PLAGA DENTINARĂ

Particularităţile ei joacă un rol important

în atitudinea terapeutică pe care o
abordăm:

1. Este o plagă nesângerândă;

2. Plaga este expusă direct factorilor
excitanţi din mediul bucal;
3. Plaga dentinară este o plagă infectată;
4. Plaga dentinară prezintă pe suprafaţă
un lichid denumit “limfa dentinară”.
 Fluidul dentinar

 este conţinutul lichid al canaliculelor

dentinare;
 este sediul unei presiuni hidrostatice
de aproximativ 30 mmHg;
 nu împiedică pătrunderea bacteriilor
sau a toxinelor lor spre pulpă, prin
difuziune.
 Metode de realizare a protecţiei organului
pulpo-dentinar în diferite situaţii clinice.

Considerații clinico-terapeutice
 Nici un material nu asigură o protecţie pulpară
mai bună decât dentina.
 0,5mm dentină restantă reduce cu 75%
efectul substanţelor toxice asupra pulpei; 1mm
reduce cu 90% efectul toxic; dentina are o
capacitate tampon excelentă.
 Conservarea dentinei restante este mai
importantă pentru sănătatea pulpară decât
înlocuirea ţesutului pierdut cu un material de
substituţie fie el liner sau bază.
 Detritusul dentinar
remanent
 În urma manoperelor de tăiere a dentinei,
în timpul preparării cavităţilor rezultă o
cantitate considerabilă de rumeguş
dentinar, alcătuit dintr-o matrice de
colagen mineralizată, care acoperă plaga
dentinară sub forma unui strat superficial
aderent ce poartă numele de detritus
dentinar remanent sau „smear layer”
 Detritusul dentinar
remanent

 DDR este foarte aderent de dentină şi nu

poate fi îndepărtat de spălarea cu apă sub
presiune, sau cu solvenţi organici,
detergenţi, ser fiziologic sau, într-o
anumită măsură, chiar de peroxidul de
hidrogen. El poate fi îndepărtat prin
chelatori (EDTA) şi prin
demineralizare acidă terapeutică.
 Detritusul dentinar remanent

Are o suprafaţă relativ netedă şi o grosime

variabilă, ce depinde de:
 tipul instrumentului de tăiere,

 mărimea şi forma cavităţii,

 folosirea apei pentru răcire în timpul

manoperelor de tăiere a dentinei,
 cantitatea şi calitatea soluţiilor folosite la

degresarea cavităţilor.
Terapie cu laser
 Compoziţia chimică a DDR

 DDR provenit din smalţ este solubilizat mult mai lent

decât cel provenit din dentină;
 variază calitatea DDR provenit din frezarea diverselor
tipuri de dentină;
 acidorezistenţa DDR provenit din dentina
transparentă, scleroasă este crescută faţă de DDR
obţinut din dentina sănătoasă. Aceasta se explică prin
faptul că în cazul dentinei scleroase, canaliculele
dentinare sunt sigilate cu whitlockită, un fosfat de
calciu mult mai puţin solubil.
 Obiectivele protecției
pulpo-dentinare

• Stoparea evoluției cariei prin:

– Sterilizarea dentinei;
– Remineralizarea dentinei
• Prevenirea afectării pulpei dentare prin :
– Sigilarea dentinei;
– Izolarea pulpei prin materialul utilizat si prin
stimularea neodentinogenezei;
– Inhibarea inflamației incipiente
 Tratamentul plăgii
dentinare:
 izolarea dinţilor cu diga;
 spălarea cavităţii pentru îndepărtarea resturilor de
dentină, salivă şi sânge, pătrunse în cavitate în
timpul preparării;
 aplicarea unor soluţii cu scopul dezinfecţiei,
degresării şi antiseptizării plăgii dentinare;
 obliterarea canaliculelor dentinare cu ajutorul
adezivilor dentinari;
 rol protector, de protejare a pulpei dentare faţă de
agenţii excitanţi fizici, chimici, mecanici;
 Tratamentul plăgii
dentinare
 biocompatibilitatea materialelor:
- să stimuleze neodentinogeneza;
- să remineralizeze dentina restantă;
- să distrugă bacteriile restante din dentina
afectată.
 rol structural, materialul de restaurare trebuie să
restabilească corect forma internă a dintelui;
 asigurarea unei bune etanşeităţi a cavităţii, pentru
a evita percolarea marginală, pătrunderea lichidului
bucal şi a florei microbiene.
 Clasificarea materialelor destinate
tratamentului plagii dentinare (dupa
McCoy)
 Sigilanţi:
 varnish-uri sau lacuri (lineri tip solutie):
 răşini naturale sau sintetice dizolvate într-un solvent organic de tipul acetonei;
cloroformului sau eterului
 2-5µ grosime;

