Cap.

1: GENERALITĂŢI
ORTOPEDIA este disciplina care studiază creşterea şi dezvoltarea normală a aparatului locomotor.
Numele provine de Ia nrthos = drept şi paidion - copil, din limba greacă, adică o creştere şi dezvoltare
armonioasă a copilului, implicit a aparatului locomotor. Prin dezvoltare şi extensie, termenul se referă la
toate bolile aparatului locomotor, respectiv oase, articulaţii şi muşchi. Prin aceasta înţelegem: infecţii,
tumori, sechele posttraumatice, malformaţii congenitale şi tulburări de creştere, boli degenerative şi
inflamatorii. Acest termen a fost introdus de Nicholas Andry în lucrarea "L'orthopedie ou l'art de prevenir et
corriger dans les enfants, les difformites du corp, le tout par des moyens â la portee des Peres et des Meres
et de toutes les Personnes qui ont des Enfants a elever". De la acea dată specialitatea s-a dezvoltat
continuu şi spectaculos, tot mai multe suferinţe ale aparatului locomotor beneficiind de corecţie ortopedică
sau chirurgicală. Concomitent s-au dezvoltat multiple metode şi tehnici chirurgicale. Concomitent s-a
dezvoltat o industrie extraordinar de puternică care pune la dispoziţie o paletă de implanturi tot mai mare şi
de o calitate din ce în ce mai bună. Probabil că nu există altă specialitate chirurgicală în care dezvoltarea să
fie mai strâns legată de progresul tehnic.
Simbolul internaţional al ortopediei. care se găseşte pe prima pagină - pomul sprijinit pe un arac
pentru a-i dirija şi corecta dezvoltarea reflectă cel mai bine esenţa tratamentului în ortopedie: toate
manevrele ortopedice sau chirurgicale oferă osului un tutore şi un sprijin care săi susţină sau să îi modeleze
creşterea până la vindecare.
TRAUMATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR studiază toate bolile traumatice ale acestuia şi
anume: fracturi, entorse, luxaţii, contuzii.
In unele ţări traumatologia şi ortopedia sunt specialităţi separate, de sine stătătoare derivate din
chirurgia mare, uneori chirurgii generalişti fiind abilitaţi de lege să rezolve şi traumatologia scheletului. în
ţara noastră cele două ramuri sunt reunite într-o singură specialitate, rezultat al strânsei legături şi chiar
superpoziţii dintre ele.
Ca urmare a patologiei vaste au apărut şi supraspecializări care se ocupă numai de anumite capitole
ale patologiei: chirurgia spinală, chirurgia artroscopică şi sportivă, chirurgia mâinii, etc.
FUNCŢIILE OSULUI
1. Mecanic şi de locomoţie. Scheletul susţine întregul organism şi oferă punctele de inserţie
pentru musculatură, făcând posibilă locomoţia.
2. Plastic şi estetic. Diformităţile scheletului duc la modificarea formei şi funcţionalităţii corpului,
afectând de cele mai multe ori estetica acestuia. Mulţi pacienţi vin pentru defecte de estetică şi nu
funcţionale ale scheletului!
5

1. Apărare. Craniul şi cutia toracică sunt elemente de protecţie şi apărare a organelor

conţinute: encefal, plămâni, cord.
2. Metabolic şi endocrin. Sărurile conţinute în os participă activ în metabolism, existând un
turn - over permanent. Osul este departe de a fi un organ inert, activitatea de schimb cu mediul intern fiind
foarte vie. De asemenea osul poate "tezauriza" diverşi compuşi toxici cu care organismul a venit în contact
accidental,
putând duce la intoxicaţii secundare tardive.
3. Hematopoetic. Osul spongios este sediul măduvei hematoformatoare, care este mult mai
abundentă la copii decât la vârstnic.
6

II. FRACTURI: GENERALITĂŢI

Fractura este o boală traumatică locală caracterizată prin întreruperea continuităţii osoase, care poate
avea răsunet complex asupra întregului organism. Fractura este de fapt un rezultat al conflictului apărut
între os şi rezistenţa sa mecanică şi efectul local direct sau indirect al agentului vuinerant. Fractura apare
când solicitarea produsă de acest agent este mai mare decât rezistenţa osoasă. Astfel se explică de ce
aceeaşi forţă generează fractură numai la anumite persoane şi la altele nu, sau dau naştere la aspecte
diferite ale focarului de fractură.
Polimorfismul fracturilor a dus la necesitatea unei clasificări a acestora.
CLASIFICAREA FRACTURILOR
1. După traiect:
- Incomplete. Sunt fracturi în care traiectul de fractură interesează numai una din corticale.
neajungând la cea dc-a doua.
1
 Transversale. Sunt fracturi în care planul fracturii este perpendicular pe corticală.
Oblice scurte sau lungi. Sunt fracturi în care planul de fractură face un unghi oarecare, mai mic sau
mai mare cu corticală osoasă. Spiroide. Suni fracturi în care planul fracturii este răsucit în spaţiu în jurul
unui ax situat aproximativ în lungul osului.
Duble. Sunt de fapt 2 fracturi situate la 2 niveluri diferite pe acelaşi os. în mod eronat uneori este
folosit termenul de fractură dublă pentru fracturi ale ambelor oase ale unui segment (este corect să spunem
fractură a ambelor oase ale gambei şi nu fractură dublă de gambă). Cominutive. Sunt fracturi care au mai
mult de un plan sau traiect de fractură, în acelaşi timp având deci mai mult de 2 fragmente osoase. în
anei fracturi este importantă dimensiunea
celui de al treilea fragment. Din acest motiv se consideră fractura ca fiind cominutivă dacă cele 2
fragmente mari au sprijin pe mai puţin de trei sferturi din circumferinţă.
7
3. După deplasare:
 Fracturi fără deplasare;
 Fracturi fără deplasare;
4. După starea tegumentelor:
 Fracturi închise;
 Fracturi deschise;
5. După tipul osului:
 Fracturi pe os normal;
 Fracturi pe os patologic ("spontane"). Aceste fracturi sunt cele care apar pe un os bolnav, oricare ar fi
etiologia acestei boli. Se produc în general printr-un traumatism cu energie redusă şi de aceea au fost în
mod incorect denumite şi fracturi spontane. în fapt pentru orice fractură este nevoie să existe un
traumatism. Sunt incluse aici fracturile apărute pe tumori osoase benigne sau maligne, osteite, osteomielite,
malformaţii sau boli congenitale, osteoporoză, etc. Substratul patologic pe care apar aceste fracturi duce la
dificultăţi terapeutice legate de tratament, perioada de consolidare sau apariţia unor complicaţii locale
suplimentare, etc.
5. După mecanism:
Fracturi prin traumatism direct: fractura apare la locul de acţiune al agentului vulneram. Aceste fracturi
prezintă frecvent asocieri cu leziuni cutanate, în cele mai multe cazuri fracturi deschise sau necroze
cutanate cu deschidere secundară. Se produc frecvent prin accidente rutiere sau de muncă, agresiuni
individuale, arme de foc, etc.
- Fracturi prin traumatism indirect: fractura apare la distanţă de locul de acţiune al agentului vulnerant.
Mecanismele incriminate sunt: torsiunea, smulgerea, compresiunea cu accentuarea unor curburi fiziologice
peste limita de /upere, tasarea, forfecarea.
6. După localizare:
Intra / extracapsulare: se clasifică după tractul de fractură situat înăuntrul capsulei articulare sau în
afara acesteia. Fracturile situate intracapsular sunt scăldate de lichidul sinovial care prin diluţia fizică pe
care o face hematomului primar de fractură cât şi prin compoziţia şi proprietăţile chimice duce la prelungirea
timpului de formare a căluşului. Intra / extraarticulare: în funcţie de afectarea sau nu a cartilajului articular.
Traiectul intraarticular este un factor de pronostic defavorabil din punct de vedere funcţional cât şi al
complicaţiilor la distanţă. Fracturile intra-articulare sunt în totalitate imracapsuiare. dar reciproca nu este
valabilă.
9

Spre exemplu fracturile de col femural care sunt intracapsulare dar nu sunt intraarticulare. 7. După
etiologic:
- Fracturi prin accident rutier, casnic, de muncă, agresiune individuală, etc.
DIAGNOSTICUL CLINIC AL UNEI FRACTURI
Fractura este o suferinţă locală care are răsunet asupra întregului organism. Ca urmare există o serie
de semne generale care apar şi pot fi găsite într-o fractură. De obicei aceste semne sunt estompate de
semnele locale, care sunt mult mai „zgomotoase " din cauza durerii. Trebuie avute însă în vedere
întotdeauna semnele generale pentru că uneori pot determina simptomatologia dominantă, uneori urmată
de complicaţii grave.
Semne clinice generale:
2 Alterare într-o măsură mai mare sau mai mică a stării generale.
3 Stări subfebriîe.
2
 4 Creşterea pulsului.
5 Uneori stare ds şoc.
Semne clinice locale: acestea se împart în 2 mari categorii - 1. semne clinice probabile şi 2. semne
clinice sigure. La acestea se adaugă explorarea imagistică ce oferă dater suplimentare şi în acelaşi timp un
document obiectiv.
1. SEMNE CLINICE PROBABILE DE FRACTURĂ
Semnificaţia semnelor din această categorie este aceea că se întâlnesc, frecvent în caz de fractură,
dar pot să apară şi în absenţa unei fracturi. Cu cât numărul semnelor găsite este mai mare cu atât
probabilitatea ca ele să indice o fractură este mai mare. Cu toate acestea, chiar dacă le găsim pe ioatc, nu
putem avea niciodată certitudinea în diagnosticarea unei fracturi. Aceste semne probabile se pot găsi în
general prin simpla inspecţie sau anamneză a bolnavului.
1. Durerea cu sediu osos este sugestivă pentru fractură. Se regăseşte practic în toate fracturile.
Lipseşte numai în anumite cazuri: paralizie sau alte boli neurologice care împiedică percepţia sau
transmiterea durerii (sifilis terţiar, diabet zaharat, absenţa congenitală a durerii). Poate apărea în orice
suferinţă de origine traumatică.
2. Impotenţa funcţională: este o caracteristică întâlnită în toate fracturile, la nivelul segmentului
respectiv. Se datorează pe de o parte întreruperii pârghiei osoase, ceea ce duce secundar la ineficienta
contracţiei musculare, iar pe de altă parte durerii ce poate duce singură la insuficienţă funcţională
accentuată. Poate apărea în orice suferinţă de origine traumatică.
3. Echimoza tardivă: apare ca urmare a hematomului primar de fractură care migrează
prin toate straturile anatomice, de la focar până la tegument. Timpul necesar pentru
10

migrare este cel care îi dă caracterul tardiv. Poate apărea în orice context traumatic. Dacă apare
imediat după traumatism ia locul de acţiune a acestuia, atunci este vorba de marca traumatică a agentului
vulnerant, de multe ori de importanţă în medicina legală. Este un semn care poate lipsi uneori.
4. Flictenele: reprezintă acumulare de lichid sero-citrin sau sero-hematic intradermic. Apar datorită
modificărilor circulatorii şi metabolice locale cu apariţia de metaboliţi acizi, care nu pot fi preluaţi în circulaţia
generală suficient de prompt. Aceasta explică şi apariţia lor preponderent în zonele cu masă musculară
redusă şi consecutiv rezerve circulatorii reduse, cum este cazul feţei antero-interne a gambei, la nivelul
gleznei. Poate apărea şi în caz de pansamente prea compresive, entorse, arsuri termice, degeraturi,
gangrena.
5. Deformarea regiunii sau segmentului: poate fi produsă de deplasarea fragmentelor osoase, de
hematomul primar de fractură, de edemul posttraumatic. Poate apărea în caz de edem posttraumatic,
hematom posttraumatic, hidartroză, luxaţie, entorsă. Deformarea se constată prin simpla inspecţie. Uneori
deformarea are un aspect atât de caracteristic încât poate pune un diagnostic suficient de precis -
„diagnostic din uşă": deformarea în „dos de furculiţă" din fractura Pouteau-Colîes, „piciorul de cadavru"
din fractura de col femural sau pertrohanteriană, etc.
6. Scurtarea segmentului respectiv: apare prin încălecarea celor două fragmente fracturare principale
datorită contracturii musculare antalgice. Poate să apară de asemenea în luxaţii.
2. SEMNE CLINICE SIGURE DE FRACTURĂ
Semnificaţia acestor semne este că găsirea unuia singur dintre ele este suficientă pentru a
diagnostica cu siguranţă existenţa unei fracturi. Găsirea acestor semne se face prin palpare sau mobilizarea
fragmentelor. Manevrele sunt întotdeauna dureroase, greu acceptate de bolnav şi cu potenţial iatrogen
ridicai. Din aceste motive manevrele trebuie făcute cu mare atenţie şi delicateţe iar dacă informaţiile oferite
de inspecţie sunt suficiente se poate chiar renunţa la ele. Eventual aceste semne pot fi găsite în timpul
transportului sau mutării bolnavului. Ele sunt suplinite de examinările paraclinice obligatorii care pun de cele
mai multe ori un diagnostic foarte exact, oferind în acelaşi timp multiple alte informaţii.
1. Crepitaţiile şi cracmentele osoase: reprezintă senzaţia tactilă, însoţită uneori şi de percepţia
acustică a zgomotelor ce apar în momentul în care fragmentele osoase se freacă unul de celălalt la palpare
sau mobilizare. Prezenţa ei dă certitudinea existenţei unei fracturi. Lipsesc în cazurile de fractură
incompletă sau iară deplasare, precum şi în cazurile în care există un diastazis interiragmentar, cum este
cazul fracturilor de rotulă sau olecran, etc. sau dacă există interpoziţie de părţi moi, cel mai frecvent muşchi
între fragmentele osoase. Crepitaţii osoase fine pot fi confundate cu crepitaţiile fine date de strivirea prin
palpare a unui hematom posttraumatic coagulat, în curs de organizare.
11

3
 Mobilitatea anormală: poate fi uşor găsită în fracturile diafizare ale oaselor lungi, fiind însă mai greu de
găsit, uneori imposibil, în fracturile situate la nivel epifizar. Lipseşte în fracturile incomplete sau fără
deplasare, care pot fi însă deplasate prin manevrări intempestive.
2. Netransmisibilitatea mişcărilor: se constată imprimând mişcări la nivelul uneia dintre epifize şi
neperceperea acestora la cealaltă epifiză. Se găseşte de cele mai multe ori concomitent cu mobilitatea
anormală.
3. întreruperea continuităţii osoase: se constată prin paîparea din aproape în aproape a osului
în zonele unde acesta este accesibil sub tegumente sau un strat muscular subţire. Poate fi mai uşor găsit la
nivelul diafizei tibiale sau cubitale. în cazul rotulei sau olecranului, prin depărtarea celor două fragmente prin
tracţiunea musculară, spaţiul apărut se simte la palpare şi este descris ca „semnul creionului" (poate fi
introdus un creion între fragmente).
3. EXPLORAREA IMAGISTICĂ
Examinările paraclinice sunt complementare examinării clinice, confirmând diagnosticul de fractură şi
furnizând informaţii cu privire ia localizarea exactă a acesteia, stabilitatea fracturii, traiectul sa traiectele de
fractură, ajutând la precizarea conduitei terapeutice.
Examinarea paraclinică de rutină este radiografia. Mai pot fi folosite pentru precizări suplimentare sau
în cazuri mai deosebite tomografia osoasă şi mai ales tomografia computerizată, rezonanţa magnetică
nucleară.
1. Radiografia: se execută standard în două incidenţe, de faţă şi de profil, de la o distanţă în
general prestabilită şi cu o intensitate adaptată fiecărei localizări. în unele situaţii este folosită de rutină o
singură incidenţă, de faţă, cum este cazul şoldului sau umărului, iar în alte cazuri se folosesc incidenţe
suplimentare sau deosebite: semiprofil - pentru scafoidul carpian, axială pentru calcaneu, transbucală
pentru odontoidă. Teoretic se pot face radiografii cu substanţe de contrast (mielografie, artrografie), dar
acestea sunt rar folosite în traumatologie, fiind înlocuite de alte investigaţii, in cazuri incerte este indicat să
se execute radiografii bilateral, simetric, pentru a se putea face o comparaţie cu celălalt segment presupus
sănătos.
2. Tomografia computerizată: oferă secţiuni radiologice transversale la nivelul oricărui segment
al corpului. Poate furniza imagini de secţiuni frontale, prin recompunere computerizată a elementelor. în
funcţie de performanţele aparatului se pot vizualiza elemente de câţiva milimetri. Este mai folosită pentru
fracturi craniene, ale coloanei vertebrale, calcaneului, bazinului, etc. Se poate executa de asemenea cu
substanţă de contrast, în general pentru depistarea tumorilor.
12

3. Rezonanţa magnetică nucleară: este o investigaţie imagistică neinvazivă care oferă imagini de o
foarte mare fidelitate, prezentând adevărate secţiuni anatomice. Este folosită în special pentru
traumatismele coloanei vertebrale, craniene, etc. este practic singura investigaţie neinvazivă care oferă
informaţii despre leziunile meniscale, ligamentare şi cartilaginoase de la nivelul genunchiului, putând de
asemenea să pună un diagnostic foarte precoce în necroza avasculară a capului femural. Este din păcate
încă destul de costisitoare şi puţin accesibilă pentru marea majoritate a bolnavilor.
4. INVESTIGAŢII PARACLINICE
1.Analize uzuale sau de screening, obligatorii pentru bolnavul chirurgical. Aceste analize se fac tuturor
bolnavilor, având rolul de a depista boli preexistente sau modificări ale constantelor sanghine secundare
bolii actuale. Acestea sunt: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), hemoleucograma completă (HLG),
ureea, glicemia, examenul sumar de urină, probele funcţionale hepatice, grupul sanghin ABO şi Rh. La
acestea se adaugă în cazurile mai dificile, spirometria. ionograma sanghină. Pentru bolnavii peste 45 ani se
face EKG.
2,Analize ţintite. Acestea se fac pentru a confirma sau cel mai frecvent a exclude un diagnostic, fiind
mult mai specifice pentru o boală ortopedică: fosfataza alcalină, fibrinogen, proteina "C" reactivă.
Se poate constata o creştere uşoară a VSH, a glicemiei, a proteinei "C" reactive.
COMPLICAŢIILE UNEI FRACTURI
Fracturile pot prezema în evoluţie o serie de complicaţii care modifică prognosticul imediat şi la
distanţă, atât funcţional cât şi din punct de vedere al consolidării şi al riscului vital.
Complicaţiile au fost împărţite din punct de vedere didactic dar şi ca răsunet asupra organismului în
următoarele categorii:
1. Complicaţii generale.
2. Complicaţi: locaie.
13
4
 1. Imediate.
6. Tardive.
1. Complicaţii generale:
1.1. Congestia pulmonară şi pneumonia: cauza este reprezentată de decubitusul dorsal prelungit
care duce la o lipsă de ventilaţie în alveolele pulmonare care duce la acumularea de secreţii şi la înmulţirea
florei locale şi apariţia pneumoniei. Cel mai bun tratament este cel profilactic, constând în mobilizarea
precoce a bolnavului combinată cu gimnastică respiratorie. Mobilizarea precoce se face realizând
osteosinteza cât mai precoce, uneori ca manevră de terapie intensivă, a fracturilor membrelor inferioare,
combinate cu manevre de nursing realizate în mod constant de personalul medical auxiliar.
1.2. Tromboflebixa: este de fapt o complicaţie regională Apare ca urmare a modificărilor
circulatorii şi de Ph precum şi eventualelor leziuni ale endoteliului vascular apărute în urma unei fracturi.
Profilaxia include măsuri terapeutice care să permită contracţiile musculare izotone şi izometrice cât mai
precoce cât şi tratament medicamentos profilactic. Profilaxia modernă se începe cu heparine fractionate in
doze adecvate greutăţii cât şi tipului de fractură, se suprapune şi se continuă apoi cu un anticoagulant oral,
după schemele cunoscute pentru o perioadă de minim o lună şi jumătate sau până la suprimarea
imobilizării. Dacă riscul nu este foarte mare. profilaxia se poate face şi cu un antiagregant plachetar, aşa
cum este acidul acetilsalicilic, în doză de 150-300 mg.
1.3. Trombo-emboiia pulmonară: este o consecinţă directă a tromboflebitei venoase profunde.
Trombul poate avea dimensiuni variabile putând interesa vase de calibre diferite în plămâni. De aici şi
simptomatologia care poate să meargă de la forme uşoare ce au o recuperare completă până la forme
gravissime, cu moarte subită, în câteva zeci de secunde. Poate să apară pe fondul unei tromboflebite
profunde manifeste, dar şi fără aceste manifestări, în plin proces de evoluţie normală a unei fracturi. Este
mai frecventă în fracturi de la nivelul bazinului şi şoldului şi intervenţii chirurgicale situate la acest nivel.
Clinic se manifestă prin dureri toracice, senzaţie de sufocare, frică de moarte, scăderea tensiunii arteriale,
creşterea pulsului, raluri pulmonare, cianoză periferică. Tratamentul curativ constă în măsuri de terapie
intensivă luate rapid, cu susţinerea cordului şi a tensiunii, oxigenoterapie, ventilaţie artificială, la care
se adaugă heparină intravenos şi trombolitice de tipul kinazeîor. Profilaxia include aceleaşi măsuri ca
la tromboflebită. Din păcate există statistici care spun că incidenţa trombo emboliei pulmonare fatale este
foarte puţin modificată chiar şi sub tratamentul modern cu heparine fractionate administrat.
2. Complicaţii locale.
2.1. Complicaţii locale imediate:
2.1.1. Leziuni tegumentare şi fractura deschisă.
2.1.2. Fracturi cu traiect intra-anicuîar.
2.1.3. Fractura - luxatie.
2.1.4. wer
14

2.1.4 Leziuni vasculare, arteriale şi venoase pot apărea prin compresiune, înţepare sau rupere.
2.1.5 Leziuni neurologice: apar prin aceleaşi mecanisme ca cele vasculare. Există trei tipuri de leziuni
neurologice:
Neuro-praxia: reprezintă întreruperea funcţională a nervului. Din punct de vedere anatomic nervul este
aparent intact. Leziunea se recuperează integral. Tratamentul constă vitamino-terapie cu vitamine
neurotrope şi gimnastică articulară. Axono-tmesis: reprezintă întreruperea anatomică şi funcţională a
nervului la nivelul prelungirilor nervoase - axoni sau dendrite. Leziunea se poate recupera integral numai
prin medicaţie neurotropă şi gimnastică medicală în scopul prevenirii redorilor în poziţie vicioasă.
Vindecarea se face prin creşterea terminaţiilor nervoase dinspre centru spre periferie. Viteza de creştere
este de aproximativ 1 mm/zi. în concluzie perioada de recuperare este dată de segmentul lezat şi nivelul
leziunii.
Neuro-tmesis: reprezintă secţionarea completă a nervului. Leziunea este definitivă, fără tendinţă de
vindecare şi recuperare spontană. Tratamentul constă în sutură nervoasă, preferabil executată sub
microscop chirurgical, pe fascicule nervoase. Rezultatul este inconstant, depinzând de mulţi factori, după o
perioadă foarte lungă de recuperare şi foarte rar este complet.
2.1.6. Necrozele tegumentare: apar prin leziuni ischemice datorate mai rar leziunilor arteriale
circumscrise şi mai des prin leziuni similare escarelor de decubit, prin compresiunea constantă realizată
de aparatul gipsat pe proeminenţele osoase.
2.1.6. Infecţia locală: apare după fractură deschisă sau în caz de manevre septice. 2.2.Complicaţii
5
locale tardive.
2.2.1 întârzierea în consolidare: reprezintă o creştere a perioadei necesare până la obţinerea
consolidării clinice şi radiologice a unei fracturi. Prin prelungirea perioadei de imobilizare se obţine
consolidarea.
2.2.2 Pseudartroza: reprezintă o formă de vindecare a unei fracturi prin care nu se realizează unirea
cclur 2 sau mai multe fragmente osoase. Indiferent cât timp se prelungeşte imobilizarea, consolidare nu se
mai obţine.
2.2.3 Căluşul vicios. Este un calus care determină prin el însuşi tulburări funcţionale: calus hipertrofie,
calus compresiv, calus sinostozant.
2.2..4 Consolidarea vicioasă. în acest caz cele 2 sau mai multe fragmente osoase se consolidează
într-o poziţie vicioasă: rotaţie, decalare, angulare, încălecare. Aceste poziţii duc la alterări funcţionale ale
segmentului respectiv. Acestea pot fi bine tolerate la nivelul membrului superior, dar la nivelul membrului
inferior, datorită suprasolicitării crescute într-un anumit compartiment, duc în timp la apariţia artrozei. 2.2..5
Osteoporoza algică, sau sindromul Sudek-Leriche. Este o urmare a tulburărilor vasomotorii ce apar
în zona afectată ca urmare a fracturii, imobilizării prelungite, tulburărilor neurologice. Clinic prezintă:
- Dureri la mobilizare articulară.
- Atrofie cutanată, cu tegumente subţiri reci, lucioase, edem al degetelor şi mâinii.
15

Cianoză
- Hiperhidroză.
- Atrofie musculară.
- Radiologie: osteoporoză pătată, care uneori poate fi foarte gravă, cu imagine ce prezintă doar
,.umbra'" osului.
Tratamentul osteoporozei aîgice se face de obicei de către specialistul Fizioterapeut şi
constă în;
- Antialgice.
- Vasodilatatoare.
- Anabolizante.
- Vitaminoterapie.
- Calciu-terapie: în special derivaţi fosfonaţi de calciu.
- Fixatoare de calciu: preparate pe bază de calcitonină, derivaţi de vitamina D.
- Gimnastică medicală. Orice tratament nu este eficient în absenţa tratamentului kinetoterapic care
duce la mobilizare articulară şi tendinoasă, recuperarea supleţei şi forţei musculare.
2.2.1. Redoarea articulară. Apare prin fibrozaie intra şi periarticulare în urma traumatismului şi
imobilizării. Profilaxia se face prin recuperare precoce şi gimnastică medicală. Tratamentul se face după
suprimarea imobilizării prin gimnastică medicală şi diverse procedee fizioterapice.
2.2.7. Necroza osoasă avasculară. Poate să apară prin lezarea vascularizaţiei la nivel epifizar.
Progresia necrozei duce ia artroză, care necesită intervenţii chirurgicale de amploare şi cu un prognostic
funcţional uneori destul de rezervat.
2.2.7. Cicatricea aderentă: apare de obicei în fracturile deschise tip III în care există lipsă de piele dar
şi de periost. în lipsa periostului tegumentele aderă direct la os. cu un aspect inestetic, dureri, sensibilitate
cutanată tactilă crescută, meteorosensibilitate. Pot duce la deschidere secundară, la distanţă în timp.
TRATAMENTUL UNEI FRACTURI
Vindecarea corectă a unei fracturi presupune o serie întreagă de măsuri terapeutice ce trebuie luate.
Scopul urmărit este de a se realiza consolidarea clinică şi radiologică a fracturii şi recuperarea funcţională
cât mai completă şi precoce a articulaţiilor învecinate, cât şi a forţei musculare. Trebuie remarcat că
procesul de consolidare nu înseamnă vindecarea, procesul întreg fiind mult mai lung şi uneori dificil.
Sunt 2 mari tipuri de tratament: ortopedic şi chirurgical.
Tratamentul ortopedic presupune manevre şi procedee care se fac numai prin intermediul
tegumentelor şi al părţilor moi.
Tratamentul chirurgical presupune existenţa a cel puţin o manevră sau procedeu care se execută
direct şi nemijlocit asupra osului, incluzând aici atât manevrele de reducere a fracturii cât şi fixarea fracturii
prin osteosinteză.
16

TRATAMENTUL ORTOPEDIC
6
 Are indicaţie specifică, de la caz la caz. Deşi teoretic în cazul oricărei fracturi se poate încerca şi
apiiea atât tratamentul ortopedic cât şi cel chirurgical, rezultatele proaste obţinute de-a lungul timpului cu o
rată mare a eşecurilor contraindică formal tratamentul ortopedic în cazul anumitor fracturi.
Indicaţiile tratamentului ortopedic:
Fracturi incomplete. - Fracturi iară deplasare.
Fracturi aşa zise stabile (care pot Γι stabilizate în poziţie corectă prin gips). Contraindicaţiile
tratamentului ortopedic:
Fracturi instabile, la care tratamentul ortopedic ar duce la calus vicios sau pseudartroză.
Fracturi la care imobilizarea de lungă durată este contraindicată datorită altor boli preexistente sau
concomitente, sau datorită vârstei şi stării biologice, caz în care imobilizarea prelungită ar duce la apariţia
unor complicaţii ce au risc vital, cu o frecvenţă mult mai mare decât în cazul tratamentului chirurgical. Există
indicaţii şi contraindicaţii relative pentru tratamentul ortopedic sau chirurgical, cazuri în care opţiunea pentru
una dintre metode aparţine medicului ortoped, în funcţie de dotarea serviciului, de experienţa colectivului şi
preferinţa personală.
Etapele tratamentului ortopedic:
1. Reducerea ortopedică: se realizează prin extensie şi contraextensie (aceleaşi manevre ca în
cazul axării), urmată de manevre în focarul de fractură. Prin aceste manevre capetele osoase urmează în
sens invers traseul urmat după producerea fracturii. Trebuie notat ca o curiozitate că marea majoritate a
fracturilor pot fi reduse satisfăcător prin manevre ortopedice. Dificultatea apare în momentul menţinerii
acestei reduceri tot prin procedee ortopedice.
2. Menţinerea reducerii: se poate face printr-una din următoarele metode:
Imobilizare în aparat gipsat. Aparatul gipsat trebuie să asigure imobilizarea fracturii, imobilizând în
general articulaţiile supra- şi subjacentă, dar în acelaşi timp să nu fie prea strâns pentru a nu determina
stază sau ischemie, să nu fie prea larg, pentru a fi eficient, să permită îngrijirea eventualelor plăgi
traumatice sau operatorii şi să imobilizeze articulaţiile în poziţie funcţională. De necesitate, pentru a preveni
rotaţia fragmentelor se pot imobiliza unele articulaţii în uşoară flexie. Aparatele gipsate se denumesc după
regiunea din care se aplică până în regiunea la care ajunge (de ex. aparat gipsat femuro - podal, antebrahi -
palmar, etc.), sau se denumesc prin denumiri încetăţenite în practica de zi cu zi (de ex. cizmă lungă sau
scurtă, mănuşă gipsată).
17

- Extensie continuă pe o perioadă de 4-6 săptămâni până când consolidarea clinică va permite
imobilizarea gipsată, iară risc de deplasare secundară sub gips. Se realizează extensie unipolară, bipolară
sau mult mai rar tripolară. Este folosită aproape exclusiv pentru fracturi ale bazinului şi membrului inferior.
Se face aproape întotdeauna extensie continuă directă, trans-scheletică, deoarece cea indirectă ar duce la
apariţia unor leziuni cutanate similare escalelor de decubit.
18

3. Recuperare funcţională cât mai precoce. Aceasta începe cu mobilizarea articulaţiilor libere şi
contracţii musculare izometrice încă din timpul imobilizării gipsate sau în timpul meţinerii extensiei continue.
Recuperarea funcţională trebuie neapărat continuată după obţinerea consolidării. Nu există fractură care să
se recupereze funcţional de Iα sine, prin simpla aşteptare! Diferenţele în durata şi dificultatea recuperării
între cazuri sunt date de localizarea fracturii, de timpul de imobilizare şi de particularităţile individuale ale
fiecăruia pacient. In unele cazuri recuperarea este mai uşoară, obţinută prin simpla activitate cotidiană, iar
în alte cazuri este necesară gimnastica medicală susţinută, executată sub supravegherea specialistului
kinetoterapeut, asociată la nevoie cu proceduri fizioterapice.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt următoarele:
- Fracturi instabile, care au indicaţie absolută pentru tratamentul chirurgical.
- Fracturi stabile, dar la care tratamentul ortopedic ar duce la o rată mult prea mare de
complicaţii locale sau generale.
- Fracturi la care există riscul unei deplasări secundare sub ghips în urma tratamentului ortopedic.
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt:
- Leziuni cutanate locale sau de vecinătate care duc la o probabilitate inacceptabil de mare de apariţie
a unor complicaţii locale (necroză cutanată sau infecţie).
- Existenţa unor afecţiuni cronice care să contraindice formal o intervenţie chirurgicală.
- Fracturi incomplete sau fără deplasare care duc la un rezultat bun prin tratament ortopedic.
7
 Tratamentul chirurgical al fracturilor are principiile deja enunţate:
1. Reducerea ortopedică sau chirurgicală a fracturii:
2. Menţinerea reducerii prin osteosinteză cu un mijloc oarecare însoţit sau nu de imobilizare
gipsată.
3. Recuperare funcţională cât rnai precoce.
Esenţa tratamentului este aceeaşi cu a celui ortopedic. Numai modalităţile de obţinere a rezultatului
final sunt diferite.
/. REDUCEREA FRACTURII.
Reducerea fracturii se poate face prin manevre chirurgicale sau ortopedice.
- Reducerea chirurgicală: prin această metodă acţiunea se exercită direct asupra capetelor osoase,
cu ajutorul unui instrumentar special. Această tehnică are avantajul că permite o reducere foarte bună, chiar
anatomică a focarului de fractură, urmată de osteosinteză, dar are dezavantajul că duce la pierderea
hematomului primar de fractură, "primum movens" în consolidarea oricărei fracturi. Osteosinteză realizată
după reducere chirurgicală, prin acţiune directă asupra osului, se numeşte osteosinteză cu focar deschis.
19

- Reducerea ortopedică: prin această metodă acţiunea este exercitată indirect asupra osului,
asemenea reducerii din timpul tratamentului ortopedic, prin extensie extemporanee şi manevre în focar.
Reducerea prin această metodă este rareori anatomică, spre deosebire de precedenta, însă se poate
încadra în limitele de toleranţă pentru a obţine un rezultat funcţional foarte bun. Această reducere precum şi
osteosinteză se fac sub control extemporaneu sub control radiologie cu amplificator de imagine.
Osteosinteză realizată în acest mod se numeşte osteosinteză cu focar închis şi are marele avantaj că
determină conservarea hematomului primar de fractură ducând la scăderea timpului de consolidare,
scăzând în acelaşi timp riscul de pseudartroză şi de infecţie. Ca dezavantaje, pe lângă cel amintit al
reducerii nu întotdeauna perfecte, este şi cel al iradierii chirurgului şi personalului medical, în mod repetat,
ceea ce poate duce la apariţia unor boli profesionale date de iradiere.
2. OSTEOSINTEZĂ.
Osteosinteză reprezintă procedeul prin care fragmentele sunt fixate în poziţie anatomică şi menţinute
în această poziţie până în momentul consolidării cu ajutorul unor implante metalice sau de altă natură.
Trebuie reţinut că poziţia anatomică trebuie obţinută în cazul fracturilor. Există situaţii în care se face
osteosinteză, de exemplu în cazul osteotomiilor în care nu se urmăreşte realizarea reducerii anatomice a
fracturii ci din contră operaţia s face pentru a modifica anatomia osului.
Osteosinteză biomecanica: este osteosinteză în urma căreia materialul folosit preia forţele care apar
în focarul de fractură până la obţinerea consolidării. în urma unei osteosinteze biomecanica se presupune
că imobilizarea gipsată nu mai este necesară, drept urmare recuperarea fiind şi ea mult mai bună şi mai
rapidă. Uneori imobilizarea gipsată este necesară deoarece sarcinile care pot apare în focarul de fractură
pot depăşi rezistenţa mecanică a materialelor folosite, sau a punctelor de fixare ale acestora în os, ducând
la fracturi noi în aceste zone, sau la rupturi ale materialului de osteosinteză.
20

Materialele de osteosintezâ sunt tije rigide sau elastice, broşe, şuruburi, plăci şi şuruburi sârma, lama
- placă. cuiul - placă, şurubul dinamic de şold sau genunchi, cuiul gamma.
3. RECUPERAREA FUNCŢIONALĂ.
Recuperarea funcţională se reia de asemenea cât mai precoce. Datorită fixării mecanice imobilizarea
gipsată este uneori inutilă sau cu o perioadă mult mai scurtă, ceea ce permite reluarea mişcărilor articulare
mult mai precoce şi deci o recuperare funcţională mai rapidă şi mai bună.
Recuperarea funcţională se începe sub îndrumarea ortopedului, dar se continuă întotdeauna sub
îndrumarea şi supravegherea medicului fizioterapeut sau mai bine a kinetoterapeutului. în primele zile se
începe cu mişcări pasive şi apoi active ale degetelor şi apoi contracţii izometrice sub aparatul gipsat. în
funcţie de fixarea obţinută se permit mişcările active ale membrelor şi chiar mersul cu sprijin parţial.
Recuperarea se încheie în momentul când s-a obţinut consolidarea clinică şi radiologică iar membrul
respectiv şi-a recuperat în totalitate mobilitatea articulară şi forţa musculară. In situaţia specială când
fractura a dus la redori articulare irecuperabile, recuperarea se întrerupe numai când se constată că nu
există nici un progres după epuizarea tuturor procedeelor.
PSEUDARTROZA
Pseudartroza - este o formă de vindecare defectuoasă a unei fracturi, fără a se produce consolidarea
focarului. Spre deosebire de întârzierea în consolidare care evoluează spre consolidare prin prelungirea
8
timpului de imobilizare, pseudartroza este o vindecare definitivă, prelungirea imobilizării nemaiducând la
consolidare.
Din punct de vedere anatomopatologic pseudartrozele se clasifică în mai multe tipuri:
1. Pseudartroza hipertrofică, strânsă: are aspectul de „picior de elefant". Cele 2 capete osoase sunt
hipertrofiate, lăţite, cu canal medular operculat. Vascularizaţia este de mai bună calitate comparativ cu
celelalte tipuri de pseudartroza şi oferă cele mai mari şanse de reuşită a tratamentului chirurgical. Aceste
pseudartroze au o mobilitate redusă. Este forma cea mai frecventă de pseudartroza. Apare mai ales în
urma unui tratament incorect (încărcare prea precoce şi mare la mers, imobilizare insuficientă a focarului de
fractură).
2. Pseudartroza atrofică, laxă: capetele osoase sunt resorbite, ascuţite, cu vascularizaţie bogată,
cu canal medular operculat. Focarul de pseudartroza are mobilitate mare iar lipsa de substanţă osoasă este
mare şi substituită cu mare dificultate intraoperator. Necesită în general grefare osoasă. Apare mei
frecvent după fracturi deschise, cu lipsă mare de substanţă osoasă.
3. Pseudartroza sinovială: este de fapt pseudartoza adevărată şi deşi dă numele generic pentru
întregul grup este forma cea mai rară. între cele 2 fragmente osoase există un rudiment de articulaţie, cu
capsulă articulară, sinovială şi lichid sinovial. Capetele osoase sunt de asemenea operculate.
21

Cauzele pseudartrozei:
1. Cauze locale: există 4 localizări în organism în care chiar în condiţiile ideale de tratament, fracturile
evoluează frecvent spre pseudartroză. Acestea sunt: fractura odontoidei, fractura scafoidului carpian,
fractura colului femural şi fractura colului astragalului. Deasemenea fracturile apărute pe o displazie osoasă
sau osteită cronică, fracturile deschise, îndeosebi de tip II sau III duc mult mai frecvent la pseudartroză.
2. Cauze generale: hiperparatiroidismuî, diabetul zaharat, carenţe vitaminice cronice, sifilisul terţiar,
vârsta înaintată şi fracturile cu localizări multiple.
3. Greşeli de conduită terapeutică: osteosinteză precară cu mijloace sau tehnică operatorie
inadecvată, deperiostări întinse cu devitalizări osoase, imobilizări inadecvate ca durată sau eficienţă,
pacienţi neascultători care se mobilizează intempestiv sau exagerat sau prea devreme sau suprasolicită
segmentul respectiv mult prea devreme.
Diagnostic clinic:
- Mobilitate anormală în focarul de fractură la peste 6-9 luni de la fractură, combinată durere redusă
la mobilizare.
- Impotenţa funcţională relativă sau totală a segmentului respectiv.
Diagnostic radiologie:
- Se observă radiologie aspectele descrise la anatomia patologică. Clasificarea respectivă se face de
fapt pa radiografii.
- Este obligatoriu examinarea în 2 incidenţe deoarece uneori, mai ales în fracturile oblice, prin
suprapunerea fragmentelor fractura pare consolidată.
Tratamentul presupune atingerea câtorva obiective esenţiale:
1. Decorticarea osteo-periostică tip Judeţ: produce în focar autogrefe pediculate, vascularize.
2. Avivarea capetelor osoase: se face în funcţie de tipul pseudartrozei. Presupune transformare
capetelor vindecate în extremităţi osoase asemănătoare cu cele din fractura proaspătă.
3. Extirparea ţesutului fibros interfragmentar.
4. Aportul de greia osoasă dacă există lipsă de os.
5. Osteosinteză biomecanica până la consolidare. Se poate însoţi de imobilizare gipsată.
6. Combaterea sechelelor date de imobilizarea prelungită şi recuperarea funcţională.
FRACTURA DESCHISĂ
Fractura deschisă este una din cele mai grave complicaţii ale unei fracturi, atât prin gravitatea locală a
ei şi complicaţiile secundare la care poate duce, cât şi prin faptul că este cea mai frecventă, prin aceasta
presupunând costuri foarte ridicate pentru societate.
22

Definiţie: fractură deschisă este acea fractură în care focarul de fractură comunică printr-o soluţie de
continuitate cu mediul exterior. Conform definiţiei, fracturi deschise sunt şi acelea în care există o
comunicare a focarului de fractură cu un segment al tubului digestiv şi prin acesta cu exteriorul. Situaţia cea
mai frecventă este reprezentată de deschiderea unei fracturi de mandibulă în cavitatea bucală, sau mult mai
rar de deschiderea unei fracturi de sacru în rect.
9
 Frecvenţă acestor fracturi este mereu în creştere datorită dezvoltării parcului auto, agriculturii,
industriei, neglijenţei ia locul de muncă, etc. adică aceia care duc cel mai frecvent la apariţia fracturilor
deschise. In mai mult de jumătate din cazuri este afectată gamba şi în special tibia, datorită poziţiei în
organism, uşor accesibilă agenţilor traumatici uzuali, cât şi particularităţilor anatomice, fără ţesut muscular
pe faţa antero-internă, precum şi o rezervă cutanată minimă la acest nivel.
în 17% din cazuri se întâlnesc la cazul bolnavilor politraumatizaţi, ceea ce duce la dificultăţi în
acordarea primului ajutor şi a tratamentului definitiv.
Evoluţia unei fracturi deschise este mai gravă ca a uneia închise prin existenţa suplimentară a 2
factori:
1. Contaminarea microbiană. Prin comunicarea cu exteriorul se deschide o poartă prin care microbii
pot ajunge în focar. Practic şi teoretic orice fractură deschisă este una contaminată într-un grad mai mare
sau mai mic. în urma tratamentului se urmăreşte ca fractura contaminată să nu se transforme într-una
infectată. Secundar infecţiei apare o scădere a Ph-ului local care duce la întârzierea consolidării.
2. Eliminarea hematomului primar de fractură. Acest lucru duce la pierderea sângelui încărcat cu
precursori ai formării căluşului. Hematomul primar are cea mai mare valoare osteo-genetică, cel care apare
ulterior având întotdeauna o valoare biologică mai redusă.
Gravitatea fracturilor deschise este variabilă, în funcţie de energia agentului vulnerant, amploarea
leziunilor cutanate produse, amploarea leziunilor osoase, contaminarea cu corpi străini şi microorganisme.
O evaluare a acestor leziuni permite a încadrare într-una din următoarele clasificări care ne dau în acelaşi
timp şi o indicaţie de pronostic şi tratament al acestora.
Mecanism de producere:
1. Direct: presupune în general un traumatism cu energie mare şi cu distracţii tisulare mari, se
produce dinafară înăuntru, având o contaminare microbiană în general mare.
2. Indirect: presupune un traumatism cu energie mai mică, cu distrucţii tisulare mai mici, contaminarea
fiind în general mică.
Clasificare:
I. Clasificarea fracturilor deschise după Cauchoix şi Duparc:
4. Tipul 1: plăgi punctiforme, cu interesare foarte redusă de părţi moi, fără lipsă de substanţă
cutanată, produse de obicei dinspre înăuntru spre înafară, deci cu un risc de contaminare mai mic.
5. Tipul 2: plaga este mai întinsă, de câţiva centimetri, prin care se vede osul. Nu există
pierdere de substanţă cutanată, dar există o decolare a acesteia. Plaga este produsă dinspre înafară spre
înăuntru şi este întotdeauna contaminată.
23

3. Tipul 3: prezintă lipsă de substanţă cutanată, plăgi întinse, intens contaminate, cu corpi
străini în plagă, cu fragmente osoase dezgolite. Riscul de infecţie este maxim în aceste fracturi.
II. Clasificarea fracturilor deschise după Gustilo, Anderson şi Mendoza, bazată pe precedenta,
care detaliază în special tipul III.
1. Tipul I: Fractură deschisă prin traumatism de energie mică, cu o plagă curată, mai mică de 1 cm.
2. Tipul II: Fractură deschisă prin traumatism cu o energie mai mare, cu o plagă mai mare de 1 cm,
dar fără lambouri cutanate sau avulsii mari tegumentare, cu o contaminare mică, similară tipului I.
3. Tipul III: Fractură deschisă prin traumatism cu energie mare, cu plăgi în general mai mari de 10
cm, cu distrucţii tisulare întinse, şi cominuţie în focar. Acest tip este subîmpărţit în 3 subgrupe:
3.1. Tipul IHA: Fractură deschisă cu diîacerări tegumentare şi de moi masive cu sau fără lambouri
cutanate sau fracturi produse de agenţi traumatici cu energie mare (glonţ, etc), incluzând şi fracturile
cominutive, chiar cu plagă mai mică de 1 cm.
3.2. Tipul IIIB: Fractură cu lipsă de părţi moi (tegumente, muşchi), cu deperiostare întinsă şi
expunerea directă a osului şi contaminare microbiană masivă.
3.3. Tipul 1IIC: Fractură din oricare din tipurile de mai sus, dar care prezintă o leziune a trunchiului
vascular, care necesită repararea leziunii pentru salvarea segmentului.
Diagnosticul de fractură deschisă este în general uşor de pus, prin constatarea plăgii asociate cu
diagnosticul clasic de fractură. Există situaţii în care există fracturi cu o plagă de vecinătate. în lipsa
certitudinii absolute că aceasta nu comunică cu fractura, toate aceste situaţii vor fi considerate şi tratate ca
fracturi deschise.
Primul ajutor într-o fractură deschisă: se acordă de la locul accidentului până la prezentarea la
specialist. Presupune un algoritm care trebuie urmat pentru a nu omite elemente importante:
24
10
 - Evaluare şi diagnostic cât mai precoce şi mai precis.
- Extragerea de la locul accidentului.
- Susţinerea funcţiilor vitale.
- Pansament compresiv, hemostază sau garou eficient.
- Imobilizare provizorie.
- Administrare de antiaigice neopiacee.
- Profilaxie antimicrobiană cu antibiotice cu spectru larg.
- Profilaxie antitetanică cu anatoxină tetanică (ATPA) intramuscular.
- Transport la cea mai apropiată unitate medicală însoţit de acte medicale care să ateste şi
tratamentul administrat. Dacă au fost efectuate investigaţii paraclinice este indicat să eliberăm pacientului
pentru spital rezultatele acestor analize sau explorări (Rg.).
Tratamentul unei fracturi deschise: este o urgenţă, trebuind să fie efectuat cât mai rapid.
Obiectivele sunt următoarele:
1. Transformarea fracturii într-una închisă.
2. Obţinerea consolidării.
3. Recuperarea funcţională.
Algoritmul tratamentului este următorul:
- Primul ajutor la locui accidentului, de către personalul specializat al autosanitarei sau Ia cei mai rău
caz la cel mai apropiat dispensar,
- Toaleta minuţioasă mecanică, fizică şi chimică a tegumentelor şi apoi a plăgii în spital.
- Excizia ţesuturilor devitalizate, debridare şi excizia buzelor plăgii.
- Stabilizarea focarului de fractură.
- Acoperirea defectului cutanat.
- Profilaxia antimicrobiană.
- Profilaxia antitetanică.
- Terapia durerii.
1. Asigurarea supravieţuirii se face prin măsuri de prim ajutor şi tratament intensiv acordate la nevoie
de la locul accidentului până la rezolvarea cazului. Este necesară în politraumatisme însoţite de distrucţii
tisulare, hemoragie, însoţite de şoc.
2. Osteosinteza se face imediat după toaletarea minuţioasă a plăgii. Mijloacele de osteosinteză se
aleg în funcţie de tipul de deschidere al fracturii.
- Transformarea într-o fractură închisă se face concomitent cu tratamentul fracturii. Este foarte
important ca acest tratament se face în centre specializate, de către personal calificat, cu experienţă.
> în fracturi deschise tip I şi II în primele 6 ore se face osteosinteză primară ca într-o fractură închisă:
cu tijă centromedulară, cu placă cu şuruburi, cu şuruburi, sârmă.
> în fracturi deschise tip I şi II mai vechi de 6 ore: se foloseşte tactica urgenţei amânate: se face
toaleta, se suturează plaga şi se aşteaptă câteva zile sub protecţie de antibiotice.
25

Dacă evoluează aseptic se face osteosinteză.

Dacă evoluează septic se face osteosinteză cu fixator extern. In fracturile deschise de tip iii A şi III Β
se face osteosinteză cu diverse tipuri de fixator extern. Acesta poate fi menţinut până la consolidarea
fracturii sau se poate converti după 3-6 săptămâni la osteosinteză centrorneduiară.
În fracturile deschise tip III C se face osteosinteză centromedulară sau cu fixator extern în funcţie de
amploarea leziunilor cutanate. Este obligatorie refacerea axului vascular, dacă acest lucru este posibil,
pentru salvarea membrului. Dacă acest lucru nu este posibil se face amputaţie de la început.
Pentru acoperirea plăgii de multe ori este necesară conlucrarea cu specialistul de Chirurgie Plastică,
deoarece pot fi necesare diverse procedee de plastie. Astfel închiderea sau acoperirea plăgii se poate face
printr-unul din următoarele procedee: sutură per primam a plăgii; plastie cu piele liberă despicată (dacă
există un pat receptor adecvat); lambou cutanat sau musculo-cutanat rotat din vecinătate, pe pedicul
vascular şi acoperirea defectului rezultat cu piele liberă despicată; transplant liber musculo-cutan sau osteo-
musculo-cutan vascularizat.
Pronostic: din păcate, cu toate progresele tehnologice şi medicamentoase realizate evoluţia unei
fracturi deschise este imprevizibilă, putând duce la infecţie şi adevărate dezastre. Perioada de consolidare
este întotdeauna prelungită faţă de a unei fracturi închise cu aceeaşi localizare.
26
11
 FORMAREA CALUSULUI
Procesul normai, fiziologic, de vindecare a unei fracturi presupune refacerea integrităţii anatomice şi
funcţionale a osului, având ca element final apariţia şi formarea căluşului. Formarea căluşului este un
proces lent, aflat sub influenţa multor factori locali, generali şi medicali. Punctul de plecare în formarea
căluşului este reprezentat de hematomul primar de fractură, care conţine celularitatea cea mai bogată şi
complexă. Aceste celule provin din celulele din măduva osoasă, capilarele sanghine, osteocitele din
structura osului fracturat şi din periost. Pierderea acestui hematom primar printr-o fractură deschisă sau
printr-o osteosinteză cu focar deschis explică prelungirea perioadei de consolidare în aceste situaţii şi
explică de ce se obţin cele mai rapide (şi deci bune rezultate) prin osteosinteză cu focar închis. Acest lucru
explică imposibilitatea de a se produce consolidarea fără acoperirea osului prin închiderea plăgii.
27

Formarea căluşului este un proces continuu, care din motive didactice a fost împărţit în mai multe
perioade sau faze. Există mai multe posibilităţi de împărţire, după diverşi autori. Clasificarea în funcţie de
aspectul şi constituţia căluşului este următoarea: •Faza I: căluşul fibrino-proteic. Această fază durează
aproximativ până în ziua a 6-a. Punctul de plecare este hematomul primar de fractură. Din el ia un cheag
care are în ochiurile lui elementele figurate din hematom. Prin proliferarea elementelor figurate şi a vaselor
de neoformaţie cheagul primar este înlocuit cu ţesut tânăr, de granulaţie, de tip inflamator aseptic. în
această perioadă unele din elementele figurate, nu se ştie cu exactitate care, se transformă în condrociîe
sau osteoblast. Mişcarea în focar, presiunea scăzută a oxigenului şi Ph-ul scăzut duc la transformarea în
condrocite. Imobilizarea bună a focarului, presiunea crescută a oxigenului şi Ph-ul crescut duc la
transformarea în osteoblaste, cu efect benefic în formarea căluşului osos definitiv. Datorită inflamaţiei locale
această fază este dureroasă, chiar în absenţa mişcării în focar. Medicaţia antiinflamatore administrată în
această perioadă influenţează negativ procesul de consolidare.
• Faza a II-α: căluşul fibros sau condroid. Această fază durează în general până în ziua 18-21. Pe
matricea proteică rezultată din ţesutul de granulaţie apare o reţea din fibre de colagen care uneşte cele 2
capele osoase. Această matrice realizează prima limitare a posibilităţii de mişcare în focar şi legătură
mecanică între fragmente. Pe această matrice bogată în osteoblaste se depun săruri minerale, apărând
ţesut cu caracter osteoid. La sfârşitul acestei perioade uneori căluşul poate fi observat pe radiografie.
• Faza a III-α: căluşul osos primitiv, dur, nestructurat. Această fază începe aproximativ din ziua 19. Se
caracterizează prin depunerea masivă de săruri minerale, în special carbonaţi şi fosfaţi de calciu şi
magneziu. Elementul mineral predominant este hidroxiapatita. (astfel se explică încercările de a acoperi
diferitele implanturi folosite în ortopedie cu hidroxiapatita). în această fază, ca şi în cea precedentă
presiunea oxigenului este din ce în ce mai scăzută, iar Ph-ul local devine mai acid. în faza a III-a apare
prima oară o rezistenţă suficient de puternică pentru a putea permite renunţarea la imobilizare. Deşi este un
calus dur, rezistenţa mecanică a acestuia la solicitările organismului este mică datorită faptului că
mineralele sunt dispuse haotic, pe toate direcţiile, fără a avea arhitectonica normală de-a lungul liniilor de
forţă. Osul nou produs este un os izotrop, dur, rigid, casant. Această perioadă durează până Ia 4-5
săptămâni.
• Faza a IV-α: căluşul osos definitiv. Această fază poate dura luni de zile sau chiar ani. În această
perioadă osul nestructurat, „brut", este înlocuit treptat de os lamelar, haversian, cu densificări de-a lungul
liniilor de forţă ce apar în os. Se restabileşte în acelaşi timp şi calibrul normal al osului, precum şi canalul
medular.
La sfârşitul acestei perioade se constată o consolidare perfectă a focarului, tradusă prin absenţa
traiectului de fractură pe toate incidenţele efectuate.
Formarea căluşului şi perioada de formare a acestuia sunt dependente de mai mulţi factori:
- Vârsta: cu cât vârsta este mai înaintată cu atât timpul necesar consolidării este mai
lung. Consolidarea se obţine ceî mai uşor la nou-născut şi copil.
- Calitatea osului: osul osteoporotic face calus de calitate mai slabă, cu proprietăţi mecanice mai
slabe.
28

Fractura deschisă: eliminarea hematomului primar de fractură duce la prelungirea până la dublare a
perioadei de consolidare
Infecţia: determină acidoză care duce la prelungirea timpului de consolidare.
Osteosinteză precară sau imobilizarea ineficientă: duce la întârzierea sau absenţa formării căluşului.
12
 Condiţiile de vascularizaţie şi troficitate locală. în organism există 4 zone care au o vascularizaţie
săracă şi sunt predispuse la apariţia psudartrozei: odontoida, scafoidul carpian, colul femural şi colul
asiragalului.
Starea de nutriţie a organismului, boli cronice preexistente, tulburări circulatorii locale sau regionale.
29

Cap. III: FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

Noţiuni de anatomie a coloanei vertebrale.
O vertebră este alcătuită din:
 arcul anterior: reprezentat de corpul vertebral.
 arcul posterior: reprezentat de pediculii vertebrali, apofizele articulare, lamele vertebrale, apofizele
transverse şi apofiza spinoasă.
Foramenul vertebral este delimitat de cele 2 arcuri vertebrale. Prin suprapunerea lor dau naştere la
canalul vertebral ce adăposteşte şi protejează măduva spinării. Foramenul intervertebral este delimitat de
pediculii vertebrali ai vertebrelor supra şi subiacente. Prin găurile intervertebrale ies rădăcinile nervilor
spinali.
Structura corpilor vertebrali este foarte importantă. Un corp vertebral este înconjurat de o corticală
subţire şi în mijloc conţine os spongios. Acest os spongios prezintă travee osoase care pleacă de la platoul
superior şi de la cel inferior spre peretele posterior. Aici acestea se încrucişază şi dau naştere la o zonă
densificată şi foarte rezistentă din punct de vedere mecanic numită zidul posterior.
Coloana vertebrală trebuie privită ca un tot unitar, realizat prin suprapunerea tuturor vertebrelor.
Această suprapunere dă naştere unei coloane sau turn care este menţinut unitar cu ajutorul mijloacelor
pasive de unire (capsule articulare, discuri şi ligamente) şi îşi menţine echilibrul cu ajutorul mijloacelor active
(musculatura paravertebrală, a bazinului, gâtului şi abdomenului). Analizând în totalitate coloana vertebrală
unii autori au împărţit-o în mai multe coloane:
împărţirea în 2 compartimente:
a. Coloana anterioară - este alcătuită din corpul vertebral, ligamentul longitudinal anterior,
ligamentul longitudinal posterior, discul vertebral şi inelul fibros.
b. Coloana posterioară - este alcătuită din pediculii vertebrali, procesele costale (în cazul coloanei
toracice), procesele articulare, procesele spinoase, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase şi
ligamentele supraspinoase.
împărţirea în 3 compartimente sau coloane (introdusă de Denis):
a. Coloana anterioară - este alcătuită din ligamentul longitudinal anterior, jumătatea anterioară a
inelului fibros, jumătatea anterioară a corpului vertebral.
b. Coloana mijlocie este alcătuită din jumătatea posterioară a corpului vertebral şi a inelului fibros şi
ligamentul longitudinal posterior.
c. Coloana posterioară este alcătuită din arcul vertebral posterior, articulaţiile intervertebrale şi capsula
articulară, ligamentul interspinos şi supraspinos, ligamentele galbene.
Apariţia în dezvoltarea filo- şi ontogenetică a curburilor fiziologice în plan sagital a dus la creşterea
elasticităţii coloanei permiţând astfel amortizarea mai bună a şocurilor în sens cranio-caudal. Aceste curburi
sunt lordoza, care prezintă curbura cu concavitatea orientată posterior şi cifoza, curbura cu concavitatea
orientată anterior. în afara acestor curburi fiziologice pot apare curburi în plan frontal care se numesc
scolioze şi pot avea
30

concavitatea orientată spre dreapta sau spre stânga. De multe ori curburile patologice care apar pot
prezenta o asociere între mai multe tipuri de curburi fiziologice şi patologice.
Primele 2 vertebre au o conformaţie specială datorită poziţiei aparte imediat lângă craniu precum şi
adaptării la mişcarea de rotaţie care se face cu cea mai mare amplitudine în această zonă.
ATLASUL
Susţine direct craniul. Are suprafeţele articulare practic orizontale. Nu are corp vertebral, acesta fiind
înlocuit de odontoida axisului. Odontoida este menţinută în poziţie de un ligament transvers a cărui
integritate este foarte importantă pentru integritatea măduvei spinării, respectiv bulbului cerebral.
AXISUL
Este a doua vertebră cervicală, având caracteristic odontoida. Aceasta este o zonă osoasă prost
vascularizată dură, care face frecvent pseudartroză în caz de fractură.
VERTEBRELE CERVICALE
13
 Vertebrele cervicale au caracteristic faptul că au în masele laterale găurile transversare prin care trec
arterele vertebro-bazilare. O altă caracteristică este diametral mult mai mare al foramenului vertebral faţă de
diametrul bulbului sau măduvei, lucru fast care face ca fracturi cu mare deplasare a corpilor vertebrali să nu
aibă leziuni neurologice. Apofizele articulare şi secundar interliniul lor articular au un traiect oblic antero-
posterior şi de sus în jos, ceea ce permite mişcări de rotaţie şi înclinare de amplitudine mai mare. De
asemenea, datorită acestei dispoziţii este posibilă apariţia luxaţiilor posttraumatice la nivelul acestor apofize
articulare.
VERTEBRELE TORACALE
Vertebrele toracale dau naştere unui canal vertebral de un calibru aproximativ egal cu al măduvei,
ceea ce face ca deplasări de amploare mult mai mică a unei fracturi în zona toracală să ducă la interesare
medulară.
VERTEBRELE LOMBARE
Acestea au un corp vertebral mare şi rezistent. Canalul vertebral este de asemenea mai mare, ceea
ce duce la o marjă de toleranţă mai crescută la leziuni vertebrale care îngustează canalul medular.
Apofizele articulare sunt practic verticale, cu suprafaţa cilindrică, ceea ce face ca mişcările permise sunt
preponderent de rotaţie. Stabilitatea acestor articulaţii este foarte mare, astfel încât în cazul unor
traumatisme foarte puternice, cu deplasări ale corpilor vertebrale, aici apar frecvent fracturi şi nu luxaţii ale
apofizelor articulare.
Clasificarea fracturilor coloanei vertebrale:
1. După prognosticul privind stabilitatea vertebrei fracturate:
a. Fracturi stabile: fracturi care nu au tendinţa de a se mai deplasa la mobilizarea normală a
bolnavului.
b. Fracturi instabile: sunt acele fracturi care au tendinţa de a se deplasa în continuare la simpla
mobilizare a bolnavului.
După o clasificare mai veche erau considerate fracturi instabile acelea care aveau fracturat, vizibil pe
radiografie, zidul posterior.
31

Conform concepţiei actuale sunt considerate instabile fracturile vertebrale care au afectată coloana
mijlocie împreună cu una din celelalte 2. Radiografia este o investigaţie obligatorie dar orientativă.
Diagnosticul sigur se pune pe tomografia computerizată.
2. După afectarea măduvei spinării:
a. Fracturi amielice; măduva spinării nu este afectată.
b. Fracturi mieiice: măduva spinării este lezată într-o măsură mai mare sau mai mică.
3. După localizare:
a. Fracturi ale arcului anterior:
- Fractură parcelară.
- Tasare cuneiformă.
- Fracturi cominutive.
b. Fracturi ale arcului posterior.
- Fracturi ale apofizelor spinoase.
- Fracturi ale apofizelor articulare.
- Fracturi ale apofizelor transverse.
- Fracturi ale pediculiîor vertebrali.
- Fracturi complexe.
c. Fracturi cominutive ale ambelor arcuri vertebrale.
d. Fracturi - luxaţii. Acestea sunt de regulă anterioare sau posterioare. Apar în special la nivelul
coloanei cervicale, mai rar în zona lombo - sacrată. De regulă luxaţia este asociată cu o mică fractură
parcelară prin smulgere, la nivelul uneia din marginile corpului vertebral. Luxaţia pură este foarte rară.
4. Clasificare anatomo - radiologică:
- Tasare cuneiformă anterioară sau laterală ± afectarea zidului posterior.
- Fractură separare verticală sau oblică.
- Tasare globală ± cominutivă.
- Fractura arcului posterior: apofize articulare, pediculi, lame vertebrale, spinoase.
Mecanism de producere:
Mecanismul direct este excepţional de rar, mai posibil prin armă de foc sau armă albă (lovitură de
topor).
14
 Mecanismul cel mai frecvent este cel indirect. Se descriu astfel mai multe posibilităţi:
- Hiperflexie.
- Hiperextensie.
- Tasare verticală.
- Smulgere parcelară.
- Forfecare orizontală - mecanismul de lovitură de bici (whip-lash) în traumatismele coloanei cervicale
în accidente rutiere, când maşina victimei este lovită din spate.
Torsiune - mecanism complex prin asocierea a 2 sau mai multe din mecanismele de mai sus.
Examinare clinică:
32

- Durere localizată la nivelul vertebrei fracturate, spontană, accentuată la tentative de mobilizare şi la

palparea apofizei spinoase.
- Contractura muscularii paravertebrale. Se constată prin accentuarea reliefului musculaturii
paravertebrale. creşterea tonusului la palpare şi accentuarea şanţului median. Uneori, rar contractura poate
să fie unilaterală, ducând la apariţia unei scolioze cu concavitatea de partea contracturii.
- Deformări locale:
Cifoză angulară, vârful cifozei fiind localizat între vertebra fracturată şi cea subiacentă, care este în
acelaşi timp şi sediul durerii maxime.
Scolioză prin tasări laterale sau contractura musculară unilaterală.
- Edem local - apare în special în urma leziunilor la nivelul ligamentului interspinos şi supraspinos.
- Fenomene neurologice în cadrul fracturilor mielice: paralizie sau pareză în teritorii dependente de
zonele medulare afectate.
Fracturile mielice ale coloanei cervicale se manifestă prin monoplegie (pareză), tetraplegie (pareză)
sau diverse tipuri de sindroame medulare.
Fracturile mielice ale coloanei dorsale dau radiculalgii intercostale, fenomene vegetative şi/sau
paraplegie (pareză).
Fracturile mielice ale coloanei lombare dau radiculite sau paraplegie (pareză).
Examinare imagistică: este obligatorie.
Examinarea radiologică. Se fac radiografii în incidenţă de faţă, de profil şi la nevoie de semiprofil drept
sau stâng. Incidenţele de semiprofil au potenţial de producere de leziuni iatrogene şi trebuie făcute cu grijă
sporită. Radiografia ne oferă informaţii despre prezenţa sau nu a fracturii, integritatea zidului posterior şi
posibilele deplasări. Pot exista rezultate fals negative.
Examinarea tomo grafică - ne oferă imagini de foarte mare acurateţe ale leziunilor osoase dar şi pe
părţile moi. în cazul deplasărilor mari se pot obţine imagini de ansamblu în plan sagital prin recompunere
computerizată. Se pot vedea leziunile zidului posterior, ale arcului posterior, ale părţilor moi din coloana
posterioară. Se pot observa leziuni ce interesează părţile moi - edem, hematom. Sunt importante îndeosebi
comprimările măduvei de către fragmente osoase sau hematoame.
Examinarea prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) - ne arată leziunile tuturor structurilor care
conţin apă. Este esenţială îndeosebi pentru evidenţierea leziunilor medulare, punând în evidenţă edeme,
hematoame interstiţiale minime, hematoame compresive externe măduve, compresiuni prin fragmente
osoase fracturare.
Prognostic:
Fracturile stabile au pronostic bun din punct de vedere al consolidării. Se vindecă în general cu un mic
deficit de înălţime la nivelul marginii anterioare a corpului vertebral, bine tolerat din punct de vedere
funcţionai. Pe termen lung pot duce la spondiloză, cu dureri cronice la nivelul coloanei vertebrale şi uneori
cu fenomene de compresiune radicuiară.
Fracturile instabile au potenţial mare de deplasare secundară prin mobilizarea bolnavului, cu apariţia
secundară de fenomene neurologice (pareze sau plegii) prin
33

compresiune medulară sau radiculară. De asemenea fracturile cu deplasare pot duce, în urma
reducerii deplasării la apariţia de hernii posttraumatice de disc vertebral.
Tratament:
Primul ajutor: este de cea mai mare importanţă, în special în fracturile instabile, pentru a evita apariţia
unor leziuni medulare ulterioare sau agravarea celor existente. Pentru aceasta personalul trebuie să fie bine
calificat şi antrenat în manevrele necesare.
15
 în faţa unui pacient cu posibile leziuni la nivelul coloanei vertebrale comportamentul este ca în cazul
unei fracturi instabile, până în momentul confirmării sau infirmării leziunii. în cazul pacienţilor în comă, care
nu pot da relaţii, comportamentul este acelaşi, ca şi cum ar avea o leziune vertebrală instabilă. Scoaterea şi
manipularea pacientului de la locul accidentului se face de către minim 3 persoane: una care va susţine
capul, gâtul şi partea superioară a toracelui, având grijă să menţină libere căile respiratorii; a doua va
susţine o parte din torace, coloana lombară şi bazinul; cea de-a treia va susţine membrele inferioare. Toate
manevrele se vor efectua simultan, păstrând poziţia relativă a corpului, coordonat de o singură persoană,
de obicei cea care menţine capul şi gâtul. Pacientul este apoi aşezat pe o targa, preferabil una destinată
special traumatismelor de coloană, pe care va fi fixat şi va avea o imobilizare provizorie pentru coloana
cervicală
Tratamentul acestor fracturi este ortopedic sau operator, în funcţie de amploarea deplasării şi de
existenţa sau nu a instabilităţii.
- Tratamentul ortopedic: este indicat în fracturile stabile.
a. Imobilizarea simplă la pat: este indicată în tasările anterioare ale corpului vertebral sub 1/3 din
înălţimea corpului vertebral. Este indicat repausul pe pat drept, cu saltea aşezată pe scândură. Nu sunt
indicate paturile cu arcuri deoarece pot duce la flexia coloanei vertebrale. Pentru menţinerea extensiei
coloanei este indicat purtarea unei pături sub zona lombară, alternând cu decubital ventral.
Se asociază un tratament antialgic şi decontracturant.
b. în cazul unei tasări mai mari de 1/3 din înălţimea corpului vertebral se face prin reducere ortopedică
şi imobilizare în aparat gipsat.
Reducerea ortopedică se poate face prin mai multe procedee, se bazează toate pe punerea in
hiperexlensie a coloanei vertebrale: Plecând din poziţia de decubit dorsal se fixează umerii şi gleznele la
planul mesei şi se realizează parţial reducerea fracturii prin hiperextensia coloanei, obţinută prin tracţiunea
la zenit sau ridicarea cu un scripete a coloanei în zona lombară.
- Plecând din poziţia de decubit ventral bolnavul se sprijină pe antebraţe aşezate ia nivelul toracelui şi
pe coapse pentru zona bazinului. Reducerea se face prin acţiunea greutăţii lăsând abdomenul liber,
nesprijinit.
imobilizarea se face în aparat gipsat. Acesta trebuie să ia sprijin anterior pe manubriul stemal şi pubis,
iar posterior ia nivelul apofizelor spinoase. în zona unde este fracturată vertebra.
34

- Tratamentul chirurgical: este indicat în fracturile instabile şi în cele mielice.

a. în fracturile instabile este necesară reducerea fracturii şi fixarea conform concepţiei modeme se
pot adopta una din următoarele posibilităţi terapeutice:
Reducere ortopedică sau chirurgicală şi osteosinteză transpediculară cu şuruburi şi placă sau bară.
> Laminectomie decompresivă asociată sau nu cu abord asupra zidului posterior pe cale
posterioară şi osteosinteză transpediculară.
b. în fracturile mielice este necesară pe lângă reducere şi fixare decomprimarea măduvei spinării şi
rădăcinilor vertebrale prin extragerea eschilelor osoase procidente în canalul vertebral sau compresive
pe rădăcină.
> Reducere ortopedică, laminectomie decompresivă, rezecţie limitată sau mai extinsă a apofizelor
articulare şi osteosinteză transpediculară cu stabilizare în punte peste vertebra fracturată, în cazul herniei
posttraumatice de disc vertebral se face discectomie pe cale posterioară.
Complicaţii:
Complicaţiile imediate sunt date de leziunile neurologice în fracturile instabile sau de herniile discale
în momentul reducerii luxaţiilor vertebrale cervicale cu tetraplegie consecutivă. Complicaţiile tardive sunt
reprezentate de spondiloza vertebrală, favorizarea herniilor de disc ce se caracterizează prin dureri cronice
la nivelul coloanei.
FRACTURILE COLOANEI CERVICALE
Coloana cervicală este segmentul cel mai mobil al coloanei vertebrale. Leziunile la acest nivel pot
interesa măduva spinării şi avea răsunet asupra tuturor structurilor aflate sub nivelul leziunii.
Particularităţi anatomice: măduva spinării ocupă cam 1/3 din suprafaţa canalului vertebral în zona
cervicală înaltă şi aproximativ î/2 din suprafaţa canalului vertebral în zona cervicală joasă. Acest lucru face
ca fracturi cu deplasare în această zonă să aibă o şansă în plus, uneori chiar surprinzătoare chiar în caz de
deplasări mari vertebrale. Fractura - luxaţie atlanto - axoidiană duce la secţionarea completă a bulbului
rahidian. Dacă însă ligamentul transvers al atlasului rezistă şi se fracturează odontoida, luxaţia se poate
produce fără leziuni medulare (fractura „salvatoare" de odontoida).
16
 Etiologie: peste 80% din cazuri provin din accidente auto, bolnavii fiind politraumatizaţi şi având
funcţiile vitale afectate.
Diagnostic clinic:
Este de foarte mare importanţă identificarea leziunilor neurologice, bazându-ne pe modificările de
sensibilitate cutanată, pe tipul de sensibilitate afectat, pe momentul
35

apariţiei tulburărilor şi al eventualei remisii a acestora, pe modificarea mobilităţii active, a reflexelor

osteo-tendinoase şi cutanate şi pe evoluţia şi eventual reapariţia acestor reflexe.
In funcţie de aceşti factori se poate face un pronostic al recuperării neurologice şi implicit funcţionale a
acestor bolnavi.
Anamneză trebuie să evidenţieze: momentul accidentului, dacă a avut centura de siguranţă, dacă s-
au deschis air-bagurile, viteza la care s-a produs accidentul, segmentul corpului la nivelul căruia s-a
realizat impactul, modalitatea de prin care s-a realizat impactul (azvârlit pe geamul maşinii, etc.), dacă şi-a
pierdut conştienta, dacă a fost capabil să se mişte, dacă are deficite de sensibilitate ori motilitate la nivelul
vreunui segment.
Examenul local:
Constatarea mărcii traumatice de la nivelul craniului sau regiunii cervicale.
Durerea locală la nivelul apotizelor spinoase asociată cu o contractură musculară paravertebrală.
Abolirea mişcărilor active de la nivelul coloanei cervicale.
Examenul neurologic: se face testând sensibilitatea proprioceptivă, sensibilitatea tactilă fină şi
grosieră, precum şi mobilitatea activă şi reflexele osteo-tendinoase. Toate manevrele se fac bilateral.
Reflexul bicipital testează rădăcina C5.
Reflexul brahio-stiloradia! testează rădăcina C6.
Reflexul tricipital testează rădăcina C7.
Reflexul rotulian testează rădăcina IA
Reflexul ahilian testează rădăcina S1.
Reflexul Babinski indică prezenţa unei leziuni la nivelul neuronului motor central.
Reflexele bulbo-cavernos, cremasteric şi anal sunt abolite în prima fază, datorită leziunilor medulare
sau şocului medular. Cel mai rapid se recuperează reflexul bulbo-cavernos (la strângerea glandului sau
clitorisului se produce o contractură reflexă a sfincterului anal), după aproximativ 24 ore, în cazul unui şoc
medular. Revenirea mai lentă a acestor reflexe trădează o leziune medulară importantă şi un pronostic
prost. Leziunile neurologice au fost clasificate în mai multe grupe , în funcţie de tipul şi
localizarea medulară a structurilor iezate.
1. Status funcţional normal: se întâlneşte la peste jumătate din bolnavi datorită „rezervei" de
spaţiu întâlnită la acest nivel - diferenţa între diametrul canalului vertebral şi al măduvei. Este foarte
important de a identifica fracturile instabile, pentru a preveni lezarea ulterioară a măduvei.
2. Leziuni ale rădăcinilor nervoase: se pot produce prin fracturi ale maselor laterale, sau apare
în cadrul unor leziuni mai întinse. Decomprimarea rapidă poate duce la recuperare foarte bună.
3. Leziuni medulare, care pot fii împărţite astfel:
a. Complete: funcţie senzitivă şi motorie absente.
b. Incomplete:
1. Senzitiv prezent, motor absent.
2. Senzitiv prezent, motor prezent ,insuficient.
3. Senzitiv prezent, motor prezent, suficient.
36

c. Senzitiv şi motor cu funcţie completă, normală.

