Sunteți pe pagina 1din 115

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERALA


SPECIALIZAREA FIZIOKINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICEN

Recuperarea funcional n fracturile extremitii distale ale


antebraului

COORDONATOR,

CANDIDAT,

TIMIOARA

2008

CUPRINS
1. Partea general

1. Anatomia antebraului i a minii..................7

1.1 Oasele antebraului..........7

1.2 Oasele carpului........9

1.3 Muchii antebraului i ai minii.......11

1.4 Anexele muchilor.........16

1.5 Elementele vasculo-nervoase.........17

1.6 Articulaii........20

1.7 Biomecanic........25

2. Fracturile extremitii distale ale antebraului.......37

2.1 Diagnostic, evoluie, complicaii.........39

2.2 Tratamentul fracturilor extremitii distale de antebraului.......43

3. Principii de tratament recuperator.........47

3.1 Evaluarea pumnului i a minii.......47

3.2 Determinarea forei prizelor i a penselor.......49

II. Partea special

1.Scopul lucrrii.........53

2. Material i metod..........53

2
2.1 Metode de evaluare..........61
2.1.1 Evaluarea funcional............................63

2.1.2 Evaluarea leziunilor...............................65

2.1.3 Teste specifice pentru leziuni neurologice....................68

2.1.4 Principii de tratament postoperator......................................68

2.2 Obiective de recuperare...........70

2.3 Tratament de recuperare..........76

2.3.1 Masaj.........76

2.3.2 Termoterapie.........79

2.3.3 Electroterapie............79

2.3.4 Kinetoterapie.........83

2.3.5 Tratament fizical-kinetic a leziunilor nervoase................93

2.3.6 Tratament cu vitamina C...........98

2.3.7 Terapie ocupaional.............99

3. Rezultate............................108

4. Concluzii...........113

BIBLIOGRAFIE...........115

3
PARTEA

GENERAL

INTRODUCERE

4
Actualitatea temei:

Fracturile extremitii distale ale antebraului au fost i sunt considerate


printre cele mai frecvente i importante n traumatologie pe parcursul
tuturor civilizaiilor, constituind n prezent una dintre problemele actuale ale
ortopediei.
Acest tip de fracturi reprezint 74,50% din fracturile membrului superior,
18,7% din totalitatea fracturilor aparatului locomotor i 2/3 din totalul
fracturilor antebraului. Dup frecven, ele pot fi comparate doar cu
fracturile extremitii superioare de femur. Aceste fracturi au o evoluie
benign, dar pot lsa sechele foarte jenante n circa 16-50% din cazuri, care
nu sunt acceptate nici de medic i nici de pacient.
Dup datele lui Jakob M., Rikli DA. (2000), aceste fracturi constituie
10-15% dintre toate leziunile osoase ale antebraului. Rollando R. (2000), n
timp de un an a depistat 249 de fracturi la 100000 de persoane cu vrsta mai
mare de 15 ani, dintre aceste fracturi fiind la femei.Dup datele lui Erhart
L. (1998), aceste fracturi prezint 56% din ansamblul traumatismelor
articulaiei pumnului, incidena lunar fiind de 30,75% cazuri, dintre care
54% femei i 46% brbai.
Dup studiile din literatura contemporan anglosaxon incidena acestor
fracturi este de 38 la 10000 de persoane, 79% din cazuri se ntlnesc la femei
dup menopauz cu vrsta de 60-69 ani.(10)

Conform studiilor din literatura francez, incidena lor este de 68 pentru


100000 de persoane de sex masculin, cu vrsta medie de 43 ani i 206 pentru
100000 de persoane de sex feminin, cu vrsta medie de 65 ani. Fracturile
radiusului reprezint 20% din fracturile adultului, 4 aduli din 10000 sufer
de aceast leziune anual.
Incidena acestor fracturi crete i la populaia tnr. Odata cu creterea
numrului de accidente rutiere, acest tip de fractur poate fi considerat ca
fractura tnrului sportiv la care exigenele profesionale justific un tratament
precis cu restabilire anatomic.

Fracturile extremitii inferioare a radiusului au beneficiat de numeroase


progrese privind tratamentul lor. Diversitatea metodelor terapeutice tinde s
corespund varietilor lezionale. O tehnic bine cunoscut trebuie s

5
limiteze asemenea complicaii ca: sindromul algoneurodistrofic, leziunile
tendinoase etc. i s autorizeze un rezultat anatomic i funcional optim.

Una din cauzele principale ale fracturilor radiusului distal este


osteoporoza. Osteoporoza este o afeciune a societii moderne, tributar unui
anumit stil de via (diet, micare fizic), dar i prelungirii duratei vieii.

Frecvena fracturilor pumnului, conform unor cercetri, crete de 10 ori


timp de 15 ani dup apariia menopauzei, ns rmne stabil n continuare.

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ANTEBRAULUI I A CARPULUI

6
Membrele superioare sunt sediul frecvent al traumatismelor si plgilor,
fiind afectate preponderent mna si antebraul prin faptul ca intervin mai mult
in procesul muncii, ct si in protecie impotriva diverselor pericole.
Plgile tendionoase si nervoase determin tulburri funcionale grave
crora li se atribuie o mare atenie si importan, ele necesitnd tratament
chirurgical adecvat care nu trebuie aplicat fara o perfect cunoastere a
noiunilor de morfologie.

1.1 OASELE ANTEBRAULUI

SCHELETUL ANTEBRAULUI e format din 2 oase radius si ulna.


Ambele sunt oase lungi formate din 2 epifize si o diafiz de forma prismatic
triunghiular, au fiecare 3 fee si 3 margini. Se articuleaz prin epifizele lor
rmnnd distantate la nivelul diafizei prin spaiul interosos.

RADIUSUL
Orientare: se aeaza in jos extremitatea cea mai voluminoas; posterior
feele prevzute cu anuri; lateral procesul descendent al acestei extremiti.
Epifiza superioar prezint :
capul radiusului, un segment de cilindru plin, acoperit cu cartilaj. Faa sa
superioar prezint o foset ce corespunde capitulului humerusului. Circumferina
capului rspunde scobiturii radiale de pe uln;
colul radiusului
tuberozitatea radiusului unde se inser muchiul biceps brahial.
Diafiza prezint 3 fee: anterioar, posterioar, extern si 3 margini:
anterioar, intern, extern. Superior are forma cilindric, inferior devine prismatic
triunghiular.
Faa medial reprezint scobitura ulnar pentru articulaia cu capul ulnei.
Faa lateral se continua cu procesul stiloidian palpabil. Faa posterioar prezint
mai multe anuri pentru tendoanele muchilor extensori ai minii i degetelor.
Epifiza inferioar este comparat cu un trunchi de piramid ce prezint
4 fee si o baz. Baza sau faa articular carpian e mprit n 2 pri: una lateral
triunghiular in raport cu scafoidul si alta medial patrulater n contact cu
semilunarul.

7
ULNA
Orientare: se aeaz in sus extremitatea cea mai voluminoas, anterior
scobitura acestei extremitai, lateral marginea cea mai ascuit.
Epifiza superioar prezinta 2 proeminene osoase:
o proeminen vertical - olecran (palpabila). Aici se nsera tricepsul
brahial.
o proeminen orizontal - proces coronoidian. ntre ele se formeaz un
unghi drept, incizura trohlear ce se articuleaz cu trohleea humerusului.
Pe partea lateral a procesului coronoidian se gsete incizura radial pentru
articulaia cu capul radiusului. Sub acest proces se gsete tuberozitatea ulnei pe
care se insera muchiul brahial.
Diafiza: are forma prismatic triunghiular cu 3 fee: anterioar,
posterioar, intern si 3 margini: anterioar, posterioar, extern.
Epifiza inferioar prezint:
capul ulnei, reprezentat de un segment de cilindru; suprafaa lateral a
capului este articular pentru incizura ulnar a radiusului; faa inferioar este de
asemenea articular corespunztor ligamentului triunghiular
procesul stiloidian situat pe partea medial a capului.(1)

8
1.2 OASELE CARPULUI

DISPOZITIVUL OSOS AL CARPULUI


Mn prezint 3 regiuni osoase: superior carpul format din 8 oase cubice
dispuse pe 2 iruri. Urmeaz regiunea metacarpian format din 5 oase lungi
(metacarpienele) dispuse in evantai, formand scheletul palmei; a treia regiune
osoas este cea a falangelor (2 pentru police si 3 pentru celelalte degete) formnd
scheletul degetelor. Metacarpianul si falangele aferente formeaz o coloan
osoas.
Carpul. Este un ansamblu puin voluminos (3 cm lungime, 5 cm lime)
format din 2 iruri de oase: in primul ir dinspre police spre degetul mic se gsesc:
scafoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul. In al doilea ir se gsesc in
aceeai ordine trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu crlig.

9
Scafoidul: poate fi comparat cu o luntre. Faa sa superioar se articuleaz cu
radiusul, faa inferioar cu trapezul si trapezoidul.
Semilunarul: faa sa se articuleaz cu radiusul si ligamentele triunghiular
faa inferioar cu osul capitat.
Piramidalul: faa superioar se articuleaz cu ligamentul triunghiular; faa
inferioar cu osul capitat si osul cu crlig.
Pisiformul este situat inaintea piramidalului cu care se articuleaz.
Trapezul: faa sa inferioar se articuleaz cu metacarpianul I, faa anterioar
prezinta un an si tuberculul trapezului.
Trapezoidalul: faa sa inferioar corespunde metacarpianului II.
Osul capitat: cel mai voluminos se articuleaz superior cu semilunarul in jos
cu metacarpianul III i prin 2 faete cu metacarpienii vecini.
Osul cu carlig: faa inferioar corespunde bazei metacarpienilor 4, 5.
Aa cum se arat in desen oasele corpului se articuleaz intre ele prin faete
laterale (toate suprafeele sunt acoperite de cartilaj). Numeroase ligamente merg de
la un os la altul i se solidarizeaz intre ele.
Masivul carpian este volumul constituit de cele 8 oase. Anterior este concav
de la interior spre exterior (datorit orientrii oaselor) formnd anul carpului. El
este transformat intr-un canal datorit ligamentului inelar anterior al carpului care
se ataeaz pe reperele ce l limiteaz. Pe acesta se insera mici muchi intrinseci ai
minii si palmarul mic.
Prin anul carpului trec tendoanele muchilor flexori ai minii si degetelor
ce vin de la antebra.
Faa superioar este convex, corespunde radiusului i ligamentului
triunghiular; este numit condilul carpian . Faa posterioar este convex, oasele
sunt unite ca i anterior prin numeroase ligamente; este acoperit de muchii
extensori ai minii i degetelor.
Feele superioare, inferioare si laterale sunt fee articulare, iar feele
anterioare i posterioare nu. n realitate ins fiecare os carpian prezint
particulariti anatomice.(11)

10
1.3 MUCHII ANTEBRAULUI I AI MINII

Muchii antebraului se mpart in trei regiuni: anterioar, lateral si


posterioar.

1. Muschii regiunii anterioare sunt:

M. rotund pronator pronator al minii si flexor al antebraului pe bra.

M. flexor radial al carpului flexor al minii pe antebra i pronator al


braului.

M. palmar lung slab flexor al minii si antebraului.

M. flexor ulnar al carpului flexor i adductor al minii.

M. flexor superficial al degetelor adductor al minii

M. flexor lung al policelui flecteaz degetul pe metacarpian si mn pe


antebra.

M. ptrat pronator pronator al minii si antebraului.

11
2. Muchii regiunii posterioare:

M. extensor al degetelor extensor al falangei distale pe cea medie, a


acesteia pe ce proximal i al minii pe antebra.

M. extensor al degetului mic extensor al degetului mic.

M. extensor ulnar extensor si adductor al minii

M. abductor lung al policelui abductor al policelui i al minii

M. extensor scurt al policelui extensor i abductor al policelui

M. extensor lung al policelui extensia falangei distale a policelui

M. extensor al indexului ajuta la extensia minii.

3. Muchii regiunii laterale:

M. brahioradial flexor al antebraului

M. lung extensor radial al carpului - extensor si abductor al minii

M.scurt extensor radial al carpului - extensor si abductor al minii

M. supinator - puternic supinator al antebraului si minii.

La nivelul cubitusului:

1. Pe faa anterioar, pe cele superioare, se inser muchiul flexor


profund al degetelor, iar pe ptrimea inferioar muschiul ptratul pronator.

1.1 Pe marginea anterioar se insera proximal muchiul flexor comun al


degetelor i distal muchiul ptratul pronator.

2. Pe faa posterioar se insera de sus in jos urmtorii muchii: anconeul,


scurtul supinator, lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui,
lungul extensor al policelui si extensorul propriu al indexului.

12
2.1 Pe marginea posterioar se inser proximal muchii flexor profound al
degetelor si cubitalul anterior, iar n treimea mijlocie muchiul cubital posterior.

3. Marginea extern este foarte subire i se continu cu ligamentul interosos


cubito-radial( membrana interosoas).

La nivelul radiusului:

1. Pe faa anterioar se insera n cele 2/3 superioare muchiul flexor lung al


policelui, iar n treimea inferioar muchiul ptratul pronator.

2. Pe faa posterioar se inser proximal muchiul scurtul supinator si n rest,


muchii lungul abductor i scurtul extensor al policelui.

3. Pe faa lateral se inser proximal muchiul scurtul supinator, n poriunea


mijlocie muchiul rotund pronator, iar distal radialii externi.

MUCHII MINII

n acest grup includem muchii ce acioneaz asupra degetelor si indirect


asupra regiunii pumnului. Aceti muchi se inser pe mai multe oase:

Humerus: muchiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului,


flexor comun superficial al degetelor, flexor radial al carpului, extensor
comun al degetelor, extensor propriu al degetului V, extensor ulnar al
carpului

Radius: muchiul flexor comun superficial al degetelor, flexor lung al


policelui, abductor lung al policelui

Ulna: muchiul flexor comun profund al degetelor, flexor comun


superficial al degetelor, flexor lung al policelui, flexor ulnar al carpului, lung
abductor al policelui, lung extensor al policelui, scurt extensor al policelui,
extensor propriu al indicelui, extensor ulnar al carpului.

13
Carp+metacarp: muchiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al
carpului, lung extensor radial al carpului, extensor ulnar al carpului, lung
abductor al policelui.

Falange: muchiul extensor comun profund i superficial al degetelor,


flexor lung al policelui, extensor lung/scurt al policelui, extensor comun al
degetelor, extensor propriu al indexului, extensor propriu al degetului V.

Exist in plus muchi ce nu se ataeaz dect pe oasele minii: muchi intrinseci ai


minii. Cei ce mobilizeaz policele formeaz eminena tenar; cei ce acioneaz
asupra degetului V formeaz eminena hipotenar. Se mai descrie si o regiune
mijlocie a palmei ce conine muchi interosoi si lombricali. Muchii se gsesc
numai pe faa palmar i spaiile interosoase; faa dorsal conine tendoanele
muchilor posteriori ai antebraului.

1. MUCHII FLEXORI AI MINII/PUMNULUI

Muchiul flexor radial al carpului (palmarul mare )

Ia natere de pe epicondilul medial, apoi formeaz un tendon ce trece prin anul


carpian i se termin pe baza metacarpianului II.

Aciune: realizeaz flexia minii pe antebra acionnd asupra articulaiei


radiocarpiene si mediocarpiene. Realizeaz abducia minii. Particip slab la flexia
antebraului pe bra i pronaie.

Muchiul palmar lung (muchiul palmar mic)

Se intinde de la epicondilul medial la ligamentul inelar anterior al carpului i


aponevroza palmar superficial.

Aciune: flexia minii (slab flexor al antebraului) ; nu au nici o aciune asupra


inclinrilor laterale pentru ca trece prin axul sagital al carpului.

Muchiul flexor ulnar al carpului (cubital anterior)

14
Ia natere prin 2 capete unul pe epicondilul medial humeral i unul pe olecran i
2/3 superioare ale marginii posterioare a ulnei. Corpul muscular se continu cu un
tendon ce se insera pe osul pisiform.

Aciune: realizeaz flexia i adducia minii. Particip parial la flexia cotului.

2. MUCHII EXTENSORI AI MINII/PUMNULUI

Muchiul lung extensor radial al carpului

Pornete de pe marginea lateral a humerusului (poriunea inferioar) si se termin


pe baza metacarpianului II.

Aciune: este extensor al minii, abductor al minii. Particip la flexia antebraului


pe bra.

Muchiul scurt extensor radial al carpului

Se intinde intre epicondilul humeral lateral i baza metacarpianului III.

Aciune: extensor al minii, participa parial la flexia antebraului.

Muchiul extensor ulnar al carpului (cubital posterior)

Se intinde de la epicondilul lateral i marginea posterioar a ulnei pn la baza


metacarpianului 5.

Aciune: realizeaz extensia i adducia minii. Particip slab la extensia


antebraului.(1)

15
1.4 ANEXELE MUCHILOR

Fascia antebrahial - este dispus ca un manon in jurul antebraului.


Extremitatea sa proximal se continu cu fascia brahial, inserndu-se pe cei
doi epicondili humerali, extremitatea sa inferioar se ingroa formnd dou
benzi dispuse transversal, care nconjur regiunea carpului att pe faa
palmar, ct si pe cea dorsal, acoperind tendoanele flexorilor si ale
extensorilor. Astfel se formeaz retinacului flexorilor si retinaculul
extensorilor. Fascia antebrahial este perforat de numeroase orificii pentru
trecerea vaselor si a nervilor superficiali.Suprafaa interioar, care rspunde
muchilor antebraului, trimite o serie de prelungiri care invelesc muchii.
Dintre acestea, dou sunt mai importante: una lateral i alta medial. Cea
medial se fixeaz pe marginea posterioara a ulnei, iar cea lateral pe
marginea posterioar a radiusului. Prelungirea medial poate ins lipsi; in
acest caz, fascia antebrahial adera la uln. Prin aceasta dispoziie se
formeaz dou loje musculare: n loja anterioar se gsesc muchii grupului
anterior si lateral, iar n loja posterioar, muchii grupului posterior.

Retinaculul flexorilor Este panglica fibroas patrulater ntins


transversal ntre cele dou margini ale anului carpului. Extremitatea sa
medial se insera pe eminena carpian medial iar extremitatea lateral pe
eminena carpian lateral. Retinaculul flexorilor transform anul carpian
n canal carpian numit de chirurgi tunel carpian. Acesta face comunicarea
ntre antebra i regiunea profund a palmei i permite propagarea unor
colecii patologice ntre cele dou compartimente. De pe faa posterioar a
retinacului pleac o lam despritoare, care se inser pe oasele carpiene
formnd doua culise osteo-fibroase: una lateral prin care trece muchiul
flexor radial al carpului i alta medial prin care trec tendoanele flexorilor, cu
excepia tendonului flexorului ulnar al carpului, precum i nervul median.

Retinaculul extensorilor se prezint ca o band de intrire a fasciei


antebrahiale, cu o form patrulater, ce se inser medial pe uln, piramidal si
pisiform, iar lateral pe radius. El se continu proximal cu fascia antebrahial,
iar distal cu cea dorsal a minii. De pe faa profund pornesc o serie de

16
despritori ce se prind pe crestele osoase ale extremitilor distale ale ulnei
i radiusului.Se formeaza astfel ase culise osteo-fibroase, denumite dup
tendoanele ce trec prin ele. In sens latero-medial, acestea sunt: a)culiasa
lungului abductor i scurtului extensor al policelui; b) culisa extensorilor
radiali ai carpului; c) culisa lungului extensor al policelui; d) culisa
extensorului degetelor i extensorului indexului; e) culisa extensorului
degetului mic; f) culisa extensorului ulnar al carpului.

