioare, far asocierea de fracturi de col umeral. Este contraindicat la persoanele n etate, la cele cu osteoporoz (poate duce la eventuale fracturi de col umeral). Timpul I. Chirurgul ine cu o mn treimea inferioar a antebraului, iar cu cealalt prinde cotul, pe care-1 apropie de trunchi i concomitent realizeaz o fa de bra. Ajutorul fixeaz umrul luxat.
T r a u m a t is m e le m e m b r e lo r
Timpul II. Chirurgul rstoarn lateral i n afar braul astfel nct antebraul ia contact direct cu masa de consultaie, fiind plasat n poziie frontal. n cursul acestui timp, n care suprafaa articular a capului humeral se orienteaz anterior, se poate uneori produce reducerea, tradus printr-un zgomot sec. Timpul III. Meninndu-se poziia de extensie i rotaie extern a braului, antebraul este dus traptat anterior i median peste torace, cotul plasndu-se pe linia mediotoracic. Reducerea poate surveni n acest timp, capul humeral plasndu-se n poziie diametral opus cu ruptura capsular. Timpul IV. Cotul fiind fixat pe linia mediotoracic, antebraului i se va imprima o micare brusc de rotaie anterointern, astfel nct mna s ajung la contact, prin faa palmar, cu umrul sntos. De obicei n acest timp se produce cel mai frecvent reducerea luxaiei. Dac reducerea nu se produce prin succesiunea acestor timpi, trebuie reluat manopera cu rbdare i insisten. Procedeul Djanelidze Bolnavul n decubit dorso-lateral cu braal luxat atrnnd n afara mesei. Poziia prelungit 10-15 minute relaxeaz muchii umrului. n acest moment se flecteaz antebraul n unghi drept pe bra i prin Des. 182. Tehnica Kocher de reducere a luxuiei scapulohumerale. apsare se tracioneaz umrul n abducie. Reducerea se poate face cu Des 183 bolnavul n Procedeul Djanelidze. poziie eznd cu braul sprijinit pe coapsa operatorului.
-
173
Chirurgie special
Dup reducerea luxaiei se efectueaz controlul imagistic i imobilizarea n aparat ghipsat a membrului toracic timp de 2 sptmni. n situaia n care luxaia nu poate fi redus pe cale ortopedic, se va recurge la reducere deschis pe cale chirurgical. Luxaia cotului. Exist luxaii care cuprind extremitile proximale ale ambelor oase ale antebraului i luxaii izolate ale unui singur os - radial sau cubital. Cele mai frecvente snt luxaiile posterioare care se produc n timpul unei cderi pe mn, antebraul fiind n hiperflexie, i mult mai rar se produc luxaiile anterioare (des. 44 a, b) (vezi capitolul Traumatisme, subiectul Luxaiile). Manifestrile clinice. Accidentatul acuz dureri n regiunea cotului, impoten funcional total. La inspecie antebraul se afl ntr-un oarecare grad de flexie fa de bra (130-150), antebraul pare a fi mai scurt n raport cu cel opus, regiunea cotului este tumefiat, deformat. Micarea de flexie-extensie este blocat aproape complet, pe cnd micarea lateral este anormal de accentuat. Printre complicaiile imediate pot fi: fracturi ale extremitilor humerusului, ale oaselor antebraului, smulgeri ale vrfului olecranului, la fel pot fi lezate vasele i nervii ulnar i radial. Asistena de urgen - vezi subiectul Luxaia scapulohumeral. Tratamentul const n reducerea luxaiei, controlul imagistic al reducerii i imobilizarea n aparat ghipsat n flexie de 90 timp de minimum 2 sptmni, iar n cazuri complicate cu fracturi i mai mult. Luxaiile nvechite i luxaiile- fracturi necesit rezolvare chirurgical. Luxaia policelui, de obicei, este posterioar i se produce prin cdere violent pe vrful degetului. Policele se aaz n form de Z" cu a doua falang flectat n unghi drept. Manifestrile clinice. Accidentatul acuz durere i impoten funcional. La inspecie se atest police n coco de puc" sau cap de ra". n palm, n poriunea distal a regiunii tenare se observ i se palpeaz capul metacarpului. Tratamentul este ortopedic, constnd n reducerea luxaiei prin traciune n axul policelui i imobilizarea n aparat ghipsat, timp de cel puin 2 sptmni.
Luxaiile membrelor inferioare

9
Luxaia coxofemural. Este o consecin a unui traumatism violent capabil s rup capsula i ligamentele i s disloce capul osului femural din cavitatea cotiloid. Luxaia traumatic coxofemural se ntlnete destul de rar. n funcie de direcia n care a fost dislocat capul femural, se disting urmtoarele varieti: luxaie postero-superioar (iliac); luxaie postero-inferioar
174
Chirurgie special
Des. 184. Luxaie coxofemural: a) iliac; b) ischiatic; c) suprapubian; d) obturatoare.
(ischiatic); luxaie antero-superioar (pubian); luxaie antero-inferioar (obturatoare). Manifestrile clinice. Dup accident traumatizatul acuz o durere marcat n regiunea oldului i impoten funcional total a membrului inferior. La inspecie se observ deformaia articulaiei coxofemurale i poziia anormal a membrului inferior caracteristic pentru fiecare tip de luxaie: - n luxaia iliac (postero-superioar) coapsa se afl n abducie i rotaie intern, nct genunchiul, privind nuntru, se sprijin pe cel sntos, iar piciorul foarte rotat nuntru st cu degetele pe faa dorsal a celuilalt; - n luxaia ischiatic (postero-inferioar) atitudinea membrului inferior este n abducie foarte puternic i rotaie intern, cu coapsa n flexie de 90 pe bazin; - n luxaia pubian (antero-superioar) membrul inferior se gsete n uoar abducie, rotaie extern i un oarecare grad de extensie a coapsei pe bazin. Scurtarea real poate fi de civa centimetri. Capul femural poate fi simit sub pubis, n schimb marele trohanter dispare; - n luxaia obturatoare (antero-inferioar) coapsa este n puternic abducie i rotaie extern nct planul ei cu planul patului face un unghi aproape de 45, membrul inferior sprijinindu-se cu vrful piciorului. Capul femural poate fi simit uneori la tueu rectal. Impotena funcional este total, iar durerile iau forma unei nevralgii obturatoare. Complicaiile care pot surveni snt: fracturi ale sprncenei cotiloide, fracturi subtrohanteriene, strivirea nervului sciatic, a nervului femural i a vaselor. Tratamentul const n reducere sub anestezie general i repunerea capetelor osoase prin deplasarea n sens invers producerii luxaiei capului femural. Pentru consolidarea aparatului capsulo-ligamentar, se imobilizeaz n aparat ghipsat timp de 4-5 sptmni. 11.2. FRACTURILE MEMBRELOR Fractura se produce ca urmare a unui traumatism violent asupra osului sntos sau a unui traumatism de mai mic importan, care acioneaz asupra unui os fragilizat printr-o suferin anterioar (tumor osoas, TBC osoas, osteoporoz, osteomielit etc.).
Fracturile membrelor superioare

Vom face o scurt descriere a fracturilor oaselor membrelor cu o inciden mai frecvent i a indicaiilor terapeutice specifice acestor tipuri de fracturi. Fracturile humerusului. Se produc prin traumatism direct sau n cdere pe mna ntins.
175
n funcie de sediu, se disting 3 tipuri de fracturi: 1.Fracturile extremitii superioare snt cele mai frecvente, avnd ca simptome umrul uor cobort i mrit n volum; impotena funcional marcat; radiografia (fa i profil) precizeaz locul i natura fracturii. Adeseori, n aceste fracturi poate fi lezat pachetul vasculonervos axilar, ceea ce poate produce tulburri de irigaie sangvin sau paralizii ale membrului superior. Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile.
Chirurgie special
Tratamentul. Fracturile cu deplasare se reduc i se imobilizeaz ntr-un aparat ghipsat toracobrahial, cu braul n abducie. Dup reducerea fracturii, este obligatoriu controlul imagistic. 2. Fracturile diafizei humerale snt ntotdeauna cu deplasarea segmentelor osoase, din cauza maselor musculare antagoniste puternice care acioneaz divergent pe segmentele fracturate. Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile. Tratamentul. Se practic reducerea ortopedic i axarea fragmentelor, dup care se aplic un aparat ghipsat care cuprinde umrul, braul i cotul, acesta din urm fiind imobilizat flectat n unghi de 90. Fracturile cu deplasare impun de multe ori s fie tratate prin tracie cu broa transosoas sau se rezolv pe cale chirurgical, dup care se imobilizeaz n aparat ghipsat timp de 4-5 sptmni. 3. Fracturile extremitii inferioare snt mult mai grave dect cele de diafiz sau de col humeral pentru c intereseaz adeseori i articulaia cotului, crend dereglri funcionale importante. Snt frecvente la copii i, fiind tratate incorect, pot duce la invaliditate. Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile.
176
Tratamentul acestui tip de fracturi este de cele mai multe ori doar chirurgical, completat cu un aparat ghipsat. Fracturile antebraului. Cel mai frecvent se ntlnete fractura n loc tipic a extremitii inferioare a radiusului (des. 185). Apare la persoane n etate, cu osteoporoz, prin cdere i proptire n podul palmei. n acest tip de fractur, antebraul are un aspect caracteristic de dos de furculi" sau fractura Pouteau-Colles (dup nuT r a u m a t is m e le m e m b r e lo r
mele autorilor care au descris-o). Nu snt rare nici fracturile n celelalte segmente, care intereseaz unul sau ambele oase ale antebraului (radiusul i cubitusul). Des 185 Fractura
osului
Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile. radial in loc tipic. Tratamentul const n reducere i imobilizare n aparat ghipsat. Atela ghipsat se ntinde de la vrful degetelor pn la treimea superioar a antebraului.
Fracturile membrelor inferioare

Fracturile femurului. Se disting 3 tipuri de fracturi: de col femural (treimea superioar), de diafiz (treimea medie) i de treime inferioar. 1. Fractura de col femural este frecvent la persoanele n etate: cderi de la mic nlime, alunecare pe strad sau chiar n cas. Deoarece la persoanele n etate producerea cluului osos, adic vindecarea, are loc mai greu, ngrijirea acestor accidentai este mai dificil i complicaiile mult mai frecvente. Din aceste considerente este foarte important profilaxia producerii fracturilor. Simptomatologie. Membrul inferior fracturat este mai scurt, st n aducie i rotaie extern ireductibil, colul femural fiind de obicei angrenat n trohan- terul mare n care ptrunde. Bolnavul nu poate ridica membrul inferior de pe planul patului. Diagnosticul se confirm n baza examenului imagistic care se realizeaz n 2-3 planuri. Radiografia d informaii exacte asupra tipului fracturii i situaiei capului femural, fapt important n procesul de tratament i rezultatul acestuia. Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile. Tratamentul se va aplica n funcie de tipul fracturii. Intervenia chirurgical metaloosteosinteza se realizeaz cu un cui special (Kiintscher), care ptrunde prin marele trohanter n capul femural i are scopul de a menine fragmentele osoase cap la cap. Dup o perioad relativ scurt de imobilizare bolnavul poate s mearg cu crjele, ceea ce i ofer mari posibiliti de recuperare. 2. Fracturile diafizei femurale. n acest tip de fracturi se produc deplasri mari ale fragmentelor osoase, care oblig s se aplice pentru reducere o tracie continu cu bro transosoas sau osteosintez centromedular.
177
3. Fracturile treimii inferioare se mpart n fracturi: supracondiliene i ale

condililor femurali: - fracturile supracondiliene cu deplasare se reduc foarte greu; - fracturile condililor femurali - linia de fractur intr n articulaia genunchiului i snt nsoite de hemartroze ale genunchiului. Tratamentul acestor fracturi este dificil i necesit adeseori intervenii chirurgicale urmate de imobilizare n aparat ghipsat. Redoarea articulaiei genunchiului este foarte frecvent, iar remedierea ei greu de obinut. Fracturile rotulei apar prin traumatism direct. Dac fractura este sever, bolnavul nu poate efectua extensia gambei. Se poate observa i palpa un an transversal, situat n mod obinuit la jumtatea rotulei, care arat c fragmentele osoase snt distanate unul de cellalt n sus i n jos din cauza traciunii pe care o exercit muchiul cvadriceps. Ceva mai trziu apar complicaii: hematomul i hemartroza genunchiului. Tratamentul. Fracturile fr deplasare se trateaz ortopedic, iar cele cu deplasare se trateaz operator prin efectuarea unui cerclaj al rotulei. Fracturile gambei snt foarte frecvente. Mecanismul traumei - lovituri directe sau cderea pe picioare. Pot fi fracturi separate de tibie sau de peroneu i fracturi concomitente ale ambelor oase. Mai frecvent se ntlnesc fracturile ambelor oase ale gambei. Deseori fracturile de tibie n regiunea diafizar snt fracturi deschise. Fracturile n treimea medie snt, de obicei, oblice sau spiroide i se reduc greu. Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile. Tratamentul. Aceste fracturi deseori necesit tracie continu cu broa transosoas, fixarea segmentelor osoase n aparatul Ilizarov sau tratament chirurgical cu imobilizare ulterioar n aparat ghipsat. Fracturile maleolare. Se ntlnesc frecvent. Se produc prin rotaia gambei pe piciorul fixat sau rsucirea extern sau intern a piciorului. Fracturile fr deplasare se trateaz ortopedic, iar cele cu deplasare a segmentelor osoase - pe cale chirurgical.
1. Ce varieti de luxaii ale capului osului humeral cunoatei? 2. Ce complicaii poate da luxaia scapulohumeral? 3. Ce varieti de luxaii coxofemurale se disting? 4. Ce metode de tratament ale luxaiilor cunoatei? 5. Numii paii algoritmici n acordarea asistenei de urgen n cazul unei fracturi. 6. La ce contingent se produc mai frecvent i n ce const ngrijirea accidentailor cu fractur de col femural?
413
12. ORTOPEDIA
Definiie: Ortopedia este un compartiment al chirurgiei care studiaz manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul i profilaxia diformitilor sistemului osteoarticular, aprute ca urmare a defectelor congenitale sau traumatice. Patologiile ortopedice pot fi congenitale sau dobndite. n acest modul snt expuse unele patologii pe care le pot depista cadrele medicale cu studii medii, urmnd ca acetia s recomande pacienilor consultaia unui medic ortoped.
12.1. DIFORMITILE CUTIEI TORACICE
Se disting diformiti n form de: piept n caren (pectus carinatus) i piept nfundat (pectus excavatus). Pieptul n caren (de gin) se caracterizeaz printr-o diformitate a sternului cu proeminen anterioar a treimii medii, mai mult sau mai puin pronunat n timp ce manubriul este ncovoiat posterior, iar coastele se afl sub unghi ascuit (des. 186). Cutia toracic are diametrul transversal micorat, iar cel anterodorsal este mrit. Aceast diformitate poate fi congenital sau dobndit, avnd caracter rahitic sau fiind o consecin a condrodistrofiei. Se ntlnete mai frecvent la bei. n aceste cazuri copiii sufer frecvent de afeciuni respiratorii. Aceti copii necesit, n mod obligatoriu, consultaia medicului ortopedDes 186 Piept in caren pediatru pentru a determina tactica de tratament. Tratamentul conservator include: masaj, proceduri fizioterapeutice, gimnastic medical de corecie cu mrirea amplitudinii de respiraie, clirea organismului i ntrirea sistemului muscular. Tratamentul chirurgical prevede operaii plastice de corecie a sternului. Pieptul nfundat (n form de plnie) se caracterizeaz printr-o diformitate a sternului n form de depresiune (afundtur). Din acest motiv se mai numete pieptul cizmarului (des. 187). Toracele este mrit n plan transversal i micorat anteroposterior. Poate fi congenital sau dobndit. Dup evoluia clinic se disting trei grade de diformitate:
Des. 187. Piept nfundat.
158
159
gradul I - forma compensatoare; gradul II - forma subcompensatoare; gradul III - forma de decompensare. Cu vrsta, diformitatea crete i afecteaz funciile traheii i esofagului, precum i organelor retrosternale - cordul i vasele magistrale, prin comprimare, provoac dislocarea lateral a cordului i vaselor magistrale. n acest caz, copiii devin palizi, anemici, rmn n urm n dezvoltarea fizic (retard fizic) sufer de afeciuni ale cilor respiratorii. Consultaia medicului ortoped este obligatorie.
O r t o p e d ic i
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. La copiii mici, cu diformitate puin manifestat, se pot obine rezultate satisfctoare, utiliznd aparate ortopedice cu apsare lateral costal i traciune din zona nfundrii. Tratamentul chirurgical const n rezecii de corecie a sternului i a cartilajelor costale, osteoplastii.
12.2. DIFORMITILE APARATULUI LOCOMOTOR

