PATOLOGIA TORACICA

Traumatismele toracelui
1. Anatomie chirurgicala
Cutia toracica (continator)

 T. moi:
o Piele
o T. subcutanat
o Plan muscular extern
o Coaste + plan muscular intercostal
o Pleura parietala
 Plan osos = coaste + stern + col vertebrala
Continutul:

 Plamanii
 Cord
 In mediastin:
o Trahee
o Ao, VCI,VCS
o Esofag, duct toracic
- Pediculul vasculo-norvos intercostal – pe marg inferioara a costei, deci abordul cu acul – razant
pe marg superioara a costei inferioare corespunzatoare spatiului intercostal
- Plamanul drept > plamanul stag
- Mediastinul – 3 planuri x 3 etaje

2. Clasificare traumatisme:
INCHISE:
- Parietale
o Contuzii
o Fracturi
o Luxatii
- Endotoracice
- Mixte
DESCHISE:
- Plagi toracice nepenetrante (limitate la perete)
- Plagi toracice penetrante +/- leziuni viscerale
-plaga transfixianta = obiectul penetrant traverseaza toata cavitatea toracica si iese pe cealalta parte
3. FIZIOPATOLOGIE
 I. Sindromul de compresiune – se acumuleaza revarsate endotoracice gazoase/lichide/mixte
(sange, limfa, puroi, bila, continut digestiv)
II. Sindromul instabilitatii toracice
- Volete costale
- Respiratie paradoxala
- Cand sunt fracturate costele
III. Sindrom de incarcare traheo-bronsica
- Se acumuleaza mucus/sange
- Limiteaza ventilatia
IV. Dezechilibru hidroelectrolitic si acido-bazic
- Pierderi mari hidroelectrolitice
- Insuficienta respiratorie acuta determina hipercapnie si acidoza

4. Cauze IRA
A. Deficit ventilator
1. Afectiuni perete toracic
2. Pierdere etansietate pleurala
3. Zone de parenchim exclus (comprimat)
4. Obstructii aeriene
B. Tulburari de distributie aer inspirat/expirat
1. Respiratia paradoxala
2. Pendulare medistinala
C. Tulburari de difuziune – EPA posttraumatic

5. Cauze insuficienta cardiaca acuta

1. Deplasare/comprimare trunchiuri venoase mari
2. Emfizem/hematom mediastinal
3. Hemotorax masiv (comprima atriile)
4. Traumatisme cord
5. Tamponada cardiaca

6. Entitati clinice
1. Obstructia cailor respiratorii
2. Instabilitate toracica severa (volete costale intinse)
3. Pneumotorax deschis cu traumatopnee
4. Pneumotorax sufocant/compresiv
5. Hemotorax masiv
6. Tamponada cardiaca
Obstructia cailor respiratorii
-Clinc:
- Dispnee inspiratorie importanta
- Cianoza
 - Triaj
- Cornaj
-auscultatie:
- Diminuare murmur vezicular
- Raluri bronsice
Instabilitatea toracica severa (volete costale intinse)
- daca coastele sunt rupte -> aceasta zina se misca invers peretelui toracic (inspir -> intra in torace/
expir-> iese din torace)
- aici se acumuleaza aer care nu se schimba cu exteriorul
- apare si pendularea aerului din plamanul afectat in cel sanatos
Pneumotorax deschis cu traumatopnee
- agentul vulnerant realizeaza o comunicare diresta si suficient de larga prin toate structurile peretelui
toracic, deschizand cavitatea pleurala fara a leza plamanul/alte elem anatomice ale cavitatii
- in inspir -> aerul intra in cavitatea pleurala -> compriama plamanul si deplaseaza mediastinul ->
comprima plamanul sanatos -> se reduce aerul inspirat
- in expir -> aerul iese din cavitate -> plamanul neafectat se dilata -> scade aerul expirat
- deci per total scade ventilatia
Pneumotorax sufocant / compresiv
-apare o solutie de continuitate intre exterior si cavitatea pleurala, dar se comporta ca un mecanism cu
valva
-in inspir -> aerul intra in cav pleurala
-in expir -> valva se inchide -> aer captiv
-se acumuleaza aer in cavitatea pleurala -> scoate din functiune plamanul de pe acea parte (rapid)
-apare in urma unei rupturi traheale sau unui traiect oblic al unui obiect la nivelul peretelui toracic
-in urgenta -> drenarea aerului -> daca nu -> moarte
Hemotorax masiv
-asemanator pneumotoraxului compresiv
- hipovolemie acuta
-clinic
- Matitate
- Abolire murmur vezicular
-tratament de urgenta: intai hemostaza
Tamponada cardiaca (hemopericard)
-acumulare sange la nivel sac pericardic
-impiedica:
- Returul venos cav
- Umplerea diastolica a ventriculului
-determina insuficienta cardiaca acuta hipodiastolica
-se face punctie pericardica

7. Leziunile cutiei toracice

a) contuzia toracia – genereaza cel mult o mica echimoza
b) fracturile costale – prin:
- hiperextensie (directe)
o aplatizarea coastei
o fragmentele osoase = eschile osoase in interiorul cutiei toracice – leziuni pleura/plaman
o mai periculoase
- hiperflexie (indirecte)
o cresterea gradului de arcuire a coastei
o fargementele de coasta sunt spre exterior – pot penetra pielea
- contractie musculara
o sportivi
o demielinizari
o metastaza osoase

c) voletul costal
- existenta 1 sau mai multor linii de fractura la nivelul uneia sau mai multor coaste adiacente astfel
incat segmentul ramane fix de cutie doar prin tesuturi moi
- fix/mobil
- cand exista mai multe -> torace moale posttraumatic -> intubatie traheala
- in urgenta -> Voletul se infunda = se pune un material in zona moale astfel incat sa fie comprimata
d) fracturile sternului
- directe
- indirecre prin flexie/extensie
e) fracturile cartilajelor costale
f) luxatiile coastelor si cartilajelor costale – la niv:
- costo-vertebral
- condro-sternal
- intercondrale (coastele 8,9,10)
Fracturile costale
 - numarul lor nu e important daca nu produc instabilitate toracica
- clinic
o durere in punct fix
o crepitatii osoase
- complicatii posibile – lezare plamani
- analgezie – obligatorie, foarte fureroase, se pot administra si opiacee

