TERAPIA FARMACOLOGICĂ

ANTIHIPERTENSIVELE
CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE DE AGENȚI
FARMACOLOGICI
DIURETICE FUROSEMID, HIDROCLOROTIAZIDĂ,
AMILORID, SPIRONOLACTONĂ,
TRIAMTEREN
BETA-BLOCANTE ATENOLOL, CARVEDILOL,
LABETALOL, PROPRANOLOL
INHIBITORII ENZIMEI DE ENALAPRIL, CAPTOPRIL, LISINOPRIL,
CONVERSIE QUINAPRIL, RAMIPRIL
BLOCANTE ALE RECEPTORILOR OLMESARTAN, TELMISARTAN,
PENTRU ANGIOTENSINĂ II IRBESARTAN, LOSARTAN
INHIBITORII DE RENINĂ ALISKIREN
 ANTIHIPERTENSIVELE
CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE DE AGENȚI
FARMACOLOGICI
BLOCANTE ALE CANALELOR DE AMLODIPINĂ, DILTIAZEM,
CALCIU FELODIPINĂ, VERAPAMIL
ALFA-BLOCANTE DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOSIN
MEDICAMENTE CU ACȚIUNE CLONIDINĂ
CENTRALĂ ALFA-METILDOPA
VASODILATATOARE DIRECTE HIDRALAZINĂ
MINOXIDIL
NITROPRUSIATUL DE SODIU
DIAZOXID
ALTELE FENELDOPAM (agonist al receptorilor
periferici D1)
 ANTIHIPERTENSIVELE
DIURETICELE sunt utilizate ca terapie de primă linie în
HTA, cu excepția situațiilor în care sunt condiții ce necesită
un alt tratament de elecție
DIURETICELE TIAZIDICE- scad TA prin creșterea
excreției de sodiu și apă, ceea ce scade debitul cardiac și
fluxul sanguin renal.
Pot induce hipotensiune ortostatică, mai puțin la vârstnici.
Pot induce hipopotasemie, hiperuricemie, hiperglicemie,
hipomagneziemie
Se asociază cu alte clase de antihipertensive: beta-blocante,
IEC, BRA, diuretice care economisesc potasiul.
 ANTIHIPERTENSIVELE
DIURETICELE DE ANSĂ- acționează și la pacienții
care nu au răspuns la alte diuretice și la cei cu
disfuncție renală.
Scad rezistența vasculară renală și cresc fluxul sangvin
renal.
DIURETICELE CARE ECONOMISESC POTASIUL-
se pot asocia cu alte diuretice care conduc la
pierderea potasiului
 ANTIHIPERTENSIVELE
BETABLOCANTELE
Terapie de primă linie la pacienții cu HTA și boli asociate
(angină, TPSV, IC cronică, IM în antecedente).
Scad TA prin scăderea debitului cardiac, inhibă eliberarea
renală de renină, scad activitatea simpatică centrală.
Blocantele selective beta-1 sunt cele mai frecvent prescrise
(metoprolol, atenolol).
Se folosesc cu precauție în IC acută și boala vasculară
periferică.
Alterează metabolismul lipidelor (scad HDL, cresc
trigliceridele); reducerea bruscă poate determina IM,
angină, deces.
 ANTIHIPERTENSIVELE
INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
Sunt considerați agenți de primă linie dacă diureticele și
beta-blocantele sunt contraindicate sau ineficiente, precum
și în anumite situații clinice (de ex. diabet zaharat comorbid)
Scad TA prin reducerea rezistenței vasculare periferice, fără a
crește reflex debitul cardiac sau frecvența cardiacă. Produc
vasodilatație arteriolară sau venoasă prin scăderea
vasoconstricției și potențare a vasodilatației. Scad și
producția de aldosteron prin scăderea nivelului de
angiotensină II.
 ANTIHIPERTENSIVELE
BLOCANTELE RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINĂ II
Alternativă la terapia cu IEC, acționează prin dilatație arteriolară și
venoasă asociată cu scăderea secreției de aldosteron. Scade astfel TA și
retenția hidrosalină.
De elecție în HTA cu diabet zaharat.
INHIBITORII DE RENINĂ
ALISKIREN inhibă direct renina și scade TA aproape la fel de eficient ca
IEC, BRA sau tiazidele.
Nu se administrează în sarcină, nu se combină cu IEC/BRA la pacienții
cu HTA și diabet zaharat/ insuficiență renală
Doză recomandată 150 mg/zi sau, în cazurile în care rezulatele sunt
insuficiente, 150 mg x2/zi.
 ANTIHIPERTENSIVELE
BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