 utilizaţi pentru reducerea permeabilitatii dentinare; prevenirea infiltrării marginale până

când se produce autosigilarea şi pentru prevenirea penetrării iritanţilor din materialul
de bază.
 Sisteme adezive pe bază de răşini
 Lineri:
 suspensii de tip cementuri sau răşini de acoperire;

 grosime de 20µ- 0,5mm;

 asigura o barieră fizică împotriva bacteriilor şi produselor lor; un efect terapeutic

antibacterian, de remineralizare sau de stimulare a vindecării pulpare, antiinflamator.
 Baze: materiale destinate înlocuirii dentinei absente
 1-2mm grosime;

 utilizate pentru restaurări ale volumului dentar; în scopul căptuşirii, consolidării pereţilor
sau deretentivizării acestora în cazul restaurărilor indirecte.
 Tratamentul plăgii dentinare
se face în funcţie de:
 Tipul de evolutie al cariei
 Caracteristicile dentinei restante - aspectul
dentinei rămase pe peretele pulpar şi
parapulpar
 Raportul cu camera pulpara - adâncimea cavităţii
 Localizarea leziunii
 Vârsta pacientului si disponibilitate sa pentru un
anumit tip de tratament
 Tipul de restaurare finala
 Carii cu evoluție lent progresivă

• Tratamentul plăgii dentinare implică:

– Sigilarea plăgii dentinare;
– Reconstructia volumului dentinar absent
(obligatorie doar în cazul amalgamului), care
asigura izolarea pulpei si rezistenta substructurii
dentare restante;
– Adeziunea la materialul de obturație
(obligatorie in cazul compozitelor)
 Carii cu evoluție acută

• Tratamentul plagii dentinare implica:

– Sterilizarea dentinei infectate in cavitatile
profunde;
– Remineralizarea dentinei afectate;
– Sigilarea plagii dentinare;
– Izolarea plagii dentinare
– Stimularea neodentinogenezei (in cazul
cariilor profunde)
 Materiale utilizate pentru sterilizarea
si remineralizarea dentinei

• Materiale pe baza de hidroxid de calciu

• Materiale pe baza de ZOE
• Materiale pe baza de cimenturi ionomere de
sticla
• Substante pe baza de clorhexidina
• Substante pe baza de fluorura de staniu
 Materiale utilizate in scop
neodentinogenetic

• Hidroxidul de calciu
• Hidroxiapatita; matrice pentru formarea
dentinei
• MTA
• Molecule semnal pentru vindecarea pulpara
 Cavităţi superficiale:
 Protecţia pulpo-dentinară primară este
efectuată cu:
- varnishurile răşinoase (lacuri dentare);
- linerii în formă de suspensie de hidroxid de
calciu
- linerii de eugenolat de zinc;
- linerii cu cimenturi ionomer de sticlă.
 Obturaţia de bază

 Reprezintă un strat intermediar de material, ce se

aplică între peretele pulpar şi restauraţie, într-o
cavitate de adâncime medie, cu scopul de a oferi
protecţie termică, electrică şi chimică.
 În acelaşi timp, obturaţia de bază trebuie să fie un
suport mecanic pentru restauraţie, distribuind
stresul local exercitat asupra obturaţiei spre dentina
subiacentă.
 Grosimea obturaţiei de bază nu depăşeşte 1-
1,5 mm.
 Obturaţia de bază
 Materialele folosite ca baze propriu-zise
sunt:
- ciment cu hidroxid de calciu;
- ciment cu fosfat de zinc;
- eugenat de zinc;
- ciment cu ionomeri de sticlă auto şi
fotopolimerizabili.
 Coafajul indirect

