TEMA

ETF LA COPIL CU HIDROCEFALIE

Astăzi, există o multitudine de examene imagistice și medici specializați, meniți să indice

cu precizie despre ce anume este vorba pentru diagnosticul și tratamentul eficient al
copilului. Unul dintre aceste examene este ecografia transfontanelară sau pe scurt, ETF.

Ecografia transfontanelară este o metodă de examinare a anatomiei intracraniene a nou-

născutului , cu ajutorul ultrasunetelor.

Ecografia transfontanelară este o metodă de investigaţie a creierului nou-născutului şi

sugarului, iar calea de abord folosită este fontanela anterioară sau superioară, adică cea
din creştetul capului. Fontanela devine fereastra ecografică pentru acest tip de examinare,
adresată exclusiv nou-născutului şi sugarului.

Un bebelus are la naştere 4 fontanele,uneori chiar 6,localizate la nivelul capului. Dintre

cele şase zone moi, la două se face referire în cele mai multe cazuri,cea anterioară-
denumită în limbaj popular moalele capului şi cea posterioară,de dimensiuni mult mai
mici.

Zona neosificată (membrana dură) este situata între oasele craniene (imature şi incomplet
osificate) iar această zonă, pe masură ce bebeluşul şi implicit perimetrul cranian se
măreşte, va scade în dimensiuni pentru a se inchide definitiv,într-un interval de timp
foarte variabil.

Aceste porţiuni "moi" permit tranzitul bebelusului în procesul de naştere naturală,permit

de asemenea dezvoltarea creierului în interiorul cutiei craniene, protejează creierul de
traumatisme permitând zonelor osoase ale cutiei craniene să fie flexibile.

Aceste zone nu prezintă îngrijire specială, copilul putând fi ingrijit şi spălat în mod
normal. Aceste zone "moi" se închid în 3-24 luni iar în unele cazuri chiar mai târziu.

Ecografia transfontanelară sau ultrasunetele sunt folosite la nou-născuți, deoarece oasele

craniului nu s-au dezvoltat complet și creierul poate fi observat cu ajutorul unor unde
sonore de înaltă frecvență.
Se poate face oricărui copil, dar se recomandă în următoarele situaţii:

 în special prematurilor foarte mici, sub 32 de săptămâni sau sub 1500g, care au
o anumită patologie neurologică ce apare în primele zile după naştere, respectiv
hemoragiile, care se urmăresc apoi în timp. Ecografic, medicul poate vedea şi
când debutează aceste hemoragii, care pot lăsa un semn neurologic, astfel că
prematurii sunt urmariţi periodic şi după externare
 unui nou-născut care are o suferintă la naştere
 unui nou-născut cu nota mică la naştere
 unui nou-născut care provine din sarcini sau naşteri cu patologii (dezlipire de
placentă, prolabare de cordon ombilical)
 unui nou-născut cu suspiciune de hemoragie în urma unei naşteri cu probleme, cu
forceps, cu vacuum extractor
 unui nou-născut cu suspiciune de leziune ischemică sau malformaţie cerebrală - în
general, aceste malformaţii sunt văzute înainte de naştere la mamele a căror
sarcină este urmarită pe toată perioada ei - malformaţiile sunt confirmate după
naştere şi se actionează după fiecare caz în parte
 unui copil care are hidrocefalie, care poate să fie congenitală sau care poate să
apară ca urmare a unei hemoragii, diagnostic ce este urmărit în timp pentru
a putea interveni în cel mai bun moment
 unui copil cu o infecţie neonatală, în special cu TORCH (acronim rezultat prin
alăturarea iniţialelor celor cinci grupe de infectii ce pot fi depistate: T-
Toxoplasma gondii, O- Others viruses (alte virusuri), R- Rubeola, C-
Cytomegalovirus, H- Herpes simplex virus). Aceste infecţii trebuie urmărite
pentru că dau şi modificări cerebrale
 unui copil cu suspiciune de tumoră intracraniană
 unui copil care pe parcursul vieţii de sugar dezvoltă o patologie neurologică, adică
face convulsii, crize de apnee, cianoză, intra în comă
 unui copil cu un traumatism la cap (sunt cazuri cand părinţii solicită o astfel de
ecografie după ce copilul a căzut din pat)
 copiilor cu malformaţii cardiace, cianogene
  copiilor cărora le creşte capul prea mult sau dimensiunea craniului este peste
limita vârstei
De asemenea, este  o investigaţie neiradiantă, nedureroasă, neinvazivă şi pune în evidenţă
modificările intracraniene de tip: hidrocefalie, leziuni, calcificări, malformaţii, etc.

