Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICEN
COORDONATOR,
CANDIDAT,
TIMIOARA
2008
CUPRINS
1. Partea general
1.6 Articulaii........20
1.7 Biomecanic........25
1.Scopul lucrrii.........53
2. Material i metod..........53
2
2.1 Metode de evaluare..........61
2.1.1 Evaluarea funcional............................63
2.3.1 Masaj.........76
2.3.2 Termoterapie.........79
2.3.3 Electroterapie............79
2.3.4 Kinetoterapie.........83
3. Rezultate............................108
4. Concluzii...........113
BIBLIOGRAFIE...........115
3
PARTEA
GENERAL
INTRODUCERE
4
Actualitatea temei:
5
limiteze asemenea complicaii ca: sindromul algoneurodistrofic, leziunile
tendinoase etc. i s autorizeze un rezultat anatomic i funcional optim.
CAPITOLUL 1
6
Membrele superioare sunt sediul frecvent al traumatismelor si plgilor,
fiind afectate preponderent mna si antebraul prin faptul ca intervin mai mult
in procesul muncii, ct si in protecie impotriva diverselor pericole.
Plgile tendionoase si nervoase determin tulburri funcionale grave
crora li se atribuie o mare atenie si importan, ele necesitnd tratament
chirurgical adecvat care nu trebuie aplicat fara o perfect cunoastere a
noiunilor de morfologie.
RADIUSUL
Orientare: se aeaza in jos extremitatea cea mai voluminoas; posterior
feele prevzute cu anuri; lateral procesul descendent al acestei extremiti.
Epifiza superioar prezint :
capul radiusului, un segment de cilindru plin, acoperit cu cartilaj. Faa sa
superioar prezint o foset ce corespunde capitulului humerusului. Circumferina
capului rspunde scobiturii radiale de pe uln;
colul radiusului
tuberozitatea radiusului unde se inser muchiul biceps brahial.
Diafiza prezint 3 fee: anterioar, posterioar, extern si 3 margini:
anterioar, intern, extern. Superior are forma cilindric, inferior devine prismatic
triunghiular.
Faa medial reprezint scobitura ulnar pentru articulaia cu capul ulnei.
Faa lateral se continua cu procesul stiloidian palpabil. Faa posterioar prezint
mai multe anuri pentru tendoanele muchilor extensori ai minii i degetelor.
Epifiza inferioar este comparat cu un trunchi de piramid ce prezint
4 fee si o baz. Baza sau faa articular carpian e mprit n 2 pri: una lateral
triunghiular in raport cu scafoidul si alta medial patrulater n contact cu
semilunarul.
7
ULNA
Orientare: se aeaz in sus extremitatea cea mai voluminoas, anterior
scobitura acestei extremitai, lateral marginea cea mai ascuit.
Epifiza superioar prezinta 2 proeminene osoase:
o proeminen vertical - olecran (palpabila). Aici se nsera tricepsul
brahial.
o proeminen orizontal - proces coronoidian. ntre ele se formeaz un
unghi drept, incizura trohlear ce se articuleaz cu trohleea humerusului.
Pe partea lateral a procesului coronoidian se gsete incizura radial pentru
articulaia cu capul radiusului. Sub acest proces se gsete tuberozitatea ulnei pe
care se insera muchiul brahial.
Diafiza: are forma prismatic triunghiular cu 3 fee: anterioar,
posterioar, intern si 3 margini: anterioar, posterioar, extern.
Epifiza inferioar prezint:
capul ulnei, reprezentat de un segment de cilindru; suprafaa lateral a
capului este articular pentru incizura ulnar a radiusului; faa inferioar este de
asemenea articular corespunztor ligamentului triunghiular
procesul stiloidian situat pe partea medial a capului.(1)
8
1.2 OASELE CARPULUI
9
Scafoidul: poate fi comparat cu o luntre. Faa sa superioar se articuleaz cu
radiusul, faa inferioar cu trapezul si trapezoidul.
Semilunarul: faa sa se articuleaz cu radiusul si ligamentele triunghiular
faa inferioar cu osul capitat.
Piramidalul: faa superioar se articuleaz cu ligamentul triunghiular; faa
inferioar cu osul capitat si osul cu crlig.
Pisiformul este situat inaintea piramidalului cu care se articuleaz.
Trapezul: faa sa inferioar se articuleaz cu metacarpianul I, faa anterioar
prezinta un an si tuberculul trapezului.
Trapezoidalul: faa sa inferioar corespunde metacarpianului II.
Osul capitat: cel mai voluminos se articuleaz superior cu semilunarul in jos
cu metacarpianul III i prin 2 faete cu metacarpienii vecini.
Osul cu carlig: faa inferioar corespunde bazei metacarpienilor 4, 5.
Aa cum se arat in desen oasele corpului se articuleaz intre ele prin faete
laterale (toate suprafeele sunt acoperite de cartilaj). Numeroase ligamente merg de
la un os la altul i se solidarizeaz intre ele.
Masivul carpian este volumul constituit de cele 8 oase. Anterior este concav
de la interior spre exterior (datorit orientrii oaselor) formnd anul carpului. El
este transformat intr-un canal datorit ligamentului inelar anterior al carpului care
se ataeaz pe reperele ce l limiteaz. Pe acesta se insera mici muchi intrinseci ai
minii si palmarul mic.
Prin anul carpului trec tendoanele muchilor flexori ai minii si degetelor
ce vin de la antebra.
Faa superioar este convex, corespunde radiusului i ligamentului
triunghiular; este numit condilul carpian . Faa posterioar este convex, oasele
sunt unite ca i anterior prin numeroase ligamente; este acoperit de muchii
extensori ai minii i degetelor.
