UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE

TIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN

SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE

LUCRARE DE LICEN

TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL MUSCHII

LOJII EXTERNE
N FRACTURILE BIMALEOLARE
DE GLEZN

COORDONATOR TIINIFIC: CANDIDAT:

Asist. Univ. Dr. Oana Suciu Stanca Ramona-Georgiana

TIMIOARA 2012
 -1-

CUPRINS

Partea Generala
Capitolul I. Anatomia gleznei.3
1. Regiunea tibio-tarsiana...3
2. Articulatia tibio-tarsiana.4
3. Muschii lojii anterioare...5
4. Muschii lojii externe...6
5. Muschii lojii posterioare.7

Capitolul II. Biomecanica...............11

1. Amplitudinea miscarii.18
2. Stabilizatorii gleznei....19
3. Suprafete de contact si forte.21

Capitolul III. Fracturile.22

1.Generalitati....23

Capitolul IV. Fracturile maleolare ... ..27

1. Clasificare.....30
2. Simptomatologie...31
3. Anatomie patologica.....32
4. Tabloul clinic....32
5. Diagnosticul diferential.. .33
6. Complicatii...33

Partea speciala
Capitolul V. Material si metoda.36
1. Generalitati......36

Capitolul VI. Tratamentul aplicat..39

1. Hidroterapia.40
2. Crioterapia...41
3. Tratamentul prin electroterapie...41
4. Masajul45
5. Kinetoterapia...48

Capitolul VII. Rezultate.64

Capitolul VIII. Concluzii...66

 -2-

ANATOMIA SI BIOMECANICA GLEZNEI

REGIUNEA TIBIO-TARSIANA
Extremitatea inferioara a tibiei se continua cu maleola tibiala. Fata ei inferioara , ca si
fata externa a maleolei tibiale, se articuleaza cu astragalul. Extremitatea inferioara a
peroneului se continua in jos cu maleola pernoniera . Fata interna a maleolei pernoiere este
articulara si intra in contact cu tibia si fata externa a astragalului. Pe varful ei se insera
ligamentul peroneocalcanean. Articulatia tibioperoniera inferioara este o artrodie. Suprafetele
articulare sunt date de fata externa a extremitatii inferioare a tibiei si fata interna a extremitatii
inferioare a peroneului. Ambele suprafete sunt plate si acoperite cu un strat subtire de cartilaj
hialin. Cele doua suprafete articulare sunt mentinute in contact de o capsula fibroasa intarita
de trei ligamente : unul anterior, unul posterior si unul intraarticular, inetrosos care se continua
proximal cu mebrana inetrosoasa tibioperoniera.

Fig. 1. Oasele gambei (http://www.chiropractic-help.com)

Articulatia tibioperoniera inferioara nu prezinta nici cartilaj articular,nici sinoviala este

o articulatie strict ligamentara. Membrana interosoasa tibioperoniera se afla intre cele doaua
oase ale gambei, unite la extremitati prin articulatiile tibioperoniere,se formeaza un spatiu
oblong ovalar ,spatiul interosos in care se intinde membrana interosoasa..Membrana
interosoasa se insera in afara pe creasta interosoasa de pe fata interna a peroneului si inauntru
pe marginea externa a tibiei. Este formata din fascicule orientate oblic in jos si in afara,de la
tibie la peroneu.
-3-
Impreuna cu cele doua oase mebrana interosoasa imparte gamba intr-o loje anterioara si
o loje posterioara.Pe fata ei anterioara se insera tibialul anterior ,extensoarul
comun al degetelor si extensorul propriu al halucelui..Pe fata ei posterioara se insera tibialul
posterior si flexorul peronier al degetelor.

Fig. 2.Muschii si ligamentele gambei si gleznei(http://www.chiropractic-help.com)

ARTICULATIA TIBIOTARSIANA- este asemanatoare cu o scoaba formata din cele

doua maleole deoparte si de alta, plafonul fiind partea orizontala a extremitatii distale a tibiei.
Anatomia clinica in dreptul acestei regiuni se constata reliefurile maleolelor, cu atat mai
evidente cu cat invidul este mai slab. La femeile grase si mai cu seama cand au si picioare
plate, paniculul grasos nu numai ca mascheaza maleolele, dar face in jurul gleznei o bratara
grasa, uneori destul de diforma, mai ales dupa un efort indelungat regiunea se si edematiaza.
Maleola externa peroniera, este in mod normal mai lunga si mai mica decat de cea interna,
fata de care este situata pe un plan posterior. Privind regiunea din spate se vede relieful
tendonului lui Ahile si in jurul lui doua depresiuni destul de evidente. In starile patologice,
aceste santuri dispar sau chiar se bombeaza acoperind relieful tendonului. Anatomia
radiografica pentru ca se obtina o imagine buna anteroposterioara a tibiei se aseaza piciorul in
varus, ca masivul astragalo-calacaneean sa nu se supuna peste aceasta regiune. Cand
radiografia se executa in plan anteroposterior perfect fara nici o deviere sau roatare a liniei
articulare tibio-tarsiene, tuberculul tibial extern se suprapune umbrei maleolei peroniere spre
baza sa pe o inaltime de circa 8-10mm in timp ce tuberculul postero-extern apare ca o
ingrosare circulara distanta cu cativa milimetri de marginea externa a maleolei.

-4-

Fig. 3. Ligamentele gleznei (http://www.chiropractic-help.com)

Exista diastaza cand umbra tubercului extern nu se suprapune peste umbra peroneului.
Cand se face o radiografie antero-posterioara cu rasucire de 10 grade spre partea interna, se
pune in evidenta spatial articular tibio-peronier; umbra tubercului tibial se intinde pe o
suprafata mai mica. Cand rotatia de 10 grade este facuta spre partea externa apare foarte clar
spatiul astragalo-tibial intern, daca se mareste umbra de suprapunere a tuberculului tibial
extern peste aceeia a peroneului.
MUSCHII LOJII ANTERIOARE
Se gasesc in fata membrenei interosoase si a celor doua oase ale gambei si sunt in
numar de patru: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al
halucelui si peronireul anterior.
Tibialul anterior este un muchi voluminos, de forma prismatica triunghiulara. Se insera
proximal pe tuberozitatea externa a tibiei, si pe partea superointerna a fetei anterioare a
membranei interosoase. Corpul muscular se continua cu un tendon puternic, care trece prin
fata gleznei, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului si se insera distal pe fata interna a
primului cuneiform si a bazei primului matetatarsian. Cand ia punct fix pe tibie, tibialul
anterior flecteza, adduce si roteaza inauntrul piciorului, realizand miscarea de inversie.
Extensorul comun al degetelor este un muschi aplatizat. Se insera proximal pe
tuberozitatea externa a tibiei pe cele doua treimi superioare ale fetei interne a peroneului si pe
partea externa a membranei interosoase. Tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar anterior al
tarsului si se imparte in patru tendoane secundare, care se indreapta catre ultimele patru
degete. Fiecare tendon secundar, cand ajunge la degetul corespunzator, se imparte in cate o
langheta mediana, care se insera pe fata dorsala a falangei a doua, si in cate doua langhete
laterale, care se insera pe fata dorsala a falangei a treia.
-5-

Cand ia punct fix pe gamba, extensorul comun al degetelor este un extensor al ultimelor
patru degete ale piciorului si flexor, abductor si rotator extern al piciorului pe gamba.

Fig. 4. Luxatia de glezna (http://www.chiropractic-help.com)

Extensorul propriu al halucelui se gaseste intre primii doi si se insera proximal pe

treimea mijlocie a fetei interne a peroneului si pe partea corespunzatoare a membranei
interosoase . Tendonul lui distal trece si pe el si pe sub ligamentul inelar anterior al talusului si
se indreapta spre haluce, pe a carui falanga se insera distal. Cand ia punct fix pe gamba, este
extensor al halucelui pe picior si flexor, adductor si rotator intern al piciorului pe gamba din
punct de vedere al actiunii lui asupra piciorului, este sinergist al gambierului anterior.
Peronierul anterior, cel mai extern muschii al lojii anterioare, se insera proximal pe jumatatea
inferioara a fetei anterioare a peroneului, tendonul lui trece, de asemenea, pe sub ligamentul
inelar anterior al tarsului si se termina pe baza celui de al cincilea metatarsian. Cand ia punct
fix pe gamba, peronierul anterior este flexor, abductor si rotator in afara al piciorului pe
gamba deci un sinergist al extensorului comun al degetelor, al carui fascicul extern poate fi
considerat.

MUSCHII LOJII EXTERNE

 Lungul peronier lateral este muschiul cel mai superficial. Se insera proximal pa fata
externa si pe marginea anterioara si externa a peroneului. Se continua cu un tendon lung si
puternic, care coboara inapoia maleolei externe, o inconjoara, se indreapta spre mijlocul
marginii externe a piciorului, trece pe fata inferioara a scheletului piciorului, pe care o

-6-
strabate oblic inainte si inauntru si se termina pe tuberculul extern al bazei primului
metatarsian. Cand ia punct fix pe peroneu, lungul peronier lateral este extensor, abductor si
rotator in afara piciorului pe gamba, relizand miscare de eversiune. Participa la sustinerea
boltii plantare, motiv pentru care Lelievre l-a denumit ``paznicul boltii plantare``. Impreuna
cu tendonul tibialului anterior, care se insera aproximativ in acelasi loc, constituie o chinga de
sustinere a boltii plantare.

MUSCHII LOJII POSTERIOARE

Tricepsul sural, cel mai voluminous muschi al gambei, este alcatuit din trei
fascicule: gemenul extern, gemenul intern, si solearul, care se reunesc intr-un tendon
comun, tendonul lui Ahile care trece prin spatele atriculatiei tibioastragaliene si se insera
pe jumatatea inferioara a fetei posterioare a calcaneului.

Fig.5. Ligamentele laterale ale gleznei (http://www.chiropractic-help.com)

Intr-adevar, actiunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui Ahile are o
importanta capitala in aceste actiuni motorii. Cand ia punct fix pe insertiile superioare,
tricepsul sural este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamba si si ajuta in mod
accesoriu prin cei doi gemeni flexor al gambei pe copsa. In pozitie ortostatica, isi ia punct
fix pe calcaneu, nu lasa gamba sa flecteze pe picior si ajuta la mentinerea pozitiei de
extensie a genunchiului.
Plantarul subtire este un muschi filiform, situat pe partea interna a tendonului lui
Ahile, pe care il dubleaza.
-7-
Se insera proximal pe condilul extern al femurului, impreuna cu tendonul gemenului
extern, se indreapra oblic in jos si inauntru si coborand pe langa marginea interna a
tendonului lui Ahile, se insera distal fie pe acest tendon, fie pe fata posterioara a
calcaneului. Plantarul subtire este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamba, deci un
synergist al tricepsului sural. Popliteul este sucurt, plat, are o forma triunghiulara se insera
proximal pe condilul femural extern, se indreapta oblic in jos si inauntru si se insera pe
fata posterioara a tibiei si pe buza superioara a acestei linii. Popliteul este flexor si rotator
inauntru al gambei pe coapsa.