Acumularea de lichid cefalorahidian în ventriculi (camerele lichidiene ale creierului)

duce la hidrocefalie, afecţiune care se însoţeşte de creşterea dimensiunilor capului şi
afectarea creşterii şi dezvoltării normale a creierului.

Lichidul cefalorahidian care înconjoară creierul este produs în ventriculii cerebrali. Acest
lichid este, în mod normal, drenat în altă zonă de unde sângele îl absoarbe. Dacă drenajul
nu este corespunzător lichidul cefalorahidian se acumulează în creier şi duce la apariţia
hidrocefaliei (acumulare de „apă” la nivelul creierului). Lichidul în exces exercită
presiune şi compresiune asupra creierului. Drenajul lichidului cefalorahidian poate fi
obstruat din diverse motive: anomalii congenitale cerebrale, tumori cerebrale, hemoragii
cerebrale, mai ales la prematuri.

Dacă hidrocefalia congenitală nu este tratată acest lucru duce la afectarea dezvoltării
copilului şi dimensiuni persistent crescute ale cutiei craniene. Presiunea din interiorul
cutiei craniene poate fi menţinută în limite normale prin diverse metode. Puncţia lombară
poate diminua presiunea temporar dar şuntul permite drenajul permanent al excesului de
lichid cefalorahidian care se acumulează la nivel cerebral, menţinând astfel presiunea în
limite normale. În cazul şuntului ventriculo-peritoneal, lichidul din ventriculii cerebrali
este drenat printr-un tub care este trecut pe sub piele până în interiorul abdomenului. O
valvă a şuntului reglează presiunea din ventriculi canalizând excesul de lichid afară din
creier. Şuntul este adesea lăsat pe loc chiar dacă copilul creşte şi nu mai are nevoie de el.
Ventriculostomia este o altă procedură chirurgicală, procedură în care se efectuează un
orificiu între ventriculul III cerebral şi ventriculul IV cerebral şi este utilă în tratarea
unora din cazurile de hidrocefalie.

Puncţiile lombare se efectuează adesea pentru a reduce presiunea cerebrală până când
poate fi fixat chirurgical un şunt permanent care să regleze presiunea.

Diagnosticul se bazează pe metoda imagistică, respectiv ecografie transfontanelară.

Principalele obiective terapeutice sunt: reducerea producţiei de lichid şi a presiunii
intracraniene, ameliorarea crizelor convulsive, eliminarea cauzelor infecţioase.

Examenul ecografic prin fontanelă poate fi un mijloc de triere rapid, deosebit de pretabil

în cazul pacienţilor cu fontanela deschisă. Sunt folosite sonde ultrasonografice cu o
frecvenţă ridicată (peste 7 MHz). În cazul hidrocefaliei, dilatarea sistemului ventricular se
exprimă prin prezenţa unei zone cu conţinut hipoecogen, eventual cu particule
hiperecogene aflate în suspensie. Presiunea exercitată de sistemul ventricular asupra
parenchimului cerebral determină ruperea capilarelor.

Sistemul ventricular poate ocupa întreaga imagine ecografică, dar chiar şi în cele mai
severe forme se poate identifica falxul interemisferic (ţesut fibros) şi structurile
talamusului. La pacienţii normali, imaginea ecografică pune în evidenţă structuri tisulare
eterogene – ţesutul cerebral, delimitate de falxul interemisferic.

La aceşti indivizi, sistemul ventricular este slab reprezentat sau chiar imposibil de
vizualizat. Un aspect important în practica clinică, atunci când se face evaluarea
ecografică a creierului la pacientul hidrocefal, este faptul că prin aceasta nu putem
aprecia evoluţia bolii. Aceasta se datorează, pe de o parte, modificărilor dimensiunilor şi
morfologiei fontanelelor, iar pe de altă parte, imposibilităţii menţinerii reperului obiectiv
de fiecare dată.

