SCOALA POSTLICEALĂ FEG BRASOV

LUCRARE DE PRACTICĂ
INGRIJIREA BOLNAVULUI CU HIPERTENSIUNE
INTRACRANIANĂ

CLASA,AMG III B Candidat,

ANDRIOAIEI ALICE GABRIELA
 1.HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
1.1.Generalități

Hipertensiunea intracraniană apare ca urmare a unui dezechilibru anatomo-fiziologic

dintre conținutul cranian și cutia craniană. Sindromul de hipertensiune intracraniană se
caracterizează prin cefalee frontală sau occipitală, tulburări oculare (diplopie, edem papilar),
vărsături și stare de disconfort general.
Hipertensiunea intracraniană este cauzată de o multitudine de cauze: edem cerebral,
acumularea de lichid cefalorahidian în cutia craniană, hipertensiunea în vasele cerebrale,
procese expansive intracraniene (tumoră, hematom, abces), accidente vasculare cerebrale,
infecții (meningite, encefalite), hidrocefalie.
Continutul cutiei craniene este reprezentat de creier cu învelișurile sale, lichidul
cefalorahidian și vasele meningo-cerebrale. Deoarece pereții cutiei craniene nu sunt flexibili,
orice modificare în volum a unuia din componentele conținutului duce la creșterea presiunii
intracraniene. Capacitatea cutiei craniene este de aproximativ 1350-1480 cm 3.
Valoarea medie a presiunii intracraniene este de 110ml coloană de apă sau 7 mmHg, cu
limite variind între 80 și 150 ml coloană de apă sau 2-12 mmHg. Din întreaga capacitate a
cutiei craniene, creierul ocupa 90% din volum. Cantitatea de lichid cefalorahidian intracranian
în orice moment este de aproximativ 150 ml, fiind repartizat în ventriculii cerebrali, cisternele
bazale și spațiul subarahnoidian.
Lichidul cefalorahidian este secretat în permanență la nivelul plexurilor coroide, se
reînnoiește continuu fiind resorbit de vasele meningeene și de granulațiile Pacchioni. Acest
lichid are rol de protecție față de șocurile mecanice, precum și rol de nutriție prin schimburile
metabolice la nivelul țesutului nervos central.
Circulația lichidului cefalorahidian se face în felul următor: secretat de plexurile
coroide, acesta inundă ventriculii laterali, trece apoi în ventricolul III, de unde trece în
ventricolul IV prin apeductul lui Silvius. Din ventricolul IV, lichidul cefalorahidian trece prin
găurile Magendie și Luschka în cisterna bazală, cisterna magna și spațiul subarahnoidian, de
unde este resorbit în circulația generală prin intermediul vaselor meningeene și granulațiilor
Pacchioni.
Creșterea presiunii intracraniene peste 200 ml coloană de apă indică o situație de
alarmă, iar o creștere a presiunii peste 400 ml coloană de apă poate pune în pericol viața
bolnavului prin scăderea perfuziei cerebrale (presiunea intracraniană egalizează presiunea
sangvină din craniu) și prin comprimarea structurilor nervoase de la nivelul trunchiului
cerebral.

1.2.Cauzele hipertensiunii intracraniene

Cauzele hipertensiunii intracraniene sunt multiple. Sistematizându-le, se pot

identifica următoarele cauze:
- malformațiile congenitale: malformații cranio-faciale cum ar fi craniostenozele sau boala
Crouzon; malformațiile craniospinale ca malformația Arnold-Chiari sau sindromul Dandy-
Walker;
- tumorile cranio-cerebrale, benigne sau maligne, atât cele primare, cât și cele metastatice.
- traumatismele cranio-cerebrale cum ar fi fracturile cu înfundare, hematoamele intracraniene
subdurale, epidurale sau intraparenchimatoase, plăgile cranio-cerebrale.
- parazitozele cerebrale, incluzând aici cisticercoza și chistul hidatic.
- malformațiile vasculare, ca anevrismele intracraniene, hematoamele intracraniene primare.
- afecțiunile inflamatorii: abcesele cerebrale, tuberculomul cerebral, coma sifilitică, afecțiuni
inflamatorii de etiologie virală și cu evoluție pseudotumorală. În cazul pacienților infectați cu
virusul HIV manifest clinic, majoritatea prezintă leziuni vasculare cerebrale.
- stările alergice, intoxicațiile, compresiunile medulare care interferă cu drenajul lichidului
cefalorahidian.

1.3. Anatomopatologie

Anatomopatologic, leziunile cerebrale care se produc în urma creșterii presiunii

intracraniene sunt de natură ischemică. Presiunea intracraniană crește prin trei modalități: prin
prezența unui proces patologic înlocuitor de spațiu (tumoră, hematom), prin prezența unui
proces patologic care determină creșterea în volum a parenchimului cerebral (edemul
cerebral) și prin creșterea cantității de lichid cefalorahidian intracranian (prin hipersecreție sau
prin blocarea drenajului).
Orice proces expansiv intracranian interferă cu drenarea normală a lichidului
cefalorahidian. Acesta se acumulează în cutia craniană și rezultă o creștere a presiunii. Cât
timp presiunea lichidului cefalorahidian nu depășește presiunea de perfuzie, viața pacientului
nu este în pericol. Dacă însă se egalizează sau o depășește, apar semne de ischemie cerebrală
cu prognostic infaust. Când presiunea de perfuzie cerebrală este sub 20-30 mmHg, sunt
afectate ischemic celulele nervoase. Copiii dezvoltă lent hipertensiune intracraniană datorită
elasticității oaselor cutiei craniene, mai ales la nivelul suturilor.