Sistematizarea elementelor clinice găsite duce la individualizarea următoarelor sindroame lezionale
ale măduvei spinării.
1. Sindromul de leziune medulară centrală: apare de obicei la persoane mai vârstnice, produs prin
hiperextensie, ce duce la apariţia de hematom sau edem. Este caracterizat printr-o disociere motorie între
membrele inferioare şi superioare, cu forţă musculară mai bine conservată în membrele inferioare şi
hipoestezie în regiunea plexului sacrat. Speranţa de îmbunătăţire există la circa 66% din bolnavi,
dar fără recuperare totală de obicei.
2. Sindromul de leziune medulară anterioară. Pacientul prezintă paralizie prin interesarea
tracturilor spinotalamic şi corticospinal şi disociere a sensibilităţii termo-algezice. Recuperarea este posibilă,
17
incompletă, la circa 15% din pacienţi.
3. Sindromul Brown - Sequard. Este dat de hemisecţiunea funcţională a măduvei. Este reprezentat
de afectarea motorie a hemicorpului de aceeaşi parte cu leziunea, asociat cu deficit senzitiv de partea
contralaterală. Recuperarea, fie şi parţială merge până la 90%.
4. Sindromul de leziune medulară posterioară. Este leziunea cea mai mare. Este caracterizat de
pierderea sensibilităţii vibratorii şi de poziţie. Prognosticul este mult mai bun ca în celelalte cazuri.
5. Sindromul de leziune medulară completă. Este leziunea cea mai gravă, cu absenţa totală a
sensibilităţii şi motricitatii voluntare. Şansele de refacere sunt minime în general.
Diagnostic imagistic:
Screeningul se face pe baza radiografiilor de faţă şi profil. Eventual se pot face radiografii în poziţii de
flexie, dar care pot duce la leziuni suplimentare medulare. Pentru evidenţierea leziunilor odontoidei este
necesară radiografia transbucală.
37

Diagnostica! exact se face pe tomografia computerizată care diagnostichează precis leziunile osoase
şi articulare şi în specia! pe rezonanţa magnetică nucleară care ne arată leziunile părţilor moi, în special
medulare.
Prognosticul: este funcţie de leziunile iniţiale. Fracturile iară leziuni medulare consolidează şi se
recuperează în general complet, eventual cu o spondiloză vertebrală ulterioară şi dureri cronice. Fracturile
raielice au un pronostic prost. Se poate spera la recuperare parţială, care este aşteptată mai aies în cazul
pacienţilor cu leziune medulară posterioară, centrală şi sindrom Brown - Sequard. Sindromul de leziune
medulară anterioară şi leziune medulară completă au ce! mai prost pronostic, cu şanse minime de
recuperare parţială.
Tratament:
Prim ajutor. Trebuie asigurate în primul rând funcţiile vitale: căi aeriene libere, monitorizarea tensiunii
arteriale (în 2/3 din cazuri hipotensiunea care apare este neurogenă şi nu prin hipovolemie), monitorizarea
pulsului (bradicardia este de asemenea neurogenă) şi instalarea unei perfuzii venoase cu soluţie salină.
Coloana cervicală se imobilizează în guler tip Schantz.
3.3: imobilizare provizorie cu guler tip Schantz.
Tratamentul ortopedic: este indicat în generai în fracturile stabile, amieîice. j practică imobilizare în
guler cervical tip Schantz, aparat tip Minerva mică sau Minere mare. în cazul fracturilor instabile se poate
face tratament ortopedic prin tracţiuni continuă trans-scheletică cu potcoava fixată în diploea externă a
craniului sau prin apari ortetic distractor fixat pe umeri şi cu halou pericranian fixat cu şuruburi în craniu.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile instabile sau în fracturile ci luxaţia a corpilor vertebrali.
în fracturile instabile se face reducere ortopedică ş osteosinteză cu tijă şi şuruburi introduse transpedicular
sau în masele vertebrale laterale,
In cazul luxaţiilor de corpi vertebrali, în care repunerea este urmată de obicei i hernie de disc
intervertebral, se face discectomie pe cale anterioară urmată de artrodezi somatică şi eventual sinteză a
cornilor vertebrali
38

În cazul fracturilor mielice cu un pronostic bun se face reducere ortopedică, laminectomie evacuarea
eschilelor osoase, decomprimarea canalului vertebral şi a rădăcinilor nervilor spinali cu o recalibrare
canalului vertebral, urmată de osteosinteză de obicei posterioara, transpediculară sau somatică, pe cale
anterioară.
39

FRACTURILE COLOANEI TORACALE

Coloana vertebrală dorsală are câteva caracteristici distinctive. Prima este faptul că există un calibru
aproximativ egal al foramenului vertebral şi al măduvei spinării. Drept urmare în fracturile cu deplasare sau
instabile, leziunile medulare pot apărea mult mai uşor. la deplasări care în zona cervicală nu ar produce nici
un răsunet medular. O altă caracteristică, de data aceasta favorabilă este faptul că existenţa grilajului costal
aduce un grad crescut de stabilitate al coloanei la acest nivel prin sprijinul anterior pe care îl oferă. O altă
caracteristică este faptul că în zona dorsală inferioară vascularizaţia este asigurată de un vas a cărui lezare
traumatică sau operatorie duce la ischemie medulară şi paralizie ireversibilă.
Zona cea mai afectată de traumatisme este Tll - T12, care împreună cu zona primelor 2 vertebre
lombare este cei mai frecvent sediul fracturilor vertebrale.
18
 Simptomatologia şi examenul clinic sunt similare cu al celorlalte regiuni.
Tratamentul are particular faptul că datorită stabilităţii oferite de grilajul costal şi ineficientei relative a
corsetului gipsat indicaţia tratamentului ortopedic prin simplu repaus la pat este mai extinsă.
Tratamentul chiruroiral este indicat frnrtnrilnr ou mare ripnincnrp «nu inctoVijjg (Jin zona lombară
joasă şi în special fracturilor mielice. Se practică la nevoie hemiiaminectomie sau iaminectornie
decornpresivă şi osteosinteză transpediculară sau abord posterolateral prin cosîo-iransversectomie,
reconstrucţia corpului vertebral, artrodeză şi osteosinteză somatică.
FRACTURILE COLOANEI LOMBARE
Coloana lombară înaltă are caracteristici asemănătoare cu cea toracală joasă. In zona toracală
calibrul canalului este uşor mai mare decât al măduvei, astfel încât există o toleranţă mai mare la
deplasările cu îngustarea canalului vertebral.
40

Diagnosticul clinic şi radiologie se fac într-o manieră similară. Tratamentu! este principia' acelaşi, cu
menţiunea că abordul posterior poate fi folosit practic în aproape toate situaţiile,
41

Cap. IV: FRACTURILE CENTURII SCAPULARE ŞI ALE MEMBRULUI SUPERIOR

FRACTURILE CLAVICULEI
Clavicula este un os pereche aparţinând centurii scapulare. Creşterea lui se face după modelul
osificării desmale sau de membrană, asemenea omoplatului şi mandibulei, făcând foarte uşor calus. Este
situat în partea superioară a toracelui fiind uşor expus traumatismelor.
Mecanism de producere:
Mecanismul indirect este cel mai frecvent, prin căderea în lateral pe umăr, exagerarea curburilor
fiziologice şi fracturarea, cel mai frecvent în treimea medie şi apoi în cea internă.
Mecanismul direct este mai rar incriminat, prin traumatism vertical, de sus în jos. Afectează în special
treimea externă a claviculei. Poate duce mai uşor la fracturi deschise.
Clasificare: după localizare, în:
Fracturi ale treimii medii — sunt cele mai frecvente.
Fracturi ale treimii externe.
- Fracturi ale treimii medii.
Diagnostic clinic:
- Atitudine vicioasă a umărului: uneori aspectul de „umăr umil", cu umărul afectat căzut şi antebraţul
sprijinit cu mâna cealaltă.
- Dureri la locul fracturii, accentuate de mobilizare şi palpare.
- Scurtarea umărului: se măsoară distanţa de la manubriul sternal la acromion.
- Deformarea zonei - apare datorită deplasării fragmentelor: cel intern se deplasează cranial prin
contractura muşchiului sterno-cleido-mastoidian, iar cel extern se deplasează caudal prin contracţia
pectoralului şi a gravitaţiei.
- Crepitaţii osoase la locul fracturii.
- Mobilitate anormală.
Diagnostic radiologic: se face pe radiografia de faţă. Rareori sunt necesare incidenţe suplimentare.
Este posibil ca, prin suprapunerea perfectă a capetelor celor 2 fragmente, traiectul de fractură să nu fie
vizibil cu uşurinţă.
Pronostic: fracturile de claviculă consolidează mai uşor şi rapid decât celelalte fracturi. Pseudartroza
este foarte rară. Apare mai frecvent în cazul tratamentului chirurgical.
Tratamentul ortopedic duce de obicei la calus vicios, cu încălecarea fragmentelor. Rezultatul
funcţional este însă excelent. Rezultatul estetic se îmbunătăţeşte prin remaniere şi remodelare osoasă,
odată cu trecerea timpului.
Tratament:
Tratamentul ortopedic este tratamentul de elecîie. în cazul copiilor se face imobilizare în aparat
toraco-brahial uscat lip Desauli, pentru circa 3-4 săptămâni. în cazul adulţilor, fracturile cu deplasare mică
se imobilizează în aparat toraco-brahial uscat tip Desault pentru 4-5 săptămâni. In cazul fracturilor cu
deplasare mare se poate face
42

imobilizare în aparat toraco-brahial Watson-Jones, elastic, care realizează o reducere progresivă a

19
fracturii. Acest aparat trebuie supravegheat cu atenţie după aplicare şi apoi la domiciliu de medicul de
familie deoarece poate determina compresiune la nivelul vaselor şi nervilor din axilă. In caz de necesitate
bolnavul va sta cu braţele în abducţie (mâinile în şolduri), cu umerii traşi în spate, sau se va lărgi şi slăbi
puţin imobilizarea.
Tratamentul chirurgical are indicaţii speciale: fractura deschisă sau cu iminenţă de deschidere,
leziunea de dom pleural sau vase subclaviculare, fractura cominutivă. Considerentele estetice sunt o
indicaţie relativă, având în vedere că cicatricea postoperatorie, cu evoluţie imprevizibilă, este de asemenea
inestetică şi situată într-o zonă uşor expusă vederii Ia femei. Tratamentul constă în reducere chirurgicală şi
osteosinteză centromedulară cu broşa, broşa şi cerclaj, sau osteosinteză cu plăcuţă mulată şi şuruburi, în
general osteosinteză este urmată de imobilizare în aparat toraco-brahial Desault.
Prognosticul: este bun; sunt fracturi care consolidează uşor, chiar în lipsa unei reduceri perfecte.
Rezultatul funcţional este foarte bun după gimnastica medicală recuperatorie.
43

Complicaţii:
Complicaţiile imediate mai frecvente sunt deschiderea fracturii, lezarea domului pleural, lezarea
pachetului vascular subclavicular şi leziunile plexului cervical.
Complicaţii tardive: cea mai frecventă este căluşul vicios, cu deficit funcţional practic absent şi cu
deficit estetic minim. Pseudartroza este foarte rară, dintre acestea fiind mai frecventă pseudartroza septică.
FRACTURILE OMOPLATULUI
Omoplatul este un os lat, parte a centurii scapulare. Este un os cu mobilitate relativ mare şi o bună
rezistenţă mecanică, astfel încât deşi este uşor expus diferitelor traumatisme directe prin poziţia sa în
organism, este foarte rar fracturat.
Mecanism de producere: Mecanismul direct este mai rar, fiind întâlnit în special în căzu! fracturilor de
acromion. Mecanismul indirect este mai frecvent, fiind incriminată mai ales compresiunea laterală în
fracturile colului omoplatului şi mult mai rar smulgerea în cazul fracturilor unghiului intern al omoplatului.
Clasificare: în funcţie de localizare fracturile omoplatului se clasifică în :
1. fracturi ale colului omoplatului — cele mai frecvente.
2. fracturi ale acromionului.
3. fracturi ale unghiului supero-intern al omoplatului.
4. fracturi ale corpului omoplatului.
Cele mai frecvente fracturi sunt ceie ale coiului omoplatului. Diagnostic clinic:
- Durerea: este situată la locul sau în zona fracturii. în cazul fracturilor de col, durerea poate fi
provocată de palparea prin vârful axilei şi de mobilizarea braţului. în celelalte cazuri durerea se regăseşte în
aria de proiecţie cutanată zonei fracturate.
- Echimoza tardivă se poate găsi în axilă.
- Mobilitatea anormală se poate găsi în fracturile colului, dar este greu de diferenţiat de mobilitatea
normală.
- Scurtarea umărului, adică micşorarea distanţei stern-acromion, se întâlneşte în fracturile colului
humeral.
- Tumefacţia umărului sau zonei fracturate.
Diagnostic radiologic: se face pe incidenţa de faţă. Este destul de dificil datorită suprapunerii peste
cuşca toracică.
Tratamentul: în cele mai multe cazuri tratamentul este ortopedic - imobilizare în aparat toraco-brahial
uscat tip Desault. Căluşul în poziţie vicioasă apare în mod frecvent, dar este foarte bine tolerat, iar
rezultatele funcţionale sunt foarte bune.Tratamentul chirurgical este folosit în mod excepţional, practicându-
se reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe paralele, în „X" sau după principiul hobanului, sau
osteosinteză cu placă şi şuruburi.
44

Prognosticul este bun cu consolidare şi recuperare funcţională bună. Complicaţii: sunt în generai
imediate, date de fapt de asocieri lezionale în urma unui traumatism foarte puternic.
FRACTURA EXTREMITĂŢII PROXIM ALE A HUMERUSULUI
Extremitatea proximală a humerusului începe de la nivelul capului humeral şi se întinde până
deasupra zonei de inserţie a muşchiului deltoid. în această zonă există o porţiune care este cel mai frecvent
interesată în caz de fractură, numită colul chirurgical al humerusului, care este aproximativ orizontală,
situată sub zona articulară a capului humeral.
20
 Mecanism de producere: mecanismul obişnuit este cel indirect, prin cădere cu sprijin pe mână sau
cot. în urma acestui traumatism se pot produce diverse tipuri de fracturi în extremitatea proximală a
humerusului: fracturi prin adducţie, prin abducţie sau corainutive.
Clasificare: există mai multe clasificări ale fracturilor acestei zone. a. Clasificarea anatomică - este
făcută în funcţie de zona anatomică afectată:
1. fracturi ale capului humeral.
2. fracturi ale colului anatomic.
3. fracturi ale colului chirurgical: sunt cele mai frecvente.
i. fracturi angrenate în valgus - sunt mai frecvente; se produc prin cădere cu braţul în abducţie peste
35°.
ii Fracturi angrenate în varus - sunt mai rare; se produc prin cădere cu braţul în abducţie sub 35°.
iii. Fracturi dezangrenate.
4. fracturi ale trohiterului sau marii tuberozităţi.
5. fracturi ale trohinului sau micii tuberoziîăţi.
6. fracturi cu fragment în K, sau cu 3 fragmente.
7. fracturi cu 4 fragmente.
8. fracturi multicominutive.
9. fracturi - luxaţie.
10. fracturi - decolare.
45

b. Clasificarea Neer (modificată): este o clasificare simplă şi cu importanţă prognostică.

1. Fracturi cu minimă deplasare (sub 1 cm) şi minimă angulare (sub 45°).
2. Fractura colului anatomic cu deplasare mai mare de 1 cm.
3. Fracturi cu deplasare mare a colului chirurgical, cominutive sau nu, prin abducţie sau adducţie.
4. Fracturi cu 3 fragmente, interesând colul chirurgical şi marea sau mica tuberozitate, sau fracturi
cu 4 fragmente, interesând colul chirurgical şi ambele tuberozităţi.
5. Fracturi - luxaţie cu 2, 3 sau 4 fragmente.
Diagnostic clinic: este relativ uşor.
Durerea la locul fracturii.
Atitudinea de umăr umil (umărul afectat mai coborât şi dus spre înainte, cu antebraţul de partea
afectată sprijinit cu cealaltă mână).
Tumefacţia şi edemul.
Echimoza tardivă foarte întinsă Hennequin: pleacă din vârful axilei pe faţa internă a membrului
superior chiar până la nivelul pumnului şi pe faţa laterală a toracelui chiar până la nivelul crestei iîiace.
46

Abducţia braţului în cazuî fracturilor prin abducţie.

- Impotenţa funcţională totală.
Diagnostic radiologie: este uşor. Uzual se foloseşte incidenţa de faţă. Adiţional se poate folosi profilul
scapular şi profilul axilar.
Diagnostic diferenţial: în cazul fracturilor de la acest nivel există mult mai multe posibilităţi de
diagnostic. Astfel diagnosticul diferenţial se face cu: fractura pe os patologic, fractură luxaţie, diverse forme
de fractură de la acest nivel, luxaţia scapulohumeral, diverse forme de tumori maligne osoase sau de părţi
moi de la acest nivel, artrite şi osteite de la acest nivel, periartrita scapulo-humerală şi contuzia simplă de
umăr.
47

Tratament: tratamentul este diferenţiat în funcţie de tipul de fractură. După tratament este necesară
gimnastică medicală susţinută deoarece redoarea strânsă este regula, iar recuperarea dificilă şi foarte rar
completă.
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare, fracturile cu 2 fragmente cu deplasare
ce pot fi reduse ortopedic şi în fracturile cominutive în cazurile în care nu dispunem de alte opţiuni
terapeutice. Se practică la nevoie reducere ortopedică cu sau fără narcoză şi imobilizare în aparat toraco-
brahial uscat. Fracturile de col humeral deplasate în valg, care sunt cele mai frecvente., se reduc ortopedic
prin manevra Border: ortopedul introduce mâna în axila de partea bolnavă dinspre anterior-spre posterior şi
trage înspre posterior şi extern după ce un ajutor realizează extensia prin tracţiune în lung efectuată la plica
21
cotului. Reducerea poate fi menţinută prin osteosinteză cu 2 broşe paralele sau în „X" introduse percutan. în
cazurile de fracturi fără deplasare se poate face imobilizare pe eşarfă lată şi mobilizare precoce pasivă
începând de la 10-14 zile.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile ireductibile şi în fracturile cu 3 sau 4 fragmente cu
mare deplasare. Se face reducere chirurgicală şi osteosinteză cu broşe paralele sau în „X" sau placă şi
şuruburi. In cazurile cu 3 şi 4 fragmente, cele cu cominuţie mare sau fracturile - luxaţie există riscul necrozei
avasculare a capului humeral, motiv pentru care se poate face artroplastie parţială de umăr ca primă
intenţie terapeutică.
Complicaţii:
1. Necroza avasculară a capului humeral poate apare în fracturile cu mai multe fragmente,
cominutive sau în fracturile - luxaţie. Se tratează sau se previne prin artroplastie parţială de umăr, artrodeză
de umăr sau rezecţie de cap humeral (care are cele mai proaste rezultate).
2. Redoarea secundară de umăr este foarte frecventă. Duce la limitări marcate şi uneori
definitive ale mobilităţii articulaţiei scapulo - humerale. Este mai gravă în fracturile care interesează marea
tuberozitate sau în urma tratamentului chirurgical. Duc în general la deficit de abducţie. Cel mai eficient
tratament este gimnastica medicală.
Prognostic: este în general mai rezervat. Consolidarea apare de regulă, dar recuperarea funcţională
este greu de obţinut şi de cele mai multe ori parţială.
FRACTURA COLULUI CHIRURGICAL HUMERAL
Această fractură este cea mai frecventă din fracturile extremităţii superioare a humerusului.
Mecanism de producere: cel mai frecvent este cel indirect, prin abducţie sau prin adducţie. în primul
caz pacientul cade cu sprijin pe cot, cu braţul în abducţie peste 35 . Traiectul de fractură este descendent
dinăuntru spre în afară. După fracturare fragmentul distal se deplasează intern spre vârful axilei. Dacă
fractura este dezangrenată, atunci fragmentul proximal, sub influenţa coafei rotatorilor se deplasează în
abducţie şi rotaţie externă, ceea ce face ca reducerea ortopedică şi menţinerea ei să fie dificilă numai prin
manevre ortopedice. în fractura prin adducţie pacientul cade cu sprijin pe cot, cu braţul în
48

unghi sub 35 faţă de corp. Traiectul fracturii esxe descendent dinafară spre înăuntru. Deplasare
fragmentului distal se face spre lateral şi frecvent spre anterior.
Clasificare: prin abducţie şi prin adducţie.
Diagnostic clinic:
3. Durerea la locui fracturii,
4. Tumefacţia şi edemul.
5. Abducţia braţului în cazul fracturilor prin abducţie.
6. Deformare cu semnul loviturii de topor pe faţa laterală a braţului, la locul de fractură, în
fracturile proaspete.
7. Echimoza tardivă foarte întinsă Ilennequin: pleacă din vârful axilei pe faţa internă a
membrului superior chiar până la nivelul pumnului şi pe faţa laterală a toracelui chiar până la nivelul crestei
iliace.
8. Impotenţa funcţională totală.
Diagnostic radiologie: imaginea de faţă oferă în generai suficiente informaţii. Se foloseşte şi incidenţa
de profil scapular sau trans-toracic.
Tratamentul:
Tratamentul ortopedic este de primă intenţie. Se foloseşte manevra Bohler pentru fracturile prin
abducţie, urmată de imobilizare în aparat toraco-brahial Desault. în fracturile prin adducţie imobilizarea se
face în abducţie.
Tratamentul chirurgical se face în cazul fracturilor ireductibile sau instabile. Se face reducere
ortopedică sau chirurgicală şi osteosinteză cu broşe paralele sau în „X" sau mult mai rar cu placă şi şuruburi
FRACTURA DAFIZEI HUMERALE
Diafiza humerală se împarte în treimea proximaiâ. medie şi inferioară.
Mecanism de producere: cel direct şi indirect se întâlnesc cu frecvenţă aproximativ egală.
Mecanismul direct este prin lovitură într-o agresiune individuală, accident de
49

maşină, accident de muncă etc. sau prin împuşcătură, atunci când avem întotdeauna o fractură
deschisă. Mecanismul indirect se produce mai frecvent prin cădere în cot sau torsiune, în accidente de
22
muncă, de maşină, aruncarea de obiecte grele (grenadă), etc.
Clasificare: în funcţie de traiect se împart ca toate fracturile diafizare în fracturi transversale, oblice
scurte şi lungi, spiroide şi cominutive. Localizarea cea mai frecventă este în treimea medie.
Diagnostic clinic:
- Durerea .
- Semnele clinice sigure de fractură: mobilitatea anormală, netransmisibilitatea mişcării, întreruperea
continuităţii..
- Deformarea braţului.
- Edem şi echimoză a braţului
- Scurtarea braţului - se apreciază comparativ prin măsurarea distanţei acromio-epicondiliene.
Diagnostic radiologie: este uşor. pe imaginea de faţă şi profil.
Complicaţii:
- Lezarea nervului radial este posibilă în fracturile treimii medii a humerusului. La acest nivel nervul
trece pe faţa posterioară a humerusului, prin şanţul nervului radial, fără a avea nici un strat muscular
protector şi fiind deci uşor expus leziunilor de orice fel. Lezarea se poate produce prin traumatism, dar şi
iatrogen, prin manevre de reducere sau imobilizare inadecvată. Clinic paralizia radiaîului are aspectul de
„gât de lebădă", cu imposibilitatea extensiei active a mâinii, degeteior şi falangelor şi imposibilitatea
abducţiei policelui, extensia activă a cotului. Este de aceea obligatorie explorarea clinică a nervului radial.
- Căluşul vicios : este frecvent în urma tratamentului ortopedic, în urma căruia se produce o rotarc sau
angulare în focarul de fractură. Din punct de vedere funcţional acest calus este bine tolerat deoarece
membrul toracic „atârnă" , fără a produce consecinţe articulare de tip artrozic ca ia nivelul membrelor
inferioare. Datorită manşonului muscular deficitui estetic este bine mascat până la o angulare de 25 - 30
în plan frontal şi sagilal.
Pseudartroza: apare mai frecvent ca în cazul altor oase, în special în cazul fracturilor transversale.
Tratament:
Tratamentul ortopedic este folosit în fracturile fără deplasare, în fracturile oblice scurte şi mai ales
lungi, în fracturile spiroide şi fracturile cominutive. Dacă este nevoie se face reducere ortopedică şi
imobilizare gipsată. Imobilizarea trebuie să ţină seama de tendinţa de deplasare a fragmentului proxima!,
care este rotat extern de coafa rotatorilor (muşchii supraspinos, subspinos şi rotund mic) şi în abducţie de
deltoid şi coafa rotatorilor.
Variantele de imobilizare sunt:
- Imobilizare atelă gipsată humero-palmară cu braţul în rotaţie indiferentă. comnleiata cu aparat
toraco-brahial uscat sau gipsat tip Desault.
50

- Imobilizare în aparat gipsat de atârnare (tip Caldwell) care are efectul unei extensii continue.
Bolnavul trebuie însă să umble obligatoriu cu acest ghips, care trebuie supravegheat radiologie periodic, la
circa 1 săptămână.
Imobilizat în aparat gipsat de abducţie la 45' - 60° . anteducţie la 30° şi cot flectat la 90°.
Imobilizare pe atelă în „U" care coboară de pe umăr pe faţa laterală a braţului şi pe sub cot urcă pe
faţa internă până în axilă. Permite o mobilizare precoce arţială a antebraţului.
Tratamentul chirurgical este folosit în fracturile transversale, în fracturile deschise, în fracturile cu
leziuni neurologice, în fracturile ireductibile (datorită interpozîţiei de părţi moi). Se face reducere ortopedică
sau chirurgicală şi de la caz la caz se practică: osteosinteză centromedulară cu focar închis cu tije elastice
sau rigide (fără sau cu blocaj), osteosinteză cu mănunchi de broşe, osteosinteză cu plăci şi şuruburi, cu sau
iară autocompactare, Tijele centromedulare pot fi introduse prin marea tuberozitate (când produc redori de
umăr, dar se introduc uşor) sau pe deasupra fosetei olecraniene (unde pot produce redori de cot şi se
introduc mult mai greu).
51

Pronostic: este în general bun cu o bună recuperare funcţională şi estetică. Face pseudartroză mai
frecvent ca alte oase similare lui, care este mult mai greu de tratat.
FRACTURA EXTREMITĂŢII INFERIOARE A HUMERUSULUI
Extremitatea inferioară a humerusului începe la circa 4 cm de linia articulară. Suprafaţa articulară este
o trohleartroză cu mişcări de flexie extensie în jurul unui ax aproape transversal. Unghiul de deviere (de
94°-98°) duce la un valgus fiziologic al cotului. Trohleea este orientată anterior faţă de axul lung al
humerusului cu un unghi de până la 45°. Paleta humerală are suprafeţele articulare în relaţie
23
morfofuncţională cu articulaţiile de la nivelul cotului (hutnero-cubitală, humero-radială şi implicit radio-
cubitală proximală), astfel încât deformările minime în această zonă pot avea răsunet funcţional major. De
aceea tratamentul corect este o urgenţă, pentru a limita la maxim potenţialele complicaţii.
Clasificare: există numeroase clasificări ale fracturilor acestei zone, importante dm punct de vedere al
tratamentului şi prognosticului.
Se întâlnesc următoarele fracturi ale extremităţii distale humerale:
1. Fracturi extraartriculare:
a. Fracturi supracondiliene simple şi cominutive.
b. Fracturi epicondi! şi epiîrohlee.
c. Fracturi diacondiliene.
2. Fracturi intraarticulare.
a. Fracturi supra- şi intercondiliene cu traiect în T, în Υ sau în V.
b. Fracturi izolate ale condililor humerali chirurgical, intern sau extern.
c. Fracturi ale capitul ului humeral.
d. Fracturi parcelare ale capitalului humeral (condrale sau osteocondrale).
e. Fracturi cominutive aie paletei humerale.
f. Fracturi decolare la nivelul condilului humeral.
52

Dintre aceste fracturi, cele supracondiiiene ia copil sunt cele mai frecvente şi au un procent ridicat de
complicaţii.
FRACTURILE SUPRACONDILIENE DE HUMERUS LA COPIL (FRACTURILE PALETEI HUMERALE)
Sunt relativ frecvente.
Mecanism de producere: este indirect. Sunt 2 modalităţi de producere:
- Prin hiperextensie - copilul cade cu sprijin pe podul palmei şi prin extensie duce la fractură. în acest
caz traiectul este descendent şi dinspre posterior spre anterior.
- Prin hiperflexie - copilul cade cu sprijin pe olecran, cu cotul flectat. Traiectul de fractură este
descendent şi dinainte spre înapoi.
Clasificare: după mecanism, prin hiperfiexie şi prin hiperextensie. Diagnostic ciinic:
- Durerea vie accentuată de pal pare şi tentativa de mobilizare.
- Deformare a regiunii - semnul loviturii de topor, vizibil deasupra vârfului olecranului, prin deplasarea
posterioară a fragmentului. Raporturile normale între proeminenţele osoase (epicondil, epitrohlee şi olecran)
sunt păstrate. Triunghiul Nelaton rămâne isoscel şi cu vârful în jos.
- Tumefacţie importantă a regiunii cotului prin hematom şi edem. Dezvoltarea acesteia este precoce şi
rapidă - „cotul creşte în diametru văzând cu ochii". Poate împiedica uneori executarea manevrelor de
reducere ortopedică.
- Echimoza liniară (Kirmisson) pe faţa anterioară a cotului.
Diagnostic radiologie: este uşor de stabilit pe imaginea de faţă şi profil. Se diagnostichează tipul de
fractură, deplasarea şi rotaţia în focarul de fractură.
Complicaţii: sunt numeroase şi uneori pot lăsa sechele importante şi definitive:
Fractura deschisă pe faţa anterioară a cotului, de tip I.
Lezarea sau ruptura arterei brahiale, ceea ce duce la ischemie acută sau la sindrom Volkman.
Leziuni de nerv median sau mai rar radial. Complicaţii tardive:
Calus vicios cu decalaj sau deplasare în focarul de fractură, ceea ce duce la modificări ale axei de
fiexie - extensie a antebraţului sau la limitarea mecanică a flexiei cotului..
Redoare strânsă cu limitarea mobilităţii.
Calcificarea muşchiului brahial cu limitarea mişcărilor. Acestea se tratează profilactic cu
antiinfiamatoare de tipul Indometacinului, Dacă această calcificare a apărut se încearcă oprirea evoluţiei
acesteia şi grăbirea maturarea cu AINS, corticosteroizi sau radioterapie locală. Numai după stabilizarea
evoluţiei acesteia (uneori la 6 luni) se tentează extirparea chirurgicală, dar riscul de recidivă nu poate fi
eliminat complet.
Sindromul Volkman.
53

Tratament: tratamentul trebuie instituit cât mai urgent până la apariţiei hematomului şi edemului
voluminos.
Se tentează reducerea ortopedică sub narcoză, asociată sau nu cu osteosinteză cu broşa
24
transolecraniană. Se practică apoi imobilizare în atelă gipsată (nu aparat gipsat!) pentru 21-28 zile urmată
de recuperare susţinută. Reducerea ortopedică este considerată mulţumitoare dacă există un contact mai
mare de 50% între fragmentele osoase şi o angulare de maxim 10° între fragmente în orice plan, iară rotaţia
fragmentelor. După reducere şi imobilizare gipsată se face control radiologie de faţă şi profil, imediat şi la 7
zile. Copilul este supravegheat pentru 1-2 zile şi apoi familia este învăţată să supravegheze la domiciliu
copilul, urmând a se prezenta de urgenţă în caz de complicaţii. Trebuie urmărit: evoluţia durerii, culoarea
tegumentelor (cianotice, marmorate, palide, etc.), temperatura tegumentelor, edemul de la nivelul degetelor,
sensibilitatea şi mobilitatea degetelor. Copilul şi familia sunt învăţaţi să facă gimnastică activă şi pasivă a
degetelor şi antebraţului pentru prevenirea şi tratarea redorii articulare şi a combate creşterea edemului prin
folosirea pompei musculare. în caz de eşec se recurge la tratamerstui chirurgical: reducere chirurgicală pe
cale transtricipitală urmată de osteosinleză cu 2 broşe în oblic trecute prin epicondil şi epitrohlee.
Imobilizarea pe atelă este de mai scurtă durată, circa 2 săptămâni.
SINDROMUL VOLKMAN
Sindromul Volkman este reprezentat de retracţia ischemică a musculaturii lojei anterioare a
antebraţului.
Etiologie: fracturi ale paletei humerale sau extremităţii distale a humerusului, luxaţii de cot, fracturi ale
oaselor antebraţului, maltratări ale antebraţului, aparate gipsate incorect puse sau incorect supravegheate.
Mecanism patogenie; aparatul gipsat prea strâns sau edemul posttraumatic dezvoltat în cavitatea
închisă a aparatului gipsat duce la creşterea presiunii interstiţiale. Aceasta creşte progresiv odată ca afluxul
de sânge arterial adus la nivel presional ridicat.
54

Creşterea presiunii interstiţiale ajunge progresiv să depăşească presiunea din sistemul venos care
este colabat şi nu mai poate drena extremitatea membrului. Sângele arterial soseşte în continuare la
presiune ridicată şi nemaiputându-se întoarce duce la creşterea accelerată a edemului, iniţiindu-se un cerc
vicios. Edemul devenit cronic şi hipoxia secundară ischemiei duc la suferinţă neurologică periferică uneori
definitivă şi la atrofia, fîbroza şi retracţia tuturor ţesuturilor, dar în special al musculaturii flexoare situată în
loja anterioară a antebraţului.
Diagnostic clinic: se descriu 3 faze în evoluţia acestui sindrom, fiecare cu simptomatologia şi evoluţia
proprie.
a. Faza I, de instalare: prezintă dureri vii, permanente, ce se calmează greu la lărgirea gipsului,
parestezii, edem important distal, mâna rece, cianotică; impotenţă cvasitotală a degetelor, puls diminuat
sau absent la radială.
b. Faza a Ii-a, de stare, cu tulburări trofice cutanate, tegumente subţiri, afectarea nervului median şi
ulnar şi retracţia muşchilor pronatori şi flexori.
c. Faza a IlI-a, de sechele. Bolnavul prezintă poziţie vicioasă caracteristică ireductibilă, cu pronaţia
antebraţului, flexia mâinii, abducţia primei falange a policelui cu flexia mare a celei de-a doua falange,
extensia primelor falange a degetelor 2,3,4 şi 5, cu flexia importantă a celorlalte falange (aspectul de mână
în gheară).
Tratamentul: este în primul rând profilactic şi diferenţiat pentru fiecare fază în parte. Profilaxia: începe
cu tratamentul precoce şi corect al fracturilor, înainte de apariţia edemului voluminos şi fără multe manevre
inutile care să maltrateze zona. Este necesară o imobilizare corectă a cotului, iară o flexie prea mare care
să comprime prin ea însăşi artera brahială, cu spică executată corect la nivelul plicii cotului. Apoi gipsul
trebuie supravegheat, recomandată poziţia proclivă a degetelor şi încurajarea efectuării recuperării precoce
cu mobilizarea degetelor şi contracţii musculare eficiente la nivelul antebraţului. In cazul apariţiei edemului
se face precoce lărgirea gipsului, la nevoie despicarea lui pe toată lungimea.
55

Tratamentul curativ:
Faza I: Aceleaşi măsuri cu tratamentul profilactic, la care se poate adăuga suprimarea completă a
gipsului, blocaj periarterial simpatic, vasodilatatoare, medicaţie adjuvantă pentru drenajul venos şi limfatic.
Faza a U-a: Se face fasciotomie decompresivă la nivelul lojei anterioare cu suturare numai a ţesutului
subcutanat şi a tegumentelor. Gimnastică medicală.
Faza a IlI-a: Tratamentul este mult mai dificil iar rezultatele obţinute nu sunt perfecte. Se face
dezinserţia şi coborârea în bloc a musculaturii lojii anterioare a antebraţului începând cu zona epitrohleei,
cubitus, membrana interosoasă şi radius, permiţând reinserţia spontană a acesteia în locul în care aceasta
ajunge după corectarea flexiei mâinii şi degetelor. Gimnastică medicală trebuie să fie precoce şi susţinută.
25
Recuperarea durează foarte mult timp şi nu poate fi completă în această fază.
FRACTURA PALETEI HUMERALE LA ADULT
La adult fractura interesează în general suprafaţa articulară având traiecte în Τ, Υ sau V. în afară de
clasificarea anatomică, generală a fracturilor extremităţii distale, pentru fractura paletei humerale la adult se
mai foloseşte clasificare Riseborough şi Radin:
1. tip T: fracturi fără deplasare de capitel şi trohlee.
2. tip II: fracturi cu separare de capitel şi trohlee fără ratarea fragmentelor.
3. tip III: fracturi cu separare de capitel şi trohlee şi rotarea fragmentelor.
4. tip IV: fracturi cominutive.
Diagnostic clinic:
- Durerea.
- Impotenţa funcţională.
- Tumefacţia.
- Echimoza tardivă.
Diagnostic radiologie: este uşor de făcut. Permite clasificarea într-una din tipurile de mai sus şi pune
indicaţia terapeutică.
56

Tratament: se face în funcţie de tipul fracturii.

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile de tip I şi IV. în fracturile de tip I se practică imobilizare
gipsată urmată de recuperare funcţională după 3-4 săptămâni. In fracturile tip IV, la care s-a constatat că
tratamentul chirurgical este foarte dificil şi oferă rezultate inferioară se face reducere prin manevre externe
sau cu ghips de atârnare (Caldwell) care permit o acomodare relativă între suprafaţa articulară normală şi
cea fracturată, urmată de o recuperare funcţională precoce, la 2-3 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile tip II şi III în care se face reducere prin abord
transtricipital sau transolecranian şi osteosinteză cu şuruburi, broşe, placă în Υ sau Τ şi şuruburi. Este ideal
dacă osteosinteză este suficient de stabilă pentru a permite renunţarea la imobilizarea gipsată.
FRACTURA DE OLECRAN
Oiecranul este porţiunea cea mai proximală a cubitusului, prezentând pe faţa anterioară suprafaţa
articulară ce este în contact cu humerusul.
Mecanism de producere: este de obicei direct prin traumatism direct la nivelul olecranului. Mult mai rar
este întâlnit mecanismul indirect prin smulgere de către tricepsul brahial.
Diagnostic clinic:
- Durerea locală în special la palpare.
- Echimoza tardivă şi edemul care se pot întinde până la nivelul mâinii.
- Impotenţa funcţională tradusă prin imposibilitatea extensiei active a cotului.
- Semnul creionului, apărut datorită tracţiunii fragmentului proximal de către triceps. (Crepitaţiiie
osoase sunt absente datorită diastazisului interfragmentar!).
Diagnostic radiologie: se face pe imaginea de faţă şi profil. Ne arată sediul fracturii, ia nivelul vârfului,
treimii medii sau bazei. Fracturile bazei olecranului se pot complica cu subiuxaţie sau iuxaţie anterioară de
cot.
Tratament:
57

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile iară deplasare. Se face imobilizare gipsată pentru 2 săptămâni, cu cotul în
flexie la 30°-45° de grade, urmată de imobilizare în flexie progresivă până la 4 săptămâni,
Tratamentul chirurgical este indicai în fracturile cu deplasare. Se practică reducere chirurgicală şi osteosinteză după
principiul hobanului, sau hemisutură - hemicerclaj cu fir de sârmă simplu sau în „8", sau osteosinteză cu şurub. Osteosinteză cu
hoban permite mobilizarea precoce, fără imobilizare gipsată.
Complicaţii: cea mai frecventă complicaţie tardivă este redoarea de cot, care uneori nu poate fi recuperată în întregime
niciodată.
FRACTURA CAPULUI ŞI COLULUI RADIAL
Capul radial are o suprafaţă articulară în contact cu condilul humeral , participând ia mişcările de flexie-extensie ale cotului
şi o suprafaţă articulară circumferenţială în contact cu feţişoara articulară laterală a cubitusului, participând la mişcările de
pronaţie-supinaţie ale antebraţului. Fractura capului radial se întâlneşte la adult. In cazul copiilor, mecanismul este identic dar se
produce decolarea capului radial.
Mecanismul de producere: este indirect prin cădere cu sprijin pe mână. Forţa se transmite prin intermediul diafizei până la
26
nivelul capului radial, care izbit de condilul humeral şi se fracturează în cazul adulţilor sau se produce decolarea în cazul copiilor.
Clasificare:
a.Fracturile capului radial, întâlnite la adult se clasifică după Mason în:
1. Tipul I: fracturi segmentare fără deplasare,
2. Tipul II: fracturi segmentare cu deplasare.
3.Tipul III: fracturi cominutive.
b.Fracturiie-decolare ale colului radial, întâlnite ia copil:
1. Tip I: fractură-decolare fără deplasare.
58

Tip II: fractură-decoiare cu minimă deplasare, sub 30°. Tip III: fractură-decoiare cu angulare de 30°
60°.
Tip IV: fractură-decoiare cu bascularea capului la 90°; cartilajul articular priveşte faţa iaieraiă a
radiusului. Diagnostic clinic:
- Durere situată sub epicondilul humeral, la locul de proiecţie al capului sau colului
radial.
- Edem.
- Hemartroză cu tumefaeţia consecutivă.
- Blocarea antalgică şi mecanică a mişcărilor de prono-supinaţie.
Diagnostic radiologic: pe imaginea de faţă şi profil. în funcţie de imaginea radiologică se clasifică şi se
pune indicaţia terapeutică.
Tratamentul ortopedic: se face în fracturile de cap radial tip I sau în decolările tip I, II şi III. Se practică
imobilizare de scurtă durată în atelă gipsată sau pe eşarfă pentru 7-14 zile, după care se începe
recuperarea funcţională. în decolarea de tip III se face mai întâi reducere ortopedică prin tracţiune în ax,
imprimarea unui varus la nivelul cotului, reducerea decolării prin împingerea capului radiai cu policele şi
apoi imobilizare de 14-18 zile.
Tratamentul chirurgical se face pentru restul fracturilor. în fracturile de cap radial tip 2 şi 3 se face
rezecţia capului radial simplă, eventual asociată cu înlocuirea protetică a acestuia. In fracturile tip 2 cu
deplasare sau angulare mică se poate încerca reducerea chirurgicală şi osteosinteza. In cazul decolărilor tip
IV (uneori şi în cele de tip 3 la care tratamentul ortopedic a eşuai) se face reducerea chirurgicală asociată
sau nu cu osteosinteză cu broşa oblică sau trecută ixanscondiiian. Sub nici o formă nu se face excizia
capului radial la copil datorită tulburărilor de creştere, cu deviaţie radială secundară a cotului.
59

Pronostic: este bun, recuperarea realizându-se rapid, în special după extirparea capului radial la adult.
Complicaţii: pol apare redoare de cot şi deficite de forţă musculară. în cazul exciziei capului radial
poate apare deviere în valgus a cotului.
FRACTURI DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAŢULUI
Antebraţul este o structură complexă din punct de vedere anatomic şi funcţional. Dezvoltarea acestuia
împreună cu dezvoltarea şi perfecţionarea mâinii de-a lungul evoluţiei filo- şi ontogenetică omului a permis
progresele tehnologice şi culturale ale omenirii. Din acest motiv tratamentul oricăror leziuni de la acest nivel
trebuie să urmărească perfecţiunea pentru a reda întreaga capacitate funcţională.
Mecanism de producere:
Mecanismul indirect se întâlneşte în căderile cu sprijin pe mână. Se produce accentuarea curburilor
fiziologice ale radiusului şi apoi şi fracturarea cubitusului.
Mecanismul direct se produce în general prin agresiune individuală sau prin cădere şi traumatism Ia
nivel locului care se fracturează.
Clasificare: fracturile diafizare ale antebraţului se împart din punct de vedere anatomic în fracturi
izolate de radius, cubitus, fracturi diafizare ale ambelor oase ale antebraţului, fractura-luxaţie Monteggia -
Stănciulescu (fractura treimii proximale de cubitus asociată cu luxaţia capului radial), fractura-luxaţie
Galeazzi (fractura treimii distale a radiusului asociată cu luxaţia radio-cubitală distală), fractura-luxaţie
Essex -Lapresti (fractura colului radial asociată cu iuxaţia radio-cubitală distală).
FRACTURA DIAFIZARE A UNUIA SAU AMBELOR OASE ALE ANTEBRAŢULUI
Acestea sunt cele mai frecvente fracturi diafizare.
Mecanism de producere: este acelaşi cu cel descris mai devreme.
Noţiuni de anatomie şi biomecanica: Antebraţul este format din 2 oase lungi, cu secţiune mică şi
structură de os cortical ce are o capacitate de formare a căluşului mai mică decât a osului spongios. Cele 2
27
oase se articulează proximal şi distal, fiind unite pe lungime de membrana interosoasă care le uneşte şi
permite mişcarea de răsucire (prono-supinaţie). Cubitusul este osul fix în jurul căruia se răsuceşte radiusul.
La nivelul articulaţiei radio-cubitale proximale capul radial se răsuceşte pe loc, pe când în articulaţia radio-
cubitală distală radiusul se răsuceşte în jurul epifizei distale cubitale. Această mişcare este limitată de
membrana interosoasă. Musculatura antebraţului este complexă, cu origine la nivelul humerusului şi pe
cubitus şi cu inserţii în diferite zone ale radiusului, participând la mişcările complexe ale mâinii şi degetelor
precum şi la pronaţia-supinaţie a antebraţului. Sub acţiunea grapelor musculare cu acţiune supinatorie şi
pronatorie se dezvoltă cele 2 curburi ale radiusului ce poartă acelaşi nume (curbura supinatorie şi cea
pronatorie). Musculatura pronatorie este reprezentată de rotundul şi pătratul pronator, care
60

au puncte de inserţie situate cu mulî mai distal, iar cea supinatorie de muşchii supinator şi biceps
brahial care au o inserţie proxirnalâ. Aceşti muşchi determină ca în caz de fracturi să apară o apropiere a
oaselor şi în acelaşi timp o rotaţie în ax a celor 2 fragmente ale radiusului. Fragmentul proxima! al radiusului
se găseşte sub acţiunea combinată a ambelor grupe musculare, fiind preponderentă într-o măsură mai
mare sau mai mică
lllUSCUlatUra SUpinatOrie, FeZUltând Un gfââ 1 variabil de supinaţie. Pe fragmentul dîstal acţionează practic singur numai
pătratul pronator, rezultând o pronaţie puternică şi constantă a acestui fragment. Consecinţa este că cele 2
grupe musculare antagoniste duc la situaţia ca în caz de fractură fragmentele să se deplaseze transversal,
anguleze şi să se roteze în direcţii opuse existând întotdeauna un decalaj rotator care nu poate fi redus şi
mai ales menţinut prin metode ortopedice, de unde şi eşecul constant al acestei metode. Diagnostic clinic:
- Durerea locală este spontană, accentuată ia palpare şi tentativa de mobilizare.
- Impotenţa funcţională este totală în cazul fracturii ambelor oase şi parţială în cazul
fracturii unui singur os.
- Mobilitatea anormală este prezentă şi uşor de găsit în căzui fracturii ambelor oase şi mai dificil de
sesizat în cazul fracturii unui singur os. Acelaşi lucru şi pentru celelalte semne sigure de fractură:
netransmisibilitatea mişcării, crepitaţiile osoase şi întreruperea continuităţii osoase.
- Deformarea antebraţului la locul fracturii.
Diagnostic radiologie: este uşor de făcut, de faţă şi profil. Este important să avem radiografii corect
executate. Aceasta înseamnă că pe ambele incidenţe să fie prinse ambele articulaţii (cot şi radio-carpiană)
şi pe o radiografie să fie prinse ambele articulaţii în aceeaşi incidenţă (ambele de faţă sau ambele de profil).
Este frecventă greşeala de a face radiografie de faţă şi apoi a executa „profilul"" prin pronarea antebraţului
la 90 , astfel încât vedem articulaţia radio-carpiană de profil şi a cotului de faţă. Se descriu deplasări
laterale, în X, în K.
Tratament:
Tratamentul ortopedic: este practic folosit numai în fracturile fără deplasare, incomplete sau izolate ale
cubitusului cu mică deplasare. în toate celelalte fracturi tratamentul ortopedic duce la eşec (pseudarîroză
sau calus vicios) datorită muşchilor antagonist! ai antebraţului care împiedică reducerea sau determină
deplasare secundară sub ghips a fracturii. în mod paradoxal tratamentul ortopedic se mai poate folosi în
fracturile cu mare commuţie ale unuia sau ambelor oase ale antebraţului în care tratamentul chirurgical
presupune devitalizări întinse şi necroză osoasă consecutivă.
61

Tratamentul chirurgical: este indicat în majoritatea fracturilor diafizare ale antebraţului - fracturi cu
deplasare ale radiusului, singure sau asociate cu fracturi ale cubitusului, fracturi ale ambelor oase ale
antebraţului, fracturi izolate ale cubitusului cu mare deplasare, fracturi duble de radius sau cubitus. în
ordinea eficienţei se pot efectua următoarele tipuri de osteosinteză:
- Placă cu autocompactare sau compactare pe radius şi placă pe cubitus.
- Placă cu autocompactare sau compactare pe radius şi tije centromedulară pe cubitus.
Tije centromedulare pe radius şi cubitus, fără sau cu blocaj static sau dinamic.
- Placă cu şuruburi pe cubitus şi broşa centromedulară elastică pe radius. Rezultatele obţinute în
Clinica de Ortopedie din Craiova ne îndreptăţesc să
considerăm că osteosinteză centromedulară corect executată oferă rezultate postoperatorii
comparabile cu cele oferite de osteosinteză cu placă şi şuruburi, dar cu dificultăţi tehnice mult mai mici.
Obiectivele obligatorii care trebuie urmărite intraoperator în tratamentul chirurgical sunt: refacerea
armoniei de lungime a celor 2 oase şi refacerea curburilor fiziologice ale radiusului. Celelalte condiţii
anatomice necesare pentru o bună recuperare funcţională a antebraţului se obţin implicit şi automat prin
28
îndeplinirea acestora două.
62

Complicaţii:
Pseudartroza: este o complicaţie mult mai frecventă decât în cazul celorlalte fracturi (dar nu similar
fracturii colului femural sau astragaîian, odontoidei sau scafoidului), datorită faptului că sunt oase cu
corticală dură, cu inserţii musculare antagonice care determină forţe de forfecare în focar şi care au o
suprafaţă de contact foarte redusă. Profilaxia constă într-p osteosinteză şi imobilizare adecvată. La nevoie
se poate face profilaxie cu aport de grefoane osoase fixate în punte peste fractură, în cazurile în care se
suspicionează de la început un risc crescut de apariţie a pseudartrozei.
Căluşul vicios: este consecinţa tratamentului incorect. Duce la limitări ale mişcărilor antebraţului, în
special cele de pronaţie - supinaţie. Se întâlnesc în special căluşuri vicioase cu angularea sau rotarea
fragmentelor în focarul radial. Se tratează la nevoie prin csteoclazie sau osteotomie şi osteosinteză în
poziţie corectată.
Sinostoza radio-cubitală posttraumatică. Duce la blocarea completă a prono-supinaţiei. Se tratează
chirurgical prin rezecţie, dar duce la un procent mare de recidivă.
Osteoporoza algică: este regula în imobilizările prelungite şi se tratează în acelaşi mod cu cele din
alte localizări.
Sindromul Volkman.
Sindromul umăr - mână.
FRACTURA TREIMII PROXIMALE DE CUBITUS ASOCIATĂ CU LUXAŢIA CAPULUI RADIAL
(FRACTURA MONTEGG1A - STÂNCIULESCU)
Traumatismele prin mecanism direct în treimea proximală a antebraţului duc în general la o fractură a
cubitusuiui în treimea preximaiă. In cazul traumatismelor puternice
63

forţa se transmite şi asupra treimii proximale a radiusului. Deoarece mijloacele de menţinere a capului
radial sunt mai puţin rezistente decât osul radial în acea zonă, se produce o luxare a acestuia în locul
fracturării diafizei. Această asociere frecventă a fost descrisă pentru prima oară de dr. Monteggia, iar
aproape un secol mai târziu a fost studiată de dr. Stănciulescu.
Mecanism de producere: este direct - traumatismul acţionează prima oară asupra cubitusului pe care
îl fracturează ia locul impactului. Apoi acţionează asupra diafizei radiale pe care o împinge determinând
Iuxarea capului radial în aceeaşi direcţie cu cea a agentului traumatic. Din acest motiv direcţia luxaţiei
capului radial este aceeaşi sau este indicată de vârful unghiului de angulare pe care îl fac cele 2 fragmente.
Diagnostic clinic:
- Durerea şi impotenţa funcţională.
- Deformarea antebraţului în treimea proximaiă, însoţită de deformarea cotului produsă
de luxarea capului radial.
- Absenţa capului radial de sub condilul humeral la palpare.
- Limitarea mişcărilor la nivelul cotului.
- Se poate întâlni paralizia nervului radial atunci când el este elongat prea mult de capul
radial luxat anterior.
Diagnostic radiologie: se face uşor pe imaginea de faţă şi profil. Trebuie obligatoriu să prindă şi
articulaţia cotului pentru a nu avea o eroare de diagnostic. Se constată în acelaşi timp şi direcţia de
deplasare a radiusului: anterior (cel mai frecvent), lateral sau posterior.
ractară-luxaţie Monteggia-Stănciulescu, tratată prin reducere ortopedică a luxaţiei şi osteosinteză cu
placă şi şuruburi pe cubitus.
Tratamentul ortopedic a fost folosit multă vreme. Constă în repunerea luxaţiei da cap radial şi
imobilizarea în atelă sau aparat gipsat în flexie la 100° a cotului. Repunerea luxaţiei duce la axarea şi chiar
reducerea mulţumitoare a fracturii de cubitus. Are dezavantajul cu luxaţia se reproduce relativ uşor şi
frecvent.
Tratamentul chirurgical este ce! mai folosit în prezent. Constă în reducerea fracturii diafizei cubitale
urmată de osieosintezâ cu placă şi şuruburi sau în lipsă cu tijă
64

centromecluiară. Se face apoi repunerea luxaţiei capului radiai care la nevoie se poale menţine cu o broşa
trecută iransolecranian sau poate fi urmată de sutura ligamentului inelar care este rupt. Complicaţii,
29
 - Paralizia de nerv radial este posibilă prin elongaţie. Se tratează prin repunerea rapidă a luxaţiei
capului radiai urmată de recuperare susţinută. Mai poate fi iatrogenă, motiv pentru care este obligatoriu
controlul neurologic şi avizarea pacientului înainte de orice manevră terapeutică.
- Luxaţia reziduală de cap radial este destui de frecventă. Determină impotenţă funcţională cu
limitarea mişcărilor, iar la copil duce la tulburări de creştere cu mână strâmbă radială. în cazul adulţilor
luxaţia veche, ireponibilă se tratează prin rezecţie simplă a capului radial, de obicei pe caie anterioară. în
cazul copiilor, datorită existenţei cartilajului de creştere capul radiai nu poate fi extirpat. Se face osteotomie,
de obicei oblică, de scurtare a radiusului urmată de repunerea ortopedică sau chirurgicală a iuxaţiei de
cap radiai.
FRACTURA TRIMII DISTALE A RADIUSULUI ASOCIATĂ CU LUXAŢIA RADI0-CUBI1 ALA DISTALĂ
(FRACTURA LUXAŢIE GALEAZZI)
Fractura Galeazzi sau Monteggia inversată este exact reversul acesteia, la nivelul extremităţii
inferioare a antebraţului.
Mecanism de producere: este spre deosebire de fractura Monteggia indirect. Pacientul cade cu sprijin
pe mână. Se produce fracturarea radiusului în treimea distală. Prin scurtarea acestuia se produce o
discrepanţă de lungime care duce la forţarea şi apoi luxarea radio-cubitală distală.
Diagnostic clinic:
- Durerea şi impotenţa funcţională a antebraţului. Durerea se regăseşte atât la locul fracturii cât şi in
zona articulaţiei radio-cubitale distale şi a zonei de contact între epifiza distală cubitală şi carp. Impotenţa
funcţional ă la nivelul antebraţului şi mâinii este practic completă.
- Deformarea regiunii. Aceasta apare atât datorită fracturii care duce la deformare în zona radiusului
prin încălecarea celor 2 fragmente cât şi prin ratarea în pronaţie a fragmentului distal, cât şi datorită luxaţiei
radio-cubitale distale care face ca stiloida cubitală să proemine evident. Avem de-a face cu o mână strâmbă
radială care seamănă cu mâna în baionetă ce se descrie în fractura Pouteau-Colles.
- întreruperea continuităţii, crepitaţiile osoase pot fi întâlnite.
Diagnostic radiologie: se face pe radiografia de faţă şi profil. în orice suspiciune a fracturii treimii
distale a radiusului este obligatorie prinderea articulaţiei radio-cubitale distale.
Tratament:
Tratamentul ortopedic nu are nici o eficienţă asupra luxaţiei radio-cubitale şi nu are indicaţie.
65

Tratamentul chirurgical este cel folosit practic în toate cazurile. Se face reducere chirurgicală şi
osteosinteză cu placă şl şuruburi, urmată re imobilizare gipsată. Aceasta reduce în general mulţumitor
luxaţia. Dacă este necesar se poate face suplimentar artro-sinteză temporară cu broşe sau şurub, care se
scoate la suprimarea imobilizării şi începerea recuperării. Osteosinteză centro-medulară cu tije sau broşe
nu este eficientă în aceste cazuri.
Complicaţii:
Luxaţia reziduală radio-cubitală distală este destul de frecventă şi este în general bine tolerată clinic.
în cazurile în care nu este tolerată se tratează chirurgical prin rezecţia epifizei distale cubitale (operaţia
Darrach-Moore) sau rezecţie de cubitus şi artrodeză radio-cubitală distală cu pseudartroză deliberată de
cubitus (operaţia Sauve-Kapandji).
FRACTURA EPIFIZEI DISTALE RADI ALE
Fractura epifizei distale radiaîe este cea mai frecventă fractură din practica ortopedică. Se tratează în
cea mai mare pane în policlinică sau urgenţă, fără spitalizarea bolnavului. Cu toate acestea este departe de
a fi o bagatelă, poate duce în cazul tratamentului incorect la complicaţii grave sau adevărate dezastre.
Mecanism de producere: este indirect, prin cădere cu sprijin pe mâna în extensie sau flexie.
Clasificare: în funcţie de elementele anatomice lezate, localizare şi deplasare a fragmentelor osoase
se descriu mai multe fracturi situate în această zonă:
Fractura Pouteau-Colles: fractură supraarticulară cu deplasare posterioară şi externă a
epifizei distale radiale.
Fractura Goyrand-Smith: fractură supraarticulară cu deplasare anterioară şi externă a
epifizei distale radiale
Fractura stiîoice; radîaîe (Hutkchinson).
Fractura marginalei anterioare (Rhea-Barton).
Fractura marginalei posterioare (Letermeurj.
66

30
Fractura cominutivă.
Fractura decolare.
Aceste fracturi se poî asocia mai mult sau mai puţin frecvent cu fracturi ale stiloidei cubitale. Această
asociere duce la un grad mai mare de instabilitate şi tendinţă accentuată de deplasare secundară sub
ghips.
Diagnostic clinic:
Durere cu sediul osos, la circa 1 -2 cm de linia articulară. Echimoză tardivă.
Edem uneori important, care continuă să se dezvolte şi după aplicarea gipsului, gipsul devenind
constrictiv secundar.
Deformarea regiunii. Este caracteristică în fracturile cu deplasare.
o în fractura Pouteau-Colies, cu deplasare posterioară, de faţă se vede deplasarea în baionetă iar de
profil se vede deplasarea în dos de furculiţă.
o In fractura Goyrand-Smith cu deplasare anterioară, din faţă se vede de asemenea deplasarea în
baionetă, iar de profil deplasarea în pântece de
67

Diagnostic radiologic: este uşor de făcut. Se folosesc incidenţele de faţă şi profil.

Tratament:
Tratamentul ortopedic este regula. Fractura este din acest motiv numită şi tip policlinică. Se face sub
anestezie locală, generală sau chiar fără anestezie, la bolnavii bine echilibraţi psihic folosind analgezice
uzuale (paracetamol, algocalmin, etc.). Se face tracţiune extemporanee urmată de manevre de reducere în
focarul de fractură, împingând epifiza deplasată înapoi pe traseul urmat în momentul în care s-a deplasat.
Reducerea este urmată de imobilizare în aparat gipsat antebrahi-palmar sau chiar brahi-palmar în fracturile
care au şi fractură a stiloidei cubitale şi deci potenţial mare de deplasare secundară sub ghips. Gipsul se
pune în poziţie hipercorectată, de exemplu în flexie palmară şi înclinare cubitală în cazul fracturii Pouteau-
Colles.
Tratamentul chirurgical este indicat în foarte rare cazuri. Este reprezentat de osteosinteza cu broşe în
X, transcutanat după reducere ortopedică sau şi mai rar de reducere sângerândă şi osteosinteza cu placă şi
şuruburi.
Complicaţii:
Calusul vicios esie relativ frecvent, apărut prin ..alunecarea" epifizei radiale sub ghips, cu producerea
unei devieri cubitale. Rezultatul funcţional este în general bun, numai cu deficit estetic. în caz de dureri
cronice şi limitare a mişcării se poate face rezecţia epifizei distale cubitale (operaţia Darrach), sau
artrodeza radio-cubitală distală (operaţia Moore-Kapandji). Osteoporoza algică Sudek-Leriche este
frecventă. Se tratează prin mijloace balneo-fizio-terapice şi medicamentoase de lungă durată.
Sindromul umăr mână apare prin mecanism reflex.
Sindromul de tunel carpian: apare prin iritarea nervului median de un calus vicios sau hipertrofie.
68

Sindromul Voikman: apare în urma maltratarăm antebraţului prin manevrele terapeutice sau prin
gipsul devenit constrictiv datorită edemului dezvoltat şi lipsei de supraveghere adecvată a bolnavului.
Prognosticul: este în general bun cu apariţia consolidării şi recuperare funcţională. Pseudanroza este
practic necunoscută în această zonă.
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OASELOR CARPIENE
Oasele carpiene sunt în număr de 8, dispuse pe 2 rânduri. Primul rând este alcătuit, dinspre extern
spre intern din: scafoidul carpian, semilunar, piramidal şi pisiform. Al doilea rând este alcătuit din: trapez,
trapezoid, osul capitat şi osul cu cârlig. Leziunile lor izolate sunt relativ rare. Mai frecvent interesate sunt
scafoidul care se fracturează şi semilunarul care se luxează. Se mai întâlnesc: luxaţii perilunare ale
carpului, fracturi ale trapezului sau trapezoidului, luxaţie intra-carpiană, luxaţie radio-carpiană. în acest
capitol vor fi studiate fractura scafoidului şi iuxaţia semiiunaruiui (chiar dacă nu este fractură, având în
vedere că este o leziune traumatică a carpului).
FRACTURA SCAFOIDULUI CARPIAN
Osul scafoid este primul os al primului rând de oase carpiene. Are forma de virgulă, cu baza orientată
distal şi vârful orientat proximal. Scafoidul are o vascularizaţie proastă, care vine dinspre ambele extremităţi
spre mijlocul osului. Acest lucru predispune la apariţia pseudartrozei în caz de fractură, precum şi la
dezvoltarea tardivă a unei necroze avasculare.
Mecanism de producere: este indirect. Prin cădere cu sprijin pe mână, scafoidul este lovit de către
31
stiîoida radială ca o daltă care duce la o fractură în zona impactului.
Diagnostic clinic:
- Durerea: este difuză la nivel radio-carpian, dar are sediu maxim în tabachera anatomică. Palparea în
această zonă declanşează durere vie.
- Impotenţă funcţională: este cvasitotală. Mobilizarea pasivă şi activă este foarte dureroasă. Abducţia
mâinii este foarte dureroasă, din momentul în care stiîoida radială începe să exercite presiune crescută
asupra scafoidului.
- Tumefacţia în cazul în care este prezentă este foarte redusă, la fel ca şi echimoza, datorită faptului
că hematomul primar de fractură este foarte redus.
Diagnosticul radiologie: se face pe radiografia de faţă, profil şi semiprofiÎ (poziţia de scris). Semiprofilul
este poziţia care etalează cel mai bine întregul os scafoid. Pe radiografie se poate vedea fractura şi
deplasarea focarului de fractură.
69

Tratament:
- Tratamentul ortopedic: se încearcă în fracturile rară deplasare: imobilizare în aparat gipsat cu
policele în abducţie, cu prinderea primei falange a acestuia. Imobilizarea trebuie să fie destui de
îndelungată, minim 60 de zile. Duce la un proceni ridicat pseudartroze şi osteoporoză algică.
- în cazul fracturii cu deplasare sau uneori şi în cele iară deplasare se face tratament chirurgical:
osteosinteză cu şurub în lungul osului sau fixare cu grefon osos pediculat.
Complicaţii:
- Pseudartroza: este o complicaţie frecventă care se datorează vascularizaţiei precare din treimea
medie a scafoidului. Tratamentul est e dificil, cu o rată mare de eşecuri. Se poate face: reluarea
osteosintezei, dacă nu s-a făcut în prealabil, cu grefon osos pediculat, rezecţie de apofiză stiloidâ radială
(are numai scop paleativ de diminuare a durerilor), protezare cu proteze specifice sau artrodeză radio-
carpiană de necesitate.
- Osteoporoza algică: are acelaşi tratament ca în toate situaţiile.
- Necroza de scafoid carpian: se tratează prin artrodeză sau abiaţie şi înlocuire protetica.
LUXAŢIA SEMI LUNARULUI
Este o leziune traumatică izolată, prin care se produce luxaţia izolată a semilunarului pe faţa
anterioară a carpului.
Mecanism de producere: este indirect, prin cădere cu sprijin pe mână aflată în flexie dorsală
(extensie). Acest traumatism duce la luxarea anterioară a semilunarului. în momentul îuxării se produce
ruptura ligamentului dorsal, care permite luxarea. în acelaşi timp se rup şi vasele nutritive care vin pe
aceeaşi cale. acest lucru explicând incidenţa mare a necrozei de semilunar după repunerea luxaţiei.
Diagnostic clinic:
- Dureri vii spontane şi la palparea feţei anterioare a carpului.
70

Impotenţă funcţională cvasitotală.

- Sindrom (ie tunel carpian, cu parestezii în teritoriul senzitiv distal al nervului median, produs prin
comprimarea acestuia în tunelul carpian.
Diagnostic radiologie: se face pe radiografia de faţă şi profil. Pe profil se vede semilunarul basculat în
jurul marginii anterioare, luxat anterior, cu faţa inferioară privind anterior.
Tratament:
Tratamentul ortopedic: se încearcă întotdeauna, sub anestezie regională sau generală pentru o bună
relaxare. Reducerea se face prin tracţiune, extensie maximă a mâinii şi apoi împingerea semilunarului la
locul sau cu policele. Este urmată de imobilizare gipsată cu mâna în fiexie palmară, care se schimbă la 2
săptămâni cu gips cu mâna în poziţie indiferentă.
Tratamentul chirurgical; se face în caz de eşec sau cazuri vechi. Repunerea chirurgicală se face prin
abord pe cale anterioară, căutând să cruţăm vascularizaţia şi aşa destul de afectată.
Complicaţii:
- Necroza avasculară: este destul de frecventă, mai ales după tratamentul chirurgical. Pentru
diagnosticul precoce este necesar controlul radiologie lunar până la 5-6 luni. Tratamentul consta în ablaţie
cu sau fără înlocuire protetică, sau în cazurile de eşec artrodeza radio-carpiană.
- Osteoporoza algică. Se tratează ca şi în celelalte cazuri.
- Pareza sau paralizia de nerv median cedează rapid după repunerea luxaţiei.
32
 Mai există leziuni traumatice, mult mai rare, la nivelul oaselor carpului: luxaţie perilunară a carpului,
luxaţia de scafoid, sau a oricărui alt os al carpului, fracturi ale celorlalte oase ale carpului, etc.
FRACTURILE OASELOR MATACARPIENE
Oasele matacarpiene ca şi falangele sunt frecvent interesate în traumatismele mâinii. Deşi aparent
leziunile sunt minore, datorită funcţiilor complexe de mişcare ale
71

mâinii, precum şi fineţii de execuţie a acestor mişcări, fracturile la acest nivel pot avea consecinţe
foarte serioase asupra capacităţii funcţionale a mâinii şi secundar asupra integrării sociale şi profesionale a
pacientului. Din acest motiv toate fracturile de la nivelul metacarpienelor şi falangelor trebuie tratate cu cea
mai mare atenţie.
Cele mai frecvent întâlnite fracturi sunt fractura bazei primului metacarpian, fractura colului
metacarpului 5 şi fractura diafizară a metacarpienelor.
FRACTURA BAZE! PRIMULUI METACARPIAN
In aceasta categorie intră:
- Fractura Bennett: fractură parcelară a bazei primului metacarpian cu luxaţie laterală a acesteia.
- Fractura Rolando: fractura în "T" a bazei primului metacarpian cu sau iară dislocarea fragmentelor.
Mecanism de producere: este de obicei indirect prin traumatism la nivelul halucelui,
Diagnostic clinic:
-Durere la nivelul bazei primului carpian accentuată la mobilizare şi palpare.
-Deformarea zonei bazei metacarpianului I cu tumefacţie. -Luxarea externă şi proximală a bazei
metacarpului.
Diagnostic radiologie: se face pe incidenţa de faţă şi profil.
în cazul fracturii Bennett traiectul de fractură este aproximativ vertical, trecând prin spaţiul articular.
Fragmentul parcelar rămâne ρε loc iar restul bazei metacarpianului se luxează lateral şi proximal.
în cazul fracturii Rolando fractura are un traiect în "T". Ramura verticală interesează suprafaţa
articulară iar cea orizontală este relativ paralelă cu suprafaţa articulară. Fractura poate fi cu minimă
deplasare prin uşoară angulare sau poate prezenta o deplasare laterală a ambelor fragmente epifizare cu
fragmentul epifizar înfipt ca un ic între cele două.
Tratament: -Fractura Bennett:
- Tratamentul ortopedic: reducere ortopedică cu policele în abducţie şi împingând baza metatarsului la
loc pentru repunerea luxaţiei, urmată de imobilizare în aparat gipsat antebrahi-palmar cu policele în
abducţie şi imobilizarea primei falange. Consolidarea, chiar dacă este frecvent vicioasă duce la rezultate
funcţionale bune. în cazul eşecului tratamentului ortopedic se recurge la cel chirurgical: reducere
sângerândă şi osteosinteză cu broşa, şurub sau fir de sârmă.
- Fractura Rolando:
- Tratamentul ortopedic constă în imobilizare gipsată antebrahi-palmară cu imobilizarea primei falange
a policelui în fracturile fără deplasare. în fracturile cu deplasate se face reducere ortopedică sau
sângerândă, osteosinteză cu broşe, şurub sau sârmă şi imobilizare în aparat gipsat.
72

FRACTURA DIAFIZEI OASELOR METACARPIENE

Fractura metacarpieneior, la alt nivel decât al bazei primului metacarpian este relativ frecventă. Poate
să apară la nivelul diafizei oaselor metacarpiene, bazei celorlalte metacarpiene şi la nivelul capetelor
metatarsienelor, în special 5 şi 4.
Mecanism de producere:
Mecanismul direct este întâlnit în special în fracturile diafizare. Pot ridica probleme datorită leziunilor
cutanate şi de părţi moi asociate.
Mecanismul indirect esle întâlnit în special în cazul fracturilor la nivelul colului metacarpieneior 5 şi 4,
în cazul loviturilor cu pumnul.
Diagnostic clinic:
- Durerea la locul fracturii, care este aparent mai puternică decât în alte zone datorită inervaţiei foarte
bogate a mâinii.
-Deformarea regiunii: se produce prin tumefacţie datorată hematomului şi edemului, cât şi prin
deplasarea focarului de fractură cu angulari sau rotaţii.
- Scurtarea întregii raze a mâinii respective, produsă prin încălecarea fragmentelor osoase.
- Crepitaţii osoase, întreruperea continuităţii osoase, mobilitatea anormală pot fi percepute.
33
 Diagnostic radiologic se face pe radiografia de faţă şi profil. Nu poate aprecia întotdeauna suficient de
corect gradul de rotaţie al fragmentului distal. Apreciază corect gradul de angulare şi deplasare
transversală, în vederea stabilirii conduitei terapeutice.
Tratament:
Tratamentui ortopedic constituie prima intenţie terapeutică. Constă în reducere ortopedică şi
imobilizare gipsată. Reducerea nu poate fi realizată perfect dar permite un grad de toleranţă destul de
ridicat: o angulare de 10° în plan frontal sau sagital pentru diafiză, 20° angulare pentru zona metafizară şi
până la 45° pentru capul metacarpului 5, dar iară nici un fel de rotare a fragmentelor, contactul
interfragmentar trebuie să fie de cel puţin 50% din diafiză. Clinic rotarea fragmentelor se poate aprecia
corect numai pe mâna cu degetele fiectate, care nu trebuie să se încalece.
73

Tratamentul chirurgical se aplică în cazul eşecului celui ortopedic. Constă în reducere sângerândă şi
osteosinteză cu broşe in "X" sau centromedulare, şuruburi interfragmentare perpendiculare pe traiectul ae
fractură, placă şi şuruburi, cerclaj de sârmă.
Prognosticul este în general bun, cu o consolidare relativ rapidă şi recuperare funcţională bună dacă
deplasarea se încadrează în limitele menţionate.
FRACTURILE FALANGELOR
Mecanism de producere. Fracturile falangelor apar mai frecvent prin traumatisme directe. Sunt însoţite
de multe ori de leziuni cutanate produse de agentul vulnerant. Localizare: pot interesa suprafeţele articulare
sau corpul falangei. Diagnostic clinic:
- Durere şi impotenţă funcţională.
- Deformare prin rotaţie, deplasare laterală, angulare. încălecare sau asocierea !or.
- Tumefacţie locală.
- Echimoză.
Diagnostic radiologie: se face pe incidenţa de faţă şi profil. Confirmă diagnosticul, pune indicaţia
terapeutică şi în acelaşi timp are şi un rol prognostic.
Prognostic: este destul de bun în fracturile de la nivelul corpului falangei, la care s-a efectuat un
tratament recuperator corect şi susţinut. în cazul fracturilor articulare prognosticul este prost, recuperarea
funcţională fiind foarte dificilă şi în general incompletă. Persoanele care au profesii care cer un control fin al
mişcărilor, cum ar fi muzicienii, chirurgii, ceasornicarii pot ajunge la invaliditate de la o "simplă" fractură
articulară la nivelul unei falange.
Complicaţii:
- Redoarea articulară strânsă, care poate fi infirmizantă.
- Dezaxări aie degetului cu afectarea funcţiei de prehensiune.
74

Tratamentul:
Tratamentul ortopedic: se face în fracturile fără deplasare sau cu deplasare mică, între aceleaşi limite
ca şi pentru fracturile metacarpienelor, în cazul fracturilor cu prognostic funcţionai bun se face imobilizare a
articulaţiei metacarpo-falangiene se imobilizează în poziţie de flexie până la 90° cu articulaţiile inter-
falangiene în extensie. Pentru fracturile cu prognostic prost imobilizarea se face în poziţie funcţională, care
este poziţia de scris, cu articulaţia metacarpo-faîangiană şi inter-falangiană distală în flexie medie de
aproximativ 45° şi articulaţia inter-falangiană proximală în flexie la aproximativ 90°.
Tratamentul chirurgical: este indicat în fracturile cu prognostic bun. Se face reducere ortopedică sau
chirurgicală şi osteosinteză cu broşe în "X", broşe, şuruburi, sârmă.
75

Cap. V: FRACTURILE BAZINULUI

Bazinul este alcătuit din cele 2 oase coxale şi sacru. Cele 3 oase se unesc între ele la nivelul celor 2
articulaţii sacro-iliace posterior şi la nivelul simfizei pubiene anterior. Toate aceste articulaţii sunt nişte
simfize care permit o mişcare redusă, dar asigură elasticitatea necesară activităţii normale. Aceste
articulaţii sunt întărite de ligamente puternice care asigură stabilitatea.
Cele 2 oase coxale provin din 3 oase independente care se unesc la vârsta adolescenţei rezultând un
os unic. Fracturile de la nivelul coxalului se definesc pentru o mai precisă localizare după osul primordial al
zonei respective (de ex. fractură de aripă iliacă, fractură de ram ilio-pubian, etc.).
Clasificare: în funcţie de osul 'oasele afectate şi de traiectul de fractură, fracturile de la nivelul
34
bazinului se împart în următoarele categorii:
1. Fracturi ale inelului pelvin: sunt fracturi care afectează stabilitatea şi integritatea întregului
inel pelvin privit ca o structură unitară.
2. Fracturi izolate ale oaselor bazinului: afectează oricare dintre oasele bazinului, iară a afecta
stabilitatea acestuia.
FRACTURILE INELULUI PELVIN
Clasificare:
1. Fracturi stabile: fracturi la care fragmentul pelvin împreună cu membrul inferior cu care este
conectat nu au tendinţa de deplasare.
2. Fracturi instabile: fracturi în care fragmentul de inel pelvin împreună cu membrul pelvin
corespunzător au tendinţa de deplasare posterior sau/şi proximal.
1. Fracturi stabile: principial prezintă întrerupere anterioară a inelului pelvin.
- Fracturi de ram ilio- şi/sau ischio-pubiene uni- sau bilaterale.
- Fracturi izolate ale aripioarei sacrate sau iliace.
- Fractură de pube.
2. Fracturi instabile: prezintă minim 2 întreruperi ale inelului pelvin, dintre care una este
anterioară şi alta posterioară.
- Fractură a arcului anterior asociată cu o fractură a arcului posterior de aceeaşi parte
sau de partea opusă (fractură unică anterioară asociată cu fractură unică posterioară).
- Fractură a arcului anterior asociată cu disjuncţie sacroiliacă posterioară de aceeaşi
parte sau de partea contralaterală.
- Fractură dublă anterioară asociată cu fractură unică posterioară.
- Fractură ilio- şi ischio-pubiană bilaterală asociată cu fractură de aripioară sacrată sau
iliacă bilateral (fractura cvadruplă Malgaigne).
- Fractură unică anterioară asociată cu fractură dublă posterioară.
- Disjuncţie pubiană asociată cu fractură uni- sau bilaterală posterioară.
Disjuncţie pubiană asociată cu disjuncţie sacroiliacă unilaterală sau foarte rar bilaterală,
- Fracturi cominutive.
76

Mecanism de producere: Strivire laterală.

