Urgente in Cabinetul Stomatologic

Urgențe medicale în cabinetul stomatologic
Această secțiune cuprinde o descriere a

principalelor urgențe medicale cu care se poate
confrunta medicul stomatolog și principalele
protocoale privind conduita specifică pentru
fiecare caz în parte. Prezentarea urgențelor
afost realizată înfuncție de simptomulprincipal.
Manifestări acute neurologice
12.1. Pierderea conștienței

Pierderea acută a conștienței (manifestată prin lipsa răspunsului Ia stimuli verbali
sau mecanici) în cabinetul stomatologic poate avea cauze multiple, în majoritatea cazurilor,
benigne.
12.1.1. Sincopa
Sincopa este definită ca o pierdere tranzitorie de conștientă datorată scăderii acute a
debitului circulator cerebral prin colaps postural.
Ea poate dura de Ia câteva secunde până la jumătate de oră. Poate fi însoțită de
mișcări tonice ale mușchilor feței și membrelor. Controlul sfincterelor este păstrat (spre
deosebire de convulsii)
Pulsul este slab, uneori perceptibil doar la nivelul arterelor mari (carotidă sau
femurală). Tensiunea arterială este redusă, greu de măsurat, respirația superficială, apare
paloarea feței.
Dacă pacientul este așezat în poziție orizontală cu picioarele mai sus decât capul,
pulsul se amplifică, tensiunea arterială crește, paloarea feței dispare, respirația se
intensifică și conștiența revine.
De obicei sincopa este precedată de un scurt prodrom (presincopă) care cuprinde:
amețeli, întunecarea vederii până Ia orbire, greutate în membre. Prodromul lipsește în cazul
sincopelor generate de tulburări de ritm cardiac.
După încetarea sincopei nu rămân sechele, dar sincopa poate reapare dacă pacientul se
ridică prea repede.
Tipuri de sincope
A. sincopa vagală (vasopresoare, vasovagală, neurocardiogenă) reprezintă peste 50%
dintre cazuri. Ea este de obicei recidivantă și este precipitată de stres, teamă, durere,
oboseală. Este însoțită de hipotensiune arterială, bradicardie, greață, paloare. Se
remite rapid după așezarea pacientului în clinostatism cu picioarele ridicate. Se
recomandă ca pacienților cu sincope vagale în antecedente să li se administreze un
anxiolitic — de exemplu midazolaml 7,5 mg PO) înainte cu 30 de minute de
începerea tratamentului, să Ii se asigure o bună analgezie și o atmosferă relaxantă.
B. sincopa determinată de hipotensiunea ortostatică poate fi declanșată de ridicarea
bruscă a pacientului din clinostatism în ortostatism și se remite la reluarea
clinostatismului. Apare Ia persoanele cu afectări ale reflexelor vasomotorii
(hipotensiune ortostatică familială, insuficiență primară a sistemului vegetativ,
diferite neuropatii: diabetică, etilică etc.) Poate fi evitată ridicând lent pacientul.
C. sincopa cardiacă este cel mai frecvent generată de apariția bruscă a unei tulburări
reversibile de ritm cardiac. Acesta determină fie scăderea frecvenței cardiace sub o
valoare de 35-40 b/min (bloc atrioventricular, boală de nod sinusal, funcționarea
defectuasă a unui pacemaker cardiac), fie creșterea sa peste 180 b/min, tahicardii
paroxistice ventriculare sau supraventriculare). Astfel de sincope nu prezintă
prodrom.
2
Alte cauze cardiace de sincopă sunt stenoza aortică, stenoza hipertrofică subaortică,
hipertensiunea pulmonară primară, embolia pulmonară, colmatarea unei valve
mecanice, mixomul atrial, malformațiile cardiace complexe de tipul tetralogiei
Fallot.
Alt tip de sincopă cardiogenă este generat de stimularea vagală dată de tumori
mediastinale, diverticuli esofagieni, colecistite, iritații pulmonare și pleurale, boala
sinusului carotidian, nevralgie glosofaringiană.
Evoluția sincopelor cardiogene este în generai benignă. D. sincope de
cauză rară:
sincopa dată de presiuni exercitate pe sinusul carotidian (la întoarcerea bruscă a
capului)
I
DORMICUM
sincopa în cadrul nevralgiei glosofaringiene este întotdeauna precedată de
durere sincopa produsă de tusea paroxistică sincopa „de întindere” care apare la
extensia capului și întinderea brațelor (probabil prin compresie pe arterele vertebrale)
Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

La apariția unei sincope, indiferent de cauza ei, frebuie luate următoarele măsuri de
urgență în cabinetul stomatologic:
întreruperea tratamentului stomatologic
așezarea pacientului în clinostatism cu picioarele ridicate deasupra nivelului
capului (vezi figura 12.1)
curățirea gurii și a faringelui de sânge, comprese, resturi dentare, materiale de
amprentă, proteze mobile și orice alte corpuri care pot fi aspirate desfacerea hainelor
sau a oricăror alte accesorii vestimentare strâmte (curea, cravată etc.)
așezarea capului pacientului în poziție „de siguranță” (rotat lateral) pentru a

elibera căile aeriene și a prevenii căderea limbii în faringe și aspirarea eventualelor
vărsături stimulare periferică (stropire cu apă rece pe față și gât)
Figura 12.1. Poziția pacientului cu sincopă în scaunul stomatologic.
3
Conștiența pacientului cu sincopă va reveni în scurt timp. Pacientul nu trebuie ridicat
atât timp cât mai resimte amețeala deoarece sincopa va reapare.
12.1.2. Convulsiile
Convulsiile generalizate produc pierderi de conștiență (vezi secțiunea 3. I.2).
Dacă în cazul crizelor tonico-clonice (grand mal) diagnosticul este ușor de pus, în
cazul inatenției (petit mal) sau al crizelor atonice, atipice sau mioclonice, diagnosticul
diferențial poate fi dificil. Spre deosebire de sincopă, Ia care recuperarea este rapidă și
completă, convulsiile sunt urmate de stări postcritice (cefalee, amețeli, somnolență) de
durată variabilă. De asemenea în cazul convulsiilor poate apare relaxare sfincteriană.
Convulsiile pot apare ca o consecință a unei boli preexistente (epilepsia, tumori
cerebrale etc. — atenție Ia anamneză!) sau pot fi generate de hipoglicemie, de intoxicația
cu substanțe anestezice locale (vezi secțiunea 17.2) sau de accidente vasculare cerebrale.

Indiferent de etiologia convulsiilor, tratamentul de urgență în cabinetul stomatologic
constă din: întreruperea tratamentului
• așezarea pacientului în clinostatism cu așezarea capului pacientului în poziție „de

siguranță” (rotat lateral) pentru a elibera căile aeriene și a prevenii căderea limbii în
faringe și aspirarea eventualelor vărsături curățirea gurii și a faringelui de sânge,
comprese, resturi dentare, materiale de amprentă, proteze mobile și orice alte
corpuri care pot fi aspirate
• desfacerea hainelor sau a oricăror alte accesorii vestimentare strâmte (curea, cravată
etc.)
• în cazul convulsiilor tonico-clonice, introducerea între arcadele dentare a unei pene

de cauciuc, sau a oricărui alt obiect care să împiedice traumatizarea limbii și care să
nu poată fi aspirat
• dacă convulsiile durează mai mult de 15-20 de secunde, se va administra IV
fracționat diazepam 1 (15-20 mg în bolusuri de 2,5 mg) sau midazolam2 (5-10 mg în
bolusuri de 1 mg) până Ia oprirea convulsiilor
• în cazul apariției apneei, pacientul va fi asistat respirator (vezi secțiunea 12.1.8)
12.1.3. Hipoglicemia
Coma hipoglicemică apare în general Ia pacienți diabetici cu un regim inadecvat (și-
au administrat insulină sau antidiabetice orale dar nu au consumat o cantitate suficientă de
glucide), la pacienții cu insulinoame, cu afecțiuni grave hipofizare, ale glandelor
suprarenale, hepatice sau după un post prelungit.
1
DIAZEPAM
2
DORMICUM
4
Deoarece coma hipoglicemică nu apare brusc ci după o perioadă de hipoglicemie
moderată manifestată prin amețeli, foame dureroasă, agitație psihomotorie apariția ei poate
fi prevenită prin administrarea orală sau IV de glucide. De aceea, șansa ca pierderea
conștienței în cabinetul stomatologic să se datoreze hipoglicemiei, este redusă. În cazul în
care există posibilitatea dozării glicemiei în cabinet, valoarea acesteia trebuie să fie sub 60
mg/dL pentru ca să determine pierderea conștienței.
Tratamentul specific al comei hipoglicemice constă în administrarea de glucoză
intravenos.(soluție perfuzabilă 5 sau 10%). În general sunt suficienți 10-15g de glucoză
(200-300 mL soluție 5% sau 100-150 mL soluție 10%) penfru ca pacientul să-și revină.
Dacă după administrarea acestei cantități starea de conștientă nu se modifică, înseamnă că
nu hipoglicemia a fost cauza comei.
Până Ia instituirea tratamentului specific, se vor aceleași măsuri generale de siguranță
ca în cazul tuturor formelor de pierdere de conștiență (vezi schema 12.1).
12.1.4. Șocul anafilactic

Șocul anafilactic este o reacție alergică de tip imediat care determină o scădere
brutală a tensiunii arteriale sistemice (prin vasodilatație periferică) însoțită de alte
manifestări alergice.
Șocul poate fi declanșat de contactul pacientului cu diferite substanțe potențial
alergene:
• antibiotice
• analgetice sedative iod, iodoform
• antiseptice
• pansamente, paste, cimenturi, materiale de amprentă, materiale de obturație
latex (mănuși), gutapercă
• leucoplast soluții anestezice locale (anestezicele locale esterice sunt puternic

alergene dar rar întâlnite în practică, cele amidice sunt slab alergene, dar conservanții
soluției anestezice și ai soluției de adrenalină sunt alergeni)
Reacția apare rapid de Ia injectare sau contactul cu mucoasele (minute), dar tardiv (ore)
dacă alergenul este în contact cu dentina.
Reacția apare brusc și are următoarele manifestări clinice:
• frison erupție urticariană, edem și prurit generalizat tegumente reci,

umede, eventual cianotice agitație, senzație de moarte iminentă, apar amețeli,
pierderea conștienței (nu este obligatorie, depinde de toleranța individuală la
hipotensiune arterială și de amploarea reacției) puls slab, greu perceptibil, rapid
• tensiune arterială foarte scăzută, uneori imposibil de măsurat bronhospasm

(dispnee, wheezing) — nu este obligatoriu
5
La apariția șocului anafilactic în cabinetul stomatologic se vor lua următoarele măsuri
de urgență:
• întreruperea tratamentului
• îndepărtarea alergenului suspectat (dacă este posibil)
• așezarea pacientului în clinostatism cu picioarele ridicate deasupra nivelului capului
• curățirea gurii și a faringelui de sânge, comprese, resturi dentare, materiale de
amprentă, proteze mobile și orice alte corpuri care pot fi aspirate desfacerea hainelor
sau a oricăror alte accesorii vestimentare strâmte (curea, cravată etc.)
• așezarea capului pacientului în poziție „de siguranță” (rotat lateral) pentru a elibera
căile aeriene și a prevenii căderea limbii în faringe și aspirarea eventualelor vărsături
• administrarea de oxigen pe mască sau canulă nazală (dacă există)

• instituirea unei linii venoase periferice și administrarea de soluție de ser fiziologic sau
Ringer în jet dacă TA maximă este mai mică de 70-80 mm Hg. Administrarea de
Adrenalină 0,3 mg IV, intralingual sau SC (se diluează 1 mg de adrenalină (1 fiolă de
I mL) în 10 mL ser fiziologic și se injectează câte 3 mL) administrarea se poate repeta
din 5 minute dacă nu s-a obținut o TA maximă > 80 mm Hg administrarea de
antihistaminice: clemastin 3 2-4 mg IV sau intralingual și cimetidină 4 sau ranitidină5
administrarea de 200 mg hemisuccinat de hidrocortizon IV dacă survine stopul
cardiorespirator se încep manevrele de resuscitare (vezi secțiunea 12.1.8)
• între timp este solicitat serviciul de Ambulanță (deșocare) pentru transportul urgent al
pacientului la o unitate spitalicească
12.1.5. Intoxicația cu soluții anestezice locale