1.4.Diagnostic clinic

Cefaleea este simptomul dominant în acest sindrom. Deseori, hipertensiunea

intracraniană debutează cu cefaleea, iar aceasta este prezentă pe toata perioada bolii. Cauzele
care determină apariția cefaleei sunt reprezentate de tensionarea durei mater de către lichidul
cefalorahidian aflat sub presiune, de tensionarea formațiunilor vasculare peritumorale și de
modificările de volum ale sistemului ventricular. Cefaleea este, de obicei, difuză, dar, uneori
are un caracter localizat. În cazul leziunilor intră și periselare, cefaleea se localizează în
regiunea temporală sau fronto-temporală. Cefaleea se manifestă diferit de la bolnav la bolnav.
La început este discretă și se agravează treptat cu timpul, atingând un anumit grad, după care
evoluează în platou. Poate evolua cu pusee cu durată de câteva minute sau câteva zile. Uneori,
intensitatea cefaleei poate fi atât de mare încât imobilizează bolnavul la pat. Cefaleea din
hipertensiunea intracraniană se caracterizează printr-o serie de particularități: are o intensitate
mai mare dimineața, la trezire; se ameliorează semnificativ după vomă; se exacerbează la
efortul de tuse sau strănut, la mișcări bruște ale capului sau la alte eforturi de rutină. De
fiecare dată, la examenul clinic, cefaleea din cadrul hipertensiunii intracraniene trebuie
diferențiată de cefaleea din cadrul hipertensiunii arteriale, de cefaleea din cervicartroză, de
cefaleea isterică (frecventă la femei) . De asemenea, trebuie să excludem cefaleea din cadrul
TBC sau cefaleea oftalmică.
Vărsăturile apar mai târziu în evoluția sindromului de hipertensiune intracraniană și
nu se întâlnesc la toți pacienții. Aproximativ jumătate din bolnavi prezintă vărsături.
Vărsăturile din cadrul sindromului de hipertensiune intracraniană prezintă anumite
caracteristici:
- apar mai ales dimineața, înainte de micul dejun și nu presupun un efort de vărsătură;
- apar spontan, nu sunt precedate de senzație de greață sau discomfort abdominal;
- vărsăturile pot să apară și la simpla modificare a poziției capului;
- vărsăturile sunt de tip central, în jet, apar brusc;
- în majoritatea cazurilor cefaleea se ameliorează pe moment prin vărsături.
 Vărsăturile se întâlnesc frecvent la pacienții care prezintă tumori de fosă cerebrală
posterioară, tumori în interiorul ventricolului IV. Ele se datorează acțiunii compresive a
procesului înlocuitor de spațiu asupra structurilor nervoase ale trunchiului cerebral.
Edemul papilar reprezintă elementul de certitudine al sindromului de hipertensiune
intracraniană. Dacă celelalte simptome, cefaleea și vărsăturile, se întâlnesc și în alte afecțiuni,
prezența edemului papilar în acest context oferă certitudinea diagnosticului de hipertensiune
intracraniană. În cazul în care nu există edem papilar, deși sunt prezente cefaleea și
vărsăturile, atunci se exclude diagnosticul de hipertensiune intracraniană. Din punct de vedere
anatomopatologic, edemul papilar se formează în contextul creșterii presiunii lichidului
cefalorahidian în spațiul subarahnoidian. Această presiune afectează nervii optici, îi comprimă
în teaca durală, ducând la apariția edemului papilar. Acesta este, de obicei prezent la ambii
ochi. În cazul dezvoltării unui proces expansiv care stă la baza hipertensiunii intracraniene,
atunci edemul papilar apare de aceeași parte cu tumora. Edemul papilar nu apare brusc, ci la
câteva zile de la instalarea hipertensiunii intracraniene, de regulă după un interval de 8-10
zile. Acuitatea vizuală nu este afectată, doar în unele cazuri poate exista o încețoșare
tranzitorie a vederii. Există însa și cazuri în care edemul papilar nu apare deloc. Edemul
papilar se prezintă în patru stadii evolutive:
- edem papilar incipient – periferia papilei nervului optic se șterge, venele sunt ușor dilatate,
iar edemul este foarte discret.
- edem papilar manifest – marginile papilei sunt șterse, venele sunt mai dilatate, turgescente,
sinuoase.
- edem papilar florid – periferia papilei nu se mai poate evidenția, marginile acesteia sunt
complet șterse, edemul se întinde dincolo de papilă, pe o mică porțiune din retina
înconjurătoare, venele sunt puternic dilatate. Se întâlnesc, de asemenea, puncte hemoragice la
nivelul papilei și în jurul ei, cu aspect de flacără.
- atrofia optică secundară – papila optică dispare, rămâne o zona decolorată în locul acesteia,
o zona de aspect alb-cenușiu.
Când se evidențiază existența edemului papilar, acesta trebuie diferențiat de edemul
care apare și în alte afecțiuni: pseudonevrita hiperemetropică, papilita inflamatorie.
Alte simptome care însoțesc sindromul de hipertensiune intracraniană sunt:
- parezele de nervi oculomotori (mai frecvent nervul VI),
- tulburările de echilibru, vertij, nistagmus, semnele de iritație meningeeana (redoarea cefei,
semnul Kernig și Brudzinski prezent), crizele comițiale, tulburările psihice.
Pacientul poate să prezinte scăderea randamentului la locul de muncă, diminuarea
atenției, indiferența față de evenimentele din jur, scăderea capacității de memorare. În stadiile
avansate de boală, pacienții prezintă alterarea stării de conștiență, obnubilare, labilitate
emoționala, euforie, iritabilitate, anxietate.

1.5.Diagnostic paraclinic

Se efectuează obligatoriu examenul fundului de ochi, ale cărui stadii evolutive au fost
descrise mai sus.
Examenele imagistice includ: radiografia simplă de craniu, imagistica prin rezonanță
magnetică (IRM) și tomografia computerizată (CT) . Radiografia simplă de craniu pune în
evidență dehiscența suturilor oaselor cutiei craniene, mărirea de volum a șeii turcesti, liza
apofizelor clinoide posterioare, impresiuni ale vaselor cerebrale pe fața internă a cutiei
craniene.
CT pune în evidență eventualele procese înlocuitoare de spațiu (tumori, anevrisme),
determină efectul procesului expansiv asupra ventriculilor cerebrali.
IRM oferă detalii despre efectele presiunii asupra creierului (ischemie, edem).

1.6.Complicatii

Netratată sau tratată tardiv, hipertensiunea craniană poate fi amenințătoare pentru viață.
Complicatiile circulatorii sunt de natură ischemică, prin îngreunarea circulației
sangvine cerebrale (pereții vaselor se colabează datorită presiunii crescute de pe fața externă.
Circulația cerebrală are o mare putere de adaptare la diverse condiții. Creșterea lentă a
presiunii intracraniene conduce la creșterea tensiunii arteriale sistemice, ca un mecanism
compensator care încearcă să învingă presiunea crescută din cutia craniană. Aceasta se
întâmplă însă până la o anumită valoare a presiunii, după care mecanismele compensatorii
cedează. Dacă presiunea crește brusc, circulația nu mai are timp să se adapteze.
Creșterea presiunii intracraniene mai are ca efect hernierea structurilor cerebrale prin
toate orificiile disponibile ale cutiei craniene, mai ales dacă presiunea crește brusc. Exemple
de hernieri ale creierului sunt hernia temporală și hernia amigdalelor cerebeloase.
Hernia temporală reprezintă angajarea uncusului hipocampic pe la nivelul marginii
libere ale cortului cerebelului, prin fanta lui Bichat, având ca efect redoarea dureroasa a cefei,
hemipareza ipsilaterală, paralizia nervului III de aceeași parte, rigiditate prin decerebrare,
tulburări vegetative (respiratorii, de ritm cardiac, ale tensiunii arteriale), alterarea stării de
conștiență.
Hernia amigdalelor cerebrale se realizează prin gaura occipitală. Această herniere
este amenințătoare pentru viață, în cele mai multe cazuri ducând la exitus, deoarece se
realizează compresia pe structurile nervoase ale trunchiului cerebral care controlează funcțiile
vitale ale organismului (respirația, ritmul cardiac, etc) .
Hernia amigdalelor cerebeloase determină tulburări nervoase, tulburări circulatorii
cerebrale și blocajul circulației lichidului cefalorahidian, contribuind astfel la agravarea
hipertensiunii intracraniene. Semnele clinice de angajare ale amigdalelor cerebeloase sunt
accentuarea cefaleei și vărsăturilor, redoarea dureroasă a cefei, tulburări respiratorii și
circulatorii, rigiditate prin decerebrare, alterarea stării de conștiență, comă.