Tratament
Tratamentul pentru hidrocefalia congenitală urmareşte scăderea cantitaţii de lichid cefalo-
rahidian din creier ducând la reducerea presiunii intracraniene. Cu cât tratamentul este
început mai devreme cu atât creşte şansa de a preveni suferinţa cerebrală, deoarece copii
cu hidrocefalie sunt predispuşi riscului de a dezvolta dezabilitaţi, precum tulburări
vizuale şi de memorie. Totuşi, dacă afecţiunea este descoperită şi tratată rapid aceşti copii
vor duce o viaţă absolut normală. Efectele pe temen lung ale hidrocefaliei congenitale
depind de cauza, severitatea bolii şi răspunsul la tratament.

Tratament iniţial
Imediat ce un nou-născut este diagnosticat cu hidrocefalie, acestuia i se va plasa
chirurgical, la nivelul creierului, în primele 48 de ore, un şunt ce va facilita drenajul
lichidului cefalo-rahidian aflat în exces. In general şuntul începe la nivelul ventriculilor
cerebrali, trece pe sub pielea scalpului, pe după ureche, coboară de-a lungul gâtului şi se
termină, de obicei, la nivelul abdomenului unde lichidul în exces se absoarbe.
Indepărtarea fluidului în exces scade presiunea intracraniană, ducând la prevenirea sau
minimalizarea leziunilor cerebrale.
Uneori se impun măsuri de urgenţa pentru scăderea tensiunii intracerebrale, înaintea
implantării şuntului.

Aceste măsuri includ:

Tratament de întreţinere
Tratamentul de întreţinere al hidrocefaliei este reprezentat, de obicei, printr-un şunt
necesitând supraveghere atentă de către medicii specialişti ca neurologi, neurochirurgi,
medici de familie, pediatri. In timpul examinărilor periodice medicul va masură
perimetrul cranian al copilului, va evalua starea şuntului şi dezvoltarea neurologică. De
asemenea este posibil ca medicul să indice computer tomografii sau rezonantă magnetică
nucleară periodice pentru a se asigura că drenajul lichidului cefalo-rahidian se face
corect. Parinţii trebuie să fie atenţi la semnele de infecţie sau de obstrucţie a şuntului,
deoarece acumularea în exces a lichidului duce la leziuni cerebrale severe şi permanente.
Tratament în cazul agravării bolii
Copii care au fost trataţi precoce pentru hidrocefalie congenitală de obicei nu dezvoltă
leziuni cerebrale sau dezabilitaţi pe termen lung. Totuşi, nu există un tratament
permanent pentru această afecţiune. Lichidul cefalo-rahidian se poate acumula la nivelul
creierului ducând la apariţia simptomelor, cel mai frecvent prin infectarea sau proasta
functionare a şuntului.

Sfaturi pentru parinţi

A fi părintele unui copil cu hidrocefalie este solicitant. Deşi majoritatea copiilor sunt
trataţi precoce înainte de apariţia leziunilor cerebrale permanente, nesiguranţa dată de
posibilitatea reapariţiei simptomelor de hipertensiune intracraniana este stresantă. Uneori
hidrocefalia congenitală produce leziuni cerebrale permanente care duc la dezabilitati
fizice şi mentale.