Fig. 6 (http://www.chiropractic-help.com)

Flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se insera proximal pe buza inferioara a

liniei oblice a tibiei si pe treimea mijlocie a fetei posterioare,
 Fig. 7 Ligamentul deltoid(http://skillbuilders.patientsite.com)
-8-

dupa care isi schimba directia, indreptandu-se inainte prin regiunea plantara, unde se
imparte in patru tendoane terminale; acestea duc spre ultimele patru degete, inserandu-se
pe bazele ultimelor falange. Cand ia punct fix pe tibie, este flexor al ultimelor patru degete
pe picior si extensor al piciorului pe gamba. Cand ia punct fix pe degete, in pozitie
ortostatica, sustine gamba sa nu flecteze pe picior. Flexorul comun al degetelor este
datorita ultimei actiuni este un sinergist.

Fig. 8. Muschii, partea anterioara si posterioara (http://www.crosspitsouthvay.com).

 Flexorul lung al halucelui (flexorul peronier) se insera proximal pe cele doua treimi
inferioare ale fetei posterioare a peroneuluil si pe partea corespunzatoare a membranei
interosoase tibioperoniere si se continua cu un lung tendon, care aluneca pe fata
posterioara a extremitatii inferioare a tibiei, pe fata posterioara a astragalului, pe fata
interna a calcaneului si ajunge in regiunea plantara. Aici se indreapta oblic inainte si
inauntru, incruciseaza tendonul flexorului comun cu care se uneste printr-o ramura de
bifurcatie si ajunge sa se insere distal pe baza celei de a doua falange a halucelui. Cand ia
punct fix pe peroneu, este flexor al falangelor, halucelui si al celorlalte degete (prin
ramura de bifurcatie pe care o trimite flexorul comun), precum si extensor (flexor plantar)
al piciorului pe gamba. Cand ia punct fix pe insetiile distale, in pozitia ortostatica, sustine
gamba sa nu flecteze pe picior. Flexorul comun al halucelui este deci, prin ultima lui
actiune, un sinergist al tricepsului sural si al flexorului propriu.

-9-

Fig. 9. Oasele gleznei (http://www.chiropractic-help.com).

 Tibialul posterior este situat profound intre cei doi flexori, imediat inapoia
membranei interosoase. Se insera proximal pe baza inferioara a liniei oblice a tibiei, pe
fata posterioara a tibiei, pe cele doua treimi superioare ale membranei interosoase si pe
fata interna a peroneului, inapoia crestei interosoase.
Tendonul lui se indreapta inauntru, incrucisaza tendonul flexorului comun, trece pe
marginea interna a acestuia, aluneca inapoia maleolei interne, pe care o inconjura si se
insera distal pe tuberculul scafoidului. Cand ia punct fix pe gamba este extensor,
adductor si rotator inauntru al piciorului pe gamba. Cand ia punct fix pe scafoid, in pozitie
ortostatica, sustine gamba sa nu se flecteze pe picior. Tibialul posterior este deci, prin
ultima lui actiune, un sinergist al tricepsului sural, al flexorului comun si al flexorului lung
al halucelui.

-11-

BIOMECANICA
Din punct de vedere biomecanic articulatia tibiotalara (glezna) nu poate fi disociata
cu cea subtalara, formata intre talus (superior) si calcaneu (inferior). Aceastea impreuna
formeaza retropiciorul si o unitate functionala, deoarece miscarile importante de
inversiune si eversiune se realizeaza impreuna.

Studii anatomice si biomecanice au indicat ca glezna nu se misca dupa tiparul unei

balamale pure (Hintermann) ci in plan sagital, coronal si tranvers (Macko). Miscarea de
inversiune este compusa din adductie, supinatie si flexie plantara, iar cea de eversiune din
abductie, pronatie si dorsiflexie.
Folosind stereofotogrametria, Lundberg a efectuat evaluare tridimensionala a axelor
unor glezne sanatoase. S-a constatat ca rotatia tarsului se produce in jurul unei axe
dinamice pe parcursul miscarii in plan sagital care in general se gaseste in apropierea
mijlocului unei linii ce uneste varfurile maleolelor. Axele flexiei plantare sunt mai
orizontale si inclinate in jos si medial comparative cu cele ale dorsiflexiei. Nu s-a
inregistrat miscare in plan frontal intre talus si tibie pe parcursul miscarii de inversiune si
eversiune in limite fiziologice a piciorului in sarcina.

Fig. 10 Flexie, extensie, inversie, eversie (http://www.orthopaedics.com)

Un studiu anatomic a aratat ca forma tip pana a tarsului, precum si razele de curbura
diferite medial versus lateral ala domului talar sugereaza ca congruenta tibiotalara nu
poate fi mentinuta pe parcursul miscarilor sagitale decat daca tarsul se misca cuplat si prin
rotatie axiala.
-12-
Axa articulatiei tinde sa se incline in jos si inspre lateral cand e proiectata pe un
plan frontal si postero lateral cand e proiectata pe un plan orizontal (Inman). Din

Fig. 11 (http://www.orthopaedics.com).
flexia plantara duce la inversiune. Dorsiflexia produce rotatia interna a membrului inferior
si flexia plantara duce la rotatia externa a membrului inferior atunci cand piciorul e fixat
pe sol (Calhun, Hinnterman, Valderrabano). Acestea au fost puse in evidenta in teste
kinematice cu glezne de cadavru incarcate in sarcina. Sammarco a studiat miscarea in plan
sagital in raport cu suprafata articulara tibiotalara si a explicat ca miscarea intre tibie si
talus se produce in jurul mai multor centre de rotatie instantanee. Glezne duse din flexie
plantara in dorsiflexie au aratat o tendinta la distractie la inceputul miscarii si compresie la
finalul dorsiflexiei.
Acest proces este ireversibil cand glezna revine in pozitie initiala.
Locatia si pattern-ul centrelor de rotatie instantanee variaza intre indivizi, directia
de miscare, momentul de incarcare si starile patologice. O glezna instabila demonstreaza
alunecare normala cand e in sarcina si e mult anormala la mobilizarea fara incarcare.
Datorita torsiunii externe a tibiei si peroneului in plan transversal cu o valoare medie de
23 grade (6-32) si a pozitiei mai coborate a maleolei externe, axele de rotatie ale
articulatiei tibiotalare sunt oblice in plan frontal si transversal. Torsiunea tibioperoniera
externa spre distal, rapotat la platoul tibial pozitioneaza maleola peroniera posterior si cea
tibiala anterior de axul longitudinal al talusului, in plan transversal. Aceasta duce la
dorsiflexie la o miscare a piciorului spre lateral si respective medial in flexie plantara
(Seber). Articulatia subtalara (talocalcaneana) este formata din trei suprafete in planuri
diferite care se misca dupa o singura axa.

-13-
In plan transversal, orientarea longitudinala a calcaneului este rotatie extern fata de
cea a talusului; grosier, se poate considera ca calcaneul urmareste directia razei V, iar
talusul pe cea a razei I.

Pozitionarea acestei axe aproape in plan coronal (16 grade) produce foarte putina
flexie\extensie, in plan sagital la; medie de 42 de grade duce la o componenta aproape
egala de pronatie\supinatie si adductie\abductie. Variabilitatea relativ mare a acestei
inclinatii intre indivizi duce la dezechilibru intre aceste miscari. Este foarte greu de
apreciat mobilitatea subtalara pe axa pozitionate tridimensional in spatiu; este mai
importanta inclinarea varus\valgus a calcaneului, poate fi relativ simplu apreciata clinic
sau radiografic fiind in medie de 5-10 grade valgus si 20-30 grade varus, raportat la axul
longitudinal al tibiei in plan frontal. Pozitia neutrala este considerata in ortotatism, cu
calcaneul in aproximativ 3,5 grade de valgus.
Articulatia tarsala transversala este formata din articulatiile talonaviculara si cea
calcaneocuboida, distincta anatomic dar cuplate functional. Axele de rotatie pentru acest
complex articular, una longitudinala si una oblica, sunt mai mult o aproximare,
biomecanica, pentru ca aceasta articulatie este foarte greu de examinat in vivo.
Conventional, se considera antepiciorul ca partea fixa, fata de care talusul si calcaneul se
misca. Rolul este la fel ca al articulatiei subtalare, de a prelua miscarile rationala in plan
transversal din timpul miscarilor in sarcina si ale dispersa, permitand gleznei si
antepiciorului sa ramana fixe si astfelsa se pastreze postura si sprijinul in dinamica.
In aceasta articulatie au loc miscarile de flexie si de extensie ale piciorului, intr-o
axa care, desi este transversala totusi face un unghi de 8 grade cu linia bimaleolara, asa
incat, daca piciorul se asaza in flexie dorsala, varful merge in adductie. Amplitudinea
miscarii de extensie este de 70 grade, dar flexia dorsala este aproape jumatate din flexia
plantara. In afara de aceste miscarii mai exista si o extrem de redusa miscare de lateralitate
a astragalului in scoaba tibioperoniera. Mobilitatea articulatiei tibiotarsiene variaza insa de
la individ la individ. In cazurile de hipersensibilitate se ajunge, la o extensie fortata astfel
ca piciorul sa cada la unghi drept fata de sol, ca in poanta de balet.
Miscarile de lateralitate ale piciorului sunt impiedicate de maleole si in special de
maleola peroniera, care este mai lunga. Linia care trece prin varful celor doua maleole
face cu orizontala un unghi de 25-30 grade.

-14-
Fig. 12 (http://www.orthopaedics.com) .

Fig. 13 Radiografie de glezna vedere laterala (http://www.orthopaepics.com).

-15-
 Fig. 12 Vedera anterioara
F fibula
LM maleola laterala
MM maleola mediala
T-tibia
TA-talus
Fig. 13 Vedere laterala
C calcaneu
CB cuboid
F -fibula
HT capul astragalului
LC lateral cuneiformul
N -navicular
PT partea posterioara a astragalului
T -tibia
TC tuberozitatea calcaneului
TM tuberozitatea metatarsianului 5
TT trohlea talusului
Miscarile antero-posterioare ale piciorului sunt de o amplitudine foarte mica, mai
accentuate este deplasarea inapoi cand oprirea din mers se face brusc, si astragalul este totusi
retinut de marginea posterioara a tibiei. Greutatea corpului se transmite prin tibie, fiindca
peroneul nu are alt rost decat de a impiedica rasucirile si deviatiile laterale ale piciorului. Ea
este transmisa la astragal, prin intermediul caruia se imparte la calcaneu, iar prin scafoid si
cuboid la antepicior. Platoul articular al pilonului tibial constiutuie sistemul de sustinere, iar
pensa maleolara, sistemul de directie, care impiedica deplasarile laterale ale astragalului in
timp ce marginea posterioara a tibiei opreste luxatia astragalului inapoi. Cum maleola coboara
mai jos decat cea externa ea este cea care reprezinta adevaratul tutore al piciorului, care-i
impiedica deviatia si de aceea este considerata ca fiind segmentul osos cel mai important.
Astragalul suporta greutatea corpului intr-o zona precisa, putin inapoia si in afara centrului
scripetelui astragalian, care corespunde unei zone din suprafata inferioara a epifizei tibiale, ce
se afla extern si putin posterior fata de mijlocul patrulaterului.
-16-
 In aceasta regiune exista si o articulatie tibioperoniera care are o insemnatate deosebita,
fiindca marirea miscarilor ei poate determina deviatii inseminate, urmate de tulburari grave de
mers si ortostatism.