Strivire antero-posterioară - mecanismul de carte deschisă. Cădere pe şold sau pe ischion.
Diagnostic clinic:
Aceste fracturi sunt însoţite de stare generală alterată, gravă, care este foarte zgomotoasă şi de
multe ori preponderentă faţă de simptomatologia locală. Durerea (localizată în zona fracturilor, vie la
palpare). Impotenţa funcţională. Starea de şoc. Deformarea bazinului. Scurtarea membrului inferior.
Echimoza perineală. Tumefacţia şi edemul.
Eventuale complicaţii urologice (ruptură de uretră). Eventuale complicaţii neurologice (leziuni de nerv
sciatic).
Diagnostic radiologic:
Radiografia standard este obligatorie. Se fac incidenţe de faţă şi profil, eventual profil alar şi profil
obturator. Se observă fractura, traiectul şi se poate aprecia stabilitatea.
în orice caz de suspiciune se face tomografie computerizată (CT scan). Se apreciază în special
afectarea arcului posterior, deplasarea şi stabilitatea. Pe baza ei se pune sigur indicaţia terapeutică.
Tratament:
Refacerea stării generale.
Tratamentul şocului: supieerea masei circulante. Se administrează soluţii saline, soluţii
macromoleculare (gen Dextran), plasmă, sânge. înainte de administrarea soluţiilor macromoleculare se
recoltează obligatoriu sânge pentru determinarea grupului sanghin şi compatibilităţii transfozionale, pentru
că Dextranul determină rezultate false.
77

Se administrează de asemenea medicaţie inotropă (Dopamină), corticosteroizi (Hemisuccinat de

hidrocortizon, etc.), medicaţie antalgică.
Este necesară profilaxia trombemboîismului: trebuie păstrat un echilibru al coagulării deoarece iniţial
pericolul mai mare este hemoragia internă din focarul de fractură, iar mai târziu pericolul major devine
tromboflebita şi trombembolia pulmonară. Pentru aceasta profilaxia se face cu hepariae fractionate care
35
previn tromboza dar nu cresc riscul de hemoragie.
Tratamentul fracturii.
Tratamentul ortopedic: este indicat în toate fracturile stabile şi în majoritatea fracturilor instabile care
nu au tendinţă de deplasare pe verticală. Se face repaus la pat în decubit dorsal sau lateral. Eventual
hamac pentru constricţia pelvisului.
în fracturile cu deplasare proximaiă se poate face reducerea fracturii şi menţinerea reducerii prin
tracţiune continuă.
Tratamentul chirurgical. Este indicat în fracturile cu mare deplasare, disjuncţiilor
pubiene largi, instabilităţilor mari care nu se pot stabiliza altfel. Se pot face:
osteosinteză cu fixator extern, osteosinteză cu şuruburi trans-sacrate, plăci cu
şuruburi posterior sau anterior (pe simfiză).
Complicaţii imediate sau tardive:
imediate: hemoragia internă abundentă cu şoc, rupturi de uretră şi/sau vezică urinară, leziuni
neurologice (trunchi lornbo-sacrat, nerv sciatic, nerv sacral), rupturi de sacru.
Tardive: distocie, dureri cronice sacro-iiiace, instabilitate simfizară asociată sau nu cu tulburări de
micţiune, coxartroză, calcificări heterotopice.
FRACTURILE ACETABULULUI
Acetabulul este o parte componentă a osului coxal prin care acesta se articulează cu femurul. Forma
lui este aproximativ hemisferică, mai precis aproximativ 2/5 dintr-o sferă. Având în vedere situaţia sa în
organism, care necesită un traumatism forte pentru a produce o fractură, cât şi faptul că orice fractură la
acest nivel afectează şi suprafaţa articulară deducem importanţa maximă pe care o au ca pronostic vital cât
şi funcţional imediat şi la distanţă.
Anatomia coxalului: osul coxal este un os lat, cu structură preponderent spongioasă şi cu o formă
complexă. In jurul acetabuiului se descriu mai multe zone distincte din punct de vedere funcţional:
Coloana posterioară: formată din marginea marii scobituri sciatice, corpul ischionului şi tuberozitatea
ischiatică. Este o regiune foarte rezistentă mecanic.
Coloana anterioară: este reprezentată de zona joncţiunii ilio-pubiene, împreună cu zonele învecinate,
până deasupra şi dedesubt de cotii. Este mai puţin rezistentă mecanic decât cea posterioară.
Lama patrulateră: reprezintă peretele intern al cotilului, care este destul de puţin rezistentă mecanic şi
care se fracturează şi deplasează intern în fracturile cu protruzie.
78

Peretele superior: este o zonă foarte rezistentă, la acest nivel intersectându-se liniile de forţă şi
densificările traveelor osoase care provin de la peretele anterior şi cel posterior.
Clasificare: vom descrie clasificarea Judeţ simplificată:
1. Fracturi simple: au un singur traiect de fractură (includ fracturile care traversează gaura
obturatorie pe o traiectorie unică):
Fractura peretelui posterior - fractura sprâncenei acetabulare. Se întâlneşte în luxaţiile posterioare de
şold.
Fractura coloanei posterioare - coloana se detaşează ca un fragment unic.
Fractura peretelui anterior - se întâlneşte în luxaţiile anterioare de şold.
Fractura coloanei anterioare - coloana se detaşează ca un fragment unic.
Fractura transversa a acetabulului. Traiectul traversează anteroposterior cotilul şi separă 2 fragmente.
2. Fracturi complexe: au mai multe traiecte simple de fractură. Sunt cominutive.
Fracturi transversale cu separare verticală. Sunt traiecte în „T" sau „Y" la care ramura orizontală trece
prin cotii sau pe deasupra cotilului.
Fracturi transverse asociate cu fracturi ale peretelui posterior.
Fracturi ale ambelor coloane.
Fracturi transverse asociate cu ale ambelor coloane.

36
 Fig 5.2: Fractură a coloanei anterioare, respectiv posterioare a acetabulului.
Mecanism de producere: este în general indirect. Trebuie menţionat că este necesar un traumatism cu
energie mare pentru a produce fractura acetabulului, ceea ce implică faptul că pot exista şi alte leziuni de
organe interne sau distrucţii tisulare prin zdrobire. Mecanismul direct este foarte rar (de ex. posibil prin armă
de foc).
Diagnostic clinic:
- Durerea este foarte vie spontană, la paîpare şi tendinţa de mobilizare. Este localizată la nivelul
şoldului, mai ales la nivel inghinal şi ischiatic.
- Impotenţa funcţională este completă, datorită durerii cât şi prin blocajul articular.
79

Scurtarea membrului inferior este un semn constant, dar puţin evident, deoarece este de cele mai
multe ori redusă.
Scurtarea şoldului: distanţa transversală d≥ la simfiza pubiană la marele trohanter este redusă.
Echimoza tardivă poate fi prezentă pe faţa posterioară a şoldului.
Diagnostic radiologie:
Diagnosticul pozitiv este uşor pe radiografia de faţă. Pentru a completa diagnosticul de tip de fractură
este necesară radiografia de semiprofil: cu bazinul înclinat la 45° pe şoldul afectat, pentru coloana
posterioară a cotilului şi înclinat la 45° pe şoldul sănătos pentru coloana anterioară.
În vederea conduitei terapeutice sau în prezenţa oricărui dubiu de diagnostic se efectuează
tomografiei computerizate (CP. Aceasta ne arată numărul şi dimensiunile fragmentelor, gradul de afectare a
suprafeţei articulare şi prezenţa şi direcţia deplasării fragmentelor în focar.
Tratament: este ales în funcţie de leziunile locale şi starea generală.
Tratamentul ortopedic: este indicat în general în fracturile cominutive, în fracturile cu protruzie
intrapelvinâ a capului femural şi în fracturile în care starea generală nu permite o intervenţie chirurgicală de
amploare. Se practică simplul repaus la pat sau imobilizarea în aparat gipsat pelvi-gambier. Dacă există
protruzie a capului femural se practică extensie continuă monopolară supracondiliană la planul patului.
Dacă aceasta este eficientă se menţine pentru 5-6 săptămâni. Dacă reducerea nu se obţine se efectuează
extensie bipolară sau chiar tripolară la planul patului până la consolidarea clinică, la 6 săptămâni. După
suprimarea extensiei se începe gimnastica medicală iar mersul cu sprijin este permis la ΙΟΙ 2 săptămâni.
Tratamentul chirurgical se face în cazul fracturilor cu deplasare şi instabile. Se practică abord larg la
nivelul coloanei posterioare, anterioare sau chiar al ambelor, reducere chirurgicală şi osteosinteză cu placă
şi şuruburi, broşe, şuruburi, etc.
Tratamentul chirurgical este dificil, expus la numeroase riscuri şi trebuie executat numai în centre cu
experienţă şi dotare adecvată.
Complicaţii:
Complicaţiile generale imediate pot fi grave, mergând până la exitus. Sunt: şocul traumatic,
trombofiebita, embolia pulmonară, escare de decubit, pneumonia de decubit, etc.
Complicaţii locale tardive: în general toate fracturile acetabulare, fiind articulare, duc mai devreme sau
mai târziu la coxartroză.
80

FRACTURILE ARIPII ILIACE

Fracturile aripii iliace sunt relativ rare. Acest lucru se datorează elasticităţii acesteia precum şi a
37
întregului bazin, astfel încât poate să absoarbă şi să disipeze traumatisme cu energii mari.
Mecanism de producere: este de obicei indirect, prin lovitură la nivelul crestei iliace. Se produce astfel
o fractură la distanţă se zona impactului, simplă sau cominutivă.
Diagnostic clinic:
- Poate prezenta şoc traumatic.
- Durere la presiunea crestei iliace şi !a mers sau tentativa de mobili/are activă a membrului inferior
respectiv. Durerea cea mai puternică este provocată în general de abducţie, pentru că în zona respectivă
are inserţie fesierul mijlociu.
- Tumefacţia şoldului până la nivelul crestei iliace.
- Echimoza tardivă în aceeaşi zonă.
- Traiectul de fractură poaie interesa artera nutritivă cu hemoragie masivă şi şoc.
- Mersul este foarte dureros şi chiar imposibil.
Diagnostic radiologie: se face în special pe imaginea de faţă. La nevoie se pot asocia incidenţe oblice:
profil alar şi profil obturator. Diagnosticul poate fi îngreunat de suprapuneri de imagini hidreaeriee din
intestinul gros. La nevoie se poate face suplimentar investigaţie CT sau RMN pentru a preciza traiectul şi
deplasarea fracturilor, cât mai ales pentru a preciza existenţa şi volumul hematomului voluminos.
Tratament:
Este necesară internarea şi supravegherea în spital a bolnavului pentru 24 h, cu tratament de
reechilibrare hemodinamică în caz de necesitate.
81

Tratamentul ortopedic este cei de elecţie prin repaus la pat pentru 30 - 45 zile, în posturi alternante.
Tratamentul chirurgical este foarte rar indicat, prin reducere sângerândă şi osteosinteză cu placă şi
şuruburi. Mai poate fi indicată intervenţia chirurgicală retroperitoneală, în colaborare cu medicul chirurg, în
caz de ruptură a arterei nutritive cu hematom voluminos şi imposibilitatea echilibrării hemodinamice a
bolnavului.
Complicaţii:
Cele imediate sunt cele mai frecvente şi grave: hemoragia abundentă şi şocul hemoragie sau
traumatic, tromboflebita şi trombembolia.
Tardiv poate să apară căluşul vicios, care este bine suportat funcţional. Mult mai rar ca în fracturile
inelului pelvin poate li cauză de distocie.
FRACTURILE SACRULUI
Sacrul este un os nepereche care face legătura între cele 2 oase coxale, închizând posterior inelul
pelvin. Ia naştere prin unirea celor 5 vertebre sacrate care există la naştere. Găurile sacrate care rămân
după această unire sunt puncte de slabă rezistenţă la nivelul cărora apar cel mai frecvent fracturile
sacrului.
Mecanism de producere: este cel mai frecvent direct, prin cădere în şezut, pe o muchie ascuţită
(treaptă de scară, bordură, etc.). se produce o fractură transversală între 2 găuri sacrate. Fragmentul distal
este cel care se deplasează de obicei anterior tras de muşchii diafragmei pelvine. Această deplasare poate
duce la ruptura peretelui posterior al rectului, care este lipit de sacru în această zonă şi astfel să se producă
o fractură deschisă de rect (foarte gravă având în vedere conţinutul septic).
Diagnostic clinic:
- Durere localizată la nivelul sacrului, mai ales în şanţul interfesier. Este accentuată la decubitul dorsal
şi statul pe scaun. Bolnavul se simte mai bine în picioare.
- Tumefacţie şi echimoză în şanţul interfesier.
- întreruperea continuităţii osoase, cu perceperea unei denivelări, în cazul fracturilor cu deplasare.
- Tulburări de defecaţie.
Diagnostic radiologie: necesită obligatoriu radiografii de faţă şi profil. Incidenţa de faţă poate oferi
rezultate fals negative. Pe profil se poate vedea traiectul de fractură şi deplasarea anterioară a fragmentului
distal.
Tratament:
Tratamentul ortopedic este cel mai folosit. Se recomandă repaus la planul patului pentru circa 30 zile.
în posturi alternante în decubit lateral sau ventral. Decubitul dorsal şi statul în şezut sunt contraindicate. Se
recomandă antiaîgice şi antiinflamatorii, regim alimentar pentru prevenirea constipaţiei şi abstinenţă
sexuală.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri extreme, mai ales în fracturile deschise când se face
toaletă si fixare cu fixator extern.
38
 82

Complicaţii, fractura deschisă (este o complicaţie fbane gravă), iar tardiv duce întotdeauna la distocie
sau chiar la imposlnilitatea de a duce sarcina la capăt în cazul femeilor.
TRAUMATISMELE COCCIGELUI
Coccigele este un os vestigial nepereche, situat în continuarea sacrului. Este bine protejat în şanţul
interfesier şi mai greu expus traumatismelor violente. Datorită mobilităţii mai frecvent suferă o luxaţie
anterioară asociată sau nu cu o fractură parcelară la nivelul sacrului.
Mecanism de producere: este direct de obicei prin cădere în fund, pe o piatră sau excrescenţă dură
de pe sol. Mai rar un traumatism direct prin agresiune.
Diagnostic clinic:
- Durerea localizată la palpare. poziţie şezând sau decubit dorsal.
- Denivelare a zonei: se poate percepe deplasarea anterioară a coccigelui.
- Constipaţie.
Diagnostic radiologie: este uneori greu de interpretat datorită suprapunerii aerocoliei din intestin. Este
necesară radiografia de faţă şi de profil. Fractura şi deplasarea se văd pe radiografia de profil.
Tratament:
Tratamentul ortopedic este de elecţie. Este necesar numai repausul la pat în decubit ventral sau
lateral. Bolnavul poate să se plimbe. Este mai dureroasă ridicarea şi aşezarea în pat decât ortostatismul şi
mersul. La nevoie, în caz de deplasări mari se face reducere ortopedică digitală transrectal sub anestezie
locală. Din păcate, deşi reducerea se face uşor, redepîasarea apare la fel de uşor. Este necesară
întotdeauna asocierea unui tratament igieno-dietetic: alimentaţie şi eventual medicaţie laxativă şi abstinenţă
sexuală pe o perioadă de până la o lună. Se asociază medicaţie antiinflamatoare şi antialgică, băi de şezut
decongestive.
Complicaţii: distocia apare în fracturile-luxaţie. Tardiv mai poate apărea coccigodinia post-traumatică.
Aceasta se tratează prin medicaţie antiinflamatoare (administrată oral sau intrarectal), infiltraţii locale cu
cortizonice (Diprophos, Depo-Medrol, etc.), sau în cazurile rebele se poate recurge la ablaţia chirurgicală a
coccigelui.
83

Cap. VI: FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

Fracturile membrul inferior prezintă cel mai important capitol din cadrul fracturilor, atât prin ponderea
numerică în cadrul acestora cât şi prin răsunetul pe care îl au asupra sănătăţii şi chiar a speranţei de viaţă a
bolnavului. Aceste fracturi vor fi prezentate din motive didactice ca entităţi separate şi bine individualizate,
dar în practică există de multe ori situaţii în care traiectele de fractură trec de la o zonă la alta. Iar aceste
fracturi vor fi puse în discuţie în cadrul clasificărilor traiectelor de fractură. De ex. fracturile trohantero -
diafizare ale femurului.
Sunt studiate următoarele capitole:
- Fracturile capului femural.
- Fracturile colului femural.
- Fracturile zonei trohanteriene.
- Fracturi subtrohanteriene.
- Fracturi ale diafizei femurale.
- Fracturi ale extremităţii femurale distale.
- Fracturile rotulei.
- Fracturile extremităţii superioare a tibiei şi peroneului.
- Fracturi diafizare ale tibiei şi peroneului.
- Fracturi maleolare.
- Fracturile astragalului.
- Fracturile calcaneului.
- Fracturile celorlalte oase tarsiene.
- Fracturile oaselor metatarsiene.
- Fracturile falangelor.
FRACTURILE CAPULUI FEMURAL
Aceste fracturi sunt fracturi care apar foarte rar datorită rezistenţei mecanice relativ mari a capului
femural în raport cu toate elementele înconjurătoare, cât şi datorită protecţiei relative pe care o are capul în
cavitatea cotiloidă. Se întâlneşte practic numai însoţind luxaţii ale capului femural.
39
 Incidenţă: în special la persoane tinere, de sex masculin, cu nivel de activitate fizică profesională
ridicat.
Clasificarea Pipkin se face în funcţie de traiectul fracturii prin capul femural:
- Tipul 1: fractură antero-inferioară de 10-15 mm, cu aspect de coajă osteo-condrală.
- Tipul 2: fractură voluminoasă, până la 1/3 din capul femural, plecând din zona ligamentului rotund,
care rămâne inserat pe fragmentul inferior.
- Tipul 3: fracturi de tipul 1 sau 2 asociate cu o fractură de col femural.
- Tipul 4: fractură de tipul 1 sau 2 asociată cu fractură de sprânceană acetabulară.
84

Există de asemenea fracturi parcelare, prin îniundarea suprafeţei capului femural, care nu pot fi
încadrate în clasificarea de mai sus. produse de marginea cotilului după momentul luxării şoldului.
Mecanism de producere: în generai accidente de maşină sau sportive cu un traumatism puternic la
nivelul genunchiului, cu şoldul în flcxic - adducţie - rotaţie internă, similar cu a! luxaţiei pure de şold.
Examinare clinică:
- Inspecţia arată o poziţie caracteristică unei luxaţii posterioare de şold: flexie - adducţie - rotaţie
internă. Radiografia este posibil să nu releve cu siguranţă fractura.
- După repunere persistă dureri spontane şi la palpare la nivelul bazei trigonului femural, precum şi la
presiune pe masivul trohanterian.
- impotenţă funcţională totală. Şoldul este blocat antalgic cât şi datorită deformări apărute în urma
fracturii.
Examinare radioioaică: pune în acest moment cu siguranţă diagnosticul, relevând un traiect de
fractură care în cele mai multe cazuri arc un traiect aproximativ orizontal.
Tratamentul: Tratamentul de eleefie este cel chirurgical, deoarece cel ortopedic duce de cele mai
multe ori la apariţia unui fragment osteocartilaginos liber în articulaţie, sau la o consolidare cu defect d ζ
suprafaţă articulară.
Se pot efectua, în funcţie de tipul fracturii, leziuni asociate şi vechimea leziunii:
- Exeizia fragmentului osteo-condral liber.
- Reducere chirurgicală şi osteosinteză cu şuruburi îngropate sau mai rar broşe.
- Artroplastie bipolară sau totală de şold, mai rar cea parţială.
- Artrodeză de şold în cazul bărbaţilor tineri care prestează o muncă fizică grea şi nu vor să-şi
schimbe locul de muncă.
Prognostic: Poziţia intraarticularâ precum şi complicaţiilor vasculare date de fractură, de luxaţie în sine
precum şi de actul chirurgical duc tardiv, frecvent la artroză şi necroză avasculară de cap femural.
85

FRACTURA COLULUI FEMURAL

Fracturile colului femural suni unele din cele mai nefaste fracturi din punct de vede şanselor de
consolidare, al complicaţiilor generale pe termen scurt şi mediu datorate decubi prelungit, precum şi al
complicaţiilor locale pe termen lung.
Colul femural se întinde de sub zona cartilaginoasă a capului femural până la nivelul bazei colului,
reprezentată de zona de inserţie a capsulei articulare.
Noţiuni de anatomie, structură şi vascularizaţie: Colul femural are o secţiune aproximativ ovoidă şi
este orientat la un unghi de 130° - 135° faţă de verticală şi priveşte anterior sub un unghi de 12° - 15 faţă de
planul frontal. Structura este de os spongios, cu corticala superioară mai subţire iar cea inferioară mult
îngroşată. Osul spongios prezintă condensări ale traveelor osoase de-a lungul liniilor de distribuţie a forţelor
ce apar în extremitatea superioară a femurului în timpul mersului. Aceste densificări se găsesc în porţiunea
inferioară şi posterioară a colului, făcând corp comun cu corticala inferioară şi purtând denumirea de
pintenul Adams şi pintenul Merkel. Această structură face ca regiunea colului să reziste bine la solicitările la
care este expus. Odată cu înaintarea în vârstă şi osteoporoza, toate structurile trabecuiare suferă un proces
de involuţie, ceea ce duce la o creştere a riscului de fractură în zonele în care rezorbţia este mai evidentă:
colul femural şi zona trohanteriană. Vascularizaţia colului şi capului provine din artera femurală profundă şi
din artera obturatorie pe caiea arterei ligamentului rotund. Se realizează prin artere circumflexe care
alcătuiesc un inel arterial extracapsular din care pleacă intracapsular arterele cervicale ascendente sau
retinaculare care sunt situate subsinovial şi coafează osul pe care îl irigă la acest nivel. Imediat subcapital,
la limita cartilajului articular aceste arteriole formează un ai 2-lea inel anastomotic intracapsular,
subanastomotic, din care este nutrit capul femural. După fractură circulaţia intraosoasă este compromisă iar
40
cea vasculară extraosoasă este de cele mai multe ori afectată datorită contactului intim şi strâns între
arteră şi os. Acesi fapt, asociat cu prezenţa lichidului sinovial în focar duce la prelungirea cu mult a timpului
de consolidare sau chiar la apariţia pseudartrozei, iar la cazurile în care s-a produs consolidarea să existe
în continuare un risc crescut de a se dezvolta ulterior o necroză avasculară de cap femural. Clasificarea
fracturilor de col femural:
1. Clasificarea Delbet: ţine seama de localizarea fracturii.
- Fracturi subcapitals
- Fracturi medio - cervicale.
- Fracturi bazicervicale.
2. Clasificarea Powels: se face în funcţie de unghiul pe care îl face traiectul de
fractură cu orizontala.
- Fracturi tip Powels I: unghi sub 30°.
- Fracturi tip Powels lI: unghi între 30υ şi 50°
- Fracturi tip Powels III: unghi peste 50° (în clasificarea iniţială era peste
86

Clasificarea Soeur: ţine seama de locul unde rămâne ataşat pintenul Adams (pe fragmentul proxima!
sau distal).
- Fracturi cu cioc distal. Corespund tipului Powels I, cu prognostic mai bun.
- Fracturi cu cioc proximal. Corespund tipului Powels III, cu pronostic prost.
Clasificarea Garden: ţine cont de tipul de fractură şi de gradul de deplasare al acesteia. Este cea mai
folosită actualmente deoarece oferă criterii de pronostic şi de conduită terapeutică. Cu cât gradul fracturii
este mai mare cu atât prognosticul este mai prost.
- Fractură tip Garden I: este fractură incompletă. Traiectul de fractură nu a interesat corticala
inferioară. Uneori fragmentele pot fi angulate şi angrenate în valgus.
- Fractură tip Garden II: este fractura completă fără deplasare.
- Fractura tip Garden III: este fractura completă cu mică deplasare. în acest tip de fractură apare
rotaţia externă a membrului inferior. Legătura fragmentelor se menţine prin părţile moi, repliul pectineo-
foveal şi sinoviala. Vasele de sânge sunt angulate, uşor torsionate, putându-se tromboza dacă tratamentul
se întârzie, dar nu sunt rupte în acest tip de fractură. Focarul de fractură se deschide ca o carte şi se
angulează în varus. Pe radiografie traveele osoase care vin dinspre cap se continuă cu cele de pe pinten şi
fac un unghi de 90°. Reducerea poate fi făcută prin tracţiune pe masa ortopedică şi apoi rotaţie internă a
membrului inferior, datorită existenţei legăturii prin părţile moi.
- Fractura tip Garden IV: este fractura completă cu mare deplasare. Repliul pectineo-foveal şi
sinoviala sunt rupte. Capul este deplasat în valg. Pe radiografie se constată că traveele osoase sunt
întrerupte, nemaiexistând o continuitate între ele şi situându-se în planuri paralele. Aceste fracturi sunt
foarte greu sau chiar imposibil de redus, deoarece capul femural este ca o bilă liberă în cavitaiea articulară.

Fig 6.2: Fractură col femural tip Garden 1. incompletă sau angrenată în valg.
Fig 6.3: Fractură col femural tip Garden 2.
87

5. Clasificarea Cooper:
Fraciuri imracapsulare: sunt ceîe mai frecvente.
Fracturi extracapsulare: uneori fracturile bazicervicale au posterior, în zona de cominuţie, o porţiune a
traiectului extracapsular.
Incidenţă: persoane vârstnice, afectate de osteoporoză, îndeosebi femei, în special la începutul
anotimpului rece.
41
 Mecanism de producere: cădere accidentală pe şoldul respectiv, prin lunecare pe gheaţă, de obicei cu
membrul respectiv în rotaţie externă. Examinare clinică:
- Dureri spontane şi la palpare, mai ales în zona trigonului femural
- Impotenţă funcţională totală: bolnavul este în imposibilitate de a mişca piciorul sau de a ridica
călcâiul de pe pat.
- Rotaţie externă a membrului inferior: poziţia de picior de cadavru! Marginea laterală a piciorului se
sprijină pe pat. Lipseşte dacă avem fracturi fără deplasare (tip 1 şi 2 Garden).
- Scurtarea membrului inferior. Se găseşte de asemenea numai în fracturile cu deplasare (tip 3 sau 4
Garden).
Deformarea bazei trigonului femural la persoane slabe, unde se poate vedea bontul lateral ai colului
că proemină sub piele (semnul Laugier). Adducţia membrului inferior.
Semnul Allis: hipotonia fesierului mijlociu şi a fasciei lata. Semnul Allis 2 absent: la rotarea membrului
inferior trohanterul mare descrie un arc de cerc sub mâna examinatorului, spre deosebire de fracturile
pertrohanteriene unde rulează sub mână. Semne de ascensionare a marelui trohanter prezente.
 Triunghiul Bryant: în mod normal este dreptunghic şi isoscel; îşi pierde egalitatea catetelor.
 Linia Schomaker: pleacă de la vârful marelui trohanter, trece prin spina iliacă antero-superioară şi apoi
trece pe sub ombilic, nu prin ombilic cum este normal..
 Linia suprasimfizarâ Peter ce uneşte cele două mari trohantere trece pe deasupra pubeiui.
Examinare radiologică: se face standard în incidenţă antero - posterioară. Se poate folosi şi incidenţa
de profil care ne informează asupra integrităţii peretelui posterior, dar profilul „urologic" care este de obicei
folosit poate duce la agravarea leziunilor locale. In afară de fractură se mai constată ascensionarea marelui
trohanter prin întreruperea liniei suprasimfizare care uneşte vârfurile celor două trohantere şi trece prin
marginea superioară a simfizei pubiene. Radiografia confirmă fractura, pune diagnosticul anatomopatoiogic
şi stabileşte indicaţia terapeutică.
Prognosticul:
Colul femural face parte din cele 4 regiuni ale scheletului în care o fractură face greu calus. Motivele
sunt următoarele:
89

Fractură cu traiect intracapsular, scăldată de lichidul sinovial care prin compoziţia şi Ph-ul său are
proprietatea de a inhiba formarea căluşului.
- Absenţa periostuiui şi a inserţiilor musculare şi consecutiv a vascularizaţiei aduse pe această cale.
- Vascularizaţia endostală destul de precară.
- Interesarea arteriolelor nutritive retinaculare, cu traiect cervico-cefalic în urma fracturilor cu
deplasare (tip Garden III şi IV).
- Caracteristicile biomecanice ale regiunii: în general forţele care apar în focarul de fractură sunt forţe
de forfecare, transversale, care deplasează focarul şi nu îl compactează. În acelaşi timp. datorită
dimensiunilor fragmentelor osoase mijloacele de fixare nu pot realiza aceeaşi de osteosintezâ biomecanica
ce este posibilă în majoritatea fracturilor.
Din motivele de mai sus fracturile colului femural au un pronostic mai rezervat putând duce mai
frecvent la complicaţii.
Tratamentul:
Tratamentul ortopedic este practic proscris datorită riscului mare de a ajunge la complicaţii tardive.
Tratamentul chirurgical este cel de eiecţie. Tratamentul acestei fracturi este o urgenţă vasculară din
motivele expuse mai sus. în funcţie de timpul scurs de la fracturare, de tipul fracturii, de posibilităţile
serviciului de ortopedie şi de experienţa şi preferinţele chirurgului ortoped, se poate recurge la una din
următoarele posibilităţi de tratament:
1. Reducere ortopedică sub ecran Rx-Tv şi osteosinteză cu focar închis: cu 2-3 şuruburi
paralele, cu mănunchi de broşe, cu broşe filetate, cu lamă placă, cu şuruburi cu compactare dinamică.
2. Diverse tipuri de osteotomie inîertrohanteriană sau subtrohanteriană: osteotomie de
medializare, osteotomie de valgizare.
3. Artroplastie de şold: parţială, bipolară sau totală.
4. Artrodeză de şold.
90

în general în fracturile tip Garden I şi [I se face osteosinteză. în fracturile tip Garden 1ΪΙ se face
osteosinteză în fracturile proaspete. în fracturile Garden IV se încearcă reducerea şi osteosinteză dacă este
42
o bolnavă tânără sau se face de la început artroplastie.
în cazuri rare. când se consideră riscul anestezice - chirurgical prea mare sau pacientul refuză
operaţia, se poate recurge la tratamentul funcţionai, adică tratamentul este condus către o pseudartroză
deliberată: se practică o imobilizare pe atelă antirotatorie pentru 14 zile, până la diminuarea durerilor şi apoi
se recomandă mobilizarea şi reluarea mersului.
Complicaţii:
1. Complicaţii imediate sunt datorate imobilizării prelungite care apare pe un fond
deja tarat, la vârstnici: pneumopatii, decompensarea unei insuficienţe cardiace sau renale, retenţie
acută de urină, delirium tremens, escare de decubit, diabet zaharat.
2. Complicaţii locale tardive: pseudartroză, necroza avasculară de cap femural,
coxartroza. In fracturile tip Garden IV, unele statistici arată că în cazul osteosiniezei corect efectuate şi
supravegheate peste 1/3 din cazuri duc ia pseudartroză şi î/3 din cazuri fac tardiv necroză de cap femural.
Riscul de apariţie al acestor complicaţii este crescut în paralel cu vârsta pacientului.
3. FRACTURILE TROHANTERIENE
Această zonă se întinde de la nivelul bazei colului femural - linia trohanteriană, până imediat sub limita
inferioară a micului trohanter.
Noţiuni de anatomie: Zona trohanterienă prezintă multiple inserţii musculare, vascularizaţie bogată şi
prin aceasta cu un potenţial de consolidare foarte important. Din acest motiv în această zonă
pseudartrozele sunt rarisime. Cu toate acestea fracturile
91

acestei zone prezintă de asemenea elemente de gravitate prin aceea că apar la pacienţi mai vârstnici
decât în cazul colului femural iar răsunetul general este prin aceasta mult mai important. Structura este de
os spongios, care la fel ca şi colul femural prezintă o serie de travee densificate pe traseul liniilor de forţă.
Aceste linii de forţă dau naştere unei structuri asemănătoare cu un dom (vezi foto). Spaţiul puţin dens de
sub aceste densificări este zona în care apar cu precădere fracturile.
Mecanism de producere: direct prin cădere pe şold de la acelaşi nivel. Mai rar se întâlneşte
mecanismul indirect de smulgere a vârfului marelui trohanter de către fesierul mijlociu şi mic.
Clasificare: există mai multe clasificări care pun accent pe traiectul de fractură, pe deplasarea
fragmentelor sau pe posibilitatea de a reduce fractura şi de a o menţine redusă după osteosinteză.
Clasificarea Decoulx şi Lavarde:
- Fracturi cervico-trohanteriene: au traiect din zona colului până în zona trohanteriană.
- Fracturi pertrohanteriene simple: au traiect oblic descendent dinspre extern spre intern, de la vârful
marelui trohanter spre sau sub micul trohanter.
- Fracturi pertrohanteriene complexe: sunt ale întregii zone trohanteriene, cu cominuţie mare. în
special a peretelui posterior: de obicei au asociată detaşarea micului trohanter.
- Fracturi inter-trohantericne: au traiectul de fractură aproximativ orizontal, situat între
trohanterul mare şi marginea superioară a trohanterului mic.
- Clinica:
- Durerea vie caracteristică fracturilor este prezentă la nivelului întregului şold, dar este mai
accentuată în zona de proiecţie a zonei trohanteriene.
- Scurtarea membrului inferior este regula în fracturile cu deplasare. Aspectul clinic este similar cu cel
din fracturile colului femural. În general scurtarea este de circa 5-7 cm, rareori mai mult.
- Rotaţia externă îmbracă aspectul de picior de cadavru, la fel ca şi în fracturile de col femural.
Lipseşte în fracturile fără deplasare.
- Adducţia este de asemenea prezentă, fără a fi un semn clinic foarte evident şi esenţial pentru
diagnostic.
- Deformarea bazei coapsei cu creşterea diametrului transvers este constantă. Este dată de
rotaţia externă a coapsei şi de hematomul primar de fractură care este în aceste fracturi voluminos.
- Echimoza tardivă este prezentă constant, fiind uşor vizibilă pe faţa internă şi externă a coapsei la
nivelul treimii proximale. Aceasta este un element important de diagnostic diferenţial clinic între
fractura pertrohanteriană şi de col femural.
- Semnele clinice de ascensionare a marelui trohanter, aceleaşi ca în cazul fracturii de col femural,
sunt prezente în fracturile cu deplasare.
- Semnul Alîis 2: marele trohanter rulează sub mână la mişcarea de rotaţie internă şi externă.
92

43
 Examinarea radiologică: pune diagnosticul cu certitudine şi în acelaşi timp stabileşte indicaţia
terapeutică optimă - tipul de osieosirsteză.
Prognostic: datorită vascularizaţiei bogate la nivelul zonei trohanteriene aceste fracturi fac uşor calus,
pseudartroza fiind rară, chiar în absenţa tratamentului de specialitate.
Totuşi, având în vedere faptul că aceste fracturi sunt apanajul vârstei a IlI-a, complicaţiile generale
apar frecvent în lipsa tratamentului chirurgical şi duc frecvent chiar la exitus după o perioadă de săptămâni
sau luni. Acest pronostic poate fi îmbunătăţit numai prin tratamentul chirurgical - osteosinteză, însoţită de
mobilizare precoce, îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale şi anestezice ducând la creşterea semnificativă a
ratei de supravieţuire a acestor bolnavi.
Complicaţii: Complicaţii generale:
- Escarele de decubit: pot fi prevenite numai prin mobilizarea precoce în urma tratamentului
chirurgical. Odată apărute se tratează prin mobilizare şi posturi alternante la care se adaugă toaleta şi
debridarea locală asociate la nevoie cu tehnici de plastic cutanată.
- Congestia pulmonară, pneumonia şi abcesul pulmonar: apar în urma decubitului dorsal prelungi,
care duce la o lipsă de ventilare a alveolelor pulmonare, cu o acumulare de secreţii şi suprainfecţie
secundară. Prevenirea se face de asemenea prin mobilizare precoce în urma tratamentului chirurgical.
- Tromboflebita: este o complicaţie de temut. Este necesar să fie tratată profilactic cu heparine
fractionate, începute chiar preoperator şi continuate postoperator o perioadă variabilă în funcţie de riscul pe
care îl prezintă fiecare bolnav. Profilaxia este bine să fie continuată la domiciliu cu anticoagulante
orale dicumarinice sau antiagregante de tipul Acidului acetilsalicilic sau
93

Dipiridamolului. Tromboflebita profundă poate duce la accidente tromboembolice pulmonare grave

sau chiar fatale, care necesită tratament de terapie intensivă. Este posibil ca trombo-erabolia pulmonară să
apară uneori ca primă manifestare a unei tromboflebite profunde.
Aceste complicaţii sunt cele care întunecă cele mai adesea prognosticul punând în acelaşi timp
indicaţia de intervenţie chirurgicală ca şi act chirurgical de terapie intensivă.
Complicaţii locale:
- Căluşul vicios: este regula fără tratament chirurgical şi destul de frecvent chiar după aplicarea
acestui tratament.
- Redoarea de genunchi: apare în general după osteosinteză cu tije elastice, fiind uneori dificil de
recuperat sau chiar imposibil pentru pacienţi epuizaţi biologic.
Tratament: necesitatea indicaţiei operatorii o pune în special necesitatea de a mobiliza cât mai
precoce bolnavul la marginea patului. Din acest motiv tratamentul de elecţie este cel chirurgical.
Tratamentul ortopedic se aplică în cazul în care există o contraindicaţie relativă sau absolută pentru
intervenţia chirurgicală. Constă în reducere pe masa ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat pelvi-
gambier. Bolnavii care urmează acest tratament trebuie să aibă o stare generală bună pentru a se putea
mobiliza şi suporta imobilizarea. In cazul bolnavilor gravi, care nu suportă aparatul gipsat se poate recurge
la o atelă antirotatorie care are şi rol antalgic. Bolnavul se mobilizează progresiv în şezut şi la marginea
patului timp de 4-6 săptămâni, după care poate încerca să reia mersul.
Tratamentul chirurgical constă în reducere ortopedică sub control Rx-Tv şi osteosinteză cu focar
închis.
Metode de osteosinteză: Osteosinteză cu şurub dinamic de şold (dinamic hip screw) = DUS;
mănunchi de tije elastice după metoda lui Ender, introduse prin condilul femural intern; cu lamă-placă şi
şuruburi; cu placă şi şuruburi, etc.
în general necesitatea reducerii chirurgicale este excepţional de rară, putând fi evitată prin folosirea
manevrelor externe.
Trebuie remarcat că în condiţiile unei dotări tehnico-medicale de calitate şi a unei îngrijiri de calitate ar
trebui ca indicaţiile tratamentului ortopedic să fie foarte reduse, practic absente.
FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
Fracturile subtrohanteriene sunt acelea care au traiectul sub marginea inferioară a micului trohanter
până la aproximativ 5 cm sub acesta.
Mecanism de producere: este asemănător cu al fracturilor pertrohanteriene, prin cădere pe şoldul
respectiv, eventual prin torsiune cu piciorul fixat la sol.
Clasificare:
în funcţie de localizarea fracturii sunt împărţite în:
- Fracturi subtrohanteriene propriu-zise.
44
 - Fracturi trohantero-subtrohanteriene.
- Fracturi troharvtero-diafizare.
94

În funcţie de traiectul de fractură sunt împărţite în:

- Fracturi prin abducţie, cu traieci dinspre proximal spre distal şi dinspre extern spre intern.
- Fracturi prin adducţie, cu traiect dinspre proximal spre distal şi dinspre intern spre extern.
- Fracturi cominutive.
Clinica:
- Durerea vie la nivelul bazei coapsei.
- Impotenţă funcţională totală.
- Rotaţie externă a membrului inferior.
- Scurtarea membrului inferior.
- Echimoza tardivă în regiunea bazei coapsei.
- Deformare a regiunii, cu creşterea diametrului transvers.
- La palpare se constata întreruperea continuităţii osoase, cu palpare proximal care proemină sub
piele. poate bontului fragmentului
datorează deplasării sale în flexie, abducţie şi rotaţie externă sub acţiunea contracturii reflexe a
fesierului mijlociu care se insera pe vârful marelui trohanter şi a muşchilor rotatori ai şoldului care se insera
pe faţa posterioară a marelui trohanter.
Examinarea radiologică: este în generai suficientă numai incidenţa de faţă, care ne precizează
diagnosticul şi pune indicaţia terapeutică.
Complicaţii şi pronostic: sunt în general aceleaşi cu ale celorlalte fracturi ale şoldului. în plus poate
apărea deschiderea focarului de fractură, produsă de un fragment proximal ascuţit care poate înţepa uneori
pielea.
95

Tratament: tratamentul este cel chirurgical - reducere ortopedică sau chirurgicală şi osteosinteză. în
aşteptarea intervenţiei chirurgicale se poate face imobilizare pe atelă gipsată sau extensie trans-scheletică
ca gesturi de prim ajutor.
Reducerea se realizează pe masa ortopedică. în general se poate realiza prin manevre externe, dar
uneori datorită deplasării foarte mari cu angrenarea fragmentelor sau interpoziţiei de părţi moi este
necesară reducerea chirurgicală.
Osteosinteză se poate face prin diverse mijloace: cui gama, şurub DHS, mănunchi de tije elastice
după metoda Ender, placă şi şuruburi, tije centromedulară rigidă ± cerclaj, tije centromedulară rigidă
blocată, etc.
Osteosinteză trebuie urmată de o mobilizare şi recuperare funcţională cât mai precoce.
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
Diafiza femurală se întinde de la circa 3 cm sub marginea inferioară micului trohanter până la circa 10
cm deasupra limitei superioare a condililor femurali. Din punct de vedere anatomic diafiza femurală se
împarte în:
- Fracturi situate în 1 β superioară.
- Fracturi situate în 1/3 medie.
- Fracturi situate în 1/3 inferioară.
Mecanism de producere: este direct sau indirect.
în cazul fracturilor de treime distală cel mai frecvent întâlnim mecanismul direct prin traumatism pe
faţa anterioară a coapsei, aşa cum se poate întâmpla la mecanicii auto care sprijină greutăţi mari la acest
nivel.
Clasificare:
96

Fractura transversă.
- Fractura oblică scurtă sau lungă.
- Fractura cominutivă.
- Fractura bifocală.
S-a constatat în practică, în funcţie αε mecanismul de producere, a asocierii fracturii de diafiză
femurală cu fractura de col femural sau cu diverse leziuni traumatice la nivelul genunchiului: fracturi de
45
rotulă, fracturi de condili femurali, ruptură de ligament încrucişat posterior.
Diagnostic clinic:
- Bolnavul poate fi în stare de şoc, cu accelerarea pulsului şi scăderea tensiunii arteriale. Se
datorează traumatismului puternic şi pierderii de sânge din focar, care poate uneori depăşi 1000 ml.
- Durerea: este constantă, puternică, spontană. Este accentuată de pâlpâie. Tentativa de mobilizare şi
calmată de imobilizare.
- Impotenţa funcţională este totală, prin întreruperea pârghiei osoase.
- Deformarea coapsei este determinată de deplasarea focarului de fractură (angulare, rotare externă,
încălecare, etc.) precum şi hematomului uneori foarte voluminos.
- Mobilitatea anormală.
- Cracmente osoase.
- Netransmisibilitatea mişcării.
- întreruperea continuităţii osoase în general nu poate fi percepută deşi există, datorită manşonului
muscular voluminos de la acest nivel.
Diagnostic radiologie: radiografia de faţă şi de profil pune diagnosticul sigur de fractură, de varietate a
fracturii şi în acelaşi timp pune indicaţia tipului de osteosinteză.
97

Tratament:
Tratamentul ortopedic dă în general rezultate proaste la adult. Poate fi încercat în fracturile iară
deplasare sau în cominuţii mari, dacă există coniraindicaţii ale tratamentului chirurgical. Mai poate fi folosit
în fracturi oblice sau spiroide ale treimii distale sau proximale ale diafizei femurale, de asemenea în
prezenţa unor contraindicaţii ale tratamentului chirurgical. Se poate face reducere ortopedică şi imobilizare
în aparat gipsat pelvi-podal sau extensie continuă trans-scheletică apoi imobilizare gipsată. Tratamentul
ortopedic îşi mai păstrează încă valoare în fracturile diafizare ale copilului, în special mic sau sugar. Se
poate practica extensie continuă la zenit şi apoi după stabilizare suficientă a focarului imobilizare gipsată.
Tratamentul chirurgical este cel mai folosit în majoritatea fracturilor.
Pentru fracturile în treimea medie indicaţia cea mai bună este osteosinteza centromedulară cu tijă
rigidă tip Kuntscher, AO. etc. în cazul fracturilor cominutive se poate asocia blocajul dinamic (proximal sau
distal), sau static. în cazurile în care este necesar se poate adăuga alezajul centromedular intraoperator
pentru a uniformiza diametrul canalului medular pe o lungime mai mare. în cazul osteosintezei bine făcute,
după principiile osteosintezei biomecanice se poate renunţa la imobilizarea gipsată.
Pentru fracturile în treimea proximală se foloseşte osteosinteza centromedulară cu tije rigidă asociată
la nevoie cu blocaj dinamic proxima!, iar în fracturile trohantero-diafizare poate fi folosit cuiul gama cu tijă
lungă.
Pentru fracturile în treimea distală se foloseşte osteosinteza centromedulară cu tije rigidă cu blocaj
distal cu focar închis sau deschis, osteosinteza cu tije elastice în arc secant cu focar închis sau deschis.
In toate cazurile de mai sus se poate folosi şi osteosinteza cu placă şi şuruburi, care a început însă să
fie evitată când este posibil deoarece presupune abord foarte larg şi deperiostări întinse ale osului.
98

Complicaţii: se pot întâlni toate complicaţiile individualiza vreuna în mod special descrise la fracturi.
FRACTURILE EXTREMITĂŢII D1STALE A FEMURULUI
Extremitatea distală a femurului începe de la joncţiunea metafizo-diafizară, deasupra inserţiei
muşchilor gastrocnemieni. Asupra fragmentelor fracturate se exercită acţiunea divergentă a musculaturii
coapsei şi gambei, ceea ce duce la deplasări ce sunt uneori greu de redus şi menţinut până la consolidare.
Mecanism de producere:
Mecanismul direct constă în traumatism direct pe zona respectivă prin căderi de obiecte dure-
Mecanismul indirect este reprezentat de căderi de la înălţime în poziţie de varus sau valgus sau traumatism
al genunchiului cu forţarea flexiei, cum se întâmplă în accidente de muncă, rutiere, casnice, etc.
Clasificare: există multe tipuri de leziuni şi în acelaşi timp de clasificări.
Clasificarea AO simplificată:
A. Fracturi extraarticulare (supracondiliene): sunt situate în zona metafizară, simple sau cominutive,
cu traiect oblic sau spiroid. Includ fracturile parcelare epicondiliene. În această categorie se pot încadra şi
fracturile decolare de la copii (deşi nu sunt incluse în clasificarea AO şi constituie o categorie aparte).
B. Fracturi parţial articulare: sunt fracturile unicondiliene, simple sau cominutive, în plan
sagital sau frontal (includ fracturile în plan frontal ale ambilor condili).
46
 C. Fracturi articulare complete: sunt fracturile supra- şi intercondiliene. Sunt fracturile în
„T" sau „Y", simple sau cominutive.
FRACTURI SUPRACONDILIENE DE FEMUR
Anatomie patologică. Fracturile simple de la acest nivel au un traiect oblic dinspre superior spre
inferior şi posterior spre anterior. Fragmentul inferior este basculat spre posterior de către muşchii
gastrocnemieni inseraţi pe ei, iar cel superior rămas anterior împinge şi înţeapă fundul de sac
subcvadricipital şi pătrunde în genunchi. Acest lucru poate duce la dificultăţi în momentul tentativei de
reducere. în cazul fracturilor-decolare ale copilului fragmentul epifizar este deplasat anterior iar cel
metafizar, tras de muşchii gastrocnemieni ce rămân inseraţi pe fragmentul superior, se deplasează posterior
şi comprimă puternic mănunchiul vasculo-nervos popliteu posterior.
99

Mecanism de producere: sunt ceîe descrise mai sus.

Diagnostic clinic:
- Durere la nivelul zonei fracturate, accentuate la palpare şi la tentativa de mobilizare.
- Mobilitatea anormală la nivelul zonei fracturate.
- Cracmentele osoase.
întreruperea continuităţii osoase: se poate palpa capul fragmentului metafizar proximal care
proemină anterior.
- Creşterea diametrului antero-posterior.
- Echimoza tardivă care se poate întinde la distanţă.
- Hemartroza este prezentă dacă este lezat fundul de sac subcvadricipital sau traiectul
de fractură este intraarticular.
Diagnostic radiologie: este uşor pe radiografia de faţă şi profil. Se poate constata bascularea
posterioară a fragmentului distal.
Complicaţii: pot apare prin înţeparea sau comprimarea mănunchiului vasculo-nervos popliteu. Pot
ajunge la ischemie acută, rupturi vasculare cu hematoame impresionante, paralizii prin compresie sau
rupturi nervoase, etc.
Tratament: se pol folosi ambele tratamente.
Tratamentul ortopedic:
Imobilizare gipsată este indicată în fracturile fără deplasare precum şi în cele cu deplasare la care se
poate obţine o reducere stabilă (reducerea stabilă este în general greu de obţinut). După reducerea
ortopedică, dacă este necesară sau se poate obţine, se face imobilizare în aparat gipsat pelvi-gambier.
Extensia continuă: se foloseşte în cazul fracturilor instabile. Se face extensie trans-tuberozitară cu
coapsa pe atelă Brown în flexie la 45° şi extensia executată în lungul diafizei femurale. Gamba este
menţinută Sa orizontală sau chiar în flexie mai mare. Prin aceasta se realizează o relaxare a
gastrocnemienilor, astfei încât se poate obţine reducerea. Extensia se menţine până la 5-6 săptămâni până
la o consolidare clinică mulţumitoare care să permită imobilizarea gipsată şi apoi kinetoterapia.
Tratamentul chirurgical este cel mai folosit. Se practică reducere chirurgicală şi osteosinteză cu DCS
(şurub dinamic condilar), lamă placă sau placă mulată şi şuruburi. Se
100

mai poate folosi reducerea ortopedică şi osteosinteză cu tije elastice în dublu arc secant sau cu broşe
în „X", urmate de imobilizare în aparat gipsat femuro-podal sau pelvi-gambier.
Complicaţii: frecvent se produce redoarea de genunchi cu limitare drastică şi frecvent definitivă a
flexiei genunchiului. Deoarece fractura se găseşte în general deasupra inserţiei ligamentelor coiaterale nu
se produce laxitate reziduală postfractură.
FRACTURA-DECOLARE A CONDILILOR FEMURALI
Această leziune apare în perioada de creştere şi poate da tulburări neuro-vasculare prin compresiune
iar prin reducere incompletă duce la deformări de ax ale membrului inferior şi secundar la artroză.
Mecanism de producere: este acelaşi ca la adult.
Diagnostic clinic:
- Tabloul clinic apare în urma unui traumatism, în regiunea genunchiului, în perioada de creştere.
- Durerea localizată.
- Deformarea regiunii, cu creşterea diametrului antero-posterior.
- Mobilitatea anormală, crepitaţiile osoase lipsesc datorită cartilajul existent.
- Uneori există sindrom de ischemie acută şi paralizie sub nivelul genunchiului, în cazul
47
deplasărilor mari, complete de o diafiză.
Diagnostic radiologic: este simplu, pe imaginea de faţă şi de profil, arătând decolarea asociată de
obicei cu o fractură mică metafizară. Poate fi dificil în cazul decolărilor cu deplasări minime, care pot fi
omise şi atunci este necesară o coroborare precisă între tabloul clinic şi cel radiologie.
Tratamentul:
Tratamentul ortopedic este regula. Se face reducere ortopedică sub narcoză sau anestezie rahidiană,
urmată de imobilizare gipsată. La nevoie se poate asocia osteosinteză transcutană cu broşe în „X".
Tratamentul chirurgical în general nu este necesar. Se poate face de necesitate în cazul decolărilor
vechi, neglijate. Se face reducere sângerândă urmată de osteosinteză cu broşe în „X"' şi imobilizare
gipsată.
Complicaţii: tratamentul făcut corect şi la timp duce la vindecare iară consecinţe sau consecinţe
minime locale pe termen lung.
FRACTURA CONDILIENE FEMURALE
Aceste fracturi se încadrează în tipul fracturilor parţial articulare (după AO). Cuprind fracturile
unicondiliene situate în plan sagital sau frontal (cele în plan frontal pot fi uni sau bicondiliene).
Mecanism de producere: este indirect prin cădere pe membrul inferior afectat în valgus, varus sau cu
genunchiul flectat.
101

Diagnostic clinic:
- Durerea regional ia palpare şi mobilizare.
- Mobilitate anormală în valgus sau varus (pentru fractura de condil extern, respectiv intern).
- Cracmente la flectarea genunchiului în cazul fracturilor în plan frontal.
- Hemartroză voluminoasă produsă de sângerarea intraarticulară din focarul de fractură.
Diagnostic radiologie: se face pe radiografia de faţă şi profil. Fracturile situate în plan sagital sunt uşor
vizibile pe radiografia de faţă şi mai greu pe cea de profil. Fracturile în plan frontal se văd bine pe
radiografiile de profil şi dificil, putând scăpa uşor diagnosticului, pe incidenţa de faţă.
Tratament:
Tratamentul ortopedic poate fi folosit în fracturile fără deplasare. Se practică imobilizare în aparat
gipsat pelvi-gambier sau cruro-podal pentru 5-6 săptămâni, după care începe gimnastica medicală. Mersul
cu sprijin în membrul inferior afectat este interzis pentru 8-12 săptămâni.
Tratamentul chirurgical are avantajul că permite scurtarea sau chiar renunţarea ia perioada de
imobilizare. Se practică reducere ortopedică sau chirurgicală şi osteosinteză cu şuruburi transverse sau
oblice.
Complicaţii: în general nu dau laxităţi articulare. Fracturile în plan sagital pot da dezaxare a membrului
inferior şi tardiv artroze. Fracturile în plan frontal duc la artroze prin afectarea suprafeţei articulare sau pot
da instabilitate în flexie a genunchiului.
FRACTURILE ROTUI.EI
Rotula este un os situat pe faţa anterioară a genunchiului. Poate fi privit sub 2 aspecte. Fie ca un os
sesamoid foarte mare poziţionat în grosimea tendonului cvadricepsului fie ca un os de sine stătător pe care
se insera tendonul cvadricepsului şi care ia rândul său se insera pe tuberozitatea anterioară a tibiei prin
tendonul patelar sau rotulian.
Rotula are o formă aproximativ triunghiulară, cu baza orientată proximal şi vârful distal. Prezintă o faţă
anterioară acoperită de periost şi una posterioară, articulară, acoperită de cartilaj hiaiin. Aceasta se
articulează cu faţa articulară anterioară a femurului. Forţa la care este supusă rotuia prin tracţiunea realizată
proximal de muşchiul cvadriceps este foarte marc, putând ajunge până la 1000 kgf, motiv pentru care
majoritatea fracturilor la acest nivel prezintă deplasări proximale iar fractura nu poate fi redusă şi menţinută
redusă prin mijloace ortopedice.
Mecanism de producere: este în generai direct, prin cădere de la acelaşi nivel, cu sprijin în genunchi.
Etiologia: accidente casnice, de muncă, sportive, auto, etc.
Diagnostic clinic:
- Durere: are caracteristicile durerii din fractură.
- Impotenţă funcţională totală: bolnavul nu poate face extensia activă a gambei pe coapsă. Extensia
pasivă este posibilă şi de obicei chiar în limite normale.
102

Echimoza tardivă este regula. Aceasta interesează tegumentele întregului genunchi şi de multe ori
48
se prelungeşte ia distanţă, decliv, pe faţa posterioară a gambei, ducând şi Ja împăstarea moletului.
- Tumefacţia este dată de hematomul interstitial întins precum şi de edemul posttraumatic. Are
aproximativ aceeaşi dispoziţie ca şi echimoza tardivă.
întreruperea continuităţii osoase - semnul creionului: este dat de îndepărtarea celor 2 fragmente
osoase, astfel că între ele se poate introduce degetul (sau creionul) = semnul "creionului".

49
 - Hemartroza este prezentă în cantitate mică, pentru că o parte din sângele din focar iese din
articulaţie prin focarul de fractură, la fel ca şi lichidul sinovial. Din acest motiv nu putem vorbi despre un şoc
articular autentic.
- N.B.! - nu poate exista crepitaţie osoasă deoarece fragmentele osoase nu vin în contact.
Elemente clinice esenţiale: semnul creionului şi imposibilitatea extensiei active.
Examen radiologie: se face standard de faţă şi profil. Ne arată prezenţa fracturii, prezenţa sau
absenţa cominuţiei şi existenţa deplasării. Pe baza ei se pune indicaţia terapeutică precum şi tipul de
osteosinteză.
Tratament:
în fracturile fără deplasare tratamentul este ortopedic, prin imobilizare în burlan gipsat circa 6
săptămâni.
în fracturile cu deplasare tratamentul de elecţie este cel chirurgical: reducere sângerândă,
osteosinteză şi eventuală imobilizare gipsată. Sunt mai multe posibilităţi de osteosinteză, din care primele 2
sunt folosite în mod curent:
- Osteosinteză prin metoda hobanului - cu 2 broşe paralele şi fir de sârmă trecut în 8 culcat. Este
cea mai bună dintre toate datorită stabilităţii montajului. Imobilizarea poate să lipsească. Este aplicată
cu greu sau de loc în fracturile cominutive.
103

- Osteosinteză prin încercuire sau cerclaj. Se face cu un fir de sârmă trecut prin grosimea lendonului
tricipital şi ligamentului rotulian. Necesită imobilizare gipsată. Are avantajul că poate fi folosită şi în
fracturile cominutive.
- Osteosinieza prin cerclaj dublu, anterior şi posterior, osteosinteză cu broşe sau şuruburi.
- In cazuri rare în care fractura este foarte cominutivă şi a prezentat şi leziuni cutanate de diverse
grade, se poate recurge la patelectomie subtotală sau totală şi refacerea aparatului extensor prin sutură.
Această soluţie este însă ultima alternativă şi este preferată ori de câte ori se poate osteosinteză.
Recuperare funcţională: mersul cu sprijin total este permis de la început. Se începe mobilizarea cât
mai precoce posibil, mai întâi prin recuperarea mobilităţii şi apoi a forţei musculare.
Complicaţii:
- Redoarea articulară este regula, şi poate fi combătută numai prin mobilizare precoce şi recuperare
susţinută.
- Limitarea flexiei: de obicei se pierd până la 20° - 30° ale flexiei. O recuperare a flexiei până la 120 c
esîe însă compatibilă cu o activitate cotidiană normală.
104

- Artroza femuro-patelară: este de asemenea regula, deoarece oricât de bună ar fi reducerea fracturii,
cartilajul articular nu se reface. Având în vedere forţele de presiune foarte mari care există în această
articulaţie, zona slabă de fîbrocartilaj care apare după fractură este punctul de plecare al artrozei femuro-
patelare.
FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A TIBIEI ŞI PERONEULUI
Extremitatea proximală a tibiei este reprezentată de zona dintre platourile tibiale şi tuberozitatea
tibială anterioară, fiind alcătuită în principal di cei 2 condili tibiali cu suprafaţa platourilor, eminenţa
intercondiliană cu cele 2 spine tibiale, precum şi de tuberozitatea tibială pe care se insera ligamentul
rotuiian. Structura este de os spongios, care are o rezistenţă mai scăzută decât a condililor femurali, ceea
ce explică frecvenţa mult mai mare a fracturilor de platou tibial în comparaţie cu a condililor femurali, în
aceleaşi circumstanţe traumatice. Fracturile sunt grave, fiind intraarticuiare, greu de redus şi greu de
menţinut reduse, ducând frecvent la consolidări vicioase şi sechele funcţionale.
Clasificare: există o multitudine de clasificări, datorită posibilităţilor foarte variate de producere a
fracturilor. 1. Clasificarea AO simplificată:
1.1. Fracturi tip A. Sunt fracturi extraarticulare: ale tuberozităţii tibiale anterioare, ale capului
peroneului, ale spinelor tibiale, precum şi cele metafizarc supra- sau subtuberozitare, simple sau
cominutive.
1.2. Fracturi tip B. Sunt fracturi parţial articulare, care interesează platoul tibial intern sau extern,
cu sau fără interesarea spineior tibiale, produse prin separare, înfundare sau mecanism mixt.
1.3. Fracturi tip C. Sunt fracturi complete articulare, ambele platouri tibiaJe, cu fractură
metafizară simplă sau cominutivă, sau fracturi cominutive ale întregii extremităţi
1.4.
50
105

FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

Sunt unele din cele mai frecvente fracturi ale extremităţii proximale a tibiei. Pot interesa platoul tibia!
extern sau mai rar intern,
Mecanism de producere: este de obicei indirect, prin cădere şi forţarea valgusului sau varusului, care
vor produce fractură de platou tibial extern respectiv intern. în cazul fracturii în picioare cu genunchiul în
extensie se produce fractura ambilor condili tibiali.
Clasificare: în funcţie de mecanismul de producere se împart în:
1. Fracturi separare: prezintă un traiect vertical de fractură, cu condilul tibial deplasat.
1. Fracturi prin înfundare: se prezintă ca o depresiune în mijlocul platoului tibial, produsă de
izbitura condilului femural.
2. Fracturi mixte separare - înfundare: se prezintă ca o srparare a condilului tibial cu o
înfundare a restului platoului. Sunt cele mai frecvente.
Diagnostic clinic:
- Durere localizată la nivelul platoului afectat, în special la palparea osului sau tentativa de mobilizare.
- impotenţa funcţională completă.
- Hemartroza voluminoasă, cu genunchi globulos, în tensiune. Şoc rotulian prezent. Mobilitate
anormală prin mişcări de lateraiitate (de valgus pentru fractura platoului extern şi varus pentru fractura
platoului intern).
- Crepitaţiile osoase la mobilizare.
- Obligatoriu se controlează starea circulatorie şi a nervilor periferici (în special a sciaticului popliteu
extern).
Diagnostic radiologie: este în general uşor de făcut pe radiografia de faţă şi profil. Din păcate oferă
doar informaţii indirecte cu privire la starea suprafeţei articulare. Se pot obţine informaţii suplimentare prin
TC sau RMN.
Tratament:
Tratamentul ortopedic este folosit în fracturile fără deplasare sau cominutive. în fracturile tară
deplasare se practică imobilizare gipsată de scurtă durată (3-4 săptămâni) urmată de gimnastică medicală
pasivă şi activă pentru recuperarea redorii articulare. Sprijinul este permis foarte târziu, la 2-3 luni de la
fractură, pentru a preveni deplasarea secundară. In fracturile cominutive, în care reducerea chirurgicală
prezintă riscuri mari sau ineficientă se poate recurge ia extensie continuă transcalcaneană pe atelă Brown
şi executarea de rnicromişcări la nivelul genunchiului, care face ca fragmentele fracturare să se modeleze
pe condilul femural, asigurând astfel o congruenţă mulţumitoare a suprafeţelor.
Tratamentul chirurgical este folosit în fracturile cu deplasare. în fracturile cu separare se practică
reducere ortopedică sub control radioscopic şi osteosinteză cu 2 şuruburi cu pas mare sau cu bulon. Dacă
osteosinteză este fermă se poate renunţa la imobilizarea gipsată. începând precoce recuperarea
funcţională. în fracturile cu înfundare se poate reducere instrumentală prin incizie efectuată sub platoul tibial
şi control radiologie sau mai bine artroscopic şi umplerea vidului de după reducere cu grefă osoasă
106

sau cu şurub. în fracturile cu separare-înfundare se combină cele 2 metode, realizând de asemenea

control artroscopic sau radioscopic şi folosind aceleaşi metode de fixare.
Complicaţii: sunt frecvente datorită situării intraarticulare a fracturii.
Complicaţii imediate: fractura deschisă, interesarea mănunchiului vasculo-nervos popiiteu. asocierea
cu leziuni de menise sau ligamente încrucişate, leziunea nervului sciatic-popliteu extern.
Complicaţii tardive: redoarea de genunchi, căluşul vicios cu dezaxare sau laxităţi reziduale,
gonartroza postraumatică secundară.
FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI
Gamba este alcătuită din 2 oase cu structură, formă şi rezistenţă diferită: tibia şi peroneul sau fibula.
Dintre acestea 2 tibia este osul central din punct de vedere funcţional al gambei, el reprezentând osul de
sprijin. Peroneul este un os de o importanţă mică la nivelul diafizei, dar foarte mare ia nivelul ambelor
epifize. Proximal dă inserţie ligamentului colateral extern şi bicepsului femural, contribuind astfel la
stabilitatea activă şi pasivă a genunchiului, iar distal, prin maleola peronieră are o importanţă capitală în
stabilizarea laterală a gleznei şi prin aceasta ia realizarea mersului. Diafiza peronieră este un os de care
organismul se poate lipsi, cu sacrificii funcţionale minime, putând fi folosit ca rezervă a „băncii de os a
organismului", iar în cazuri disperate de distrucţie a tibiei ca os de rezervă realizând aşa numitul peroneu
51
pro-tibia. Din acest motiv vor fii studiate numai fracturile diafizei tibiale, fâcâr.du-se referire unde este
necesar la posibilitatea asocierii cu fracturile peroneului.
Etiologie: accidente rutiere, de muncă, sportive (schi), arme de foc, etc.
Mecanism de producere: cel mai frecvent este incriminat traumatismul indirect, dar mecanismul direct
este mult mai frecvent incriminai decât în alte localizări.
107

Torsiunea este mecanismul incriminat cel mai des. Duce la apariţia fracturilor spiroidc în 1/3 distală a
tibiei. însoţite de fractură în treimea proximală a peroneului, ia locul unde forţa de răsucire intersectează
peroneul. Accentuarea curburii tibiei duce la fracturi transverse sau oblice. Aceste fracturi nu se însoţesc de
obicei de fracturi ale peroneului. Fracturile prin mecanism direct prezintă foarte frecvent suferinţă cutanată
importantă, de multe ori având de a face cu fracturi deschise. Cel mai frecvent se produc prin accidente rutiere,
de muncă sau prin împuşcare.
Diagnostic clinic; în urma inspecţiei şi palpării se pot regăsi majoritatea semnelor locale probabile şi
sigure de fractură.
Durere cu toate caracteristicile descrise la semnele locale.
Deformarea regiunii gambei prin torsiune, angulare sau încălecarea fragmentelor.
Edem important.
Flictenele. Uneori acestea pot avea caracter hemoragie, ceea ce poate duce la confuzia cu cele din
gangrena umedă a membrului inferior. Dignosticul diferenţial îl face prezenţa pulsului arterial la tibiala
posterioară şi pedioasă.Tratamentul lor se face prin toaleta superficială, eliminarea lichidului şi pansament.
Membrana epidermică rămasă joacă rolul unui pansament biologic, ajutând la epitelizare. Trebuie avută însă
grijă în prevenirea infecţiei colecţiei prin pansamente periodice şi eventuală antibioterapie.
Echimoza tardivă. Apare în acest caz destul de precoce, pentru că pe faţa antero-internă a gambei nu
există strat muscular. întreruperea continuităţii osoase se găseşte prin palparea din aproape în aproape a
crestei tibiale anterioare.
Mobilitatea anormală se percepe cu ambele mâini imprimând mişcări de lateralitate în zona unde se
regăsesc semnele probabile de fractură. Crepitaţiile osoase se găsesc în aceeaşi zonă, simultan cu
mobilitatea anormală.
Netransmisibilitatea mişcării se constată uşor în cazul fracturii ambelor oase ale gambei. în caz. contrar
peroneul transmite parţial mişcările de la genunchi la gleznă şi acest semn este mai puţin concludent.
Examinare radiologică: se face standard de faţă şi profil. Se constată localizarea fracturii, traiectul de
fractură, prezenţa sau nu a cominuţiei.
Clasificare:
♦ Clasificare în funcţie de localizare:
1. Fracturi în treimea superioară. Pot interesa artera nutritivă a tibiei. Prin aceasta pot duce ia
hematoame compresive cu sindrom de compartiment anterior sau mai rar posterior, care pot ajunge chiar ia
amputaţie de gambă. Prin lezarea arterei nutritive şi a circulaţiei osoase se produce frecvent întârziere în
consolidarea osoasă.
2. Fracturi în treimea medie. Acestea au de obicei traiect transversal sau oblic. Dintre toate sunt
cele care interesează ce! mai rar peroneul.
108

3. Fracturi ale treimii disiaîe şi la unirea treimii medii cu cea distaSă. Sunt cele mai frecvente dintre
îoaie. Mecanismul uzual este prin torsiune. Sunt însoţite de fracturi ale peroneului în treimea proximală.
4.
109

♦ Clasificare în funcţie de traiectul de fractură:

Fracturi transversale. Au de obicei peroneuî intact şi nu prezintă scurtare. Fracturi oblice scurte sau
lungi. Pot să aibă sau nu peroneuî fracturat pe un traiect ce îl continuă pe cel al fracturii tibiei. Când sunt
afectate ambele oase apare scurtarea. Fracturi soiroide. Prezintă SToa^e întotdeauna o fractură a
peroneului în treimea superioară, la nivelul unde linia de forţă spiroidă ar intersecta peroneuî.
4. Fractura cominutivă. Interesează în general ambele oase ale gambei. De multe ori
prezintă leziuni cutanate asociate.
5. Fractura dublă a gambei. înseamnă două fracturi situate la nivele diferite la nivelul tibiei sau
ambelor oase ale gambei. Noţiunea este diferită de fractura ambelor oase, uneori confundându-se cu
52
aceasta.
Tratament: urmează în general aceleaşi principii, fiind uşor nuanţat în funcţie de localizarea fracturii.
Fracturile fără deplasare, stabile se pot trata ortopedic prin imobilizare gipsată.
Fracturile cu deplasare, instabile beneficiază de tratament chirurgical: reducere şi osteosinteză, după
cum urmează:
1. Fracturile situate în treimea proximală:
Reducere chirurgicală şi osteosinteză cu placă şi şuruburi.
Reducere ortopedică sau chirurgicală şi osteosinteză centromedulară cu tije elastice. Reducere
ortopedică sau chirurgicală şi osteosinteză centromedulară cu tijă rigidă cu sau fără blocaj proximal
dinamic.
Osteosinteză cu şuruburi de corticală sau maleolă, amplasate în planuri diferite. De obicei
osteosinteză este urmată de imobilizare gipsată.
2. Fracturile situate în treimea medie:
Reducere ortopedică şi osteosinteză cu tijă centro-medulară rigidă fără blocaj, sau foarte rar cu blocaj
dinamic sau static (vezi caietul de lucrări practice), dacă fractura este cominutivă.
Reducere chirurgicală urmată de osteosinteză centromedulară cu tije rigidă.
Reducere chirurgicală urmată de osîcosintcză cu placă şi şuruburi.
Imobilizarea gipsată nu este în general necesară, deoarece osteosinteză eficientă este mai uşor de
realizat în această zonă.
110