Sunt recomandate în cazul în care agenții de elecție nu sunt
eficienți sau când aceștia sunt contraindicați.
Difenilalchilamine: VERAPAMIL- selectivitate mică,
acționează atât la nivel miocardic, cât și la nivelul celulelor
musculare netede vasculare
Benzotiazepine: DILTIAZEM- la fel de puțin selectiv, dar efect
inotrop negativ mai redus
Dihidropiridine: NIFEDIPINA, AMLODIPINA etc au afinitate
mai mare pentru canalele de calciu din celulele vasculare decât
pentru cele cardiace, fiind astfel recomandabile în terapia HTA
 ANTIHIPERTENSIVELE
Blocantele canalelor de calciu au de regulă un efect
natiuretic intens, deci nu este necesară asocierea cu
diuretice, de obicei.
Utile pentru pacienții care au HTA+ diabet zaharat, astm
bronșic, angină, boală vasculară periferică.
Efectul lor antihipertensiv se datorează relaxării
musculaturii netede vasculare, cu dilatarea în principal a
arteriolelor.
Se evită verapamilul la pacienții cu HTA + ICC sau HTA +
BAV, din cauza efectelor sale inotrop negative.
 ANTIHIPERTENSIVELE
ALFA-BLOCANTELE
PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN
Blochează competitiv receptorii alfa-1.
Scad rezistența vasculară și reduc TA prin relaxarea
musculaturii netede venoase și arteriale.
Pacienții dezvoltă retenție hidrosalină, dar nu dezvoltă
tahicardie pe termen lung.
Poate induce hipotensiune posturală la unii indivizi.
Pe termen scurt poate apare tahicardie reflexă, de aceea se co-
administrează un beta-blocant.
 ANTIHIPERTENSIVELE
AGENȚII ANTAGONIȘTI ALFA ȘI BETA
LABETALOL și CARVEDILOL
Acționează ca blocanți ai receptorilor alfa-1, beta 1 și
beta 2.
NEBIVOLOL
Blocant beta 1 și beta 2 plus vasodilatație mediată de
NO
 ANTIHIPERTENSIVELE
MEDICAMENTE ADRENERGICE CU ACȚIUNE
CENTRALĂ
CLONIDINA
Agonist al receptorilor alfa-2, diminuează activitatea
adrenergică centrală, scăzând rata de activare a sistemului
simpatic și reducând eliberarea de norepinefrină.
Este folosită ca agent de rezervă în HTA non-responsivă la
minim două medicamente de clase diferite.
Nu scade fluxul renal și se poate administra în caz de HTA cu
disfuncție renală.
Se administrează în general împreună cu un diuretic.
La oprirea bruscă determină HTA de rebound.
 ANTIHIPERTENSIVELE
ALFA-METILDOPA
Reduce activitatea adrenergică centrală prin conversie
la metilnorepinefrină.
Reduce rezistența periferică totală și presiunea
sangvină.
Nu reduce fluxul sanguin renal și de aceea poate fi
recomandat în HTA+IR.
 ANTIHIPERTENSIVELE
VASODILATATOARE
Acționează prin relaxarea musculaturii netede vasculare, scăzând
rezistența și TA.
Activează canalele de potasiu, hiperpolarizând membrana
celulară în cazul celulelor musculare netede.
Stimulează cordul reflex, inducând creșterea contractilității
miocardice, a frecvenței cardiace și a consumului de oxigen,
producând la persoanele vulnerabile, angină pectorală, IM sau IC.
Produc și retenție hidrosalină, de aceea se pot combina cu un
diuretic și un beta-blocant.
 ANTIHIPERTENSIVELE
HIDRALAZINA
Tratamentul HTA moderat-severe.
Se asociază cu beta-blocanet de tipul propranolol/ metoprolol + un diuretic.
Monoterapie în HTA indusă de sarcină.
La doze mari poate determina un sindrom de tip lupus, reversibil la oprirea
administrării.
MINOXIDIL
Determină dilatația arteriolelor, nu și a venulelor.
Administrare orală în HTA severă refractară al alte tratamente.
Poate determina tahicardie reflexă severă și retenție hidrică importantă, de
aceea se asociază cu diuretic și beta-blocant.
GHIDURILE EUROPEAN SOCIETY FOR HYPERETNSION/
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2013
 MANAGEMENT TERAPEUTIC
CLASĂ VALORI DEFINITORII