În opinia tradiţională a şcolii româneşti de medicină dentară (Andreescu C.,

Gafar M.), coafajul indirect este un act terapeutic complex destinat
exclusiv cavităţilor profunde, prin care se asigură dezinfectarea
plăgii dentinare şi obliterarea canaliculelor dentinare, protecţia
pulpei faţă de agenţii fizici şi chimici, precum şi stimularea
mecanismelor de neodentinogeneză.
În concepţia contemporană (Iliescu A., Popa B.) privind atitudinea terapeutică
faţă de plaga dentinară în cavităţi profunde, indicaţia coafajului
indirect se confundă cu cea a linerilor, rolul acestora putând fi doar
de:
 izolant împotriva agenţilor chimici nocivi;
 agent terapeutic pulpar.
 protecţia antitermică şi mecanică este preluată de baza propriu-zisă
care acoperă materialul de coafaj folosit parcimonios în calitate de bază
intermediară.
 Obiectivele coafajului indirect
 crearea condiţiilor optime de vindecare pulpară;
 acţiune antihiperemiantă şi sedativă pulpară;
 acţiune antimicrobiană;
 prevenirea agresiunilor chimice sau toxice;
 stimularea neodentinogenezei şi scăderea
permeabilităţii dentinare;
 respectarea unei compatibilităţi fizice şi chimice
între materialul de coafaj indirect şi materialul de
obturaţie coronară;
 favorizarea închiderii marginale optime a obturaţiei
coronare.
 Indicaţiile coafajului indirect sunt
ghidate de o serie de factori cum ar fi:

 vârsta pacientului
 grosimea şi aspectul stratului de dentină
parapulpară;
 tipul procedurii de restaurare;
 calitatea biomaterialelor utilizate;
 tipul de material folosit la obturaţia de durată.
 Un bun material de coafaj indirect
trebuie să aibă următoarele calităţi:

 să nu coloreze dintele sau să modifice

culoarea materialelor de obturaţie;
 să fie insolubil şi nealterabil în mediul bucal;
 să nu fie neutralizat de materialul de
obturaţie propriu-zisă;
 să fie uşor de manipulat;
 să aibă rezistenţă mecanică optimă;
 să fie radioopac.
 În cavităţile profunde cu
dentină de aspect normal
 Dacă se doreşte restaurarea cu amalgam a
dintelui, atunci coafajul indirect se va realiza
prin aplicarea:
- unui hidroxid de calciu juxtapulpar ;
- şi a unui ciment ionomer de sticlă
autopolimerizabil de grosime limitată, peste
toată dentina expusă sau a unui ciment oxid
de zinc-eugenol.
 În cavităţile profunde cu
dentină de aspect normal

“Tehnica sandwich” cu ionomeri de sticlă:

 aplicarea unei baze intermediare cu hidroxid de

calciu în zona profundă a cavităţii;

 umplerea completă a cavităţii prin injecţia unui

ciment cu ionomer de sticlă tradiţional cu priză

rapidă, urmată de sculptarea lui până la nivelul
joncţiunii amelo-dentinare;
 aplicarea şi fotopolimerizarea compozitului prin
straturi succesive.
 În cavităţile profunde cu
dentină dură pigmentată

 se utilizează hidroxid de calciu în strat subţire, sub

pasta de eugenat de zinc. După circa 7-14 zile,
dacă nu apar semne de suferinţă pulpară, se
îndepărtează eugenatul de zinc lăsând doar o bază,
şi se practică obturaţia de durată cu amalgam de
argint.
 coafaje indirecte cu lineri ce conţin hidroxid de

calciu şi ionomeri de sticlă.

