HBV Cronica

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
HEPATITA VIRAL B CRONIC LA ADULT

Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 460 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hepatita viral B cronic la adult Elaborat de colectivul de autori: Vlada-Tatiana Dumbrava Adela urcanu Tiberiu Holban Svetlana urcan Ludmila Tofan-Scutaru Elina Berliba Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Gheorghe Plcint Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5 PREFA ..................................................................................................................................................................... 6 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 7 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului........ 7 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................ 9 B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 10 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ................................................................................ 13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 15 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 17 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia VHB ................................................................... 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 18 C.2.1. Clasificarea HVB C ...................................................................................................................................... 18 C.2.2. Factori de risc ............................................................................................................................................... 20 C.2.3. Screening-ul HVB C ..................................................................................................................................... 21 C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C ................................................................................................................... 22 C.2.4.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 22 C.2.4.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 22 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ...................................................................................................................... 24 C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice ............................................................................................. 24 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ............................................................................................. 26 C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei virale B ............................................................. 26 C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului ............................................................................. 28 C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul HVB C ................................................................... 31 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 33 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 33 C.2.4.6. Tratamentul HVB C fazele integrativ i replicativ............................................................................ 34 C.2.4.6.1. Modificrile de comportament ...................................................................................................... 34 C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas ............................................................................................................... 34 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativ ....................................................... 34 C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ................................................................................. 37 C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral ..................................................................................................... 37 C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare ................................................................................. 40 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 40 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 41
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 42 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 42 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................ 43 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i secii de boli infecioase ale spitalelor raionale i municipale ................................................................................................................ 44 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb ........................ 45 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 46 ANEXE........................................................................................................................................................................ 48 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale ............................................................................................................. 48 Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C .................................................................................................................. 49 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 51
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AASLD Ac ADN AgHBe AgHBs ALT AMA ANA anti-CMV anti-HBc anti-HBc IgM anti-HBe anti-HBs anti-HCV anti-HCV IgM anti-HSV 1, 2 anti-LKM anti-VHD anti-VHD IgM ARN AST CH ECG ELISA FA FGDS GGTP HC HVB C HCV C HDL-colesterol IFN IgA IgG IgM INR LDL-colesterol PBH PCR RIBA RMN SMA TC USG VHB Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) anticorpi acid dezoxiribonucleic antigen e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen) antigen superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen) alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi ctre citomegalovirus anticorpi ctre antigenul HBcor anticorpi ctre antigenul HBcor clasei imunoglobulinei M anticorpi ctre antigenul HBe anticorpi ctre antigenul HBs anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic C clasei imunoglobulinei M anticorpi ctre herpes virus tipurile 1, 2 anticorpi microsomali (antibodies to liver/kidney microsome) anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul hepatic D clasei imunoglobuline M acid ribonucleic aspartataminotransferaz ciroz hepatic electrocardiogram analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz hepatit cronic hepatit viral B cronic hepatit viral C cronic colesterol al lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoproteins cholesterol) interferon imunoglobulina A imunoglobulina G imunoglobulina M International Normalized Ratio colesterol al lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) puncie biopsie hepatic reacie de polimerizare n lan (polyimerase chain reaction) analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay) rezonan magnetic nuclear anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies) tomografie computerizat ultrasonografie virus hepatitic B (hepatitis B virus)
5
VHC VHD MS i.m. i.v. s.c.
virus hepatitic C (hepatitis C virus) virus hepatitic D (hepatitis D virus) Ministerul Sntii intramuscular intravenos subcutanat
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie i ai catedrei Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hepatita viral B cronic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hepatita viral B cronic la adult

Faza bolii: replicativ sau integrativ Complicaii: fr complicaii Exemple de diagnostic clinic: Hepatit viral B cronic, forma AgHBe negativ, faza activ (viremie redus ADN VHB 1500 UI/ml), activitate minim. Hepatit viral B cronic, forma AgHBe pozitiv, faza activ (viremie nalt: ADN VHB 30000 UI/ml), activitate maxim. Hepatit viral B cronic, forma AgHBe negativ, faza activ (viremie nalt ADN VHB 50000 UI/ml), activitate maxim.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

B18.0 Hepatita viral B cronic, cu antigenul Delta B18.1 Hepatita viral B cronic, fr antigenul Delta
A.3. Utilizatorii:

6
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (gastroenterolog, hepatolog, infecionist, internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog, infecionist); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);
seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi); seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale i municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb (infecioniti). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului

1. A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii progresiei rapide a hepatitei cronice i a transformrii n CH. 2. A ameliora depistarea HVB C fr complicaii. 3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu HVB C, fr complicaii. 4. A reduce ponderea complicaiilor la pacienii cu infecie cronic cu VHB.
A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: august 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar tel.: 739-030 Dr. urcanu Adela, doctor n medicin tel.: 403-529 Dr. Holban Tiberiu, doctor n medicin, confereniar universitar tel: 205-362 Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor n medicin tel: 403-529 Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor tel.: 739-030 Dr. Berliba Elina, doctor n medicin tel.: 403-529 Dr. Maximenco Elena, MPH Nedelcu Nina Boan Mihai Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al MS RM asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase al MS RM confereniar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu cercettor coordonator, laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical, secia Hepatologie, Spitalul Clinic Republican pacient
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Medicin intern Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Hepatita viral B cronic: afeciune inflamatoare a ficatului, cauzat de virusul hepatic B, care dureaz 6 luni sau mai mult, cu potenial evolutiv spre ciroz. Hepatita AgHBe pozitiv cronic n proces activ: AgHBe pozitiv, ADN HBV > 1000000 copii/ ml, sporire intermitent sau persistent de ALT, divers grad de activitate sau fibroza hepatica. Hepatita AgHBe negativ cronic: AgHBe negativ, Anticorpi anti HBe pozitivi, ADN HBV < 10 copii/ml, ALT i gradul de fibroz hepatic variat. Hepatita AgHBe pozitiv cronic n faza de imunotoleran: AgHBe pozitiv, ADN HBV > 1000000 copii/ml, ALT n limitele normei, activitate histologic minim. Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pn la < 10 copii/ml, ALT n norm. Infecia ocult cu VHB: prezena ADN HBV < 10 copii/ml n ser i n esutul hepatic, n lipsa AgHBs. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic

Hepatita viral B cronic afecteaz circa 3-5 % din populaie i constituie una dintre cauzele primare de ciroz hepatic i de carcinom hepatocelular, precum i a noua cauz de deces din lume [2, 3,14,15]. Pentru prima dat, ca form nosologic, hepatita viral B n republica noastr a fost nregistrat n 1966 la nivel de 34,3 de cazuri la 100,000 de locuitori. n 2006 indicele de morbiditate prin hepatita viral B a fost de 7,48 . Conform datelor statistice n RM, anual se nregistreaz circa 2700 de purttori ai AgHBs noi depistai. Totodat, se menioneaz c n Republica Moldova predomin formele AgHBe negative, ceea ce sugereaz infecia cu VHB mutant, imlicnd probleme de opiuni terapeutice [10]. De asemenea, o atenie deosebit se atrage asupra infeciei oculte cu VHB, care reprezint o form clinico-biologic caracterizat prin prezena ADN VHB n ser i n esutul hepatic, dar fr AgHBs seric. Infecia ocult cu VHB se poate transmite de la donatori la recipieni n 25-94% din cazuri care, la rndul lor, pot ulterior dezvolta hepatita viral B acut. Infecia ocult cu VHB are un risc nalt de dezvoltare a cancerului hepatic. Particularitile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt n egal msur cu cele ale infeciei cu VHB, dat fiind faptul c VHD este un virus defect care poate produce o coinfecie sau o suprainfecie numai n prezena VHB. Anual n lume se nregistreaz circa 10 mln de persoane infectate cu VHD, ulterior cu dezvoltarea de circa 100 mii de cazuri de hepatita fulminant, 400 de mii hepatita cronic, 700 de mii ciroz hepatic. Morbiditatea prin hepatita viral D n republic se nregistreaz oficial ncepnd cu anul 1991 [3, 10, 11]. Hepatita viral B cronic este o maladie care poate fi prevenit, prin imunizare specific, dar totui prevalena este sporit n populaie, iar tratamentul precoce i adecvat amelioreaz indicii mortalitii provocate de aceast infecie [2, 10, 12, 14].
10
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar
Profilaxia primar n infecia cu VHB presupune imunizarea persoanelor din grupul de risc, precum i evitarea i nlturarea factorilor de risc n contracararea infeciei cu VHB [3, 6, 7, 10, 15].
Obligatoriu: Vaccinarea persoanelor cu risc sporit n infecia cu VHB. n prezent se recomand administrarea vaccinului n 3 doze (0, 1 i 6 luni), ceea ce duce la apariia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln UI/ml, la circa 95% dintre persoanele vaccinate. Se administreaz i.m., n muchiul deltoid. Durata imunitii induse n urma vaccinrii este > 15 ani. Informarea populaiei referitor la acceptarea unui mod sntos de via: limitarea consumului de alcool: pentru brbai < 30 ml/zi; pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol curat);1 meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 24,9 kg/m2); alimentaia raional (anexa 1); exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute; abandonarea fumatului. Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4).
Persoanelor, care au suportat hepatite virale, li se recomand exluderea definitiv a alcoolului.
I 1.2. Profilaxia secundar
II Profilaxia secundar presupune: suprimarea progresiei maladiei; reducerea riscului de transmitere a maladiei; diagnosticarea i acordarea unui tratament adecvat pacienilor cu HVB C [13, 15, 16].
III
1.3. Screening-ul
n 70%-80% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depistrii active [2, 15].
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Diagnosticul HVB C se confirm prin datele confirmarea diagnosticului de anamnestice, rezultatele examenului clinic, ale HVB C investigaiilor instrumentale i de laborator [2, 3, 10, 12, 15].
Obligatoriu: Msuri de suprimare ncetinire a progresiei maladiei la pacienii cu HVB C: evitarea alcoolului; evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitei A. Reducerea riscului de transmitere a maladiei: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuei de dini, lame de brbierit sau a altor articole personale, care ar putea avea snge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a infeciei VHB prin contact sexual, folosirea condoamelor. Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de patologie hepatic: screening serologic; screening biochimic; USG abdominal . Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4). Obligatoriu: Anamneza (caseta 6). Examenul clinic (casetele 7, 8). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (casetele 9, 10). Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (casetele 10, 13).
11
12
II
2.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare
3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos
III Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 19, 20). Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.1) (caseta 12; tabelele 6-8). Se recomand consultaia la specialist bolnavilor: 1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatit cronic; 2) cu HVB C i cu manifestri extrahepatice diagnosticate pentru prima dat (boli autoimune, manifestri cutanate, vasculare, boli endocrine etc.); 3) cu progresia rapid a bolii; 4) pentru iniierea tratamentului antiviral; 5) pentru expertiza vitalitii. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 21).
3.2. Tratamentul medicamentos
Optimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz progresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor [5, 15]. Tratamentul medicamentos este indicat n scop de: profilaxie i de control al semnelor maladiei; ameliorare a funciei hepatice; diminuare a progresiei procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor [5, 6, 7, 8, 12].
Obligatoriu: Recomandri privind modificrile de comportament (caseta 22). Obligatorii: Continuarea tratamentului antiviral, indicat de hepatolog/gastroenterolog (tabelele 14, 15). Terapia HVB C, n faza de replicare cu: hepatoprotectoare; antifibrotice; antioxidani; imunomodulatoare (tabelele 14, 15). Recomandabil (dup indicaii sau continuarea tratamentului, indicat de hepatolog/gastroenterolog): corticosteroizi; citostatice etc. (tabelele 14, 15).
I 4. Supravegherea
II Se va efectua n colaborare cu hepatologul/ gastroenterologul. Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
III Obligatoriu pentru toi bolnavii: dat la 6 luni (tabelul 22). o
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia secundar
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu
Msurile profilactice suprim progresia procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor [10, 12, 15].
1.3. Screening-ul
n 70%-80% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depistrii active [5, 6, 7].
13
Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice. Recomandabil: Msuri pentru suprimarea progresiei maladiei la pacienii cu HVB C: evitarea alcoolului; evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr prescripia medicului). Reducerea riscului de transmitere a maladiei: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de brbierit sau a altor articole personale, care ar putea avea snge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a infeciei VHB prin contact sexual, folosirea condoamelor. Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de patologie hepatic: screening serologic; screening biochimic; USG organelor abdomenale Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4).
14
I II 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Diagnosticul HVB C se confirm prin datele confirmarea diagnosticului de anamnestice, rezultatele examenului clinic, ale HVB C investigaiilor instrumentale i de laborator [7, 13, 15].
III
2.2.Luarea deciziei versus Tratamentul manifestrilor neurologice amelioreaz consultaia altor specialiti i/ prognosticul bolii [15, 16]. sau spitalizare
Obligatoriu: Anamneza (caseta 6). Examenul clinic (casetele 7, 8). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate (caseta 10). Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (caseta 12). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 19, 20). Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.1). n caz de manifestri neurologice se recomand consultaia psihoterapeutului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 21).
3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos
Optimizarea regimului de via i a alimentaiei raionale suprim progresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor [14, 15]. Tratamentul medicamentos este indicat n scop de: profilaxie i de control al semnelor maladiei, ameliorare a funciei hepatice, diminuarea progresiei procesului patologic n ficat i prevenire a complicaiilor HVB C [5, 6, 8, 13, 15].
Obligatoriu: Recomandri privind modificrile de comportament (caseta 22). Obligatoriu: La indicaie, tratament antiviral (iniierea cruia se face n condiii de spital) (tabelul 15, caseta 23). Tratamentul HVB C n faza de replicare cu: hepatoprotectoare; antifibrotice; antioxidani; imunomodulatoare (tabelul 15; casetele 23, 27).
II
4. Supravegherea
III Recomandabil (dup indicaii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice etc. Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Se recomand examinarea complex o dat la 6 familie. luni (tabelul 23).
Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de HVB C
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea este raional pentru pacienii cu o apariie i Criteriile de spitalizare (caseta 21). o progresie rapid a manifestrilor extrahepatice i pentru iniierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.); pentru efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (biopsia ficatului, laparascopia etc.)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
15
Obligatoriu: Diagnosticul HVB C se confirm prin criterii clinice, biologice, virusologice i morfologice [7, 10, 13, 14, 15]. Anamneza (caseta 6). Examenul clinic (casetele 7, 8). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (tabelele 5-11). Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (caseta 12). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 19, 20). Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.1). Recomandabil: n caz de manifestri neurologice, se recomand consultaia psihoterapeutului.
16
I 3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos
II
III
Optimizarea regimului de via i respectarea dietei micoreaz progresia procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor [5, 7].
4. Externarea
Recomandabil: Regim de staionar, care implic reducerea efortului activitii fizice, la bolnavii cu un grad de activitate moderat sau maxim. Dieta 5 dup Pevzner (anexa 1). Obligatoriu: Tratamentul medicamentos este indicat n scop de supresiune a replicrii virale sau de eradicare a VHB, de Iniierea tratamentului antiviral dup indicaii (tabelele 16, 18, 20; casetele 23-25). scdere a scorului necroinflamator a hepatitei cronice, Tratamentul HVB C, faza de replicare cu: prevenire a cirozei i a carcinomului hepatocelular [7, hepatoprotectoare; 10, 13, 15, 16]. antifibrotice; antioxidani; imunomodulatoare (tabelele 16, 17). Recomandabil (dup indicaii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice etc. La externare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine: pentru medicul de familie tactica ulterioar de diagnosticul complet detaliat; management al pacientului. rezultatele investigaiilor i ale tratamentului efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia VHB
HBsAg
HBeAg negativ
pozitiv
ALT<1xN 1-3 luni ALT 1-3 luni HBe PBH optional Tratament 3-6-12 luniALT 12 luni HBV DNA
ALT=1-2xN
ALT>2xN
3 luni ALT 3-6 luni ALT 6-12 luni HBe 6 luni HBe PBH Tratament
ALT<1xN, ALT=1-2xN ALT>2xN HBV DNA HBV DNA HBV DNA <2.000Iu/ml 2000-20000 <20.000Iu/ml
3 luni ALT 3 luniHBVDNA PBH Tratament
PBH optional Tratament
Not: n cazul n care AgHBs este negativ, este necesar a testa anticorpii anti-HBcAg sum i anti-HBsAg, precum i ADN VHB, pentru a exclude infecia ocult cu VHB (vezi tabelul 7).
17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HVB C

Clasificarea actual a hepatitei cronice se face n funcie de criteriile etiologice. Spectrul etiologic al hepatitelor cronice este redat n caseta 1. Caseta 1. Clasificarea etiologic a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA): 1. Hepatita viral B cronic. 2. Hepatita viral B cu D cronic. 3. Hepatita viral C cronic. 4. Hepatita mixt viral (B + C, B + C + D) cronic. 5. Hepatita autoimun. 6. Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau autoimun. 7. Hepatita medicamentoas sau toxic. 8. Boala Wilson. 9. Insuficiena de 1-antitripsin. 10. Ciroza biliar primitiv. 11. Colangita sclerozant primar. Caseta 2. Clasificarea internaional a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizeaz: B18 Hepatit viral cronic. B18.0 Hepatita viral B cu antigenul Delta cronic. B18.1 Hepatita viral B fr antigenul Delta cronic. B18.2 Hepatita viral C cronic. B18.8 Hepatita viral de alt genez cronic. B18.9 Hepatita viral, de genez neprecizat, cronic. Caseta 3. Clasificarea anatomopatologic a hepatitei cronice Hepatita cronic persistent Hepatita cronic activ, forme uoar i sever Hepatita cronic lobular Hepatita cronic septal
Terminologia clinic pentru infecia cu VHB 1. Hepatita viral B cronic: inflamare cronic n esutul hepatic, legat de persistena infeciei cu VHB. Hepatita cronic se divide n 2 forme: HBe pozitiv i HBe negativ. Hepatita AgHBe pozitiv cronic AgHBe pozitiv, ADN HBV >105 copii/ml, sporire intermitent sau persistent de ALT, divers grad de activitate sau fibroz hepatica. Hepatita AgHBe negativ cronic AgHBe negativ, Anticorpi anti-HBe pozitivi, ADN HBV < 10 copii/ml, ALT i gradul de fibroz hepatic variat. 2. Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pn la < 10 copii/ml, ALT n norm. 3. Hepatita viral B vindecat: infecie cu VHB n antecedente, fr o activitate ulterioar virusologic, biochimic i histologic. 4. Acutizarea hepatitei virale B: sporirea fluctuant a activitii transaminazelor mai mult de 10 ori versus norma.
18
5. Reactivarea hepatitei virale B: reapariia activitii necroinflamatorii a afeciunii hepatice la purttorii neactivi de HBsAg sau la persoanele cu hepatita viral B vindecat. 6. Clirensul HBeAg: dispariia HBeAg la persoanele HBe pozitive. 7. HBe-seroconversia: dispariia HBeAg i determinarea anti-HBe la persoanele HBe pozitive, anterior HBe negative. 8. Reversia HBeAg: reapariia HBeAg i determinarea lor la persoanele anterior HBe negative i anti-HBe pozitive. Fazele infeciei virale cu VHB 1. Imunotoleran HBsAg i HBeAg pozitiv, ADN VHB 105 -1010 copii/ml, ALT n norm, inflamaie hepatic minim. 2. Imunoclearance are loc seroconversia HBeAg n anti-HBe (n 1%-5% se selecteaz virusul mutant HBe negativ), se reduce ADN VHB, ALT sporit. 3. Rezidual sau inactiv HBeAg negativ, ADN VHB < 104 copii/ml, ALT n norm, HBsAg nedetectabil. 4. Faza de reactivare a hepatitei cronice B ADN VHB 2x109 Iu/ml, ALT sporit i fluctuant, inflamaie activ n biopatul hepatic. n prezent se utilizeaz diverse scoruri, care evalueaz gradarea i stadializarea bolii hepatice cronice. Tabelul 1. Stadializarea (Ishak i colab., 1995)[7] Modificarea Absena fibrozei Expansiunea fibroas a unor spaii porte, cu sau fr septuri fibroase scurte Expansiunea fibroas a majoritii spaiilor porte, cu sau fr septuri fibroase scurte Expansiunea fibroas a majoritii spaiilor porte, cu puni portoportale ocazionale Expansiunea fibroas a majoritii spaiilor porte, cu puni portoportale i portocentrale Puni marcate (portoportale i portocentrale) cu noduli ocazionali (ciroz incomplet) Ciroz definit Scor 0 1 2 3 4 5 6
Gradarea apreciaz activitatea necroinflamatorie n funcie de extinderea sa, exprimat prin scorul necroinflamator (indicele de activitate histologic). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronic minim (scor 1-3), uoar (4-8), moderat (9-12), sever (13-18).
19
Tabelul 2. Indicele de activitate histologic (Ishak i colab., 1995)[7] Hepatita de interfa periportal sau periseptal Absent Minim (focal, cteva spaii porte) Uoar (focal, majoritatea spaiilor porte) Moderat (continu, < 50% din spaiile porte sau septe) Severa (continue, > 50% din spaiile porte sau septe) Necroza confluent Absent Necroza conflent focal Necroza zonei 3 n unele arii Necroza zonei 3 n majoritatea ariilor Necroza zonei 3 + puni ocazionale portocentrale Necroza zonei 3 + puni multiple portocentrale Necroza panacinar sau multanacinar Necroza focal, apoptoz i inflamaia focal Absent Un focar sau mai puin per cmp Pn la patru focare per cmp De la 5 pn la 10 focare per cmp Mai mult de 10 focare per cmp Inflamaie portal Absent Minim Uoar Moderat Sever Tabelul 3. Sistemul de scorificare Knodell (1981)[7] Componen Necroz periportal, cu sau fr necroz n punte Modificri degenerative intralobulare i necroz focal Inflamaie portal Fibroz Scor 0-10 0-4 0-4 0-4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc n achizitionarea VHB
20
Administrare parenteral a medicamentelor i a drogurilor cu utilaj medical nesteril Recipieni de snge i de organe (transplant de organe, hemodializ) Tatuaje, piercing i acupunctur Copii nscui de mame infectate cu VHB Persoane infectate cu VHC, HIV Pacieni cu multiple transfuzii de snge n anamnez Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat Persoane cu contacte sexuale neprotejate Persoane care se afl n nchisori i copiii din case internat
Caseta 5. Factorii de risc implicai n progresia hepatitei virale B Vrsta naintat de contractare a VHB Abuzul de alcool Suprainfecia cu virusul D Suprainfecia cu virusul C Coinfecia cu HIV Imunosupresiune ndelungat (terapie cu steroizi, citostatice)
C.2.3. Screening-ul HVB C