Torticolisul sau gt strmb (des. 188) este o diformitate congenital, caracterizat prin poziia incorect a capului - nclinat lateral cu rotaie anterioar. Poate fi: muscular sau osos. Torticolisul muscular este determinat de subdezvoltarea muchiului sternocleidomastoidian din partea afectat. Capul nou-nscutului este nclinat spre umr, faa ntoars n partea opus, brbia puin ridicat. Este dificil alptarea din glanda mamar opus - copilul scap permanent mamelonul". Manevre de urmat:
Des. 188_ Torticolisul. - copilul va fi culcat n decubit dorsal pe un plan dur; - cu canturile ambelor mini (stnd n partea dreapt cu faa la copil) fixm centura scapular pe suprafaa respectiv; cu ambele mini, desfcnd larg degetele, fixm capul copilului i ncercm, foarte blnd, s corectm poziia lui. n torticolis copilul devine nelinitit, muchiul respectiv, suprasolicitat, proemineaz foarte bine. Copilul va fi consultat de ctre medicul ortoped-pediatru. n faza timpurie se va aplica un cpstru special (des. 189) cu ajutorul cruia se va aciona continuu pentru stimularea Des. 189.
Cpstru de corecie.
160
dezvoltrii (creterii) muchiului. n faze avansate tratamentul este chirurgical (plastia pedunculilor muchiului sternocleidomastoidian) cu aplicarea ulterioar a gulerului ghipsat Schantz (des. 190). Torticolisul osos este determinat de concreterea unilateral a 2-3 vertebre cervicale. Precizarea diagnosticului se face analogic i imagistic, tactica fiind adoptat pentru fiecare caz aparte. Tratamentul este chirurgical. Scolioza este incurbarea lateral stabil a coloanei vertebrale n plan frontal, nsoit de rotaia vertebrelor (des. 191). Scolioza poate fi congenital sau dobndit. La baza scoliozei congenitale stau dereglrile de segmentare a coloanei vertebrale cu variaia numrului de vertebre, dehiscena corpurilor sau arcurilor vertebrale .a.
Des. 190. Gulerul ghipsat Schantz.
Des. 191. Scolioza.
Cauza principal a dezvoltrii scoliozei dobndite este deformaia cuneiform a corpurilor vertebrelor n poriunea anterioar i lateral, rotaia lor n jurul axului vertical, provocnd torsiunea coloanei vertebrale. n proces snt antrenate i discurile intervertebrale, aparatul ligamentar i muscular, iar mai trziu i oasele bazinului, membrele inferioare. Are loc deplasarea mediasti- nului, se deregleaz volumul de respiraie vital a plmnilor, se deregleaz funcia sistemului cardiovascular .a. Scolioza dobndit poate aprea la copiii din grupul de vrst ntre 1 i 16 ani, fiind de 5-6 ori mai frecvent la fete dect la biei. Scolioza dobndit, n funcie de factorul etiologic, poate fi: rahitic, static, colar, profesional, paralitic, traumatic, antalgic, cicatricial, idiopatic.
^mmmmntimKHKMfi&-1
161
Chirurgie special
O r t o p e d ia
Factorii ce favorizeaz dezvoltarea scoliozei dobndite snt: - somnul pe un pat moale cu pern nalt; - mobilier inadecvat la grdini sau la coal - mobilierul este mai jos dect trebuie s fie pentru vrsta respectiv; - situarea incorect a sursei de lumin (n partea dreapt); - greuti repartizate inegal la transportare (se ntmpl frecvent ca elevii s duc ghiozdanele grele numai ntr-o min sau numai pe un umr) .a. Indiferent de factorul etiologic, scolioza se poate localiza primar la nivelul coloanei cervicotoracice, toracice, lombare i lombaro-sacrale. Scolioza poate cuprinde doar unul din segmentele coloanei vertebrale - scolioz parial, uneori poate cuprinde toat coloana vertebral - scolioz total. n funcie de caracterul incurbrii, scolioza poate fi: unilateral, n form de "S" i tripl. Se disting 4 grade de diformitate scoliotic: Gradul inti - deviaia lateral a coloanei vertebrale este nensemnat i dispare n poziie culcat. Torsiunea vertebrelor este abia vizibil. Gradul doi - deviaia lateral a coloanei vertebrale este vizibil, ns nu este fixat. Torsiunea vertebrelor este mai pronunat, n regiunea deviaiei laterale apar curburi de compensare. Deformaia lateral se corecteaz parial n poziie orizontal i dup cteva edine de masaj i gimnastic medical. Gradul trei - deviaia lateral a coloanei vertebrale este pronunat cu curburi de compensare. Deformaia este deja fixat, are loc torsiunea vertebrelor n jurul axului vertical, n partea convex a coloanei vertebrale. Din cauza deformaiei coastelor apare un gheb costal destul de pronunat. Radiologie se atest vertebre cuneiforme. Gradul patru - deformaia este fixat, foarte pronunat, torsiunea vertebrelor, ghebul costal nu se corijeaz. Trunchiul este foarte deformat printr-o rsucire i deviaie. Ghebul costal este pronunat, situat posterior i anterior. Se observ o deformaie a bazinului pelvian, membrele inferioare snt asimetrice. Radiografia pune n eviden vertebre cuneiforme care au o torsiune foarte pronunat, spaiile intervertebrale neregulate, cu manifestri de spondilo- artroz deformant. Simptomatologie. Bolnavii acuz oboseal n muchii spatelui, deformarea coloanei vertebrale. La inspecie se atest asimetria umerilor i omoplailor, deformaia coloanei vertebrale. Regiunea umrului din partea incurbrii este mai scurt, omoplaii snt asimetrici, triunghiul taliei este mai pronunat din partea concav a coloanei vertebrale.
162
La nclinarea trunchiului anterior sau prin traciune de cap n sus deformaia nu se corecteaz sau se corecteaz numai parial. Mobilitatea coloanei vertebrale n toate direciile este redus considerabil. Diagnosticul. n scopul diferenierii scoliozei congenitale de cea dobndit, copilului (acesta fiind cu torsul gol) i se propune ca, stnd cu picioarele lipite, far s flexeze genunchii, s se aplece i s ating cu vrful degetelor minilor nclmintea. Astfel: - dac scolioza este congenital, arcul dorsal format va pstra devierea lateral; - dac scolioza este dobndit, arcul coloanei vertebrale va avea forma corect. n ambele cazuri este indicat consultaia medicului ortoped-pediatru. Pentru a stabili diagnosticul precoce al scoliozei au o mare nsemntate examinrile profilactice n mas a copiilor la
Chirurgie special
grdini, a celor de vrst colar i a adolescenilor, completat de microradiografie i de radiografia coloanei vertebrale (la necesitate). Diagnosticul se precizeaz n baza examenului radiologie, realizat n decubit dorsal. Radiografia constat curbura lateral a coloanei vertebrale, asimetria apofizelor spinoase i transversale ale vertebrelor i a articulaiilor i spaiilor intervertebrale. Tratamentul scoliozei este una dintre cele mai dificile probleme n ortopedie. n faza incipient msurile de tratament al scoliozei poart caracter profilactic i curativ i au drept scop formarea corsetului muscular propriu, care s menin stabil coloana vertebral n poziie corect. Msurile de prevenire a scoliozei includ: - amenajarea corect a locului de joac i de munc al copilului; - direcionarea corect a sursei de lumin; - cititul n poziie ventral, respectnd distana ochi-carte; - purtarea corect a ghiozdanului sau rucsacului; - somnul pe un pat cu scut sub saltea, far pern; - se va propune ca, de cteva ori pe zi, copilul s stea n picioare cu clciele, omoplaii i ceafa lipite de perete n scolioz de gradul nti se recomand: somnul pe un pat cu scut sub saltea n decubit dorsal fr pern, masaj, gimnastic medical. Exerciiile de gimnastic trebuie selectate n mod individual. Efect curativ au notul, canotajul i jocurile sportive ca voleiul, patinajul i schi. n caz de diformiti mai pronunate de gr. II-III se recomand corsete ortopedice, extensia pe un plan nclinat n ansa Glison cu o ching lateral de corecie, paturi de corecie.
163
Diformitile scoliotice severe ale coloanei vertebrale necesit tratament chirurgical. Intervenia const n reducerea deformafei i fixarea coloanei vertebrale cu dispozitive metalice speciale (metaloosteosinteza). Cifoza - diformitate a coloanei vertebrale la nivelul toracic cu orientare dorsal. Poate fi att congenital, ct i dobndit, ca o consecin a spondilitei tuberculoase.
Chirurgie special
Lordoza - diformitate a coloanei vertebrale n regiunea lombar cu orientare ventral. n ambele cazuri este obligatorie consultaia medicului ortoped pentru a stabili gravitatea patologiei i a decide conduita n dinamic a acestor diformiti. Luxaia coxofemural congenital. Forma n declin a peretelui superior al fosei articulare i lipsa sprncenei articulare exclud posibilitatea capului femural de a se sprijini, acesta alunecnd n sus. Patologia poate fi att unilateral, ct i bilateral. n dinamic depistm: - n faza precoce, ntorcnd copilul pe abdomen, asimetria plicilor cutanate femurale (poate fi i o plic suplimentar) sau scurtarea relativ a membrului din partea afectat (des. 193). Culcat n decubit dorsal cu picioruele flectate (tlpile alturi pe suprafaa mesei pe care culcm copilul); putem observa nlimea diferit (des. 192 a, b) - semn descris de Galeazzi.
Des. 193. Plic suplimentar n luxaie.
a genunchilor
Des. 192. Procedee de diagnosticare a luxaiei congenitale.
Tratamentul conservator va consta n folosirea pernuelor Freik (2-3 luni) pentru a menine membrele n poziie de abducie. Dup 3-4 luni se va aplica atela Vilenski (des. 194). Cnd copilul st n picioare sau merge observm: - dac patologia este unilateral, sub aciunea greutii trunchiului, capul osului femural va aluneca n sus (cnd copilul va clca pe acest membru) i va avea un mers chioptat.
164
Dac patologia este bilateral, copilul va avea un mers de ra". n cazul n care diagnosticul este ntrziat (5-7 ani), se poate apela la un test foarte simplu - triada Puth (des. 195): - examinnd copilul din spate, observm asimetria plicilor cutanate i scurtarea membrului (des. 195 a);
O r t o p e d ic i
- dac i propunem copilului s stea pe piciorul sntos, ridicndu-1 pe cel afectat, vom observa c poziia vertical a copilului este corect (des. 195 b); Des - dac i propunem s stea pe piciorul afectat, ridicndu-1 pe cel sntos, vom observa c '95. Triada Puth. copilul are o poziie incorect, patologic, din cauza schimbrii centrului de greutate (des. 195 c). Precizarea diagnosticului se va face radiologie. Metoda de tratament n acest caz este intervenia chirurgical programat.
Picior strmb (des. 196 a). Patologia este tipic n 75% din cazuri i
atipic n 25%. Formele clinice pot fi: uoare: cu limitarea mobilitii cutanate, pronosticul este optimist; grave: esuturile moi snt bine dezvoltate, iar componentul osos nu se evideniaz; forma atipic include artrogri- poza i defectele tibiei. Semnele clinice. Piciorul strmb are gamba rsucit intern i micrile n articulaia talocrural snt limitate. Patologia poate fi uni- sau bilateral. Cu vrsta, partea anteriolateral se dezvolt normal, pe cnd cea interioposterioar ntrzie n dezvoltare, accentund deformaia ecvinovarus. Cnd copilul ncepe s mearg, el calc pe marginea exterioar a tlpii. n dinamic muchii gambei se atrofiaz pn la retard fizic. Mersul este cu nclinarea corpului i sprijinul axat pe marginea extern dorsal a piciorului (des. 197).
Des. 196. Picior strmb.
165
Diagnosticul nu prezint dificulti. Tratamentul, nceput ct mai devreme, poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator ncepe n primele 2 sptmni de la natere, fiind recomandat de medicul ortoped: - se ncepe cu masaj i micri fine de corecie;
Chirurgie special
ulterior se aplic un pansament moale de tifon; n primele 5 zile imobilizarea va dura 24 de ore; - din ziua a 6-a pn n a 14-a va dura 48 de ore; - mai trziu 72 de ore. Dup 6 luni se va aplica un aparat ghipsat de corecie care va fi schimbat o dat cu mrirea volumului de redresare la fiecare 2 sptmni (des. 196 b). Corecia pe etape va dura pn la vrsta de 1 an. Dup corectarea deformaiei, piciorul va fi fixat n poziie de hipercorecie cu aparate de polietilen. Se vor face masaj, gimnastic i bi medicale recomandate de ortoped. Tratamentul conservator activ poate fi prelungit pn la vrsta de 5-6 ani. Cnd copilul ncepe s Des. 197. Picior strmb. mearg, se va prefera nclmintea ortopedic modelat. n caz Sprijin axat pe margide adresare trzie la medic sau de nerespectare a indicaiilor nea extern dorsal a labelor piciorului. acestuia, tratamentul conservator este ineficace, fiind necesar intervenia chirurgical. Sinostmza radio-ulnar. Patologia poate fi uni- sau bilateral i const n concreterea oaselor antebraului n treimea superioar. Este nsoit de atrofie muscular. Micrile de rotaie ale antebraului devin imposibile. Diagnosticul se precizeaz radiologie. Tratamentul este chirurgical programat. Picior plat (des. 198). Patologia poate fi congenital sau dobndit. Semnele clinice n patologia congenital a piciorului plat snt: - lipsa bolii labei piciorului; - abducia anterioar a piciorului; - valgizarea posterioar. Cauzele piciorului plat dobndit snt: mersul precoce; Des. 198. Picior plat. rahitismul; poliomielita; obezitatea; efort profesional n ortostatism. Clasificarea este n funcie de gravitatea patologiei i pronostic, reprezentnd trei grade de picior plat: - gradul I se caracterizeaz prin oboseal rapid, dureri n muchii gambei la deplasri prelungite; - gradul al II-lea - la cele enumerate mai sus se adaug deformaia piciorului;
166
O r t o p e d ic i
167
- gradul al III-lea se caracterizeaz prin deformare foarte pronunat, prbuirea bolii labei
Chirurgie special
piciorului i lirea prii anterioare. Simptomatologie: dac patologia este bilateral, prile anterioare ale labelor snt rotate n exterior, apar dificulti de deplasare. Simptomul precoce este durerea provocat de ncordarea continu a muchilor gambei i ai femurului. Mersul i pierde elasticitatea. n faze avansate bolnavul, urcnd treptele, are grij s-i acomodeze atent partea anterioar a piciorului, ns coboar sigur treptele clcnd pe clcie. La sfritul zilei de munc apar edeme n zona maleolelor. Diagnosticul n faze avansate este simplu, cnd ns nu are loc prbuirea bolii, se va recurge la plantografie i radiografie. Plantografia (des. 199 a) 1) se pregtete un amestec din crem de ghete i ulei de terebentin sau glicerin colorat cu iod; 2) se pregtete o foaie alb; 3) se badijoneaz toat talpa cu amestecul pregtit; 4) pacientul se ridic de pe scaun n ortostatism cu picioarele pe hrtie. Pe plantograma obinut se traseaz o linie dreapt din centrul clciului spre spaiul interdigital III (des. 199 b): a) n norm, linia medie marcat nu trece prin zona colorat; b) n picior plat, cu ct mai avansat este forma, cu att linia tras va segmenta mai pronunat zona colorat. Tratamentul: n gradul I tratamentul va fi conservator: gimnastica de corecie; bi calde cu masarea muchilor plantari; nclminte comod cu supinatoare de corecie. Respectarea riguroas, timp ndelungat, a acestor indicaii va contribui la vindecarea complet. Gradul al II-lea se poate trata cu ajutorul aparatelor ghipsate, bine modelate, cu corecia poziiei piciorului. Durata este de 3-4 reprize a cte 3-4 sptmni. Dup aceasta se va recurge la gimnastic curativ i hidrofizioterapie.
Des. 799. Plantograma.
168
Gradul al III-lea - tratamentul chirurgical i purtarea nclmintei ortopedice. Halus valgus (des. 200). Patologia se caracterizeaz prin devierea lateral cu deformarea articular a halucelui (degetului mare la picior). Nu exist o etiologie unic. Este admis factorul ereditar, nclmintea prea ngust sau prea nalt .a. La femei, frecvena apariiei patologiei este de 10 ori mai mare dect la brbai.
O r t o p e d ic i
Halucele fiind deviat lateral, axa lui longitudinal formeaz cu axa I metatarsian un unghi deschis exterior. Cu ct patologia progreseaz, cu att unghiul devine mai ascuit. Des. 200. Halus Absena tratamentului, presiunea crescnd accentuat a valgus nclmintei duc la deformarea capului metatarsului mpreun cu baza falangei proximale a halucelui. Cu timpul, suprafaa anterioar a metatarsului se rotete spre partea median. Degetul se rotete n sens opus, deviind lateral. Bolnavul acuz dureri, n special accentuate de nclminte, edeme dureroase, poate aprea hipercheratoza. Tratamentul, n faza iniial, va fi conservator: - nclminte comod, cu o mrime mai mare, cu toc jos; - n nclminte se pun supinatoare bine ajustate; - o pernu moale, triunghiular pus ntre degetele I i II; - bi calde cu masaj; - gimnastic medical. n halus valgus de gr. II-III tratamentul este chirurgical programat.
H )
F NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Care este deosebirea dintre piept n form de plnie i piept n caren? 2. De ce un cadru medical de orice nivel este obligat s cunoasc afeciunile congenitale ale aparatului locomotor? 3. Numii diformitile congenitale ale aparatului locomotor. 4. n baza cror semne vei suspecta un torticolis congenital i cum procedai cu copilul? 5. Cum difereniai scolioza congenital de cea dobndit? 6. Care snt msurile de prevenire a scoliozei dobndite? 7. Numii semnele clinice precoce ale luxaiei coxofemurale congenitale. 8. Care dintre afeciunile ortopedice vi se par cele mai complicate i de ce?
169
13. POLITRAUMATISMELE
Cteva minute folosite pentru nelegerea mecanismului accidentului pot salva viaa pacientului Robert H. Kennedy, 1958 Avnd n vedere, pe de o parte, dezvoltarea tehnologic din ultimul secol i, pe de alta, violena care a caracterizat dintotdeauna specia uman, traumele constituie o parte integrant a vieii cotidiene. Majoritatea studiilor estimeaz traumele ca fiind principala cauz a mortalitii la populaia sub 40 de ani, politraumatismul reprezentnd 20-25% din totalul traumelor. Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea (concomitent) a unei multitudini de ageni vulnerani (mecanici, fizici, chimici, actinici) asupra mai multor regiuni anatomice ale organismului. Consecina este o dereglare funcional sistemic. Elementul esenial, care nu trebuie uitat niciodat la evaluarea gravitii i stabilirea pronosticului acestor pacieni, este c leziunile considerate separat pot s nu aib risc vital, n timp ce acumulate i/sau tratate necorespunztor pot duce la deces. O definiie mai simpl a politraumatismului, ar fi: traumatism cu afectarea a minimum dou regiuni anatomice dintre care cel puin o leziune este amenintoare de via. Cauzele politraumatismelor: - Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim); - Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii, comer, altele); - Heteroagresiuni; - Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni); - Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu/sau de un corp dur); - Accidente recreaionale sau de sport; - Traume de rzboi; - Catastrofe naturale (inundaii, avalane, alunecri de teren, seisme). Toate traumatismele mecanice au fost clasificate n dou grupe: > Monotraumatisme (izolate). > Politraumatisme.
170
Monotraumatismul este traumatismul unui organ intr-o cavitate a organismului uman sau a unui
P o lit r a u m a t is m e le
segment anatomofuncional al aparatului locomotor (os, articulaie etc.). Clasificarea politraumatismelor Termenul de politraumatism include traumatismul multiplu, asociat i combinat. La traumatismul multiplu se refer leziunile a dou sau mai multe organe ntr-o cavitate (ex. ficat - intestin, stomac - splin, cord - pulmon), a dou sau mai multe segmente ale aparatului locomotor (ex.: fractura femurului i oaselor antebraului). Traumatismul asociat este traumatismul concomitent al organelor interne n diferite caviti (ex.: plmn - splin) sau traumatismul unui organ intern i a unui segment al aparatului locomotor (ex.: ficat - femur). Traumatismul combinat este o consecin a aciunii mai multor factori traumatizani: mecanici, termici, chimici sau actinici (ex.: fractura humerusului i combustia termic a prii anterioare a trunchiului, traumatism craniocerebral i iradiere actinic). Politraumatismele pot fi clasificate i topografic, dup regiunile anatomice lezate (cap, torace, abdomen, membre). Cele patru regiuni anatomice se noteaz convenional cu literele: C - extremitatea cefalic; T - toracele; A - abdomenul; L - aparatul locomotor (include membrele, coloana vertebral i bazinul). n note, n cazul leziunilor severe se folosesc majusculele C, T, A, L; n cazul leziunilor minore se folosesc minusculele c, t, a, 1 precum i combinaia acestora. n funcie de numrul de regiuni afectate, politraumatismele se mpart n bi-, tri- sau cvadriregionale. Pronosticul este mult mai sever n cazul cnd politraumatismele snt triregionale (ex.: CTL) sau cvadriregionale (ex.: CTAL). Orice leziune traumatic este estimat i se noteaz n funcie de gravitate cu un numr stabilit de puncte: - comoia cerebral - 0,1 puncte; - contuzia cerebral - 0,5 puncte; - fractura unei coaste - 0,1 puncte; - fracturi de coaste asociate cu pneumotorax sufocant - 6 puncte; - leziunile organelor parenchimatoase - 10 puncte; - traumatismele oaselor bazinului asociate cu leziuni ale organelor interne - 12 puncte etc.
425
.................... . . ! > l I I I I l I I I I I I I I I
n funcie de gravitate, politraumatismele se clasific n:

Chirurgie special
- uoare - de la 0,1 pn la 2,9 puncte; - grave - de la 3 pn la 6,9 puncte; - extrem de grave de la 7 puncte pn la 10-12. Manifestrile clinice: Politraumatismele se caracterizeaz printr-o evoluie clinic deosebit de grav a organelor de importan vital, prin diagnostic dificil, tratament complicat, urmat de un procent sporit de invaliditate i letalitate. Ele snt nsoite mult mai frecvent de oc traumatic, hemoragii urmate de dereglri circulatorii i respiratorii amenintoare. n organismul traumatizatului se produc anumite modificri generale ce poart denumirea de boal traumatic, manifestrile clinice fiind mai pronunate n traumatismele multiple, asociate sau combinate. Boala traumatic este un proces patologic generat de un traumatism grav manifestat prin sindroame i complicaii caracteristice. Clinic deosebim 4 perioade ale bolii traumatice: I. Perioada de oc. Durata de la cteva ore pn la 1-2 zile. Aceast perioad se caracterizeaz prin dereglri funcionale ale organelor de importan vital ca o consecin att a traumatismului direct, ct i a celor caracteristice pentru ocul traumatic; dereglri hipovolemice, respiratorii i dereglri cerebrale grave. II. Perioada de complicaii postreanimare. Durata acestei perioade este de 4-6 zile. Simptomatologia este destul de variat, fiind determinat de caracterul factorului lezional dominant. Ea este reprezentat mai frecvent de urmtoarele sindroame: insuficien cardiovascular acut, sindrom respirator, sindromul coagulrii intravasculare diseminate, endotoxicoz. Anume aceste sindroame i complicaiile pe care le genereaz acestea prezint un risc vital sporit pentru traumatizai. III. Perioada complicaiilor septice. Se caracterizeaz prin declanarea infeciei locale i generalizate. Se instaleaz din zilele 4-5 ale bolii i poate dura cteva sptmni sau cteva luni. IV. Perioada de nsntoire se instaleaz n cazul unei evoluii favorabile a bolii traumatice. Se caracterizeaz prin inhibarea fonului imunologic, regenerare reparatorie ncetinit, astenie, distrofie, iar uneori dereglri severe ale organelor interne i ale sistemului locomotor. Evaluarea primar i triajul politraumatizailor n funcie de numrul accidentailor se face, printr-o prim examinare, o evaluare primar rapid (dar nu pripit) a situaiei, se determin gravitatea leziunilor, n special a acelor care ating funciile organelor vitale, i se iau decizii pentru fiecare caz aparte. N. I. Pirogov propune 4 grupe de triaj atribuind fiecrei grupe, n funcie de gravitatea traumelor, catronae colorate: 1. Grupul victimelor n agonie include accidentaii cu traume incompatibile cu viaa. Acestora li se confer cartonaul negru (aproximativ 20%). 2. Grupul victimelor ce necesit ajutor imediat - include accidentaii ce necesit acordarea absolut a msurilor urgente de asisten premedical; include traumele i intoxicaiile grave, pacienii n oc. Persoanele n cauz temporar snt netransportabile. Pronosticul pentru via va fi favorabil, dac se va acorda la timp ajutorul necesar. Acestor persoane se confer cartonaul rou (aproximativ 20%). 3. Grupul accidentailor ce necesit ajutor medical urgent, dar urgena poate fi amnat, deoarece traumele nu pun n pericol viaa accidentatului. Include traumele i intoxicaiile de gravitate medie, care se vor rezolva n al doilea rnd. Pronosticul pentru via este favorabil. Se confer cartonaul galben (aproximativ 20%). 4. Grupul accidentailor ce necesit ajutor amnat. Include accidentaii care nu au traume grave i se pot ajuta de sine stttor sau reciproc. Lor li se confer cartonaul verde (aproximativ 40%).
170
Msuri de urgen la locul accidentului