Intoxicația gravă cu soluții anestezice locale poate duce la pierderea conștienței.
Subiectul este detaliat în secțiunea 17.2.
12.1.6. Leșinul isteric (pseudocoma isterică)

Simularea pierderii conștienței la pacienții cu personalitate histrionică poate fi destul
de des întâlnită în cabinetele stomatologice. Ea este precedată de anxietate și poate fi
însoțită de false convulsii sau frisoane.
În timpul crizei tensiunea arterială și pulsul sunt normale, tegumentele normal
colorate și poate apare hiperventilația. Reflexul de clipire este prezent ca și răspunsul
palpebral la amenințarea vizuală.
Aceste semne pot facilita diagnosticul diferențial cu pierderile reale de conștiență.
3
TAVEGYL
4
HISTODIL
5
ZANTAC
6
• în lipsa unui de certitudine, pacientul va fi tratat ca și în cazul sincopei, iar dacă
simptomatologia nu se remite, va fi solicitat serviciul de Ambulanță
• pot fi încercate fără riscuri manevre de stimulare (verbală, aromatică - săruri,
termică - apă rece).
12.1.7. Accidentul vascular cerebral

Acestea pot provoca pierderi de conștiență tranzitorii (accidente ischemice
tranzitorii) sau de mai lungă durată. Incidența pierderilor de conștiență de această cauză în
cabinetul stomatologic este extrem de redusă.
Tabloul clinic poate fi variabil, coma putând fi însoțită de tulburări motorii, de
sensibilitate sau vegetative. De asemenea poate apărea instabilitate hemodinamică (hipo-
sau hipertensiune arterială, bradi- sau tahicardie, stop cardiac) și tulburări respiratorii.

În cazul suspicionării unui accident vascular cerebral cu pierdere de conștiență se vor
lua următoarele măsuri: întreruperea tratamentului
• așezarea pacientului în clinostatism curățirea gurii și a faringelui de sânge,

comprese, resturi dentare, materiale de amprentă, proteze mobile și orice alte corpuri
care pot fi aspirate
• desfacerea hainelor sau a oricăror alte accesorii vestimentare strâmte (curea, cravată
etc.) așezarea capului pacientului în poziție „de siguranță” (rotat lateral) pentru a
elibera căile aeriene și a prevenii căderea limbii în faringe și aspirarea eventualelor
vărsături administrare de 02 (mai ales în prezența cianozei)
• monitorizarea clinică a funcțiilor vitale (respirație, puls tensiune arterială) până la
sosirea Ambulanței
• chiar dacă conștiența revine, în cazul suspiciunii de accident vascular cerebral

pacientul va fi transportat la spital pentru o evaluare neurologică completă
12.1.8. Stopul cardio-respirator

La apariția stării de inconștiență, funcțiile respiratorie și circulatorie trebuiesc
evaluate imediat. În prezența stopului cardiorespirator, resuscitarea trebuie începută rapid,
deoarece hipoxia cerebrală ce depășește 4-6 minute poate determina apariția leziunilor
irevers1Yle.
Măsurile de resuscitare trebuiesc continuate până la:
• stabilizarea funcțiilor vitale, sau
• preluarea pacientului de către medicul din Ambulanță.
7
La apariția stării de inconștiență, se va nota ora, pacientul va fi așezat în poziție
orizontală pe un plan dur (scaun stomatologic, podea) și se va începe protocolul de
resuscitare primară (cunoscut prin formula mnemotehnică internațională: „ABC” 6).
A. Eliberarea căilor aeriene este prima prioritate dacă se constată că: • pacientul
nu respiră sau
• pacientul respiră ineficient (laborios, cu zgomot, cu balans toracoabdominal)
Uneori această manevră este suficientă bentru reluarea respirației spontane.
Extensia capului este prima măsură ce trebuie luată. Aceasta pune sub
tensiune structurile anterioare ale gâtului, ridicând limba de pe peretele
posterior al faringelui. Dacă astfel calea aeriană nu se deschide suficient,
atunci se va recurge la ridicarea mentonului ținând de ramul orizontal al
mandibulei (fără a apăsa pe planșeu) până când arcadele dentare ajung
paralele, dar tără a închide complet gura. Dacă nici această manoperă nu este
suficientă se va trece Ia ridicarea gâtului pacientului (mâna resuscitatorului
va fi așezată pe fruntea pacientului împingând capul spre torace și ridicând
gâtul) (figura 12.2).
Figura 12.2. a - Ridicarea mentonului și hiperextensia capului. b - Propulsia mandibulei.
Dacă nici una dintre aceste manevre nu este eficientă se va recurge la

propulsia mandibulei. Reanimatorul se va așeza în spatele capului
pacientului, cu mâinile de o parte și de alta a feței acestuia și va împinge cu
vârfurile degetelor ramurile verticale ale mandibulei.
Corpii străini aflați în cavitatea orală sau faringe vor fi îndepărtate manual sau
cu ajutorul aspiratorului.
Dacă pacientul poartă proteze mobile este preferabil ca acestea să rămână pe
Ioc, deoarece lipsa dinților face dificilă ventilația.
La pacientul în comă profundă, permeabilitatea căilor aeriene poate fi
menținută și cu ajutorul unei pipe orofaringiene, dacă reanimatorul are experiență în
utilizarea acesteia.
Dacă respirația spontană nu apare, se va frece imediat Ia punctele „B” și „C”
care vor fi realizate concomitent.
B. Se va începe imediat ventilația „gură la gură". O mână a resuscitatorului va apăsa pe
fruntea pacientului pentru a menține capul în extensie, iar indexul și policele vor
pensa narinele pentru a împiedica ieșirea aerului. Reanimatorul va inspira amplu,
își va aplica buzele etanș pe gura pacientului și va expira de două ori profund în
căile aeriene ale pacientului (fiecare expir va dura 1-1,5 secunde). Eficiența
6
A = Airway opened (deschiderea căilor Aeriene); B = Breathing restored (reluarea respirației); C =
Circulation restored (reluarea Circulației)
8
ventilației va fi monitorizată observând amplitudinea mișcărilor toracice ale
pacientului și ascultând și simțind expirul pasiv. Între ventilații se va lăsa timp
suficient pentru expir (I -2 secunde).
Dacă ventilația gură la gură nu se poate realiza (nu se poate etanșa calea aeriană,
gura nu poate fi deschisă) se va efectua respirația , gură Ia nas ”. Capul va fi
menținut în aceeași poziție (extensie), dar mandibula va vi împinsă anterior și gura
închisă. Buzele reanimatorului vor fi aplicate etanș în jurul nărilor pacientului în
timpul inspirului activ (al pacientului). În timpul expirului pasiv gura pacientului va
fi lăsată deschisă.
Dacă reanimatorul prezintă simptome de hiperventilație (amețeli, parestezii, tinitus)
frecvența sau amplitudinea ventilației vor fi reduse.
Ventilația poate fi realizată și cu ajutorul unei măști și a unui balon autogonflant,
dacă aceste sunt Ia îndemână și dacă reanimatorul are experiență în folosirea lor.
Dacă ventilația nu este eficientă (toracele nu se destinde), căile aeriene ale
pacientului nu sunt libere. Se va încerca repoziționarea capului și aplicarea mai
etanșă a buzelor în timpul inspirului și se va mai controla dacă nu există corpi străini
în 'faringe. Dacă obstrucția persistă, se va aplica manevra Heimlich penffu
eliberarea căilor aeriene superioare de corpii străini aspirați. Reanimatorul se va
așeza lateral față de pacientul inconștient și va plasa o mână cu podul palmei pe
abdomenul superior, sub
Figura 12.3.Manevra Heimlich la pacientul inconștient.

apendicele xifoid7 , iar cealaltă mână peste prima, și se va împinge ferm și rapid
spre diafragm8 (figura 12.3).
La pacientele gravide sau Ia cei extrem de obezi, presiunea se va aplica pe torace,
ca la masajul cardiac extern.
Indiferent de tehnică, manevra trebuie repetată de 6-10 ori pentru a disloca corpul
străin.
Dacă obstrucția persistă se va efectua cricotireotomia (vezi secțiunea 14.1.1).
C. Diagnosticul de oprire a circulației sanguine va fi pus încă din faza de eliberare a

căilor aeriene. Astfel, în timp ce se efectuează extensia capului, se va palpa (tără a
7
Pentru a evita leziunile hepatice și pulmonare, palma nu va fi niciodată așezată pe xifoid sau pe coaste.
8
Nu se va împinge perpendicular, deoarece pot apărea leziuni ale aortei.
9
aplica presiune excesivă) pulsul carotidian timp de 10-15 secunde. Dacă în acest
interval nu este sesizată nici o undă de puls, se va începe imediat masajul cardiac
extern. Reanimatorul va așeza mediusul unei mâini pe joncțiunea sterno-xifoidiană
și indexul imediat deasupra, pe stern. Cealaltă mână va fi așezată cu podul palmei
deasupra indexului. După aceea mâna care a palpat, va fi așezată, cu podul palmei,
peste mâna așezată pe stern se vor începe compresiile ritmice. Reanimatorul trebuie
să fie așezat deasupra pacientului cu brațele întinse și să exercite suficientă presiune
pentru ca sternul să coboare cu 4-5 cm Ia fiecare compresie. Degetele vor fi ținute
strânse sau desmcute, dar Ia distanță de cușca toracică. Timpul de compresie va fi
egal cu timpul de relaxare. Var fi evitate mișcările bruște, deoarece pot provoca
rupturi de organe.
Dacă există un singur reanimator, acesta va realiza 2 respirații (a 1-1,5 sec fiecare)
după fiecare 15 compresii cardiace efectuate cu un ritm de 80-100/min, astfel încât să
rezulte 12-15 resp/min.
Dacă există doi reanimatori, unul va ventila (I ventilație de 1-1,5 sec la fiecare 5
compresii toracice) și celălalt va realiza masajul cardiac cu o frecvență de 80-100
compresii/min.
Eficiența măsurilor de resuscitare va trebui evaluată periodic. Prezența pulsului
carotidian va trebui căutată după I minut de la începerea manevrelor și, apoi, la fiecare 4-
5 minute. În cazul ideal, fiecare compresie toracică ar trebui să genereze o undă de puls
palpabilă, iar masajul cardiac ar trebui să susțină o TAS > 80 mm Hg. Prezența reflexului
fotomotor este un semn de bună oxigenare cerebrală. Midriaza nu înseamnă obligatoriu
moarte cerebrală, și nu este o indicație de oprire a manevrelor de resuscitare.
Complicațiile manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie pot fi: lezarea ficatului
(complicație gravă cu risc vital) — datorită compresiei toracice prea joase (pe
apendicele xifoid) distensia gastrică excesivă datorită ventilației incorecte, cu risc de
regurgitație și aspirație a conținutului gastric fracturi și luxații ale coastelor — se
produc frecvent și nu reprezintă o complicație majoră alte leziuni (rare): leziuni
pleuro-pulmonare, ruptură gastrică, ruptură splenică, leziuni miocardice
Riscul apariției complicațiilor nu frebuie să împiedice efectuarea manevrelor de
resuscitare.
Deoarece diagnosticul diferențial etiologic al pierderilor de conștiență poate fi dificil
de realizat la nivelul cabinetului stomatologic, în cazul apariției acestui simptom se poate
urma protocolul din schema 12.1.
12.2. Amețelile
Apariția de amețeli, stare „de rău", de „leșin” este frecventă în cabinetul stomatologic.
Cauzele pot fi multiple.
12.2.1. Atacul de panică

Atacul de panică este cauza cea mai frecventă de slăbiciune și/sau amețeală, dar tără
pierderea completă a conștienței.
Simptomele se datorează hiperventilației care duce Ia scăderea debitului sanguin
cerebral (hipocapnie, alcaloză, vasoconsfficție cerebrală) și a secreției crescute de
adrenalină.
10
Amețelile sunt însoțite frecvent de parestezii la nivelul membrelor, spasm carpo-pedal
și senzație de asfixie.
Spre deosebire de cea din cazul sincopei, simptomatologia nu este ameliorată de
trecerea la clinostatism și nu este însoțită de paloare facială.
Schema 12.1. Atitudinea în cabinetul stomatologic față de pacientul
11
RELUAREA TRATAMENTULUI
STOMATOLOGIC
PEV - Glucoză
REEVALUARE PACIENT
SOUCATARE *BULARȚĂ

La suspicionarea apariției unui atac de panică în cabinetul stomatologic, se vor lua
următoarele măsuri: întreruperea tratamentului așezarea pacientului în clinostatism (nu
ameliorează simptomatologia, dar face diagnosticul diferențial cu prodromul unei sincope)
• liniștirea pacientului (psihoterapie)

• administrarea unui anxiolitic midazolaml soluție, 5 mg SL sau intranazal sau
diazepam2, 10 mg sau midazolaml , 5 mg IM sau IV foarte lent (în IO mL pentru a
evita riscul depresiei respiratorii) În cazul în care a fost administrat un anxiolitic,
pacientul nu va conduce automobilul 24 de ore și va părăsi cabinetul însoțit.
12.2.2. Hipoglicemia moderată

Hipoglicemia moderată se manifestă prin slăbiciune, amețeli, foame dureroasă,
agitație psihomotorie, transpirație abundentă, tahicardie, palpitații, uneori hipertensiune
arterială.
Ea poate să apară la pacienții diabetici inadecvat tratați, la cei cu insuficiențe
hepatice sau suprarenale grave, dar și la persoanele sănătoase Ia 1,5-3 ore după o masă
glucidică sau după un post prelungit.