1.5 ELEMENTE VASCULO-NERVOASE

Antebraul este reprezentat de:


-nervul median care descinde in axul antebraului ctre cel de-al doilea i al
treilea strat muscular, aplicat pe faa profund a flexorului superficial al degetelor.
n traiectul su emite ramuri pentru muchii primelor dou straturi ale grupului
anterior (cu excepia flexorului ulnar) i nervul interosos.
-mnunchiul vasculonervos radial constituit din artera i venele radiale i
ramura superficial a nervului radial; este situat la inceput profund, dar in distal
devine superficial. Venele trec prin anul pulsului delimitat lateral de tendonul
brahioradialului (muchi satelit al arterei ulnare) i medial de flexorul radial al
carpului. Nervul prsete vasele i trece pe sub tendonul brahioradialului pentru a
a ajunge pe faa dorsal a minii.
Ramura profund a nervului radial se gasete pe faa posterioar a
antebraului i inerveaz muchii planului superficial; ea emite nervul
interosos posterior care inerveaz muchii stratului profund al regiunii.
-mnunchiul vasculonervos ulnar este alctuit din artera, venele si nervul
ulnar care d ramuri pentru muchiul flexor ulnar al carpului i pentru cele dou
fascicule mediale ale flexorului profund al degetelor.
-mnunchiul vasculonervos interosos anterior cuprinde artera interosoas
anterioar (ramura din artera ulnar) impreun cu venele comitante i nervul
interosos anterior (ramura din nervul median) care d ramuri pentru flexorul lung
al policelui , cele dou fascicule laterale ale flexorului profund al degetelor si
muchiul ptrat pronator.

17
Gtul minii este un segment scurt, de legatur ntre antebra i mn.
Limitele sunt reprezentate de planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului
stiloidian i distal de planul dus imediat sub pisiform i sub tuberculul scafoidului.
Prezinta o regiune anterioar i una posterioar. La nivelul regiunii anterioare se
observ o reea venoas superficial, ramurile palmare din nervul median (n cele
2/3 laterale) i ramura cutanat palmar din nervul ulnar (in 1/3 medial). Profund
se gsete o panglic fibroas transversal (retinaculul flexorilor) care delimiteaz
cu planul osteoarticular canalul carpian. naintea retinaculului trece tendonul
muchiului palmar lung. Se pot pune n evidena i tendoanele muchiului
brahioradial, flexor radial al carpului i flexorul ulnar al carpului.
i la nivelul regiunii posterioare se poate observa o reea venoas superficial,
2-3 ramuri nervoase din ramura superficial a radialului i ramura dorsal a
nervului ulnar. Retinaculul extensorilor trece ca o punte peste anurile i crestele
extremitilor distale ale oaselor antebraului i le transform n ase culise
osteofibroase prin care trec tendoanele extensorilor. Vascularizaia regiunii este
reprezentat de reeaua palmar arterial a carpului i reeaua arterial dorsal a
carpului realizate prin anastomoza ramurilor provenite din arterele radial i
ulnar. Tecile sinoviale ale tendoanelor flexorilor i extensorilor gtului minii pot
fi sediul frecvent al unor chisturi sinoviale sau al unor tenosinovite traumatice sau
inflamatorii.(11)

18
19
1.6 ARTICULAII

ARTICULAIA RADIOULNAR PROXIMAL (sinoviala,


trohoida,uniaxiala)
Suprafee articulare i mijloace de unire
pe uln exist o incizur radial (o suprafa concav dintre anterior spre
posterior situat pe faa lateral a procesului coronoidian). Ea este completat de
un ligament inelar care se ataeaz pe marginile anterioar i posterioar. Faa sa
profund e tapiat de cartilaj. Ansamblul formeaz un inel n care este inclus
circumferina capului radial. Inelul este ntrit la baz prin ligamentul ptrat care se
ntinde de la incizura radial a ulnei la colul radiusului.
Acest ligament e relaxat cnd antebraul se afl n poziie intermediar, este
ntins n micarea de pronaie sau supinaie.
Dispozitivul descris permite capului radiusului s se roteasc n jurul su cu
un joc lejer datorat prii deformabile a inelului (ligamentara). Este de asemeni o
frn a micrii de extensie. Inelul este mai ngust la baz, aceasta permitnd o
bun meninere a capului radial n timpul traciunilor axiale ale antebraului.

ARTICULAIA RADIOULNAR DISTAL are ca suprafee articulare


incizura ulnar a radiusului ce corespunde unei suprafete situate pe fata medial a
capului ulnei; ansamblul formeaz o articulaie de tip cilindru plin-cilindru gol ce
permite rotaia bazei radiusului in jurul capului ulnar.
Un alt mod de legtur mobil este ligamentul triunghiular care se intinde de
la procesul stiloid ulnar la marginea inferioar a incizurii ulnare a radiusului; este
concav pe ambele fee ce sunt acoperite de cartilaj. Este in acelasi timp o suprafaa
articular (cu faa inferioar a capului ulnar i cu carpul) i un mijloc de unire; deci
completeaz i menine in contact suprafeele articulare i limiteaz micrile de
pronaie supinaie (in pronaie se intinde fasciculul posterior; in supinaie fasciculul
anterior).
Pe toat lungimea lor cele 2 oase sunt unite printr-un ligament interosos
intins de la marginea intern a radiusului la marginea extern a ulnei. Acest
ligament este foarte rezistent format din 2 categorii de fibre:
- fibre mijlocii oblice n jos i intern
- fibre superioare oblice n sus i intern (coarda oblica).
Se destinde n pronaie i se ntinde n supinaie; este deci o frn (puternic)
a supinaiei.
mpiedic alunecarea longitudinal dintre cele 2 oase (n timpul transportului
de greuti de exemplu).
Oasele cotului n pronaie/supinaie

20
n pronaie radiusul se deplaseaz realiznd o micare conic. Extremitatea
sa superioar pivoteaz n jurul ei ini, dar cu o oarecare laxitate datorit relativei
suplei a ligamentului inelar.
Extremitatea sa inferioar alunec anterior i intern n jurul capului ulnei.
Pentru uln exist 2 posibiliti:
1. sau se deplaseaz in acelai timp cu radiusul posterior i extern; axa
micrii se gsete la nivelul degetului 3. Ex: rsucirea unei chei.
Micarea e realizat de muchiul anconeu.
2. sau rmne fix; axa micrii fiind la nivelul degetului V. Ex: pentru a
ntoarce o pagina.
ncruciarea celor 2 oase este posibil datorit formei lor curbe. Ambele oase
sunt concave anterior. n timpul pronaiei aceste concaviti se privesc fa in fa
permind o incruciare prin diafizele lor.
Se observ c fr aceste curburi oasele nu s-ar putea incrucia.
Traumatismele (fracturi) pot modifica aceste curburi i pot compromite
posibilitatea de pronosupinaie. Aceasta privete n particular tehnici ce utilizeaz
membrul superior n torsiune (artele mariale).
Micrile descrise sunt micri de pronaie i supinaie pure (cele n care
ulna e imobil i singurul os ce se mica e radiusul), foarte rar ntalnite n
activitatea obinuit.
Micrile obinuite de pronaie i supinaie sunt insoite i de micri n
articulaia scapulohumeral. Este vorba deci de un lan articular. De asemeni, mna
fiind legat de radius micarea din articulaia radioulnar se va repercuta i asupra
minii.
n cadrul micrii de pronaie supinaie spaiul interosos nu dispare. n
poziia intermediar cnd cele 2 oase sunt mai puin ndeprtate membrana
interosoas este ntins la maximum. De aceea se i recomand s se imprime
antebraului aceast poziie n cazul imobilizrilor din fracturi.

21
ARTICULAIILE MINII

1. Articulaia radiocarpian
n acest caz nu putem vorbi de o singur articulaie; practic este vorba de o
regiune articular (pumnul) care implic numeroase oase i articulaii
(radiocarpian i intercarpiene).
Suprafee articulare:
Superior: radiusul i ligamentul triunghiular formnd "cavitatea glenoid
antebrahial" ce corespunde "condilului" carpian, format din lanul osos superior al
carpului (cu excepta pisiformului). Aceasta reprezint articultia radiocarpian
(articulaie sinovial, biaxial, elipsoidal).
Inferior: cele 3 oase ale lanului osos superior al carpului ce corespund
celor 4 oase ale lanului superior. Aceasta este articulaia numit mediocarpiana.
Suprafeele articulare radiocarpiene :
" Cavitatea glenoid antebrahial" formeaz o suprafaa concav,
ovalar, a crei margine posterioar coboar un pic mai jos decat cea anterioar.
Este format lateral de ctre suprafaa inferioar a radiusului i medial de faa
inferioar a ligamentului triunghiular, acoperit de cartilaj. Ligamentul triunghiular
permite conservarea integritii glenei antebrahiale in timpul micrii de pronaie-
supinaie.
Daca ansamblul osos ce formeaz carpul s-ar articula cu cele 2 oase ale
antebraului direct el s-ar replia pe el nsusi n timpul pronaiei. Ligamentul
triunghiular este un element ce ofer carpului o suprafaa qvasicontinu radiusul.

22
Condilulul carpian este format din feele superioare ale scafoidului, a
semilunarului i piramidalului acoperite de cartilaj.
Suprafeele articulare mediocarpiene
Superior: se gsesc feele inferioare ale scafoidului, semilunarului,
piramidalui.
Inferior: se gsesc feele superioare ale trapezului, trapezoidalului, osul
capitat, osul cu carlig.
Interlinia articular are forma unui S italic caruia ii distingem 2 pri, o parte
intern ce reunete o suprafa concav i una convex i o parte extern format
din 2 suprafee plane superioare ca i inferioare.
Mijloace de unire
Capsula articular: exist o capsul pentru articulaia radiocarpian ce se
ataeaz pe conturul suprafeei articulare. Capsula este foarte lax dinspre anterior
spre posterior i mai tensionat lateral. Ea e dublat de o sinovial. La nivelul
articulaiei mediocarpiene exist o capsul per articulaie. Capsulele sunt mai mult
sau mai putin unite ntre ele si sinovialele comunic.
Ligamentele: pentru articulaia radiocarpian exist ligamente anterioare ce
se ntind de la marginea anterioar a bazei radiusului pn la oasele carpului i
ligamente laterale care se intind de la procesul stiloid radiusului i ulnei pana la
oasele carpului.
Pentru articulaia mediocarpian ligamentele se ntind ntre 2 oase vecine ale
carpului. Sunt intrite prin cteva fascicule ligamentare de la articulaia
radiocarpian.
Sintetiznd putem mpri articulaiile intercarpiene in 3 grupe :

a) Articulaiile primului rnd de oase ale carpului sunt articulaii plane, acoperite
de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt: - 2 ligamente interosoase

- 2 ligamente palmare

- 2 ligamente dorsale.

b) Articulaiile rndului al doilea sunt tot articulaii plane. Mijloacele de unire sunt
similare celor anterioare.
c) Articulaia mediocarpian unete rndul proximal (exceptnd pisiformul) cu
rndul distal al carpului. Linia articular are forma unui S orizontal.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

23
capsula articular lax

ligamentul radial al carpului (forma literei V), pe faa palmar ntre


capitat, scafoid i piramidal.

ligamentul dorsal al carpului (slab dezvoltat).

Micrile pumnului pun n funciune cele 2 lanuri articulare.


Flexia este mai marcat in articulaia radiocarpian.
Extensia este mai marcat n articulaia mediocarpian; este limitat n
articulaia radiocarpian prin marginea posterioar a bazei radiusului.
Abducia implic oasele prii laterale a corpului; scafoidul se apropie de
radius. Micarea este limitat de procesul stiloid al radiusului. Se produce o
disjuncie a prii interne a articulaiei.
n adducie se produce procesul invers: piramidalul se apropie de uln.
Micarea e mai puin limitat dect de cea din partea radial pentru ca procesul
stiloid al ulnei coboar mai puin si se produce disjuncia prii externe a
articulaiei.

2. Articulaiile intermetacarpiene

Cu excepia primului metacarpian care este independent, toate celelalte


metacarpiene sunt unite ntre ele la extremitaile lor proximale prin articulaii
plane, iar la extremitaile lor distale printr-un ligament. Mijloacele de unire sunt
reprezentate de: 3 ligamente palmare ; 3 ligamente dorsale ; 3 ligamente
interosoase.(11)

24
1.9 BIOMECANICA

Articulaiile sunt constituite din totalitatea elementelor conjunctive i


musculare prin care oasele se unesc ntre ele. Articulaiile reprezint adevrate
organe de legtur dintre oase, legtur la realizarea creia iau parte elemente
anatomice caracteristice. Articulaiile permit oaselor ce intr in componenta lor s
efectueze anumite micri n funcie de forma suprafeelor lor articulare. Micrile
unei articulaii se efectueaz n jurul unui ax articular. Acesta nu este un ax real, ci
unul teoretic. O articulaie poate avea unul sau mai multe axe.

Antebraul este astfel structurat nct s permit efectuarea micrii de


pronaie i de supinaie , micre care reprezint o important component a
micrilor membrelor superioare . n supinaie , antebraul se rsucete n afar , iar
n pronaie se rsucete nuntru .

Etimologie : pronaie vine de la cuvntul latin pronare care nseamn a te


nchina la zeii pmntului , iar supinaie de la supinare care nseamn a te
nchina la zeii cerului. Romanii practicau aceste ritualuri religioase , cu palmele
ndreptate fie n jos , fie n sus , dup cum invocau zeii pmntului sau ai cerului .

Forma oaselor antebraului joac un rol important . Radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul permite ca extremitatea lui inferioar s efectueze n jurul
extremitii inferioare a cubitusului o micare de nvluire. n plus , radiusul nu
este rectiliniu , ci bicudal . Pn la tuberozitatea bicipital este oblic n jos i
nuntru , iar sub tuberozitatea bicipital este oblic n jos i n afar . Dup cum se
exprim Masmonteuil , cele dou oase ale antebraului au aspectul unui dublu
vilbrochen , care are ca pivot cele dou articulaii radiocubitale .

n timpul micrilor de pronaie supinaie , cele dou articulaii


radiocubitale acioneaz concomitent , formnd din punct de vedere funcional o
singur articulaie , care se afl totdeauna ntr o poziie similar de pronaie sau
supinaie = legea omologiei celor dou articulaii .

Dei unii autori ca Tanton, A . M . Mir Kasimov, contest acest fapt ,


majoritatea dintre ei, de exemplu M. Billet, G. Panzacchoni, De la Carma i
colaboratori, au demonstrat c spaiul interosos interradiocubital prezint n cursul

25
micrii o serie de modificri, mrindu - se fie n poziia intermediar de
semipronaie supinaie, fie n poziia de supinaie maxim .

Membrana interosoas radiocubital care umple acest spaiu poate fi


considerat un veritabil ligament extraarticular i dispune de o mecanostructur
proprie, care-i dezvluie rolul jucat n micrile de pronaie supinaie. n cele trei
ptrimi superioare ale ei, fibrele sunt ndreptate oblic de sus n jos i de la radius
spre cubitus, iar n ptrimea inferioar direcia lor se inverseaz. Aceast orientare
face ca diferitele fore de traciune i compresiune direct supra membranei s
poat fi reprezentate n mod uniform asupra celor dou oase, n diferitele poziii i
micrii ale antebarului. De asemenea, fac ca fibrele membranei interosoase s fie
n special solicitate de forele de presiune, cum se ntmpl n poziia stnd pe
mini i mai puin de forele de traciune, cum se ntmpl n poziia atrnat .

n diferitele poziii i micri, membrana interosoas se gsete n varite


stri de tensiune. Dei J. Patrick consider c aceste stri de tensiune ar fi
nensemnate, marea majoritate a autorilor, printre care Von Lanz i W.
Wachsmuth, H. C. Fang i colaboratori, G. Monticelli, L. Perugia i R. Tucci au
demonstrat c starea de tensiune a membranei interosoase este maxim n poziia
intermediar de semipronaie - supinaie i c diminueaz n poziia de pronaie .

Axul biomecanic al micrii . Potrivit concepiei clasice , micarea de


pronie i supinaie care este o micare de rotaie, se execut n jurul unui ax
vertical , care trece prin mijlocul cupuoarei radiale, se ndreapt diagonal n jos,
atinge marginea median a apofizei stiloide cubitale i se ndreapt spre baza celui
de al cinci - lea deget. Conform acestei teorii, care exclude orice posibilitate de
micare simultan a cubitusulu , capul radial se roteaz n articulaia radiocubital
superioar n jurul axului biomecanic, n timp ce extremitatea inferioar a
radiusului se deplaseaz din articulaia radiocubital inferioar n jurul extremiti
inferioare a cubitusului. Micarea s-ar realiza, astfel, exclusiv din rotaia
extremitii superioare i prin translaia extremitii inferioare a radiusului n jurul
cubitusului, care ar juca rol de pivot fix .

Unii autori ca Gregoire, Hultkranz, Poirier, K . Leggenhager, O. Foerster


consider c axul biomecanic se gsete situat mai lateral, trecnd n afara epifizei

26
distale cubitale i ndreptndu - se spre baza celui de al treilea deget. Ea ar trece
astfel chiar prin planul mediosagital al antebraului i al minii.

S-a constatat ns c n timpul micrilor, cubitusul nu rmne imobil i


c axul biomecanic de micare nu este stabil, direcia lui variind n raport cu
diferitele necesiti de micare, att ale antebraului ct i ale ntregului membru
superior A. Kisselbach ajunge astfel s sistematizeze urmtorele trei subtipuri de
pronaie supinaie, legate de posibilitile complexe de micare ale membrului
superior.

A. Micri de rotaie pur a radiusului fa de axul imobil al


cubitusului. Aceste micri se ntlnesc excepional i ele se execut , din punct
de vedere al mecanismului, conform concepiei clasic .

B. Micri de rotaie liber fa de un ax biomecanic variabil n


cadrul micrilor izolate ale antebraului . Axul biomecanic se deplaseaz n
timpul micrilor diagonale n afar. Superior, el continu s treac prin cupuoara
radial , dar inferior se prelungete undeva ntr - un punct situat pe o distan mai
larg , ntre baza celui de al treilea deget pn la baza policelui. Este vorba deci de
o migraie a axului n raport cu necesitile de micare ale antebraului .

Axa biomecanic a micrii de pronaie supinaie .

27
a concepia clasic ; b concepia lui Gregoire Langgenhager ; c
concepia modern ;

C. Micri de rotaie liber fa de un ax biomecanic variabil , n cadrul


micrilor rotatoare ale ntregului membru superior. Acestea sunt micrile
cele mai frecvent ntlnite n educaie fizic i sport, n diferitele activiti
profesionale, ca de altfel i n viaa de toate zilele. Micrile de rotaie ale
membrului superior n totalitatea lui se execut n jurul unor variate axe
longitudinale totale, care rezult din diferite axe pariale, dintre care axele micrii
de pronaie i supinaie de la antebra nu reprezint dect o parte component .

Micrile complementare ale cubitusului. n toate cele trei subtipuri de


pronaie supinaie, rotaia i micarea de nvluire fcut de radius reprezint
aciunea principal. n primul tip A ea reprezint ghiar aciunea unic, dar n
subtipurile B i C ale pronaiei supinaiei, cubitusul nu mai rmne imobil, ci
prezint i el deplasri att n plan frontal, ct i n plan sagital. Asupra existenei
acestor micri complementare ale cubitusului, care nsoesc micarea principal
a radiusului, s-a atras de mult atenia ( Duchenne , Holtkrantz , Winslow , Fick ,
Strasser , Brauselze ) i ele au fost confirmate de toi cercettorii : Benninghoff ,
Vaquero Gonzale , Prasi i Randelli , R . D . Ray i colaboratorii , M . Burman.

M . Trevisi i R. Sciascia au confirmat existena micrilor complementare ale


cubitusului , folosind metoda stereoscopic roentgenfotogrammetric . A .
Kisselbach a fcut un interesant experiment pe el nsui , introducnd dou broe
Krischner n prelungirea cubitusului i radiusului i urmrind deplasarea capetelor
libere ale broelor n timpul micrilor de pronaie supinaie .

Rezultatele coroborate ale tuturor acestor cercetri au artat c dac se pleac


din poziia de pronaie maxim pentru a se atinge poziia de supinaie maxim ,
cubitusul se deplaseaz la nceput n extensie i apoi nuntru , iar la sfrit n
flexie i spre n afar . Micarea de lateralitate a cubitusului nu are o amplitudine
mai mare de 10 .

Micrile complementare ale humerusului . Nu numai cubitusul, ci i


humerusul prezint micri complementare n cursul pronaiei supinaiei. Cnd
pronaia - supinaia se realizeaz cu cotul la unghi drept, odat cu supinaia
antebraului are loc i o rotaie intern a humerusului, iar odat cu pronaia

28
antebraului, o micare de rotaie extern a humerusului. Prima provoac o
deplasare n adducie a cubitusului , iar secunda deplasarea n abducie. Micrile
complementare de rotaie ale humerusului au o amplitudine de 9 - 12 .

Lanul muscular. Pronaia - supinaia este realizat de un cuplu de fore


musculare antagoniste, reprezentat pe de o parte de muchii pronatori i pe de alta
de muchii supinatori .Valoarea cinetic a acestor dou grupe musculare este
practic identic : 1,6 kilogrammetri pentru pronatori i 1,7 kilogrammetri pentru
supinatori .