Misiunea cadrului medical ajuns la locul accidentului este: - crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele ngrijiri n condiii ct mai bune; - evaluarea rapid (dar nu pripit) a situaiei printr-o prim examinare, pentru aprecierea alterrilor funciilor vitale i inventarierea leziunilor; - stabilirea prioritilor de prim ajutor. n funcie de numrul accidentailor, se face un triaj primar i se hotrsc msurile ce trebuie luate pentru fiecare caz aparte. n ceea ce privete ierarhizarea aciunilor de prim ajutor, pe primul loc se situeaz resuscitarea cardiorespiratorie. n situaia n care este necesar s se acorde primul ajutor la doi politraumatizai gravi - unul cu hemoragie extern grav,
altul n stop cardiorespirator - cadrul medical va apela la ajutoare din rndul martorilor oculari, dndule indicaiile necesare cum s opreasc hemoragia prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie pn la reluarea funciilor vitale. n cazul n care exist mai muli accidentai, se acioneaz simultan pentru prima evaluare a situaiei i trierea prioritilor de intervenie. De regul, se consider c prioritile de intervenie n ordinea urgenei vitale snt: combaterea insuficienei respiratorii acute, a insuficienei cardiocirculatorii i a strilor grave de oc. Dup msurile de prim ajutor ntreprinse, se face o a doua examinare i triere a urgenelor: Urgena I cuprinde: stopul cardiorespirator; hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne). Urgena II cuprinde: hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou; amputaiile de membre; plgile mari abdominale; traumatizaii care i-au pierdut cunotina. Urgena III cuprinde: traumatismele craniocerebrale; traumatismele vertebromedulare i de bazin; fracturile deschise, plgile profunde. Urgena IV cuprinde: ceilali traumatizai (accidentai) contieni, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale membrelor superioare, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu i se pot temporiza.
Transportarea politraumatizailor
Politraumatizaii se transport la cea mai apropiat i corespunztor dotat (specialiti, aparatur, instrumentar) unitate spitaliceasc. n timpul transportului, politraumatizatul se afl sub permanenta supraveghere a asistentului medical, pentru a putea interveni prompt i eficace n situaia unor agravri ale strii accidentatului. Transportarea politraumatizatului include: pregtirea politraumatizatului pentru transport; transferarea lui pe targ sau alt mijloc improvizat i apoi pe mijlocul de transport; poziionarea accidentatului pe targ n funcie de leziunile suportate: - poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc prin hemoragie; - poziie Trendelenburg cu nclinare maxim de 10-15 la accidentaii n stare de oc; - poziie semieznd la accidentaii toracopulmonari i la cei cu insuficien cardiorespiratorie; - poziie semieznd (Fowler) la accidentaii cu leziuni abdominale; - poziie n decubit ventral la accidentaii cu leziuni craniofaciale; - poziie n decubit lateral la accidentaii n stare de com; - poziie n decubit dorsal pe un plan dur la accidentaii contieni, suspeci de fractur a coloanei vertebrale sau a bazinului;
171
- poziie ridicat a capului la accidentaii contieni i fr semne de oc, cu fracturi ale craniului (n special deschise); - poziie Trendelenburg inversat cu nclinarea maxim de 10-15 la accidentaii cu fracturi ale
bazei craniului. Transportul trebuie s fie rapid, netraumatizant. Pe timpul transportrii politraumatizatul este supravegheat i, dac este cazul, se continu msurile de reanimare sau msurile de prevenire i combatere a ocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringian (pipa Guedel), aspirarea secreiilor, ventilare asistat la necesitate, administrare de analgezice i sedative, perfuzii cu substitueni ai sngelui sau soluii cristaloide. Rapiditatea i competena cu care se intervine i se transport accidentaii n unitile sanitare specializate pot contribui mult la scderea mortalitii la politraumatizai. Stabilirea prioritilor n acordarea primului ajutor, ca i n organizarea i executarea transportului spre unitile sanitare, este de mare importan. Att la locul accidentului, ct i n sala de triaj, reanimarea politraumatizailor se desfoar n dou etape. Prima etap cuprinde: - asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie; - restabilirea i meninerea funciei cardiocirculatorii; - oprirea hemoragiei. Executarea imediat i eficient a acestor prioriti constituie o necesitate vital pentru salvarea politraumatizailor. A doua etap cuprinde aciunile care pot fi executate dup restabilirea n limite normale a funciilor respiratorii i hemodinamice. Bilanul leziunilor se va face evitnd gesturile care pot agrava leziunile iniiale (leziuni medulare, n cazul fracturilor coloanei vertebrale; a vaselor i nervilor n fracturi). Examinarea politraumatizatului se va face prin inspecie, parcurgnd toate regiunile anatomice: extremitatea cefalic, coloana cervical (se face numai prin palpare), toracele, abdomenul, coloana toracolombar (se verific numai palpator i indirect prin cutarea semnelor radiculare de paraparez), bazinul, membrele. Rolul a.m. n sala de triaj este de a asigura prompt n continuare toate msurile de urgen luate pe timpul transportului i cele indicate de medicul din sala de triaj. Va supraveghea n acelai timp funciile vitale i vegetative (Ps, respiraia, TA, aspectul tegumentului, diureza etc.). Va recolta snge pentru examenele de laborator indicate de medic. n funcie de rezultatul bilanului lezional efectuat de medic, bolnavii vor fi pregtii i din punctul de vedere al asigurrii igienei preoperatorii. Bolnavii cu plgi i fracturi vor fi tratai n sala de triaj. Starea unui bolnav politraumatizat va fi monitorizat permanent. n seciile unde au fost internai accidentaii (terapie intensiv, traumatologie, chirurgie etc.) a.m. de salon va supraveghea bolnavul continuu, monitoriznd i nregistrnd pulsul, TA, respiraia, diureza i aspectul urinei, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominal etc. Clinic se vor urmri: 172 - faciesul, tegumentele (paloarea, cianoza, hiperemia exagerat, uscarea buzelor etc. snt elemente care denot persistena unor tulburri circulatorii sau respiratorii, a unor dezechilibre hidroelectrolitice); - limba uscat (denot o hidratare deficitar); - semnele subiective (durerea (localizare caracteristic, intensitate); greuri, vrsturi (alimentare, fecaloide, sangvinolente); tulburrile auzului, vzului etc.).
Toate aceste elemente permit aprecierea evoluiei strii generale a accidentatului. Monitorizarea este adesea extrem de dificil, trebuind fcut cu mult pricepere de asistentul medical, supraveghere i ngrijire de care depinde n mare msur vindecarea accidentatului.
1. Accidentatul are fractur deschis a gambei pe stnga. Ce tip de traumatism este? Ce pericole vitale exist? Care este algoritmul asistenei de urgen?
3
2. n cdere de la nlime accidentatul are semne caracteristice de fractur a ambelor antebrae, precum i a femurului stng. Ce traumatism este? Ce complicaii pot aprea? Care este volumul asistenei de urgen? 3. ntr-un incendiu, o persoan a srit prin geam de la etajul 2 cu hainele n flcri, fracturndu-i gamba dreapt. Ce traumatism este? Cum procedai? Care este volumul asistenei de urgen? 4. Din cauza electrocutrii, accidentatul, cznd de pe un stlp de nalt tensiune, i-a fracturat gambele. Ce traumatism este? Cum procedai?
|. STAREA TERMINAL. METODE DE REANIMARp PROTOCOLUL ABC

14.1. STAREA TERMINAL
Toate traumele i afeciunile chirurgicale grave nerezolvate la timp au o influen negativ maxim asupra funciilor organelor i sistemelor de importan vital, care pot fi urmate de starea terminal: Starea terminal (ST) - este starea de limit ntre via i moarte, determinat de dereglri accentuate ale funcionrii sistemelor vitale de baz, nct organismul bolnavului/accidentatului nu este n stare s le nfrunte, survenind, astfel, moartea. Cauzele ST pot fi: - rapide - electrocutarea, necul; - treptate - bolile cu evoluie grav. Starea terminal evolueaz n cteva stadii: preagonie, pauza terminal, agonie, moarte clinic, moarte biologic. Starea preagonal se manifest prin dereglri ale: - activitii SNC: contiena dereglat; - circulaiei sangvine: TA scade la valori 70-60 mm ai col. Hg i mai joase; puls slab, frecvent; - circulaiei periferice: cianoz, paliditate, desen insular al tegumentelor; - respiraiei: superficial, frecvent, periodic. Starea preagonal poate fi foarte scurt (ex.: hemoragii) sau poate lipsi (ex.: fibrilaie ventricular n electrocutare sau n dereglri acute ale circulaiei coronariene). Pauza terminal este trecerea de la preagonie la agonie, dar nu este obligatorie. Dureaz de la cteva secunde pn la 2-4 minute. Clinic se manifest prin stop respirator i perioade tranzitorii de asistolie de la 1-2 pn la 10-15 sec. Starea agonal (agonia) se caracterizeaz prin: - creterea uoar a valorilor TA; 173 - apariia ritmului cardiac de scurt durat;
- revenirea tranzitorie a contienei; - instalarea unei respiraii patologice cu inspiruri ce cresc ca amplitud maximal pn la un anumit moment, dup care diminueaz progresiv; - instalarea ulterioar a stopului cardiorespirator (activitatea electric a cordului se mai menine pentru 20-30 min.). Moartea clinic este o etap reversibil a decesului; perioada tranzitorie ntre via i moarte.
Chirurgie special
Durata este de 3-5 min. i se manifest prin: stop respirator; stop cardiocirculator; areflexie total. Moartea clinic evolueaz n cteva faze: com; apnoe; asistolie; areflexie. Coma - se constat n lipsa contienei i se manifest prin pupile mai mari de 5 mm (pupilele se dilat la aa diametru relativ trziu: la 30-60 sec. dup stopul cardiorespirator); lipsa fotorecepiei. Apneea - lipsa excursiilor cutiei toracice. Poate surveni din cauza obstruciei cilor respiratorii. Ea se stabilete la ventilarea nereuit a bolnavului/accidentatului. Asistolia - lipsa pulsului pe arterele carotide i a btilor cordului. Este binevenit, nainte de a determina pulsul, efectuarea ctorva insuflri de control. Areflexia - lipsa reflexelor corneene i pupilare. Criteriile instalrii morii clinice snt: - pierderea cunotinei; - lipsa pulsului pe artera carotid i a btilor cordului; - apnee; - dilatarea pupilelor; - lipsa reflexelor corneene i pupilare. Ca urmare a msurilor active de resuscitare cardiopulmonal poate fi restabilit funcia cordului i a plmnilor. ns dac acestea survin mai trziu de 4-5 min. scoara cerebral moare. Starea de decorticare cu pstrarea instinctelor primare se numete moarte social. Moartea biologic se instaleaz n cazul n care nu au fost aplicate la timp sau organismul pacientului nu a rspuns la manevrele de resuscitare. Semne certe (sigure) ale morii biologice snt: - petele cadaverice - se formeaz la 30-60 min. dup stopul cardiac; - rigiditatea cadaveric - apare la 2-4 ore dup stopul cardiorespirator. Atinge maximul la sfiritul primelor 6 ore i dispare spre finele a 72 de ore (ncepe de la fa i mini, trece spre trunchi i extremiti; dispare n aceeai ordine); - putrefacia - determinat de aciunea bacteriilor patogene de putrefacie. Semnele prodromale (diagnostice): - lipsa respiraiei;
174
Starea terminal. Metode de reanimare. Protocolul ABC
lipsa pulsului pe arterele carotide i a btilor cordului; dilatarea maxim a pupilelor (midriaz) i lipsa fotoreaciei; semnul "ochiului de pisic"; opacifierea corneei; prezena hipostazei n prile declive ale corpului i cianoza cutanat.
14.2. METODE DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (REANIMARE)

Se realizeaz n 2 etape: a) Suportul vital de baz (SVB) include msurile de baz de reanimare care pot fi utilizate de ctre salvatorii neprofesioniti i pe care trebuie s le posede orice cadru medical; b) Suportul vital cardiocirculator avansat (SVA) const n realizarea msurilor de reanimare specializate, pe care trebuie s le posede echipa de urgen, medicii i asistena din reanimare i terapie intensiv.
Suportul vital de baz include manevre care: - Previn insuficiena/stopul respirator sau insuficiena/stopul circulator printr-o recunoatere prompt a situaiilor critice i o intervenie rapid; - Asigur suportul ventilaiei n caz de stop respirator i suportul ventilaiei i circulaiei n caz de stop cardiorespirator. Indicaiile SVB: . Stopul respirator. Cauze: - Obstrucia cilor aeriene superioare: cderea limbii pe peretele posterior al faringelui (cel mai frecvent la pacientul n stare de incontien), corpi strini, laringospasm; - Obstrucia cilor aeriene inferioare - bronhospasm sever, secreii, edem, corpi strini aspirai; - nec, electrocutare, inhalare de gaze toxice, intoxicaii medicamentoase, come de diferite cauze. Stopul cardiocirculator. Forme de stop cardiac: - Fibrilaie ventricular (FV), tahicardie ventricular (TV) far puls. - Asistolie. - Activitate electric fr puls.
175
Chirurgie special
Secvenele SVB: 1. Evaluarea strii de contien (des. 201) prin rspuns la stimuli verbali (Sntei n regul?") i tactili (scuturarea uoar a umrului). 2. Activarea sistemului medical de urgen. 3. ABC-ul resuscitrii cardio-respiratorii: - A (Airway) - asigurarea permeabilitii cilor respiratorii; - B (Breathing) - asigurarea ventilaiei pulmonare; - C (Circulation) - asigurarea circulaiei (prin tehnica masajului indirect al cordului). A (Airway control) - Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii Metodele de meninere a Airway (permeabilitii cilor respiratorii) includ: - Dezobstrucia cilor respiratorii superioare (cu indexul fcut crlig din lateral spre fundul gurii se nltur corpii strini). - Extensia capului (nu se face n traume ale poriunii cervicale a coloanei vertebrale, a bazei craniului). - Pronarea mandibulei. - Tripla manevr Saffar - extinderea sincron a capului, pronarea mandibulei i deschiderea gurii accidentatului. - Utilizarea conductoarelor de aer (a pipelor). - Intubarea endotraheal. - Traheotomie/conicotomie. Tehnica meninerii Airway: - accidentatul se va plasa pe un plan dur, n decubit dorsal, iar sub omoplai se va aplica un vltuc; - salvatorul/reanimatorul se plaseaz n dreapta, n dreptul extremitii cefalice, pentru a permite att realizarea tehnicilor de reanimare a respiraiei, ct i efectuarea masajului cardiac extern; - se retroflexeaz capul; - se fac 2 inspire de control; dac excursia cutiei toracice nu se atest, verificm din nou permeabilitatea cilor respiratorii prin ntoarcerea capului pe o parte (atenie la cei cu fractur de coloan cervical!) i aspirarea lichidelor din cile respiratorii; - pronm mandibula, fixnd ambele mini pe arcurile ei, iar cu degetele mari compresm brbia. Metoda permite meninerea cilor respiratorii deschise.
176
I\
B (Breathing) - Asigurarea ventilaiei pulmonare mecanice continue Evaluarea respiraiei bolnavului: respir sau nu? (des. 202) Meninnd cile aeriene deschise prin una din cele dou manevre, salvatorul/ reanimatorul se plaseaz cu obrazul deasupra gurii i nasului victimei, privind ctre torace i evaluind prezena sau absena respiraiei prin metoda: - Privete micrile cutiei toracice. - Ascult fluxul de aer din cursul expirului. Des. 202. Evaluarea respiraiei. - Simte fluxul de aer. Durata evalurii 3-5 secunde. Realizarea ventilaiei artificiale impune: - transfer de aer din plmnii salvatorului/reanimatorului n plmnii victi-mei (conine suficient 02 pentru a suplini necesitile victimei: cam 16-17% 02); - volumul curent administrat la fiecare insuflare = 800 - 1200 ml. Iniial se realizeaz dou insuflaii lente (previn distensia gastric, regurgitarea i aspirarea coninutului gastric), fiecare cu o durat de 1,5-2 secunde. Eficiena ventilaiei se verific prin metoda privete, ascult, simte". Dac primele ncercri de ventilaie eueaz, fie capul sau brbia nu snt corect poziionate, fie exist un corp strin n cile aeriene, fiind necesare manevre speciale de ndeprtare (ex. manevra Heimlich). Ventilaia pulmonar se poate menine prin: metoda respiraiei gur la gur; metoda respiraiei gur la nas; intubare endotraheal; traheostomie. Respiraia artificial GUR LA GUR: victima este culcat pe o suprafa dur, n decubit dorsal; - se aplic metoda tripl Saffar. cu indexul i policele minii de pe fruntea Des. 203. Pensarea nasului. pacientului se penseaz aripile nasului pentru a nu pierde aerul insuflat (des. 203); - se aplic o compres pe gura accidentatului i salvatorul o cuprinde etan cu gura facnd insuflarea aerului (des. 204); - se atest prezena excursiei cutiei toracice (des. 205); dac excursia lipsete - se cur cavitatea bucal.
\\V-
..1l,,IlI,.,I,IItI/
177
Chirurgie special
178
Des. 204. Insuflarea aerului.
Des. 205. Evaluarea excursiei cutiei toracice.