8. Leziuni pulmonare
a) Contuzia pulmonara – vindecare
b) Hematom pulmonar – vindecare/suprainfectare – abces
c) Ruptura pulmonara – solutie chirurgicala
d) Corpi straini intrapulmonari – solutie chirurgicala
e) Plamanul umed = plaman de soc (umplerea alveolelor cu lichid)
9. Leziuni arbore traheobronsic
a) Rupturi traumatice – necesita interventie chirurgicala toracica
b) Obstructia cailor respiratorii – interventie chirurgicala/endoscopie – in functie de sediu
Rupturile traumatice traheobronsice
-la nivelul bifurcatiei traheei: aerul se acumuleaza in cavitatea pleurala -> PNEUMOTORAX pe partea
respectiva -> poate ajunge la pneumotorax compresiv cu colabarea completa a plamanului (care este
intact) si deplasarea mediastinului si compresarea plamanului de pe partea cealalta
-cand se pierde aerul in mediastin: scapa din mediastin prin partea superioara -> ajunge in t. celulo-
adipos subcutanat -> EMFIZEM SUBCUTANAT (crepitatii la palpare)

Traumatismele esofagului
1. Cauzele rupturilor esofagiene
- Corpi straini inghititi accidental
- Manevre endoscopice
- Dilatarea instrumentara in stenozele postcautice
- Leziuni directe (arma alba/proiectil)
- Sindrumul Mallory-Weiss = ulceratii liniare de max 2cm lungime care afecteaza mucoasa si
submucoasa la nivelul esofagului inferior si cardiei; reprezinta o cauza importanta de hemoragie
digestiva superioara

2. Complicatiile rupturilor esofagiene

- Piopneumotorax
o puroi si aer in cavitatea pleurala
o daca are noroc
- mediastinita septica
o cea mai grava complicatie seprica ever
o ¾ pacienti mor
Traumatismele canalului toracic = chilotorax
1. Cauze chilotorax
- traumatisme toracice inchise
- plagi penetrante taiate/impuscate
- hiperextensie brusca a coloanei cervicale
- dupa interventii chirurgicale

Traumatismele diafragmului
Forme clinice:
- dezinsertiile de pilieri
- rupturile de cupola

Traumatismele Ao
Mecanisme:
- decelare brusca = ruptura de istm
- cadere de la inaltime = ruptura de crosa
- plagi penetrante toracice
-rupturile de Ao – de cele mai multe ori incompatibile cu viata

Traumatismele cordului
- contuzia cordului – vindecare cu restitutio ad integrum
- ruptura izolata a pericardului
- rupturi cardiace parietale
- rupturi septuri cardiace (simptomatologie asemanatoare defectelor septale)
- plagile inimii (de obicei incompatibile cu viata)
 Pleurezii purulente (PP)

- acumulare de puroi in cavitatea pleurala

- proces inflamator, supurativ al pleurei
- sn si empiem pleural, piotorax, abces pleural

1. Clasificare:
Etiopatologic:
1. PP netuberculoase – flora microbiana nespecifica
2. PP tuberculoase – bacil Koch
Evolutie:
1. Acute – clinic manifeste, evolutie variabila
2. Cronice
o urmare a unei PP acute,
o semiologie diminuata
o PP TBC – cornica „ab initio”

Pleurezia purulenta acuta

A. Etiopatogenie
1. Categorii de risc

 Sugarii
 Copii mici
 Batranii
2. Cauze determinante
a) Traumatisme toracice deschise
b) (Bronho)pneumonii
o Pleurezii parapneumonice (se dez concomitent cu pneumonia)
o Pleurezii metapneumonice (dupa cateva saptamani dupa pneumonie)
c) Supuratii pulmonare (abces, chist hidatic supurat, cancer)
d) Supuratii de vecinatate (parietale, adenoflegmoane, abcese subfrenice)
e) Tratamente medicale (punctii pleurale) – pneumotorax terapeutic*
*introducerea in scop terapeutic a unei contitati mici de aer intre cele 2 pleure pt a se vindeca
inflamatia fara ca ele sa se lipeasca
f) Tratamente chirurgicale (drenaj, pneumectomii)
3. Germenii implicati:
  aerobi si/sau anaerobi
 pleurezii mono/plurimicrobiene
Mai frecvent

 streptococ
 stafilococ
 pneumococ
 enterococ
 E. coli
4. Factori favorizanti:

 varste extreme
 scaderea rezistentei/ imunitatii
 tratamente cu imunisupresoare, corticoizi, radiatii ionizante
 tratament incorect cu AB al cauzelor determinante ale PP acute
5. Caile de diseminare in pleura

 limfatica
 hematogena
 directa
PP poate fi:

 secundara – cand gasim o localizare initiala a germenilor care au colonizat pleura

 primitiva

B. Anatomie patologica
- 3 stadii de evolutie

 stadiul de difuziune
 stadiul de abcedare (colectare)
 stadiul de inchistare
-da paticularitati in functie de:

 conditiile etiologice
 germeni implicati
 pacient (varsta, patologie asociata)

I. Stadiul de difuziune
 Puroiul apare si se raspandeste
 Ore/cateva zile
 Puroi fluid, sarac in fibrina
 Aderente slabe
 Pleura congestionata, cu false membrane si depuneri de fibrina
II. Stadiul de abcedare (colectare)
 Zile/saptamani
 Ingrosare foite pleurale -> rigide (la sfarsitul stadiului)
 Puroi gros
 Aderente groase, rezistente, delimiteaza zona afectata
 Agravarea leziunilor pulmonare pre/coexistente
 Adenopatie intercostala si/sau axilara -> pot evolua spre adenoflegmoane

III. Stadiul de inchistare (cronicizare)

 In lipsa tratamentului corect
 Punga pleurala groasa, rigida, cu necroze si/sau calcificari
 Puroi gros, cu multa fibrina, nu curge
 Deplasare plaman spre mediastin (cel afectat)
 Retractia hemitoracelui bolnav

C. Clinic
Debut – in functie de cauza pleureziei

 Primitiva -> simptomatologie lenta, progresiva

 Parapneumonica -> cateva zile
 Metapneumonica -> cateva saptamani
Simptomatologie

 Febra
 Frisoane
 Tuse
 Adinamie
Perioada de stare:
Semne generale:

 Febra 39-40 C, tip septic, oscilanta

 Frisoane
 Tahicardie
 hTA
 +/- colaps
 Aterare stare generala: anorexie, adinamie, paloare, scadere ponderala
Semne functionale:

 Dureri toracice +/- junghi toracica

 Tuse uscata, iritativa
 Dispnee variabila
 Cianoza
 Vomica (cand apare fistula bronho-pleurala) uneori fractionata
 Semne obiective

 Tipice revarsatelor pleurale

 Fenomene locale inflamatorii pe tegumentul hemitoracelui bolnav
 Hiperestezie cutanata in aceleasi zone
 Adenopatie intercostala si/sau axilara -> pana la adenoflegmoane