Feele superioare, inferioare si laterale sunt fee articulare, iar feele
anterioare i posterioare nu. n realitate ins fiecare os carpian prezint
particulariti anatomice.(11)
10
1.3 MUCHII ANTEBRAULUI I AI MINII
11
2. Muchii regiunii posterioare:
La nivelul cubitusului:
12
2.1 Pe marginea posterioar se inser proximal muchii flexor profound al
degetelor si cubitalul anterior, iar n treimea mijlocie muchiul cubital posterior.
La nivelul radiusului:
MUCHII MINII
13
Carp+metacarp: muchiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al
carpului, lung extensor radial al carpului, extensor ulnar al carpului, lung
abductor al policelui.
14
Ia natere prin 2 capete unul pe epicondilul medial humeral i unul pe olecran i
2/3 superioare ale marginii posterioare a ulnei. Corpul muscular se continu cu un
tendon ce se insera pe osul pisiform.
15
1.4 ANEXELE MUCHILOR
16
despritori ce se prind pe crestele osoase ale extremitilor distale ale ulnei
i radiusului.Se formeaza astfel ase culise osteo-fibroase, denumite dup
tendoanele ce trec prin ele. In sens latero-medial, acestea sunt: a)culiasa
lungului abductor i scurtului extensor al policelui; b) culisa extensorilor
radiali ai carpului; c) culisa lungului extensor al policelui; d) culisa
extensorului degetelor i extensorului indexului; e) culisa extensorului
degetului mic; f) culisa extensorului ulnar al carpului.
17
Gtul minii este un segment scurt, de legatur ntre antebra i mn.
Limitele sunt reprezentate de planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului
stiloidian i distal de planul dus imediat sub pisiform i sub tuberculul scafoidului.
Prezinta o regiune anterioar i una posterioar. La nivelul regiunii anterioare se
observ o reea venoas superficial, ramurile palmare din nervul median (n cele
2/3 laterale) i ramura cutanat palmar din nervul ulnar (in 1/3 medial). Profund
se gsete o panglic fibroas transversal (retinaculul flexorilor) care delimiteaz
cu planul osteoarticular canalul carpian. naintea retinaculului trece tendonul
muchiului palmar lung. Se pot pune n evidena i tendoanele muchiului
brahioradial, flexor radial al carpului i flexorul ulnar al carpului.
i la nivelul regiunii posterioare se poate observa o reea venoas superficial,
2-3 ramuri nervoase din ramura superficial a radialului i ramura dorsal a
nervului ulnar. Retinaculul extensorilor trece ca o punte peste anurile i crestele
extremitilor distale ale oaselor antebraului i le transform n ase culise
osteofibroase prin care trec tendoanele extensorilor. Vascularizaia regiunii este
reprezentat de reeaua palmar arterial a carpului i reeaua arterial dorsal a
carpului realizate prin anastomoza ramurilor provenite din arterele radial i
ulnar. Tecile sinoviale ale tendoanelor flexorilor i extensorilor gtului minii pot
fi sediul frecvent al unor chisturi sinoviale sau al unor tenosinovite traumatice sau
inflamatorii.(11)
18
19
1.6 ARTICULAII
20
n pronaie radiusul se deplaseaz realiznd o micare conic. Extremitatea
sa superioar pivoteaz n jurul ei ini, dar cu o oarecare laxitate datorit relativei
suplei a ligamentului inelar.
Extremitatea sa inferioar alunec anterior i intern n jurul capului ulnei.
Pentru uln exist 2 posibiliti:
1. sau se deplaseaz in acelai timp cu radiusul posterior i extern; axa
micrii se gsete la nivelul degetului 3. Ex: rsucirea unei chei.
Micarea e realizat de muchiul anconeu.
2. sau rmne fix; axa micrii fiind la nivelul degetului V. Ex: pentru a
ntoarce o pagina.
ncruciarea celor 2 oase este posibil datorit formei lor curbe. Ambele oase
sunt concave anterior. n timpul pronaiei aceste concaviti se privesc fa in fa
permind o incruciare prin diafizele lor.
Se observ c fr aceste curburi oasele nu s-ar putea incrucia.
Traumatismele (fracturi) pot modifica aceste curburi i pot compromite
posibilitatea de pronosupinaie. Aceasta privete n particular tehnici ce utilizeaz
membrul superior n torsiune (artele mariale).
Micrile descrise sunt micri de pronaie i supinaie pure (cele n care
ulna e imobil i singurul os ce se mica e radiusul), foarte rar ntalnite n
activitatea obinuit.
Micrile obinuite de pronaie i supinaie sunt insoite i de micri n
articulaia scapulohumeral. Este vorba deci de un lan articular. De asemeni, mna
fiind legat de radius micarea din articulaia radioulnar se va repercuta i asupra
minii.
n cadrul micrii de pronaie supinaie spaiul interosos nu dispare. n
poziia intermediar cnd cele 2 oase sunt mai puin ndeprtate membrana
interosoas este ntins la maximum. De aceea se i recomand s se imprime
antebraului aceast poziie n cazul imobilizrilor din fracturi.
21
ARTICULAIILE MINII
1. Articulaia radiocarpian
n acest caz nu putem vorbi de o singur articulaie; practic este vorba de o
regiune articular (pumnul) care implic numeroase oase i articulaii
(radiocarpian i intercarpiene).
Suprafee articulare:
Superior: radiusul i ligamentul triunghiular formnd "cavitatea glenoid
antebrahial" ce corespunde "condilului" carpian, format din lanul osos superior al
carpului (cu excepta pisiformului). Aceasta reprezint articultia radiocarpian
(articulaie sinovial, biaxial, elipsoidal).
Inferior: cele 3 oase ale lanului osos superior al carpului ce corespund
celor 4 oase ale lanului superior. Aceasta este articulaia numit mediocarpiana.