Obturația definitivă: amalgam de argint sau
compozit
 În cavităţile profunde cu dentină dură şi cu mici
zone punctiforme de dentină alterată în dreptul
coarnelor pulpare

 să fie strict punctiforme şi în dreptul coarnelor

pulpare;
 îndepărtarea lor să ducă sigur la deschiderea camerei
pulpare;
 punctele de dentină să prezinte accesibilitate directă
manoperelor terapeutice;
 pacienţii să fie tineri cu o bună reactivitate biologică,
şi sănătoşi. În cazul când nu sunt întrunite aceste
condiţii, tratamentul indicat devine extirparea vitală,
însoţită de obturaţia de canal.
 În cavităţile profunde cu dentină dură şi
cu mici zone punctiforme de dentină
alterată în dreptul coarnelor pulpare:

 în această situaţie clinică de

cavitate profundă, se foloseşte
un coafaj indirect în doi
timpi :
- se utilizează o pastă cu
antibiotice, ce se depune pe
peretele parapulpar, timp de 48
de ore;
- se îndepărtează cu grijă şi se
depune o pastă cu hidroxid de
calciu, sub o bază intermediară
cu ionomer de sticlă.
Sterilizarea dentinei ramolite restante se poate face prin
utilizarea ozonului (insuflaţie cu O3)
Se realizează înainte de aplicarea pastei de coafaj
indirect
TEHNICA DE LUCRU
manopera se efectuează în câmp operator izolat de
mediul bucal
- se îndepărtează conţinutul procesului carios
- se începe cu dentina de pe pereţii laterali şi de
sub cuspizi
- de pe peretele pulpar se îndepărtează numai
dentina înmuiată
- spălături cu soluţii antiseptice uşoare
- apă distilată
- ser fiziologic
- se apreciază starea dentinei de pe peretele
pulpar şi raportul cu camera pulpară
- se aplică pasta de coafaj indirect (hidroxid de calciu)
- se sigilează cu o obturaţie provizorie de eugenat de
Zn sau ionomer de sticlă
pentru o perioadă de la 21 zile până la 3 luni
În şedinţa următoare dintele se izolează şi dezobturează
se examinează aspectul şi starea dentinei restante
se apreciază vitalitatea pulpei
se verifică Rx remineralizarea dentinei şi formarea
dentinei de reacţie în camera pulpară
Molar permanent cu o leziune carioasă ocluzală şi o
uşoară modificare de culoare
- Rx iniţială prezintă o leziune carioasă profundă
- structurile periapicale sunt normale
- Îndepărtarea dentinei cariate înmuiate cu
excavatorul
- Examinarea peretelui pulpar al cavităţii
- Aplicarea pastei de hidroxid de calciu direct peste
dentina afectată
- Restaurare temporară cu ciment glassionomer
modificat cu răşini
Rx la 60 de zile
nu sunt semne de radiotransparenţă apicală sau
resorbţie dentinară
Îndepărtarea obturaţiei provizorii
- Aspectul
- peretelui pulpar după 60 de zile
- Se aplică o bază de glassionomer modificat cu răşini
peste hidroxidul de calciu
- Restaurare definitivă cu material compozit
- Rx efectuată la 4 ani de la coafaj
- pulpă vitală
 COAFAJUL DIRECT

Este o metodă biologică ce urmăreşte menţinerea în

totalitate a vitalităţii pulpei dentare descoperite şi a
funcţiilor sale prin acoperirea ei cu o substanţă izolantă,
neiritantă, cu acţiune antiinflamatorie, antiseptică şi
neodentinogenetică, cu scopul de a forma în timp punţi
de dentină care să închidă orificiul
INDICAŢII
● deschiderea mecanică accidentală a camerei
pulpare

► caracter iatrogenic

- trat. chirurgical al leziunilor carioase

- prep. substructurii dentare în vederea aplicării
microprotezelor
- în timpul preparării puţurilor dentinare pentru pivoţii
dentinari
►traumatisme :
- directe pe dinţi
- indirecte pe mandibulă
● deschidere pulpară cariogenă
- în care dentina infectată este în contact cu pulpa
CAUZE
● favorizante
volumul mare al camerei pulpare