Fig. 14 Oasele gambei si piciorului (http:www.chiropractic-help.com)

Articulatia tibioperoniera distala pare in 50% din cazuri sa fie o diartroza, deoarece
dispune de o prelungire a sinovialei tibiotarsiene si suprafete cartilaginoase. Aceasta
articulatie ingaduie o serie de miscari in flexie dorsala, maleola externa este indepartata pasiv,
in timp ce in flexie plantara se apropie activ, fiindca flexorii plantari coboara maleola si o
roteaza inauntru fixand scripetele astragalian. Strangerea pensei tibioperoniera este
proportionala cu amplitudinea flexiei plantare. Usoarele deplasari ale maleolei externe
adapteaza orteza la deplasarile astragalului.Ele se fac nu n elasticitatea ligamentara, deoarece
ar trebui ca ligamentul sa se intinda cu 4-5mm, ci printr-o miscare de spirala, care se poate
descompune intr-o deplasare verticala si o rotatie in jurul axului.

-17-

Fig. 15 (http://www.chiropractic-help.com)

AMPLITUDINEA MISCARII (ROM)

Valorile generale din literatura pentru ROM normala la nivelul gleznei oscileaza intre
23-56 grade de flexie plantara si 13-33 de dorsiflexie (Lewis, Valderrabano), 10-15 grade de
flexie plantara si 10 grade de dorsiflexie sunt necesare pentru mers. Aproximativ 14 grade de
ROM sunt folosite in faza de sprijin (stance) a mersului (gait), 37 de grade sunt folosite la
urcatul scarilor si 56 la coboratul lor. La glezna artrozica dorsiflexia este in mod tipic scazuta
ceea ce limiteaza activitatiile zilnice, in special in prezenta durerii. 10-15grade de dorsiflexie
sunt astfel suficiente in activitatile cotidiene pentru pacienti care nu trebuie sa urce si sa
coboare scari.
Mai multi factori influenteaza miscarea in plan sagital a gleznei. Aceasta miscare, in
special dorsiflexia s-a constatat ca este semnificativ crescuta daca pacienti sun evaluate in
incarcare comparativ cu mobilizare pasiva (Hintermann). De asemenea, dorsiflexia gleznei
trebuie masurata cu genunchiul in semiflexie pentru a anula pretensionare tendonului
achillean de catre gastrocnemianul inserat pe femur.

-18-

Dorsiflexia maxima depinde si de mobilitatea fibulei in raport cu tibia, de la nivelul

articulatiei tibiofibulare distale sindesmotice si a celei tibiofibulare proximale-sinoviale.
Unii autori considera ca orientarea mai verticala a celei din urma ar favoriza mobilitate.
Este greu de separat miscarea strict de la nivelul articulatiei tibiotalare de miscarea compusa
impreuna cu articulatia subtalara si tarsala transversala; in general se considera ca izolata,
permite -10 +20 grade de mobilitate. Este greu de evaluat in ce masura mobilitatea
sindesmozei tibiofibulare limiteaza cu adevarat dorsiflexie; Tornetta considera ca fixarea
acestei articulatii nu poate fi dovedit ca duce la o limitare a dorsiflexiei.
Rotatia gleznei in plan transversal e de obicei considerata o urmare a instabilitatii
(Hintermann), insa, miscarea in plan transversal este cuplata cu cea in plan sagital
(Michelson) si este prezenta in timpul mersului normal (Hintermann). Lundberg a constatat
8,9 grade de rotatie externa a talusului atunci cand glezna s-a miscat din pozitie neutral la 30
grade de dorsiflexie. Michelson a constatat ca dorsiflexia duce la o rotatie externa a piciorului
de 7,2 grade +/- 3,8 si flexia plantara duce la o rotatie interna de 1,9 grade +/-4,12. La
specimene fara incarcare cuplarea intre glezna si articulatiile subtalare a fost observata si la
miscarea in plan sagital (Hintermann). La dorsiflexie s-a constatat rotatia interna a articulatiei
subtalare si rotatia externa a gleznei. Se pare ca aceasta cuplare este provocata de tensionarea
ligamentului deltoid, concluzii sustinute si de (Hintermann) care au constatat rotatia externa
accentuate a talusului dupa sectionarea ligamentului deltoid.
STABILIZATORII GLEZNEI
 Stabilitatea si integritatea articulatiei gleznei depind de geometria articulara si insertiile
ligamentare. Ligamentele gleznei au un efect de stabilizare si ghidare pasiva. Pe partea
mediala ligamentul deltoid profund este un stabilizator secundar puternic impotriva deplasarii
laterale si anterioare a talusului (Boss), pe cand pe lateral ligamentul talofibular anterior este
singurul stabilizator (Leardini). Ligamentul talofibular anterior este cel mai susceptibil la
lezare si insuficienta secundara (Baumhauer). Adesea ducand la dislocarea anterolaterala a
talusului din morteza si dislocare posterioara a fibulei.
Hintermann a raportat efectele ligamentelor laterale asupra rotatiei axiale a gleznei in
sarcina si a observat ca rotatia tibiei dupa sectionarea ligamentului talofibular anterior a fost
mai accentuat din pozitie neutra in flexie plantara decat in dorsiflexie.

-19-
Cand ligamentul deltoid a fost sectionat nu s-a constatat rotatie a tibiei. Aceste rezultate
sunt concordante sugereaza ca ligamentul deltoid pe langa stabilizare are si un rol de cuplare a
miscarilor.
Miscarea de rotatie in jurul unei axe verticale apare si in timpul mersului normal.
Stabilitatea rationala este asigurata de tensiunea din ligamentele colaterale, de compresiune a
fatetelor talare contra celor maleolare si de forma suprafetelor articulare (Sommer). Datorita
formei de trunchi de con a talusului cu varful orientat medial cele 3 ligamente laterale
controleaza miscarile mai ample pe partea laterala, pe cand ligamentul deltoid controleaza o
miscare mai redusa pe partea mediala.
Miscarea in plan coronal se descrie ca rotatie in varus sau valgus sau ca inversie sau
eversie. Michelson a constatat ca flexia plantara a gleznei se asociaza cu rotatie interna si
inversiune. Acest studiu a atribuit miscarea in plan coronal pozitiei ligamentului deltoid
aratand ca dupa sectionari progresive ale acesteia rotatia externa a talusului si inversiunea s-au
accentuat.
Stabilitatea gleznei in incarcare depinde de forma articulatiei (Sommer). Acesta din
urma a efectuat sectionari seriate a ligamentelor gleznei si a supus articulatia la cupluri si
incarcari fiziologice. Suprafata articulara asigura 30% din stabilitatea rotationala si 100% din

stabilitatea gleznei in inversiune si eversiune.

Fig. 16 (http://www.chiropractic-help.com)

Principalii limitatori ai flexiei si extensiei la nivelul gleznei sunt tesuturile moi

ligamentare si tendinoase particulare.
-20-
Pentru dorsiflexie, tensiunea in ligamentul ahilean este principalul opritor al cursei, iar
pentru flexia plantara tensiunea in tibialul anterior, extensorul lung al halucelui si extensorul
lung al degetelor. Intr-un studiu similar s-a gasit , cu cat glezna este mai incarcata cu atat e
nevoie de forte mai mari pentru a genera deplasare rotationala. Congruenta suprafetei
articulare a gleznei creaza o stabilitate articulara inerenta atunci cand este incarcata si nu e
nevoie de stabilizari ligamentare in inversiune si eversiune. Pe parcursul celor mai multe
activitati partile moi sunt stabilizatorii torsionali si anteroposteriori majori ai gleznei (Cass),
in timp ce geometria suprafetelor articulare este stabilizatorul major al inversiunii si
eversiunii.
 In flexie plantara, datorita ingustarii suprafetei articulare a talusului, se pierde din
stabilitatea oferita de congruenta mortezei si principalul stabilizator la inversiune fortata
devine ligamentul talofibular anterior si muschii peronieri. Aceasta pierderea a contentiei in
dinamica flexiei plantare este compensate de actiunea cuplata a peronierilor, flexorului lung al
halucelui si tibialul posterior, care coboara maleola peroniera. Tractionarea distala a fibulei
fata de tibie tensioneaza si ligamentele tibiofibulare (anterior si posterior) care preseaza
maleola peroniera de talus. De aici si importanta peronierilor in prevenirea entorselor laterale
prin inversiune fortata, precum si lezarea ligamentului talofibular anterior in peste 90% din
traumatismele ligamentare ale gleznei.
Articulatia subtalara asigura disiparea fortelor rotationale ale corpului si mentine
piciorul pe suprafata de contact. Este o articulatie inerent stabila prin alternanta
concav/convex a celor trei articulatii, structurile ligamentare si tendinoase regionale si
ligamentare proprii talocalcanean si cervical (intre colul calcaneului si al talusului).

SUPRAFETE DE CONTACT SI FORTE

Geometria complexa a mortizei si trohleei talare influenteaza caracteristicile incarcarii
(Beaudoin). Suprafata de contact la nivelul gleznei variaza intre 1,5 si 9,4cmp (Ward), insa
contactul tibiotalar este de doar aproximativ 7cmp. Nu este un consens asupra relatiei dintre
suprafata de contact si pozitia flexiei (Calhoun), probabil datorita diferentelor intre
incarcare,pozitie si tehnica de masurare (Leardini). Calhoun a observat ca suprafata de contact
creste de le flexia plantara la dorsiflexie, iar presiunea descreste in paralel. De asemenea,
fatetele laterale ale talusului au contact maxim cu maleolele in dorsiflexie.
-21-

Intr-un alt studiu, folosind un model dinamic, in timpul dorsiflexiei si rotatiei externe s-
a observat incarcare progresia lateral cu descarcare mediala proportionala(Michelson). In
timpul mersului s-a constatat o incarcare verticala de aproximativ 5,2 ori greutatea corpului,
iar fortele de forfecare laterale si anteroposterioare de 2-3 ori greutatea. Limitarea inainte si
inapoi a suprafetei articulare este realizata de cate o margine, cea posterioara este mai
coborata, inegaliatea celor doua margini face ca suprafata sa priveasca usor inainte sub un
unghi care este de 9-16.
FRACTURILE
Prin fractura se intelege o solutie de continuitate a unui os asupra caruia a actionat prin
mecanism direct sau indirect sau un factor mecanic. In timp ce o asemenea forta este in
general mare, osul normal opunand pana la un punct o puternica rezistenta, exista imprejurari
cand o forta relativ mica produce o fractura. In asemenea imprejurari, oasele au rezistenta
scazuta sau fractura se produce la nivelul unor tumori osoase, fie osul este rarefiat in cazul
batranilor, osteoporoza sau in diversele maladii osoase de origine metabolica (boala oaselor
de sticla).

fig.17 (Sursa poza: Unitatea de primire urgente, Spitalul Judetean de Urgente

Timisoara).
-22-

Clasificare: fracturile se pot clasifica din mai multe puncte de vedere;

- dupa natura osului (fracturi ale oaselor sanatoase si fracturile oaselor patologice
- dupa aspectul tegumentelor segmentului fracturat: fracture inchise sau deschise
- in cazul fracturilor deschise din cauza solutiei de continuitate a tegumentelor osul vine
in contact cu exteriorul, ceea ce creaza conditii propice de contaminare a focarului de fractura
si constituie una din complcatiile redutabile ale fracturii.
 Fig. 18 Fractura de glezna (http://www.orthopaedics.com, fractura de glezna)

Etiologie
Fracturile constituie rezultatul accidentelor diverse, majoritatea acestora fiind
rutiere,unde intra in joc forte mecanice destul de puternice. Varsta incidenta maxima a
fracturilor poate sa fie intre 20 si 50 ani fiind perioada activitatii maxime.
La batrani osteoporoza varstei predispune la fracture dese, fara ca forta care le produce
sa fie deosebit de mare. In cazul copiilor, inca in perioada de crestere aoaselor in lungime , au
loc mai frecvent dislocari diafizoepifizare la nivelul cartilajelor de crestere putand avea ca
urmare serioase tulburari de crestere.