Suprafeele articulare radiocarpiene :
" Cavitatea glenoid antebrahial" formeaz o suprafaa concav,
ovalar, a crei margine posterioar coboar un pic mai jos decat cea anterioar.
Este format lateral de ctre suprafaa inferioar a radiusului i medial de faa
inferioar a ligamentului triunghiular, acoperit de cartilaj. Ligamentul triunghiular
permite conservarea integritii glenei antebrahiale in timpul micrii de pronaie-
supinaie.
Daca ansamblul osos ce formeaz carpul s-ar articula cu cele 2 oase ale
antebraului direct el s-ar replia pe el nsusi n timpul pronaiei. Ligamentul
triunghiular este un element ce ofer carpului o suprafaa qvasicontinu radiusul.
22
Condilulul carpian este format din feele superioare ale scafoidului, a
semilunarului i piramidalului acoperite de cartilaj.
Suprafeele articulare mediocarpiene
Superior: se gsesc feele inferioare ale scafoidului, semilunarului,
piramidalui.
Inferior: se gsesc feele superioare ale trapezului, trapezoidalului, osul
capitat, osul cu carlig.
Interlinia articular are forma unui S italic caruia ii distingem 2 pri, o parte
intern ce reunete o suprafa concav i una convex i o parte extern format
din 2 suprafee plane superioare ca i inferioare.
Mijloace de unire
Capsula articular: exist o capsul pentru articulaia radiocarpian ce se
ataeaz pe conturul suprafeei articulare. Capsula este foarte lax dinspre anterior
spre posterior i mai tensionat lateral. Ea e dublat de o sinovial. La nivelul
articulaiei mediocarpiene exist o capsul per articulaie. Capsulele sunt mai mult
sau mai putin unite ntre ele si sinovialele comunic.
Ligamentele: pentru articulaia radiocarpian exist ligamente anterioare ce
se ntind de la marginea anterioar a bazei radiusului pn la oasele carpului i
ligamente laterale care se intind de la procesul stiloid radiusului i ulnei pana la
oasele carpului.
Pentru articulaia mediocarpian ligamentele se ntind ntre 2 oase vecine ale
carpului. Sunt intrite prin cteva fascicule ligamentare de la articulaia
radiocarpian.
Sintetiznd putem mpri articulaiile intercarpiene in 3 grupe :
a) Articulaiile primului rnd de oase ale carpului sunt articulaii plane, acoperite
de cartilaj hialin.
- 2 ligamente palmare
- 2 ligamente dorsale.
b) Articulaiile rndului al doilea sunt tot articulaii plane. Mijloacele de unire sunt
similare celor anterioare.
c) Articulaia mediocarpian unete rndul proximal (exceptnd pisiformul) cu
rndul distal al carpului. Linia articular are forma unui S orizontal.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de:
23
capsula articular lax
2. Articulaiile intermetacarpiene
24
1.9 BIOMECANICA
Forma oaselor antebraului joac un rol important . Radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul permite ca extremitatea lui inferioar s efectueze n jurul
extremitii inferioare a cubitusului o micare de nvluire. n plus , radiusul nu
este rectiliniu , ci bicudal . Pn la tuberozitatea bicipital este oblic n jos i
nuntru , iar sub tuberozitatea bicipital este oblic n jos i n afar . Dup cum se
exprim Masmonteuil , cele dou oase ale antebraului au aspectul unui dublu
vilbrochen , care are ca pivot cele dou articulaii radiocubitale .
25
micrii o serie de modificri, mrindu - se fie n poziia intermediar de
semipronaie supinaie, fie n poziia de supinaie maxim .
26
distale cubitale i ndreptndu - se spre baza celui de al treilea deget. Ea ar trece
astfel chiar prin planul mediosagital al antebraului i al minii.
27
a concepia clasic ; b concepia lui Gregoire Langgenhager ; c
concepia modern ;
28
antebraului, o micare de rotaie extern a humerusului. Prima provoac o
deplasare n adducie a cubitusului , iar secunda deplasarea n abducie. Micrile
complementare de rotaie ale humerusului au o amplitudine de 9 - 12 .
Un alt muchi care intervine indirect n pronie este anconeul, care are rolul de
a deplasa cubitusul n afar , n timp ce radiusul se roteaz n sens opus.
Micarea de supinaie se face tot din aciunea a doi muchi principali: scurtul
supinator i bicepsul brahial i a mai multor muchi accesorii. Scurtul supinator
este supinatorul principal i acioneaz cu maximum de for n tot cursul micrii
atunci cnd antebraul este extins pe bra. Cnd micrii atunci cnd antebraul este
extins pe bra. Cnd micarea de pronaie - suspinaie se execut nsa cu cotul
flectat pe unghi drept, bicepsul brahial devine cel mai important supinator ,
deoarece n aceast poziie dispune de o prghie virtual i de un moment al
muchiului , maxim .
29
Pronaia mai este limitat i prin ncruciarea radiusului pe cubitus i comprimarea
ntre ele a flexorului profund al degetelor i a flexorului propriu al policelui .
30
Amplitudinea medie normal a pronaiei - supinaiei active ( n aceast poziie
n care braul bine fixat pe planet nu permite intrarea n joc a articulaiei
scapulohumerale ) este de 180o. Amplitudinea pronaiei - supinaiei pasive este de
190o , deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 10o.
31
Dup cum rezult din aceste date, naintarea n vrst atrage diminuarea de
micare, iar femeile prezint n cadrul fiecrei grupe de vrst amplitudini mai
mari dect brbaii. n micrile de rotaie ale ntregului membru superior, la
amplitudinile de pronaie supinaie ale antebraului se asociaz i micrile de
rotaie ale braului, executate n articulaia scapulohumeral. Aceasta face ca
amplitudinea total de rotaie a ntregului membru superior s se dubleze fa de
amplitudinea de pronaie supinaie ale antebraului, ajungnd astfel la 360 .