D. Paraclinic
Explorari radiologice

 Rx standard (fata + profil)

o suficiente pt a pune dg (NU in stadiul de difuziune!)
o in dinamica pentru monitorizare evolutie/tratament
 CT scan
o obigatoriu pt leziuni pulmonare subiacente
o utila in dg diferential
o masoara densitatea lichidului
o permite punctie ghidata
 Ecografia
o utiila in dg colectiilor pleurale
o permite localizarea colectiilro inchistate
o accesibilitate larga
o cost scazut
 Punctia pleurala
o Obligatorie
o Spatiul 8-9 intercostal in plina matitate
o Cu ac gros (pentru sanse maxime sa extragem puroi)
o Daca iese puroi -> diagnostic de PP
o Frotiu, culturi, antibiograma
o pH, densitate

cum se face:
- pacient in sezut
- zona epilata, dezinfectata cu betadina
- mana pe lateral/sold
- anestezie locala cu xilina (doar daca se instaleaza drenaj)
- ac roz (cel mai gros)

 Analize sangvine
o Leucocitoza
o Neutrofilie
o VSH crescut
o +/- anemie
E. Forme clinice
Etiologie
- Streptococica – la adult, severa
- Pneumococica – la copii, mai rara
- Stafilococica – pe cale hematogena, foarte grava, cu germeni rezistenti la AB
- Gripala – in epidemii, grava, complicatii severe
- Anaerobi – grava, rara, plurimicrobiana
Dupa varsta
- La sugar – rara, severa, parapneumonica
- La copilul mic – alterara grava a starii generale, letala fara tratament de urgenta
- La batran – simptomatologie redusa, se cronicizeaza des
Togografic
- Ale marii cavitati (cand este afectata toata cavitatea)
- Inchistate (doar o zona a cavitatii pleurale)

F. Diagnostic pozitiv
- Anamneza
- Semne clinice
- Investigatii paraclinice
- Punctie pleurala – obligatorie!

G. Diagnostic diferential
- Orice sindrom de revarsat pleural
- Afectiuni parenchim pulmonar (pneumonie, chist hidatic, abces)
- Cancer pulmonar

H. Evolutie
- Vindecare spontana – f rar
- Netratata -> complecatii
- Cu tratament corect -> se vindeca

I. Complicatii
- Difuziune la organele vecine -> genereaza abcese metastatice/septicemii
- Fistulizare in:
o Bronhii -> vomica
o Peretele toracic -> empiem „de necesitate”
o Mediastin -> mediastinita acuta supurata (ff grava, suprav 25%)
o Abdomen -> peritonita generalizata
 - Inchistare – in faza de cronicizare
- Amiloidoza
- Casexie

J. Tratament
- Profilactic
o Tratat la timp + corect toate cauzele PP
o Ori de cate ori e posibil
- Curativ medicamentos
1. Tratament general
- AB parenteral (IM/IV) cu spectru larg, apoi efectuarea antibiogramei
- Corticoterapie
- Reechilibrare, nutritie adecvata (uneori parenterala)
- Simptomatic: antalgic, fluidifiant al secretiilor bronsice, tonicardic
2. Toracocenteza de golire
- Punctie pleurala de evacuare
- Atentie la pneumotorax
- Spalare cavitate pleurala cu ser fiziologic si/sau solutie cu AB
- Streptokinaza intrapleurala pt liza depozitelor de fibrina
- Curativ chirurgical
o Util in stadiul de abcedare si cel de inchistare
o Metode:
 Pleurotomia minima cu drenaj pleural inchis
 Pleurotomia larga si rezectie de coasta
 Chirurgie toracoscopica (minim invaziva) – cea mai folosita
 Decorticare pleuro-pulmonara
 Toracoplastia

Pleurezia purulenta cronica

Cauzele cronicizarii (dupa cel putin 2 luni de PP acuta)

- Trat medical – tardiv/incomplet/incorect
- Drenaj defectuos – tardiv/neaspirativ/suprimat prea repede
- Fistule bronho-pulmonare
- Fistule pleuroparietale
- Retentii corpi straini intrapleurali
Dg clinic
- Semne generale modeste
- febra neregulata
- tuse cu expectoratii matinala
 - tegumente palide, uscate
- Obiective
- retactii hemitorace
- fistule pleuro-parietale
Dg paraclinic
- radiologic (clasic + CT) – retractia parietala, topografia leziunii, eventualele fistule, leziuni
pulmonare
- laborator: analize de sange + bacteriologice
- bronhoscopia – pt leziuni pulmonare
- toracoscopia
Tratament
- chirurgical, in functie de cauza:
- refacerea drenajului
- decorticare pleurala
- toraciplastii
- chirurgie toracoscopica

Pleurezia purulenta tuberculoasa

- produsa de bacil Koch

- evolutie cronica de la inceput
- frecventa mai scazuta, in conditiile tratarii TBC
Cauze
- inf TBC pulmonara sau pleurala primitiva (=abces rece pleural)
- piopneumotorax bacilar (perforare caverna)
- inf TBC a unei pungi post-pleurezie
- rezectii pulmonar pt TBC
Anatomie patologica
Abcesul rece pleural: cavitate mica, cu pereti grosi, plina cu magma purulenta, goasa, „sterila” (pt ca pe
mediile uzuale nu creste nimic)
Pleurezia TBC secundara: dupa deschiderea unui focar TBC in pleura, puroiul este bogat in fibrina, iar
semnele clinice sunt manifeste
Dg clinic
Debut: lent (in cele primitive) sau brutal (in cele secundare)
Stare generala: febra, adinamie, scadere ponderala si casexie
Semne functionale: TBC + afectare pleurala
Obiectiv – revarsat pleural +:
- retractie hemitorace afectat
- noduli TBC la perete
- fistule pleuro-parietale
- insuficienta respiratorie
Dg paraclinic
- ragiologic (clasic si CT) – la ca cea cronica
- laborator: bacil Koch in sputa/puroi
Dg pozitiv:
- antecedente TBC
- semne clinice
- punctie pleurala cu examen bacteriologic
Dg diferential:
- PP acuta/cronica
- Alte revarsate pleurale
Complicatii:
- empiem „de necesitate”
- fistule bronho-pleurale
- inchistare si persistenta punga pleurala
- amiloidoza
- casexie
- generalizare TBC
Prognostic:
- bun pt infectia primitiva – cu tratament specific
- agravat de aparitia complicatiilor
Tratament
-medical:
- Tuberculostatice, vitaminoterapie, alimentare corespunzatoare
- Toracocenteza de golire + instilatii cu tuberculostatice
-chirurgical:
- decorticari pleuro-pulmonare
- toracoplastii
- pleuro-pneumectomii
- chir toracoscopica
 Chist hidatic pulmonar

A. Generalitati
- b parazitara a omului si a unor animale
- Taenia echinococcus, dezvoltata in forma tumorala, veziculara (dezvoltare incompleta, nu
ajunge in stadiul de adult)