- la dinţi permanenţi tineri

- dinţi temporari
abraziune patologică
eroziuni cervicale
topografia procesului carios
► mai frecvent în cursul tratamentului cariilor
aproximale şi de suprafaţă radiculară
volumul mic al unor dinţi
- incisiv central inferior
- incisiv lateral superior
- unii premolari
 determinante
carii acute cu evoluţie rapidă
factori iatrogeni
- manevre intempestive în timpul efectuării
examenului procesului carios (utilizare sonde rigide)
- în timpul trat. chirurgical al cariei prin metode
◊ mecanice
- util. freze sferice de dimensiune neadecvată
procesului carios
- viteze mari şi presiune
◊manuale
- instr. Black acţionat cu presiune mare
neasigurarea vizibilităţii optime în câmpul operator, în
toate etapele de preparare a cavităţii prepararea
cavităţilor şi a substructurii dentare sub anestezie
SEMNE CLINICE
● subiective
durere vie şi persistentă când nu se lucrează
sub anestezie
● obiective
- orificiul de deschidere este vizibil pe peretele
pulpar în dreptul coarnelor pulpare
- hemoragia
► când se lucrează sub anestezie şi
vasoconstrictor deschiderea poate să nu fie
observată
- nu există durere şi hemoragie
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se pune pe baza următoarelor semne
- existenţa unei carii profunde
- apariţia durerii şi hemoragiei pe peretele pulpar
- existenţa orificiului de comunicare cu camera pulpară
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

● hiperestezia şi hipersensibilitatea
dentinară
- lipseşte orificiul de comunicare cu camera
pulpară şi hemoragia
● hiperemia pulpară şi pulpita seroasă
parţială
- lipseşte orificiul de comunicare cu camera
pulpară şi hemoragia
- durerea îmbracă anumite caractere
PROGNOSTIC
● favorabil
- are ca rezultat închiderea comunicării prin
dentină de reacţie şi păstrarea vitalităţii
pulpei
● nefavorabil
- se produce inflamaţia şi mortificarea
pulpei
CONDIŢII NECESARE PENTRU
SUCCESUL COAFAJULUI DIRECT
 deschiderea camerei pulpare să fie de
dată recentă
 pulpa să nu fie infectată sau traumatizată
 pacientul să fie tânăr şi să nu prezinte
afecţiuni generale grave
 deschiderea camerei pulpare să nu fie pe
o suprafaţă prea întinsă → ø orificiului
să nu depăşească 1 mm
 să putem face o hemostază eficientă
 deschiderea s-a făcut într-un câmp
operator necontaminat şi uscat
TEHNICA DE LUCRU

 controlul vitalităţii pulpare – teste de vitalitate

- acuze pacient
 radiografia preoperatorie
 izolarea şi antiseptizarea câmpului operator

Dacă există o carie

 îndepărtarea cu prudenţă a dentinei infectate
din jurul cariei şi de pe pereţi
 se evită pătrunderea fragmentelor dentinare
în camera pulpară
 hemostaza prin tamponare cu bulete de vată
sterile îmbibate cu
- apă oxigenată
- hidroxid de Ca şi ser fiziologic
Dacă este o fractură
 spălarea plăgii dentinare şi pulpare cu ser
fiziologic
 se usucă cu bulete de vată sterile şi jet de aer

cald fără presiune

 se aplică pasta de coafaj pe bază de Ca(OH)2

 în aceeaşi şedinţă se face restaurarea cu

obturaţie de bază şi definitivă coronară
 control postoperator la 3, 6, 9 luni

- se efectuează - teste de vitalitate

- Rx – existenţa punţilor de dentină
- închiderea orificiului
Hidroxid de
calciu
În caz de insucces clinic:
 pulpotomie vitală