Dublarea valorii amplitudinii de micare se datoreaz, n primul rnd, rotaiei
interne a humerusului, care este de 150 si mai puin rotaiei externe a acestuia,
care nu contribuie dect cu 30 .
32
n condiiile de lucru ale lanului cinematic nchis, grupele musculare
pronatoare supinatoare acioneaz lundu-i punct fix de inserie pe capetele lor
periferice, se contract izometric sau izotonic i acioneaz asupra capetelor lor
centrale.
33
Extensie Flexie nclinare nclinare radial
cubital
Activ 75 ( 0 - 75 ) 90 ( 0 - 90 ) 40 ( 0 - 40 ) 15 ( 0 - 15 )
Pasiv 85 ( 0 - 85 ) 90 ( 0 - 90 ) 45( 0 - 45 ) 20( 0 - 20)
Diferena 10 0 5 5
34
Mediocarpian 35 50
Dup cum rezult din tabel, articulaia radiocarpian particip mai mult la
micarea de flexie, pe cnd cea mediocarpian mai mult la micarea de extensie.
Astfel, articulaia radiocarpian se flecteaz mult i se extinde puin, n timp ce
articulaia mediocarpian se flecteaz puin, dar se extinde mult .
35
Radiocarpian 5 15
Mediocarpian 10 25
Muchii motori care execut nclinaia radial sunt: marele palmar, primul
radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul extensor al
policelui i scurtul extensor al policelui. Micarea este limitat de ligamentele
laterale externe.
36
CAPITOLUL 2
2. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE ALE
ANTEBRAULUI
- supraarticulare ;
37
- fracturi ale fragmentului postero - intern ;
- supraarticulare ;
- fracturi cominutive .
38
(6,5%), n care traiectul de fractur este oblic inferior i anterior , i fracturile
marginale anterioare n care traiectul de fractur detaeaz rebordul anterior al
epifizei distale radiale .
39
2.1 DIAGNOSTIC, EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC.
Diagnosticul fracturilor cu deplasare este simplu.
40
Consolidarea osoas a fracturii epifizei distale a radiusului are loc n 15 - 20
de zile . Pseudoartroza la acest nivel este excepional .
( Fractura consolidat.)
41
Complicaiile secundare i sechelele dup fracturile extremitii distale a
radiusului sunt destul de frecvente. Calusurile vicioase apar dup reduceri
imperfecte sau n urma deplasrilor secundare de la nivelul focarului de fractur.
Consolidarea n poziie vicioas duce la complicaii funcionale grave prin
limitarea flexiei palmare, mai ales n cazul basculrii sagitale a fragmentului
distal.
42
2.2 TRATAMENT FRACTURILOR EXTREMITII
DISTALE ALE ANTEBRAULUI
Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale minii se rezolv prin
plasarea de fire intraosoase Kirschner sau prin sutura intraosoas sau prin
combinarea lor. Fracturile lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici
guri dispuse de o parte si alta a focarului de fractur. O stabilitate bun se poate
obine prin plasarea a dou suturi n 2 planuri la 90 unul de altul. Fracturile relativ
instabile i cele oblice se rezolv bine cu mici fire n "k" plasate prin plag sau
percutanat prin focarul de fractur. Fixarea se menine pe o perioad de 6-8
sptmni la majoritatea fracturilor, cu urmrirea radiologic a evoluiei la
intervale mici. Absena mobilitii n focarul de fractur indic o atitudine clinic
adecvat, deoarece consolidarea radiologic se poate ntinde pe o perioad de mai
multe luni.
43
fragmente osoase mai mari. Dupa fixarea fragmentelor osului fracturat se repar
structurile ligamentare de fixare ale articulaiei. Dup intervenie articulaia este
imobilizat pe o perioad de pn la 6 sptmni, n funcie de severitatea leziunii.
n cazul unor leziuni severe ale suprafeei articulare sau ale structurilor ligamentare
poate fi necesar o reconstrucie secundar sau artrodeza, pentru evitarea durerilor
la micare.
44
cealalt urmtoarele 3 degete. Pacientul este aezat n clinostatism, iar la nivelul
braului se aplic o ching pentru contraextensie. Dup 5 minute se efectueaz o
manevr de flexie cu mna n uoar pronaie i se continu extensia mai ales
asupra policelui.
45
sau fixare cu broe Kirschner. n calusurile vechi se practic osteotomii
cuneiforme anterioare.
46
CAPITOLUL 3
PRINCIPII DE TRATAMENT RECUPERATOR
3.1 EVALUAREA PUMNULUI I A MINII
Mai muli muchi ai pumnului i ai minii trec peste mai multe articulaii,
ceea ce face dificila testarea, astfel nct pentru a aprecia fora muchiului care ne
intereseaz trebuie s poziionm corect segmentele pentru a minimiza aciunea
altor muchi.
47
micare. Pentru testingul articular se uziteaz aparate ce msoara, n grade, unghiul
de miscare, numite goniometre.
48
5) Circumducia micare n care se combina cele patru micari descrise mai
sus.
