TRAUMATISMELE TORACELUI

1. Fracturi costale şi ale claviculei. Etiologia, clasificarea,

manifestările clinice, asistenţa de urgenţă, principiile de tratament.
2. Plăgile toracelui. Cauzele, clasificarea, complicaţiile.
3. Pneumotorax. Etiologie, clasificarea, manifestările, asistenţa de
urgenţă, principiile de tratament.
4. Hemotorax. Noţiuni generale.
5. Educaţia pentru sănătate în comunitate.

Traumatismele toracelui sunt din ce în ce mai frecvente şi mai grave în cadrul urgenţelor
chirurgicale. Principalele cauze sunt:
1. Accidente rutiere;
2. Accidente de muncă;
3. Căderi de la înălţime;
4. Agresiunile;
5. Accidente sportive.
Traumatismele toracelui se clasifică:
1. Traumatisme toracice închise:
a) Cu leziuni parietale,
b) Cu leziuni endotoracice;
c) Mixte.
2. Traumatisme toracice deschise:
a) Nepenetrante;
b) Penetrante.
Fracturile claviculei: se produc
a) direct sub acţiunea unui factor mecanic sau
b) indirect în căderi pe umăr.
Fracturile claviculei pot fi:
1. Deschise;
2. Închise.
Ele pot fi:
1. Cu deplasarea segmentelor osoase;
2. Fără deplasarea segmentelor osoase.
Fracturile claviculei fără deplasarea segmentelor osoase se caracterizează prin:
1. Dureri la nivelul fracturii;
2. Limitarea mişcărilor braţului respectiv;
3. Deformaţia nepronunţată a claviculei.
În fracturile claviculei cu deplasarea segmentelor osoase:
1. Durerile sunt mult mai pronunţate;
2. Limitarea mişcărilor braţului respectiv;
3. Membrul va fi în flexie sub unghi de 90°, susţinut de mîna sănătoasă;
4. Persistă pericolul lezării vaselor subclaviculare sau chiar a plămînului.
Asistenţa medicală de urgenţă:
1. Suprimarea sindromului algic cu sol. Analgină + sol.Dimedrol, sol. Ketanol, sol. Togesic etc.
2. Imobilizarea de transport cu inelele Delbet sau cu mijloace improvizate ca: centură, cordon,
basma încrucişate la spate; se aplică bandajul Desault.
3. În fracturi deschise se efectuează toaleta plăgii, se aplică pansament aseptic.