Chirurgie special
> Respiraia artificial GUR LA NAS: Se aplic cind metoda anterioar nu se poate realiza (dac pacientul prezint trismus sau leziuni severe ale cavitii bucale). Cavitatea nazal trebuie s fie permeabil. - bolnavul este culcat pe o suprafa dur, n decubit dorsal; - se aplic metoda tripl Saffar; - cu o mn se compreseaz mandibula i se ine strns; - se aplic o compres pe nasul accidentatului i se cuprinde etan cu gura, facnd inspirul aerului. - se atest prezena excursiei cutiei toracice; dac excursia lipsete - se cur cavitatea bucal. Recomandri pentru reanimarea respiraiei: - iniial, dou insuflaii lente a cte 1,5-2 secunde fiecare; dup insuflare se face pauz pentru expir (fenomen pasiv = 2-4 secunde); - frecvena insuflaiilor = 10-12 / minut; - insuflaiile trebuie s fie lente, pentru a preveni distensia gastric, regurgitarea i aspirarea coninutului gastric; - raportul dintre insuflaii i compresiunile toracice constituie: 2 : 1 5 cnd exist un singur salvator/reanimator; 1 : 5 cnd exist doi salvatori/reanimatori. C (Circulation) - Asigurarea circuitului sangvin Evaluarea circulaiei: are puls sau nu? Stopul cardiac este recunoscut prin absena pulsului la nivelul arterelor magistrale: artera carotid, femural (nu radial, nu brahial, nu pedioas); Artera carotid este accesibil, uor de loca- Dej 2Q6 Eva|uarea pu|su|ui lizat, are calibru mare, astfel nct pulsul poate fi pe artera carotid, perceput chiar cnd pulsaiile arterelor periferice nu mai pot fi palpate; - Carotida se localizeaz meninnd o mn pe fruntea victimei, cu dou sau trei degete de la cealalt mn se localizeaz cartilajul tiroid (mrul lui
179
Adam"); degetele alunec apoi uor n anul creat de laringe i muchiul ster- no-cleido-mastoidian,
S t a r e a t e r m in a l . M e t o d e d e r e a n im a r e . P r o t o c o lu l A B C
dar fr a apsa cu putere pentru a nu comprima artera. > Masajul cardiac extern (MCE): - Const n aplicarea unor compresiuni ritmice, secveniale la nivelul jumtii inferioare a sternului; - Asigur circulaia sngelui prin creterea presiunii intratoracice i/sau prin comprimare direct a cordului ntre coloana vertebral i stern; - Sngele ajuns n plmni se va ncrca cu suficient 02 pentru meninerea vieii, dac MCE este asociat cu o reanimare corespunztoare a respiraiei. Tehnica masajului cardiac extern 1. Accidentatul este culcat pe o suprafa dur, n decubit dorsal. 2. Se ridic membrele inferioare mai sus de nivelul cordului, dac este posibil, pentru a asigura afluxul unui volum mai mare de snge circulant. 3. Se localizeaz punctul de compresiune toracic (des. 207) 4. Se face o lovitur puternic, scurt cu pumnul pe stern; dac ritmul cardiac nu se restabilete, aplicm baza palmei stngi pe treimea inferioar a sternului, iar baza palmei drepte - pe palma stng (des. 208). Minile trebuie s fie drepte din umr i perpendiculare pe toracele accidentatului. 5. Se preseaz sternul brusc i scurt (folosind masa propriului corp), astfel nct sternul s se deplaseze cu 3-4 cm spre coloana vertebral, asigurnd presarea cordului (des. 209). 6. Dup fiecare compresiune se face pauz. Masajul cordului trebuie efectuat cu for, dar nu prea puternic, pentru a evita fractura coastelor. n situaia n care exist un singur salvator/reanimator, dup efectuarea a 4 cicluri de 15 compresiuni: 2 insuflaii, se reevalueaz pulsul la carotid (timp de 3-5 sec.). Dac RCR continu, la interval de cteva minute se va verifica revenirea pulsului i a respiraiei spontane.
Des. 207. Localizarea Des. 208. Poziia corect a minilor. Des. 209. Efectuarea compresiunilor
punctului de compresiune toracic. externe .
180
Chirurgie special
n situaia n care exist doi reanimatori, unul este aezat lateral de victim i execut MCE, iar cellalt la capul bolnavului i: - menine cile aeriene superioare deschise; - verific eficiena MCE (prin palparea pulsului la carotid); - realizeaz ventilaia artificial.
Suportul vital cardiovascular avansat (SVA) include: 1. Suportul vital de baz. 2. Folosirea de echipamente i tehnici speciale pentru stabilirea i meninerea ventilaiei i circulaiei spontane (mti, baloane autogonflabile, aparate de ventilaie artificial portabile (des. 210 a, b)).
b Des. 210. Respiraia artificial manual: a)
cu dispozitivul Ranima; b) cu balonul Ruben.
3. Monitorizarea EKG i recunoaterea aritmiilor pe EKG. 4. Stabilirea i meninerea abordului venos. 5. Terapia de urgen n stopul cardiorespirator (incluznd stabilizarea n etapa postresuscitare). 6. Tratamentul specific al bolnavilor suspectai de infarct miocardic acut (IMA). Dup iniierea masajului se administreaz i/v sol. Adrenalin 1 mg (1 ml) in bolus. La necesitate doza se poate repeta de 2-3-4 ori, i sol. Atropin 0,1% - 1 ml - repetat de 2-3-4 ori (la necesitate).
[r Medicaia intracardiac este realizat de ctre medicul anesteziolog.
/ Atenie!
Stopul cardiorespirator se asociaz cu acidoza metabolic. Pentru restabilirea echilibrului acidobazic al organismului se administreaz i/v sol. Na2C03 4% - 500 ml .a. n hemoragie, pentru meninerea circulaiei sangvine, volumul pierdut de snge trebuie restabilit prin administrarea i/v a sol. Poliglucin, sol. Glucoz 5%, 10% etc.
1. Care snt fazele strii terminale i n care din ele bolnavul poate fi reanimat? 2. Ce nelegem prin moarte clinic?
181
3. Care snt semnele caracteristice ale moarii clinice? 4. Cnd este indicat resuscitarea cardiorespiratorie? 5. n ce cazuri se poate produce stopul respirator? 6. Explicai secvenele protocolului ABC. 7. n ce const tripla manevr Saffar? 8. Prin ce metode se poate menine ventilaia pulmonar? 9. Cum recunoatei stopul cardiac i ce msuri vei ntreprinde n acest caz? 10. Care este raportul dintre insuflaii i compresiuni toracice? Argumentai. 11. Care snt secvenele SVA? ANEXE Anexa 1
SUBSTANTE CHIMICE ANTISEPTICE
Grupa alcoolului (reprezentant: Alcoolul etilic) 1. Rp: Sol. Spiriti aethylici rectificati 96% - 200 ml D.S. pentru blocul operator. 2. Rp: Sol. Spiriti aethylici 70% - 200 ml D.S. pentru sala de pansamente. Alcoolul etilic coaguleaz proteinele celulei microbiene, dereglnd schimbul de substane ce duce la moartea lor. Aciunea bactericid este mai pronunat la alcoolul de 70%, concentraia de 96% acioneaz numai la suprafaa celulei, provocnd coagularea foarte rapid, motiv pentru care aciunea acestuia este bacteriostatic. Alcoolul se utilizeaz pentru: - dezinfectarea minilor; - dezinfectarea cimpului operator; - dezinfectarea aparatelor optice; - sterilizarea instrumentelor tietoare; - sterilizarea i pstrarea materialelor de sutur. Grupa oxidanilor (reprezentani: Peroxidul de hidrogen i permanganatul de Kaliu) 1. Rp: Sol. Hydrogenii peroxydi 3% - 600 ml D.S. pentru sala de pansamente. (Sol. Peroxid de hidrogen poate fi de 6% i Perhidrolul de 33%) 2. Rp: Sol. Kalii permanganatis 0,1% - 200 ml D.S. pentru sala de pansamente. n prezena substanelor organice, oxidanii elimin oxigen atomar, dereglnd procesul de oxidare i reducere a celulei microbiene. Spuma care se formeaz n procesul acestei reacii contribuie la curarea mecanic a plgilor de puroi i impuriti. Oxidanii au aciune bactericid absolut asupra germenilor anaerobi i bacteriostatic asupra celorlalte grupe de microbi. Soluia de Peroxid de hidrogen 3% se utilizeaz pentru: - toaleta plgilor ocazionale (3%); - toaleta focarelor purulente (3%); - toaleta plgilor fetide (3%); - toaleta plgilor i tamponarea acestora n cangrena gazoas (H,02 - 3%).
182
H202 6% se utilizeaz pentru sterilizarea instrumentelor tietoare la temperatura camerei timp de 360 min., iar la 50C - 180 min. H202 4% + 0,5% detergent - pentru dezinfectarea instrumentelor chirurgicale. Durata de imersie 90 min.; H, 0, 6% + 0,5% detergent - pentru umezirea pereilor n timpul cureniei generale n zonele sterile. Grupa halogenilor (reprezentani: Iodonatul; Betadina; sol. Lugol - alcoolic/apoas) I. Rp: Sol. Iodonati 1% - 300 ml D.S. pentru blocul operator. Preparatul se elibereaz n soluie ce conine 3% iod activ, care nainte de ntrebuinare se dizolv pn la concentraia de 1% cu ap distilat. Fiind o combinaie a iodului cu sulfai, posed o aciune bactericid mai pronunat dect soluia alcoolic de iod, ultima fiind i un alergen puternic. Este ntrebuinat pentru: - dezinfectarea minilor; - dezinfectarea cmpului operator; - sterilizarea catgutului. 2. Rp: Betadini 1000 ml D.S. pentru blocul operator. Betadina este un antiseptic cu spectru larg antimicrobian (bactericid, fungicid, virusocid, protozoicid), recomandat pentru dezinfecia pielii i a mucoaselor. Preparatul conine iod activ ca agent antimicrobian. Se utilizeaz sub form de: soluie, spun lichid i unguent. Compoziie: Soluia conine 100 mg PVP-iodine/ml (corespunztor a 10 mg de iod activ de ml); spunul chirurgical conine 7,5 mg PVP-iodine/ml; unguentul conine 100 mg PVP-iodine/mg. Indicaii: Soluia de Betadin se utilizeaz pentru dezinfecia pielii i a mucoaselor nainte de injecii, puncii, biopsii, transfuzii, perfuzii; dezinfecia preoperatorie a pielii i a mucoaselor; n tratamentul plgilor aseptice; tratamentul infeciilor cutanate bacteriene i fungice. Spunul de Betadin: dezinfecia minilor nainte i dup actele medicale curente; igiena personalului medical i auxiliar din materniti, cree, grdinie i sanatorii; n laboratoare dup contactul cu exudate i secreii; asepsia preoperatorie a minilor. Unguentul de Betadin: tratamentul arsurilor, al rnilor septice i aseptice, al ulcerelor trofice, escarelor i altor infecii cutanate i dermatoze suprain- fectate. Contraindicaii: Sensibilitatea la iod; patologia tiroidian, dermatita herpe- tiform, nainte de tratamente cu iod radioactiv; insuficiena renal grav; tratamentul copiilor prematuri i al nounscuilor, gravidelor dup a treia lun de sarcin i n timpul lactaiei (eventual numai dup o evaluare medical individual i sub control continuu). 3. Rp: Sol. Lugoli - 200 ml D.S. pentru cabinetul ORL. Rp: Iodi puri 10,0 Kalii ioditi 20,0 Sol. Alcooli aethyici 70% - 170 ml (sau ap distilat) M.D.S. pentru blocul operator. Soluia apoas de Lugol este utilizat la badijonarea mucoaselor n otorino- laringologie. Grupa acizilor i bazelor (reprezentani: Preparatul C-4", soluia hipertonic de NaCl, soluia de bicarbonat de Na) 1. Rp: Sol. Acidi formici 85% - 81 ml Sol. Hydrogenii peroxydi 33% - 171 ml M.D.S. pentru blocul operator.
Not:
Dac folosim acid formic de 100% se iau 69 ml. Atenie! Acidul formic, nimerind pe esuturi, provoac arsuri. Lucrai cu mnui!
183
Preparatul C-4", compus din acid formic i perhidrol 33%, se prepar ntr-un vas de sticl bine nchis care se pune n frigider (sau n ap rece) pentru o or, agitndu-1 periodic. Astfel se prepar soluia de baz din care putem pregti 10 Ide soluie de lucru, dizolvnd-o cu ap distilat sau fiart. Soluia pregtit poate fi utilizat timp de o zi. Cantitatea respectiv este suficient pentru dezinfectarea minilor a 25 de persoane. Preparatul are aciune bactericid i sporocid foarte pronunat. Este ntrebuinat la: - dezinfectarea chirurgical a minilor i a cmpului operator; - sterilizarea instrumentelor i a mnuilor; - sterilizarea materialului de sutur; - dezinfectarea obiectelor de ngrijire a bolnavilor i la curenia general n blocul operator. 2. Rp. Sol. Natrii chloridi 10% - 200 ml Sterilizetur! D.S. pentru sala de pansamente. Soluia hipertonic de NaCl se folosete la umezirea drenurilor introduse n plgile purulente. Aciunea se bazeaz pe diferena presiunii osmotice. 3. Rp. Sol. Natrii hydrocarbonatis 2% - 500 ml D.S. pentru sala de pansamente. Soluia de bicarbonat de Natriu se folosete pentru: - dezinfectarea prin fierbere a instrumentelor chirugicale i a mnuilor - 1 5 min.; - sterilzarea prin fierbere a mnuilor i a instrumentelor - 30 min. Mediul alcalin accelereaz procesul de sterilizare, distrugnd membranele sporilor, iar temperatura de fierbere crete cu 14C. Grupa srurilor metalelor grele (reprezentani: biclorura de Mercur; nitratul de Argint; Xeroformul) 1. Rp.: Sol. Hydrargiri dichloridi 1:1000 - 2000 ml D.S. pentru blocul operator. Biclorura de mercur (sublimatul coroziv) este toxic! Se atribuie i se pstreaz cu preparatele grupei A.
Atenie!
La culoare nu se deosebete de ap, nu are miros i nici gust. n practica cotidian, pentru precauie, soluia se coloreaz n roz. Aciunea bactericid se datoreaz denaturrii proteinelor celulelor microbiene i blocrii sistemului fermentativ. Se folosete pentru dezinfectarea mnuilor, obiectelor de cauciuc i sterilizarea mtsii.
2. Rp: Sol. Argentii nitratis 0,1% - 300 ml D.S. pentru chirurgia septic. Este utilizat la toaleta plgilor i a cavitilor.
Atenie!
Nitratul de Argint n concentraie de 5 - 10% provoac arsuri i se folosete la cauterizarea hipergranulaiilor. Are aciune bactericid.
3. Rp: Xeroformii 5,0 D.S. pentru sala de pansamente. Are aciune antiseptic. Intr n componena unguentului Vinevski. Grupa coloranilor (reprezentant: Verdele de briliant) 1. Rp: Sol. Viridis nitensis spirituosae 1% - 100 ml D.S. pentru sala de pansamente. Are aciune bactericid foarte pronunat. n timp de 15 min. distruge cele mai rezistente forme de ageni patogeni. Se utilizeaz pentru badijonarea plgilor superficiale i dup nlturarea suturilor. Grupa derivailor nitrofuranului (reprezentant: Furacilina) 1. Rp: Sol. Furacilini 1:5000 - 500 ml D.S. pentru sala de pansamente.
184
Soluia de Furacilin se utilizeaz n tratamentul local al combustiilor, al plgilor, toaleta cavitilor, lavajul vezicii urinare. Favorizeaz dezvoltarea granulaiilor. Este eficient n cazul infeciilor anaerobe. Grupa detergenilor (reprezentani: Clorhexidina, Dioxidina) 1. Rp: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 20% - 500 ml D.S. pentru blocul operator. Preparatul are aciune bactericid pronunat asupra germenilor gram- pozitivi i gram-negativi, dar nu acioneaz asupra virusurilor i a microbilor ce formeaz spori. Se utilizeaz: - soluia alcoolic de 0,5% (1:40) pentru dezinfectarea chirurgical a minilor i sterilizarea instrumentelor chirurgicale tietoare; - soluia apoas de 1 % (1:20) pentru splarea minilor nainte de operaie. n aceeai soluie i pot spla mnile, n decursul zilei de lucru, 14-15 persoane. 2. Rp: Sol. Dioxidini 1% - 10 ml D.td. N. 10, n ampullis S. pentru sala de pansamente. Deregleaz permeabilitatea membranei celulei microbiene i schimbul de substane. Are aciune bactericid. Se utilizeaz la tratarea plgilor purulente, splarea cavitilor i la instilaii n vezica urinar. Soluia de 0,5% se administreaz i/v n septicemie.
Not!
Dup utilizarea acestor soluii nu se vor folosi preparate ce conin iod, care pot provoca reacii alergice. Soluia apoas de dorhexidin de 0,05% se utilizeaz pentru toaleta plgilor n arsuri, iar soluia apoas de 0,02% se utilizeaz pentru toaleta vezicii urinare.
Preparate dezinfectante utilizate mai frecvent n practica chirurgical

