URGENTE ORL – CORPII STRĂINI

MANEVRA HEIMLICH

Pătrunderea corpilor străini în căile aeriene constituie unul din

capitolele cu adevărat cele mai dramatice ale patologiei respiratorii
pediatrice.

Infinit mai frecvenţi la copil faţă de adult, corpii străini ai căilor

aeriene solicită toată atenţia şi competenţa atât a medicului orl-ist cât şi a
pediatrului, medicului de familie, pneumologului sau medicului de la
serviciul primiri urgenţe.

Aspiraţia unui corp străin la nivel traheobronşic poate fi suspectată pe

baza episoadelor de dispnee, mai ales dacă acestea au avut loc în prezenţa unui
adult sau dacă sunt relatate chiar de către copil.

Moartea prin sufocare secundară aspiraţiei corpilor străini reprezintă a

cincea cauză de mortalitate în populaţia pediatrică şi prima cauză de mortalitate
la copii mai mici de 1 an în SUA. Prezenţa corpilor străini la nivelul căilor
aeriene poate deveni în orice moment o condiţie deosebit de gravă, chiar
ameninţătoare de viaţă prin mobilizarea corpilor străini în urma unei chinte de
tuse sau prin schimbarea poziţiei. Chiar şi în cazurile în care nu se relatează
istoric de tuse, sufocare sau alt simptom al aspiraţiei de corp străin, aceste
condiţii impun management şi tratament de urgenţă.

Prin dramatismul simptomatologiei, în special în formele important

obstruante, îmbracă o gravitate cu totul deosebită şi se impune depistarea şi
extragerea cât mai urgent posibil.

Factori favorizanţi:

• vârsta mică, între 6 luni şi 4 ani, cu maxim de frecvenţă între 1 -4 ani, perioadă
ce corespunde unei maxime activităţi exploratorii ,,mână-gură,, mai ales la sexul
masculin

• alimentaţia în decubit dorsal

• alimente neadecvate ca mărime şi consistenţă vârstei copilului

• vorbitul, râsul, plânsul, jocul în timpul alimentaţiei

• prezenţa la îndemâna copilului a unor corpi străini pe care acesta îi poate

introduce în gură din joacă

• lipsa de supraveghere şi de vigilenţă din partea adulţilor

• introducerea corpilor străini în gura copilului chiar la sugarul foarte mic de

către o altă persoană, în general copii şi care ulterior sunt aspiraţi în căile
respiratorii

• împingerea corpului străin de către o altă persoană neexperimentată care

încearcă să-l extragă din fosele nazale de exemplu, iar copilul foarte agitat fiind
îl aspiră imediat ce acesta a căzut în cavum.

Cel mai frecvent sunt aspirate seminţe de floarea soarelui, alune, nuci,
fistic, particule alimentare, bob de fasole, porumb dar mai rar şi fragmente de
jucării. Particulele alimentare sunt prezente mai ales la copii mici, la cei mai
mari sunt frecvenţi corpii străini nealimentari.

Corpii străini traheobronşici se clasifică în:

• corpi străini organici, care de obicei sunt invizibili radiologic şi care pot
determina accidente infecţioase precoce şi care sunt dificil de extras deoarece se
fărâmiţează în momentul extragerii

• corpi străini anorganici care de obicei sunt puţin septici, puţin obstruanţi, mai
bine toleraţi, cu toate că unii dintre ei lezează mucoasa şi pun probleme de
extracţie foarte serioase.

Pătrunderea unui corp străin ţinut în cavitatea bucală, în tractul respirator

se face de obicei în cursul unei inspiraţii profunde, produsă prin surprindere,
înainte ca reflexul de apărare a laringelui să poată acţiona.

După aspiraţia în căile aeriene, corpii străini se pot comporta în moduri

diferite, funcţie de mărimea lui, de formă. Un corp străin mic şi neted poate fi
expulzat prin efortul de tuse, totul reintrând în normal, fără ca anturajul să fi
sesizat incidentul. În cazul unui corp străin voluminos se poate obstrua complet
ductul aerian şi poate să producă subit deces. Uneori un corp străin poate fi bine
tolerat ani de zile fără complicaţii majore. Unii corpi străini, mai ales cei
vegetali, pot da complicaţii infecţioase mai mult sau mai puţin grave. Atunci
când corpul străin se opreşte la un anumit nivel determină o simptomatologie
variabilă în funcţie de sediul inclavării sale (laringe, trahee sau bronşii).
 Majoritatea corpilor străini sunt aspiraţi în bronhii şi mai rar în trahee.
Fixarea corpului străin la nivelul carenei traheale determină moarte fulgarătoare,
în plină criză de asfixie acută.

Diagnosticul corpilor străini traheobronşici poate fi omis sau întârziat

deoarece numeroase cazuri sunt asimptomatice sau paucisimptomatice.
Nediagnosticaţi, corpii străini respiratori dau complicaţii redutabile precum
pneumonii, atelectazii, obstrucţii cu deces uneori.