1
 4. Transportarea într-o instituţie medicală specializată.
Radiologic se precizează diagnosticul.
Tratamentul: conservator - atela ghipsată şi chirurgical – fixarea fragmentelor osoase cu broşă
metalică.
Fracturile de coaste
Se dezvoltă în rezultatul traumei directe – loviturii cu piciorul, obiect greu, cădere sau prin
compresiunea cutiei toracice. Se disting mai multe tipuri de traume:
Fracturi de coaste pot fi:
 deschise şi
 închise;
În funcţie de gravitate:
1. Fisuri costale.
2. Fracturi complete ale unui sau mai multe coaste care pot fi:
a) cu deplasarea fragmentelor osoase
b) fără deplasarea fragmentelor osoase .
Se pot constata:
1. Fracturi izolate ale coastelor.
2. Fracturi asociate cu leziuni pleurale şi pulmonare.
Manifestările clinice:
În fracturi fără lezări pleuropulmonare – dureri acute ce se intensifică la inspiraţie, tusă, deplasare.
La inspecţie se remarcă tumefiere a ţesuturilor moi, uneori echimoze. Respiraţia devine
superficială, frecventă. În fracturi cu deplasarea fragmentelor coastei se remarcă deformare.
La palpare se depistează fragmentele osoase deplasate, crepitaţie, durere vie în punct fix
corespunzător focarului. Dacă sunt 3-4 şi mai multe coaste fracturate la palpare se atestă semnul
clapelor unui pian. La o palpare blîndă pe marginea superioară a coastei se percepe o întrerupere
a continuităţii coastei şi atunci trebuie de palpat mai sus ori mai jos pentru a găsi segmentul
deplasat semnul treptelor.
În fracturi multiple cu lezarea organelor toracice - bolnavul poate fi în stare de şoc, prezenta
emfizem subcutanat în leziuni pulmonare, crepitaţie, hemoptizie, respiraţie dificilă-dispnee,
acrocianoză, tahicardii. Poate fi însoţit de hemotorace şi pneumotorace. Se precizează diagnosticul
radiologic.
Volet costal - fracturarea a cel puţin două sau mai multe coaste în două puncte diferite, creând un
grilaj flotatant care se desprinde de peretele toracic ce se înfundă în inspiraţie şi se exteriorizează în
expiraţie efectuînd mişcări paradoxale în timpul respiraţiei (respiraţie paradoxală):
Volet costal este un segment detaşat de restul arcului costal ce produce mişcări asincrone
respiraţiei. In rezultat se dezvoltă respiraţie paradoxală: în inspir segmentul coastelor fracturate este
atras în interior, colabînd plămînul, iar la expir el se menţine la acelaş nivel (proieminează). Starea
bolnavului este foarte gravă.
Insuficienţa respiratorie se traduce prin:
• dispnee (respiraţie dificilă) ;
• tahipnee - polipnee (respiraţii frecvente ample) ;
• cianoză tegumentelor.
Asistenţa medicală de urgenţă:
1. Crearea poziţiei de securitate – semişezîndă;
2. Suprimarea sindromului algic: sol. Analgină + sol. Dimedrol, sol. Ketanol, sol. Togesic
etc.
3. De către medic se poate efectua anestezia intercostală cu sol. Novocaină 1%, a/m
pregăteşte şi serveşte materialele necesare;
4. Administrarea sedativelor: sol. Relanium, sol. Diazepam etc.

2
 5. Imobilizarea de transport: de preferinţă se face cu benzi late de leucoplast aplicate în
formă de ţigle în timpul expiraţiei, paralel cu coastele; în volet costal se aplică bandaj
circular uşor compresiv numai pe perioada transportării.
6. Dacă e fractură deschisă – se aplică pansament oclusiv;
7. Se aplică punga cu gheaţă;
8. Oxigenarea prin sonda nazală;
9. Spitalizarea de urgenţă în instituţie sanitară specializată.
Tratamentul:
În fracturi necomplicate regim la pat, repaos, nu se face bandajare, pentru a preveni dezvoltarea
pneumoniei. Se indică tratament curativ, gimnastica medicală.
În fracturi cu deplasări, volet costal se face osteosinteza.
Dacă s-a depistat hemotorace sau pneumotorace se face tratament specific.

Pneumotoraxul - este acumularea de aer în cavitatea pleurală.

