Ulcerul

gastro-duodenal

Mihai CIOCÎRLAN, MD, PhD

Definiție
• Pierdere de substanță a peretelui gastric sau duodenal care se poate extinde în
profunzime până la nivelul stratului muscular (musculara proprie)
 Etiologie 1
• Helicobacter pylori
• Bacil gram negativ, micro-aerofil,
spiralat
• În stratul de mucus, la suprafața
epiteliului, mai ales antru
• Secretă urează
{ CO(NH2)2+ H2O = 2NH3 + CO2 }
• Incidență crescută în țări în curs de
dezvoltare; România 50-69%*
• Transmitere orală, de obicei în
copilărie (mama rezervor), rar
adult (vărsături, diaree)
• Determină inflamație gastrică
*Hooi JKY, et al.
Gastroenterolgy 2017
Etiologie 2
• AINS
• Inhibă COX (scad PG E2, D2)
• Sindrom Zollinger-Ellison
• tumoră secretantă de gastrină (gastrinom)
• Boli predisponzante
• Ciroza hepatică, pancreatita cronică, insuficiența renală cronică,
hiperparatiroidism

• Fumatul = cofactor
Patogenie
• Dezechilibru între:
• Factori de agresiune: HCl, pepsina
• Factori de apărare (bariera mucoasă)
• Pre-epitelială: mucus, HCO3
(bicarbonat),
• Epiteliu: celule epiteliale, joncțiuni
strânse inter-celulare
• Post-epitelială: fluxul sangvin
mucos, prostaglandine E2, D2

• Dezechilibru creat de:

• Helicobacter pylori, AINS
 Epidemiologie
• Incidența = 0.2%/an (∼ 40000 cazuri noi pe an in România)
• În scădere în ultimii 30 de ani prin eradicarea H. pylori
• UD/UG, F/B = 1

*Sung JJY et al. Aliment

Pharmacol Therap 2009
Contextul în care este pus diagnosticul de obicei
• Clinic
• Simptomatic
• Sindrom ulceros tipic: la 2 ore după masă, “foame” dureroasă, mică/mare
periodicitate
• Sindrom dispeptic: mai frecvent, epigastru/hipocondru drept
• (complicații)
• Hemoragie digestivă (HD) manifestă (hematemeză, melenă)
• HD ocultă (anemie feriprivă)
• Stenoză digestivă înaltă: vărsături cu alimente, plenitudine (clapotaj)
• Ulcer perforat: abdomen acut (iritație peritoneală)
• Asimptomatic + ...

• ... + Endoscopie digestivă superioară (EDS) efectuată pentru o altă indicație

• Ex. ciroza hepatică, screening-ul/supravegherea varicelor esofagiene
Practic: algoritm de diagnostic 1
• Simptome? → EDS
• Indicații EDS:
• durere abdominală
• > 50 ani
• semne de alarmă (inapetență, scădere în greutate, antecedente familiale sau
personale de neoplazie digestivă, “stomac operat”)
• non-responsivă la tratament cu antiacide sau IPP / recidivantă la stop
• disfagie, odinofagie
• sindrom emetic,
• HDclinic manifestă/anemie feriprivă
• Contraindicații EDS: abdomen acut (ex. ulcer perforat), alimente +++ în stomac (ex.
ulcer stenozant – amânare cu spălare pe SNG), tulburări de conștiență (necesită IOT)
• Alternative în caz de non-disponibilitate a EDS: “tranzitul baritat eso-gastro-duodenal”
(TEGD): “nișa benignă” (nu în HD!)
Practic: algoritm de diagnostic 2
• EDS
• Ulcer gastric
• OBLIGATORIU prelevare de biopsii (dg# cu NEOPLAZIA GASTRICĂ); de aceea
TEGD nu e suficient într-un ulcer gastric; minim 6 biopsii; aspect medico-
legal; 🎈
• Ulcer duodenal
• nu sunt necesare biopsiile (nu e malign);

• În ambele cazuri (și la toate EDS în general) – sunt necesare biopsii antru +
unghi gastric + corp gastric pentru a evalua prezența H. pylori + prezența altor
modificări gastrice (ex. gastrită ± leziuni asociate)
Practic: algoritm de diagnostic 3
• Diagnosticul infecție Helicobacter pylori 🎈
• Biopsie gastrică la EDS
• + ex. histopatologic
• + test rapid la urează (test de culoare)
• + cultură + antibiogramă / amplificare genică PCR
• Test respirator la urează cu uree marcată cu C13 (→ 13CO2)
• Antigen Helicobacter pylori în materiile fecale
• Serologie H. pylori IgA și IgG
• Nu pentru diagnosticul infecției;
• Da pentru epidemiologie, eventual urmărire eradicare (scădere titru);
• Nu toți pacienții formează anticorpi
Diagnostic diferențial
• Clinic
• Orice cauză de sindrom dispeptic – cauză biliară, pancreatică, BRGE atipic,
cardiac (teritoriu inferior)