În cazul suspiciunii de hipoglicemie, în cabinetul stomatologic se vor lua următoarele
măsuri:
• administrarea de glucide, care se vor menține în cavitatea orală (zahăr cubic,
glucoză, dropsuri care vor fi dizolvate în gură) sau vor fi administrate pe cale orală
12
(băuturi dulci, pâine, fructe). Dacă alimentele sunt lăsate în contact cu mucoasa
orală, absorbția este mai rapidă decât dacă alimentele sunt înghițite. În cazul în care
calea orală nu poate fi folosită, se vor administra 200-250 mL dintr-o soluție de
glucoză 5-10%.
I
DORMICUM 2 DIAZEPAM
• dacă după administrarea glucozei simptomatologia nu se remite rapid, înseamnă ca nu
hipoglicemia a fost cauza simptomelor
12.2.3. Intoxicația cu anestezice locale

Simptomatologia intoxicației cu anestezice locale și atitudinea terapeutică sunt
prezentată pe larg în capitolul 17.
12.2.4. Variații ale tensiunii arteriale

Atât hipo- cât și hipertensiunea arterială pot determina apariția de amețeli. La
evaluarea valorilor tensiunii arteriale, trebuie ținut cont de valoarea de bază a tensiunii
pacientului. În general se vor considera ca valori acceptabile ale tensiuni arteriale sistolice
cele care sunt egale cu tensiunea sistolică bazală ± 20-30 mm Hg. de aceea este importantă
anamneza și măsurarea valorilor tensiunii arteriale înainte de începerea tratamentului.

Tensiuni arteriale maxime mai mici de 90 mm Hg sunt considerate ca hipotensiune
arterială, indiferent de valoarea de bază a pacientului. În aceste cazuri, în cabinetul
stomatologic se vor lua următoarele măsuri de urgență:
se întrerupe tratamentul se va așeza pacientul în clinostatism cu picioarele
ridicate deasupra capului. Dacă simptomatologia se remite este vorba despre
prodromul unei sincope (vezi secțiunea 12.1). Dacă nu se remite:
se va solicita serviciul de Ambulanță. Până Ia sosirea acesteia, se va monta

un cateter venos periferic pe care se vor administra rapid 200 mL ser fiziologic
sau soluție Ringer. Dacă tensiunea arterială se va redresa, se va menține perfuzia
până Ia sosirea Ambulanței dacă pacientul este corticodependent sau există o
suspiciune de insuficiență corticosuprarenală (anamneza!) se vor administra 200
mg Hidrocortizon hemisuccinat IV rapid. Ameliorarea evidențiază o insuficiență
relativă de cortizon. Și în acest caz se va continua perfuzia cu soluție salină și
până la sosirea Ambulanței
dacă pacientul prezintă o erupție urticariană și/sau edem generalizat se va
acționa ca în cazul șocului anafilactic (vezi secțiunea 12.1.4)
dacă pacientul prezintă cianoză se va administra 02 pe mască sau canulă

nazală, se va continua infuzia de soluție salină, și vor fi monitorizate funcțiile
vitale până la sosirea Ambulanței. În cazul în care intervine stopul cardiac și/sau
respirator se va începe imediat resuscitarea (vezi secțiunea 12. I. 8) în cazul
particular al pacientelor gravide în ultimul trimestru de sarcină cauza
hipotensiunii poate fi compresia venei cave inferioare de către uter în decubit
dorsal (sindromul de cavă inferioară). Așezarea pacientei în decubit lateral stând
13
duce la remiterea simptomatologiei. Mai multe detalii sunt prezentate în capitolul
11.
În cazul în care simptomatologia se remite rapid, se va continua tratamentul
stomatologic redus la minimum, apoi pacientul va fi transportat Ia un serviciu de urgență
pentru stabilirea etiologiei hipotensiunii arteriale.
Dacă simptomatologia nu se ameliorează, sau se agravează pacientul va fi transportat
în cel mai scurt timp cu Ambulanța Ia un serviciu de urgență.
Dacă la măsurarea tensiunii arteriale sistolice se obțin valori cu peste 20-30 mmHg
mai mari decât valoarea de bază se va pune diagnosticul de puseu de hipertensiune arterială
și se vor lua următoarele măsuri de urgență:
se întrerupe tratamentul
se asigură o bună analgezie în cazul în care aceasta lipsește (suplimentarea
anesteziei locale, administrarea de analgetice pe cale sistemică) pacientul este
așezat în poziție șezând cu picioarele în jos
se măsoară din nou tensiunea arterială. Dacă aceasta continuă să prezinte

valori crescute:
se administrează nifedipină 9, IO mg sublingual. După dizolvarea completă a
tabletei se măsoară din nou tensiunea. Dacă aceasta a scăzut și simptomatologia
s-a remis se poate continua tratamentul stomatologic scurtat Ia minimum. Dacă
tensiunea nu s-a redus:
se poate repeta administrarea de nifedipină după 5 minute. Dacă nici după
aceea tensiunea nu atinge valorile acceptabile și simptomatologia nu se remite va
fi apelat serviciul de Ambulanță, apoi pacientului i se va administra o fiolă de
furosemid10 IV rapid
dacă simptomatologia este însoțită de dispnee și/sau dureri precordiale atunci
se vor administra de la început:
02 pe mască sau canulă nazală nitroglicerină5 SL (vezi și secțiunea 1.7)
furosemid I O mg IV
12.3. Vertijul
Vertijul este halucinația mișcării proprii sau a mediului, percepută de obicei ca o
mișcare de rotație.
El este generat de aparatul vestibular, fie de cel periferic fie de cel central. Poate
apare atât în condiții fiziologice (Ia extensia exagerată a capului) cât și în condiții
patologice.

În cazul apariției vertijului, în cabinetul stomatologic vor fi luate următoarele măsuri
de urgență:
9
ADALAT, NIFEDIPIN, CORINFAR, CORDIPIN
10
FUROSEMID, LASIX, SALUREX, ROSEMID NITROGLICERINĂ, NITRO,
NITROMINT
14
așezarea pacientului în clinostatism cu repoziționarea capului. În cazul în
care vertijul este fiziologic acesta va dispare rapid. Dacă simptomatologia
nu cedează la schimbarea poziției:
măsurarea tensiunii arteriale. Dacă există hipo- sau hipertensiune arterială
acestea vor fi tratate corespunzător (vezi secțiunea 12.2.4) dacă tensiunea
arterială este normală se va recurge Ia serviciul de Ambulanță pentru
preluarea pacientului și transportul acestuia într-un serviciu de urgență
pentru stabilirea diagnosticului și a tratamentului etiologic
12.4. Agitația psihomotorie
Agitația psihomotorie la un pacient fără boli psihice și care nu este dependent de
droguri poate avea mai multe cauze, toate benigłe:
• intoxicația cu adrenalină prin supradozarea soluției de anestezic local cu
vasoconstrictor (vezi capitolul 17) hipoglicemia (vezi secțiunea 12.2.2)
• atacul de panică (vezi secțiunea 12.2.1) reacții paradoxale Ia anxiolitice

În cazul apariției agitației, în cabinetul stomatologic se va proceda astfel:
• se întrerupe tratamentul se încearcă liniștirea verbală a pacientului

• dacă agitația a apărut la scurt timp după injectarea soluției anestezice locale, se
așteaptă câteva minute, pentru ca adrenalina circulantă să fie metabolizată. În cazul
supradozării adrenalinei simptomatologia se va remite spontan hipoglicemia și atacul
de panică vor fi tratate specific (vezi secțiunile 12.2.1, 12.2.2)
• dacă pacientului i s-au administrat anxiolitice, și simptomatologia nu cedează spontan

sau după administrarea de glucide, atunci poate fi vorba despre o reacție paradoxală Ia
sedative. În această situație, ședința va trebui amânată, iar sedativul respectiv nu va mai
fi folosit la pacientul respectiv
12.5. Tulburările de sensibilitate

12.5.1. Paresteziile
Paresteziile apar de obicei la extremități și pot fi simetrice sau asimetrice.
Paresteziile simetrice pot avea două cauze:
• hiperventilația (declanșată de panică sau de durere). Acestea sunt însoțite de agitație,

amețeli, senzație de asfixie, spasm carpo-pedal (vezi „atacul de panică”
• intoxicația cu soluții anestezice locale (vezi capitolul 17) Atitudinea de urgență în

cabinetul stomatologic
În ambele cazuri, se vor lua următoarele măsuri: va fi întrerupt
tratamentul stomatologic
15
• va fi asigurată o bună analgezie, în cazul în care aceasta lipsește
• va fi creată o atmosferă relaxantă
• eventual vor fi administrate sedative (5 mg soluție midazolam 11
Paresteziile asimetrice pot fi datorate poziției incomode prelungite ale membrelor

(datorate presiunii pe diferite trunchiuri nervoase). Acestea cedează Ia mobilizarea
membrului respectiv.
O altă cauză pot fi convulsiile parțiale (simptomatologia cedează spontan în câteva
minute) sau accidentele vasculare cerebrale. În ambele cezuri se va recurge la serviciul de
Ambulanță pentru transportul asistat Ia spital.
12.5.2.Durerea
Durerea care nu este provocată de tratamentul stomatologic poate apare în timpul
unei ședințe de tratament în diferite momente și cu diferite localizări.