3. Fracturile situate la unirea treimii medie cu cea distală şi în treimea distală.

Reducere ortopedică şi osteosinteza cu tijă centro-medulară rigidă iară blocaj, sau cu blocaj dinamic
fie osteosinteza cu tije elastice în arc secant. Osteosinteza fără blocaj necesită în general imobilizare
gipsată suplimentară.
Reducere chirurgicală şi osteosinteza cu tije rigide sau elastice sau cu placă şi şuruburi.
în urma unei osteosinteze biomecanice imobilizarea gipsată poate lipsi.
în cazul fracturilor cominutive cu mare instabilitate în focar cea mai indicat este osteosinteza cu tije
rigide cu blocaj static (vezi şi caietul de lucrări practice).
Fracturile deschise prezintă cea mai frecventă localizare la nivelul gambei, din acest motiv meritând o
atenţie suplimentară. Se tratează după aceleaşi principii cu celelalte fracturi deschise. Osteosinteza se
realizează în funcţie de tipul deschiderii prin fixare internă ca şi o fractură închisă, sau cu fixator extern de
diverse tipuri. De multe ori este necesară cooperarea cu chirurgul plastician datorită defectelor cutanate
greu de acoperit.
Recuperarea funcţională: se face cât mai precoce. în cazul osteosintezei biomecanice, Iară
imobilizare gipsată, recuperarea articulară poate fi începută mult mai precoce, rezultatele fiind mult mai
bune. în momentul când a apărut consolidarea clinică şi radiologică, recuperarea funcţională este deja
realizată.
Complicaţiile sunt în general aceleaşi cu ale oricărei fracturi. Cu o gravitate mai mare şi o incidenţă
semnificativă pentru această zonă sunt următoarele:
- Fractura deschisă (primar sau secundar).
Sindromul de compartimet tibial anterior sau posterior. Acesta se realizează prin creşterea importantă
a presiunii interstiţiale, de obicei printr-un hematom care se dezvoltă în spaţiul închis dintre os şi fascia
crurală. Tratamentul este de urgenţă. Trebuie realizată decomprimarea prin fasciotomie largă şi hemostază
adecvată. în caz contrar se poate ajunge la defecte musculo-cutanate largi, pseudartroză şi chiar la
amputaţie.
- Trombuficbita posttraumatică necesită de asemenea tratament de urgenţă, putând duce
la trombo-embolie pulmonară şi chiar deces.
- Embolia grăsoasă este greu de prevenit şi de tratat. Apare mai frecvent în urma tratamentului
chirurgical centromedular. prin creşterea rapidă a presiunii în această zonă.
Sindromul post-trombotic şi edemul cronic de gambă apar de regulă în urma imobilizării gipsate. Sunt
foarte greu de tratat eficient, fiind necesară gimnastica vasculară, medicaţie vasculotropă şi kinetoterapie.
- întârzierea în consolidare.
Pseudartroză tibiei: înainte de apariţia osteosintezei cu focar închis era mult mai frecventă. Este
favorizată de absenţa manşonului muscular pe faţa antero-internă a tibiei. De asemenea fractura tibiei fără
fractura peroneului, prin absorbţia osoasă din focar poate duce la întârzierea în consolidare sau chiar
pseudartroză.
53
 111
pentru fractură de gambă.
Prognosticul este în general bun. în urina tratamentului modern centromedular cu focar închis marea
majoritate consolidează fără deficite anatomice sau funcţionale, sau cu deficite minime, fără importanţă în
activitatea obişnuită cotidiană.
FRACTURILE GLEZNEI
Glezna este o articulaţie foarte stabilă alcătuită din tibie, peroneu şi astragal. Permite practic un
singur grad de mişcare - rotaţia (tradusă în fapt prin flexie şi extensie) în jurul unui ax transversal.
Noţiuni de anatomie: din punct de vedere funcţional glezna se poale considera că este alcătuită din 2
componente: scoaba tibio-peronieră şi mosorul astragalian. Scoaba peronieră este alcătuită din pilonul
tibial care prezintă posterior o margine numită şi a treia maleolă. Pilonul tibial este mărginit intern de
maleola internă, rigidă, ce este parte
112
componentă a tibiei şi extern de maleola externă, parte componentă a peroneului (fibulei), care este
solidarizată prin ligamentele tibio-peroniere anterior şi posterior. Aceste ligamente conferă proprietăţi
elastice scoabei tibio-peroniere care astfel îşi poate adapta parţial diametrul transvers în cursul mersului.
Mosorul astragalian este reprezentat de o parte a corpului astragalului. Pe el se sprijină greutatea. Mişcările
de flexie şi extensie sunt practic singurele posibile. Datorită sistemelor de stabilitate pasivă ale gleznei
luxaţia pură este foarte rară, îuxarea producându-se aproape întotdeauna concomitent cu fractura uneia
dintre maleole.
Mecanism de producere: cel mai frecvent mecanism este cel indirect. Traumatismul direct produce de
obicei fracturi deschise la nivelul locului de acţiune.
Mecanismele indirecte fundamentale de producere a unei fracturi la nivelul gleznei sunt
traumatismele indirecte prin inversiune sau eversiune. Inversiunea este mişcarea complexă ce se
descompune în adducţie - rotaţie internă - supinaţie. Eversiunea este mişcarea complexă ce se
descompune în abducţie - rotaţie externă - pronaţie. Oricare din aceste mişcări simple poate să fie
predominantă asupra celorlalte şi în funcţie de acest fapt pot rezulta diverse traiecte de fractură.
Clasificare: există mai multe clasificări ale fracturilor gleznei. Clasificare din punct de vedere
anatomic:
1. Fracturi unimaleolare: afectează numai una dintre maleole, fiind de obicei fără, sau cu minimă
deplasare.
- Fracturi de maleolă internă.
- Fracturi de maleolă externă.
2. Fracturi bimaleolare: sunt fracturi ale ambelor maleole, internă şi externă. Aceste fracturi sunt în
general cu deplasare, existând o subluxaţie a articulaţiei tibio-astragaliene într-o măsură mai mare sau mai
mică.
- Fractura bimaîeolară j oasă.
- Fractura tip Dupuytren: fractură a maleolei intern şi a maleolei externe la circa 10 cm faţă de linia
articulară.
- Fractura Dupuytren înaltă sau Maissoneuve: fractură a maleolei interne şi aperoneului în treimea
proximală.
3. Fracturi complexe: sunt fracturi care afectează şi alte elemente anatomice:
113
Fracturi bimaleoiare şi ale marginii posterioare ale tibiei - sunt cunoscute şi sub numele incorect dar
intrat deja în uz ca fracturi „trimaleolare".
- Fracturi bimaleoiare şi ale marginii anterioare a tibiei.
- Fracturi complexe, cominutive ale pilonului tibial şi maleolei externe.
4. Fracturi echivalente: sunt fracturi ale unei maleole însoţite de ruptură ligamentară în zona
maleolei opuse. Cele mai frecvente sunt echivalenţele bimaleoiare cu fractură a maleolei externe însoţită
de ruptura ligamentului deltoid. Clasificarea Weber-Denis: se referă la poziţia fracturii maleolei externe faţă
de ligamentele tibio-peroniere anterior şi posterior.
1. Fractura subligamentară.
2. Fractura intraligamentară: acestea prezintă pseudodiastazis tibio-peronier.
3. Fractura supraligamentară: acestea au diastazis tibio-peronier adevărat.
114
Diagnostic clinic:
- Durere vie la nivelul reperelor osoase (maleole): iniţial durerea este destul de redusă pe capsulă şi
54
ligamente spre deosebire de entorsele de gleznă.
- Creşterea diametrului transvers şi uneori antero-posterior.
- Deformarea axului gleznei: în valgus sau varus, în funcţie de mecanismul de producere şi
consecutiv de deplasarea astragalului.
- Echimoză întinsă care poate să ajungă până la nivelul degetelor. Frecvent pacienţii sunt alarmaţi de
echimoza acestora care apare evidentă numai la degete, restul fiind acoperit de ghips.
- Edemul: traduce tulburările circulatorii locale. Poate duce la ineficienta tratamentului ortopedic şi la
riscuri crescute chirurgicale. După diminuarea lui este obligatorie schimbarea gipsului.
- Flicîenele: traduc de asemenea acidoza locală care nu poate fi preluată de o circulaţie afectată şi
insuficientă. Poate îngreuna deseori tratamentul chirurgical.
- Mobilitatea anormală: de obicei în plan frontal.
- întreruperea continuităţii osoase: poate fi depistată mai ales la nivelul maleolei interne.
- Crepitaţiile osoase sunt de absente pe maleola internă pentru că există distanţă interfragmentară.
Diagnosticul radiologie: este uşor de făcut pe radiografia de faţă şi cea de profil. Se observă fracturile
(inclusiv marginea posterioară a pilonului tibial), deplasarea, iar din aspectul şi traiectul fracturilor se poate
deduce mecanismul de fractură. Pe radiografia de faţă se poate vedea diastazisul tibio-peronier fals sau
adevărat. De asemenea se pune indicaţia terapeutică.
Tratament: aceste fracturi beneficiază deopotrivă de tratament ortopedic şi chirurgical.
Tratamentul ortopedic este primul ales, în toate cazurile de fracturi fără deplasare sau cu mică
deplasare. Se face reducere ortopedică dacă este nevoie, sub anestezie totală
115
sau regională şi imobilizare în aparat gipsat femuro-podal. Acesta se scurtează la 4 săptămâni, când
se permite în general mersul cu sprijin progresiv.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul eşecului celui ortopedic, în caz de deplasări foarte mari
cu imposibilitatea reducerii tuturor focarelor de fractură, în caz de interpoziţie de părţi moi sau în caz de
fracturi instabile când fractura are potenţial mare de a se deplasa secundar sub ghips. Acest tratament
trebuie să fie foarte precis pentru a fi eficient. (Este de preferat un tratament imperfect ortopedic în faţa
unuia imperfect chirurgical întrucât rezultatele sunt mai bune). Se pot face următoarele tipuri de
osteosinteză în funcţie de localizare:
- Maleola externă: plăcuţă şi şuruburi, şuruburi, broşa, cerclaje de sârmă.
- Maleola internă: şuruburi de maleolă, broşe paralele sau în „X", broşe şi sârmă după principiul
hobanului, plăcuţă cu cârlig şi şuruburi.
- Diastazisui tihio-peronier: şuruburi pentru diastazis, buloane, şuruburi de maleolă.
- Marginala posterioară sau anterioară a pilonului tibial: şuruburi, broşe, buloane.
- Tratamentului chirurgical poate fi sau nu urmat de imobilizare gipsată.
- Pronostic: este în general bun în fracturile bine reduse. Pot apare edeme cronice de
gambă care se remit greu şi uneori incomplet. Fiind fracturi intra-articulare duc tardiv la artroză de
gleznă. Complicaţii:
- Redoarea articulară, uneori foarte strânsă, necesită tratament fizioterapie şi gimnasticăsusţinută.
- Tulburări ale circulaţiei capilare cu edem cronic de stază, în ortostatism, uneoridefinitiv.
- Osteoporoza algică: este frecvent întâlnită. Necesită tratament îndelungat, medicamentos şi balneo-
fizical.
- Pseudartroza pe maleola tibială: este frecvent întâlnită în fracturile maleolei tibiale cu
deplasare tratate ortopedic, prin imerpoziţia periostului.
- Căluşul vicios: este mai frecvent în cazul tratamentului ortopedic.
- Artroza gleznei.
116
FRACTURILE ASTRAGALULUI
Astragalus este un os dur. cu formă complexă, care nu oferă loc nici unei inserţii musculare. Drept
urmare osul are o vascularizaţie proastă care duce la întreg cortegiul de complicaţii secundare unei fracturi
sau luxaţii. Fiind dur fractura lui este rară, în conflictul cu calcaneul fiind în general „câştigător". Mecanism
de producere: este în general indirect. Se poate descrie ca o rupere a unei bârne încastrate: astragalul este
fixat între pilonul tibial şi calcaneu şi în cazul căderilor forţa transmisă prin intermediul oaselor piciorului
forţează fracturarea la nivelul colului astragalului. Fracturile corpului astragalului sunt rarisime şi sunt în
general traiecte de fractură propagate de la nivelul colului.
Mecanismul direct este rar. Se produce prin strivire a piciorului sau cu arme albe sau de foc.
Clasificare:
55
 1. Clasificare anatomo-clinică:
a. Fractura colului astragalului.
b. Fractura corpului astragaîului.
c. Fractura cozii (apofizei posterioare) astragalului.
2. Clasificarea fracturilor colului astragalului:
a. Tipul I: fracturi fără deplasare sau cu minimă deplasare; necroza este posibilă.
b. Tipul II: fracturi cu deplasare mare, cu subluxaţie a corpului astragalian, care compromit 2/3 din
vascularizaţia astragalului; necroza este foarte probabilă.
c. Tipul III: fracturi cu luxaţie completă a corpului astragalian, care compromit întreaga
vascularizaţie; necroza este sigură în acest caz.
Diagnostic clinic al fracturilor de col astragalian:
- Durerea şi impotenţa funcţională sunt regula.
- Deformarea gleznei, cu mărirea diametrului transvers.
- Poziţie de varus-equin in fracturile de tip II ale colului.
- Tumefacţie dură, globuloasă posterior de pilonul tibial, anterior de tendonul ahilian,
reprezentată de corpul astragalului luxat în fracturile de tip III ale colului.
- Pot exista leziuni prin compresiune ale pachetului vasculo-nervos tibial posterior.
Diagnostic radiologie: se face pe radiografia de faţă şi în special de profil. Se constată tipul de
fractură, in fracturile colului se pune şi indicaţia terapeutică. în cazul fracturilor apofizei posterioare este
necesară radiografia bilaterală pentru diagnosticul diferenţial cu un os trigon suplimentar.
Tratament: este funcţie de tipul fracturii.
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare. Se face imobilizare gipsată pe o
perioadă lungă până la 8-10 săptămână.
Tratamentul chirurgical este indicat pentru fracturile cu deplasare tip II şi III. Trebuie făcut cu
deosebită grijă pentru a nu afecta suplimentar circulaţia sanghină. Se practică reducere chirurgicală urmată
de osteosinteză cu şuruburi sau broşe şi imobilizare gipsată.
117
Pronostic: este destul de rezervat. Fracturile de tip I consolidează în general cu un rezultat funcţional
bun. Fracturile tip II şi mai ales tip III duc foarte frecvent la pseudartroză şi la necroză avasculară a corpului
astragalului, cu deficit anatomic şi funcţional marcat.
Pseudartroza se tratează prin artrodeză triplă tibio-astragalo-calcaneo-scafoidiană sau mai rar de
astragalectomie şi artrodeză tibio-calcaneană.
Necroza avasculară poate fi bine tolerată clinic. Dacă există simptomatologie supărătoare se face
artrodeză astragalo-calcaneană, astragalo-tibială sau dublă tibio-astragalo-calcaneană.
FRACTURILE CALCANEULUI
Caîcaneul este un os spongios cu formă neregulată, complexă, care are o bună vascularizaţie.
Datorită constituţiei şi rezistenţei sale mecanice este osul care se fracturează în general în traumatismele
retropiciorului, înaintea astragalului.
Mecanism de producere: cele mai frecvente sunt cele indirecte, existând mai multe posibilităţi:
- Căderea de la înălţime sau explozia sub picior duce la presiune bruscă pe marea tuberozitate,
astfel încât calcaneui fiind prins sub astragalul foarte dur se fracturează iniţial prin forfecare şi apoi prin
strivire.
- Smulgerea de către tendonul ahilian prin contractura bruscă a tricepsului sural. Mecanismul direct
este rar întâlnit, mai ales prin armă albă, de foc sau în accidente
Clasificare: datorită multitudinii de forme de fractură există propuse multe clasificări ale acestor
fracturi. în general acestea au ca punct comun raportarea la afectarea suprafeţei articulare.
Clasificarea Burghele simplificată:
a. Fracturi cu intere sare talamică:
1. Fracturi fără deplasare.
2. Fracturi cu înfundare orizontală,
118
Fracturi cu înfundare verticală.
3. Fracturi cu înfundare mixtă.
4. Fracturi cominuuve.
b. Fracturi extratalamice: se pot asocia cu interesări ale talamusului:
1. Fractura marii tuberozităţi - orizontală, în cioc de papagal..
2. Fractura marii apofîze.
56
 3. Fractura sustentaculum tali.
c. Fracturi complexe: se asociază cu leziuni ale oaselor învecinate (astragal, pilon tibial,
maleolă peronieră).
Clasificarea fracturilor talaraice după Bohler. Foloseşte drept criteriu unghiul lui Bohler, care se
defineşte astfel: unghiul format de dreapta care uneşte polul superior al talamusului cu ciocul marii apofize
cu tangenta la marginea superioară a marii tuberozităţi. Valoarea normală este de 25°-40°.
1. Fracturi gradul 1: unghiul Bohler peste 20°.
2. Fracturi gradul 2: unghiul Bohler de aproximativ 0°.
3. fracturi gradul 3: unghiul Bohler de este sub 0°.
4. Diagnostic clinic:
- Durerea este constantă. Este provocată sau accentuată de presiunea pe feţele laterale ale
calcaneului şi percuţia marii tuberozităţi.
- Echimoza tardivă la nivelul plantei (numulară) şi pe feţele laterale ale regiunii calcaneene.
- Deformarea regiunii cu aplatizarea boitei plantare şi ştergerea reliefului maleolelor; lărgirea şi
scurtarea regiunii calcaneene.
- Impotenţă funcţională.
Diagnostic radiologie: se face standard pe radiografia de profil şi axială a calcaneului. Se pot folosi şi
alte incidenţe (oblică). De asemenea tomografia computerizată. Acestea ne dau informaţii despre
deplasarea focarului de fractură şi pun indicaţia terapeutică.
Tratament: puţine sunt fracturile care să aibă parte de un tratament mai controversat şi de o varietate
mai mare de procedee terapeutice. Acest lucru se datorează formei complexe a calcaneului şi interesării
foarte frecvente a suprafeţelor articulare ce au
119
o geometrie complexă şi diverse variante anatomice. Acest 2 cauze fac ca rezultatele unei astfel de fracturi
să fie relativ proaste, de unde şi multitudinea de tratamente în căutarea celui ideal.
Tratamentul ortopedic este indicat întotdeauna în fracturile fără deplasare şi destul de frecvent în
fracturile cu diverse grade de deplasare. în fracturile fără deplasare se indică simplu repaus la pat în poziţie
proclivă şi mers fără sprijin în piciorul afectat până la 2-3 luni. In fracturile cu deplasare se poate tenta
reducerea ortopedică a valgusului calcaneului şi imobilizare în aparat gipsat mulat pe plantă. Uneori se
poate renunţa la ghips până la remiterea edemului. în fracturile tip Bohler III se poate folosi un tip special de
aparat gipsat, cu cameră liberă posterioară tip Graffin, cu care pacientul reia mersul cu sprijin progresiv în
piciorul afectat. Se consideră că acest ghips, prin sprijinul medioplantar permite o reducere mulţumitoare a
fracturii şi în acelaşi timp face ca suprafaţa fracturată să se remodeleze şi să se acomodeze după faţa
articulară inferioară a astragal ui ui.
Tratamentul chirurgical se face în fracturile cu deplasare. Se poate face tratament chirurgical sau
microchirurgieai.
Tratamentul microchirurgieai se foloseşte în special în fracturile tip Bohler II, sau mai rar în cele tip
Bohler III. Constă în introducerea 2 broşe groase prin tuberozitatca calcaneană posterioară cu care, sub
control radiologie extemporaneu sub ecran fluoroscopic se face reducerea înfundării calcaneene, după care
se fixează această reducere prin introducerea broşelor în astragal şi oasele mediotarsiene. Această
osteosinteză este urmată de imobilizare în aparat gipsat cu înglobarea în ghips a celor 2 broşe.
Tratamentul chirurgical este folosit în unele fracturi cu deplasare tip Bohler III. Se poate face
reconstrucţie a calcaneului prin ridicarea suprafeţei articulare şi plombarea golului post-fractura subarticular
cu grefa osoasă recoltată din creasta iliacă. Se poate asocia osteosinteză cu şuruburi, broşe sau plăci şi
şuruburi. La reconstrucţia calcaneului se poate asocia din primul timp, în cazuri cu pronostic prost artrodeză
subastragaliană.
Pronostic: aceste fracturi consolidează întotdeauna. Din păcate dau o rată mare sechele
posttraumatice: calus vicios, osteoporoză algică, artroză subastragaliană. Osteoporoza algică este tratată
complex medicamentos şi fizioterapie pe termen de luni de zile. Caîusul vicios este uneori bine tolerat.
Alteori dă un mers dureros şi obositor pentru
120
care se face artrodeză subastragaliană. Artroza subastragaliană se tratează medicamentos şi
fizioterapie iar ia nevoie se face artrodeză.
FRACTURILE OASAELOR MEDIOTARSIENE
Oasele mediotarsiene sunt aşezate pe două rânduri. Primul este alcătuit din scafoidul tarsian şi
cuboid, iar al doilea rând din cele 3 oase naviculare. Sunt oase spongioase, neregulate, aproximativ
paralelipipedice, rezistente.
57
 Mecanism de producere: este de obicei direct şi de intensitate mare. De aceea se asociază frecvent
leziuni cutanate şi sindroame de strivire la nivelul piciorului. Se asociază frecvent fracturi cu luxaţii între
oasele mediotarsiene sau luxaţii tarso-metatarsiene.
Diagnostic clinic:
- Durerea cu sediu medio-tarsian, pe faţa plantară şi dorsală.
- Tumefaeţia importantă a întregului picior.
- Crepitaţii osoase.
- Deformare a piciorului cu reducerea sau ştergerea boitei plantare.
- Echimoză întinsă, care poate ajunge până la nivelul degetelor.
- Leziuni cutanate prin traumatism direct.
- Sindrom de zdrobire la nivelul piciorului, cu tulburări circulatorii locale care ajung până la ischemie,
cu absenţa pulsului la artera pedioasă.
Diagnostic radiologie: este uneori dificil şi necesită experienţă. Trebuie corect interpretate imaginile
de suprapunere a oaselor mediotarsiene. Trebuie corect diagnosticate fracturile-luxaţie de la acest nivel.
Necesită obligatoriu cel puţin 2 incidenţe (faţă şi profil). Uneori pot fi necesare radiografii comparative ale
ambelor picioare.
Tratament:
Tratamentul ortopedic: este cel mai folosit. Prioritară este prevenirea instalării sindromului de
compartiment (similar sindromului Volkman), cu necroze tisulare şi sechele ireversibile. Se recomandă
poziţia proclivă. medicaţie adjuvantă antiinflamatorie,
121
decongestivă, vasodilatator şi antitrombotică. Iniţial nu se imobilizează în aparat gipsat. După
cedarea fenomenelor acute se practică imobilizare în atelă sau aparat gipsat mulat care trebuie să refacă şi
să menţină bolta plantară. Mersul cu sprijin nu este permis.
Tratamentul chirurgical este rar folosit în specia! din cauza tulburărilor cutanate şi edemului care
predispun la necroză cutanată cu dehiscenţa plăgii şi infecţie secundară. Se practică uneori osteosinteză
cu una sau mai multe broşc transcutane, în special dacă există o asociere de fractură-iuxatie.
Complicaţii: necroza cutanată, căluşul osteitic, căluşul vicios, piciorul plat posttraumatic, osteoporoza
algică, artroza mediotarsiană şi panartroza piciorului. In cazuri extreme tulburările circulatorii se pot
complica succesiv până se face amputaţie de necesitate.
FRACTURILE METATARSIENELOR
Metacarpienele sunt oase lungi ale piciorului, care participă la formarea bolţii plantare. Drcpî urmare
fracturile de la acest nivel pot duce la deformări ale piciorului şi/sau prăbuşirea boitei plantare, cu
consecinţe negative pe termen lung asupra staticii şi funcţionalităţii piciorului.
Mecanism de producere: Arhitectonica şi legătura dintre oasele piciorului face ca întreg ansamblul să
aibă o oarecare elasticitate astfel încât mecanismul indirect este relativ mai rar întâlnit decât la fracturi cu
alte localizări. Fracturile se produc de obicei prin accentuarea mişcărilor de inversiune sau eversiune
(răsucire) a piciorului.
Mecanismul direct este mai frecvent întâlnit ca în fracturi cu alte localizări. Se asociază frecvent
fracturi a mai multor oase metatarsiene. Acestea sunt de obicei fracturi cu deplasare. Există frecvent
asocieri cu leziuni tegumentare primare sau secundare.
Clasificare:
După localizare:
1. fracturi diafizare.
2. fracturi ale bazei metacarpieneîor (epifiza proxirnală).
122
3. fracturi ale capetelor rnetacarpienelor (epifiza distală). După traiect:
1. fracturi cu traiect simplu.
2. fracturi cominutive.
3. fracturi multiple (aie mai multor metatarsiene).
4. fracturi asociate: cu fracturi şi/sau luxaţii ale oaselor mediotarsiene.
Diagnostic clinic:
- Durerea la nivelul antepiciorului.
- Impotenţa funcţională parţială sau totală a piciorului. Bolnavul nu poate merge cu sprijin în piciorul
fracturat sau merge cu sprijin pe faţa laterală sau calcaneu.
- Echimoza este constant prezentă. Poate merge până la nivelul degetelor.
- Tumefacţia este importantă, dată de hematom şi edem. Din acest motiv intervenţiile chirurgicale
58
prezintă risc mare de necroză cutanată sau dehiscenţă a suturii.
- Crepitaţiile osoase pot fi detectate. Se pot asocia cu crepitaţii la nivelul hematomului posttraumatic.
- întreruperea continuităţii osoase este greu percepută datorită edemului.
- Deformarea piciorului: ştergerea boitei plantare sau dimpotrivă picior cav dacă se asociază luxaţii
mediotarsiene sau deplasări mari. Uneori devieri în adducţie a antepiciorului.
Diagnostic radiologie: se face pe imaginea de faţă şi profil. Se constată uşor traiectele de fractură,
existenţa fracturilor asociate şi eventual existenţa luxaţiilor tarso-metatarsiene.
Tratament: este adaptat tipului de leziune şi stării locale a părţilor moi. Este de preferat un rezultat
radiologie imperfect cu un rezultat funcţional acceptabil sau chiar bun unui rezultat radiologie bun dar cu
dezastru pe părţile moi şi rezultat final funcţional prost sau dezastruos.
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau cu deplasare în care se poate face
o reducere mulţumitoare sau cel puţin o modelare a bolţii plantare şi imobilizare în aparat gipsat mulat.
Eventual se poate face provizoriu o imobilizare pe atelă gipsată până la scăderea edemului şi cedarea
tulburărilor circulatorii. Este necesară în orice caz postura proclivă pe atelă Brown pentru câteva zile. Dacă
există o luxaţie tarso-metatarsiană aceasta se va repune tot ortopedic cât mai urgent, până la dezvoltarea
hematomului şi edemului. Repunerea luxaţiei reduce mulţumitor sau chiar bine în multe cazuri fractura.
Luxaţia se poate menţine la nevoie cu 1 sau 2 broşe introduse oblic trans-articular şi care se înglobează în
ghips.
Tratamentul chirurgical este rezervat formelor cu mari deplasări, care nu se pot reduce sau modela
mulţumitor precum şi în rare cazuri în care există luxaţii, de obicei vechi care nu se pot repune ortopedic.
După reducere chirurgicală se face osteosinteză cu broşa centro-medulare sau broşe în „X", şuruburi,
cerclaje, etc.
Pronostic: este în general destul de bun. Rezultatul permite în general reluarea mersului cu sprijin
total, de aspect normal. Uneori pot să rămână mici deformări ale piciorului care pot jena la portul
încălţămintei şi care pot fi modelate chirurgical tardiv.
123
Complicaţiile pe articulaţiile mici (osteoporoză algică, redare articulare) sunt de asemenea prezente
dar răspund la tratament.
FRACTURILE FALANGELOR
Mecanism de producere: este în general direct prin traumatisme la mers, alergare, fotbal sau prin
lovire cu obiecte contondente care cad de la înălţime (instrumente, diverse recipiente, etc.).
Clasificare: sunt fracturi ale falangei bazale, ungheale sau ale falangei II în cazul degetelor 2,3.4 şi 5.
Diagnostic clinic:
- Durerea este prezentă. Este foarte vie în fracturile falangei ungheale datorită hematomului
subungheal.
- Impotenţa funcţională este destul de redusă. Se datorează practic numai durerii.
- Deformarea se datorează deplasării şi edemului.
- Echimoza tardivă este prezentă întotdeauna.
- Semnele sigure de fractură se regăsesc cu greu.
Diagnostic radiologie: se face pe imaginile de faţă şi profil. Este foarte uşor pe o radiografie bine
executată (degetele să nu fie în flexie).
Tratamentul este în majoritatea cazurilor ortopedic. în general este suficient simplul repaus relativ la
pat pentru circa 20 zile, cu evitarea portului încălţămintei. Adjuvant se pot folosi comprese locale reci cu
scop revulsiv. în fracturile falangei ungheale de mare ajutor, cu scop antalgic este evacuarea hematomului
în condiţii de asepsie şi eventuală antibioprofilaxie.
La nevoie se face reducere ortopedică şi imobilizare pe atelă gipsată (pentru falanga proximală) sau
imobilizare cu benzi de leucoplast prin solidarizarea degetelor între ele.
Tratamentul chirurgical est excepţional, putându-se face reducere ortopedică sau chirurgicală şi
osteosinteză cu o broşa sau ac de seringă.
124
Cap. VII: CONTUZIILE APARATULUI LOCOMOTOR
Contuziile sura cele mai simple leziuni traumatice, care apar la locul de acţiune a unui agent
vulneram şi ia care nu se produce întreruperea barierei tegumentare. Clasificare:
1. Contuzii superficiale: leziunile sunt supra-aponevrotice, putând interesa tegumentele, ţesutul
celular subcutanat, vase şi nervi.
2. Contuzii profunde: leziunile sunt sub-aponevrotice, putând interesa în plus muşchi, vase şi
nervi profunzi şi organele interne.
59
 1. Contuziile superficiale:
1.1. Congestia posttraumatică. Este o leziune minimă care se exprimă printr-o coloraţie roşie a
pielii (eritem) produsă de vasodilataţia locală datorată iritaţiei terminaţiunilor nervoase cu vasoplegie
consecutivă. Evoluţia locală este spre coloraţie normală în câteva ore.
1.2. Echimoza. Este o leziune posttraumatică reprezentată de coloraţia locală roşie-albastră
datorată lezării vaselor intradermice sau subtegumentare cu difuziune sanghină interstiţială. Evoluţia clinică
în timp: roşu-albăstrui —♦violaceu—>brun- gălbui se datorează produşilor apăruţi prin metabolizarea locală
a hemoglobinei. Cunoaşterea modificărilor coloraţiei şi a numărului de zile după care se produce au
importanţă medico-legală pentru aprecierea corectă a momentului agresiunii.
1.3. Hematomul. Este o leziune posttraumatică reprezentată de acumularea de sânge în spaţiu]
interstitial după ruperea unor vase de calibru mai mare. Clinic apare o tumefacţie locală circumscrisă, de
consistenţă iniţial elastică, apoi mai fermă, însoţită de crepitaţii ia palpare produse prin fragmentarea
cheagului sanghin la compresiune (senzaţia de mers pe zăpadă proaspătă). Evoluţia locală poate fi spre:
resorbţie în câteva zile sau săptămâni în funcţie de mărimea hematomului, sau infecţie necesitând
tratament general antîmicrobian şi local chirurgical. Tratamentul local constă în prişniţ local rece revuîsiv,
aplicaţii de unguente antiinflamatorii, iar chirurgical în incizie, evacuare, drenaj şi pansament elastic
â compresi v. Antibioticele se administrează în cazul hematoamelor suprainfectate.
1.4. Seroameie posttraaraatice sunt reprezentate de flictenă şi revărsatul sero-hematic Morell Lavalle.
1.4.1. Flictenă este o veziculă circumscrisă, transparentă, produsă prin decolarea dermo-epidermică
cu acumularea de lichid sero-hematic rezultat prin ruperea capilarelor şi limfaticelor dermului.
1.4.2. Revărsatul sero-hematic Morell-Lavalle apare în traumatismele tangenţiale asupra unor
regiuni în care mobilitatea tegumentară este mare şi fascia superficială rezistentă (coapsă, torace.
abdomen), traumatisme care dezinseră tegumentul de pe aponevrozâ şi fascie, în spaţiul apărut
acumulându-se lichid sero-hematic prin ruperea vaselor sanghine şi limfatice. Clinic se prezintă dureri vii,
tumefacţie şi edem. în evoluţie, după scăderea edemului se poate
125
sesiza mult mai bine caracterul tumefacţiei, care este întinsă, mobilă în spaţiul de decolare, fluctuenţă, cu
semnul valului prezent. Dacă nu este tratat, revărsatul sanghin produce pereţi proprii care secretă constant
lichid sero-hemaiic. Tratamentul iniţial constă în puncţie cu ac gros sau chiar drenaj chirurgical prin incizie
în punctul cel mai decliv, eventual drenaj şi obligatoriu pansament compresiv. Dacă revărsatul este vechi,
tratamentul nu a avut efect şi cavitatea a căpătat pereţi proprii este necesară intervenţia chirurgicală de mai
mare amploare: drenajul chirurgical, excizia pereţilor proprii sau cel puţin avivarea acestora pentru a
favoriza acolarea şi apoi drenai şi capitonaj complet intern sau transdermic, urmat de pansament compresiv
cu faşă elastică. 2. Contuziile profunde sunt:
2.1. Contuziile aponevrotice. Aceste leziuni pot ajunge până la ruperea fasciei superficiale cu
hernierea subtegumentară a musculaturii. Clinic: se prezintă ca o turnefacţie moale în momentul când
muşchiul este relaxat, putându-se palpa şi breşa aponevrotică ca un orificiu bine delimitat, tumefacţia
dispare odată cu contracţia musculară. Tratamentul este chirurgical, prin avivare, sutura breşei
aponevrotice şi repaus relativ al segmentului respectiv în poziţie funcţională.
2.2. Contuziile musculare. Sunt leziuni ce pot duce la: stupoare musculară, hematom
intramuscular şi ruptură musculară.
2.2.1. Stupoarea musculară: constă în contracţia tranzitorie a musculaturii cu impotenţă funcţională
consecutivă. Tratamentul constă în repaus relativ regional, analgezice şi supraveghere clinică.
2.2.2. Hematomul intramuscular: se manifestă ca o tumefacţie în masa musculară, dureroasă la
contracţia muşchiului. Tratamentul este conservator în majoritatea cazurilor cu aplicaţii reci revulsive ţi
repaus pentru a favoriza resorbţia, iar în cazul hematoamelor mari care au tendinţa la ramolire se
indică drenajul chirurgical.
2.2.3. Ruptura musculară: se manifestă ca o depresiune în masa musculară, care devine mai
evidentă în momentul contracţiei musculare, însoţită de impotentă funcţională în grade variate şi durere. în
timp se dezvoltă tumefactie datorată hematomului şi edemului. Tratamentul de elecţie este
chirurgical - miorafie. In cazul rupturilor mici, interstiţiale sau incomplete se poate urma un tratament
conservator cu un repaus relativ sau total al segmentului respectiv (chiar imobilizare gipsată) până la
cicatrizarea leziunilor.
2.2.4. Atriţia musculară: prezintă distrugeri musculare largi cu zone devitalizate întinse. Bolnavul
prezintă frecvent şoc traumatic şi uneori insuficienţă renală prin blocarea glomerulilor renali cu mioglobină.
Tratamentul este chirurgical şi constă în debridare largă a ţesuturilor devitalizate, drenaj, antibioterapie,
imobilizare relativă şi supraveghere clinică.
60
 2.3. Contuziile arteriale (vasculare) sunt leziuni traumatice interesând straturile vaselor sanghine:
126
2.3.1. Contuzia adventicială: determină vasoconstricţie şi vasospasm.
Tratamentul constă în repaus al segmentului afectat, analgetice, eventuale vasodilatator şi
supraveghere clinică.
2.3.2. Contuzia parietală prezintă ruptură a intimei şi/sau tunicii medii, determinând vasoconstricţie
şi vasospasm proximal şi distal, lumenul nefiind întrerupt. Clinic pot apare fenomene de ischemie acută sau
subacută în teritoriul irigat distal (tegumente reci, puls absent, dureri distale, parestezii). Tratamentul constă
în analgetice, vasodilatatoare şi supraveghere atentă. In caz de persistenţă a ischemiei se face explorare
imagistică (ECHO Doppler, arteriografie) şi apoi chirurgicală urmată la nevoie de decomprimare (prin
evacuarea unui hematom extrinsec compresiv) şi eventual refacerea continuităţii peretelui arterial.
2.3.3. Ruptura arterială: determină hemoragie abundentă cu apariţia unui hematom voluminos şi
ischemie acută distală. Când vasul interesat este de calibru mare pierderile de sânge sunt mari în timp
scurt, instalându-se şocul hemoragie. Tratamentul esic complex. La locul accidenLuiui se face
hemostază provizorie rapidă prin compresiune sau garou, imobilizare în decubit dorsal cu membrele
inferioare ridicate pentru a asigura irigarea creierului, combaterea durerii şi transportul de urgenţă într-un
serviciu chirurgical. Dacă sunt disponibile se vor administra soluţii saline (ser fiziologic, soluţie Ringer). La
spital se practică: combaterea durerii, prevenirea şi tratarea şocului hemoragie şi hemostază definitivă prin
sutură vasculară (asociată sau nu de grefa vasculară).
2.3.4. Ruptura mixtă (arterială şi venoasă) poate duce la apariţia unui hematom comunicant,
pulsatil, ce evoluează spre anevrism arterio-venos (tumoare elastică, pulsatilă, la care se percepe un tril şi
suflu vascular).
2.4. Contuziile nervoase se pot produce prin strivire pe un plan dur, prin compresiune prelungită
(garou sau aparat gipsat), elongare (de exemplu în luxaţii) sau zdrobire cu necroza capetelor şi întrerupere
ireversibilă a funcţionalităţii.
2.5. Leziunile tendinoase pot duce la impotenţă funcţională parţială sau completă a muşchiului
respectiv. Tratamentul este conservator sau în cazul leziunilor întinse chirurgical cu sutură precoce,
eventuale procedee de plastie şi imobilizare a segmentului până la cicatrizare.
127
Cap. VIII: ENTORSELE
Definiţie: entorsele sunt leziuni traumatice capsulo - ligamentare în care cele 2 extremităţi articulare
revin la, sau îşi păstrează raporturile anatomice normale. Departe de a fi leziuni benigne datorită păstrării
acestor raporturi anatomice, entorsele sunt uneori leziuni foarte grave datorită leziunilor asociate,
complicaţiilor tardive, gen osteoporoză algică, redori articulare, calcificări periarticulare, leziuni de părţi moi
de vecinătate asociate, sau datorită laxităţilor articulare restante care duc la tulburări de stabilitate
articulară, aşa cum se întâmplă frecvent în entorsele de genunchi.
Etiopatogenie: entorsele sunt cel mai frecvent rezultat al traumatismelor sportive, agresiunilor
individuale, accidentelor de muncă sau la domiciliu. Mecanismul de producere este întotdeauna indirect.
Leziunea produsă prin mecanism direct este o contuzie articulară. Entorsele sunt mai frecvente la vârsta
adultă. La copii datorită elasticităţii ţesuturilor entorsele sunt în general uşoare, dacă apar, iar la vârstnici,
datorită osteoporozei apar în general fracturi. Entorsele apar cu frecvenţă mai mare la membrul inferior, mai
expus ia traumatisme, în special ia nivelul gleznei şi genunchiului. Celelalte articulaţii sunt interesate cu o
frecvenţă mai mică.
Apariţia entorselor este favorizată de laxităţi articulare după entorse grave în antecedente, hipotonie
musculară, redori articulare, deformări articulare (genu valgum, genu varum, etc.).
Clasiticare: entorsele pot să prezinte o plajă largă de manifestări clinice în funcţie de forţa, direcţia şi
timpul de acţiune a agentului traumatizant.
1) Entorsa de gradul 1 sau uşoare: prezintă numai o întindere a structurilor capsuio-ligamentare, cu
o stimulare a terminaţiilor nervoase.
128
Entorsa de gradul 2 sau medie: prezintă o ruptură minimă a structurilor capsulo-ligamentare. vizibilă
chiar că ochiul liber, dar care nu afectează stabilitatea articulară.
2) Entorsa de gradul 3 sau gravă: prezintă o ruptură totală sau o smulgere capsulo-ligamentară la
nivelul inserţiilor osoase, ceea ce determină o pierdere a stabilităţii respectivei articulaţii.
Fiziopatologie: în urma unei entorse apare un stres la nivelul structurilor articulare care duce la o
deteriorare în grad variabil a integrităţii anatomice a acestora, concomitent cu modificări circulatorii locale
prin mecanism reflex vascular. Aceste modificări se pot împărţi în 3 etape, în funcţie fenomenele locale:
61
 I. Faza I: este faza de vasoconstricţie. Apare rapid după traumatism. Prin constricţia capilară se
produce o ischemie relativă locală care determină o scădere a fluxului sanghin local. Prin aceasta se
produce o ischemie locală care are ca şi consecinţă apariţia unei acidoze locale. în această fază
tegumentele sunt albe şi cu temperatură mai scăzută.
Ii. Faza II: în urma apariţiei acidozei locale are loc iniţial o cedare a sfincterelor precapilare, ducând la
o vasocongestie locală. Tegumentele sunt calde şi au o coloraţie roşie prin congestia locală.
III. Faza III: în urma perpetuării acidozei locale apare o relaxare a sfincterelor postcapilare şi a
şunturiior capilare arterio-venoase, producându-se o vasocongestie pasivă a întregii zone. Apare şi un
edem interstitial datorat creşterii permeabilităţii capilare tot datorată acidozei. Tegumentele sunt cianotice,
reci, cu un edem dur de stază.
Din această stadializare se poate deduce că o entorsă are ca punct de plecare un traumatism
mecanic, dar se manifestă în continuare preponderent ca o reacţie vasomotorie prelungită. Tot din această
stadializare se pot deduce sancţiunile terapeutice la diverse momente de la producerea traumatismului.
Fenomenele prezentate sunt cele dominante în entorsele uşoare şi medii, pe când în entorsele °fiive
fenomenele mecanice sunt cele predominante.
Diagnostic clinic: diagnosticul clinic prezintă numeroase elemente în tabloul clinic, diagnosticul
diferenţial cu o fractură articulară fiind însă uneori greu de făcut, mai ales dacă avem de-a face cu o
entorsă de gradul 3.
=> Durerea: este elementul clinic dominant, care nu lipseşte aproape niciodată. Este o durere de
intensitate variabilă, în funcţie de gravitatea entorsei, uneori având chiar caracter sincopai. Punctele
dureroase se găsesc prin palpare, la nivelul capsulei articulare, ligamentelor articulare şi punctelor de
inserţie ale acestora, precum şi tendoanelor, muşchilor şi altor părţi moi periarticulare. Durerea nu se
regăseşte sau este mult diminuată sau chiar absentă la nivelul proeminenţelor osoase, în special în primele
momente după traumatism. Pe măsura trecerii timpului, odată cu apariţia modificărilor metabolice locale
durerea devine mai difuză şi cvasipermanentă. Asemenea durerii din fractură, durerea poate lipsi în diverse
stări patologice care duc la tulburări neurologice: paralizii, tabes, diabet zaharat, etc.
129
=> Tumefacţia: este prezentă în zona articulaţiei. Este determinată de edemul posttraumatic şi/sau
de hemartroza postrraumatică. Se traduce prin ştergerea reliefurilor osoase. Poate fi globală, interesând
toată circumferinţa articulară, dar fiind mai accentuată în partea în care s-a produs distensia capsulară.
=> Hidartroza: este o urmare a reacţiei sinoviale în urma traumatismelor. Apare în entorsele de
gravitate medie.
=> Hemartroza: este prezentă în entorsele grave, datorită revărsării sângelui în articulaţie.
=> Echimoza: este de asemenea tardivă, ca şi în cazul fracturilor, din acelaşi motiv. Apare în
entorsele medii şi mai ales grave datorită leziunilor anatomice.
=> Laxitatea articulară: este tradusă prin mişcări anormale sau de amplitudine anormală. Este
prezentă numai în entorsele grave, tip 3. Este determinată de ruptura capsulo-ligamentară care afectează
stabilitatea acesteia. Această laxitate articulară este greu de evidenţiat în cazul entorselor recente datorită
durerii şi contracturii musculare antalgice reflexe. Se poate constata uşor sub anestezie. Diagnostic
paraclinic, imagistic:
>Radiografia clasică în incidenţele de faţă şi profil nu aduce elemente de diagnostic pozitiv. Este
folosită pentru a exclude posibilele leziuni osoase, în vederea diagnosticului diferenţial. Poate arăta
edemul părţilor moi, prin umbra lăsată pe radiografie.
>Radiografiile în poziţii forţate şi menţinute ne arată existenţa laxităţii articulare, obiectivată prin
creşterea spaţiului articular. Acest lucru este uneori foarte dificil datorită durerii, fiind folosit însă pe scară
mai largă în laxităţile cronice sechelare în urma unei entorse sau fracturi.
>Artrografia cu substanţă de contrast: prin migrarea substanţei de contrast pune în evidenţă breşa
capsulară. Este folosită mai ales în leziunile cronice, mai puţin în cele acute.
>Rezonanţa magnetică nucleară: aduce informaţii importante în privinţa leziunilor părţilor moi: rupturi
sau dezinserţii capsulo-ligamentare. în cazul entorselor de genunchi pot pune diagnosticul de ruptură de
menise sau ruptură de ligament încrucişat anterior sau posterior. De asemenea poate evidenţia existenţa
leziunilor condrale asociate într-o proporţie mai mare sau mai mică entorselor.
Pronostic:
Entorsele uşoare şi medii se vindecă în general fără sechele sub un tratament bine condus, sau chiar
fără tratament (cele uşoare).
Entorsele grave în iipsa tratamentului duc ia laxităţi capsulo-ligamentare şi instabilitate cronică.
Aceasta duce consecutiv la entorse repetate cu accentuarea instabilităţii, leziuni condrale şi în final artroză.
62
Chiar şi un tratament chirurgical bine condus poate duce la instabilitate, uneori fiind necesară intervenţia
chirurgicală.
De asemenea în cursul vindecării, care poate să dureze mai mult de 3 săptămâni, pot apare
osteoporoză algică şi redori articulare, uneori foarte greu de tratat.
Tratamentul entorselor:
1. Entorsele uşoare: imobilizare în bandaj uşor compresiv - faşă de tifon pentru 7-10 zile. Calmarea
durerii: antialgice, antiinflamatorii.
130
Aplicaţii locale reci,
2. Entorsele medii:
-» imobilizare în bandaj compresiv pentru 12-14 zile sau bandaj zincat sau atelă gipsată. Durata şi
tipul este determinat de amploarea fenomenelor locale şi localizarea entorsei, imobilizarea se poate face
modern cu orteze mobile (în special pentru genunchi), care previn instalarea redorilor articulare dar
blochează sau limitează anumite mişcări.
-» Durerea poate fi tratată cu aceleaşi medicamente. Este posibil blocajul durerii cu anestezice locale
(Xilină 1%, etc.) care duc la diminuarea fenomenelor vasomotorii locale, împiedicând instalarea fazei a IlI-a
din evoluţia unei entorse. Se poate asocia la Xilină şi un derivat cortizonic cu administrare locală
(Diprophos. Depo-Medrol).
~» Uneori poate fi necesară puncţia articulară pentru evacuarea hemartrozei. In entorsele medii şi
grave hemarlroza este foarte voluminoasă şi dureroase, fiind necesară evacuarea pentru scăderea tensiunii
în părţile moi.
-» începerea recuperării cât mai precoce, prin contracţii izometrice sub ghips şi apoi gimnastică
medicală, masaj, proceduri fîzioterapice.
3. Entorsele grave:
-» Imobilizare în atelă gipsată sau aparat gipsat pentru 3-6 săptămâni, în funcţie de localizare şi
fenomene locale. Perioada poate fi mai lungă dacă există şi o fractură asociată, aceasta fiind cea care
dictează perioada de imobilizare.
-♦ Uneori, în special în cazul entorselor genunchiului poate fi necesară
intervenţia chirurgicală: sutură sau reinserţie capsulo-ligametară. -> Tratamentul durerii cu acelaşi
tip de medicamente.
-» Puncţia evacuatorie poate fi uneori necesară. Dacă există o ruptură capsulo-ligamentară largă
atunci sângele se elimină din articulaţie în ţesuturile peri articulare.
-* Recuperarea trebuie începută cât mai precoce, prin contracţii izometrice. Mobilizare se face
progresiv, la suprimarea gipsului sau chiar mai devreme, dacă gipsul a fost înlocuit cu o orteză mobilă care
permite reluarea anumitor mişcări. Este necesară asocierea cu gimnastică, masaj şi diverse procedee
balneo-fizio-terapeutice.
Este foarte important âs subliniat bolnavului ce nu are voie să facă în cazul unei entorse.
în general este foarte răspândit în popor tratamentul empiric pe bază de masaje şi frecţii cu apă caldă
şi săpun. Aceste trebuie cu desăvârşire interzise în faza acută a unei entorse pentru că nu fac decât să
accentueze fenomenele vasculare locale, agravând simptomatologia locală şi prelungind evoluţia.
131
ENTORSELE DE GLEZNĂ
Entorsele gleznei sunt cele mai frecvente întâlnite în practica medicală. Se asociază frecvent cu
entorse ale articulaţiei medio-tarsiene, eventual cu fracturi prin smulgere ale bazei metatarsului 5.
Mecanism de producere: traumatisme indirecte, prin inversiunea sau eversiunea gleznei. Cele mai
frecvente sunt cele produse prin inversiune. Sunt favorizate de încălţămintea incomodă, strâmtă, tocuri
înalte şi instabile (toc cui!). Apar preponderent la persoane active, sportivi, femei elegante!, tineri.
Fiziopatologie:
I. Entorsa prin inversiune: se produce o tensionare, întindere sau rupere a ligamentelor talo-
calcanean, apoi peroneo-calcanean şi în ultimă instanţă a ligamentului peroneo-astragalian. Se pot asocia
leziuni ale ligamentelor dorsale astragal o-naviculare şi calcaneo-cuboidiene, traduse prin edem şi dureri la
acest nivel. Prin contracţia muşchiului scurt peronier se produc uneori fracturi prin smulgere ale bazei
metatarsului 5. în unele situaţii, în special în entorsele recidivate, unghiurile astragaliene intern şi extern pot
suferi leziuni condrale sau osteo-condrale, prin traumatismul direct ai acestor zone cu faţa inferioară a
pilonului tibial şi cu faţa internă a maleolei peroniere. Prin bascularea astragalului şi creşterea diametrului
transvers se poate produce o ruptură a ligamentului tibio-peronier anterior.
II. Entorsa prin eversiune: se produce mult mai rar ca precedenta. Elementul lezat este ligamentul
63
deltoid. Dacă traumatismul este suficient de puternic se produce şi fractura maleolei externe, apărând aşa
numita echivalenţă (din punct de vedere funcţional) a fracturii bimaleolare. Elemente de diagnostic clinic:
-Durerea: apare ia nivelul părţilor moi. Este foarte vie de la început. Este declanşată de paipare,
mobilizare, forţarea mişcării care a dus la entorsă. Este localizată în funcţie de mecanism. în cazul
entorselor prin inversiune durerea apare la nivelul maleolei peroniere sub aceasta, ia nivelul ligamentelor
tibio-peroniere anterioare, pe faţa dorsală a piciorului la nivelul cuboidului şi la nivelul bazei metatarsuiui 5.
în cazul entorselor prin eversiune durerea este localizată în specia la nivelul ligamentului deltoid. Durerea
poate să diminue rapid. In entorsele grave, prin acidoza locală durerea poate să devină cvasipermanentă.
-Impotenţă funcţională: este uneori marcată de la început.
-Tumefacţia locală prin edem are aceeaşi localizare ca şi durerea.
-Echimoza tardivă apare în entorsele medii şi mai ales grave, datorită leziunilor existente şi are
aproximativ aceeaşi localizare cu durerea şi tumefacţia în timp extinzându-se prin fuzarea la distanţă a
sângelui.
- Hemartroza există dar este destul de greu de evidenţiat la examinarea clinică.
Examinarea radiologieă: se face în incidenţele de faţă şi profil. Ne arată o
îngroşare a părţilor moi perimaleoîare interne sau externe. Radiografia în poziţie forţată şi menţinută
poate fι folositoare dar este foarte greu suportată de bolnav. Se poate face sub anestezie. Este foarte
folositoare în diagnosticarea leziunilor cronice, când se poate asocia
132
şi artrografia. Radiografia este foane folositoare în diagnosticarea leziunilor osoase asociate sau a
diastazisului tibio-peronier sau în realizarea diagnosticului diferenţial.
Tratament:
în entorsele uşoare şi medii se face imobilizare în bandaj elastic sau simplu, în formă de 8, pentru 7^-
14 zile. Local se pune pungă cu gheaţă sau aplicaţii umede cu Burovin. Se pot face şi infiltraţii cu Xiiină şi
un cortizonic pentru blocarea reflexelor simpatice locale şi prevenirea edemului cronic posttraumatic, dar
însoţit obligatoriu de o imobilizare relativă sau absolută a articulaţiei (în absenţa durerii leziunile locale se
pot agrava).
În unele forme medii poate fi necesară aplicarea unui bandaj zincat în formă de 8 pentru 2-^3
săptămâni.
În formele grave este întotdeauna necesară imobilizarea gipsată în atelă sau chiar aparat gipsat de
mers pentru minim 3 săptămâni.
Întotdeauna trebuie făcută recuperare funcţională sub conducerea unui personal specializat în
entorsele medii şi grave care au necesitat imobilizare gipsată. în celelalte recuperarea se face practic
concomitent cu procesul de vindecare al entorsei, fiind în general suficientă recuperarea şi gimnastica la
domiciliu.
ENTORSELE GENUNCHIULUI
Entorsele genunchiului sunt cele mai grave entorse prin consecinţele anatomo-funcţionale pe termen
scurt, mediu şi lung, cât şi prin frecvenţa lor, ocupând locul 2 după cele de gleznă.
Mecanism de producere. Traumatismul este întotdeauna indirect, de obicei în sporturi ce presupun
contact fizic sau schimbări bruşte de direcţie (fotbal, baschet, handbal, volei, schi), sau accidente de
maşină, casnice, etc. Producerea se realizează prin mecanism complex, asociindu-se mai multe tipuri de
mecanisme simple.
i. Cel mai frecvent mecanism este forţarea abducţiei genunchiului, la care se asociază în grade
variate mişcările de flexie şi rotaţie externă sau internă. Prin acest mecanism sunt interesate: capsula
internă, ligamentul colateral intern, capsula postero-inernă, capsula postcrioară, ligamentul încrucişat
anterior, meniscul intern şi ligamentul încrucişat posterior. Mai pot fi interesaţi muşchii care participă la
formarea „labei de gâscă" (croitor, gracilis şi semitendinos), precum şi semimembranosul, prin
smulgerea inserţiilor acestora la os.
ii. Forţarea adducţiei genunchiului la care se asociază flexia şi rotaţia internă, mai rar externă este un
mecanism mai rar decât precedentul. Astfel se pot leza capsula externă, postero-externă şi posterioară,
ligamentul colateral extern, tractul ilio-tibial, ligamentul încrucişat anterior sau posterior sau meniscul
extern. Mai poate fi interesat muşchiul biceps femural. în cazuri grave poate apare paralizia nervului sciatic
popliteu extern prin elongaţia sau chiar ruperea lui.
iii. Translaţia anteroposterioară: se întâmplă mai ales prin accidente rutiere (izbirea cu extremitatea
proximală a tibiei în bord, cu genunchiul flectatj.se produce astfel prin
133
translaţie posterioară o rupere a ligamentului încrucişat posterior.
64
 Diagnostic clinic:
- Durerea este foarte puternică, uneori sincopală. Este localizată în special pe proiecţia cutanată a
ligamentului colateral, intern sau extern sau la nivelul punctelor de inserţie al acestora. Durerea esîe
accentuată de palpare sau de forţarea valgului sau varusului.
- Mobilitatea anormală în valg sau în varus este prezentă în entorsele grave, dar uneori greu de
obiectivat datorită contracturii musculare reflexe antalgice care blochează laxitatea. Această mobilitate
anormală este mai uşor obiectivată sub anestezie sau în leziunile cronice.
- Instabilitate acută sau cronică, cu semne de ruptură de ligamente încrucişate anterior sau posterior.
- Hemartroza este prezentă în entorsele medii şi grave, fiind obiectivată prin şocul rotulian. In
entorsele grave sângele se elimină prin breşa capsulară, şocul rotulian fiind absent.
- Echimoza este prezentă îa nivelul compartimentului interesat, apărând tardiv la fel ca cea din
fractură.
- Tumefacţie globală a genunchiului, cu bornbarea fundurilor de sac subcvadricipital.
- Atitudinea de uşoară semiflexie a genunchiului dată de adaptarea capsulei articulare la volumul
maxim conţinut.
- Semne clinice de leziune de menise.
Diagnostic radiologie şi imagistic:
Radiografiile în poziţii forţate şi menţinute de varus sau valgus ne obiectivează existenţa mişcărilor
anormale. Se poate observa creşterea spaţiului articular de partea compartimentului lezat. Se realizează
menţinând genunchii apropiaţi cu ajutorul unei chingi şi depărtând gleznele cu ajutorul unor depărtătoare
din lemn.
Rezonanţa magnetică nucleară: oferă informaţii excelente asupra leziunilor părţilor moi: capsulă,
ligamente, ligamente încrucişate, meniscuri, precum şi asupra leziunilor structurale osoase invizibile
radiologie.
Evoluţie şi pronostic: Entorsele uşoare şi medii se vindecă fără sechele în cazul unui tratament bine
condus (cele uşoare chiar şi în lipsa acestuia). Entorsele grave necesită tratament ortopedic sau chiar
chirurgical pentru refacerea capsulo-ligamentară, dar chiar şi în acest caz pot rămâne unele sechele
funcţionale caracterizate prin laxitate şi instabilitate articulară. Acestea duc în timp ia leziuni condrale
ireversibile şi în final la artroză.
Leziunile de menise, ce apar în urma unei entorse, au evoluţie spre extindere progresivă şi apariţia
de leziuni condrale. Necesită tratament chirurgical. Rupturile de ligamente încrucişate duc la instabilitate
cronică ce necesită de cele mai multe ori tratament chirurgical.
Tratament:
Entorsele uşoare beneficiază de tratament antalgic şi eventual antiinflamator, bandaj elastic şi
aplicaţii locale reci sau antiinfiamatorii (Burovin).
134
Entorsele medii se imobilizează în orteză mobilă iară limitarea mişcărilor de flexie-extensie, sau în
lipsă în atelă gipsată circa 14 zile sau în situaţiile mai uşoare în bandaj elastic. La nevoie o hemartroză
foarte voluminoasă, în tensiune se va puncţiona: atât în scop diagnostic (punerea în evidenţă a sângelui
sau lichidului sinovial), cât şi în scop evacuator - decompresiv cu important efect antalgic.
Entorsele grave pot beneficia de tratament ortopedic sau chirurgical, în funcţie de extinderea
leziunilor, de preexistenta altor leziuni la nivelul genunchiului respectiv şi de vârsta bolnavului. Astfel se
poate face imobilizare gipsată urmată de imobilizare pe orteză articulată, sau se poate practica sutură a
capsulei şi ligamentelor colaterale urmată de imobilizare şi recuperare.
Trebuie făcută o remarcă specială în căzui asocierii cu leziuni de menise şi ruptură de ligamente
încrucişate, care pot apare în cadrul oricărui tip de entorsă şi vor fi dezbătute separat.
LEZIUNILE DE MENISC
Leziunile de menise sunt întâlnite foarte frecvent în practica ortopedică, putând apare în urma oricărui
traumatism sau entorse de genunchi.
Noţiuni de anatomie: meniscurile sunt 2 formaţiuni fibrocartilaginoase de formă semilunară care se
găsesc situate la nivelul ambelor compartimente, intern şi extern al genunchiului.
Pe secţiune meniscurile au formă triunghiulară, cu baza inserată la capsula articulară şi marginea
ascuţită, liberă in spaţiul articular.
Meniscurile au baza externă vascuiarizaiă, constituind „zona roşie" a meniscului, restul fiind
avascular, constituind „zona albă". Zona roşie şi limita zonei roşu-alb sunt regiunile în care meniscu! poate
realiza o cicatrice, deci se pot încerca suturi pentru repararea meniscului rupt.
Mecanism de producere: este acelaşi cu al entorselor de genunchi. Deci o leziune de menise poate
65
apărea în timpul oricărei entorse de genunchi, fie şi o entorsă uşoară. Leziunile de menise mai pot apărea
şi în urma mişcărilor de extensie bruscă a genunchiului din poziţia de flexie, sau în urma unei mişcări de
răsucire, genunchiul fiind în poziţie de semiflexie.
Meniscurile sunt formaţiuni mobile care urmează excursia condililor femurali în cursul mişcărilor de
flexie iar în timpul extensiei „scapă dintre tibie şi femur" ca „sâmburele de cireaşă dintre degete". Dacă
aceste mişcări se realizează brusc, excursia meniscurilor nu se mai face fiziologic, ele „rămânând în urmă"
fiind prinse între cele 2 oase femur şi tibie. Prin continuarea mişcării meniscul este prins ca într-un cleşte si
pur şi simplu smuls, apărând rupturi în structura lui sau la nivelul inserţiei pe capsulă.
Anatomie patologică: ruptura de menise poate apărea în mai multe zone, sub mai multe forme:
- Ruptură a marginii libere:
o Ruptură în langhetă, sau cioc de papagal.
o Ruptură în „T".
135
o Ruptură iongitudinală incompletă sau completă.
o Ruptură clivaj orizontală.
o Ruptură complexă,
Ruptură la nivelul bazei de inserţie capsuîară:
o Ruptură în toartă de coş, cu sau iară luxaţie intercondiliană a meniscului.
Diagnostic clinic: semnele clinice în faza acută se suprapun peste cele ale entorsei de genunchi, fiind foarte
dificil de a delimita clinic cele 2 entităţi. După 2-3 săptămâni, după diminuarea fenomenelor acute examenul
clinic oferă o serie de semne sugestive pentru leziunea de menise. Este de reţinut că toate semnele clinice
sugerează o ruptură de menise, asocierea mai multor semne crescând probabilitatea acesteia, dar fără a
avea niciodată certitudinea.
- Durerea provocată la nivelul interliniului articular:
>Durerea la palparea interliniului articular.
>Strigătul meniscului (semnul Jean - Oudard): palparea interliniului articular concomitent cu
executarea mişcării de extensie este foarte dureroasă.
>Semnul Appley: bolnavul în decubit ventral, cu genunchiul la 90°; apăsarea pe picior şi executarea
de mişcări de rotaţie provoacă durere. Durerea la rotaţia internă este sugestivă pentru leziunea cornului
posterior al meniscului extern iar durerea la rotaţia externă este sugestivă pentru ruptura cornului posterior
al meniscului intern.
>Semnul Rădulescu: palparea interliniului articular în poziţia de flexie-adducţie-rotaţie externă (faţa
externă a gleznei sprijinită sub genunchiul contralateral) este foarte dureroasă,
- Episoade de blocaj a mişcării, însoţite de dureri vii pe interliniu: sunt sugestive pentru o leziune în
toartă de coş. Apar prin luxarea intercondiliană a meniscului care este desprins de pe capsulă pe o mare
parte din lungimea lui, dar păstrează inserţia la capete. Prin repunerea, uneori spontană, a meniscului la
locul lui, genunchiul se deblochează.
136
Hidartroza: este prezentă în mod constant. La debutul rupturii de menise avem de - face cu
hemartroză. În evoluţie se produce resorbţia sângelui dar persistă o secreţie crescută de lichid sinovial.
Clinic hidartroza se traduce prin prezenţa şocului rotulian.
- Semne de laxitate articulară.
Diagnostic paraclinic:
Radiografia nu aduce elemente de diagnostic pozitiv. Este folositoare pentru diagnosticul diferenţial
(fracturi, formaţiuni tumorale), sau pentru a diagnostica leziuni osoase asociate (fracturi parcelare, smulgeri
de inserţii osoase), sau pentru evidenţierea şi măsurarea modificărilor de ax aie membrului inferior.
Rezonanţa magnetică nucleară este singura investigaţie neinvazivă care poate pune diagnosticul de
ruptură de menise.
Tratament: tratamentul modern al rupturii este cel artroscopic.
Prin artroscopie se realizează 3 obiective:
- Diagnostic precis.
- Diagnosticarea leziunilor asociate rupturii de menise: leziuni condrale sau osoase, leziuni
ligamentare, leziuni sinoviale, corpi liberi intraarticulari, etc.
- Tratament chirurgical miniinvaziv.
Tratamentul rupturilor de menise este numai chirurgical:
- Rupturile în toartă de coş: se poate face sutură de menise sau meniscectomie subtotală sau totală.
- Celelalte rupturi de menise: meniscectomie parţială artroscopică la limita rupturii, cu modelarea
66
bontului meniscal.
Complicaţii: Rupturile de menise neoperate duc la leziuni condrale progresive care ajung în final la
artroză. în cazul leziunilor operate meniscectomia parţială are un o capacitate mult mai redusă de
producere a artrozei. Cu cât leziunile sunt mai vechi, cu atât probabilitatea de apariţie şi dezvoltare a
leziunilor artrozice este mai mare.
RUPTURA LIGAMENTULUI ÎNCRUCIŞAT ANTERIOR
Ligamentul încrucişat anterior este un important stabilizator pasiv al genunchiului. Funcţiile lui sunt de
a limita mişcarea de translaţie anterioară a tibiei faţă de femur şi de a limita subluxarea anterioară a
platoului tibial extern faţă de condilul femural în mişcarea de pivotare externă cu piciorul fixat pe sol.
Ruptura lui poate apare în orice entorsă a genunchiului, singură sau asociată cu alte leziuni: ruptură de
menise, leziune capsulo-ligamentară internă sau externă, rupturi ale cocii capsulare pesterioare interne sau
externe, ruptură de ligament încrucişat posterior, etc.
Mecanism de producere:
- Flexie-abducţie-rotaţie externă.
- Flexie-adducţie-rotaţie internă.
Diagnostic clinic:
> Ruptura recentă:
- Durere vie pe interliniul articular intern sau extern.
137
Hemartrozâ voluminoasă. Şoc rotulian prezent.
- Blocaj sau pseudoblocaj a genunchiului în semiflexie.
- Impotenţă funcţională. Ruptura veche:
- Durere pe interliniul articular intern sau extern, dată de entorse repetate, leziuni de menise sau
leziuni condrale.
- Hidartroză. Şoc rotulian.
- Semne de instabilitate cronica a genunchiului:
♦ Semne statice:
— Semnul Lachman: translaţia anterioară a platourilor tibiale în poziţia de semiflexie la 10° (poziţie în
care ligamentul anterior este relaxat).
- Sertarul anterior: translaţia anterioară a platourilor tibiale în poziţia de flexia la 90° a genunchiului.
♦ Semne dinamice:
- Pivot shift iestuî (testul pivotului): este un test dinamic care testează stabilitatea rotaîorie a
genunchiului. Constă în repunerea subluxaţiei anterioare a platoului tibial extern în cursul mişcării de flexie
plecând de la poziţia de subluxaţie a acestuia în poziţia de extensie şi forţare a rotaţiei interne (există
numeroase variante ale acestui test, toate bazate pe acelaşi principiu, unele determinând produceerea
acestei subluxări în mişcarea de extensie), datorită tractului iiio-tibial care la trecerea posterior de axul de
rotaţie al genunchiului se transformă din stabilizator al extensisi în flexor şi translator posterior. Testul se
execută astfel: piciorul bolnavului fiind sprijinit pe creasta iliacă contralaterală a examinatorului se imprimă o
rotaţie internă a piciorului. Concomitent platoul tibial extern este împins anterior şi subluxat cu mâna
cealaltă sprijinită pe capul peroneului. Se începe mişcarea de flexie. La aproximativ 40° se produce
repunerea subluxaţiei, care este percepută bine de bolnav, uneori însoţită în leziunile mai recente de
durere, şi poate fi palpată (şi chiar văzută) de operator cu policele situat pe interliniului articular extern.
Complicaţii: există rupturi de ligament încrucişat anterior asimptomatice. Chiar şi la acestea, dar în
special la cele simptomatice apar o serie de modificări intraarticulare ireversibile, datorită
microtraumatismelor repetate.
- Ruptura de menise: unele studii au arătat că circa 90% din bolnavii cu leziune de încrucişat anterior
vor avea o ruptură de menise în următorii 5 ani.
- Leziuni condrale: apar în urma frecării accentuate. Sunt în general ireversibile şi odată apărute duc
în final la artroză.
- Entorse repetate cu accentuarea instabilităţii şi apariţia unor noi laxităţi.
Tratament: tratamentul de elecţie este cel chirurgical. Tehnica constă în înlocuirea
ligamentului încrucişat cu grefă recoltată din tendonul rotulian, tendonul semitendinostilui şi
gracilisului sau de ia cadavru. Plastia aceasta este recomandată numai în cazul genunchilor cu
instabilitate simptomatică. La ceilalţi se indică gimnastica medicală pentru tonifiere musculară şi controale
medicale periodice.
138
139
67
 Cap. IX: LUXAŢIILE
Luxaţiile sunt leziuni traumatice articuîare în care cele 2 extremităţi osoase nu îşi mai păstrează sau
regăsesc raporturile anatomice normale, după încetarea activităţii agentului vulnerant.
Toate articulaţiile se pot luxa dacă forţa aplicată este suficient de mare. Totuşi, în funcţie de anatomia şi
mijloacele locale de legătură, unele articulaţii se luxează mai uşor, deci mai frecvent şi altele mult mai greu şi deci
mai rar.
Luxaţiile au o simptomatologie specifică fiecărei localizări, dar există şi unele simptome comune care pot fi
întâlnite la majoritatea luxaţiilor.
Semne clinice general e de luxaţie:
- Durerea: este prezentă, foarte puternică (mai puternică decât în fracturi), constantă. Nu există poziţie
antalgică. Imobilizarea nu o calmează. Mobilizarea o exacerbează. Repunerea luxaţiei duce la dispariţia durerii
cu o senzaţie de uşurare din partea bolnavului.
- Modificarea mobilităţii articulare (de obicei blocajul articular, dar există şi posibilitatea creşterii
acesteia - ca în luxaţia acromio-claviculară).
- Deformarea şi tumefacţia locală.
- Atitudine caracteristică a zonei, segmentului sau membrului respectiv.
- Palparea golului articular.
- Prezenţa, periarticular, a uneia dintre extremităţile osoase.
Tratamentul luxaţiilor:
în general tratamentul este ortopedic. Se practică repunere ortopedică, preferabil sub anestezie generală,
regională (rahianestezie) sau locală şi apoi imobilizare de circa 3 săptămâni, până la cicatrizarea rupturilor
capsulo-ligamentare. Există cazuri rare în care este indicat tratamentul chirurgical, datorită ineficientei a
tratamentului ortopedic. Preferăm termenul de repunere a luxaţiei şi nu de reducere - ca în cazul fracturilor
-deoarece acest lucra sugerează perfecţiunea care trebuie urmărită (refacerea totală a raporturilor anatomice
între cele 2 extremităţi).
LUXAŢIILB ACROMIO - CLAVICULARE
Articulaţia acromio-claviculară este o articulaţie cu amplitudine destul de redusă a mişcărilor, dar care are
un rol important în biomecanica umărului.
Mecanism de producere: traumatism al umărului direct la nivelul acromionului. In urma ruperii mijloacelor
de contenţie se produce subluxarea sau luxarea articulaţiei.
Diagnostic clinic:
Durere şi impotenţă funcţională. Este prezentă la nivelul articulaţiei, spontană şi accentuată la palpare şi
tentativa d mobilizare a umărului.
Deformarea umărului - caracteristică, în treaptă de scară.
Semnul clapei de pian la palparea extremităţii externe a claviculei.
140
- Spre deosebire de majoritatea luxaţiilor nu există blocare a mişcării în această articulaţie ci
dimpotrivă o amplificare a mişcărilor normale, cu apariţia de mişcări anormale (mişcarea de sertar).
Diagnostic radiologie: de obicei este suficientă radiografia de faţă. Este uneori necesară radiografia
bilaterală comparativ. De asemenea este necesară radiografia în poziţie forţată, menţinută (un ajutor
execută o tracţiune în ax la nivelul ambelor membre superioare, sau bolnavul ţine greutăţi în mâini).
Tratament: conduita terapeutică este controversată, datorită faptului că toate procedurile terapeutice
duc la un procent însemnat de eşecuri.
Tratamentul ortopedic: constă în repunerea ortopedică a luxaţiei şi imobilizare în aparat toraco-brahial
pentru 3 săptămâni, cu imobilizare suplimentară printr-o chingă ce trece pe sub cot şi peste extremitatea
externă a claviculei. Este indicat la pacienţii care nu au un nivel de activitate fizică foarte mare şi/sau în
vârstă.
Tratamentul chirurgical: repunere ortopedică sau chirurgicală şi menţinerea acestei reduceri prin
diverse procedee. Cele mai folosite procedee sunt: artrosinteza cu broşa şi sârmă după principiul hobanului
asociată cu sutura chingii trapezo-deltoidiene, transpoziţia pe claviculă a ligamentului coraco-acromial sau
a vârfului coracoidei cu inserţia capului scurt al bicepsului, asociată cu artrosinteza de siguranţă cu broşa,
întotdeauna se asociază imobilizare pentru 3-4 săptămâni.
141
LUXAŢHLE SCAPULO-HUMERALE
Luxaţiile scapulo-humerale sunt cele mai frecvente în practica ortopedică cotidiană.
Frecvenţa mare cu care apar se datorează particularităţilor anatomico-funcţionale ala acestei
articulaţii: cavitate glenoidă iară adâncime şi capacitate de contenţie, discrepanţă mare între dimensiunile
68
capului humeral şi glenă, amplitudine mare a mişcărilor.
Clasificare:
1. Luxaţii antero-interne: reprezintă circa 95% din toate luxaţiile umărului. Prezintă la rândul ei mai
muite variante:
- Luxaţii extra-coracoidienc: capul humeral se găseşte lateral de acromion, fiind situat pe buza glenei.
Este foarte rară.
- Luxaţii sub-coracoidiene. Sunt cele mai frecvente şi vor fi cele studiate.
- Luxaţii intra-coracoidiene. Sunt rare. Capul humeral este luxat intern faţă de coracoidă.
- Luxaţii subclavicularc. Sunt rare. Capul humeral rupe toate ţesuturile şi ajunge sub claviculă.
2. Luxaţii intratoracice. Sunt foarte rare, dar şi foarte grave deoarece presupun
traumatisme foarte puternice şi leziuni toraco-puimonare asociate grave: fracturi costale, leziuni pleurale,
rupturi pulmonare.
3. Luxaţii posterioare: sunt rare. Cel mai frecvent sunt situate subacromial dar pot ajunge şi
posterior, subspinos. Mecanismul de producere nu este de obicei traumatic ci prin contractură musculară
violentă (latissim dorsi şi rotundul mare), în crizele convulsive din epilepsie sau prin electrocutare.
Deoarece spaţiul articular poate fi văzut pe radiografia de faţă diagnosticul poate fi ratat.
2. Luxaţii inferioare:
4. Fracturi-luxaţie superioare: sune rarisime şi nu pot apărea decât asociate cu fractura
acromionului.
LUXAŢIILE SCAPULO-HUMERALE ANTERO-INTERNE SUBCORACOIDIENE
Mecanismul de producere: cel mai frecvent este indirect, prin forţarea braţului în abducţie —
retroducţie - rotaţie externă. Se poate produce şi prin mecanism direct: o lovitură puternică dinspre postero-
superior şi lateral la nivelul capului humeral care este astfel împins afară din glenă.
Anatomie patologică: Capsula şi labrumul glenoidian sunt decolate de pe glenă (dacă nu se
realizează acolarea lor la glenă se formează o pungă anterioară - a lui Broca şi Hartmann care favorizează
recîdivarea iuxaţiei). Pot apare leziuni traumatice pe cap (ancoşa Malgaigne) care de asemenea
favorizează recidiva.
Diagnostic clinic: poate fi pus foarte uşor numai pe inspecţie.
142
Bolnavul intră în cabinet în poziţia de „umăr umil": cu umărul de partea leziunii înclinat şi proiectai
înainte, cotul flectat şi antebraţul susţinut cu cealaltă mână.
- Umăr „în epolet": datorită acromionului sub care tegumentele formează o depresiune în lipsa capului
din glenă.
- Poziţia de abducţie elastică a braţului. La apăsarea dinspre lateral a braţului acesta opune
rezistenţă. Dacă este apropiat forţat de torace, cu o accentuare a durerii, în momentul când este eliberat
revine imediat la loc.
- Rotaţia externă a braţului.
- Axa braţului deviată înăuntru (în mod normal trece prin articulaţia acromio-claviculară).
- Marginea laterală a braţului este tangentă la acromion (în mod normal trece lateral de acesta).
- La palpare se constată lipsa capului humeral de sub acromion şi în schimb prezenţa
acestuia în axilă.
Diagnostic radiologie: este simplu şi uşor pe radiografia de faţă. Se face pentru a avea documentul
grafic care să dovedească luxaţia şi în acelaşi timp pentru a diagnostica eventuale leziuni asociate: fracturi
de irohiîer, fracturi ale colului humeral, ale glenei, etc.
Diagnostic diferenţial: se face cu fracturile colului humeral, fracturile-luxaţii, fracturile trohiterului,
entorsele de umăr, luxaţiile recidivante^contuziile simple.
Complicaţii locale imediate:
Paralizia de nerv circumflex (în special în luxaţiile produse prin mecanism direct). Paralizia de plex
cervical (prin smulgere). Compresiuni vasculare la nivelul axilei, etc.
Complicaţii locale tardive:
143
Luxaţia recidivantă (apariţia iuxaţiei în absenţa unui traumatism, numai prin punerea braţului în
poziţia favorizantă de abducţie-retroducţie-rotaţie externă). Singurul tratament eficient este cel chirurgical.
- Redoarea de umăr.
- Periartrita scapulo-humeraiă cu leziuni tendinoase secundare.
Tratament:
Tratamentul de elecţie este cel ortopedic: repunere ortopedică sub anestezie locală,
69
 generală sau chiar fără şi imobilizare în aparat toraco-brahial uscat tip Desault
pentru 14-21 zile.
Se cunosc mai multe metode de repunere ortopedică. Dintre acestea vom descrie trei, care sunt cele
mai cunoscute şi folosite. De fapt cea mai bună este aceea cu care ortopedul este obişnuit:
1. Metoda lui Hippocrate: este cea mai veche. Bolnavul este în decubit dorsal. Ortopedul este
aşezat la marginea patului şi execută extensia cu la nivelul feţei anterioare a antebraţului, imediat sub cot şi
cealaltă deasupra pumnului, iar contraextensia cu călcâiul în axilă şi apăsând pe capui humeral. Se
execută tracţiune continuă în ax, cu forţă progresivă (forţezi dar nu bruschezi articulaţia!), concomitent cu
mişcare uşoară de abducţie şi rotaţii interne şi externe ale braţului. în momentul repunerii se simte şi
uneori se aude un declic la nivelul umărului.
2. Metoda Kocher: presupune o succesiune de timpi care trebuie respectată. Bolnavul este în
decubit dorsal. Ortopedul apucă antebraţul de la cot şi imprimă adducţie a braţului până când acesta
ajunge peste torace. Concomitent se face rotaţia externă a braţului până când antebraţul este paralel cu
planul patului. Se împinge apoi braţul înainte şi în sus. Ultimul timp este repunerea propriu-zisă prin
executarea mişcării de rotaţie internă a braţului.
3. Metoda von Arlt: este una din cele mai folosite. Bolnavul stă aşezat pe un scaun cu spătar.
Axil a este aşezată peste spătarul peste care în prealabil a fost aşezat un strat protector moale (pernă,
burete). Ortopedul face extensia apăsând în jos, cu o mână la plica cotului şi cealaltă sprijinind antebraţul.
Contraextensia este asigurată de un ajutor care stă de partea cealaltă a bolnavului şi îl ţine cu mâinile în
jurul gâtului. Extensia progresivă este urmată de mişcări de rotaţie internă-externă care vor duce în
final la repunerea Iuxaţiei.
Complicaţii: prin acelaşi traumatism sau prin manevre de reducere ortopedică se pot produce fracturi
ale trohiterului sau ale colului chirurgical humeral. Fractura de trohiter se poate reduce în urma repunerii
Iuxaţiei sau necesită reducere chirurgicală şi osteosinteză. Fractura de col chirurgical humeral asociată,
traumatică sau iatrogenă, necesită în general tratament chirurgical. Se face reducere şi repunere
sângerândă şi osteosinteză cu broşe paralele , în „X", sau placă şi şuruburi. In cazurile în care se asociază
la luxaţie fractura colului şi a trohiterului este necesară de obicei artroplastia parţială de umăr.
Complicaţia tardivă cea mai frecventă este luxaţia recidivantă de umăr, care înseamnă luxarea
umărului practic fără traumatism, numai prin punerea braţului într-o anume poziţie. Tratamentul pentru
prevenirea recidivelor este numai chirurgical, urmat de imobilizare.
144
LUXAŢIA DE COT
Cotul este o articulaţie foarte stabilă ce permite numai mişcarea de flexie extensie în jurul articulaţiei
majore la acest nivel - articulaţia cubito-humerală. La acest nivel cubitusul prezintă posterior o apofiză de