n 70% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ, n special aceasta se refer la pacienii din grupurile de risc. Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc n depistarea HVB C nr. Grupuri de risc 1. Persoanele care administreaz medicamente i droguri injectabile Metode Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-VHC i alt., dup indicaii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i a sistemului portal Recipienii de snge i de organe Screening serologic: AgHBs, anti(transfuzii repetate de snge, HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, hemofilie, transplant de organe) anti-VHC IgM i alt., dup indicaii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i a sistemului portal Lucrtorii medicali, expui la Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, inocularea accidentar cu snge anti-VHC i alt., dup indicaii GGTP, ALT, ST, bilirubin, infectat albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i a sistemului portal Persoanele cu contacte sexuale Screening serologic: AgHBs, antineprotejate sau care aplic HBc, AgHBe, anti-VHC i alt., dup tatuaje, piercing, acupunctura indicaii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i a sistemului portal Frecvena o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an
2.
3.
4.
21
5.
Persoanele care se afl n nchisori i copiii din case internat
Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-VHC i alt., dup indicaii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite o dat/an USG ficatului, splinei i a sistemului portal
C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C C.2.4.1. Anamneza

Caseta 6. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau de substitueni de snge Toxicomanie, narcomanie Perversiuni sexuale Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHB Lucrtori medicali
C.2.4.2. Examenul clinic

Manifestrile clinice n HVB C sunt n mare msur dependente de activitatea procesului hepatic. n 70% din cazuri pacienii cu HVB C nu prezint acuze i diagnosticul se stabilete ocazional. Caseta 7. Acuzele posibile ale pacienilor cu HVB C Astenie, reducere a potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezena cruia poate indica dereglarea funciei hepatice. Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de obicei, sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocat de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor ntre tunica fibroas i peritoneul parietal . Reducere a poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de plenitudine n epigastru, intoleran alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaii, intoleran alcoolic i a fumului de igar acestea formeaz sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienii cu hepatite cronice. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului i a urinei, tegumente de culoare mai ntunecat, uscate se remarc n cadrul hepatitei cronice cu colestaz. Manifestri extrahepatice din HVB C: exoendocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat, pancreatit cronic, tiroidit; hematologice: anemie hemolitic, aplazie celular parial, imunoglobulinopatie monoclonal, leucemie acut sau cronic, limfom, crioglobulinemie; cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulceronecrotic; articulare i neuromusculare: artrit, poliartrit reumatoid, poliarteriit nodoas, polimiozit, mialgii; renale: glomerulonefrit; pulmonare: alveolit fibrozant, granulomatoz pulmonar, vasculit pulmonar; autoimune: miocardit, pericardit, tiroidit autoimun, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno.
22
Caseta 8. Inspecia pacienilor cu HVB C Percuia ficatului. Limita superioar a matitii hepatice absolute coincide cu limita inferioar a plmnului drept n norm, pe linia parasternal dreapt ea se traseaz pe marginea superioar a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclavicular prin spaiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilar anterioar pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilar medie pe coasta VIII; pe linia axilar posterioar pe coasta IX; pe linia scapular pe coasta X. n clinic, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este utilizat metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabilete de la limita superioar a matitii hepatice absolute (A) pe linia medioclavicular dreapt, i pn la marginea inferioar a ficatului (B). Apoi, de la limita superioar a ficatului se traseaz o linie orizontal pn la linia mediana pe stern (C) i de la acest punct se msoar distana (CD) pn la marginea inferioar a ficatului pe linia median. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se unete punctul C cu punctul de intersecie a lobului hepatic stng cu arcul costal stng (E). Dimensiunile normale, dup Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm. Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocup o poziie orizontal, culcat pe spate, fr pern, cu minile aduse spre trunchi. Medicul fixeaz cu mna stng (palma i 4 degete) regiunea posterioar dreapt inferioar a toracelui pacientului (corespunde cu faa posterioar a ficatului), iar degetul mare al minii stngi pe arcul costal. Astfel se obine reducerea volumului cavitii abdominale, apropierea pereilor abdominali anterior i posterior, cu mpiedicarea dilatrii cutiei toracice. Concomitent, cu mna dreapt, n timpul inspirului se poate palpa marginea inferioar a ficatului. n inspir, marginea inferioar a ficatului, lunecnd pe peretele abdominal, nimerete ntr-un buzunar, format de mna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continundu-se inspiraia, ficatul lunec (sare) din acest buzunar, trecnd peste degetele examinatorului i coboar pe sub ele mai n jos. Pentru hepatita cronic sunt caracteristice mrirea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistena elastic cu suprafaa neted i marginea rotunjit a organului. Palparea splinei poate fi efectuat n poziia pacientului culcat pe spate sau n decubit pe dreapta, cu picioarele flexate i relaxarea muchilor abdominali. n timpul expiraiei, mna examinatorului se adncete n hipocondrul stng, iar la inspiraie, splina, cobornd n jos, poate fi simit cu vrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpeaz. Se consider c, dac se palpeaz numai marginea inferioar a splinei, atunci volumul ei este mrit de 1,5 ori. n timpul palpaiei se apreciaz caracterul marginii, consistena, suprafaa, sensibilitatea organului. La pacienii cu hepatit cronic splina, este indolor, cu marginea rotunjit, consistent elastic, suprafaa neted. Percuia splinei se efectueaz n poziia pacientului n decubit pe dreapta. Se recurge la percuia nesonor. Lungimea splinei se apreciaz de-a lungul coastei X, de jos n sus i medial, de sus n jos. n norm splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili limea, se percuteaz perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor i invers. n norm limea splinei este de 4-6 cm.
23
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice

Caseta 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice, nivel de asistena medical primar Obligatoriu: Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, protrombina Markeri virali: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD Analiza general a urinei USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice Consultaia gastroenterologului/hepatologului sau infecionistului Colesterolul Glucoza Ureea Proteina total i fraciile ei FGDS
Recomandabil:
Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice, nivel consultativ specializat Obligatoriu: Hemoleucogram, trombocite. L, S, bilirubin, timp de protrombin, albumin, GGTP, fosfataz alcalin (pentru evaluare a gradului de activitate i de insuficien hepatic). Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD sum, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR - dup indicaii ), genotipul viral. -fetoproteina (n screening-ul cancerului hepatic primar). USG organelor abdominale. FGDS sau R-scopie a esofagului i a stomacului (n aprecierea de prezen sau de lips a varicelor esofagiene/gastrice). ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz general a urinei, uree, colesterol, glucoz. Consultaie a psihoterapeutului. Recomandabil:
24
Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc. Crioglobuline. Fe seric, transferin, feritin, ceruloplasmin, Cu seric i urinar. Lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide. Protein total i fraciile ei. Statut imunologic celular i umoral. Nivel al hormonilor glandei tiroide. USG Doppler a sistemului portal. Scintigram hepatosplenic cu izotopi de Tc99 . Tomografie computerizat. Rezonan magnetic nuclear
Caseta 11. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii, nivel de staionar Hemoleucogram, trombocite, reticulocite. L, S, bilirubin, timp de protrombin, albumin, GGTP, fosfataz alcalin. Fe seric, glucoz, uree, colesterol total. Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD etc., dup indicaii). -fetoproteina (n screening-ul cancerului hepatic primar). FGDS sau R-scopie a esofagului i a stomacului (n aprecierea varicelor esofagiene/gastrice). ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz general a urinei. Tabelul 5. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandabile, nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Diagnostic de laborator suplimentar: ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR, dup indicaii) Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici, crioglobuline Transferin, feritin, ceruloplasmin, Cu seric i urinar Lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Fibrinogen, timp de protrombin (Quick), INR Ca, Mg Protein total i fraciile ei Acid uric Statut imunologic celular i umoral: limfocite T (CD4, CD8) i B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante Nivel al hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, anti-TPO) USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 Indicaii Aprecierea fazei hepatitei B i a ncrcturii virale, evaluarea unei posibile asocieri ntre VHB i VHC, VHD (suprainfecie sau coinfecie) (tabelul 7) Identificarea manifestrilor autoimune obligatoriu nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala Wilson) Evaluarea modificrilor dismetabolice etc.
Evaluarea funciilor hepatice i diagnosticarea complicaiilor Identificarea overlap-sindrom-ului (hepatita viral B cronic n asociere cu hepatita autoimun) sau a strii de imunodeficit semnificativ Excluderea patologiei glandei tiroide nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral Aprecierea gradului de hipertensiune portal 1. Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i al splenomegaliei 2. Diagnosticul diferenial proces difuz i focar n ficat 3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic Evaluarea hipertensiunii portale
Endoscopia digestiv superioar
25
Laparoscopia
1.
Biopsia ficatului transcutanat oarb transcutanat, sub controlului USG prin laparoscopie
Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear Colangiografia endoscopic retrograd
Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al limfadenopatiei etc. de genez confuz, n situaia n care metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine 2. Efectuarea biopsiei hepatice ghidate 1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei 2. Diagnostic diferenial al etiologiei bolilor hepatice, n situaia n care metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine 3. Evaluarea activitii histologice i a stadiului fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic 1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al limfadenopatiei etc. de genez confuz 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.) Diagnostic diferenial al icterului i/sau al colestazei de genez confuz
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei virale B
Caseta 12. Sindromul ce reflect faza infeciei virale B Determinarea markerilor serologici ai infeciei VHB. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B este prezentat n tabelele 5, 6. Pentru determinarea nivelului de viremie VHB (ADN VHB) se utilizeaz reacia de polimerizare n lan PCR (Amplicor VHB Monitor, Cobas Amplicor VHB Monitor). Teste pentru determinarea nivelului de viremie VHD (ARN VHD): prin hibridizare (limita de detecie 104-106 genomi/ml), RT-PCR (limita de detecie 10 genomi/ml). Tabelul 6. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B Markeri AgHBs AgHBe anti-HBs anti-HBe anti-HBc IgM anti-HBc IgG
26
Semnificaie diagnostic Purttor VHB, infecie VHB acut sau cronic Marker de infeciozitate. Coreleaz cu nivelul nalt de replicare viral Marker al imunitii achiziionate n rezultatul infeciei naturale VHB, al vaccinrii sau al imunizrii pasive Anticorp specific al AgHBe. Coreleaz cu rata joas a replicrii virale i cu convalescena Infecie acut sau reactivare. Risc de cronicizare a infeciei cu VHB n titru ridicat exprim persistena infeciei cronice. n titru mic i asociat cu anti-HBs exprim instalarea imunitii.
Tabelul 7. Variantele clinico-serologice ale infeciei HVB Varianta infeciei VHB Clasic AgHBe -pozitiv (tip slbatic wild) Negativ (pre/ core mutant) Portaj AgHBs neactiv (inactive carrier) Markeri serologici Nivelul viremiei VHB AgHBs pozitiv, ADN VHB AgHBe pozitiv 105 copii/ml AgHBs pozitiv, AgHBe negativ AgHBs pozitiv, AgHBe negativ/ anti-HBe pozitivi ADN VHB 104 copii/ml Redus sau minim (< 105 copii/ml sau poate lipsi) Minim (<103 copii/ml) Caracteristica clinicomorfologic Hepatit cu diferit grad de activitate, necesit tratament antiviral Hepatit forma neactiv (ALT=N), prognostic favorabil, este posibil reactivarea Mai frecvent lipsa de activitate, dar poate fi orice grad de activitate Hepatit de diferit grad de activitate, provoac dezvoltarea bolii n pofida vaccinrii sau profilaxiei specifice cu imunoglobulin
Latent (ocult, AgHBs negativ, anti-HBc pozitivi silent) anti-HBe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor VHB De diagnostic AgHBs nu se dificil mutant cu determin cu testAgHBs defectiv sisteme obinuite (escape) (n snge circul AgHBs defectiv)
nalt sau moderat 105 copii/ml
Tabelul 8. Variantele serologice ale infeciei mixte: VHB i VHD Markeri virali AgHBs anti-HBc IgM AgVHD (ser) ARN VHD Hepatit acut prin coinfecie pozitiv pozitiv pozitiv precoce, tranzitoriu, frecvent negativ pozitiv precoce, tranzitoriu, dar se menine mai mult timp dect AgVHD pozitiv tardiv, titre mici Pozitiv, tranzitoriu poate fi singurul marker neindicat Hepatit acut prin suprainfecie pozitiv negativ pozitiv precoce, tranzitoriu frecvent negativ pozitiv precoce, persistent Pozitiv, cu titre n cretere rapid pozitiv, cu titre n cretere rapid pozitiv Hepatit cronic VHD pozitiv negativ negativ pozitiv
anti-VHD tot anti-VHD IgM AgVHD (ficat) Not.
pozitiv, titre mari pozitiv, titre mari, variabile pozitiv, iar n faze tardive negativ
Coinfecia se dezvolt n situaia n care un individ sntos este expus simultan la infeciile VHB i VHD. La aceti pacieni se dezvolt hepatita mixt VHB + VHD, cu apariia markerilor serologici caracteristici pentru ambele infecii acute. Variantele de rezolvare a coinfeciei VHB + VHD: nsntoire complet cu eliminarea virusurilor; hepatit fulminant cu com hepatic la a 4-5-a zi de icter i sfrit letal; dezvoltarea hepatitei cronice.
27
Suprainfecia se produce atunci cnd un individ purttor de AgHBs se suprainfecteaz cu VHD, determinnd apariia unei hepatite acute D, pe fond de VHB. Dac suprainfecia survine la bolnavii cu hepatit viral B cronic cunoscut, momentul suprainfeciei poate fi interpretat ca o recdere a hepatitei virale B cronice. Evoluia infeciei D este determinat de durata persistenei VHB, deoarece n infecia VHB cronic, inclusiv la purttorii de AgHBs cu hepatit vira B cronic, n celulele hepatice permanent se elaboreaz cantiti mari de AgHBs, iar virusul D are condiii favorabile pentru replicare.
C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului

Caseta 13. Dereglrile posibile ale hemoleucogramei n HC: Anemie normocrom normocitar datorat hipersplenismului. Anemie hemolitic, mai des n caz de HVB C, asociat cu hepatita autoimun. Anemie, leucopenie, trombocitopenie ca rezultat al terapiei antivirale cu interferoni sau cu analogi nucleozidici. Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzat i de efectul supresor asupra mduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice. Rezultatele testelor biochimice ce reflect funciile hepatice se ncadreaz n urmtoarele sindroame: de citoliz, de colestaz, imunoinflamator, hepatopriv. Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului de citoliz Normele 19-30 UI/l (0,1-0,68 ALT mol/l/or prin metoda ReitmanFrenkel) Not: limita activitii ALT a fost revizuit: 30 UI/ml pentru brbai i 19 UI/ml pentru femei [12]. Este rspndit n esuturile omului (cord, ficat, muchi scheletici, 10-30 UI/l rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST crete ntr-un ir de (0,1-0,45 patologii, mai ales n leziunile esuturilor bogate n aceast enzim. mol/l/or Este binevenit interpretarea concomitent a activitii ALT i AST: prin metoda AST informaie despre localizarea i despre profunzimea leziunilor, ac- unificat tivitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ALT) n Reitmannorm = 1,33. n hepatita cronic activ acest coeficient este 0,5-0,8. Frenkel) Pentru patologia cardiac, precum i pentru maladia hepatic alcoolic este caracteristic un coeficient sporit. Caseta 14. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator n patologia hepatic Gradul de activitate a procesului patologic n ficat se evalueaz conform expresivitii sindromului de citoliz: Activitate minim ALT i/sau AST 2 Norme. Activitate moderat ALT i/sau AST de la 2 pn la 5 Norme. Activitate maxim ALT i/sau AST 5 Norme.
28
Denumirea
Descrierea Cele mai mari concentraii de ALT sunt n ficat. n patologia hepatic, n prezena citolizei, n primul rnd, crete ALT (mai ales, n hepatitele acute), deoarece enzima este localizat n citoplasm i este rapid eliminat din celul n snge. n HVB C activ se remarc sporirea ALT de 5-8 ori.
Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului de colestaz Descrierea Dozarea bilirubinei totale, directe i indirecte, este obliBilirubina total gatorie pentru diagnosticul icterelor. Icterul este apreci(BT), at ca uor atunci, cnd nivelul bilirubinei totale n serul neconjugat sangvin nu depete 85 mol/l; icter moderat 86-170 (BN), mol/l; n icterul sever bilirubina este mai mare de 171 conjugat (BC) mol/l. Ficatul este sursa major de colesterol endogen circulant i este, dup sistemul nervos, organul cel mai bogat Colesterolul n colesterol. Creterea nivelului plasmatic al colesterototal lului n colestaz se explic prin regurgitarea fraciunii sale libere n circulaie i prin sintez hepatic crescut. Corespund lipoproteinelor cu densitate joas. Cresc n -lipoproteidele colestaz. Fosfolipidele Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine totale hepatic. Cresc n colestaz. Sporesc n bolile hepatice i n icterul mecanic, excesul Trigliceridele gsindu-se n absena fraciunii pre--lipoproteidelor. n ficat FA se gsete n microvilozitile canaliculelor biliare i la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA seric este alctuit din trei forme izoenzimatice: hepatobiliar, Fosfataza alcaosoas i intestinal, la care se adaug n cursul sarcinii lin cea placentar. Valorile crescute ale FA se interpreteaz n context clinic cu celelalte enzime de colestaz: GGTP, 5-nucleotidaza, precum i cu bilirubina. Activitatea GGTP poate crete att n cadrul sindromului de citoliz (cu o sensibilitate mai redus dect a transaGGTP (gamaminazelor), dar i n colestaz. GGTP este considerat glutamiltransatt o enzim de colestaz, ct i un bun marker al bolii peptidaza) hepatice de cauz etanolic, un indicator n monitorizarea curelor de dezintoxicare. Tabelul 11. Markerii sindromului imunoinflamator Descrierea 1-globulinele sporesc n procesele acute i n acutizarea celor cronice, n leziuni hepatice, n toate tipurile de distruciune tisular sau de proliferare celular. 2globulinele cresc n procesele acute, mai ales n proceGlobulinele se- sele exsudative i purulente, n patologiile cu implicarea rice sistemului conjunctiv, n tumori maligne. -globulinele sporesc n hiperlipoproteinemii primare i secundare, n maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoz etc. -globulinele sunt reprezentate de IgA, IgM, IgG i cresc n procesele inflamatorii. Denumirea Normele 15-22% 1-globuline=4-6 %; 2-globuline=7-9 %; -globuline=12-14 %; -globuline=16-18 %. Denumirea Normele BT - 8,5-20,5 BN - 2,14-5,13 BC - 6,41-15,39 mol/l 3,63-5,2 mmol/l 140,0 201,1 mg/dl
3,0-4,5 g/l 1,61 3,55 mmol/l 1,25-2,75 g/l 0,45-2,3 mmol/l 14-18 UI/l
10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)
29
Orice proces inflamator, la un rspuns imun adecvat, e nsoit de creterea titrului complementului. Reducerea Titrul nivelului titrului d dovad de insuficiena funcional a compleseric al Comple- mentului i a citotoxicitii dependente de complement, mentul seric fapt induce acumularea complexelor imune i la cronicizarea procesului inflamator. Titrele complementului cresc n maladii alergice i autoalergice. Sunt caracteristice pentru faza viral activ a infeciei cu VHB sau VHC, precum i pentru ciroza biliar priImunoglobu-li- mitiv. IgG componenta principal a rspunsului imun nele serice umoral, sporete n infecia cronic cu VHB sau VHC. Creterea nivelului IgA se observ n caz de boal alcoolic a ficatului. Efectorii imunitii mediate celular sunt limfocitele-T helper (CD4) i T supresori (CD8). La pacienii cu heLimfocitele- T patit cronic viral se determin o concentraie crescut CD4+ de celule Th virus specifice i a citochinelor secretate de T CD8+ ele. Limfocitele-T citotoxice au rol important n controlul replicrii virale i n producerea leziunilor hepatocelulare mediate imun.
+ +
70-140 Un/ml
IgM 0,5-3,70 g/l IgG 8-17 g/l IgA 0,9-4,5 g/l
0,5-0,7 x 109/l 0,4-0,6 x 109/l
Raportul CD4+/CD8+ este un indice imunoreglator, care 1,2-1,5 CD4 /CD8 sporete n cazul dezvoltrii componentei autoimune i descrete n imunodeficit sever. Raportul dintre T-limfocitele hepatice CD4/CD8, depinde de nivelul viremiei i nu depinde de genotipul viral. Nota: Proba cu timol atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescut, dar fr semnificaie, cu forma clinic de boal. Tabelul 12. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv Denumirea Descrierea Proteina total Pentru maladiile hepatice, cu insuficiena funciei de sintez, este caracteristic hipoproteinemia. Albuminele Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. serice Sinteza albuminelor are loc n ficat. Pentru hepatita activ, ciroza hepatic este caracteristic hipoalbuminemia, care coreleaz cu gradul de insufuciena hepatic. Timpul de Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc n ficat. protrombin Timpul de protrombin (Quick), reprezint un marker sensibil Quick, al funciei hepatice de sintez i are valoare prognostic att n afeciunile acute, ct i n cele cronice. Timpul Quick prelungit este un indicator de severitate n hepatitele acute i cronice. INR INR International Normalized Ratio este raportul timpului de protrombin la bolnav ctre timpul de protrombin la martor ridicat la puterea ISI (international sensitivity index). INR >1,5 este sugestiv pentru afeciune hepatic grav. Normele 65-85 g/l 35-50 g/l
85-100%
0.9-1.2
30
Ureea Fibrinogenul
Produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale 2,5-8,3 mmol/l ureei depind de raportul dintre procesele de sintez a ureei i de eliminarea ei. n insuficiena hepatic scade producia de uree. Protein sintetizat de ficat. Fibrinogenul scade n bolile hepa- 2,0-4,0 g/l tice cu distrofie sever, fiind un indicator de prognostic pentru ciroza hepatic.
C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul HVB C

Caseta 15. Metode ecoscopice Ecografia abdominal evideniaz modificrile de la nivelul parenchimului hepatic, semnele de hipertensiune portal. Pentru hepatita cronic este caracteristic ecogenitatea neomogen a parenchimului ficatului; dimensiunile ficatului i ale splinei n norm sau majorate. Aceast metod mai este utilizat i pentru screening-ul cancerului hepatocelular. Ecografia Doppler permite msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar i stabilirea vitezei i a volumului fluxului sangvin prin vena port i lienal, prin artera hepatic. Caseta 16. Metode endoscopice FGDS reprezint metoda de eleciune n evidenierea semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene i gastrice, gastropatie portal-hipertensiv etc.). Varicele esofagiene apar n rezultatul trecerii hepatitei cronice n ciroza hepatic. Laparoscopia poate fi efectuat pentru confirmarea diagnosticului de hepatit cronic, atunci cnd lipsesc semnele clinice certe, iar metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. n cadrul laparascopiei se poate recolta esut hepatic pentru examen morfologic. Laparoscopia se efectueaz pentru diagnostic difereniat n caz de suspecie la tuberculoz, sarcoidoz, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascit de etiologie neclar, icter i colestaz de genez neidentificat, hepato- i splenomegalie de etiologie neidentificat, n cazurile de diagnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de genez necunoscut, suspecie la adenom, limfom, hemangiom, n boli de sistem, limfogranulomatoz, anomalii de dezvoltare a ficatului. Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Tulburri de coagulare Insuficien cardiovascular i respiratorie sever Hipertensiune arterial marcant Hernii diafragmatice masive Peritonit bacterian Contraindicaii relative Boala Bechterev Tulburri cerebrale Obezitate avansat Balonare abdominal exprimat Proces aderenial n cavitatea abdominal
31
Caseta 17. Metode imagistice Examen radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gastrice cu sensibilitatea mai mic (varice de gradele II i III). Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 poate orienta diagnosticul de hepatit cronic prin: captare neuniform a izotopului la nivelul ficatului, majorarea dimensiunilor splinei captant. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt utile pentru aprecierea de: dimensiuni, densitate a parenchimului; structur, form a ficatului; formaiuni de volum (tumori, chisturi, abcese, echinococoz, lipoame, hemangioame, hematoame etc.). TC i RMN sunt costisitoare i se refer la investigaii suplimentare care se indic de ctre gastroenterolog, hepatolog, chirurg. Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opacifiere direct (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirect (injectarea substanei de contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sngele ajunge n sistemul port). Angiografia permite diferenierea formelor de hipertensiune portal, diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenierea stenozelor vaselor, a anevrismelor, depistarea unturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase. Vizualizarea cilor biliare este posibil prin colangiografie indirect (i.v., infuzional) sau direct (endoscopic retrograd), transcutanat, transvenoas, intraoperatorie prin dren. n instituiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancreatografia retrograd mai frecvent se utilizeaz n caz de: coledocolitiaz, stricturi ale cilor biliare, compresiunea lor, tumori, colangit primar sclerozant, colangite secundare, litiaz intrahepatic, parazitoze hepatice, papilit stenozant, boala Carolli (chisturi congenitale ale ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale cilor biliare, pancreatite biliare, n evidenierea cauzei icterului mecanic. Caseta 18. Metoda histologic Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur n diagnosticul HVB C. Tabloul morfologic al HVB C este cel al unei hepatite cronice, care se ncadreaz n unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Knodell) redate n tabelele 1, 2, 3. Ca trstur particular se evideniaz aspectul de sticl mat al hepatocitelor (ground glass) i nucleele nisipoase. Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia pleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc. Tabelul 13. Nivelurile de sensibilitate i de specificitate a investigaiilor Metod Tomografia computerizat (pentru leziuni de focar) Tomografia computerizat (pentru diagnosticul diferenial al icterelor) Rezonana magnetic nuclear (n tumori) Colangiopancreatografia retrograd (n ictere mecanice) USG (hepatita cronic sau ciroza hepatic)
32
Specificitate Sensibilitate 86-100% 84-96% 76% 77-97% 87% 78-93% 75-89% 98% 95-90% 70-69%
USG (steatoza hepatic) USG (transformarea cirozei n cancer hepatic) USG (icterele mecanice) Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz hepatic) Biopsia hepatic transcutan (hepatite cronice) Biopsia hepatic transcutan (ciroze hepatice)
75-89% 75-98% 75-89% 100% 100% 100%
90% pn la 50% 30-60% 78% 80% 60-95%
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 19. Diagnosticul diferenial al HVB C HVB C necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatita viral C cronic sau cauzat de ali virui hepatotropi (obligatori sau facultativi) Hepatit cronic autoimun Hepatit medicamentoas Hepatita alcoolic Steatoza hepatic Fibroza hepatic Ciroz hepatic Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson) Afectarea parazitar a ficatului Colecistit sau colangit cronic Cancerul hepatic
Caseta 20. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al HVB C Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de hipertensiune portal clinic, endoscopic, ultrasonografic). Pentru o difereniere cert este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu hipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune, toxice. Stabilirea diagnosticului clinic de HVB C necesit aprecierea pozitivitii markerilor virali specifici infeciei cu VHB, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4.
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 21. Criteriile de spitalizare: HVB C depistat pentru prima dat (precizarea diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat). Iniierea tratamentului antiviral pentru VHB sau pentru VHB asociat cu VHD (evaluarea indicaiilor i a contraindicaiilor n terapia etiologic). Evoluia progresiv a bolii, apariia manifestrilor extrahepatice i autoimune. Necesitatea interveniilor i a procedurilor diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.). Faza replicativ a VHB i/sau a VHD, pe fundal de tratament ambulatoriu.
33
C.2.4.6. Tratamentul HVB C, fazele integrativ i replicativ C.2.4.6.1. Modificrile de comportament