-23-
 fig. 19 (Sursa poza: Unitatea de primire urgente, Spitalul Judetean de Urgente
Timisoara).

MECANISME DE PRODUCERE
Rezistenta oaselor este in general mare; cand agentul traumatic loveste osul in plin la
nivelul unei diafize se vorbeste de un mecanism direct de producere. In asemenea cazuri si
tesuturile sunt mai expuse ele fiind compresate, strivite, rupte in mod simultan de agentul
traumatic. Mecanismele indirecte ale fracturilor pot fi de mai multe feluri; prin hiperflexie
osul se fractureaza la nivelul curburi sale maxime (oase diafizare, clavicula, coaste), prin
rasucire(cand gamba unui schior, a unui fotbalist s-a rasucit peste limitele sale de rezistenta),
prin tractune (ele survin prin contractia violenta a muchilor, in cursul unor crize de epilepsie,
de tetannos producand fracture prin smulgere. In aceste cazuri rezulta de obicei fracture
parcelare la nivelul locurilor de insertie musculara. Un alt mod de producere al fracturilor este
prin presiune (fracturile coloanei vertebrale, fracturile distal ale radiusului).

-24-
 SIMPTOMATOLOGIE SI DIAGNOSTIC
O impotenta functionala deosebita pentru stabilirea unui diagnostic si prognosticului
unei fracture. Printre semnele generale ale unei fracture ,deosebim: socul mai ales cand este
vorba despre un politraumatizat, hipertermie exceptand fracturile deschise, unde factorul
infectios poate constiutui cauza acestei hipertermi.
Semnele locale pot fi subiective (durere, impotenta functioanala) ele putand fi si
stimulate si obiective (echimoze, scurtarea membrului, deformarea regiunii). Semne de
certitudine: mobiltate anormala , crepitatia osoasa, netransmisibilitatea miscarlor si
intreruperea contnuitatii osului. Mobilitatea anormala constituie un semn usor de cercetat si de
constatat pentru ca ea survne n locurle in care in mod normal aceasta moblitate nu exista.

Fig. 20 (http://www.chiropractic-help.com)

Crepitatia osoasa este o senzatie audiosenzitiva care se aseamana cu unfel de frecare

aspra si care traduce de fapt asperitatea suprafetei de fractura a fragmentelor osoase.
Netransmisibilitatea miscarilor (exemplu: un bolnav cu o fractura de diafiza femuralaeste pus
sa ridice calcaiul de pe planul patului, desi el va face eforturi mari ale reflexiei coapsei pe
bazin, nu va putea ridica membrul inferior, parghia osoasa femurala fiind fracturata).
Intreruperea continuitatii osoase este uneori vizibila cu ochiul liber, in fracturile de rotula se
constata sub pieleo adancitura transeversala corespunzatoare traiectului de fractura.

-25-

Alte semne care pot insotii tabloul clinic al unei fracturi:

Echimozele, edemele constituie o infiltratie plasmatica a spatiilor celulare. Flictenele
provin dintr-o dezlipire plasmatica a dermului avand aceeasi origine ca si edemele, numai ca
ele survin mai ales in regiuni sarace in tesuturi celulare (exemplu: treimea inferoara a
gembei).
EVOLUTIE
Consolidarea unui os , formarea calusului unei fracturi are durata variabila in raport cu
osul fracturat , cu starea generala a pacientului si cu fracturile afectate. Prin consolidare
intelegem exclusive sudarea fracturii ,formarea calusului. Durata acestei cosolidari variaza de
la os la os. Un femur se consolideaza in 4 luni, o tibie in 3 lunisi o clavicula in 30 de xile.
In decursul evolutiei fracturii , bolnavul sufera o serie de neajunsuri inerente care se
restrang pana la urma asupra functiei membrului si anume: redorile articulare, o imobilizare
mai indelungata a fracturii duce la blocarea mai mare sau mai mica a articulatiilor adiacente..
Edemele, flebitele cornice, staza limfatica care se ivsec in functie de tratamentul postfractura,
survin in care membru imobilizat nu a fost accesibil masajului, acolo unde o gimnastica
medicala adecvata nu a stimulat circulatia sangvina de intoarcere.
Atrofiile musculare constituie o consecinta fireasca a inactivitatii membrului imobilizat.
Complicatiile fracturilor pot fi immediate si tardive: complicatii immediate generale
care sunt socul, embolia grasoasa, pneumoniile. Complicatiile immediate locale sunt leziuni
vasculare care pot duce pana la ischemii, gangrenarea membrului in partea de cliva a fracturii
(exemplu: lezarea arterei tibiale), leziuni nervoase ,leziuni articulare, leziuni
tegumentare,acestea au ca urmare punerea in contact a focarului de fractura cu exteriorul, deci
crearea unei fracture deschise.
Complicatii tardive generale: flebitele sunt complicatii care survin mai ales din cauza
unei indelungate imobilizari (in special cand se aplica un aparat gipsat), in special la
membrele inferioare. Litiaza renala se poate produce din cauza unui drenaj renal insufficient
datorita poxitiei orizontale prelungite a bolnavului, fie prin calcemie crescuta imediat dupa
fractura.
 Complicatii locale tardive: intarzierile de consolidare,constituie o prelungire a tmpului
normal de consolidare din motive de tratament defectuos aplicat sau din nerespectarea
planului terapeutic de catre pacient (scoaterea aparatului gipsat, incarcarea prea rimpurie a
unui membru).
-26-
Pseudoartrozele constituie o lipsa totala de consolidare, necesita o
interventiechirurgicala, uneori destul de complexa pentru a obtine consolidarea.
Aproape intotdeauna, chiar daca exista un calus voluminous, in caz pseudoartroza se
vede o zona transparenta, liniara care corespunde zonei de fibrozare si lipsei de consolidare a
osului.
Cauzele producerii pseudoartrozei:
1. Cauze legate de pacient: organice, distrofii, sifilis. Cauze locale: interpozitie de
muschi la nivelul focarului de fractura, lipsa de eschile osoase, leziuni vasculare,
leziuni osoase.
2. Cauze legate de tratament: greseli terapeutice (reduceri incomplete, imobilizari
insuficiente, osteosinteze excesive, deperiostari prea largi, echilectomie abuziva,
infectii postoperatorii).

TRATAMENT
Prin tratamentul unei fracture se urmareste consolidarea acesteia, dar pe unprim plan se
situeaza restabilirea functiei, forma osului consolidate fiind secundara. Calusul poate sa nu fie
radiografic estetic, iar axul osului san u fie tocmai ideal si totusi functia membrului respective
sa fie perfecta. Si invers, un calus perfect radiografic poate sa apartina unui segment care sa
prezinteo redoare articulara pronuntata cu consecintele functionale respective, usor de
imaginat. Printre primele masuri luate la locul accidentului, de medic se situeaza calmarea
durerii. Ea previne socul si relaxeaza muschiul, preintampina intr-o oarecare masura o
deplasare si mai mare a fragmentelor osoase.
Calmarea durerii se face prin administrarea de sedative si prin imobilizarea propriuzisa
a fracturii. Aceasta imobilizare este de obicei provizorie, facandu-se prin atele avand scopul
de a pun in repaus focarul de fractura.

FRACTURILE MALEOLARE
 In cadrul fracturilor gleznei, fracturile maleolare constituie un capitol destul de
important. Ele se intalnesc frecvent in practica si duc la modificari mai mici sau mai mari ale
pensei (mortezei, scoabei) tibioperoniene, cu dereglarea functiei articulatiei tibiotarsiene, ca
urmare a celei mai mici imperfectiuni al acestui sistem.
-27-
Repozitia anatomica exacta este deci si aici un imperative, dare trebuie sa domine
tratamentul ortopedic sau chirurgical al acestei fracturi.(Curs ortopedie si traumatologie, O.
Medrea, Deninschi).

Fig. 21 Oszteosinteza la nivelul gleznei (http:www.orthopaedics.com)

Fracturile maleolare modifica in grade deosebite sistemul osteoligamentar ce formeza

scoaba tibioperoniera in care este asazat astragalul. Modificarile definitive, chiar minime, pe
care le sufera scoaba tibioperoniera influenteza mult in sens negative statica si dinamica
gatului piciorului. De aici necesitatea unei refaceri cat mai anatomice.
Cateva notiuni de anatomie sunt necesare. Scoaba tibioperoniera este formatadin
maleola tibiala, plafonul tibial si maleola peroniera. Tibia si peroneul printr-o articulatie
(sinartroza) cu un ligament anterior, unul posterior si unul intern. De asemenea cele doua
maleole sunt unite de astragal si de calcaneu printr-un sistem de ligamente grupate intr-un
ligament collateral extern si unul collateral intern (deltoidian). Se formeaza astfel o pensa
supla, care se adapteaza dimensiunilor scripetelui astragalian, mai voluminous in partea sa
anterioara.

-28-

La nivelu acestei articulatii pilonul tibial are o portiune concava, in care patrunde fata
mediala a maleolei peroniere, la radiografie aparand o mica zona de suprapunere a celor
doua segmente osoase.