mari dimensiuni - olecranul, care este un obstacol şi în acelaşi timp un stabilizator foarte puternic al cotului,
astfel încât nu se pot produce luxaţii anterioare pure de cot. Acestea se produc numai în urma fracturii
olecranului şi sunt prezentate la ace! capitol. Datorită elementelor de stabilizare ale cotului toate luxaţiile
acestuia au o componentă de luxaţie posterioară într-un anumit moment din producerea ei.
Mecanism de producere: este indirect, prin cădere şi sprijin în podul palmei, putând avea o
componentă de forţare în valgus sau varus a cotului. Acest lucru determină o hiperextensie a cotului cere
luând sprijin posterior determină o ruptură o capsulei anterioare şi astfel permite iuxaţia acestuia.
Clasificare:
Diagnostic clinic:
- Durerea ia nivelul cotului, puternică, permanentă, accentuată de palpare şi tentativa de mobilizare.
- Deformarea cotului: creşterea diametrului antero-posterior, deformarea axului membrului superior.
- Blocarea cotului în poziţie de extensie incompletă.
- Modificarea raporturilor reperelor osoase: vârful olecranului, epicondilul şi epitrohleea. Acestea
formează un triunghi cu vârful în sus (în mod normal, în poziţie de extensie se situează pe o linie, iar în
poziţie de flexie a cotului un triunghi isoscel cu vârful în jos).
- Evidenţierea reliefului tendonului tricepsului.
Tratament: de elecţie este cel ortopedic. Se practică reducere ortopedică sub anestezie locală sau
generală (uneori, în luxaţiile recente la persoane mai slabe se poate face fără anestezie, profitând de
stupoarea locală imediat posttraumatică). Reducerea este urmată de imobilizare pe alelă gipsată pentru 2-3
săptămâni.
Reducerea se realizează prin următoarele manevre:
- Extensie prin tracţiune la nivelul pumnului.
- Cohtraextensie aplicată deasupra cotului cu mâna sau o chingă.
70
 - Transformarea oricărei luxaţii într-o luxaţie posterioară pură prin compresiune laterală.
- Repunerea iuxaţiei prin apăsarea olecranului cu policele de către ortoped şi sprijinirea diafizei cu
celelalte degete împreunate.
- Asigurarea repunerii prin flectarea antebraţului.
- Imobilizare pe atelă gipsată.
145
faţă şi profil).
Complicaţii:
- Fractura de epitrohlee cu inclavarea acesteia în articulaţie.
- Redoarea de cot este regula. Gravitatea este imprevizibilă şi greu de ameliorat dacă este neglijată.
- Calcificarea brahialului anterior. Apare tardiv şi este foarte infirmizantă. Extirparea chirurgicală
trebuie făcută după „maturarea calcificării", sub profilaxie prin radioterapie locaiă. Recidivează frecvent.
- Luxaţia recidivantă este rară şi se tratează numai chirurgical.
LUXAŢIA DE ŞOLD
Articulaţia coxo-femurală este o articulaţie foarte stabilă datorită configuraţiei anatomice,
mijloacelor de unire şi presiunii atmosferice. Din acest motiv luxaţiile de şold
146
necesită un traumatism foarte puternic pentru a se produce şi prin aceasta sunt foarte şocogene. Un
element important de stabilizare a şoldului este ligamentul ilio-femural anterior în „Y" a! lui Bertin. în funcţie
de starea acestuia luxaţiile se împart în tipice şi atipice.
Clasificare:
1. Luxaţii tipice. Au ligamentul Bertin. In acestea capul femural poate ajunge numai în
anumite poziţii. Sunt cele mai frecvente. Sunt următoarele:
1.1 .Luxaţii tipice anterioare:
1.1.1. Luxaţii tipice anterioare înalte sau pubiene.
1.1.1. Luxaţii tipice anterioare joase sau obturatorii.
1.2.Luxaţii tipice posterioare. Au ligamentul ilio-femural în „Y" intact:
1.2.1. Luxaţii tipice posterioare înalte sau iliace.
1.2.2. Luxaţii tipice posterioare joase sau ischiatice.
2. Luxaţii atipice: capui femural se poate găsi în orice poziţie. Se datorează ligamentului Bertin-
Bigelow rupt, astfel încât deplasarea capului nu mai este limitată. Sunt rare. Sunt următoarele:
2.1.Luxaţii supracotiloidiene (capul femural deasupra acetabulului). 2.2.Luxaţii suprapubiană (capul
femural învecinat cu eminenţa iliopectinee). 2.3.Luxaţii subspinoasă (capul femural sub spina iliacă antero-
inferioară). 2.4.Luxaţii perineale (capul femural la nivelul ischionului). 2.5.Luxaţia subischiadică (capul
femural pe spina ischiadică).
LUXAŢII POSTERIOARE TIPICE
Acestea sunt cele mai frecvente luxaţii de şold
Mecanism de producere. Tipic este descris mecanismul indirect prin accident de maşină în care
pasagerul din faţă, în urma impactului izbeşte în bordul maşinii cu genunchiul. Porta se transmite astfel
până la capul femural care este împins afară din cotii, posterior şi în sus. Prin acelaşi mecanism capul
femural poate provoca fracturarea sprâncenei acetabulare în zona postero-superioară.
Clasificare:
1. Luxaţii postero-superiore sau iliace (capul femural este situat în fosa iliacă externă, postero-
superior).
1. Luxaţii postero-inferioare sau ischiadice (capul femural stă pe spina ischiadică).
Diagnostic clinic:
- Durerea şi impotenţa funcţională a şoldului.
- Blocarea mişcărilor.
- Atitudine vicioasă tipică:
Rotaţie internă - adducţie a şoldului afectat: ambele sunt mai accentuate în luxaţia postero-
inferioară şi mai estompate în luxaţia postero-superioară. Genunchiul trece dincolo de linia mediană.
- Fîexia şoldului, este prezentă, rnai accentuată în luxaţiile inferioare faţă de cele
superioare.
147
- Pot apare paralizii de nerv sciatic în peste 1/3 din cazuri.
- Scurtarea membrului inferior afectat, evidenţiată uşor în flexia şoldului la 90°.
- Palparea capului femural posterior. în fosa iliacă sau la nivelul ischionului.
71
 Diagnostic radiologie: se face uşor pe incidenţa de faţă. Faptul că luxaţia este posterioară şi nu
anterioară se deduce prin faptul că micul trohanter, situat posterior, care în mod normal este vizibil parţial
pe marginea internă a femurului, este dispărut pe radiografie. În cazuri speciale, de asociere cu fractura
sprâncenei acetabulare se face tomografie axială computerizată.
Tratament: cel ortopedic este regula. Se practică repunere ortopedică sub anestezie regională
(rahianestezie) sau generală, printr-una din metodele cunoscute. Repunerea luxaţiei este o urgenţă
deoarece orice întârziere duce la creşterea riscului de necroză avasculară de cap femural. Clasicii spuneau
că îuxaţia de şold nu trebuie să vadă un răsărit şi un apus de soare. în esenţă toate metodele presupun
tracţiune a membrului inferior în flexie la aproximativ 90°, asociată cu o contra extensie şi la nevoie mişcări
de rotaţie externă şi abducţie a şoldului (de fapt repunerea în axul normal).
1. Metoda umărului:
1.1.Bolnavul este aşezat pe masa chirurgicală în decubit dorsal.
1.2.Un ajutor fixează bazinul la planul mesei.
1.3.Ortopedul, cu spatele la bolnav, apucă membrul interior de la nivelul gambei, cu
spaţiul popîiteu sprijinit pe umăr. lAFace mişcări de tracţiune în lungul coapsei (în adducţie) pentru a
asigura extensia
extemporanee, trecând progresiv în poziţia de flexie de 90° a şoldului. 1.5. se imprimă apoi mişcări
de rotaţie externă, abducţie până când se realizează
repunerea capului femural în cotii şi apoi extensie.
2. Metoda „la podea": realizează aceeaşi timpi, cu precizarea că pacientul este culcat la podea
iar operatorul realizează mişcările respective cu mâinile şi cu corpul.
3. Metoda Djanelidze:
3.1. Bolnavul este culcat în decubit ventral la marginea mesei.
3.2. Extensia este realizată de genunchiul operatorului care se aplică în spaţiul popliteu,
menţinând în acelaşi timp genunchiul flectat cu mâna trecută la nivelul gleznei. Se împinge cu genunchiul
progresiv, cu forţă fără a brusca.
3.3. Se execută mişcări de rotaţie externă progresiv, până se obţine reducerea. Reducerea este
urmată de imobilizare pe atelă pelvi-podală pentru 2-3 săptămâni sau extensie continuă, până la
cicatrizarea leziunilor şi apoi de recuperare funcţională.
148
Complicaţii:
Fractura sprâncenei aceiabulare: este produsă în timpul producerii luxaţiei de şold de către capul
femural care loveşte în marginea cotiiuiui. în general se rupe capsula articulară şi se produce luxaţia. în
cazurile când capsula este mai rezistentă (sau traumatismul se transmite sub un anumit unghi), aceasta
rezistă şi se produce fractura care permite luxaţia capului prin această breşă. Localizarea fracturii este cel
mai frecvent postero-superior (dar mai rar poate avea şi alte localizări, pe direcţia de producere a
fracturilor). Tabloul clinic este similar cu al luxaţiei postero-externe, dar cu o rotaţie internă, adducţie şi flexie
mai atenuate. Diagnosticul se suspicionează clinic şi este confirmat pe radiografia de faţă. La nevoie se pot
face şi radiografii de profil sau tomografii computerizate care să reveleze dimensiunile fragmentului şi
eventuala cominuţie. Tratamentul prezintă 2 etape. Prima etapă -obligatorie: repunerea ortopedică a luxaţiei
ca prim ajutor. A doua etapă: reducere chirurgicală a fracturii şi osteosinteza iui cu şuruburi sau placă şi
şuruburi. Această etapă nu este
149
obligatorie, putându-se renunţa la ea dacă fractura este cominutivă sau s-a redus odată cu luxaţia.
Se practică de regulă imobilizare gipsată.
2. Paralizia de nerv sciatic: se poate produce prin elongare sau compresie. în general dispare
după reducerea luxaţiei.
3. Asocierea cu leziuni traumatice ale genunchiului: pot trece neremarcate până la reluarea
mersului datorită simptomatologiei zgomotoase a luxaţiei.
4. Tardiv pot apare calcificări heterotopice ale hematoamelor periarticulare, necroză avasculară
de cap femural, coxartroză.
LUXAŢII ANTERIOARE TIPICE
Sunt mult mai rare decât cele posterioare, deşi configuraţia anatomică sugerează o stabilitate mai
mică anterior.
Mecanism de producere: este indirect, cu traumatism în ax al membrului inferior, cu şoldul surprins în
abducţie şi eventual rotaţie externă (de exemplu căderi de la înălţime, căderi de pe scară cu membrul
inferior rămas agăţat, etc.).
72
 Clasificare:
1. Luxaţii anterioare înalte sau pubiene: capul femural se găseşte înaintea ramurii orizontale
pubelui sub psoasul iliac şi poate întinde nervul crural.
2. Luxaţii anterioare joase sau obturatorii: capul femural se găseşte în dreptul găurii obturatorii,
sprijinit pe membrana obturatorie şi obturatorul extern. Pot comprima nervul obturator.
Diagnostic clinic:
- Durerea şi impotenţa funcţională totală.
- Blocarea mişcărilor articulare.
- Atitudinea caracteristică:
Abducţie şi rotaţie externă a şoldului respectiv. Ambele sunt mai accentuate în cazul luxaţiilor joase
(obturatorii) şi mai puţin în luxaţiile înalte (pubiene).
- Flexia şoldului în luxaţiile joase, respectiv extensia şoldului în luxaţiile înalte.
- Evidenţierea coardei muşchilor adductori în luxaţiile joase.
- Fenomene de compresiune a nervului obturator (parestezii pe faţa internă a coapsei).
Diagnostic radiologie: este uşor de pus. Rotaţia externă a femurului este indicată de desfăşurarea în
întregime a micului trohanter.
Tratament: este în general ortopedic. Se practică repunere ortopedică sub anestezie regională
(rahianestezie) sau generală, printr-una din metodele cunoscute. Repunerea luxaţiei este ca şi în cazul
celor posterioare o urgenţă deoarece orice întârziere duce la creşterea riscului de necroză avasculară a
capului femural. Metodele de repunere sunt similare celor pentru luxaţiile posterioare. Se realizează o
tracţiune în ax, cu şoldul flectat până la 90°, cu o contraextensie la nivelul bazinului, asociată la nevoie cu
mişcare de rotaţie internă şi adducţie a şoldului (aducerea acestuia în axul normal). Metodele sunt aceleaşi
cu cele descrise pentru luxaiiile posterioare.
Reducerea este urmată de imobilizare pe atelă pelvi-podală pentru 2-3 săptămâni sau extensie
continuă, până la cicatrizarea leziunilor şi apoi de recuperare funcţională.
150
Complicaţii:
1. Fractura sprâncenei acetabulare: este foarte rară.
2. Leziuni de nerv obturator sau crural: se pot produce prin elongare sau compresie. În general
dispar după reducerea luxaţiei.
3. Asocierea cu leziuni traumatice ale genunchiului: pot trece neremarcate până la reluarea
mersului datorită simptomatologiei mult mai zgomotoase a luxaţiei.
4. Tardiv pot apare calcificări heterotopice ale hematoamelor periarticulare, necroză avasculară
de cap femural, coxartroză.
LUXAŢIA DE ROTULĂ
în ciuda aparentei sărăcii de mijloace de stabilizare a rotulei, care este un os mobil, luxaţia de roiulă
este o entitate mai rară decât am putea aştepta. Elementele de stabilizare sunt reprezentate de forma pe
secţiune şi jgheabul intercondilian al extremităţii inferioare a femurului, ligamentul rotulian şi tendoanele
cvadricepsului, în special vastul intern şi cel extern. Alterarea formei sau funcţiei oricăruia dintre ele
constituie o condiţie favorizantă pentru producerea luxaţiilor de rotulă. Traumatismul direct sau indirect este
factorul relevator al acestei predispoziţii prin producerea luxaţiei.
Mecanismul de producere: poate fi direct printr-un traumatism dinspre intern spre extern asupra
rotulei sau indirect printr-o contracţie a cvadricepsului în poziţie de semiflexie şi valgus, sau prin mişcare
forţată de flexie, valgus şi rotaţie externă a genunchiului - ce produce în prezenţa factorilor favorizanţi
luxaţia. în urma acestora se produce luxaţia de rotulă.
Factori favorizanţi: hipoplazia de condil femural extern, genu valgum, transpoziţia externă a
tuberozităţii tibiale cu micşorarea unghiului Q (dintre tendonul cvadricepsului şi ligamentul patelar), patela
alta (sus situată).
Clasificare:
1. Luxaţii sau subiuxaţii laterale: sunt cele mai frecvente, se produc întotdeauna extern. Se pot datora
şi în acelaşi timp determină o insuficienţă şi laxitate a capsulei şi aripioarei rotuliene interne.
2. Luxaţii orizontale: rotulă se răsuceşte în jurul axului transvers, în unul dintre sensuri.
3. Luxaţiile verticale: rotulă se răsuceşte în jurul unui ax vertical, în unul dintre sensuri.
Diagnostic clinic:
- Durerea vie. accentuată la palpare şi tentativa de mobilizare.
- Uneori senzaţia de craernent în momentul producerii sau la reducere (mai ales dacă apar leziuni
condrale).
73
 - Blocajul genunchiului în semiflexie la circa 10°-15°.
- Ştergerea reliefului rotulian. Reducerea diametrului antero-posterior.
- Creşterea diametrului transvers.
- La palpare se găseşte rotulă extern şi în locul ei se simte relieful trohleei femurale.
Diagnostic radiologie: este simplu pe imaginea de faţă şi profil. Mai importante sunt informaţiile
despre leziunile asociate: fracturi osteo-condrale sau de rotulă. După
151
repunerea luxaţiei radiografiile pot pune în evidenţă factorii favorizanţi în producerea acestei luxaţii.
Tratament: este simplu, prin reducere ortopedică şi imobilizare în aparat gipsat pentru 3 săptămâni.
Metoda cea mai uşoară de reducere este prin extensie a genunchiului combinată cu presiune dinspre
extern spre intern asupra rotulei. Aparatul gipsat trebuie să aibă o amprentă laterală pentru a împiedica
deplasarea laterală a rotulei.
Complicaţii:
- Fracturi osteo-condrale: necesită extirparea fragmentului detaşat.
- Luxaţia incoercibilă (rară): necesită tratament chirurgical.
- Luxaţia ireductibilă: necesită tratament chirurgical.
- Luxaţia recidivantă: luxaţie care se produce la traumatism minim sau la mişcări care în mod normal
sunt inofensive. Este o complicaţie foarte frecventă. Acestea se tratează, după repunere, prin tratamentul
chirurgical al cauzei favorizante. în perioada copilăriei, înainte de terminarea creşterii se practică
secţionarea aripioarei rotuliene externe asociată sau nu cu plicaturarea aripioarei interne, sau se face
transpoziţia unei langhete din aripioara rotuliană internă într-o breşă făcută prin secţionarea aripioarei
- 152
externe. După terminarea creşterii se pot face mai multe intervenţii chirurgicale pe os pentru
corectarea cauzei. Cel mai frecvent se practică transpoziţia internă a tuberozităţii tibiale anterioare, mai rar
coborârea inserţiei acestora sau osteotomii de corecţie a unui genu valgum.
153
Cap. X: INFECŢIILE APARATULUI LOCOMOTOR
Infecţiile oaselor poartă numele generic de osteite sau osteomielite. De fapt, aceşti termeni traduc o
leziune osoasă de tip inflamator („ită"), care în marea majoritate a cazurilor este de cauză infectioasă,
existând deci şi osteite amicrobiene (osteitele chimice, parazitare şi cele micotice).
Infecţiile microbiene se împart în 2 mari categorii:
a. Infecţii osoase nespecifice: generate de germenii piogeni banali, dintre care cel mai frecvent este
statllococul.
b. Infecţii osoase specifice: generate de sifilis {Treponema) sau de bacilul Koch (micobacîerium
tuberculosis) şi mult mai rar, practic dispărute în ultimii ani, de micobacterium leprae.
Infecţiile nespecifice se împart în infecţii acute, care afectează măduva osoasă şi ţesutul osos şi apar
practic numai la copii, numindu-se osteomielite acute sau osteomielite ale copilului şi osteite care apar la
adult, afectează numai ţesutul osos, de obicei după o fractură sau intervenţie chirurgicală şi se numesc
osteite cronice, postfracturare sau aie adultului.
Utilizarea celor doi termeni depinde de tipul şi natura inoculării microbiene. Termenul de osteomielită
este destinat infecţiei osoase produsă pe cale hematogenă, de cate germeni banali, în timp ce osteita
denotă o infecţie prin inoculare directă a osului (fie urmarea unei fracturi deschise, fie însâmânţare
iatrogenă în timpul actului operator). De asemenea, şi infecţiile specifice beneficiază de acesta denumire
(osteita tuberculoasă şi osteita sifilitică).
OSTEOMIELITÂ ACUTĂ A COPILULUI
Osteomielitâ copilului este o boală gravă care afectează osul în zona de creştere (adiacentă
cartilajului de conjugare metafizo-epifizar), se vindecă complet rar şi lasă sechele pentru toată viaţa. Se
întâlneşte mai frecvent între 5 şi 15 ani, proporţia b/f fiind de 4/1 ,dar poate să apară la orice vârstă,
incidenţa maximă la această grupă de vârstă se justifică prin prezenţa, în această etapă a vieţii, a unor
condiţii propice pentru însămânţare şi dezvoltare. De aceea osteomielitâ acută este denumită şi
„osteomielitâ perioadei de creştere"
Deoarece rareori se vindecă definitiv, majoritatea cazurilor întâlnite la adult sunt cazuri de
osteomielită acută care s-au cronicizat, evoluând apoi în pusee acute.
Etiologie: practic toţi germenii piogeni pot da osteomielită. Cel mai frecvent incriminat este însă
stafilococul aureu patogen (50%-70%), fiind urmat de streptococ, stafîlococ alb. pneumococ, enterococi
(colibacili, proteus, piocianic, klebsiella).
Patogenie: există mai multe teorii care încearcă să explice apariţia osteomielitei. toate având la
74
bază ideea „embolului septic", care ajunge dintr-un
154
focar infecţios, pe cale sanguină, în trunchiul sau ramurile arterei nutritive a osului, producând
însămânţarea microbiană a ţesutului osos. Diverşi autori au avut opinii diferite privind acest
mecanism patogenic, diferenţiate prin calibrul vasului embolizat de către microb, precum şi punctul de
debut al infecţiei osoase. S-au conturat astfel următoarele teorii patogenice ale osteomielitei acute: teoria
lui Lannelongue: susţine că un embol septic, de diverse dimensiuni, obstruează brusc lumenul trunchiului
sau al unei ramuri a arterei nutritive a osului, determinând necroza unui teritoriu osos, prin lipsă acută de
aport sanguin, combinată cu o supuraţie extensivă. Odată produsă însămânţarea osoasă, infecţia se
propagă şi la nivelul măduvei, producând astfel osteomielita în forma ei completă. Evoluţia depinde de
mărimea embolului septic şi calibrul vasului, de virulenţa germenului, precum şi de rezistenţa organismului,
teoria iui Leveuf: consideră că germenul patogen ajunge tot pe calea arterei nutritive, dar se cantonează
initial la nivelul corticalei diafizare, la locul de pătrundere a acestei artere în os. infecţia se propagă apoi
către spongia metafizară şi măduva osoasă; conform acestei teorii, infecţia osoasă este deci primară şi cea
medulară este considerată secundară.
teoria lui Trueta: se bazează tot pe calea arterei nutritive, dar implică în lanţul patogenic şi circulaţia
sanguină periostală. Ischemia şi staza sanguină osoasă secundară obstrucţiei arteriale, determină
dezvoltarea unui edem intraosos, care, fiind într-un spaţiu inextensibil, se propagă către suprafaţa osului,
decolând în final periostul. Astfel, vasele perforante ce abordează osul dinspre periost, deşi sunt în afara
ariei avasculare, se vor întrerupe şi vor accentua ischemia ţesutului osos. Tot prin decolarea periostală, se
favorizează dezvoltarea ulterioară a abcesului subperiostal. Această teorie este apreciată ca fiind cea mai
aproape de realitate.
Se consideră că germenul patogen pătrunde în organism printr-o efracţie tegumentară sau dintr-un
focar septic (tegumente, foliculită, intestin gros, abces, furuncul, focar arnigdaiian, pneumonic, eîc.),trece în
circulaţia sangvină (bacteriemie) ca embol septic şi apoi se cantonează la nivelul osului, unde ajunge pe
calea arterei nutritive a acestuia.
Debutul osteomielitei se face deci la nivelul extremităţii fertile a osului, predominant metafizar la copil
şi adolescent, dar şi epifizar la sugar, explicaţia fiind dată de condiţiile anatomice locale specifice perioadei
de creştere, şi anume: la copil, ramurile terminale ale arterei nutritive din vecinătatea cartilajului de
conjugare se continuă cu o reţea capilară extrem de bogată, cu un debit sanguin crescut, asigurând astfel
suportul trofic necesar creşterii osoase, reţeaua capilară se anastomozează cu sistemul venos sinusoid,
unde viteza de curgere a sângelui este mult încetinită, staza sanguină favorizând cantonarea microbiană.
celulele tinere osoase (osteoblastele) sunt mult mai susceptibile la o agresiune microbiană decât cele
adulte.
Capilarele se trombozează, inflamaţia locală se extinde iar procesul infecţios se dezvoltă şi la nivelul
venelor metafizare,rezultînd un edem local (medulita), ce se
155
întinde în interiorul osului. Prin sistemul haversian şi canalele Wolkmann acest edem se va
exterioriza , decolînd membrana periostală.
Odată produsă embolizarea, osul adiacent se necrozează şi se transformă în sechestru (..os mort").
Concomitent se formează din celulele moarte puroiul. Această acumulare de puroi într-un spaţiu inextensibil
explică durerea foarte puternică, ce are caracter pulsatil. Puroiul se propagă în ţesutul osos atât „pe
orizontală", prin canalele Havers, extinzându-se treptat în os, cât şi „pe verticală", prin canalele Volkmann,
ajungând la nivel subperiostal.
Odată ajunsă supuraţia la nivelul periostului, acesta se edemaţiază reactiv dând caracteristica
„reacţie periostală" din osteomielită, apoi este decolat de către puroiul ce vine din os, formând abcesul
subperiostal. In final, apare ruperea periostului şi migrarea colecţiei purulente până la tegumente, unde se
produce fistulizarea spontană.
Fragmentul de os cuprins între periostul decolat şi zona vasculară trombozată se va transforma în
sechestru, fiind lipsit de aport sanguin.
Cartilajul de creştere reprezintă o barieră în extinderea infecţiei, deaceea aceasta se propagă fie
diafizar (dacă debutul este metafizar, ca la copil şi adolescent), fie aticular (dacă debutul este epifizar, ca la
sugar).
în jurul focarului infecţios organismul dezvoltă o reacţie de tip inflamator care duce la o fibrozare şi
obturare a vaselor sangvine capilare. Drept urmare, de la un moment dat focarul va fi izolat de restul
organismului, infecţia diminuându-şi răsunetul asupra întregului organism. Reversul este că în final orice
tratament antimicrobian administrat pe cale generală va avea un efect redus asupra focarului, de unde şi
75
necesitatea unui tratament foarte precoce. Având în vedere că osul este dur. inextensiv, revascularizarea
este practic imposibilă şi deci evoluţia este spre cronicizare.
Există o serie de factori favorizanţi ai apariţiei infecţiei osoase, cum ar fi: traumatismele locale,
scăderea generală a imunităţii organismului (avitaminoze, anergie după boli infecţioase sau de altă natură
care scad imunitatea), diabet zaharat, insuficienţe organice secundrae unor boli cronice, etc. Localizarea
osteomielitei se face în zonele cele mai prolifice, in apropiere de cartilajul de creştere al oaselor lungi, unde
există o hîperemie precum şi o congestie locală. Acest lucru explică şi apariţia osteomielitei cel mai frecvent
pe oasele lungi, în special pe oasele din apropierea geunchiului (epifiza distală femurală şi proximală
tibială)., dar şi la depărtare de cot (epifiza proximală humerus şi distală radius sau, mai rar, cubitus).
Anatomie patologică
Obişnuit există un focar unic infecţios, la nivelul extremităţii unui os lung, dar pot apare şi forme
grave, din punct de vedere al localizării, cum ar fi:
- extinderea infecţiei pe toată diafiza osului respectiv (forma pandiafizară)
- forme bifocale (infecţie ia nivelul ambelor extremităţi ale osului) forme multiosoase (infecţie la nivelul
mai multor oase)
Din punct de vedere microlezional, evoluţia osteomielitei se poate diviza în două faze succesive:
156
a. faza acută: este cea de inflamaţie supurativă, care se extinde spre măduva osoasă dar şi spre
suprafaţa osului, decolând periostul. Măduva este hipermică cu focare hemoragice. periostul
congestionat şi cu edem subperiostal, iar osul este alb-albastru cu puncte roşii.
Apoi apare medulita cu microabcese şi abcesul subperiostal, care poate decola circumferential
periostul(leziune caracteristică în perioada de stare), putînd invada părţile moi prin perforare sau putîndu-se
exterioriza la piele prin fistule.
In final se produce necroza osoasă, caracterizată prin apariţia sechestrelor, care se găsesc în cavităţi
cu muguri cărnoşi infectaţi.
în această fază acută, elementele anatomopatologice definitorii sunt supuraţia şi osteonecroza.
b. faza cronică: este caracterizată prin două procese simultane, de osteoliză şi osteoformare.
Osteoliza este una de natură septică, continuând procesul de necroză osoasă de la debutul bolii, ducând la
formarea în continuare de sechestre osoase, ce întreţin procesul infecţios şi „alimentează" continuu
traiectele fistuloase.
Paralel cu avansarea distrucţiiior osoase, această fază este caracterizată de apariţia unei recţii
osoase de apărare, care caută să izoleze focarul septic, reuşind însă doar în mod parţial, fenomenul fiind
reprezentat de hiperproducţia osoasă perilezională. Sursa acestei neoformaţii osoase o reprezintă stratul
profund, fertil, al periostului, cât şi membrana endostală. Apare astfel o pătură de ţesut osos extrem de
condensat, dispus concentric în jurul ariei metafizare şi diafizare, care „înveleşte" zona infectată şi care
este perforat de canale de drenaj a puroiului şi sechestrelor prin traiectele fistuloase.
Această hiperostoză este elementul definitoriu al acestei faze cronice, fiind o adevărată „iscălitură" a
procesului acut osteomieiitic, petrecut cândva la acest nivel.
Simptomatologia:
Perioada de debut: debutul este unul brutal, de obicei legat de un traumatism şi adesea precedat de
o poartă de intrare a germenului (cutanată sau focar endogen), constând în :
a. semne generale: sindrom infecţios sever de tip septicemie (febră mare 39° /40°, frisoane, stare
generală rapid alterată, tahicardie, tahipnee, paloare)
b. semne locale: durere vie, transfixiantă, pulsatilă, cu sediu în general metafizar, accentuată nocturn
şi necalmată de antialgicele obişnuite
Perioada de stare : examenul obiectiv relevă :
a. inspecţia: deformare prin tumefacţie a zonei metafizare respective, cu eritem local, iar apoi
apariţia fistulei, cu eliminarea de puroi şi sechestre osoase
b. palparea : durere vie la palpare cu sediu metafizar, căldură locală iar apoi senzaţia de fluctuenţă
dată de abcesul subperiostal.
c. mobilitatea articulară : chiar dacă rareori este interesată articulaţia învecinată, cartilajul de
creştere fiind o barieră naturală ce o apără, mişcările, atât active cât şi cele pasive, sunt mult limitate
antalgic.
Examene paraclinice:
Testele biologice sunt sugestive pemru un sindrom inflamator de cauză infecţioasă: Creşterea
numărului de leucocite (10000-15000), cu neutrofilie asociată, creşterea VSH-lui (peste 100mm/lh),
fibinogenul crescut şi proteina C reactivă prezentă.
76
 157
Hemocultura recoltată în puseu febril este pozitivă, cu evidenţierea germenului patogen.
Funcţia percutană la nivelul zonei de maximă fluctuenţă extrage puroi (din abcesul subperiostal),
permiţând examenul bacteriologic specific (decelarea germenului responsabil şi antibiogramă).
Examen imagistic: Explorarea radiologică evidenţiază fazic evoluţia osteomielitei:
primele 10 zile: aspect absolut normal Rx. ceea ce poate induce concluzia greşită de infirmare a unui
proces infecîios osos.
15-21 zile: apare osteoporoza locală metafizo-epifizară (rarefacţia ţesutului osos) şi apoi reacţia
periostală (Fig.9.1) (vizibilă ca un dublu contur al corticalei suprajacente focarului). Abcesul subperiostal
constituit poate fi decelat radiologie, ca o imagine ovalară opacă, situată extern de corticala segmentului
interesat, cu o densitate Rx mult inferioară faţă de cea a osului, după 30 zile: abia după cea. o lună de la
debutul simptomatologiei, se evidenţiază marca radioîogică patognomonică a osteomielitei, şi anume
sechestrul. Acesta apare ca un fragment osos dens, cu margini neregulate,
-yirt-iioto ί'Ρΐίγ O Ί\ Λα QrvM-w-vriciii pţiÎ/^rÎriilfM anting" «itnnt
într-un <ir»atni rtar
radiotransparent, numit „cameră"' de sechestraţie, unde de fapt se află puroi fluid. Sechestrul poati fi
unic sau multiplu şi de dimensiuni variabile, de la cele mai mici, lameliforme, până la fragmente compacte
diafizare. Dacă există deja traiecte fistuloase, este utilă fistulografia, în diverse incidente, pentru a aprecia,
topografia exactă a leziunilor.
Examenul CI şi RMN evidenţiază mult mai devreme toate aceste modificări osoase şi periostale
(osteoporoza şi apoi liza osoasă, abcesul subperiostal).
158
Diagnostic diferenţial: se face cu alte Tipuri de afecţiuni, asemănătoare ca simptomatologie:
fracturi sau decolări epifizare reumatismul articular acut artrita acută septică
tumori maligne (reticulosarcomul Ewing, osteosarcomul osteolitic) - flegmonul simplu (de părţi moi)
Evoluţie: este influenţată de momentul şi felul tratamentului instituit: Forma rezolutivă - după
antibioterapie starea generală se ameliorează, febra scade spre normal în 5-6 zile. Examenul radiologie
este nemodificat sau apare o reacţie periostală sau o rarefacţie osoasă în regiunea metafizară;
Forma nerezolutivă - durerea reapare, febra creşte, viteza de sedimentare a hematiilor şi leucocitoza
cresc din nou. Examenul local arată tegumente hiperemice, cu durere locală vie, ce traduc prezenţa unui
abces subperiostal, care necesita să fie evacuat. După tratamentul efectuat, evoluţia poate fi către rezoluţie
completa, osteomielită prelungită sau chiar cronică;
Osteomielită prelungită - când persistă semnele inflamatorii locale, creşte viteza de sedimentare,
semnele radiologice se intensifică cu zone de osteoporoză ce alternează cu zone de condensare osoasă şi
se poate chiar evidenţia sechestrul osos; Puseele acute ale osteomielitei cronice - apar în cadrul
osteomielitei prelungite, care foarte rar merg spre o vindecare durabilă. De multe ori, după o perioadă de
vindecare aparentă de luni, ani, apar pusec acute pe acest focar osteitic care nu a fost sterilizat complet.
Forme clinice
După virulenţa infectării microbiene, osteomielită acută poate îmbrăca mai multe forme clinice:
forma toxică - semnele generale sunt pe primul plan, datorită toxemiei severe. Bolnavul este apatic,
adinamic, cu tahicardie şi puls slab bătut, în contrast cu febra moderată, datorită lipsei de reacţie a
organismului intoxicat cu endotoxinele bacteriene.
forma septicemică - este caracterizată prin predominenţa semnelor generale infecţioase, cu o
hiperreactivitate a organismului la agresiunea bacteriană (febră mare şi frison), cu remisiuni şi recăderi
ce traduc însămânţările secundare viscerale. Pot apare localizări în unul sau mai multe oase deodată sau
metastaze septice în viscere (ficat, plămân) în perioada diseminărilor; hemoculturile sunt intens pozitive.
forma piemică - evoluţia este mai puţin dramatică, predominând semnele locale, supurative, cu
apariţia rapidă a abcesului subperiostal, a sechestrelor şi fistulelor.
forma atenuată - semnele generale şi locale sunt mai puţin zgomotoase, mai ales după tratamente
inadecvate cu antibiotice. Această formă începe să fie mai frecventă ca altă dată.
159
Complicaţii
artrita de vecinătate.
fractura pe osul fragilizat de infecţie.
luxaţia patologică (apare la nivel coxofemural).
inegalităţi de membre prin perturbarea creşterii,datorită vecinătăţii cartilajului de conjugare cu focarul septic.
infecţiile secundare metastatice (cerebrale, pulmonare, hepatice).
77
 Tratamentul osteomielitei acute Scopul tratamentului cuprinde următoarele elemente :
să scadă mortalitatea până aproape de 0%;
să evite evoluţia ei către cronicizare;
să asigure o vindecare fără sechele funcţionale.
Principiile de tratament ale osteomielitei sunt:
a. Tratamentul antiinfecţios.
b. Repausul absolut al segmentului de membru respectiv.
c. Drenajul chirurgical a! focarului septic (doar dacă primele două mijloace nu au dus la o ameliorare
clinică şi biologică).
a. Antibioterapia - se va încerc imediat du^ă ce am "relevat material nentru examenul bacteriologic
(puncţie percutană din abcesul subperiostal) şi se va face prin asociaţii de antibiotice bactericide şi cu
acţiune sinergică.
Pentru stafilococul auriu cel mai frecvent utilizăm asocierea între meticilină şi oxacilină. Se mai pot
asocia şi antibiotice cu spectru larg ca beta-lactamine şi aminogiicozide (gentamicinâ, kanamicină,
amikacină). Pentru tulpinile rezistente la inelul betalactamic (posedă betalactamază), se asociază inhibitorii
acestei enzime microbiene, cum ar fi acidul clavulanic.
Pentru osteomielita cu germeni Gram negativi putem folosi şi cefalosporine de generaţia I-IV, după
caz (ceftriaxonă, ceftazidimă, cefotaximă, etc.).
în infecţiile cu streptococ, administrarea penicilinei rămâne de elecţie. Tratamentul cu antibiotice va fi
monitorizat prin: curba termică durerea locală
V.S.H. şi număr de leucocite scintigrafie osoasă-cu Τechneţiu 99 şi Gaîiu 67.
Succesul antibioterapiei în osteomieiita acută este condiţionat de respectarea următoarelor
deziderate :
i. momentul începerii tratamentului : să fie cât mai precoce
ii. tipul tratamentului: antibioticele să fie ţintite pe germenul decelat şi să se administreze, cel puţin
iniţial, o asociere medicamentoasă
iii. calea de administrare : obligatoriu va iî una intravenoasă, în bolus, cel puţin 3 săptămâni, apoi se
poate continua cu terapie per os
iv. durata tratamentului : trebuie să fie suficient de lungă pentru a realiza sterilizarea focarului;
urmărirea eficienţei antibioterapiei va fi pe criterii clinice şi de laborator, tratamentul continuând până la
normalizarea testelor inflamatorii nespecifice (VSH, fibrinogen. Proteina C reactivă, număr de leucocite).
Durata
160
minimă a terapiei antimierobiene va fi de 45 - 60 zile, mergându-se uneori chiar până la 6 luni.
b. Tratamentul local - constă în imobilizarea strictă, în poziţie funcţională, a membrului respectiv,
pentru a pune în repaos segmentul afectai. Durata imobilizării este în funcţie de evoluţia procesului local şi
genera!, Mijloacele de imobilizare sunt în general aparatele gipsate, dar pot fi folosite şi ortezele fixe.
c
· Tratamentul chirurgical - se instituie atunci când se diagnostichează, clinic şi imagistic, abcesul
subperiostal, iar tratamentul medicamentos aplicat nu a avut succesul scontat.
Abcesul trebuie evacuat printr-o incizie largă, cu îndepărtarea ţesuturilor devitalizate, lăsând pe loc
drenuri instilative şi mai ales aspirative.
Concomitent cu drenajul abcesului subperiostic trebuie efectuat şi drenajul cavităţii endostale prin
trepanări limitate (câteva găuri de burghiu cu diametrul de 5 mm), pentru a drena purului din interiorul osului
şi a preîntâmpina formarea sechestrului, cu drenaj instilativ aspirativ pentru 4-5 zile.
Dacă pacientul este surprins într-o fază mai tardivă, cu sechestre şi fistule deja constituite, se va
injecta albastru de metilen pe aceste traiecte fistuloase (are rol de „trasor" al ţesutului infectat), pentru a
exciza complet, în manieră ^oncologică", atât ţesuturile moi infectate, cât şi sechestrele.
OSTEOMIELITA NOU NĂSCUTULUI ŞI A SUGARULUI
Este destul de frecventă si se diagnostichează în general târziu. De obicei, aceşti copii sunt purtaţi
prin diferite servicii de pediatrie, interpretându-se ca rinofaringite, afecţiuni pulmonare sau digestive.
Această formă de osteomielită se deosebeşte de aceea a copilului şi adolescentului printr-o serie de
particularităţi anatomice, clinice şi evolutive.
Etiopatogenie
Dată fiind particularitatea vascularizaţiei metafizo-epifizare până la 16-18 luni de viaţă, cartilajul de
conjugare nu constituie o barieră între metafiză şi epifiză, deoarece capilarele terminale perforează
cartilajul de creştere, ajungând la nivel epifizar. Astfel, embolul infecţios se cantonează adesea în epifiză,
de unde infecţia se poate extinde rapid către articulaţie şi evoluând în continuare ca o osteoartrită.
78
 Consecinţa acestui fapt constă în distrugerea componentelor epifizare articulare, cu grave tulburări
funcţionale, cu diformităţi şi dezvoltarea anormală a articulaţiei (luxaţii patologice de şold, ankiloze în poziţii
vicioase, nefuncţionale). Osteomielită sugarului atinge ca frecvenţă în ordine descrescândă: şoldul,
articulaţia umărului şi a genunchiului.
Germenii mai frecvent incriminaţi sunt stafilococul auriu, după care urmează steptococul beta
hemolitic. Uneori pot apărea ca mici epidemii în colectivităţi de copii. Poarta de intrare poate să fie calea
respiratorie, cutanată, digestivă, cateterul intraombilical, etc.
161
Simptomatologia
Caracteristica esenţială a osteomielitei sugarului este sărăcia semnelor clinice, atât a celor locale, cât
şi a celor generale, care, prm contrast cu osteomielita copilului mare, nu sunt niciodată foarte zgomotoase.
Forma septicemică, de exemplu, cu alterarea severă a stării generale şi cu febră mare, de 40°, este
excepţional întâlnită.
Tablou! clinic se rezumă ia o stare febrilă medie (cea. 38°), însoţită adesea de tulburări digestive
secundare şi semne locale discrete.
Semnele radiologice apar după un interval de timp mai scurt (7-10 zile), când se constată distrucţia
osoasă epifizară, cu apariţia de osificări periostale cu osteoartrita de vecinătate zgomotoasă, cu luxaţia de
şold patologică şi distrugerea nucleului de creştere epifizar.
Tratamentul trebuie început imediat pentru a salva ce mai poate fi salvat din articulaţia pe cale de
distracţie şi constă din:
antibioterapia adecvată germenului în dublă sau triplă asociere, bactericidă şi sinergică ; cum
germenul implicat este adesea este steptococul beta hemolitic, penicilina este de elecţie cu bună
eficacitate, tratamentul ortopedic constă într-o imobilizare gipsată, cu articulaţiile fixate în poziţie corectă.
tratamentul chirurgical constă în evacuarea abcesului articular şi asanarea până în ţesutul sănătos.
Sechelele tardive sunt importante şi greu de tratat.
OSTEOMIELITA CRONICĂ
Etiopatogenie
Infecţia cronică osoasă şi medulară se poate prezenta sub două forme etiopatogenice
principale:
osteomieiita cronică secundară: această formă, numită şi osteomielita prelungită, este cea mai
frecventă, fiind urmarea unei osteomielite acute ce-şi prelungeşte evoluţia în pusee repetitive. Cauza
acestei evoluţii trenante este fie virulenţa crescută a germenilor (cauză ce ţine de boală), fie un tratament
tardiv (cauză ce ţine de pacient, prezentat tardiv la medic), fie unul incorect (cauză iatrogenă).
osteomielita cronică de la început: aceasta apare mai ales la persoane adulte, fiind produsă de tulpini
de germeni microbieni mai puţin virulente, ceea ce determină o evoluţie cronică încă de la debutul infecţiei
osoase.
Germenii microbîeini implicaţi sunt aceiaşi descrişi la osteomielita acută.
Forme clinice
Osteomielita hiperostozantă şi necrozantă
Această formă este cea mai frecventă, se localizează cu precădere la nivelul tibiei, fiind întâlnită mai
ales la adolescent şi adult.
Anatomo-patologic este dominata de două procese:
162
hiperostoza periferică: este de origine periostală (reacţie periostală stratificată) şi formează o teacă
osoasă densă, groasă, voluminoasă, ce acoperă circumferential aria osoasă infectată, fiind perforată de
canale de evacuarea a puroiului central şi a sechestreior.
necroza osoasă centrală: este caracterizată prin liza ţesutului osos, predominant în partea centrală a
osului lung (frecvent partea distală a diafizei), cu formarea sechestreior, de diverse forme, dimensiuni şi
număr, înconjurate de puroi.
Semnele clinice:
durerea: este spontană şi intermitentă, accentuată nocturn şi la efort, ameliorată doar parţial sau
deloc (în puseul evolutiv) de repaus (durere osteocopă).
- semne generale de infecţie cronică, trenentă: subfebrilităţi, astenie, paloare, uşoară scădere
ponderală.
semne obiective: îngroşare a osului, ce apare cu suprafaţă neregulată şi dureroasă (mai ales la
oasele superficiale), cu semne celsiene locale minime, accentuate în puseele evolutive.
Examenul radiografic evidenţiază :
79
 hiperostoza: îngroşarea corticaiei, cu aspect stratificat caracteristic datorită straturilor de ţesut osos
neoformat
163
displazia fibroasă
- boala Paget
Evoluţia acestei forme este trenantă, cu pusee de acutizare.
Tratamentul este întotdeauna dificil, dat fiind aproape imposibilitatea tehnică chirurgicală a
îndepărtării tuturor sechestrelor, precum şi datorită realizării unei concentraţii minore de antibiotice la
nivelul focarului septic osos, din cauza barierei fibroase reactive ce izolează focarul de restul ţesutului osos,
şi aşa destul de slab vascularizat.
Timpii tratamentului sunt:
îndepărtarea tuturor sechestrelor, a ţesutului infectat precum şi a traiectelor fistuloase, care întreţin
această supuraţie cronică. Pentru identificarea intraoperatone a acestor elemente, se utilizează
albastrul de metilen, care are proprietatea de a se fixa (colorează) ţesuturile devitalizate, necrozate
plombarea cavităţilor restante fie cu ciment osos sau vitroceramică impregnate cu antibiotice, fie cu un
larnbou muscular. Acesta din urmă poate fi unul pediculat local, sau unul recoltat de la distanţă de focar,
transferat în aria asanată şi integrat la vascularizatia regională prin tehnici microchirurugicale. antibioterapie
generală intravenoasă ţintită pe termen lung (minim 60 zile). imobilizare segmentară, fie prin aparat gipsat,
fie prin fixator extern de protecţie, în cazul rezecţiilor largi, pentru a preveni fractura pe os patologic.
Abcesul central osos (Abcesul Brodie).
Acesta apare ca o cavitate unică, rotundă sau ovalară, situată în regiunea metafizară a oaselor lungi,
mai frecvent la nivelul 1/3 distale a tibiei.
In cavitate poate fi un conţinut purulent cu stafilococi aurii sau un conţinut sero-hematic fibrinos şi
steril. Este capitonată de o membrană inflamatorie iar la periferie ţesutul osos este condensat şi sclerozat.
Semnele clinice:
durerea: intermitentă apoi vie, nocturnă, manifestată atât subiectiv cât şi accentuată de palpare
îngroşarea segmentului osos, evidenţiată prin palpare în cazul unui os neacoperit de ţesut
muscular abundent, aşa cum este tibia.
Examenul radiologie arată o geodă centrală osoasă metafizară, cu un contur net, înconjuraiă de o
zonă de condensare, iar uneori apare şi reacţia periostală de vecinătate (în cazul unui germen mai virulent).
Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu alte boii carea determină prezenţa unei arii circumscrise de
liză osoasă, mai mult sau mai puţin binedelimitată: Osteomul osteoid. Tumora cu mieloplaxe. Osteita
fibroasă. Tuberculoza juxtaepiiîzară.
- Sifilisul.
Chistul osos esenţial.
Encondromui.
Osteosarcomul (forma centrală).
164
Evoluţia este lungă, trenantă. cu risc de fistulizare sau de fractură pe acest os patologic, ceea ce
complică intervenţia terapeutică. Tratamentul constă în:
asanarea chirurgicala a abcesului
plombai cu ciment sau vitroceramică impregnate cu antibiotice
antibioterapie generală ţintită, conform examenului bacteriologic şi
antibiogramei
imobilizarea gipsată temporară a segmentului respectiv.
Periostita albuminoasă (abcesul osifluent Oilier)
Este o formă rară de osteomielită cronică, fiind produsă de un stafilococ cu virulenţă scăzută.
Examenul clinic evidenţiază o tumefacţie dureroasă situată pe suprafaţa osului, datorată de fapt
prezenţei unei „pungi" subperiostal ce conţine un lichid vâscos, incolor, asemănător albuşului de ou.
Examenul radiologie arată iniţial o reacţie periostală discretă şi limitată, iar apoi decolarea periostuluî
de conicală, prin formarea abcesului subperiostal.
Diagnosticul diferenţial se face în principal cu reticulosarcomul Ewing şi cu abcesul rece subperiostal.
Tratamentul constă în disecţia şi extirparea pungii, plus tratament local şi general cu antibiotice.
Osteomielită cronică hiperostozantă (Osteita corticală Gosselin) Este de asemenea o formă rară de
infecţie cronică osoasă, caracterizată printr-o condensare progesivă a diafizei, care duce la dispariţia
canalului medular. Mecanismul acestor modificări este reprezentat de o infecţie cronică localizată la nivelul
ţesutului osos cortical, care induce secundar o reacţie periostală hiperostozantă.
80
 Debutul şi evoluţia clinică este dominată de prezenţa durerii, carea are un caracter nocturn, osteocop
şi adesa este deosebit de intensă, deaceea această formă clinică este denumită şi osteomielită hiperalgică.
u"îS.^îîO3i.ICu.i uiiCrCH.i.î-cU uTCuutC Scl JÎC iclClit CU OSLCGSOXCOÎÎÎUI Şî Cli ίϋΪΠΟΓ« LJWIÎI^,
datorită relativei asemănări a reacţiei periostale, elementul de bază în acest scop fiind biopsia
chirurgicală incizională, cu examen anatomopatologic.
Tratamentul este unul chirurgical, constând în deperiostare şi rezecţie osoasă corticală de drenaj cu
plombaj local, dublat de antibioterapie generală.
OSTEITELE POSTTRAUMATICE
Acest tip de infecţie osoasă traduce inocularea directă a osului cu germeni patogeni şi sunt de două
feluri:
osteita fracturară
osteita iatrogenă Osteita fracturară
165
Aceasta reprezintă o complicaţie tardivă extrem de severă a fracturilor deschise, în special cele ale
oaselor lungi. Teoretic, orice tip de fractură deschisă poate conduce la această complicaţie infeeţioasâ, dar
riscul este mai mare în următoarele situaţii: leziuni severe de părţi moi: fracturile deschise tip II şi în special
tip III fracturi deschise aşa zis „minore" (fractura descisă de tip I) dar contaminată cu germeni de o virulenţă
crescută (anaerobi, bacili Gram+, satfilococ aureu, etc) farctura descisă de orice tip, neglijată de către
pacient: prezentarea la medic după un interval mai mare de cea. 6 ore reprezintă un risc major de evoluţie
a focarului către osteită sau chiar pseudartroză septică.
Flora microbiană incriminată este variată , predominînd stafilococul. Există şi posibilitatea, extrem de
rara, ca şi o fractură închisă să dezvolte o osteită fracturară, prin însămânţarea pe cale hematogenă a
hematomului de fractură, dintr-un focar septic preexistent în organism.
Semnele clinice de alarmă sunt următoarele :
febră persistentă, ce nu scade la antitermicele uzuale alterarea progresivă a stării generale
semne inflamatorii la nivelul plăgii accidentale {rubor, calor, tumor, dolor) secreţie purulentă la nivelul
focarului fracturar deschis
Tratamentul - la acest capitol de patologie infecţioasă osoasă, tratamentul profilactic al osteitei
fracturare este mult mai important decât cel curativ, pentru că odată declanşată infecţia osoasă, evoluţia ei,
chiar corect tratată, este de cele mai multe ori trenantă, cu persisitenţa focarului septic osos.
Profilaxia infecţiei osoase într-o fractură deschisă se realizează prin respectarea următoarelor
principii :
intervenţie energică şi cât mai precoce (în primele ore) asupra focarului cura părţilor moi : constă în
toaleta chirurgicală minuţioasă a acestora, cu explorarea atentă şi excizia tuturor ţesuturilor devitalizate din
focar, ştiind că orice antibiotic, oricât de puternic ar fi, nu va avea efect pe germenii cantonaţi într-un ţesut
devascuîarizat şi compromis prin traumatism. Toaleta mecanică şi chimică va completa obligatoriu această
intervenţie
cura focarului osos : se vor toaleta energic extremităţile osoase, iar focarul trebuie redus şi foarte bine
stabilizat, fie prin osteosinteză internă, fie prin una externă, pentru că mobilitatea restantă în focar este un
factor favorizant al dezvoltării unei infecţii.
recoltarea de secreţie locală şi ţesut, pentru un examen bacteriologic precoce, chiar dacă aparent
focarul este amicrobian
antibioterapie generală intravenoasă, folosind antibiotice cu spectru larg şi în asociere, pentru a
acoperi tot spectrul microbian, inclusiv germenii anaerobi - odată apărute semnele infecţioase locale, se va
deschide imediat plaga, cu scopul evacuării colecţiei purulente şi a drenajului continuu al focarului, cu
toaletă locală precisă şi eventual repetată, cu sistem de irigaţie-aspiraţie continuă cu ser fiziologic sau
soluţii antiseptice, iar dacă evoluţia o impune, cu suprimarea materialului de sinteză internă şi înlocuirea lui
cu un fixator extern.
166
Tratamentul curativ al unei osteite fracturare respectă principiile oricărei infecţii osoase, cu asanare
chirurgicală a focarului, piombaj loacal şi antibioterapie, dar în general este dificil de condus şi de multe ori
nu reuşeşte să "sterilizeze" ţesutul osos, evoluţia fiind către o osteită cronică trenantâ.
în osteitele pandiafizare, este necesară chiar o rezecţie segmentară osoasă de tip „oncologic" (Fig
9.6), pentru a fi siguri că s-a îndepărtat tot ţesutul osos infectat, urmată de fixare externă şi, în timpul
secund, de reconstrucţie osoasă cu grefon.
167
Qsteita iatrogenâ
81
 Aceasta apare după intervenţii chirurgicale pe un os neinfectat, deci după o intervenţie de natură
"aseptică", cum ar fi: cura chirurgicală a unei fracturi închise, osteotomii de corecţie, artropiastii, artrodeze,
etc.
Pacientul devine brusc febril după intervenţia chirurgicală, durerile postoperatorii cresc nroiitesiv si nu
mai sunt calmate de medicaţia antialgică obişnuită, iar plaga
<Fig 9.6 Rezecţie segmentară diafizară femurală şi uneori chiar dehiscenţă precoce.
de necesitate, pentru osteită fracturară, fixată ι regulilor de asepsie şi într-o tehnică
<extern şi pregătită pentru osteoplastic în timpul lare minime, hemostază minuţioasă, arenaj
postoperator; auoiate ae o promaxie aniiDiotică generală în cazul intervenţiilor chirurgicale de amploare sau
efectuate pe un teren propice dezvoltării unei infecţii (diabet, boli anergizante).
Tratamentul curativ e acelaşi ca în osteita fracturară.
Trebuie menţionat şi faptul că există şi osteite posttraumatice care evoluează cronic de la
început, lipsind episodul acut. Supuraţia se exteriorizează prin fistule, abcese repetate , cu alterarea
tegumentelor şi a părţilor moi, care se subţiază, iau un aspect cicatriceal şi aderă la planurile profunde.
Poate duce la formarea de calus osteitic sau la pseudartroză, tratându-se prin asanarea focarului de
osteită, respectiv aplicarea de fixator extern şi decorticare osteo-periostală, cu sau fără aport de grefă.
TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULARA
Definiţie: infecţie specifică osteoarticulară, produsă de bacilul Koch, localizată mai frecvent la nivelul
articulaţiilor mari (artrită şi osteoartrită TBC) şi mult mai rar doar la nivel osos (osteită TBC).
Etiopatogenie:
în producerea infecţiei TBC, există două mari categorii de factori implicaţi, şi anume:
- factori determinanţi (agentul microbian)
- factori favorizanţi (condiţii potenţatoare)
Germenul implicat în marea majoritate a cazurilor este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis
(bacilul Koch), dar s-au descris şi situaţii de infecţie cu bacii TBC bovin (statistici ce variază între 8% şi
15%).
Din punct de vedere al vârstei de apariţie, se poate produce infecţie TBC osteoarticulară în orice
etapă a vieţii, dar incidenţa maximă este la copil şi adolescent (5-15 ani). Cele două sexe sunt implicate cu
o uşoară predominenţă a celui masculin.
Factorii favorizanţi sunt, în general, de natură socio-economică şi au un rol esenţial în declanşarea
bolii, de aceea tuberculoza este numită şi „boală a sărăciei".
168
Aceste condiţii potenţatoare sunt reprezentate de condiţiile neigienice de viaţă, subnutriţie, boii anergizante
(diabet zaharat). În ultimele decenii, frecvenţa îmbolnăvirilor prin tuberculoză este în scădere, datorită
progreselor în igiena antituberculoasă precum şi a vaccinării sistematice a copilului.
Segmentele cei mai frecvent interesate sunt coloana vertebrală, şoldul şi genunchiul, dar oricare altul
poate fi afectat. Lanţul patogenic al dezvoltării infecţiei osteoarticulare este explicat prin mai multe teorii:
teoria hematogenă (cea mai acceptată): focarul „etiologic" este reprezentat de complexul primar
gangliopulmonar, de unde bacilul Koch ajunge pe cale hematogenă şi se fixează la nivelul unei epifize
osoase. Această însămânţare osoasă se produce, de obicei, la cea. 2-3 ani de la primoinfecţia TBC, fiind o
manifestare a perioadei secundare (după clasificarea Ranke)
- teoria limfatică (Kaufmann): această teorie susţine că bacilul TBC ajunge la os pe cale limfatică, de
la ganglionii limfatici regionali, printr-un parcurs retrograd, nefiind însă unanim acceptată
teoria contiguităţii: însămânţarea osoasă se produce în mod direct de la o leziune tuberculoasă
juxtaarticulară (bursită TBC, abces rece paraarticular), situaţie posibilă, dar extrem de rar întâlnită în
practică.
Localizarea iniţială a infecţiei la nivelul aparatului locomotor se poate face în una
din cele două locaţii următoare:
localizare osoasă (cea. 90-95%, mai frecvent la vârsta tânără): fixarea metastatică a germenului se
produce ia nivelul măduvei osoase epifizare sau metafizare, declanşând un proces de medulohaversită
specifică. Local apare o reacţie proliferativă granulomatoasâ specifică infecţiei TBC, granulomul
dezvoltându-se treptat, odată cu distrucţia progresivă a ţesutului osos, caria osoasă ajungând în final la
nivel subcondral. Invadarea articulaţiei se produce ano: prin perforarea cartilajului articular şi progresia
granulomului în întreaga cavitate articulară. Acest tip patogenic, cel mai frecvent întâlnit de fapt, debutează
ca o osteită TBC, evoluează apoi către artrită TBC, realizând astfel, în final, tabloul complet al unei
osteoartrite specifice. localizare sinovială (apare mai frecvent la vârsta adultă): localizarea iniţială direct la
nivelul siaovialei este mult mai rară (cea 5-10%), constând în cantonarea infecţiei în membrana sinovială,
82
cu leziuni granulomatoase proliferative aîe acesteia şi absenţa, pentru o perioadă de timp, a afectării
cartilajului şi a ţesutului osos. In final, infecţia se propagă dinspre articulaţie spre cartilaj, apărând leziuni
ulcerative ale acestuia şi. odată perforată bariera condrală, infecţia continuă la nivelul osului epifizar. In
această variantă patogenică, cu incidenţă mai redusă, debutul este sub formă de artrită (sinovită TBC),
continuă şi cu osteită, ajungând la aceeaşi stare de osteoartrită TBC.
Anatomie patologică:
169
Caracteristica anatomopatoîogică a infecţiei tuberculoase este reprezentată de evoluţia ei fazică, în
două etape succesive:
etapa „distructivă": se caracterizează prin apariţia granulomului tuberculos, ce este o reacţie focală
inflamatorie cronică şi specifică, care se dezvoltă progresiv şi distruge ţesutul în care se formează (os,
cartilaj, sinovială, capsulă)
etapa „sechelară": oprirea evoluţiei litice a procesului infecţios duce la apariţia ţesutului fibros. care
înlocuieşte ţesuturile distruse anterior, producându-se o ankiloză articulară fibroasă sau chiar osoasă, de
cele mai multe ori în poziţii vicioase, nefuncţionale. Chiar dacă perioada „activă" a infecţiei s-a terminat,
rămân totuşi izolate cavităţi osoase reziduale ce conţin cazeum, sechestre şi bacili Koch viabili, ce pot duce
tardiv, pe un teren propice, la recidive. Elementele anatomopatologice definitorii ale osîeoartritei TBC, ca
de altfel a oricărei localizări a infecţiei tuberculoase, sunt:
macroscopice: geoda (caria) osoasă, sinovita proliferativă granulomatoasă (fongusurile sinoviale) şi
cazeumul
microscopice: marca microscopică a infecţiei TBC este reprezentată de 'oticului tuberculos
(KGSTER), format dintr-o celulă mare centrală, cu caracter macrofagic şi care înglobează bacili Koch,
înconjurată în coroană de celule mici, epitelioide; foliculii sunt înglobaţi în ţesutul necrozat (cazeum),
alcătuind astfel un granulom TBC. Tot acest ţesut inflamator cronic specific prezintă intense fenomene
centrale de vascularită obliterantă, ce favorizează necroza de cazeificare, în timp ce la periferia focarului
apare o circulaţie vasculară intensă, datorită deschiderii a numeroase şunturi arteriovenoase.
Membrana sinovială, cel mai adesea apare cu un aspect proliferativ, îngroşată, cu numeroase
vilozităţi pediculate sau sesile, de aspect roşietic, cărnos, ce umplu cavitatea articulară şi în special
fundurile de sac, numite fongusuri (fongozităţi); acest aspect morfopatologic caracterizează forma fongoasă
a tuberculozei osteoarticulare, sinovială pseudotumorală fiind numită şi „tumora albă" articulară. Un aspect
mai rar întâlnit este dat de forma hidarlrozică a infecţiei TBC, în care predomină inflamaţia cronică
neproliferativă a sinovialei. lipsind fongusurile, dar existând o mare cantitate de lichid intraarticular, de tip
exudat sinovial.
Ţesutul osos cuprinde granulomul TBC, format din numeroşi foliculi tuberculoşi, ce se dezvoltă şi
Uzează osul, apărând geode pline cu cazeum şi sechestre (sechestrele osoase TBC se deosebesc de cele
osteomielitice nespecifice prin faptul că sunt mult mai mici şi mai numeroase). Progresia granulomului este
către cartilajul articular, pe care-1 ulcerează şi erodează progresiv, cu dispariţia totală sau parţială a
acestuia şi invazia secundară a cavităţii articulare.
Capsula articulară este destinsă iniţial, apoi fisurată de procesul litic infecţios, permiţând astfel
progresia extraarticulară a infecţiei şi apariţia abceselor reci periarticulare, ce uneori pot fuza chiar la
distanţă de articulaţia afectată, pe calea tecilor musculare.
Toate aceste ţesuturi distruse în evoluţia tuberculozei osteoarticulare sunt ..reparate" prin
neoformaţie de ţesut cicatricea!, cu alterarea consecutivă severă a
170
anatomiei şi funcţiei articulare, dar şi cu posibilitatea „reaprinderii" infecţiei, pornind de
la focarele osoase restante închistate.
Simptomatologie: Tabloul clinic al tuberculozei osteoarticulare poate fi sistematizat astfel:
semne generale (de impregnare bacilară): sunt semne de debut şi de alarmă a unei infecţii TBC şi
constau în astenie, inapetenţă, scădere ponderală, subfebrilităţi şi transpiraţii nocturne; aceste semne
preced adesea instalarea tabloului clinic local, articular
semne locale (semne articulare): durerea la mobilizarea articulaţiei respective, limitarea severă a
mişcărilor uzuale (pentru membrul toracic), şchiopătarea (pentru membrul pelvin), rigiditatea segmentară
(pentru coloana vertebrală); în cazul articulaţiilor dispuse superficial (de ex. genunchiul), se decelează
semne celsiene moderate, tumefacţia articulară, dată fie de fongusuri, fie de hidartroză, contrastând cu
atrofia musculară regională. Ganglionii limfatici de la rădăcina membrului sunt tumefiaţi şi foarte puţin sau
deloc dureroşi. Examenul imagistic: Aşa cum evoluţia patogenică şi clinică a afecţiunii este una fazică, şi
examenul
83
 radiologie este diferit; în funcţie de etapa infecţiei, putem decela:
semne radiologice de debut: este caracteristică, ca şi semn de alarmă, osteoporoza severă a
extremităţilor articulare (decalcifierea ţesutului osos regional), alături de lărgirea spaţiului articular, în caz de
hidartroză semne Rx în perioada de stare: acestea sunt mult mai bogate, constând în pensarea spaţiului
articular (traduce liza cartilajului articular), contururi şterse, dinţate, ale extremităţilor osoase, precum şi
geode epifizare, toate acestea pe un fond de os decalcifiat, „pătat" (consecinţa distracţiei ţesutului osos); la
copii, apar şi tulburări ale creşterii osoase, manifestate prin hipertrofia de „iritaţie" a nucleiîor epifîzari,
sau, în formele litice agresive, chiar distrugerea nucleilor de osificare
semne Rx sechelare: principalul semn este dispariţia interliniului articular, cu fuziunea (osoasă sau
fibroasă) a extremităţilor articulare şi cu fixarea acestora într-o poziţie vicioasă. Dacă examenul radiologie
poate descoperi o infecţie osoasă relativ tardiv,
mijloacele modeme de investigaţie (tomografia computerizată şi mai ales rezonanţa
magnetică nucleară), sunt capabile de a diagnostica o astfel de afecţiune încă din faza
însămânţării metastatice osoase, cea de medulohaversită.
Examenele complementare şi de laborator: Principalele teste complementare de diagnostic a unei
infecţii TBC osteoarticulare
sunt următoarele:
1. teste biologice sanguine: anemie uşoară, leucocitoză medie cu limfocitoză, VSH moderat
crescut
2. intradermoreacţia la tuberculină (IDR la injecţia s.c. de 2 sau 10 U.I. de PPD): valoarea
acestui test este mai mare la un rezultat negativ (dar numai în absenţa unei afecţiuni anergizante
concomitente), demonstrând lipsa contactului pacientului cu barilul Koch, infirmând implicit şi
originea tuberculoasă a
171
osteoartritei. Un test pozitiv semnifică doar o sensibilitate alergică a organismului la bacii, ca urmare a
prezenţei în antecedente a microbului în organism (chiar şi asimptomatică), neânsemnând deci neapărat o
infecţie recentă, fie ea şi una osteoarticulară; totuşi, o reacţie locală intens pozitivă, flictenulară sau chiar
necrotică, ce precede doar cu câteva luni (viraj tuberculinic) debutul clinic, pledează pentru etiologia TBC a
osteoartritei
3. reacţia de focar KOCH: accentuarea fenomenelor inflamatorii locale, precum şi a celor
generale, la 24-48-72 ore după injectarea subcutanată a 10-40 U.l. tuberculină, este un test pozitiv în
vederea susţinerii etiologiei bacilare
4. examenul bacteriologic din lichidul de puncţie articulară: se practică însămânţarea pe mediul
LOWENSTEIN (dezavantajul perioadei de cea. 2-3 luni de aşteptare a pozitivării culturii), precum şi
examenul microscopic pe lamă, în coloraţie ZIEHL- NILSSEN (evidenţiază bacilii acido-alcooio rezistenţi,
aşa cum este şi bacilul Koch). Un astfel de examen negativ nu exclude totuşi etiologia tuberculoasă a
artritei, întrucât există şi forme pauci-bacilare, cu descărcare minimă de bacili în lichidul sinovial
5. inocularea la cobai a lichidului sinovial: nu este totdeauna pozitivă şi necesită în plus şi o
perioadă îndelungată de aşteptare, de câteva luni
6. examenul bioptic microscopic: acesta reprezintă de fapt singurul test specific şi de
certitudine al infecţiei TBC, întrucât este pozitiv în toate cazurile în care este implicat bacilul Koch; constă în
biopsie chirurgicală sinovială şi eventual şi osoasă, cu examen microscopic pe lamă, evidenţiind foliculul
TBC.
Diagnosticul pozitiv
Elementele de bază ale unui diagnostic de osteoartrită tuberculoasă sunt:
monoartrită cronică la un bolnav cu antecedente bacilare (infecţie proprie sau doar contact TBC)
semne generale de impregnare bacilară
examenul radiologie (osteoporoză, carie osoasă)
semne biologice (leucocitoză şi VSH moderate)
IDR la PPD flictenulară, cu viraj recent
reacţie focală Koch pozitivă
examen bacteriologic pozitiv
examen microscopic bioptic pozitiv
Diagnosticul diferenţial 1. Cu alte afecţiuni articulare:
în formele fongoase: - artritele infecţioase nespecifice
- artrita sifilitică
- polip sinovial
84
 - sinovialomul malign
în formele hidartrozice: - hemartroza posttraumatică
- artropatia hemofilică
- artroparia iabetică
- reumatismul articular acut
- spondilita anchiiopoietică
172
poliartrita reumatoidă
- gonartroza
2. Cu afecţiuni exiraarticulare de vecinătate:
osteite tuberculoase juxtaarticulare osteomielite cu artrită nespecifică secundară bursite periarticulare
apofizite
tumori benigne sau maligne ale extremităţilor osoase Evoluţie
Evoluţia unei tuberculoze osteoarticulare este una trenantă, trecând prin etapele clasice ale oricărei
boli cronice (debut, stare şi remisie), dar niciodată spre vindecare spontană.
în funcţie de reactivitatea organismului, distrugerile componentelor articulare sunt într-un grad
variabil, dar totdeauna prezente. După parcurgerea etapelor evolutive, artriculaţia râmâne într-o anchiloză
în poziţie vicioasă, nefuncţională, cu posibilitatea „reaprinderii" infecţiei active, ori de câte ori rezistenţa
imună a organismului devine deficitară.
Tratament
Tratamentul tuberculozei osteoaiticulare face parte integrantă din schema generală de terapie a
infecţiei bacilare în general, cu unele particularităţi legate de specificitatea localizării la nivelul aparatului
locomotor. Tratamentul arc două mari obiective:
1. Tratamentul profilactic: vaccinarea BCG
îmbunătăţirea condiţiior socio-economice depistarea precoce şi tratamentul celor infectaţi
2. Tratamentul curativ:
tratamentul tuberculostatic: chimioterapia tuberculostatică este singura metodă ce asigură
„vindecarea bacteriologică" a bolii, celelalte mijloace fiind doar adjuvante şi fiind adresate mai mult
prevenirii complicaţiilor (abcese reci exteriorizate, redori şi anchiloze în poziţii vicioase, etc), decât
„sterilizării leziunii". Tratamentul este unul de asociere a cel puţin două tuberculostatice (se începe schema
cu trei chimioterapice, apoi se continuă cu două din ele), pencru o perioadă de timp suficientă (cel puţin 6
luni). Principalele tuberculostatice sunt: hidrazida acidului izonicotinic, streptomicina, etambutolul,
rifampicina, pirazinamida
tratamentul ortopedic: are drept scop imobilizarea articulaţiei în poziţie funcţională, deoarece orice
proces inflamator articular, fie el septic sau aseptic, se vindecă mai rapid şi mai de calitate în condiţiile lipsei
de mişcare în acea articulaţie; în plus, această metodă previne şi fixarea articulaţiei într-o poziţie vicioasă.
Imobilizarea articulară se face prin extensie continuă, aparate gipsate sau orteze specifice.
tratamentul chirurgical: el este indicat doar în aspecte particulare ale osteoartritei tuberculoase,
neputând fi aplicat ca tratament de primă intenţie în
173
toate cazurile, şi întotdeauna trebuie să fie dublat de chimioterapie specifică; variantele sale tehnice
sunt următoarele:
- abordul cariei osoase izolate: trebuie efectuat înainte de deschiderea ei în articulaţie; se practică
evacuarea şi chiuretajul acesteia, urmate de plombaj cu grefon osos
sinovectomia precoce: se indică în formele cu debut sinovial (formele hidartrozice), până la invadarea
secundară a cartilajului şi a osului subcondral
- tratamentul sechelelor: este reprezentat de corecţia chirurgicală a poziţiilor vicioase, artroliza
mobilizatoare, cura luxaţiilor patologice, egalizarea membrelor pelvine, rezecţia-artodeză în poziţie
funcţională, artroplastia. tratamentul igieno - dietetic: alimentaţie bogată în principii nutritive esenţiale,
vitaminoterapia (B6, acid pantotenic), cura heliomarină, toate acestea fiind mijloace de augmentare a
rezistenţei şi puterii de apărare a organismului.
SPOND1LITA TUBERCULOASĂ
Definiţie: cea mai frecventă şi mai gravă tuberculoză osteoarticulară (35-55% din localizări). Datorită
vaccinării BCG apare îndeosebi la adulţi şi vârstnici cu antecedente bacilare.
Există două forme:
- spondilita = osteomielita tuberculoasă a corpului vertebral, care nu interesează şi discul
intervertebral
85
 spondiiodiscita = afectarea discului şi a celor două vertebre adiacente Epidemiologie: există factori
favorizanţi: - antecedente TBC
- contact TBC
- etilism cronic
- neoplazii
- corticoterapie îndelungată
- diabet zaharat
- nefropatii cronice
Localizare : - forme anatomice: - spondilita
- spondiiodiscita
- segmente anatomice: mai frecvent T10-L2 (80%), dar şi cervical şi sacrat; cel mai frecvent localizată
la nivelul arcului anterior (corp+disc) şi excepţional la cel posterior (lame vertebrale).
Fiziopatologie: - diseminare: - hematogenă
- limfatică
- prin contact de vecinătate
- propagare: - spondiiodiscita tuberculoasă: în jurul discului, prin:
174
contiguitate pe sub ligamentul longitudinal
anterior (LLA)
anastomoze vasculare
Discul este afectat secundar, „pensându-se", prin difuziunea infecţiei de la corpii vertebrali - spondilita
tuberculoasă : poate realiza localizări focale multietajate :
- prin abces situat sub LLA decolat
- de ia leziunea unui arc vertebral posterior, prin abces al părţilor moi
- fenomene compresive medulare: precoce sau tardive.
Anatomie patologică: leziunea iniţială vertebrală este medulohaversita, caracterizată printr-un
proces proliferativ difuz cu celule epitelioide, celule gigante şi limfocite în jurul bacililor, sub forma foliculilor
K.OSTER. Acest proces evoluează exudativ, cu o cazeiiicare şi distrugere a trabeculaţiei şi apoi abcese
fistuîizate. Evoluţia clasică :
1. faza de invazie, când baci Iii sunt prezenţi în corpul vertebral sub o formă difuză însoţită ulterior
de supuraţie, sau sub o formă cavernoasă localizată, fără lezarea discului.
2. faza de distrucţie progresivă, cu alterarea structurii şi prăbuşire somatică. Vertebrele se tasează
în partea lor anterioară şi astfel apare gibusul, discul este distrus şi apar cazeumul, puroiul şi abcesele reci
migratoare.
Localizarea abceselor poate fi:
- suboccipital : migrează spre ceafă sau în canalul rahidian
- cervicodorsală : - anterior în teaca muşchiului lung al gâtului
- lateral în teaca scalenilor
- posterior spre muşchii cefei
- dorsală: este delimitat de LLA, având aspect fusiform sau de „cuib de rândunică", putând migra de-a
lungul unui spaţiu intercostal sau intrarahidian.
- lombară : - anterior în teaca psoasului şi de aici în:- triunghiul Scarpa
- spaţiul popliteu
- patrulaterul Grynfeld şi triunghiul Petit
- posterior intrarahidian
- sacrată: migrează la perineu
în stadiile avansate apar progresiv leziuni meduioradiculare prin iritaţie şi apoi compresie, cu
sindroame neurologice caracteristice.
3. faza de reparaţie, începe în al doilea an de evoluţie şi se termină către anul patru. Leziunile se
cicatrizează, se calcifică, apare anchiloza cu aspect de bloc osos cuneiform intervertebral total sau parţial;
alteori, la adult rezultă o pseudartroză strînsă sau fibroasă.
175
Este foarte important de precizat că diferenţa esenţială dintre infecţia osoasă nespecifică şi cea
tuberculoasă este dată de gradul reacţiei osoase la procesul litic, distructiv. Dacă în cazul osteomielitei cu
germeni piogeni banali procesul de necroză osoasă este concomitent cu unul de reconstrucţie, cu sursă
endostică şi în special periostală, în cazul tuberculozei osteoarticulare însă, este prezent doar procesul litic
osos, cel neoformator lipsind cu desăvârşire. Infecţia tuberculoasă distruge astfel ţesutul osos, fără a-1 şi
86
reconstrui însă, fie el şi într-un mod dezorganizat, anarhic, aşa cum se întâmplă în infecţia cu germeni
obişnuiţi.
Tablou clinic : 1. perioada de debut:
semne de impregnare bacilară
176
-durere, care cedează parţial la repaus şi persistă noaptea, uneori sub formă de nevralgii
- contractară musculară antalgică
- reducerea mobilităţii: - cervicale: pacientul îşi ţine capul cu mâinile şi îl întoarce solidar cu trunchiul
(torticolis)
- dorso-lombare: în momentul ridicării unui obiect de pe sol, bolnavul îşi flexează genunchii
sprijinându-şi mîinile pe ei
- lombare: testul ridicării din decubit ventral-ridicarea se face cu segmentul lombar rigid, ca o "
scîndură", cu ştergerea lordozei lombare fiziologice.
- apofizele spinoase dureroase la palpare
- semnul ALEXANDROV (pliu tegumentar îngroşat, pergamentos).
2. perioada de stare, se caracterizează prin accentuarea semnelor de debut, apărând triada POTT:
- gibus: acesta este median, cu rază mică de curbură şi unghiular,
dispărând lordoza fiziologică şi apărând curburi compensatorii. Trunchiul şi abdomenul apar
„scurtate", bazinul este „în pîlnie" şi se produc disfuncţii respiratorii şi cardiace secundare;
,- abcese reci profunde : - cervicale: dau tulburări de deglutiţie şi fonaţie
toracale: exercită compresiune mediastinală
- lombare: determină psoită
- paraplegie: poate fi completă sau incompletă, spastică sau flască; poate apare în orice stadiu de
evoluţie şi este dată de pahimeningită, tulburări vasculare, prin compresiune sau tracţiune pe măduvă şi
vasele medulare.
3. perioada de reparaţie sau de involuţie, după al 3-lea an:
- ameliorarea stării generale
- dispariţia durerilor
- calcificarea abceselor reci
- persistenţa gibusuîui şi a sechelelor neurologice
Examen Rx: - după 3 luni: discretă osteoporoză şi" pensare" intervertebrală (Fig.9.11)
- în perioada de stare : - reducerea spaţiului intervertebral
- distrugerea corpului, cu margini neclare
- rarefacţie neomogenă carii osoase
cuneiformizarea corpului vertebral
convergenţa coastelor
imagini de abces
îngroşarea psoasului
177
sechestre (au dimensiuni mult mai mici ca cele din osteomielita nespecificâ) - perioada de reparaţie :
- reconstrucţia corpului, cu reparare marginală dar cu persistenţa cavităţii centrale (semnul "chenarului de
doliu " MENARD)
- calcificarea abceselor -vertebre mai precis conturate bloc osos
178
Diagnostic pozitiv - susţinut de :
examenul Rx
examenul de laborator (VSH+, L+, Ly-.-)
IDR pozitiv, intens flictenular
examen CT şi RMN
examenul anatomopatologic (foliculul TBC)
examen bacteriologic Diagnostic diferenţial: - la adult: spondilodiscite infecţioase spondilita
anchilopoietică discartroza cu hernie de disc sechele posttraumatice
tumori vertebrale primare (tumora nu interesează niciodată discul intervertebral) metastaze vertebrale
echinococoza vertebrală
- la copil :
malformaţii congenitale vertebrale (vertebre cuneiforme, hemivertebra)
fuziuni osoase
87
 cifoza juvenilă
unele cifoscolioze
Evoluţie: actual fazele evolutive sunt scurtate şi intricate, datorită existenţei tuberculostaticelor, blocul
osos fiind rar. în leziunile iniţiale se obţine restitutio in integrum, iar în celelalte faze o limitare şi o stabilizare
lezională, cu pseudartroză strînsă sau bloc vertebral incomplet.
Tratament:
- tuberculostatic: se utilizează aceleaşi chimioterapice ca şi în TBC pulmonară (Hidrazidă-HIN,
Streptomocină-S, Etambutol-E, Rifampicină-R, Pirazinamidă-PRZ) – 3 luni S lg\zi sau R 10 mg\kg\zi + HIN
10mg\kg\zi + Ε 25mg\kg\zi
- după 3-6 luni HIN+E
- pînă la 12-18 luni HIN Se poate de asemenea şi injecta în focar HIN 5%.
- ortopedic: imobilizare pe pat tare sau corset gipsat 2-3 luni
- chirurgical: abord direct al focarului pe cale anterioară, excizia leziunilor TBC şi rahisinteză prin
grefa spongioasă
- scopuri :- rezolvarea leziunilor vertebrale distructive
prevenirea cifozei
tratarea paraplegiei sau abceselor
- cervical: abord prestemocleidomastoidian
- toracal: abord anterolateral prin costotransversectomie sau transpleural după rezecţie costală
(HODGSON)
- toraco-lombar: dezinserţia pilierilor diafragmatici
- lombar: lombotomie retroperitoneală
- lombosacrat: calea transperitoneală
179
Imediat posioperaîor se continuă cu drenaj instilator cu chimioterapice şi imobilizare 3 luni la pat.
Paraplegia se tratează prin imobilizare 3 luni la pat, corticoterapie şi chimioterapie, iar în caz de eşec se
intervine chirurgical, prin abord anterolateral sau rahiotomie.
Gibusul (cifoza unghiulară) se tratează doar în caz de complicaţii neurologice sau pentru prevenţia
cordului pulmonar cronic, doar argumentul estetic nejustifîcând intervenţia, care este una dificilă şi riscantă.
Tehnica constă în următorii timpi succesiv :
- reducere lentă prin halou de tracţiune craniană
- abord anterior cu osteotomie de corecţie şi rahisinteză cu grefe osoase
- rahisinteză posterioară în etape separate
- imobilizare în corset gipsat