Pneumotoraxul poate fi:
1. Deschis;
2. Închis;
3. Sufocat (cu supapă).
Pneumotoraxul deschis - este caracteristic pentru plăgile penetrante pleuropulmonare ale cutiei
toracice în care cavitatea pleurală comunică larg şi permanent cu exteriorul. Aerul iese şi intră
liber la fiecare mişcare respiratorie cu un şuierat caracteristic. Sîngele de la nivelul plăgii este aerat
şi spumos. Uneori există şi emfizem subcutanat în jurul plăgii (bule de aer sub piele din plaga
creată de coastele fracturate). Aerul acumulat comprimă plămînul (are loc colabarea plămînului).
Plămînul colabat declanşează insuficienţă respiratorie acută asociate cu tuse chinuitoare şi
insuficienţă cardiovasculară acută. Respiraţia este dificilă – dispnee.
Asistenţa medicală de urgenţă: impune transformarea pneumotoraxului deschis în pneumotorax
închis.
Tulburările ce survin sînt atît de grave, încît se consideră că închiderea toracelui deschis este un act
de urgenţă, tot atît de important ca şi oprirea unei hemoragii arteriale dintr-un vas magistral.
 Aplicarea pansamentului ocluziv este un gest de maximă urgenţă. Plaga în jur se
badijonează cu sol. Iodonat 1%, sol. Alcool etilic 70%. Plaga se acoperă cu o compresă
sterilă ce depăşeşte mărimea plăgii cu 10-15cm (deseori trebuie cusută de pielea din jur
pentru a nu fi aspirată în interiorul toracelui). La înălţimea inspiraţiei peste compresă se
aplică stratul impermeabil ce depăşeşte mărimea compresei: pînză cauciucată, mănuşă de
cauciuc, membrană semicauciucată a pachetului individual de pansamente ( PIP ).
Se fixează pe torace cu benzi din tifon sau cu emplastru în formă de ţigle perpendicular pe
coaste. Uneori dacă e posibil se aplică braţul şi antebraţul peste pansament şi apoi se fixează
cu bandajul;
 Se suprimă sindromul algic, se sedează accidentatul;
 La prima ocazie se va administra oxigen umezit;
 Accidentatul se transportă de urgenţă în staţionar în poziţie semişezîndă sau şezîndă.
Pneumotoraxul închis - pătrunderea şi acumularea aerului în cavitatea pleurală are loc din
plămînul lezat. Ruptura plămînului poate fi din contuzie sau cu o coastă fracturată cînd aşchia ei
ascuţită străpunge plămînul. Poate fi şi consecinţa unei plăgi al peretelui toracic cînd în momentul
perforării pleurei parietale pătrunde o cantitate mică de aer. Aerul pătruns nu comunică cu
exteriorul pentru că canalul plăgii s-a închis cu lambourile plăgii.
Asistenţa medicală de urgenţă:
1. Crearea poziţiei semişezînde;
2. Suprimarea sindromului algic;
3. Aplicarea unui pansament aseptic pe plagă;

3
 4. Administrarea oxigenului umezit;
5. Transportarea în staţionar.
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) – este cea mai gravă formă de pneumotorax cu pericol vital
major.
Este consecinţa plăgilor pleuropulmonare cu supapă în care aerul pătrunde progresiv
în cavitatea pleurală la inspir, dar nu poate ieşi la expir.
Cauzele:
1. Plăgile penetrante ale peretelui toracic;
2. Plăgi pleuropulmonare cu torace închis (cu fragmentele costale);
3. Din conductele aeriene (din rupturi de trahee, bronhii).
Are loc colabarea pronunţată a plămînului respectiv. Se dezvoltă o insuficienţă respiratorie acută
severă şi insuficienţă cardiovasculară.
1. Starea accidentatului se agravează foarte rapid;
2. Accidentatul ocupă o poziţie semişezîndă;
3. Este anxios, acuză sete de aer;
4. Tuse chinuitoare;
5. Faţa speriată, tegumentele cianotice;
6. Hemotoracele lezat este mărit în volum, spaţiile intercostale dilatate, la percuţie se aude sunet
timpanic;
7. În formele grave se produce emfizem subcutan gigant sub pielea gîtului, feţei cu stare de
asfixie.
Asistenţa medicală de urgenţă: impune transformarea pneumotoraxului sufocant în pneumotorax
deschis.
1. Întroducerea a 1-2 ace în cavitatea pleurală prin spaţiul intercostal 2 pe linia medioclaviculară
sau 4-5 pe linia axilară posterioară - este cel mai sigur gest pe care îl face medicul pentru
scăderea presiunii intrapleurale şi reducerea deplasării mediastinului.
2. Crearea poziţiei semişezînde;
3. Suprimarea sindromului algic, sedarea accidentatului;
4. Aplicarea unui pansament aseptic pe plagă;
5. Administrarea oxigenului umezit;
6. Transportarea de maximă urgenţă în staţionar cu monitorizarea funcţiilor vitale.
Tratamentul:
1. După indicaţii se face intervenţia chirurgicală cu suturarea plăgii.
2. În pneumotorax închis şi cu supapă se face puncţia pleurală pentru a extrage aerul din cavitate
- se face cu un ac gros sau cu troacarul.
3. Se face drenarea cavităţii pleurale după Biulau. Drenajul Biulau – se pregăteşte dintr-un tub
steril din masă plastică. La un capăt se taie pieziş, se fac 7-8 orificii în şah, se îmbracă un
inel de cauciuc care serveşte ca obstacol în calea aerului şi ca fixator. La capătul extern este
legat un deget al mănuşii de cauciuc tăiat în 2 fîşii şi cufundat într-un vas cu sol. Fiziologică
sau sol. Furacilină. Capătul cu orificii se întroduce în cavitatea pleurală şi se coase pe piele.
În timpul inspirului fîşiile de cauciuc se lipesc, în timpul expirului aerul iese din cavitatea
pleurală sub formă de bule de aer drenare pasivă.
4.Se aplică şi drenarea activă prin puncţia pleurală sau cu ajutorul aparatului vacuum programat.