• Endoscopic + examen histopatologic

• Tumoră malignă ulcerată (adenocarcinom gastric, limfom gastro-duodenal –
limfomul MALT, limfom high grade)
• Boala Crohn gastro-duodenală
• Ulcerul de “stress”: context de MSOF (ATI, IOT > 48h): ulcerații multiple
necrotico-hemoragice
Evoluție. Complicații 1
• Hemoragie digestivă (30-40% din cauzele HD clinic manifestă)
• La AINS (de obicei în primele luni de la prescriere, fără protecție cu IPP)
• CLIN: HD clinic manifestă (hematemeză, melenă), HD ocultă (anemie feriprivă)

• Ulcer perforat (rar)

• Liberă
• CLIN: peritonită (semne de iritație peritoneală)
• IMAG: lichid (eco, CT), + aer (Rx, CT) în peritoneu
• În pancreas (“penetrant”)
• CLIN: scade durerea
• IMAG: fără aer, fără lichid, diagnostic CT
Evoluție. Complicații 2
• Ulcer stenozant (rar)
• CLIN: Vărsături postprandiale tardive, clapotaj
• BIO: Alcaloză metabolică + hipocloremie
• TRAT: Aspirație pe SNG, apoi EDS, tranzit baritat, CT + contrast oral

• Malignizare ?
• EDS: sunt necesare biopsii repetate la dg. ulcer gastic, la diagnostic și din
cicatricea post vindecare
Practic: tratament 1
• UGD H. pylori +, fără complicații
• stop fumat
• eradicare H. pylori (succes inițial 70-80%) 🎈
• IPP doză dublă 1 săptămână (10-14 zile ?); + probiotic (ex. Sacch boulardii);
• (es)omeprazol 40mg, pantoprazol 40mg, lansoprazol 30mg
• 2 din 3 antibiotice
• AMOXICILINA 1000mg/12h (x 2/zi)
• CLARITROMICINĂ 500mg/12h (x 2/zi)
• METRONIDAZOL 500mg/12h (x 2/zi)
• Linia a 2-a: LEVOFLOXACIN 500mg/zi, BISMUT, TETRACICLINA
• IPP timp de încă 6 săptămâni în total, doză simplă
• Ex. (es)omeprazol 20mg, pantoprazol 20mg, lansoprazol 15mg
• În caz de ulcer gastric sau ulcer duodenal + complicații sau AINS/anticoagulant
• control endoscopic la 4 săptămâni de la finalul tratamentului
• toate ulcerele gastrice (+ biopsii) 🎈
• ulcerele duodenale complicate
• verificare eradicare H. pylori la 4 săptămâni de la final (respirator, Ag H pylori fecale)
Practic: tratament 2
• UGD H. pylori +, fără complicații
• Tratament chirurgical
• Doar în cazul ulcerelor gastrice fără vindecare, după 3-4 luni de tratament
(chiar dacă biopsii repetate benigne)
• Ulcer duodenal nevindecat? Dg# cu sd. Zollinger Ellison

• UGD AINS +, fără complicații

• IPP 4 săptămâni (UD) sau 8 săptămâni (UG)
• Continuu dacă necesită AINS continuu (se adaugă IPP la toți pac cu AINS
continu (dacă > 65 ani, antecedente de UGD)
Practic: tratament 3
• UGD cu complicații
• HD – curs HDS
• Perforație – curs Peritonite, chirurgie
• Stenoză (UD bulbar)
• Medical
• Aspirație SNG
• Corectare tulburări hiro-electrolitice
• IPP iv. + eradicare H. pylori
• Alimentație parenterală temporală
• Endoscopic – în caz de eșec al terapiei medicale
• Dilatație cu balon a stenozei duodenale (+ biopsii)
• Chirurgical – în caz de eșec al terapiei endoscopice
• Bulb-antrectomie + gastro-jejuno-anastomoză
• Sindromul Zollinger-Ellison:
• Tratamentul chirurgical al gastrinomului
Cu ce rămânem din curs
• Helicobacter pylori – gastrită cu risc de malignizare (carcinogen de ordin I OMS) și
ulcer gastro-duodenal

• Semnale de alarmă = EDS

• Biopsii ulcer gastric la diagnostic și ulterior control endoscopic cu biopsii =

OBLIGATORIU;

• Eradicare Helicobcater pylori – “tripla terapie” + control la 4 săptămâni de la final

 Credits
• http://www.gastrointestinalatlas.com/english/duodenal_ulcers.html
• https://en.wikipedia.org/wiki/Gastric_mucosal_barrier
• http://www.clinsci.org/content/110/3/305

Bibliografie
• Yamada Handbook of Gastroenterology 3rd edition
• https://www.researchgate.net/profile/Massimo_Rugge/publication/308908262_Management_of_Helicobacter_pylor
i_infection-the_Maastricht_VFlorence_Consensus_Report/links/582eb27a08ae102f072ea195/Management-of-
Helicobacter-pylori-infection-the-Maastricht-V-Florence-Consensus-Report.pdf