CENTRUL DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „RAISA POCALO”

Catedra Discipline chirurgicale

Suport de curs

Unitatea de învăţare
Traumatismul oromaxilofacial

1
 Traumatismul oromaxilofacial

Planul lecţiei

1. Particularităţile anatomofiziologice ale regiunii oromaxilofaciale.

2. Plăgile regiunii oromaxilofaciale. Cauzele, manifestările clinice, asistenţa de
urgenţă.
3. Fracturile maxilelor. Cauzele, manifestările clinice, asistenţa de urgenţă,
principiile de tratament.
4. Îngrijiri specifice acordate pacientului cu fracturi ale maxilelor.

1. Particularităţile anatomofiziologice ale regiunii oromaxilofaciale.

Traumatismele OMF ocupă un loc special în cadrul patologiei umane

contemporane, iar în traumatologie un loc din ce în ce mai important.
Faţa şi gâtul sunt mai expuse leziunilor decât alte regiuni ale corpului. În ultimii
ani frecvenţa leziunilor OMF a crescut şi continuă să crească datorită măririi
numărului şi vitezei mijloacelor de circulaţie.
După datele lui Field în 2004 erau 10 mln de accidentaţi, dintre care 350 mii morţi.
După Moiseev leziunile OMF în fiecare an cresc cu 8-12 % şi în 10 ani Nr de
accidentaţi s-a dublat.
Referindu-ne la ţara noastră a crescut considerabil traumatismul OMF în urma
agresiunii.
Traumatismele OMF prezintă caracteristici care le fac să se deosebească de
alte regiuni ale corpului în ce priveşte simptoamele şi atitudinea terapeutică.
Aceste caracteristici se datorează, în primul rând rolului important pe care îl are
faţa în caracterizarea personalităţii umane, dar şi particularităţile
anatomofiziologice, specifice acestei regiuni.
Daţi să ne reamintim din anatomie şi fiziologie:
Faţa este alcătuită din masivul osos facial şi mandibulă fixată de direct de baza
craniului. Deci oasele feţei sunt:
1. 2 oase maxilare
2. 2 oase palatinale
3. 2 oase zigomatice
4. 2 oase nazale – ce compun nasul extern şi cavitatea nazală
5. 1 os lacrimal

2
 6. mandibula – compusă din corp, apofiza alveolară, 2 ramuri şi unghiul
mandibulei.
Explorarea feţei reprezintă următoarele elemente:
1. Regiunea anterioară – reg. submandibulară, cavitatea bucală, cavitatea
nazală, orbita, obrajii.
2. Regiunea laterală - zigomatică, parotidiană.
3. Elemente vasculo-nervoase .
 Artera Carotidă externă care se ramifică în a. Facială şi Temporală
superficială.
 Sistema venoasă - ramurile v. Faciale. Venele feţei comunică cu cavităţile
craniene şi cu sinusul cavernos.
 Inervaţia OMF se asigură cu n. Trigemen şi n. Facial.

Particularităţile anatomofiziologice ale plăgilor OMF.

1. Vecinătatea intimă cu zone topografice vitale ca: creierul, organele respiratorii,
organele digestive, organele de simţ, de vorbire etc.
2. Vascularizarea bogată a acestei regiuni din care cauză se declanşează
hemoragii masive, dar tot odată se asigură regenerarea ţesuturilor şi
cicatrizarea plăgilor prin primă intenţie.
3. Comunicarea vaselor sangvine şi limfatice ale feţei cu sinusurile cavernoase
cerebrale prezintă un pericol permanent de dezvoltare a complicaţiilor
purulente grave (meningită purulentă, abces cerebral, septicemia).
4. Dezvoltarea masivă a ţesutului celulo-adipos lax, ce duce la formarea edemului
pronunţat, apariţia hematoamelor, echimozelor şi proceselor inflamatorii.
5. Plăgile constituie un defect cosmetic cea ce-i pune în gardă pe bolnavi cu
dezvoltarea stărilor nevrotice.
6. Durerea spontană sau legată de mişcările buzelor, limbii, mandibulei în timpul
vorbirii, alimentaţiei, respiraţiei.
7. Salivaţie – deseori abundentă şi amestecată cu sânge în plăgile bucale.
8. Dereglări respiratorii – jenă mecanică prin edem întins, sau hematom, voluminos
al planşeului bucal sau hemoragii cu salivaţii.
9. Dereglări de masticaţie şi deglutiţie.
10. Tulburări de fonaţie – în plăgi ale limbii, obrajilor, buzelor, bolţii palatine.
11. Dereglări nervoase – prin lezarea nervului trigemen sau facial.