49
ajutorul curenilor exponeniali de joas frecven. n mod obinuit se efectueaz
trei examene complementare:
50
Remarc: Pentru determinarea VCM sunt necesare cel puin 2 puncte de
stimulare, deoarece VCM se culege indirect din muchiul stimulat
i nu direct de la nivelul nervului ca n cazul VCS.
distana dintre cele 2 puncte de stimulare: proximal i distal;
d) VCM (m/s) = distana dintre cele 2 puncte de stimulare (mm) / TL1-TL2 (ms)
e) limita inferioar a VCM este, n medie, de 50 m/s la membrele supe-rioare i
45 m/s la cele inferioare, valorile < 40 m/s fiind considerate patologice;
f) detectarea tulburrilor de VCM reprezint un diagnostic precoce n tulburrile
funcionale sau n leziunile pariale, deoarece modificrile EMG apar de abia
dup 2-3 sptmni;
B) Viteza de conducere n fibrele senzitive = VCS
a) se determin dup aceeai tehnic ca la VCM, dar:
electrozii de stimulare sunt de staniu sau argint i se aplic n jurul
degetelor;
electrozii de culegere a potenialelor de aciune (PA) se aplic n apropierea
nervului de studiat;
este necesar doar 1 punct de stimulare pentru c PEM se culege direct de la
nervul de studiat;
n formula de calcul a VCS se aplic distana dintre punctul de stimulare i
cel de culegere;
b) valorile normale i modificrile patologice sunt identice cu cele pentru VCM.
(4)
51
PARTEA
SPECIAL
52
1.SCOPUL LUCRRII
2.MATERIAL I METOD
53
(Fractur vicios consolidat de radius). (Osteotomia de aliniere osului cu plac
inT).(10)
54
Tratament conservator: in curs de consolidare, imobilizare in ortez pentru 6
sptmni.
55
(Fractur distala radius, Imobilizare gipsat.(10)
osteoporoz avansat).(10)
56
(Osteosinteza cu brose).(10) (Imobilizare in aparat gipsat).(10)
57
(Reducere manual a fracturii osului radial distal).(10)
13.C.M., sex F, vrsta 69 ani, mediu urban.
Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal radius i apofiz stiloid cubitus
antebra stng.
n urma testului de osteodensimetrie s-a constatat prezena osteoporozei.
Motivele internrii: durere la nivelul articulaiei radiocarpiene, tumefacie,
impoten funcional, intreruperea continuitii osoase i transmiterea
micrilor.
Mecanism de producere: traumatism prin cdere de la acelai nivel.
Tratament ortopedic: reducere nchis, imobilizare de confort n atela gipsat
antebrahio-palmar pentru 6-8 sptmni. Poziia pumnului n timpul
imobilizrii ghipsate trebuie s fie de 20-30 extensie, 10-15 deviaie
ulnar, ceea ce duce la rezultate funcionale bune.
58
(Osteosintez cu broe).(10) (Osteosintez cu broe).(10)
59
19. R.S.,sex F, vrsta 52 ani, mediul urban
Dg. Fractur epifiz distal radius drept fr deplasare, fractur stiloid
ulnar.
Motivele internrii: tumefacie, durere, impoten funcional, echimoz,
atitudine vicioas, deformare local, intransmisibilitatea micrilor.
Mecanism de producere: accident rutier.
Tratament conservator: imobilizare in ortez pentru 6 sptmni in aparat
gipsat antebrahio-palmar.
60
2.1 METODE DE EVALUARE N SECHELELE POSTTRAUMATICE
a) Bilanul (testing) articular i muscular
a) clasice
61
pentru testingul muscular se utilizeaz:
cotaie special a unei tehnici manuale de determinare: acest sistem de
cotaie a parcurs diferite etape, n funcie de autorul care a realizat sistemul
(o privire sinoptic asupra acestor metode fiind artat n tabelul 10), n
ultimul timp ncetenindu-se metoda n 6 trepte (0-5) a Fundaiei Naionale
pentru Paralizie Infantil, realizat n 1940 i modificat n 1946
acest sistem prezint 2 poziii de baz, de la care se realizeaz
aprecierea forei musculare:
f 1 = schiat (S);
f 2 = mediocr (M);
f 3 = acceptabil (A);
f 4 = bun (B);
f 5 = normal (N);
b) moderne
62
dac celulele senzoriale ale dinamometrului, necesare pentru evaluarea forei
musculare sau torque-ului, se gsesc localizate:
pe axa de rotaie atunci instrumentul msoar torque-ul;
distal, pe axa de rezisten a segmentului ce se mobilizeaz, atunci
instrumentul msoar fora; (4)
63
6. turnarea apei dintr-o caraf ntr-un pahar i dintr-un pahar n altul pentru a
aprecia pronosupinaia antebraului i ridicarea braului. Evaluarea leziunilor
tendinoase, att flexoare ct i extensoare , precum i urmrirea evoluiei
pacienilor a fost facut conform scorului STRICKLAND. Evaluarea a fost fcut
n a 2 a zi postoperator, la 6,12 i 24 sptmni de recuperare.
Scorul Strickland reprezint:
[Flexia(IFP + IFD) - deficitul pe extensie(IFP + IFD)I x 100
% Grade
64
2.1.2 EVALUAREA LEZIUNILOR
a) Sindromulul senzitiv
b) Harta sensibilitii
c) Funcia simpatic
65
spltoreas") . Testele se folosesc mai ales in aprecierea reinervrii la leziuni de
nerv periferic ale copiilor.
d) Simul vibrator
durere
simul tactil
e) Sensibilitatea tactil
Simul tactil static se testeaz prin presarea cu guma de la creion a dou arii
cutanate nvecinate: una cu sensibilitate normal i alta cu deficit de sensibilitate.
Trecerea de la o zon la alta se face din aproape n aproape , iar pacientul apreciaz
cnd percepia stimulului se modific. Testarea se repet cu stimuli grei i uori.
66
2. Aria sensibilitii normale este determinat cu ajutorul unui compas cu
vrful bont.
Simul stereognozic este ultimul care se reface fiind nivelul cel mai
perfecionat al sensibilitii tactile.
1. Se plaseaz pe masa 9-10 obiecte mici ( conuri, agrafe de hrtie, etc.) iar
pacientul este invitat s le pun pe rnd ct mai repede posibil, intr-un mic
container , n timp ce le privete. Pacientul este cronometrat n timp ce desfoar
aciunea.