Micarea de pronaie se efectueaz prin aciunea a doi muchi principali :


rotundul pronator i ptratul pronator i a mai multor muchi accesori. Rotundul
pronator acioneaz cu maximum de for la nceputul micrii de pronaie, n timp
ce ptratul pronator acioneaz cu maximum de for spre sfritul micri de
pronaie.

Un alt muchi care intervine indirect n pronie este anconeul, care are rolul de
a deplasa cubitusul n afar , n timp ce radiusul se roteaz n sens opus.

Micarea de supinaie se face tot din aciunea a doi muchi principali: scurtul
supinator i bicepsul brahial i a mai multor muchi accesorii. Scurtul supinator
este supinatorul principal i acioneaz cu maximum de for n tot cursul micrii
atunci cnd antebraul este extins pe bra. Cnd micrii atunci cnd antebraul este
extins pe bra. Cnd micarea de pronaie - suspinaie se execut nsa cu cotul
flectat pe unghi drept, bicepsul brahial devine cel mai important supinator ,
deoarece n aceast poziie dispune de o prghie virtual i de un moment al
muchiului , maxim .

Dintre muchii accesori , o aciune mai complex o are brahioradialul. El este


pronator cnd pornete din poziia de supinaie maxim , pn la atingerea poziiei
intermediare de semipronaie - suspinaie i este supinator cnd pornete din
poziia de pronaie maxim, pn la atingerea poziiei intermediare de semipronaie
suspinaie .

Elemente limitative. Pronaia - suspinaia este limitat, n primul rnd, de


tonusul muchilor pronatori i supinatori i prin punerea n tensiune a tuturor
esuturilor moi ale antebraului .

29
Pronaia mai este limitat i prin ncruciarea radiusului pe cubitus i comprimarea
ntre ele a flexorului profund al degetelor i a flexorului propriu al policelui .

Diversele ligamente intervin i ele. Ligamentul ptrat Dnuce al articulaiei


radiocubitale superioare, relaxat n poziia intermediar de semipronaie
suspinaie, se pune n tensiune la partea lui anterioar n timpul supinaiei maxime
i la partea lui posterioar n timpul pronaiei maxime. De o importan i mai mare
este ligamentul triunghiular al articulaiei radiocubitale inferioare. Supinaia
maxim este limitat la punerea sub tensiune a fasciculului su anterior, iar pronia
maxim de punere sub tensiune a fasciculului su posterior. Ruptura ligamentului
triunghiular sau smulgerea stiloidei cubitale de la baz are drept consecin
imediat apariia luxaiei radiocubitale inferioare.

Goniometria normal. Obinuim ca determinarea goniometriei s se fac cu


ajutorul unei planete gradate, aezat pe o mas de nlime potrivit. Bolnavul
stnd pe scaun are braul bine fixat la mas, pe zona unghiular haurat a
planetei, cu vrful olecranului n centrul planetei, cu antebraul orientat la zenit,
ine n mn un b, a crui lungime depete diametrul cercului gradat al
planetei. Urmrirea amplitudinii de micare se va face pliindu-se de sus in jos.

Goniometria pronosupinaiei pe planeta Baciu (1)

a planeta ; b poziia goniometric de start n supinaia maxim .

30
Amplitudinea medie normal a pronaiei - supinaiei active ( n aceast poziie
n care braul bine fixat pe planet nu permite intrarea n joc a articulaiei
scapulohumerale ) este de 180o. Amplitudinea pronaiei - supinaiei pasive este de
190o , deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 10o.

Arcul de cerc pe care se execut micarea pornete de la poziia de supinaie


maxim, considerat drept punctul zero ( poziie goniometric de start ) i se
termin la poziia maxim, considerat drept poziie goniometric final. n mod
normal, semicercul pe care se execut micarea nu este situat exact n plan frontal,
ci deplasat n sensul supinaiei cu 150 .

Amplitudinea de micare a pronaiei - supinaiei variaz cu vrsta, sexul,


starea de antrenament i caracteristicile individuale ale subiecilor. n general, se
poate considera c este de 180o pe axul de cerc, 0o ( supinaia maxim deci poziia
anatomic a antebraului = poziia goniometric de start ) pn la 180 o ( pronaie
maxim = poziie goniometric final ).

Variaiile individuale ale amplitudinii pronaiei - supinaiei au fost studiate de


J. Lutz si sunt schematizate in tabelul urmtor:

Vrsta Sexul Amplitudinea Valori medii


limit
Sub 7 ani M i F 180 - 180 155o
7 - 13 ani M i F 140 - 180 163o
20 - 30 ani M 124 - 178 152o

F 136 - 186 161o


30 - 60 ani M 125 - 180 152o

F 135 - 190 162


Peste 60 ani M 105 - 170 143

F 120 - 175 148

31
Dup cum rezult din aceste date, naintarea n vrst atrage diminuarea de
micare, iar femeile prezint n cadrul fiecrei grupe de vrst amplitudini mai
mari dect brbaii. n micrile de rotaie ale ntregului membru superior, la
amplitudinile de pronaie supinaie ale antebraului se asociaz i micrile de
rotaie ale braului, executate n articulaia scapulohumeral. Aceasta face ca
amplitudinea total de rotaie a ntregului membru superior s se dubleze fa de
amplitudinea de pronaie supinaie ale antebraului, ajungnd astfel la 360 .
Dublarea valorii amplitudinii de micare se datoreaz, n primul rnd, rotaiei
interne a humerusului, care este de 150 si mai puin rotaiei externe a acestuia,
care nu contribuie dect cu 30 .

Pronaia supinaia n unele activiti fizice . Pronaia supinaia antebraului


este o component de o deosebit importan a tuturor micrilor care se execut
cu membrele superioare, indiferent dacacestea acioneaz ca lanuri cinematice
deschise sau nchise. n plus, pronaia supinaia este indispensabil formelor
complexe ale prehensiunii diverselor unelte de munc, aparate i instrumente
casnice sau sportive, deoarece datorit ei faa palmar a minii se poate orienta n
toate direciile.

Fiecare poziie sau micare din cadrul exerciiilor fizice, de exemplu,


presupune o amplitudine convenabil de pronaie supinaie. Cnd membrul
superior acioneaz ca un lan cinematic deschis, putem ntlni, din punctul de
vedere al amplitudinilor de pronaie supinaie urmtoarele situaii:

- floret : 0 = supinaie maxim;


- suli : 90 = semipronaie supinaie;
- canotaj : 120 =180;
- greutate, disc, volei : 180 = pronaie maxim ;
n condiiile de lucru ale lanului cinematic deschis, grupele musculare
pronatoare supinatoare acionez lund punct fix de inserie pe capetele lor
centrale, se contract izotonic i acionaz asupra capetelor lor perferice .

Cnd membrul superior acionez ca un lan cinematic nchis, putem ntlni


urmtorele situaii :

- atrnat cu minile rsucite n afar : 0 = supinaie maxim ;


- atrnat i crat pe frnghie : 90 = semipronie supinaie ;
- atrnat cu minile rsucite nuntru : 180= pronaie maxim;

32
n condiiile de lucru ale lanului cinematic nchis, grupele musculare
pronatoare supinatoare acioneaz lundu-i punct fix de inserie pe capetele lor
periferice, se contract izometric sau izotonic i acioneaz asupra capetelor lor
centrale.

MICRILE MINII CA REGIUNE TOPOGRAFIC UNITAR

Situat la extremitatea membrului superior mna este un instrument


foarte perfecionat. Aceasta se datoreaz mobilitii multiple a degetelor asupra
crora actoneaz prin sisteme tendinoase complexe, dar se datoreaz ns i in
egal msur policelui care se poate opune celorlalte degete. Mna este de
asemeni capabil s realizeze prehensiuni de toate felurile de la cele mai fine (s
in un ou) pn la cele mai puternice (s ridice o greutate mare). Se unete cu
antebratul prin articulaia radiocarpian.
Se numete flexie o micare ce apropie feele anterioare ale minii i
antebraului. n timpul acestei micri degetele au tendia s se extind. datorit
punerii in tensiune a tendoanelor muschilor extensori ai degetelor. Simim aceast
tensiune pe faa dorsal a minii dac flexm degetele.
Se numete extensie o micare care apropie feele posterioare ale
antebraului i minii. n timpul acestei micri degetele au tendina s se flexeze
datorit tensionrii ligamentelor muchiilor flexori ai degetelor. Simim aceast
tensiune pe faa palmar dac extindem degetele.
Flexia i extensia au aproximativ aceeai amplitudine. Se numete abducie
sau inclinare radial miscarea ce apropie marginile laterale ale antebraului i
minii. Se numete adducie sau inclinare cubital micarea ce apropie marginile
mediale ale antebraului i minii.
Adducia este mai ampl ca abducia. Cel mai frecvent micrile minii se
fac intr-o direcie oblic:
- flexia se combin cu adducia;
- extensia se combin abducia.

Micrile gtului minii se efectueaz n jurul unui centru , care poate fi


considerat c este osul mare , pivotul central n jurul cruia se deplaseaz celelalte
oase carpiene , asemntor unor satelii ( Destot ) .

33
Extensie Flexie nclinare nclinare radial
cubital

Activ 75 ( 0 - 75 ) 90 ( 0 - 90 ) 40 ( 0 - 40 ) 15 ( 0 - 15 )
Pasiv 85 ( 0 - 85 ) 90 ( 0 - 90 ) 45( 0 - 45 ) 20( 0 - 20)
Diferena 10 0 5 5

Flexia extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal , care


trece prin capul osului mare. Clinic, axul biomecanic transversal este situat n
tabachera anatomic .

nsumate, micrile de flexie i extensie active au o amplitudine medie de


165, iar cele pasive de 175 . Diferena dintre mobilitatea activ i cea pasiv =
10.

Abducia adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax antero


posterior, care trece prin centrul osului mare. Clinic, axul biomecanic antero
posterior se repereaz pe faa dorsal a gtului mini, n depresiunea de deasupra
bazei celui de al treilea metacarpian.

n total, micrile nsumate de abducie ( nclinaie radial ) i adducie


( nclinare cubital ) active au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65,
diferena dintre ele fiind de 10.

a) Micarea de flexie extensie se execut n jurul unui ax transversal care


trece prin capul osului mare i are o amplitudine total ( de la poziia de flexie
maxim la poziia de extensie maxim ) de aproape 170 .

Articulaia Flexia Extensia


Radiocarpian 50 35

34
Mediocarpian 35 50

Dup cum rezult din tabel, articulaia radiocarpian particip mai mult la
micarea de flexie, pe cnd cea mediocarpian mai mult la micarea de extensie.
Astfel, articulaia radiocarpian se flecteaz mult i se extinde puin, n timp ce
articulaia mediocarpian se flecteaz puin, dar se extinde mult .

Amplitudinea de micare depinde att de poziia minii fa de antebra , ct i


de poziia degetelor. Astfel, flexia este maxim cnd mna este nclinat cubital i
degetele extinse, iar extensia este maxim cnd mna este nclinat radial i
degetele sunt flectate.

Micarea de flexie este executat de urmtorii muchii : marele palmar , micul


palmar i cubitalul anterior , ajutai de flexorul comun superficial al degetelor , de
flexorul comun profund al degetelor i de lungul flexor propriu al policelui . Este
limitat de punerea sub tensiune a ligamentelor posterioare .

Micarea de extensie se execut prin participarea urmtorilor muchi : primul


radial extern , al doilea radial extern , cubitalul posterior , extensorul comun al
degetelor , extensorul propriu al degetului mic , lungul extensor al policelui ,
scurtul extensor al policelui i extensorul propriu al indexului . Este limitat de
punerea sub tensiune a ligamentelor anterioare .

b) Micarea de nclinare radial i nclinare cubital se face n jurul unui ax


antero posterior , care trece prin centrul osului mare . Oasele carpiene basculeaz
n jurul acestui centru . n nclinaia radial , cnd osul mare se nclin n afar ,
semilunarul se nclin nuntru . n nclinaia cubital , cnd osul mare se nclin
nuntru , semilunarul se nclin n afar , iar scafoidul ajunge s fie degajat i are
cmp liber de aciune pentru a participa la efectuarea micrii de opoziie .

Amplitudinea de micare rezult tot din sumaia amplitudinii de micare a


articulaiilor radiocarpian i mediocarpian . Dar i aici , ca i la micrile de
flexie extensie , participarea acestora este deosebit .

Articulaia nclinaia radial nclinaia cubital

35
Radiocarpian 5 15
Mediocarpian 10 25

Muchii motori care realizeaz nclinaia cubital sunt : cubitalul posterior i


cubitalul anterior . Micarea este limitat de ligamentele laterale externe.

Muchii motori care execut nclinaia radial sunt: marele palmar, primul
radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul extensor al
policelui i scurtul extensor al policelui. Micarea este limitat de ligamentele
laterale externe.

c) Micarea de circumducie rezult din trecerea succesiv prin poziiile de


flexie, abducie, extensie, adducie sau invers. Micarea nu reprezint un cerc
perfect, ci o elips, deoarece flexia i extensia sunt mai ample dect nclinarea
lateral.(2)

36
CAPITOLUL 2
2. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE ALE
ANTEBRAULUI

Traumatismul determin abaterea de la normalitatea morfo-functional a


articulaiei. n principiu sunt asemntoare cu celelalte traumatisme, dar au i
puncte distincte de evaluare i tratament.

Fracturile extremitii distale a radiusului reprezint cea mai frecvent


varietate de fractur din practica traumatologic. Ele reprezint peste 25% din
totalul fracturilor (AL RDULESCU i CL. BACIU) i 2/3 din fracturile
antebraului (ALFRAM - citat de J.VIDAL i Y. ALLIEU).(1)

Mecanismul direct de producere al fracturilor extremitii distale a radiusului


este ntlnit numai n cazuri excepionale , prin contactul acesteia cu un corp dur.
n schimb, mecanismul indirect este prezent n majoritatea fracturilor de la acest
nivel . Modalitile de acidentare sunt multiple :

- hiperextensia brutal a minii duce la smulgerea pariala sau total a


epifizei distale tradiale datorit punerii n tensiune a ligamentelor
radiocarpiene anterioare i laterale .

- cderea n sprijin pe mna n hiperextensie sau hiperflexie (mult mai rar).

Fracturile extremitii distale radiale sunt frecvente n practica sportiv, ele


putnd apare n toate sporturile n care sportivul poate cdea n sprijin pe mn.

Forme anatomo - clinice de fracturi ale extremitii distale a radiusului

n funcie de mecanismul de producere i de aspectul clinic, fracturile


extremitii distale a radiusului se clasific n :

a.) fracturi cu deplasare posterioar (fracturi prin compresiune-extensie):

- supraarticulare ;

- fractura POUTTEAU - COLLES ;

37
- fracturi ale fragmentului postero - intern ;

- articulare - fracturi marginale posterioare ( RHEA-BARTON);

- fracturi ale stiloidei radiale ;

- fracturi in "T" simplu i n'T' frontal .

b ) fracturi cu deplasare posterioar (fracturi prin compresiune - flexie ) :

- supraarticulare ;

- fractura GOYRAND - SMITH ;

- articulare - fracturi marginale anterioare (LETENNEUR) :

- fracturi cominutive .

Fractura POUTTEAU-COLLES reprezint varietatea clinic cea mai


raspndit din cadrul fracturilor extremitii distale a radiusului.(3)

Traiectul de fractura este localizat fie bazal la 8-10 mm de


interlinia articulaiei radiocarpiene, fie nalt la 30-40 de milimetri de aceasta. El
are o dispoziie transversal , sau uor convex cu convexitatea orientat distal.
Deplasarea fragmentului distal duce la modificarea orientrii suprafeei articulare a
radiusului cu carpul . ntotdeauna exist o penetratre a fragmentului epifizar de
ctre fragmentul diafizar .

Fracturile fragmentului postero - intern asociaz la fractura supraarticular i


un fragment posterointern intraarticular. Acest tip de fractur face trecerea dintre
fracturile supraarticulare i fracturile articulare complexe .

n cazul fracturilor articulare se disting pe de o parte fracturile parcelare ale


stiloidei radiale i fracturile marginale posterioare ce se nsoesc de deplasri
accentuate, iar pe de alt parte fracturile n "T" ( simplu sau frontal ). Acestea din
urma prezint un traiect de fractur orizontal, situat supraarticular i un traiect
articular n plan sagital sau frontal ce separ epifiza distal radial n dou
fragmente, ce sufer deplasri accentuate .

n cadrul fracturilor cu deplasare anterioar se distinge fractura GOYRAND -


SMITH ( POUTTEAU - COLLES inversat ), ce are o inciden mult mai mic

38
(6,5%), n care traiectul de fractur este oblic inferior i anterior , i fracturile
marginale anterioare n care traiectul de fractur detaeaz rebordul anterior al
epifizei distale radiale .

Fracturile cominutive ale extremitii distale a radiusului sunt rare i necesit


pentru producere un traumatism foarte violent.

Osteoporoza are o inciden mare, datorit creterii proporiei persoanelor ce


aparin vrsteia treia. Datorit complicaiilor sale numeroase i uneori grave,
osteoporoza impune costuri mari, att pentru societate, ct i pentru pacient. . Este
bine cunoscut faptul c fractura radiusului distal are o inciden crescut n
osteoporoz, caracterizndu-se prin scderea rezistenei osului.

Diagnosticul clinic al osteoporozei este tardiv, pentru diagnosticul precoce


sunt necesare mijloace moderne de investigaie (diverse tipuri de densitometrie
osoas). Tratamentul profilactic al osteoporozei, care ncepe din copilrie, const n
recomandrile privind exerciiul fizic, dieta bogat n calciu, evitarea fumatului i a
consumului exagerat de alcool, tratamentul hormonal de substituie, sau
administrarea de calcitonin ori de bifosfonai.

Tratamentul medicamentos al osteoporozei este complex, de durat lung i


individualizat n funcie de forma de osteoporoz a pacientului. Incidena
fracturilor osteoporotice, asociate specific cu sexul i vrsta, este n cretere n
multe ri. Osteoporoza este o problem de sntate comunitar pentru c unul din
8 ceteni europeni sufer cel puin o fractur peste vrsta de 50 ani, fiind definit
ca o epidemie mut.

Din acest motiv, lupta mpotriva osteoporozei trebuie nceput de la vrsta de


25-30 ani, cnd apare deja o scdere a densitii minerale osoase, pentru a o putea
stvili cu adevrat.

39
2.1 DIAGNOSTIC, EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC.
Diagnosticul fracturilor cu deplasare este simplu.

n cazul fracturilor POUTTEAU-COLLES, la inspecie se evideniaz o


echimoz liniar pe faa palmar a regiunii radiocarpiene, discret n prima zi, ce
se extinde n zilele urmtoare spre antebra i palm. Regiunea radiocarpian apare
tumefiat, cu creterea accentuat a diametrului antero - posterior al mini. Dac
tumefacia este mic, datorit basculrii posterioare i externe a fragmentului radial
distal, apare evident semnul corzii tendoanelor radialilor ( semnul VELPEAU).

Prelungirea axului antebraului se continu n mod normal cu axul


mediusului. Datorit deplasrii externe a minii, axul antebraului va fi continuat
de axul inelarului, dnd aspectul de mn n baionet.

Bascularea posterioar a fragmentului radial distal d aspectul de mn n


dos de furculi ( semnul NELATON i VELPEAU ).

Palparea ncepe cu studiul poziiei apofizelor stiloide. n mod normal


vrful stiloidei radiale se gsete la 1 centimetru sub linia stiloidei
cubitale. Ascensionarea stiloidei radiale reprezint un semn patognomonic
al fracturilor epifizei distale a radiusului ( semnul LOGIER ).

Crepitaiile i mobilitatea anormal lipsesc n cazul fracturilor angrenate.


Deasupra stiloidei radiale se deceleaz puncte dureroase, att pe faa anterioar ct
i posterioar , puncte ce corespund traiectului de fractura.

Micrile de flexie i extensie, dei posibile, sunt limitate i dureroase.


Pronosupinaia este mai puin afectat.

n fracturile GOYRAND-SMITH deformarea regiunii radio-carpiene ia


aspectul caracteristic de mn n dos de furculi.