B. Etiopatogenie
- Frecventa localizarii pulmonare: 10-23%
- Locul 2 dupa localizarea hepatica (70-80%)
- Frecventa mai mare:
o Rural: pastori
o Urban: posesori caini si pisici
- Agent cauzal – Taenia echinococcus
Taenia echinococcus
- Adult: plathelmint (Cestoda) in IS al carnivorelor (caine, pisica, lup, sacal, vulpe), de unde
elimina proglote cu oua ce contin embrionul hexacant
- Larva (hidatida): etapa veziculara, embrionul hexacant se dezvolta ca un chist visceral la gazda
intermediara: om, maimute, porc, rozatoare, rumegatoare
Chisitul hidatic
- Sferic, contine lichid
- Membrana proligera(in interior) -> inmugurire -> vezicule proligere pline cu scolecsi
- Ingestia viscerelor contaminate (cu scolecsi) determina, la carnivorele mentionate, inchiderea
ciclului cu aparitiei teniei mature care va elimina proglote cu oua
Mecanismele infestarii pulmonare
1. Echinococoza primitiva – embrionul hexacant se localizeaza pulmonar
- Ajunge pe cale:
o Portala
o Limfatica
o Venoasa (VCI)
o Aeriana
 - Embrion -> incapsulare-> chist de 5 mm in cca 5 luni (diam minim la care chistul poate fi
depistat imagistic)
2. Echinococoza secundara – direct din scolecsi/vezicule priligere, fara a trece prin stadiul de tenie
- Cand existau alte localizari inainte
- Cai posibile:
o Bronhogena
o Hematogena
o Directa (din aproape in aproape)

Frecventa localizarilor
Cel mai des: plamanul drept (bronhia principala dreapta e mai verticala – particulele din aer de
distribuie catre baza)
C. Anatomie patologica
Macroscopic
- Forma in functie de localizare
- De regula rotund-ovalar – in special cand se localizeaza periferic unde tesutul este mai elastic
- Prezinta perete chistic si continut
Perete chist:
I. Membrana prerichistica (adventice) – reactie conjunctivo-vasculara a parenchimului gazdei
II. Cuticula
- Albicios-galbuie
- Lamele concentrice
- Impermeabila pt albumine si microbi (cand chistul e viu, nu se suprainfecteaza)
- Permeabila pentru toxinele hidatice si cristaloide (pot da soc anafilactic si se pot efectua teste
de diagnostic)
III. Membrana proligera
- Genereaza cuticula (la exterior) si veziculele proligere si scolecsi (la interior)
- Subtire
- Aspect similar oului
Continut chist:
- Lichid hidatic: incolor, limpede, „apa de stanca”
- Vezicule proligere: prin inmugurire, din membrana proligera
- Vezicule fiice: in cele proligere
- Scolecsi: prin inmugurire, din veziculele proligere, element contaminant
*in caz de fistulizare in bronhie -> vomica + infesteaza baza plamanului -> echinococoza secundara ->
tot plamanul = compromis -> trebuie scos tot
Infectia chistului
- Prin fisuri/rupturi membrana proligera
- continut opalescent/purulent
- parazitul moare
- membrana perichistica se ingroasa
 - chistul devine abces pulmonar -> tratat chirurgical

D. Tablou clinic
- Deseori descoperit intamplator
- Semne generale
o Reactii alergice
o Inapetanta -> Anorexie -> casexie
o Infectare = febra, frison, tahicardie
- Semne subiective
o Hemoptizie
o Tuse
o Dispnee
o Durere toracica
o Vomica
- Semne obiective
o Inspectie: bombare hemitorace, largire spatii intercostale, edem, cianoza, tulburari de
fonatie -> toate depind de loc/marime chist
o Palpare: abolire vibratii vocale, bombare locala
o Percutie: matitate
o Auscultatie: abolire murmur vezicular, raluri bronsice, frecaturi pleurale, sufluri de
compresiune

E. Explorari paraclinice
- Radio standard:
o Sfera opaca bine delimitata
o Imagine hidroaerica daca continutul s-a eliminat prin vomica
o Chist vechi – calcificari periferice
- CT scan – forma, localizarea, continut, raporturi, comunicante lezionale, diagnostic diferential
- Ecografia – utila, accesibila, cost-eficienta
- Scintigrafia pulmonara cu I131 sau Ic99m – nu de actualitate
- MRI – nu aduce info suplimentare fata de CT
- Laborator
o Examen sputa – scolecsi/microvezicule daca s-a fisurat
o Hemoleucograma – eozinofilie 30-50% din cazuri
o IDR Casoni: 80-90% pozitiva
o Testul eozinofiliei provocate (facem hemoleucograma dupa IDR si vedem daca cresc)
80% pozitiv
o Reactia de fixare complement Weinberg-Pirvu
o Imunoelecroforeza – cea mai specifica

F. Dg pozitiv
- Anamneza
o Contact cu animale salbatice/domestice
 o Loc de munca
o Posesor de caini/pisici
- Imagistica
- Teste de laborator

G. Dg diferential
- TBC pulmonar
- Cancer bronho-pulmonar
- Tumori benigne
- Patologie inflamatorie pulmonara (pneumonii, abcese, bronsiectazii)
- Patologie inflamatorie pleurala
- Anevrisme Ao toracica – pt cele dezvoltate central

H. Evolutie
- Continua si progresiva
- Vindecare spontana exceptionala (prin degenerare/calcifiere chist)
- Chistul creste si comprima org toracice -> afecteaza respiratia si circulatia
- Casexia hidatica – in caz de evolutie indelingata

I. Complicatii
- Ruptura chist, in : (+ soc anafilactic)
o Bronhie
o Pleura
o Esofag
o Pericard
- Infectare chist -> devine abces, parazitul moare
- Infectare cavitate restanta posthidatica
- Pleurezie seroasa/purulenta

J. Prognostic
- Nu tratament = prognostic rezervat datorita complicatiilor posibile
- Chisturi mari = prognostic sever (risc crescut de ruptura)
- Prognostic operator bun, boala e curabila

K. Tratament
1. Profilactic
o Igiena corespunzatoare
o Educatie sanitara - spalare fructe, legume, maini, evitare contact cu animale
o Inlaturare caini vagabonzi, control sanitar veterinar
2. Medical
- Rezervat cazurilor ce nu pot fi operate
 - Droguri eficace
o Mebendazol
o Albendazol
o Praziquantel
- Se rezolva doar un chist mic (1-2cm)
3. Chirurgical
- Singurul eficace
- Indicat pt chisturi
o Mari
o Periferice – usor de operat
o Compresive – pot da complicatii
o Ce produc hemoptizii
o Supurate – sunt abcese, iar pt abces asta e singurul tratament
- Contraindicatii
o Varsta inaintata
o Patologia asociata severa (cardiaca, renala, hepatica)
o Chisturi mici cu evolutie centrala (contraindicatie relativa, sunt dificil de operat, risc
complicatii mare)
- Anestezie generala si intubatie orotraheala +/- intubatie selectiva a celor 2 bronhii principale
(izolarea plamanilor pt ca in caz de spargere chist -> echinococoza secundara doar la 1 plaman,
iar pacientul poate supravietui cu 1 plaman)