Fig. 22 (http:www.orthopaedisc.com)
Atunci cand ligamentele tibioperoniere inferioare sunt rupte, scoaba se largeste,
peroneul se deplaseaza lateral iar radiografic apare un spatiu liber intre tibie si peroneu. Este
ceea ce se numeste distazis tibioperonier inferior. Astragalul avand un spatiu mai larg intre
cele doua maleole, i se pot imprima miscari de lateralitate (balotajul astragalian) si se pot
produce subluxatiisau chiar luxatii externe ale piciorului.
 Mecanismul de producere al fracturilor maleolare este adesea destul de complex si nu
intotdeauana usor de precizat. Glezna are numai un grad de libertate: flexia si extensia.
Miscarile anormale la nivelul sau le-am putea rezuma la doua: inversiune si eversiune.
Inversiunea consta in supinatie asociata cu adductie, iar eversiunea in pronatie asociata cu
abductie.
O clasificare genetica o face Lange-Hausen, care permite deducerea leziunilor
plecand de la mecanismul de producere. El distinge patru categorii de fracture: prin supinatie-
rotatie externa (inversiune), prin supinatie-adductie, prin pronatie rotatie-externa (eversiune)
si prin pronatie-abductie.
Prin inversiune piciorul basculeaza in jurul unui ax antero-posterior, marginea sa interna
se ridica, iar planta priveste medial (rotatie interna). In primul moment vafi ntins ligamentul
collateral extern, peronier, care daca se va rupe partial sau complet va duce la o entorsa de
diferite grade.
-29-
In majoritatea cazurilor maleola peroniera cedeaza si se produce o fractura prin
smulgere.
In acest caz o fractura unimaleolara externa, de regula fara deplasare.
Daca traumatismul continua, astragalul, eliberat in partea sa externa, va apasa pe
maleola interna si o va detasa in totalitate, realizand o fractura bimaleolara, care de asemenea
este in majoritatea cazurilor fara deplasare. Poate surveni insa si o deplasare mediala a
astragalului, deci o fractura bimaleolara cu subluzatie interna, leziune mult mai grava,
deoarece implica si leziuni ligamentare si capsulare importante, care necesita un tratament cu
o durata mai mare. In caz ca traumatismul continua si dupa provocarea fracturii bimaleolare,
astragalul are tendinta de a se aseza transversal, apasa pe marginea posterioara a pilonului
tibial provocand fracturarea acestuia. In acest caz va rezulta o fractura bimaleolara si
marginala posterioara sau o fractura trimaleolara, marginea posterioara a pilonului tibial
fiind considerate ca o a treia maleola. Si in acest caz leziunea este mult mai grava, fiind
insotita de rupture capsulo-ligamentare importante.
Prin eversiune piciorul basculeaza in jurul unui ax antero-postreior, marginea sa externa
se ridica, iar planta priveste extern (rotatie externa). In prima faza va fi intins ligamentul
colateral intern (deltoidian), care se poate rupe partial sau total, ducand la diferite grade de
entorse, dar in majoritatea cazurilor se fractureaza maleola interna, detasandu-se de regula
varful. Se produce deci o fractura unimaleolara interna cu o mica deplasare. Daca
traumatismul continua astragalul, eliberat in partea sa mediala, apasa pe maleola externa
provocand fractura acesteia. Va rezulta o fractura bimaleolara cu sau fara deplasare. Dupa
provocarea acsteia in momentul torsionarii peroneului, sepoate produce si smulgerea marginii
posterioare a pilonului tibial, solidaracu peroneul prinputernicul ligament posterior al
articulatiei tibioperoniene inferioare. Astfel apare fractura bimaleolara si una marginala
posterioara (trimaleolara) prin eversiune. Ea este insotita cel mai adesea si de o subluxatie
postero-externa a piciorului.
Clasificarea mult mai simplificata, folosita in practica curenta este urmatoarea: fracture
unimaleolare pot fi externe (peroniere) si interne (tibiale); fracture bimaleolare (Dupuytren)
sunt joase sau inalte; fractura Maisonneuve; fractura trimaleolara.

CLASIFICAREA WEBER-DANIS
Tipul A rezulta prin rotatia interna a talusului:
-A1fractura varfului maleolei fibulare ori a intregii maleole ;
-30-

-A2-A1 fractura maleolei mediale ;

-A3-A1 fractura verticala a maleolei mediale la jonctiune epifizo-maleolara .
Tipul B rezulta prin rotatia externa a talusului, provocand leziuni transsindesmozice:
-B1 alongarea sau smulgerea apicala a ligamentului deltoid si fractura oblica
transsindesmoziana a maleolei externe ;
-B2-B1 fractura oblica ;
-B3-B1fractura oblica a maleoleimediale la nivelul jonctiunii epifizo-maleolare si
asociata cu smulgeri osoase din plafonul tibial.
Tipul C fracturi instabilece se extind xtraarticular prin fracturare inalta a fibulei si
lezarea de fiecare data a sindesmozei tibioperoniere:
-C1-fractura fibulei,leziunea sindesmoziana-tibioperoniera si ruperea ligamentului
deltoid ;
-C2-fractura fibulei, leziunea sindesmozica-tibioperoniera si fractura transversala a
maleolei mediale ;
-C3-fractura fibulei, leziunea sindesmoziana-tibioperoniera si fractura oblica.

SIMPTOMATOLOGIE
Manifestarile clinice in fracturile maleolare sunt constituite din simptome probabile si
simptome de certitudine.
Simptomele probabile:
-dureri violente in sectorul articulatiei gleznei traumatizate, care se vor agrava la orice
tentative de miscare pasiva si active
-limitarea functiei articulare, din cauza durerilor, si deteriorarea articulatiei ca atare in
fracturile-luxatii
-tumefierea tesuturilor paraarticulare, hemartrozamaresc maresc in volum articulatia
gleznei
-echimozele, in sectorul articulatiei gleznei si plantei,uneori pot aparea (se
exteriorizeaza) ceva mai tarziu (la a 3-a zi dupa traumatism).
Simptomele de certitudine
-prezenta miscarilor anormale ale maleolei (maleolelor) fracturateusor determinate, mai
ales pentru maleola mediala
-31-

-crepitatia osoasa a fragmentului maleolar de loja maternal in timpul examinarii

miscarilor anormale
-dezaxarea plantei fata de axa gambei in fracturile-luxatii (subluxatii) maleolare .

ANATOMIE PATOLOGICA
Fractura de maleola peroniera este de obicei oblica, iar cea de maleola tibiala
transversala la bazele ei. Traiectul acestor fracture variaza dupa mecanismul de producere.
In fractura bimaleolara joasa peroneul este fracturat in plina maleola, la nivelul
bazei maleolei. In fractura bimaleolara inalta peroneul este fracturatdeasupra maleolei
propriu-zise 6-7 cm de la varf. In fractura Maisenneuve,fractura este in treimea superioara
spre gatul osului. In toate aceste variante maleola tibiala este fracturata transversal la baza ei.
In fractura zisa trimaleolara, pe langa fractura bimaleolara se desprinde un fragment si
din marginea posterioara a pilonului tibial. Acest fragment poate fi mic, constituind numai o
smulgere fara implicatii terapeutice speciale. In fractura marginala posterioara tipica se
detaseaza un fragment triunghiular, care poate interesa o treime sau chiar mai mult din
suprafata articulate pilonului tibial si care deplasandu-se in su produce o denivelare a acestei
suprafete. Desprindera unui fragment mare din marginea posterioara a pilonului tibial permite
deplasarea astragalului inapoi si producerea unei subluxatii posterioare a piciorului.
 Dupa cum s-a aratat deja, rupera ligamentelor tibioperonier inferioare duce la
producerea diastazisului tibioperonier, care permite indepartarea celor 2 oase si desfacerea
scoabei tibioperoniere, iar in continuare subluxatia externa a piciorului.
Toate aceste leziuni se pot intalni izolat dar mai frecvent in diverse asocieri, dupa tipul
si intensitatea mecanismului de producere. Diastazisul tibioperonier inferior si subluxatiile
exerna si posterioara se asociaza acelor fracture maleolare (cca 50% din cazuri). Gradul de
gravitate depinde nu numai de leziunile osoase ci, intr-o mare masura, de leziunile
ligamentare concomitente.

TABLOUL CLINIC
Intr-o fractura unimaleolara vom gasi tumefierea regiunii maleolare respective, cu
dureri vii in punct fix si o impotenta functionala, care este adesea incomplete. Tardiv apar
echimoze intinse.
-32-

In fracturile bimaleolare fara subluxatie tumefierea este in dreptul ambelor maleole,

durerea accentuate, iar impotenta functionala totala. In fracturile cu subluxatie externa
piciorul este deviat in afara, in valg cu proeminenta accentuate a masivului maleolar intern. In
fracturile bimaleolare cu fragment marginal posterior (trimaleolare), insotite de o subluxatie
posterioara, vom gasi calcaiul proiectar indarat, marginea naterioara a pilonului tibial
proeminand sub piele pe fata anterioara a gleznei, iar tot piciorul este deviat in echin. In afara
de echimoze mai apar tardiv si flictene, destul de intinse, in special atunci cand reducerea este
incomplete sau nu s-a facut la timp.
Examenul radiografic indispensabil, atat pentru confirmarea fracturilor maleolare cat
mai ales pentru aprecierea diastazisului tibioperonier inferior si a subluxatiilor, care, atunci
cand sunt mici, pot scapa examenului clinic. Daca o radiografie de fata, umbra tuberculului
tibial extern nu se suprapune maleolei peroniere, atunci se poate afirma ca exista un diastazis.
In subluxatia externa, spatial articular dintre maleola tibiala si astragal apare largit fata de
restul spatiului, nemaiexistand un paralelism perfect intre cele doua suprafete articulare.
Subluxatia posterioara se pune in evident ape radiografia de profil, o parte din suprafata
articulara anterioara a pilonulu tibial, nemaifiind in contact cu astragalul, care este deplasat
indarat.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
 In mod current se face cu o entorsa de glezna, in care pacientul poate sa mearga imediat
dupa accident, durerile accentuandu-se dupa cateva ore, iar la examenul clinic durerea si
tumefierea sunt localizate perimaleolar. Se mai pot pune in discutie fracturile de astragal si de
calcaneu.