3
2. Plăgile ţesuturilor moi ale feţei. Cauzele, manifestările clinice,
asistenţa de urgenţă, principiile de tratament.
În aproximativ 40-50% de traumatisme sunt interesate doar ţesuturile moi.
Plăgile părţilor moi se întâlnesc la orice vârstă, însă mai des la bărbaţi de 20-40
ani.
Cauzele:
- Accidente de circulaţie.
- Accidente de muncă.
- Lovitura de pumn, pumnal, de obiecte grele.
- Acţiunea armei de foc.
- Muşcătură de animale.
- Înţepare cu diferite obiecte ascuţite etc.
Aici ne reamintim din tema Plăgile ce tipuri de plăgi cunoaşteţi:
1. Plăgi prin înţepare
2. Plăgi prin tăiere
3. Plăgi prin contuzie
4. Plăgi prin tăiere-tocare
5. Plăgi prin muşcătură
6. Plăgi prin armă de foc (împuşcate)

Semnele comune pentru toate plăgile oromaxilofaciale sunt:

1. Hemoragia în jet sau difuză ce prezintă pericol pentru viaţă;
2. Durerea pronunţată;
3. Dehiscenţa marginilor plăgii.
Semiologia tipurilor de plăgi este cunoscută din tema Plăgile (de recapitulat)

4
Asistenţa de urgenţă:
1. Rănitul va fi degajat rapid din locul accidentului.
2. Va fi poziţionat: aşezat, sau în decubit lateral cu capul uşor în declin.
3. Se va examina starea de conştientă, permeabilitatea căilor respiratorii şi
caracterul plăgii.
4. În obstacol respirator se va asigura libertatea căilor respiratorii:
b) se vor înlătura secreţiile, cheagurile de sânge cu un tampon bine prins în
pensă (porttampon), sau cu indexul înfăşurat cu o compresă.
c) se vor înlătura corpii străini
d) în caz de deplasare retrogradă a limbii (cădere a limbii) la accidentatul
inconştient se va aplica metoda Saffar.
5. Dacă căile respiratorii sunt libere şi respiraţia nu se restabileşte se va face
resuscitarea cardiorespiratorie şi cerebrală - Protocolul ABC (de la disciplina
Bazele reanimatologiei).
6. În asfixie prin edem al planşeului bucal – se va face traheostomia sau intubaţia
orotraheală.
7. În hemoragii masive se va face hemostaza provizorie prin compresiunea
digitală direct în plagă sau pe traiect (vezi Hemoragia şi hemostaza).
- Artera facială – pe marginea inferioară a unghiului mandibulei.
- Artera temporală – în regiunea pre-auriculară.
- Artera carotidă comună – pe vertebra VI cervicală.
În hemoragii minore hemostaza se face prin pansament compresiv sau
tamponarea plăgii.
8. Se va face toaleta primară a plăgii. Plaga se irigă cu ser fiziologic se
5
 dezinfectează cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, se usucă cu comprese sterile, se
aplică pansament aseptic.
Atenţie! Plaga bucală nu se va prelucra cu sol. Peroxid de hidrogen 3% când
accidentatul va fi în stare de inconştienţă (pericolul aspiraţiei).
9. Se va suprima sindromul algic prin administrarea preparatelor analgezice
(sol. Analghin 50% - 2,0 + sol. Dimedrol 1% - 2,0; sol. Ketanol 2,0;
sol. Togesic 2,0).
10. Transportarea în instituţia curativă specializată cu monitorizarea funcţiilor
organelor vitale. Dacă traumatizatul este conştient se transportă aşezat sau în
poziţie semişezândă cu gura deschisă, cu bărbia trasă spre piept pentru
asigurarea eliminării secreţiilor. Dacă traumatizatul este în stare de
inconştienţă se transportă în decubit lateral sau cu faţa în jos, cu fruntea
sprijinită pe antebraţ.
Principiile de tratament:
1) Pielea în jurul plăgii se curăţă cu un tampon îmbibat cu apă şi săpun, părul se
rade, se prelucrează cu sol. Alcool etilic 70%, sol alcoolică Levomicetină (sol.
Iod nu se foloseşte). Se face excizia economă a ţesuturilor devitalizate. Se
aplică sutura primară sau sutura întârziată a plăgii în plăgile recente. În plăgi cu
semne de inflamaţie se tratează ca plăgile purulente.
2) Se face seroprofilaxia antitetanică.
3) În plăgi muşcate se face seroprofilaxia antirabică.
4) Se administrează antibioterapia.