67
2.1.3 TESTE SPECIFICE PENTRU LEZIUNI NEUROLOGICE
Leziunile neurologice localizate la nivelul minii se pot aprecia i prin
observatii clinice sumare. Astfel:
68
Imediat dupa regenerare - eliminarea ortezei pentru a permite mobilizri
active complete i instruirea bolnavului privind execuia micrilor dup
schemele normale pentru a minimaliza micrile de substitusie i trucate.
Reluarea activitii cotidiene i profesionale ct mai precoce cu
recomandarea unor adaptri i echipamente de asisten.
Reevaluri periodice amnunite pentru a aprecia refacerea funcional i a
nltura echipamentele de asisten atunci cnd sunt de prisos.
De ndat ce exist semne de revenire a funciei la nivelul nervului, se
recomand un program de exerciii specifice pentru a facilita refacerea
funcional (TFNP ca hold-relax , contracie-relaxare, stretching rapid
pentru creterea forei i amplitudinii articulare).
Stimulare electric transcutan lundu-se n considerare materialele de
osteosintez.
De ndata ce fora este corespunztoare se trece la antrenarea n activiti
funcionale.
nsusirea unor metode de executare a ADL-urilor cu o singur mn pentru
a compensa deficitul celuilalt membru superior.
69
2.2 OBIECTIVE DE RECUPERARE
Orice act motor implica existenta unei forte. Forta este un parametru al
miscarii si o calitate fizica a unei individ cu ajutorul careia se poate mica in
spaiu, poate mobiliza un segment n raport cu altul, poate nvinge o rezisten
extern.
70
5. Mrimea unitii motorii: cele mai mici uniti motorii i primele activate
produc o fort muscular mic.
a.Contracia izometric
71
Concentric - muchiul nvinge continuu o rezisten cu puin mai
mic dect fora maxim muscular, lungimea lui scznd treptat.(capetele
muchiului se apropie, ct i capetele osoase asupra crora acioneaz).
c. Contracia izokinetic
fora muscular
circulaia muscular
metabolismul muchiului
72
n kinetoterapia de recuperare, pe lng testarea forei musculare, este
necesar i testarea rezistenei musculare. Testarea se face de obicei cu greuti
ntre 15-40% din fora maxim, cronometrnd timpul meninerii contraciei sau
executndu-se o activitate simpl, calculnd numrul de repetri la ncrcarea
respectiv i ntr-un anumit ritm.
73
Modaliti practice pentru antrenarea controlului motor:
Coordonarea
74
5. metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii ce folosete resturile de
propriocepie rmase indemne dup boal printr-o serie de exerciii ce se
execut sub controlul vederii
6. terapia ocupaional
7. coordonrile paliative reprezint exersarea unor coordonri nefiziologice,
dar necesare ntr-un anumit moment.
75
2.3 TRATAMENT DE RECUPERARE
2.3.1 MASAJ
76
Mna bolnavului se sprijin pe genunchiul maseurului sau pe un suport i se
netezete cu mna dreapt n sus, de la articulaia metacarpofalangian spre faa
dorsal a antebraului, pn la articulaia cotului.
Frmntatul se face mai ales pe regiunea tenar i hipotenar sub forma de
stoarcere, cu degetul mare i cu indexul.
La musculatura degetului mare se aplic netezirea, apoi frmntarea de
compresiune, urmate de frmntarea cu dou degete, vertical, pe musculatura
policelui.
Se maseaz apoi muchii interososi, care nu trebuie uitai, deoarece aici se
instaleaz frecvent atrofii pronunate. Maseurul ptrunde cu pulpa degetelor n
spaiile intermetacarpiene, apoi netezete i frmnt cu partea laterala a degetelor,
sub form de geluire, n ambele direcii.
Asupra pielii:
Asuplizare, creterea pragului sensibilitii cutanate, influenarea
substanei fundamentale i a fibrelor elastice;
77
Vasodilataie activ cu creterea vitezei de circulaie, ceea ce
determin meninerea echilibrului dintre circulaia profound i superficial,
creterea schimburilor nutritive;
Creterea pragului de recepie al terminaiilor nervoase cu
analgezie;
Crete schimburile respiratorii la nivelul pielii, ceea ce contribuie
meninerea igienei sale.
Asupra esutului conjunctiv:
78
2.3.2. TERMOTERAPIE
Fango:
2.3.3.ELECTROTERAPIE
Cureni Diadinamici:
79
LP - combaterea algiilor; -4 minute
Ionizri CaCl 2
80
Electrostimularea musculaturii parial sau total denervate
81
Durat impuls Durat pauz
Denervare muchi
(msec.) (msec.)
Redus 5 = 10 20
Unde scurte
82
Ultrasunet
cmp semimobil: cap radiant micat foarte lin pe zone mici, n aplicaii
radiculare paravertebrale + miogeloze dureroase (trigger points) + rezorbia de
calcar din tendoane + stri posttraumatice cu edem;
doze medii: 0,5 = 1 W / cm2;
ritm de aplicare: zilnic sau la 2 zile.
durat de aplicare: n stadiul acut: 5 = 6 edine; n stadiul cronic: 10 = 12
edine.
2.3.4 KINETOTERAPIE
83
degetelor nainte de 4-5 sptmni de la operaie i dup acest interval de timp,
mobilizarea trebuie s fie blnd.
Mobilizarea pasiv se face numai manual, iniial analitic i apoi global. n
fond, obiectivul principal, la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie s se
limiteze la redobndirea contientizrii sensului micrii. Sub supravegherea
fiziokinetoterapeutului, bolnavul solicit tendonul n sensul scurtrii sale,
articulaie cu articulaie. Revenirea la poziia iniial se face de asemenea activ.
Pumnul i degetele vor fi poziionate n poziii intermediare, fr a pune
tendoanele n tensiune. Proceduri fizicale cu viza antalgic, trofic tisular i
antiinflamatorie local se folosesc din plin.