Terapia durerii depinde de etiologia acesteia. Durerea intensă apărută Ia injectarea
anestezicului local se poate întâlni în două circumstanțe:
A. soluția anestezică a fost injectată direct în nerv. Datorită variațiilor anatomice,
se poate întâmpla ca acul să pătrundă direct în nerv producând o senzație de
arsură în teritoriul inervat de acesta. În majoritatea cazurilor nu se produc
leziuni grave, deși unii pacienți pot prezenta parestezii pentru o perioadă
prelungită (săptămâni, luni). Riscul apariției acestui tip de accident este mai
mare la pacienții cu țesut celulo-adipos slab reprezentat, datorită densității
relative mai mari a formațiunilor nervoase în țesutul interstițial.
B. soluția anestezică cu vasoconstrictor a fost injectată direct într-o arteră. În
această situație apare o durere puternică însoțită de albirea tegumentelor feței
și gâtului. Soluția de anestezic local este distribuită în teritoriul de distribuție
al arterei, unde vasoconstrictorul închide temporar vasele sanguine producând
o ischemie tranzitorie. La apariția acestui fenomen injectarea trebuie oprită.
Dacă fenomenul nu se remite spontan în câteva minute, pacientul trebuie
transportat rapid într-un serviciu de medicină de urgență. Extrem de rar, la
pacienții susceptibili, poate apărea necroza țesuturilor ischemiate. Pentru a
prevenii apariția acestei complicații este indicată „aspirarea” înaintea oricărei
injectări de anestezic local.
Cefalea apărută în cursul tratamentului poate fi generată de cauze diverse:

A. pacientul suferă de migrenă sau alt tip de cefalee cronică (vezi secțiunea
3.1.1) — pentru identificarea acestor cazuri este foarte importantă anamneza
B. pacientul prezintă un puseu de hipertensiune arterială (vezi secțiunea 1.7)
C. alte cauze se va administra un analgetic de ti antiinflamator nesteroidian iar
pacientul va fi îndrumat către medicul de familie pentru stabilirea
diagnosticului
11
DORMICUM
16
Alte tipuri de durere care pot apare în cursul tratamentului stomatologic sunt:
durerile anginoase (vezi secțiunea I. I) durerea toracică posterioară însoțită de
tahicardie, hipertensiune arterială la cel puțin un membru și diferențe mari de
tensiune arterială între membre care ridică suspiciunea unei disecții a aortei — se
vor monitoriza și menține pe cât posibil funcțiile vitale până Ia transferul întro
unitate secție de chirurgie cardio-vasculară (urgență majoră) dureri abdominale
de diferite cauze. Pacienții vor fi transportați urgent Ia spital. Până Ia sosirea
ambulanței vor fi monitorizate fincțiile vitale (respirație, puls, tensiune arterială)
12.5.3. Anestezia
Se referă Ia anestezia persistentă după ședința de tratament stomatologic. Injectarea
accidentală a soluției anestezice locale direct în trunchiul nervului poate produce leziuni
fizice datorită volumului soluției, efecte toxice datorate substanței anestezice și/sau
ischemice datorită prezenței vasoconstrictorului. Leziunile sunt reversibile, dar vindecarea
poate dura de Ia câteva săptămâni la 6-8 luni. Uneori vârful acului poate pătrunde sub
periost iar injectarea soluției produce decolarea acestuia de pe suprafața osului. După
încetarea efectului anestezicului local, apare o durere puternică care poate dura peste 12
ore. Este indicată folosirea analgeticelor de tip antiinflamatoare nesteroidiene pentru
tratamentul durerii.
Anestezia instalată în alt teritoriu decât în cel pentru care s-a efectuat anestezia locală
ridică suspiciunea unui accident vascular cerebral și necesită transferul într-un serviciu de
neurologie pentru stabilirea diagnosticului.
12.5.4. Afectarea văzului, auzului, mirosului, gustului

Acestea pot avea cauze psihice sau organice. Deoarece diagnosticul corect este
dificil de pus la nivelul cabinetului stomatologic pacientul va fi transportat de urgență într-
un serviciu de specialitate (oftalmologie, neurologie)
12.6. Tulburări motorii

12.6.1. Frisonul
Frisonul apare datorită prezenței unei cantități mari de adrenalină în circulația
sanguină. Aceasta este, în majoritatea cazurilor, endogenă și poate avea diferite cauze:
• durerea — în acest caz se va întrerupe manopera dureroasă, se va suplimenta
anestezia locală și, eventual se va administra un analgetic injectabil
• atacul de panică — se va crea o atmosferă relaxată, plăcută eventual pacientului i
se va administra un sedativ (midazolam soluție 5 mg SL) hipotermia — datorată
temperaturii scăzute a mediului (atenție Ia instalațiile de aer condiționat) —
pacientul va fi învelit și va fi ridicată temperatura ambiantă
12.6.2. Spasmul carpo-pedal

Spasmul carpo-pedal apare ca urmare a scăderii concentrației calciului ionic
plasmatic. În majoritatea cazurilor fenomenul se datorează hiperventilației din cadrul
atacurilor de panică (vezi secțiunea 12.2.1). Foarte rar poate fi vorba despre o hipocalcemie
17
reală, pe care o anamneză corectă o va depista. În acest caz vor fi administrați 10 mL soluție
de gluconat de calciu sau 3-5 mL soluție de clorură de calciu. Ambele vor fi administrate
intravenos foarte lent (în 5-10 min).
12.6.3. Deficitele motorii

Deficitele motorii apărute brusc în cursul tratamentului stomatologic Se datorează în
majoritatea cazurilor unor accidente vasculare cerebrale. Ele pot fi însoțite de tulburări de
sensibilitate și afectări ale funcțiilor vegetative.

• întreruperea tratamentului stomatologic
• așezarea pacientului în clinostatism
• apelarea ambulanței
Monitorizarea funcțiilor vitale până la sosirea ambulanței, corectarea valorilor TA
(vezi secțiunea 12.2.4) dacă este cazul și intervenția rapidă în cazul apariției stopului
cardiac sau respirator.
18
Manifestări acute cardiovasculare
Evenimentele acute cardiace sau vasculare au rareori manifestări directe. Deseori se

manifestă evident prin efectele pe care Ie au asupra sistemului nervos sau respirator. Dintre
manifestările specifice, pot fi întâlnite palpitațiile și durerile precordiale.
13.1. Palpitațiile
Palpitațiile sunt manifestările subiective ale tulburărilor de ritm (în special ale celor
care determină un puls neregulat). Majoritatea aritmiilor care apar în cabinetul stomatologic
sunt benigne. Ele se pot datora emoțiilor, durerii, prezenței bolilor endocrine (hipertiroidie,
feocromocitom), supradozării adrenalinei din soluțiile anestezice sau unor boli cardiace
subiacente.
Obiectiv, ele sunt însoțite de puls aritmic. Mai pot fi prezente variații ale tensiunii
arteriale, dureri precordiale, dispnee.
• va fi întrerupt tratamentul stomatologic va fi monitorizat pulsul
• se va administra 02 pe canulă nazală sau mască se va asigura o bună

analgezie, dacă ea lipsește (suplimentarea anesteziei locale, analgetice pe cale
generală) dacă în câteva minute pulsul se normalizează și simptomatologia dispare
și' nu reapare la reluarea manoperelor stomatologice, fratamentul poate fi continuat
• dacă simptomatologia nu dispare, sau reapare la tentativa de a relua
tratamentul, se va apela la serviciul de Ambulanță pentru transportul pacientului la o
unitate spitalicească (diagnosticul și tratamentul unei tulburări de ritrn în absența unui
traseu ECG este hazardat!)
13.2. Criza de angină pectorală

Angina pectorală se datorează ischemiei acute a miocardului. Ea se manifestă prin:
• debut brusc dureri retrosternale sau iradiate spre axilă, partea ulnară a brațului
stâng, gât, mandibulă cu durata de la câteva secunde la maximum 20 minute
senzație de presiune sau constricție toracică dispnee palpitații (aritmii)
• neliniște
19
• întreruperea tratamentului așezarea pacientului în poziție semișezândă cu
picioarele paralele la orizontală „pat pentru inimă” (figura 13.1) oxigenoterapie
02 4-6 L/min pe mască sau canulă nazală
• liniștirea pacientului (psihoterapie)

• monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului:
• administrarea de nitroglicerinăl SL sub formă de capsule de 0,5 mg sau spray.
Nitroglicerina se va administra doar dacă tensiunea arterială sistolică este mai mare
de 100 mm Hg. Se administrează o capsulă sau 2 pufuri apoi se așteaptă 5 minute.
Dacă simptomatologia nu se remite și tensiunea arterială sistolică se menține peste
100 mm Hg se poate repeta doza.
• se va administra aspirină 100-250 mg (o tabletă de uz cardiologic sau % tabletă

obișnuită) care va fi mestecată sau lăsată să se topească sublingual. Administrarea
de aspirină este contraindicată
I
NITROGLICERINĂ, NITRO, NITROMINT, MAYCOR NITRO SPRAY
Ia pacienții care au antecedente de hemoragie digestivă superioară sau de ulcer
gastric sau duodenal. Acest tratament nu are indicație la pacienții Care urmează un
tratament cronic cu aspirină sau alt antiagregant nesteroidian.
Figura 13.1. Poziția pacientului cu angină pectorală în scaunul stomatologic.
Persistența durerilor peste de 20 minute in ciuda tratamentului aplicat sugerează

instalarea unui infarct miocardic. În cazul infarctului Ia simptomatologia specifică anginei
simple se mai pot adăuga:
• senzație de sfârșit iminent

• frica de moarte
20
• cianoza turgescenta jugularelor dispnee gravă cu prezența ralurilor ce pot fi
auzite de la distanță (edem pulmonar acut) - vezi secțiunea 14.1.3 În acest caz, se va
proceda astfel:
• va fi apelâtă urgent ambulanța pentru transportul asistat al pacientului fa o
unitate spitalicească se va continua adminstrarea de oxigen
2 12
se vor administra analgetice (metamiz01, tramad013 , ketoroIac,

pentazocinä13 dacä pacientul are pulsul < 100/min) dacä existä
suspiciunea de edem pulmonar acut, se va proceda corespunzätor (vezi
sectiunea 14. I .3) pånä la sosirea Ambulantei vor fi monitorizate
functiile Vitale (respiratie, puls, tensiune arterialä)
in cazul aparitiei stopului cardiac se vor lua rapid primele mäsuri de

resuscitare care vor fi continuate panä la sosirea ambulantei (vezi
sectiunea 12.1.8)
Medicamentele se vor administra numai PO sau IV nu 1M, deoarece altfel nu mai
poate fi aplicata terapia fibrinoliticä se pot vicia valorile CK (marker al infarctului
miocardic).
12
KETOROL
13
FORTRAL
21
Manifestări acute respiratorii
Principala manifestare acută respiratorie cu care se poate întâlni medicul stomatolog

este dispneea.
14.1. Dispneea
Senzația de imposibilitate de a respira eficient se numește dispnee. Ea se datorează
hipercapniei și/sau hipoxiei cerebrale și este însoțită de manifestări obiective (respirație
laborioasă).
Cauzele dispneei pot fi numeroase și variate. Dintre acestea, cele mai frecvent
întâlnite sunt prezentate în continuare.
14.1.1. Aspirarea de corpi străini

Aspirarea de corpi străini poate produce obstrucția căilor aeriene cu asfixie. Aceasta
se manifestă prin dispnee predominent inspiratorie, cu respirație laborioasă ineficientă sau
lipsa mișcărilor respiratorii, agitație, cianoză. Îndepărtarea corpului străin duce la remiterea
manifestărilor clinice. Persistența corpului străin duce la agravarea stării generale, stop
cardio-respirator și moarte. Căile aeriene trebuiesc eliberate cât mai rapid, deoarece hipoxia
prelungită duce Ia leziuni cerebrale definitive.