HMJ SCRUB AL Preparat cu aciune bactericid de lung durat. Mod de utilizare: 1. Dezinfectarea igienic a miinilor cu 2 ml HM} Scrub dup care se spal cu ap cald. 2. Dezinfectarea chirurgical: se spal minile cu ap cald i spun, dup care, folosind cel puin 2 ml de soluie, se dezinfecteaz minile de la falange spre cot timp de 2 min. 3. Se pstreaz: - n vase bine nchise; - evitnd lumina solar direct; - departe de surse de inflamare. Hospisept 100 g soluie conine 55 g propanolol, 1,15 g gretanol denaturat, substane aromatizante. Se livreaz n flacoane a cte 150, 250 ml sau 1 litru. Are aciune bactericid foarte pronunat: 30 sec. micoreaz de 100 000 de ori microflora pielii. Se utilizeaz la: - dezinfectarea igienic a pielii minilor: 3 ml - 30 sec.; - dezinfectarea chirurgical a minilor: 2-5 ml sol. Hospisept se aplic pe mini i antebrae de 2 ori a cte 2 min. Se las s se usuce; - dezinfectarea pielii pacienilor: se umezete bine pielea i se las s se usuce.
Atenie!
preparatul este uor inflamabil; nu se aplic pe plgi i mucoase. Modul de preparare i ntrebuinare este expus n prospectele acestora.
HMJ Peroster Preparatul are aciune bactericid bine pronunat. Nu agreseaz instrumentele de metal inoxidabil, 185 cauciuc, mas plastic i plexiglas.
Preparatul este sub form de pulbere, care se dizolv n ap nclzit pn la 30C, adugind activator. Se folosete pentru sterilizarea chimic a instrumentelor chirurgicale i a endoscoapelor. Soluia nu este iritant, nu produce vapori toxici, nu are miros neplcut. Valabilitatea soluiei este de 7-8 zile dac nu a fost contaminat i 48 de ore dac a fost contaminat.
186
Dup sterilizare obiectele se cltesc cu alcool etilic de 70% - 2 min. Endoscoapele se vor pstra n alcool etilic de 70%. Se utilizeaz la sterilizarea chimic rapid (la rece) a: - instrumentelor chirurgicale: 1,5% - imersia 60 min.; dac se adaug activator 4 ml / 11 - imersia 15 min.; - endoscoapelor, aparatajului termolabil i a celui anesteziologic sol. 1% - 2 ore. Dac se adaug 0,25 ml de activator - imersia 60 min. HMJ Heigen Preparat sub form de pulbere cte 5 kg sau 400 g n ambalaje de mas plastic. Se pstreaz la temperatura de 30C. Termenul de valabilitate - 2 ani. Soluia preparat cu ap la temperatura de 35C este valabil 48 de ore. Are o aciune bactericid foarte pronunat practic asupra tuturor agenilor patogeni. Prepararea soluiilor se va efectua n echipament de protecie, inclusiv masc i respirator. Se utilizeaz: - la dezinfectarea instrumentelor chirurgicale nainte de sterilizare; - pentru curarea i dezinfectarea suprafeelor lavabile din: faian, gresie, linoleum, sticl, lemn. a) Dezinfectarea instrumentelor chirurgicale zimate sol. 1% (10 g / l ) expunerea 1 or. b) Dezinfectarea instrumentelor nezimate: sol. 0,5% (5 g/l) - expunerea 60 min. c) Dezinfectarea suprafeelor acoperite cu materialele enumerate mai sus: sol. 0,25% (2,5 g/l) imersie 1 or; sol. 0,5% - imersie 30 min. Lizoformin 3000 Are aciune bactericid, inclusiv asupra bacilului Koch. Nu are aciune negativ asupra instrumentelor (inclusiv endoscoapelor). Preparatul este ecologic, inofensiv, stabil n apa de var i are miros plcut. Pentru utilizare concentratul se dizolv n ap distilat de temperatura camerei. Mai nti n recipient se toarn apa, apoi preparatul. Se recomand folosirea soluiilor proaspt preparate. Dac nu a fost n contact cu substane organice, i pstreaz activitatea 14 zile. Se utilizeaz pentru: - dezinfectarea instrumentelor, inclusiv a endoscoapelor; - dezactivarea virusurilor, inclusiv a bacilului Koch; n soluie cu concentraia de 0,75% - 60 min.; 1,5% - 30 min.; 2% - 15 min.; - dezactivarea virusurilor hepatitei B i SIDA 1,5% - 30 min.; 2% - 15 min.; dezinfectarea i curarea suprafeelor 0,25% - 4 ore; 0,5% - 60 min.; 10% - 15 min.; dezinfectarea obiectelor din textile n concentraie de 0,25% - 4 ore. Atenie!
prezena detergenilor sau a rmielor acestora scad sau inactiveaz lizoforminina. La contactul cu ochii sau tractul digestiv se recomand adresarea la medic; - preparatul se folosete numai dizolvat; - se lucreaz n mnui; - se pstreaz la temperatura de 5-30C.
Totacid-28: se livreaz n damigene de plastic a cte 5 1 i flacoane cu activator. Termenul de valabilitate este de 2 ani; este un iritant puternic pentru tegumente i ochi, de aceea se lucreaz ntro ncpere cu o aerisire bun n mnui i ochelari de protecie. Activarea soluiei de Totacid-28 se realizeaz prin dizolvarea activatorului i agitaie rapid. Soluia obinut se numete glutaldehid: - este colorat n verde; pstrat n vase din material plastic nchise ermetic, poate fi ntrebuinat n decurs de 28 de zile; - conine substane ce inhib coroziunea metalelor, protejnd instrumentele. Soluia de glutaldehid 2% este utilizat pentru dezinfectarea: 187 a) instrumentelor chirurgicale; b) obiectelor de plastic i cauciuc;
c) aparatelor cu fibre optice. Instrumentele i utilajul se cur n prealabil cu o soluie de detergent i se usuc; se scufund n soluie de glutaldehid pentru 30-60 min.; se cltesc minuios de 2 ori. Pentru sterilizarea acestora: - durata de imersie -3-10 ore; - se cltesc minuios cu ap steril, respectnd regulile de asepsie; - se pstreaz n casolete sterile (sau cutii speciale). HMI UNI S Preparat lichid concentrat, dezinfectant. Este compus din: sruri cuaternare de amoniu, substan activ de suprafa neionic i substane aromatizante. Are aciune bactericid virusocid, inclusiv contra HIV i HBV), fungicid, tuberculocid i sporocid. Preparatul HMI UNI S se utilizeaz pentru dezinfectarea i curarea suprafeelor lavabile (perei, pardoseal etc.) n concentraii de 0,25% - timp de expunere 60 min., 0,5% - 30 min., 1% - 15 min.
Atenie!
Se va lucra n mnui de protecie din cauciuc. La contactul cu ochii sau pielea se va clti cu mult ap i se va consulta medicul. n cazul n care preparatul este ingerat se va adresa imediat dup ajutor medical.
Profic. Este un preparat cu aciune bactericid foarte pronunat asupra bacilului Koch, virusurilor i germenilor sporogeni. Soluia de lucru se prepar amestecnd antisepticul cu ap de robinet la temperatura camerei. Soluia turnat ntr-un vas de plastic bine nchis i pstreaz valabilitatea 14-30 de zile. Se utilizeaz soluii n concentraii de 0,25% - imersia 1 or; 0,5% - imersia 30 min.; 1% - imersia 15 min. la dezinfectarea: - instrumentelor chirurgicale; - endoscoapelor i instrumentelor de anesteziologie; - suprafeelor i veselei.
Atenie!
se va lucra n echipamente de protecie, inclusiv masc i respirator; soluia este preparat de personalul cu permis oficial la nivelul unitii medicale.
Septabicul: produs n Israel, se elibereaz sub form de pulbere a cte 10 g n pliculee. Se dizolv extempore cu ap distilat, n concentraie de 0,1%. Este utilizat pentru dezinfectarea: - instrumentelor chirurgicale, prin imersie timp de 60 min.; - obiectelor din cauciuc i mas plastic - imersie 60 min.; - termometrelor - imersie 15 min.; - prelucrarea umed a pereilor n blocul operator - pentru 60 min. Halogenii. La aceast grup se refer substanele ce elimin CI atomar, ca diclorizocianuratul de sodiu, hipocloriii, cloraminile B i T, varul cloros. - Diclorizocianuratul de sodiu sub form de granule, pulbere i pastile este uor de pstrat i preparat; are o nalt activitate dezinfectant. Soluiile, fiind instabile, se vor ntrebuina extempore. Deoarece contactul cu materiile organice inactiveaz preparatul, el va fi folosit dup curarea prealabil. - Hipocloriii nu snt toxici, au aciune dezodorant, nu pteaz suprafeele, snt uor de folosit i ieftini. - Cloraminele B i T sub form de pulbere alb cristalin sau comprimate. Soluiile preparate snt instabile la lumin i cldur i snt mai puin corozive. Au aciune antiseptic puternic n soluii neutre ori acide.
188
Anexa 2
CLA SIFI CA RE A MA LFO RM AII LO R CHI RU RGI CAL E CO NG ENI TAL E
OSfr
ai Traume O n "O fD nchise cu "O fD_ ft) U< traumatizarea 0 O n l/i orq. cavitare U (V a 10 l/> cu 1-+ c S' n" O a. cu f-t- c OIC QJ< re Q_ z m Q. ro n D'
ai
r*
a> 3 a> D
O l
I Q
3 o l/l n ' c
tu c 0 N QJ <
?
fD *
D t u
"O Q.fD * -h r-f C0 N O 0J< K

