HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

PULMONARA (HTAP)
CORDUL PULMONAR CRONIC (CPC)

Profesor Miron BOGDAN

As. Univ. Mona Sara MITRACHE

UMF “Carol Davila” Bucuresti

 Sumar
1. Definitia HTAP - update Dana Point 2008
2. Clasificarea HTAP - Venice 2003, update Dana Point
2008
3. Patogeneza HTAP- genetica in HTAP
4. Algoritmul de diagnostic
5. Tratamentul HTAP
6. CPC in BPOC
7. Tratamentul CPC
 Definitie
• Evian- Venice consensus (2003)
- mPAP > 25 mm Hg in repaus (PCP< 15 mm
Hg, PVR > 3 uw)
- mPAP > 30 mm Hg la efort

• Dana Point consensus (2008)

- mPAP = 20 – 25 mm Hg – borderline PH
- mPAP > 25 mm Hg –PH manifesta
- nu mai exista criteriul la efort
 Clasificarea HTAP - Venetia 2003,
update Dana Point 2008
1. Hipertensiunea Arteriala Pulmonara 2. Hipertensiunea din bolile cardiace stangi
(HTAP) : disfunctie sistolica
• disfunctie diastolica
Idiopatica (i PAH)
• valvulare
Ereditara (BMPR II, ALK 1…)
• Droguri si toxine 3. Hipertensiunea din bolile respiratorii cu
• Asociata cu: hipoxemie
- boli de colagen • BPOC
- HIV • Boli interstitiale pulmonare
- hipertensiunea portala • Sindromul de apnee in somn
- boli cardiace congenitale • Altitudine
- anemia cronica hemolitica • Hipoventilatia alveolara
- schistostomiaza • Anomalii de dezvoltare
• HTP persistenta a nou-nascutului
4. HTAP postembolica
1’. 5. Diverse (Sarcoidoza, histiocitoza X,
- boala veno-ocluziva limfangiomatoza, compresia vaselor pulmonare
- hemangiomatoza capilara pulmonara (adenopatie, tumora, fibroza mediastinala), boli
tiroidiene, boli cu stocaj de glicogen, boala
Gaucher, teleangiectazia hemoragica ereditara,
hemoglobinopatii, boli mieloproliferative,
splenectomie, etc)
Patologia Hipertensiunii Arteriale
Pulmonare

Normal
 flux crescut si rezistenta scazuta

HTAP
Hipertrofia celulelor musculare
netede
 Tromboza
Proliferare intimala
Patologia HTAP- Modificari Proliferative
Intima Media Adventitia

Leziune Plexiforma Leziune Colagenotica

Remodelarea Vasculara
Gaine, S JAMA, 2000

Pulmonara
 CLASIFICAREA MORPFOPATOLOGICA A
VASCULOPATIEI DIN HTAP
• “Arteriopatie Pulmonara hipertensiva”
- hiperplazie intimala
REMODELARE HTP
- hipertrofie a mediei VASCULARA

- ingrosarea adventitiei

• DISFUNCTIA ENDOTELIALA
- vasodilatatori si antiproliferativi : prostacicline, NO
- vasoconstrictori si proliferativi: endotheline (ET-1)

• Tromboza ( “in situ”, TEP)

 ET este mediator „cheie“ in HTAP
Smooth muscle cells
Vasoconstriction,
Endothelial cells
hypertrophy, Proliferation,
proliferation 1-2 dysfunction 3-6

Endotelina

Inflammation
Fibroblasts
NF-kB and cytokine release,
Fibrosis 7-9
increased vascular
permeability 10-13

1
Clozel M et al. J Pharmacol Exp Ther 1989 ; 2 Yang Z et al. Circulation 1999; 3 Kuhlmann et al. Acta Physiol Scand 2005; 4
Davie
N. Univ. Colorado Health Sciences Center. With permission; 5 Girgis et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 6 Amiri et al. Circulation 2004;
7
Cambrey et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1994; 8 Shi-Wen et al. J Invest Dermatol 2001; 9 Shi-Wen et al. Mol Biol Cell 2004;
10
Yang et al. Circulation 2004; 11Wilson et al. Biochem Piophys Res Comm 2001; 12Helset et al. Am J Physiol 1996; 13Salani et al. Am J Pathol 2000
 Tinta terapiilor curente in
Hipertensiunea Arteriala Pulmonara

Adapted from Humbert M et al. N Engl J Med 2004; 351:1425-36.

 HTAP si mutatiile genei BMPR-II (Bone
Morphogenetic Protein type II Receptor )

• Mutatie heterozigota a BMPR2, care codifica un receptor TGF-,

cauza de HTAP familiala
– Mutatie detectata la ~70% din familie
(The International PPH Consortium, Nat. Genetics 2000;
Deng et al. Am J. Hum. Genetics 2000)

• Asocierea HTAP “sporadica” cu mutatia BMPR2

– 15-26% din HTAP sporadice au mutatia BMPR-II
– transmiterea parentala si mutatia de novo documentata
(Thomson et al. J. Med. Genet. 2000
Newman et al. N. Engl. J. Med. 2001)
 HTAP Familiala
• BMPR-II este un
membru al
superfamiliei
receptorului TGF-b Ligand

• mutatia BMPR2
identificata la 70% in
HTAP familiala
 penetranta redusa 0.2
 mutatia BMPR2 a
fost identificata la
30% din asa zisele
HTAP sporadice
Proposed Mechanism of Action
of Bone Morphogenetic
Proteins on Pulmonary
Circulatory Cells.