88
 TUBERCULOZA ARTICULAŢIEI COXO-FEMURALE
Etiopatogenie

»
Aceasta ocupă locul 2 ca localizare, după morbul Pott şi apare la vârste mai
mari, datorită vaccinărilor, însămânţarea se poate face pe următoarele căi: Calea hematogenă de la un
complex primar gangliopulmonar în cadrul perioadei
secundare. - Calea limfatică.
Prin contiguitate, de la un abces rece migrat în teaca psoasului.
Localizarea iniţială a bacilului poate fi la nivelul sprinceanei sau fundului cotilului, la nivelul capului sau
colului femoral, sau în sinovială. Cel mai frecvent debutul infecţiei TBC este unul osos (coxită TBC), şi nu
sinovial, apoi infecţia cuprinde toată articulaţia şoldului.
Anatomie patologică
iniţial apare o medulohaversită tuberculoasă de tip proliferativ, ce determină rarefacţie osoasă, apoi
germenul detremină liza osoasă cu erodarea şi ulcerarea cartilajului, apoi invadare articulară şi distracţia
capului şi a cotilului. Uneori se produce şi o luxaţie intra- sau extra- cotiloidiană a capului femural.
Sinovial apare îngroşată şi articulaţia plină cu puroi tuberculos. Abcesul intraarticular se exteriorizează la
nivelul coapsei (prin teaca psoasului), în micul bazin (prin efracţia fundului acetabular) sau în spaţiul popliteu
(prin teaca ischiogambierilor).
După 3-4 ani procesul se stinge spontan prin închistarea focarelor cazeoase cu zone de osteoscleroză,
instalându-se anchiloza fibroasă sau osoasă în poziţie vicioasă de flexie, adducţie şi rotaţie internă a coapsei
pe bazin. Bazinul este asimetric, hipotrofic de partea lezată, oblic ovalar iar membrul pelvin scurtat datorită
distrugerii cartilajului de creştere şi a capului femoral.
Microscopic leziunea iniţială este prcliferativă ( folicul tbc) , apoi evuîuţia se face fie proliferativ, fie
exudativ.
Simptomatologie:
180
a. debutul - se face prin:
 durere ia nivelul şoldului, cu iradiere pe faţa anterioară a coapsei până la genunchi (gonalgie reflexă),
apărută după efort şi calmată de repaus
 şchiopătare: seninul geambaşului, descris de Marjolin – scurtarea timpului de sprijin pe membrui afectat,
cu un mers sacadat şi asimetric, depistat chiar şi prin simpla „ascultare" a pacientului în timp ce merge
 semne de impregnare bacilară: subfebrilităţi, transpiraţii nocturne,
 astenie, inapetenţă, scădere ponderală, paloare
 examenul obiectiv relevă: hipotonia fesieră, împăstarea edematoasă a regiunii, cu un tegumant
pergamentos (semnul pliului tegumentar, descris de Alexandrov), precum şi contractura musculară, care
limitează extensia, abducţia şi rotaţia coapsei
 examenul Rx precoce arată: osteoporoză regională, dezvoltare mai mare a nucleului capului femural ac
partea lezată, pensarea discetă a spaţiului articular şi bombarea capsulei (pe Rx de părţi moi).
b. perioada de evoluţie - se caracterizează prin:
 accentuarea semnelor locale şi generale
 apariţia poziţiilor vicioase: iniţial poziţia este de flexie, abducţie şi rotaţie externă (poziţia de maximă
capacitate articulară, apoi şoldul se fixează definitiv în flexie, adducţie şi rotaţie internă
 exteriorizarea abcesului rece
 producerea de luxaţii intra- sau cxtra-cotiloidiene semnul TRENDELENBURG pozitiv: pacientul este
invitat să menţină poziţia ortostatică în sprijin unipodal pe partea şoldului afectat, producându-se
bascularea bazinului în plan frontal, prin coborârea sa de partea sănătoasă; acest lucru se evidenţiază prin
marcarea cu un creion dermatograf a spinelor iliace anterosuperioare, observând, în timpul sprijinului
unilateral, descinderea celei de partea neafectată;
 examenul Rx evidenţiază: dispariţia spaţiului articular, contururi articulare şterse datorită procesului
distructiv, bont cefalic sau cervical într-o cavitate cotiloidă lărgită (luxaţie intracotiloidiană). în final apare
anchiloza fibroasă sau osoasă, în poziţie vicioasă a şoldului de adducţie, rotaţie internă, flexie şi scurtare.
181
La adult simptomatologia este mai frustă, cu durere şi şchiopătare intermitentă , uneori numai apariţia
abcesului aducând bolnavul la medic. Examenele paraclinice arată următoarele modificări:
nespecifice: VSH moderat crescut, gamaglobuline+j leucocitoză cu limfocitoză, anemie
specifice: IDR la PPD intens pozitivă, flictenulară (IDR are valoare mai ales când virajul tuberculinic
precede doar cu câteva luni semnele de suferinţă a şoldului). IDR-ul negativ are şi el valoare diagnostică, în
sensul infirmării procesului bacilar, dar numai în absenţa unor boli anergizante, ce pot da un aspect fals
89
negativ al testului. Un alt test specific este reacţia focală Koch pozitivă (exacerbarea fenomenelor
inflamatorii locale şi generale după injectarea subcutană de tuberculină. Diagnostic pozitiv - se bazează pe:
Evoluţia clinică şi radiograficâ
Antecedente baciîare(pieurezie, complex primar Ranke) Semne de laborator de tip inflamator IDR şi
reacţie focală Koch intens pozitive
Biopsie chirurgicală din sinovială (foliculul TBC, descris de KOSTER) Examen bacteriologic din
puroiul abcesului (frotiu în coloraţie Ziehl-Niissen, însămânţare pe mediul Lowenstein).
Diagnostic diferenţial:
La copil:
Luxaţia congenitală de şold. - Osteocondroza Legg - Perthes - Calve, Artritele acute ale şoldului.
La adult: Spondiiiîa anchilopcietică.
182
Poliartrită reumatoidă. Coxartroza. Artritele infecţioase. Artropatia tabetică. Evoluţie:
Fără tratament: vindecare cu anchiloză în poziţie vicioasă, luxaţii intra sau exîracotiloidiene, scurtări
segmentare.
Cu tratament: stabilizarea leziunilor şi vindecare cu sechele minime. Tratament:
1 .tratamentul tuberculostatic: acesta are o perioadă de atac (primele 4-5 luni), când se asociază trei
tuberculostatice majore (Hidrazidă/HIN + Streptomicină/S + Rifampicină/R), urmată apoi de un tratament de
întreţinere cu unu sau două tuberculostatice. Tratamentul trebuie să fie continuu, strict supravegheat şi cu o
durată suficientă pentru a obţine sterilizarea focarului (18-24 luni).
Se pot asocia de asemenea infiltraţii intraarticulare şi intraosoase (în trohanter şi aripa iliacă) de 3 ori
pe săptămînă (HIN+S).
Nu trebuie neglijat nici tratamentul igieno - dietetic, vitaminoterapia (B6, acid pantotenic), cura
heliomarină.
2. tratamentul ortopedic: imobilizarea şoldului prin extensie continuă pe pat tare
sau cu aparat gipsat pelvi gambier.
2. tratamentul chirurgical: are mai multe opţiuni tehnice:
 sinovectomia precoce în artrosinovitele difuze, după o lună de tratament tuberculostatic, urmată de
mobilizare precoce şi continuarea tratamentului de întreţinere
 abordul focarului în osteitele juxtaarticulare şi paraarticulare, cu un chiuretaj al geodelor, plombaj cu
spongie şi tratament intens tuberculostatic pre şi postoperator artrodeză, când leziunile sunt extinse: este
de tip intraarticular, cu fixare metalică în poziţie funcţională a şoldului (flexie 10-20°, 0° adducţie-abducţie,
0° rotaţie)
 artroplastia în coxalgia bilaterală, după sterilizarea focarului şi stabilizarea leziunilor.
 tratamentul sechelelor: constă în corijarea poziţiilor vicioase, rezolvarea luxaţiilor patologice, egalizarea
membrelor pelvine, artroplastie.
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
Etiopatogenie
Această localizare ocupă locul 3 ca incidenţă, afectează adolescenţii şi adulţii, predominant sexul
masculine, iar în 11 % din cazuri este asociată şi cu alte determinări osteoarticulare.
183
Bacilul Koch se localizează la nivelul epifizelor articulare sau sinovialei, prin diseminare pe cale
hematogenă de la nivelul complexului primar ganglio-pulmonar, în general în primii 2-3 ani de la
primoinfecţie.
Fixarea osoasă este la nivelul măduvei roşii hematogene epifizare sau metafizare, ducând la
medulohaversită. Procesul proliferativ tuberculos şi resorbţia osoasă secundară conduc în final la apariţia
geodei (cariei) osoase. Localizarea sinovială este în stratul conjunctivo-vascuiar al acesteia.
Procesul distractiv perforează şi cartilajul articular sau cuprinde punctele de inserţie ale sinovialei,
ajungând în articulaţie.
Anatomie patologică: Sinovială: inflamaţie cronică, cu
^carTÎTăjuTăftîcuTăÎ
Osul: foliculii tuberculoşi cresc, se cazeifîcă şi îl distrug prin formare de caverne cu sechestre.
Cartilajul: se erodează şi dispare.
Capsula articulară: se destinde, apoi se fisurează permiţând invazia părţilor moi, cu formarea
abcesului periarticular.
Vasele sangvine: arteriolită în jurul focarului.
Stingerea procesului tuberculos se caracterizează prin: Oprirea distracţiei osoase Osteoscleroză
90
paratuberculoasă.
Fibrozarea şi sclerozarea părţilor moi cu închistarea unor cavităţi reziduale pline cu cazeum, sursă de
recidive, în final, rezultă "genunchiul unghiular complex" (descris de CLIMESCU), ce prezintă o luxaţie
posterioară, cu fiexie şi rotaţie externă a tibiei. La copii această deformaţie este ireductibilă, datorită
creşterii anormale a condililor femurali eliberaţi de presiunea normală (legea lui DELPECH).
Simptomatologie: a. Debutul:
Dureri la nivelul genunchiului, mai ales la efort, dispărând la repaus. - Şchiopătare - semnul
geambaşului MARJOLIN. Semne de impregnare bacilară.
Examen clinic: genunchi cald, tumefiat, cu şoc rotulian sau senzaţie de rezistenţă elastică.
Fund de sac subcvadricipital îngroşat - semnul scării (MENARD), precum şi împăstarea recesurilor
latero-rotuliene. Semnul ALEXANDROV (pliu tegumentar îngroşat). Limitarea dureroasă a flexiei şi într-un
grad mai redus şi a extensiei. Adenopatie inghinală şi iliacă. Alungirea membrului pelvian.
Examinare radiologică: decalcifiere regională.
184
Pensare uniformă a spaţiului articular. Mărirea epifizelor şi a nucleului de osificare rotulian la copil.
Ingroşarea părţilor moi periarticulare, cu dispariţia spaţiilor clare retrocvadricipital al ligamentului adipos şi
aî celui retrocondilian.
La adult debutul este insidios, cu semne mai discrete, ca o monoartrită cronică inflamatorie. b.
Perioada de evoluţie:
Accentuarea semnelor locale şi generale: genunchi în flexie (atitudine antalgică de capacitate
articulară maximă), cu abcese reci articulare ce ροΐ fistuliza. Examinare radiologică:
Decalcificare marcată.
Pensarea spaţiului articular, până ia dispariţie sa. Contururi articulare şterse şi neregulate. Desenul
trabecular al spongioasei estompat sau dispărut. Geode, ancoşe, carii sau distrucţii articulare. Examene de
laborator:
VSH+, anemie, Leucocitoză cu Limfocitoză. IDR pozitivă, flictenulară. Reacţie de focar pozitivă
(KOCH).
Puncţia articulară: lichid clar în perioada de debut, cu reacţie acidă şi predominanţa,
polimorfonuclearelor, apoi purulent.
Evidenţierea BK pe lamă, însămânţare pe medii de cultură, inoculare la cobai. Biopsia sinovială:
prezenţa foliculilor tuberculoşi. Diagnostic pozitiv: Semne de monoartrită inflamatoare cronică la un bolnav
cu antecedente bacilare.
irclJj Ţ j. ;r»O_l_ ^ao^+îo fV,.^olS «Λ,ΐώ,α
V Oil I , l^ ' , ÎL/IV ' , itwCIVllV lV^iiltA
pvjuu « u.
Rx sugestiv.
Examenul bacteriologic al lichidului sinovial.
Examenul anatomopatologic din biopsia sinoviaiă. Diagnostic diferenţial: La copil: Artrite infecţioase.
Sifilis congenital.
Reumatism articular acut.
Osteocondrozele de creştere (apofizita tibială OSGOOD-SCHLATTER şi patelita de creştere
SINDING-LARSEN-JOHANSON).
Artropatia hemofilică. La adult:
Poliartrita reumatoidă.
Spondilita anchilopoietică.
185
Gonartroza. Artropatia tabetică. Artritele infecţioase. Evoluţie: Fără tratament: vindecare cu sechele în
3-4 ani, recidive, diseminări meningeale
sau granulii. Cu tratament: vindecare cu restaurare funcţională completă sau cu sechele
minime. Tratament:
Tuberculostatic general - asociat (HIN + Ε + S), 4-5 luni de atac, administrat continuu şi cu durată
suficientă (18-24 luni) - dar şi local, intraarticular sau intraosos, de 2-3 ori pe săptămână. Acestuia i se
asociază un tratament trofic (vit. B6, acid pantotenic), cât şi hormonoterapie antiinflamatoare în cure scurte,
general şi intraarticular, în formele sinoviale exudative. Ortopedic:
Imobilizare pe pat tare sau în extensie continuă pe durata persistenţei fenomenelor inflamatorii.
-npoTai gipSat iXI lOmiCiC niperaiglCC
Chirurgical:
91
 sincvectomia, în sinovite cronice care nu au reacţionat la un tratament de minim 3-4 luni; rezultatele
pot fi bune, dacă se face recuperare funcţională postoperatorie.
Sinovectomia - chiuretaj, cu trepanarea, chiuretarea şi plombajul geodelor, în osteoartritele incipiente;
rezultate mai puţin bune, cu apariţia artrozelor tardive.
Trepanarea, chiuretarea şi plombajul leziunilor juxtaarticulare, înainte de invazia articulaţiei.
Artroplastia. când există distracţii osteocartilaginoase, cu anchiloze bilaterale de genunchi sau cu
anchiloze multiple la acelaşi membru.
Rezecţia - artodeză, în distracţiile mari, cu anchiloze în poziţii vicioase, cu scurtarea membrului cu
peste 2-3 cm.
186
Cap. Xi: TUMORI OSOASE
A.CIasificarea tumorilor osoase
Ţinând cont de criteriul evolutivităţii, tumorile osoase se împart în trei mari categorii:
tumori benigne: - fibromul nonosteogenic
- defectul fibros cortical
- histicitomul fibros benign
- displazia fibroasă
- displazia osteofibroasă
- fibromul desmoplazic
- granulomul reparator giganto-celular
- chistul unicameral
- chistul osos anevrismal
- chistul epiderma!
- neurinomul
- hemangiomul
- angiotnatoza chistică
- hemangiomul epiteloid
- lipomul osos
- osteomul osteoid "
- osteoeondromuî
- osteoeondromuî periferic
- osteocondroza multiplă
- condromui
- encondromatoza multiplă (boala Oilier)
tumori benigne ocaziona! agresive tumora cu celule gigante
- condroblastomul
- fibromul condromixoid
- osteoblastomul
- histiocitoza cu celule Langerhans
tumori maligne - primitive - osteosarcomul
- condrosarcomul -
- sarcomul Ewing -
- cordomul
- adamantinomul
- tumori maligne vasculare
- mielomul multiplu "
- plasmocitomul
- limfomul
- secundare
187
în funcţie de originea histologică a tumorilor, acestea se clasifică astfel:
N Tipul Tumora Tumora malignă
r. crt. ţesutului de origine benignă
1 hematopoeti - Mielomul malign
Sarcomul cu celule
2 condrogenic Osteocondrom Condromul primar
92
 Condromul Condromul secundar
Condroblastom Condromul diferenţiat
Fibromul Condromul mezenchimal
condromixoid
3 osteogenic Osteomul Osteosarcom
Osteoblastomul Sarcomul osteogenic
4 fibrogenic Fibrom Fibrosarcom
Fibrom -
5 vascular Hemangiom Hemangioendoteliom
Hemangiopericitom
6 adipos Lipom Liposarcom
. 7 neurogenic Neurinom
8 Origine Tumora Tumora malignă cu
. necunoscută benignă cu celule celule gigante
- Sarcomul Ewing
- Adamantinomul
Histicitomul Histicitomul fibros malign
fibros benign
B. Noţiuni generale B. 1 .Epidemiologie
B. 1 .a.Vârsta: Din păcate cel mai frecvent osteosarcoamele şi sarcoamele Ewing apar între 15-25
ani, dar destul de frecvent şi până la 30 ani. Mielomul multiplu se întâlneşte peste 55-60 ani (boala
vârstnicilor în baston). Condrosarcoamele şi histiocitoamele apar al adulţi, peste 35 ani.
B.i.b.Sexul: tumorile osoase sunt mai frecvent întâlnite în rândul populaţiei de sex masculin, cu două
excepţii - sarcomul cu celule gigante şi sarcomul osos paraosteal -forme tumorale care sunt mai frecvent
diagnosticate la sexul feminin.
B.l.c.Rasa: nu există o distribuţie în raport cu rasa a tumorilor osoase. Singurele date epidemiologice
care au fost confirmate fiind o incidenţă mai mică a sarcomului Ewing la populaţia de culoare.
188
B.I.d.Localizarea anatomică: Cele mai multe osteosarcoame sunt localizate la nivelul metaiîzeior
oaselor lungi, situsurile anatomice cel mai frecvent afectate fiind porţiunea distală a femurului, porţiunea
proximală a tibiei şi cea proximală a humerusului. Sarcomul Ewing este mai frecvent localizat la nivelul
diafizei, precum şi la nivelul scapulelor sau oaselor pelvine. Spre deosebire de celelalte segmente ale
scheletului osos, coloana vertebrală şi sacrul sunt afectate mai ales în cadrul proceselor tumorale
secundare.
C. Etiologie
CA. Factori genetici: s-a remarcat o incidenţă crescută a osteosarcomului la copii diagnosticaţi cu
retinoblastom familial. Pacienţii care prezintă istoric familial de neurofibromatoză sau exostoză multiplă
familială au un risc mai mare de a dezvolta tumori maligne osoase.
C.2. Prezenţa tumorilor osoase benigne: Osteosarcomul este mai frecvent asociat cu prezenţa în
antecedente a bolii Paget a oaselor şi cu displazia fibroasă. Condrosarcomul este o tumoră osoasă maligna
care apare mai frecvent la pacienţii diagnosticaţi anterior cu boală Oliier, sindrom Maffucci sau
osteocondrom. Pacienţii care au prezentat infarcte osoase au un risc mai mare decât populaţia generală de
a dezvolta ulterior histiocitom fibros malign.
C.3. Radioterapia la nivelul unor segmente osoase poate să conducă la degenerare malignă. Astfel, o
parte din osteosarcoame pot fi asociate etiologic cu iradierea terapeutică a segmentelor osoase la nivelul
cărora se dezvoltă. Această degenerare apare după un interval de timp de minim 3 ani de la încheierea
tratamentului radioterapie.
C.4. Tratamentul chimioterapie antineoplazic este şi el implicat în apariţia unor neoplazii maligne
osoase. Principalele clase de chimioterapice asociate cu degenerarea malignă sunt agenţii alkilanţi şi
antraciclinele.
C.5. Osteitele cronice au fost de asemenea asociate cu degenerarea malignă de la nivelul
segmentelor osoase implicate.
Studiile efectuate pentru determinarea legăturii etiologice între traumatismele osoase şi tumorile
osoase şi între implanturile ortopedice şi tumori, nu au reuşit să confirme legătura de cauzalitate dintre
aceste evenimente.
D. Istoria naturală a tumorilor osoase
93
 Tumorile benigne osoase prezintă aceleaşi caracteristici evolutive ca tumorile benigne cu orice
localizare. Ele au o evoluţie exclusiv locală, sunt unicompartimentale şi se extind doar la nivelul osului din
care au luat naştere.
Tumorile maligne sunt muiticompartimentale, de cele mai multe ori bicompartimentale, sunt însoţite
de distracţia corticalei osoase şi au capacitatea să invadeze ţesuturile moi adiacente.
Enneking a realizat o clasificare a tumorilor osoase pe criterii biologice, clinice, imagistice şi evolutive:
1. Tumorile benigne latente sau tumori osoase benigne cu grad scăzut de agresivitate au o creştere
lentă, paralelă cu dezvoltarea scheletului gazdei. în momentul în care creşterea scheletică se opreşte are
loc şi încetarea
189
creşterii tumorale. Aceste tumori nu se malignizează niciodată, tratamentul este chiuretajul simplu şi
se va practica doar în situaţia în care tumora devine simptomatică.
2. Tumorile benigne active au o creştere progresivă. Caracteristica evolutivă este rata mare de
recidivare după chiuretajul tumoral, rată de recidivă care este semnificativ scăzută (cu mai mult de 95%) de
excizia cu margini în ţesut sănătos.
3. Altă categorie este cea a tumorilor benigne agresive care sunt caracterizate de o creştere
locală extensivă dar fără a metastaza. Tumora se extinde spre zona reactivă, dincolo de capsula tumorală.
Excizia chirurgicală a tumorii şi zonei reactive adiacente este absolut obligatorie pentru obţinerea unui
rezultat terapeutic adecvat.
4. Tumorile maligne bine diferenţiate au capacitate scăzută de metastazare. Ele prezintă o
pseudocapsulă dincolo de care se găseşte o zonă reactivă, la nivelul căreia pot fi identificaţi noduli
tumorali. Tratamentul acestor tumori constă în excizia chirurgicală a tumorii, a ţesutului reactiv periferic,
precum şi a unei zone de ţesut sănătos adiacent.
5. Tumorile maligne slab diferenţiate au creştere rapidă, nietastazează precoce, sunt
însoţite de noduli tumorali dincolo de zona reactivă, iar din punct de vedere terapeutic impun administrarea
tratamentului sistemic, pentru prevenirea metastazării.
În ceea ce priveşte metastazarea ea se face exclusiv pe cale hematogenă, cel mai frecvent sediu de
metastazare fiind plămânul - 90% din cazuri. Există forme de tumori foarte agresive care sunt metastazate
încă din momentul diagnosticului, aşa cum se întâmplă la 10-20% din pacienţii diagnosticaţi cu
osleosarcoame şi 15-35% din pacienţii diagnosticaţi cu sarcom Ewing. Deoarece oasele nu prezintă sistem
limfatic bine reprezentat metastazele limfatice sunt foarte rare. Infiltrarea limfatică a fost totuşi documentată
la mai puţin de 10% din pacienţii cu sarcoame osoase la autopsie. Se consideră că invazia limfatică are o
valoare prognostică nefavorabilă.
Al doilea sediu de metastazare ca frecvenţă al tumorilor maligne osoase este sistemul osos. Un caz
particular este cel al metastazelor osoase „sărite", formate prin migrarea celulelor tumorii primitive la nivelul
aceluiaşi os, în apropierea tumorii primare, dar nu în continuitate cu aceasta.
O altă situaţie specifică tumorilor maligne osoase este cea a metastazelor transarticulare - rezultate
în urma migrării celulelor maligne tumorale la nivelul unei articulaţii situate în vecinătatea tumorii primare.
Fenomenul care stă la baza formării lor este embolizarea sinusoidelor măduvei osoase hematogene cu
celule tumorale, care prin anastomozele periarticulare venoase intră în circulaţia articulară. Acest tip de
metastaze se întâlnesc în mai puţin de 1 % din cazuri şi sugerează un prognostic nefavorabil.
Un alt fenomen frecvent întâlnit în cadrul evoluţiei tumorilor cu agresivitate mare este recidivarea
locală. Cele mai multe dintre recidive (95%) apar în primele 24 de luni de la tratament şi în cea mai mare
parte se datorează unei rezecţii incomplete. (De Vita).
190
Ε. Diagnostic
E.l. Etapa diagnosticului clinic
Presupune evaluarea anamnestică a factorilor de risc, urmată de examinare clinică generală şi
examen obiectiv local. Toate aceste etape urmăresc identificarea semnelor şi simptomelor care conduc la
diagnosticul prezumtiv.
Simptomul cel mai frecvent întâlnit la pacienţii diagnosticaţi cu tumori osoase este durerea. Aceasta
este de cele mai multe ori localizată iniţial la nivelul segmentului osos afectat de tumoră, este de mică
intensitate şi are caracter intermitent. Simultan cu evoluţia tumorii durerea se accentuează progresiv,
devine permanentă, nu mai cedează la antialgicele uzuale. Aceasta este asociată în unele cazuri cu
tumefîerea ţesuturilor moi adiacente şi cu semne de inflamaţie precum eritemul şi hipertermia locală.
Caracteristicile evolutive ale tumorii pot să orienteze diagnosticul. Astfel apariţia durerii sau
accentuarea durerii la nivelul unei tumori benigne poate sugera malignizarea. 0 durere intensă, care se
94
accentuează noaptea, sugerează un puseu evolutiv al tumorii, declanşat fie de o leziune osteolitică fie de o
leziune expansivă care împinge periostul.
Durerea mai poate fi declanşată şi indirect prin compresiunea unor plexuri nervoase de către tumorile
în creştere şi poate îmbrăca forma radiculalgiilor.
Dacă formaţiunea tumorală este localizată în apropierea unei articulaţii, pacientul poate prezenta şi
modificări la nivelul acesteia, cum sunt scăderea mobilităţii şi uneori acumularea de lichid intraarticular.
Tumefacţia este cel mai frecvent semn întâlnit în patologia tumorală superficială. însoţeşte tumorile
benigne, sesile sau pediculate, care se dezvoltă la suprafaţa corticalei osoase. în patologia tumorală
malignă apare relativ tardiv în evoluţia bolii, şi anume în momentul în care se produce distensia periostului
prin expansiunea tumorii.
Hipotrofia musculară este un alt semn care poate fi întâlnit în patologia tumorală osoasă şi apare
secundar imobilizării antalgice a unui anumit segment al sistemului osteo-articular.
Compresiunea pachetelor vasculo-nervoase regionale este mult mai frecvent întâlnită în cazul
tumorilor osoase benigne, care ajung la dimensiuni mai mari.
Fractura spontană pe os patologic apare de cele mai multe ori după traumatisme minore şi este
rareori însoţită de deplasarea segmentelor osoase. Atunci când aceasta este totuşi prezentă are intensitate
minimă. în ceea ce priveşte evoluţia ulterioară, este diferită în funcţie de tipul de tumoră subjacentă.
Tumorile osoase benigne vor remite prin terapia de reducere a fracturii, pe când leziunile maligne vor
evolua după apariţia şi reducerea fracturii.
Apariţia adenopatiilor regionale este rar întâlnită în patologia tumorală malignă, metastazarea
făcându-se predominent pe cale hematogenă.
In afara acestor semne şi simptome locale, tumorile maligne osose se pot însoţi şi de un sindrom de
impregnare neoplazică, manifestat prin astenie, fatigabilitate, inapetenţă şi scădere în greutate consecutivă.
Odată diagnosticată tumora, este foarte important să fie stabilite, prin anamneză şi examen obiectiv,
caracteristicile acesteia clinice şi evolutive.
Localizarea anatomică este foarte importantă, putând să orienteze încă din momentul examenului
clinic diagnosticul. Astfel, leziunile localizate la nivelul epifizei
191
oaselor lungi, la un pacient matur orientează diagnosticul către o tumoră cu celule gigante. Leziunile
localizate la nivelul coloanei vertebrale impun diagnostic diferenţial între mielomui multiplu, hemangiom sau
determinări secundare osoase. Leziunile corpilor vertebrali la pacienţii tineri sunt cel mai frecvent apărute în
cadrul histiocitozei, pe când cele localizate la nivelul elementelor posterioare ale coloanei vertebrale sunt
osteoame osteoide, osteosarcoame sau chiste osoase anevrismale. Prezenţa leziunilor osoase multiple
impune diagnostic diferenţial între histiocitoză, encondroame, osteocondroame, mielom multiplu, displazie
fibroasă, metastaze, hemangioame, afecţiuni infecţioase sau hiperparatiroidism.
E.2.Etapa diagnosticului paraclinic
Presupune efectuarea unor investigaţii paraclinice cât mai complete, care să susţină diagnosticul
prezumtiv.
> Radiografia evidenţiază cu exactitate localizarea, dimensiunile formaţiunii tumorale, precum şi
extensia reală a acesteia. Madewell a pus la punct un sistem de evaluare radiologică a oricărei formaţiuni
tumorale osoase, care cuprinde analizarea a 5 parametrii (DeVita):
1 .Localizarea anatomică a tumorii - este foarte importantă pentru diagnostic, deoarece s-a constatat
că situsuri anatomice diferite pot da naştere unor tipuri tumorale diferite. Această ipoteză a fost pentru
prima oară emisă de Johnson, care a remarcat că procesele tumorale apărute la nivelul unei regiuni osoase
îşi au originea în populaţia de celule cu activitate maximă şi au caracteristici specifice. De exemplu
sarcoamele cu celule fuziforme apar mai frecvent la nivelul metafizelor osoase, pe când cele cu celule
rotunde sunt mult mai frecvent localizate la nivelul diafizelor.
2. Conturul tumoral - reflectă viteza de dezvoltare a tumorii şi modul de răspuns al osului îndemn
peritumoral. Astfel, tumorile benigne (chisturile osoase, fibroamele nonosifiante) prezintă o delimitare netă,
iar peritumoral se găseşte o zonă de scleroză reactivă. Tumorile benigne cu agresivitate crescută
(condroblastomul, tumorile cu celule gigante) prezintă o delimitare mai puţin netă şi sunt înconjurate de o
zonă de scleroză mai îngustă decât cea întâlnită în cazul tumorilor benigne. Tumorile maligne au margini
imprecise, cu numeroase prelungiri în ţesutul învecinat.
3. Distracţia osoasă este o modificare patologică care poate avea mai multe aspecte: geografic, „de
rosătură de molie" şi de permeaţie. Aceste aspecte sunt mai frecvent întâlnite mai ales în stadiile active ale
tumorilor, sugerând o rată de creştere mare. în general, distrucţia osoasă este mai frecventă la nivelul
oaselor lungi şi mai rară la nivelul oaselor late.
95
 4. Formarea matrixului este un alt criteriu important de urmărit în evaluarea diagnostică tumorală.
Fenomenul care poate fi întâlnit este cel de calcificare a matrixului osului de neoformaţie, ceea ce are ca
rezultat apariţia unei zone de densitate crescută la nivelul formaţiunii tumorale. Există mai multe modele de
calcificare care pot fi întâlnite în patologie şi anume: punctiformă, floculară, aneliformă. Aspectul osului de
neoformaţie este de scleroză densă care obliterează trabeculele normale sau de calcificări circumscrise,
care radiologie dau aspectul de „nori".
192
5. Reacţia periostală este caracteristică tumorilor maligne, dar nu prezintă specificitate pentru un anume tip
tumoral. Ea este de cele mai multe ori de aspect discontinuu, rnuîîilameiar.
Ca o concluzie a datelor expuse anterior, se poate afirma că, tumorile benigne sunt formaţiuni bine
delimitate, bine circumscrise, care nu se însoţesc de reacţie periostală sau distrucţie corticală. Spre
deosebire de acestea, tumorile maligne sunt imprecis delimitate, înconjurate de o zonă de distrucţie
osoasă, şi de o zonă de tranziţie şi pot fi însoţite de distrucţia periostului şi extensie la nivelul ţesuturilor moi
înconjurătoare.
>Tomografia computerizată este o metodă imagistică care a devenit obligatorie în diagnosticarea şi
evaluarea extensiei reale a tumorilor maligne în ultimii ani. Avantajele acestei metode, comparativ cu
radiografia simplă, sunt numeroase. Astfel, tomografia computerizată permite o mai precisă evaluare a
dimensiunilor tumorale, evidenţiază cu mai multă acurateţe prezenţa calcificărilor la nivelul tumorii, focarele
de osificare de la acelaşi nivel. în plus această investigaţie permite o mai atentă evaluare a integrităţii
corticalei osoase şi a periostului, depistând încă din faze precoce, zonele de eroziune coriicaiă endosteală
care pot să însoţească unele condrosarcoamc. Poate să depisteze zonele subţiri de reactivitate osoasă
situate la periferia unui chist osos anevrismai. Este, de asemenea utilă. în depistarea precoce a
metastazelor pulmonare.
>Rezonanţa magnetică nucleară este o investigaţie imagistică care îşi face din ce în ce mai
frecvent loc în practica de zi cu zi a clinicianului ortoped. Ea tinde, în multe situaţii clinice, să ia locul
tomografiei computerizate, deoarece permite o evaluare dimensională mulî mai precisă şi este importantă
mai ales în evaluarea extensiei tumorale în ţesuturile învecinate. Rolul cel mai important al rezonanţei
magnetice nucleare este în evidenţierea precisă a raporturilor tumorii cu pachetele vasculo-nervoase din
vecinătate, raport de maximă importanţă în evaluarea preoperatorie a acestor tumori. Deşi nu are o
sensibilitate destul de mare pentru a diferenţia tumorile maligne de cele benigne, este o metodă
eficientă în diagnosticul diferenţial al lipoamelor, hematoamelor, hemangioamelor şi al sinovitei vilonodulare
pigmentare. Este în egală măsură foarte eficientă în depistarea invaziei medulare precum şi în depistarea
metastazelor osoase „sărite".
>Scintigrafia osoasă este o metodă paraclinică clasică de evaluare a leziunilor osoase, eficientă
mai ales în cazul leziunilor multiple. Se realizează cu Tc"m şi poate fi folosită pentru evaluarea extensiei în
cazul osteocondroamelor, encondroamelor, displaziei fibroase, histiocitozei şi metastazelor osoase.
Eficienţa scintigrafiei osoase este oarecum limitată în cazul mielomului multiplu, când poate înregistra
destul de frecvent rezultate fals negative.
>Ecografia este o metodă imagistică cu posibilităţi limitate în această patologie, ea fiind în măsură
să evalueze dacă o leziune osoasă este de natură chistică sau este solidă.
>Arteriorafia, limfografia şi respectiv fiebografia sunt metode paraclinice care au fost în ultima
perioadă substituite de rezonanţa magnetică nucleară în evaluarea diagnostică, dar care rămân
indispensabile în evaluarea preoperatorie, mai ales când se are în vedere o intervenţie chirurgicală cu
rezecţie urmată de osteoplastic
Arteriografia poate evalua cu succes unele leziuni benigne aşa cum sunt pseudoanevrismele
sau malformaţiile arterio-venoase şi permite embolizarea
193
preoperatorie a unor leziuni imens vascuiarizate precum carcinoamele cu celule renale sau chistele
osoase anevrismale.
In ceea ce priveşte diferenţierea între leziunea malignă şi cea benignă, aceasta se poate face prin
diferenţa de densitate a vascularizării leziunii, precum şi în funcţie de dispoziţia vaselor sangvine la nivelul
acesteia. Astfel, tumorile benigne au o dispoziţie periferică a vaselor de sânge, pe când cele maligne
prezintă o circulaţie abundentă, anarhică.
>Tomografia cu emisie de pozitroni este o investigaţie de foarte mare precizie, cu un preţ de cost
ridicat şi care nu este disponibilă în toate centrele de diagnostic. Indicaţia ei este în monitorizarea efectelor
polichimioterapiei asupra tumorii. La ora actuală rezultatele obţinute cu această metodă sunt foarte
promiţătoare dar este considerată încă în curs de testare.
96
 >Investigaţiile de laborator. Din punct de vedere biologic evaluarea unui pacient cu tumoră osoasă
presupune efectuarea mai multor teste: hemoleucograma completă, scăderea sub valorile normale ale
trombocitelor contraindicând intervenţia chirurgicală datorită creşterii riscului de sângerare. Scăderea
numărului de leucocite sub valoarea de 1500 elemente/ mm3 impune, de asemenea, devansarea
intervenţiei chirurgicale, deoarece creşte foarte mult riscul de instalare a unor infecţii grave în perioada
postoperatorie.
Viteza de sedimentare a hematiilor este foarte importantă pentru depistarea precoce a unor
infecţii. Valorile ei pot să mai fie crescute şi în leucemii, limfoame, sarcomul Ewing sau carcinoame
metastazate. Electroforeza proteinelor serice este foarte importantă atât pentru depistarea unui mielom
multiplu dar şi pentru evaluarea riscului de sângerare intra- şi postoperatorie. Acesta creşte atunci când
albumineîe au valori mai mici de 3,5 g/dl.
Valorile calcemiei sunt importante ele putând prezenta valori crescute în cazul pacienţilor cu mielom
multiplu, hiperparatiroidism sau a celor cu multiple metastaze osoase. Ureea, creatinina şi acidul uric pot să
prezinte valori crescute în carcinoamele cu celule renale, iar examenul sumar de urină poate releva
prezenţa hematuriei.
Foarte important de investigat este şi nivelul seric al parathormonului, care este crescut în toate
tumorile paratiroidiene.
Dintre enzimele care suferă modificări în cadrul bolii tumorale osoase cele mai importante şi cele mai
sensibile totodată sunt fosfataza alcalină fracţiunea osoasă, lactic dehidrogenaza, valoriie lor fiind crescute
în majoritatea cazurilor.
în ceea ce priveşte modificările metabolice care au loc la nivelul celulelor tumorale acestea pot fi şi
ele sugestive. Astfel, raportul ARN/AND este crescut peste valorile normale în celulele tumorale. Nivelul
acidului hialuronic şi al condroitinsulfaţilor A şi C sunt cu atât mai mari cu cât gradul de diferenţiere tumorală
este mai mic.
în ceea ce priveşte testele imunohistochimice ele sunt de mare ajutor în sarcomul Ewing. Pacienţii cu
acest diagnostic prezintă rezultate pozitive pentru anticorpul monoclonal CD99, care recunoaşte o proteină
de suprafaţă p30/32MIC2 a celulei sarcomului Ewing. Este folositoare pentru diagnosticul diferenţial al
acestuia la copil şi adolescentul tânăr dar din nefericire nu este întâlnit exclusiv în acest tip de neoplazie.
Toate aceste teste sunt importante nu numai pentru diagnostic şi extensia reală a bolii, dar au un rol
definitoriu şi în stabilirea tipului de biopsie care este indicată, locului din care se va preleva biopsia, precum
şi tipul adecvat de incizie.
194
E.3.Etapa diagnosticului de certitudine
Se realizează prin biopsierea formaţiunii tumorale. Tehnica prin care se va realiza biopsia este foarte
importantă şi la fel de important este şi locul de unde va fi prelevată aceasta. Dacă tumora este
suspicionată a fi malignă pacientul va fi consultat în prealabil de un oncolog.
Există câteva reguli generale care trebuie respectate la efectuarea unei biopsii (Campbell):
1. Tehnica bioptică va fi abordată în perfectă concordanţă cu tipul intervenţiei chirurgicale pe
care o va efectua ortopedul.
1. Biopsia va fi pregătită la fel de riguros ca şi intervenţia chirurgicală.
2. Este obligatorie investigarea completă a pacientului înainte de prelevarea biopsiei.
3. Incizia nu se va face niciodată în plan transversal.
4. Structurile majore neuro-vasculare vor fi evitate.
5. Intervenţia se va face la nivelul unui singur compartiment muscular, evitându-se secţionarea
structurilor intermusculare.
6. La biopsiere se vor preleva probe nu numai din tumora osoasă dar şi din ţesuturile moi
invadate tumoral.
7. Prelevarea celulelor se va face de la periferia formaţiunii tumorale, deoarece aici se găsesc
populaţiile celulare cele mai agresive, deci cele mai sugestive pentru diagnosticul histopatologic.
8. Dacă extragerea materialului bioptic presupune restanţa unei cavităţi osoase este de
preferat ca aceasta să aibă formă rotundă sau ovalară, pentru a nu crea puncte de concentrare a
tensiunilor în os care să conducă ulterior la apariţia fracturilor. Cavitatea astfel formată se va umple cu
metacrilat, pentru a se preveni formarea hematoamelor. Această umplere se va face cu o cantitate
moderată de metacrilat
pentru a evita crearea unei presiuni în cavitate care să conducă la împingerea eventualelor celule tumorale
restante către ţesuturile sănătoase marginale.
9. Dacă în urma biopsiei este necesară lăsarea pe loc a unui tub de dren, atunci traiectul
97
acestuia este şi ei considerat invadat va fi excizat la o a doua intervenţie chirurgicală cu scop terapeutic.
10. Este foarte important ca biopsia să fie realizată în centre specializate, de preferinţă
în cele în care se va realiza şi intervenţia chirurgicală terapeutică.
Tehnicile folosite pentru obţinere piesei bioptice sunt următoarele:
1. Puncţia bioptică cu ac "true - cut" prin care se obţine un fragment de tumoră care permite
identificarea inclusiv a formei histopatologice a tumorii. Dezavantajul metodei este dat de situaţiile în care
fragmentul prelevat prin biopsie să fie insuficient cantitativ pentru efectuarea tuturor testelor.
2. Puncţia aspirativă cu ac fin este o metodă care are o sensibilitate mare, mai mare de 90%,
prezintă risc scăzut de diseminare dar are marele dezavantaj că nu permite identificarea formei
histopatologice.
Biopsia chirurgicală clasică - prezintă un risc mult mai mare de diseminare. Un alt dezavantaj al
metodei este că este grevată de o frecvenţă mult mai mare a
195
complicaţiilor locale. în cazul apariţiei unei hemoragii mai puternice, fereastra corticală va fi umplută
cu ciment acrilic osos (polimetilmetacrilat sau PMMA). Avantajul ei este că fragmentul tumoral obţinut este
suficient de mare pentru a permite efectuarea unor teste de flow-citometrie, precum şi a unor teste
genetice. 4. Biopsia excizională: examenul bioptic se execută pe piesa anatomopatologică rezecată în
timpul unei operaţii chirurgicale cu intenţie curativă. Se practică în tumori mici, superficiale, cu caractere
clinice şi paraclinice de benignitate. Dacă examinarea extemporanee arată caracterul malign se va practica
o reexcizie a patului tumoral mai largă, dar iară a compromite funcţionalitatea segmentului osos.
Osteocondromul şi osteomul osteoid pot fi excizate per primam dacă diagnosticul clinic este sugestiv pentru
această patologie, iar tumora în cauză îndeplineşte toate criteriile de rezecabilitate. De asemenea, leziunile
strict intracorticale. localizate la nivelul peroneului proximal sau tibiei distale pot fi rezecate tară biopsiere
anîerioară.(Campbeli).
Indiferent de tehnica utilizată, la intervenţia chirurgicală ulterioară atât traiectul de extragere al acului,
cât şi incizia bioptică vor fi considerate invadate şi în consecinţă vor fi excizate în întregime.
în funcţie de rezultatul histonatologie intervenţia chirurgicală terapeutică va fi realizată imediat sau la
un interval liber de timp, perioadă în care, de obicei, se va administra tratament neoadjuvant. Astfel, dacă
există diferenţe între diagnosticul clinic prezumtiv şi cel histopatologic extemporaneu, intervenţia
chirurgicală va fi temporizată până la elucidarea diagnosticului.
F. Stadializarea tumorilor osoase
Există la ora actuală mai multe criterii de stadializare a tumorilor osoase, atât a celor benigne, cât şi a
celor maligne.
Stadializarea tumorilor osoase benigne în trei stadii:
>Stadiul I - tumori fără expansiune sau distrucţie corticală. Astfel de tumori nu necesită intervenţie
chirurgicală pentru că evoluţia tumorală nu presupune compromiterea rezistenţei osului. Se remit spontan
de cele mai multe ori.
>Stadiul II - sunt tumori încapsulate, cu creştere continuă, indiferent de statusul de dezvoltare al
scheletului. Aceste tumori ajung la dimensiuni foarte mari şi pot să producă în evoluţie fracturi osoase.
Aspectul radiologie este de formaţiune bine delimitată, dar care poate prezenta extensie la nivelul
corticalei osoase, poate avea un strat reactiv periferic foarte subţire.
>Stadiul III - sunt tumori cu evoluţie extracapsulară, invadând regiunea osoasă reactivă periferică şi
corticală înconjurătoare. Aceste tumori sunt însoţite de invazie în ţesuturile moi învecinate, iar în 5 % din
cazuri pot să prezinte metastaze la distanţă. Tratamentul constă din chiuretaj, rezecţie limitată sau
extinsă. Din punct de vedere evolutiv aceste tumori recidivează frecvent.
Stadializarea tumorilor osoase maligne în 3 stadii:
> Stadiul I:
Stadiul IA - tumori bine diferenţiate, cu dezvoltare intracompartimeniaiă, fără metastaze.
196
Stadiul IΒ - tumori bine diferenţiate, cu dezvoltare extracompartimentală, iară metastaze.
Stadiul II:
Stadiul IIΑ - tumori slab diferenţiate, cu dezvoltare intracompartimentală, iară metastaze.
Stadiul IIB - tumori slab diferenţiate, cu dezvoltare extracompartimentală, fără metastaze.
Stadiul III - tumori cu orice grad de diferenţiere, cu orice tip de dezvoltare intracompartimentală sau
extracompartimentală, dar cu metastaze la distanţă.
Comitetul American pentru Cancer a stabilit un nou sistem de stadializare pentru tumorile osoase
maligne:
98
 >Stadiul IA - tumoră bine diferenţiată, cu dimensiuni mai mici de 5 cm, fără metastaze
>Stadiul IB - tumori bine diferenţiate, cu dimensiuni mai mari de 5 cm, cu invazie superficială, fără
metastaze
>Stadiul HA - tumori bine diferenţiate, cu dimensiuni mai mari de 5 cm, cu invazie profundă, fără
metastaze
>Stadiul IIB - tumori slab diferenţiate, cu dimensiuni mai mici de 5 cm., cu invazie superficială şi iară
metastaze
>Stadiul IIC - tumori slab diferenţiate, mai mari de 5 cm. diametru, cu invazie profundă şi fără
metastaze
>Stadiul III - tumori slab diferenţiate, mai mari de 5 cm. în diametru, cu invazie profundă şi iară
metastaze
>Stadiul IV - orice grad de diferenţiere, orice dimensiune, orice grad de invazie, dar cu metastaze la
distanţă
Aceeaşi organizaţie a subîmpărţit extensia tumorală în 6 tipuri:
El - tumora se extinde până la nivelul periostului, dar fără a-1 împinge sau invada
E2 — tumora împinge penostul dar nu îl invadează
E3 - tumora invadează periostul, dar iară a-1 străbate în totalitate
E4 - formaţiune tumorală cu diametrul mai mic de 1 cm., cu extensie minimă la ţesuturile periosoase,
fără invazia unei structuri anatomice bine definite.
E5 - tumora invadează una din următoarele structuri: tendon, ligament, structuri periarticulare,
articulaţiile adiacente, muşchii şi osul.
E6 - tumora invadează cel puţin 2 structuri.
197
Pentru sarcoamele osoase s-a stabilit un alt criteriu de stadializare:
STADIUL GRAD DE TIP DE METASTAZE
DIFERENŢIERE DEZVOLTARE
IA Bine Intracortical Fără
IB Bine Extracortical Fără
ΠΑ diferenţiat
Slab Intracortical Fără
ΠΒ Slab Extracortical Fără
ΠΙΑ, ΙΙΙΒ - - -
IVA Orice Oricare Metastaze
IVB Orice Oricare Metastaze
G. Prognostic tisulare
Principalii factori prognostici sunt:
 răspunsul la polichimioterapia neoadjuvantă este cel mai important factor prognostic în cazul
sarcoamelor osoase;
 localizarea la nivelul sistemului osos axial sugerează un prognostic mai rezervat;
 creşterea valorilor fosfatazei alkaline şi a lacticdehidrogenazei este un factor de prognostic nefavorabil;
 localizarea periferică a tumorii şi dimensiunile tumorale reduse la diagnostic sunt factori de prognostic
favorabili;
 în cazul formaţiunilor tumorale cu grad scăzut de diferenţiere radicaliatatea intervenţiei chirurgicale este
un factor de prognostic important - prezenţa translocaţiei t(l 1 ;22) în formele de sarcom Ewing tip I- FLI1
este un factor de prognostic favorabil.
H. Tratament
H.l. Tratamentul chirurgical
Principalele mijloace chirurgicale folosite în tratamentul tumorilor osoase sunt:
a. chirurgia conservatoare (excizională).
>chiuretajul.
>rezecţia.
b. chirurgia radicală.
> amputarea.
Clasificarea tipurilor de excizii:
i. Excizie intralezională - prin care se realizează chiuretajul tumorii dar care presupune existenţa
unui ţesut tumoral restant. în această situaţie întregul câmp este considerat contaminat,
i. Excizia marginală - presupune îndepărtarea tumorii, a capsulei tumorale şi a întregii zone
99
reactive peritumorale. Acest tip de excizie poate lăsa pe loc leziuni osoase satelite.
198
iii. Excizia largă (intracompartimentală) presupune rezecţia formaţiunii tumorale, a capsulei,
a zonei reactive peritumorale şi a unei zone de ţesut sănătos periferic. în cazul aplicării unui astfel de
procedeu există riscul de a lăsa pe loc leziuni osoase satelite. iv. Intervenţia chirurgicală radicală, care
presupune rezecţia întregului compartiment anatomic, fără ţesut tumoral rezidual
Este toarte important ca intervenţia chirurgicală să fie cât mai radicală cu putinţă, ceea ce presupune
excizia totală a formaţiunii tumorale, a zonei de reactivitate şi a unei zone de ţesut sănătos din periferie. O
excizie completă obţine controlul local al tumorii în mai mult de 90% din cazuri. Un aspect foarte important
este, de asemenea, corelarea momentului operator cu administrarea polichimioterapiei.
H.l.a. Tratamentul chirurgical conservator presupune conservarea membrului şi în ultima perioadă,
datorită progreselor făcute în tehnicile chirurgicale, precum şi datorită eficacităţii chimioterapie!, este
practicabil într-un număr din ce în ce mai mare de cazuri. Obiectivele urmărite printr-o astfel de intervenţie
sunt:
- excizia tumorală completă, care trebuie să se realizeze în limite de siguranţă oncologică, pentru a
scădea riscul recidivei locale.
- reconstrucţia segmentului osos trebuie să suplinească o lipsă de substanţă de 15- 20 cm.
- conservarea ţesuturilor moi periferice necesare reconstrucţiei, care să permită o refacere completă
a funcţionalităţii motorii a segmentului respectiv.
Tipurile de rezecţie folosite în chirurgia ortopedică conservatoare sunt:
a. rezecţia osteoarticulară - care presupune excizia fragmentului osos şi a articulaţiei adiacente
b. rezecţia intercalară - presupune excizia fragmentului osos la nivelul căruia se află tumora
c. rezecţia osoasă totală - care presupune excizia osului şi articulaţiilor adiacente
Deoarece cele mai multe tumori osoase sunt localizate la nivelul metafizei osului, extensia acestora
se va face către articulaţie şi în consecinţă majoritatea intervenţiilor vor îl osteoariiculare. Multe din aceste
rezectii se realizează intraarticular, ia nivelul articulaţiei adiacente. în cazul în care tumora se extinde de-a
lungul capsulei articulare sau ligamentelor se va proceda la excizia întregii articulaţii - excizie
extraarticulară. în astfel de situaţii se va asocia această intervenţie cu reconstrucţia articulară, care se
poate realiza prin mai multe tehnici: artroplastie protetică, allogrefa osteo-articulară, allogrefe intercalare şi
autogrefe vasculare sau avasculare. Va fi aleasă una din aceste metode de protezare în funcţie de extensia
rezecţiei.
Un rol foarte important în chirurgia conservatoare îl joacă acoperirea cu ţesuturi moi a fragmentelor
osoase implicate. Aceasta este foarte importantă atât din punct de vedere al aspectului estetic, dar mai ales
funcţional, o bună acoperire fiind echivalentă cu realizarea unei bune vascularizări, ceea ce va conduce
implicit la o mai eficientă şi rapidă vindecare dar şi la o scădere a ratei infecţiilor locale profunde.
Acoperirea cu tegument se va face din regiunea proximală, deoarece tegumentul localizat la nivelul
segmentului distal ar putea fi contaminat, în strânsă colaborare cu medicul specialist de chirurgie plastică.
Contraindicaţiile intervenţiei chirurgicale conservatoare sunt:
199
Implicarea unui trunchi neurovascular: dacă segmentele vasculare invadate pot fi grefate,
fragmentele nervoase sunt o cale destul de frecventă de contaminare şi nu pot fi rezecate. Mai mult, un
segment vascular grefat nu poate susţine o intervenţie chirurgicală atât de amplă.
- Fractura pe os patologic: formarea hematomului postfractură este contaminat cu celule maligne,
crescând semnificativ riscul de recidivă locală. Vindecarea unei fracturi pe os patologic, după administrarea
polichimioterapiei neoadjuvante, permite efectuarea unei intervenţii chirurgicale conservatoare.
- Efectuarea unei biopsii inadecvate, poate compromite rezultatul unei intervenţii chirurgicale
conservatoare ulterioare, datorită contaminării planurilor tisulare traversate.
- Prezenţa unei infecţii: riscul apariţiei infecţiei după implantarea unei proteze metalice sau a unei
allogrefe compromite eficacitatea tratamentului adjuvant şi, în consecinţă rezultatul unei intervenţii
chirurgicale conservatoare.
- Ţesutul muscular restant insuficient este o altă cauză de compromitere a reconstrucţiei care
urmează după o eventuală intervenţie conservatoare.
H.l.b.Tratamentul chirurgical radical presupune amputarea membrului respectiv de la nivelul
articulaţiei suprajacente. Este o metodă din ce în ce mai rar aplicată, datorită caracterului mutilant al unei
astfel de intervenţii. Datorită particularităţilor leziunilor maligne, amputaţia pentru aceste leziuni este
caracterizată de necesitatea aplicării unei tehnici mai complexe şi se face la nivelul unor segmente dispuse
proximal. Deoarece sarcoamele apar mai frecvent la populaţia tânără, impactul psihic al deficitului fizic este
100
mult mai important.
H.l.c. Criochirurgia este o metodă chirurgicală mai nouă, care foloseşte azotul lichid pentru realizarea
sterilizării cavităţii restante în urma unui chiuretaj. Necroza tisulară apare la temperaturi de - 20° - - 40° C.
Este o metodă utilizată pentru îmbunătăţirea controlului local şi scăderea riscului de amputaţie. Este
aplicabilă în cazul sarcoamelor bine diferenţiate şi nu la cele slab diferenţiate.
Alegerea uneia dintre tehnicile chirurgicale se face riguros, folosind o evaluare preoperatorie cât mai
obiectivă şi mai completă.
H.2. Chimioterapia
Tratamentul chirurgical a fost considerat o lungă perioadă de timp tratamentul de elecţie în
sarcoamele osoase. Rata mare de recidivare locală după intervenţia chirurgicală - 80% din pacienţi prezintă
recidivă locală în intervalul de 2 ani postoperator - şi rata mare de apariţie a metastazelor hematogene - 50
% din pacienţi vor dezvolta metastaze pulmonare în primele 6 luni de la intervenţia chirurgicală - au impus
ca o necesitate asocierea chimioterapiei la tratamentul chirurgical. Mai mult, evaluarea cazurilor luate în
studii clinice a condus la concluzia că pacienţii diagnosticaţi cu sarcoame osoase prezintă metastaze
hematogene încă din momentul stabilirii diagnosticului, un motiv în plus pentru susţinerea asocierii
chimioterapiei la pacienţii diagnosticaţi cu sarcoame osoase.
Dintre acestea, doar osteosarcomele au permis evaluarea eficacităţii polichimioterapiei, restul tipurilor
tumorale osoase fiind mult prea rare ca să permită o evaluare reală a eficacităţii chimioterapiei. De aceea,
toate referirile care se vor face în continuare sunt legate în mod singular de osteosarcoame.
200
Administrarea polichimioterapiei antineoplazice se poate face fie adjuvant, fie preoperator.
H^.a.Chimioterapia adiuvantă
Osteosarcoamele sunt tumori chimiorezistente în marea lor majoritate, în consecinţă eficienţa
chirnioterapiei antineoplazice împotriva tumorilor macroscopice este nesemnificativă, administrarea ei fiind
însoţită de răspunsuri parţiale în mai puţin de 15% din cazuri. Totuşi asocierea ei în terapia tumorilor
osoase este recomandată datorită posibilităţii ei de a acţiona asupra celulelor neoplazice care s-au
desprins din tumora primară şi care se găsesc în circulaţia sistemică, celule care sunt implicate în apariţia
metastazelor la distanţă. Intervalul de timp în care se produce metastazarea este foarte important. Astfel,
cele mai multe metastaze se produc în primii 3 ani de la intervenţia chirurgicală, după care riscul scade
semnificativ, devenind aproape nul după 4 ani.
Asocierea chirnioterapiei nu scade riscul de recidivare locală, dar s-a constatat că produce o
întârziere a apariţiei recidivelor.
Avantajele administrării adjuvante a chimioterapiei sunt:
1. scade semnificativ rata recidivelor iocale
2. creşte intervalul fără semne de boală la mai mult de 4 ani
3. creşte supravieţuirea la 10 ani
4. îndepărtarea celei mai mari părţi a masei tumorale prin intervenţia chirurgicală conduce la
accelerarea proliferării celulelor tumorale restante, celule care în acest mod devin mai sensibile la
chimioterapicele antineoplazice active în faza S a ciclului celular.
5. nu permite dezvoltarea unor populaţii celulare tumorale cu rezistenţă la chimioterapie la nivelul
tumorii primare.
Cele mai eficiente citostatice antineoplazice în cazul tumorilor osoase sunt: Cisplatinul, Doxorubicina
şi Metotrexatul. Leucovorinul, Ifosfamida (medicament nou, foarte eficient în tumorile maligne osoase).
Asocierile policitostatice sunt mai eficiente decât monochimioterapia. Cele mai frecvente asocieri folosite
sunt: BCD (Bleomicină, Ciclofosfamidă, Dactinomicină), Doxorubicina cu Cisplatin, Doxorubicina cu
Metotrexat în doze mari.
H.2.b. Chimioterapia neoadjuvantă / preoperatorie
Acest tip de chimioterapie a apărut ca o necesitate de a câştiga timp la pacienţii la care se tentează o
intervenţie chirurgicală cu caracter conservator - salvarea membrului la nivelul căruia se găseşte localizată
tumora. Pentru a fabrica o proteză corespunzătoare este necesar un interval de timp de 1 până la 3 luni,
interval în care, dacă rămâne netratată, tumora prezintă mari şanse să evolueze local sau chiar să
metastazeze. în acest context chimioterapia neoadjuvantă este singura soluţie care să asigure stoparea
evoluţiei locale a tumorii şi să prevină metastazarea - atât în timpul actului operator cât şi ulterior, în plus
produce şi o scădere a volumului tumoral, care permite o mai eficientă chirurgie de salvare a membrului.
Mai mult, administrarea chimioterapiei adjuvante nu permite selectarea unor tipuri celulare rezistente la
chimioterapie din celulele care s-au desprins din tumora centrală, sunt în circulaţia sistemică şi pot să
producă metastaze.
101
 Cel mai important dintre avantajele administrării neoadjuvante a chimioterapiei este posibilitatea
realizării unei evaluări cât mai corecte a răspunsului la tratament şi,
201
implicit, o evaluare prognostică foarte completă corectă şi eficientă, precum şi împărţirea pacienţilor
în categorii de risc.
La ora actuală tendinţa este de a introduce postoperator combinaţii polichimioterapice care să
folosească Ifosfamida. Acestea au dat răspunsuri foarte încurajatoare ca terapie de salvare, net superioare
celor obţinute cu polichimioterapia clasică. Aceste observaţii au condus la concluzia că eficienţa
tratamentului „de salvare" se datorează în principal eficacităţii noilor tipuri de chimioterapice şi nu
caracterului adjuvant al polichimioterapiei.
H.2.C. Chimioterapia intraarterială
Este o metodă de administrare a chimioterapiei care obţine concentraţii mari la nivelul formaţiunii
tumorale şi concentraţii minime sistemice. Avantajul metodei este câ asigură o eficienţă maximă la nivelul
tumorii cu toxicitate minimă sistemică. Folosirea acestui mod de administrare este controversat în cazul
sarcoamelor osoase, deoarece se ştie că boala evoluează prin intermediul metastazelor la distanţă şi mai
puţin local. In plus, efectul acestui tratament la nivel tumoral este similar cu cel al chimioterapiei sistemice,
fără a creşte proporţia de pacienţi eligibili pentru chirurgia conservatoare. în acest context administrai ea
intraarierială a chimio terapiei rămâne o modalitate rezervată unor grupe de pacienţi foarte bine selectaţi.
H.3. Radioterapia
H.3.a. Mijloace terapeutice. Indicaţii.
Radioterapia este o metodă terapeutică cu efect loco-regional, folosită atât în tratamentul tumorilor
osoase benigne, ca terapie adjuvantă, dar şi în tratamentul tumorilor osoase maligne. în patologia tumorală
malignă radioterapia este folosită preoperator, pentru reducerea dimensiunilor tumorale şi facilitarea unor
tehnici chirurgicale care să conserve membrul respectiv, adjuvant - atunci când nu a fost posibilă o excizie
completă a formaţiunii tumorale (invazia marginilor piesei de rezecţie la examinarea histopatologică),
asociată chimioterapiei la pacienţii care nu pot efectua intervenţia chirurgicală (contraindicaţii cardiace,
tumori cu localizare anatomică ce nu permit abordul chirurgical) sau o refuză. Radioterapia mai poate fi
folosită şi cu scop paliativ.
I. Tumori osoase benigne
Cα definiţie aceste tumori sunt caracterizate de o evoluţie predominant locală, manifestată
clinic prin semne şi simptome de compresiune. Ele nu metastazează Iα distanţă.
1.1. Chistul unicameral
Epidemiologie: Sunt formaţiuni tumorale care se găsesc predominant la nivelul femurului şi
humerusului proximal. Apar în primele două decade de viaţă şi prezintă o incidenţă dublă la bărbaţi.
202
Lichidul chistic prezintă concentraţii mari de prostaglandină E2, care are capacitatea de a stimula
activitatea osteoclastelor. Acestea vor produce distrucţia osoasă şi prin urmare, permit formarea chistului.
Aspectul radiografie este caracteristic, motiv pentru care în astfel de cazuri nu mai este necesară
biopsierea formaţiunii tumorale.
Clinic prezenţa chistului este asimptomatică, dar pot apare dureri când afecţiunea se complică cu o
fractură. 50% din pacienţi pot să se prezinte cu fracturi complete, în timp ce 25% din pacienţi prezintă
efracţia corticalei subţiate.
în cea mai mare parte din cazuri după tratarea fracturii se produce spontan şi remisiunea chistului.
Uneori evoluţia acestuia se poate însoţi de stoparea creşterii osului respectiv, proces care se va relua după
cura tumorii.
Tratamentul. Intervenţia terapeutică este recomandată doar când există riscul apariţiei unor fracturi
repetate.
O primă posibilitate este cea de a aspira conţinutul chistului, urmată de instilarea locală a 40-200 mg
metilprednosolon, sub control radiografie, care are efecte favorabile în 80% din cazuri. Pentru consolidarea
răspunsului terapeutic este necesară repetarea injectării de corticosteroizi la un interval de 2 luni, aceasta
fiind necesară în mai mult de 75% din cazuri. Dacă la aspiraţia chistului nu se extrage lichid, este
obligatorie biopsierea formaţiunii tumorale, pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.
O altă posibilitate terapeutică este chiuretajul cavităţii, urmat de grefare. 25% din pacienţii pot
dezvolta ulterior recidivă locală pentru care se efectuează rezecţie urmată obligatoriu de tratament
criogenie.
O'Brien şi Fahley au pus la punct o metodă chirurgicală - diafizectomia periostală subtotală, eficientă
în 95% din cazuri.
102
 1.2. Chistul osos anevrismal
Epidemiologie: Vârsta la care sunt diagnosticate este sub 20 de ani. Cea mai mare parte sunt
localizate central şi doar 5-7% sunt situate superficial. Vertebrele sunt cel mai frecvent afectate, dar tumora
poate apare la nivelul oricăruia dintre oasele organismului. Aceste formaţiuni chistice sunt caracterizate de
o creştere rapidă.
Clinic. Simptomatologia este prezentă doar când chistele osoase se însoţesc de leziuni asociate, şi
este de cele mai multe ori o simptomatologie de împrumut.
Diagnosticul presupune parcurgerea mai multor etape. Aspectul radiografie caracteristic este de
leziune litică care expansionează osul, având aspect de "fagure de
203
miere". Deoarece acest aspect este greu de diferenţiat de cel al osteosarcomului sau al tumorii cu
celule gigante, astfel de leziuni vor fi obligatoriu biopsiate.
Scintigrafia arată acumularea substanţei de contrast la periferia leziunii.
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară dau date foarte precise privind localizarea
şi dimensiunile tumorale. Mai mult rezonanţa magnetică nucleară permite identificarea cantităţilor foarte
mici de lichid acumulate intaarticular
Histopatologie: macroscopic, chistele osoase anevrismale sunt spaţii cavernoase pline cu sânge,
înconjurate de ţesut conjunctiv, cu o componentă osoasă de culoare gri sau brună. Chistele anevrismale
solide sunt alcătuite din ţesut fibros sau granular, cu numeroase hemoragii locale şi o zonă de ţesut osos
periferic reactiv.
Tratamentul acestor formaţiuni tumorale constă din chiuretaj al cavităţii urmat de formolizare sau
alcoolizare a cavităţii restante, pentru scăderea frecvenţei recidivelor. Atunci când este posibil, se va
efectua rezecţia osoasă, intervenţie care este grevată de o rată mai mică de recidivare.
Pentru formaţiunile chistice localizate la nivelul vertebrelor se recomandă o injectare computer-
tomografic ghidată cu metilprednisolon asociat cu calcitonină.
Radioterapia va fi contraindicată în tratarea acestor formaţiuni, datorită riscului major de rnalignizare.
1.3. Osteoma! osteoid
Epidemiologie: sunt tumori care se dezvoltă cu precădere în primele 3 decade de viaţă. Sexul
masculin este mai frecvent afectat decât cel feminin. Oasele cel mai frecvent afectate sunt femurul şi tibia.
La analiza histopatologică se observă că leziunea are o zonă centrală numită "nidus", alcătuită din
ţesut osteoid care este înconjurat de ţesut conjuctiv bine vascularizat. Are formă rotund-ovalară şi un
diametru de 2-3 mm. Zona de scleroză periferică se formează prin depunerea subperiostală a unor straturi
de ţesut osos dens de neoformaţie, atipic, nehaversian. Aceasta va produce o deformare fuziformă a
corticalei osoase.
Clinic osteomul osteoid se însoţeşte de durere localizată, care se intensifică progresiv, este mai
accentuată noaptea şi cedează la administrarea de aspirină. Dacă formaţiunea se dezvoltă la nivelul unui
os superficial poate fi însoţită de tumefiere locală. De asemenea, localizarea în apropierea unei articulaţii va
conduce la tumefierea acesteia, limitarea mişcărilor la nivelul ei şi apariţia unui grad de contractură .
Localizarea tumorii la nivelul unei vertebre se va însoţi de apariţia scoliozei. Consecinţele evolutive sunt
importante la copilul în creştere, procesul putând să fie însoţit de deformări angulare şi la adult se poate
însoţi de un grad de atrofie musculară.
Radiologie 5% din leziuni sunt localizate subperiostic, au aspect de scleroză cortială şi au caracter
multifocal. Pentru o mai fidelă determinare a caracterelor leziunilor se recomandă efectuarea tomografiei
computerizate - care este capabilă să identifice nidusul. Rezonanţa magnetică nucleară este mai precisă
decât tomografia computerizată, permiţând vizualizarea tuturor componentelor tumorii şi determinarea mult
mai precisă a extensiei ei. Scintigrafia osoasă poate depista leziunile de mici dimensiuni care nu se pot
identifica pe radiografie. Pe scintigrafia osoasă osteomul osteoid are un aspect
204
caracteristic, cunoscut sub numele de semnul "dublei densităţi", datorat caracterului diferit al nidusului
comparativ cu cel a] zonei sclerotice periferice.
Tratamentul. Odată stabilit diagnosticul corect se poate trece la cura tumorii. Este foarte important să
se respecte câteva reguli generale, care să asigure eficacitatea tratamentului. Astfel, este important ca
rezectia să fie cât se poate de completă, nidusul fiind obligatoriu îndepărtat în întregime.
S-au pus la punct mai multe moduri de intervenţie chirurgicală. Una din ele este cea propusă de
Johnston. Aceasta presupune îndepărtarea strat cu strat a ţesutului osos aflat suprajacent tumorii până la
vizualizarea acesteia şi apoi chiuretarea ei. Un moment operator foarte important este localizarea cu foarte
mare precizie a tumorii. Aceasta este posibilă prin administrarea preoperatorie de Te marcat cu
103
etilendifosfat, care va fi localizat cu precizie în momentul intervenţiei cu ajutorul unui contor Geiger - Miiller
steril.
O altă tehnică presupune excizia în bloc a tumorii şi ţesutului peritumoral, cu rezultate foarte bune.
Aplicarea eficientă a acestei tehnici necesită efectuarea de radiografii de control preoperator şi după
intervenţia propriu-zisă..
Rezectia percutană tomo-ghidată a unui osteom osteoid este aplicabilă în cazul tumorilor mici,
juxtaarticulare, are nu necesită grefare ulterioară.
Ablaţia percutană cu radiofrecvenţă a tumorii se poate realiza prin introducerea unei sonde de
radiofrecvenţă cu ajutorul unui ac de biopsie, în interiorul osteomului. Ulterior timp de 6 minute aceasta va fi
încălzită la 90°C.
Prognosticul osteoamelor osteoide este bun. Au fost înregistrate cazuri cu regresie spontană. Aceste
tumori nu se malignizează niciodată, iar recidive postoperatorii nu au fost înregistrate decât în cazurile în
care rezectia a fost incompletă.
1.4. Tumori benigne cartilaginoase
1.4.a. Osteocondromul
205
Este cea mai frecventă dintre tumorile cartilaginoase benigne de la nivel osos. Ea este considerată la
ora actuală o malformaţie în dezvoltarea osoasă.
Din punct de vedere anatomopatologic se prezintă ca mase osoase pedunculate, dezvoltate la nivelul
periostului, produse prin osificare encondrală progresivă. în 90% din cazuri leziunile sunt unice şi se
dezvoltă în paralel cu creşterea şi dezvoltarea scheletului. Leziunile sunt localizate la nivelul metafizei
oaselor lungi, cu origine encondrală: femur distal, tibie proximală şi humerus proximal.
Tabloul clinic este compus din simptome şi semne directe: durere şi tumefacţie şi din semne şi
simptome indirecte, datorate compresiunii unor structuri de vecinătate: false anevrisme (prin compresiunea
pachetelor vasculare) sau neuropatii date de compresiunea pachetelor nervoase.
Radiologie se descriu mai multe tipuri de osteocondroame: sesile, pediculate sau mixte. Dintre
acestea cele mai frecvente sunt formele sesile, care prezintă două componente, una medulară şi una
corticală, fiecare din ele găsindu-se în continuarea compartimentului corespunzător al osului de origine. De
cele mai multe ori astfel de tumori prezintă o manta cartiîaginoasă, de aspect neregulat, care nu este
întotdeauna vizuaîizabilă radiologie şi care poate prezenta calcificări. Din acest punct de vedere astfel de
formaţiuni necesită diagnostic diferenţial cu determinările ale