3. Fracturile mandibulei. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice,

asistenţa de urgenţă, principiile de tratament.
Fracturile de mandibulă reprezintă peste 3% din fracturile scheletului şi 70-80%
din fracturile craniului. Bărbaţii sunt mai des afectaţi decât femeile.
Cauzele:
1. Traumatismul în rezultatul agresiunii.
2. Accidentele de circulaţie.
3. Căderi de la înălţime.
4. Accidentele de muncă, de sport.
Clasificarea:
I. În funcţie de lezarea tegumentelor se disting 2 tipuri de fracturi:
1. Închise;
2. Deschise:
II. În funcţie de localizarea liniei fracturii:
1. Mediane - între incisivii centrali;
2. Paramediane - între incisivi şi canini;
6
 3. Laterale - între canini şi molari;
4. Ale unghiului mandibulei;
5. Ale ramurilor mandibulei;
6. Ale apofizelor mandibulei.
III. În funcţie de numărul fracturilor:
1. Unice;
2. Multiple – unilaterale sau bilaterale;
3. Asociate.
IV. În funcţie de deplasarea fragmentelor osoase :
1. Fără deplasarea fragmentelor osoase;
2. Cu deplasarea fragmentelor osoase

.
Manifestările clinice în fracturi închise:
Semnele relative:
- durere în zona fracturii.
- tulburări de sensibilitate.
- tumefiere şi echimoze.
- dereglări de masticaţie şi deglutiţie
- dereglări de vorbire
Semnele absolute:
- mobilitatea anormală - se observă în timpul mişcării.
7
 - tulburări de ocluzie - din cauza modificării arcadei dentare.
- deformarea mandibulei şi părţilor moi.
- crepitaţie osoasă.
Diagnoza se precizează radiologic în câteva proiecţii.
În fracturi deschise este prezenţa plăgii cu hemoragie.

Asistenţa de urgenţă în fracturile mandibulei:

Măsurile de urgenţă depind de caracterul fracturii şi riscul vital pe care îl prezintă.
1. Aprecierea gradului de conştientă.
2. Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii.
3. Hemostaza provizorie, toaleta primară a plăgii (în fracturi deschise) conform
algoritmului expus mai sus în plăgile OMF. (vezi mai sus)
4. Suprimarea sindromului algic.
5. Aplicarea imobilizării de transport – bandajul „praştia” ori „căpăstru”(vezi
capitolul Desmurgia), atela standard Entin,atela standard Lemberg.
6. Transportarea corectă în instituţia sanitară specializată cu monitorizarea
funcţiilor organelor vitale.

8
Principiile de tratament şi îngrijire:
Dacă sunt plăgi mici mai întâi se aplică suturile.
Dacă plăgile sunt mari atunci suturarea se face după imobilizarea mandibulei.
Sub anestezia tronculară (vezi cap. Anestezia locală) se face repunerea
fragmentelor osoase, preventiv înlăturând dinţii luxaţi din linia fracturii. Pe
arcadele dentare ale maxilelor se aplică atelele de fixare din sârmă de aluminiu
prevăzute cu cârlige de extensie. Apoi se fixează fiecare dinte de atelă cu fir de
sârmă din bronz-aluminiu. Pe cârligele atelelor se aplică inele de cauciuc realizând
tracţia elastică intermaxilară. Imobilizarea se aplică pe 3-5 săptămâni.
În fracturi complicate se recurge la tratament chirurgical – osteosinteza cu plăci
metalice.