Plgi penetrant e
Apendicit acut PelviperitonitJ
Empiemul vezicii biliare
I Q
r i
L Q. fD C
1/ 1 C S 3 ru r+ r 0 D Q. rD Q J
*
U D r D 3 QJ t
O > !/f i c i-tN fD f D Pancreatit

acut
Pleurezii purulent e Abcese flegmoa ne Ulcer perfor ant Enterocoli ta ulceroas perforant
190
n >
I Q m "O 1 rD / ro 1 i-t 7/ 0) 0 i/
-3
N O QJ< l r
r-t
Q )<
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi I. Anestezie clinic. Ed. a Il-a. Cluj-Napoca: Clusium, 2005. 2. Acalovschi I. Manual de anestezie-terapie intensiv. Cluj-Napoca: Editura UMF, 1997. 3. Alecu M., Alecu S. Reacii alergice medicamentoase. Bucureti, 2002. 4. Anghelescu N. Tratat de patologie chirurgical. Vol. 1, 2. Bucureti, 2001. 5. Anghelescu N. Patologie i nursing chirurgical. Bucureti: Ed. Medical, 1998. 6. ., M., M. . : , 2002. 7. Btc . Chirurgie abdominal. Chiinu, 2007. 8. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale 1(1). Chiinu, 2005, articolul Organizarea i dezvoltarea serviciului chirurgical n Republica Moldova (Vestigii i realizri contemporane ctre aniversarea a 60 de ani de la formarea USMF Nicolae Testemianu"). 9. Cicala E. Semiologia chirurgical. Chiinu, 1999. 10. Constantinescu M. Chirurgie. Bucureti, 1996. 11. Crivceanschi L. Urgene medicale. Chiinu, 2005 12. Dachevici S., Constantinescu M. Chirurgie. Specialiti chirurgicale. Bucureti: Editura medical, 2007. 13. Dragomirescu C., Iogulescu R. Chirurgie general pentru studenii stomatologi. Bucureti: Ed. Tehnic, 2003. 14. . . : -, 2002. 15. Duca S. Patologie chirurgical. Cluj, 1995. 16. Firmilian Calofa, Fane Ghelase. Urgene chirurgicale. Bucureti, 2002. 17. ., . . , 2001 ( ). 18. Ghidirim Gh. Aspecte contemporane ale pancreatitei acute severe. Revista Arta Medica. Chiinu, 2004.
19. Georgescu St., Lzescu P. Primii pai n chirurgie. Iai: Ed. Kolos, 2003. 20. B.K. . , 1993. 21. Golovin ., Bedicov E Creu E. Chirurgie general - ghid pentru lucrri practice. Chiinu, 2004. 22. Gornea F. Ortopedie i traumatologie. Chiinu, 2006. 23. Gudumac E., Babuci V. Bolile chirurgicale ale copilului. Chiinu, 2004. 24. E., ., ., . . , 2005. 25. Guu N. Elemente de farmacologie. Chiinu, 2002. 26. Hotineanu V. Chirurgie - curs selectiv. Chiinu, 2002. 27. M., . . : -, 2000. 28. .. . : , 1983. 29. Ivan A., Azoici D. Boli determinate de asocieri microbiene. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Iai, 2002. 30. .. . , 1999. 31. Kristel . ngrijirea bolnavului. Bucureti: Ed. ALL, 1998. 32. .. . , 1995. 33. Maloman . Chirurgia abdominal de urgen. Recomandri practice de diagnostic i tratament. Chiinu, 2008. 34. Marin I., Stamatin S Pulbere P. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, 1993. 35. Marin I., Stamatin S., Pulbere P. Chirurgia de campanie. Chiinu: CARITAS, 1997. 36. Matcovschi C., Procopiin V., Parii B. Ghid farmacoterapeutic. Chiinu, 2006. 37. Mnstireanu D., Bursumac ., Steiner N. Curs practic de urgene medicochirurgicale. Bucureti, 1995. 38. Mozes Carol. Tehnica ngrijirii bolnavilor. Bucureti: Editura medical, 2007. 39. X. . : , 1998. 40. .., .., .. . . , 2002. 41. Paladi R. Manual de chirurgie general. Bucureti: Editura B.Y.C. A.L.L., 2000. 42. Paraschiv A. Epidemiologia infeciilor septico-purulente nosocomiale (pe modelul . Chiinu). Tez de doctor n medidin. Chiinu, 2001. 43. Plea C. Chirurgie general. Voi. I. Ed. a Il-a. Iai: Ed. Timpul, 2002. 44. Plop ., Prisacari V. Unele aspecte epidemiologice n infeciile septicopurulente nosocomiale. Anale tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu". Voi. 2. Chiinu, 2001. 45. Plop ., Prisacari V. Probleme de sntate public (igienice, epidemiologice i management). Anale tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu". Voi. 2. Chiinu, 2001. 46. Popa FI. Vademecum de urgene medicale. Bucureti, 1994. 47. Popa FI. Chirurgie. Voi. 1, 2. Bucureti, 1998.
48. Popa Fl. Semiologie i practic chirurgical elementar. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila", 2005. 49. Prisacari V. Ghid de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. Chiinu, 2008. 50. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru Republica Moldova. Chiinu, 2000. 51. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, nr. 3, 2005. 52. Prisacari V., Scoleicov S. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, nr. 3(7), 2006. 53. Spnu A. Chirurgie. Chiinu, 2001. 54. Spnu A. Chirurgie general i semiologie chirurgical. Chiinu: Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, 2008. 55. . .-, 2001. 56. Standarde/protocoale ale deprinderilor practice. Chiinu, 2008. 57. Strucicov V., Strucicov I. Chirurgie general. Traducere din 1. rus de Gh. Ghidirim Ed.a Il-a. Chiinu: Lumina, 1982. 58. ., M. . , 1986. 59. .. . : , 1990. 60. .. , I. , 1997. 61. Titirc L. ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali. Manual pentru colegiile i colile postliceale sanitare. Ed. a 8-a. Bucureti: Editura Viaa Medical Romnesc, 2007. 62. Titirc L. Urgenele medico-chirurgicale. Sinteze. Bucureti: Editura Medical, 2005. 63. Trcoveanu E., Lzescu D. Abdomenul acut chirurgical. Iai, 1994. 64. brn Gh. Ghid clinic de oncologie. Chiinu, 2003. 65. Vasile D Grigoriu M. Chirurgie i specialiti nrudite. Bucureti, 1988. 66. Vasilescu C. Chirurgia. Bucureti, 1996. 67. . . -: , 2000. 68. Vereanu D Socolescu M., Steinbah T. Chirurgia infantil de urgen. Bucureti, 1987.
CUPRINS
CHIRURGIE...........................................................................................................................................................3
PREFA LA EDIIA NTI......................................................5 SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII CHIRURGIEI!.....................6 Egiptul Antic....................................................................6 Grecia Antic...................................................................7 India Antic......................................................................7 Roma Antic....................................................................8 Evul Mediu.......................................................................8
Dezvoltarea asistenei medicale chirurgicale n Moldova. 9 H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg.....................20 2.1. ETAPELE ASISTENEI CHIRURGICALE.......................20 2.2. OBLIGAIILE ASISTENTULUI MEDICAL LA DIFERITE ETAPE DE TRATAMENT...................................................23 3. INFECIA NOSOCOMIAL. ASIGURAREA REGIMULUI SANITAROANTIEPIDEMIC....................................................27 3.1. INFECIA NOSOCOMIAL.........................................27 Generaliti....................................................................27 Strategia de organizare a controlului infeciilor nosocomiale...................................................................29 n institutiile medicale....................................................29 Infecia chirurgical.......................................................29 Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic...................30 n institutiile medico-sanitare.........................................30 3.2. ANTISEPSIA.............................................................34 Principiile antibioterapiei................................................35 Eventualele complicaii ale antibioterapiei.....................37 Msurile de prevenire a complicaiilor alergice..............39 3.3. ASEPSIA..................................................................39 Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin aer ......................................................................................41 Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin picturi..........................................................................42 Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin contact...........................................................................42 Msurile de prevenire a infectrii plgii prin continuitate ......................................................................................51 Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin implantare.....................................................................51 4. DESMURGIA...................................................................54 Bandaje pe membre i articulaii...................................55 Bandaje pe fa i pe cap...............................................62 Atenie!..........................................................................67 Bandaje (aparate) ghipsate...............................................68
5. METODE DE SUPRIMARE A DURERILOR....................................................................................................70
Generaliti........................................................................70 / Atenie!........................................................................71 5.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL.....................................71 Complicaii:....................................................................73 Atenie!..........................................................................74
Atenie!..........................................................................75 Not:..............................................................................75 5.2. ANESTEZIA GENERAL................................................75 Anestezia neinhalatoare....................................................75 J Atenie!........................................................................76 J Atenie!........................................................................76 Indicaii:.........................................................................77 Contraindicaii:..............................................................77 Neuroleptanestezia - NLA..................................................79 /" Not:..........................................................................80 Anestezia prin inhalare......................................................80 Anestezia orotraheal........................................................75 / Atenie!........................................................................76 5.3. EVENTUALELE COMPLICAII N ANESTEZIA GENERAL l MSURILE DE PRIM AJUTOR...............................................76 J Atenie!........................................................................77 J Atenie!........................................................................77 /Not:.............................................................................78 Anestezie polivalent echilibrat.......................................78 J Atenie!........................................................................78
6. METODE DE EXPLORARE N CHIRURGIE...................................................................................................81
Sindromul dureros.............................................................81 Inspecia pe sisteme de organe.........................................84 Metode paraciinice de explorare........................................88

7. DRENAREA ORGANELOR CAVITARE PE CALE FIZIOLOGIC.................................................................91
Generaliti........................................................................91 Drenarea stomacului.........................................................91 /Not:.............................................................................92 Drenarea vezicii urinare.....................................................92 J Atenie!........................................................................92 Drenarea colonului............................................................93 Not:..............................................................................93
8. HEMORAGIA l HEMOSTAZA......................................................................................................................95
Generaliti........................................................................95 / Atenie!........................................................................95 Clasificarea hemoragiilor...................................................95 Atenie!..........................................................................98 Not:..............................................................................98
ocul posthemoragic.......................................................100 Metodele de hemostaz definitiv...................................101

9. INFUZIILE l TRANSFUZIILE......................................................................................................................103
Istoricul transfuziei de snge............................................103 9.1. GRUPELE SANGVINE l FACTORUL RHESUS Grupele sangvine..........................................................................103 / Atenie!......................................................................104 Determinarea grupelor sangvine.....................................104 Factorul Rhesus i rolul lui n transfuzii............................107 Not:............................................................................107 9.2. SNGELE l PRODUSELE SANGVINE...........................108 Generaliti......................................................................108 Clasificarea produselor sangvine.....................................108 Componente i derivate sangvine....................................109 Not:............................................................................110 Derivate sangvine........................................................110 9.3. TEHNICA TRANSFUZIEI..............................................112 /Not:...........................................................................114 J Atenie!......................................................................122 9.4. EVENTUALELE ACCIDENTE l COMPLICAII N TRANSFUZIE....................................................................122 ocul transfuzional..........................................................122 / Atenie!......................................................................123 9.5. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TRANSFUZIEI SANGVINE........................................................................124 Tratamentul ocului transfuzional....................................124 /* Not:........................................................................125 Tratamentul insuficientei renale acute.............................125 Complicaiile determinate de ali factori..........................125 9.6. REACIILE POSTTRANSFUZIONALE............................126 9.7. SUBSTITUENTII SANGVINI..........................................127 11. PERIOADA INTERVENIEI CHIRURGICALE................129 12. PERIOADA POSTOPERATORIE.................................140 ,ui~ wsmttmmk mm / m t................................................149
iJimiiiiiiiij 11111111111111111^11111^..............................................................................................................170
14. ARSURILE...............................................................178 j Atenie!......................................................................188