TENSIUNE ARTERIALĂ TAS 130-139 sau

ÎNALT NORMALĂ TAD 85-89

HTA GRADUL 1 TAS 140-159 sau

TAD 90-99

HTA GRADUL 2 TAS 160-179 sau

TAD 100-109

HTA GRADUL 3 TAS minim 180 sau

TAD minim 110
 AGENT CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE CONTRAINDICAȚII RELATIVE
FARMACOLOGIC
DIURETICE GUTA SINDROM METABOLIC
(TIAZIDICE) INTOLERANȚA LA GLUCOZĂ
SARCINĂ
HIPERCALCEMIE
HIPOKALIEMIE
BETA-BLOCANTE ASTM BRONȘIC SINDROM METABOLIC
BAV GR.2 SAU 3 INTOLERANȚĂ LA GLUCOZĂ
ATLEȚI ȘI PACIENȚI ACTIVI
BPOC (CU EXCEPȚIA VASODILATATOARELOR
BETA-BLOCANTE)
ANTAGONIȘTII TAHIARITMIE
CANALELOR DE IC
CALCIU
(DIHIDROPIRIDINE)
IEC SARCINĂ FEMEI CU POTENȚIAL FERTIL
ANGIOEDEM
HIPERKALIEMIE
STENOZA BILATERALĂ A ARTERELOR
RENALE
BRA SARCINĂ FEMEI CU POTENȚIAL FERTIL
HIPERKALIEMIE
STENOZĂBILATERALĂ A ARETRELOR
RENALE
ANTAGONIȘTII IR ACUTĂ SAU SEVERĂ
RECEPTORILOR DE HIPERKELIEMIE
MINERALO-
CORTICOIZI
 AFECȚIUNE AGENT FARMACOLOGIC PREFERAT

HIPERTROFIE VENTRICULARĂ ICE, ANTAGONIST AL CANALELOR DE CALCIU, BRA

STÂNGĂ ASIMPTOMATICĂ

ATEROSCLEROZĂ ANTAGONIST AI CANALELOR DE CALCIU, ICE

ASIMPTOMATICĂ

MICROALBUMINURIE ICE, BRA

DISFUNCȚIE RENALĂ ICE, BRA

ASIMPTOMATICĂ

AVC ÎN ISTORICUL PERSONAL ORICE AGENT CARE SCADE EFICIENT TA

INFARCT MIOCARDIC ÎN BETA-BLOCANT, ICE, BRA

ISTORICUL PERSONAL

ANGINĂ PECTORALĂ BETA-BLOCANT, ANTAGONIST AL CANALELOR DE CALCIU

IC DIURETIC, BETA-BLOCANT, ICE, BRA, ANTAGONIST AL

RECEPTORILOR DE MINERALOCORTICOIZI
 AFECȚIUNE AGENT FARMACOLOGIC PREFERAT

FIBRILAȚIE ATRIALĂ, BETA-BLOCANTE, ANTAGONIȘTI DE CALCIU NON-

CONTROLUL AV DIHIDROPIRIDINICI

BOALĂ RENALĂ TERMINALĂ, ICE, BRA

PROTEINURIE

BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ICE, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE CALCIU

SINDROM METABOLIC ICE, BRA, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE CALCIU

DIABET ZAHARAT ICE, BRA

SARCINĂ METILDOPA, LABETALOL, ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE

CALCIU (NIFEDIPINĂ)
În PRE-ECLAMSIE: LABETALOL sau NITROPRUSIAT DE
SODIU IV
ANEVRISM AORTIC BETA-BLOCANTE

FIBRILAȚIE ATRIALĂ, PREVENȚIE BRA, ICE, BETA-BLOCANT, ANTAGONIST AL RECEPTORILOR

DE MINERALOCORTICOIZI
 COMBINAȚII PREFERATE DE COMBINAȚII UTILE DE
ANTIHIPERTENSIVE ANTIHIPERTENSIVE

ICE + DIURETICE TIAZIDICE BETA-BLOCANTE + DIURETICE

CALCIU-BLOCANTE +DIURETICE TIAZIDICE
TIAZIDICE
BRA+ DIURETICE TIAZIDICE
BRA+ CALCIU-BLOCANTE
ICE+ CALCIU-BLOCANTE

COMBINAȚII NERECOMANDATE COMBINAȚII PUȚIN STUDIATE

ICE + BRA BETA-BLOCANTE + CALCIU-

BLOCANTE
BETA-BLOCANTE + ICE
BRA + BETA-BLOCANTE
 MANAGEMENT TERAPEUTIC
HIPERTENSIUNEA REZISTENTĂ
-verificarea schemei terapeutice curente și eliminarea agenților
antihipertensivi cu potență redusă;
-antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi (amilorid) și alfa-1
blocanți de tipul doxazosin trebuie încercați, dacă nu există
contraindicații;
-în caz de eșec se recurge la proceduri invazive de tipul denervării
renale și stimulării baroreceptorilor (dacă TAS minim 160 mmHg
sau TAD minim 110 mmHg).
-cele mai frecvente cauze de rezistență: lipsa complianței, abuz
de alcool, consum de cafea/AINS, diabet, obezitate, apnee de
somn, folosirea unor agenți cu acțiuni similare
 MANAGEMENT TERAPEUTIC
HIPERTENSIUNEA MALIGNĂ
-prezența unor valori foarte mari ale TA asociate cu
leziuni de organ (retină, rinichi, inimă, SNC);
-tratament cu agenți care se pot administra
perfuzabil:
LABETALOL, NITROPRUSIAT DE SODIU,
NICARDIPINĂ, NITRAȚI, FUROSEMID
-dacă diureticele nu pot corecta retenția volemică, se
poate recurge la ultrafiltrare și dializă temporară.
CAZ CLINIC
 CAZ CLINIC
Pacient în vârstă de 49 de ani se internează pentru
cefalee occipitală, vertij, acufene.
Pacientul este cunoscut cu HTA de cca 3 ani și se află
în tratament cu indapamid 1.5 mg/zi, pe care îl
urmează inconstant.
Pacientul are un IMC=26.9 kg/m2, este fumător, are
un stil de viață sedentar
Tatăl și un frate mai în vârstă al pacientului au avut
AVC
 CAZ CLINIC
La prezentare se determină TAS = 162 mmHg, TAD=
100 mmHg, iar AV= 88 bătăi/min
ECG detectează semne de HVS, evidențiate și pe
ecografia cardiacă
FEVS=45%
CT cerebral fără modificări, examen FO îngustare
arteriolară și încrucișare arteriovenoasă (gradul 2
Keith-Wegener)
Colesterol total 280 mg/dl
 CAZ CLINIC
Se stabilește diagnostic de HTA gr. 2 cu risc înalt
(afectare de organ, hipercolesterolemie, fumător)
Se stabilesc obiectivele principale ale tratamentului,
începând cu modificare stilului de viață: reducerea
greutății corporale (IMC țintă 18.5-24.9 kg/m2), dietă
bogată în fructe, legume, produse lactate sărace în
grăsimi, reducerea aportului de sodiu din alimentație,
program de mers pe jos zilnic minim 30 de minute,
oprirea fumatului);
Pentru pacienții cu HTA stadiul 2 se alege de obicei o
combinație de antihipertensive
 CAZ CLINIC
În acest caz s-a optat pentru hidroclorotiazidă 25 mg
x2/zi asociată cu un IEC- lisinopril 20 mg x2/zi
Se recomandă monitorizarea potasiului seric
S-a adăugat și simvastatină 40 mg/zi, priză unică,
pentru scăderea colesterolemiei
După 30 de zile în care pacientul a avut valori stabile
ale TA se constată un nou puseu hipertensiv
Se recomandă în acest context asocierea și a unui
diuretic care conservă potasiul, de tipul amiloridului 5
mgx2/zi
 ANGINA PECTORALĂ
INSUFICIENȚA CARDIACĂ
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
TESTE GRILĂ
În cazul unui pacient cu angină pectorală de efort
care urmează a participa la o activitate ce implică
mers susținut 60 de minute și expunere la frig
recomandăm în scop profilactic:
A. ISOSORBID DINITRAT
B. ENALAPRIL
C. HIDRALAZINĂ
D. NITROGLICERINĂ SUBLINGUAL
E. HIDROCLOROTIAZIDĂ
 TESTE GRILĂ
La care din următorii pacienți este cea mai indicată
terapia cu nitrați organici pentru controlul crizelor
anginoase, luând în considerare comorbiditățile:
A. 76 de ani, fumător, cardiomiopatie hipertrofică
B. 59 de ani, IMC=28.4 kg/m2, infarct miocardic drept
C. 62 de ani, glaucom, HTA std. 2 cu risc moderat
D. 47 de ani, hipertiroidie, insuficiență cardiacă acută
E. 72 de ani, insuficiență cardiacă congestivă, BPOC
TESTE GRILĂ
Care din următoarele acuze ale unor pacienți ce
urmează tratament cu metoprolol în doză mare (200
mg/zi) pentru controlul anginei pectorale nu poate fi
consecința acestui tratament:
A. agravarea simptomelor depresive
B. instalarea mai frecventă a crizelor de astm bronșic
C. accentuarea fenomenelor de claudicație intermitentă
în cadrul unei arteriopatii periferice obstructive
D. apariția disfuncției erectile
E. creșterea tensiunii arteriale
TESTE GRILĂ
Care din următorii agenți farmacologici sau
combinații de agenți nu se recomandă în terapia
anginei pectorale:
A. IVABRADINA
B. RANOLAZINA
C. VERAPAMIL
D. SALBUTAMOL
E. ATENOLOL + NITROGLICERINĂ
TESTE GRILĂ
Pentru tratamentul disfuncției de ventricul stâng la
un pacient cu insuficiență cardiacă unul din următorii
agenți farmacologici este de elecție:
A. NITROPRUSIATUL DE SODIU
B. DIGOXINA
C. PRAZOSINUL
D. FUROSEMIDUL
E. CARVEDILOLUL
TESTE GRILĂ
În cazul unui pacient cu insuficiență cardiacă cronică
cu fracție de ejecție redusă și fibrilație atrială recent
instalată nu se recomandă:
A. conversia la ritm sinusal
B. de elecție beta-blocante sau calciu-blocante
C. inițierea anticoagulării orale
D. un antiaritmic ca medicație de întreținere
E. monoterapie cu isosorbid dinitrat
TESTE GRILĂ
La un pacient cu insuficiență cardiacă fără patologii
comorbide la care terapia cu diuretic (spironolactonă)
nu a dat rezultate se recomandă cel mai probabil:
A. adăugarea de labetalol
B. scoaterea diureticului și administrarea de atenolol
C. adăugarea enalaprilului
D. înlocuirea diureticului cu digoxin
E. adăugarea de amiodaronă
 DIURETICE
AGENTUL FARMACOLOGIC DOZE ZILNICE