A. curățirea mecanică a faringelui, realizată manual sau cu ajutorul aspiratorului, sub
inspecție directă. Dacă obstrucția este localizată mai jos, corpul străin este cel mai
probabil fixat în laringele superior deoarece acesta este zona cel mai îngustă a căilor
aeriene superioare. În această situație se trece Ia manevra descrisă mai jos.
B. expulzarea corpului străin prin creșterea presiunii intratoracice. Aceasta se
realizează prin aplicarea de presiune Ia nivelul părții celei mai mobile a cuștii
toracice, diafragmul, prin manevra Heimlich. Aceasta se poate aplica atât la
pacientul inconștient (vezi secțiunea 12.1.8) cât și Ia cel conștient. Reanimatorul se
așează în spatele pacientului cu membrele superioare de o parte și de cealaltă a
trunchiului acestuia, așează mâna cu fața ventrală pe epigastrul pacientului, pune
cealaltă mână peste prima și presează brusc și puternic spre diafragm (nu
perpendicular, deoarece riscă să lezeze aorta). Nu se va presa pe coaste, deoarece
există riscul de producere de rupturi hepatice. La pacientele însărcinate sau la
pacienții foarte obezi, presiunea se va aplica pe stern, la 2-3 cm superior de
apendicele xifoid. Pentru mobilizarea corpului străin poate fi necesară repetarea
manevrei de 6-10 ori. Dacă manevra nu dă rezultate, atunci se vor elibera căile
aeriene prin efectuarea unei cricotireotomii de urgență.
22
Figura 14.1. Manevra Heimlich la pacientul conștient.
C. cricotireotomia de urgență este o manevră chirurgicală simplă, prin care se creează
o cale de comunicare artificială între regiunea inferioară a laringelui și mediul
exterior, care să permită ventilația pulmonară spontană sau mecanică. Tehnica
realizării ei cuprinde următoarele etape:
1. poziționarea pacientului cu gâtul în hiperextensie, eventual prin așezarea unui
rulou sub umeri
2. stabilizarea laringelui cu mâna nondominantă (indexul în incizUra superioară
a cartilajului tiroid, policele și mediusul lateral)
3. incizia tegumentului poate fi realizată orizontal, în dreptul membranei
cricotiroidiene (dacă reperele anatomice sunt ușor de identificat) sau verticală,
cu lungimea de circa 2 cm. Realizată pe linia mediană, permite identificarea
mai facilă a structurilor anatomice.
4. incizia membranei cricotiroidiene se va realiza cu lama bisturiului în poziție
orizontală, cu vârful orientat în sus pentru a evita lezarea peretelui posterior
al traheei
5. stabilizarea va fi realizată de un ajutor care va depărta tegumentul. Această
etapă nu este obligatorie.
6. dilatarea stomei se face prin înlocuirea bisturiului cu vârful unei pense
hemostatice. Pensa va fi introdusă cu brațele închise pe lângă lamă, apoi se va
extrage bisturiul și brațele pensei vor fi depărtate circa 1 cm. În nici un caz nu
se va extrage Iama bisturiului înainte de a introduce pensa.
7. canularea orificiului se va face cu o canulă specială penfru cricotireotomie
sau traheostomie (no. 5-6). În lipsa acesteia se poate folosi o canulă de
aspirație din plastic (căreia i-au fost deschise ambele capete) sau orice alt tub
de plastic cu diametrul de 5-8 mm și lungimea de 10-12 cm. Tubul va fi
introdus circa 2-3 cm și direcționat în jos, spre trahee.
8. confirmarea realizării corecte a manevrei prin:
23
• apariția zgomotelor respiratorii și a fluxului respirator Ia pacienții care
respiră spontan
• obținerea mișcărilor toracice ample la insuflarea aerului prin tub, la
pacienții care nu respiră. În acest caz se va continua cu manevrele de
resuscitare cardiorespiratorie „B” și „C” (vezi secțiunea 12.I .8)
9. fixarea tubului cu bandă adezivă sau cu fire de sutură Ia tegumente. În
majoritatea cazurilor hemostaza chirurgicală nu este necesară, datorită
vascularizației regionale reduse.
14.1.2. Bronhospasmul
Bronhospasmul determină apariția dispneei de tip expirator cu apariția de raluri
sibilante, wheezing și tahicardie. Acesta poate apărea în mai multe circumstanțe:
A. la un pacient astmatic cunoscut (criză de astm)
B. la un pacient tără astm care dezvoltă o alergie. În acest caz bronhospasmul este
însoțit de alte fenomene alergice de tip imediat (erupție cutanată pruriginoasă,
edeme, șoc anafilactic)
C. în cadrul fenomenelor de insuficiență cardiacă stângă (astm cardiac). În acest Caz
dispneea este mixtă și este însoțită de ortopnee și raluri de stază.

Indiferent de cauza bronhospasmului, în cabinetul stomatologic se vor lua
următoarele măsuri de urgență: întreruperea tratamentului se va așeza pacientul în
poziție șezând se va admiistra 02 pe mască sau canulă nazală (2-3 L/min)
• se vor administra 2 puf-uri dintr-un spray cu substanță P-mimetică (din trusa de

urgență a cabinetului sau din medicația proprie a pacientului) se vor îndepărta toți
eventualii alergeni (vezi secțiunea 12. I .4) se vor monitoriza tensiunea arterială și
pulsul pacientului (prezența tahicardiei nu reprezintă o contraindicație pentru
administrarea de P-mimetice) dacă bronhospasmul nu cedează în 5 min, se va repeta
administrarea de P-mimetic
• dacă după încă 5 minute, dispneea nu se remite se poate administra aminofilină 6 240-
250 mg IV foarte lent (în circa
10 minute). Cu monitorizarea pulsului. La apariția de extrasistole se va întrerupe

imediat injectare.
• va fi apelat serviciul de Ambulanță pentru transportul asistat al pacientului Ia o

unitate spitalicească
• dacă bronhospasmul nu apare în contextul unei insuficiențe cardiace se vor mai

administra:
24
hidrocortizon hemisuccinat 200 mg IV în bolus și clemastinum14 2-4 mg IV
14.1.3. Insuficiența cordului stâng

Insuficiența cordului stâng se manifestă clinic prin dispnee datorată limitării
schimbului de gaze prin acumularea de lichid în alveolele pulmonare. Dispneea poate avea
diferite grade, de Ia una discretă până Ia edem pulmonar acut. În toate cazurile este prezentă
ortopneea. Poate fi însoțită de fenomene de obstrucție bronșică asemănătoare celor din
astm.
Tabloul clinic al edemului pulmonar acut cuprinde: dispnee
paroxistică intensă cu debut brusc ortopnee
• raluri umede ce se aud de la distanță spută rozată, spumată neliniște

tahicardie staza în venele gatului cu puls venos jugular
• cianoza tensiunea arterială poate fi crescută, normală sau scăzută

• întreruperea tratamentului poziționarea pacientului cu trunchiul în poziție
verticală și membrele inferioare in poziție declivă (pentru a favoriza staza venoasă) —
figura 14.2 eliberarea cailor aeriene superioare
• administrare de 02 4-10 L/min

• liniștirea pacientului
• măsurarea tensiunii arteriale
A. tensiunea arterială scăzută (< 100 mm Hg) pledează pentru diagnosticul de
șoc cardiogen și indică un prognostic rezervat. În acest caz va fi solicitat
seviciul de ambulanță și pacientul va fi transportat de urgență într-o secție de
terapie intensivă. Până la sosirea ambulanței vor fi monitorizate funcțiile
vitale și, dacă intervine stopul cardiac, se va începe resuscitarea).
B. tensiunea arterială crescută (> 150-160 mm Hg) poate fi cauza care a
declanșat decompensarea cardiacă. Si indică un prognostic mai bun. În acest
caz se va proceda astfel:
se va administra furosemid 15 20 mg IV în bolus. Doza poate fi repetată
la IO minute (până Ia 80 mg). Dacă dispneea nu cedează și tensiunea
arterială se menține ridicată
se va administra nitroglicerină 16 SL (1 tabletă) sau spray (2 pufuri).
Administrarea se poate repeta Ia 5-10 minute dacă dispneea nu cedează
și tensiunea arterială sistolică > 100 mm Hg.
TAVEGYL
14
15
FUROSEMID, LASIX
16
NITROGLICERINĂ, NITRO, NITROWNT, MAYCOR, NITRO SPRAY ADALAT, CORDIPN,
CORINFAR, NIFEDIPIN, NIFADIL, NIFELAT
25
dacă tensiunea se menține ridicată se poate administra nifedipin 10 10
mg SL Aceasta nu se va administra concomitent cu nitroglicerina ci la
10-15 minute, dacă TA se menține ridicată dacă dispneea nu cedează
și TA se menține peste 100 mm Hg se va utiliza „flebotomia închisă".
Aceasta diminuează refluxul venos din extremități spre inima, scăzând
astfel presarcina. Se aplică manșete de tensiometru Ia toate cele patru
extremități. Se umflă manșetele doar Ia trei extremități cu o presiune ce
reprezintă o medie infre tensiunea sistolica și diastolica. La fiecare IO
minute se schimba ordinea manșetelor astfel încât pe rând manșeta
desumflată sa ajungă Ia toate cele patru extremități. Dacă în cabinet nu
există decât o manșetă de tensiometru, aceasta va fi aplicată pe rând câte
10 minute Ia membrele inferioare.
va fi solicitat serviciul de ambulantä 'i pacientul va fi transportat de
urgen!ä intr-o sectie de terapie intensivä. Pånä la sosirea ambulantei vor
fi monitorizate func!iile Vitale 'i, dacä intervine stopul cardiac, se va
incepe resuscitarea — vezi sectiunea
12.1.8.).
C. TA normalä (100-150 mm Hg) implicä aceleasi mäsuri ca in cazul TA
crescute, dar firä administrarea de Nifedipinä.
Atenfie: in nici unul dintre cazuri nu se va administra medicatia M, deoarece aceasta
contraindicä administrarea de fibrinolitice in cazul prezenvei unui infarct miocardic acut.
Dacä simptomatologia este insotitä de anginä pectoralä se va administra suplimentar
tramadol li 50-100 mg IV lent.
Dacä apar fenomene respiratorii spastice (raluri sibilante, weezing, expir prelungit
se vor administra 2 puf-uri dintr-un spray cu substantä ß-mimeticä.
Figura 14.2. Pozitia pacientului cu edem pulmonar acut in scaunul stomatologic.
Il
TRAMAL, TRAMADOL
26
14.1.4. Edemul glotic
Edemul glotic este o manifestare alergică de tip imediată rară, dar gravă. Ea se
manifestă ca o dispnee de tip inspirator apărută brusc după contactul cu un alergen și
însoțită de alte fenomene anafilactice(erupție cutanată pruriginoasă, edem Quinke,
bronhospasm, șoc anafilactic).

întreruperea tratamentului apelarea Ambulanței (de către un ajutor)
îndepărtarea alergenului așezarea pacientului în poziție șezândă
administrarea de 02 5-10 L/min — pe canulă nazală sau mască
instalarea unei linii venoase periferice și administrarea de:
hidrocortizon hemisuccinat 400-1000 mg în „bolus” (doza va fi proporțională
cu gravitatea dispneei) clemastin12 2-4 mg IV în bolus sau prometazină13 IM
cimetidină17 sau ranitidină18 crearea unei atmosfere calde și umede (se lasă să curgă apa
fierbinte, se încălzește aerul)
în cazul iminenței de asfixie se injectează Adrenalină 0,3-0,5 mg (1 mL din
fiola se diluează în IO mL ser fiziologic și se injectează 3-5 mL) IV, SC sau intralingual.
(vezi și secțiunea 12.1.4) dacă, cu toate măsurile luate respirația devine imposibilă, se
va efectua cricotireotomia de urgență (vezi secțiunea 14. I. I), iar dacă intervine stopul
cardio-respirator se va continua cu manevrele de resuscitare până la când pacientul va fi
predat medicului de pe Ambulanță.
când edemul glotic coexistă cu șocul anafilactic, se va administra și o soluție

salină în perfuzie continuă intravenoasă.
TAVEGYL ROMERGAN
14.1.5. Dispnea de alte cauze
Cauze rare de dispnee în cabinetul stomatologic pot fi:
• embolia pulmonară
• decompensarea acută a unei miastenii gravis sau miopatatii
• decompensarea unei insuficiențe respiratorii cronice
În toate cazurile apare dispnee cu polipnee și, eventual, cianoză.

În cabinetul stomatologic se vor lua următoarele măsuri de urgență în vederea
susținerii frncțiilor vitale:
17
HISTODIL
18
ZANTAC
27
• întreruperea manevrelor stomatologice și apelare urgentă a ambulanței
așezarea pacientului în poziție șezând administrarea de 02 5-10 L/min pe canulă nazală
sau mască facială monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului și a mișcărilor respiratorii
până la preluarea pacientului de către serviciul de ambulanță
• instalarea unei linii venoase periferice dacă este nevoie se va începe

resuscitarea cardio-respiratorie care va fi continuată până Ia predare pacientului către
medicul de Ia ambulanță
14.2 Hiperventilația
Apariția hiperventilației neînsoțite de dispnee este caracteristică atacului de panică.
Acesta este prezentat pe larg în secțiunea 12.2.1.
28
Manifestări acute digestive
15.1. Greața
Cea mai frecventă manifestare digestivă întâlnită în cabinetul stomatologic este
greața generată de manevrele efectuate în cavitatea orală. Mecanismul apariției
fenomenului este complex; anxietatea jucând un rol major.