1.7.Tratament

Trebuie instituit cât mai curând posibil de la aflarea diagnosticului. Modalitatea de

tratament depinde de etiologia sindromului. Tratamentul hipertensiunii intracraniene severe
este critică pentru un prognostic bun. În cazul pacienților cu stupor sau comă care prezintă
semne acute de herniere sunt:
- capul ridicat la 30°;
- administrarea de Manitol 20% 1 – 1, 5 g/Kg (ritm rapid);
- hiperventilație cu menținerea PCO2 = 28 – 32 mmHg;
Aceste măsuri urmăresc scăderea presiunii intracerebrale, rapid și eficient. Aceasta se
face provizoriu, înaintea intervenției chirurgicale de decompresie.
Crizele convulsive precoce se tratează cu Lorazepam (0, 05 – 0, 1 mg/Kg), urmate de
doze de încărcare administrate i. v. cu Fenitoin 15 – 20 mg/Kg sau acid valproic 15 – 45
mg/Kg. Se vor monitoriza EEG toți pacienții comatoși și se va trata eventualul status epileptic
cu Midazolam începând cu doze de 0, 2 mg/Kg/oră. La pacienții în stare critică se inițiază
alimentația enterală în primele 48 de ore.
Intervenția chirurgicală se realizează după stabilizarea pacientului, cât mai curând.
Tehnicile chirurgicale depind de etiologia hipertensiunii intracraniene (tumora, anevrism, etc).
Există tehnici de drenare a lichidului cefalorahidian în cavitatea peritoneală sau la nivelul
cordului, cu rezultate foarte bune pe termen lung.
 1.8.Evoluție și prognostic

Netratat, acest sindrom evoluează spre agravare, presiunea intracraniană continuă să

crească, iar mecanismele compensatorii vor fi depășite. Apar atrofii cerebrale în cazul în care
sindromul are o evoluție cronică. În final se produce moartea prin tulburări ale funcțiilor
trunchiului cerebral.
 II.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR
CU HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ

Profilaxia bolilor, în general, cuprinde ansamblul măsurilor medico-sanitare impuse

pentru prevenirea apariției și a răspândirii bolilor.
Există o serie de factori de risc a căror prezență reprezintă un pericol ridicat în
dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat că în majoritatea
cazurilor nu e vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o combinatie de mai multi
factori.
Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor măsuri care vizeaza - în
prima linie - factorii de risc ai acestor afecțiuni. Deoarece marea parte a tablourilor clinice de
suferință cerebrală vasculară apare pe un fond de ateroscleroză, se impune luarea din timp a
unor măsuri de profilaxie.
Cutia craniana contine encefalul (parenchimul nervos), lichidul cefalo-rahidian și
vasele de sânge.
Orice mărire a volumului conținutului cutiei craniene produce creșterea presiunii
intracraniene, deoarece cutia craniană este închisă, rigidă, inextensibilă.
Fiecare din cele trei sectoare - parenchimatos, lichidian și vascular -pot fi interesate
izolat sau în asociere. Izolat, H.T.I.C. poate aparea prin:
 acumulare de lichid transsudați din țesutul cerebral - edem cerebral (în tulburările de
vaso-motricitate cerebrală, în boli care distrug permeabilitatea membranelor celulare,
permeabilitatea capilarelor, în unele intoxicații, neuroinfecții, alergii);
 H.T.I.C, prin absența de L.C.R în exces - hidrocefalie (după meningite, hemoragii
subarahnoidiene, dupa traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale);
 H.T.I.C. de cauză vasculară:
-existența unui obstacol pe căile venoase cerebrale va conduce la acumularea de sânge la
nivel cerebral;
-vasodilatatia excesiva a arterelor; distensia pasiva a vaselor - în cazul hipertensiunii
arteriale paroxistice.

Culegerea datelor
 Circumstanțe de apariție:
- blocarea drenajului sistemului ventricular, absorbtța scăzută a conținutului cranian;
- presiunea intracraniana poate să crească și temporar pentru o perioadă scurtă (efort de
defecație, strănut, tuse);
Dupa ce aceste cauze se întrerup, presiunea revine la normal.
Manifestari de dependenta in H.T.I.C. (Semne si Simptome)
Cefaleea apare la 90% dintre pacienți, intensitatea durerilor accentuându-se progresiv
în a doua parte a nopții, spre dimineață. De asemenea, cefaleea se accentuează după
strănut, tuse și schimbarea poziției capului. Localizarea cea mai frecventă este, fie
occipito-cervicală, fie fronto-supraorbitară sau cele două zone asociate.
Cefaleea se diminuază la vărsături și nu cedeaza la antialgice.
Observatie:
Cefaleea poate să lipseasca în tabloul clinic al H.T.I.C.
Varsaturile:
 spontane;
 explozive (în jet);
 neprecedate de grețuri;
 nu sunt legate de alimentație;
 provocate uneori de mișcarea capului.
Vertij și tulburări vizuale precum paralizia nervilor oculo-motori, cu dedublare, vedere
estompată, dedublarea imaginii -diplopie.
Edem papilar -se descoperă la examenul oftalmologic (dilatarea venelor retiniene,
prezența unor mici zone hemoragice în retină).
Semnul pupilei- inegalitatea pupilară (midriaza unilaterală). Eventual, pe măsură ce
T.I.C. crește, are loc dilatarea bilaterala.
Tulburări psihice- manifestate prin apatie, indiferență, diminuarea atenției,
somnolență, dezorientare, scăderea capacității intelectuale, confuzie.
Tulburări vegetative- bradicardie, dar pe măsură ce P.I.C continuă să crească poate
aparea tahicardie. bradipnee; dificultate respiratorie prin hipoxie. Hipoxia cauzează și
creșterea P.I.C.
Complicații potențiale- sindrom de angajare (hernii cerebrale), deplasarea unei
porțiuni din creier într-un orificiu inextensibil (de exemplu, angajarea amigdalelor cerebeloase
în gaura occipitală).
Problemele pacientului:

cefalee-disconfort (durere din cauza tensiunii exercitată asupra vaselor sanguine

intracraniene);
vărsături;
modificări ale respirației, circulației;
dezechilibru fizic;
modificarea percepției senzoriale;
modificarea procesului gândirii; modificarea stării de conștiență;
complicații potențiale: hipoxia cerebrală, modificarea integrității fizice.
Obiective:
 să i se reduc hiprtensiunea intracraniană ;
 să i se diminueze durerea de cap;
 să i se diminueze vărsătura;
 să i se mențină funcțiile vitale în limite normale, permeabilitatea căilor
respiratorii, oxigenarea creierului;
 să coopereze în măsura capacitățile sale;
 să-i fie menținută orientarea pacientului;
 să nu prezinte complicații.
Intervenții:
 pentru reducerea presiunii intracraniene:
-ridic capul pacientului față de pat, sub un unghi de 15-30 de grade
(facilitează drenajul venos);
- îl sfătuiesc să reducă activitățile care măresc presiunea intracraniană;
-să evite flectarea coapselor, gâtului, să evite rotirea capului;
-pentru prevenirea efortului de defecație, administrez, la indicația
medicului, un laxativ ușor;
-îl sfătuiesc să evite contracțiile izometrice - pentru că măresc tensiunea
arterială, deci și presiunea intracraniană;
-să evite întoarcerea în pat.
Monitorizez echilibrul hidric:
-limitez consumul de lichide;
-monitorizez eliminarea (eventual, prin intermediul unui cateter- mai ales dacă se
administrează manitol).
Intervenții legate de durere, respirație, comunicare
încerc să ajut pacientul să identifice cauza durerii (conflicte, anxietate, oboseală, stres,
alte cauze psihologice); localizarea, caracterul durerii, momentul apariției (spre
dimineață), dacă durerea se intensifică la efort, tuse, strănut;
aplic comprese reci pe frunte, care pot alina durerea;
asigur menținerea oxigenării creierului (hipoxia cerebrală este prevenită prin
menținerea functionalității căilor respiratorii și reducerea hipertensiunii craniene);
stabilesc o comunicare cu pacientul folosind atingerea, vocea calmă, liniștită,
negrabită, îi vorbesc încet și clar;
stau în fața pacientului când îi vorbesc;
îi mențin orientarea prin a-i explica tot ceea ce fac;
mențin un mediu bine luminat;
diplopia poate fi eliminată prin intermediul unui pansament la ochi;
așez un calendar la vedere;
îi asigur securitatea ca acesta să nu se lezeze pe sine;
ajut familia să înțeleagă ce se întâmplă, îi sprijin în ceea ce decid;
La indicatia medicului:
administrez oxigen înainte și după aspirație;
pot fi instituite respirații controlate, pentru a reduce P CO2 (reducând astfel
vasodilatația);
administrez lichide intravenos (manitol, soluții de glucoză hipertone (20 - 25 %),
corticoizi) sau soluții izotone;
Important :
Intervenția asistentei de schimbare a poziției de aspirație să se facă la intervale mai
mari, numai când este necesar, pentru a-i permite pacientului să se odihnească.