Orientarea diagnostică este uşurată de anamneza evocatoare cu privire la

momentul producerii accidentului. În lipsa acesteia, apariţia unei dispnei fără
febră sau fără sindrom infecţios, cu debut brutal şi în cursul zilei, trebuie să
ridice suspiciunea unui corp străin. Un examen radiologic în limite normale nu
exclude prezenţa unui corp străin.

Orice suspiciune de corp străin în căile respiratorii se internează şi se

investighează endoscopic sub anestezie generală.

Traheobronhoscopia reprezintă metoda de elecţie de explorare a arborelui

traheobronşic în scop diagnostic şi terapeutic.

Corpii străini nazali: complicații

 
Sângerarea este cea mai frecventă complicație raportată la pacienții cu
corpi străini intranazali, chiar dacă aceasta este minimă și, de obicei, rezolvată
prin manevre de simplă compresiune.
Complicațiile raportate includ:

 sinuzita;
 otita medie acută;
 perforația de sept nazal;
 celulita periorbitală (infecție în jurul ochilor);
 meningita;
 epiglotita acută (o formă gravă de laringită)
 difteria;
 tetanusul.
Inflamația locală cauzată de corpii străini intranazali poate duce la
necroza (moartea țesutului) prin presiune. Aceasta, la rândul ei, poate produce
ulcerații și eroziuni ale mucoasei și ale vaselor de sânge, producând sângerare
nazală (epistaxis).

Întârzierea în stabilirea diagnosticului complicațiilor corpilor străini

intranazali precum sinuzita și otita medie acută  poate duce la complicații. Acest
lucru poate fi evitat prin examinarea atentă și reexaminarea cavității nazale după
extragerea corpilor străini.

Corpul străin nerecunoscut poate fi acoperit în timp cu strat de calciu,

magneziu, fosfat sau carbonat și se poate transforma într-un rinolit (asemănător
din punctul de vedere al consistenței cu o piatră, diferit însă ca structură de
aceasta), radio-opac care poate rămâne nedetectat ani întregi. Ulterior, prin
creșterea în dimensiuni, rinolitul va produce simptomatologie, ceea ce va
conduce la descoperirea lui.

Sursa celor mai mari complicații: bateriile de ceas și magneții

 
Cei mici vor fi ispitiți, în primul rând, de obiectele care se află în jurul lor.
De multe ori, acestea pot produce și cele mai mari complicații.

Bateriile mici pot cauza arsuri chimice, ulcerație și necroză prin lichefiere în
câteva ore sau zile, producând perforație de sept nazal. Dislocarea corpului
străin către posterior este destul de rară, dar se poate întâmpla, existând
posibilitatea aspirării acestuia, uneori chiar în timpul examinării. Bateriile de
ceas sunt mici și strălucitoare, se găsesc în multe jucării și sunt de multe ori
preferate pentru introducerea în fosele nazale. Complicațiile apărute din cauza
introducerii bateriilor în cavitatea nazală sunt foarte frecvente, fiind raportate
arsuri după numai 12 ore de la introducere. Manevra de extragere trebuie să fie
făcută prompt și o examinare riguroasă ulterioară este necesară pentru
excluderea complicațiilor. Dacă a avut loc scurgerea conținutului alcalin,
pentru a împiedica răspândirea acestuia este important să nu se efectueze
irigarea nazală.
Corpii străini intranazali magnetici produc necroza prin presiune, iar
extragerea rapidă este necesară. Se poate folosi o pensă de care se atașează un
magnet pentru a scoate, prin forța de atracție magnetică, corpul străin magnetic
din fosele nazale.

Diagnostic și evaluarea complicațiilor

 
Diagnosticul se pune în urma examenului fizic, de către medicul ORL-ist.
Cooperarea pacientului este importantă. Părinții pot fi de un real ajutor în timpul
examenului otolaringologic.

Sedarea este, uneori, utilă la copii. Alături de inspecția adecvată a cavității

nazale este importantă și evaluarea complicațiilor. Se vor inspecta membrana
timpanică pentru semne de otită medie acută, semne de sinuzită sau se va asculta
toracele și gâtul pentru sesizarea unui eventual zgomot șuierător al respirației,
indiciu pentru situația existenței aspirării de corp străin.

Indicații și contraindicații de extragere

 
În general, corpii străini intranazali pot fi extrași de către orice medic cu
experiență printr-o manevră simplă. Dacă există dubii că extragerea nu este
simplu de efectuat, atunci trebuie consultat un medic ORL-ist. Manevrele
repetate de extracție pot crește riscul de traumă și pot avea ca rezultat chiar
împingerea corpului străin nazal într-o poziție mai puțin favorabilă.

Este important să existe instrumentarul necesar, precum și sonde de

intubație sau mască de oxigen dacă în urma manipulării corpului străin acesta va
fi aspirat. Anestezia locală de obicei nu este necesară deoarece durerea nu este
prezentă. Se folosește doar în situația în care pacientul este necooperant.
Vasoconstricția mucoasei nazale poate facilita examinarea și extragerea corpului
străin nazal.