Caseta 22. Modificri de comportament la pacieni cu HVB C Excluderea surmenajului fizic i psihic. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner). Evitarea strict a consumului de alcool.
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas

HVB C n faza integrativ nu necesit un tratament medicamentos. Aceti pacieni sunt supravegheai n dinamic, prin efectuare controlului biochimic, serologic, USG o dat n an.
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativ

Tabelul 14. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul ambulatoriu Metode terapeutice Tratamentul hepatoprotector i antifibrotic: Silimarin Pentoxifilin* Vitamine: Tocoferol acetat, Retinol*, Acid ascorbic* Acidul ursodeoxicolic Efecte hepatoprotector, antioxidant i antifibrotic Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an 10-15 mg/kg mas corp 3 luni, 2 ori/ an
n HVB C, cu component colestatic
Tabelul 15. Lista de intervenii i de servicii recomandate (dup indicaii) n tratamentul ambulatoriu Metode terapeutice Tratament antiviral Posologie, durata i periodicitatea tratamentului n HVB C, faza replicativ, Aprecierea necesitii i iniierea formele HBe pozitive i tratamentului antiviral se efectueaz negative n seciile specializate, conform indicaiilor, expuse ulterior. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectueaz n condiii de ambulatoriu (tabelele 16, 17). Indicaii
34
n unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (n asociere sau nu cu preparatele antivirale), i anume: prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la preparatele antivirale; n prezena colestazei (se asociaz Acidul ursodeoxicolic) sau steatozei hepatice (se n administreaz fosfolipide eseniale i alte hepatoprotectoare etc.); pacienii nonrespondivi sau parial respondivi la terapia antiviral; la lipsa preparatelor antivirale. n Aminoacizi 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), Aspartat de arginin Sindrom de colestaz 2 sptmni, 2-3 ori/an Ademetionin 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, Sindrom de citoliz 2-3 ori/an Hepatoprotectoare de Efect hepatoprotector Hepafil**: 3 comprimate/zi, 3 luni, origine vegetal* 2 ori/an BioR** Efecte antioxidant, 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an imunoreglator i membranostabilizator Pacovirin** Efect hepatoprotector, 1-2 capsule 2 ori/zi, 6-12 luni antiviral i imunomodulator * eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii randomizate, controlate. ** eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale. Tabelul 16. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul de spital Medicamente Interferon alfa Indicaii Inhibiia replicrii virale, controlul viremiei: Reducerea titrului ADN VHB, ARN VHD serice. Seroconversia AgHBe n anti-HBe. Dispariia AgHBs i apariia anti-HBs. Dispariia ADN VHB, ARN VHD din ser i din esutul hepatic. Reducerea modificrilor inflamatorii n esutul hepatic: Normalizarea gradului de activitate a ALT, AST. Prevenirea dezvoltrii cirozei hepatice i a cancerului hepatocelular. Not: n HVB C asociat cu antigenul D analogii nucleozidici nu se indic. Se utilizeaz doar interferonele n monoterapie. Posologie 6 mln. UI de 3 ori/sptmn (12 -24 luni) 9 mln/zi (12-24 luni) n VHB+VHD. 10 mln un 3 ori/sptmn sau 5 mln un zilnic: 16-24 de sptmni n varianta HBe pozitiv; 48-52 de sptmni pentru HBe negativ. 9-10 mln/zilnic pentru VHB+VHD (12-24 luni) 180 g/sptmn subcutanat, 2452 de sptmni 1,5 g/kg/sptmn subcutanat: 16-24 de sptmni n varianta HBe pozitiv; 48-52 de sptmni n HBe negativ. 100 mg/24 de ore (48-52 de sptmni) 10 mg/24 de ore (48-52 de sptmni) 0,5 mg/24 (48 de sptmni) 600 mg/24 ore (48 de sptmni)
35
Interferon alfa-2b
Peginterferon alfa-2a Peginterferon alfa-2b
Analogii nucleozidici Lamivudin Adefovir*** Entecavir*** Telbivudina***
n unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (n asociere sau nu cu preparatele antivirale), i anume: prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la preparatele antivirale; n pacienii nonrespondivi sau parial respondivi la terapia antiviral; la prezena colestazei se asociaz Acidul ursodeoxicolic sau a steatozei hepatice se n administreaz fosfolipide eseniale i alte hepatoprotectoare etc.; lipsa preparatelor antivirale. n Silimarin 300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an Pentoxifilin* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg Efecte hepatoprotector, (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 antioxidant i antifibrotic luni, 1-2 ori/an Tocoferol, Retinol, Acid Doze terapeutice medii 1-3 luni, ascorbic, Selen* etc. 1-2 ori/an Acid ursodeoxicolic Hepatita viral B cronic, cu 10-15 mg/kg mas corp timp component colestatic ndelungat Fosfolipidele eseniale* n HVB C, asociat cu steatoza 1-2 capsule de 3 ori pe zi, 3-6 luni hepatic sau cu hepatita toxic BioR** Efecte membranostabilizator, 1,0 i.m. 10 zile, apoi forma imunomodulator Efecte capsulat cte 5 mg n zi, imunomodulator i antiviral timp de 3-6 luni Pacovirina** 1 capsul pe zi, timp ndelungat Timozina alfa 1*** Preparat imunomodulator 1,6 mg, s.c. 2 ori/sptmn, 6-12 luni Inosina* Efecte anabolizant i sol. 2% 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi, 10 zile imunoreglator Tabelul 17. Lista de intervenii i de servicii recomandate (dup indicaii) n tratamentul de staionar Posologie, durata i periodicitate a tratamentului Aminoacizi: Aminoplasmal Hepa 500 ml, perfuzii Arginin i.v. Hepasol Neo 500 ml, perfuzii i.v. Efect hepatoprotector i Aspartat de arginin: 1-2 g/zi (1-2 fiole corecia dezichilibrului buvabile) Aminoplasmal Hepa 10% aminoacizilor 500 ml, perfuzii i.v. Ademetionin Ademeteonin: 400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi per os 400-1600 mg/zi Not: * eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii randomizate, controlate. ** eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale. *** la momentul elaborrii protocolului, medicamentele nu sunt nregistrate n Republica Moldova. Metode terapeutice Indicaii
36
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos

Caseta 23. Formele tratamentului hepatic n HVB C cu sau fr VHD Tratamentul etiologic este direcionat spre supresiunea replicrii VHB, manifestat prin eliminarea ADN-VHB din serul pacienilor, clearence-ul AgHBe sau spre eradicarea VHB realizat prin clearence-ul AgHBs, dispariia ADN VHB din ser i din ficatul pacienilor. Terapia etiotrop n VHB asociat cu VHD este orientat spre scderea ALT (care se produce de obicei, la 1-4 luni), reducerea titrului ARN VHD i anticorpilor anti-VHD sumari i antiVHD IgM. Tratamentul proceselor patologice cu potenial de progresie i de agravare a bolii reducerea fibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilin, Silimarin etc.), a colestazei (Acid ursodeoxicolic, Ademetionin etc.), ameliorarea statusului imun imunomodulatoare (BioR, Pacovirin, Timozin). Tratamentul simptomatic antioxidante, fosfolipide eseniale, Ornitin, Arginin etc.
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral

n HVB C, faza de replicare activ a virusului, este recomandat tratamentul antiviral. Evaluarea necesitii i iniierea tratamentului antiviral se efectueaz n seciile specializate. Tratamentul antiviral n HVB C se efectuiaz cu dou grupuri de preparate: interferoane alfa i analogi nucleozidici. Tabelul 18. Recomandri terapeutice n forma AgHBe pozitiv a HVB C ADN VHB copii/ml ALT Recomandri terapeutice
Tratament fr a necesita PBH. Tratament de linia I > 10 copii/ml (> 20,000 UI/ml) > 2xN cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir, Telbivudin. Lamivudin n caz de rezisten a bolii. PBH, n caz de inflamaie sever sau de fibroz semnificativ tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, 5 > 10 copii/ml (> 20,000 UI/ml) < 2xN Adefovir, Telbivudin. Lamivudin n caz de rezisten a VHB. n absena semnelor histologice de boal semnificativ monitorizare n dinamic. PBH, n caz de inflamaie sever sau de fibroz semnificativ tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, 5 < 10 copii/ml (< 20,000 UI/ml) > 2xN Adefovir. Lamivudin n caz de rezisten a VHB. n absena semnelor histologice de boal semnificativ monitorizare n dinamic.
5
< 105 copii/ml (< 20,000 UI/ml) < 2xN Nu necesit tratament. Supraveghere n dinamic.
37
Tabelul 19. Recomandri terapeutice n forma AgHbe negativ a HVB C ADN VHB copii/ml ALT Recomandri terapeutice
Tratamentul nu se indic. < 10 copii/ml ( < 2,000 UI/ml) < 2xN Monitorizai la fiecare 3 luni per 1 an, ca s v asigurai de stabilitate, apoi la fiecare 6-12 luni. PBH, n caz de inflamaie sever sau de fibroz semnificativ tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, 4 < 10 copii/ml (< 2,000 UI/ml) > 2xN Adefovir. Lamivudin n caz de rezisten a VHB. n absena semnelor histologice de boal semnificativ monitorizare n dinamic. PBH, n caz de inflamaie sever sau de fibroz semnificativ tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, 4 10 copii/ml ( > 2000 UI/ml) < 2xN Adefovir. Lamivudin n caz de rezisten a VHB. n absena semnelor histologice de boal semnificativ monitorizare n dinamic. Tratament fr a necesita PBH. Tratament de linia I cu > 104 copii/ml ( > 2000 UI/ml) > 2xN IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudin n caz de rezisten a VHB. Not: Entecavir, Adefovir, Telbivudin n momentul elaborrii protocolului, nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
4
Tabelul 20. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienii cu hepatit cronic viral B La iniierea n timpul terapiei AV Dup terapia AV terapiei AV Hemograma obligatoriu n sptmnile a 1,2-a i a 4-a, apoi la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, la fiecare 4-8 sptmni apoi o dat la 6 luni ALT, AST obligatoriu n sptmnile a 1,2-a, a 4-a i apoi la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, la fiecare 4-8 sptmni apoi o dat la 6 luni Fe seric obligatoriu la 6 luni de tratament obligatoriu AgHBe, obligatoriu la fiecare 3-6 luni, ADN VHB ADN VHB, ARN VHD se anti-HBe, cantitativ reducerea ADN VHB testeaz fiecare 6 luni, dup ADN VHB, obligatoriu cu 2 log 10 ntre a 5-a i a 32-a sistarea tratamentului, timp de ARN VHD sptmn i scderea titrului 1 an, apoi la fiecare 12 luni AgHBe cu 10 UI/ml ntre 12-24 de sptmni factori pozitivi de Genotipul se testeaz prognostic nu se testeaz nu se testeaz Biopsia dup nu se recomand nu se recomand hepatic indicaii Not: n tratamentul cu Lamivudin, Adefovir sau cu Entecavir, dup ce are loc seroconversia AgHBe n anti-HBe i scade n dinamic nivelul ADN VHB, tratamentul se prelungete pn nu se determin ADN VHB prin PCR, apoi se continu nc 4-6 luni. La pacienii cu seroconversia AgHBe, dar cu un nivel stabil de viremie ADN VHB, tratamentul mai trebuie continuat 3-6 luni i se stopeaz. Dezavantajul principal al tratamentului cu Lamivudin l reprezint dezvoltarea mutaiilor rezistente la tratament, procentajul acestora crete odat cu durata tratamentului. n perioada tratamentului antiviral i n urmtoarele 6 luni se contraindic sarcina.
38
Caseta 24. Factorii predictivi n rspunsul favorabil la terpia antiviral n HVB C Nivel sporit de ALT (ntre 2-5 ori peste valoarea normal) ncrctur viral redus < 10000000 UI/ml Infecie achiziionat n vrsta adult Boal de scurt durat Infecie cu virusul slbatic Sex feminin Absen a imunosupresiei Absen a suprainfeciei VHD VHB, genotipurile A i B.
Caseta 25. Contraindicaiile tratamentului cu IFN Hepatita cronic autoimun sau alte boli autoimune Ciroz hepatic decompensat Afeciuni asociate severe (cardiace, renale, psihice) Stri imunodeficitare Boli tiroidiene Recipienii de transplant renal, cardiac, pulmonar Diabet zaharat, necontrolat medicamentos Sarcin Vrst < 18 ani Consumatori de droguri Hipersensibiliate la IFN
Caseta 26. Efecte adverse ale terapiei cu IFN Manifestri somatice: sindrom pseudogripal, mialgii, cefalee, astenie, tulburri digestive, scderea poftei de mncare, cderea prului. Manifestri neuropsihice: insomnie, depresie, iritabilitate, psihoze, scderea capacitii de concentraie. Manifestri biologice: leucopenie, trombocitopenie, neutropenie. Manifestri autoimune: tiroidita autoimun. Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau moderate i pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor sptmni de tratament, apoi aceste fenomene regreseaz. n mialgii i n sindromul pseudogripal se utilizeaz Paracetamol, n depresii consultaia psihoterapeutului. Tabelul 21. Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral clinic ameliorarea i dispariia simptomelor Rspunsul complet biochimic diminuarea activitii i normalizarea ALT serologic dispariia antigenului i apariia anticorpilor virusologic reducerea concentraiei i dispariia ADN (ARN) viral histologic diminuarea modificrilor necroinflamatorii hepatice i a fibrozei prezena incomplet a semnelor enumerate anterior Rspuns parial lipsa oricruia dintre semnele enumerate dup cel puin trei luni de terapie Lips de rspuns reapariia oricruia dintre semne dup anularea terapiei Recdere
39
reapariia unuia dintre semnele enumerate anterior dup rspunsul Spargere pozitiv pe parcursul terapiei (Breakthrough) rspunsul complet sau parial n momentul anulrii terapiei Rspuns la sfritul tratamentului meninerea rspunsului obinut la sfritul tratamentului pentru o Rspuns susinut perioad de nc 6-12 luni
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare

Caseta 27. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant Actualmente, n practica medical pentru pacieni hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente. Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minime, ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu HC. n caz de hepatit cronic viral B, cu o activitate de divers grad a procesului inflamator n ficat, se recomand Pentoxifilin i Silimarin, care au efecte dovedite antifibrotic i hepatoprotector. n caz de HVB C cu sindrom de colestaz, se recomand tratament cu Acid ursodeoxicolic, 5-15mg/kg mas corp., timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratament cu Ademetionin, 4001600 mg/zi. Un rol deosebit n terapia HVB C i revine preparatului autohton BioR, remediu cu efecte antioxidant, membranostabilizator, precum i imunomodulator. Pacovirin, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomand n HVB C. Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat, Retinol i Acid ascorbic. Timozin alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit n terapia hepatitei virale B. Vitaminoterapia (Tiamin, Acidul nicotinic, Acidul folic) se recomand atunci cnd se constat asocierea HVB C cu intoxicaii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbie de diferit genez.
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu HVB C necesit un control medical activ pentru diagnosticare precoce, tratament adecvat i prevenirea complicaiilor HC (ciroza hepatic i cancer hepatocelular). Tabelul 22. Supravegherea pacienilor cu HVB C de ctre medicul de familie Intervenii i proceduri diagnostice Controlul la medicul de familie Hemoleucograma, trombocitele L, S, bilirubina, timpul de protrombin AgHBs, anti-AgHBs, anti-HBc sum i alt., dup indicaii -fetoproteina USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei Frecven o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an
40
Diagnosticul suplimentar de laborator: AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-VHD sum, anti-VHD IgM, colesterolul, ureea, glucoza seric, fosfataza alcalin, GGTP, proteina total i fraciile ei FGDS Tabelul 23. Supravegherea pacienilor cu HVB C de ctre medicul specialist Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Controlul la gastroenterolog, hepatolog Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele L, S, bilirubina, timpul de protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin, colesterolul AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, ADN VHB, anti-VHD sum i IgM, ARN VHD prin PCR -fetoproteina USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, ureea, colesterolul, glucoza Diagnosticul suplimentar de laborator: Markerii virali suplimentari: anti-VHC sum i anti-VHC IgM, ARN VHC, dup indicaii, anti-VHS1,2 IgG i IgM, anti-VCM IgG i IgM Autoanticorpii: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anti-tireoglobulin, antiperoxidaz Crioglobulinele Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Genotipul viral Markerii indireci de fibroz hepatic: procolagen I, III, apolipoproteina A2, IL1,10, TNF etc. T (CD4, CD8) i B-limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99 Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear
o dat/an o dat/an o dat/an
Frecven 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an o dat n 1-2 ani sau n caz de agravare 2 ori/an 1-2 ori/an
dup indicaii
o dat/an dup indicaii
C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 28. Complicaiile HVB C Ciroza hepatic cu complicaiile sale Cancerul hepatocelular
41
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistent a medicului de familie; laborant cu studii medii i/sau medic de laborator. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; acces pentru USG abdominal; acces pentru FGDS; laborator clinic i biochimic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui, trombocite, analiz general a urinei, glucoz, colesterol, timp de protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST; acces pentru analize virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD. Medicamente: Hepatoprotectoare: Silimarin, Acid ursodeoxicolic, fosfolipidele eseniale etc. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol acetat etc. Antifibrozante: Pentoxifilin. Aminoacizi (per os): Aspartat de arginin, Ademetionin. Vitamine: Tiamin, Piridoxin, Cianocobalamin, Acid folic etc.
D.1. Instituiile de asisten medical primar
42
Personal: gastroenterolog certificat; infecionist certificat; chirurg/gastrochirurg; medic specialist n diagnostic funcional; radiolog; laborant cu studii medii; medic de laborator; asistente medicale. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general D.2. Instituiile/ a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, seciile de asisten glucoz, timp de protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, medical specializat GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, K, de ambulator Na, Fe seric, transferin, uree, creatinin, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, -fetoproteina; laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali ai hepatitelor B, C i D; markeri ai bolilor hepatice autoimune: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.); acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR. Medicamente: Hepatoprotectoare: Silimarin, Acid ursodezoxicolic, fosfolipidele eseniale etc. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol etc. Antifibrozante: Pentoxifilin. Aminoacizi (per os): Aspartat de arginin, Ademetionin. Vitamine: Tiamin, Piridoxin, Cianocobalamin, Acid folic etc.
43
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale
Personal: internist; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, infecionist, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, glucoz, timp de protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, K, Na, Fe seric, transferin, uree, creatinin, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, -fetoproteina; laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali ai hepatitelor B, C i D; markeri ai bolilor hepatice autoimune: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.); acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR. Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituii consultativ diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral. Aminoacizi: Arginin, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionin. Soluii de electrolii i de coloide: K, Na, Dextran-70 etc.
44
Personal: gastrolog/hepatolog; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; D.4. Instituiile de laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general asisten medical a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, spitaliceasc: secii glucoz, timp de protrombin, INR, bilirubin i fraciile ei, de gastrologie/ ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile hepatologie ale ei, albumin, K, Na, Fe seric, transferin, uree, creatinin, fibrinogen, lipidogram: (HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, spitalelor municipale -fetoproteina); i republicane; endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene; Spitalul Clinic laparoscopie; Republican de Boli colangiografie endoscopic retrograd; Infecioase Toma angiografie; Ciorb puncie-biopsie hepatic; tomografie spiralat; laborator de urgen; laborator virusologic (determinarea cantitativ a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i virusurilor hepatotropi); laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral; Antivirale: interferonii recombinani alfa-2a i alfa-2b, interferonii pegilai alfa-2a i alfa-2b, Lamivudin, Adefovir, Entecavir, Telbivudin; Aminoacizi: Aspartat de arginin, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionin, Aspartat de ornitin;
45
46
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Nr.
Scopul
1.
A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii progresiei rapide a HVB C i a transformrii n CH
1.1. Proporia pacienilor cu HVB C, crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al progresiei bolii hepatice de ctre medicul de familie
2.
A ameliora depistarea HVB C, fr complicaii
1.2. Proporia pacienilor spitalizai cu HVB C, crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al progresiei bolii hepatice de ctre medicul din staionar 2.1 Proporia pacienilor cu HVB C care nu au dezvoltat complicaii, pe parcursul unui an
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu HVB C, c- Numrul total de pacieni cu HVB C rora, n mod documentat, li s-a oferit care se afl sub supravegherea medicuinformaie (discuii, ghidul pacientului de familie, pe parcursul ultimului an lui etc.) privind factorii de risc al progresiei bolii hepatice de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni spitalizai cu Numrul total de pacieni cu HCV care HVB C, crora, n mod documentat, li au fcut tratament n staionar, pe pars-a oferit informaie (discuii, ghidul cursul ultimului an pacientului etc.) privind factorii de risc al progresiei bolii hepatice de ctre medicul din staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu HVB C care Numrul total de pacieni cu HVB C nu au dezvoltat complicaii, pe par- (cu sau fr complicaii) care se afl cursul ultimului an x 100 sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Nr. Indicatorul
Scopul
3.
A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu HVB C, fr complicaii
3.1. Proporia pacienilor cu HVB C, fr complicaii, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul unui an 3.2. Proporia pacienilor cu HVB C, fr complicaii, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, n staionar, pe parcursul unui an A reduce ponderea 4.1 Proporia pacienilor cu HVB C, complicaiilor la supravegheai de ctre medicul de fapacienii cu infecie milie, conform recomandrilor din cronic cu VHB protocolul clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, pe parcursul unui an 4.2 Proporia pacienilor cu HVB C, care au dezvoltat complicaii, pe parcursul unui an
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu HVB C, fr Numrul total de pacieni cu HVB C, complicaii, examinai i tratai con- fr complicaii, care se afl sub supraform recomandrilor din protocolul vegherea medicului de familie, pe parclinic naional Hepatita viral B cro- cursul ultimului an nic la adult, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu HVB C, fr Numrul total de pacieni cu HVB C complicaii, examinai i tratai, con- fr complicaii, care au fcut tratament form recomandrilor din protocolul n staionar, pe parcursul ultimului an clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, n staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu HVB C, su- Numrul total de pacieni cu diagnostipravegheai de ctre medicul de fami- cul de HVB C, care se afl sub supralie, conform recomandrilor din pro- vegherea medicului de familie, pe partocolul clinic naional Hepatita viral cursul ultimului an B cronic la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu HVB C care Numrul total de pacieni cu HVB C, au dezvoltat complicaii, pe parcursul care se afl sub supravegherea medicuultimului an x 100 lui de familie, pe parcursul ultimului an
47
ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale

Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu animalier. Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare proaspt (cel puin 400 g, exceptnd cartofii). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculeaz dup urmtoarea formul: IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m). inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine. nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab. Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate. Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare. Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri care include i sarea din pine i din produsele conservate cu sare). Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor.
48
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman. REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, proteinelor, apei i vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman: glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv a medicamentelor). Ce este hepatita cronic? Hepatita cronic se definete ca o boal inflamatoare a ficatului, cu persistena semnelor clinice i biochimice mai mult de ase luni. Cauzele hepatitei cronice Cel mai frecvent hepatita cronic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a virusurilor hepatice (B, C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmacologice), precum i unor mecanisme autoimune. Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistat, i atunci hepatita cronic este numit neclasificabil ca viral sau autoimun. Ce este hepatita viral B cronic? Hepatita viral B cronic este o boal inflamatoare a ficatului determinat de virusul hepatic B, cu o durat de mai mult de 6 luni, cu un potenial de progresie spre ciroz hepatic. Virusul hepatic B odat ptruns n celula hepatic, se nmulete, iar antigenele sale se exprim la suprafaa membranei celulei hepatice, care ulterior sunt recunoscute de celulele imune ale organismului i dezvolt un rspuns imun mediat celular. Cile de transmitere a infeciei cu VHB sunt: parenteral (prin administrarea intravenoas a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piercing, acupunctur, prin manopere chirurgicale, stomatologice, n caz de transplant de organe i esuturi), sexual (contacte sexuale neprotejate, homosexuali), perinatal (de la mam infectat cu VHB la nou-nscut), Care sunt semnele hepatitei cronice? n majoritatea cazurilor hepatita cronic, o lung perioad de timp poate decurge fr careva manifestri clinice. Doar n 20-30% din cazuri pacienii pot prezenta careva semne. Ce acuze poate avea un bolnav cu hepatita cronic? Obosete repede Slbete (scade n greutate) Subfebrilitate Scderea capacitii de munc
49
Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul mesei) Icter (nglbenirea pielii, ochilor) Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat Dureri musculare Dureri n articulaii Erupii cutanate, alergii
Complicaiile hepatitei virale B cronice sunt: ciroza hepatic care se dezvolt la fiecare al 5-lea (15-20%) bolnav cu hepatita viral B cronic; cancerul hepatocelular, reprezint cea mai sever complicaie a infeciei cu virusul B i riscul apariiei este de 200 de ori mai mare la persoanele cu AgHBs (care mai este cunoscut ca antigenul australian) prezent fa de cei neinfectai. Care sunt msurile de prevenire a hepatitei virale B cronice? Vaccinarea se recomand persoanelor cu risc sporit pentru infecia VHB: persoanele, care administreaz medicamente i droguri injectabile; recipienii de snge i de organe (transfuzii repetate de snge, hemofilie, transplant de organe; lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat; persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic tatuaje, piercing, acupunctura; persoanele care se afl n nchisori i copiii din case internat. n prezent se recomand administrarea vaccinului n 3 doze (prima doz, a doua doz la 1 lun i a treia doz la 6 luni), ceea ce duce la apariia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml la aproximativ 95% dintre persoane vaccinate. Se administreaz i.m. n deltoid. Durata imunitii induse n urma vaccinrii este >15 ani. Msurile n suprimare a progresiei hepatitei cronice: o evitarea alcoolului; o evitarea medicamentelor fr prescripia medicului; o vaccinarea contra hepatitei A. Msuri n reducerea a riscului de transmitere a infeciei cu virusul hepatic B: o nu donai snge, organe, esuturi, lichid seminal; o nu folosii periue de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; o bandajai leziunile de pe piele; o discutai cu partenerii sexuali despre riscul de transmitere a infeciei VHBVHB prin contact sexual, folosii condoamele. Concluzii Hepatita viral B cronic nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu hepaticta B cronic trebuie s fie inui sub control medical permanent. Alegerea schemei optime de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist. S-a demonstrat c alcoolul contribuie la progresia hepatitei, de aceea se interzice folosirea oricrui tip i oricrei cantiti de alcool. Doar n cazul de respectare strict a cerinelor medicului, se poate obine o reuit n tratamentul pacienilor cu hepatit cronic.
50
BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. American Gastroenterological Association. medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , p. 1364-1366. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007. 1 Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N. 2, 2007, p.507-539. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. Hoofnagle, J. H. Hepatitis B. Preventable and Now Treatable. NEJM 2006, 354: 1074-1076. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.Babiuc, V. Dumbrava, Chiinu, 2007. Saller, Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment of Liver Diseases. Drugs. 61(14): 2035-2063, 2001. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference Proceedings]. J. Gastr. And Hep., Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300S30. Cohrain Library - www.ovid.com.Spnu C., Iarovoi P., Holban T. Hepatita viral B, Chiinu, 2008, p. 67-75. Taylor J. M. Therapy for HDV! Hepatology. Dec 2003; 38(6): 1581-2. Keeffe E. B., Dieterich D. T., Han S. H. et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2006; 4: 936-962. Wong S. N., Lok A. S. F. Treatment of Hepatitis B: Who, When, and How?. Arch. Intern. Med., 2006; 166: 9-12. World Health Organization. Hepatitis B. Geneva, Switzerland; 2000. 2006-2007. . . .., , 2006, . 123-147. . : . ., . . .: . , , 2007, . 238-272.
10. 11. 12. 13. 14. 15.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827
51
52

HBV Cronica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HBV Cronica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA VIRAL B CRONIC LA ADULT

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

VHC VHD MS i.m. i.v. s.c.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hepatita viral B cronic la adult

A.2. Codul bolii (CIM 10):

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Persoanelor, care au suportat hepatite virale, li se recomand exluderea definitiv a alcoolului.

I 1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

2.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos

3.2. Tratamentul medicamentos

III Obligatoriu pentru toi bolnavii: dat la 6 luni (tabelul 22). o

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia secundar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos

3.2. Tratamentul medicamentos

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de HVB C

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

I 3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

3.2. Tratamentul medicamentos

3 luni ALT 3 luniHBVDNA PBH Tratament

PBH optional Tratament

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HVB C

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.2. Factorii de risc

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.3. Screening-ul HVB C

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Persoanele care se afl n nchisori i copiii din case internat

C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C C.2.4.1. Anamneza

C.2.4.2. Examenul clinic

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Endoscopia digestiv superioar

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear Colangiografia endoscopic retrograd

Analogii nucleozidici Lamivudin Adefovir* Entecavir* Telbivudina***