Hemototorax prezenţa sîngelui în cavitatea pleurală.

Cauzele:
1. Traumatismele vaselor sangvine ale plămînului, pleurei parietale provocate de fracturi costale;
2. Traumatismele vaselor mamare interne, vaselor intercostale în trauma peretelui toracic.
Cantitatea de sînge variază de la 1-5 l. La asociera infecţiei se dezvoltă empiemul pleural. După
gravitate hematoracele poate fi :

4
Manifestările clinice:
1. Insuficienţă circulatorie acută: TA scăzută, Ps frecvent, stare de lipotimie, sete persistentă, faţa
anemică, tegumentele palide, acoperite cu transpiraţii reci, cianoza labială;
2. La acestea se adaugă fenomene de insuficienţă respiratorie acută din cauza pierderii volumului
circulant şi din cauza colabării plămînului: respiraţie dificilă, tuse seacă, hemotoracele este
bombat asimetric, matitate la percuţie, lipsa murmurului vezicular la auscultaţie.

Asistenţa medicală de urgenţă:

1. Puncţia pleurală cît mai precoce cu evacuarea sîngelui revărsat, evacuarea este
urmată de întroducerea antibioticelor.
2. Perfuzii cu substituenţii sîngelui apoi transfuzii de componente ale sîngelui;
3. Administrarea oxigenului umezit.
4. Administrarea remediilor hemostatice.
5. Administrarea analgezicelor, remediilor cardiace.
6. Aplicarea pungii cu gheaţă pe hemotoracele lezat;
7. Spitalizarea de urgenţă.
În staţionar se aplică acelaşi tratament. Dacă sîngerarea nu se opreşte se face intervenţia
chirurgicală – toracotomia cu lezarea vasului.
Pozitionarea bolnavului cu traumatism toracic
Bolnavul cu traumatism toracic se pozitioneaza lateral spre partea rănita și în
același timp cu trunchiul în poziție proclivă. Prin aceasta limităm excursiile respiratorii
ale hemotoracelui afectat, realizand astfel o imobilizare relativă și o diminuare a
durerilor. Dacă adoptarea poziției acentuează durerile va trebui să ținem seama și de
dorința pacientului.

Bibliografia:
1. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală.- Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004;
2. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004;
3. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău, 2009;
4. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina, Chişinău,
2008;
5. Spînu A., Chirurgie,Tip. Centrală, Chişinău, 2000;
6. Daşchevici S., Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti, 1998;
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirugical, ed. Medicală, Bucureşti,
1998;
9. Standarde/protocoale a deprinderilor practice, CNMF, Chişinău, 2008;
10. Гудумак Е., Бенеа Т., Головин Б., Крецу Е., Практическое
руководство по оказанию первой медицинской помощи и уходу
за хирургическими больными, red. A.Levinţa, Kишинэу, 2005;
11. Titircă L., Urgenţele medicochirurgicale, Bucureşti, 2005.