• se va întrerupe tratamentul
• se va liniști pacientul
• se va administra un sedativ - anxiolitic cu absorbție rapidă
(midazolaml , soluție, 5 mg SL sau intranazal)
• se va relua lucrul după apariția sedării
Dacă fenomenul se repetă, pacientul va fi reprogramat și sedat înainte de începerea
tratamentului stomatologic (midazolaml comprimate a 7,5 mg PO cu 1 oră înainte sau
soluție 5 mg IM sau sublingual, cu 30 minute înainte de intervenție).
Dacă nici în acest caz apariția greței nu poate fi prevenită, atunci se va apela Ia ajutorul
unui medic anestezist.
Orice pacient Ia care s-a administrat un sedativ va părăsi cabinetul doar însoțit și nu
va realiza activități care implică o vigilență crescută (conducere auto, lucru cu obiecte
tăietoare, luarea de hotărâri cu implicații legale) în cursul zilei respective.
1
DORNf1CUM
15.2. Durerile abdominale
Apariția durerilor abdominale cu diferite caracteristici și localizări poate apare
ocazional în timpul tratamentului stomatologic.

Deoarece etiologia acestora este foarte variată, pentru stabilirea diagnosticului
pacientul va fi transportat de urgență într-o unitate spitalicească. Până Ia realizarea acestui
deziderat se vor lua următoarele măsuri terapeutice:
• administrarea orală sau intrarectală a unui antispastic
(drotavertină2)
• finalizarea tratamentului stomatologic la minimum necesar (dacă starea pacientului o
permite)
• transportul pacientului spre o unitate spitalicească
29
În cazul în care pacientul este diagnosticat sau suspect de porfirie acută intermitentă,
se va întrerupe terapia și se vor administra rapid 50-100 mg glucoză sau zahăr PO, sau dacă
nu se poate folosi calea orală se vor perfuza rapid intravenos 500 mL soluție glucoză 10%.
30
Manifestări acute cutanate
16.1. Paloarea
Paloarea tegumentară apărută brusc în cursul unui tratament
stomatologic poate avea cauze variate, prezentând un mecanism
fiziopatologic comun, și anume vasoconstricția arterială locală sau
sistemică.
Paloarea localizată din teritoriul oro-maxilo-facial, se poate datora
injectării soluției anestezice locale cu vasoconstrictor direct într-o arteră,
ceea ce duce Ia apariția unei dureri însoțite de albirea tegumentelor cervico-
faciale. Mai multe informații în acest sens au fost prezentate în secțiunea
12.5.2. Paloarea localizată în alte teritorii se datorează ischemiei acute
locale și impune transferul imediat al pacientului într-un serviciu de
chirurgie cardiovasculară.
Paloarea generalizată poate fi determinată de scăderea tensiunii
arteriale, de o hemoragie masivă, de o durere puternică, de hipoglicemie,
de anxietate, de fenomene emetice. În aceste cazuri se va întrerupe
tratamentul stomatologic, se va identifica cauza și se va aplica tratamentul
corespunzător.
16.2. Erupțiile urticariene

Apariția de erupții cutanate pruriginoase, însoțite sau nu de edem
cutanat este caracteristică reacțiilor alergice de tip imediat.
întreruperea tratamentului și îndepărtarea potențialilor alergeni (vezi secțiunea 12.1.4)
• administrarea de antihistaminice PO sau IV administrarea a 200 mg hidrocortizon

hemisuccinat IV în bolus
• supravegherea pacientului timp de 60 de minute. Dacă fenomenele se amplifică și

apar și alte reacții, mai grave (edem laringian, șoc anafilactic) se vor acorda măsurile
de prim ajutor specifice (vezi secțiunile 12.1.4 și 14.1.4) și pacientul va fi transportat
de urgență la spital. Dacă fenomenele diminuă ca intensitate sau dispar, pacientul va
fi îndrumat către un serviciu de alergologie pentru identificarea alergenului.
16.3. Edemul hemifacial (Quincke)

O altă manifestare alergică de tip imediat este apariția edemului hemifacial localizat. El
poate fi sau nu însoțit de alte fenomene alergice. Atitudinea față de pacientul care dezvoltă un
edem Quincke este aceeași ca față de cel cu erupție cutanată urticariană (vezi secțiunea 16.2)
16.4. Cianoza
Cianoza periferică sau generalizată este semnul unei cantități crescute de hemoglobină
nesaturată în sânge, putând avea numeroase cauze (respiratorie, cardiacă, hematologică).

Indiferent de cauză, în cazul apariției ei bruște la un pacient din cabinetul stomatologic
se vor lua următoarele măsuri de urgență: se întrerupe tratamentul stomatologic se verifică
prezența pulsului și a respirației. Dacă acestea lipsesc, se încep imediat manevrele de
resuscitare cardio-respiratorie (vezi secțiunea 12.1.8 ) dacă pacientul respiră se va administra
02 pe mască facială sau canulă nazală 5-10 L/min
se monitorizeazä tensiunea arterialä. Hipo- sau hipertensiunea vor fi tratate
corespunzätor(vezi sectiunea 12. 2.4) dacä se constatä aparitia bronhospasmului se va
proceda ca in sectiunea 14. 1.2
dacä cianoza se datoreazä unui edem pulmonar acut (dispnee cu ortopnee, raluri umede
care se aud de la distantä, sputä rozatä) se va proceda ca in sectiunea 14.1.3 indiferent de
cauza cianozei prezenta acesteia impune solicitarea ambulantei dotatå cu aparaturä de
resuscitare suportul functiilor Vitale pånä la sosirea acesteia predarea pacientului.
32
Reacții toxice sistemice produse de soluțiile
anestezice locale
Numeroase tratamente stomatologice se efectuează sub anestezie
locală. Aceasta asigură atât confortul pacientului cât și al medicului datorită
lipsei durerii, posibilității comunicării pacient-stomatolog, dar și al
incidenței reduse a accidentelor și incidentelor grave. Totuși, utilizarea
substanțelor anestezice locale (AL) nu este lipsită de riscuri.
Pentru ca această tehnică să poată fi folosită în condiții de maximă
siguranță, este necesar ca simptomatologia și tratamentul complicațiilor să
fie bine cunoscute.
17.1. Componența soluțiilor anestezice

Soluțiile folosite pentru anestezia loco-regională prin infiltrație au
următoarele componente:
I. substanța anestezică locală — acesta poate face parte din clasa
esterilor (procaina, tetracaina, clorprocaina) sau a amidelor
(prilocaina, lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, etidocaina,
articaina). Caracteristicile farmacologice importante pentru reacțiile
adverse specifice fiecărei clase sunt prezentate în tabelul 17.I. În
prezent sunt folosite în special AL din clasa amidelor, deoarece
esterii sunt alergeni puternici.
2. substanța vasoconstrictoare — este conținută de majoritatea
produselor farmaceutice folosite în stomatologie. Cel mai frecvent
este utilizată adrenalina. Mai rar pot fi întâlnite noradrenalina sau
felipresina.
Tabel 17.I. Caracteristicile farmacolo 'ce ale substan lor anestezice locale.
Caracteristici Esteri Amide
Stabilitate Instabile Stabile
(nu pot fi sterilizate termic, dificil (pot fi sterilizate termic,
de aditivat ortă aditivi
Metabolizare Hidroliză plasmatică Metabolizare hepatică
(toxicitate redusă, influențată de (dependentă de activitatea
nivelul pseudocolinesterazei hepatică și de debitul
serice cardiac
Aler enitate Puternic al ene Slab aler ene
3. conservanți — prezenți în special în flacoanele „multi-doză”. Este folosit
metiparabenul.
4. antioxidanți asociați vasoconstrictorilor. Este folosit metabisulfitul de sodiu.
5. agenți de modificare a pH-ului — pot fi prezenți acidul clorhidric sau hidroxidul de
sodiu
17.2. Reacții toxice ale anestezicelor locale

17.21. Reacții nespecifice
Prin mecanismul lor comun de acțiune, toate anestezicele locale determină același tip de
reacții toxice.
Acțiunea AL Ia nivelul canalelor de face ca efectele toxice (ca și cele terapeutice) să se
manifeste Ia nivelul organelor cu membrane excitabile (sistem nervos, miocard). Efectele
toxice apar la concentrații ale AL mult mai mari decât cele terapeutice. Astfel de concentrații
pot fi atinse fie prin administrarea unei supradoze, fie prin injectarea accidentală rapidă
intravasculară a AL.
AL mai potente au și potențial toxic mai mare (la aceeași doză). Dozele echivalente de
AL diferite au toxicitate asemănătoare.
Potențialul toxic al unei anestezii loco-regionale depinde de:
I. doza injectată - depășirea dozei maxime pe ședință pentru fiecare AL duce la apariția
efectelor toxice prin supradozare (tabel 17.2)
2. locul injectării — anesteziile în zonele intens vascularizate cresc riscul injectării
intravasculare accidentale. Administrarea accidentală de doze mici de AL în a.
carotidă sau a. vertebrală produce efecte toxice importante asupra sistemului nervos
central;
3. viteza injectării — este importantă în cazul injectării intravasculare accidentale.
Injectarea rapidă duce la atingerea concentrației plasmatice toxice;
4. ALfolosit — anestezicele mai puternice au potențial toxic crescut;
5. asocierea de substanțe vasoconstrictoare — reduce absorbția sistemică a AL cu până
Ia 50%, permițând folosirea de doze de AL mai mari decât în cazul folosirii soluțiilor
simple;
6. statusulfiziologic și patologic al pacientului
172. Dozele de local admise în de tatăment.
Substan anestezică Doza maximă admisă /
Fără vasoconstrictor Cu vasoconstrictor
34
Lidocaină 44 m
M ivacaină 45 m 6,6
Etidocaină 8 Om
Prilocaină 6 Om 80
Bu ivacaina 13
Articaină 7 Om
* - nu există preparate de uz stomatologic fără vasoconstrictor.
Manifestările clinice toxice ale AL

Sistemul nervos central este mai sensibil la efectele toxice ale AL decât miocardul.
Primele simptome de toxicitate care apar sunt subiective și se manifestă prin:
* parestezii ale limbii și buzelor amețeli, senzație de "plutire”
* tinitus
* tulburări de vedere
La concentrații plasmatice mai mari ale AL, apar și semnele obiective de toxicitate:
* comportament și vorbire incoerente
* confracturi musculare
* alterarea conștienței
I
XILINA, XYLOCAINE, LIDOCAIN 2 MEPIVASTESIN, SCANDONEST 3 CITANEST 4
MARCAINE 5 ULTRACAIN DS (-FORTE), UBISTEZN (-FORTE), ALPHACAINE GN, -SP)
• convulsii tonico-clonice generalizate

• comă profundă
• apnee
Toxicitatea AL este exacerbată de hipoxie și acidoză, ambele fiind favorizate de apariția
convulsiilor. De aceea acestea trebuiesc tratate cât mai rapid.
Toxicitatea cardio-vasculară se manifestă Ia doze mult mai mari decât cele
convulsivante. Ea determină scăderea contractilității și conductivității miocardului și
vasodilatație periferică. Clinic se manifestă
• hipotensiune arterială
• bradicardie
• stop cardiac
Bupivacaina reprezintă o excepție, deoarece afectează conducerea miocardică Ia doze
relativ mici, favorizând producerea de tulburări de ritm. Injectarea sa rapidă intravasculară
(accidentală) induce rapid apariția fibrilației ventriculare.
Profilaxia efectelor toxice ale AL
35
Majoritatea accidentelor toxice se produc datorită injectării accidentale intravasculare și
mai rar datorită administrării de supradoze.
Pentru a evita supradozarea, se vor respecta dozele indicate penfru fiecare tehnică în
parte. Deși există doze maxime admise pentru fiecare AL (vezi tabelul 17.2), acestea nu au o
valoare absolută deoarece absorbția sistemică este foarte variabilă în funcție de tehnica
folosită. Dacă la același pacient sunt necesare mai multe anestezii și dozele sumate de AL de
folosit depășesc doza maximă admisă pentru o ședință ele vor fi administrate spațiate in timp,
astfel încât să nu se administreze o doză mai mare decât cea admisă într-un interval de timp
mai mic decât timpul recomandat (vezi tabelul 17.2). La pacienții cu insuficiență hepatică sau
cardiacă marcată se va ține cont de faptul că timpul de înjumătățire al AL este prelungit.
Pentru a evita injectarea accidentală intravasculară, se vor lua următoarele
precauții:
1. se va aspira întotdeauna înaintea injectării AL
2. dacă sunt necesare doze mari de AL, injectarea se va face lent pentru a putea sesiza
apariția efectelor toxice și a opri injectarea
3. dacă sunt necesare mai multe injectări, acestea vor fi spațiate în timp, pentru a permite
reducerea concentrație plasmatice a AL in cazul administrării accidentale
intravasculare
4. pe toată durata administrării și instalării anesteziei se va menține contactul verbal cu
pacientul, pentru a putea sesiza precoce apariția simptomelor intoxicației cu AL
Tratamentul efectelor toxice nespecifice