De aceea, parinţii unui astfel de copil sunt sfatuiţi, în primul rând, să se îngrijească de
propria persoană pentru a putea, mai apoi, să acorde atenţie şi îngrijirii copilului:
- parinţii trebuie să măsoare periodic perimetrul cranian şi să fie vigilenţi la apariţia
simptomelor ce arată hipertensiune intracraniană precum iritabilitate, somnolentă,
scăderea apetitului, vărsături frecvente, tulburari de vedere şi tipăt cerebral. Existenţa
unui şunt şi apariţia acestor simptome indică proasta funcţionare a acestuia
- parinţii trebuie să fie vigilenţi la simptome ce apar după prima copilărie, ca dureri ale
gâtului, tulburări comportamentale sau confuzie, probleme motorii, crampe sau
incontinenţa urinară
- infectarea şuntului produce, pe langă simptomele descrise mai sus, febra.
Aparţinatorii trebuie să se adreseze medicului imediat ce observă simptomele de mai sus.
- aproximativ 40% dintre şunturi vor eşua în primii 2 ani. Proasta funcţionare a acestora
duce la acumularea în exces a lichidului cefalorahidian şi apariţia simptomelor ca
iritabilitate, somnolenţă, scăderea apetitului, vărsături frecvente, tulburări de vedere şi
tipat cerebral.
- dacă şuntul se infectează apar aceleaşi simptome la care se adaugă febra. Sansele ca
şuntul să se infecteze sunt de 3% pana la 15% şi apar, de obicei, în primele 3 luni de la
implantare
- cauza proastei funcţionari sau a infecţiei şuntului trebuie determinată pentru a putea fi
remediată. De exemplu, o puncţie lombară poate confirma prezenţa infecţiei şi decela
bacteria implicată, permitând medicului să prescrie cel mai eficient antibiotic.
De asemenea, lichidul cefalorahidian se poate acumula în exces la nivelul creierului şi
după o vetriculostomie nereusită. Dacă acest lucru se întâmplă, atunci va fi nevoie fie de
o altă ventriculostomie, fie de implantarea unui şunt.
Dacă acumularea lichidului cefalorahidian reprezintă o urgenţă, atunci acesta va fi drenat
prin penetrare la nivelul scalpului şi a craniului până pacientul este suficient stabilizat
pentru a rezista unei intervenţii chirurgicale.
Leziunile permanente ale creierului date de hidrocefalia congenitală necesită tratament
ţintit pe respectiva problemă. De exemplu, dacă apare retardul mental tratamentul se va
axa pe mai multe chestiuni, precum dezvoltarea vorbirii şi a abilitaţilor motorii.
Studiu de caz
Pacientul Marinescu Andrei, în vârstă de 1 lună, a fost adus la Camera de gardă-Pediatrie,
de către părinţi, pentru evaluare. In luna a-6-a de sarcină a mamei, la ecografie s-a
constatat hidrocefalia congenitală a fătului si a fost informată că aceasta se va trata după
naştere.
Copil născut la termen, prezentaţie craniană GN=3000 gr, Scor Apgar=8 pct.

La examenul clinic s-a constatat:

 cap mare

 pielea capului subţire

 vene umflate la nivelul capului

 bombarea fontanelei

 strabism congenital

 agitaţie

 membre inferioare spastice

  creştere întârziată

G=3250 gr,

Părinţii au fost informaţi că sugarul va trebui supus unei ecografii transfontanelare

care nu radiază şi nu face rău micuţului. Diagnosticul şi tratamentul prompt pot
preveni o mare parte din probleme, permitând copilului să crească şi să se dezvolte
normal.

Copilul poate sta în orice poziţie, pentru a fi cât mai liniştit - în braţele unui părinte, unde
se simte mai în siguranţă, sau poate fi examinat şi pe patul din cabinetul medical. Copilul
nu trebuie ţinut într-un anumit fel, iar rezultatul ecografic nu este influenţat de plânsul
micuţului (acesta poate însă influenţa un pic velocimetria doppler care se face pe arterele
cerebrale - aceasta masoară viteza circulaţiei sangvine). Ecografia transfontanelară nu
necesită niciun fel de pregătire anterioară.

Pe fontanela superioară, care este fereastra ecografică, se aplică un gel, apoi transductorul
de mici dimensiuni şi se urmăresc secţiunile care trebuie examinate.
Ecografia transfontanelară durează puţin, aproximativ 10-15 minute, copilul nu trebuie
sedat înainte şi se poate face în orice moment al zilei.
Ecografia nu este dureroasă, dar poate crea micuţilor un uşor disconfort. 

La ecografia transfontanelară s-a constatat acumulare de lichid cefalorahidian în ventricul

(camerele lichidiene ale creierului) ceea ce a determinat creşterea dimensiunii capului.
In urma rezultatului ecografiei s-a hotărât transferul copilului la o clinica de specialitate,
unde se vor efectua mai multe investigaţii şi tratamentul adecvat.
Concluzii:

Avantaje:

 nu necesită niciun fel de pregătire anterioară

 nu trebuie sedat înainte

 se poate face în orice moment al zilei

 nu radiază

 rezoluţie foarte bună la pacient

 nu este dureroasă

 durează 10-15 minute

Dezavantaje:

 nu există

Recomandări:

 dacă medicul suspicionează alte probleme medicale, acesta poate recomanda

efectuarea ecografiei transfontanelare oricând înainte de vârsta de 6 luni