2.1. Rolul asistentei medicale în asigurarea condițiilor de îngrijire

Asistenta medicală asigură și îndeplineste o serie de sarcini, având ca scopuri

principale: îngrijirea omului bolnav și prevenirea complicațiilor.
 În cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, măsurile de igienă ocupă un loc de o
importanță deosebită, deoarece acești bolnavi sunt, de cele mai multe ori, imobilizați la pat
datorită plegiilor sau parezelor.

Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt:

 Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident vascular cerebral.
El are rolul de a reduce la minimum eforturile și arderile din organism și așa exagerate prin
metabolismul crescut al pacientului cu hipertensiune intracraniană, contribuind astfel la
cruțarea forțelor de apărare a organismului obligat să lupte cu boala. Acest repaus va fi păstrat
în toată perioada acuta a bolii și se va prelungi în funcție de apariția unor noi elemente
simptomatice sau dacă evoluția este severă.
 Igiena corporală - se adresează rufăriei de corp, tegumentului și mucoaselor
bolnavului.
Rufăria trebuie confecționată dintr-un material moale, care să nu irite pielea, să nu fie
prea strâmtă, să nu-1 jeneze pe bolnav în nici un fel. Ea trebuie să fie în permanență foarte
curată, urmând să fie schimbată cât mai des.
Tegumentul bolnavului va fi întreținut într-o stare de perfectă curațenie. Orice bolnav
trebuie spălat zilnic pe toata suprafața corpului cu apă și săpun, și atunci când este necesar
chiar de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea escarelor de decubit.
Mucoasele constituie, de asemenea, o preocupare deosebită, mai ales în cazul când
pacientul prezintă pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate și prezintă secreții, fiind
predispuse la infecții supraadăugate, fapt pentru care, la orice bolnav vor trebui luate măsuri
riguroase de igienă. Astfel, se vor îndepărta secrețiile oculare, prin ștergerea ochilor, cu un
tampon de vată muiat într-o soluție slabă de acid boric (2%). Nările vor fi curățate de secreții
și se vor picura în ele 2-3 picături fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta având, pe lângă o ușoară
acțiune antiseptică și rolul de a ușura respirația bolnavului prin micșorarea secrețiilor. De
asemenea, se vor face gargarisme și spălături bucale și faringiene cu ceai de mușetel sau
soluții slabe de permanganat de potasiu.
Asistenta medicală este un cadru sanitar cu o pregătire pluridisciplinară, cu
responsabilități în păstrarea și restaurarea sănătății, prevenirii îmbolnăvirilor, înlăturarea
suferinței. Rolul său este de a suplini independența, de a încerca să înlocuiască necesitatea în
așa fel încât persoana să-și satisfacă cerințele mai ușor și fără handicap.
 Asistenta medicală nu trebuie să piarda din vedere omul în globalitatea sa, intervenția
va fi orientată asupra lipsei de autonomie și constă în a spori, a crește independența fizică,
psihică și morală a bolnavului.

Salonul
Temperatura optimă a saloanelor să fie
de 20-220C, pacienții cu afectiuni neurologice
necesitând o temperatură constantă. Salonul
trebuie aerisit ori de câte ori este necesar,
avându-se grija ca bolnavii să fie protejați de
curenții de aer rece.
Curațenia se va efectua zilnic: dimineața
și după-amiază. Curațenia de dimineață se va începe imediat după terminarea toaletei
bolnavilor și se termină înainte de începerea vizitei medicale, iar cea de dupa-amiaza se va
efectua după odihna pasivă a bolnavilor, înainte de servirea cinei, iar în zilele de vizită se va
face imediat după plecarea vizitatorilor.
Mobilierul să fie cât mai simplu pentru a facilita executarea curățeniei și pentru a nu
reține praful. Curățenia se va face exclusiv cu aspiratoare și cârpe umede pentru a evita
ridicarea prafului și a nu antrena inhalarea germenilor existenți.
Bolnavii vor fi plasați în saloane în funcție de afecțiunile lor, vârstă, sex, ținând cont de
similaritatea bolii, avându-se în vedere posibilele propagări a heteroinfecțiilor (infecții
încrucișate).
Igiena salonului - încăperea în care stă bolnavul trebuie să fie spațioasă, curată și bine
aerisită. În saloanele de bolnavi nu trebuie să fie mai mult de patru paturi, iar distanța între
ele să fie de minimum un metru.
În anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra rămânând larg
deschisă 20 de minute, timp în care bolnavul va fi bine învelit; în anotimpul cald, fereastra
poate să rămână deschisă în permanență. Temperatura camerei trebuie să fie constantă, în jur
de 200C.
La curățenia încăperii se va evita măturatul, folosindu-se tehnica umeda, sau, mai
bine, aspiratorul de praf. În acest fel, se evită ridicarea în aer a particulelor de praf încărcate
cu microbi.
 Patul și accesoriile sale
Paturile trebuie să fie deplasabile pe roți, rabatabile, prevăzute cu rezemator mobil la
care treimea cefalică a somierei poate fi ridicată în poziție oblică de 45 0, necesară pentru a
asigura confortabilitatea în poziție semișezândă, în scopul favorizării respirației.

Salteaua optimă este cea din burete sau cauciuc umplut cu apă, pentru a preveni
escarele de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, în număr de două, una mai mică și alta
mai mare pentru a asigura bolnavului o poziție comodă. Pătura trebuie să fie confecționată din
lână moale. Lenjeria trebuie să fie albă, din bumbac, cu cât mai puține cusături.
Patul reprezintă pentru fiecare bolnav spațiul unde își petrece majoritatea timpului și i
se asigură îngrijirile necesare. De aceea, toate aceste accesorii au atât rolul de a proteja
bolnavul împotriva umidității, frigului și împotriva producerii leziunilor tegumentare (escare),
cât și de a ușura munca asistentei medicale.

Toaleta bolnavului
În funcție de starea generală a bolnavului, asistenta medicală va efectua toaleta
acestuia pe porțiuni, respectând intimitatea acestuia și măsurile de igienă sau dacă pacientul
este independent, îl va educa pe acesta să efectueze toaleta generală, în sălile de baie/duș ale
salonului.
Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a evita
aparitia eczemelor și iritatiilor pielii.
Unghiile și părul vor fi curățate regulat, având în vedere faptul că la acest nivel
stagnează un mare număr de agenți patogeni, iar bolnavul cu dizabilități motorii se poate
accidenta în cadrul crizelor de agitație.
Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulației cutanate, pe care o
stimulează, favorizează mobilizarea anticorpilor formați de celulele reticuloendoteliale din
țesutul celular subcutanat, are efect relaxant și sedativ asupra organismului.