La 6 sptmni, continund kinetotrapia analitic pasiv i activ de corecie a
articulaiilor degetelor i pumnului, se introduc progresiv exerciii mpotriva unei
rezistene progresive (rezistena numai manual). edinele de kinetoterapie scad
ca frecven i cresc ca durat.
Dupa 6 sptmni, chiar dac cicatrizarea tendonului operat nu este perfect,
riscul de rupere este minim (cu excepia atenionrii speciale din partea
chirurgului).
Obiectivul recuperrii n acest stadiu este de a redobndi maximum de
mobilitate n flexie i extensie. Mobilizri active contra rezistena se alterneaz cu
posturi contrare de alungire a tendoanelor.
84
Ortezele care sunt purtate n afara edinelor de tratament sunt acelea care
garanteaz conservarea oricrui progres nregistrat.
La 3-4 sptmni de la operaie, cnd se ndeprteaz pansamentul, tulburrile
trofice i inflamatorii sunt importante (edem,durere,etc). Orteza de repaus MCF
plaseaz articulaiile n poziie protectiv temporar. Aceasta orteza se va purta tot
timpul, n afara edinelor de recuperare.
Ortezele dinamice, de postura, asigura continuitatea programelor de
mobilizare articular n mod progresiv i eficace.
Nu se vor folosi nainte de 35 de zile de la operaie pentru flexori i inainte de
42 de zile pentru extensori.
85
n leziunile traumatice operate ale flexorilor, n afara msurilor tipice de
recuperare postoperatorie precoce, dupa o lun de la operaie se poate ncepe
mobilizarea activ a degetelor n flexie activ a fiecrui deget n parte (de preferat
flexia activ asistat) i mai trziu flexia lor global. Prudena foarte mare deoarece
riscul ruperii tendonului persist pn la 45 de zile de la intervenie. Orteza de
protecie se va purta mereu ntre sedinele de kinetoterapie.
86
Dupa purtarea timp de 4 sptmni a acestei orteze, recuperarea clasic se
poate institui dup metoda cunoscut. Cu toate precauiile chirurgului i
recuperatorului, se ntlnesc nc multe blocaje tendinoase ireversibile datorit
aderenelor care se dezvolt. Aceste aderene pot fi datorate unei recuperri prost
conduse, mobilizrii insuficiente, ortezei prost adaptate, dar de cele mai multe ori
depind de gravitatea traumatismului iniial. Cu ct sunt mai multe leziuni asociate
leziunii tendonului, cu att riscul de a se dezvolta aderenele este mai mare.
Tenoliza nu se va practica niciodat inainte de 3 luni de la operaie i n caz de
infecii locale, 6 luni.
1. REEDUCAREA MOBILITII
I.Reeducare flexiei
A.Prin adoptarea unor posturi:
Exerciiul 1: Pacientul n eznd: mna se introduce sub coaps, cu palma n
contact cu aceasta; extensia cotului aproprie antebraul de corp, accentund flexia
pumnului.
87
C.Prin mobilizri autopasive:
Exerciiul 1: n eznd, cu cotul pe mas, antebraul vertical n supinaie: cu
cealalt mn, care face priza pe mna afectat se execut flexia pumnului.
Exerciiul 2: Cotul flectat mult, braul dus n adducie, mna atinge umrul:
mna opus face priz pe mna afectat, fortnd flexia.
D.Prin micri active:
Exerciiul 1: Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziii variate (supinaie,
pronaie sau neutr) ale antebraului, cu degetele flectate, semiflectate sau ntinse.
II.Reeducare extensiei
A.Prin adoptarea unor posturi:
Exerciiul 1: Din ortostatism, cu palma n sprijin pe mas, degetele acroeaz
marginea mesei cotul extins : se realizeaz verticalitatea membrului superior n
contrast cu orizontalitatea minii; antebraul, ca un levier, foreaz extensia
pumnului.
88
2. TONIFIEREA MUSCULATURII PUMNULUI
b) Musculatura extensoare
89
executa extensia pumnului cu nclinare cubital, contrarezisten fiind la nivelul
metacarpienelor IV si V.
90
d) Musculatura nclinrii radiale
91
3. REFACEREA STABILITII, MICRII CONTROLATE I A
ABILITII
2.3.5 TRATAMENTULFIZICAL-KINETIC I
RECUPERAREA MEDICAL A LEZIUNILOR NERVILOR
92
rolul de a asigura obinerea maximului de recuperare funcional a segmentelor
denervate total sau parial.
93
-conservarea tonsului muscular i a forei de contracie n grupele
agoniste/antagoniste ce ar putea duce la retracii musculo-tendinoase, surse de
atitudine vicioas;
Pentru funcia motorie, testarea forei musculare dupa scala 0-5 efectuat
analitic ofer date suficiente pentru activitatea practic de zi cu zi.
94
asupra starii pielii, a fanerelor, transpiraia, pulsul capilar, amiotrofia muscular,
termografie.
95
Nervul radial
Nervul median
96
Nervul median poate fi contuzionat sau secionat de-a lungul ntregului sau
traseu, dar cel mai frecvent ntlnim plgi la nivelul pumnului unde nervul este
foarte expus i foarte puin protejat n faa agenilor traumatici.
Nervul cubital
97
TRATAMENT CU VITAMINA C
Metoda: Studiul a cuprins 416 pacieni cu 427 fracturi ale ncheieturii minii.
Acetia au fost distribuii aleatoriu i li s-a administrat tratament cu placebo sau cu
200, 500 respectiv 1500 mg de vitamina C zilnic pentru 50 de zile. S-au luat in
considerare urmtoarele efecte: vrsta, sex, tipul de fractur i complicaiile date de
aparatul gipsat i care au stat la baza apariiei sindromului complex de durere
regional.