Examenul radiografic este indispensabil nainte de efectuarea oricrei


manevre terapeutice. Incidena de fa precizeaz traiectul de fractur,
ascensionarea apofizei stiloide radiale, eventualele leziuni ale extremitilor distale
cubitale sau ale articulaiei radiocarpiene. Incidena de profil precizeaz gradul
basculrii fragmentului distal.

40
Consolidarea osoas a fracturii epifizei distale a radiusului are loc n 15 - 20
de zile . Pseudoartroza la acest nivel este excepional .

( Fractura consolidat.)

Prognosticul funcional al fracturilor supraarticulare este bun i rezervat n


cazul fracturilor articulare. El este proporional cu gradul reducerii, dar chiar i
n cazul reducerii anatomice, persist uneori limitri ale micrilor de flexie i
extensie.

Complicaiile imediate ale fracturilor extremitii distale a radiusului depind


n mare msur de violena traumatismului. Deschiderea focarului de fractur se
ntlnete mai ales n cazul fracturilor cominutive i cu deplasare mare. Leziunile
tegumentare sunt localizate cel mai frecvent la nivelul capului cubital.

Complicaiile vasculare i nervoase sunt excepionale.

Mult mai frecvente sunt leziunile osteoligamentare la nivelul extremitii


distale cubitale: fractura stiloidei cubitale ( GERARD MARCHAND ), fractura
extremitii distale cubitale i diastazisul radiocubital inferior. Toate aceste leziuni
sunt de o gravitate crescut prin faptul c duc la compromiterea pronosupinaiei.

n cazul fracturilor fr deplasare sau n cazul celor nediagnosticate i


netratate pot apare deplasri secundare ale fragmentelor osoase fracturat.

41
Complicaiile secundare i sechelele dup fracturile extremitii distale a
radiusului sunt destul de frecvente. Calusurile vicioase apar dup reduceri
imperfecte sau n urma deplasrilor secundare de la nivelul focarului de fractur.
Consolidarea n poziie vicioas duce la complicaii funcionale grave prin
limitarea flexiei palmare, mai ales n cazul basculrii sagitale a fragmentului
distal.

Limitarea mobilitii de la nivelul articulaiei pumnului este destul


de frecvent. Se poate ajunge chiar la redori sau anchiloze ale articulaiei
radiocarpiene inferioare. Redoarea degetelor poate apare ca o complicaie tardiv
terapeutic dat de aparatul ghipsat ce imobilizeaz falangele i metacarpienele n
extensie. Diminuarea forei de prehensiune este o complicaie frecvent.

Osteoporoza algic posttraumatic ( SUDECK ) are un debut


precoce posttraumatic i prinde att carpul ct i oasele antebraului i oasele
minii. Se traduce clinic prin apariia de dureri difuze i tulburri
funcionale accentuate. Sindromul algodistrofic simpatic reflex apare mult mai
rar.

Complicaia tardiv cea mai frecvent este reprezentat de sindromul de


canal carpian prin compresiune pe nervul median. Mult mai rar apare sindromul
GUYON prin comprimarea nervului cubital.

La cteva luni de la producerea traumatismului pot apare rupturi ale


tendoanelor muchilor lung extensor al policelui i mai rar lung flexor al policelui.
Ele se produc datorit alterrilor trofice ce se petrec la acest nivel.

42
2.2 TRATAMENT FRACTURILOR EXTREMITII
DISTALE ALE ANTEBRAULUI

Fracturile deschise sunt tratate similar cu cele nchise, cu atenie deosebit


acordat toaletei locale a focarului de fractur i mobilizrii. Dupa debridarea
esutului contaminat sau neviabil, focarul de fractur se spal cu o soluie
antibiotic, antiseptic sau salin. Fracturile stabile se trateaz dup repararea
esuturilor moi i sutura tegumentului. Acoperirea poriunilor de os expuse are
prioritate, cu excepia cazurilor de plag contaminat excesiv. Fracturile instabile
se stabilizeaz naintea nchiderii plgii prin una din metodele descrise mai jos.

Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale minii se rezolv prin
plasarea de fire intraosoase Kirschner sau prin sutura intraosoas sau prin
combinarea lor. Fracturile lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici
guri dispuse de o parte si alta a focarului de fractur. O stabilitate bun se poate
obine prin plasarea a dou suturi n 2 planuri la 90 unul de altul. Fracturile relativ
instabile i cele oblice se rezolv bine cu mici fire n "k" plasate prin plag sau
percutanat prin focarul de fractur. Fixarea se menine pe o perioad de 6-8
sptmni la majoritatea fracturilor, cu urmrirea radiologic a evoluiei la
intervale mici. Absena mobilitii n focarul de fractur indic o atitudine clinic
adecvat, deoarece consolidarea radiologic se poate ntinde pe o perioad de mai
multe luni.

n caz de lips de substan osoas sau cominuie marcat poate fi folosi un


fixator extern. Folosirea acestui tip de imobilizare urmeaz principiile de baz ale
fixrii externe; totdeauna, aplicarea ei corect necesit personal calificat i
antrenat.

Fixarea intern a focarelor de fractur cu plac i uruburi se folosete tot


mai mult n ultimii ani. Totui, utilizarea acestei metode este limitat de nevoia
unui spaiu mai lat si de compresiunea exercitat pe periost, cu deperiostare.

Leziunile deschise la nivelul articulaiilor i ligamentelor minii sunt


rezolvate prin tehnici standard de fixare osoas i reparare a esuturilor moi.
Poriunile de cartilaj articular detaate trebuiesc debridate dac nu sunt ataate la

43
fragmente osoase mai mari. Dupa fixarea fragmentelor osului fracturat se repar
structurile ligamentare de fixare ale articulaiei. Dup intervenie articulaia este
imobilizat pe o perioad de pn la 6 sptmni, n funcie de severitatea leziunii.
n cazul unor leziuni severe ale suprafeei articulare sau ale structurilor ligamentare
poate fi necesar o reconstrucie secundar sau artrodeza, pentru evitarea durerilor
la micare.

(Fractura osului radial distal)

Fracturile fr deplasare ale epifizei distale radiale se imobilizeaz n aparat


ghipsat pe o perioad de 30 - 37 de zile. Aceasta trebuie s prind antebraul cu
limita inferioar la nivelul pliului de flexie metacarpo falangian. Prin aceast
imobilizare se permite mobilizarea imediat a articulaiei cotului i a degetelor.

Tratamentul ortopedic reprezint metoda de elecie n cazul fracturilor


extremitii distale a radiusului .(3)

Fracturile prin mecanism de compresiune extensie trebuie reduse rapid


nainte de instalarea edemului posttraumatic, ce constituie o cauza de deplasare
secundar a fragmentelor n focarul de fractur. Reducerea ortopedic pune dou
probleme i anume: felul anesteziei i manevrele de reducere. Anestezia general
ofer o relaxare mai ales dac edemul posttraumatic este n curs de instalare.
Anestezia local permite o bun reducere n primele ore dup producerea
accidentului .

Reducerea ortopedic se realizeaz n traciune puternic timp de 10 minute


cu mna aflat n poziie intermediar. Chirurgul apuc cu o mn policele iar cu

44
cealalt urmtoarele 3 degete. Pacientul este aezat n clinostatism, iar la nivelul
braului se aplic o ching pentru contraextensie. Dup 5 minute se efectueaz o
manevr de flexie cu mna n uoar pronaie i se continu extensia mai ales
asupra policelui.

(Reducere ortopedic) (10)

Imobilizarea se efectueaz cu ajutorul unei atele ghipsate aplicate pe faa


dorsal a antebraului sau cu aparat ghipsat circular ce se crap imediat dup
uscare. Aparatul ghipsat va imobiliza articulaia radiocarpian n uoar flexie i
nclinare cubital .

Fracturile prin mecanism de compresiune-flexie au un important caracter de


instabilitate. Dac manevrele de reducere ortopedic sunt ineficiente se practic
osteosinteza cu broe aplicate percutan prin stiloida radial.

Fracturile cominutive, cu traiect intraarticular beneficiaz de tratament


chirurgical. n aceste cazuri se folosete cu bune rezultate placa n consol ce este
fixat numai

pe fragmentul diafizar, extremitatea distal a plcii fiind doar sprijinit pe epifiz.


Deschiderea focarului de fractur, leziunile nervoase i vasculare nu pun probleme
terapeutice particulare.

Calusurile vicioase constituie cele mai frecvente complicaii, iar tratamentul


lor curativ este chirurgical. n cazul calusurilor cu deplasare sagital se
recomand osteotomii liniare, urmate de simpl imobilizare n aparat ghipsat

45
sau fixare cu broe Kirschner. n calusurile vechi se practic osteotomii
cuneiforme anterioare.

Osteoporoza trebuie prevenit prin mobilizarea precoce a degetelor .

(Osteotomia de aliniere) (10) (Osteosinteza cu broe) (10)

46
CAPITOLUL 3
PRINCIPII DE TRATAMENT RECUPERATOR
3.1 EVALUAREA PUMNULUI I A MINII

Prin inspecia regiunii se verific starea tegeumentului, prezena sau absena


tumefaciilor, a hipotrofiei sau hipotoniei muscularesi a deformaiilor, unele dintre
ele fiind patognomonice.

Palparea evideniaz modificrile temperaturii locale, consistena unor


tumefacii (moale, dur) precum i unele modificri ale sensibilitii.

Mobilizarea pumnului i degetelor se incepe prin efectuarea unor micri test


de flexie-extensie a degetelor, mpreunarea minii ca pentru rugciune etc. Astfel,
ne dm seama care dintre micarile elementare este limitat i ne vom completa
evaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de micare (goniometrie) i
testare a forei musculare ct mai analitic posibil.

Mai muli muchi ai pumnului i ai minii trec peste mai multe articulaii,
ceea ce face dificila testarea, astfel nct pentru a aprecia fora muchiului care ne
intereseaz trebuie s poziionm corect segmentele pentru a minimiza aciunea
altor muchi.

Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micare ale


articulaiilor, pe toate direciile fiziologice de micare, iar cel muscular reprezint
evaluarea forei unei micri sau a unor grupe musculare care realizeaza respectiva

47
micare. Pentru testingul articular se uziteaz aparate ce msoara, n grade, unghiul
de miscare, numite goniometre.

Goniometria gtului minii. nclinarea cubital i radial.

a poziia de start ; b poziia final a nclinrii cubitale ; c poziia final a


nclinrii radiale

Valorile normale ale miscarilor elementare sunt:

1) Extensia activ = 70o i pasiv = 80o. Muchii responsabili de realizarea


acestor grade de micare sunt: extensor carpi radialis longus (primul radial),
extensor carpi radialis brevis (al doilea radial), extensor carpi ulnaris (cubitalul
posterior)

2) Flexia activ = 80o i pasiv = 90o. Muchii responsabili de realizarea


acestor grade de micare sunt: flexor carpi radialis (marele palmar), flexor capri
ulnaris (cubitalul anterior), palmaris longus (micul palmar)

3) Deviaia radial (abducia) = 20o

4) Deviaia cubital (adducia) = 30o

Testarea se realizeaz att pentru micarea pasiv ct si pentru micare activ.


Acurateea msurtorilor este acceptat n funcie de obiectivele msurtorii.

48
5) Circumducia micare n care se combina cele patru micari descrise mai
sus.

Poziia de funciune a pumnului care favorizeaz activitatea flexorilor


degetelor pentru prehensiune este n: extensie de 30 o 35o, deviaie cubital de 15o
i semipronaie de 30o- 45o.

3.2 DETERMINAREA FOREI PRIZELOR I PENSELOR

Testarea forei minii este n general contraindicat in starile posttraumatice


recente sau precoce postoperator, fiind recomandat numai n faza de vindecare.
Testarea nu se va face atta timp ct bolnavului ii sunt contraindicate activitai
rezistive cu rezisten mare, in general 8-12 sptmni dupa traumatism.

Pentru evaluarea forei de prehensiune se folosete un dinamometru ajustabil.


Pacientul se aeaz cu umrul n adductie, rotaie indiferent, cotul flectat la 90,
antebraul n poziie neutr i articulaia radiocarpian n extensie (intre 0 si 30) i
n deviaie cubital (intre 0 si 15). Se fac trei determinri pentru fiecare mn cu
mnerul dinamometrului fixat la poziia 2. Valorile se compar cu cele standard i
la mna lezat, comparativ cu cea sntoas (pot exista variaii individuale i in
raport cu vrsta).

Evaluarea penselor. Se vor evalua: pensa bidigital termino-terminal (index


-police); pensa cheii" (ntre pulpa policelui i faa lateral a falangei mijlocii a
indexului);pensa tridigital. Valorile inregistrate (prin 3 determinri succesive) vor
fi comparate cu mna controlateral.

Examenul electric al nervului periferic furnizeaz datele obiective necesare


stabilirii cu maxim exactitate a parametrilor de excitaie a muchilor denervai cu

49
ajutorul curenilor exponeniali de joas frecven. n mod obinuit se efectueaz
trei examene complementare:

-electrodiagnosticul de stimulare cu cureni de joas frecven (reobaza,


cronaxia, curba I-T, curba climalizei);

-examenul miografic: studiul activitii electrice a muchiului aflat in stare de


repaus sau n activitate msurnd numrul de uniti active,iar pentru fiecare
unitate, stabilirea frecvenei i amplitudinii;

-msurarea vitezei de conducere motorie i senzitiva a nervului.

Electromioneurografia (EMNG, EMG de stimulare): reprezint msurarea


vitezei de conducere n fibrele motorii i senzitive ale nervilor periferici, alterarea
acesteia avnd impact direct i masiv asupra biomecanicii i funcionalitii
aparatului NMAK

A) Viteza de conducere n fibrele motorii A ale nervilor periferici = Viteza de


conducere motorie (VCM)

a) stimularea se realizeaz supramaximal (20-50 mA) cu impulsuri rectan-gulare


cu ti = 0,2 ms (0,05-1 ms) prin:

electrozi de suprafa din zinc, n tehnica bipolar: catodul orientat distal la


punctul de stimulare al nervului i anodul proximal la o distan de 23 mm;
electrozi ac fibrilari;
b) recepionarea i nregistrarea potenialului de aciune sumat (PEM, care este
de fapt un potenial de inervaie a mai multor uniti motorii ale muchiului ce
este stimulat indirect), realizat cu electrozii mai sus menionai
c) determinarea VCM se poate face cunoscnd 2 parametrii:
timpul de laten (TL)(latena de propagare a influxului nervos de la punctul
de stimulare pn la punctul de culegere, intervalul de timp necesar pentru
producerea stimulului i a a rspunsului muscular depistat prin apariia
PEM) = timpul de stimulare + timpul de parcurs (timpul de
conducere) + timpul de transmitere neuro-muscular (timpul necesar
parcurgerii plcii motorii);

50
Remarc: Pentru determinarea VCM sunt necesare cel puin 2 puncte de
stimulare, deoarece VCM se culege indirect din muchiul stimulat
i nu direct de la nivelul nervului ca n cazul VCS.
distana dintre cele 2 puncte de stimulare: proximal i distal;
d) VCM (m/s) = distana dintre cele 2 puncte de stimulare (mm) / TL1-TL2 (ms)
e) limita inferioar a VCM este, n medie, de 50 m/s la membrele supe-rioare i
45 m/s la cele inferioare, valorile < 40 m/s fiind considerate patologice;
f) detectarea tulburrilor de VCM reprezint un diagnostic precoce n tulburrile
funcionale sau n leziunile pariale, deoarece modificrile EMG apar de abia
dup 2-3 sptmni;
B) Viteza de conducere n fibrele senzitive = VCS
a) se determin dup aceeai tehnic ca la VCM, dar:
electrozii de stimulare sunt de staniu sau argint i se aplic n jurul
degetelor;
electrozii de culegere a potenialelor de aciune (PA) se aplic n apropierea
nervului de studiat;
este necesar doar 1 punct de stimulare pentru c PEM se culege direct de la
nervul de studiat;
n formula de calcul a VCS se aplic distana dintre punctul de stimulare i
cel de culegere;
b) valorile normale i modificrile patologice sunt identice cu cele pentru VCM.
(4)

51
PARTEA

SPECIAL

52
1.SCOPUL LUCRRII

Ameliorarea rezultatelor tratamentului bolnavilor cu fracturi ale epifizei


distale a osului radial prin elaborarea i implementarea unei conduite
contemporane n funcie de criteriile de ordin local i general ale
traumatizatului i importanta evidenierii necesitii tratamentului recuperator
precoce n leziunile traumatice ale pumnului restabilind astfel funcionalitatea
lui.

2.MATERIAL I METOD

Studiul este bazat pe analiza experienei de tratament ortopedic i


chirurgical al fracturilor extremtiatii distale la un lot de 20 pacienti din cadrul
Spitalului judeean; in ambulator ei au urmat un tratamentul recuperator
specific in functie de tratamentul aplicat in secia de Recuperare
Posttraumatica a Clinicii de Ortopedie II.

1. V.C., sex M, vrsta 52 ani, mediu urban


Dg. Fractur epifizar distal radius stng.
Motivele internrii: intransmisibilitatea micrilor, intreruperea continuitii
osoase, crepitaie osoas, mobilitate anormal, durere n punct fix, echimoz,
deformare local, atitudine vicioas.
Mecanism de producere: cdere de la acelasi nivel.
Tratament chirurgical: toalet chirurgical, osteosintez cu plac in T,
rezolvarea leziunilor asociate urmat de imobilizare n atel gipsat pentru o
perioad de trei sptmni.

53
(Fractur vicios consolidat de radius). (Osteotomia de aliniere osului cu plac
inT).(10)

2. F.O.L., sex M, vrsta 13 ani, mediu urban


Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal, ambele oase antebra stng.
Motivele internarii: dureri i impoten funcional antebra.
Mecanism de producere: traumatism rezultat prin cdere de la aceeai
nltime.
Tratament ortopedic: confirmat de examenul radiologic. Se efectueaz
reducere ortopedica sub control radioscopic.
Ulterior se imobileaz n aparat gipsat antebrahio-metacarpian.
Se recomand imobilizare timp de 6-8 sptmni.

3.P.E., sex F, vrsta 51 ani, mediu urban


Dg. Fractur epifizar distal radius stng cu deplasare.
Motivele internrii: redoare pumn stng la mobilizare, fr
tulburri de sensibilitate, echimoz, deformare local,
mobilitate anormal, crepitaie osoas.
Mecanism de producere: cdere de la acelai nivel.
Antecedente personale: HTA stadiu I, lipom la nivel cervical
dureros la miscare.
Tratament ortopedic: reducere normal prin manevre de
corecie a deplasrilor urmat de imobilizare in aparat gipsat
antebrahio-palmar pentru o perioad de 6-8 sptmni.

4.R.L.,sex F, vrsta 55 ani, mediu rural


Dg. Status postfractur epifiz distal radius stng.
Motivele internarii: durere si impoten funcional antebra.
Mecanism de producere: cdere de la acelai nivel.
Antecedente personale: HTA esential controlat medicamentos.

54
Tratament conservator: in curs de consolidare, imobilizare in ortez pentru 6
sptmni.

5.M.P.,sex F, vrsta 80 ani, mediu urban.


Dg. Status postfractur epifiz distal radius drept.
Motivele internrii: durere, tumefacie, impoten funcional, echimoz,
deformare local, mobilitate anormal.
Mecanism de producere: cdere de pe scaun.
Tratament conservator: radiografii la nivelul articulaiei minii, meninere
imobilizare n ortez pentru 5-6 sptmni.

6.P.E., sex F, vrsta 52 ani, mediu urban.


Dg. Status postfractur epifizar radius stng.
Motivele internrii: durere, tumefacie, impoten funcional, deformare
local, mobilitate anormal.
Mecanism de producere: accident casnic.
Tratament conservator : imobilizare ghipsat n atel antebrahio-palmar
pentru 6 sptmni.

7.C.M., sex F, vrsta 49 ani, mediu urban.


Dg. Fractur de radius drept fr deplasare.
Motivele internrii: durere in punct fix, edeme, impoten funcional,
mobilitate anormal, intransmisibilitatea micrilo.
Mecanism de producere: cdere de la acelasi nivel.
Tratament conservator: imobilizare n aparat gipsat antebrahio-palmar pentru
5-6 sptmni.

8.L.I.,sex F, vrsta 49 ani, mediu urban.


Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal radius drept si apofiz stiloid. In
urma testului de osteodensimetrie s-a constat ca prezint osteoporoz.
Motivele internrii: intransmisibilitatea micrilor, intreruperea continuitii
osoase, crepitaie osoas, mobilitate anormal, durere in punct fix, echimoz,
deformare local, atitudine vicioas.
Mecanism de producere: cdere de la acelai nivel.
Tratament ortopedic: reducere ortopedic si imobilizare de confort in aparat
gipsat antebrahio-palmar pentru o perioad de 5-6 sptmni. Poziia
pumnului n timpul imobilizrii ghipsate trebuie s fie de 20-30 extensie,
10-15 deviaie ulnar, ceea ce duce la rezultate funcionale bune.

55
(Fractur distala radius, Imobilizare gipsat.(10)
osteoporoz avansat).(10)

9.J.A., sex F, vrsta 58 ani, mediu urban.


Dg. Fractur epifiz distal radius drept vicios consolidat. Motivele
internrii: durere articular, tumefacie, imposibilitatea de a realiza prono-
supinaia, deformare local, mobilitate anormal.
Mecanism de producere: cdere de la acelai nivel.
Tratament ortopedic: reducere nchis urmat de imobilizare n aparat gipsat
antebrahio-palmar pentru 6-8 sptmni.

10.R.V., sex F, vrsta 49 ani, mediu urban.


Dg. Fractur cominutiv cu deplasare epifiza distal radius i apofiz stiloid.
De asemenea, n urma testului de osteodensimetrie s-a constat c pacientul
prezint osteoporoz.
Motivele internrii: intransmisibilitatea micrilor, ntreruperea continuitii
osoase, crepitaie osoas, mobilitate anormal, durere in punct fix, echimoz,
deformare local, atitudine vicioas.
Mecanism de producere: cdere de la acelai nivel.
Tratament chirurgical: osteosintez cu broe urmat de imobilizare de confort
aparat gipsat antebrahio-palmar pentru o perioad de 5-6 sptmni. Poziia
pumnului n timpul imobilizrii ghipsate trebuie s fie de 20-30 extensie,
10-15 deviaie ulnar, ceea ce duce la rezultate funcionale bune.

56
(Osteosinteza cu brose).(10) (Imobilizare in aparat gipsat).(10)

11.B.S.M., sex F, vrsta 47 ani, mediu urban.


Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal radius stng.
Motivele internrii: durere n punct fix la nivelul articulaiei radiocarpiene,
tumefacie, impoten funcional, discontinuitate osoas, mobilitate
anormala, crepitaie osoas.
Mecanism de producere: traumatism produs prin cdere.
Tratament ortopedic: reducere ortopedic urmat de imobilizare n aparat
gipsat pentru 6-8 sptmni.

12.D.D., sex F, vrsta 58 ani, mediu urban.


Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal radius drept i apofiz stiloid
cubitus cu subluxatie posterioar radiocarpian.
Motivele internrii: durere articular, tumefacie, mobilitate anormal,
crepitaie osoas, lipsa transmiterii micrilor, discontinuitate osoas.
Mecanism de producere: cdere de la acelai nivel.
Tratament ortopedic: reducere ortopedic, urmat de imobilizare in aparat
gipsat antebrahio-palmar pentru o perioada de 6-8 sptmni.

57
(Reducere manual a fracturii osului radial distal).(10)
13.C.M., sex F, vrsta 69 ani, mediu urban.
Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal radius i apofiz stiloid cubitus
antebra stng.
n urma testului de osteodensimetrie s-a constatat prezena osteoporozei.
Motivele internrii: durere la nivelul articulaiei radiocarpiene, tumefacie,
impoten funcional, intreruperea continuitii osoase i transmiterea
micrilor.
Mecanism de producere: traumatism prin cdere de la acelai nivel.
Tratament ortopedic: reducere nchis, imobilizare de confort n atela gipsat
antebrahio-palmar pentru 6-8 sptmni. Poziia pumnului n timpul
imobilizrii ghipsate trebuie s fie de 20-30 extensie, 10-15 deviaie
ulnar, ceea ce duce la rezultate funcionale bune.

14.P.S., sex M, vrsta 45 ani, mediu urban.


Dg. Fractur fr deplasare a epifizei distale a radiusului.
Motivele internrii: durere la mobilizare, impoten funcional, deformare
local, atitudine vicioas.
Mecanism de producere: accident rutier, hiperextensia articulaiei minii.
Tratament conservator: radiografii ale articulaiei minii i imobilizare in
aparat gipsat antebrahio-palmar. Aparatul gipsat circular se urmrete in
primele 24 de ore i dupa aceea, existnd posibilitatea apariiei tulburrilor de
compresiune sau chiar sindromului Volkmann.

15.P.V. Sex M, vrsta 55 ani, mediu urban.


Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal radius antebra stng.
Motivele internrii: durere la nivelul articulaiei radiocarpiene, tumefacie,
impoten functional, crepitaie osoas, mobilizare anormal, intrerupere
continuitate osoas.
Mecanism de producere: traumatism prin cdere de la acelai nivel.
Tratament chirurgical: osteosintez cu broe imobilizare n aparat gipsat
antebrahio-palmar pentru o perioad de 5-6 sptmni.

58
(Osteosintez cu broe).(10) (Osteosintez cu broe).(10)

16.S.C., sex F, vrsta 54 ani, mediu urban.


Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal radius stng.
Motivele internrii: intreruperea continuitii osoase, intransmisibilitatea
micrilor, impotena functional, tumefacie, durere n punct fix, echimoz,
mobilitate anormal, crepitaii osoase.
Mecanism de producere: accident casnic, strivire ntre 2 corpuri dure.
Tratament chirurgical: osteosinteza de urgena cu fragmente de broe
Kirshner i rezolvarea leziunilor asociate urmat de imobilizare n aparat
gipsat pentru 5-6 sptmni.

17.P.C., sex M, vrsta 33 ani, mediu rural.


Dg. Fractura epifizar distal radius drept cu deplasare.
Motivele internrii: durere, impotena functional, tumefacie, durere n punct
fix, ntreruperea continuitii osoase, atitudine vicioas.
Mecanism de producere: cdere de la acelai nivel pe mna dreapt.
Tratament ortopedic: reducerea fragmentelor sub anestezie intrafocar urmat
de imobilizare in aparat gipsat pentru o perioada de 6 sptmni.

18. C.A., sex F, vrsta 24 ani, mediu urban.


Dg. Fractur epifiz distal radius drept fr deplasare.
Motivele internrii: durere, tumefacie, impoten funcional,durere n punct
fix, echimoz, crepitaie osoas, atitudine vicioas.
Mecanism de producere: cdere de la acelai nivel.
Tratament conservator: radiografii la nivelul articulaiei minii,
imobilizare pentru o perioad de 5-6 sptmni n ortez.

59
19. R.S.,sex F, vrsta 52 ani, mediul urban
Dg. Fractur epifiz distal radius drept fr deplasare, fractur stiloid
ulnar.
Motivele internrii: tumefacie, durere, impoten funcional, echimoz,
atitudine vicioas, deformare local, intransmisibilitatea micrilor.
Mecanism de producere: accident rutier.
Tratament conservator: imobilizare in ortez pentru 6 sptmni in aparat
gipsat antebrahio-palmar.

20. B.G., sex M, vrsta 18 ani, mediu rural.


Dg. Fractur cu deplasare epifiz distal cubitus antebra stng.
Motivele internrii: durere la nivelul articulaiei radiocarpiene, tumefacie,
impoten funcional, mobilitate anormal, intrerupere continuitate osoas,
intransmisibilitatea micrilor.
Mecanism de producere: traumatism prin cdere de la acelai nivel.
Tratament ortopedic: reducere ortopedic urmat de imobilizare n aparat
gipsat antebrahio-palmar pentru o perioad de 5-6 sptmni.

60
2.1 METODE DE EVALUARE N SECHELELE POSTTRAUMATICE
a) Bilanul (testing) articular i muscular

Reprezint modalitatea de explorare i evaluare a sistemului mioarticular, ca


parte component a aparatului NMAK. Datorit legturii indisolubile dintre aceste
componente, n afara testrii directe a elementelor mioarticulare, realizeaz, indirect i
o testare a sistemului nervos. Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor
de micarea ale articulaiilor, pe toate direciile fiziologice de micare, iar cel
muscular reprezint evaluarea forei unui muchi sau a unor grupe musculare care
realizeaz respectiva micare. Modalitile de msurare sunt multiple:

a) clasice

pentru testingul articular se uziteaz aparate ce msoar, n grade, unghiul de


micare, numite goniometre:
goniometrul se aeaz n acelai plan cu planul micrii, cu baza paralel
cu axa longitudinal a segmentului care realizeaz micarea i cu
semicercul gradat ndreptat se direcia de micare; axul n jurul cruia se
mic indicatorul se plaseaz exact n dreptul axei biomecanice a micrii,
indicatorul suprapunndu-se axei lungi a segmentului care realizeaz
micarea; odat cu segmentul care se mic se deplaseaz i indicatorul,
notndu-se gradele de la care se ncepe micarea i gradele la care se
termin micarea, calculndu-se apoi amplitudinea micrii (se va nota
astfel, nu numai amplitudinea micrii, ci i poziia arcului de cerc pe care
se execut aceasta);
testarea se realizeaz att pentru micarea activ ct i cea pasiv, diferena
fiind, n medie, de 15;
acurateea msurtorilor este acceptat n funcie de obiectivele
msurtorii:
pentru un examen clinic general se admit variaii de 8-10;

amplitudinile maxime ale micrilor n diverse articulaii sunt rar utilizate


n decursul activitilor obinuite, zilnice, cnd se folosesc unghiuri din
apropierea poziiei de reapaus articular = sector util de mobilitate; pentru
a diferenia importana diferitelor segmente ale arcului de mobilitate
articular, Rocher a introdus noiunea de coeficient funcional de
mobilitate = cifra gsit la goniometrie x coeficientul fiecrui sector de
mobilitate.

61
pentru testingul muscular se utilizeaz:
cotaie special a unei tehnici manuale de determinare: acest sistem de
cotaie a parcurs diferite etape, n funcie de autorul care a realizat sistemul
(o privire sinoptic asupra acestor metode fiind artat n tabelul 10), n
ultimul timp ncetenindu-se metoda n 6 trepte (0-5) a Fundaiei Naionale
pentru Paralizie Infantil, realizat n 1940 i modificat n 1946
acest sistem prezint 2 poziii de baz, de la care se realizeaz
aprecierea forei musculare:

poziii fr gravitaie (FG):

f (fora) 0 = zero (Z);

f 1 = schiat (S);

f 2 = mediocr (M);

poziii antigravitaionale (AG):

f 3 = acceptabil (A);

f 4 = bun (B);

f 5 = normal (N);

pentru o mai fin departajare a forei musculare se poate aduga semnul


+ sau la cifra forei, dac se parcurge (+) sau nu (-) jumtate de schema
de micare cerut de fora respectiv:

rezistena uzitat la testarea forei 4 (R medie) i 5 (R maxim) se aplic


pe zona cea mai distal a segmentului ce efectueaz micarea, este realizat
de mna fiziokinetoterapeutului dup ce segmentul a parcurs ntreaga
amplitudine de micare, fiind o tentativ, la care se opune pacientul, de a
readuce segmetnul la poziia de plecare = test de rupere (break test);

b) moderne

sunt utilizate sisteme speciale de determinare = dinamometre active


(izokinetice) care msoar concomitent fora muscular sau torque-ul + viteza
unghiular + poziia segmentelor corpului aflate n micarea (goniometria),
realiznd astfel o testare complex i complet a micrii;

62
dac celulele senzoriale ale dinamometrului, necesare pentru evaluarea forei
musculare sau torque-ului, se gsesc localizate:
pe axa de rotaie atunci instrumentul msoar torque-ul;
distal, pe axa de rezisten a segmentului ce se mobilizeaz, atunci
instrumentul msoar fora; (4)

2.1.1 EVALUAREA FUNCIONAL

Evaluarea funcional cuprinde evaluarea funciei minii n timpul performrii


ADL-urilor i teste specifice standardizate cum sunt:
Testul Jensen pentru funcia minii este uor de administrat i necostisitor. El
se compune din 7 subteste:
1. scrierea unei scurte propoziii.
2. ntoarcerea ctorva cri de joc.

3. ridicarea unor mici obiecte de pe masa i punerea lor ntr-un container.


4. cldirea unor piese de la jocul de table.
5. simularea mncatului.
6.mutarea din loc a unor bidoane (cutii goale de coserv)
7.mutarea din loc a unor bidoane pline.
Testul se aplic att la mna dominant ct i la nondominant.
Testul cantitativ Carrol pentru functia membrului superior are ca scop
aprecierea abilitii de a desfura activiti ale membrului superior i ale minii n
timpul ADL.
Testul se bazeaz pe constatarea c toate activitile manuale , orict de
complexe , din cursul ADL se pot reduce la nite scheme specifice de prehensiune
a mnii, supinaie i pronaie a antebraului, flexie i extensie a cotului i ridicarea
braului.
Testul cuprinde 6 pri:
1. apucarea i ridicarea a 4 cuburi de mrimi diferite pentru evaluarea
apucrii.
2. apucarea i ridicarea a doi cilindri de mrime diferit de pe placa Canadian
pentru a evalua priza cilindric.
3. apucarea i aezarea unei mingi pentru aprecierea prizei sferice.
4. apucarea i asezarea pe masa a 4 pietricele de mrimi diferite (in ordine
descresctoare).
5. punerea unei mici pibe pe o unghie i punerea unui fier de clcat pe un raft
pentru a aprecia modul n care se realizeaz gestul de a aeza.

63
6. turnarea apei dintr-o caraf ntr-un pahar i dintr-un pahar n altul pentru a
aprecia pronosupinaia antebraului i ridicarea braului. Evaluarea leziunilor
tendinoase, att flexoare ct i extensoare , precum i urmrirea evoluiei
pacienilor a fost facut conform scorului STRICKLAND. Evaluarea a fost fcut
n a 2 a zi postoperator, la 6,12 i 24 sptmni de recuperare.
Scorul Strickland reprezint:
[Flexia(IFP + IFD) - deficitul pe extensie(IFP + IFD)I x 100

Calificativ IFP + IFD

% Grade

Excelent 85-100 (150+)


Bun 70-84 (1250-1490)
Satisfctor 50-69 (90-124)

Slab <50 (<90)

64
2.1.2 EVALUAREA LEZIUNILOR

a) Sindromulul senzitiv

1. atingerea uoar a pielii n diverse puncte cu vata, pulpa degetului, prul de


cal

2. presiunea : cu un obiect bont/ vibraiile de 256 Hz ale diapazonului

3. temperatura.: cald / rece

4. durerea : neparea cu un obiect ascuit/ vibraiile de 30 Hz ale diapazonului

5. simul poziiei (propriocepia)

6. simul micrii (kinestezia)

7. identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia) : form, dimensiune,


greutate, consisten, textur, material

8. discriminarea tactil a 2 puncte ( normal= 2-3 mm la pulpa degetului)

b) Harta sensibilitii

Delimitarea hrii sensibilitii se ncepe de pe faa volar a minii. Mna este


susinut de ctre examinator cu palma n sus n timp ce cu guma unui creion se
traseaz uor o linie din aria de sensibilitate pstrat spre zona cu sensibilitate
modificat. Pacientul trebuie s menioneze prompt momentul n care constat o
modificare a sensibilitii.Sensibilitatea se exploreaz din sens proximal spre distal
i din sens radial i ulnar spre regiunea median. Harta se traseaz cu precizie i se
repeta lunar pentru a aprecia regenerarea nervului.

c) Funcia simpatic

Refacerea rspunsului simpatic (transpiraia , durerea , discriminarea termic )


se poate aprecia prin imersia minii n ap 5 minute. S-a constatat (O'Rain) c
tegumentul denervat nu se ncreete la imersia n apa ( nu apare mna de

65
spltoreas") . Testele se folosesc mai ales in aprecierea reinervrii la leziuni de
nerv periferic ale copiilor.

S-a constatat ca refacerea funciei simpatice nu se coreleaz cu refacerea


inervaiei senzitive dar absena secreiei sudorale se coreleaz cu absenta
capacitii de discriminare.

d) Simul vibrator

Pentru a aprecia refacerea simului vibrator dup sutura nervului ca i pentru a


stabili momentul nceperii recuperrii senzitive, Dellon recomand vibraia de 30
cicli/sec i 256 cicli/sec a diapazonului.

Refacerea sensibilitii se face in urmtoarea ordine:

durere

percepia vibratiei de 30cps

simul tactil

vibraia de 256 cps

e) Sensibilitatea tactil

Simul tactil static se testeaz prin presarea cu guma de la creion a dou arii
cutanate nvecinate: una cu sensibilitate normal i alta cu deficit de sensibilitate.
Trecerea de la o zon la alta se face din aproape n aproape , iar pacientul apreciaz
cnd percepia stimulului se modific. Testarea se repet cu stimuli grei i uori.

f) Discriminarea a dou puncte

Capacitatea de discriminare cere ca subiectul s poat distinge ntre 2 puncte


stimulate direct pe tegument. Testul a fost descris de Weber i perfecionat mai apoi
de Moberg. S-au propus diferite instrumente, mai mult sau mai puin sofisticate
pentru determinarea acestui sim, printre care si compasul.

Testul se executa astfel:

1. Pacientul are ochii acoperii.

66
2. Aria sensibilitii normale este determinat cu ajutorul unui compas cu
vrful bont.

3. Compasul este fixat la o distana de 10 mm ntre vrfuri i aplicat de la


pulpa degetelor n sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali
(tegumentul nu trebuie s se albeasc la nivelul la care se apas cu vrful bont al
compasului).

4. Distana dintre vrfuri scade apoi, progresiv, pn cnd bolnavul nu mai


simte diferit cele dou vrfuri ale compasului. Distana normal ntre cele dou
puncte la nivelul pulpei degetelor este de 4 mm.

g) Testul Moberg modificat

Simul stereognozic este ultimul care se reface fiind nivelul cel mai
perfecionat al sensibilitii tactile.

Acest test se utilizeaz n leziunile de nerv median sau in leziunile mixte de


nerv median i ulnar.

Testul se execut astfel:

1. Se plaseaz pe masa 9-10 obiecte mici ( conuri, agrafe de hrtie, etc.) iar
pacientul este invitat s le pun pe rnd ct mai repede posibil, intr-un mic
container , n timp ce le privete. Pacientul este cronometrat n timp ce desfoar
aciunea.

2. Testul se repet pentru mna opus, tot cu ochii descoperii.

3. Se repet testul pentru fiecare mn cu ochii acoperii.

4. Pacientului i se solicit s identifice fiecare obiect pe rnd, mai nti


privindu-l, apoi cu ochii acoperii.

67
2.1.3 TESTE SPECIFICE PENTRU LEZIUNI NEUROLOGICE
Leziunile neurologice localizate la nivelul minii se pot aprecia i prin
observatii clinice sumare. Astfel:

Nervul ulnar se poate testa cerndu-i bolnavului s fac pensa bidigital


police-index, n timp ce se palpeaz primul muchi interosos dorsal.

Nervul median se poate testa cernd pacientului s fac opoziia policelui


la degete i s flecteze n acest timp degetele.

Nervul radial poate fi testat cernd pacientului s fac extensia articulaiei


radiocarpiene i a degetelor.

2.1.4 PRINCIPII DE TRATAMENT POSTOPERATOR

Plasarea minii ntr-o pozitie care s diminueze tensiunea pe nerv;


imobilizarea dureaz 2-3 sptmni; ( dup sutura nervului median
imobilizarea articulaiei radiocarpiene n flexie).
Combaterea edemului prin:

Ridicarea membrului superior deasupra nivelului inimii pentru a


favoriza ntoarcerea veno-limfatica;
Masajul manual cu membrul superior n poziie ridicat n sens
centripet;
Mobilizrile pasive ale articulaiilor membrului superior
favorizeaz drenajul;
Dupa imobilizarea precoce ncepe stretchingul progresiv evitnd traciunea
excesiv pe nerv.
Corecia contracturilor poate dura 4-6 sptmni.
Refacerea ntregii amplitudini de extensie prin exerciii active i orteza
dinamic uoar.
Ortezare pentru substituirea musculaturii deficitare pn la completa
regenerare a nervului.