Alimentația

Alimentația constituie substratul vital în îngrijirea

bolnavului, constituind un obiectiv important de realizat
pentru asistenta medicală, alimentația menținând energia
organismului. Aportul alimentar trebuie să țină cont de nevoile
organismului, diferențiat în funcție de vârstă, starea de sănătate sau boală, precum și de munca
(efortul) depusă.
Asistenta trebuie să educe pacientul în ceea ce privește alimentația sănătoasă, aportul
de elemente nutritive de care are nevoie organismul sănătos și calitățile energetice ale
alimentelor, pentru a le aplica acesta după ameliorarea bolii și chiar după externare. Tinând
cont de gravitatea acestei afecțiuni și de faptul că unii pacienți prezinăa plegii sau pareze,
alimentația este făcuta la pat de către asistenta medicală.
Lichidele vor fi administrate în doze mici, fracționate, în acest timp bolnavul stă în
pat pentru conservarea energiei, iar asistenta medicală va urmări și calcula cu atenție ingesta-
excreta, pentru a elimina posibilitatea unei deshidratări masive sau apariția unui dezechilibru
electrolitic.

2.2. Rolul asistentei medicale în semiologie

Asistentele profesioniste sunt implicate în aprecierile inițiale și continue ale stării

neurologice a pacientului.
Cu toate că datele colectate vor folosi și medicului, primul scop este de a permite
asistentei să identifice gradul în care pacientul este capabil să efectueze activități de
autoîngrijire și de a aprecia modul în care aceste activități sunt limitate de deficitele
identificate la nivelul capacităților motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.
În îngrijirea bolnavului asistenta are obligația:
- să-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generală și evoluția
bolii acestuia;
- să comunice medicului tot ce a observat la bolnav, în cursul zilei sau nopții.
Dacă observațiile sale sunt sistematice și complete, vor putea fi valorificate de medic.
Asistenta va sta cât mai mult la patul bolnavului și va urmări:
- comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihică, reactivitatea generală, somnul);
- funcțiile vitale și vegetative ale organismului;
- apariția unor manifestări patologice.
Urmărind comportamentul bolnavului, asistenta culege observațiile, în mod științific și
obiectiv. Notarea incorectă, fără pricepere și cunosținte obiective a modificărilor, impiedică
asigurarea unor îngrijiri de bună calitate a bolnavilor.
 Datele culese de asistentă, în urma supravegherii bolnavului, prin măsurarea funcțiilor
vitale și vegetative se notează grafic în foaia de temperatură, componentă a foii de observație.

Observarea faciesului, a stării psihice, a somnului bolnavului și a reactivității generale

Scop: cunoașterea stării psihice și a reactivității generale a bolnavului este necesară în

stabilirea diagnosticului și aprecierea evoluției anumitor boli. Acestea determină bolnavului
un anumit comportament, tradus prin câteva elemente care, împreună cu caracteristicile lor,
trebuie bine cunoscute și observate de asistentă, raportate la timp medicului pentru
interpretare.
Elemente de observație:
Poziția bolnavului în pat:
- bolnavul caută sa menajeze partea dureroasă (în pleurita sau fractura costală – bolnavul stă
pe partea sănătoasă; în ulcerul gastric sau duodenita – bolnavul stă în decubit ventral sau în
decubit lateral stâng);
- poziție ghemuită (în ulcerul gastric penetrant – bolnavul exercitând și o presiune cu pumnul
asupra regiunii dureroase);
- poziție șezândă (ortopnee) (în afecțiuni cardiace însoțite de insuficiență circulatorie, în
afecțiuni pulmonare);
- decubit lateral cu spatele îndreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasă);
- poziție în „cocos de pușcă” (capul în hiperextensie și membrele inferioare flectate –
articulația coxofemurala și cea a genunchiului);
- opistotonus (bolnavul se afla în hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsală,
corpul sprijinindu-se pe ceafă și călcâie: în tetanos).
Expresia feței bolnavului:
-fața anxioasă, cianotică (bolnavii cu insuficiență circulatorie gravă);
- fața acoperită cu sudori reci, ochii înfundați și înconjurați de cearcane albastre, nasul ascuțit
și privirea anxioasă – fața peritoneală) – în peritonită, ileus, alte afecțiuni abdominale grave;
- fața congestionată, agitată, cu ochii sclipitori (boli infecțioase grave);
- fața exprimă spaima (boala Basedow);
- fața rotundă, asemănătoare cu luna plina (în mixedem);
- trăsăturile feței din jurul gurii, ochilor și nărilor simulează un rânjet, cu fruntea încrețită
adânc, întristată (în tetanos).
Starea psihica a bolnavului: bolnavul își păstrează conștiența;
- starea tifică: conștiența tulburată, privirea absentă, stă în pat nemișcat (formele grave
de febră tifoidă);
- carfologie (stare tifică însoțită de mișcări automate, asemănătoare cu prinderea
muștelor din aer);
- obnubilație – bolnavul are funcțiile psihice încetinite, sesizeaza numai parțial
evenimentele;
- delir – stare de obnubilație însoțită de iluzii, halucinații, hiperexcitații (boli infecțioase
acute, afecțiuni cerebrale, intoxicații);
- apatie – stare de dezinteres față de mediu și propria persoană;
- stupoare – bolnavul stă în stare de imobilitate și insensibilitate, poate fi trezit, dar nu
răspunde la întrebări;
- somnolența – necesitatea de a dormi îndelungat, bolnavul se trezește ușor, dar
adoarme imediat;
- sopor – bolnavul poate fi trezit numai la excitații foarte puternice;
- coma – stare patologică de inhibiție profundă a activității nervoase superioare,
caracterizată prin pierderea completă sau parțială a cunoștinței, a mișcărilor voluntare
și a sensibilitatii, fiind păstrate funcțiile vegetative fundamentale (circulația și
respirația).
Somnul bolnavului:
 somn liniștit, odihnitor, fără întreruperi, neagitat;
 somnolență - instalată imediat după alimentare (în insuficiență hepatică);
 stare de insomnie (reala sau falsa – raportul dintre somn de zi și de noapte se
inversează);
 somn agitat – întreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de micțiuni, stări
de tensiune nervoasă).
Durerea:
 intensitate mică suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare
intensitate (colica renala, hepatica);
 spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune,
crampe, ruptura, sfasiere, tensiune, arsura;
  de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de
permanenta sau intermitenta;-
 direcția în care iradiaza durerea – în ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiază
din epigastru în spate, în colelitiază din hipocondrul drept în umărul drept, în

apendicită acută în fosa iliaca dreaptă etc.

2.3.Metode de monitorizare a hipertensiunii intracraniene

1. Cateter intraventricular
Avantaje:
• standard “de aur”;
• se poate drena LCR;
• se poate injecta substanţa de contrast.
Dezavantaje:
• scurgeri LCR;
• necesită recalibrări repetate;
• inserţie dificilă.
2. Cateter subarahnoidian
Avantaje:
• se poate recolta LCR pentru analize;
• se poate drena LCR;
• inserţie mai uşoară.
Dezavantaje:
• obstrucţie posibilă;
• mai puţin precis;
• necesită recalibrări şi spălări repetate;
• risc de infecţie.
3. Cateter epidural / subdural
Avantaje:
• nu necesită recalibrare
• risc mic de infecţie
• inserţie uşoară
Dezavantaje:
• nu se poate preleva LCR
 • comprimă dura şi apar rezultate incorecte
4. Senzor din fibră optică
Avantaje:
• uşor de inserat
• adaptabil (montare intraparenchimatoasă, subarahnoidiană,
subdurală, intraventriculară)
• se calibrează numai la inserţie / deconectare
• are monitor propriu
• risc scăzut de infecţie
Dezavantaje:
• nu se poate preleva LCR
• fibra optică se poate rupe uşor
• scump
Montare