Metoda conservatoare: albatia parazitului, fara sacrificiu de parenchim pulmonar:

1. Inactivare parazit cu alcool/NaCl sol 10%
2. Punctionare aspirativa
3. Extragere membrana hidatica
4. Dezinfectie cavitate restanta
5. Tratament adecvat al cavitatii restante
Metoda de exereza: sacrifica in plus si parenchim pulmonar in situatii de chist voluminos, cavitate
scleroasa, stenoze bronsice ireversibile

Chirurgia toracospcopica si cea video-asiatata: metode moderne, mai putin invazive, cu sechele
postoperatorii reduse
 Patologia chirurgicala a intestinului subtire

 Intestinul subtire prezinta mai multe arcade vasculare de diverse ordine

 Din ultima arcada pleaca vasele drepte ce ajung la marginea mezostenica
 Intre 2 vase drepte -> nu exista vascularizatie -> intr-o operatie cu anastomoza sectionarea se face imediat
dupa ultimul vas drept
 La nivelul de iesire/intrare a vascularizatiei si inervatiei -> puncte slabe -> poate hernia mucoasa

1. DIVERTICULOZA

 Afectiune rara a intestinului subtire

 Comunicare variabila cu lumenul tubului digestiv
 Diverticul
o congenital
o dobandit
 tractiune (poate avea toate straturile peretelui)
 pulsiune = adevarati (datorita existentei unor locuri cu presiune crescuta, nu au seroasa si
musculara); mereu pe marginea mezostenica
 Hipermotilitate intestinala cu propulsie deficitara => obstructie intestinala cronica incompleta
Simptomatologie

 Dureri colicative cu caracter de crampe postprandial < 90ʹ

 Greata
 Varsaturi
 Meteorism postprandial
 Episoade diareice
 Sindrom de malabsorbtie – anemie – scadere ponderala (cand sunt diverticuli multipli)
*cand alimentele ajung in IS, >2h de la masa
Diagnostic

 Simptomatologie clinica
 Proba Pansdorf = examen radio cu substanta de contrast
 Endoscopia intestinului subtire
Forme Clinice

F. Oligosimptomatica – descop. radiologic / intraop – apare la 1 diverticul

- nu staza in diverticul
- restul IS normal
F. cu dischinezie jejunala – la mai multi diverticuli
- dureri periombilicala / epgastrice intermitente
- diaree capricioasa
- scadere ponderala

F. cu sindrom de malabsorbtie
- anemie megaloblastica
- steatoree
F. Complicate

1. Complicatii inflamatorii -> manifestari generale: febra, frison, leucocitoza

- diverticulita acuta – perf. => perit. Secundara difuza/localizata
- plastron diverticular (viscerele se lipesc intre ele)

2. Complicatii hemoragice - HDS

- melena/coleragie (=scaune cu aspect de enteroragie, ca visina putreda)
- intr-o ulceratie cu fistula vasculara

3. Complicatii ocluzive prin

- bride si aderente sec. unor procese inflamatorii
- invaginatie si volvulus fav. de prezenta diverticulului (create de bride)
4, Sindrom de malabsorbtie -> datorita unei „anse oarbe” in care exista o intensa proliferare bacteriana
5. Malignizare
Tratament

Medical - regim alimentar

- med. simptomatica - antispastice
- probiotice intest
- enz. pancreatice
Chirurgical – enterectomie - nu pe intindere mare
- diverticulectomie – pt 1 diverticul
- plastron - trat. Conservator (AB si alimentatie lichidiana)
- ulterior chirurgical (dupa ce se lizeaza plastronul)
- ocluzie - enterectomie
- derivatie interna

Diagnostic diferential

- Neoplasme IS si colon
- b. Crohn
- sindrom colon iritabil
- afectiuni ginecologice si urologice

Diverticulul Meckel
- Anomalie de involutie a canalului omfalo-mezenteric - segment juxtaintestinal
- 2% din populatie
- Situat pe marg. antimezostenica a primei anse ileale (un diverticul adevarat se afla pe marginea
mezostenica)
- La nivelul ileonului terminal la 40-100 cm de la valvula ileocecala
- Are vasculariztie independenta = a. viteline neobstruate
 - Forma - libera, asematoare apendicelui
- fixata la ombilic/mezenter/ansa subtire
- Prezinta cele 4 straturi ale intest. subt. si vasc. Proprie
- 1/3 cazuri insule de tesut heterotopic – gastric/pancreatic/colic (pot dezvolta ulcer/cancer)
- Mut clinic – se descopra accidental

Complicatii

1. Ulcerul div. Meckel

- hemoragie - crize dureroase

- H. digestiva/enteroragie
- abs. lez gastrice / dd
- poate fi data de metaplazia gastrica
- cea mai frecventa complicatie
- la copii < 10 ani

- perforatie - intr-un timp – peritonita localizata/generalizata

- in doi timpi – fistulizare int/ext (adica intai se formeaza plastron, apoi se fistulizeaza)

2. Diverticulita acuta - catarala

- flegmonoasa
- gangrenoasa – afecteaza vasele si produce ischemie si necroza
=>perforatie libera/localizata

Simptomatologie asemanatoare apendicitei acute

- daca la operatie de apendicectomie, apendicele nu e foarte inflmat -> trebuie sa se ruleze 90 cm de ileon pt a
cauta o diverticulita)
Tratament
- diverticulectomie simpla
- diverticulectomie + rez. cuneiforma + enterorafie
- rez. Ileala + anastomoza (cand baza e f mare – de obicei diverticul jejunoileal)
- pt un diverticul Meckel hemoragic -> se rezeca cativa cm de IS de ambele parti, deoarece sangerarea e aproape
mereu dint-o ulceratie ileala adiacenta
- nu se sectiuneaza longitudinal -> risc stenozare pt ca lumenul este mai subtire
3. Tumori div. Meckel
- T. benigne: lipom, hemangiom, leiomiom
- T. maligne: adenocarcinom
sarcom
carcinoid – secretant de serotonina (5hidroxitriptamina)
- histologic benigna
- evol maligna prin meta hep

Evolutie -> complicatii - hemoragice

- ocluzive

Tratament chirurgical – enterectomie cu depasirea cu 10 cm a limitelor tumorii + limfadenectomie

4. Ocluzia intestinala 3-5% din totalul ocluziilor
3 mecanisme patogenice
- strangularea ansei prin div. lung -> nod diverticular
- volvulus intest pe un ax determinat de div Meckel fixat (cand diverticulul este legat de peretele abdominal)
- prin invaginatie - antrenarea segmentului ileal proximal in cec distal
- ocluzia poate fi:

- functionala (dinamica) – data de tulburari de motilitate; este intermitenta + recurenta

- mecanica – data de aderente postinflamatorii, volvulus, enteroliti

2. TUBERCULOZA INTESTINALA

- Localizare rara
- 10% localizare primitiva prin ingerare de lapte infestat
- 90% secundara afectarii pulmonare
- Cai de inoculare - digestiva
- hematogena
- limfatica
- Localizarea cea mai frecventa - ileon terminal, cec
- Poate fi:
o Primara (produsa de Mycobacterium bovis din laptele nefiert)
o Secundara (data de Mycobacterium tuberculosis din inghitire sputa)

Forme Clinice

F. Stenozanta - stenoza cicatriceala

- stenoza atrofica – ileon
- stenoza hipertrofica – jejun
- leziuni multiple
- durere colicativa paroxistica abdominala postprandiala
- 10-15 accese repetitive => sdr. de colici etejate

F. Enteroperitoneala - aspect hipertrofic / pseudotumoral

- ileon terminal + cec
- granulatii bacilare pe seroasa peritoneala
- plastron tuberculos entero peritoneal - dureri paroxistice
- diaree rebela
- varsaturi
- fistulizare interna sau externa – in cadrul plastronului

F. Ulcerata – m. antimezostenica – fibrozare stenozanta

- perforatie

Mucoasa prezinta mici ulceratii, seroasa prezinta microgranulie tuberculoasa asemanatoare cu carcinomatoza
Aspect radiologic: contur neregulat dat de ulceratii
Tratament
Medical – tuberculostatice - esential
Chirurgical – indic. absoluta in - stenozele ocluzive
- F. ulcerate cu peritonita difuza
- enterectomie cu ileo-transverso-anastomoza
- hemicolectomie dreapta
Complicatii:

- Ocluzie intestinala
- Sindrom de malabsorbtie (scade circulatia chilomicronilor)
- Hemoragii, fistule, abcese
- Perforatii, peritonita

3. BOALA CROHN

- ileita terminala – enterita regionala

- afectiune inflamatorie de etiol obscura cu localizare frecventa la nivelul ileonului terminal
- inflamatie granulomatoasa nespecifica cu evolutie acuta sau cronica
- descrisa (1932) de B.B.Crohn, Ginzberg si Oppenheimer

Factori etiopatologici:

- genetici, infectiosim imunologici

- vasculari
- medicamentosi (contraceptive orale)
- comuni (stres, fumat)

Anatomie patologica

- Localizare ileala – 30-40 cm + mezenterul adiacent

Stadiu acut - lez. mezenterice depasesc pe cele intest

- mezenterul - limfadenita
- edematiat
- adenopatii
- lez. Intest – parcelare
Clinic: dureri colicative, scaune diareice
Stadiu cronic
- segm intestinal hipertrofiat, rigid (remaniere inflamatie)
- ingust. lumenului prin – hipertrof. scleroasa a lumenului
- mezenterita retractila
- ansa cu aspect pseudotumoral(dar sunt pe segmente mai lungi)
- fistulizare in organe vecine
perineu
peretele abdominal anterior
Clinica

F. Acuta
- F. pseudoapendiculara = simptomatologie asemanatoare apendicitei acute
- durere fosa iliaca dr, greata, varsaturi, semne de iritatie peritoneala fosa iliaca dr
- diaree – semn neobisnuit
- F. peritonitica – contractura abd – perforatie
- F.ocluziva – ocluzie inalta + sdr. Febril
F. Cronica
- episoade ocluzive pasagere (Sdr. KÖNIG) (durerea este miscatoare, culmina cu un zgomot hidroaeric,
dupa scade in intensitate; apare in obstructii intestin subtire/gros)
- diaree
- scadere ponderala

2 aspecte particulare - lungimea afectata – 20-40 cm

- limitare neta la ileonul terminal

Explorari paraclinice

- Ex. Radiologic - proba Pansdort

- stadiul acut – aspect de ileita
- img lacun marginale pe intest de calib norm
- stadiul cr. - ingust ileon terminal – semnul coardei/franghiei
- Irigografie – aspect piatra de pavaj la nivelul mucoase datorita ulceratiilor
- Proteinemie scazuta
- VSH + fibrinogen crescute
- endoscopie cu videocapsula
- colonoscopie
Complicatii

- Hemoragia Digestiva – de obicei oculta

- Ocluzia Intestinala – prin plastron, angulare, de obicei incompleta
- Perforatia in peritoneul liber = peritonita
- Perforatie in organe vecine – fistulizare
- in organe cavitar: int subtire, vez urinara, vagin, colon, rect
- la exterior
- uropatie obstructiva
- malignizare
Tratament

- Medical: antibiotice + sulfamide intestinale

antiinflamatorii
- Chirurgical – indicatii : (cand apar stenoze/fistule/peritonita)
- F. colitice cu dureri persistente si pusee diareice frecvente
- F. cu denutritie si anemie
- F. complicate
=> Enterectomie segmentara
Derivatie digestiva interna
Ileostomie
Rezectie segmentara + stricturoplastie
Miniminvaziv: drenaj percutan ghidat de ecografie/tomografie

4. Infarctul entero-mezenteric (ischemia acuta)

- IEM = necrozarea sanguina a peretelui intestinal si mezoului adiacent sec unei perturbari a circ mezenterice.
- 3 mecanisme:

- obstructie arteriala
- obstructie venoasa
- apoplexie de origine neurovegetativa (scaderea brusca a TA)
- Caracteristic – infiltratia sanguina parietala
Anatomie patologica
3 stadii

- Stadiul de apoplexie
o ansa rosie-cianotica
o dilatatie capilara
o exudat interstitial
o stadiu reversibil
- Stadiul de infarct
o efractiuni capilare = infiltrate parietal
o ansa neagra – violacee
o stadiu ireversibil
- Stadiul de gangrena
o tromboza vaselor parietale
o necroza parietala
o ansa de culoare neagra-gri

Infarct intestinal – apare obstructie artera -> ansa in pareza -> edem pritoneal + ascita = al III lea sector vascular
-> soc hipovolemic

Lez int. intestinal

mezenterul
peritoneul
  Cea mai afectata – mucoasa intestinala (si prima afectata)
 
In raport cu lungimea intestinului afectat
- infarct segmentar
- infarct total sau subtotal = moarte

F. clinice
 
a. Inf. de origine arteriala 60% - tr. Art. Mez. Sup.
 3 forme 
- Infarct prin tromboza arteriala 60%
Fact favorizanti - hipotensiune
- ocluzie intestinala
- ateroscleroza
- Infarct prin embolie – 37%
- Fav de orientarea aproape paralela a art mez.sup. cu Ao
- apare la pacientii cu FiA
postoperator
postpartum