68
Imediat dupa regenerare - eliminarea ortezei pentru a permite mobilizri
active complete i instruirea bolnavului privind execuia micrilor dup
schemele normale pentru a minimaliza micrile de substitusie i trucate.
Reluarea activitii cotidiene i profesionale ct mai precoce cu
recomandarea unor adaptri i echipamente de asisten.
Reevaluri periodice amnunite pentru a aprecia refacerea funcional i a
nltura echipamentele de asisten atunci cnd sunt de prisos.
De ndat ce exist semne de revenire a funciei la nivelul nervului, se
recomand un program de exerciii specifice pentru a facilita refacerea
funcional (TFNP ca hold-relax , contracie-relaxare, stretching rapid
pentru creterea forei i amplitudinii articulare).
Stimulare electric transcutan lundu-se n considerare materialele de
osteosintez.
De ndata ce fora este corespunztoare se trece la antrenarea n activiti
funcionale.
nsusirea unor metode de executare a ADL-urilor cu o singur mn pentru
a compensa deficitul celuilalt membru superior.

69
2.2 OBIECTIVE DE RECUPERARE

1.Creterea mobilitii articulare

a.Pentru refacerea mobilitii articulare, n cazul afectrii esutului moale


seutilizeaz: stretchingul,inhibiia activ

b.Pentru refacerea mobilitii articulare, n cazul unei afectri articulare se


utilizeaz: mobilizri, manipulri

2.Creterea forei musculare

Orice act motor implica existenta unei forte. Forta este un parametru al
miscarii si o calitate fizica a unei individ cu ajutorul careia se poate mica in
spaiu, poate mobiliza un segment n raport cu altul, poate nvinge o rezisten
extern.

Mrimea forei unui muchi depinde de :

1. diametrul de seciune al muchiului: cu ct diametrul este mai mare, cu att


fora dezvoltat de muchi este mai mare. Deci pentru a obine o fora mai mare e
nevoie de hipertrofia muchiului.

2. numrul unitilor motorii n aciune: antrenamentul fizic crete numrul


unitilor motorii.

n contracie uoar 10-30% din unitile motorii intr n aciune, n contracile cu


fora maxim 75% din unitile motorii sunt activate iar n pericol, aprarea vietii,
procentul crete i mai mult.

3. Frecvena impulsurilor nervoase:centrii nervoi superiori influeneaz fora


muscular prin frecvena cu care trimit muchiului impulsuri nervoase.

4. Sincronizarea activitii unitilor motorii activate: activitatea asincron


determin o contracie lin, lent, crescnd a ntregului muchi, dar cu for
redus. Sincronizarea, adic fuzionarea activitii tuturor unitilor motorii
determin o contracie tetanic puternic.

70
5. Mrimea unitii motorii: cele mai mici uniti motorii i primele activate
produc o fort muscular mic.

6. Raportul for/velocitate: scurtarea rapid a muchiului scade fora muscular;


alungirea rapid a muchiului crete fora muscular.

7. Raportul fora/ lungime: fora muscular crete aproximativ linear cu creterea


lungimii iniiale a muchiului.

Modalitatea de exprimare a forei musculare este contracia muscular. Orice


contracie muscular nseamn tensiune muscular. Tipuri de contracii musculare:

a.Contracia izometric

muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu fora sa maxim, lungimea


fibrei lui rmnnd constant.
contracia izometric se realizeaz fr deplasarea segmentelor, executndu-
se n anumite unghiuri articulare, n funcie de rolul static sau dinamic al
muchiului n activitatea profesional sau viaa zilnic
tensiunea interna crete fr modificarea lungimii muchiului
eficiena bun n creterea forei musculare
determin creterea rezistenei musculare
nu necesit aparatur special, pacientul poate fi educat s practice acas
acest tip de contracii singur
necesit durate scurte de antrenament
nu solicit articulaia
are ca dezavantaje solicitarea aparatului cardiovascular, nu are efect pe
articulaie i esuturile periarticulare, nu amelioreaz coordonarea muscular
pentru activiti complexe.

b. Contracia izotonic

este o contracie dinamic realizndu-se prin modificarea lungimii


muchiului, iar tensiunea de contracie rmne aceeai.
contracia izotonic simpl, fr ncrcare nu realizeaz creterea forei
musculare.
determin o bun coordonare nervoas
exista 2 tipuri de contracii izotonice:

71
Concentric - muchiul nvinge continuu o rezisten cu puin mai
mic dect fora maxim muscular, lungimea lui scznd treptat.(capetele
muchiului se apropie, ct i capetele osoase asupra crora acioneaz).

Excentric - muchiul contreaz continuu o rezisten exterioar care


are vectorul centrifug ce tinde, cu toat tensiunea dezvoltat de muchi, s
lungeasc fibrele acestuia. (capetele muchiului se ndeprteaz ntre ele)

din punct de vedere al capacitii de a genera i dezvolta for muscular,


aceste 3 tipuri de contracii se ordoneaz astfel:
Contracia excentric Contracia izometric Contracia concentric

Randamentul izometric randamentul excentric randamentul concentric

c. Contracia izokinetic

este un tip de contracie dinamic n care viteza este reglat astfel ca


rezistena sa fie n raport cu fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii
unei micri

3.Creterea rezistenei musculare

Rezistena este capacitatea fiziologic necesar organismului de a performa


activiti motorii repetitive n timpul zilei. Rezistena muscular reprezint
capacitatea muchiului de a menine starea de tensiune muscular i de a executa
un efort pe o perioad de timp prelungit. Ea depinde de :

fora muscular

circulaia muscular

metabolismul muchiului

starea general i starea SNC

Problematica rezistenei generale reprezint fundamentul kinetoprofilaxiei i


al antrenamentului la efort, obiectiv important al kinetoterapiei de recuperare.

72
n kinetoterapia de recuperare, pe lng testarea forei musculare, este
necesar i testarea rezistenei musculare. Testarea se face de obicei cu greuti
ntre 15-40% din fora maxim, cronometrnd timpul meninerii contraciei sau
executndu-se o activitate simpl, calculnd numrul de repetri la ncrcarea
respectiv i ntr-un anumit ritm.

Pentru realizarea acestui obiectiv , principiul metodologic este de a crete


durata exerciiului, la intensiti joase de efort. Se folosesc exerciii dinamice cu
rezisten, urmrindu-se atingerea oboselii prin creterea duratei exerciiului. O
eficien similar cu a acestor exerciii este cea dat de sporturile terapeutice i
terapia ocupaional.

4.Coordonarea, controlul, echilibrul

Exprim modalitatea n care etajele nervoase supramedulare comand i


monitorizeaz micarea i n acelai timp cum mediul extern prin intermediul
periferiei influeneaz deciziile etajelor superioare.

Controlul, coordonarea i echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic


denumit controlul motor care poate fi definit ca abilitatea de a realiza ajustri
ale posturii dinamice i a regla micrile corpului i membrelor.

Controlul motor se dezvolt n 4 etape, pe msura dezvoltrii sistemului


nervos, ncepnd de la natere.:

1. mobilitatea = abilitatea de a iniia i executa o micare pe toat


amplitudinea ei fiziologic.

2. stabilitatea = capacitatea de a menine posturile gravitaionale i


antigravitaionale ca i poziiile mediane ale corpului.

3. mobilitatea controlat = capacitatea de a executa micri n timpul oricrei


posturi de ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fixate
(kinematic n lan nchis)

4. abilitatea = capacitatea de a manipula i explora mediul nconjurtor,


segmentul distal al membrelor fiind liber (kinematic n lan nchis).

73
Modaliti practice pentru antrenarea controlului motor:

1. stretch-reflexul realizeaz contracia muchiului al crui tendon l-am ntins


repede. Se utilizeaz n leziuni ale neuronului motor periferic

2. electrovibraia de 200Hz are acelai efect

3. tehnici de facilitare propriceptiv

4. metoda Margaret Rood care folosete excitaia cutanat deasupra


muchiului care trebuie antrenat (facilitare exteroceptiv)

5. antrenarea percepiei contraciei se refer la contientizarea fenomenului de


contracie a mchiului. Aceast contientizare se face printr-o foarte uoar
rezisten opus micrii, ceea ce nseamn un mic efort ce va grbi antrenamentul
i va declana o rspndire a excitaiei i la alte grupe musculare.

Coordonarea

Patologia coordonrii apare n leziunile cerebelului care asigur controlul


coordonrii precum i ale sistemului extrapiramidal care influeneaz
coordonarea.
Modaliti practice de antrenare a coordonrii:
1. tehnicile de facilitare neuromuscular i proprioceptiv
2. metoda Kabat este o metod de facilitare funciei musculare i obinerea
unei contracii musculare mai puternice dect cea provocat numai de un efort
voluntar simplu, prin folosirea unor stimuli proprioceptivi variai i executarea
voluntar a contraciei cu maxim de efort sub rezisten maximal;
3. metoda Bobath
4. mobilizrile articulare i poliarticulare sunt derivate din tehnicile analitice,
dar antreneaz mai multe articulaii i grupe musculare care fac parte din
scheme de micare obinuite, cum ar fi triplele flexii i triplele extensii.
Mobilizrile poliarticulare caut s cuprind n schem musculatura care
declaneaz activitatea sau ntrete alte grupe musculare. Prima grup
muscular este denumit muchi-trgaci, iar cea de-a doua muchi-int.n
funcie de necesiti, se introduce rezistena manual sau prin scripete cu
greuti, pe segmentul i micarea dorit.

74
5. metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii ce folosete resturile de
propriocepie rmase indemne dup boal printr-o serie de exerciii ce se
execut sub controlul vederii
6. terapia ocupaional
7. coordonrile paliative reprezint exersarea unor coordonri nefiziologice,
dar necesare ntr-un anumit moment.

2.2.1 RECUPERAREA SECHELELOR MUSCULARE

Obiectiv: Meninerea i/sau creterea elasticitii musculare, ce este sczut


datorit:
a.Limitrii micrilor articulare:
1.Din cauza durerii tendino-musculare:
-repaus tendinos;
-masaj manipulativ Terrier-Benz + anihilarea punctelor dureroase musculare
conform metodei Knap, urmat de facilitarea contraciei voluntare prin masajul
asociat contraciei musculare;
2.Din cauza retracturii muscula-tendinoase:
-facilitarea indirect a relaxrii musculare prin masajul asociat cu contracia
muscular urmat de elongaii;
-facilitarea neuro-muscular proprioceptiv: hold-relax, Kabat.
3.Scderii forei contracie musculare:
-metoda nceputului bun Bugnet;
-masaj asociat cu cldur local i kinetoterapie activ.

Obiectiv: Creterea forei de contracie muscular i a rezistenei musculare:


1.exerciii izometrice;
2.exerciii rezistive concentrice i excentrice.

Obiectiv: Combaterea durerii prin:


-repaus al membrului afectat
-proceduri hidrotermoterapie bai pariale de mini, comprese, cataplasme, bi
pariale kineto.
-proceduri de masaj - sedativ, relaxant.
-proceduri electroterapie bi galvanice, CDD, ultrasunet.

75
2.3 TRATAMENT DE RECUPERARE

Indiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament al fracturii,


imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare
funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat
ghipsat i prin contracii izometrice ale muchilor ce mic segmentele libere.
Mobilizarea ct mai precoce a pacientului este benefic.
Tratamentul de recuperare se amplific progresiv (pe msura consolidrii
fracturii). Se adaug procedee de kinetoterapie, hidroterapie, termoterapie,
electroterapie, masaj i ergoterapie. Tratamentul funcional completeaz i
desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i general ca i reinseria
social a pacientului.
n funcie de metoda de tratament a fracturii se alctuiete un plan de
recuperare ce trebuie s conin elementele mai sus menionate. Trebuie s se
acorde atenie special pacienilor care prezint materiale de osteosintez doarece
acestea prezint contraindicaii la folosirea anumitor proceduri de electroterapie.

2.3.1 MASAJ

Principii generale: mna bolnavului se aeaz pe genunchiul maseurului, care


ncepe cu masajul de introducere.
Se netezete cu palma n sus, de la vrful degetelor spre articulaia radio-
cubital, apoi fiecare deget n parte de la vrful degetului, pe partea anterioar,
posterioar i lateral, cu policele i indicele.
Dup netezire, urmeaz frmntatul, prinznd i comprimnd intre police i
indice musculatura lateral a falangelor, pe partea intern, apoi pe cea extern sau
concomitent. Frmntatul se poate face i n sens vertical i napoi, sub form de
mngluire, cu dou degete.
n continuare se fricioneaz cu atenie toate articulaiile interfalangiene i
metacarpo-falangiene, mai ales pe partea posterioar i lateral, deoarece
exsudatele intraarticulare proemina de obicei dorsal si lateral.

Masajul regiunii dorsale a mini se face astfel:

76
Mna bolnavului se sprijin pe genunchiul maseurului sau pe un suport i se
netezete cu mna dreapt n sus, de la articulaia metacarpofalangian spre faa
dorsal a antebraului, pn la articulaia cotului.
Frmntatul se face mai ales pe regiunea tenar i hipotenar sub forma de
stoarcere, cu degetul mare i cu indexul.
La musculatura degetului mare se aplic netezirea, apoi frmntarea de
compresiune, urmate de frmntarea cu dou degete, vertical, pe musculatura
policelui.
Se maseaz apoi muchii interososi, care nu trebuie uitai, deoarece aici se
instaleaz frecvent atrofii pronunate. Maseurul ptrunde cu pulpa degetelor n
spaiile intermetacarpiene, apoi netezete i frmnt cu partea laterala a degetelor,
sub form de geluire, n ambele direcii.

Masajul palmei nu are aceeai importan ca masajul regiunii dorsale. Totui,


aceast regiune poate fi grav atins prin plgi, accidente sau flegmoane. Din cauza
aponevrozelor puternice ale palmei, masajul acestei regiuni este mai dificil. De
aceea, mna se aseaz n flexie palmar i se netezete mai energic de la rdcin
degetelor spre antebra cu partea dorsala a degetelor al II-lea i al V-lea complet
ndoite. Prin apsri adnci i prin frmntat lateral, se mobilizeaz tendoanele
acestei regiuni.

Masajul articulaiei radio-carpiene se efectueaz in modul urmtor:


Va incepe cu masajul de introducere, netezind n sus, spre articulaia cotului.
Mna se aeaz n flexie dorsal ca s se poat ptrunde n articulaie i se fac
friciuni ntre apofiza stiloid a radiusului i cubitusului.
Se trece apoi la partea anterioar, flectnd palmar complet mna pentru a
relaxa tendoanele n vederea unei mai uoare ptrunderi ntre ele. De asemenea
trebuie sa se ia n considerare att partea intern, ct i cea extern a articulaiei.
Eventual friciunea se va combina cu vibraia.
Masajul se termina totdeauna cu netezirea, dup care urmeaz toate micrile
posibile din articulaia degetelor i cea radio-carpian. (5)

Efectele masajului asupra structurilor:

Asupra pielii:
Asuplizare, creterea pragului sensibilitii cutanate, influenarea
substanei fundamentale i a fibrelor elastice;

77
Vasodilataie activ cu creterea vitezei de circulaie, ceea ce
determin meninerea echilibrului dintre circulaia profound i superficial,
creterea schimburilor nutritive;
Creterea pragului de recepie al terminaiilor nervoase cu
analgezie;
Crete schimburile respiratorii la nivelul pielii, ceea ce contribuie
meninerea igienei sale.
Asupra esutului conjunctiv:

Reface elasticitatea i supletea, ceea ce determin favorizarea


micrilor corpului, dezvoltarea tonusului i rezistenei elementelor cu
rol de fixare;
Asupra elementelor aparatului locomotor:

Crete performana muscular prin creterea conductibilitii, a


excitabilitii i a contractibilitii , prin creterea elasticitii muchilor;
Crete rezistena muscular la efort prin hiperemie i deschiderea
de capilare;
Crete viteza de refacere dupa traumatisme, atrofii;

La nivelul tendoanelor, fasciilor i aponevrozelor crete supleea i


consistena , activeaz circulaia local , combate staza sanguin i limfatic i
stimuleaz proprioceptorii.

78
2.3.2. TERMOTERAPIE

Fango:

Efectele de baz ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia local,


reducerea tonusului muscular, creterea elasticitii esutului conjunctiv.

Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul


muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degerativ.

2.3.3.ELECTROTERAPIE

Cureni Diadinamici:

CP - tulburri trofice; artroze; artrite;


osteocondilite; tulburri circulatorii; -4 minute

79
LP - combaterea algiilor; -4 minute

RS - tratament post-chirurgical; mobilizarea articulaiilor; terapie


de motilitate; deformaii; contuzii; periartrite; nevralgii. -10 minute.

Ionizri CaCl 2

Se utilizeaz ATM 11 i soluie de CaCl 2 concentraie 2%. Se aplic


electrozii la nivelul articulaiei minii antero-posterior.

80
Electrostimularea musculaturii parial sau total denervate

Electrostimularea trebuie s se iniieze ct mai repede pentru a preveni


instalarea atrofiilor musculare i va fi obligatoriu asociat tehnicilor de
kinetoterapie. Practic, se constat c fibrele musculare striate denervate au
comportamentul fibrelor musculare netede, reacionnd la cureni de
intensitate progresiv i durat lung de aplicare, cum sunt curenii
exponeniali, triunghiulari i trapezoidali. n urma electrodiagnosticului se
constat:

crete reobaza i cronaxia;

contracia apare la electrodul pozitiv ca reacie motorie paradoxal


(invers), semn important de degenerescena neuro-muscular;
curba I / T se deplaseaz faa de normal spre dreapta i n sus, uneori
n trepte, ceea ce arat lezarea neuniform a unitii neuro-motorii;
coeficientul de acomodare a mai mic sau egal cu l.

nainte de nceperea electrostimulrii se pregtete regiunea prin


executarea unor proceduri cu efect trofic: baie galvanica, fototerapie,
masaj, parafina sau unde scurte. Stimularea se efectueaz n tehnica
bipolara cu poziionarea electrozilor pe zona tendino-muscular, catodul
distal, anodul proximal. Se descrie i tehnica monopolar cu catodul
fixat pe punctul motor al muchiului i anodul proximal.

81
Durat impuls Durat pauz
Denervare muchi
(msec.) (msec.)

Redus 5 = 10 20

Medie 50 = 150 50 = 150

Grav 150 = 400 1000 = 3000

Total 400 = 600 2000 = 5000

Unde scurte

n stadiile acute se recomand dozele mici (I - II), cu durat


scurt (3 = 5 minute), n serii scurte, cu ritm zilnic sau la 2 zile;
n stadiile cronice se recomand dozele mari (III - IV), cu
durat prelungit (20 = 30 minute), cu edinte zilnic sau la interval de 2 = 3
zile, totaliznd cca. 12 edine;
doza I (atermic) poate fi aplicat ca intensitate de pregtire
(introducere) la pacienii mai sensibili sau n cazurile acute i hiperalgii;
dozele II - III au o aciune antispastic;

Contraindicaiile terapiei cu unde scurte. Prezena de piese metalice


intratisulare (elemente metalice de osteosintez etc.).

82
Ultrasunet

cmp semimobil: cap radiant micat foarte lin pe zone mici, n aplicaii
radiculare paravertebrale + miogeloze dureroase (trigger points) + rezorbia de
calcar din tendoane + stri posttraumatice cu edem;
doze medii: 0,5 = 1 W / cm2;
ritm de aplicare: zilnic sau la 2 zile.
durat de aplicare: n stadiul acut: 5 = 6 edine; n stadiul cronic: 10 = 12
edine.

2.3.4 KINETOTERAPIE

Orict de eficient ar fi tratamentul chirurgical n redarea unei funcii normale a


minii dup o leziune traumatic, tehnicile de intervenie chirurgical trebuie
completate n mod obligatoriu cu programe de recuperare prin mijloace terapeutice
fizical-kinetice.
Mobilizarea tendonului trebuie efectuat precoce, far a dezvolta tensiune n
tendon cel puin 4 sptmni de la operaie. Deci nu vorbim de mobilizarea

83
degetelor nainte de 4-5 sptmni de la operaie i dup acest interval de timp,
mobilizarea trebuie s fie blnd.
Mobilizarea pasiv se face numai manual, iniial analitic i apoi global. n
fond, obiectivul principal, la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie s se
limiteze la redobndirea contientizrii sensului micrii. Sub supravegherea
fiziokinetoterapeutului, bolnavul solicit tendonul n sensul scurtrii sale,
articulaie cu articulaie. Revenirea la poziia iniial se face de asemenea activ.
Pumnul i degetele vor fi poziionate n poziii intermediare, fr a pune
tendoanele n tensiune. Proceduri fizicale cu viza antalgic, trofic tisular i
antiinflamatorie local se folosesc din plin.
La 6 sptmni, continund kinetotrapia analitic pasiv i activ de corecie a
articulaiilor degetelor i pumnului, se introduc progresiv exerciii mpotriva unei
rezistene progresive (rezistena numai manual). edinele de kinetoterapie scad
ca frecven i cresc ca durat.
Dupa 6 sptmni, chiar dac cicatrizarea tendonului operat nu este perfect,
riscul de rupere este minim (cu excepia atenionrii speciale din partea
chirurgului).
Obiectivul recuperrii n acest stadiu este de a redobndi maximum de
mobilitate n flexie i extensie. Mobilizri active contra rezistena se alterneaz cu
posturi contrare de alungire a tendoanelor.