COMPLICATII
Fractura deschisa este mai grava aici, pentru ca pune in comunicare articulatia cu
exteriorul. Calusurile vicioase, cu mentinerea diastazisului si a subluxatiei, duc la o adevarata
invaliditate, din cauza dezaxarii si a perturbarii complete a staticii piciorului. Ele necesita
osteotomii de corectare sau chiar artrodeze tibioastragaliene. Mai citam artozele
posttraumatice, care se pot instala la nivelul gleznei, chiar dupa fracture correct tratate.
Tratamentul este simplu in fracturile maleolare fara deplasare, imobilizare in cisma
scurta, cu piciorul in pozitie corecta, pentru 30 de zilein fracturila maleolare peroniere, 45 de
zile in celetibiale si 45-65 de zile in fracturile bimaleolare.
-33-
Mersul se permite de la inceput in fracturile unimaleolare peroniere si dupa 2-3
saptamani in celelalte.
In fracturile cu diastazis si subluxatii reducerea constituie o urgenta imediata si trebuie
facuta cat mai exact, sub o buna anestezie locala sau radihiana. Reducerea diastazisului se
face prin compresiune bimanual ape cele doua maleole, in deosebi in momentul in care se
intareste gipsul. Reducerea subluxatiei externe se face prin apasare cu o mana sub maleola
externa si cu alta deasupra maleolei tibiale, imprimand piciorului o miscare spre varus.
Manevra se mentine pana la intarirea gipsului. Subluxatia posterioara se reduce prin asa
numita manevra de scoatere a cizmei, tragand puternic de cacai in sus si inainte, cu piciorul
spre pozitia de talus, in timp ce un ajutor apasa pe fata anterioara a pilonului tibial.
Imobilizarea in aparat gipsat dureaza 3 luni, din care 1,1/2 din luna nu se permite sprijinul
pepicior. In subluxatia posterioara cizma gipsata va fi deasupra genunchiului cu o flexie de
gateva grade a acestuia, cel putin pentru prima jumatate a perioadei de imobilizare. Controlul
radiografic este obligatoriu si se va repetala una si doua saptamani, oriceredeplasare trebuie sa
fie recorectata.
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical sunt urmatoarele: fractura trimaleolara
in care fragmentul marginal posteror este deplasat si reprezinta 1/3 din grosimea pilonului;
fractura de maleola tibiala a carei deplasare nu se reduce; diastazisul tibioperonier inferior,
care nu s-a redus ortopedic. Osteosinteza se face in primele doua cazuri cu suruburi, iar in
diastazis cu un surub lung pana in corticala opusa sau printr-un bulonaj. Astazi indicatiile
tratamentului chirurgical s-au extins, permitand o mentinere mai ferma a reducerilor si o
mobilizare mult mai precoce. Dupa osteosintezele calasice imobilizarea in aparat gipsat are
o durata aproximativ egala cu cea dupa tratamentul ortopedic.
Dupa suprimarea imobilizarii in aparat gipsat, raman redori articulare si tulburari
trofice, accentuate adesea, care necesita un tratament fizioterapic si de recuperare functionala
sustiunut si indelungat.

-34-

fig. 23 (http://www.orthopaedics.com)
 -35-

PARTEA SPECIALA
MATERIAL SI METODA

Am luat in studiu un lot de 10 pacienti care au prezentat fractura bimaleolara de glezna.

Pacienti au fost selectati din cadrul Clinicii de Recuprare Medicala, Balneologie si
Reumatologie a Spitalului Clinic Municipal de Urgenta TIMISOARA, Sectia de Recuperare
Medicala din cadrul Clinicii de Ortopedie si Traumatologie II a Spitalului Clinic Judetean de
Urgenta Timisoara si Cabinetul Fiziotrimed Timisoara.

Pacientii au efectuat tratament de recuperare timp de 3 luni dintre care in primele

saptamani au fost imobilizati in aparat gipsat sub stricta supraveghere medicala in spital iar
celalate saptamani au efectuat doar tratament kinetoterapeuticsub control in ambulator de 4
ori pe saptamana. Pacientii selectati au avut varste cuprinse intre 40 si 70 ani, cu datele
demografice prezentate in tabelul de mai jos.

Parametri Numar pacienti

Mediu Uban 7
Rural 3
Sex Feminin 6
Masculin 4
Membrul inferior afectat Stang 10
Drept 10
Tabel 1. Datele demografice ale pacientilor luati in studiu

Pacientii au fost evaluati la inceputul tratamentului si dupa tratamentul de

recuperare. Am evaluat durerea cu ajutorul Scor Olerud-Molander pentru
glezna,mobiltatea gleznei cu ajutorul goniometriei, circumferinta gleznei pentru
cuantificarea edemului.
La testarea mobilitaii gleznei s-a utilizat pozitia sezand la marginea mesei cu (cu
genunchiul flectat).
-36-
Goniometrul se asaza extern, cu bratul fix plasat pe peroneu, si cu bratul mobil
parallel cu metatarsianul V. Pozitia anatomica de la care se apreciaza valoarea
miscarilor de flexie-extensie este cu piciorul in unghi drept cu gamba.
Mobilitatea gleznei ne-a interesat in special datorita edemului perimaleolar
postoperator care a dus la o scadere semnificativa a mobilitaii gleznei cu afectarea
mersului si activitatilor vietii zilnice ce implica deplasare. Cuantificarea extensiei si
flexiei la nivelul gleznei, inainte si dupa tratamentul de recuperare, a permis o mai
buna evaluare a edemului postoperator si evidentierea efectelor tratamentului de
recuperare.
 Scorul Orlerud-Molander este utilizat pentru pacienti cu fractura uni sau
bimaleolara de glezna si contine 9 parametrii legati de durere, rigiditate si
functionalitate.

-37-
 Am calculat scorul total SCOM adunand punctele corespunzatoare fiecarui
parametru si scorul mediu, ca fiind media intre scorul total si numarul de pacienti
utilizati.

-38-
 -39-
TRATAMENTUL DE RECUPERARE APLICAT
PACIENTILOR
CU FRACTURA BIMALEOLARA DE GLEZNA

Grupului de pacienti luat in studio li s-a aplicat un tratament de recuperare

specific individualizat care a avut ca obiective:
- combaterea durerii
- combatrea edemului
- cresterea mobilitatii articulare la nivelul gleznei
- cresterea fortei musculare
- reeducarea mersului
Ca metodologie in realizarea obiectivelor propuse am utilizat proceduri de
fizioterapie: electroterapie, masaj, hidroterapie,balneoterapie, si kinetoterapie. Asociat
s-a utilizat tratament medicamentos si tratament igenico-dietetic. Ca rezultatul post
operator sa fie de un real success paceientii trebuie sa fie sanatosi, bolile sistemice
cum ar fi diabetul, osteoporoza, fumatorii, alcoolici afecteza rezultatul postoperator ,
vindecarea plagii si a fracturii pot intarzia.

Tratament igenico-dietetic
 Tratamentul igenico-dietetic in cadrul gleznei operate nu este specific. Daca bolnavul,
are un surplus de strat adipos este bines a nu consume lipide sau glucide (paine, fainoase,
zahar)deoarece articulatia si asa suferinda va fi ingreunata si mai mult de greutatea
provenita din consumul acestor alimente.
Recomandam deci, bolnavului, in perioada spitalizarii consumul de proteine principale
cum ar fi: carne(slaba fiarta), oua, lapte si banzeturi. Cel mai important rol il au vitaminele A,
K, C. In general trebuie evitate eforturile profesionale si pozitia ortostatica prelungita.

Tratamentul medicamentos
Asociat am aplicat tratament medicamentos: medicatie antalgica si antiinflamtoare cand
durerea a ajuns la intensitati mai mari.

-40-

Tratamentul de recuperare propriu-zis

Indoloritatea se obtine prin:

- administrarea unei medicatii antiinflamatoare si antalgice generale
- crioterapia
- electoterapia
- repaus
Tratamentul fizioterapeutic aplicat (tehnica, efecte)

Hidroterapia
Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curative a unui numar variat
de proceduri, care au la baza apa la diferite temperature si sub diferite stari de agregare.
Baia kinetoterapeutica
Este baia calda, la care se asociaza miscarii din articulatia gleznei. Se efectueaza intr-o
cada mare cu apa ca cele obisnuite, care se umple cu apa la temperature de 36-37 grade
Celsius. Bolnavul este invitat sa se urce in cada sit imp de 5 minute, este lasat linistit. Dupa
aceasta, kinetoterapeutul executa toate tipurile de miscarii din articulatia gleznei sub apa.
Dupa care bolnavul este inrepaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate
de kinetoterapeut.
 Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si last sa se odihneasca.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub
influenta apei calde si pierderrii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.
Baia cu masaj
Intr-o cada umpluta cu aproximativ 3\4 cu apa la temperature de 36-39grade Celsius se
executa masajul asupra regiunii indicate. Aceasta si baia kinetoterapeutica sunt indicade in
redorile articulare cu tendinte de anchiloza. Din acest motiv le-am utilizat in tratament cu
mentiunea precautiilor luate in ceea ce priveste temperatura apei care nu a depasit 37 grade
Celsius.

-41-
Crioterapia
In perioadele puseelor inflamatorii preoperator si primele zile ale tratamentului de
recuperare s-a utilizat crioterapia in scopul scaderii durerii articulare. Astfel am
utilizatsaculeti fanga raciti la frigider si aplicati la nivelul articulatiei gleznei timp de 15
minute de 2-3 ori pe zi.
Tratamentul prin electoterapie (tehnica, efecte)
Electoterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor
forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

Curentii diadinamicii
-42-
 Figura 24-26. Pacient A. M, 45 ani, Fractura bimaleolara de glezna curentii diadinamici
la nivelul gambei si piciorului (colectia personala).
-43-

Curentii diadinamici i-am utilizat cu scop antalgic, decontracturant si miorelaxant

(perioada lunga) si usor excitotonic (perioada scurta). Curentii diadinamici utilizati au fost in
aplicatie transversala la nivelul gambei. Am efectuat o procedura pe zi.

Curentul galvanic
Am utilizat ca si procedura galvanoionozarea denumita ionoforeza, metoda bazata pe
capacitatea curentului galvanic de a ioniza substante farmacologic active aflate intr-o solutie
slab concentrate de pana la 3% si de a favoriza trecera acestor ioni prin migrare spre polul
opus prin tegumente sau mucoase. Medicamentele astfel introduce s-au dovedit a avea un bun
effect local sau unul`slab general. Electrodul al carui strat hidrofil este impregnat cu solutia
medicamentoasa va avea dimensiuni mai mici decat celalalt devenind astfel mai active si se
plaseaza pe regiunea de interes therapeutic. Am utilizat solutie de salicilat de sodium 2-4%
timp de 20 minute aplicatie la nivelul piciorului si gambei.
Curentii de medie frecventa
Am utilizat curentii de medie frecventa ca procedura antalgica mai ales in cazurile in
care pielea a prezentat o sensibilitate deosebita ce nu a suportat aplicarea curentilor de joasa
frecventa.

Ultrasunetul
Aceasta reprezinta o aplicare indirecta a curentului de inalta frecventa prin
transformarea acestuia in oscilatii mecanice prin vibratiile unui crystal piezoelectric.
Ultrasunetul determine effect caloric dar si o excitatie vibratorie, care actioneaza asupra
proprioceptorilor. Utilizam doze reduse (0,4-0,8W\cm patrati), in functie de zona tratata,
asociind si efectul de sonoforeza (unguent cu Hidrocortizon si eventual alte antiinflamatoare).
Durata utilizarii a fost de 10 minute.

-44-
-45-
 Figura 27-29. Pcient A. M, 45 ani, Fractura bimaleolara de glezna. Ultrasunet (colectia
personala).