Echipamentul necesar resuscitării cardio-respiratorii trebuie să fie la îndemână înaintea
efectuării oricărei anestezii loco-regionale.
Tratamentul se va face diferențiat în funcție de gravitatea intoxicației.
La apariția primelor semne de toxicitate, se vor lua următoarele măsuri de urgență:
I. se întrerupe injectarea AL
2. se așteptă scăderea concentrației plasmatice și dispariția efectelor toxice
Dacă apar convulsii, sunt necesare următoarele măsuri:
1. se așează pacienn.ll în poziție de ''siguranță”
2. se administrează oxigen pe mască sau cu ajutorul unei canule nazale
3. pentru convulsiile ce durează mai mult de 15-20 secunde, se va administra diazepam
6
S15-20 mg) IV fracționat, în bolusuri de 2,5 mg sau midazolam (5-10 mg) IV
fracționat, în bolusuri de
I mg, până Ia oprirea convulsiilor
4. dacă este necesar, pacientul va fi asistat ventilator
Administrarea oxigenului și asigurarea unei bune ventilații este foarte importantă deoarece
hipoxia și acidoza exacerbează efectele toxice ale
Dacă pacientul era premedicat cu anxiolitice (în special benzodiazepine) sau dacă AL
a fost injectat foarte rapid intravascular, poate surveni direct coma, mră apariția primelor
semne de toxicitate și chiar a convulsiilor. In aceste situații vor fi luate aceleași măsuri ca și
în cazul apariției convulsiilor, dar fără a mai administra Diazepam sau midazolam.
36
6
DIAZEPAM 7 DORMICUM
În cazul accidentelor toxice grave în care apare și depresia cardiovasculară,
hipotensiunea și bradicardia vor fi combătute prin administrarea de Efedrină (15-30 mg) IV,
fracționat în bolusuri de 5 mg până la obținerea unui puls de peste 55 b/min și a unei tensiuni
arteriale sistolice de peste 90 mmHg.
În cazul stopului cardiac sunt necesare măsuri de resuscitare cardio-respiratorie (vezi
secțiunea 12. I .8).
Reacțiile toxice determinate de AL apar în:
• 2-3 min de la administrare, în cazul injectării accidentale intravasculare
• 10-30 min de la injectare în cazul supradozării și dispar în funcție de tipul de înjumătățire
specifice fiecărui AL și de doza administrată.
În timpul efectuării anesteziei locale sau a tratamentelor stomatologice pot apărea și
alte complicații care să determine hipotensiune (șoc anafilactic, lipotimie, infarct miocardic),
bradicardie (vagotomie, tulburări de ritm preexistente), pierderea conștienței
(lipotimie, hipoglicemie, accidente vasculare cerebrale), convulsii (epilepsie, hipoglicemie)
sau chiar stop cardio-respirator. Deși au cauze diferite, toate vor fi tratate de urgență
simptomatic în același mod ca și intoxicația cu AL, după care se va apela la ajutorul medicului
reanimator.
17.2.2. Reacții specifice

Prin metabolizarea hepatică a prilocainei rezultă O-toluidină care oxidează
hemoglobina circulantă Ia methemoglobină.(care nu este transportor de oxigen).
Administrarea de doze mari (>600mg) de Prilocaină poate determina apariția
methemoglobinei.
Manifestările clinice ale methemoglobinemiei sunt: cianoza, oboseala, dispneea,
tahicardia, amețelile. In formele severe se poate merge până la colaps.
Manifestările sunt reversibile spontan. Formele severe pot fi tratate prin administrarea
de albastru de metilen IV (intr-un serviciu de toxicologie).
17.3. Reacții toxice ale adrenalinei
Ca și în cazul AL, supradozarea adrenalinei (epinefrină) din soluția anestezică sau
injectarea ei accidentală intravasculară duce Ia apariția de efecte toxice.
Acestea se manifestă în general prin tahicardie, amețeli, tremor, cefalee, agitație,
anxietate tranzitorii (câteva minute) și nu necesită alte măsuri terapeutice decât întreruperea
administrării.
În cazul injectării unei doze extrem de mari de epinefrină pot apărea și complicații mai
grave (hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac, angină pectorală). În aceste situații
se va păstra repausul, se va administra 02 și, în cazul anginei pectorale, se va administra
nitroglicerină19 SL dacă TAS > 100 mm Hg. Pentru completarea terapiei se va apela la un
ajutor calificat (medic reanimator, cardiolog etc.).
În cazul apariției stopului cardio-respirator se va începe imediat resuscitarea cardio-
respiratorie și se va apela de urgență Ambulanța.
19
NITROGLICERINĂ, NITRO, NITRONf1NT, MAYCOR NITRO SPRAY
37
Doza maximă admisă de adrenalină pentru o ședință de tratament este de 0,003
mg,'kg.Dacă se respectă doza maximă și contraindicațiile administrării soluțiilor de AL cu
vasoconstrictoare, riscul apariției reacțiilor sistemice este minim.
17.4. Rolul anamnezei în profilaxia apariției

complicatiilor toxice ale folosirii soluțiilor anestezice
locale
Pentru a preveni accidentele declanșate de administrarea AL, se va acorda o deosebită
atenție anamnezei fiecărui pacient. În cadrul acesteia se va pune accentul pe evidențierea
următorilor factori:
1. vârsta: vârstele extreme cresc riscul intoxicațiilor cu AL
2. sarcina: bupivacaina s-a dovedit embriotoxică în studii efectuate pe animale (studii pe
om nu există)
3. patologia asociată:
insuficiențele hepatice și cardiace grave cresc riscul supradozării AL
amidice prin scăderea ritmului metabolizării cardiopatia ischemică și tulburările de
ritm cardiac contraindică folosirea soluțiilor cu adrenalină
hipertiroidia și feocromocitomul contraindică folosirea soluțiilor cu
adrenalină blocurile cardiace de grad înalt - cresc riscul aritmiilor grave și asistoliei
la supradozarea AL (în special a celor potente) methemoglobinemia contraindică
folosirea prilocainei
4. tratamentele în curs:
droperidolul, haloperidolul, fenotiazinele: cresc efectele padrenergice
și favorizează vasodilatația excesivă în cazul utilizării adrenalinei antidepresivele
cresc riscul de aritmii, tahicardie, hipertensiune arterială și hiperpirexie în cazul
asocierii cu adrenalina (confraidicată)
P-blocantele (chiar sub formă de colir pentru tratamentul glaucomului)
cresc efectele c-adrenergice (hipertensiune și bradicardie) - contraindică folosirea
soluțiilor cu epinefrină consumul de cocaină crește riscul apariției convulsiilor în
cazul intoxicației cu AL digitala, levodopa - cresc riscul de aritmii (contraindică
adrenalina)
38
Antibioprofilaxia în cabinetul stomatologic
Anftioticele (AB) administrate pe cale generală sunt utile în practica medicală atât
pentru profilaxia apariției infecțiilor cât și pentru vindecarea acestora.
Tratamentul profilactic se adresează pacienților care nu prezintă nici o infecție, dar
care au un risc crescut de a o dezvolta ca urmare a efectuării unei intervenții sângerânde.
Antibioprofilaxia se realizează prin administrarea de AB cu puțin timp înainte de
realizarea intervenției. Se folosește un AB al cărui spectru cuprinde bacteriile care dezvoltă
cel mai frecvent tipul de infecție la care este susceptibil pacientul.
O profilaxie corectă trebuie să ia în considerație următorii factori: gradul de risc al
pacientului de a dezvolta o complicație infecțioasă ca urmare a unei intervenții
chirurgicale;
• probabilitatea ca operația efectuată sa se complice cu o infecție;
• posibilele reacții adverse ale AB folosit; raportul cost / beneficiu al

tratamentului profilactic.
Ignorarea oricăruia dinte factori poate duce la abuz de AB cu favorizarea dezvoltării
rezistenței microbiene, apariția de reacții adverse și costuri excesive.
Durata administrării profilactice a antibioticului trebuie să fie cea minimă care acoperă
perioada de risc maxim al însămânțării bacteriene, ceea ce, în majoritatea cazurilor, înseamnă
administrarea unei singure doze.
AB pot fi administrate atât pentru profilaxia complicațiilor infecțioase locale cât și a
celor sistemice.
A3.1FProfilaxia complicatiilor infecțioase locale
Profilaxia infecțiilor plăgii în stomatologie și chirurgia orală se realizează în primul
rând prin respectarea strictă a măsurilor de asepsie și antisepsie și în al doilea rând prin
administrarea de antibiotice.
Majoritatea manevrelor stomatologice nu necesită administrarea profilactică de AB.
Aceasta este indicată doar Ia pacienții imunodeprimați sau Ia care se efectuează intervenții
laborioase sau Ia care se introduc materiale străine (implante).
Afecțiunile a căror prezență indică profilaxia cu AB pentru orice intervenție de chirurgie
orală este prezentată în tabelul A3.1.
Tabel A3.I. Cauzele imunod iei a 'unilecare Ie voacă.
Cauza Exem le
Corticoizi
Medicamentoasă
A citotoxici
Leucemie
Boală malignă Boala Hodgkin
Alte afec •unimali e hematolo • ce
Diabet zaharat la limita compensării
Metabolică Pacienți hemodializați exceptând dializa peritoneală
cronică ambulatorie
39
Altele Radioterapie
Osteoradionecroză OMF
Pacienți cu transplante
Neutrofilie sub 1000/mm3
Cateter central cronic:
- alimentație
- analgezie
- chimiotera ie
Regimurile de profilaxie indicate în astfel de cazuri sunt: Amoxicilinăl:
2 g PO, I oră preoperator (Ia adult)
50 mgłkg PO, I oră preoperator (la copil) 20 sau
Clindamicină3.
300 mg PO, I oră preoperator (Ia adult)
20 mg/kg PO, I oră preoperator (Ia copil)
antibiotic din clasa penicilinelor; AMOXICILINA, DUOMOX, E-MOX, EPHAMOX, MOXILEN,
OXPAMOX
Dacă AB nu poate fi administrat PO, atunci ele vor fi injectate IV sau IM cu 30 min
preoperator în aceleași doze. La pacienții dializați nu se va folosii niciodată șuntul pentru
injectarea AB. De asemenea la cei cu catetere venoase centrale cronice nu se va folosi
cateterul. În toate cazurile se va administra o singură doză.
În cazul extracțiilor dentare laborioase este indicată profilaxia cu AB și în cazul
pacienților imunocompetenți. Este indicată aceeași schemă de antibioprofilaxie ca și cea
folosită pentru pacienții imunodeprimați.
Dacă nu se poate administra medicație orală, atunci se vor folosi aceleași AB, în
aceleași doze IV sau IM cu 30 min preoperator. În cazul administrării parenterale,
amoxicilina poate fi înlocuită cu ampicilină 21(aceeași doză) sau cu penicilină G (2 000 000
UI IV — la adult sau 50 000 UI,'kg IV la copil, mră a se depăși doza de la adult).
În toate cazurile se va administra o singură doză de AB.
În cazul introducerii de implante endoosoase (inclusiv Ia pacienții imunocompetenți)
profilaxia va cuprinde administrarea de:
• Amoxicilinăl , 2g PO, I oră preoperator + 500 mg PO Ia 8 ore timp de 3 zile postoperator
sau
•
Clindamicină3, 300 mg PO, 1 oră preoperator + 300 mg PO la 6 ore, timp de 3 zile
postoperator
De asemenea, se asociază folosirea apei de gură cu clorhexidină5 , timp de 3 zile.
Acesta este singurul regim de antibioprofilaxie care cuprinde adminstrări repetate.
În toate cazurile prezentate tratamentul pe cale orală este preferabil. Cel injectabil este
rezervat pacienților la care nu se poate administra medicație orală. Administrarea
20
doza la copil nu o va depăși pe cea indicată Ia adult antibiotic din clasa lincomicinelor: DALACIN C,
CLINDACIN, KLINDAN,
LANDACINTE
21
AMPICILINĂ, AMPICILN, EPHICILN, PAMECIL, PENTREXIL
HEXORAL, CORSODIL
40
intramusculară este contraindicată Ia cei care sunt tratați cu substanțe anticoagulante sau
prezintă coagulopatii.
A3.2. Profilaxia complicațiilor infecțioase la distanță