Se solicita exersarea tuturor tipurilor de prehensiune incluznd degetul lezat.


Fizioterapia se continu apelnd la proceduri cu efect fibrinolitic pentru a rezolva
eventualele aderene.
Pe lng recuperarea inchiderii complete a pumnului i o extensie complet a
degetelor, va trebui s recuperm fora i rezistena la efort a flexorilor i viteza de
contracie a extensorilor (deschiderea rapid a minii facut de pumn).
Terapia ocupaional ncheie programul de recuperare funcional prin
activiti voluntare care permit exersarea unor gesturi adaptate la solicitarea n
primul rnd a structurilor minii interesate de leziunea tendinoas.
Pentru recuperarea minii, trebuie subliniat c ortezarea are un rol deosebit de
important i c fr ea, orice program de recuperare, orict de corect stabilit i
executat are anse mai mici de izbnd.

84
Ortezele care sunt purtate n afara edinelor de tratament sunt acelea care
garanteaz conservarea oricrui progres nregistrat.
La 3-4 sptmni de la operaie, cnd se ndeprteaz pansamentul, tulburrile
trofice i inflamatorii sunt importante (edem,durere,etc). Orteza de repaus MCF
plaseaz articulaiile n poziie protectiv temporar. Aceasta orteza se va purta tot
timpul, n afara edinelor de recuperare.
Ortezele dinamice, de postura, asigura continuitatea programelor de
mobilizare articular n mod progresiv i eficace.
Nu se vor folosi nainte de 35 de zile de la operaie pentru flexori i inainte de
42 de zile pentru extensori.

Pentru recuperarea leziunilor tendoanelor flexorilor operate, se permite relativ


precoce, mobilizarea pasiv doar pentru flexia IFD. Dup 4 sptmni se incepe
mobilizarea activ n flexie-extensie. O ortez de extensie a IFD si MCF flectate se
poate aplica dupa 8 sptmni. Desi recuperarea extensiei IFD este posibil de cele
mai multe ori, totui nu trebuie s surprind faptul ca uneori perist un deficit de
extensie.

85
n leziunile traumatice operate ale flexorilor, n afara msurilor tipice de
recuperare postoperatorie precoce, dupa o lun de la operaie se poate ncepe
mobilizarea activ a degetelor n flexie activ a fiecrui deget n parte (de preferat
flexia activ asistat) i mai trziu flexia lor global. Prudena foarte mare deoarece
riscul ruperii tendonului persist pn la 45 de zile de la intervenie. Orteza de
protecie se va purta mereu ntre sedinele de kinetoterapie.

Dupa trecerea a 6 sptmni se poate trece la un program de exerciii active


contra rezisten manual completat prin purtarea unei orteze de extensie
destinat contracarrii flexum-ului IF.

Complicaiile posibile sunt:


- ruperea tendonului prin manevre kinetoterapeutice intempestive;
- degetul n crlig se poate datora unei proaste recuperri, n special unei
ortezri incorecte(att n ceea ce privete indicaia ct i aplicarea ei);
- aderenele sunt cele mai frecvente n cazul lezrii ambelor tendoane ale
flexorilor. Aceste aderene sunt datorate unei mobilizri insuficiente sau
dificultilor de disociere a tendonului profund de cel superficial. Aceste aderene
nu cedeaz dect prin mobilizare perseverent completat cu purtarea unei orteze
de extensie pe o perioad ce poate ajunge pn la 6 luni.

n cazurile leziunilor tendinoase deschise, recuperarea depinde de tehnica


chirurgical de refacere a integritii anatomice a tendonului. Sutura simpla cu
imobilizare este concurat de metoda lui Jenning care permite mobilizarea precoce.
Mai nou, metoda Kleinert aplicat pe extensori, unde sutura find atraumatica a
tendoanelor extensorilor se asociaz cu mobilizare pasiv asistat instituita
precoce, folosind o orteza dinamic de extensie.

86
Dupa purtarea timp de 4 sptmni a acestei orteze, recuperarea clasic se
poate institui dup metoda cunoscut. Cu toate precauiile chirurgului i
recuperatorului, se ntlnesc nc multe blocaje tendinoase ireversibile datorit
aderenelor care se dezvolt. Aceste aderene pot fi datorate unei recuperri prost
conduse, mobilizrii insuficiente, ortezei prost adaptate, dar de cele mai multe ori
depind de gravitatea traumatismului iniial. Cu ct sunt mai multe leziuni asociate
leziunii tendonului, cu att riscul de a se dezvolta aderenele este mai mare.
Tenoliza nu se va practica niciodat inainte de 3 luni de la operaie i n caz de
infecii locale, 6 luni.

Dupa tenoliz, mobilizarea tendonului va ncepe chiar din a doua zi prin


edine de mobilizare activ analitic a fiecrei articulaii n flexie-extensie de cel
puin patru ori pe zi timp de cel puin 10 zile. Nu se va ntrerupe nici un week-end
deoarece orice pierdere n acest interval de timp se va rsfrnge defavorabil asupra
eliberrii micrii tendonului. ntre edine se aplica orteza de extensie. n primele
5-10 zile, se fac exerciii active libere. Dup aceea, pe lng orteza de extensie
dinamic se pune n tensiune maximal tendonul, se pot face mobilizri active
contra unei rezistente manuale progresive, pentru a impiedica refacera aderenelor.

1. REEDUCAREA MOBILITII

I.Reeducare flexiei
A.Prin adoptarea unor posturi:
Exerciiul 1: Pacientul n eznd: mna se introduce sub coaps, cu palma n
contact cu aceasta; extensia cotului aproprie antebraul de corp, accentund flexia
pumnului.

B.Prin mobilizri pasive:


Exerciiul 1: Antebraul supinat, n sprijin pe mas: cu o mn, asistentul face
priz pe antebra, meninnd poziia de supinaie i cu cealalt palma pacientului;
se executa flexia pumnului, cu o uoar nclinare cubital degetele pacientului
trebuie s fie libere.
Exerciiul 2: Exist posibilitatea de a mobiliza n flexie, difereniat, articulaia
radiocarpian, fixarea fcndu-se pe primul rnd de carpiene; printr-o fixare puin
mai distal, pe cel de-al doilea rnd carpian, cu cealalt priz fixnd unitar primul
rnd carpian i antebraul, se obine mobilizarea n articulaia mediocarpian.

87
C.Prin mobilizri autopasive:
Exerciiul 1: n eznd, cu cotul pe mas, antebraul vertical n supinaie: cu
cealalt mn, care face priza pe mna afectat se execut flexia pumnului.
Exerciiul 2: Cotul flectat mult, braul dus n adducie, mna atinge umrul:
mna opus face priz pe mna afectat, fortnd flexia.
D.Prin micri active:
Exerciiul 1: Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziii variate (supinaie,
pronaie sau neutr) ale antebraului, cu degetele flectate, semiflectate sau ntinse.

II.Reeducare extensiei
A.Prin adoptarea unor posturi:
Exerciiul 1: Din ortostatism, cu palma n sprijin pe mas, degetele acroeaz
marginea mesei cotul extins : se realizeaz verticalitatea membrului superior n
contrast cu orizontalitatea minii; antebraul, ca un levier, foreaz extensia
pumnului.

B.Prin mobilizri pasive:


Exerciiul 1: Pacientul cu braul pronat; asistentul aplic o priz pe treimea
distal a antebraului i o alta pe mn ( cu policele n palm ); se execut extensia
pumnului; degetele se flecteaza concomitent.
Exerciiul 2: Prin aceleai tehnici descrise la flexia pumnului se pot obine
extensii difereniate n articulaiile radiocarpian i mediocarpian.

C.Prin mobilizri active:


Exerciiul 3: Extensia activ se realizeaz din toate cele trei poziii de baz ale
antebraului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor i a
permite astfel o amplitudine mai mare de extensiei pumnului.

III.Reeducare nclinrii radiale i cubitale


n vederea acestui obiectiv se utilizeaz de obicei mobilizrile pasive i cele
active, care nu prezint nimic deosebit. Mobilizrile pasive se fac prin prize
alturate lng pumn, pe antebra i pe mn. Micrile active se execut din
poziii de supinaie, pronaie sau neutr ale antebraului, cu degetele flectate sau
ntinse.

88
2. TONIFIEREA MUSCULATURII PUMNULUI

a) Musculatura flexoare a pumnului este reprezentat de marele palmar,


micul palmar, cubitalul anterior i flexorul comun al degetelor, iar cea accesorie, de
lungul flexor al policelui. Flexorul comun i flexorul policelui nu devin flexori ai
pumnului dect dup ce au asigurat flexia maxim a respectivelor degete sau
acestea sunt fixate.

Extensia cotului i supinaia antebraului pun flexorii pumnului n pozitie


alungit. Cnd cotul este ntins i antebraul pronat, doar cubitalul anterior este
ntins.

Exercitiu 1: cu cotul sprijinit pe mas, extins, antebraul supinat: prize pe


palma i faa anterioar a antebraului; pacientul realizeaz o flexie a cotului i o
flexie a pumnului contra rezistent.

b) Musculatura extensoare

Principalii extensori ai pumnului sunt cubitalul posterior, primul i al doilea


radial, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V i
extensorul propriu al degetului II.

Exercitiul 2: pentru cubitalul posterior. Cu cotul sprijinit pe mas, extins,


antebraul supinat, prize pe palm i antebra, mna n flexie i nclinare radial; se

89
executa extensia pumnului cu nclinare cubital, contrarezisten fiind la nivelul
metacarpienelor IV si V.

Exercitiul 3: pentru radiali. Pacientul, cu cotul pe mas, pumnul flectat i


nclinat cubital, execut o extensie cu nclinare radial; aplicarea rezistenei pe faa
dorsal a metacarpianului II i, cu policele pe marginea cubital.

c) Musculatura nclinrii cubitale:

Micare de nclinare cubital este realizat de aciunea echivalent a


cubitalului anterior i cel posterior, care sunt agonisti n aceast miscare si
antagonisti n micare de flexie-extensie a pumnului.

Exercitiul 1: pentru cubitalul anterior. n eznd, cu cotul pe mas, antebraul


pronat, pumnul extins i n nclinare radial: priza pe antebra, rezistnd la micare
de supinaie, priza pe marginea cubital i n palm, rezistnd la nclinarea cubital
i la felxia pumnului.

Exercitiul 2: pentru cubitalul posterior. n eznd, cu cotul n flexie pe mas,


antebraul supinat, pumnul n flexie i nclinare radial: priza pe antebra, rezistnd
la pronaie; priza pe marginea cubital rezistnd la extensia i nclinarea cubital a
pumnului.

90
d) Musculatura nclinrii radiale

Micarea este realizat de primul radial, marele palmar, lungul i scurtul


extensor al policelui, lung abductor al policelui.

Exercitiul 1: pentru marele palmar. n eznd, cu cotul sprijinit pe mas,


antebraul supinat, pumnul n extensie i nclinare cubital, policele lipit de mn:
prizele de rezisten pe faa anterioar a braului i pe marginea laterala a
policelui, asociat cu flexia-nclinarea radial a pumnului.

Exercitiul 2: pentru primul radial. Pacientul n eznd, cu cotul pe mas,

antebraul pronat, pumnul n flexie i nclinare cubital; pacientul ncercnd contra


opoziiei supinaia, extensia i nclinarea radial a pumnului; asocierea unei
extensii a policelui crete activitatea muscular. (4)

91
3. REFACEREA STABILITII, MICRII CONTROLATE I A
ABILITII

Exerciii pentru flexia-extensia pumnului:

Exercitiul 1: n eznd, cu minile la nivelul feei, lipite prin pulpele digitale,


podurile palmelor ndeprtate; asistentul aplica rezisten pe faa lateral a
antebraelor; subiectul ncearc s ndeprteze coatele, lund sprijin pe pulpele
degetelor prin activarea izometric a flexorilor pumnului i ai degetelor.

Exercitiul 2: n eznd, cu coatele uor ndeprtate, sprijinite pe mas,


antebraele verticale, minile lipite cu degetele ntreptrunse: subiectul ncearca s
desfac minile, meninnd degetele ntreptrunse; micarea de ndeprtare o
realizeaz rotatorii externi ai umrului, contra crora trebuie s se opuna extensorii
pumnului, punctul fix fiind luat prin ntreptrunderea degetelor.

Exercitiul 3: Utiliznd o rezisten elastic sau o band elastic trecut peste


metacarpiene, degetele fiind lipite prin pulpe: se ndeprteaz articulaiile
metacarpofalangiene ceea ce determin un travaliu simultan al extensorilor
pumnului i flexorilor degetelor.

2.3.5 TRATAMENTULFIZICAL-KINETIC I
RECUPERAREA MEDICAL A LEZIUNILOR NERVILOR

Leziunile traumatice ale nervilor periferici ridic o serie de probleme de


terapie chirurgical, lng acestea aflndu-se n permanen medicina fizic ce are

92
rolul de a asigura obinerea maximului de recuperare funcional a segmentelor
denervate total sau parial.

Dac lum n consideraie faptul c recuperarea funcional a unui nerv


secionat traumatic la care s-a practicat cu succes neurorafia poate s dureze pn
la 2 ani, cum se ntmpl n leziunile de nerv cubital, ne putem da seama ct de
mportant este ca n acest interval de timp structurile afectate de denervare s fie
meninute la parametri morfologici ct mai apropiai de normal. Acest lucru nu este
realizabil dect printr-un tratament fizical-kinetic organizat pe diferite etape pe
care le parcurge bolnavul.

Chiar i cazurile n care prognosticul reinervrii este rezervat i se presupune


dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizic are datoria sa pregteasca
esuturile naintea unei intervenii paleative efectuat cu scopul de a reduce, pe ct
posibil, deficitul funcional.

n ceea ce privete prevenirea complicaiilor posibile dup o leziune


traumatica a nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt:

-conservarea unui esut cutanat i subcutanat trofic, fr aderene, edeme sau


escare; o atenie deosebit se acorda cicatricelor care trebuie sa fie ct mai suple;

-conservarea unor amplitudini de miscare n limite normale la toate


articulaiile, ntelegnd prin aceasta i profilaxia dezvoltrii retraciilor capsulo-
ligamentare;

-asigurarea unei bune troficiti musculare si mpiedicarea transformrii


esutului muscular contractile n esut fibros inextensibil;

93
-conservarea tonsului muscular i a forei de contracie n grupele
agoniste/antagoniste ce ar putea duce la retracii musculo-tendinoase, surse de
atitudine vicioas;

-profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afl de multe ori la originea


durerii, a tulburarilor trofice i a redorilor articulare.

Evaluarea n timp a evoluiei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se


realizeaz prin bilanuri repetate ale celor dou funcii ale nervilor: motorie i
senzitiv.

Pentru funcia motorie, testarea forei musculare dupa scala 0-5 efectuat
analitic ofer date suficiente pentru activitatea practic de zi cu zi.

Evaluarea tulburrilor de sensibilitate este mult mai dificial de realizat, dei


exista numeroase scale de evaluare obiectiv. Testele analitice caut s evalueze
modul n care se realizeaz precepia unor stimuli cutanai localizai. Testul este
calitativ atunci cand i propune doar depistarea existenei sau inexistenei
hipoesteziei sau a anesteziei cutantate. Acelai test devine cantitativ din momentul
n care i propune s msoare cea mai mic distan dintre dou puncte de
stimulare cutanat simultan precepute ca dou senzaii. Acest test este cunoscut
sub numele de testul Weber-Moberg i se realizeaza cu ajutorul compasului Weber.
La pulpa degetelor, valoarea normal este de 3-5 mm.

Stereognozia este un test foarte util pentru urmrirea evoluiei recuperarii


funcionale a minii.

Tulburrile trofice sunt constante n leziunile traumatice ale nervilor periferici


datorit prezenei contingentului de fibre vegetative i se urmresc prin aprecieri

94
asupra starii pielii, a fanerelor, transpiraia, pulsul capilar, amiotrofia muscular,
termografie.

Durerea este un simptom frecvent ntlnit care ridic probleme terapeutice


dificile i are o importan deosebit la alegerea procedurilor fizicale precum i n
stabilirea parametrilor de lucru. O form clinic a durerii, pe care o ntlnim foarte
des este hiperestezia exprimat printr-o senzaie de arsur resimit n teritoriul
normal de inervaie a nervului afectat sau chiar n afara lui. De notat ca aceast
senzaie este declanat de o simpl atingere superficial, dar nu apare la presiune
exercitat pe tegument.

n aprecierile care se fac asupra durerii se va ine seama de faptul c durerea


este un simplu simptom subiectiv n care participarea cortical este foarte
important, astfel ca profilul psihologic al pacientului are o importan deosebit.
Dupa o suturare chirurgical a nervului periferic se pune problema imobilizrii
acelui segment. n general, imobilizarea are 3 indicaii principale:

-protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului poziia n care se


imobilizeaz nu trebuie s permit punerea n tensiune a suturii, dar trebuie s fie
n acelai timp ct mai apropiat de postura funcional;

-tratamentul simultan al leziunilor asociate traumatismului nervului;

-prevenirea dezvoltrii unor poziii vicioase, datorate dezechilibrelor


musculare provocate de leziunile nervului.

Un ajutor preios n profilaxia poziiilor vicioase, dar i pentru compensarea


deficitului funcional vine din partea ortezrii. Se folosesc orteze statice i/sau
dinamice.

95
Nervul radial

Tratamentul fizical-kinetic urmeaz programul comun: masaj,


electrostimulare, kinetoterapie analitic chiar de la inceput. Procesul de recuperare
a contraciei musculare se desfoar dinspre proximal spre distal i este anunat de
repartiia corzii lungului supinator. Tonifierea acestui muchi se efectueaz din
poziie cu cotul flectat la 100 de grade, pe cnd recuperarea scurtului supinator se
face cu cotul flectat, pumnul flectat, progresia fiind asigurat de plasarea pumnului
n poziie neutr. n faza final se exerseaz micrile sinergice ale degetelor i
pumnului.

Se poate folosi sinergia extensor comun-interosoii dorsali-abductorul


degetului mic.

Recuperarea lungului extensor, a lungului abductor i a scurtului extensor al


policelui este confirmat i de reapariia tabacherei anatomice.

Ortezarea minii n paralizia nervului radial trebuie privit cu maxim


pruden, preferabil fiind s o utilizm numai cu scopul funcional i cu
intermiten. Orteza are menirea de a menine pumnul i articulaiile MCF n
rectitudine, policele n abducie, lsnd liber faa palmar a minii i a degetelor.

Programul de terapie ocupational se realizeaz, iniial, cu orteza funcional


montat pe mn i mai trziu fr ea, exersnd sinergia extensie pumn-flexie a
degetelor. La nceputul recuperrii, prehensiunea se realizeaz cu articulaiile MCF
n flexie i pumnul n extensie iar mai trziu, extensia pumnului este realizat cu
articulaiile MCF n extensie.

Nervul median

96
Nervul median poate fi contuzionat sau secionat de-a lungul ntregului sau
traseu, dar cel mai frecvent ntlnim plgi la nivelul pumnului unde nervul este
foarte expus i foarte puin protejat n faa agenilor traumatici.

Sindromul nervului interosos anterior se caracterizeaz prin apariia unei


paralizii elective a lungului flexor al policelui i a flexorului profund al indexului,
fr nici o tulburare de sensibilitate. Neuroliza asociat cu ntinderea inseriei
tendonului permite o recuperare funcional bun.