- Inf. Int limitat cu ansa defunctionalizata

- necroza de mucoasa – ocluzie
- stenoze multiple
b. Infarct de origine venoasa – 40%
 
Determinat de 2 factori
- hipercoagulabilitate sanguina - policitemie
 - hemoconcentratie
- carcinomatoza
 
- staza portala – sec cirozei sau unui factor septic de vecinatate
Factori favorizanti

- antecedente flebitice pelvine

- iradierea
- traumatisme abdominale
- splenectomia

96% - v. mez. Sup

Simptome subiective
1. debut brutal
2. dureri abdominale violente periombilicale – difuze si pe flancuri
3. varsaturi precoce, in zat de cafea (initial reflexe)
4. oprirea tranzitului intestinal
5. diaree seroasa/enteroragie – datorita iritarii mcucoasei de catre sange
Simptome subiective
SOC (datorita celui de al 3-lea sector)

- scaderea TA
- puls accelerat
- paloare tegumente si mucoase
- extremitati reci si umede

Semne obietcive
Inspectie

- pozitie antalgica – cocos de pusca

- abdomen meteorizat moderat si uniform
- absenta miscariilor peristaltice

Palpare

- sensibilitate dureroasa difuza ( nu aparare sau contractura)

- anse intestinale destinse = tumora moale, imobila, dureroasa periombilicala/ subombilicala

Percutie

- hipersonoritati centro-abdominale (epigastrice, mezogastrice) datorita aumularii de lichid si gaz in ansele

in pareza
- matitate deplasabila in falncuri = decliva (ascita)

Auscultatie – absenta zgomotelor hidro-aerice datorita parezei

Tuseu rectal – sange (aspect de enteroragie/melena)
Paraclinic

- radiografie abdominala pe gol

o distensie aerica difuza si omogena a IS
o insa in „semicerc” – „ansa in doliu”
o artera mezenterica cu contur calcificat – semn de ATS
 - angiografie – buna pt infactul arterial
- CT, RMN
- Ecograafie

Semne biologice

- Anemie
- Hiperleucocitoza
- Hemoconcentratie
- Azotemie
- Acidoza metabolica
- Lactatul crescut

Tratament
 
Trat medical conservator

- asp. gastrojejunala continua

- terapie anticoagulanta
- corticoterapie
- antibiotice
- reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica

Trat chirurgical – de electie – precedat de reechilibrare energica

Medicamente

- Papaverina(antispastic)
- Heparina
- Wafarina
- trombolitice

Metode
– obstructii limitate (tb facuta angiografie)
- metode de revascularizare
- embolectomie
- reimplantare trunchi art. mez. sup.
- shunt sau by-pass aorto – mesenteric
- enterectomie (in infarct segmentar)
- endarterectomie
- obstructii intinse – trat conservator (tratamentul e ineficient)

5. Ischemia cronica
 
Ischemia cronica – proces degenerativ parietal a mez sup -> ingustare lumen -> flux ineficient
Apare la

- Varstnici, HTA, IRC, DZ

- Coronarieni
- Arteritici

Clinic - angor abdominal – ischemie paroxistica

sau
 - claudicatie intermitenta intestinala (intestinul cu continut are nevoie crescuta de sange -> dureri
periombilicale)
Anatomie patologica
 
Leziuni localizate in proportie de 95% la originea art. Mez. Superioare
3 tipuri

- placa de aterom
- ingrosare de lumen pe 1-2 cm
- stenoza inelara scleroasa +/- calcificare

Complicatii:

- sindrom malabsorbtie
- tulburari de tranzit
- sindrom subocluziv

Diagnostic
Semn major
– durere postprandiala = angor intestinal

- localizata in epigastru si mezogastru

- apare postprandial
- este violenta
- survine in pusee
- proport. cu cantit. de alim. Ingerate
- distensie abdominala
- greata – uneori varsaturi
- denutritie datorita sitofobiei
Tratament
Tratament medical – esential – trat al aterosclerozei sist.
Trat chirurgical – angiografie pune dg
- revascularizarea intestinului prin:
rezectia zonei stenozate + plastie
op derivative – by pass aorto – mesenteric
reimplantarea art mez sup in aorta
- op hiperemiante
simpatectomie lombara
simpatectomie periarteriala mezenterica (eliminarea simpaticului -> creste parasimpaticul ->
vasodilatatie)

6. Tumori intestinale
Clinica Mayo – 20 ani – 700 cazuri:

- 358 tumori benigne

- 185 tumori maligne
- 163 tumori carcinoide
  -> 35 tipuri histologice
Localizare frecventa – extremitati (prima ansa jejunala/ileon terminal)
Diagnostic tardiv
Evolutia tumorii in raport cu lumenul intestinal
Endoluminala - obstacol
- invaginare – prin antrenare ce care unda pristaltica, telescopare
Intraparietal -> infiltratie – stenoza progresiva (provine din vase/muschi/ t adipos)
Subseros – f pediculate -> volvulare (care determina ocluzie mecanica si ischemie)
Diagnostic – de certitudine = ex anatomo patologic
 Clinic sugerat de:

- tulb dispeptice necaracteristice

- dureri vagi, intermitente, postprandiale
- perioade alternative constipatie / diaree
- fen subocluzive intermitente – Sd Konig
- hemoragii digestive – melena/ hemoragii oclute
-> Anemie secundara hipocroma
Ex local
 
- f. tum. Palpabila - mobila
- fixata
- manif ocluzice

- Meteorism
- Varsaturi
- Matitate pe flancuri
- Hipersonoritati centro-abdominale

- ascita (in ocluzie/carcinomatoza)

- denutritie
Expl paraclinice
 
Rx abdominal pe gol
- Imagini hidroaerice – ocluzie
- Pneumoperitoneu – perforatie - peritonita
- Dist. gazoasa volumin. – subocluzie
 
Proba Pansdorf – cu substante hidrosolubile
- stenoza tumorala – asp de frunza de feriga
- dilatatie si staza in ansa supraiacenta obstacolului
- dilat. diverticulara cu m. rigide sugestiva pt sarcom

Echo abdominal
CT
Videocapsula – nu in ocluzie
Endoscopie intestinala – eventual intraop.