9
Îngrijirile medicale acordate pacienţilor
Deoarece pacientul nu poate deschide gura este foarte importantă menţinerea
igienei cavităţii bucale, pe care o monitorizează şi o efectuează asistentul medical.
A/m creează pacientului o atmosferă de calm,de linişte,explică practica de
îngrijire, îl încurajează să participe la îngrijire.
Pacientul curăţă dinţii cu periuţa şi pastă de dinţi 3-4 ori în zi, ajungând cât e
posibil în locurile mai dosite.
Cavitatea bucală se prelucrează prin irigare la fiecare 2 ore şi după fiecare
masă cu sol. antiseptice – Stomatidin, Chlorofilipt, Lesnoi balizam, Furacilină,
permanganat de Kaliu 0,5%, bicarbonat de Na 1%; cu infuzie de romaniţă, de
salvie, de coajă de mesteacăn.
Se oferă pacientului să sugă sucul feliilor de lămâie pentru profilaxia
parotiditei. Sucul de lămâie stimulează secreţia glandei parotide.
Pacienţii se alimentează cu dieta OMF, care include hrană lichidă,
semilichidă,: lapte, iaurt, suc, bulion, terciuri, alimente tocate care pot pătrunde
prin pai. Hidratarea şi alimentarea se face prin pai. Când e posibil se alimentează
cu linguriţa printre dinţi în doze mici.

4. Fracturile maxilei. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice,

asistenţa de urgenţă, principiile de tratament.

Cauzele: vezi fracturile mandibulei.

Clasificarea:
După Le Fort se disting 3 tipuri:
Le Fort I – linia fracturii trece orizontal între apofiza alveolară şi corpul
maxilei.
Le Fort II – linia fracturii trece transversal de la nivelul rădăcinii nasului prin
peretele intern al orbitei, parţial pe fundul orbitei, pe marginea suborbitală coboară
în jos aproape vertical prin sutura zigomatico-maxilară şi mai departe prin apofiza
alveolară, posterior până la osul sfenoidal.
10
 Le Fort III – începe de la rădăcina nasului, trece prin peretele intern al orbitei,
prin fundul orbitei până la fisura intraorbitală, mai departe trece prin sutura fronto-
zigomatică, arcul zigomatic, tuberozitatea maxilară şi apofizele pterigoide a osului
sfenoidal. Are loc desprinderea craniului facial de cel cerebral.
Fracturile maxilei pot fi închise şi deschise.
Manifestările clinice:
Pentru fracturile închise sânt caracteristice:
Semne relative:
1. Dureri care se intensifică în timpul vorbirii, alimentaţiei;
2. Echimoze vestibulare;
3. Edem pronunţat al feţei;
4. Epistaxis;
5. Tulburări de respiraţie din cauza acumulărilor de sânge în cavitatea bucală;
6. Tulburări de sensibilitate - parestezii, nevralgii;
7. Tulburări de masticaţie, deglutiţie, fonaţie.
Semne absolute:
1. Deformarea regiunii date.
2. Alungirea regiunii centrale a feţei.
3. Crepitaţia fragmentelor osoase.
4. dereglări ale ocluziei dentare
5. Mobilitate patologică este redusă.
Diagnoza se stabileşte radiologic.

Asistenţa de urgenţă:
Se întreprind aceleaşi măsuri ca în fractura mandibulei (Vezi mai sus).
În epistaxis – pensarea aripilor nasului, aplicarea frigului (prişniţe reci sau
punga cu gheaţă), tamponamentul anterior cu meşă de tifon îmbibată în sol. Apă
oxigenată 3%. (Vezi ORL).
Imobilizarea de transport se realizează cu bandajul „căpăstru” sau „cu zăbală”
pentru menţinerea gurii deschise. Se foloseşte o bucată de lemn lung de 20-25 cm
11
care se introduce în cavitatea bucală. Bucata de lemn se fixează cu pansamentul
„praştie” la ceafă şi pe creştetul capului. Se poate aplica atela Lemberg.
Transportare se realizează în decubit ventral (cu faţa în jos) sau lateral (pentru
a exclude aspirarea sângelui),cu supravegherea continuă a stării bolnavului.

Principiile de tratament şi îngrijire identice ca în Fracturile mandibulei (Vezi mai

sus).