Tehnici de extragere a corpilor străini intranazali

 
Sunt disponibile câteva tehnici de extragere a corpilor străini, iar alegerea
celei mai potrivite depinde de tipul corpului străin intranazal. Pentru corpii
străini vizibili, nesferici, care nu prezintă riscul de fărmițare majoritatea
medicilor preferă instrumentația directă, simplă.

Printre tehnicile folosite pentru extragerea corpilor străini intranazali amintim:

 tehnica instrumentației directe (pensă, chiuretă, cârlig), urmată de

control vizual cu endoscopul sau videofibroscopie;
 tehnica balon-cateter (sonda Foley sau cateter Fogarty);
 tehnica cu presiune de aer pozitivă (pentru corpi străini de mari
dimensiuni, ocluzivi) – se acoperă nara liberă a pacientului și acesta este rugat
să sufle tare având gura închisă; în acest mod, corpul străin poate fi împins,
sub presiune, afară. Se poate insufla oxigen 10 - 15 l/minut cu un aparat pe
nara liberă, cu pacientul culcat pe partea corespunzătoare narei obstruate. Pot
apărea complicații, medicul trebuind să evite volumul mare de aer cu presiune
pozitivă;
 tehnica aspirării directe a corpului străin intranazal folosindu-se
presiuni între 100 - 140mmHg, fiind necesar să se realizeze vid puternic
pentru a reuși extragerea;
 tehnica adezivului – un adeziv puternic se plasează în vârful unui
instrument ce se introduce în fosa nazală până la corpul străin ce poate fi
vizualizat direct, se așteaptă 60 secunde și se extrage; trebuie evitată lezarea
mucoasei de către adeziv;
 tehnica împingerii corpului străin către posterior este necesară când
nu funcționează nicio altă metodă de extragere. Corpul străin este împins
către orofaringe și extras. Este necesară intubație orotraheală, anestezie
generală și blocarea esofagului;
 tehnica magnetului – se folosește un magnet puternic pentru extragerea
directă a unui corp străin metalic, evitând astfel lezarea mucoasei și
sângerarea care apare de obicei;
 tehnica irigării fosei nazale este o metodă care nu se mai folosește
deoarece există riscul crescut al aspirării corpului străin.

MANEVRA HEIMLICH

Cu această manevră au fost salvate peste 100.000 de vieţi doar în SUA,

printre care a preşedintelui Ronald Reagan, a primarului New York-ului Edward
Koch şi a actorilor Elizabeth Taylor, Goldie Hawn, Walter Matthau, Carrie Fisher
şi Jack Lemmon. Din păcate, anul trecut, a murit doctorul care a inventat manevra
Heimlich.
Doctorul Henry Heimlich a introdus această manveră încă din 1974, dar a
aplicat-o prima dată abia acum, în zilele noastre , la 96 de ani, salvând viaţa unei
femei de 87 de ani, Patty Ris, care se îneca cu o bucată de hamburger la un cămin
de bătrâni din Cincinnati.

Ce trebuie să ştiţi !
Manevra Heimlich este metoda de dezobstrucţie a căilor aeriene în cazul unui
pacient care se sufocă prin aspirarea unui corp strain.
Trebuie învăţată şi exersată în toate şcolile din România împreună cu multe
alte noţiuni de prim-ajutor.
Zece reguli esențiale:
1. Fiţi siguri că victima se sufocă prin aspirarea unui corp străin (dacă obstrucţia
nu e completă manevra nu e eficientă şi poate produce leziuni.): – aspiraţie
confirmată (de martori, anturaj) – nu mai poate vorbi, tuşi şi respira – pacient
agitat, care se sufocă, duce involuntar mâna la gât iar ulterior îşi pierde conştienţa
2. Rămâneţi calm dar strigaţi după ajutor. Ajutorul sună la 112.
3. Ridicaţi pacientul.
4. Plasaţi-vă în spatele acestuia.
5. Îmbrăţisaţi pacientul, poziţionând pumnul mai puternic la nivel abdominal (între
ombilic şi stern) peste care suprapuneţi cealaltă mână.
6. Aplicaţi compresia abdominală care trebuie să fie bruscă şi adâncă la nivelul
abdomenului superior; de jos în sus şi din faţă în spate, ca şi cum aţi ridica
pacientul. 7. Se execută 5 astfel de compresiuni abdominale.
8. Repetataţi compresiile până când pacientul reuşeşte să expulzeze obiectul
aspirat sau îşi pierde conştienţa.
9. Dacă victima îşi pierde conştienţa poziţionaţi-o pe spate pe un plan dur. Începeţi
resuscitarea. Efectuaţi aceeaşi manevră după ce aţi încălecat picioarele victimei.
Aplicaţi compresii bruşte şi adânci în abdomenul superior poziţionând mâna
puternică între ombilic şi stern şi aşezînd cealaltă mâna peste aceasta.
10. Solicitarea ajutorului medical specializat (! medic sau asistent ) este necesară
indiferent dacă manevra are sau nu succes.