 pulpectomie urmată de tratament

endodontic adecvat
 Proprietăţile materialelor
folosite în coafajul indirect
 prin natura lor chimică sau fizică să nu constituie o
sursă de iritaţie pulpară;
 să realizeze un pansament al fibrelor Tomes şi al
fibrelor nervoase lezate;
 să obtureze canaliculele dentinare deschise;
 să aibă acţiune antitoxică şi antibacteriană;
 să constituie un mediu izolant pentru pulpă faţă de
agenţii nocivi din materialul de obturaţie definitivă
şi faţă de excitaţiile transmise în cavitatea bucală;
 Proprietăţile materialelor
folosite în coafajul indirect
 să nu fie neutralizate de unele componente
ale materialului de obturaţie;
 să stimuleze mecanismele de neo-
dentinogeneză;
 să fie radioopac;
 să fie uşor de manipulat;
 să nu coloreze dintele.
 Protecţia pulpo-dentinară
secundară:
 baze intermediare (pentru coafaj
indirect):
- cimentul cu eugenolat de zinc;
- cimenturi ionomer de sticlă;
- adezivi dentinari.
 Protecţia pulpo-dentinară
secundară:
 obturaţii de bază propriu-zise:
- ciment oxifosfat de Zn;
- cimenturi ZOE fortificate;
- ciment policarboxilat de zinc;
- cimenturi non-eugenate;
- ciment fosfat de cupru;
- compozite fluide;
- ciment ionomer de sticlă.
 Rolul hidroxidului de calciu în
inducerea dentinogenezei de reparaţie
 Ph-ul puternic alcalin pare să fie principalul contributor.
 Iniţial se produce necroza locală a ţesutului pulpar în jurul locului
lezat.
 Migrarea celulelor pulpare spre această zonă se observă după 2
săptămâni (Scroeder).
 Deşi pH-ul alcalin nu determină de obicei activitate biologică, în
acest caz poate preveni infecţia bacteriană şi astfel domoli
inflamaţia creând condiţiile favorabile vindecării.
 Pe măsură ce celulele migrează spre zona de necroză, începe
diferenţierea odontoblastelor şi se formează o punte de dentină de
reparatie mineralizată.
 Procesele de semnalizare celulară responsabile pentru activitatea
Ca(OH)2 de inducere a diferenţieirii celulelor odontoblast-like sunt
puţin cunoscute.
 MTA
Compozitie: silicat tricalcic+ aluminat tricalcic+oxid
tricalcic + oxid de siliciu care amestecate cu apa
determina un gel coloidal
Proprietati:
 pH crescut - 12,5;
 Proprietati hidrofile;

 sigilare bună;

 proprietăţi mecanice asemănătoare ZOE ramforsat (IRM)

 proprietăţi antibacteriene;

 formare de punţi de dentină;

 timp de priză prelungit

 MTA
• Efectul iniţial constă în formarea unui strat superficial de
structuri cristaline la contactul materialului de coafaj cu pulpa
dentară.
• Pe această structură cristalină se aranjează coloane de celule
care suferă o polarizare nucleară şi citoplasmică şi prezinta o
organizare citoplasmică dezvoltată.
• Această reacţie rapidă indică stimularea activităţii de
biosinteză a celulelor pulpare.
• Formarea unei matrici atubulare cu incluzii celulare se
observă la 2 săptămâni după aplicarea MTA.
• Dentina reparativă se observă după 3 săptămâni
 Rolul hidroxidului de calciu în
inducerea dentinogenezei de reparaţie

 S-a sugerat ca Ca(OH)2 este capabil să solubilizeze molecule bioactive

cu funcţii de semnal din matricea dentinei (TZiafas şi col. 2000). Alterarea
nivelelor de calciu din mediul celular ar putea determina răspunsuri de
apoptoză sau diferenţiere celulară a celulelor odontoblast-like (Kardos
şi col, 1998).
 Există probabil aberaţii in semnalizare demonstrate de aspectul aparent
anormal al matricii din puntea iniţială de dentină, care este de obicei de
tipul osteodentinei şi nu al ortodentinei tubulare. Discontinuităţile din
formarea punţii de dentină determină aşa – zisele defecte tip “tunel” (Cox
şi col., 1996) care diminuă proprietăţile de izolare. Ulterior structura
matriceală devine mai regulată, asemănătoiare ortodentinei tubulare.
 Ca(OH)2 pare să aibă efecte relative non-specifice ca inductor al
dentinogenezei de reparaţie şi o heterogenitate considerabilă în acţiune.