Complicatii
 
Ocluzia intestinala prin obstructie
invaginatie
volvulare
Perforatie cu peritonita difuza secundara prin
- necroza si ulcerarea tumorii
- dilatatie in amonte si perforatie diastatica
- suprainfectarea tumorii - abces localizat
fistulizare

Hemoragie prin - ulcerarea tumorii

- interesarea vasc entero-mezenterica
Tumori benigne

- frecvent asimptomatice
- debut prin complicatii
- gravitate determinata de:
- posib ap de complicatii dramatice
- degenerare maligna
- asocierea unor forme de t. benigne cu lez. teg. si osoase
- sdr. Peutz – Jeghers
sdr. Peutz – Jeghers
- afectiune ereditara autosomal dominanta, caraterizata prin aparitia de polipi intestinali hamartomatosi si macule
melanocitice mucocutanate
- desi leziunile sunt hamartoame (malformatii congenitale cu aspect tumoral datorate proliferarii unor elemente
histologice, de aspect normal), pacientii au risc de 15 ori mai mare de a dezvolta cancer intestinal

Polipi adenomatosi - sesili

- pediculati - trat endoscopic/chir. clasic
Leiomiomul – t. multiple, mici, hemoragice, fistulizeaza -> sangerari beninge
Fibrom – dim mari – fistulizeaza in lumen
Lipom – loc. ileala – invaginatie, comprima mucoasa
Angiom – t. struct. vasculara – hemoragii recidivante => Arteriografie
Endometrioza
- muc. endometriala in lumen
- h. dig. concomitenta cu fluxul menstrual
T. chistice
- chistul enteroid - congenital
- nu comunica cu lumenul
- pneumatoza chistica - asp ciorchine de strugure
- ileal
- asp. histo limfatic

Sd. Osler – Weber – Rendu

- este o afectiune rara autosomal dominanta care afecteaza vasele de sange (prin displazie vasculara –
modifca structura normala a peretelui vascular) si determina sangerari recurente (cu predispozitii la
hemoragii)

Tumori maligne
 
Sarcomul
- cea mai frecventa t. maligna a int. subtire
- pacienti tineri
- macroscopic 3 forme
- f. polipoida – dezvoltare intraluminala
- f. infiltrativa – nu int. mucoasa
- f. diverticulara – volumin. cu afect. muc.
- microscopic - structuri limfatice - limfosarcoame
- reticulosarcoame, leiomiosarcoame
- localizare ileala terminala
- det. Ganglionare
Leiomiosarcomul:

- incidenta crescuta in diverticulul Meckel

- foarte bine vascularizat -> angiografie
- se extinde prin:
o invazie directa
o hematogen
o insamantare transperitoneala -> sarcomatoza peritoneala

Diagnostic

- diaree rebela la tratament

- dureri difuze
- alterarea starii generale
- febra
- anemie si melena

Complicatii frecvente - hem. digestiva

- ocluzie
- perforatie
 
Tratament – chirurgical
- enterect. larga cu limfadenectomie (cu limita de siguranta)
- hemicolectomie dreapta
Adenocarcinomul

- Frecvent intre 50 – 70 ani

- B>F
- Localizare predominenta – ileon terminal
- F. mici, stenozante, ulcerate, seroasa infltrata, retractata
- F vegetanta – stenoza lumen si infiltrare mezenter
- Diseminare regionala si generala tardiva
- F. sincrone
- Tratament – exclusiv chirurgical:
o Duodenal – duodenopancreatectomie/rezectie duodenala segmentara
o Jejunal si ileal -> rezectie intestinala
- La Rx – stenoza in cotor de mar
- Adenoaptii – specifice carcinomului

Stadializare TNM
 
T0 – tumora primara nu poate fi gasita
Tis – carcinom in situ – intraepit. sau cu invaz in lamina propr.
T1 – t. invadeaza submucoasa
T2 – t. invadeaza musculara
T3 – t.invadeaza seroasa
T4 – t. invadeaza alte struct. sau depaseste peritoneul visceral
N0 – nici o meta. limfatica regionala
N1 – metastaze in 1-3 ganglioni
N2 – metastaze in 4 sau > 4 ganglioni limfatici
M0 - nu se evidentiaza metastaze in org. Tinta (ficat, plamani)
Mx - metastaze prezente
Tumori carcinoide

 t. cromafine derivate din celulele Kulsitki ale glandelor Lieberkuhn

 t. sesile, mici, unice / multiple
 localizare mai frecvent pe ileon
 2 varietati
- t. nesecretante, benigne, asimptomatice
- t. secretante - secreta serotonina
- det. meta la distanta, predominant hepatice
- responsabile de sindromul carcinoid
- Se asociaza des cu un alt neoplasm
- Metastazele pot fi si ele secretante

Tumori caracterizate prin 4 elemente semiologice

 
1. Simptome abdominale - dureri intermitente
- sd. Konig
- diaree abundenta
- scadere ponderala, greturi, varsaturi, sangerari oculte

2. Sindrom vasomotor – flush carcinoid – datorate secretiei de serotonina

- congestie faciala si toracica
- astenie fizica
- dispnee astmatiforma
- lipotimie cu hipotensiune
3. Sdr. Cardiac – leziuni ale cordului drept – stenoza valvelor pulmonare si tricuspide
 
4. Sdr. Biologic
- crestere a serotoninei sanguine
- a acid 5- hidroxi indolacetic in urina (precursor)
- cromogranina A
Evolutie – lenta
Tratament

- enterectomie + limfadenectomie
- extirparea meta. hep. – cand este unica (hepatectomie)
- rezectie hepatica – meta. Grupate

7. Enterita radica/ de iradiere

● apare dupa iradieri ale cancerelor genitale la femeie

● mai rara decat rectita sau sigmoidita de iradiere
● poate apare - in cursul iradierii
- dupa luni sau ani
● leziunea initiala – endarterita trombozanta cu caracter evolutiv
Complicatii
- perit. Generalizata/localizata prin perforatii
- fistulizare in - organ digestiv - f enteroenterala
f enterocolica
- organ extradigestiv - f enterovezicala
f enterovaginala
- la tegument
 
- HD inferioara
- cicatrizare – stenoza – ocluzie
Diagnostic - antecedente – iradiere pelviabdominala
Clinic
- colici intestinale
- diaree alternata cu constipatie
- rectoragii
 Paraclinic:
- Tx cu substanta de contrast – stenoza, zone cu perete rigid, fistule
- Enterocapsule/enteoscopie

Tratament
- f. necomplicate - regim alimentar de crutare
stimularea motilitatii
- f. complicate – trat chirurgical

- Leziunile sunt pe o zona larga de intestin

Poze cu tehnici chirurgicale

- Odata cu limita se siguranta sa intercepe si mezenterul (se ligatureaza vasele)
- Se folosesc pense de coprostaza pt prevenirea contaminarii
- Exista anatomoze: termino-laterale, latero-laterala (cand vascularizatia e buna)
- Incizia se face usor oblic ot o vascularizatie mai buna
- Principii:
o Capetele sa fie bine vascularizate
o Anastomozele sa nu fie in tensiune
o Peretii anselor sa fie normali (nu edem)
o Sa nu fie septic
o Sa nu fie stenozant!