Unele proceduri sângerânde care interesează mucoasa orală sau alte țesuturi
contaminate produc bacteriemie tranzitorie. La pacienții cu defecte anatomice cardiace,
bacteriemiile cu germeni susceptibili pot determina apariția endocarditei bacteriene,
complicație infecțioasă cu risc vital.
Condițiile patologice asociate care cresc riscul apariției endocarditei sunt prezentate
în tabelul A3.2.
Tabel A3.2. Categoriile de pacienți Ia care este indicată profilaxia endocarditei bacteriene.
•
Pacien care necesită rofilaxie
Pacien care nu necesită rofilaxie
Pacienți cu risc major: Pacienți cu risc neglijabil:
Purtători de proteze valvulare Malformații cardiace corectate
P. cu antecedente de endocardită 6 luni)
P cu prolaps de mitrală mră
P. cu malformații cardiace complexe regurgitație
cianogene
P. cu sufluri inocente sau funcționale
P. cu șunturi sistemico-pulmonare
P. cu reumatism articular acut în
chirurgicale antecedente, tără sechele valvulare
Purtător de pacemaker sau
Pacienți cu risc mediu: defibrilatoare implantate
P. cu valvulopatii necorectate P. cu infarct miocardic cronic
P. cu defecte septale necorectate P. cu by-pass coronarian
P. cu canal arterial
P. cu coarctație de aortă Pacienți fără risc
P. cu cardiomiopatie hipertrofică
P. cu prolaps de mitrală cu
regurgitație
P. cu lant de cord
Antibioprofilaxia endocarditei este indicată tuturor pacienților cu risc mare sau mediu
înaintea efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea bucală, atât în cele'
stomatologice, cât și în cele chirurgicale. Tabelul A3.3 prezintă manevrele stomatologice
care indică folosirea profilaxiei endocarditei bacteriene.
Tabel A3.3. ManevTele stomatologice care necesită profilaxia endocarditei bacteriene la

ien cu risc mare • mediu
Manevre care necesită rofilaxia Manevre care nu necesită rofilaxia

Extracții dentare Obturații
Proceduri periodontale Tracțiuni elastice
Implante Îndepărtarea firelor de sutură și
Tratamente de canal a aparatelor ortodontice Extracții
Implantare subgingivală de fibre (strips) - dinți deciduali
cu antibiotice
Montarea aparatelor ortodontice (nu
Anestezie intraligamentară
fesională a din or
41
Dacă în cursul unei intervenții stomatologice considerate nesângerânde, apare o
sângerare neprevăzută, se pot administra AB în scop profilactic în cursul următoarelor două
ore.
Incidența și amplitudinea bacteriemiei pot fi reduse prin aplicarea gelului sau clătirea
cavității orale cu soluții de clorhexidină înaitea efectuării manevrelor cu risc. Folosirea lor
repetată este contraindicată datorită riscului selecționării unor microorganisme rezistente.
Dacă sunt necesare tratamente repetate, este bine ca între ele să se respecte un interval
de 9-14 zile care să permită refacerea florei orale. Este indicat ca în fiecare ședință sa se
efectueze cât mai multe intervenții.
Cele mai multe endocardite care apar după tratamente stomatologice sunt produse de
Streptoccocus viridans (a-hemolitic). De aceea pentru profilaxie sunt folosite AB active
împotriva acestor microorganisme.
Regimurile de AB indicate pentru profilaxia endocarditei de către Societatea
Americană a Inimii (American Heart Association) sunt prezentate în tabelul A3.4.
Regimurile sunt aceleași pentru toți pacienții la care este indicată profilaxia, indiferent
de gradul de risc sau de tipul intervenției. Toate variantele cuprind o singură doză de AB.
Regimul standard cuprinde o doză de amoxicilinăl administrată PO. S-a renunțat la
administrarea de penicilină sau ampicilină PO. datorită farmacocineticii lor inadecvate.
Pentru pacienții la care nu se poate aministra sau absorbi medicația orală sunt indicate
ampicilina4 sau amoxicilina injectabile. La pacienții alergici Ia peniciline se pot administra
clindamicină sau macrolide (eritromicină 22, claritromicină23, azifromicină 24), dar aceștia din
urmă au un preț foarte ridicat. Eritromicina nu mai este recomandată datorită reacțiilor
adverse digestive și a farmacocineticii variabile. La pacienții care tolerează cefalosporine de
generația I și nu prezintă reacții alergice de tip imediat la peniciline, se va administra
cefalexin25 sau cefadroxil. Cei care sunt alergici la peniciline și nu tolerează medicația orală,
vor fi tratați cu clindamicină3 injectabilă sau, dacă alergia nu este de tip imediat, cu
cefazolłn10
Pacienților cărora li s-au administrat AB în ultimele două săptămâni li se va face
profilaxia endocarditei cu un AB din altă clasă. Astfel, dacă pacientului i s-a administrat o
P-lactamină, profilaxia se va face cu clindamicină sau cu o macrolidă (eritromicină 6,
claritromicină7, azitromicină8).
Tabel A3.4. Regimurile recomandate de AHA (1997) pentru profilaxia endocarditei bacteriene în stomatolo •e
i chirur orală.
Doză
Situație Antibiotic - regim de administrare
Adul i co ii*
Profilaxie AMOXICILIN - PO cu 0 oră 50 mg/kg
standard Înainte de interven • e
Pacientului nu i AMOXICILINĂ 2g 50mg/kg
se poate sau
administra - IM,'IV în intervalul
medicație orală de 30 min dinaintea intervenției
22
ERITROMICNA, ERYTRO
23
KLACD, FROMILD, CLARITROMICINA
24
SUMAMED
25
CEPHALEXIN, ORACEF, OSPEXIN, SEF
KEFZOL, CEFAZOLIN
42
Pacient alergic Ia CLINDAMICINĂ - PO cu o oră înainte
peniciline de intervenție sau 600 mg 20 mg/kg
CEPHALEXIN * sau 50
- PO cu 0 oră înainte
de intervenție sau
AZITHROMI 500 mg 15 mg/kg

sau
CLARITHROMICIN7 - PO cu o oră
înainte de intervenție
Pacient alergic la CLINDAMICIN - IV în intervalul de 30

peniciline sau min. dinaintea intervenției sau 600 mg 20 mg/kg
care nu se poate
- IM/IV în intervalul
medicație orală de 30 min. dinaintea intervenției lg 25 mg,Qg
Cefalosporinele nu vor fi folosite Ia pacienții -cu hipersensibilitate de tip imediat Ia peniciline.

* doza maximă folosită la copii nu va depăși doza recomandată pentru adulți
** aceste substanțe nu vor fi folosite Ia pacienții care sunt în tratament cu antibiotice din grupa penicilinelor.
Ele pot fi utilizate după 9-14 zile de la întreruperea tratamentului cu peniciline.
Incizia și drenajul abceselor sau alte proceduri care implică țesuturi infectate, se va
face Ia pacienți cu risc mare și moderat sub protecție cu AB. Se vor folosi AB active
împotriva agenților patogeni celor mai susceptibili de a fi cauzat infecția.
La pacienții cu tulburări de coagulare nu se vor adminisfra antibioticele injectate IM.
Un alt risc al bacteriemiei din timpul intervențiilor ce interesează mucoasa orală este
însămânțarea bacteriană Ia nivelul protezelor articulare. Acest risc este suficient de ridicat,
încât să necesite antibioprofilaxie în următoarele situații: intervenții articulare în
antecedente proteze articulare fixate deficitar
• intervenția de protezare articulară sub un an

• infecție în antecedente, la nivelul protezei articulare
În toate aceste cazuri, profilaxia se va face cu: Clindamicină3:
• 300 mg PO, I oră preoperator (Ia adult)
• 20 mg/kg PO (maximum 300 mg), I oră preoperator (la copil)
Dacă pacienților nu Ii se poate administra medicație orală, atunci administrarea poate
fi în aceleași doze IV sau IM cu 30 min preoperator.
43

Urgente in Cabinetul Stomatologic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgente in Cabinetul Stomatologic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgențe medicale în cabinetul stomatologic

Această secțiune cuprinde o descriere a

12.1. Pierderea conștienței

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

așezarea capului pacientului în poziție „de siguranță” (rotat lateral) pentru a

Figura 12.1. Poziția pacientului cu sincopă în scaunul stomatologic.

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

• așezarea pacientului în clinostatism cu așezarea capului pacientului în poziție „de

• în cazul convulsiilor tonico-clonice, introducerea între arcadele dentare a unei pene

• în cazul apariției apneei, pacientul va fi asistat respirator (vezi secțiunea 12.1.8)

12.1.4. Șocul anafilactic

• leucoplast soluții anestezice locale (anestezicele locale esterice sunt puternic

• frison erupție urticariană, edem și prurit generalizat tegumente reci,

• tensiune arterială foarte scăzută, uneori imposibil de măsurat bronhospasm

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

• administrarea de oxigen pe mască sau canulă nazală (dacă există)

12.1.5. Intoxicația cu soluții anestezice locale

12.1.6. Leșinul isteric (pseudocoma isterică)

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

12.1.7. Accidentul vascular cerebral

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

• așezarea pacientului în clinostatism curățirea gurii și a faringelui de sânge,

• chiar dacă conștiența revine, în cazul suspiciunii de accident vascular cerebral

12.1.8. Stopul cardio-respirator

Figura 12.2. a - Ridicarea mentonului și hiperextensia capului. b - Propulsia mandibulei.

Dacă nici una dintre aceste manevre nu este eficientă se va recurge la

Figura 12.3.Manevra Heimlich la pacientul inconștient.

C. Diagnosticul de oprire a circulației sanguine va fi pus încă din faza de eliberare a

12.2.1. Atacul de panică

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

• liniștirea pacientului (psihoterapie)

12.2.2. Hipoglicemia moderată

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

12.2.3. Intoxicația cu anestezice locale

12.2.4. Variații ale tensiunii arteriale

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

se va solicita serviciul de Ambulanță. Până Ia sosirea acesteia, se va monta

dacă pacientul prezintă cianoză se va administra 02 pe mască sau canulă

se măsoară din nou tensiunea arterială. Dacă aceasta continuă să prezinte

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

• se întrerupe tratamentul se încearcă liniștirea verbală a pacientului

• dacă pacientului i s-au administrat anxiolitice, și simptomatologia nu cedează spontan

12.5. Tulburările de sensibilitate

• hiperventilația (declanșată de panică sau de durere). Acestea sunt însoțite de agitație,

• intoxicația cu soluții anestezice locale (vezi capitolul 17) Atitudinea de urgență în

• va fi creată o atmosferă relaxantă

• eventual vor fi administrate sedative (5 mg soluție midazolam 11

Paresteziile asimetrice pot fi datorate poziției incomode prelungite ale membrelor

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

Cefalea apărută în cursul tratamentului poate fi generată de cauze diverse:

12.5.4. Afectarea văzului, auzului, mirosului, gustului

12.6. Tulburări motorii

12.6.2. Spasmul carpo-pedal

12.6.3. Deficitele motorii

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

• așezarea pacientului în clinostatism

Evenimentele acute cardiace sau vasculare au rareori manifestări directe. Deseori se

Atitudinea de urgență în cabinetul stomatologic

• va fi întrerupt tratamentul stomatologic va fi monitorizat pulsul

• se va administra 02 pe canulă nazală sau mască se va asigura o bună

13.2. Criza de angină pectorală

• liniștirea pacientului (psihoterapie)