Masajul
Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la
suprafata organismului in scop terapeuti sau igienic. Este important ca inainte de a incepe
masajul, sa se inspecteze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special, eventualele
infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si eventualele echimoze. Durata unei
sedinte a variat intre 5-10 minute iar frecventa a fost o sedinta pe zi. In cazul pacientilor
nostril s-a avut in vedere masajul la nivelul piciorului , articulatiei gleznei si gambei. S-au
urmarit efectele:
- actiunea sedative asupra durerii articulare
- actiunea hiperemiata locala, de imbunatatire a circulatiei locale
- stimularea functiilor aparatului circulator
- efecte favorabile asupra starii bolnavului

-46-

Tehnica masajului
Masajul se va executa succesiv la nivelul urmatoarelor grupe musculare:
- grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul propriu-zis
al halucelui, la care se face mai intai netezirea cu o mana, cu policele pe marginea anterioara a
tibiei si celelealte degete pe partea externa a gambei. Netezirea se face de jos in sus, apoi sub
forma de piaptene cu partea dorsala a falangelor. Urmeaza framantatul cu doua degete.
- grupul peronierilor se maseaza cu o mana, ca si grupul anterior pozitia fiind ceva mai
laterala, cu policele alunecand pe musculature anterioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte
degete pe musculatura posterioara. Urmeaza, dupa netezire petrisajul cu doua degete si
mangaluirea.
- grupul muschilor posteriori se maseaza la inceput prin netezire, de jos in sus,cu o
mana sau cu doua. Urmeaza framantatul sub forma de presiune, stoarcere, mangaluire,
ciupire-geluire. Deasemenea se poate aplica baterea cu parte cubitala a mainii.
Masajul articulatiei gleznei incepe cu netezirea care se poate executa cu ambele maini,
urmata de presiune in zona perimaleolara si de frictiune a articulatiei tibiotarsiene. Frictiunea
incepe cu tendonul lui Ahile, sub maleola externa apoi pe fata dorsala si din nou sub tendonul
lui Ahile, pe sub maleola interna.
Masajul piciorului pacientul trebuie sa stea in decubit dorsalcu membrul inferior intins.
Pep arte dorsala a piciorului se face netezirea, cu palma, avand degetele departate pentru
fiecare metatarsian in parte, pornind de la varful degetelor bolnavului catre glezna. Aici se
face netezirea specifica gleznei, cu cele doua police pornind de la mijocul articulatiei dupa
cere se ocolesc cele doua meleole concomitent. Pe regiunea plantara netezirea pieptene se
deruleaza pumnul de la radacina pana la varfuri pe aponevroza plantara. Tot pe partea dorsala
se mai fac geluirile ca forma de framantat.
-47-
-49-
 Figura 32-33. Pacientul A. M, Fractura bimaleolara mobilizari active ale gleznelor cu
rularea plantei pe minge si presiuni inminge ale membrelor in ferioare (colectia personala).

Reeducam mesrsul si mai apoi crestem forta musculara la nivelul membrelor inferioare
in apa si dupa aceea in sala, am evitat exercitiile ce implica alergare sarituri in apa in aceasta
perioada. Pentru controlul edemului si tumefactiei s-a recomandat ciorap elastic in
 special in fazele initiale ale incarcarii. Pacientului i-sa instiutuit la domiciliu un program
de exercitii active usoare: exercitii active de crestere a amplitudinii de miscare cu aplicatii de
gheata, posturarea antidecliva si utilizarea ciorapilor elastici, cu scopul de scadea
tumefactia si edemul periarticular, pedxalaj pe bicicleta ergometrica.
-50-

Interventii Obiective
- postura antidecliva - controlul atent al edemului
- crioterapie - ameliorarea durerii
- stimulate electrica - cresterea fortei musculare
- utilizare de ciorapi elastici care sa comprime - cresterea amplitudinii de miscare
- tehnici de facilitare neuromatorie pasiva
- mobilizare articulara in saptamana a opta cu - corectarea deviatiilor de mers,
acordul ortopedului sau a medicului de recuperare imbunatatirea tolerantei la
- exercitii active: flexie plantara, dorsiflexie, inversie incarcare
si eversie - imbunatatirea mobilitatii
- exercitii izometrice submaximale pentru tesuturilo moi
dorsiflexia, inversia si eversia gleznei - imbunatatire a mobilitatii
- exercitii de pe placa balanta din sezand articulare
- mobilizarea tesuturilor moi
- exercitii cu alternarea incarcarii de pe un picior pe
celalalt
- exercitii pe bicicleta ergometrica
- reeducarea mersului cu incarcare progresiva
- exercitii de echilibrare a centrului de greutate
- exercitii la domiciliu

Tabel 2. Prima etapa de recuperare postoperator

-51-
In aceasta etapa se recomanda mersul in doi timpi cu ajutorul cadrului sau carjelor
canadiene in functie de pacient. Treptat trecem la mersul in trei timpi care permite incarcarea
partiala a piciorului afectat. Se creste treptat incarcarea la nivelul mebrului inferior afectat.
Incepem reeducarea mersului descendent respective ascendant, uractul si coboratul treptelor.
A doua etapa de recuperare postoperatorie (9-12 saptamani postoperator)
 Obictivele recuperariiin aceasta etapa sunt: scaderea durerii si tumefactiei, normslizarea
amplitudinii de miscarea care, scaderea redorilor si reeducarea mersului, cresterea fortei
musculare a musculaturii intrinseci si extrinseci a gleznei si piciorului. Cea de-a doua etapa a
inceput cand durerea si tumefatia au scazut, de obicei in 9-12 saptamani postoperator. Prima
sic ea de-a doua etapa se amesteca infunctie de cresterea amplitudinii de miscare si reeducarea
mersului. Utilizam exercitii cu rezistenta progresiva pentru cresterea fortei musculare a
tibialului anterior si posterior,peronieri, gastrocnemian si solear. Un program de exercitii la
domiciliu se realizeaza cu ajutorul corzilor elastice pentru a imbunatati recuperarea. Pentru
cresterea fortei musculare la nivelul membrului inferior s-au utilizat mai multe variante: urcat
coborat, scari, exercitii izokinetice si bicicleta ergometrica. S-a indicat un program de crestere
a fortei musculare a intregului membru inferior si de asemenea un program de crestere a
rezistentei cardiovasculare. Pe masura ce pacientul isi redobandeste echilibru se multiplica
exercitiile de imbunatatire a propriceptiei, in acest scop se utilizeaza placa balanta. Exercitiile
de ridicare pe varfuri se fac intai in sezut dupa aceea, in ortostatism si in final unipodal.
Dupa exercitii s-au utilizat bandajele compressive si gheata pentru combaterea
tumefactiei si durerii. Exercitiile cu rezistenta si cele cu incarcare executate intr-un mod
agresiv accentueaza simptomatologia si pot intarzia recuperarea pentru cateva saptamani.

-52-
 Figura 34-35. Pacientul A. M, 45 ani, Fractura bimaleolara de glezna, exercitii de
mobilizarea gleznei pe stepper cu sprijin la spalier (colectia personala).
-53-
-54-
-55-
 Figura 36-41. Pacientul A. M, 45 ani, Fractura bimaleolara de glezna miscari active de
flexie, extensie, dorsiflexie, eversie, inversie(colectia personala).

-56-

Interventii Obiective
- se continua tratamentul din prima - managenetul propriu al edemului
etapa - cresterea amplitudinii de miscare
- exercitii active pe ampltudinea de - crestrea fortei musculare
miscare: exercitii pe varfuri din stand, - reeducarea mersului
bilateral apoi unipodal si trecerea din - imbunatatirea functionalitatii mersului
sezand in ortostatism - cresterea rezistentei musculare
- exercitii passive pe amplitudinea de - combaterea durerii
miscare la nivelul muschilor: tibial - imbunatatirea propriceptiei si prevenirea recidivei
anterior si posterior, solear si
gastrocnemian
- exercitii izotonice cu corzi elastice
- urcat si coborat scari
-bicicleta ergometrica
- pai in lateral
- ghemuiri usoare
- flexie si extensia a genunchiului

Tabel 3. Etapa a II-a de recuperare postoperator .

Etapa a treia a recuperarii postoperatorii (saptamanile 13-18 postoperator)

Obiectivele pricipale ale acestei etape sunt: mentinerea limitelor normale pentru
amplitudinea de miscare, pentru mobilitatea articulara si a tesuturilor moi, pentru forta
musculara si mers, imbunatatirea coordonarii, propriceptiei si echilibrului.

-57-
In aceasta etapa fractura este deja vindecata si putem incepe exercitiile de crestere a
fortei musculare cu 60-70% din efortul maxim, ce corespunde cu notiunea de 10 repetitii
maxime, adica greutatea poate fi ridicata de 10 ori.
Utilizam programul DeLome-Watkins iar pe masura ce s-a crescut viteza de executie a
exercitiilor,importanta pentru a creste forta si puterea musculara a musculaturii extrinseci a
gleznei si piciorului. Au inceput exercitiile functionale pentru o intoarcere mai rapida a
pacientului la ocuupatia anterioara si la activitatile sportive. S-au efectuat exercitii de de sarit
si alergat in piscina.

-58-
 Figura 41-43. Pacientul A. M, 45 ani, Fractura bimaleolara de glezna mobilizari active
cu incarcare la nivelul glezanei (colectia personala).

-59-
Interventii Obiective

- se continua interventiile din etapa I si II conform - amplitudine de miscare maxima

indicatiilor - forta musculara a musculaturii
- exercitii izokinetice gleznei de 80-90%
- mers pe banda rulanta inclinata - nu apar deviatii ale mesului
-hidrokinetoterapie: alergari, sarituri in apa pana la -cresterea coordonarii, echilibrului si
nivelul pieptului apoi taliei propriceptiei
- exercitii de abilitate fandari laterale, mersul in - pregatire pentru reintoarcerea la
8, exercitii pliometrice usoare activitati sportive

Tabel 4. Etapa a III-a de recuperare postoperator.

Etapa a patra a recuperarii postoperatorii (dupa saptamana 19 postoperatorie)

Obictivele acestei etape sunt: reintoarcerea la activitatile zilnice si activitatile sportive
fara restrictii.
 Aceasta este ultima etapa a recuperarii, incepand din saptamana 19 postoperator.
Aceasta faza etapa are ca scop antrenarea pacientului pentru o intoarcere cat mai rapida a
pacientului la activitatile anterioare, minca si sportul practicat sau alte activitati care necesita
multa miscare. In activitatile sportive este indicate glezniera ca si protectie.
Exercitiile poliometrice simuleza multe activitati sportive, astfel s-au utilizat
trambulina, sarituri cat mai sus si sarituri peste obstacole. Aceste exercitii implica un stress
accentuat la nivelul articulatiilor si tesuturilor moi, au inceput abia dupa o redobandire fortei
musculare a membrului inferior. Exercitiile de acest fel au fost practicate la pacienti mai tineri
care si-au manifestat dorinta de a mai practica sporturi recreationale.
Cand exista o limitare a dorsiflexiei se indica stretching cu incarcare usoara si
prelungita 2 pana la 3 minute. Aceste exercitii sau asociat cu termoterapie si ultrasunet la
nivelul muschilului gastrocnemian si solear.

-60-
 Figura 44-45. Pacientul A. M 45 ani, Fractura bimaleolara de glezna mobilizari active
cu incarcare si miscari de lateralitate cu incarcare (colectia personala)
-61-

Interventii Obiective

- se continua exercitiile din faza I-III dupa - reintaorcerea la activitatile sportive si la

indicatii munca anterioara
- exercitii care simuleaza munca si
activitatile sportive
- exercitii functionale

Tabel 5. Etapa a IV-a de recuperare

Dupa interventia chirurgicala problemele rezultate au fost durerea cronica, mbilitate

scazuta, tumefactii recurente, instabilitate cauca acestor probleme poate fi o leziune
intraarticulara oculta. Exista posibilitatea sa mai apara si alte probleme legate de consolidarea
insuficenta sau lipsa consolidarii, intoleranta la materialul de osteosinteza, infectii si probleme
legate de plaga. Mobilizam cicatricea si deasemenea efectuam strtching si mobilizare
articulara. Nu s-aexagerat cu exercitiile de forta nici cu cele de stretching pentru a nu accentua
durerea, tumefactia sau pentru a produce leziuni.