Nervul cubital

Principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic l reprezint prevenirea


instalrii grifei cubitale. Acest lucru este realizabil stabiliznd articulaiile MCF n
flexie i luptnd mpotriva predominenei aciunii flexorilor degetelor. Un exerciiu
terapeutic simplu i eficace este descris de Bouvier: stabiliznd degetele III, IV i
V ntr-o poziie lejer, cerem bolnavului s extind activ degetele pentru a pune n
aciune extensorul comun al degetelor. La nceputul programului de recuperare,
exerciiul se efectueaz cu pumnul flectat dup care se realizeaz progresiv
extensia degetelor cu pumnul n poziie neutr i apoi n extensie. n felul acesta
ntinderea muchilor flexori lungi este mai eficient.

n parezele aflate n cursul regenerrii nervoase, programul fizical-kinetic are


n continuare ca obiectiv principal prevenirea instalrii grifei, dar se acord o
atenie deosebit facilitrii contraciei musculare voluntare a muchilor aflai in
curs de reinervare. Pentru musculatura intrinsec a minii se recomand un
exerciiu simplu: pumnul meninut n flexie lejer, MCF n rectitudine i cerem
bolnavului s efectueze o extensie activ a degetelor, suficient de intensa pentru a
pune n tensiune tendoanele extensorului comun al degetelor.

97
TRATAMENT CU VITAMINA C

Vitamina C poate preveni sindromul de durere regional la pacienii care


prezint fracturi la ncheietura minii.

Cercetrile au fost realizate la Departamentul de Chirurgie, la spitalul Red


Cross, Beverwijk, Olanda; la Departamentul de Ortopedie i Chirurgie, la spitalul
Haga (Leyenburg), Olanda.

Coordonate: Sindromul complex de durere regional de tip I este tratat


simptomatic. S-a observat un precedent n care s-a constatat un efect protectiv n
urma admistrrii de vitamina C (acid ascorbic). Ulterior s-a realizat un studiu de
caz n care s-a administrat o doz de rspuns pentru a evalua efectul la pacienii cu
fracturi ale ncheieturii minii.

Metoda: Studiul a cuprins 416 pacieni cu 427 fracturi ale ncheieturii minii.
Acetia au fost distribuii aleatoriu i li s-a administrat tratament cu placebo sau cu
200, 500 respectiv 1500 mg de vitamina C zilnic pentru 50 de zile. S-au luat in
considerare urmtoarele efecte: vrsta, sex, tipul de fractur i complicaiile date de
aparatul gipsat i care au stat la baza apariiei sindromului complex de durere
regional.

Rezultate: 370 de pacieni cu 328 de fracturi au fost alei aleatoriu s


primeasc tratament cu vitamina C, iar 99 de pacieni cu 99 de fracturi au primit
tot aleatoriu placebo. Prevalena sindromului complex de durere regional a fost
de 2.4% (8 din 328) n grupul cu vitamina C i 10,1% (10 din 99) n grupul cu
palcebo; Toi pacieni afectai au fost femei in vrsta. Analiza diferitelor doze de
vitamina C a artat ca prevalena sindromului complex de durere regional a fost
4.2 % (4 din 96) n grupul cu 200 mg, 1.8% (2 din 114) n grupul cu 500 mg i
1.7% (2 din 118) n grupul cu 1500 mg.

98
Concluzii: Vitamina C reduce prevalena sindromului complex de durere
regional n urma fracturilor ncheieturii minii.

O doz zilnic de 500 mg pentru o perioad de 50 de zile este recomandat.


(13)

2.3.7 TERAPIE OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA)

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind


diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop
recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul sa folosesc mai bine muchii rmai
indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la
readaptarea funcional la gesturile vieii curente.

Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe


perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind
astfel la readaptarea funcional la efort.

Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt:

- mobilizarea unor articulaii i cresterea amplitudinii lor;

- dezvoltarea forei musculare;

- restabilirea echilibrului psihic.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de incadrarea


rational a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.

I. Metodele (activitile) eseniale stau la baza intregului sistem terapeutic


ocupaional. n aceast grup de metode se integreaz toate activitile practice:

99
Activitile lucrative - olrit, tmplrie, esut la rzboi/gherghef, mpletit
din nuiele/papur/rafie, prelucrarea fierului, dactilografie, cartonaj, tipografie etc.

Activitile vieii zilnice (ADL) i ADL instrumentate (I-ADL)

Actvitile artistice pictura, desenul, sculptura, modelajul, manipularea


marionetelor, dansul etc.

Activiti recreative jocuri

Activiti sportive

II. Metodele(activitile) neeseniale nu au ca scop final un produs finit,


lucrativ, dar au un scop/obiectiv bine definit:

Creaz scheme practice de micare

Antreneaz abiliti senzorio-motorii

Dezvolt capaciti perceptuale i cognitive

Sunt activiti mai simple ca cele eseniale, fiind componente ale acestora. Au
ca obiective aceleai procese disfuncionale ca i activitile eseniale, dar cu un
accent mai ridicat pe coordonare i abilitate. Au mai fost denumite i activiti
facilitatoare. Sunt "activiti gestuale cu scop".

Exemple:

1. Gestualiti de pregtire pentru activiti mai complexe:

- Manipularea unor obiecte (de diverse mrimi, forme, greuti)

- Asamblri de cuburi, piese de construcie

100
- Manipularea unor mici instalaii (broate cu cheie, zvoare, pistoane,
uruburi, clane, cremoane)

- mpingerea unor obiecte cu piciorul pe podea

2. Gestualiti extrase din diverse sporturi:

- aruncatul mingii, prinderea mingii, lovitura cu racheta, vslit, pedalaj

3. Gestualiti din activitile vieii zilnice (ADL):

- ridicat-aezat pe scaun, apucat- lsat un pahar, intrat- ieit din van,


splat/brbierit, elemente din gestica mncatului, mbrcatului.

4. Gesturi mai complexe, mai conturate fa de cele anterioare, care fac


legtura cu activitile eseniale, cu ADL.

III. Metode ajuttoare sunt activiti care pregtesc pacientul pentru TO:

1. exerciiile terapeutice

2. ortezarea

3. fizioterapia

1. Exerciiile terapeutice sunt cele cunoscute din kinetoterapie i subscriu


obiectivelor acesteia:

- Creterea mobilitii

- Creterea forei i rezistenei musculare

- Creterea stabilitii, coordonrii i echilibrului

- Antrenament cardio-respirator

101
Ele au rolul de a pregti pacientul pentru activitile de TO. AOTA consider c
aceste exerciii fac parte din TO numai dac se execut n asociere cu TO specific,
altfel este vorba despre exerciii de kinetoterapie.

Exerciiile fizice terapeutice au fost definite ca fiind orice micare a corpului


sau contracie muscular cu scopul de prevenire sau corectare a unei incapaciti
fizice, de ameliorare a funciei musculo-scheletale i de meninere a unei stri de
bine.

2. Ortezarea

Orteza reprezint un material ortopedic sau un aparat destinat a susine,


alinia, preveni sau corecta deviaiile axiale (diformitile) sau de a mbuntii
funcia (capacitatea de micare) diferitelor segmente ale corpului.

Alturi de celelalte mijloace ale tratamentului recuperator, are un aport


esenial n procesul de vindecare i de combatere a deficitului funcional. Date
despre ortezare exist din cele mai vechi timpuri. Dei concepia i scopurile
ortezelor nu sunt noi, realizrile i succesele obinute n domeniul metodelor de
terapie medicamentoas i chirurgical, a obinerii de materiale noi i a dezvoltrii
de noi tehnologii, a extins aria i modalitile de aplicare a acestora.

Exist diferite clasificri ale ortezelor, cele mai fecvente bazndu-se pe


numele inventatorului sau al locului de dezvoltare a lor, la ora actual se uziteaz
denumirea lor standardizat bazat pe calitatea conteniei (supl sau rigid), a
zonei anatomice de aplicare i a funciei lor (fixe de imobilizare/posturare sau
dinamice).

Activiti pentru ameliorarea forei i coordonrii la nivelul minii:

- decuparea unor figuri de hrtie

102
- mototolirea unei coli de hrtie i ntinderea ei

- prinderea hainelor cu cleti de rufe

- manipularea crilor de joc: amestecarea lor de 3 ori i mprtirea lor

- alegerea boabelor de fasole, linte i punerea lor ntr-o sticl cu gura ngust

- deschiderea unei sticle de bere i golirea ei

- nvrtirea unui creion ntre police i cealalte degete, fiecare n parte

- deurubarea/nurubarea

- nnodarea/deznodarea unei sfori

- exersarea scrisului de mn

- jocul cu mingea

- jocuri cu piese mici: table, ah, puzzle, crti, domino, rummy

- brodatul, tricotatul, cusutul, croetatul, macrame

- confecionarea de cutii

- pictatul

103
2.3.7 TERAPIA OCUPAIONAL N LEZIUNI DE NERVI
PERIFERICI

Leziunile de nervi periferici au o etiologie variat, cel mai frecvent


posttraumatisme.

Evaluarea sechelelor postlezionale presupune:

- Bilanul articular i muscular

- Testarea sensibilitii tactile, termo-algezice, proprioceptive

- Evaluarea funcional specific: prehensiunea, scala FIM

- Teste specifice: testul Jebsen pentru funcionalitatea minii (vezi Poliartrita


reumatoid), teste de dexteritate.

Obiectivele recuperrii funcionale:

- Prevenirea i corectarea deformrilor acestea se instaleaz ca urmare a


dezechilibrului muscular care, necorectat, determin contracturi musculare

- Promovarea funcionalitii i forei musculare a segmentelor neafectate


(umr- cot)

- Creterea forei i rezistenei pentru musculatura afectat

- Ameliorarea coordonrii

- Reeducarea prehensiunii i refacerea abilitii gestuale

- Reeducarea sensibilitii

Intervenia terapeutic ocupaional presupune:

104
- ortezarea minii att pentru prevenirea deformrilor ct i pentru facilitarea
unor activiti

- antrenarea unor activiti specifice din sfera ADL, activiti profesionale sau
recreative

Leziunea de nerv median

Paralizia nervului median este cea mai invalidant pentru mn deoarece acest
nerv asigur sensibilitatea celei mai importante zone a minii (este supranumit
ochiul minii) i funcionalitatea pensei tridigitale (police-index-medius),
principala pens de prehensiune.

Ortezarea minii urmrete prevenirea retracturilor i deformrilor, evitarea


micrilor trucate i asigurarea funcionalitii. Se utilizeaz orteze funcionale cu
posturarea policelui n abducie i uoar opoziie, asistarea flexiei MCF i IF
(prevenirea hiperextensiei MCF).

Activitile ocupaionale urmresc ameliorarea flexiei pumnului i degetelor


i corecia pensei tridigitale. Exemple:scris, desenat, pictat, cusut cu acul, brodat,
tmplrie, ah, dame, intar, golf, aruncare de greuti. Se vor respecta principiile
terapeutice de progresivitate ale activitilor.

Leziunea de nerv radial

Paralizia de radial determin incapacitatea extensiei la nivelul antebraului,


braului i degetelor i deficit de supinaie a antebraului aspect de mn cazut
n gt de lebd. Datorit imposibilitii de a fixa pumnul n extensie flexia

105
degetelor (prehensiunea) este compromis dei aceast musculatur este normal
inervat. Fixarea pasiv a pumnului permite prehensiunea.

Ortezarea asigur extensia pumnului i degetelor (MCF i IFP) pentru a


permite funcionalitatea minii. Se va avea n vedere ca fora dwe flexie a
degetelor s nu fie depit de fora travaliului i a arcurilor ortezei (evitarea
folosirii flexiei pumnului pentru compensare, greu de corectat dup refacerea
nervului).

Activitile ocupaionale vor fi gradate: mpletit, cusut goblen, croitorie,


grdinrit, jocuri de construcie, ulterior tmplrie, traforaj. Se vor folosi activiti
care asigur alternana flexie-extensie: jocul de ah cu piese mai grele, pe tabl
magnetic (pus vertical), tenisul de mas.

Leziunea de nerv cubital

Paralizia de nerv cubital afecteaz micrile de finee ale minii. Aspectul este
de ghear cubital cu extensie n MCF i IFP i flexie n IFD i police n
abducie (deficit de adducie). Micrile de abducie ale degetelor sunt imposibile,
pensa police-deget 5 este imposibil, pensa termino-lateral police index este
substituit prin flexia falangei distale.

Ortezarea: n leziunile joase se recomand orteze mici pentru prevenirea


hiperextensiei degetelor 4 i 5 fr a limita flexia complet a MCF sau orteze
dinamice pentru stabilizarea MCF care permit mobilitatea acestora i utilizarea
penselor

106
Activitile ocupaionale antreneaz utilizarea penselor i a alternanei
flexori-extensori: lefuit, desen tehnic, tiatul cu foarfeca, cntatul la pian,
dactilografie, jocul de ah, construcii cu piese detaabile, badminton etc.

3.REZULTATE

Cei 20 de pacieni din lotul selectionat au fost urmrii pe parcursul internrii


lor n secia Ortopedie i Traumatologie II. Tratamentul a constat n posturare

107
funcional pentru evitarea apariiei edemelor, combaterea durerilor i asigurarea
confortului psihic al pacienilor.

S-a constatat o incidena mai crescut a acestor tipuri de leziuni la sexul


feminin (13 cazuri ) faa de sexul masculin(7 cazuri).

Evaluarea pacienilor s-a realizat folosind scorul Strickland i a fost efecutat


a doua zi postoperator, la 6, 12 si 24 sptmni de recuperare. Evoluia scorului
Strickland pe parcursul tratamentului de recuperare a fost urmtoarea:

Din lotul de 20 de pacieni, un numr de 10 cazuri au fost tratate ortopedic, 6


cazuri conservator i doar 4 cazuri au fost tratate chirurgical. Astfel, tratamentul
fracturilor extermittii distale a antebraului este cu predilecie ortopedic.

108
S-a observat c fracturile radiusului distal au fost nregistrate de la vrsta de
21 pn la 80 ani. Este demonstrativ faptul c pn la 40 de ani fracturile de radius
distal apar relativ rar i constituie numai 21,9% din cazurile din tot lotul, mai
frecvente fiind n vrsta de 51-60 ani i 61-70 ani, fapt cauzat de osteoporozitatea
esutului osos la aceast vrst i de scderea gradului de reactivitate a varstnicului
la diferite situaii habituale.

Din numrul total al pacienilor s-a constat c au fost afectate ntr-o proporie
mai mare femeile 65% faa de brbai 35%. Studiul confirm informaia din
literatur c fracturile radiusului distal sunt de aproximativ de 1,9 ori mai
frecvente la femei.

109
Osteoporoza i fracturile constituie una din problemele majore de sntate ale
comunitii contemporane.

Studii de epidemiologie au artat c fracturile osteoporotice afecteaz oldul,


vertebrele, extremitatea inferioar a radiusului.

Frecvena fracturilor pumnului, conform unor cercetri, crete de 10 ori timp


de 15 ani dup instalarea menopauzei, ns rmne stabil n continuare.

Osteoporoza are o inciden mare, datorit creterii proporiei persoanelor ce


aparin varstei a treia. Datorit complicaiilor sale numeroase i uneori grave,
osteoporoza impune costuri mari, att pentru societate, ct i pentru pacient.

110
Riscul apariiei osteoporozei crete odat cu vrsta dup instalarea
menopauzei. Din acest motiv, lupta mpotriva osteoporozei trebuie nceput de la
vrsta de 25-30 ani, cnd apare deja o scdere a densitii minerale osoase, pentru a
o putea stvili cu adevrat.

Analiznd mecanismele de producere a fracturilor extremitii inferioare de


radius, am constatat c n majoritatea cazurilor (86%) ele sunt produse prin
mecanism indirect (cdere pe mn), iar n (14%) din cazuri prin mecanism
direct : accidente rutiere

Evoluia tratamentului

Rezultate Nr. pacienti Pacientii

Excelent 2 18,19
Bun 10 2,3,7,11,12,14,15,16,17,20
Satisfctor 6 1,5,8,9,10,13
Nesatisfctor 2 4,6

111
Rezultatele cele mai bune au fost obinute la pacienii tineri cu vrste cuprinse ntre
21-31 de ani. Cel mai mare numr de pacieni care prezint fracturi la nivelul
extremitii distale ale antebraului sunt pacienii cu vrste ntre 45-60 de ani.
Compliana fa de tratament a pacienilor cu vrste peste 60 de ani a fost mai
sczut n parte datorit patologiei asociate dar i unei nevoi mai reduse de
recuperare a integritii funcionale(prize i pense).

112
4.CONCLUZII

1. Membrul superior este implicat n toate activitile cotidiene ale oricrui individ
reprezentnd o necesitate indiscutabil pentru pacient.

2. Fracturile de la acest nivel afecteaz funcionalitatea membrului superior i


calitatea vieii individului. Determinarea tipului de fractur a extremitii distale
constituie baza algoritmului optim elaborat n tratamentul traumatizatului pentru
obinerea unor rezultate programate.

3. Articulaia minii este extrem de sensibil datorit teminaiilor nervoase, a


ligamentelor, tendoanelor, nervilor i a tuturor prilor moi periarticulare, iar orice
lezare la acest nivel afecteaz funcionalitatea membrului i calitatea vieii
individului.

4. Tratamentul fracturilor extremitii distale a antebraului este cu predilecie


ortopedic. Fracturile cu deplasarea fragmentelor, care nu au putut fi reduse printr-o
tentativ ortopedic, trebuie tratate chirurgical n lipsa contraindicaiilor de alt
ordin.

5. Este necesar recuperarea precoce a leziunilor tendinoase de la acest nivel,


ncepnd nc din zile postoperator. Este deosebit de important in aceasta faz
posturarea functional a minii care va permite combaterea edemului i amliorarea
durerii.

6. Mobilizarea pasiv a segmentului de ctre kinetoterapeut i mai apoi


mobilizarea activ la inceput fr rezisten urmat de mobilizarea activ contra
rezisten completeaz programul de recuperare funcional a pacientului.

7. Tratamentul de recuperare trebuie s fie fcut lundu-se n considerare prezena


materialelor de osteosintez deoarece pot prezenta o ameninare la sntatea
pacientului n cazul n care este supus anumitor proceduri de electroterapie.

8. Minimizarea duratei de imobilizare extern duce la scurtarea perioadei de


recuperare. O importan deosebit trebuie acordat ortezrii, tehnica iniial a
programului de recuperare, avnd dublu rol att de susinere a segmentului ct i

113
de meninere a progresului funcional realizat de pacient n cursul recuperrii.

9. Severitatea leziunilor traumatice precum i ntrzierea recuperrii precoce


constituie un obstacol n calea refacerii integritii funcionale.

10. Un tratament instituit precoce i corect red, n timp, independena funcional


a pacientului. Un tratament chirurgical deficitar va rezulta ntr-o recuperare
funcionala incomplet, ineficient i la rndu-i deficitar.

11. Vitamina C reduce prevalena sindromului complex de durere regional n


urma fracturilor ncheieturii minii dac se administreaz o doz zilnic de 500 mg
pentru o perioad de 50 de zile.

114
BIBLIOGRAFIE

1. Baciu C. Aparatul locomotor (anatomie funcional, biomecanica, semiologie


clinica, diagnostic diferenial), Editura Medical, Bucureti, 1981;

2. Horia Prundeanu Noiuni de biomecanic, Ed. Artpress, Timioara, 2004

3. Iconia Borza Patologia aparatului locomotor, Ed. Mirton, Timioara, 2006

4. Neme Dan, Totorean Alina, Gogulescu Armand, Nia Andreea - Metode de


explorare i evaluare n kinetoterapie, format electronic, Timioara, 2006

5. Neme Dan, Gogulescu Armand, Jurca Marius - Masaj i tehnici


complementare, Ed.Orizonturi Universitare, Timisoara, 2001

6. Neme Dan, Drgoi Mihai, Moldovan Corneliu, Gheorghe Ion , Trascu Tiberiu
- Ghid de electroterapie i fototerapie, Ed.Orizonturi Universitare, Timioara, 2000

7. Neme Dan, Drgoi Mihai, Totorean Alina, Ghit Albulescu Andreea, Azoici
Marcela - Kinetoterapie lucrri practice, Ed.Orizonturi Universitare, Timioara,
2003

8. Sbenghe Tudor, Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale


membrelor, Ed.Medicala ,Bucuresti,1981

9. Neme Dan Nia Andreea - Curs de terapie ocupaional, format electronic,


Timioara, 2006

10. Glvan Alina - Fracturile intraarticulare ale extremitii distale de Radius,


Chiinu, 2007.

11. Avrmescu Taina Elena Bazele anatomice ale micrii.

12. Kiss Iaroslav Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Ed. Medical,


Bucureti, 2002.

13. P.E. Zollinger, MD Department of Orthopaedic Surgery, Ziekenhuis


Rivierenland; R.W. Kreis, MD, PhD; R.S. Breederveld, MD, PhD;

115