DIURETICE DE ANSĂ
FUROSEMID 40-240 mg, 2-3 prize/zi
TORSEMID 5-100 mg, 1-2 prize/zi
BUMETANID 0.5-4.0 mg, 2-3 prize/zi
DIURETICE TIAZIDICE
HIDROCLOTIAZIDĂ 25-50 mg po, 1-2 prize/zi
CLORTALIDONĂ 12.5-50 mg, priză unică
METOLAZONĂ 0.5-1 mg, priză nică
INDAPAMIDĂ (diuretic pseudotiazidic) 1.25-5 mg, priză unică
ANTAGONIȘTI DE
MINERALOCORTICOIZI
SPIRONOLACTONĂ 25-100 mg, 1-2 prize/zi
TRIAMTEREN 25-100 mg/zi, 1-2 prize/zi
AMILORID 5-10 mg/zi, 1-2 prize/zi
EPLERON 50-100 mg/zi, 1-2 prize
TESTE GRILĂ
La care din pacienții tratați cu următoarele
combinații de agenți farmacologici este cel mai
probabil să se observe o hipopotasemie:
A. furosemid+spironolactonă
B. hidroclorotiazidă+triamteren
C. indapamid+amilorid
D. bumetanid+furosemid
E. torsemid+epleron
TESTE GRILĂ
Beta-blocantele se recomandă la următorii pacienți
hipertensivi, cu excepția:
A. vârstnic, stil de viață sedentar, angină comorbidă
B. tânăr, episoade de TPSV, consumator cronic de
alcool
C. adult, insuficiență cardiacă cronică comorbidă
D. vârstnic, infarct miocardic în antecedente
E. adult, insuficiență cardiacă acută comorbidă
TESTE GRILĂ
În cazul unui pacient tratat cu doxazosin nu apare în
mod normal:
A. hipotensiune posturală
B. tahicardie la inițierea terapiei
C. retenție hidrosalină
D. tahicardie pe termen lung
E. scăderea tensiunii arteriale sistolice