Programul de recuperare la domiciliu

In saptamanile 6-8, obiectivele tratamentului la domiciliu sunt scaderea durerii,
tumefactiei, imbunatatirea amplitudinii dee miscare, initierea exercitilor active pe
amplitudinea de miscare, reeducarea mersului, imbunatatirea rezistenteicardiovasculare. S-au
utilizat exercitii active pe toata amplitudinea de miscare: flexie plantara, dorsiflexie, inversie
si eversie, stretchingul gastrocnemianului si solearului intr-o pozitie fara incarcare, cu o curea,
ridicari pe varfuri si calcaie, posturi antideclive, crioterapie si ciorapi elastici.
In saptamanile 9-12 postoperator urmarim normalizarea amplitudinii de miscare, a
mersului, cresterea fortei musculare a musculaturii intrinseci si extrinseci a gleznei. Ridicarea
pe varfuri s-a executat cu afutorul unor benzi elastice sau corzi pentru mobilitatea gleznei,
urcat si coborat scarile, stand unipodal.
 Mersul inclusive in panta, pe tren accidentat, bicicleta ergometrica, aparatul de urcat
scari, ridicarile pe calcaie si exercitiile de stretching cu incarcare a musculaturii gambei
posterioare au fost indicate in aceasta perioada.
-62-
In saptamanile 13-18 abiectivele recuperarii la domiciliu sunt: mentinerea normala a
amplitudinii de miscare, a mersului, si fortei musculare, imbunatatirea coordonarii, pentru
activitatii mai grele, reeducarea echilibrului, propriceptie si tranzitia catre activitatile sportive.
In aceasta perioada au fost indicate exercitii de crestere a fortei musculare cu rezistenta
crescuta, hidrokinetoterapia cu sarituri si alergari in piscine, exercitii de abilitate cum sunt
fandarile laterale, mersul cu spatele.
Dupa saptamana 19 postoperator, obiectivul este redobandirea nivelului anterior
functional fara restrictii, s-au indicat exercitii maximale de crestere a fortei musculare a
musculaturii membrelor inferioare, exercitii ce implica alergare, sarituri la sala, activitati
asemanatoare cu cele din sportul practicat.
 -63-
REZULTATE

Inaintea aplicarii tratamentului de recuperare am evaluat un lot de 10 pacienti,

am constat : un scor slab total, subscorul mediu al durerii, subscorul mediu al rigiditatii,
subscorul mediu al disfunctionalitatii. Scorul slab total cu valori < 30. La prima evaluare a
pacientilor, inaintea aplicarii tratamentului de recuperare, am obinut subscoruri ale durerii
cuprinse intre 5-10, subscorurile rigiditatii au fost cuprinse intre 0-10, iar subscorul
disfunctionalitatii cu vlori cuprinse intre 0-10. Toti pacienti au prezentat tumefactie la nivelul
gleznei.
Circumferinta gambei inaintea tratamentului de recuperare a avut valori cuprinse intre
40-50 cm cu o valoare medie de 46 cm si la nivelul glezneivalori cuprinse intre 38 si 42 cu o
valoare medie de 40 cm. Mobilitatea gleznei la nivelul gleznei este foarte mica din cauza
edemului.

Mobilitatea gleznei Picior afectat Picior sanatos

Flexie 10 25

Extensie 20 45

Tabel 6. Valoarea mobilitatii gleznei la grupul de pacienti evaluati

Observam a o reducere a mobilitatii gleznelor la pacienti luati in studiu in ceea ce

priveste flexia si extensia aceasta scadere se datoreaza in principiu edemului perimaleolar.
Dupa aplicarea tratamentului de recuperare am evalaut din nou lotul de pacienti luat in
studiu. Am evaluat din nou durerea si mobilitatea la nivelul gleznei. In urma tratamentului de
recuperare subscorul durerii a scazut semnificativ din cadrul scorului Olerud-Molander,
apropiindu-se de valoarile normale, acest lucru datorandu-se atat fizioterapiei cu caracter
antalgic si in special exercitii din cadrul programului de kinetoterapie.

-64-
Valoarea medie a subscorului rigiditatii a scazut fata de prima evuare, dupa cele 3 luni
de recuperare apropidu-se de valoarea 0, valoarea normala. Rigiditatea a scazut atat datorita
scaderii care a dus la o mobilitate mai buna cat si datorita scaderii edmului prin procedurile de
fizioterapiae adaptate si datorita exercitiilor de kinetoterapie aplicate pentru cresterea
amplitudini de miscare.

Valoare medie a subscorului functionaltatii s-a imbunatatit prin cresterea mobilitatii

articulare, redobandirea echilibrului, reeducarea mersului o data cu imbunatatirea calitatii
vietii pacientilor. Cu toate acestea valoarea medie a subscorului functionalitatii a ajuns la
valoarea normala pacienti nu mai prezinta durere la nivelul gleznei, edem, dificultati la urcatul
si coboratul scarilor, la urcatul in masina, mersul la cumparaturi si in efectuarea altor
activitatilor domestice grele. Circumferinta gleznei a scazut foarte mult, acesta fiind unul
dintre cele mai importante obiective ale tratamentului de recuperare si s-a realizat printr-un
tratament kinetoterapeutic specific si adaptat.
Mobilitatea gleznei Picior afectat la prima evaluare Picior afectat la a doua evaluare

Flexie 10 25
Extensie 20 45

Tabel 7. Valorile medii in cazul mobilitatii gleznelor la grupul de pacienti la prima

evaluare comparativ cu cea de a doua evaluare.
-65-

Am observat o imbunatatire semnificativa a mobilitatii gleznelor dupa terminarea

tratamentului de recuperare, acest fapt se datoreaza scaderii edemului perimaleolar, scaderii
durerii ce a permis cresterea mobilitatii articulare si flexibilitatii structurilor periarticulare.
Flexia a crescut cu 8 grade iar extensia cu 10 grade ceea ce a permis o mai mbuna deplasare a
pacientilor, ceea ce s-a observat si rin modificarea scorului Olerud-Molander pentru glezna
dupa 3 luni de tratament.

Modificarile obictive observate evidentiate prin cresterea fortei musculare, cresterea

amplitudini de miscare, redobandirea abilitatilor, reeducarea mersului, combatrea durerii si
edemului si cresterea semnificativa a mobilitatii articulare.
 -66-
CONCLUZII

1. Facturile bimaleolare de glezna reprezinta un capitol foarte important si sunt frecvent

intalnite in practica ducand la modificari ale pensei tibioperoniere, cu degradarea functiei,
articulatiei tibiotarsiene. Modificarile in grade deosbite ale sistemului osteoligamentar care
influenteaza in sens negativ statica si dinamica piciorului. In majoritatea cazurilor fractura se
produce prin smulgere. Acest tip de fracturi este foarte frecvent intalnit in sezonul rece.

2. Scopul acestei lucrari a fost de a evalua un lot de pacienti cu fractura bimaleolara de

glezna pentru a determina efectele tratamentului de recuperare asupra acestor pacienti.

3. In urma evaluarilor efectuate am observat o imbunatatire a simptomatologiei algice la

nivelul gleznei.
Tratamentul de recuperare avand ca obiectiv scaderea durerii si edemului la nivelul
gleznei,imbunatatirea mobilitatii articulare cuantificata subiectiv cu ajutorul scorului Olerud-
Molander.De asemenea s-a imbunatatit functionalitatea membrului inferior cu scaderea sub
scorului functionalitatii la trei luni de la prima evaluare ,fapt datorat chinetoterapiei adaptate.

4.Tratamentul de recuperare aplicat a imbunatatit mobilitatea glezneicrescand

semnificativ si scazand edemul perimaleonar cuantificat la nivelul gleznei .

5. In concluzie un tratament de recuperare bine adaptat individualizat pacientilor poate

aduce imbunatatiri semnificative atat din punct de vedre subiectiv cat si obiectiv
imbunatindu-i capacitatea de efectuare a activitatilor zilnice, deci imbunatatindu-i
calitatea vietii.
 -67-

BIBLIOGRAFIE

1. Baciu, C. (1856) Aparatul locomotor, Editura medical, Bucureti.

2. Deninschi, A., Medrea, O. Troianescu, O. (1981), Curs de traumatologie i ortopedie,
Ediia a IV-a.
3. Frank, H., Netter, MD, Atlas of Human Anatomy, 4th Edition.
4. Gherman, E., Gherculescu, N. (1976), Traumatologie osteo-articular, Editura UMF,
Cluj-Napoca.
5. Harangus, G. Horia, Teza de doctorat, Coordonator tiinific, Prof, DR. Vermean, H.
6. Rdulescu, A. (1956), Ortopedie chirurgical, vol. I, Editura Medical, Bucureti.
7. Rdulescu , A. (1960), Ortopedie chirurgical, vol. I, Editura Medical, Bucureti.

8. Poenaru V. Dan, Iconia Borza, Elemente de traumatologie, Editura Vest, Timioara

1996.

9. Matuz P., Iconia Borza, Elemente de ortopedie, Editura Vest, Timioara 1996.

10. Poenaru Dan, Ortopedie i traumatologie, Editura Universitas, Bucureti 2000.

11. Poenaru Dan, Tratat de urgente chirurgicale sub redacia C. Caloghera, Editura
Antib,2003.

12. C. Baciu , Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Editura Medical Bucureti,

1986.

13. N. Gorun, Fracturi maleolare, Editura Curtea Veche , Bucureti 2002.

14. Ghe. Tomoaia, Curs traumatologie osteoarticulara, Editura Universitar, I . Haegan,

Cluj.

15. Al. Prundeanu, H. Vermesan, H. Prundeanu, Politraumatismele, ed II-a, Editura

Mirton, Timioara, 2001.

16. Poenaru Dan, Urgente Traumatologice ( n Urgente chirurgicale sub redacia C.

Nica), Editura Mirton, 2001 .
 -68-

17. Alina Totorean, Poenaru Dan, Optimizarea tratamentului de recuperare funcional la

politraumatizai, Editura Brumar, Timioara 2007.

18. Olerud C., Molander : Ascoring scale for symptom evaluation after ankle fracture
Archives of Orthopaedic and Trauma Sugery, 1984.

19. Oana Suciu , Dan Poenaru, Recuperarea mersului n afeciunile piciorului trate
ortopedico- chirurgicale, Editura Politehnic, Timioara 2011, pg 121-128.

20. Popescu Roxana, Traistaru Rodica , Recuperarea membrului inferior ortezat i protezat,
Editura Medical, Universitatea Craiova.

21. Donatelli R, Hall W, Prill B, Ferkel R i colab: Open reduction and Internal Fixation of
the Ankle n Maxery.
-69-