John H Newman N Engl J Med 345,5

 Trei pasi in Diagnosticul
Hipertensiunii Arteriale Pulmonare

1. Suspicionarea
2. Detectia

3. Caracterizarea
Diagnosticul Hipertensiunii Pulmonare :
 

 
Suspicionare, detectie si caracterizare

Evaluare Screening Descoperire

Simptome intamplatoare

Suspiciune HTP

Examen fizic
Radiografie pulmonara
Electrocardiograma
Echocardiograma
Detectia

HTAP Detectata
 Simptomele in HTAP

• NU exista simptome precoce in HTAP

• Screeningul in populatiile la risc
Simptome precoce (sclerodermie, familiile la risc…)

• Dispnee progresiva la efort ++++

Primele simptome
• Fatigabilitate, ameteli, palpitatii
• Durere toracica
• Sincope
Non-specifice • Tuse

• Simptome si semne de insuficienta cardiaca dreapta

Tardiv • Edeme, ascita
 HTAP: o boala cu evolutie rapida

I II III-IV
Preclinica/ Simptomatica / Progresie /
Fara Simptome Stabila Declin

Functia VD
presiunea pulm
Nivel

Index Cardiac

Fereastra Terapeutica

ANI LUNI

Timp
Examenul Clinic
Examenul Clinic
Radiografia pulmonara
Radiografia pulmonara
Radiografia pulmonara
Electrocardiograma
Echocardiografia
RV
RV
LV
LV

PAP sistolica : viteza regurgitatiei

tricuspidiene (VIT)

PAPmedie : timpul de Accelerare (AT)

m PAP = 78 - 0,52 AT (Beard JT. 1991)

Hipertrofie ventriculara dreapta
Diagnosticul Hipertensiunii Pulmonare :
 

 
Suspicionare, detectie si caracterizare
Teste Esentiale
Explorarea Functionala Respiratorie
Sintigrafie V/Q
Teste sangvine
- Screening colagenoza
- HIV
- enzime hepatice 
Cateterism cardiac drept cu test
vasodilator in acut

Teste suplimentare
Caracterizarea Ecografie transesofagiana
CTSpiral / EBCT / HRCT / MRI
Angiografie Pulmonara
Teste sangvine
- Clotting study
- SaO2, acid uric
- BNP
Studiul Somnului
Biopsie pulmonara

PH Detectata si
caracterizata
Explorarea functionala
respiratorie
• Spirometrie
– Debite pulmonare
• Pletismografie
– CPT, VR. etc
• Capacitatea de difuziune
– Schimbul de gaze
Scintigrafia de Ventilatie-Perfuzie
Boala tromboembolica cronica
Conditii
• Boala tromboembolica
cronica
Tratament
• Medical
– Anticoagulare
– Filtru vena cava
• Chirurgical
– Tromboendarterectomie
Analize sangvine

• Anticorpi Antinucleari
• Enzime hepatice
• HIV

• BNP
• Acid uric
 Tomografia
computerizata

Conditii
• Boli de parenchim
pulmonar
– Emfizem
– Fibroza pulmonara
• Emboli in vasele pulm
– Angiograma
• Adenopatii
– Mediastin
Cateterism cardiac drept

Indicatii

• Confirmarea diagnosticului

• Determinarea prognosticului

• Decizia de tratament
 Testul Vasodilatator

Agenti
• Oxid Nitric (NO)
• Prostaciclina
• Adenozina

Harris, P. Br Heart J 1957; 19:272-286

 SEVERITATEA BOLII
CLASA NYHA

TEST DE MERS 6 MINUTE

• CorelatiE INTRE TM6M si clasa NYHA

HEMODINAMICA
 TRATAMENTUL HTAP

• Tratamentul conventional (la toti pacientii)

• Tratament specific HTAP (cls III-IV NYHA)

 TERAPIA CONVENTIONALA
• LIMITAREA AGRESIUNILOR

– LIMITAREA EFORTULUI FIZIC

– Interzicerea sarcinii
– Atentie la interventiile chururgicale (precautii privind anestezia
generala)
– Hipoxia (altitudine > 2000 m, avioane nepresurizate) – pot
agrava vasoconstrictia

• ANTICOAGULAREA ORALA
(INR = 2.0-3.0)
 CONVENTIONAL THERAPY
• DIURETICE
- scad hipervolemia
- in decompensarea insuficientei cardiace drepte
- natriuretic + antialdosteronic ( Furosemid + Spironolactona)

• OXIGENOTERAPIE
- daca exista hipoxemie
- NU la pacientii cu sunturi cardiace

• DIGITALICE – NU sunt utilizate in HTAP

• DOBUTAMINA
- in insuficienta cardiaca dreapta decompensata
- uneori in admin continua iv in HTAP avansata
 Tinta terapiilor curente in
Hipertensiunea Arteriala Pulmonara

Adapted from Humbert M et al. N Engl J Med 2004; 351:1425-36.