condrosarcom. La persoanele vârstnice această manta poate fi foarte subţire sau chiar absentă. Ea
este înlocuită de o "bursă" care prezintă mici zone osteocartilaginoase.
Tratamentul este chirurgical şi este recomandat când leziunea a atins dimensiuni mari şi realizează
compresiune pe structurile învecinate sau când este suspectată de malignizare. Fenomenul de malignizare
poate fi suspectat la toţi pacienţii adulţi, purtători ai unui osteocondrom vechi, care îşi reia evoluţia şi creşte
rapid în dimensiuni. El constă din îndepărtarea tumorii, a bursei periferice şi a unei porţiuni de ţesut sănătos
peritumoral.
1.4.b. Osteocondromul periferic
Definiţie: Formaţiune tumorală ce se dezvoltă la nivelul metafizei oaselor lungi de origine encondrală,
în apropierea cartilajului de creştere.
206
Macroscopic poate avea aspect sesil sau pediculat. Formele pediculate au extremitatea distală unică
sau bifida, uneori ceva mai mare în diametru decât baza de implantare, având un aspect '"de măciucă".
Cele sesile au o bază largă de implantare şi se găsesc mai ales la nivelul scapulei sau extremităţii
proximale a humerusului.
Din punct de vedere microscopic, osteocondromul periferic este alcătuit din ţesut osos, acoperit de un
strat cartilaginos, intens proliferativ, şi un strat fibros, care joacă rolul de periost - în continuitatea căruia se
află.
La examinarea clinică se palpează sub forma unei formaţiuni remitente în perioada de creştere.
Odată cu încheierea procesului de creştere aceasta va deveni dură şi neregulată.
Radiologie se recunoaşte după aspectul spongios, fiind înconjurată de o foiţă compactă.
Tratamentul este chirurgical: excizie prin chiuretaj minuţios şi la nevoie grefă osoasă.
1.4.C. OsteocondiOinatuza multiplă
Este definită ca o anomalie de dezvoltare a scheletului, caracterizată prin prezenţa a numeroase
exostoze, asociate cu mai multe tipuri de anomalii de creştere, cum ar fi: metafize boante, deformări prin
104
arcuire ale radiusului, scurtarea ulnei urmată de devierea ulnară a mâinii.
Epidemiologie: 5-10% din cazurile de osteocondroame se întâlnesc în contextul acestui sindrom,
afecţiunea fiind mai des diagnosticată la sexul masculin.
Boala are un pronunţat caracter familial, prezenţa ei la unul din genitori fiind asociată cu transmiterea
la 50% din descendenţi. Tatăl care suferă de această afecţiune o poate transmite descendenţilor, pe când
mama purtătoare a defectului genetic poate transmite boala la descendenţi fără a fi simptomatică. Tatăl
care nu este simptomatic nu va transmite boala descendenţilor.
Din punct de vedere al localizării anatomice cel mai frecvent sunt afectate scapulele, genunchii şi
coatele.
Leziunile întâlnite în această afecţiune au aceleaşi caracteristici ca şi cele unice. Tratamentul.
Atitudinea terapeutică este intervenţia chirurgicală, dar indicaţiile ei si relativ limitate:
dureri locale induse prin compresiunea realizată de tumoare, afectarea mobilităţii articulaţiei
învecinate, decomprimarea nervilor şi vaselor mari. prevenirea apariţiei deformărilor osoase.
în situaţii foarte rare aceste tumori pot să evolueze către malignitate -transformare sarcomatoasă.
Aceasta va fi suspectată ori de câte ori formaţiuni tumorale vechi încep să crească în volum, creştere
însoţită de cele mai multe ori de durere.
1.4.D. Condromul
Este definit ca tumora benignă cu originea la nivelul cartilajului hialin matur. în funcţie de localizarea
la nivelul osului se pot distinge două categorii de condroame: cele
207
centrale - encondroamele - care se dezvoltă în partea centrală a osului şi cele subperiostale - care
iau naştere în zona situată imediat sub periost.
Segmentele osoase la nivelul cărora se dezvoltă predominant aceste tumori sunt oasele mici de la
nivelul mâinilor şi picioarelor, femurul, humerusul şi foarte rar corpii vertebrali. Microscopic condroameie
juxtacorticale şi encondroamele mâinilor sunt caracterizate de prezenţa a numeroase celule atipice.
Encondroamele oaselor lungi se aseamănă cu infarctele osoase, au un aspect benign, dar recidivează
frecvent.
Ca frecvenţă sunt mai rare decât osteocondroamele şi se dezvoltă între decadele a doua şi a patra
de viaţă.
Aceste tumori rămân multă vreme asimptomatice, manifestându-se clinic doar când apare fractura.
în ceea ce priveşte aspectul radiologie modificările induse de aceste tumori, diferă de ia o localizare
ia alta: o leziune dispusă central la nivelul unuia din oasele mâinii sau piciorului apare ca o zonă de
rarefiere a structurii diafizare osoase, bine circumscrisă, marcată de împingerea periostului. Leziunile pot
prezenta mici focare de calcificare. Tumorile localizare la nivelul oaselor lungi vor fi complet calcificate.
Tratamentul acestor leziuni este cel chirurgical constând în chiuretaj asociat cu grefare. Se va face
umplerea întregii cavităţi restante pentru prevenirea recidivelor. Eficacitatea tratamentului depinde de
acurateţea îndepărtării riguroase a tuturor fragmentelor cartilagmoase. Recidiva locală impune o reexcizie,
care să îndepărteze şi traiectul primei incizii.
I.4.e. Encondromatoza multiplă (b. Oilier)
Este definită de prezenţa a numeroase tumori cartilagmoase la nivelul oaselor mici şi mari tubulare şi
a oaselor late. Acestea au aspectul unor defecte de osificare encondrală în zona epifizară şi cea din
vecinătatea metafizelor.
Clinic se caracterizează prin scurtarea oaselor (datorată blocării creşterii epifizare), deformarea
metafizelor însoţită de dilatarea oaselor lungi. Afectarea cea mai importantă este cea de la nivelul oaselor
mâinii, producând disfuncţii importante.
Riscul de malignizare a acestor tumori este foarte mare. La ora actuală se consideră că 50% din
encondromatozele multiple se malignizează, jumătate din aceşti pacienţi dezvoltând sarcoame până la
vârsta de 40 de ani.
în acest context tratamentul recomandat este cel chirurgical, dar acesta va fi utilizat doar în acele
cazuri în care evoluţia bolii a condus la malformaţii importante.
1.5. Hemangioamele
Sunt formaţiuni tumorale dispuse predominant la nivelul calotei craniene sau corpilor vertebrali.
Histopatologic se caracterizează printr-o hiperplazie neoplazică a capilarelor şi arteriolelor măduvei
osoase sau regiunii periostale. Vasele tumorale au aspect matur.
Sunt cunoscute două forme de hemangioame: capilare, care sunt caracterizate de o creştere
infiltrativă şi cavernoase -suni cavităţi pline de sânge care după golire capătă un aspect spongios.
208
105
 Din punct de vedere clinic simptomatologia se diferenţiază în funcţie de localizare. Astfel, cele
localizate la nivelui corpului vertebral sunt însoţite de dureri cu caracter pulsatil, fenomene de compresiune
medulară cu deficite neurologice de diferite intensităţi până Ia paraplegie. Tumorile localizate la nivelul
oaselor lungi dau simptomatologie doar când evoluţia lor se complică cu o fractură.
Aspectul radiologie se diferenţiază şi el în funcţie de sediul tumoral: leziunile localizate la nivelul
oaselor lungi au aspect litic multilocular şi sunt străbătute de travee osoase dispuse radiar. Cele de la
nivelul corpilor vertebrali prezintă un aspect de "fagure de miere" dat de dispoziţia verticală a traveelor
osoase. Este de remarcat integritatea discurilor intervertebrale.
Evoluţia acestor tumori este rapid progresivă, conducând la paraplegie în localizările vertebrale sau la
fracturi prin compromiterea structurii de rezistenţă a oaselor lungi, atunci când au această localizare.
Malignizarea este destul de rar întâlnită în cazul hemangioamelor.
Tratamentul este recomandat doar pentru cazurile simptomatice, mai ales cele localizate vertebral
care pot da tulburări neurologice importante. Acesta va fi în marea majoritate a cazurilor chirurgical şi va fi
aplicat cu mare precauţie, deoarece chiuretarea unor astfel de tumori se însoţeşte de sângerări abundente.
Radioterapia va fi folosită restrictiv, doar pentru acele cazuri în care abordul chirurgical nu este practicabil.
Atunci când se optează pentru radioterapie se vor administra doze mici de 1500 cGy, datorită riscului foarte
mare de maiignizare prezent la administrarea de doze mai mari.
J. Tumori benigne ocazionaî agresive
Sunt definite ca tumori cu aspect histologic benign, caracterizate de o dezvoltare locală şi
regională agresivă, însoţită în anumite cazuri de extensie
209
metastatică Iα distanţă. Au un prognostic mai întunecat decât cele benigne, dar mai favorabil decât
cele maligne.
J.l. Tumora cu celule gigante
Epidemiologie: reprezintă 5% din totalul neoplaziilor osoase. Ele sunt diagnosticate în intervalul
decadei 2-4 de viaţă, fiind unele din puţinele forme de tumori osoase care se întâlnesc mai frecvent la
femei. Majoritatea pacienţilor prezintă leziuni unice. La 1-2% din pacienţi leziunile prezintă un caracter
multicentric - sincron sau metacron. în aceste cazuri nu s-a putut stabili dacă leziunile sunt toate primitive
sau o parte din ele sunt secundare.
Originea histoiogică a acestor tumori este în elementele mezenchimului osteoformator.
Segmentele osoase cel mai des afectate sunt femurul distal, tibia proximală (aproape de genunchi),
radiusul distal sau oasele mici ale mâinii (departe de cot). Foarte rar sacrul sau corpii vertebrali pot fi sediul
unor tumori cu celule gigante. Dintre toate aceste localizări, agresivitatea cea mai mare o înregistrează
tumorile localizate la nivelul extremităţii distale a radiusului.
Aceste tumori prezintă potenţial de metastazare, mai ales tumorile diagnosticate în stadiul III.
Metasîazarea se face la nive! pulmonar, evoluţia leziunilor secundare pulmonare putând să conducă la
decesul pacienţilor - pentru aceşti pacienţi înregistrându-se o rată a mortalităţii de 15%.
Formele tumorale maligne realizează un procent de 5% din aceste tumori. Formele primitive tumorale
sunt cel mai probabil sarcoame apărute la nivelul unei tumori cu celule clare preexistente. Formele
tumorale secundare sunt sarcoame care au apărut în urma tratamentului radioterapie aplicat pentru
tratarea unei tumori cu celule gigante.
Diagnosticul clinic. Durerea este cel mai frecvent dintre simptome. Iniţial este de intensitate mică,
declanşată de efort, pentru ca ulterior să crească progresiv în intensitate şi devine permanentă. 10-30% din
pacienţii diagnosticaţi cu acest tip tumoral pot prezenta în evoluţia bolii o fractură pe os patologic.
Diagnostic radiologic. Aspectul radiologie este foarte sugestiv şi este reprezentat de formaţiuni
tumorale localizate excentric în epifiza oaselor lungi. Leziunile induse de astfel de tumori pe scheletul tânăr,
imatur, sunt frecvent localizate la nivelul metafizei. Această observaţie vine în sprijinul unei teorii care
susţine că originea acestor tumori este la nivelul metafizei, extinderea epifizară având loc mult mai târziu,
după încheierea procesului de creştere osoasă. în general aspectul este de leziune osoasă litică,
înconjurată de o zonă de tranziţie imprecis delimitată, iar în cazul leziunilor mai puţin agresive poate fi
vizualizată şi o zonă periferică îngustă reactivă. Tumora extinde şi uneori rupe corticala, osul subcondral
rămânând de multe ori intact. Extensia intraarticulară este foarte rară în cazul acestor tumori. Nu se poate
vizualiza matrixul neoformat la nivelul osului, dar prezenţa acestuia este foarte uşor de determinat la nivelul
extensiilor extraosoase ale tumorii - la nivelul ţesuturilor moi, metastazelor sau al recidivelor locale.
Evaluarea extensiei Ia ţesuturile moi învecinate precum şi evaluarea foarte precisă a extensiei tumorii
la nivelul osului este posibilă doar prin efectuarea unei scanări folosind tehnica rezonanţei magnetice
nucleare. Aceste tumori apar întunecate în timpul
106
 210
TI al explorării şi luminoase în T2. Această investigaţie este foarte eficientă şi pentru depistarea unor
cantităţi foarte mici de lichid articular, situaţie specifică apariţiei unui chist anevrisraal osos secundar,
prezent la aproximativ 20% din pacienţi.
Din punct de vedere microscopic aceste tumori sunt alcătuite din celule mari, multinucleate (40-60 de
nuclei), aflate într-un mediu ce conţine numeroase celule mononucleare. Aceste celule mononucleate
prezintă nuclei cu aceleaşi caracteristici ca şi cei ai celulelor polinucleate, aspect important pentru
diagnosticul diferenţial al tumorilor cu celule gigante. Tot la acest nivel sunt prezente celule fuziforme,
dispuse în grupuri, ţesut osos reactiv şi macrofage spumoase dispuse într-o stroma bogat vascularizată. în
cazul unor recidive, celulele care le alcătuiesc pot prezenta un număr mai mic de nuclei, aspect sugestiv
pentru această situaţie.
Stadializare. S-a încercat o evaluare prognostică pe baza gradului de diferenţiere a celulelor
tumorale, dar nu s-au putut identifica relaţii valide între cele două aspecte. Stadiul bolii la debut a rămas cel
mai fidel predictor al evoluţiei bolii. Astfel Jaffe şi Lichtenstein au propus clasificarea tumorii cu mieloplaxe
în 3 grade sau stadii:
Gradul I: celule mono- şi polinucleare. iară alte anomalii; mitoze absente; Clinic creştere lentă sau
absentă, corticaîă intactă.
Gradul II: nuclei de dimensiuni variate; mitoze prezente; evolutivitate a tumorii.
Gradul III: tumoră agresivă; cellule mononucleare cu anomalii citogenetice; mitoze frecvente; aspect
sarcomatos; creştere rapidă; efracţionează corticala.
Tratament. Tratamentul este chirurgical. Vizează extirparea completă a tumorii cu prevenirea pe cât
posibil a recidivelor locale şi implicit a degenerării maligne. Având în vedere învecinarea constantă cu o
articulaţie trebuie să se ţină cont şi de conservaera funcţională a acesteia.
Se pot face următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale:
1. Extirpare urmată de plastie osoasă prin diverse tehnici.
2. Rezecţie largă urmată de obicei de reconstrucţie sau artroplastie.
1. Extirparea: se face în cazul tumorilor neagresive sau puţin agresive (grad I şi II). Se
chiuretează minuţios cavitatea după ridicarea capacului osos de peste tumoră. Cavitatea restantă se
plastiază cu grefă spongioasă sau cortico-spongioasă sau ciment acrylic. Pentru prevenirea recidivelor se
poate încerca badijonarea cavităţii cu acid fenic, alcool iodat, în cimentul acrylic se poate introduce
metothrexat.
2. Rezecţia largă de necessitate se face în cazul tumorilor agresive, grad
III. Reconstrucţia se face cu grefe cortico-spongioase şi artodeză sau mai modern prin artroplastie cu
proteze modulare de reconstrueţei care conservă funcţia segmentului
In foarte rare cazuri poate fi indicată amputaţia de la început.
Pronostic. Prin îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale apariţia recidivelor a scăzut până la 5 - 25% din
cazuri, în funcţie de stadiu, conduită şi acurateţea actului chirurgical. Recidivele osoase sau de la nivelul
părţilor moi adiacente sunt regula. Pot apare recidive direct prin metastaze pulmonare. Din acest motiv
trebuie efectuate controale periodice, în special în primii 3 ani de la diagnostic şi operaţie, prin radiografii
locale dar şi pulmonare.
J.2. Condroblastomul
Epidemiologie: reprezintă 1% din patologia tumorală osoasă. Tumorile apar cu frecvenţă mai mare la
populaţia tânără , intervalul de vârstă 10-25 de ani. La aceste vârste tinere tumorile se localizează mai
frecvent la nivelul femurului distal, humerusului proximal şi tibiei proximale. La vârste mai avansate tendinţa
este ca acestea să se dezvolte la nivelul oaselor late. Are caracter multicentric şi afectează de 2 ori mai
frecvent sexul masculin
Etiologic este vorba despre o proliferare a cartilajului de conjugare.
Din punct de vedere macroscopic condroblastoamele sunt caracterizate de distrucţii şi rarefieri la
nivelul masei spongioase din vecinătatea epifizei şi se exteriorizează la suprafaţa osului realizând apoziţii
osoase periostale lamelare. Uneori se poate însoţi de invazia articulaţiei de vecinătate. Tumora are o
consistenţă elastică, alternând zone ferme şi friabile.
Microscopic, este alcătuită din condroblaşti, dispuşi într-un matrix condroid, delimitat de mai multe
travee osoase. Condrobîaştii tumorali au formă poligonală, cu citoplasmă bine delimitată şi sunt înconjuraţi
de numeroase focare de calcificare. Pe lângă aceste se pot găsi celule gigante multinucleate. Chisturile
osoase anevrismale sunt întâlnite în 20% din cazuri ca leziuni asociate. Gradul de diferenţiere celulară nu
are valoare prognostică nici în cazul condroblastoamelor.
Clinic. Simptomatologia este constituită din dureri, de cele mai multe ori cu aspect de sinovită.
107
 Radiodiagnosticul se face prin identificarea leziunii cu dispoziţie centrală epifizară, bine delimitată,
care produce îngustarea corticalei, fără distrugerea ei. 30-50% dintre leziuni prezintă zone de calcificare şi
un strat subţire de os reactiv. Se pot localiza şi la nivelul apofizelor - marele trohanter sau marea
tuberozitate.
Diagnosticul diferenţial se face cu tumora cu celule gigante, condrosarcomul cu celule clare, sarcomul
osteolitic şi osteoblastomul.
Tratamentul recomandat este chiuretajul leziunii, cu protejarea maximă a ţesutului de creştere
învecinat. Intervenţia se va încheia cu osteoplastic Recidiva locală se tratează prin chiuretaj. Metastazele
pulmonare sunt rare, mai puţin de 1% din cazuri şi beneficiază de rezecţie.
Monitorizarea postterapeutică a acestor pacienţi este foarte importantă. Ea se realizează prin
radiografie locală şi toracică la fiecare 6 luni în primii 3 ani, ulterior anual. Transformarea malignă a acestor
tumori este rară.
K. Tumorile osoase maligne
Sunt tumori osoase care prezintă aspecte histologice maligne, invazive şi a căror evoluţie este
marcată de recidive locale, metastaze Iα distanţă care conduc Iα exitus.
212
ffClL Osteosarcoma
Epidemiologie: este a doua tumoră malignă ca frecvenţă după mielomul multiplu, alcătuind 20% din
patologia tumorală malignă osoasă (Clinica Mayo). Incidenţa globală a afecţiunii este de 1/ 3.000.000/ an.
Vârsta: Osteosarcomui primitiv apare cu frecvenţă mai mare în decada a doua de viaţă, pe când
formele secundare sunt întâlnite la populaţia cu vârste mai mari de 50 de ani. Excepţie de la această regulă
face forma paraosteală a osteosarcomului, care este diagnosticată la vârste mai mari, având un maxim al
incidenţei în decadele 3 şi 4 de viaţă.
Sexul: sexul masculin prezintă o incidenţă sensibil mai mare decât cel feminin. In cazul formelor
paraosteale femeile prezintă o incidenţă mai mare.
Factorul genetic este mai puţin important în acest tip de patologie.
Localizarea anatomică este şi ea importantă, cel mai frecvent afectate fiind acele regiuni osoase la
care creşterea este mai intensă, aşa cum sunt femurul distal, precum şi regiunile proximale ale tibiei şi
humerusului.
Osteosarcomui afectează în egală măsură toate rasele.
Anatomopatologie: Din punct de vedere histopatologic şi prognostic, osteosarcoamele primitive se
împart în mai multe subcategorii:
a. OS clasice sau convenţionale: care alcătuiesc cea mai mare parte din patologie
b. OS slab diferenţiate intramedulare — osteoblastice
- fibroblastice
- condroblastice, toate având ca şi trăsătură comună producerea de ţesut osteoid. Deşi au originea la
nivel medular, ele evoluează cu distrugerea progresivă a corticaiei şi se exteriorizează ca mase tisulare
moi.
c. OS paraosteale - sunt tumori rare, bine diferenţiate, care se dezvoltă la suprafaţa osului de
origine, îl invadează strat cu strat iar în stadiile avansate invadează canalul medular. Aspectul său este
caracteristic, masă tumorală osificată, cu aspect lobular, care se dezvoltă cel mai des la nivelul feţei
posterioare a treimii distale a femuralui. Astfel de formaţiuni tumorale obligă la diagnostic diferenţial cu
leziunile de miozită osificate sau cu un osteocondrom. Diferenţierea este facil de efectuat dacă se
apelează la tomografie computerizată. în cazul leziunilor de miozită osificate ţesutul osos matur se
regăseşte la periferia acestora, pe când în cazul unui osteosarcom paraosteal el este localizat în centru. în
cazul osteocondromuluî este de remarcat prezenţa unei cavităţi medulare centrale, aflată în continuitatea
celei a osului de origine.
d. OS slab diferenţiat superficial - este forma cea mai rară dar şi cea mai agresivă. Se dezvoltă la
suprafaţa corticaiei, sunt imprecis delimitate. Microscopic sunt caracterizate de hipercelularitate. cu multiple
mitoze, cu pleiomorfism marcat. Pot să prezinte un caracter invaziv sau pot avea aspect de chist osos
anevrismal. Interiorul chistului este plin cu sânge, dispus în compartimente separate prin septuri osoase
fine, constituite din celule maligne.
e. OS periosteale - sunt tumori moderat diferenţiate, cu dezvoltare superficială şi care se dezvoltă
preponderent la nivelul femurului şi tibiei.
f. OS teleangiectazic este reprezentat de leziuni litice.
213
g. OS cu celule mici - alcătuit din celule de talie mică, de culoare albăstruie, asemănătoare cu cele
108
ale sarcomului Ewing şi limfoamelor. Diagnosticul diferenţial se face pe baza examenului citogenetic şi a
celui imunohistochimic.
Formele secundare ale osteosarcomului sunt diagnosticate la persoane cu vârste mai mari de 50 de
ani.
Din punct de vedere etiologic osteosarcoamele secundare apar fie prin evoluţia nefavorabilă a bolii
Paget a osului, fie în urma iradierii terapeutice a diferitelor tumori osoase.
OS secundar bolii Paget este diagnosticat la 1% din pacienţii cu această afecţiune şi la 10% din
pacienţii purtători ai bolii Paget poliostotice. Este mai frecvent întâlnită în decadele 6-8 de viaţă şi este
localizată predominant la nivelul oaselor bazinului.
OS postradioterapic se întâlneşte la 1% din pacienţii care au primit anterior radioterapie în doze mai
mari de 2500 cGy pentru diferite afecţiuni osoase. Sarcomul apare la un interval mediu de 10-15 ani de la
iradiere, cu limite ale acestui interval de 3 ani până la câteva zeci de ani. Oasele cel mai frecvent implicate
sunt calota craniană, coloana vertebrală, claviculele, coastele, scapulele şi oasele pelvine.
Alte afecţiuni osoase care pot să evolueze către osteosarcom sunt displazia fibroasă, infarctele
osoase, osteomielita cronică, osteocondromul, condrosarcomul dedifercnţiat şi osteogenesis imperfecta.
Tabloul clinic al osteosarcomului este foarte variat. Durerea este simptomul cel mai des acuzat. Iniţial
durerea este moderată şi cedează la tratamentul medicamentos. Ulterior creşte progresiv în intensitate şi
nu mai cedează la medicaţia antalgică.
Examenul radiologie este destul caracteristic, radiografia fiind absolut obligatorie pentru evaluarea
diagnostică. Osteosarcomul se prezintă ca o leziune agresivă, localizată la nivelul metafizei oaselor lungi,
imprecis delimitată. Deşi leziunile sunt din punct de vedere histologic fie predominant litice sau blastice, din
punct de vedere imagistic se caracterizează prin prezenţa unui aspect complex - litic şi condensant. La
debut se întâlneşte o osteoliză discretă sau zone de osteocondensare şi discretă reacţie periostală. în
stadiile mai avansate se descriu: zone de osteolizâ neomogenă în zona metalizară, reacţie periostală
lamelară (triunghiul lui Codman), efracţia corticalci şi reacţie periostală exuberantă (aspect de foc iarbă).
Rezonanţa magnetică nucleară are o sensibilitate şi o specificitate net superioară, permiţând o
evaluare foarte precisă a extensiei tumorale la nivel osos sau la nivelul ţesuturilor moi adiacente.
Scintigrafia osoasă este o etapă obligatorie în desfăşurarea planului de investigaţii, fiind singura
capabilă să evidenţieze, cu mare acurateţe metastazele osose.
Având în vedere modul de evoluţie al acestor tumori, care sunt însoţite de metastaze pulmonare încă
de la diagnostic în 15% din cazuri, este obligatorie efectuarea radiografiei toraco-pleuro-mediastino-
pulmonare. în cazul în care se remarcă modificări sugestive pentru metastaze pulmonare pe radiografie, se
recomandă efectuarea unei tomografii computerizate toracice, pentru stabilirea diagnosticului.
214
După efectuarea tuturor acestor teste se recomandă practicarea biopsiei tumorale, pentru stabilirea
diagnosticului de certitudine. Tehnica de biopsiere va fi aleasă în funcţie de localizarea formaţiunii tumorale
şi extensia ei.
Pentru stabilirea unei atitudini terapeutice cât mai corecte este necesar să se evalueze agresivitatea
bolii, prin stabilirea prezenţei unor factori de prognostic.
Principalii factori de prognostic sunt:
1. Extensia tumorală - cel mai eficient predictor. Prezenţa metastazelor la distanţă determină
un prognostic nefavorabil. Pacienţii care prezintă metastaze pulmonare au un prognostic mai bun decâi
cei cu metastaze osoase.
2. Gradul de diferenţiere tumorală - pacienţii care prezintă tumori slab diferenţiate au un risc
mai mare de metastazare şi prin urmare vor avea un pronostic mai întunecat. De asemenea, riscul apariţiei
recidivei este semnificativ mai mare la pacienţii cu tumori slab diferenţiate.
3. Dimensiunile tumorii primare influenţează prognosticul. Cu cât dimensiunile tumorale sunt
mai mari, cu atât prognosticul este mai rezervat.
4. Localizarea anatomică a tumorii este şi ea un predictor important. Localizarea tumorii
primare în regiunea proximală a unui membru întunecă prognosticul.
5. Ostcosarcoamele secundare au un prognostic mai rezervat decât cele primare
Tratamentul chirurgical radical era considerat până nu de mult optim pentru osteosarcoame. în ciuda
radicalităţii intervenţiilor chirurgicale efectuate, rezultatele erau modeste. Astfel mai mult de 80% din
pacienţii cu forme slab diferenţiate de osteosarcom, trataţi prin amputaţie, decedau la un interval de timp
mai scurt de 2 ani de la intervenţie,
215
în principal datorită evoluţiei la distanţă a bolii neoplazice. Acest tip de evoluţie a condus la concluzia
109
că osteosarcoamele sunt metastazate încă din momentul diagnosticului, majoritatea metastazelor fiind în
stadiu infraciinic. Această concluzie a impus schimbarea conduitei terapeutice - ia intervenţia chirurgicală
asociindu-se tratament neoadjuvant sau adjuvant. Spre deosebire de formele slab diferenţiate, cele bine
diferenţiate metastazează rareori şi prin urmare nu necesită tratament adjuvant decât în situaţii speciale.
în ceea ce priveşte asocierea terapeutică, aceasta se face în funcţie de agresivitatea tumorii.
Dezvoltarea chimioterapiei şi perfecţionarea tehnicilor de radioterapie, au încurajat folosirea din ce în ce
mai frecventă a chirurgiei conservatoare pentru osteosarcoame. în majoritatea centrelor specializate în
tratamentul tumorilor maligne osoase se preferă administrarea neoadjuvantă a polichimioterapiei, asociată
cu radioterapia externă, urmată de intervenţie chirurgicală. Evaluarea histologică postoperatorie a
răspunsului tumoral la chimioterapia neoadjuvantă este foarte importantă pentru prognostic, fiind un bun
predictor pentru supravieţuirea globală. în funcţie de acest răspuns se va decide şi atitudinea terapeutică
postoperatorie: dacă răspunsul este favorabil se va continua polichimioterapia adjuvantă cu aceeaşi
combinaţie citostatică. Dacă răspunsul nu este favorabil este obligatorie schimbarea liniei de
polichimioterapie. Asocierea radio-chimioîerapie îmbunătăţeşte semnificativ controlul local şi al apariţiei
metastazelor. Dozele mari terapeutice, necesare în cazul tumorilor osoase, necesită o planificare riguroasă
a tratamentului radioterapie, cu asigurarea unei foarte bune protecţii a ţesuturilor sănătoase învecinate. Se
poate face radioterapie profilactică la nivelul toracelui.
Tratamentul osteosarcoamelor în stadii local-avansate sau metastazate se face prin folosirea
polichimioterapiei preoperatorii şi, dacă se obţine un răspuns tumoral favorabil, se poate tenta intervenţia
chirurgicală citoreductivă prin care este îndepărtată tumora primară şi metastazelor. Metastazele pulmonare
sunt rezecabile dacă sunt de mici dimensiuni, în număr mic, iar răspunsul lor la tratament este cu atât mai
bun cu cât acestea au apărut mai tardiv în evoluţia bolii.
f K.2. Condrosarcomul
Epidemiologie: Constituie 9% din patologia tumorală malignă osoasă. Sexul masculin este afectat
sensibil mai mult decât cel feminin.
Condrosarcomui primar prezintă un vârf al incidenţei între 40 şi 60 de ani, condrosarcomul secundar
are incidenţa maximă în intervalul de vârstă 25-45 ani.
în ceea ce priveşte distribuţia la nivelul diferitelor segmente ale scheletului, se înregistrează o
afectare mai frecventă a regiunii proximaîe a humerusului, femurului şi a oaselor bazinului. Deşi oasele
mâinii sunt afectate rareori de acest tip tumoral, condrosarcomul este tumora malignă osoasă diagnosticată
cel mai frecvent în patologia acestui segment anatomic.
Tabloul clinic se diferenţiază în funcţie de caracterul primitiv sau secundar al tumorii.
Condrosareoamele primare pot să se manifeste clinic prin dureri, care cresc progresiv în intensitate. Cum
aceste tumori au o evoluţie lentă, este foarte probabil ca, în majoritatea cazurilor simptomatologia durerosă
să preceadă cu luni sau cu ani momentul prezentării la medic sau momentul diagnosticului. O mică parte
din pacienţi se prezintă cu
216
formaţiuni tumorale palpabile, astfel încât de cele mai multe ori tumora este depistată cu ocazia unui
control radiologie efectuat pentru patologie asociată.
Condrosarcoamele secundare se dezvoltă la nivelul unor leziuni cartilaginoaase benigne -
encondromatoza multiplă sau exostoza multiplă ereditară. La pacienţii diagnosticaţi cu boală Oilier,
incidenţa malignizării la vârsta de 40 de ani este de 25%, iar în cazul pacienţilor cu sindrom Maffucci
aceasta poate avea valori mult mai mari, pentru acelaşi interval de vârstă. Riscul de malignizare estimat
pentru pacienţii cu exostoza ereditară multiplă este de 5%, iar pentru cei cu osteocondroame solitare este
de 1%. Riscul de malignizare al unui encondrom benign este mic, tratamentul profilactic al acestei afecţiuni,
mai ales când este asimptomatică, nefiind recomandat.
Alte afecţiuni osoase benigne care se pot asocia în cursul evoluţiei cu apariţia condrosarcomului sunt:
- condromatoza sinovială
- fibromul condromixoid
- condromul periosteal
- condroblastomul
- dispiazia fibroasă
Din punct de vedere radiologie, condrosarcoamele se prezintă ca formaţiuni tumorale dezvoltate la
nivel medular, caracterizate de prezenţa calcificărilor de aspect neregulat la nivelul matrixului. Leziunea
prezintă caracteristici de invazivitate, fiind însoţită de distincţie osoasă marcată datorată eroziunilor
corticale însoţite de reacţie periostală şi, mai rar, de prezenţa unui ţesut moale de neoformaţie.
Tomografia computerizată permite diferenţierea formaţiunilor tumorale maligne - uşor de recunoscut
110
prin identificarea eroziunilor endosteale - de cele benigne. Această metodă este limitată în unele situaţii,
nepermiţând un diagnostic diferenţial între condrosarcom şi encondrom, mai ales când leziunea este situată
la nivelul oaselor mâinii.
Rezonanţa magnetică nucleară este metoda care permite diferenţierea imagistică a unui
condrosarcom secundar de unul primar. Astfel, o formaţiune tumorală cu aspectul de condrosarcom
prezintă un înveliş cartilaginos, a cărui grosime poate să dea informaţii despre originea lui. Prezenţa unui
înveliş cartilaginos mai gros de 2 cm. este sugestivă pentru un condrosarcom secundar.
Microscopic aceste tumori sunt hipercelulare, fiind alcătuite predominant din celule binucieate, care
prezintă nuclei balonizaţi. Aceste celule sunt separate în compartimente prin trabecule osoase şi se găsesc
într-un matrix abundent alcătuit exclusiv din ţesut cartilaginos. Prezenţa ia nivelul matrixului a ţesutului
osteoid, chiar şi în cantităţi foarte mici, impune schimbarea diagnosticului în osteosarcom condroblastic -
afecţiune cu prognostic şi atitudine terapeutică total diferite.
Histopatologic condrosarcoamele se împart în mai multe subcategorii:
a. Condrosarcomul dediferenţiat, este o formă slab diferenţiată. Imaginea radioiogică prezintă o
zonă radiotransparentă dispusă la periferia unei leziuni osoase caracteristice pentru condrosarcom, aspect
care sugerează agresivitatea crescută a tumorii.
b. Condrosarcomul mezenchimal este de asemenea o formă slab diferenţiată. Celulele din care
este alcătuită această tumoră au un aspect albăstrui, înconjurate de cartilaj, cu aspect aparent benign.
217
c. condrosarcomul cu celule clare este o formă bine diferenţiată. Este caracterizat de prezenţa unor
celule rotunde, cu citoplasmă clară şi abundentă, dispuse într-un matrix cartilaginos. Apare mai frecvent la
nivelul epifizei femurale proximale. Radiografie are un aspect de benignitate, fiind dificil de diferenţiat de un
condroblastom sau de o tumoră cu celule gigante.
în cazul condrosarcomului. mai mult decât în orice altă patologie, este foarte important de stabilit
corespondenţa între simptomatologie şi aspectul histopatologic.
Tratamentui este în principal chirurgical, recomandându-se intervenţii chirurgicale radicale - rezecţia
largă sau amputaţia. Un element foarte important de care depinde în mare măsură eficacitatea terapeutică,
este evitarea contaminării tumorale intraoperatorii. Aceasta se asociază cu recidive locale in mai mult de
90% din cazuri. Pentru ca astfel de evenimente să fie, pe cât posibil, evitate se recomandă o mare
precauţie intraoperatorie, iar acolo unde localizarea tumorii o permite - segmente osoase dispersabile - se
recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale, iară biopsiere prealabilă a leziunii. Aceste măsuri au condus
la o scădere a ratei recidivelor până la 10%.
Recidivele locale sunt tratabile prin abord chirurgical, amputaţia fiind în cea mai mau parte din cazuri
soluţia terapeutică indicată.
Metastazele pulmonare sunt şi ele tratabile prin rezecţie chirurgicală, atunci când este posibilă o
intervenţie citoreductivă.
Radioterapia este o altă metodă terapeutică folosită în tratamentul condrosarcoamelor. Ea poate fi
folosită cu intenţie curativă, la pacienţii inoperabili (pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală sau la cei la
care aceasta este contraindicată din motive medicale). Doza totală necesară este de 50Gy, administraţi în
25 de şedinţe cu o perioadă de etalare de 5 săptămâni. Câmpul de iradiere se va limita la tumora primară şi
o bandă de ţesut sănătos peritumoral. în situaţiile în care, tumora a invadat canalul medular, câmpul de
iradiere se va extinde la nivelul întregului os.
218
Administrarea adjuvantă a radioierapiei se face în special pentru leziuni ale capului şi gâtului,
pentru care nu este posibilă întotdeauna intervenţia chirurgicală radicală, piesa operatorie prezentând
margini invadate tumoral.
Sulful radioactiv (S33) poate fi administrat intravenos la pacienţii cu condrosarcom meîastazat.
Concentraţia serică nu va depăşi SmCi/Kgc. Chiar şi în concentraţii mici, efectele secundare hematologice
ale administrării radioizotopului sunt semnificative, necesitând o susţinere biologică intensă a pacientului,
metoda fiind, din acest punct de vedere, limitată ca aplicabilitate.
Chimioterapia este indicată doar în formele dediferenţiate sau cele mezenchimale. Combinaţiile
chimioterapice folosite sunt cele recomandate în cazul osteosarcomului, dar eficacitatea lor este încă
evaluată.
Urmărirea activă a pacienţilor cu condrosarcom este foarte importantă pentru supravieţuire.
Descoperirea cât mai precoce a metastazelor sau recidivelor locale permite aplicarea unor tratamente mult
mai agresive, cu mai multe şanse de răspuns. Se va face prin radiografii locale şi respectiv radiografii
pulmonare, iniţial la intervale de 3 luni, care ulterior se lărgesc la 6 luni şi respectiv 12 luni.
111
 K.3. Sarcomul Ewing
Este o formă de sarcom osos care se dezvoltă mai frecvent la populaţia tânără, mai ales la sexul
masculin. în ceea ce priveşte distribuţia în funcţie de rasă, se observă o incidenţă mai mică a neoplaziei la
populaţia africană de culoare.
Particularităţile anatomice par a influenţa şi ele apariţia bolii, persoanele mai înalte fiind mai
predispuse să dezvolte asemenea tumori.
Diafiza osoasă este zona predilectă de dezvoltare a sarcoamelor Ewing, iar dintre oasele
organismului, femurul este mai frecvent implicat.
Implicarea factorilor genetici în etiologia sarcoamelor Ewing nu a putut fi dovedită. Singura asociere
care a putut fi determinată este prezenţa frecventă în această neoplazie malignă a translocaţiei t(l 1:22).
Din punct de vedere clinic, sarcoameie Ewing se disting prin triada durere locală, tumefacţie şi
pirexie. Simptomatologia este, în majoritatea cazurilor, intensă, rapid progresivă, motiv pentru care
intervalul de timp scurs de la apariţia simptomatologiei până la prezentarea la medic şi respectiv până la
diagnostic este relativ scurtă (2-4 luni). Metastazele se produc pe cale predominant hematogenă, plămânul
fiind cel mai des sediul metastazelor. Acestea rămân o lungă perioadă de timp asimptomatice, iar când
evoluează, se pot manifesta clinic prin durere toracică sau dispnee de diverse grade. Metastazele osoase
se pot manifesta la rândul lor prin durere localizată.
Imagistic radiografie sarcomul Ewing are aspectul unei tumori osoase diafizare, neînsoţită de
neoformaţie osoasă, invadând măduva osoasă sau ţesuturile moi periferice, fiind însoţită de reacţie
periostală caracteristică (în bulb de ceapă).
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt necesare pentru determinarea cu
precizie a invaziei medulare şi a invaziei ţesuturilor moi adiacente.
219
Scintigrafia osoasă cu Tc"m este folosită pentru determinarea metastazelor osoase oculte, având un
rol mai important în supravegherea evoluţiei bolii şi mai puţin important în determinarea extensiei reale a
acesteia.
Puncţia medulară este un pas obligatori pentru determinarea extensiei medulare a tumorii.
Dintre investigaţiile biologice se vor efectua hemoleucograma, care poate să prezinte modificări de tip
leucopenie sau hiperleucocitoză, viteza de sedimentare a hematiilor, care este în majoritatea cazurilor
crescută. Ambii parametrii sugerează un prognostic nefavorabil.
Diagnosticul de certitudine este stabilit prin examen histopatologic, care este obţinut prin puncţie
biopsie. Puncţia aspirativă cu ac fin nu este suficientă pentru diagnosticul diferenţial cu neuroblastomul.
Din punct de vedere histopatologic sarcomu! Ewing are mai multe forme histologice: - forma difuză -
care este cea mai frecventă
- forma lobulară - în care agregatele multicelulare sunt separate între ele de septuri fibro vasculare
- forma filigranată - este caracterizată de dispunerea celulelor în şiruri duble, separate de septuri
fibrovasculare. Este forma cea mai rară dar şi cea mai agresivă, având prognosticul cel mai rezervat.
Testele imimohistochîmice sunt pozitive pentru markerii MB2 ai limfocitelor B.
O varietate de sarcom Ewing este considerată şi tumora Askin. Histologic este alcătuită din celule
mici, rotunde, localizată de cele mai multe ori la nivelul peretelui toracic. Iniţial acest tip tumoral avea un
prognostic nefavorabil, dar îmbunătăţirea tratamentului complex chimioradioterapic a ameliorat semnificativ
prognosticul acestor pacienţi.
În afară de forma histologică, alţi factori de prognostic sunt:
1. Localizarea anatomică: afectarea oaselor bazinului, femurului şi humerusului proximal sunt
asociate cu prognosticul cel mai întunecat, pe când afectarea coastelor
220
este asociată cu un prognostic mai bun. Restul oaselor prezintă prognosticul cel mai bun.
2. Sexul feminin este asociat cu un prognostic favorabil
3. Diagnosticarea precoce, la mai puţin de o lună de la debutul simptomatologiei, este un factor
prognostic favorabil
4. Prezenţa metastazelor din momentul diagnosticului se asociază cu o evoluţie nefavorabilă,
5. Dimensiunile tumorale influenţează prognosticul direct: tumorile cu diametrul mai mare de 8
cm. sau cu un volum mai mare de 500cmJ au un prognostic nefavorabil.
Tratamentul sarcoamelor Ewing necesită o atenţie sporită datorită consecinţe] importante ale
acestuia. Aceste consecinţe se datorează faptului că boala este prezentă la nive unui schelet imatur,
incomplet dezvoltat şi la care intervenţiile chirurgicale şi radioterapia r induce deficite de dezvoltare sau
malformaţii.
112
 Chirurgia rămâne metoda terapeutică cea mai importantă pentru aceste sarcoame. Sunt
recomandate rezecţii radicale, mai ales în situaţiile în care tumora este localizată la nivelul unui os
dispensabil aşa cum sunt: clavicula, fibula, unele coaste. Formaţiunile tumorale localizate la nivelul mâinii
vor fi tratate, pe cât posibil, prin rezecţii radicale, amputaţia fiind rezervată situaţiilor de recidivare
postradioterapie. Administrarea neoadjuvantă de polichimioterapie, asociată sau nu cu radioterapie, a
condus la îmbunătăţirea semnificativă a rezultatelor chirurgicale. O astfel de combinaţie terapeutică este de
cele mai multe ori grevată de depresie hematologică la nivelul tuturor liniilor hematice şi necesită
administrarea unui tratament suportiv intens: sânge, plasmă, masă trombocitară, factori de creştere (G-CSF
şi GM-CSF) şi antibioterapie profilactică.
Radioterapia externă este recomandat să folosească tehnici conformaţionale sau cu modulare în
intensitate, care să asigure o doză de iradiere maximă la nivelul tumorii primare cu protecţia ţesuturilor
sănătoase peritumorale. Este foarte important să fie evitate, pe cât posibil, pachetele vasculare şi mai ales
cele limfatice.
Radioterapia ca unică metodă de tratament obţine controlul local al tumorii în 65 75% din cazuri.
Dacă la radioterapie se asociază şi chim.ioterapia, controlul local este obţinut în mai mult de 90% din
cazuri. Dozele totale eficiente sunt de 50-60Gy, administrate hiperfracţionat 1,2 Gy χ 2 ori/zi.
Chimioterapia se bazează pe asocieri de antracicline cu dactinomicină, vincristin şi ciclofosfamidă.
Pentru formele tumorale rezistente la această combinaţie se va trece la administrarea liniei a doua de
chimioterapie, bazată pe asocieri de ifosfamidă şi etoposid, sub protecţie de uromitexan.
Succesiunea terapeutică pentru stadiile avansate, cu localizare pelvină, constă din administrarea
polichimioterapiei secvenţiale în doze mari (VDC - Adriblastină) asociată cu radioterapie pulmonară
profilactică (15-18 Gy fracţionare clasică - 1,8-2 Gy /zi). La un interval de 42 de zile se intervine chirurgical
(dacă s-a obţinut un răspuns favorabil la polichimioterapie) sau, se poate continua cu radioterapie (DT - 45
Gy asociat cu administrarea a două doze boost de 5 Gy), în cazul în care răspunsul la tratamentul
neoadjuvant nu este cel dorit, când pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau nu o poate efectua din
motive medicale. Indiferent dacă s-a optat pentru intervenţie chirurgicală sau radioterapie, se va continua
polichimioterapia ulterior. Dacă răspunsul la tratamentul
221
neoadjuvant este bun, se va continua cu aceeaşi combinaţie polichimioterapică. Un răspuns modest
la terapia neoadjuvantă impune schimbarea polichimioterapiei cu cea de linia a doua.
Recidivele tumorale apar cel mai frecvent local şi vor fi tratate cu polichimioterapie de linia a doua.
Boala metastazată va fi tratată agresiv prin regimuri de chimioterapie secvenţială în doze mari,
susţinând în paralel pacientul. Se mai poate folosi radioterapia corporeală, metodă care presupune
administrarea în două zile consecutive a câte 4 Gy pe tot corpul, asociată cu transplantul medular.
Consecinţele acestor terapii agresive pot fi scurtări ale membrelor cu până la 2 cm, fracturi, apariţia
unei a doua neoplazii maligne în zonele care au primit doze mai mari de 60Gy. Malignităţile secundare sunt
în 4% din cazuri sarcoame.
K.4. Cordomul
Este o tumoră rară care are originea în celulele ţesutului notocordal. Constituie 4% din tumorile
maligne osoase. Este cea mai frecventă tumoră dezvoltată la nivelul sacrului şi a doua ca frecvenţă, după
mielomul multiplu, la nivelul coloanei vertebrale.
50% din coiuoame sunt dezvoltate la nivelul segmentului sacro-coccigian, care sunt mai frecvente în
decadele 5-7 de viaţă, iar 30% se dezvoltă la nivelul bazei craniului (regiunea sfeno-occipitală) în decadele
4-6 de viaţă. Cordomul este de 3 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei, mai ales în cazul localizărilor
sacro-coccigiene.
Din punct de vedere histopatologic tumora este alcătuită din lobuli celulari separaţi de benzi fibroase.
Celulele au o citoplasmă abundentă, vacuolară, sunt dispuse pe două rânduri şi sunt bine diferenţiate.
Tabloul clinic îmbracă forme diferite, în funcţie de localizarea tumorii. Pentru formaţiunile tumorale
localizate în zona sfeno-occipitală, simptomatologia este alcătuită din cefalee şi semne de compresiune a
nervilor cranieni, cele de la nivelul coloanei vertebrale se vor manifesta prin radiculaigii compresive şi
compresiuni medulare. Localizarea sacro-coccigiană a tumorii determină dureri lombo-sacrate iradiate la
nivelul traiectului sciatic, însoţite uneori de tulburări de micţiune şi defecaţie. La tuşeul rectal se poate palpa
o masă tumorală presacrată.
Investigaţiile paraclinice presupun efectuarea unei radiografii, care pune în evidenţă leziuni destuctive
axiale. Deseori leziunile sacro-coccigiene sunt omise la o examinare superficială, datorită suprapunerii
imaginii aerice a colonului. In aceste situaţii se poate recurge la radiografia de profil, pe care aceste leziuni
se vizualizează anterior de sacru.
113
 Rezonanţa magnetică nucleară este investigaţia imagistică cu sensibilitatea cea mai mare pentru
determinarea extensiei reale.
Tratamentul chirurgical este cea mai eficientă dintre metodele terapeutice. Se va recurge la o rezecţie
largă, chiar cu riscul inducerii unui deficit neurologic, deoarece prin evoluţie tumora va invada structurile
învecinate şi va putea produce disfuncţii neurologice dar şi metastaze ia distanţă.
Atunci când tratamentul chirurgical nu a putut asigura o rezecţie completă (Rl) se asociază adjuvant
radioterapia. Aceasta va mai fi folosită, ca unică modalitate
222
terapeutică, atunci când tumora se găseşte în teritorii inabordabile chirurgical, când pacientul refuză
intervenţia sau când aceasta nu se poate face datorită unor contraindicaţii medicale. Doza totală
recomandată este de 55Gy, în regim de fracţionare clasică, preferându-se folosirea de energii mari şi mai
puţin fotonii.
Pentru tumorile recidivate în fostul câmp de iradiere se poate folosi radioterapia interstiţială cu l'~\
Cordomu! este o tumoră chimiorezistentă şi deci polichimioterapia nu este utilizată pentru tratarea
acestor tumori.
K.8. Mielomul multiplu şi plasmocitomul
Mielomul multiplu este cea mai frecventă tumoră malignă osoasă, constituind 43% din patologie.
Sexul masculin este de 2 ori mai frecvent afectat decât cel feminin, vârsta predilectă fiind decadele 5-7 de
viaţă.
Anatomopatologie: microscopic mielomul multiplu este caracterizat de prezenţa de celule plasmatice,
mici, rotunde, cu citoplasmă albăstruie, abundentă. Acestea prezintă un halou perinuclear caracteristic şi o
secreţie abundentă de amîloid, care are valoare diagnostică. în cele mai multe cazuri este necesar
diagnosticul diferenţial cu limfomul.
Acesta se poate realiza pe baza analizei imunohistochimice, care relevă pozitivitatea celulelor
mielomului multiplu pentru markerul CD56 al celulelor NK şi absenţa markerilor antigenici CD 45 (antigenui
leucocitar comun) şi CD20 (antigenul limfociteior B) caracteristici limfoamelor.
Plasmocitomul este alcătuit din celule plasmocitare, foarte asemănătoare cu cele prezente în
osteomielita cronică. Diferenţierea se face pe baza examenului imunohistochimic care relevă prezenţa
lanţurilor uşoare lambda şi kappa de tip monoclonal în cazul plasmocitomului, comparativ cu osteomielita
cronică care exprimă lanţuri uşoare de aspect policlonal.
Clinic, cel mai frecvent, cele două tipuri tumorale se manifestă prin durere locală, apărută recent
(datorită evoluţiei rapide a bolii) şi însoţită de semne generale: astenie, fatigabilitate, scădere ponderală,
neuropatle periferică (rnai ales în mielomul multiplu osteosclerotic). Fracturile pe os patologic sunt
frecvente.
Paraclinic se pot însoţi de anemie, trombocitopenie, hipercalcemie şi modificări caracteristice
insuficienţei renale.
Pe radiografie sunt reprezentate de leziuni osose litice multiple, proeminente, bine delimitate, fără
zone de scleroză reactivă periferică. Nu prezintă aspect osteoformator. Rareori se poate însoţi de mărire de
diametru a osului - aspectul " balonizat".
Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin imunelectroforeză (gammapatie monoclonală), puncţie
medulară şi biopsie osoasă.
Tratamentul mielomului multiplu constă în administrarea chimioterapiei sistemice. Tratamentul
chirurgical este rezervat doar situaţiilor în care leziunile sunt complicate de apariţia fracturilor. Acestea se
întâlnesc cel mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale, acetabulului, femurului şi humerusului proximal.
Atunci când este efectuat în scop curativ va urmări îndepărtarea în întregime a tumorii primare şi
consolidarea, pe cât
223
posibil, a structurii de rezistenţă a osului. Pentru leziunile dureroase se foloseşte radioterapia, care
obţine rezultate rapide şi eficiente.
Regula după care este condus tratamentul în cazul unui mielom multiplu este de a folosi acele tehnici
care refac capacitatea funcţională cât mai rapid şi cât mai complet, deoarece aceşti pacienţi au o speranţă
de viaţă redusă şi deci calitatea vieţii rămâne principalul scop al terapeutului.
Plasmocitomul are un prognostic mai bun atât timp cât boala rămâne localizată la nivelul segmentului
osos şi nu se sistematizează. Din nefericire 50% dintre pacienţii diagnosticaţi cu plasmocitom vor dezvolta
mielom multiplu.
K.11. Determinările secundare cu localizare osoasă (metastaze osoase)
Ce! mai frecvent este vorba despre carcinoame metastazate la nivel osos. Este cunoscut că 50-80%
114
din pacienţii diagnosticaţi cu tumori de origine epitelială prezintă metastaze osoase la necropsie.
îmbunătăţirea sistematică a tratamentelor oncologice complexe a condus la o prelungire a supravieţuirii
pacienţilor şi implicit a celor cu metastaze osoase.
Prezenţa determinărilor secundare osoase cu punct de plecare neprecizat presupune un alt tip de
abordare a problemei diagnosticului. In principiu cancereîe rnamar şi cel prostatic sunt cele mai frecvente
forme de neoplazii care se asociază cu apariţia determinărilor secundare osoase. Apoi în ordinea frecvenţei
se situează neoplasmul bronhopulmonar şi cel renal. Frecvenţa mare a metastazelor osoase în cancerul
mamar şi prostatic se datorează în primul rând accesibilităţii clinice mari a acestor tumori. Dacă se ţine cont
şi de acest parametru se constată că , de fapt, cele mai multe determinări secundare cu punct de plecare
neprecizat se asociază etiologic cancerelor bronhopulmonar şi renal, forme de neoplazii care rămân o
lungă perioadă de timp nedepistabile.
Evaluarea diagnostică va debuta cu o anamneză riguroasă, pentru evidenţierea tuturor factorilor de
risc la care a fost expus pacientul. Examenul clinic va urmări cu rigurozitate evidenţierea formaţiunilor
tumorale la orice nivel. Din punct de vedere paraclinic nu vor lipsi din planul de investigaţie mamografia
bilaterală, radiografia pulmonară, examenul urologic, ecografia abdominală, examinarea tiroidei, tomografia
computerizată pelvi-abdominală sau cea toracică. Biologic se va evalua hemoleucogrma, viteza de
sedimentare a hematiilor, ionograma, valoarea fosfatazei alcaline, biochimia hepatică, antigenul specific
prostatic, electroforeza proteinelor. Radiografia osului afectat în întregime şi scintigrafia osoasă sunt paşi
obligatorii în stabilirea diagnosticului. Radiologie metastazele prezintă un aspect agresiv, cu lipsă de
substanţă la nivelul corticalei, contur neregulat şi localizare mai frecventă distal de articulaţiile genunchiului
şi cotului.
În cazul leziunilor cu punct de plecare neprecizat nu se poate trece la efectuarea biopsiei până nu se
face o evaluare etiologică cât mai completă, deoarece fiecare posibilă etiologie impune un comportament
diferit.
În plus, investigaţie clinică bine condusă, conduce la depistarea punctului de plecare în mai mult de
85 % din cazuri.
La pacienţii la care este depistată precoce formaţiunea tumorală primitivă este obligatorie obţinerea
de material bioptic de la nivelul formaţiunii metastatice, pentru
224
confirmarea etiologică. Confirmarea histologics a unei singure formaţiuni metastazice atrage după
sine confirmarea ca metastaze a tuturor celorlalte formaţiuni osoase secundare.
Tehnica biopsierii se va alege în conformitate cu criteriile enunţate pentru tumorile maligne primitive.
Astfel, în cazul leziunilor multiple este foarte important să se localizeze şi să se aleagă, în vederea
efectuării biopsiei, formaţiunea cea mai superficială, cu accesibilitatea cea mai mare. Dacă suspiciunea
iniţială se opreşte la un carcinom cu celule renale atunci se va prefera o embolizare prealabilă a leziunii,
pentru a preveni o sângerare abundentă. Diagnosticul de mielom multiplu poate fi stabilit şi prin teste
biologice, nemaifiind necesară biopsia. Orientarea prealabilă către un sarcom osos impune alegerea foarte
riguroasă a locului şi tehnicii de prelevare a biopsiei, pentru a permite o intervenţie chirurgicală ulterioară cu
conservarea membrului respectiv. Mai mult, medicul anatomo-patolog care va face examinarea piesei
bioptice poate fi ajutat de o serie de caracteristici imagistice ale tumorii, care să îi îmbunătăţească
acurateţea interpretării.
Examinarea histopatologică este de cele mai multe ori diagnostică, aspectul histologic relevând, în
cazul formelor bine diferenţiate, ţesutul de origine. Pentru formele slab diferenţiate se recomandă teste de
imunohistochimie.
Tratamentul metastazelor osoase cu punct de plecare cunoscut constă din tratamentul oncologic al
bolii de bază. Astfel, în cancerul mamar şi prostatic se recomandă polichimiohormonoterapie specifică, în
restul formelor de neoplazii tratament policitostatic. Radioterapia este tratamentul cel mai frecvent folosit, în
scop paliativ. Ea are rezultate foarte bune în ceea ce priveşte remishmea simptomatologiei dureroase.
Pentru metastazele osoase din cancerul tiroidian se poate face radioterapie interstiţială, prin folosirea I 123.
Radioterapia este ineficientă în metastazele de carcinoame cu celule renale, care sunt radiorezistente.
Tratamentul chirurgical este aplicat cu scop paliativ, pentru ameliorarea simptomatologie dureroase, a
mobilităţii membrului şi articulaţiilor adiacente astfel încât pacientul să poată avea o activitate cât mai
apropiată de normal. Toate aceste măsuri conduc la o creştere a calităţii vieţii acestor bolnavi. Apariţia
fracturilor pe os patologic impune, de asemenea, intervenţie chirurgicală.
Deoarece fracturile sunt unele din cele mai grave complicaţii care pot apare în evoluţia bolii, se poate
recurge la o modalitate de tratament profilactic - fixarea internă osoasă.
Principalii parametrii care impun o astfel de măsură sunt:
115
 1. persistenţa durerii după încheierea radioterapiei
2. leziuni osoase cu diametrul mai mare de 2,5 cm.
1. leziuni care au condus la distrugerea a mai mult de 50% din grosimea corticalei
Intervenţiile chirurgicale constă în îndepărtarea formaţiunii tumorale metastatice şi umplerea cavităţii
restante cu metacrilat (eventual în cimentul acrilic poate fi înglobată o doză de Methotrexat - citostatic ce se
elimină lent din ciment şi poate duce pentru un timp la inhibarea creşterii tumorii). Dacă integritatea
funcţională a respectivului segment nu este refăcuxă imediat postoperator, este necesară reintervenţia
chirurgicală: rezecţie şi reconstrucţie protetică a segmentului respectiv. în cazul pacienţilor la care
metastazele au
225
compromis rezistenţa capului femural se poate recomanda hemiartroplastie sau protezare de şold.
componentele fiind fixate cu ciment. întregul câmp va putea fi ulterior iradiat.
Bisfosfonaţii sunt o clasă nouă de medicamente care au capacitatea de a inhiba activitatea
osteoclaştilor şi implicit rezorbţia osoasă indusă de aceştia. Prin aceste proprietăţi, bisfosfonaţii scad ritmul
de creştere şi dezvoltare al metastazelor deja prezente şi previn apariţia altora noi.
Pentru determinările secundare osoase cu punct de plecare nedeterminat se folosesc toate
mijloacele paliative anterior enunţate, iar chimioterapia, atunci când este necesară, va cuprinde combinaţii
policitostatice care să poată acoperi un spectru mai larg de tipuri tumorale.
226
Cap. XII: MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR
Definiţie: aceste afecţiuni sunt anomalii de formă şi structură, segmentare sau în totalitate ale
aparatului locomotor, ce apar şi se dezvoltă în timpul vieţii intrauterine, se manifestă încă de la naştere şi
care continuă să fie o stare patologică prin tulburările morfo-funcţionale şi statico-dinamice pe care le
produc.
Etiopatogenie:
Malformaţiile congenitale au fost considerate multă vreme curiozităţi ale naturii, de care se ocupau
teratologii şi paleoantropologii, dar în ultimii 50 ani studiile asupra lor s-au aprofundat şi, prin date statistice,
s-a constatat că numărul lor a continuat să crească, ceea ce a impus necesitatea clarificării cauzelor
determinante ale acestor afecţiuni.
Cercetările au condus la concluzia că în producerea malformaţiilor congenitale sunt incriminate trei
categorii de faeton:
1. Factori genetici (ereditari)
2. Factori de mediu, ce acţionează asupra zigotului, determinând apariţia de fenocopii
3. Factori mieşti (genetici + mediu), cei genetici acţionând sub aspectul unei predispoziţii la
îmbolnăvire
1. Factorii genetici
Aceştia determină malformaţii genetice (ereditare), în care fenotipul (ce corespunde aspectului
exterior) este expresia bazei ereditare (genotipul), independent de condiţiile de mediu în care acesta se
manifestă.
Aceste malformaţii se transmit de la ascendenţi la descendenţi conform legilor transmiterii ereditare
(dominant sau recesiv).
Factorii genetici determinanţi ai bolii congenitale afectează însăşi baza materială a eredităţii, prin
două fenomene: mutaţii genetice şi anomalii cromozomiale.
Mutaţiile genetice au ca substrat schimbarea secvenţei nucleotidelor de-a lungul catenei de ADN,
datorându-se, după WATSON şi KRICK, greşelilor de copiere a mesajului genetic. Aceste mutaţii pot fi, la
rândul lor, spontane sau provocate.
Anomaliile cromozomiale sunt fie de număr (cromozomi în plus sau în minus), fie de formă (rupturi,
îngroşări, fragment de cromozom străin).
2. Factorii de mediu
Factorii de mediu suni factori externi organismului, ce acţionează în perioada dezvoltării intrauterine a
fătului (factori teratogeni), modificând oul fecundat spre o fenocopie; această denumire este explicată de
faptul că tulburările secundare acţiunii unor factori exteriori mimează o tulburare genetică şi simulează o
transmitere ereditară. Tipul şi gravitatea fenocopiilor depind de:
 intensitatea factorului teratogen;
227
 momentul intervenţiei factorului extern în orarul embrionar (perioada preembrionară, embrionară,
respectiv fetală)
116
Factorii de mediu incriminaţi ca şi teratogen! sunt următorii:
factori fizici (radiaţii ionizante)
factori chimici (medicamente, noxe industriale, aditivi alimentari)
carenţe nutritive
factori infecţioşi
factori hormonali
antecedente patologice ale organismului matern 3. Factorii asociaţi
Asocierea factorului genetic cu cel de mediu acţionează bazându-se pe penetranta celui genetic şi pe
intensitatea celui de mediu
Clasificare (anatomo-patologică): malformaţiile congenitale ale aparatului locomotor sunt de trei tipuri
principale:
A. lipsă în dezvoltare (aplazii)
Β. dezvoltare exagerată a membrelor
C. dezvoltare anormală a membrelor A. Apiaziiie membrelor se subîmpart în:
amelie = lipsa în întregime a unui membru - hemimelie transversală = lipsa unui segment de membru,
distal de un anumit nivel
hemimelie longitudinală = lipsa unei raze a unui segment de membru ce conţine mai multe oase pe
direcţie longitudinală (antebraţ, mână, gambă, picior)
focomelie = lipsa unui segment intermediar al membrului, cu prezenţa celui distal (mână, picior - de
ex. lipsa braţului şi a antebraţului, mâna find implantată direct în umăr).
228
Β. Dezvoltarea exagerată a unui membra sau segment de membru este numită hipertrofie de membru,
putând fi totală, respectiv parţială. Cauza acestei malformaţii este proliferarea exagerată a mugurilor
embrionari ai membrelor.
C. Anomaliile genetice de dezvoltare ale membrelor sunt denumite şi erori metabolice congenitale
(GARROD), putând să predomine la nivelul oaselor, articulaţiilor sau muşchilor şi se manifestă prin:
osteopatii genotipice (boala oaselor de marmură ALBERS - SCHOMBERG, boala oaselor de sticlă
LOBSTEIN)
distrofii genotipice (acondropiazia, boala MORQUIO, boala exostozantă OMBREDANNE)
displazii (piciorul strâmb congenital, displazia luxantă a şoldului), care sunt de fapt cele mai frecvente
tipuri de malformaţii congenitale ale aparatului locomotor.
Tratament
Din punct de vedere terapeutic, putem împărţi, în mod arbitrar, malformaţiile congenitale în
următoarele grupe:
- malformaţii fără nici un fel de tratament posibil şi cu prognostic extrem de grav
- malformaţii fără nici un fel de tratament dar fără un prognostic letal
- malformaţii la care este posibilă aplicarea unui tratament, cu un prognostic bun sau chiar foarte
bun; marea majoritate a malformaţiile congenitale ale aparatului locomotor se încadrează în această
grupă „fericită", tratamentul fiind de natură ortopedică sau chrurgicală, în funcţie de gravitatea şi tipul
malformaţiei. Este deosebit de importantă însă şi cunoaşterea şi aplicarea tratamentului profilactic al
aceastor malformaţii, ce se adresează factorilor determinanţi, prin:
 înlăturarea sau diminuarea cât mai importantă a acţiunii factorilor de mediu cu efect teratogen
 scăderea incidenţei malformaţiilor grave, în caz de ascendenţi cu risc genetic, prin derularea sfatului
genetic familial.
PICIORUL STRÂMB CONGENITAL (PSC)
Definiţie: diformitate a piciorului cu care copilul se naşte, manifestată prin modificări de formă şi
direcţie ale acestui segment terminal al membrului pelvin, astfel încât contactul piciorului cu solul nu se mai
face prin punctele normale de sprijin plantar (regiunea calcaneană, regiunea externă a plantei şi aria
capetelor metatarsienelor)
Clasificare (anatomo-clinică): după direcţia dezaxărilor piciorului, se descriu şase tipuri elementare de
diformităţi la acest nivel (Fig 12.3):
picior strâmb equinus (pes equinus): flexie plantară exagerată din articulaţia tibio-astragaliană, axul
piciorului fiind în prelungirea
229
axului gambei, astfel că sprijinul se face pe antepicior sau chiar pe vârfurile degetelor (de aici şi
denumirea de equin - cal) picior talus: flexia dorsală este exagerată, faţa dorsală a piciorului fiind aproape
lipită de faţa anterioară a gambei, iar sprijinul se realizează pe tuberozitatea posterioară a calcaneului, os
117
ce este verticalizat
picior varus: faţa plantară a piciorului priveşte spre interior (supinaţie), iar antepiciorul este deviat
înăuntru faţă de axul gambei (adducţie), astfel că sprijinul se face pe marginea externă a piciorului
picior valgus: faţa plantară a piciorului priveşte spre exterior (pronaţie), iar antepiciorul este deviat în
afară faţă de axul gambei (abducţie), astfel că sprijinul es face pe marginea internă a piciorului
- picior cavus: accentuarea arcului longitudinal intern al bolţii plantare (picior „scobit"), sprijinul
realizându-se doar posterior (tuberozitatea posterioară a calcaneului) şi anterior (capetele metatarsienelor)
picior planus: dispariţia bolţii longitudinale interne a piciorului (picior „plat"), sprijinul bazându-se pe
toată planta
în realitate, aceste diformităţi apar frecvent asociate, cel mai adesea de tip varus -equinus - cavus şi,
mai rar, talus - valgus ~ planus.
Etiopatogenie
Incidenţa afecţiunii este de 1 -2 cazuri/l 000 de nou-născuţi, PSC reprezentând circa 1/3 din totalul
malformaţiilor congenitale ale aparatului locomotor. Este mai interesat sexul masculin (raportul b/f este de
2/1), în 45% din cazuri localizarea este bilaterală, de obicei inegală ca gravitate, iar la 10% din cei afectaţi
există asociate şi alte malformaţii.
230 Acest tip de malformaţie poate prezenta şi un caracter familial, deşi ereditatea
directă este extrem de rară.
Cea mai frecvent întâlnită formă anatomo-clinică este cea de picior strâmb
congenital varus - equin (cea. 80%), care este mai dificil de tratat şi are un risc crescut de
recidivă.
Piciorul strâmb talus - valgus are o incidenţă ma redusă (cea. 20%), tratamentul
este mai facil de condus şi are un prognostic mult mai bun.
In privinţa cauzelor determinante, există mai multe ipoteze incriminatorii:
presiuni mecanice anormale exercitate de uter asupra picioarelor fătului
oprirea în dezvoltare a piciorului într-unui din stadiile embrionare sau fetale (BOHM consideră că în
timpul vieţii intrauterine, piciorul trece succesiv prin poziţii anormale, putându-se opri la un moment dat în
acest stadiu evolutiv)
dezechilibrul neuro-muscular (teoria lui LOMBARD): se pare că această teorie este cea mai aproape
de realitate, constând în „ruptura" echilibrului tonusului postural dintre muşchii agonişti şi antagonişti. In
piciorul varus - equin, sunt hipertoni tricepsul sural, tibialul posterior şi flexorii digitali, în timp ce extensorii
degetelor şi peronierii laterali sunt hipotoni. Cauza directă este o întârziere de conexiune între neuronul
motor periferic şi sistemul extrapiramidal, ce controlează tonusul muscular.
Anatomie patologică
Este foarte important de precizai că absolut toate elementele anatomice
segmentare sunt implicate în această afecţiune congenitală, modificările fiind următoarele
(pentru piciorul strâmb varus equin):
- hipotofie şi torsionare a oaselor gambei astragal verticalizat şi înclinat înăuntru scafoid alunecat pe
partea internă a capului astragalului, intrând în contact cu maleola tibială, care este şi ea hipotrofică,
- calcaneu înclinat în jos („tanghează"), deviat înăuntru („virează") şi răsucit cu faţa plantară spre
medial („rulează")
- cuneiforme şi metatarsiene verticalizate şi în adducţie
- ligamentele şi capsula articulară sunt scurtate şi îngroşate pe partea internă, respectiv alungite şi
subţiate pe cea externă
aponevroza plantară şi muşchii plantari retractaţi şi fibrozaţi
- muşchii (împreună cu tendoanele) de partea posteo-intemă - gambieri, fiexori ai degetelor şi
triceps sural - sunt scurtaţi şi retractaţi, în timp ce antagoniştii, de partea externă, - peronierii
laterali şi extensorii digitali - sunt alungiţi
231
- pachetul vasculo-nervos din partea internă (tibial posterior, continuat cu cel plantar) este şi el
retractat şi fibrozat, putând determina tulburări trofice secundare
tegumentele şi ţesutul celular subcutanat de pe marginea laterală a piciorului sunt îngroşate, cu burse
seroase şi calozităţi la punctele de sprijin pe sol
După ce copilul începe să meargă, toate aceste alterări structurale se accentuează progresiv, cu
agravarea treptată a diformităţii şi cu scăderea concomitentă a „supleţei" piciorului, care devine din ce în ce
mai greu, până la imposibil, de redresat manual.
Cauza „fixării osoase" finale în această poziţie vicioasă este explicată de legea creşterii osoase
118
WOLF - DELPECH, care are la bază următorul principiu: oasele care nu mai sunt supuse presiunii normale
de contact, din partea oaselor cu care se articulează, se vor dezvolta volumetric mai mult decât normal (cu
o formă anormală însă), în timp ce la presiuni de contact mari, dezvoltarea lor este încetinită. Astfel, partea
anterioară a astragalului, ieşită din „scoaba" tibio-peronieră, precum şi porţiunea antero-externă a
calcaneului şi cuboidului, se vor hipertrofia, îşi vor „pierde dreptul la domiciliu" şi vor împiedica reducerea
poziţiei vicioase. Maleola internă insă, supusă la presiune continuă din partea capului astragalian şi a
scafoidului, va fi hipotrofică.
Tablou clinic
Examenul clinic, efectuat în două perioade principale, evidenţiază:
1. Ia naştere: se observă la inspecţie tipul diformităţii şi se încearcă redresarea lui manuală,
putând fi vorba de reducere completă şi uşoară (cel mai frecvent, cu prognostic bun), reducere relativ
dificilă dar satisfăcătoare, sau reducere limitată, extrem de dificilă sau chiar imposibilă (situaţie rară, dar cu
prognostic nefast)
2. la mers: mers nesigur, lipsit de supleţea caracteristică copilui, chiar disgraţios în formele
severe; sprijinul este anormal, în diferite puncte ale piciorului, în funcţie de forma anatomo-clinică şi
gravitatea diformităţii. În piciorul strâmb varus-equin, pentru a nu se lovi cu vârfurile degetelor de celălalt
picior sau de gambă, copilul merge cu gambele depărtate şi rotate extern, poziţie care duce cu timpul la o
dezaxare compensatorie a genunchiului (genu valgus de compensaţie). În formele bilaterale, tulburările de
statică şi mers ale copilului sunt şi mai severe, deplasarea făcându-se prin trecerea alternativă a picioarelor
unul deasupra celuilalt, ca paletele unei roţi de moară
Examanul radiogic evidenţiază, fazic, următoarele elemente:
 întârzierea apariţiei nucleilor de osificare de la nivelul piciorului şi apoi rămânerea în urmă a dezvoltării
acestora,
 hipotrofia oaselor piciorului şi ale gambei
232
 modificările de poziţie ale oaselor piciorului (caracteristice fiecărei forme anatomopatologice)
 deformarea (în plus sau în minus) a oaselor piciorului, conform legii WOLF - DELPECH
 tardiv, la adult, apar modificări de artroză secundară la nivelul articulaţiei tibio-tarsiene şi articulaţiilor
tarsului
Evoluţie şi tratament
Piciorul strâmb netratat are o evoluţie continuă şi progresivă, împărţită de către lOMBREDANNE în
trei etape distincte din punct de vedere al leziunilor şi mai ales al prognosticului:
1. perioada de reductibilitate completă: cuprinde primele 2 săptămâni de la naştere, în care
piciorul strâmb este suplu, complet şi uşor reductibil
2. perioada de reductibilitate relativă: se întinde până la vârsta de 2 - 4 ani a copilului,
reducerea fiind dificilă („fixare musculo-ligamentară"), dar posibilă, prin mijloace ortopedice aplicate
succesiv, în corecţii progresive
3. perioada de ireductibilitate: survine după vârsta de 4 ani, când retracţiile capsulo-ligamentare,
musculo-tendinoase, precum şi dezvoltarea osoasă anormală (legea DELPECH) împiedică reducerea prin
manevre externe („fixare osoasă", cu picior strâmb inveterat), impunându-se tratamentul chirurgical.
Condiţiile unui tratament eficient sunt următoarele:
atitudinea vicioasă trebuie redusă cât mai bine
menţinerea reducerii trebuie aplicată până când a dispărut riscul unei recidive, odată cu refacerea
echilibrului muscular al grupelor antagoniste (PSC are caracteristica de a recidiva destul de frecvent, dacă
tratamentul este întrerupt prea devreme)
- momentul începerii tratamentului trebuie să fie cât mai precoce, ideal fiind chiar imediat după
naştere
- tratamentul este etapizai şi de durată, eşecul unei metode impunând aplicarea imediată a unei a
mai „agresive"
Mijloacele terapeutice de bază sunt:
1. Tratamentul ortopedic:
Acest tratament constă în reducerea manuală a poziţiei vicioase a piciorului, care este cu atât mai
facilă cu cât se aplică mai repede după naştere, şi menţinerea acestei redresări, cu ajutorul aparatelor
gipsate sau a ortezelor corectoare speciale. În formele uşoare, această reducere se poate face într-un
singur timp aparatul I gipsat folosit fiind gambiero-podal.
233