Bibliografia:
1. Strucicov V.I., Chirurgia generală, traducere G. Ghidirim, Lumina,
Chişinău, 1992
2. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală .- Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău , 2004
3. Bedicov E., Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004.
4. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău 2009
5. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina,
Chişinău 2008
6. Daşchevici S.,Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirurgical, ed. Medicală, Bucureşti,
1998
8. Alin Bour, Iurie Bazeliuc, Plăgile, Elaborări metodice pentru studenţii anului
2, Facultatea Stomatologie, Centrul Editorial – Poligrafic Medicină, 2011.
9. Dan Timofte, Patologia chirurgicală a gâtului,
12
 http://www.dantimofte.ro/wp-content/uploads/2015/01/Patologia-
Chirurgicală-a-gatului . pdf

Studiu individual
Plăgile gâtului cu lezarea vaselor magistrale, traheii şi esofagului. Noţiuni
generale.
Plăgile gâtului pot fi:
- unice sau multiple,
- limitate sau întinse
În funcţie de profunzime :
- plăgi superficiale, doar planul cutanat sau mucos - pot determina embolii
gazoase - sunt foarte sângerânde - se cicatrizează rapid.
- profunde, ajung la lojile sau spaţiile cervico-faciale sau până la planurile
osoase. Afectează frecvent vasele (carotida şi v. jugulară internă) şi nervii (n. vag –
duce la tulburări digestive şi cardiace). Hemoragiile sunt masive - deces prin
exanghinare. Orice plagă de carotidă se rezolvă prin sutura vasculară şi nu prin
ligatură.
În funcţie de gravitate:
- foarte grave, care ameninţă viaţa imediat prin asfixie, şoc hemoragic sau
traumatic.
- grave, cu secţionarea elementelor anatomice cu valoare funcţională importantă
(canal Stenon, nerv facial, organele de simţ etc.) şi cele cu pierdere întinsă de
substanţă .
- uşoare, fără consecinţe morfologice, funcţionale sau estetice.
Plăgile gâtului - Sunt foarte periculoase, se întâlnesc relativ rar, dar necesită
asistenţă de urgenţă imediată.
Cauzele: Acţiunea armelor albe – cuţit, brici, sulă.
Acţiunea armelor de foc – elice, gloanţe, schijă.
Plăgile pot fi: accidentale
- cu scop de suicid
- cu scop de asasin.
Mai des sânt plăgile traheii, esofagului şi vaselor cervicale.

În plăgile traheii – respiraţia se produce prin căile respiratorii şi parţial prin

orificiul format. Respiraţia este zgomotoasă, adâncă. Bolnavii sunt alarmaţi. Dacă

13
nu-s asociate cu lezarea altor organe asistenţa de urgenţă constă în aplicarea
pansamentului steril sau efectuarea traheostomiei. La spital se coase plaga traheii.
Plăgile de trahee – grave (sângerare aspirată sau edemul mucoasei ce duc la
asfixie) - se realizează traheostomie sub nivelul plăgii.

În plăgile esofagului – leziunile esofagului se combină deseori cu leziunile traheii.

Se manifestă prin: durei la deglutiţie, ieşirea din plagă a salivei, lichidului şi
alimentelor ingerate. Dacă plăgile sunt prin înţepare şi nu a fost depistată vre-o
plagă mică ea va evalua spre mediastenită. Asistenţa de urgenţă constă în calmarea
bolnavului, aplicarea pe plagă a pansamentului aseptic şi transportarea de urgenţă
la spital.
În plăgile mici defectul se închide cu suturi în două straturi. În leziunile extinse
buzele plăgii se fixează pe piele pentru aplicarea stomei. Operaţia plastică de
închidere a defectului se face mai târziu.

În plăgi cu lezarea arterelor – la lezarea arterelor se dezvoltă hemoragii masive

care duc la moartea rapidă a accidentatului. Sângele curge într-un jet puternic de
sânge arterial. Oprirea hemoragiei se face imediat prin comprimarea vasului pe
traiect sau în plagă. Se transportă imediat p/u aplicarea legăturii pe vas. Dacă se
internează în chirurgie vasculară atunci se aplică sutura pe vas.

În plăgi cu lezarea venelor – se dezvoltă hemoragia venoasă. Venele având o

presiune negativă au capacitatea de a aspira aerul şi a se dezvolta embolia gazoasă.
Se comprimă vasul pe traiect sau în plagă. Se aplică pensa hemostatică, se
transportă de urgenţă la spital.

14