15. DEGERATURILE.........................................................................................................................................190
Clasificarea i caracteristica degerturilor.......................190 Tratamentul degerturilor................................................192 Reinei!.......................................................................194 nghearea generalizat (hipotermi)...............................194 J Reinei!.....................................................................195
16. INFECII CHIRURGICALE.........................................................................................................................196
Etiopatogenia infeciilor...................................................196 Clasificarea infeciilor chirurgicale...................................197 Semnele clinice ale infeciilor chirurgicale.......................197 Semnele locale.............................................................197 Semne generale...........................................................198 Principiile de tratament al infeciilor chirurgicale.............199 Tratamentul general....................................................200 Infecii chirurgicale aerobe acute localizate.....................200 Atenie!........................................................................201 J Not:..........................................................................205 Obiective de urmat......................................................207 Tratamentul general....................................................208 Osteomielita hematogen acut (OHA)............................208 / Atenie!......................................................................209 Eventualele complicaii ale osteomielitei hematogene acute:..........................................................................211
gl INFECIILE ACUTE ALE DEGETELOR l MINII.......................................................................................212
Generaliti......................................................................212 Panariii superficiale........................................................215 Panariii subcutanate.......................................................215 Panariiile profunde.........................................................216 17.2. TENOSINOVITA........................................................218 17.3. FLEGMOANELE MINII..............................................219 Flegmoanele superficiale.................................................219 Flegmoanele profunde.....................................................220 Not:............................................................................221
18. INFECIA CHIRURGICAL GENERALIZAT..........................................................................................223
Sepsisul...........................................................................223 Septicopiemia..................................................................224 ocul septic.....................................................................224 Tratamentul.................................................................225
19. INFECIA CHIRURGICAL ANAEROB..................................................................................................226
19.1.TETANOSUL.............................................................226 Simptomatologie..........................................................228 Atenie!........................................................................228 J Atenie!......................................................................229 Tratamentul tetanosului...............................................229 Profilaxia tetanosului / Atenie!....................................229 J Atenie!......................................................................230 i Not...........................................................................230 19.2. GANGRENA GAZOAS.............................................232 Simptomatologie..........................................................232 J Atenie!......................................................................233 Tratamentul gangrenei gazoase este local i general:..233
20. INFECIA CHIRURGICAL SPECIFIC....................................................................................................234
20.1. TUBERCULOZA CHIRURGICALA...............................234 Tuberculoza pulmonar...................................................234 Tuberculoza pleurei.........................................................236 Tuberculoza ganglionilor limfatici (adenopatia tuberculoas) ........................................................................................237 Tuberculoza osteoarticular.............................................237 Spondilita tuberculoas (morbul Pott)..............................239 Coxita tuberculoas.........................................................240 Gonit tuberculoas.........................................................241 Profilaxia tuberculozei.....................................................242 20.2. ANTRAXUL (CRBUNELE - PUSTULA MALIGN)........243 Simptomatologie..........................................................244 20.3. ACTINOMICOZA.......................................................244 Simptomatologie..........................................................245 20.4. SIFILISUL.................................................................245 20.5. CHISTUL HIDATIC (ECHINOCOCOZA).......................248 Chistul hidatic hepatic.....................................................248 Chistul hidatic pulmonar..................................................249
21. PATOLOGIILE VASCULARE PERIFERICE................................................................................................245
21.1. AFECIUNILE ARTERIALE.........................................245 Ateroscleroza...................................................................246 Endoarterita obliterant...................................................247 21.2. DILATAREA VARICOAS A VENELOR (BOALA VARICOAS).....................................................................250 Varicele superficial..........................................................251
Dilatarea varicoas a venelor profunde (varice profund). 254 Tromboflebita venelor profunde.......................................254 21.3. MORTIFICRILE (NECROZELE).................................258
22. TUMORILE..................................................................................................................................................262
Criteriile de difereniere a tumorilor.................................262 Clasificarea histologic a tumorilor..................................263 Tumorile benigne.............................................................263 Tumorile maligne.............................................................264 Stadiile evolutive ale tumorilor maligne...........................264 Sistemul de clasificare TNM.............................................264 Simptomatologia tumorilor maligne.................................265 Diagnosticul tumorilor.....................................................265 ngrijirea bolnavilor neoplazici.........................................267 Profilaxia cancerului........................................................267
23. MALFORMAIILE CHIRURGICALE CONGENITALE...............................................................................269
23.1. CLASIFICAREA MALFORMAIILOR CONGENITALE.....269 (vezi Anexa 2)..................................................................269 23.2. MALFORMAIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL.....272 Spina Bifida.....................................................................272 23.3. MALFORMAIILE PERETELUI ABDOMINAL................274 23.4. MALFORMAIILE TRACTULUI DIGESTIV....................277 Atrezia esofagului............................................................277 Stenoza congenital a esofagului....................................278 Stenoza hipertrofic a pilorusului sugarului.....................278 Boala Hyrschsprung.........................................................279 Atrezia anusului i a rectului............................................281 Fistulele rectale...............................................................281 Malformaiile congenitale ale aparatului locomotor.........282 23.5. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI UROGENITAL....................................................................284 23.6. TUMORI CONGENITALE............................................286
1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE..................................................................................................290
Traumatismele esuturilor moi ale capului.......................291 Traumatismele craniocerebrale nchise...........................292 Fracturile oaselor craniului..............................................293 Scala Glascow n com cerebral.....................................294
2. TRAUMATISMELE l AFECIUNILE REGIUNII MAXILOFACIALE.........................................................296
Generaliti......................................................................296 2.1. TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI ALE FETEI.........297 2.2. TRAUMATISMELE OASELOR FETEI.............................298 Fracturile oaselor nazale..................................................299 Traumatismele mandibulei..............................................299 Fracturile maxilei.............................................................303 2.3. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE FETEI........................305 Furunculul i furunculul antracoid (carbunculul)..............305 2.4. TUMORILE REGIUNII MAXILOFACIALE........................305 Tumorile benigne.............................................................305 Tumorile vasculare..........................................................306 Tumorile odontogene.......................................................306 Tumorile maligne ale feei...............................................307 2.5. PARTICULARITILE DE NGRIJIRE A ACCIDENTAILOR CU TMF............................................................................307
3. TRAUMATISMELE l PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE...................................................................310
3.1. TRAUMATISMELE REGIUNII CERVICALE......................310 Plgile regiunii cervicale..................................................310 Corpi strini n cile respiratorii...................................312 Corpi strini n esofag..................................................315 Arsurile cilor respiratorii.............................................315 Arsurile chimice ale esofagului.....................................316 3.2. PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE..........................61 Chistul liniei mediane cervicale......................................61 Cancerul esofagului.......................................................61 Cancerul laringelui.........................................................59 3.3. PATOLOGIILE GLANDEI TIROIDE..............................61 Generaliti....................................................................61 Gua..............................................................................61 Boala Basedow-Graves..................................................64 Tiroidita.........................................................................66 ;4. TRAUMATISMELE l AFECIUNILE TORACELUI...............67 4.1. TRAUMATISMELE TORACELUI..................................67 Fracturile claviculei........................................................67
t,.........................................................................................................................................................................67
Fracturile costale...........................................................69 Pneumotoraxul...............................................................71 4.2. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE PLEUREI..................75 Pleureziile......................................................................75
5. PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDEI MAMARE...........80 5.1. MASTOPATIA l MASTITA NOU-NSCUTULUI............80 Mastopatia nou-nscutului.............................................80 Mastita nou-nscutului...................................................80 5.2. MASTITA LA ADULI................................................80 5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE..................................83 Tumorile benigne...........................................................83 Tumorile maligne...........................................................83 Clasificarea dup sistemul TNM.....................................84 Simptomatologie............................................................84 Diagnosticul cancerului mamar......................................85 Tratamentul cancerului mamar......................................88 Carcinomul Paget...........................................................88 Educaia pentru sntate n cancerul mamar.................89 6. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI................92 6.1. ABDOMENUL ACUT..................................................92 6.2. TRAUMATISMELE ABDOMINALE...............................93 Traumatismele abdominale deschise (plgile)...............94 6.3. PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Herniile...........97 Hernii externe................................................................97 Herniile interne..............................................................99 Eventratiile..................................................................101 Evisceratiile.................................................................102 6.4. COMPLICAIILE MALADIEI ULCEROASE Generaliti ....................................................................................103 Hemoragia gastric......................................................103 Ulcer perforat...............................................................105 Ulcer penetrat..............................................................108 Ulcer stenozant (stenoza piloric)................................108 Malignizarea ulcerului..................................................109 Cancerul gastric...........................................................110 6.5. OCLUZIILE INTESTINALE........................................112 Obligaiile asistentului medical n confirmarea diagnosticului...............................................................115 6.6. COLECISTITA.........................................................119 Generaliti..................................................................119 Colecistita acut..........................................................119 Colica biliar................................................................120 6.7. PANCREATITA ACUT............................................121 6.8. APENDICITA ACUTA...............................................125 Formele clinice ale apendicitei.....................................127 Complicaiile apendicitei..............................................127
6.9. TROMBOZA MEZENTERIAL..................................131 6.10. PERITONITA. OCUL BACTERIAN..........................132 7. AFECIUNILE RECTULUI................................................135 7.1. PROLAPSUL ANORECTAL.......................................135 7.2. HEMOROIZII..........................................................136 7.3. PERIRECTITA.........................................................139 Perirectita acut...........................................................139 Perirectita cronic........................................................141 7.4. TUMORILE RECTULUI.............................................142 Polipii rectali................................................................142 Cancerul rectal.............................................................142 8. PATOLOGIILE l TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL................................................149 8.1. PATOLOGIILE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL ....................................................................................149 Colica renal................................................................150 Balanopostita...............................................................152 Adenomul de prostat..................................................152
aplic pansament steril sub form de pantalonai, fixat cu leucoplast. Asistentul....................................................153
8.2. TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI UROEXCRETOR............................................................153 Traumatismele renale..................................................153 Traumatismele vezicii urinare......................................156 Traumatismele uretrei.................................................158 9. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE.......................160 9.1. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE NCHISE. .160 Contuziile esuturilor moi i entorsele ligamentare......161 Subluxaia vertebrei a ll-a cervicale (C2)......................161 Traumatismele coloanei vertebrale fr lezarea mduvei spinrii.........................................................................162 Traumatismele coloanei vertebrale cu lezarea mduvei spinrii.........................................................................165 10. TRAUMATISMELE OASELOR BAZINULUI......................168 Tratamentul.................................................................170 11. TRAUMATISMELE MEMBRELOR...................................172 11.1. LUXATIILE MEMBRELOR.......................................172 Luxaiile membrelor superioare...................................172 Luxaiile membrelor inferioare.....................................174 11.2. FRACTURILE MEMBRELOR...................................175 Fracturile membrelor superioare..................................175 Fracturile membrelor inferioare...................................177
PLANE COLOR
12. ORTOPEDIA................................................................158 12.1. DIFORMITILE CUTIEI TORACICE........................158 12.2. DIFORMITILE APARATULUI LOCOMOTOR..........160 13. POLITRAUMATISMELE.................................................170 Evaluarea primar i triajul politraumatizailor.............170 Msuri de urgen la locul accidentului........................171 Transportarea politraumatizailor.................................171 |. STAREA TERMINAL. METODE DE REANIMARp PROTOCOLUL ABC...........................................................173 14.1. STAREA TERMINAL............................................173 14.2. METODE DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (REANIMARE)...............................................................175 Suportul vital cardiovascular avansat (SVA) include:....181 ANEXE..........................................................................182 SUBSTANTE CHIMICE ANTISEPTICE...............................182 Preparate dezinfectante utilizate mai frecvent n practica chirurgical..................................................................185 BIBLIOGRAFIE..................................................................191 CUPRINS..........................................................................193
IMOBILIZAREA DE TRANSPORT
Imobilizarea membrului toracic: a) cu basma; b) cu bandajul Dessault
Imobilizarea membrului toracic cu atela Kramer Imobilizarea cu ajutorul inelelor Delbie
BANDAJE CU PLAS ELASTIC
a) pe cap; b) pe antebra; c) pa laba piciorului
EVALUAREA REZULTATELOR GRUPELOR SANGVINE. RhCONFLICT (MAM-FAT)
Evaluarea grupei sangvine cu anticorpi monoclonali (olicloni)
Rh-conflict (mam-fat)
Aglutinarea sngelui cu serul standard 0(1) A(ll) B(lll)
Grupa sangvin O(l)
# #
##
##$
#
m9
A(ll)
B(lll)
AB(IV)
##
TIPURI DETRAUMATIZME
Control cu ser hemotest de gr. IV AB0
Evaluarea rezultatelor grupelor sangvine cu seruri standarde
Leziunea ficatului Ruperea muchilui abdominal (hematom)
Leziunea splinei
Hemoperitoneu
TIPURI DE PLGI
Leziunea plmnului (hemotorax)
Leziunea cordului (hemopericard)
ARSURILE
Arsur termic de gradul
Arsur termic de gradul II
Arsur termic de gradul III Arsur termic de gradul lll-IV.
Cicatrice vicioase postcombustionale
Arsur chimic
DEGERATURI
Degeraturi de gr. II i III
Degerturi de gr. IV
Inflamaia foliculului pielos
INFECIA CHIRURGICAL AEROB
Inflamaia foliculilor pieloi
Furuncul
Carbuncul Hidrosadenit
Erizipelul: a) feii; b) antebraului
Limfangita reticular
INFECIILE PIOGENE ALE DEGETELOR l MINII
Paronich ia
Panariiu subunghial cutanat
Panariiu
Panariiu tenosinovial.
Panariiu subcutanat.
Flegmonul minii
Abces palmar
Flegmon dorsal Flegmon comisural al minii
INFECIA CHIRURGICAL ANAEROB
Gangrena gazoas a membrelor
Opistotonus
DEREGLRI CIRCULATORII PERIFERICE
Dilatarea varicoas a venelor. Ulcere trofice a gambei
Endoarterita obliterant
12
Gangrena uscat a halucelui
Gangrena umed a piciorului
CANCERUL GLANDEI MAMARE
Simptomulumbilicarii
Simptomul coaja de portocal"
Carcinomul Paget
Hernie ombilical
Hernia strangulat
Ulcer gastric perforat
Ulcer gastric penetrat
Cancer gastric
Ocluzie prin torsiune
APENDICITA ACUT
Ocluzie prin bride (aderene)
cataral
flegmonoas
gangrenoas
Punctul Mak-Burney Palparea corect a abdomenului n apendicit
Semnul lui Mendel Simptomul ciotkin-Blumberg
Semnul lui laworski
PATOLOGII CHIRURGICALE ALE SISTEMULUI UROEXCRETOR l ALE RECTULUI
Litotripi e
Puncia vezicii urinare
Nefrolitiaz
Hidronefroz
Prolaps rectal
Polipi rectali
Chirurgie. Suport de surs pentru colegiile de medicin Redactor coordonator: Efimia CretiJ
Redactori literari:
Alexei Cenu, doctor n fililogie, confereniar universitar; Zinaida ve

Corectori:
Diana Culic; Valentina Galachi

Tehnoredactori:
Olga Bondarenco; Tatiana Capliuc
19

Chirurgie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Canaha u ^otna MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

E. GUDUMAC, T. BENEA, B. GOLOVIN, E. CREU

E. Gudumac, T. Benea, B. Golovin, E. Creu Editura Angela Levina, .I.

PREFA LA EDIIA NTI

SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII CHIRURGIEI!

Dezvoltarea asistenei medicale chirurgicale n Moldova

H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg

2.2. OBLIGAIILE ASISTENTULUI MEDICAL LA DIFERITE ETAPE DE TRATAMENT

n urgene chirurgicale, a.m. va nota n mod obligatoriu: - data i ora mbolnvirii;

3. INFECIA NOSOCOMIAL. ASIGURAREA REGIMULUI SANITAROANTIEPIDEMIC

Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic n institutiile medico-sanitare i

- alcoolul de 70% i 96; hipocloritul de sodiu. Durata de contact este de 10 min.

Eventualele complicaii ale antibioterapiei

Msurile de prevenire a complicaiilor alergice

exogen - aer, picturi, contact, continuitate, implantare, endogen - hematogen i limfogen.

Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin aer

Sfl Durata iradierii depinde de volumul ncperii i de puterea de iradiere a lmpii.

Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin picturi

Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin contact

Fricionarea cu partea posterioar a degetelor ndoite pe palma altei mini

Des. 1. Dezinfectarea igienic a minilor.

prosop steril de unic folosin. Pentru spun lichid fixate pe se usuc

Infecia nosocomial. Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic

mente reutilizabile; 6-8 min. n caz de afectare coroziv a instrumentelor.

Msurile de prevenire a infectrii plgii prin continuitate

Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin implantare

Bandaje pe membre i articulaii

Des. 5. Bandaj pe degetul arttor.

Des. 6. Bandajul mnua fr degete.

Des. io. Bandajul evantai convergent.

Des. 17. Bandajul evantai divergent.

Dac trebuie nfat braul sau femurul, se va recurge la bandajul spiral.

Des. 13. Bandajul Dessault.

Des. 16. Bandajul cpstru".

Des. 19. Bandajul scufie".

Des. 20. Bandaje adezive: a) cu cleol; b) cu leucoplast.

Des. 21. Pansamente fixate cu plase elastice.

Bandaje (aparate) ghipsate

5. METODE DE SUPRIMARE A DURERILOR

Metode de suprimare a durerilor

5.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL

5.2. ANESTEZIA GENERAL

Anestezia prin inhalare

5.3. EVENTUALELE COMPLICAII N ANESTEZIA GENERAL l MSURILE DE PRIM AJUTOR

Anestezie polivalent echilibrat

78 Contraindicaii: operaii obstetricale; hipertonie; inhibiia centrului respirator; astmul bronic.

6. METODE DE EXPLORARE N CHIRURGIE

Stabile ca intensitate n diminuare

Septic Ca melena Scaun ^ Lipsete N Striuri sau picturi de singe

Inspecia pe sisteme de organe

Sonoritate normal Peicuia Sunet timpanic Sunet mat

Sistemul cardiovascular (SCV)

Participarea la actul de respiraie

Lipsesc Sufluri Exist

Lipsesc Depuneri albe Cu tent galben

Metode paraciinice de explorare

Fibrogastroduodenoscopie - FGDS Examenul endoscopic

A tiroidei ECO-grafia (ultrasonografia) A organelor cavitii abdominale

A organelor sistemului uroexcretor A organelor reproductive

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

7. DRENAREA ORGANELOR CAVITARE PE CALE FIZIOLOGIC

Drenarea vezicii urinare

Drenarea organelor cavitare pe cale fiziologic