98
Concluzii: Vitamina C reduce prevalena sindromului complex de durere
regional n urma fracturilor ncheieturii minii.
99
Activitile lucrative - olrit, tmplrie, esut la rzboi/gherghef, mpletit
din nuiele/papur/rafie, prelucrarea fierului, dactilografie, cartonaj, tipografie etc.
Activiti sportive
Sunt activiti mai simple ca cele eseniale, fiind componente ale acestora. Au
ca obiective aceleai procese disfuncionale ca i activitile eseniale, dar cu un
accent mai ridicat pe coordonare i abilitate. Au mai fost denumite i activiti
facilitatoare. Sunt "activiti gestuale cu scop".
Exemple:
100
- Manipularea unor mici instalaii (broate cu cheie, zvoare, pistoane,
uruburi, clane, cremoane)
III. Metode ajuttoare sunt activiti care pregtesc pacientul pentru TO:
1. exerciiile terapeutice
2. ortezarea
3. fizioterapia
- Creterea mobilitii
- Antrenament cardio-respirator
101
Ele au rolul de a pregti pacientul pentru activitile de TO. AOTA consider c
aceste exerciii fac parte din TO numai dac se execut n asociere cu TO specific,
altfel este vorba despre exerciii de kinetoterapie.
2. Ortezarea
102
- mototolirea unei coli de hrtie i ntinderea ei
- alegerea boabelor de fasole, linte i punerea lor ntr-o sticl cu gura ngust
- deurubarea/nurubarea
- exersarea scrisului de mn
- jocul cu mingea
- confecionarea de cutii
- pictatul
103
2.3.7 TERAPIA OCUPAIONAL N LEZIUNI DE NERVI
PERIFERICI
- Ameliorarea coordonrii
- Reeducarea sensibilitii
104
- ortezarea minii att pentru prevenirea deformrilor ct i pentru facilitarea
unor activiti
- antrenarea unor activiti specifice din sfera ADL, activiti profesionale sau
recreative
Paralizia nervului median este cea mai invalidant pentru mn deoarece acest
nerv asigur sensibilitatea celei mai importante zone a minii (este supranumit
ochiul minii) i funcionalitatea pensei tridigitale (police-index-medius),
principala pens de prehensiune.
105
degetelor (prehensiunea) este compromis dei aceast musculatur este normal
inervat. Fixarea pasiv a pumnului permite prehensiunea.
Paralizia de nerv cubital afecteaz micrile de finee ale minii. Aspectul este
de ghear cubital cu extensie n MCF i IFP i flexie n IFD i police n
abducie (deficit de adducie). Micrile de abducie ale degetelor sunt imposibile,
pensa police-deget 5 este imposibil, pensa termino-lateral police index este
substituit prin flexia falangei distale.
106
Activitile ocupaionale antreneaz utilizarea penselor i a alternanei
flexori-extensori: lefuit, desen tehnic, tiatul cu foarfeca, cntatul la pian,
dactilografie, jocul de ah, construcii cu piese detaabile, badminton etc.
3.REZULTATE
107
funcional pentru evitarea apariiei edemelor, combaterea durerilor i asigurarea
confortului psihic al pacienilor.
108
S-a observat c fracturile radiusului distal au fost nregistrate de la vrsta de
21 pn la 80 ani. Este demonstrativ faptul c pn la 40 de ani fracturile de radius
distal apar relativ rar i constituie numai 21,9% din cazurile din tot lotul, mai
frecvente fiind n vrsta de 51-60 ani i 61-70 ani, fapt cauzat de osteoporozitatea
esutului osos la aceast vrst i de scderea gradului de reactivitate a varstnicului
la diferite situaii habituale.
Din numrul total al pacienilor s-a constat c au fost afectate ntr-o proporie
mai mare femeile 65% faa de brbai 35%. Studiul confirm informaia din
literatur c fracturile radiusului distal sunt de aproximativ de 1,9 ori mai
frecvente la femei.
109
Osteoporoza i fracturile constituie una din problemele majore de sntate ale
comunitii contemporane.
110
Riscul apariiei osteoporozei crete odat cu vrsta dup instalarea
menopauzei. Din acest motiv, lupta mpotriva osteoporozei trebuie nceput de la
vrsta de 25-30 ani, cnd apare deja o scdere a densitii minerale osoase, pentru a
o putea stvili cu adevrat.
Evoluia tratamentului
Excelent 2 18,19
Bun 10 2,3,7,11,12,14,15,16,17,20
Satisfctor 6 1,5,8,9,10,13
Nesatisfctor 2 4,6
111
Rezultatele cele mai bune au fost obinute la pacienii tineri cu vrste cuprinse ntre
21-31 de ani. Cel mai mare numr de pacieni care prezint fracturi la nivelul
extremitii distale ale antebraului sunt pacienii cu vrste ntre 45-60 de ani.
Compliana fa de tratament a pacienilor cu vrste peste 60 de ani a fost mai
sczut n parte datorit patologiei asociate dar i unei nevoi mai reduse de
recuperare a integritii funcionale(prize i pense).
112
4.CONCLUZII
1. Membrul superior este implicat n toate activitile cotidiene ale oricrui individ
reprezentnd o necesitate indiscutabil pentru pacient.
113
de meninere a progresului funcional realizat de pacient n cursul recuperrii.
114
BIBLIOGRAFIE
6. Neme Dan, Drgoi Mihai, Moldovan Corneliu, Gheorghe Ion , Trascu Tiberiu
- Ghid de electroterapie i fototerapie, Ed.Orizonturi Universitare, Timioara, 2000
7. Neme Dan, Drgoi Mihai, Totorean Alina, Ghit Albulescu Andreea, Azoici
Marcela - Kinetoterapie lucrri practice, Ed.Orizonturi Universitare, Timioara,
2003
115