 STRATEGIA TERAPEUTICA IN HTAP-
SCURT ISTORIC
• 1980 Terapie conventionala ( doar masuri suportive)
• 1981 Transplant cardiopulmonar
• 1992 Doze mari de blocanti ai canalelor de calciu

• 1996 Analogi de prostaglandine IV (Epoprostenol - FLOLAN®)

• 2000 - 2005 Analogi de prostacicline

Treprostinil (SC,IV) - REMODULIN®
Iloprost (inhaled) - VENTAVIS®
Beraprost (oral)

Antagonisti de receptor de endotelina

Bosentan ( TRACLEER®)
Sitaxsentan ( THELIN®), Ambrisentan (VOLIBRIS®)

Inhibitori de fosfodiesteraza V
Sildenafil ( REVATIO®)
 Analogi de prostaciclina

ACTIUNE: vasodilatatie, antiagregant, scaderea

proliferarii musculaturii netede
CI: Boala veno ocluziva (edem pulmonar)

Efecte secundare : hipotensiune, rush, cefalee,

diaree, dureri ososase, discomfort
abdominal, greata

Complicatii : locale ale administrarii IV sau SC.

ADMINISTRAREA ANALOGILOR DE
PROSTAGLANDINE
CORDUL PULMONAR
CRONIC
 DEFINITIE

• Cordul pulmonar cronic reprezinta o

modificare a structurii si functiei ventricului
drept ca urmare a unei boli respiratorii

• Hipertrofia ventriculara dreapta (HVD) este

modificarea predominenta in cordul pulmonar
cronic, in timp ce in cazurile acute predomina
dilatatia.

• Atat hipertrofia cat si dilatatis sunt rezultatul unei

cresteri a presiunii in ventricului drept.
 Ipoteza Clasica
Hipoxia alveolara cronica

Vasculopatie Pulmonara

Hipertensiune Pulmonara

Cord Pulmonar

Deces
 INVESTIGATII

• Speciale pt ventriculul drept:

– Ventriculografia Isotopica
– Scintigrafia Miocardica (Thaliu, Tc)
 Speciale pt circulatia pulmonara
– Cateterism Cardiac Drept / Angiografie
– Scintigrafie Ventilatie-Perfuzie
– biopsie pulmonara
 CLASIFICAREA CLINICA A
CORDULUI PULMONAR

• Latent
• Compensat
• Decompensat
TRATAMENTUL CORDULUI PULMONAR
DIN BPOC
1. Tratament specific al BPOC
2. Digitalice
3. Diuretice
4. Antibiotice
5. Oxigenoterapie
6. Anticoagulante
7. Antiaritmice
8. Transplant pulmonar
 Tratamentul BPOC

• Incetarea fumatului
• Bronhodilatatoare
– anticolinergice (bromura de ipratropium, tiotropium )
– beta 2 agonisti de lunga durata (salmeterol, formoterol)
– teofilina retard
• Corticosteroizi inhalatori ( daca are cel putin 3 exacerbari
in 2 ani)
• Ventilatie Noninvaziva CPAP/ BiPAP (daca este necesar?
cronic?)
 Digitalice

• De obicei NU

• Eventual la pacientii cu insuficienta VD asociata

• Doze mici (5-6 cp digoxin/saptamana)

 Diuretice

• Natriuretice and antialdosteronice

• Evitarea dozelor mari

• risc alcaloza hipocloremica (accentueaza deprimarea

centrului respirator)
 Antibiotice

• Doar in exacerbari
 Despre oxigenoterapia cronica …

• CEA MAI IMPORTANTA TERAPIE

• extractor O2
• debit: 2-3 l/min
• 15-16 h/zi

• Resultate:
– Imbunatatirea calitatii vietii
– Scaderea ratei de morti subite
– Scaderea progresiva a ratei de agravare a HTP ( cordul pulmonar)
– Probabil creste supravietuirea
 Anticoagulante

Daca se suspecteza tromboza venoasa profunda sau agravare

datorita unor tromboze “in situ”
 Antiaritmice

• aritmie simptomatica

• Tratament profilactic la pacientii cu aritmii

supraventriculare recurente

• propafenon, amiodaron, verapamil

 TRANSPLANT PULMONAR

• Rar in BPOC

• Mortalitate mare (supravietuire 5 ani - 40%)

 Terapie specifica a HTAP

Hipertensiunea pulmonara din BPOC

• Este in general usoara sau moderata (mPAP < 30 mmHg)
• este marker de severitate a bolii respiratorii
• NU necesita tratament specific(exceptand oxigenoterapia)

DOAR in Hipertensiunea Pulmonara severa (disproportionata)