Clasic, se făcea de către medicul neurochirurg, în sala de operaţie.Odată cu apariţia

noilor metode de monitorizare şi a truselor speciale (senzor intraparenchimatos /
intraventricular / subarahnoidian, bisturiu, pense anatomice / chirurgicale, depărtător
autostatic, răzuşă, bormaşină, material de sutură, comprese, câmpuri sterile), montarea este
mult mai facilă şi se face la patul bolnavului, de către medicul curant (anestezist-reanimator
sau neurochirurg) ajutat de asistenta de terapie intensivă. Procedura este considerată mică
intervenţie şi se face sub anestezie generală (opioid, hipnotic, eventual curară), indiferent de
scorul GCS.
Se calibrează apoi monitorul şi se notează valoarea de referinţă. Monitorul poate fi
individual (ex. Codman®) sau o interfaţă în monitorul hemodinamic multifuncţional.
Măsurarea valorilor PIC poate fi numerică sau/şi continuă, sub formă grafică.
Întreţinere
Pacientul cu monitorizare PIC este de regulă un pacient critic, monitorizat complex
(invaziv şi non-invaziv), care necesită proceduri diagnostice şi terapeutice multiple şi dificile.
În aceste situaţii, este frecventă extragerea accidentală a senzorului, lucru care trebuie cu
atenţie urmărit şi prevenit de către asistenta de terapie intensivă.
Locul de inserţie al senzorului trebuie inspectat, dezinfectat şi pansat zilnic, sau ori de
câte ori este necesar (după mobilizare, transport la sala de operaţii, la investigaţii etc.). Acest
lucru se face după aceeaşi procedură ca în cazul cateterelor venoase centrale, arteriale,
peridurale etc.
Calibrarea monitorului se face la montarea senzorului şi după fiecare deconectare.
Întrucât creşterea PIC se produce mai ales la mobilizare, transport, proceduri operatorii
etc. şi întrucât recalibrarea poate fi dificilă, este indicat să nu se întrerupă monitorizarea, în
aceste situaţii fiind deosebit de util un monitor de transport, cum este Codman®.
Orice situaţie anormală trebuie imediat semnalizată medicului curant şi notată în fişa de
urmărire a pacientului.

Manevre care scad sau previn creşterea hipertensiunea intracraniană

o Menţinerea presiunii de perfuzie cerebrală, stabilitatea hemodinamică;
o Menţinerea normocapniei (paCO2=35-40 mmHg) şi normoxiei (paO2<60 mmHg) –
ventilaţia mecanică este necesară la GCS < 8;
o Analgosedare continuă (eventual întreruptă dimineaţa pentru evaluarea statusului
neurologic);
o Evitarea manevrelor intempestive de kinetoterapie, terapie respiratorie, toaletă etc.
o Poziţia capului şi trunchiului între 0- 30°
o Evitarea torsiunii/compresiei jugularei prin poziţia capului
o Prevenirea contracţiilor izometrice care cresc PIC (tuse, vărsături, constipaţie)
 3. PLANUL DE INGRIJIRE A UNUI PACIENT CU
HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ

Obiectivele de îngrijire pentru un bolnav de hipertensiune intracraniană

1. Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;
2. Menţinerea echilibrului volemic (hidric şi electrolitic);
3. Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei leziunilor de decubit (escarelor) şi a
leziunilor traumatice (accidentale);
4. Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale;
5. Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei ulcerelor corneene;
6. Menţinerea echilibrului termic;
7. Menţinerea eliminării urinare;
8. Menţinerea eliminării fecale;
9. Suportul psihologic al familiei/aparţinătorilor pacientului inconştient.

Intervenţiile de îngrijire:
1.Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare:
Controlul cavităţii bucale şi îndepărtarea eventualelor proteze dentare;
Introducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea căilor aeriene
superioare prin căderea bazei limbii şi închiderea glotei;
Plasarea pacientului în poziţia de siguranţă (decubit lateral sau pronaţie ¾) pentru a
preveni obstruarea căilor aeriene şi eventuala aspiraţie a lichidelor de vărsătură
La pacienţii cu sindrom de hipertensiune intracraniană este necesară ridicarea
căpătâiului patului la 45° pentru a preveni aspirarea secreţiilor în căile aeriene inferioare;
Menţinerea libertăţii căilor aereien superioare va fi asigurată prin aspirarea repetată a
secreţiilor faringiene, la interval de 15-20 min;
 Monitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul şi urmărirea
frecvenţei şi regularităţii respiraţiei.
Evoluţie aştetptată:
 Ascultaţie pulmonară normală;
 Absenţa tulburărilor frecvenţei şi ritmului respirator

Evoluţie defavorabilă:
Apariţia semnelor de insuficienţă respiratorie, datorată ventilaţiei spontane ineficiente
Măsuri:
Anunţarea medicului;
Oxigenoterapie (prescrisă de medic), cu oxigen umidifiat şi cu presiune pozitivă, pe
sondă nazală/ canula oro-faringiană;
Pregătirea trusei de intubaţie oro-traheală în vederea ventilaţiei mecanice asistate

Asigurarea echilibrului volemic şi nutriţional:

Urmărire prin evaluarea periodică a stării de hidratare, a aspectului mucoaselor şi a
tonusului musculare;
Testarea periodică a reflexului de deglutiţie;
Monitorizarea electroliţilor şi a altor constante de laborator recomandate de medic;
Asigurarea parenterală a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de deglutiţie, cu
supravegherea atentă a cantităţii şi ritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic);
La pacientul intubat după stabilizarea condiţiei clinice este posibilă alimentaţia
enterală pe sondă nazo-gastrică (lichide, soluţii macromoleculare şi glucidice).
Evoluţie aşteptată:
Absenţa semnelor de deshidratare;
Valori normale ale electroliţilor serici.

Menţinerea integrităţii mucoasei orale:

Inspecţia periodică a cavităţii bucale (uscăciune, leziuni inflamatorii, cruste);
În absenţa unei igiene orale riguroase pacientul inconştient prezintă risc crescut pentru
apariţia parotiditei septice;
Curăţirea limbii, îndepărtarea crustelor şi aspirarea secreţiilor;
Ungerea buzelor cu un strat subţire de ulei de parafină.
Evoluţie aşteptată:
 Mucoasă bucală curată, umedă, intactă.

Menţinerea integrităţii tegumentelor:

Evitarea apariţiei escarelor prin: schimbarea repetată a poziţiei, la 1-2 ore interval;
Păstrarea aşternutului curat, uscat, întins fără cute;
Protejarea proeminenţelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);
Evitarea manipulării pacientului prin tragere-târâre (doar ridicare!);
Igienă riguroasă a tegumentelor prin spălare la pat, uscare, talcare;
Evitarea rănirilor accidentale la pacienţii inconştienţi şi agitaţi prin mijloace speciale
de protecţie (protecţii textile/pneumatice);
Mobilizare şi gimnastică pasivă a extremităţilor pentru a evita contracturile musculare;
Poziţionarea antebraţelor în abducţie, cu degetele mâinilor în flexie şi uşoară supinaţie
a mâinii (prevenirea atitudinilor vicioase).
Evoluţie aşteptată:
Absenţa escarelor;
Păstrarea elasticităţii şi integrităţii tegumetare.