119
 în formele severe, cu deviaţii axiale mari. este necesară o corecţie progresivă, cu aplicarea unor
aparate gipsate succesive şi de tip femuro-podal.
Menţinerea imobilizării se face continuu, pentru cea. 4-5 luni, apoi se suprimă câteva zile, piciorul
iăsându-se liber, pentru masaj şi mobilizare, apoi iar se imobilizează gipsat. Aceste perioade de imobilizare
şi mobilizare-masaj a piciorului se vor alterna progresiv, raportul dintre ele modificându-se treptat în
favoarea ultimei, în funcţie de forma şi gravitatea malformaţiei.
Durata tratamentului ortopedic se prelungeşte până la începerea mersului, care este principalul stimul
funcţional al formei şi funcţiei piciorului, secundar mersului producându-se şi reechilibrarea balanţei
musculare.
Supravegherea specialistului trebuie să continue şi după consolidarea mersului, orice tendinţă cât
mai mică la recidivă trebuind să fie urmată de purtarea unor ghete ortopedice corectoare a poziţiei vicioase.
2. Tratamentul chirurgical
Intervenţiile chirurgicale sunt indicate la copiii veniţi tardiv la consult medical, care au depăşit etapa
reductibilităţii complete ortopedice, precum şi în cazul unui eşec al tratamentului ortopedic deja aplicat. În
funcţie de vârsta copilului, se pot aplica două tipuri de intervenţii chirurgicale:
1. Intervenţii pe părţi moi: se pot începe de la vârsta de 3-4 ani şi sunt denumite
operaţii de „eliberare" postero-internă (în varus-equin), sau antero-externă (în talus-
valgus).
Principiul acestora este de a secţiona structurile capsulo-ligamentare şi aponevrotice retractate,
perpendicular pe planul deviaţiei respective, pentru a obţine o corecţie maximă, precum şi de a alungi „în Z"
tendoanele implicate în atitudinea vicioasă.
în piciorul strâmb varus-equin, intervenţia descrisă de CODIVILLA se bazează pe secţionarea
ligamentului deltoid sau chiar a maleolei interne (OMBREDANNE), a capsulei interne a articulaţiilor
subastragaliană, mediotarsiană şi scafocuneană (capsulotomie internă), a capsulei posterioare
tibioastragaliene (capsulotomie posterioară), a aponevrozei plantare (aponevrotomie plantară), precum şi
pe alungirea tendonului achilean, a gambierilor şi flexorului lung al degetelor. După îndepărtarea acestor
„obstacole" ce se opun reducerii, diformitatea este uşor de corectat, iar menşinerea reducerii se asigură
printr-o imobolizare gipsată, timp de cea. 2-3 luni
Aceste intervenţii „pasive" pot fi completate de unele „active", constând în transplantări musculo-
tendinoase; tendonul muşchiului tibial anterior se poate transplanta de la inserţia sa internă (faţa medială a
primului cuneiform), pe baza metatarsianului al V-iea, astfel că muşchiul va deveni, dintr-unul varizant, unul
cu acţiune corectoare, de valgizare şi redresare a supinaţiei şi adducţiei piciorului.
2. Intervenţii pe os: se practică atunci când creşterea osoasă împiedică reducerea atitudinii
vicioase, doar intervenţia pe părţi moi nefiind suficientă, aşa cum este cazul piciorului strâmb inveterat
(picior strâmb „fixat" osos). Ideal este de a aplica aceste
234
procedee după terminarea creşterii, deşi există şi ferme severe, în care se începe intervenţia pe os
încă de la vârsta de 9-10 ani.
Operaţia constă în secţiuni osoase, la nivelul tarsului (tarsectomii) sau osteoarticulare tarsiene
(artrodeze cuneiformizante), cu excizia unei „pene" osoase triunghiulare (ic osos), astfel ca după
„compactarea" tranşelor de secţiune să se obţină corecţia dorită.
Locul de elecţie al secţiunilor osoase este adiacent articulaţiilor astragalo-calcaneană şi
mediotarsiană; în caz de varus-equin se practică o tarsectomie dorso-externă (COLE), iar la talus-valgus,
una plantară şi internă.
Rezultatele „estetice" sunt bune, dar piciorul va deveni mai „scurt" şi mai rigid, deci mai dureros la
solicitări mecanice. Deaceea, tratamentul piciorului strâmb congenital trebuie instituit precoce, pentru a
avea succes un tratament ortopedic şi a nu ajunge la inconvenientele caracteristice unui picior strâmb
inveterat.
DISPLAZIA LUXANTĂ A ŞOLDULUI (LUXAŢIA CONGENITALĂ DE ŞOLD)
Definiţie: Displazia luxantă a şoldului, denumită şi „malformaţie luxantă a şoldului", „şold preluxant"
sau „şold luxabil", reprezintă o oprire sau întârziere în dezvoltarea componentelor anatomice ale şoldului,
datorită unei predispoziţii ereditare pe care se grefează acţiunea unor factori diverşi (interni şi externi),
toate acestea ducând la modificarea arhitecturii şoldului.
Luxaţia congenitală de şold (LCS) este considerată urmarea unei astfel de stări malformative a
şoldului, constatându-se destul de rar imediat după naştere şi cel mai frecvent după începerea mersului.
Această afecţiune este întâlnită în exclusivitate la rasa albă, apărând la cea. 1-3% din copiii ce se
nasc cu o afecţiune ortopedică, este mai frecventă în forma unilaterală şi afectează predominant sexul
120
feminin (raportul b/f de 5/1).
Etiopatogenie: Există mai multe teorii privind cauzele şi mecanismul de producere a acestei
malformaţii, fiecare punând accent pe un anumit factor etiologic şi contribuind, fiecare în parte, la
conturarea unui tablou patogenic ce se dovedeşte a fi de fapt unul complex:
teoria mecanică
- teoria inflamatorie (RĂDULESCU, OMBREDANNE)
- teoria hormonală (ANDREN)
- teoria antropologică (DAMANY)
Concluzia tuturor acestor teorii ar fi că displazia luxantă a şoldului reprezintă o întârziere în
dezvoltarea componentelor osteo-articulare ale şoldului, datorată predispoziţiei ereditare, pe care se
suprapun o serie de factori mecanici, inflamatori şi hormonali, ce acţionează în timpul vieţii intrauterine.
235
Prezenţa încă de la naştere a acestei displazii a şoldului, face ca în cea. 1/3 din cazuri capul femural
să ..alunece" în poziţie de subluxaţie sau chiar luxaţie. Această alunecare se poate produce când se
forţează trecerea bruscă de la poziţia de flexie-abducţie a şoldului nou-născutului, la cea de extensie-
adducţie (postpartum), manevră realizată frecvent prin înfaşatul strâns al membrelor inferioare ale
sugarului.
Anatomopatologie: La naştere se pot întâlni trei tipuri de condiţii anatomopatologice:
 displazie iară „alunecarea" capului femural (cel mai frecvent)
 displazie cu subluxaţie a capului femural (rar)
 displazie cu luxaţie a capului femural (foarte rar)
Displazia şoldului la naştere se traduce prin următoarele anomalii structurale:
 cotii lipsit de profunzime
 sprânceană acetabulară ştearsă
 labrum cotiloidian deformat
 cap femural uşor turtit
 capsulă articulară laxă
Displazia şoldului poate evolua ulterior către trei direcţii posibile: dezvoltare normală în timp a
articulaţiei coxo-femurale subluxaţie: va duce la adult la apariţia coxartrozei secundare luxaţie: descoperită
în special odată ce copilul începe să meargă
Luxaţia şoldului displazie se caracterizează prin accentuarea modificărilor arhitectonice descrise la
displazie:
 cotilul: se alungeşte în sus, devenind din rotund unul ovalar, cu oblicitate şi profunzime mică, anteversie
mare, incapabil de a mai „conţine şi menţine" capul femural, locul acestuia din urmă fiind ocupat de un ţesut
fibro-grăsos, numit „pulvinar"
 sprânceana acetabulară este nedezvoltată
 capul femural este mic şi deformat. In funcţie de poziţia capului femural faţă de cotii, luxaţiile pot fi
anterioare, intermediare sau posterioare
 colul femural are unghiul de înclinaţie (unghiul cervico-diafizar) şi cel de deciinaţie (unghiul de
anteversie) crescute, având de a face cu o extremitate proximală femurală în valgus şi anteversie
 ligamentul rotund al capului femural apare alungit, atrofiat sau chiar dispărut
 capsula articulară este mărită în suprafaţă, îngroşată şi cu aspect de „bisac". Ea are o cavitate
superioară (cefalică), ce conţine capul luxat şi una inferioară (cotiloidiană), situată în dreptul acetabulului
„nelocuit". Aceste două cavităţi „în clepsidră" sunt unite între ele printr-un istm strâmt, ce împiedică
repunerea luxaţiei, prin coborârea capului femural din compartimentul superior, în cel inferior, acetabular.
 osul iliac prezintă adesea o depresiune, formată prin presiunea permanentă exercitată în acea arie de
către capul femural luxat şi numită de aceea „neocotil".
236
muşchii suferă modificări de direcţie datorită ascensionării femurale, ce duc la alterarea pârghiei
biomecanice şi ia scăderea consecutivă a forţei lor; astfel, fesierii (abductorii) se orizontalizează iar
adductorii se scurtează.
Tablou clinic
Deoarece la naştere nu se poate stabili dacă displazia va evolua către vindecare spontană, către
subluxaţie sau luxaţie, este deosebit de important diagnosticul precoce al tuturor cazurilor de displazie de
şold, chiar în prima săptămână de la naştere, pentru instituirea tratamentului adecvat.
Semnele cunice se împart în două categorii: în perioada de nou-născut şi sugar după începerea
mersului
121
 Displazia luxantă la un nou-născut are ca semn caracteristic laxitatea capsulară, descrisă ca semn al
„resortului" de către ORTOLANI, în anul 1930. Această relaxare capsulară se percepe ca o senzaţie tactilă
şi uneori chiar şi auditivă de „clic" la nivelul şoldului, care traduce de fapt ieşirea şi intrarea capului femural
la nivelul cotilului în timpul manevrelor realizate de examinator. Nou-născutui fiind în decubit dorsal şi cu
genunchii flectaţi la 90°, se imprimă coapselor mişcări de adducţie şi abducţie, producând astfel luxaţia,
respectiv repunerea capului femural din/în acetabul. Ieşirea, respectiv intrarea capului femural la nivelul
cotilului este precedată de o senzaţie de blocare elastică a mişcării (senzaţia de „resort"), fiind apoi urmată
de zgomotul caracteristic.
Luxaţia coxo-femuralâ pe teren displazic apărută încă de la naştere se manifestă clinic prin:
limitarea abducţiei şoldului la cea. 50°-60c
 scurtarea membrului pelvin (semnul „riglei" OMBREDANNE - coapsele şi gambele fiind flectate la 90°,
se aşează o riglă pe cei doi genunchi, aceasta fiind mai coborâtă de partea luxaţiei. datorită scurtării
coapsei respectice-apare în luxaţia unilaterală)
 asimetria pliurilor de flexie ale coapsei şi ale regiunii fesiere (semnul PETER-BADE - apare în luxaţia
unilaterală)
 asimetria fantei vulvare (semnul LANCE): fanta vulvară este orientată spre partea luxată, iar în luxaţiile
bilaterale fanta se orizontalizează.
237
Odată cu începerea mersului, semnele clinice sunt mai accentuate şi mai bogate:
 mers şchiopătat (în luxaţia unilaterală) şi mers legănat, „de raţă" (în luxaţia bilaterală) scurtarea coapsei,
obiectivată prin măsurători segmentare
 hiperlordoză, în luxaţiile bilaterale proeminenţa trohanterului de partea luxată abducţia şi rotaţia externă
mult limitate
 laxitate capsulară severă (semnul „pistonului" - se tracţionează în ax membrul pelvin, cealaltă mână
palpând vârful marelui trohanter şi observând coborârea acestuia, odată cu alungirea membrului tracţionat,
care revin ca un piston în poziţia iniţială după încetarea tracţiunii)
 insuficienţa secundară a muşchilor abductori ai şoldului, în principal fesierul mijlociu (semnul
TRENDELENBURG - în timpul mersului, la sprijinul pe partea afectată, şoldul sănătos coboară, iar trunchiul
se înclină compensator de partea luxată, explicaţia fiind incapacitatea fesierului mediu de a menţine
echilibrul bazinului în plan frontal).
Examenul imagistic
Examenul radiologie reprezintă investigaţia imagistică cea mai importantă şi uzuală, efectuându-se
în incidenţă antero-posterioară şi cuprinzând ambele articulaţii coxo-femurale. pentru a le studia
comparativ.
In primele luni de viaţă, diagnosticul radiologie nu este unul facil, deoarece capul femural este în
întregime cartilaginos, deci radioiransparent, neapărând încă nucleul de
238
acestuia. De asemenea, partea osificată a acetabulului este insuficient dezvoltată, predominând încă
cartilajul în „Y". ce uneşte cele trei oase ale bazinului la nivel cotiloidian.
In această etapă, de radiotransparenţă totală a capului femural, se examinează radiologic sugara!
după următoarele tehnici:
tehnica Von ROSEN: coapsele sunt în abducţie de 45° şi rotaţie internă maximă, prelungind axul
diafizei femurale în sus, către bazin. în mod normal această linie trece prin sprânceana cotiloidiană şi apoi
va ajunge la sacru, iar în caz de şold displazic ea va trece deasupra acetabulului, axul traversând aripa
iliacă şi intersectând apoi coloana vertebrală lombară (Fig. 12.6) măsurătorile HILGENREINER: acestea
determină gradul de oblicitate al cotilului (unghiul HILGENREiNER - normal 30°-35°, patologic peste 40°),
precum şi deplasarea bontului cervical radiologie în sus şi în afară (Fig. 12.7) linia MENARD-SHENTON:
reprezintă un arc de cerc continuu, format din ' corticala inferioară a colului femural, respectiv cea a ramului
ilio-pubian şi de aceea este numit şi arcul cervico-obturator. în caz de luxaţie, ascensionarea femurului
duce la întreruperea acestui arc, cu separarea lui în două arcuri de cerc decalate unul faţă de celălalt (arcul
ilio-pubian restant şi cel cervical inferior ascensionat). După apariţia nucleului de osificare al capului
femural, diagnosticul radiologic este mai uşor, servindu-ne de poziţia acestui nucleu în raport cu acetabulul.
Semnele radiologice sunt:
 plasarea nucleului de osificare a capului femural în afara cadranului infero-intern, ajungând de cele mai
multe ori în cel supero-extern (aria cotiloidiană este împărţită de către OMBREDANNE în patru cadrane,
nucleul cefalic găsindu-se în mod normal în cel infero-intern),
 oblicitate crescută a cotilului
122
 unghi de înclinaţie mărit al colului femural aplazia ramului ischio-pubian
 întârzierea apariţiei nucleului osos al capului femural. Cu timpul, în special la copilul care a mers, aceste
semne radiologice ale luxaţiei devin tot mai evidente: capul femural este luxat superior, atrofiat şi deformat,
cotilul este lipsit de adâncime şi cu sprânceana superioară slab dezvoltată, iar pe osul iliac, în dreptul
capului femural luxat apare o scobitură de tip „neocotil".
O metodă imagistică modernă şi neinvazivă, ce poate diagnostica precoce, încă de la naşterea
copilului, o displazie luxantă coxo-femurală, o reprezintă investigaţia ecografică a şoldului, care trebuie să
devină un test de screening într-o clinică de neonatologie.
239
OMBREDANNE, în caz de LCS capul femural deplasându-se din cadranul infero-intern, în sus şi în
afară.
240
Evoluţie
Odată existentă această stare congenitală de displazie luxantă, evoluţia ei poate fi variabilă, astfel:
 vindecare spontană, cu refacerea formei acetabulare, odată cu creşterea copilului (cea. 2/3 din cazuri)
 persistenţa modificărilor displazice acetabulare şi femurale, dar cu menţinerea capului femural în cotii,
fără a apare luxaţia. în acest caz, acetabulul lipsit de profunzime şi cu o acoperire superioară a capului mult
diminuată, oferă o arie de contact cefalică extrem de redusă, situată în partea superioară a sa. Ca atare,
presiunile exercitate asupra cartilajului articular devin mult mai mari decât la un şold normal supus la
aceeaşi forţă de încărcare, apărând astfel destul de precoce (35-45 ani) coxartroza secundară severă
 luxaţia capului femural, cu formarea unui neoacetabul „de uzură" la nivelul aripei iliace, care nu
reprezintă însă şi o neoarticulaţie funcţională, cu scurtarea membrului pelvin respectiv şi cu o insuficienţă
severă a muşchilor fesieri, toate ducând la tulburări grave de statică şi mers.
Tratament
Tratamentul are drept scop refacerea anatomiei normale a şoldului afectat, prin manevre ortopedice
sau chirurgicale, în vederea unei funcţii cât mai bune precum şi a prevenirii complicaţiilor (coxartroza
secundară tardivă). Mijloacele terapeutice se aplică diferenţiat, după vârsta la care se începe aplicarea lor,
astfel:
 perioada I: 0 - 8/10 luni (perioada când copilul nu a mers)
 perioada a II-a: 8/10 luni - 2/3 ani - perioada a IlI-a: peste 2/3 ani
 perioada a ÎV-a: la adult
Perioada I
Cel mai important deziderat cu privire la această afecţiune, din punct de vedere al unei terapii
eficiente, este diagnosticul precoce al maladiei, aplicarea tratamentului în această primă etapă de viaţă a
copilului putând vindeca displazia.
Se ştie că cea 2/3 din şoldurile displazice evoluează spontan către refacerea arhitecturii articulare,
dar nu există încă o metodă eficientă de apreciere a acestui prognostic favorabil, astfel că toate cazurile
trebuie considerate cu risc evolutiv şi tratate ca atare.
Obiectivul acestei etape este plasarea şi menţinerea capului femural în centrul cotitului, cercetările
arătând că prezenţa capului induce dezvoltarea acetabulului spre „adâncire" şi „acoperire", prevenind astfel
luxaţia propriuzisă. Metodele de a atinge acest scop sunt următoarele:
 evitarea înfăşării strânse a nou-născutului, cu membrele inferioare în adducţie, poziţie care îndepărtează
capul femural de centrul cotiluiui şi agravează astfel
241
 ο displazie deja existentă. La rasa neagră şi cea galbenă, unde copiii sunt purtaţi în spate, coapsele fiind
permanent în abducţie, LCS este o raritate
 lăsarea liberă în abducţie şi utilizarea pampers-ului are rolul de a preveni agravarea unei displazii
nedepistate la naştere
 dispozitive ortopedice de menţinere a coapselor în poziţie de flexie şi abducţie (atela Von ROSEN, atela
PUTTI, perna FREJCA, aparat ORTOLANI), toate având drept scop menţinerea raporturilor normale cap-
cotil, ultimul devenind tot mai continent şi cu o sprânceană tot mai dezvoltată, împiedicând luxaţia.
Perioada a II-α
Odată cu începerea mersului, o displazie nediagnosticată şi netratată în perioada I, este deja
complicată cu subluxaţie sau luxaţie, obiectivul fiind repunerea luxaţiei capului femural. Până la vârsta
de 2 sau 3 ani, această repunere se poate realiza prin mijloace ortopedice, în două variante:
repunere ortopedică extemporanee (metoda PACCI-LORENTZ): se realizează sub anestezie, prin
manevre de abducţie şi rotaţie internă urmate de imobilizare gipsată. Acest procedeu este astăzi rar utilizat,
123
deoarece această repunere brutală a iuxaţiei duce în timp la dezvoltarea unei osteocondrite secundare a
capului femural, acesta nemaidezvoltându-se normal şi predispunând la coxartroză tardivă
repunere ortopedică lentă şi progresivă (metoda PUTTI, SOMMERVILLE): se instituie o extensie
continuă a membrului afectat (atelă de extensie continuă), mărind treptat gradul de abducţie şi rotaţie
internă al acestuia, controlul repunerii efectuându-se prin controale clinice şi radiologice periodice. Această
metodă lentă este de preferat, deoarece traumatizarea capului femural în timpul manevrelor de repunere
este minimă, ca şi riscul de apariţie a osteonecrozei cefalice secundare.
Perioada a III-α
După vârsta de 3 ani, nu mai este posibilă repunerea ortopedică a luxaţiei, deaceea se impune
repunerea chirurgicală a capului femural în cotii, prin artrotomie. Problema acestei intervenţii deja
tardive este că, la
242
această vârstă, posibilitatea ca acetabulul să se mai adâncească după centrajul capului femural în el
este minimă, deaceea repunerea chirurgicală trebuie să fie însoţită şi de alte intervenţii asociate, care pot fi:
- artroplastia capsulară COLONNA: se forează cotilul cu ajutorul unei freze, pentru a-i adânci, iar
între capul femural repus şi osul acetabular lipsit de cartilaj se interpune un lambou capsular (actual
intervenţia este rar aplicată datorită prognosticului tardiv artrozic)
plastia sprâncenei acetabulare: se măreşte sprânceana cotiloidiană superioară insuficient dezvoltată
printr-o osteotomie şi coborâre a sa (Fig. 12.14), cu aport local de grefă structurată (Fig. 12.15); astfel
creşte „tavanul" acetabular şi consecutiv capacitatea sa de contenţie a capului femural
acetabuloplastii de acoperire: se practică secţionarea osului iliac (CHIARI) deasupra inserţiei
capsulare superioare coxo-femurale şi se împinge intern fragmentul inferior (acetabular), aastfel că
fragmentul superior (iliac) rămâne ca un „acoperiş" de sprijin pentru capul femural, împiedicând luxaţia
- acetabuloplastii de reorientare: constau în osteotomii de bazin (SALTER, PEMBERTON), care
reorientează întreg cotilul displazic, mărindu-i gradul de acoperire şi crescând astfel contenţia capului
femural;
osteotomii de reorientare a capului femural: osteotomia se practică la nivel intertrohanterian,
micşorând astfel unghiul cervico-diafizar (osteotomie de varizare) şi cel de anteversie (osteotomie de
derotare) al colului femural.
Cele mai frecvent aplicate procedee chirurgicale în această etapă de tratament sunt osteotomile de
bazin, asociate sau nu cu cele femurale, alături de repunerea chirurgicală a luxaţiei, toate urmărind
aducerea şi menţinerea capului femural în centrul unui cotii reorientat, pentru a deveni continent.
243
Perioada a IV-a
U displazie iuxantă nediagnosticată ia timp şi ajunsă în etapa vieţii de aduli pune extrem de mari
probleme terapeutice, deoarece luxaţia este una veche (luxaţie „inveterată"), părţile moi sunt retractate
(capsulă, ligamente, muşchi), cu scurtări segmentare importante, iar axul vasculo-nervos al membrului
pelvin este inextensibil. Imposibilitatea repunerii luxaţiei este dată, pe de o parte, de retracţia şi scurtarea
părţilor moi periarticulare, care nu lasă femurul să mai fie coborât, şi pe de altă parte, de tulburări grave
neurologice şi vasculare consecutive elongaţiei acestui ax.
Intervenţiile chirurgicale nu sunt decât paleative, relizând un sprijin nedureros al femurului pe bazin
(osteotomii femurale de „sprijin") sau corecţia unor atitudini vicioase (osteotomii de „direcţie"), scopul fiind
doar acela de a ameliora statica şi mersul.
Tratamentul complicaţiilor LCS
Principala complicaţie tardivă a LCS este coxartroza secundară, care beneficiază de tratatament
chirurgical în una din ceie două variante:
- artrodeză coxo-femurală: „blocarea " chirurgicală a articulaţiei şoldului ajunsă într-un stadiu artrozic
avansat, cu scopul dispariţiei durerii dar în dauna mobilităţii este indicată la pacienţii tineri şi care depun
eforturi fizice intense. Se contraindică artrodeză în caz de luxaţie bilaterală (este invalidantă), precum şi la
cei cu diformităţi secundare severe ale coloanei vertebrale şi ale genunchiului, artrodeză şoldului
agravându-le rapid
artroplastia şoldului: reprezintă metoda modernă de tratament a acestei complicaţii, oferind refacerea
mobilităţii şi stabilităţii unui şold nedureros. Este absolut indicată la formele bilaterale, preferând
endoprotezele necimentate la pacienţii sub 45-50 ani şi cele cimentate peste această limită (Fig. 12.18).
244
245
Cap. XIII: DIFORMITĂŢI CÂŞTIGATE ALE SCHELETULUI DEVIAŢIILE COLOANEI VERTEBRALE
124
(SCOLIOZA , CIFOZA , CIFOSCOLIOZA )
SCOLIOZELE
Definiţie: Scolioza reprezintă o afecţiune a coloanei vertebrale, de cauze variate, manifestată prin.
deviaţie unică sau multiplă a rahisului în plan frontal, cu evoluţie progresivă şi care determină multiple
tulburări morfofuncţionale, atât vertebrale (neurologice), cât şi extravertebrale (respiratorii, cardiociiculatorii,
digestive).
Sensul scoliozei (dreaptă sau stângă) este dat de sensul convexităţii curburii. Frecvent scolioza se
asociază şi cu deviaţia în flexie a segmentului respectiv (cifoză), realizând o deviaţie complexă numită
cifoscolioză.
Clasificare
Există mai multe criterii de clasificare a scoliozelor, cele mai uzuale fiind:
A. după etilogie (clasificarea COBB):
1. Scolioze funcţionale (nestructurate): sunt deviaţii moderate, fără modificări de structură vertebrală
şi reductibile spontan (prin decubit ventral, aplecare înainte a trunchiului sau suspensie cervicală). Formele
anatomoclinice sunt:
 atitudinea scoliotică posturală (elevi, lucrători) de compensare, după inegalităţi sau diformităţi ale
membrelor
scolioza antalgică, din sciatica vertebrală
 scolioza inflamatoare, din infecţie perinefretică
 scolioza la isterici
2. Scolioze organice (structurale): deviaţia este mult mai severă, se însoţeşte de modificări structurale
ale corpilor vertebrali, este însoţită de rotaţia corpilor vertebrali şi de curburi compensatorii pe segmentele
vertebrale supra- şi subjacente. Aceste modificări se accentuează progresiv în perioada de creştere, ia
aduit curbura primară devenind ireductibilă şi rigidă. Principalele forme etiologice sunt:
- congenitală:
după diformităţi neurovertebrale cu defect rahidian posterior:
- spina bifida
- mielomeningocel
- după diformităţi neurovertebrale fără defect rahidian posterior:
- diastematomelia
după diformităţi vertebrale asimetrice:
- vertebra cuneiformă
- hemivertebra
- bara vertebrală nesegmentată laterală
- fuziunea vertebrală completă ( bloc )
după diformităţi extravertebrale:
246
- fuziunea costală
■neurorntisculară : - forma neuropatică : - poiimielita
- paralizia cerebrală
- siringomielia
- forma miopatică : - distrofia musculară progresivă
- amiotonia congenitală
- heredoataxia FRIEDREICH
• scolioza din neurofibromatoza RECKLINGHAUSEN
■scolioza din perturbările rnezenchimale : - congenitale : - boala MORQUIO, boala MARFAN
- căpătate : - poliartrită reumatoidă
- boala STILL
- boala SCHEUERMANN
- osteogeneza imperfectă
■scolioza posttraumatică : - după fracturi
- după laminectomii
- după iradiere
- după leziuni extravertebrale : - toracoplastie
-arsuri
scolioza idiopatică, cea mai comună (75%), probabil pe fond genetic.
fy după localizarea curburii primare : scolioza.dorsală scolioza dorsolombară
125

.
 scolioza cu dublă curbură (combinată), de exemplu dorsală la dreapta şi lombară la stânga scolioza
lombară scolioza cervicodorsală

.
C.) după gradul curburii (clasificarea STA GNARA): - uşoară < 30°
- medie 30" - 50°

90° pMupă supleţea curburii: - gradul l= mobilă

- gradul 2 = parţial mobilă
- gradul 3 = fixată
vîrsta debutului:
1. scolioza infantilă : - în primii 3 ani
* frecvent dorso-lombară stg predomină sexul masculin are două forme : - reversibilă spontan (a
sugarilor)
- ireversibilă , cu evoluţie gravă 2. scolioza juvenilă : - între 3 ani şi pubertate
- curbura primară e dorsală dr.
- are 3 subgrupe ·. - 1, 4-7 ani, evoluţie gravă
- 2, 8-10 ani, intermediară
247
- 3. 11-12 ani, evoluţie uşoară scolioza adolescenţilor : - cea mai frecventă
- curbură dorsală dreaptă sau dublă curbură moderată
scijlio^a^djuljailui : progresează şi după oprirea creşterii somatice, în urma unei forme idiopatice
peste 50° sau neuropatice, agravîndu-se cu 1-2° anual. Apare la cei cu curburi dezechilibrate, cu
musculatură slabă, în perioada gravidităţii sau de alăptare(5-8° anual). Apariţia primară la adult este
excepţională.
Etiopatogenie
Frecvenţa scoliozelor structurale este de 0,5-3%, cea mai întâlnită fiind scolioza idiopatică (cea.
75%), iar raportul pe sexe este în favoarea celui feminin (f/b=6/l).
Etiopatogenia scoliozelor este incomplet elucidată, incriminându-se o serie de factori favorizanţi, cum
ar fi:
 factorul ereditar genetic, cu transmitere autosomal dominantă
 factorul endocrin (disfuncţii hipofizare, discrinii tiroidiene, sarcina şi alăptarea, osteoporoza)
 factorul carenţjal (rahitismul, avitaminozele),
 factorul condrodistrofic.
Cauza patogenică directă şi mecanismul intim de dezvoltare a afecţiunii rămân obscure, cert fiind
faptul că dezvoltarea copilului şi creşterea lui somatică contribuind la agravarea dezechilibrului coloanei
vertebrale.
Anatomie patologică şi fiziopatologia scoliozei idiopatice : Elementele patogenice de bază sunt:
A. deviaţia segmentului vertebral în plan frontal, vertebrele devenind cuneiforme, cu suprafeţele
înclinate spre concavitate şi anterior
B. rotaţia vertebrală, cu arcul anterior (corpul vertebral) spre convexitate, determinînd gibusul lateral
prin împingerea coastelor de partea convexităţii. De aici decurg următoarele:
coastele se înfundă şi se apropie de partea concavităţii
- toracele devine asimetric denivelarea sânilor
- pediculii şi lamele vertebrale se scurtează şi se subţiază, iar foramenul de conjugare intervertebral
se strîmtează de partea concavă
discurile intervertebrale se lărgesc de partea convexă şi se pensează de partea concavă
musculatura paravertebrală se hipertrofiază de partea convexă, încercând să redreseze curbura
apar curburi secundare compensatorii, de partea opusă, la segmentul supra- şi/sau subiacent curburii
primare
Examenul clinic
Pe lângă anamneză minuţioasă, care poate decela eventualii factori favorizanţi, examenul obiectiv al
pacientului aduce date extrem de preţioase atât în sprijinul diagnosticului, cât şi al urmăririi evoluţiei
afecţiunii. Principalele semne şi manevre clinice sunt:
248
- insgecjiaJajirjbiistatism evidenţiază; înclinarea asimetrică a umerilor (prezenţa unui umăr mai
ridicat), asimetria triunghiurilor brahio-toracice (distanţa cot-torace diferită dr.-stg.), asimetria bazinului (un
126
şold mai proeminent)
Datorită rotaţiei vertebrale, grilajul costal de partea convexităţii este „împins" spre posterior, gibusul
accentuându-se în flexie. Această rotaţie vertebrală este caracteristică scoliozelor structurale marcarea
proeminenţelor osoase: se marchează cu ajutorul markerului cutanat apofizele spinoase, spina şi vârful
omoplaţilor, crestele iliace, epicondilul humeral intern şi sternul, obiectivând datele clinice observate la
inspecţie, precum şi „şerpuirea" vârfurilor apofizelor spinoase, stabilind astfel sensul şi amploarea deviaţiei
-J proba firului cu plumb: se fixează capătul liber al firului la nivelul apofizei spinoase „proeminente"
(C7) şi se lasă sub acţiunea gravitaţiei capătul la care este fixat plumbul. Dacă firul trece la nivelul şanţului
interfesier, scolioza este una echilibrată (curburile secundare compensatorii au echilibrat coloana în
ansamblul ei), iar dacă se plasează în afara acestuia, scolioza este dezechilibrată şi cu un prognostic mai
sever
249
aprecierea gradului scoliozei: se măsoară lungimea „săgeţii curburii" = distanţa pe orizontală dintre
vâriul curburii (spinoasa cea mai depărtată de linia mediană) şi firul cu plumb
niii„gibuşului: cu bolnavul aplecat înainte, se măsoară cu rigla,
pe verticală, distanţa de la planul spinoaselor la punctul cel mai înalt al gibusului toracic
- aprecierea supleţei curburii: o scolioză funcţională se reduce sau dispare la manevra de aplecare
înainte, decubit ventral sau suspendarea copilului de extremitatea cefalică, în timp ce una organică nu este
influenţată sau chiar se aceentuează în timpul efectuării acestor mobilizări.
Investigaţii paraclinice
^ΞΙ JlLlSrtStlIif *' se efectuează în incidenţa de faţă în ortostatism, în decubit dorsal/ventral şi în
suspensie cervicală. Măsurătorile radiografice efectuate pentru fiecare din aceste poziţii sunt următoarele:
- gradul deviaţiei frontale (tehnica COBB): se trasează tangenta la platoul superior al vertebrei
superioare a curburii (vertebra care „intră în curbură") şi tangenta la platoul inferior al vertebrei inferioare a
curburii (vertebra care „iese din curbură"), calculând apoi unghiul dintre ele (unghiul COBB); dacă cele
două linii nu se întâlnesc între ele pe imaginea Rx (deviaţii mici), se calculează unghiul complementar, ce
rezultă din întretăierea perpendicularelor duse pe cele două linii. Cele două vertebre aflate la extremităţile
curburii se numesc vertebre neutre.
— gradul de rotaţie al corpilor vertebrali (tehnica MOE): se măsoară cu rigla distanţa, în mm., dintre
pediculul vertebral şi marginea laterală a corpului vertebrei rotată la maxim (vertebra unde această distanţă
este cea mai mare)
Examenul. Rx al crestelor iliace (testul de maturaţie osoasă RISSER-COTREL): nucleu de osificare
ai crestei iliace apar la vârsta de 12-14 ani, sub forma unei benzi opace (osoase), ce începe de la spina
iliacă antero-superioară şi se întinde progresiv spre spina iliacă postero-superioară, ajungând la acest nivel
în 2-3 ani; astfel se consideră încheiată creşterea osoasă şi implicit a scoliozei
Explorarea funcţională respiratorie: evidenţiază o disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv, scăderea sub
50% a capacităţii vitale fiind un semn de alarmă
Scintigrafia pulmonară: demonstrează disfuncţia ventilatorie restrictivă, existând o corelaţie între
ventilaţia şi perfuzia pulmonară
Electromiografia: explorează activitatea electrică a muşchilor paravertebrali, în multe din scoliozele
idiopatice decelând perturbări în inervaţia acestei musculaturi.
250
Evoluţie şi prognostic
Criteriile de apreciere sunt următoarele :
- vârsta :- evoluţia este proporţional mai gravă cu cît debutul este mai precoce
- recrudescenţă în perioada pubertară
- se stabilizează la terminarea creşterii osoase, cu excepţia :
- scoliozelor idiopatice cu curbură > 50°
- scoliozelor neuropatice
- scoliozelor congenitale
- poate fi reactualizată de discopatie şi osteoporoză
- localizarea curburii: cele dorsale şi dorsolombare au evoluţie mai prelungită şi severă
- modificări structurale ale curburii primare precoce şi difuze: traduc o evoluţie îndelungată
- etiologia: - s. congenitală osteopatică evoluează rapid la pubertate
- s. după poliomielită era forma cea mai severă
- s. din neurofibromatoza RECKLINGHAUSEN evoluează şi după creşterii osoase
251
127
 Complicaţii
 digestive: inapetenţă şi tulburări de tranzit. datorită ascensionării diafragmului,
 cardiorespiratorii: insuficienţă respiratorie de tip restrictive şi apoi cord pulmonar cronic,
 nervoase: tracţiune, torsiune, compresiune şi ischemie la nivelul măduvei spinării, ce duce în final la
parapareză spastică.
Tratament
Obiectivele terapeutice sunt:
corectarea deviatei vertehrale...ja. a
deformatiei toracale * menţinerea corecţiei obţinute pînă la
stabilizarea bolii
Mijloacele terapeutice sunt următoarele:
1. 'Chinetoterapia este metoda iniţială de tratament, în toate formele şi la toate vârstele. Va rămâne
ca unică terapie în formelor uşoare, puţin evolutive (unghi COBB < 30°). Terapia „prin mişcare" trebuie să
fie una de specialitate, sub îndrumarea unui personal specializat şi constă în exerciţii de asuplizare şi
mobilizarea a coloanei, precum şi în practicarea gimnasticii respiratorii; înotul este de exemplu un sport
complet din acest punct de vedere.
2. Tratamentul ortopedic: se adresează scoliozelor de grad secund (unghiul COBB 30-50°),
stabilizînd deviaţia ia aceste valori, dar şi formelor de peste 50°, unde realizează o redresare pregătitoare
pentru operaţie. Mijloacele ortopedice sunt:
 pat gipsat, pentru copiii mici,
 repaus relativ pe un pat tare, cu tracţiune craniană asociată, pentru copiii mari,
 corsete gipsate (R1SŞER, COTREL, STAGNARĂ),
 corsete ortopedice corectoare (BLOUNT. MILWAUKEE. BOSTON),
 corsete mixte: dispozitivul de corecţie prin elongatie progresivă, cu halou cranian şi gips pelvian
(NICKEL şi PERRY).
3 TratamentuI chirurgical: se indică scoliozelor de grad avansat (unghi COBB > 50°), în special
celor dorsale şi dprso-lgmbare, Etapele acestei terapii sunt:
252
până Ia vârsta de 12-14 ani: corsete corectoare progresive şi chinetoterapie de asuplizare a coloanei
după 14-15 ani (după terminarea creşterii osoase): intervenţia chirurgicală propriuzisă. Procedeele
chirurgicale mai frecvent folosite sunt următoarele:
artrodeza vertebrală posterioară, cu adaos de grefe spongioase la curburile structurale, efectuată
după introducerea instrumentaţiei de corecţie şi stabilizare spinală imaginată de HARRINGTON (două tije
metalice, ancorate la lamele vertebrale cu nişte cârlige speciale, situate una de partea convexităţii, iar alta
de partea concavităţii; prima realizează „contracţie", iar cealaltă „distracţie" vertebrală, corectând total sau
parţial curbura)
- artrodeza COTREL şi LUQUE: dispozitive de tracţiune transversală care scad gradul deviaţiei
scoliotice
procedeul DWYER: redresarea şi fixarea coloanei prin abord anterior, direct pe corcii vertebrali
insrumentaţie electrospmală de stimulare: emite stimuli electrici ce „antrenează" musculatura de
partea convexităţii, pentru a-i creşte tonusul şi forţa, în vederea redresării spontane a deviaţiei; poate avea
efect doar la deviaţii minore şi coloane suple.
Complicaţiile tratamentului chirurgical sunt destul de numeroase, de aceea este considerată o
intervenţie chirurgicală dificilă şi destul de riscantă: infecţie postoperatorie paraplegie prin elongaţie
medulo-radiculară ileus paralitic
pseudartroză (eşecul artrodezei şi pierderea corecţiei obţinută inîraoperator)
253
degradarea montajului pierderea unghiului cîştigat cu 10°-20° Indicaţiile terapeutice depind şi de forma
anatomoclinică, astfel:
 scolioza congenitală: pat gipsat, halou cranian de tracţiune, tratament chirurgical prin abord posterior
sau anterior
 scolioza infantilă: pat gipsat, corset corector, halou cranian, tratament chirurgical
 scolioza adultului: tratamentul ortopedic este sortit eşecului datorită rigidităţii coloanei, iar cel chirurgical
este extrem de dificil şi supus la riscuri mari neurologice. Se preferă tratamentul recuperator fizical şi doar
în formele grave cel chirurgical
 scolioza posturală (funcţională): corecţia voluntară a atitudinii scoliotice şi chinetoterapie intensivă
 scoliozasecundară inegalităţii membrelor inferioare: corecţia chirurgicală (alungire) sau ortopedică
128
(încăţăminte ortopedică) a afecţiunii primare
CIFOZELE
Definiţie: reprezintă deviaţia în pian sagital,in flexie, a coloanei vertebrale. La nivelul coloanei lombare
şi cervicale, care au o lordoză fiziologică, orice deviaţie în flexie este considerată patologică, în timp ce la
coloana dorsală, ce are o cifoză fiziologică, creşterea deviaţiei peste unghiul de 20°'denotă o anormalitate.
Clasificare
Clasificarea etiopatogenică: CApCifoze cormLtiUaiJ:
- după malformaţii de dezvoltare vertebrală :
- hemivertebre cuneiforme
- microspondilie
- brahispondilie
- agenezia discului intervertebral
- după osteopatia genotipică sau tardivă
- în cadml condrodisplaziei genotipice mucopolizaharidozice
(Bj\Cifoze căpătate^ :
- cifoze distrofice : - atitudinea cifotică: este cea mai frecvent întâlnită, fiind datorată unui dezechilibru
general al creşterii, prin tulburări neuroendocrine şi metabolice; apare în special la persoane de sex
feminin, în perioada pubertară, profilul fizic fiind unul de tip longilin, astenic, cu o insuficienţă a musculaturii
trunchiului
- înosteocondroza venebraiă infantilă (CALVE)
- în osteocondroza vertebrală juvenilă (epifizita vertebrală SCHEUERMANN)
254
cifbza rahitică
- cifoza osteoporotică
- cifoza osteomalacică
- cifoza pagetică
- \cifoze infecţioase : - spondilita TRC
- cifoza tetanică
- cifoza din spondilita anchilopoietică (BECHTEREW)
-\cifoze traumatice : - după fracturi vertebrale vicios consolidate
- cifoza histerotraumatică sau camptocormia
- sindromul libidocenestopatic ATLAS

- în sechele după
- fracturi iatrogene
- poliomielită
neurofibromatoz- cifoze antalgice

- cifoze tumorale
-ă
- siringomieiie
- paralizie cerebrală infantilă
- miopatie
- granulomul eozinofil
- angiomul vertebral
- mielomul multiplu sau solitar
- metastazele vertebrale
- entorse vertebrale
- discopatii
- hernii di scale
Clasificarea după raza de curbură:
cu rază rnică de curbură (cifoza unghiulară): curbura interesează un număr foarte redus de vertebre
alăturate (2-4 vertebre), fiind caracteristică TBC vertebrale, fracturilor vertebrale prin mecanism de
hiperflexie şi fracturilor somatice pe fond tumoral (primitiv sau metastatic) cu rază mare de curbură (cifoza
arcuatayTcurbura cuprinde întreg segmentul vertebral (cervical, dorsal sau/şi lombar), apărând în distrofiiîe
osoase vertebrale, spondilita anchilopoietică, osteoporoza vertebrală sau atitudinile antalgice.
atitudinea vicioasă în fiexie a
129
 255
segmentului vertebral implicat:
- cervjeal: atitudine „umilă" a extremităţii cefalice
- dorjjaj: aspect de „spate rotund", cu umerii „căzuţi" înainte şi în jos
- l<yrjbar: trunchi aplecat înainte
hiperlordoză compensatorie a segmentelor supra- şi/sau subiacente.
Examen radiologie: radiografia de profil a coloanei vertebrale evidenţiază această deviaţie în plan
sagital, precum şi lordoza compensatorie.
Se poate de asemenea determina unghiul de cifoză, ce rezultă din intersectarea (directă sau
complementară) a tangentelor la platourile somatice ale vertebrelor extreme ale curburii. În cazul cifozei
juvenile SCHEUERMANN, aspectul Rx este caracteristic:
 cifoză arcuată toracală
 uşoare tasări cuneiforme anterioare ale corpilor vertebrali dorsali
 condensarea platourilor somatice
 mici osteofite anterioare ale corpilor vertebrali
 discurile intervertebrale pensate anterior şi lărgite posterior
 hernii discaie intraspongioase (noduli SCHMORL)
Evoluţie: ca şi în cazul scoliozei, deviaţia sagitală vertebrală are o evoluţie progresivă, accentuată odată cu
creşterea şi dezvoltarea copilului, într-un ritm variabil ce ţine de etiologia acesteia.
Raporturile ei eu momentul terminării creşterii osoase depind de asemenea esenţial de cauza
afecţiunii putăndu-se opri în evoluţie (boala SCHEUERMANN, cifoza
256
rahitică, atitudinea cifotică) sau find în continuare „active" (cifoza tumorală, cifoza osteoporotică).
Tratament: acesta are două componente:
- tratamentul etiologic: adaptat cauzei determinante a cifozei (ablaţia tumorii de corp vertebral,
corecţia ortopedică sau chirurgicală a fracturii vertebrale, medicaţie trofică generală, terapie
medicamentoasă a osteoporozei)
- tratamentul specific al cifozei: acesta poate fi realizat prin mai multe mijloace, în funcţie de etiologie
şi gradul deviaţiei: chinetoterapie: se adresează gradelor mici ale cifozelor aşa zis „benigne" (atitudinea
cifotică, cifoza juvenilă, cifoza carenţială) corsete ortopedice corectoare: se indică la gradele medii de
deviaţie; în cazul bolii SCHEUERMANN, montarea corsetului se face în doi timpi succesivi, iniţial
corectându-se lordoza compensatorie şi apoi completându-se imobilizarea cu redresarea cifozei toracale
tratamentul chirurgical: este destinat cifozelor cu unghi mare, în special celor toracale, care nu pot fi
redresate eficient prin mijloace onservatoare sau ortopedice. Chinetoterapia şi corsetele corectoare vor
fi totuşi utilizate ca şi pregătire preoperatorie, pentru mobilizarea şi asuplizarea coloanei, precum şi pentru
corectarea lordozei compensatorii. Procedeele chirurgicale sunt fie artrodeză posterioară după reducere şi
stabilizare instrumentară (HARRINGTON, COTREL, LUQUE), fie abord anterior pe corpii vertebrali, cu
redresare şi fixare la cest nivel.
257
Cap. XIV: DISCOPATIA LOMBARĂ
Este un termen generic care de fapt reuneşte mai multe afecţiuni ale joncţiunii injtgnzertehrele.
Discul intervertebral este alcăţuiţjlin inelulfîbro^ij^lejn^jilpO|S. Inelul fibros se insera şoRcT pe
„marginea ambelor platouri aie~corpilorvertebrali. Acesta are rolul de legătură şi solidarizare mecanică a
vertebrelor. în spaţiul delimitat de inel şi vertebre se găseşte nucleul pulpos care are rol de amortizor local
la şocuri şi solicitări în plan vertical în acelaşi timp participă la stabilirea înălţimii corporale.
Etiopatogenia suferinţelor coloanei vertebrale: este reprezentată de efortul fizic în poziţii vicioase,
traumatisme sau microtraumatisme repetate (căderi în diferite poziţii cu afectarea coloanei), expunerea la
frig, sporturile ce presupun o suprasolicitare a coloanei (de exemplu gimnastica sportivă, canotaj).
O menţiune aparte trebuie făcută pentru^ hernia de disc. Aceasta apare în urma ridicării de greutăţi în
poziţii incorecte - cu corpul mult aplecat înainte. Prin aceasta braţul de pârghie al greutăţii este mult crescut
şi determină o creştere foarte mare a presiunii în nucleul pulpos, care ajunge la de peste 10 ori greutatea
corporală. Datorită a cestei presiuni inelul fibros se fisurează sau chiar rupe în porţiunea posterioară, acolo
unde este destins şi în acelaşi timp se concentrează întreaga presiune dată de ridicarea greutăţii. Prin
această ruptură nucleul pulpos poate proemina sau hernia, parţial sau total. Fisurarea inelului fibros duce la
iritarea filetelor nervoase locale care produc în mod reflex contractură musculară cu scopul de a stabiliza
leziunea, concomitent cu apariţia durerii. Hernierea nucleului pulpos duce la compresiune pe rădăcina
nervoasă imediat învecinată, compresiune care duce la durere iradiată pe rădăcina respectivă şi la tulburări
130
de sensibilitate şi motorii.
Stadializarea discopatiei lombare:
1. Discopatie faza I: algică.
2. Discopatie faza II: de blocaj sau lumbago.
3. Discopatie faza III: neurologic. Are 3 stadii:
a. Stadiul 1: dejriţaţie.
b. Stadiul 2: de compresiune.
c. Stadiul 3: de întrerupere.
4. Discopatie faza IV: faza de spondiloză lombară.
DISCOPATIA LOMBARĂ FAZA 1
Această fază este bine localizată.
Anatomie patologică: inelul fibros prezintă mici micro-fisuri microscopice care sun! generatoare ale
durerii.
Diagnostic clinic:
- Debut brusc în urmă unui efort fizic (ridicare greutăţi), expunere ia frig şi umezeală, etc., în general
la un bărbat tânăr, de 20 — 30 ani;
258
Durere lombară localizată, la mobilizare şi palparea apofizelor spinoase. Durerea nu iradiază.
- Mobilitatea lombară este prezentă.
Radiologie: nu există nici o modificare radiologică.
Tratament: este medicamentos şi balneo-fizio-terapic, la domiciliu, de către medicul de familie..
Evită efortul fizic, poziţiile vicioase, frigul, umezeala. Repausul fizic relativ cu diminuarea gradului de efort
este foarte important pentru succesul tratamentului.
Aplicarea de căldură uscată locală.
Medicaţie: antiinflamatorii nesteroidice (AINS) pe cale orală sau locală.
După cedarea puseului acut se face tratament balneo-fizio-terapic pentru consolidarea rezultatelor şi
(tentativă de) prevenire a recidivelor.
DISCOPATIA LOMBARA FAZA a Ii-a (LUMBAGO ACUT)
Această a Ii-a fază prezintă o simptomatologie mult mai zgomotoasă. Trebuie reţinut că nu este
necesară pentru debut trecerea prin faza I.
Anatomie patologică: în această fazj, discul vertebral prezintă fisuri largi prin care nucleul pulpos
începe să migreze spre periferie. Poate bomba sub ligamentul longitudinal posterior, dar încă nu a herniat
în canal şi nu a ajuns să comprime rădăcinile nervoase. Efectul este de iritatie a nervului sinu-vertebral al
lui Lushka, care produce amtrăcfura reflexăjparavertebrală.
Diagnostic clinic:
- Debut brusc în urma unui efort fizic intens, ridicarea de greutăţi mari în special din poziţia stând
aplecat, sau anumite mişcări, în general la un bărbat tânăr, de 25-35 ani.
- Debutai nu este condiţionat de un episod de faza ί în antecedente.
- Durere vie lombară. Aceasta este transversală. Se accentuează la tentativa de mobilizare a
coloanei, la tuse, aşezare pe scaun, etc.
- Contractura musculaturii paravertebrale, vizibilă ca 2 cordoane musculare evidente lateral de
spinele vertebrale.
- Rectitudinea şi blocajul coloanei vertebrale.
Diagnostic radiologie : pe radiografia de profil se constatăC^ectiţudinea coloanei vertebrale.
Tratament: este medicamentos şi balnep-fizio-terapic. Se poate face deasemenea la domiciliu. Este
reprezentat de tratamentul fazei precedente la care se adaugă o serie de alte elemente.
- Evită efortul fizic, poziţiile vicioase, frigul, umezeala.
- Aplicarea de căldură uscată locală.
- Poziţii relaxante pentru coloana vertebrală şi d^ul_mţgr vertebral: decubit dorsal pe pat tare, cu
genunchii uşor îndoiţi. Mersul este indicat în posturi antalgice, cu şoldurile puţin fiexate şi umerii puţin aduşi
anterior.
259
- Meciicaţie: antiinflamatorii nesteroidice (AINS) pe cale orală de tipul Diclofenac, Piroxicam,
Tenoxicam, Movalis, Vioxx, Celebrex, asociate cu decontracturante musculare orale de tipul Clorzoxazon,
Midocalm, Miolastan,
-- Se pot asocia infiltraţii în musculatura paravertebrală cu antiinflamatoare steroidiene
^^ci^ecj^uii^ijfislezic local. Se pot face şi infiltraţii peridurale cu cortizonice şi anestezic local.
131
 - După cedarea puseului acut se face tratament balneo-fizio-terapic pentru consolidarea
rezultatelor şi (tentativa de) prevenire a recidivelor. Este foarte folositoare şi indicată în mod expres
asocierea gimnasticii medicale.
Cea mai importantă componentă este repaosul fizic tară de care celelalte au rezultat redus sau
incomplet.
DISCOPATIA LOMBARA FAZA a IH-a
Aceasta este faza de hemie_ discală propriu-zisă. Apariţia acestei faze nu este condiţionată de
prezenta unor episoade de faza a Il-a. In °eneral sunt nrezente enisoade de faza I.
Anatomie patologică: in£luMibjoş este rupt complet în zona posterioară. Prin această breşă herniază
în canalul vertebral nucleul pulpos. Această hernie poate fi fără ruperea ligamentului comun posterior sau
mai frecvent rupe acest ligament şi comprimă direct sacul durai. Hernia poate să fie mediană, laterală sau
poate migra proximal sau distal. Astfel se produce comprimarea uneia dintre rădăcinile de la acelaşi nivel
sau foarte rar la nivelele învecinate.
Deoarece rădăcinile senzitivă şi motorie aie nervilor spinali au o sensibilitate şi toleranţă diferită la
compresie. Rădăcina senzitivă este mult mai sensibilă decât cea motorie, astfel că la o compresiune mai
uşoară pot apare fenomene dureroase fără fenomene motorii. Acest lucru permite împărţirea fazei a treia în
3 stadii.
Pot exista compresiuni pe vasele peridurale care să ducă la dilataţii (varice peridurale) ale acestora.
Diagnostic clinic: simptomatologia şi semnele clinice prezintă elemente de diferenţiere caracteristice
fiecărui stadiu. Aceste elemente sunt şi cele care pun indicaţia terapeutică, deasupra tuturor elementelor de
diagnostic paraclinic.
a.ijFazaa IlI-a, stadiul l·} ^ ,-^s > JJ/1·". r>
•w. Durerea iradiază pe rădăcinile nervilor spinali comprimate, de-a lungul nervului sciatic pe membrul
inferior. întru-cât cele mai frecvent interesate discuri sunt L4-L5 şi L5-S1, rădăcinile cele mai afectate vor fi
cele care ies prin aceste regiuni, adică L5 şi Si-Durerea pe L5 iradiază caracteristic până în haluce iar pe Si
până la nivelul degetului 5. în cazul herniilor la nivelul L 2-L3 şi L3-L4, mult mai rare, bolnavul acuză dureri
sub formă de claudicaţie la nivelul gambei, asemănătoare cu cele din arteritele obliterante (cluCStCB (XiX
iiX>ci OSC.HOuiCÎfiC ilOIiliclia. j>j SC alÎiCii.orCilÎ'.ii Îîi i^CîlCîui iiX îVîdSy.
•■t în acelaşi teritoriu pot exista modificări de sensibilitate: parfistezii, anestezie, etc.
260
Durerea este accentuată de efortul fizic, tuse, strănut deoarece prin creşterea presiunii
intraabdominale creşte şi presiunea venoasă, care accentuează compresiunea radiculară prin dilatarea
varicelor peridurale.
Blocajul vertebral şi contractura paravertebraiă sunt prezente în general.
Reflexele oslcotendinoase sunt nemodificate sau pot fi mai vii prin iritaţia radiculară.
Manevrele de elongare ale nervului sciatic (manevra Lasegue) este pozitivă: ridicarea membrului
inferior de la planul patului determină sau accentuează prin elongare dureri la nivel lombar iradiate pe
sciatic. Cu cât unghiul este mai mic cu atât suferinţa radiculară este mai accentuată.
b. \ρ^^Ι^,_5^ΐιι1_2β - (^ «L C^
Compresiunea afectează şi rădăcina motorie.
Durerea are aceleaşi caracteristici cu cea din stadiul 1. Fenomenele de parestezie radicuiarâ sunt
constante. Modificările motorii sunt constante.
- Compresiunea pa t-h se traduce prin „hipotonia halucelui": scăderea forţei sau
imposibilitatea extensiei (flexiei dorsale) a haiuceiui.
- Compresiunea pe jQse traduce prin diminuarea sau abolirea reiiexulmaliiliaii.
c. |Faza a Iii-a stăaml 3ţ_)
- Apare o întrerupere funcţională totală a rădăcinii afectate.
- Durerea are fie aceleaşi caractere, dar este mai estompată sau poate lipsi cu desăvârşire.
- Paresteziile pot fi prezente sau poate exista o anestezie completă în teritoriul inervat.
- Hipotonia halucelui este completă; reflexul ahiiian este abolit.
Diagnosticul radiologic;
Pe radiografia simplă de faţă şi profil se constatai,triada Β intervertebral, ştergerea lordozei lombare,
pensarea discului.
Mielografia cu substanţă de contrast (Omnipaque, Uîtravist) evidenţiază prezenţa herniei de disc
prin amprenta pe sacul duraS şi compresiunea pe rădăcina.
261
nervoasă prin amputarea acesteia. Elementul radiologie relevant pentru suferinţă este amputarea
132
rădăcinii nervului spinal şi nu amprenta pe sacul dural.
Rezonanţa magnetică nucleară este investigaţia cea mai modernă. Permite vizualizareă~Tuturo"F
componentelor. Prin prelucrare computerizată se poate obţine o mielografie de înaltă fidelitate. Necesită
persoane foarte calificate pentru o prelucrare şi interpretare de calitate a datelor.
Tomografia computerizată are valoare mai mică decât RMN-ul. Este utilă în suferinţele post-
traumatice.
Tratamentul:
262
1. Tratamentul medicamentos-are indicaţii restrânse. Este folosit numai în stadiul 1 pentru o perioadă
de câteva săptămâni. Sau ca adjuvant după tratamentul chirurgical în celelalte stadii. Constă în terapie
complexă asemănătoare fazei a II-a la care se mai adaugă câteva eieniente:
- Terapie sntiinflamatorie sţeroidiană. S3iixu.AlNS: forma, injectabilă u> primele zile continuată cu
tratament oral.
- Medicaţie decontracturană oral sau injectabil.
- Terapia durerii: la AINS se asociază antialgice obişnuite (Algocalmin, Paracetamol, Piafen) sau
mult mai rar derivate morfmice (Fortral, Mialgin, Tramadol).
- Eventual un sedativ de zi (Calmepam).
- Adjuvante pentru inducerea somnului: Diazepamul ajută bolnavul să doarmă dar are şi o
componentă decontracturantâ care se suprapune celorlalte medicamente.
2. Tratamentul chirurgical este indicat în stadiul 1 rezistent la tratament medicamentos, în
stadiul 2 ca tratament de elecţie şi în stadiul 3 de urgenţă, cât mai rapid după debut, deoarece orice
întârziere duce la diminuarea rezultatelor tratamentului. Se practică fenestraţie prin rezecţia marginii
inferioare a hemilamei superioare şi a marginii superioare a hemilamei inferioare, rezecţia ligamentului
galben corespunzător şi discectomia nucleului pulpos herniat. Trebuie atenţionat bolnavul că după
diaspariţia durerilor înteritoriul rădăcinii afectate persistă parestezii pentru o perioadă de timp cu atât
mai lungă cu cât istoricul de compresiune a fost mai lung. De asemenea fenomenele motorii pot persista
sau pot fi chiar definitive pentru un stadiu 3 vechi.
3. Tratamentul balneo-fizio-terariic este un adjuvant valoros în recuperarea postoperatorie a
bolnavului.
Trebuie ştiut că aceşti bolnavi ajungB într-un procent destul de ridicat la pensionare medicală
temporară.
DISCOPATIA LIMBARĂ FAZA a IV-a
Faza a IV-a a discopatici se mai numeşte şi faza de artroză... yertfibială.., sau spondiloză. Bolnavii au
un istoric vechi al acestei suferinţe, cu pusee repetate, în special de tipul fazei I sau a Ii-a. Cu toate acestea
nu este necesar ca bolnavii să treacă prin aceste faze, pusee de tipul fazei a Hl-a fiind cel mai adesea
absente.
Anatomie patologică: bolnavul prezintă la nivelul tuturor elementelor modificări caracteristice celor din
orice artroză. La nivelul arcului anterior se gă&escQpsteofijte la nivelul platourilor vertebrale şi îngroşări,
degenerescentă, fibrilări la nivelui inelului fioros şi nucleului pulpos. La nivelul arcului posterior se găsesc
osteofîte fa nivelul apofizelor articulare şi îngroşări la nivelul acestor apofize, lamelor articulare şi
ligamentelor galbene. Toate aceste modificări dus la îngustări sau stejiqzări ale canalului vertebral şi al
găurilor intervertebrale. Aceste stenozări duc la comprimărijâ, măduva spinării, sacul durai şi rădăcinile
măduvei spinării. în interiorul canalului vertebral există
263
constant varice epidurale uneori foarte voluminoase care duc la risc crescut şi accidente uneori grave
în timpul intervenţiilor chirurgicale.
Etiologia durerilor la vârstnici cu spondiloză nu este numai de la nivelul discului dar şi de la nivelul
apofizelor artriculare, artrozei interapofizare, hipertrofiei de ligamente galbene, osteofite, compresiuni
radiculare, etc. de aceea trebuie evaluată clinic şi paraclinic foarte corect sursa de durere, lipsa acestei
evaluări explicând eşecul tratamentului efectuat.
Diagnostic clinic:
-5S DebujLknt insidios, de ani de zile. cu dureri lombare cronice localizate, rareori cu iradieri de-a
lungul nervilor spinali, care apar în urma efortului fizic, expunerii la frig, umezeală. -« Prezintă perioade de
acalmie totală sau parţială alternând cu acutizări
periodice. - Nu este obligatorie pentru debut trecerea prin fazele precedente şi în special
faza a IH-a. ■*«. Durerea localizată la nivel lombar.
Durerea poate uneori să iradieze pe traiectul nervului sciatic dacă există o compresiune radicuiară.
133
Limitarea mobilităţii coloanei vertebrale.
Rectitudinea coloanei.
La palpare găsim dureri la nivelul apofizei spinoase din regiunea afectată şi puncte dureroase iradiate pe
sciatic.
Diagnostic radiologic: radiografia de faţă şi profil na arată prezenţa osteofitelor, îngustarea discului
intervertebral, osteofitoză posterioară.
Radiografia standard nu este suficientă. Se completează prin radiografie cu substanţă de contrast
introdusă în sacul durai (mielografie), tomografie computerizată (CT), sau rezonanţă magnetică nucleară
(RJVÎN). Se vizualizează astfel indirect (mielografie) sau direct (CT şi RMN) existenţa unei compresiuni
externe pe sacul durai şi rădăcinile vertebrale, precum şi unele informaţii privind natura acestei compresiuni
(prin CT şi RMN).
Tratament: este unul complex, pe mai multe paliere în funcţie de răspunsul la terapie, dar , ca în
cazul tuturor bolilor cronice degenerative tară a se obţine o vindecare ci numai o ameliorare a
simptomatologiei.
Tratamentul medicamentos şi balneo-fizio-terapic: reprezintă prima alegere. Pentru început se indică
bolnavului conduita de viaţă, eventual cu înmânarea unei note pe care să fie schiţate exerciţiile ce trebuie
făcute, ce precauţii trebuie luate şi ce nu are voie bolnavul să facă. Astfel bolnavul trebuie să aibă tot timpul
regiunea lombară uscată şi caldă, să nu se aplece, să nu ridice greutăţi.
Tratamentul medicamentos este practic acelaşi cu cel din fazele II şi III, în funcţie de răsunetul asupra
rădăcinilor spinale. După trecerea puseului acut se indică tratament fizical, gimnastică medicală, diverse
alte proceduri. Se poate face infiltraţie a musculaturii paravertebrale cu Xilină în scop de relaxare sau a
feţişoarelor .articulare eu Xilină 1% asociată cu un corticosteroid dacă acestea sunt sursa durerii.
264
Tratamentul chirurgical mt* inHipat în wm^-ils cu
(xa^resu^____radjcji|arâ rebele la tratamentul medicamentos. Se practică fenestraţie sau
hemilaminectomie, excizia ligamentului galben, eventual discectomie. In acest caz hemilaminectomia prin
efectul decompresiv asigură de cele mai multe ori succesul operaţiei. în cazurile fără compresiune
radiculară dar cu dureri cronice locale vii, rebele la tratament se încearcă o nouă metodă rahisinteză
posterioară transpediculară elastică cu roiul de a decomprima structura discală anterioară, metodă ce
trebuie să îşi dovedească valoarea în timp.
265
Cap. XV: GENERALITĂŢI DESPRE ARTROZE
este o boală degenerativă articulară caracterizată prin alterarea anatomică şi funcţională a acesteia.
Etiopatogenie: Degenerescenta are ca punct de plecare distracţia cartilajului articular. Aceasta începe
fie prin traumatism major sau mai multe traumatisme minore repetate fie prin suprasolicitare a cartilajului ca
urmare a unui deficit de arhitectonică a membrului inferior (coxa valga, coxa vara, displazic de şold, luxaţie
congenitală de şold, coxa protruza, genu valgum, genu varum, etc.). Trebuie remarcat că artroza prin
suprasolicitare la nivelul membrelor superioare este mult mai rară şi mai puţin invalidantă decât cea de la
nivelul membrelor inferioare. Există şi o predispoziţie genetică pentru apariţia artrozelor, incriminată la
persoanele fără modificări de arhitectonică a membrelor sau fără traumatisme în antecedente.
Noţiuni de anatomie şi anatomie patologică: articulaţiile sinoviale au în componenţă minim 2
extremităţi osoase ce au structură de os spongios şi sunt acoperite cu cartilaj hialin, o capsulă articulară
tapetată pe faţa internă cu o membrană sinovială şi lichid sinovial secretat de sinovială.
Artrozajncepe prin afectarea cartilajului: edemaţiere a lui, fisurări condrale sau osteocondrale,
decolare a cartilajului şi secundar apariţia de lambouri cartilaginoase, fibrilare a cartilajului, subţiere a
cartilajului.
După afectarea primară a cartilajului, toate celelalte elemente încep să sufere şi consecutiv apar
modificări:
- Sinovială se hipertrofîază şi hiperplaziază.
- Lichidul sinovial .este secretat abundent, dar de calitate proastă (ca nutrient şi lubrifiant articular).
- Osuî subcondral se sclerozează; pot apare geode osoase în osul subcondral.
- Apar osteofite marginale (eiscuri-):
- Pot apare osteo-condroame intraarticulare (provin din fragmente condrale devenite libere în
articulaţie, care continuă să se nutrească autonom şi cresc uneori la dimensiuni de centimetri).
Diagnostic clinic: <** (Durerea progresiva.") Istoricul durerii este de vechi, de luni sau ani de zile.
Iniţial
durereă'este prezentă mai mult ca o jenă dureroasă matinală sau după repaus, care
134
 dispare după câteva mişcări de încălzire. Există intervale libere, practic asimptomatice.
Progresiv durerile apar din ce în ce mai frecvent, necesită tratament antiinflamator pentru calmare.
Durerile pot fi relativ difuze dar sunt mai accentuate în zona în care începe uzura cartiiaginoasă. %■
Limitare progresivă a amplitudinii mobilităţii normale. Apariţia unor mişcări anormale (de ex. mişcări de
lateralitate ale genunchiului datorită îngustării cartilajului articular). Deformarea articulaţiei prin devierea
axului, apariţia de osteofite, îngroşarea sinovialei.
266
Hidanroza este episodică. Apare sau se accentuează de obicei în perioadele dureroase.
Lichidul sinovial este filant, de culoare gălbuie. După o perioadă mai lungă de evoluţie lichidul îşi
pierde progresiv calităţile de lubrifiant, este mai puţin filant şi poate fi tulbure.
Prezenţa lipartrozei: depunere de ţesut adipos în jurul unei articulaţii artrozice. Se întâlneşte în
special la femei, ia genunchi.
Diagnostic radiologie: se face în general pe radiografia de faţă şi cea e profil. în unele cazuri, de
exemplu şold, este suficientă radiografia de faţă. Se observă: pensarea spaţiului articular, prezenţa
osteofitelor marginale,, sckmza-iS&uluLsubcondral, prezenţa chistelor osoase. In plus radiografiile ne dau
informaţii despre alterarea geometriei segmentului respectiv. Oferă indicaţii cu privire la conduita
terapeutică.
Conduită terapeutică: artroza este o boală foarte des întâlnită şi adesea invalidantă încât este o
adevărată problemă de sănătate publică. Pentru aceasta artroza trebuie tratată de la primele manifestări.
Tratamentul este adecvat stadiului şi manifestărilor individuale ale bolii, gradat.
- Tratament profilactic: se face prin corecţia diformităţilor şi dezaxărilor articulare, cât mai precoce, în
lipsa oricărui simptom. în general este tratament chirurgical prin diverse osteotomii de reaxare, adecvat
fiecărei articulaţii şi deplasări.
- Tratamentul curativ:
-=> Tratament medicamentos simptomatic: se administrează antiinflamatorii nesteroidice pe cale
generală sau aplicaţii locale sau antiinflamatorii steroidice pe cale generală sau local prin injectare
intraarticulară.
=> Tratament medicamentos patogenic: se administrează precursori ai condroitinei şi glucozaminei
pe cale generală sau injectabil intraarticular, sau înlocuitori ai lichidului sinoviai, de tipul acidului
hyaluronic cu greutate moleculară mare.
267
Tratament balneo-fizio-terapic; diverse proceduri balneo-fizicale, în general după trecerea puseului
acut dureros, pentru consolidarea pe termen mai lung al rezultatelor tratamentului iniţial.
Tratamentul chirurgical: este indicat cazurilor în care rezultatul celorlalte metode nu mai este
mulţumitor pentru medic şi bolnav. Se pot face mai multe tipuri de intervenţii chirurgicale: emondaj
articular, rezecţie artroplastică, artroplastie cu interpoziţie de material biologic sau mai rar artrodeză de
necesitate. Operaţia modernă cu cel mai mare succes este în acest moment artroplastia totală a articulaţiei
respective, cel mai frecvent protezate fiind genunchiul şi şoldul.

135
268

136