Menţinerea integrităţii corneene:

Abolirea reflexului cornean şi păstrarea fantelor palpebrale deschise deremină uscarea
şi iritarea corneii, favorizând apariţia keratitei şi a ulcerelor corneene.
Spălarea (separată) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac şi ser fiziologic steril;
Instilarea repetată de metilceluloză, lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile, câte 2 x
2pic, la 2-4 ore;
Menţinerea ocluziei palpebrale între reevaluările periodice.
Evoluţie aşteptată:
Aspect normal al corneii (absenţa inflamaţiei şi ulceraţiilor)

Asigurarea eliminării urinare normale:

În cazul retenţiei de urină se impune instituirea sondajului vezical cu sistem închis de
dreanj urinarşi clamparea intermitentă a sondei Foley (pentru menţinerea tonusului vezicii
urinare);
Menţinerea unei diureze = 500 – 1000 ml/zi;
Toaletarea şi aseptizarea atentă a meatului urinar pe durata menţinerii sondajului
urinar;
 Suprimarea cât mai precoce a sondei vezicale, odată cu menţinerea unei condiţii
cardiovasculare stabile, cu verificare periodică (orară) a eventualei reapariţii a globului
vezical;
Colectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ) sau tampoane absorbante
la femei;
După reluarea stării de conştienţă se recomandă gimnastică precoce de reeducare a
vezicii urinare.
Evoluţie aşteptată:
Micţiuni spontane;
Absenţa globului vezical.

Asigurarea eliminării fecale:

Evaluarea periodică a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor hidroaerice
(sesizarea din timp a parezelor digestive) şi măsurarea perimetrului abdominal;
Risc de diaree prin: infecţii, efect secundar al antibioticelor, nutriţie enterală
hiperosmolară;
Encomprezis;
Constipaţie cu formare de fecaloame, favorizată de imobilizare şi absenţa fibrelor
alimentare;
Utilizarea pungilor colectoare pentru fecale;
Evoluţie aşteptată:
Eliminare zilnică a scaunului;
Scaun cu aspect normal.

Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului inconştient:

Reacţia de criză determinată în cadrul familiei de instalarea stării de inconştienţă a
pacientului, cu prognostic incert, determină manifestări variate: anxietate, refuzul realităţii,
furie, remuşcare, durere, vinovăţie, reconciliere etc;
Toate aceste sentimente trebuie exprimate;
Informare corectă a familiei asupra stării de sănătate şi evoluţiei pacientului;
Încurajarea comunicării verbale şi gestuale dintre mebrii familiei şi pacientul
inconştient (menţinerea stimulării senzoriale) şi participarea acestora la îngrijirea bolnavului;
Asistarea familiei, prin informare, în luarea deciziei faţă de îngrijirea postspital.
 Alte intervenţii de nursing la pacientul inconştient:
Asigurarea securităţii fizice a bolnavului (evitarea rănirilor accidentale):
 Suporturi moi;
 Evitarea constrângerilor de orice natură odată cu redobândirea stării de conştienţă.
Evitarea deprivării senzoriale pe durata perioadei de inconştienţă:
 Stimulare senzorială permanentă prin vorbitul cu pacientul inconştient (evitând
discuţiile cu conţinut negativ la adresa evoluţiei şi prognosticului);
 Emisiuni TV, radio, zgomote înregistrate din mediul familiar sau de lucru;
 Contact fizic: atingere, masaj;
 Menţinerea ritmului circadian (iluminare);
Încurajarea capacităţii de autoîngrijire odată cu redobândirea stării de conştienţă şi
planificare gradulală a activităţilor zilnice simple.

PLAN DE NURSING
 Culegerea informatiilor
Nume : M
Prenume: E
Domiciliu: Pașcani, jud. Iași
Situaţia familială: căsătorită ,1 copil
Activităţi profesionale: pensionară
Naţionalitate: romană
Motivul internării: Accident vascular ischemic, hipertensiune intracraniană
Diagnostic de internare: Infarct cerebral.
Antecedente personale: fiziopatologice=menarha 14ani
Antecedente heredo-colaterale:-fără
Istoricul bolii: pacienta a fost găsită dimineaţa cu un deficit plegic al membrului superior și
inferior (drept); cu deshidratare grad I, tegumente palide și uscate, hipotonie (ţesut adipos slab
reprezentat), fibrilaţie atrială.
HTA=220/110 mmHg
Am acordat îngrijiri ce țin de satisfacerea nevoii de a respira și a avea o circulaţie
normală, nevoia de a bea și a mânca, nevoia de a elimina, nevoia de a se mișca și a avea o
postură adecvată, nevoia de a se odihni, nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca, nevoia de a păstra
integritatea tegumentelor, nevoia de a evita pericolele, nevoia de a învăţa.
 În timpul internării au fost efectuate investigaţii clinice și paraclinice, în vederea
stabilirii unui diagnostic corect și acordarea îngrijirilor medicale necesare.

 Informaţii fizice

Vârstă: 77 ani
Înălţime:165 cm
Greutate:51 kg

 Examinare clinică :
 Atitudinea : hipertensiune intracraniană
 Semne meningeale:nu prezinta redoare de ceafă
 Fundul de ochi:examinare oftalmoscopică cu stază papilară→H.I.C
 Examinarea funcţiilor nervilor cranieni: hemianopsie
hemipareză ataxică
tulburări de deglutiţie
 Motilitatea voluntară și involuntară: deficit total, nu se poate face nicio mișcare cu
grupul muscular afectat;relieful muscular pierdut,masă musculară flască la palpare.
 Sensibilitatea: hipoestezie extrema cu lipsa percepției stimulilor.
 Reflexele: patologice=semnul Babinski evidenţiat
 Semnele piramidale= semnul Babinski prezent→sindrom piramidal
 Regimul: este alimentată parenteral –hidratare hidroelectrolitică, regim hiperproteic.
 Comportament:pacienta prezinta afazie motorie asociată cu hemianopsie,pacienta nu
se poate exprima,expresie orală săracă.
 Informații medicale: înaintea spitalizării pacienta controla HTA cu captopril (conform
informaţiilor furnizate de aparţinător).
 Tratament:Heparină, Manitol,Furosemid,Digoxin.
 Obiective:
 asistarea pacientei in vederea menţinerii și redobandirii homeostaziei, de a o
ajuta să se adapteze modificărilor, disfuncţiilor interne,fizice și psihice.
 administrarea tratamentului cu heparina pentru dizolvarea trombului localizat
in artera coronară stangă.
 scaderea HIC.
 recuperare prin fizioterapie.
 FIBRILAŢIE ATRIALĂ→ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC

Analiza situatiei

NR. NEVOIE PROBLEMA DIAGNOSTICUL DE OBIECTIVE

CRT. FUNDAMENTALA NURSING
1 Nevoia de a respira si a -alterarea - alterarea respiraţiei și -pacienta să aiba o
avea o circulatie respiraţiei și circulaţiei cauzate HTA respiraţie și o
 adecvată circulaţiei circulaţie normală
2 Nevoia de a bea si a -deshidratare grad - deshidratare prin aport -pacienta este
manca -I- hidric insuficient hidratată parenteral
cantitativ,tegumente și
mucoase uscate.
3 Nevoia de a elimina -eliminare - eliminare -pacienta să aibă o
inadecvată inadecvată=oligurie diureză normală
-mictiunea se realizează cu
ajutorul sondei
`4 Nevoia de a se misca si -deficit total al -deficit total al mobilităţii cu -recuperare in
a mentine o postura mobilităţii hemiplegie dreaptă.pacienta funcţie tratament
adecvată stă in permanenţă in pat
5 Nevoia de a dormi, de a -insomnie
se odihni
6 Nevoia de a se îmbrăca -deficit total de -deficit total de autoingrijire -pacienta este
si dezbraca autoingrijire din cauza hemiplegiei imbrăcata de către
cadrele de ingrijire
specializate
7 Nevoia de a pastra -stare de -stare de subfebrilitate in -păstrarea
temperatura corpului in subfebrilitate special seara. temperaturii
limite normale corpului in limite
normale
8 Nevoia de a fi curat si a -tegumente tegumente normale,fără
proteja tegumentele normale escare
9 Nevoia de a evita - HIC -H.I.C -scăderea H.IC cu
pericolele manitol.
10 Nevoia de comunicare -afazie -afazie motorize, pacienta nu
comunică
11 Nevoia de a practica -din cauza
religia si de a actiona conditiei fizice
conform credintelor pacienta nu poate
proprii actiona conform
credintelor
12 Nevoia de a fi util,de a -imposibilitate de a imposibilitate de a fi util din -pacienta sa revină
 fi ocupat fi util cauza imobilizării la obiceiurile sale
cat mai curand
13 Nevoia de recreere -imosibilitate de
comunicare
-deficit total de
imobilitate
14 Nevoia de a invata -afazie -imposibilitatea colaborării cu
cadrele medicale

PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEMA DIADNOSTI OBIECTIVE INTERVENTII DE EVALUARE

CRT C DE NURSING
NURSING
1 ALTERAREA -alterarea -pacienta să aibă -poziţionare adecvată,regim -pacienta are o
RESPIRATIEI SI circulaţiei și o respiraţie și o igieno-dietetic, circulaţie și o
CIRCULATIEI respiraţiei cu circulaţie normal -măsurarea și notarea respiraţie
HTA in 30 min. funcţiilor vitale normal in 30
-asigurarea condiţiilor minute.
igienico-sanitare
corespunzătoare
-pregătirea materialelor si
instrumentelor pentru
administrarea
medicamentelor:
- Soluție hiprtonă de NaCl
7.5%, 500 ml/zi
- Manitol 20% 250ml/zi
- Enalapril 40mgx1/zi
- Ventolin 2mgx3/zi
Heparină, 10 000 u. pe
perioade de 8 ore
 Digoxin- 0,5-1 mg
2 DEFICIT DE -deshidratare -pacienta să fie -măsurarea funcţiilor vitale- -pacienta are
VOLUM prin aport echilibrată respiraţia,pulsul,diureza, un aport hidric
LICHIDIAN insufficient de hidroelectrolitic temperatura,T.A. satisfăcător,
lichide - asigurarea condiţiilor diureza tinde
igienico-sanitare să se
corespunzătoare normalizeze;se
-pregătirea materialelor si continuă
instrumentelor pentru ingrijirile.
administrarea
medicamentelor:
- Soluție hiprtonă de NaCl
7.5%, 500 ml/zi
- Manitol 20% 250ml/zi
- Enalapril 40mgx1/zi
Heparină-10 000 u. pe
perioade de 8 ore
Digoxin-0,5-1 mg/zi
3 DEFICIT DE -deficit total -pacienta să isi -poziţionare adecvată, regim -pacienta nu-si
AUTOINGRIJIRE de poată efectua igieno-dietetic, poate efectua
autoingrijire toaleta cu ajutor -măsurarea și notarea toaleta.de acest
funcţiilor vitale aspect
-asigurarea condiţiilor ocupandu-se
igienico-sanitare personalul
corespunzătoare specializat.
-pregătirea materialelor si
instrumentelor pentru
administrarea
medicamentelor:
- Soluție hiprtonă de NaCl
7.5%, 500 ml/zi
- Manitol 20% 250ml/zi
- Enalapril 40mgx1/zi
Heparină, 10 000 u. pe
 perioade de 8 ore
Digoxin-0,5-1 mg
4 DIMINUAREA -diminuarea -pacienta să se -măsurarea și notarea -pacienta nu se
MOBILITAŢII mobilităţii din poată mobilize cu funcţiilor vitale chiar si pe ridică
cauza ajutor timpul noptii -se continuă
membrelor -asigurarea condiţiilor ingrijirile
afectate igienico-sanitare
corespunzătoare
-pregătirea materialelor si
instrumentelor pentru
administrarea
medicamentelor:
- Soluție hiprtonă de NaCl
7.5%, 500 ml/zi
- Manitol 20% 250ml/zi
- Enalapril 40mgx1/zi
5 ANXIETATE -anxietate din -pacienta să nu -psihoterapie -pacienta nu
cauza mai fie anxioasă - asigurarea condiţiilor mai este
necunoasterii in 24 de ore. igienico-sanitare anxioasă,
evoluţiei bolii corespunzătoare -se urmărește
evoluţia stării
pacientei.

EPICRIZA
Pacienta P.V. in varsta de74 de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitalului
militar Brasov.

Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ 7 zile , a observat ca devine mai

neputincioasa iar deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital.

Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva.

Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena.

Ea nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta.

Am masat extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice am efectuat

miscari ale segmentelor paralizate in ambele sensurisi evitam manevrele energice sau brutale
pentru a nu provoca intinderi si rupturi ale muschilor , ligamentelor, fracturi am mentinut
supletea articulara si evitam pozitiile antalgice

Am vorbit pe un ton calm si am manifestat intelegere si rabdare cu pacienta asigurandu-i

intimitate pentru toaleta

Am incurajat-o si felicitat-o pentru ceea ce a indeplinit

Am evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros.

Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp

ce acesta incearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.

Urmeaza tratament fizical ( masaj,US,CDD) si KT insistandu-se pe antrenarea activitatilor de

autoingrijire,a echilibrului si coordonarii in mers.

Se externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari:

-regim hiposodat;

- tratament medicamentos cu:

-continua KT la domiciliu

-revine la control peste 3 luni

CONCLUZII

Odată cu creşterea complexităţii şi invazivităţii monitorizării pacienţilor critici (cu

traumă craniană izolată sau asociată în cadrul politraumatismului), monitorizarea presiunii
intracraniene a devenit procedură de rutină în secţiile de terapie intensivă la nivel mondial şi
reprezintă gold-standard la aceşti pacienţi.
Revine în sarcina asistentei de terapie intensivă să urmărească monitorul, să prevină şi
să semnaleze medicului orice creştere a presiunii intracraniene peste 15 mmHg.
Montarea senzorului de presiune intracraniană se face la patul bolnavului, nu necesită
personal specializat în neurochirurgie şi se face cu ajutorul unor kituri speciale, uşor de
utilizat.
Îngrijirea senzorului, ca şi a pacientului în general (complex monitorizat, invaziv şi
non-invaziv) revine în sarcina asistentei şi reprezintă la ora actuală “state of the art” în terapie
intensivă.

BIBLIOGRAFIE

1. L. TITIRCĂ - Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală, București 2007

2. M.A.MAGHIAR - Anestezie. Terapie intensivă. Reanimare

3. PROF. DR. L. GHERASIM - Medicină internă, vol. I-III

4. A. MAGHIAR - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996

5. CEZAR IONEL - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinică,

tratament, București 1982

6. PROF. DR. CONSTANTIN POPA - Neurologie, Editura Medicală Națională 1999

7. VENKATESH, B.; GARRETT, P.; FRAENKEL, D.J.; et al.: Indices to quantify changes in
intracranial and cerebral perfussion pressure by assessing agreement between hourly and
semicontinuous reading. Intensive Care Med. 2004; 30:510-3.

8. MITCHELL, P.H.; HABERMANN, B.: Rethinking physiologic stability: touch and

intracranial pressure. Biol. Res. Nurs. 1999; 1:12-9.

9. VIVANCO, L.; GOMEZ, B.; JAIME, M.: Repercussions of nursing activities on the ICP in patients
with intracranial hypertension of traumatic and non-traumatic origin. Enferm. Intensiva 1997; 8:17-
21.

10. HEATON, G.M.; DADDARIO, J.B.: Principles of ICP monitoring. NAAGOGS Clin. Issu.
Perinat. Womans Health Nurs. 1992; 3:498-504.

11. GILLIAN, E.E.: Intracranial hypertension. Advances in ICP monitoring. Crit. Care Nurs. Clin.
North Am. 1990; 2:21-7.